EKG.ppt - Acil ve Afet Derneği

ELEKTRO KARDĠO GRAFĠ
(EKG)
EKG NEDĠR ?
• Kalbin ürettiği
elektriksel voltajın vücut
yüzeyinden
kaydedilmesi…
• Jel, elektrodlar, ekg
aleti, teknisyen,
yorumcu,
• Ortam !!!!!
Kalbin İleti Sistemi
EKG KALĠBRASYONU
• 1 Mv = 10 mm standarttır. (1 Mv = 5 mm / 1 Mv =
20 mm)
• 25 mm / sn hız standarttır. (12.5 mm / sn / 50 mm
/ sn )
EKG KAĞIDI
•
YATAY EKSEN: ZAMAN / DĠKEY EKSEN: VOLTAJ
1.
ECG kağıdında 1mm lik küçük kareler mevcuttur bu nedenle
dalgaların yüksekliği ve derinliği mm olarak ölçülür.
10 mm = 1.0 mVolt=10 küçük kare
Horizontal eksen zamanı gösterir.
Her küçük kare yani 1mm için 0.04 sn,
Her büyük kare=5 küçük kare için geçen süre 0.2 sn=5x0.04sn dir.
2.
• EKG ; nötür (toprak) ve kayıt eden
elektrod arasındaki potansiyel farkı
(voltaj) farkının kaydıdır.
• Voltaj farkı kayıt alan elektroda
doğruysa + defleksiyon,
uzaklaşıyorsa – defleksiyon oluşur.
STANDART DERĠVASYONLAR
D-I, D-II, D-III
• D-I: Sol kol + / Sağ kol –
•
• D-II: Sağ kol - / Sol bck +
•
• D-III: Sol bck + / Sol kol -
STANDART DERĠVASYONLAR
aVR, aVL, aVF
• aVR: Sağ kol +
•
• aVL: Sol kol +
•
• aVF: Sol bacak +
GÖĞÜS DERĠVASYONLARI
• ÇOCUKLARDA EK
OLARAK V4R DA
ÇEKĠLĠR.
• V4R, SAĞ
VENTRĠKÜLÜ ĠYĠ
GÖRÜR.
• V6 YERĠNE V7 TERCĠH
EDĠLĠR.
• V7, SOL VENTRĠKÜLÜ
ĠYĠ GÖRÜR
Leadlerin adlandırılması.
Eksremite
leadleri
I, II, III
aVR, aVF, aVL
Göğüs
leadleri
V1 - V6
Rhythm Strip
Located on the bottom of
the ECG printout.
Selected to give the best
relationship of the P wave
to the QRS.
EKG deki Dalgaların tanımlanması
•
•
•
P dalgası = atrium
depolarizasyonu.
QRS = ventrikül
depolarizasyonu.
T dalgası = ventrikül
repolarizasyonu.
P Dalgası
• Elektriksel aktivasyonun atriyal myokard
boyunca yayılması sonucu oluşur.
• Atriyal depolarizasyon SA noddan başlar ve
önce sağ atrium sonra sol atrium myokardı
olmak üzere tüm yönlere yayılır.
• En iyi DII de görülür ve aVr hariç tüm
ekstremite derivasyonlarında (+).
• V3-V6 da daima pozitiftir, V1-2 de (+) veya
bifaziktir.
• P dalga süresi <0.08 sn, yüksekliği <3mm
P Dalgası Oluşumu
QRS Kompleksi
•
Elektriksel uyarının ventrikül myokardı
boyunca yayılması sonucu oluşur.
• Ventrikül depolarizasyonu 3 fazda
gerçekleşir;
Faz 1: İnterventriküler septum aktivasyonu
Faz 2: Sağ ventrikül serbest duvar aktivasyonu
Faz 3: Sol ventrikül serbest duvar aktivasyonu
Faz 1: İnterventriküler septum aktivasyonu
Faz 2: Sağ ventrikül serbest
duvar aktivasyonu
Faz 3: Sol ventrikül serbest
duvar aktivasyonu
Faz 2: Sağ ventrikül serbest
duvar aktivasyonu
Faz 3: Sol ventrikül serbest
duvar aktivasyonu
QRS Kompleksi
• Tüm derivasyonlarda QRS kompleksi süresi
3kk den yani 0.12 sn den kısa olmalıdır.
• Normalde göğüs derivasyonlarında en
azından bir R dalgası yüksekliği >8mm
olmalı ve en yüksek R dalgası <27 mm
olmalıdır.
• Göğüs derivasyonlarında V1-V6 giderek R
dalgası boyu büyür. S dalgası ise V1-V4
doğru küçülür ve en uzun V2 de
izlenmelidir.
QRS Kompleksi
•
Ekstremite derivasyonlarında iki önemli
nokta vardır;
1. DI,DII,AVL ve AVF de q dalgası süresi
0.04 sn den kısa ve R/4 den küçük
olmalıdır
2. AVL deki R dalgası 13mm den, AVF dek
R dalgası 20 mm den büyük olmamalıdır.
