Sunum Planı
Transkript
Sunum Planı
Sunum Planı Ped RA’nin tarihsel gelişimi PEDİYATRİK REJYONAL YÖNTEMLER Çocuğun erişkinden farklılıkları Anatomik / Fizyolojik Farmakolojik Santral bloklar Fatiş Altındaş Periferik sinir blokları İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 49.TARK 2015 - ANTALYA Rejyonal Blok Endikasyonları Analjezi sağlanması “PRIMUM NON NOCERE” ’’first, do no harm’’ Majör cerrahi girişimlerde GA’yi desteklemek Cerrahi stres yanıtı azaltmak Mortalite ve morbiditeyi azaltmak Anestezi Yüksek riskli yenidoğan Acil metabolik ve endokrin bozukluklar Nöromüsküler hastalıklar Sendromlar ve iskelet anomalileri Epidermolizis bülloza Tarihçe 1898: August Bier, 2 olgu SA 1909: Bainbridge, 3 aylık, SA 1909: Tyrrell Gray, 200 olgu SA ”inappropriate methods” ’’The dark age’’ Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord injection during attempted epidural anesthesia under gener- al anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23:104-7. 1933: Campbell MF, kaudal anestezi 1994: Kapral, supraklavikular blokta, US 2003: Gray, siyatik blok, US 2004: Hans-Jürgen Rapp 6 aylık infant, nöroaksiyal sono-anatomi The milestone’’ Krane EJ, Dalens BJ, Murat I, Murrell D. The safety of epidurals placed during general anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23:433-8 Giaufrè E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children: A one-year prospective survey of the french-language society of pediatric anaesthesiologists. Anesth Analg 1996;83:904-12. Rejyonal bloklar: Uyanık, Sedatize / GA Çocuklarda Bloklar GA veya derin sedasyon altında yapılmalı!!! Sinir lokalizasyonu Anatomik işaret USG noktaları Periferik sinir bloklarında başarı oranı yüksek Sinir stimülatörü İntranöral enjeksiyon ağrısı? USG PSB’de LA miktarı /30-50 İV enjeksiyon ile SSS semptomlarının gizlenmesi? Kombinasyonlar PSB’da analjezi süresi uzun daha az “heavy sedation or general anesthesia prior to performing regional blocks is the standard practice of most pediatric anesthesiologists” “recommendation that anesthesia or heavy sedation should not be considered an absolute contraindication to regional anesthesia in children” (class 2). Bernards C, et al. Regional Anesthesia in the Anesthetized or Heavily Sedated Patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 33(5): 449-460 (2008). 7 Hangi lokal anestezik ? Bupivakain Ropivakain veya levobupivakain Avantaj Daha az sistemik toksisite Motor blok riski azlığı Santral bloklarda LOR için tahmini derinliği verir Adjuvanlar LA Kons: 0.175 - 0.5 Doz: 0.75 - 1.25 ml/kg ü Klonidin Optimal doz 1–2 µg/kg Sedasyon, bradikardi, hipotansiyon, yenidoğanda apne Acta Anaesth Scand 2006; 50: 501-4 • Epinefrin 2.5 - 5 µg/ml Özellikle periferik bloklarda etkili ü Morfin 30 - 70 µg/kg Solunum depresyonu Üriner retansiyon • Ketamin ? Lönnqvist, Morton 2005 Ketamin nörotoksik mi? Periferik bloklarda adjuvan kullanımı Klonidin 1m/kg kullanılan çalışmalarda olumlu sonuçlar var Alfa-2 agonistik etkiden ziyade, C lifleri üzerinden etki Anatomik Farklılıklar-1 Doğumda dura mater S3-S4 seviyesinde 1 yaşında S2 Kazara dura penetrasyonu Vertebra kurvatür gelişiminde gecikme İliak krestin gelişiminde gecikme Tuffier çizgisi L5-S1’den Spinal kord L3-L4 seviyesinde 1 yaşında L1 Direkt travma riski geçer Vertebra osifikasyonunun gecikmesi Keskin iğne ile rezistansın azalması Michael Reedy Anatomik Farklılıklar-2 Epidural yağın gevşekliği 6-7 yaşa kadar LA difüzyonu fazla 6-7 yaşa kadar mükemmel kaudal blok • Miyelinizasyonun gecikmesi Lokal anestezik penetrasyonu kolay Etki başlama zamanı ve süresi kısa Kılıf ve aponevrozların alttaki yapılara tutunması zayıf Spinal sinir kökleri boyunca LA kaçağı Epidural blokta daha çok LA Uzak sinirlere penetrasyon Periferik blok için daha az LA Sempatik immatürite Santral blok sırasında hemodinamik stabilite Farmakolojik Özellikler Albümin ve α -1 glikoprotein düzeyleri ê Yenidoğanda hepatik metabolizma immatür Plazma psödokolinesteraz düzeyleri ê Fizyolojik Farklılıklar CSF Yenidoğan; 10 ml/kg İnfant; 4 ml/kg Çocuk; 3 ml/kg Erişkin; 2 ml/kg SONUÇ: Daha yüksek miktarda LA kullanımı Hızlı etki başlangıcı BOS hidrostatik basıncı 30-40 mmHg Erişkinde, BOS’un ¼’ü Yenidoğanda, BOS’un ½’si spinal kanalda Spinal kord kan akımı erişkinden daha yüksek FAKAT Dilüe LA Subaraknoid aralıktan hızla LA uptake’i Daha kısa etki süresi İmmatür miyelinizasyon LA endonöryumu kolay geçer Farmakolojik Özellikler Epidural uygulamada Tekrarlayan enjeksiyon ve devamlı infüzyon dozları azaltılmalı İkinci enjeksiyon dozu ilk dozun 1/3’ü 45 dk’dan önce verilmemeli (bupivakain, levo, ropivakain) Sonuç Lokal anestezik TOKSİSİTE riski 30 dk’dan önce verilmemeli (Lidokain, Prilokain) Santral Bloklar Spinal Anestezi Spinal Epidural Torasik Lumbar Kaudal Cote CJ et al. A Practice of Anesthesia for Infants and Children,2009; 42: 867-43. Neden Spinal Anestezi? Spinal anestezi İmmmatür organ sistemleri sonucu inhalasyon ve 1909’da Gray T, 200 infant ve çocukta SA uyguladı “Gelecekte spinal anestezi çocukların cerrahisinde önemli bir yer alacak…” Gray HT. A study of spinal anesthesia in infants and children. Lancet 1909;3:913-7. intravenöz anesteziklere karşı yüksek duyarlılık Opioid ihtiyacı azalması Nöromuskuler blokere ihtiyaç olmaması Hava yolu ile ilgili komplikasyonlar daha az Cerrahiye stres yanıt azalması 1984’de Abajian JC et al. 1 yaş altında 78 yüksek riskli bebekte 81 uygulama ile SA’nin güvenli olduğunu gösterdi Kardiovasküler stabilite daha iyi Gastrointestinal motiliteye olumlu etki Ventilatör desteğine ihtiyacın azalması Daha hızlı derlenme Anesth Analg 1984; 63:359-62 21 Oturur Hasta daha az hareketli Anatomik yapılar daha belirgin BOS basıncı daha yüksek Hava yolu obstrüksiyonuna dikkat Yenidoğanda Spinal Anestezi Alt karın cerrahisi geçirecek yenidoğanda (preterm ve term) “altın standart” GA’ye üstünlüğü gösterildi 1. 2. 3. 4. Krane et al. Anesth Analg 1995; 80:7-13 Somri M et al. Anaesthesia 1998; 53: 762-776 Welborn LG et al. Anesthesiology 1990; 72: 838- 42 Williams JM et al. Br J Anaesth 2001; 86: 366-71 J Anesth 1997;44.511-4 Cochrane Database Syst Rev 2003;3:cd003669 Ped Anesth 2011;21:1247-58 Ped Anesth 2007;17:176-9 Lateral dekübitis Başın 45 elevasyonunun başarı şansını arttırıp, venöz ponksiyon oranını azalttığı belirtilmiş Spinal anestezi ilaç dozları Spinal Anestezi İğne çap ve uzunlukları < 5 kg 22, 24, 25, 26, 27 G spinal iğneler LA Doz (mg/kg) Volüm (ml/kg) Süre (dak) % 0.5 bupivakain izo-hiperbarik 0.5-1 0.1-0.2 65-75 % 0.5 Levobupivakain 1 0.2 75-88 5-15 kg > 15 kg % 0.5 Bupivakain izo-hiperbarik 0.4 mg/kg (0.08 ml/kg) 0.3 mg/kg (0.06 ml/kg) % 0.5 Levobupivakain 0.4 mg/kg (0.08 ml/kg) 0.3 mg/kg (0.06 ml/kg) 0.25 mg/kg (0.05 ml/ kg) 50 mm: İnfant ve küçük çocuklarda 100 mm: Adolesan yaş grubunda > 5 kg 1554 Hasta/ 480g-7800g 1978 yılından beri SA uygulanan 1554 bebeğin demografik, cerrahi ve anestezi verileri gerçek zamanlı olarak kaydedildi • Olguların % 97.4’ünde BOS (+) % 95.4’ünde anestezi yeterli • Oksijen desteği: %3.7 SpO2 < % 90: % 0.6 % 3.8’inde blok düzeyi yüksek 28 Kaudal Blok Cote CJ et al. A Practice of Anesthesia for Infants and Children,2009; 42: 867-43. ¢ Gereç: “Short bevel” iğne J Clin Anesth Pharm 2014;30:10-8 Ped caudal; 25 G 30 mm Ped caudal; 22 G 35 mm 20-22 G epidural iğne Kaudal Blok Endikasyonlar Çocuklarda en yaygın blok Vücudun alt bölgesini içine alan cerrahilerde anestezi Öğrenilmesi daha kolay Minimal ekipman Cerrahiye stres yanıtı azaltır Risk/Yarar oranı yarar lehine Ureteral reimplantasyon, orşiopeksi Kompleks hipospadias tamiri İnguinal herni, clubfoot Alt ekstremite cerrahisi GA + Kaudal blok Schuepfer G et al. reg Anesth Pain Med 2000; 25: 385-8 Üst batın ve toraks cerrahisi dahil Erol A et al. Pediatr Int 2007; 49:928-32 Postoperatif analjezi Kaudal Anestezi: Teknik Anatomi Pozisyon: Lateral dekübitus İşaret noktaları:PSIS ve sakral hiatusun oluşturduğu üçgen ¢ Gereç: “Short bevel” iğne Ped caudal; 25 G 30 mm Ped caudal; 22 G 35 mm 20-22 G epidural iğne Cote CJ et al. A Practice of Anesthesia for Infants and Children,2009; 42: 867-43. Teknik: “Pop and Drop” Hiatus palpasyonu İğne ğirişi: 45°’lik açı Sakrokoksigeal ligamenti geçince “pop” Açı azaltılır Aspirasyon LA enjeksiyonu yavaş olmalı Subkutanöz palpasyon 35 34 Kaudal Blok: LA Dozu Takasaki formülü 0.05 x segment adeti x VA(kg) Armitage formülü Sakral dermatom için 0.5 mL/kg İnguinal dermatom için 0.75 mL/kg Alt torakal dermatom için 1 mL/kg Orta torakal dermatom için 1.25 mL/kg Kaudal Blok Komplikasyonları Subkutan enjeksiyon Dural delinme İntravasküler ve intraossöz enjeksiyon İğne kırılması Rektum perforasyonu Hematom 20 mL’ye kadar %0.25 bupivakain kullanılır Daha yüksek volümlerde konsantrasyon % 0.20’ye düşürülür Enfeksiyon-Abse Üriner retansiyon Periferik Bloklar Ped Anesth 2010;20:1061-69 Pediyatrik Anestezi 85.412 Kasım 2005- Ekim 2006 • RA: 24.409 • Santral bloklar: 15.013 • Kaudal % 50 • Periferik bloklar: % 38 • Komplikasyon: % 0.09 Toplam 104 612 pür GA 29 870 GA ve rejyonal blok 1262 pür Rejyonal blok • % 34 santral blok • % 80 Kaudal • % 66 periferik blok • Komplikasyon %0.12 • Santral bloklarda ve küçük yaş grubunda daha fazla Gövde blokları Rektus kılıf bloğu Umbilikal herni tamiri Kasım 2005- Ekim 2006 Toplam 104 612 pür GA 29 870 GA ve rejyonal blok 1262 pür Rejyonal blok • % 34 santral blok • % 80 Kaudal • % 66 periferik blok • Komplikasyon %0.12 • Santral bloklarda ve küçük yaş grubunda daha fazla Transversus abdominis plan bloğu (TAB) Karın ön duvarı cerrahisi, laparoskopik girişimler İlioinguinal/ iliohipogastrik blok İnguinal bölge cerrahisi Herniorafi, orşiopeksi, hidroselektomi Br J Anaesth 2012; 22:281-4 Anesth Analg 1996; 83: 904-12 Trunkal bloklar: TAP, İL/İH Blok Kaudal bloğa alternatif Kör Teknik Anterolateral karın ön Nöroaksiyal / vertebral anomali Büyük çocuklarda Sempatik blok yokluğu Üriner retansiyon yokluğu duvarı sensöryal innervasyonu: T8-L1 Standart yaklaşım Rafi AN. Petit üçgeni Önde m.obliqus externus Br J Anaesth 2012; 22:281-4 abdominis’in arka kenarı, arkada m.lattissimus dorsi, alt kısmında crista iliaca Anesth Analg 1996; 83: 904-12 Hebbard P, et al., - Ultrasound –guided transversus abdominis plane (TAP) block. Anesth Intensive Care. 2007; 35 Local and Regional Anesthesia Ultrason kılavuzluğunda TAP blok Dovepress Bergmans et al Data collection commenced in January 2011 and continued until January 2013. Data were collected on type of procedure, age, weight, type of TAP block (subcostal vs lateral, additional rectus sheath block), type and volume of local anesthetic used, intra- and postoperative analgesia given, complications, and hourly pain scores up to 48 hours post-surgery using age-appropriate and validated tools (ie, the Neonatal and Infant Pain Scale [NIPS] in children up to 3 months old, the Face, Legs, Activity, Consolability Scale [FLACC] in children up to 6 years old, and self reporting scores [Wong Baker Scale] in older children).6,7 Pain scoring in the perioperative period is mandatory at our institution and part of the hourly vital-function assessment after surgery. All patients included were followed up for at least 48 hours and visited once a day by a member of the pain service to monitor the quality of the data recorded and to ensure that opioids were not withheld if indicated. Patients with pre-existing chronic pain conditions were excluded from the study. Patients who received their TAP blocks after surgery were also excluded because such patients often recover from anesthesia before the TAP block is fully working and require intravenous (IV) opioids in the immediate postoperative period. Results Patients We collected data on 100 patients. Of these, 13 were excluded; eight patients because of insufficient data and five because of violation of the exclusion criteria. A total of 87 patients were included in the study. Sixty-seven patients (77%) were less than 1 year old (Table 1). In terms of weight, 25 patients weighed 3 kg or less, 22 patients weighed between 3 and 5 kg, and 40 patients weighed more than 5 kg. Techniques applied Komplikasyonlar Karaciğer laserasyonu TAP blocks were placed after induction of general anesthesia and before the start of surgery. The transverse abdominal plane was identified using a “hockey stick” ultrasound probe (SLA 25) or a linear ultrasound probe (HFL38) in older children. A 21-gauge hypodermic needle was used to inject the local anesthetic under real-time ultrasound imaging. The level of the block was tailored to the area of analgesia required by the surgical incision: 1. for upper-abdominal surgery the subcostal approach with hydro-dissection (73 patients) was followed as described by Hebbard8 2. for lower abdominal surgery, the TAP block was sited more laterally (14 patients)9,10 2 submit your manuscript | www.dovepress.com Dovepress ORIGINAL RESEARCH Pain relief after transversus abdominis plane block for abdominal surgery in children: a service evaluation Her bir taraf için 0.2-0.3 ml/kg % 0.25 Bupivakain veya % 0.2 Ropivakain, 0.2 ml/kg % 0.2 levobup (optimal doz) Eur J Anaesth 2014;31:327-332 Dovepress open access to scientific and medical research Open Access Full Text Article Table 1 Number of patients and types of surgical procedures carried out in the different age groups. The procedures cover a wide spectrum of pediatric surgery Age group Patients, N Neonates 33 Infants 34 1–3-year-olds 9 4–8-year-olds 7 Procedures* 1 Elonka Formation Bergmans of stoma (9), intestinal 1 Alet Jacobs atresia (7), malrotation (5), Rachel gastroschisis Desai 1 closure (4), intestinal obstruction (3), 2stoma revision Oliver W Masters (2), other procedures (3) 1 Karl C Thies Stoma closure (10), Kasai 100 çocuktan 87’si değerlindermeye alındı • %77’si 1 yaşından küçük • % 93’ünde ilk 48 saatte yeterli analjezi • % 47’sinde postop iv opioid gereksinimi olmadı Abstract: We carried out a prospective service evaluation of the quality of pain control after preoperative transverse abdominis plane (TAP) block in 100 children undergoing abdominal surgery. Data were collected on type of procedure, age, weight, level of the block, local anesthetic used, additional analgesia, and hourly pain scores. Of the 100 patients, 87 were included in the evaluation, 77% of who were less than 1 year old. Adequate pain relief was achieved in 93% of all patients. Almost half (47%) of our patients did not require intravenous (IV) opioids 1 procedure (7), intussusception Department of Anaesthesia and Pain (5) in the postoperative period and 27% did not need any IV opioids at all. Our results confirm Medicine, malrotation Birmingham(3), Children’s cholangiogram 2 the good quality of perioperative analgesia achieved with a TAP block as part of a multimodal Hospital, Birmingham, Department (2), other procedures (7) of Anaesthesia, Royal Gwent Hospital, Malrotation (2), stoma closure approach in children undergoing abdominal surgery. Depending on the patient’s age and the Newport, UK (3), cholecystectomy (1), open type of procedure, a TAP block may eliminate the need for IV opioids. fundoplication, (1) Mitrofanoff Keywords: intravenous opioids, pain control, TAP block, perioperative analgesia, postoperaprocedure (1), vesicostomy (1) tive analgesia Mitrofanoff procedure (2), bladder augmentation (1), intussusception (1), appendectomy (1), ureter reimplantation (1), insertion of pelvic spacer (1) Removal of ovarian tumor (2), adhesiolysis p stoma formation (1), removal of peritoneal dialysis catheter (1) Department of Anaesthesia and Pain Medicine, Birmingham children’s Introduction hospital, Birmingham, 2Department of Anaesthesia, Royal gwent Despite a rise in abdominal activity hospital, surgical newport, UKat our institution (Birmingham Children’s Hospital, Birmingham, UK) the use of epidural analgesia has fallen by more than 50% over the past 5 years. Among other factors this is due to the introduction of new regional anesthesia techniques such as the ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block.1 Recent studies suggest that the TAP block is an effective regional Note: *Values in parentheses indicate number of patients. technique for perioperative analgesia in abdominal surgery, but there is little supporting evidence of this in children.2–5 In order to assess our own practice we evaluated the analgesia was supplemented with a contra-lateral rectus quality of postoperative analgesia in children who had received a preoperative TAP sheath block for incisions reaching the midline (ten block for abdominal surgery. patients) for incisions crossing the midline a bilateral TAP block Methods was sited (15 patients). We carried out a prospective service evaluation on the quality of pain control after preoperative TAP block in 100 children undergoing abdominal surgery. Prospective Local anesthetic service evaluations are well-established quality assessment instruments in the UK’s Levobupivacaine was used in all patients. A total of 1 43 patients received 1 mL kg of 0.25%, 28 received 2 National Health Service. This study was approved and registered with Birmingham Correspondence: Karl C Thies Children’s Hospital’s clinical governance department (reg. BCH AN 86/2010) and conmL kg1 of 0.125%, and 16 received levobupivacaine Department of Anaesthesia and Pain in difMedicine, Birmingham ferent concentrations and volumes neverChildren’s exceeding a dose ducted as a prospective evaluation of practice and outcome in line with UK legislation. Hospital, Steelhouse Lane, Birmingham, The results were anonymized and do not allow identification of individual patients. of 2.5 mg·kg–1. B4 6NH, UK The hospital’s clinical governance department advised that publication of the results Tel 44 121 333 9623 does not require patient or parental consent. Email kcthies@hotmail.com Surgical procedures 9–18-year-olds 4 The surgical procedures are listed in Table 1. Perioperative analgesia Dovepress and opioid consumption submit your manuscript | www.dovepress.com Local and Regional Anesthesia 2015:8 1–6 1 İlioinguinal/İliohipogastrik Blok (IL/ IH) http://dx.doi.org/10.2147/LRA.S77581 Fifty-four patients (62%) received IV opioids during surgery. The use of opioids during the procedure was at the discretion of the anesthetist. Some anesthetists administered opioids preemptively but in the majority of cases the decision was based on the cardiovascular response to stimulation; a heart rate increase of 10% from baseline was usually interpreted as insufficient analgesia and was treated © 2015 Bergmans et al. This work is published by Dove Medical Press Limited, and licensed under Creative Commons Attribution – Non Commercial (unported, v3.0) License. The full terms of the License are available at http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/. Non-commercial uses of the work are permitted without any further permission from Dove Medical Press Limited, provided the work is properly attributed. Permissions beyond the scope of the License are administered by Dove Medical Press Limited. Information on how to request permission may be found at: http://www.dovepress.com/permissions.php Periferik sinir blokları içinde çocuk ve infantlarda en Local and Regional Anesthesia 2015:8 yaygın kullanılan bloklardan biri İnguinal girişimlerde postoperatif ağrı tedavisi için Anesthesiology 1988; 69:773-6 Paediatr Anaesth 1995; 5:363-7 İğnenin yanlış yönlendirilmesi, intraperitoneal enjeksiyon İntravasküler enjeksiyon, kanama, enfeksiyon İlioinguinal ve İliohipogastrik Blok (İL/İH) İlioinguinal ve İliohipogastrik Blok (IL/IH) Teknik Torakolumbar pleksus:T12L1 Göbek ile ASIS ASIS’in 1-3 cm medialinde arasındaki hat üzerine prob yerleştirilir internal oblik aponevroz içinde seyreder İğne, in plane teknikle Anatomik işaretlere göre yapılan IL/IH bloğunda, USG ile kontrolde, %14’ünde LA’in doğru yere verildiği gösterildi lateralden mediale doğru ilerletilir Aralıklı aspirasyon LA, İO ve TA kasları Weintraud et al. Anesth Analg 2008; 106:89_93 arasına verilir %0.25 Bup. 0.1-0.4 ml/kg Pudendal blok Saudi J Anesth 2012; 6(4): 367-72 Metod: Hipospadias 1-6 yaş 50 çocuk, % 0.25 Bupivakain • Kaudal blok: 0.7 ml/kg • İL/İH blok: 0.1 ml/kg Kaudal blok (n=40) vs Pudendal Blok (n=40) Kaudal Blok İL/İH Blok P değeri Ağrı skoru 1.82±1.71 1.52±1.41 >0.05 İlk analjezik zamanı 219.6±48.4 dk 253±102.6 dk >0.05 İlk 24 saatteki ağrı şiddeti ve analjezik tüketimi • Analjezik alan hasta oranı • KB grubunda %70, PB grubunda %20 • Analjejik tüketimi KB grubunda daha yüksek Penil Sinir Bloğu Sünnet – hipospadias operasyonlarında Ring blok: Penis etrafına halka şeklinde infiltrasyon Dorsal penil sinir bloğu: Pudental sinirin son dallarından biri Epinefrin kullanılmamalı! Ekstremite Blokları Avantajları Nöroaksiyel blok USG teknolojisindeki uygulanamayan bölgeler için gelişmeler Santral blokların yan etkileri yok Üriner retansiyon, bulantı kusma, hipotansiyon vs Minimal motor blok Değişken nöral anatomi Vasküler yapılara yakınlık Çocukta en çok uygulanan periferik sinir blokları Brakiyal Pleksus Bloğu Femoral Sinir Bloğu LA toksisite riski Fasya iliaka bloğu Potansiyel iyatrojenik hasar (GA veya sedasyon) Siyatik sinir bloğu NMB kullanımı GA’nin yan etkilerinden Lateral yaklaşım Popliteal yaklaşım korunma Etkin postoperatif analjezi (ADARPEF) Pediatric Anesth 20: 1061-1069; 2010 Brakial Pleksus Blokları İnterskalen Blok 56 Supraklaviküler “Paraskalen Yaklaşım” Supraklaviküler Blok İnfraklaviküler Blok Aksiller Blok Mid humeral Blok Kübital Bölge Blokları El Bileği Blokları Dijital Bloklar Paraskalen BP bloğu Ciltten bir trunkusa olan uzaklık Yenidoğanda 7 mm (± 3 mm) Adoesanda 25 mm (± 6 mm) Aksiller yaklaşım v Çocuklarda en çok uygulanan blok v Endikasyon § § in-plane teknik El ve ön kol cerrahisi ü Konjenital deformiteler • sindaktili ü Yanık, v Teknik Hokey sopası veya küçük lineer prob humerusa transvers şekilde aksillaya yerleştirilir Parmak reimplantasyonu Kontrendikasyon v Nörovasküler hasar ve nöropraksi riski taşıyan cerrahi v Dirseğin suprakondilar, epikondilar kırığı ü Ulnar sinir hasarı İlaç Seçimi/Doz TEKNİK v Pleksusun bütün terminal dallarının bloğu için iğneye yön verilerek çoklu enjeksiyon uygulanabilir § LA, Radial sinir bloğu için arterin altına § LA, Medial ve Ulnar sinir bloğu için arterin üstüne verilir § LA “ay çöreği” şeklinde yayılır v Muskülokütan sinir ayrıca bloke edilir Alt Ekstremite İnnervasyonu Lomber pleksus L1,2,3,4 ve S1 N. Femoralis N. Lateral Cutaneus N. Genitofemoralis Femoral sinir L2,3,4 Lumbosakral Pleksus L5, S1-4 Siyatik sinir L5-S1-3 Posterior femoral kutanöz sinir ü 8 yaşından küçüklerde ü 8 yaşından büyüklerde § Bupivakain % 0.25, Ropivakain % 0.2 § % 0.5 Bupivakain, % 0.5 Ropivakain Yaş Volüm (mL) <1 yaş 3 1-3 yaş 6-9 4-6 yaş 9-11 7-9 yaş 14-20 10-12 yaş 21-25 13-15 yaş 28-35 2-15 yaş 0.6 mL/kg Alt Ekstremite Blokları Siyatik Sinir Bloğu Femoral Sinir Bloğu Çocuklarda en sık uygulanan alt ekstremite bloğu Femur kırıklarında analjezi Fasya İliaka Bloğu Femoral blok Endikasyon Uyluk ön ve lateral Hasta supin pozisyonda, yüzlerini ve dizi içine alan cerrahi girişimler Diz artroskopisi Femoral osteotomi Teknik 8-13 MHz prob inguinal Teknik bacak hafifçe aralanır İnguinal kıvrımda Femoral Arter palpasyonu Arterin lateralinden dik açı ile girilir Sinir stimülatörü ile 0.2-0.4 kıvrım üzerine transvers pozisyonda yerleştirilir İğne ile in plane teknikle lateralden mediale doğru girilir LA: 0.2-0.4 ml % 0.25 Bup % 0.2 Ropi Hz akımda patellar dans gözlenir Siyatik Blok Siyatik Blok Subgluteal yaklaşım Proksimal lateral yaklaşım Popliteal yaklaşım Landmark: iskiyadik çıkıntı ile trokanter major Biseps femoris tendonu Hasta pozisyonu: supine, . lateral veya prone Prob transvers pozisyonda yerleştirilir In plane teknikle iğneyle girilir Semitendinöz tendon Klasik Labatt Tekniği Periferik sinir blokları Sürekli infüzyon Brakiyal pleksus bloğu Siyatik blok Femoral blok 72 Ortopedik cerrahi geçiren 1700 hastada 1954 PNB kateteri • Devamlı LA infüzyonu (Elastomeric On-Q pump) • Ort İnf 51.7 ± 12.3 saat • 1285 hasta (14.4 ±2.8 yaş, 1492 kateter) postop eve gönderildi • Postop 6 aylık izlemde nörolojik defisit yok! 73 Veri toplama aralığı: 1 Nisan 2007- 31 Mayıs 2013 Toplam 2074 hasta Kateter yeri: üst ekst.: 173, trunkal: 147, alt ekstr.: 1754 Anesth Analg 2014; 118: 621-7 LA entoksikasyonunda tedavi %12.1 Teknik Üst Ekst Alt Ekst Trunkal USG yardımlı % 90 % 78 % 82 USG+Sinir Stim % 16 % 25 78