ozel sartlar 2008 Rev1
Transkript
ozel sartlar 2008 Rev1
BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. Bu özel flartlar 01.07.2003 tarihi itibari ile geçerli olup, Kurumsal Sa¤l›k Sigortas› poliçesinin ayr›lmaz bir parças›d›r. MADDE 1 S‹GORTA KONUSU Bu sigorta sözleflmesi uyar›nca YAPI KRED‹ S‹GORTA A.fi. (bundan sonra 'sigortac›' olarak geçecektir), Kurumsal Sa¤l›k Sigortas› kapsam›na dahil kurumdaki (bundan sonra 'sigortal› flirket' olarak geçecektir) personelin ve/veya aile bireylerinin (bundan sonra 'sigortal›' olarak geçecektir) poliçe bafllang›ç tarihinden sonra meydana gelebilecek olan bir kaza veya hastal›kla ilgili ve poliçede tan›ml› teminatlar kapsam›ndaki harcamalar›n› bu özel flartlar dahilinde karfl›lar. Poliçedeki teminatlar sadece poliçede veya zeylnamelerde belirtilen sigortal›lar için ayr› ayr› limitlerle geçerli olup, bunun d›fl›ndaki kimseler sigorta teminatlar›ndan yararlanamazlar. Ayr›ca, aile kapsam›ndaki sigortal›lar tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsam›ndaki di¤er sigortal›lar ad›na düzenlettiremezler. Kurumsal Sa¤l›k Sigortas› Özel fiartlar›, Türk Ticaret Kanunu'nun ilgili maddeleri ve Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› gere¤ince düzenlenmifl olup, teknik esas ve özel flartlar› d›fl›nda kalan konular bak›m›ndan ad› geçen genel flartlara ba¤l›d›r. Ancak Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› Madde 2’nin [d] bendinde istisna tutulan zelzele, sel, yanarda¤ patlamas› ve toprak kaymas› vb. do¤al afetler nedeniyle oluflabilecek tedavi giderleri 1.000-TL muafiyetle teminat kapsam›na al›nm›flt›r. MADDE 2 S‹GORTA TEM‹NATLARI Afla¤›da tan›mlanan teminatlardan sadece poliçede yer alan teminatlar de¤erlendirilmelidir. Kurumsal Sa¤l›k Poliçesi’nin al›nabilmesi için Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat›n›n poliçede bulunmas› gerekmektedir. A. YATARAK TEDAV‹ TEM‹NATLARI GRUBU 1- YURT ‹Ç‹ HASTANE H‹ZMETLER‹ Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat› tüm planlar için geçerlidir. Bu teminat, t›bben gerekli olmas› ve doktorun yat›fl nedenini ayr›nt›l› raporunda belirtmesi flart›yla, hastanede gerçekleflen yatarak tedavileri, ameliyatlar›, küçük müdahaleleri veya sigortal›n›n hastaneye baflvurmas›na neden olan acil sa¤l›k durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahats›zl›k belirtileri) teflhisine yönelik ifllemlerin giderlerini özel ve genel flartlara uygun olarak güvence alt›na al›r. Sigortal›n›n hastaneye baflvurmas›na neden olan acil sa¤l›k durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahats›zl›k belirtileri) teflhisine yönelik giderler, %80’li olarak bu teminat kapsam›ndad›r. Hastanede yatarak tedavi s›ras›nda gerçekleflen; hastane odas› [tek yatakl› standart odan›n (suit oda tercih edilmesi halinde tüm ilgili giderler standart oda kadar) günlük ücretine kadar], yemek, refakatçi, doktor, ilaç, teflhis yöntemleri (tahlil, röntgen vb.), ameliyathane, operatör, asistan, anestezist, hemflire (özel hemflire hariç), yo¤un bak›m, her türlü sarfedilen malzeme giderleri, poliçede belirtilen teminat yüzdesi ile kapsam dahilindedir. Sigorta y›l› içinde teminat alt›na al›nan hastanede yat›fl süresi 180 gün olup, yo¤un bak›mda yat›fl süresi bu süre içinde 90 gün ile s›n›rl›d›r. Yatarak veya ayakta gerçekleflmifl olduklar›na bak›lmaks›z›n kemoterapi, radyoterapi, koroner anjiografi, diyaliz ve böbrek tafl› k›rma (ESWL) giderleri, bu teminat kapsam›nda sigortan›n ikinci y›l›ndan itibaren karfl›lan›r. (Ancak, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb. tedavilerin komplikasyonlar›n› engelleme amaçl› ilaçlar, poliçede yaz›l› ilaç teminat› ve yüzdesi dahilinde karfl›lan›r.) Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapa¤›, kalça protezi vb.) bu teminat kapsam›nda karfl›lan›r. Sigorta bafllang›ç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya ç›kan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvlar›n›n giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza raporunun ibraz edilmesi flart›yla, olay bafl›na 5.000-TL’sine kadar bu teminat dahilinde karfl›lan›r. Sigortac› taraf›ndan bu teminat kapsam›nda karfl›lanan bir kaza veya hastal›¤a iliflkin ameliyat veya yo¤un bak›m gerektiren tedaviden sonra iki ay içerisinde bafllayan ve tedaviyi tamamlay›c› nitelikteki fizik tedavi giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleflmifl olmalar›na bak›lmaks›z›n, y›ll›k 2.500-TL ile s›n›rl› olmak üzere bu teminat kapsam›nda karfl›lan›r. Bu güvence sadece yurt içinde ve anlaflmal› olmayan kurumlarda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile geçerlidir. Kaza sonucu oluflan difl ve a¤›z yaralanmalar›nda, difl hekimi ve çene cerrahlar› taraf›ndan gerçeklefltirilen difl, çene ve a¤›z k›sm›ndaki her türlü tedavi, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza raporunun ibraz edildi¤i durumlarda, bu teminat kapsam›nda de¤erlendirilir. Sigortac›n›n TELEMED24 hizmet a¤›nda (anlaflmal› sa¤l›k kurumlar›nda) gerçekleflen, Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat› kapsam›ndaki giderler limitsiz olarak veya teminat limitli olarak al›nm›fl ise, y›ll›k limiti aflmamak kayd›yla karfl›lan›r. TELEMED24 hizmet a¤›ndaki sa¤l›k kurumlar›nda kadrolu olmayan doktor ücreti, sa¤l›k hizmetinin sunuldu¤u bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesi’nin iki kat›n› aflamaz. TELEMED24 hizmet a¤› d›fl›ndaki sa¤l›k kurumlar›nda ameliyathanede gerçekleflen hizmet bedeli karfl›l›¤› doktor ücretleri TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s›n›rl› iken ameliyathanedeki di¤er tüm masraflar Madde 10 Sa¤l›k Gideri Ödemeleri’nde belirtilen makul giderler tan›m› do¤rultusunda karfl›lan›r. Bunlar›n d›fl›ndaki her türlü gider ise (*) Türk Tabipleri Birli¤i Merkez Konseyinin 6023 say›l› yasas›na dayanarak hekimlerin muayene/tedavi için almalar› gereken, asgari ücretleri saptama amac›yla düzenlenmifl birimler listesidir. Ücretlendirme, belirlenen birimlerin ilgili ilin tabip odalar›nca belirlenen ve dönemsel olarak de¤iflen katsay› ile çarp›m›na KDV eklenerek yap›l›r. Yap› Kredi Sigorta A.fi. Risk Kabul Müdürlü¤ü 01 BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. (ameliyat öncesi ve sonras› durumlarda