Recep Has - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği
Transkript
Recep Has - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği
Gebelikte Progesteron Kullanımı Prof. Dr. Recep Has K.Doğum/Perinatoloji İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Progesteron Kolesterol Pregnenolon 17-α- Hidroksi pregnenolon Progesteron 17- Hidroksi progesteron •Corpus luteum •Plasenta Dehidro-epi androsteron Östriol Androstenedion Östron •Desidualizasyon •İmplantasyon- gest. devamı •Myometriyal kontraktilite inh. •Meme gelişimi Gebelikte progesteron kullanımı • Luteal faz desteği • Düşük tehdidi • Vaginal (günlük) – Jel 90 mg progesteron • Oral/Vaginal (günlük) • Preterm doğumu önleme – Kapsül 100 mg mikronize progesteron • İM (haftalık) – Amp 250 mg Hidroksiprogesteron kaproat Preterm Doğum Riski • Öykü (RR: 5,5) 1 > %15 2 > %32 • Kısa serviks (RR:4,6) <15 mm %50 PTD< 32 hf – TVUS < 25mm 10.p • Çoğul gebelik (RR: 4-10) • Uterin anomali (RR:5,9) Conde-Agudelo A, 2000 Khandelwal M, 2012 İlk yayınlar • Fuchs F,1960 – 3x 200 mg P (n:63) • Fark yok • Papiernik E, 1970 – 250 mg 17OHP (n:99) • Fark yok • Johnson JWC, 1975 – 17 OHP (n:43) • %41-%0 • Hauth JC, 1983 – 17 OHP (168) • Fark yok • Metaanalizler – Goldstein P, 1989 • 15 yayın • Fark yok – Keirse MJNC, 1990 • 5 yayın • RR: 0.50 Meis P, 2003 Maternal-Fetal Medicine Units Network • n: 463 (310/153) • PTD öyküsü • 17OHP IM - haftalık Preterm < 37 Hf 60% %54.9 50% %36 40% 30% RR:0,66 20% 10% 0% p = 0.0001 PLACEBO 17 P Preterm < 35 Hf 35% 30% %30.7 25% %20.6 20% 15% RR:0,67 10% 5% 0% P = 0.0165 PLACEBO 17 P Preterm < 32 Hf 25% 20% %19.6 15% %11.4 10% RR:0,58 5% 0% p = 0.0180 PLACEBO 17 P Düşük Doğum Ağırlığı 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 41.1% 27.2% 13.9% 8.6% BIRTHS <2500 gm p=0.0029 BIRTHS <1500 gm p=0.0834 PLACEBO 17P Neonatal Ölüm 7% 6% %5.9 5% 4% %2.6 3% 2% 1% 0% p = 0.0805 PLACEBO 17P Neonatal Morbidite 16% 14% 12% 10% PLACEBO 17P 8% 6% 4% 2% 0% RDS BPD ROP IVH* NEC* 2003 Da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol n: 142 (72/70) PTD, servikal yetm., uterin malf. Vaginal P 100 mg/gün 2003 Da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol n: 142 (72/70) Vaginal P 100 mg/gün <37 hf <34 hf Plasebo %28.5 %18.6 Progesteron p %13.8 0.03 %2.8 0.002 PTD Öyküsü Cochrane 2013 36 RCT (8523 gebe / 2,515 bebe) Progesteron (250 mg 17OH PC ve 90 mg vaginal, 200 mg oral) vs plasebo Rölatif Risk %95 CI <34 Hf 0,31 0,14-0,69 < 37 Hf 0,55 0,42-0,74 Neonatal ölüm 0,45 0,27-0,76 Solunum desteği 0,40 0,18-0,90 NEK 0,30 0,10-0,89 Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth.Dodd JM, Cochrane Database Syst Rev. 2013 Kısa serviks • 24. hafta, asemptomatik, düşük riskli 2915 hasta 75. Pers.: 40 mm 50. pers.: 35 mm 25. Pers.: 30 mm 10. Pers.: 26 mm 5. Pers.: 22 mm 1. Pers.: 13 mm 100 % 90 Risk 