hıfzıssıhha mektebi müdürlüğü - SAGEM E
Transkript
hıfzıssıhha mektebi müdürlüğü - SAGEM E
REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI HIFZISSIHHA MEKTEBİ MÜDÜRLÜĞÜ AV R UPA’ DA SAĞLIKTA İNSAN KAYNAKLARI Carl-Ardy Dubois Martin Mckee Ellen Nolte ANKARA 2011 Sağlık Hizmetlerinde, Kapasite Planlama: Uluslararası Deneyimlerin İncelenmesi başlıklı bu kitap, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi tarafından Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları Gözlemevi adına 2006 yılında İngilizce olarak basılmıştır. Bu çeviri Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi ile Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü arasında yapılan anlaşma uyarınca yayımlanmaktadır. © Dünya Sağlık Örgütü 2006, Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları Gözlemevi adına “Çevirinin doğruluğu, bu yayının çevirisini yapanlara aittir.”, Telif Hakkı Sahibi: © Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, 2011 Published in English by Open University Press on be half of the European Observatory on Health Systems and Policies in 2006 under the title Human resources for healt in Europe (European Observatory on Health Systems and Policies Series,2006)This translation is published in accordance with the agreement made with WHO Regional Office for Europe and Republic of Turkey, Ministry of Health, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, Turkish School of Public Health.” © World Health Organization 2006, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies “The translator of this publication is responsible for the accuracy of the translation.”, and the copyright sign: ©The Ministry Of Health Of Turkey, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, School Of Public health,2011 Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: “editör/yazar adları, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri, basım yılı” belirtilmesi şeklinde olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz. ISBN : 978-975-590-395-8 Sağlık Bakanlığı Yayın No: 850 HMM Yayın No : HMM-2011-30 Baskı: Başak Matbaacılık Tanıtım Hizmetleri İthalat İhracat Tic. Ltd. Şti. Macun Mahallesi Anadolu Bulvarı No: 5/15 Gimat Yenimahalle/ANKARA Tel: 0 (312) 397 16 17 • Faks: 0 (312) 397 03 07 e-mail: info@basakmatbaa.com, basaktanitim@gmail.com web: www.basakmatbaa.com, www.basakmatbaasi.com.tr Çeviri Başeditörü Prof. Dr. Recep AKDAĞ Çeviri Editörleri Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL Uzm. Elif İŞLEK Danışma Kurulu Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Dr. Yasin ERKOÇ Yayına Hazırlayanlar Eda GÜNEŞ Uzm. Dr. Banu AYAR Dr. Mustafa KOSDAK Dr.Şenay ÖZGÜLCÜ Redaktörler Hüseyin GÜÇ Ayşen OCAKTAN Kitap ve Kapak Dizaynı Hüseyin KOCAKULAK V Sunuş Sağlık sistemleri için insan kaynaklarının kritik önem arz ettiği apaçık bir gerçektir. Sağlık sisteminde meydana gelen değişiklikler sonucu, sağlıkta insan kaynakları planlamasına duyulan ihtiyaç artmış ve sağlık sisteminin işleyişine uygun, nitelikli ve gerekli insan kaynakları varlığının önemi zamanla daha iyi kavranmıştır. Sağlık ve kamu sektöründeki reformlar, sağlığın insan kaynakları yönüne çok daha etkili bir şekilde hitap edilmesini zorunlu kılmıştır. Sağlıkta dönüşüm Programı (SDP) vizyonundaki Sağlık Bakanlığı; Sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesini, finansmanının sağlanmasını ve sunulmasını hedeflemektedir. Bu doğrultuda sağlık sistemimize uygun, ihtiyaca yönelik, yeterli nitelik ve nicelikte, donanımlı sağlık insan gücü yetiştirmek, mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim programlarını ihtiyaca uygun yapmak ve bu sayede sağlık alanında etkin ve verimli hizmet sunabilmek için bir süreç başlatılmıştır. Sağlık hizmetlerini iyileştirme çalışmaları, sadece Türkiye’nin değil bir çok gelişmiş ülkenin de temel ve öncelikli konusu olmaya devam etmektedir. Bu kitap sağlıkta insan kaynakları konusundaki ulusal deneyimlerin; Avrupa Birliği ülkelerindeki ve eski Sovyetler Birliği ülkelerindeki deneyimler ile karşılaştırılması, diğer ülkelerde uygulanan politika araçlarının incelenmesi, sağlık çalışanlarının sorunlarının ve sağlık çalışanlarını etkileyen faktörlerin kavranması konusunda politika yapıcılara, yöneticilere, akademisyenlere ve araştırmacılara bir imkân sunmaktadır. Sağlık Bakanlığımız tarafından uygulanmakta olan SDP kapsamında yapılacak çalışmalarda kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Bakanlığımız ihtiyaç duyulan konularda, bu tür yayınları Türkçeye kazandırmaya devam edecektir. Prof. Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı VII Türkçe Baskıya Ön Söz Tüm dünyada sağlık hizmetlerini iyileştirme çalışmaları temel ve öncelikli konu olmaya devam etmektedir. Yapılan çalışmalar gerçek anlamda bir iyileştirmenin sağlanabilmesi için insan faktörüne önem ve öncelik verilmesi gerektiğini göstermektedir. Bu nedenle son yıllarda sağlıkta insan kaynakları planlamasına duyulan ihtiyaç artmış ve sağlık sisteminin işleyişinde uygun, nitelikli ve gerekli insan kaynaklarının varlığının önemi zamanla daha iyi kavranmıştır. Değişen koşullarla beraber kamu ve özel sektör kurumlarında istihdam edilen personel yeni uzmanlıklar ve yeni beceriler ile karşı karşıya kalacaklardır. Bunun yanı sıra, etkili ve verimli bir sağlık hizmeti sunulabilmesi için yeterli nicelik ve nitelikte sağlık personelinin doğru zamanda ve doğru yerde istihdam edilmesi gerekir. Bu bağlamda sağlık sektöründe çalışanların hizmet kalitesi, insan yetenekleri ve değişen koşullara uyum sağlayabilme esnekliği açısından yeterli olmaları gerekmektedir. Böylece halka sunulan sağlık hizmetlerinin daha iyi planlanması ve organize edilmesi, var olan eksiklerin giderilmesi ve aksaklıkların hızlı bir şekilde çözülmesi sağlanacaktır. Bu kitap, sağlıkta insan kaynakları konusunda hedeflere ulaşılması ve politika oluşturma sürecine sağlık çalışanlarının yapabileceği katkıları incelemekte ve daha çok katkının ihtiyacın olduğu konuların acil olarak ele alınması bakımından yol gösterici bir rol üstlenmektedir. Kitap, sağlıkta insan kaynakları konusunun değerlendirilmesi açısından politika yapıcılara, sağlık örgütleri yöneticilerine, uzmanlara, politika analizcileri ve öğrencilere farklı bir bakış açısı sunmaktadır. Sağlık Reformu ile ilgili çalışmalar yürütmekte olan Sağlık Bakanlığımız ve ilgili sektör çalışanları tarafından kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Bu kitabın yayına hazırlanmasında emeği geçen herkese teşekkür eder, çalışmalarında başarılar dileriz. Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü IX Teşekkür Bu eserin Türkçeye uyarlanması ve yayımlanmasına teşvik ve katkılarından dolayı; Sağlık Bakanı Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat TOSUN, Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ERKOÇ, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Prof. Dr. Mustafa ERTEK ve Proje Yönetim ve Destek Birimi Koordinatörü Celaletin TARHAN’a; Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU, Müdür Yardımcısı Hasan Gökhun ÖNCÜL ve Mektep Genel Sekreteri Uzm. Dr. Banu AYAR’a; Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü çalışanları Dr. Mustafa KOSDAK, Uzm. Elif İŞLEK, Eda GÜNEŞ, Hüseyin KOCAKULAK, Hüseyin GÜÇ ve Ayşen OCAKTAN’a; ayrıca bu çalışmada emeği geçen herkese teşekkür eder, başarılı çalışmalarının devamını dileriz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü X Seri Editörlerinin Giriş Yazısı Avrupalı ulusal politika yapıcılar, sağlık sistemlerinin izlemesi gereken başlıca hedefler üzerinde ortak bir mutabakata varmışlardır. Oldukça açık olan bu hedefler; bütün vatandaşların hizmete yaygın olarak erişimi, daha iyi sağlık sonuçları için etkili bakım, kaynakların verimli kullanımı, kaliteli hizmet ve hastaların ihtiyaçlarına yanıt verebilirlikten oluşmaktadır. Bu durum, siyasi yelpazede yankılanan bir formül olmuş ve en son Avrupa ulusal seçim kampanyalarında kimi zaman yenilikçi yapılanmalar gibi çeşitli şekillerde bir rol üstlenmiştir. Bu açık fikir birliği henüz sadece politika düzeyinde somut olarak gözlemlenebilmektedir. Karar vericiler kendi hedeflerini, sağlık sistemi organizasyonunun çalışmasını sağlayan mekanizmalar haline dönüştürmenin yollarını aradıkça ortak ilkeler yerlerini hızlı bir şekilde muhalif ve hatta bazı durumlarda birbiri ile çakışan yaklaşımlara terk etmektedir. Tabi ki bu, sağlık sektöründe ortaya çıkan yeni bir durum değildir. Farklı geçmişlere, kültürlere ve siyasi deneyimlere sahip farklı uluslar, uzun süredir sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunulması açısından oldukça farklı kurumsal düzenlemeler inşa etmektedir. Sağlık sistemindeki yapılanmalar, genel olarak ortak olan hedeflere yanıt vermek için geliştirildiğinden çok çeşitlidir. Bu çeşitlilik doğal olarak farklı düzenlemelerden kaynaklanan avantaj ve dezavantajlarla ilgili sorulara ve belirli bir konu ve politika öncelikleri içerisinde hangi yaklaşımın “daha iyi” ya da “en iyi” olduğu yönünde soruların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu kaygılar son on yıllık süreçte daha da artmıştır. Çünkü politika yapıcılar Avrupa çapında bir sağlık sistemi reformları dalgası aracılığıyla sağlık sisteminin performansını artırmanın yollarını aramaya başlamışlardır. Karşılaştırmalı avantaj için yapılan araştırmalar –klinik tıpta olduğu kadar sağlık politikasında da– bilgi birikimi temeline ve daha fazla kanıtlara dayalı sağlık politikalarının yapılması sureti ile mevcut kurumsal farklılıkların en azından bir kısmının üstesinden gelebilme konusuna daha fazla ilgi gösterilmesini sağlamışlardır. Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları İzleme Kurumu serisi kapsamında yayımlanan kitaplar, bu tür uluslar arası sağlık politikaları analizlerini gerçekleştirmeyi hedeflemektedir. Bu çalışmalar, akademik ve idari pozisyonlarda çalışan kapsamlı bir uzman ve politika yapıcılar ağını kullanarak sistematik bir metodoloji aracılığı ile anahtar niteliğindeki sağlık sektörü konuları üzerine mevcut kanıtları sentezlemenin yollarını aramaktadır. Her bir kitap, Avrupa genelinde daha eşitlikçi, daha etkili ve daha verimli sağlık sistemlerinin geliştirilmesi ile ilgili kavramsal geçmişi, sonuçları ve öğrenilen dersleri incelemektedir. Bu odak noktasından yola çıkarak bu seri, sağlık sektöründe politika oluşturulması açısından kanıta dayalı bir yaklaşımın geliştirilmesine daha çok katkıda bulunmayı ve ülkeler arasındaki kültürel, sosyal ve normatif farklılıklara duyarlı kalarak gelecekte karar verme süreçlerine kullanılabilecek bir dizi politika alternatifleri belirlemeyi hedeflemektedir. Farklı politika yaklaşımlarının hem avantajlarının hem de de- XI zavantajlarının yakından incelenmesi sureti ile bu kitaplar, İzleme Kurumunun esas görevlerinden olan akademik araştırmalar ve politika yapıcıların ihtiyaçları arasında bir köprü oluşturulmasını ve sağlık sektörü reformunun hayata geçirilmesi zorunlu olan gerçek siyasi dünyaya uygun stratejik yanıtların geliştirilmesinin teşvik edilmesini yerine getirmektedir. Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları İzleme Kurumu, üç uluslararası kurumu, altı ulusal hükümeti, İtalya’nın bir bölgesini, üç araştırma enstitüsünü ve bir uluslararası sivil toplum kuruluşunu bir araya getiren bir ortaklıktır. Kurumun ortakları aşağıda belirtilen şekildedir: İzleme Kurumu için sekreterlik görevini üstlenen Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi Ofisi; Belçika, Finlandiya, Yunanistan, Norveç, İspanya ve İsveç hükümetleri; Veneto Bölgesi; Avrupa Yatırım Bankası; Açık Toplum Enstitüsü; Dünya Bankası; CRP-Sante Lüksembourg; Londra Hijyen ve Tropik İlaç Okulu ve Londra İktisat ve Siyasi Bilimler Okulu. Bu Open University Press serisi içerisinde yayımlanan analitik ve milletler arası karşılaştırmalı çalışmalara ek olarak İzleme Kurumu, Avrupa ülkeleri için Geçiş Dönemindeki Sağlık Sistemleri (HIT) profilleri, EuroHealth dergisini ve EuroObserver gazetesini hazırlamaktadır. İzleme Kurumu yayınları ve aktiviteleri hakkında daha fazla bilgi, aşağıda adresi belirtilen web sitesinden elde edilebilir: www.euro.who.int.observatory Josep Figueras, Martin McKee, Elias Mossialos ve Richard B. Saltman XII Ön Söz Sağlık sistemleri için insan kaynaklarının kritik önem arz ettiği apaçık bir gerçektir. Buna rağmen bu konu üzerinde gerçek anlamda uluslar arası tartışmalar çok kısa bir zaman önce