Ahmet Yurdakul
Transkript
Ahmet Yurdakul
ERKEN AKCİĞER KANSERİNİN TANISINDA KULLANILAN BRONKOSKOPİK YÖNTEMLER DOÇ. DR. AHMET SELİM YURDAKUL ayurdakul@gazi.edu.tr GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI A.D. Evrelendirme TNM alt grupları (1997 versiyonu) EVRE 0 : Tis N0 M0 EVRE IIIA : T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 EVRE IA : EVRE IB : T1 N0 M0 T2 N0 M0 EVRE IIIB : T4 N M0 T N3 M0 EVRE IV : T N M1 EVRE IIA : T1 N1 M0 EVRE IIB : T2 N1 M0 T3 N0 M0 KHDAK’nde 5 yılllık sağkalım oranları Evre TNM 5-yıl sağkalım (%) IA T1N0M0 61 IB T2N0M0 38 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 or T3N0M0 24 IIIA T1-3N2M0 orT3N1M0 13 IIIB T4NanyM0 or TanyN3M0 5 TanyNanyM1 1 IV Mountain 1997 “Pattern of lung cancer in Turkey” study Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group Respiration 2002; 69: 207-210 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Evre I Evre II Evre IIIA Evre IIIB Evre IV 5.6% 7.7% 14.2% 32.1% 40.4% Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Sınırlı Hastalık Yaygın Hastalık 37.9% 62.1% Bronkoskopik yöntemler Erken akciğer kanseri ??? • Periferik tümörler (Adenocarcinoma, bronkioloalveolar karsinoma) • Santral skuamöz hücreli tümörler Akciğer kanserinin patogenezi Erken Normal Epithelium Intermediate Hyperplasia Dysplasia 3p LOH/Small Telomeric Deletions Geç CIS Invasive Carcinoma 3p LOH/Contiguous Deletions~ 80% Microsatellite Alterations ~ 50% 9p21 LOH ~ 70% Telomerase Dysregulation Telomerase Upregulation MYC Over-expression ~ 60% 8p21-23 LOH Courtesy Adi Gazdar UT Southwestern ~ 80% ~ 80% Loss of Fhit immunostaining ~ 80% p53 LOH Aneuploidy ~ 70% ~ 70% ~ 80% Methylation ~ 100% TP53 Mutations 5q21 APC-MCC LOH ~ 30% K-ras Mutation Invasion ~ 20% ~ 90% Akciğer Kanseri Küçük hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Adenokarsinom Büyük hücreli karsinom AKCİĞER KANSERLERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERE GÖRE DAĞILIMI HÜCRE TİPİ ORAN (%) Dünya • • • • • Küçük Hücreli Yassı Hücreli Adenokanser Büyük Hücreli Diğer 19 39 27 10 8 Türkiye 20 45 20 2 12 Premalign lezyon (Adenokarsinom) AAH ( Atipik Adenomatöz Hiperplazi ) BAC (BronkioloAlveolar Karsinoma ) İnvaziv adenokarsinoma Skuamöz Hücreli Karsinomun oluşumu 1. Reaktif değişiklikler Normal epitel Basal hücreli hiperplazi Skuamöz metaplazi Skuamöz Hücreli Karsinomun oluşumu 1. Premalign lezyon Displazi Karsinoma İn situ İnvaziv karsinoma Metaplazi Dysplazi (hafif,orta, ciddi) Hiperplazi Yüksek derecede preinvaziv : Ciddi Displazi + CIS Mikroinvaziv : kartilajın ilerisinde İnvazyon yok Erken evre kanser : CIS ya da mikroinvaziv Normal epithel Karsinoma in situ (CIS) Invaziv skuamöz hücreli karsinoma Vincent Ninane, Saint-Pierre Hospital and Institut Jules Bordet, Brussels Erken evre Epithelium Basement membrane CIS µINV INV ...................................................... Subepithelial layer Muscular layer Extra-muscular layer Cartilaginous layer Adventitia CIS : carcinoma in situ; µINV : micro-invasive squamous cell carcinoma; INV : invasive squamous cell carcinoma SİGARA İÇİMİ VE AKCİĞER KANSERİ NORMAL DOKU HİPERPLAZİ / METAPLAZİ DİSPLAZİ İN-SİTU KARSİNOM İNVAZİF KANSER Erken tanı için tarama Prospektif akciğer kanseri tarama çalışmalarının sonuçları Çalışma Olgu Testler Rezektabilite Yaşam Mortalite Mayo Lung Project 10933 Erkek PA grafi + BS, 4 ayda bir vs Yıllık grafi + BS Artma Artma Etki yok Johns Hopkins 10000 Erkek PA yıllık grafi + 4 ayda bir BS vs Yıllık grafi Artma Artma Etki yok Memorial