CİLT 3 SAYI 1 2011 ISSN 1307 -8593
Transkript
CİLT 3 SAYI 1 2011 ISSN 1307 -8593
1 C İ LT 3 S AY I 1 2011 ISSN 1307 -8593 Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Sahibi Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimligi Fakültesi adına Prof. Dr. Türker Sandallı Editör Prof. Dr. Tülin Arun Yayın Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bayırlı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Senih Çalıkkocaoğlu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi) Prof. Dr. Erdal Işıksal (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Ender Kazazoğlu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Cengizhan Keskin (İstanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Özen Doğan Onur (İstanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi) Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hesna Sazak Öveçoğlu (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Nüket Sandallı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Peker Sandallı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kemal Şençift (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Selçuk Yılmaz (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Dilhan İlgüy (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Esra Can Say (Yeditepe Üniversitesi) Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fulya Işık Doç. Dr. Pınar Kursoğlu Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli Halkla İlişkiler Belgin Aras ISSN 1307-8593 Baskı Ebat Basım İçindekiler Editörün mesajı................................................................................................................................................... 5 Güven S., Şeşeoğulları R., Başaran E, Agüloğlu S., Beydemir K. Mine Hipoplazili Anterior Dişlerin Direkt Kompozit Laminate Veneerle Restorasyonu: İki Olgu Raporu ................................................................................................................................................... 7 Öztoprak M., İşeri U., Yalnız A. Konjenital Çift Taraflı Maksiller Lateral Diş Eksikliğinde Ortodontik ve Protetik Tedavi Yaklaşımı ........................................................................................................................11 Fişekçioğlu E., Dölekoğlu S., İlgüy M. Sifiliz: Olgu Raporu ...................................................................................................................................................... 15 Fişekçioğlu E., İlgüy D. İdiyopatik Trombositopenik Purpura: Bir Olgu Sunumu.............................................................................................................................................. 18 Kuru B., Yıldırım S. Periodontal Kemik İçi Defektlerin Tedavisinde Mine Matriks Proteini, Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması: Bir Olgu Sunumu.............................................................................................................................................. 21 Tomruk C., Özkan F. Ağız Kanserlerinin Tanısında Diş Hekimlerinin Rolü: Olgu Raporu........................................................................................................................................................ 27 Öztoprak M., İşman N., Tozlu M., Durduran S., Arun T., Ortodontik Tedavi İhtiyacı Olan Hastaların Coğrafik Bilgilendirme Sistemi İle Bölgelere Göre Dağılımının İncelenmesi...................................................................................................................... 31 Gönül O., Çalışkan-Ak E., Emekli-Alturfan E., Arbak S., Yarat A., Pisiriciler R., Garip H., Satılmış T., Göker K. Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi................................................................................. 37 Tozlu M., Öztoprak M., Çakan D., Yücel S., Nur R. Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Kliniğine Başvuran Dudak Damak Yarıklı Hastaların Dudak Damak Yarığı Tipine Göre Dağılımı.......................................................... 44 Nalbantgil D., Öztoprak O., Erdem S. Ortodontide Lazer Uygulamaları ................................................................................................................ 49 Dölekoğlu S. Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi ........................ 55 Sevgili meslektaşlarım, Yepyeni bir sayı ile hepinize merhaba... Sözlerime başlarken gündemimizin hayli yoğun olduğunu dolayısıyla sizlere hem bilimsel, hem de sosyal yönden dopdolu bir dergi hazırladığımızı bildirmek istiyorum. Pek çok meslektaşımızın yayınını değerlendirmek üzere dergimize yollaması sayesinde, yayın kurulumuz, basılacak makalelerin seçimi ve ilerideki sayılar için, bu yayınların tasnifi konusunda oldukça şanslı bir konuma geldi. Tabii bu duruma ulaşmamızda “7tepe klinik” dergimizin http://www.7tepedis.com/ adresinden online olarak ulaşılabilir olmasının önemli olduğunu ve Pleksus tarafından yapılandırılan Türk Medline veritabanında dergimizin indekslendiğini de sizlerle paylaşmak isterim. Bu sayımızda yer alan makalelerin dağılımına bakacak olursak; altı olgu raporu, 3 makale ve iki önemli derleme yer almakta olup hemen hepimizi ilgilendiren güncel konulara yer verildi. Disiplinlerarası tedavi planlamaları, güncel protetik yaklaşımlar, kemik içi defektlerin ve ağız içi lezyonların değerlendirildiği olgu sunumlarının yanında, epidemiyolojik ortodonti çalışmaları, hemostatik ajanların cerrahide kullanımı, ortodontide lazer kullanımının yeri ve gebelikte görülen fizyolojik değişikliklerin dişhekimliği açısından önemi bu sayıda yer alan konuları oluşturdu. Fakültemizde gerçekleşen etkinliklere yer verdiğimiz haberler bölümü de yine yoğun bir gündeme sahip bu sayımızda. Yeni eğitim döneminin başlaması ardından gerçekleşen geleneksel önlük giydirme törenimiz yapıldı ve dereceye giren mezunlarımıza plaketleri verildi. Ortodonti Anabilim Dalı’nda gerçekleştirilen “Mini-vida stabilitesini arttırıcı yeni bir yaklaşım” konulu çalışmalarıyla Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyeleri kongre bilimsel poster ödülüne layık görüldüler. Prof. Dr. Senih Çalıkkocaoğlu hocamızın emekli olması vesilesiyle ailesinin, meslektaşlarının ve eski öğrencilerinin doldurduğu geniş katılımlı ve keyifli bir tören gerçekleştirildi. Hocamıza bu satırlardan sağlık dolu günler dilerken, okurken eski günleri hatırlayacağınız bir röportajı da sizlerle paylaşmak istedik. Her zaman olduğu gibi, yeni çalışmalarınızı sabırsızlıkla bekliyoruz. Hepinize sağlıklı ve keyifli günler diliyorum. Prof. Dr.Tülin ARUN tarun@yeditepe.edu.tr 5 Mine Hipoplazili Anterior Dişlerin Direkt Kompozit Laminate Veneerle Restorasyonu ÖZET Mine Hipoplazili Anterior Dişlerin Direkt Kompozit Laminate Veneerle Restorasyonu: Protetik diş hekimliğinin temel amacı, herhangi bir nedenle kaybedilmiş olan fonksiyon, fonasyon ve estetiğin iade edilmesidir. Estetik problemlerin başında, ön grup dişlere ait renk, şekil ve konum bozuklukları gelmektedir. Estetik bir problem olan mine hipoplazisi diş dokusunun formasyon bozukluğudur. Bu bozukluk organik mine matriksindeki değişikliklerle ilişkilidir ve minede çukurcuklara, çıkıntılara ve sarıdan kahverengiye İki Olgu Raporu değişen renk bozukluğuna sebep olur. Mine dokusunda hipoplazi sonucu meydana gelen gelişim bozukluğu nedeniyle ortaya çıkan estetik problemlerin giderilmesi amacıyla uygulanan birçok tedavi seçeneği mevcuttur. Bunlar; porselen laminate veneer restorasyonlar, metal-seramik restorasyonlar, tam seramik kuronlar, Dt. Sedat GÜVEN direkt kompozit laminate veneer restorasyonlar olarak Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır, Araştırma Görevlisi sayılabilir. Bu seçenekler arasında en konservatif olan direkt kompozit laminate veneer restorasyonlardır. Direkt Dt. Roda ŞEŞEOĞULLARI kompozit laminate veneerler daha az doku kaybı, üstün Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır, Araştırma Görevlisi estetik seçeneği ile ön bölgedeki dişlerin estetik amaçlı restorasyonunda alternatif tedavi olarak uygulanabilir. Bu olgu raporunda, mine hipoplazisi olan iki hastanın Dt. Emine Göncü BAŞARAN ekonomik ve sosyal faktörleri göz önüne alınarak Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır, Araştırma Görevlisi gerçekleştirilen direkt kompozit laminate veneer tekniği ile estetik rehabilitasyonu anlatılmaktadır. Yrd. Doç. Dr. Süleyman AGÜLOĞLU Anahtar Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır Kelimeler: Kompozit veneer, direkt kompozit restorasyon Prof. Dr. Köksal BEYDEMİR rezin, laminate GİRİŞ Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır Günümüzde diş hekimliği uygulamalarında fonksiyon ve fonasyonun yanı sıra doğal diş estetiğinin hastaya yeniden kazandırılması da ön plana çıkmaktadır.1 Bu *Bu çalışmada yer alan vakalar “Türk Dişhekimleri Birliği 15. Uluslararası sorunları gidermek amacı ile sıklıkla başvurulan yöntem, bu Dişhekimliği Kongresi” nde poster olarak sunulmuştur. dişlerin kuron ile kaplanmasıdır. Ancak, bu işlem için fazla miktarda diş kesimi yapılması genç bireylerde sorunlar yaratmakta ve yapılan kuronlar ne kadar iyi yapılsa da, dişeti ve çevre dokularda harabiyetler oluşturmaktadır.2 Bu gibi estetik ve fonksiyonel problemleri gidermek amacı ile kuron restorasyonlarına alternatif olarak laminate veneerler geliştirilmiştir. İlk olarak 1930’larda Yazışma adresi Dr. Charles Pincus’un Hollywood artistlerine yaptığı Yrd. Doç. Dr. Süleyman Agüloğlu göstermiştir.1 Dr. Frank Faunce 1970’lerde tek parça laminate veneerler günümüze kadar pek çok gelişme prefabrik akrilik rezin laminate veneerleri tanımlamıştır.1-3 Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş 1983’de ise Horn1-4 porselen laminate veneerlerle ilgili Tedavisi AD., Diyarbakır çalışmalarında platin foli yöntemi uygulamıştır. Hobo ve Tel: (0506) 7356777 7 7tepe klinik 2011-1 Lwata1-5 ise 1985 yılında dökülebilir apatitten laminate dönüşümleri daha kolaydır. Bu olgu raporunda, ön grup veneer yapım yöntemini tanımlamıştır. Son yıllarda ise dişlerinde mine hipoplazisi ve mine erozyonuna bağlı klinik uygulamalarında, asitle pürüzlendirilmiş porselene estetik problemleri olan iki hastanın estetik beklentileri, uygulanan silanın porselen ile rezin arasında bağlantıyı kompozit güçlendirmesi ile bu klinik uygulamalar hızlanmış ve anlatılmaktadır. laminate veneer tekniği uygulanarak günümüze kadar gelmiştir. Laminate veneerler, dişlerin vestibül yüzeylerine uygulanarak mevcut anomali,estetik OLGU RAPORU noksanlık Olgu I ve renklenmelerin giderilmesi tasarlanmış bir restorasyon çeşididir. amaçlı Etkilenen dişin Dişlerinin estetik görünümünden memnun olmadığı ince tabaka şeklinde laboratuvarda için Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş hazırlanan restorasyonun (laminate), adeziv sistem ve Tedavisi kliniğine başvuran 24 yaşındaki erkek hastanın kompozit rezin yapıştırma simanı ile bağlanmasını içerir.1 (Resim 1-a) ağız içi muayenesi yapıldı ve bazı dişlerinde Laminate veneer uygulamalarının endikasyonları mine hipoplazisi gözlendi. Klinik muayenesinde üst olarak dişlerin fasiyal yüzeyinde gelişimsel defekt veya ön bölge dişlerinde daha belirgin olmak üzere dişlerin renk bozukluğu, dişler arasında mevcut olan özellikle geniş vestibül yüzeylerinde geniş lekeler olduğu gözlendi aralıkların (diestama) kapatılması, şekil bozukluğu olan ve hastaya mine hipoplazisi tanısı kondu. Hastanın konjenital lateral dişler, aşırı miktarda kesici kenar kırığı beklentileri değerlendirildikten sonra ekonomik koşullar olan dişler sayılabilir. Laminate veneer uygulamalarının da göz önünde bulundurularak minimal invaziv olan kontrendikasyonlarını ise, bruksizme bağlı dişlerinde ve estetik beklentileri karşılayabilecek direkt kompozit aşınma olmuş hastalar, retansiyon için yetersiz mine laminate veneer restorasyonu yapımına karar verildi. varlığı, baş başa kapanış ve aşırı çapraşıklık görülen ve Kesim işlemine geçmeden önce hastanın diş rengi gün ağız hijyeni yetersiz olan olgular, kalem ısırma, tırnak ışığında renk skalası kullanılarak seçildi. Diş mineleri yeme gibi alışkanlıklara sahip olanlar, dişlerin aşırı labiale diş etinin hemen üzerinden bir aeratör ve elmas frez konumlandığı durumlar şeklinde sıralayabiliriz. yardımıyla vestibülden 0.5–0.8 mm standart laminate labial yüzeyine, Laminate veneerler, direkt ve indirekt laminate tekniği kullanılarak aşındırıldı. Tüm mine yüzeylerine veneerler olmak üzere iki şekilde uygulanabilirler. % 35 fosforik asit jeli (Scotchbond Multi-Purpose Etchant; Direkt çalışması ESPE,ABD) 30 sn uygulandıktan sonra su spreyi ile 15 gerektirmeksizin direkt olarak klinikte diş üzerine rezin laminate veneerler, laboratuvar sn yıkandı ve hafif hava sıkılarak kurutuldu. Hazırlanan materyalinin yerleştirilmesi esasına dayanan bir tekniktir. tüm yüzeylere bağlayıcı ajan (Clearfil SE, Bond, Kuraray, Hastada anestezi stresi meydana getirmemesi, diş Japonya) uygulandı ve 10 sn ışıkla polimerize edildi. kesiminin çok az yapılması hatta hiç yapılmaması, indirekt Daha önce seçilen uygun renk sırasıyla tabakalar halinde tekniğe ve diğer protetik yaklaşımlara göre ekonomik uygulandı ve her tabaka ışıkla 40 sn polimerize edildi. olması, işlemin geri dönüşümlü olması gibi avantajları Son olarak bitirme ve cila işlemi disk zımparalar (Sof-Lex, vardır. Aşınabilmeleri, kırılabilmeleri, renk değişimine 3M ESPE,ABD) ve kompozit bitirme lastikleri (Flexi-Snap dirençsiz olmaları, en önemli dezavantajlarıdır. İndirekt KIT, Edenta, İsviçre) seri olarak kullanılarak tamamlandı.2 laminate veneerler ise, yapısındaki üstün özellikler Yapılan tedavi hastanın estetik, fonksiyonel ve ekonomik nedeniyle günümüzde tercih edilen laminate veneer tüm beklentilerini karşılamıştır. Hastaya uyması gereken restorasyonlardır. Canlı dokularla biyouyumluluğunun oral hijyen eğitimi verilerek 6 ay sonra kontrole gelmesi oldukça iyi olması, aşınma ve kırılma dirençlerinin yüksek söylenmiştir.(Resim 1-b) olması direkt laminate veneerlere göre üstünlükleridir. Diş hekimliğinde direkt laminate uygulamaları, kompozit Olgu II rezinler ve bağlayıcı ajan teknolojilerindeki gelişmeler 27 yaşında erkek hasta daha önce konulan mine nedeniyle klinik olarak yaygın kullanım alanına sahiptir. hipoplazisi teşhisi ile yapılan estetik restorasyonların Ağızda cilalanmaları kolaydır, çatlak ve kırık tamirleri yenilenmesi isteği ile kliniğimize başvurdu. Yapılan rahatlıkla ağız içerisinde gerçekleştirilebilir. Porselen klinik muayenesi sonucunda eski restorasyonlarının laminate veneerlere göre daha ekonomiktirler ve geri yenilenmesine 8 karar verildi.(Resim 2-a) Hastanın Mine Hipoplazili Anterior Dişlerin Direkt Kompozit Laminate Veneerle Restorasyonu beklentileri değerlendirildikten sonra direkt kompozit laminate veneer restorasyonu yapımına karar verildi. Gün ışığında renk seçimi yapıldıktan sonra, anterior dişlerindeki koyu renkli dokular frezle temizlendi. Daha sonra klasik laminate tekniği kullanılarak preparasyon tamamlandı. Tüm mine yüzeylerine % 35 fosforik asit jeli (Scotchbond Multi-Purpose Etchant; ESPE, ABD) 30 sn uygulandıktan sonra su spreyi ile 15 sn yıkandı ve hafif hava sıkılarak kurutuldu. Hazırlanan tüm yüzeylere bağlayıcı ajan (Clearfil SE, Bond, Kuraray, Japonya) Resim 1-a: Olgu 1’in restorasyondan önceki görüntüsü uygulandı ve 10 sn ışıkla polimerize edildi. Daha önce seçilen uygun renk sırasıyla tabakalar halinde uygulandı ve her tabaka ışıkla 40 sn polimerize edildi. Son olarak bitirme ve cila işlemi disk zımparalar (Sof-Lex, 3M ESPE, ABD) ve kompozit bitirme lastikleri (Flexi-Snap KIT, Edenta, İsviçre) seri olarak kullanılarak tamamlandı. (Resim 2-b) Hastaya 6 ayda bir rutin klinik kontrollere gelmesi söylendi. TARTIŞMA Direkt kompozit laminate veneer restorasyonlar; düşük maliyetleri, tek seansta uygulanabilirliği, çok uzun Resim 1-b: Olgu 1’in kompozit laminate veneer uygulamasından sonraki görüntüsü laboratuvar işlemine gerek kalmaması gibi avantajları ile günümüz diş hekimliğinde popülaritesi artmış olan bir tedavi seçeneğidir. Aynı zamanda günümüzde kullanılan restoratif materyallerdeki gelişmeler ile estetik sonuçlar vermesi ve fiziksel özelliklerinin yüksek olması bu uygulamaları tercih edilir kılmıştır.1 Porselen laminate veneer restorasyonlar, renk stabilitesi, üstün abrazyon direnci gibi avantajlara sahip olmalarına karşın, yüksek maliyetleri ve fazla sayıda randevu gerektirmeleri gibi dezavantajları da beraberinde getirmektedir. Ayrıca geçici restorasyon materyali ve bunun yapıştırılmasının adezyona etkileri, endikasyon hataları, renk uyumlamada Resim 2-a: Olgu 2’nin restorasyondan önceki görüntüsü hekim teknisyen sorunları, diş kesim miktarının az olması nedeniyle altta kalan renkli diş dokusunun özellikle kole bölgesinde maskelenememesi, basit kırıkların tamirinin uzun sürmesi, yapıştırma işlemleri sırasında basit ihmallerin restorasyonun düşmesine neden olması gibi sorunlar halen önemini korumaktadır.1,6-9 Hekimler bu nedenlerden dolayı porselen veneer uygulamasından uzaklaşabilmektedirler. Bu raporda mine hipoplazisi olan iki hastanın estetik olarak rehabilitasyonu amacıyla alt-üst kesiciler ve kanin dişlerin kompozit laminate ile restorasyonu anlatılmaktadır. Geçmişte hastaların önceliği ağrı hissetmemek Resim 2-b: Olgu 2’nin uygulama sonrası görüntüsü 9 7tepe klinik 2011-1 KAYNAKLAR iken, günümüzde bunun yerini estetik kaygılar almıştır. 1. Diş hekimliğinde estetik restoratif tedavilerde doğal diş görünümünü taklit edecek uygun restorasyonun 2. ve materyalin seçimi önemlidir.10 Diş hekimliği klinik uygulamalarında mine hipoplazisinin tedavisinde kompozit rezin veneerler, porselen laminate veneerler, 3. rezin bağlantılı kuron, posterior dişlerde metal onley gibi uygulamalar da yapılmıştır. 4. Kompozit laminate veneerler minimal diş dokusunun 5. uzaklaştırılması ile klinikte uygulanan bir diğer estetik tedavi seçeneğidir. Hastanın estetik beklentisi, minimal 6. diş preparasyonu yapıldığı için bazı durumlarda anestezi gerektirmeden kısa sürede ve kolaylıkla karşılanmaktadır. 7. Ayrıca ağızda cilalanması oldukça kolaydır, çatlak ve kırık tamiri kolayca yapılabilir, ekonomiktir ve geri dönüşümü 8. kolaydır. Bununla birlikte, direkt laminate veneerler indirekt laminate veneerlere göre sağlam değildir ve 9. kolayca renk değişikliğine uğrarlar.1-6 SONUÇ 10. Mine defekti bulunan ön dişleri tedavi eden bir diş 11. hekimi estetiğin ön planda olduğu direkt ve indirekt laminate 12. veneer alternatiflerini düşünürken; iki seçenek arasındaki maliyet, sosyal faktörler ve zaman faktörünü görmezden gelmemelidir. Bu olgu raporunda bu faktörler göz önünde 13. tutularak iki mine hipoplazili hastaya uygulanan direkt 14. laminate veneer tekniği anlatılmaya çalışılmıştır. Tekniğin 15. başarısı için oral hijyen motivasyonu, doğru endikasyon ve iyi bir hasta kooperasyonu gerekmektedir. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 10 Zorba YO, Ercan E. Direkt uygulanan kompozit laminate veneerlerin klinik değerlendirilmeleri: iki olgu sunumu. SÜ Dişhek Fak Derg, 2008;17:130-135. Özdemir E, Agüloğlu S, Değer Y. Ön dişlerinde mine defektleri bulunan üç hastanın kompozit ve porselen laminate veneerler kullanılarak estetik rehabilitasyonu (olgu raporu). GÜ Dişhek Fak Der, 26(3) 171-176 2009. Faunce FR, Myers DR. Laminate veneer restoration of permanent incisors. J Am Dent Assoc 1976; 93: 790-2. Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin North Am 1983; 27: 674-83. Hobo S, Iwata T. A new laminate veneer technique using a castable apatite ceramic materials. I. Practical procedures, Quint Int 1985;16:509-12. Bağış B, Bağış HY. Porselen laminate veneerlerin klinik uygulama aşamaları: Klinik bir olgu sunumu. A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 2006:33;49-57. Aykent F, Üşümez A, Öztürk AN, Yücel MT.Effect of provisional restorations on the final bond strengths of porcelain laminate veneers. J Oral Rehabil 2005;32:46-50. Okamura M, Chen KK, Kakigawa H, KozonoY. Application of alumina coping to porcelain laminate veneered crown: part 1 masking ability for discolored teeth. Dent Mater J 2004;23: 180-3. Stappert CF, Ozden U, Gerds T, Strub JR. Longevity and failure load of ceramic veneers with different preparation designs after exposure to masticatory simulation. J Prosthet Dent 2005;94:132-9. Lee YK, Lim BS, Kim CW. Effect of surface conditions on the color of dental resin composites. J Biomed Mater Res 63: 2002;657- 63. Aristidis GA, Dimitra B. Five-year clinical performance of porcelain laminate veneers. Quintessence Int 2002; 33: 185-189. Dumfahrt H, Schäffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part IIClinical results. Int J Prosthodont 2000; 13: 9-18. Gürel G. Porselen laminat vener: Bilim ve sanat. London, Quintessence Yaynclk Ltd. Vti. 2004 :36,401. Garber DA, Goldstein RE, Feinman RA. Porcelain Laminate Veneers. Chicago, Quintessence Pub. Co., Inc. 1988 : 17- 23,126-132. Brunton PA, Wilson NHF. Preparations for porcelain laminate veneers in general practice. Br Dent J 1998; 184: 553-556. Dönmez N, Ünlü N. Amelogenezis Iperfektalı Hastalarda Anteror Dişlerin Kompozit Rezinle Restorasyonu: Olgu Sunumu. C.Ü.Diş Hek. Fak. Derg. 2005;8:105-9. Castelnuovo J, Tjan AH, Phillips K, Nicholls JI, Kois JC. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. J Prosthet Dent 2000; 83: 171-80. Mink JR, Timmons JH. Laminate veneers. Dent Clin North Am 1984; 28: 187-203.Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P ve Vanherle G: Porcelain veneers: a review of the literature, J Dent 2000; 28:16377. Garber DA: Direct composite veneers versus etched porcelain laminate veneers. Dent Clin North Am 1989;33: 301-5. Walls AWG, Steele JG, Wassell RW. Crowns and other extracoronal restorations: Porcelain laminate veneers. Br Dent J 2002; 193: 73-82. Calamia JR: Etched porcelain veneers: The current state of art, Quint Int. 1985; 16: 5-12. Yüzügüllü B., Tezcan S. Renk değişimine ve erozyona uğramış dişlerde laminate veneer restorasyon seçeneklerinin endikasyon bakımından karşılaştırılması. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:8 Sayı:2, 2005.133-137. Konjenital Çift Taraflı Maksiller Lateral Diş Eksikliğinde Ortodontik ve Protetik Tedavi Yaklaşımı ÖZET Konjenital Çift Taraflı Maksiller Lateral Diş Eksikliğinde Ortodontik ve Protetik Tedavi Yaklaşımı Maksiller konjenital lateral diş eksikliği klinikte en sık görülen diş eksikliklerindendir. Bu tip hastalarda multidisipliner tedavi gereklidir ve ortodonti uzmanına vakaya özel tedavi planlamasını belirlemek ve restorasyona hazırlamak gibi önemli roller düşer. Tedavi planlamasını belirlemede her tedavi seçeneğinin öngörülen sonuçları, tüm tedavi alternatiflerinin maliyet/ risk/yarar oranları değerlendirilmeli ve bireysel beklentiler hesaba katılmalıdır. Bu vaka raporunda, erişkin bir hastada maksiller konjenital çift taraflı lateral diş eksikliğinde, ortodontik tedaviyi takiben izlenen protetik tedavi yaklaşımı anlatılmaktadır. Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak Anahtar kelimeler: Lateral diş eksikliği, polidiastema, Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi porselen laminate veneer Yrd. Doç. Dr. Ufuk İşeri Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi GİRİŞ Konjenital diş eksikliği vakalarında maksiller ve mandibular ark uzunluğunda azalma ve okluzyonda Dt. Ayşe Yalnız bozulma meydana gelir. Bu vakaların tedavisinde Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi okluzyonun yeniden oluşturulması eksik dişlerin iadesi önem taşır.1,2 Yapılan birçok araştırmada, bu dişlerin eksikliğinin, konjenital diş eksikliklerinin görülme sıklığı sıralamasında ikinci olduğu söylenmektedir.3-7 Lateral dişlerin eksikliği sonucunda ön bölgede estetik problemler ve fonksiyonel düzensizlikler ortaya çıkarak malokluzyon meydana gelebilir.8 Konjenital lateral diş eksikliği olan hastaların tedavi planlamasında, hastanın yaşı, malokluzyonun tipi, boşlukların miktarı ve komşu dişlerin durumu göz önünde bulundurulması gereken önemli faktörlerdendir.9 Eksik lateral dişlerin üç farklı tedavi seçeneği vardır; bunlar, kaninlere lateral formu verilmesi, diş destekli restorasyonlar ve tek diş implantlarıdır. En uygun tedavi planının seçiminde öncelikli kriter doğal yapının korunmasıdır. Bu nedenle, sonucu tahmin edilebilen bir tedavi planını başarabilmek için interdisipliner bir yaklaşım Yazışma adresi izlemek gerekmektedir. Seçilen tedavi planlaması, kabul edilebilir estetik ve fonksiyonu sağlayan minimal invaziv Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak yöntem olmalıdır.9 Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif tedavi için ideal olan diş pozisyonları ve Bağdat Cad. No: 238 Göztepe, İstanbul boşluklarının ayarlanmasında en önemli rol ortodonti E-posta: oguz.oztoprak@yeditepe.edu.tr uzmanına düşer.10 Ortodontik tedaviyi belirleyen en Tel: (0216) 3636044 / 6446 önemli faktör hastanın malokluzyon tipidir. Faks: (0216) 3636211 11 Ayrıca 7tepe klinik 2011-1 Resim 1 kaninlerin rengi ile konumu, üst dudağın uzunluğu ve gelebilmesi için kaninin möllenmesi gereklidir. Kaninin mevcut dişlerin boyutları ortodontik tedavi planlamasını yerine alınacak olan birinci premolarlara da kanin dişin etkileyen diğer foktörlerdir. formu verilmeye çalışılmalı, palatinal tüberkül sebebiyle 2,11,12 Kaninin lateral yerine alındığı durumlarda hem estetik oklüzyonda fonksiyonel çatışmalar engellenmelidir.2,12 Lateral diş eksikliğinin tedavi planlaması için hem de fonksiyonel açıdan yeni konumuna uyumlu hale Resim 2 12 Konjenital Çift Taraflı Maksiller Lateral Diş Eksikliğinde Ortodontik ve Protetik Tedavi Yaklaşımı günümüzde üç tip diş destekli restorasyon vardır. Bunlar, resin bağlı sabit protezler, kantilever sabit protezler ve geleneksel tam kuronlardır9. Çoğu ergen ve yetişkin hasta, kaninin eksik lateral dişin pozisyonuna ektopik sürmesinden dolayı lateral Resim 3 dişin restorasyonu için gerekli olan yeterli boşluğa sahip değillerdir. Söz konusu olan tüm bu restoratif tedaviler, doğru hastada estetik, fonksiyonel ve uzun ömürlü OLGU olduğu gibi, yanlış hastalara uygulandığında ortaya Tanı: Fakültemize estetik şikayet ile başvuran 40 çıkan sonuç ideal tedavinin uzağında kalacaktır. Tedavi yaşındaki bayan hastanın ortodonti kliniğinde yapılan sonucunun istenen şekilde olabilmesi için ortodonti muayenesi sonucu Sınıf I iskeletsel ilişki ve çift taraflı uzmanının final restorasyonun tedavi planını önceden konjenital lateral eksikliğine bağlı polidiastema teşhisi bilmesi ve komşu dişlerin doğru pozisyonlarını final konulmuştur. Düz yumuşak doku profiline ve normal dik restorasyona yardımcı olacak şekilde düzenlemesi yön gelişimine sahip olan hastada, konjenital diş eksikliğine gerekmektedir. bağlı oluşan polidiastemaların gülümseme estetiğini son 9 Bu vaka raporunda, konjenital lateral eksikliği olan derece olumsuz etkilediği saptanmıştır. (Resim 1) Yapılan yetişkin bir hastada ortodontik yaklaşımla düzenlenen model analizinde üst çene santral dişlerin mezyo-distal dişler arası mesafelerin tedavi sonrasında ön grup dişlere çapları normal dişlere oranla daha dar olduğu ve alt uygulanan laminate venner ve tam kuron sabit protetik çenede 3 mm’lik çapraşıklık olduğu tespit edilmiştir. Tedavi Planı: Tedavi planlamasına karar verirken restorasyonlarla rehabilite edilmesi ile hastaya estetik ve eksik diş sayısı, okluzal ilişki, hastanın yaşı, yer ihtiyacı, fonksiyon kazandırılması anlatılmaktadır. 13 7tepe klinik 2011-1 diğer dişlerin boyut ve şekli, maliyet/risk/yarar oranları yeterli bulunmadığı için metal-döküm post kavitesi değerlendirmiştir. Hastanın bu özellikleri göz önünde açılarak ölçü alındı. Laboratuvardan gelen metal-döküm bulundurularak hazırlanan ortodontik tedavi planına postun simantasyonu çinko polykarboksilat simanı ile göre kanin ve santral dişlerin arasındaki boşlukların yapıldıktan sonra kesimi düzenlendi. İkinci bölge 4 azaltılarak protetik restorasyona uygun hale getirilmesi numaralı dişe basamaklı kesim yapıldı. Kanin ile santral planlanmıştır. dişlere minimal kesim preperasyonu yapılarak c tipi Tedavi Alternatifleri: Bir diğer tedavi planı alternatifi silikon (Zetaplus, orange wash) ile ölçü alındı. ise posterior bölgede sınıf I molar ilişki elde etmek amacı Laboratuvardan gelen laminate veneer ve kuronlar ile ağızdaki tüm sabit protezler çıkartılarak ortodontik prova edildi ve hastanın da onayı alınarak simantasyon diş hareketi ile implant boşluklarının hazırlanması işlemine geçildi. Laminaların simantasyonu Variolink II şeklindedir. Ancak hasta implant yapılması konusunda ile üretici firmanın tavsiye ettiği şekilde yapıldı. Zirkonya isteksizdir. Bu nedenle limitli bir ortodontik tedavi ile destekli sadece ön bölgedeki dişlerin protetik restorasyona uygun polykarboksilat simanı ile yapılarak bitirildi. hale getirilmesi kararlaştırılmıştır. porselen kuronların simantasyonu çinko Tedavi Sonuçları: Sabit ortodontik tedavi sonrasında, Tedavi Süreci: Tedaviye alt çene ve üst çene hastanın tüm ön bölge estetiği ile ilgili kaygılarının dişlerine 0.022x0.029 inç slotlu seramik braketlerin giderilmesi, renk ve şekil olarak daha estetik bir yapıştırılması ile başlanmıştır. Alt çene ön bölgedeki dental yapıya sahip olması ve gülümseme estetiğinin 3 mm’lik çapraşıklık stripping yaparak düzeltilmiştir. düzenlenmesi amacıyla laminate porselen uygulamaları Üst çene kanin dişlerinin lateral dişlere benzemesi için ve sağ ve sol üst çenedeki 4 numaralı dişlere kuron palatinal kök torku arttırılmış özel braketler kullanılmıştır. yapılmasına karar verilmiştir. Hasta, Ortodonti ve Protez Kanin işbirliği ile yapılan tedavisi sonucunda memnun edici bir dişlerin diş eti seviyelerini lateral dişlere benzetmek amacı ile kanin braketleri diş eti seviyesine estetiğe kavuşmuştur. (Resim 3) yakın konumlandırılmıştır (Resim 2). İdeal boşluklar elde KAYNAKLAR edildikten sonra alt çenede sabit retansiyon aygıtı, üst 1. Kokich VG. Managing orthodontic restorative treatment for the adolescent patient. In: McNamara JA, Brudon WL, eds. Orthodontics and dentofacial orthopedics. Ann Arbor, Michigan: Needham Press Inc, 2001. p. 1–30 2. Zachrisson BU. Improving orthodontic results in cases with maxillary incisors missing. Am J Orthod 1978, 73:274–289 3. Brekhus P, Oliver C, Montelius G. A study of the pattern and combination of congenitally missing teeth in man. J Dent Res 1944, 23:117–31. 4. Muller TP, Hill IN, Peterson AC, Blayney JR. A survey of congenitally missing permanent teeth. J Am Dent Assoc 1970, 81:101–7 5. Baum BJ, Cohen MM. Studies on agenesis in the permanent dentition. Am J Phys Anthropol 1971, 35:125–8. 6. Wojtowicz N, Kondrat-Wodzicka H. Congenital absence of teeth and malocclusions. Czas Stomatol 1972, 25:969–77 7. Malik SA. Missing and rudimentary upper lateral incisors: a statistical survey. J Dent 1972, 1:25–7 8. Ciğer S., Telli A.E. Kongenital lateral eksikliğinin Tedavisinde Begg Mekaniği. Türk Ortodonti Dergisi 1990, 3:117-122 9. Kinzer G.A., Kokich V.O., Managing Congenitally Missing Lateral Incisors Part II: Tooth-Supported Restorations. J Esthet Rest Dent 2005, 17:76-84 10. Kokich V.O., Kinzer G.A., Managing Congenitally Missing Lateral Incisors Part I: Canine Substitution. J Esthet Rest Dent 2005, 17:5-10 11. Mc Neill W.R., Joondeph D.R. Congenitally Absent Maxillary Lateral Incisor: Treatment Planning Considerations. Angle Orthod. 1973, 43-24-29 12. Schwainger B., Shaye R. Management of cases with upper incisors missing. Am J. Ortohod. 1977, 71:396-405 çenede ise protezlerin yapım aşamasına kadar hareketli retansiyon aygıtı kullanılmıştır. Ortodontik tedaviyi takiben hasta protetik diş tedavisi kliniğine sevk edilmiştir. Hastanın estetik ve fonksiyonel rehabilitasyonu için santral ve kaninlerine minimal preperasyonla porselen laminate veneer, birinci premolarlara ise kanin formu verebilmek için tam kuron preperasyonu yapılarak zirkonya alt yapılı porselen kuron endikasyonu konuldu. Belirlenen tedavinin tahmini son halini hem hekimin hem de hastanın hayalinde canlandırabilmesi amacıyla tedavi öncesinde hastadan ölçü alınarak bir teşhis modeli elde edildi. Model üzerinde wax-up yapılarak istenilen diş boyutları ve şekli modele işlendi ve bu model üzerinde essix plağı hazırlandı. Dişler izole edildi ve hazırlanan essix plağının içine akışkan kompozit eklendi, hasta ağzına uygulanarak ışıkla sertleştirildi. Gerekli möllemeler, ilaveler ve düzenlemeler yapıldı ve hastanın da beğenisi alınarak yapılan geçici restorasyon teknisyene teslim edildi. Birinci bölge 4 numaralı dişin mevcut kuron sökümü yapıldı ve destek dişin mevcut sağlam diş dokusu miktarı 14 Sifiliz: Olgu Raporu ÖZET Sifiliz: Sifilizin ağızdaki belirtilerinin gösterilmesi ve hastalığın ayırıcı tanısının prognoz açısından önemi bu olgu raporunda tartışılmıştır. Sifilizli hastalarda Olgu Raporu enfeksiyonun ilerleyişi karakteristik olarak üç safhada kendini gösterir. Sifiliz enfeksiyonu hastalığın sadece ilk iki evresinde fazlasıyla bulaşıcıdır. 32 yaşında erkek bir hasta ağzındaki beyaz oluşumlar şikayetiyle kliniğimize başvurmuştur. Yapılan klinik muayene sonucunda bu Yrd. Doç Dr. Erdoğan Fişekçioğlu lezyonların sekonder sifiliz kaynaklı olabileceğinden Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı şüphelenilmiştir. Nonspesifik serolojik test VDRL ve spesifik ve yüksek hassasiyetli serolojik test Treponema Yrd. Doç Dr. Semanur Dölekoğlu pallidum hemaglutinasyon testi (TPHA) sifiliz olduğunu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı göstermiştir. Sifiliz klinik olarak diğer oral mukoza lezyonları ile benzerlik gösterebilir ve diğer lezyonlarla Doç. Dr. Mehmet İlgüy ayırıcı tanısı zor olabilir. Bu nedenle dişhekimleri her türlü Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı oral mukoza lezyonlarını dikkatlice değerlendirmelidir. Anahtar Kelimeler: Sifiliz, Opalin Plak GİRİŞ Sifiliz spiroket bir bakteri olan Treponema pallidum’un neden olduğu çok çeşitli klinik görüntüleri olan kronik sistemik veneryal bir hastalıktır. Sifiliz edinsel sifiliz ve konjenital sifiliz olarak iki ana gruba ayrılır; konjenital sifiliz gebeliği sırasında sifilizin ilk iki evresinde olan annelerin çocuklarında görülür.1-4 Edinsel sifiliz erişkinlerde görülür ve üç evresi vardır. İlk evrede bakterinin bulaşmasından 2-4 hafta sonra, etkenin organizmaya girdiği yerde şankr adı verilen sert bir papül oluşur, üzerinde erozyon ve ülserler mevcuttur, bölgesel lenf bezleri reaksiyonel olarak büyür. 2. evrede splenomegali görülebilir ve ikterik bir tablo buna eşlik edebilir. Ağız içerisinde liken, lökoplaki ve oral mukozanın diğer sık görülen lezyonlarını andırabilen eritemli taban üzerinde bulunan erozyona uğramış eroziv plak ve beyaz renkli sığ papüllerle karakterize opalin plak adı verilen lezyonlar Yazışma adresi sifilizin tipik görüntüsüdür.1-5 Her türlü ağız lezyonuna benzeyebildiği için bu evreye bukalemun evresi de Yrd. Doç. Dr. Erdoğan Fişekçioğlu denilir. Ağrısızdır ve bölgesel lenf bezleri atakedir. Bu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi evre sonrasında lezyonlar aylarca sürebilecek bir latent Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı periyoda girer. 3. evrede spiroketler görülmez ancak Bağdat Caddesi No: 238 Göztepe antijenleri vardır ve tipik oluşumu nekrozlardır. Bu 34728 İstanbul nekrozlara gom adı verilir.1-5 Görüldüğü organa göre çok Tel: (0216) 363 60 44 (6424) ciddi komplikasyonlara neden olur.6 Bu makalede sifiliz Faks: (0216) 363 62 11 lezyonlarının ayırıcı tanısı ve dişhekimliği bakımından E-posta:efisekcioglu@yeditepe.edu.tr öneminin vurgulanması amaçlanmıştır. efisekcioglu@gmail.com 15 7tepe klinik 2011-1 OLGU dişhekimleri dikkatli olmalıdırlar. Sifiliz klinik olarak diğer 32 yaşında erkek hasta ağzındaki ağrısız beyaz oral mukoza lezyonları ile benzerlik gösterebildiğinden oluşumlar şikayeti nedeniyle Oral Diagnoz ve Radyoloji her türlü oral mukoza lezyonlarında sifilize özgü serolojik Kliniğine başvurmuştur. Tıbbi anamnezinde herhangi testlerinde istenmesi önem kazanmaktadır. bir sistemik hastalığın olmadığı belirlenmiştir Yapılan ağıziçi muayene sonucunda dilin dorsal yüzeyinde, sağ yanak mukozasında, alt dudak mukozasında ve dilin ventral yüzeyinde ağrısız, yüzeyden kabarık, beyaz, sınırları belirgin oluşumlar saptanmıştır. (Resim1-5) Sol yanak mukozasında liken planus lezyonunu andıran bir oluşum belirlenmiştir. (Resim 6) Lezyonların mukozadan uzaklaştırılamadığı tespit edilmiştir. Boyun lenf bezlerinin muayenesi sonucunda atake oldukları belirlenmiştir. Oluşumların karakteristik olarak sifilizin 2. evresinde görülen opalin plak evresiyle uyumlu olduğu anlaşılmıştır. Hastadan sifiliz tanısı için Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) testi ve sifilize özgü ve yüksek hassas serolojik test olan Treponema pallidum hemaglutinasyon Resim 1: Ağız mukozasının genel görüntüsü testi (TPHA) istenmiştir. Testlerin sonucunda hastanın sifiliz olduğu belirlenmiştir. Hasta dermatoloji kliniğine tedavisinin yapılması için yönlendirilmiştir. TARTIŞMA Cinsel yolla ya da kan transfüzyonlarıyla bulaşan ve yüzyıllardır tüm dünyada etkisini göstermekte olan sifiliz enfeksiyonu penisilinin bulunmasından sonra etkisini kaybetmiştir.7 Bununla beraber hastalığın görülme sıklığı artmaktadır.8,9 Özellikle homoseksüel erkeklerde daha fazla görüldüğü saptanmıştır.9 İhbarı zorunlu hastalıklardan biri olan sifilizin, tedavisinin çok kolay yapılabilmesine rağmen özellikle ağrısız latent bir periyottan sonra çok ciddi komplikasyonlar gözlenen 3. Resim 2: Dudak mukozasında aftöz ülserasyonu andıran eroziv plak evreye geçişi önem kazanmaktadır.1,5 Sifilizin 2. evredeki lezyonları coğrafya dili gibi anatomik varyasyonları taklit edebilme yeteneği nedeniyle gözden kaçabilmektedir. 4 Sifilizin 2.evresi lezyonlarının çok spiroket içermesi nedeniyle bulaşıcı ve enfekte bir dönemdir.1,5 Bu nedenle ağız mukozasındaki lezyonlardan biyopsi alınması yerine serolojik testlerle tanı konulması tercih edilmelidir.5,10,11 Yine de bu testlerin negatif çıkması hastalığın olmadığını kesin olarak göstermez.10-12 Sifilizli kişilerdeki lezyonlar HIV geçişini kolaylaştırdığından HIV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalık testleri de yapılmalıdır.7-12 Klinik her zaman için daha fazla önem kazanmaktadır. Cinsel temasla bulaşan bir hastalık olması dolayısıyla toplumda gizlenmesine neden olan sifiliz hastalığında Resim 3: Dilin dorsal yüzeyindeki coğrafya dile benzeyen opalin plak 16 Sifiliz: Olgu Raporu KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Resim 4: Dilin ventral yüzeyindeki eroziv plak 8. 9. 10. 11. 12. 13. Resim 5: Sağ yanak mukozasındaki opalin plak Resim 6: Liken planus lezyonunu andıran opalin plak 17 Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot JE. Oral And Maxillofacial Pathology. 2.edition, s.513-515, p.168-172, Saunders, Philadelphia, 2002. Çöloğlu AS. Stomatitler. S:65-67. Oral Patoloji Ağız Patolojisi. Yeditepe Üniversiyesi Yayın No:37, İstanbul, 2007. Özbayrak S. Spesifik enfeksiyonlarda oral mukoza. Oral Mukoza Hastalıkları Genişletilmiş 2. Baskı. s: 47-49,Quintessence Yayıncılık, İstanbul, 2010. Özbayrak S. Ağız Hastalıkları Atlası Tanı Kriterleri, Ayırıcı Tanı ve Tedavi Yaklaşımları. 1. Basım, Doğan Yayıncılık, İstanbul, 2003. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology Clinical Pathologic Correlations. 4. edition, p.27-29, Saunders, St.Louis, 2003. Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev. 1999 Apr;12(2):187-209. Mahoney JF, Arnold RC, Sterner BL, et al. Penicillin treatment of early syphilis. JAMA. 1944; 126(2): 63-67. http://www.saglik.gov.tr/TR/dosya/1-65190/h/131.htm Ficarra G, Carlos R.Syphilis: The Renaissance of an Old Disease with Oral Implications. Head Neck Pathol. 2009 September; 3(3): 195–206. Viñals-Iglesias H, Chimenos-Küstner E.The reappearance of a forgotten disease in the oral cavity: syphilis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Sep 1;14(9):e416-20. Larson SA, Pope V, Johnson RE, Kennedy EJ jr, editors. A manual of tests for syphilis (9th edition). Washington DC: American Public Health Association, 1998. Ebel A, Bachelart L, Alonso J-M. Evaluation of a new competitive immunoassay (BioElisa Syphilis) for screening for Treponema pallidum antibodies at various stages of syphilis. J Clin Microbiol 1998 36: 358-61. Young H, Moyes A, Seagar L, McMillan A. Novel recombinantantigen enzyme immunoassay for the serological diagnosis of syphilis. J Clin Microbiol 1998; 36: 913-7. 7tepe klinik 2011-1 ÖZET İdiyopatik Trombositopenik Purpura: İdiyopatik Trombositopenik Purpura (İTP) trombositlerin yıkımı sonucu oluşan otoimmün bir hastalıktır. Ağzındaki yaygın hemarojik bül şikayeti ile kliniğimize başvuran 24 yaşındaki hastaya idiyopatik trombositopenik purpura tanısı konmuştur. Oral mukoza Bir Olgu Raporu tutulumu tek başına ender olan İTP’nin ayırıcı tanı ve dişhekimliği yönünden önemi bu olguda sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Hemarojik bül, trombositopeni, İTP GİRİŞ Yrd. Doç Dr. Erdoğan Fişekçioğlu İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP), Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı erişkin ve çocuklarda trombositopeni ile karakterize, Doç. Dr. Dilhan İlgüy dışlanması ile tanısı konulan otoimmun bir hastalıktır. Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Yıllık trombositopeniye neden olabilecek diğer hastalıkların insidansın oluşturmaktadır. yaklaşık Etnik yarısını gruplar, ırklar çocuk ve olgular çevresel faktörler hastalığın görülme sıklığını değiştirmemektedir. Erişkinlerde ise, kadınlarda 2.6 kat daha fazla olmak üzere en çok 15-40 yaşlarında görülmektedir.1 Tek başına oral mukoza tutulumu ender olan ITP ayırıcı tanı ve dişhekimliği yönünden önemi bu olguda sunulmuştur. OLGU 27 yaşındaki kadın hasta 2 saat önce ağzında oluşan değişiklikler şikayeti ile Oral Diagnoz ve Radyoloji Kliniğimize başvurmuştur. Sistemik olarak herhangi bir hastalığı olmayan hastanın, yapılan muayenesinde sol yanak mukozasında dudak komisurasında başlayıp arkaya doğru yoğun olarak hemorajik büllerin olduğu görüldü. (Resim 1) Sağ yanakta, alt ve üst dudak içinde de hemorajik büller saptandı. (Resim 2,3,4) Hasta ekstremitelerde ve vücudun diğer kısımlarında herhangi bir oluşumun bulunmadığını söyledi. Boynunda bir makülopapül oluşum saptandı. (Resim 5) Hemorajik Yazışma adresi büllerin henüz patlamadığı göz önüne alınarak Eritema Multiforme gibi bir tablo olabileceği düşünüldü ve Yrd. Doç. Dr. Erdoğan Fişekçioğlu hastaya deksametazon 2,25 mg/gün p.o. (dekort 0,5 mg Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi tablet) başlandı. İki gün sonra kontrole çağrılan hastada Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı sol yanak mukozasındaki hemorajik büllerin dikkat çekici Bağdat Caddesi No: 238 Göztepe olarak azaldığı (Resim 6), sağ yanakta ve üst dudak 34728 İstanbul içindeki büllerin tamamen yok olduğu (Resim 7 ve 9) Tel: (0216) 363 60 44 (448) ve alt dudakta sadece iki hemorajik bül kaldığı görüldü. Faks: (0216) 363 62 11 (Resim 8) Hastanın boynunda yeralan makülopapüllerde E-posta: efisekcioglu@gmail.com artış olduğu saptandı. (Resim 10) Sağ dizinin altında efisekcioglu@yeditepe.edu.tr 18 İdiyopatik Trombositopenik Purpura yaklaşık olarak 3 cm çapında ekimoz (Resim 11) ve her iki bacakta da peteşiler görüldü. (Resim 12) Hastadan tam kan sayımı istendi ve trombosit sayısının 4000/ mm3 olduğu görüldü. Bulgular göz önüne alınarak ve dermatoloji konsültasyonu sonucunda, hastaya İdiopatik Trombositopenik Purpura tanısı kondu ve hastanın yatarak tedavi edilmesi gerektiği belirtildi. Hasta tedaviyi kabul etmedi. Kendi aile doktoru tarafından 48mg/ gün metil prednizolon (Prednol, Mustafa Nevzat İlaç) başlandığı öğrenildi. 3 gün sonraki trombosit değeri 5000/mm3’e çıktığı ve doktorun prednizolon dozunu Resim 1: Sol yanak mukozasında hemorajik büller yükselterek tedaviye devam ettiği öğrenildi. TARTIŞMA İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP) izole trombositopeni, normal kemik iliği ve trombositopeniye yol açacak diğer nedenlerin olmaması ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. İTP’de trombosit membran glikoproteinlerine (GP) ve antikorları antitrombosit karşı oluşan otoantikorlar nedeniyle trombositler başta dalak olmak üzere retikuloendotelial sistemde tutunurlar.1,2 Resim 2: Sağ yanak mukozasında seyrek hemorajik büller Genellikle çocukluk çağında en sık karşılaşılan kazanılmış trombosit hastalığıdır. Çocuklarda en sık 2-5 yaş arası görülür ve her iki cinsiyette eşit görülmektedir.2-5 Erişkinlerde ise en sık görüldüğü dönem -kadınlarda 2.6 kat daha fazla olmak üzere- 15-40 yaşlarıdır ve bu olgunun yaş ve cinsiyeti daha önce bildirilmiş çalışmalarla uyumludur.1 Kanamaya ait bulgular trombositopeninin derecesine ve birlikte aspirin ve antipiretik alınmasıyla trombosit fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak değişir. Ağız mukozasında tutulum ile ilgili olgular ender olmakla beraber trombosit sayısı 10 x 109/L altında Resim 3: Alt dudak mukozasında hemorajik büller olan hastalarda özellikle diş eti ve mukoz membran kanamaları vardır. Kolay morarma ve peteşi yanında intrakranial kanama ve anemiye neden olabilecek mukoz membran kanamaları nadir olduğu belirtilmiştir.1-5 Bu hastadaki trombosit sayısı 4000/mm3 olarak bulunmuştur. Hastada herhangi bir intrakraniyal kanama olabileceği düşünülerek hastaneye yönlendirilmiştir. Ayrıca ITP olgularında oluşabilecek diffuz alveolar hemoraji sonucunda mortalitenin olduğu da bildirilmiştir. 5 Sonuç olarak nadir görülen mukoza tutulumu olan hemorajik büllerle seyreden İTP olgusu diş hekimliğinde ön tanının önemini vurgulamaktadır. Resim 4: Üst dudak mukozasında hemorajik büller 19 7tepe klinik 2011-1 Resim 5: Boyun derisinde makülopapül Resim 9: Üst dudak mukozasının iki gün sonraki görüntüsü Resim 6: Sol yanak mukozasının iki gün sonraki görüntüsü Resim 10: İki gün sonraki kontrolde boyun derisindeki makülopapüllerde artış Resim 7: Sağ yanak mukozasının iki gün sonraki görüntüsü Resim 11: İki gün sonraki kontrolde sağ diz altında ekimoz oluşumu KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. Resim 8: Alt dudak mukozasının iki gün sonraki görüntüsü 20 Deane S, Teuber SS, Gershwin ME. The geoepidemiology of immune thrombocytopenic purpura. Autoimmun Rev. 2010 Mar;9(5):A342-9. Epub 2009 Nov 27. Shad AT, Gonzalez CE, Sandler SG.Treatment of immune thrombocytopenic purpura in children : current concepts. Paediatr Drugs. 2005;7(5):325-36. Vaisman B, Medina AC, Ramirez G. Dental treatment for children with chronic idiopathic thrombocytopaenic purpura: a report of two cases. Int J Paediatr Dent. 2004 Sep;14(5):355-62. Hegde RJ, Parimala K, Shivaprakash. Acute idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood: a case report.J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2003 Mar;21(1):42-4. Uchiyama M, Hattori A, Tanaka T, Miyaji T, Matsuki Y, Fujii T, Ichiwata T, Hayashi T, Ikeda T.Acute idiopathic thrombocytopenic purpura complicated with diffuse alveolar hemorrhage in an elderly patient. Intern Med. 009;48(16):1449-52. Epub 2009 Aug 17. P e r i o d o n t a l K e m i k İ ç i D e f e k t l e r i n Te d a v i s i n d e M i n e M a t r i k s P r o t e i n i , Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması ÖZET Periodontal Kemik İçi Defektlerin Tedavisinde Mine Matriks Proteini, Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması: Periodontal tedavide amaç, sağlık, fonksiyon ve estetiğin sağlanıp korunmasıdır. Bu amaçlara ulaşmada, hasta kooperasyonu ve multidisipliner tedavi planı önemli yer tutar. Bu olguda, ileri kronik periodontitisli 36 yaşındaki bayan hastanın multidisipliner tedavisi sunulmuştur. Ağız içi muayenesinde derin periodontal cepler ve fistül ağızları, radyografik incelemede generalize yatay ve dikey kemik kayıpları tespit edilen hastanın, başlangıç periodontal tedavisi, bu sırada okluzal uyumlaması, estetik olarak problemli ve devital 11 nolu dişinin endodontik tedavisi yapıldı. Başlangıç periodontal tedavi ve kanal dolgusundan 5 hafta sonra mine matriks proteini ve sığır kaynaklı kemik grefti kombinasyonu periodontal cerrahi tedavi sırasında uygulandı. Protetik Bir Olgu Raporu olarak yapılacak tedavi birlikteliği doğrultusunda şiddetli kemik kaybına sahip palatal pozisyondaki 11 nolu dişin vestibülünde rejeneratif materyal kombinasyonunun üstüne bağ dokusu grefti yerleştirildi. Rejeneratif amacın yanında vestibüldeki mevcut çöküntü, sert ve Prof. Dr. Bahar Eren Kuru yumuşak doku ogmentasyonu ile düzeltilmeye çalışıldı. Marmara Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, İstanbul. Cerrahi tedaviden 3 ay sonra 11 nolu dişin dişeti kenarında gingivoplasti işlemi ve bu işlemden 4 hafta Dr. Selin Yıldırım sonra protetik tedavisi yapıldı. Klinik ve radyografik Marmara Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, İstanbul. değerlendirmeler operasyondan önce ve operasyondan sonra 8. ve 26. ayda kaydedildi. Elde edilen sonuçlar, hasta kooperasyonu ve multidisipliner yaklaşım ile ileri kemik yıkımlarının olduğu ümitsiz bölgelerde dahi başarı ile tedavi uygulanabileceğini, hasta ve hekimi memnun eden sonuçların alınabileceğini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Mine matriks proteini, sığır kaynaklı kemik grefti, bağ dokusu, kemik içi defekt, rejenerasyon. GİRİŞ Periodontal tedaviler, periodontal yumuşak doku iltihabının, cep ve enfeksiyonun ortadan kaldırılması, kemik kaybının durdurulması, kaybedilmiş ve yıkıma uğramış Yazışma adresi destek dokuların yeniden yapılandırılıp oluşturulması, yumuşak doku fizyolojik yapı/boyut/şekil/ renginin verilmesi, multidisipliner olarak diğer dişhekimliği Prof. Dr. Bahar Eren Kuru dallarına ait uygulamalar için fonksiyon ve estetik amaçlı Güzelbahçe Büyükçiftlik Sok. No.6 alt yapıların sağlanması ve elde edilen sağlığın idamesini 34365 Nişantaşı/ İstanbul amaçlar.1-5 Tel: (0212) 231 91 20-511 Bu olgu sunumunda, kronik periodontitisli bir Faks: (0212) 246 52 47 hastanın genel periodontal tedavisinin yanında estetik, E-posta: bkuru@marmara.edu.tr 21 7tepe klinik 2011-1 periodontal ve endodontik olarak problemli 11 nolu dişinin tedavisinde, mine matriks proteini (MMP), sığır kaynaklı kemik grefti (SKKG) ve bağ dokusu greftinin kombine kullanımı ile birlikte multidisipliner tedavisi ve uzun dönem sonuçlarının verilmesi amaçlandı. OLGU RAPORU Bu olgu raporunda, üst çene ön bölgedeki estetik şikayetleri nedeniyle Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalına başvuran, Resim 1: Vakanın başlangıç klinik ve radyografik görüntüsü. yapılan klinik ve radyografik muayeneler sonucunda kronik periodontitis teşhisi konan 36 yaşındaki bayan hasta değerlendirildi (Resim 1). Ağız içi muayenesinde derin periodontal cepler, 11 nolu dişte nekroz ve fistül ağızı, radyografik incelemede generalize yatay ve dikey kemik kayıpları tespit edildi. Hastanın tıbbi anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığının veya ilaç alerjisinin olmadığı, günde 5 adet sigara kullandığı tespit edildi. Hastaya öncelikle periodontal dokuların sağlığı ve hastalıkları, ağızdaki mevcut durum, ağız hijyeninin önemi ve mikrobiyal dental plaktan korunma yöntemleri anlatıldı. Tedavi seçenekleri ve tedaviden beklentiler Resim 2: Kemik grefti+mine matriks proteini uygulanması, bağ dokusu grefti uygulamadan önce hastayla birlikte değerlendirilerek onayı alındı. Tedavi işlemlerini ve etkinliğini ortaya koyacak plak (PI) ve gingival (GI) indeksler, sondalama derinliği (SD), klinik ataşman seviyesi (KAS) ve dişeti kenarı konum değişikliği (DKKD) ölçümleri tüm ağızda yapıldı. Klinik ölçümler manuel periodontal sond kullanılarak gerçekleştirildi (PCP 15 UNC, Hu-Friedy Instrument Co. Chicago, USA). Sonuçların değerlendirilmesi hem tüm ağız, hem üst çene ön dişler (13, 12, 11, 21 22 23 nolu), hem de ümitsiz Resim 3: Bağ dokusu grefti alınması. olarak değerlendirilen 11 nolu diş bölgesinde ayrı ayrı yapıldı. Ölçümler her dişte 6 noktadan ortalama alınarak hesaplandı. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS (SPSS 15.0 for Windows Evaluatıon Version, SPSS Inc., Chicago, IL) paket programı kullanılarak yapıldı. Operasyon öncesi ve sonrası klinik ölçümler arasındaki farkın değerlendirilmesinde Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı. Periodontal Tedavi Resim 4: Mine matriks proteininin flap kenarından ayrıca uygulanması. Anamnez, klinik ve radyografik muayeneden sonra, hastaya tüm ağız diş/kök yüzeyi temizliğini içeren başlangıç periodontal tedavi, fremitus tespit edilen devital 11 nolu dişinde okluzal uyumlama ve kanal tedavisinden sonra mine matriks proteinleri (MMP) (Emdogain®, 22 P e r i o d o n t a l K e m i k İ ç i D e f e k t l e r i n Te d a v i s i n d e M i n e M a t r i k s P r o t e i n i , Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması Strauman, Basel, Switzerland), sığır kaynaklı kemik grefti (SKKG) (Bio-Oss®,Osteohealth Co,Shirley, NY) kombinasyonunu içeren periodontal cerrahi tedavi ve estetik problemli 11 nolu dişin vestibüldeki çöküntüsünü yükseltmek için bağ dokusu grefti yerleşimi ile protetik tedavisinin yapılması planlandı. Sistemik olarak sağlıklı olan hasta periodontal cerrahi uygulaması yönünden herhangi bir kontrendikasyon taşımamaktaydı. Başlangıç periodontal tedavisi ve kanal dolgusundan 5 hafta sonra, önce alt, sonra üst çeneye ayrı ayrı seanslarda flep operasyonu uygulandı. Flep operasyonlarında, lokal infiltratif anesteziyi takiben en az dişeti kaybı prensibiyle sulkular ensizyonlar yapıldı. Vestibül ve palatinal mukoperiostal flebin kaldırılmasını takiben tüm granülasyon dokuları temizlendi. Flap iç yüzeylerinde varsa granülasyon dokuları periodontal küretlerle Resim 5: Post-op 3. ay gingivoplasti önce ve sonrası uzaklaştırıldı. Başlangıç tedavisi sırasında ulaşılamayan tüm kök yüzeyleri yine periodontal küretlerle temizlendi ve düzleştirildi. Smear tabakasını uzaklaştırmak amacıyla PrefgelTM (EDTA %24, pH 6.7) 2 dak. kök yüzeylerine uygulandı ve sonra bölge bol serumla yıkandı. Kemik defektleri, kök yüzeyleri ve ameliyat bölgesinin tükürük ve kanla kontaminasyonu engellenerek iyice kurutuldu. Sonra defekt ve kök yüzeylerine MMP uygulandı. Bu işlemi takiben steril bir gode içerisinde karıştırılan MMP+SKKG tüm periodontal defektlere dişleri çevreleyen kemiğin üst seviyesi hizasında yerleştirilerek üzerine tekrar MMP Resim 6: Protetik işlem sonrası yumuşak doku şekillenme dönemi uygulandı (Resim 2). 11 nolu dişte kök ucuna kadar ilerleyen ve mesial yüzden palatinale doğru dönen kemik defektinin olduğu bölgeye MMP+SKKG uygulamasından sonra bu rejeneratif kombinasyonun üstüne, mevcut vestibül çöküntüyü azaltmak amacıyla damaktan alınan bağ dokusu grefti yerleştirildi (Resim 3). Yara kenarları primer olarak kapatıldı ve flebin kenarından flep içine MMP uygulandı (Resim 4). Operasyon sonrası hastaya, sistemik antibiyotik (Amoksisilin klavulonat 2×1000mg/ gün, 10 gün) ve %0,2’lik klorheksidin diglukonat içeren ağız gargarası (2/gün, 4 hafta) verildi. Derin defektin olduğu 11 nolu diş kompozit dolgu maddesi ile komşu Resim 7: Tedavi sonrası 8. ay klinik görünüm dişlere, palatinalden okluzyon izin vermediği için vestibül yüzeyden sabitlendi. Cerrahi operasyon sonrası 2. haftada dikişler alındı. Operasyon bölgesinde en az 4 hafta süreyle diş ipi ve arayüz fırçası kullanmaması, diş yüzeylerini hafifçe fırçalaması istendi. Operasyon sonrası 1. haftada hasta kontrole çağırılarak operasyon bölgesindeki diş yüzeyleri serbest dişeti kenarından 23 7tepe klinik 2011-1 uzak durularak ultrasonik aletle temizlendi. Bu işlem 1 ay süresince haftada bir tekrarlandı. Kontrol seansları 3. ayın sonuna dek 2 haftada bir yapıldı. Operasyondan 3 ay sonra gingivoplasti işlemi ile 11 nolu dişin dişeti seviyesi düzenlendi (Resim 5). Gingivoplastiyi takiben 4 hafta sonra hastanın protetik tedavisi yapıldı (Resim 6) ve 2 şer aylık aralarla hasta destekleyici periodontal tedavi ile 8. aya kadar takibe alındı (Resim 7, 8). 