PDF ( 49 )
Transkript
PDF ( 49 )
S. B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) Dergimiz 2014 Yılından İtibaren Tubitak Ulakbim Tıp Veri Tabanı’ nda Dizinlenmektedir. CİLT / Volume: 48 Sayı / Number: 3 Yıl / Year: 2015 ISSN:1304-6187 S. B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) BAŞ EDİTÖR / EDITOR-IN-CHIEF Doç. Dr. Mevlüt Recep PEKCİCİ EDİTÖR / EDITOR Doç. Dr. Bülent ALİOĞLU EDİTÖR YARDIMCILARI / ASSOCIATE EDITORS Doç. Dr. Yalçın ARAL Uz. Dr. Mehmet Onat ÇAKIT Dr. Ömer EYİCİL Prof. Dr. Uğur KOÇER Uz. Dr. Firdevs ÖRNEK Prof. Dr. Tahir Kurtuluş YOLDAŞ YAYIN KURULU / PUBLICATION COMMITTEE Uz. Dr. Hatice TATAR AKSOY Doç. Dr. Kadir Bahadır ALEMDAROĞLU Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ Doç. Dr. Çetin KAYMAK Doç. Dr. Oktay KAYMAK Doç. Dr. Murat KEKİLLİ Doç. Dr. Ayşe ÖZCAN Yayın Adı S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Medical Journal of Ankara Training and Research Hospital Yayın Türü Yaygın Süreli Yayın Yayın Şekli 4 Aylık Türkçe - İngilizce Yayın Sahibi S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adına Uz. Dr. Mustafa Sırrı KOTANOĞLU Yazı İşleri Müdürü EDITÖRDEN / EDITORIAL Değerli okuyucular, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’nin 2015 yılı üçüncü sayısını sizlerin desteği ile yayınlıyoruz. Öncelikle tarafımıza gönderilen tüm yazıları hızla değerlendiren ve emeği geçen tüm hakemlerimize ve çalışma ekibimize sonsuz teşekkür etmek istiyoruz. Hastanemiz ve tüm yazarlarımız için hayırlı uğurlu olmasını diliyoruz. Saygılarımızla. Doç. Dr. Mevlüt Recep PEKCİCİ Doç. Dr. Bülent ALİOĞLU Uz. Dr. Mehmet Onat ÇAKIT Yayın Sekreterya Züleyha YILMAZ S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği Tel: 0 (312) 595 32 77 aeah.tipdergisi@gmail.com www.ankarahastanesi.com Dizgi / Baskı Filiz Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Ulucanlar cad. 88/1 Ulucanlar/ANKARA Tel: (312) 319 07 58 e-mail: filiz_matbaasi@hotmail.com CİLT / 48 - Sayı / 3 - Yıl / 2015 tarihli S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Aralık 2015 tarihinde basılmıştır. S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, tablolar ve ark. Ankara Eğt.şekil Arş.ve Hast. Derg.editörün 2015; 48izni (3):olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak gösterilmek şartı ile özetleme ve alıntı yapılabilir. S. B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) DR. MEHMET ALİ AKKUŞ ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHI KLİNİĞİ DR. CEM NURİ AKTEKİN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ DR. NECMİ ARSLAN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOGAZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ DR. GÜRCAN ASLAN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ KLİNİĞİ DR. ÇİĞDEM ATAMAN HATİPOĞLU ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİĞİ DR. BÜLENT BALTACI ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ DR. HÜLYA BAŞAR ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ DR. MEHMET AKİF BAYAR ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR. PINAR BORMAN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ DR. CEMAL BULUT ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI KLİNİĞİ DR. MUZAFFER ÇAYDERE ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ PATOLOJİ KLİNİĞİ DR. CAVİT ÇULHA ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLAR KLİNİĞİ DR. MUHAMMED NECATİ DEMİR ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ DR. ARİF HAKAN DEMİREL ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ DR. SOYKAN DİNÇ ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ DR. MURAT DURANAY ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ DR. HATİCE MERAL EKŞİOĞLU ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERMATOLOJİ KLİNİĞİ DR. YUSUF ERGÜN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ DR. ERTUĞRUL ERTAŞ ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ DR. BERRİN ESEN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ DR. HAKAN GENÇ ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ DR. GÜL GÜRSOY ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ DR. LEVENT ERTUĞRUL İNAN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROLOJİ KLİNİĞİ DR. SALİH FEHMİ KATIRCIOĞLU ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR. BÜLENT KILIÇOĞLU ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ DR. SAMİ KINIKLI ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI KLİNİĞİ DR. KEMAL KISMET ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHI KLİNİĞİ DR. GÖKHAN KOCA ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÜKLEER TIP KLİNİĞİ DR. MUSTAFA SIRRI KOTANOĞLU ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ DR. SANİ NAMIK MURAT ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ DR. NAMIK NEBİ ÖZCAN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ DR. OĞUZ TEKİN ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ DR. SELİM TEMEL ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ DR. ARİFE USLU GÖKÇEOĞLU ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ DR. MUHİDDİN VARLI ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ DR. DOĞAN YÜCEL ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ BİYOKİMYA KLİNİĞİ İÇİNDEKİLER / INDEX Özgün Çalışma / Original Article HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ: KISA DÖNEM SONUÇLAR..........................................................................................................................................94 RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS: SHORT TERM OUTCOMES Onur KOCADAL, İsmail Murad PEPE, Cihan ERGÜN, Zafer GÜNEŞ, Ertuğrul AKŞAHİN, Abdurrahman SAKAOĞULLARI, Cem Nuri AKTEKİN ORTOPEDİK CERRAHİ VAKALARINDA PREOPERATİF UYGULANAN FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN POSTOPERATİF AĞRI VE OPİOİD İHTİYACI ÜZERİNE ETKİSİNİN RETROSPEKTİF ARAŞTIRILMASI......................................................................................100 RETROSPECTIVE EVALUATION OF EFFECTS OF DIFFERENT PREOPERATIVE PREGABALIN REGIMENS ON POSTOPERATIVE PAIN AND OPIOID REQUIREMENT IN PATIENTS UNDERGOING ORTHOPEDIC SURGERY Yusuf HATIL, Ayşegül CEYHAN, Bülent BALTACI, Hülya BAŞAR ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS DURING INCUBATION PERIODS IN BLOOD BANK .......................................................................................................................................................109 KAN BANKASINDA BEKLETİLME DÖNEMİNDE TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN ANTİOKSİDAN DURUMLARI Bilal AYTAÇ, Bülent ALİOĞLU, A.E. TAPÇI, Fatma ÇETİN, Z.E. DURAK IS ELEVATED VON WILLEBRAND FACTOR LEVELS PROTECTIVE FROM BLEEDING IN CHILDREN WITH SEVERE HEMOPHILIA A?: ANKARA HOSPITAL EXPERIENCE.......................................114 YÜKSEK VONWİLLEBRAND FAKTÖR DÜZEYLERİ ÇOCUKLUK ÇAĞI AĞIR HEMOFİLİ A HASTALARINDA KORUYUCU MUDUR?: ANKARA HASTANESİ DENEYİMİ Bülent ALİOĞLU, Beray SELVER, Hakan ÖZSOY, Esra TAPCİ, Esra YAZARLI, Gökhan KOCA DİZ EKLEMİ FOKAL TAM KAT KIKIRDAK DEFEKTLERİNİN SINIRLI YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ İLE TEDAVİSİ: KISA DÖNEM SONUÇLAR...........................................119 TREATMENT OF FOCAL FULL THICKNESS CARTILAGE DEFECTS BY USING RESURFACING ARTRHROPLASTY: SHORT TERM OUTCOMES ABSTRACT Onur KOCADAL, Murad PEPE, Bilgehan TAĞRIKULU, Zafer GÜNEŞ, Abdülaziz TEMİZ, Mehmet YÜCEL, Abdurrahman SAKAOĞULLARI, Cem Nuri AKTEKİN METABOLİK SENDROM OYUNLARINDA ORTALAMA TROMBOSİT HACMİNİN ROLÜ VAR MIDIR?.................................................................................................................................124 DOES MEAN PLATELET VOLUME HAVE A ROLE IN METABOLIC SYNDROME GAMES? Süleyman ALKAN, Gül GÜRSOY, Murat BAYRAM, Hayriye Cankar DAL, Eray ATALAY THE RELATIONSHIP BETWEEN RADIOLOGIC SEVERITY AND GRIP AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS.........................................................................................133 EL OSTEOARTRİTİNDE EL KAVRAMA VE PARMAK UCU KAVRAMA GÜCÜ İLE RADYOLOJİK EVRELEMENİN İLİŞKİSİ Mehmet Onat ÇAKIT, Burcu DUYUR ÇAKIT, Zuhal ÖZERİ, Seçil Pervane VURAL, Lokman KUVAN, Hatice Rana ERDEM CİLT / Volume: 48 Sayı / Number: 3 Yıl / Year: 2015 ISSN:1304-6187 Derleme / Review HEMODİNAMİK CEVABIN KONTROLÜNDE ESMOLOL KULLANIMI.................................................................139 USE OF ESMOLOL IN CONTROL OF HEMODYNAMIC RESPONSE Mehmet Ali AYDIN, Çetin KAYMAK, Namık ÖZCAN, Ayşe ÖZCAN, Hülya BAŞAR HASTA BİNA SENDROMU.........................................................................................................................................144 SICK BUILDING SYNDROME Gülden BİLGİN Olgu Sunumu / Case Report KEMİK SİNTİGRAFİSİNDE İZLENEN PROSTAT KANSERİ İNGUİNAL LENF NOD METASTAZI ........................................................................................................................149 PROSTATE CANCER INGUINAL LYMPH NODE METASTASIS ON BONE SCINTIGRAPHY Murat SADIÇ, Gökhan KOCA, Meliha KORKMAZ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİDE SEDİMANTASYON SEVİYESİ GÖSTEREN BİLATERAL KRONİK SUBDURAL HEMATOM OLGUSU........................................................................................151 BILATERAL CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA WITH SEDIMENTATION LEVEL ON TOMOGRAPHY Haydar ÇELİK, Yavuz ERDEM, Ayhan TEKİNER, Mehmet Akif BAYAR PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONUCU GELİŞEN KOLON PERFORASYONU...................................................153 COLON PERFORATION WHICH WAS DEVELOPED AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLİTHOTOMY Alper GÖK, Ali ÇİFT, Mustafa GÖKSU, Cihat ÖZCAN, Hacı POLAT, Mehmet Özgür YÜCEL, Can BENLİOĞLU, Bedrettin KALYENCİ EBEVEYNLER METOKLOPRAMID KULLANIMINA BAĞLI AKUT DİSTONİK REAKSİYON HAKKINDA BİLGİLENDİRİLMELİ.................................................................................157 PARENTS SHOULD BE INFORMED ABOUT ACUTE DYSTONIA CAUSED BY METOCLOPRAMIDE Tülin ÇATAKLI, Emine GÜÇER, Semra İÇÖZ, İnci ARIKAN, Yıldız Bilge DALLAR TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYONU SONRASI OLUŞAN HEMOROJİK KORD VOKAL POLİBİ: VAKA TAKDİMİ..................................................................................................................160 HEMORRHAGIC VOCAL FOLD POLYP FOLLOWING THYROID FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY: CASE REPORT Noyan KESKİN, Arzu TÜZÜNER, Zeynep KIZILKAYA, Hatice KARADAŞ CİLT / Volume: 48 Sayı / Number: 3 Yıl / Year: 2015 ISSN:1304-6187 Özgün Çalışma / Original Article HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ: KISA DÖNEM SONUÇLAR RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS: SHORT TERM OUTCOMES Onur KOCADAL, MD;1 İsmail Murad PEPE, MD;1 Cihan ERGÜN, MD;1 Zafer GÜNEŞ, MD;1 Ertuğrul AKŞAHİN, MD;2 Abdurrahman SAKAOĞULLARI, MD;1 Cem Nuri AKTEKİN, MD1 1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye 2 Ankara Medikal Park Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, Ankara, Türkiye Geliş tarihi: 09/09/2015 Kabul tarihi: 07/12/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZ AMAÇ: Halluks rijidus 1. metatarsofalangeal eklemin dejeneratif artriti olup ağrı, dorsal osteofit oluşumu ve ilerleyici dorsifleksiyon kısıtlılığı ile seyreder. Tedavisi; hastanın yaşı, aktivite düzeyi, hasta beklentisi ve hastalığın evresine bağlıdır. İleri evre halluks rijidus tedavisinde, yüzey değiştirme artroplastisi; eklem hareketine olanak sağlaması, metatars uzunluğunun korunması gibi avantajları nedeniyle son yıllarda popülarite kazanmıştır. Çalışmamızda, ileri evre halluks rijidus nedeniyle metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış hastaların fonksiyonel sonuçlarının ve komplikasyonlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER: Eylül 2013- Kasım 2014 tarihleri arasında halluks rijidus nedeniyle metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi uygulanan 7 hasta (5 kadın, 2 erkek; ortalama yaş 54.0 ± 8.7 yıl; 5 sol taraf, 2 sağ taraf) çalışmaya dahil edildi. Hastalar, radyografik olarak Hattrup – Johnson halluks rijidus radyolojik değerlendirme sistemi ile evrelendi. Fonksiyonel değerlendirme için AOFAS skorlaması kullanıldı. Hastalarda gelişen komplikasyonlar kaydedildi. İstatistiki anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi. Cerrahi öncesi ve sonrası verilerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon bağımlı örneklem testi kullanıldı. BULGULAR: Olguların ortalama takip süresi 14.0 (dağılım: 6-20) ay idi. Altı olguda, evre 3; 1 olguda Evre 2 halluks rijidus mevcuttu. Cerrahi sonrası ortalama metatarsofalangeal eklem hareket açıklığı (50.7 ± 9.3°); cerrahi öncesine göre (17.8 ± 10.3°) anlamlı düzeyde artmıştı (p<0.05). Ortalama AOFAS skoru cerrahi öncesi 55.8 ± 10.7; cerrahi sonrası 76.8 ± 22.7 olarak hesaplandı. İki olguda (%28.5) komplikasyon görüldü. SONUÇ: Yüzey değiştirme artroplastisi; İleri evre halluks rijidus tedavisinde, tatmin edici fonksiyonel sonuçları olan, düşük komplikasyon oranına sahip, bir tedavi yöntemidir. Uygun hasta seçimi ve doğru cerrahi teknik ile gerçekleştirildiğinde başarı oranı artmaktadır. Anahtar kelimeler: Halluks rijidus; yüzey değiştirme artroplastisi; artrodez; komplikasyon. Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Onur KOCADAL, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 0312 5953630 e-mail: onurkocadal@gmail.com KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 94-99 94 HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ/ RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS ABSTRACT INTRODUCTION: Hallux rigidus is a degenerative arthritis of the first metatarsophalangeal joint which progress with pain, formation of dorsal osteophytes and progressive limitation of dorsiflexion. Treatment depends on the patient's age, level of activity, patient expectations and the stage of disease. In recent years, resurface arthroplasty in treatment of advanced stage of hallux rigidus has gained popularity due to advantages such as provide joint movement and protection of metatarsal length. In our study, we aimed to evaluate the functional outcomes and complications of metatarsal surface replacement arthroplasty applied patient due to advanced stages of hallux rigidus. MATERIAL AND METHODS: Metatarsal resurface arthroplasty applied in 7 patients (5 women, 2 men; the mean age 54.0 ± 8.7 years; 5 left side, 2 right side ) due to hallux rigidus between September 2013 - November 2014 were included in the study. Patients were staged radiographically with Hattrup - Johnson hallux rigidus radiological evaluation system. AOFAS scores were used for functional assessment. All complications in patients were recorded. A p value lass than 0.05 was considered to be statistically significant. Wilcoxon paired sample test was used for the comparison of data before and after the surgery. RESULTS: Mean follow-up period was 14.0 months (range, 6-20 months). Six patients have stage 3 and other one has stage 2 hallux rigidus. The higher postoperative mean metatarsophalangeal range of motion (ROM) (50.7 ± 9.3°,) values were obtained compared with preoperative ROM (17.8 ± 10.3°) values p<0.05). Mean AOFAS score was calculated as preoperatively 55.8 ± 10.7, postoperatively 76.8 ± 22.7. In two cases (28.5%) complications were observed. CONCLUSION: Metatarsal resurface arthroplasty is a good surgical option in the treatment of advanced stage of hallux rigidus due to good functional results and low complication rate. Success rate is increasing with appropriate patient selection and correct surgical technique. Keywords: Hallux rigidus; surface replacement arthroplasty; arthrodesis; complication. GİRİŞ Halluks rijidus 1. metatarsofalangeal eklemin dejeneratif artriti olup ağrı, ve ilerleyici eklem hareket kısıtlılığı ile seyreder [1]. Tedavisi; hastanın yaşı, aktivite düzeyi, hasta beklentisi ve hastalığın evresine göre belirlenir [2, 3]. Erken evre halluks rijidus tedavisinde analjezik tedavisi, ortez tedavisi, eklem içi enjeksiyon gibi konservatif tedavi metotları ve metatarsal osteotomi ve çelyektomi gibi cerrahi tedavi seçenekleri uygulanmaktadır [4, 5]. İleri evre halluks rijidus tedavisinde ise metatarsal osteotomiler, rezeksiyon interpozisyon artroplastisi, artrodez, parsiyel artroplasti, total eklem artroplastisi ve yüzey değiştirme artroplastisi gibi tedavi seçenekleri mevcuttur [3, 6]. Geçmiş dönemde, ileri evre halluks rijidus tedavisinde altın standart kabul edilen artrodez uygulamaları son- rasında metatarsalji, kaynamama, enfeksiyon, hatalı kaynama, malrotasyon, ayakkabı kullanımında zorluk gibi sorunlar rapor edilmiştir [3, 6-9]. Bir diğer cerrahi tedavi yöntemi olan rezeksiyon artroplastileri sonrasında metatarsalji ve rezidü deformite gibi sorunlar bildirilmiştir [10]. Total eklem replasmanı sonrasında gevşeme ve dizilim bozukluğu karşılaşılabilen komplikasyonlardır [5]. Alternatif bir tedavi seçeneği olan yüzey değiştirme artroplastisi; eklem hareketine olanak sağlaması, metatarsal uzunluğun korunması gibi avantajları nedeniyle son yıllarda popülarite kazanmıştır [6]. Çalışmamızda, ileri evre halluks rijidus nedeniyle metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış hastaların erken dönem fonksiyonel sonuçlarının ve komplikasyonlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 94-99 95 HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ/ RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS GEREÇ VE YÖNTEM Eylül 2013- Kasım 2014 tarihleri arasında halluks rijidus nedeniyle tedavi edilmiş hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Evre 2 (eklem aralığında daralma ile beraber yaygın osteofit ve subkondral skleroz) ve evre 3 (ciddi osteofit oluşumu, eklem aralığının kaybı ve subkondral kist) halluks rijidus nedeniyle metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış, takip süresi minimum 6 ay olan, 18 yaş üzeri hastalar çalışmaya dahil edildi. Konservatif tedavi uygulanan hastalar, yüzey değiştirme cerrahisi dışında cerrahi tedavi uygulanan hastalar, daha önce herhangi bir nedenle ayak-ayak bileği cerrahisi geçirmiş hastalar, halluks valgus deformitesi olan hastalar, ön-arka-ard ayak deformitesi olan hastalar ve takip süresi 6 aydan az olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma kriterlerine uyan 7 hasta (5 kadın, 2 erkek; 5 sol taraf, 2 sağ taraf) çalışma grubunu oluşturdu. Cerrahi esnasında hastaların ortalama yaşı 54.0 ± 8.7 yıl idi. Cerrahi teknik Hastalara, ameliyattan 30 dakika önce 1 gram birinci kuşak sefalosporin ile antibiyotik profilaksisini takiben spinal anestezi altında, supin pozisyonda, turnike kontrolü altında, 1. metatarsofalangeal eklem üzerinden longitudinal insizyonla cerrahi girişim gerçekleştirildi. Dorsal kapsülotomi sonrasında distal metatarsın ortaya konmasını takiben osteofitler eksize edildi. Metatars distalinin orta noktasından, koronal ve sagital planda metatars şaftının merkezinden geçecek şekilde kılavuz Kirschner teli, floroskopi kontrolünde yerleştirildi. Kılavuz tel üzerinden oyucu yardımı ile metatars distali, yüzey değiştirme implantı için hazırlandı. Distal metatarsa yüzey değiştirme protezi (EnCompass Metatarsal Rusurfacing Implant, Osteomed, Dallas, Texas), hazırlanmış yatağa yerleştirildi. Gergin yumuşak dokular ve sesamoidler gevşetildi. Gevşetme sonrası tüm hastalarda metatarsofalangeal eklem hareket açılığının tam olduğu teyit edildi (Resim 1a-d). Cerrahi sonrası, opere edilmiş eksteremite elevasyona alınarak, soğuk uygulama yapıldı. Cerrahi sonrası ilk gün pasif ve aktif metatarsofalangeal eklem hareketlerine başlandı. Postoperatif ilk gün, hastaların, tolere edebildiği kadar yüklenme ile koltuk değneğiyle mobilizasyonuna izin verildi. Dikişler cerrahi sonrası 15. gün alındı. 96 Resim 1: Halluks rijidus nedeniyle yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış olguya ait preoperatif (a-b) ve postoperatif (c-d) grafiler Fonksiyonel ve radyolojik değerlendirme Hastalar, cerrahi öncesinde ve sonrasında radyografik ve fonksiyonel olarak değerlendirildi. Radyolojik değerlendirme için ayakta basarak ön-arka ve lateral ayak grafileri çekildi. Radyolojik değerlendirme, Hattrup – Johnson halluks rijidus sınıflama sistemi ile yapıldı [11]. Hastaların cerrahi öncesinde ve son takiplerinde eklem hareket açıklığı gonyometre ile ölçüldü. Fonksiyonel durum değerlendirmesi için AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Scale) skorlama sistemi kullanıldı. Ek olarak cerrahi sonrasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi. İstatistiki değerlendirme SPSS 20 for Mac (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı ile yapıldı. İstatistiki karşılaştırmalar non-parametrik testler ile gerçekleştirildi. Cerrahi öncesi ve sonrası verilerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon bağımlı örneklem testi kullanıldı. İstatistiki anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi. Sonuçlar Olguların ortalama takip süresi 14.0 (dağılım: 6-20) ay idi. Altı olgu, evre 3; 1 olgu da Evre 2 halluks rijidus nedeniyle opere edilmişti (Tablo 1). Olguların cerrahi sonrası ortala KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 94-99 HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ/ RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS ma metatarsofalangeal eklem hareket açıklığı (50.7 ± 9.3°); cerrahi öncesine göre (17.8 ± 10.3°) istatistiki olarak anlamlı düzeyde büyüktü (p<0.05). Tablo 1: Çalışmaya katılan olguların demografik verileri. Veriler ortalama ± standart sapma şeklinde gösterilmiştir. Parantez içerisindeki değerler dağılımı gösterir. Yaş (yıl) 54.0 ± 8.7 Cinsiyet Taraf Evre Kadın : Erkek Sağ : Sol Evre 2: Evre 3 5:2 2:5 1:6 Takip Süresi (ay) 14.0 ± 5.7 (45-71) (6-20) Ortalama AOFAS skoru cerrahi öncesi 55.8 ± 10.7; cerrahi sonrası 76.8 ± 22.7 olarak hesaplandı (Tablo 2). İki olguda (%28.5) komplikasyon görüldü. Erken dönemde yüzeysel enfeksiyon izlenen bir olgu oral antibiyotik tedavisi ile tedavi edildi. Bir olguya insizyon hattında açılma nedeniyle, debridman işlemi uygulandı. Hiç bir olguda implant revizyonu işlemi yapılmadı. Tablo 2: Cerrahi öncesi ve sonrası eklem hareket açıklığı ve fonksiyonel skorlar. . Veriler ortalama ± standart sapma şeklinde gösterilmiştir. Parantez içerisindeki değerler dağılımı gösterir. AOFAS skoru Eklem hareket açıklığı Cerrahi Öncesi Değerler Cerrahi Sonrası Değerler 55.8 ± 10.7 76.8 ± 22.7 (37-66) (37-93) 17.8 ± 10.3° 50.7 ± 9.3° (10-40) (40-60) p değeri TARTIŞMA İleri evre halluks rijidus olgularının yüzey değiştirme artroplastisi ile tedavisi son yıllarda nispeten başarılı fonksiyonel sonuçlar nedeniyle popülarite kazanmıştır. Özellikle eklem hareketinin korunması ve sorunsuz ayakkabı kullanımına olanak tanıması yüzey değiştirme artroplastisinin avantajlarıdır. Yüzey değiştirme artroplastisine yönelik artan ilgiye paralel olarak fonksiyonel sonuçlarıyla ilgili yayınlar artmaktadır. Klein ve ark. evre 2-3 halluks rijidus nedeniyle yüzey değiştirme artroplastisi uyguladıkları, ortalama 27 ay takip süresi olan 26 hastalık çalışmalarında, 1. metatarsofalangeal ekleminde cerrahi öncesinde 51.5 olan AOFAS skoru cerrahi sonrasında 94.1 olarak hesaplanmıştır [6]. Aynı çalışmada cerrahi öncesi 19.7 ortalama eklem hareket açıklığı cerrahi sonrası takiplerinde 47.9 olarak rapor edilmiştir. Aslan ve ark. Coughlin and Shurnas sınıflamasına göre evre 3-4 halluks rijidus olgularının yüzey değiştirme artroplastisi ile cerrahi tedavisi ile ortalama AOFAS skorunda, ameliyat öncesi döneme göre (40.9), ameliyat sonrasında (85.1) anlamlı artış rapor etmişlerdir [12]. Benzer şekilde Meriç ve ark. ileri evre halluks rijidus nedeniyle opere ettikleri 14 hastada ameliyat sonrası takiplerinde ortalama AOFAS skorunu 81.6 olarak rapor etmişlerdir [4]. Hasselman ve ark. çalışmasında da benzer şekilde AOFAS birinci ray skoru 82.1 den cerrahi sonrasında 96.1’e çıkmıştır [5]. Çalışmamızda elde ettiğimiz ortalama AOFAS skoru 76.8 ± 22.7 olup literatürle karşılaştırılabilir düzeydedir. Artrodezle kıyaslandığında, yüzey değiştirme artroplastisinin önemli avantajlarından biri metatarsofalangeal eklem hareketinin korunmasıdır. Literatürde yüzey değiştirme artroplastisi sonrasında eklem hareket açıklığı değerlendirildiğinde başarılı sonuçlar mevcuttur. Meriç ve ark. çalışmasında cerrahi tedavisi sonrası takiplerinde elde edilen ortalama eklem hareket açıklığını (69.6°), ameliyat öncesi döneme göre (22.8°), anlamlı artmış olarak rapor etmişlerdir [4]. Erdil ve ark. çalışmasında da cerrahi öncesi dönemde, ortalama 22.6° olan eklem hareket açıklığı cerrahi sonrası takiplerinde 56.3° ye yükselmiştir [13]. Çalışmamızda da cerrahi öncesine göre (17.8 ± 10.3°) cerrahi sonrası takiplerimizde (50.7 ± 9.3°) ortalama eklem açıklığı yönünden anlamlı düzelme elde edilmiştir. Literatür incelendiğinde, yüzey değiştirme artroplastisi cerrahisinde komplikasyon oranları düşük kabul edilebilecek oranlardadır [2]. Kline ve ark 30 prosedürlük serisinde 1 enfeksiyon ve 4 implant revizyonu olmak üzere 5 olguda komplikasyonla karşılaşmıştır [6]. Alternatif cerrahi teknikler göz önünde bulundurulduğunda halluks rijidus cerrahisinde %6-13 arasında komplikasyon oranları mev KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 94-99 97 HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ/ RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS cuttur. Çalışmamızda 2 olguda (% 28) komplikasyon görülmekle birlikte bu durumun hasta sayısının görece azlığı nedeniyle kaynaklandığına inanıyoruz. Geçmiş yıllarda ileri evre halluks rijidus tedavisinde artrodez uygulamaları altın standart olarak kabul edilmekteydi. Literatür incelendiğinde artrodez sonrasında genelde başarılı fonksiyonel sonuçlar rapor edilmiştir. Raikin ve ark. halluks rijidus sonrası artrodez uyguladıkları 27 prosedürlük seride 30 aylık takip sonrasında ortalama AOFAS skorunu 83.8° ve hasta memnuniyetini % 85 olarak rapor etmiştir [14]. Bununla beraber artrodez uygulamalarına ait bazı sorunlar bulunmaktadır. Kaynamama, yanlış kaynama, metatarsalji eklem hareketinin kaybedilmesi bu yöntemin ana dezavantajları olarak sıralanabilir. Özellikle genç hastalarda ayakkabı problemleri ve eklem hareketini kaybetmeme isteği gibi nedenler cerrahi tedavide total eklem artroplastisi, yüzey kaplama artroplastisi gibi yeni sistemlerin geliştirilmesine neden olmuştur. Bununla beraber, yüzey değiştirme artroplastisinin başarısızlığı durumunda, artrodez seçeneği kurtarıcı prosedür olarak kullanılabilir. Başarısızlık durumunda artrodeze alternatif bir diğer kurtarma prosedürü de osteokondral dokunun çıkartılan bölgeye transferidir [15]. Literatürde artrodez ile hemiartroplastinin kıyaslandığı az sayıda çalışma mevcuttur. Raikin ve ark. artrodez ile hemiartroplastinin kıyaslandığı çalışmalarında artrodez grubunda daha yüksek AOFAS skoru ve daha iyi ağrı kontrolü rapor etmişlerdir [14]. Metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi nispeten yeni bir teknik olması nedeniyle literatürde implant sağkalımı ve revizyon oranları ile ilgili kısıtlı veri bulunmaktadır. Kline ve ark. 5 yıllık takiplerinde % 87 sağkalım oranı bildirmiştir [6]. Raikin ve ark. çalışmasında hemiartroplasti uygulanmış 21 halluks rijidus olgusunda 18. ayda revizyon oranını %23.8 olarak rapor etmiştir [14]. Hasselman ve ark. 25 olguluk çalışmasında 20. ay takiplerinde 2 olguda (%8) implant yetmezliği rapor etmişlerdir [5]. Çalışmamızda ortalama takip süresi 14 ay olmakla beraber hiçbir olguda implant revizyonu gerçekleştirilmemiştir. Yüzey değiştirme artroplastisinin başarısı için dikkat edilmesi gereken bazı noktalar mevcuttur. Öncelikle implantın doğru konumlanmasına dikkat edilmeli, yumuşak doku 98 gevşetilmesinin yeterli miktarda yapılması, cerrahi esnasında eklem açıklığının kontrol edilmesi, implant boyutunun doğru seçilmesi, cerrahi sonrası yeterli rehabilitasyonun uygulanması, hastanın beklentilerinin doğru değerlendirilmesi gereklidir [4]. Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Retrospektif yapısı ve olgu sayısının azlığı çalışmamızın ana zayıf noktalarıdır. Bununla beraber literatürdeki çalışmalarda da olgu sayısı genel olarak az sayıdadır. Nispeten kısa dönem takip süresi çalışmanın bir diğer kısıtlılığı olarak ifade edilebilir. SONUÇ İleri evre halluks rigidus tedavisinde yüzey değiştirme artroplastisi nispeten düşük komplikasyon oranına sahip, tatmin edici fonksiyonel sonuçları olan bir tedavi seçeneğidir. Uygun hasta seçimi ve doğru cerrahi teknik ile gerçekleştirildiğinde başarı oranı artmaktadır. Literatürde konu, nispeten küçük sayıda olguları içeren kısa takip süreli çalışmalarla irdelenmiştir. Geniş olgu sayılarını içeren, randomize, prospektif, uzun dönem takipleri olan çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1)Yee G, Lau J. Current concepts review: hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2008; 29: 637-46. 2)Carpenter B, Smith J, Motley T, Garrett A. Surgical treatment of hallux rigidus using a metatarsal head resurfacing implant: midterm follow-up. J Foot Ankle Surg. 2010; 49: 321-5. 3)Gheorghiu D, Coles C, Ballester J. Hemiarthroplasty for Hallux Rigidus: Mid-Term Results. J Foot Ankle Surg. 2015; 54: 591-3. 4)Meric G, Erduran M, Atik A, Kose O, Ulusal AE, Akseki D. Short-term clinical outcomes after first metatarsal head resurfacing hemiarthroplasty for late stage hallux rigidus. J Foot Ankle Surg. 2015; 54: 173-8. 5)Hasselman CT, Shields N. Resurfacing of the first metatarsal head in the treatment of hallux rigidus. Techniques in Foot & Ankle Surgery. 2008; 7: 31-40. 6)Kline AJ, Hasselman CT. Metatarsal head resurfacing for advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2013; 34: 716-25. 7)Mann RA, Oates JC. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint. Foot Ankle. 1980; 1: 159-66. 8)Beauchamp CG, Kirby T, Rudge SR, Worthington BS, Nelson J. Fusion of the first metatarsophalangeal joint in forefoot arthro KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 94-99 HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ/ RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS plasty. Clin Orthop Relat Res. 1984: 249-53. 9)Fitzgerald JA. A review of long-term results of arthrodesis of the first metatarso-phalangeal joint. J Bone Joint Surg Br. 1969; 51: 488-93. 10)Henry A, Waugh W, Wood H. The use of footprints in assesing the results of operations for hallux valgus a comparison of Keller's operation and arhhrodesis Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1975; 57: 478-81. 11)Hattrup SJ, Johnson KA. Subjective results of hallux rigidus following treatment with cheilectomy. Clin Orthop Relat Res. 1988: 182-91. 12)Aslan H, Citak M, Bas EG, Duman E, Aydin E, Ates Y. Ear- ly results of HemiCAP((R)) resurfacing implant. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012; 46: 17-21. 13)Erdil M, Bilsel K, Imren Y, Mutlu S, Guler O, Gurkan V, et al. Metatarsal head resurfacing hemiarthroplasty in the treatment of advanced stage hallux rigidus: outcomes in the short-term. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012; 46: 281-5. 14)Raikin SM, Ahmad J, Pour AE, Abidi N. Comparison of arthrodesis and metallic hemiarthroplasty of the hallux metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 1979-85. 15)Hopson M, Stone P, Paden M. First metatarsal head osteoarticular transfer system for salvage of a failed hemicap-implant: a case report. J Foot Ankle Surg. 2009; 48: 483-7. KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 94-99 99 Özgün Çalışma / Original Article ORTOPEDİK CERRAHİ VAKALARINDA PREOPERATİF UYGULANAN FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN POSTOPERATİF AĞRI VE OPİOİD İHTİYACI ÜZERİNE ETKİSİNİN RETROSPEKTİF ARAŞTIRILMASI RETROSPECTIVE EVALUATION OF EFFECTS OF DIFFERENT PREOPERATIVE PREGABALIN REGIMENS ON POSTOPERATIVE PAIN AND OPIOID REQUIREMENT IN PATIENTS UNDERGOING ORTHOPEDIC SURGERY Yusuf HATIL, MD; 1 Ayşegül CEYHAN, MD;2 Bülent BALTACI, MD;2 Hülya BAŞAR, MD 1 Sungurlu Devlet Hastanesi, Anestezi Bölümü, Sungurlu, Çorum, Türkiye 2 Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye 1 Geliş tarihi: 20/05/2015 Kabul tarihi: 11/12/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZ AMAÇ: Bu çalışmada, ortopedik operasyon öncesinde farklı dozlarda pregabalin kullanan hastalarda, pregabalinin postoperatif ağrı kontrolü ve opioid ihtiyacı üzerine etkileri araştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM: Ortopedik cerrahi uygulanan 18-60 yaş arası ASA I-II grubundan 60 hasta retrospektif olarak incelendi. Grup 1’de indüksiyon öncesi herhangi bir analjezik ilaç almayan hastalar, Grup 2’de indüksiyondan 1 saat önce 300 mg pregabalin kapsül, Grup 3’de preoperatif dönemde 3 gün boyunca 2x150 mg pregabalin kapsül alan hastalar not edildi. Tüm olgulara standart anestezi uygulandı. Olguların postoperatif analjezi gereksinimleri HKA cihazıyla uygulanan tramadol ile sağlandı. Derlenmede, 1. saatte, 6. saatte, 12. saatte, ve 24. saatlerde VAS (istirahatte ve hareketle), sedasyon ve tramadol tüketim miktarları kaydedildi. Oluşabilecek bulantı, kusma, mide ağrısı, kaşıntı, baş dönmesi, baş ağrı, uyku hali, ataksi dikkat kaybı, tremor, bulanık görme, diplopi, ağız kuruluğu, yorgunluk gibi yan etkilerde 1. ve 6. saatte takip edilerek kaydedildi. BULGULAR: Gruplar arasında demografik özellikler, ASA evrelemesi, anestezi ve operasyon süresi bakımından anlamlı farklılık görülmedi. Kullanılan her 2 doz ile de istirahat ve hareket VAS skorları ile tüketilen analjezik miktarı plasebo grubuna göre anlamlı olarak az bulundu. Ancak doz rejimleri arasında fark görülmedi. Sedasyon düzeyi bakımından gruplar arasında fark saptanmadı. Gruplar arasında bakılan yan etkiler açısından 6. saatte görülen ağız kuruluğu ve bulanık görme dışında anlamlı bir fark görülmedi. SONUÇ: Hastaların kolaylıkla kullanabileceği oral bir ilaç olan pregabalinin preoperatif kullanımının, postoperatif ağrıyı azaltmada diğer analjeziklere yardımcı bir ilaç olarak kullanılabileceği sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Preemptif analjezi; pregabalin; postoperatif analjezi Yazışma adresi/Correspondence Address: Dr. Ayşegül CEYHAN, Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 03125953171 e-mail: aysegulceyhan@msn.com CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 100 FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ / EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT ABSTRACT OBJECTIVE: In this study, it was evaluated that the patients using the pregabalin before the orthopedic operation on postoperative pain and opiod reqirements. MATERIAL AND METHODS: 18-60 years, ASA I-II 60 patients undergoing orthopedic surgery were evaluated. The patients of Group 1 included who were taking no medication, Group 2 received 300 mg pregabalin 1 hour before induction and Group 3 received 2X150 mg/day pregabalin during preoperative 3 days. Standart anesthesia were given to all patients. Tramadol via PCA device was administered for postoperative analgesia. At 1st, 6th, 12th, 24th hours visual pain scale (at rest and movement) scores, level of sedation and tramadol consumption were recorded. Adverse effects like nausea, vomiting, stomach ache, itching, dizziness, headache, somnolence, ataxia, loss of attention, tremor, blurred vision, diplopia, dry mouth, fatigue were recorded at 1st and 6th hours. RESULTS: Demographic properties, ASA classification, duration of anesthesia and surgery were indifferent between groups. In Group 2 and 3, VAS scores and analgesic consumption were significantly lower than Group 1. However, no difference was seen between different dose regimens. In terms of sedation no difference was seen between groups. Only blurred vision rate and nausea was significantly higher in Group 2 and Group 3 than Group 1 at the 6th hour. CONCLUSION: We concluded that preoperative oral pregabalin, which was used easily by patients, could be used as an adjunct to other analgesic drugs to reduce postoperative pain. Keywords: Preemptive analgesia; Pregabaline; postoperative pain GİRİŞ Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile meydana gelen, enflamatuvar sürecin eşlik ettiği ve doku iyileşmesi ile giderek azalan akut bir ağrıdır. Sebebi önceden bilinen ve ortaya çıkması beklenen bir ağrı olması anlamında diğer akut ağrılardan da farklıdır. Günümüzde postoperatif ağrının, cerrahi girişim geçiren hastaların katlanmak zorunda olduğu normal bir süreç olarak düşünülmesinin kesinlikle yanlış olduğu bilinmektedir. Postoperatif analjezinin başarılı bir şekilde yönetilmesiyle, ağrıdan dolayı hastada meydana gelen; rahat nefes alıp verememe, nöroendokrin ve sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile stres yanıtın artması, mobilizasyonun gecikmesi ile tromboembolik olayların gelişmesi, kardiyovasküler sistemde iş yükünün artması gibi etkilerinin çoğunluğunun önlendiği aşikar bir gerçektir. Postoperatif ağrı tedavisinde kullanılan en önemli ilaçlardan opioidlerin sedasyon, solunum depresyonu, bulantı ve kusma, miyozis, baş dönmesi gibi yan etkileri nedeniyle sınırlı kullanımı mevcuttur (1). Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) gastrointestinal kanalda mukozal erozyon, dispepsi, bulantı, kanama bozuklukları, anafilaktik reaksiyonlar ve perioperatif akut böbrek yetersizliğine sebebiyet verebilir (2,3). Girişimsel işlemler gerektiren lokal anestezi yöntemleri genelde kısa ömürlüdür. Pregabalin bir gama-aminobütirik asit (GABA) analoğudur. Çalışmalar pregabalinin santral sinir sistemindeki voltaja duyarlı kalsiyum kanallarının yardımcı alt ünitesine (α2δ proteini) bağlanarak [3H]-gabapentinin yerini aldığını göstermektedir (4). Pregabalin glutamat, P maddesi ve noradrenalin dahil olmak üzere çok sayıda nörotransmiterin salınımını da azaltmaktadır (5). Pregabalin epilepsi, sekonder jeneralize konvülziyonların eşlik ettiği ya da etmediği, basit ya da kompleks parsiyel konvülsiyon ve nöropatik ağrının tedavisinde kullanılır (6-8). Ayrıca pregabalinin postoperatif ağrı tedavisinde yer alabileceği gösterilmiş olan çalışmalar da mevcuttur (9-12). Deneysel çalışmalarda, cerrahi travmadan önce analjezik uygulanmasının, spinal korda posttravmatik duyarlılığı ve sekonder hiperaljeziyi azaltabileceği gösterilmiştir (13-14). CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 101 FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ / EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT Ağrılı uyarandan sonra başlanan analjezik tedavisi, periferik hipersensitivite ve santral sinir sistemi hipereksitabilitesi gelişmiş olabileceğinden dolayı postoperatif ağrı tedavisinde güçlükler oluşabilmektedir (13). Bu retrospektif çalışmada ortopedik operasyon öncesinde farklı dozlarda pregabalin kullanan hastalarda, pregabalinin postoperatif ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkisi araştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Hastanemiz etik komite onayı alındıktan sonra, minör ve laparaskopik cerrahi dışında ortopedik cerrahi uygulanan 18-60 yaş arası ASA I-II grubundan 60 hastanın verileri incelendi. Tüm hastaların yazılı onamları vardı. Kalça cerrahisi, endoskopik cerrahiler, pıhtılaşma bozukluğu olan hastalar, kontromal ve pregabalin kullanımı kontrendike olan hastalar, ciddi karaciğer ve böbrek disfonksiyonu olan hastalar, kardiovasküler sistemle ilgili hastalığı olanlar, acil hastalar, ASA III ve üzeri hastalar, HKA cihazını kullanamayacak olan hastalar, solunum fonksiyonları sınırda ve yetersiz hastalar, hamileler, psikiyatrik problemi olan hastalar, son 24 saat içinde trisiklik antidepresan, opioid analjezik, NSAİİ ve kortikosteroid alan hastalar inceleme dışı bırakıldı. HKA’de kullanılacak pompa sistemi, ağrının nasıl değerlendirileceği ve VAS hakkında hastalara sözlü bilgi verilmişti. İncelenen olgular 3 gruba ayrıldı. Grup 1’de (Grup kontrol, n=20) preoperatif dönemde hiçbir analjezik ilaç almayan hastalar bulunuyordu. Grup 2’de (Grup Pre 1, n=20) indüksiyondan 1 saat önce 300 mg pregabalin kapsül (Lyrica kapsül), Grup 3’de (Grup pre 2, n=20) preoperatif dönemde 3 gün boyunca 2x150 mg pregabalin kapsül uygulanmış hastalar bulunmaktaydı. Seçtiğimiz hastalardaki rutin anestezi yöntemimiz şu şekildeydi: Olguların hiçbirisine premedikasyon uygulanmadı. Hastalar ameliyathaneye geldiklerinde antekübital bölgeden intravenöz damar yolu açılıp, 500 mL %0.9’luk serum fizyolojik takıldı. Operasyon odasına alınan hastalar EKG, sistolik, diyastolik, ortalama kan basınçları, kalp atım hızları (KAH) ve periferik oksijen satürasyonları (SpO2) ile monitörize edildi. 102 Anestezi indüksiyonu intravenöz bolus 2.5 mg/kg propofol ve 1 mcg/kg fentanil ile sağlandı. Kas gevşetici amacıyla 0.6 mg/kg iv rokuronyum bromür uygulandı. Yeterli kas gevşekliğini takiben endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Kas gevşetici gerektiğinde başlangıç dozunun 1/3’i kadar doz tekrarlandı. Anestezi idamesi % 50 N2O, % 50 O2 ve % 1-3 Sevofluran ile sürdürüldü. Tüm hastalara operasyon bitiminde 1 mg/kg kontramal yükleme dozu uygulandı. Tüm olgulara 20 mg metoklorpromid yapıldı. Operasyon sonunda kas gevşeticinin etkisi 0.015 mg/kg atropin sülfat ve 0.05 mg/kg neostigmin ile antagonize edildi. Oda havası solurken, solunum sayısı >8/dk ve SpO2>% 97 olan olguların solunumları yeterli olduğunda trakeal ekstübasyon gerçekleştirildi. Operasyon bitiminde olgular derlenme odasında Aldrete skoru>8 olunca, servise gönderildi. Olguların postoperatif analjezi gereksinimleri iv hasta kontrollu analjezi (HKA) cihazıyla uygulanan tramadol ile sağlandı. Bu amaçla, bolus dozu 25 mg, kilitli kalma suresi 20 dk olarak programlandı. Derlenmede, 0., 30.dakika, 1., 6., 12., ve 24. saatlerde VAS (istiratte ve hareketle), sedasyon ve tramadol tüketim miktarları kaydedildi. Oluşabilecek bulantı, kusma, mide ağrısı, kaşıntı, baş dönmesi, baş ağrısı, uyku hali, ataksi dikkat kaybı, tremor, bulanık görme, diplopi, ağız kuruluğu, yorgunluk gibi yan etkiler de 1. ve 6. saatte takip edilerek kaydedildi. Her üç grupta analjezi düzeyi VAS (0=ağrı yok, 10= olabilecek en şiddetli ağrı) olarak değerlendirildi. Sedasyon takibi Ramsey Sedasyon skalasına göre yapıldı. Ramsey Sedasyon Skalası: 1. Sinirli, ajite ve / veya huzursuz hasta 2. Koopere, oryante sakin hasta 3. Sadece emirlere uyan hasta 4. Uyuyan, glabellaya vurma ve yüksek sesle hemen cevap veren hasta 5. Uyuyan, glabellaya vurma ve yüksek sesle yavaş yanıt veren hasta 6. Bu uyarılara hiç yanıt vermeyen hasta Hastalar postoperatif bakım ünitesinde genel durumları Modifiye Aldrete Skor Sistemine (MADS) göre değerlendirildi (Tablo 1). CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ / EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT Tablo 1: Modifiye Aldrete Skor Sistemi (MADS) (hastaların derlenme odasından servise gönderilmeleri sırasında hazır olduklarının belirlenmesinde kullanılan skorlama sistemi) Aktivite 4 ekstremite 2 ekstremite (emirle veya serbest hareketle) 0 ekstremite Derin soluk alabilme ve rahat öksürebilme Solunum Dispne, yüzeyel, sınırlı soluk alıp verme Apneik Kan basıncı ± 20 mmHg preanestezik dönem Kan basıncı ± 20 – 50 Dolaşım mmHg preanestezik Dönem Kan basıncı ± 50 mmHg preanestezik dönem Tam uyanık Şuur Seslenerek uyandırılıyor Yanıt yok Oda havasında > % 92 % 90 SpO2 için O2 O2 saturasyonu inhalasyonu gerekli O2 desteği ile < % 90 2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 0 puan 2 puan 1 puan 0 puan Örneklem Genişliği Hesaplamaları Gruplardan en az ikisi arasında 24.saat ek analjezik tüketimi yönünden en az 40 mL’lik bir farkın %90 güç ve %5 yanılma düzeyinde istatistiksel olarak önemliliğini test edebilmek için grupların her birine en az 18’er denek alınması gerekmekteydi. 40 mL’lik fark bilgisine hem yapılan pilot çalışmadan hem de klinik deneyimlerden ulaşılmıştır. Örneklem genişliği hesaplamaları NCSS & PASS 2000 istatistik paket programında yapılmıştır. İstatistiksel Analiz Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın olup olmadığı Kolmogorov Smirnov testi ile varyansların homojenliği ise Levene testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli ve sıralanabilir değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum - maksimum) biçiminde nominal değişkenler ise olgu sayısı ve (%) şeklinde gösterildi. Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği Tek Yönlü Varyans Analizi (One-Way ANOVA) ile ortanca değerler yönünden farkın önemliliği ise Kruskal Wallis testiyle araştırıldı. Kruskal Wallis test istatistiğinin önemli bulunması halinde farka neden olan durumları belirlemek amacıyla Conover’in parametrik olmayan çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. Nominal değişkenler Pearson’un Ki-Kare, Fisher’in Kesin Sonuçlu Ki-Kare veya Olabilirlik Oran testi ile incelendi. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Olguların yaş ortalaması 37.8+/-13.1 olarak hesaplanmıştır. Hastaların 38 (%63.3) tanesi erkek ve 22 (%36.7) tanesi kadın cinsiyette idi. Hiç ilaç almayan olgular Grup I, Pregabalin 300 mg alan olgular Grup II, Pregabalin 3 gün önce başlayıp 2x150/ mg gün alan olgular ise Grup III olarak adlandırıldı. Gruplar arasında yaş ortalamaları, kadın erkek dağılımı, ortalama vücut ağırlığı, boy uzunluğu, beden kitle indeksi, ASA evrelemesi, anestezi ve operasyon süresi ortanca değerleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 2). Tablo 2: Gruplara Göre Olguların Demografik ve Klinik Özellikleri Değişkenler Grup I (n:20) Grup II (n:20) Grup III (n:20) p-değeri Yaş (yıl) 36,2±13,5 38,5±12,4 38,7±14,0 Cinsiyet Erkek 11 (%55,0) 15 (%75,0) 12 (%60,0) Kadın 9 (%45,0) 5 (%25,0) 8 (%40,0) Vücut 75,1±9,9 79,6±9,0 76,7±8,9 Ağırlığı (kg) Boy Uzunluğu 167,4±6,7 171,3±7,7 167,9±7,9 (cm) Beden Kitle İndeksi 26,9±4,2 27,1±2,6 27,2±2,7 (kg/m2) Anestezi 140 (90-240) 140 (90-190) 140 (95-190) Süresi (dk) Operasyon 120 (60-220) 130 (60-180) 130 (80-180) Süresi (dk) ASA I 12 (%60,0) 10 (%50,0) 13 (%65,0) II 8 (%40,0) 10 (%50,0) 7 (%35,0) CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 0,798 0,393 0,309 0,199 0,963 0,621 0,401 0,619 103 FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ / EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT Gruplar arasında 0.saat analjezik tüketimleri benzerken (p=0,486), 30.dakikadan itibaren tüm izlem aralığı boyunca analjezik tüketimi yönünden Grup I’e göre Grup II ve Grup III’te tüketilen analjezik miktarı istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,01). Grup II ile Grup III arasında ise tüketilen analjezik miktarları yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 3). Tablo 3: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde Analjezik Tüketiminin Gruplara Göre Dağılımı Takip Zamanı 0.dk 30.dk 1.saat 6.saat 12.saat 24.saat Grup I Grup II Grup III (n:20) (n:20) (n:20) 80 80 77,5 (50-100) (40-90) (60-90) 8,3 0 0 (0-8,3)a,b (0-8,3)a (0-8,3)b 20,7 16,6 16,6 (8,3-49,8)a,b (8,3-24,9)a (8,3-16,6)b 66,4 33,2 33,2 (16,6-124,5)a,b (16,6-58,1)a (16,6-66,4)b 103,7 58,1 58,1 (24,9-182,6)a,b (24,9-83,0)a (33,2-83,0)b 141,1 66,4 66,4 (41,5-249)a,b (0,1-99,6)a (33,2-91,3)b p-değeri 0,486 <0,001 Grup II (n:20) 10 (8-10) Grup III (n:20) 10 (8-10) p-değeri 0,012 Grup I (n:20) 10 (8-10) 0,002 30.dk a 10 (8-10) 8 (6-10) 8,5 (7-10) 0,011 1.saat a,b 8 (6-10) 8 (5-10) 8 (6-10) 0,011 6.saat 8 (2-9) 6 (2-10) 7 (5-8) 0,058 12.saat 6 (0-8)a 5 (2-7)a 5,5 (3-7) 0,004 24.saat 4,5 (0-8) 3 (2-7) 4 (2-6) 0,016 <0,001 <0,001 Gruplar arasındaki istirahat VAS değerlerinde 12.saat istirahat VAS düzeyleri hariç (p=0,073) geriye kalan tüm izlem zamanlarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,01). İstirahat VAS düzeyi Grup I’e göre Grup II ve Grup III’te istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,05). Grup II ile Grup III arasında ise istirahat VAS düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 4). Tablo 4: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde İstirahat VAS Düzeylerinin Gruplara Göre Dağılımı Grup I (n:20) 10 (8-10)a,b 30.dk 10 (6-10) 1.saat 8 (6-10)a,b 6.saat 6 (2-8) 12.saat 24.saat a,b a,b 4 (0-6) 4 (0-5) a,b Grup II (n:20) 8 (8-10)a Grup III (n:20) 8 (8-10)b p-değeri 7,5 (6-10) 6 (4-10)a 5 (0-8) a,b a a a b b 0,455 a: Grup I ile Grup II arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,01), b: Grup I ile Grup III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05). Gruplar arasında 0. dakika ve 30.dakika hariç tüm izlem zamanlarında RSS yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemiştir (p>0,05). 0. ve 30.dakika RSS düzeyi Grup I’e göre Grup II ve Grup III’te istatistiksel anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05). Grup II ile Grup III arasında ise RSS yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 6). Tablo 6: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde RSS Düzeylerinin Gruplara Göre Dağılımı Grup I (n:20) 4 (3-5)a,b Grup II (n:20) 3 (2-4)a Grup III (n:20) 3 (3-5)b p-değeri 0,003 Takip Zamanı 0.dk 7 (6-8) <0,001 30.dk 3 (2-4) 3 (2-3) 2,5 (2-3) 0,004 6,5 (6-8)b 0,003 1.saat 2 (2-4) 2 (2-3) 2 (2-3) 0,544 5 (4-7) 0,008 6.saat 2 (2-2) 2 (2-2) 2 (2-2) 1,000 4 (0-6) 4,5 (3-6) 0,073 12.saat 2 (2-2) 2 (2-2) 2 (2-2) 1,000 3 (0-5) 3 (1-4) 0,004 24.saat 2 (2-2) 2 (2-2) 2 (2-2) 1,000 a a a b b b a: Grup I ile Grup II arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05), b: Grup I ile Grup III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05). 104 Tablo 5: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde Hareket VAS Düzeylerinin Gruplara Göre Dağılımı Takip Zamanı 0.dk a: Grup I ile Grup II arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,01), b: Grup I ile Grup III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,01). Takip Zamanı 0.dk Gruplar arasındaki hareket VAS değerlerinde; 0. ve 6.saat hareket VAS düzeyleri hariç (p=0,455 ve p=0,058) geriye kalan tüm izlem zamanlarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05). 30.dakika, 1.saat, 12.saat ve 24.saat hareket VAS düzeyi Grup I’e göre Grup II’de istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,01). 1.saat ve 24.saat hareket VAS düzeyi Grup I’e göre Grup III’te de istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,05). Grup II ile Grup III arasında ise hareket VAS düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 5). a,b a b 0,044 a: Grup I ile Grup II arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05), b: Grup I ile Grup III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05). CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ / EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT Gruplar arasında 0. ve 30.dakika MADS düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p=0,541 ve p=0,711) (Tablo 7). Tablo 7: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde MADS Düzeylerinin Gruplara Göre Dağılımı Takip Zamanı 0.dk 30.dk 1.Saat 13 (%65,0) 14 (%70,0) 9 (%45,0) 0,233 6.Saat 4 (%20,0) 2 (%10,0) 0 (%0,0) 0,050 1.Saat 0 (%0,0) 1 (%5,0) 0 (%0,0) - 6.Saat 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - Ataksi Grup I (n:20) 7 (6-8) Grup II (n:20) 8 (6-8) Grup III (n:20) 8 (6-8) p-değeri 0,541 Dikkat Kaybı 10 (8-10) 10 (8-10) 10 (8-10) 0,711 1.Saat 2 (%10,0) 0 (%0,0) 2 (%10,0) 0,184 6.Saat 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - 1.Saat 1 (%5,0) 1 (%5,0) 2 (%10,0) 0,776 6.Saat 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - Gruplar arasında kusma, midede yanma, kaşıntı, baş dönmesi, baş ağrısı, uyku hali, ataksi, dikkat kaybı, tremor ve diplopi istatistiksel olarak anlamlı fark görülmezken (p>0,05), 6.saatte bulantı, ağız kuruluğu, 1. saatte bulanık görme oranı Grup I’e göre Grup II ve III’te anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). 6.saat sonunda yorgunluk görülenlerin oranı Grup I’e göre Grup III’te istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,05) (Tablo 8). Tablo 8: Yan Etkiler Yönünden Olguların Gruplara Göre Dağılımı Takip Zamanı Uyku Hali Grup I (n:20) Grup II (n:20) Grup III (n:20) p-değeri Bulantı 1.Saat 7 (%35,0) 14 (%70,0) 11 (%55,0) 0,084 6.Saat 3 (%15,0) 0 (%0,0)a 0 (%0,0)b 0,032* 1.Saat 1 (%5,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - 6.Saat 1 (%5,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - 1.Saat 1 (%5,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - 6.Saat 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - 1.Saat 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - 6.Saat 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) - Kusma Midede Yanma Kaşıntı Baş Dönmesi 1.Saat 2 (%10,0) 5 (%25,0) 2 (%10,0) 6.Saat 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0,329 - Baş Ağrısı 1.Saat 3 (%15,0) 4 (%20,0) 6 (%30,0) 6.Saat 1 (%5,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0,507 - Tremor Bulanık Görme 1.Saat 6.Saat 0 (%0,0)a,b 8 (%40,0)a 5 (%25,0)b 0 (%0,0) 1 (%5,0) 1.Saat 1 (%5,0) 4 (%20,0) 3 (%15,0) 6.Saat 0 (%0,0) 1 (%5,0) <0,001 1 (%5,0) - Diplopi 0,324 0 (%0,0) - Ağız Kuruluğu 1.Saat 11 (%55,0) 7 (%35,0) 9 (%45,0) 0,446 6.Saat 3 (%15,0) 0,032* 0 (%0,0) a 0 (%0,0) b Yorgunluk 1.Saat 6.Saat 15 (%75,0) 15 (%75,0) 10 (%50,0) 6 (%30,0)b 1 (%5,0) 0 (%0,0)b 0,153 0,004 a: Grup I ile Grup II arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,003), b: Grup I ile Grup III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05) TARTIŞMA Bu çalışmada ortopedik cerrahi geçirecek olan hastalarda preoperatif olarak farklı tedavi rejimlerinde pregabalin kullanımının postoperatif ağrı ve opioid kullanımı üzerine olan etkinliği araştırılmıştır. Kullandığımız her 2 doz ile de istirahat ve hareket VAS skorları ile tüketilen analjezik miktarı ilaç kullanmayan grubuna göre anlamlı olarak az bulunmuştur. Ancak doz rejimleri arasında fark görülmemiştir. Geçen yüzyılda akut ağrı fizyolojisi tamamen öğrenilmesine rağmen, cerrahi işlemlerden geçen hastaların yaklaşık % 80’i postoperatif ağrıyı hissetmektedirler (15). CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 105 FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ / EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT Cerrahinin bir sonucu olan akut postoperatif ağrı kronik ağrı sendromunun da bir habercisi olabilmektedir (16). Postoperatif ağrının gelişim mekanizmasında santral ve periferal sensitizasyon önemli rol oynamaktadır. İlaçların preemptif olarak uygulanması ile amaçlanan, oluşacak merkezi sensitizasyon sürecini engellemek ve ameliyat sonrasında daha iyi bir analjezik etkiye ulaşmaktır (17-21). Akut ağrı modellerinde dorsal boynuz nöronlarının sensitizasyonu gösterilmiştir ve olasılıkla cerrahi sonrası kronik ağrı gelişiminde rol oynamaktadır (22-25). Pregabalin, doku hasarıyla indüklenen dorsal boynuz sinirlerinin hipereksitabilitesini azaltarak postoperatif ağrı yönetiminde yer alabilir. Anksiyolitik etkisi ve opioidlere gelişen toleransı önlemesi faydalı olabilir. Nöropatik ağrının ve inflamatuvar hiperaljezinin deneysel modelleri, gabapentin ve pregabalin gibi gaba-aminobütirik asid analoglarının, antinosiseptif ve antihiperaljezi özelliklerinin olduğunu göstermiştir. Santral nöronal sensitizasyonun postoperatif ağrı ile amplifikasyona uğrayacağı ve inflamatuvar travma veya cerrahi stimülasyon öncesinde preoperatif gabapentinin verilmesi ile santral sensitizasyonun azaltılabileceği belirtilmiştir (16-26). nılan grupta diazepam grubuna göre düşük bulunurken, bulanık görme, baş dönmesi, baş ağrısı insidansı yüksek saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise pregabalinin iki farklı doz rejimi arasında analjezik kullanım miktarı ve VAS düzeyleri açısından anlamlı bir fark gözlenmedi. Yan etki insidanslarına bakıldığında ise iki doz rejimi arasında anlamlı bir fark yoktu. Diğer bir çift kör randomize kontrollü çalışmada; elektif abdominal histerektomi uygulanan 80 kadında 300 mg pregabalin ya da 0.5 mg lorazepamla yapılan premedikasyonun postoperatif morfin tüketimine etkisi karşılaştırılmıştır. İlk 24 saatte lorazepam grubuna göre pregabalin grubu düşük ağrı skalasına, düşük morfin tüketimine sahip bulunan çalışmada uyku hali, baş dönmesi, bulantı, kusma gruplarda eşit, fakat memnuniyet skoru pregabalin grubunda daha yüksek bulunmuştur (31). Bizim yaptığımız çalışmada pregabalin kullanan gruplarda kontrol grubuna göre VAS düzeyleri, analjezik tüketim miktarları, bulantı, ağız kuruluğu anlamlı olarak düşük bulundu. Bulanık görme ise pregabalin gruplarında kontrol grubuna göre yüksekti. Gabapentin benzeri antihiperaljezik bir ilaçla santral sensitizasyondaki düşüş akut postoperatif ağrıyı azaltabilir. Gabapentin ve pregabalinin nöropatik veya kronik ağrı sendromlu hastalar için etkili analjezikler olmalarının yanı sıra bu ilaçların operasyon öncesi (preemptif) alındıklarında etkili postoperatif analjezi sağladıklarını gösteren çalışmalar vardır (9,27-29). Günübirlik meme büyütme cerrahisi yapılan 80 hastayı içeren çalışmada, cerrahiyi takiben 7 gün boyunca 75 mg pregabalin ve 5 mg hidrokodon birlikte kullanılmış, pregabalinle tedavi edilen grupta postoperatif narkotik kullanımında %70 azalma, ağrıda belirgin düşme, bulantı şikayetinde ise %46 azalma olduğu rapor edilmiştir (32). Çalışmamızda da benzer şekilde postoperatif ağrı, analjezik tüketimi, bulantı, ağız kuruluğu ve yorgunluk insidansı kontrol grubuna göre anlamlı olarak az bulunmuştur. Ancak bulanık görme pregabalin grubunda anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Jokela ve arkadaşlarının30 randomize kontrollü çalışmalarında, laparoskopik histerektomi yapılan 91 kadına ağrı kontrolü amaçlı verilen 300 mg ya da 600 mg pregabalin 10 mg diazepamla karşılaştırılmıştır. Analjezi, postoperatif dönemde hasta kontrollü oksikodon ile sağlanmıştır. Cerrahi sonrası 0-12. saatlerde kullanılan oksikodon dozu benzerken, 12-24. saatler arasında kullanılan oksikodon dozu 600mg kullanılan grupta daha düşük bulunmuştur. 24 saatlik total oksikodon dozu 600 mg kulla- Yapılan 14 randomize kontrollü çalışmadan 6’sında postoperatif ilk 24 saatteki ağrı skorlarında plaseboya göre düşme görülmüş, 7’sinde ilk 24 saat opioid tüketiminde azalma olduğu raporlanmış. Fakat güncel bir meta-analizde, pregabalin kullanımıyla postoperatif ilk 24 saatte ağrı yoğunluğunda azalma olmadığı ancak opioid tüketiminde belirgin düşüş ve postoperatif kusma insidansında azalma olduğu raporlanmıştır (33). Pregabalinin birçok çalışmada bulanık görme insidansını, sedasyonu, 106 CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ / EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT baş dönmesi ve baş ağrısını artırdığının saptanması günübirlik cerrahilerde daha dikkatli kullanılması gerekliliğini göstermektedir. Çalışmaların birçoğu pregabalinin faydasının laparoskopik cerrahi, günübirlik cerrahi ve minör jinekolojik cerrahilerde olduğunu göstermektedir. Sonuçlarımız çalışmalarla benzer bulunmuştur. testi ile klinik çalışmalar basılmamıştır. Her ne kadar teorik değerlendirmelerle güçlü bir şekilde desteklense de hiperaljezinin önlenmesi için pregabalinin rutin operasyon öncesi uygulanması klinik çalışmaların yetersizliğinden dolayı önerilemez. Gelecekteki çalışmalarda öncelikli parametreler olarak hiperaljezi ve allodinia olmalıdır. Reuben ve arkadaşları (12) lumbar laminektomi uygulanacak hastalarda; cerrahi öncesi ve sonrasında pregabalin kullanımının, ağrının azaltılmasında ve morfin tüketiminde celecoxib kadar etkili olduğu ve her iki ilacın kombinasyonunun, en etkili tedavi olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda sadece pregabalin kullanımı ile bile VAS skorlarında ve postoperatif analjezik tüketiminde kontrol grubuna göre anlamlı düşüş saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da, pregabalinin hiperaljezi ve allodini etkilerini karşılaştıramamış olmamızın bir eksiklik olduğunu düşünüyoruz. İleride yapılacak olan çalışmalarda pregabalinin hiperaljezi ve allodini etkilerinin de araştırılmasının uygun olacağını düşünmekteyiz. Balaban ve arkadaşlarının (34) laparoskopik kolesistektomi yapılan hastalarda preoperatif olarak pregabalinin iki farklı doz miktarlarının (150 ve 300 mg) karşılaştırıldığı çalışmalarında preemptif pregabalin uygulamasının ağrı skorlarını azalttığı görülmüştür. Biz de çalışmamızda benzer şekilde 3 gün 2x150 mg pregabalin ve preoperatif 300 mg pregabalin verdiğimiz hastalarda ağrı skorlarını daha düşük bulmamıza rağmen bu iki grup arasında anlamlı bir farklılık görmedik. Jain ve arkadaşlarının (35) yaptığı bir çalışmada unilateral total diz artroplastisi yapılan hastalara operasyon öncesi ve operasyon sonrası iki gün günde iki kez 75 mg pregabalin uygulanmış. Pregabalin kullanan grupta plesebo grubuna göre postoperatif ağrı (statik ve dinamik) ve analjezik tüketimi cerrahi sonrası ilk 48 saatte anlamlı şekilde azalmıştır. Yüksek hasta memnuniyeti kaydedilmiştir. Pregabalin uygulanan hastalarda opioid ilişkili yan etkiler daha az görülmüş, sedasyon açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda da analjezik tüketimi azalmıştı ve bulantı, ağız kuruluğu gibi opioid ilişkili bazı yan etkiler daha az görüldü. Lederer ve arkadaşlarının (36) yaptığı derlemede: pregabalin ameliyatta faydalı olabilen antihiperaljezik etkiye sahiptir. Pregabalin kalsiyum kanallarına bağlanarak eksitatör nörotransmitterlerin tahliyesini azaltır. Hayvan çalışmaları pregabalinin antihiperaljezik etkisini açıkça gösterir. Ancak insan deneyleri yetersizdir. Nicel sensör SONUÇ Sonuç olarak; hastaların kolaylıkla kullanabileceği oral bir ilaç olan pregabalinin preoperatif kullanımının, postoperatif ağrıyı azaltmada diğer analjeziklere yardımcı bir ilaç olabileceği kanaatindeyiz. REFERENCES 1)Dolin SJ, Cashman JN. (Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritis, and urinary retention. Evidence from published data), Br J Anaesth. 2005; 95: 584. 2)Langman MJ, Weil J, Wainwright P, et al. (Risk of bleeding peptic ulcerassociated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs), Lancet. 1994; 343: 1075-1078. 3)Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. (Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors), JAMA. 2001; 286: 954-9. 4)Kavoussi R. (Pregabalin: from molecule to medicine), Euro Neuropsychopharmacol 2006;16(suppl 2):S128–33. 5)Shneker BF, McAuley JW. (Pregabalin: a new neuromodulator with broad therapeutic indications), Ann Pharmacother. 2005; 39: 2029–37. 6)Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. (“Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial”), Neurology 2006; 67: 1792–800. 7)Frampton JE, Scott LJ. (Pregabalin in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy), Drugs. 2004; 64: 2813–20. 8)Frampton JE, Foster RH. (Pregabalin in the treatment of postherpetic neuralgia), Drugs . 2005; 65: 111–8. 9)Elina M. Tiippana, Katri Hamunen, Do. (Surgical Patients Benefit from Perioperative Gabapentin/Pregabalin? A Systematic Review of Efficacy and Safety), Anesth Analg. 2007; 104: 1545-1556. CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 107 FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ / EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT 10)Dahl JB, Mathiesen O, Moiniche S. (‘Protective premedication’: an option with gabapentin and related drugs? A review of gabapentin and pregabalin in the treatment of post-operative pain) Acta Anaesthesıologıca Scandınavıca. 2004; 48: 1130-1136. 11)Hill CM, Balkenohl M, Thomas DW, Walker R, Mathe H, Murray G. (Pregabalin in patients with postoperative dental pain), Eur J Pain. 2001; 5: 119–24. 12)Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. (The analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery) Pain Med. 2006; 103: 1271–6. 13)Woolf CJ. (Somatic pain-Pathogenesis and prevention), Br J Anaesth. 1995; 75: 169-74. 14)Woolf CJ. (Evidence for a central component of postinjury pain hypersensitivity), Nature. 1983; 306: 686-88. 15)Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. (Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged), Anesth Analg. 2003; 97: 5 34-40. 16)Perkins FM, Kehlet H. (Chronic pain as an outcome from surgery. A review of predictive factors), Anesthesiology. 2000; 9: 1123–33. 17)Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. Appleton& Lange 2002; p: 309-358. 18)Machelska H, Stein C. (Immune mechanisms in pain control), Anesth Analg. 2002; 95: 1002-8. 19)Woolf CJ, Chong MS. (Preemptive analgesia–treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization), Anesth Analg. 1993; 77: 362-79. 20)Dahl JB, Kehlet H. (The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain), Br J Anaesth. 1993; 70: 434-9. 21)Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. (Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities), Can J Anaesth. 2001; 48: 1000- 10. 22)Woolf C, Chong M. (Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of centralsensitization), Anesth Analg. 1993; 77: 362-79. 23)Lascelles BD, Waterman AE, Cripps PJ, Livingston A, Henderson G. (Central sensitization as a result of surgical pain: Investigation of the pre-emptive value of pethidine for ovariohysterectomy in the rat), Pain. 1995; 62: 201-12. 24)Perkins F, Kehlet H. (Chronic pain as an outcome of surgery. 108 A review of predictive factors), Anesthesiology. 2000; 93: 1123-33. 25)Aasvang E, Kehlet H. (Chronic postoperative pain: The case of inguinal herniorrhaphy), Br J Anaesth. 2005; 95: 69-76. 26)Seib RK, Paul JE. (Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysis. Can J Anaesth. 2006; 53: 461-9. 27)Gilron I. (Review article: The role of anticonvulsant drugs in postoperative pain management: a bench-to-bedside perspective: [Le role des anticonvulsivants dans le traitement de la douleur postoperatoire : perspective d’une application), Can J Anesth. 2006; 53: 562 – 571. 28)Kong VKF and Irwin MG. (Gabapentin: a multimodal perioperative drug?), Br. J. Anaesth. 2007; 99: 775- 86. 29)Dirks J, Fredensborg BB, Christensen D, Fomsgaard JS, Flyger H, Dahl JB. (A randomized study of the effects of single-dose gabapentin versus placebo on postoperative pain and morphine consumption after mastectomy) Anesthesiology. 2002; 97: 560–4. 30)Jokela R, Ahonen J, Tallgren M, Haanpaa M, Korttila K. (A randomized controlled trial of perioperative administration of pregabalin for pain after laparoscopic hysterectomy), Pain. 2008; 134: 106-12. 31) Ittichaikulthol W, Virankabutra T, Kunopart M, Khamhom W, Putarawuthichai P, Rungphet S. (Effects of Pregabalin on Post operative Morphine Consumption and Pain after Abdominal Hysterectomy with/without Salphingo-oophorectomy: A Randomized, Double-Blind Trial), J Med Assoc Thai. 2009; 92: 1318-23. 32)Freedman BM, O’Hara E. (Pregabalin has opioid-sparing effects following augmentation mammaplasty), Aesthetic Surg J. 2008; 28: 421-4. 33)Zhang J, Ho KY, Wang Y. (Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: A meta-analysis), Br J Anaesth. 2011; 106: 454-62. 34)Balaban F. (Laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrı kontrolü için pregabalin çalışması), Journal of Clinacal Anesthesia. 2012; 24: 175-178. 35)Jain P, Jolly A, Bholla V, Adatia S, Sood J. (Evaluation of oral pregabalin in reducing postoperative pain in patients undergoing total knee artroplasy), Indian J Orthop. 2012; 46: 646-52. 36)Kım SY. (Pregabalin reduces post-operative pain after mastectomy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study) Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55: 290-296. CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108 Özgün Çalışma / Original Article ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS DURING INCUBATION PERIODS IN BLOOD BANK KAN BANKASINDA BEKLETİLME DÖNEMİNDE TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN ANTİOKSİDAN DURUMLARI Bilal AYTAÇ, MD;1 Bülent ALIOĞLU, MD;2 Ayşe Esra TAPÇI, MD;2 Fatma ÇETIN, MD;2 Zahide Esra DURAK3 1 Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, ANKARA 2 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA 3 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Laboratuvarı, ANKARA Geliş tarihi: 06/12/2015 Kabul tarihi: 18/12/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ABSTRACT OBJECTIVE: Platelets are needed to achieve hemostasis. It is inevitable that some alterations occur in platelet components during incubation period. Therefore, special storage conditions and incubation periods are necessary for their quality maintenance. In this study, the changes during storage period in oxidant/ antioxidant parameters of the stored platelets have been investigated. MATERIAL AND METHODS: Activities of xanthine oxidase (XO), catalase (CAT), superoxide dismutase (SOD), glutathion peroxidase (GSH-Px) and levels of malondialdehyde (MDA) were measured at different time periods in the platelet samples obtained from buffy coats. RESULTS: Although no statistically significant differences were observed between groups, a tendency of oxidant load and peroxidation was seen in the samples by the time. In particular, there was a decrease in SOD activity and an increase in MDA level in the platelets obtained at 5th day. CONCLUSIONS: Results show that oxidant/antioxidant equilibrium of platelets are preserved to a great extent during defined storage periods even small oxidative process still continues. Keywords: Platelet, oxidative stress, MDA, antioxidant, Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Bilal AYTAÇ, Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Ankara, Türkiye Tel: 0312 5852420 e-mail: aytacbilal@hotmail.com bilal.aytac@saglik.gov.tr AYTAÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 109-113 109 TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN ANTİOKSİDAN DURUMU / ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS ÖZ AMAÇ: Kanama durdurulmasında oluşan pıhtılaşma sürecinde trombositlere ihtiyaç olmaktadır. Trombosit bileşeninin kan bankasında bekletilme esnasında bazı biyokimyasal değişiklerin olması kaçınılmazdır. Bu yüzden bileşen kalitesinin korunması açısından özel depolama koşulları ve inkübasyon süreleri önemlidir. Bu çalışmada trombosit bileşenlerinde depolama süresi boyunca oksidan ve antioksidan parametrelerde olan değişikler incelenmiştir. GEREÇ VE YÖNTEMLER: Buffy Coat yöntemiyle elde edilen ve kan bankasında bekletilen trombosit bileşenlerinden muhtelif zamanlarda alınan örneklerde ksantin oksidaz (XO), katalaz (CAT), süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz (GSH-Px) aktiviteleri ve malondialdehit (MDA) seviyeleri ölçülmüştür. BULGULAR: Elde edilen sonuçlara bakarak gruplar arasında istatistiksel olarak bir anlam olmadığı söylenebilirse de örneklerin incelenmesinde ortaya çıkan değerler oksidan yükte ve peroksidasyonda gözardı edilemeyecek bir eğilime işaret etmektedir. SONUÇ: Bu sonuçlar her ne kadar oksidan sürecin artarak devam ettiğine işaret etse de trombosit bileşenlerinin kan bankasında bekletilme döneminde oksidan ve antioksidan dengelerinin korunduğunu göstermektedir. Anahtar kelimeler: Trombosit, oksidatif stres, MDA, antioksidan INTRODUCTION Platelets are cell fragments which do not have nuclei, DNA and hemoglobin and formed in the bone marrow from megakaryocytes (1). Platelet transfusions are essential during surgery and some disorders concerning with thrombocytopenia (2). For treatment supports, the quality of platelets has been described in the guidelines and platelet incubation period is mostly limited to 5 day (3). Platelets require special storage conditions in order to maintain their function and viability. They need to be stored at room temperature with gentle agitation in gas-permeable bags, which may impact on the quality of stored components. During incubation process, some biochemical alterations occur. In addition, a number of storage-induced proteomic changes were identified in some studies (4-8). In overtime stored platelets, the Platelet Storage Lesion occurs (9-12). Besides, it has been showed that mitochondrial respiration decreased at the end of the determined storage time (13). Regarding incubation periods, platelet storage lesion was overemphasized in a great deal, but there is no an integrated approach (10, 11, 14, 15). The analytical findings suggest that antioxidant status is not an inconsiderable determinant of platelet function. In the present study, we measured activities of XO, SOD, CAT, GSH-Px, and levels of MDA in platelets during stor110 age (lastly 5th day) in the blood bank. The objective of this study was to investigate alterations of oxidative and antioxidative status during incubation period in platelets obtained by buffy coat method. For this purpose it has been studied to assess oxidative status with malondialdehyde (MDA), and antioxidant status with antioxidant enzymes in stored platelet samples. We hypothesized that oxidative / antioxidative balance in platelets is an important subject which needs to be investigated in details; For this purpose, the role of oxidative stress in platelet storage needs to be evaluated . MATERIAL AND METHODS Subject Criteria The Ethical Committee at Ankara Education and Research Hospital approved the study. The participants of this study are healthy voluntary blood donors (aged 20-50) who donated blood at the blood center of the hospital and have given informed consent. Serological scanning tests and hemograms were applied. Following approval, the routine anamnesis and physical examination of the subjects were performed. AYTAÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 109-113 TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN ANTİOKSİDAN DURUMU / ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS Fifteen healthy adult donors were enrolled for the study according to the blood donation criteria. Thrombocyte collection By using the quadripartite plastic blood bags (K-2 top & bottom blood bag, Kansuk, Istanbul, Turkiye), derivable plateletpoor plasma and buffy coat pooled platelets were obtained. Approximately 400 ml of whole blood was collected passively by standard venipuncture (18-gauge) anticoagulated with acid-citrate-dextrose. To obtain the source material buffy coat, the fresh whole blood units had been centrifuged gently at 3500 rpm for 15 min. (Thermo-Heraus 6000i Heraeus™ Cryofuge™ 6000i and 8500i Low-Speed Floor Model Centrifuges), by keeping without agitation for 1- hour at room temperature. Buffy coats separated from plasma and red cells, were kept at room temperature for a further 1 hour without agitation. After the second centrifugation phase (8500 rpm for 6 min.) and automatic extraction process of buffy coat; each platelet bag contained approximately 50-100 ml derived thrombocytes as blood component. These platelet components obtained from donors (n=15) were stored in highly gas-permeable storage bags (TrimaAccel; Terumo BCT, Inc, Lakewood, CO ), and kept in agitator ( Helmer, Noblesville, IN; 65e70 cycles/min ) till 5 days at 20-24°C according to the incubation criteria (3). Platelets were sampled for analysis on days 1th, 3th, and 5th. and were frozen at -80 C and thawed just before the study process. Biochemical Analysis Analysis samples were obtained from thrombocyte suspensions which were obtained according to the donation criteria described in the Council of Europe Guideline about blood and blood components (3). Malondialdehyde (MDA) levels (nmol/ml) and activities of superoxide dismutase (SOD, U/ml), catalase (CAT, IU/ ml) and glutathione peroxidase (GSH-Px, mIU/ml), and xantine oxidase (XO, mIU/ml) enzymes were measured in the samples. MDA level was measured by thiobarbituric acid-reactive substances (TBARS) method (16). CAT activity was determined by following the decrease in absorbance value of hydrogen peroxide (H2O2) at 240 nm as described (17). GSH-Px activity was measured by following changes in NADPH absorbance at 340 nm as described (18). XO activity was measured by following absorbance change at 240 nm (19). SOD activity was measured as described. One unit of SOD activity was expressed as the enzyme protein amount causing 50 % inhibition in nitroblue tetrazolium reduction rate (20). In the activity calculations of XO, CAT, SOD and GSHPx, enzymes in the samples, extinction coefficient values previously established for uric acid, H2O2 and NADPH were used. All platelet samples were studied on the same day, after having been stored in laboratory deep-freeze at -80 degrees. Statistical Analysis All statistical tests were performed by the IBM SPSS Software (version 20, SPSS, Inc. Chicago, IL, USA). Quantitative variables were expressed as mean ± standard deviation (SD) while qualitative variables were expressed as numbers and percentages. The standard distribution was checked with the Kolmogorov–Smirnov test. Because the variables followed the normal distribution, parametric tests were used in subsequent analysis. Comparison of the groups was the unpaired t test and Pearson Chisquare analysis. We used the one-way analysis of variance (ANOVA) test with post-hoc Tukey correction to compare the oxidative and antioxidative parameters of the groups. ANOVA was used to compare oxidant–antioxidant levels of the groups. Values of p<0.05 were accepted as significantly different. RESULTS As seen in the Table 1, although there were no statistically significant differences between groups, a tendency to increase oxidant load and peroxidation was seen in the samples by time. In particular, there was a decrease in SOD activity and increase in MDA level in the platelets obtained at 5th day. On contrast, XO activity was found to be consistently increased by time, which indicated increased oxidant load. Although there were also increases in the activity values of CAT and GSH-Px activities, it was possible that these were because of the cellular compensatory mechanisms against increased oxidant load. AYTAÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 109-113 111 TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN ANTİOKSİDAN DURUMU / ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS Table 1: XO, SOD, CAT, GSH-Px, MDA levels in platelet samples from buffy coat. 3,267 3,561 p* (ANOVA) 3,609 0,135 0,156 0,125 0,116 0,062 5,582 6,077 7,275 0,592 2,757 3,451 3,23 0,474 0,055 0,058 0,067 0,274 1. Day 3. Day 5. Day Xantine Oxidase (XO), IU/ml Superoxide Dismutase (SOD), U/ml Catalase (CAT), IU/ml Glutathione Peroxidase (GSH-Px), IU/ml Malondialdehyde (MDA), nmol/ml DISCUSSION Transfusion medicine requires thrombocyte suspensions to have optimal quality standards. For this, production methods includes a number of features: platelet storage solutions and bags, incubation medium, incubation periods (9, 21, 22). Platelets undergo a number of modifications during storage that affects their functions. This can be observed in the early stages of incubation period even in the first 24 hours. There has been debate whether this loss of functions is caused by the platelet activation during the preparation and storage process or by the changes in the pH and enzyme activation of the biological environment etc. In this study, we investigated oxidant / antioxidant status in platelets during incubation period by measuring activities of the enzymes XO, SOD, CAT and GSH-Px, and level of MDA which is end product of lipit peroxidation. Results show that oxidative stress measurements may be an acceptable quality necessity for the blood component stored in blood bank (9, 11, 23-25). The blood storage lesion is likely to contribute significantly to patient morbidity and mortality, especially in physiologically compromised patient populations receiving multiple units of aged blood. It has been pointed out that the platelet storage lesion comes out depending on several biochemical alterations in stored platelets (9, 10, 12, 14, 15, 26). In the area, proteomic and genomic studies are being applied to the platelet storage lesion (5). Antioxidants may indirectly inhibit platelets through scavenging of reactive oxygen species, many of which alter platelet function. Even the oxidant and antioxidant enzymes have various features, there is a internal biochemical harmony in their reaction chains in the blood cells. The effect of vitamin E on vascular function and platelet aggregation was examined (25). The glutathione in platelets has been shown to have important protection antioxidant 112 against oxidative stress during storage (27, 28). The shelf life of platelet component that earlier varied from 3 days to 5 days and then increased to 7 days due to improvement in platelet storage technology was again reduced to 5 days after reports of increasing bacterial sepsis associated with prolonged storage at room temperature (9). The duration of incubation is one of the main factor that leads to Platelet Storage Lesion (4, 6, 23, 29). Looking at the studies related to this subject, 5 day seems suitable for last duration period. Although the pathophysiological and clinical role of oxidative stress in platelet function is not very clear, certain redox changes occur as a function of normal platelet activation. However, the effects of reactive oxygen species and antioxidants during incubation periods can be assessed biochemically (11). The animal and cell studies in cultures suggest that antioxidants preserve nitric oxide (NO) bioactivity in the presence of oxidative stress which may affect platelet function (10). In a previous study, the balance between activatory and inhibitory signaling pathways was investigated in stored platelets (26). The protection of platelet mitochondrial function and plasma membranes from storage conditions and from oxidative stress has been evaluated by Merlo Pich et al. (30). Previously Metcalfe et al. underlined that there is no strong evidence about oxidative stress in the process of apoptosis (31); Notwithstanding they showed the increase of apoptosis, activation and lipid peroxidation, and decrease of NO and GSH in platelets in blood bank within their study. To the contrary, later on Thushara et al. stated that oxidative stress and some distinct biochemical alterations are the factors which accelerate the rate of apoptosis by the mitochondria- mediated pathways of platelets during incubation period in blood bank (21, 32). Goker et al investigated the effect of storage on activation, apoptosis, protein pattern, lipid peroxidation, and the activities of nitric oxide (NO) and glutathione (GSH) of platelets. They found that platelet NO and GSH activities decreased, but MDA levels increased in the course of time (15). In agreement with the previous studies, measurement of the activities of oxidant/antioxidant enzymes and MDA levels seems suitable for this aim. The results of our study indicate that alterations of platelet activity during storage period of 5 days do not enhance platelet pro coagulant activity leading to trombogenic reactions. Therefore, even some oxidation reactions continue, the platelets still can conserve their vitality at the 5th day. AYTAÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 109-113 TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN ANTİOKSİDAN DURUMU / ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS REFERENCES 1)Krishnegowda M, Rajashekaraiah V. Platelet disorders: an overview. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015; 26: 479-491. 2)Skripchenko A, Myrup A, Thompson-Montgomery D, Awatefe H, Moroff G, Wagner SJ. Periods without agitation diminish platelet mitochondrial function during storage. Transfusion. 2010; 50: 390-399. 3)Keitel S. Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Component. 2010: 267. 4)van der Meer PF, de Korte D. Platelet preservation: agitation and containers. Transfus Apher Sci. 2011; 44: 297-304. 5)Thon JN, Schubert P, Devine DV. Platelet storage lesion: a new understanding from a proteomic perspective. Transfus Med Rev. 2008; 22: 268-279. 6)Paglia G, Sigurjónsson ÓE, Rolfsson Ó et al. Metabolomic analysis of platelets during storage: a comparison between apheresisand buffy coat-derived platelet concentrates. Transfusion. 2015; 55: 301-313. 7)Egidi MG, Rinalducci S, Marrocco C, Vaglio S, Zolla L. Proteomic analysis of plasma derived from platelet buffy coats during storage at room temperature. An application of ProteoMiner™ technology. Platelets. 2011; 22: 252-269. 8)Ali SF. Platelet activation of platelet concentrates derived from buffy coat and apheresis methods. Transfus Apher Sci. 2011; 44: 11-13. 9)Shrivastava M. The platelet storage lesion. Transfus Apher Sci. 2009; 41: 105-113. 10)Gladwin MT, Kim-Shapiro DB. Storage lesion in banked blood due to hemolysis-dependent disruption of nitric oxide homeostasis. Curr Opin Hematol. 2009; 16: 515-523. 11)Freedman JE. Oxidative stress and platelets. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28:11-16. 12)Devine DV, Serrano K. The platelet storage lesion. Clin Lab Med. 2010; 30: 475-487. 13)Perales Villarroel JP, Figueredo R, Guan Y et al. Increased platelet storage time is associated with mitochondrial dysfunction and impaired platelet function. J Surg Res. 2013; 184: 422-429. 14)Hervig T, Mansoor MA, Farstad M. Endogenous glutathione and platelet function in platelet concentrates stored in plasma or platelet additive solution. Transfus Med. 2001; 11: 97-104. 15)Goker B, Ozsavci D, Sener A et al. Oxidative alterations during human platelet storage. Marmara Pharm J. 2011; 15: 38-42. 16)Dahle LK, Hill EG, Holman RT. The thiobarbituric acid reaction and the autoxidations of polyunsaturated fatty acid methyl esters. Arch Biochem Biophys. 1962; 98: 253-261. 17)Bergmayer HU, Aebi H. Methods of Enzymatic Analysis. New York and London: Academic Press Inc; 1974: 673. 18)Paglia DE, Valentine WN. Studies on the quantitative and qualitative characterization of erythrocyte glutathione peroxidase. J Lab Clin Med. 1967; 70: 158-169. 19)Hashimato S. A new spectrophotometric assay method of xanthine oxidase in crude tissue homogenate. Anal Biochem. 1974; 62: 425-435. 20)Durak I, Canbolat O, Kavutçu M, Oztürk HS, Yurtarslani Z. Activities of total, cytoplasmic, and mitochondrial superoxide dismutase enzymes in sera and pleural fluids from patients with lung cancer. J Clin Lab Anal. 1996; 10: 17-20. 21)Schubert P, Devine DV. Towards targeting platelet storage lesion-related signaling pathways. Blood Transfus. 2010;8 Suppl 3:69-72. 22)Ohto H, Nollet KE. Overview on platelet preservation: better controls over storage lesion. Transfus Apher Sci. 2011; 44: 321-325. 23)Krötz F, Sohn HY, Pohl U. Reactive oxygen species: players in the platelet game. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24: 1988-1996. 24)Kaufman RM. Platelets: testing, dosing and the storage lesion--recent advances. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006; 492-496. 25)Freedman JE, Keaney JF. Vitamin E inhibition of platelet aggregation is independent of antioxidant activity. J Nutr. 2001; 131: 374-377. 26)Kobsar A, Klinker E, Kuhn S et al. Increasing susceptibility of nitric oxide-mediated inhibitory platelet signaling during storage of apheresis-derived platelet concentrates. Transfusion. 2014; 54: 1782-1789. 27)Hill TD, White JG, Rao GH. The influence of glutathione depleting agents on human platelet function. Thromb Res. 1989; 53: 457-465. 28)Burch PT, Burch JW. Alterations in glutathione during storage of human platelet concentrates. Transfusion. 1987; 27: 342-346. 29)Matsubayashi H, Weidner J, Miraglia CC, McIntyre JA. Platelet membrane early activation markers during prolonged storage. Thromb Res. 1999; 93: 151-160. 30)Merlo Pich M, Castagnoli A, Biondi A et al. Ubiquinol and a coenzyme Q reducing system protect platelet mitochondrial function of transfusional buffy coats from oxidative stress. Free Radic Res. 2002; 36: 429-436. 31)Metcalfe P, Williamson LM, Reutelingsperger CP, Swann I, Ouwehand WH, Goodall AH. Activation during preparation of therapeutic platelets affects deterioration during storage: a comparative flow cytometric study of different production methods. Br J Haematol. 1997; 98: 86-95. 32)Thushara RM, Hemshekhar M, Santhosh MS, Devaraja S, Kemparaju K, Girish KS. Differential action of phytochemicals on platelet apoptosis: a biological overview. Curr Med Chem. 2013; 20: 1018-1027. AYTAÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 109-113 113 Özgün Çalışma / Original Article IS ELEVATED VON WILLEBRAND FACTOR LEVELS PROTECTIVE FROM BLEEDING IN CHILDREN WITH SEVERE HEMOPHILIA A? ANKARA HOSPITAL EXPERIENCE YÜKSEK VONWILLEBRAND FAKTÖR DÜZEYLERI ÇOCUKLUK ÇAĞI AĞIR HEMOFILI A HASTALARINDA KORUYUCU MUDUR?: ANKARA HASTANESI DENEYIMI Bülent ALIOĞLU, MD;1 Beray SELVER, MD;2 Hakan ÖZSOY, MD;3 Esra TAPCI, MD;2 Esra YAZARLI, MD;2 Gökhan KOCA, MD4 1 Associate Professor of Pediatrics and Pediatric Hematology, Ankara Training and Research Hospital, Department of Pediatric Hematology, Ankara, Turkey 2 Pediatrician, Ankara Training and Research Hospital, Department of Pediatrics, Ankara, Turkey 3 Associate Professor of Orthopaedics, Ankara Training and Research Hospital, Department of Orthopedics, Ankara, Turkey 4 Specialist in Nuclear Medicine, Ankara Training and Research Hospital, Department of Nuclear Medicine, Ankara, Turkey Geliş tarihi: 11/11/2015 Kabul tarihi: 14/12/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ABSTRACT The present study was conducted to unravel the role of prothrombotic risk factors co-inherited with severe hemophilia A (HA) with respect to the first symptomatic onset of the disease in pediatric hemophiliacs. Forty-four pediatric patients with severe HA and 40 age and sex matched healthy control subjects were enrolled in this study. Mean age at first bleed was 13.4 months. Statistical difference was not detected between patients with severe HA and clinical presentation at onset and age of first bleed. Statistical difference was not detected between patients with HA and healthy controls with respect to the presence of procoagulant and anticoagulant proteins. However, significant relation was determined between age of first bleed and elevated vWF levels. Our data demonstrate that the first symptomatic bleeding onset leading in children with severe hemophilia to diagnosis of the disease is not associated with in hemophilic subjects additionally carrying prothrombotic risk factors than in non-carriers. Future large studies are needed to investigate the effects of elevated vWF levels on first symptomatic bleeding in patients with severe HA. ÖZ Bu çalışmada çocukluk çağı hemofili A (HA) tanısı alan çocuklarda protrombotik risk faktörlerin ilk semptom ile ilişkisinin incelenmesi amaçlandı. Ağır hemofili A tanısı alan 44 çocuk hasta ve cinsiyet ve yaş açısından benzer 40 sağlıklı çocuk alındı. Hastaların ilk kanama atağı yaşı ortalaması 13,4 ay idi. Hastalığın ağırlık derecesi ile klinik prezentasyonu ve ilk kanama yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Hemofili A hastaları ve kontrol grubu arasında prokoagülan ve antikoagülan proteinler açısından anlamlı fark bulunmadı. Buna karşın ilk kanama atağı yaşı ile yüksek vWF düzeyleri arasında belirgin bir ilişki saptandı. Çalışmamızda protrombotik risk faktörleri ile ağır hemofili A hastalarındaki ilk kanama atağı arasında bir ilişki saptanmadı. Buna karşın yüksek vWF düzeylerinin ilk semptomatik kanama atağı üzerine etkisinin incelendiği geniş çağlı araştırmalara gereksinim vardır. Yazışma adresi / Correspondence Address: Bülent ALIOĞLU, MD, The Ministry of Health of Turkey, Ankara Training and Research Hospital, Department of Pediatric Hematology, Ulucanlar Caddesi, Altindag, 06340, Ankara, Turkey Tel: +90 312 5953277 Fax: +90 312 5953856 e-mail: alioglub@gmail.com 114 ALIOĞLU ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 114-118 VON WİLLEBRAND FAKTÖR VE HEMOFİLİ A / VON WILLEBRAND FACTOR AND HEMOPHILIA A. INTRODUCTION Hemophilia A (HA) is X-linked genetic disorder resulting from deficiency of blood coagulation factor VIII. Subjects suffering from plasma levels of factor (F) VIII coagulant activity below 1% of normal are classified as severe hemophiliacs (1). Although bleeding symptoms correlate with the levels of the remaining factor activity, it is reported that not all hemophilic subjects with FVIII levels < 1% bleed with the same severity (2), and in rare cases of severe HA, thrombotic episodes have been reported also in childhood (3). Besides the possibility that the mutation type within the FVIII gene may influence the clinical severity of HA (4,5), previous studies have been suggested that the clinical phenotype of severe HA is influenced by co-inheritance with the FV1691G-A gene mutation (6). The present study was therefore conducted to unravel the role of prothrombotic risk factors, coinherited with severe HA with respect to the first symptomatic onset of the disease in pediatric hemophiliac patients. months; and group IV, later than 24 months. History of thrombosis was also evaluated from their medical records and from those of their parents. Colorado Haemophilia Paediatric Joint Physical Examination Scale was used to identify for the presence of joint degeneration and for assessing joint function in young children (7). MATERIAL AND METHODS Blood sample collection and analysis methods All coagulation tests were performed with a commercially available kit provided by Beckman Coulter (ACL TOP, Beckman Coulter, USA) was used for the patients with severe HA. None of the patients had bleeding history and consumption of factor concentrates during blood sample collection. Fresh blood samples for plasma analysis were obtained by peripheral venipuncture and were deposited into plastic tubes containing 1/10 by volume 0.109 M trisodium citrate. Platelet-poor plasma was prepared via the centrifugation at 3000g for 20 minutes of a fresh sample obtained by peripheral venipuncture. Subjects Between January 2006 and December 2010, 156 pediatric patients with HA were admitted to our Hemophilia Council. Patients who have FVIII level < 1% at the time of diagnosis and at hospital admission were included in this study. Accordingly, 44 pediatric patients with severe HA (mean age at time of study enrollment: 13.3 yr; range: 3-18 yr] and 40 age and sex matched healthy control subjects were enrolled in this study. In the patients enrolled the classification of HA based on the FVIII activity was confirmed by using the same activated partial thromboplastin time (APTT) reagents and FVIII-deficient plasma . Patients who have FVIII activity less than 1% were accepted as severe HA. All patients were evaluated for the presence of FVIII inhibitor with mixing studies. Patients with hemophilia B and patients with a history of an inhibitor were not included in the data that presented here. All data about first symptomatic bleeding episode leading to the diagnosis of severe HA were obtained from their medical records. According to this, patients were categorized as follows: Group I, before 6th month of age; group II, between 6 and 12 months; group III, between 12 and 24 TESTING Laboratory tests The following laboratory tests were performed and recorded for each patient and control: coagulation tests (prothrombin time, APTT, and thrombin time), procoagulant proteins (fibrinogen, factors IX, XI, vonWillebrand factor antigen [vWF], alpha-2 antiplasmin) and anticoagulant proteins (levels of antithrombin [AT], protein C [PC], protein S [PS], free PS, and plasminogen), proteins related to fibrinolysis (levels of D-dimer), and levels of activated protein C resistance (APCR). Molecular analysis The FV1691G-A, PT20210G-A, and MTHFR677C-T genotypes were determined by polymerase chain reaction and analysis of restriction fragments as previously reported (8,9). Ethics Our study was performed in accordance with the ethical standards specified in an updated version of the 1964 Declaration of Helsinki and was approved by the Medical Ethics Committee at the Ankara Training and Research Hospital in Ankara, Turkey. Informed consent was obtained from parents of the children before conducting study. ALIOĞLU ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 114-118 115 VON WİLLEBRAND FAKTÖR VE HEMOFİLİ A / VON WILLEBRAND FACTOR AND HEMOPHILIA A. Statistical analysis All categorical variables were analyzed with SPSS software (Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0, SSPS Inc, Chicago, Ill, USA). Categorical variables were analyzed with the Pearson chi-square, and Fischer exact tests. The odds ratios were also calculated to determine risk factors. The results were defined as the number of subjects (n) and percent (%). The results for variables calculated with definitive statistics were defined as the mean (min - maximum). Significance was defined as a P value of < 0.05. FINDINGS Clinical presentation at onset: In subjects with severe HA the majority of cases presented with large hematomas (n= 14, 32%), bleeding from soft tissues (n=9, 21%), joint bleeding (n=11, 24%), mouth bleeding (n=6, 14%), or muscle hematomas (n=3, 7%). In addition, intraventricular hemorrhage occurred as leading symptoms in 1% of patients (n=2). No statistical difference was detected between patients with severe HA and clinical presentation at onset. Age at first symptomatic bleeding: Mean age for symptomatic bleeding was 13.4 months (range: 4 months to 3.5 years). Of the subjects with severe HA 8% experienced their first bleed at < 6 months of age; 46% between 6 and 12 months; 28% between 12 and 24 months, and 18% after 24 months of age. No statistical significance was detected between patients with severe HA and in proportion that have pro-thrombotic inherited conditions. Mean Colorado Haemophilia Paediatric Joint Physical Examination Scale score: Joint score was found 11.1 (between 5 and 23) in our patients. No statistical association was detected between score and age group at first bleed. Bleeding count per month: Mean bleeding count per month was 2.8 (between 2 and 5). No statistical difference was detected between bleeding count and age group at first bleed. Prevalence of procoagulant and anticoagulant proteins in children with severe hemophilia: No statistical difference was detected between patients with hemophilia and healthy controls with respect to procoagulant and anticoagulant proteins (Table 1). No deficiency states of AT, PC, PS, or other anticoagulant proteins were found in our patients. High levels in procoagulation factors, especially FIX and FXI were not detected. Activated protein C resistance levels were also found within normal limit. No statistical difference was also determined between age 116 of first bleed and all procoagulant and anticoagulant proteins. However, significant relation was determined between age of first bleed and elevated vWF levels (P < 0.022). vWF antigen levels were found elevated in patients group III and IV compared with group I and II. No statistical association was detected between Colorado Haemophilia Paediatric Joint Physical Examination Scale score and prothrombotic risk factors. Prothrombotic gen mutations: Fourteen patients (29.6%) had single mutation (Table 2). Combined mutation was not detected. The prevalence of prothrombotic risk factors in children with severe hemophilia were as follows: Factor V1691G-A, (n= 4, 9.1%); PT20210G-A, (n= 1, 2.3%); and MTHFR677C-T, (n= 8, 18%). No statistical difference was detected between our patients with severe HA and normal controls with respect to prevalence of prothrombotic risk factors and prothrombotic gen mutations. There were also no difference between joint score and prothrombotic gen mutations. Table 1: Procoagulant and anticoagulant protein levels of the children with hemophilia A and controls Variables Fibrinogen (mg/dL) Factor IX (%) Factor XI (%) vonWillebrand factor antigen (mg/dL) Alpha-2 antiplasmin (%) Antithrombin (%) Protein C (%) Protein S (%) Free protein S (%) APCR (ratio) Plasminogen (%) D-dimer (ng/mL) Children with hemophilia A (n= 44) 340±53.2 92.5±10.4 114.1±21.5 Controls (n= 40) P 365±48 100.1±9.8 108.2±14.6 NS NS NS 121.5±46.6 98.8±12.2 0.022 116±13.2 110±15.3 80±14.7 103.5±19 98.8±17.5 2.8±0.21 100±12.3 164±102.6 102.4±8.8 99.3±12.1 85.4±9.9 95.5±12.1 91.1±12.5 2.8±0.15 95.4±9.8 198±65.5 NS NS NS NS NS NS NS NS Abbreviations: APCR, activated protein C resistance; NS, non significant. Table 2: Prothrombotic gen mutations of the children with hemophilia A Variables FV1691G-A PT20210G-A MTHFR 677C-T Patients with hemophilia A (n= 44) Normal Heterozygous Homozygous (n,%) (n,%) (n,%) 40 (90,9) 4 (9.1) 0 43 (97.7) 1 (2.3) 0 36 (82) 8 (18) 0 Abbreviations: F, factor; PT, prothrombin; MTHFR, methylene tetrahydrofolate reductase. ALIOĞLU ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 114-118 VON WİLLEBRAND FAKTÖR VE HEMOFİLİ A / VON WILLEBRAND FACTOR AND HEMOPHILIA A. DISCUSSION In patients with HA, bleeding symptoms usually correlate with the plasma level of clotting factor activity. Severely affected patients with a FVIII level less than 1% of normal activity experience frequent spontaneous bleeding episodes requiring factor replacement (1). Nevertheless, some severely affected patients bleed more than others and a small proportion of individuals with severe HA exhibit a milder clinical presentation. The mechanism of this phenotypic heterogeneity is not clearly understood. Clinical presentation is indeed a function of the altered thrombohemorrhagic balance due to the action of many intervening molecules and regulatory biological processes with agonistic and antagonistic effects. Therefore, it is conceivable that the presence of an associated undetected abnormality, in the same or in another gene, eventually responsible for a hypercoagulable tendency, can influence the phenotypic expression of hemophilia and explain the less severe bleeding diathesis. Considering the prevalence of prothrombotic genetic mutations in the healthy children, it is possible that individuals presenting with hemorrhagic disorder can also carry these mutations. The effect of these mutations in hemophilic patients with uncommon clinical expressions has been the subject of a small number of studies whose results are not concordant. Several reports suggest that HA patients who carry a FV1691G-A mutation present with a reduced bleeding severity, demonstrate lower use of coagulation factor concentrates, and experience their first bleed at an older age compared with patients not carrying this mutation (6,10-13). In these reports, the authors suggested that the co-inheritance of FV1691G-A mutation can influence the phenotype of hemophilia. Several studies also suggested that another prothrombotic gen mutation, homozygous MTHFR677C-T mutation a protective role in clinical phenotype of HA (14). However, heterozygosity for this mutation is not associated with increased risk of thrombosis (15,16). Other reports have also not demonstrated a difference in distribution of PT20210G-A mutation among severe hemophiliac patients with or without a milder clinical phenotype (14,15,17). Prothrombotic gen mutations in our study, FV1691G-A, MTHFR677C-T, and PT20210G-A mutation frequencies were similar to previous studies in Turkish healthy chil- dren (18,19). Differently to previous reports, we could not find positive association between carrier and non-carrier patients for these prothrombotic gen mutations. Previous several reports also confirmed these findings. In these earlier reports, the authors suggested that mild clinical expression of severe hemophilia cannot be totally attributed to the presence of these mutations (20-23). Other possible causes for milder phenotypic expression of severe HA are represented by the natural anticoagulant factor deficiencies such as AT, PC and PS, and reduced APCR activity independent of FV1691G-A mutation were also examined in our patients. We could not find any relation between anticoagulant protein deficiency and age group of first bleed. A small number of studies reported the presence of these risk factors in patients with severe HA with milder clinical manifestations (11,15,16). However, in previous studies statistically difference were not detected natural anticoagulant proteins, such as AT, PC, PS antigen or activity between patients with mild or severe bleeding pattern (16,17,22). Elevated procoagulant proteins such as FIX, FXI, and vWF levels have been associated with thrombotic events in several prospective studies of patients with cardiovascular disease and thrombosis (24,25). In contrast to what seems biologically possible, vWF antigen was 1.6-fold higher among 8 severe hemophilia A patients with a milder phenotype; vWF activities were similar. However, significant relation was determined between age group of first bleed and elevated vWF levels (17). CONCLUSION The purpose of the present study was to investigate whether the presence of prothrombotic risk factors influences the first symptomatic bleeding onset and bleeding frequency in children with severe hemophilia A. Dissimilar to previous studies, our data demonstrate that the first symptomatic bleeding onset leading in children with severe hemophilia to diagnosis of the disease is not associated with in hemophilic subjects additionally carrying prothrombotic risk factors than in non-carriers. Our data also demonstrates that the frequency of bleeding and joint scores are not associated with prothrombotic risk factors. Future large studies are needed to investigate the effects of elevated vWF levels on first symptomatic bleeding in patients with severe HA. ALIOĞLU ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 114-118 117 VON WİLLEBRAND FAKTÖR VE HEMOFİLİ A / VON WILLEBRAND FACTOR AND HEMOPHILIA A. KAYNAKLAR 1)Hoyer LW. Hemophilia A. N Engl J Med 1994; 330: 38-47. 2)Walsh PN, Rainsford SG, Biggs R. Platelet coagulant activities and clinical severity in hemophilia. Thromb Diath Haemorrh 1973; 29: 722-729. 3)Lane DA, Mannucci PM, Bertina RM, Bochkov NP, Bouljenkov V, Chandy M, Dahlbäck B, Ginter EK, Miletich JP, Rosendaal FR, Seligsohn U. Inherited thrombophilia: Part 1. Thromb Haemost 1996; 76: 651-662. 4)Oldenburg J, Schröder J, Schmitt C, Brackmann HH, Schwab R. Small deletion/insertion mutations within poly-A runs of the factor VIII gene mitigate the severe hemophilia A phenotype. Thromb Haemost 1998; 79: 452-453. 5)Lakich D, Kazazian HH, Antonarakis SE, Gitschier J. Inversions disrupting the factor VIII gene are a common cause of severe haemophilia A. Nature Genet 1993; 5: 236-241. 6)Nichols WC, Amano K, Cacheris PM, Figueiredo MS, Michaelides K, Schwaab R, Hoyer L, Kaufman RJ, Ginsburg D. Moderation of hemophilia A phenotype by the factor V R506Q mutation. Blood 1996; 88: 1183-1187. 7)Hacker MR, Funk SM, Manco-Johnson MJ. The Colorado Haemophilia Paediatric Joint Physical Examination Scale: normal values and interrater reliability. Haemophilia 2007; 13: 71-78. 8)Akar N, Akar E, Akcay R, Avcu F, Yalcin A, Cin S. Effect of methylenetetrahydrofolate reductase 677 C-T, 1298 A-C, and 1317 T-C on factor V 1691 mutation in Turkish deep vein thrombosis patients. Thromb Res 2000; 97: 163-167. 9)De Stefano V, Zappacosta B, Persichilli S, Rossi E, Casorelli I, Paciaroni K, Chiusolo P, Leone AM, Giardina B, Leone G. Prevalence of mild hyperhomocysteinaemia and association with thrombophilic genotypes (factor V Leiden and prothrombin G20210A) in Italian patients with venous thromboembolic disease. Br J Haematol. 1999 Aug;106(2):564-568. 10)Lee DH, Walker IR, Teitel J, Poon MC, Ritchie B, Akabutu J, Sinclair GD, Pai M, Wu JWY, Reddy S, Carter C, Growe G, Lillicrap D, Lam M, Blajchman MA. Effect of the factor V Leiden mutation on the clinical expression of severe hemophilia A. Thromb Haemost 2000; 83: 387-389. 11)Ettingshausen CE, Halimeh S, Kurnik K et al. Symptomatic onset of severe hemophilia A in childhood is dependant on the presence of prothrombotic risk factors. Thromb Haemost 2001; 85: 218–220. 12)Tizzano EF, Cornet M, Domenech M, Baiget M. Modifier genes in haemophilia: their expansion in the human genome. Haemophilia 2002; 8: 250–254. 13)Kurnik K, Kreuz W, Horneff S, Düring C, Schobess R, Bidlingmaier C, Ettingshausen CE, Krümpel A, Bogdanova N, 118 Nowak-Göttl U. Effects of the factor V G1691A mutation and the factor II G20210A variant on the clinical expression of severe hemophilia A in children--results of a multicenter studys. Haematologica 2007; 92: 982-985. 14)Ahmed R, Kannan M, Choudhry VP, et al. Does the MTHFR 677CT allele alter the clinical phenotype in severe hemophilia A. Thromb Res 2003; 109: 71-72. 15)Nowak-Gottl U, Escuriola C,Kurnik K, et al. Haemophilia and thrombophilia. What do we learn about combined inheritance of both genetic variations? Hamostaseologie 2003; 23: 36-40. 16)Ghosh K, Shetty S, Mohanty D. Milder clinical presentation of hemophilia A with severe deficiency of factor VIII as measured by one-stage assay. Haemophilia 2001; 7: 9–12. 17)Grünewald M, Grunwald A, Gireshammer M. Paradoxycal hyperfibrinolysis is associated with a more intensely haemorrhagic phemotype in severe congenital haemophilia. Hamostaseologie 2003; 23: 36-40. 18)Gurgey A, Mesci L. The prevalence of factor V Leiden (1691 G-->A) mutation in Turkey. Turk J Pediatr 1997; 39: 313-315. 19)Akar N, Akar E, Dalgin G, Sozuoz A, Omurlu K, Cin S. Frequency of Factor V (1691 G --> A) mutation in Turkish population. Thromb Haemost 1997; 78: 1527-1528. 20)Chan J, Weinmann AF, Thompson AR. Factor V Arg/ Gln 506 has no dominant influence on the severity of hemophilia when inherited concurrently. Thromb Haemost 1995; 73: 1368. 21)Arbini AA, Manucci PM, Bauer KA. Low prevalence of the factor V Leiden mutation among severe hemophiliacs with a milder bleeding diathesis. Thromb Haemost 1995; 74: 1255–1258. 22)Arruda VR, Annichino-Bizzachi JM, Antunes SV et al. Association of severe hemophilia A and factor V Leiden: report of three cases. Haemophilia 1996; 2: 51–53. 23)Ar MC, Baykara O, Buyru AN, Baslar Z. The impact of prothrombotic mutations on factor consumption in adult patients with severe hemophilia. Clin Appl Thromb Hemost. 2009 Dec;15(6):660-5. Epub 2008 Jul 3.38-41. 24)Thompson SG, Kienast J, Pyke SD, Haverkate F, van de Loo JC. Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. N Engl J Med. 1995 Mar 9;332(10):635-41. 25)Jastrzebska M, Torbus-Lisiecka B, Honczarenko K, Foltynska A, Chełstowski K, Naruszewicz M. Von Willebrand factor, fibrinogen and other risk factors of thrombosis in patients with a history of cerebrovascular ischemic stroke and their children. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2002 Jun;12(3):132-40. ALIOĞLU ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 114-118 Özgün Çalışma / Original Article DİZ EKLEMİ FOKAL TAM KAT KIKIRDAK DEFEKTLERİNİN SINIRLI YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ İLE TEDAVİSİ: KISA DÖNEM SONUÇLAR TREATMENT OF FOCAL FULL THICKNESS CARTILAGE DEFECTS BY USING RESURFACING ARTRHROPLASTY: SHORT TERM OUTCOMES ABSTRACT Onur KOCADAL, MD;1 Murad PEPE, MD;1 Bilgehan TAĞRIKULU, MD;1 Zafer GÜNEŞ, MD;1 Abdülaziz TEMIZ, MD;1 Mehmet YÜCEL, MD;2 Abdurrahman SAKAOĞULLARI, MD;1 Cem Nuri AKTEKIN, MD1 1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye 2 Dr. Nafiz Körel Sincan Devlet Hastanesi, Ankara, Türkiye Geliş tarihi: 11/11/2015 Kabul tarihi: 07/12/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZ AMAÇ: Femoral trokleada fokal tam kat kıkırdak kaybı nedeniyle limitli yüzey değiştirme artroplastisi uygulanan hastaların kısa dönem fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER: Nisan 2014 - Aralık 2014 tarihleri arasında femoral trokleada tam kat fokal kıkırdak lezyonu nedeni sınırlı yüzey değiştirme artroplastisi olan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Vücut kitle indeksi 35’ ten büyük hastalar, takip süresi 6 aydan kısa olan hastalar, inflamatuar artropatiler ve geçirilmiş diz cerrahisi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışma kriterlerini taşıyan 9 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların kıkırdak lezyonlarının değerlendirilmesinde modifiye Outerbridge sınıflaması kullanıldı. Cerrahi öncesi ve sonrası fonksiyonel durumun değerlendirilmesi, Kujala skorlaması ile yapıldı. BULGULAR: Ortalama takip süresi 13.7 ± 2.9 ay; ortalama yaş 50.8 ± 3.5 yıl idi. Cerrahi sonrası ortalama Kujala skoru (83.6 ± 10.7 ), cerrahi öncesine göre (45.6 ± 11.1) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artmıştı (p<0.001). 2 olguda komplikasyon görüldü. Tekrarlayan sinovit nedeniyle bir olgu konservatif olarak tedavi edildi. 