80 70 60 50 40 30 20 Erken doğum < 32 hf <30 mm %1 <25 mm %8-10 <15 mm %50 <5 mm %80 Iams 1996, Heath V 1998, Hassan SS 2000 10 0 Servikal uzunluk (mm) Serviksin Sonografik Olarak Değerlendirilmesi • Transvaginal * (3.2 – 4.8 cm) • Sagittal kesitte internal os, endoservikal kanal ve eksternal os izlenmelidir. • “Funneling” not edilmelidir Kısa Serviks Metaanaliz 2012 5 RCT (775 gebe) Progesteron (vaginal 90-100,200 mg) vs plasebo <10 mm/10-20 mm/21-25 mm Rölatif Risk %95 CI <28,33,35 Hf 0,50 0,58-0,69 RDS 0,48 0,30-0,76 Kompozit morb/mort 0,57 0,40-0,81 <1500 g 0,55 0,38-0,80 NICU 0,75 0,59-0,94 Mekanik ventilasyon 0,66 0,44-0,98 Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Romero R, Am J Obstet Gynecol, 2012 PTD Öyküsü+Kısa serviks Agudelo AC, 2012 Berghella V, 2012 Vaginal Progesteron X 17OHP ? Metaanaliz, 2005 • 10 çalışma (n: 1339 PTD öyküsü) • İkisi de etkili OR: 0,45 (CI: 0,25-0,80) – 8 çalışma IM 17OHPC – 2 çalışma Vaginal P OR: 0,45 (CI: 0,22-0,93) OR: 0,50 (CI: 0,36-0,71) – Perinatal mortalite oranları benzer – 17OHP daha düşük doğum ağırlığı Ramos LS. 2005 Çoğul Gebelikler • n: 655 17OH-PC 250 mg • Rouse DJ, NEJM, 2007 • n:500 vaginal 90 mg • STOPPIT Norman ve ark., Lancet 2007 • n: 677 vaginal 200mg • PREDICT Rode L, UOG 2011 • n: 240 17OH-PC 250 mg • Combs CA Am J Obstet Gynecol 2011 • Kısa serviks veya PTD – preterm doğum aynı • Koryonisite farketmiyor • Maternal yan etki tekil gibi • İstatsitiksel olmayan yarar? • Neonatal mort-morb ↓ Erken Doğum Tehdidi • Primer tokoliz – n: 57 oral 400 mg • Kontr. azalmış, PTD aynı – Emy R, AJOG, 1986 • Tokolizle birlikte – n:44 oral 400 mg • Ritodrin dozu azalmış, PTD aynı – Noblot G, EuOGRB, 1991 • Tokoliz sonrası – n:60 17OH-PC 341 mg • PTB azalmış – Fachinetti F, AJOG 2007 – n:188 17OH-PC 500mg • PTD aynı – Rozenberg P, AJOG, 2012 – n:70 Vaginal 400 mg • Latent uzamış – Borna S, Aust Nz JOG, 2010 Erken Membran Rüptürü • N: 69 17OH-PC 250 mg – Etkisiz • Briery CM, AJOG, 2011 Progesteron-Yan Etki? • Konjenital anomali artmaz • Psikososyal gelişim normal (2 yaş) • 17OHP kullanımında SGA↑ ? • Maternal yan etkiler kullanım yoluna bağımlı Meis JP, NEJM 2003 O’Brien JM. AJOG 2012 Sonuç • Tekil – PTD var/Serviks normal ............. 17OH-PC 250 mg – PTD yok/Serviks kısa ........... Vaginal 90/100/200 mg – PTD var >Serviks kısaldı ........... 17OH-PC 250 mg+ Serklaj • Çoğul – İkiz/üçüz PTD yok/servik normal.. Progesteron - /Serklaj – PTD var ........................................ Progesteron olabilir – Serviks kısa................................... Progesteron olabilir • • • • Fibronektin+......................................... Etkili değil EMR..................................................... Etkili değil EDT...................................................... Etkili değil Tokolizle birlikte/sonra......................... ?