GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
Transkript
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
1 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2011 (1) Editör Editor Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN Editör Yardımcıları Associated Editors Doç. Dr. Fikret ERDEMİR Doç. Dr. Birsen ÖZYURT 2011 Cilt / Volume: 1 Sayı / Number: 1 2 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2011 (1) DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD) Beyzade AKDAĞ Serhat ÇELİKEL Süleyman KAPLAN Yusuf ÖZTÜRK Tarık AKSU H. Deniz DEMİR Birsen ÖZYURT Ömer AKYOL Fazlı DEMİRTÜRK M. Zeki KARAGÜLLE Nursen ARITÜRK F. Ersay DENİZ Ziya KAYA Hüseyin ÖZYURT B. Süha PARLAKTAŞ Hüseyin ASLAN Hüseyin DİNDAR H. Ayhan KAYAOĞLU Şule ASLAN Rıza DURMAZ Ahmet KIZILAY Aydın RÜSTEMOĞLU Pınar ATASOY İlkkan DÜNDER Mete KİLCİLER Yüksel SÜLLÜ H. Ömer ATEŞ Mücahit EĞRİ Kenan KOCABAY D. Ali ŞENSES Murat AYAN Atilla ELHAN Ferit KOCAOĞLU Mustafa YILMAZ Faruk AYDIN Makbule ERGİN Sermet KOÇ Meliha TAN Ülkü AYPAR Önder ERGÖNÜL Naci KOSTAKOĞLU Türker TAŞLIYURT Selahattin BEDİR Ünal ERKORKMAZ Ayhan KOYUNCU H. Bülent TAŞTAN H. Şener BARUT İlker ETİKAN İlker AKAR Ramazan TETİKÇOK Ümit BİÇER Ahmet EYİBİLEN Yılmaz TOMAK Sema BİRCAN Ersin FADILLIOĞLU R. Doğan KÖSEOĞLU Ertuğrul BOLAYIR Gökhan GÖKÇE Harika BOZTEPE Erkan GÖKÇE Yunus BULUT Yener GÜLTEKİN Köksal CEYHAN Taner GÜNEŞ Sedat ÇAĞLI Mustafa GÜRELİ Sevil ÇAYLI Murat GÜVENER Ataç ÇELİK Ahmet İNANIR F. Çam ÇELİKEL Göknur KALKAN İbrahim TUNCAY Ö. Özdemir KUMBASAR Cüneyt TURAN Zafer KURUMLU Hüseyin TURGUT G. Semiha KURT Yusuf TÜRKÖZ M. Ali MALAS Bünyamin ÜNAL Ersin ODABAŞI Murat ÜNAL Hüseyin ORTAK Mustafa BOZ O. Aslan ÖZEN Ali YILDIRIM Fehmi ÖZGÜNER Resul YILMAZ 3 Değerli Meslektaşlarım Geçmişle kıyaslandığında toplumlarında gelişmeler hemen bilimsel her günümüz alanda çalışmalarla olan paralel gitmektedir. Sağlık alanında da son derece Cilt/volume: 1, Sayı/number: 1 / 2011 yoğun bilimsel çalışmalar ve bunların günlük ISSN:1309-3320 pratik yaşama aktarılmaları bu gelişmelerin bir Sahibi: parçasıdır. Gaziosmanpaşa Üniversitesi etkinliklerin Tıp Fakültesi adına Bu araştırma ve bilimsel paylaşılabilmesi için Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Dergisi yeni oluşumuyla birlikte 2010 yılından Prof. Dr. Şemsettin Şahin itibaren yayınlanamayan eksik sayılarını da Yardımcı Editörler içine alan basımlarının ilkini ortaya çıkardıktan Doç. Dr. Fikret Erdemir çok kısa bir süre sonra ikinci sayısını da Doç. Dr. Birsen Özyurt bilimsel desteğiniz ile oluşturmuştur. Yazışma Adresi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Sökonusu katkılarınız için teşekkür eder, başarılar dilerim Semerkant Mahallesi, Prof. Dr. Şemsettin Şahin Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat Editör E-posta: dekanliktip@gop.edu.tr Yayın Türü: Yerel Süreli 4 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Cilt / Volume: 1 Sayı / Number: 1 Ocak / January 2011 İÇİNDEKİLER - CONTENTS İçe Dönük Meme Başı Hastalığı: Güncel Teknikler………………………………....1-9 Inverted Nipple: Contemporary Techniques Umut Tuncel, Aydın Turan, Selçuk Aytac, Rıza Kanturk, Ufuk Aydın, Naci Kostakoğlu Miyopik Gözlerde Kornea Kalınlığının Dual Scheimpflug Kamera ile…………..10-17 Değerlendirilmesi Evaluation of Corneal Thickness in Myopic Eyes with Dual Scheimpflug Camera Selim Demir, Hüseyin Ortak, Osman Sayın, Ufuk Taş, Barış Sönmez Fibromyaljili Hastalarda Geleneksel Korsenin Yürüme Potansiyeline…………...18-26 Etkisinin Değerlendirilmesi Evaluation of Efectiviness of Conventional Corset on Walking Potential in Patients with Fibromyalgia Ahmet İnanır, Abdulkadir Habiboğlu, Ünal Erkorkmaz, Sema İnanır Kolonoskopi Hazırlığı için Oral Sodyum Fosfat Solüsyonu Kullanımının …….27-32 Akut Böbrek Hasarı ile İlişkisi Use of Sodium Phospate Solution for Colonoscopy Preparation is Relationship with Acute Renal Failure Şafak Şahin, Türker Taşlıyurt, Hakan Şıvgın, Faruk Kutlutürk, Berna Yelken, Abdülkerim Yılmaz Fibromyalji Sendromlu Hastalarda Yeme Tutumunun Değerlendirilmesi……...33-43 Evaluation of Eating Attitude in Patients with Fibromyalgia Ahmet İnanır, Huriye Toprak, Sema İnanır, Emre Kuyucu Akromegalinin İlk Bulgusu Olarak Diyabetes Mellitus: Üç Olgu Sunumu…….44-48 Diabetes Mellitus as the Primary Manifestation of Acromegaly: Three Case Reports Faruk Kutlutürk, Türker Taşlıyurt, Şafak Şahin, Abdülkerim Yılmaz, Banu Öztürk, Hakan Şıvgın, Fatma Sakıncı, Berat Acu 5 Derleme Tuncel ve ark. Inverted Nipple: Contemporary Techniques İçe Dönük Meme Başı Hastalığı: Güncel Teknikler 1 Umut Tuncel, 1Aydın Turan, 2 Selçuk Aytac, 3Rıza Kanturk, 3Ufuk Aydın, 1 Naci Kostakoglu Özet Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp 1 Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Evliya Çelebi Devlet Hastanesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği 1 3 Edirne Devlet Hastanesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği Sorumlu Yazar: Yrd. Doç. Dr. Umut TUNCEL Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Tel: 05327249384 1 Fax: 03562133179 E-mail: drumuttuncel@gmail.com İçe dönük meme başı hastalığı fonksiyonel ve kozmetik sorunlara neden olabilen bir malformasyondur. Bu malformasyon meme ucunda iritasyon ve enflamasyona neden olabileceği gibi, ileri ve kalıcı vakalarda süt vermeye de engel olabilir. Buna ek olarak meme başı içe dönüklüğü olan kadınların çoğu estetik görünümle ilgili olarak kendilerini iyi hissetmezler. Bu soruna neden olan ana sebepler meme başı altındaki bağ doku retraksiyonun yoğunluğu ile destek dokunun yetersizliğidir. Bu makalede, güncel teknikler ve farklı operasyon metodları hakkında okuyucuya literatürle ilgili bilgi vermek amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: İçe dönük meme başı, tedavi, teknik Abstract Inverted nipple is a malformation which can lead to functional and cosmetic problems. As well as it can be a source of irritation and inflammation for nipple, in cases of persistently inverted nipple, it may prevent lactation as well. Also, many women who have nipple inversion are aesthetically distressed by its appearance. The main reasons leading this problem are the intensity of retraction beneath the nipple and the degree of insufficient bulkiness of connective tissue underlying the nipple. In this article, we aimed to review of the literature regarding currently introduced techniques and acknowledge about the operation methods to the readers. 6 Key Words: Inverted nipple, treatment, technique Introduction Nipple malformations occur due to congenital or acquired conditions that may cause various cosmetic, psychological, breast feeding, sexual, and hygienic problems (1,2). The congenitally inverted nipple is not an infrequent pathology, and it is reported as many as 8% of the female population affected in the literature (2). An optimal correction of inverted nipple requires symmetry in position, size, shape, and permanent projection. Although many techniques for this purpose have been suggested up to now, there are insufficient data presented to accurately compare outcomes. Early antenatal non-surgical treatments have been advocated to facilitate breast feeding, including breast shells (3), Hoffman’s exercises (4), breast pumps (5) and syringe techniques (6,7). However, the beneficial effects of such these non-surgical treatments are controversial because the normal physiologic development of the nipple during pregnancy often results in spontaneous protraction and enabling breast feeding. In addition, many surgical procedures for correcting inverted nipples have been introduced since 1850 with improved effectiveness (3). The surgical procedures can be classified into two groups, depending on whether the lactiferous ducts are protected. For example, the Namba technique involves the creation of a tight neck at the nipple base with three simple half–Z-plasties without sacrificing the duct system or adding bulk to the nipple to maintain nipple projection, whereas, all the lactiferous ducts are cut and the dermal flaps are used as supportive bulk under the nipple with the Teimourian technique (1). The present article aims a review of the literature, exploring the techniques described for inverted nipple correction, comparing reported outcomes and complications. Some authors and techniques used is summarized in table 1. Authors Technique Teimourian and Adham Hyakusoku et al. Yamamato and Sughira Sakai et al. Cristenu Scholten Huang Lee et al. Kim et al. Serra-Renom et al. Yamada et al. Ritz et al. Burn and Kin Wu et al. Min et al. Kolker and Torina Teimourian technique, 1980. Square flap method and dermal sling, 1988. Modified star flap technique, 1997. Deep vertical incision, 1999. Blocking notch knot, 2000. Body jewelery, 2001. Three periductal dermatofibrous flaps method, 2003. Internal slide-wall suture, 2003. Triangular areolar dermal flaps, 2003. Internal 5-point star suture, 2004. Artificial dermis, 2004. Longitudinal dernatofibrous flap, 2005. Areolar-based dermal flaps, 2007. Triangular areolar dermatofibrous flaps, 2008. Triangular flap, 2008. Purse-string suture, 2009. Table 1. Authors and techniques 7 Discussion Up to 10 percent of the female population is affected on one or both sides (8,9). Inverted nipples are most commonly congenital, but inversion can occur secondarily to mastitis, macromastia, breast reduction surgery, or carcinoma. The anatomic defect lies in the relative shortness of the lactiferous ducts, which tether the nipple and prevent it projecting (9). Inverted nipples can be treated by various surgical or non-surgical methods, but the relationship between the grade of the deformity and the appropriate surgical procedure has an important role for providing optimal and satisfying results. Nipple inversion can be defined as nipples that lie on the same plane or on a lower plane than the areola due to shortened lactiferous ducts embedded in short fibrous bands that tether the nipple. The severity of the inversion is commonly graded using the grading system by Han and Hong (2). The grading of inverted nipple is made by preoperative evaluation of severity of inversion (3). In grade I, the nipple is easily pulled out manually and maintains its projection quite well. Grade I nipples are believed to have minimal fibrosis; thus, manual traction and a single, a traction or suspension suture are enough for the correction. In grade I cases, there is no soft-tissue deficiency of the nipple. The lactiferous duct should be normal without any retraction. The majority of inverted nipples belong to grade II. In grade II, the nipples can be pulled out but cannot maintain projection and tend to go back again. These nipples are thought to have moderate fibrosis beneath the nipple. Blunt dissections for surgical release can be carried out until the inversion does not recur after releasing the traction. Grade II nipples have a moderate degree of fibrosis. The lactiferous ducts are mildly retracted but do not need to be cut for the release of fibrosis. On histological examination, these nipples have rich collagenous stromata with numerous bundles of smooth muscle. The lactiferous ducts can be identified and preserved, permitting proper release of fibrotic bands in grade II nipples. A temporary traction suture is generally used after surgery. In grade III, the nipple can hardly be pulled out manually. Severe fibrosis makes it impossible to reach optimal release of the fibrotic band with the preservation of the ducts. The fibrotic bands are widely dissected, and the lactiferous ducts are cut, especially in the central portion. The fibrosis is remarkable and lactiferous ducts are short and severely retracted. The bulk of soft tissue is markedly insufficient in the nipple. Histologically, there are atrophic terminal duct lobular units and severe fibrosis. Two or three deepithelialized dermal flaps may be used to make up for soft-tissue deficiency; a traction suture is also used. This grading system is useful for patient classification and analysis, systematic planning, and application of the surgical procedures (1). Numerous surgical and nonsurgical techniques have been introduced and among these, popular ones of are the incision-release and tremendous local flap methods. The incision-release technique involves manual eversion of the nipple, the placement of a periareolar incision and dissection of the fibrous bands and/or the lactiferous ducts that are felt to be restricting the nipple. Modifications to this basic approach can be used to maintain eversion with buried sutures, bolster sutures, purse-string sutures, grafts, and splinting. Reported splint materials range from using half a ping-pong ball to a personalized thermoplastic mold (8,9). 8 Scholten used body jewelry method for the correction of nipple inversion that provides contemporary treatment of the deformity (3). In addition the main advantage of this method is that it can protect lactiferous ducts thus preserving the possibility of breast feeding. In a similar study, the authors used Pitanguy’s surgical method in 28 patients which have grade II inverted nipples, combining it with the use of a round splint designed by Thermoplast (10,11). The aim of this combination was to prevent relapse of the inversion because the surgical method used depended on releasing of the fibrous tissue between the ducts alone. Similarly, there are a number of reports which suggest using postoperative fixation and suspension after the surgical intervention. In this context, Hyakusoku and Chin introduced using C and L-shaped piercing materials for obtaining these two purposes (12). The authors used this device for 6 months postoperatively and they recommended that 3 weeks is a suitable duration for piercing after a good shape is obtained from the operation, otherwise 3 months is better if a good shape is not obtained from the operation. Another minimally invasive method is purse-string suture method. In this technique, the suture takes place through a minimal-access release site, and sequential reinsertion of suture through stitch exit points. The method was used for 58 inverted nipples by Kolker et al (13). The main advantage of this technique is the using minimal-access release of fibro-ductal elements with an 18-gauge needle. However the authors encountered recurrence rate of 22% (13 cases of 58 nipples). These cases were in grade II and III groups. A similar one is 5-point star suture technique (14). This technique was used in 12 patients in grade III and obtained satisfactory results. In this technique, after the fibrous bands are cut, 5-points star suture is used to obtain long lasting results however the authors did not note follow-up duration for these 12 patients. The other suture technique introduced currently is “arabesque shape suture’’ technique which was used by Sapountzis et al. in 2012 (15). In this method, four 0.5 mm incisions are made and the erector muscle of the nipple and the lactiferous ducts are dissected, thus, sectioned by a small scissors. A loop stitch with an arabesque-like shape is made as the suture is coming in and out of the dermis. The inner knot is placed within the interior of the cylinder of the nipple. The second suture for the 3 and 9 o’clock set is made exactly the same way. Finally, the cutaneous incisions are closed by 6/0 nylon, and a dressing is applied to maintain the eversion of the nipple. No complications such as hematoma, bleeding, or nipple necrosis and alteration in nipple sensation were reported with this tecnique. During the follow-up period (3 months to 1 year), all the nipples remained everted and symmetric except in two cases of recurrence during the early postoperative period. For women hoping to breast-feed, so that selective dissection of fibrous bands without damaging the lactiferous ducts is challenging, less invasive methods should be considered. Chen et al. popularized the endoscopic technique in 2007. They aimed to both minimize operation scar and maintain lactation in grade I and II cases (16). In this technique, an 8-mm incision is used, which allows selective dissection of fibrous bands with an 82% success rate for maintaining eversion. In a similar study by Crestinu, the author corrected the five nipples for the purpose of breast feeding. All patients in that study went on to breast feed successfully (9). Lee and Cho used 9 the Namba technique with modification (17-19) (Figure 1). their Figure 1. Surgical treatment of inverted nipple. Many of the flap descriptions over the last two decades are modeled on the Teimourian technique that uses two triangular flaps-tunneled and approximated below the nipple to fill the dead space and achieve eversion (20). Despite preservation of the duct system is difficult in severe grade III cases, the modified Namba technique can also be recommend to patients who may wish to breast feed, because the duct system is preserved (19). The modified Teimourian technique is usually reserved as a final solution. This technique creates a tight neck at the nipple base with three simple half Z-plasties, which gives adequate projection and has the advantage of allowing lactiferous ducts to be preserved (2). Lee and Cho used the technique with dermal flaps, achieving a success rate of 56% at 2 years. Megumi described a similar technique the author used periductal fibrous flaps that preserves lactiferous ducts. In that case series of 76 nipples, a success rate of 88% was demonstrated maintaining eversion at follow-up. No comment was made on lactation (2). Burn and Kim used four dermal flap procedure on 28 nipples in 17 patients (21). The patients were in the grade II and III in that study. The authors suggested that if the bases of the dermal flaps are placed on the areola, supporting by the compact subcutaneous tissue and the mammary gland, these flaps may strongly resist scarring and retraction forces and may support the nipple more effectively. There were no surgical complications such as traction pain, infection, hematoma, permanent numbness, or skin necrosis in follow-up at 3 to 8 months and revealed no evidence of recurring inversion. In that procedure, unsatisfactory aesthetic projection occurred in one case of moderate inversion caused by early bra wearing without nipple protection. Another areola based flap technique used is dermoglandular rhomboid advancement technique (22). This method was used by Taylor et al. in 20 patients with successful results in grade II and III cases. In that study, only one patient had unilateral recurrence and underwent correction with the same method. The authors proposed two modifications to the dermal flap technique. Firstly, the rhomboid dermal flaps are designed solely on the areola, the bases directed peripherally, improving vascularity and allowing true medial advancement. Secondly, the lactiferous ducts and tethering fibrous bands are released in a conical fashion allowing closure with a vertical VY advancement. The authors suggested that these can give better projection and support to the nipple proper with medial recruitment of glandular tissue closing the dead space created. Also, there are numerous nipplebased flap techniques in the literature. One of these is triangular dermal flap technique (23). Compared with other techniques, the described technique does not involve areolar skin. Instead, triangular dermal flaps are elevated under the areolar skin, 10 which overcomes the visible scarring issue. The technique was used in 87 inverted nipples and no complications or recurrences were encountered, resulting scars were almost invisible. All patients were satisfied with their postoperative results. The other nipple based flap techniques were used by Huang et al (24,25), Ritz et al. (26) and Kim et al. (27). Huang et al proposed triangular areolar dermatofibrous flap in especially severely inverted nipples. In this technique, the retracting ducts and fibrous bands beneath the nipple are released with blunt dissection. It is required to take care preserving the lactiferous ducts. If the nipple is not free after these dissections, all the retracting ducts are transected so as not to restrict the nipple. The broad triangular flaps on both sides of the inverted nipple are advanced through the tunnel beneath the nipple as the filling tissue for the dead space. The tip of each flap is fixed with the base of another flap. Because the length of the flap is shorter than the diameter of the areolar external circle, the fixations reduce the distance of the opposite sides. This not only tightens the nipple neck but also reduces the distance to the opposite side. A ‘‘donut’’ dressing then is applied to avoid compression of the nipple. Continuous traction of the nipple lasts 2 weeks. Min et al reported a triangular flap method that leaves no visible scars. In that technique, triangular areolar dermal flaps are elevated under the areolar skin, which overcomes visible scarring and thus can be used regardless of areola size without causing deformation. This technique was used to correct 87 inverted nipples with no recurrences, and all patients were satisfied with the postoperative results (28). Ritz et al. (26) reported a modification of the Teimorian method, in which two longitudinal flaps were created from a doughnut-shaped, deepithelialized area surrounding the nipple. After 2-year follow-up, an 89% success rate was shown, with two grade III nipples needing reoperation. Yamamoto et al. (29) reported on small case series using a star-shaped flap with multiple points that preserved the ductal system. That series had 100% success rates and aesthetically pleasing nipples, but the method inevitably inflicted more scars upon the areolar than other equally successful techniques (28,29). In 2005, Kim et al. used triangular dermal flap with twisting and locking principles (30). In this technique, three diamond flaps, set at 120-degree intervals, are placed on three concentric circles drawn at the areola. Deepithelialization is performed on each designed area. A dermal flap is elevated from each deepithelialized area and fibrotic bands beneath the nipple are sufficiently released. This method was used in 15 patients and in a period of 14 months follow-up there were no major complications or relapse. Therefore, triangular flap technique is reported successful results. The method suggests that it is an ideal surgical procedure for the severely inverted nipple cases owing to provide bulky enough to fill beneath the nipple and with a suspension effect to protect from early relapse. Among different techniques telescope method (31), monolobed dermal flap (32) and the use of artificial dermis (33) have been introduced in the literature. In the telescope technique, one circular incision is made in the areolar area and the nipple is pulled out with a stay suture. Two small triangular wedge resections of the areolar skin and underlying soft tissue are made at the 3 and 9 o’clock positions, followed by reapproximation of the wound edges to create a cylindrical shape and ideal size for the raised nipple. The 11 mobilized nipple–areola complex is maintained at the desired height by three sutures between the deep stalk and outer subareolar breast tissue with 4-0 Vicryl at 1200. Four more substantial sutures, superficial to the previous sutures, are placed between the stalk and deep dermal layer of the outer areola at the 3, 6, 9, and 12 o’clock positions. An annular pursestring suture in the deep dermal layer of outer areola is placed to narrow the neck area. With using this technique, the authors did not declare recurrence of nipple inversion and sensory disturbance during the postoperative period. Another alternative technique is two VY advancement flap method (34). Nipple is disinvaginated with a traction suture and the lines of V-shaped incision are drawn. Dermoglandular tissue is lifted as a V and then moved forward, thereby decreasing tension. Direct closure of the apex creates a Y-shaped suture line. The authors treated 52 patients using this technique and follow-up period was an average of 3 years. They suggested the technique to be an ideal procedure for correcting moderate and severe inverted nipple; the use of an easy to perform VY dermoglandular flap ensures nipple protrusion and support, lactation, and minimal scars. Also, in grade II and III recurrent cases, Bracaglia et al suggested using two U-stitches technique with successful results (32). In this technique, the inverted nipple isolated from underlying parenchyma, cutting the ducts and the fibrous tissue. Then two Ustitches, at 3 o’clock and 9 o’clock, are transfixed at the base of the nipple and tightened to cause a stable extroversion, then two monolobed flaps are overturned and sutured together under the nipple. The donor site is closed primarily. The other method used currently is artificial dermis graft. Yannas and Burke (35,36) firstly reported a bilayer artificial dermis made up of a collagen sponge for using in diverse clinical needs. Yamada et al. (33) also used this method for 4 inverted nipple cases in two patients. In this method, two incision lines of 1.5 cm are made at the 3 and 9 o’clock positions along the edge of the areola. Once contracted fibrotic tissue is separated from the lactiferous ducts, the ducts are extended until the nipple is free and capable of complete eversion. At this stage, the nipple is held in a completely projected position without traction. Artificial dermis is reshaped to fit the soft tissue deficiency. As well as the technique can form the bulk necessary to support the nipple and preserving contracture, because it is not necessary to cut all the lactiferous ducts in this procedure, so, theoretically, there was no disturbance to lactation (33). The authors suggested that the results were satisfactory with regard to the shape and projection of the nipples for both patients and surgeons. In addition, there were no noticeable scars, no episodes of infection, and no deformities of the areola, the nipple sensations, or the contracting functions of the areolar muscle. Although satisfactory outcomes have been reported with most surgical or non-surgical techniques, each method carries some problems including sensory disturbance of the nipple, scarring of the nipple areola and donor site, destruction of breast function, and insufficient correction. In conclusion, optimal surgical procedure for the moderate or severely nipple inversion cases should be simple and reliable, with a low rate of recurrence. It should provide a satisfying shape, projection enough and preserve ductal function if the women particularly hope to breast feeding. 12 References 1. Han S. The inverted nipple: its grading and surgical correction. Plast Reconstr Surg. 2000;105:1576. 2. Serra-Renom J, Fontdevila J, Monner J. Correction of the Inverted Nipple with an Internal 5-Point Star Suture. Ann Plast Surg. 2004;293-6. 3. Scholten E. A contemporary correction of inverted nipples. Plast Reconstr Surg. 2001;107:511-3. 4. Gangal, HT, Gangal MH. Suction method for correcting flat nipples or inverted nipples. Plast Reconstr Surg. 1978;61:294. 5. McGeorge DD. The “Niplette”: An instrument for the non-surgical correction of inverted nipples. Br J Plast Surg. 1994;47:46. 6. Arsenault G. Using a disposable syringe to treat inverted nipples. Can Fam Physician. 1997;43:1517. 7. Teimourian B, Adham N. Simple technique for correction of inverted nipple. Plast Reconstr Surg. 1980;65:504. 8. Park HS, Yoon CH, Kim HJ. The prevalence of congenital inverted nipple. Aesth Plast Surg. 1999;23:144. 9. Crestinu JM. The correction of inverted nipples without scars: 17 Years’ experience, 452 operations. Aesthetic Plast Surg. 2000;24:52-7. 10. McCarty J. Plastic Surgery: Vol. 6. The trunk and lower extremity. Phladelphia: Saunders, 3864-3872, 1990. 11. Fabio C, Domenico V, Chiara AA, Francesco K. Inverted nipple: Use of an effective and personalized splint after surgical correction with Pitanguy’s technique to avoid relapse of the inversion in 28 cases. Plast Reconstr Surg. 2008;121:139-40. 12. Hyakusoku H, Chin T. Uselfulness of the nipple-suspension piercing device after correction of inverted nipples. Aesth Plast Surg. 2006;30:396-8. 13. Kolker AR, Torina PJ. Minimally invasive correction of inverted nipples: a safe and simple technique for reliable, sustainable projection. Ann Plast Surg. 2009;62:549-53. 14. Serra-Renom J, Fontdevila J, Monner J. Correction of the inverted nipple with an internal 5-point star suture. Ann Plast Surg. 2004;53:293-6. 15. Sapountzis S, Kim JH, Minh P, Hwang YS, Baek RM, Heo CY. Correction of inverted nipple with "arabesque"-shape sutures. Aesth Plast Surg. 2012;36:339-42. 16. Chen SH, Gedebou T, Chen PH. The endoscope as an adjunct to correction of nipple inversion deformity. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1178-82. 17. Teimourian B, Adham MN. Simple technique for correction of inverted nipple. Plast Reconstr Surg. 1980;65:504-6. 18. Lee HB, Roh TS, Chung YK, Kim SW, Kim JB, Shin KS. Correction of inverted nipple using strut reinforcement with deepithelialized triangular flaps. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1253-8. 19. Lee KY, Cho BC. Surgical correction of inverted nipples using the modified Namba or Teimourian technique. Plast Reconstr Surg. 2004;113:32836. 20. Pompei S, Tedesco M. A new surgical technique for the correction of the inverted nipple. Aesthetic Plast Surg. 1999;23:371-4. 21. Burm JS, Kim YW. Correction of inverted nipples by strong suspension 13 with areola-based dermal flaps. Plast Reconstr Surg. 2007;120:1483-6. 22. McG Taylor D, Lahiri A, Laitung JK. Correction of the severely inverted nipple: areola- based dermoglandular rhomboid advancement. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:297302. 23. Min KH, Park SS, Heo CY, Min KW. Scar-free technique for invertednipple correction. Aesthetic Plast Surg. 2010;34:116-9. 24. Wu HL, Huang X, Zheng SS. A new procedure for correction of severe inverted nipple with two triangular areolar dermofibrous flaps. Aesthetic Plast Surg. 2008;32:641-4. 25. Huang WC. A new method for correction of inverted nipple with three periductal dermofibrous flaps. Aesthetic Plast Surg. 2003;27:301-4. 26. Ritz M, Silfen R, Morgan D, Southwick G. Simple technique for inverted nipple correction. Aesthetic Plast Surg. 2005;29:24–7. 27. Kim DY, Jeong EC, Eo SR, Kim KS, Lee SY, Cho BH. Correction of inverted nipple: an alternative method using two triangular areolar dermal flaps. Ann Plast Surg. 2003;51:63640. 28. Yamamoto Y, Furukawa H, Oyama A. Two innovations of the star-flap technique for nipple reconstruction. Br J Plast Surg. 2001;54:723-6. 29. Yamamoto Y, Sugihara T. Correction of inverted nipple with modified star flap technique. Aesthetic Plast Surg. 1997;21:193-5. 30. Kim JT, Lim YS, Oh JG. Correction of inverted nipples with twisting and locking principles. Plast Reconstr Surg. 2006;118:1526-31. 31. Shiau JP, Chin CC, Lin MH, Hsiao CW. Correction of severely inverted nipple with telescope method. Aesthetic Plast Surg. 2011;35:113742. 32. Bracaglia R, Tambasco D, Gentileschi S, D'Ettorre M. Recurrent inverted nipple: a reliable technique for the most difficult cases. Ann Plast Surg. 2012;69:24-6. 33. Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H, Kurokawa M, Hosokawa K, Hashimoto K. A method for correcting an inverted nipple with an artificial dermis. Aesthetic Plast Surg. 2004;28:233-8. 34. Persichetti P, Poccia I, Pallara T, Delle Femmine PF, Marangi GF. A new simple technique to correct nipple inversion using 2 V-Y advancement flaps. Ann Plast Surg. 2011;67:343-5. 35. Yannas IV, Burke JF. Design of an artificial skin: I. Basic design principles. J Biomed Master Res. 1980;14:65-81. 36. Kurihara K, Maezawa N. Surgical correction of the inverted nipple with a tendon graft: Hammock procedure. Plast Reconstr Surg. 1990;86:9991003. 14 Orijinal Makale Demir ve ark. Miyopik Gözlerde Kornea Kalınlığının Dual Scheimpflug Kamera ile Değerlendirilmesi Evaluation of Corneal Thickness in Myopic Eyes with Dual Scheimpflug Camera 1 Selim Demir, 2Hüseyin Ortak, 3Osman Sayın, 4Ufuk Taş, 5Barış Sönmez Özet 1 Turhal Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü Turhal /Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat. 2 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun. 3 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Tokat. 4 Memorial Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü, İstanbul. 5 Sorumlu Yazar: Dr. Selim Demir Turhal Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü Turhal /Tokat/ Türkiye. Tel: +90 (0356) 4441060 Fax: +90 (0356) 2521625 E-mail: dr.selimdemir@yahoo.com Amaç: Miyopik gözlerde kornea kalınlığının santralden perifere doğru değişiminin Galilei dual scheimpflug kamera ile değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: Miyopik refraksiyon kusuru olan 143 hastanın gözünde korneal kalınlık ölçümleri yapıldı. Cihaz tarafından otomatik olarak hesaplanan en ince kornea kalınlığı (EKK), santral kornea kalınlığı (SKK), parasantral kornea kalınlığı (PaKK) ve periferal kornea kalınlığı (PeKK) değerleri alındı. Bulgular: Kornea kalınlığı PeKK, PaKK, SKK ve EKK sırası ile 672.38±37.0 µ, 599.15±36.2 µ, 557.87±34.1 µ ve 547.17±33.8µ idi. EKK değeri ile SKK, PaKK ve PeKK arasındaki korelasyon oranı sırası ile 0,996, 0,952 ve 0,894 idi (p<0,001, tüm değerler için). Refraksiyon derecesi ile EKK arasındaki korelasyon oranı ise 0.090 idi (p>0.05). Sonuç: Miyopik gözlerde en ince ve santral kornea kalınlığı periferal kornea kalınlığı için iyi bir belirteçtir. Kornea kalınlık farkı miyopik gözlerde PeKK ile EKK arasında yaklaşık olarak 125 µ’dur. Anahtar kelimeler: Kornea, korelasyon, miyop, Kalınlık, Abstract Purpose: To evaluate corneal thickness changes from central to periphery of cornea by Galilei dual scheimpflug analyzer (GSA). Material and Methods: In this retrospective study, corneal thickness of 143 patients were measured. Automatically calculated parameters by the instrument were used for the study. Corneal thickness was evaluated according to thinnest corneal thickness (TCT), central corneal thickness (CCT), paracentral corneal thickness (PaCT), and peripheral corneal thickness (PeCT). Results: The mean TCT, CCT, PaCT, and PeCT obtained by GSA were 547.17±33.8 µ, 557.87±34.1 µ, 599.15±36.2 µ, and 672.38±37.0 µ, respectively. The correlation between TCT and CCT, PaCT, and PeCT were 0.996, 0.952, and 0.894, respectively (p<0.001, for all values). The correlation between refraction and TCT was 0.090 (p> 0.05). Conclusions: The results suggest that central and thinnest corneal thickness can serve as a good guide for predicting peripheral corneal thickness in myopic corneas. The difference between TCT and PeCT is approximately 125 µ. Keywords: Cornea, correlation, myopia, thickness. 15 Giriş Kornea kalınlığı göz içi basınç ölçümü (1), refraktif kornea cerrahisi (2) ve bazı korneal hastalıkların takibinde (35) (Örneğin: keratokonus ve fuchs distrofisi) önemli bir faktördür. Kornea kalınlığı sağlıklı gözlerde periferde kalın iken santrale doğru gidildikçe azalmaktadır. Sağlıklı gözlerde santral kornea kalınlığı, periferal kornea kalınlığı ile yüksek oranda korelasyon gösterdiğinden periferal korneaya uygulanabilecek limbal gevşetme insizyonları gibi cerrahi işlemlerde santral kornea kalınlığı bir belirteç olarak kullanılabilir (6). Perifer ile santral kornea kalınlığı arasındaki fark keratokonus hastalarında normal gözlere göre daha fazla olduğundan kornea kalınlığının normal değişiminin bilinmesi, miyopi oluşturan kertokonus gibi bazı ektatik kornea hastalıkları ile ayırıcı tanıda fayda sağlayabilir (7,8). Ultrasonik pakimetri (UP), kornea kalınlık ölçümünde standart olarak kullanılan bir yöntem olup oldukça güvenilirdir. Son zamanlarda kullanıma girmiş olan Scheimflug görüntüleme cihazları UP ile korelasyonu oldukça iyi olan alternatif bir yöntemdir (9-11). Bu yöntemin tekrarlanılabilirlik oranı oldukça yüksektir (11). Korneaya temas ve topikal anestezi gerektirmemesi ile kornea epitel hasarını ve enfeksiyon riskini azaltması UP ile kıyaslandığında daha avantajlı görünmektedir (10). Ayrıca, korneanın tüm lokalizasyonlarında kalınlık değerlerini tek bir ölçümde yapılıyor olması Scheimpflug yöntemin önemli bir artısıdır (10). Bu çalışmada miyopik refraksiyon kusuru olan hastalarda kornea kalınlığının santralden perifere değişimini inceledik. Gereç ve Yöntem Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Birimi’nde refraktif cerrahi için başvuran hastaların kayıtları geriye dönük olarak değerlendirildi. Çalışmaya miyopik refraksiyon kusuru olan (≥-1.00 ile <-6.00 derece) ve astigmat değeri <1.00 olan olgular alındı. Kornea skarı olan, oftalmik veya sistemik hastalığı bulunan, herhangi bir oküler cerrahi geçiren, son 12 ay içinde kontakt lens kullanan veya son 3 ay içinde topikal ilaç kullanan olgular çalışma kapsamına alınmadı. Kornea kalınlık ölçümleri tek bir teknisyen tarafından yapıldı. Ön segment ölçümleri Galilei dual Scheimpflug kamera (Ziemer Oftalmik Systems AG, Port, İsviçre) ile alındı. Ölçümler birey yüksekliği ayarlanan sandalyede oturur iken, alnı ve çenesi sabit bir pozisyonda gözü hedefe bakarken alındı. Teknisyen tarafından cihaz ekranında beliren eş zamanlı ön segment görüntüsünde oluşan 4 beyaz nokta görsel aksa göre hizalandı. Cihaz dikey, yatay ve ön-arka aksta uygun olarak el ile ayarlandı. Cihaz yazılımı tarafından güvenlik değerleri uygun olarak tanımlanan ölçümler çalışmaya alındı. Ölçüm tamamlandıktan sonra otomatik olarak hesaplanan ön segment parametre verilerinden kornea kalınlık değerleri alındı. Değerlendirmeye alınan kornea kalınlık parametreleri aşağıda belirtilmiştir; EKK (En ince kornea kalınlığı): Korneanın tüm lokalizasyonlarında tespit edilen en ince kornea kalınlık değerini ifade eder. SKK (Santral kornea kalınlığı): Santral 4 mm alanda ortalama kornea kalınlık değerini ifade eder. 16 PaKK (Parasantral kornea kalınlığı): Santral kornea alanını çevreleyen, kalınlığı 3 mm olan, simit şeklinde halkadan oluşan alanın ortalama kalınlık değerini ifade eder. PeKK (Periferal korneal kalınlık): PaKK dışında kalan periferal korneanın ortalama kornea kalınlık değerini ifade eder. İstatistiksel analiz “pearson korelasyon testi” kullanılarak değerlendirildi. Sonuçlar Çalışmaya 143 bireyin (68 kız, 75 erkek; ortalama yaş: 25.24 ± 6.11 yıl) 143 gözü dahil edildi. Ölçülen ortalama refraksiyon değeri – 3.45±2.57 iken astigmat değeri de -0.65±0.32 idi. Kornea kalınlığı PeKK, PaKK, SKK ve EKK değerleri sırası ile 670.87±37.6 µ, 598.04±36.2 µ, 556.53±34.1 µ ve 545.84±33.8 µ olarak tespit edildi. Kornea kalınlığı detaylı sunumu tablo 1’de yapılmıştır. En ince kornea kalınlığı değeri ile SKK, PaKK ve PeKK değerleri arasındaki korelasyon oranı sırası ile 0.996, 0.952 ve 0.894 idi (p<0,001, tüm değerler için). EKK ile refraksiyon derecesi arasındaki korelasyon oranı ise 0.090 idi. Farklı lokalizasyonlardaki kornea kalınlıkları arasındaki korelasyon tablo 2’de sunulmuştur. Araştırmadan elde edilen veriler kodlandıktan sonra SPSS 15.0 paket programında bilgisayara aktarıldı ve analiz edildi. İstatistiksel analizlerde tüm ölçümsel değişkenler için normalite testleri yapıldı. Veriler değerlendirilirken normal dağılıma uyan sürekli değişkenler ortalama ± standart ile ifade edildi. Ölçümsel değişkenlerden normal dağılıma sahip olanlar “t testi” kullanılarak gruplar arası ölçümler karşılaştırıldı. Kornea kalınlığının tüm incelenen lokalizasyonlarda normal dağılıma uyduğu görüldü ve bu parametreler arasındaki korelasyon Tablo 1: Kornea kalınlığının farklı lokalizasyonlarda ortalama değerlerinin sunumu. Tablo 1 EKK SKK PaKK PeKK Ortalama (µ) 545.84 556.53 598.04 670.87 Standart sapma 33.83 34.12 36.18 37.64 463-617 473-630 517-673 589-744 En az-en fazla değer (µ) EKK; En ince kornea kalınlığı, SKK; Santral kornea kalınlığı, PaKK; Parasantral kornea kalınlığı, PeKK; Periferal kornea kalınlığı. 17 Tablo 2: Farklı kornea lokalizasyonları arasındaki korelasyon değerlerinin sunumu. Tablo 2 EKK r SKK PaKK PeKK Refraksiyon derecesi 0.996 0.952 0.894 0.090 <0.001 <0.001 <0.001 0.285 0.959 0.908 0.085 <0.001 <0.001 0.311 0.932 0.107 <0.001 0.202 1 EKK p r 0.996 1 SKK p <0.001 r 0.952 0.959 1 PaKK p <0.001 <0.001 r 0.894 0.908 0.932 Refraksiyon derecesi 0.064 1 PeKK p <0.001 <0.001 <0.001 0.448 r 0.090 0.085 0.107 0.064 p 0.285 0.311 0.202 0.448 1 EKK; En ince kornea kalınlığı, SKK; Santral kornea kalınlığı, PaKK; Parasantral kornea kalınlığı, PeKK; Periferal kornea kalınlığı. “p” değeri istatistiksel farkı, “r” değeri ise pearlson korelasyon değerini ifade eder. Tartışma Kornea kalınlığı cerrahi gerektiren (12,13) ve gerektirmeyen (14,15) birçok durumda göz hekimleri tarafından önem arz eden bir parametredir. Santral kornea kalınlığının 400 µ değerinin altında olması keratokonus hastalarında kroslink tedavisi yan etki riskini arttırmakta ve kornea içi halka uygulaması başarı oranını azaltmaktadır (12). Refraktif kornea cerrahisinde ise santral kornea kalınlığı tek başına bir kriter olmasa da excimer lazer için başarıyı etkileyen ve ektazi gelişim riski taşıyan bir faktördür (13). Yine iyi bilinmektedir ki SKK aplanasyon tonometresi ile ölçülen göz içi basınç değerini etkilemektedir. Santral kornea kalınlığındaki her 100 µ artış yaklaşık 3.8 mmHg göz içi basınç artışına neden olduğundan göz içi basıncı kornea kalınlığına göre düzeltilerek değerlendirilmektedir (1,16). Son zamanlarda klinik kullanıma giren dual Scheimpflug görüntüleme yöntemi, kornea kalınlığı ölçümünde ultrasonik pakimetriye alternatif bir seçenektir (17,18) Yapılan çalışmalarda UP ile çok iyi korelasyon gösterdiği tespit edilen bu yöntemin temas içermemesi ve tüm ön segment parametrelerini kısa bir süre içinde değerlendirebiliyor olması önemli bir avantajdır (10). Genel olarak Scheimpflug yöntemi SKK ölçümünde UP’den daha yüksek ortalama değerler verebilmekte iken (9,19-22), bu iki yöntem arasında belirgin fark olmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur (10,23) Sedaghat 18 ve arkadaşları (19) çalışmasında SKK değerinin scheimpflug görüntüleme yöntemi ile UP yönteminden ortalama olarak 6.92 µ daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Doughty ve Zaman (24) tarafından 230 çalışmanın değerlendirildiği bir araştırmada 14000 üzerinde bireyin ortalama SKK değerinin 536 µ olduğu tespit edilmiştir. Santral kornea kalınlığı ırksal farklılıklar gösterebilmektedir. Geniş olgu serileri ile yapılan çalışmalarda SKK değeri, UP yöntemiyle Amerika’da (25) 546.9 µ, Hollanda’da (26) 537.4 µ, Avustralya’da (27) 539.5 µ ve Singapur’da da (28) 541.2 µ olarak rapor edilmiştir. Çin’de (29) 3100 olgu üzerinde optik koherens tomografi ile yapılan bir çalışmada ise SKK değeri 556.2 µ olarak tespit edilmiştir. Yeter ve arkadaşları (10) ülkemizde miyopik hastalar üzerinde yaptıkları bir çalışmada 161 olguda SKK değerini dual Scheimpflug yöntemi ile 559.9 µ UP yöntemi ile ise 560.4 µ olarak saptamışlardır. Bu verilere bakıldığında çalışmamızda elde edilen 556.5 µ SKK değeri ülkemizde (10) ve Çin’de (29) yapılan çalışmalarda elde edilen ortalama SKK değerlerine daha yakındır. Kornea kalınlığının santralde ince, periferde ise kalın olduğu bilinen bir durumdur. Sun ve arkadaşlarının (30) UP ile yaptıkları çalışmalarında SKK 543.5 µ ve periferal kornea kalınlığı ise 743 µ olarak tespit edilmiştir. Fares ve arkadaşları (6) normal gözlerde Pentacam ile SKK ortalama değerini 550 µ, santralden 7 mm uzaklıktaki kornea kalınlığını ise639-676 µ olarak tespit etmişlerdir. Bu çalışmalarında ortalama periferal kornea kalınlığı temporalde ince iken sırası ile alt, üst ve nazalde giderek arttığı tespit edilmiştir. Çalışmamızda ise PeKK değeri 670.8 µ idi. Çalışmamızdan elde edilen bu veri Fares ve arkadaşlarının (6) çalışmasından elde edilen verilere, her ne kadar farklı cihazlarla olsa da benzer değerler taşımaktadır. Bir başka çalışmada ise Zheng ve arkadaşları (31) Pentecam kullanmış olup 8-16 yaş grubu çocuklar ve 30 yaş üzeri erişkinlerde santral ve 3 mm periferal kornea kalınlıklarını değerlendirmişlerdir. Bu çalışmada ortalama kornea kalınlığının erişkinlerde çocuklardan istatistiksel olarak farklı olmadığı bildirilmiştir. Yine bu çalışmada santralden 3 mm uzakta kornea kalınlığı 614-644 µ olarak tespit edilirken en kalın kısmın üst korneada olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda Galilei ile santralden 4 mm uzaklıkta ölçülen PaKK değeri 598 µ idi. Bu veri Zheng ve arkadaşlarının (31) çalışmalarının verilerinden daha düşük ortalama değer taşımaktadır. Çalışmamızda cihaz tarafından otomatik olarak alınan periferal kornea kalınlık verileri kullanıldığı için periferal korneanın en kalın lokalizasyonu değerlendirilmemiştir. Çalışmamızda miyop bireylerde korneanın tüm lokalizasyonlarında kornea kalınlığı değerlendirilmiştir. Kornea kalınlığı periferde ortalama 670 µ iken santralde 556 µ ve en ince kornea lokalizasyonunda 545 µ olarak tespit edilmiştir. Bu verilerden korneanın en ince lokalizasyonunun santral korneadan yaklaşık 10 µ periferden ise 125 µ daha ince olduğu anlaşılmaktadır. Kornea kalınlığının tüm lokalizasyonlarda yüksek korelasyon göstermesi, miyop olgularda ölçülen kornea değerinin diğer lokalizasyonlar için iyi bir belirteç olabileceğini göstermektedir. Çalışmamız miyopik kornealarda santral kornea kalınlığının periferal kornea kalınlığı ile korelasyonunu oldukça iyi olduğunu 19 gösteren Fares ve arkadaşlarının (6) çalışmasını desteklemektedir. Normal kornea anatomisinin bilinmesi patolojik durumların tespitinde daha fazla faydalar sunabilir. Keratokonus hastalarında santral korneal kalınlığın azaldığı bilinmektedir. Bu hastalarda periferal kornea kalınlığı da normal hastalardan daha incedir (7,32). Keratokonus hastalarında kornea kalınlığını değerlendiren Brautaset ve arkadaşlarının (7) çalışmalarında görülmektedir ki normal kornealar ile karşılaştırdıklarında keratokonus hastalarında perifer ile santral kornea kalınlığı arasındaki fark daha fazladır. Çalışmalarında ortalama kornea kalınlığı keratokonus ve normal olgularda sırası ile periferde 607 µ ve 647 µ iken santralde 471 µ ve 537 µ olarak tespit edilmiştir. Yapılan bu çalışmada ortalama perifer ile santral kornea kalınlığı arası fark sırası ile keratokonus ve normal hastalarda 136 µ ve110 µ idi. Bizim çalışmamızda ise bu fark benzer olarak 115 µ’dur. Bu durum normal ve keratokonik kornea ayrımında periferal ve santral kornea kalınlık farkının bir belirteç olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak kornea kalınlığı miyopik gözlerde kornea kalınlığı santralden perifere doğru kademeli olarak bir artış göstermektedir. Periferal ve santral kornea kalınlığı arasında yüksek oranda korelasyon olması ölçülen santral kornea kalınlığının periferal kornea kalınlığı için iyi bir belirteç olabileceğini düşündürmektedir. Normal kornea anatomik özelliklerinin bilinmesi, keratokonus gibi patolojik durumların ayırıcı tanısında fayda sağlayabilir. Kaynaklar 1. Tonnu PA, Ho T, Newson T. The influence of central corneal thickness and age on intraocular pressure measured by pneumotonometry, noncontact tonometry, the Tono-Pen XL, and Goldmann applanation tonometry. Br J Ophthalmol. 2005;89:851-4. 2. Linke SJ, Steinberg J, Eddy MT, Richard G, Katz T. Relationship between minimum corneal thickness and refractive state, keratometry, age, sex, and left or right eye in refractive surgery candidates. J Cataract Refract Surg. 2011;37:2175-80. 3. Khachikian SS, Belin MW, Ciolino JB. Intrasubject corneal thickness asymmetry. J Refract Surg. 2008;24:606-9. 4. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984;28:293-322. 5. Ehlers N, Bramsen T. Central thickness in corneal disorders. Acta Ophthalmol (Copenh). 1978;56:412-6. 6. Fares U, Otri AM, Al-Aqaba MA, Dua HS. Correlation of central and peripheral corneal thickness in healthy corneas. Cont Lens Anterior Eye. 2012;35:39-45. 7. Brautaset RL, Nilsson M, Miller WL, Leach NE, Tukler JH, Bergmanson JP. Central and Peripheral Corneal Thinning in Keratoconus. Cornea. 2012. 8. Gromacki SJ, Barr JT. Central and peripheral corneal thickness in keratoconus and normal patient groups. Optom Vis Sci. 1994;71:437-41. 9. Karimian F, Feizi S, Faramarzi A, Doozandeh A, Yaseri M. Evaluation of 20 corneal pachymetry measurements by Galilei dual Scheimpflug camera. Eur J Ophthalmol. 2012;22:33-9. 10. Yeter V, Sonmez B, Beden U. Comparison of central corneal thickness measurements by Galilei Dual-Scheimpflug analyzer (R) and ultrasound pachymeter in myopic eyes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012;43:128-34. 11. Aramberri J, Araiz L, Garcia A. Dual versus single Scheimpflug camera for anterior segment analysis: Precision and agreement. J Cataract Refract Surg. 2012. 12. El Awady H, Shawky M, Ghanem AA. Evaluation of collagen crosslinking in keratoconus eyes with Kera intracorneal ring implantation. Eur J Ophthalmol. 2012;22:62-8. 13. Javadi MA, Mohammadpour M, Rabei HM. Keratectasia after LASIK but not after PRK in one patient. J Refract Surg. 2006;22:817-20. 14. Kanellopoulos AJ, Aslanides IM, Asimellis G. Correlation between epithelial thickness in normal corneas, untreated ectatic corneas, and ectatic corneas previously treated with CXL; is overall epithelial thickness a very early ectasia prognostic factor? Clin Ophthalmol. 2012;6:789-800. 15. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:35660. 16. Yu AY, Duan SF, Zhao YE. Correlation between corneal biomechanical properties, applanation tonometry and direct intracameral tonometry. Br J Ophthalmol. 2012;96:640-4. 17. Fujioka M, Nakamura M, Tatsumi Y, Kusuhara A, Maeda H, Negi A. Comparison of Pentacam Scheimpflug camera with ultrasound pachymetry and noncontact specular microscopy in measuring central corneal thickness. Curr Eye Res. 2007;32:89-94. 18. Amano S, Honda N, Amano Y, et al. Comparison of central corneal thickness measurements by rotating Scheimpflug camera, ultrasonic pachymetry, and scanning-slit corneal topography. Ophthalmology. 2006;113:937-41. 19. Sedaghat MR, Daneshvar R, Kargozar A, Derakhshan A, Daraei M. Comparison of central corneal thickness measurement using ultrasonic pachymetry, rotating Scheimpflug camera, and scanning-slit topography. Am J Ophthalmol. 2010;150:780-9. 20. Jahadi Hosseini HR, Katbab A, Khalili MR, Abtahi MB. Comparison of corneal thickness measurements using Galilei, HR Pentacam, and ultrasound. Cornea. 2010;29:1091-5. 21. Chen S, Huang J, Wen D, Chen W, Huang D, Wang Q. Measurement of central corneal thickness by highresolution Scheimpflug imaging, Fourier-domain optical coherence tomography and ultrasound pachymetry. Acta Ophthalmol. 2010. 22. Prospero Ponce CM, Rocha KM, Smith SD, Krueger RR. Central and peripheral corneal thickness measured with optical coherence tomography, Scheimpflug imaging, and ultrasound pachymetry in normal, keratoconussuspect, and post-laser in situ keratomileusis eyes. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1055-62. 23. Ladi JS, Shah NA. Comparison of central corneal thickness measurements with the Galilei dual Scheimpflug 21 analyzer and ultrasound pachymetry. Indian J Ophthalmol. 2010;58:385-8. 24. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44:367-408. 25. Hahn S, Azen S, Ying-Lai M, Varma R. Central corneal thickness in Latinos. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:1508-12. 26. Wolfs RC, Klaver CC, Vingerling JR, Grobbee DE, Hofman A, de Jong PT. Distribution of central corneal thickness and its association with intraocular pressure: The Rotterdam Study. Am J Ophthalmol. 1997;123:767-72. 27. Landers J, Henderson T, Craig J. Distribution and associations of intraocular pressure in indigenous Australians within central Australia: the Central Australian Ocular Health Study. Clin Experiment Ophthalmol. 2011;39:607-13. 28. Su DH, Wong TY, Wong WL. Diabetes, hyperglycemia, and central corneal thickness: the Singapore Malay Eye Study. Ophthalmology. 2008;115:964-8. 29. Zhang H, Xu L, Chen C, Jonas JB. Central corneal thickness in adult Chinese. Association with ocular and general parameters. The Beijing Eye Study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:587-92. 30. Sun FY. [Ultrasonic pachymetry of the cornea]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 1991;27:51-2. 31. Zheng Y, Huang G, Huang W, He M. Distribution of central and peripheral corneal thickness in Chinese children and adults: the Guangzhou twin eye study. Cornea. 2008;27:776-81. 32. Lotfi Sedigh A, Shenasi A. Central and peripheral corneal thicknesses in cases with and without keratoconus. Pak J Biol Sci. 2011;14:138-41. 22 Orijinal Makale İnanır ve ark. Fibromyaljili Hastalarda Geleneksel Korsenin Yürüme Potansiyeline Etkisinin Değerlendirilmesi The Evaluation of Effectiviness of Conventional Corset on Walking Potential in Patients with Fibromyalgia 1 Ahmet İnanır, 1Abdulkadir Habiboğlu, 2Ünal Erkorkmaz, 3Sema İnanır Özet Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Tokat 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İstatistik Anabilim Dalı, Tokat 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Tokat 3 Sorumlu Yazar: Yrd. Doç. Dr. Ahmet İNANIR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Tokat / Tel: 05055060622 Fax: 03562133179 E-mail: ainanir@gmail.com Amaç: Fibromiyalji sendromlu hastalarda korsenin egzersiz potansiyelini değiştirip değiştirmediğini araştırmak amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğinde fibromiyalji tanısı almış olup korseli ve korsesiz olarak 6 dakika yürüme testi yapılmış olan 51 hasta vücut kitle indeksine (VKİ) göre 3 gruba ayrılmış olup yürüme testi sonuçları karşılaştırıldı Bulgular: Grup 1, 2 ve 3 fibromiyaljili hastalar arasında korseli korsesiz yürüme testi skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0.001, p=0.003). Sonuç: Fibromiyalji Sendromlu hastalarda korseleme yürüme potansiyeline olumlu katkı yapmaktadır Anahtar kelimeler: Fibromiyalji sendromu, korse, yürüme testi Abstract Objective: It has been aimed whether the corset changes the potential to exercise in patients with fibromyalgia syndrome. Material and Methods: In this study, classified according to body mass index (BMI), 51 patients diagnosed in the Physical Medicine and Rehabilitation clinic with fibromyalgia and tested in walking 6 minutes with and without the corset were compared in their test results. Findings: In their walking test scores with/without the corset of the Groups 1, 2 and 3 fibromyalgia patients were identified statistically significant differences (p=0.001, p=0.003, respectively). Conclusion: Using corset makes a positive contribution on wolking potantial in patients with fibromalgia. Key words: Fibromyalgia syndrom, corset, walking test. 23 Giriş Fibromiyalji (FM), yaygın vücut ağrısı, özgün anatomik bölgelerde artmış hassasiyet, ağrı eşiğinde azalma, yorgunluk, uyku bozukluğu, sabah yorgunluğu, tutukluk hissi gibi semptomların eşlik ettiği kronik kas-iskelet sistemi hastalığıdır (1). FM prevalansı erkeklerde %0.5, kadınlarda %3.4 olup 2555 yaş arası kadınlarda sık görülmektedir. Yapılan toplum bazlı çalışmalarda kadın cinsiyet, okul başarısızlığı, düşük gelir düzeyi ve boşanma gibi faktörlerin yanında somatizasyon bozukluğu, anksiyete ve depresyon gibi faktörler ile de ilişkili olduğu bildirilmiştir (2). Etyopatogenezinde ailesel, genetik ve çevresel faktörler, nöroendokrin ve otonom sinir sistemi etkilenimi gibi çeşitli etmenler belirtilmekte olup genetik olarak yatkın bireylerde çevresel etmenlerin de etkisi ile fibromiyalji geliştiği bildirilmektedir (3). Bu hastalığa özgün ağrının belirgin özelliği yaygın ve kronik olmasıdır. Hastalar genellikle ağrıyı lokalize etmekte güçlük çekmesine rağmen üst (Trapez ve paraservikal) ve alt (Gluteal ve paralomber) bölgelerde daha yoğun hissettiklerini belirtmektedirler (4). Fibromiyaljide, nosisepsiyonun santral ve periferal bozuklukları tanımlanmış ve artmış ağrı deneyimiyle ilişkili olabileceği bildirilmiş olup ortaya çıkan değişikliklerin kas ve diğer yumuşak doku yaralanmalarından sonra ağrıyı tetikleyen ara maddelerin salınımından kaynaklanabileceği ve ağrı mediatörlerinin, nosiseptör sistemleri sensitize edebileceği de bildirilmiştir (5). Nosiseptör aktivasyonu, inflamatuar sitokinler, prostoglandinler ve bradikinin gibi ağrı oluşumuna neden olan maddeleri kapsayabilir. Ayrıca değişmiş periferal ağrı mekanizmalarına ek olarak FM’li hastaların çoğu santral sensitizasyon ve sekonder hiperaljezi gibi anormal santral ağrı mekanizmaları bulgularını da gösterebilmektedir. Birbiri ile ilişkili ağrı mekanizmaları, artmış ağrı sensitivitesinin sürdürülmesi için tonik nosiseptif girdilere ihtiyaç duymaktadır. Yapılan kas enjeksiyonları ile periferal nosiseptif girdilerin azalmasına bağlı olarak FM ağrısının azalıyor olması bu teoriyi desteklemektedir (5). Halsizlik, yorgunluk, uyku bozukluğu, parestezi, depresyon, anksiyete ve huzursuz bacak sendromu gibi semptom ve bulgular fibromiyaljiye eşlik edebilir ve bu da performans azalmasına zemin hazırlayabilir (6,7). Fiziksel iş sırasında ne kadar oksijen tüketilirse o kadar ATP üretilmektedir. Oksijen kullanımının artması ise fiziksel egzersiz kapasitesinin de artmasına neden olacaktır. Bu da yorgunluk oluşmaksızın egzersize devam edebilmenin gerçekleşmesi anlamına gelmektedir. (8,9) Fibromiyalji sendromlu hastaların aerobik kapasitelerini artırmaya yönelik egzersiz yapmalarının yaşam kalitesinin artırılmasında önemli rol oynayacağı belirtilmektedir (8,10). Fibromiyalji sendromunun yönetiminde aerobik egzersizle, mikro travmaya direnç sağlandığı bildirilmektedir. Kuvvet, dayanıklılık, esneklik artması yanında genel aktivite düzeyinin yükseldiği, otokontrol duyusunun arttığı ve ayrıca egzersizle antidepresan etki sağlanarak kas gevşemesi sağlandığı bildirilmektedir (9). Önerilen fizik egzersizlerden olan yürüme ucuz olması yanında kolay uygulanabilir oluşu nedeniyle de güvenli bir egzersiz çeşidi olarak kabul edilmektedir (11). Performans değerlendirmede kullanılan altı dakika yürüme testi basit, kolay ve maliyeti düşük olan bir test olması yanında (12) aynı zamanda submaksimal bir 24 egzersiz testidir. Diğer yürüme testlerine göre daha iyi tolere edilebilmekte ve günlük yaşam etkinliklerini daha iyi yansıtmaktadır. Altı dakika yürüme testi, fibromiyalji ile ilgili olarak daha önce yapılmış olan farklı çalışmalarda kullanılmış ve testin güvenilirliği gösterilmiştir (13,14). Orta şiddetli egzersizin fibromiyaljili kadın hastalarda iş kapasitesi veya gövde esnekliğini etkilememekle birlikte fibromiyalji semptomları ve yürüme mekaniğini pozitif olarak etkilediği bildirilmiştir (15). Bu çalışmada fibromiyaljili hastalarda geleneksel korsenin egzersiz potansiyelini değiştirip değiştirmediğinin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran ve 1990 ACR kriterlerine göre fibromiyalji sendromu tanısı almış olan 24-51 yaş arası 51 kadın hasta dahil edildi. Hastaların yaş, boy, kilo ve vücut kitle indeksi gibi demografik bilgileri kaydedildikten sonra hassas nokta sayısı ve ağrı düzeyleri belirlendi. Ağrı düzeyleri görsel ağrı skalası (GAS) ile değerlendirildi. GAS, çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay ya da dikey; "0 = Ağrı Yok" ile başlayıp "10 = Dayanılmaz Ağrı" ile biten bir hattır. Katılımcılar normal kilolu (grup 1) 18.524.9 kg/m2, fazla kilolu (grup 2) 25.0-29.9 kg/m2 ve obez (grup 3) 30.0-34.9 kg/m2 olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Nörolojik, ortopedik, psikiyatrik hastalığı olan bireyler ile HT, DM, pulmoner ve kardiyovasküler sistem hastalığı, osteoartrit, romatoid artrit, ankilozan spondilit ve diğer inflamatuar romatizmal hastalık öyküsü olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Tüm gruplar korseli ve korsesiz olarak 6 dakika yürüme testine tabi tutuldular. Altı dakika yürüme testi düz, engelsiz bir zeminde uygulandı. Tüm katılımcıların 6 dakika süre ile yürümeleri test edilerek yürüme mesafeleri ölçüldü ve kaydedildi. Hastalara yeterli dinlenme süresi (En az 15 dakika) sağlandıktan sonra test korseli olarak tekrarlandı. Yürüme testi esnasında herhangi bir nedenle teste devam edememe durumunda test sonlandırıldı ve bu durumdaki hastalar değerlendirme çalışmadan çıkarıldı. İstatistiksel analiz Çalışma popülasyonunun genel özellikleri hakkında bilgi vermek için tanımlayıcı analizler yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normal olup olmadığını değerlendirmek için Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı. Buna göre, tüm verilerin sürekli bir normal dağılım göstermiş olduğu görülmüştür. Bu nedenle, gruplar arasında sürekli değişkenleri karşılaştırmak için tek yönlü ANOVA kullanıldı. VKİ grupları için ayrı ayrı ve korse ölçümleri olmaksızın ikili eşli gruplar arasındaki yürüme testi puanlarını karşılaştırmak için t testi kullanıldı. Çalışma ve kontrol grupları arasında yürüme test puanlarının değişimini karşılaştırmak için iki yönlü ANOVA testi kullanıldı. Sürekli veriler ortalama ± standart sapma olarak sunuldu. P-değeri <0.05 anlamlı kabul edildi. Analizler ticari yazılım (IBM SPSS İstatistik 19, SPSS inc., Bir IBM Co, Somers, NY) kullanılarak yapıldı. Bulgular Grup 1, grup 2 ve grup 3’teki fibromiyaljili hastalar arasında yaş, görsel ağrı skalası ve hassas nokta sayısı açısından değerlendirildiğinde istatistiksel 25 olarak anlamlı farklılık saptanmazken (sırasıyla p=0.063, p=0.068, p=0.282) VKİ skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.001) (Tablo 1). Gruplar arasında korseli ve korsesiz yürüme testi skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (Sırasıyla p=0.001, p=0.003). Aynı zamanda grup 1, grup 2 ve grup 3’teki hastalarda ayrı ayrı olmak üzere korseli ve korsesiz ölçümler arasında da anlamlı fark bulundu (Sırasıyla p=0.012, p=0.001, p<0.001) (Tablo 2). Gruplar arasında korseli-korsesiz yürüme testi skorları değişimi yönünden yapılan karşılaştırma sonucunda da istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek farklılık saptandı (p=0.001) (Tablo 2, Şekil 2). Tablo 1. Grupların demografik ve klinik özelliklerinin değerlendirilmesi. Fazla Kilolu Obez Normal Kilolu (Grup 1) (n=17) (Grup 2) (n=16) (Grup 3) (n=18) p Yaş (Yıl) 31,21±5,10 34,23±4,91 34,52±5,78 0.063 Boy (cm) 161,18±6,16 161,07±6,11 157,11±6,99 0.119 Kilo (kg) 54,65±3,98 71,53±7,21 81,00±8,10 <0.001 Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) 20,94±1,07 27,51±1,27 32,72±1,72 <0.001 Görsel Ağrı skalası 5,06±2,93 6,67±3,29 7,67±3,50 0.068 Hassas Nokta Sayısı 13,94±2,54 15,00±3,97 15,73±2,69 0.282 Tablo 2. Grupların yürüme testi skorlarına göre korseli ve korsesiz olarak değerlendirilmesi. Normal Kilolu Fazla Kilolu Obez (Grup 1) (n=17) (Grup 2) (n=16) (Grup 3) (n=18) Korsesiz 464,59±84,67 416,47±90,68 350,00±81,07 0.001 Korseli 483,24±66,73 445,67±85,06 390,39±76,15 0.003 0.012 0.001 <0.001 p2 p3 p1 0.001 b 26 Şekil 1. Yürüme testi skorlarının korseli ve korsesiz olarak değerlendirilmesi. Tartışma Yaygın ağrı ve hassas nokta adı verilen spesifik anatomik lokalizasyonlarda hassasiyet ile karakterize kronik bir kasiskelet sistemi hastalığı olan fibrmiyalji sendromu yorgunluk, uyku bozukluğu ve depresyon ile de birliktelik göstermektedir (16). Fibromiyaljinin yaygınlığı, araştırılan nüfusa ve kullanılan yönteme bağlı olarak değişkenlik göstermekle birlikte Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) ölçütlerine göre yapılan değerlendirmede kadınlarda % 3.24.9 olarak bildirilmiştir (17,18). Kadın erkek oranı 7-9/1 arasında değişmekte olup klinik olarak kadınlarda daha ağır seyrettiği belirtilmektedir (19). Etyopatogenezi henüz tam olarak açıklanamamış olmakla birlikte uyku düzensizliği, nöroendokrin işlev bozukluğu, bölgesel kan akımı değişikliği, metabolik ve immünolojik bozukluklar, periferal kas kan akımı bozuklukları gibi çeşitli faktörlerin rolü olduğu ileri sürülmektedir (20). Fibromiyalji ve obezite arasındaki ilişki varlığı çeşitli yayınlarda bildirilmiş olup bu hastalardaki obezitenin varlığına dair en mantıklı açıklamanın yetersiz fiziksel aktivite olabileceği ifade edilmiştir (21-24). Pek çok çalışmada epidemiyolojik veriler sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında fibromiyaljili hastaların daha yüksek obezite (%40) ve fazla kilolu (%30) olma prevalansına sahip oldukları gösterilmiştir. Bu gizli ilişkiyi açıklayabilen birkaç mekanizma bildirilmiştir ancak obezitenin fibromiyaljiye neden olduğunu veya fibromiyalji sonucu meydana gelip gelmediğini kesin olarak ortaya koyan bir çalışma da yoktur. Okifuji ve arkadaşları yüksek vücut kitle indeksli 100 fibromiyaljili hasta grubunu içeren bir çalışmada vücut kitle indeksinin yaşam kalitesi, ağrı eşiği ve hassas nokta sayısı ile negatif korelasyon gösterdiğini 27 bildirmişlerdir (25). Bizim çalışmamızda da vücut kitle indeksindeki artış ile korele olarak GAS ve hassas nokta sayısı da artmakta idi. Buna karşın bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Fibromiyaljili hastaların çoğunun sabah tutukluğu, uyku bozukluğu, kognitif bozukluk (Özellikle hafıza kaybı) yanında hafif egzersiz sonrası yorgunluk yaşamakta oldukları bildirilmiştir (26,27). Bennett ve arkadaşları 2596 fibromiyaljili hastayı dahil ettikleri bir araştırmada hastaların %70’inin 25 kg/m2 veya üzerinde, %43’ünün ise 30 kg/m2 vücut kitle indeksine sahip olduklarını saptamışlardır (28). Fibromiyalji sendromunun yürüme ve egzersiz kapasitesi üzerine olan etkileri daha önce yapılmış olan pek çok çalışmada değerlendirilmiş olup fibromiyaljili hastaların sağlıklı kontrollere göre yürüme mesafelerinde kısalma olduğu gösterilmiştir. (11,13,29,30). Gowans ve arkadaşları’nın 6 haftalık, haftada iki kez uygulanan havuz egzersiz programı ile eğitim programını kombine ettikleri bir çalışmada, program uygulanmayan grup ile karşılaştırıldığında egzersiz yapan grupta aerobik performansta (6 dakika yürüme testi) yorgunluk, uyku ve iyilik düzeylerinde iyileşme olduğu saptanmıştır. Altı aylık izlem sonucunda ise aerobik performans, semptomlar ve zindelik üzerine olan olumlu etkilerin devam ettiği bildirilmiştir (31). Buckelew ve arkadaşları, 6 haftalık haftada bir kez aerobik yürüme ile özgül olmayan ev programını kombine ettikleri çalışmalarında fiziksel işlevler, özyeterlik ve hassas nokta değerlendiriminde iyileşme olduğunu bildirmiş olup özyeterlik ve semptom şiddetindeki iyileşmenin 1 yıl süreyle devam ettiğini de belirtmişlerdir (32). Mannerkorpi ve arkadaşları ise 26 fibromiyaljili hastaya 6 aylık havuz egzersiz programı uyguladıkları çalışmalarında tedaviden 6 ay ve 2 yıl sonraki izlemlerinde hastalık şiddetinde, fiziksel fonksiyonlarda (6 dakika yürüme testi) ve yaşam kalitesi değerlendirmesinde iyileşme görüldüğünü bildirmişlerdir (33). Gowans ve arkadaşları 23 haftalık aerobik egzersiz programı uygulanan fibromiyaljili hastalarda 6. ay ve 1. yılda elde edilen fiziksel fonksiyon (6 dakika yürüme testi), duygu durum ve semptom şiddetindeki iyileşmenin en az 12 ay boyunca devam ettiğini bildirmişlerdir (31). Bu çalışmalar fibromiyalji tedavisinde egzersiz programının yerini göstermesi bakımından ayrı bir önem arzetmekte olup çalışmamızda korse ile egzersiz performansının artmış olduğunu göstermiş olmamız korsenin egzersiz performansına pozitif katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Homann ve arkadaşları fibromiyaljili kadın hastalarda 6 dakika yürüme testi, sağlık değerlendirme anketi ile fonksiyonel değerlendirme yapmış oldukları bir çalışmada fibromiyaljili hastalarda fonksiyonel değerlendirmenin kontrol grubuna göre daha kötü olduğunu saptamışlardır (35). Carbonell-Baeza ve arkadaşları ağrı skoru (VAS), ağrı eşiği, hassas nokta sayısı ve 6 dakika yürüme testi ile fibromiyaljili hastaların yaşam kalitesini değerlendirdikleri bir araştırmada hastalarda ağrı ve hassas nokta sayısı ile korele olarak 6 dakika yürüme mesafesinde azalma olduğunu tespit etmişlerdir. Bu durumun da hastanın aerobik performansını etkilediğini, günlük yaşam aktivitelerinde çabuk yorulmalara, iş performansında düşüklüğe neden olduğunu belirtmişlerdir (36). Çalışmamızda fibromiyaljili hastalarda yapılan yürüme testi değerlendirmesinde vücut kitle indeksindeki artışın egzersiz kapasitesi üzerine negatif etkili olduğunu saptadık. 28 Yürüme testi esnasında geleneksel korse kullanımının vücut kitle indeksinde değişikliğe neden olmasa da ağırlık merkezindeki değişime neden olmasının ve egzersiz esnasında yorgunluğu azaltmasının hastanın günlük egzersizlerini daha düzenli ve kesintiye uğratmadan yapabilmesine olanak sağlayabileceği düşünülebilir. Korse ile yapılan egzersiz bel karın kaslarını destekleyici etkisi ile karın kaslarını güçlendirme egzersizlerinin önemini ortaya koyması açısından da ayrı bir önem arzetmektedir. Çalışmamızda fibromiyaljili hastalarda VKİ’deki artışla birlikte 6 dakika yürüme mesafesinin anlamlı oranda düştüğünü ancak korse ile testi tekrarladığımızda daha yüksek yürüme testi skorlarına ulaşıldığını ve VKİ arttıkça korse etkisinin daha belirgin etki gösterdiğini tespit ettik. Bu da hastalara egzersiz yaparken önerilen korsenin egzersiz potansiyelini arttırması yanında yorgunluğu da azalttığını düşündürmektedir. Sonuç olarak egzersiz anında korse takmak VKİ değişmemesine rağmen yürüme testi skorlarına pozitif katkı yapmaktadır ve bunun sonucu olarak da egzersiz toleransını arttırmaktadır. Bu olumlu etki vücut kitle indeksi arttıkça daha da dikkat çekici hale gelmektedir. Çalışmamızda ortaya çıkan korsenin pozitif etkisine dair sonuçlar bel ve karın kaslarının güçlendirilmesinin önemine işaret etmesi açısından da ayrı bir önem arzetmektedir. Bununla birlikte gelecekte daha geniş olgu sayısına sahip prospektif, randomize çalışmalar yapılmasına gerek olduğu söylenebilir. Kaynaklar 1. Shaver JL, Lentz M, Landis CA, Heitkemper MM, Buchwald DS, Woods NF. Sleep, psychological distress, and stress arousal in women with fibromyalgia. Res Nurs Health. 1997;20:247-57 2. Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am Fam Physician, 2007;76: 247-54 3. Buskila D, Sarzi-Puttini P, Biology and therapy of fibromyalgia. Genetic aspects of fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther. 2006;8:218 4. Akkuş S. Fibromyalji. Romatizmal Hastalıkların Tanı ve Tedavisi. 2002:777-89. 5. Staud R. Are tender point injections beneficial: the role of tonic nociception in fibromyalgia. Curr Pharm Des. 2006;12:23-7 6. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160–72. 7. Yunus MB, Aldag JC. Restless legs syndrome and leg cramps in fibromyalgia syndrome: a controlled study. BMJ. 1996;312:1339 8. Norman L, Jones and Neil McCartney. Influence of muscle power on aerobic performance and the effects of training. Acta Medica Scandinavica. Suppl. 711:115-22. 9. Physical Activity in Health and Diesease. Prooceeding of the Second Acta Medica Scandinavica International Symposium, Göteborg, sweden, June 1985:10-12 29 10. Demaree SR, Powers SK, Lawler JM. Fundamentals of exercise metabolizm. ACSM’s resource manual for guidelines for exercise testing andprescription. Fourth Edition. American College of Sport Medicine. Lippincott Williams &wilkins. 2001;133-40. 11. Sim J, Adams N. Physical and other nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Baillieres Clin Rheumatol. 1999;13:507-23. 12. Mannerkorpi K, Iversen MD. Physical exercise in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17: 629-47. 13. Du H, Newton PJ, Salamonson Y, Carrieri-Kohlman VL, Davidson PM. A review of the six-minute walk test: its implication as a self-administered assessment tool. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009;8:2-8. 14. Mannerkorpi K, Svantesson U, Broberg C. Relationships between performance-based tests and patients’ ratings of activity limitations, selfefficacy, and pain in fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:25964. 15. Pankoff BA, Overend TJ, Lucy SD, White KP. Reliability of the six-minute walk test in people with fibromyalgia. Arthritis Care Res. 2000;13:291-5. 16. Tiidus P, Pierrynowski, Dawson K A, Influence Of Moderate Training On Gait and Work Capacity Of Fibromyalgia Patients: A Preliminary Field Study, Journal of Sports Science and Medicine. 2002;1:122-7. 17. Goldenberg DL Fibromyalgia and related syndromes. In: Klippel J, Dieppe PA (eds) Rheumatology. Mosby, London, 1998. 18. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. 19. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London fibromyalgia epidemiology study: the prevalance of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. J Rheumatol. 1999;26:1570-6. 20. Yunus MB Fibromyalgia syndrome: clinical features and spectrum. The Fibromyalgia Syndrome: Current Research and Future Directions in Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Pillemer R (Ed), New York, The Haworth Medical Press (1994) Inc, p 5- 21. 21. Forseth KO, Gran JT, Husby G.A population study of the incidence of fibromyalgia among women aged 2655 yr. Br J Rheumatol. 1997;36:131823. 22. Ursini F, Naty S, Grembiela RD. Fibromyalgia and obesity:the hidden link. Rheumatol Int. 2011;31:1403-08. 23. Walker EA, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Katon WJ, Bernstein D. Psychosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: I. Psychiatric diagnoses and functional disability. Psychosom Med. 1997;59:565-71. 24. Henriksson CM Longterm effects of fibromyalgia on every- day life. A study of 56 patients. Scand J Rheumatol. 1994;23:36-41. 25. Hawley DJ, Wolfe F, Cathey MA. Pain functional dis- ability, and psychological status: a 12-month study of severity in fibromyalgia. J Rheumatol. 1988;15:1551-6. 30 26. Okifuji A, Bradshaw DH, Olson C. Evaluating obesity in fibromyalgia: neuroendocrine biomarkers, symptoms, and functions. Clin Rheumatol. 2009;28:475-78. 27. Arnold LM, Hudson JI, Keck PE, Auchenbach MB, Javaras KN, Hess EV. Comorbidity of fibromyalgia and psychiatric disorders. J Clin Psychiatry. 2006;67:1219-25. 28. Hudson JI, Pope HG Jr The relationship between fibro- myalgia and major depressive disorder. Rheum Dis Clin North Am. 1996;22:285-303. 29. US Census Bureau: United States Census 2000. http://www.census.gov/main/ www/cen2000.html. (Electronic Citation 2000) 30. Mannerkorpi K, Svantesson U, Carlsson J, Ekdahl C. Tests of functional limitations in fibromyalgia syndrome: a reliability study. Arthritis Care Res. 1999;12:193-9. 31. Panton LB, Kingsley JD, Toole T, Cress ME, Abboud G, Sirithienthad P, Mathis R, McMillan V. comparison of physical functional performance and strength in women with fibromyalgia, age and weigh matched controls, and older women who are healthy. Phys Ther. 2006;86:1479-88. 32. Gowans SE, deHueck Ao,s s VS & Richardso n A Mr.andomized, controlled trial of exercise and education for individuals with fibromyalgia. Arthritis Care and Research. 1999;12:120-8. 33. Buckelew SP, Conway R, Parker J, Deuser WE, Read J, Witty TE, Hewett JE, Minor M, Johnson JC, Van Male L, McIntosh MJ, Nigh M, Kay DR.. Biofeedback/relaxation training and exercise interventions for fibromyalgia: a prospective trial. Arthritis Care and Research. 1998;11:196-209. 34. Mannerkorpi K, Ahlmen M, Ekdahl C. Six- and 24-month follow-up of pool exercise therapy and education for patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 2002;31: 306-10. 35. Gowans SE, de Hueck A, Voss S, Silaj A, Abbey SE. Six-month an done-year followup of 23 weeks of aerobic exercise for individuals with fibromyalgia. Arthritis Care & Research.2004;51:890-898. 36. Homann D, Stefanello JMF, Goes SM, Leite N. Impaired functional capacity and exacerbation of pain and exertion during the 6 minute walk test in women with fibromyalgia, Rev Bras Fisioter, 2010;15:474-80. 37. Carbonell-Baeza A, Aparicio VA, Sjöström M, Ruiz JR, DelgadoFernández M, Pain and Functional Capacity in Female Fibromyalgia Patients, Pain Medicine 2011;12:166775. 31 Şahin ve ark. Orijinal Makale Kolonoskopi Hazırlığı için Oral Sodyum Fosfat Solüsyonu Kullanımının Akut Böbrek Hasarı ile İlişkisi Use of Sodium Phosphate Solution for Colonoscopy Preparation is Relationship Acute Renal Failure 1 Şafak Şahin, 1Türker Taşlıyurt, 1Hakan Şıvgın, 1Faruk Kutlutürk, 1Berna Yelken, 1Abdülkerim Yılmaz Özet 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat Sorumlu Yazar: Yrd. Doç. Dr. Şafak ŞAHİN Yeşilırmak Mah. Gelincik Cad. 1. Sok. No:6 K:2, D:4 Merkez/TOKAT Tel:05073404452 E-mail: drsafaksahin@gmail. com Oral sodyum fosfat solüsyonları (OSPS) kullanım kolaylığı ve kaliteli hazırlama özelliği nedeniyle kolonoskopi temizliği için mükemmel ajanlardır. Bazı hastalarda akut böbrek yetmezliğine sebep olması yanında, yüksek fosfor içeriği nedeniyle kolonoskopi yapılan hastalarda potansiyel kronik böbrek yetmezliğine neden olabilir. Biz Ocak-Aralık 2009 arasında kolonoskopi hazırlığı için OSPS kullanılan kreatinin seviyeleri normal sınırlar içinde olan 122 hasta üzerinde retrospektif bir çalışma yaptık ve böbrek fonksiyonları üzerine etkisini belirlemek için ortalama bir ay sonrası kreatinin değerlerini not ettik. Hastalar 60’ı kadın 62’si erkekten oluşuyordu, yaş ortalamaları 64±13 yıldı. Hastaların OSPS kullanımı sonrası kreatinin (0.87±0.38 mg/dL ve 0.8±0.31 mg/dL; p<0.05) ve fosfat (6.22±3.02 mg/dL ve 3.51±0.63 mg/dL; p<0.05) değerleri artarken, GFR değerlerinde (94.12 ± 28.70 ve 84.99±26.67; p<0.05) azalma saptandı. Sonuç olarak; OSPS solüsyon hazırlığı kreatinin seviyeleri normal sınırlardaki yaşlı hastalarda GFR düzeylerindeki azalma ile ilişkilidir. Biz, yaşlı hastalarda OSPS’nin elektif ve tarama işlemleri için kullanımından kaçınılmasını öneriyoruz. Anahtar Kelimeler: Kolonoskopi, Sodyum fosfat, böbrek yetmezliği, yaş Abstract Oral sodium phosphate solution (OSPS) preparations are preferred cleansing agents for colonoscopy because of ease of use and excellent preparation quality. Besides causing acute renal failure in some patients, the high phosphorus content can potentially cause chronic kidney damage to patients undergoing colonoscopy. We carried out a retrospective study on 122 patients with creatinine levels in the normal range who had undergone colonoscopy using OSPS preparation from January to December 2009 and followed them for avarage one month to determine its effects on their renal function. The patients consisted of 60 women and 62 men, with a mean age of 64±13 years. Whereas creatinine (0.87±0.38 mg/dL vs. 0.8±0.31 mg/dL; p<0.05) and phosphate levels of the patients increase after the use of OSPS, there has been determined a decrease at GFR levels (94.12±28.70 vs. 84.99±26.67; p<0.05). In conclusion, OSPS preparation is associated with decline in GFR in elderly patients with creatinine levels in the normal range. Its routine use for elective and screening procedures should be discouraged in the elderly population. Key Words: Colonoscopy, sodium phospate, renal failure, age 32 Giriş Kolonoskopi günümüzde başta kolorektal kanserlerin tarama ve tanısı olmak üzere pek çok hastalıkta yaygın olarak uygulanmaktadır (1). Oral sodyum fosfat solüsyonu (OSPS) kolonoskopi öncesi kolon temizliği amacıyla kullanılan en etkili ve kabul görmüş bir ajandır (2). Bu solüsyon, 90 ml’lik OSPS 43.2 gr monobazik sodyum fosfat ve 16.2 gr dibazik sodyum fosfat içermekte olup toplam olarak 11.52 gr elementel fosfata denk gelmektedir (3). Kolonoskopi için yapılan hazırlıklarda OSPS öncesi ve sonrası kan elektrolitleri ve kreatinin değerlerine genel olarak bakılmamaktadır. OSPS kullanımı böbrek hastalığı olanlarda kullanım sonrası böbrek yetmezliği ve elektrolit bozukluğuna yol açması nedeniyle kontrendikedir (4). Son zamanlarda birçok olgu sunumları ve serilerde OSPS kullanımı ile akut böbrek hasarının ilişkili olduğu ileri sürülmektedir (5-11). Birçok vakanın böbrek biyopsilerinden intratübüler kalsiyum fosfat deposizyonu ile birlikte nefrokalsinozis oluşumu gösterilmiştir (8,12). Bu patolojik görünüm akut fosfat nefropatisi olarak tanımlanmış ve fizyopatolojisi net olarak bilinmemekle birlikte histopatolojik olarak OSPS alımına bağlı obstrüktif kalsiyum fosfat birikimi ile karakterize intratübüler nefrokalsinozis oluşumu tespit edilmiştir (12). Böbrek fonksiyonları kolonoskopi hazırlığı öncesi normal olan birçok vakada OSPS kullanımından sonra akut ve kronik böbrek yetmezliği gelişimi raporlanmıştır (12,13). Bu çalışmada retrospektif olarak OSPS kullanılarak barsak temizliği sağlanan ve total kolonoskopi yapılan hastalarda akut böbrek hasarı (ABH) oluşum oranının ortaya konulması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada Ocak 2009 ve Aralık 2009 döneminde Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Endoskopi Ünitemizde total kolonoskopi işlemi gerçekleştirilen ve hazırlık için OSPS kullanılan 18 yaş üstü hastalar değerlendirilmiştir. Buna göre 2009 yılında total kolonoskopi yapılmış 122 hastanın işlemden ortalama 55.6±45.6 gün önce ve 30.8±21.4 gün sonraki serum kreatinin ve fosfor seviyeleri ile glomerüler filtrasyon hızları (GFR) kaydedildi. Hastaların GFR’leri aşağıda belirtilen MDRD formülü kullanılarak hesaplandı. MDRD: GFR (mL/dk/1.73 m2) = 175xSkr) -1.154 x (Yaş)-0.203 x (0.762 kadın ise) x (1.212 Afrikalı-Amerikalı ise) Komorbid hastalıklarından diyabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliği olanlar not edildi. İlaç kullanım açısından da diüretik, non-steroid antiinflamatuar (NSAİ), angiotensinkonverting enzim inhibitörleri (ACEI) ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) kullanımı olup olmadığı sorgulandı. ABH, serum kreatinin seviyesinde ≥%50 artış olarak tanımlandı. Tüm analizler SPSS (Stasistical Package for Social Sciences) paket programı kullanılarak yapıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılması için chi-square ya da gereğinde Fisher’s Exact test, sürekli verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanıldı. Çalışmada p değerinin <0.05 olması anlamlı olarak kabul edildi. 33 Bulgular Çalışmaya alınan hastaların 62’si erkek ve 60’ı da kadın olup ortalama yaşları 64±13 yıldı. Yüzyirmiiki hastanın hipertansiyon (n=63, %52), diyabetes mellitus (n=13, %11), konjestif kalp yetmezliği (n=9, %7) ve kronik böbrek yetersizliği (n=38, %31) gibi komorbid hastalıkları bulunmaktaydı. Hastalar ACEİ (n=30; %24), ARB (n=10; 8%), diüretik (n=26; 21%) ve NSAİİ (n=13; 10%) türü ilaçlar kullanmaktaydı. OSPS kullanım öncesi değerleriyle karşılaştırıldığında, OSPS kullanımı sonrası serum kreatinin (0.87±0.38 mg/dL ve 0.8±0.31 mg/dL; p<0.05) ve fosfat seviyeleri (6.22±3.02 mg/dL ve. 3.51±0.63 mg/dL; p<0.05) olarak tespit edilmiş olup önemli ölçüde artmış bulundu. GFR değerlerinde (94.12±28.70 ve 84.99±26.67) OSPS kullanımı sonrası istatiksel olarak anlamlı düzeyde azalma saptandı (p<0.05). Onbir (%9) hastada ABH saptandı. ABH gelişmiş hastaların yaşları, ABH gelişmeyen hastalardan daha yüksekti. Yaş ve ABH arasında pozitif bir korelasyon saptandı (r=0.228; p<0.05). Fakat, komorbid hastalığın varlığı ya da yukarıda bahsedilmiş ilaçların kullanımının ABH üzerine etkisi bulunmadı. Tablo 1: Hastaların komorbidite ve ilaç kullanım durumları Hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Diyabetes mellitus Kronik böbrek yetmezliği NSAİ kullanımı ACEİ kullanımı ARB kullanımı Diüretik kullanımı n:122 63 9 13 38 13 30 10 26 % 52 7 11 31 10 24 8 21 NSAİ: Non-steroid antiinflamatuar, ACEI: Angiotensin-konverting enzim inhibitörleri, ARB: Anjiyotensin reseptör blokerleri Tablo 2: Hastaların OSPS kullanımına göre kreatinin, fosfor ve GFR ortalamaları OSPS’den önce OSPS’den sonra P Kreatinin mg/dL 0.80 ± 0.31 0.87±0.38 <0.01 Fosfor mg/dL 3.51 ± 0.63 6.22±3.02 <0.01 94.12 ± 28.70 84.99±26.67 0.016 GFR mL/min/1.73 m2 p: OSP kullanmadan öncesi ve kullandıktan sonrasının karşılaştırması OSPS: Oral sodyum fosfat solüsyon, GFR: Glomerüler filtrasyon hızı 34 Tartışma Kolonoskopi son zamanlarda kolorektal kanser taraması ve tanısı için giderek artan sayılarda kullanılmaktadır. Kolonoskopi öncesi hazırlık için kullanılan solüsyonlar içerisinde en yaygın kullanılanı OSPS olarak bilinmektedir. Güncel olgu sunumu ve olgu serilerinde OSPS kullanımı ile akut böbrek hasarı ilişkilendirilmiştir. Akut fosfat nefropatisi insidansı açısından normal böbrek fonksiyonu olan hastalar hakkında net olarak bir veri yoktur. Ancak yapılan retrospektif çalışmalarda purgatif amaçlı oral sodyum fosfat alımı sonrası takiplerde 6-12 ay sonra bakılan GFR değerlerinde düşüş tespit edildiği ortaya konulmuştur (14-17 ). Sunulan bu çalışmada OSPS kullanıldıktan ortalama bir ay sonra bakılan kreatinin düzeylerinde artış ve GFR değerlerinde azalma tespit edildi. Bu çalışma ve daha önce yapılan birçok çalışma OSPS kullanımının akut böbrek hasarı ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Verilen purgatif ajanın fosfat dozu akut fosfat nefropati gelişimi açısından büyük ölçüde riskli bulunmuş olup düşük doz fosfat içeren purgatiflerin daha güvenilir olduğu rapor edilmiştir (18-20). Bizim merkezimizde 11.52 gr elementel fosfat içeren solüsyonlar kullanılmaktaydı. OSPS kullanımının kronik böbrek yetmezliği olan düşük GFR’li hastalarda yüksek riskli olduğu kabul edilmektedir. Columbia serilerinde akut fosfat nefropatisi gelişmiş 21 hastanın 14’ünde ACEİ ve ARB kullanımı olduğu gözlenmiştir. Yapılan çalışmalar sonucunda bu ajanların kullanımının da akut fosfat nefropatisi riskini arttırdığı gösterilmiştir (3). Kadın cinsiyet, ileri yaş, ilaç (diüretik, NSAİ, lityum) kullanımı ve komorbid hastalıklar açısından hipertansiyon ve diyabet gibi kronik hastalık varlığı da akut fosfat nefropatisi gelişimi açısından birçok çalışmada risk faktörü olarak tespit edilmiştir (21,22). Bu çalışmada, OSPS kullanımı sonrası akut böbrek hasarı gelişiminde sadece yaşla doğru orantılı bir ilişki bulundu. Cinsiyet, ilaç kullanımı (ACEİ, ARB, NSAİ) ve komorbidite ile ilişki bulunmadı. Çalışılan serum kreatinin düzeyleri her zaman hastanın GFR düzeyini yansıtmamakta ve 40 yaşından sonra GFR değerleri her yıl 1 ml/dk 1.73 m2 azalmaktadır (23). Ayrıca yaşlılarda barsak geçiş süreleri uzamaktadır (24). Bu nedenle daha fazla fosfat emilimi olacaktır. Biz, klinik olarak yaptığımız bu retrospektif çalışma sonucunda elde ettiğimiz veriler ışığında herhangi komorbid bir hastalığa sahip olsun ya da olmasın yaşlı hastalarda kolonoskopi işlemi öncesi kolon temizliği için OSPS kullanılmamasını önermekteyiz. Ayrıca hastalara OSPS verilecekse serum kreatinin ve elektrolit düzeylerinin çalışılmasını ve GFR düzeyine göre planlama yapılmasının önemli olduğunu belirtebiliriz. 35 Kaynaklar 1. Seeff LC, Richards T, Shapior JA. How many endoscopies are performed for colorectal cancer screening ? Results from CDC’s survey of endoscopic capacity. Gastroenterology. 2004;127:1670-7. 2. Tan JJ, Tjandra JJ. Which is the optimal bowel preparation for colonoscopy–a meta-analysis. Colorectal Dis. 2006;8:247-58. 3. Gumurdulu Y, Serin E, Ozer B, Gokcel A, Boyacioglu S. Age as a predictor of hyperphosphatemia after oral phosphosoda administration for colon preparation. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:68-72. 4. Curran MP, Plosker GL. Oral sodium phosphate solution: A review of its use as a colorectal cleanser. Drugs. 2004;64:1697-714. 5. Fine A, Patterson J. Severe hyperphosphatemia following phosphate administration for bowel preparation in patients with renal failure: Two cases and review of the literature. Am J Kidney Dis. 1997;29:103-5. 6. Orias M, Mahnensmith RL, Perazalla MA. Extreme hyperphosphatemia and acute renal failure after a phosphoruscontaining bowel regimen. Am J Nephrol 1999;19:60-3. 7. Ullah N, Yeh R, Ehrinpreis M: Fatal hyperphosphatemia from a phosphosoda bowel preparation. J Clin Gastroenterol. 2002;34:457-8. 8. Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J, D’Agait VD. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: An underrecognized cause of chronic renal failure. JAm Soc Nephrol. 2005;16:3389-96. 9. Carl DE, Sica DA. Acute phosphate nephropathy following colonoscopy preparation. Am J Med Sci. 2007;334:151-4. 10. Beyea A, Blovk C, Schned A. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate solution to cleanse the bowel for colonoscopy. Am J Kidney Dis. 2007;50:151-4. 11. Markowitz GS, Nasr SH, Klein P. Renal failure due to acute nephrocalcinosis following oral sodium phosphate bowel cleansing. Hum Pathol. 2004;35:675-84 12. Desmeules S, Bergeron MJ, Isenring P. Acute phosphate nephropathy and renal failure. N Engl J Med. 2003;349:10067. 13. Gonlusen G, Akgun H, Ertan A, Olivero J, Truong LD. Renal failure and nephrocalcinosis associated with oral sodium phosphate bowel cleansing: clinical patterns and renal biopsy findings. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:101-6. 14. Khurana A, McLean L, Atkinson S, Foulks CJ. The effect of oral sodium phosphate drug products on renal function in adults undergoing bowel endoscopy. Arch Intern Med. 2008;168:593. 15. Brunelli SM, Lewis JD, Gupta M. Risk of kidney injury following use of oral phosphosoda bowel preparations. J Am Soc Nephrol. 2007;18:3199. 16. Hurst FP, Bohen EM, Osgard EM. Acute kidney injury associated with oral sodium phosphate purgative use: An observational retrospective cohort study. J Am Soc Nephrol. 2007;18:3192. 36 17. Russmann S, Lamerato L, Marfatia A. Risk of impaired renal function after colonoscopy: A cohort study in patients receiving either oral sodium phosphate or polyethylene glycol. Am J Gastroenterol. 2007;102:2655. 18. Barclay, RL. Safety, efficacy, and patient tolerance of a three-dose regimen of orally administered aqueous sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2004;60:527. 19. Hookey LC, Depew WT, Vanner SJ. A prospective randomized low-dose oral sodium phosphate plus stimulant laxatives with large volume polyethylene glycol solution for colon cleansing. Am J Gastroenterol. 2004:99:2217. 20. Ainley EJ, Winwood PJ, Begley JP. Measurement of serum electrolytes and phosphate after sodium phosphate colonoscopy bowel preparation: an evaluation. Dig Dis Sci. 2005;50:1319. 21. Heher EC, Thier, SO, Rennke, H, Humphreys, BD. Adverse renal and metabolic effects associated with oral sodium phosphate bowel preparation. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3:1494. 22. Rostom A, Jolicoeur E, Dube C. A randomized prospective trial comparing different regimens of oral sodium phosphate and polyethylene glycol-based lavage solution in the preparation of patients for colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2006;64:544. 23. Bertram L Kosiske, William F. Keone. Laboratory assessment of renal disease: clearence, urinalysis,renal biopsy in: Brenner BM 5th The Kidney Philadelphia WB Saunders Company. 2000:1129-30. 24. Molkenson M, Anderson H, Bosoeus I, Folkheden T. Intestinal transit time in constipated and nonconstipated and non-constipated geriatric patients.Scand J Gastroenterol. 1983;18:593-7. 37 Orijinal Makale İnanır ve ark. Fibromyaljili Hastalarda Yeme Tutumunun Değerlendirilmesi Evaluation of Eating Attitude in Patients with Fibromyalgia 1 Ahmet İnanır, 1Huriye Toprak, 2 Sema İnanır, 3 Emre Kuyucu Özet 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Tokat 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İstatistik Anabilim Dalı, Tokat 3 Sorumlu yazar Yrd. Doç. Dr. Ahmet İNANIR Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Tokat. Tel: 05055060622 Fax: 03562133179 E-mail: ainanir@gmail.com Amaç: Fibromiyalji sendromu olan hastalarda yeme tutumuna ait değişimi değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Bu araştırmada Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğinde fibromiyalji tanısı ile takip edilmekte olan hastalar ile sağlıklı kontrol grubuna ait yeme tutumu testleri (YTT) retrospektif olarak karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 47.86±8.72 yıl ve kontrol grubunda ise 46.72±8.01 yıl olarak bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.625). Hasta grubunun vücut kitle indeksi 29.24±5.51 kg/m2 olarak kontrol grubunun ise 25.54±4.06 kg/m2 olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.008). Hasta grubunun yeme tutumu testi 21.46±13.06 olarak kontrol grubunun ise 14.88±5.88 olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.025). Sonuç: Fibromiyaljili hastalarda yeme tutumunun bozulmuş olduğu ve anksiyete ve depresyon ile de paralellik arzettiği görülmekte olup bu ilişkinin saptanmış olmasının tedavinin etkinliğine katkıda bulunacağı söylenebilir. Anahtar kelimeler: Fibromiyalji sendromu, yeme tutumu testi Abstract Objective: To evaluate the changes in eating behavior of patients with fibromyalgia syndrome. Methods: In this study patients with fibromyalgia and healthy control group people were retrospectively compared in terms of Eating Attitudes Test (EAT). Results: The average age inpatient and control group in the study were 47.86±8.72 and 46.72±8:01 years, respectively, and were notstatistically different (p=0.625). The average body mass index of the patient group was 29.24±5.51 kg/m2 and that of the control group was 25.54 ± 4.06 kg/m2. The difference was statistically significant (p=0.008). The eating attitude score was 21.46±13.06 in the patient group and 14.88±5.88 in control group, and the difference was statistically significant (p=0.025). Conclusions: It was found that eating behaviour changed in patients with fibromyalgia, and this change was parallel to anxiety and depression of the patients. Identification of such an association could lead to an improvement in treatment of the disease. Key Words: Fibromyalgia Syndrome, eating attitude test 38 Giriş Fibromiyalji sendromu (FMS), yaygın ağrı, spesifik bölgelerde palpasyonla hassasiyet, uyku bozukluğu ve yorgunluk ile karakterize bir kronik kasiskelet sistemi hastalığıdır Semptomatolojisinde yaygın ağrılara, gerilim tipi baş ağrısı, irritabl barsak ve mesane sendromu, dismenore, nöropati olmaksızın dizestezi veya parestezi, Raynaud fenomeni, yorgunluk, uyku ve yeme bozuklukları gibi semptom ve bulgular eşlik edebilmektedir (1). Fibromiyalji sık görülen bir bozukluk olmasına rağmen, psikosomatik olarak algılanmakta ve pek çok klinisyen tarafından doğru tanının konulmasında yetersizlik ortaya çıkmaktadır (2). Prevelansı %1–2 olup genel polikliniklere başvuruların %5–6’sını ve romatoloji polikliniklerine yeni başvuranların ise %10-20’sini fibromiyaljili hastalar oluşturmaktadır. Etiyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamış olsa da uyku düzensizliği, nöroendokrin işlev bozukluğu, bölgesel kan akımı değişikliği, metabolik ve immünolojik bozukluklar gibi çeşitli faktörlerin rolünün olduğu ileri sürülmüştür (3). Fibromiyalji sendromu ile psikiyatrik bozuklukların birlikteliği halen tartışma konusu olmaya devam etse de, hastalık seyrinde artmış depresyon sıklığını gösteren araştırmaların yanı sıra depresyon görülme sıklığı açısından diğer romatolojik hastalıklardan farklı olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (4). Depresyonu olan hastalarda uyku, libido ve iştah gibi alanlardaki vejetatif düzensizliklerin artış gösterdiği bilinmektedir (5). Kronik ağrı ile seyreden hastalıklarda sıklıkla depresyonun görülebildiği ve depresyona sadece iştah azalması değil aynı zamanda iştah artışının da eşlik edebileceği bilinmektedir. Depresyon ile yeme bozuklukları arasındaki ilişki tartışmalı bir konu olmasına rağmen çeşitli çalışmalarda hastalık tablosuna depresyonun öncülük ettiği veya yeme bozukluğunun çoğunlukla depresyon olmadan görüldüğü gibi farklı düşünceler öne sürülmüştür (6,7) Yeme davranışı motor, bilişsel, sosyal, duygusal değişimlerin merkezi ve çevresel faktörler tarafından düzenlenmesiyle oluşan kompleks bir fenomen olarak görülmektedir. Yeme biyolojik gelişim ve fizyolojik fonksiyonların gereksinimini sağlamak yanında çok çeşitli haz ve acı veren yaşantılarla da ilişkilendirilmektedir (8). Yeme bozuklukları çok sayıda fiziksel semptomun ortaya çıkmasına neden olabilen, iyileşme oranı düşük ve tekrarlama riski yüksek bir rahatsızlık grubunu oluşturmakta olup psikiyatrik bozukluklar arasında ölüm oranı yüksek olan rahatsızlıklar grubundan olması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir (9,10). Ayrıca yeme bozukluğu olan bireylerin yaklaşık %90’ını kadınların oluşturduğu bildirilmektedir (10). Yeme bozukluklarının aile işlevselliği, ailede yeme bozukluğu öyküsü, düşük benlik saygısı, duygudurum bozuklukları, madde bağımlılığı, obezite, obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), kötü olaylara maruz kalma öyküsü, cinselliğin kabulü ve ergenlik problemleri gibi pek çok neden ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (11). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda kişinin psikojen ve kişilik özelliklerinin etyolojide yer aldığı ve bu değişkenlerin daha önem arzettiği belirtilmektedir (12). Bedenden gelen duyumları doğru algılama ve yorumlamada bozukluk ve düşük benlik saygısı da yeme patolojileri için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (13). Yeme bozuklukları ile duygudurum bozuklukları arasında yakın ilişki olduğu 39 ayrıca depresyon ve yeme bozukluğunun altta yatan aynı psikopatolojinin farklı tezahürleri olabileceği de ifade edilmektedir (14). Fibromiyaljili hastaların yaklaşık %20’sinde depresyon belirtileri gözlenmekte olup stresle başa çıkmada yaşadığı problemler günlük yasam aktivitelerini olumsuz etkilemektedir (15). Fibromiyalji ile psikojenik ağrı, psikonevroz ve kişilik bozuklukları arasında bir ilişki olduğu düşüncesi uzun yıllardır süregelmektedir (16). Başta inflamatuar artritler ve fibromiyalji sendromu olmak üzere kronik ağrı ile seyreden pek çok hastalıkta sıklıkla depresyon görülebildiği ve depresyona da iştah azalması ve artışının eşlik edebileceği bilinmektedir (DSM-4 Tanı kriterleri). Bu çalışmada fibromiyaljili hastalarda yeme tutumunun değişim gösterip göstermediğinin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğinde fibromiyalji tanısı ile ayaktan tedavi edilmekte olan 28 hasta ile herhangi bir hastalığı olmayan yaş ve cinsiyet uyumlu 25 sağlıklı gönüllü olmak üzere toplam 53 bireyin yeme tutumu testleri (YTT) retrospektif olarak karşılaştırıldı. Çalışma verileri polikliniğimizde ayaktan tedavi edilmekte olan bilinçli, algılama ve tepki verme yetileri olan, iletişim güçlüğü olmayan, görüşmeyi reddetmeyen ve herhangi bir psikiyatrik hastalık tanısı almamış hastaların dosyalarından sağlanmıştır. Yeme tutumu testi (YTT), hastaların yemek yemekle ilgili davranış ve tutumlarını ölçmek amacıyla kullanılması yanında normal bireylerde varolan yeme davranışlarındaki olası bozuklukları değerlendirmek amacıyla da kullanılmaktadır. YTT’nin yeme davranışı bozuklukları için iyi bir değerlendirme aracı olduğu bilinmektedir. Garner ve Garfinkel tarafından geliştirilmiş olup toplam puanın düzeyi psikopatolojinin düzeyi ile doğrudan ilişkilidir. Yani YTT hem klinik düzeyde hasta kabul edilebilecek bireyleri hem de kişinin bu bozukluğa ne kadar yatkın olduğunu belirlemede kullanılabilmektedir. Kırk madde içermektedir ve Likert tipi altı basamaklı cevap formu doldurulmaktadır. Savaşır ve arkadaşının yaptığı geçerlik ve güvenilirlik çalışmasında YTT alt ölçeği için kesme puanı 30, Cronbach alpha güvenirlik katsayısı ise 70 olarak saptanmıştır (17,18). Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ), Depresyon belirtilerini içeren ve 0-3 arasında skorlanan, 21 adet kendini derlendirme maddesinden oluşmakta olup depresif belirtilerin şiddetini ortaya koymakta kullanılmaktadır. Türkiye’de, geçerlik ve güvenilirlik çalışması Hisli tarafından yapılmış olup kesme puanı 17 olarak bildirilmiştir (19,20). Fibromiyalji Etki Anketi (FEA), Burchardt ve arkadaşları tarafından FM hastalarında fonksiyonel durumu ölçmek amacıyla geliştirilmiştir. Fiziksel fonksiyon, kendini iyi hissetme hali, işe gidememe, işte zorlanma, ağrı, yorgunluk, sabah yorgunluğu, tutukluk, anksiyete ve depresyon olmak üzere 10 ayrı özelliği ölçer. Kendini iyi hissetme özelliği hariç, düşük skorlar iyileşmeyi veya hastalıktan daha az etkilenildiğini gösterir. FEA hasta tarafından doldurulur ve tamamlanması yaklaşık 5 dakika sürer. FEA’nın Türiye’de güvenilirlik ve geçerlilik çalışması yapılmıştır (21,22). Beck Anksiyete Ölçeği (BAÖ), Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve bireylerin maruz kaldığı anksiyete 40 belirtilerinin sıklığını belirlemek amacıyla kullanılan bireyin kendini değerlendirme ölçeğidir. Yirmibir madde içeren ve 0-3 arası skorlanan likert tipi bir ölçek olup Türkiye’de geçerlik ve güvenirliği Ulusoy ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (23,24). İstatistiksel Yöntemler Çalışma gruplarının genel özellikleri hakkında bilgi vermek amacı ile tanımlayıcı analizler yapılmıştır. Sürekli değişkenlerin dağılımlarının normallik değerlendirilmesinde KolmogorovSmirnov testi kullanılmıştır. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Bağımsız örnek T testi veya MannWhitney U-testi kullanılmıştır. Sürekli değişkenlere ait veriler ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. Çalışma ve kontrol gruplarının değerlendirilmesinde kategorik değişkenler için Ki-kare testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler frekanslar ve yüzdeler şeklinde verilmiştir. p değerleri 0.05’den küçük hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Hesaplamalar hazır istatistik yazılımı ile yapılmıştır. (IBM SPSS Statistics 19, SPSS inc., an IBM Co., Somers, NY) Tablo 1. Hasta ve kontrol gruplarının demografik özellikleri. Fibromiyalji Kontrol p (n=28) (n=25) Yaş (Yıl) 47,86±8,72 46,72±8,01 0.625 Boy (cm) 158,14±6,96 168,72±8,85 <0.001 Kilo (kg) 73,07±14,36 72,60±9,76 0,891 Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) 29,24±5,51 25,54±4,06 0.008 41 Tablo 2. Hasta ve kontrol gruplarını klinik ve eğitim durumlarının değerlendirilmesi. Fibromiyalji Kontrol (n=28) (n=25) Yeme tutumu testi 21,46±13,06 14,88±5,88 0.025 Fibromiyalji Etki Anketi 74,10±14,93 28,81±14,79 <0.001 Beck Depresyon Ölçeği 20,32±8,55 8,24±3,60 <0.001 Beck Anksiyete Ölçeği 27,11±11,27 6,96±5,98 <0.001 Hassas Nokta Sayısı 15,89±2,00 5,44±2,23 <0.001 İlkokul 13(46.4) 3(12) Ortaokul 6(21.4) 2(8) Lise 3(10.7) 1(4) Üniversite 4(14.3) 17(68) Okur-Yazar değil 2(7.1) 2(8) 18(64.3) 9(36) Ortaokul 1(3,6) 5(20) Lise 4(14.3) 6(24) 0(0) 3(12) Okur-Yazar değil 5(17.9) 2(8) İlkokul 12(42.9) 14(56) 0(0) 4(16) 1(3,6) 3(12) 0(0) 1(4) 15(53.6) 3(12) Katılımcı Eğitim Durumu İlkokul Baba Eğitim Durumu Üniversite Ortaokul Anne Eğitim Durumu Lise Üniversite Okur-Yazar değil p 0.002 0,037 0,007 Veriler ort±SS, n (%) biçiminde gösterilmiştir. Bulgular Çalışmaya katılan gönüllülerin yaş ortalaması hasta gurubunda 47.86±8.72, kontrol grubunda ise 46.72±8.01 yıl olarak bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.625). Hasta grubunun vücut kitle indeksi 29.24±5.51 kg/m2 kontrol grubunun ise 25.54±4.06 kg/m2 olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.008) (Tablo 1). Hasta grubunun yeme tutumu testi 21.46±13.06 olarak kontrol grubunun ise 14.88±5.88 olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.025). Hasta grubunun Fibromiyalji Etki Anketi 74.10±14.93 olarak kontrol grubunun ise 28.81±14.79 olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Hasta grubunun Beck Depresyon Ölçeği 20.32±8.55 ve kontrol grubunun ise 8.24±3.60 olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı 42 saptandı (p<0.001). Hasta grubunun Beck Anksiyete Ölçeği 27.11±11.27 olarak kontrol grubunun ise 6,96±5,98 olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Hasta grubunun Hassas Nokta Sayısı 15.89±2.00 olarak kontrol grubunun ise 5.44±2.23 olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Katılımcıların, anne ve baba eğitim durumları değerlendirildiğinde ise hasta gurubu ile kontrol grubu arası fark istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek saptandı (Sırasıyla p= 0.002, p= 0.007, p=0.037) (Tablo 2). Tartışma Fibromiyalji sendromu, etyolojisi belli olmayan, yaygın vücut ağrıları, belirli anatomik bölgelerde hassasiyet, azalmış ağrı eşiği, uyku bozuklukları, yorgunluk ve sıklıkla psikolojik sıkıntı ile karakterize eklem dışı romatizmal bir hastalık olarak tanımlanmaktadır (25,26) Genellikle selim bir hastalık olarak seyretmesine rağmen romatoid artritli hastalar ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda yaşam kalitesinin, fiziksel özürlülük dışında her iki hastalıkta da aynı düzeyde etkilendiği saptanmıştır (27). Bir çok araştırmacı, fibromiyalji kliniğinin kronik ve tekrarlayıcı olduğu konusunda fikir birliği içindedir (28). Görülme sıklığı; kadınlarda %3,4 ve erkeklerde ise %0,5 olarak bildirilmiş olup (29) hastaların %70-80 kadarını kadınlar oluşturmaktadır. Her yaş grubunda görülebilmesine rağmen, fibromiyaljiye 30–50 yaş sedanter yaşayan kadınlarda daha sık rastlanmaktadır (3,31,32). Fibromiyalji etiyopatogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte hormonal ve immünolojik nedenler ile kas oksijenizasyon bozukluğu gibi birçok faktörün rolünün olabileceği ileri sürülmektedir (33) Hastalığın ortaya çıkmasında hepatit, dirençli stres, kronik uyku bozukluğu ve fiziksel travmanın etkili olabileceği de bildirilmiştir (34). Fibromiyaljide ağrı en sık görülen semptomlardan olup bireyin fiziksel yetersizliğine yol açarak, yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (35). Depresyon ile yeme bozuklukları arasında sıkı ve karmaşık bir ilişki olduğu bildirilmektedir. Bununla birlikte duygu durumdaki değişimlerin kişinin beslenme düzenindeki dengesizliğe bağlı olduğu da düşünülmektedir (36). Depresyon ve yeme bozuklukları arasında ilişkiye dair farklı görüşler mevcuttur. Çeşitli çalışmalarda yeme bozukluğunun belirgin görüldüğü anoreksiya nervoza tablosuna depresyonun öncülük ettiğini belirten araştırmalar olduğu gibi anoreksiya nervozanın atipik bir depresyon olduğunu ileri süren araştırmacılarda vardır. Bunun yanında bazı yazarlar da açlığın depresyon benzeri tabloya yol açtığını bildirmişlerdir. Bazı yazarlara göre ise devam eden yeme bozukluğuna ikincil depresyon geliştiği belirtilirken bazıları da yeme bozukluğunun çoğunlukla depresyon olmadan görüldüğünü ifade etmişlerdir (37-39.) Çalışmamızda, fibromiyaljili hastalarda yeme tutumu bozukluğu ile anksiyete ve depresyon arasında parelellik olduğunu saptadık. Speranza ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada yeme bozukluğunun şiddeti ile depresyon arasındaki ilişkinin obsesif kompulsif bozukluğa göre daha güçlü olduğunu ve bu hastalarda depresyona yatkınlığın daha fazla olduğunu belirtmişlerdir (40). Tozzi ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise yeme bozukluğu olan bireylerde aile içi problemler, depresyon, anksiyete, alkolizm 43 ve diğer psikiyatrik bozukluklarla şişmanlık veya herhangi bir yeme bozukluğuna daha çok rastlandığı belirtilmiştir (41). Biz de katılımcıların eğitim durumları bakımından değerlendirdiğimizde fibromiyaljili hastalara ilaveten anne ve baba eğitim durumlarının da yetersiz olduğunu saptadık. Bir başka çalışmada Kornhaber ve arkadaşları, yeme bozukluklarından tıkınma sendromu olarak ayrı bir klinik tanım yapmış ve bu bozukluğun hiperfaji, depresyon ve duygusal geri çekilme ile seyrettiğini belirtmiştir (42). Mills ve arkadaşlarının çalışmasında ise obez bireylerin depresyon puanlarının orta derecede yükselmiş olduğu saptanırken aşırı obez ve normal beden ağırlığına sahip deneklere ilişkin çalışmada obezlerin normal kilolu bireylere göre depresyon, anksiyete, psikolojik uyum ve standart kişilik ölçümlerinde daha fazla psikiyatrik bir bozukluk göstermedikleri saptanmıştır (43). Castelnuovo-Tedesso ağır obezitesi olan 20 kadın olguyu incelediği çalışmasında; pasif agresif kişilik bozukluğu başta olmak üzere kişilik bozukluklarına daha fazla rastladığını bildirmiştir. Olguların varolan depresif özelliklerinin şiddetli olmadığını ve yiyecek alımının tipik olarak duygusal yoksunluğu yatıştırmak için kullanıldığını ileri sürmüştür (44). Yanovski ve arkadaşlarının çalışmasında ise aşırı yeme bozukluğu (TYB) olan obez hastalarda major depresyon ve panik bozukluğun daha fazla görüldüğü, obsesif kompulsif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu, basit fobi ve sosyal fobi açısından fark bulunmadığı ve sınır ve kaçıngan kişilik bozuklukları tanılarını daha fazla aldıkları saptanmıştır (45) Çalışmamızda fibromiyaljili hasta grubunun vücut kitle indeksi değerlerini kontrol gurubuna göre yüksek saptamış olmamız ve bu durumun anksiyete ve depresyon skorları ile paralellik arzediyor olması fibromiyalji, obezite, anksiyete ve depresyonun birliktelik gösterebildiği kanaati uyandırmaktadır. Sonuç olarak fibromiyaljili hastaların tedavisi planlanırken hastalığa eşlik eden psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesinin, tedavi uyumuna ve prognoza olumlu katkıda bulabileceği söylenebilir. Bununla birlikte geniş olgu sayısına sahip prospektif çalışmaların yapılmasının konuya katkıda bulunabileceği ifade edilebilir. Kaynaklar 1. Yunus MB. Fibromyalgia syndrome: new research on an old malady. BMJ. 1989;25:474-5. 2. Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B. Prevalence and impact of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general population:results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;26:519-26. 3. Bradley LA, Mc Kendree Smith NL. Central nervous system mechanisms of pain in fibromyalgia and other musculoskeletal disorders: behavioral and psychologic treatment approaches. Curr Opin Rheumatol. 2002;14:45-51. 4. Gulec H, Sayar K, Yazici Gulec M. The Relationship between Psychological Factors and Health CareSeeking Behavior in Fibromyalgia Patients. Türk Psikiyatri Derg. 2007;18:22-30. 5. Parker G, Roy K, Mitchell P, Wilhelm K, Malhi G, Hadzi-Pavlovic D. 44 Atypical depression: a reappraisal. Am J Psychiatry. 2002;159:1470-9. 6. Wamboldt FS, Kaslow NJ, Swift WJ, Ritholz M. Short-term course of depressive symptoms in patients with eating disorders. Am J Psychiatry. 1987;144:362-4. 7. Silverstone PH. Low self-esteem in eating disordered patients in the absence of depression. Psychological Reports. 1990;67:276-8. 8. Saygılı F. Obezite komplikasyonları Ed: Yılmaz C, Obezite ve Tedavisi Mart matbaacılık, İstanbul. 1999:4157. 9. Lindberg L, Hjern A. Risk factors for anorexia nervosa: a national cohort studyInt J Eat Disord. 2003;34:397408. 10. Brotman AV, Herzog DB Eating Disorders. Manual of Clinical Problems in Psychiatry. Hyman SE, Jenike MA, editors. Boston/Toronto/London: Little, Brown and Company 1990. 11. Fairburn CG, Mphil DM, Cooper Z, Welch SL. Risk factors for anorexia nervosa: Three integrated case-control comparison. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:468-76. 12. Humphrey LL. Observed family interactions among subtypes of eating disorders using structural analysis of social behavior. J Counsulting and Clinical Psychology.1989;57:206-14. 13. Button E. Self-esteem in girls aged 1112: baseline findings from a planned prospective study of vulnerability to eating disorders. J Adolesc. 1990;13:407-13. 14. Devlin MJ, Walsh BT, Katz JL, Roose SP, Linkie DM, Wright L, Vande Wiele R, Glassman AH. Hypothalamic-pituitary-gonadal function in anorexia nervosa and bulimia. Psychiatry Res. 1989;28:1124. 15. Ahles TA, Khan SA, Yunus MB, Spiegel DA, Masi AT. Psychiatric status of patients with primary fibromyalgia, patients with rheumatoid arthritis and subjects without pain: a blind comparison of DSM-III diagnosis. Am J Psychiatry. 1991;148:1721-6. 16. Reynolds, M.D. Clinical diagnosis of psychogenic rheumatism. West J Med. 1978;128:285-90. 17. Garner DM, Garfinkel PE The Eating Attitudes Test: Anindex of the symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine. 1979;9:273-9. 18. Savaşır I, Erol N. Yeme tutumu testi: Anoreksiya nevroza belirtileri indeksi. Psikoloji Dergisi. 1989;7:19-24. 19. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An Inventory For Measuring Depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71. 20. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri icin gecerliği, güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi.1989;7:3-13. 21. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire: development and validation. J Rheumatol. 1991;18:728-33 22. Sarmer S, Ergin S, and Yavuzer G. The validity and reliability of the Turkish version of the Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rheumatol Int. 2000;20:9-12. 23. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988; 56:893-7. 45 24. Ulusoy M, Şahin N, Erkman H. Turkish Version of The Beck Anxiety Inventory: Psychometric properties. J Cognitive Psychotherapy: Int Quaterly.1998;12:28-35. 25. Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ. Primary fibromyalgia (fibrositis); Clinical study of 50 patient with matched normal controls. Semin Arhtritis Rheum. 1981;11:151-71. 26. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB. The American College of Rheumatology 1990 criteria committe. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72. 27. Martinez JE, Febraz MB, Sato El, Atra E. Fibromyalgia versus Rheumatoid Arthritis, a longitudinal comparison of the quality of life. J.Rheumatol. 1995;22:2;270-4. 28. Wolfe F. The The fibromyalgia syndrome, a consensus report on fibromyalgia and disability; J.Rheumatol, 1996;23:534-39. 29. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russel IJ. The prevalence and Characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis rheum. 1995;38:19-28. 30. Degotardi PJ, Klas ES, Rosenberg BS. Development and evaluation of a Cognitive-Behavioral intervention for juvenile fibromyalgia. J. Pediatric Psych. 2006;24:1-10. 31. Clark SR, Burckhardt CS, O’RiellyC, Bennett RM. Fitness characteristics and perceived exertion in women with fibromyalgia. J Musculoskeletal Pain. 1993;1:191-7. 32. Blanton ME. Clinical features and diagnosis of fibromyalgia. J Musculoskel. 1992;9:24-42. 33. Bennett RM. Fibromyalgia and the facts. Sense or nonsense? Rheum Dis Clin North Am. 1993;19:45-59. 34. Bennett RM. The fibromyalgia syndrome. Textbook of Rheumatology. 5th edition (Eds. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB) W.B. Saunders Company, Philadelphia. 1997:511-9. 35. Reed-Culos, SN, Brawley LR. Fibromyalgia, physical activity and daily functioning: the importance of efficacy and healthrelated quality of life. Arthritis Care and Research. 2000;13:343-51. 36. Ertaş HS. Yeme Bozuklukları, Anoreksiya, Bulimia ve Diğerleri. Timaş Yayınları, İstanbul. 2006. 37. Katz JL. Anorexia nervosa and depression: another view. Am J Psychiatry. 1986.143:270-1. 38. Altshuler KZ, Weiner MF. Anorexia and depression: a dissenting view. Am J Psychiatry. 1985.142:328-2. 39. Laessla RJ, Kittl S, Fitchter MM. Major affective disorder in anorexia nervosa and bulimiya. Br J 40. Speranza M, Corcos M, Levi G, Jeammet P. Obsessive-compulsive symptoms as a correlate of severity in the clinical presentation of eating disorders: measuring the effects of depression. Eat Weight Disord. 1999;4:121-7. 41. Tozzi F, Sullivan PF, Fear JL, McKenzie J, Bulik CM. Causes and recovery in anorexia nervosa: the patients’ perspective. Int J Eat Dis; 2003;34:143-54. 42. Kornhaber A. The stuffing syndrome. Psychosomatics. 1970:11:580-4. 43. Mills JK, Andrianopoulos GD. The relationship Between Childhood Onset Obesity and Psychopathology in Adulthood, The Journal of Psychology 1993:127:547-51. 46 44. Castelnuovo-Tedesco P, Schiebel D. Studies of superobesity: I. Psychological characteristics of superobese patients. Int J Psychiatry Med. 1975;6:465-80. 45. Yanovski SZ, Nelson JE, Dubbert BK, Spitzer RL. Association of binge eating disorder and psychiatric comorbidity in obese subjects. Am J Psychiatry. 1993:150:1472-79. 47 Olgu Sunumu Kutlutürk ve ark. Akromegalinin İlk Bulgusu Olarak Diyabetes Mellitus: Üç Olgu Sunumu Diyabetes Mellitus as the Primary Manifestation of Acromegaly: Three Case Reports 1 Faruk Kutlutürk, 2Türker Taşlıyurt, 2Şafak Şahin, 3Abdülkerim Yılmaz, 4Banu Öztürk, 2Hakan Şıvgın, 2Fatma Sakıncı, 5Berat Acu Özet 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Tokat. 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat 3 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Tokat 4 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, Tokat 5 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Tokat Sorumlu Yazar: Yrd. Doç. Dr. Faruk KUTLUTÜRK Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı TOKAT Tel: +90 507 247 73 98 E-mail: fkutluturk@yahoo.com Akromegali, Büyüme Hormonu (GH) ve İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü (IGF-1) aşırı üretimi ile sonucu gelişen, sitemik bulguları ve somatik değişikliklerle karakterize bir hastalıktır. Akromegalinin indidansı 5/1.000.000, prevelansı ise 60/1.000.000’dur. GH ve IGF-1 fazlalığı insülin direncini direkt olarak etkilemekle birlikte, henüz açıklanmamış sekonder etkilerinin de olduğu kabul edilmektedir. Akromegali hastalarında glukoz intoleransı %35-50, diyabet ise %25-30 civarında görülmektedir. Diyabetik ketoasidoz, akromegalide nadiren görülür ve literatürde birkaç olgu sunumu olarak bildirilmiştir. Etkili akromegali tedavisi glukoz intoleransını düzeltmekte ve bazen diyabet tamamen kür olabilmektedir. Polikliniğimize diyabet takibi için başvurmuş olan, Akromegali tanısı koyduğumuz üç olguyu sunuyoruz. Anahtar Kelimeler: Akromegali, diyabetes mellitus, tanı, tedavi Abstract 46. Acromegaly is an acquired disorder related to excessive production of Growth hormone (GH) and insulin-like growth factor-1 (IGF-1) and characterized by progressive somatic disfigurement and systemic manifestations. The incidence of acromegaly is 5 cases per million per year and the prevalence is 60 cases 48 per million. GH and IGF-1 excess can induce insulin resistance directly, but there may be other as yet undefined secondary effects. Although impaired glucose tolerance affects 35-50% and overt diabetes mellitus can be seen in 25-30% of cases with acromegaly. Diabetic ketoacidosis is rarely reported in this disease. Provided treatment of acromegaly is effective it will often result in an improvement in glucose tolerance with the possibility of a cure of diabetes in many cases. We reported three patients who presented with uncontrolled diabetes and diagnosed later as acromegaly. 47. Key Words: Acromegaly, diabetes mellitus, diagnosis, treatment 49 Giriş Diyabet çağımızın salgın hastalığı olarak kabul edilmekte ve tüm dünya da prevalansı hızla artmaktadır. Diyabet hastalarının büyük çoğunluğunu Tip 1 (%10-15) ve Tip 2 DM (%75-80) oluşturmakta, diğer spesifik diyabet tipleri %5-10’luk kısmı oluşturmaktadır (1,2). Spesifik diyabet tiplerini akromegali ve Cushing Sendromu gibi endokrinopatiler, bazı genetik hastalıklar, pankreas hastalıkları, infeksiyonlar, ilaç ve kimyasal maddelere bağlı diyabet meydana getirmektedir. Hiperglisemi tespit edilen hastalarda diyabet tipinin belirlenmeden tedaviye başlanılması bazen başarısız bir diyabet tedavisi ile daha önemlisi asıl hastalığın tedavisinde gecikmeyle sonuçlanmaktadır (2). Akromegali, Büyüme Hormonu (GH) ve İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü 1 (IGF-1)’in aşırı üretimi ile karakterize ilerleyici ve sistemik bir hastalıktır. Akromegali prevalansı milyonda 60 olgu olarak bildirilmektedir (3). Akromegalinin klinik belirti ve bulgularının yavaş gelişmesi tanıda ortalama 5-6 yıllık gecikmeyle sonuçlanmaktadır. Akromegali hastalarının ilk hastaneye başvuru nedeni nadiren hiperglisemiye bağlı semptom ve bulgular olabilmektedir (4-9). Akromegali hastalarının yaklaşık %35-50’sinde glukoz intoleransı ve %25-30’inde ise diyabet görülmektedir. GH ve IGF-1 fazlalığı, insülin rezistansını direkt olarak etkilemekle birlikte farklı mekanizmaların da etkili olduğu kabul edilmektedir ( 4,1012). Endokrinoloji polikliniğimize diyabet takibi için başvuran ancak tetkiklerinde Akromegali tanısı koyduğumuz üç olguyu sunuyoruz. Olgu 1 Halsizlik, kilo kaybı, çok su içme ve sık idrara gitme şikayetleri 6 ay önce başlayan 22 yaşındaki erkek hastanın, bulanık görme, kusma ve bilinç bulanıklığıyakınmaları ile bir başka merkezdeki acil servis ünitesinde diyabetik ketoasidoz tanısı konularak 3 gün yoğun bakımda takip edildiği öğrenildi. Alınan ayrıntılı öyküsünde diyabetik ketoasidoz tedavisi sonrası Tip 1 DM kabul edilerek günde 3 kez insülin glulisin ve tek doz insülin glargin tedavisi ile taburcu edildiği anlaşıldı. Bu tedavi ile sık hipoglisemi ve hiperglisemi atakları olan hasta insülin tedavisini düzenli olarak kullanamadığını belirtti. Tedaviye ara veren hastanın şikayetlerinin tekrar başlaması üzerine başvurduğu özel bir hastanede kan şekeri yüksekliği ile birlikte insülin düzeyinin de yüksek olduğu 25.82 IU/ml (N:2,6-24,9) saptanmış ve Tip 2 DM kabul edilerek oral antidiyabetik tedaviye (Pioglitazon 15 mg/gün ve gliklazid 60 mg/gün) geçilmiş. Yeni tedavi ile glisemik kontrol sağlanamayan hasta, Endokrinoloji polikliniğimize kan şekeri regülasyonu için başvurdu. Hastanın halsizlik yorgunluk, çok su içme ve çok sık idrara çıkma şikayetlerine ilave olarak, baş ağrısı, terleme, sakal tıraş sıklığında belirgin azalma, libido kaybı, el ve ayaklarda büyüme ile cilt renginde koyulaşma olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde TA:135/85 mm/Hg, N:86/dk, Boy:182 cm ve vücut ağırlığı:76 kg olarak tespit edildi. Bundan başka hafif prognatizm ve dişler arası mesafede artış ile el ve ayak büyüklüğünün dışında fizik muayenede dikkati çeken başka bir özellik yoktu. Tetkiklerinde açlık kan şekeri 214 mg/dl, tokluk kan şekerinin 289 mg/dl, A1c: %11.4, GH >40.0 ng/ml (0.06-5), total İnsülin: 35.0 IU/ml (2.6-27) ve C-peptid: 6.8 ng/ml (0.9-4) olarak saptandı. Açlık kan şekeri 267 mg/dl 50 olduğu esnada GH: 70.6 ng/ml tespit edilerek akromegali tanısı konuldu. Hipofiz MR görüntülemesinde 2 cm çapında sellanın tamamını dolduran, sol kavernöz sinüsü infiltre etmiş adenom saptandı (Resim 1). Hasta transsfenoidal hipofiz operasyonu sonrası halen 28 günde bir octreotid 20 mg kullanmakta ve metformin 1 gr/gün tedavisi ile kan glukoz düzeyleri normal seyretmektedir. Resim 1. Diyabetik ketoasidoz ile başvuran akromegali olgusu. Hipofiz MR incelemesinde hipofizi tamamen dolduran 2 cm boyutunda makroadenom tespit edildi. Olgu 2 Elli altı yaşında erkek hastaya 8 ay önce başlayan, çok su içme ve sık idrara gitme şikayetleri nedeniyle başvurduğu merkezde Tip 2 DM tanısı konularak oral anti-diyabetik tedavisine (Gliklazid 60 mg/gün, metformin 2 gr/gün) başlanılmış. Bu tedavi ile kan glukoz düzeyi açlık 150250 mg/dl arasında seyreden hasta, ilaç raporunun yenilenmesi amacıyla polikliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünde el ve ayaklarda büyüme, şiddetli baş ağrısı ve terleme şikayetlerinin olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde TA:140/80 mm/Hg, N:86/dk, Boy:170 cm, vücut ağırlığı:94 kg, frontal şişkinlik, el ve ayaklarda büyüklük, seste ve yüz hatlarında kabalaşma dikkati çekiyordu. Tetkiklerinde açlık kan şekeri 143 mg/dl, tokluk kan şekeri 287 mg/dl, A1c: %8.4 ve GH değeri de 8.52 ng/ml (0.06-5) olarak ölçüldü. Kontrol tetkiklerinde kan şekerinin 280 mg/dl olduğu esnada GH düzeyinin 5.61 ng/ml olduğu tespit edildi. IGF-1: 1052 ng/ml (Yaşa göre normal değer: 70-197) olan hastaya akromegali tanısı konuldu. Hipofiz MR görüntülemesinde adenohipofiz sol yarısından sol sfenoid sinüs içerisine indente olan yaklaşık 15x11x13 mm boyutlarında makroadenom saptandı. Hasta transsfenoidal hipofiz operasyonu sonrası octreotid 20 mg kullanmakta ve metformin 1gr/gün ile kan glukozu kontrol altında tutulmaktadır. Olgu 3 Dört yıl önce Tip 2 Diyabet tanısı konulan, 51 yaşında erkek hastanın günlük 54 Ü insülin (%30 insülin aspart / %70 insülin aspart protamin) kullanmakta olduğu öğrenildi. Hasta bu tedavi altında çok su içme, sık idrara çıkma, kilo alma şikayetlerinin geçmemesi ve kan glukoz ölçümlerinde sürekli yükseklik olması nedeniyle endokrinoloji polikliniğimize yönlendirilmişti. Yapılan laboratuar incelemelerinde AKŞ: 327 mg/dl ve TKŞ:438 mg/dl saptanan hasta hospitalize edildi. Hastanın el ve ayaklarında büyüme, baş ağrısı ve terleme şikayetlerinin 2-3 yıldır olduğu, son zamanlarda daha belirgin hale geldiği öğrenildi. Fizik muayenesinde TA: 145/90 mm/Hg, N: 76/dk, Boy:168 cm, vücut ağırlığı: 86 kg, hafif derecede prognatizm, yüz hatlarında kabalaşma ve dişler arası mesafe artma mevcuttu. Hastanın AKŞ’nin 392 mg/dl 51 olduğu anda bakılan GH düzeyi 20.04 ng/ml olarak saptandı. Hipofiz MR incelemesinde, hipofiz gland yarısını büyük oranda dolduran düzgün lobüle kontürlü yaklaşık 28x22 mm boyutlarında makroadenom saptandı. Transsfenoidal hipofizektomi yapılan hastanın operasyon sonrası insülin tedavisine devam edildi. Tartışma Büyüme Hormonu’nun glukoz metabolizması üzerine etkisi karmaşıktır (13). Akromegali de insülin rezistansı karaciğer, yağ dokusu ve kaslarda gelişir, böylece endojen glukoz üretimi artmakta aynı zamanda kaslarda glukozun kullanımın azalmasıyla hiperglisemi görülmektedir (11,12,14). Ayrıca, büyüme hormonu postreseptör düzeyde glukoz transporter ve insülin reseptörlerinin otofosforilasyonunu da azaltmaktadır (15). Akromegali tedavisi ile glukoz intoleransının gerilediği hatta tamamen düzelebildiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (7-10,17). Sunulan olgular uzun süredir sadece diyabet nedeniyle tedavi almaktaydı. Her üç olgunun öyküsü ve fizik muayene bulgularında Akromegali’yi düşündüren özellikleri vardı. Özellikle diyabetik ketoasidoz ile başvuran ve Akromegali tanısını koyduğumuz olgumuza benzer literatürde az sayıda olgu sunumu bulunmaktadır (7,16,17). Hastalarımızda hipofiz operasyonu sonrası, octreotid tedavisi altında hiperglisemi geriledi ve metformin tedavisi glisemi regülasyonu için yeterli olmuştu. Başvuru öncesi uzun süredir yüksek doz insülin kullanan olgumuz da operasyon sonrası insülin kullanmaya devam edildi. Akromegalinin ilk başvuru sebebi nadiren glukoz intoleransı veya diyabet olabilmektedir. Akromegali, karbonhidrat intolerasının nadir sebeplerden biri olsa da, sunulan olgular hiperglisemi tespit edilen her hastanın sekonder diyabet açısından ayrıntılı değerlendirilmesinin önemini göstermektedir. Kaynaklar 1. Satman I, Yılmaz T, Şengül A, Salman S, Salman F, Uygur S. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care. 2002;25:1551-6. 2. Resmini E, Minuto F, Colao A, Ferone D. Secondary diabetes associated with principal endocrinopathies: the impact of new treatment modalities. Acta Diabetol. 2009;46:85-95. 3. Lugo G, Pena L, Cordido F. Clinical manifestations and diagnosis of acromegaly. Int J Endocrinol. 2012;2012:540398. 4. Arihara Z, Sakurai K, Yamada S, Murakami O, Takahashi K. Acromegaly with normal IGF-1 levels probably due to poorly controlled diabetes mellitus. Tohoku J Exp Med. 2008;216:3259. 5. Colao A, Ferone D, Marzullo P, Lombardi G. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and management. Endocr. Rev. 2004;25:102-152. 6. Katz JR, Edwards R, Khan M, Conway GS. Acromegaly presenting with diabetic ketoasidosis. Postqrad Med J. 1996;72:682-3. 52 7. Westphal SA. Concurrent diagnosis of acromegaly and diabetic ketoasidosis. Endocr Pract. 2000;6:450-2. 8. Soveid M, Ranjbar-Omrani G. Ketoacidoss as the primary manifestation of acromegaly. Arch Iranian Med. 2005;8:326-8. 9. Szeto CC, Li KY, Ko GT. Acromegaly in a woman presenting with diabetic ketoacidosis and insulin resistance. Int J Clin Pract. 1997;51:476-7. 10. Kopff B, Mucha S, Wolffen Buttel BH, Drzewoski J. Diabetic ketoasidosis in a patient with acromegaly. Med Sei Monit. 2001;7:142-7. 11. Erem C, Ersöz HO, Ukinç K, Avunduk AM, Hacihasanoglu A, Koçak M. Acromegaly presenting with diabetic ketoacidosis, associated with retinitis pigmentosa and octreotide-induced bradycardia: a case report and a review of the literature. Endocrine. 2006;30:145-9. 12. Chen YL, Wei CP, Lee CC, Chang TC. Diabetic ketoacidosis in a patient with acromegaly. J Formos Med Assoc. 2007;106:788-91. 13. Melmed S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In: Larsen DR, Kronenberg HM, Melmed S. eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:177-280. 14. Moller N, Schmitz O, Jorgensen JOL. Basal and insulin stimulated substrate metabolism in patients with active acromegaly before and after adenomectomy. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74:101220. 15. Smith TR, Elmendorf JS, David TS. Growth hormone-induced insulin resistance: role of the insulin receptor, IRS-1, GLUT-1, and GLUT-4. Am J Physiol. 1997;272:1071-80. 16. Vidal CJ, Conget DJI, Navarro TMP. Diabetic ketoacidosis as the first manifestation of acromegaly. An Med Interna. 1995;12:76-8. 17. Ogundpipe OA, Balaji HN, Blandford RL. Acromegaly presenting with diabetic ketoacidosis. Pract Diab Int. 2004;21;9. 53 54