Omental Banta Bağlı Dalak Torsiyonu: Olgu Sunumu
Transkript
Omental Banta Bağlı Dalak Torsiyonu: Olgu Sunumu
Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi Dergisi (Zirve Tıp Dergisi) Zirve Medical Journal Sahibi / Owner Zirve Üniversitesi adına On Behalf of Zirve University Prof. Dr. Adnan KISA (Rektör/Rector) Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Publishing Manager Erdal BUDAK Editör / Editor-in-Chief Prof. Dr. Murat ÖZDEMİR Editör Yardımcıları / Associate Editors Prof. Dr. Mehmet AYDIN Doç. Dr. Muharrem AK Yrd. Doç. Dr. Sevgi GÜNEŞ Yrd. Doç. Dr. Bekir Engin ESER Yrd.Doç.Dr. Fadime EROĞLU İngilizce Dil Editörleri / English Language Editors John HOLLEY Kevin PAWLAK Biyoistatistik Editörü / Bioistatistics Editor Mehmet KARADAĞ Sekreter / Secretary Gürkan ÇEVİK Tasarım / Design Görsel İletişim ve Tasarım Birimi | Harun ADAL Görsel Yönetmen / Art Director Erkan KOLDAŞ Renk Ayrımı & Montaj / Color Separation and Montage Kenan AÇIKGÖZ Zirve Tıp Dergisi yılda üç kez yayınlanan, hakemli bilimsel bir dergidir. Baskı / Printed by GNG Ofset Matbaacılık | Gaziantep yayıneditorial kurulu board Serdar GÜRSES Mehmet Serdar SOYDİNÇ Samiye KUZUDİŞLİ Esin DOĞANTEKİN Ayhan BİLİR Hülya ERBAĞCI Nurdan Özlü CEYLAN Mehmet Zeynel ÇİLEK Sibel AK Alpaslan TERZİ Hakkı KAZAZ Ahmet AKÇAY Mehmet DOKUR Mustafa AKAR Mohammad Intakhab ALAM Ahmet Şükrü AYNACIOĞLU Muharrem BİTİREN Tıbbi Biyoloji Kardiyoloji Nöroloji Tıbbi Mikrobiyoloji Histoloji ve Embriyoloji Anatomi Tıbbi Biyokimya Tıbbi Genetik Tıbbi Mikrobiyoloji, İmmünoloji Genel Cerrahi Kalp ve Damar Cerrahisi Çocuk Hastalıkları Acil Tıp Biyoistatistik Tıbbi Mikrobiyoloji, Viroloji Tıbbi Farmakoloji Tıbbi Patoloji içindekiler contents Derlemeler (Reviews) An Overview on HIV, HCV and HIV-HCV Co-infection Increasing Trends in Turkey HIV, HCV ve HIV-HCV Ko-infeksiyonlarının Türkiye’deki Artış Eğilimine Genel Bakış 49-53 Hemoglobinopatilerde Moleküler Genetik Tanı ve Genetik Danışmanlık Molecular Genetic Testing and Genetic Counselling in Hemoglobinopaties 54-58 Mohammad Intikhab Alam, Esin Dogantekin, Mumtaz Naiyer, Ashok Chaihan Atıl Bişgin Özgün Araştırmalar (Orjinal Articles) Gaziantep İli’nde Yaz ve Kış Aylarında Vitamin D Düzeylerinin Değerlendirilmesi Serum Vitamin D Levels in Summer and Winter Seasons in Gaziantep 59-62 Edibe Sarıçiçek, Nurdan Özlü Ceylan, Hacer Gedikli, Cansu Gür Antiprotozoal İlaçların Blastocystis’e Etkileri The Effects of Antiprotozoal Drugs on Blastocystis Fadime Eroğlu 63-66 Olgu Sunumları (Case Reports) Omental Banta Bağlı Gezici Dalak Torsiyonu: Olgu Sunumu The Wandering Spleen Connected to the Omental Torsion Band: A Case Report 67-68 Çocukta Primer Odağı Bilinmeyen Tüberküloz Menenjit: Olgu Sunumu Tuberculosis Meningitis Unknown Primary Focus in Children: Case Report 69-73 Types 2 Diabetes Mellitus with Chilaiditi’s Sign: A Rare Case Report Chilaiditi Bulgulu Tip 2 Diyabet: Ender Bir Olgu Sunumu 74-76 Alpaslan Terzi Mehmet Dokur, Özgür Dağlı, Mustafa Demiroğlu, Emine Petekkaya, Nilgün Ulutaşdemir Serkan Günalay, Emin Taşkıran : editor editor Çok Kıymetli Okurumuz, Zirve Tıp Dergisi’nin ikinci sayısını siz kıymetli okurlarımızla paylaşmaktan büyük mutluluk duymaktayız. Dergimiz daha ilk sayısından itibaren araştırmacılar tarafından ciddi ilgiyle karşılandı. İkinci sayımız için birçok makale başvurusu aldık. Bunlar içinden hakem denetiminden geçip yayına kabul edilen iki derleme, iki orijinal araştırma ve üç olgu sunumunu sizlerle paylaşıyoruz. Derlemelerden ilki hemoglobinopatilerde moleküler genetik tanı ve genetik danışmanlık hakkındadır. Yazı Sayın Atıl Bişgin’in çalışmasıdır. İkinci derlememiz Fakültemiz öğretim üyelerinden Sayın Mohammad Intahkab Alam ve arkadaşları tarından dergimize gönderilmiştir. Yazı HIV, HCV ve HIV-HCV koenfeksiyonlarının Türkiye’de artan sıklığı ile ilgilidir. Orijinal araştırmalardan ilki Gaziantep İlimizde D vitamini düzeyleri ile ilişkili değerli bir çalışmadır. Araştırma Sayın Sarıçiçek ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. İkinci orijinal araştırmamız Sayın Fadime Eroğlu tarafından yapılmış olup antiprotozoal ilaçların Blastocystis’e etkisi konusunu içermektedir. Bu sayımızda farklı alanlardan üç adet de olgu sunumumuz vardır. Sayın Alpaslan Terzi nadir görülen bir dalak torsiyonu olgusunu sunmuştur. Sayın Mehmet Dokur ve arkadaşları ise kaynağı bilinmeyen tüberkoz menenjitli bir çocuk olgu sunmaktadırlar. Son olgu sunumuz ise Chilaiditi bulgulu tip 2 diyabet vakasıdır. Bu olgu Sayın Günalay ve Sayın Taşkıran tarafından bildirilmiştir. Büyük hedeflerle yola çıkan ve henüz yolun başında olan Zirve Tıp Dergimize ilgi ve saygı göstererek çok değerli çalışmalarını bizim aracılığımızla bilim dünyasına duyurmayı seçen bilim insanlarımıza çok teşekkür ederim. Dergimizde yayımlanan makalelerin pozitif bilimler adına insanlığa faydalı olmasını dilerim. Ayrıca Dergimizde basılan makaleleri okuyup kendi çalışmalarında referans gösterecek olan araştırmacılara da şimdiden teşekkür ederim. Murat ÖZDEMIR Editör/Editor 48 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):49-53 Derleme (Review) HIV, HCV ve HIV-HCV Ko-infeksiyonlarının Türkiye’deki Artış Eğilimine Genel Bakış An Overview on HIV, HCV and HIV-HCV Co-infection Increasing Trends in Turkey Mohammad Intakhab Alam1*, Esin Dogantekin1, Mumtaz Naiyer2, Ashok Chauhan3 1. Zirve University, Emine Bahaeddin Nakiboglu Medical School, Department of Medical Microbiology, Gaziantep 2. University of Southampton, Faculty of Medicine, UK 3. University of South Carolina, School of Medicine, Department of Pathology, Microbiology & Immunology, USA Abstract Özet In this review we have highlighted current scenarios of HIV, HCV and HIV-HCV co-infection in Turkey. HIV, HCV and HIV-HCV co-infection rate greatly varies worldwide and socioeconomic and socio-cultural factors contribute transmission of viruses. Turkey is a country where two continents meet (Asia and Europe). Being centrally located large number of tourists and refugees has recently migrated in Turkey that seems to have positive influence on HIV, HCV and HIV-HCV coinfection spread. In spite of sexually conservative societies compared to the other countries of the world, Turkey has still many cosmopolitan cities like Istanbul, Izmir, Ankara, Antalya and Trabzon which are great attraction for migrants and international tourists that seems to be more vulnerable spots for sexually transmitted diseases like HIV, HCV and HIV-HCV coinfection. Based on available literature and ministry of health (MOH) blood born and sexually transmitted HIV, HCV and HIV-HCV co-infection related data in Turkey is available only until 2014. Nevertheless, cosmopolitan cities of Turkey like Istanbul, Izmir, Ankara, Antalya and Trabzon shows medically significant data on HIV, HCV and HIV-HCV co-infection on gradual increase which threat and alerts Turkey. Further data on such infectious diseases in Turkey might be reported in coming years. Bu çalışmada son yıllarda Türkiye’deki HIV, HCV, HIV-HCV koinfeksiyonu gelişimi ile ilgili durumu vurgulamaya çalıştık. HIV, HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonu oranı dünya genelinde değişiklik gösterir. Ayrıca sosyoekonomik, sosyokültürel faktörler bu gibi viral hastalıkların geçişine katkıda bulunur. Türkiye, Asya ve Avrupa kıtalarının buluştuğu bir ülkedir. Merkezi yerleşimli bir ülke olması, çok sayıda turist ve mültecinin gelmesi Türkiye’de HIV, HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonunun oranında artışa sebep olduğunu düşündürmektedir. Dünyadaki pek çok ülkeye göre daha tutucu toplumsal yapıya sahip olmasına rağmen halen Türkiye’de İstanbul, İzmir, Ankara, Antalya ve Trabzon gibi pek çok turist ve göçmenin ziyaret ettiği kozmopolit şehirler bulunmaktadır. Bu nedenle HIV, HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonu gibi seksüel geçişli hastalıklara karşı korunmasız bir konuma sahiptir. Türkiye Sağlık Bakanlığı’nın verileri incelendiğinde HIV, HCV, HIVHCV ko-infeksiyonu ile ilişkili ancak 2014 yılından sonraki verilere ulaşılabilmektedir. Dünya genelindeki durum ile Türkiye’deki durum karşılaştırıldığında HIV, HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonunun düşük olduğu görülmektedir. Bununla birlikte Türkiye’nin kozmopolitan şehirleri olan İstanbul, İzmir, Ankara, Antalya ve Trabzon’daki veriler HIV, HCV, HIV-HCV koinfeksiyonunda artış olduğunu göstermektedir. Gelecek yıllarda bu tür hastalıkların Türkiye’de arttacağını düşünmekteyiz. Keywords: HIV, HCV, HIV-HCV co-infection Anahtar Kelimeler: HIV, HCV, HIV-HCV ko-infeksiyonu *Yazışma adresi/Correspondence: Mohammad Intakhab Alam, Zirve Üniversitesi, Emine Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, 27260, Gaziantep Email : intakhab.alam@zirve.edu.tr Geliş Tarihi/Received : 09.05.2016 Kabul Tarihi/Accepted : 23.05.2016 49 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) Introduction The human immunodeficiency virus (HIV) is a retrovirus with single stranded positive stranded RNA genome that infects cells of the immune system. If untreated the immune system becomes weaker upon the progress of HIV infection and the person utmost becomes more susceptible to many other infections called as “opportunistic infections”. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) is the most advanced stage of HIV infection. Full blown AIDS can take 10-15 years for an HIV-infected person. Timely antiretroviral therapy (ART) can slow down the process even further and patient can live even longer. “Brain fog” or altered state of mind and confusion is HIV-associated common neurocognitive disorder. HIV is transmitted through unprotected sexual intercourse (anal or vaginal), transfusion of contaminated blood, sharing of contaminated needles, and between a mother and her infant during pregnancy, childbirth and breastfeeding. HIV is of two types HIV-1 and HIV-2. Both have same modes of transmission that develops undistinguishable AIDS. HIV-1 is most common Worldwide while HIV-2 is found mostly in West Africa. AIDS was first detected in 1981 and causative agent of it in 1983.1-2 The human hepatitis C virus (HCV) is a hepatotropic virus with single stranded positive RNA genome that causes inflammation of liver leading to acute and chronic infection. Acute HCV infection usually exhibits no symptoms within one week that’s why HCV is known as “silent killer”.3 The 15-45% of infected persons spontaneously clear the virus within 6 months of infection without any treatment. If untreated the remaining 55-85% may develop chronic HCV infection. 15–30% of chronic HCV infection risks cirrhosis of the liver within 20 years.4 There are 6 distinct genotypes and multiple sub-genotypes of HCV. 1b and 2b are most prevalent genotypes Worldwide. Most affected regions of the world are Africa and Central and East Asia.5 Mode of HCV transmission is same as HIV like PWID, SMS, heterosexual and blood transfusion. Although HIV and HCV have their different cell tropisms, both are sexually transmitted infectious viral diseases. Current report suggests that HCV and HIV have a number of important overlapping challenges and at least one out of seven HIV infected patient is co-infected with HCV which indicates that HIV makes patient more prone to acquire HCV infection.6,7 Interestingly, 180 million HCV infected patient shows HIV negative test6 that suggest that HIV is a contributing factor in HIVHCV co-infection but not vice versa. 50 Global scenario of HIV, HCV and HIV-HCV coinfection Most recent and to date global statistics suggest that 36.9-37 million people are currently living with HIV/ AIDS Worldwide. In another report, 180-184 million people were infected in 2005 with HCV globally.6,9,10 Data from 2014 onward suggests that HCV infected individual number has declined from 184 million to 115 million who shows HCV positive antibodies as a result of improved blood screening before transfusion, decreased behavior of PWID and direct-acting antivirals (DAA) which offer high cure rates within 12–24 weeks.10,11 HIV-HCV co-infection is poorly understood at this stage however the number of HIV-HCV co-infected patient Worldwide is 2.75 million and 1.3 million are only related to PWID. Currently HCV is considered as a leading cause of death among HIV people.8 HIV-HCV co-infection burden are greatest in the eastern Europe and central Asia and African regions because of the large HIV-infected population related to PWID.10 HIV-HCV co-infection prevalence is highest in PWID, then MSM, and pregnant or heterosexually exposed populations, and lowest in general population samples.10 HIV positive person infected with HCV greatly risks for developing chronic hepatitis with serious medical complications that may cause liver-related morbidity and mortality. Therefore, it is very important for HIV infected person to be screened for HCV for timely therapeutic treatment. Turkey scenario of HIV, HCV and HIV-HCV coinfection The first case of HIV infection in Turkey was reported in 1985.12,13 By the mid 2009, the total number of HIV infected people reached to 3898.12 According to the survey conducted by the Turkish Ministry of Health, 6854 HIV cases were identified out of 76.6 million people in Turkey between 1985-2013.13 Gradually in 2014 the number had increased to 8238.14 With this increasing trend we believe that the real number of HIV and other HCV or HIV-HCV co-infection cases might be 5-10 times higher than the current official figures in Turkey if public awareness is improved, HIV and HCV monitoring system is advanced, fearlessness of social stigma and discrimination, fearlessness of job discrimination and motivation of undergoing HIV and HCV tests. In order to test HIV-HCV co-infections in Turkey, recently a study of 949 HIV patients in Istanbul alone was conducted.13 Among 949 patients, 84% were men in the range of 17-79 years. The most predominant route of transmission in these patients was heterosexual Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) intercourse (48.8%), followed by MSM (30.5%) and only nine patients (0.9%) with PWID history. The prevalence of HIV-HCV co-infection was 0.9% (9:949). The PWID rate was 44.4% (4:9) in these patients with HIV-HCV co-infection (three of them were non Turkish citizens), whereas this rate was only 0.6% (5:881) in patients with only HIV infections. This data clearly suggests that injecting drug, living in foreign countries where such disease factors are prevalent, or other life styles like alcoholism etc. may positively influence HIVHCV co-infections in a patient living with HIV. In 1994, HCV study was also conducted in sera of residents of 5 regions of Turkey and HCV was prevalent in all regions of Turkey and it was more common in persons who was old and of low socioeconomic status. Current literature and Turkish ministry of health data shows low prevalence of HIV, HCV and HIV-HCV co-infection in Turkey as compared to other countries of the world (Africa and Central Europe) as per global statistics. However, there is gradual and medically significant annual increase in such infected patient number in Turkey. Incorrect, unreliable and inadequate information in Turkey could not be ruled out for such low prevalence in Turkey. If individual population of Turkey (76.6 million) is motivated to be HIV tested and HCV screened, the number will be far greater than the existing number because society in Turkey is also accepting westernization and changing very fast their life styles that may contribute positively for such infectious diseases. Table 1: Global estimates of HCV infection in HIV-infected individuals by global burden of disease region. Adapted from Platt et al., Feb 24, 2016. 51 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) Year HIV (+) AIDS Total 1985 0 3 3 1986 1 1 2 1987 32 8 40 1988 21 11 32 1989 22 11 33 1990 23 13 36 1991 27 24 51 1992 36 29 65 1993 47 33 80 1994 48 35 83 1995 59 28 87 1996 92 35 127 1997 95 38 133 1998 82 42 124 1999 89 28 117 2000 111 46 157 2001 137 45 182 2002 136 41 177 2003 136 46 182 2004 175 58 233 2005 246 46 292 2006 253 44 297 2007 345 24 369 2008 390 53 443 2009 437 66 503 2010 516 73 589 2011 632 78 710 2012 973 95 1068 2013 1280 111 1391 2014 600 32 632 Total 7041 1197 8238 Table 2: HIV-AIDS in Turkey, Adapted from www.hatam.hacettepe. edu.tr/veriler_Haziran_2014.pdf. 52 Discussion In this review we have collected Worldwide (between 1981-2016) and Turkey (1981-2014) based relevant information on HIV, HCV and HIV-HCV coinfections by searching PubMed, UNAIDS, CDC, WHO database, MOH Turkey and Web of Science. In our knowledge this is the first and most updated review article in Turkish Journal highlighting current prevalence and burden of HIV, HCV and HIV-HCV co-infection in Turkey in context to global data. Turkey being as a bridge between eastern Europe and central Asia shows increasing trend of HIV, HCV and HIV-HCV co-infections (based on current literatures, Turkish ministry of health and few newly identified report) depicted in (Table 2) despite the fact these prevalence is quite low compared to Africa and Central Europe (Table 1) where heterosexual intercourse, men sex with men (MSM) and person who injects drug (PWID) is predominant route of viral transmission. Heterosexual intercourse seems to be predominant cause of HIV transmission in Turkey apart from MSM and PWID. It is also clear that HIV patient in Turkey shows better response towards antiretroviral therapy (ART) that is why the number of AIDS patient is in decreasing order (Table 2). Specifically HIV-HCV co-infection rate is extremely low that suggests that person who injects drug (PWID) in Turkey is extremely low which is a prominent cause of HCV transmission Worldwide. As per literature, there is extremely high chance that HIV infected patient can acquire HCV co-infection. Out of 36.9-37 million HIV infected patient, 2.75 million are HIV-HCV co-infected Worldwide however 184 million HCV infected patient are HIV negative. The annual cost of HIV treatment initially was around US$10,000 per patient but is now available at around US$120. This affordable ART could motivate people to be HIV tested on time for better therapeutic improvement especially Turkish youth who might be practicing high risks. Before direct-acting antivirals (DAA) in the treatment of chronic hepatitis C patients, the combination of peg-interferon alpha and ribavirin was the standard therapy. Poor outcomes of peg-interferon alpha and ribavirin drug which was discovered 40 years ago has been recently replaced by a robust drug which is highly effective. The cost of these drugs is currently too high to allow for widespread treatment. Lack of access to this new DAA treatment patients and health providers are still unmotivated to test for HIV and HCV. Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) References 1. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman JD, Fan PT, Wolf RA, Saxon A. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med. 1981; 10; 305 (24): 1425-31. 2. Gallo RC, Sarin PS, Gelmann EP, Robert-Guroff M, Richardson E, Kalyanaraman VS, Mann D, Sidhu GD, Stahl RE, Zolla-Pazner S, Leibowitch J, Popovic M. Isolation of human T-cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983; 220(4599): 865-7. 8. Bica I, McGovern B, Dhar R, Stone D, McGowan K, Scheib R, et al. Increasing mortality due to end-stage liver disease in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 2001; 32(3): 492-97. 9. https://www.aids.gov/hiv-aids-basics/hiv-aids-101/ global-statistics/ 10.Lucy Platt, Philippa Easterbrook, Erin Gower, Bethan McDonald, Keith Sabin, Catherine McGowan, Irini Yanny, Homie Razavi, Peter Vickerman. Prevalence and burden of HCV co-infection in people living with HIV: a global systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2016; doi:10.1016/S1473-3099(15)00485-5. 3. Vento S, Cainelli F. Does hepatitis C virus cause severe 11.Doyle JS, Aspinall E, Liew D, Thompson AJ, Hel lard ME. Current and emerging antiviral treatments for hepatitis C infection. Bri J Clin Pharmacol 2013; 75: 931–43. 4. Lozano R, Naghavi M, Foreman K. Global and regional 12.http://pozitifyasam.org/tr/pyd/hiv-aids-in-turkey.html 5. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164_ 13.Ozlem Altuntas Aydin, Mucahit Yemisen and Hayat Kumbasar Karaosmanoglu. Low Prevalence of Hepatitis C Virus Infection Among HIV-Positive Patients: Data From a Large-Scale Cohort Study in Istanbul, Turkey. Hepat Mon 2014; 14(8): e18128. liver disease only in people who drink alcohol? Lancet Infect Dis 2002; 2(5): 303-9. mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128. apr2014/en/ 6. Wiktor S, Ford N, Ball A and Hirnschall G. HIV and HCV: distinct infections with important overlapping challenges. Journal of the International AIDS Society 2014; 17:19323. 14.http://hatam.hacettepe.edu.tr/veriler_Haziaran_2014.pdf 15.Thomas DL, Mahley RW, Badur S, Palaoglu E, Quinn TC. The epidemiology of hepatitis C in Turkey. Infection 1994; 22(6): 411-4. 7. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV coinfection. J Hepatol 2006; 44 1 Suppl: S69. 53 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):54-58 Derleme (Review) Hemoglobinopatilerde Moleküler Genetik Tanı ve Genetik Danışmanlık Molecular Genetic Testing and Genetic Counselling in Hemoglobinopathies Atıl Bişgin Çukurova Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı, Adana Özet Hemoglobinopatiler, kantitatif olarak globin zincir sentezinin azalması (talasemi) veya kalitatif olarak anormal hemoglobin sentezi (orak hücreli anemi) ile karakterize kalıtsal hastalıklardır. Gelişen genetik teknolojileri sayesinde hemoglobinopatilerin kesin tanısı moleküler tekniklerle mümkün olmakta, bu sayede de ailelere prenatal tanı ve preimplantasyon genetik tanı imkanı sunulabilmektedir. Ayrıca, ülkemizin genetik yönden heterojen yapısı göz önüne alındığında ve son yıllarda ortaya çıkan demografik hareketlilikten ötürü klinik genetik değerlendirilmelerinin iyi yapılması ve bu yönde genetik danışmanlık hizmetlerinin verilmesi çok önemli hale gelmiştir. Anahtar Kelimeler: Hemoglobinopati, moleküler tanı, genetik danışmanlık Giriş Hemoglobinopatiler, hemoglobin protein ekspresyonunu kontrol eden genlerdeki bozukluklar sonucu ortaya çıkan hastalıklar grubudur. Orak hücreli anemi ve talasemiler dünya genelinde en sık görülen hemoglobinopatiler olup özellikle Akdeniz havzasında olmak üzere Asya, Afrika ve Afro-Amerikan toplumlarında sıkça karşılaşılmaktadır.1 Son yıllarda hemoglobinopatilerin önlenmesi, tanısı, sağaltımı ve tedavilerine yönelik önemli gelişmeler olmuştur. Bu derlemede hemoglobinopatilerin elimininasyonunda en etkin yöntem olarak tanı stratejileri, taşıyıcılara genetik danışma verilmesi ve prenatal tanı yöntemlerinin kullanılmasındaki son güncel gelişmeleri değerlendirmek amaçlandı. Yazışma adresi/Correspondence: Atıl Bişgin, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Balcalı Hastanesi ve Klinikleri, Tıbbi Genetik Anabilim Dalı, 01130, Adana Email : abisgin@yahoo.com Geliş Tarihi/Received : 22.02.2016 Kabul Tarihi/Accepted : 01.03.2016 54 Abstract The hemoglobinopathies refer to an inherited disorders characterized by a causing quantitative abnormalities of globin chain production (thalassaemias) or a causing qualitative abnormalities of hemoglobin production (sickle cell disease). Genetic testing approaches which most recently developed, perform diagnosis consist of molecular techniques and involve prenatal and pre-implantation genetic testing. However, the genetically heterogeneous structure of our country and the demographical movements in the last few years indicates that clinical genetic assessment and genetic counselling should be given and that is absolutely the most important thing. Keywords: Hemoglobinopathies, molecular testing, genetic counselling Türkiye’de Hemoglobinopatilerin Tanı ve Tedavi Tarihçesi 1993 yılında Türkiye’de hemoglobinopatilerin tanı ve tedavisi ile ilgili 3960 sayılı “Kalıtsal Kan Hastalıkları Mücadele Kanunu” çıkarılmıştır.2,3 İki bin bir yılında talasemi ve hemoglobinopati konusunda çalışan tüm merkezler, vakıflar ve dernekler Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı-Aile Planlanması ve Tedavi Hizmetleri kapsamında, anormal hemoglobinlerin koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında önlenmesi ve mücadele edilmesine yönelik tedbirlerin alınması amacıyla “Kalıtsal Kan Hastalıkları Hemoglobinopati Kontrol Programı ile Tanı ve Tedavi Merkezleri Yönetmeliği” yayımlanmıştır.2 2005 yılında ise talasemi derneklerinin bir araya gelmesi ile Türkiye Talasemi Federasyonu kurulmuştur. Kurum Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) kuruluş amacına uygun şekilde hemoglobinopatilerin önlenmesi, hastaların tedavileri ve yeni tedavi stratejilerinin uygulamaya geçirilmesi konularında çalışmalar yürütmektedir.3 Mevcut yönetmeliklerin tamamı hemoglobinopatilere yönelik eğitim, tarama, sosyal danışmanlık, genetik danışmanlık, doğum öncesi ve sonrası tanı, hastalıkların tedavilerine ilişkin her türlü faaliyetleri içermekte; tanı ve tedavi merkezlerini, kayıt, bildirim, sevk ve izin işlemlerinin koordinasyonunu kapsamaktadır.4 Hemoglobinopatiler Kalıtsal hemoglobin bozuklukları, yapısal