Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Transkript
Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu Olgu - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Olgu • 4 yaşında erkek hasta • Ellerde,yüzde,ayaklarda şişlik;karında şişlik;nefes almada zorluk • Hastanın ailesinden alınan anemnezine göre iki gündür olan öksürük,ellerde,yüzde,ayaklarda,karında şişlik varmış • Hasta daha öncesinde nefrotik sendrom nedeniyle takip ediliyormuş Olgu • Vital bulgular – TA:125/85 mm Hg – SS:56/dk – Nb:140/dk – Ateş:36,1˚C Olgu • FM: – BB:ödematöz göz kapakları – SS:HİHTSEK bilateral orta derecede ral(+) – KVS:Doğal – Batın:Distandü batın,barsak seslerinde azalma(+) – NMS:intakt – Ext:bilateral Pretibial 3(+) ödem Olgu • PAAC:bronkovasküler gölgelenmede artış • EKG ve EKO bulguları normal • İlk muayene bulgularına göre nefrotik sendrom düşünülüp yatış kararı verilen hastanın laboratuar bulguları uyumlu değildi • Olgunun ailesinden alınan anemnez tekrarlandı ve doğruya ulaşıldı Olgu • Lab: – CBC: Hgb:11.9 WBC:9500 %66 PNL – Biokimya:Normal – Kan gazı: pH:7,33 pCO2:29 pO2:68 HCO3:16,8 – İdrar: proteinüri:2,6mg/m²/h idrar output:2,5ml/kg/h – FeNa:<%1 Olgu • Olgunun annesi haşhaş bitkisini kaynatıp içirdiğini ifade etti • İçirilen miktar yaklaşık 200ml’miş • Hastada opioid intoksikasyonuna bağlı pulmoner ödem olduğu düşünüldü • Hastanın idrarında opioid metabolitlerine rastlanmadı 1 Olgu • Hasta yoğun bakıma yatırılmış,2mg/kg/gün furosemid tedavisi başlandı • Naloksan respiratuar ve SSS depresyonu olmadığından kullanılmadı • 3 gün yoğun bakımda yatırılan hastanın hiçbir sekeli kalmadan taburcu edildi Opioid Toksisitesi • Giriş • Patofizyoloji ve Epidemiyoloji • Klinik • Tedavi Opioid Toksisitesi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY 13.10.2009 Opioid Toksisitesi • Ağrı acil servislere hastaların en sık başvuru nedeni • Opioid ajanlar da bu ağrının tedavisinde en sık kullanılan günümüz ilaçlarından • Geçmişleri MÖ 1500 • Papaver somniferum bitkisinden elde edilen alkoloid deriveleri – Morfin – Heroin – Kodein • Özet Opioid Toksisitesi • Günümüzde semisentetik ve sentetik • Semisentetik – – – – Heroin Hidromorfin Oksikodon Oksimorfon • Sentetik – – – – – – Difenoksilat Fentanil Meperidin Propoksifen Metadon Levorfanol Opioid Toksisitesi • Endojen opioidler ise – Enkefalin – Endorfin – Dinorfinlerdir • Son yıllarda tokisisite insidansında artış mevcut • Legal ve illegal kullanımda artışa bağlı olarak 2 Opioid Toksisitesi Opioid Toksisitesi • A.B.D’ de 1998 de 36.848 vaka opioid toksisitesi olup 1227 ağır toksisite olup 161 olgu mortaliteyle sonuçlanmış • Toksisitenin mortalite ve morbiditeleri ise – Akut AC hasarı – Status epileptikus – Kardiotoksisite dir. • Opioidler • Olgular • Opioid reseptörleri – – – – – – Kötüye kullanım(madde bağımlıları) Kanser vakaları Kronik ağrı sendromları Sağlık çalışanları İntihar amaçlı Vücut paketçileri – Merkezi Sinir Sistemi – Periferik Sinir Sistemi – Gastrointestinal sistemde afferent son uçlarda duyu iletimini modüle eder – – – – – µ¹ µ² Ε Δ κ Opioid Toksisitesi • µ reseptörleri – – – – Analjezi Öfori Solunumsal depreyon Miyozis Opioid Toksisitesi • GİS ve solunum yolları mukozasından hızlı emilirler • Maksimum etkiye – – – – – • Κ reseptörleri – Analjezi – Öfori ve solunumsal depresyona ek olarak sedasyon • Bu etkileri – Nörotransmitter salınımı azaltarak – K+ kanallarını açar yada sinir son uçlarda hiperpolarizasyon i.v yolla 10dk Nazal alımla 10-15 dk i.m yolla 30-45 dk P.o yolla 90 dk Dermal yolla uygulanım sonrası ise 2-4 saat sonra ulaşır • İnce bağırsaktan emilirler • Emilim toksik dozlarda azalır – GİS motilitesinde azalma – Gastrik boşalmanın gecikmesi Opioid Toksisitesi • KC’de metabolize edilirler • Metabolitleri idrarla atılırlar • Fentanil,buprenorfin,propoksifen gibi opioidlerin lipid çözünürlükleri vardır Opioid Toksisitesi Klinik Etkiler • Kardiyovasküler olarak – Ortostatik hipotansiyon – Periferik vazodilatasyon • Dermatolojik olarak – Flushing – Kaşıntı • Endokrinolojik – ADH ve Gonadotropin salınımında azalma • GİS • Vücuttaki yağ dokuda depolanabilirler – – – – Motilite azalması Gastrik asit sekresyonunda azalma Bilier sistemde basınç artışı Anal sfinkter tonus artışı 3 Opioid Toksisitesi • Nörolojik – – – – Opioid Toksisitesi • Tanı genellikle klinik olarak konur Sedasyon Koma Nöbetler(meperidin,propoksifen) Antitussif • Oftalmolojik – Solunum depresyonu – Koma – Miyozis • Naloksan tedavisine yanıt tanıyı güçlendirir – Miyozis • Pulmoner – Solunum depresyonu – Bronkospazm(histamin salınımında artışa bağlı) – Pulmoner ödem • İdrarda ilaç metabolit testi tanıyı destekler Opioid Toksisitesi • Ayırıcı tanı – – – – – – – – – – – – – Diabetik keto asidoz Hipo/hipernatremi Hiperkalsemi Hiperosmolar hiperglisemik nonketotik koma Hipoglisemi Menenjit Stroke (hemorajik) Subdural hematom Kolonidin toksisitesi Fenotiazin toksisitesi Karbonmonoksit toksisitesi Organofosfat,karbamat toksisitesi Gamahidroksibütirat toksisitesi Opioid Toksisitesi • Naloksan –µ –Κ – Δ reseptörlerinin pür antagonisti • t½:1 saattir • Tüm etkileri geri çevirir • i.v i.m s.c intratekal endotrakeal intralingual olarak kullanılır • Ensık olarak kullanım yolu i.v olmalı Opioid Toksisitesi • Tedavi ve yönetimde – – – – – – – – Airway Breating Circulation Naloksan Dekontaminasyon Aktif kömür Gözlem Psikiyatrik değerlendirme Opioid Toksisitesi • Hastahane öncesi vitalleri stabil olan hastaya verilmesi transportu riske sokabilir. • Tedaviye yanıt tanıyı destekler • Erişkinlerde 0.1-2 mg i.v olarak uygulanır • Yenidoğanlarda 0.01 mg/kg i.v olarak uygulanır • Solunum depresyonu varsa 2 mg i.v verilir • Her 3 dakikada bir tekrar edilir • Maksimum doz 10 mg dır • Solunum depresyonu yoksa 0.1-0.4 mg önerilir • Amaç çekilme semptomları oluşturmamaktır 4 Opioid Toksisitesi • Her saatte ilk dozun 2/3’ü olacak şekilde infüzyon gerekebilir • İnfüzyona geçilen hastalar monitörlü yatakta izlenmeli • Nöbet ve aritmi şeklinde yanetkisi gözlenmiş az oranda – Daha çok çocuklarda Opioid Toksisitesi • • • • Gastrik dekontaminasyon rutin olarak önerilmez İlk birkaç saat içinde gelen hastalarda lavaj denenebilir Aktif kömür 1gr/kg dozunda kullanılır Genelde 30-120 saat içinde tekrar eden semptomların gözlendiği bildirilmiş • Acil serviste gözlem süresi4-6 saattir • Metadonun yarılanma ömrü uzun olduğundan dolayı 2448 saat gözlem süresi vardır • Bilinen en güvenilir antidotlardan biridir Opioid Toksisitesi • Tüm hastalar için psikiatrik görüşme gerekir • Opioidlere bağlı mortalitenin ensık sebebi respiratuar depresyondur • Mekanik ventilasyon ve opioid antagonistleri birincil tedavi basamağıdır • Propoksifen ve meperidine bağlı nöbetlerde naloksan değil benzodiazepinler veya barbitüratlar kullanılır 5