FROSTBITE VE HİPOTERMİ_v2
Transkript
FROSTBITE VE HİPOTERMİ_v2
05.01.2011 DONMA (SOĞUK ISIRMASI) VE HİPOTERMİ EPİDEMİYOLOJİ A.B.D.’de hipotermiden 700 ölüm/yıl Donma vakalarının çoğunluğunu alkol ve ilaç intoksikasyonları ile psikiyatrik hastalar oluşturmakta Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Patofizyoloji İletim, temas, yayılma veya buharlaşma ile ısı kaybı sonucu hipotermi meydana gelir. Patofizyoloji Hipoterminin başlıca nedenleri: – – – – – – Patofizyoloji Hipotermi artmış kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output ve titreme ile birlikte vazokonstrüksiyon olur. Hipotermi böbreklerin konsantrasyon fonksiyonunu bozar ve ‘cold diüresis’ dediğimiz tabloya neden olur. Bozulmuş platelet fonksiyonu sonucu kanama ve oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinde sola kayma dokulara oksijen salınımında bozulmaya neden olur Dondurucu derecelerde lokal soğuk hasarı ve donma olur artmış kan viskozitesi, ekstraselüler buz kristalleri, hücre içi dehidratasyon ve lizis görülür. Soğuğa maruz kalma, Düşük metabolik hız, SSS disfonksiyonu, Sepsis, Cilt hastalığı İlaçlar Patofizyoloji Frostnip donmanın (frostbite) daha hafif formudur ve tekrar ısıtmayla doku kaybı olmadan geri döner. Chillblain (mayasıl) kronik ve aralıklı şekilde dondurucu olmayan soğuğa maruz kalma sonucu görülen ağrılı, inflame cilt lezyonlarıdır. 1 05.01.2011 Klinik Klinik Hipotermi = Vucut çekirdek ısısı <35 C Hafif hipotermi.....32-35 C (89,6-95 F) titreme, taşikardi ve artmış kan basıncı – Stage °C °F Mild hypothermia 37.6 99.6 ± 1 37.0 98.6 ± 1 36.0 96.8 35.0 95.0 34.0 93.2 <32 C....Titremeler kesilir, kalp hızı ve kan basıncı düşer Mental fonksiyonlar yavaşlar, öksürük ve gag refleksi kaybolur. ‘cold diüresis’ gelişir ve dehitratasyonla sonuçlanır. İntravasküler trombosis ve DIC gelişebilir. Characteristics Normal rectal temperature Normal oral temperature Increase in metabolic rate and blood pressure Maximum shivering thermogenesis Dysarthria and poor judgment develop, maladaptive behavior; normal blood pressure, maximum respiratory stimulation, tachycardia and then progressive bradycardia Severe hypothermia 30.0 86.0 Extinguished shivering thermogenesis, atrial fibrillation and other arrhythmias develop, cardiac output two thirds of normal 29.0 85.2 Progressive decrease in level of consciousness, pulse, and respiration; pupils dilated; paradoxical undressing occurs 28.0 82.4 Decreased ventricular fibrillation threshold, 50% decrease in oxygen consumption and pulse 26.0 78.8 Major acid-base disturbances, no reflexes or response to pain 25.0 77.0 Cerebral blood flow one third of normal, loss of cerebrovascular autoregulation, cardiac output 45% of normal, pulmonary edema may develop 23.0 73.4 No corneal or oculocephalic reflexes, areflexia 22.0 71.6 Maximum risk of ventricular fibrillation, 75% decrease in oxygen consumption 20.0 68.0 Lowest resumption of cardiac electromechanical activity, pulse 20% of normal 19.0 66.2 Electroencephalographic silencing 18.0 64.4 Asystole 13.7 56.8 Lowest adult accidental hypothermia survival 15.0 59.2 Lowest infant accidental hypothermia survival 10.0 50.0 92% decrease in oxygen consumption 9.0 48.2 Lowest therapeutic hypothermia survival Source: Adapted from Auerbach PS, Weiss EA, Donner H. Field Guide to Wilderness Medicine. Philadelphia: Mosby, 2003, with permission. Klinik 1. ve 2. derece donma – yüzeyel hasar; ödem,yanma, eritem ve büçük büller. 3. ve 4. derece donma – – derin hasar; cilt, cilt altı dokusu (3. derece) ve kas/tendon/kemik (4. derece) Siyanoz, dokuda his kaybı, hemorajik büller ve cilt nekrozu olur. Daha sonra mumyalaşma görülür. Klinik Hipotermi ve donma olaylarında EKG’de Osborn J- dalgaları görülebilir. Taşikardi....bradikardi....yavaş ventrikül cevaplı AF....VF....asistoli. 2 05.01.2011 Tanı Hipotermi....<35 C.. – – – – – – – – Chilblain ve soğuktan etkilenmiş ayakta tedavi; – – – – elevasyon, ısıtma etkilenmiş dokuların bandajlanması Nifedipin 20 mg tid, topikal kortikosteroitler ve oral prednison faydalı olabilir. Tedavi Tiroid yetmezliği SSS disfonksiyonu İnfeksiyon Sepsis Adrenal yetersizlik Dermal hastalıklar İlaç intoksikasyonları Metabolik bozukuk Tedavi Tanı Ciddi yaralanmalarda ABC ve resüsitasyon önemli. Kardiyovasküler instabilite yoksa eksternal ısıtma ve ısıtılmış İV mayi ile ısıtlmış O2 verilebilir. Lokalize soğuk yaralanmalarında tanı hikaye ve klinik ile konur Tedavi 42 C (107,6 F) su ile 10-30 dk sirkülasyonla hızlı ısıtma donmuş ekstremitelerin ısınmasını ve yumuşamasını sağlar. Narkotikler, ibuprofen ve aloe vera verilmeli Bazı protokollere göre penisilin G 500 000 ünite 4x1 48 saat kullanılmasında fayda var. Tedavi Eğer kardiyovasküler instabilite varsa agresif müdahale Dirençli VF gelişebilir – gastrik, mesane, peritoneal, plevral lavaj 3 05.01.2011 Tedavi Tedavi Extacorporeal devre yolu ile ısıtma yapılır Mümkün değilse resüsitatif torakotomi. Isıtma işlemi yapıldıktan sonra tekrar donmadan mutlaka korunmalıdır. Bu nedenle sahada müdahale sırasında tekrar donma riski varsa ıstma işlemi geciktirilmeli. Tedavi Sıcak bir şeyle veya karla ovalama yaralanmanın derecesini arttırabilir. Alkol veya sedatize ajanlar vazodilatayona neden olabileceklerinden dolayı kaçınılmalıdır. Donmuş bölgelerin sıcak bir battaniye ile örtülmesi faydalı olacaktır ISI-İLİŞKİLİ ACİLLER Epidemiyoloji Isı artışı ile ilişkili ölümler daha çok yaşlılarda görülmekte – – < 40 yaş; 1/1000 000 > 85 yaş; 5/1000 000 4 05.01.2011 Patofizyoloji Isı üretimi ile ısı kaybı arasındaki denge sağlanamazsa patofizyolojik etkiler ortaya çıkar. Isı kaybetme yolları; – – – – Ellerde ve ayklarda hafif ödem tablosu Günler içinde geriler – – – – – Periferik vazodilatasyona, azalmış vazomotor tonusa bağlı gelişen bir çeşit postural hipotansiyon sonucu görülür. heat edema Prickly heat Heat syncope Heat cramps Heat tetany Heat exhaustion (bitkinlik) Prickly heat Heat syncope Minör hastalıklar – İletim (% 2), Temas ( % 10-15), Yayılma (% 65) Buharlaşma Heat edema Klinik Giysili bölgelerde kaşıntılı, makülopapüler, eritematöz raşlar Stratum corneum tabakasının maserasyonu sonucu ter kanallarının tıkanmasına sekonder oluşan enflamasyon vardır. Heat cramps İskelet kasında ağrılı, istemsiz ve spazmotik kasılmaların olması Özellikle bacaklar ve baldırda görülür. Na, K ve hücresel sıvı kaybına bağlı görülür 5 05.01.2011 Heat tetany Hiperventilasyon sonucu – – – Solunumsal alkaloz Parestezi Ellerde ve ayaklarda kasılma ile karakterizedir Heat exhaustion Nonspesifik semptomlar – Klinik olarak – Heat stroke Heat exhaustion semptomlarına ek olarak SSS disfonksiyonu mevcuttur ve ateş >40 C (104 F)’dir. Anhidrozis her zaman görülmeyebilir. Ayırıcı tanı İnfeksiyon Toksinler Endokrin ve metabolik aciller – – – (antikolinerjik, fenotiyazinler, salisilat, fensiklidin (PCP), kokain, amfetaminler ve alkol çekilme send.) (tirotoksikoz, Diyabetik Ketoasidoz) Primer SSS hastalıkları – (sepsis, menenjit, ensefalit, malaria, tifo, beyin absesi) (status epileptikus, stroke, intrakraniyal kanama) Nöroleptik malin sendrom Malin hipertermi Baş dönmesi, kuvvetsizlik, keyifsizlik, bitkinlik, sersemlik, bulantı, kusma, baş ağrısı ve miyalji Senkop, ortostatik hipotansiyon, sinüs taşikardisi, takipne, terleme ve hipertermi (< 40 C) görülebilir. Tanı Heat stroke, ateş yüksekliği ve bilinç bulanıklığı şikayeti ile başvuran hastalarda düşünülmelidir. Laboratuvar CBC Glukoz,elektrolitler, BUN, kreatinin, KCFT Koagulasyon testleri CK İdrar analizi, idrarda miyoglobin Kan kültürleri, AKG Akc grafisi, EKG ve gebelik testi BT ve LP (intrakranial patoloji şüphesi varsa) 6 05.01.2011 Tedavi Stabilizasyon Hızlı soğutma Altta yatan hastalıklar ve yaralanmaların değerlendirilmesi Tedavi Tedavi Dirençli vakalarda – Takip Soğuk gastrik, peritoneal lavaj veya kardiyopulmoner bypass kullanılabilir. 40 C altına inince soğutma işlemi kesilir ABC Hidrasyon (isotonik normal salin ve LR), santral basınç ve idrar çıkışı takibi Evaporasyon (buharlaşma) en iyi ve en pratik soğutma yöntemi Buz paketleri aksilla ve kasıklara konulabilir. Titremelere kaşı benzodiazepinler veya fenotiyazinler kullanılabilir. Heat stroke olan hastalarda end-organ hasarı gelişebileceğinden, yakın takip için YBÜ’ ne yatırılmalı. Heat exhaustion ve çok yaşlı hastalar veya altta yatan comorbid hastalığı olanlar yatırılarak tedavi edilmeli Diğer minör yaralanmalarda hastalar plk takibi yapılmak üzere gönderilebilir. 7