hemoglobin türleri ve talasemiler olmak üzere iki ana gruba ayrılırlar. Yapısal hemoglobin türleri α- veya β-zincirlerindeki tek aminoasit değişikliklerine neden olan mutasyonlar nedeni ile oluşurlar.5 Bu hemoglobin bozukluklarının birçoğu herhangi bir klinik belirti vermemekte, buna karşın bazı türleri hemoglobinin yapısal ve işlevsel özelliklerini değiştirerek klinik sorunlara neden olmaktadır.5 Globin gen ekspresyonundaki anormalliklerle sonuçlanan heterojen mutasyonlar sonucu oluşan talasemiler, mutasyonların α- veya β-globin geninde olmasına göre α- ve β-talasemi olarak sınıflandırılmaktadır.1,6 α-talasemilerin büyük çoğunluğu α-globin gen ailesindeki delesyonlar sonucu oluşan fonksiyon kaybıyla ortaya çıkmakta, çok nadiren de delesyon dışı mutasyonlarla oluşmaktadır. α-globin genleri normal bir bireyde 4 kopya olarak 16 no’lu kromozom üzerinde bulunmaktadır. Hastalığın klinik seyri bu gen kopyalarından kaçının delesyon ya da mutasyona uğradığı ile değişiklik gösterir. Aynı kromozom üzerinde yer alan bir ya da iki kopyanın kaybı veya her iki kromozomda yer alan birer kopyanın kaybı/mutasyonu ile ortaya çıkan durum klinik olarak bulgu vermez iken, Hemoglobin H olarak isimlendirilen durumda üç kopya kaybı/mutasyonu söz konusu olup talasemi intermedia tablosuna, Hemoglobin Barts olarak isimlendirilen dört kopya kaybı/mutasyonu durumunda ise hidrops fetalis’e yol açar. β-talasemiler ise genellikle β-globin genindeki ya da hemen yakınındaki DNA dizisinde meydana gelen nokta mutasyonlar sonucu oluşur ve sınıflandırılmaları gen regülasyonunda etkiledikleri mekanizmaya göre yapılır (transkripsiyon, RNA işleme ve mRNA translasyonu). β-talasemilerde unutulmaması gereken bir diğer konu da α-globin geninin kopya sayısının hastaların klinik seyrine direkt etki etmesidir. Orak hücreli anemi ise hemoglobin molekülündeki yapısal defektlerle karakterize olup, tek nokta mutasyonları ile oluşur. Hemoglobinopatilerde Tanı ve Kontrol Ülkemizde özellikle kültürel faktörlerin de etkisiyle yüksek akraba evliliği oranı, çekirdek ailelerin büyük yapılanması, paternal ve maternal yaşın coğrafik değişkenliği hemoglobinopatilerin prevalansının yüksek seyretmesine, dolayısıyla önemli sağlık problemlerimiz listesinde üst sıralarda yer almasına yol açmaktadır. Özellikle de Güneydoğu Anadolu ve Akdeniz Bölgeleri’nde hemoglobinopatilerin görülme ve taşıyıcılık oranı yüksek seyretmektedir. Bu nedenle evlilik öncesi tarama programları zorunlu hale getirilmiş ve uygulamaları devam etmektedir.7,8 Tarama programları ile özellikle evlilik öncesi dönemde basit elektroforetik ve kromatografik tetkikler ile hemoglobinopatilerin tanısı kolaylıkla konabilmektedir. Taşıyıcıların tespitinde tam kan sayımı, Hb A2 ölçümü, Hb elektroforezi ve yüksek basınç sıvı kromatografisi (HPLC) yöntemleri kullanılmaktadır.9 Evlilik öncesi tarama testleri tüm genetik hastalıklar da olduğu üzere neonatal tarama ve tanı testlerine göre daha büyük önem arz etmeli, toplum sağlığına yapacağı katkı her zaman hatırlanmalıdır. Genetik danışmanlık da işte bu noktadan itibaren yetkin ve uzman hekimlerce yapılmış olan veya yapılacak olan laboratuvar tetkikleri neticesinde bireyden ziyade geniş aileyi bir bütün olarak ele alır şekilde kapsayıcı; güncel bilimsel bilgileri içerir şekilde açıklayıcı ve yönlendirici olmadan sadece bilgilendirici olacak şekilde verilmelidir. Hemoglobinopatiler açısında risk altındaki bireylerin tamamı olası gen mutasyon taşıyıcılıkları açısından hızlı, basit ve ucuz olan tarama testleri ile tespit edilmeli, antenatal tanı için gerekli tüm medikal yaklaşımlar kullanılmalıdır.6 Bu sayede de günümüzde hemoglobinopatilerin sağaltımı için en güncel ve geçerli yol olarak görülen prenatal tanıya imkân sağlanmış olunacaktır. Klinik bulguları olan hastada tanıyı koymak kadar, taşıyıcı bireylerin tespiti de çok önemlidir. Moleküler genetik tanı kesin tanı koymada, prognozu tahminde, tedavi seçeneklerini uygulamada ve genetik danışmanlıkta çok önemlidir. Bugüne kadar moleküler düzeyde globin genlerinde 1000’in üzerinde mutant allel saptanmıştır. Tespit edilen genetik varyantın patojenik olup olmadığı ve prognostik önemi hakkındaki bilgiye HbVar bilgi bankası (HbVar database) yoluyla ulaşıldıktan sonra doğru bilgi ile genetik danışmanlık verilmelidir. Alfa talaseminin kalıtım paterni ise biraz daha karmaşıktır, bu sebeple genotipleme büyük önem taşır. HbH hastalığında klinik tablo genotipe göre değişkenlik gösterir. Non-delesyonel tipte genetik defekti olanlarda, 55 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) delesyonlu hastalara göre daha ağır klinik tablo gözlemlenir.10 α-globin genindeki delesyon neticesinde ise Hemoglobin Bart’s Hidrops Fetalis Sendromu oluşmaktadır. HbS hastalarında ise klinik tabloyu modifiye eden genetik faktörler mutlaka akla getirilmelidir. Bunlarda en önemlisi HbF üretimini etkileyen genetik faktörler ve α talasemi birlikteliğidir. HbS olan bireyde eşlik eden α-talasemi varlığında, HbS’nin hücre içi kosantrasyonu düşmekte, sonucunda da hemolizin düzeleceği (Homozigot HbS/α-talasemi birlikteliğinde, hastalarda hematolojik bulgular düzelir) unutulmamalıdır. HbS’e eşlik eden β-talasemide de genellikle orak hücre anemi semptomları ön planda ortaya çıkar. Βu klinik tablo mutasyonunun tipine ve diğer modifiye edici genetik faktörlere göre hafiften ağıra kadar geniş bir spektrumda değişkenlik gösterir. Şekil 1: A) Yeni doğan ve erişkinlerde tanı veya prognoz ilişkili süreçler: B) Embriyo ve fetustan prenatal tanı 56 C) Fertilize oositten preimplantasyon genetik tanı (PGT) D) İn-vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVFET) sırasında Polar cisimcikten gerçekleştirilen prefertilizasyon evrede moleküler tanı Bütün bu kompleks durumlar göz önüne alındığında mutlak tanı için moleküler genetik testlerin yapılması gerekliliği, özellikle de gebelerde Tıbbi Genetik ve Hematoloji uzmanı konsültasyonunun önemi ortaya çıkmaktadır. Tanı amaçlı ve sonrasında verilecek genetik danışmanlık için hayatın farklı dönemleri için yapılan işlemler Şekil 1’de özetlenmiştir. Moleküler tanıya yönelik olarak da bugün için birçok yöntem kullanılmakta, bunların birbirlerine karşı farklı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bu nedenle hangi hastada hangi yöntemle tanı testinin yapılacağı konunun uzmanı Tıbbi Genetik Uzmanı veya Hematolog tarafından belirlenmeli ve bireye yöntemsel sınırlamalar hakkında bilgi genetik danışmanlık kapsamında verilmelidir. Bu yöntemler aşağıda sıralanmıştır; · Southern blot · Sanger sekanslama Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) · Allel spesifik oligonükleotid prob dot-blot analizi · Reverse dot-blot hibridizasyon · Allele özgü amplifikasyon - polimeraz zincir reaksiyonu (ARMS-PCR) · Denatüre gradient jel elektroforezi · Denatüre yüksek basınçlı likit kromatografi · Gap-PCR · Real-time PCR · Multiplex ligasyon bağımlı prob amplifikasyonu (MLPA) · Yüksek rezolüsyon melting analizi · Mikrodizileme · Yeni nesil sekans sistemleri Genetik test sonucuna göre gerçek reprodüktif risk analizleri yapılarak, bunların uygun bir dille, genetik ve etik ilkelerine bağlı kalınarak genetik danışmanlık olarak aileye aktarılması gerekir. Özellikle prenatal tanı amaçlı verilen genetik danışmanlıklar sonrası aileye genetik danışmanlık onam formu imzalatılmalıdır. Prenatal tanıya yönelik yapılan genetik danışmanlıkta ailelerinin yaklaşımını etkileyen aile öyküsündeki hasta çocuk varlığı, düşük riski ve varsa gebelik haftası, sosyokültürel seviye, inanç ve etik gibi temel faktörler asla atlanmamalıdır. Genetik danışmanlık içeriksel olarak; tanı testinin yapılma amacı, test sonucunun yorumu ve aileye sunulacak medikal çözümleri içermeli; ailenin de bu bilgiyi doğru ve açık bir şekilde anladığının onayı mutlaka alınmalıdır. Tarama merkezleri tarafından başarı ile yürütülen tarama testleri sonrası taşıyıcılığı tespit edilen ya da kesin tanı konulamayan bireylerin mutlak suretle moleküler tanı imkanı sunan genetik hastalıklar tanı merkezlerine yönlendirilmeleri önemlidir. Bu sayede hem sağlık hizmetinin eşitlik ilkesine bağlı kalınarak herkese ulaştırılması sağlanmış olacak hem de yetkin uzmanlarca etkili bir genetik danışmanlık hizmeti alan ailelerin prenatal tanıyı kabul etme oranları ülke genelinde yükselecektir. Genetik danışmanlığın hastaya sunulmasındaki ana amaç koruyucu hekimlik olup, ailenin bilinçli bir şekilde ve uygun reprodüktif tercihler yapmasının sağlanmasıdır. Bu süreçte de ülkemizi son yıllarda etkileyen büyük göç dalgalarının etkisiyle oluşan demografik değişikliklerin göz önüne alınması büyük önem arz etmektedir. Genetik olarak heterojen bir yapıya sahip ülkemizde, oluşan bu tarz demografik değişikliklerin hastalık etkenlerinden hastalıkların tiplerine kadar birçok faktörü etkilediği bilinmektedir.11,12 Bütün bu sebeplerle özellikle prenatal vakalarda klinik tanı koymanın çok zor olduğu Hb Bart’s hidrops fetalis sıklığındaki artış tıbbi genetik uzmanı, kadın doğum uzmanı ve hematolog arasındaki iletişim ve bilgi akışının sağlanması ile doğru genetik danışmanlığın verilmesi açısından büyük önem arz etmektedir. Sonuç Bugüne kadar Türkiye’de çok fazla sayıda hemoglobin varyantı tespit edilmiş olup, bu çeşitliliğin kökeninde Anadolu üzerinde yıllar boyunca gerçekleşen göç olaylarının etkisi büyüktür. Bunlar, özellikle çok çeşitli ırk ve kültürlerin birlikte yaşaması ile gerçekleşen evliliklerden ileri gelmektedir. Akraba evliliklerinin yüksek oranda görülmesi hemoglobinopatilerin görülme sıklığındaki artışta bir başka etkendir. Hemoglobinopatilerin yüksek mortalite ve morbidite oranına sahip olması ve hem hasta takibinin hem de tedavisinin yüksek mali yükü sebebiyle hastalığın yoğun olduğu bölgelerde evlilik öncesi tarama programları zorunluluktur. Hemoglobinopatilerin moleküler genetik tanısı özellikle prenatal ve preimplantasyon tanıyı mümkün kılması nedeniyle mutlak tanı yöntemidir. Son yıllarda da bir çok yöntem geliştirilmiş, çok sayıda geni bir arada veya tüm ekzonları dizileyebilen cihazlar sayesinde tüm globin genlerini ve modifiye edici genleri bir arada analiz imkanı doğmuştur. Toplum sağlığı için hemoglobinopatilerle ilgili olarak sadece hastaların değil aynı zamanda taşıyıcı bireylerin de sağaltımının gerekliliği unutulmamalıdır. Kaynaklar 1.Weatherall DJ, Williams TN, Allen SJ, et al. The population genetics and dynamics of the thalassemias. Hematol Oncol Clin North Am 2010;24:1021-31. 2. Tahiroglu M. Hatay-Samandağ yöresindeki liselerde hemoglobinopati tiplendirilmesi ve bilgilendirilmesi çalışması, Ç.Ü Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Uzmanlık Tezi, 2010, Adana. 3. Gümrük F. Hemoglobinopatilerin Tanı ve Tedavisinde Yenilikler, Türk Hematoloji Derneği 9. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu 2006; 62-64. 4. Altunsu AT. Hemoglobinopati Kontrol Programı. 5. Uluslarası Talasemi Yaz Okulu; Antalya-Türkiye, 20-24 Ekim 2008; 21-23. 5. Weatherall DJ, Clegg JB. The Thalassaemia Sydromes. 4TH ed. London; Blacwell Sience, 2001. 6.Allingham-Hawkins D. Successful genetic tests are predicated on clinical utility. Genet Eng Biotech News 2008;28:6-9. 57 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) 7.Cürük MA, Arpaci A, Attila G, et al. Genetic heterogeneity of beta-thalassemia at Cukurova in southern Turkey. Hemoglobin 2001; 25:241-5. 8.Yüregir GT, Donma O, Dikmen N, et al. Population studies of hemoglobin S and other variants in Cukurova, the southern part of Turkey. Nihon Ketsueki Gakkai Zasshi 1987;50:75765. 9. Ulutaş KT, Şahbaz F, Sarıcı IŞ, Uluganyan M, Akçimen B, Çelik M, Can Y, Kuru İ. Evlilik öncesi hemogloninopati taraması: Kadirli, Türkiye beta-talasemi açısından riskli bir bölge mi? Turk J Biochem 2014; 39:357-361. 10. Atalay EO, Cirakoğlu B, Dinçolç G, et al. Regional distributions of beta-thalassemia mutations in Turkey. Int J Hematol 1993;57:207-11. 58 11. Eroglu F, Koltas IS, Alabaz D, Uzun S, Karakas M. Clinical manifestations and genetic variation of Leishmania infantum and Leishmania tropica in Southern Turkey. Exp Parasitol 2015;154:67-74. 12. Angastiniotis M, Vives Corrons JL, Soteriades ES, et al. The impact of migrations on the health services for rare diseases in Europe: the example of haemoglobin disorders. Scientific World Journal 2013;2013: ID727905. Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):59-62 Özgün Araştırma (Orjinal Article) Gaziantep İlinde Yaz ve Kış Aylarında Vitamin D Düzeylerinin Değerlendirilmesi Serum Vitamin D Levels in Summer and Winter Seasons in Gaziantep Edibe Sarıçiçek1*, Nurdan Özlü Ceylan1, Hacer Gedikli2, Cansu Gür2, Ayşegül Acar2 1. Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya AD. Gaziantep 2. Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Lisans Programı, Gaziantep Özet Abstract Amaç: İnsanda Vitamin D’nin major kaynağı solar ultra violet-B etkisi ile deriden sentezlenen formudur. Aktif olan molekül 1,25 (OH)2D (kalsitriol)’dür. Vitamin D’nin temel görevi intestinal kalsiyum ve fosfor emilimini sağlayarak parathormon ile birlikte kalsiyum ve fosfor dengesini sağlamaktır. Bu çalışmada yetişkin kadın ve erkeklerdeki vitamin D düzeylerinin farklı mevsim dönemlerine göre karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Gaziantep Şehitkamil Devlet Hastanesi’ne 2013-2015 tarihleri arasında başvuran kadın ve erkek hastaların Vitamin D düzeyleri retrospektif olarak incelendi. Vitamin D tedavisi desteği alanlar ve malignensili hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Elde edilen veriler cinsiyete ve mevsimlere göre karşılaştırıldı. Bulgular: Vitamin D düzeyleri mevsimlere göre karşılaştırıldığında erkek ve kadınlardaki vitamin D düzeylerinin yaz aylarında kış aylarına göre daha yüksek olduğu görüldü (sırasıyla p<0.001 ve p=0.001). Vitamin D düzeyleri cinsiyet farklılığına göre karşılaştırıldığında erkeklerdeki vitamin D düzeyleri kış ve yaz aylarında kadınlara göre daha yüksek bulundu (p=0.011 ve p<0.001). Sonuç: Vitamin D düzeyleri yaz aylarında kış aylarına göre daha yüksek, erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir. Bunun nedeni, yaz aylarında güneş saatlerinin daha fazla ve daha etkili olması ve kış aylarında soğuktan korunma amacı ile insanların daha kalın giyinmesi olabilir. Aim: The major source of vitamin D in humans is the form sythesized from the skin by the effect of solar ultra violet-B. Its active form is 1,25 (OH)2D (calcitriol). Together with parathormone, it maintains calcium and phosphorus homeostasis through intestinal absorption. This study is therefore aimed at investigating vitamin D levels in men and women during different seasons. Material and Methods: In this experiment, information of patient admitted to Gaziantep Şehitkamil State Hospital between 2013 and 2015 was used assessment of Vitamin D levels. Patients with malignancies and undergoing vitamin D treatment were excluded from the study. Vitamin D levels obtained were grouped based on sex and season (summer and winter). Results: From our results, significantly higher levels of vitamin D were detected during summer in both women and men (respectively p<0.001 ve p=0.001). compared to winter. In gender comparison, men were found to have significantly higher levels of vitamin D compared to women (respectively p=0.011 ve p>0.001). Conclusion: Gender comparison revealed a decreased level of vitamin D in women compared to men. In addition, lower levels of vitamin D were detected in winter than in summer. This result may be explained by the extensive and effective exposure to sun in summer compared to winter and the consequent wearing of thicker clothing in winter compared to summer. During the summer there is more extensive and effective exposure to sun. However in winter, to protect against the cold, thicker clothing is worn. This results may be due to a lot of factors such as sunny hours are longer and more effective, time of exposure to sun is longer in summer, body region exposure to sun is larger both summer and in men and body mass index is higher in women. Anahtar kelimeler: Vitamin D, Cinsiyet, Mevsimler *Yazışma adresi/Correspondence: Edibe Sarıçiçek, Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya AD. 27260, Gaziantep Email : edibe.saricicek@zirve.edu.tr Geliş Tarihi/Received : 02.02.2016 Kabul Tarihi/Accepted : 17.02.2016 Key Words: Vitamin D, Gender, Seasons 59 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) Giriş Gereç ve Yöntem Fizyolojik olarak ultraviolet B (UV-B) ışığı altında deride 7-dehidrokolesterol’den sentezlenen kolekalsiferol (VD3) ve diyetle elde edilen ergokalsiferol (VD2) olmak üzere 2 önemli Vitamin D (VD) tipi vardır. Aktif olan molekül 1,25 (OH)2D’dir. Temel görevi parathormon (PTH) ile birlikte kalsiyum ve fosfor dengesini sağlamaktır.1 Gaziantep Şehitkamil Devlet Hastanesi’ne 2013-2015 tarihleri arasında başvuran kadın ve erkek hastaların D vitamin düzeyleri retrospektif olarak incelendi. Bu çalışma için Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Etik Kurulu’ndan yazılı onay alındı (Tarih: 30.11.2015 No: 2015/318). Karaciğerde VD, 25-hidroksilaz tarafından 25-hidroksivitamin D’ye (25(OH) D) çevrilir ve böbrekte biyolojik aktif form olan VD, 1,25 (OH)2 D (kalsitriol)’e dönüşmek için 25-hidroksivitamin D, 1-α hidroksilaz tarafından ikinci defa hidroksillenir. Vitamin D’nin hidroksilasyonunda 1α Vitamin D için anahtar rol oynar ve vitamin D sentezi PTH, kalsiyum, phosphate gibi faktörlerden, östrojen, androjen, büyüme hormonu, prolaktin, tiroksin, kortizol ve insulin gibi birçok hormon tarafından etkilenmektedir.1-3 Vitamin D için major kaynak insandaki VD’nin %80-90’ını oluşturan solar UV-B etkisi altında deriden sentezlenendir. Deriden sentezlenen VD’ye göre VD’nin diyetle alımı %10-20 gibi çok küçük bir bölümünü oluşturmaktadır.2,3 Diyetle alımdan ve güneş ışığından geleni yansıtan ve uzun yarılanma ömrü nedeniyle 25 (OH) D en iyi göstergedir.4 Vitamin D’nin çeşitli dokularda ve sistemlerde non-kalsemik etkileri de bulunmaktadır. Vitamin D eksikliğinin kardiyovasküler hastalıklar, obezite, metabolik sendrom, tip 2 diyabet ve birçok kanser çeşidini ayrıca immün bozukluklar gibi önemli komplikasyonlara ve mortalite artışına yol açabileceği de yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.4 Vitamin D eksikliği günümüzde bir halk sağlığı sorunu olarak düşünülmektedir. Epidemik obezitenin artması adipoz dokudaki VD’nin tutulmasına yol açarak VD eksikliği oluşturabilir.4 Ayrıca vitamin D eksikliğinin prevelansı yaşlanma, sedanter yaşamın artması, kapalı ortamlardan ve güneş kremlerinden dolayı güneşe maruziyetin sınırlandırılmasıyla kış mevsiminde artmaktadır.5 Bu çalışmada, Gaziantep Şehitkamil Devlet Hastanesi’ne 2013-2015 yılları arasında başvuran hastalara ait verilerin retrospektif olarak farklı mevsimlerde farklı cinsiyet gruplarındaki vitamin D düzeylerinin karşılaştırılması amaçlandı. 60 2013-2015 yıllarına ait Şehitkamil Devlet Hastanesi’ne gelen yaş aralığı 18-70 olan herhangi bir metabolik ve malign hastalığı olmayan 590 hastanın (532 kadın, 58 erkek hasta) serum VD düzeyleri incelendi. Vitamin D tedavisi desteği alanlar ve malignensili hastalara ait veriler çalışmaya dahil edilmedi. 25 (OH) D vitamini tam otomatik hormon analizörü (Advia Centaur, Siemens, Germany) ve ticari kit (Siemens, Germany) kullanılarak kemilüminesans metodu kullanılarak yapıldı. Sonuçlar farklı mevsimlere ve farklı cinsiyetlere göre dört gruba ayrılarak incelendi. Gruplar; kadın hastaların yaz dönemindeki VD sonuçları (KY), kadın hastaların kış mevsimindeki VD sonuçları (KK), erkek hastaların yaz mevsimindeki VD sonuçları (EY) ve erkek hastaların kış mevsimindeki VD sonuçları (EK) olarak belirlendi. Aralık, Ocak ve Şubat aylarına ait veriler kış dönemi olarak, Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarına ait veriler ise yaz dönemi verileri olarak belirlendi. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 19.0 programı kullanılarak ve gruplar arasında VD düzeylerinin karşılaştırılması, non-parametrik Kruskall Wallis testi ile yapıldı. İkili karşılaştırmalar için Mann Whitney-U testi kullanıldı. Analiz sonuçlarında p değeri 0,05’den küçük bulunduğunda aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu kabul edildi. Bulgular Tüm gruplar arasında nonparametrik KruskalWallis testine göre karşılaştırma yapıldığında; serum VD düzeylerinin anlamlı farklı olduğu belirlendi (p<0,001). Gruplar arasında Mann-Whitney U testi ile ikili karşılaştırma yapıldığında; kadın hastaların yaz aylarında ölçülmüş olan VD düzeyleri (n=204) kış aylarındakine göre (n=328) anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.001). Erkek hastalarda ise yaz aylarında ölçülmüş olan VD düzeyleri (n=37) kış aylarına göre (n=21) anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.001) (Tablo 1). Erkek hastaların kış aylarında ölçülmüş olan VD düzeyleri kadın hastalarınkine göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.011). Aynı şekilde, erkek Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) hastalarının yaz aylarında ölçülmüş olan VD düzeyleri kadın hastalarınkine göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.001). Gruplar N Ort (ng/mL)± Std Sapma ) Kadın-kış 328 7,57±7,03 Kadın-yaz 204 8,40±5,21 Erkek-kış 21 8,59±4,39 Erkek-yaz 37 15,28±7,32 Tablo 1: Grupları ve gruplarda elde edilen vitamin D değerlerinin ortalama ve standart sapma değerlerini göstermektedir. Tartışma Vitamin D, yağda eriyen vitaminler arasında yer almakta olup aynı zamanda endojen olarak uygun biyolojik ortamda sentezlenebildikleri için hormon ve hormon öncüleri olan bir grup steroldür. En önemli etkisi kalsiyum, fosfor metabolizması ve kemik mineralizasyonu üzerinedir. Son yıllarda, vitamin D eksikliği ve yetersizliğinin, yaygın kanserler, kardiyovasküler hastalıklar, metabolik sendrom, enfeksiyöz ve otoimmün hastalıkların dahil olduğu bir çok kronik hastalıklarla ilişki içinde olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda vitamin D eksikliği osteoporoz, düşme ve kırıklar için tanımlanmış bir risk faktörüdür. Vitamin D eksikliği artık küresel bir salgın olarak kabul edilmektedir. Vitamin D eksikliği çocuklarda rikets, erişkinlerde ise osteomalazi klinik tablosuna neden olmaktadır.6 Vitamin D eksikliğinin insan sağlığı için önemli olduğu için bu çalışmada erişkin insanlarda cinsiyet farklılığına ve mevsimsel farklılığa bağlı olarak vitamin D düzeyleri incelendi. Çalışma sonucunda erkeklerde vitamin D düzeyi yüksek ve yaz mevsimlerinde daha yüksek olduğu tespit edildi. Günümüze kadar vitamin D düzeyleri ile ilgili birçok çalışma bulunmaktadır ve bu çalışmaların sonucu bizim çalışmamıza benzer sonuçlar içermektedir. Bener ve ark. sağlık bakım merkezine 16 yaşın altında gelen 228 erkek, 230 kadın olan toplam 458 çocuğun VD düzeylerini karşılaştırmış ve kızlarda VD düzeylerini daha düşük olduğunu bulmuşlardır. Bener ve ark. çalışmalarında mevsimler arasında karşılaştırma yapmamışlardır.7 Jamali Z ve ark. yaşları 11-17 arasında değişen 250 sağlıklı kız öğrencilerin kış mevsiminde VD düzeylerine bakmışlar, kapalı şekilde örtünme ile VD eksikliği arasında bir ilişki olduğunu göstermişler ve güneşe maruz kalma ile VD düzeyleri arasında ilişki olduğunu bildirmişlerdir.8 Kopec ve ark. çalışmalarında 24 profesyonel futbol oyuncusunda vitamin D düzeylerini incelemişler ve çalışmalarının sonucunda yaz mevsiminde vitamin D düzeylerini daha yüksek bulmuşlardır. Ayrıca çalışmalarında kalsiyum düzeylerini de araştırmışlar ve yaz döneminde kalsiyum düzeylerinin kış mevsimine göre daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir. Bu sonuçların kış mevsiminde güneş ışığının daha az olması ile ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir .9 Wolman ve ark. yaptığı çalışmada kapalı yerlerde çalışan mesleklerden olan profesyonel baletleri 6 ay boyunca yaz ve kış dönemleri olmak üzere kan VD düzeylerini ölçmüşler yaz ve kış dönemlerinde anlamlı farklılık olduğunu, yaz mevsiminde vitamin D düzeylerinin güneş ışığı ile ilişkili olarak daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir.10 Çalışmamızın bir diğer bulgusu, hem yaz hem de kış döneminde erkeklerde kadınlara göre VD düzeylerinin anlamlı olarak daha yüksek bulunmasıdır. Kore’de yapılan bir çalışmada serum VD düzeylerinin yaş, erkek cinsiyet, artan fiziksel aktivite, günde 30 dakikadan daha fazla güneşe maruz kalma düzenli kahvaltı ve düzenli balık yeme ile birlikte artış gösterdiği bildirilmiştir. Bunun aksine serum VD düzeylerinin Vücut kitle indeksi (VKİ)≥ 25 kg/m2 veya < 18.5 kg/m2 olması, abdominal obezite olması, artmış sedanter yaşam durumlarında daha düşük bulunduğu bildirilmiştir.11 Almanya ve Hollanda’da yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuştur.12,13 Brouwer ve ark. yaşlı bireylerde güneşe maruziyetin serum VD düzeylerinin en önemli belirleyicisi olduğunu bildirmişlerdir.14 Kanada’da yapılmış bir çalışmada ise VD eksikliğinin kadınlarda daha yüksek oranda olduğu, hem kadınlarda hem de erkeklerde kış ve ilkbahar mevsimlerinde ve VKİ ≥30 olanlarda VD eksikliğinin daha fazla olduğu tespit edilmiştir.15 Brock ve ark. da doğuAsya’lı kadınlarda kış mevsiminde yaz mevsimine göre serum VD düşüklüğünün yüksek sıklıkta olduğunu bildirmişlerdir.16 Hatta İtalya’da 11150 kişide yapılan bir çalışmada, doğumda güneşli saatlerin uzunluğu yetişkin çağdaki serum VD konsantrasyonunun bağımsız göstergesi olarak tanımlanmıştır.17 Vitamin D yetersizliğinin en sık nedenleri arasında yetersiz D vitamini alımı, kısıtlı güneş ışığına maruz kalma ile deri ve böbrekte yetersiz sentezi yer almaktadır. Ülkemiz D vitamini destek programı bakımında önemli mesafeler almış olmasına rağmen, halen güneydoğu bölgemizde ve özellikle son yıllarda kadınların yaşam şekillerindeki değişiklik kentsel gecekondu bölgelerinde vitamin D yetersizliğinin bir halk sağlığı sorunu haline gelmesi önemli noktadır. Çalışmamızın sonucunda güneşten zengin bir coğrafyaya sahip olmasına rağmen Gaziantep ilinde yaygın vitamin D eksikliği tespit edilmiş olup, bu durumun kısıtlı güneş ışığına maruz kalma ve diyetsel faktörlerle ilişkili olacağı düşünülerek, kişilere vitamin D takviyesi yapılmasının uygun olacağını düşünmekteyiz. 