Mehmet Ağar - Sunum - türk ürojinekoloji ve pelvik rekonstrüktif
Transkript
Mehmet Ağar - Sunum - türk ürojinekoloji ve pelvik rekonstrüktif
ÜROJİNEKOLOJİDE MESH KOMPLİKASYONLARI Dr.Mehmet AĞAR Harran Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Pelvik Rekonstruktif Cerrahi nin gelişmesiyle genital prolaps ve stress uriner inkontinansda hayat kalitesini arttırıcı sonuçlar alındı. Geleneksel yöntemler ve mesh ile tedavi yöntemleri, yanında komplikasyonları da getirdi. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF POP ve SUI nedeniyle hayat boyunca ameliyat olma riski %11-19 olarak bildirilmekte Pelvik taban cerrahisi geçiren hastaların %6 ila %29 u ilerleyen zamanda rekürran prolaps, stress inkontinans ve ilişkili komplikasyonlar nedeniyle tekrar opere olmakta Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2010;116:1096–1100. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF POP prosedürlerinin %30 unda ve antiinkontinans operasyonlarının %80 inde prostetik materyaller kullanılmaktadır. Doğal doku kullanılarak yapılan operasyonlarda da benzer komplikasyonlar olmasına rağmen , buradaki sıkıntı komplikasyonların daha ağır ve yönetiminin daha zor olması. Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2010;116:1096–1100. Ürojinekoloji Kursu HÜTF Dokuları sağlamlaştırmak için Morbiditede azalma(Öz. Scp) Neden mesh Normale yakın anatomik düzeltme Rekürransı azaltmak için Paravaginal doku tamiri için Aynı zamanda pek çok defekti onarmak için Sedasyon ve analjeziye ile uygulanabilme 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Greft/Mesh Materyalleri BİYOLOJİK OLANL AR Porcine dermal greft (pelvicol) § Fasia Lata (tutoplast) § Kadavra Dermisi (alloderm) § 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF SENTETİK OLANLAR Absorbe olabilen Absorbe olamayan 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Tip I mesh: 1. Monofilaman, makroporöz, polipropilen yapıda 2. Tercih edilen 3. Büyük por aralıkları (>75μm), makrofajlar, fibroblastlar ve kan damarlarının infiltrasyonuna izin verir. 4. Uygun doku iyileşmesi ve min. enfeksiyon riski Tip II mesh: 1. Monofilaman, mikroporöz 2.Yüksek enfeksiyon riski Tip III mesh: 1. Multifilaman 2. Küçük boşluklara sahip ve bakteriyel yerleşim kolay Tip IV mesh: 1. Sub-mikroporöz biyomateryal 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Mesh Uygulama yöntemi Defektif Visseral pelvik fasya yerine (Over lay)uygulanabilir. Her iki arkus tendineus arası köprü oluşturulabilir. Arkus Tendineus, Obturator fasya veya iliokoksigeal fasya, sakrospinöz ligamente mesh kolları yerleştirilirek uygulanabilir. İnt J urology 2011;18(8):555 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Hazırlanmış Mesh Kit Sistemleri Santral, lateral, proksimal ve distal defektlerin hepsini tek bir girişimle düzeltmek için düzenlenmiş kitlerdir. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Meşlerde nasıl yol alındı ??? ◦ Sentetik meş olarak Polipropilen kullanılmaktadır ◦ Meşler yumuşak ve hafif forma getirildi ◦ Por aralığı açıldı ◦ Biyolojik meşler geliştirildi (Veritas,Pelvicol, Pelvisoft) ◦ Bazı sentetik meşler biyolojik meşlerle kombine edildi (Avaulta plus, Perigee/Apogee intexen) ◦ Bazı sentetik meşlerlerde polipropilen absorbe olan materyellerle kombine edildi 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi kit gelişimi Kollu kitler : ön duvar prolapsusu düzeltir Doku fiksasyon sistemleri ile kombine kollu meşler: ön-apikal, arka duvarı düzeltir Doku fiksasyon sistemli kitler(kolsuz-yeni jenerasyon): Ön duvar ve apikal prolapsusu ve arka duvarı düzeltir 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi kitler Avaulta/ Avaulta plus Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen Opur Nazca Seratom Elevate Surelift Posterior IVS CALİSTA ENDOFAST 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Perigee ve Apogee (AMS) ØSentetik (Polypropylene: IntePro) ØBiyolojik (İnteXen) 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF ØSentetik (Avaulta solo) ØBiyolojik meşle desteklenmiş Polypropylene (Avaulta plus) Avaulta (Bard) 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Elevate (AMS) anterior 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Surelift •4 kol yanında Sakrospinöz ligamana kalıcı fiksasyon yapıyor (6 noktada fiksasyon) •Anterior ve apikal defekti aynı anda düzeltiyor •Meş pelvis ölçüsüne göre ayralanabilir Posterior IVS Petros P. 2001 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi kit: teknik Operasyon yaparken üretici firma önerilerine uyulmalı Diseksiyon alanına serum fizyolojik/lokal anestezi ve adrenalin enjeksiyonu yapılmalı Vajen ön duvarı T şeklinde açılmamalı(vertikal açılmalı) Uterus patolojisi yoksa histerektomi yapılmamalı Meş puboservikal fasya altına yerleştirilmeli Meş tension-free yerleştirilmeli Meş kendi üzerinde katlanmamalı Meş vajene sütüre edilmemeli Fazla vajen dokusu çıkarılmamalı Taburcu etmeden önce hasta tekrar değerlendirilmeli Önce uygulamanın eğitimi alınmalı 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi kit komplikasyonları Ciddi kanama Viseral yaralanma Retansiyon Cerrahi gerektiren ağrı/disparoni Fistül Erozyon(exposure) De novo USI Büzüşme Rekürens <%1 <% 1 %1 %1-5 %. 0 1-2 % 5-10 %5 %1 % 5-10 Avustralya Urojinekoloji Derneği 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi kit komplikasyonları Feiner ve ark. BJOG 2008 meta-analiz. 30 çalışma 2653 hasta 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi kit (ön): RCT 4 kollu meş vs. KA 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF KA vs. Meş 12 RCT Meş grubunda başarı oranı daha fazla % 38-93 vs.% 27-71 Lee et al. Curr Opin Urol. 2012 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi Kitlerin Etkinliği 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi Kit Etkinliği (>12 ay) 2012 çalışmaları Yazar Yıl Sayı Yöntem Takip Başarı Erozyon Valyapuri et al Lo et al 2012 2012 169 200 Prolift SSF+Mesh 24 36 90 92 17 4 Halaska 2012 83 Prolift 12 83 20 Chen et al Benbouzid et al 2012 2012 92 75 Prolift Prolift 36 54 93 85.3 5 Gad et al Miller et al 2012 2012 40 66 Prolift Gynemesh PS 60 60 97.5 67/89 18 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF FDA Warnings On October 20, 2008, the FDA issued a Public health notification regarding the use of mesh in gynecologic surgery titled “Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence.” 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF The FDA continued to investigate mesh complications, on July 13, 2011, “Update on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse.” FDA prolapsus cerrahisinde kullanılan cerrahi meshlerle ilgili komplikasyonların transvaginal kullanımında halen sık rastlandığını belirtmiş. POP nedeniyle yapılan transabdominal sakrokolpopeksi operasyonunda , vaginal yerleştirilen meshlere oranla daha az komplikasyon olduğunu bildirmiş. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF FDA Raporunun Etkileri Meş uygulayanlar ◦ Meşi kullananlar ve savunanlar Konvansiyonel cerrahiden yana olanlar ◦ Meşin risklerinin faydalarından fazla olduğunu savunanlar Ülkeler arasında ve aynı ülkede bile cerrahlar arası farklı yaklaşımlar ◦ Fransa (tartışmasız meş savunucuları) ◦ İngiltere (meşe kuşkuyla bakanlar) ◦ Almanya her iki grupta var ◦ Amerika önce çok yaygın FDA sonrası daha temkinli yaklaşılıyor 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF FDA UYARISI En sık komplikasyonlar mesh erozyonu, infeksiyon, ağrı ve üriner semptomlar. Barsak , mesane ve damar komplikasyonları ciddi ama nadir komplikasyonlar 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF FDA Uyarısı 1. Hekim mesh kullanımı konusunda çok dikkatli olup, komplikasyonları erkenden tanımalı 2.Hekim hastasını mesh komplikasyonları hakkında bilgilendirmeli ve gelişecek komplikasyonların bazen cerrahi ile bile düzeltilemeyeceğini anlatmalı 3. Prolaps cerrahisi sonrası gelişebilecek disparoni, batma, daralma nedeniyle hayat kalitesinin etkilenebileceğini paylaşmalı 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF ACOG un Önerileri Vaginal meshi yerleştirecek cerrah tüm cerrahi aletlerin eğitimini almış olup, pelvik anatomiyi çok iyi bilmeli. POP da vaginal mesh kullanımı hastaya göre kişiselleştirilmeli ve sadece gerçekten bu prosedürden fayda göreceklere uygulanmalı Yeni ekipmanların , tekniklerin uzun dönem sonuçlarını görmeden güvenli denmemeli Hastaya mesh kullanımının alternatifi cerrahiler anlatılmalı 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF AUGS Amerikan Urojinekoloji Cemiyeti 1. Polypropylene materyal midüretral sling olarak etkili ve güvenilir bir implanttır. 2. Monofilament polipropilen mesh antiinkontinans cerrahide üzerinde en çok çalışılan mesh türüdür 3. Polypropylene mesh midurethral slings SUI nin standart tedavisinde hastalarımıza uygulamamız gereken meshdir. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF FDA ReclassifiesVaginal Mesh 2016 Mesh yüksek riskli operasyon sınıfına alınmıştır. Midüretral slingler ve abdominal SCP meshleri bu kategori dışındadır ABD de bir mesh üreticisi piyasadan çekilmiştir. Meş üreticilerine yöntemlerinin güvenli ve etkili olduğunu ispat için 30 ay süre verilmiştir. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF En uygun cerrahi seçim Prolapsusun derecesi, yeri/yerleri Ek semptomların varlığı: üriner disfonksiyon barsak disfonksiyonu seksüel disfonksiyon hastanın genel sağlık durumu hastanın tercihi Cerrahın deneyimi 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Sentetik Mesh Komplikasyonlarından Kaçınma Cerrahi Teknik ve Mesh Seçimi Meshe bağlı komplikasyonları azaltacak risk faktörleri Hasta seçimi • • • Materyal seçimi Sigara Operasyon sırasında kan kaybı 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Sakrokolpopeksi Sonrası Mesh Komplikasyonları 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Hasta Kaynaklı Cerrahi öncesi ve sonrası sigara bırakma Postmenopozal hastaların cerrahi öncesi ve sonrası vaginal östrojen kullanımı Postoperatif dönemde hekimi düzenli ziyaret etmesi 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerraha Bağlı Preoperatif Teknik yaklaşımı ve cerrahi anatomiyi meshi yerleştirme konusunda iyice anlamak Uterovaginal prolapsusu mevcut hastalarda uterus koruyucu cerrahi yapmak ya da supraservikal histerektomi yapmak Hastayı urogenital atrofiden korunma konusunda bilinçlendirmek 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF İntraoperatif Hafif, geniş porlu polipropilen mesh kullanmak Uygun planı bulmak için hidrodissection yapmak Meshin katlanmasına engel olmak içim meshin düz uzandığından emin olmak Meshi prolapsus sahasına uygun şekilde keserek hazırlamak Aşırı kanama durumunda meshi koymaktan vazgeçmek Üretra, mesane veya barsak zedelenmesinde meshi koymaktan vazgeçmek 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Mesh komplikasyonları abdominal sakrokolpopeksi sonrası daha çok mesh ya da sütür yerinde