Alzheimer Hastalığının Tanısında Beyin
Transkript
Alzheimer Hastalığının Tanısında Beyin
Clinical Chemistry 56:2 , 248–253 (2010 ) Proteomiks ve Protein Belirteçler Alzheimer Hastalığının Tanısında Beyin-Omurilik Sıvısının Biyolojik Belirteçleri Olarak Amiloid-β (1–42), Total Tau ve Fosforilize Tau Amyloid β(1–42), Total Tau, and Phosphorylated Tau as Cerebrospinal Fluid Biomarkers for the Diagnosis of Alzheimer Disease Cees Mulder,1 Nicolaas A. Verwey,1,2 Wiesje M. van der Flier,2 Femke H. Bouwman,2 Astrid Kok,1 Evert J. van Elk,1 Philip Scheltens,2 and Marinus A. Blankenstein1* GİRİŞ: Alzheimer hastalığında (AD) ölüm öncesi (antemortem) tanısal doğruluk derecesini iyileştirmek için beyin-omurilik sıvısında (BOS) amiloid- β(1-42) (Aβ42), total tau (Tau) ve treonin181 (pTau) düzeyinde fosforilize olmuş taunun (pTau) ölçülmesi ileri sürülmüştür. Bu belirteçleri kullandık ve performanslarını değerlendirdik. YÖNTEMLER: Ocak 2001’den Ocak 2007’ye kadar anımsama sorunları kliniğimize sübjektif bellek bozukluklarıyla başvuran 131 hastayla ardışık 248 AD hastasının BOS’inde ticari ELISA kitleri kullanarak Aβ 42, Tau ve pTau’yu değerlendirdik. Tanılar konarken biyolojik belirteçlerin analiz sonuçları bilinmiyordu. Bu belirteçlerin duyarlılık ve özgüllüğünü değerlendirdik, zamanla değişen eğilimleri inceledik. BULGULAR: Arta kalan BOS numunelerinin topluca analizinin, ölçümler arası ortalama değişkenlik katsayıları (CV’leri) sırasıyla A β42 için % 11,3 (SD % 4,9), Tau için % 9,3 (%1,5) ve pTau için % 9,4 (%2,5) idi. (n = 7-18). Yüzde 85 düzeyinde duyarlılık derecesine erişmek için sınır değerler A β42 için 550 (%95 CI 531-570) ng/L, Tau için 375 (325-405) ng/L ve pTau için 52 (48-56) ng/L idi. Karşıt özgüllük değerleri sırasıyla A β42 için % 83 (% 95 CI % 76-89), Tau için % 78 (% 70-85) ve pTau için % 68 (% 60–77) idi. Üç BOS biyolojik belirtecinin tanıya varma açısından eş zamanlı etkisini araştırmak için kullanılan lojistik regresyon analizi, A β 42 = 373 + 0,82 X Tau gibi bir ayrım hattında duyarlılığın % 93,5 ve özgüllüğün % 82,7 olduğunu göstermiştir. Tau ve pTau’nun ROC eğrisi altında kalan alan zamanla önemli değişkenlikler göstermiştir. SONUÇLAR: Alzheimer hastalığı tanısı koymada yardımcı araç olarak BOS biyolojik belirteçlerinden Department of Clinical Chemistry and 2 Department of Neurology, VU University Medical Center, Alzheimer Center, Amsterdam, the Netherlands. * Address correspondence to this author at: Department of Clinical Chemistry, VU University Medical Center, PO Box 7057, 1007MB Amsterdam, the Netherlands. Fax + 31-20-4443895; e-mail ma.blankenstein@vumc.nl. Received May 13, 2009; accepted September 17, 2009. Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2009.130518 3 Nonstandard abbreviations: AD, Alzheimer disease; NINCDS-ADRDA, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzhei1 248 A β42 ve Tau kullanılabilir. Bu iki belirtece göre pTau ilave bir tanısal değere sahip değildi. Sınır değerler, duyarlılıklar, özgüllükler ve ayrım hatları incelenen hasta grupları ve laboratuvarların deneyimine bağımlıdır. © 2009 American Association for Clinical Chemistry ________________________________________________________ NINCDS-ADRDA’nın (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association [Ulusal Nörolojik ve İletişim Bozuklukları, İnme, Alzheimer Hastalığı ve İlişkili Bozukluklar Enstitüsü Derneği]) tıbbi öykü, fiziksel ve nörolojik muayene, laboratuvar tarama testleri, psikometrik değerlendirme, elektroensefalografi (EEG), beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) veya bilgisayarlı tomografisini (BT) içeren standartlaşmış bir protokolden yararlanan kriterlerinin (1) uygulanmasıyla