popular
Transkript
popular
Bu form site çalışanlarına ve araştırmacıya yerel hasta bilgilerini özel araştırma hasta koduyla ilişkilendirmede yardımcı olmayı amaçlar ve bu form araştırmacıların görevini kolaylaştırmak için kullanılır, uygun görmeniz durumunda doldurulur. Takip tamamlandıktan sonra bu formun CRF’ten ayrılması ve güvenli bir yerde ayrıca dosyalanması gerekir. Bu formdaki bilgiler CRF için kullanılmaz. Sadece yerel kullanım içindir. POPULAR Özel Hasta Tanıma Formu Hasta Numarası (el yazısı ya da etiket) Hasta adı: Soyisim ____________________ İsim_____________________ OpenClinica Araştırma Hasta ID: |__|__|__| - |__|__|__| - |__|__|__| (araştırma ekibi tarafından girilecek) Doğum tarihi |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| (GG-AAA-YYYY) Hasta Seçimi: (ESA’dan onay formu aracılığıyla onay almış merkezler tarafından doldurulur ) Aşağıda belirtilen aylarda doğan hastalardan veri toplanmamaktadır.: (uygun seçenekleri işaretleyiniz) O Oca O Şub O Mar O Nis O May O Haz O Tem O Ağu O Eyl O Eki O Kas O Ara Anestezi Tarihi: _ _ /_ _ _ /_ _ _ _ Operasyon Tipi: ………………………………….. (GG-AAA-YYYY) Servis # ………………………………..Hasta odası #: ………………………….. Öngörülen Taburcu Tarihi: _ _ /_ _ _ / _ _ _ _ Yerel Koordinatör İsmi (hastanede çalışmadan sorumlu kişi): (gg/aaa/yyyy) Soy İsim_________________ İsim_______________ Tel.:__________ Araştırma dosyalarının tamamlanma durumu: Formlar CRF Kağıdı CRF 01 Pre ve Intra-operatif Data CRF 02 Postoperatif Bakım Ünitesi veya Nekahet odasıCRF CRF 03 Postanestezi Vizit (Gün 1, 2 or 3) CRF04 Takip Vizit (Taburcu veya Gün 28) POPULAR Özel Hasta Tanıma Formu, versiyon #1.0 güncelleme 20-Haz-2014 OpenClinica elektronik CRF POstanaesthesia PULmonary complications After use of muscle Relaxants in Europe (POPULAR) Gözlemsel Araştırma İnceleme - Eleme Formu Hasta eleme kriterleri: (Evet=hasta çalışma dışı bırakılır) 1. Hasta 18 yaşından küçük mü? Hayır Evet 2. Hastaya sadece lokal ya da bölgesel anestezi planlanmış mı? Hayır 3. Anestezi işlemi ameliyathane dışında yapılmak üzere planlanmış mı? Hayır Evet 4. Hasta ayakta mı tedavi edilecek veya postanestezi 12 saat içerisinde taburcu edilmesi planlanmış mı? Evet Hayır Evet 5. Hasta preoperatif entübe edilmiş mi? Hayır Evet 6. Hasta Yoğun Bakım Ünitesi (ICU) hatası mı? Hayır Evet 7. Hastaya takip eden 7 gün içerisinde başka bir Cerrahi/Anestezik işlem planlanmış mı? Hayır Evet 8. Hasta 7 gün öncesinde başka bir Cerrahi/Anestezik işlem geçirmiş mi? Hayır Evet Eleme kriterlerinden herhangi birisine cevap “EVET” ise sadece bu form doldurulur ve hasta CRF/electronic CRF’e girilmez. POPULAR İnceleme Eleme Formu Son Versiyon #1.1 güncelleme 20/HAZ/2014 (Sayfa 1/1) POstanaesthesia PULmonary complications After use of muscle Relaxants in Europe (POPULAR) Veri Toplama – Vaka Bildirim Formu CRF01 – Pre ve Intra-operatif Data I. Bilgilendirilmiş Onay: 1. Onay formu uygulanıyor mu? Hayır Evet (yerel EC tarafından ertelenmişse