Oktay Demirkesen
Transkript
Oktay Demirkesen
Aşırı Aktif Mesane (AAM) Tedavisinde Fayda Odaklı Çözümler “Uydu Sempozyum” Prof Dr Oktay Demirkesen Doç Dr Emin Aydur 4. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi 15.15-16.00 24 Ekim 2015, Antalya Soru 1 Dirençli AAM’li hastalarınızda nasıl bir tedavi uyguluyorsunuz? a)Takip ediyorum b)Çeşitli sebeplerle tedavi uygulamıyorum ve ilgili meslektaşıma veya merkeze gönderiyorum c)Sakral nöromodülasyon d)Posterior tibial sinir stimülasyonu e)Botulinum Toksin A (BonTA) Soru 2 Dirençli AAM'de sizce BonTA tedavisinin yeri neresidir? a)Birinci antikolinerjikten sonra b)İkinci antikolinerjikten sonra c)İkili antikolinerjik kombinasyonundan sonra d)Elektrik stimülasyon/ nöromodülasyondan sonra e)Semptomlar çok şiddetli ise doğrudan da uygulanabilir Soru 3 Lokal anestezi ile BonTA uygulama deneyiminiz oldu mu? a)Evet b)Hayır Soru 4 Günlük pratikte BonTA uygulamasında sizce en zorlayıcı olan nedir? a)Uygun hastayı bulmak b)Hastayı ikna etmek c)Ekipmanı/Ekibi sağlamak d)Günlük işler içinde zaman ayırabilmek e)Mevzuat ile ilgili problemlerin aşılamaması AAM • Toplumun %12-17’sini etkiliyor – Yaklaşık 1/3 idrar kaçırma (İK) ve hayat kalitesinde ciddi bozulma • Yaşla artış, kadında daha sık • Oral antikolinerjikler 2. Basamak (farmakolojik) tedavinin ana unsuru • Yetersiz etkinlik ve istenmeyen etkiler nedeniyle yüksek oranda ilaç bırakma Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013 1 4 2 3 9.12.15 7 8 Botulinum Nörotoksin (BoNT) Chancellor M, Botulinum Toxin in Urology 2011 BoNT tipleri arasında ne fark var? • AAM, A derecesinden öneri BoNT-A (Ona) – Abo ve Inco için veriler yetersiz Chancellor M, Toxicon 67;129–140, 2013 BoNT 10 Etki mekanizması BoNT sonrası füzyon ve Ach salınımının engellenm Normal füzyon ve Ach salınımı Chancellor M, Botulinum Toxin in Urology 2011 AAM’de OnaBoNT-A etkin mi? Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK) • Alınma kriterleri • • • • ≥3 sıkışma İK/3 gün ≥8 işeme/gün PMR ≤100ml Antikolinerjiklerle yeterli tedavi edilememiş • TAK’a razı • Ürodinami (-) • 100 Ü vs plasebo • Tekrar tedavi talebi • 12. haftadan itibaren • Değerlendirme • Günlük sıkışma İK sayısında azalma veTBS (Tedaviden yararlanma düzeyi) • Diğer AAM semptomları ve hayat kalitesi Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014) AAM’de OnaBoNT-A etkin mi? Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK) • Günlük pratikteki hastaları yansıtıyor mu? – Ortalama AAM hastalık süresi 6.7 (5,5) yıl – Hastalar çalışma öncesi ortalama 2,4 yılda 2,5 antikolinerjik (2,4 yılda 2,1-2,2) kullanmışlar – Ortalama 5,3 (5,6) kez İK/gün Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014) Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013 Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013 AAM’de OnaBoNT-A etkin mi? Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK) 1 2 3 Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014) AAM’de OnaBoNT-A etkin mi? Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK) • Oral farmakoterapi ile yeterli kontrol edilememiş AAM hastalarının semptomlarında ve hayat kalitesinde anlamlı iyileşme Cruz F and Nitti V, Neurourology and Urodynamics 33:S26–S31 (2014) AAM’de OnaBoNT-A etkin mi? Metaanaliz, 2014 • 8 RKÇ, onaBoNT-A vs plasebo – Günlük ortalama İK sayısı -2.77 vs -1.01 (P < 0.00001) – Günlük ortalama işeme sayısı -1.61 vs -0.87 (P<0.00001) – Maksimum sistometrik kapasitesi 91.39 vs 32.32 (P<0.00001) – İşeme hacmı 44.29 vs 7.36 (P < 0.00001) – İdrar kaçırma yakınması tamamen ortadan kalkması %29.20 vs %7.95’lik (P < 0.00001) Cui Y, Neurourology Urodynamics, DOI 10.1002/nau.22598 AAM’de OnaBoNT-A güvenli mi? Kanıt düzeyi I, Nitti&Chapple (EMBARK) *UTI : ≥ 100.000 cfu/ml olan(+) idrar kültürü + lökositüri > 5 /hpf, demptom (+/-) *TAK başlama: PMR ≥200 ml- ≤350 ml ve semptomlar (+); PMR ≥350 ml ve semptom (+/-) *Üriner retansiyon: PMR ≥ 200 ml veya TAK gereksinimi Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013 Nitti V, J Urol 189, 2186-2193, June 2013 AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem etkin mi? I *1,2 • Çok merkezli, uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik çalışması – 24 haftalık, faz 3 iki RKÇ’nın hastaları (Nitti&Chapple (EMBARK) • 100 Ü OnaBoNT-A ile tekrarlayan enjeksiyonlar – 543 hasta – 1-6 enjeksiyon 502/ 7-13 enjeksiyon 41 – Tedavi bırakma nedeni – İstenmeyen etki (%5,1) ve yetersiz etkinlik (%5,7) 1. 2. Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans 2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem etkin mi? II *1,2 • Yakınmaların kontrolü için hastanın tedavi isteği • Belirlenen tekrar tedavi kriterleri – Son tedaviden sonra ≥12 hafta – 3 günlük işeme günlüğünde ≥2’den fazla sıkışma İK – Post-miksiyonel residü (PMR) volümü of <200 mL • Bazı hastaların diğerlerinden daha erken tedavi isteği nedeniyle hastalar arasında tekrar tedavi sayıları farklı 1. 2. Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans 2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem etkin mi? III *1,2 • Hasta ve hastalık özellikleri – Cinsiyet: %90.3 kadın, yaş: 60.1± 13, AAM süresi: 6.2±7.3 – Sıkışma İK: 5.6±3.6 kez/gün, sıkışma 8.6±4.2 kez/gün • Her enjeksiyondan sonra (1-6) enjeksiyon sayısından etkilenmeden • Sıkışma İK’da azalma: 3.3-3.8 kez/gün • %74-83.2 iyileşme veya büyük oranda iyileşme 1. 2. Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans 2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid UI Episodes/Day (Mean Change From BL) 12. Haftada günlük İK sayılarında azalma: Alt gruplara göre sonuçlar1,2 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 Patients receiving 1 Tx n=105 BL=4.5 1 2 3 4 5 6 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 Patients receiving 4 Tx n=83 BL=5.9 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 Patients receiving 2 Tx n=118 BL=5.0 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 2 3 4 5 6 Patients receiving 5 Tx n=46 BL=5.2 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 BL=5.8 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 OnabotulinumtoxinA 100U Treatment Number 1. 2. Patients receiving 3 Tx n=117 Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans 2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid 2 3 4 5 6 Patients receiving 6 Tx n=33 BL=5.7 1 2 3 4 5 6 Patients with Positive TBS (%) 12. Haftada günlük yakınmalarda iyileşme oranları: Alt gruplara göre sonuçlar1,2 100 80 60 40 20 0 Subgroup A: 1 Tx n=105 100 100 80 60 40 20 0 80 60 60 40 40 20 20 0 0 1 2 3 4 5 6 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 100 80 1 2 3 4 5 6 Subgroup D: 4 Tx n=83 Subgroup B: 2 Tx n=118 Subgroup E: 5 Tx n=46 1 2 3 4 5 6 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 OnabotulinumtoxinA 100U Treatment Number 1. 2. Subgroup C: 3 Tx n=117 Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans 2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid Subgroup F: 6 Tx n=33 1 2 3 4 5 6 AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem etkin mi? IV *1,2 Median etki süresi 7.6 ay 40% 37,2% 34,2% Patients (%) 35% 28,5% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% n= 150 163 ≤6 months 1. 2. >6 to ≤12 months 125 >12 months Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans 2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem güvenilir mi? *1,2 OnaBoNT-A 100 Ü Tedavi Sayısı n (%) 1 n=829 Üriner enfeksiyon 2 n=608 141 (17.0) 98 (16.1) 3 n=388 4 n=273 5 n=185 6 n=139 68 (17.5) 40 (14.7) 25 (13.5) 20 (14.4) OnaBoNT-A 100 Ü Tedavi Sayısı n/N (%) 1 2 3 4 5 6 TAK 34/829 (4.1) 24/608 (3.9) 15/388 (3.9) 8/273 (2.9) 4/185 (2.2) 3/139 (2.2) De novo TAK 33/828 (4.0) 10/583 (1.7) 5/363 (1.4) 4/250 (1.6) 1/168 (0.6) 1/124 (0.8) 1. 2. Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans 2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid AAM’de OnaBoNT-A uzun dönem etkin ve güvenilir mi? *1,2 • AAM ve İK olan hastaların 3,5 yıla kadar olan takiplerinde günlük İK ataklarında tutarlı azalma • Tedaviden fayda görme oranı (%74.0–83.2) hep yüksek • Median etki süresi 7.6 ay • Tekrarlayan tedavilerde güvenilirliği etkileyecek farklı bir özellik yok 1. 2. Nitti V, et al. Presented at AUA 2015, New Orleans 2. De Ridder D, Presented at EAU 2015, 2015, Madrid AAM’de OnaBoNT-A enjeksiyonu sonrası TAK veya Üriner Enfeksiyon Hayat Kalitesini ne kadar etkiliyor? • 2 RKÇ’nın datası, Intradetrusor OnaBoNT-A enjeksiyonu 100 Ü (n = 557) vs plasebo (n = 548) • TBS’de çok iyileşme veya iyileşme cevabı verenler Everaert K, Int J Urol, doi: 10.1111/iju. AAM’de OnaBoNT-A Kılavuzlar ne diyor? lit AAM’de OnaBoNT-A Kılavuzlar ne diyor? Soru 5 Hasta portföyünüzü düşündüğünüzde, dirençli AAM’si olan hastalarınızın ne kadarında BonTA uygulaması uygun olabilir? a)Uygun hastam yok b)0% - %10 c)%10 - %25 d)%25 - %50 Soru 6 Dirençli AAM hastalarınızda nasıl bir tedavi uygulumayı düşünürsünüz? a)Takip ederim b)Çeşitli sebeplerle tedavi uygulamıyorum ve ilgili meslektaşıma veya merkeze gönderirim c)Sakral nöromodülasyon d)Posterior tibial sinir stimülasyonu e)Botulinum Toksin A (BonTA) Teşekkürler