İndir
Transkript
İndir
Bahattin Hakyemez ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ 1 Giriş - Yüksek grade kitleler genellikle; immatür düzensiz damarlarla beslenen hipervasküleranjiogenez lezyon Gd - Bu lezyonlar sıklıkla kontrast tutulum gösterirler 2 Giriş - Malign lezyonda genellikle bozuk kan beyin bariyeri (KBB) = tümöral kontrast (+) - Tümöral alanlar kontrast (-) olabilir (KBB sağlam) - Tümöral olmayan bir çok durumda kontrast (+) olabilir 1. 2. 3. 4. İnflamasyon Post-cerrahi değişiklikler İskemi Radyasyon etkileri 3 Giriş - MSS kitlelerinin çoğunda tedavi yaklaşımı cerrahi+RT+KT - KT / RT öncesi ve sonrası optimal görüntüleme ve doğru raporlama çok önemlidir - Rekürrens ile kemo-radyonekroz, psödoprogresyon ve psödorespons ayrımı uygun tedavi için kritik - Kemo-radyoterapi seyrinde MSS de olabilecek radyolojik bulgular detaylı bilinmelidir 4 Preoperatif Değerlendirme ADC Tipik lokalizasyon Grade 4 Toplam 25-30 dk 5 rCBV Preoperatif Atipik lokalizasyon Grade 4 ADC rCBV 6 Postoperatif Değerlendirme - Gd (+) MR; cerrahiden ilk 48 st içinde rezidüal tümör ile postcerrahi kavite ayrımı için kullanılır - >72 saat imajlar yanıltabilir (psödoinflamas.) Rezeksiyon kavitesi T2 T1 Rezidü T1 Gd 7 Postoperatif Değerlendirme Difüzyon MR yararlı Preop Postop Postoperatif iskemi 8 Tedavisi Gecikirse? Postoperatif 1. ay 9 Steroid Etkisi KBB deketini düzelterek ödem 10 10 gün sonra Steroid Etkisi KBB deketini düzelterek kontrastlanmayı 11 Tedavi Rejimi HGG standart tedavi= cerrahi rezeksiyon + radyoterapi + kemoterapi Cerrahi rezeksiyon Radyoterapi + kemoterapi - temozolomid Antianjiogenik ilaçlar– ikinci seçim - bevasizumab - Rekürrens tümör Psödoprogresyon Psödorespons Radyasyon nekrozu KT ve RT nin diğer etkileri 12 HGG Yanıt Değerlendirme? • McDonald Kriterleri – Boyanan bölgenin 2-boyut alan ölçümleri – Kortikosteroid dozu – Klinik değerlendirme (stabil, progresyon, olumlu yanıt) 1. 2. 3. 4. Tam yanıt Parsiyel yanıt Stabil hastalık Progresyon Psödoprogresyon ? Psödorespons ? • RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology) 13 Komplet Yanıt Preop Op. 6.ay 1.yıl KT+RT Glioblastom 14 Temozolamid=Psödoprogresyon Cerrahi Temozolomid Radyoterapi HGG Tümör TMZ ile boyanan lezyon boyutunda artma, sonrasında düzelme ya da ileri tedavi gerektirmeksizin stabilizasyon • GBM de 1.seçim, survival 12-15 ay uzayabilir • TMZ ile prognoz ≈ MGMT (metil guaninDNA-metil transferaz) genin metilasyonu ile ilişkili • MGMT= DNA onarım proteini, TMZ ye rezistans gösterir • MGMT metile ise KT ye bağlı sitotoksite ve apoptozis 15 Psödoprogresyon (PsP) 3.ay 7..ay GBM Opere + RT + TMZ rCBV=0.62 16 Progresyon rCBV=4.5 Rekürrens PsP ve Tümöral Progresyon Konvansiyonel MR Klinik değerlendirme ve konvansiyonel MR tümör progresyonu ile tedaviye bağlı değişiklikleri ayırmada limitasyonlar taşır Çoğu konvansiyonel MR özellikleri PsP ya da tümör progresyonu ayırımı için yetersiz Progresiv subependimal boyanma, tümör progresyonu için spesifik Young RJ, et al. Potential utility of conventional MRI signs in diagnosing pseudoprogression in glioblastoma. Neurology. 2011; 31;76(22):1918-24. 