Formu İndir
Transkript
Formu İndir
İHTİYAÇ SAHİBİ BAŞVURU VE TESPİT FORMU (ÖN YÜZ) SOSYAL GÜVENLİK KİMLİK BİLGİLERİ (AİLE REİSİ BİLGİLERİ OLACAKTIR) ADI SOYADI □ BAĞKUR □ EMEKLİ SANDIĞI □ SSK □ YOK □ YEŞİLKART □ 2022 MALÜLLÜK □ MUH.ASKER AİLESİ BABA / ANA ADI BARINMA YERİ TC.KİMLİK NO ■ IBAN NO □ KİRA …………..……..TL □ EV SAHİBİ □ KİRASIZ □ MİRAS İLETİŞİM BİLGİLERİ EVİN DURUMU DOĞUM YERİ-YILI EŞİNİN ADI AİLE NÜFUSU(ÇOCUK SAYISI) REFERANS (VARSA) TARİF: İL / İLÇE ODA SAYISI ……….……. MAHALLE □ TUVALET □ BANYO CADDE/SOKAK EVDEKİ EŞYALAR KAPI NO □ BUZDOLABI □ ÇAMAŞIR MAK. □ FIRIN □ K / B TÜP TELEFON EV TELEFON GSM MEVCUT OLAN BELGELER □ NÜFUS CÜZDAN FOTOKOPİ □ SAĞLIK RAPORU □ ÖĞRENCİ BELGESİ □ MAHKUMSA C.EVİ BELGE □ İKAMETGAH BELGESİ □ FAKİRLİK BELGESİ □ AİLE BİLDİRGESİ (FORM5) □ NÜFUS KAYIT ÖRNEĞİ □ DERNEK □ AKRABA □ BELEDİYE □ KAYMAKAMLIK AÇIKLAMA YARDIM ALDIĞI KİŞİ, KURUM VE KURULUŞLAR MEDENİ HALİ AİLE REİSİNİN KONUMU VE İŞİ □ EVLİ □ BEKAR □ DUL □ ……..……..…. DUL □ NAFAKA…...…TL □ YETİM ..………...… □ VEFAT ETMİŞ TARİH: □ TERKETMİŞ TARİH: □ ASKER □ GEÇİCİ İŞÇİ…………. □ CEZAEVİNDE □ SERBEST …………… □ İLDIŞI □ İŞSİZ □ EMEKLİ □ YURTDIŞI □ ÇALIŞAMIYOR □ ŞOFBEN □ MÜSTAKİL EV □ GECEKONDU □ APARTMAN □ PREFABRİK □ BARAKA □ HUZUREVİ □ GEÇİCİ İKAME □ EVSİZ SOKAK □ EV TEMİZ DEĞİL □ TELEFON □ MUTFAK □ SU □ ELEKTRİK □ TELEVİZYON □ UYDU ANTENİ □ BİLGİSAYAR □ MÜZİKSETİ □ ELK. SÜPÜRGE □ KLİMA □ SOBA …………… □ HALI - KİLİM □ KOLTUK TAKIMI □ ÇEKYAT OKUYAN ÇOCUK DURUMU □ İLKÖĞRETİM ………..□ LİSE …….…… □ ÜNİVERSİTE ...…. □ DİĞER ……..…………□ OKULA GÖNDERİLEMEYEN VAR □ MESLEK EDİNDİRME KURSLARINDAN YARARLANMAK İSTİYOR. AİLENİN İHTİYAÇ BAŞVURU NEDENİ □ GIDA □ GİYİM □ NAKİT □ BURS □ YAKACAK □ BARINMA □ SAĞLIK □ İŞ □ YAKACAK □ BARINMA □ SAĞLIK □ İŞ AİLENİN ACİL İHTİYACI □ GIDA □ GİYİM □ NAKİT □ BURS BU ALAN TEMSİLCİ VE TESPİT GÖNÜLLÜSÜNÜN ORTAK ÖNGÖRÜSÜ İLE DOLDURULACAKTIR YARDIMIN SÜRESİ YARDIMIN ŞEKLİ □ 1.DERECE DEVAMLI □ GIDA □ EVE KOLİ □ GİYİM □ SAĞLIK □ YAKACAK □ İŞ □ NAKİT ……..……. YTL □ MAAŞ ……….….. □ SERBEST İŞ …………..… □ DİĞER ………… □ 2.DERECE 6 AY □ 3.DERECE 3 AY □ 4.DERECE 1 AY GİDER DURUMU VARSA BU SAYFADAKİ BİLGİLERE EK BELİRTİLMEK İSTENENLER AYLIK GELİR DURUMU BORÇ DURUMU (TUTARLARI) □ GİYİM...…………TL □ KİRA ……………… □ SAĞLIK ……......TL □ SAĞLIK ………….. □ ELKT-SU …..…TL □ ELKT-SU ………… □ GIDA …………..TL □ ESNAF …………… □ BANKA …………… □ AKRABA …………. □ DİĞER …………… □ BORCU YOK DİĞER AİLE BİLGİLERİ □ SÜREKLİ TEDAVİ GÖREN □ SÜREKLİ TIBBİ MLZ. KULL. □ YATALAK HASTA □ 1 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUK □ CEP TELEFON □ KREDİ KARTI □ ALKOL □ SİGARA ……………..………. MİKTARI FORM ONAY TARİH:……../……/20..… ……………..………. KULLANICI SAYISI …………… □ ŞANS OYUNU OYNUYOR □ ALTILI GANYAN □ İDDAA □ KUMAR □ LOTO □ DİĞER TEMSİLCİ TESPİT GÖNÜLLÜSÜ TESPİT GÖNÜLLÜSÜ Adı Soyadı - İmza Adı Soyadı-İmza Adı Soyadı-İmza ADI SOYADI AİLEDEN ALINAN İFADELER: TC.KİMLİK NO DOĞUM YILI İHTİYAÇ TESPİT FORMU ARKA YÜZ (AİLE BİREYLERİ ÖZET BİLGİ FORMU) YOK YAŞLILIK SAKATLIK (2022) YEŞİLKART TARIM SİGORTASI EMEKLİ SANDIĞI BAĞKUR ÇALIŞMA DURUMU SSK EV HANIMI ASKER ÖĞRENCİ SERBEST MEMUR EMEKLİ ÖĞRENİM DURUMU GEÇİCİ İŞÇİ İŞÇİ İŞSİZ LİSANS ÜSTÜ ÜNİVERSİTE ORTAÖĞRETİM İLKÖĞRETİM OKUR YAZAR OKUMAMIŞ VEFAT ÇALIŞAMAZ ENGELLİ HASTA SAĞLIKLI BOŞANMIŞ DUL BEKAR EVLİ BEDEN NO AYAKKABI NO CİNSİYETİ MEDENİ DURUMU SAĞLIK DURUMU SOSYAL GÜVENCE DURUMU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TEMSİLCİNİN KANAT YORUMU: