Cerebral Venous Sinus Thrombosis due to Cesarean Section with
Transkript
Cerebral Venous Sinus Thrombosis due to Cesarean Section with
Ajans 2015; 3(1): 11-17 REVIEW Cerebral Venous Sinus Thrombosis due to Cesarean Section with Spinal Anesthesia Spinal Anestezi ile Sezaryen Sonrası Gelişen Serebral Sinüs Venöz Trombozu Z. Arslan, 2L. Ozel 1 Abstract Although spinal anesthesia is a rare risk factor in the development of cerebral sinüs vein thrombosis ( SSVT ), especially cesarean section with spinal anesthesia is a major predisposing factor among mechanical predisposing factors. SSVT can be seen with a percentage of 0.1 to 3.5 % in patients undergoing lumbar puncture. After the lumbar puncture, low CSF pressure leads to tension on the veins and sinuses causing to move the brain downwards. This tension causes of deformation of the vein walls. Furthermore occur venous stasis depending on the venous dilatation. Convulsions occurs in approximately 40% of these patients. During dural puncture when spinal anesthesia applying, endothelial damage which development after cerebral venous stress and venous stasis stimulated by CSF drainage can lead to the development of SSTV. Headaches caused by lumbar puncture increases typically with movement, passing by lie down and disappear in 5 to 7 days. Diagnosis, highresolution computed tomography venography and three-dimensional contrastmagnetic resonance venography is quite important. The treatment choice accepted for SSVT is intravenous heparin, anticoagulant and support therapy. With selective catheterization can be applied local thrombolysis by tPA (tissue plasminogen activator) in selected patients. Today mortality is 2.5 to 20 persantage and the 85% of patients can be discharged without neurologic sequelae. Recurrent SSVT seen in 2% of patients and approximately in 4% of patients develop an extracranial thrombotic events in one year. SSTV must be always among differential diagnosis of headaches that/which develop and worse and worse after spinal anesthesia. Keywords: Spinal aesthesia, Cesarean section, Sinus vein, trombosis Özet Serebral sinus ven trombozu (SSVT) gelişiminde spinal anestezi nadir risk faktörlerinden olsa da, mekanik predispozan faktörler arasında özellikle spinal anestezi ile sezaryen majör predispozan faktördür. Lomber ponksiyon uygulanan hastalarda %0,1-3,5 oranlarında SSVT görülebilmektedir. Lomber ponksiyondan sonra düşük BOS basıncı, beynin aşağıya doğru hareket etmesine sebep olarak venler ve sinüsler üzerine gerginliğe yol açar. Bu gerilme ven duvarlarının deformasyonuna sebep olur. Ayrıca venöz dilatasyona bağlı olarak da venöz staz meydana gelir. Spinal anestezi uygularken dural ponksiyon sırasında serebral venlerdeki gerilme sonrası oluşan endotel hasarı ve BOS drenajı da venöz stazı uyararak SSVT’unun gelişmesine neden olabilir. Lomber ponksiyondan kaynaklanan baş ağrısı tipik olarak hareketle artar, uzanınca geçer ve 5 ile 7 gün içerisinde kaybolur. Halbuki SSVT’li hastalarda başağrısı vücut pozisyonu ve hareketle değişmez, sürekli hal alır ve gittikçe kötüleşir. Konvülziyonlar bu hastaların yaklaşık %40’ında görülür. Tanıda, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi venografi ve üç boyutlu kontrastlı manyetik rezonans venografi oldukça önemlidir. SSVT için kabul gören en net tedavi seçeneği intravenoz heparin, antikoagülan ve destek tedavisidir. Seçilmiş hastlarda selektif kateterizasyonla tPA (tissue plasminogen activator) ile lokal tromboliz uygulanabilir. Mortalite günümüzde %2,5-20’lerdedir ve olguların %85’i nörolojik sekel olmaksızın şifa ile taburcu olabilmektedir. Tekrarlayan SSVT hastaların %2’sinde görülür ve hastaların yaklaşık %4’ünde bir yıl içerisinde ekstrakraniyal trombotik bir olay gelişir. Spinal anestezi sonrası gelişen ve gittikçe kötüleşen şiddetli baş ağrılarında SSVT’de ayırıcı tanılar arasında mutlaka olmalıdır. Anahtar Kelimeler: Spinal Anestezi, Sezaryen, Sinüs Ven, Trombüs Erzurum Region Training and Research Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Erzurum e-mail: zakir-arslan@hotmail.com 2 Ataturk University, Medicine Faculty, Department of Neurology, Erzurum 1 Giriş İlk olarak 19. yüzyılın sonunda kokainin lokal anestetik olarak kullanıma girmesiyle başlayan bölgesel anestezi uygulamaları düşük toksisite ve 11 Ajans 2015; 3(1): 11-17 Z. Arslan et L.Ozel sürelerine sahip yeni lokal anestetiklerin keşfi ve yeni bölgesel anestezi yöntemlerinin kullanıma sunulması ile popülarite kazanmış ve genel anesteziye alternatif bir yöntem haline gelerek pratikte daha fazla uygulanır hale gelmiştir1. Hastanın şuurunun açık olması, pulmoner fonksiyonların korunması, entübasyon gerektirmemesi, cerrahi kanamayı azaltması, ucuz olması ve etkin analjezi sağlaması gibi avantajları nedeniyle genel anesteziye tercih edilir. Ayrıca son zamanlarda yapılan çalışmalarda genel anestezi yerine spinal ya da epidural blok uygulanan hastalarda tromboembolik komplikasyonların (derin ven trombozu, pulmoner embolizm gibi), transfüzyon gereksiniminin, pnömoni veya artması diğer operasyon türlerinde olduğu gibi sezaryen girişimlerinde de bölgesel anestezi yöntemlerinin daha çok tercih edilmesine yol açmıştır. Sezaryen operasyonlarında bölgesel anestezinin en önemli avantajları; solunumun deprese olmaması, genel anestezik ilaçların yenidoğana geçişi gibi komplikasyonlara yol açmaması, erken ve geç postoperatif dönemde ağrının daha kolay kontrol altına alınmasına imkan vermesi, cerrahiden sonra gastrointestinal fonksiyonun erken dönmesini sağlaması, yeterli analjezi seviyesi oluşturulduğunda travmaya stres yanıtı önlemesi11, annenin bebeğini doğurduktan hemen sonra görebilmesi ve kısa sürede emzirebilmesi gibi avantajlarının yanı solunum depresyonunun, myokardiyal infarktüs ve renal yetmezlik açısından ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında morbiditenin önemli şekilde azaldığı 2,3 gösterilmiştir . sıra bir çok dezavantajı ve koplikasyonları da mevcuttur. Bunlar; bel ağrısından, kalıcı nörolojik defisit ve hatta ölüme kadar gidebilmektedir12,13. Gebeliğin kendisi SSVT için predispozan faktörlerden biri olduğundan bu hastalar için SSTV, spinal anestezinin hayati tehlike oluşturan komplikasyonlarından biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak bölgesel anesteziye, özellikle de spinal anesteziye bağlı birçok komplikasyon da mevcuttur. Hipotansiyon, bradikardi, bulantı, kusma ve disritmi gibi akut ve intraoperatif yan etkilerinin yanı sıra postoperatif dönemde daha az sıklıkta ama daha ciddi ve hastanın konforunu bozan (baş ağrısı, bel ağrısı vb), hatta hayati tehlike oluşturan komplikasyonlar da (aseptik menenjit, subdural hemoraji, subaraknoid kanama, serebral herniasyon, kalıcı nörolojik hasar, venöz trombüs ve ölüm) bildirilmiştir4-7. Baş ağrısı nedenleri arasında nadir görülen hastalıklardan birisi serebral sinus ven trombozudur (SSVT) ve belirtilerin değişkenliği nedeni ile SSVT tanısı oldukça zor konulmaktadır. Lomber ponksiyon uygulanan hastalarda %0,1-3,5 oranlarında SSVT görülebilmektedir8-10. Yıllar geçtikçe bölgesel anestezi yöntemlerinin uygulanmasını kolaylaştıran setlerin geliştirilmesi, anestezistlerin bu teknikleri uygulamada bilgi ve becerilerinin 12 Patofizyoloji SSVT gelişiminde spinal anestezi nadir risk faktörlerinden biridir ve tromboz çoğunlukla altta yatan predispozan faktörlerin varlığıyla ilişkili olarak ortaya çıkar. SSVT’li hastaların çoğunda predispozan faktörler mevcuttur (Tablo 1.)14. Lohusalık, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, malignite, vaskülit, enfeksiyon, hiperviskozite ve kanama diatezi gibi durumlarda SSVT gelişme riski artar (15). SSVT’li hastaların yaklaşık %85’inde sebepler ve protrombotik risk faktörleri benzerdir. Penetran kafa travmaları, kafa içi enfeksiyonlar, sepsis, nörocerrahi, inme, santral ven kateterizasyonu, gebelik, lohusalık, oral kontraseptif kullanımı, Faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, Sinus Venous Thrombosis After Spinal Anesthesia Ajans 2015; 3(1): 11-17 Tablo 1. Serabral Sinüs Ven Trambüsü ile İlgili Sebepler ve Risk Faktörleri Genetik protrombotik durumlar Antitrombin eksikliği Protein C ve protein S eksikliği Factor V Leiden mutasyonu Protrombin mutasyonu (the substitution of A for G at position 20210) Methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR)’daki gen mutasyonu tarafından sebep olunan Homosisteinemi Edinilmiş protrombotik durumlar Nefrotik sendrom Antifosfolipit antikorları Homosisteinemi Gebelik Puerperium Enfeksiyonlar Otit, mastoidit, sinüzit Menenjit Sistemik infeksiöz hastalık Inflamatuar hastalıklar Sistemik lupus eritematosis Wegener’s granulomatozis Sarkoidozis Inflamatuar bağırsak hastalığı Behçet sendromu Hematolojik durumlar Polisitemi (primer ve sekonder) Trombositemi Lösemia Anemi (paroksismal nokturnal hemoglobinuri içeren) İlaçlar Oral kontraseptifler Asparaginase Mekaniksel sebepler, travma Baş yaralanması Sinüs yada juguler ven yaralanması, juguler kateterizasyon Nöroşirürjiksel prosedürler Lumber punktur Diğer değişik sebepler Dehidrasyon (özellikle çocuklarda) Malignite hiperhomosisteinemi gibi herediter trombofililer, malignensiler, trombositopeni, protein C, S ve antitrombin III eksikliği, ciddi dehidratasyon, enflamatuvar bağırsak hastalıkları, konnektif doku hastalıkları, yaygın damar içi pıhtılaşma ve özellikle de dural ponksiyon sinüs ven trombozlarına zemin hazırlar16-19. Bu predispozan faktörlerden özellikle gebelikte derin ven trombozu riski 5-6 kat artar. SSVT genellikle genç yaşlarda (18,29 yaş) gebe ve postpartum dönemde görülmektedir. Özellikle hamileliğin son trimesterinde ve doğumdan sonra risk artar. 13 Ajans 2015; 3(1): 11-17 Z. Arslan et L.Ozel Bu dönemlerde SSTV’nin sıklığı yaklaşık 100.000 doğum’dan 12 dir20. Mekanik predispozan faktörlerden özellikle spinal anestezi ile sezaryen majör bir predispozan faktördür. Bunun açıklaması şu şekilde olabilir; Lomber ponksiyondan sonra düşük BOS basıncı beynin aşağıya doğru hareket etmesine sebep olarak venler ve sinüsler üzerine gerginliğe yol açar. Bu gerilme ven duvarlarının deformasyonuna sebep olur. Spinal anestezi uygularken dural ponksiyon sırasında serebral venlerdeki gerilme sonrası oluşan endotel hasarı, venoz dilatasyona bağlı oluşan venöz staz ve ayrıca BOS drenajı da venöz stazı uyararak serebral sinüs ven trombozunun gelişmesine neden olabilir9. SSVT’nin tuttuğu ven diplopi, duyu kusuru, afazi, baş dönmesi, fokal ve generalize konvülsiyonlar, bilinç bozukluğu, papil ödemi ve koma gelişebilir18,28. Konvülziyonlar hastaların yaklaşık %40’ında vuku bulur. Bu arteriyel stroklu hastaların konvülziyon oranlarından daha yüksektir. Nöbetler SSVT’li hastaların yaklaşık yarısında sınırlı ve fokaldır. Ancak yaşamı tehdit eden generalize status