caudal
Transkript
caudal
KORONER ANJİYOGRAFİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ: Klasik ve Özel Açılarda Değerlendirme Dr. Mustafa ÖZCAN İst. Tıp Fak. Kardiyoloji AD Koroner Arter Hastalığının Değerlendirilmesi Anatomik Non‐ invazif Fizyolojik MRA* MRI CTA PET Ischemia testing (pharmacologic/exercise) Electrocardiography Echocardiography Radionuclide “Angiography” Kateter‐ tabanlı IVUS Coronary flow velocity Angioscopy Coronary pressure Optical Coherence Tomography* IVUS‐based flow* Raman spectroscopy* Thermography* Koroner Anjiyografi Projeksiyonları • Sabit açılar yok • Cx ve proksimal epikardiyal arterler için “caudal” • LAD ve LAD/D vizüalizasyonu için “cranial” Orthogonal Projeksiyonlar! Sol Koroner Arter: RAO 20º Caudal 20º Sol Koroner Arter: LAO 50º Caudal 30º “Spider view” Sol Koroner Arter: LAO 50º Cranial 30º Sol Koroner Arter: RAO 5º Cranial 40º LMCA: RAO caudal LMCA: PA cranial Sağ Koroner Arter: LAO 30º Cranial 25º RAO 30º Sağ Koroner Arter: PA 0º Cranial 30º Sağ Koroner Arter: Lateral 90º Koroner arter segmenti Açılar LM ostium LM bifurc LAD prox LAD mid LAD distal LAD/D Cx prox Cx distal +++ ideal açı ++ çok yararlı + bazen yararlı OM bifurc RCA prox RCA mid - önerilmiyor RCA dist/crux PDA PLV LIMA anast Carlo Di Mario, Nilesh Sutaria: Heart 2005;91:968–976. LAO 40-50, caudal 25-40 LM ostium ++ LM bifurc +++ LAD prox ++ LAD mid - LAD distal + LAD/D ++ Cx prox + Cx distal + OM bifurc ++ RCA prox - RCA mid - RCA dist/crux - PDA - PLV + LIMA anast + LAO 40-50, caudal 25-40 PA/RAO 5-15, caudal 30 LM ostium ++ + LM bifurc +++ +++ LAD prox ++ ++ LAD mid - + LAD distal + + LAD/D ++ + Cx prox + +++ Cx distal + + OM bifurc ++ +++ RCA prox - - RCA mid - - RCA dist/crux - - PDA - - PLV + - LIMA anast + - LAO 40-50, caudal 25-40 AP/RAO 5-15, caudal 30 RAO 30-45, caudal 30-40 LM ostium ++ + + LM bifurc +++ +++ ++ LAD prox ++ ++ +++ LAD mid - + + LAD distal + + +++ LAD/D ++ + - Cx prox + +++ +++ Cx distal + + ++ OM bifurc ++ +++ ++ RCA prox - - - RCA mid - - - RCA dist/crux - - - PDA - - - PLV + - - LIMA anast + - - LAO 40-50, caudal 25-40 AP/RAO 5-15, caudal 30 RAO 30-45, caudal 30-40 PA/RAO 5-10, cranial 35-45 LM ostium ++ + + +++ LM bifurc +++ +++ ++ - LAD prox ++ ++ +++ ++ LAD mid - + + +++ LAD distal + + +++ + LAD/D ++ + - ++ Cx prox + +++ +++ - Cx distal + + ++ +++ OM bifurc ++ +++ ++ - RCA prox - - - + RCA mid - - - - RCA dist/crux - - - +++ PDA - - - +++ PLV + - - +++ LIMA anast + - - - LAO 40-50, caudal 25-40 AP/RAO 5-15, caudal 30 RAO 30-45, caudal 30-40 LM ostium ++ + + +++ +++ LM bifurc +++ +++ ++ - - LAD prox ++ ++ +++ ++ ++ LAD mid - + + +++ ++ LAD distal + + +++ + - LAD/D ++ + - ++ +++ Cx prox + +++ +++ - - Cx