İnflamatuar Barsak Hastalığında Anemiye Yaklaşım
Transkript
İnflamatuar Barsak Hastalığında Anemiye Yaklaşım
INFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞINDA ANEMİYE YAKLAŞIM ANEMİ Kırmızı kan hücrelerin esas ölçümlerinde azalma Hemoglobin konsantrasyonu Hematokrit Eritrosit sayısı WHO Anemi tanımlaması (Hb; 1 g/dL = 0.6206 mmol/L) Yaş veya cinsiyete göre Hb (g/dl) Hb (mmol/l) Çocuk (0.5–5.0 yaş) 11.0 6.8 Çocuk (5–12 yaş) 11.5 7.1 Genç (12–15 yaş) 12.0 7.4 Kadın (>15 yaş) 12.0 7.4 Gebe kadın 11.0 6.8 Erkek (>15yaş) 13.0 8.1 ANEMİ ÜRETİM SORUNU? HAYATTA KALMA/YIKIM? RETİKÜLOSİT DEĞERI Düzeltilmiş retikülosit = Hasta retikülositi x (Hasta Hct/45) Retikülosit index (RPI) = düzeltilmiş ret.sayısı olgunlaşma süresi Olgunlaşma süresi = Hct %45 için 1 %35 1.5 %25 2 %15 2.5 Mutlak ret. sayısı = ret. x eritrosit sayısı MCV <80 MCV 100-80 MCV >100 Ott C, et al. Gastroenterology Research and Practice 2012 Manuela Voegtlin et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 642–648 2008 İSVEÇ Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47: 937–942 IBH DA ANEMİ Akut Kronik Masif kanama (%3-20) IBH DA ANEMİ NEDENLERİ Sık nedenler Demir eksikliği Kronik hastalık anemisi Nadir B12 eksikliği Folat eksikliği İlaca bağlı (AZT, 6-MP, 5-ASA, sulfasalazin) Çok nadir Hemoliz MDS Aplastik anemi Gashe G, et al. Gut 2004;53:1190–1197 Duodenum Jejunum İleum Kolon Ca, Mg, Fe, Çinko Disakkarid, Protein, yağda eriyen vitamin A, D Suda eriyen vitamin B1, B2, B6, C , folik asid yağ , B12 , safra tuzları Su ve elektrolit JEJUNO-ILEO-KOLOSTOMI (SALIM KOLON-ILEOÇEKAL REZEKSIYON) safra tuzu diyaresi , yağlı ishal ve B12 eksikliği olabilir Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012 Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012 180 Crohn hastası, 70 ülseratif kolit hastası 24 aylık takip Crohn’da kümülatif B12 eksikliği %15 (95%CI 9.7-20%) vs %2.8 (95%CI 0.8-9.8) (p=0.007). Folat eksikliği %22 (95%CI 16-28%) vs %4.3(95%CI 1.4-12%)(p=0.001). B12/folat eksikliği olanlarda %23’ü makrositik anemi (95%CI 14-35%). Multivaryant analizde B12 eksikliği için ileal rezeksiyon (OR 2.5; 95% CI 1.1-6.2; p=0.04), Folat eksikliği için hastalık aktivitesi (OR 2.4; 95% CI 1.1-5.1; p=0.02) risk faktörü. Fernando Bermejo, et al. AGA 2011 Abstract Düşük vitamin B12 ve folik asid düzeyleri Yüksek homosistein ile birliktedir. Bu da tromboemboli riskini artırır Vasilopoulos S, et al.J Clin Gastroenterol 2001; 33: 132–6. Koutroubakis IE, et al. Dig Dis Sci 2000; 45: 2347–51. Chowers Y, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95:3498–502. Demir eksikliği IBH da sekonder trombositozda önemli bir nedendir Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012 iron sucrose n = 122, ferric carboxymaltose n = 130 iron sulphate n = 56 Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012 Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47: 937–942 Toplumun %90 normal enzim aktivitesine sahip AZT XO 6-MP 6-TİOÜRİK ASİD TPMT 6-MMP İnaktif metabolit İnaktif metabolit HGPRT 6-TI 5’MP IMPDH 6-MTI 5’MP 6-TG NÜKLEOTİD AKTİF METABOLİT 417 IBH HASTASI (%58 ÜK) , ort 42 ay takip (6-288 ay), AZT kullanma süresi ort 33 ay; Major toksisite %4 Bırakma oranı %20 (%40’ı yan etki nedeni ile) Uyanikoglu A, et al. Eu J Hepato-Gastroenterol 2012 Weiss G, et al. NEJM 2005 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ SIKLIĞI Eritrosit Makrofajların eritrosit yıkımı K.