kronik öksürükte izlem nasıl olmalı?
Transkript
kronik öksürükte izlem nasıl olmalı?
KRONİK ÖKSÜRÜKTE İZLEM NASIL OLMALI? Dr. Arzu Bakırtaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Allerji ve Astım BD Rehberler 2006 2008 Tanım AKUT: 3 haftadan kısa süren öksürük UZAMIŞ AKUT ÖKSÜRÜK: 3-8 hafta süren öksürük KRONİK: 8 haftadan uzun süren öksürük REKÜRREN: Soğuk algınlığı olmadan en az 7-14 gün süren ve yılda en az 2 defa olan öksürük Öksürük şiddeti Öksürük şiddeti Uzamış akut öksürük Rekürren öksürük Persistan, iyileşmeyen öksürük 1 2 Süre (hafta) 3 4 Sınıflama Normal Non spesifik öksürük Spesifik öksürük Sık tekrarlıyan viral bronşit Postviral öksürük Pertusis ve benzeri hastalıklar Öksürük varyant astım PND, allerjik rinit Psikojenik öksürük Astım PBB KF PSD Bronşektazi Rek. aspirasyon send. YCA Konj anomaliler KKY Değerlendirme • Öykü • Fizik muayene • Basit tarama testleri • Ampirik tedavi yanıtı • İleri konsültasyo / laboratuar testleri ÖYKÜ Öksürük ne zaman başladı? Yenidoğan döneminde (ilk birkaç gün-hafta içinde) • • • • • Aspirasyon (TÖF, laringeal yarık) Konjenital malformasyonlar (malazi, vasküler halka) Kistik fibrozis Primer siliyer diskinezi Intrauterin akciğer enfeksiyonu Öksürük nasıl başladı? • Nezleyle (Post viral öksürük) • Aniden (Yabancı cisim asp.) Öksürüğün niteliği nasıl? • Balgamlı • Kuru • Paroksizmal • Havlar tarzda, metalik • Tuhaf Öksürüğün niteliği Kronik produktif “YAŞ” öksürük PBB, KF, bronşektazi, siliyer diskinezi, immün yetmezlik Öksürüğün niteliği Tekrarlıyan veya sürekli “KURU” öksürük Vizing / astım fenotipleri Trakea / bronşlara bası yapan durumlar (vasküler halka, LAP) Öksürük neyle tetikleniyor? • Egzersiz, soğuk hava, sabah erken saatler veya gece Astım • Uzanma Postnazal akıntı,GÖR Öksürük neyle tetikleniyor? • Beslenme sonrası kötüleşen • Zor beslenen • Çabuk kusan / öğüren bebeklerde GER H-tip fistül Laringeal yarık Öksürük neyle tetikleniyor? Emerken / beslenirken boğulacakmış gibi olan MOTOR retardasyonu veya HİPOTONİSİ olan bebek veya çocuklarda YUTMA BOZUKLUKLARI- ASPİRASYON SENDROMU Öksürük neyle azalıyor / kayboluyor? Vizing / Astım fenotipleri Kronik rinosinüzit PBB Bronşektazi KF PSD Öksürük neyle azalıyor / kayboluyor? Uykuda kaybolan tuhaf öksürük Psikojenik öksürük Öksürükle beraber başka yakınma var mı? Hışıltı veya nefes darlığı • • • • • • • Astım / YCA Rekürren pulmoner aspirasyon Solunum yolu kompresyonu / malaziler Bronşiolitis obliterans İnterstisiyel akciğer hastalıkları Neonatal kronik akciğer hastalığı Kardiak hastalıklar (KKY, büyük L-R şantlar) Öksürükle beraber başka yakınma var mı? Hasta görünüm, reküren pnömoni • • • • • • • KF PSD Reküren pulmoner aspirasyonu Yabancı cisim asp. Tbc Persistan bakteriel bronşit Anatomik bozukluklar (sekestrayon,vb) Öksürükle beraber başka yakınma var mı? Hemoptizi • • • • • • • Pnömoni / akciğer apsesi Bronşektazi YCA Tbc Pulmoner hemosideroz