PDF - Solunum Hastalıkları
Transkript
PDF - Solunum Hastalıkları
Tekrarlayan Solunum Yolu İnfeksiyonu ve Sarı Tırnak Sendromu Sibel ŞAHBAZ*, Ayşe YILMAZ*, Serpil ÖCAL*, Engin SEZER**, Yeliz AKTÜRK***, Hüsamettin SAZLIDERE* * Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, *** Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, TOKAT ÖZET Sarı tırnak sendromu “tırnaklarda değişiklik, lenfanjiyoödem ve plevra sıvısı” triadı ile karakterizedir. Tanı için bu bulgulardan ikisinin yeterli olduğu nadir bir hastalıktır. Yirmi dokuz yaşında kadın hasta, 4 yıldır devam eden öksürük, balgam, nefes darlığı ve hırıltı şikayetleriyle hastanemize başvurdu. Öyküsünde 2 yıl önceki akciğer grafisinde iki taraflı plevra sıvısı olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde her iki bacağında ödem, el ve ayak tırnaklarında kalınlaşma ve renk değişikliği izlendi. Olguya klasik triadı ile sarı tırnak sendromu tanısı konuldu. ANAHTAR KELİMELER: Plevra sıvısı, sarı tırnak, sarı tırnak sendromu Geliş tarihi: 02 Aralık 2007 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 07 Nisan 2008 SUMMARY RECURRENT PULMONARY INFECTIONS AND YELLOW NAIL SYNDROME Yellow nail syndrome is characterized by the triad of yellowish nail changes, lenfangioedema and pleural effusion. It is a rare condition reported that the two of these findings are enough for diagnosis. Twenty-nine years old female patient has admitted to our hospital with cough, dyspnea, phlegm and wheezing for four years. We learned that she had bilateral pleural effusion in her chest X-ray two years ago. At physical examination we determined bilateral edema in the lower extremities, thickening and discoloring in her hand and foot nails. The case is diagnosed as yellow nail syndrome with the classic triad of the syndrome. KEY WORDS: Pleura effusion, yellow nail, yellow nail syndrome Received: December 02, 2007 OLGU Yirmi dokuz yaşında kadın hasta öksürük, balgam, nefes darlığı ve hırıltı yakınmaları ile başvurdu. Yakınmalarının 4 yıldır aralıklı olarak tekrarladığı ve solunum yolu infeksiyonu tanısı ile sıkça antibiyotik kullandığı öğrenildi. Öz geçmişinde 2 yıl önce iki taraflı olan plevra sıvısı ve bir abortus dışında özellik 76 Accepted after revision: April 07, 2008 yoktu. Fizik muayenesinde her iki akciğerde ronküs duyuldu. İki taraflı ayak ve ayak bileğinde gode bırakan, bacaklarında gode bırakmayan ödem saptandı. El ve ayak tırnaklarında kalınlaşma ve renk değişikliği izlendi (Resim 1,2). Tırnak değişikliklerinin 4 yıldır olduğu ve tırnaklarının çok yavaş uzadığı öğrenildi. Rutin laboratuar incelemeleri lökositoz, (Beyaz küre: 11.5, polimorfonükleer lökosit: %77.1) sedimentas- Solunum Hastalıkları 2008; 19: 76-78 Tekrarlayan Solunum Yolu İnfeksiyonu ve Sarı Tırnak Sendromu Resim 1. El tırnaklarında renk değişikliği. Resim 3. PA akciğer grafisi: Bilateral kostodiyafragmatik sinüste kapalılık. Resim 2. Ayak tırnaklarında renk değişikliği. Resim 4. Paranazal sinüs BT: Maksiller ve sfenoid sinüste kalınlaşma. yon (40 mm/saat) ve C-reaktif protein (16.9 mg/L) yüksekliği dışında normal idi. Çekilen PA akciğer grafisinde solda daha belirgin olan iki taraflı plevra sıvısı saptandı (Resim 3). Plevra sıvısı eksüda özelliğinde idi ve lenfosit hakimiyeti saptandı. Dermatoloji bölümü tarafından değerlendirilen olgunun tırnak özelliklerinin sarı tırnak sendromuna uyduğu ayrıca tinea pedisi olduğu belirtildi. Alt ekstremite ödemleri nedeniyle yapılan venöz dopler ultrasonografisi normal olarak değerlendirildi. Tekrarlayan solunum yolu infeksiyonları nedeniyle çekilen toraks bilgisayarlı tomografisi (BT)’nde herhangi bir bulgu saptanmazken, paranazal sinüs BT’sinde her iki maksiller ve sfenoid sinüste inflamatuvar kalınlaşma izlendi (Resim 4). Ayırıcı tanı ve eşlik eden durumları tanımlamak için yapılan incelemelerinden idrar analizi, IgA, IgG, IgM, C3, C4 ve romatoid faktör düzeyleri ile tiroid fonksiyon testleri ve batın ultrasonografisi normal, ANA, anti-dsDNA negatif idi. Olgu sarı tırnak sendromu tanısı ile takibe alındı. TARTIŞMA Sarı tırnak sendromu (STS) “tırnaklarda değişiklik, lenfanjiyoödem ve plevra sıvısı” triadı ile tanımlanan nadir bir hastalıktır. STS‘nin bu klasik triadı olguların Solunum Hastalıkları 2008; 19: 76-78 beşte birinde görülmektedir (1,2). Son zamanlarda rinosinüzit ve bronşiektazi sıklıkla bildirilmekte ve bu bulgular sendromun bir parçası olarak görülmektedir (3,4). Olguda bu triadın üç özelliği de saptanmış ve paranazal sinüs tomografisinde paranazal sinüslerinde inflamatuar kalınlaşmalar izlenmiştir. Olguların %29’unda başvuru yakınması plevra sıvısına bağlıdır (5). Plevra sıvısı genellikle eksüda özelliğindedir, lenfosit hakimiyeti söz konusudur (6). İdiyopatik, infeksiyona sekonder ya da şilotoraks olabilir (5). Olgunun plevra sıvısının süresi ile ilgili kesin bilgi elde edilemedi; ancak öyküsünde 2 yıl önce de plevra sıvısı olduğu öğrenildi. Sol hemitorakstan alınan plevra sıvısı eksüda özelliğinde idi ve lenfosit hakimiyeti saptandı. STS lenfatik displazi sendromudur, lenfanjiyografi ya da lenfosintigrafi ile hipoplastik lenfatik kanallar saptanabilir. Lenfödem erken dönemde genellikle bilateraldir ve gode bırakır, ciltte kalınlaşma ve portakal kabuğu görünümü ortaya çıkar (2). Olgumuzun bacaklarında 4 yıldır olan ödemin önceleri pretibiyal alanda gode bırakırken, son zamanlarda sadece ayak sırtı ve ayak bileğinde gode bıraktığı öğrenildi. 77 Şahbaz S, Yılmaz A, Öcal S, Sezer E, Aktürk Y, Sazlıdere H. El ve ayak tırnaklarında yavaş uzama, sertleşme, sarı-yeşil renk değişikliği ve onikoliz görülür (7). Tırnak değişikliklerinin nedeni bilinmemektedir (5). Tırnaklar tipik olarak hem transvers hem de longitudinal yönde kıvrılır ve çok yavaş büyür (8). Olgunun fizik muayenesinde el ve ayak tırnaklarında kalınlaşma ve renk değişikliği izlendi ve yavaş uzadığı öğrenildi. STS genellikle idiyopatiktir, bazı olgularda kanser ile ilişkili olabilir (1). Ailesel özelliği olduğu da belirtilmektedir (9). Olgunun soy geçmişinde benzer durumu olan yakını olmadığı öğrenildi. STS’li hastalar sık tekrarlayan infeksiyon atakları tanımlar, kronik rinosinüzit, bronşektazi ve pnömoni gelişebilir. Son yıllarda bu bulgular sendromun bir parçası olarak görülmektedir. Bronşektazinin nedeni bilinmemektedir (3). Liptrot ve arkadaşları önceden var olan lenfatik anormalliklerin bronşektazi için predispozan olabileceğini ileri sürmüşlerdir (10). Olgunun 4 yıldır tekrarlayan solunum yolu infeksiyonları nedeniyle sık olarak antibiyotik kullandığı öğrenildi, çekilen toraks BT’sinde herhangi bir patoloji saptanmazken, paranazal sinüs BT’sinde başvuru yakınmalarının nedeni olabilecek kronik sinüzite ait bulgular izlendi. Sendrom ile immünolojik defektler, perikard sıvısı, asit, tiroid