başlamıştır. Avrupa ve Eski Sovyetler Birliği (FSU) ülkeleri, toplumda meydana gelen derin dönüşümün yanı sıra son 15 yıl zarfında siyasi ve ekonomik sistemlerde meydana gelen geniş kapsamlı değişiklikler -Avrupa Birliği’nin (AB) genişlemesi ve Sovyetler Birliği’nin dağılması- nedeni ile ciddi güçlükler yaşamaktadır. Çok sayıda politika yapıcı, sağlık sistemlerinde meydana gelen paralel değişiklikler ile başa çıkabilmek için, sağlık ve kamu sektöründeki reformlar kapsamında sağlığın insan kaynakları yönüne, çok daha etkili bir şekilde hitap edilmesinin zorunlu olduğuna inanmaktadır. Bu kitap, Avrupa genelinde, Avrupa Birliği’nde, Avrupa Birliği’ne yeni üye olan ülkelerde ve eski Sovyetler Birliği ülkelerinde insan kaynakları gelişimi açısından anahtar niteliğindeki konuların çoğuna kapsamlı bir biçimde eğilen ilk kitaplardan biridir. Ayrıca yazarlar, sağlıkta insan kaynakları becerilerinin, uzmanlığının ve analizinin güçlendirilmesi ve sağlık profesyonellerinin sağlık politikalarına entegrasyonunun güçlendirilmesi için Avrupa’da stratejik, bölgesel ve yerel seviyelerde gerçekleştirilmesi gereken eylemleri de incelemişlerdir. Yazarlar, hastalardan gelen yeni taleplerin yanı sıra değişen epidemiyolojik ve demografik bağlamlara hitap edilebilmesi için bölgesel ve yerel seviyelerde yeni insan kaynakları sistemlerinin, geliştirilmiş yönetimin ve kanıta dayalı eğitim kurumlarının gerekli olduğunu ileri sürmektedir. Pek çok ülkede Avrupa entegrasyonu, Avrupa Birliği Müktesebatının bütün yönlerine uyum sağlayabilmek için, kamu sektöründe gerçekleşen reformlar ve yasal düzenlemeler ile karakterize edilmektedir. Buna paralel olarak, pek çok ülkede sağlık sistemleri iş gücünün yeni teknolojiler için yeni becerilerle donanmasını gerektiren oldukça önemli değişimler geçirmiştir ve piyasa ekonomisinde işverenlerle başvuranlar arasında yeni ilişkiler oluşturan yeni davranışlar benimsemiştir. Sağlık bakanlıklarında ve sağlık sigortası kurumlarında olduğu kadar kamu sektörü ve özel sektör hizmet sunucu kurumlarında da istihdam edilen personel, az sayıda yetenek gerektiren işler için çok daha fazla rekabet ortamı ile karşı karşıya kalacaktır. Aynı zamanda, yeni uzmanlıklar, yeni beceriler ve yüksek performanslı personel için artan bir taleple de karşılaşılacaktır. Avrupa ve Orta Asya Bölgesi (ECA)’nde (Orta ve Doğu Avrupa ile eski Sovyetler Birliği ülkeleri) sağlık sektöründeki reform çabalarının çoğu, performansı ödüllendirmeyi ve personele yetki vermeyi hedeflerken aynı zamanda küçülme ve işten çıkarma politikalarını hayata geçirme paradoksunu içermektedir. Çünkü çok sayıda FSU ülkesinin sistemlerinde, önemli ölçüde kapasite fazlası ve uygun olmayan insan kaynakları beceri karması bulunmaktadır. Bu değişikliklerin negatif yönleri, kurumsal hafızanın kaybını ve mali tasarrufta bulunmak için idari bir reform yapılması yerine XIII kurumsal küçülme yoluna gidilmesini ifade etmektedir. Bu durum, bölge açısından önemli bir kalkınma zorluğu ile sonuçlanmaktadır. Doktorların, hemşirelerin, yöneticilerin ve yetkin analizcilerin gittikçe evrim geçiren bu ortam içerisinde sorumluluklarını icra edebilmeleri için yeterli şekilde donanması gerekmektedir. (Bölge genelinde hastanelerin yeniden yapılandırılmasına yönelik güçlükler bunun bir kanıtıdır.) Bunlara eklenen diğer bir güçlük ise nitelikli personelin bölgede bulunan düşük gelirli ülkelerde kalmasının nasıl sağlanacağı ile ilgilidir. Sağlık profesyonellerinin beyin göçü, bölgede bulunan pek çok ülkenin karşılaştığı bir gerçektir ve bu durum, Avrupa entegrasyonu ve AB içerisinde dolaşım serbestliği ile daha da hızlı bir hâle gelmiştir. Bu kitap, sağlık çalışanlarının performans yönetimi, sözleşme yönetimi ve reformdan geçmiş sistemlerde çalışabilmenin yeni yollarını içeren sürekli mesleki gelişime gereksinim duymalarının üzerinde durmaktadır. ECA bölgesinden çıkan yüksek eğitim sahibi ekonomistler ve politika uzmanlarından oluşan yeni bir nesil mevcut iken bölge hâlâ kamu sağlığı uzmanları, yöneticiler ve nitelikli uzmanların yanı sıra modern ve kanıta dayalı tıp kapsamında eğitilen hekimlerin eksikliğini çekmektedir. Pek çok ülkede sosyal çalışmacılar ilk defa, fakat sadece az sayıda bulunmaktadır. Merkezi hükümetin rolü, güçlendirilmiş bir insan kaynağı için mesleki uygulamalar için standartlar geliştirmek ve insan kaynakları politikalarının, tescil işlemlerinin ve düzenlemelerin karşılıklı olarak destekleyici olmasını sağlayacak şekilde yasal gereksinimlerin yerine getirilmesini sağlamaktır.. Kırsal veya uzak bölgelerde deneyim kazanılmasını da içeren tescil gereklilikleri, sağlık hizmeti çalışanlarının dengesiz dağılımı sorununa da çözüm sunabilecektir. Son olarak, Avrupa’da hızla değişen siyasi ortamın sağlık mesleği açısından neleri gerektireceği hâlâ belirsizliğini korumaktadır. Şimdiye kadar meydana gelen değişimler, genellikle iyi gelişmelerdir. Kullanıcılar artık daha fazla ve daha iyi bilgilere erişim sağlayabilmekte; uluslararası anlamda en iyi uygulamalar daha iyi bir şekilde yaygınlaşmakta ve daha fazla sayıda uluslararası eğitim imkânı mevcut olmaktadır. Bütün bunlar, nihayetinde hastanın yararına olacak unsurlardır. Ancak, hâlâ hastaların ve sağlık profesyonellerinin daha geniş kapsamlı hareketliliği ile ilgili riskler ve farklı ekonomilerde farklı sağlık sistemleri arasında standartların uyumlandırılması gibi kendini hissettiren bazı kaygılar da bulunmaktadır. Bu kitabın Avrupa ve eski SSCB ülkelerinde bahsi geçen tüm bu güçlüklerin üstesinden nasıl gelinebileceği konusundaki gerçek anlamda politik bir tartışmaya katkıda bulunmasını temenni ediyoruz. Armin Fidler Sağlık Sektörü Yöneticisi Avrupa ve Orta Asya Bölgesi Dünya Bankası İçindekiler bir Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 1 Carl-Ardy Dubois, Ellen Nolte ve Martin McKee iki Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 19 Carl-Ardy Dubois, Martin McKee ve Ellen Nolte üç Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 49 James Buchan dört Mesleki Sınırların Değişimi 41 Martin McKee, Carl-Ardy Dubois ve Bonnie Sibbald beş Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 89 Elizabeth K. Kachur ve Karl Krajic altı Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 109 Charles Shaw yedi Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 129 Ann Mahon ve Ruth Young sekiz Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi 155 Alan Maynard dokuz Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 171 Sigrún Gunnarsdóttir, Anne Marie Rafferty on Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 189 Carl-Ardy Dubois, Anna Dixon ve Martin McKee onbir Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa Ülkelerinde (CEE) ve Bağımsızlığını Yeni Kazanmış Ülkelerde (NIS) Değişim Güçlükleri 211 Carl Afford ve Suszy Lessof oniki AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 235 Rita Baeten ve Yves Jorens onüç Daha İleriye Gitmek: Sağlık İş Gücünün Gelişimi İçin Stratejik Çerçeve Oluşturulması Carl-Ardy Dubois, Martin McKee ve Ellen Nolte 257 XVI Tablolar Listesi 2.1. Gelecekteki Eğilimlerin Analiz Edilmesi Yaklaşımları 23 2.2. Avrupa’da Emeklilik Süresinin Çalışma Yaşamı İle Karşılaştırılma Oranları, 1950 ve 1990 29 2.3. Pratisyen Hekimlerin Elektronik Teknoloji Kullanımı (%) 33 3.1. Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamında Etkili Başlıca Faktörler 52 3.2. Göçmen Sağlık İşçilerinin Tipolojisi 53 3.3. AB Üye Ülkelerinde Bulunan ve 2000 Yılında Diğer AB Ülkelerinde Mesleklerini İcra Etme Yetkisi Alan Doktorlar ve Hemşireler 54 3.4. Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamına İlişkin Anahtar Göstergeler 56 3.5. Uluslararası İstihdamda Olası Politika Uygulamalarının Örnekleri 68 4.1. Beceri Karmasında Değişikliklere Yol Açan Faktörler ve Olası Yanıtlar 73 4.2. Sağlık Sektöründeki Nitelik Gruplarının Değişimi Üzerine Bilimsel Sınıflandırma 74 4.3. Hemşirelik Rolleri İçin Olası Vekiller 79 5.1. Avrupa’daki Hekimlik ve Hemşirelik Eğitimi İçin Yöntemler. 96 5.2. Öğrenci Seçme Stratejileri 102 5.3. Disiplinleri ve Ulusal Sınırları Aşan Müfredat Konuları 107 6.1. Performans Üzerine Belirgin Ulusal Politikalar 111 7.1. Farklı İngiliz Profesyonellerin Sağlık Modernizasyonuna Karşı Tutumları 133 8.1. Tıbbi Uygulamalarda Teşvik Türleri 160 8.2. Hizmet Sağlayıcı Ödeme Sistemleri 165 9.1. Çalışma Bağlamı ve Kalite Koşulları 176 9.2. İnsan Yönetimi ve Kalite Koşulları 180 9.3. Sağlık Profesyonellerinde Olumlu Nitelikleri Destekleyen Faktörler 183 10.1. Mikro ve Makro Düzenlemelerin Kısaca Karşılaştırılması 194 11.1. Özelleştirme Şekilleri: Personelin Sosyoekonomik Güvenliğinin Üzerindeki Etkileri 219 11.2. 1990-2002 Yılları Arasında, Seçilen Ülkelerde, 1000 Kişiye Düşen Hemşire ve Doktor Sayıları 227 XVII Şekiller Listesi 2.1. SAİK konusunda gelecekteki eğilimlerin analizine yönelik çerçeve 2.2. 1990’lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Toplam Sağlık İş Gücünün Yüzdesi Olarak Kadın İş Gücünün Oranındaki Eğilimler (Almanya, 1989-1994) (Gupta ve ark., 2003’ten uyarlanmıştır.) 26 24 2.3. 1990’lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Mesleklerini İcra Eden Bütün Hekimler İçinde Kadın Hekimlerin Yüzdesi (Belçika, 1990-1998; İsveç, 1990-1999) (OECD, 2003 raporundan) 27 2.4. 1970–1975 ile 1993/4-1998/9 Arasında Bazı Avrupa Ülkelerinde Meslekten Çekilmeye İlişkin Tahmini Ortalama Yaşta Görülen Değişiklikler (OECD, 2002a’dan uyarlanmıştır.) 28 3.1. An Bord Altranais Tescilli Yeni Yeterliliklerin Menşei (An Bord ve Buchan ve ark., 2003) 3.2. Onay Başvurularının Sayısıyla Ölçülen İrlanda ve İngilktere Arasındaki Hemşire Akışı, 1994-2002 58 3.3. 1996-2002 Yılları Arasında Norveç’e Başvuran ve SAFH Tarafından Kaydedilen Uluslararası Hemşirelerin Sayısı (2002 verileri geçici olarak düzenlenmiştir.) Diğer İskandinavya Ülkeleri: Danimarka, Finlandiya ve İsveç (denizaşırı istihdam SAFH istatistikleri ve Buchan ve ark., 2003) 59 3.4. Doktorlar: AEB Ülkelerinden, İngiltre’den ve Diğer Ülkelerden Gelen Yeni Tescillilerin Sayısı, 1993-2003 61 3.5. AB Ülkelerine Göç Etmeyi Tasarlayan Hekimlerin Yüzdesi, 2002 (Açık Toplum Enstitüsü, 2003). 63 5.1. SPE’nin Etki Yaratan Çıktıları: Sağlık Sektöründeki Karar Vericilerin Karşılaştıkları Güçlükler 91 5.2. Sağlık Sektöründeki Bir Mesleğin Yenilenmesinin Zincirleme Etkileri 97 5.3. SPE’deki Metodolojik Değişiklikler 103 5.4. Tıp Eğitimindeki Temel/Klinik Bilimlerin Dağılımındaki Farklar 104 7.1. Sağlık Yöneticilerinin Rolleri 135 7.2. Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik Bir Kavramsal Model 142 7.3. Örgütlerdeki değişimi hızlandıran faktörler 143 10.1. Mesleki Düzenlemeye Devlet Müdahalesi 190 10.2. Düzenleme Türleri 193 11.1. Seçilen Ülkelerde En Büyük Kaygılarından Bir Tanesinin Maaşları ile Yaşamak Olduğunu Kabul Eden Personelin Oranı (Orta ve Doğu Avrupa’da sağlık hizmetleri: 2001 yılında dört ülkede reform, özelleştirme ve istihdam, telif hakkı © 2002 Uluslar Arası Çalışma Örgütü). 229 58 Kutular Listesi 6.1. Seçilen Ülkelerde Harici Gözden Geçirme Sistemleri 118 7.1. Yeni Kamu Yönetiminin Temel Özellikleri 139 bir bölüm Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Carl-Ardy Dubois, Ellen Nolte ve Martin McKee Giriş Pek çok ülkede, mükemmel bir sağlık hizmeti modeli elde etmek için girişilen güç macera sonucunda, konuyla ilgili yapılabilecek reform hareketlerini içeren oldukça kabarık bir öneriler listesi ortaya çıkmıştır. Bu sonsuz gibi görünen öneriler listesi siyasi partiler arasındaki gel gitleri yansıtmakla birlikte, genel olarak sağlık hizmetlerine ilişkin ödeme ve sunum yöntemlerinde temel ve çoğunlukla karmaşık dönüşümleri içermektedir (Saltman ve Figueras, 1997). Daha çok finansman ve yapısal dönüşüme odaklanan bu konuya, değişen çevre koşullarında sağlık hizmetlerini kimin sunacağına ilişkin kaygılar da eşlik etmektedir. Sağlık iş gücünün istihdam edilme, eğitilme, ödüllendirilme, düzenlenme ve yönetilme şekilleri, sağlık sistemlerinin karşı karşıya kaldığı değişen taleplere ayak uydurma sürecinde çoğunlukla başarısız kalmıştır (Healy ve McKee, 1997; Buchan, 2000; Filmer ve ark., 2000; McKee ve Healy, 2001). Yine de sağlık hizmetleri, oldukça yoğun bir iş gücüne sahip bir sektördür ve toplumda diğer pek çok hizmet sektöründen çok daha fazla istihdam gücüne sahiptir. Bu nedenle başarılı bir reform, sağlık hizmetlerinde çalışan iş gücünün çalışma koşullarının da reform sürecine dahil