erozyon olarak görülmekte Polipropilen en az erozyon oranı %0.5 Teflon en fazla oran %5.5 (Nygaard et al., 2004) CARE trial mesh erozyonunun 7 yıl sonunda %10.5 e ulaşabileceğini belirtmekte (Nygaard et al., 2013) 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Sakrokolpopeksi ile beraber yapılan histerektomi mesh erozyon riskini arttırmakta. Cundiff et al (2008) , Tan-Kim et al. (2011), Ehsani et al. (2012) 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Sadece scp ve histerektomi ile scp mesh erozyonunda fark yoktur. • Brizzolara and Pillai-Allen (2003) • Ginath et al.(2013) 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) trial (Cundiff et al 2008) Sacrocolpopexy sonrası mesh ve sütür erozyonlu 322 hasta Yapılan risk hesaplamasında 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1. histerektomi ile beraber risk %4 den % 14e çıkmakta 2.Kullanılan mesh cinsine göre Tip 1 kullanılmayanlarda %5 de % 19 a çıkmakta 3. Operasyon sırasında sigara içenlerde 5 kat artmış erozyon riski mevcut olarak bulunmuş. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Mesh erozyonuna yaklaşım İlk seçenek iyi gözlem ve topikal östrojen tedavisi olmuş. Vakaların çoğunda cerrahi eksizyon gerekmekte 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Cerrahi eksizyon çoğu zaman zorlukla gerçekleşmekte. 1. Meshin yüksek apikal yerleşimli olması 2.Kullanılan meshin miktarı 3. Meshin içine doğru ilerleyen doku prosedürü zorlaştıran faktörler 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF SCP sonrası mesane ve rektuma mesh erozyonu çok nadir olmakla beraber özellikle pelvik ağrı, disparoni,mesane ve rektal ağrı ,mesh gerginliği hisseden hastalarda dikkatli olmalı. (sistoskopi ve proktoskopi) 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Sentetik Midüretral Sling –Mesh Komplikasyonları 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Midüretral slinglerin daha az invazif olması cerrahi morbiditeyi azaltmıştır. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF De novo Urgency ve Urge İnkontinans Ani ve şiddetli idrar hissi ile birlikte idrar kaçırma Genellikle en çok bildirilen komplikasyondur. Kolposüspansiyonlara oranla sling cerrahisinde daha sık görülür. Anti-inkontinans cerrahisine bağlı çeşitli nedenler ileri sürülür: 1. Mesane diseksiyonu sırasında sinir hasarı 2. Mesane çıkımı obstrüksiyonu 3. Yabancı cisim reaksiyonu 4. Geçirilmiş anti-inkontinans cerrahi Petri E, Ashok K. EJOGRB 2012 Kenton K, et al. J of Urology 2009 Cardozo LD, et al. Br J of Urology 1979 Tsui KP, et al. Int Urogyn J 2008 Wang AC,Ürojinekoloji et al. IntKursu Urogyn 1.06.2016 HÜTF J 2008 De novo Urgency ve Urge İnkontinansÖNLEME UI komplikasyonunu önlemede; 1. Slingin çok sıkı yerleştirilmemesi 2. Diseksiyonun sınırlı yapılması 3. Sterilizasyona maksimum dikkat edilmesi 4. Daha önce Anti-inkontinans cerrahi geçirenlerde operasyon öncesi olgunun tekrar değerlendirilmesi 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Vaginal Erozyon %3 vakada görülmekte Akıntı, kanama,eşde ve hastada disparoni, tekrarlayan ÜSE Başlangıçta estrojen küçük erozyonlarda yeterli ama genelde cerrahi eksizyon gerekli (Tijdink et al, 2011) Aynı çalışmada %36 rekürran SUI bildirilmiş.Vaginal mesh eksizyonundan sonra da östrojen öneriliyor 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Mesh Erozyonu (Exposure, Extrusion)YÖNETİM Küçük vajinal erozyonlarda 6 hf lokal Estrojen Büyük vajinal erozyonlarda cerrahi olarak çıkarmak Üretral veya mesane erozyonlarında ise çıkarılabildiği kadarıyla mesh çıkarılmalıdır. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Mesane Perforasyonu Mesane perforasyon oranı %0.3 den %8.5 e kadar değişmekte Retropubik yaklaşımda diğer yaklaşımlara göre daha fazla Tekrarlayan ÜSE, hematüri, urgency, ve ağrı Genelde abdominal yaklaşımla yüksek sistostomiyle meshin çıkarılması ve parsiyel sistektomi gerekir Transuretral ve transvaginal yaklaşım da tanımlanmış (Doumouchtsis 2011, Firoozi 2010) 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Ağrı İnsidans yaklaşık %7 Cerrahi sonrası yaşam kalitesini bozan en önemli faktör Transobturator yaklaşımda en sık görülür. Vajinal ağrı veya kalça ağrısı yapabilir. Olası sebep olan faktörler; 1. Nerve injury/entrapment 2. Paraüretral band 3. Adduktor kas hasarı, enfeksiyon, osteitis Stanford EJ, et al. J of Min Inv Gyn 2008 Fisher HW, et al. Int Urogyn J 2011 Roth TM, Int Urogyn J 2007 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Ağrıda tedavi İstirahat, buz ve analjezik tedavisi Lokal analjezik ve steroid enjeksiyonu 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Üretral Erozyon Vaginal ön duvara aşırı disseksiyon sonrası meshin üretral duvara konması sonucu gelişir Pelvik radyasyon, üretrovaginal fistül ve divertikül operasyonu geçirenlerde operasyondan kaçınmalı Operasyon sırasında üretrotomi gelişen hastalarda operasyon tamamlanmamalı Vaginal anterior duvara U şekilli eksizyon yapılır.Sonrasında uretroplasti veya özel gerftler uygulanabilir 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Transvaginal POP Cerrahisinde Mesh Komplikasyonları 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Mesh Exposure ve Erozyon Vaginal akıntı ve kanama,pelvik ağrı ve disparoni Vaginal muayenede palpasyonda mesh, görülebilir mesh, granulasyon dokusu veya kısalmış ya da daralmış vaginal doku Tedavide topikal östrojen ve antibiyotik kullanılabilir , Semptomların ilerlediği vakalarda cerrahi eksizyon şarttır. 1 cm den küçük mesh erozyonu ofis ortamında daha büyükler operasyon odasında yapılmalıdır. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Disparoni ve Pelvik Ağrı Disparoni oranı %9.1 olarak bildirilmiş (Abed et al. 2011) Tüm mesh komplikasyonlarından medikal ve cerrahi tedaviye en dirençli olan grubudur. Mesh ekstraksiyonunun riskleri hastaya çok iyi anlatılmalı, kanama, infeksiyon, komşu organ yaralanmaları, yeni ağrı oluşumu ve rekürran prolaps riski hastaya iyi anlatılmalıdır. 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Visseral Yaralanma Mesh yerleştirirken derin disseksiyon çok önemlidir. Vaginal erosyondan kaçınmak için full thickness vaginal duvar disseksiyonu yapılmalıdır. Operasyon sırasında mesane ya da barsak yaralanması olduğunda mesh yerleştirmekten vazgeçmeli ve doğal doku tamiri yapılmalıdır. Trokarla yapılan mesh operasyonların sonunda mutlaka rektal değerlendirme ve sistoskopi yapılmalı 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Akılda Tutulması Gerekenler Prolapsusda mesh kullanmanın çoğu zaman şart olduğu ama ideal meshin halen olmadığı bilinmeli Hastalara yapılan operasyonda meshin getireceği riskler uygun şekilde anlatılmalı SUI da mesh kullanımı standart tedavi olduğu SCP de mesh kullanımına bağlı erozyonun diğer operasyonlara göre daha az olduğu Anatomiye hakim olması ve meshin kullanım özellikleri için eğitimli olması gerektiği unutulmamalı 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Akılda tutulması gerekenler Komplikasyonlardan korkarak ameliyat yapamayacağımız bilinmeli Ürojınekolojık operasyonlarda cerrahi tecrübenin komplikasyon oranını düşüren en önemli faktör olduğu akıldan çıkarılmamalı 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF Sabrınız için teşekkürler... 1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF