Tam Metin
Transkript
Tam Metin
SOLUM -II KISIM -7 ALT EKSTREMiTE VUMU~AK DOKU DEFEKTLERiNIN SERBEST FLEPjLE REKONSRUKSlvONU Ibrahim KAPLAN (I, Sail ADA(I, . Puat OZERKAN(I, Arslan BORA(*) the large defects in one session operation. In this way they decrease the rate of infecti Summary on .and nonunion. The patient returns his This article declares our-experienc~ active life as soon as possible. on reconstruction of the soft tissue and bo ne defects in lower extremity with free flaps. Materyal ve Metod One of the most common causes for the lower ~xtremity 1988-1994 Yilian araslnda, alt ekstre wounds are high-energy injuries. mitede kemikle birlikte ya da izole yumu~ak doku defekti a1an 19 hastaya 2.3 Serbest This kind of injuries contain soft tis f1ep uygulandl. Hastalann 4'G kadm, 15'i er sue and bone defects beyond neurovascu kek idi. En kutrGk lar complications. The rate of infection and olup, ortalama ya~ ya~ 8, en buyuk ya~ 55 24 idi. nonunion is very high in these injuries. Doku defekti 11'inde sol, 6'smda sag Between 1988-1994 we applied 23 ve 2'sinde bilateral idi. Yaralanma nedenleri free flaps for 19 patients. The numbers and 17 hastada trafik kazasl, 1';nde kinds of the free flaps are following; 12 latis yaralanmasl, 1'inde aglr cisim altmda ezilme simus dorsi, 4 radial forearm, 3 lateral arm, idi. 3 vascularized fibula with skin and 1 Graci 6 hastada lis. yumu~ak silah doku ite birlikte kemik defekti, 13 hatstada ise Three fre flaps have been lost (13 ate~1i yumu~ak do ku defekti vardl. %). This success rate is 87%. The advan tages of the free flaps are reconstruction of Gustillo slnaflamasma gore; tip 3B atr1k kmk 8 hastada, tip 3C ise 2 hastada t) Izmir EI Cerrahi Merkezi. 211 I Resim 1: 24ya~mda, erkek hasta. Sol eruris tip 3C aylk kmk. Yumu~ak doku defekti 22x 10 em. Kemik defekti 16 em. Re(sim2: ! VaskOlarize fibula grefti, eilt flebi ile birlikte yaplldl. Tesbit iyin ortofix kulla midI. vardl. Tip 3C a91k klngl olan her iki hasta i9in safen ven grefti ile dola!?lm restorasyo~ nu saglandl (8). Serb est f1ep olarak; 12 Latissimus dorsi, 4 radial forearm, 3 cilt Ue birlikte vas i: kQlarize fibula greW, 3 lateral arm ve 1 gra silis uygulandl. I . 19 hastadan 6 tanesinde yaranm akut doneminde (ilk 5 gOn), 8'inde subakut doneminde (1-6 hafta arasl), 5'inde kronik donemde (6 haftadan soma) serbest flep " yaplldl (1). Ayak ve topuk rekonstrOksiyonu h;in 3 latissimus dorsi ciltsiz, 4 radial forearm ve Resim 3: Ameliyattan 30 ay sonraki fonksiyo nel sonueu. Kaybedilen fleplerden birisi ayak dor salinde citt defekti i9in konulan lateral arm flebi idi. Nekroz sonucu debride edildi. Gra 3 lateral arm flebi uygulandl.nulasyon dokusu olu§tuktan soma split thic ness citt grefti uygulandl. i i: Sonuc;Jar