hastalıkları, maligniteler, hipogamaglobulinemi, nefrotik sendrom ve protein kaybettiren enteropati, romatod artrit, obstrüktif uyku apne ve ksantogranülomatöz piyelonefrit birlikteliği tanımlanmıştır (5). Olgunun romatolojik belirteçleri negatif idi, tiroid fonksiyon testleri, batın ultrasonografisi ve rutin laboratuvar incelemeleri normal idi. STS tanısı için spesifik bir test yoktur, genellikle klasik sendromun varlığına ve benzer bulgulara neden olan diğer patolojilerin dışlanmasına dayanır (11). STS’nin spesifik tedavisi yoktur, destek tedavisi uygulanabilir. Tekrarlayan torasentezler bazen de plöredez gerekli olabilir. Masif sıvılarda OK-432 ile plöredez yapıldığında sıvının tekrar toplanmasının engellendiği belirtilmektedir. Bilateral plevra-peritoneal şant uygulaması tekrarlayan masif sıvılarda kullanılabilir (12-16). Olgumuzda plevra sıvısı masif olmadığı için drene edilmedi. STS’de klinik prognozu belirlemek zordur. STS’ye bağlı sekonder ölüm bildirilmemektedir. Lenfödem, plevral efüzyon ve bronşektazi kalıcıdır (3). Tekrarlayan solunum yolu infeksiyonu ve eksüda vasfında plevra sıvısı olan olgularda ayırıcı tanıda 78 düşünülmesi gereken nadir bir hastalıktır. Tanının klinik bulgulara dayandığı unutulmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Iqbal M, Rossoff LJ, Marzouk KA, Steinberg HN. Yellow nail syndrome: Resoluation of yellow nails after successful treatment of breast cancer. Chest 2000;117:1516-8. 2. Faul JL, Berry GJ, Colby TV, et al. Thoracic lymphangiomas, lymphangiectasis, lymphangiomatosis, and lymphatic dysplasia syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1037-46. 3. Cohen M, Sahn SA. Bronchiestasis in systemic diseases. Chest 1999;116:1063-74. 4. Camilleri AE. Chronic sinusitis and the yellow nail syndrome. The Journal of Laryngology and Otology 1990;104:811-3. 5. Razi E. Familial yellow nail syndrome. Dermatol Online J. 2006;12:15. 6. Light RW, Broaddus VC. Pleural effussion. In: Murrray JF, Nadel JA (eds). Text Book of Respiratory Medicine. 3rd ed. WB Saunders, 2000:2035. 7. Habeşoğlu MA, Oğuzülgen İK, Ekim N. Sarı tırnak sendromu. Toraks Dergisi 2002;3:341-4. 8. Kökçam İ, Uyar B. Yellow nail syndrome. Türkiye Klinikleri Dermatol 1998;8:29-33. 9. Hiller E, Rosenow EC, Olsen AM. Pulmonary manifestations of the yellow nail syndrome. Chest 1972;61:452-58. 10. Liptrot S, Hulks G, Roberts F. Early pulmonary manifestations of yellow nail syndrome: A case report. Virchows Arch 2007;451:985-6. 11. Hershko A, Hirshberg B, Nahir M, Friedman G. Yellow nail syndrome. Postgrad Med J 1997;73:466-8. 12. Yamagishi T, Hatanaka N, Kamemura H, et al. Idiopathic yellow nail syndrome successfully treated with OK-432. Intern Med 2007;46:1127-30. 13. Koegelenberg CF, Theron J, Brundyn K, et al. A patient with a persistent pleural effusion. Respiration 2006;73: 120-3. 14. Riedel M. Multiple effusions and lymphedema in the yellow nail syndrome. Circulation 2002;105:25-6. 15. Glazer M, Berkman N, Lafair JS, Kramer MR. Successful talc slurry pleurodesis in patients with nonmalignant pleural effusions. Chest 2000;117:1404-9. 16. Jiva TM, Poe RH, Kallay MC. Pleural effusion in yellow nail syndrome. Chemical pleurodesis and its outcome. Respiration 1994;6:300-02. Yazışma Adresi Sibel ŞAHBAZ Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı TOKAT e-mail: sibelsahbaz@yahoo.com Solunum Hastalıkları 2008; 19: 76-78