Sloan Kettering Cancer Center 10000 Erkek PA yıllık grafi + 4 ayda bir BS vs Yıllık grafi Artma Artma Etki yok Çekoslavakya 6364 Erkek PA yıllık grafi + 6 ayda bir BS (3 yıl) vs 1 ve 3. yılda grafi Artma Artma Etki yok Erken tanı için tarama • Erken tanı için tarama önerilmez – X-Ray – Balgam sitolojisi – Düşük doz spiral toraks BT: Yararı olmadığı kanıtlandı Önerilmesi için yeterli data yok SANTRAL AKCİĞER KANSERİ & BRONKOSKOPİ BRONKOSKOPİK YÖNTEMLER • Rijit Bronkoskopi • Fiberoptik bronkoskopi, Ultra-thin bronkoskoplar • Sanal Bronkoskopi(VB) • Endoskopik Ultrasonografi (EUS) • Bronkoskopik Ultrasonografi (EBUS) • Floresan Bronkoskopi • High Magnification-NBI bronkoskoplar • Optical Coherence Tomography (OCT) • Confocal Microendoscopy – (moving from image directed biopsies to “In-vivo biopsy”) Otofloresan Bronkoskopi • Bronş dokusunun doğal floresanından yararlanma esasına dayanır. • Dokular uygun bir dalga boyunda ışığa maruz kaldığında floresan özellik gösterirler. • Otofloresanın %5’den azı epitelden kaynaklanır. Submukozal tabakanın otofloresanı daha kuvvetlidir. • Submukozal tabakadaki floresan maddeler uyarıcı bir ışığa maruz bırakılınca otofloresan yayarlar. Qu et al. Optical Engineering 1995 Otofloresan bronkoskopi Normal Epithel Ciddi Dizplazi Karsinoma-in-situ Otofloresan sistemleri • • • • • LIFE sistem Pentax-SAFE 1000 Storz D-light sistem EFI-Wolf sistem SMI sistem Orta derecede displazi Beyaz ışık bronkoskopi Otofloresan bronkoskopi Biyopsi sonrası Otofloresan bronkoskopi Beyaz ışık bronkoskopi LB3 LB45 Otofloresan Bronkoskopi Görünümleri Sol üst lob: İnvaziv kanser Otofloresan Bronkoskopi Görünümleri Chest 2007 supplement Summary of WL Vs AFB (LIFE-Lung) studies ACCP Evidence Based CPG Chest 2007;132 Otofloresan ile ilgili tavsiyeler 1. Radyolojik olarak anormallik tespit edilemeyen fakat balgam sitolojisinde ciddi dizplazi, CIS yada karsinom tespit edilen kişilerde WB bronkoskopi yapılmalı, AF bronkoskopi mevcut ise kullanılmalıdır. Grade of recommendation, 1B 2. Karsinoma in-situ’nun tedavisinde küratif endobronşiyal tedavi düşünülen hastalarda AF bronkoskopinin tedavide rehber amacıyla kullanılması düşünülebilir. Grade of recommendation, 2C 3. Santral havayollarında CIS yada ciddi dizplazi bulunan hastalar 3-6 aylık periyodlarda standart WL bronkoskopik inceleme ile takip edilmeli, bu dönemlerde AF bronkoskopi mevcut ise kullanılmalıdır. Grade of recommendation, 2C Otofloresan ile ilgili tartışmalar • • • • • • • • • Sadece skuamöz hücreli karsinomda “Doğal gidişat” belirsiz Altın standart ? Mortalitede azalma? Maliyet-yarar? Tarama çalışmalardaki oranlar ? Müköz gland hiperplazilerinde, akut pürülan bronşitte, hemorajinin varlığında yanlış pozitif sonuçlar elde edilebilmekte Spesifitesinin düşük olması ve gereksiz biyopsiler? Patolojik teşhislerde kesinliğin olmaması Mehta AC et al., J Bronchol 2003 BRONKOSKOPİK TANIDA YENİ YAKLAŞIMLAR BRONKOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ (EBUS) • Bronşa ait, bronş ile ilişkisi olan ve ekstra bronşiyal yapıları görüntüleyen basit ve noninvazif bir yöntemdir. • Transducer içeren kateterin ucu bronkoskopun distal ucundan çıkarılarak yapılan bir işlemdir. • Henüz rutin değil. Endobronchial Ultrasound Miyasu et al . Am J Respir Crit Care Med 2002;165:832 Otofloresan Bronkoskopi Görünümleri Tumor was located inside 3rd layer (inner surface of cartilage). Bronchial cartilage tumor Yüksek Magnifikasyon Bronkoskopi Sideview Yüksek Mag. Bronkoskopi (HMB) • Konvansiyonel birinci jenerasyon