04 - rasimenar.com
Transkript
04 - rasimenar.com
59 Bölüm 4 ÖKSÜRÜK Prof. Dr. Sabriye DEM‹RC‹ Solunum sistemine ait hastal›klarda en s›k görülen semptom öksürüktür. Öksürük çok önemli bir semptom olabildi¤i gibi geçici de olabilir. Öksürük akci¤erleri aspirasyona karfl› koruyan ve havayolu içindeki sekresyonlar› ve çeflitli oluflumlar› yukar›ya a¤›za do¤ru ilerleten hareketin patlay›c› bir ekspirasyonudur. Larenx, trakea ve ikinci dallanma bronfl mukozas›n›n herhangi bir yerindeki reseptörlerin uyar›lmas› ile ortaya ç›kan ve daima yararl› bir refleks hareketidir. Daha az s›kl›kta d›fl kula¤›n içindeki t›kaçlar ve plevra inflamasyonu sonucu da öksürük olabilir. Öksürü¤ü oluflturan uyaranlar oldukça farkl›d›r. Bunlar eksojen kaynakl› olabildi¤i gibi endojen bir nedenle de öksürü¤ü yol açabilir. Eksojen olanlar solunan tahrifl edici tozlar, duman, yabanc› maddeler, afl›r› s›cak veya so¤uk havad›r. Endojen olanlar ise havayollar›ndaki mukus, cerahat, kan, havayolu ve akci¤er parenkiminin inflamatuar eksüdalar›, havayollar›ndaki bir oluflum veya bronfl duvar›na d›flardan bask› da öksürü¤e yol açabilir. ‹nsanlar isteyerek öksürebilirler ama daha s›k görüleni istem d›fl› öksürüktür. ‹stem d›fl› öksürü¤ün kontrol alt›na al›nmak istenmesi ile de öksürük oluflabilir. Bafll›ca üç türden uyaran istem d›fl› öksürük nedenidir; mekanik, inflamatuar ve psikolojik nedenler. Mekanik nedenler, duman, toz gibi tahrifl edici etkenlerin solunmas›ndan akci¤er fibrozisi ve atelektazi gibi hava yolu gerilimini art›ran nedenlere kadar genifl bir yalpaze oluflturabilirler. Sigara içenlerde solunan parçac›klara ve dumana özellikle bir duyarl›k vard›r. Çünkü öncesinde kronik larenjit, farenjit ve trakeobronflit gibi kronik bir inflamasyon bulunmaktad›r. Öksürük daha çok organik bir hastal›¤› düflündürmekle beraber anksiyete ile birlikte oldu¤unda psikolojik etkenler sorumlu olabilir. Bazen de psikolojik etkiler organik nedenlerle oluflan öksürü¤ü art›rabilir. Etyoloji; Öksürü¤ün yeri ve önemi birlikte oldu¤u di¤er semptom ve belirtilerle belirlenebilir. Akut trakeit nedeni ile oluflan öksürük retros- 60 Temel Kardiyoloji ternal yanma ile, akut larenjit ise genellikle ses k›s›kl›¤› ve bazen de bo¤az a¤r›s› ile birliktedir. Trakeobronflit ve larenjitte oldu¤u gibi lober pnömoni, bronkopnömoni, mikoplazma ve viral pnömoniler de öksürü¤e yol açabilen akut inflamasyonlard›r. Böyle akut infeksiyonlar kronik bronflitin akut alevlenmelerinde öksürü¤ün fliddetini ve s›kl›¤›n› art›rabilirler ve beraberinde mukoid bir balgam vard›r. Akut infeksiyonlar kuru bir öksürükle bafllamaktad›rlar. Bo¤az a¤r›s›, halsizlik, terleme ve atefl gibi, üst solunum yolu infeksiyonu belirtilerine bir süre sonra balgam ç›karma eklenebilir. Ast›m›n akut alevlenmelerinde ise öksürük ile birlikte wheezing (›sl›kla soluma) duyulmaktad›r. Sigara içenlerde bronfllar devaml› bir tahrifl alt›nda olduklar› için balgamla birlikte olmayan kuru öksürük akut bir infeksiyonun bafllamas› ile ciddi bu trakeobronfliyal veya pulmoner infeksiyona dönüflebilir ve bol balgam ç›karma bafllar, öksürü¤ün do¤as›nda de¤ifliklik olabilir. Kronik bronflit, bronflektazi, tuberkuloz ve mantar infeksiyonlar› gibi akci¤erin kronik infeksiyon hastal›klar›nda öksürük hemen daima balgam ç›karma ile birliktedir. Öksürük ve balgam ç›karma bütün gün ve