İ’de eritrosit üretimi Transferrin Fe 20 mg/gün Fe 20 mg/gün Plasma Fe havuzu 1-2 mg/gün 1-2 mg/gün Fe giriş Fe çıkış KC DİYETTEN ALINAN DEMİR ENTEROSİT Weiss G, et al. NEJM 2005 Weiss G, et al. NEJM 2005 Weiss G, et al. NEJM 2005 Weiss G, et al. NEJM 2005 25 yaşında erkek, Ülseratif Pankolit (SEO:210; orta aktiviteli) ESR 82/saat CRP 40.4 mg/dl IV MPR 40 mg/gün WBC 23600 /mm3 PNL 22200 /mm3 Siklosporin 2 mg/kg/gün IV Lenfosit 600 /mm3 Hb 12.1 g/dL MCV 85.8fL 5-ASA 3 gr/gün PO Hct %34.2 Plt 495000 /mm3 AZT 150 mg/gün Ferritin 114 ng/dL LDH 299 IU/L Remisyon ile çıkartıldı TANIDAN 18 AY SONRA 1. ÜlseratifESR pankolit 120/saat CRP 20 mg/dl 2. Hodgkin dışı lenfoma WBC 4300 /mm3 PNL 2700 /mm3 WHO sınıflaması: Lenfosit 1300 /mm3 Hb 9.1 g/dL MCV 82fL Diffüz büyük B hücreli lenfomanın immunoblastik-plasmablastik Hct %27 Plt 200000 /mm3 varyantı LDH 1795 IU/L EBV pozitif T protein 10.8 g/dL Albumin 3.69 g/dL Evre IV BFerritin (SE) 73.8 ng/dL Ig G lambda tipi monoklonal gamopati 543 IBH (265 ÜK, 268 CH,10 INDETERMINE KOLIT). Anemi sıklığı %16.8 Biyokimyasal demir eksikliği %49.5. ( ÜK %14.3, CH 19.5% ;p=0.102). %29 oral replasman %2, IV demir replasmanı Sudeep Tanwar, et al. AGA 2011 Abstract GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006 Demir eksikliği saptanmasına rağmen 1/3 hasta tedavi edilmiyor %70 anemik hastanın %34.4’ünde demir, ferritin ve transferrin saturasyonu ölçülmüş Ott C . Gastroenterol Res and Prac 2012 Ott C . Gastroenterol Res and Prac 2012 GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006 ORAL DEMIR PREPARATLARı Demir sülfat (tardyferon) Demir fumarat (vifer) Demir glukonat (ferroglukonat) Yetiskinlerde günlük doz genellikle 180 mg elemanter demir Ülser alanında Fe, hidroksi radikallerinin oluşumuna neden olur Fenton reaksiyonu:Fe2+ + H2O2 fi Fe3+ + OH• + OH Hidroksil radikalleri organik moleküllerin yıkımınada neden olur ve mukozal hasarı artırıp hastalık aktivitesini artırabilir IV DEMIR Demir sükroz (Venofer) Demir glukonat (Ferrlecit) Demir dekstran (Cosmofer) Toplam Fe dozu (mg)= ağırlık (kg) x Normal-hasta Hb farkı x 2,4 + 500 Demir sükroz (7 mg/kg) (tek infüzyonda 500 mg aşılmamalı) Tek infüzyonda 200 mg Fe , 100 mL serum sale içinde Haftada 2 , Daha sonra haftada bir 500 mg demir, 250mL 0.9% saline solusyonda ( Ferinject-ferrik-karboksi-maltoz) veya placebo (0.9% saline solusyon). Anemi nüksü tedavi grubunda daha azdı (HR, 0.62; 95% CI, 0.38 –1.00; P .049). RAYKO EVSTATIEV et al. CLIN GASTROENTEROLAND HEPATOL 2013;11:269–277 2 GR DEMIR SÜKROZ 8 HAFTADA VERILMIŞ Gasche C, et al. Ann Intern Med 1997;126:782–7. Gasche C , et al.Digestion 1999;60:262–7. Hb düzelmesi İlaç bırakılması Lee TW, et al.Journal of Crohn's and Colitis (2012) 6, 267–275 DÜŞÜK DOZ ORAL DEMIRDE YÜKSEK DOZ KADAR ETKIN YAN ETKI AZ Rizvi S, et al.Am J Gastroenterol 2011;106:1872–1879 IV DEMIR KLINIK AKTIVITE INDEKSINDE DEĞIŞIKLIK YAPMAZ Rizvi S, et al.Am J Gastroenterol 2011;106:1872–1879 Gasche C. Gut 2004 Gut 2011;60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154 ECCO GUIDELINE 2012 TRANSFÜZYON Hb (g/dL) <5 Hasta özelliği ve anemi tipi Kronik anemi, risk yok <6 Semptomatik kronik anemi, risk yok Akut anemi genç hasta Asemptomatik kronik anemi, risk faktörü var Akut anemi cerrahi ve kritik hasta Akut anemi, cerrahi hasta, >65 yaş Akut anemi organ disfonksiyonu Masif transfüzyon gerektiren ciddi hasta Transfüzyon yapma <7 <8 <9 <10 >10 Gisbert JP, et al. World J Gastroenterol 2009 NE ZAMAN DEMİR REPLASMANI? Anemi saptandığında (Hb erkek <13 g/dl, kadında <12 gr/dl) NE ZAMAN DURDURACAĞIZ? Hb normale gelince Depo demir doldurulunca ÖZET IBH ‘da anemi ; Malabsorbsiyon, Malnutrisyon, İnflamasyon, İntestinal rezeksiyon ve İlaç etkilerine bağlı kompleksdir. En sık demir eksikliği görülür Anemi saptandığında depolar doluncaya kadar replasman yapılmalıdır Özellikle aktif dönemde IV replasman tercih edilmelidir. Özellikle ameliyatlı Crohn hastalarında B12, folik asid kontrol edilmeli ve eksik tamamlanmalıdır