1 olgu semptomların progresyonu nedeniyle re-opere edildi. SONUÇ: Fokal kıkırdak lezyonlarının tedavisinde sınırlı yüzey artroplastisi hastaların fonksiyonel sonuçları açısından başarılı bir tedavi yöntemidir. Özellikle 40 yaş üstü, seçilmiş hasta gruplarında hastalarda diğer biyolojik tedavi yöntemlerine alternatif bir tedavi seçeneğidir. Anahtar kelimeler: Kıkırdak hasarı; Yüzey kaplama artroplastisi; Diz ; Osteoartrit Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Onur KOCADAL, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 0312 595 3630 e-mail: onurkocadal@gmail.com KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 119-123 119 DİZ KIKIRDAK LEZYONLARINDA YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ / RESURFACING ARTHROPLASTY FOR CARTILAGE DEFECTS OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the short-term functional outcomes of patients who underwent limited surface replacement arthroplasty due to the femoral trochlear focal full thickness cartilage loss. MATERIALS AND METHODS: Between April 2014 - December 2014 patients were evaluated retrospectively who underwent limited surface replacement arthroplasty due to femoral trochlear full thickness focal cartilage lesions. Patients were excluded from the study for BMI of greater than 35, patients with less than 6 months of follow-up, patients with inflammatory arthropathy and patients with previous knee surgery. 9 patients were included in the study who met the inclusion criteria. Modified Outerbridge classification was used in the evaluation of patients’s cartilage lesions. The preoperative and postoperative assessment of functional status was performed by Kujala scores. RESULTS: The mean follow-up was 13.7 ± 2.9 months and the mean age 50.8 ± 3.5 years. The average Kujala score was statistically significantly increased after surgery (the mean preoperative Kujala scores was 45.6 ± 11.1 - the mean postoperative Kujala scores was 83.6 ± 10.7, p<0.001 ). Complications were observed in 2 cases. A patient was treated conservatively due to recurrent synovitis. Arthroscopic debridement was performed in one patient because of progressive pain in the postoperative period. CONCLUSION: Limited surface arthroplasty in the treatment of focal cartilage lesions is a successful treatment in terms of functional outcome of patients. limited surface replacement arthroplasty is an alternative treatment to other biological treatment options; especially in selected patients aged over 40 years. Keywords: Cartilage defects; Resurfacing arthroplasty; Knee; Osteoarthritis GİRİŞ Artiküler kıkırdak yaralanmaları, günümüzde oldukça sık karşılaşılan, yaşam kalitesini ileri derecede bozan bir patolojidir. Eklem kıkırdağının avsküler oluşu ve sınırlı rejenerasyon kapasitesi nedeniyle kıkırdak patolojilerinin iyileşme potansiyeli oldukça azdır.1 Rejenerasyonun hyalin kıkırdak yerine daha zayıf olan fibrokartilaj yapıda gerçekleşmesi de diğer bir problemdir (2). Kıkırdak lezyonları genel olarak etkilenen kıkırdak bölümünün derecesine göre kısmi ve tam kat kıkırdak lezyonları olarak ifade edilebilir. Yüzeysel kıkırdak hasarları genelde asemptomatik iken tam kat kıkırdak lezyonlarında ağrı, krepitasyon gibi semptomlar izlenir. Tedavi edilmemiş kıkırdak patolojileri ilerleyici kıkırdak hasarı ve osteoartritle sonuçlanır (3). Günümüzde tam kat kıkırdak lezyonlarının tedavisi konusunda görüş birliği bulunmamaktadır. Tam kat kıkırdak patolojilerinin tedavisi için çeşitli cerrahi prosedürler tanımlanmıştır. Bu prosedürler; mozaikplasti, mikrokırık, otolog kondrosit implantasyonu, unikondiler diz artroplastisi 14 ve total diz artroplastisi olarak sıralanabilir (1,4). Tedavide amaç dejeneratif sürecin durdurulması, semptomların giderilmesi ve total diz protezine giden sürecin uzatılmasıdır. Yüzey değiştirme artroplastisi; hastanın sağlıklı eklem kı120 kırdağını koruyan, eklem kıkırdağına anatomik olarak uyumlu olarak yerleştirilerek hasarlı kıkırdak dokusunu tam olarak kapatan, total diz artroplastisine gidişi geciktirebilen bir cerrahi tedavi seçeneğidir (1,5). Özellikle tam kat kıkırdak lezyonu olan, orta yaş grubundaki aktif hastaların tedavisinde düşük komplikasyon oranı, yüksek implant stabilitesi, düşük yumuşak doku irritasyonu, kombine cerrahilere olanak vermesi ve nispeten yüz güldürücü sonuçları nedeniyle son yıllarda popülarite kazanmıştır (6). Diz ekleminde medial femoral kondile, trokleaya ve medial tibial eklem yüzeyine uygulanabilmektedir (7). Literatürde yüzey değiştirme artroplastisi ile ilgili başarılı erken dönem sonuçları bildirilmiştir (6-8). Bu çalışmada diz ekleminde fokal tam kat kıkırdak lezyonu nedeniyle yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış hastaların fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Yerel etik kurul onayı alınmasını takiben Nisan 2014 - Aralık 2014 tarihleri arasında femoral trokleada tam kat kıkırdak defekti nedeniyle yüzey kaplama artroplastisi cerrahisi uygulanmış hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 119-123 DİZ KIKIRDAK LEZYONLARINDA YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ / RESURFACING ARTHROPLASTY FOR CARTILAGE DEFECTS Vücut kitle indeksi 35’ ten büyük olan hastalar, inflamatuar artriti olan hastalar, daha önce herhangi bir nedenle diz cerrahisi geçirmiş hastalar, takip süresi 6 aydan kısa hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tam kat kıkırdak hasarı nedeniyle yüzey kaplama artroplastisi uygulanmış minimum takip süresi 6 ay olan 9 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların cerrahi öncesi ve sonrası radyolojik ve fonksiyonel durumları ile gelişen komplikasyonlar değerlendirildi. Radyolojik Değerlendirme Hastaların cerrahi öncesi radyografik değerlendirilmesi; ön-arka, lateral ve patella tanjansiyel grafiler ile orthoröntgenogram ile yapıldı. Kıkırdak lezyonlarının boyutunun ve lokalizasyonunun belirlenmesi için Manyetik Rezonans (MR) inceme yapıldı. MR incelemesinde T2 koronal ve sagital kesitler kullanıldı (Resim 1). Kıkırdak lezyonları Outerbridge sınıflamasına göre değerlendirildi (9). Cerrahi sonrası dönemde implant konumlanması, ön-arka ve lateral diz grafileri ile değerlendirildi (Resim 2). Resim 1a-c: Sol diz troklear ve patellar kondromalazi uygulanmış hastaya ait cerrahi öncesi a: ön arka; b:lateral grafiler; c: aksiyel manyetik rezonans incemeye ait görüntüler Resim 2a-b: Aynı hastaya ait cerrahi sonrasına ait a: ön arka; b: lateral grafiler Cerrahi teknik Tüm hastalarda cerrahi girişim, rejyonel anestezi uygulaması sonrasında, proksimal uyluğa turnike uygulanarak supin pozisyonda gerçekleştirildi. Hastalara cerrahi girişim öncesinde 1 gram birinci kuşak sefalosporin ile antibiyotik profilaksisi uygulandı. Hastalara öncelikle diz artroskopisi yapılarak kıkırdak lezyonları ve diz içi diğer yapıların durumu değerlendirildi. Artsoskopi sonrasında, parapatellar yaklaşımla cerrahi girişim gerçekleştirildi. Kıkırdak hasarının olduğu bölüm değerlendirilerek lezyonun merkezinden kılavuz tel yerleştirildi. Kılavuz tel üzerinden fiksasyon materyalinin yerleştirileceği zemin hazırlandı. Bölgeye anatomik olarak uyumlu artroplasti materyali belirlenerek, yüzey değiştirme protezi (HemiCAP Resurfacing Prosthesis, Arthrosurface Inc., Franklin, MA, USA ve ) implante edildi. Tüm hastalara, cerrahi sonrasında ortak rehabilitasyon programı uygulandı. Cerrahi sonrası ilk gün, hastaların, tolere edebildiği kadar yüklenme ile koltuk değneğiyle mobilizasyonuna izin verildi. Hastalar, tam eklem hareket açıklığının sağlanmasına ve kuadriseps güçlendirilmesine yönelik rehabilite edildiler. Fonksiyonel değerlendirme Hastaların fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesinde Kujala patellofemoral fonksiyonel diz skorlaması10 kullanıldı. İstatistiki analiz İstatistiki analiz için SPSS 20 for Mac (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanıldı. İstatistiki analiz non-parametrik testler ile yapıldı. Cerrahi öncesi ve sonrası fonksiyonel skorların karşılaştırılmasında Wilcoxon bağımlı örneklem testi kullanıldı. İstatistiki anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi. BULGULAR Toplam 9 hasta (8 kadın : 1 erkek), (5 sağ taraf: 1sol taraf) çalışmaya dahil edildi. Cerrahi esnasında hastaların ortalama yaşı 50.8 ± 3.5 (dağılım: 46 - 55), ortalama takip süresi 13.7 ± 2.9 (dağılım: 11- 19) ay idi. Olguların tamamında Outerbridge evre 4 kıkırdak lezyonu mevcuttu. Cerrahi sonrası ortalama Kujala skoru 83.6 ± 10.7 (dağılım: 61 - 96); cerrahi sonrası ortalama Kujala skoru 45.6 ± 11.1 (dağılım: 24 - 59) olarak hesaplandı. Cerrahi sonrası KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 119-123 121 DİZ KIKIRDAK LEZYONLARINDA YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ / RESURFACING ARTHROPLASTY FOR CARTILAGE DEFECTS Kujala skorları, cerrahi öncesine göre anlamlı olarak artış göstermişti (p<0.001). 2 olguda komplikasyon görüldü. 1 olgu tekrarlayan sinovit nedeniyle konservatif olarak tedavi edildi. 1 olguda cerrahi sonrası donemde progresif ağrı nedeniyle artroskopik debridman yapıldı. Hiçbir hastaya cerrahi revizyon işlemi uygulanmadı. TARTIŞMA Çalışmamızın ana sonucu, kısmi yüzey değiştirme artroplastisinin, fokal kıkırdak lezyonu olan olgularda fonksiyonel sonuçlar üzerine yaptığı olumlu ilerlemeyi ortaya koymasıdır. Bu durum, literatür gözden geçirildiğinde mevcut çalışmaların sonuçlarıyla örtüşmektedir (8). Genç popülasyonda kıkırdak lezyonları nispeten yaygın görülmektedir. Semptomatik diz patolojisi nedeniyle artroskopik girişim uygulanmış hastaların %11' inde tam kat kıkırdak hasarı rapor edilmiştir. Tedavi edilmeyen olgularda, ilerleyici dejeneratif eklem hastalığı ve osteoartritle sonuçlanmaktadır. Son yıllarda kıkırdak lezyonlarının tedavisine yönelik mozaikplasti, mikrokırık, otolog kondrosit implantasyonu gibi tedavi seçenekleri sıkça uygulanmaktadır. Bununla beraber kıkırdak lezyonlarının tedavisinde günümüzde ‘altın standart’ bir tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Tedavi planlanmasında lezyon boyutu, lezyon derinliği, hastanın aktivite düzeyi, hasta yaşı gibi çeşitli faktörlerin göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Fokal kıkırdak lezyonlarının tedavisinde yüzey değiştirme artroplastisi özellikle orta yaş grubunda biyolojik tedavi yöntemlere alternatif bir tedavi seçeneğidir. Sağlıklı eklem kıkırdağına müdahale etmeden doğrudan hasarlı kıkırdak lezyonuna müdahale edilmesine olanak sağlaması, menüsküs ve ligamentöz yapılara zarar vermeden uygulanabilmesi bu tekniğin avantajları olarak ifade edilebilir (1). Diffüz - çok odaklı kıkırdak lezyonlarında, öpüşen lezyonu olan olgularda ve subtotal menisektomi geçirmiş olgularda ise kontrendikedir (11). Bollars ve ark. femoral kondilde fokal kıkırdak hasarı nedeniyle yüzey değiştirme artroplastisi uyguladığı 19 hastada son takiplerinde ortalama WOMAC skorunu 91.3 olarak rapor etmiştir (8). Aynı çalışmada, hastaların %83.4' ünde normal veya normale yakın sonuçlar elde edilmiştir. Genç yaş grubu ile karşılaştırıldığında, orta yaş gurubunda kıkırdak lezyonlarına yönelik cerrahi tedavi sonuçlarında başarı oranı daha düşüktür (12-14). Mikrokırık ve otolog kondrosit implantasyonu gibi tedavi yöntemlerinde 40 yaş 122 üstü olgularda başarı şansının azalması nedeniyle, özellikle bu yaş gurubunda, yüzey değiştirme artroplastisi önemli bir alternatif tedavi seçeneği olarak görünmektedir. Literatürde yüzey değiştirme artroplastisine yönelik sağkalım oranları ile ilgili kısıtlı veri bulunmaktadır. Avustralya eklem protezi kayıtlarına göre; üç yıllık protez revizyon oranı %16.7 olup en sık revizyon sebepleri hastalığın progresyonu, implant gevşemesi ve ağrı olarak bildirilmiştir.2 Hobbs ve ark. (22) olguluk serisinde 4.7 yıllık takipte 3 olguya revizyon cerrahisi uygulanmıştır (15). Bollars ve ark. serisinde (27) olguda 8 hastada total diz artroplastisine gidiş gerçekleşmiştir (15). Çalışmamızda ortalama takip süresi kısa olmakla birlikte 1 olgu semptomlarda ilerleme nedeniyle yeniden opere edilmiştir. Çalışmamızın bazı limitasyonları bulunmaktadır. Olgu sayısının ve takip süresinin nispeten kısa olması ve retrospektif tasarımı çalışmanın ana kısıtlılığı olarak ifade edilebilir. Bununla beraber sınırlı yüzey değiştirme artroplastisi görece olarak yeni bir tedavi seçeneği olup sınırlı endikasyonla, seçilmiş hastalara uygulanabilen bir cerrahi prosedürdür. Literatürde konu ile ilgili oldukça kısıtlı veri bulunmaktadır. SONUÇ Sonuç olarak fokal kıkırdak lezyonlarının tedavisinde sınırlı yüzey değiştirme artroplastisi tatminkar fonksiyonel sonuçlar veren bir tedavi yöntemidir. Özellikle orta yaş grubunda diğer cerrahi tedavi yöntemlerine alternatif bir tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte etkinliğinin tam olarak değerlendirilebilmesi için uzun takip süreli, geniş olgu sayıları olan, prospektif, randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. REFERENCES 1)Jermin P, Yates J, McNicholas M. (vi) Focal resurfacing implants in the knee and partial knee replacements. Orthopaedics and Trauma. 2015; 29: 38-47. 2)Brennan SA, Devitt BM, O'Neill CJ, Nicholson P. Focal femoral condyle resurfacing. Bone Joint J. 2013; 95-B: 301-4. 3)Cicuttini F, Ding C, Wluka A, Davis S, Ebeling PR, Jones G. Association of cartilage defects with loss of knee cartilage in healthy, middle-age adults: a prospective study. Arthritis Rheum. 2005; 52: 2033-9. 4)Kreuz PC, Erggelet C, Steinwachs MR, Krause SJ, Lahm A, Niemeyer P, et al. Is microfracture of chondral defects in KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 119-123 DİZ KIKIRDAK LEZYONLARINDA YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ / RESURFACING ARTHROPLASTY FOR CARTILAGE DEFECTS the knee associated with different results in patients aged 40 years or younger? Arthroscopy. 2006; 22: 1180-6. 5)Becher C, Kalbe C, Thermann H, Paessler HH, Laprell H, Kaiser T, et al. Minimum 5-year results of focal articular prosthetic resurfacing for the treatment of full-thickness articular cartilage defects in the knee. Arch Orthop Trauma Surg. 2011; 131: 1135-43. 6)Imhoff AB, Feucht MJ, Meidinger G, Schottle PB, Cotic M. Prospective evaluation of anatomic patellofemoral inlay resurfacing: clinical, radiographic, and sports-related results after 24 months. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015; 23: 1299-307. 7)Laursen JO, Lind M. Treatment of full-thickness femoral cartilage lesions using condyle resurfacing prosthesis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015: 1-6. 8)Bollars P, Bosquet M, Vandekerckhove B, Hardeman F, Bellemans J. Prosthetic inlay resurfacing for the treatment of focal, full thickness cartilage defects of the femoral condyle: a bridge between biologics and conventional arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012; 20: 1753-59. 9)Outerbridge R. The etiology of chondromalacia patellae. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1961; 43: 752-57. 10)Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy. 1993; 9: 159-63. 11)Doral MN, Donmez G, Huri G, Turhan E. Diz Ekleminde Sınırlı Yüzey Artroplasti Uygulamaları. Turkiye Klinikleri Journal of Orthopaedics and Traumatology Special Topics. 2013; 6: 98-101. 12)Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy. 2003; 19: 477-84. 13)Asik M, Ciftci F, Sen C, Erdil M, Atalar A. The microfracture technique for the treatment of full-thickness articular cartilage lesions of the knee: midterm results. Arthroscopy. 2008; 24: 1214-20. 14)Knutsen G, Drogset JO, Engebretsen L, Grontvedt T, Isaksen V, Ludvigsen TC, et al. A randomized trial comparing autologous chondrocyte implantation with microfracture. Findings at five years. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 2105-12. 15)Hobbs H, Ketse-Matiwane N, van der Merwe W, Posthumus M. Focal full thickness articular cartilage lesions treated with an articular resurfacing prosthesis in the middle-aged. SA Orthopaedic Journal. 2013; 12: 41-46. KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 119-123 123 Özgün Çalışma / Original Article METABOLİK SENDROM OYUNLARINDA ORTALAMA TROMBOSİT HACMİNİN ROLÜ VAR MIDIR? DOES MEAN PLATELET VOLUME HAVE A ROLE IN METABOLIC SYNDROME GAMES? Süleyman ALKAN, MD;1 Gül GÜRSOY, MD;2 Murat BAYRAM, MD;1 Hayriye Cankar DAL, MD;1 Eray ATALAY, MD2 1 Department of Internal Medicine, Ankara Education and Research Hospital, Ankara, Turkey 2 Department of Internal Medicine, Kafkas University, Kars, Turkey Geliş tarihi: 23/11/2015 Kabul tarihi: 21/12/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ABSTRACT OBJECTIVE: The association between platelet activity and diabetes, hypertension, obesity and dyslipemia has been uncertain. We wanted to investigate the association of mean platelet volume with metabolic syndrome. MATERIAL AND METHODS: Mean platelet volume levels were investigated in healthy participants and patients with metabolic syndrome and antropometric and demographic parameters were compared. We also seeked correlation of mean platelet volume with metabolic syndrome components and also age and gender. RESULTS: Mean platelet volume levels were higher in patients with metabolic syndrome than in normals. The mean platelet volume levels had positive correlation with hypertension, obesity, diabetes mellitus, body mass index and waist circumference in patients with MS, but there was not any correlation with dyslipemia, age, gender and Hemoglobin A1c. CONCLUSIONS: Mean platelet volume is associated with metabolic syndrome. We may say that as metabolic syndrome components are concerned the presence of hypertension, obesity and diabetes mellitus constitute an increase in mean platelet volumes, suggesting that platelet activity may have a relation with those cardiovascular risk factors. Keywords: Mean platelet volume, metabolic syndrome. Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Gül GÜRSOY, Departement of Internal Medicine, Kafkas University, Kars, Turkey Tel: 0312 595 33 41 e-mail: gulgursoyyener@yahoo.com 124 GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ / METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME ÖZ AMAÇ: Trombosit aktivitesi ile diyabetes, hipertansiyon, obezite ve dislipemi bağlantısı halen açık değildir. Ortalama trombosit hacmi ve metabolik sendrom ilişkisini araştırmak istedik. GEREÇ VE YÖNTEMLER: Ortalama trombosit hacmi sağlıklı kişilerde ve metabolik sendromlu hastalarda araştırıldı ve antropolojik ve demografik parametreler kıyaslandı. Ayrıca ortalama trombosit hacmi ile metabolik sendrom componentleri, yaş ve cinsiyet arasında korelasyonu araştırdık. BULGULAR: Ortalama trombosit hacmi metabolik sendromu olan hastalarda normallerden yüksek saptandı. Metabolik sendromlu hastalarda ortalama trombosit hacmi seviyeleri hipertansiyon, obezite, diabetes mellitus, vucut kitle indeksi ve bel çevresi ile pozitif korelasyon gösterdi ama dislipemi, yaş, cinsiyet ve Hemoglobin A1c arasında korelasyon bulunmadı. SONUÇ: Ortalama trombosit hacmi metabolik sendrom ile ilişkilidir. Diyebiliriz ki metabolik sendrom komponentleri söz konusu olduğunda hipertansiyon, obezite ve diyabetes mellitus ile ortalama trombosit hacmi artışı ilişkilidir. Bu bize platelet aktivitesi ile belirtilen kardiyovasküler risk faktörleri arasında bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir. Anahtar kelimeler: Metabolik Sendrom, Ortalama trombosit hacmi. INTRODUCTION Metabolic syndrome (MetS) is an important endocrinopathy seen by the clustering of several metabolic and cardiovascular disease (CVD) risk factors. The disease is characterized by obesity, different stages of glucose intolerance, dyslipidemia and hypertension. The components of the metabolic syndrome are also related with insulin resistance, and endothelial dysfunction. Recent knowledge of its corrrelation with the presence of proinflammatory states and disturbances of coagulation and fibrinolysis made the disease more complicated. MetS is one of major problems of public health all over the world. Its prevalence worldwide and in our country is increasing. Higher socioeconomic status, increasing energy intake, obesity and sedantary lifestyle are associated with it. In general it has been estimated that one-quarter of the world’s adult population has MetS [1]. It has been shown that patients with MetS are at twice the risk for CVD and they may have the risk of having type 2 diabetes mellitus (T2DM) about 5 fold [2]. Patients with MetS are also at 3-4 fold increased risk of myocardial infarction(MI), 2-4 fold increased risk of stroke and 2 fold increased risk of dying from a non-cardiovascular event [3]. Mean platelet volume (MPV) is an indicator of platelet activation and its relationship with cardiovascular risk factors, such as hypertension (HTA), dyslipidemia (DL), obesity, diabetes mellitus (DM) has recently been studied extensively. The aim of this study was to investigate the correlation of MPV with MetS and its components. MATERIAL AND METHODS PATIENTS A total of 105 patients with metabolic syndrome [84 female (80%), 21 male (20%)], aged from 25-65 years, were recruited from the Clinic of Ankara Education and Research Hospital from February to May 2013. Fifty aged matched normal people [30 female (60%), 20 male (40%)] examined in outpatient Clinic of Ankara Education and Research Hospital were chosen as the control group, individuals without metabolic syndrome. Our exclusion criteria were women having doubt of pregnancy, patients having heart failure, active infection, acute or chronic active inflammatory disease, uncontrolled hypertension, history of cardiovascular or cerebrovascular event, chronic renal disease, thyroid disease(in history or nowadays). Patients with known congenital or acquired platelet disease, hematologic disease, and acute stress, those receiving anti-coagulant and/or antiaggregant treatments, which may potentially affect MPV were also excluded from the study. GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 125 METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ / METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME After detailed physical examination, in all subjects body weight and height were measured. Body mass index (BMI) was calculated as weight in kilograms divided by the square of height in meters (kg/m2). Waist circumference was measured when fasting, in standing position halfway between costal edge and iliac crest by a non-elastic measure. Blood was withdrawn after 12 hour of overnight fasting, at 08.30 a.m. for fasting plasma glucose (FPG), fasting insulin, serum total cholesterol (TC) and high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), triglyceride (TG), and hemoglobin A1c (HbA1c), blood urea nitrogen (BUN), creatinine, uric acid levels, also for whole blood count, platelet counts and MPV. Low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) was calculated by the Friedewald Formula ( LDL: Total cholesterol –HDL-TG/5). Another blood sample was taken for postprandial plasma glucose (PPPG) 2 h. after breakfast. Systolic and diastolic blood pressure (SBP and DBP) were measured after a 5 minute rest in the semi-sitting position with a sphygmomanometer. Blood pressure was determined at least three times at the right upper arm, and the mean was used in the analysis. Dyslipidemia (DL) was defined as having hypolipidemic treatment or presence of TC levels ≥ 200mg/dl, and/or LDL-C levels ≥ 130 mg/dl, and/or TG levels ≥ 150mg/dL and/or HDL-C levels ≤40mg/dl for men and ≤ 50 mg/dl for women[4]. The patients who were taking antihypertensive drugs or patients whose determined mean blood pressure levels ≥140/90 mmHg were diagnosed as having hypertension (HTA) [5]. Obesity was defined as the presence of BMI ≥ 30 kg/m2 [4]. Patients were defined as diabetes mellitus (DM) according to the WHO diagnostic criteria [7]. An indirect measure of insulin resistance was calculated from the fasting plasma insulin ( μunite / ml) x fasting plasma glucose ( mmol/l ) / 22. 5 formula as homeostasis model assessment- insulin resistance ( HOMA-IR). Metabolic syndrome diagnosis was based on the criteria of National Cholesterol Education Program (NCEP) – Adult Treatment Panel III (ATP III) [8] (Table I). When 3 of 5 of the listed characteristics were present, a diagnosis of metabolic syndrome was made. This study was performed according to the Helsinki decleration 2008. The local ethics comitee approved this study and all the subjects gave written informed consent. 126 Table I: Clinical identification of Metabolic Syndrome Waist circumference Triglycerides HDL cholesterol Men ≥102 cm Women ≥ 88 cm ≥150 mg/d L or using medication Men <50 mg/dL Women <40 mg/dL or using medication Blood pressure ≥130/≥85 mm Hg or using medication Fasting glucose ≥100 mg/dL or using medication LABORATORY METHODS Plasma glucose, TC, TG and HDL-C concentrations were determined by enzymocalorimetric spectrophotometric method in a Roche/Hitachi molecular PP autoanalyser. HbA1c was examined by TOSOH HPLC, BUN, creatinine, uric acid with Beckman Coulter AU2700, and blood count with LH-780 blood count device and MA with OLYMPUS AU400. Insulin was measured by means of DRG Diagnostics (DRG Instruments GmbH, Germany) ELISA kits. MPV’s were analysed using two different blood samples which were taken in test tubes with EDTA with automated whole blood counter. Quality controls in our laboratory documented a good reproducibility of MPV measures, with intra-assay and inter-assay coefficients of variation ≤ 2.2% on commercial controls. Reference range of our MPV was 7.4-10.4 femtoliters(fL). Although Demirin et al. found that 95% of normal Turkish individuals had a MPV between 7.2 and 11.7 fL. We chose to stick to the values of our laboratory [9]. STATISTICAL ANALYSIS Calculations were performed using SPSS version 16,0. Data are presented as mean ± SD. Student T-test was used to compare the groups in a parametric way. Chi-square test was used the comparison of cathegoric values and correlation test for the relation of the samples. A p value of 0.05 was considered as statistically significant. RESULTS This study was performed with 105 individuals with MS and 50 without MS. All the demographic and laboratory findings of the groups were compared are illustrated in Table II. GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ / METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME Table II: Findings of all individulas with and without MS MS (+) MS(-) n: 105 n: 50 Age (years) 52.5 ± 8.2 51.0 ± 9.6 Height (cm) 160.0 ± 8.0 162.4 ± 8.9 Weight (Kg) 83.4 ± 13.3 72.2 ± 13.5 BMI (kg/m2) 32.5 ± 4.7 27.4 ± 4.9 Waist circ (cm) 101.4 ± 10.1 89.4 ± 10.5 FBG ( mg/dl) 142.7 ± 62.7 82.7 ± 13.1 PPBG (mg/dl) 177.1 ± 92.1 120.9 ± 34.7 HbA1c (%) 7.0 ± 1.7 5.5 ± 1.1 FI (μU/ ml) 13.3 ± 7.9 10.1 ± 5.5 HOMA-IR 4.4 ± 1.7 2.7 ± 1.0 T. C (mg/dl) 216.1 ± 46.8 215.7 ± 47.3 LDL-C (mg/dl) 128.2 ± 40.3 136.3 ± 39.7 HDL-C (mg/dl) 50.2 ± 10.8 54.3 ± 12.0 TG (mg/dl) 211.5 ± 132.1 143.7 ± 75.2 SBP (mm/Hg) 135.9 ± 17.8 122.4 ± 18.5 DBP(mm/Hg) 87.8 ± 11.0 79.4 ± 8.8 BUN (mg/dL) 29.1 ± 8.2 29.2 ± 7.6 Creatinine (mg/dL) 0.8 ± 0.1 0.9 ± 0.1 Uric acid (mg/dL) 5.0 ± 1.2 4.8 ± 1.0 MPV(fL) 9.2 ± 0.6 8.5 ± 0.5 P NS NS <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 NS <0.01 NS NS 0.036 <0.01 <0.01 <0.01 NS NS NS <0.01 As MPV levels of our patients with MetS were found to be correlated with age, BMI and waist circumference, their HbA1c levels were not correlated with MPV values. Table III: Comparison of MPV in MetS patients with and without DL, obesity, HTA, DM and also gender of the patients. DL DL Obesity Obesity HTA HTA DM DM Female Male (+) ( -) (+) ( -) (+) ( -) (+) ( -) 89( 84.7%) 16( 15.3%) 65( 61.9%) 40( 38.1%) 72( 68.6%) 43( 31.4%) 53( 50.5%) 52( 49.5%) 84( 80.0%) 21(20.0 %) MPV 8.9 ± 0.7 9.1 ±0.5 9.1 ± 0.6 8.7± 0.7 9.1± 0.7 8.7± 0.6 9.2 ±0.7 8.9 ±0.6 8.9 ±0.7 0.9 ±0.7 p NS <0.01 <0.01 <0.01 NS DL: Dyslipemia, HTA: Hypertension, DM: Diabetes mellitus, (+): positive, ( -): negative, Data are presented as mean ± SD. NS: nonsignificant. Table IV: Correlation analysis of MPV with HbA1c, age, BMI and waist circumference in MetS patients MPV P NS NS <0.01 <0.05 BMI: Body mass index, Waist circ: Waist circumference, FBG: Fasting blood glucose, PPBG: Postprandial blood glucose, HBA1c: Hemoglobin A1c, FI: Fasting insulin, HOMA-IR: Homeostasis model assessment insulin resistance index, T.C: Total cholesterol, LDL-C: Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C: High-density lipoprotein cholesterol, TG: Triglyceride, SBP: Systolic blood pressure, DBP: Diastolic blood pressure, BUN: Blood urea nitrogen, MPV: Mean Platelet volume. Data are presented as mean ± SD. NS: nonsignificant. HbA1c Age BMI Waist circumference Our patients with MetS had higher weight, BMI, waist circumference, FBG, PPBG, Hb A1c, HOMA-IR, TG, SBP, DBP and MPV than patients without MetS. ( all p< 0.01). In MetS positive group, HDL-C level was significantly low (p 0.036). Age, height, FI, TC, LDL- C, BUN, creatinine did not differ in these groups. Then we classified our patients as they were having DL, obesity, HTA, DM and searched correlation between MPV and these parameters and also gender (Table III). We also seek correlation with MPV and Hb A1c, waist circumference and BMI (Table IV). We found that in patients with MetS who had obesity, DM and HTA had statistically higher MPV levels. Patients with DL did not have different MPV levels than MetS patients without DL. There was not difference in MPV levels in patients either were male or female. DISCUSSION MetS is defined as a mixture of biochemical, clinical and metabolic factors that increases the risk of atherosclerotic cardiovascular disease, DM and all cause mortality. Worldwide prevalence ranges from 10% to 84% depending on the world region, rural or urban environment, sex, age, smoking, race or ethnicity of the people and also the definition used [10,11]. In our country it was demonstrated that MetS was encountered 28.8% in males and 41.1% in females [12]. There are many definitions of MetS, but the most used one is the NCEP-ATP III definition, because it uses measurements and laboratory results that are readily avalible for doctors and they facilitate their clinical and epidemiological application. MPV is known to increase as platelets become activated and change from quiscent disk to swollen spheres. Large GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 127 METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ / METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME platelets are more adhesive, likely to aggregate than small ones and produce more prothrombotic factors[13,14]. Inflammation with related cytokines, adhesion molecules and chemokines was recognised to decrease beta cell secretion and also increase insulin resistance [157]. Morover inflammation and those relatives were also found guilty of the development and progression of diabetic complications [16-18]. MPV was also thought to be a useful indicator of systemic inflammation in acute and chronic inflamatory diseases [19,27]. There are studies demonstrating the relationship between MPV and cardiovascular [28-32], cerebrovascular [33] and peripheral artery disease [34]. Keeping in mind that MetS is a state of low grade inflammation which has been thought to be a consequence of genetic and environmental complex relations we wanted to investigate the relation of MPV levels with MetS. There were limited number of studies in this area. In Shah’s study MPV was not significantly higher in subjects with MetS, but higher in patients with diabetes. As metabolic syndrome components were concerned MPV was statistically higher in individulas having obesity and low HDL, and not different in individuls with HTA, abnormal glucose metabolism or hypertriglyceridemia [35]. There was a also a positive correlation between MPV and HBA1c in diabetic patients. Tavil et al. measured MPV in patients with MetS and controls without MetS. Their patients were selected from individuals who underwent coronary angiography with the suspicion of coronary artery disease. They demonstrated high MPV levels in patients with MetS compared to controls [36]. According to the severity of coronary artery disease there were no significant differences in MPV among the groups. In another study MPV was found to be inversely associated with MetS only in women [37]. Aypak et al. supported that result in pre-pubertal girls. MPV was inversely correlated with glucose, HOMA-IR, LDL-C and LDL-C/HDL-C ratio in females [38]. Demirtunç et al. found that patients with MetS had higher MPV compared to the controls [39]. In Dogru’s and Lippi’s study no relationship was found between MPV and MetS, and also its components [40,41]. Kutlucan et al. demonstrated the same result in obese individuals with MetS [42]. In our study we also classifed our patients with MetS as they were having DL, obesity, HTA and DM and compared the MPV levels of them, we found that patients who were obese had higher MPV values than who were not 128 obese. These result was also supported by our finding of the positive correlation with higher MPV and BMI and waist circumference. The relation of MPV and obesity was also investigated in limited number of studies. Some authors found [35,43-45] and some did not find a relation [38,42,46]. Influence of weight loss on MPV was also revealed conflicting results; increase [47]. and decrease [48] of MPV occured during periods of weight loss. These different results may be due to various obesity degrees or concommitant diseases of the patients. We also found that our patients who were hypertensive had higher MPV values. Although some studies found a correlation with MPV and HTA in diabetics [43], in stroke patients [49],in prehypertensives [50]. there were studies where no relation was shown [35,51]. We may explain this conflicting results; we think that antihypertensives have different effects on MPV. Our patients were having different antihypertensives. It was shown that various angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB) had different effects [52-55] as increasing, decreasing or unchanging effects. There were studies with either selective or non-selective beta blockers showing that they did not affect or reduce MPV levels [56,57] It was shown that amlodipine did not affect MPV levels, but doxazocin not only decreased MPV, but also improved metabolic abnormalities [39]. Our another conclusion was that in diabetic patients MPV levels were significantly higher. Most of the former studies about DM and MPV showed that MPV values were higher in diabetics [39,46,58-64], in individuals with impaired fasting glucose [65-68], with impaired glucose tolerance [69], and in gestational diabetes [70,71] than normals. The underlying mechanism of increased MPV in DM has not been properly demonstrated yet. Osmotic swelling of the platelets due to increased blood glucose or glucose metabolites [72], or insulin, either exogenous or endogenous by causing megacaryocytes to produce larger platelets [73] or shorter life span of diabetic platelets and larger size of younger platelets [74] were thought to be responsible. We did not find a correlation between HbA1c and MPV in our MetS patients. This result supports the thought that MPV values are independent of diabetic control. When increase in MPV occurs in the beginning of the disease, it goes on increasing during the disease. This thought was strenghtened by studies in which MPV was not correlated with GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ / METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME HbA1c values [55,61,63,64,75-79]. Accomplishment of normoglycemia, also in animal studies [80,81] and in humans well, did not lead to MPV decrease [44]. Moreover no change in MPV between type 1 and type 2 diabetes was found [64], this also made us think that when diabetes was present it did not matter what type and ethiopathogenetic cause existed. Although there were studies with a result that MPV was found to be correlated with DL [35,43,57,78,82] we did not find a correlation between them like some studies [37,77]. The difference of the study results about HL and MPV may be explained with hypolipidemic treatment. In most of the studies hypolipidemic treatment was not mentioned. It was found that statins significantly decreased MPV levels irrespective of lipid levels [83,84]. In our study, our hyperlipidemic patients were having either statins or fibrates. In our study no correlation was found between MPV values and either age and gender of the individuals. Like ours, some authors in their large epidemiological studies in healthy and diabetic subjects could not find a significant difference among age groups regarding MPV [9,64,77]. MPV in two studies was not associated with gender [64,77]. MPV is a platelet variable that is thought to be a determinant of platelet function. It is a cheap and simple method to be studied, but it may be affected by some factors. It was demonstrated that MPV values might be influenced by the laboratory assays[85,86]. Recent studies have shown seasonal changes in MPV values; a Japanese group showed that MPV was lower during summer than during winter [87]. Difference of MPV levels in fasting and fed state was suggested, because there was evidence that platelets might be activated during post-prandial lipidemia [88]. It has also been thought that temperature modifies platelets. It was reported that at 37o C platelet adhesion was reduced and MPV lessened [89]. Cold induced increase in size of the platelets was also reported[90]. Time dependent platelet swelling was also noted [91]. Moreover serum MPV values were significantly found higher in reguler smokers [92,93], passive smokers [94], and smoking cessation was demonstrated to reduce MPV levels [93]. Changes of MPV values according to medications such as antihypertensives and antilipemics were mentioned before. We thought that the conflicting results MPV values in past studies may be connected to these variables. There are certain limitations of this study. One is the mod- erate sample size. Second, our patients were having different antihypertensives and antilipemics. Effects of these medications on MPV levels are controversial. Third, in our groups smoking was not mentioned. Fourth only one MPV determination was made, which might have not reflect a patient’s status over a long period. Finally, the findings are limited to our groups, which included only adults from our district, so our results may not be applicable to all our country or other nationalities. In conclusion, we concluded MPV is associated with metabolic syndrome. We may also say that as hypertension, obesity and diabetes mellitus are associated with an increase in MPV, MPV may be a practical and predictive biomarker of increased cardiovascular risk. REFERENCES 1)Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF epidemiology task force consensus group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005; 366(9491):1059-62. 2)Nesto RW. The relation of insulin resistance syndromes to risk of cardiovascular disease. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4: 11-18. 3)Olijhoek JK, Van Der Graaf Y, Banga J-D et al. The metabolic syndrome is associated with advanced vascular damage in patients with coronary heart disease, stroke, peripheral artery disease or abdominal aortic aneurysm. European Heart J. 2004; 25: 342-8. 4)National Cholesterol Education Program. Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. Circulation. 2002; 106: 3145-421. 5)Mancia G, De Backer G Dominiczak A et al. Management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007; 25: 1105-87. 6)World Health Organisation. Obesity: Preventing and managing the Global epidemic. Geneva. The World Health Organisation; Technical Report Series no 894. 2000; 894:i-xii, 1-253. 7)Bennett PH. The diagnosis of diabetes: new international classification and diagnostic criteria. Annu Rev Med. 1983; 34: 295-309. 8)Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome:An American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005, 112: 2735-52. 9)Demirin H, Ozhan H, Ucgun T et al. Normal range of mean platelet volume in healthy subjects: Insight from a large epidemiologic study. Thromb Res. 2011; 128: 358-60. 10)Descroches S, Lamarche B. The evolving definitions and in- GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 129 METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ / METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME cresing prevalence of the metabolic syndroe. Applied physiology, Nutrition and Metabolism. 2007; 32: 23-32. 11)Koloou GD, Anagnostopoulou KK, Salpea KD et al. The prevalence of the metabolic syndrome in various populations. The American Journal of the Medical Sciences. 2007; 333: 362-71. 12)Kozan A, Oğuz A, Abacı A et al. Prevalence of the metabolic syndrome among Turkish adults. Eur J Clin Nutr. 2007; 61: 548-53. 13)Kamath S, Blann AD, Lip GY. Platelet activation: assessment and quantification. Eur Heart J. 2001; 22: 1561-71. 14)Martin JF, Trowbridge EA, Salmon G et al. The biological significance of platelet volume: its relationship to bleeding time, platelet thromboxane B2, production and megakaryocyte nuclear DNA concentration. Thrombosis Research. 1983; 32: 443-60. 15)Esposito K, Nappo F, Marfella R et al. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans : role of oxidative stress. Circulation. 2002; 106: 2067-72. 16)Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in non-insulin dependant diabetes mellitus: a randomised prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995; 28: 103-17. 17)UK Prospective diabetes study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonlyureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet. 1998; 352: 837-53. 18)Taslipinar A, Yaman H, Yılmaz M et al. The relationship between inflammation, endothelial dysfunction and proteinuria in patients with diabetic nephropathy. Scand J Clin Invest. 2011; 71: 606-12. 19)Abdel Razik A, Eldars W, Rizk E. Platelet indices and inflammatory markers as diagnostic markers for ascitic fluid infection. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014; 26: 1342-7. 20)Karaman H, Karakukcu C, Kocer D. Can mean platelet volume serve as a marker for prostatitis. Int J Med Sci. 2013; 10: 1387-91. 21)Tanrıkulu CS, Tanrıkulu Y, Sabuncuoğlu MZ et al. Mean platelet volume and red cell distribution width as a diagnostic marker in acute appendicitis. Iran Red Crescent Med J. 2014; 16: e10211. 22)Gao Y, Li Y, Guo S et al. The impact of various platelet indices as prognostic markers of sepsis. PLoS One. 2014; 9:e 103761. 23)Icli A, Tayyar S, Varol E et al. Mean platelet volume is increased in infective endocarditis and decrease after treatment. Med Princ Pract. 2013; 22: 270-3. 24)Yüksel O, Helvacı K, Başer O. An overlooked indicator of desease activity in ulcerative colitis: mean platelet volume. Platelets. 2009; 20: 277-81. 25)Liu S, Ren J, Han G et al. Mean platelet volume : a contyroversial marker of disease activity in Crohn’s disease. Eur J Med Res. 130 2012; 17: 17-27. 26)Pınar UI, Tuba TI, Duygu O et al. The role of mean platelet volume predicting acute exacerbations of cystic fibrosis in children. Ann Thorac Med . 2011; 6: 227-30. 27)Baykal Y, Sağlam K, Yılmaz MI et al. Serum sIL-2r, IL-6, IL10 and TNF-alpha level in familial Mediterranean fever patients. Clin Rheumatol. 2003; 22: 99-101. 28)Varasteh- Ravan HR, Ali Hassan Sayegh S, Shokraneh S et al. Relationship of admission mean platelet volume, platelet distribution width and white blood cells with ST resolution in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction treated with streptokinase without history of previous cardiovascular surgery. Perspect Clin Res. 2013; 4: 125-9. 29)Varol E, Icli A, Ozaydın M et al. Mean platelet volume is elevated in patients with myocardial infarction with normal coronary arteries, as in patients with myocardial infarction with obstructive coronary artery disease. Scand J Clin Lab Invest. 2009; 69: 570-4. 30)Jabeen F, Fawwad A, Rizvi HA et al. Role of platelet indices, glycemic control and hs-CRP in pathogenesis of vascular complications in type 2 diabetic patients. Pak J Med Sci. 2013; 29: 152-6. 31)Chu SG, Becker RC, Berger PB. Mean platelet volume as a predictor of cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2009; 8: 148–55. 32)Martin JF, Bath PM, BurrML. Influence of platelet size on outcome after myocardial infarction. Lancet. 1991; 338: 1409-11. 33)Li B, Liu X, Cao ZG et al. Elevated mean platelet volume is associated with silent cerebral infarction. Intern Med J. 2014; 44: 653-7. 34)Berger JS, Eraso LH, Xie D et al. Mean platelet volume and prevalence of peripheral artery disease, the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2004. Atherosclerosis. 2011; 213: 586-91. 35)Shah B, Sha D, Xie D et al. The relationship between diabetes, metabolic syndrome and platelet activity as measured by mean platelet volume. Diabetes Care. 2012; 35: 1074-8. 36)Tavil Y, Sen N, Yazici HU et al. Mean platelet volume relationship in patients with metabolic syndrome and its relationship with coronary artery disease. Thromb Res. 2007; 120: 245-50. 37)Park BJ, Shim JY, Lee HR et al. The relationship of mean platelet volume with metabolic syndrome according to the criteria of the American Association of Clinical Endocrinologists: a focus on gender differences. Platelets. 2012; 23: 45-50. 38)Aypak C, Türedi O, Bircan MA et al. Could mean platelet volume among blood count parameters be a surrogate of metabolic syndrome in pre-pubertal children. Platelets. 2014; 25: 393-8. 39)Demirtunc R, Duman D, Basar M. Effects of doxacosin and GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ / METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME amlodipin on mean platelet volume and serum serotonin level in patients with metabolic syndrome. A randomised, controlled study. Clin drug Investig. 2007; 27: 435-41. 40)Dogru T, Tascı I, Naharcı M et al. Mean platelet volume levels in metabolic syndrome. AJCI. 2007; 1: 99-105. 41)Lippi G, Salvagno GL, Targher G et al. Relationship between mean platelet volume and biochemical components of metabolic syndrome. Clin Drug Invest. 2007, 27: 731-2. 42)Kutlucan A, Bulur S, Kır S et al. The relationship between mean platelet volume with metabolic syndrome in obese individuals. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012; 23: 388-90. 43)Turgutalp K, Özhan O, Akbay E et al. Mean platelet volume and related factors in patients at different stages of diabetic nephropathy: A preliminary study. Appl Thromb Hemost. 2014; 20: 190-5. 44)Coban E, Özdoğan M, Yazıcıoğlu G et al. The mean platelet volume in patients with obesity. Int J Clin Pract. 2006; 59: 981-2. 45)Muscari A, De Pascalis S, Cenni A et al. Determinants of mean platelet volume in an elderly population: relevance of body fat, blood glucose and ischemic electrocardiographic changes. Thromb Haemost. 2008; 99: 1079-84. 46)Kodiatte TA, Manikyam UK, Rao SB et al. Mean platelet volume in Type 2 diabetes mellitus. J Lab Physicians. 2012; 4: 5-9. 47)Toplak H, Wascher TC. Influence on weight reduction on platelet volume: different effects of a hypocaloric diet and a very low diet. Eur J Clin Invest. 1994; 24: 778-80. 48)Coban E, Yılmaz A, Sarı RE. The effect of weight loss on mean platelet volume in obese patients. Platelets. 2007; 18: 212-6. 49) Ntaios G, Gürer O, Faouzi M et al. Hypertension is an independent indicator of mean platelet volume in patients with acute ischemic stroke. Intern Med J. 2011; 41: 691-5. 50)Cao X, Xie X, Zhou J et al. Increased platelet volume in a general population with prehypertension: a cross-sectional study of 80 545 participants from Chine. Hypertens Res. 2012; 35: 903-8. 51)Bulur S, Önder HI, Aslantaş Y et al. Relation between indices of end-organ damage and mean platelet volume in hypertensive patients. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012; 23: 367-9. 52)Nufuez A, Gomez A, Zalba LR et al. Losartan inhibits in vitro platelet activation: comparison with candesartan and valsartan. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2000; 1: 175-9. 53) Bath P, Algert C, Chapman N et al. PROGRESS Colloborative Group. Association of mean platelet volume with risk of stroke among 3134 individuals with history of cerebrovascular disease. Stroke. 2004; 35: 622-6. 54)Jagroop IA, Mikhailidis DP. Angiotensin II can induce and potentiate shape change in human platelets: effect of losartan. J Hum Hypertens. 2000; 14: 581-5. 55)Verdoia M, Schaffer A, Barbieri L et al. Diabetes, glucoe control and mean platelet volume: a single –centre cohort study. Diabetes Res Clin Pract. 2014; 104: 288-94. 56)Bakovic D, Pivac N, Eterovic D et al. Changes in platelet size and spleen volume in response to selevtive and non-selective beta adrenoreceptor blockade in hypertensive patients. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2009; 36: 441-6. 57)Çelik T, Yüksel UC, Iyisoy A et al. Effects of nebivolol on platelet activation in hypertensive patients: a comparative study with metoprolol. Int J Cardiol. 2007; 116: 206-11. 58)Jindal S, Gupta S, Gupta R et al. Platelet indices in diabetes mellitus: indicators of diabetic microvascular complications. Hematology. 2011; 16: 86-9. 59)Bavbek N, Kargılı A, Kaftan O et al. Elevated concentrations of soluble adhesion molecules and large platelets in diabetic patients: Are they markers of vascular disease and diabetic nephropathy? Clin Appl Thromb Hemost. 2007; 13: 391-7. 60)Mustand JF, Packham MA. Platelets and diabetes mellitus. New England J Med. 1984; 311: 665-7. 61)Hekimsoy Z, Payzin B, Örnek T et al. Mean platelet volume in type 2 diabetic patients. J Diabetes Complications. 2004; 18: 173-6. 62)Vinocour PD. Platelet abnormalities in diabetes mellitus. Diabetes. 1992; 41: 26-31. 63)Tschoepe D, Roesen P, Esser J et al. Large platelets circulate in an activated state in diabetes mallitus. Semin Thromb Haemost. 1991; 17: 433-8. 64)Sharpe PC, Thrink T: Mean platelet volume in diabetes mellitus. Q J Med. 1993; 86: 739-42. 65)Zuberi BF, Akhtar N, Afsar S. Comparison of mean platelet volume in patients with diabetes mellitus, impaired fasting glucose and non- diabetic subjects. Singapore Med J. 2008; 49: 114-6. 66) Coban E, Bostan F, Özdoğan M. The mean platelet volume in subjects with impaired fasting glucose. Platelets. 2006; 17: 67-9. 67) Shimodaire M, Niwa T, Nakajima K et al. Correlation between mean platelet volume and fasting plasma glucose levels in prediabetic and normoglycemic individuals. Cardiovasc Diabetol. 2013; 12: 12-14. 68)Shimodaire M, Niwa T, Nakajima K et al. Correlation between mean platelet volume and blood glucose levels after oral glucose loading in normoglycemic and prediabetic Japanese subjects. J Diabetes Investig. 2014; 5: 66-71. 69)Coban E, Kucuktağ S, Basyiğit S. Platelet activation in subjects with impaired glucore tolerance. Platelets. 2007; 18: 591-4. GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 131 METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ / METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME 70)Erikçi AA, Muhçu M, Dündar O et al. Could mean platelet volume be a predictive marker for gestational diabetes. Hematology. 2008; 13: 46-8. 71)Iyıdır OT, Degertekin CK, Yılmaz BA et al. Elevated mean platelet volume is associated with gestational diabetes. Gynecol Endocrinol. 2014; 30: 640-3. 72)Martyn CN, Matthews DM, Popp-Snijders C et al. Effects of sorbinil treatment on erythrocytes and platelets of persons with diabetes. Diabetes Care. 1986; 9: 36-9. 73)Watanabe Y, Kawada M, Kobayashi B. Effect of insulin on murine megacaryocytopoiesis in a liquid culture system. Cell Struct Funct. 1987; 12: 311-6. 74) Guthikonda S, Alviar CL, Vaduganathan M et al. Role of reticulated platelets and platelet size heterogenity on platelet activity after dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol . 2008; 52: 743-9. 75)Betteridge D, Zahavi J. Jones NAG et al. Platelet function in diabetes mellitus in relationship to complications, glycosylated hemoglobin and serum lipoproteins. Eur J Clin Invest. 1981; 11: 273-7. 76)Ünübol M, Ayhan M, Güney E. The relationship between mean platelet volume with microalbuminuria and glycemic control in patients with type II diabetes mellitus. Platelets. 2012; 23: 475-80. 77)Papanas N, Symonidis G, Maltezos E et al. Mean platelet volume with type 2 diabetes mellitus. Platelets. 2004; 15: 475-8. 78)Tschoepe D, Roesen P, Schwippert B et al. Platelets in diabetes .The role of hemostatic regulation in atherosclerosis. Semin Thromb Haemost. 1993; 19: 122-8. 79)Bath PMW, Butterworth RJ. Platelet size: measurement, physiology and vascular disease. Blood Coagul Fibrinolysis. 1996; 7: 431-6. 80)Vinocour PD, Lopes-Virella MF, Laimins M et al. Effect of insulin treatment in streptozocin induced diabetic rats on in vitro platelet function and plasma Von Willebrand factor activity and factor VIII related antigen. J Lab Clin Med. 1985; 106: 319-25. 81)Vinocour PD, Kinlough-Rathbone RL, Mustard JF. Pathways responsible for platelet hypersensitivity in rats with diabetes. II. spontanous diabetes in BB Wistar rats. J Lab Clin Med. 1986; 107: 154-8. 82)Demirtunç R, Duman D, Başar M et al. The relationship between glycemic control and platelet activity in type 2 diabetes 132 mellitus. J Diabetes Complications. 2009; 23: 89-94. 83) Sivri N, Tekin G, Yatla K et al. Statins decrease mean platelet volume irrespective of cholesterol lowering effect. Kardiol Pol. 2013; 71: 1042-7. 84)Mayer J, Eller T, Brauer P, et al. Effects of long term treatment with lovastatin on the clotting system ad blood trombosits. Ann Hematol. 1992; 64: 196-201. 85)Elsenberg EH, van Werkum JW, van de Wal RM et al. The influence of clinical characteristics, laboratory and inflammatory markers on ‘high on treatment platelet reactivity’ as measured with different platelet function tests. Thromb Haemost. 2009; 102: 719-27. 86) Lippi G, Pavesi F, Pipitone S. Evaluation of mean platelet volume with four hematological analyzers. Harmonisation is stil an unresolved issue. Blood Coagul Fibrinolysis. 2014; 26: 235-7. 87)Peng L, Yang J, Lu X et al. Effect of biological variations on platelet count in healthy subjects in China. Thromb Haemost. 2004; 91: 367-72. 88)Winterstein G, Brook JG, Pillar T et al. Plasma lipoproteins and platelet aggregation during alimentary lipidemia. Decreased atherogenic pattern in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1986; 34: 569-72. 89)Borst C, Bos AN, Zwaginga JJ et al. Loss of blood platelet adhesion after heating native and cultured human subendothelium to 100 degrees Celcius. Cardiovasc Res. 1990; 24: 665-8. 90)Laufer N, Grover NB, Ben-Sassaon S et al. Effects of adenosine diphosphate, colchicine and temperature on size of human platelets. Thromb Haemost. 1979; 41: 491-7. 91)Williams DJ, Mill SC, Ranney EK. Common thrombotic disorders defined by CBC platelet parameters. Clin Appl Thromb Hemost. 1995; 1: 188.201. 92)Kario K, Matsuo T, Nakao K. Cigarette smoking increases the mean platelet volume in elderly patients with risk factors for atherosclerosis. Clin Lab Haematol. 1992; 14: 281-7. 93)Varol E, İcli A, Kocyiğit S et al. Effect of smoking cessation on mean platelet volume. Clin Appl Thromb Hemost. 2103; 19: 315-9. 94)Yarlioglues M, Ardic I, Dogdu O et al. The acute effects of passive smoking on mean platelet volume in healthy volunteers. Angiology. 2012; 63: 353-7. GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132 Özgün Çalışma / Original Article THE RELATIONSHIP BETWEEN RADIOLOGIC SEVERITY AND GRIP AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS EL OSTEOARTRİTİNDE EL KAVRAMA VE PARMAK UCU KAVRAMA GÜCÜ İLE RADYOLOJİK EVRELEMENİN İLİŞKİSİ Mehmet Onat ÇAKIT, MD;1 Burcu DUYUR ÇAKIT, MD;2 Zuhal ÖZERI, MD;2 Seçil Pervane VURAL, MD;2 Lokman KUVAN, MD;1 Hatice Rana ERDEM, MD3 1 Ankara Training and Research Hospital, Deparment of Family Medicine, Ankara, Turkey. 2 Ankara Training and Research Hospital, Deparment of Phsical Medicine and Rehabilitation, Ankara, Turkey. 3 Ahi Evran University Faculty of Medicine, Deparment of Phsical Medicine and Rehabilitation, Kırşehir, Turkey. Geliş tarihi: 18/12/2015 Kabul tarihi: 21/12/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ABSTRACT OBJECTIVE: The aim of this study is to investigate the relationship between pinch and grip strength and the radiologic severity of hand osteoarthritis (HOA) in different hand joints. MATERIAL AND METHODS: Fifty-five patients (17 male, 38 female) with HOA between ages 46-85 and 49 control subjects (31 female, 18 male) without HOA between ages 45-86 were included in the study. Hand radiograph of the patients were scored according to Kellgren Lawrence (KL) scale. Grip and pinch strength of hands was measured using a Jamar dynamometer and a pinchmeter. Visual analogue scale (0-10 scale) was used for pain intensity. Examination of hand consisted of palpation of Heberden and Bouchard knodes and crepitation of first carpometacarpal (CMC) joints in both hands. RESULTS: Severity of pain by VAS was significantly higher in the patient group than in the controls (p<0.001). Though grip and pinch strengths were lower in the patient group, the differences were not statistically significant (p>0,05). There were negative but weak correlations between grip strength (r=-0,253, p<0,001), pinch strength tip to tip (r=-0,212, p<0,001), three chuck (r=-0,208, p<0,001) and KL score of the patient group. Grip and pinch strength values of the KL grade 1 patients were higher than KL grade 2,3,4 patients but the difference did not reach statistically significant levels (p>0,05). CONCLUSION: These results may suggest that the HOA group had higher prior pinch and grip strength values and this higher muscle strenght may be responsible for the development of HOA. Keywords: Hand, Osteoarthritis, Grip Strength, Pinch Strength Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Burcu Duyur ÇAKIT, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 0 533 6542455 e-mail: burcudcakit@yahoo.com ÇAKIT ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 133-138 133 EL OSTEOARTRİTİNDE KAVRAMA GÜCÜ / GRIP AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS ÖZ AMAÇ: Çalışmamızın amacı, farklı el eklemlerindeki el osteoartritinin (EOA) radyolojik evresi ile el kavrama gücü ve parmak ucu kavrama güçlerinin ilişkisini değerlendirmektir. GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmaya 46-85 yaş arası, 55 (17 erkek, 38 kadın) EOA hastası ve 45-86 yaş arası 49 (31 kadın, 18 erkek) EOA olmayan sağlıklı kontrol dahil edildi. Hastaların el grafileri Kellgren Lawrence (KL) skalasına gore skorlandı. El kavrama ve parmak ucu kavrama gücü Jamar dinamometre ve pincmetre kullanılarak ölçüldü. Görsel analog skala (GAS) (0-10), ağrı değerlendirmek için kullanıldı. Elin değerlendirilmesi her iki elde Heberden ve Bouchard nodüllerinin palpasyonu ve birinci karpometakarpal (KMK) eklemde krepitasyon aranması ile yapıldı. BULGULAR: Ağrının ciddiyetinin değerlendirildiği GAS düzeyi hasta grubunda kontrol grubuna gore belirgin olarak yüksekti (p<0.001). Hasta grubunun el kavrama ve pinch kavrama gücü kontrol grubuna göre daha düşük olmasına rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). El kavrama (r=-0,253, p<0,001) ve parmak ucu (r=-0,212, p<0,001), üç parmak (r=-0,208, p<0,001) pinch kavrama değerleri, hastaların KL skorlarıyla zayıf korelasyon gösteriyordu. El kavrama ve pinch kavrama gücü KL düzey 1 olanlarda, KL düzey 2,3,4 olanlara gore daha yüksekti ancak istatistiksel anlamlı düzeye ulaşmadı (p>0,05). SONUÇ: Bu bulgular EOA hastalarının hastalıktan önceki kavrama güçlerinin daha iyi olup bu artmış kas gücünün EOA gelişimine yatkınlığa neden olabileceğini düşündürmektedir. Anahtar kelimeler: El, Osteoartrit, El kavrama gücü, Parmak ucu kavrama INTRODUCTION Hand osteoarthritis (HOA) is one of the most prevalent forms of osteoarthritis (OA), and typically involves the interphalangeal (IP) and carpometacarpal joints (CMC) (1). The etiology of OA is likely to be multifactorial and includes such mechanisms as biomechanics of joint loading and stress, hormonal factors, and genetics (2,3). The hand is a frequent site of disease involvement in OA. It has been estimated that more than 70% of people aged 65 years older are affected. HOA is more common in men up until middle age, but at about the time of menopause it becomes more prevalent in women (4). The number of muscles, soft tissue restraints and joints involved even in simple daily tasks make the relationship between muscle activity and joint load in the hand more complex. Muscle activity is the major determinant of strength in hand joints, and high muscle forces are sustained at certain hand joints during gripping which is one of the common tasks in daily living. Muscle activity in the hand takes primary role while holding an object. The load over joints changes according to the type of muscle activity. The com134 pressive force across the articular surface is much higher in the proximal interphalangeal joints (PIP) and metacarpophalangeal joints (MCP) than in the distal interphalangeal joints (DIP) during grasp, briefcase grip, holding a glass or opening a jar. It is widely accepted that grip strength provides an objective index of the functional integrity of the upper extremity (7). Physical and occupational therapists commonly measure grip strength to monitor the success or failure of their treatment programs (6). The aim of this study is to investigate the relationship between pinch and grip strength and the radiologic severity of HOA in different hand joints. MATERIAL AND METHODS Patients were recruited through the Ankara Training and Research Hospital Physical Medicine and Rehabilitation outpatient clinic. Fifty-five patients with hand OA (17 male, 38 female) who were diagnosed according to American College of Rheumatology (ACR) criteria (7) for HOA and 49 control subjects (31 female, 18 male) who had not HOA were included in the study. History of disease, dura- ÇAKIT ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 133-138 EL OSTEOARTRİTİNDE KAVRAMA GÜCÜ / GRIP AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS tion of complaints and Visual Analogue Scale (VAS) were inquired for each patient. VAS (0-10 scale) was used for pain intensity. Examination of hand consisted of palpation of heberden and bouchard knodes and crepitation of first CMC joints in both hands. The exclusion criteria were the presence of other hand and wrist conditions such as a carpal tunnel syndrome, tendonitis, history of major hand trauma or surgery of the hand, or of neurologic diseases causing sequelae in the hand, inflammatory arthritis, and endocrine diseases (diabetes mellitus, thyroid disease, etc.). Those with a psychiatric disorder were also not included in the study. The control group was constituted from among the patients who attended the outpatient clinic due to low back pain or knee pain, having no clinical symptoms referable to hand joints. The subjects were instructed about the study, and written informed consents were obtained before enrollment. The study was cross-sectional in design. Demographic variables including age, weight, height, dominant hand and comorbid diseases were recorded. Ages of the patient and control groups ranged between 46-85 years (mean 62,23±6,97) and 45-86 years (mean 63,4±7,43), respectively. Plain hand radiographs were taken and evaluated using the same techniques. Each joint on hand radiographs of the patients was graded for the presence of osteophytes, joint space narrowing, sclerosis, and cysts according to the modified Kellgren/Lawrence (KL) scale (range 0-4). Each second and third DIP and PIP joint and first CMC joint (10 joints in all) were scored for the presence of; I) bony enlargement or deformity; and II) pain on motion or tenderness on palpation (According to ACR criteria for osteoarthritis) (7). The standart, adjustable-handle Jamar dynamometer (Preston Jackson, MI 49203, USA), which has been reported as the most accurate instrument for measuring grip strength, was used (8). The B&L (Model no PG60, USA) pinch gauge, used to measure tip to tip, three chuck, and lateral pinch were held by the examiner at the distal end to prevent dropping. Pinch strength was measured with respect to three standard positions: tip-to-tip pinch (between tip of thumb and index finger), lateral pinch (between the pad of the thumb and the medial-lateral surface of the index finger), and three chuck pinch (between the pad of the thumb and the pads of the index and middle fingers). Three consecutive measurements were performed and the average was recorded for each subject (9). Scores were read on the needle side of the red readout marker. The calibration of both instruments was testing periodically during the study. Grip and pinch strengths were measured in sitting position with the elbow in 90˚ of flexion. Statistical Analysis Data were analyzed by using the Statistical Package fort he Social Sciences, version 15. The importance of differences was studied by the Student’s t test for normally distributed variables and by the Mann Whitney U test for non-normally distributed variables. Categorical variables were evaluated by Pearson’s or Fisher’s exact chi-square test. Among patient and control groups, the statistical significance of radiological scores and clinical parameters was searched by Bonferroni-corrected Spearman’s correlation test; a value of p<0.05 was accepted as statistically significant. RESULTS Dominant site was right for all of the patients and controls. There was no significant difference according to age and BMI between groups. Sex distribution had no significant difference in both groups. The demographic characteristics of the groups and joint involvements of the patient group were shown in table 1. Severity of pain by VAS was significantly higher in the patient group than in the controls (4,35±1,97 (1-9) versus 1,3±2,2 (1-2) p<0.001). The mean numbers of 2. and 3. digits Heberden and Bouchard nodules, existence of CMC joint involvement, and VAS values are shown in table 2. Though grip and pinch strengths were lower in the patient group, the differences were not statistically significant (p>0,05) (Table 2). Also, patient and control groups were divided further according to genders. In both groups, men have much higher grip and pinch strength values than females (p<0,001). There were no differences in grip and pinch strength values between patient and control groups with respect to their genders, as values of the male patients and their controls were not different, similar to the female groups and their controls (p>0,05). The correlation analysis were conducted in 110 hands of the 55 patients and shown in table 3. There were negative correlations between grip strength (r_-0,616, p<0,001), pinch strength tip to tip (r=0,576, p<0,001), three chuck (r=-0,579, p<0,001), lateral (r=-0,538, p<0,001) and VAS values. There were also nega- ÇAKIT ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 133-138 135 EL OSTEOARTRİTİNDE KAVRAMA GÜCÜ / GRIP AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS tive but weak correlations between grip strength (r=-0,253, p<0,001), pinch strength tip to tip (r=-0,212, p<0,001), three chuck (r=-0,208, p<0,001) and KL score. The patient group was divided into four groups according to their KL radiological scores (1-4). Grip and pinch strength values of the KL grade 1 patients were higher than KL grade 2, 3, 4 patients but the difference did not reach statistically significant levels (p>0,05) (Figure 1). Table 1: The demographic characteristics of the groups and joint involvements of the patients Age Sex (Female/Male) BMI kg/m2 VAS Kellgren Lawrence Score 1 2 3 4 Patient Group Control Group (n=55) (n=49) 62,23±6,97 (46-85) 63,4±7,43 (45-86) 38/17 31/18 31,9±3,7 32,5±5,6 4,35±1,97(1-9) 1,3±2,2(1-2) 6(10,9) 32(58,2) 13(23,6) 4(7,3) Right Left Right r p -0,616 <0,001 Tip-to-Tip -0,576 <0,001 Three Chuck -0,579 <0,001 Lateral -0,538 <0,001 VAS-CMC İnvolvement 0,269 0,016 KL Score-Grip Strength -0,253 0,008 Tip-to-Tip -0,212 0,026 Three Chuck -0,208 0,026 Lateral -0,086 >0,05 VAS-Grip Strength VAS-Pinch Strength KL-Score-Pinch Strength p >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 - Heberden nodules n(%) 2.DIP Joint 54(98,2) 49(89,1) 3.DIP Joint 35(63,6) 34(61,8) Bouchard nodules n(%) 2.PIP Joint 5(9,1) 3(5,5) 3.PIP Joint 3(5,5) 3(5,5) CMC involvement 32(58,2) 16(29,1) Table 3: Correlations among pain, radiological scores and pinch and grip strength values of group 1. VAS: Visual Analogue Scale CMC: Carpometacarpal KL: Kellgren Lawrence Radiologic Score Figure 1: Grip and Pinch Strength Values of the patients group according to Kellgren Lawrence Grade Left - - BMI: Body Mass Index VAS: Visual Analogue Scale DIP: Distal interphalangeal PIP: Proximal interphalangeal CMC: Carpometacarpal KL: Kellgren Lawrence St: strength Ttt: tip to tip Tc: three chuck Lat: lateral Table 2: Grip and Pinch Strength values of the Groups. Patient Group (n=55) Right Grip Strength (pound) Left Control Group (n=49) p Right Left 58,4±20,49 57,54±21,67 59,02±21,25 58,3±21,13 >0,05 Pinch Strength (pound) Tip to Tip 13,7±4,08 13,36±4,03 14,14±4,77 14,59±3,78 >0,05 Three Chuck 16,07±4,21 15,03±4,33 17,12±4,85 16,46±5,03 >0,05 Lateral 16,58±4,47 15,63±4,39 17,79±5,05 16,69±4,28 >0,05 136 DISCUSSION In this study we evaluated HOA both by counting Heberden and Bouchard nodules and determining CMC involvement, and we also determined radiological scores from hand X-rays. Grip and pinch strength measurements are important indices of the functional integrity of the hand. In our study, though all of the mean ÇAKIT ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 133-138 EL OSTEOARTRİTİNDE KAVRAMA GÜCÜ / GRIP AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS pinch and grip measurements were lower in the patient group, the difference was not statistically significant. In a longitudinal study Chaisson et al. have been shown a stronger effect of grip strength in men for the development of HOA than in women. Men have much higher grip strength (10), which could result in increased load across the articular surface, perhaps leading to joint damage. In men, higher maximal grip strength was associated with an increased risk of OA in the PIP, MCP and thumb base joints. In women, there was increased risk of OA in the MCP joints. They found no association between maximal grip strength and the development of OA in the DIP joints of either men or women. Because maximal forces at DIP site are attained during pinching rather than grasping, which tends to load the proximal joints (5). In our study we found that men have much higher grip strength than women. But there was no association between grip and pinch strength and PIP or DIP joint involvement in both KL scores, bony enlargement or deformity and pain. Also there were no differences in grip and pinch strength values between patient and control groups with respect to their genders, as values of the male patients and their controls were not different, similar to the female groups and their controls. In our study second and third DIP, PIP joints and first CMC joint (10 joints in all) which have been shown to be the most frequently affected with disease process and previously used to define generalized OA were scored (2,11). MCP and wrist joints are usually spared in OA whereas DIP, PIP, IP thump, 1st CMC, hip and knee joints are the main targets (11,12). PIP involvement is associated with affected joint count and bilateral involvement. The method of grading radiographic changes of OA, developed by Kellgren and Lawrence in 1957 and adopted by the World Health organization in 1961, has been accepted as the gold standard for both cross-sectional and longitudinal studies. The basis of the Kellgren/Lawrence scale is the presence of osteophytes, which is considered the pathognomonic feature of OA (13). In our study, grip and pinch strength values of the KL grade 1 patients were higher than KL grade 2,3,4 patients but the difference did not reach statistically significant levels. Zhang et al. found poor correlation between the clinical signs and symptoms, and radiographic findings (14). Baron et al. did not find a correlation between hand function, grip strength, and OA in their study group. They suggested that hand function and strength were related more to neuromuscular condition than to the articular degeneration (15). Ozkan et al. determined no association between radiological HOA and grip–pinch strengths and Jebsen test (16). However, contrary to these findings, Dominick et al. reported decreased grip and pinch strength with increased radiographic severity (17). Ceceli et al. found that radiological scores which determined with Kallman radiological scoring were significantly correlated with all pinch– grip strengths and hand function (18). Dahaghin el al., implied that the presence of radiological HOA showed a modest to weak association with clinical symptoms and they found a correlation with hand pain (19). Similar to these results, we found that radiological KL scores were weakly, pain was moderately correlated with grip and pinch strength values of patients. It is accepted that there is a loss of muscle strength in old age. The reasons for loss have been studied and are thought to include loss of muscle mass which occurs because motor neurons die and reinnervation does not keep pace with the loss, or because muscle cells shrink through lack of use. A variety of chronic diseases may directly affect musculoskeletal system, like OA and are also likely to diminish feelings of well-being and so reduce levels of physical activity which will in turn increase disuse atrophy (20). Despite articular injury, our patients performed similar muscle activity according to normal subjects. It may be considered that the OA group had higher prior pinch and grip strength values than normal subjects. CONCLUSION Articular injury in OA may lead to muscle weakness. Radiographic severity of the involved joints in HOA negatively correlated with grip and pinch strength, however grip and pinch strength were not significantly different among groups. It may be considered that the OA group had higher prior pinch and grip strength values and this higher muscle strength may be responsible for the development of hand OA. Increased grip strength, which is the result of excessive muscle strength, may contribute to the pathogenesis of hand OA. ÇAKIT ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 133-138 137 EL OSTEOARTRİTİNDE KAVRAMA GÜCÜ / GRIP AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS REFERENCES 1)Dennison E, Cooper C. Osteoarthritis: epidemiology and classification. In: Hochberg MG, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. St Louis: Elsevier; 2007. 2)Bellamy N, Tesar P, Walker D, Klestov A, Muirden K, Kuhnert P et al. Perceptual variation in grading hand, hip and knee radiographs: observations based on an Australian Twin Registry study of osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 766-769. 3)Waldron HA. Osteoarthritis of the hands in early populations. Br J Rheumatol. 1996; 35: 1292-8. 