ve ameliyats›z yat›fllardaki doktor, teflhis, ilaç, sarf malzemeleri, hastane yatak, yo¤un bak›m, yemek, refakatç› giderleri ve benzeri giderler) günlük 300-TL limitine kadar karfl›lan›r. Anlaflmal› sa¤l›k kurumlar›na verilen yat›fl onaylar› süresiz de¤ildir. Verilen yat›fl onay› yedi gün içerisinde gerçekleflmesi ve poliçenin yürürlükte olmas› kayd›yla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yat›lmas› durumunda yeniden provizyon al›nmas› gereklidir. Onbefl günü aflan tüm yat›fllarda, onbeflinci günden sonra oluflan teminat kapsam›ndaki giderlerin karfl›lanabilmesi için, konuya iliflkin bir Bildirim Formu gönderilerek Sigortac›n›n onay›n›n tekrar al›nmas› gerekmektedir. Sigortac› taraf›ndan kesintisiz olarak sigortaland›¤› tarihten önce mevcut bir rahats›zl›kla ilgili bu teminat kapsam›ndaki giderlerde, sigortal› bu rahats›zl›¤›n› bilmiyor olsa veya bu rahats›zl›kla ilgili tan› poliçe bafllang›c›ndan önce konulmam›fl olsa dahi, teminat sigorta bafllang›ç tarihinden 6 ay sonra bafllar. Madde 15’in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler - her ne flekilde olursa olsun - ilk y›l ödenmez. (Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› 5.maddede sakl›d›r.) girmemesi halinde, ilgili hastane ve operatör giderleri, toplam faturan›n ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturan›n da ayr›ca ibraz edilmesi kayd›yla her ameliyat için ayr› TTB birimleri göz önüne al›narak, a¤›rl›kl› olarak karfl›lan›r. Sigorta kapsam›na girmeyen ameliyat estetik amaçl› bir giriflim oldu¤unda, beraberinde yap›lan ve sigorta kapsam›nda olan ameliyat›n giderleri karfl›lanmamaktad›r. Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapa¤›, kalça protezi vb.) bu teminat kapsam›nda karfl›lan›r. Sigorta bafllang›ç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya ç›kan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvlar›n›n giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza raporunun ibraz edilmesi flart›yla, olay bafl›na 3.000 USD’ye kadar bu teminat dahilinde karfl›lan›r. Sigortac› taraf›ndan kesintisiz olarak sigortaland›¤› tarihten önce mevcut bir rahats›zl›kla ilgili bu teminat kapsam›ndaki giderlerde, sigortal› bu rahats›zl›¤›n› bilmiyor olsa veya bu rahats›zl›kla ilgili tan› poliçe bafllang›c›ndan önce konulmam›fl olsa dahi, teminat sigorta bafllang›ç tarihinden bir y›l sonra bafllar. Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler -her ne flekilde olursa olsun- ilk y›l ödenmez. (Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› 5. madde sakl›d›r.) 3- A‹LE PLANLAMASI Tek anestezi alt›nda birden fazla ameliyat›n yap›lmas› ve bunlar›n hepsinin sigorta teminat› kapsam›na girmemesi halinde, ilgili hastane ve operatör giderleri, toplam faturan›n ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturan›n da ayr›ca ibraz edilmesi kayd›yla her ameliyat için ayr› TTB birimleri göz önüne al›narak, a¤›rl›kl› olarak karfl›lan›r. Sigorta kapsam›na girmeyen ameliyat estetik amaçl› bir giriflim oldu¤unda, beraberinde yap›lan ve sigorta kapsam›nda olan ameliyat›n giderleri karfl›lanmamaktad›r. Normal do¤um, sezaryen, gebelik öncesi ve s›ras›nda gerçekleflen takip ve tetkikler (TORCH, amniosentez, NST, down üçlü tarama vb.), gebelik dönemindeki periyodik doktor muayeneleri, gebeli¤in sebep oldu¤u her türlü komplikasyonlar (hiperemezis, abortus (zorunlu küretaj dahil), preeklampsi vb.), lohusal›kla ilgili giderler, do¤um ve sezaryene ait her türlü komplikasyonlar, poliçede yaz›l› Aile Planlamas› teminat› y›ll›k limitini aflmamak kayd›yla, teminat yüzdesi ile özel ve genel flartlar dahilinde karfl›lan›r. Kaza sonucu, yaflamsal tehdit nedeniyle hastaneye acil yat›fllarda, resmi makamlarca düzenlenmifl kaza raporunun Sigortac›ya bildirilmesi flart›yla giderler, hangi hastane oldu¤una bak›lmaks›z›n TELEMED24 hizmet a¤›na dahil kurumlardaki kurallarla ödenir. Yurt d›fl›nda gerçekleflmesi halinde Yurt D›fl› Hastane Hizmetleri Teminat› poliçede yer almasa dahi, y›ll›k 10.000 USD’ ye kadar %80 oran›nda karfl›lan›r. S›k tekrarlanan (do¤um kontrol hap›, kondom vb.) aile planlamas› yöntemleri teminat kapsam› d›fl›ndayken, s›k tekrarlanmayan aile planlamas› yöntemleri (k›s›rlaflt›rma (tüp ligasyonu, vasektomi), spiral uygulamas› (spiral ücreti dahil), implanon vb.) poliçede yaz›l› Aile Planlamas› teminat› y›ll›k limitinin %20'sine kadar ve y›l içinde bir defaya mahsus olmak üzere karfl›lan›r. Aile Planlamas› teminat› kapsam›ndaki tüm giderler, bu teminat›n bir önceki y›lda seçilmesi kayd›yla geçerli olup, teminata iliflkin giderler seçildi¤i ilk y›l kapsam d›fl›ndad›r. Bu teminat sigortal› bayan çal›flan için veya aile kapsam›nda ilgili teminat›n al›nmas› durumunda, sigortal› çal›flan›n bayan efli için geçerli olup, poliçedeki çocuk kapsam›ndakiler için geçerli de¤ildir. Yukar›daki teminat kapsam›nda belirtilen her türlü sa¤l›k giderleri, sadece bu teminat kapsam›nda de¤erlendirilir, hiçbir koflul alt›nda di¤er teminatlardan karfl›lanmaz. 2- YURT DIfiI HASTANE H‹ZMETLER‹ Yurt d›fl›nda gerçekleflen ameliyat ve hastanede yatarak yap›lmas› gereken tedaviler, poliçede yaz›l› y›ll›k limit dahilinde %80 teminat yüzdesi ile özel ve genel flartlara uygun olarak karfl›lan›r. (Yurt d›fl›nda ücretli olarak çal›flan sigortal›lar için bu teminat verilmemektedir.) Yatarak veya ayakta gerçekleflmifl olduklar›na bak›lmaks›z›n kemoterapi, radyoterapi, koroner anjiografi, diyaliz ve böbrek tafl› k›rma (ESWL) giderleri, bu teminat kapsam›nda sigortan›n ikinci y›l›ndan itibaren karfl›lan›r. (Ancak, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb. tedavilerin komplikasyonlar›n› engelleme amaçl› ilaçlar, poliçede yaz›l› ilaç teminat› ve yüzdesi dahilinde karfl›lan›r.) Tek anestezi alt›nda birden fazla ameliyat›n yap›lmas› ve bunlar›n hepsinin sigorta teminat› kapsam›na Annenin do¤um için hastaneye yat›fl›ndan, bebe¤in taburcu olufluna kadar gerçekleflen bebe¤e ait tüm sa¤l›k giderleri, annenin kalan Aile Planlamas› limiti ve teminat yüzdesi dahilinde karfl›lan›r. Yeni do¤an bebekler, hastane ç›k›fl tarihinde doldurulmufl Baflvuru Formu ve do¤um raporunun Sigortac› taraf›ndan incelenmesi sonucunda, do¤um tarihi itibari ile sigortaya kabul edilebilir. 