gece devam edebilir. Akci¤erin çeflitli habis hastal›klar›nda da öksürük bulunabilir ve bu durum s›kl›kla kilo kayb› gibi di¤er sistemik bulgularla birliktedir. Endobronfliyal bir tümörün oluflturdu¤u kronik öksürük akci¤er radyografisi ve bronkoskopik görüntü verirler. Trakea ve bronfllar›n herhangi bir tümörle d›fltan bas›s› veya büyümüfl peribronfliyal bir lenf bezinin bas›s›n›n bronfllarda bas›nca ve gerilime yol açmas› da öksürü¤e neden olabilir. Öksürük genel olarak solunum yollar›n›n sorunlar›na ait bir semptom olmakla birlikte kardiyovasküler hastal›klarda da öksürük s›kl›klar görülebilir. Balgamla birlikte olmayan kuru öksürük pulmoner venöz bas›nç art›fl›n›n erken bir belirtisi olabilir. Bu erken belirti bulunmad›¤›nda öksürük beklenmeyen bir kalp yetersizli¤inin bulgusu olabilir. Yatar durumda ve nefes darl›¤›n›n artmas› ile öksürük de artabilir. Kalp hastal›¤› ilerledikçe halsizlik ve zay›flama da öksürü¤e kat›labilir ve hasta günlük etkinliklerini yapabilmekte güçlük çekmeye bafllar. Konjestif kalp yetmezli¤inde öksürük interstiyel ve peribronfliyal ödem sonucunda oldu¤u san›lmaktad›r. Öksürük ve Balgam Ç›karan Hastaya Yaklafl›m: Öksürük solunum yollar›nda mekanik, termal veya kimyasal uyaranlar›n afferent reseptörlere etkisi ile oluflan önemli bir pulmoner savunma mekanizmas›d›r. Mukosilier temizlenmenin kayboldu¤u kronik bronflitte oldu¤u gibi di¤er savunma mekanizmalar›n›n kayboldu¤u durumlarda önemi daha da artmaktad›r. Öksüren hastan›n anamnezi ve fizik muayenesi ayr›nt›l› olarak al›nmal›d›r. Öksürükle birlikte sigara içme hikayesi, öksürü¤ün fliddeti, süresi, öksürü¤ün varsa bafllatan, a¤›rlaflt›ran ve hafifleten nedenleri aranmal›d›r. Beraberinde sinüzit, rinit, geniz ak›nt›s›, gö¤üste yanma, ses k›s›kl›¤› olup olmad›¤› belirlenmelidir. Öksürükle birlikte balgam ç›karma çok önemlidir. Öksürük kuru veya balgam ç›karmakla birlikte olabilir. Balgam daima öksürükle ç›kar›l›r ve balgam›n özellikleri ayr›nt›lar› ile ö¤renilmelidir. Bunlar; 1. Balgam›n miktar›; tayin edilmesi kolay de¤ildir çünkü çok zaman yutulabilir, toplan›p ölçülebilirse hastal›¤›n tan›s› için de¤erli bilgilar verebilir. 2. Balgam›n karakteri; balgam seröz, Öksürük mukoid, pürulan veya mukopürulan olabilir. Seröz balgam akut pulmoner ödemde görülür, temiz, berrak bir s›v› görünümünde veya köpüklü olabilir. Mukoid balgam kronik bronflitte görülür, fleffaft›r, gri, beyaz bir balgamd›r. Purulan ve mukopurulan balgam ise sar› ve yeflil renktedir ve akci¤er enfeksiyonlar›nda görülür. 3. Balgam›n yo¤unlu¤u; mukoid balgam purulan olandan daha yo¤undur ve daha zor ç›kar›l›r. Seroz balgam›n yo¤unlu¤u düflüktür, su gibidir. 4. Balgam›n tat ve kokusu; hasta bunu kötü bir balgam ç›kar›lmas› olarak tan›mlar. De¤iflik bir tat ve kötü bir koku duyuyor olabilir. Yo¤un, renksiz veya purulan ve bol miktarda balgam bronflektazi, akci¤er absesi, akut bronflit ve pnömonilerde bulunabilir. Purulan ve mikopurulan balgam ç›karmakla birlikte olan öksürük trakeobronfliyal ve pulmoner infeksiyonlar›n güvenilir bir bulgusudur. Pasl› balgam kan›n sar›ya dönmesi ile birlikte olan purulan balgamd›r ve pnömokok pnömonisinin bulgusudur. Kötü kokulu purulan balgam anaerobik infeksiyon bulgusudur ve akci¤er absesinde görülür. Kronik bronflit; pefl pefle gelen en az iki y›lda, her y›l›n üç ay›n›n ço¤u gününde öksürük ve balgam ç›karman›n oldu¤u klinik bir tan›mlamad›r. Burada balgam non-infeksiyöz görünümde yani mukoid karakterdedir. Akci¤er absesinde, kronik bronflitte, bronflektazide, geniz ak›nt›s›nda, özofageal reflüde, endobronfliyal tömürlerde hasta pozisyonunu de¤ifltirdikçe öksürük ve balgam ç›karma art›p azabilir. Geceleri artan öksürükte ast›m, geniz ak›nt›s› ve özofageal reflü düflünülmelidir. Hastan›n ilaç anamnezi al›nmal›d›r. Özellikle ACE inhibitörlerinin öksürük yapabilen yan etkileri unutulmamal›d›r. 61 Öksürü¤ün Mekanizmas›: Öksürük h›zl› bir inspirasyonla bafllar, hemen ard›ndan glottis kapan›r, kar›n ve toraks›n ekspiratuar adaleleri kas›l›r, plevral ve intrapulmoner bas›nç birden artar, glottis aniden aç›l›r ve bu anda hava a¤›zda patlar. S›kl›kla 100-200 mmHg’yi aflan toraks içi bas›nç art›fl› havayollar› boyunca hava ak›m›n› art›r›r ve sorumlu tanecikler h›zla ileriye at›l›r ve trakeobronfliyal duvar›n ve yak›n›ndaki parenkimin ve havayolu sekresyonunun titreflime geçmesi öksürük sesini oluflturmaktad›r. Öksürü¤ün afferent uyaranlar› iritan reseptörlerden kaynaklan›r ve bunlar vagus, glossofarengeal, trigeminus ve frenik sinirlerle merkeze tafl›n›r. ‹dyopatik, devaml› balgamla birlikte olmayan öksü¤ün bulundu¤u hastalarda havayollar›ndaki afferent sinirlerin içlerinde depolad›klar› nöropeptitler nedeni ile duyarl›klar›n›n artt›¤› düflünülmektedir. Vagus siniri sadece larenx, trakea ve bronfllardan de¤il ayn› zamanda plevra ve mide’den de impulslar tafl›maktad›rlar. Havayollar›ndaki reseptörler larenx’de çok yo¤undur, yo¤unluklar› iletici havayollar›nda azal›r ve distal havayollar›nda bulunmazlar. Glossofarengeal sinir farenksdeki, trigeminal sinir burun ve paranasal sinüslerdeki ve frenik sinirde perikard ve diafragmadaki uyar›lar› tafl›maktad›rlar. Çok daha uzun olmakla beraber motor sinirler sadece kranial ve frenik sinirleri de¤il ayn› zamanda gö¤üs kafesi kaslar›n›n ve yard›mc› solunum kaslar›n sinirlerini de kapsamaktad›rlar. Öksürük mekanizmas›n›n bir bölümü olan toraks içi bas›nç art›fl›n›n dolafl›ma etkisi önemlidir. Toraks içi bas›nc›n artmas› ile birlikte eflit miktarda vasküler (ve serebrospinal s›v›) bas›nçda da artmaya neden oldu¤u için kalbin, akci¤erlerin ve di¤er hayati organlar›n damarlar›nda gerilim bas›nc›nda de¤ifliklik oluflmaz. Böylece transmural bas›nçta büyük 62 Temel Kardiyoloji de¤ifliklikler sonucu görülebilecek kötü sonuçlar ortaya ç›kmaz. Toraks içi bas›nc›n artmas›na, sistemik arter ve venlerde refleks vazodilatasyon efllik etmektedir. Bu iki etki birlikte kalp debisinin azalmas›na katk›da bulunurlar. Kor pulmonale ve sa¤ kalp yetersizli¤i olan hastalarda öksürük sistemik venöz dönüfle engel olarak kalbin yükünü azaltmakta ve at›m hacmini düzeltmektedirler. Öksürük Sonras› Senkop: Önceleri bir tür epilepsi veya larengeal bir refleks sonucunda oldu¤u düflünülmekte idi. fiimdi normal kiflilerde oldu¤u gibi öksürükle toraks içi bas›nc›n artmas› sonucu oldu¤u düflünülmektedir. Bununla birlikte öksürük senkobu olan hastalar muhtemelen normal kimselerden daha güçlü ve daha uzun süreli öksürmektedirler. Senkop genellikle öksürük nöbetlerinin bafllamas›ndan birkaç saniye sonra ortaya ç›kmakta ve öksürük durdu¤unda da sonlanmaktad›r. Hasta düflmedikçe ve bay›lma esnas›nda yaralanmad›kça hiçbir iz kalmadan fluurlu