T Dalgası
• Ventrikül repolarizasyonunu gösterir
• Göğüs derivasyonlarında V3-V6 da daima
pozitiftir, negatif olması anormaldir.
• V1 de %80 pozitif, %20 ise normal olarak
negatif veya düz olabilir.
• V2 de %95 pozitiftir.
• T dalgası boyu ile ilgili kesin bir kriter
yoktur, V3-V6 da <R/8 ve >R2/3
olmamalıdır.
T Dalgası Oluşumu
Q-T Aralığı
• Q-T mesafesi hız ve cinsiyet ile farklılıklar
gösterir ve genellikle 0.33-0.42sn normal
olarak kabul edilir.
U Dalgası
• Ventrikül depolarizasyonu sonrası oluşan
bir dalgadır
• En kolay V3 de gözlenir ve EKG nin
normal bir kompenenti olabilir
• Belirgin U dalgaları;
1.
2.
3.
4.
•
Hipokalemi (<3mEq/l)
Hiperkalsemi
Digital, fenotiazin, kinidin, epinefrin tedavisi
Tirotoksikoz
Negatif U dalgası HT, KAH, İKH veya SAK ta
görülebilir.
EKG FĠZYOLOJĠSĠ
•
•
•
•
•
•
SĠNOATRIYAL NOD:
ATRIYAL DEPOLARĠZASYON: 0.04-0.08 sn
ATRIYAL REPOLARIZASYON
ATRIYOVENTRIKULER NOD:0.12 sn
VENTR. DEPOLARĠZASYON:0.03-0.08 sn
VENTR. REPOLARĠSAZYON
0.00 sn
P süresi : 0.08 sn
PR int : 0.16 sn
QRS : 0.06-0.08 sn
Normal EKG
EKG değerlendirirken
•
•
•
•
•
•
İsim, tarih, saat
EKG hızı 25mm/sn
P,QRS,T ilişkisi
P, QRS morfolojisi
Hız, Ritm (Aralıklar),
Aks, Hipertrofi,Ġnfarkt bulguları
EKG de kalp hızı
• Hız her bir dakikada ki siklus veya kalp
vurusudur.
• SA nod için normal hız 60-100/dk dır.
• <60 bradikardi, >100 taşikardi dir.
• SA nod olağan pacemakerdir, eğer SA
nod yetersiz ise diğer potansiyel
pacemakerlar atrial pacemaker (hız 6080), AV nod (hız 40-60) veya ventriküler
pace (hız 20-40) Belirli patolojik
durumlarda ektopik pacemakerlar daha
hızlı 150-250/dk olarak görülebilir.
• EKG den kalp hızını hesaplamanın 3
yöntemi vardır;
1. En Yaygın Metod
•
•
Çoğunluk bu yöntemle kalp hızını hesaplar. Büyük karekalın çizgi üzerinde bir R dalgası bulunur, bir sonraki R
dalgasına ulaşana kadar her bir büyük kare için "300,
150, 100, 75, 60, 50“ şeklinde hesaplanır. Eğer ikinci R
dalgası kalın çizgiye denk gelmemişse bulunan değer
tahmini bir değer olur.
Bu numara sırası akılda tutulmalıdır :300, 150, 100, 75,
60, 50
2. Matematiksel metod
• Bu metod eğer düzenli bir bardikardi varsa (örn:hız<50)
ise kullanılır. Eğer iki R dalgası arasındaki mesafe en
yaygın yöntemi kullanmamızı engelliyorsa bu yöntem
kullanılabilir:
• 300/[İki R dalgası arasındaki büyük kareler].
• Figür 5: İlk ve ikinci R dalgaları arasındaki büyük
karelerin sayısı=7.5. 300/7.5 büyük kare = hız 40/dk.
3. Altı saniye Metodu
• 30 büyük kare sayılır= 6 saniye (hatırla 1 büyük kare = 0.2
sn, bu nedenle 30 büyük kare = 6 saniye). Daha sonra 6
saniye içindeki R-R aralıklarını say ve 10 ile çarp, sonuç
dakikadaki kalp hızıdır.
• Bu yöntem özellikle AF gibi irregüler ritmlerde ortalama
kalp hızını bilmek istediğimizde kullanışlıdır.
• Figur 6: İlk R dalgasından başlayarak 30 büyük kare say,
bu 30 büyük kare arasında 8 adet R-R aralığı var. 10 ile
çarp ve sonuç kalp hızı=80/dk.
Ritm ve Aralıklar
• Normal ileti yolu: SA nod --> AV nod --> HIS
demeti --> Bundle Branchespurkinje.
• Aritmi ektopik fokus-pacemakerların varlığını bilmek ve
kalbin normal ileti yolunu bilmekle kavranabilir.
• Eğer vuru orjinini atriumdan veya AV noddan
(supraventriküler) alıyorsa QRS genellikle dardır (normal),
çünkü normal yolun hemen üzerinden kaynaklanır.
• Figur 6a: QRS dar (normal).
• Eğer vuru ventriküler orjinli ise QRS geniş ve
şekli değişiktir.
• Çünkü ileti normal yoldan gelmez.
• Figure 6b: QRS geniş ve acayip.
• Aberan ileti bu kuralın dışındadır.
• İleti aslında normal yolu takip eder (atria - AV
node - ventricle) fakat bazı nedenlerden
normal yol refraktör hal alır ve geniş QRS ler
meydana gelir.
• Aritmilerden sorumlu yollar dört temel grupta
incelenebilir:
Grup 1: İrregular ritmler
(temel ipucu, vurularda total bir irregularite vardır, QRS hiçbir yerde kısım kısım normal, kısım
kısım aritmik değildir)
A) SĠNUS ARĠTMĠSĠ
• P dalgaları ve P-R aralıkları her yerde hemen hemen aynıdır çünkü
hepsi orjinini sinus nodundan alır.
• Sinus hızı normal olarak bir miktar farklılıklar gösterebilir
(inspirasyonda artar, ekspirasyonda azalır), fakat eğer bu hız
değişikliği fazla olursa sinus aritmisi terimi kullanılır.
• Figur 7: Sinus aritmisi P dalgaları hemen hemen aynı
B) Wandering atrial pacemaker.
• Pacemaker farklı atriyal lokalizasyonlardan desarj olur, buradaki
ipucu P dalgaları farklı şekilde ve P-R intervalleri farklıdır.
• P-R intervali P dalgasının başlangıcından QRS in bağlangıcına
kadar ölçülür, eğer atriyal pacemaker lokalizasyonu farklı olur
ise iletinin ventriküle ulaşma süresi değişeceğinden farklı P-R
mesafeleri oluşur.
• Eğer wandering atrial pacemaker hızı >100 olursa tanımsal
olarak multifokal atrial taşikardi olarak isimlendirilir.
• Figure 8: Multifocal atrial tachycardia.
C) Atrial fibrillation.
• P dalgası yoktur, sadece düzensiz dalgalı saç benzeri bir basaline
vardır.
• QRS ler düzensiz aralıklıdır, bu nedenle irregüler ritm olarak
isimlendirilir.
• Figure 9: Atrial fibrillation.
Grup 2: Escape (geç) vurular and
premature (erken) vurular:
• Grup 2 aritmiler için altı çizilmesi gereken
şey, bu ritmler oldukça düzenlidir-şimdi siz
vurunun erken veya geç olduğunu fark
etmeye ve figurlerden vurunun prematür
atrial bir vurumu, prematür ventriküler bir
vurumu çıkarmaya çalışacaksınız.
Escape (geç) vurular
Olağan pacemaker yetersizdir, bu yüzden daha yavaş bir
pacemaker kendi hızında devreye girer
1. Atrial escape vuru
• Farklı görünüşte ve geç P dalgaları izlenir.
• Figure 10: Atrial Escape Ritm.
2. Junctional escape (geç) vuru
• P dalgası olmayan ve eğer aberan ileti yoksa
normal morfolojide QRS kompleksleri izlenir
• Figur 11: Tüm vuruların junctional escape
vurular olduğuna dikkat edin.
3. Ventricular escape
• P dalgası olmayan, geniş ve acayip şekilli QRS
kompleksleri izlenir.
• Figur 12: Ventricular escape vurular izlenmekte.
B) Premature (erken) Vurular
Bir ektopik pacemaker normalde beklenen vurudan erken olarak devreye
girmesi ile oluşur
1. Premature atrial contraction (PAC)
• "PAC", erken ve farklı biçimde P dalgaları izlenir ve
QRS kompleksleri dardır.
• Figure 13: Premature Atrial Contraction ok ile
gösterilmektedir.
2. Premature junctional Contractionlar (PJC)
• P dalgası yoktur ve Eğer aberan ileti yoksa QRS ler
normaldir.
• Figur 14: İki tane erken ve dar QRS ok ile
gösterilmektedir. Bunlar muhtemelen PJC lardır.
3. Premature ventricular contraction (PVC)
• P dalgası olmayan, geniş ve acayip şekilli QRS ler vardır.
• PVC lar 3 farklı şekilde de görülebilirler, 3 veya daha fazla
sıralı olursa (Ventriküler taşikardi), farklı biçimlerde ise
multifokal PVC, veya PVC önceki T dalgasının üzerine
binmiş şekilde (R on T fenomeni) olabilir ve altta yatan bir
kalp hastalığı da varsa tehlikeli olabilir..
• Figur 15: Her dört vurudan biri PVC lardır, ok ile
gösterilmiştir.
Grup 3: Hızlı ectopic ritmler
Ectopic hız isimlendirilmesi:
150-250: Paroxysmal tachycardia
250-350: Flutter
350+: Fibrillation
•
•
Paroksismal taşikardi, flutter veya fibrilasyon tanımları
aritminin hızını tanımlamak amacıyla kullanılmaktadır.