02 BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. B. AYAKTA TEDAV‹ TEM‹NATLARI GRUBU 1- DOKTOR MUAYENE T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan çal›flma ruhsat› verilmifl hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yap›lacak ayakta tedavi kapsam›ndaki muayenelere ait giderler, poliçede yaz›l› y›ll›k veya beher muayene limiti, teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar› dahilinde ödenir. (Belgelerde mutlaka doktorun kaflesinin bulunmas› ve ayr›ca doktorun branfl›n›n belirli olmas› gerekmektedir.) Klinik branfl hekimlerinin muayene s›ras›ndaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason ç›kt›s› asl› veya doktor raporu olmas› kayd›yla karfl›lan›r. Türk Tabipleri Birli¤i görüflü do¤rultusunda, ilk muayenedeki tan› ile iliflkili olarak 10. güne kadar yap›lan muayeneler kontrol muayenesi olup, ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu flekilde faturaland›r›lm›fl kontrol muayene giderleri teminat kapsam› d›fl›ndad›r. Difl hekimi muayene faturalar›, lens ve optik merkezlerinde yap›lan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsam› d›fl›ndad›r. Sigortac›n›n anlaflmal› hekim muayenehanesi uygulamas› bafllatt›¤› illerde anlaflmal› hekimlerce yap›lacak muayene giderleri %100’lü, anlaflmal› hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri, seçilen teminat limiti ve yüzdesi dahilinde karfl›lan›r. 2- ‹LAÇ T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan ruhsatland›r›lm›fl ilaçlara ait giderler, reçete ile belgelenmek kayd›yla, reçete ilifli¤inde fatura veya kasa fifli, barkod ve ilaç küpürü tutar› kadar poliçede yaz›l› y›ll›k veya beher reçete limiti, teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar› dahilinde ödenir. Ailenin farkl› bireylerine ait ilaç giderleri, aile bireylerinin poliçe kapsam›na al›nm›fl olmas› ve fatura ile reçetenin üzerine isim yaz›l› olmas› kofluluyla ayr› teminat üzerinden de¤erlendirilir. ‹flyeri hekimlerinin çal›flanlar›n efl ve çocuklar› ad›na yazd›klar› reçete karfl›l›¤› al›nan ilaç bedelleri karfl›lanamamaktad›r. Reçetesiz ilaçlar›n bedelleri ödenmez. ‹laç bedeli, ilaç küpür tutarlar› ve reçetenin birbirlerini tutmas› halinde ödeme yap›labilir. Uzun süreli ilaç tedavilerinde doktor raporu getirilmesi halinde, bir reçete için bir sa¤l›k gideri ödemesi flart› uygulanmaz. Doktor raporu bir y›l için geçerli olup, bu sürede reçete fotokopisi ile ödeme yap›l›r. Ayn› hastal›kla ilgili tek bir muayene için al›nan reçeteler bölünemez. Koruyucu afl› giderleri, küpür gönderilmesi kayd› ile bu teminat kapsam›nda de¤erlendirilir. ‹laç küpürleri üzerindeki fiyatlar›n orijinal olmas› veya fiyat art›fl› oldu¤u durumlarda Sa¤l›k Bakanl›¤› bandrolü ile belirtilmifl olmas› gerekmektedir. Toplu afl› ve tarama taleplerinde Sigortac›n›n onay ve organizasyonu gerekmektedir. Hepatit-B, kuduz gibi birden fazla uygulanan afl›larda, her bir uygulama ayr› teminat olarak karfl›lan›r. 3- TEfiH‹S YÖNTEMLER‹ Teflhis ve tedavi için t›bben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulas›nda belirtti¤i tahlil, her türlü biopsi yap›lmas› ifllemi, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer t›p ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), iflitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçl› da olsa dilatasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teflhis yöntemlerinin uygulanmas›n›n gerektirdi¤i ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleflmifl olmas›na bak›lmaks›z›n poliçede yaz›l› teflhis yöntemleri teminat› y›ll›k limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel flartlara uygun olarak karfl›lan›r. Poliçede ayr› teminat limitleri ile belirtilmifl olmas› durumunda tahlil, röntgen, tomografi, anjiografi (koroner anjiografi hariç), MR (magnetik rezonans), sintigrafi, endoskopik giderler kendi teminat limitleri dahilinde de¤erlendirilir. Tahlil faturalar›na, yap›lan tahlillerin sonucunu gösteren raporun bir kopyas›, röntgen vb. tetkiklerin faturalar›na da yap›lan tetkiklerin yaz›l› sonuç raporu eklenmelidir. Sevk ka¤›d›nda ve/veya tahlil faturalar›nda birden fazla materyalde (kan, idrar, gaita vb.) tetkik yap›ld›¤› belirtilmifl ise, her bir materyal için ayr› teminat limiti de¤erlendirilir. Sevk ka¤›d›nda belirtilen herbir görüntüleme ifllemi ve/veya endoskopik ifllem, ilgili teminatlardan ayr› ayr› de¤erlendirilir. TELEMED24 hizmet a¤›na dahil olmayan sa¤l›k kurumlar›nda gerçekleflen giderler, TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s›n›rl›d›r. TELEMED24 hizmet a¤›na dahil sa¤l›k kurumlar›nda kadrolu olmayan doktor ücreti, sa¤l›k hizmetinin sunuldu¤u bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesi’nin iki kat›n› aflamaz. Herhangi bir acil sa¤l›k durumu olmaks›z›n, sigortal›n›n hastanede yatarak yapt›raca¤› tan› ifllemleri bu teminat kapsam›nda de¤erlendirilir. Genel sa¤l›k kontrolü ve check-up giderleri teminat kapsam› d›fl›ndad›r. Doktorun herhangi bir rahats›zl›¤›n araflt›r›lmas› için istedi¤i tetkik ve tan› ifllemlerinde bu rahats›zl›kla ilgili olmayan genifl kapsaml› genel sa¤l›k kontrolleri de kapsam d›fl›ndad›r (Tarama amaçl› olarak yap›lan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsam› d›fl›ndad›r). 4- F‹Z‹K TEDAV‹ Ayakta ya da yatarak gerçekleflmifl olduklar›na bak›lmaks›z›n tüm fizik tedavi giderleri, poliçede 03 BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. yaz›l› limit, teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar› dahilinde karfl›lan›r. ve yüzdesi ile özel ve genel flartlara uygun olarak karfl›lan›r. TELEMED24 hizmet a¤› d›fl›ndaki sa¤l›k kurumlar›nda gerçekleflen bu teminat kapsam›ndaki giderler, TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s›n›rl› olarak, teminat limitleri dahilinde karfl›lan›r. Ameliyat veya yo¤un bak›m sonras› gereken fizik tedaviler, Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat›nda tan›mland›¤› flekilde, Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat›ndan karfl›lanmaktad›r. 6- YURT DIfiI AYAKTA TEDAV‹ PAKET‹ 5- AYAKTA TEDAV‹ PAKET‹ T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan çal›flma ruhsat› verilmifl hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca (Difl hekimi muayene faturalar›, lens