Hayır işaretleyin) 1.1 Evet ise onay alınabildi mi? Hayır Evet 1.1.1 Evet ise onay tarihi: |__|__|- |__|__|__| - 2 0 1 (gg-Aaa-YYYY) [>=01-Tem-2014] 2. Araştırma Vaka Numarası: |__|__|__| - |__|__|__| - |__|__|__| Araştırma vaka numarasını tire işaretleriyle ayrılmış ülke için 3 hane, hastane için 3 hane, bireysel hasta numarası için 3 hane olacak şekilde xxx-xxx-xxx formatında giriniz. Yukarıda girilen numara ile aynı olmalıdır. II. Fiziksel Özellikler: 3. Yaş: |__|__|__| yaş [18-120] 4. Cinsiyet: Erkek Kadın 7. ASA Fiziksel Durum: (En uygun seçeneği işaretleyiniz) 5. Boy [100-230] |__|__|__| cm 6. Kilo [30.0-400.0] |__|__|__| . |__| kg I II III IV V III. Tıbbi Geçmiş: 8. Kalp yetmezliği öyküsü: (Hasta tarafından belirtilen veya dosyada kayıtlı) = Yok= NYHA 1 9. Koroner arter hastalığı: = NYHA 2= NYHA 3= NYHA 4 (Hasta tarafından belirtilen veya dosyada kayıtlı) 10. Nörolojik hastalık: (Hasta tarafından belirtilen veya dosyada kayıtlı) Hayır Evet Hayır Evet 11. Diyabet öyküsü: Hayır Evet Bu soruyu “evet” ya da “hayır” olarak cevaplayın:„Bir doktor tarafından diyabet olduğunuz söylendi mi veya kan şekeri değerlerinizi kontrol etmek için diyet yapıyor musunuz veya ilaç alıyor musunuz? 12. Karaciğer hastalığı (Hasta tarafından belirtilen veya dosyada kayıtlı) Hayır 13. Preoperatif serum kreatinin değerleri var mı? Evet ise, ameliyattan önceki en son değeri 13.1. giriniz: Hayır 13.2. |__|__|__|__|. |__| Birim belirtiniz: Evet Evet μmol/L [1.0-3000.0] mg/dL [0.1-30.0] IV. Preoperatif Solunum Durumu: 14. Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH) öyküsü? Hayır Evet Bu soruyu “evet” ya da “hayır” olarak cevaplayın: Daha önce bir doktor tarafından kronik bronşit ya da emfizem gibi Kronik akciğer hastalığınız olduğu söylendi mi? 15. Astım öyküsü var mı? Hayır Evet 16. Uyku apnesi öyküsü var mı? Hayır Evet 17. Son iki haftada solunum yolu enfeksiyonu öyküsü var mı? Hayır Evet 18. Hasta ameliyattan en az 3 ay önesine kadar günde en az 1 sigara içiyor muydu? Hayır Evet 19. Preoperatif SpO2 (Pulsoksimetreyle oksihemoglobin saturasyonu): Sırtüstü pozisyonda 1 dakika oda havası solunumundan sonra ölçülen SpO2 |__|__|__|% [50-100] POPULAR Screening Exclusion Form Final version #1.2 dated 17/Jul/2014 POPULAR Veri toplama-Vaka bildirim Formu Son versiyon #1.2 tarih 17/TEM/2014 (Sayfa 1/7) V. Cerrahi Detaylar: 20. Operasyonun Aciliyeti: Acil değil 21. Cerrahi Prosedür: (En uygun seçeneği seçin) acil Kapalı alt abdominal Açık alt abdominal Baş ve boyun Kraniotomi Perieral veya dğer (ortopedik, periferal vasküler, plastik cerrahi, artroskopi, TURBK gibi endoskopik ürolojik prosedürler) Kapalı üst abdominal (endoskopi, laparoskopi vb.) Açık intratorasik (torakotomi, sternotomi vb.) Kapalı intratorasil (torakoskopi, sternoscopi vb.) Açık üst abdominal subkostal veya supraımbilikal laparotomi vb.) Cerrahi İnsizyon: 22. İnsizyon saati: |__|__|:|__|__| [0-23sa] [0-59dk] 23. Tarih: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] Operasyonun bitişi: 24. Saat: |__|__|:|__|__| [0-23sa] [0-59dk] 25. Tarih: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] VI. Operasyon süresince Anestezi detayları: 26. Anestezi şu şekilde elde eilmiştir: Volatil 27. Endotrakeal intubasyon: 28. Hastaya kas relaksan verildi mi? Hayır Evet Hayır Evet 28.1. 28.2. İlk doz kas relaksanın saati İlk doz kas rlaksanın tarihi Total intravenöz anestezi |__|__| : |__|__| SS:DD [0-23sa] [0-59dk] |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] Evet ise, lütfen ilacı ve operasyon boyunca verilen TOTAL dozu belirtiniz: 28.3. Succinylcholine Hayır Evet Evet ise, total doz |__|__|__| mg [1-500] 28.4. Atracurium Hayır Evet Evet ise, total doz |__|__|__| mg [1-500] 28.5. Cisatracurium Hayır Evet Evet ise, total doz |__|__|__| mg [1-500] 28.6. Mivacurium Hayır Evet Evet ise, total doz |__|__|__| mg [1-500] 28.7. Rocuronium Hayır Evet Evet ise, total doz |__|__|__| mg [1-500] 28.8. Vecuronium Hayır Evet Evet ise, total doz |__|__|__| mg [1-100] 28.9. 28.10. Pancuronium Hayır Evet Evet Evet ise, total doz |__|__|__| mg [1-100] 28.11. Evet ise, ismi:____________________ (Lütfen ilacın jenerik adını giriniz, ticari adını değil.) Evet ise, TOTAL doz |__|__|__| mg [0-500] 28.12. Verilen son doz kas relaksanını belirtiniz (En uygun seçeneği seçin) Succinylcholine Atracurium Cisatracurium Rocuronium Vecuronium Pancuronium 28.12.1 Diğer NMBA ise, belirtin: ________________ Diğer NMBA Hayır Mivacurium Other 28.13. Son kas relaksanının dozu: |__|__|__| mg [0-500] 28.14. Son kas relaksının saati: |__|__| : |__|__| SS:DD [0-23sa] [0-59dk] 28.15. Son doz kas relaksanın tarihi: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] 29. Operasyon boyunca nöromusküler monitorizasyon: (en uygun seçeneği işaretleyin) None Tactile/visual with nerve stimulator Acceleromyography (TOF Guard, TOF Watch vb.) Electromyography (e.g. GE EMG) Kinemyography (e.g. GE NMT module) POPULAR Screening Exclusion Form Final version #1.2 dated 17/Jul/2014 POPULAR Veri toplama-Vaka bildirim Formu Son versiyon #1.2 tarih 17/TEM/2014 (Sayfa 2/7) VII. Anesteziden çıkış: 30. Anesteziden çıkarken nöromusküler monitorizasyon: (en uygun seçeneği işaretleyin) Non Tactile/visual with nerve stimulator Acceleromyography (e.g. TOF Guard, TOF Watch) Electromyography (e.g. GE EMG) Kinemyography (e.g. GE NMT module) 31. Geri döndürücü ajan Hayır Evet 31.1. Hayır Evet Neostigmine 31.2. Evet ise, lütfen ajan ismi belirtiniz Eet ise, total doz |__| . |__| mg Diğer kolinesteraz inhibitörleri (pyridostigmine, edrophonium) |__|__| . |__| mg Evet ise, total doz Hayır Evet [0.0-9.9] Hayır Evet [0.0-25.0] Evet ise, total doz |__|__|__|__| mg [0.0-2000] 31.3. Sugammadex 31.4. Evet ise, kullanım sebebi : (En uygun tek seçeneği işaretleyin) Rutin uygulama / rezidüel blok klinik belirtileri / rezidüel blok / nöromusküler monitorizasyon sonucu indike 31.5. Son geri döndürücü ajanın uygulanma saati |__|__|:|__|__| SS:DD [0-23sa] [0-59dk] Birden fazla ajan ya da doz uygulandıysa lütfen ajan ismi ve son doz saatini belirtiniz. 31.6. Geri döndürücü ajan uygulanma tarihi |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] 31.7. Geri döndürmeden önce nöromusküler fonksiyon kontrolü? 31.7.1. Evet ise, ölçüm saatini belirtiniz: |__|__|:|__|__| SS:DD [0-23sa] [0-59dk] 31.7.2. Evet ise, ölçüm tarihini belirtiniz: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] 31.7.3. Kasılma sayısı (TOF count): |__| [0-4] 31.7.4. Train-of-four ratio (ölçüldüyse): |__|__|__| % [0-200] 32. Ameliyattan sonra 6 saat içerisinde extübasyon? 32.1. Evet ise, ekstubasyon tarihi Hayır Evet |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] 32.2. Evet ise, ekstubasyon saati 32.3. Hayır Evet |__|__|:|__|__| HH:MM [0-23hrs] [0-59min] Evet ise, ekstubasyonun yapıldığı yer: (Tek en uygun seçeneği işaretleyin) ameliyathane POBU/ nekahet odası yoğun bakım ünitesi 32.4. Evet ise, ekstubasyon kriterleri: (Tek en uygun seçeneği işaretleyin) Klinik kriterler / nöromusküler monitorizasyon / Klinik kriterler ve nöromusküler monitorizasyon 32.5. Norömusküler Fonksiyon extubasyondan önce monitorize edildi mi? Hayır Evet 32.5.1. Evet ise, ölçüm tarihini belirtiniz:|__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] 32.5.2. Evet ise, ölçüm saatini belirtiniz: |__|__|:|__|__| SS:DD [0-23sa] [0-59dk] 32.5.3. Evet ise, Kasılma sayısı (TOF count): |__| [0-4] 32.5.4. Evet ise, Train-of-four ratio (ölçüldüyse): |__|__|__| % [0-200] VIII. Ameliyatheneden Çıkış 33. Ameliyathaneden çıktıktan sonra hasta: (Tek en uygun seçeneği işaretleyin) PACU/Nekahet odasına transfer edildi YBÜ/servise gitti Hastaneden eve taburcu edildi YBÜ/PACU/ Nekahet odasına transfer edildi ve hala entübe EX 33.1. 33.2. Hasta EX ise, ölüm tarihi:|__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] Tahmin edilen Ölüm Sebebi: Pulmoner Kardiyak (myokard enfarktüsü vb.) Santral Sinir Sistemi, Diğer( nonpulmoner) POPULAR Screening Exclusion Form Final version #1.2 dated 17/Jul/2014 POPULAR Veri toplama-Vaka bildirim Formu Son versiyon #1.2 tarih 17/TEM/2014 (Sayfa 3/7) Sepsis, • • • • Hasta PACU/Nekahet odasına transfer edildiyse CRF02’yi doldurun Hasta YBU/Servise gittiyse CRF03’ü doldurun Hasta taburcu edildiyse ya da öldüyse lütfen veri toplamayı burada bitirin Hasta 6 saatten uzun entübe kaldıysa ya da intraoperatif trakeotomi yapıldıysa lütfen veri toplamayı burada bitirin CRF02 – Postoperatif Bakım Ünitesi-Nekahet odası Formu Bu bölüm sadece hastanın PACU/Nekahet odasına yatırılması durumunda doldurulur I. Postoperative bakım ünitesi (POBU/ Nekahet odası) Kabulü 1. Postop Bakım Ünitesi /Nekahet odası Yatış tarihi |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] 2. Yatış saati |__|__|:|__|__| SS:DD[0-23sa] [0-59dk] 3. Nekahet odasına geldiğinde hastanın bilinci uyanık kolayca uyanıyor zor uyanıyor bilinci kapalı II. POBU/Nekahet odası Solunum