Uyguladlglmlz 23 serbest flepten, 4'Onde ameliyattan soma erken donemde dola§lm sorunu 91ktl (% 17.3). Hepsi reeks plore edildi. Sir flep kurtuldu, diger 3'0 ise Kaybedilen ikinci flep, ayak dorsalin de metatars defektleri ve yumu§ak doku de fekti i9in uygulanan Latissimus dorsi flebi idi. Debridman somas I defekt~, kaf!?1 tarat Latissimus dorsi flebi uygulandl. Sol kruriste nekroze gitti (% 13) (Tablo I; 2, 5, 17 no'lu cilt ve kemik defekti birlikte olan hastaya uy Olgular). Ba§an oram % 87'dir. gulanan ciltli vaskOlarize fibula grefti kaybe- dilen OyOncO flep oldu. Debridman sonras/. no'lu Olgu). Ancak alyl He sorun ylkmadan ayak dola~tml bozuldugu iyin diz altl ampu kaynadl. tasyon uygulandl. Hastalann hastanede kah~ sOresi en Ayak ve topuk rekonstrOksiyonu iyin 3 hastaya ciltsiz latissimus dorsi (Tablo I; 5, az bir ha!ta, en fazla 6 hafta olup, ortalama 3 hafta olarak tesbit edildi. 8, 16 no'lu Olgular), 4'One radial forearm Debridman ve cilt greftlemesi dahil (Tablo I; ,11, 12, 13, 14 no'lu olgular) ve olmak uzere hastalara en az bir, en fazla 7 3'One Lateral arm flebi (Tablo I; 1, 2, 3 no'lu , ameliyat yaplldl. Ortalama amelmiyat say lSI Olgular) uygulandl. 10 hastada da primer " yara iyile~mesi 2'dir. oldu. Takip sOresi iyinde flepte yara sorunu ve instabilite sorunu go rOlmedi. Yuklenmeyi, ayak yumu~ak doku re konstrOksiyonu yaptlanlarda primer yara iyi le~mesi olduktan sonra, kmklarda ve vaskO Gustillo smlflamasma gore; tip-38 larize fibula grefti uygulananlarda kay nama aytk kmk olan 8 hasta ile tip 3C aytk kmk gorGldGkten sonra verdik. En erken yOklen olan 2 hastadan 3'One cild ile birlikte vaskO me zamanr 4 hafta, en gey 48 hafta olup, larize fibula (Tablo I; 17, 18, 19 no'lu Olgu ortalama 12 hafta olarak tesbit edildi. Latissimus dorsi kasl (Tablo I; Takip sGresi en az 7 ay, en fazla 60 4, 5, 6, 7, 8, 10 no'lu olgular) ve birine Gra ay olup, ortalama 24.5 ay olarak tesbit edH lar), 6'sma - silis kasl (Tablo i; -1 no'lu Olgu) uygula.ndl. di. Kemik defekti olan bir hastada serbest kas flebinden sonra Ilizarov Be uzatma yaplldl (Tablo I; 7 no'lu olgu). Hastalann hiybirisin de osteomiyelit gorOlmedi (Tablo I; 1, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 18 ve 19 no'lu hastalar). Alt ekstremite yaralanmalarr, yOksek enerjili travmalar ile olu~ur, kemik ve yumu . ~k doku defekti ile birlikte norovaskOler so gorCtldO runlan iyeren yaralanmalardtr (1, 5, 6, 7,8). (Tablo I; 4 ve 10 no'lu olgular). Her iki has 8i1hassa Gustillo tip 38 ve tip 3C aylk kmk taya da kas flebi srrasmda kortikospongioz Ian (8). Kaynamama iki hastada kemik grefti uygulanml~ idi. VaskGlarize. fibula grefti uygulanan her iki hastada kaynama oluncaya kadar eksternal fiksator He tesbit, daha sonra fibu layr korumak iyin fonksiyonel breys uygu landl. 