8. ayda alınan klinik ölçümler 6 aylık kontrollar ile gerçekleştirilen uzun Resim 8: Tedavi sonrası 8. ay radyografik görünüm. dönem takip süresi sonunda 26. ayda tekrar kaydedildi (Resim 9,10). BULGULAR Operasyon sonrası iyileşme sorunsuz gerçekleşti ve herhangi bir allerjik reaksiyon, abse oluşumu, enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülmedi. Sekizinci ve 26. ay bütün parametrelerde gelişme sağlandı (Resim 8-10) (Tablo 1, 2 ve 3) (p<0.05). Cerrahi sonrası 4. ayda hala Resim 9: Tedavi sonrası 26. ay klinik görünüm. var olan papiller şekil bozukluklarının 8. ayda ortadan kalktığı, 26. ayda yumuşak dokuların kenar şekillenmesi ve estetik yönünden daha başarılı olduğu tespit edildi. Radyografide sert doku dolumu göze çarparken, ayrıca hasta memnuniyeti değerlendirildiğinde, hastanın ifadesinden uygulanan işlemlerden ve tedavi süresinden şikayetçi olmadığı ve palatal pozisyondaki ön keser dişinin sağlıkla ve güzel görüntüyle diğer dişlerinin seviyesinde olması ve çekilmemesi beklentisiyle koopere Resim 10: 11 nolu dişin tedavi öncesi ve sonrası radyografik takibi. olarak yürüttüğü tedavi sonucunun psikolojisini düzelttiği anlaşıldı. TARTIŞMA Periodontal hastalıklar, dişeti iltihabı ile birlikte, tedavilerde hasta kooperasyonunun önemini ve özellikle sement, periodontal ligament ve alveol kemiğinden zor, karmaşık ve uzun dönem başarısı şüpheli vakalarda oluşan periodontal dokuların kaybı ile karakterize MMP ile greft kombinasyonunun uygulama kolaylığı ve bakteriyel enfeksiyonlardır. 6 Periodontal başarısını vurgulamaktadır. hastalıklar içerisinde kronik periodontitisler, mikrobiyal dental plağa MMP’nin periodontal iyileşme sırasında meydana ve ağız içindeki diğer yardımcı lokal faktörlere bağlı gelen biyolojik olaylarda etkili olması9-11 ve klinik olarak ortaya çıkan, bu etkenlerle orantılı olarak ataşman başarılarının ortaya konması12-14, greft materyalinin kaybı ve kemik yıkımının görüldüğü, daha çok ilerleyen ise erken iyileşme döneminde flap dokusunun defekt yaşla birlikte tespit edilen ve yavaş ilerleyen hastalık boşluğunu tipidir. her ikisinin kombine kullanılması tercih edildi. Bağ 7,8 doldurmasını engellemesi15 nedeniyle Bu olgu raporunda özellikle üst çene ön bölgede dokusunun rejeneratif materyal üzerine yerleştirilmesi ileri kemik yıkımlarına sahip kronik periodontitisli bir ile de iyileşme safhasında flebin kalınlaştırılarak vestibül hastada MMP, SKKG ve bağ dokusu greftinin kombine alandaki yapısal çöküntünün ortadan kaldırılabileceği kullanımının klinik periodontal, estetik ve radyografik düşünüldü. Yapılan çalışmalar, MMP ile kemik grefti etkinliği incelendi. Elde edilen sonuçlar periodontal kombinasyonunun tek başına MMP uygulamasına göre 24 P e r i o d o n t a l K e m i k İ ç i D e f e k t l e r i n Te d a v i s i n d e M i n e M a t r i k s P r o t e i n i , Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması Tablo 1. Operasyon öncesi (0), (8. ay) ve (26. ay) sonrası tüm ağız klinik parametrelerin ortalama değerleri, (0-26.ay) farkları Pİ 0 8. ay 26. ay 0-26.ay 1.57±0.17 0.61±0.20 0.32±0.18 1.25±0.28* Gİ 1.60±0.49 0.46±0.16 0.25±0.21 1.44±0.31* SD (mm) 4.37±0.95 2.21±0.45 2.06±0.20 2.31±0.55* KAS (mm) 5.85±1.46 3.34±0.42 3.16±0.28 2.69±0.33* DKKD (mm) 1.48±0.51 1.13±0.21 1.10±0.50 0.38±0.91 (*p<0.05) Tablo 2. 13, 12, 11, 21, 22, 23 nolu dişlerin operasyon öncesi (0) ve sonrası (8 ay) ve (26 ay) klinik parametrelerinin ortalama değerleri ve (0-26. ay) farkları. 0 8. ay 26. ay 0-26.ay 4.44±0.95 2.34±0.45 2.08±0.26 2.36±0.57* KAS (mm) 5.22±1.26 3.01±0.38 2.64±0.20 2.58±0.33* DKKD (mm) 0.63±0.36 0.69±0.24 0.55±0.47 0.08±0.91 SD (mm) (*p<0.05) Tablo 3: 11 nolu dişin operasyon öncesi (0) ve sonrası (8 ay) ve (26 ay) klinik parametrelerinin ortalama değerleri ve (0-26. ay) farkları. 0 8. ay 26. ay 0-26.ay SD (mm) 5.16±2.48 2.41±0.91 2.16±0.98 3.00±2.28* KAS (mm) 6.83±1.26 2.91±1.42 3.16±1.16 3.67±2.65* DKKD (mm) 1.16±1.16 0.50±0.54 0.66±0.50 0.50±0.83 (*p<0.05) klinik ataşman kazancı ve kemik dolumu açısından tekniğinde membranın şekillendirilmesi ve adaptasyonu Ayrıca zordur ve yumuşak dokunun membranı tamamıyla daha başarılı sonuçlar verdiğini göstermiştir. 16-19 kombine yaklaşımla sinerjistik biyolojik bir etkide oluştuğu örtebilecek düşünülmektedir. Kapatılma sırasında membranın yerleştirildiği bölgede 16,17 MMP, SKKG ve bağ dokusu greftinin kombine şekilde kapatılması gerekmektedir.28 stabil olarak kalması çok önemlidir.29 Yerleştirilen uygulanmasında operasyon sonrası ilk 2 haftalık sürede membranın dişetlerinin kıvam ve renginin dikkat çekici şekilde enfeksiyon riskini artırır. Rezorbe olmayan membran düzeldiği ve iyileşmenin hızlı geliştiği gözlendi. Bu kullanılması durumunda ise membranın çıkartılması bulgular literatürde bildirilen iyileşmeye ait bulgular ile için ikinci cerrahi işleme gerek duyulmaktadır.30 MMP İyileşme görüntüsünün cerrahi sonrası ile kombine kemik grefti kullanımı tüm bu dezavantajları enflamatuvar iyileşme fazında matriks metalloproteinaz ortadan kaldırarak yönlendirilmiş doku rejenerasyonuna seviyelerinin MMP uygulanan bölgelerde daha düşük benzer klinik ve radyografik sonuçların elde edilmesini oranda bulunmasına24 ve taşıyıcı solüsyon olarak sağlamaktadır. uyumludur. 20-23 döneminde açığa çıkması Bu olguda uygulanan kombine teknik ileri derecede kullanılan propilen glikol aljinatın antimikrobiyal etkisine bağlanabilir. iyileşme ve yaygın yıkım gösteren kronik periodontitisli olgularda 25,26 Rejeneratif periodontal tekniklerin kolay uygulanabilir ve çekilmesi düşünülen dişlerde bir tedavi seçeneği olması klinik açıdan önemlidir. Bu olguda uygulanan olarak değerlendirilebilir. Sulkular ensizyon ile mevcut MMP ve kemik grefti kombinasyonu, zor ve zahmetli olan dişeti seviyesi korunmuş ve kombine tedavi ile meydana yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğine göre daha gelen kemik desteği yumuşak dokunun şekillenmesini kolay ve avantajlıdır. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu ve 27 25 koronale tırmanma kapasitesini desteklemiştir. 7tepe klinik 2011-1 Mevcut çöküntü sert ve yumuşak doku ogmentasyonu 19. Gurinsky BS, Mills MP, Melloning JT. Clinical evaluation of demineralized freeze-dried bone allograft and enamel matrix derivative versus enamel matrix derivative alone for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2004, 75:1309-1318. 20. Zetterström O, Andersson C, Eriksson L. ve ark. Clinical safety of enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of periodontal defects. J Clin Periodontol 1997, 24:697-704. 21. Yılmaz S, Kuru B, Altuna-Kiraç E. Enamel matrix proteins in the treatment of periodontal sites with horizontal type of bone loss. J Clin Periodontol 2003, 30:197-206. 22. Yılmaz S, İpçi DŞ, Kuru B. ve ark. Generalize Agresif Periodontitis Tedavisinde Mine Matriks Proteini ve İnorganik Sığır kaynaklı Kemik Grefti Kombinasyonu. 7 tepe Klinik 2006, Cilt 1, Sayı 2, sf 63-70. 23. Kuru B, Yılmaz S, Argın K. ve ark. Enamel matrix derivative alone or in combination with a bioactive glass in wide intrabony defects. Clinical Oral Investigations 2006, 10(3), 227-234. 24. Heard RH, Mellonig JT, Brunsvold MA. ve ark. Clinical evaluation of wound healing following multiple exposures to enamel matrix protein derivative in the treatment of intrabony periodontal defects. J Periodontol 2000, 71:1715-1721. 25. Arweiler NB, Auschill TM, Donos N. ve ark. Antibacterial effect of an enamel matrix protein derivative on in vivo dental biofilm vitality. Clin Oral Investig 2002, 6(4):205-209. 26. Spahr A, Lyngstadaas SP, Boeckh C. ve ark. Effect of the enamel matrix derivative Emdogain on the growth of periodontal pathogens in vitro. J Clin Periodontol 2002, 29:62-72. 27. Sculean A, Donos N, Windisch P. ve ark. Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix proteins or guided tissue regeneration. J Periodontal Res 1999, 34:310-322. 28. Cortellini P, Tonetti MS. Focus on intrabony defects: guided tissue regeneration. Periodontol 2000 2000, 22:104-132. 29. Sculean A, Donos N, Blaes A ve ark. Comparison of enamel matrix proteins and bioabsorbable membranes in the treatment of intrabony periodontal defects. A split-mouth study. J Periodontol 1999, 703:255262. 30. Nowzari H, Matian F, Slots J. Periodontal pathogens on polytetrafluoroethylene membrane for guided tissue regeneration inhibit healing. J Clin Periodontol 1995, 22:469-474. 31. Yılmaz S, Çakar G, İpçi ŞD. ve ark. Periodontal Kemik İçi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi (Bir Olgu Sunumu). 7 tepe Klinik 2007, Sayı 3, sf 49-56. ile düzeltilmeye çalışılmıştır. Sonuç olarak, hekim ve hastanın estetik ve fonksiyonel beklentilerini karşılayan, periodontal ve restoratif olmak üzere multidisipliner bir tedavi yaklaşımının başarılı klinik ve estetik sonuçlar sağladığı görülmüştür. Uygulanan periodontal tedavi amaçları doğrultusunda, ağız içindeki yumuşak ve destek sert dokularda sağlık, fonksiyon, estetik ve multidisipliner gereksinimleri yerine getirmiştir. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Cobb CM. Non-surgical pocket therapy. Ann Periodontol 1996, 1:443490. Claffey N, Polyzois I, Ziaka P. An overview of nonsurgical and surgical therapy. Periodontol 2000 2004, 36:35-44. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S ve ark. Healing following surgical/ non-surgical treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin Periodontol 1982, 9(2):115-128. Caton JG, Greenstein G. Factors related to periodontal regeneration. Periodontol 2000 1993, 1:9-15. McGuire MK, Newman MG, Whitley N. Evidence-based periodontal regenerative therapy. Curr Opin Periodontol 1996, 3:109-117. Greenstein G. Periodontal response to mecahanical non-surgical therapy. A review. J Periodontol 1992, 63:118-130. Jeffcoat MK, Reddy MS. Progression of probing attachment loss in adult periodontitis.J Periodontol 1991, 62:185-189. Flemmig TF. Periodontitis. Ann Periodontol 1999, 4:32-38. Hammarström L. Enamel matrix, cementum development and regeneration. J Clin Periodontol 1997, 24:658-668. Mellonig JT. Enamel matrix derivative for periodontal reconstructive surgery: technique and clinical and histologic case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1999, 19(1):8-19. Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of periodontal healing in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series.J Periodontol 2000, 71(5):752-759. Heijl L, Heden G, Svärdström G ve ark. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997, 24:705-714. Heden G, Wennström J, Lindhe J. Periodontal tissue alterations following Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects. A series of case reports. J Clin Periodontol. 1999, 26(12):855860. Okuda K, Momose M, Miyazaki A. ve ark. Enamel matrix derivative in the treatment of human intrabony osseous defects. J Periodontol 2000, 71(12):1821-1828. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M. ve ark. The effectiveness of enamel matrix proteins used in combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects in humans.J Clin Periodontol 2001, 28(11):1016-1022. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M ve ark. A comparison between enamel matrix proteins used alone or in combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2000, 71:1110-1116. Velasquez-Plata D, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinical comparison of an enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovinederived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2002, 73:433-440. Zucchelli G, Amore C, Montebugnoli L. ve ark. Enamel matrix proteins and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2003, 74:17251735. 26 A ğ ı z K a n s e r l e r i n i n Ta n ı s ı n d a D i ş H e k i m l e r i n i n R o l ü ÖZET: Ağız Kanserlerinin Tanısında Diş Hekimlerinin Rolü: Skuamöz hücreli ağız kanserleri genellikle aşırı alkol ve tütün kullanımının neden olduğu ağız kanserlerinin en yaygın biçimidir. En sık dil ve ağız tabanında görülmekle beraber ağız mukozasının herhangi bir bölgesinde de görülebilir. Ağız kanserlerine erken dönemde tanı konulduğunda potansiyel olarak önlenebilir olmasına rağmen insidansı son yıllarda oldukça artmıştır. Diş Olgu Raporu hekimine düzenli aralıklarla gidilmesi ağız kanserlerinin erken dönemde yakalanması açısından çok önemlidir. Diş hekimlerinin rutin muayenelerde özellikle de risk grubunda bulunanlarda mutlaka ağız kanseri bulgularınıkontrol Yrd.Doç.Dr. Ceyda Özçakır Tomruk etmesi gerekmektedir. Bu vaka raporunda, ağız tabanında gelişen skuamöz hücreli Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı karsinom olgusu sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Skuamöz hücreli karsinom, diş Doç.Dr. Ferda Özkan hekimi, erken tanı Yeditepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı GİRİŞ Malign neoplazmlar arasında yer alan ağız kanserleri, önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir.1 Ağız kanserleri cilt kanserlerinden sonra baş boyun bölgesinde gözlenen ikinci sıklıktaki kanser çeşidini oluştururlar. Bu bölgede gelişen malignitelerin yaklaşık %90’ı çok katlı yassı epitelden gelişen skuamöz hücreli karsinomlardır (SHK).2 İnsidansının yaş ile birlikte arttığı ve hastaların %95’inden fazlasının orta yaşın üzerinde olduğu bildirilmekle beraber, genç hastalarda da ağız kanseri sıklığı artmaktadır.3 SHK erkeklerde kadınlara oranla iki kat fazla görülmektedir.1,3,4 SHK ağız kavitesinde en sık dilin yan kenarlarında ve ağız tabanında gelişmektedir.5 Etyolojik faktörlerin başında da sigara ve alkol kullanımının gelmesine karşın, son yıllarda virüslerin, özellikle de Human Papilloma virüsün (HPV), ağız kanserine yol açtığı bildirilmektedir. 6,7,8,9 Son yıllardaki erken tanı ve tedavi olanaklarındaki gelişmelere rağmen büyük bir oranda (%60-70) geç tanınmakta olup, bu durum hem daha agresif girişimlerin Yazışma adresi gerekmesine, hem de fonksiyonel ve kozmetik açıdan daha az kabul edilebilir sonuçların elde edilmesine Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçakır Tomruk neden olmaktadır. 10 SHK’ın prognozu kötü olup 5 yıllık Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, sağ kalım oranı oldukça düşüktür. Bunun da, vakaların Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı çoğunun geç evrede teşhis edilmesinden kaynaklandığı Bağdat Cad. No: 238 Göztepe İstanbul, 34728 belirtilmiştir.11-13 Ağız Tel: (0216) 363 60 44/6440 kanserlerinin erken tanısında en önemli görev diş hekimlerine düşmektedir.14 Diş Fax: (0216) 363 62 11 hekimleri, özellikle ağız kanseri gelişmesi açısından risk E-Posta: ceydaozcakir@yahoo.com 27 7tepe klinik 2011-1 faktörleri bulunan hastalarda şikayeti ne denli basit olursa Toplumun çoğunun ağız kanserlerinin belirtilerini ve olası olsun şüpheci olmalı, anamnez alımı ve muayenede çok etkenlerini bilmemesi hasta hataları iken yanlış teşhis ve dikkatli davranmalıdır. yönlendirmedeki gecikmeler ise hekim hatalarıdır.17, 19, 20 Bu makalede ağız tabanında gelişen SHK olgusu 21,22,23 Ağız kanserlerinin erken tanısı hastalığın prognozu sunulmuş ve diş hekimlerinin ağız kanserlerinin erken ve tedavisi açısından çok önemlidir. Eğer erken teşhis teşhisindeki hayati önemi vurgulanmıştır. Vaka1: edilerek tedavi sağlanmazsa fonksiyon kaybına, tedavi 50 yaşında erkek hasta, dilin sağ alt kenarında, dilin sonrası düzeltilmesi mümkün olmayan yüz ve ağız deformitelerine ve hatta ölümlere neden olabilir.16 Ağız ağız tabanı ile birleştiği bölgede meydana gelen ağrılı altındaki lezyonun yaklaşık 2 ay önce oluştuğu ve ağrı mukozasında görülen hiperkeratotik, eritemli veya ülserli alanlar, başlangıç halindeki kanserlerin be lirtisi olabilir. Özellikle ağız kanserlerinin en hızlı ilerlediği bölge olan ağız tabanı ve dil bölgesinde dikkatli olunmalıdır.5,24 Uzun süre iyileşmeyen şikayeti nedeniyle gittiği diş hekimi tarafından kendisine lezyonlara şüphe ile yaklaşılarak mutlaka biyopsi antibiyotik reçete edildiği, ancak bu ilaçlardan hiçbir fayda yapılmalı ve biyopsi sonucu malignite açısından negatif görmediği aksine lezyonun büyümesi nedeniyle hekimi olsa bile, klinik şüphe devam ediyorsa yeni bir biyopsi tarafından kliniğimize yönlendirildiği öğrenildi. Yapılan yapılmalıdır. Bu vakada klinik muayenede güçlü ağız intraoral muayenede, dilin sağ lateralinden başlayıp ağız kanseri şüphesi olmamasına rağmen ağız tabanı ve dil tabanına kadar devam eden, eritemli, palpasyonda ağrılı lezyonlarının malign karakterde olma olasılığının yüksek ve alt dokulara fikse yaklaşık 1 cm çapında hiperplazik olması sebebi ile biyopsi yapılmıştır. lezyon nedeniyle Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı’na başvurdu. Alınan anamnezde, hastanın herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı, dilinin lezyon tespit edildi (Resim 1). Ağız tabanı kanseri şüphesi ile Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları Bilim Dalı kliniğinde, lokal anestezi altında lezyondan biyopsi alındı. Alınan örnek histopatolojik inceleme için Yeditepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı’na gönderildi. Biyopsi sonucu, skuamöz hücreli karsinom olarak rapor edildi (Resim 2). Hastanın cerrahi tedavisi hastanın ekonomik durumundan dolayı bir devlet hastanesi bünyesinde yapıldı. Hastanın operasyon sonrasında düzenli takipleri kliniğimizde devam etti ve 1. yıl kontrolünde intraoral muayenede herhangi bir bulguya rastlanmadı. Resim 1. Lezyonun klinik görünümü Tartışma Kanserler içinde ağız kanserleri önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir ve erken dönemde teşhis edildiğinde potansiyel olarak önlenebilir olmasına rağmen insidansı son yıllarda oldukça artmıştır.15 Ağız kanseri tanısı konan hastaların sadece %50-55’i 5 yıl veya daha fazla yaşama şansına sahiptir.16 Bu oranın düşük olmasının sebebi teşhisin hastalığın ileri aşamalarında konulması, sık lenf nodu metastazı ve lezyonun lokal invazyon özelliğidir. Ağız kanserlerinin teşhisinde ve yönlendirilmelerinde meydana gelen gecikmenin Resim 2. Yüzeyi örten çok katlı yassı epitel altında subepitelyal alanı infiltre eden skuamöz karsinom hücreleri nedeni hastadan ya da hekimden kaynaklanabilir.17,18 28 A ğ ı z K a n s e r l e r i n i n Ta n ı s ı n d a D i ş H e k i m l e r i n i n R o l ü Ağız hem diş hekimlerinin hemde toplumun ağız kanserleri çok kolay ulaşılabilir bölge olmasına karşın lezyonların üçte ikisinden fazlası geç dönemde teşhis konusundaki edilmekte, bu da yüksek mortalite oranına ve daha agresif hekimleri ile karşılaştırıldığında halkın ağız kanserleri cerrahi tedavilere neden olmaktadır.23,25,26 Gecikmiş konusunda daha fazla bilgi eksiği bulunmasına karşın kanserlerde, 5 yıllık yaşam süresi %10’lara kadar hem toplum hem de hekimler için sürekli eğitim düşer. 11,12 Diş hekimine düzenli aralıklarla gidilmesi ağız farkındalıklarını araştırmışlardır. Diş çalışmalarının yararlı olabileceğini belirtmişlerdir.29 kanserlerinin erken dönemde yakalanması açısından Kujan ve ark.’nın 2006 yılında yaptığı bir çalışmada, çok önemlidir. Ayrıca diş hekimlerinin hastaları kanser genel pratisyen diş hekimleri, oral cerrahlar, ve ağız risk faktörleri konusunda bilgilendirmesinin, sigara ve hastalıkları uzmanlarının ağız kanseri taramaları ile ilgili alkol kullanımının azaltılması/bıraktırılması konusunda düşünceleri ve tutumları değerlendirilmiş, pratisyen diş motive etmelerini ve diğer daha az bilinen risk faktörleri hekimlerinin uzman diş hekimlerine göre ağız kanserleri konusunda bilgilendirmelerinin, hastalığın insidansının hakkında bilgi eksiklikleri olduğu tespit edilmiştir. azaltılmasında faydalı olacağını düşünmekteyiz. Pratisyen diş hekimlerinin %41’i mezuniyet sırasındaki SHK ağız kanseri bilgilerinin yetersiz olduğunu ancak bu saptanan 17 hastanın lezyonları erken dönemde eksikliğin mezuniyet sonrası kurslar ile giderilebileceğini farkedemedikleri, belirtmişlerdir.30 2006 yılında yapılan lezyonların bir hafif çalışmada seyretmesinden dolayı basit ağız yaraları olarak değerlendirdikleri ve Santos ve ark. yaptıkları çalışmada ağız kanserlerinin hekime başvurmadan önce kendi kendilerine çaşitli erken teşhisinde hem toplumun hem de diş hekimlerinin ilaçlar ile tedavi etmeye çalıştıkları belirtilmiştir. sürekli eğitimler ile farkındalıklarının arttırılması gerektiği 17 Vaka raporumuzda sunulan hastamızda ağız kanseri için vurgulanmaktadır.31 Ağız en önemli risk faktörü olarak görülen, sigara kullanımı kanserli hastalarda bir diğer önemli konu mevcuttu. Hastamız, ağzında meydana gelen lezyonun hastaların takipleridir. Bu hem nükslerin hem de ikincil bir süre iyileşmesini beklemiş ancak herhangi bir iyileşme primer lezyonlarin erken yakalanabilmesi için son derece olmaması üzerine bir hekime başvurmuştu. Genel önemlidir. Cerrahi sınırların sağlam oldugu çıkartılan lenf olarak ağız kanseri hastaları, ağızlarındaki lezyonu nodlarında metastaz bulunmadıgı rapor edilen hastalar ilk farkettiklerinde hekime başvurmak yerine bir süre bile muntazam aralıklarla takip edilmelidir. lezyonun kendi kendine iyileşmesini beklemektedirler, Sonuç olarak ağız kanserlerini teşhis etmede en ancak bu durum teşhiste ve tedavide gecikmeye neden büyük görev diş hekimlerine düşmektedir. Özellikle olarak sağ kalım oranını olumsuz yönde etkilemektedir. yüksek risk grubunda bulunan, sigara kullanan, çalışma Başvurduğu hekimin, lezyonu yanlış teşhis etmesine ortamında kanserojenlere daha fazla maruz kalan ve orta karşın kısa sürede doğru yere yönlendirmesi hastamıza yaş üzeri hastalarda rutin dental kontroller esnasında erken teşhis konulup erken tedavi edilmesine olanak ağız kanseri taraması da yapılmalı ve hastalar bu konuda sağlamıştır. bilgilendirilmelidir. Üç haftadan daha uzun sürede iyileşmeyen lezyonlara şüphe ile yaklaşılarak mutlaka Ağız kanserli hasta sayısı her geçen gün artmaktadır. toplanan biyopsi yapılmalı ve biyopsi sonucu malignite açısından istatistiklere göre ağız kanseri erkeklerde kadınlara negatif olsa bile, klinik şüphe devam ediyorsa yeni bir oranla iki kat daha yaygındır. 40 yaşını aşmış insanlarda biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi sonucuna göre hastalar en görülme olasılığı da daha fazladır. Ancak son zamanlardaki kısa süre içinde tedaviyi gerçekleştirebilecek hekimlere araştırmalar bu hastalığın genç hastalarda ve kadınlarda yönlendirilmelidir. Kanser araştırma kurumları tarafından 15 gittikçe daha yaygın hale geldiğini ortaya koymaktadır.27,28 Bu Diş nedenle tüm yaş gruplarında dikkatli olunmalıdır. ve hekimlerine lisans eğitimleri sırasında mezuniyet sonrası eğitim programlarında ağız Ağız kanserleri toplumda çok iyi bilinmemektedir, bu kanserlerinde erken tanının önemi ve diş hekimlerinin nedenle farkındalığın artırılması, diş hekimlerinin rutin hayati rolü vurgulanmalıdır. Çeşitli sağlık kampanyaları muayenelerde özelliklede risk grubunda bulunanlarda ile toplum, ağız kanserlerinin beliritileri ve risk faktörleri mutlaka ağız kanseri bulgularına bakması gerekmektedir. konusunda bilinçlendirilmelidir. Hertrampf ve ark. 2011 yılında yaptığı çalışmada 29 7tepe klinik 2011-1 23. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 2009, 45(4-5): 309–16. Nevile BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed. Phila-delphia: WB Saunders; 2002: 356-66. Shiboski CH, Schmidt BL, Jordan RC. Tongue and tonsil carcinoma: increasing trends in the US population ages 20-44 years. Cancer 2005, 103: 1843–1849. Kingsley K, O’Malley S, Ditmyer M, Chino M. Analysis of oral cancer epidemiology in the US reveals state-specific trends: implications for oral cancer prevention. BMC Public Health. 2008, 10;8:87. Bagan J, Sarrion G, Jimenez Y. Oral cancer: clinical features. Oral Oncol 2010, 46: 414-7. World cancer report (2003) Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2003. Ha PK, Califano JA. The role of human papillomavirus in oral carcinogenesis. Crit Rev Oral Biol Med 2004, 115: 188-96. Furrer VE, Benitez MB, Furnes M, Lanfranchi HE, Modesti NM. Biopsy vs superficial scraping: detection of human papillomavirus 6, 11, 16, and 18 in potentially malignant and malignant oral lesions. J Oral Pathol Med 2006, 35: 338-44. Montaldo C, Mastinu A, Zorco S, Santini N, Pisano E, Piras V, Denotti G, Peluffo C, Erriu M, Garau V, Orrù G. Distribution of human papillomavirus genotypes in sardinian patients with oral squamous cell carcinoma. Open Virol J 2010, 13(4): 163-8. Kowalski LP, Franco EL, Torloni H, Fava AS, de Andrade Sobrinho J, Ramos G, Oliveira BV, et al. Lateness of diagnosis of oral and oropharyngeal carcinoma: factors related to the tumour, the patient and health professionals. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994, 30B(3):167-73. Razak AA, Saddki N, Naing NN, Abdullah N. Oral cancer survival among Malay patients in Hospital Universiti Sains Malaysia, Kelantan. Asian Pac J Cancer Prev 2010,11(1):187-91. Carvalho A, Nishimoto I, Califano J, Kowalski L. Trends in incidence and prognosis for head and neck cancer in the United States: a site-specific analysis of the SEER database. Int J Cancer 2005, 114: 806-16. Steele TO, Meyers A.Early detection of premalignant lesions and oral cancer. Otolaryngol Clin North Am 2011, 44(1):221-9. Tanyeri H, Ofluoğlu D, Karataşlı G, Yılmazer R. Oral Kanserlerin Erken Teşhisinde Diş Hekimlerinin Rolü: İki Olgu Nedeniyle. İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2008, 42(3-4): 11-16. IARC/WHO: Globocan 2000 database: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, estimates for the year 2000. Messadi DV, Wilder-Smith P, Wolinsky L. Improving oral cancer survival: the role of dental providers. J Calif Dent Assoc 2009, 37(11):789-98. Scott SE, Grunfeld EA and McGurk M, Patient’s delay in oral cancer: a systematic review, Community Dent Oral Epidemiol 2006, 34 (5): 337–343. Rogers SN, Vedpathak SV, Lowe D.Reasons for delayed presentation in oral and oropharyngeal cancer: the patients perspective. Br J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jul 29. Epub ahead of print. Horowitz AM, Nourjah PA. Factors associated with having oral cancer examinations among US adults 40 years of age or older. J Public Health Dent 1996, 56: 331e335. Cruz GD, Le Geros RZ, Ostroff JS, Hay JL, Kenigsberg H, Franklin DM: Oral cancer knowledge, risk factors and characteristics of subjects in a large oral cancer screening program. J Am Dent Assoc 2002, 133: 1064e1071, quiz 1094 Mignogna MD, Fedele S, Lo Russo L, Ruoppo E, Lo Muzio L: Oral and pharyngeal cancer: lack of prevention and early detection by health care providers. Eur J Cancer Prev 2001, 10: 381e383, Horowitz AM, Canto MT, Child WL: Maryland adults’ perspectives on oral cancer prevention and early detection. J Am Dent Assoc 2002, 133: 1058e1063. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 30 Patton LL, Agans R, Elter JR, Southerland JH, Strauss RP, Kalsbeek WD: Oral cancer knowledge and examination experiences among North Carolina adults. J Public Health Dent 2004, 64: 173e180. Horner M.J., Ries L.A.G., Krapcho M. et al. (2006) SEER Cancer Statistics Review, 1975–2006, National Cancer Institute. Klug C, Berzaczy D, Voracek M, Millesi W: Preoperative chemoradiotherapy in the management of oral cancer: a review. J Craniomaxillofac Surg 2008, 36: 75e88. Klug C, Berzaczy D, Voracek M, Nell C, Ploder O, Millesi W, Ewers R: Preoperative radiochemotherapy in the treatment of advanced oral cancer: outcome of 276 patients. J Craniomaxillofac Surg 2009, 37: 344e347. Chitapanarux I, Lorvidhaya V, Sittitrai P, Pattarasakulchai T, Tharavichitkul E, Sriuthaisiriwong P, Kamnerdsupaphon P, Sukthomya V. Oral cavity cancers at a young age: analysis of patient, tumor and treatment characteristics in Chiang Mai University Hospital. Oral Oncol 2006, 42: 83–88 Ho HC, Lee MS, Hsiao SH, Hwang JH, Hung SK, Chou P, Lee CC. Squamous cell carcinoma of the oral cavity in young patients: a matched-pair analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008, 265: S57–S61 Hertrampf K, Wenz HJ, Koller M, Wiltfang J.Comparing dentists’ and the public’s awareness about oral cancer in a community-based study in Northern Germany. J Craniomaxillofac Surg 2011, Jan 7. Kujan O, Duxbury AJ, Glenny AM, Thakker NS, Sloan P. Opinions and attitudes of the UK’s GDPs and specialists in oral surgery, oral medicine and surgical dentistry on oral cancer screening. Oral Dis 2006, 12: 194-9. Santos LC, Batista Ode M, Cangussu MC. Characterization of oral cancer diagnostic delay in the state of Alagoas. Braz J Otorhinolaryngol. 2010, 76(4): 416-22. O r t o d o n t i k Te d a v i İ h t i y a c ı O l a n H a s t a l a r ı n C o ğ r a f i k B i l g i l e n d i r m e S i s t e m i İ l e B ö l g e l e r e G ö r e D a ğ ı l ı m ı n ı n İ n c e l e n m e s i ÖZET Ortodontik Tedavi İhtiyacı Olan Hastaların Coğrafik Bilgilendirme Sistemi İle Bölgelere Göre Dağılımının İncelenmesi Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. (YÜOAD) ’na ortodontik tedavi görmek amacıyla başvuran hastaların kayıtları, buraya başvuran hastaların geldikleri bölgenin tespit edilebilmesi amacıyla Coğrafi Bilgi Sistemi (CBS) “Arcview 9.3 GIS” yazılımına entegre edilmiştir. Hastaların cinsiyet, yaş ve iskeletsel anomali sınıflamalarına göre tematik haritalar yapılmıştır. Bu şekilde, ortodonti hastalarının ortodontik tedavi gereksinimlerinin bölgelere göre dağılımı ve kendi bölgelerinde gerekli hizmeti alıp alamadıkları belirlenmiştir. Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak GİRİŞ Son yıllarda bilgi teknolojisinin sağlık uygulamalarına Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi katkısı hızla artmaktadır. Coğrafi Bilgi Sistemi (CBS), Yrd. Doç. Dr. Nurettin Eren İşman sağlık alanında acil durum teknolojilerinden biri olarak Gaziantep Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi benimsenmektedir. CBS; konuma dayalı gözlemlerle elde edilen grafik (spatial) ve grafik-olmayan (nonspatial) Dr. Dt. Murat Tozlu Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi bilgilerin toplanması, saklanması, işlenmesi ve kullanıcıya Yrd. Doç. Dr. Savaş Durduran bir bilgi sistemidir.1 sunulması işlevlerini bütünlük içerisinde gerçekleştiren Coğrafi Bilgi Sisteminin; sağlık-coğrafya ilişkisi, sağlık Selçuk Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi Harita Mühendisliği Bölümü Kamu Ölçümleri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi birimlerinin dağılımı, personel yönetimi, hastane gibi birimlerin kapasiteleri, bölgesel hastalık analizleri, risk Prof. Dr. Tülin Arun analizleri, sağlık tarama faaliyetleri, ambulans hizmetleri Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi yanısıra hastaların coğrafik dağılım haritalarının yapımı sayesinde kullanıcı durumundaki kişilere fayda sağlaması söz konusudur.2 Marriott ve ark.3 yaptıkları bir araştırmada Yeni Zelanda’da bulunan ortodontistlerin dağılımını incelemişler ve bölgelere göre ortodontist başına düşen hasta sayısını tespit etmişlerdir. Çalışmada, ortodonti hizmetinin hangi bölgelerde yeterli, hangi bölgelerde ise eksik yapıldığı bir tablo halinde çıkartılmış ve sonuçlar değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, ortodontik tedavi hizmeti alan bireylerin ortodontistlere olan uzaklığı da değerlendirilmiş ve hastaların ortodontistlere gelmek için kat etmeleri gereken mesafeler ortalama olarak Yazışma adresi belirlenmiştir. Bu sayede bölgelere göre ortodonti hastalarının ortodonti hizmeti gereksinimleri saptanmıştır. Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak Ohio’da yapılan başka bir çalışmada Susi ve ark.4 Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi CBS programı yardımıyla eyalette bulunan 6.132 diş Bağdat Cad. No: 238 Göztepe, İstanbul hekiminin illere göre dağılımını sosyo-ekonomik açıdan E-posta: oguz.oztoprak@yeditepe.edu.tr incelemişlerdir. Tel: (0216) 3636044 / 6446 Coğrafi Faks: (0216) 3636211 31 Bilgi Sistemi (CBS) bugüne kadar 7tepe klinik 2011-1 literatürde diş hekimliği hizmetleri ile ilgili birçok bilimsel araştırmada4-14 ve ortodonti hizmetleri çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır. 3,15-16 konusunda Bugüne kadar yapılmış çalışmaların hiçbirinde İstanbul için ortodonti hizmeti ihtiyacını araştıran ve verileri CBS yardımı ile görselleştiren kapsamlı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı, İstanbul Yeditepe Üniversitesi Resim 1. Türkiye genelinde 10-19 yaş aralığına sahip hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D.’na (YÜOAD) farklı bölge ve illerden gelen hastaların coğrafik dağılımının ve cinsiyet, yaş, iskeletsel anomali sınıflarına göre hasta yoğunluğunun CBS programı yardımıyla belirlenmesidir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada YÜOAD’na 2003 – 2009 tarihleri arasında başvuran hastaların kayıtları, CBS “Arcview 9.3 GIS” yazılımına entegre edilmiştir. Konumsal Resim 2. Türkiye genelinde 20-29 yaş aralığına sahip hastaların illere göre coğrafik dağılımı. sorgulamalar yardımıyla hastaların cinsiyet, yaş ve iskeletsel anomali sınıflarına göre tematik haritalar yapılmıştır. BULGULAR YÜOAD’na tedavi görmek amacıyla İstanbul’un 39 ilçesi ile Türkiye’nin diğer 36 ilinden gelen toplam 2534 hastanın kaydı incelenmiştir. Fakülteye gelen hastaların illere ve ilçelere göre dağılımına bakıldığında en çok hastanın sırasıyla İstanbul’un Kadıköy (%19), Kartal (%12), Üsküdar (%12) ve Maltepe (%11) ilçelerinden gelmekte olduğu belirlenmiştir (Şekil 1). Resim 3. İstanbul’dan gelen 10-19 yaş aralığına sahip hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Ortodontik tedavi amacıyla fakültemize gelen tüm hastaların yaş gruplarına bakıldığında %76 ile en çok 1019 yaş grubunun ortodontik tedavi ihtiyacı olduğu, daha sonra sırasıyla %14 ile 20-29 yaş grubu ve %10 ile 0-9 yaş grubunun geldiği görülmektedir (Şekil 2). Cinsiyet dağılımlarına bakıldığında %57 ile kız hastaların erkeklere oranla daha fazla olduğu görülmüştür (Şekil 3). Ortodontik tedavi amacıyla Fakültemize gelen tüm hastaların Angle sınıflamalarına bakıldığında, sınıf II hastaların (%52) en kalabalık grubu oluşturduğu daha sonra sırasıyla sınıf I (%30) ve sınıf III (%18) hastaların geldiği görülmüştür (Şekil 4). Coğrafi bilgi sistemi yardımıyla hastaların cinsiyet, yaş ve Angle sınıflamalarına göre haritalar yapılmıştır. Resim 4. İstanbul’dan gelen 20-29 yaş aralığına sahip hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. İstanbul merkez ve ilçelerinden ve Türkiye’deki farklı illerden gelen hastalara ilişkin tematik haritalar üretilmiştir. Türkiye geneli incelendiğinde, 32 O r t o d o n t i k Te d a v i İ h t i y a c ı O l a n H a s t a l a r ı n C o ğ r a f i k B i l g i l e n d i r m e S i s t e m i İ l e B ö l g e l e r e G ö r e D a ğ ı l ı m ı n ı n İ n c e l e n m e s i Resim 5. İstanbul’dan gelen 30-39 yaş aralığına sahip hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 6. İstanbul’dan gelen 40-49 yaş aralığına sahip hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 7. İstanbul’dan gelen erkek hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 8. İstanbul’dan gelen kız hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 10. İstanbul’dan gelen Angle sınıf 2 hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 9. İstanbul’dan gelen Angle sınıf 1 hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 12. Türkiye genelinde Angle sınıf 1 hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Resim 11. İstanbul’dan gelen Angle sınıf 3 hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı 33 7tepe klinik 2011-1 Resim 13. Türkiye genelinde Angle sınıf 2 hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Resim 14. Türkiye genelinde Angle sınıf 3 hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Resim 15. Türkiye genelinde erkek hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Resim 16. Türkiye genelinde kız hastaların illere göre coğrafik dağılımı. 10-19 yaş grubu hastaların daha ağırlıklı olarak ilçelerinden başvurdukları (Resim 4), Kocaeli, Sakarya, Edirne ve Düzce illerinden geldikleri 30-39 yaş grubu hastaların daha fazla Kadıköy, (Resim 1), Maltepe, Üsküdar, Kartal, Ümraniye, Pendik, Beşiktaş ve 20-29 yaş grubu hastaların daha ağırlıklı olarak Bahçelievler ilçelerinden geldiği (Resim 5), Kocaeli ve Düzce illerinden olduğu (Resim 2), 40-49 yaş grubu hastaların ise çoğunlukla Kartal, Sınıf I hastaların daha çok Edirne, Kocaeli ve Düzce Sultanbeyli, Kadıköy ve Tuzla ilçelerinden başvurdukları illerinden geldikleri (Resim 12), (Resim 6), Sınıf II hastaların Yalova, Kocaeli, Düzce, Sakarya Sınıf I hastaların çoğunlukla Kadıköy, Maltepe, illerinden daha yoğunlukla geldikleri (Resim 13), Üsküdar, Kartal ve Ümraniye ilçelerinden; sınıf II olanların Sınıf III hastaların ise daha çok Edirne, Kocaeli, Düzce ve Sakarya Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal, Ümraniye, Beykoz ve illerinden geldikleri görülmektedir Şişli ilçelerinden; sınıf III olanların ise Kadıköy, Üsküdar, (Resim 14). Ümraniye, Beykoz ve Tuzla Türkiye geneli, cinsiyet, yaş ve Angle sınıflamalarına göre değerlendirildiğinde, hasta ilçelerinden geldikleri görülmektedir (Resim 9-11). başvurularının Genel olarak, istanbul’un farklı yerlerinden gelen çoğunlukla Marmara bölgesinden, özellikle Sakarya, hastalar içinde, cinsiyet, yaş ve Angle sınıflamalarına Düzce, Kocaeli ve Edirne illerinden olduğu görülmektedir. göre yakın ilçelerden, özellikle Kadıköy, Maltepe, İstanbul özelinde inceleme yapıldığında, Üsküdar, Kartal ve Ümraniye’den daha fazla hastanın Erkek ve kız sayılarının benzerlik gösterdiği, her tedaviye başvurduğu görülmektedir (Şekil 1). iki cins için de, Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal ve Ümraniye ilçesinden gelen hastaların daha fazla olduğu TARTIŞMA (Resim 7,8), Türkiye genelindeki farklı şehirlerde birçok diş 10-19 yaş grubu hastaların çoğunlukla Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal ve Ümraniye hekimliği fakültesi ortodonti hizmeti vermektedir. Yapılan ilçelerinden bu çalışma sonucunda Türkiye’nin bir metropol kenti geldiği (Resim 3), olan İstanbul iline ve Marmara bölgesine hizmet veren 20-29 yaş grubu hastaların çoğunlukla Kadıköy, YÜOAD’nın sadece çevre iller ve bölgelere değil, Maltepe, Üsküdar, Kartal, Ümraniye, Pendik ve Beşiktaş çok daha uzaktan gelen hastalara da hizmet verdiği 34 O r t o d o n t i k Te d a v i İ h t i y a c ı O l a n H a s t a l a r ı n C o ğ r a f i k B i l g i l e n d i r m e S i s t e m i İ l e B ö l g e l e r e G ö r e D a ğ ı l ı m ı n ı n İ n c e l e n m e s i Şekil 1. Fakülteye gelen hastaların ilçelere göre oransal dağılımı. Şekil 2. Fakülteye gelen hastaların yaş aralığına göre oransal dağılımı. Şekil 3. Fakülteye gelen hastaların cinsiyetlerine göre oransal dağılımı. anlaşılmaktadır. Konuyla ilgili çalışmalara baktığımızda ülkemizde 100.000 kişi başına bir ortodontist düşmektedir.21 Bu sonuçlar ülkemizdeki ortodontist sayısının oldukça yetersiz olduğunu göstermektedir. Bu duruma ek olarak, ülke çapında ortodontik tedavi talebinin çok fazla olduğu ancak bu talebin homojen bir şekilde ülke geneline yayılmış kurum ve ortodontistlerce yeterince karşılanamadığı anlaşılmaktadır. İstanbul’un, Türkiye’nin en çok göç alan ve en kalabalık şehri olması nedeniyle Türk toplumunun genelini yansıttığı ve bu sonuçla Angle sınıf II malokluzyonun Türk Şekil 4. Fakülteye gelen hastaların Angle sınıf malokluzyon tipine göre oransal dağılımı. toplumununda en çok görülen malokluzyon tipi olduğu düşünülmektedir. Kız hastaların %57 ile erkek hastalara oranla daha fazla olması Türk toplumunda kız çocukların erkeklere oranla estetik ve görünüşlerine daha fazla önem verdiğini düşündürmektedir. 35 7tepe klinik 2011-1 Yaş ortalamalarına bakıldığında %76 ile en çok 6. 10-19 yaş grubunun ortodontik tedavi ihtiyacı olduğu anlaşılmaktadır. 9 yaşın altındaki hastaların %10 oranında kalması ve 20-29 yaş grubunun %14 ile daha 7. fazla olması ortodonti kliniğimizde 20-29 yaş grubu bireylerin 9 yaşın altındaki çocuk hastalara oranla daha fazla bakıldığını göstermiştir. 8. İstanbul’un Avrupa yakasından gelen hastaların % 5 oranında olması Avrupa yakasında hizmet veren Diş Hekimliği Fakültelerinin Avrupa yakasının ortodonti 9. hizmeti ihtiyacını önemli ölçüde karşıladığını ortaya koymaktadır. 10. SONUÇ Ortodontik tedavi amacıyla Fakültemize gelen hastaların yaş gruplarına bakıldığında hastalarımızın büyük bölümünü 10-19 yaş grubundaki 11. bireyler oluşturmaktadır. 12. Malokluzyon tipi açısından İstanbul’un Türkiye nüfusunun tamamını yansıttığı düşünüldüğünde, Angle 13. sınıf II malokluzyonun Türk toplumununda en çok görülen malokluzyon tipi olduğu bulgusu ortaya çıkmaktadır. Ortodontik hastaların tedavi cinsiyet amacıyla dağılımlarına fakültemize 14. gelen bakıldığında kız hastaların erkeklere oranla daha fazla olduğu görülmüştür. Ortodontik tedavi amacıyla fakültemize 15. gelen hastaların ilçelere göre oransal dağılımına bakıldığında 16. sırasıyla en çok hizmet verilen ilçeler; Kadıköy, Kartal, Üsküdar, Maltepe, ve Ümraniye’den oluşmaktadır. 17. İstanbul’un avrupa yakasına verilen toplam hizmet %5 ile sınırlı kalmıştır. YÜOAD’nın başta Marmara Bölgesi 18. olmak 19. üzere Türkiye’nin büyük bir kesimine hizmet verdiği anlaşılmaktadır. 20. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 1. Yomralioglu T. Cografi Bilgi Sistemleri Temel Kavramlar ve Uygulamalar. İstanbul, Seçil offset, 2000. 2. Durduran SS, Erdi A, Kara F, Durduran Y. In Konya, Turkey, Hereditary Blood Disease Is Tracked With GIS. Economic and Social Research Institute ArcNews 2005,6:38–39. 3. Marriott A, Macgillivray K, Benwell G, Devlin N, Harding W. The Delivery of Orthodontic Care in New Zealand: The use of Spatial Information Systems in a National Study. Presented at SIRC 2000The 12th Annual Colloquium of the Spatial Information Research Centre University of Otago, Dunedin, New Zealand Dec 10-13th, 2000. 4. Susi L, Mascarenhas AK. Using a geographical information system to map the distribution of dentists in Ohio. JADA 2002,133:636-42. 5. White DA, Anderson RJ, Braddock G, Gray MM, Jenkins P. The use of a geographical information system in investigating dental 21. 36 services. Community Dent Health 2000;17:79-84. 6. Antunes JLF, Frazao P, Narvai PC, Bispo CM, Pegoretti T. Spatial analysis to identify differentials in dental needs by area-based measures. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2002;30:133– 42. 7. Bartling WC, Schleyer TK. An application of Geospatial Information System (GIS) technology to anatomic dental charting. American Medical Informatics Association Annual Symposium proceedings (electronic resource):786, 2003. 8. Boulos MNK, Roudsari AV, Carson ER. Health Geomatics: An Enabling Suite of Technologies in Health and Healthcare (Methodological Review). Journal of Biomedical Information 2001,34:195-219. 9. Fu H, Umezaki M, Nakamura K, Chen P, Chen J, Shi HJ, Takano T Pilot Study of using GIS to visualize status distribution: case study of Songjiang District. Journal of Medical and Dental Sciences 2004,51:179-85. 10. Higgs G, Richards W. The Use of Geographical Information Systems in Examining Variations in Sociodemographic Profiles of Dental Practice Catchments: A Case Study of a Swansea Practice. Primary Dental Care 2002,9:63-69. 11. Krause D, Frate DA, May WL. Demographics and distribution of dentists in Mississippi. Journal of American Dental Association 2005,136:668-77. 12. Tickle M, Moulding G, Milsom K, Blinkhorn A. Socioeconomic and geographical influences on primary dental care preferences in a population of young children. Primary Dental Care 2000,10:188. 13. Sisman Y, Ertas E T, Gokce C, Akgunlu F. Prevalence of torus palatinus in Cappadocia region population of Turkey. Eur J Dent 2008,2:269-75. 14. Boulos MNK, Phillipps G. Is NHS dentistry in crisis? ‘Traffic light’ maps of dentists distribution in England and Wales. International Journal of Health Geographics 2004,3:10. 15. Waldman BH, Perlman SP, Schindel R. Update on the imbalanced distribution of orthodontists, 1995-2006. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009,135:704-8. 16. Martin AC, McNeil DW, Crout RJ, Ngan PW, Weyant RJ, Heady HR, Marazita ML. Oral Health Disparities in Appalachia: Orthodontic Treatment Need and Demand J Am Dent Assoc 2008,139;598-604. 17. Ciftci F, Bozkanat E, Deniz O, Ilvan A, Tas D, Okutan O, Acıkel CH. Tuberkulozlu Asker Hastaların Cografi Dagılımı. Toraks Dergisi 2006,7:40-44. 18. Malczewski J. GIS and multicriteria decision analysis. New York, Wiley; 1999. 19. Lerner EB, Billittier AJ, Sikora J, Moscati RM Use of geographic information system to determine appropriate means of trauma patient transport. Academic Emergency Medicine 1999,6:1127-33. 20. Boulos MNK. Towards evidence-based, GIS-driven national spatial health information infrastructure and surveillance services in the United Kingdom. International Journal of Health Geographics 2004,3:1. 21. Üşümez S. Türkiye’de ortodontik tedavi hizmetlerinin bugünü ve geleceği. 11. Uluslararası Türk Ortodonti Derneği Kongresi sözlü bildiri Çeşme, İzmir 2008, A.11 Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi ÖZET Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi Oral cerrahi girişimleri sonrası kanama komplikasyonlarını kontrol altına almak için ticari olarak mevcut pek çok hemostatik ajan kullanılmaktadır. Bu çalışmada, üç farklı lokal hemostatik ajanın erken dönem doku iyileşmesi üzerindeki etkileri histolojik ve sitolojik olarak değerlendirildi. Çalışmaya yarı gömük üçüncü molar diş çekimi yapılan ve çalışma kriterlerine uygun bulunan 41 gönüllü hasta dahil edildi. İşlem sonrası kullanılan hemostatik ajana göre hastalar; oral cerrahi operasyonu sonrası herhangi bir ajan kullanılmayan grup,grup I (kontrol, n=10); ile sırasıyla jelatin, kollajen ve kitosan esaslı lokal hemostatik ajan kullanılan gruplar, grup II (n=11), grup III (n=10), grup IV (n=10) olarak dört gruba ayrıldı. Cerrahi işlem sırasında ve 8. günde doku Dr. Dt. Onur Gönül Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. örnekleri alındı. Histolojik inceleme için her gruptaki Dt. Esin Çalışkan-Ak kesitlere Masson’s trichrom boyaması yapılarak ışık hastalara ait dokulardan alınan 5 µm kalınlığındaki mikroskopisi altında incelendi. Kesitler doku harabiyeti Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri AD. vazokonjesyon, lökosit infiltrasyonu ve kollajen lif yapısı Doç. Dr. Ebru Emekli-Alturfan kriterleri kullanılanarak değerlendirildi. Sitolojik inceleme Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri AD. için dokulardan alınan sürüntü örnekleri May-Grünward Prof. Dr. Serap Arbak ile boyandı. Çalışmamızda kullanılan lokal hemostatik Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji AD. ajanların klinik etkinlikleri yeterli bulundu, kitozan esaslı Prof. Dr. Ayşen Yarat lokal hemostatik ajanın diğerlerine göre doku iyileşmesini Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri AD. sitolojik ve histolojik olarak daha olumlu yönde etkilediği Yrd. Doç. Dr. Rabia Pişiriciler saptandı. Klinik yararları göz önüne alındığında birçok Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri AD. cerrahi alanda kullanımı yaygın olan bu ajanların doku Yrd. Doç. Dr. Hasan Garip iyileşme potansiyeline etkilerinin artırılması için konuyu Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. farklı yönlerden inceleyen çalışmaların gerekli olduğu kanısına varıldı. Yrd. Doç. Dr. Tülin Satılmış Anahtar kelimeler: Hemostatik ajanlar, jelatin Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. sünger, kollajen, kitozan Prof. Dr. Kamil Göker GİRİŞ Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. Oral cerrahi işlemlerinde doku bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak damar içinde dolaşan kanın damar dışına çıkmasıyla kanama meydana gelir. Yazışma adresi Kanamanın kontrol altına alınması vücudun hemostaz mekanizması sayesinde gerçekleşir. Oluşan kanamanın Onur Gönül durdurulmasında vasküler sistem, ilgili damarın konstrükte Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi olmasını ve kan akımının yavaşlamasını sağlayarak, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, trombositer sistem, trombositlerin zarar gören damar 80200, İstanbul endoteline yapışmalarını ve kümeleşerek sabit olmayan Tel: (0212) 231 91 20 bir tıkaç meydana getirmelerini sağlayarak , koagülasyon Gsm: (0542) 434 86 90 sistemi ise oluşan pıhtının fibrin yapıya dönüşmesini E-posta: onurgonul@yahoo.com 37 7tepe klinik 2011-1 sağlayarak etki ederler. Oral cerrahi işlemlerinde, anahatlarıyla değindiğimiz bu mekanizmaya yardımcı olmak ve gereksiz kan kaybını önlemek amacıyla çeşitli yöntem ve ilaçlar uzun yıllardan beri kullanılmaktadır. İlgili bölgeye pozitif basınç uygulamak, suturasyon ve çeşitli lokal hemostatik ilaçların uygulanması oral cerrahi pratiğindeki rutin uygulamalardır. Oral cerrahi girişimleri sonrası kanama komplikasyonlarını kontrol altına almak, kemik içi kaviteleri doldurarak oluşacak pıhtının organize olmasına matriks teşkil etmek ve sekonder kanama riskini ortadan kaldırmak amacıyla, ticari olarak Resim 1: Diş eti bağ dokusunda yoğun vazokonjesyon (*), lökosit infiltrasyonu (**), düzensiz kollajen lif izlenmektedir. Masson’un trikrom boyası, X 200. mevcut pek çok hemostatik ajan, uzun yıllardan beri, sıklıkla, kullanılmaktadır. Bu çalışmada jelatin, kollajen ve kitozan esaslı üç farklı lokal hemostatik ajanın erken dönem doku iyileşmesi üzerindeki etkilerinin histolojik ve sitolojik olarak değerlendirilmesi ve karşılaştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza, yerel etik komitesi onayı alındıktan sonra başlanmış ve yarı gömük üçüncü molar dişlerin sebep olduğu ağrı, enfeksiyon, ağız açmada kısıtlılık, Resim 2: Bağ dokusunda doku iyileşmesinin yanı sıra lökosit infiltrasyonu (*) görülmektedir. Masson’un trikrom boyası, X 200. halitozis gibi şikayetleri bulunan gönüllüler arasından, mandibulada yarı gömük 3. büyük azı dişinin bulunması, herhangi bir sistemik hastalığının bulunmaması, sistemik olarak ilaç kullanmaması, 18-35 yaş arasında olması, kullanılacak ilaçlara bilinen allerjisinin bulunmaması, araştırmaya katılmayı kabul etmesi gibi çalışma kriterlerine uyan 41 hasta dahil edildi. İşlem sonrası kullanılan hemostatik ajana göre hastalar; oral cerrahi sonrası herhangi bir ajan kullanılmayan grup, Grup I (kontrol, n=10); ile sırasıyla jelatin sünger (Gelatamp®, Roeko Almanya), kollajen fibrin (Lyostypt®, B. Braun Almanya) ve kitozan (Celox®, Medtrade İngiltere) Resim 3: Bağ dokusunda belirgin vazokonjesyon (*), lökosit infiltrasyonu ve düzensiz kollajen lif yapısı. Masson’un trikrom boyası, X 200. esaslı lokal hemostatik ajan kullanılan gruplar, Grup II (n=11), Grup III (n=10), Grup IV (n=10) olarak dört gruba ayrıldı. Çalışmaya alınma kriterlerine uygun bulunan gönüllülerden oluşturulan hasta gruplarında antisepsi ve asepsi şartları sağlandıktan sonra lokal anestezi altında, yarı gömülü, ağız ortamıyla ilişkili yirmi yaş dişleri cerrahi operasyonla çekilip taze yara kenarı oluşturabilmek için alveol soketine bakan yüzden yumuşak doku uzaklaştırıldıktan sonra lokal hemostatik ajan olarak gruplara göre jelatin sünger, kollajen fibrin ve granül halde kitozan esaslı lokal hemostatik ajan uygulanıp yara bölgesi sütüre edildi. Post operatif 8. günde sütür Resim 4: Diş eti bağ dokusunda hafif vazokonjesyon (*) ve yer yer kollajen lif yapısında düzensizlik ( ) izlenmektedir Masson’un trikrom boyası, X 200. 38 Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi alımı ve yara debridmanı sırasında rutin olarak yapılan küretaj işlemi sırasında yara bölgesinden uzaklaştırılan ve normalde atılan doku parçaları da histolojik ve sitolojik olarak değerlendirilmek üzere uygun şartlarda saklandı. Rutin takip sonrası diş eti dokularından alınan 5 µm kalınlığındaki kesitler, Masson’un üçlü boyası uygulanması sonrasında ışık mikroskobu altında mikroskopik düzeyde incelendi. Örnekler doku harabiyeti vazokonjesyon, lökosit infiltrasyonu ve kollajen lif yapısı kriterleri açısından değerlendirildi. Sitolojik inceleme için dokulardan alınan imprint örnekleri May-Grünwald- Resim 5: Diş eti bağ dokusunda hafif vazokonjesyon (*), lökosit infiltrasyonu ( ) ve kollajen lif yapısında kısmi düzensizlik izlenmektedir. Masson’un trikrom boyası, X 200. Giemsa ile boyandı. BULGULAR Tüm hasta gruplarının çekimden hemen sonra alınan dokularında yoğun vazokonjesyon, lökosit infiltrasyonu ve düzensiz kollajen lif yapısı izlenmiştir (Resim 1,3,5,7). Birinci gruptaki hastalardan 8. günde aynı bölgeden alınan, bağ dokusunda az miktarda lökosit infiltrasyonu yanı sıra belirgin doku iyileşmesi görülmüştür (Resim 2). II. gruptaki hastalardan 8. günde alınan doku örneklerinde hafif vazokonjesyon ve kontrol grubuna Resim 6: Diş eti bağ dokusunda lökosit infiltrasyonunda (*) artış, hafif vazokonjesyon ( ) ve düzensiz kollajen yapısı . Masson’un trikrom boyası, X 200. kıyasla yer yer kollajen lif yapısında düzensizlikle birlikte doku hasarında azalma izlenmiştir (Resim 4). III. gruptan 8. günde alınan örneklerde ise lökosit infiltrasyonunda artışın yanı sıra II. grubun aynı dönemine benzer olarak hafif vazokonjesyon ve düzensiz kollajen lif yapısı görülmüştür (Resim 6). IV. gruptan 8. günde alınan örneklerde ise diğer tüm gruplara kıyasla artmış kollajen lif yapısının yanı sıra doku harabiyetinde belirgin iyileşme olduğu izlenmektedir (Resim 8). Tüm grupların 0. günde alınan diş eti dokusu imprintlerinde az ve düzensiz kollajen lif yapısı, lökosit ve makrofaj hücrelerine rastlanmıştır (Resim 9,11,13,15). Resim 7: Diş eti bağ dokusunda lökosit infiltrasyonu (*) ‘nun yanı sıra dağınık ve düzensiz kollajen lif yapısı görülmektedir. Masson’un trikrom boyası, X 200. I. ve IV. gruplardan 8. günde alınan doku imprintlerinde kollajen lif yapısında bir artış izlenmiştir (Resim 10, 16). Bu gruplarda artan kollajen lif miktarının birbirine yakın olduğu gözlenmiştir. II ve III. gruplarda ise aynı dönemden alınan doku imprintlerinde, kollajen lif yapısında belirgin bir artış tespit edilmemiştir (Resim 12, 14). TARTIŞMA Oral cerrahi girişimlerinde lokal hemostatik ajanlar, kanamayı kontrol altına almak, kemik içi kaviteleri doldurarak oluşacak pıhtının organize olmasına Resim 8: Bağ dokusunda artmış kollajen lif yapısının yanı sıra doku harabiyetinde belirgin iyileşme olduğu izlenmektedir Masson’un trikrom boyası, X 200. yardımcı olan bir matriks yapı teşkil etmek ve sekonder 39 7tepe klinik 2011-1 Resim 9 ve 10: Diş eti dokusu imprintinde, O. günde (Resim 9) az ve düzensiz kollajen lif yapısı (*), lökositler ( kollajen lif yapısı (*). May-Grünwald Giemza, X 400. ), makrofaj ( ); 8. günde (Resim 10) artan Resim 11 ve 12: Diş eti dokusu imprintinde, O. günde (Resim 11) az ve düzensiz kollajen lif yapısı (*),lökositler ( ); 8. günde (Resim 12) düzensiz kollajen lif yapısı ve makrofaj ( ) izlenmektedir. May-Grünwald Giemza boyası, X 400. Resim 13 ve 14: Diş eti dokusu imprintinde 0. günde (Resim 13) az ve düzensiz kollajen lif yapısı (*), lökositler ( yapısı ve makrofaj ( ). May-Grünwald Giemza boyası, X 400. ); 8 günde ( Resim 14) düzensiz kollajen lif Resim 13 ve 14: Diş eti dokusu imprintinde 0. günde (Resim 13) az ve düzensiz kollajen lif yapısı (*), lökositler ( yapısı ve makrofaj ( ). May-Grünwald Giemza boyası, X 400. ); 8 günde ( Resim 14) düzensiz kollajen lif 40 Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi kanama riskini ortadan kaldırmak amacıyla rutin olarak trombin barındıran çeşitli lokal hemostatik ajanlardan ve En sık kullanılan lokal hemostatik özelliklerinden bahsetmişler ve minimal invazif cerrahi ajanlar jelatin süngerler, kollajen esaslı hemostatik ajanlar, girişimlerinin geliştirilebilmesi için klasik mekanik baskı sellülozik yapıda olanlar, traneksamik asit içerenler ya da elektriksel çözümlerin uygulanamadığı durumlarda uygulanmaktadır. 