Full Text
Transkript
Full Text
AJANS 2016; 4(1): 33-35 CASE REPORT Transvers Myelit Kliniği İle Prezente Olan Torakal Disk Herniasyonu Olgusu Thoracic Disc Herniation Case Presented With Transverse Myelitis Clinic E. Dag1, Y. Turkel1, M. Alpua1, I. Akkurt2, B. Bakar2 Received: 13 January 2016 / Accepted: 28 February 2016 / Published online: 15 March 2016 ©Copyright 2015 by AKONDER ABSTRACT Thoracic disc herniations are rare and have a reported incidence ranging from 1 in 1000 to 1 in 1,000,000 annually. Their clinical manifestations are atypical. Thoracic disc herniations may remain asymptomatic. Contrary them may show signs of myelopathy. Here, we report a case of forty-three year-old male with thoracic disc herniation presented with atypical manifestations. Keywords: Thoracic disc herniation, myelopathy, transverse myelitis ÖZET Torakal disk herniasyonları nadirdir ve biryılda görülme sıklıkları 1000’de 1 ile 1 milyonda bir civarındadır. Alışılmamış klinik bulgularla seyredebilir. Torasik disk herniasyonları asemptomatik kalabilirler. Aksine miyelopati bulguları da gösterebilirler. Biz burada atipik klinik bulgularla seyreden 43 yaşında torasik disk herniasyonlu bir olguyu bildirmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Torakal disk herniasyonu, miyelopati, transvers myelit Giriş Akut transvers miyelitis (ATM), spinal kordun fokal inflamatuar bozukluğu sonucunda; motor, duyusal ve otonomik fonksiyon bozuklukları ile seyreden bir klinik tablodur (1). Batı literatüründe insidansı 100.000’de 1-4 arasında bildirilmiştir (2). ATM etiyolojisi postenfeksiyöz, vasküler, neoplastik, paraneoplastik ve iyatrojenik olarak sınıflanabilir (3). Torakal disk herniasyonları, nadiren görülürler ve yıllık insidansı 1000’de 1 ile 1 milyonda bir aralığındadır. Torakal disk herniasyonlarının, lomber ve servikal bölgeye oranla Kırıkkale University, Medical Faculty, Department of Neurology, Kırıkkale KırıkkaleUniversity,MedicalFaculty,DepartmentofNeurosurgery,Kırıkkale e-mail: yturkel2002@mynet.com 1 2 daha az görülmesinin nedeni olarak; torakal bölgenin rijid yapısı nedeniyle fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyonun daha az olması ileri sürülmektedir (4). Torakal disk herniasyonları sıklıkla miyelopati bulguları ile prezente olabilir ve ATM gibi hastalıklarla karışabilir. Bu yazıda ATM kliniği ile başvuran hastada, görüntüleme yöntemleri sayesinde tespit edilen torakal disk herniasyonu nadir görülen bir durum olması nedeniyle sunulmuştur. Olgu 43 yaşında, erkek hasta, sırt ağrısı, bacaklarda ağrı ve güçsüzlük yakınmasıyla başvurdu. Hastanın yakınmaları başvurudan 1-2 gün önce sırt ağrısı ile başlamış. Ardından bacaklarda güçsüzlük 33 AJANS 2016; 4(1): 33-35 Y. Turkel et al. ve yürüyememe gelişmiş. Kliniğimize başvurduğunda idrar ve gaita yapamama da gelişmişti. Hastanın özgeçmişinde herhangi bir hastalık öyküsü yoktu ve yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu tarifliyordu. Bunun dışında düzenli bir şekilde mekik çekme egzersizi yapmaktaymış. Nörolojik muayenesinde; bilinci açık, oryante, koopere, kraniyal sinirler intakttı. Motor muayenede, bilateral üst ekstremite kas gücü 5/5, bilateral alt ekstremite kas gücü 1/5 idi. Derin tendon refleksleri bilateral üst ekstremitelerde normoaktif, bilateral alt akstremitelerde hipoaktifdi. Alt ekstremitede patolojik refleks yoktu. Yüzeyel duyu muayenesinde T10 dermatomuna uyan bölgede hipoestezi vardı. Hasta tekerlekli sandalyeye bağımlı olup yürütülemedi. Laboratuvar tetkiklerinden tam kan sayımı, sedimantasyon, idrar tetkiki ve biyokimyasal testleri normaldi. Torakal manyetik rezonans (MR) incelemesinde T8-9 seviyesinde santral disk herniasyonu izlendi (Şekil 1a,b). Bunun üzerine Nöroşirurji kliniği ile konsülte edildi ve hasta acil olarak opere edildi. Operasyon sonrasında idrar ve gayta yapamama problemi, sırt ağrısı düzeldi. Fizik tedavi de uygulanan hasta yardımsız yürüyebilir halde taburcu edildi. Şekil 1a,b. Hastanın torakal MR görüntüleri. a b 34 Tartışma Sunduğumuz bu olgu bazı açılardan ilginçti. Bunlardan ilki klinik prezentasyondu. Hastanın paraparezi tablosunun yanı sıra idrar ve gayta inkontinansı da olması miyelopati tablosunu düşündürmekteydi. Tablonun birkaç gün içinde gelişmesi de ATM kliniği ile benzerlik göstermekteydi. Paraparezi tablosunun yanı sıra derin tendon reflekslerinde artış olmaması ve patolojik reflekslerin yokluğu ise spinal şok dönemi olarak düşünülebilirdi. Bu klinik tablo ile ATM ön tanısıyla yapılan görüntüleme tetkiklerinde torakal disk hernisi tespit edildi. Torakal disk hernisi de servikal ve lomber bölgeye oranla nadir bir durumdu. Spinal kordun diskopatilerinin aksine; ATM, en sık olarak torakal bölgede görülür. ATM’ de torakal bölgenin sık tutulmasının nedeni iyi bilinmemektedir. Bizim olgumuzun anamnezi derinleştirildiğinde yakın zamanda ağırlık ve mekik çekme egzersizi yaptığı bilgisine ulaşıldı. Hasta şikayetlerinin de bu egzersizlerden sonra başladığını ifade etti. Torakal bölgedeki disk hernisinde etkisi olabilecek bu egzersizlerin sorgulanması tanı koymada önemli bir köşe taşıdır. Torakal diskopatiler asemptomatik kalabilirler. Bununla birlikte torakal bölgede spinal kanal çapı dar olduğu için bu bölgedeki herniasyonlar miyelopatiye neden olabilir. Hastaların büyük bölümünde parapleji ve sfinkter fonksiyon bozukluğu gibi bulgular olabilir. Miyelopatinin sonuçlarını önlemek için erken teşhis ve cerrahi tedavi son derece önemlidir (5). Bizim olgumuzda parapleji ve inkontinans gibi miyelopati bulguları mevcuttu. ATM ile başvuran hastaların bir kısmında semptomların başlangıcından önce geçirilmiş enfeksiyon bildirilmektedir (6). Bizim olgumuz da kliniğimize başvurusunda 10 gün önce grip benzeri bir hastalık geçirmişti. ATM’de en sık görülen semptomlar arasında; sırt ağrısı (%30-50), alt ekstremitelerde paresteziler (%80-95), allodini (%80), Transverse Myelitis and Thoracic Disc Herniations mesane semptomları (yaklaşık %100) ve seviye veren duyu değişiklikleri (%80)’dir. Bu semptom ve bulgulardan bazıları hastamızın başvurusunda mevcuttu. Bu nedenle ATM ön tanılar arasında ilk sıralarda yer almaktaydı. ATM tanısı ve ayırıcı tanısında en önemli tetkik spinal kordun MRG ile değerlendirilmesidir. ATM sıklıkla torakal bölgeyi tutar (7). Aksine diskopatiler torakal bölgede nadiren görülürler. Bizim olgumuzda MRG ile torakal bölge incelenmesi esnasında diskopati tespit edildi. Hastamızın başvurduğu gün tetkiklerinin hızla yapılmış olması ve ardından hemen opere edilmesi sayesinde nörolojik defisit önemli ölçüde düzelmiş oldu. Torakal bölge disk hernileri nadirdirler ve AJANS 2016; 4(1): 33-35 study of patients presenting with acute partial transverse myelopathy. J Neurol 2003; 250:1447–52. alışılmamış bulgularla prezente olabilirler. Bu nedenle tanıda gecikmeye ya da yanlış tanılara sebep olunabilir. Ayrıca anamnezde egzersizin sorgulanması diskopatileri akla getirebilir. Kaynaklar 1. Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology 2002;59(4):499-505. 2. Berman M, Feldman S, Alter M, Zilber N, Kahana E. Acute transverse myelitis: Incidence and etiologic considerations. Neurology 1981;31:966-71. 3. Krishnan C, Kaplin AI, Deshpande DM, Pardo CA, Kerr DA. Transverse myelitis: Pathogenesis, diagnosis and treatment. Front Biosci 2004;9:1483-99. 4. Eichholz KM, O’Toole JE, Fessler RG. Thoracic Microendoscopic Discectomy. Neurosurg Clin N Am 2006;17(4):441-6. 5. Chen CF, Chang MC, Liu CL, Chen TH. Acute noncontiguouslevel thoracic disc herniations with myelopathy: A case report. Spine 2004: 29: E 157-E160. 6. Jeremo de Seze, Tanya Stockovic. Acute Myelopathies. Clinical, laboratory, and outcome profiles in 79 cases. Brain 2001;124:1509-21. 7- Cordonnier C, de Seze J, Breteau G, et al. Prospective 35