FOB (FiberOptik-Bronkoskopi) : 5 – 10 X • Konvansiyonel Videobronkoskopi (VB): 25–30 X • Yüksek Mag. Videobronkoskopi (HMB) ≈ 4X VB = 100 – 110 X Video image (far sight) Video image (near sight) Fiberscope image Magnified video image Improved Resolution: Distinction in Details Video görüntülerin karşılaştırılması Video Bronkoskopi Yüksek mag. video bronkoskopi Bronşiyal displazilerde subepitelyal vasküler paternlerin belirlenmesinde etkinlik Akciğer kanseri için yüksek riskli kişiler Yapılacak bronkoskopik incelemeler • 1) Konvansiyonel beyaz ışık videobronkoskopi; • 2) Otofloresan (AF) bronkoskopi • 3) Yüksek-mag. videobronkoskopi (HMVB) Shibuya K et al. Thorax 2002; 57:902-907 Anjiogenik skuamöz displazi (ASD) • ASD, metaplastik ve displaztik alanlar içine uzanım gösteren ve birbirlerine yakın vaziyette sıralanan kapiller kan damarlarının oluşumu ile karakterize bir yapıdır. • Bronşiyal epitelden kaynaklanan skuamöz hücreli karsinomun prekürsör lezyonu olabilecek bir antite olarak kabul edilir. Keith RL, Miller YE, Franklin WA Clin Cancer Res 2000; 6:1616-1625 Figure 8 Comparison between vessels observed as scattered red dots using high magnification bronchovideoscopy and capillary sized blood vessels projecting into dysplastic epithelium microscopically (angiogenic squamous dysplasia). Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd. Shibuya, K et al. Thorax 2002;57:902-907 Anjiogenik skuamöz displazi Keith RL, Miller YE et al Franklin Wilbur Clin Cancer Res 200; 6:1016 Anjiogenik skuamöz displazi (Skuamöz hücreli karsinomun prekürsör lezyonu) H.&E. CD31-vascular marker Franklin W et al 2000 Figure 2 High magnification bronchovideoscopy of bronchial mucosa. The high magnification bronchovideoscope enabled the microvascular networks in the bronchial mucosa to be seen. Typical comparative bronchoscopic findings between sites of (A) normal and (B) abnormal fluorescence are shown. (A) Site of normal fluorescence with few subepithelial microvessels. (B) Site of abnormal fluorescence showing microvessels of various grades. Using this method it is possible to discern different patterns of microvessel distribution such as low numbers of subepithelial microvessels and complex vascular networks. Shibuya, K et al. Thorax 2002;57:902-907 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd. Narrow Band Imaging Narrow High Band Resolution Imaging -Konvansiyonel RGB filtreleri: B:400-500, G: 500-600, R:600-700 -NBF (Dar Band Filtreler): B1:400-430, B2:420-470, G:560-590 nm. NBI-B1 (400-430 nm mavi filtre): Bronşiyal dokulardaki ana kromofor olan hemoglobin için maksimal absortif etki gösteren dalga boyu (415 nm) içinde yer alır ve böylece kan damarlarının yapısını detaylı olarak inceleme imkanı sağlanır. Shibuya K, Fujisawa T et al.Thorax 2003;58: 989–995 Narrow Band Imaging Broad band filters Narrow band filters Narrow Band Imaging Geniş band filtreler ışığın derinlemesine geçişine neden olur Dar band filtreler ışığın yüzeye yakın yere penetrasyonu ile sınırlar. Narrow Band Imaging Işık penetrasyon derinliği Narrow Band Imaging (NBI) 415nm 465nm 540nm NBI Conventional Narrow band imaging ve beyaz ışıkta yüksek rezolüsyonlu bronkoskopi bulguları Courtesy Dr. Shibuya Narrow band imaging ve beyaz ışıkta yüksek rezolüsyonlu bronkoskopi bulguları Ödemli mukoza Punktat damarlanma (punctate vasculature) Skuamöz displazi Narrow band imaging ve beyaz ışıkta yüksek rezolüsyonlu bronkoskopi bulguları Courtesy Dr. Shibuya Karsinoma in-situ Narrow band imaging ve beyaz ışıkta