YENĠDOĞAN HASTA ĠLK DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire)
Transkript
YENĠDOĞAN HASTA ĠLK DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire)
YENĠDOĞAN HASTA ĠLK DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire) HASTANIN KĠMLĠK BĠLGĠLERĠ ■ Hasta ID No: ■ Adı, Soyadı: ■ Doğum Tarihi: ■ Cinsiyet: ⎕E ■ YaĢ: ________ gün ⎕K ■ Adres: ■ YatıĢ Tarihi: ■ Saat: ■ ÇıkıĢ Tarihi: ■ Tel: NAKĠL BĠLGĠLERĠ ■ Geldiği Bölüm/ Kurum ⎕ YDÜ Hastanesi Doğum Ünitesi ⎕ DıĢ Merkez:_________________________________ (Eğer YDÜ’nde doğan bebek ise Doğum Dosyasını ekleyip sistem sorgulaması bölümüne geçiniz) ■ Nakil ġekli ⎕ Ailesi ile ⎕ Dr./HemĢire ve transport küvözü ile ⎕ Dr. eĢliğinde kot yatak ile ÖN TANI: ÖZGEÇMĠġ ____ yaĢında, G___P____A____K____Y____sağlıklı/________anneden SAT’a göre____hft, USG’ye göre_____hft, Ballarda göre____hft, gram, C/S / NSVY ile doğan bebek_______________________________ön tanısı ile YDYBÜ’ne yatırıldı. SON GEBELĠKTEKĠ SORUNLAR ⎕ Bebek Değerlendirme Formu’nda Son Gebelik Sorunları not edilmiĢti. ⎕ Kronik hipertansiyon ⎕Preeklmapsi ⎕ Eklampsi ⎕ Ablasyo plasenta ⎕ Plasenta previa ⎕ Gestasyonel DM ⎕ DM ⎕ Uteroplasental yetmezlik ⎕ Sigara (miktarı) ⎕ Alkol (miktarı) ⎕ x-ray ⎕ Koryoamniyonit ⎕ Kalp hastalığı ⎕ Anemi ⎕ Otoimmun hastalık ⎕ ĠYE ⎕ Vajinit Anne serolojisi: HBV: Toksoplazma: HCV: HIV: CMV: Rubella: HSV: Annenin kullandığı ilaçlar ve süresi: ⎕ Ca ⎕ Fe ⎕ Vitamin ⎕ Mg ⎕ Ritodrin ⎕ Antibiyotik Diğer: Anenin diğer sağlık sorunlar: ⎕ yok ⎕ var: Düzenli izlem: ⎕ yok ⎕ var: nerede? Antenatal kanama: Serklaj ⎕ yok ⎕ var, zamanı: ⎕ yok ⎕ var, zamanı: Erken doğum tehdidi: Erken Membran Rüptürü ⎕ yok ⎕var, zamanı: ⎕ yok ⎕ var, zamanı: Tokoliz: ⎕ yok ⎕ var, kullanılan ajan: Hospitalizasyon: ⎕ yok ⎕ var, nerede, ne zaman, neden Antenatal steroid ⎕ yok ⎕ var, kaç doz? , kaç kür? , kaçıncı hafta(lar)? Üçlü tets: ⎕ yok ⎕ var, sonucu: Amniyosentez : ⎕ yok ⎕ var, sonucu: Koryon villüs biyopsisi: ⎕ yok ⎕ var, sonucu: Biyofizik profil skoru: ⎕ yok ⎕ var, sonucu: Doppler sonucu: ⎕ yok ⎕ var, sonucu Ġnfertilite tedavisi: ⎕ yok ⎕ var: nedeni: ne yapıldı: Amniyotik sıvı volümü: ⎕ bilinmiyor ⎕ normal ⎕ oligohidramnios ⎕ polihidramnios ■ Natal ► Gebelik YaĢı: ________________ hafta ► Doğum Ağırlığı: _________________ gr. Doğum Boyu: _________ cm. Doğum BaĢ Çevresi: _________cm. ► Doğum ġekli: ⎕ Vajinal ⎕ Sezaryen ⎕ Apgar Skoru: 1.dk: _____ 5.dk: ______ 10.dk: _____ ► Mekonyum ⎕ Yok ⎕ Var ► Ġdrar: ⎕ Yok ⎕ Var :___________ ► Resüsitasyon: ⎕ Yok ⎕ Aspirasyon ⎕ Taktil uyarı ⎕ O2 ⎕ PBV* (Balon+maske) ⎕ Kalp masajı PBV(EE)* ⎕ Ġlaç HD_F06_RV03 1/4 17.11.2015 YENĠDOĞAN HASTA ĠLK DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire) ► Profilaktik Surfaktan Tedavisi: ► Ġnvazif GiriĢim: ⎕ Yok ⎕Parasentez ■ Postnatal ► Beslenme: ► VA* artıĢı ►Sarılık ⎕ Yok ⎕ Var:_________________________ ⎕ Umb. Ven kateterizasyonu ⎕ Transfüzyon ⎕Torasentez ⎕ Diğer: _______________ ⎕ Yok ⎕Yok ⎕ Yok ⎕ Emzirilme ⎕ Biberon: Anne sütü/ Formüla ⎕ Var :____________________________________________ ⎕ Var ► Fototerapi ⎕ Yok ⎕ Var ■ ÖzgeçmiĢ Özeti:►Kullandığı Ġlaçlar: ⎕ Yok ⎕ Var: ______________________________ ► Geçirdiği Hastalıklar: ⎕ Yok ⎕ Var: ______________________________ ► Operasyon/Travma : ⎕ Yok ⎕ Var: ______________________________ ► Alerji: ⎕ Yok ⎕ Var: ______________________________ ► Rh Uygunsuzluğu: ⎕ Yok ⎕ Var ise Rhogam: ⎕ Yapıldı ⎕Yapılmadı ► K Vit: ⎕ Yapıldı ⎕Yapılmadı:_________________________ ► AĢı: ⎕ Yapılmadı ⎕ Yapıldı:_________________________ ► TANDEM: ⎕ Alınmadı ⎕ Alındı: sonucu:…………………………….. ►YDYBÜ yatıĢı: ⎕ Yok ⎕ Var: …………………………………………. YatıĢ hikayesi var ise not bölümüne kısa öykü yazınız ve epikrizi hasta dosyasına ekleyiniz ■ NOT: Not: PBV: Pozitif Basınçlı Ventilasyon, EE: Endotrakeal entübasyon, GK: Göğüs Kompresyonu, NCPAP: Nazal CPAP, VA: Vücut Ağırlığı SOYGEÇMĠġĠ ■ Anne Baba Akrabalığı: ⎕Yok ⎕ Var:_________________________________________________________ ■ KardeĢ : ⎕Yok ⎕ Var:_________________________________________________________ ■ Aile Hastalık Öyküsü: ⎕Yok ⎕ Var:_________________________________________________________ ■ KardeĢ Ölüm Öyküsü: ⎕Yok ⎕ Var:_________________________________________________________ ■ KardeĢlerde tedavi gerektiren yenidoğan sarılığı/herhangi bir hastalık oldu mu? ⎕Yok ⎕ Var:_________________________________________________________ SĠSTEM SORGULAMASI ■ YaĢam Bulguları : ►Vücut Isısı: _____ͦ C ►KTA:______/dk _______/dk ►Kan Basıncı:______/______mmHg ► SPO2 :% ►Rengi: _________ Döküntü/lezyon Ek bulgular: ■ BaĢ- Boyun ► Gözler Akıntı: ► KBB Burun pasajları ► Ağız Moniliazis: ⎕ Yok ■ Deri ⎕ Yok ⎕ Açık ⎕ Yok ⎕ Entübe ►Solunum Sayısı: ►Vücut Ağırlığı:_______gr ⎕ Var:__________________ ⎕ Var:__________________ ⎕ Kapalı ⎕ Var:__________________ ⎕ Entübe Değil Ek bulgular: ■ Göğüs ► Solunum Sistemi: ⎕ Normal ► Kardiyovasküler Sistem: ⎕ Bradikardi (100/dk) ⎕ TaĢikardi HD_F06_RV03 2/4 ⎕ Ġnleme ⎕ Çekilme ⎕ Çekilme 17.11.2015 YENĠDOĞAN HASTA ĠLK DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire) Ek bulgular: ■ Karın ⎕ Normal ⎕ Normal ► Görünüm: ► Göbek: ⎕ Distandü ⎕ Sarı-yeĢil renkli ⎕ Çökük ⎕ Enfeksiyon Bulgusu (kızarıklık,akıntı) Ek bulgular: ■ Ürogenital ► Genital Organlar: ► Anüs: ⎕ Normal ⎕ Açık ⎕ Ġdrar Yaptı ⎕ Ambigus genitale ⎕ Atrezi ⎕ Mekonyum Yaptı Ek bulgular: ■ Ekstremiteler Ek bulgular: ⎕ Normal ⎕ Deformite/anomali:_______________ ⎕ Femoral nabızlar: ______/_______ ■ Nörolojik M: 1. Konvülziyon ⎕ Yok 2. Ġrritabilite ⎕ Yok 3. Tonüs Değerlendirmesi ⎕ hipotonik 4. Ağrı: ⎕ Yok ■ Yeri- Niteliği:________ Ek bulgular: ⎕ Var ⎕ Var ⎕ Hipertonik ■ Ağrı Puanı*:_____________ * Hastanın ağrısı Ağrı Yönetimi Prosedürü Doğrultusunda Uygun Skala Kullanılarak Puanlanır. UYGULANMIġ TEDAVĠLER ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________ BAKIM VE TEDAVĠ PLANI ⎕ Kot/ Açık yatak ⎕ Küvöz ⎕ Küvöz Isısı : ______ ͦ C ⎕ IĢık ve sesten korunma ■ Küvöz/ Açık yatak (kot) ⎕ Nemlendirme: % _____ ⎕ Naylon film/ torba ile kapatma ⎕ Ağız aspirasyonu ⎕ Burun aspirasyonu ⎕ Mide aspirasyonu ⎕ Endotrakeal aspirasyonu ⎕ Deri/ bakımı ve temizliği ⎕ Göz Bakımı ⎕ Göbek Bakımı ■ Katater Bakımı ⎕ Periferik damar yolu ( ) ⎕ Santral venöz kakater ( ) ⎕ Umbilikal arter katateri (________cm) ⎕ Umbilikal ven katateri( _____cm) ■ Beslenme Planı ⎕ Enteral beslenme ⎕ Yok ⎕ Var ⎕ Emzirilme/Anne Sütü ⎕ Biberon/Anne sütü ⎕ Biberon/Formüla ⎕ OG/NG -Anne sütü: ⎕ OG/NG- Formüla ⎕ Biberon/OG/NG- Özel formüla:_______________ ⎕ Gastrostomi/ Jejunostomi: ■ Tedaviler ► K vitamini 1mg ⎕ Yapıldı ⎕ Yapılmadı:________________ ► Göz pomadı/damlası ⎕ Uygulandı ►Hepatit B aĢısı ⎕ Yapıldı ⎕ Yapılmadı:________________ Kullanılan IV sıvılar : ■ Hasta Ġzlem Yeri: ____________________________________________________________________________________________ HD_F06_RV03 3/4 17.11.2015 YENĠDOĞAN HASTA ĠLK DEĞERLENDĠRME FORMU (HemĢire) TPN :___________________________________________________________________________________________ Antibiyotik :___________________________________________________________________________________________ Dopamin/Dobutamin :___________________________________________________________________________________________ NaHCO3 :___________________________________________________________________________________________ Midazolam/ Fentanil :___________________________________________________________________________________________ Diğer : ____________________________________________________________________________________________ ______ Solunum Desteği: ⎕ Var ⎕ Yok ⎕ Mekanik Ventilatöre Bağlı Değil ⎕ Küvöz içi %___O2 ⎕ Hood %____O2 ⎕ Mekanik Ventilatöre Bağlı ⎕ SIMV* ⎕ AIC* FiO2: %_______* ⎕ Nazal Kanül % __O2 ⎕ CPAP* PĠP:________* PEEP:_______* T ins/Exp:_____/_____* Soluk Sayısı:___ Psup: _______ * Komplians: _________Entübasyon Tüpün Yeri:_____________cm *SĠMV: Senkronize Aralıklı Zorunlu Mekanik Ventilasyon, A/C: Yardımlı /Kontrollü, CPAP: Sürekli Hava Yolu Basıncı PĠP: Zirve Ġnspirutuvar basınç, PEEP: Expiryum Sonu + Basınç, T.ins: Ġnspiryum Zamanı, Psup: Basınç Deteği GÜVENLĠK ÖNLEMLERĠ ⎕ Pembe kod önlemleri alındı (Ebeveyn birlikteliği, uyumsuzluk vb sorgulama) ⎕ Hasta kol bandı takıldı ⎕Küvöz frenleri ve kapakları kapalı ⎕ Katater uygun mesafede sabitlendi, arter ve ven iĢaretlenmesi var ⎕ Ġntravenöz infüzyon pompası çalıĢır durumda, infüzyon ayarı doğru ⎕ Mekanik ventilatör setleri ve nemlendiricisi kontrol edildi ⎕ Gerekli Değil ⎕ Gerekli Değil ⎕ Gerekli Değil ⎕ Gerekli Değil DĠĞER NOTLAR ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ BĠLGĠ VEREN KĠġĠ FORMU DOLDURAN HEMġĠRE Hasta Yakını (Belirtiniz):_________________ ⎕ Diğer (Belirtiniz):______________________ Tarih:_____________________________ Saat: _____________________________ ■ Adı, Soyadı:__________________________ ■ Ġmza: ■ Adı, Soyadı:________________________ ■ Ġmza: HD_F06_RV03 4/4 17.11.2015