nvajinasyon: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Derlenmesi
Transkript
nvajinasyon: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Derlenmesi
OLGU SUNUMU & Hastal›klar› Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Eriflkin Bir Hastada Lipoma Ba¤l› Geliflen ‹leoçekal ‹nvajinasyon: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Derlenmesi An Adult Patient with Ileocecal Invagination Caused By Lipoma: A Case Report and Review of The Literature FAHR‹ YET‹fi‹R1, AKGÜN EBRU SALMAN2, ‹BRAH‹M ÖZKAN ÖNAL2, SEY‹D MURAT AYDIN1, MEHMET TOKAÇ1, MEHMET KILIÇ1 1Etlik ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi, Ankara-Türkiye 2Etlik ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon, Ankara-Türkiye ÖZET ‹nvajinasyon çocuklarda s›k görülmesine karfl›n, eriflkinlerde çok nadir görülen bir klinik fenomendir. Klinik prezentasyon akut bat›n, ileus ve rektal kanama ile kendini gösterebilir ve de¤iflkendir; bu nedenle ay›r›c› tan›da çok genifl bir hastal›k grubunu içermektedir. Çocuklarda %90 idiopatiktir. Eriflkinlerde ise %70-%90 hastada invajinasyonun tan›mlanabilir bir nedeni mevcuttur. ‹nce barsakta yer alan invajinasyonlar›n nedeni ço¤unlukla benin, kal›n barsakta yer alan invajinasyonlar›n nedeni ise ço¤unlukla malindir. Hikaye, fizik muayene ve özellikle görüntüleme yöntemlerinin kullan›lmas› preoperatif tan› koyma flans›n› art›rmaktad›r. Eriflkinlerde invajinasyonun tedavisi segmenter ABSTRACT In spite of the fact that invagination is seen frequently in children, it is a rare clinical phenomenon in adults. Clinic presentation of invagination is diverse and might be with acute abdomen, ileus and rectal bleeding. Therefore, differential diagnosis includes a variety of diseases. It is idiopathic in children in 90% of cases. In adults, there is a well-definable cause of invagination in 70-90% of cases. Invaginations of small bowell are related to benign lesions in contrast to invaginations of colon which are caused by malign lesions. History and physical examination of the patient, use of imaging methods increases the chance of preoperative diagnosis. The treatment of invagination in adults is segmentary Baflvuru Tarihi: 26.01.2012, Kabul Tarihi: 06.03.2012 Dr. Fahri Yetiflir Etlik ‹htisas Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü 60100 Ankara - Türkiye Tel: 0536.2974888 e-mail: drfahriyetisir@hotmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2012;22:25-29 © TKRCD 2012 26 YET‹fi‹R ve ark. rezeksiyondur. Son y›llarda laparoskopik cerrahideki geliflmeler sonras› laparoskopik rezeksiyon yayg›nlaflm›flt›r. Kar›n a¤r›s›, bulant› kusma ve rektal kanama flikâyetleri ile hastanemize baflvuran 48 yafl›nda bayan hastaya preoperatif ileoçekal invajinasyon tan›s› konularak, laparoskopik segmenter rezeksiyon ve yan yana ileotransversestomi yap›ld›. Bu olguyla, eriflkinlerde nadir görülen intestinal invajinasyonun teflhis ve tedavisi güncel yaklafl›mlar ve literatür ›fl›¤›nda irdelenmifltir. Anahtar Kelimeler: ‹nvajinasyon, Eriflkin, ‹leum lipomu, Laparoskopik ileoçekal rezeksiyon Girifl ‹nvajinasyon gastrointestinal trakt›n bir bölümünün daha distalde yer alan bir barsak segmentin lümeni içine geçmesi olarak tan›mlan›r.1 ‹ntestinal invajinasyon çocuklarda intestinal obstrüksiyonun temel sebebiyken, tüm invajinasyonlar›n %5’i eriflkinlerde görülür, eriflkinlerdeki ileuslar›n %5’ini de invajinasyonlar oluflturmaktad›r.2 Çocuklarda görülen invajinasyonlar, olgular›n %90’n›nda idiopatiktir. Eriflkinlerde görülen invajinasyonlar ise, çocuklar›n aksine olgular›n %7090’n›nda iyi tan›mlanabilen bir patolojik anomaliye sekonder geliflir.3 Bu olgu sunumunda, kar›n a¤r›s›, bulant› kusma ve gaytas›nda kan görme flikayetiyle hastanemize baflvuran 48 yafl›ndaki bayan hastada teflhis edilen ileoçekal invajinasyonun yönetimi literatür eflli¤inde irdelenmifltir. Olgu Sunumu 48 yafl›nda bayan hasta kar›n a¤r›s›, bulant› kusma ve gaytas›nda kan görme flikayeti ile hastaneye baflvurmufl. Hasta kar›n a¤r›s›n›n yayg›n oldu¤unu fakat sa¤ tarafta daha fazla hissetti¤ini ifade etti. Hasta yediklerini içerir tarzda hafif yeflil renkte kusmalar› oldu¤unu ifade etmifl. Bu flikayetlerinin yaklafl›k 2 ayd›r mevcut oldu¤u ö¤renildi. Hastan›n bu flikayetlerle gitti¤i baflka bir merkezde yap›lan tetkikler sonras› akut apandisit tan›s› konularak, apandektomi yap›ld›¤› ö¤renildi. Ameliyattan sonra oral antibiyotik ve analjezik reçete edilerek hasta taburcu edilmifl. Hastan›n taburculu¤undan bir hafta sonra kar›n a¤r›s›n›n, ameliyat öncesinde oldu¤u gibi devam etti¤ini, gaytas›n›n sulu, renginin de siyaha © TKRCD 2012 Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2012 resection. In recent years, because of the advances in laparoscopic surgery, laparoscopic resection have becomewidespread. After diagnosing preoperatively ileocecal invagination in a 48 year old woman patient who was admitted to our hospital with the complaints of abdominal pain, nausea vomiting and rectal bleeding, laparoscopic segmentary resection and side to side ileotransversestomy was done. In this case report, the diagnosis and the treatment of invagination was examined in the light of literature and current approaches. Key words: Invagination, Adult, Lipoma of ileum, Laparoscopic ileocecal resection yak›n oldu¤unu ifade etmesi üzerine tekrar ayn› servise kabul edilmifl. Hastan›n flikayetlerinin antibiyoti¤e ba¤l› oldu¤u düflünülerek antibiyo terapisi de¤ifltirilmifl. Hasta flikayetlerinin düzelmesi üzerine tekrar taburcu edilmifl. Taburculu¤undan yaklafl›k 3 gün sonra kar›n a¤r›s›n›n fliddetlenmesi ve gaytas›n›n siyah renkte olmas› üzerine poliklini¤imize baflvurdu. Özgeçmiflinde aç›k kolesistektomi, apandektomi ve ötiroid toksik guatr olan hastan›n bat›n muayenesinde sa¤ alt kadranda belirgin olmak üzere tüm kadranlarda hassasiyet mevcuttu. Sa¤ alt kadranda rebound ve istemli defans pozitifti. Rektal tuflesinde eldivene kanl›, mukuslu bulafl mevcuttu. Rektumda anatomik bir patoloji saptanmad›. Tam kan say›m›nda beyaz küre 11.300 Hb:10.5 gr.Dl, plt:219.000 idi. Hastan›n biyokimya analizi ve kanama parametreleri normal s›n›rlardayd›. Genel görünümü kanl› ve mukuslu Resim 1. ‹leoçekal invajinasyonun sa¤ üst kadranda, halka fleklindeki teleskope olmufl barsak anslar›n›n karekteristik ultrason (Mindray D8) görüntüsü. Vol. 22, No.1 ‹LEOÇEKAL ‹NVAJ‹NASYON olan gaytan›n mikroskopisinde parazit larva ve yumurtas› görülmezken yo¤un eritrosit ve lökosit izlendi. Ayakta direkt kar›n grafisinde, ince barsak düzeyinde hava s›v› seviyeleri mevcuttu. Abdominal ultrasonografisinde, hepatik fleksura düzeyinde target belirtisi oluflturacak biçimde teleskope olmufl, kolonik anslara ait 66x37 mm boyutlar›nda komplike solid lezyon izlendi (Resim 1). Abdominal tomografisinde ise ileoçekal valv düzeyinde ileokolik invajinasyon oluflturdu¤u düflünülen 3 cm çapa ulaflan ya¤ dokusu dansitesinde lipom ile uyumlu kitle lezyonu görüntülendi (Resim 2). Hastada bu bulgu ve tetkik sonuçlar›na göre ileoçekal invajinasyon düflünülerek, hastaya genel anestezi alt›nda laparoskopik explorasyon yap›ld›. Ameliyatta eski operasyona ba¤l› yap›fl›kl›klar diseke edildi. Eksplorasyonda distal ileumun mezosunun kal›nlaflt›¤› görüldü ve çekum içerisinde yumuflak k›vaml› bir kitle oldu¤u hissedilerek preoperatif tan› do¤ruland›. 5 mm’lik Laparoskopik LigaSure Atlas™ ve hemo klip kullan›larak ileokolik damarlar kökünden eksize edildi. Daha sonra distal ileumla birlikte çekum rezeksiyonu yap›ld›. 60mm’lik eklemli covidien Endo GIA™ kullan›larak yan-yana izoperistaltik ileotransversestomi yap›ld›. Anastamoz gerginlik, beslenme ve kaçak aç›s›ndan kontrol edildi. Mezo aç›kl›klar› kapat›lmad›. Spesmen eski apendektomi insizyonu (Mc Burney) aç›larak d›flar› al›nd›. Sipesmen aç›ld›¤›nda ileum kaynakl› yaklafl›k 4x5x6 cm’lik kitlenin ileumu çekum içine invajine etti¤i görüldü (Resim 3). Spesmen patolojiye gönderildi. Patoloji sonucu lipom olarak geldi. Ameliyattan sonra 3.gün gaz ve gayta ç›k›fl› olan hastaya 4. gün enteral beslenmeye baflland› ve 7. Gün flifa ile taburcu edildi. Resim 2. Kontrastl› kar›n tomografisinin transvers kesitinde "iflaret belirtisi"nin görünümü. 27 Resim 3. Rezeke edilen dokuda çekumun aç›lmas› sonras› invajine k›sm›n görünümü. Tart›flma ‹ntestinal intussepsiyon ya da invajinasyon eriflkin yafl grubunda nadir görülür. Klinik prezentasyon de¤iflkenlik göstermekle birlikte en s›k akut kar›n tablosu ve barsak t›kan›kl›¤› ile kendini gösterir. 4 ‹nvajinasyon enteroenterik, ileoçekal ve kolokolik olabilir. Tümörün yabanc› cisim gibi davranarak peristaltizmi art›r›p kontrakte olan merkezin distalindeki barsak segmentinin içine girmesi patogenezde ileri sürülen mekanizmalardan biridir. Tümör ya da barsak paralizisinin neden oldu¤u kas fonksiyon de¤iflikli¤inin de invajinasyona neden olabilece¤i düflünülmektedir.4,5 Çocuk yafl grubunda tan›mlanm›fl invajinasyon triad› (bat›nda kitle, hassasiyet, rektal kanama) eriflkinlerdeki klinik bulgularla tam olarak örtüflmemektedir.6 Harlak ve ark.lar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada abdominal a¤r› 33 hastal›k serinin tamam›nda gözlenirken, bat›nda hassasiyet 31 hastada, hematokezya tarz›nda rektal kanama 15 hastada ve palpasyonla bat›nda kitle ise sadece 2 hastada saptanm›flt›r.7 Bizim olgumuzda da kar›n a¤r›s›, bat›nda hassasiyet, rektal kanama ve daha nadir görülen bulant›, kusma ve barsak al›flkanl›klar›nda de¤ifliklik flikayeti mevcuttu. Eriflkin invajinasyonlar›n %90’n›nda invajinasyonun sebebi intraoperatif olarak gösterilir ve cerrahi tedavi kaç›n›lmazd›r.8,9 Eriflkinlerde görülen invajinasyonlar›n %8-20’si idiopatiktir. Sekonder invajinasyonlar ise inflamatuvar barsak hastal›¤›, postoperatif adezyonlar, Meckel divertikülü, benin ya da malin lezyonlar, metastatik tümörler nedeniyle geliflir.10 Hatta iatrojenik olarak; intestinal yada jejunal beslenme tüplerinin varl›¤›na ba¤l› ve gastrik cerrahi sonras›nda ortaya ç›kabilir.10 Kolon invajinasyonlar›na genellikle (%70) malin lezyonlar sebep olmas›na ra¤men, ince barsak © TKRCD 2012 28 YET‹fi‹R ve ark. invajinasyonlar›n›n %70-90’› lipom, adenom, hamartom, liyomiyom yada Peutz’s Jeger sendromu gibi benin bir tümörle iliflkilidir.1,3,11,12 Bu olguda ileum kaynakl› bir lipom ileoçekal valvden çekuma geçerek beraberinde ileumu da çekum içine çekerek invajinasyona neden olmufltur. Eriflkinlerde invajinasyon tan›s› koymak kolay de¤ildir. Hastalar›n ancak %30.7’sine preoperatif tan› konabilir.13 Olgumuzda invajinasyonun teflhisinde bat›n ultrasonografisi ve hastan›n hikâyesi yol gösterici olmufltur. Bu olguda ayakta direkt kar›n grafisi ince barsak t›kan›kl›¤›n› desteklemekteydi. Abdominal ultrasonografisi de halka fleklindeki karakteristik görünüm tan›ya yard›mc›d›r. Abdominal tomografi invajinasyonu ve yerini göstermede etkin bir yöntemdir. 