duruma dönebilir. Öksürük senkobu hemen daima erkeklerde görülmektedir. Bunun nedeni muhtemelen erkeklerde toraks içi negatif bas›nc›n kad›nlardan daha yüksek olmas› ve kalp debisindeki azalman›n erkeklerde daha derin olmas›d›r. Bu tip bir bay›lman›n dikey pozisyondan çok s›rtüstü yatanlarda olmas›n›n nedeni bilinmiyor ancak böyle olmas› öksürük senkobunda kalp debisinden fazla serebral kan ak›m›n›n azalmas›ndan etkilendi¤ini yans›tmaktad›r. Öksürü¤ün Tedavisi: Öksürü¤ün tedavisi öksürü¤ü bafllatan ve as›l oluflturan nedene ba¤l›d›r. Buna göre özgün tedavi bafllanabilir. Sigara içme ve ACE inhibitörü ilaçlar gibi d›flardan al›nan bir ne- den varsa giderilmelidir. Geniz ak›nt›s› ve gastroözofageal reflü tedavi edilmelidir. Di¤er önemli tedaviler ise spesifik ve kardiyovasküler hastal›klar›n tedavisini gerektirmektedir. Reversibl havayolu obstrüksiyonlar›n da bronkodilatörler ve inflamatuar bronfl hastal›klar›nda inhaler steroidler öksürü¤ün tedavisinde yararl›d›r. Bronflektazilerde ilaçlarla tedavinin yan›nda gö¤üs fizyoterapisi hastadaki sekresyonlar›n temizlenmesini kolaylaflt›rabilir. Öksürü¤ün nedeni bulunmad›¤›nda ve spesifik tedavinin mümkün olmad›¤› durumlarda veya öksürük hastay› çok rahats›z etti¤inde öksürük merkezinin efli¤ini ve duyarl›¤›n› art›ran codein veya dextromethorphon gibi narkotik olmayan öksürük kesici ilaçlar kullan›labilir. HEMOPT‹Z‹ Öksürükle birlikte solunum yollar›ndan kan gelmesidir. Balgamda çok ince çizgiler fleklinde kan bulunmas›ndan büyük miktarda sadece kan›n öksürükle ç›kar›lmas›na kadar oldukça genifl bir yelpaze gösterebilir. Hemoptizi aç›k pembe renkten koyu k›rm›z›ya kadar de¤iflik renklerde olabilir. Köpüklü veya balgamla kar›fl›k görülebilir. Massif hemoptizi 24 saat içinde 100 ile 600 ml kanama olmas›d›r ancak kanaman›n miktar›n› belirlemek çok zaman kolay de¤ildir. Az bir miktarda bile olsa kanama korkutucu bir semptomdur ve bronfl karsinomu gibi oldukça ciddi bir hastal›¤›n bulgusu olabilir. Massif hemoptizi ise hayat tehdit eden bir sorundur ve büyük miktarda kan›n havayollar› ve alveolleri doldurmas› ile hasta bo¤ulabilir. Hemoptizinin süresinin ve hangi s›kl›kta oldu¤unu belirlenmesi hastal›¤›n tan›s›nda yard›mc› olabilir. Öksürük Etyoloji: Hemoptizinin etyolojisinin belirlenmesinde nereden kaynakland›¤›n›n bulunmas› önemlidir. En s›k kanama yeri havayollar›d›r. Trakeobronfliyal a¤ac›n kanamalar› bronflit ve bronflektazi sonucudur. Bronfl karsinomu, endobronfliyal metastatik karsinomlar ve karsinoid tümör solunum sisteminin habis tümörleri sonucu görülen hemoptizilerin nedenleridir. Akci¤er parankimi kanamalar› pnömoni, akci¤er absesi ve tuberküloz gibi lokal kaynakl› olabilece¤i gibi koagulopatilerde ve Goodpasture sendromunda oldu¤u gibi diffuz nedenle de hemoptizi görülebilir. Pulmoner damar hastal›klar›nda oluflan hemoptiziler ya pulmoner infarktüsdeki oldu¤u gibi pulmoner arteryel kaynakl› veya mitral stenozu veya sol ventrikül yetmezli¤i gibi pulmoner venöz ve kapiller bas›nç artmas› sonucu görülebilir. Hemoptizi düflünüldü¤ünde kanaman›n solunum kaynakl› oldu¤undan emin olunmal›d›r. Kanama daha çok ana bronfllar ve akci¤erlerden gelmekle beraber burun ve bo¤azdan da gelebilir. Kulak, burun, bo¤az muayenesi yap›lmal›d›r. Hemoptizi ile hematemezi ay›rdetmek kolayd›r. Sindirim sistemi kanamalar› kusma ile