ölüm öncesi (ante mortem) “olası” Alzheimer hastalığı (AD)3 tanısı konmaktadır. NINCDS-ADRDA kriterlerinin % 8090 gibi yüksek bir doğruluk derecesine sahip olduğu bildirilmişse de (2,3) tanısal doğruluk derecesine ilişkin çalışmalar uzmanlaşmış merkezlerden, verilerin çoğu ise ölümlerinden veya otopsiden önce birkaç yıl incelenmiş, hastalıklarının ileri evrelerindeki kişilerden gelmiştir. Klinik tanının doğruluk derecesini iyileştirmek için beyin-omurilik sıvısındaki (BOS) biyolojik belirteçlerin değerlendirilmesi teklif edilmiştir (4). Açıkça, değerlendirmeye aday biyolojik belirteçler senil plaklarda (SP) ve nörofibriler yumaktaki (NFT) proteinlerden ibarettir. SP’nin başlıca bileşeni hidrofobik amiloid-β(1–42) (A β42) iken total Tau (Tau) konsantrasyonunun bir fraksiyonu olan hiperfosforilize Tau (pTau) NFT’nin karakteristik bir bileşenidir (5-7). mer’s Disease and Related Disorders Association; EEG, electroencephalogram; MRI, magnetic resonance imaging; CT, computed tomography; CSF, cerebrospinal fluid; SP, senile plaques; NFT, neurofibrillary tangles; A j3 42, amyloidj3 (1–42); pTau, hyperphosphorylated tau; Tau, total tau; SMC, subjective memory complaint; MMSE, Mini Mental State Examination; AUC, area under the ROC curve; MCI, mild cognitive impairment. Alzheimer Hastalığında CSF Biyobelirteçleri Önceki çalışmalar bu biyolojik belirteçlerin Alzheimer hastalarını sağlıklı kontrollerden yüksek bir duyarlılık ve özgüllük derecesiyle ayırt edebilmesine rağmen sınır değerlerin laboratuvarlar arasında değiştiğini göstermiştir (8-15). Çalışmanın amacı bir anımsama hastalıkları kliniği ortamında olası AD hastalarını sübjektif bellek sorunları olan (SMC’ler) hastalardan ayırt etmek için beyinomurilik sıvısında A β42, Tau ve pTau analizlerinin duyarlılık ve özgüllük derecelerini belirlemekti. Bu makale 6 yıllık dönem içinde BOS biyolojik belirteçlerinin kullanımıyla deneyimlerimizi anlatmaktadır. Gereçler ve Yöntemler HASTALAR Araştırmamız Ocak 2001 ila Ocak 2007 arasında VU Üniversitesi Tıp Merkezinin Alzheimer Enstitüsüne başvurmuş 379 hastayı kapsamaktaydı. Hastaların tümü tıbbi öykü, fiziksel ve nörolojik muayene, laboratuvar tarama testleri, psikometrik değerlendirme, EEG ve MRG’yi içeren standart bir klinik değerlendirmeden geçmiştir. BOS analizleri sonuçlarından haberdar olmayan bir çok uzmanlı ekiple uzlaşı içinde NINCDS-ADRDA kriterlerine (1) göre olası Alzheimer hastalığı tanısı koyduk. Araştırmaların tümü normal sonuç verdiğinde, o kişilerin sübjektif yakınmaları olduğunu düşünüp onları kontrol denekleri olarak tanımladık. Değerlendirmeden sonra 131 deneği (yaş ortalamaları 61,4 [10,1] yıl, % 52’si kadın, Mini Mental Durum İnceleme [MMSE] skoru 28,5 [1,8]) kontroller (SMC’ler) olarak sınıflandırdık ve 248 hastaya (yaş ortalamaları 66,7 [9,2] yıl, % 48,4’ü kadın, MMSE skoru 20,8 [5,1]) olası AD tanısı koyduk. AD hastalarının % 73’ü, kontrollerin ise % 30’u ApoE e4 taşıyıcısıydı. BOS numunelerini (L3/4 veya L4/5 omurlar arasından lomber ponksiyonla elde edilen) 12 mL’lik polipropilen tüpler içine topladık. Protokol enstitümüzün etik inceleme kurulu tarafından onaylanmış olup deneklerin hepsinden lomber ponksiyon için yazılı onay alınmıştır. BOS ANALİZİ BOS numuneleri alındıktan sonraki 2 saat içinde 4oC’de 10 dakika 2100 devirde santrifüje edilmiştir.. Toplam hücre sayısı, total protein ve eritrositleri içeren rutin analiz için az miktarda BOS kullandık. Geri kalan BOS’yi karıştırdık, 0,5 veya 1 mL’lik polipropilen tüplere bölüştürdük, ilerde, bir ay içinde biyolojik belirteçleri analiz edene kadar -80oC’de sakladık. Sandviç ELISA testlerini [Innotest™ β Amyloid(1 42), Innotest hTAU-Ag, ve Innotest Phosphotau(181P); Innogenetics] kullanarak A β 42, Tau ve pTau konsantrasyonlarını belirledik. Üretici kontrol numunelerini tedarik etmediğinden arta kalan BOS numunelerinde analizlerin performanslarını izledik. Çalışma döneminde 7-18 denemede bu amaçla değişik konsantrasyonlarda birçok numune havuzundan yararlanılmıştır. Elde edilen analizler arası CV’ler Aβ42 için %11,3 (%4.9) Tau için %9,3 (%1,5) ve pTau için %9,4 (%2,5) idi . VERİ ANALİZİ Reagan Uzlaşı Raporunun (Reagan Consensus Report) savunduğu gibi (16) % 85’lik duyarlılık derecesine ulaşmak için sınır değerleri belirledik ve karşıt özgüllük derecelerini hesapladık. Gerçek pozitiflik oranına (duyarlılık) karşı yalancı pozitiflik oranı (100özgüllük derecesi) grafiğine göre ROC eğrileri çizilmiştir. İlaveten, ROC eğrisi altında kalan alanlar (AUC’ler) ve karşıt standart hataları hesapladık. ROC eğrileri, Medcalc V 4.30 yazılımını kullanan Hanley ve McNeil yöntemiyle (17) karşılaştırılmıştır. Retrospektif aşamalı seçimli lojistik regresyon analizini kullanarak BOS’deki sürekli değişkenlerden A β42, Tau ve pTau’ nun olası Alzheimer hastalığı tanısı üzerine eş zamanlı etkisini hesapladık. Spearman yöntemiyle korelasyonlar hesaplanmıştır. Sonuçlar AD hastalarını kontrollerden % 85’lik duyarlılık ve ilişkin özgüllük dereceleriyle ayırt etmek için kullanılan sınır değerler Tablo 1’de gösterilmektedir. Sınır değer 550 ng/L iken A β42 en yüksek ayırt edici değere sahipti. Hem AD hem de SMC hastalarında Tau ve pTau konsantrasyonları birbirleriyle yüksek derecede ilişkiliydi (her iki grupta r=0,89). Biyolojik belirteç testleri performansının zamanla yinelenebilir olup olmadığını araştırmak için çalışma süresini 18 aylık 4 döneme (dörtte birlik zaman dilimleri) ayırdık ve her bir zaman dilimi için sınır değerler ve özgüllük derecelerini hesapladık. (Şekil 1). A β42 zamana dirençli en stabil sınır değere [532 (31) ng/L] sahip olmuş 4 çalışma diliminde yalnızca % 5,7 ‘lik bir değişkenlik katsayısı (CV) göstermiştir. Tau ve pTaunun sınır değerleri ise ılımlı (CV’ler sırasıyla % 9,1ve % 9,6) değişiklikler göstermiştir. İlaveten, .% 85’lik duyarlılık derecesinde ölçülen Aβ42’nin özgüllüğü diğer iki belirtece göre daha az (%13,8 ve %28,9’e karşı % 9,1) değişkenlik sergilemiştir. Şekil 1’de göründüğü gibi en yüksek değişkenlik 1. ve 2., daha stabil performans ise 3. ve 4. dörtte birlik zaman dilimlerinde gözlenmiştir. A β42 için 2. dörtte birlik zaman diliminde ROC eğrisi altında kalan alan (AUC) (0,84; %95 C: 0,75-0,91) 3.dörtte birlik zaman dilimine (0,94; 0,88-0,98) göre biraz daha farklıydı. , (P = 0.074). Tau için 2. dörtte birlik zaman diliminde AUC (0,77; 0,67-0,86) 3. (0,92; 0,85-0,96) (P < 0,02) ve 4. (0,91;0,85-0,95;P < 0.02)) dilimlerden farklı 1 dilimden (0,88; 0,75-0,95) (P = 0,14).farksızdı. Clinical Chemistry 56:2 (2010) 249 Şekil 2’de 3 BOS biyolojik belirteci için ROC eğrileri görülmektedir. BOS’de A β42, Tau ve pTau’ye ilişkin ROC eğrilerinin ikili karşılaştırmaları Aβ42 (AUC 0,928; %95 CI 0,888-0,952) ve Tau (0,911; 0,8680,944) (P = 0.51) veya A β42 ve pTau (0.880; 0.8320.918) (P = 0.082) için hiçbir farklılık gösterememiştir. Aksine, Tau ve pTau’nun AUC’lerinin anlamlı derecede farklı olduğu saptanmıştır (P = 0.017). pTau için 2. zaman dilimindeki AUC ‘da 3. (0,89; 0,81-0,94) (P < 0,01)ve 4. (0,88; 0,81-0,93) (P < 0,02). dilimlerdeki AUC’lerde gözlenenlerden anlamlı derecede daha farklıydı. Birinci zaman dilimindeki AUC (0,86; 0,73-0,94) 3. ve 4. dilimlerde gözlenen AUC’lardan anlamlı derecede farklı değildi (sırasıyla P = 0,64 ve 0,79). Birinci ve 2. zaman dilimleri arasındaki farklılık hemen hemen istatistiksel anlamlılığa ulaşmıştır (P = 0.06). Biz bu nedenle ilk iki dörtte birlik zaman dilimini öğrenme veya yetkinlik kazanma süresi olarak düşündük ve daha sonraki incelemelerimizi son 3 yıllık çalışma dönemini kapsayan, 155 AD ve 84 SMC hastasını içeren 3. ve 4. zaman dilimleriyle sınırlı tuttuk. Bu gruptaki 194 hasta için (% 81,2) ApoE durumu bilinmekteydi. Tablo 2 ApoE durumuna göre BOS’deki biyolojik belirteçlerin konsantrasyonlarını göstermektedir. Kontroller arasında ApoE’ye sahip olmayanlara göre ApoE taşıyıcılarında Aβ42 düzeyleri anlamlı derecede daha düşüktü . 250 Clinical Chemistry 56:2 (2010) Fig.2. ROC curves of A β 42, Tau, and pTau in CSF. Sensitivity vs specificity was calculated for all subjects in quarters 3 and 4. The graph was drawn with 84 controls and 155 probable AD patients studied in 2004–2007. Alzheimer Hastalığında CSF Biyobelirteçleri Fig. 3. Scatterplot of CSF A42 vs Tau in 155 patients with probable AD ( ■ ) and 84 controls ( □ ). The equation of the line for optimal separation is A J3 42 = 373 + 0.82 X Tau. Bağımlı değişken olarak tanının (olası AD ve kontroller) ve bağımsız sürekli değişkenler olarak BOS’da A β42, Tau ve pTaunun ele alındığı lojistik regresyon analizi, A β42 = 373 + 0.82 X Tau şeklindeki sınır değerde genel doğruluk yüzdesi % 92,5 olmak üzere 155 olası AD hastasından 145’inin (%93,5; %95 CI %89.7-97,4) ve 84 kontrol olgusundan 76’sının (%90.5; %84.2-96.8) doğru sınıflandırılmasıyla sonuçlanmıştır (Şekil 3). Bu modelde pTau, olası AD hastalarının kontrollerden ayırt edilmesine anlamlı katkı sağlayamamıştır. ApoE є4 taşıyıcısı olmayanlarda pTaunun ek tanısal değerini de değerlendirdik. Bir lojistik regresyon modelinde pTau’nun herhangi bir önemli tanısal değeri olmadığı gözlenmiştir. Tartışma BOS biyolojik belirteçleriyle analizlerden edindiğimiz deneyimimizden alacağımız önemli bir ders de elde edilen sonuçlara güvenmek için belli bir deneyime sahip olmak gerekliliğidir. Sonuçlarımızın çalışma döneminin ancak ikinci yarısında stabiliteye ulaştığı görünmüştür. Çalışma döneminin ilk yarısında stabilitenin mevcut olmamasının nedenleri analizlerle kısıtlı deneyime sahip olunması, analiz için gönderilen hasta gruplarının yaş ve semptomların şiddet derecesinde farklılıklardan ibaret olabilir. Ayrıca, çalışma döneminin ikinci yarısında daha fazla hastanın incelenmiş olması gerçeği sonuçlarımızda gözlediğimiz iyileşmiş doğruluk derecesi ve stabiliteye katkıda bulunmuş olabilirdi. Analiz öncesi lomber ponksiyonla numunelerin saklanması arasında geçen zaman gibi faktörlerde değişkenliği engelleme çabalarına rağmen bu değişkenlik de katkıda bulunmuş olabilir. Reaktif üretim serileri ve teknik beceriler arasındaki farklılıklar gibi çeşitli nedenlerin yol açtığı analizlere özgü değişiklikler de potansiyel bir değişiklik kaynağıydı. Tüm olasılıkları dikkatle gözden geçirmiş olmamıza rağmen çalışmamızın ilk yarısında daha yüksek oranlı değişkenliğin nedenlerini tanımlayamadık. Üretim serileri arasındaki farklılıklar sorununun üstesinden gelmek için yakın zamanda aynı lottan çok sayıda kit satın aldık. Son zamanlarda talep yükümüzde artış nedeniyle büyük çaplı alımlar mümkün olmuştur. Yakın gelecekte analizler arasındaki farklılıkların sayısında bir azalma görmeyi ummaktayız. Zamanla oluşan değişikliğe rağmen BOS biyolojik belirteçlerinden Aβ42 ve Tau’nun Alzheimer hastalarının kontrollerden ayrımında kullanılacak kadar yeterli stabiliteye sahip olduğu anlaşılmıştır. Önemli bir değişken olan BOS pTau çok değişkenli lojistik regresyon modelinden dışlanmıştır. Bu belirtecin bu nedenle AD hastalarının kontrollerden ayrımında ek bir katkı sağlamadığı görünmüştür.Daha önce gösterildiği gibi (18) kontrol deneklere göre AD hastaları arasında ApoE є4 taşıyıcıları daha yüksek orandaydı. Kontroller arasında є4 aleli taşıyanlarda BOS Aβ düzeylerinin anlamlı derecede daha düşük olması AD geliştirme risklerindeki artışın göstergesi olabilir.AD hastalarıyla kontroller arasında karşıtlığın optimal olduğu zamanlarda optimal duyarlılık ve özgüllük elde edilebilmektedir. Başka bir deyişle optimal duyarlılık ve özgüllükle AD hastaları doğru olarak AD hastaları, kontroller de sağlıklı denekler olarak sınıflandırılmaktadır. Olası AD hastalarına konan klinik tanının doğruluk derecesinin, % 81’lik duyarlılık ve % 70’lik özgüllük oranıyla göreceli olarak daha düşük olduğu bildirilmiştir (9). AD’li 74 ve bilişsel durumu sağlıklı 40 kontrol deneğini araştırmış olan Riemenschneider ve ark. biyolojik belirteçlerin AD hastalarını sağlıklı kontrollerden ayırt etme gücünü göstermiştir (10),Bu yazarlar. saptadığımızdan daha yüksek sınır konsantrasyonlar bildirmiştir. Sınır değerlerdeki bu farklılığın hasta grupları veya deneysel farklılıklara bağlı olup olmadığı belli değildir. Bu tespit laboratuvarların kendi referans değerlerini belirlemeleri gerektiğini göstermektedir. Bir çok merkezli çalışma (11) ve bir metaanalizde (8) hasta gruplarının bileşimi ve komorbiditenin önemi gösterilmiştir. Değişik çalışmalarda hasta gruplarında A β42 farklı farklı olmasına rağmen duyarlılık her zaman % 75’i aşmıştır.. Buna karşın en düşük Tau değeri (% 30) için daha geniş bir değer aralığı bildirilmiştir. Çalışmamızı tamamladıktan sonra demansı olmayan kişilerde A β42 düzeylerinin, en düşük değerler sabahları gözlenmek üzere gün boyunca önemli değişiklikler gösterebildiği açıklığa kavuşmuştur (19). AD hastalarında da böyle bir değişikliğin olup olmadığı halen belli değildir. Günboyu bir dizi numune alınmadığı için hasta popülasyonumuzda bu fenomeni değerlendiremedik. Ancak BOS biyolojik belirteçlerinde oluşan gün boyu değişkenliğin ayrıntılı araştırılması gerekecektir. Bu sorun çözülene kadar BOS numunesinin alınma zamanı da dikkate alınmalı, her merkezde lomber ponksiyon her gün aynı saatte yapılmalıdır. Birçok çalışma Alzheimer Clinical Chemistry 56:2 (2010) 251 hastalığında düşük A β 42 ile yüksek Tau düzeyleri arasında bir ilişkinin varlığını göstermiştir (12-15). Örneğin lojistik regresyon analiziyle bir ayrım hattının hesaplanması düşük Tau/düşük A β 42 ve yüksek Tau/yüksek A β42 oranlarına sahip ve aksi halde sınıflandırması zor olacak kişilerin sınıflandırmasında yararlı olabilir. Hafif bilişsel bozukluğu (MCI) olan 84 hastayla olası AD tanılı 155 hasta arasındaki en iyi ayrımın A β42 = 373 + 0,82 X Tau ile hesaplanan ayrım değeriyle sağlandığını, % 92,5 oranında doğru sınıflandırmaya yol açtığını saptadık. Başka ayırt edici sınır değerler de yayınlanmıştır. Örneğin, Hulstaert ve ark. (11) A β 42 = 240 + 1,18 X Tau denklemiyle hesaplanan sınır değerin AD hastalarını, sağlıklı gönüllüler ve diğer nörolojik bozukluklardan % 85 duyarlılık ve % 86 özgüllük oranıyla ayırt ettiğini bildirmiştir. Kendi çalışmaları çok merkezli ve kontrol grubu bizimkilerden farklı olduğu için doğrudan karşılaştırma mümkün değildir. Aynı ayrım hattını kullanarak Andreasen ve ark. (20) duyarlılık oranlarının AD olabilirliği için % 94, olasılığı için % 88, hafif bilişsel bozukluk için % 75, özgüllük oranlarının ise psikiyatrik bozukluklardan ayırt etmede % 199, demansı olmayan kişilerden ayrım için % 89 olduğunu bildirmiştir. Riemenschneider ve ark. (10) A β42 = 644 + 0.25 X Tau ile hesaplanan ayrım değeri kullanıldığında AD’nin kontrollerden % 92 duyarlılık ve % 95 özgüllükle ayırt edildiğini saptamıştır. Ayrım değerlerinin denklemlerindeki farklılıklar enstitüler arasında deneysel prosedürler ve hasta gruplarının bileşimindeki hatırı sayılır değişkenliği göstermekte, standardizasyonun