Örneğin bu Atrial fibrilasyon (dalgalı basaline atrial hızın
>350/dk olduğunu gösterir) veya ventriküler fibrilasyon
(ventrikül sayılması mümkün olmayacak şekilde koordineli
olmayan karmakarışık ve kontraksiyona yol açmayan titremeler
gösterir) şeklinde olabilir.
• Figur 16: Paroxysmal supraventricular
tachycardia: Hızlı-acselere hızı ve dar QRS
komplekslerini fark etmek gerekir.
• Figur 17: Ventricular tachycardia: Hızlı ve geniş,
değişik şekilli QRS komplekleri ile bu ritmi
tanımalısınız.
• Figur 18: Ventricular fibrillation: Düzensiz ve
dalgalı baseline ile bu hayati ritmi tanımalısınız.
Group 4 Atrioventricular heart blocks.
1.DERECE AV BLOK
• PR interval > 0.2 sn (1 büyük kare), her bir P dalgasını
bir QRS takip eder.
• P-R intervali P dalgasının başladığı nokta ile QRS in
başladığı nokta arasındaki mesafe ölçülerek hesaplanır.
• Figur 19: P-R intervali yaklaşık olarak 0.28 sn.
2.DERECE AV BLOK-TĠP 1
• "Wenkebach“ olarakta isimlendirilir. P-R intervali
pogresif olarak her vuruda giderek uzar ve sonunda bir
QRS cevabı oluşmaz ve daha sonra bu siklus tekrarlar.
• Figur 20: Kaybolmuş QRS e kadar P-R intervalinin
giderek uzadığını görmelisin. Daha sonra bu siklus
tekrarlar.
2.DERECE AV BLOK-TĠP 2
• "Mobitz II“ olarak adlandırılır. Bu Tip 1 den daha ciddi bir
ritm problemidir.
• P-R intervalleri sabittir, değişmez aralıklı olarak bir QRS
kaybolur. 2:1,3:1,4:1 olabilir.
• Figur 21: Lead II de ikinci ve altıncı P dalgasından sonra
QRS kaybolmuştur.
3.DERECE AV BLOK-TAM BLOK
• Atrial hız ventriküler hızdan bağımsızdır.
• P dalgaları ile QRS kompleksleri arasındaki ilişki ayrılmıştır.
• Burdaki ip ucu tüm P-R intervalleri birbirleriyle ilişkisiz-alakasızdır.
• P-R intervalleri sürekli olarak değişir, buna rağmen P-P ve R-R arası mesafeler
değişiklik göstermez.
• QRS ler ventriküler orjinli oldukları için genellikle geniş ve değişik
yapıdadırlar.
• Figur 22: P dalgaları ve QRS lerin birbirlerinden bağımsızlığını görmelisiniz.
Intervaller
• İntervaller basaline in bir
kısmıdır ve biz intervalleri
horizontal-yatay düzlemde
saniyeler ile ölçeriz.
• PR, QRS ve QT intervalleri her
değerlendirilen EKG de rutin
olarak hesaplanmalıdır.
• İntervaller hesaplanırken en
geniş gözüken herhangi bir
leade bakılmalıdır.
P-R intervali
• P-R intervali P dalgasının başlangıcı ile QRS başlangıcı
arasındaki süredir. Normalde, < 0.2 sn veya bir büyük
karedir. Eğer > 0.2 sn ise birinci derece bloktur.
• Figur 24: Uzamış P-R aralığını fark etmelisin (0.28sn)
özellikle 2.vuruda.
QRS intervali
•
•
QRS intervali Q dalgasının başlangıcından S
dalgasının bitişine kadar olan süredir ve <0.12
sn (<3 küçük kare) olamlıdır.
Eğer QRS süresi >0.12 sn ise EKG yi dal
blokları açısından değerlendirmelisin.
RBBB
• QRS>0.12sn ve sağ göğüs leadlerinde (V1-V2)
RR (2pik) görülürse bu bize sağ dal bloğunu
gösterir. RBBB (right bundle branch block).
LBBB
• Eğer QRS>0.12 sn ve sol göğüs leadlerinde (V5-V6) RR
görülürse bu bize sol dal bloğunu gösterir. LBBB (left
bundle branch block ).
• Çok önemli: LBBB lu bir EKG infarkt için güvenilmezdir.
Q-T İntervali
•
•
•
QT intervali QRS başlangıcından T dalgasının sonuna kadardır ve
kalp hızı ile süresi değişmekle birlikte mutlaka önceki R-R
intervalinin yarısından küçük olmalıdır.
Normal kalp hızları için QT<0.4sn (iki büyük kare) dir.QT uzaması
Torsades de Pointes denen dirençli ventriküler taşikardiye neden
olur..
Figure 27: Lead I e bakmalı ve QT intervalinin önceki R-R
intervalinin yarısından uzun olduğunu görmelisin.