4)Kessler S, Dieppe P, Fuchs J, Stürmer T, Günther KP. Assessing the prevalence of hand osteoarthritis in epidemiological studies. The reliability of a radiological hand scale. Ann Rheum Dis. 2000; 59: 289-292. 5)Chaisson CE(1), Zhang Y, Sharma L, Kannel W, Felson DT. Grip strength and the risk of developing radiographic hand osteoarthritis: results from the Framingham Study. Arthritis Rheum. 1999; 42: 33-8. 6)Balogun JA, Akomolafe CT, Amusa LO. Grip strength: Effects of testing posture and elbow position. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72: 280-283. 7)Aspelund G, Gunnarsdottir S, Jonsson P, Jonsson H. Hand osteoarthritis in the elderly, application of clinical criteria. Scand J Rheumatol. 1996; 25: 34-36. 8)Mathiowetz V Kashman N, Volland G,Weber K, Dowe M, Rogers S. Grip and pinch strength : normative data for adults. Arch Phys Med Rehabil. 1985; 66: 69-74. 9)Fess EE. Documentation: essential elements of an upper extremity assessment battery. In: Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD, editors. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. Vol 1. 4th ed. St Louis: Mosby; 1995. p. 185–214. 10)Hadler NM, Gillings DB, Imbus HR, Levitin PM, Makuc D, Utsinger PD et al. Hand structure and function in an industrial setting. Arthritis Rheum. 1978; 21: 210-20. 138 11)Chaisson CE, Zhang Y, McAlindon TE, Hannan MT, Aliabadi P, Naimark A et al. Radiographic hand osteoarthritis: Incidence, patterns, and influence of pre-existing disease in a population based sample. J Rheumatol. 1997; 24: 1337-1343. 12)Waldron HA. Association between osteoarthritis of the hand and knee in a population of skeletons from London. Ann Rheum Dis. 1997; 56: 116-118. 13)Kallman DA, Wigley FM, Scott WW, Hochberg MC, Tobin JD. New radiographic grading scales for osteoarthritis of the hand. Reliability for determining prevalence and progression. Arthritis Rheum. 1989; 12: 1584-1591. 14)Zhang YQ, Niu IB, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Alibadi P, Felson DT. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly. The Framingham Study. Am J Epidemiol .2002; 156: 1021–7. 15)Baron M, Dutil E, Berkson L, Lander P, Becker R. Hand function in elderly: relation to osteoarthritis. J Rheum. 1987; 14: 815–9. 16)Özkan B, Keskin D, Bodur H, Balca N. The effect of radiological hand osteoarthritis on hand function. Clin Rheum .2007; 26: 1621–5. 17)Dominick KL, Jordan JM, Renner JB, Kraus VB. Relationship of radiographic and clinical variables to pinch and grip strength among individuals with osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005; 52: 1424–30. 18)Ceceli E, Gül S, Borman P, Uysal SR, Okumuş M. Hand function in female patients with hand osteoarthritis: relation with radiological progression. Hand (NY). 2012; 7: 335-40. 19)Dahaghin S, Bierma Zeinstra SMA, Ginai AZ, Pols HAP, Hazes JMW, Koes BW. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (Rotterdam study). Ann Rheum Dis. 2005; 64: 682–7. 20)Bassey EJ, Harries UJ. Normal values for handgrip strength in 920 men and women aged over 65 years, and longitudinal changes over 4 years in 620 survivors. Clinical Science. 1993; 84: 331-337. ÇAKIT ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 133-138 Derleme / Review HEMODİNAMİK CEVABIN KONTROLÜNDE ESMOLOL KULLANIMI USE OF ESMOLOL IN CONTROL OF HEMODYNAMIC RESPONSE Mehmet Ali AYDIN, MD;1 Çetin KAYMAK, MD;2 Namık ÖZCAN, MD;2 Ayşe ÖZCAN, MD;2 Hülya BAŞAR, MD2 1 Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara, Türkiye 2 Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye Geliş tarihi: 10/04/2015 Kabul tarihi: 10/11/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZ Esmolol etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olarak hepatik ve renal fonksiyonlardan bağımsız şekilde inaktive edilen selektif bir beta adrenerjik reseptör blokerdir. Klinik olarak beta adrenerjik stimülasyon sonucu oluşan aritmi, taşikardi ve hipertansiyon gibi adrenerjik yanıtların kontrol edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Literatürde laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı oluşan kalb hızı artışı ve hipertansif cevabın doz titrasyonu ile baskılanabileceği ifade edilmiştir. Bu derlemede, selektif bir beta adrenerjik reseptör antagonisti olan esmololün klinik ve farmakolojik özelliklerinin literatürler eşliğinde incelenmesi amaçlanmıştır. Anahtar kelimeler: Esmolol, Hemodinamik Cevap ABSTRACT Esmolol is a selective beta receptor blocker with rapid onset and short duration of action and inactivated free from liver and renal functions. It is used to prevent and treat arrhythmia, tachycardia and hypertension which is a result of beta adrenergic stimulation. The increase in heart rate and blood pressure according to laryngoscopy and tracheal intubation can be controlled by esmolol. We aimed to review the clinical and pharmacological properties of this selective beta adrenergic receptor antagonist along with the literature. Keywords: Esmolol, Hemodynamic Response Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Çetin KAYMAK, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 03125953172 e-mail: cetinkaymak@yahoo.com KAYMAK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 139-143 139 HEMODINAMI VE ESMOLOL / HEMODYNAMICS AND ESMOLOL GİRİŞ Esmolol, kimyasal yapısı metil 3-4[2-hidroksi-3-(isopropilamino) propoksifenil] propiyanat hidroklorür olan bir beta bloker ajandır. Esmolol hidroklorür etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan, vasküler komponentte hepatik ve renal fonksiyonlardan bağımsız olarak inaktive edilen β1 selektif (kardiyoselektif) adrenerjik reseptör bloker olarak tanımlanır (1,2,3). Kimyasal yapısında bulunan aromatik halkadaki para pozisyonu kardiyoselektiviteyi belirler ve ester grubunun varlığı esmololun metabolik labilitesini belirleyen kısa etki süresinden sorumludur (2). METABOLİZMA Suda çözünürlüğü çok fazla olan ve alkolde serbestçe çözünen hidrofilik bir bileşik olan esmolol hidroklorürün pH 7.0’daki partisyon katsayısı (oktanol/su) 0.42’dir (propranolol: 17.0) (1, 2, 4). Esmolol hidrokloridin yapısındaki ester bağları esas olarak eritrositlerin sitozollerinde bulunan esterazlar tarafından hidrolize edilir. Bu nedenle plazma kolinesterazlardan ve eritrosit zarlarındaki asetilkolin esterazlardan etkilenmediği tespit edilmiştir (1). Esmolol hidroklorürün metabolizasyonu sonucu serbest asit ve metanol oluşmaktadır. Asit yapıdaki metabolitinin (ASL8123), esmololden 1500 kat daha düşük etkili olduğu ve beta-adrenoreseptör blokajının ise minimal olduğu tespit edilmiştir. Total vücut klirensi 285 ml/dak, dağılım yarı ömrü yaklaşık 2 dakika ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır (2). Esmolol insan plazma proteinlerine % 50 oranında bağlanırken, asit metaboliti % 10 oranında bağlanarak plazmadan hızla elimine edildiğinden yaklaşık olarak % 2’si idrarla değişmeden hızla atılmaktadır. Asit metabolitin eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 3.7 saattir ve glomuler filtrasyon hızına yakın sayılacak bir klirens ile atılmaktadır (3). Esmolol hidroklorürün metabolizmasının bu özelliğiyle uyumlu olarak ilacın % 2’si idrarla değişmeden atılmaktadır. Asit metabolitinin bu özelliğinden dolayı renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle son dönem böbrek hastalığı olan kişilerde asit metabolitin eliminasyon yarı-ömrünün on kat uzadığı ve plazma düzeylerinin büyük ölçüde arttığı rapor edilmiştir. (4). Esmolol metabolizması sonucu oluşan metanol, tedavi edilmemiş populasyondaki gibi normal sınırlardadır ve esmololun farmakokinetik parametreleri renal bozukluk ya da hepatik disfonksiyondan etkilenmez (1, 2). 140 KLİNİK FARMAKOLOJİ Esmolol hidrolorür β-blokörlere özgü tipik etkiler oluşturmaktadır. Temel olarak kalp hızında azalma ve antegrad wenkebach sinus siklus süresinde artma oluştururken, sinüs düğümünün derlenme süresi yanı sıra normal sinüs ritmi ve atriyal “pacing” sırasında, atriyumlarla his demeti arasındaki ileti hızında uzama meydana getirir. Terapötik dozlarda anlamlı intrensek sempatomimetik veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. Klinik tedavide supraventriküler taşiaritmiler, akut miyokard iskemisinde kalp hızı kontrolü ve miyokardial O2 tüketiminin azaltılması, perioperatif hipertansiyon ve supraventriküler taşikardi ile postoperatif hipertansiyon tedavisinde kullanılmaktadır (1, 2, 4). Bu özelliği kan basıncı ve kalp hızının acil kontrol edilmesinde uygun bir ajan olmasını sağlamaktadır (5). Klinik olarak taşikardi, sistemik hipertansiyon ve beta adrenerjik stimülasyon sonucu oluşan aritmiler sıkça karşılaşılan durumlardır. İntraoperatif dönemde cerrahi uyarıya bağlı olarak gelişen taşikardi ve hipertansiyon gibi adrenerjik yanıtların düzeltilmesinde de beta blokerler sıkça kullanılmıştır (5, 6, 7). Ancak kullanılan uzun etkili iv beta blokerlerin, akut miyokardiyal iskemi veya infarktüslü hastalarda kullanımı sınırlı olması yanı sıra kritik hastalarda ilacın yan etkileri hızlıca düzeltilemez. Ek olarak uzamış beta blokaj etkisi, hızlı değişen endojen tonusa sahip stabil olmayan kardiyak iskemili hastalarda istenen bir tablo değildir. Bu durumun konjestif kalp yetersizliği ve bradiaritmi semptomlarını ortaya çıkarabildiği tespit edilmiştir. Bu gibi akut durumlarda kısa etkili, titre edilebilir beta blokerlerin kullanılması ve kontrolü daha uygundur (2,7,8 ). Esmololun 50-300 µg/kg/dak dozlarındaki kararlı durum düzeyleri ender olarak artar ve eliminasyon kinetiği bu doz aralığında dozdan bağımsız olmakla beraber, kan düzeylerine beş dakika içinde ulaşılır (9, 10). Bu nedenle, kandaki kararlı durum düzeyleri infüzyon süresince korunur ancak infüzyonun sona ermesinden sonra hızla azalması nedeniyle bolus uygulamasından sonra kalp hızı üzerine pik etkisi 1. dakikada, kan basıncı üzerine pik etkisi ise 2. dakikada başlamaktadır (11). Bu özelliği nedeniyle infüzyona devam edildiği sürece β blokaj etkileri görülmekte ve infüzyonun sonlandırılmasının ardından 15-30 dk. içinde β blokaj etkileri ortadan kalkmakta ve hemodinamik parametrelerin tümü normale dönmektedir. Esmolol kullanımına yönelik yapılan metaanalizde literatürdeki çalışmaların 24 tanesinin bolus kullanımı, 11 tanesinin infüzyon şeklinde KAYMAK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 139-143 HEMODINAMI VE ESMOLOL / HEMODYNAMICS AND ESMOLOL kullanımı ve 3 tanesinin ise bolus ve infüzyon kullanımı şeklinde olduğu bildirilmiştir. Aynı literatürde esmololün hemodinamik yan etkilerinden korunmak için infüzyon halde kullanılması gerektiği önerilmiştir (12). Literatürde, koroner arter hastalığı nedeniyle rutin kardiyak kateterizasyon uygulanan hastalarda başlangıçta esmolol 500 μg/kg/dk dozunda 4 dakika yükleme yapılmış, ardından en az 10 dakika süreyle 300 μg/kg/dk dozunda esmolol infüzyonu uygulanmış ve hemodinamik etkiler değerlendirilmiştir (13). Aynı çalışmada, esmolol infüzyonu sırasında kalp hızında, aortik basınçta, kardiyak indekste, sol ventrikül strok çalışma indeksinde azalma ve sistemik vasküler rezistans değerinde artış gözlenmiştir. Diğer beta blokerlerin aksine esmolol uygulaması sonlandırıldıktan 30 dakika sonra hemodinamik değişikliklerin hızla infüzyon öncesi değerlerine döndüğü rapor edilmiştir (13). Farklı bir çalışmada ise esmololun rölatif kardiyoselektif özelliği plasebo ve propranolol ile karşılaştırılarak esmolol, plasebo ve propranololun etkileri spesifik hava yolu rezistansına sahip astımlı hastalarda değerlendirilmiştir. Spesifik hava yolu rezistansına sahip hastalardaki esmololun artan dozlarının (100 μg/kg/dk, 200 μg/kg/dk ve 300 μg/ kg/dk) infüzyonu sırasında ölçülen hava yolu duyarlılığı parametrelerinin plasebo ile esmolol tedavileri arasında fark olmadığı tespit edilmiştir (14). Koroner arter hastalığı zemininde gelişen supraventriküler taşikardiler, artmış kalp hızı ve azalmış diyastol süresi sonucu oluşan subendokardiyal perfüzyon düşüklüğü sebebiyle miyokardiyal oksijen ihtiyacında artışla, miyokard iskemisine neden olarak anjina semptomlarını tetiklemektedir (2). Uzun etkili beta bloker tedavisi esnasında konjestif kalp yetmezliği, bradikardi, A-V bloklar veya bronkospazm gözlenebilirken kısa etkili bir beta bloker olan esmolol kullanımında bu etkilerin kolayca geri dönebilmesi oldukça avantajlıdır (2, 3). Klinik çalışmalarda elde edilen veriler bu gibi hastalardaki kalp hızının kontrolünün sağlanmasına yönelik esmololün etkinliği ve güvenirliği propranolol kontrollü (15, 16, 17) ve plasebo kontrollü (18, 19) çalışmalarla gösterilmiştir. oksijen ihtiyacı artışının, miyokard iskemisi ve infarktüsü riskini belirgin olarak arttırdığı bilinmektedir. Klinik ve deneysel çalışmalarda esmololun etkisi değişik cerrahi prosedürlerde plasebo ile karşılaştırıldığında kalp hızı, sistolik kan basıncı ve hız-basınç ürünündeki artışların belirgin olarak azaldığı saptanmıştır (2, 3, 15, 16). Laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı meydana gelen stres cevap sonucu hipertansiyon ve kalp atım hızının artması serebrovasküler patolojisi olan hastalarda ani kafa içi basınç artışına bağlı intraserebral kanamaya yol açabilmektedir (18, 19). Rathore ve ark. (20), laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı meydana gelen stres cevabı inceledikleri çalışmalarında 50 µg/kg, 100 µg/kg ve 150 µg/kg dozlardaki esmololü entübasyon öncesinde uygulamayla, laringoskopi ve endotrakeal entübasyonla oluşan taşikardinin baskılandığını rapor etmişlerdir. Aynı çalışmada laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı meydana gelen hipertansif cevabın ise doz titrasyonu ile baskılanabileceği ifade edilmiştir. Benzer dozlar kullanılarak yapılan farklı bir çalışmada ise 200 µg/ kg ve 400 µg/kg dozlarında esmolol kullanımının kontrol grubuna gore entübasyona bağlı hemodinamik yanıtı önlemede istatistiksel olarak anlamlılık saptamadığı bildirilmiştir (21). Bu nedenle yüksek doz esmolol kullanımına yönelik yapılan çalışmalarda, bolus olarak 1000 µg/kg ile 2000 µg/kg (22) ve 1400 µg/kg (23) olarak uygulanan esmolol dozlarının entübasyona bağlı hemodinamik yanıtı önlemede etkin olduğu gösterilmiştir. Helfman ve ark. (24) yüksek doz esmolol kullanımı ile hipertansif cevabın önlenmesine yönelik yaptıkları çalışmalarında, esmololün 1500 µg/kg dozlarda uygulandığında kalp aıtm hızında % 18 azalma tespit edilirken, sistolik arter basıncında % 19 oranında düşme tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada diastolik arter basıncı, sistolik arter basıncına göre daha az düşürülerek sistemik kan basıncının ve kalp atım hızının kontrol altına alındığı rapor edilmiştir. 1500 µg/kg esmololün kullanıldığı farklı bir çalışmada ise esmololün taşikardi ve miyokard oksijen tüketimi indeksini baskılayarak hemodinamik stabilite sağladığı ifade edilmiştir (25). Esmololün laringoskopi ve trakeal entübasyonda kullanılması ile bu KLİNİK KULLANIM tür komplikasyonları azaltarak yeterli serebral perfüzyoEndotrakeal entübasyon, laringoskopi, cerrahi insizyon, nun sağlanabilmesi için diastolik arter basıncının idame organ manipülasyonu ve anestezik aciller gibi perioperatif ettiği bildirilmiştir (26, 27). 1000 µg/kg ve 2000 µg/kg gibi ve intraoperatif stresli uyarılar esnasında kalp hızı ve kan yüksek doz rejiminin kullanıldığı farklı bir çalışmada ise basıncında geçici ancak yoğun adrenerjik yanıtlar olduğu hastaların ortalama ağırlıkları göz önüne alındığında total bilinmektedir (17). Koroner arter hastalığına sahip has- esmolol kullanımı normotansif grupta 7 mg iken; hipertalarda bu yoğun artışlar esnasında ani gelişen miyokard tansif grupta 16 mg olarak gerçekleşmiştir (28). Son olarak, KAYMAK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 139-143 141 HEMODINAMI VE ESMOLOL / HEMODYNAMICS AND ESMOLOL diğer uzun etkili beta blokerlerden farklı olarak esmololün minimal sedatif etkisi nedeniyle anestezik tüketimini azalttığı ve kan beyin bariyerini geçmemesi nedeniyle lipofilik blokerler gibi santral sinir sisteminde yan etkilere neden olmadığı bilinmektedir (29, 30). Esmolol hidroklorürün, süksinilkolin ile indüklenen nöromüsküler blokajın süresi üzerine etkisi cerrahi yapılan hastalarda incelenmiş ve süksinilkolin ile indüklenen nöromüsküler blokajın başlamasının esmolol hidroklorürden etkilenmediği, ancak nöromüsküler blokajın süresinin 5 dk.’dan 8 dk.’ya çıktığı bulunmuştur (31). Literatürde esmolol kullanımının propofol gereksinimini de azalttığına dair çalışmalar bulunmaktadır. Wilson ve ark. (29), 1000 µg/kg bolus ve ardından 250 µg/kg/dk. infüzyonla verilen esmololün, propofolün indüksiyon dozundaki gereksinimi % 25-45 oranında azalttığını rapor etmişlerdir. Esmolol’un peroperatif dönemde kullanım alanları arasında anksiyeteye bağlı semptomların tedavisinde premedikasyon, antihipertansif, antiaritmik, antiiskemik, hipertrofik kardiyomiyopati, preoperatif pulmoner arter kan akımını ve arteriyel oksijen saturasyonunu düzeltmek, kafa travmaları ya da subaraknoid kanamalarda artan sempatik aktiviteyi azaltmak yer alır (26, 30). Kalp cerrahisi uygulanan hastalarda operasyon sırasında ve sonrasında miyokardın yükünü azaltmak ve postoperatif supraventriküler taşikardileri kontrol etmek gibi bir takım özel gereksinimler vardır. Bu hastaların % 30’unda atrial fibrilasyon gelişmesi nedeniyle greftlerin zarar görmesini engellemek için kan basıncının dikkatlice kontrolü gerekmektedir. Bu olgularda esmolol kullanımı ile hem kan basıncı hem de kalp hızının kontrolü sağlanarak kalp yükünün azaltıldığı bildirilmiştir (3, 26,30). YAN ETKİLER Esmolol hidroklorür kullanımıyla ilişkili olarak kontrollü klinik çalışmalarda gözlenen yan etkilerin çoğu hafif ve geçici olmakla beraber en önemli yan etki % 50 oranındaki hipotansiyon olarak bildirilmiştir (29, 32). Solukluk, sıcak basması, bradikardi, göğüs ağrısı, senkop, pulmoner ödem ve kalp bloğu gibi kardiyovasküler semptomların genellikle esmololün kesiminden yaklaşık 30 dk. sonra gerilemekte olduğu bilinmektedir. Ek olarak, baş dönmesi, uyuklama, konfüzyon, baş ağrısı, ajitasyon, halsizlik gibi santral sinir sistemi yan etkileri ortaya çıkmaktadır. Solunum sisteminde bronkokonstriksiyon, hırıltılı solunum, dispne, 142 nazal konjesyon, ronkus ve ral, gastrointestinal sistemde bulantı-kusma, dispepsi, konstipasyon, ağızda kuruluk ve abdominal rahatsızlık, deride ödem, eritem, deri renginin değişmesi, infüzyon bölgesinde yanma hissi, tromboflebit ve ekstravazasyondan kaynaklanan lokal deri nekrozu gibi yan etkilerin görülebildiği ifade edilmiştir (29). Ek olarak ciddi bradikardi (<50 atım/dak), A-V kalp bloğu, kardiyojenik şok ve belirgin kalp yetmezliği durumlarında kullanımı kontrendikedir. Sonuç olarak, çok kısa etkili bir beta bloker olan esmolol kullanımı ile peroperatif dönemde laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı hemodinamik yanıt baskılanmakta ve esmolol peroperatif dönemde cerrahi uyarıya bağlı olarak gelişen taşikardi ve hipertansiyon gibi adrenerjik yanıtların kontrolünde kullanılmaktadır. Ek olarak, minimal sedatif etkisi nedeniyle anestezik tüketimini azalttığı ve kan beyin bariyerini geçmemesi sonucu lipofilik blokerler gibi santral sinir sisteminde yan etkilere neden olmaması nedeniyle tercih edilmektedir. Bununla birlikte esmololün peroperatif dönemdeki farklı hasta gruplarında ve yoğun bakımdaki hasta takibine yönelik daha geniş randomize kontrollü çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. KAYNAKLAR 1)Sum CY, Yacobi A, Kartzinel R, et al. Kinetics of esmolol, an ultra-short acting beta-blocker, and of its major metabolite. Clin Pharmacol Ther. 1983; 34: 427. 2)Turlapaty P, Laddu A. Esmolol: a titratable short-acting inravenous beta blocker for acute critial care settings. Am Heart J. 1997; 114: 866- 885. 3)Bateman TM, Czer LSC. Esmolol: a new ultrashort-acting beta adrenergic blocking agent for rapid control of heart rate in postoperative supraventricular tachy-arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 1985; 5: 1451-1416. 4)Péréon Y, Bernard JM. The effects of desflurane on the nervous system: from spinal cord to muscles. Anesth Analg. 1999; 89: 490-495. 5)Braunwald E, Muller JE, Kloner RA, et al. Role of beta-adrenergic blockade in therapy of patients with myocardial infarction. Am J Med. 1983; 74: 113-118. 6)Beta-Blocker Heart Attack Trial Research Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. Mortality results. JAMA. 1982; 247: 1707-1711. 7)Safwat AM, Rertan JA, Misle GR, et al. Use of propranolol to control rate pressure product during cardiac anesthesia. Anesth KAYMAK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 139-143 HEMODINAMI VE ESMOLOL / HEMODYNAMICS AND ESMOLOL Analg. 1981; 60: 732-736. 8)Kaplan JA, Dunbar RW. Propranolol and surgical anesthesia. Anesth Analg. 1976; 55: 1-5. 9)Lowenthal DT, Porter RS, Saris RS, et al. Clinical pharmacology, pharmacodynamics, and interactions with esmolol. Am J Cardiol. 1985; 56: 14-18. 10)Kaplan JA. Role of ultrashort-acting beta-blokers in the perioperative period. Cardiothoracic Anesth. 1988; 2: 682-691. 11)Sinetos AL, Hulse J, Pritchett EL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esmolol administered as an intravenous bolus. Clin Pharmocol Ther. 1987; 41; 112-117 12)Figueredo E, Garcia-Fuentes EM. Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation: a meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2001; 45: 1011-1022. 13)Askenazi J, MacCosbe P, Hoff JV, et al. Hemodynamic effects of esmolol, a short acting beta blocker. J Clin Pharmacol. 1987; 27: 567-573. 14)Sheppard D, Distefano S, Byrd RC, et al. Effects of esmolol on airway function in patients with asthma. J Clin Pharmacol. 1986; 26: 169-175. 15)Abrams J, Allen J, Allin Deksmedetomidin, et al. Efficacy and safety of esmolol vs propranolol in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias: a multicenter double-blind clinical trial. Am Heart J. 1985; 110: 913-918. 16)Morganroth J, Horowitz LN, Anderson J, et al. Comparative efficacy and tolerance of esmolol to propranolol for control of supraventricular tachyarrhythmias. Am J Cardiol. 1985; 56: 33-38. 17)Russell WJ, Morris RG, Frewin DB, et al. Changes in plasma catecholamine concentrations during endotracheal intubation. Br J Anaesth. 1981; 53: 837-842. 18)Anderson S, Blanski L, Byrd RC, et al. Comparison of the efficacy and safety of esmolol, a short acting beta blocker with placebo, in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias. Am Heart J. 1986; 111: 42-47. 19)Byrd RC, Sung RJ, Marks J, et al. Safety and efficacy of esmolol for control of ventricular rate in supraventricular tachycardias. J Am Coll Cardiol. 1984; 3: 394-399. 20)Rathore A, Gupta HK, Tanwar GL, Rehman H. Attenuation of the pressure response to laryngoscopy and endotracheal intubation with different doses of esmolol. Indian J Anaesthesia. 2002; 46: 449-452. 21)Bensky KP, Donahue-Spencer L, Hertz GE, Anderson MT, James R. The dose-related effects of bolus esmolol on heart rate and blood pressure following laryngoscopy and intubation. AANA J. 2000; 68: 437-42. 22)Wang L, Luo A,Wu X. Bolus administration of esmolol for preventing the haemodynamic response to tracheal intubation: a multicenter clinical study. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1999; 79: 828-831. 23)Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Comparative effects of lidocaine, esmolol and nitroglyserin in modifying the haemodynamic response to laryngoscopy and intubation. J Clin Anesth. 1995; 7: 5-8. 24)Helfman SM, Gold MI, DeLisser EA, Herrington CA. Which drug prevents tachycardia and Hypertension associated with tracheal intubation: Lidocaine, Fentanyl or Esmolol? Anaesth Analg. 1991; 72: 482-86. 25)Oğurlu M, Uğur B, Gezer E, Gürsoy F. Endotakeal entübasyon sırasında oluşan hemodinamik değişikliklere esmololün etkisi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 2005; 6: 23-28. 26)Berry PB, Sessler DI. Severe carbon monoxide poisoning during desflurane anesthesia. Anesthesiology. 1999; 90: 613-616. 27)Roy WL, Edelist G, Gilbert B. Myocardial ischemia during non-cardiac surgical procedures in patients with coronary-artery disease. Anesthesiology. 1979; 51: 393-397. 28)Ökten B.M., Ceyhan D., Sabuncu C. Hiper ve Normotansif Hastada Esmololün Trakeal Entübasyona Hemodinamik Yanıta Etkisi. Türk Anest Rean Der Dergisi. 2011; 39: 249-256. 29)Wilson ES, McKinlay S. The influence of esmolol on the dose of propofol required for induction of anaesthesia. Anaesthesia. 2004; 59: 122-126. 30)London MJ, Zaugg M. Perioperative b-Adrenergic Receptor Blockade: Physiologic Foundations and Clinical Controversies. Anesthesiology. 2004; 100: 170-175. 31)Murthy VS, Patel KD. Cardiovascular and neuromuscular effects of esmolol during induction of anesthesia. J Clin Pharmacol. 1986; 26: 351-357. 32)Prys-Roberts C, Greene LT, Melocho R. Studies of anaesthesia in relation to hypertension II : haemodynamic consequenses of induction and endotracheal intubation. Br. J. Anesth.1971; 43: 531-547. KAYMAK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 139-143 143 Derleme / Review HASTA BİNA SENDROMU SICK BUILDING SYNDROME Gülden BILGIN, MD1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tbc Bölümü, Ankara, Türkiye 1 Geliş tarihi: 13/04/2015 Kabul tarihi: 04/09/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZ Hasta bina sendromu, ısı yalıtımının ön planda olduğu ve iyi havalandırılmayan iç ortamlarda bulunan kişilerde, iç ortam hava kirleticilerinin konsantrasyonlarındaki artışa bağlı olarak görülen semptomlar dizisidir. Göz, burun ve boğazda tahriş ve akıntı, baş ağrısı ve baş dönmesi, mide bulantısı, yorgunluk ve halsizlik, konsantrasyon bozukluğu, deride tahriş ve kızarıklık sıklıkla görülen semptomlardır. Bu semptomlar bina içinde girildikten belli bir süre sonra başlar ve iç ortamın terk edilmesiyle düzelme eğilimindedir. Hasta bina sendromunun nedenleri araştırıldığında sorunun oldukça kompleks olduğu ve fiziksel ortam koşullarıyla, kimyasal ve biyolojik iç ortam kirleticileri ve kişisel faktörlere bağlı olduğu belirtilmiştir. Ülkemizde özellikle kış aylarında iç ortamların yeterince havalandırılamaması hasta bina sendromu ile ilgili şikayetlerin artmasına neden olmaktadır. Hasta bina sendromuna bağlı gözlenen semptomların önlenebilmesi için iç ortamda uygun iklimlendirme koşulları sağlanmalı ve bina içerisinde iç ortam kirleticilerinin emisyonları azaltılmalıdır. Anahtar kelimeler: Hasta bina sendromu, iç ortam hava kirleticileri, iklimlendirme ABSTRACT Sick building syndrome is a series of symptoms, which is observed in people living in poor conditioned indoor environment and dominant heat isolation. It is due to the increase in concentration of indoor air pollutants. Most common symptoms are irritation and drainage in eyes, nose and throat, head ache and dizziness, nausea exhaustion and fatigue, concentration lack and dermatological irritation and flush. Those symptoms begin after entrance to indoor environment and tend to disappear after leaving. Reasons of sick building syndrome are quite complex and due to physical environment conditions, chemical and biological indoor pollutants and personal factors. In our country, insufficient ventilation of indoor environment results in increasing in complaints related with sick building syndrome, especially in winter season. So as to prevent symptoms of sick building syndrome, proper air conditioning should be set and emmitions of indoor pollutants should be decreased. Keywords: Sick building syndrome, indoor air pollutants, air conditioning. Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Gülden BİLGİN, S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları ve Tbc Bölümü, Ankara, Türkiye Tel: eklenecek e-mail: kguldenbilgin@mynet.com 144 BİLGİN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 144-148 HASTA BİNA SENDROMU / SICK BUILDING SYNDROME Dünya Sağlık Örgütü' nün (DSÖ) farklı yıllarda yayımladığı raporlarda, günümüz insanlarının zamanlarının %90' nını kapalı mekanlarda, bu oranın da %70' inin iş, geri kalanın %20' sinin ise ev ortamında geçirdiğini belirtmektedir (1,2). Zamanının çoğunu ev, okul veya işyeri gibi kapalı ortamlarda geçiren günümüz insanı, iç ortam hava kalitesini bozan etkenlere maruz kalmaktadır. Bina içindeki hava kalitesi ise tozlar, uçucu organik bileşikler, formaldehit, karbonmonoksit ve biyolojik aerosoller gibi maddelerin ortamdaki konsantrasyonları ile belirlenir. İç ortamların hava kalitesi en az dış ortam hava kalitesi kadar önemlidir. Bina içi hava kalitesine iyi diyebilmek için, sıcaklığın 19-23⁰ C arasında, göreceli nem oranının %4060 ve hava akım hızının 0.1 m/sn olması gerekir. Türkiye' de iç ortam hava kalitesinin belirlenmesi, ölçülmesi ve düzenlenmesine yönelik herhangi bir yasal düzenleme mevcut değildir. 1986 yılında DSÖ' ne bağlı bir çalışma grubu, daha önceden sağlıklı olduğu bilinen kişilerin, bazı binaların içinde yaşamaya başlamasıyla birlikte ortaya çıkan yakınmaları, göz, deri ve üst solunum sistemine ait yakınmalarla birlikte, halsizlik ve baş ağrısı olarak tanımladı (3). Hasta bina sendromu (HBS) ısı yalıtımının ön planda olduğu ve iyi havalandırılmayan iç ortamlarda bulunan kişilerde, iç ortam hava kirleticilerinin konsantrasyonlarındaki artışa bağlı olarak görülen semptomlar dizisidir. Bu semptomların iç ortama girildikten sonra 15-30 dakika ile birkaç saat içinde başladığı ve binadan ayrıldıktan sonra 30 dakika ile birkaç saat içinde düzeldiği bildirilmiştir (4,5). DSÖ, hasta bina sendromunda görülen semptomları 5 kategori altında listelemiştir. 1. Göz, burun ve boğazda tahriş. 2. Baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, fiziksel ve zihinsel yorgunluk, hafıza kaybı, konsantrasyon eksikliği gibi nörolojik semptomlar. 3. Deride gözlenen tahriş, deride kızarıklık, ağrı, kaşıntı ve kuruluk 4. Nedeni belli olmayan aşırı duyarlılık reaksiyonları, astımı olmayan kişilerde astım benzeri semptomlar, göz ve burun akıntısı. 5. Koku ve tat bulguları: Koku ve tat duyusunda değişiklikler (4,6). Yapılan çalışmalarda HBS' de en sık görülen semptomlar burun ve boğazı etkileyen akıntı, tahriş, kızarıklık olup bunu sırasıyla konsantrasyon bozukluğu, gözlerde akıntı, kızarıklık tahriş ve yorgunluk izlemiştir (7). Semptomlar sessiz başlar ve ilerler. Belirtiler stres ile ( iş yoğunluğu, kişiler arası ilişki) artabilir (8,9). Hastalık her yerde ve her meslekte görülebilir. Önceleri endüstriyel işyeri ortamının etkili olduğu düşünülmüşse de, son 15 yılda herhangi bir endüstriyel işlem yapılmayan binalarda hastalık salgınları saptanmıştır (3,10). Hastada bu semptomlar mevcutken fizik inceleme ve laboratuar testleri herhangi bir sonuç vermez (8). HBS semptomları ve sağlık harcamalarını ve iş gücü kayıplarını büyük ölçüde artırmaktadır. HBS bir çok faktörden etkilenmektedir. Kişisel (yaş ve cinsiyet, kişide var olan hastalıklar, meslek, sigara kullanımı, çocuklukta çevresel maruziyet, mikrobiyolojik (bioaerosoller), kimyasal (CO2 konsantrasyonu, UOB), fiziksel (havalandırma sistemleri ve havalandırma oranı, evle ilgili faktörler, iç ortam sıcaklığı ve bağıl nem, duvardan duvara halı) ve psikolojik faktörlerin kombinasyonu HBS semptomlarının prevalansını artırmaktadır (2,11,12). Kişisel faktörler: Yaş ve cins HBS semptomlarının görülme sıklığını artırmaktadır. 20-30' lu yaşlardaki kadınların HBS' na daha duyarlı olduğu bildirilmiştir. Kişilerde mevcut olan saman nezlesi, astım, KOAH, migren gibi rahatsızlıkların varlığında HBS bulguları daha da artmaktadır (6,13). Mesleki faktörler: Uzun süre bilgisayar kullanımı, fotokopi, karbonsuz kağıt taşıma ve video gösterim ünitleri gibi spesifik ofis işlerinde çalışma, HBS semptomlarına duyarlılığı artırmaktadır. Haftada 20 saatten fazla video gösterim ünitesinde çalışanlarda, altı saatten daha uzun süre bilgisayar kullananlarda, fotokopi makinalarına 5 metreden yakın olanlarda, burun, boğaz, başağrısı ve solunum yolu hastalıkları daha fazla görülmektedir. Çalışan kişi sayısının çok oluşu, iş ortamının genişliği, çevresel kontrolün yetersizliği, iş yerinin mimarisi de HBS semptomlarının prevalansını etkilemektedir (7,12,13). Sigara kullanımı: Sigara dumanı Amerikan Çevre Koruma Örgütü (USEA) tarafından "karsinojen" olarak tanımlanmıştır. Sigara dumanına maruz kalınan kapalı ortamlarda 4700 çeşit uçucu BİLGİN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 144-148 145 HASTA BİNA SENDROMU / SICK BUILDING SYNDROME organik bileşik ve aerosol havaya salınmaktadır. Bu gazlardan en az 50 tanesinin karsinojen olduğu bilinmektedir. Çok iyi havalandırılan iç ortamlarda bile sigara dumanına bağlı olarak aerosol ve gaz konsantrasyonları artmakta ve buna maruz kalan kişilerde göz, burun ve boğazda tahriş ile alerjik deri reaksiyonları akut etkiler olarak görülmektedir. Kronik maruziyette ise KOAH, astım ve akciğer kanseri gibi hastalıklar sağlığı tehdit etmektedir (2). Çocuklukta çevresel maruziyet: Yaşamın ilk aylarında yaygın alerjenlere maruz kalma, özellikle alerjik ailelerin çocuklarında atopi gelişme riskini artırmaktadır. Gebelikte annenin sigara içmesi kordon kanında IG E düzeyinde artışa ve ilerleyen zamanda alerji gelişmesine neden olmaktadır. İlaveten çocukluk döneminde sigara dumanına maruz kalmış kişilerde yetişkinlik döneminde atopi, nikel alerjisi gibi hastalıklar artmaktadır. Mikrobiyolojik faktörler: Bioaerosoller; İç ortam havasında yüksek oranda alerjen, mantar sporları, bakteriler, virüsler ve "mite" ların bulunması astım, alerjik rinit, aşırı duyarlılık pnömonisi ve HBS' na neden olmaktadır (14). Bioaerosoller içinde alerjik reaksiyonlara en çok neden olan küflerdir. Küfler göz ve burun akıntısı, boğazda tahriş, öksürük, hapşırık gibi semptomların yanı sıra sinüzit ve astım gibi kronik hastalıklara da neden olmaktadır (11,12)). Bakterilerden en sık bilineni Legionella' dır. Legionella salgınları kontamine suların aeresol haline gelmesi ve bunların inhalasyonu sonucunda oluşur. Duşlar, musluktan suyun hızlı ve çevreye sıçrayarak akması ve su fışkırtan düzenekler sonucunda su aeresol haline gelir. Oda nemlendiricileri de bir kaynak olabilirler. Bina içi havanın mikrobiyolojik kontaminasyonu sonucunda extrensek alerjik alveolit, nemlendirici ateşi, astım, alerjik rinit, HBS ve enfeksiyonlar görülebilir. Bina içi havanın mikrobiyolojik kontaminasyon kaynakları nemlendirici ve soğutucu cihazlar ve su sızıntılarıdır (15). Sık görülen etkenler Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Aspergillus fumigatus; daha az sıklıkla görülen etkenler penicillium türleri, Aureobasidium pululans, Bacillus subtilis, Sphaeropsidales türleri, Cytophaga allerginae, Trichosporon cutaneum, Merulius lacrymans, stachybotrys chartarum (S.atra) dır. 146 Son zamanda yapılan çalışmalarla HBS semptomları ve bazı mantar tipleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (16). Küf mantarları alerjenler arasında en iyi bilinendir. Fakat bazıları daha tehlikelidir. Stachyborrys chartarum 1993 de Cleveland Ohio'da neden olduğu pulmoner hemoraji ve hemosiderozis salgınıyla hasta bina sendromu arasında ayrı bir öneme sahip olmuştur (17). Nitrojen oksitler; Bilinen bina içi NO2 kaynakları yemek pişirmek için kullanılan gazlı ve benzinli ocaklar ve sigara dumanıdır. Kış aylarında bina içi NO2 düzeyleri bina dışı düzeylerin 2-3 katı miktarda bulunurken yaz aylarında hemen hemen eşittir. NO2 suda çözünmeyen bir gaz olduğu için üst solunum yollarında mukus salgıları aracılığı ile az miktarda dışarı atılabilir. Dolayısıyla inhale edildikten sonra alt solunum yolu yüksek dozlarda inhale edilirlerse paroksismal öksürük, hırıltı, hemoptizi, bulantı, kusma, dispne yorgunluk ve anksiyete görülebilir. Solunum yetmezliğine bağlı ölüm vakaları bildirilmiştir (11). Kimyasal faktörler: CO2 konsantrasyonu; CO2 konsantrasyonunun iç ortamda 800 ppm' in üzerinde olması HBS semptomlarının görülme sıklığını artırmaktadır. Bazı yazarlar CO2 konsantrasyonu ile HBS semptomları arasında anlamlı bir ilişki bulunmamasına rağmen, yüksek CO2 konsantrasyonları iç ortam havasının kirliliğinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (13). Uçucu organik bileşikler; Duman odası deneylerinde HBS semptomlarının arttığı görülmüştür. Yapılan deneylerde iç ortamlara sıklıkla varlıkları belirlenen toplam 20 uçucu organik bileşikten oluşan bir gaz karışımının 5 mg/m3 lük konsantrasyonuna 2 saat süreyle maruz kalan kişilerde göz, burun ve boğazda tahriş, aynı karışımın 25 mg/m3 lük konsantrasyonuna 4 saat süreyle maruz kalan bireylerde solunu yollarında enfeksiyon semptomlarının varlığı rapor edilmiştir (5,11). Fiziksel faktörler: Havalandırma sistemleri ve havalandırma oranı; Havalandırma oranının yetersiz olduğu binaları tanımlamak için "kapalı bina sendromu" tabiri kullanılmaktadır. ASHRAE (American Society of Heating, Refrigerating and BİLGİN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 144-148 HASTA BİNA SENDROMU / SICK BUILDING SYNDROME Air-Conditioning Engineers) standartlarına göre iç ortam havalandırma oranı en az 15 ft3/dak/kişi ( 7 L/s/ kişi) olarak belirtilmiştir. İç ortam toplam taze hava değişimi/ gereksinimi sayısı saatte 4-6 kez olarak verilmektedir (19). İç ortam havalandırma oranının 10 L/s kişiden az olması durumunda HBS semptomlarında artış olduğu gözlemlenmiştir (12,18). HBS semptomlarının görülme sıklığı kullanılan havalandırma sisteminin türüne göre değişir. İç ortamdaki hava, dış ortamdaki havayla üç şekilde karışabilmektedir. 1. Kapı, pencere, çerçeve ve baca gibi boşluklardan infiltrasyon. 2. Kapı ve pencerelerin açılıp kapatılmasıyla gerçekleşen doğal havalandırma. 