8ir hastada fibula kmldr (Tablo I; 18 Gustillo tip 38 ve tip 3C gibi yOksek enerjili travmalar ile olu~an aylk kmklar te davi iyin serbest flep gerektiren ve kompli kasyonu fazla olan yaralanmalardlr. 8u tOr yaralanmalarda sonucu belirleyen; 1. Radikal debridman, 213 2. Rijit tesbit, % 19-%0.75 iken, subakut fazda bu oran % 3. Gerekir ise 2 veya daha fazla 60-%12 arasmda degi:?ir. Bu nednele suba kut donemde serbest flep yapmaktan ka91 debridman, nllmahdlr. Bizim serimizde de kaybedilen 4. KUlture uygun antibiotik, . her u9 flepte yaranln subakut fazlnda yapl 5. Serbest kas flebi Ue defektin ka Ian fleplerdir (Tablo I; 2, 5 ve 17 Olgular). patllmasl., Gustillo tip 3B ve tip 3C a91k klnklan; iyile~mesinden kemi defektleri Ue birlikte olan ya da vasku sonra 6 cm.den kU9uk olan kemik defektleri laritesl bojulmu~ kmklardlr. Bu nedenle kay i9in kortikospongioz greft, 6 cm.den buyOk nama elde etmek i9in defektin buyuklugOne olan kemik defektleri i9in vasku/erize kemik bagh olarak kortikospongioz kemik grefti ya grefti uygulamasldlr (1, 5, 6, 7, 8). da vaskOlarize kemik grefti gerektirirler (1, 6. Yumu~ak doku A91k kmklann serbest kas flepleri ile 5,8,11). ortUlmesi, hem infeksiyonu onler, hem de Enfeksiyon riskini azaltmak ya da kI vaskOlaritenin artmasma bag" olarak kemik nk kaynamaslnda gerekli olan lokal vas kula kaynamaslnl olumlu yonde etkiler (4, 5, 7, ritenin optimal duzeyde olmaslnl saglamak 8,9,10,11). i9in, once defektin serbest kas flebi He ka Biz de serimizde yumu~ak doku de fekti olan 8 tip 3B ve bir tip 3C a91k klflkta 8 serbest Latissimus dorsi, bir Gracilis flebi uyguladlk. Hi9bir hastada osteorriiyelit go mik greftiQ,in uygulanmasl gerekir (1, 5, 7, 9, 11 ). Bizim serimizde kaynamama gorGlen her iki hastada da kemik grefti, serbest kas rulmedi. Sonueu olumlu yonde etkileyen en onemli faktor a91k yaralann bakteri koloni zasyonu patllmasl ve bundan 4-6 hafta sonra da ke olu~madan serbest kas flebi Ue or tGlmesidir (1, 2, 5, 6, 11). Byrd'e gore ilk 5 flebi i1e aym seansta uygulandl. Kemik gref tinin daha sonra uygulanmasmm elde edite cek.Oa9anYI olumlu yonde etkileyeeegi kam smdaylz. gun, Godina'ya gore ilk 3 gun ve Yaremc Kemik defektinin 6 cm.den uzun 01 huk'a gore ilk 17 gunu i9ine alan yaranm dugu olgularda kesinlikle vaskUlarize keniik akut fazlnda, serbest doku He ortUlmesi, grefti gerekir (7, 9, 11). Biz de serimizde 3 komplikasyon oramm subakut faza gore 01 hastada eilt Ue birlikte vaskUlarize fibula duk9a azaltlr. Subakut faz Byrd'e gore ilk 6 grefti uyguladlk. hafta, Godina'ya gore ilk 3 ayhk donemdir Ayak ve topuk rekonstruksiyonu i9 in (1, 6, 11 ). Ornegin akut fazda gorGlen 10 serbest flep uyguladlk. Hi9birisinde 'Iepte komplikasyon oram, yazarlara gore SlraSI Ue ulser ve instabilite sorunu gorUlmedi (3). 