geldi¤i gibi gastrointestinal hastal›klarda asid PH daki kanama, koyu renklidir. Kanaman›n solunum sistemi kaynakl› oldu¤u belirlendikten sonra kanama yerinin bulunmas› için gö¤üs radyografisi çok önemlidir. Akci¤er radyografisinde bronfliyal tümörler, bronflektazi, fokal ve diffüz akci¤er lezyonlar› görülebilir. Hemoptizinin aç›klanmas› için toraks›n bilgisayarl› tomografisi ve bronkoskopik incelemeler hemen daima gereklidir. Hemoptizinin Tedavisi: Hemoptizi tedavisi, kanaman›n fliddetine, kanaman›n nedenine ve hastan›n genel durumuna uygun bir flekilde yap›lmal›d›r. 63 Tedavinin üç amac› olmal›d›r; 1. Hastan›n bo¤ulmas›n› önlemek. 2. Kanamay› durdurmak. 3. Kanaman›n nedeni bulunarak giderilmesini sa¤lamak. Hemoptizi tedavisi hemoptizinin miktar› ile do¤rudan ilgilidir. Massif olmayan hemoptizide hemoptizi nedeni bulunarak tedavisi yeterlidir. Massif hemoptizide ise kanaman›n fazlal›¤› yan›nda hastan›n solunum yede¤i de az oldu¤unda kanaman›n acil tedavisi gereklidir. Kanaman›n kontrolü için bronkoskopi yap›lmas› ilk önce yap›lmas› gereken önemli bir ifllemdir. Bronkoskopi ile kan›n aspirasyonu, bronfllar› aç›k tutabilir. Ancak kanaman›n yerini tespit etmek kolay de¤ildir. Acilen entübasyon yap›lmal›, hastan›n sedasyonu ve solunumunun devaml›l›¤› sa¤lanmal›d›r. Kanaman›n yeri bulundu¤unda tamponad balonu ile kanama durdurulabilir. Kanaman›n geldi¤i taraf bronflu tespit edilirse di¤er taraf bronfllar›ndan ay›rmak için selektif entübasyon uygulanabilir. Bu tedavilerden yan›t al›namayan hemoptizide bronfliyal veya di¤er kollateral damarlar›n arteriografisi ve embolizasyonu denenebilir. Bu tedavilerle bronfl kanamalar›n›n durdurulabildi¤i hastalar akci¤er rezeksiyonundan korundu¤u gibi tekrarlayan ve direnen hemoptizilerde kanaman›n uzun süreli kontrolü sa¤lanabilir. Kanayan bölgenin cerrahi olarak rezeksiyonu kanayan bölgenin tam olarak belirlenmesini ve hastan›n genel durumunun böyle bir operasyona uygun olmas›n› gerektirmektedir. KAYNAKLAR: 1. Irwin RS, Madison J.M:The diagnosis and treatment of cough. N. Engl. J. Med 2000; 343: 1715 64 Temel Kardiyoloji 2. Widdicombe J:Cough. Texbook of Respiratory Medicine; 3d ed. 2000:553-566 3. Fishman AP:Approach to the patient with respiratory symptoms:Cough and hemoptysis. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 d. 1998:376-382 4. Hirsberg B et al:Hemoptysis:Etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997-112:440 5. Stewen E. Weinberger. Cough and Hemoptysis Harrison’s Principles of. Internal Medicine 16 th Ed. 2005: 205-209 6. Gerard M. Turino:Cough with and without sputum and hemoptysis Cecil Texbook of Medicine. 22nd Ed. 2004:493-495 7. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis:assessment and management. Clin Chest Med 1994; 15:147 8. O’Neil KM, Lazarus AA. Hemoptysis:an indication for bronchoscopy. Arch Intern Med 1991; 151:171 9. Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin Chest Med 1992; 13:69 10. Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax.1990; 45:425 11. Irwin RS, Carley FJ. The treatment of cough:a comprehensive review. Chest 1991; 99:1477 12. Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995; 79:361 13. Colice GL. Detecting Lung Cancer. As a cause of hemoptysis in patients with normal. chest radiograph bronchoscopy versus CT. Chest 1997; 111:877