epileptikus da olabilir29. Trombüsün lokalizasyonu ve büyüklüğü tablonun ciddiyetini belirlemektedir. Hem postdural baş ağrısı hem de SSVT benzer mekanizma ile geliştiğinden bu iki farklı klinik durumu başlangıçta birbirinden ayırt etmek oldukça zordur. Spinal anestezi sonrası SSVT’nin tanısı zordur. Çünkü spinal anestezi sayısı ve yeri hastanın klinik ve prognozunda önemli yer tutar. SSVT en sık (%72) superior sagital sinus, ikinci sıklıkta (%70) ise lateral sinuslerde görülür. Hastaların üçte birinden fazlasında birden çok sinüs etkilenirken, %3040’ında hem sinüsler hem de serebral ve serebellar venler etkilenebilir21,23-25. sonrası meydana gelen baş ağrısının genellikle SSVT’ye bağlı olduğu düşünülmez, daha çok spinal anesteziye bağlı sık görülen baş ağrısı olarak algılanır. Ancak lomber ponksiyondan kaynaklanan baş ağrısı tipik olarak hareketle artar, uzanınca geçer ve 5 ile 7 gün içerisinde kaybolur. Klinik Özellikler Halbuki SSVT’li hastalarda başağrısı vücut pozisyonu ve hareketle değişmez, sürekli hal alır ve gittikçe kötüleşir14,30. Büyük venöz infarktlar ile beraber intrakranial basıncın artması tehlikelidir ve bu tablonun geliştiği hastalar kısa süre içerisinde serebral herniasyondan kaybedilebilirler. SSVT spinal anestezi sonrasında nadir görülen bir klinik durumdur ve kendini akut ya da subakut geniş spektrumlu semptom ve bulgularla gösterir. SSTV’nin en sık ama en az spesifik semptomu hastaların %90’nından daha fazlasında bulunan, uzamış ve standart tedavilere yanıtsız baş ağrısıdır. Baş ağrısı genellikle birkaç gün içerisinde kademeli olarak artar, ancak subaraknoid kanamada olduğu gibi saniyeler içerisinde de başlayabilir15,26,27. SSVT’de ağrı başlangıçtaki ortostatik karakterini kaybeder ve sürekli hal alır. Ağrı tek taraflı, alın, şakak ya da oksipital bölgede ve subakut başlangıçlı olmaya meyillidir. Nörolojik bulgular SSTV’li hastaların yaklaşık %50’sinde meydana gelir. Hastalarda trombozun yerleşim yerine göre hemiparezi, 14 Bilinç bozukluğu ve serebral hemoraji olması kötü prognozu gösterir31,32. Bilinç bozukluğu ve papil ödemi ile başlamasının yanı sıra akut başlangıc, intrakraniyal kanama veya infarkt, fokal nörolojik bulgu varlığı, internal serebral ven ve sinüs rektusun tıkanması, malignite varlığı, yüksek D-dimer seviyeleri, erkek cinsiyet, nörolojik defisitlerin varlığı ve bebeklik dönemi kötü prognoza işaret eder1, 3, 25. Bu nedenle SSVT’de prognoz açısından erken tanı çok önemlidir. Sinus Venous Thrombosis After Spinal Anesthesia Tanı Genç-orta yaş, bayan, hamilelik, doğum, sıra dışı baş ağrısı, son 7 gün içerisinde bölgesel anestezi ve oral kontraseptif kullanım hikayesi olan hastalar için SSTV şüphesi göz önünde bulundurulmalıdır. Son yıllarda gelişen noninvazif, yuksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (BT) venografi ve üç boyutlu kontrastlı manyetik rezonans venografi (MRV)serebral sinüs ven trombozu tanısında oldukça önemlidir 10,21-24 . Ayrıca tanı için beyin omirilik sıvısı (BOS) incelemesi, elektroensefalografi (EEG) ve izotop ile beyin sintigrafisinden de yararlanılabilir 16.Eğer MRV ve BT venografi ile hala tanı konulamazsa serebral anjiografi ile sereblal venlerin daha detaylı görüntülenmesi sağlanabilir22,33. Anjiografi aynı zamanda venöz sinüslerdeki trombüs downstream’ın kanıtı olan genişlemiş ve tortuyöz (corkscrew) venleri de gösterir. Ancak transvers sinüsün tek taraflı yokluğu veya hipoplastik olması gibi anatomik değişiklikler anjiogramın yapılmasını zorlaştırabilir. Tedavi Akut dönemdeki tedavinin önceliği hastanın durumunu stabilize etmek ve serebral hematom oluşmasını engellemek ya da etkisini azaltmaktır. Bunun için intravenöz mannitol verilebilir ve hemorajik infarktın cerrahi müdahalesi olarak dekompresiv kraniektomi gerekebilir14,34. Akut dönemde kortikosteroid tedavisinin sonuç özerine etkisi bilinmemektedir. SSVT için kabul gören en net tedavi seçeneği intravenoz heparin ve destek tedavisidir. Heparin tıkanmayı durdurur ve venöz kolleteral dolaşımı sağlar. Ayrıca antikuagülan tedavi SSTV’nin komplikasyonu olabilen pulmoner embolizmi önlemek ve trombüs gidişatını durdurmak için de gereklidir. Ancak antikoagülanların kullanımı hemorajik Ajans 2015; 3(1): 11-17 infarktların kanama riski nedeni ile tartışmalıdır. Buna rağmen antikuagülan tedavi olarak heparin ilk seçenektir. Eğer yeterli heparin tedavisine rağmen hasta kötüleşiyorsa ya da başvuru sırasında komada ise selektif kateterizasyonla tPA (tissue plasminogen activator) ile lokal tromboliz uygulanabilir21,23,35,36. Daha iyi bir kanıt olana kadar, endovasküler tromboliz girişimsel radyoloji deneyimine sahip uzmanların bulunduğu merkezlerde yapılabilir ve bu tedavi metodu kötü prognozlu hastalarla sınırlandırılmalıdır 14. Tıkalı sinüsün rekanalizasyonu sıklıkla ilk 4 ayda olur ve antikoagulan tedavinin 3-6 ay sürdürülmesi gerekebilir 24. Ancak oral antikoagulan tedavinin optimal süresi tam olarak bilinmemektedir. Genellikle vitamin K antagonistleri SSVT’nin ilk atağından sonra altı ay veya predispozan faktörlerin varlığında daha uzun süre verilir. Hedef international normalized ratio (INR)’i 2,5 düzeyinde tutmaktır35. Mortalite önceleri daha yüksek iken (%30-50) günümüzde %2,5-20’lerdedir ve olguların %85’i nörolojik sekel olmaksızın şifa ile taburcu edilmektedir 25. Tekrarlayan SSVT hastaların %2’sinde görülür ve hastaların yaklaşık %4’ünde bir yıl içerisinde ekstrakraniyal trombotik bir olay gelişir14,35. Sonuç olarak, sinüs trombozu tanı koymada zorlanılan ve potansiyel olarak sakat bırakmaya veya ölüme neden olabilecek bir hastalıktır, ancak son zamanlarda yeni tanı ve tedavi metotları ile artık çoğu hastada çok iyi sonuçlar alınabilmektedir. Spinal anestezi sonrası gelişen ve gittikçe kötüleşen şiddetli baş ağrılarında SSVT’de ayırıcı tanılar arasında mutlaka olmalıdır ve ayırıcı tanı için gerekli değerlendirme ve tetkikler geciktirilmemelidir. Kaynaklar 1. Atkinson RS, Rushman GB, Lee AJ: 15 Ajans 2015; 3(1): 11-17 Z. Arslan et L.Ozel Anesthesiology. 11th edition. Butterworth Heinemann, Oxford, 691-719, 1993. 2. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of post-operative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493-1497 3. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000; 84: 450- 4555. 4. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology, 1992;76:906-916. 5. Greensmith E, Murray B. Complications of regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 13. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major Complications of Regional Anesthesia in France. Anesthesiol 2002;97:1274-80. 14. J Stam.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses.N Engl J Med 2005;352:1791-8. 15. Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurol Clin 1992;10:87-111. 16. Kimber J. Cerebral venous thrombosis. Q J Med 2002;95:137-42. 17. Funabiki Y, Fujii H, Fujitake J, Takasu K, Nishimura K, Hayakawa K, et al. Four cases of cerebral venous sinus thrombosis. Eur Neurol 2002;48:228-30. 18. Renowden S. Cerebral venous sinus thrombosis. Eur Radiol 2004; 14: 215-26. 2006;19:531-37. http://dx.doi.org/10.1097/01. PMid:16960487 7. 6. Erk G. Rejyonal Anestezi ve Nörolojik Komplikasyonlar. Türkiye Klinikleri J Anest Reanim (Derleme) 2007;5:87-97. 7. Stocks GM, Wooller DJ, Young JM, Fernando R. Postpartum headache after epidural blood patch: investigation and diagnosis. Br J Anaesth 2000;84:407-10. 8. Milhaud D, Heroum C, Charif M, Saulnier P, Pages M, Blard JM. Dural puncture and corticotherapy as risks factors for cerebral venous sinus thrombosis. Eur J Neurol 2000;7:123-4. 9. Olsen KS. Epidural blood patch in the treatment of post-lumbar puncture headache. Pain 1987;30:293-301. 10. Cerebral Vein Thrombosis after Spinal Anaesthesia with Pregnancy. Turk J Anaesth Reanim 2015; 43: 58-61 DOI: 10.5152/ TJAR.2014.05706 11. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Klinik Anesteziyoloji. 4. Baskı. Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara 2004;263-75,289-321. 12. Greensmith E, Murray B. Complications of regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:531-37. 19. Melis F, Vandenbrouke JP, Buller HR. Estimates of risk of venous thrombosis during pregnancy and puerperium are not influenced by diagnostic suspicion and referral basis. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 825-9. 20. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke 2000;31:1274-82. 21. Allroggen H, Abbott RJ. Cerebral venous sinus thrombosis. Postgrad Med J 2000;76:12-5. 22. Salvati CA. Cerebral vein thrombosis shown by MRI. Headache 1990;30:650-1. 23. Renowden S. Cerebral venous sinus thrombosis. Eur Radiol2004;14:215-26. 24. Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D. Recanalisation of cerebral venous thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:459-61. 25. Fink JN, McAuley DL. Cerebral venous sinus thrombosis: a diagnostic challenge. Intern Med J 2001;31:384-90. 26. Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne P. Cerebral venous thrombosis--a review of 38 cases. Stroke 1985;16:199-213 27. de Bruijn SF, Stam J, Kappelle LJ. 16 Sinus Venous Thrombosis After Spinal Anesthesia Thunderclapheadache as first symptom of cerebralvenous sinus thrombosis. Lancet 1996;348:1623-5. 28. Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K. Thrombotic risk during pregnancy: A population study. Obstet. Gynecol 1999; 94: 595-9. 29.Kothare SV,Ebb DH,Rosenberger PB, Buonanno F,Schaefer PW,Krishnamoorthy KS. Acute confusion and mutism as a presentation of thalamic strokes secondary to deep cerebral venous thrombosis.J Child Neurol 1998;13:300-3. 30. Aidi S, Chaunu MP, Biousse V, Bousser MG. Changing pattern of headache pointing to cerebral venous thrombosis after lumbarpuncture and intravenous highdose corticosteroids. Headache Ajans 2015; 3(1): 11-17 36. Kamışlı Ö, Arslan D, Altınayar S, Kamışlı S, Kablan Y, Özcan C. Sinus thrombosis: clinical assessment. Journal of Turkish Cerebrovascular Diseases 2009; 15: 39-42 1999;39:559-64. 31. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:66470. 32. de Bruijn SF, de Haan RJ, Stam J. Clinical features and prognostic factors of cerebral venous sinus thrombosis in a prospective series of 59 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:105-8. 33. Dormont D, Anxionnat R, Evrard S, Louaille C, Chiras J, Marsault C. MRI in cerebral venous thrombosis. J Neuroradiol 1994;21:81-99. 34. Stefini R, Latronico N, Cornali C, Rasulo F, Bollati A. Emergent decompressive craniectomy in patients with fixed dilated pupils due to cerebral venous and dural sinüs thrombosis: report of three cases. Neurosurgery 1999;45:626-9. 35. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinüs thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35: 664-70. 17