Kişisel Bilgiler Aile Bilgileri Eğitim Bilgileri
Transkript
Kişisel Bilgiler Aile Bilgileri Eğitim Bilgileri
fotoğraf T.C Kimlik No: _____________ Pasaport No:________________ DS-2019 No:_____________ Kişisel Bilgiler Bilgiler T.C Kimliğine uygun doldurulmalıdır Ad-Soyad:_________________________E-Mail:_________________Cep-Tel:_____________ İkamet Adresi ve Tel:__________________________________________________________ Posta Kodu:_______ Doğum Yeri (Kimliğinizde Yazılı Olan) :__________ Doğum Tarihi :_____________ Doğduğunuz Ülke: ____________ Vatandaşı Olduğunuz Ülke:________________ Herhangi Bir Sebepten Yurt İçinde yada Yurt Dışında Hapse Girdiniz mi? ( )Evet ( )Hayır ( )Evet ( )Hayır Daha önce Work & Travel Programına Katıldınız mı? Evetse hangi yıl?_____________ABD’li Sponsor kuruluş?________________________________ Çalıştığınız Yer ve Göreviniz? _____________________________________________________ ABD’de Sosyal Güvenlik Numaranız (SSN) var mı? ( )Evet ( )Hayır Evetse Numaranızı Yazınız _____ / _______ / _______ Daha önceden ABD vize başvurunuz reddedildi mi? ( )Evet ( )Hayır Aile Bilgileri Baba Adı:______________________Mesleği:__________________Cep-Tel:_______________ İkamet Adresi ve Tel:________________________________________ Posta Kodu:________ Anne Adı:______________________Mesleği:__________________Cep-Tel:_______________ İkamet Adresi ve Tel:________________________________________ Posta Kodu:________ Acil Durumlarda Aranabilecek Kişi Ad-Soyad:________________ Yakınlık Dereceniz:____________ Cep-Tel:___________________ İkamet Adresi ve Tel:________________________________________ Posta Kodu:_______ Eğitim Bilgileri Okul:___________________________________ Bölüm:_______________________________ Sınıf:________ Not Ortalaması:______ 2.Dönem Okul Kapanış Tarihi: ____________ Yaz Sonu 1.Dönem Okul Açılış Tarihi:_____________ İngilizce Dil Seviyenizi Değerlendiriniz: Konuşma: ( )Çok iyi ( )İyi ( )Orta ( )Zayıf Yazışma : ( )Çok iyi ( )İyi ( )Orta ( )Zayıf Dinleme : ( )Çok iyi ( )İyi ( )Orta ( )Zayıf Sayfa 1 Tercihler A) Katılmak İstediğiniz WAT Seçeneğini İşaretleyiniz: ( )Alaska Seçeneği (Alaska’daki balık fabrikalarında herhangi bir pozisyon) ( )Self Placement (Katılımcı işini kendisi bulur) ( )Turizm Seçeneği B) ABD’ye Varış ve Ayrılış Tarihleri*: *Hatırlatma: Bu programa resmi olarak 1 Mayıs – 1 Ekim tarihleri arasında katılıp çalışabilirsiniz. 1 Ekim tarihinden sonra çalışama izniniz biter. Kural gereği aşağıda istenen tarihler okulunuzun kapanış ve açılış tarihleri arasında olmalıdır! ABD’ye gidebileceğiniz en erken tarih:___________ABD’ye gidebileceğiniz en geç tarih:_________ Türkiye’ye dönebileceğiniz en erken tarih:____________Türkiye’ye dönebileceğiniz en geç tarih:_________ C) Grup Halinde Katılacaklar İçin: Beraber çalışmak veya beraber kalmak istediğiniz arkadaşınız varsa iletişim bilgilerini aşağıda belirtiniz. Bir grup en fazla 3 (üç) kişi olabilir. Ancak kesinlikle gerçekleşeceği yönünde garanti verilememektedir. 1. kişi: Ad-Soyad:_______________________ 2. kişi: Ad-Soyad:_________________________ D) Gerekli Bilgiler: 1- Sürücü belgeniz var mı? ( )Evet ( )Hayır 2- Amerika’da araba kullanabilir misiniz? ( )Evet ( )Hayır 3- Yüzme becerisi gerektiren işlerde çalışabilir misiniz? ( )Evet ( )Hayır ( )Evet ( )Hayır 4- Cankurtaranlık ve/veya ilk yardım gibi konularda sertifikanız var mı? 5- Otel, tatil köyü veya Resepsiyon deneyiminiz var mı? ( )Evet ( )Hayır 6- Herhangi bir gıda veya maddeye karşı alerjiniz var mı? ( )Evet ( )Hayır Cevap evetse açıklayınız_________________________________________________________ 7- Ciddi bir hastalık geçirdiniz mi? ( )Evet ( )Hayır Cevap evetse açıklayınız_________________________________________________________ 8- Yukarıdakiler dışında herhangi bir iş/staj deneyiminiz oldu mu? ( )Evet ( )Hayır Cevap evetse açıklayınız_________________________________________________________ Mini Anket Bize Nasil Ulastiniz? ( )Tavsiye ( )Tabela ( )Eski Katılımcınızım ( )Okul Afişleri ( )Öğrenci Temsilcisiyse Adı:__________________ ( )Stand ( )Seminer ( )İnternet ( )Diğer:__________________________________________ Başvuru formunda verdiğim tüm bilgilerin doğruluğunu kabul ve beyan ederim. Ad-Soyad:________________________ İmza:____________ Tarih___________ Sayfa 2 E) İş Yerleşim Bilgileri: (Bu kısım ALASKA Balık İşleri ve SELF Placement katılımcıları için değildir) İş seçeneklerine yerleştirilmenizin hızlı olması ve sizin isteklerinizin daha fazla ön plana çıkarabilmesi için aşağıda size sunduğumuz “İş Türüne Göre Yerleştirilme” veya “Bölge Seçimine Göre Yerleştirilme” seçeneklerinden yalnızca birini seçip işaretleyiniz. Ancak kesinlikle tercihinize uygun bir iş bulunacağı garantisi sponsor kuruluşlarımız tarafından verilememektedir. 1 5 3 2 4 6 Bölge Seçimi için bu haritadan yararlanabilirsiniz. ( ) İş Seçimine Göre Yerleştirme ( ) Bölge Seçimine Göre Yerleştirilme İş türüne göre yerleştirilme seçeneğini tercih ettiyseniz, en çok istediğiniz iş türünden en aza doğru numaralandırınız (1.tercihim gibi). Yerleştirilme işlemleri yapacağınız sıralama dikkate alınarak yürütülecektir. Bölge seçimine göre yerleştirilme seçeneğini tercih ettiyseniz, en çok istediğiniz bölgeden en aza doğru numaralandırınız. Ek olarak, her bölgeden en çok gitmek isteyebileceğiniz sadece birer eyaletin altını çizerek bölge sıralamasından sonra eyalet seçimi de yapabilirsiniz. Otel/ Pansiyon Satış, market, mağaza Komisyonlu satış Eğlence/ su parkıplaj Oda temizligi, kapı görvl., çamaşırhane, temizlik, restaurant-fastfood, park, ofis,kiler Kasiyer, gişe, tezgahtar, temizlikbakım 1.Bölge Western Nevada NV, Oregon OR, Washington WA 2. Bölge – Rocky Mountain Arizona AZ, Colorado CO, Idaho ID, Montana MT, New Mexico NM, Utah UT, Wyoming WY 3. Bölge – Midwestern Gezici dondurma, meyve sebze satışı Ride operator, bilet satış, cankurtaran, havuz görv., yiyecekiçecek servis, foto, animasyon, restaurant-fastfood, kasiyer, stand, güvenlik, temizlik, otopark, plaj Alaska AK, California CA, Hawaii HI, Illinois IL, Indiana IN, Iowa IA,, Kansas KS, Michigan MI, Minnesota MN, Missouri MO, Nebraska NE, N. Dakota ND, Ohio OH, South Dakota SD, Wisconsin WI 4. Bölge – Southwestern Arkansas AR, Louisiana LA, Oklahoma 5. Bölge – Eastern Connecticut CT, Delaware DE, D.C. , OK, Texas TX Maine ME, Maryland MD, Massachusetts MA, New Hampshire Casino Yiyecek-içecek serv, restaurant, kasiyer, stand, güvenlik, otel pozisyonları, havuz işi, temizlik NH, New Jersey NJ, New York NY, Pennsylvania PA, Rhode Island RI, Vermont, VT Restaurant / fast food/bar Garson, komi, aşçı, bulaşıkçı, mutfak elemanı, bar görevlisi, temizlik, kiler, dağıtım 6. Bölge – Southeastern Alabama AL, Florida FL, Georgia GA, Kentucky KY, Mississippi MS, North Carolina NC, South Carolina SC, Tennessee TN, Virginia VA, West Virginia WV Sayfa 3 CAMPUS Danışman Notları: (Bu kısım CAMPUS WAT Danışmanları Tarafından Doldurulacaktır, Boş Bırakınız!) _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Danışmanın Adı: Sayfa 4