Pulmoner AVM Pulmoner HT Öksürükle beraber başka yakınma var mı? İzole öksürük • Non-spesifik öksürük • Post-viral öksürük • Psikojenik öksürük Özgeçmiş öyküsü Daha önce doktor tanısı veya Uygun semptomları olan Atopik dermatit Besin allerjisi Allerjik rinit Soygeçmiş öyküsü • Astım • Tbc • KF • PİY Sürekli kullandığı ilacı var mı? ACE inhibitörleri FİZİK MUAYENE Büyüme geriliği • KF • PİY • PSD • Bronşektazi KBB Nazal polip • KF • PSD Fizik inceleme Hipertrofik tonsiller veya ADENOİD YÜZ Fizik inceleme Allerjik rinit (Kaşıma, peş peşe hapşırık,allerjik selam) Soluk burun mukozası Hipertrofik nazal konka Fizik inceleme Fıçı göğüs • Astım • BO, • 1 antitripsin eksikliği Çomaklaşma • KF • PİY • PSD • Bronşektazi Fizik inceleme Asimetrik Persistan lokalize Düzelmeyen ral veya vizing Fiks monofonik vizing Monofazik veya bifazik stridor Kardiak üfürüm Spesifik öksürük Normal fizik muayene bulguları altta yatan önemli bir patolojinin olmadığını göstermez! Temel lab tetkikleri: PA AC gr Spirometri PA AC gr Bronkojenik kist PA AC gr Kartegener sendromu PA AC gr Bronşektazi PA AC gr İnspiryum Ekspiryum Yabancı cisim aspirasyonu Spirometri Normal Spirometri Normal Restriktif Spirometri Ekstratorasik obstrüksiyon Spirometri İntratorasik obstrüksiyon Algoritma Öyküde veya Fİ’de veya tarama testlerinde spesifik öksürük ipuçları var Gerekli yerlere konsülte et, ileri tetkik et Üst solunum yolu Ter testi İmmunolojik Ösefajial Kardiak Bronkoskopik Algoritma Öyküde Fİ ve basit tarama testlerinde spesifik öksürük ipuçları yok İzole nonspesifik öksürük Öksürük aile ve çocuk için rahatsız edici boyutta mı? Hayır Aileyi rahatlat, bekle ve izle Algoritma Öyküde Fİ ve basit tarama testlerinde spesifik öksürük ipuçları yok İzole nonspesifik öksürük Öksürük çocuk ve aile için rahatsız edici değilse AMPİRİK Anti-astım /anti-rinit / anti-GÖR tx başlama ! Algoritma Öksürük aile ve çocuk için rahatsız edici boyutta mı? Evet Evde PEF izlemi veya Bronkodilatör yanıtına bak BDR yanıtı var (FEV1’de> +% 12değişim) Algoritma: Tedaviden tanıya Kronik non-spesifik kuru öksürük (öyküde özellik yok, Fİ normal,tarama testleri: N PEF’de değişkenlik veya BDR yanıtı var) 400 µg/d inhaled budesonide 2-4 hafta (8-12 hafta) Cevap varsa daCevap tedaviyi yoksa, KES ve tedaviyi tekrarlamasını KES bekle Şikayetler tekrarlayınca Alternatifyeniden tanıları araştır aynı tedaviyi başla Öksürük varyant astım Algoritma: Tedaviden tanıya Kronik balgamlı öksürük (öyküde özellik yok, Fİ normal, tarama ve ileri testler: N) PBB?: Balgam kültürü almayı dene Antibiyoterapi (Amoksisilin 40-80 mg /kg/gün) 2 hafta (1-2ay) Cevap yoksa, tedaviyi KES Alternatif tanılar için konsülte et Tedavide kullanılmaması gerekenler Tedavide kullanılmaması gerekenler Etyoloji Okul öncesi çocukları %10 PND, Astım, GÖR %40 PBB Etyoloji 2008 Okul çocukları %25 Astım %23 PBB %20 ÜSY ilişkili %4.9 GÖR Etyoloji 2012 Etyoloji Yaşla ilişki