yüksek rezolüsyonlu bronkoskopi bulguları Courtesy Dr. Shibuya Skuamöz hücreli karsinom NBI BF-Q180 AC White light Chronic Inflammation Moderate Dysplasia Miniaturization of Video “chips” CCD Limitations of Applying High Resolution Endoscopy to the Pulmonary Tree • Endoscope Size: size of the CCD • Currently the highest resolution chips available only in Gastroscopes and Colonoscopes: smallest diameter 9mm Hi-Resolution/ Hi-Definition Endoscopy Video BF-Q180 HD Scope GIF-H180 Fujinon High-Resolution 490 series colonoscopes Transverse Colon Polyp Courtesy Dr. Klaus Mönkemüller, Madgeburg, Germany In-Vivo biopsy / In-situ histology Virtual Histology • Optical Coherence Tomography (OCT) • In-vivo Confocal (Fluorescence) Microendoscopy Optical Coherence Tomography (OCT) • Yüksek rezolusyonlu, infra-red görüntü tekniği: Non-invaziv ve non-kontakt bir görüntü yöntemidir. • Ses dalgalarını kullanan ultrasonografinin aksine, OCT yönteminde basit bir optik fiber yoluyla görüntülenmek istenilen alana infra-red (IR) ışık dalgaları gönderilir. Bu ışık incelenen doku içindeki yapıların tabakalarının iç yapısını yansıtır. OCT • Endobronşiyal duvar yapısının şeklini ortaya koymak için gerekli yüksek rezolusyona (1020μm, EUS’dan 10 kat daha fazla) ve doku penetrasyon derinliğine (2-3 mm derinlik) sahip bir yöntemdir. • Havayollarının yapısal anatomik tabakalarının içeriğini ortaya koyarak morfolojik değişiklikleri saptayan bir yöntemdir. • Epitel, subepitelyal tabaka ve kartilaj tanımlanabilmektedir. • Histolojik yapıya yakın bilgiler sağlanabilmektedir. “In-Vivo Optical Biopsy” System Components: Optical Coherence Tomography (OCT) probe Courtesy Pentax Corp OCT Images of Normal Bronchus (conducting airways to periphery) Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N AJRCCM 2002 165:832 Bronchial Tumor EBUS OCT OCT 0.75 mm 0.75 mm C L L SubM MM ME SubM ME M MM CFM (Confocal flourescence mikroendoskopi), Micro Confocal Scanning Microscope • Optical Fiber • Pin Hole • Focal Point Tissue Scanning Mirror • Hücresel düzeyde dokuların mikroyapılarını ortaya koyan, aynı zamanda da mukozal tabakadaki vasküler ağı görüntüleyen endoskopik bir yöntemdir. Bu endoskopik yöntem görüntüleri 1000 kat daha fazla gösterebilmektedir. Alınan endoskopik görüntüler histopatolojik olarak biyopsi sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Ancak bu işlemi uygulamadan önce hastalara çeşitli floresan maddeler uygulanmaktadır. • CFM (Confocal flourescence mikroendoskopi), konvansiyonel video endoskopların ucuna confocal laser mikroskop takılarak oluşturulmuştur. • Beyaz ışık endoskopi ve confocal mikroskopi eş zamanlı çalışmaktadır. • Kolonoskoplar için prototipleri mevcuttur. • İlk çalışmalarda şaşırtıcı sonuçlar alınmıştır. • Erken GİS tümör tanısında; duyarlılığı %97, özgüllüğ %99 Kiesslich et al., Gastroenterology, 2004 Sınırlamalar • Floresan madde ihtiyacı • Sekresyonların görüntü kalitesini bozması • Oryantasyon güçlüğü Normal Normal mucosa mucosa carcinoma carcinoma Data courtesy of Dr. Inoue, Tokyo ERKEN AKCİĞER KANSERİ TANISI • Otofloresan bronkoskopi, Yüksek magnifikasyon ve NBI bronkoskoplar, EBUS ve düşük doz BT vb. • Erken akciğer tartışmalıdır. kanserindeki Endikasyonları sınırlamaları tartışmalıdır. • Her gün yeni teknikler gelişmektedir. rolleri ve Çalışmadan, öğrenmeden, yorulmadan rahat yaşamanın yollarını aramayı alışkanlık haline getirmiş milletler, evvele haysiyetlerini, sonra hürriyetlerini ve daha sonra da istikballerini kaybetmeye mahkumdurlar. M. Kemal ATATÜRK