önemini vurgulamaktadır. Standardizasyonu iyileştirmenin bir yolu da biyolojik belirteçlerin değerlendirmesinde uluslararası kalite kontrol planlarının belirlenmesidir. Grubumuz (21) yakın zamanda böyle bir girişimi rapor etmiştir. Lojistik regresyon analizimizin başka bir sonucu da hem grubun tamamında hem de ApoE є4 taşıyıcılarında Alzheimer hastalarını kontrollerden ayırt etmede değerli bir belirteç olarak pTau’nın elimine edilmesi olmuştur. BOS’deki pTau’nun mikrotübüllerdeki patolojiyi yansıttığı iddia edilmiş, bu nedenle önemli katkılarda bulunması beklenmiştir. Her halde aşamalı seçim sürecinde bir değişken olarak lojistik model denkleminden bu parametre çıkartılmıştır (P = 0.64). pTau’nun ilave bir ayırt edici katkıda bulunamamasının nedeni pTau ve Tau arasındaki yüksek korelasyon katsayısı (rs = 0.93; P < 0,001) olabilir (rs = 0.93; P < 0,001). Buna rağmen Alzheimer hastalığının ayırıcı tanısında pTau’nun önemli olduğu düşünülür. Nörodejeneratif hastalıkların değerlendirilmesinde Alzheimer hastalığı olan ve olmayanlar arasındaki ayrım ve MCI’nin AD’ye dönüşmesi önemli tanısal konulardır (22,23). Alzheimer merkezimizin günlük uygulamalarında AD olanlarla olmayanların ayrımı bir numaralı sorundur. 252 Clinical Chemistry 56:2 (2010) MCI’nin AD’ye dönüşümü hastaların zamana yayılı takibini gerektiren ayrı bir konudur. Grubumuzun önceki çalışması, kullanılan 3 BOS biyolojik belirteci için bir dizi ölçüm yapmanın sınırlı bir değere sahip olduğunu göstermiştir (24, 25). Bir analitin konsantrasyonu yükselirken diğerininki azalıyorsa bir orantı hesabı daha bilgilendirici olabilir (12, 26, 27). Biyolojik belirteçlerin ölçüm sonuçları, BOS biyolojik belirteçlerinde olduğu gibi açıkça kullanılan yönteme bağlı olduğunda orantının hesaplanması yalnızca o laboratuvar için değerli olup diğer çalışmalarla karşılaştırmalar için kullanışlı değildir. Tau/amiloid β orantısının duyarlılık ve özgüllüğünü hesapladık. Biz 0,59 oranının % 91,2 (% 95 CI % 87-96) duyarlılık ve % 91,7 özgüllüğe (% 84–97) sahip olduğunu saptadık. Bazı hastalarda gözlenen yüksek Tau düzeyleri (Şekil 3) bu hastaların Creutzfeldt-Jakob hastalığından rahatsız olup olmadığı sorusunu akla getirmektedir. (28). “Gereçler ve Yöntemler”de anımsatıldığı gibi hastalarımızın hiçbirine böyle bir tanı konmamıştır. BOS Tau düzeyinin > 1300 ng/L olduğu hastaların kayıtlarını yeniden değerlendirdik Yüksek Tau düzeyleri için herhangi bir neden bulunamamıştır. AD tanısında BOS biyolojik belirteçlerinin analizi birkaç güncel makalede ele alınmıştır (29-32). Mattsson ve ark. . (29) çok merkezli çalışmalarından ziyade tek merkezli çalışmalarda Alzheimer hastalığının daha doğru biçimde tanımlandığını bildirmiş, analitik ve klinik prosedürlerde standardizasyona gerek olduğu sonucuna varmışlardır. Başka bir çok merkezli çalışmada Buerger ve ark. (30) katılımcı merkezlerin hepsinden gelen numunelerin tek bir laboratuvarda analizinin tanısal doğruluk derecesini artırdığını saptamıştır. Bu tespit de standardizasyonun gerekli olduğunu vurgulamaktadır. Welge ve ark. . (31) A β 1-38 gibi diğer amiloid türlerinin BOS biyolojik belirteç paneline dahil edilmesinin AD saptanmasında duyarlılık, Alzheimer hastalığına bağlı olmayan demansların dışlanması için de özgüllük derecesini yükselttiğini saptamıştır. Vemuri ve ark. (32) BOS biyolojik belirteçleri analizleri kombinasyonunun MCI’nin AD’ye ilerlemesini öngörmede her iki prosedürün yalnız başına kullanımına göre daha üstün değerde olduğunu göstermiştir. Sonuçta, bir bellek bozuklukları kliniğinde olası AD hastalarını kontrollerden ayırt etmede BOS A β42 ve Tau yararlı biyolojik belirteçlerdir. Sınır değerler, duyarlılıklar, özgüllükler