Preoperavf Değerlendirme Kılavuzu

Kılavuzlar TARD Pediyatrik Anestezi Komitesi Prof. Dr. Sibel Barış
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı
Antalya - TARK 2015
tara9ndan hazırlanmış<r Preopera'f Değerlendirme Kılavuzu u Preopera'f değerlendirme kılavuzu u Zor havayolu kılavuzu u Preopera'f açlık süreleri u Kan ve kan ürünü transfüzyonu kılavuzu u Medikal öykü u Hipotermi kılavuzu u Fizik muayene u Derlenme takip kılavuzu u Preopera'f testler u Berrak sıvı 2 saat önce u Berrak sıvı 2 saat önce u Anne sütü 4 saat önce u Anne sütü 4 saat önce u Formül mama 4-­‐6 saat önce u Formül mama 4-­‐6 saat önce u KaI gıda 6 saat önce u KaI gıda 6 saat önce u  Mide boşalmanın gecik'ği durumlar ve yağlı, et içeren öğün sonrası 8 saat açlık önerilmektedir. u  Mide boşalmanın gecik'ği durumlar ve yağlı, et içeren öğün sonrası 8 saat açlık önerilmektedir. Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of
Anaesthesiology. EJA 2011; 28: 556-69.
Soredie E, Eriksson LI, Hirlekar G, et al. Preoperative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scan 2005; 49: 1041-7.
Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of
Anaesthesiology. EJA 2011; 28: 556-69.
Soredie E, Eriksson LI, Hirlekar G, et al. Preoperative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scan 2005; 49: 1041-7.
u  Gestasyonel yaş u  Fiziksel ak'vite ve fonksiyonlar ? u  Doğum kilosu u  Önceki anestezi deneyimleri u  Prematürite ? u  Aşı uygulanması u  YB’da kalış süresi u  İlaç kullanımı u Mikrogna' u  Ven'latör tedavisi u  Pasif sigara içiciliği u Ağız açıklığında kısıtlılık u  Mevcut hastalıklar, kalıtsal hastalıklar u  Kayıp veya sallanan dişler Fizik Muayene -­‐ KVS u Anormal kalp sesi u Üfürüm varlığı u Siyanoz atağı u Kranyofasyal anomali u Sendromik yüz u Boyun hareketlerinde kısıtlılık Fizik Muayene -­‐ SS u Taşipne u Anormal akciğer sesi u Yardımcı solunum kaslarının kullanımı u Preop SpO2 değeri u Gelişme geriliği u ÜSYE varlığı u KKH varlığı u AsIm ÜSYE • 
• 
• 
• 
• 
Atelektazi
Desaturasyon
Bronkospazm
Laringospazm
Krup
ÜSYE AsIm Obstrük'f uyku apnesi Komplikasyon riski é
Postop YB
¤  Grade 1 Cerrahi, ASA I hasta
Preopera'f teste ih'yaç yoktur ¤  Grade 2 Cerrahi, ASA I hasta
Ru'n preopera'f teste ih'yaç yok ¤  Grade 3 Cerrahi, ASA I hasta
Tam kan sayımı, idrar analizi, RFT (BUN, Kr) ¤  Grade 4 Cerrahi, ASA I hasta
Tam kan sayımı, idrar analizi, RFT (BUN, Kr) ASA I hastada PT, aPTT, INR Akciğer grafisi
EKG Cerrahiye bağlı gereksinim Kardiyak cerrahi Kardiyak cerrahi u Kanama hikayesi, kolay morarma u Ailede kanamalı hastalık öyküsü u KC hastalığı, malabsorbsiyon, malnütrisyon gibi koagülopa'ye yol açan durumlar u Kanama riski yüksek cerrahiler u Grade II ve üzerinde olan üfürümler u Diastolik üfürüm ¤  İlaç veya ilaç kombinasyonları hastaya özgü özellikler gözönünde bulundurularak hazırlanmalı; hasta yaşı, kilosu, ilaç allerjisi sorgulanmalıdırö u Kötü egzersiz toleransı veya beslenirken intolerans u Siyano'k epizotlar u Periferik nabız anormalliği ¤  Siyano'k ve asiyano'k konjenital kalp hastalığı olan, proste'k kapak cerrahisi geçiren hastalarda profilak'k an'biyo'k tedavisi de uygulanmalıdır. u Siyanoz, solukluk, zayıf kapiller geri dolum u Başka sistemlerde konjenital anomali varlığı The pediatrician’s role in the evaluation and preparation of pediatric patients undergoing anesthesia. Pediatrics 2014;
134:634-41.
u  Vücut boşluklarının açılmadığı cerrahiler Zor Havayolu Kılavuzu u İyi kontrol edilebilen, büyük fizyolojik değişikliklerin olmadığı cerrahiler u Büyük sıvı ve kan volüm değişikliklerinin olmadığı cerrahiler u Postopera'f dönemde anestezi ve cerrahi açıdan ciddi komplikasyon olasılığının olmaması u Postopera'f ağrının oral ilaçlarla giderilebilir olması u Geçmişinde prematürite olmaması (yaş>36 haia veya postkonsepsiyonel yaş > 60 haia) u Hikayesinde obstrük'f uyku apnesinin olmaması Von Ungern-Sternberg BS, Habre W. Pediatric anesthesia- potential risks and their assessment: part II. Pediatric Anesthesia
2007; 17:311-20.
u Erişkinlerde İlk Havayolu kılavuzları u ASA 1993 u DAS 2003 u Pediyatrik u Weiss M 2010 u APA ve DAS 2012 / Çalışma Grubu u Zor maske ven'lasyonu u Havayolu • 
• 
• 
• 
• 
Dişler Uvulanın görünümü, damağın şekli, mandibuler boşluk Boyun muayenesi Mallampa' Hiyomental mesafe u Zor entübasyon u Ven'latör tedavisi ? u Ven'le edilemez, entübe edilemez u Sendromik durum ? Schmidt AR, Weiss M, Engelhardt T. The pediatric airway. Basic principles and current developments. Eur J Anaesthesiol 2014;
31:293-9.
Black AE, Flynn PER, Smith HL, et al. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in
pediatric practice.
u Normal solunum fonksiyonu olan bir hastada maske ve saf oksijenle O 2 saturasyonunun %90 ve üzerinde devamının imkansız olmasıdır Deneyimli bir anestezis'n en az 3 deneme sonucu entübasyonu gerçekleş'rmesidir Schmidt AR, Weiss M, Engelhardt T. The pediatric airway. Basic principles and current developments. Eur J Anaesthesiol 2014;
31:293-9.
Black AE, Flynn PER, Smith HL, et al. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in
pediatric practice.
Zor MV
Düşün
•  Çeneyi öne çek /ileri it
•  Omuz altına rulo koy <2 Y
•  Başa nötral pozisyon >2 Y
•  Krikoid basıncı ayarla
•  İki kişi ile balon maske
ventilasyonu
u Erişkinlerde insidans •  Zor entübasyon %5.8 •  Zor ven'lasyon %0.15 Yardım iste
%100 O2 ver
Değiştirmeyi düşün
•  Devre
•  Maske Konnektör
Ekipman sorunu varsa ambu
ile değiştir, anestezi
makinesini kullanma
Hala gelmediyse tekrar yardım iste
u Çocuklarda insidans Anesteziye devam / CPAP
Anesteziyi derinleştir (propofol)
•  Relaksan kullandınsa entübe et
•  Entübasyon başarılı değilse
beklenmeyen zor entübasyon
algoritmeasını takip et
Zor MV’nun nedenini belirle
•  Yüzeyel anestezi
•  Laringospazm
•  Gastrik distansiyon-OG/NG
•  Zor entübasyon %0.42 •  Zor ven'lasyon %0.02 Zor Direkt laringoskopi
Devam
Evet
Havayolu
uygun
SpO2 >%80
Düşün
•  SGH
malpozisyon/
blokaj
•  Ekipman
malfonksiyonu
•  Bronkospazm
•  Pnömotoraks
Uyandır
Hayır
Başarılı
SpO2 <%80
Anesteziyi derinleştirmeyi
düşün
CPAP kullan
Devam
Entübasyon
•  Relaksan düşün
Başarısız
EE/VE
%100 O2 ver,
anesteziye devam
Yardım iste
%100 O2 ver,
anesteziye devam
Zor Direkt laringoskopi
Yardım iste
Zor Direkt laringoskopi
DL: 4’den fazla yapma
Kontrol et:
•  Boyun fleksiyon / baş ekstansiyon
•  Laringoskopi tekniği
•  Eksternal laringeal manüpilasyon
– kaldır veya düzenle
•  Vokal kordlar açık ve immobil
(paralizi yeterli)
Kötü görünüş; buji, düz bleyd, ETT
ölçüsü
%100 O2 ver,
anesteziye devam
Başarılı
Yardım iste
Entübasyon
İyi oksijenize olmasına karşın
başarısız entübasyon
Yardım gelmediyse tekrar iste
•  SGH (LMA) yerleştir – 3
defadan fazla değil
•  Oksijenasyon ve ventilasyon
•  Ventilasyon yetersizse SGH
(LMA) numarasını artır
Başarılı
Başarısız oksijenasyon, FiO2
1.0 iken SpO2<%90
•  Anestezi ve cerrahi
planını modifiye et
•  SGH’nun cerrahi ile
güvenliliğini
değerlendir
Başarısız entübasyon
Yetersiz ventilasyon
%100 O2 ver
Güvenli
Güvenli
•  SGH için FOE (tek defa)
•  Entübasyonu doğrula,
SGH’u yerinde bırak,
cerrahiye devam et
•  Yüz maskesine dön
•  Baş pozisyonunu düzelt
•  Oksijenasyon ve ventilasyon
•  İki kişi maske-balon ventilasyon
CPAP ve oro/nazofaringeal
havayolu
•  Gastrik distansiyonun yönetimi
(OG/NG)
•  Non-depolarizan relaksanları geri
çevir
Güvenli
değilı
Başarılı
• 
• 
• 
• 
• 
FiO2 1.0
Baş pozisyonunu düzelt ve baş geri/çene ileri
Orofaringeal havayolu veya SGH yerleştir
İki kişi ile balon-maske ventilasyonu yap
Gastrik distansiyonu yönet (OG/NG)
SGH ile başarısız
entübasyon
Başarılı
•  Eğer veküronyum/rokuronyum kullanılıyorsa, tam
döndürme için 16 mg/kg sugammadeks düşün
Başarıısız oksijenasyon
ve ventilasyon
Entübasyon teşebbüslerini takiben; havayolu travmasını ve kontrollü ekstübasyonu düşün
•  Çocuğun durumu kötüleşiyorsa kurtarma teknikleri için
hazırlan
Eğer hala gelmediyse
tekrar yardım iste
¤  Erişkin ve çocuk arasındaki farklılıklar ¤  Eritrosit transfüzyonu KBB mevcut
¤  Trombosit transfüzyonu Bir uzman çağır
KBB’den yardım iste
Başarılı
KBB mevcut
değil
•  Perkütan kanül
krikotirotomi,
•  Trakeal jet
ventilasyon (basınç
kısıtlı)
Başarısız
¤  Taze donmuş plazma ¤  Masif transfüzyonun metabolik sonuçları ¤  Kanama önleyici yardımcı yöntemler Yardım iste
Tablo&1.!Prematür,!term!ve!küçük!bebeklerde!yaşa!göre!normal!Hb!değerleri!
&
Term&(g/dL)&
Prematür&&(g/dL)&
Doğum&
19.3!
Termden!biraz!
düşük!
15&gün&
16.6!
15.4!
Hb’nin&en&düşük&olduğu&yaş&
9B12!hafta!
6B10!hafta!
Ortalama&en&düşük&Hb&düzeyi&
11.2!
9.4!
4&ay&
12.2!
11.7!
6&ay&
12.5!
12.4!
!
!
!
§  Tahmini kan volümünün >%15’ini geçen akut kanama §  Diğer tedavilere yanıt vermeyen hipovolemi §  Postopera'f anemi (Hb <10 g/dL) §  Ciddi kardiyopulmoner hastalığı ve preopera've Hb <12 g/dL §  Hb <7 g/dL olan ciddi kronik hastalığı olan hastalar ¤  İlk 24 saa'n içinde Hb<12 g/dL ¤  Htk <%20 ve re'külosit sayısı düşük anemi bulguları var ¤  Htk <%30 ve FiO2 >%35 ile CPAP uygulanan veya apne, bradikardi, taşikardi var ve kilo alması düşük ¤  Htk >%35 ve hook ile O2 alan veya MAP > 6 cmH2O ile IMV uygulanan ¤  Htk >%45 ve siyano'k kalp hastalığı olan ¤  Kan kaybı total kan hacminin %10’dan fazla olan ¤ Hb > 10 g/dL’nin üzerinde ise nadiren, <6 g/dL’nin alInda ise nerdeyse her zaman transfüzyon gereklidir. ¤ Hb 6-­‐10 g/dL arasında ise transfüzyon yetersiz oksijenizasyona bağlı komplikasyon riski göz önüne alınarak yapılmalıdır. ¤ Tek bir Hb değerinin kullanılması doğru yaklaşım değildir. ¤ Eğer uygunsa, preopera'f ve intraopera've kan toplanması ve tekrar infüzyon, akut normovolemik hemodilüsyon ve kanama azalIcı yöntemler (kontrollü hipotansiyon gibi) uygulanabilir. ¤ Otolog kan kullanımında allojenik kana göre daha liberal yaklaşım tercih edilebilir. •  Eritrosit transfüzyonu •  Masif kanamalarda Hb>8 g/dL sürdürülmeli •  Stabil hastalarda Hb 7 g/dL yeterli = Tahmini kan volümü X (İdeal Hkt – Mevcut Hkt) /
Transfüze edilecek kanın Hkt
¤  Trombosit transfüzyonu <50000-­‐100000 μL ve invaziv cerrahide ¤  Dolaşan kan hacminin >%40 kanama olduğunda ¤  10-­‐15 mL/kg Yenidoğan ve hayatın ilk 4 ayı!
<100000/mm3 ve kanama varsa
<50000/mm3 ve invazif işlemler
<20000/mm3 ve klinik stabil
<100000/mm3 ve klinik stabil değilse!
!
!
Çocukluk ve adölesan dönemi!
<50000/mm3
ve
kanama
varsa
<50000/mm3 ve invazif işlemler
<20000/mm3 ve kemik iliği yetersizliği
ile kanamaya ait risk faktörü varlığı
Trombosit sayısı normal fakat işlev
bozukluğu olup kanama varsa!
¤  Karaciğer cerahisi ¤  K vitamini eksikliği ¤  DIC ve Massif transfüzyona bağlı dilüsyonel koagülopa' ¤  von Willebrand hastalığı veya hemofili A gibi koagülasyon faktör eksiklikleri ¤  Dozu 10-­‐15 mL/kg’dır ¤  Otolog transfüyon ¤  Akut normovolemik hemodilüsyon (4-­‐6 aydan önce kontrendike) ¤  An'trombozis (Traneksamik asit, apro'nin) ¤  Desmopressin (FVIII ve vWF eks) ¤  Rekombinant faktör VII ? ¤  Fibrinojen konsantresi (hipofibrinojenemide) ¤ Hipokalsemi ¤ Hiperkalemi ¤ Hipomagnezemi ¤ Asit-­‐baz bozuklukları ¤ Hipotermi ¤  Çocuk hastanın geniş vücut yüzeyine sahip olması ¤  Göreceli büyük kafa ¤  Cilt alI yağ dokusunun az olması ¤  İnce cilt yapısı ¤  Prematürite ve YD dönem ¤  Major cerrahi ¤  Soğuk ameliyat odası ¤  Soğuk sıvı ve kan ¤  Soğuk ven'lasyon havası... ¤  Protrombin kompleksi (FII, VII, IX içerir) ¤  Periferik vazokonstrüksiyon ¤  Oksijen tüke'minin artması ve hipoksemi ¤  Metabolik asidoz ¤  Hipoglisemi ¤  Oksijen disosiasyon eğrisinin sola kayması ¤  Trombosit fonksiyonlarında bozukluk u  Preopera'f dönemden i'baren hipotermiden korunmalı u  Ortam ısısı düzenlenmeli u  İV ve yıkama sıvıları ısıIlmalı u  Cerrahi alandan ısı kaybı önlenmeli ¤  PıhIlaşma faktörlerinde disfonksiyon u  Solunum havası ısıIlmalı ¤  Hemodinamik instabilite u  Ak'f ısıtma yapılmalı ¤  İlaç metabolizmasında uzama ¤  Postopera'f respiratuar yetmezlik ¤  Postopera'f apne u  Sıcak hava üfleme sistemleri, elektrikli bawaniyeler, radyan ısıIcılar… Risk
Derlenme Takip Kılavuzu İlk değerlendirme Derlenme Takip Kılavuzu Servise Taburcu Kriterleri Derlenme Takip Kılavuzu Monitörizasyon