1,2 ve fibrin yapıştırıcılar gibi ajanlardır .3,4,6 Literatürde bu rahatlıkla kullanılabilen bu ajanların vazgeçilmez değerlendiren ve olduğunu savunmuşlardır. Frachon ve ark. 2005 yılında kıyaslayan çalışmalar mevcuttur. Örneğin, Blinder ve yayınladıkları makalelerinde, hemofili hastalarında diş ark. 1999 yılında çeşitli nedenlerle oral antikoagülan çekimi sonrasında kanamayı kontrol altına alabilmek, ilaç kullanan 150 kişilik bir hasta grubunda yaptıkları hasta konforunu sağlayabilmek ve hastaların hastanede çalışmada, oral antikoagülan kullanımına ara verilmeden geçirmeleri gereken süreyi kısaltabilmek adına sistemik diş çekimlerini gerçekleştirmişler ve kanama kontrolünü müdahale üç farklı protokolle sağlayıp değerlendirmişlerdir. Buna kullanıldığı bir protokol oluşturulduğunu belirtmişlerdir. Bu göre ilk gruptaki hastalara jelatin sünger ve suturasyon, protokole göre 16 hemofili A veya hemofili B hastasından ikinci gruptaki hastalara jelatin sünger, suturasyon toplam 55 diş çekimi yapılmış olup hastalara sistemik ve üçüncü olarak dihidro-d-arginin vasopressin ile beraber lokal gruptaki hastalaraysa fibrin yapıştırıcı, jelatin sünger olarak jelatin sünger uygulanmış ve hemostatik kompres ve suturasyon uygulanmış, 150 hastanın sadece % splintleri işlemden sonra üç gün boyunca kullanılmıştır. 8.6’sında postoperatif kanama olmuştur. Bu sonuçlara 6 hastada kompres süresinden sonra postoperatif göre araştırmacılar, antikoagulan tedavi altında bulunan kanama izlenmiş ve kanama protokolün tekrarlanmasıyla hastalarda diş çekimi sonrasında oluşan kanamanın kontrol altına alınmıştır. Frachon ve ark., sonuçlar kontrol tedavinin değerlendirildiğinde oluşturmuş oldukları bu protokolun kesilmesine gerek olmadığını çekim boşluğunun içine başarılı olduğunu vurgulamışlardır.10 Pronk’un, 2004 jelatin köpük uygulanması ve suturasyonun yeterli yılında yaptığı bir çalışmada, warfarin kullanan hastalarda Piot ve ark. 2002 yılında uygulanan iki farklı lokal hemostatik ajanın çekim sonrası yaptıkları çalışmalarında hemofili, von Willebrand ya da gecikmiş kanama üzerine etkilerini araştırmıştır. Çekim trombosit fonksiyon bozukluğu gibi kanama bozuklukları sonrasında mikrofibriler yapıda kollajen ve jelatin olan 93 hastadan 103 adet diş çekimi yapmışlar, sünger uygulanan iki farklı grupta toplanan hastalar faktör replasman terapisi, sistemik antifibrinolitik terapi INR değerleri, çekilen diş sayısı ve çekim metodundan gibi sistemik önlemlerle beraber çekim boşluklarına bağımsız olarak izlenmiş ve lokal hemostatik olarak kollajen esaslı lokal hemostatik uygulamışlar ve sadece uygulanan iki farklı ajanın da etkili olduğu ancak iki hastada cerrahi müdahale gerektiren sekonder etkinlik açısından birbirleriyle aralarında istatistiksel kanama rapor etmişlerdir. Carter ve ark. 2003 yılında olarak anlamlı fark oluşmadığı belirtilmiştir.11 Bizim yaptıkları çalışmalarında, oral antikoagülan kullanan çalışmamızda da kullanılan lokal hemostatik ajanların hastalarda, tedavilerine ara verilmeden yapılan diş klinik etkinlikleri ve lokal hemostatik özellikleri yeterli çekimleri sonrası, traneksamik asit gargarası ve fibrin seviyede bulunmuş olup, intraoperatif ve postoperatif yapıştırıcının lokal hemostatik etkisini incelemişler, kanama kontrolü başarılı şekilde sağlanmıştır. maddelerin hemostatik etkinliklerini traneksamik altına asitli ağız alınmasında olduğunu bildirmişlerdir. 5 gargarası ve antikoagülan 9 7 ile beraber lokal hemostatik ajanların araştırmanın sonucunda, araştırmaya katılan hastaların Öte yandan lokal hemostatik ajanların organizma sadece %4’ünde kayda değer postoperatif kanamayla tarafından kabul edilebilirliği ve bu ajanlara karşı karşılaşmış ve her iki materyalin de yeterli hemostazı organizmanın verdiği doku yanıtının irdelendiği çalışmalar sağladığını bildirmişlerdir. Roger ve ark. 2007 yılında da mevcuttur. Örneğin, Bjorenson ve ark., çalışmalarında yaptıkları çalışmalarında, endoskopik ve laparoskopik oksidize sellüloz, jelatin sünger ve kemik mumu olarak yöntemler kullanılarak gerçekleştirilen noninvazif cerrahi üç farklı lokal hemostatik ajanın yara iyileşmesi üzerine girişimlerinde uygulanan genel ve lokal hemostatik etkilerini, çeşitli vücut sıvılarının pH değerleri üzerindeki ajanların güvenirliliğini ve etkinliğini incelemişlerdir. etkileriyle ilişkilendirerek incelemişlerdir. Çalışmanın Jelatin ve kollajen esaslı lokal hemostatiklerin yanı sıra sonucunda sadece oksidize sellülozun heparinize kan, kitozan esaslı ya da içeriğinde faktör XIII, fibrinojen ve plazma ve serum pH seviyesini aşağıya çektiğini tespit 8 41 7tepe klinik 2011-1 etmişlerdir.12 Haasch ve ark., çalışmalarında, sıçan üzerine olumsuz ya da olumlu bir etkisi izlenmediğini tibialarında oluşturulan deneysel kemik kavitelerine belirtmişlerdir.18 Krishnan ve ark. 2003 yılında yaptıkları mikrofibriler yapıda kollajen ve sellülozik asetat yapıda çalışmalarında polimerize edilmiş fibrinin dondurulmuş iki farklı lokal hemostatik ajan uygulamışlar ve sonuçları kurutulmuş formu ve mekanik özellikleri artırabilmek 7., 14., 28., 90. ve 120. günlerde histolojik olarak adına bu formun jelatinle desteklenmiş halini heparinize değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak her iki hemostatik edilmiş ajanın da hemostaz sağlanmasında etkili olduklarını kanamasının ancak sellülozik yapıda olan ajanın doku uyumluluğunu ve hemostatik ajanların iki çeşidinin de kanamanın kabul edilebilir sınırların dışında bulmuşlar ve sadece durdurulmasında etkili olduğunu tespit etmişlerdir.19 uygulama sonrası yaradan uzaklaştırılabilecek açık Takhashi ve ark. 2004 yılında yaptıkları çalışmalarında yaralarda kullanımını önermişlerdir.13 Matsson ve tavşanlarda oluşturulan durdurulması orta amacıyla kulak arter uygulamışlar kemik içi kavitelerde jelatin süngerleri kemik büyüme ark. 1990 yılında yaptıkları çalışmalarında, deneysel faktörü-2 kemik kavitelerinde üç farklı lokal hemostatik ajanın oluşumunu değerlendirmişler ve jelatin süngerlerin (jelatin sünger, oksidize sellüloz ve kemik mumu) bu amaçla kullanılabileceğini, ancak başarılı sonuçlar doku uyumluluğunu histolojik olarak incelemişlerdir. elde edebilmek için uygulamadaki kavitenin hacimsel Torsten ve arkadaşları’na göre üç ajanın da doku büyüklüğünün önemli olduğunu bildirmişlerdir.20 Bu uyumluluğu ideal olmamakla beraber klinik avantajları açıdan değerlendirildiğinde çalışmamızda elde ettiğimiz göz önünde bulundurulduğunda kullanımları uygun sonuçlar daha önceki çalışmalarla benzerlik ifade görülmüştür.14 Alpaslan ve ark. 1997 yılında yaptıkları etmektedir. taşıyıcısı olarak kullanarak yeni kemik başka bir çalışmada jelatin köpük, oksidize sellüloz ve SONUÇ kollajen esaslı hemostatik ajanları deney hayvanlarının subkütan dokularına implante etmişler ve materyalleri Sonuç olarak, çalışmamızda kullanılan lokal doku iyileşmesi açısından değerlendirip sonuçları kabul hemostatik ajanların klinik etkinlikleri yeterli bulunmuş edilebilir bulmuşlardır.15 Douglas ve ark. 1997 yılında olup kitozan esaslı lokal hemostatik ajanın diğerlerine yaptıkları çalışmalarında sıçan orta kulağına üç farklı kıyasla doku iyileşmesini sitolojik ve histolojik açıdan lokal hemostatik ajan uygulamışlar ve sonuçları uygulama daha olumlu yönde etkilediği saptanmıştır. Klinik yararları sonrası 6. 8. ve 10. haftalarda değerlendirmişlerdir. Buna göz önüne alındığında birçok cerrahi alanda kullanımı göre jelatin film ve kollajen film şeklinde uygulanan yaygın olan bu ajanların doku iyileşme potansiyeline hemostatik ajanların jelatin sünger şeklinde uygulanan etkilerinin artırılması için konuyu farklı yönlerden ajana göre doku tarafından fibrozis oluşturma açısından inceleyen çalışmaların gerekli olduğu kanısına varılmıştır. daha iyi tolere edildiklerini açıklamışlardır.16 Dinçer, KAYNAKLAR 2002 yılında yaptığı çalışmasında kitozan ve kitozan- 1. klindamisin jellerin deneysel olarak oluşturulan kemik defektlerine uygulandığında, kemik iyileşmesine etkilerini histopatolojik olarak incelemiştir. Sonuç olarak, kontrol 2. grubuna göre ise her ikisi içinde iyileşme potansiyeline 3. pozitif etki açısından ileri derecede istatistiksel olarak 4. anlamlı bir fark bulunduğunu açıklamıştır.17 Kasaboğlu ve ark. 2003 yılında yaptıkları çalışmalarında köpek 5. modelinde oluşturulan diş çekim soketlerine intraosseöz olarak implante edilen üç hemostatik ajanın, kemik iyileşmesi üzerine etkilerini 7, 14, 21 ve 90 gün sonunda histopatolojik olarak değerlendirmişler. 6. Sonuçlar tüm materyallerin kemik dokusu tarafından iyi tolere edildiğini göstermiştir. Bu materyallerin, kontrol grubu 7. ile ve kendi aralarında kıyaslandığında yara iyileşmesi 42 Guralnick W. C., Berg L. (July 1948). Gelfoam in oral surgery A report of two hundred fifty cases. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 1(7): 632- 639. Türker M., Yücetas S.(1999). AĞız, DiŞ, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Kitapçılık Ankara s. 198 Sabel M, Stummer W. (2004 Oct). The use of local agents: Surgical and Surgifoam. Eur Spine J.;Suppl 1 : 97-101. Schnonauer C,Tessitore E, Barbagallo G, Albanese V, Moraci A. (2004 Oct). The use of local agents: bone wax,gelatin,collagen,oxidized cellulose. Eur Spine J;Suppl 1 : 89- 96. Blinder D., Manor Y., Martinowitz U., Taicher S. (1999). Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant Comparison of local hemostatic modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod;88:137- 40. Wayne H., Julıan S., Fraser D., Madlam A. (2001).Comparison of 2 hemostatic agents for the prevention of postextarction hemorrhage in patients on anticoagulants. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 92:257- 9. Piot B., Sigaud-Fiks M., Huet P., Fressinaud E., Trossaert M., Mercier J. (2002). Management of dental extractions in patients with bleeding Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. disorders. Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod; 93: 247 -50. Carter G, Goss A, Lloyd J, Tocchetti R. (2003 Dec). Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: a randomized prospective clinical study. J Oral Maxillofacial Surg; 61(12):1432- 5. Roger A. de la Torre, MD, Sharon L. Bachman, MD, Andrew A. Wheeler, MD, Kevin N. Bartow, MD, and J. Stephen Scott, MD. (2007). Columbia, Mo Hemostasis and hemostatic agents in minimal invasive surgery Surgery,142:39- 45. Frachon X., Pommereuil M., Berthier A. M., Management options for dental extraction in hemophiliacs: A study of 55 extractions (20002002) Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99:270-5. Pronk Jay. (2004). Comparison of delayed bleeding aferextractions in patients on Warfarin using two local hemostatic agents. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons scientific Annual Meeting Poster Session/17:70 Bjorenson J. E., Grove H. F., List M.G., Haasch G.C., Austin P. B. (1986). Effects of hemostatic agents on the pH of body fluids. Journal of Endodontics. 12(7): 289- 292. Haasch G. C., Gerstein H., Austin P. B. (July 1989). Effects of two hemostatic agents on osseous healing Journal of Endodontics 15(7): 310- 314. Mattsson T., Anderssen K., Koendell p. A., Lindskog S.. (February 1990). A longitudinal comparative histometric study of the biocompatibility of three local hemosatatic agents. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 19(1): 47- 50. Alpaslan C, Alpaslan GH, Oygur T. (1997). Tissue reaction to three subcutaneously implanted local hemostatic agents. British Journal of oral and maxillofacial surgery 35: 129 -132. Douglas A.. Liening M, Lung L., Finstuem K. (1997). A comparison of the biocompatibility of three absorbable hemostatic agents in the rat middle ear. Otolaryngol Head Neck Surg;116:454- 7. Dinçer J. (2002). Deneysel kemik defektlerinin iyileşmesinde kitosan, kitosan-klindamisin jellerin etkilerinin histopatolojik olarak incelenmesi. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, İstanbul (Danışman: K. Göker) Kasapoğlu O., Tümer C., Coşkun B.: (2003). Üç farklı hemostatik ajanın kemik iyilesmesi üzerine etkileri. Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi , 27(4):8-15. Krishnan L.K:, Mohanty M., Umashankar P.R., Vijayan A. (2003). Comparative evaluation of absorbable hemostats: advantages of fibrin-based sheets. Biomaterials 25(2004):5557-5563 Takahashi Y., Yamamoto M., and Tabata Y. (august 2005). Enhanced osteoinduction by controlled release of bone morphogenetic protein-2 from biodegredable sponge composed of gelatin and β- tricalcium phosphate . Biomaterials 26(23): 4856- 4865. 43 7tepe klinik 2011-1 ÖZET Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Kliniğine Başvuran Dudak Damak Yarıklı Hastaların Dudak Damak Yarığı Tipine Göre Dağılımı Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’na başvuran farklı tiplerdeki dudak-damak yarığına (DDY) sahip hastaların yarık tiplerinin dağılımını belirleyebilmek için DDY’na sahip 185 bebek, 16 adolesan ve 36 yetişkin birey muayene edilmiş ve değerlendirilmiştir. Gruplar cinsiyet ve yarık tipine göre sınıflandırılmıştır. Yarık tipinin belirlenmesinde Veau sınıflaması dikkate alınmış, kliniğimize gelen tüm hastaları kapsayabilmesi amacıyla bu sınıflama genişletilmiştir. İkiyüzotuzyedi hasta arasından 79’u (%33,3) izole damak yarığına sahip olup bunların 39’u kız (%49,4) ve 40’ı (%50,6) erkektir. Tek taraflı komple DDY görülen 95 hastanın 57’si (%60) erkek, 38’i (%40) ise kızdır. Hastaların %6,7’sinde tek taraflı, komple olmayan DDY izlenmiştir. Toplam hastaların 4 tanesi (%1,6) yüz yarığına sahip olmakla birlikte 2 hasta erkek (%50) Dr. Murat Tozlu populasyonuna diğer iki hasta ise kız populasyonuna Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Öğretim Görevlisi aittir. Çift taraflı DDY’nın görülme oranı %17,2 olarak bulunmuştur. Toplam DDY hastalarının %15’i yetişkindir. Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak Sonuç olarak, tek taraflı komple DDY en yaygın Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi görülen yarık tipi olup; izole damak yarığı bunu takip Yrd. Doç. Dr. Derya Germeç Çakan Cinsiyet dağılımı incelendiğinde ise, DDY daha çok erkek etmektedir. Çift taraflı DDY’ye daha az rastlanmaktadır. bireylerde görülmektedir. Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi GİRİŞ Dt. Sabiha Ece Yücel Dudak damak yarığı (DDY), baş-boyun bölgesinin Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Doktora Öğrencisi sık görülen konjenital malformasyonlarındandır1 ve tüm doğumsal bozuklukların %65’ini oluşturmaktadır.2 Dr. Rahime Burcu Nur DDY ile doğan bebek sayısı dünyada ortalama 1/800 Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Doktora Öğrencisi – 1/1000 iken, DDY’nin ülkemizde görülme sıklığı 800 doğumda birdir.3 Görülme oranı cinsiyet, ırk ve yöreye göre değişmektedir.4-6 Erkeklerde 2 kat daha fazla görülmektedir.7 DDY’nin etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Ancak, bu anomalinin oluşumunda kalıtım, bazı sendromlar, kromozomal bozukluklar, kemoterapi, radyasyon, alkol alımı ve akraba evliliğinin rol oynadığı bilinmektedir.8-14 Yazışma adresi DDY intra-uterin hayatın 12’nci haftasından önce embriyonun gelişimini etkileyen çeşitli faktörlerin etkisi ile Dr. Murat Tozlu oluşur. Üst çeneyi oluşturan iki yan ve bir orta burjonda Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi gelişimin herhangi bir aşamasında meydana gelen Bağdat Cad. No: 238 Göztepe, İstanbul duraklamalar sonucu üst çene gelişiminde 3 boyutta da E-posta: tozlumurat@gmail.com yetersizlik meydana gelmesine neden olacak yarıklar Tel: (0216) 3636044 / 6437 oluşmaktadır.5 Faks: (0216) 3636211 44 Ye d i t e p e Ü n i v e r s i t e s i D i ş H e k i m l i ğ i F a k ü l t e s i O r t o d o n t i K l i n i ğ i n e B a ş v u r a n D u d a k D a m a k Ya r ı k l ı H a s t a l a r ı n D u d a k D a m a k Ya r ı ğ ı T i p i n e G ö r e D a ğ ı l ı m ı DDY deformitenin derecesine göre sınıflandırılır ve birçok sınıflama arasında genellikle kabul edilen Veau’nun sınıflamasıdır. Veau, konjenital yarıkları dört grupta toplamıştır.5 Veau’ya göre bu yarıkların görülme oranı şu şekildedir: 1-) Basit yumuşak damak yarığı, %20 2-) Yumuşak ve sert damak yarığı, %30 3-) Tek taraflı DDY, %40 4-) Çift taraflı DDY, %10 Resim 1: İzole DDY’nın görüntüsü. Çalışmamızda yarık tipinin belirlenmesinde Veau sınıflaması dikkate alınmış, bu sınıflama kliniğimize gelen tüm hastaları kapsayabilmesi amacıyla genişletilmiş ve yeni bir sınıflama oluşturularak veriler toplanmıştır. Veau sınıflamasına ek olarak, tek ve çift taraflı yarıklar komple olan ve olmayan olmak üzere ayrılmıştır. Ayrıca yalnızca dudak ve alveol yarığı olan hastaların yanı sıra yüz yarıklı hastalar da sınıflandırılmıştır. Bu çalışmanın amacı kliniğimize başvuran dudak damak yarıklı hastaların DDY tipine göre dağılımının incelenmesidir. Çalışmada DDY’ye sahip hastalar cinsiyetlerine ve yarık tiplerine göre kategorize edilmiş ve oranları saptanmıştır. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti bölümüne başvuran 185 bebek, 16 adolesan ve 36 erişkin hasta olmak üzere toplam ikiyüzotuzyedi hasta muayene edilmiş ve Resim 2: Tek taraflı komple DDY’na sahip bebek hasta. değerlendirilmiştir. Hastaların yarık tipine göre kategorize edilmesinde Veau sınıflaması dikkate alınmış, bu sınıflama kliniğimize gelen tüm hastaları kapsayabilmesi amacıyla genişletilmiş ve yeni bir sınıflama oluşturularak veriler toplanmıştır (Tablo 1). Ayrıca hastalar cinsiyetlerine göre de sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırma sonucunda hastaların cinsiyetine ve yarık tipine göre olan dağılımı belirlenmiştir. Bulgular Hastaların yarık tiplerine göre yüzdelik dağılımı Şekil 1’de gösterilmektedir. İkiyüzotuzyedi hastadan 79’unun (%33,3) izole damak yarığına (Resim 1) sahip olduğu ve bunların 39’unun bayan (%49,4) ve 40’ının (%50,6) ise erkek populasyona ait olduğu görülmüştür. Doksanbeş hastada ise tek taraflı komple DDY (Resim 2) Resim 3: Yüz yarığına sahip kız hasta. görülmüştür ve bu hastaların 57’si (%60) erkek, 38 tanesi 45 7tepe klinik 2011-1 ise kızdır. 16 hasta (%6,7) ise tek taraflı komple olmayan DDY’ye sahiptir. Bu hastaların yarısı erkek, diğer yarısı (%50) ise kızdır. Toplam hastaların 4 tanesi (%1.6) yüz yarığına (Resim 3) sahip olmakla birlikte bu hastaların iki tanesi erkek (%50) populasyonuna, diğer ikisi kız populasyonuna aittir. 41 hasta (%17,2) çift taraflı komple DDY’ye (Resim 4) sahip olup bunların 24’ü erkek (%58,5) 17’si kızdır. Tek bir hasta çift taraflı komple olmayan DDY’ye; diğer bir hasta ise çift taraflı dudak ve alveolar yarığına sahip olup ikisi de erkek populasyonuna aittir. Toplam DDY hastalarının 36’sı (%15) yetişkin (Resim 5), 185’i bebek (%78), 16’sı adolesan (%7) bireylerden oluşmaktadır. Tartışma Baş boyun bölgesinin sık görülen malformasyonları arasında yer alan yarık dudak ve damak anomalisinin görülme sıklığı coğrafya, ırk ve cinsiyet faktörüne bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Dahil olan bireylerin tümünün Türkiye’de yaşayan Türk toplumundan olduğu çalışmamızda olguların dağılımı yarık tipi ve cinsiyet Resim 4: Çift taraflı komple DDY’na sahip bebek hasta. açısından değerlendirilmiş ve literatürdeki bilgiler ile paralellik gösteren sonuçlar elde edilmiştir. DDY ile ilgili yapılan diğer çalışmalarda elde edilen sonuçlarla doğru orantılı olarak bu çalışmada da en sık görülen yarık tipi komple tek taraflıdır. Oranı ise %40 olarak kaydedilmiştir. Bu oranı %33,3 ile izole damak yarığı takip etmektedir. Literatürdeki veriler ile uyumlu olarak15 çalışmamızda tek taraflı olgular (115 adet) çift taraflı olanlara (43 adet) göre daha fazladır. Çalışmamız DDY’dan erkeklerin daha fazla etkilendiğini ancak izole damak yarığına kız ve erkeklerin eşit oranda maruz kaldığını ortaya koymaktadır. Kim ve ark.16 Korelilerde yaptığı çalışmada benzer sonuç bulmuşlardır. Gorlin17 ise beyaz Amerikalılarda ve Elahi ve ark.18 Pakistanlılarda izole damak yarığı vakalarının görülme oranının kızlarda daha fazla olduğu tespitinde bulunmuşlardır. Bunun yanında, Cornel ve ark.4 Kuzey Hollanda’da yaptıkları çalışmada damak dahil veya dahil olmadan oluşan dudak yarıklarının yüksek prevalansa sahip olduğundan ve ayrıca izole damak yarığının da ülkede sıklıkla görüldüğünden bahsetmişlerdir. Sonuç olarak, benzer olmakla beraber yarık tiplerinin prevalansı toplumdan topluma farklılıklar Şekil1.Yarıktiplerinegöreyüzdelikdağılım gösterebilmektedir. Bu çalışmaya dahil edilen hastaların tümü Türk toplumuna dahildir ve çalışma sonuçları ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla uyumludur.19 46 Ye d i t e p e Ü n i v e r s i t e s i D i ş H e k i m l i ğ i F a k ü l t e s i O r t o d o n t i K l i n i ğ i n e B a ş v u r a n D u d a k D a m a k Ya r ı k l ı H a s t a l a r ı n D u d a k D a m a k Ya r ı ğ ı T i p i n e G ö r e D a ğ ı l ı m ı Yarık tipi Kız Erkek Tek taraflı dudak ve alveol yarığı 0 0 0 Çift taraflı dudak ve alveol yarığı 1 (%0.42) 0 1 (%100) İzoledamakyarığı(sertveyumuşakdamakyarığı) 79 (%33.3) 39(%49) 40 (%51) İzole damak yarığı (sadece yumuşak damak ) 0 0 0 Tek taraflı komple olmayan DDY 16 (%6.7) 8 (%50) 8 (%50) Tek taraflı komple DDY 95 (%40.08) 38 (%40) 57 (%60) Çift taraflı komple DDY 41 (%17.2) 17 (%41.4) 24 (%58.6) Çift taraflı komple olmayan DDY 1 (%0.42) 4 (%1.6) 0 2 (%50) 0 2 (%50) 237 (%100 ) 104 (% 43.8) 133 (% 56.2 ) Yüz yarığı Total Tablo 1. Kullanılan sınıflama ve cinsiyetlere göre yarık tiplerinin dağılımı Resim 5: Tek taraflı komple DDY’ye sahip erişkin hasta. Bizim yaptığımız araştırmada oran tekniği kullanılmış Ülkemizde olduğu gibi medeni ülkelerde de dudak ve yarık tipleri yüzdeleri ile belirtilmiştir. Bu teknik diğer damak yarıklı olgularda son yıllarda artış gözlenmektedir. istatistik tekniklerine göre daha kolaydır ve uygulanabilirliği Bunların nedenleri arasında gelişen teknoloji sayesinde açısından avantaja sahiptir. Yapılan araştırmada elde DDY’na sahip bebeklerin yaşatılması ve yaşamlarına edilen veriler diğer araştırmalarla devam uyumlu olup; hangi yarık tipinin görülme sıklığının fazla olduğu belirtilmektedir. eden kişilerin çocuklarında bu anomaliye rastlanma olasılığının daha fazla olması gösterilebilir.20 47 7tepe klinik 2011-1 Bu nedenle bu anomalinin etiyolojisini daha Patıents. Dent Update. 1984 Oct;11(9):567-74, 576, 578 12. Normando ADC, Filho OG, Filho LC. Influence of Surgary on Maxillary Growth in Cleft Lip and/or Palate Patients. J Cranio-Max. Fac Surg. 1982;20: 111-118. 13. Vural G, Ertürk N. Damak-Dudak Yarıklı Çocuk larda Cerrahi Öncesi Ortopedik Tedavi. HÜ Dishek. Fak. Derg. 1976;2:20-33. 14. Slavkin HC. Regulatory issues during early craniofacial development: a summary. Cleft Palate J 1991;27:101-109. 15. Kaufman FL. Managing the cleft lip and palate patients. Pediatr Clin North Am 1991;38:535-545. 16. Kim S, Kim WJ, Oh C, Kim J. Cleft lip and Palate Incidence Among the Live Births in the Republic of Korea. J Korean Med Sci 2002; 17: 49-52. 17. Gorlin RJ, Pindbrog JJ. Syndromes of the Head and Neck. McGrawHill, New York 1964. 18. Elahi MM, Jackson IT, Elahi O, Khan AH, Mubarak F, Tariq GB, Mitra A. Epidemiology of Cleft Lip and Palate in Pakistan. Plast Reconstr Surg Plastic & Reconstructive Surgery: May 2004 - Volume 113 Issue 6 - pp 1548-1555 19. Tunçbilek E. Türkiye’de Konjenital Malformasyon Sıklığı, Dağılımı, Risk Faktörleri ve Yenidoğanların Antropometrik Değerlendirilmesi. Ankara TÜBİTAK Matbaası, 1996: 94. 20. Borçbakan C. Dudak Damak Yarıkları. Hacettepe ve Tas Kitapçılık Lim. Sti., 4.Basım, 1980 iyi anlamamızı sağlayacak çalışmalar yanında tiplerini ve görülme oranlarını ortaya koyacak araştırmalar yapılması, tedavi yaklaşımlarını geliştirmemiz konusunda tetikleyici bir unsur olabilir. Bunun yanında, özellikle her üniversite hastanesinde DDY kliniklerinin oluşturulması, multidisipliner bir yaklaşım gerektiren DDY vakalarının tartışılacağı konseylerin tüm ülke çapında organize edilmesi ve bunların bir merkeze bağlanması DDY vakalarında daha kabul edilebilir tedavi sonuçları elde edilebilmesi yolunda büyük bir aşama olacaktır. Bizim yaptığımız çalışma ve benzeri çalışmalar her yıl artan DDY olgusunu hatırlatıcı öneme sahiptir. Sonuç Bu çalışmanın sonucu olarak görülmektedir ki: en sık görülen DDY tipi tek taraflı komple olup; bunu izole damak yarığı takip etmektedir. İzole damak yarığının görülme oranı ise %33,3’dür. En düşük oran ise çift taraflı dudak ve alveol yarığı ve çift taraflı komple olmayan yarığa aittir. Ayrıca, kliniğimize başvuran DDY’ye sahip hastaların çoğunluğu erkek populasyonuna ait olup bu oran % 56,2’dir. Hastanemizde pre-operatif ortopedik uygulamaların yapıldığı özel bir kliniğin bulunması nedeniyle hastalarımızın büyük çoğunluğunu (%78) bebek (yenidoğan) hastalar oluşturmaktadır. KAYNAKLAR 1. Tunçbilek G, Özgür F, Balci S. Yarık dudak ve damak hastasında görülen ek malformasyon ve sendromlar. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004;47:172-176 2. Ferguson MWJ. Developmental mechanics in normal and abnormal palate formation with particular reference to the pathogenesis and prevention of cleft palate. British J Orthod 1982, 8:115-137. 3. Hagberg C, Larson O, Milerad J. Incidence of cleft lip and palate and risks of additional malformations. Cleft Palate-Craniofac J 1997; 35: 40-45. 4. Cornel, C.M. Some Epidemiological Data on Oral Clefts in the Northern Nethenands. J Cranio-Max Fac Surg. 1992;4:147-190. 5. Doğan, S. :Dudak damak Yarıklı Bebeklerde Erken Dudak Operasyonunun Maksiller Alveoler Yarık Boyutu Üzerine Olan Etkisi. Türk Ortodonti Dergisi 1990;2:7-13. 6. Enlow DH. Handbook of Facial Growth 2. edition. W-B. Saunders Company 1982. 7. Gorlin RJ, Pindbrog JJ. Syndromes of the Head and Neck. McGrawHill, New York 1964. 8. Doğan, S. Dudak damak Yarıklı Bebeklerde Erken Dudak Operasyonunun Maksiller Alveoler Yarık Boyutu Üzerine Olan Etkisi. Türk Ortodonti Dergisi 1990;2:7-13.Hyamus JS 9. Hyamus JS, Carey ED. Corticosteroid and Growth, The Journal of Pediatrics 1988;113:249-254. 1 10. Kalpıns RL. Orthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate. Florida Dental Journal 1985;3:21-23. 11. Mordecai RM. The Orthodontic Management of Cleft Lip and Palate 48 Ortodontide Lazer Uygulamaları ÖZET Ortodontide Lazer Uygulamaları Lazer sistemleri yaklaşık 30 senedir diş hekimliği pratiğinde kullanılmakta olup, ortodonti kliniğinde de her geçen gün artan bir öneme sahiptirler. Ortodontik tedavi sonundaki sağlanmasında ideal olduğu gülümseme kadar, tedavi estetiğinin sürecinde karşılaşılan bazı problemlerin çözümünde kolaylaştırıcı etkisi ile de lazer sistemleri ortodontide geniş bir kullanım Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil alanı bulmaktadır. Cerrahi uygulamalardaki invaziv Yeditepe Üniv. Dişhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi olmayan çalışma prensibi ve buna bağlı olarak hasta konforunun kolaylıkla sağlanması, estetiğe yönelik Yrd. Doç. Dr. M. Oğuz Öztoprak iyileştirici işlemlerde etkin şekilde çalışması ve yüz Yeditepe Üniv. Dişhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi güldürücü sonuçlar vermesi multidisipliner çalışılan Dt. A. Sinem Erdem vakalarda lazer sistemlerinin tercih edilmesine sebep Yeditepe Üniv. Dişhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi olmaktadır. Son dönemde yapılan çalışmalarda lazerin biostimulatif etkileri araştırılmakta ve ortodontik diş hareketini hızlandırıcı özelliklerinden de yararlanılmaya çalışılmaktadır. En büyük dezavantajı olarak maliyeti gösterilebilecek olan lazer cihazlarının sağladığı klinik kolaylıklar gözönüne alındığında, zaman içerisinde diş hekimliği ve ortodonti pratiğinde daha çok hekimin lazer sistemlerinden faydalanacağı düşünülmektedir. Bu derlemede diş hekimliğinde kullanılan lazer cihazlarının çalışma mekanizması, farklı lazer sistemlerinin özellikleri, ortodontide lazer uygulama alanları ve örnekleri, lazer sistemlerinin avantaj ve dezavantajlarından bahsedilmiştir. GİRİŞ 1917 yılında Einstein’ın ortaya attığı güçlendirilmiş fotoelektriğin tek bir frekans yayması yani uyarılmış emüsyon teoremini 1960 yılında Theodore H. Maiman tarafından Medikal geliştirilen arenada ilk lazerlerin lazer cihazı kullanımı izlemiştir. ise 1970’li yıllara rastlamaktadır. 1980’lerde çene cerrahlarının karbondioksit (CO2) lazerini yumuşak dokuda kullanmaya başlaması ve 1989’da spesifik olarak diş hekimliğinde kullanılacak ilk lazerin üretilmesini günümüze kadar bir çok yenilik ve gelişmeler izlemiştir.1 1997 yılında Food Yazışma adresi and Drug Administration (FDA) sert dokuda Erbium lazerlerin kullanımını, bir sene sonra da yumuşak dokuda Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil ilk Diode lazerin kullanımını onaylamıştır. Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. Bağdat Cad. No: 238 Göztepe- İstanbul Türkiye LAZER Tel: (0216) 363 60 44 Lazer kelimesi; radyasyonun uyarılmış emüsyonu ile Faks: (0216) 363 62 11 ışığın güçlendirilmesi anlamına gelen ‘Light Amplification E-posta: didem.nalbantgil@yeditepe.edu.tr 49 7tepe klinik 2011-1 by Stimulated Emission of Radiation’ kelimelerinin baş uygulamaları ortodonti pratiğinde de geniş şekilde yer harflerinden oluşmaktadır. Farklı lazer sistemleri farklı almaktadır. Bu uygulama alanları gün geçtikçe artmakta dalga boylarında çalışmaktadır. Diş hekimliği pratiğinde ve birçok araştırmanın da konusunu oluşturmaktadır. kullanılmakta olan lazerlerin dalga boyları 488 nm ile 10600 nm arasında değişmektedir. Lazer ışınları non- I. Ağrının Giderilmesi iyonize radyasyon formunda yayıldıklarından, iyonize Ortodontik kuvvet uygulanmasını takiben 2-4 radyasyonun aksine hücresel DNA üzerinde mutajenik gün süreyle ağrı ya da rahatsızlık hissi oluştuğu özellikleri bulunmamaktadır.¹ Fiziksel karakteristikleri bilinen bir gerçektir. Yapılan araştırmalarda düşük doz nedeniyle geçtikleri dokulara zarar vermeden sadece lazer uygulamalarının analjezik ve yara iyileşmesini hedef dokuda istenen etkiyi yaratmaktadırlar.² Her hızlandırıcı etkileri olduğu saptanmıştır.3-6 Uygulandığı hedef doku da sahip olduğu özelliklere göre farklı dalga dokunun sıcaklığını normal vücut ısısından (36.5°) boylarını değişik oran ve penetrasyon derinliklerinde daha yukarıya çıkarmayacak kadar düşük dozda enerji absorbe etmektedir. veren lazer uygulamaları ‘düşük doz lazer terapisi‘ Diş hekimliğinde kullanılan başlıca lazerler; olarak tanımlanmaktadır.4 Bu uygulamaların analjezik Neodynium:YAG (Nd:YAG), Erbium etkisinin altındaki mekanizma tam olarak bilinmemekle (Erbium,chromium:YAG, Erbium:YAG) ve CO2 lazerlerdir. birlikte santral düzeyde serotonin ve asetilkolin, periferal Bir tedavi işlemi süresince lazer parametreleri arasında düzeyde ise histamin ve prostoglandinin sentezi, salınımı seçim yapmak gerektiğinde hekimin tedavi işlemini ve metabolize edilmesi üzerinde nörofarmakolojik etkileri gerçekleştirebileceği en az miktarda lazer enerjisi ile olduğu düşünülmektedir. Çeşitli dalga boylarında ve çalışması önerilmektedir. Su tarafından en iyi absorbe çeşitli cihazlarla düşük doz lazer terapisi uygulamaları edilen lazerler Erbium’ un iki dalga boyudur ve bunu yapılabilmektedir. Genellikle subtermal dokuda terapötik CO2 lazerler izler. Buna karşılık su, daha düşük dalga etki 1- 500 mW arasında görülürken, cerrahi lazerler boyundaki Argon, Diode, Nd:YAG lazerlerin geçişine de defokus modunda çalıştırılarak ‘düşük doz’ lazerleri izin verir. Kemik ve diş yapısını oluşturan apatit kristali olarak kullanılabilmektedir. Düşük doz lazer terapisi CO2 lazer dalga boyunu kolayca absorbe etmekte ve ortodonti pratiğinde diğer diş hekimliği dallarında olduğu daha az olmakla birlikte bunu Erbium grubu lazerler takip gibi postoperatif terapi-bakım ve başlangıç gerilim etmektedir. Apatit kristalleri daha düşük dalga boyundaki ağrısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır. Yaklaşık 2 Argon, Diode ve Nd:YAG lazerleri absorbe etmezken, J enerji kök ucunun apikaline, bukkalden ve lingualden, hemoglobin ve diğer kan bileşenleri ile doku pigmenti mine-sement sınırı ve çiğneme kaslarının çevresinden melanin bu gibi daha düşük dalga boylarındaki ışınları uygulanır ve her kontrol seansında tekrarlanır.7 Argon, Diode, absorbe eder.1 İnsan dental dokuları ise su, apatit kristali, kan ve doku pigmentlerinden oluşan bir kombinasyonu II. Diş hareketi üzerindeki etkileri içerdiğinden, hekimler her tedavi için en uygun özelliğe Düşük doz lazer uygulamalarının ortodontik diş sahip lazeri seçmelidir. Yumuşak doku tedavileri için hareketi sırasındaki kemiğin yeniden yapılanma proçesi hekim dalga boyuna bağlı olmaksızın her tür lazeri üzerine etkileri hakkında sınırlı bilgi sahibi olunmakla kullanabilmektedir, çünkü her dental lazer sistemi birlikte, bu uygulamaların diş hareketini hızlandırdığı yumuşak dokudaki bir veya daha fazla komponent düşünülmektedir.8 Yamaguchi ve ark.9 ile Fujita ve ark.10 tarafından absorbe edilmektedir. Sert doku işlemleri düşük doz lazer uygulamalarının; RANK/RANKL ve c-fms/ için ise Erbium ailesinden lazerler kullanılabilmektedir. makrofaj koloni stimüle edici faktör sistemlerini stimüle Erbium lazerler kısa atım sürelerine sahiptir ve minimal ederek, diş hareketini ve kemiğin basınç alan tarafında termal değişiklik yaratarak kolaylıkla kalsifiye doku osteoklastogenezisi hızlandırdığını bildirmişlerdir. tabakalarını kesebilmektedir. 1 III. Söküm İşlemleri ORTODONTİ PRATİĞİNDE LAZER Lazer enerjisi braket yapıştırmada kullanılan adeziv UYGULAMALARI rezin materyalini yumuşatarak braketlerin söküm işlemi Diş hekimliğinin her dalında olduğu gibi lazer esnasında daha az kuvvet uygulanmasını sağlamaktadır. 50 Ortodontide Lazer Uygulamaları Bu yöntemin özellikle yüksek yapışma değerlerine edilmekte zorlanılan bir konu olup, bu konudaki sahip seramik braketlerin söküm işlemleri sırasında, eksiklikler diş çürüğü oluşma riskini arttırmaktadır.21 geleneksel yöntemlerin (özel el aletleri, ultrasonik söküm Yapılan araştırmalarda çeşitli lazer uygulamalarının, diş aletleri, elmas ve tungsten karbid frezlerin kullanımı) sert dokularındaki kalsiyum/fosfat oranını değiştirmekte, mine yüzeyinde meydana getirebileceği çatlak veya karbonat/fosfat oranı ile su ve organik bileşen içeriğini kırık gibi olası zararların engellenmesinde etkili olduğu azaltmakta; daha stabil ve asitte daha az çözünen Öztoprak ve ark. 15 bileşenler oluşturarak, mine yüzeyini aside karşı daha yaptıkları in-vitro çalışmada seramik braket yapıştırılmış dirençli hale getirmekte olduğu görülmüştür.22 Blankenau dişler üzerine tarama yöntemi ile 9 saniye boyunca ve ark.23 4.2 watt Er:YAG lazer uygulamışlar ve kontrol grubuna cm² Argon lazer uygulanan dişlerin ortalama lezyon kıyasla çalışma grubunun koparma dirençlerinin daha derinliklerinin kontrol grubuna göre %29.1 daha az düşük değerlerde olduğu sonucuna varmışlardır. olduğunu saptamışlardır. Anderson ve ark.24 benzer bir yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. 11-16 mine yüzeyinde 10 saniye boyunca 12 J/ araştırmada 60 saniye boyunca 100 J/cm² Argon lazer IV. Yapıştırma İşlemleri uygulanan dişlerin ortalama lezyon derinliklerinin kontrol A) Pürüzlendirme: grubuna kıyasla % 94.1, ortalama lezyon alanlarının Yapıştırma öncesi mine yüzeyinin hazırlanması ise % 94.4 daha az olduğunu görmüşlerdir. Ayrıca işleminde geleneksel fosforik asit ile pürüzlendirme lazer uygulamalarının serbest iyonları hapsedecek ve yöntemi günümüzde kullanılan en iyi seçenek olmasına çökertecek mikro boşluklar oluşturup, remineralizasyonu karşılık; mine yapısındaki inorganik materyali çökertmesi kolaylaştırdığı düşünülmektedir.22 Bu etkilerin dışında ve çürük ataklarına karşı daha savunmasız bir yüzey lazer uygulamalarının mine yüzeyinde dekalsifikasyon Lazer riskini %50 oranında azalttığı da görülmüştür.21,25-28 uygulamalarının diş hekimliği pratiğine taşınmasının Harazaki ve ark.21 yaptıkları araştırmada Nd:YAG ardından yapılan birçok araştırmada, lazerin mine lazer uygulamasına ek olarak asidüle fosfat florid yüzey hazırlığındaki etkileri değerlendirilmiş ve diğer solüsyonu yöntemlerle karşılaştırılmıştır. Hess yaptığı araştırmada, oluşmasını önlediğini saptamışlardır. Hicks ve ark.26 30-75 mJ enerji ile çalıştırdığı Nd:YAG lazer ile mine da yaptıkları araştırmada Argon lazer uygulamasının yüzeyini işlemiş, sonucunda asit ile dağlanan mine ile lezyon derinliklerinde kontrol grubuna kıyasla azalmaya benzer pürüzlendirme görülmüştür. neden oluşturması gibi dezavantajları bulunmaktadır. 17 18 (APF) olduğunu, uygulamasının lazer diş uygulamasının çürüklerinin öncesinde Mine yüzeyine etkileri dışında lazer ile asit uygulaması veya sonrasında APF solüsyonu uygulamasının ise sıyırma kuvvetlerine karşı dirençleri açısından da sadece Argon lazer uygulanan gruba kıyasla lezyon karşılaştırılmış ve iki grup arasında istatistiksel olarak derinliklerinde anlamlı bir fark bulunamamıştır.19 olduğunu saptamışlardır. anlamlı derecede azalmaya sebep B) Işıkla Sertleştirme: VI. Yumuşak Doku İşlemleri Işıkla polimerize olan kompozitlerin sertleşmesinde geleneksel tungsten-quartz halojen ışığına alternatif Ortodontik tedavi sürecinde yumuşak dokuda olarak Argon lazerin kullanımı araştırılmıştır. Argon uygulanacak cerrahi işlemler için klasik cerrahi metodlarına lazerin, reaksiyonu başlatıcı madde olan kamforokinonun alternatif olarak yumuşak doku lazerleri kullanılmaktadır. duyarlı olduğu dalga boyuna uygun seviyede çalışması Yumuşak doku işlemlerinde kullanılacak lazerin seçimi, bu işlemin uygulanacağı hedef dokunun pigmentasyonu, araştırmalarında 10 saniye Argon lazer uygulamasının, damarlanması, su içeriği ve kalınlığına bağlı olduğu 40 ile kadar, klinisyenin bireysel tercihi ve kullanım konforuyla karşılaştırıldığında, belirgin derecede daha az bağlanma da ilişkilidir. Bazı hekimler suda yüksek derecede absorbe hatası gösterdiğini belirtmişlerdir. olma özelliği ve termal penetrasyonunun az olmasından avantajlı bulunmuştur. 20 saniye Ayrıca Elaut ve Wehrbein geleneksel yöntem uygulaması 20 dolayı CO2 lazeri tercih ederken, bazı klinisyenler doku V. Çürük Oluşumunun Önlenmesi pigmentleri tarafından yüksek derecede absorbe olma özelliği ve daha derin dokulara penetrasyonu sebebiyle Plak kontrolü ortodontik tedavi sürecinde baş 51 7tepe klinik 2011-1 Nd:YAG lazer kullanımını tercih etmektedirler. Diode fazlalıklarını yumuşak doku lazer uygulamaları ile lazerler ise küçük ve taşınılabilir olduklarından kullanım uzaklaştırmak mümkün olmaktadır.30 kolaylığı sağlamaktadır. Çoğunlukla sert doku işlemleri d) İkinci molar dişler üzerindeki operkulumların için kullanılmakta olan Erbium lazerleri de kimi hekimlerce kaldırılması: İkinci molar dişlerin bantlanması gereken yumuşak doku işlemlerinde tercih edilmektedir. Yeterli durumlarda, bazen bu dişlerin etrafındaki operkulumların eğitimden geçerek her bir lazer sisteminin fiziksel ve emilim varlığı işlemi güçleştirmektedir. Lazer uygulaması ile özelliklerini tanımış hekimlerce, hedef dokuların daha doku uzaklaştırıldıktan sonra bantlama işlemi kolaylıkla önce belirtilen özellikleri de dikkate alınarak çalışıldığında, yapılabilmektedir.30 birçok lazer sistemi ile başarı sağlanabilmektedir. Bu e) Kötü ağız bakımı sonucu oluşan fazlalık dokuların noktada önemli olan hedef dokunun ve vakanın dikkatle uzaklaştırılması: Yumuşak doku lazer uygulamaları incelenip, koşullara ile kötü ağız hijyenine bağlı olarak enfekte olmuş ve getirilerek çalışılmasıdır. Üretici firmaların belirledikleri ödemli dişetlerinin tekrar temizlenebilmesi kolay hale parametrelerin ortalama değerler olduğu unutulmamalı, getirilebilmektedir. her bir vaka ve hedef doku için gerekli düzenlemeler estetik olmayan dişetleri benzer yumuşak doku lazer yapılarak çalışılmalıdır. uygulamaları ile düzenlenebilmektedir.30 lazer parametrelerinin uygun 1 Tedavi bitiminde hipertrofik ve Lazerin kan damarlarını koagüle etmesi, lenfatikleri f) Aftöz ülserlerin tedavisi: Ortodonti hastaları için kapaması, yarayı sterilize etmesi ve böylelikle daha rahatsızlık veren durumlardan biri aftöz ülserasyonlardır. temiz ve net bir çalışma sahası sağlaması klasik Sarver ve Yanosky30 yaptıkları çalışmada aftöz ülserasyon cerrahi yöntemlerine karşı üstünlük sağlamaktadır. tedavisi için Diode lazeri kullanmışlardır. Lazer çok düşük Lazer uygulaması esnasında ağrının kontrolü için güçte, non-kontakt modda (1-2 mm uzaklıktan) ışık topikal anestezi çoğu zaman yeterli olmaktadır ve buna kümesi tüm lezyonu kaplayacak şekilde 30 saniye süre ek olarak klasik cerrahi yöntemlerine kıyasla belirgin ile çalıştırılmış ve hastaların ağrı duyusundan hemen şekilde daha az kanama, minimal şişme ve sutura kurtuldukları belirtilmiştir. Uygulamadan 1 gün sonra gereksinim duymamayı sağlar. Ayrıca post-operatif lezyonun iyileşip kaybolduğu görülmüştür. g) Yüksek frenulum ataşmanlarının uzaklaştırılması: hasta memnuniyeti daha fazladır ve daha az fonksiyonel Klasik cerrahi işlemlerine alternatif oluşturan yumuşak yetersizlikle karşılaşılır. 29 a) Sürmesi tamamlanmamış dişlerin braketlenmek doku lazer uygulamaları ile olguların %80-90’ında üzere hazırlanması: Sürme gecikmesi ya da tam anestezi sürememe durumu olan dişlerde, braket yapıştırmaya olarak rahat ve konforlu bir şekilde frenilektomi işlemi yeterli bir mine yüzeyi bulunmaması ortodontik tedavi gerçekleştirilebilmektedir.2 aynı mükemmeli yakalamak amacı ile, ortodontik tedaviyi seans estetik braketleme yapılabilmektedir. 30 b) Gömülü kaninlerin üzerindeki dikişsiz İdeal gülümsemeyi oluşturmak ve final estetiğinde dişin üzerindeki doku kaldırılıp, lazer ışınının kanamayı faydalanılarak ve kullanımı bir lazer cihazı ile uygun parametrelerde çalışılarak etkisinden kanamasız VII. Estetik Dişhekimliği ile ortak çalışılan olgularda süresini uzatmaktadır. Yumuşak dokuda kullanılabilen durdurucu uygulanmadan, dokunun yaklaşımlarla birleştirmek gerekmektedir. Yumuşak dokulardaki ve diş sert dokusundaki minimal düzenlenmesi: Cerrahi olarak üzeri açılan gömülü kanin düzenlemeler, dişleri sürerken genellikle üzerlerindeki yumuşak dokuyu arttırmaktadır. hasta memnuniyetini büyük oranda da taşırlar. Bu gibi durumlarda yumuşak doku lazer a) Dişetinin şekillendirilmesi ve kuron boyu uzatma: uygulaması ile aynı seans dişin üzeri açılıp braketleme Özellikle ortodontik tedavinin bitiminden sonra estetiğin yapılabilmektedir.30 daha da pekiştirilmesi adına, dişeti sınırları düzenli c) Boşlukların kapatılmasını takiben kalan fazlalık olmayan olgularda lazer kullanılarak gerekli düzeltmeler dokunun uzaklaştırılması: Büyük boşlukların kapatıldığı yapılabilmektedir. Dişin boyun kısmını saran fazlalık doku olgularda genellikle diş eti dokusu fazlalık olarak bu gingivektomi/gingivoplasti işlemleri ile uzaklaştırılarak bölgede kalmaktadır. Kötü ağız hijyeni ile bu problem görünür kuron boyu arttırılabilir. Bu işlemde dikkat edilmesi daha da artabilmektedir. Böyle durumlarda minor doku gereken asıl nokta periodonsiyumun biyolojik aralığının 52 Ortodontide Lazer Uygulamaları korunmasıdır.2,31 Dişeti sınırlarının düzenlenmesinde indirmesi gibi avantajlarından dolayı lazer uygulamaları yumuşak doku lazerlerinden biri kullanılabilir, fakat CO2 sıklıkla tercih edilmektedir. Şüphesiz ki, ilerleyen yıllarda ve Erbium lazer uygulamalarında diş sert dokularına da lazer ile ilgili yapılacak çalışmalarla teorik ve pratik zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır. bilgilerimiz güncellenecek, lazer uygulamaları klinik b) Bazı Hiperpigmente insanlarda dokuların fizyolojik olarak düzeltilmesi: dişeti pratiğimizin yaygın bir tedavi seçeneği olarak yerini dokuları koruyacaktır. hiperpigmentedir. Birçok kültürde açık renk dişeti dokusu KAYNAKLAR daha estetik kabul edildiğinden ve hastaların da isteği bu yönde olduğundan hiperpigmente dokuya müdahale 1. etmek için lazer uygulamaları tercih edilmektedir. 2. Dişetine rengini veren melanin pigmenti, özellikle Diode 3. ve Nd:YAG lazerlerin dalga boylarını absorbe ettiğinden bu lazer sistemlerinin kullanımı uygundur.31 4. c) Diş beyazlatma işlemleri: Ortodontik tedavisi bitmiş ve düzgün diş dizilerine sahip olmuş hastalara beyazlatma işleminin önerilmesi estetik 5. kazancı 6. pekiştirmektedir. Diş beyazlatma işlemlerinde kullanılan ve ısı, ışık veya her ikisinin kombinasyonu ile aktive olan ürünlerde lazer sistemleri kullanılabilir. Tercih edilebilecek 7. lazer sistemleri arasında Argon, Diode ve CO2 lazerler 8. bulunmaktadır. Ayrıca bir Nd:YAG lazer çeşidi olan KTP lazerler de beyazlatma yaygınlaşarak kullanılmaktadır. 32 işlemlerinde gittikçe Özellikle uygulanan 9. lazer ışınının dalga boyunu absorbe edebilecek kromofor içeren ürünlerde başarılı olunmaktadır.31 VIII. Lazer tarama yöntemi ile üç boyutlu inceleme 10. Ortodontide tartışılmaz olarak gereksinim duyulan alçı tanı modellerinin yerini yavaş yavaş alan 3 boyutlu görüntüleme yöntemleri, hem arşivleme sırasındaki 11. yer problemini azaltmış, hem de dijital ortamda tedavi 12. planlamaları ve tahminlerinin kolaylıkla yapılmasını sağlamıştır. Kuroda ve ark.’nın33 yaptığı bir çalışmada; 13. lazer tarama yöntemi ile elde edilen 3 boyutlu görüntüler üzerinde yapılan ölçümlerin hata payının 0.05 mm’den 14. daha az olduğu belirtilmiştir. Diş hekimliğinde yaklaşık 30 senedir kullanılmakta 15. olan lazer sistemleri, ortodonti pratiğinde de her geçen gün daha yaygın bir şekilde yer almaktadır. Lazer 16. uygulamalarının en büyük dezavantajı pahalı sistemler 17. olmalarıdır. Bu sistemlerin kullanımları öncesinde hekimin belli bir eğitimden geçmesi gerekmektedir. Ayrıca, 18. uygulama yapılacak dokuya göre uygun lazer sistemi ve dalga boyu seçimi yapılması gerektiği bilinmektedir. 19. Bununla birlikte daha az invaziv bir işlem olması, hemostatik özellikleri, post-operatif hasta memnuniyetinin fazla olması, analjezik kullanma ihtiyacını minimuma 20. 53 Coluzzi DJ, Convissar RA. Atlas of Laser Application in Dentistry. Quintessence Publishing, 1998;1-15. Vural G. Ortodontik tedavilerde lazerin yeri. Dişhekimliği Dergisi. 2009;4: 50-52. Mester E, Spiry T,Szende ö. Effect of laser-rays on wound healing. Am J Surg 1971; 122:532-5. Lim H, Lew KKK. A clinical investigation of the efficacy of low level laser therapy in reducing orthodontic postadjustment pain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:614-22. Harazaki M, Isshiki Y. Soft laser irradiation effects on pain reduction in orthodontic treatment. Bull Tokyo Dent Coll 1998;39:95-101. Tortamano A, Lenzi DC, Haddad ACSS, Bottino MC, Dominguez GC, Vigorito JW. Low-level laser therapy for pain caused by placement of the first orthodontic archwire: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:662-7. Sun G, Tuner J. Low-level laser therapy in dentistry. Dent Clin N Am 2004;48:1061-1076. Yoshida T, Yamaguchi M, Utsunomiya T, Kato M, Arai Y, Kaneda T, Yamamoto H, Kasai K. Low-energy laser irradiation accelerates the velocity of tooth movement via stimulation of the alveolar bone remodelling. Orthod Craniofac Res 2009;12:289-298. Yamaguchi M, Fujita S, Yoshida T, Okikawa K, Utsunomiya T, Yamamoto H. Low-energy laser irradiation stimulates the tooth movement velocity via expression of M-CSF and c-fms. Orthod Waves 2007;66:139–48. Fujita S, Yamaguchi Y, Utsunomiya T, Yamamoto H, Kasai K. Lowenergy laser irradiation stimulates tooth movement velocity via expression of RANK and RANKL. Orthod Craniofac Res 2008;11:143– 55. Strobl K, Bahns TL, Willham L. Laser-aided debonding of orthodontic ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101:152–8. Nalbantgil D, Oztoprak MO, Tozlu M, Arun T. Effects of different application durations of Er:YAG laser on intrapulpal temperature change during debonding. Lasers Med Sci. 2010 Jun 10. Rickabaugh JL, Marangoni RD, McCaffrey KK. Ceramic bracket debonding with the carbon dioxide laser. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:388–93. Hayakawa K. Nd:YAG laser for debonding ceramic orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:638-47. Oztoprak MO, Nalbantgil D, Erdem AS, Tozlu M, Arun T. Debonding of ceramic brackets by a new scanning laser method. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Aug;138(2):195-200. Azzeh E, Feldon PJ. Laser debonding of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:79-83. Corpas-Pastor L, Moreno JV, Garrido LG, Muriel VP, Moore K, Ellias A. Comparing the tensile strength of brackets adhered to laser-etched enamel vs. acid-etched enamel. J Am Dent Assoc 1997;128:732-737. Hess JA. Scanning electron microscopic study of laser-induced morphologic changes of a coated enamel surface. Lasers Surg Med 1990;10:458-62. Çapan C. Fosforik asit ve ER-Yag laser ile pürüzlendirilen mine yüzeylerine yapıştırılan braketlerin sıyırma kuvvetlerine olan dirençlerinin karşılaştırılması. Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, 2006. Elaut J, Wehrbein H. The effects of argon laser curing of a 7tepe klinik 2011-1 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. resin adhesive on bracket retention and enamel decalcification: a prospective clinical trial. European Journal of Orthodontics 2004;26:553-560. Harazaki M, Hayakawa K, Fukui T, Isshiki Y, Powell LG. The Nd:YAG laser is useful in prevention of dental caries during orthodontic treatment. Bull Tokyo dent. Coll.,2001;42:79-86. Üşümez S, Orhan M, Üşümez A. Laser etching of enamel for direct bonding with an Er,Cr:YSGG hydrokinetic laser system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:649-56. Blankenau RJ, Kelsey WP, Powell GL, Shearer GO, Barkmeier WW, Cavel WT. Degree of composite resin polymerization with visible and argon laser. American Journal of Dentistry 1991;4:40-42. Anderson AM, Kao E, Gladwin M, Benli O, Ngan P. The effects of argon laser irradiation on enamel decalcification: an in vivo study. Am J orthod Dentofacial Arthop 2002;122:251-259. Flaitz CM, Hicks MJ, Westerman GH, Berg JH, Blankenau RJ, Powell GL. Argon laser irradiation and acidulated phosphate fluoride treatment in caries-like lesion formation in enamel: an in vitro study. Pediatr Dent 1995;17:31-5. Hicks MJ, Flaitz CM, Westerman GH, Blankenau RJ, Powell GL, Berg JH. Enamel caries initiation and progression following low fluence (energy) argon laser and fluoride treatment. J Clin Pediatr Dent 1995;20:9-13. Powell GL, Morton TH, Whisenant BK. Argon laser oral safety parameters for teeth. Lasers in Surgery and Medicine 1993;13:548552. Westerman GH, Hicks MJ, Flaitz JCM, Powell GL, Blankenau RJ. Surface morphology of sound enamel after argon laser irradiation: an in vitro scanning electron microscopic study. J Clin Pediatr Dent 1996;21: 55-59. Kravitz ND, Kusnoto B. Soft-tissue lasers in orthodontics: An overview. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:S110-4. Sarver DM, Yanosky M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: Part 3. Laser treatment for tooth eruption and soft tissue problems. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:262-4. Coluzzi DJ, Convissar RA. Atlas of Laser Application in Dentistry. Quintessence Publishing, 1998; 115,134-148. Kinoshita J, Jafarzadeh H, Forghani M. Vital bleaching of tetracyclinestained teeth by using KTP laser: a case report. Eur J Dent 2009;3:229-232. Kuroda T, Motohashi N, Tominaga R, Iwata K. Three-dimensional dental cast analyzing system using laser scanning. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;110:365-9. 54 Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi ÖZET Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi Gebelik, bazı geçici değişikliklerin ortaya çıktığı doğal, fizyolojik bir durumdur. Gebelik boyunca vücutta; solunum sistemi, gastrointestinal sistem, hematolojik sistem, kardiyovasküler sistem, kas-iskelet sistemi, endokrin sistem ve metabolik değişiklikler olmak üzere hemen her organda ve sistemde çeşitli değişiklikler meydana gelir. Dişhekimlerinin çoğu gebe hastalarını tedavi etme konusunda fetüse zarar verme korkusu nedeniyle endişelenebilir. Normal bir gebelik sürecinde kontrendike olan dental işlem sayısı azdır. Bu periyod boyunca Yrd. Doç. Dr. Semanur Dölekoğlu gebe hastayı enfeksiyondan koruyarak, yapılabilecek güvenli tedaviler uygulanmalı ve zorunlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı olmayan tedaviler doğum sonrasına ertelenmelidir. Anahtar kelimeler: gebelik, diş tedavisi GİRİŞ Gebelik, bazı geçici değişikliklerin ortaya çıktığı doğal, fizyolojik bir durumdur. Ancak, gebelik boyunca vücutta hemen her organda ve sistemde çeşitli değişiklikler meydana gelir. • Bu değişikliklerin nedenleri; • korpus luteum hormonları, • plasenta hormonları ve • büyüyen uterusun oluşturduğu mekanik etkilerdir.1 Bu fizyolojik değişikliklerin çoğu, annenin gebelik, doğum süreci ve doğum anını tolere etmesi için olan adaptasyonlardır. Gebe kadın Beta-human koriyonik gonadotropin (beta-HCG) ve progesteron gibi hormonlardaki değişiklikler sonucunda hamileliğe uyum sağlar.2,3 Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Semanur Dölekoğlu • Gebelik boyunca görülen fizyolojik değişiklikler: • Solunum sistemi • Gastrointestinal sistem • Hematolojik sistem • Kardiyovasküler sistem • Kas-İskelet sistemi • Endokrin sistem • Metabolik değişiklikler.4 SOLUNUM SİSTEMİ Adres: Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Gebelik sırasında solunum sistemi fizyolojisinde Bağdat Cad. No: 238 34728 Göztepe/ İstanbul önemli değişiklikler ortaya çıkar. Fetüse yaşam desteğinin E-posta: semanur.dolekoglu@yeditepe.edu.tr sağlanabilmesi için normal laboratuar parametreleri Tel: (0216) 363 60 44 - 64 22 dinamik ve anlamlı bir değişime uğrar. GSM: (0532) 461 62 22 Havayolu mukozasında hiperemi, hipersekresyon, Fax: (0216) 363 62 11 55 7tepe klinik 2011-1 mukozal ödem ve frajilite gebeliğin başlangıcından Ağız boşluğu itibaren mevcut olup özellikle üçüncü trimesterde en üst Tükürük salgısında artma görülebilir.10 Tükürük seviyeye çıkar. Bu değişiklikler sıklıkla nazal obstrüksiyon, daha asidik hale gelir ve diş çürüklerine neden olabilir. epistaksis, öksürük nöbetleri ile ses tonunda değişikliğe Gebelikteki diş çürüklerinin nedeni dişteki kalsiyum yol açabilir ve özellikle birey sırtüstü yattığında daha eksikliğinden dolayı değildir. Gebelik boyunca dişteki belirgin hale geçer. Preeklampsi, üst solunum yolu kalsiyum sabit kalır ve kemik kalsiyumu gibi değişiklik enfeksiyonları ve allerjik rinit bu değişiklikleri daha da göstermez. Gebelik süresince burun, ağız boşluğunun yumuşak arttırır. Nazal sinüs mukozasında polipler sıktır ve her gebelikte tekrarlayabilir. dokuları ve larenks ödematöz hale gelir.11 Gingivanın 2,3 Nazal müköz membran değişikliklerinden östrojen damarlanmasında artış olur. Gebelik gingivitinde dişetleri sorumludur. Östrojen, hyaluronik asiti arttırarak doku hipertrofik, hiperemik hale gelir ve sıklıkla süngerimsi hidrasyonu ve ödemine yol açar. Ayrıca östrojen bir yapı kazanarak kolayca kanar. Gebelik ile oluşmaya hiperplastik ve hipersekretuar mukus bezlerinin gelişimine başlayan gebelik gingiviti üçüncü trimester süresince en Üst solunum yolundaki bu değişiklikler ağır seviyesine ulaşır. Bazen dişetinde, sıklıkla papiller yol açar. 2,5 nedeniyle hastalar ağız solunumunu tercih ederler. bölgede inflamatuar proliferasyon ve kapillerden yoğun 2,6 Gebelik sırasında genişleyen uterus diafragma bir lokal bölge oluşur. Pyojenik granuloma ile aynı olan seviyesinde 4 cm yükselmeye neden olur. Diyafragmanın bu lezyonlar gebelik tümörü olarak adlandırılır.1 yükselmesi herhangi bir fonksiyon bozukluğuna yol açmaz. Göğüs kafesinin anteroposterior ve transvers çaplarındaki Genel motilite 2 cm’lik artış diafragma yüksekliğini kompanse eder.3,4,7,8 Gebeliğin birinci trimesterinin başında gastrointestinal Büyüyen uterusun yol açtığı anatomik değişiklikler motilite azalır.11 Progesteronun artan miktarları düz kas akciğer hacimlerinde farklılaşmaya neden olur.3 Bu tonusunda azalma oluşturarak motiliteyi azaltır. Mide geçici değişiklikler nedeniyle gebelerin yaklaşık %60’ının boşalması oldukça yavaşlar aynı şekilde besinlerin gebelik boyunca daha kısa nefes aldığı belirtilmiştir.9,10 gastrointestinal traktusdan geçişi daha fazla zaman Nazofarenks, orofarenks, larenks ve trakeada, alır. Bu artan sürede daha çok su absorbe olduğu ödem, frajilite, hiperemi, rinit benzeri semptomlar görülür. için konstipasyon oluşur. Konstipasyon sonrasında da Bu semptomlar östrojenin direkt ve artmış kan hacminin gebelik boyunca hemoroid oluşumunda artış olur.10 indirekt etkileri nedeniyle gelişir. Ayrıca kulaklarda dolgunluk hissi, konjesyon ve östaki tüpü disfonksiyonu Mide ve özefagus oluşabilir. Mideden 3,5,10 hidroklorik asit üretimi değişkenlik gösterir, bilhassa birinci trimesterde belirgin artış GASTROİNTESTİNAL SİSTEM görülmesine rağmen genellikle azalma eğilimindedir. Gebelik boyunca gastrointestinal (Gİ) sistemde çok Gastrin hormonunda ve mukusda belirgin artış görülür. sayıda değişiklikler meydana gelir. Birinci trimesterin Özefageal peristaltizm azalır bu arada kardiak sfinkterin başında gastrik peristaltizm ve bağırsak motilitesinde relaksasyonuna da bağlı olarak gastrik reflü oluşur.14 Bu azalma vardır.11 olay bilhassa büyümüş uterusun mideyi ittiği gebeliğin Bulantı ve kusma gebeliğin ilk trimesterinde geç safhalarında daha belirgindir. Sonuçta mide yanması görülebilir.10 Bulantı ve kusmanın etiyolojisinde tiroid gelişir.15 bezi hastalıkları, anormal beta-HCG seviyeleri, karaciğer hastalıkları, pridoksin eksikliği, otonomik disfonksiyon İnce, kalın barsaklar ve apendiks ve Uterusun psikolojik rahatsızlıkların Ancak gebelik etkili olabileceği bulantı ve ileri büyümesiyle birlikte midenin yukarı kusması itilmesiyle birlikte ince ve kalın barsakların büyük kısmıda multifaktöriyel bir hastalık olduğu için tek bir faktöre üste ve yana itilir. Apendiks yukarı doğru yer değiştirir. bağlamak doğru değildir. Bu konuda pek çok araştırma Daha önce de belirtildiği gibi genel motilitede azalma yapılmasına rağmen gebelik bulantı kusmasının nedeni görülür.11,16 sürülmüştür. 12 hala tam olarak açıklanamamıştır.13 56 Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi Safra kesesi yükselebilir. Lenfosit ve monosit sayıları gebelik boyunca Hipotoni oluşur. Boşalma zamanı yavaşlar. Safra pek değişmez. Bu artıştan sorumlu olan polimorf nüveli lökositlerdir.18 saturasyonu bozulur, daha kalın hale gelerek safra taşlarına zemin oluşturur. Ancak safranın kimyasal Trombositler yapısında belirgin bir değişiklik görülmez.17 Değişmez veya çok az azalır. Diğer trombositopeni Karaciğer nedenleri; preeklampsi, sistemik lupus, folat eksikliği, Normal bir gebelik boyunca karaciğerde belirgin otoimmun trombositik purpuradır.18 morfolojik değişiklik görülmez ancak değişiklikler olur. Plasental fonksiyonel Gebelik boyunca ve doğumda fibrinolitik aktivitede fosfataz azalma görülür. Plasenta kısmen bu mekanizmadan alkalen isoenzimlerindeki artmaya bağlı olarak serum alkalen sorumludur. fosfataz iki misline kadar artma gösterebilir.16,18 seviyelerine paralel artar, böylece koagülasyon ve Plazma albumininde azalma ve Plasminojen seviyeleri de fibrinojen plazma pıhtı lizisinde denge oluşur. Gebelikteki koagülasyon globulinlerinde hafif bir düşüş oluşur. Albumin/globulin ve fibrinolitik sistemdeki bu major değişiklikler bilhassa oranı azalır. tromboembolik olayların artışına neden olur.18,21 18 HEMATOLOJİK SİSTEM KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Kan Hacmi Gebelik fizyolojik bir durum olmasına rağmen Gebelikte görülen en belirgin fizyolojik değişikliklerden hemodinamik ve kardiyak fonksiyonlarda belirgin belki de en dikkat çekeni kan hacmindeki artmadır. Bu değişikliklere yol açarak kardiyovasküler sistemin iş artma kadının boyutlarına ve gebelikteki fetus sayısına yükünü arttırır.22 bağlı olarak değişir. Bu nedenle %20-100 arasında artma görülebilir (ortalama %45-50). Bu artıştan sorumlu İntravasküler sıvı volümü değişiklikleri mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır. Artan aldosteron, Maternal intravasküler sıvı volümündeki artış ilk trimesterde başlar, termde 1500 ml’ye ulaşır. Plazma östrojen ve progesteron değerleri sorumlu olabilir. Kan hacmindeki artış, uterusdaki ilave kan akımı, volümü %45, eritrosit volümü %20 artar. Plazma fetusun ilave metabolik ihtiyaçları, başta böbrekler olmak volümündeki artışın sorumluları; primer aldosteron, üzere diğer organların artan perfüzyonunu karşılamak östrojen, progesteron ve human plasental laktojendir. için gereklidir. Ekstra kan hacmi aynı zamanda doğum Kan kaybı, sezeryanda 800-1000 ml, normal doğumda esnasındaki kanamayı da kompanse eder. 300-500ml’dir.18 4,19,20 Eritrositler Kardiyak Debi (atım sayısı x atım hacmi) Ortalama %33 oranında artma ile ilaveten 450 ml Gebeliğin ilk trimesterinde artmaya başlayan eritrosit dolaşıma dahil olur. Ancak plazma hacmindeki kardiyak debi gebeliğin sonuna doğru % 40-45 oranında artış daha fazla olduğu için 2. trimesterin sonundan artar. Kalp hızında da normale göre 10-15 atım/dakika itibaren hematokritte düşme gözlenir, daha sonra ise kadar bir artış ortaya çıkar. Kan volümünde de %30-50 genellikle stabilize olur. oranında artış olur. Bütün bu fizyolojik olaylar sol kalbin iş 18 yükünü arttırır.23,24 Kardiyak debi vücut pozisyonuna çok Demir duyarlıdır. Büyüyen uterus vena kava inferiora (VKİ) bası Eritrositlerde artma doğal olarak hemoglobin sentezi yaptığında kalbe dönen kan miktarı azalır.18 için demir gereksinimini artırır. Eğer demir takviyesi Kan Basıncı yapılmazsa demir eksikliği anemisi meydana gelir.4 Kan basıncı gebelik boyunca değişiklik gösterir. Lökositler Sistemik arteriyel basınç normal gebelik sürecinde artış 5000-12000 değerleri son trimesterde normaldir. göstermezken, diastolik basınç gebeliğin ortasına doğru Normal doğum esnasında 25000-30000’e kadar hafif bir düşüş gösterir.4 57 7tepe klinik 2011-1 SUPİN HİPOTANSİYON SENDROMU ve ekstrasellüler sıvıda artma görülür.29 aylarında Gebelikte vücut yağları ve plazma lipidleri de hipotansif yakınmalar oluşur. Bu şikayetler genellikle artış gösterir.29 Karbonhidrat metabolizmasında da uterusun ağırlığıyla VKİ’a basınç yapmasına bağlıdır. gebelikteki hormonal değişikliklerin etkisiyle insülin Gebeliğin son aylarında sırt üstü yatınca, uterus rezistansı ve diabetik bir eğilim (gestasyonel diabet) ağırlığıyla VKİ’a basınç yapar; sağ kalbe gelen venöz kan oluşur. Bu olay gebelikten sonra kaybolur.4, 29 Hastaların çoğunda gebeliğin ileri akımı birden düşer, kalbin dakika volümü azalarak şok oluşur. Bu durumun oluşmasını önlemek için, hasta supin ENDOKRİN DEĞİŞİKLİKLER pozisyonda yatırılmamalı, gebenin sağ kalçası altına Gebelikte hipofiz büyür ancak gebeliğin devamı için şart olan bir organ değildir. Plasentanın yaptığı human yastık veya battaniye yerleştirilerek yükseltilmelidir. 4 plasental laktojen gebelik boyunca artarken hipofizer KAS-İSKELET SİSTEMİ DEĞİŞİKLİKLERİ büyüme hormonu azalır. Prolaktin sekresyonu artar ve Gebelikte görülen kas-iskelet sistemi değişikliklerinin termde normalin 10 katına ulaşır.16 Bezlerdeki hiperplazi ve vaskülarite artışına bağlı nedenleri: tiroid bezinde de bir miktar büyüme olur. Tiroksin bağlayıcı 1. Ağırlık merkezi ve yerçekimi hattının değişmesi protein ve tiroksin düzeyleri artar. Bazal metabolizmada nedeni ile oluşan postüral değişiklikler da % 25’lik artış olmaktadır.16,30 2. Kilo alma Adrenal bezde de minimal değişiklikler olur. Plazma 3. Sıvı retansiyonu 4. Hormonal değişiklikler kortizolü ve kortizol bağlayıcı globulin olan transkortin 5. Önceki kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrılı durumlar artmaktadır. Aldosteron düzeyi artar.16 Gebelikte Görülen Kas-İskelet Sistemi Kaynaklı SİGARA KULLANIMININ GEBELİK VE BEBEK Ağrılı Durumlar 1- Bel ve sakroiliak eklem ağrısı ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ 2- Karpal tünel sendromu Gebelik döneminde aktif olarak sigara kullanımı ya 3- Sırt ağrıları ve çeşitli yumuşak doku rahatsızlıkları da pasif sigara maruziyeti göbek kordonu ve plasentada 4- Kondromalazi patella değişiklikler, plasenta previa, 5- Mevcut olan skolyozda değişme dış gebelik, bebekte gelişme geriliği, abortus, erken 6- Femur başı osteonekrozu ve kalçada geçici membran rüptürü (su kesesinin erken açılması), erken plasenta dekolmanı, doğum, düşük doğum ağırlığı, idrar yolları anomalileri, osteoporoz 7- Bacak krampları bebekte doğum öncesi ve sonrası ani ölüm gibi önemli 8. DeQuervain tenosinoviti hastalık ve durumların riskini arttırmaktadır.31-34 9. Koksidini 10. Rektus diastazı. 25 ALKOL KULLANIMININ GEBELİK VE BEBEK Bel ve sakroiliak eklem ağrısı gebelikte en sık görülen ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ kas-iskelet sistemi semptomudur ve normal gebeliğin bir Alkol, merkezi sinir sistemi (MSS) dahil bir çok parçası olarak görülür. Literatürde gebelerin %50’sinde sistemi etkilediği bilinen önemli bir teratojendir. Alkolün bel ağrısı görüldüğüne dair yayınlar vardır.25-28 gebelik döneminde tüketildiğinde özellikle gelişmekte olan MSS’nin yapısı, nöronal migrasyonunu ve METABOLİZMA DEĞİŞİKLİKLERİ sinaptogenezine hasar verir. Gebeliğin ilk trimesteri, Fetusun ve plasentanın büyümesi için ihtiyaçları özellikle de çoğu annenin gebe olduğunu fark etmediği karşılamak amacıyla annede birçok metabolik değişiklik ilk ayı boyunca yoğun ve düzenli alkol tüketimi, MSS ve oluşması gerekir. Annede en belirgin ortaya çıkan fiziksel orta yüz yapılarının zedelenmesi açısından en büyük özellik kilo alma ve vücut şeklinin değişmesidir. Ağırlıktaki riski oluşturur.35 artış sadece uterus ve içeriklerine bağlı değil aynı Gebelikte alınan alkol bebekte düşük doğum zamanda kan hacmi, ekstravasküler ve ekstrasellüler sıvı tartısından başlayan ve zeka geriliği gibi ciddi sekellere hacmindeki artmaya bağlıdır. Yağ ve protein depolanması kadar uzanabilen etkiler gösterebilir. 58 Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi Alkolün bebek üzerinde yarattığı en ileri normal dışı Ağız Lezyonları durum fetal alkol sendromu olarak tanımlanır. Fetal alkol Gebelik boyunca ağız boşluğu, mineyi erozyona sendromlu çocukların tipik bir yüz görünümleri vardır: en uğratan mide asitine daha fazla maruz kalabilir. sık rastlanan baş-yüz kusurları mikrosefali (başın ufak Sabahları görülen mide bulantısı ve kusma gebeliğin olması), filtrum (üst dudak-burun arası oluk) yokluğu, ince erken dönemlerinde ortaya çıkar. İleri aylarda ise üstdudak, yassı burun kemeri, mikrognati (ufak çene), özefageal sfinkterde gevşeme ve büyüyen uterusun mikroftalmi (ufak gözler), kısa burun, göz kapaklarının mideyi itmesi nedeniyle reflü oluşumu ya da ilerlemesi anormal şekilli olmasıdır.36,37 söz konusu olabilir. Böylece ağız mukozası ve dişler asitten etkilenir.46,47 Bu hastalara yaklaşım ağızdaki GEBE HASTALARDA DİŞHEKİMLERİNİN DİKKAT asiti azaltmaya yönelik olmalıdır. Beslenme ve yaşam ETMESİ GEREKENLER tarzında değişiklikler ile antiemetik ya da antiasit ilaçlar Dişhekimlerinin çoğu gebe hastalarını tedavi etme önerilmelidir. Kusmanın hemen arkasından ağızdaki konusunda fetüse zarar verme korkusu nedeniyle ortamın asitliği en üst seviyeye ulaştığından bu sırada endişelenebilir. Bununla beraber, normal bir gebelik dişleri fırçalamak mine yüzeyinde aşınmalara sebep sürecinde kontrendike olan dental işlem sayısı azdır. olur. Kusmadan sonra ağzı bol su ile çalkalamak ve bir Gebelik süresince hastayı enfeksiyondan koruyarak, süre bekledikten sonra yumuşak bir diş fırçası ile dişleri yapılabilecek güvenli tedaviler uygulanmalı ve zorunlu fırçalamak gerekir.48,49 olmayan tedaviler doğum sonrasına ertelenmelidir.40,41 Diş Çürüğü Gebelikte Ağız Bulguları Gebe hastalar ağızdaki asit artışı, şekerli besinlerin Periodontal Rahatsızlıklar Gebelikte ağızda görülen major tüketimine eğilim ve ağız sağlığına yeterince özen değişiklikler göstermeme50 gibi nedenlerden dolayı çürük açısından dişetindeki damarsal artış ve periodontal yumuşak yüksek risk taşırlar.51 Diş çürüğü ağrı yapmasının yanı dokuların lokal faktörlere karşı aşırı reaksiyonu ile sıra hasta için bakteri kaynağıdır. Ağız-diş-çene-yüz ilişkilidir . apseleri gram pozitif ve gram negatif bakteriler gibi çeşitli Gebelik gingiviti şişlik, kızarıklık ve kanama ile ekzotoksinler, sitolitik enzimler açığa çıkarabilirler.4 Diş karakterizedir. Gebelik gingiviti direkt gebelik nedeniyle çürüğü sağlıklı bir gebede her dönemde tedavi edilebilir.41,52 değil, lokal faktörlere karşı artan bir yanıttır. Plak ve diğer irritan faktörlerin ortadan kaldırılmasıyla kontrol Radyografi ve Gebelik altına alınabilir. Gebelik gingiviti bakımsız ağızlarda Dental radyografi gebelikte acil tanısal amaçlarla gebelik boyunca ilerler ve üçüncü trimesterde en şiddetli uygulanabilir.53,54 Eğer mümkünse ilk trimesterde radyografi derecesine ulaşır. Nadiren, gingivanın genelikle papiller alınmamalı ikinci trimestere kadar beklenmelidir.52 Daha bölgesi daha ciddi etkilenir, enflamatuar proliferasyon sonraki ve kapillerden yoğun lokalize bir bölge gelişir. Bu tür dönemlerde radyografi mutlaka gerekliyse kurşun önlük, tiroid koruyucu ve hızlı film kullanılarak lezyonlar pyojenik granüloma ile aynıdır ve gebelik alınabilir.46,52,55-58 Gebelik boyunca 5-10 rad (cGy) dozdan tümörü olarak bilinirler. Genellikle doğum sonrasına daha az radyasyona maruz kalınmasının, konjenital kadar tedavi edilmez, bununla beraber çok ağrılı olur, anomalilerin artışına veya intrauterin gelişme geriliğine kanar ve hastayı rahatsız ederse eksize edilir. yol açmadığı bildirilmiştir.56,57 Dişhekimliğindeki radyolojik Profesyonel profilaksi, ağız hijyeninin sağlanması muayenelerde x-ışını demeti baş ve boyun bölgesi ile ve hasta eğitimi ile gebelik gingivitinin oluşma sıklığı ve sınırlıdır. Bu nedenden dolayı tüm ağız incelemelerinde derecesi azaltılabilir. 1 alınan fetal radyasyon dozu yaklaşık 1 micrograydir. Bu Periodontal hastalıkta görülen bakterilerin düşük miktar doğal yollardan alınan radyasyon miktarından doğum ağırlığı ve erken doğumla ilişkisi olduğunu belirten daha azdır.58 Bununla beraber dental radyografilerden birçok çalışma vardır. 42-45 annenin tiroid bezlerine aldığı radyasyon ile düşük Profilaksi, detertraj, küretaj gibi dental hijyen işlemleri doğum ağırlıklı bebek arasında olası bir ilişki konusunda normal bir gebeliğin her trimesterinde yapılabilir.4 endişeler arttığı için Amerikan Dişhekimleri Birliği’nin 59 7tepe klinik 2011-1 önerileri doğrultusunda tiroid koruyucu ve kurşun önlük ile sırada tercih edilmesi gereken lokal anesteziklerdir.60 radyografi alınmalıdır.58 Bupivakain, mepivakain ve artikain C kategorisinde olup Gebe hastadan radyografi alma gerekliliği var ise kullanılmaması önerilir.61 Epinefrin ya da levonorderfrin hastayı takip eden kadın hastalıkları ve doğum uzmanı gibi vazokonstrüktörler C kategorisinde olmakla ile konsültasyon yapılmalıdır. beraber uygun dozlarda kullanıldığında ve damar içine uygulanmadığında kontraendike değildir. Uygun GEBELİKTE İLAÇ KULLANIMI dozlar epinefrin için 0.04 mg, levonorderfrin için ise 0.2 Annenin aldığı bir ilacın bebeği etkilemesi için mg’dır.60,61 plasentadan geçmesi gerekir. Çoğu ilaç plasentadan Gebelerde ağrı kesici seçimi belirli ölçüde geçer. Ama her ilacın da bebeğe zarar Gebelikte ağrı kesici olarak ilk sırada tercih edilmesi verdiği söylenemez. gereken ilaç, FDA tarafından yapılan sınıflamada B Amerikan Gıda ve İlaç Komisyonu (FDA) gebelikte kategorisinde ilaç kullanımına ilişkin 5 kategori saptamıştır.38 A kategorisi: İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda olan asetaminofendir Aspirin türü ilaçlar kullanılmamalıdır. (parasetamol). 55,59 Gebelik süresince yapılması gereken diş tedavileri bebeğe zarar vermediği saptanmıştır. B kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda öncesinde gebe hastanın fiziksel durumu hakkında hastanın jinekoloğu ile konsültasyon yapılmalıdır. bebeğe zarar vermediği saptanmış ama insanlar üzerinde Gebe kadınların çoğu gebelik süresince gelişen diş denenmemiştir. Ya da hayvanlarda olumsuz etki saptanırken ve dişeti rahatsızlıklarının bebeğin sağlığını olumsuz insanlarda yapılan çalışmalarda risk bulunmamıştır. C kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda etkileyeceğini düşünmemekte ve hatta diş hekiminin olumsuz etki görülmüş ama insanlar üzerinde denenmemiştir. kullanacağı ilaçların zararlı olacağı düşüncesiyle diş D kategorisi: İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda hekimine gitmemektedir. Bu yanlış kanı sonucunda olumsuz etki görülmüştür ancak annenin yaşamını tehdit ilerleyen diş ve dişeti rahatsızlıkları hem anne ve bebeğin eden bazı durumlarda kontrollü olarak kullanılabilir. genel sağlığı hem de doğum açısından hayati sorunlar X kategorisi: İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ortaya çıkartmaktadır.62 Gebe hastalara koruyucu dişhekimliği ve tedaviye bebeğe zarar verdiği saptanmıştır.38,39 Gebelikte kullanılacak ilaçlar mümkün olduğunca A yönelik güncel bir yaklaşım sağlamak için dişhekimlerinin ve B kategorisindeki ilaçlardan seçilmelidir.39 mezuniyet sonrası Sürekli Dişhekimliği Eğitimi ile ilgili seminerlere katılmaları gerekmektedir.63 Dişhekimi hem Gebelerde antibiyotik seçimi Dişhekimliğinde sıklıkla kullanılan anneyi hem de gelişmekte olan bebeği düşünmelidir. penisilin, KAYNAKLAR amoksisilin ve sefaleksin grubu antibiyotiklerin genellikle 1. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Principles and Practice of Oral Medicine. 2nd ed., Philadelphia, Pennsylvania; W.B.Saunders Company; 1995, 164-169. 2. Tetikkurt C. Respiratory physiology in pregnancy. Cerrahpaşa J Med 2000, 31 (2): 118-22. 3. Elkus R, Popovich J. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 1992, 13: 555-65. 4. Dellinger TM, Livingston HM. Pregnancy: Physiologic changes and considerations for dental patients. Dent Clin N Am 2006, 50: 677-97. 5. Paparella MM, Shumrick BA, Gluckman JL et al. Otolaryngology. Philadelphia, W.B.Saunders Company; 1991, 1892-3. 6. Caman WR, Ostheimer GW. Physiological adaptaions during pregnancy. Int Anesthesiol Clin 1990, 28: 2-10. 7. Suresh L, Radfar L. Pregnancy and lactation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004, 97(6): 672-82. 8. Contreras G, Gutiérrez M, Beroíza T, Fantín A, Oddó H, Villarroel L, Cruz E, Lisboa C. Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Resp Dis 1991, 144: 837-41. 9. Milne JA, Howie AD, Pack AI. Dyspnea during normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978, 85(4): 260-3. 10. Lee RV. Symptoms produced by normal physiogic changes in gebelik süresince güvenli olduğu düşünülmektedir. Klindamisin, metronidazol ve eritromisinin de (estolate formu dışındakiler) minimum riske sahip olduğuna inanılmaktadır. Eritromisinin estolate formu gebede hepatik toksisiteye edilmemelidir. 38,59 neden olabileceği için reçete Tetrasiklin, minosiklin ve doksisiklin grubu gebelikte kullanılmamalıdır. Tetrasiklinler dişlerde renkleşme ve kemik gelişiminde inhibisyon yaptığı için tercih edilmemelidir.38 Gebelerde lokal anestezi kullanımı Lidokain ve prilokain FDA tarafından belirlenen gebelik sınıflamasında B kategorisindedir ve allerji gibi bir kontraendikasyonu olmayan gebeler için birinci 60 Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. pregnancy. In: Lee RV, Rosene-Montella k, Barbour LA, et al editors. Medical care of the pregnant patient. Philadelphia, ACP-ASIM, 2000, 52-67. Lawrenz DR, Whitley BD, Helfrick JF. Considerations in the management of maxillofacial infections in the pregnant patient. J Oral Maxillofac Surg 1996, 54(4): 474-85. Guballa N, Sammaritano L, Schwartzman S, Buyon J, Lockshin MD. Ovulation induction and in vitro fertilization in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2000, 43(3): 550-6. Grandone E, Vecchione G, Colaizzo D, Cappucci F, Margaglione M. Homocysteine and antiphospholipid antibodies in a woman undergoing ovarian follicular stimulation: prospective clinical and laboratory evaluation. Am J Obstet Gynecol 2004, 191(1): 370-1. Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in pregnancy. Crit Care Med. 2005, 33(10 Suppl): 259-68. Review. Erratum in: Crit Care Med. 2006, 34(1): 273. Biçer C, Madenoğlu H. Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler Ve Anestezi Açısından Önemi. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(19): 1-8. Terci A. İç Hastalıkları. İzmir, 2001, p: 323-328. Bennion LJ, Grundy SM. Risk factors for the development of cholelithiasis in man (second of two parts). N Engl J Med 1978, 299(22): 1221-7. Yeomans ER, Gilstrap LC 3rd. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med. 2005, 33(10 Suppl): 256-8. Mendelson MA, Lang RM. Pregnancy and heart disease. In: Baron WM, Lindheimer MD, editors. Medical disorders during pregnancy. St. Louis (MO): Mosby 1995, 129-67. Bormains J. Anemia. In: Lee RW, Rosene-Montella K, Barbour LA et al.editors. Medical care of the pregnant patient. Philadelphia: ACPASIM; 2000: 478-89. Breme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003, 16: 153-66. Erdem D, Akan B, Albayrak D, Karakoç F, Baydar M, Göğüş N. Peripartum Kardiyomyopati. Yeni Tıp Dergisi 2009, 26: 114-6. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, Ansari A, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Disease (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA 2000, 283: 1183-8. Elkayam U, Akhter MW, Singh H, Khan S, Bitar F, Hameed A, Shotan A. Pregnancy-Associated Cardiomyopathy: Clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation 2005, 111: 2050-5. Beyaz EA, Özcan E. Gebelikte Görülen Kas İskelet Sistemi Kaynaklı Ağrılar ve Tedavi Yaklaşımları. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005, 51(2): 65-8. Yalıman A, Aydın R, Oral A, Diflen G. Gebelikte bel ağrısı. Ağrı 1992, 4: 30-4. To WW, Wong WW. Factors associated with low back pain symptoms in pregnancy and the persistence of pain after 2 years after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003, 82(12): 1089-91. Evilly MM, Buggy D. Back pain and pregnancy. A review. Pain 1996, 64: 405-14. King JC. Physiology of pregnancy and nutrient metabolism. Am J Clin Nutr. 2000, 71(5 Suppl): 1218S-25S. Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, Lemone M, Robyn C, van Steirteghem A, Kinthaert J, Lejeune B. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990, 71(2): 276-87. Kutlu R. Aktif ve pasif sigara içiciliğinin gebelik ve fetus üzerine etkileri. TAF Prev Med Bull 2008, 7 (5): 445-8. Chatenoud L, Parazzini F, di Cintio E, Zanconato G, Benzi G, Bortolus R, La Vecchia C. Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous abortion. Ann Epidemiol 1998, 8(8): 520-6. Kaminsky LM, Ananth CV, Prasad V, Nath C, Vintzileos AM;The 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 61 influence of maternal cigarette smoking on placental pathology in pregnancies complicated by abruption. Am J Obstet Gynecol 2007, 197(3): 275.e1-5. Naeye RL. Abruptio placentae and placenta previa: frequency, perinatal mortality, and cigarette smoking. Obstet Gynecol 1980, 55(6): 701-4. Davies JK, Bledsoe JM. Prenatal alcohol and drug exposures in adoption. Pediatr Clin N Am 2005, 52: 1369-93. Demir K, Atasever S, Kır M, Ünal N. Kardiyak üfürüm nedeniyle getirilen bir çocukta fetal alkol sendromu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007, 50: 259-61. Coles CD. Impact of prenatal alcohol exposure on the newborn and the child. Clin Obstet Gynecol 1993, 36(2): 255-66. Moore PA. Selecting drugs for the pregnant dental patient. J Am Dent Assoc 1998, 129(9): 1281-6. Süzer Ö. Süzer Farmakoloji 3.baskı Klinisyen Tıp Kitapevleri 2005, 515-25. Hilgers KK, Douglass J, Mathieu GP. Adolescent pregnancy: a review of dental treatment guidelines. Pediatr Dent 2003, 25(5): 459-67. Alexander RE. Eleven myths of dentoalveolar surgery. J Am Dent Assoc 1998, 129(9): 1271-9. Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, McKaig R, Beck J. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 1996, 67(10 Suppl): 1103-13. Offenbacher S, Lieff S, Boggess KA, Murtha AP, Madianos PN, Champagne CM, McKaig RG, Jared HL, Mauriello SM, Auten RL Jr, Herbert WN, Beck JD. Maternal periodontitis and prematurity. Part I: Obstetric outcome of prematurity and growth restriction. Ann Periodontol 2001, 6(1): 164-74. López NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol 2002, 73(8): 911-24. Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Periodontal infection and preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc 2001, 132(7): 875-80. Silk H, Douglass AB, Douglass JM, Silk L. Oral health during pregnancy. Am Fam Physician 2008, 77(8): 1139-44. American Dental Association Council on Access, Prevention and interprofessional relations. Women’s oral health issues. American Dental Association, 2006. http://www.ada.org./prof/resources/topics/ healthcare_womens.pdf. Kumar J, Samelson R eds. Oral health care during pregnancy and childhood: practice guidelines. New York, NY: New York state department of health, 2006. http://nyhealth.gov/publications/0824.pdf Erişim tarihi: 29.11.2010. Lewis CW, Milgrom P. Fluoride. Pediatr Rev 2003 Oct;24(10):327-36. Erratum in: Pediatr Rev. 2003, 24(12): 429. Murphey C, Fowles E. Dental health, acidogenic meal, and snack patterns among low-income women during early pregnancy: a pilot study. J Midwifery Womens Health 2010, 55(6): 587-92. Hey-Hadavi JH. Women’s oral health issues: sex differences and clinical implications. Women’s Health Prim Care 2002, 5 (3): 189-99. Livingston HM, Dellinger TM, Holder R. Considerations in the management of the pregnant patient. Spec Care Dentist 1998, 18(5): 183-8. American Dental Association, U.S.Dept. of Health and Human Services. The selection of patients for dental radiographic examinations. Revised 2004. http://www.ada.org/prof/resources/topics/ topics_radiography_examinations.pdf. Erişim tarihi:29.11.2010 ACOG Comittee Opinion. Number 299, September 2004. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004, 104(3): 647-51. Giglio JA, Lanni SM, Laskin DM, Giglio NW. Oral health care for the pregnant patient. J Can Dent Assoc 2009, 75(1): 43-8. National Council on Radiation Protection and Measurements. Recomendations on limits for exposure to ionizing radiation. Bethesda, 7tepe klinik 2011-1 Md, NCRP, 1987. NCRP report no.91. 57. Katz VL. Prenatal care. In: Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, editors. Danforth’s obstetrics and gynecology. 9th ed. Phialdelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2003, p1-20. 58. White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and Interpretation 6th ed. Mosby Elsevier St. Louis, Missouri 2009, chapter 15 Guidelines for prescribing dental radiographs. p.251 59. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL. Drug Information Handbook for Dentistry 13th Ed. Lexi-Comp, Ohio, 2007. 60. Haas DA. An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc. 2002, 68(9): 546-51. 61. Haas DA, Pynn BR, Sands TD. Drug use for the pregnant or lactating patient. Gen Dent. 2000, 48(1): 54-60. 62. Detman LA, Cottrell BH, Denis-Luque MF. Exploring dental care misconceptions and barriers in pregnancy. Birth 2010, 37(4): 318-24. 63. Huebner CE, Milgrom P, Conrad D, Lee RS. Providing dental care to pregnant patients: a survey of Oregon general dentists. J Am Dent Assoc 2009, 140(2): 211-22. 62 haberler... Hocaların Hocası Senih Hoca’mız Emekli Oldu 63 7tepe klinik 2011-1 ardından kendisine fakültemizden ve diğer diş hekimliği fakültelerinden anı plaketleri verildi. Prof.Dr. Senih Protetik Diş Tedavisi AD. Doktora Öğrencisi Dt. EceTatar Sıdal, Senih Hocamızüniversitemizdenayrılmadan önce, kendisinin engin bilgi ve birikimindenyararlanabileceğimizi düşündüğümüz keyifli bir söyleşi gerçekleştirdi. ÇALIKKOCAOĞLU kürsüye geldiğinde ise, onu tüm konukların ayakta alkışlaması unutulmaz bir manzara oluşturdu. Senih Hocamız’ın duygu yüklü konuşmasının ardından, konuklar kokteyle davet edildi. Kokteyl sırasında da törene katılan konuklarımız, bir yandan Senih Hocamız’ın yazdığı son kitabını imzalatırken, diğer yandan anı fotoğrafları çektirme fırsatı buldular. Meslek hayatınıza ne zaman başladınız, özgeçmişinizden bahseder misiniz? Ben 1931 yılında İstanbul’da doğdum. Daruşşafaka lisesinde okudum.1948-49 öğretim yılında İstanbul üniversitesi Dişhekimliği Yüksek Okuluna girdim ve 1953 Hepimizin saydığı ve çok sevdiği yılında mezun oldum. Bizim zamanımızda dişhekimliği hocamız, dört yıl idi. Protetik Diş Tedavisi Öğretim Üyesi Prof.Dr. Senih ÇALIKKOCAOĞLU, fakültemizden emekli oldu. 11 Bir süre serbest çalıştıktan sonra 1960 yılında yurt Şubat 2011 akşamı hocamızın onuruna fakültemizde dışına gittim. Amerika Birleşik devletlerinde Alabama düzenlenen törene, Dekanımız, fakültemizin öğretim Üniversitesi’nde üyeleri, birçok diş hekimliği fakültesinin Dekanları ve Üniversitesi’nde 4 yıl protez konusunda lisansüstü sertifika öğretim üyeleri, İDO Başkanı, eski ve yeni tüm çalışma programlarına katıldım. 1964 sonunda yurda dönüp arkadaşları ile öğrencileri katıldılar. Törene katılamayan İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesine asistan davetlilerin mesajları ile katkıda bulundukları bu özel olarak girdim. Böylelikle akademik kariyerim başlamış akşamda, oldu, 1970 yılında doçent, 1975 yılında da profesör oldum. Senih Hocamız ile ilgili düşüncelerini, ve Kanada’da Montreal’de McGill duygularını ve anılarını paylaşmak isteyen birçok Uzun yıllar başarı timsali olarak sürdüğünüz bu konuğumuz oldu. Değerli konuklarımız konuşmaları ile tüm izleyenleri duygulandırdılar ve mesleği seçmenizde kimler veya ne gibi olaylar etkili geçmişten oldu? günümüze diş hekimliği eğitiminin bir panoramasını Hayatım boyunca dişhekimliği ile hiç ilgim olmadı. çizdiler. Dekanımız Prof. Dr. Türker SANDALLI’nın Senih Hocamız’a veda konuşmasını Ailemde de hiç diş hekimi yok. Benim babam doktor yapmasının 64 O r t o d o n t i k Te d a v i S ı r a s ı n d a D e m i n e r a l i z a s y o n u n Ö n l e n m e s i idi; vasiyeti vardı, ben ve ağabeyim doktor olacaktık. Manüplasyon yeteneğinizde bir farklılık var mıydı? Rahmetli ağabeyim tıp fakültesine girdi, bir yıl okudu, o Hayır, öyle üstün bir yeteneğim yoktu. Ama belirli sırada DDY Amerikaya öğrenci göndermek için bir sınav ölçülerde yeteneğin egzersiz ile kazanılabileceği bilinen açtı, ağabeyim o sınavı kazanıp Amerikaya gitti. Bense bir gerçek. Zaten diş hekimliğinde de öyle ressamlık hayatım boyunca hep tıp veya heykeltraşlıkta olduğu gibi üst bir yeteneğe ihtiyaç doktoru olacağım derken, nasıl oldu bilmiyorum, lise son sınıfta aklım çelindi ve olmadığını düşünüyorum. diş hekimliğine yazıldım. Ben okul hayatında çalışkan bir Peki neden protetik diş tedavisi bölümüne öğrenci idim ve hemen her yıl iftihara geçer ve okuldan yöneldiniz? çeşitli hediyeler alırdım. Akşam eve gelip diş hekimliğine yazıldığımı söylediğimde anneannem “Ah çalışkan Protetik diş tedavisi anabilim dalını seçmemde evladım nalbant, berber oluyor” diye dövünmeye başladı. Kanada’da McGill Üniversitesi’nde tanıdığım Çekoslovakyalı Anneannem o sıralar yaşlı ve okumamış bir ev hanımı (Çek cumhuriyeti) bir profesörün, Dr. Oscar Sykora’nın idi ve diş hekimliğini basit bir meslek olarak görüyordu. kısmen etkisi oldu diyebilirim. Ayrıca protez sonuçlarını Şayet yaşasaydı şimdi 130 yaşında olacaktı. kısa sürede görebileceğiniz bir bilim dalı. Ortodonti gibi 65 7tepe klinik 2011-1 yıllarca beklemeniz gerekmiyor. Ben biraz aceleci bir maşrapalara tükürürlerdi. Asepsi, antisepsi ve hastane insanımdır. Onun için protez bana daha cazip geldi. enfeksiyonu konularına çok yabancı idik ve doğrusunu söylemek gerekirse bunlara pek de riayet etmezdik. Dişhekimliği mesleği ile yarım asırdan fazla bir Hasta bekleme yerleri, hoca ve asistanların odaları yani süre geçirmiş birisi olarak sizden bugünkü koşullarla her şey son derece basitti. sizin zamanınızın öğrencilik şartlarını kıyaslamanızı istediğimizde, sizce kim daha şanslı? Aspiratör? Kesinlikle şimdiki öğrenciler daha şanslı. Benim (Hocam kahkaha atıyor) … Adını bile bilmezdik. zamanımdaki dişhekimliği ile şimdiki zaman dişhekimliği Öğrencilerin çalıştığı o zamanın fotöylerinde böyle bir gerek teorik gerekse uygulama bakımından mukayese şey yoktu. Tükürük ve kanı ya pamuk bastırarak veya dahi edilemez. Yani elma ile armudun bile benzer hastayı tükürttürerek giderirdik. Rubberdam kelimesini hiç tarafları vardır, bu ikisinin yoktur. Biz öğrenciyken pratik duymamıştık. Kanal tedavisi yaparken kaviteyi pamukla uygulamalarda bir altın kuron, bir üçlü köprü, bir inley, kapatıp hastaya tükürmesini söylerdik. akrilik parsiyel ve total protez yapardık; konservatif diş denilen aletleri hocalarımız büyük bir tepsi içinde derse tevasinde amalgam dolgu, ön dişlere beyaz beyaz getirir gösterirdi. Bizler de o tepsiyi uzaktan seyreder ve silikat dolgu bilirdik. Üç beş tane de diş çekerdik. Yani o aletlerin ne işe yaradıklarını anlamaya çalışırdık. Yüz sadece belirli, basit uygulamalar vardı. Şimdiki öğrenciler arkı kelimesini duymuş ama pek anlamamıştık. Sonra çok çeşitli ve çok daha incelikli işler yapıyorlar. Teorik bileyiciler gibi ayakla döndürerek çalıştırdığımız oyma bakımdan da eskisi ile yenisi arasında çok büyük farklar aletlerimiz vardı. Daha sonraları rahmetli Yılmaz Manisalı var. Hatta bir örnek vermek gerekirse şunu söyleyebilirim, ile birer Singer motor alıp bunu tur ayağına bağladık ve Tedavi anabilim dalında görevli bir hocamız vardı; Prof. böylece turun dönme hızını arttırıp işimizi kolaylaştırdık. Dr. Suat İsmail Gürkan. Kendisi tedavi derslerinden O zaman bu bizim için büyük bir aşama idi. Artikülatör başka pedodonti, radyoloji, endodonti ve periodontoloji derslerine de girerdi. Bu konularda 3-5 sayfalık notlar Kısacası bizim zamanımızda bilgi birikimi bu düzeyde tutar ve sınavlara hazırlanırdık. Şimdi düşünsenize bu değildi, teknoloji bu kadar gelişmemişti. Bu nedenle derslerin hepsi birer anabilim dalı haline geldi ve 700- öğretim daha basitti ancak uygulama bugüne kıyasla çok 800 sayfalık kitapları var. Yani bizim zamanımızda ilim daha zordu. Bu günün öğrencileri separe ve möletlerle çok daha basitti, çünkü bu kadar bilgi birikimi yoktu. bir kuron preparasyonu yapmayı veya ayak turuyla bir kavite hazırlamanın güçlüğünü hayal dahi edemezler. Ya fiziki koşullar? Hocam bu kadar başarılı bir şekilde yürüttüğünüz Fiziki koşullar itibariyle yine bizim şu okulumuzla dişhekimliği mesleğinin sizce en güzel yanı nedir? (Yeditepe diş hekimliği fakültesi) mukayese kabul etmez. O zamanın dişhekimliği okulu Beyazıtta eski bir binada idi. Bizim mesleğin en güzel yanı, özellikle protetik diş Bir ara dam akıyordu bir elimizde şemsiye biz preklinikte tedavisinin öyle çalışıyorduk. Fotöylerin kreşuvarları yoktu, hastalar düzgün ve estetik bir hale getirmek ve hastanın gözlerinde en güzel tarafı perişan bir ağzı sağlıklı, o müteşekkir bakışları görmek. Artık bütün dünyada olduğu gibi Türkiye’de de estetik kavramı diş hekimliğinde büyük önem kazanmaya başladı. Günümüzde diş hekimliğinin belirgin bir yanı da güzelleştirme sanatı olması. Hastalar yapılan protetik restorasyonlarda artık estetik de arıyorlar. Hastalar bizleri sadece çürük dişlerini tedavi eden, hastalıklı olanlarını çıkartan, eksik dişlerini tamamlayan kişiler olarak değil de, onları güzelleştiren insanlar olarak da görmeye başladılar. Bu konuda estetik diş hekimliğinin Türkiyede öncüsü olan sevgili Galip Gürel’in büyük katkısı olduğunu belirtmek gerekir. 66 O r t o d o n t i k Te d a v i S ı r a s ı n d a D e m i n e r a l i z a s y o n u n Ö n l e n m e s i Bu güzel yanı...peki kötü yanı nedir mesleğimizin? Bazı hastaların anlayışsız ve beklentilerinin çok fazla olması. Bu da insanı üzüyor ve zaman zaman mesleğinden soğutuyor. Çünkü ne olursa olsun yaptığımız işin bir takım kısıtlamaları var. Mümkün olduğu kadar doğala yaklaşmak ve estetik çalışmak istiyoruz ama tam anlamıyla bu her zaman mümkün olmuyor. İnsanların estetik anlayışlarının farklı olmasının da bizleri güç durumda bıraktığı vakalar var. Örneğin dişli provada dişlerini beğenen bir total hastası eve dönünce kızı biraz daha büyük olmalıydı diyor. Akşam eşi eve gelince biraz daha beyaz olsa daha güzel olurdu diyor. Keşke her bir dalı olduğunu ve vücuda konan her yapay organın dişsiz hastaya bütün aile bireylerini tatmin edecek birkaç bazı kısıtlamaları olacağını anlatamamışız. Hastalar da tane protez yapabilsek… protez nekadar iyi yapılmış olursa olsun nöromüsküler adaptasyonun tamamlanabilmesi için zamana ihtiyaç Hastalar bizlerden doğal dişleri gibi diş istiyorlar olduğunu ve bunun da bir süreç meselesi olduğunu kabul ve protezlerini aynen ana dişleri gibi kullanabilmeyi etmiyorlar. Protezler ağza konulduğu andan itibaren ana bekliyorlar. En ufak bir arıza karşısında hekimlerini dişleri gibi kullanabilmeyi istiyorlar. İşte bütün bu ve buna suçlayıp protezlerinin iyi yapılmadığından yakınıyorlar. benzer durumlar bu güzel mesleğimizin zor taraflarını Siz hiç bir hastanin protez bacak yapan bir ortopedisti ‘koşamıyorum’, ‘uzun atlayamıyorum’ diye oluşturuyor. şikayet ettiğini duydunuz mu? Ama bizde simit susamlarının Başka bir konuya geçelim. Devlet üniversitesinden protezin altına kaçtığından veya yeşil salatayı iyi vakıf üniversitesine geçiş kararınızı ne gibi faktörler çiğneyemediklerinden yakınan bir çok hasta var. Bu konuda bir anımı paylaşmak istiyorum. etkiledi? Eşimin bir Benim akrabası daha 25’li yaşlarında bir tren kazası geçirdi vakıf üniversitesine geçişim tamamiyle tesadüf. 1996 yılında benim İstanbul Üniversitesi’nde ve bacaklar ampüte edilmek durumunda kaldı. Defalarca doktoralı bir öğrencim vardı. Benden Yeditepe Diş ameliyat oldu, uzun zaman hastanede kaldı, daha sonra Hekimliği Fakültesi’ne başvuru koşullarını öğrenmemi o çocuğa protez bacaklar yapıldı . Rehabilitasyonu bitip rica etti. O sırada emekliliğime iki yıl kalmıştı, hayatımdan hasta eve geldiğinde, hepimiz pencerede onun arabadan memnun mesut görevimi yapıyordum. Hiç aklımda başka inip eve girişini izliyorduk. Genç çocuk iki koltuk değneği bir üniversiteye geçmek falan yoktu. Daha doğrusu ile arabadan indi yavaş yavaş topallayarak ilerledi. böyle bir üniversitenin varlığından Neredeyse düşecekti, merdivenleri zar zor çıktı. Bu bile pek haberdar değildim. Kulağıma Dalan, Yeditepe, Türker Hoca gibi sırada camlardan bakan konu komşu herkes çocuk sözler çalınmıştı ama hiç ilgilenmemiştim. Neyse bir yürüyor, Allah doktorlardan razı olsun diye dua etmeye sabah Türker Hoca’yı aradım. Sözlerimi bitirmeden bana başladılar. ihtiyacı olduğunu ve benim Yeditepeye gelmemi rica etti. Biz bir total protez yaparız , hasta dilini fırıncı küreği Sonra gibi ileri uzatıp alt tam protezin yerinden çıktığından 1997 yılında Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne haftada 2 gün part-time gitmeye yakınır, yani protezim kötü yapıldı demeye getirir. Halbuki başladım. 1998 de emekli olunca Yeditepe Üniversitesine eski alışkanlıklarını bırakıp biraz sabretse, küçük lokmalar tam zamanlı öğretim üyesi olarak dahil oldum. O zamanlar alıp dudakları kapalı çiğnese hiç sorun olmayacak. Yeditepe Dişhekimliği Fakültesi protetik diş tedavisi anabilim dalında sadece iki hoca görev yapmaktaydı. İşte bu tıp doktoru ile diş doktoru arasındaki fark… Bunlardan biri Ender Kazazoğlu, diğeri Nuray Çapa. toplumsal bellek böyle şartlanmış. Ama belki de bu konuda Kısacası onlar bu üniversitenin ilk iki temel taşıdır. bizim de suçumuz var. Topluma diş hekimliğinin tıbbın 67 7tepe klinik 2011-1 düzeltebileceği, fakat kötü bir teknisyenin çok başarılı bir Neden akademisyenliğe muayenehanecilikten klinisyenin işini berbat edebileceği, ayrıca beş on kuruş daha ağırlık verdiniz? Bu da eskiye kar etmek için de asla kötü malzeme kullanılmaması dayanan bir neden. Benim birkaç gerektiği ve ucuz etin yahnisinin yavan olduğu hiçbir hayalim vardı. Tıp doktoru olmak, hoca olmak ve kitap zaman unutulmamalıdır. Ayrıca hasta - hekim ilişkilerini yazmak. Hiç bir zaman şöyle son model spor bir arabam sıcak tutmak çok önemlidir. Hastayla ilişkiniz iyi olduğu olsun, önü denize arkası ormana bakan bir evim olsun zaman hasta küçük şikayetlerini tolere edebilir, en azından gibi hayaller kurmadım. Çocukluğumdan beri üniversite şikayetlerini daha yumuşak bir dille ifade eder. hocası olmak isterdim. Amerika’da bulunduğum yıllarda sayfalarca notlar, çeviriler, makaleler biriktirdim bir kitap Muayenehanecilikten pek anlamamama rağmen bir yazacağım diye. Zaten total kitabımın taslağı o yıllara ara serbest çalışmış bir hekim olarak muayenehanesi dayanır. Tabii kitap yazmak için üniversite hocası olmak olan meslektaşlarıma da bir tavsiyem var: Hastadan lazım. Onun için ben hep üniversite hocası olacağım aldığınız parayı hemen sarfetmeyiniz, bir kenara koyup diye kendimi şartlamıştım. Zaten Amerika ‘da iken de bir süre bekleyiniz, hastanin şikayetleri tamamen bittikten buradaki protez hocam rahmetli Prof. Lem’i Belger ile ve hasta ortadan kaybolduktan sonra bu paranın sadece iletişim halinden idim. Kanadalı hocam orada kalmam üçte biri sizindir. Teknisyene de para ödeyeceğinizi ve için bana teklif yaptı ise de ben, bir an önce ülkeme vergisini vereceğinizi sakın unutmayınız. dönüp üniversiteye girmek istedim. Kısacası üniversite öğretim üyeliği eskiden beri istediğim bir şeydi. Son olarak şunu sormak istiyorum total protez yapan bir hekime tavsiyeleriniz nelerdir? Muayenehaneciliğe ısınamadınız? Total protez yapan bir hekim protezin temel Hayır hiç ısınamadım. Çünkü benim için hasta ile prensiplerine uymalı para konuşmak çok zordu. Fiyat söylerken hastanın düzeltmeli, ertelememelidir. Çünkü hatalar domino etkisi yüzüne bakamazdım. Hastalarla para işini konuşmak gibidir, artarak devam eder. Sonunda o hataları düzetmek benim için çok tatsız anlardı. Bir de ülkemizde alışıldığı çok güç olabilir, hatta protezin yenilenmesine kadar üzere pazarlık yapılırdı. Ve pazarlık sonucu fiyatı düşüren gidebilir. İlaveten protezlerin nasıl kullanılması gerektiği meslektaşlarımız vardı. Hastaya bu iş 500 lira diyorsun, hastaya çok iyi anlatılmalı ve yazılı kağıt verilmelidir. hasta pazarlık edince 250 liraya iniyorsun. Bu ne demek Total protez kullanan bir hastanın küçük lokmalar alması yani ben senden çok fazla para istiyorum ama sen pazarlık ve dudakları kapalı çiğnemesi protezin stabil kalmasını yapınca düşürüyorum. Bu benim için olacak bir şey değil ve yer değiştirmemesini sağlamak bakımından çok önemli bir öneridir. Hastaların bu öneriye harfiyen sadık Hastaya yaklaşım prensibinizi öğrenebilir miyim? kalmaları gerekir. Hastaların uzun yıllar hareketli protez En önemlisi hastaya dürüst, hekim gibi davranmak. kullanmış olmaları da total proteze adaptasyonunu Hiçbir zaman yapılacak işi abartarak anlatmamak. İşin kolaylaştıran en önemli etkenlerden biridir. dezavantajları veya sınırlamaları varsa önceden açık açık söylemek, yani hastayı bilgilendirmek, doğruları söylemek. Evli, iki çocuk babası ve üç torun sahibi olan Senih hocamızın kendisi gibi eşi Ayferi Hanım ve oğlu Mehmet Bey de dişhekimidir. Ayrıca hastalara nazik ve mesafeli davranmak. Bence tüm hekimlerin uyması gereken temel kurallar bunlar. Bunca yıllık tecrübelerinize ve hatalı seansları hemen dayanarak öğrencilerinize ve meslektaşlarınıza verebileceğiniz Saygıdeğer hocamıza bize zaman ayırdığı ve meslek hayatımız boyunca kulağımıza küpe olması gereken deneyimlerini bizlere aktardığı için çok teşekkür ederiz. en önemli tavsiye nedir? Yukarda söylediklerime şunu ilave edebilirim: Eskiden beri söylediğim bir söz vardır. Diş hekimi teknisyen ve malzemeden kar etmeye çalışmamalıdır.Yani iyi teknisyenlerle çalışmalı ve kaliteli malzeme kullanmalıdır. İyi bir teknisyenin hekimin ufak tefek klinik hatalarını 68 O r t o d o n t i k Te d a v i S ı r a s ı n d a D e m i n e r a l i z a s y o n u n Ö n l e n m e s i 69 7tepe klinik 2011-1 2010-2011 Eğitim Öğretim Yılı Geleneksel Önlük Giydirme Töreni ile Başladı Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi her yıl SANDALLI, kız öğrencilerin her eğitim yılında yinelenen olduğu gibi bu eğitim öğretim yılına da 18 Ekim’de 15. başarısını vurguladı. Uluslararası hakemli dergilerde geleneksel önlük giydirme töreni ile başladı. Tören şair ve araştırmaları yazar Sunay Akın’ın tüm izleyenleri büyüleyen renkli ve beratları verildiğinde ise fakültemizin bilimsel başarı etkileyici gösterisi ile başladı. Dekanımız Prof. Dr. Türker grafiğindeki yükselme tüm izleyenlerin dikkatini çekti. SANDALLI ve İDO Başkanı Diş Hekimi Kadir Gökmen Bu yıl eğitime yeni başlayan birinci sınıf öğrencilerinin ÖĞÜT’ün konuşmalarının ardından derece ile mezun beyaz önlüklerini mezun olmak üzere olan beşinci sınıf olan genç meslektaşlarımıza başarı plaketleri verildi. öğrencilerinin giydirmesi ile tamamlanan geleneksel Okul birincisi Diş Hekimi Ayşenur BATU’nun konuşması önlük giydirme töreninden tüm konuklar unutulmaz ve mezuniyet kütüğüne isim plaketinin yerleştirilmesi anılarla ayrıldılar. ile devam eden törende Dekanımız Prof. Dr. Türker 70 yayımlanan öğretim üyelerine başarı O r t o d o n t i k Te d a v i S ı r a s ı n d a D e m i n e r a l i z a s y o n u n Ö n l e n m e s i 71 7tepe klinik 2011-1 Türk Ortodonti Derneği 12. Uluslararası Kongresi Ankara’da Düzenlendi 25–27 Ekim 2010 tarihinde Prof.Dr. Tülin ARUN’un başkanlığında Ankara’da gerçekleşen Türk Ortodonti Derneği’nin 12. Uluslararası kongresinde katılımcılar düzenlenen kurslar ve konferanslar ile bilgilerini tazeleme fırsatı buldular. Birçok konuşmacı bilgi ve deneyimlerini meslektaşlarıyla paylaşırken, onlara ortodontide uygulanan güncel yaklaşımlar hakkındaki bilgilerini aktardılar. Bilimsel program akışının ardından düzenlenen kokteyl ve gala gecesinde de, katılımcılar 72 O r t o d o n t i k Te d a v i S ı r a s ı n d a D e m i n e r a l i z a s y o n u n Ö n l e n m e s i bilimsellikten ve yoğun tempolarından uzaklaşma fırsatı buldular. Gala gecesinde hediye çekilişlerinin yanı sıra bilimsel ödüller de sahiplerini buldu. Kongre bilimsel poster ödülüne, mini-vida stabilitesini arttırıcı yeni bir yaklaşımı konu alan çalışmalarıyla Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyeleri layık görüldüler. Kongre programı ikinci gününde, Ata’ya olan saygımızın ve daima onun yolunda ilerleyeceğimizin göstergesi olarak yapılan Anıtkabir ziyareti ve Ata’nın huzurundaki saygı duruşu ile taçlandırıldı. Türk Ortodonti Derneği Başkanı Prof.Dr Tülin ARUN dernek üyelerinin de bulunduğu özel salonda Anıtkabir özel defterine güne ait duygu ve düşüncelerini yazdı ve Atatürk ve Kurtuluş Savaşı Müzesi’nin gezilmesi ile Anıtkabir ziyareti tamamlandı. 73 7tepe klinik 2011-1 Yeni Yılı ve 10. Yılımızı Hep Birlikte Kutladık Yeni yılın gelişini ve fakültemizin Göztepe’deki yeni binasında eğitime başlanmasının 10. yılını tüm akademik ve idari personel, 28.12.2010 gecesi İSG Restaurant’ta düzenlenen bir akşam yemeği ile hep birlikte kutladık. Tüm öğretim üyelerimiz ve fakülte çalışanlarımız eşleri ile birlikte katıldıkları yemekte, yoğun iş temposundan uzak kaynaşma ve eğlenme fırsatı buldular. Yemeğin ardından Dekanımız Prof. Dr. Türker SANDALLI tüm izleyenleri duygulandıran bir konuşma yaptı ve fakültemizin kurulduğu ilk günden beri yanında bulunan Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Nuray ÇAPA, Öğrenci İşleri Müdürümüz Ümran METE ve Anabilim Dalı Başkanları eşliğinde 10. yılın şerefine kadeh kaldırdılar. Kutlamanın ardından, sponsor firmaların katkısı ile düzenlenen hediye çekilişinde fakültemiz çalışanlarından birkaçı değerli hediyeler kazandılar. 74 O r t o d o n t i k Te d a v i S ı r a s ı n d a D e m i n e r a l i z a s y o n u n Ö n l e n m e s i 7 tepe klinik T.C. Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bilimsel Dergisi Yayın Kuralları Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi 7 tepe klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’nin bilimsel yayın organıdır. Bu dergide dişhekimliği alanındaki kliniğe yönelik araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamasını içeren pilot çalışmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak yayınlanır. 7 tepe klinik yılda iki sayı olarak yayınlanır ve dört sayıda bir cilt tamamlanır. Makaleler Bu dergide yayınlanmak için gönderilen araştırma ve olgu sunumları daha önceden yayınlanmamış olması şartı ile kabul edilir. Araştırma ve derlemeler 15, olgu sunumları 5 sayfayı (özet, referanslar, tablo ve şekiller hariç) geçmemelidir. Gerektiğinde hakem değerlendirmesi öncesi yazar(lar)dan metinde kısaltma ve düzeltmeler istenebilir. Bir orijinal ve iki kopya halinde hazırlanan makale A4 boyutunda kağıda, sayfanın bir yüzüne iki satır aralıkla yazılmalıdır. Sayfanın tüm kenarlarında 2,5 cm boşluk bırakılmalıdır. Yazı karakteri 12 punto Arial olmalıdır. Sayfa numaraları sayfanın sağ alt köşesinde yer almalı ve kapak sayfasına numara yazılmamalıdır. Makale formatı aşağıdaki bölümlerden oluşturulmalıdır. Makale ve ekleri CDye de kaydedilmelidir. 1. BAŞLIK SAYFASI. Bu sayfada içeriğe uygun kısa ve açık ifadeli başlık, yazar(lar)ın akademik unvan(lar)ı ve ad(lar)ı, görev(ler)i ve kurum(lar)ı belirtilmelidir. Yazışmaların yapılacağı yazarın adres, telefon ve faks numarası ve e-mail adresi de bu sayfada yer almalıdır. Başlık sayfasına beş sözcüğü geçmeyecek şekilde kısa bir başlık da yazılmalıdır. Gönderilecek olan iki kopyada başlık sayfasında sadece makalenin adı olmalı ve metin içerisinde yer alan yazar ve kurum adlan silinmelidir. 2. ÖZET. Ayrı sayfada olmak üzere hazırlanmalı, 150 sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamalıdır. Özetin altına üç anahtar sözcük yazılmalıdır. 3. GİRİŞ. Bu bölümde araştırma veya olgu sunumunun neden veya niçin yapıldığı sorularına yanıt verilmelidir. 4. BİREY (GEREÇ) VE YÖNTEM. Bu bölümde çalışmanın birey/bireyleri veya materyali tanımlanmalı, uygulanan tedavi yaklaşımı anlatılmalıdır. 5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular açık ve kısa bir şekilde sunulmalıdır. Bu amaçla tablo, grafik ve fotoğraflar kullanılabilir. 6. TARTIŞMA. Bu bölümde, giriş bölümünün tekrarı yapılmadan, bulguların önemi belirtilmelidir. 7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çalışmanın sonuçlan verilmelidir. 8. TEŞEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldüğü durumlarda çalışmaya katkıda bulunanlara yazılır. 9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve metin içerisinde aldığı numaraya göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayrı bir sayfada olmalıdır. Metin içerisinde kaynak numarası üst simge olarak verilmelidir. Metin içinde yazar ad sayısı iki veya daha az ise tüm adlar yazılmalı, fakat iki taneden fazla ise ilk yazar adı yazılmalı ve “ve ark.” kısaltması kullanılmalıdır. Kaynakların yazımında şu kurallara dikkat edilmelidir: Dergiler: Yazar ad(lar)ı, makale adı, dergi adı (“lndexMedicus” ta verilen listeye göre kısaltılmalıdır), yılı, cilt numarası, ilk ve son sayfa numarası. Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589596. Kitaplar: Yazar ad(lar)ı, kitabın adı, kaçıncı baskı olduğu, yayınlandığı yer, yayınevi, yıl. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis, Mosby; 1997. Kitap bölümü: İlgili bölüm yazar ad(lar)ı, ilgili bölüm adı, editör(ler), kitabın adı, yayınlandığı yer, yayınevi, yıl, ilk ve son sayfa numarası. Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL. Neurotransmitters and cytokines as regulators 75 7tepe klinik 2011-1 Yayın Hakkı Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi bilimsel yayın organı 7 tepe klinik dergisinde yayınlanan yazıların telif hakkı Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesine aittir, başka yerde yayınlanamaz. Dergi, editörden yazılı izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kısmen veya tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. Yayınlanan makale ve reklamlardaki fikir, görüş ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup, Yayın Kurulunun düşüncelerini yansıtmaz. CD Makalenin yayına kabul edilmesini takiben makalenin son halinin CDye (Microsoft Word) kaydedilmiş olarak, bir basılı kopya ile birlikte editöre yollanması gereklidir. CD nin üzerinde yazarların adları ve makale başlığı belirtilmelidir. Yazarlar için son kontrol listesi: Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce lütfen bu bölümdeki maddelerle karşılaştırarak eksik olmadığından emin olunuz. 1. Editöre başvuru mektubu 2. Makalenin üç adet örneği •Makalenin tamamı çift aralıklı yazılmalıdır. •Her bir kenarda 2.5 cm boşluk bırakılmalıdır. •Yazı karakteri 12 punto Arial olmalıdır. •Başlık sayfası •Birinci yazarın vesikalık fotoğrafı •Makalenin başlığı (Türkçe). •Yazarların isimleri, akademik unvanları, çalıştıkları kurumlar (Sadece orijinal makalede). •Yazışma adresi, telefon, faks numaraları ve varsa e-mail adresi (Sadece orijinal makalede). •Kısa başlık 3. Özet (Türkçe) 4. Yararlanılan kaynaklar (Ayrı sayfada). •Kaynaklar metin içindeki geçiş sırasını izleyerek, yazım kurallarına uygun olarak sıralanmalıdır 5. Tablo, şekil ve resimler. •Üç kopya olarak hazırlanmalı ve başlıkları ayrı bir sayfa üzerine yazılmalıdır. •Tabloların her biri ayrı sayfada yer almalıdır. •Şekil ve resimlerin arka yüzlerine numaraları ve makalenin başlığı yazılmalı ve üst kısım ok ile işaretlenmelidir. of bone remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment. Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, Ann Arbor, 1991, 141-162. 10. TABLOLAR. Makale içindeki geçiş sıralarına göre Romen rakamı ile numaralandınlmalıdır. Metin içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayrı bir sayfaya yazılmalı, her biri ayrı bir baslık taşımalıdır. Tablolar tek başlarına anlamlı olmalı ve metni tekrarlamamalıdır. Daha önce yayınlanmış olan bilgi veya tabloların kaynağı, ilgili tablonun altına iliştirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale ile birlikte CD içerisinde yer almalıdır. 11. RESİM VE ŞEKİL ALT YAZILARI. Resim ve şekiller metinde geçiş sırasına göre numaralandınlmalıdır. Metin içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Resim ve şekil alt yazıları makalenin sonunda ayrı bir sayfada verilmelidir. Resim ve şekil altyazıları kısa olmalı, metni tekrar etmemeli ve açıklayıcı olmalıdır. Resim veya şekillerde kullanılan sayı, sembol ve harflerin anlamı açık bir şekilde belirtilmelidir. Resim ve şekiller: Her resim ve/veya şekil ayrı bir sayfada basılmış olmalıdır. Resimler en az 7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlarında olmalıdır. Şekiller beyaz kağıda siyah çizim şeklinde olmalıdır, iyi basılmış olmak kaydı ile bilgisayar çıktıları tercih edilir. Histolojik kesit fotoğraflarında büyütme ve boyama tekniği belirtilmelidir. Resim veya şekil üzerindeki yazılar uygun boyutta ve şablon, letraset veya bilgisayar ile yazılmalıdır. Renkli basımlar mümkündür. Resim ve şekiller ayrıca jpeg ya da tıff formatında cd içinde resim klasöründe yer almalıdır. Olgu sunumları Giriş, olgu veya olguların sunumu (teşhis, etioloji, tedavi planı, tedavi seyri ve sonuç) ve tartışma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlarında olgunun az rastlanan, alışılmışın dışında olması ya da mevcut Dişhekimliği bilgilerine katkı sağlayacak veya yeni bir görüş getirecek nitelikte olması şartı aranır. Etik Etik kurallara uyulmamasından doğacak her türlü sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastanın adı, adının kısaltılması, hasta ve kayıt numarası kullanılmamalıdır. Hasta onayı olmadıkça fotoğraflarda gözler bantlanmalı/flulaştırılmalıdır. 76