ve optik merkezlerinde yap›lan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsam› d›fl›ndad›r) yap›lacak ayakta tedavi kapsam›ndaki muayenelere ait giderler, ayakta tedavi kapsam›nda doktor reçetesinde belirtilen ilaç ve koruyucu afl› giderleri, teflhis ve tedavi için t›bben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulas›nda belirtti¤i tahlil, her türlü biopsi yap›lmas› ifllemi, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer t›p ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), iflitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçl› da olsa dilatasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teflhis yöntemlerinin uygulanmas›n›n gerektirdi¤i ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi y›ll›k limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karfl›lan›r. Klinik branfl hekimlerinin muayene s›ras›ndaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason ç›kt›s› asl› veya doktor raporu olmas› kayd›yla karfl›lan›r. Sigortac›n›n anlaflmal› hekim muayenehanesi uygulamas› bafllatt›¤› illerde anlaflmal› hekimlerce yap›lacak muayene giderleri %100’lü, anlaflmal› hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri, seçilen teminat limiti ve yüzdesi dahilinde karfl›lan›r. Herhangi bir acil sa¤l›k durumu olmaks›z›n, sigortal›n›n hastanede yatarak yapt›raca¤› tan› ifllemleri bu teminat kapsam›nda de¤erlendirilir. Genel sa¤l›k kontrolü ve check-up giderleri teminat kapsam› d›fl›ndad›r. Doktorun herhangi bir rahats›zl›¤›n araflt›r›lmas› için istedi¤i tetkik ve tan› ifllemlerinde bu rahats›zl›kla ilgili olmayan genifl kapsaml› genel sa¤l›k kontrolleri de kapsam d›fl›ndad›r. (Tarama amaçl› olarak yap›lan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsam› d›fl›ndad›r.) Anlaflmal› sa¤l›k kurumlar›nda (muayene d›fl›ndaki ifllemler için) kadrolu olmayan doktor ücreti, TTB Asgari Ücret Tarifesi’nin 2 kat› ile s›n›rl›d›r. Teflhis giderleri, anlaflmal› sa¤l›k kurumlar› d›fl›nda herhangi bir sa¤l›k kurumunda gerçekleflmifl ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s›n›rl› ve belirlenmifl teminat limiti Ayakta Tedavi Paketi teminat›nda tan›ml› sa¤l›k giderleri, bu teminat›n al›nmas› kayd›yla, poliçede tan›ml› teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar›na uygun olarak yurt d›fl›nda da 1.000 USD’ye kadar bu teminat dahilinde karfl›lan›r. MADDE 3 TEM‹NAT YÜZDES‹, TEM‹NAT MUAF‹YET‹, TEM‹NAT L‹M‹T‹ Teminat kapsam›nda gerçekleflen giderlerin y›ll›k limiti ya da olay veya hastal›k bafl›na limiti aflmamas› kayd›yla, varsa muafiyet tutar› düflüldükten sonra her bir giderin poliçede yazan yüzdesini Sigortac›, geriye kalan k›sm›n› ise sigortal› karfl›layacakt›r. Muafiyet tutarlar› ve sigortal› taraf›ndan karfl›lanan tutarlar, Sigortac› taraf›ndan ödenen tutarlar gibi y›ll›k limitten düflülerek kalan (yürürlükte olan) limit belirlenir. Tüm ödeme belgeleri (fatura, makbuz vb.) toplam harcama tutar› üzerinden düzenlenmelidir. Faturalar böldürülemez. MADDE 4 S‹GORTA SÜRES‹ Bu Kurumsal Sa¤l›k Sigortas›, poliçede belirtilen tarihler aras›nda yürürlükte kalmak üzere akdedilmifltir. Sigorta teminatlar›, baflvurunun Sigortac› taraf›ndan kabul edilip, poliçenin düzenlenmesi ile yürürlü¤e girer. MADDE 5 S‹GORTAYA KABUL 18 ila 60 (60 yafl›ndan önce sigortaya al›nm›fl kifliler için 75) yafllar› aras›ndaki bütün personel, sigortal› flirket taraf›ndan verilecek liste ve dolduracaklar› Baflvuru Formu’ndaki bilgiler do¤rultusunda ve Sigortac›n›n Risk Kabul Kriterleri gere¤ince Kurumsal Sa¤l›k Sigortas› Poliçesi kapsam›na dahil edilebilecektir. Poliçe kapsam›na al›nmas› istenen kiflilerden süregelen rahats›zl›¤› olanlar, mevcut rahats›zl›klar› için muafiyet al›narak ve/veya teminatlar› k›s›tlanarak poliçe kapsam›na al›nabilir ya da poliçe kapsam› d›fl›nda b›rak›labilirler. Sigortal› flirketin talebiyle ve poliçe bafllang›c›nda kararlaflt›r›ld›¤› flekilde, çal›flanlar›n eflleri ve 18 yafl›ndan küçük çocuklar› da aile kapsam›nda sigorta teminatlar›ndan yararlanabilir. Poliçenin yürürlülü¤ü s›ras›nda, sigortal›n›n herhangi bir zeylname talebinde bulunmas› halinde o s›rada geçerli olan özel flart ve primler uygulan›r. Yeni do¤an bebekler, hastane ç›k›fl tarihinde doldurulmufl Baflvuru Formu ve do¤um raporunun Sigortac› taraf›ndan incelenmesi sonucunda, do¤um tarihi itibari ile sigortaya kabul edilebilir, muafiyet uygulanabilir veya kapsama al›nmayabilir. Talep edilmesi durumunda sigortal›n›n bakmakla yükümlü oldu¤u (evlenmemifl ve çal›flmayan) çocuklar› da 24 yafl›na kadar sigorta teminat›na dahil edilebilirler. 04 BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. Sigorta kapsam›na yeni girecekler, sigortal› flirket taraf›ndan bir liste ve baflvuru formlar›yla birlikte Sigortac›ya bildirilecektir. Sigortal› flirketten ayr›lan ya da poliçeden herhangi bir nedenle ç›kan kiflinin (ve aile bireylerinin), Sigortac› taraf›ndan verilen TELEMED24 kartlar›, ç›k›fl tarihi itibariyle otomatik olarak iptal edilir. Sigortal›, afla¤›daki durumlardan biri gerçekleflti¤i takdirde poliçe kapsam›ndan efl ve çocuklar› ile beraber ç›kar›l›r: ⇒ 75 yafl›n doldurulmas›, ⇒ Sigortal›n›n çal›flmakta oldu¤u sigortal› flirketten herhangi bir nedenle ayr›lmas› (sigortal› flirketin yaz›l› talebi gereklidir), ⇒ Poliçe kullan›m›nda sigortal›n›n suistimali bulunmas›, ⇒ Sigortal›n›n beyan yükümlülü¤üne uygun davranmam›fl olmas›. MADDE 6 PR‹MLER‹N ÖDENMEMES‹ VEYA S‹GORTALININ TALEB‹ SONUCU ‹PTAL Sigortal› flirket, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaflt›r›ld›¤› takdirde peflinat›n›, sigorta poliçesinin teslim edildi¤i günün bitimine kadar ödemedi¤i takdirde temerrüde düfler. Ayn› flekilde sigortal› flirket, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemedi¤i takdirde temerrüde düfler. Prim ödeme borcunda temerrüde düflülmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulan›r ve Borçlar Kanunun 107. maddesinin 3. bendi uyar›nca herhangi bir mehile gerek kalmaks›z›n poliçe iptal edilir ve teminatlar tekrar yürürlü¤e al›nmaz. Sigortal› flirketin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunmas› halinde ise; rizikonun gerçekleflmedi¤i durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak sigortal› flirkete