214 Q;I 0 OI.ut., Y.. S•• Sol $0 I u .... .4 • " 11..1.4_ V..-.,...... Yu.' 1(.", N..... Stir"'" Yum",okDok" o.Cckli T...rIl;X ..... l/f.lft& YIIIIIlIf&k/lOlRl IlL _"a Olduiu Iii,. So. AI.I fIlerl O1l2em. • $01 en.1I III ...........1 " Ayol< LlOoUIi ,",,3D A... Km. • Ii ., ...1Ia Y_kl1okU \)J.tJI. liyiiklliii Hloem. Dotclli. IIX__ 21t. 19 0 K_..,. TAlI.OI F'lcpz..manlik V...&lanm. ZIUUtII'U ArulAd. eCCC'h SUre 1'1•• TM 1 A1 ...'U....IAmt ".nli Op. Sa'tsa l'IopU. "em k Cnlll.""....uut. Otten Sure T..bU Yintcn" Yik...... lanu.... 4.....,.. · · IPI.... Sol uterI! Ann 3 · · La1l'"' Amt I · fcrunCUt HrCV1. .0...1111 lAy :: ,.. Irk." Cc~ 1:_.liI<..y...lor KompUbnu..t.r - · · I.HaIIa IflqlN_U. D.,.k.1 1 A.A. n • Ii A'ctll SUm i lU.1Ia y"......... 111>'0'11 r-I« 6Illan. S_I Afli U'Q'I Acil(I.OUn) Sol y~Dok• 4 N.A. U ) R.I. 0".\.'. H.P. K ....ilT_y'. • I·nt......... i6/f.1ft& .. "" · Sal 11,,1 "clk Kink 1 ...''''''..... .....1Ia ]0 10 _'P"'~'u,_ 1 Ii • I'..'''' ....... I·tu.... • D •• TtaIlkIC..... 6/f.1ft& _.. l1P]II~IC"'" ..... ,.,. '.IUIU - · · Klynamama 11, AJU QlW'lml A.nbl.U, Pot4:W\ A_.51oIrY........ ,_u....... ......"'n. ,'" ,,'''em. SIll14ll26an. ,.,d Ailk 1''''' , Scllll>ll<m. DII......... BII.<.. ...... 4 0IIh0/iJ. Vcn Orcftl t. Q\a. Ayna &eaI\$1a Kemll, o..nl 1l.IIAlta IC·nll A)1l1 KiIf'\U I2.HAlU t.t...,..... Dorol Anlerior 'UIl ..... 1501 Ayok DonIIIi "", ...lU ........... lH&N. ell"" • 0 ,........ ""'. " ,. "". t.t...Imu,DMI 1 iilAa ,-. . t.t...I..... DMI S_III G<ln, Sol" ,lin S_II:hl4an. · UW>11l s_, ... - 11·"1 _I t..JIuIi.n.. Dorol Aba"" IIcU.. .' · · · · · · ..-.op. '.UUR en T,,,,,,buw - .. S.IUu_ _am 'Sol 12 HIt. BiL ! I"' Ilepi. ""'01. 1"'" """, , ...lulm..·DMlk_'du. · .IOcm.Kcm~ • H'. IY u.u. ,y Y 10 A.S. n II ..". 13 11 l!.Ii. IJ I~ 14 ".B. » M.A. UO". 14 I e a' - Ii. b IC. • • • • • • E II ...... l< k 19 A.A. 14 I\) ...... (}l B ,............. P'..... f 'u..... ... "oem. ... """''' ........... _..... " "",lBAS*lI>·" 10 14 an. SoIO\IrI. ,_L.. ... u ..... .O,AY" ull.. mualJOm Hilln , 14 ..... u ... m.......' , liIAa 1 ....1..."".......... I uno.... 'UDA >0, • · · YIIIIIlIf&k"""" ._ ....... .- ....... "..... ,tu... P!utI&, Ylla Odobl IOIlIlem. T~L..- ...... JO... ,...... 1 Halla .,-,.,,,, ......., Ay. !iNI bdl,1 Fcrc:arm Sci J IIaIIo .UIIOem. "'. ","Iller ,tuN - >0' a.dlal Forearm 1I.11em. SoIA)'1kk1loll ,",,110 IV> 10em. IS-I"" .......... , ....1Ia ...1 Dotcbl "',UllHU."_ I aadlil Forcorm Dotcl:li IlcfcUl • · I R.diAl ......."" 1 ..'II ....... .... 1IIIIlIf&k ...... 10. Item. SaITopuk 1. SoICrum _.......... 4Ho& Vlllkulartu FlbuI. »- • ____ IbI! • Cltt Flol>l .• TtaIil:lCuut 'Ilalla Tlpl. "ilk 11:" Ok 1011 ...... • tum , .. ,...~....om <'111 ,,,,IOcm. Komllll..... I...........' 1(",,1II16cm. ITlaIll<r;..... l/f.lft& "",lB Ailk r;1IIIr. ==1."". Jeanlk lScm. SoIo.;N/II 11_ • ClII Flcbl IVUWIaOJO fo1bUl. • CtkFlcbl · cdlyo, IR!!'!!:".. a ..bpl_yon yapiidl. I.IW" I""''''''''' "...ik. 11.HIfIa S...II.. O,.nl · 6.HIIItI · · '''''''' IUWLl · 1.....1& · )'1U ICItWl perone. I · - 4 Vida CUI II. Rwl, 4 0tIb0C.. BIrIIIlc <.111 II.HbUl. u"...mu.1>On1 .s.l_SInIr Ilcfcl:li • • • ScI "1" <ioU Anlorior ,tuN ','- • j'. A.A. ,. • 17 S.O. T"""'IC..... . 1 ...110 • Ii ' > tuN Ilcfdlij I'"" .............ym OOdU..JU • b Ii , ............ !""''' .,.,......... SInIrOt..ll_1 ........ 6.1W1a UI1hOllX , "'.11......... !l1rll1Oc_ · · · - · X.ynanwnl - , . · · · · Am,.,"y" F1opN_ 14._ · 1........ - Dlriiloe '. · · · · · I I Hastanede kah~ sOresinin ortalama truction of acute open tibial fractures: Timing of 3 hafta ve uygulanan ameliyatsaYlsmrn or coverage and long-term functional results. Plast. talama 2 olmasl, bu tOr kompleks yaralan Reconstr. Surg., 89: 478-86, 1992. malarm t~davisinin serbest flep ile yaptlma srnm avantajlll' gostermektedir (6, 9, 10). 6. Godina M.: Early microsurgical recons truction of complex trauma of the extremities. Plf}st. Reconstr. Surg., 78: 285-292, 1986. Literatur 7. Gorman P. W., Bames L, Fischer T.J., 1. Byrd H.S., SpicerT.£. and Ciemey G.: McAn<!rew M.P. and Moore M.M.: SOft-tissue re Management of open tibial fractures. Palst. Re construction in severe lower .extremity trauma. constr."Surg., 76: 719728, 1985. Clin Orthop., 243: 57-64, 1989. 8. Gustillo R.B., Kyle R.F., Templeman 2. Chen S.H.T., Wei F-C. and others.: Emergency Free-Flap transfer for reconstruction of acute complex extremity wouds. Plast. Re 0;: Fractures and Dislocations. 1st. Ed., Mosby, St. Louis, 169,195, 1993. 9. Swartz W.M., Mears D.C.: The role of constr. Surg.,' 89: 882-88, 1992. 3. Ferreire Mc, Besteiro J.M., Monteiro AA., Zumiotti A: reconstruction of the foot with microvascular free ffaps. microsurgery, 15: 33 truction. Plast. Reconstr. Surg., 760 364-73, 1985. 10. Weiland AJ. Moore J.R., Daniel R.K. 36, 1994. 4. Fisher J. and Wood M.B.: Experimen tal comprasion of bone revascularization by mus culocutaneus and cutaneus flap. Free- Tissue transfer in lower extremity recons The efficacy of Free Tissue transfer in the treat ment of osteomyelitis. J.B.J.S., 66·A: 181-193, February 1984. Plast. Re constr. Surg., 79: 81-89, 1987. 11. Yaremchuk M.J., Brumback R.J., Ma uson P.N., Burgess AR., Poka A, Weiland A.J.: 5. Francel T.J.. Kolk C.A. V., Hoopes J:£., Mauson P.N. and Yaremchuk M.J.: Micro vascular soft-tissue transplantation for recons 216 Acute and Definitive management of traumatik osteocutaneus defetcs of the lower extremity. Plast. Reconstr. Surg., 80: 1-12, 1987.