Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS)
Transkript
Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS)
Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Ø Renal replasman tedavisi Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS) Dr. Nermin KELEBEK GİRGİN Uludağ ÜTF, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Ø Belirli bir süre Ø Potansiyel olarak geri dönüşümlü Ø Karaciğer destek sistemleri Ø Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu Ø Ekstrakorporeal karbondioksit eliminasyonu Ø Ventriküler destek sistemleri Geçmişten Günümüze…. Ø 1953, Gibbon J, başarılı KPB kullanımı Ø 1972, Hill ve ark., ilk başarılı ECMO Ø 1976, Barlett ve ark., yenidoğan, ECMO Ø Kalp ve/veya akciğer fonksiyon bozuklukları Ø 1979, Gattinoni L, ARDS, veno-venöz ECMO Ø Vücut dışı dolaşım ve/veya solunum desteği Ø 1981, Kolobow ve ark., klinik ve deneysel ECMO Ø > 1990, ECMO kullanımı ↑ ECMO : Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu Ø 2009, pandemik H1N1, ECMO ECMO …….. ECCO2R: Ekstrakorporeal karbondioksit eliminasyonu Geçmişten Günümüze…. ECMO uygulanımı Pediatrik olgular → %40 Erişkin olgular → %650 Ekstrakorporeal Destek Teknikleri Veno-arteryel (V-A) ECLS Veno-venöz (V-V) ECLS Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO) Yüksek PaO2 sağlar PaO2 desteği düşük ECMO devresi Perfüzyon gereksinimi düşük Perfüzyon gereksinimi yüksek Ø Kanüller Pulmoner dolaşımı bypass eder Pulmoner kan akımını korur Pulmoner arter basıncını düşürür Mikst venöz oksijen basıncını arttırır Kardiyak destek sağlar Kardiyak destek sağlamaz Arteryel kanülasyon gerektirir Sadece venöz kanülasyon gerektirir Ø Oksijen mikseri Ø Eksternal ısıtıcı Ø Pompa Ø Akım ölçer Ø Tubing set Ø Membran oksijenatör Veno-arteriyo-venöz (V-A-V) ECLS Pulmoner + kardiyak yetmezlikte uygulanır ECMO ECMO ECMO Endikasyonları ECMO Pulmoner Heparinizasyon V-V ECMO Ø ARDS Ø Pnömoni Ø Pulmoner emboli Ø Pulmoner kontüzyon Ø Akciğer Tx öncesi/sonrası destek Ø 50-100 IU/kg bolus + 10 IU/kg/st infüzyon Ø ACT (150-200 sn) ya da aPTT (1.5 X kontrol) Ø ACT/aPTT < istenen değer → 3-5 IU/kg heparin iv bolus Ø ACT → A firması (150-180) Kardiyak Ø Kardiyak cerrahi sonrası destek Ø Kalp Tx öncesi/sonrası destek Ø Dirençli kardiyak arrest (E-KPR) Ø Miyokart infarktüsü Ø Kardiyodepresan ilaç overdozu B firması (160-180) C firması (180-200) Acil ECMO V-A ECMO ECMO Endikasyonları ASAIO Journal 2008;54:3-10. 1- Hipoksik solunum yetmezliği a- Mortalite riski ≥ %50 → ECLS düşünülmeli 2- Yüksek Pplat (> 30 cmH2O) ile MV desteğine rağmen ↑ CO2 PaO2/FiO2 < 150 (FiO2>%90 ve/veya ALI skoru 2-3) 3- Ciddi hava kaçağı olan durumlar b- Mortalite riski ≥ %80 → ECLS uygulamalı PaO2/ 4- AC Tx listesinde olup entübasyon gereksinimi olma FiO2 < 100 (80) (FiO2>%90 ve/veya ALI skoru 3-4) 5- Acil kardiyak/solunum kollapsı (PE, havayolu obstrüksiyonu vs) (6 saat optimal uygulanan tedavilere rağmen) ECMO Kontrendikasyonları ARDS - Akciğer Koruyucu Ventilasyon Ø Düşük tidal volüm (< 6 mL/kg) 1- Kesin kontrendikasyon YOK 2- Relatif kontrendikasyon: ECMO’ya rağmen prognoz ? Ø Düşük plato basıncı (<28-30 cmH2O) Ø Uygun PEEP a- MV ≥ 7 gün + yüksek değerler (FiO2>%90, Pplat > 30 cmH2O) b- Ciddi immunsüpresyon (nötropeni < 400/mm3) Düşük TV (6-8 mL/kg) c- Yeni veya büyüyen SSS kanaması Plato basıncı < 30 cmH2O d- Geri dönüşümsüz SSS hasarı veya terminal dönem malignite e- Yaş: Sınır yok. Yaşla birlikte artan riskler ? Normal TV (12 mL/kg) Plato basıncı<50 cmH2O Akciğer Koruyucu Ventilasyon Düşük TV < 7 mL/kg Orta TV 7 < TV ≤ 9 mL/kg Yüksek TV > 9 mL/kg ECMO ECCO2R Daha az ventilasyon ↓ Akciğer hasarı Lancet 2009;374:1351-63. Yaşam oranı ECMO → %63 Klasik tedavi → %47 ECCO2R 1-Klasik ECMO devresi Endikasyonlar 2-Pompasız ECCO2R devresi Ø ARDS Ø AC Tx köprüsü Yaşayanlarda: Yaş ↓ Ø KOAH ? APACHE II, SOFA ve MODS skorları ↓ Ø Astım ? 48 saat sonra PaO2 ↑, FiO2 ↓ Ciddi ARDS’de ECMO tedavisinin başarısında: • Erken başlangıç • Genç hasta • ECMO başlama sırasında organ disfonksiyon skoru Interventional Lung Assist (ILA) Interventional Lung Assist (ILA) Akım probu Ø Basit / hızlı uygulanma Ø Arter-ven kateterizasyonu Ø Arter- ven basınç gradienti (noradrenalin !) Ø CO2 uzaklaştırma (+) Ø Oksijenasyon ↓ Oksijen kaynağı Ontorio Health Technology Assessment Series 2012: 10 (5). TV < 6 mL/kg (4 mL/kg) + ECCO2R u en C -E VV İnflamatuar sitokinler ↓ CO R 2 erk yg ula n a ırs V IM de ği ste ge e ey bil ! ir!! m rek Burki NK, CHEST 2013;143.678-86. ASAIO Journal 2008;54:3-10. Ø Entübasyon ↓ Ø Sedasyon ↓ Ø Uzamış MV ↓ Ø Spontan solunum Ø Konuşma Ø Oral beslenme Ø Aktif fizyoterapi E-KPR E-KPR Kontrendikasyonlar Ø Ciddi intrakraniyal kanama Ø Geri dönüşümsüz hastalık Ø Uzamış KPR ECMO Komplikasyonları 23.951 olgu → 2604 (%10.9) nörolojik komplikasyon Nöbet (986, %4.1) Stroke (980, %4.1) ISH ECMO’dan Ayrılma (862, %3.6) ECMO’dan Ayrılma ECMO + Koruyucu AC ventilationu 1- Akım basamak basamak 1 L/dk azaltılır ya da SaO2 > %95 olacak şekilde 2 L/dk’ya düşür 2- SaO2 stabil olunca (MV: PSV ya da CPAP 20 cmH2O), Gaz değişimi yeterli: 24 st FiO2 < 0.40 PaO2 ~ 80 mm Hg PaCO2 ~ 35 mm Hg Evet AKG, MV stabil taze gaz akımı kapatılır 3- 1 saat süre, SaO2 >%95 ve PCO2 < 50 mmHg → ayrılır 4- PCO2 > 50 mmHg → CO2 için seçici devreye geçilir ECMO Kan akımı ~ 1.5 L/dk Taze gaz akımı ~ 1.0 L/dk Taze gaz akımı kesilir ~ 60 dk Hayır AKG, MV stabil 24 st sonra tekrar değerlendir Evet Hayır ECMO ayrılır Kliniğimizde ECLS Olgu 1: 55 yaş, E Ø Pulmoner fibrozis (Akciğer Tx listesinde) Ø Solunum sıkıntısı → YB (pulmoner fibrozis, pnömoni) Regensberg Üniv., 2014 Olgu 2: 53 y, K Kliniğimizde ECLS Ø Geçirilmiş Tbc+ sağ pnömonektomi Günler Yatış 1 2 PaO2 53.7 122.8 82 184 85 150 86.4 71 75 67 84 121 497 PCO2 44.2 51.6 56.2 88 59 77.1 38.4 56 47 96 54 54 34 pH 7.37 7.32 7.31 7.23 7.34 7.27 7.57 7.28 7.44 7.09 7.34 7.31 7.42 Maske NIMV NIMV ETT önce IMV ILA önce ILA sonra 2. ILA önce 2. ILA sonra ECMO önce ECMO sonra Tx önce Tx sonra mmHg mmHg 3 4 27 38 42 Ø YB yatış tanısı: Pnömoni Ø Şuur açık-koopere Kliniğimizde ECLS ECLS Ekibi Günler Yatış 1 2 9 … ….. 29 .... ... 55 PaO2 102.1 105.4 129.1 97.3 226.1 76.1 116.6 165.5 120.7 PCO2 104 80.4 68.4 82.5 49.1 68.4 81.8 105.7 48.7 pH 7.20 7.26 7.37 7.36 7.39 7.38 7.34 7.20 7.50 NIMV NIMV ETT-IMV ECCO2R önce ECCO2R sonra ECCO2R sonlanönce ECCO2R sonlan sonra 2.ECCO2R önce 2.ECCO2R sonra Ø Cerrah Ø Anestezist / YB uzmanı Ø Perfüzyonist Ø ECMO Hemşiresi Ø YB Hemşiresi ECMO sonuçlarını iyileştirenler Ø Zamanlama Ø Sistemin Ø Ekibin yönetimi tecrübesi Teşekkürler…..