ve ayrım hatları gönderilen hastalar ve laboratuvarın deneyimine bağlıdır. Uluslararası standardizasyon ve ortaklaşa çalışmaların klinik uygulamada BOS biyolojik belirteçlerinin daha yaygın biçimde kullanılmasına katkıda bulunması umulur. Alzheimer Hastalığında CSF Biyobelirteçleri Authors’ Disclosures of Potential Conflicts of Interest: No authors AuthorContributions:Allauthorsconfirmedtheyhavecontributedtothe declared any potential conflicts of interest. intellectual content ofthis paper and have metthefollowing3 requirements: (a) significant contributions to the conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data; (b) drafting or revising the articleforintellectualcontent;and(c)finalapprovalofthepublishedarticle. Role of Sponsor: The funding organizations played no role in the design of study, choice of enrolled patients, review and interpretation of data, or preparation or approval of manuscript. Kaynaklar 1. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984;34:939–44. 2. Galasko D, Hansen LA, Katzman R, Wiederholt W, Masliah E, Terry R, et al. Clinicalneuropathological correlations in Alzheimer’s disease and related dementias. Arch Neurol 1994; 51:888–95. 3. Jellinger KA. Diagnostic accuracy of Alzheimer’s disease: a clinicopathological study. Acta Neuropathol 1996;91:219–20. 4. Engelborghs S, De Vreese K, Van de Casteele T, Vanderstichele H, Van Everbroeck B, Cras P, et al. Diagnostic performance of a CSF-biomarker panel in autopsy-confirmed dementia. Neurobiol Aging 2008;29:1143–59. 5. Masters CL, Simms G, Weinman NA, Multhaup G, McDonald BL, Beyreuther K. Amyloid plaque core protein in Alzheimer disease and Down syndrome. Proc Nat Acad Sci U S A 1985;82: 4245–9. 6. Vandermeeren M, Mercken M, Vanmechelen E, Six J, van de Voorde A, Martin JJ, Cras P. Detection of tau proteins in normal and Alzheimer’s disease cerebrospinal fluid with a sensitive sandwich enzyme-linked immunosorbent assay. J Neurochem 1993;61:1828–34. 7. Vanmechelen E, Vanderstichele H, Davidsson P, Van Kerschaver E, Van Der Perre B, Sjogren M, et al. Quantification of tau phosphorylated at threonine 181 in human cerebrospinal fluid: a sandwich ELISA with a synthetic phosphopeptide for standardization. Neurosci Lett 2000;285:49–52. 8. Blennow K, Hampel H. CSF markers for incipient Alzheimer’s disease. Lancet Neurol 2003;2:605– 13. 9. Knopman DS, Dekosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidencebased review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1143–53. 10. Riemenschneider M, Wagenpfeil S, Diehl J, Lautenschlager N, Theml T, Heldmann B, et al. Tau and Abeta42 protein in CSF of patients with frontotemporal degeneration. Neurology 2002; 58:1622–8. 11. Hulstaert F, Blennow K, Ivanoiu A, Schoonderwaldt HC, Riemenschneider M, De Deyn PP, et al. Improved discrimination of AD patients usingbeta-amyloid(1–42) and tau levels in CSF. Neurology 1999;52:1555–62. 12. Kapaki E, Paraskevas GP, Zalonis I, Zournas C. CSF tau protein and beta-amyloid (1–42) in Alzheimer’s disease diagnosis: discrimination from normal ageing and other dementias in the Greek population. Eur J Neurol 2003;10:119–28. 13. Mulder C, Schoonenboom SN, Wahlund LO, Scheltens P, Van Kamp GJ, Veerhuis R, et al. CSF markers related to pathogenetic mechanisms in Alzheimer’s disease. J Neural Transm 2002;109:1491–8. 14. Schoonenboom SN, Visser PJ, Mulder C, Lindeboom J, van Elk EJ, Van Kamp GJ, et al. Biomarker profiles and their relation to clinical variables in mild cognitive impairment. Neurocase 2005; 11:8–13. 15. Wallin AK, Blennow K, Andreasen N, Minthon L. CSF biomarkers for Alzheimer’s disease: levels of beta-amyloid, tau, phosphorylated tau relate to clinical symptoms and survival. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;21:131–8. 16. Working Group on Molecular and Biochemical Markers of Alzheimer’s Disease. Consensus report. The Ronald and Nancy Reagan Research Institute of the Alzheimer’s Association and the National Institute on Aging Working Group. Neurobiol Aging 1998;19:109–16. 17. Hanley JA, McNeil BJ. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases. Radiology 1983;148:839–43. 18. Kester MI, Blankenstein MA, Bouwman FH, van Elk EJ, Scheltens P, van der Flier WM. CSF biomarkers in Alzheimer’s disease and controls: associations with APOE genotype are modified by age. J Alzheimers Dis 2009;16:601–7. 19. Bateman RJ, Wen G, Morris JC, Holtzman DM. Fluctuations of CSF amyloid-beta levels: implications for a diagnostic and therapeutic biomarker. Neurology 2007;68:666–9. 20. Andreasen N, Minthon L, Davidsson P, Vanmechelen E, Vanderstichele H, Winblad B, Blennow K. Evaluation of CSF-tau and CSF-Abeta42 as diagnostic markers for Alzheimer disease in clinical practice. Arch Neurol 2001;58:373–9. 21. Verwey NA, van der Flier WM, Blennow K, Clark C, Sokolow S, De Deyn PP, et al. A world wide multicenter comparison for CSF biomarkers in Alzheimer disease. Ann Clin Biochem 2009;46: 235–40. 22. Hansson O, Zetterberg H, Buchhave P, Londos E, Blennow K, Minthon L. Association between CSF biomarkers and incipient Alzheimer’s disease inpatient s w ith mi ld cogni t ive imp airm ent : a follow-up study. Lancet Neurol. 2006;5:228–34. Erratum in: Lancet Neurol 2006;5:293. 23. Otto M, Lewczuk P, Wiltfang J. Neurochemical approaches of cerebrospinal fluid diagnostics in neurodegenerative diseases. Methods 2008;44: 289–98. 23. .Bouwman FH, van der Flier WM, Schoonenboom NS, van Elk EJ, Kok A, Rijmen F, et al. Longitudinal changes of CSF biomarkers in memory clinic patients. Neurology 2007;69:1006–11. 24. Verwey NA, Bouwman FH, van der Flier WM, Veerhuis R, Scheltens P, Blankenstein MA. Variability in longitudinal cerebrospinal fluid tau and phosphorylated tau measurements. Clin Chem Lab Med 2008;46:1300–4. 25. Li G, Sokal I, Quinn JF, Leverenz JB, Brodey M, Schellenberg GD, et al. CSF tau/Abeta42 ratio for increased risk of mild cognitive impairment: a follow-up study. Neurology 2007;69:631–9. 26. Tapiola T, Alafuzoff I, Herukka SK, Parkkinen L, Hartikainen P, Soininen H, et al. Cerebrospinal fluid beta-amyloid 42 and tau proteins as biomarkers of Alzheimer-type pathologic changes in the brain. Arch Neurol 2009;66:382–9. 27. Otto M, Wiltfang J, Cepek L, Neumann M, Mollenhauer B, Steinacker P, et al. Tau protein and 14–3-3 protein in the differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2002;58: 192–7. 28. Mattsson N, Zetterberg H, Hansson O, Andreasen N, Parnetti L, Jonsson M, et al. CSF biomarkers and incipient Alzheimer disease in patients with mild cognitive impairment. JAMA 2009;302:385–93. 29. Buerger K, Frisoni G, Uspenskaya O, Ewers M, Zetterberg H, Geroldi C, et al. Validation of Alzheimer’s disease CSF and plasma biological markers: the multicentre reliability study of the pilot European Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (E-ADNI). Exp Gerontol 2009;44: 579–85. 30. Welge V, Fiege O, Lewczuk P, Mollenhauer B, Esselmann H, Klafki HW, et al. Combined CSF tau, p-tau181 and amyloid-beta 38/40/42 for diagnosing Alzheimer’s disease. J Neural Transm 2009; 116:203–12. 31. Vemuri P, Wiste HJ, Weigand SD, Shaw LM, Trojanowski JQ, Weiner MW, et al., Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. MRI and CSF biomarkers in normal, MCI, and AD subjects: predicting future clinical change. Neurology 2009;73:294–301. Clinical Chemistry 56:2 (2010) 253