iade edilir. ‹lk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleflmesi durumunda ve bu süreyi aflan tüm iptal taleplerinde poliçe bafllang›ç tarihinden itibaren geçen süreye ba¤l› olarak Sigortac›n›n hak kazand›¤› prim tutar› afla¤›daki gibi hesaplan›r. * * * * * 1 gün - 31 gün aras› 31 gün - 2 ay aras› 2 - 3 ay aras› 3 - 6 ay aras› 6 - 12 ay aras› ise primin primin primin primin primin %20’si %30’u %50'si %80'i tamam› ‹ptal nedeniyle sigortal› flirkete iade edilecek tutar, Sigortac›n›n haketti¤i tutar ve ödenen tazminat dikkate al›narak afla¤›daki gibi hesaplan›r. Sigortal›lara ödenen tazminatlar, Sigortac›n›n hak kazand›¤› prim tutar›n› aflm›yorsa, sigortal› flirketin ödedi¤i primlerden, hak kazan›lan prim tutar› düflülerek sigortal› flirkete iade edilir. Sigortal›lara ödenen tazminatlar, Sigortac›n›n hak kazand›¤› prim tutar›n› afl›yor, ancak sigortal› flirketin ödedi¤i primleri aflm›yorsa, primlerden tazminat tutar› düflülerek sigortal› flirkete iade edilir. Sigortal›lara ödenen tazminatlar, Sigortac›n›n hak kazand›¤› prim tutar›n› ve sigortal› flirketin ödedi¤i primleri afl›yorsa prim iadesi yap›lmaz. Rizikonun gerçekleflmesiyle, henüz vadesi gelmemifl prim taksitlerinin, Sigortac›n›n ödemekle yükümlü oldu¤u tazminat miktar›n› aflmayan k›sm›, muaccel hale gelir. MADDE 7 KÖTÜ N‹YET SONUCU ‹PTAL Sigorta kapsam›nda olmayan kiflilerin teminatlardan yararlanmas› veya aile kapsam›ndaki sigortal›lar›n, sa¤l›k gideri belgeleri poliçe kapsam›ndaki di¤er sigortal›lar ad›na düzenlettirilmesi gibi kötü niyetli hareketlerin saptanmas› durumunda, Sigortac› teminat kapsam›nda yapt›¤› sa¤l›k gideri ödemelerini geri alma, prim iadesi yapmadan sigortal›lar› poliçe kapsam›ndan ç›kartma hakk›na sahiptir. MADDE 8 SÖZLEfiMEN‹N YEN‹LENMES‹ Sigorta süresinin bitiminden önce karfl›l›kl› anlaflma ile Sigortac›’n›n Risk Kabul Yönetmeli¤i uyar›nca bu yönetmelikte belirlenen yafl s›n›r›na kadar önceki poliçenin bitifl tarihinden itibaren geçerli yeni sözleflme (poliçe) yap›labilir. Yeni poliçenin, önceki poliçenin bitifl tarihinden sonra düzenlenmesi durumunda, Sigortac›n›n, yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluflan risklerin teminat alt›na al›nmamas› ile yenileme haklar›n›n geçerlili¤inin kald›r›lmas› haklar› sakl›d›r. Sözleflmenin yenilenmesinden sonra Sigortac›, süre ile ilgili istisnalarda sigortal›n›n ilk defa poliçe kapsam›na al›nd›¤› tarihi dikkate al›r. Yenilemede poliçe kapsam›na ilk defa al›nmas› istenen ve/veya risk kabul ifllemi tekrarlanacak kiflilerden Baflvuru Formu al›n›r. Yap›lacak de¤erlendirme sonucunda bu kifliler süregelen rahats›zl›klar› için muafiyet al›narak ve/veya teminatlar› k›s›tlanarak poliçe kapsam›na al›nabilir ya da kapsam d›fl› b›rak›labilirler. Sigortac› taraf›ndan sigortal› flirketin onay› ile, sigorta özel flartlar›nda yap›lan de¤ifliklikler her bir sigortal› için sözleflmenin bafllang›ç tarihinden itibaren geçerli olur. 75 yafl›n› dolduran sigortal›lar ve varsa sigortalanm›fl olan efli ve çocuklar› poliçe yenilendi¤inde kapsam d›fl›na al›n›rlar. Sigortac›n›n, baz› sigortal›lar›n süregelen rahats›zl›klar› için muafiyet uygulamas› durumunda poliçe yenilendi¤i ve taraflarca hükümsüzlü¤üne karar verilmedi¤i sürece muafiyet devam edecektir. MADDE 9 TELEMED24 H‹ZMET A⁄INDAK‹ SA⁄LIK KURUMLARI Poliçe ile birlikte tüm sigortal›lara, adlar›na düzenlenmifl Yap› Kredi Sigorta Kart› verilir. 05 BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. TELEMED24 hizmet a¤›ndaki sa¤l›k kurumlar›ndan hizmetin al›nabilmesi için sigortal›lar›n Yap› Kredi Sigorta Kartlar›n› yanlar›nda bulundurmalar› gerekmektedir. Aksi durumda, sa¤l›k gideri sigortal› taraf›ndan karfl›land›ktan sonra, faturalar›n ve ek evraklar›n Sigortac›ya iletilerek de¤erlendirilmesi söz konusudur. Yap› Kredi Sigorta Kartlar› resimli kimlik belgesi ile birlikte geçerlidir. Sigortac›n›n TELEMED24 hizmet a¤›na dahil sa¤l›k kurumlar›nda, Yap› Kredi Sigorta Kart›n›n kullan›larak onay al›nmas› suretiyle, sigortal›lar poliçe teminatlar›na ve özel flartlar›na uygun olarak kat›l›m pay› düflüldükten sonra, limitleri dahilinde ödeme yapmadan sa¤l›k hizmeti alabilirler. Sigortal›n›n TELEMED24 hizmet a¤›ndaki sa¤l›k kurumlar›nda, yatarak tedavi görece¤i durumlarda faturan›n do¤rudan ödenebilmesi için, yat›fl öncesi Sigortac›ya sa¤l›k kurumundan temin edilecek Bildirim Formu’nun yat›fltan en geç 24 saat sonras›na kadar iletilerek, Sigortac›dan onay al›nmas› gerekmektedir. Bu nedenle sigortal› hastaneye yatt›¤› gün, kurumun Sigortac›ya Bildirim Formu'nu fakslamas›n› sa¤lamal›d›r. Poliçe teminat limitleri ve teminat kapsam› d›fl›ndaki giderleri sigortal› kendisi öder. TELEMED24 hizmet a¤›na dahil bir sa¤l›k kurumu ile Sigortac› aras›ndaki sözleflmenin sona ermesi durumunda, TELEMED24 hizmet a¤›na dahil sa¤l›k kurumlar›na özel uygulamalar (Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat› kapsam›nda yurt içinde gerçekleflen giderlerin limitsiz karfl›lanmas›, faturalar›n do¤rudan ödenmesi vb. hizmetler) otomatik olarak son bulacakt›r. TELEMED24 hizmet a¤›na dahil sa¤l›k kurumlar›n›n listesi “TELEMED24 Noktalar›” kitap盤›ndan temin edilebilece¤i gibi, ayr›ca bilgi al›nmak istendi¤inde internet arac›l›¤› ile www.yksigorta.com.tr adresine baflvurulabilir. Sigortal›, onay verilmeyen durumlardaki ve TELEMED24 hizmet a¤› d›fl›nda gerçekleflen sa¤l›k giderlerini ise kendisi öder ve afla¤›daki maddede belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra Yap› Kredi Sigorta Genel Müdürlü¤ü Sa¤l›k Müflteri Hizmetleri’ne veya Bölge Müdürlükleri'ne baflvurur. Yap› Kredi Sigorta kartlar›, poliçe iptali nedeniyle sa¤l›k gideri ödemeleri donduruldu¤unda veya sigortal› poliçe kapsam›ndan ç›kart›ld›¤›nda geçerli olmayacakt›r. Poliçe yenilendi¤inde kartlar›n geçerlili¤i devam edece¤inden, sadece poliçe kapsam›na yeni dahil olan sigortal›lar için kart bas›lacakt›r. MADDE 10 SA⁄LIK G‹DER‹ ÖDEMELER‹ TELEMED24 hizmet a¤›nda Sigortac› taraf›ndan karfl›lanan giderler d›fl›nda, sigortal›ya sa¤l›k giderini gösterir resmi belgeler karfl›l›¤›nda ödeme yap›l›r. Ödemelerde, belgelerin as›llar› gereklidir. Sa¤l›k gideri ödemeleri, sigortal› flirketin bildirece¤i sigortal›lara ait banka hesap numaralar›na haftal›k periyodlarla havale edilir. Sigortal›n›n yaz›l› olarak banka hesap numaras›n› bildirip ödemenin banka hesab›na yat›r›lmas›yla Sigortac› tamamen ibra edilmifl olur. Sa¤l›k gideri belgeleri Sigortac›ya haftal›k periyodlarla ulaflt›r›l›r. Sigortal›lar, TELEMED24 hizmet a¤›na dahil sa¤l›k kurumlar› d›fl›nda kalan kurumlarda yapt›¤› masraflar›, Kurumsal Sa¤l›k Sigortas› ‹branemesi’ne fatura ve belgeler ilifltirilmifl flekilde Sigortac›ya veya Sigortac›n›n Bölge Müdürlükleri'ne gönderebilirler. Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› Madde 9’un (a) f›kras› gere¤i teminatlarda anlat›lan limitlerin yan›s›ra, sa¤l›k hizmetinin sunuldu¤u bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aflmayan olarak tan›mlanan makul giderler sigorta kapsam›ndaki teminat limitleri ve flartlar› dahilinde karfl›lan›r. Teminat kapsam›ndaki ilgili ödemenin yap›labilmesi için, afla¤›daki belgelerin Sigortac›ya iletilmesi gerekmektedir. Ayr›ca ‹ngilizce d›fl›ndaki yabanc› bir dilde düzenlenmifl ödemelerde, gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortac›ya iletilmelidir. A. Y u r t ‹ ç i H a s t a n e H i z m e t l e r i Giderlerinde Anlaflmal› kurumlarda hastaneye yat›fltan önce Bildirim Formu doldurularak Sigortac›ya iletilecektir. 1. Yat›fl nedenini ve yap›lan tedaviyi gösterir t›bbi rapor, 2. Dökümlü hastane faturalar›, 3. Cerrahi giriflimlerde ayr›nt›l› ameliyat raporu, parça al›nm›flsa patoloji sonuç raporu, 4. Sinüzit ameliyatlar›ndan önce paranazal sinüs tomografisi asl›, deviasyon ameliyatlar›nda ameliyat öncesi ve sonras› os-nasale grafi as›llar›, gerekli görüldü¤ü takdirde ikinci doktor görüflü, 5. Epikriz (ç›k›fl özeti) ve yap›lan incelemelerin ve tedavilerin raporlar›, gerekli ve mevcut oldu¤u durumlarda laparoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kaseti, 6. Gerek görüldü¤ünde; müflahade dosyas›, trafik kazas› tespit tutana¤›, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu, sigortal› beyan›. B. Aile Planlamas› Giderlerinde 1. Dökümlü hastane faturas› ve teminat kapsam›ndaki giderlere ait di¤er faturalar, 2. ‹lgili doktor ve do¤um raporu, 3. Teflhis yöntemleri uyguland›ysa sonucu gösterir rapor, 4. Zorunlu küretajda jinekolojik USG raporu ve fotograf ç›kt›s› asl› ve/veya Beta HCG sonuçlar›, 5. Müflahade dosyas› (gerekti¤inde). C. Doktor Muayene Giderlerinde 1. Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu (belgelerde mutlaka doktorun kaflesinin bulunmas› ve ayr›ca doktorun branfl›n›n belirli olmas› gereklidir), klinik branfl hekimleri taraf›ndan ultrason kullan›larak yap›lan muayenelerde ultrason ç›kt›s› asl› veya raporu, 2. Gerekti¤inde t›bbi kay›t. 06 BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. D. ‹laç Giderlerinde 1. ‹lgili doktor reçetesi, 2. ‹lgili ilaç giderlerini gösterir kasa fifli veya fatura, 3. ‹lgili ilaç küpürleri ve barkodlar› (küpürlerin, ilaç isimleri ve fiyatlar› okunacak flekilde kesilmifl olmalar› gereklidir), 4. Sürekli kullan›lan ilaçlar için doktor raporu, 5. Gerekli görüldü¤ünde doktor raporu. E. Teflhis Yöntemleri Giderlerinde 1. Doktorun teflhis veya flüphe etti¤i hastal›¤›n ad›n› belirterek yazd›¤› sevk pusulas› veya rapor, 2. ‹lgili giderleri gösterir faturalar, 3. ‹nceleme sonuçlar› ve ilgili raporlar, 4. Gerekti¤inde doktor raporu (tetkiklerin ne için istendi¤ine dair) ve t›bbi kay›t. F. Fizik Tedavi Giderlerinde 1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçlar› (MR, tomografi, ultrason vb.), 2. Ayr›nt›l› doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli oldu¤u, bir seansta yap›lmas› gerekli tedavinin ayr›nt›l› dökümü). MADDE 11 ALARM MERKEZ‹ (TELEMED24 HATTI) Sigortal›lar, acil durumlarda Yap› Kredi Sigorta Kart›nda belirtilen Alarm Merkezi’ni (TELEMED24 Hatt›n›) telefon ile arayarak hiçbir ücret talep edilmeden T.C. s›n›rlar› dahilinde sunulan Sigortac›n›n acil kara ambulans› hizmetinden yararlanabilirler, ayr›ca 24 saat boyunca t›bbi dan›flma hizmeti alabilirler. Alarm Merkezi (TELEMED24 Hatt›) sigortal›lar›n hava ve deniz ambulans› ihtiyaçlar›n› karfl›lamamaktad›r. de¤iflikli¤i talep edildi¤inde, bu özel flartlar›n 6. Maddesinde tan›ml› geçen süreye ba¤l› olarak hesaplanan Sigortac›n›n haketti¤i primler dikkate al›narak zeylname düzenlenir. MADDE 14 TEM‹NAT SAHASI Kurumsal Sa¤l›k Sigortas›, T.C. hudutlar› dahilinde ikamet edenlerin yurt içinde gerçekleflen teminat kapsam›ndaki tedavilerini teminat alt›na al›r. Yurt D›fl› Hastane Hizmetleri ve/veya Yurt D›fl› Ayakta Tedavi Paketi Teminatlar›n›n seçilmifl olmas› durumunda, poliçede tan›ml› flartlar çerçevesinde yurt d›fl›ndaki sa¤l›k giderleri de kapsam dahilindedir. Yurt D›fl› Hastane Hizmetleri ve Aile Planlamas› Teminatlar› kapsam›nda yurt d›fl›nda gerçekleflen giderler, harcaman›n gerçekleflti¤i ülke paras›n›n, Sigortac› taraf›ndan ödendi¤i tarihteki T.C.M.B. efektif sat›fl kuru esas al›narak, ilgili ülke paras›n›n T.C.M.B. karfl›l›¤›n›n olmamas› halinde ABD Dolar› çapraz kuru üzerinden T.C.M.B. efektif sat›fl kuru esas al›narak poliçede belirtilen plan kapsam›ndaki teminatlar, limitler ve özel flartlar dahilinde Türk Liras› olarak ödenir. Sigortal› giderin gerçekleflti¤i tarihte söz konusu ülkede bulundu¤unu belgelemek kayd›yla, sigorta teminatlar›ndan yararlanabilir. MADDE 15 TEM‹NAT KAPSAMI DIfiINDAK‹ DURUMLAR Afla¤›da say›lan haller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminat›n›n d›fl›nda tutulmufltur ve Sigortac› bunlardan dolay› yükümlülük alt›na girmez. 1. MADDE 12 KONTROL YETK‹S‹ Sigortac›, gider bildiriminde bulunulmas› durumunda veya sözleflmenin yürürlükte oldu¤u süre içinde gerekli gördü¤ü takdirde, sigortal›y› muayene ettirme hakk›na sahiptir. Ayr›ca sigorta süresi öncesinde ve sigortal› olunan sürece sigortal›y› tedavi eden tüm doktor, sa¤l›k kuruluflu ve üçüncü flah›slardan sigortal›n›n tedavisi hakk›nda bilgi alma ve her türlü kay›t kopyalar›n› isteme hakk›na da sahiptir. Sigortac›ya ve gerekse tedavisi hakk›nda bilgi ve kay›t kopyalar›n› veren sa¤l›k kurulufllar›na karfl› herhangi bir hak iddia etmeyece¤ini kabul eder. Sigortac› kendi ad›na, gerçekleflen giderleri incelemek için ba¤›ms›z temsilciler atayabilir. 2. 