14 eriflkin invajinasyonlu olgunun irdelendi¤i bir çal›flmada CT 10 hastan›n 8’inde preoperatif tan›y› do¤ru göstermifltir.14 Bat›n tomografisinde ödemli barsak duvar› ve mezenteri, hedef iflareti ve sosis görünümü tan› koydurucudur.3 Hastam›zda antibiyotik terapisi sonras› kanl› ishal geliflti¤i için ay›r›c› tan›da psödomembranöz enterokolit © TKRCD 2012 Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2012 düflünüldü. Ancak antibiyoterapisi kesilmesine ra¤men hastan›n flikayetlerinin devam etmesi bizi bu tan›dan uzaklaflt›rd›. Semptomatik ve persistan invajinasyonlar›n tedavisi cerrahidir ve preoperatif redüksiyon kontraendikedir.10,15 Görüntüleme yöntemleriyle teflhis edilen, göreceli olarak asemptomatik ve geçici invajinasyonlar giriflim gerektirmeyebilir.10 Eriflkinde invajinasyonun nedeni ister benin olsun ister malin olsun, rezeksiyonu hem ince barsak hem de kal›n barsak için laparoskopik olarak en az aç›k ameliyat kadar güvenle yap›labilece¤i son y›llarda literatürle gösterilmifltir.16-19 Bu nedenle bu olguda önce laparoskopik eksplorasyon ile tan› do¤ruland› sonra hastaya ileoçekal rezeksiyon ve izoperistaltik yan yana ileotransversestomi yap›ld›. Sonuç olarak; eriflkinlerde invajinasyon nadir görülen bir klinik durum olmakla birlikte, akut bat›n etiyolojisinde ak›lda tutulmal›d›r. Hastan›n hikayesi ve radyolojik görüntüleme yöntemleri preoperatif dönemde tan› koymada cerraha önemli bir f›rsat penceresi sunmaktad›r. Vol. 22, No.1 ‹LEOÇEKAL ‹NVAJ‹NASYON Kaynaklar 1. Andriessen MJG, Govaert MJP, de Waard JWD. et al. Jejunojejunal intussuception by a known jejunal adenocarsinoma. Can J Surg 2008;51:83-4. 2. Begos DG, Sandor A, Modlin IM. et al. The diagnosis and the management of adult intussuception. Am J Surg 1997;173:88-94. 3. Azar T, Berger TL. Adult Intussuception. Ann Surg 1997;226:134-8. 4. Bilgin F, Özcan Ö, Dönmez M, et al. Yetiflkinde ince barsak invajinasyonu. Selçuk Üniv. T›p Derg. 2011;27:238-9. 5. Rogers SO, Lee M, Stanley A. et al. Giant colonic lipoma as lead point for intermittent colocolonic intussucepion. Surgery 2002;131:678-80. 6. Begos DG, Sander A, Modlin IM. et al. The diagnosis and the management of adult intussusception. Am J Surg 1997;173:88-94. 7. Harlak A, Öztürk G, Alt›nel Ö, et al. Eriflkinlerde görülen intestinal invajinasyonlar›n klinik seyri. EAJM 2007;39:37-40. 8. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, et al. Intussuception of the bowel in adults: a review. World J Gastroenterol 2009;15:407-11. 9. Nesteroviç M, Stanojeviç G, Brzacki V, et al. Ileocolic intussiseption as a presenting sign of primary lymphoma of the colon. Srp Arh Celok Lek 2011;139:673-6. 10. Gourtsoyiannnis NC, Papakonstantinou O, Bays D, et al. Adult enteric intussusception.: additional 29 observations on enteroclysis. Abdom Imaging 1994;19:11-7. 11. Nagorney DM, Sarr MG, McIlrath DC. et al. Surgical management of intussusception in the adult. Ann Surg 1981;193:230-36. 12. Stubenbord WT, Thorbjarnarson B. Intussusception in adults. Ann Surg 1970;172:306-10. 13. Erkan N, Haciyanl› M, Y›ld›r›m M, et al. Intussusception in adults: an unusual and challenging condition for surgeons. Int J Colorectal Dis 2005;20:452-6. 14. Gulian-Parades M.P, Campillo-Soto A, MartinLorenzo J.G, et al. Adult intussiseption.-14 case reports and their outcomes. 15. Kaya O, Necipo¤lu G.E, Ergül Z, et al. ‹nce Barsa¤›n neoplazileri.Turkish J of Surg 1997;13: 225-9. 16. Hozo I, Perkovic D, Grandic L, et al. Colonic lipoma intussusception: a case report. Med Arh 2004;58:382-3. 17. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050-9. 18. Park KT, Kim SH, Sony TJ, et al. Laparoscopicassisted resection of ileal lipoma causing ileo-ileocolic intussusception. J Korean Med Sci 2001;16:119-22. 19. Hacham DJ, Saibil F, Wilson S, et al. Laparoscopic management of intussusception caused by colonic lipomata: a case report and review of the literature. Surg Laparosc Endosc 1996;6:155-9. © TKRCD 2012