Ritm Guidelines
1. Ritm stripini değerlendir, özellikle EKG tamamen
düzenli mi? Çoğunlukla regüler fakat arada birkaç ekstramı
var? Yoksa tamamen düzensiz mi?
2. Her bir QRS ten önceki P dalgalarını değerlendir ve yine
her bir P den sonraki QRS leri değerlendir.
3. AV blok için P-R ve R-R intervallerini ve dal blokları
için QRS intervalini değerlendir. Özellikle Q-T
intervalinide mutlaka değerlendir.
4. Devamında EKG paternini tanımla örneğin atrial
fibrillation, PVC, PAC, escape vurular, ventricular
taşikardi, paroxysmal atrial taşikardi, AV blok ve bundle
branch blok.
Axis
• Aks QRS komplekslerinin depolarizasyon yönüdür (vektör).
• Sol ventrikül kalınlaşır, kasılır bu yüzden QRS vektörü aşağı ve
soladır. (Vektörün orjini Av nod ile sol ventrikül arasında aşağı ve sola
doğrudur.)
• Vektör hipertrofiye doğru meyil eder (kalınlaşan duvara) ve infark
alanından uzaklaşır (elektriksel olarak ölü doku).
• Figure 28: Aks tanımlaması
Normal axis
-30 to +90
degrees
Left axis deviation
-30 to -90 degrees
Right axis deviation
+90 to +/-180
degrees
Indeterminate (extreme) axis
deviation
-90 to +/-180
degrees
• Lead I ve AVF diğerlerine
dikey olduğu için sen bu iki
leadi kullanarak çabucak
kalbin aksını tespit
edebilirsin.
• Lead I vücutta sağdan sola
doğru ilerler, sol el
pozitiftir.
• Eğer Lead I de QRS pozitifse, depolarizasyonun
yönü dairenin sağ yanında pozitif olacaktır.
• Sen bir diagram yapmalı ve siklusun yarısını
boyamalısın.
• Lead AVF de vücudun
baş kısmından aşağı
doğru ilerler. Bacaklar
pozitiftir.
• Eğer QRS lead AVF de pozitifse deplarizasyonun
yönü dairenin alt yarısında pozitiftir. Sen bir
diagram yapmalısın ve siklusun pozitif kısmını
boyamalısın.
• Aksı bulmak için iki siklusun üst üste binen yeri
önemlidir.
• En fazla boyanan bölge-kadran aks çizgisidir.
• Bu örnekte aks çizgisi normal kadrandadır, bu
hastada aşağıda ve soldadır.
• Sen bu işlemi herhangi iki leaddede yapabilirsin,
fakat Lead I ve AVF klasik bakılacak yerlerdir.
• Pozitif ve negatif iki lead alınacak olduğu
düşünülürse 4 tane olası kombinasyon yapılabilir.
AKS guidelines
Lead I
Lead aVF
1. Normal aks (0 to +90 degrees)
Positive
Positive
2. Sol aks deviasyonu
(-30 to -90)
Aynı zamanda Lead II yi değerlendirmelisin.
Gerçek sol aks deviasyonu için aks lead II de
aşağı olmalıdır. Eğer Lead II de QRS doğru ise
aks hala normaldir (0 il -30)
Positive
Negative
3. Sağ aks deviasyonu (+90 to +180)
Negative
Positive
4. Tanımlanamaz aks
(-90 to -180)
Negative
Negative
Figur 29: Normal axis.
Lead I QRS +, AVF QRS +
Figure 30: Left axis deviation
Lead I QRS +, AVF QRS -
Figure 31: Right axis deviation
Lead I QRS -, AVF QRS +
Eğer aks normal kadranların dışına taşıyorsa bunun için
nedenleri değerlendirmelisin!..
Sol aks
deviasyonu
Sağ aks
deviasyonu
Ayırıcı Tanı
LVH, left anterior fascicular
block, inferior duvar MI
RVH, left posterior fascicular
block, lateral duvar MI
Hipertrofi
• 1. LVH: (Left ventricular hypertrophy). V1 veya V2 deki en büyük S
dalgasını mm olarak ölç ve V5 veya V6 daki en büyük R dalgasını mm
olarak ölç ve topla. Eğer sonuç >35mm ise bu LVH için voltaj
kriteridir. Aynı zamanda AVL deki R dalgası >12mm ise buda LVH ni
gösterir. LVH de bu leadlerde asimetrik T dalga inversiyonu=strain
patern görmek olasıdır.
• 2. RVH: (Right ventricular hypertrophy). V1 de R dalgası>S dalgası
ve V1 den V6 ya giderken R dalgasının azalması izlenir.
• 3. Atrial hypertrophy: (leads II ve V1). Sağ atriyal hipertrofi-Lead II
deki en büyük P dalgası>2.5mm amplitude, V1 de başlangıc pozitif
defleksiyonda artış izlenir. Sol atrial hipertrofi – Lead II de çentikli
geniş (>3mm) P dalgası görülür. V1 de terminal negatif defleksiyonda
artış vardır.