3. MADDE 13 S‹GORTA PR‹M‹ 4. Primler, sigortal› say›s›, sa¤l›k riski, sa¤l›k enflasyonu ve Sigortac›n›n yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeli¤i uyar›nca seçilen teminatlar dikkate al›narak belirlenmektedir. 5. Sözleflme bafllang›ç tarihinden sonra, aile kapsam›nda efl ve çocuk eklenmesi, ç›kar›lmas› ya da teminat 6. Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› Madde 2/a, b, c, e, f, g, h’de belirtilen haller teminat kapsam› d›fl›ndad›r. Madde 2/d’de istisna olarak belirtilen deprem, sel, yanarda¤ patlamas› ve toprak kaymas› sonucu oluflan tedavi giderleri ise 1.000-TL muafiyetle poliçe teminatlar› dahilinde ödenecektir. Resmen ilan edilmifl olan salg›n hastal›klar ve karantina. Küretaj, infertilite, sterilite (k›s›rl›k), düflük araflt›rmas› ve hamileli¤in gerçekleflmesinin sa¤lanmas› ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti v.b) histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis, iktidars›zl›k, cinsel ifllev bozukluklar› ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dahil) ve aile planlamas› teminat› kapsam› d›fl›ndaki tüm aile planlamas› yöntemi (hap, kondom vb.) giderleri. AIDS ve AIDS'e ba¤l› hastal›klar›n tedavileri, zührevi hastal›k tedavileri. Çocuk bak›m›, her türlü çocuk mamas›, oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis). Her türlü estetik ve kozmetik amaçl› giriflimler (kaza sonucu olanlar hariç) ve ayn› seansta estetik ifllemle birlikte yap›lan di¤er giriflimler, 07 BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. telenjiektazi, cilt hemanjiomlar›na yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet de¤ifltirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlar›na yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonras›nda kullan›lan ilaçlar›n giderleri, flafl›l›k, görme tembelli¤i, ses ve konuflma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), alerji afl›lar›, ba¤›fl›kl›k sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin d›fl› afl› ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçl› afl› ve enjeksiyonlar, deri kurumas›n› ve terlemesini önleyen ürünler, kapl›ca kürleri, çamur banyolar›, flifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve afl›r› zay›fl›k ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve ya¤ kitle ölçüm testleri dahil), anorexia, sigaray› b›rakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik salonlar›, zay›flama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bak›m merkezlerinde yap›lan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yap›lan göz muayeneleri giderleri. 7. Genel ve kiflisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteli¤i tafl›mayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun-flampuansaç solüsyonu, difl macunu, hidrofil pamuk, termometre, fleker ölçme stikleri ve kartufllar›, buz kesesi, s›cak su torbas› v.b., yard›mc› t›bbi malzemeler, suni tatland›r›c›, gözlük cam› ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonlar›, nemlendirici amaçl› ürünler ile ilgili giderler. 8. Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullan›m› sonucu do¤an rahats›zl›klar ve kazalar, eroin, morfin veya benzeri uyuflturucular›n kullan›lmas› ve yoksunluk sendromu sonucu oluflabilecek her türlü giderler. 9. Sigortac›ya sigortalan›rken bildirilmifl olsa bile poliçe öncesi varolan maluliyet veya hastal›¤›n gerektirdi¤i ameliyat veya tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonlar›, sigortal›l›k öncesinde uygulanan ameliyatlar›n tüm komplikasyonlar› (insizyonel herni, adhezyon, nüksler vb.) periyodik olarak devaml›l›k gösteren hastal›klar, motor ve mental geliflim bozuklu¤u, büyüme ve geliflme gerili¤i ile ilgili tüm giderler, ileri yafllarda ortaya ç›ksa dahi, tüm konjenital (do¤ufltan gelen) hastal›klar, do¤umsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastal›klar ve genetik testler ile ilgili her türlü giderler. 10. Madde 2A Yurt ‹çi ve Yurt D›fl› Hastane Hizmetleri Teminat›nda belirtilen durumlar d›fl›ndaki her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik tabanl›k, atel, boyunluk, dizlik, ask› vb., her türlü yard›mc› ve haricen kullan›lan t›bbi malzemeler (tekerlekli iskemle, iflitme cihaz›, holter cihaz› ve uyku apnesi cihaz› (CPAP ve uyku odas› dahil) vb.), uyku apnesi d›fl›nda her türlü nedene ba¤l› horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organ›n ücreti, kan veren kifliye ait tüm giderler. 11. Ruh ve ak›l hastal›klar›, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderler ile dan›flmanl›k hizmetleri, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçlar›n kullan›m›na 12. 13. 14. 15. 16. 17. ba¤l› komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yat›fllar, zeka testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece iflemeleri vb.) ile ilgili her türlü tan› ve tedavi giderleri. Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bak›m sa¤layan kurulufllardaki hizmet ve tedavi giderleri, Demans, Alzheimer ve Parkinson hastal›klar› ile ilgili medikal yat›fllar. Özel hemflire, sa¤l›k kurulufllar›ndaki telefon giderleri, suit oda fark›, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari giderler. Genel sa¤l›k kontrolü (check-up), t›bbi sertifikalar ve sa¤l›k raporu haz›rlanmas› ile ilgili giderler (Tarama amaçl› olarak yap›lan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT). Difl tedavi teminat› al›nm›fl olsa bile, difl implantasyonu ile implantasyon öncesinde ve sonras›ndaki ilgili giderler, ortodonti ve ortodontiye ba¤l› tedaviler, k›ymetli madenlerden yap›lan kaplamalar ile ilgili giderler. Afla¤›da belirtilen rahats›zl›klarla ilgili cerrahi veya t›bbi (medikal) tedaviler poliçenin ilk y›l›nda teminat kapsam›nda de¤ildir: Her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve bunlar›n komplikasyonlar›, her türlü kist (derideri alt›, böbrek, vajinal vb.), anorektal hastal›klar (hemoroid, fissür-fistül, pilonidal sinüs vb.) G‹S kanamalar›, divertiküllere ba¤l› rahats›zl›klar, sfinkterotomi, her türlü f›t›klar, omurga ve disk hastal›klar› (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokaj› vb.), higroma, hallux valgus, trigger finger, eklem rahats›zl›klar› (menisküs, ba¤ lezyonlar›, omuz, dirsek, ayak bile¤i eklemlerindeki ba¤ rahats›zl›klar› gibi