61 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) Kaynaklar 1. Hatun Ş, Bereket A, Çalıkoğlu AS. Günümüzde D vitamini yetersizliği ve nütrisyonel rikets. Çocuk Hastalıkları Dergisi 2003; 46:224-41 2. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-81. 3. Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol 2009; 19: 73-78. 4.Matyjaszek-Matuszek B, Lenart-Lipińska M, Woźniakowska E Clinical implications of vitamin D deficiency. Prz Menopauzalny. 2015;14(2):75-81. 5. Choi EY. 25(OH)D status and demographic and lifestyle determinants of 25(OH)D among Korean adults. Asia Pac J Clin Nutr 2012; 21: 526-35. 6. Fidan F, Alkan BM, Tosun A. Çağın pandemisi: D vitamini eksikliği ve yetersizliği Türk Osteoporoz Dergisi 2014; 20:71-4. 7. Bener A, Al-Ali M, Hoffmann GF High prevalence of vitamin D deficiency in young children in a highly sunny humid country: a global health problem. Minerva Pediatr. 2009; 61(1):15-22 8. Jamali Z, Asadikaram G, Mahmoodi M, Sayadi A, Jamalizadeh A, Saleh-Moghadam M,m Sirati-Sabt M, Arababadi MK Vitamin D status in female students and its relation to calcium metabolism markers, lifestyles, and polymorphism in vitamin D receptor. Clin Lab. 2013; 59(3-4):40. 9. Kopeć A, Solarz K, Majda F, Słowińska-Lisowska M, Mędraś M. An evaluation of the levels of vitamin d and bone turnover markers after thesummer and winter periods in polish professional soccer players. J Hum Kinet. 2013; 8;38:135-40. 10. Wolman R, Wyon MA, Koutedakis Y, Nevill AM, Eastell R, Allen N Vitamin D status in professional ballet dancers: winter vs. summer. J Sci Med Sport. 2013; 16(5):388-91. 11. Joh HK, Lim CS, Cho B.Lifestyle and Dietary Factors Associated with Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels in Korean Young Adults. J Korean Med Sci. 2015; 30(8):1110-20. 62 12. Rabenberg M, Scheidt-Nave C, Busch MA, Rieckmann N, Hintzpeter B, Mensink GB. Vitamin D status among adults in Germany--results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1). BMC Public Health. 2015; 11;15:641. 13. Janssen HC, Emmelot-Vonk MH, Verhaar HJ, van der Schouw YT. Determinants of vitamin D status in healthy men and women aged 40-80 years. Maturitas. 2013; 74(1):79-83. 14. Brouwer-Brolsma EM, Vaes AM, van der Zwaluw NL, van Wijngaarden JP, Swart KM, Ham AC, van Dijk SC, Enneman AW, Sohl E, van Schoor NM,van der Velde N, Uitterlinden AG, Lips P, Feskens EJ, Dhonukshe-Rutten RA, de Groot LC. Relative importance of summer sun exposure, vitamin D intake, and genes to vitamin D status in Dutch older adults: The B-PROOF study. J Steroid Biochem Mol Biol. 2015; doi:10.1016/j.jsbmb.2015.08.008. 15. Greene-Finestone LS1, Berger C, de Groh M, Hanley DA, Hidiroglou N, Sarafin K, Poliquin S, Krieger J, Richards JB, Goltzman D; CaMos Research Group. 25-Hydroxyvitamin D in Canadian adults: biological, environmental, and behavioral correlates. Osteoporos Int. 2011; 22(5):1389-99. 16. Brock KE, Ke L, Tseng M, Clemson L, Koo FK, Jang H, Seibel MJ, Mpofu E, Fraser DR, Mason RS. Vitamin D status is associated with sun exposure, vitamin D and calcium intake, acculturation and attitudes in immigrant East Asian women living in Sydney. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013; 136:214-7 17. Lippi G, Bonelli P, Buonocore R, Aloe R. Birth season and vitamin D concentration in adulthood. Ann Transl Med. 2015; 3(16):231 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):63-66 Özgün Araştırma (Orjinal Article) Antiprotozoal İlaçların Blastocystis’e Etkileri The Effects of Antiprotozoal Drugs on Blastocystis Fadime Eroğlu Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboglu Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Gaziantep Özet Abstract Amaç: Son yıllarda Blastocystis’in patojen olduğu ve Blastocystis enfeksiyonlu kişilerin tedavi edilmesi gerektiği rapor edilmiştir. Ancak antiprotozoal ilaçlarının Blastocystis’e etkisi ile ilgili bir standart bir protokol bulunmamaktadır. Bu nedenle çalışmada antiprotozoal ilaçların Blastocystis üzerine etkilerini araştırmak amaçlandı. Aim: In recent years, it was reported that Blastocystis is a pathogen and Blastocystis infection must be treated. However there is not a standard protocol about the effects of antiprotozoal drugs on Blastocystis. Therefore, the present study was aimed to investigate the effects of antiprotozoal drugs on Blastocystis. Gereç ve Yöntem: Çalışmada azitromisin, ketokonazol, metranidazol, ornidazol, tinidazol ve trimethoprimsülfametoksazol antiprotozoal ilaçlar dimetil sülfoksit solüsyonu içerisinde çözdürülerek dört farklı konsantrasyonda (100, 50, 25 ve 12.5 μg/ml) hazırlandı ve in-vitro koşullar altında Blastocystis üzerindeki etkileri araştırıldı. Material and Methods: In this study, azitromycin, ketoconazole, metranidazole, ornidazole, tindazole and trimethoprim-sulfamethoxazole drugs were diluted in dimethyl-sulfoxide in four different concentrations and their effect on Blastocystis was investigated using in-vitro methods. Bulgular: Antiprotozoal ilaçlar arasında Blastocystis üzerine en etkili ilacın metranidazol olduğu, bunu ornidazol, tinidazol, ketokonazol, azitromisin ve trimethoprim-sülfametoksazolün izlediği gözlendi. Results: It was observed that the most effective drug was metronidazole and was followed by ornidazole, tinidazole, ketokonazol, azitromisin and trimethoprimsulfamethoxazole, respectively. Sonuç: Blastocystis enfeksiyonlarında ilk olarak metranidazol kullanılmasının daha sonra ornidazolün tercih edilmesi tavsiye edilmektedir. Conclusion: Metronidazole should be preferred as the first drug of choice among antiprotozoal drugs on treatment of Blastocystis infection. Anahtar Kelimeler: Blastocystis, in-vitro, antiprotozoal ilaçlar Key words: Blastocystis, in-vitro, antiprotozoal drugs Giriş Blastocystis farklı coğrafik bölgelerde insidansı %265 arasında değişen ve invazif olmayan enterik bir protozoondur.1 Günümüzde on yedi alt tipi saptanmış olup bunlardan dokuzu insandan izole edilmiştir.2 Blastocystis pleomorfik yapısı ve genetik çeşitliliğinin fazla olması nedeniyle araştırma yapılması oldukça zor bir parazittir. Blastocystis’in rutin tanıda çoğunlukla nativ-lugol ve trikom boyama gibi mikroskobik yöntem kullanılmakta, kültür, serolojik ve moleküler yöntemler daha çok araştırma amacıyla tercih edilmektedir.3 Blastocystis saptanan hastalarda klinik olarak; sulu ishal, karın ağrısı, karında gaz yakınmaları, iştahsızlık ve kabızlık olabileceği bildirilmiştir.1 Ayrıca, Blastocystis’in inflamatuar bağırsak hastalığı, irritabl bağırsak sendromu, ülseratif kolit ve crohn hastalığı ile yakından ilişkili olduğu rapor edilmiştir.4 Son yıllarda Blastocystis’in insanlar için potansiyel bir patojen olduğu ve tedavi edilmesinin gerektiği bildirilmektedir. Yazışma adresi/Correspondence: Fadime Eroğlu, Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji AD. 27260, Gaziantep Email : fadime.eroglu@zirve.edu.tr Geliş Tarihi/Received : 06.05.2016 Kabul Tarihi/Accepted : 19.05.2016 63 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) Blastocystis enfeksiyonun tedavisinde in-vitro olarak birçok ilaç denenmiştir. Blastocystis enfeksiyonlarında ilaç kullanımı ile ilgili çalışmalar genellikle parazitolojik iyileşme ve klinik semptomların ortadan kaldırılması ile ilgilidir. Ancak, literatürde antiprotozoal ilaçların hangisinin Blastocystis üzerine daha etkili olduğu ile ilgili yeteri kadar araştırma bulunmamaktadır. Bu nedenle çalışmada in-vitro koşullar altında, Blastocystis enfeksiyonunda kullanılabilecek antiprotozoal ilaçların etkisini araştırmak amaçlandı. etki ederken düşük konsantrasyondaki antiprotozoal ilaçların daha geç ve daha yavaş etki ettiği gözlemlendi. Bununla birlikte, 120. saatten sonraki zaman diliminde ilaçların etkileri arasında çok az farklılıklar olmasına rağmen bu farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü. Farklı konsantrasyonlarda ve farklı zaman aralıklarında antiprotozoal ilaçların Blastocystis üzerine etkileri tablo 1 ve grafik 1’de gösterilmektedir. Gereç ve Yöntem Blastocystis insan bağırsak sisteminde yaygın olarak bulunan parazitlerden biridir ve neden olduğu hastalık Blastocystosis olarak isimlendirilmektedir.5,6 Blastocystis’te tedavinin yararlılığı, semptomların ortadan kalkması, takip eden dışkı örneklerinde parazitin kaybolması veya parazit sayısında bir azalma ile açıklanmıştır.7 Ancak, bu tahmini sonuçların standardizasyonu ile ilgili çalışmalara gerek vardır. Bu nedenle, çalışmada azitromisin, ketokonazol, metronidazol, ornidazol, tinidazol ve trimetoprimsülfametoksazol’ün in-vitro koşullar altında Blastocystis üzerine etkileri araştırıldı. American Type Culture Collection (ATCC, ABD) kültür koleksiyoncusundan Blastocystis hominis Brumpt (ATCC®50752™) suşu temin edildi. Blastocystis suşlarının canlılığını sürdürmeleri için üretici firmanın kullanma talimatına göre modifiye edilmiş Locke besiyeri hazırlandı ve bu besiyerlerine Blastocystis ekimi yapıldı. Ana besiyerinde üç gün boyunca Blastocystis üremesi gözlemlendi ve Blastocystis sayısı Thoma lamında (Herschman Laborgenae, Ebestadt, Germany) sayıldı. Ana besiyerindeki Blastocystis’ler pastör pipeti ile 20 ml’lik vida kapaklı 24 farklı besiyeri tüpüne aktarıldı. Yeni ekim yapılan Locke besiyerlerindeki Blastocystis üremeleri gözlemlendi ve ekimden üç gün sonra Blastocystis sayısı yaklaşık olarak 1x104/mm3’e ulaşınca farklı konsantrasyonlardaki antiprotozoal ilaçlar tüpler içine enjekte edildi. Blastocystis üzerine etkilerini araştırmak istediğimiz azitromisin, ketokonazol, metronidazol, ornidazol, tinidazol ve trimetoprim-sülfametaksazol içeren antiprotozoal ilaçlar dimetil sülfoksit solüsyonu içerisinde çözdürülerek 100, 50, 25 ve 12,5 μg/ml olmak üzere dört farklı konsantrasyonda hazırlandı. İlaç konsantrasyonlarından 50’şer μl alınarak, Blastocystis içeren besiyerlerlerine aktarıldı. Çalışmada kullanılan bütün tüpler inkübasyon için 35°C’lik etüve kondu ve besiyerlerindeki üremeler bir gün arayla kontrol edildi ve parazitler Thoma lamında sayılarak mm3 deki parazit sayısı bulundu. Bulgular Besiyerlerinin kontrol saatlerine göre antiprotozoal ilaçların etkileri karşılaştırıldığında 48. saatte Blastocystis üzerine en etkin ilacın metrandazol olduğu bunu ornidazol, tinidazol, ketokonazol, azitromisin ve trimethoprim-sülfametaksazol’ün izlediği saptandı. İlaçların konsantrasyonlarına göre karşılaştırma yapıldığında; yüksek konsantrasyonlardaki antiprotozoal ilaçlar Blastocystis üzerine daha kısa sürede daha hızlı 64 Tartışma Blastocystis enfeksiyonlarında ampirik olarak genel antiprotozoal ilaçlar özellikle de 5–nitroimidazol kullanılmaktadır. Olgu sunumlarında ve az sayıda hasta grubu kapsayan çalışmalarda furazolidon, quinakrin, ornidazol, tinidazol, trimethoprim-sulfamethoxazol, cotrimoxazol ve ketokonazol gibi ilaçlar da bildirilmiştir.7 Ayrıca, ampisilin, penisilin, streptomisin, gentamisin gibi antibakteriyel ve antifungal ajanlar Blastocystis’e karşı etkili olamamakta ve in-vitro ortamda bakteriyel ve fungal gelişimi engellemek için kullanılmaktadır.7 Son yıllarda Blastocystis’in patojen olduğunun kabul edilmesi ile Blastocystis enfeksiyonuna karşı etkili ilaçlar ile ilgili bazı çalışmalar yapılmıştır. Pasqui ve arkadaşları Blastocystis enfeksiyonlarında paramomisin ve metranidozolün etkili olduğunu rapor etmişlerdir. Dunn ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ilaçlar etki sırasına göre; emetin, satranidazol, furazolidon, quinakrin, metronidazol, ornidazol, tinidazol, trimethoprim, enterovioform, ketokonazol, amfoterisin ve iodoquinol olarak sıralanmıştır.9 Hamamcı ve arkadaşları ornidazol’un ve metranidazol’ün diğer ilaçlara göre daha etkili olduğu ve diğer ilaçlar ile aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu rapor etmişlerdir.10 Bazı klinik çalışmalarda ise Blastocystis enfeksiyonlarını ile ilgili olgu sunumlarında trimetoprim-sulfamethoxazolün etkili olduğu bildirilmiştir.5 Bu çalışmada, Dunn ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma sonuçlarına benzer olarak tinidazol ve ketokonazolün metranidazolden daha az etkili Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) Saat Metronidazol Ornidazol Tinidazol Ketokonazol Azitromisin TMP-SMX 24 1x104 1x104 1x104 1x104 1x104 1x104 48 0,8x104 0,9x104 1x104 1x104 1x104 1x104 72 0,7x104 0,9x104 0,9x104 0,9x104 0,9x104 1x104 96 0,6x104 0,8x104 0,8x104 0,9x104 0,9x104 0,9x104 120 0,5x104 0,6x104 0,7x104 0,8x104 0,8x104 0,9x104 144 0,4x104 0,6x104 0,6x104 0,8x104 0,8x104 0,7x104 Tablo 1: Farklı konsantrasyonlardaki ve farklı zaman aralıklarında antiprotozoal ilaçların Blastocystis üzerine etkileri (Trimetoprim-sülfametoksazol; TMP-SMX). Grafik 1: Çalışma sonuçlarına göre antiprotozoal ilaçların Blastocystis’e etkileri (Trimetoprimsülfametoksazol; TMP-SMX). olduğunu saptanırken, Hamamcı ve arkadaşlarının çalışmalarının aksine metranidazolün ornidazolden daha etkili olduğu tespit edildi. Bununla beraber trimetoprim sulfamethoxazolün ornidazol ve metranidazolden daha az etkili olduğu bulundu. Blastocystis enfeksiyonlarının tedavisinde konağın ilaç tedavisine direnç derecesi, Blastocystis’in mitokondrial yapısı gibi biyolojik özelliklerinin önemli derecede etkisi bulunmaktadır.11,12 Ayrıca antiprotozoal ilaçların Blastocystis’e etkileri farklı coğrafik bölgelerden farklı Blastocystis izolatlarının izole edilmesi ve Blastocystis’in genetik çeşitliliğinden dolayı değişken bir yapı göstermektedir.13 Blastocystis enfeksiyonunda seknidazol ve Saccharomyces boulardii gibi farklı ilaçlar da kullanılmış olmasına rağmen, dünyada ve ülkemizde Blastocystis enfeksiyonun tedavisinde ilk olarak metranidazol tercih edilmektedir. Ancak bazı çalışmalar Blastocystis kistlerinin metranidazole karşı dirençli olduğunu ileri sürmektedir.14 Bu çalışmada metranidazolün diğer antiprotozoal ilaçlardan daha etkili olduğu gösterilmiş olup, Blastocystis enfeskiyonlarının tedavisinde ilk tercih edilmesinin doğru olduğu saptandı. 65 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) Kaynaklar 1. Kaya S, Cetin ES, Akçam Z, Kesbıç H, Demırcı M. Clinical symptoms in cases caused by entamoeba coli and blastocystis hominis. Turkiye Parazitol Derg 2005; 29(4):229-31. 2. Ramirez JD, Sanchez A, Hernandez C et al. Geographic distribution of human Blastocystis subtypes in South America. Infect Genet Evol 2016; 41: 32-5. 3. Adıyaman Korkmaz G, Doğruman Al F, Mumcuoğlu I. Investigation of the presence of Blastocystis spp. in stool samples with microscopic, culture and molecular methods. Mikrobiyol Bul 2015; 49(1):85-97. 4. Doğruman Al F, Hökelek M. Is Blastocystis hominis an opportunist agent? Turkiye Parazitol Derg 2007; 31(1):28-36. 5. Kuk S, Yıldız M, Bozdemir MN, Baştürk M, Erensoy, A patient with Blastocystis in Emergency Department: A case report. F.Ü.Sağ.Bil.Der 2006; 20(4):317-319. 6.Şakalar Ç, Uyar Y, Yürüdurmaz MA, Tokar S, Yeşilkaya H, Gürbüz E, Kuk S, Yazar S. Cloning of Blastocystis sp subtype 3 small-subunit ribosomal DNA. Turkiye Parazitol Derg 2013; 37(1):13-8. 7. Inceboz T, Usluca S. May Blastocystis hominis be a potential hazard for an intestinal disease? DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2009; 23(1); 37-45. 66 8. Pasqui AL, Savini E, Saletti M, Guzzo C, Puccetti L, Auteri A. Chronic urticaria and blastocystis hominis infection: a case report. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2004; 8(3):117-20. 9. Dunn LA, Boreham PFL. The in vitro activity of drugs against Blastocystis hominis. J Antimicrobial Chemotherapy 1991; 27: 507-516. 10. Hamamcı B, Yazar S, Şahin İ. Blastocystis hominis’in in vitro kültürü ve antiprotozoal ilaçların in vitro etkilerinin araştırılması. Erciyes Üniv. Sağlık Bilimleri Dergisi 2004; 13(1):7-15. 11. Stenzel DJ, Boreham PF. Blastocystis hominis revisited. Clin Microbiol Rev 1996; 9(4):563-84. 12. Raman K, Kumar S, Chye TT. Increase number of mitochonrion-like organelle in symptomatic Blastocystis subtype 3 due to metronidazole treatment. Parasitol Res 2016; 155 (1): 391-6. 13. Haresh K, Suresh K, Khairul Anus A, Saminathan S. Isolate resistance of Blastocystis hominis to metronidazole. Trop Med Int Health 1999; 4(4): 274-7. 14. Kurt O, Dogruman Al F, Tanyüksel M. Eradication of Blastocystis in humans: Really necessary for all? Parasitol Int 2016 doi: 10.1016/j.parint.2016.01.010 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):67-68 Olgu Sunumu (Case Report) Omental Banta Bağlı Dalak Torsiyonu: Olgu Sunumu The Wandering Spleen Connected to the Omental Torsion Band: A Case Report Alpaslan Terzi Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı, Gaziantep Özet Abstract Gezici dalak torsiyonu çok nadirdir ve büyük dalak ligament yetersizliği ya da zayıflaması nedeniyle dalak ektopik lokalizasyonu ile karakterizedir. Bu olguda, gezici dalak torsiyonlu bir olgu bildirilmektedir. Hastadaki gezici dalak torsiyonu fizik muayene ve karın ultrasonografi ile doğrulandı. Hastaya 5 yıl önce sol hemikolektomi yapılmıştı. Kolektomi sırasında splenik flexura serbestleştirildiği için dalak yıllar içinde tamamen serbest hale gelerek gezici dalak haline gelmişti. Wandering spleen is a rare and it is characterized by ectopic localization of spleen owing to the lack or weakening of the major splenic ligaments. In present case report, one cases with torsion of wandering spleen was reported. The diagnosis of wandering spleen was confirmed with physical examination and abdominal ultrasonography. The left hemicolectomy was made on this patient before five years ago. The spleen of patient had become a wandering spleen because of free over the years. Anahtar Kelime: Gezici dalak torsiyonu, splenektomi, hemikolektomi Key words: Wandering spleen, splenectomy, hemicolectomi Giriş Gezici dalak nadir karşılaşılan bir klinik tablodur. Literatürde “ektopik dalak, sürüklenen dalak, yüzen dalak” şeklinde tanımlamalar yapılmış olsa da en doğru tanımlama “splenoptotik” veya “gezici dalak” olmalıdır.1 Gezici dalak, dalak hilusunun cok uzun ve serbest olması nedeniyle dalağın karın içinde serbetçe dolaşmasıyla klinik bulgu veren bir hastalıktır.2-4 Dalak hilusunun serbest ve uzun olması kongenital olabileceği gibi edinsel de olabilir.3-4 Dalağı sol subfrenik bölgeye tespit eden bağların konjenital yokluğu veya akkiz gevşekliği mobilizasyonunun en önemli nedenidi.2 Gezici dalak gastrointestinal, üriner ve uterin semptomları taklit edebilir. Bu nedenle de akut apandisit, intestinal obstrüksiyon, divertikülit, kolon kanseri, kolesistit, dış gebelik, gastrik hemoraji, üriner retansiyon, tubo-ovarian abse, toriyone over kisti ve fibroid uteru ile karıştırılabilir1. Bu olgu sunumunda splenektomi ile tedavi edilen ve literatürde nadir görülen gezici dalak torsiyonunun sunulması amaçlandı. Olgu Sunumu 19 yaşında bayan hasta kliniğimize akut karın bulguları ile başvurdu. Hasta anamnezinde yaklaşık 3 yıldan beri sık sık ani başlayan karın ağrıları olduğunu belirtti. Karın ağrısına bulantı ve kusma da eşlik ediyordu. Hastanın klinik muayenesinde karın bölgesinde yaygın hassasiyet ve defans tespit edildi. Doppler USG ile yapılan görüntülemede dalağın pelviste yerleştiği ve torsiyone Yazışma adresi/Correspondence: Alpaslan Terzi, Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı, Gaziantep Email : alpaslan.terzi@zirve.edu.tr Geliş Tarihi/Received : 23.03.2016 Kabul Tarihi/Accepted : 01.04.2016 67 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) olduğu belirtildi. Hasta acil şartlarda ameliyata alındı. Laparatomi sonrası yapılan explorasyonda dalağın normalden büyük ve torsiyone olduğu görüldü (Resim1). Dalak hilusu ileri derecede serbest ve uzamıştı. Muhtemel daha önceki cerrahide serbestlenen omentum parçası dalak hilusu etrafında sarılarak torsiyona ve hilusta akımın bozulmasına sebep olmuştu (Resim 2). Karın içi diğer organlarda sorun görülmedi Hastaya splenektomi yapılarak operasyone son verildi. Per-op ve post-op komplikasyon gelişmedi. Tartışma Gezici dalak torsiyonun laboratuvar bulguları nonspesiktir ve gezici dalağın ayırıcı tanısında en faydalı yöntem görüntüleme metotlarıdır.1 Bu olguda da klinik bulguları desteklemek amacıyla doppler USG yöntemi kullanıldı. Doppler USG en önemli avantajlarından biri splenopeksi uygulanan olgularda, operasyon sonrası dalağın halen fonksiyone olduğunun gösterilmesinde kullanılan yöntemlerden biri olmasıdır. Hastalığın tedavisi cerrahi olarak yapılabilmektedir. Torsiyon yok ise veya torsiyon varken detorsiyone edilen dalakta dolaşım normal ise splenopeksi yapılır.5 Torsiyone ve dolaşım geri dönüşsüz biçimde bozulmuş, dalakta infarkt alanları ve dalak arter ve veninde trombüs oluşan olgularda splenektomi tek tedavi seçeneğidir.5 Literatürdeki birçok olguda olduğu gibi bu olguda splenektomi yapıldı. Gezici dalağın etyolojisi tartışmalıdır1. İlk olarak 1933 yılında Irvin Abell, olayın konjenital olduğunu ve gebelik nedeniyle artmış abdominal gevşeklik ve hormonal etkilerin sonucu olarak meydana geldiğini belirtmiştir.1 1933 yılından günümüze kadar gezici dalak Resim 1: Dalak hilusunun omentum tarafından sarılması 68 Resim 2: Dalak serbestleştirilmesi hilusunu saran omentumun toriyonu ile ilgili çeşitli olgu sunumları rapor edilmiştir. Ancak bu olguda literatürdeki diğer vakalardan farklı olarak geçirilmiş kolon cerrahisi vardır. Hastaya 5 yıl önce sol hemikolektomi yapılmıştı. Bu prosedür sırasında splenik flexura serbestleştirilir. Bu olguda yaşanan sorun nedeniyle splenik flexura serbestleştirilmesinin yapılabildiği kadarıyla az diseksiyonla yapılmasını önerebiliriz. Bu hastalardaki en önemli sorunlardan biri de özellikle erken yaştaki hastalarda dalağın korunabilir olup olmadığıdır. Ayrıca sunulan bu olgudaki gibi uygun olgularda dalağın korunması için dalağın mobilizasyonunu azaltacak fiksasyonlar denenebilir diye düşünüyoruz. Kaynaklar 1. Pınarbaşı B, Yavuz S, Poyanlı A, Doğan Ö, Pekçelen Y. Gezici dalak: infarktüs gelişen ve esansiye trombositemiyi taklit eden bir olgu. Ist Tıp Fak Mecmuası 2004; 67: 4. 2. Yılmaz Ö, Bayrak V, Daştan E, Kotan Ç. Nadir bir akut karın nedeni olarak gezici dalak torsiyonu: iki olgu sunumu. Ulusal Cer Derg 2013; 29:200-2. 3. Esayas R. Splenic tortion in a wandering spleen: A case report from Ayder Federral Hospital. Ethiop Med J 2015; 53(2):109-11. 4. Jiang M, Chen P, Ruan X, Ye X, Huang Q. Acute torsion of wandering spleen in a 17-year-old girl. Int J Clin Exp Med 2015; 8(7):11621-3. 5. Koca B, Çınar H, Tarım IA, Güngör BB. Gezici dalak torsiyonu: akut karına neden olan nadir görülen bir olgu. 2013; 55:51-53. Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):69-73 Olgu Sunumu (Case Report) Çocukta Primer Odağı Bilinmeyen Tüberküloz Menenjit: Olgu Sunumu Tuberculosis Meningitis Unknown Primary Focus in Children: Case Report Mehmet Dokur1*, Özgür Dağlı2, Mustafa Demiroğlu3, Emine Petekkaya4, Nilgün Ulutaşdemir5 1. Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD., Gaziantep 2. Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Bursa 3. Özel Kemal Bayındır Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Gaziantep 4. Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Anatomi AD., Gaziantep 5. Zirve Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Gaziantep Özet Abstract Miliyer formlarının daha yüksek oranda görülmesi ve progresyonunun daha hızlı olması bakımından çocuklarda tüberkülozun klinik seyri erişkinlerden daha farklıdır. Tüberküloz menenjit ise tüberkülozun mortalite ve morbiditesi en yüksek bir ekstrapulmoner komplikasyonudur. Santral sinir sistemi tutulumu küçük çocuklarda postprimer enfeksiyonun, yetişkinlerde ise kronik reaktivasyon basillemisinin bir komplikasyonu olarak gelişir. Bu çalışmada, hastanemizin acil servisine anormal nörolojik bulgularla başvuran, evre II Tüberküloz Menenjit tanısı alan ve primer odağı bilinmeyen 13 yaşındaki bir kız çocuğunun klinik özelliklerini güncel literatür ışığında incelemeye çalıştık. The clinical course of Tuberculosis are different than adults in childhood in terms of being faster of its progression and occurrence of higher rate of its miliary form. Tuberculosis meningitis is an extrapulmonary complication of Tuberculosis which having the highest mortality and morbidity. Central nervous system involvement occurs as a complication of postprimary infections in young children but, in adults it occurs as a complication of chronic reactivation basillemi. In this study we tried to evaluate in the light of current literature that clinical features of 13-year-old girl admitted to the emergency department of our hospital with abnormal neurological findings and diagnosed Stage II Tuberculosis Meningitis unknown its primary focus. Anahtar sözcükler: Menenjit, tüberküloz, klinik bulgular, çocuk Keywords: Meningitis, tuberculosis, clinical signs, children Giriş Tüberküloz (TB), Dünya’da ve Türkiye’de bir halk sağlığı sorunu olarak halen önemini koruyan bildirimi zorunlu bir bulaşıcı hastalıktır. Toplumda TB prevalansının artması, sekonder TB olgularının insidansını da artırmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 2013 yılı verilerine göre, Dünya’da yaklaşık 9 milyon TB’lu olgu ve buna bağlı olarak da 1.5 milyon ölüm bildirilmiştir. Bu hastaların yaklaşık %10’u çocuk ve %15’i ise ekstrapulmoner TB olarak rapor edilmiştir.1 Tüberküloz Menenjit (TBM), santral sinir sistemi tüberkülozunun en sık görülen şeklidir ve 6 ay-4 yaş arasındaki çocuklarda daha sık görülür.2 TBM’de subepandimal yerleşimli tüberkül proteinlerinin subaraknoid aralığa geçmesi ile beyin tabanında daha belirgin olan aşırı duyarlılık reaksiyonu oluşur. TBM’in patofizyolojisi proliferatif araknoidit, vaskülit ve komünikan hidrosefali gelişimine dayanmaktadır. TBM, yüksek bir mortalite ve morbiditeye sahiptir. TBM tanısı genellikle klinik belirti ve bugularla konur. Kesin tanı ise Beyin Omurilik Sıvısı’nda (BOS) Mycobacterium Tuberculosis’in (MTb) gösterilmesi ile konulur.3-5 Radyolojik tanısında kontrastlı kraniyal *Yazışma adresi/Correspondence: Mehmet Dokur, Zirve Üniversitesi, Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD. 27260, Gaziantep Email : mehmet.dokur@zirve.edu.tr Geliş Tarihi/Received : 02.05.2016 Kabul Tarihi/Accepted : 16.05.2016 69 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) CT ve MRI, bazal sisterna tutulumlarını, komünike hidrosefali ve tüberkülom gibi komplikasyonları göstermesi bakımlarından değerlidir.6-7 Klinik seyir ve prognoz hastanın yaşına, infeksiyonun süresine, evresine, hastanın bağışıklık durumuna ve aldığı tedavilere bağlıdır. Çocuklarda TBM seyri sırasında az da olarak serebral tuz kaybı sendromu (CSW) görülebilir.8 Bu olgu sunumunda, primer kaynağı saptanamayan stage II TBM tanısı konulan 13 yaşındaki bir kız çocuğundaki tipik klinik, radyolojik ve anatomik bulguları güncel literatür ışığında incelemeye çalıştık. Olgu Sunumu Resim 2. Olgunun acil serviste kraniyal CT ile simultan olarak çekilen kontrastlı toraks CT’sinin normal olduğu görülmektedir. Hastanemizin acil servisine ateş, bulantı ve kusma şikayetleriyle getirilen 12 yaşındaki bir kız çocuğunun ebeveynlerinden alınan anamnezden fışkırır tarzda olan kusmasının bir haftadan beri olduğu, giderek arttığı ve son bir günden beri bilinç bulanıklığı geliştiği bilgilerini öğrendik. Fizik muayenede hasta apatik görünümde, bilinç açık ve kooperasyon tam değildi. Hastanın gelişteki Glaskow koma skorunu (GCS) 9-10 olarak belirledik. Çocuk olguda ense sertliğini (+++), Kernig bulgusunu (+) ve Brudzensky bulgusunu (+) ve Papil ödemi (-) olarak saptadık. Olguda konvülsiyon geçirme öyküsü yoktu. Ayrıca gelişte ve sonrasında konvülsiyon görülmedi. Hafif anemik görünümde olan olgunun diğer sistemlerinin muayenesinde TA:100/60 mmHg, KTA:120/dk. hafif taşikardik-üfürüm yok, Ateş: 37.8 °C (subfebril) ve akciğer oskültasyonunda ral, ronküs, wheezing ve frotman saptanmadı. Laboratuvar incelemesinde, WBC:14.7x103/mm3, 3 3 Hb:11g/dL, PLT:430x10 /mm , periferik yaymada mononükleer hücre dominansı (%78) saptandı. Ayrıca Na ve CRP düzeylerini Na:118 mEq/L ve CRP:78 mg/dL oranında bulduk. Sosyo-ekonomik durumu düşük ve kalabalık bir ailede yaşayan olgumuzun ailesinde bilinen bir TB geçirme öyküsü saptanmadı. Ayrıca Sağlık Bakanlığı’nın standart aşı takvimine uygun olarak 2. ayda ilk BCG aşısının ve 6. yaşında ise 2. BCG aşısının yapıldığını anamnez bilgilerinden öğrendik. Acil serviste çekilen kontrastlı kraniyal CT’de, özellikle bazal sisternaları tutan yaygın kontrast tutulumları ve beyin ödemi bulguları saptandı (Resim 1). Bu radyolojik bulgular TBM için tipik diyagnostik bulgular olarak kabul edildi. Ayrıca kontrastlı kraniyal CT ile aynı anda çekilen toraks CT’de ise akciğerler normal olarak değerlendirildi (Resim 2). MRC (Medical Researh Council) klasifikasyonuna göre9 Stage II TBM tanısını koyduğumuz çocuk hastayı, takip ve tedavisi amacıyla hastanemizin Enfeksiyon Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi’nin izole hasta odasına yatırdık. Hastaya yapılan PPD (Mantoux) deri tarama testini 4 mm’lik endürasyon ile (-) olarak değerlendirdik. TBM kesin tanısı için lomber ponksiyon yapmayı planladık. LP bulguları olarak; BOS basıncını yüksek, renk ksantokromik, milimetreküpte 500 hücre (lenfosit), mikrototal protein 520 mg/dL ve glukoz 8 mg/dL (LP öncesi bakılan kan glukozu 102 mg/dL) olarak saptadık. BOS örnek analizinden yapılan tüberküloz PCR (Polymerase Chain Reaction) testinde MTb DNA’sını (+) olarak saptadık. Yoğun bakım ünitesinde takip edilen çocuk olguya 4’lü anti-TB ilaç kombinasyonu tedavisi (Amerikan ATS, IDSA ve CDC Klavuzu, 2003’e göre)10 olarak Rifampisin (RMP) 20 mg/kg-oral 9 ay, İzoniasid (INH) 15 mg/kg-oral 9 ay, Pirazinamid (PZA) 20 mg/ kg-oral 2 ay ve Etambutol (EMB) 15 mg/kg-oral 2 ay olacak şekilde uygulandı. Beyin ödemi tedavisi için ise Resim 1. Olgunun acil serviste çekilen kontrastlı kraniyal CT’sinde, bazal sisternaları tutan yaygın kontrast tutulumu ve beyin ödemi bulguları görülmektedir. Resim 3. Yatışın 9.gününde çekilen kontrol CT’de, bazal kontrast tutulumunun ve beyin ödeminin görece olarak azaldığı görülmektedir. 70 Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) %20’lik Mannitol, 6x50 cc/gün intravenöz (I.V.) olarak ve metil prednizolon (1-4 mg/kg) dozunda, toplam 60 mg/gün I.V. olarak başlandı. Tedavinin 5. gününde hastanın bilinci tamamen açıktı ve kooperasyon tamdı (GCS:14). Yoğun bakımdaki yatışın 10. gününde kontrol amaçlı olarak çekilen kontrastlı kraniyal CT’de, bazal kontrast tutulumlarının ve beyin ödeminin görece olarak gerilediğini tespit ettik (Resim 3). Klinik takiplerde vital bulguları stabil seyreden olgumuzu, yoğun bakımdaki tedavinin 15.gününde, çocuk ve enfeksiyon poliklinik kontrollerine çağrılmak üzere eksterne ettik. Olgunun antitüberküloz ilaç tedavisi rejimini klavuzlarda önerilen doz ve tedavi sürelerine uygun olarak Direkt Gözetimli Tedavi Stratejisini (DOTS) uygulamayı planladık.11 Olgunun takipleri sırasında herhangi bir anlamlı ilaç yan etkisi ile karşılaşmadık. Tartışma DSÖ, 2010 yılında ekstrapumoner tüberküloz görülme sıklığını Türkiye için 100.000 nüfus için 30.01 ve üzeri olarak rapor etmiştir. Bu oran, tüm TB olguların yaklaşık %17’sine karşılık gelmektedir ve son 4 yılda ekstrapulmoner TB’lu olgu sayısı nispeten stabil olarak rapor edilmiştir. Türkiye TB bulaş riski bakımından orta dereceli riskli ülkeler arasındadır.12 Santral sinir sistemi (CNS) tüberkülozlu hasta oranı, tüm aktif TB’lu olguların yaklaşık %1’i kadardır ve yeterli tedaviye rağmen yüksek mortalite ile kalıcı nörolojik sekellere yol açar.13 Erken tanı ve tedavi ile TBM’li hastalar tamamen tedavi edilebilmesine rağmen, geç tedavi edilen olguların hastaların dörtte üçü kaybedilmektedir.1 Normal şartlarda Mycobacterium tuberculosis ile enfekte yetişkinlerin %510’u TB hastalığını geliştirirken çocuklarda ise, bu oran %34’e çıkmaktadır. Yüksek riskli bölgelerde yaşayan ve TB’li hasta ile sürekli temas halinde olan 5 yaş altı çocukların %79’u TB hastalığını geliştirmektedir.14 Böyle bir temas öyküsü hastaların ancak %20-30’unda alınabilmektedir.3,5 Beyinde oluşturduğu sekonder klinik tablo, patolojik tanı olarak bir meningoensefalittir. Primer enfeksiyon sırasında serebral korteks veya bazal meninkslerde kazeöz odakların oluşması ve basilin buradan subaraknoid alana yayılımı ile TBM’in tipik kliniği ortaya çıkar. TBM her yaşta görülebilir. Ancak bebekler ve küçük çocuklar, mortalitesi daha yüksek olan yaygın TB ve TBM açısından daha yüksek bir riske sahiptir.15 Bununla birlikte en yüksek insidans yaşamın ilk 5 yılındadır; 4 yaşından küçük çocuklarda daha sık görülürken, 6 aydan küçük çocuklarda ise nadiren görülür. TBM, primer akciğer tüberkülozundan 3-6 ay sonra lenfo-hematojen yayılımla gelişir.4,6,9,16 TB bulaşı açısından olgumuzun sosyoekonomik durumu düşük ve yaşadığı coğrafi bölge ise DSÖ’nün rapor ettiği riskler açısından orta düzeydedir. Ancak hastamızın BCG immunizasyonun tam olması, ailesinde bilinen bir TB’li hasta ya da TB’li bir hasta ile temas öyküsü olmaması, PPD deri testinin (-) olması, toraks CT’de TB bulgularının görülmemesi ve primer odak saptanamaması dikkat çekicidir. Bununla birlikte TB bulaşının nedeni saptmak için hastanın yakın çevresine PPD tarama testi yapılması yararlı olabilir. Ayrıca olgumuzun yaşı, çocuklarda TBM’in en sık görüldüğü yaş aralığının (6 ay-5 yaş) biraz üzerinde kalmaktadır. TBM’li çocuk kliniğe başvuru yakınmaları genel olarak ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, konvülsiyon ve bilinç değişikliğidir. Çocuk hastalarda fizik muayene bulgusu olarak en sık ense sertliği, bilinç bulanıklığı Kernig ve Brudzinski pozitifliği tespit edilmiştir.1,3 Geniş spektrumlu antibiyotiklere yanıt alınamaması da tüberküloz için önemli bir işaret olabilir. MRC, TBM’yi klinik bulgulara ve hastalığın seyrine göre Prodromal evre (Stage I), Menenjit evresi (Stage II) ve Paralitik evre (Stage III) olarak sınıflandırmıştır.9 TBM tanısında rutin kan testleri testleri fazla yardımcı değildir. Çoğunlukla orta düzeyde anemi vardır ve hemogramda lökosit sayısı sıklıkla normaldir. CRP düzeyleri ise sıklıkla yüksek bulunur. Ayrıca bu hastalarda hiponatremi ve hipokloremi sıktır. Cerebral salt wasting (CSW) sendromu’dur. TBM’de tipik BOS bulgusu mononüklear pleositozla (100-500/µL) birliktelik gösteren düşük glukoz (<45 mg/dL) ve yüksek protein düzeyleri (100-500 mg/dL) saptanmasıdır.8,16,17 Çocuk olgumuzun acil servisimize başvuru şikayetleri, fizik muayene bulguları güncel literatür bilgileri ile uyumludur ve Stage II TBM (menenjit evresi) olarak değerlendirildi. Ayrıca laboratuvar bulgularında dikkati çeken hastada hafif WBC yüksekliği ve kan sodyum düzeyinin sınırda (<120 mEq/L) olmasıdır. Bu da olgudaki bilinç bozukluğunu tetikleyen bir faktör olarak kabul edilebilir. Ancak hastamızda erken tanı ve tedavi ile CSW sendromu bulguları gelişmedi. Olgumuzun LP bulguları, literatürde tanımlanan tipik TBM tanısıyla uyumludur. TBM patogenezinde lenfosit ve plazma hücrelerinden zengin, kalın bir eksüda, interpedinküler ve pontin alanları kaplar. Lateral sulkus ve sisterna ambiens, sisterna magna ve kiazmatik sisternaya yayılır. Bazal kısımda yer alan damarlar, kafa çiftleri ve ventriküllerin içindeki koroid pleksus eksuda ile kaplanır. Lokal venlerde arterlerde oluşan vaskülitler anevrizma, tromboz ve fokal hemorajik infarktlara neden olur. Kalın eksüda hastalığın erken evresinde BOS’un dolaşımını bozar ve geç stagede ise yapışıklıklara yol açarak 71 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) hidrosefaliye neden olur. TBM’de CNS’de oluşan lezyonların anatomik yerleşimleri ve radyolojik bulgular, patofizyolojisi ile korelasyon gösterir. TBM’in sık görülen patofizyolojik bulguları meningeal inflamasyon, bazal sisternalarda eksüdalar, vaskülit ve komünike hidrosefalidir. TBM’li hastaların %90’ında PA akciğer grafisi normaldir. Kraniyal CT ve MRI’da baziller araknoidit (%38) ve tüberkülomlara (%5-10) bağlı bazal kontrast tutulumları, vaskülite bağlı bazal gangliyonlar, serebral korteks ve cerebello-pontin infarktlar (%1530), beyin ödemi ve hidrosefali (%75) görülmesi TBM için tipik radyodiagnostik bulgulardır. MRI’da nodüler araknoidit saptanması TBM için spesifik bir bulgudur. MRI, bazal gangliyonlar, beyin sapı ve spinal lezyonları saptamada CT’ye göre daha üstündür.6,7,15,18 Stage II TBM olarak değerlendirdiğimiz olgunun kraniyal CT’sinde bazal sisternalarda kontrast tutulumu ve beyin ödemi saptanması, literatürdeki güncel bilgilerle uyumludur. Olgumuzda komünike hidrosefali ve serebral infarkt bulgularına rastlanılmaması, hastalığın erken döneminde rastlanılması, tanı konulması ve tedaviye başlanılması ile ilişkilidir. Akciğer dışı TB tedavisi ile ilgili çocukluk çağında yapılmış çok az çalışma bulunmaktadır. Elimizdeki bilgiler, genelde yetişkinler için yapılan çalışmalara göre verilmektedir.19Amerikan CDC Klavuzu’na göre TBM için önerilen tedavi protokolü; ilk 2 ay süresince 4’lü (RFM+INH+PZA+EMB) ilaçla yoğun tedavi (intensive treatment) ve bunu izleyen 7-10 boyunca ise 2’li (RFM+INH) Anti-TB idame kemoterapidir (maintenance treatment).10 DSÖ, EMB yerine yan etkileri daha az olan ve toksidromu daha iyi bilinen bir ilaç olarak Streptomisin’i kullanılmasını ve sürdürülebilir bir tedavi sağlanması için Anti-TB ilaçların DOTS’ne uygun olarak verilmesini önermektedir. TBM seyri sırasında gelişebilen beyin ödemi tedavisinde metil prednizolon 1-4 mg/kg dozunda I.V/oral (maks. doz 60 mg/gün) ve 3 hafta süreyle önerilmektedir.20 Olgumuzun Anti-TB ilaç tedavisi güncel literatüre ve DSÖ’nün önerilerine (DOTS) uygun olarak yaptık ancak EMB yerine Streptomisin kullanmadık. Bunun yerine EMB dozunu klavuzlarda önerilen sınırlarda tuttuk ve olası ilaç yan etkilerini (optik nörit, hiperürisemi ve gastrointestinal rahatsızlıklar) dikkatli bir şekilde takip ettik. Anti-TB tedavinin 2. ayından sonra EMB’u ve PZA’i 4’lü tedavi rejiminden çıkarttık. Sonuç TB, halen eradike edilmeyi bekleyen global bir halk sağlığı sorunudur. TBM, TB’un mortalite ve morbiditesi en yüksek komplikasyonudur. Yüksek riskli bölgelerde yaşayan çocuklar, TB açısından daha yüksek bir bulaş 72 riski taşırlar. TBM’in çocuklardaki klinik bulguları erişkinlerden farklıdır ve prognozu daha kötüdür. Çocuklarda TBM’de erken tanı ve tedavi önemlidir. Çocuklarda geliş şikayetleri çoğunlukla nonspesifiktir ancak fizik muayenede bilinç bulanıklığı, Kernig ve Brudzenski bulguları, LP’de mononülear pleositoz, protein düzeyinin yüksek ve glukoz düzeyinin düşük olarak saptanması, Kraniyal CT’de bazal konstrast tutulumu ve MRI’da nodüler araknoidit saptanması sıklıkla TBM için tanısaldır. Klinik olarak primer odağı saptanamayan TBM olguları ile nadiren de olsa karşılaşılabilir. Primer odak araştırması için aile taraması yapılması ve TB’lu hasta ile temas öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. DSÖ, TBM tedavisinde 9-12 ay süreyle 4’lü kemoterapinin (RFM+INH+PZA+EMB/ Strepromisin) DOTS’ne uygun olarak yapılmasını önermektedir. Kaynaklar 1. Güneş A, Uluca Ü, Aktar F, Konca Ç, Şen V, Ece A, et al. Clinical, radiological and laboratory findings in 185 children with tuberculous meningitis at a single centre and relationship with the stage of the disease. Ital J Pediatr 2015;41:75. 2. Zumla A, George A, Sharma V, Herbert RH, Baroness Masham I, Oxley A, et al. The WHO 2014 global tuberculosis report–further to go. Lancet Glob Health 2015;3(1):e10–2. 3. Principi N, Esposito S. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children. Tuberculosis (Edinb) 2012; 92:377-83. 4. Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK. Central nervous system tuberculosis: pathogenesis and clinical aspects. Clin Microbiol Rev 2008; 21:243–61. 5. Yaramis A, Gurkan F, Elevli M, Soker M, Haspolat K, Kirbas G, et al. Central nervous system tuberculosis in children: a review of 214 cases. Pediatrics 1998; 102(5), E49. 6. Rohlwink UK, Donald K, Gavine B, Padayachy L, Wilmshurst JM, Fieggen GA, et al. Clinical characteristics and neurodevelopmental outcomes of children with tuberculous meningitis and hydrocephalus. Dev Med Child Neurol 2016; doi: 10.1111/dmcn.13054. 7. Taşkesen M, Taş MA, Ecer S, Ozbek MN, Yaramış A. Tüberküloz Menenjitli Çocuklarda Kranial Tomografi ve Kranial Magnetik Rezonans Bulgularının İrdelenmesi. Dicle Tıp Dergisi 2005: 32;117-22. 8. Bosnak M, Ozdogan H, Yel S, Bosnak V, Haspolat K. Hyponatremia in a child with tuberculous meningitis in PICU: Cerebral salt wasting syndrome. Dicle Med J 2009; 36:200-02. Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) 9. Salman N. Miliyer Tüberküloz ve Tüberküloz Menenjit. Klimik Derg 1989;2:22-24. 10. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, et al. American Thoracic Society/ Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62. 11. Al-Dossary FS, Ong LT, Correa AG, Starle JR. Treatment of childhood tuberculosis using a 6-month, directly observed regimen with only 2 weeks of daily therapy. Pediatr Infect Dis J 2002;21:91-7. 12. Dara M, Dadu A, Kremer K, Zaleskis R, Kluge HH. Epidemiology of tuberculosis in WHO European Region and public health response. Eur Spine J 2013;22 Suppl. 4:549-55. 13. Miftode EG, Dorneanu OS, Leca DA, Juganariu G, Teodor A, Hurmuzache M, et al. Tuberculous Meningitis in Children and Adults: A 10-Year Retrospective Comparative Analysis. PLoS One 2015;10:e0133477. 14. Oliwa JN, Karumbi JM, Marais BJ, Madhi SA, Graham SM. Tuberculosis as a cause or comorbidity of childhood pneumonia in tuberculosis-endemic areas: a systematic review. Lancet Respir Med 2015;3:235-43. 15. Cho YH, Ho TS, Wang SM, Shen CF, Chuang PK, Liu CC. Childhood tuberculosis in southern Taiwan, with emphasis on central nervous system complications. J Microbiol Immunol Infect 2014; 47:503-11. 16. Philip N, William T, William DV. Diagnosis of tuberculous meningitis: challenges and promises. Malays J Pathol 2015;37:1-9. 17. Şen S, Şahbudak Bal Z, Vardar F. Çocuklarda ekstrapulmoner tüberküloz hastalığının tanı ve tedavisi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2014; 57:109-122. 18. Andronikou S, Smith B, Hatherhill M, Douis H, Wilmshurst J. Definitive neuroradiological diagnostic features of tuberculous meningitis in children. Pediatr Radiol 2004;34:876-85. 19. Donald PR. Chemotherapy for Tuberculous Meningitis. NEJM 2016;374:179-81. 20. Harries A.What are the current commendations for standart regiments? In: Frieden T, ed. Toman’s tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers. 2nd ed. HongKong: World Health Organisation, 2004;124-7. 73 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2):74-76 Olgu Sunumu (Case Report) Chilaiditi Bulgulu Tip 2 Diabet : Ender Bir Olgu Sunumu Types 2 Diabetes Mellitus with Chilaiditi’s Sign: A Rare Case Report Serkan Günalay1*, Emin Taşkıran2 1. Tepecik Training and Research Hospital, Department of Family Medicine, İzmir 2. Tepecik Training and Research Hospital, Department of Internal Medicine, İzmir Abstract Özet Chilaiditi’s sign-which is an extremely rare radiographic sign is an incidental radiographic finding of interposition of a colon segment between the liver and the diaphragm. Chilaiditi sign can be initially misdiagnosed as a diaphragmatic hernia or pneumoperitoneum that can need unnecessary surgeries. We report a patient with type-2 diabetes mellitus, who was incidentally diagnosed with Chilaiditi’s sign in order to attract attention to this extremely rare occasion and avoid unnecessary surgery. Son derece nadir radyografik bulgu olan Chilaiditi işareti karaciğer ve diyafram arasında bir kolon segmentinin interpozisyonu olan tesadüfi bir radyografik bulgudur. Chilaiditi işareti başlangıçta gereksiz cerrahi girişime ihtiyaç duyacak diyafragma hernisi veya pnömoperiton ile karışabilir. Tesadüfen Chilaiditi işareti tanısı konan tip-2 diyabetli olguyu sunarak gereksiz cerrahi girişimlere neden olabilecek bu nadir duruma dikkat çekmek istedik. Keywords: Chilaiditi’s pneumoperitoneum sign, Chilaiditi’s syndrome, Anahtar Kelimeler: Chilaiditi işareti, Chilaiditi sendromu, pneumoperitoneum Introduction Chilaiditi’s sign is an incidental radiographic finding of subdiaphragmatic radiolucency due to the interposition of a bowel segment between the liver and the diaphragm. It is mostly an incidental finding with a rare reported in abdominal or chest radiograph. On the other hand, Chilaiditi’s syndrome may involve symptoms such as abdominal pain, chest pain, breathlessness and constipation;even acute intestinal volvulus due to such pathology has also been reported.1 *Yazışma adresi/Correspondence : Serkan Günalay, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, 35110, İzmir Email : serkangunalay@ hotmail.com Geliş Tarihi/Received : 11.03.2016 Kabul Tarihi/Accepted : 18.04.2016 74 Case A 60-year-old man with a previous history of coronary artery disease, type 2 diabetes mellitus and hypertension was hospitalized for brittle diabetes. He suffered from some symptoms such as abdominal distention, dyspepsia,diarrhea which were at first thought to be relevant with diabetic gastroparesia. He was on alpha lipoic acid medication. In physical examination, his vital signs were normal.Cardiopulmonary system and neurological system examinations were normal. His abdomen auscultation revealed hyperactive intestines. The Zirve Tıp Dergisi | 2016; 1:(2) Figure 1: Free air under the diaphragm on chest X-ray film Figure 2: Hepatodiaphragmatic interposition of the colon on abdominal CT routine admission chest X-ray film showed free air under the diaphragm (Figure 1). Abdominal CT and abdominal USG revealed hepatodiaphragmatic interposition of the colon between the anterior of liver and diaphragm (Figure 2). The patient was conservatively treated with bed rest, intravenous fluid therapy, intensive insulin therapy, enemas dietary recommendations, and laxatives. pain, and even cardiac arrhythmias or respiratory distress. The term of “Chilaiditi’s syndrome” should be reserved for symptomatic hepatodiaphragmatic colonic interposition.4 Intestinal factors (absence of peritoneal attachments, elongated and hypermobile colon, congenital malposition of colon), hepatic factors (small liver, relaxation of the suspensory ligament) and potential diaphragmatic factors (abnormally high diaphragm due to diaphragm muscular degeneration or phrenic nerve injury) contribute condition of Chilaiditi’s.3 Important differential diagnoses of this radiographic finding include pneumoperitoneum , diaphragmatic hernia and subphrenic abscess.5 The presence of the colon’s haustral pattern within the subdiaphragmatic lucency may be radiographically differentiated from pneumoperitoneum by radiograph or ultrasound. If unclear, computed tomography scan is recommended to establish an accurate diagnosis.6 No intervention is required for an asymptomatic patient with Chilaiditi sign. A misdiagnosis of bowel perforation might result in unnecessary surgical intervention. It is important to diagnosed Chilaiditi sign in order to prevent complications from occurring perforation during colonoscopy, a percutaneous transhepatic procedure or liver biopsy.5 Conservative management should be attempted first to relieve constipation, pain, and distention. Surgery is rarely required and is reserved for patients who fail conservative management and in cases of obstruction, volvulus, or ischemia.7 Surgery treatment options include hepatic extraperitonealization (hepatopexy), transverse colectomy, right hemicolectomy, and colopexy.8 Discussion The phenomenon of interposition of the intestine between the liver and the diaphragm was first described by Cantini in 1865. In 1899, Béclère presented the necropsy and roentgenological findings in a patient thought to have a subdiaphragmatic abscess. Chilaiditi was an Ottoman subject of Greek origin who one of the first members of the Turkish Radiological Society. In his work, published in 1910, Chilaiditi reported anatomoradiographic aspects of 3 asymptomatic cases of the appearance of subdiaphragmatic air on plain radiography because of temporary hepatodiaphragmatic interposition of the colon. Since then, this condition has been associated with Chilaiditi’s name.2 Chilaiditi sign is found incidentally in 0.025%-0.28% of chest and abdominal plain films and 1.18%-2.4% of abdominal computed tomography (CT) scans. Males are affected four times more often than females. It is more commonly seen in the elderly population, where the incidence is approximately 1%.3 The condition is usually asymptomatic, but can be associated with abdominal pain, abdominal distension, nausea, vomiting, constipation substernal 75 Zirve Tıp Derg 2016; 1:(2) References 1. Shakya VC. Chilaiditi’s sign secondary to Richter’s hernia or Chilaiditi’s syndrome? J. surg. case rep. 2015 (8): rjv104 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ jscr/rjv104. 2. Maizlin ZV, Cooperberg PL, Clement JJ, Vos PM, Coblentz CL. People behind exclusive eponyms of radiologic signs (part I). Can Assoc Radiol J 2009; 60(4):201-12. 3. Yin AX, Park GH, Garnett GM, Balfour JF. Chilaiditi Syndrome Precipitated by Colonoscopy: A Case Report and Review of the Literature. Hawaii J Med Public Health 2012; 71(6):158–162. 4. Vogel T, Berthel M. Chilaiditi’s sign. Dig Liver Dis 2009; 41(1):71. 76 5. Moaven O, Hodin RA. Chilaiditi Syndrome: A Rare Entity with Important Differential Diagnoses. Gastroenterology & Hepatology 2012; 8(4):276278. 6. Zhou H, Hu Z. Man With Air Below the Right Diaphragm. Ann Emerg Med. 2014 Jan;63(1):13, 47. 7. Jangouk P, Zaidi F, Hashash JG. Chilaiditi’s Sign: A Rare Cause of Abdominal Pain. ACG Case Rep J 2014; 1(2):70–71. http://dx.doi.org/10.14309/ crj.2014.3. 8. Altomare DF, Rinaldi M, Petrolino M, Sallustio PL, Guglielmi A, Pannarale OC. Chilaiditi’s syndrome. Successful surgical correction by colopexy. Tech Coloproctol 2001; 5:173–5.