Atrial hypertrophy
Figur 32: Sağ ventricular hipertrofi (R>S,V1; V1-V6 R-r) ve
sağ atriyal genişleme (lead II ve V1)
Figure 33: Sol ventrikül hipertrofisi (S ,V2 + R , V5 >35mm)
ve sol atriyal genişleme (II ve V1).
Ġnfarkt
• Göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda EKG değerlendirmesi
önemlidir.Temel olarak, problemin 3 tipi vardır-iskemi,
myokardı besleyen kan azalmış henüz infarkt oluşmamış,injury, şimdiye kadar oluşan akut hasar,-infarkt ölü
myokardium hücreleri.
• Şunu bilmek önemlidir ki belli leadler sol ventrikülün belli
bölgelerini yansıtırlar, bu leadleri bilirsen olayı lokalize
edebilirsin.
• Prognoz sol ventrikülün hangi bölgesinin etkilendiğine
göre değişir (örneğin anterior duvar infarkt genellikle
inferior duvar infarkttan kötüdür).
V1-V2
anteroseptal duvar
V3-V4
anterior duvar
V5-V6
anterolateral duvar
II, III, aVF
inferior duvar
I, aVL
lateral duvar
V1-V2
posterior duvar (reciprocal)
Infarkt
1. Ġskemi
Simetrik T dalga inversiyonu ile
sunulur. İskemi tanısı için uygun
leadler: I, II, V2 - V6.
2. Injury
Akut hasar ST segment elevasyonu
ile tanınır. (Perikardit, kardiak
anevrizma gibi nedenlerinde ST
elevasyonu yapabileceğini
unutmamalısın)
3. Infarkt
Patolojik Q Dalgası için dikkatle
EKG incelemelisin. Önemli
olabilmesi için bir Q dalgası en
azından bir küçük kareden geniş veya
QRS yüksekliğinin 1/3 ünden uzun
olmalıdır. Hatırla Q dalgası olması
için başlangıç defleksiyon aşağı
olmal; hatta küçücük bir başlangıç
yukarı defleksiyon bile aşikar bir Q
dalgasını R dalgası yapar.
Figur 34: İskemi: Simetrik T dalga inversiyonunu
Lead I, V2-V5 te fark et
Figur 35: Injury: ST segment elevasyonunu Lead V2-V3 te
(anteroseptal-anterior) fark etmelisin.
Figur 36: Infarkt: Lead II,III ve AVF de (inferior
duvar) Patolojik Q dalgalarını fark etmelisin.
• Posterior duvar için, sol ventrikülün anterior ve posterior kısmının
depolarizasyonlarını gösteren vektörler ters yöndedir. Bu nedenle V1
de yer alan anterior bir yapının zıttı posterior bir yapıdır. Patolojik Q
dalgasının ve ST segmnet elevasyonunun yerine V1 de sen büyük R
dalgası ve ST depresyonu izlersin.
• Figure 37: Posterior duvar infarkt. Uzun R dalgasını V1 de fark
etmelisin. Posterior duvar infarkt sıklıkla inferior duvar infarktı le
ilişkilidir (Q dalgası Lead II,III,AVFde).
Ġki ipucu:
• Birincisi, normalde R dalgaları V1 den V6 ya
giderken büyürler.
• Eğer V1 den V6 ya R progresyonu yoksa bu
infarkt anlamına gelir.
• İkincisi sol dal bloğu ile galen bir hastayı EKG
ye bakıp infarkt diye değerlendirmemelisiniz.
• Göğüs ağrısı ve sol dal bloğu varsa öykü ve
enzimlere başvurmalısınız.
Fasiküler Bloklar
• Fasiküler bloklar sol dalın anterior veya posterior
kısımlarından birinin bloklarıdır.
• Figure 38: Dalların bölünmesi
Anterior fasicular blok – en yaygın olandır (LAFB)
• Sol aks deviasyonu (-30 ile -90) ve Lead I de küçük bir Q
dalgası ile Lead III de S dalgası göreceksin (Q1S3)
• QRS hafif uzamıştır (0.1 - 0.12 sn).
• Figure 39: Anterior fasicular blok.
Posterior fasicular blok – daha az yaygın (LPFB)
• Sağ aks deviasyonu, Lead I de S ve Lead III de Q göreceksin (S1Q3).
• QRS hafif uzamıştır (0.1 - 0.12 sn).
• Figure 40: Posterior fasicular blok.
Bifascicular block.
• Bu 2 veya 3 fasikülün bloke olduğu anlamına gelir. En
önemli örnek RBBB ve LAFB tur. Bunun için dikkat
etmelisin, çünkü ileti için sadece soldaki bir fasikül
kalmıştır ve eğer bu fasikülde aralıklı olarak bloke olursa
tehlikeli mobitz Tip 2 meydana gelir!
• Figure 41: RBBB ve LAFB
• Fasiküler bloklar hatırlaması biraz karışık
görülebilir-kolay hatırlamak için aks devisyonları
ip ucudur.
• Ayrımında posterior fasiküler blok sağ aks
deviasyonuyla birlikte, anterior fasiküler blok sol
aks deviasyonu ile birliktelik gösterir.
• Fasiküler bloklar tıpkı hipertrofi veya infarkt gibi
aks deviasyonlarına neden olurlar.
• Eğer sen sağ veya sol aks deviasyonu görmüşsen
ilk önce hipertrofi veya infarkt için EKG yi
değerlendir, onlar yoksa geri kalan tanı fasiküler
blok genelde doğrudur.
Ayırıcı tanıda
•
1.
2.
3.
4.
4 durumda V1 de R>S tir (Normalde V1
de R herzaman < S
RBBB
Sağ ventrikül hipertrofisi
Posterior duvar infarktüsü
Wolff-Parkinson-White Sendromu
SYSTEMATIC INTERPRETATION GUIDELINES for
Electrocardiograms
• RATE
Rate calculation
Common method: 300-150-100-75-60-50
Mathematical method: 300/# large boxes
between R waves
Six-second method: # R-R intervals x10
EKG ĠÇĠN SĠSTEMATĠK DEĞERLENDĠRME
GUĠDELĠNES
• RĠTM
1. Ritm stripini değerlendir, özellikle EKG tamamen düzenli
mi? Çoğunlukla regüler fakat arada birkaç ekstramı var?
Yoksa tamamen düzensiz mi?
2. Her bir QRS ten önceki P dalgalarını değerlendir ve yine
her bir P den sonraki QRS leri değerlendir.
3. AV blok için P-R ve R-R intervallerini ve dal blokları için
QRS intervalini değerlendir. Özellikle Q-T intervalinide
mutlaka değerlendir.
4. Devamında EKG paternini tanımla örneğin atrial
fibrillation, PVC, PAC, escape vurular, ventricular
taşikardi, paroxysmal atrial taşikardi, AV blok ve bundle
branch blok.
AKS
Lead I
Lead aVF
1. Normal aks (0 to +90
degrees)
Positive
Positive
2. Sol aks deviasyonu
(-30 to -90)
Aynı zamanda Lead II yi
değerlendirmelisin. Gerçek sol
aks deviasyonu için aks lead II
de aşağı olmalıdır. Eğer Lead
II de QRS doğru ise aks hala
normaldir (0 il -30)
Positive
Negative
3. Sağ aks deviasyonu (+90 to
+180)
Negative
Positive
4. Tanımlanamaz aks
(-90 to -180)
Negative
Negative
Sol aks deviasyon ayırıcı tanısı: LVH, LAFB, inferior MI.
Sağ aks deviasyonayırıcı tanısı: RVH, LPFB, lateral MI.
HĠPERTROFĠ
1. LVH: (Left ventricular hypertrophy). V1 veya V2 deki en büyük S
dalgasını mm olarak ölç ve V5 veya V6 daki en büyük R dalgasını mm
olarak ölç ve topla. Eğer sonuç >35mm ise bu LVH için voltaj
kriteridir. Aynı zamanda AVL deki R dalgası >12mm ise buda LVH ni
gösterir. LVH de bu leadlerde asimetrik T dalga inversiyonu=strain
patern görmek olasıdır.
• 2. RVH: (Right ventricular hypertrophy). V1 de R dalgası>S dalgası
ve V1 den V6 ya giderken R dalgasının azalması izlenir.
• 3. Atrial hypertrophy: (leads II ve V1). Sağ atriyal hipertrofi-Lead II
deki en büyük P dalgası>2.5mm amplitude, V1 de başlangıc pozitif
defleksiyonda artış izlenir. Sol atrial hipertrofi – Lead II de çentikli
geniş (>3mm) P dalgası görülür. V1 de terminal negatif defleksiyonda
artış vardır.
INFARKT
1. Ġskemi
Simetrik T dalga inversiyonu ile sunulur. İskemi
tanısı için uygun leadler: I, II, V2 - V6.
2. Injury
Akut hasar ST segment elevasyonu ile tanınır.
(Perikardit, kardiak anevrizma gibi nedenlerinde
ST elevasyonu yapabileceğini unutmamalısın)
3. Infarkt
Patolojik Q Dalgası için dikkatle EKG
incelemelisin. Önemli olabilmesi için bir Q
dalgası en azından bir küçük kareden geniş veya
QRS yüksekliğinin 1/3 ünden uzun olmalıdır.
Hatırla Q dalgası olması için başlangıç
defleksiyon aşağı olmal; hatta küçücük bir
başlangıç yukarı defleksiyon bile aşikar bir Q
dalgasını R dalgası yapar.
anteroseptal wall
II, III, aVF
inferior wall
V3-V4
anterior wall
I, aVL
lateral wall
V5-V6
anterolateral wall
V1-V2
posterior wall
(reciprocal)
V1-V2
Sinus Ritmleri
•
•
•
•
•
•
NSR
Sinus bradikardisi
Sinus taşikardisi
Sinus aritmisi
Sinus arresti
Sinus bloğu
•
•
•
•
•
NORMAL SİNÜS RİTMİ
P dalgası olmalı
P-R mesafesi 0.12-0.22 sn arasında olmalı
QRS ler 0.10 sn den geniş olmamalı
Her P’ ye QRS olmalı
Hızı 60-100 arasında olmalı
NORMAL SİNÜS RİTMİ
SİNÜZAL DİSRİTMİLER
•
•
•
•
•
SİNÜS ARİTMİSİ
SİNÜS TAŞİKARDİSİ
SİNÜS BRADİKARDİSİ
SA BLOK
SİNÜS ARRESTİ
SİNÜS ARİTMİSİ
• Ritm: düzensiz yada solunumla kademeli
olarak düzenlidir.
SİNÜS TAŞİKARDİSİ
• Ritm düzenli hız 100’ üzerindedir.
SİNÜS BRADİKARDİSİ
• Ritm düzenli hız 60’altındadır.
SİNÜS ARRESTİ
• P-P mesafesi bozulur.
• Pause R-R 2x ise Sinüzal duraklama
• Pause R-R 2x> ise Sinüs arresti denir.
ATRİAL DİSRİTMİLER
• PREMATÜRE ATRİAL
KOMPLEKS(PAC)
• ATRİAL TAŞİKARDİ
• PROKSİSMAL ATRİAL
TAŞİKARDİ(PAT)
• ATRİAL FLUTTER
• ATRİAL FİBRİLASYON
ATRİAL TAŞİKARDİ
• Ritm : düzenlidir
• Hız : >100/dk
• P dalgaları anormal şekilli yada QRS içinde
olduğundan görünmez.
PROKSİSMAL ATRİAL
TAŞİKARDİ(PAT)
• Ritm : düzenli
• Hız : 160-250 dakikada
• P dalgası : görünmez
ATRİAL FLUTTER
•
•
•
•
Ritm : düzenli
Hız : Atrial hız 250-300 dakikada
P dalgası : yok yerine flutter dalgaları var
P-R Mesafesi : ölçülemez.
ATRİAL FİBRİLASYON
• Ritm : düzensiz
• Hız : ölçülemez
• P dalgası : yok yerine fibrin dalgaları var.
VENTRİKÜLER RİTİMLER
•
•
•
•
•
•
PREMATÜRE VENTRİKÜLER KOMPLEX(PVC)
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON
İDEOVENTRİKÜLER RİTM
AKSELERE İDEOVENTRİKÜLER RİTM
NEA
PREMATÜRE VENTRİKÜLER
KOMPLEX(PVC)
•
•
•
•
Ritm : pvc de pausedan dolayı düzensiz
Hız : değişkendir
P dalgası : pvc atımlarında yoktur
QRS : geniştir.
BİGEMİNİ PVC
TRİGEMİNİ PVC
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
•
•
•
•
Ritm : düzenli
Hız : 140-220 dakikada
P dalgası : görünmez
QRS : geniş
TORSADES POİNTES(VT)
VENTRİKÜLER
FİBRİLASYON
• Ritm : düzensiz
• Hız : ölçülemez
• İrregüler dalga defleksiyonları ile
karakterizedir.
İDEOVENTRİKÜLER RİTM
•
•
•
•
Ritm : düzenli
Hız : 15-40 dakikada
P dalgası : yok
QRS : geniş
PACE RİTMİ
NON-ELEKTRİKSEL AKTİVİTE
• Etkin kontraksiyon olmaksızın elektriksel
aktivitenin devam etmesidir.
• CPR endikasyonu vardır.
AV BLOKLAR
•
•
•
•
BİRİNCİ DERECE AV BLOK
Tip I İKİNCİ DERECE AV BLOK
Tip 2 İKİNCİ DERECE AV BLOK
ÜÇÜNCÜ DERECE AV BLOK
BİRİNCİ DERECE AV BLOK
• Ritm : düzenli
• Hız : normal
• P-R mesafesi : 0.20-0.22 sn uzundur.
Tip I İKİNCİ DERECE AV BLOK
(Wenckebach)
• Ritm : düzensizdir
• P-R mesafesi : gittikçe uzar ve bir P’ye QRS
çıkmaz.
Tip 2 İKİNCİ DERECE AV
BLOK
• Ritmik olarak P ler QRS leri iletmez (2:1,3:1)
• QRS : vakaların %80’ inde geniştir. QRS ler 0.10
sn geniş ise tam bloğa çevirebilir.
ÜÇÜNCÜ DERECE AV BLOK
• Çok tehlikelidir. Atriyumlarla ventriküllerin hiçbir
bağlantısı yoktur.
• P-R mesafesi : düzensizdir
• P-P ve R-R aralıkları sabittir.
• P dalgası : QRS ten önce veya içine gömülmüş
olabilir