vb.), rahim-yumurtal›k ve tüplerle ilgili hastal›klar ve ameliyatlar, bartolin kisti, endometriozis, sistorektosel, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatlar› ve tafllar› (ESWL), mesane rahats›zl›klar›, meme rahats›zl›klar› ve ameliyatlar›, sinüzit ve sinüs cerrahisi, bademcik, geniz eti, iflitme cerrahisi (timpanoplasti, kula¤a tüp tak›lmas›, stapedektomi vb.) ve uyku apnesi cerrahisi, katarakt, glokom, keratoplasti, prostat (TUR dahil), varis, felç, tiroid ve paratiroid bezi hastal›klar›, safra kesesi, safra tafllar› ve safra kanallar› rahats›zl›klar›, karaci¤er hastal›klar›, kist hidatik, pankreas ve dalak hastal›klar› ile ilgili cerrahi giriflimler (kaza sonucu hariç), kalp ve damar hastal›klar› (koroner anjiografi, by-pass, anjioplasti, aort disseksiyonu, anevrizmalar dahil), her türlü kronik hastal›k (hipertansiyon, ülser, inflamatuar barsak hastal›klar› (ülseratif kolit, crohn), KOAH, ast›m, fleker, epilepsi, multipl skleroz, parkinson, hepatit B, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastal›klar ve ba¤ dokusu hastal›klar› vb.), tan› ve tedaviye yönelik invaziv giriflimler (anjio, ERCP vb.), artroskopik ve laparoskopik giriflimler, kemoterapi, radyoterapi, tümör ve kanser tedavisine yönelik di¤er giderler ve aile planlamas› giderleri. Yap› Kredi Sigorta’da 01/03/2002 tarihinden sonra sa¤l›k sigortas› kapsam›na al›nan kiflilerin deviasyon ve konka ameliyat giderleri 08 BU ÖZEL fiARTLAR KURUMSAL SA⁄LIK S‹GORTASI POL‹ÇES‹N‹N AYRILMAZ B‹R PARÇASIDIR. karfl›lanmaz. Ancak bu sigortal›lara yenileme garantisi verilmifl olmas› durumunda, sigortal›lar›n Yap› Kredi Sigorta’da poliçelerinin üçüncü yenilemelerini takiben (dördüncü y›l poliçesinde) sözkonusu deviasyon ve konka ameliyatlar› Yurt ‹çi Hastane Hizmetleri Teminat›ndan poliçe özel ve genel flartlar› dahilinde ödenir. 18. Sigortac›n›n Acil Hizmeti d›fl›nda yap›lan ambulans ve her türlü hava ambulans› tafl›ma giderleri. 19. Sigortal›n›n tazminat talebinde bulunurken yapt›¤› ulafl›m, posta, konaklama ve Sigortac› taraf›ndan istenilen belgelerin haz›rlanmas› vb. giderler. 20. Da¤c›l›k ve t›rmanma, kano, gökyüzü kaya¤›, paraflüt, planör, delta-kanat, balon, motorsiklet ve otomobil sporu, sivil havac›l›k, binicilik, su sporlar›, dalg›çl›k ve tüm yar›fllar ile tüm profesyonel ve lisansl› olarak yap›lan sporlar›n sonuçlar› ile ilgili tüm giderler. 21. Alternatif t›p yöntemleri, alternatif t›p merkezlerinde yap›lan muayene ve tüm tedavi giderleri, bilimselli¤i kan›tlanmam›fl tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration) Kurumu taraf›ndan deneysel aflamada oldu¤u kabul edilen tedaviler ile ilgili tüm giderler. 22. Mesleki bir sebepten do¤an yaralanma ve hastal›klarla (ifl kazas› ve meslek hastal›¤›) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yap›lmas› gereken ödemeler ile baflka bir sigorta kurumu ya da üçüncü flah›slar taraf›ndan yap›labilecek ödemeler. 23. Sa¤l›k kurumlar›n›n veya doktorlar›n uygulad›klar› tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar sonucunda do¤acak giderler. 24. Bir y›ll›k poliçe süresi içerisinde toplam üç aydan fazla yurt d›fl›nda kal›nmas› durumunda, Yurt D›fl› Hastane Hizmetleri Teminat› olsa bile yurt d›fl›nda gerçekleflen giderler. 25. Sigortac›n›n TELEMED24 hizmet a¤›ndaki sa¤l›k kurumlar›ndan, yat›fltan sonraki 24 saat içinde Bildirim Formu’nun iletilmedi¤i durumlardaki ve onbefl günü geçen hastaneye yat›fllarda onbeflinci günden sonra Sigortac›n›n tekrar onay›n›n al›nmad›¤› giderler. 26. T . C . S a ¤ l › k B a k a n l › ¤ › t a r a f › n d a n ruhsatland›r›lmam›fl ilaç giderleri. 27. Yap› Kredi Sigorta’da 01/07/2003 tarihinden sonra Baflvuru Formu düzenlenerek ilk defa sa¤l›k sigortas› kapsam›na al›nan kiflilerin varikosel ve skolyoz ameliyat giderleri. 28. Sigorta y›l› içinde 180 günü geçen hastanede yat›fl ve bu süre içinde 90 günü geçen yo¤un bak›mda yat›fl giderleri. 29. Böbrek ve safra kesesi tafllar› analiz giderleri. vermekle ve rizikonun konusunu teflkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigortal›n›n beyan› gerçe¤e ayk›r› veya eksikse, Türk Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar›’n›n 5.Maddesi hükümleri uygulan›r. Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› Madde 5’e ek olarak, Sigortac›n›n bu maddedeki haklar› sakl› kalmak üzere, Sigortac› sigortal›y› kapsama almama, alm›fl ise kapsamdan ç›karma veya rahats›zl›¤› ile ilgili muafiyet alma hakk›na sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleflmifl ise sigortal›ya tazminat ödenmez, Sigortac› bu sigortal›ya ait prime hak kazan›r. Hastal›k Sigortas› Genel fiartlar› Madde 5’e ek olarak, Sigortac›n›n bu maddedeki haklar› sakl› kalmak üzere, sigortal›n›n beyan etmedi¤i hastal›klar, sigortal›n›n poliçe kapsam›na al›nmas›na engel de¤ilse, bu rahats›zl›¤› teminat d›fl› tutarak (muafiyet alarak) sigortal›y› poliçe kapsam›nda tutabilir. MADDE 17 RÜCU HAKKI Sigortac› sigortan›n özel ve genel flartlar›na ayk›r› düflen giderleri, teminat kapsam› d›fl›nda yap›lan ödemeleri sigortal›ya rücu ederek fer'ileri ile birlikte tahsil eder. Sigortac›n›n poliçe özel ve genel flartlar›na göre ödemifl oldu¤u sa¤l›k giderinin oluflumunda üçüncü flah›slar›n kusuru bulunmas› halinde, Sigortac› sigortal›n›n yerine geçer ve ödemifl oldu¤u tazminat miktar› üzerinden üçüncü flah›slara rücu eder. MADDE 18 S‹GORTALININ VEFATI Sigortal›n›n vefat› halinde sigortal›, efli ve çocuklar› otomatik olarak poliçe kapsam› d›fl› kal›r. Sigortal› flirketin talebiyle gün esas›na göre sigortal› flirkete prim iadesi yap›l›r. MADDE 19 S‹GORTA SÜRES‹N‹N SONA ERMES‹NDEN SONRAK‹ TEDAV‹LER Sigorta süresinin sona ermesi ve poliçenin yenilenmemesi durumunda, sona erme tarihinden önce Sigortac›ya bildirilen ve kabul gören sa¤l›k durumlar› için teminat limitleri ve özel flartlara tabi olmak kayd›yla hastanede yatarak tedavi gören sigortal› için teminat tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir flekilde poliçenin sona erme tarihinden itibaren 10 günü geçemez. Poliçe iptal edildi¤i takdirde ise, tedavisi devam eden hadiseler poliçe kapsam› d›fl›ndad›r. MADDE16 BEYAN YÜKÜMLÜLÜ⁄Ü Sigortal› Baflvuru Formu ve bunu tamamlay›c› belgelerde kendisine sorulan sorulara do¤ru cevap 09