18 PsP ve Tümöral Progresyon Konvansiyonel MR 1. yıl 2. yıl 2.5 yıl 3. yıl Progresif subependimal boyanma, tümör progresyonunda en güvenilir 19 PsP ve Tümöral Progresyon Konvansiyonel MR Psödoprogresyon 9.ay 15.ay Postop 5.ay + TMZ + KT 20 PsP ve Tümöral Progresyon Özet Belirteç Psödoprogresyon Gerçek progresyon Klinik semptomlar Yeni semptom yok Yeni nörolojik semptomlar MGMT durumu Metile Metilasyon yok Boyanma paterni Halkasal, santral nekroz nodülerl, subependimal MR perfüzyon rCBV rCBV MR difüzyon ADC MR spektroskopi Cho/NAA (nekroz) ADC (selülarite) Cho/NAA 21 Bevasizumab GBM - Antianjiogenik tedavi Gd Anjiogenezis durur Kitle küçülür Ödem azalır Bevasizumab (altuzan) Cediranib - Bevasizumab, VEGF karşı antikor - Hastalık progresyonunu engeller - sağ kalıma etkisi yok - Önceki tedavi ile progresyon olduğunda kullanılır- ikinci seçim - Vasküler permeabilite ve KBB defektini düzeltir -gerçek tümöral yanıtı değil 22 Psödorespons 2.ay - Vasküler premeabilite ve KBB de düzelmeye bağlı kontrast tutulumda (gerçek tümöral azalma değil) Altuzan 4.ay - MR yanıt bulguları ilk 24 saatte görülebilir - Takip T2-FLAIR imajda boyanmayan alanlarda genişleme olabilir 23 Preop 1.ay 2.ay 10.ay 5.ay 16.ay 18.ay Psödorespons Op+RT+TMZ Yanıt ? (PsP/Progresyon) Altuzan Gliosarkom Glioblastom rCBV=3,25 Yanıt ? rCBV=3,65 24 Psödoprogresyon Op+RT+TMZ 3.ay 7.ay Klinik kötüleşme Psödorespons rCBV ADC 11.ay Altuzan 13.ay rCBV rCBV 25 Radyoterapi ? RT hasarına oligodentrosit > vasküler elemanlar > nöronlardan daha yatkın 8 ay sonra İnjuri mekanizması: 1. Glial hücre hasarı demyelinizasyon 2. Endotel hasarı ile KBB yıkım ödem 3. Vasküler hasarla CBF 1. Radyasyonun direk etkisi vaskülopati Görüntüleme Özellikleri: Radyoterapi alanı içerisinde T2 sinyal değişiminde artma 26 RT/KT Beyaz Cevherde Değişimi • İntensite değişiklikleri (fokal diffüz) – Periventrikuler beyaz cevher – Derin bc- sentrum semiovale, korpus kallosum • Takipte tipik volüm kaybı ile seyir • Lezyonlar kontrast (-) • GRE imaj hemosiderin pigmentler (BG) Kt/rt (-) 1.ay 6.ay 12.ay 18.ay 27 Radyonekroz-doz ilişkisi - Radyonekroz radyasyon hasarında son nokta - Genellikle radyasyon alanı içinde, ancak tümörden uzakta ve hatta kontrlateral tarafta olabilir Radyonekroz riski – Uygulanan total radyasyon dozu • >60 Gy radyonekroz riski • Ancak dozdan bağımsız gelişebilir – Radyasyon alanı • Tüm beyinde risk (WBRT>SRS) – Radyasyon tedavi sıklığı ve aralıklar • Düşük doz (2 Gy) fraksiyonelde risk – Hasta yaşı (çocuklarda ) – Kemoterapi birlikteliği (TMZ+RT) 28 Radyonekroz - İnsidans %3-24 İlk 2 yıl %85 KT ile sıklık daha fazla Total doz <60 Gy ve fraksiyonel doz <2 Gy /gün, RN riski ≤ %5 Total doz >60 Gy ve ve fraksiyonel doz >2 Gy /g, RN riski > %5 Nekroz patogenezi tartışmalıHipotezler: 1. 2. 3. 4. Yaygın iskemik nekroz, sklerotik duvarlı küçük çaplı damarlar içeren radyonekroz (Hemotoksileneosin, x100) Vasküler: küçük ve orta çaplı damarlar, iskemi sonucu nekroz Glial: Glial hücrelerde (od) demyelinizasyon ve beyaz cevher kavitasyonu İmmünolojik: hasarlı glial hücrelerden açığa çıkan antijenlere karşı allerjik yanıt Serbest radikaller: Oksidatif hasar 29 Radyonekroz- Tümör Ayrımı - Konvansiyonel görüntülerle ayrım genellikle zor - - “Sabun köpüğü”, “isviçre peyniri” görünüm ? Perfüzyon MR, MR spektroskopi, difüzyon - rCBV; <1 (RN), >2 (Tm), 1-2 (mikst?