3. İç ortama hava sağlayan veya iç ortamdaki havayı dışarı atan fanların kullanıldığı havalandırma sistemleri (jacobson). Havalandırma cihazları bakteriler ve mantarlar gibi bioaeresollari iç ortama yayarlar. Yapılan bir başka çalışmada iyi havalandırılan binalarda HBS semptomlarının prevalansının azaldığı rapor edilmiştir (12,20). Evle ilgili faktörler; Danish Town Hall ve Danimarka' da yapılan bir çalışmada kalabalık yaşama, teraslı evde oturma, binada küf ve nem olması, evde sigara içilmesi gibi durumlarda HBS arttığı tesbit edilmiştir (5,12). İç ortam sıcaklığı ve bağıl nem; ASHRAE iç ortamlar için en uygun sıcaklığın 20-23⁰ C ve bağıl nem oranının ise %30-60 oranında olması gerektiğini bildirmiştir (18). İç mekan sıcaklığının 22-23⁰ C nin üzerine çıktığı durumlarda mukozal tahriş,astım semptomlarının alevlendiği gösterilmiştir. Yine nem oranı düşük ortamlarda ise deriye ait semptomların (kızarıklık, tahriş, kaşıntı) var olduğu gözlenmiştir (5,18). Duvardan duvara halı; Duvardan duvara halı döşenmesi ve halıda bulunan bakteri, küf ve mantar toksinlerinin birikimi akciğerlerde alerjik reaksiyonları tetikleyen semptomlara neden olmaktadır. Bu faktörlerin ortadan kaldırılması HBS semptomlarını önemli ölçüde azaltmaktadır (2,5). Psikolojik faktörler: Vücutta fizyolojik değişiklikler neden olan stres bağışıklık sistemini etkilediğinden dolayı çeşitli hastalıklara zemin hazırlamaktadır. HBS' na bağlı olarak görülen semptomları azaltabilmek için uygun iklimlendirme şartlarının sağlanması ve kirletici emisyonların azaltılması gereklidir. Sigara dumanı ise en iyi bilinen karsinojenik maddedir ve birçok sistemi ilgilendiren önemli hastalıklara yol açtığından sigara içilmemesi en önde gelen koşullardandır (21). Hastalığa sebep olan faktörlerin değerlendirilebilmesi için klinisyen (göğüs uzmanı, epidemiyolojist), mühendisler ve endüstriyel hijyenistlerin birlikte çalışması gereklidir ve uzun periyot gerektirir (22). Etken faktör bulunduğunda önlem alınması zor ve pahalıdır. Bu nedenle HBS sendromunun görülmemesi için toplumun çok iyi eğitilmesi, inşaat sektörüne belli kurallar konulması ve bunun uygulatılması, bina havalandırmalarının çok iyi olması gerekmektedir. KAYNAKLAR 1)World Health Organization (WHO), Indoor air quality research Euro-reports and studies 1984: 103. 2)Jacobson MZ. Atmospheric Pollution, History, Science and Regulation. Cambridge University Press 2002. 3)Kalyoncu AF; Nedir bu allerji.Türkiye Akciğer Hastalıkları Vakfı Yayınları(No: 7) 1995;123-128. 4)Çobanoğlu N, Kiper N. Bina içi solunan havada tehlikeler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006;71-75. 5)Maroni M, Seifert B, Lindwall T. Indoor Air Quality a Comprehensive Reference Book, Elsevier,1995. 6)Chang C,Ruhl RA, Halpern GM, Gershwin ME. The Sick Building Syndrome. Definition and Epidemiological Consederations. Journal of Asthma1993; 285-295. 7)Bourbeau J,Brisson C, Allaire S. Prevalence of the sick building syndrome symptoms in office workers before and after being exposed to a building with an improved ventilation system.Occupational and Environmental Medicine. 1996;204-210. 8)Menziez R,Tamblyn R,Farant JP,Hanley J.The effect on varying levels of outdoor-air supply on the semptoms of sick building syndrome. The New Eng Med 1993; 328:821. 9)Pierson WE, Koenig JQ. Respiratory effects of air pollution on allergic disease. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 557-66. 10)Jaakkola JJK, Toumaala P, Seppanen O. Air Resirculation and Sick Building Syndrome. A blinded Crossover Trial. Am Jour BİLGİN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 144-148 147 HASTA BİNA SENDROMU / SICK BUILDING SYNDROME Public Health 1994; 84: 422-25. 11)Spellman FR. The Science of air, concepts and applications, 2nd Ed, CRc Press, 2008. 12)Brightman HS, Moss N. Sick Building Syndrome Studies and the Compilation of Normative and Comperative Values.In:Indoor Air Quaility Handbook (Eds: Spengler JD, Samet JM, McCarthy JF). McGraw-Hill,2001. 13)Gupta S, Khare M, Goyal R. Sick building syndrome-A case study in a multistory centrally air-conditioned building in the Delhi City, Building and Environtment. 2007; 2797-2809. 14)Menteşe S, Arısoy M, Yousefi Rad A, Güllü G. İlkokul ve kreşlerde iç ortam hava kalitesi, Hava Kirliliği ve Kontrolü Ulusal Sempozyumu-2008 Bildiriler Kitabı. 2008; 585-591. 15)Bartlett CLR, Macree AD, MacFarlane JT. Legionella Infections. London: Edward Arnold Ltd, 1986. 16)Cooley JD, Wong WC, Jumper CA, et al. Correlation between the prevalence of certain fungi and Sick Building Syndrome.Occup Environ Med 1998; 55:579-584. 148 17)Flappan SM, Portnoy J, Jones P, Barnes C. Infant pulmonary hemorrhage in a suburban home with water damage and mold (Stachybotrys atra). Environ Health Perspect 1999;107:927-930. 18)ASHRAE, Standart 62-2001-Ventilation for Acceptable Indoor Air Quality,American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers, 2001. 19)Özyaral O,Keskin Y,Erkan F, Hayran O. Nedeni bilinmeyen semptomların ardındaki hasta bina sendromu olguları, TAF Preventive Medicine Bulletin 2006;352-363. 20)Erdmann CA, Steiner KC, Apte MG. Indoor carbon diokxide concentrations and sick building syndrome symptoms in the base study revisited: Analyses of the 100 building dataset,proceeding s of Indoor Air 2002;443-448. 21)Klonoff-Cohen HS, Edelstein SL, Lefkowitz ES, et al. The effect of passive smoking and tobacco exposure through breast milk on sudden infant death syndrome. JAMA 1995; 273: 795-79. 22)Diane R.Gold Indoor air pollution. Clinics in Chest Medicine 1992;13:12.215-29. BİLGİN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 144-148 Olgu Sunumu / Case Report KEMİK SİNTİGRAFİSİNDE İZLENEN PROSTAT KANSERİ İNGUİNAL LENF NOD METASTAZI PROSTATE CANCER INGUINAL LYMPH NODE METASTASIS ON BONE SCINTIGRAPHY Murat SADIÇ, MD;1 Gökhan KOCA, MD;1 Meliha KORKMAZ, MD1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nükleer Tıp Kliniği, Ankara, Türkiye 1 Geliş tarihi: 14/01/2015 Kabul tarihi: 28/10/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZET Prostat kanseri erkeklerde en sık gözlenen kanser olup ayrıca Amerika’da kanser ilişkili ölümlerde ikinci sırada yer almaktadır. Prostat kanseri tipleri arasında en sık belirlenen tip adenokarsinom olup sıklığı %95 civarındadır [1]. Prostat kanseri’nin prognozu genellikle metastaz varlığı ve yokluğu ile ilişkilidir [2]. En sık metastazlar lenfojen yol ile obturatuar lenf nodunda iken, hematojen yol ile kemik, akciğer, karaciğer, plevra ve adrenal bezlere olmaktadır. [3]. İnguinal lenf nodu metastazı nadir olarak izlenebilmektedir. Teknesyum99m hidroksimetilen difosfanat (Tc-99m HDP) kemik sintigrafisi yüksek sensitivite ve düşük spesifiteye sahip olup %2 oranında anormal yumuşak doku ve iskelet dışı bulgular izlenebilmektedir [4]. Bu ilginç görüntümüzde prostat kanseri nedeniyle yapılan tüm vücut kemik sintigrafisinde saptanan inguinal lenf nod metastazı sunulmaktadır. Anahtar kelimeler: Kemik Sintigrafisi, Tc-99m HDP, Prostat Kanseri ABSTRACT Prostate cancer is the most common cancer in men and also ranks second in cancer-related deaths in the United States. The incidence of most frequent types prostate cancer include type gastric carcinoma is approximately 95% [1]. The prognosis of prostate cancer is often associated with the presence or absence of metastases [2]. While the most common metastases via lenfoj way is the lymph nodes, by the haematogenous way are bone, lung, liver, and adrenal glands and pleura [3]. Inguinal lymph node metastasis can be rarely visualised. Technetium-99m hydroxy methylene diphosphonate (Tc-99m HDP) bone scintigraphy has a high sensitivity and low specificity of 2% abnormal soft tissue and skeletal findings can be traced out [4]. Inguinal lymph node metastases detected in our whole body bone scintigraphy performed for prostate cancer are presented in this interesting image. Keywords: Bone Scintigraphy, Tc-99m HDP, Prostate Cancer Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Murat SADIÇ, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniği, Ulucanlar Caddesi, 06560 Ankara, Türkiye Tel: 0312 595 36 08 Fax: 0312 595 38 56 e-mail: mdmuratsadic@gmail.com SADIÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 149-150 149 PROSTAT KANSERİ İNGUİNAL LENF NOD METASTAZI / PROSTATE CANCER INGUINAL LYMPH NODE METASTASIS OLGU SUNUMU Yetmiş bir yaşındaki erkek hasta bir yıldır prostat kanseri nedeniyle takip edilmektedir. Hasta rutin metastaz tarama amaçlı tüm vücut kemik sintigrafisi çekimi için kliniğimize refere edilmiştir. Hastadan “Aydınlatılmış Onam Formu” alındıktan sonra, 740 MBq (20 mCi) Tc-99m HDP intravenöz yoldan enjekte edildi. Yaklaşık 3 saat sonra anterior ve posterior pozisyonlarda tüm vücut tarama görüntüleri alaındı. Üçüncü saatte alınan tüm vücut ve geç statik görüntülerde; sol inguinal bölgeye uyan alanda asetabulum inferior posterior kesiminde fokal belirgin artmış aktivite tutulumu izlenmiştir (Resim 1). Ayrıca sağ femur torakantör major kesiminde rölatif düzeyde, sol femur torakantör major kesiminde minimal düzeyde artmış aktivite tutulumu izlenmiştir. Görünüm sintigrafik olarak asetabulum metastazı/süperpoze inguinal lenf nodu metastazını düşündürmekteydi. Bunun üzerine kemik metastazı ve bu bölgede süperpoze olabilecek lenf nodu metastazı ayrımı için hastaya bu bölgeden biyopsi yapıldı. Çıkarılan materyalin patoloji sonucu iri, veziküle nükleuslu, nükleusları belirgin atipik hücrelerden oluşan, çoğunlukla gland yapıların izlendiği, immünohistokimyasal olarak CD10, PSAP, Pan CK ile diffüz pozitif boyanan, PLAP, CK7, CK20, CD117, Melan-A, HMB45 ve TTF-1 ile negatif boyanan tümöral infiltrasyonu olarak raporlanmıştır. Kemik sintigrafisinde sol inguinal bölgeye uyan alanda, asetabulum inferior posterior kesiminde izlenen fokal belirgin artmış aktivite tutulumunun inguinal lenf noduna bağlı olduğu görüldü. SONUÇ Tüm vücut kemik sintigrafisi, prostat kanserinin kemik metastazlarını tespit etmenin yanı sıra diğer bölgelerindeki ek patolojilerin insidental olarak saptanmasında ek radyasyon dozu uygulanmadan katkı sağlayabilmektedir. Resim 1: Teknesyum-99m hidroksimetilen difosfonat kemik sintigrafisi anterior-posterior tüm vücut (a) ve posterior pozisyonda pelvisten alınan statik (b) görüntüler. Hastada sol inguinal bölgeye uyan alanda asetabulum inferior posterior kesiminde fokal belirgin artmış aktivite tutulumu gözlenmektedir. Ayrıca sağ femur torakantör major kesiminde rölatif düzeyde, sol femur torakantör major kesiminde minimal düzeyde artmış aktivite tutulumu izlenmektedir. Bunun yanı sıra sağ omuz akromioklavikular eklemde, vertebral kolonda, her iki diz patellada öncelikle dejeneratif değişiklikleri düşündürür aktivite tutulumları izlenmektedir. 150 KAYNAKLAR 1)Abdullah Sivrikaya, Ersagun Karagüzel, İlke Onur Kazaz, Doğan Sabri Tok, Sevdegül Mungan. Primary Neuroendocrine Tumor of the Prostate with Bone Metastasis. Journal of Clinical and Analytical Medicine. DOI: 10. 4328/JCAM.768 2)Cetin B, Cetin Z, Buyukberber S, Gonul II, Sahiner I, Coskun U, Benekli M. Generalized lymphadenopathy: unusual presentation of prostate adenocarcinoma. Case Rep Urol. 2011;2011:439732. doi: 10.1155/2011/439732. Epub 2011 Aug 23. 3)Mundy GR.Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev Cancer. 2002 Aug; 2(8): 584-93. 4)Murat Sadıç, Hasan İkbal Atılgan, Gökhan Koca, Koray Demirel, Meliha Korkmaz. Diffuse Myocardial Tc99m HDP Uptake in a Hemodialysis Patient: A Rare Case. Journal of Clinical and Analytical Medicine. DOI: 10. 4328/JCAM.2186 SADIÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 149-150 Olgu Sunumu / Case Report BILGISAYARLI TOMOGRAFIDE SEDIMANTASYON SEVIYESI GÖSTEREN BILATERAL KRONIK SUBDURAL HEMATOM OLGUSU BILATERAL CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA WITH SEDIMENTATION LEVEL ON TOMOGRAPHY Haydar ÇELIK, MD;1 Yavuz ERDEM, MD;1 Ayhan TEKINER, MD;1 Mehmet Akif BAYAR, MD1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye 1 Geliş tarihi: 27/11/2014 Kabul tarihi: 08/12/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZ Kronik subdural hematom (KSDH); klinik semptomları 21 gün veya daha geç sürede ortaya çıkan subdural mesafede biriken hematomlardır. Kronik subdural hematomun ilk değerlendirilmesinde, bilgisayarlı tomografi (BT), önemli görüntüleme yöntemidir. BT’deki; hiperdens, izodens, hipodens gibi yoğunluk değerleri hematomun tanısı ve yaşı hakkında bilgi verebilir. KDSH olgularının çok görülmesine rağmen sedimantasyon seviyesi gösteren subdural hematom olgularının oldukça az görülmesi ilgi çekicidir. Bu olgumuzla KSDH’a ait hematomun fizyopatolojik oluşum süreci vurgulanmak istenmiştir. Anahtar kelimeler: Bilateral kronik subdural hematom, Bilgisayarlı Tomografi ABSTRACT The clinical symptoms of a chronic subdural hematoma (CSDH) appear after 21 days or later. Computerized tomography (CT) is the main imaging method for initial evaluation. The intensity values on CT can provide information regarding the diagnostic features and duration of a hematoma. Although the disorder is common, there are only a few reports of cases with a sedimentation level. We discuss the physiopathology of CSDH development in this article. Keywords: Bilateral Chronic Subdural Hematoma,computerized tomography Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Haydar ÇELIK, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 0312 595 36 00 e-mail: dr_haydarcelik@hotmail.com ÇELİK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 151-152 151 SEDIMENTATION LEVEL IN CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA / KRONİK SUBDURAL HEMATOMDA SEDİMENTASYON SEVİYESİ GİRİŞ VE AMAÇ Kronik subdural hematom(KSDH); klinik semptomları 21 gün veya daha geç sürede oluşan subdural hematomlardır. Genellikle neden kafa travması olmakla beraber kafa travması olmaksızın kanama bozuklukları, koagülan tedavi, enfeksiyonlar, konveksite Arteriovenöz malformasyonları ,anevrizmalar, beyin tümörü kanamaları gibi nedenlerle de oluşabilmektedir (1,2). Bilgisayarlı tomografi (BT) KSDH’nin ilk değerlendirilmesinde önemli görüntüleme yöntemidir (3). BT’deki; hiperdens, izodens, hipodens gibi yoğunluk değerleri hematomun tanısı ve yaşı hakkında bilgi verebilir (4,5,6). Bu olgu sunumu ile hematomun fizyopatolojik oluşumu ve BT’nin tanı değerinin incelenmesi amaçlanmıştır. OLGU Baş ağrısı, genel durum bozukluğu, her iki bacakta kuvvet kaybı şikayetleri olan 83 yaşında kadın hasta kliniğimize yatırıldı. Yapılan muayenesinde bilinci açık, koopere, dezoryante, bilateral alt extremitelerde % 40 parazi saptandı. Beyin BT’de üst bölümü hipodens, alt bölümü hiperdens sedimantasyon seviyesi gösteren bilateral KSDH görünümü vardı (Resim 1). Hastaya genel anestezi altında bilateral frontal ve parietal bölgelere açılan burr hole ile hematom drenajı yapıldı. Bilateral subdural mesafeye dren konuldu (Resim 2). Ameliyat sonrası paraparezisi düzelen hasta postoperatif 10. gün taburcu edildi. TARTIŞMA VE SONUÇ KSDH tanısı, BT’nin tanı aracı olarak kullanımından itibaren izodens hematomlar dışında oldukça kolaylaşmıştır. BT’de subdural hematom yoğunluk değerlerine göre hiperdens (akut), izodens (subakut), hipodens (kronik) olarak üç gruba ayrılır (4,5,6). Oluşan bu farklı görüntüler hematomun yaşı hakkında fikir edinmemizi sağlar (6,7). Bazen de hipodens ve hiperdens bölümler 152 birlikte bulunur ve sedimantasyon seviyesi göstererek keskin sınırla birbirinden ayrılır (4). Sedimantasyon seviyesi gösteren subdural hematom olgularında neden olarak; ilk kanamadan uzun bir süre sonra likefiye olan ilk kanamanın içine yeni bir kanamanın olması ve belli bir hacme ulaşması, ayrıca hastanın uzun süre sırt üstü yatar pozisyonda olması gerekmektedir. Bilateral sedimantasyon seviyesi ise muhtemelen eş zamanlı yeni kanamalar ile oluşmaktadır. KSDH olgularının çok görülmesine rağmen sedimantasyon seviyesi gösteren subdural hematom olgularının oldukça az görülmesi ilgi çekicidir. Bu olgumuzla KSDH’a ait bu ilginç oluşum süreci vurgulanmak istenmiştir. KAYNAKLAR 1)Cushıck JF,Bailey OT.; Assocciation of subdural hematomas and meningioma. Case report. J Neurosurg. 1972; 37: 731-734. 2)Luken MG, Whelan MA: Recent diagnostic experience with subdural empyema. J Neurosurg. 1980; 52: 764-771. 3)Markwalder TM. Chronic subdural hematomas: a review.J Neurosurg. 1981; 54: 637–45 4)Abouzari M, Rashidi A, Sodagari N, Aleali H, Behzadi M. The relationship between the level of consciousness and sedimentation level in CT scan of chronic subdural hematoma, J Neuroimaging. 2008; 18: 463-4. 5)Bergstrom M, Erickson K, Levander B, et al: Variation with tıme attenuation values of intracranial hematomas. J Comp Asist Tomogr. 1977; 1: 57-63. 6)Scotti G, Terbrugge K, Melancon D et al.: Evaluation of the age of subdural hematomas by computarized tomography. J Neurosurg. 1997, 47: 311-315. 7)Murat Yılmaz , Alaattin Yurt , İdiris Altun et al.:Chronic Subdural Hematomas: A Review of 94 Cases. Cukurova Med J. 2015; 40: 22-27. ÇELİK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 151-152 Olgu Sunumu / Case Report PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONUCU GELİŞEN KOLON PERFORASYONU COLON PERFORATION WHICH WAS DEVELOPED AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY Alper GÖK, MD;1 Ali ÇIFT, MD;1 Mustafa GÖKSU, MD;2 Cihat ÖZCAN, MD;3 Hacı POLAT, MD;1 Mehmet Özgür YÜCEL, MD;1 Can BENLIOĞLU, MD;1 Bedrettin KALYENCI, MD1 1 Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Adıyaman, Türkiye 2 Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Adıyaman, Türkiye 3 Keçiören Eğitim Araştırna Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye Geliş tarihi: 01/01/2015 Kabul tarihi: 25/03/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZ Perkütan nefrolitotomi sonrası, kolon perforasyonu gelişimi nadir görülen bir komplikasyon olup; peritonit ve sepsise yol açarak hayatı tehdit edebilmektedir. Literatürde sıklığı %0.2 ile %0.6 arasında değişmektedir. Genellikle; retroperitoneal alanda sınırlı kalan bu komplikasyon, nadiren intraperitoneal alanı da ilgilendirebilmektedir. Retroperitoneal yaralanmalarda; genellikle daha konservatif yaklaşımlar uygulanırken, intraperitoneal uzanım gösteren yaralanmalarda; cerrahi yaklaşımlar gerekebilmektedir. Sağ böbrek taşı nedeniyle perkütan nefrolitotomi uyguladığımız ve kolon perforasyonu gelişen 48 yaşındaki olgumuzu literatür eşliğinde sunduk. Anahtar kelimeler: Böbrek taşları, İntraoperatif komplikasyonlar, Perkütan Nefrostomi, ABSTRACT Perforation of colon after percutaneous nephrolithotomy is a rare complication which can be life threatening due to precipitation of peritonitis and sepsis. Its frequency ranges between 0.2%-0.6% in the literature. This complication which is generally limited to retroperitoneal space rarely involves intraperitoneal space too. More conservative approaches are generally applied for retroperitoneal injuries and surgery may be necessary for injuries extending to intraperitoneal space. In this case report we presented a 48 years old female who underwent percutaneous nephrolithotomy for right kidney stone and developed colonic perforation and we reviewed pertinent literature. Keywords: Intraoperative Complications, Kidney Stones, Percutaneous Nephrostomy Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Cihat ÖZCAN, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 0312 356 90 00 e-mail: cihatozcan@hotmail.com ÖZCAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 153-156 153 PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ VE KOLON PERFORASYONU / PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AND COLON PERFORATION GİRİŞ Böbrek ve proksimal üreter taşlarının tedavisinde, perkütan nefrolitotominin (PNL) kullanımı son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. Teknik 1976 yılında Fernstrom ve Johansson tarafından uygulandıktan sonra Mayo Clinic, Minnesota Üniversitesi, Batı Almanya ve İngiltere’den bildirilen yayınlar ile PNL’nin uygulama tekniği geliştirilmiş ve güncel tedavi son 30 yılda modern şeklini almıştır. Başlangıçta perkütan nefrostomi sadece üriner diversiyon için kullanılırken, şimdilerde taş çıkarılması, antegrad endopyelotomi ve üst üriner sistemin değişici hücreli karsinomunun rezeksiyonu gibi daha kompleks işlemler için uygulanmaktadır. Vücut dışından şok dalgaları ile taş kırma işleminin (SWL) 1980’lerin ilk yıllarında uygulanmaya başlamasıyla; perkütan yöntemlerin endikasyonları geçici olarak sınırlandırılmış ancak SWL endikasyonlarının yeniden düzenlenmesiyle beraber, günümüzde PNL layık olduğu yeri almıştır. Bunun sonucu olarak açık böbrek taşı cerrahisinin oranı tüm taş cerrahileri içerisinde %5 ‘in altına düşmüştür (1). Son yıllarda dünya genelinde PNL deneyimi artmış ve teknoloji oldukça ilerlemiştir ancak komplikasyonlar halen gözlenebilmektedir. PNL’nin en sık karşılaşılan komplikasyonları; ekstravazasyon (%7,2), kan transfüzyonu gerektiren kanama (%11,2-17,5) ve ateştir (%21-32,1). Septisemi (%0,3-4,7), kolon yaralanması (%0,2-4,8) ve plevral yaralanma (%03,1) ise daha nadir karşılaşılan majör komplikasyonlardır (2). PNL’nin en nadir komplikasyonlarından biri olan kolon perforasyonu ayrıca en ciddi komplikasyonlardan da biridir. Çünkü tedavi edilmemiş bir kolon perforasyonu; peritonit, sepsis, renal apse, kolokutanöz ve nefrokutanöz fistül gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir (3,4). müsinöz kanseri olduğu, peritonitis karsinomatoza tanısı konduğu, 5 kür sisplatin tabanlı kemoterapi uygulandığı, bu işlemlerden 1 yıl sonrasında gelişen barsak komplikasyonları sebebiyle iki kez kolon cerrahisi geçirdiği ve kalıcı kolostomi açıldığı öğrenildi. Laboratuar tetkiklerinde herhangi bir anormallik tespit edilmeyen hastanın görüntüleme yöntemlerinde; sağ böbrek renal pelvis, alt ve orta kaliks içerisinde semistaghorn yapıda semiopak multiple taşlar izlendi. Kontrastsız olarak çekilen bilgisayarlı tomografide (BT) retrorenal kolon varlığı gözlenmedi(resim 1,2). Resim 1: Preoperatif kontrastsız tomografi görüntüsü-koronal kesit Resim 2: Preoperatif kontrastsız tomografi görüntüsü-aksiyel kesit Böbrek taşı nedeniyle PNL uyguladığımız ve kolon perforasyonu gelişen 48 yaşındaki hastayı sunmayı amaçladık. OLGU SUNUMU Sağ yan ağrısı şikayeti ile başvuran 48 yaşındaki bayan hastanın fizik muayenesinde; göbek üstü göbek altı median insizyona ait skar ve sol tarafta kolostomi olduğu gözlendi. Hastanın özgeçmişi sorgulandığında; dış merkezde 16 yıl önce pelvik kitle ön tanısıyla total abdominal histerektomi, bilateral salpingoovoferektomi, infrakolik omentektomi uygulandığı ve patoloji spesmen sonucunun over malign 154 ÖZCAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 153-156 PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ VE KOLON PERFORASYONU / PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AND COLON PERFORATION Hastaya PNL uygulanmasına karar verildi. Genel anestezi altında litotomi pozisyonunda sağ üretere 6 F açık uçlu üreter kateteri uygulanmasını takiben hasta prone pozisyona alınarak işleme başlanıldı. Floroskopi eşliğinde, 12. kot altından uygun orta alt kaliks forniksinden iğne yardımı ile akses oluşturuldu. Daha sonra, glidewire üzerinden amplatz dilatatörler yardımı ile 30 F’e kadar trakt dilate edildi. Kılıf yerleştirildikten sonra, 25 F nefroskop içerisinden geçirilen pnömotik litotriptör yardımı ile taşlar kırılarak toplandı. Böbrek içerisinde taş kalmadığı gözlendikten sonra re-entry kateter nefrostomi kateteri olarak yerleştirildi ve işleme son verildi. Yaklaşık 45 dakika süren işlem esnasında herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Ameliyat sonrası 1. gün aktif bir şikayeti olmayan hastanın kontrol hemogramında, beyaz küre değerinin 30.000 olduğu izlendi. Bu durum üzerine, enfeksiyon hastalıkları tarafından ampirik olarak i.v. meropenem tedavisi başlandı. Dren pansumanının birkaç saat sonra gaita içeriği ile kirlenmesi üzerine; BT çekildi ve re-entry kateterin barsaktan geçtikten sonra böbrek içerisine girdiği izlendi (resim 3). Resim 4: Laparatomi esnasında izlenen kolon yaralanması Resim 3: Post operatif kontrastlı tomografi göürnütüsüaksiyel kesit Batın serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra, hastanın sol taraftaki eski kolostomisi kapatıldı ve çıkan kolonda yaralanmanın proksimalinde yeni bir kolostomi açıldı. Sağ tarafa D-J kateter yerleştirilerek işleme son verildi. Toplam 2 haftalık i.v. antibiyotik tedavi (meropenem+metronidazol) süresinin dolmasının ardından hasta sorunsuz şekilde taburcu edildi. Aynı zamanda batın içerisinde serbest havanın da olduğu gözlendi. Acil eksplorasyon kararı alındı. Laparotomi uygulanarak batına girildi. Eksplorasyonda; nefrostomi kateterinin çıkan kolonun bir tarafından girip karşı tarafından çıktıktan sonra böbreğe girdiği ve intraperitoneal alanda bol miktarda kolon içeriği olduğu gözlendi (resim 4). TARTIŞMA Son yıllarda uygulanması giderek yaygınlaşan PNL, böbrek taş cerrahisinde etkin ve güvenilir bir metoddur. Komplikasyon oranları genel olarak düşüktür (%34). İatrojenik kolon yaralanması oldukça nadir görülen bir komplikasyon olmasına rağmen ciddi sonuçlara yol açabilmektedir. Literatürde bu konu ile ilgili az sayıda yayın mevcuttur. AslZare ve ark. 18 yıl içerisinde uyguladıkları 5260 PNL vakasını geriye dönük olarak değerlendirmiş ve 11 hastada (%0.2) kolon perforasyonu geliştiğini rapor etmişlerdir (5). El Nahas ve ark. PNL uyguladıkları 5039 hastanın sonuçlarını geriye dönük olarak değerlendirmiş ve kolon perforasyon insidansını %0.3 olarak tespit etmişlerdir (3). Kachrilas ve ark. PNL uyguladıkları 1026 hastanın 5’inde (%0.5) kolon perforasyonu geliştiğini rapor etmişlerdir (6). Mousavi ve ark. tek merkezde gerçekleştirilen 671 hastanın 2’ sinde (%0.3) kolon perforasyonu gözlemişlerdir (7). Atnalı böbrek, geçirilmiş abdominal cerrahi ve megakolon gibi durumların PNL sonrası kolon perforasyonu için ÖZCAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 153-156 155 PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ VE KOLON PERFORASYONU / PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AND COLON PERFORATION risk faktörleri olduğu belirtilmiştir (8,9). Yapılan bazı çalışmalarda; kolonun retrorenal veya posterolateral pozisyonda olması, kolon perforasyonu etyolojisinde en sık karşılaşılan durum olarak belirtilmiştir. Genel popülasyonun BT görüntülerini inceleyen çalışmalarda; posterorenal kolon insidansının % 0.9 ile % 16.1 arasında değiştiği görülmektedir. Bu varyasyonun, prone pozisyonda supin pozisyona göre daha fazla, sağ tarafta ise sola göre daha az olduğu belirtilmiştir (10,12). Kolon yaralanması genellikle retroperitoneal alanda sınırlı kalmaktadır ve bundan dolayı peritonitin bulgu ve belirtileri nadirdir. Retroperitoneal yaralanmalarda hasta takip edilebilir; böbreğe üreter kateteri ya da D-J stent yerleştirilerek toplayıcı sistemin basıncı azaltılır ve nefrostomi tüpü intrarenal pozisyondan intrakolonik pozisyona çekilerek kolostomi işlevi görür. Kolostomi tüpü en az 7 gün tutulur ve nefrostogram ya da retrograd piyelogram çekilerek kolon ve böbrek arasında bağlantı olmadığı gösterilerek tüp alınır. Kolon yaralanması intraperitonealse veya peritonit bulguları var ise cerrahi eksplorasyon gerekmektedir (13,14). Bazı araştırmacılar, PNL esnasında kolon perforasyonu açısından yüksek risk taşıyan hastalara preoperatif BT’nin prone pozisyonunda çekilmesini önermişlerdir (15). Bizim olgumuza preoperatif dönemde supin pozisyonda çekilen BT’de retrorenal kolon varlığı gözlenmemişti. Prone pozisyonda BT çekmiş olsaydık belki de retrorenal kolon varlığını gözleyerek perkütan cerrahi yerine açık cerrahi yöntemi seçecektik. Sonuç olarak; böbrek taşı nedeniyle PNL planlanan ve kolon perforasyonu açısından daha yüksek risk taşıyan hastalara preoperatif dönemde prone pozisyonda CT çekilerek retrorenal kolon varlığı araştırılmalıdır. Bu hastalar postoperatif dönemde; peritonit ve sepsis bulguları açısından daha yakından takip edilmelidir. KAYNAKLAR 1)Gök A, Güneş Z, Kılıç S ve ark. Perkütan Nefrolitotomide Floroskopi Süresini Etkileyen Faktörler. J Clin Anal Med. 2014; 5: 300-3. 156 2)Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2007; 51: 899-906. 3)El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM et al. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy: Study of risk factors. Urology. 2006; 67: 937-41. 4)Wolf JS Jr. Management of intraoperative diagnosed colonic injury during percutaneous nephrolithotomy. Tech Urol. 1988; 4: 160-4. 5)AslZare M, Darabi M, Shakiba B et al. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy: An 18-year experience. Can Urol Assoc J. 2014; 8: 323-6. 6)Kachrilas S, Papatsoris A, Bach C, et al. Colon perforation during percutaneous renal surgery: A 10-year experience in a single endourology centre. Urol Res. 2012; 40: 263-8. 7)Mousavi-Bahar SH, Mehrabi S, Moslemi MK. Percutaneous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients: A single-center experience. Urol J. 2011; 8: 271-6. 8)Noor Buchholz NP. Colon perforation after percutaneous nephrolithotomy revisited. Urol Int. 2004; 72: 88-90. 9)Rodrigues Netto N, Lemos GC, Fiuza JL. Colon perforation following percutaneous nephrolithotomy. Urology. 1998; 32: 223-4. 10)Hopper KD, Sherman JL, Luethke JM, et al. The retrorenal colon in the supine and prone patient. Radiology. 1987; 162: 443-6. 11)Prassopoulos P, Gourtsoyiannis N, Cavouras D, et al. A study of the variation of colonic positioning in the pararenal space as shown by computed tomography. Eur J Radiol. 1990; 10: 44-7. 12)Boon JM, Shinners B, Meiring JH. Variations of the position of the colon as applied to percutaneous nephrostomy. Surg Radiol Anat. 2001; 23: 421-5. 13)LeRoy AJ, Williams HJ, Bender CE, et al. Colon perforation following percutaneous nephrostomy and renal calculus removal. Radiology. 1985; 155: 83-85. 14)Wolf JS. Management of intraoperatively diagnosed colonic injury during percutaneous nephrostolithotomy. Tech Urol. 1998; 4: 160-164. 15)Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK et al. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010; 17: 5082-6. ÖZCAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 153-156 Olgu Sunumu / Case Report EBEVEYNLER METOKLOPRAMID KULLANIMINA BAĞLI AKUT DİSTONİK REAKSİYON HAKKINDA BİLGİLENDİRİLMELİ PARENTS SHOULD BE INFORMED ABOUT ACUTE DYSTONIA CAUSED BY METOCLOPRAMIDE Tülin ÇATAKLI, MD;1 Emine GÜÇER, MD;1 Semra İÇÖZ, MD;1 İnci ARIKAN, MD;1 Yıldız Bilge DALLAR, MD1 SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye 1 Geliş tarihi: 05/01/2015 Kabul tarihi: 10/04/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ÖZ Metoklopramid, kusmayı engellemek için kullanılan antidopaminerjik etkili bir ilaçtır. Akut distonik reaksiyon metoklopramidin acil tedavi gerektiren ektrapramidal yan etkilerinden birisidir. Distoni yineleyici, istem dışı, güçlü kas kasılmaları ve postür bozukluğu ile karakterizedir. Seyrek olarak yaşamı tehdit edebilir. İlaçlara bağlı olarak gelişen akut distoni sık görülmektedir. Bu yazıda metoklopramid sonrası akut distonik reaksiyon geliştiği için acil polikliniğimize başvuran altı yaşındaki kız hasta sunulmuş, ilacın olası yan etkileri hakkında ebeveynlerin bilgilendirilmelerine dikkat çekilmek istenmiştir. Anahtar kelimeler: Distoni, metoklopramid, çocuk ABSTRACT Metoclopramide possesses antidopaminergic effect and it is used for preventing vomiting. Acute dystonic reaction is one of the extrapyramidal adverse effects of metoclopramide which requires immediate treatment. Dystonia is characterized by repetitive, involuntary, strong muscular contractions and posture disorders. Rarely it can be life-threatening. Drug-induced acute dystonia is common. This study presents the case of six-year-old girl who applied to our Emergency Service for metoclopramide-induced acute dystonic reaction and it draws attention to the importance of informing parents about the possible adverse effects of metoclopramide. Keywords: Dystonia, metoclopramide, child Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Tülin ÇATAKLI, S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 0312 5953000, e-mail: t.catakli@hotmail.com ÇATAKLI ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 157-159 157 METOKLOPRAMID KULLANIMINA BAĞLI AKUT DİSTONİK REAKSİYON / METOCLOPRAMIDE INDUCED ACUTE DYSTONIC REACTION GİRİŞ Distoni yineleyici, bükücü, döndürücü istem dışı güçlü kas kasılması ve geçici veya kalıcı postür bozukluğu ile karakterize nörolojik bir tablodur. Akut distonik reaksiyon, özellikle yüz, boyun ve sırt kaslarında kontraksiyonlar, opistotonus, tortikolis, okulojirik kriz, dizartri ve trismus ile kendini gösterir. Tanı; bulguların ani başlaması, hızlı ilerleme göstermesi ve ilaç kullanım öyküsünün sorgulanması ile konulur. En sık karşılaşılan akut distonik reaksiyon tipi, ilaçlara bağlı gelişen tiptir. Çok sayıda ilaç (antipsikotikler, antiemetikler, antihistaminikler, dekonjestanlar, ekspektoranlar) tedavi dozlarında bile distonik reaksiyonlara neden olabilir (1). Antiemetik ilaçlardan en fazla akut distonik reaksiyona yol açan metoklopramiddir. Metoklopramid, santral ve periferik etkisi olan selektif dopamin reseptör (D2-R) antagonistidir. Sindirim sistemi motilite bozukluklarına bağlı dispeptik şikayetlerde ve gastroözofageal reflüde midenin boşalmasını ve gıdaların bağırsaktan geçişini hızlandırmak maksadıyla prokinetik bir ajan olarak kullanılır. Damar içi verildiğinde 1-5 dakikada, ağızdan alındığinda 15-20 dakikada etkisi ortaya çıkmaktadır. En önemli yan etkilerinden biri ekstrapiramidal sisteme ait bir hareket bozukluğu olan ve dopamin reseptör antogonizmasına bağlı olarak gelişen akut distonik reaksiyondur . Çocuklarda erişkinlere göre daha az görülmekte veya fark edilmeyecek kadar silik geçmektedir Genellikle kendiliğin düzelmekte ve tedaviye hızlı yanıt alınmaktadır. Akut distonik reaksiyonların tedavisinde difenhidramin (1 mg/kg oral, intravenöz veya intramüsküler), biperiden (5 mg) ve prometazin (25-50 mg) kullanılmaktadır(1,2,3). Bu olgu üzerinden akut distonik reaksiyonla başvuran olgularda, dikkatli bir nörolojik muayenenin yanı sıra tanıya ulaşmada metoklopramid ve benzeri ilaçların yan etkilerinin hatırlanması ve öyküde ilaç kullanımının mutlaka sorgulanması gerektiği vurgulanmak istenmiştir OLGU SUNUMU Altı yaşında kız hasta boynunda istemsiz olarak arkaya kasılma, gözlerinin yukarıya doğru dönmesi yakınmalarıyla acil polikliniğimize başvurdu. Baş vurusundan iki gün önce ishal ve kusma yakınmasının olduğu, bu nedenlerle annesinin 5-6 saat arayla 3 kez Metpamid®tablet 10 mg (toplam 30 mg metoklopramid) verdiği son ilacı kullanmasından yaklaşık altı saat yakınmalarının başladığı öğrenildi. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde bir özellik yoktu. 158 Yapılan ilk değerlendirme hastanın bilinci açık ve konuşma güçlüğü, vardı. Kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 92/dk, solunum sayısı 28/dk olup ateşi yoktu. Fizik muayenesinde boynunda istemsiz kasılma, hızlanmış göz hareketleri saptandı. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, elektrolit, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde herhangi bir anormallik saptanmadı. Hastanın şikayetlerinin ani başlaması, ilaç alma öyküsünün olması ve klinik bulguları ile metoklopramid yan etkisi düşünüldü. Hastanın aldığı doz bu yaş ve kilo için önerilen dozun üstündeydi. Vücut ağırlığı 22 kg olan hasta önerilen dozun üzerinde ilaç almıştı (önerilen doz:3x2.5mg). Tedavi olarak hastaya difenhidramin (Benadryl® şurup-12.5 mg/5 ml) 1.5 mg/kg ağızdan verildi. Semptomlar 30 dk sonra geriledi ve bir saat içinde kayboldu. Yaklaşık yedi-sekiz saat izlemden sonra hasta taburcu edildi. Bir gün sonra yapılan fizik muayenesi tamamen normaldi ve yakınmalarının tekrarlamadığı öğrenildi. Aileye hastanın veya ailenin diğer üyelerin bu gurup ilaçları içmesi halinde benzer belirtilerin olabileceği olmadan anlatıldı. TARTIŞMA Metoklopramid, çocuklarda prokinetik bir ajan olarak üst gastrointestinal sistem motilitesini arttırması ve mide boşalmasını hızlandırması nedeniyle özellikle gastroösefageal reflünün tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Ekstrapiramidal yan etkileri dopamin reseptör antagonizmasına bağlı olarak gelişir. İlaca bağlı etkiler idiosenkrazik olarak ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tedavi dozlarında bile yan etkiler ortaya çıkabilir. Estrapiramidal bulgu görülme sıklığı %0.225 arasında değişmektedir. Metoklopramid kan-beyin engelini kolayca aşar ve ekstrapiramidal sisteme ait hareket bozuklukları gibi yan etkiler oluşturabilir. Metoklopramid ile tedavi edilenlerin %0,5-1’inde akut distonik reaksiyon gelişebilmektedir. Sıklığı cinsiyet ve yaş ile ilişkili değildir(3). Metoklopramide bağlı olarak gelişen ekstrapiramidal yan etkilerin sıklığını araştıran bir çalışmada, semptomların ilaç alımından sonraki ilk 72 saat içinde (94) ve ilk 24 saat içinde (63) geliştiğini rapor etmişlerdir(3). Bateman ve ark. metoklopramide bağı akut distoni gelişiminin,plazma ilaç konsantrasyonu ile ilişkisiz olduğunu bildirmişlerdir (4). Olgumuzda verilen metoklopramid dozun önerilen dozun üzerinde olduğu saptanmıştır. Cezard ve ark. metoklopramid intoksikasyonlu 184 çocukda ortaya çıkan nörolojik bulguları; 81'inde akut distoni, 31'inde anormal ÇATAKLI ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 157-159 METOKLOPRAMID KULLANIMINA BAĞLI AKUT DİSTONİK REAKSİYON / METOCLOPRAMIDE INDUCED ACUTE DYSTONIC REACTION hareketler, 30'unda lokal hipertoni, 17'sinde akut diskinezi, 16'sında genel hipertoni ve 13'ünde okülogrik kriz olarak bildirmişlerdir (5). Ülkemizden Bülbül ve arkadaşlarının metoklopramide bağlı nörolojik yan etkileri içeren 19 olguluk çalışmalarında; önerilen doz aralığında kullanmalarına rağmen olguların 17’sinde akut distonik reaksiyon diğerlerinin konvülziyon ve okulorjik kriz görüldüğü, olguların tamamında metklopromidin önerilen doz aralığında kullanıldığını bildirmişlerdir (6). Çocukluklarda akut gelişen distonik reaksiyon olgularının menenjit, ensefalit, hipokalsemi, konversiyon, ve tetanoz gibi çocukluk çağının diğer nöbet nedenlerinin ayırıcı tanısını yapmak önemlidir(7,8). Yis ve ark. metoklopramide bağlı akut distoni gelişen iki çocuk hastadan birisinin başlangıçta ensefalit, diğerinin ise tetani tanılarıyla hospitalize edildiğini bildirmişlerdir (9). Bizim hastamızda bulguların ani başlaması, hızlı ilerleme göstermesi, metoklopramide kullanma öyküsü olması, biperidene hızlı cevap vermesi ve daha önce tamamen sağlıklı olması nedeniyle distoni yapabilecek diğer nedenler ayırıcı tanıda düşünülmemiştir. SONUÇ Sonuç olarak; çocuk acil polikliniğine akut distonik reaksiyon nedeni ile başvuran hastalarda ilaç öyküsü ayrıntılı sorgulanmalı, eşlik eden diğer nörolojik bulgular açısından dikkatli fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle birinci basamak hekimliğinde antiemetik olarak çok sık reçete edilen metoklopramidin tedavi dozlarında bile çocuklarda ciddi akut distonik reaksiyona neden olabileceği akılda tutulmalıdır. KAYNAKLAR 1)Cinqetti M, Bonetti P, Bertamini P. Current role of antidopaminergic drugs in pediatrics. Pediatr Med Chir. 2000; 22: 1-7. 2)Hagen EM, Farbu E, Bindoff L. Acute dystonia caused by metoclopramide (Afipran) therapy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2001; 121: 2162-2163. 3)Bateman DN, Craft AW, Nicholson E,Pearson AD. Dystonic reactions and thepharmatokinetics of metoclopramide inchildren. Br J Clin Pharmacol. 1983; 15: 557-559. 4)Cezard C, Nisse P, Quaranta S, Peucelle D, Mathieu-Noolf M. Acute dystonia from metoclopramide in children. Therapie. 2003; 58: 367-370. 5)Bulbul Hizel S , Mısırlıoglu Dibek E, Tufan E , Evlıyaoglu O. Side Effects of Metoclopramide: Does It Deserve to Prescribe For Nausea, Vomiting? The New Journal of Medicine. 2010; 27: 84-86. 6)Acute Dystonic Reaction: Two Case Reports. Marmara Medical Journal. 2008; 21: 159-161. 7)Kızılelma A, Tekşam Ö, Haliloğlu G. Metoklopramid kullanımına bağlı gelişen akut distoni: Bir vaka takdimi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2008; 51: 162-164. 8)Yis U, Ozdemir D, Duman M, Unal N. Metoclopramide induced dystonia in children: two case reports. Eur J Emerg Med. 2005; 12: 117-119. ÇATAKLI ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 157-159 159 Olgu Sunumu / Case Report TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYONU SONRASI OLUŞAN HEMOROJİK KORD VOKAL POLİBİ: VAKA TAKDİMİ HEMORRHAGIC VOCAL FOLD POLYP FOLLOWING THYROID FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY: CASE REPORT Noyan KESKIN, MD;1 Arzu TÜZÜNER, MD;1 Zeynep KIZILKAYA, MD;1 Hatice KARADAŞ, MD1 S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, Ankara, Türkiye 1 Geliş tarihi: 16/02/2015 Kabul tarihi: 21/02/2015 Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur. ABSTRACT Hemorrhagic vocal cord polyps are benign lesions of true vocal fold effecting voice quality of the patients . On the videolaryngostroboscopic examination, these lesions are observed as reddish, asymmetric mid-fold lesions with variety of shape and size. Usually a prominent capillary blood vessel which has propensity to rupture, resulting in hemorrhagic events but iatrogenic tissue trauma may also may trigger the hemorrhagia. We would like to present a forty-four years old female who referred to our otolaryngology clinic for dysphonia complain immediately after fine needle aspiration biopsy for thyroid nodule . Our clinical assesment with laryngostoboscopic exmaniation revealed the pathology as hemorrhagic vocal cord polyp.Patient was put on antireflux treatment and vocal hygiene theraphy. Patient’s condition resolved with conservative therapy on the third month of treatment. Acute trauma to true vocal folds due to thyroid FNA was a rare complication and an iatrogenic cause. Key words: Dysphonia, fine needle aspiration biopsy, vocal fold benign lesion ÖZ Hemorojik vokal kord polipleri hastalarda ses kalitesinde bozulmaya yol açan gerçek vokal kordların benign lezyonlarıdırlar. Videolaringostroboskopik muayenede bu lezyonlar kırmızımsı renkte, genellikle asimetrik midkord lezyonları olarak değişken şekil ve boyutta izlenirler. Genellikle rüptüre yatkın belirgin kapiller kan damarları bu hemorojik olayların oluşmasına yol açsa da iatrojenik travma da kanamayı tetikleyen sebepler arasındadır. Olgumuz, kulak-burun-boğaz kliniğimize tiroid nodülü nedeniyle yapılan ince iğne aspirasyonu sonrası akut gelişen ses kısıklığı nedeniyle refere edilen 44 yaşında bayan hastadır. Yapılan laringostroboskopik muayene ile vokal korda hemorojik polip oluşumu izlenmiştir. Hastaya antireflü tedavi ve vokal hijyen terapisi uygulanmıştır. Üçüncü ayda konservatif tedavi ile lezyon kaybolmuştur. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisine bağlı gerçek vokal kordlarda oluşan travma nadir görülen bir komplikasyon ve iyatrojenik bir sebeptir. Anahtar kelimeler: Disfoni, ince iğne aspirasyon biyopsi, vokal kord benign lezyonu Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Arzu TÜZÜNER, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, Ankara, Türkiye Tel: 0312 5953561 e-mail: arzualanya@yahoo.com 160 TÜZÜNER ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 160-162 VOKAL KORDUN TRAVMATİK MIDMEMBRANÖZ LEZYONU / TRAUMATIC MIDMEMBRANOUS VOCAL FOLD LESION GİRİŞ Hemorojik kord vokal kord polipleri fonotravma sonucu oluşan lezyonlar olup akut veya persistan disfoni ile sonuçlanan ses bozukluğuna yol açarlar. Sesin kötü kullanımı, aşırı zorlanması veya iatrojenik mikrotravmalar bazal membranda epitel ile superfisiyel lamina propria tabakaları arasında farklı oranlarda hasara yol açar. Bu hasar sonrası başlayan iyileşme sürecinde oluşan inflamatuar yapılanma ve neovaskülarizasyon kord vokal subepitelyal kısmında mikrostrüktürel değişiklere sebep olur ki bu durum hemoroji ile sonuçlanırsa polip oluşumu izlenir (1,2,3). Hemorojik poliplerin tanısında laringostroboskopi en sık kullanılan muayene yöntemi olup, tedavisinde soğuk bıçak veya lazer ile fonocerrahi,ses hyjeni ve ses terapisi yöntemleri kullanılabilir (4,5,6). Tedavide birinci basamağı ses istirahati oluştururken etyolojiye ve hastanın profesyonel ses kullanıcısı olup olmamasına göre uygun yaklaşımı belirlemek gerekir. Bu olgu sunumunda tiroid ince aspirasyonu girişimi sonrasında gelişen disfoniyle kliniğimize başvuran ve yapılan muayenesinde hemorojik vokal kord polip tanısı konulan hastamız takdim edilmiştir. İyatrojenik delici travmaya bağlı olan bu vaka benzeri bir hastaya literatürde rastlanmamıştır. OLGU SUNUMU Tiroid nodülü nedeniyle ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan 44 yaşında bayan hasta, biyopsi esnasında yutkunması sonrasında boğazında ağrı ve ses kısıklığı tariflemesi üzerine polikliniğimize yönlendirilmiştir. Hastanın alınan anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığı,sigara kullanımı,sesin kötü kullanımı öyküsü ve biyopsi öncesi belirgin bir ses bozukluğu yok idi. Laringoskopik muayenede sağ vokal kordun anterior 1/3 posterior 2/3 lük kısmında yerleşik, 3mm. Boyutunda kırmızı-mor renkte ,düzgün yüzeyli polipoid kitle lezyonu izlendi (Resim 1). Diğer laringeal yapılar doğal görünümde idi. Vokal kordların kapanma fazında anterior ve posterior kordda polipoid lezyonun oluşturduğu kapanma defekti mevcuttu ve vibratuar paternde lezyon seviyesinde azalma vardı. Mevcut bulgularla hastaya iyatrojenik delici travma nedeniyle oluşmuş vokal kord hemorojik polip tanısı kondu. Tedavide ses istirahati ve bol hidrasyonu içeren vokal hjyen terapisi ile antireflü tedavi başlandı. Haftalık laringeal muayene ile takip edilen hastanın üçüncü ay sonunda polipoid lezyonunun kaybolduğu izlendi (Resim 2). Resim 1: Videolaringostroboskopide sol vokal kord anterior 1/3 lük kısmı yerleşimli kırmızı renkli, polipoid kitle lezyonu görünümü Resim 2: Hastanın 3 aylık klinik gözlem sonrası videolaringostroboskopisi. Polipoid oluşum tamamıyla ortadan kaybolmuş. TARTIŞMA Vokal kordun hemorojik polipleri, vokal kord vaskülarize lezyonlarının bir alt grubunu oluşturmakta olup, en sık sesin kötü/aşırı kullanımı en sık etyolojik nedendir (7). Vokal kordun serbest ucuna yerleşik bu lezyonlar kordun inkomplet kapanmasına yol açarak disfoni, soluklu konuşma,boğazda ağrı/takılma hissi ile prezente olurlar. Yapılan stroboskopik incelemede, genellikle vokal kordun ön 1/3 TÜZÜNER ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 160-162 161 VOKAL KORDUN TRAVMATİK MIDMEMBRANÖZ LEZYONU / TRAUMATIC MIDMEMBRANOUS VOCAL FOLD LESION arka 2/3 lük kısmında değişken boyutlarda kırmızı-mor renkte düzgün yüzeyli kitle şeklinde izlenip mukozal vibratuar paternde değişken düzeyde bozukluğa yol açarlar (4). Tedavide birinci basamak yaklaşımı ses istirahati, sesin kötü kullanımının engellenmesi, hidrasyonun arttırılması ,sigara kullanımının önlenmesi gibi vokal hijyen uygulamaları oluşturur (8). Ek olarak direk ses terapisi yöntemleri de cerrahi olmayan yaklaşımlardan biridir ve özellikle küçük polipoid lezyonlar ile bayan hastalarda rezolüsyon oranlarında yüksek başarı oranları bildirilmiştir (1). Bu iyileşme süreci hastanın sesini profesyonel kullanım ihtiyacı yok ise aylar süren bir bekleme süreciyle izlenebilir (9,10). Vokal hijyen ve ses terapisine yanıt alınamayan veya profesyonel ses kullanıcısı olup seste hızlı iyileşme ihtiyacı olan vakalarda subepitelyal mikroflep yöntemiyle lamina propria korunarak yapılan mikrolaringeal cerrahi yöntemi temel tedavi aşamasını oluşturur (11) . Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi tiroid hastalıklarının ayırıcı tanısında sıklıkla kulanılan ucuz, güvenilir ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Uygulanım sıklığına rağmen komplikasyonları az görülmekte olup ağrı,süpürasyon-abse, tiroidit benzeri daha yoğunlukla lokal etkiler literatürde bildirilmiştir (12,13). Vakamız ince iğne aspirasyonuna bağlı hemorojik vokal kord nodülü olarak literatürde bildirilen ilk vakadır. Özellikle hastanın yutkunması bu hasarın oluşmasına neden olmuş olup hastaların girişim öncesinde bilgilendirilmesi bu komplikasyonun oluşumunun engellenmesinde faydalı olabilir. KAYNAKLAR 1)Nakagawa H, Miyamoto M, Kusuyama T, Mori Y, Fukuda H. Resolution of Vocal Fold Polyps With Conservative Treatment. J Voice. 2012; 26: 107-10. 2)Gray SD, Titze I, Lusk RP. Electron microscopy of hyperphona- 162 ted canine vocal cords. J Voice. 1987; 1: 109-115. 3)Gray SD, Hammond E, Hanson DF. Benign pathologic responses of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jan 1995; 104: 13-8. 4)Klein AM, Lehmann M, Hapner ER, Johns MM. Spontaneous resolution of hemorrhagic polyps of the true vocal fold. J Voice. 2009; 23: 132–135. 5)Hochman II, Zeitels SM. Phonomicrosurgical management of vocal fold polyps: the subepithelial microflap resection technique.J Voice. 2000; 14: 112-8. 6)Wang CT, Huang TW, Liao LJ, Lo WC, Lai MS, Cheng PW. Office-based potassium titanyl phosphate laser-assisted endoscopic vocal polypectomy.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 139: 610-6. 7)Gökcan KM, Dursun G. Vascular lesions of the vocal fold.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009; 266: 527-33. 8)Jackson-Menaldi CA, Knoll EP, Fishman RA, Holland RW. Hemorrhagic polyp of the vocal fold. Ear Nose Throat J. 2004; 83: 671-2. 9)Cohen SM, Garrett CG. Utility of voice therapy in the management of vocal fold polyps and cysts. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136: 742–746. 10)Wang CT, Liao LJ, Lai MS, Cheng PW. Comparison of benign lesion regression following vocal fold steroid injection and vocal hygiene education. Laryngoscope. Feb; 124: 510-5. 11)Dursun G, Karatayli-Ozgursoy S, Ozgursoy OB, Tezcaner ZC, Coruh I, Kilic MA. Influence of the macroscopic features of vocal fold polyps on the quality of voice: a retrospective review of 101 cases.Ear Nose Throat J. 2010; 89: 12-7. 12)Yildar M, Demirpolat G, Aydin M.Acute suppurative thyroiditis accompanied by thyrotoxicosis after fine-needle aspiration: treatment with catheter drainage.J Clin Diagn Res. 2014; 8: 12-4. 13)Lee YJ, Kim DW, Jung SJ.Comparison of sample adequacy, pain-scale ratings, and complications associated with ultrasound-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules between two radiologists with different levels of experience. Endocrine. 2013; 44: 696-701. TÜZÜNER ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 160-162 S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) TELİF HAKKI DEVİR FORMU FORM FOR COPYRIGHT ..../..../20.. Makale Başlığı: ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Sayın Editör, Yayınlanması dileğiyle Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne gönderdiğimiz makalenin yazarları olarak; Bu çalışmanın: 1. Bilimsel etik ve sorumluluğunun bize ait olduğunu, 2. Daha önce yurtiçinde veya yurtdışında Türkçe veya yabancı bir dilde yayınlanmadığını 3. Başka bir yayın organına yayınlanmak üzere gönderilmediğini 4. Yayın için kabulü halinde tüm yayın haklarının Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne ait olduğunu kabul ve beyan ederiz. 1................................................................................................................................... İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:......................................................... e-posta:.................................................. 2. .…………............................................................................................................... İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:................................................... 3. ……..…….............................................................................................................. İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:................................................... 4. ….………............................................................................................................... İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:................................................... 5. ….………............................................................................................................... İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:.................................................... 6. …………................................................................................................................ İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:.................................................... 7. …………................................................................................................................ İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:.................................................... 8. …………................................................................................................................ İmza:..................................................... Yazı Geliş Tarihi: Yazı No: Makale Adı: Yazarlar: Danışmanlar: S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) TELİF HAKKI DEVİR FORMU FORM FOR COPYRIGHT ..../..../20.. Makale Başlığı: ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Sayın Editör, Yayınlanması dileğiyle Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne gönderdiğimiz makalenin yazarları olarak; Bu çalışmanın: 1. Bilimsel etik ve sorumluluğunun bize ait olduğunu, 2. Daha önce yurtiçinde veya yurtdışında Türkçe veya yabancı bir dilde yayınlanmadığını 3. Başka bir yayın organına yayınlanmak üzere gönderilmediğini 4. Yayın için kabulü halinde tüm yayın haklarının Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne ait olduğunu kabul ve beyan ederiz. 1................................................................................................................................... İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:......................................................... e-posta:.................................................. 2. .…………............................................................................................................... İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:................................................... 3. ……..…….............................................................................................................. İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:................................................... 4. ….………............................................................................................................... İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:................................................... 5. ….………............................................................................................................... İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:.................................................... 6. …………................................................................................................................ İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:.................................................... 7. …………................................................................................................................ İmza:..................................................... Yazışma Adresi.......................................................................................................................................................................... Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:.................................................... 8. …………................................................................................................................ İmza:..................................................... Yazı Geliş Tarihi: Yazı No: Makale Adı: Yazarlar: Danışmanlar: S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ YAYIN KURALLARI GENEL BİLGİLER Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi; Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nin süreli bilimsel yayın organıdır ve yılda üç sayı olarak yayınlanır. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif veya deneysel araştırma, derleme, olgu sunumu, editöryal yorum / tartışma, editöre mektup, tıbbi kitap değerlendirmeleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslar arası tüm tıp camiasına ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Dergi yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Editörler ve yayıncı, reklam amacı ile verilen ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanır. BİLİMSEL SORUMLULUK Tüm yazarların gönderilen makalede akademik-bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır. *Makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, *Makaleyi yazmalı veya revize etmeli, *Son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorunluluğundadır. ETİK SORUMLULUK Dergi, insan öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklarasyonu Prensipleri’ne uygunluk (http://www.wma. net/e/polic/b3.htm) ilkesini kabul eder. Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin Gereç ve Yöntemler bölümünde bu prensiplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan bilgilendirilmiş rıza (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadır. Çalışmada ‘hayvan’ öğesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin Gereç ve Yöntemler bölümünde, Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (www.nap.edu./catalog/5140. html) prensipleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadır. Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına bakılmaksızın hastalardan “Bilgilendirilmiş rıza (informed consent)” alınmalıdır. Eğer makalede doğrudan veya dolaylı ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalede Etik Kurul Onayı alınması gerekli ise; alınan belge makale ile birlikte gönderilmelidir. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. EPİDEMİYOLOJİK VE İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatistiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Araştırma makaleleri dergiye gönderilmeden önce, biyoistatistik uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. YAZIM DİLİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRME Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tr adresi ayrıca Türk Tıbbi Derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. İngilizce makaleler ve İngilizce özetler, dergiye gönderilmeden önce dil uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Makaleyi, İngilizce yönünden değerlendiren, yazarlardan biri değil ise bu kişinin ismi makalenin sonunda bulunan TEŞEKKÜR (Acknowledgement) bölümünde belirtilmelidir. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, redaksiyon komitemiz tarafından düzeltilmektedir. S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ YAYIN KURALLARI YAYIN HAKKI Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar, Yayın Hakları Devir Formu’ nu doldurup, makale ile birlikte göndermelidirler. YAZI ÇEŞİTLERİ Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir. Editöryel Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışındaki, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Dergide makalelerden önce yayınlanır. Özgün Çalışma: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir. Yapısı: Özet (Ortalama 200-250 kelime; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan Türkçe ve İngilizce), giriş, gereç ve yöntemler, bulgular, tartışma, sonuç, teşekkür, kaynaklar. Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanabilir.Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir. Yapısı: Kısa özet (ortalama 50 kelime), özet (ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce), konu ile ilgili başlıklar, kaynaklar. Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. Yapısı: Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) giriş, olgu sunumu, tartışma, kaynaklar. Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir. Tıbbi Eğitim: Güncel tıbbi konularda okuyucuya mesaj veren son klinik ve laboratuvar uygulamaların da desteklediği bilimsel makalelerdir. Yapısı: Özet (ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce), konu ile ilgili başlıklar, kaynaklar. Tıbbi Kitap Değerlendirmeleri: Güncel değeri olan ulusal veya uluslararası kabul görmüş kitapların değerlendirmeleridir. YAZIM KURALLARI Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır. * Makale, PC uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word Programı ile yazılmalıdır. KISALTMALAR Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltmalar kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için “Bilimsel Yazım Kuralları” kaynağına başvurulabilir. EDİTÖRE SUNUM SAYFASI Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri, makale İngilizce ise İngilizce yönünden kontrolünün, araştırma makalesi ise biyoistatiksel kontrolünün yapıldığı belirtilmelidir. KAPAK SAYFASI: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce) tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu, cep telefonu, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makalenin önceki tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir. ÖZETLER Yazı çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir. S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ YAYIN KURALLARI ANAHTAR KELİMELER En az 2 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Anahtar kelimeler ‘Medical Subject Headings (MESH)’ e uygun olarak verilmelidir. (Bkz:www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). ŞEKİL, RESİM, TABLO VE GRAFİKLER: * Şekil, resim, tablo ve grafikler makalenin yazıldığı Word dosyasının içine, makalede işleniş sırasına uygun olarak numara verilip, ilgili yerlere yerleştirilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin altına açıklamaları eklenmelidir. * Makalenin Word dosyasına eklenecek şekil, resim, tablo ve grafik, 1 MB dan büyük ise, ayrı bir jpg veya gif dosyası olarak da sisteme eklenebilir. Bu durumda, jpg veya gif dosyasına, makalenin word şeklinin içinde geçen numaralara göre isim verilmelidir. * Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. * Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise yazılı izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir. * Resimler/fotoğraflar ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır. KAYNAKLAR Makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce parantez içinde belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 3 isim yazılıp Türkçe kaynaklarda “ve ark.”, İngilizce makalelerde “et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır.(Bkz:www.icmje.org). Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz): Makale için; Yazar (lar) ın soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, makale ismi, dergi ismi, yıl, volüm, sayfa no’su belirtilmelidir. Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, Ermis H, Kilic T, Koksal N, Lung cancer and mesothelioma in towns with environmental exposure to asbestos in Eastern Anatolia. Int Arch Occup Environ Heatlh. 2006;79:89-91. Kitap için; Yazar (lar) ın soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, bölüm başlığı, editörün (lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Yabancı dilde yayınlanan kitaplar için; Philips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM; eds. Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr;1995.p.466-78 Türkçe kitaplar için; Sözen TH. Bruselloz. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, editörler. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji. Cilt 1. Sistemlere Göre İnfeksiyonlar.1. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002.s.636-42 Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için; Yazar (lar) ın /editörün soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, bölüm başlığı, editörün (lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the exocrine pancreas. In: Solcia E, Capella C, Kloppel G, eds. Tumors of the Pancreas. 2nd ed.Washington: Armed Forces Institute of Pathologyp 1997.p.145-210. Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V. Önemlilik testleri. Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V, editörler. Biyoistatik. 8. Baskı. Ankara: Hatipoğlu Yayınevi;1998.s.76-156. İletişim: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Adres: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi-Cebeci-06534 Ankara/TÜRKİYE Tel: 0 (312) 595 30 99 www.ankarahastanesi.gov.tr e-mail: aeah.tipdergisi@gmail.com S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) PUBLICATION RULES OF THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL GENERAL INSTRUCTIONS The Medical Journal of Ankara Training and Research Hospital is an International, peer-reviewed journal of Ankara Training and Research Hospital that aims to reach all medical institutions and staff three times for a year. The journal is dedicated to publishing the highest quality original research articles, case reports, brief communications, letters to the Editor, medical book reviews, reviews and editorials on all topics relevant to experimental, basic or clinical medical sicences. The official language of the Journal is Turkish and English. Neither the Editor (s) nor the publisher guarantees, warrants or endorses any product or service advertised in this publication. Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal, or have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that have appeared in copyrighted material must be accompanied by written permission for their use from the copyright owner and authors. All articles are subject to review by the editor and two or more Turkish or foreign referees. Acceptance is based on significance and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data presented. EDITORIAL POLICIES SCIENTIFIC RESPONSIBILITY All authors should have contributed to the article directly either academicall or sicentifically. All persons designated as authors should meet all of the following criteria’s: * Planned or performed the study, * Wrote the paper or reviewed the study, * Approved the final version It is the authors responsibility to prepare a manuscript that meets scientific criteria’s. ETHICAL RESPONSIBILITY The Journal adheres to the principles set forth in the Helsinki Declaration (http:www.wma.net/e/policy/b3.htm) and holds that all reported research involving ‘Human beings’ conducted in accordance with such principles. Reports describing data obtained from research conducted in human participants must contain a statement in the MATERIAL AND METHODS section indicating approval by the institutional ethical review board and affirmation that INFORMED CONSENT was obtained from each participant. All papers reporting experiments using animals must include a statement in the MATERIAL AND METHODS section giving assurance that all animals have received humane care in compliance with the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html) and indicate approval by the institutional ethical review board. Case reports should be accompanied by INFORMED CONSENT whether the identity of the patient is disclosed or not. If the proposed publication concerns and commercial product, the author must include in the cover letter a statement indicating that the author(s) has (have) no financial or other interest in the product or explain the nature of any relation (including consultancies) between the author(s) and the manufacturer or distributor of the product. It is the authors responsibility to prepare a manuscript that metts ethical ciriteria. EPIDEMIOLOGICAL AND STATISTICAL ANALYSIS All manuscripts with statistical analysis are required to undergo biostatistical review to ensure appropriate study design, analysis, interpretation and reporting. The Journal requires that an individual with expertise in the field or a biostatistician review these manuscripts prior to submission. Manuscripts will undergo further biostatistical review as required by the Journal after submission. See ‘Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’ for additional information on statistical methods. LANGUAGE The official languages of the Journal are Turkish and English. Turkish Dictionary of Turkish Language Association or online dictionary which belongs to Turkish Medical Foundations must be taken into consideration in Turkish articles. Manuscripts and abstracts in English must be checked for language by an expert. And all writing and grammer mistakes in the articles, which are sent, are corrected by our redaction committee without changing the data presented. S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) PUBLICATION RULES OF THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL COPYRIGHT STATEMENT In accordance with the Copyright Act of 1976, the publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the published material herein are those of the author(s). All maunscripts submitted must be accompanied by the “Copyright Transfer and Author Declaration Statement form”. CATEGORIES OF ARTICLES The Journal publishes the following types of articles: Editorial Commentary/Discussion: Usually written by reviewers involved in the evaluation of a submitted manuscript and published before the manuscripts. Original Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine. Content: Abstract (200-250 words; the structured abstract contain the following section: objective, material and methods, results, conclusion; Turkish and English), introduction, material and methods, results, discussion, acknowledgements, references. Review Articles: The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature my be prepared on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred. Content: Mini abstract (no more than 50 words total), abstract (200-250 words, without structural divisions; Turkish and English), titles on related topics, references. Letters to the Editor: Readers are encouraged to submit commentary on articles published in the Journal within the last year. It does not include a topic and abstract and it should be no more than 500 words. The number of references should not exceed 5. Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. Letters may be published together with a reply from the orginal author. Case Reports: Brief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures. Content: Abstract (100-150 words; without structural divisions; Turkish and English). Introduction, case report, discussion, references. Medical Education: Presentations of the latest basic or clinical investigations, which give a medical message to the readers. MANUSCRIPT PREPARATION Authors are encouraged to follow the following principles before submitting their material. * The article should be written in IBM compatible computers with Microsoft Word. ABBREVIATIONS: Abbreviations that are used should be defined in parenthesis where the fill word is first mentioned. For commonly accepted abbreviations and usage, please refer to Scientific Style and Format. FIGURE. PHOTOS, TABLES AND GRAPHICS * Figures, photos, tables and graphics should be numbered and placed in relevant sections in the order of mentioning in the text and should be referred to at the end of the relevant sentence. All figures, photos, tables and graphics should have explanatory legends. Tables should be self-explanatory and should supplement the text. Each table should be on a separate page with a brief title for each. Abbreviations used in the table should be defined at the bottom of the table. * If the figures, photos, tables and graphics to be included in the Word document are larger than 1 MB, they may be submitted as an additional jpg or gif file. In this case, the jpg or gif file should be numbered in accordance with the number of the figure, photo, table or graphic in the text. * Abbreviations used in the table should be defined at the bottom of the table. * If an illustration has been previously published, it should be accompanied with permission from the original source and this should be mentioned in the legend. * Photos should be in good quality with good black and white contrast or color balance. S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) PUBLICATION RULES OF THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL COVER LETTER Cover letter should include statements about manuscript category designation, single-journal submission affirmation, conflict of interest statement, sources of outside funding, equipments (if so), approval for language for articles in English and approval for statistical analysis for original research articles. TITLE PAGE A concise, informative title (Turkish and English), should be provided. All authors should be listed with academic degrees, affiliations, addresses, Office and mobile telephone and fax numbers and e-mail and postal addresses. If the study was presented in a congress, the author (s) should identify the date/place of the congress of the study presented. ABSTRACT The abstract should be prepared in accordance with the instructions in the ‘Categories of Articles’ and placed in the article file. KEY WORDS Provide 2-5 key words in English and Turkish. Key words format should conform to that set forth in ‘Medical Subject Headigns’(MESH). Please consult www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html Key words in Turkish should be the exact translation of MESH terms. MINI-ABSTRACT These should be prepared in accordance with the instructions in the “Categories of Articles” secton. For original research articles and reviews only. REFERENCES References in the text should be numbered and listed serially according to the order of mentioning on a separeate page, double-spaced, at the end of the paper in numerical order. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first three and add the et al. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look at:www.icmje.org). Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis and web page addresses cannot be given as reference. Examples for writing references (please give attention to punctuation). Format for journal articles: Last name(s) and initial(s), title of article, journal name, date, volume number and inclusive pages. Example: Hasanoglu HC, Yildirim Z, Ermis H, Kilic T, Koksal N. Lung cancer and mesothelioma in towns with environmental exposure to asbestos in Eastern Anatolia. Int Arch Occup Environ Health. 2006; 79:89-91. Format for books which have authors and editors more than one; last names and initials, chapter title, editor’s name, book title, edition, city, publisher, date and pages. Example: Philips Sj, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM: eds. Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr; 1995. p.466-78 Format for books which have single author and editor; authors/editor’s last name and initial (s), book title, edition, city, Publisher, date and pages. Example: Em Mufti M. Surgical Management of Hydatid Disease.1 st ed. London: Butterworth; 1989.p.27-30. Correspondence: THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Address: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cebeci-06534 Ankara-TÜRKİYE Phone:+90 (312) 595 30 99 www.ankarahastanesi.gov.tr aeah.tipdergisi@gmail.com S. B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.) Dergimiz 2014 Yılından İtibaren Tubitak Ulakbim Tıp Veri Tabanı’ nda Dizinlenmektedir.