distal + + ++ +++ ++ OM bifurc ++ +++ ++ - - RCA prox - - - + +++ RCA mid - - - - + RCA dist/crux - - - +++ +++ PDA - - - +++ ++ PLV + - - +++ ++ LIMA anast + - - - - AP/RAO 5-10, cranial 35-45 LAO 30-45, cranial 25-35 LAO 40-50, caudal 25-40 AP/RAO 5-15, caudal 30 RAO 30-45, caudal 30-40 LM ostium ++ + + +++ +++ - LM bifurc +++ +++ ++ - - - LAD prox ++ ++ +++ ++ ++ + LAD mid - + + +++ ++ ++ LAD distal + + +++ + - +++ LAD/D ++ + - ++ +++ - Cx prox + +++ +++ - - - Cx distal + + ++ +++ ++ + OM bifurc ++ +++ ++ - - - RCA prox - - - + +++ - RCA mid - - - - + +++ RCA dist/crux - - - +++ +++ - PDA - - - +++ ++ - PLV + - - +++ ++ + LIMA anast + - - - - +++ AP/RAO 5-10, cranial 35-45 LAO 30-45, cranial 25-35 Lateral ± caudacranial 10-30 LAO 40-50, caudal 25-40 AP/RAO 5-15, caudal 30 RAO 30-45, caudal 30-40 LM ostium ++ + + +++ +++ - - LM bifurc +++ +++ ++ - - - - LAD prox ++ ++ +++ ++ ++ + - LAD mid - + + +++ ++ ++ - LAD distal + + +++ + - +++ _ LAD/D ++ + - ++ +++ - - Cx prox + +++ +++ - - - - Cx distal + + ++ +++ ++ + ++ OM bifurc ++ +++ ++ - - - + RCA prox - - - + +++ - ++ RCA mid - - - - + +++ ++ RCA dist/crux - - - +++ +++ - ++ PDA - - - +++ ++ - + PLV + - - +++ ++ + + LIMA anast + - - - - +++ - AP/RAO 5-10, cranial 35-45 LAO 30-45, cranial 25-35 Lateral ± LAO cauda45-60 cranial 10-30 LAO 40-50, caudal 25-40 AP/RAO 5-15, caudal 30 RAO 30-45, caudal 30-40 LM ostium ++ + + +++ +++ - - - LM bifurc +++ +++ ++ - - - - - LAD prox ++ ++ +++ ++ ++ + - - LAD mid - + + +++ ++ ++ - - LAD distal + + +++ + - +++ _ ++ LAD/D ++ + - ++ +++ - - - Cx prox + +++ +++ - - - - - Cx distal + + ++ +++ ++ + ++ - OM bifurc ++ +++ ++ - - - + * RCA prox - - - + +++ - ++ - RCA mid - - - - + +++ ++ +++ RCA dist/crux - - - +++ +++ - ++ - PDA - - - +++ ++ - + ++ PLV + - - +++ ++ + + - LIMA anast + - - - - +++ - - AP/RAO 5-10, cranial 35-45 LAO 30-45, cranial 25-35 Lateral ± LAO cauda45-60 cranial 10-30 RAO 30-45 Darlığın Değerlendirilmesinde Problemler • Bifürkasyonlar • Vessel foreshortening • Overlap Sol Caudal: LAO 40-50º Caudal 25-40º ‘spider view’ • LM bifurcation için ideal İlk projeksiyon olabilir! • X-ray penetrasyonu kısıtlı (obez hastalar!) • LAD, Cx, bazen prox D wiring • Mid LAD: foreshortening • Prox ve mid Cx optimal Sol Caudal: LAO 40-50º Caudal 25-40º ‘spider view’ • LAD ve Cx ayrımı optimal • LM shaftında foreshortening var ve LM ostiyumu koroner sinüs ile kısmen gizleniyor • Mid LAD ve D lezyonunu göstermede yetersiz Sağ Caudal: RAO 15º Caudal 30º • Floroskopi kalitesi iyi • Solunum ile imaj hareketleri daha az • Operatör radyasyonu daha az Sağ Caudal: RAO 15º Caudal 30º • Caudal açı: LAD ve Cx açmak, prox ve mid Cx, OM bifurkasyon optimal imajı için belirlenir • Mid LAD için değeri sınırlı (D ve Septal superimpozisyon) • Distal LAD en iyi ve gerekliyse TIMI akım değer • Distal LM ve ostiyal LAD girişiminde tercih Sağ Cranial: RAO 30º Cranial 30º • Dezavantajları var: D dallar superimpoze Özellikle PCI esnasında solunum ile diyafragma hareketleri fazla Sağ / PA Cranial: PA/RAO 5-10º Cranial 35-45º • Prox ve mid LAD optimal olarak açılır • LAD/D lezyonları için ideal çalışma açısı! • LM elongasyonu iyi: LM ostiyumu optimal • LAD’ nin kateter ve omurga superimpozisyonundan kaçınmak için 5 – 15º RAO • Distal Cx için de ideal! Sol Cranial: LAO 30-45º Cranial 25-35º • Belirgin foreshortening ve sinus Valsalva superimpozisyona rağmen bifurkasyona distal mid LAD optimal Sol Cranial: LAO 30-45º Cranial 25-35º • Derin insprium gerekli • Özellikle obezlerde LAO açıyı artırmak gerekebilir • Mid ve distal Cx için de optimal (özellikle sol dominant ise) Lateral • Standart açı değil • Mid ve distal LAD optimal • Cranial, caudal angulasyon gerekebilir • LIMA anastomozu için ideal • Bazen Cx ekzantrik lez. için Sol Koroner Arter: Hangi Açılar? • RAO caudal: LM, prox LAD ve Prox Cx • RAO cranial: LM, mid ve distal LAD • LAO cranial: Ortogonal projeksiyonda mid ve distal LAD • LAO caudal: LM, prox LAD ve Cx Sağ Koroner Arter: Hangi Açılar? • LAO cranial: Prox RC • RAO cranial: PD ve PL • Lateral: Mid RC Anjiyografik İmajlar Hemen Değerlendirilmeli • Yeterince gördüm mü? Lezyon ciddi mi? Yan dallarla ilişkisi? • PCI olasılığı ve teknik • PCI için en uygun çalışma pozisyonu? • Yeni projeksiyonlar sadece ilave önemli bilgi verecekse (radyasyon dozu, kontrast volümü) İnjeksiyon Uzunluğu Ne Kadar Olmalı? • Kontrast koronerlerden temizlenene kadar kayıt devam etmeli • Primer PCI veya trombüs içeren lezyonlarda; TIMI frame sayısı ve blush grade için tedavi öncesi ve sonrası hafifçe daha uzun kayıt alınmalı • Tıkalı damarlara kollateralleri görüntülemek için uzun kayıt ve kollateral alan damarın görüntülenmesi Bilateral İnjeksiyon Kollateraller Farklı Açılarda Değerlendirilmeli *) Werner GS et al. Circulation 2003;107:1972-7 PCI Çağında Koroner Anjiyografi • Hasta emniyeti ve işlem süresi, radyasyon ve kontrast miktarını minimize etmek için; kateter size ve biçiminin erken ve doğru seçimi önemli • Klinik karar ve PCI planı için optimal bilgi sağlamalı • Dikkatli seçilmiş sınırlı sayıda projeksiyonlar • Sol koroner sistem için standart LAO ve RAO projeksiyonlar yararsız. Cranial, caudal açılar Her lezyon ciddi değil—DES gerçekten gerekli mi? Anjiyografik bilgi kısıtlı “Bu lezyon ciddi mi?” “Diğer bir açıdan bakalım” “Diğer bir açı ile de, hala net bir şey söylenemez” Çözüm diğer bir açı değil, fizyolojik lezyon ciddiyetini ölçmek