-takipler çok önemli) Cho/Cr (cut off 1.8) ADC (cut off 1,62) Radyonekroz (Fibrinoid nekroz ve endotel hasarı) Rekürrens tümör (Vasküler proliferasyon) 30 KEMOTERAPİ VE RADYOTERAPİ İLE İLİŞKİLİ DURUMLAR 1. 2. 3. 4. 5. Toksisite PRESS Vaskülopati Optik nörit, sinir palsileri Tümör alanı dışında Radyonekroz 6. Vasküler lezyonlar 1. 2. Kavernoma Talenjiektazi 7. Şiddetli parankimal nekroz 8. Moya-moya benzeri tablo 31 Kemoterapi Toksisite İntratekal mtx T1 Methotrexate dihidrofolat redüktaz inhibitörü Çocuklarda, intratekal ve RT alanlarda daha sık Lenfoma/lösemi tedavisinde etkin FLAIR T2 T1+Gd 32 Kemoterapi Toksisite İntratekal mtx Methotrexate başta olmak üzere birçok kemoterapotikle KBB defektine bağlı leptomeningeal boyanma yapabilir 33 Kemoterapiye Bağlı PRESS • Sık kullanılan kt ajanlar: methotrexate, siklosiporin, sitarabin, cisplatin, gemsitabin, tiazofurin ve bevasizumab • KT sonrası vazojenik ödem posterior dolaşımda daha sık (sempatetik sistem posterior sistemde daha zayıf) • Klinik : – Hipertans, mental değişim, nöbet ve fokal nörolojik bulgular 34 Kemoterapiye Bağlı PRESS Kontrol 1. ay Burkit Lenfoma (siklofosfamid, vinkristin) 35 Radyasyona Bağlı Vaskülopati Oldukça nadir Histopatoloji: intimal proliferasyon, tromboz ve atreoskleroz artışı Sıklık olarak Çocuk> Erişkin Optik gliomalar Semptomlar genellikle 8 yıl içinde ortaya çıkar Tipik doz aralığı: 10-105 Gy (ortalama ~52) Moyamoya benzeri tablo olabilir 36 Radyasyona Bağlı Optik Nörit Akut, irreversibl görme kaybı- geç dönem komplikasyon Sıklıkla kümülatif doz > 50 Gy ya da tek doz anterior görme yollarına >10 Gy ise olur (steretaktik radyasyon) 6.ay kontrol Sıklıkla 10-20 ay sonra, ancak tedaxi sonrası (3.ay- yıllar) Tedavi: sistemik kortikosteroidler, hiperbarik oksijen, genellikle etkisiz 37 Temporal Radyonekroz FLAIR Yüksek doz RT > 60 Gy Baş-boyun tümörleri (nazofarenks ca) Genellikle bilateral temporal lezyonlar Tek taraflı ise beyin tümörlerini taklit “Swiss cheese” görünüm Perfüzyon MR ve MRS tanıda anlamlı Perfüzyon MR- ↓ rCBV MR Spektroskopi • Metabolitlerde çökme T1 38 T1 K Temporal Radyonekroz ↓ rCBV 39 SWI- Hemoraji Tümör Alan Dışında Radyonekroz Temporal lobda glioblastom ve RT sonrası uzak alanda nekroz 40 Radyasyona-Bağlı Vasküler Lezyon • RT ile serebral mikrosirkülasyon yıkımı – Telenjiektazi – Kavernoma • Telenjiektazi <9 ay, kavernom 1-26 yıl içinde gelişir • Çocuk > erişkin • Genellikle RT alanı içinde, idiopatik kavernomlardan bu şekilde ayrılabilir • GRE ve SWI sekanslar 41 RT- Nekrotizan Ensefalopati GBM nedeniyle RT ve TMZ alan hasta 42 Radyasyona-Bağlı Sekonder Neoplazm • RT den yıllar sonra • Sekonder tümörlerin çoğu meningioma, glioma ve sarkomalar • Çocuklarda risk daha fazla Meningiom 43 Radyasyona-Bağlı Sekonder Neoplazm • RT den yıllar sonra • Sekonder tümörlerin çoğu meningioma, glioma ve sarkomalar • Çocuklarda risk daha fazla 2. Yıl MR Kontrol Medulloblastom 5.yıl Kontrol MR 44 TEŞEKKÜRLER 45