Komplikasyonları 4. Hafif hipoksemi: Hayır Evet Nazal kanülle 0 to 3 L/min Oksijen ile SpO2 %90 – 93 arasında 5. Ciddi hipoksemi: Hayır Evet Nazal kanülle 0 to 3 L/min Oksijen ile SpO2 %90ın altında 6. Respiratuvar distres veya muhtemel solunum yetmezliği Hayır Evet Solunum sayısı > 20 nefes/dakika, aksesuvar kas kullanımı, tracheal tug 7. POBU/Nekahet odası hemşiresi tarafından sorulduğunda derin nefes alamama Hayır Evet 8. Hastanın solunum ya da üs solunum yolu kas zayıflığından şikayet etmesi (nefes almada, yutkunmada, konuşmada Zorluk): Hayır Evet 9. Hastanın POBU/Nekahet odasında havayolu desteği ihtiyacı: Hayır Evet 9.1. Evet ise: Guedel tübü Laryngeal maske nasopharyngeal tüp non-invasive ventilatör destek Reintubasyon trakeotomi 10. Pulmoner aspirasyon klinik kanıtı ya da şüphesi (orofarinkste gastrik materyal görülmesi ve hipoksemi): Hayır Evet 11. İlave geri döndürücü ajan uygulaması Hayır Evet III. POBU/Nekahet odasından çıkış: 12. POBU/Nekahet odasından çıkış tarihi: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] 13. POBU/Nekahet odasından çıkış saati: |__|__|:|__|__| SS:DD [0-23sa] [0-59dk] 14. POBU/Nekahet odasından çıktıktan sonra, hasta: YBU/servise gitti eve gitti EX 14.1. Hasta Ex ise, ölüm tarihi: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] 33.3. Tahmin edilen Ölüm Sebebi: Pulmoner Kardiyak (myokard enfarktüsü vb.) Santral Sinir Sistemi, Diğer( nonpulmoner) POPULAR Screening Exclusion Form Final version #1.2 dated 17/Jul/2014 POPULAR Veri toplama-Vaka bildirim Formu Son versiyon #1.2 tarih 17/TEM/2014 (Sayfa 4/7) Sepsis, • • Hasta POBU/Nekahet odasından YBU/Servise transfer edildiyse CRF03’ü doldurun Hasta taburcu edildiyse ya da öldüyse lütfen veri toplamayı burada bitirin CRF03 – Postanestezi Vizit (Gün 1, 2 veya 3) POBU/Nekahet odasından çıkış ile “Postanestezi vizit” arasında gelişen komplikasyonları kaydediniz. Hasta POBU/Nekahet odasına gitmediyse lütfen “operasyon” ve ” postanestezi vizit” arasında gelien komplikasyonları kaydediniz. 1. Postanestezi Vizit (uygun seçeneği işaretleyin) Gün 1 Gün 2 Gün 3 I. Post-operatif Pulmoner Komplikasonlar (POPK) 2. Solunum Yetmezliği: Yok Hafif Şiddetli (ALI/ARDS) Orta Hafif: PaO2 < 60 mmHg veya 8kPa veya oda havasında SpO2< % 90 ve maske/nazal oksijen takviyesine cevap veriyor(hipoventilasyon hariç) Orta: PaO2< 60 mmHg veya 8kPa veya SpO2 < %90 olmasından dolayı non-invaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gerekiyor (hypoventilation hariç) Şiddetli (ALI/ARDS): invaziv mekanik ventilasyon gerekiyor ve PaO2/FiO2 < 300 mmHg veya 40kPa PEEP seviyesi fark etmeksizin 2.1 Hafif, orta, şiddetli ise solunum yetmezliğinin teşhis edildiği tarih: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01-Tem-2014] Hayır 3. Şüphelenen akciğer infeksiyonu: Evet Eğer hasta antibiyotik alıyorsa,vücut sıcaklığı > 38°C, veya leucocytosis> 12,000/μl ve aşağıdaki kriterlerden en az birini taşıyorsa: yeni veya değişen sputum, , klinik olarak indike olan göğüs grafisinde yeni veya değişmiş akciğer opasitesi; “Evet” olarak cevaplayın, 3.1 Evet ise, Pulmoner enfeksiyonun ilk günü |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| 4. Şüphelenilen pulmoner infiltrasyon: Hayır [>=01- Tem -2014] Evet Göğüs grafisinde monolateral veya bilateral opasite 4.1 Evet ise, şüphelenilen pulmoner infiltrayonun ilk günü |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| 5. Hayır Atelektazi: [>=01- Tem -2014] Evet Mediastinum, hilum, veya hemidiaphragmın etkilenen tarafa kayması ile oluşan akciğer opasifitesi ve nonatelektatik karşı akciğerin kompensatuvar hiperinflasyonunun görülmesi ile düşünülen. 5.1 Evet ise, atelektazi teşhisinin ilk günü |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| Hayır 6. Aspirasyon pneumonisi: [>=01- Tem -2014] Evet Regürjite olan gastrik materyalin inhalasyonu sonucu oluşan solunum yetmezliği 6.1 Aspirasyon pnömonisi kanıtının ilk günü |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| Hayır 7. Bronchospasm: [>=01- Tem -2014] Evet Yeni gelişen bronkodilatörlerle tedavi edilen expiratuvar wheezing 7.1 Bronchospasm tarihi: 8. Pulmoner Ödem: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| Hayır [>=01- Tem -2014] Evet Sol ventriküler yetmezlikle ilişkili raller ve dispne ile diffüz alveoler infiltrasyon, şu tetkiklerden biriyle onaylanmış:ekokardiografi, pulmoner kateterizasyon, or spesifik tedaviyle klinik iyileşme 8.1 Pulmoner ödem tarihi |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01- Tem -2014] 9. Postanestezi vizitten sonra, hasta YBU/Servise gidebilir veya serviste kalır eve gider EX 9.1 EX ise, ölüm tarihi __|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01- Tem -2014] 9.2 Şüphelenilen ölüm sebebi:Pulmoner Kardiyak Santral Sinir, Sepsis Diğer(nonpulmoner) POPULAR Screening Exclusion Form Final version #1.2 dated 17/Jul/2014 POPULAR Veri toplama-Vaka bildirim Formu Son versiyon #1.2 tarih 17/TEM/2014 (Sayfa 5/7) • • Hasta YBU/Servise gidiyor veya serviste kalmaya devam ediyorsa lütfen CRF04’ü doldurunuz. Hasta taburcu edildiyse ya da öldüyse lütfen veri toplamayı burada bitirin CRF04 – Kontrol Vizit (Taburcu edildiğinde veya Gün 28) Postanestezi vizit”(Gün 1, 2, veya 3) ile taburcu olduğu günarasında gelişen komplikasyonları kaydediniz. Hasta hastanede kalmaya devam ediyorsa lütfen postanestezi vizit” ve Gün 28 arasında gelişen komplikasyonları kaydediniz. I. Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar (POPK): “Postanestezi vizit” ve Taburcu veya Gün 28 arasında 1. Solunum Yetmezliği: Yok Hafif Şiddetli (ALI/ARDS) Orta Hafif: PaO2 < 60 mmHg veya 8kPa veya oda havasında SpO2< % 90 ve maske/nazal oksijen takviyesine cevap veriyor(hipoventilasyon hariç) Orta: PaO2< 60 mmHg veya 8kPa veya SpO2 < %90 olmasından dolayı non-invaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gerekiyor (hypoventilation hariç) Şiddetli (ALI/ARDS): invaziv mekanik ventilasyon gerekiyor ve PaO2/FiO2 < 300 mmHg veya 40kPa PEEP seviyesi fark etmeksizin 1.1 Hafif, orta, şiddetli ise solunum yetmezliğinin teşhis edildiği tarih: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__|[>=01- Tem 2014] Hayır 2. Şüphelenen akciğer infeksiyonu: Evet Eğer hasta antibiyotik alıyorsa,vücut sıcaklığı > 38°C, veya leucocytosis> 12,000/μl ve aşağıdaki kriterlerden en az birini taşıyorsa: yeni veya değişen sputum, , klinik olarak indike olan göğüs grafisinde yeni veya değişmiş akciğer opasitesi; “Evet” olarak cevaplayın, 2.1 Evet ise, Pulmoner enfeksiyonun ilk günü |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| 3. Şüphelenilen pulmoner infiltrasyon: Hayır [>=01- Tem -2014] Evet Göğüs grafisinde monolateral veya bilateral opasite 3.1 Evet ise, şüphelenilen pulmoner infiltrayonun ilk günü |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| 4. Hayır Atelektazi: [>=01- Tem -2014] Evet Mediastinum, hilum, veya hemidiaphragmın etkilenen tarafa kayması ile oluşan akciğer opasifitesi ve nonatelektatik karşı akciğerin kompensatuvar hiperinflasyonunun görülmesi ile düşünülen. 4.1 Evet ise, atelektazi teşhisinin ilk günü |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| Hayır 5. Aspirasyon pneumonisi: [>=01- Tem -2014] Evet Regürjite olan gastrik materyalin inhalasyonu sonucu oluşan solunum yetmezliği 5.1 Aspirasyon pnömonisi kanıtının ilk günü |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| Hayır 6. Bronchospasm: [>=01- Tem -2014] Evet Yeni gelişen bronkodilatörlerle tedavi edilen expiratuvar wheezing 6.1 Bronchospasm tarihi: 7. Pulmoner Ödem: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| Hayır [>=01- Tem -2014] Evet Sol ventriküler yetmezlikle ilişkili raller ve dispne ile diffüz alveoler infiltrasyon, şu tetkiklerden biriyle onaylanmış:ekokardiografi, pulmoner kateterizasyon, or spesifik tedaviyle klinik iyileşme 7.1 Pulmoner ödem tarihi |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| [>=01- Tem -2014] POPULAR Screening Exclusion Form Final version #1.2 dated 17/Jul/2014 POPULAR Veri toplama-Vaka bildirim Formu Son versiyon #1.2 tarih 17/TEM/2014 (Sayfa 6/7) 8. Hastanın ilk operasyondan sonra beklenmedik bir şekilde ilave cerrahi/anestezi prosedürü gereksinimi oldu mu (dahil olduktan sonraki 28 gün içerisinde olmak üzere)? Hayır Evet 8.1 Eğer evetse, ilk re-operasyonun tarihi: |__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|__| 8.2 Eğer evetse, re-operasyonların sayısı: |__|__| [1-20] [>=01-Jul-2014] 9. Hastaneden taburculuk tarihi (veya ölüm ya da 28 gün içerisinde hasta halen hastanedeyse tarihi |__|__| |__|__|__| - |__|__|__|__| 10. Eğer ölmüş ise tahmin edilen ölüm nedeni? Pulmoner Kardiak (örn. Miyokard infarktüsü) Santral sinir sistemi, Sepsis, Diğer (Akciğer dışı) [>=01-Jul-2014] POPULAR Screening Exclusion Form Final version #1.2 dated 17/Jul/2014 POPULAR Veri toplama-Vaka bildirim Formu Son versiyon #1.2 tarih 17/TEM/2014 (Sayfa 7/7)