edilmesine bağlıdır (Martineau ve Martinez, 1997; Dussault, 1999). Bu konuya olan dikkat son yıllarda artış göstermiştir. Politika yapıcılar sağlık sistemlerinin karşılaştırmalı performans niteliğine gittikçe daha fazla ilgi göstermekte ve bu durumun personelin becerileri, motivasyonu ve bağlılığı ile yakından bağlantılı olduğunun farkına varmaktadırlar. Bu tartışmanın bir parçası ve sağlık sistemlerinin performansına katkıda bulunan birincil işlev olarak yöneticilik (stewardship), kavramı ortaya çıkmıştır. Sağlık çalışanlarının verimli bir şekilde kullanımı, etkili bir yöneticilik için anahtar niteliğinde bir öğe ve sağlık sisteminin sağlığın iyileştirilmesi ve toplumun beklentilerine yanıt verilmesi yönündeki hedeflerine ulaşılması için ise olmazsa olmaz bir şart olarak dikkate alınabilir (Dünya Sağlık Örgütü, 2000). Aynı zamanda hem örgütsel hem de hasta için doğurduğu sonuçlar açısından daha etkili bir insan kaynakları yönetiminin olası faydaları üzerine gittikçe artan sayıda kanıt bulunmaktadır. 2 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları İngiltere’de bulunan 61 hastaneyi kapsayan büyük bir çalışma, insan kaynakları yönetiminin kalitesi ile hastaların ölüm oranı arasında güçlü ilişkiler bulunduğunu göstermiştir. Özellikle, kendi iş yerinde verilen eğitimin yeterliliği, personel uzmanlıklarının kapsamı ve karmaşıklığı ve takım çalışmasının düzeyi hasta sağlığına etki eden faktörler olarak tanımlanmıştır (West ve ark., 2002). Yakın zamanda gerçekleştirilen uluslararası bir çalışma, hemşirelerin istihdamını, hemşire doktor ilişkilerini ve hemşirelerin özerkliğini de içeren profesyonel hemşirelik uygulamalarının, hastalarda görülen sağlık sonuçlarını etkilemede anahtar nitelikte katkıları olduğunu gözler önüne sermiştir (Sochalski ve Aiken, 1999; Aiken ve ark., 2002). ABD’de, bir dizi çalışma ile çekici (magnet) hastaneler tanımlanmıştır. Bu hastaneler, aşamalı istihdam politikaları uyguladıkları ve hemşireler için örgütsel destek sağladıkları için hemşire personeli etkilemeleriyle bilinirler. Bu hastaneler üstün hasta sonuçları, daha iyi hasta tatmini ve yüksek iş yeri güvenliği seviyelerinin yanı sıra hemşireler açısından daha fazla iş tatmini sergilemektedir (Aiken ve ark., 1994-1997; Aiken ve Sloane, 1997). Ne yazık ki sağlık hizmetleri çalışanları geleneksel olarak sağlık politikası gündeminde alt seviyelerdedir (Narasimhan ve ark., 2004). Sağlık hizmetlerinin sunulması sürecine dâhil olan insan kaynakları, gelecek açısından bir yatırım teşkil eden sabit varlıklar olarak görülmek yerine, çoğunlukla bir yük olarak dikkate alınmaktadır. Bunun bir sonucu olarak çok sayıda ülke, başarısız insan kaynakları yönetimi ve düzenlemeleri sebebiyle arz-talep ilişkisinde, sağlık çalışanlarının dağılımında, sağlık çalışanlarının beceri karmasında görülen dengesizliklerinin ve kötü çalışma koşullarının neden olduğu kronik sorunlar ile mücadele etmek zorundadır. Avrupa’da bulunan bazı ülkeler spesifik güçlüklerle karşı karşıyadır. Eski SSCB’den bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerde (NIS), özellikle modern sağlık sistemlerinin karşı karşıya olduğu gibi mevcut sağlık hizmeti talebi için uygun olmayan bir iş gücüne sahip olma durum mevcuttur.. Çok sayıda doktor eğitim görmüş, fakat bu doktorlardan çoğu, sınırlı ve çoğunlukla dar bir kapsamda uzmanlık eğitimi almış ve kanıtlara dayalı sağlık hizmetleri ya da modern sağlık hizmetlerindeki gelişmelerin çoğu hakkında ise az deneyime sahiptirler (Andreev ve ark., 2003). Bu ülkelerde bulunan hemşire iş gücü ise düşük beceri seviyesine sahip olup Batı Avrupa’daki meslektaşları tarafından üstlenilen rolleri üstlenmeye yeterli olacak şekilde donatılmamıştır. Kısa zaman öncesinde Avrupa Birliği’ne (AB) katılan Orta ve Doğu Avrupa (CEE) ülkelerinde de benzer bir durum söz konusudur. Bu ülkeler, bu durumun sonucunda ortaya çıkan sorunların çoğunun üstesinden gelmiş olsa da bu ülkeler de meslek sahiplerinin gittikçe artan uluslararası dolaşımı ile karakterize bir ortamda çeşitli zorluklar ile karşı karşıyadır (Nicholas, 2002). 2004 yılından önce 15 üye ülkedeki duruma benzer bir şekilde, bu ülkeler de Avrupa yasasının mesleki düzenlemeleri ve çalışma koşulları kapsamında oluşan fırsatları ve güçlükleri paylaşmaktadır (McKee ve ark., 2002). Sağlık çalışanlarının sağlık hizmetlerinin değişen mizacına etkili bir şekilde Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 3 yanıt verebilmelerinin sağlanmasına ilişkin konular oldukça geniş kapsamlı ve ayrıntılı bir gündem olarak ele alınmalıdır. Bu gündem, sağlık personelinin işe alınmasını, elde tutulmasını/korunmasını, ücretlendirilmesini, eğitilmesini, geliştirilmesini ve performans değerlendirmesini içermektedir. Yapılacak değişiklik, sağlık sistemlerinin karşısındaki çok kapsamlı güçlüklerin ve insan kaynakları yönetiminin çeşitli bileşenlerinin karmaşık ve karşılıklı etkileşimleri nedeni ile bir dizi birbirine bağımlı aktiviteyi zorunlu kılacaktır. Açık bir şekilde, geleneksel personel yönetimi modelinden insan kaynakları yönetimine geçişte kullanılabilecek bütün araçları içine alan daha stratejik bir modele ihtiyaç duyulmaktadır (Biscoe, 2000). Bu kitapta, Avrupa’da sağlık hizmeti çalışanlarının karşı karşıya kaldığı bazı önemli konular, olası yanıtlar, ile güncel süreçlerin ve uygulamaların bu yanıtların gelişimini nasıl kolaylaştırmakta veya engellemekte olduğu incelenmektedir. Ortaya Çıkan Güçlükler Belki de herhangi bir sağlık sisteminin karşı karşıya olduğu en büyük zorluk gittikçe artan değişime nasıl ayak uydurulacağıdır. Hastalık tabloları değişmektedir ve bu durum, -yaşlanan nüfusların sağlık hizmetlerinin, her ne kadar bazı durumlarda uzun vadeli tedavi gerektirse de- geçmiş zamanlarda hastalıktan ölebilecek kişileri hayatta tutma gibi uygulamaları yansıtmaktadır. Hastalar için yapılabilecek şeyler yeni farmasötik ajanların geliştirilmesi ve gittikçe daha da karmaşık bir hâle gelen teknoloji ile ayrıca değişmektedir. Bu gelişmelerden bazıları, yeni becerilerin edinilmesini gerektirirken hastalar tarafından kullanılabilecek test işlemleri ise, daha az beceri gerektirir hale gelmektedir. Sağlık profesyonellerinin, hangi prosedürlerin kullanılacağı ve kullanılacak olan kaynakların belirlenmesi gibi teşhis ve tedavi ile ilgili olarak verdikleri çok sayıda karar bütün bu zorluklara karşılık verilmesi açısından hayati bir rol oynamaktadır. Hastalar da değişmekte ve hastalıkları hakkında ister popüler kendi kendine yardım kılavuzları, isterse internet aracılığı ile gittikçe daha fazla bilgi sahibi olmaya başlamaktadır. Tüketim kültüründe gittikçe artan bir büyüme ile birlikte bu durum, hastaların beklentilerini artırmış ve artık kendilerini, tedavinin konusundan çok ortağı olarak görmelerine yol açmıştır. Aynı zamanda, sağlık hizmeti çalışanları da değişmektedir. Yeni roller geliştirilmekte, eski roller terk edilmektedir ve yeni çalışan kategorileri ortaya çıktıkça eskiden belirli olan mesleki sınırlar bulanıklaşmaktadır. İş ve aile yaşamı arasında değişen bir denge bulunmasından dolayı hem mali hem de çalışma koşulları açısından beklentiler ve talepler artmaktadır. Bütün bu değişikliklerden bazıları, sağlık hizmeti çalışanlarının değişen yüzünü yansıtmaktadır. Çok sayıda Batı Avrupa ülkesinde kadın doktorların oranı gittikçe artmakta olup bu durum da ailelerde değişen cinsiyet rolleri ile ilişkili hale gelmektedir. Bütün bu değişikliklere bağlı olarak sağlık harcamalarındaki artış engellenirken sağlık hizmetlerinin sağlık sonuçlarını nasıl iyileştireceği ve kullanıcılara yanıt verme durumunu artıracak 4 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları şekilde nasıl sunulacağına ilişkin kanıtlara karşı talep artmaktadır (Darby, 1998; Schneider ve ark., 1999; Dudley ve ark., 2000). Yeterince karmaşık olan bu duruma ek olarak, sağlık çalışanlarının genel iş gücünün bir parçası olduğunu ve bundan dolayı da ekonomiyi ve genel çalışma koşullarını şekillendiren durumlardan etkilendiklerini göz önünde bulundurmak da önemlidir. Bu durumlar, Çalışma Süresi Direktifi (WTD) gibi çalışma koşulları ile ilgili mevzuatı ve sağlık hizmetlerinin bir kariyer seçeneği olarak cazip hale gelmesini gündeme getirmektedir. Yukarıda bahsedilen tüm bu faktörler, sağlık hizmeti çalışanlarının, özellikle de doktor ve hemşire gibi sağlık profesyonellerinin hâlihazırda çalıştığı geleneksel yöntemleri sorgulayan tezlerin ortaya atılmasına neden olmaktadır. Ortaya çıkan konular arasında: ikinci basamak sağlık hizmetleri ile birinci basamak sağlık hizmetleri veya sosyal hizmetler arasındaki geleneksel arabirimler boyunca koordinasyon yapılmasına vurguda bulunulması; hastalıkların önlenmesi ve bakım hizmetlerinin sunulması kapsamında halka dayalı bakış açılarının geliştirilmesi; farklı bilim dalları arasındaki takım çalışmasının yeni şekillerinin belirlenmesi; klinik yönetişim sistemlerinin uygulanmaya başlanması bulunmaktadır. Bu konular, sağlık çalışanlarını değişim sürecinin yani sağlık sistemi reformlarının tam merkezine yerleştirmektedir. Bundan dolayı da sunulan sağlık hizmetinin kalitesi, erişilebilirliği ve maliyeti konuları ile sağlık iş gücünün etkili bir şekilde yönetimi arasındaki bağlantısı kurulmalıdır (Özcan ve ark., 1995; Bennett ve Franco, 2000; Pan Amerikan Sağlık Örgütü (PAHO, 2001). Elbetteki, sağlık hizmetlerinde çok sayıda grup daha yüksek beceri seviyeleri gerektirmektedir ve bu durum da yaşam boyu öğrenmeyi sağlayan bir sistem ile sağlanabilir. Ayrıca, sektörel sınırlar boyunca, uzmanlıklar ve meslekler arasında iş birliği sağlanmış şekilde takım çalışmasını cesaretlendiren (engellemek yerine) sistemlere yönelik bir gereklilik de bulunmaktadır. Sunulan bakımın kalitesi, herkese kendi potansiyelini en üst seviyeye getirme şansının tanınması suretiyle temin edilebilir. Kabul edilebilir standartların altına düşen kişiler tanımlanmalı ve mümkün olduğu durumlarda gelişim süreçlerine yardım edilmelidir. Bu iş gücünün açık bir şekilde önemli olmasına rağmen çarpıcı raporların çoğu, sağlık hizmeti çalışanlarının katkısını optimize etmek için uygulanan mevcut sistemlerin sağlık sistemlerindeki gelişmelere ayak uyduramadığını ileri sürmektedir (Kohn ve ark., 1999; NHS, 2000). Bu durumun önemli olarak addedildiği bir alan bakım kalitesinin yönetimidir. Pek çok ülkede mesleki özgürlük, tıbbi uygulamaların kalite işareti olarak kabul edilmeye devam etse de bu bağımsızlık gittikçe daha fazla bir şekilde hızla artan giderlerin tüketicilere ve bakım hizmetini satın alan kişilere yanıt verememe durumunun bir kaynağı olarak vurgulanmaktadır (Light, 1997). Kötü tıbbi yönetime ilişkin yüksek profilli davalara dair bazı raporlar, denetim sisteminin kamuyu etkili bir şekilde koruyamayabileceği veya sürekli yeterliliği garanti edemeyeceğine dair bazı kaygıların oluşmasına yol açmıştır (Özcan ve ark., 1995; Wilson ve ark., 1995; Smith, 1998; Beecham, 2000). Sağlık profesyonellerinin aldığı temel eğitim, özellikle de kanıta dayalı uygu- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 5 lama ve yaşam boyu öğrenme konuları açısından bir esas oluşturabilecek eleştirel analiz kültürünü barındırması hakkında da bazı endişeler bulunmaktadır (Sackett ve ark., 1996-1997). Potansiyel açıdan başarısız mesleki performans durumlarının ele alınması için, uygulanan mekanizmaların çoğu ya güncelliğini kaybetmiş ya da uygun olmayan mevzuata dayalı olup geçici, parçalara bölünmüş ve prosedür açısından oldukça dolambaçlıdır (Donaldson, 1998). Değişim imkânlarının tanımlandığı ve kabul edildiği durumlarda bile, uygun olmayan bir şekilde tasarlanan sağlık mevzuatı ve yönetmeliği, farklı bilim dalları arasındaki çalışmaları, yeterliliklerin optimal bir şekilde kullanımını ve bakım hizmetinin en etkili şekilde sunulmasını teşvik eden politikaların önünde mantıksız engeller oluşturmaktadır (Pong ve ark., 1995). Özet olarak, sağlık hizmeti çalışanlarının sağlık sistemlerinde meydana gelen değişikliklere olumlu bir şekilde yanıt vermesini engelleyen bir yönetim anlayışının varlığı ve ilgili mevzuatta eksiklikler bulunduğuna dair oldukça fazla sayıda kanıt bulunmaktadır. Bu nedenden dolayı sağlık çalışanlarının yönetimi açısından bu amaca en uygun yeni politikaların ve uygulamaların teşviki, sağlık reformunun hayati önem taşıyan bir yönüdür. Bu durum iyileştirilmiş sağlık hizmeti sunulmasına, toplumun daha fazla korunmasına ve esnek, etkin maliyetli bir sağlık sisteminin yaratılmasına katkıda bulunabilir; sağlık hizmetlerinden elde edilen sonuçları mükemmelleştirebilir ve hizmet sunucular ile hizmeti satın alanlar arasında koordinasyonu kolaylaştırabilir. Bu Kitapta İzlenen Yaklaşım İzleme Kurulu’nun hastanenin rolü veya AB’nin genişlemesi gibi daha önceki çalışmaları kullanılarak bu kitapta, iki aşamalı bir analiz süreci sonunda ortaya çıkmıştır. Birinci aşamada, ilgili teoremler ve sanayileşmiş ve orta gelir seviyeli ülkelerden elde edilen deneysel kanıtlar üzerinde gerçekleştirilen bir analize dayalı olarak bir dizi ortak konu incelenmiştir. İkinci aşamada ise belirli konuları gözler önüne sermek için seçilen bazı ülkelerdeki vaka analizleri aracılığı ile spesifik temalar ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bu vaka analizleri ayrıca yayınlanacaktır. Ülkeler, sağlık çalışanlarının yönetimine ilişkin geniş bir yaklaşım yelpazesi sağlamak için seçilmişlerdir ve bu ülkelerden bazıları, sağlık çalışanları ile ilgili olarak siyasi ilgi gerektiren özellikle zorlayıcı bazı unsurlara sahiptir ve bazıları da yakın zaman öncesinde sağlık sistemlerinde ve sağlık çalışanlarına ilişkin düzenlemelerde açık bir reform süreci geçirmiştir. Seçilen bu ülkeler Fransa, Almanya, Litvanya, Malta, Norveç, Polonya, Rusya Federasyonu, İspanya ve İngiltere’dir. Fransa’da doktorlar arasında gittikçe artan bir hoşnutsuzluk olduğuna dair gittikçe daha fazla kanıt bulunmakta ve sağlık profesyonelleri ile sözleşmeler düzenlenmesi gittikçe daha da zor bir hâle gelmektedir (Sandier ve ark., 2002). Tıp mesleğinin demografisi ayrıca kritik bir konudur. Hâlihazırda ortama egemen olan fazlalık durumu, bakım hizmetlerine nispeten kolay erişilebilirliği garanti etmeye 6 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları devam etse de çok sayıda kişi tıp fakültelerine kota uygulanması gibi geçmiş kararların bir sonucu olarak doktor sıkıntısı çekmekten korkmaktadır. Almanya’da ise siyasi sistem hastalık fonlarını, hastaneleri ve doktor birliklerini bir araya getiren yapılar tarafından kendi kendine denetlenen sağlık sistemi yönetimi içerisinde güçlü bir kamusal yapı ile karakterizedir. Sunulan bakım hizmetinin şablonlarının değiştirilmesini oldukça güçleştiren çok sayıda katı ve esnemez kural bulunmaktadır. Bu kuralların en belirgini ise ayaktan ve yatarak hastanede sunulan sağlık hizmetleri arasındaki katı ayrımdır. Ayaktan hasta bakımı neredeyse sadece kendi muayenehanelerindeki doktorlar tarafından sunulmaktadır (Busse, 2000). Litvanya hem SSCB’den ayrılmanın hem de AB üyeliğine kabul edilmenin getirdiği çifte zorluklarla yüzleşen bir ülke örneğini gözler önüne sermektedir. Genişleyen Avrupa Birliği’nin en fakir ülkelerinden bir tanesi olan Litvanya, özellikle uluslararası hareketlilik anlamında çok daha fazla niteliğe sahip sağlık profesyonellerini kaybetme tehdidi ile karşı karşıyadır (Krosnar, 2004). Norveç, oldukça dağınık bir nüfusa sahiptir. Norveç, kırsal alan olan kuzey bölgelerine sağlık profesyoneli sağlamanın yanı sıra, buralara atanan kişilerin mesleki açıdan izole bir hâle gelmemesini sağlamak açısından da oldukça önemli güçlükler ile karşı karşıya kalmıştır. Polonya, Avrupa Birliği’ne yeni kabul edilmiş bir ülke olarak diğer bir örnektir. Bunun bir sonucu olarak sağlık profesyonellerinin aldığı eğitim oldukça büyük bir reform sürecinden geçmiştir (Zajac, 2002). Ancak, iş gücünün daha fazla hareketliliğinin olası etkisi olan anahtar niteliğindeki personelin diğer üye ülkelerde daha iyi ücret ödenen işler tarafından cezbedilmesi riski ile yüz yüzedir. Rusya Federasyonu mesleki eğitim açısından Sovyetler dönemindeki tıp alanında lisans uzmanlığı ve hemşireler için sadece temel eğitim içeren modelden bir geçiş süreci içerisindedir. Her ne kadar Rusya Federasyonu, bağımsız mesleki birliklerin ortaya çıkışını yaşamış olsa da bu tür mesleki birliklerin hâlen açıkça odaklanılmış roller geliştirmesi gerekmektedir. Gerekli olan değişim sürecinin önündeki denetim ve mali engeller ile birlikte personel alımı ve beceri karması açısından oldukça önemli dengesizlikler bulunmaktadır. İspanya’da, tıp personelinin büyük çoğunluğu devlet memuru olarak çalışmaktadır. Merkezi olarak görüşülen çalışma koşulları, çalışanlarına teşvikler sunmak ve sağlık profesyonellerini belirli bir kurumun hedeflerine bağlı kalmaya zorlamak açısından yöneticilerin oldukça sınırlı bir yetkiye sahip olmasına neden olmaktadır (Rico ve Sabes, 1996). Doktor fazlalığı kritik bir konudur ve bu durum doktorlar arasında işsizlik de dâhil olacak şekilde bazı sorunlara yol açmaktadır. Malta’nın sağlık sistemi; kamu ve özel sektör hizmetlerinin genişletilmesi, çeşitli hizmet sunucular arasında süreklilik ve iletişim eksikliği, yetersiz maaşlar, aşırı çalışma saatleri ve doktorların çoğunun yüksek eğitim için deniz aşırı Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 7 ülkelere taşınması nedeni ile alt ve orta seviyede doktor eksikliği ile ilişkili belirgin sorunlar ile karşı karşıyadır. Oldukça merkezi ve denetlenen sağlık sistemi içerisinde, personel alımı süreci merkezi olarak kontrol edilmekte ve katı çalışma koşulları egemen olmaktadır. Avrupa Birliği üyeliğine kabul ile ilişkili olarak ortaya çıkan diğer gündem konuları arasında Çalışma Süresi Direktifine uyum, sağlık profesyonellerinin ülkede tutulması ve mesleki mevzuatın güncellenmesi bulunmaktadır. İngiltere’de, Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) anahtar niteliğindeki bazı alanlarda özellikle yenilikçi olmuştur. Bu gibi yeniliklerden bir tanesi, devamlı mesleki gelişimin teşvik edilmesi ve geniş bir performans yönetimi yelpazesinin hayata geçirilmesi için uygulanan karmaşık bir sisteme sahip performans yönetimidir. Performans yönetimi meslek sahiplerinin yeniden onaylanması ve dernek tablolarının yayınlanması gibi girişimlerin ortaya çıkmasına yol açmıştır. NHS sağlık çalışanlarının durumunun güçlendirilmesi ve sağlık profesyonellerine ilişkin yönetmeliklerin modernize edilmesi için bir dizi iddialı hedefler belirlemektedir (NHS, 2000). Bunun yanı sıra, İngiltere sağlık profesyonelleri açısından ortaya çıkan bir açığa, mesleki sınırların ve beceri karmalarının değiştirilmesinin yanı sıra diğer ülkelerden sağlık profesyonellerinin istihdam edilmesi suretiyle oldukça yenilikçi bir şekilde yanıt vermiştir. Bu durum, gittikçe artan uluslararası hareketlilik konusuna ilişkin hem sağladığı imkânlar hem de doğurduğu zorluklar açısından çok sayıda örnek oluşturmaktadır. Kaçınılmaz bir şekilde, sağlıkta insan kaynakları ile ilgili sorunlar potansiyel olarak neredeyse hiç sınır tanımamaktadır. 2000 yılı Dünya Sağlık Raporu içerisinde, sağlıkta insan kaynakları (SAİK) toplumun sağlık durumlarının teşvik edilmesi, korunması veya iyileştirilmesi konuları ile uğraşan bütün bireyler olarak tanımlanmıştır. Bu gibi bir tanım sadece sağlık profesyonellerini değil, aynı zamanda şoförler, temizlikçiler, aşçılar, muhasebeciler, yöneticiler ve ekonomistler gibi sağlık sistemlerinin farklı alanlarında katkıda bulunan bir dizi diğer meslek grubunu da içerisine almaktadır. Bu tanım, ayrıca sadece kapsamlı formal bir eğitim almış tıbbi görevliler üzerine odaklanma eğilimindeki geleneksel bakış açısından da ayrılmakta olup resmî olmayan sağlık hizmetleri sektörünü de içine almaktadır: kişisel bakım hizmeti sunucuları, geleneksel yöntemlerle iyileştiren şifacılar ve gönüllü hasta bakıcılar ile toplum bakıcıları. İnsan kaynaklarının belirtilen bu geniş kapsamını ve formal sağlık çalışanlarını oluşturan uzmanlık dallarının ve mesleklerin sayısını (bazı sınıflandırmalara göre birkaç yüz adet) göz önünde tutarak sağlıkta insan kaynaklarının tüm kapsamının tek bir çalışma ile ayrıntılı bir şekilde incelenmesi oldukça gerçek dışı olacaktır. Bu hususta, bazı açık sınırlar koyulması gerekmektedir. Pragmatik olarak bu proje, öncelikli bir şekilde başlıca iki sağlık profesyonellerine odaklanmaktadır: hekimler ve hemşireler. Bunun için çok sayıda neden vardır. Doktorların sağlık çalışanlarının bağlı olduğu hiyerarşi içerisindeki önceliği, kaynakların tahsis edilmesi ve kullanımı açısından oynadıkları rol ve doktorların verilecek sağlık hizmetinin 8 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları organizasyonunun şekillendirilmesindeki etkisi, doktorları sağlık hizmetlerinin sunumunda ve genel anlamı ile sağlık politikalarında merkez nokta haline getirmektedir. Hemşirelik gibi hasta bakımı uzmanları ile yakından ilişkili diğer meslekler (ebeler, yardımcı hemşireler, vb.) herhangi bir sağlık sistemi içerisinde sayısal olarak en önemli grubu teşkil ederler ve sağlık hizmetlerinin bütün alanlarında görevler üstlenirler. Hasta bakıcılık, sağlık sistemlerinde gerçekleşen son gelişmelerden en çok etkilenen mesleki gruplardan bir tanesi olmuştur ve işin değişen organizasyonu ile ilişkili süreçlerin ve sağlık zayıf insan kaynakları yönetiminden kaynaklanan sorunların incelenmesi için oldukça iyi bir imkân sağlamaktadır. Sağlık profesyonelleri arasında mesleki olarak birbirine oldukça güçlü bir bağımlılık bulunmaktadır. Bunun bir sonucu olarak hekimlerin ve hemşirelerin uygulamaları ve sundukları hizmetlerin sonuçları, sağlık hizmetlerinin sunulması kapsamında önemli işlevleri yerine getiren diğer pek çok uzmanlık alanının ve mesleğin çalışmalarından etkilenmektedir. Genellikle, beceri ikamesi gibi konular, bakım hizmetlerinin mükemmelleştirilmesi ve hekim ve hemşire açıklarına yanıt verilmesinin bir yolu olarak ileri sürülmektedir. Bu durum, diğer uzman grupların oynadığı rollerin de incelenmesini gerekli kılmaktadır. Bundan dolayı bu araştırma, hekimlere ve hemşirelere odaklanırken, aynı zamanda ortaya çıkan diğer sağlık meslekleri ile ilgili konuları da ele almayı amaçlamaktadır. Bunun yanı sıra, hizmetlerin sorunsuz bir şekilde sunulması ve sağlık çalışanları üzerinde etkisi olan çok sayıda politikanın hayata geçirilmesi açısından kritik bir rol oynayan sağlık yöneticilerine (hekimler ve hemşireler de dâhil) özel olarak dikkat çekilmiştir. Anahtar Niteliğindeki Konulara Hitap Edilmesi İnsan kaynakları, çok çeşitli konu yelpazesini çevreleyen geniş bir alandır. Bu kitap, insan kaynağı yönetiminin insan kaynaklarının tek tek tüm yönlerinin birbiri ile olan ilişkisinin yaratmış olduğu sinerjiyi tam olarak hesaba katamayan geleneksel bütüncül olmayan yaklaşımından uzaklaşmanın yollarını aramaktadır (Martinez ve Martineau, 1998). Bu kitap, sağlık çalışanlarının sağlık sisteminin hedeflerine ulaşılması için yapabileceği katkıları araştırmakta, buna karşılık olarak da Avrupa’da sağlıkta insan kaynaklarının yetiştirilmesi, geliştirilmesi, düzenlenmesi ve yönetimi ile ilgili bir dizi işlevi incelemektedir. 2. Bölüm’den başlayarak bu kitap, sağlık sistemlerini etkileyen güncel gelişmeleri ve bu gelişmelerin sağlık çalışanları için sonuçlarını daha ayrıntılı bir şekilde araştırmaktadır. Bu bölüm, yaşanılan ortak güçlüklerin ve politika yanıtlarının altını çizmekte, fakat aynı zamanda da düzenlemeler ile politika transferine ilişkin çeşitli zorluklar olabileceği uyarısında bulunmaktadır. 3. Bölüm, hem bir sorun hem de bir çözüm olarak dikkate alınan göç konusunu incelemektedir. Uluslararası istihdam, bazı ülkelerde yaşanan personel açıkları açısından gittikçe daha fazla bir çözüm olarak görülürken hemşirelerin, doktor- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 9 ların ve diğer uzmanların aktif bir şekilde istihdam edilmesi, bireylerin bir dizi kişisel nedenden dolayı sınır ötesine geçtiği doğal göç akışlarını artırmaktadır. Aynı zamanda, bu göç diğer ülkeler açısından personel açıkları yaratabilmektedir. Bu nedenlerden dolayı, sağlık profesyonellerinin göç konusu, son yıllarda siyaset gündeminde üst sıralara yerleşmiştir. 4. Bölüm, sağlık profesyonelleri tarafından üstlenilen işleri ve özellikle de farklı gruplar arasındaki görev dağılımını incelemektedir. Bu bölüm pek çok görüşü yansıtmaktadır, fakat kimin bu konuda en iyisi olacağına dair kesin kanıtların olmaması da bu görüşlerden biridir. Reçete yazma hakkı gibi görevlerin hangi uzman grubu ile sınırlandırılacağını açıkça belirten yönetmelikler olabilir veya bu konuda her ne kadar yazılı olmasa da oldukça büyük bir etkisi olan kültürel normlar olabilir. Bütün bu faktörlerin altında farklı mesleklerin sahip olduğu güç kapsamında bir farklılık içeren bir dizi konu bulunmaktadır; bu da genellikle toplum içerisinde cinsiyet ilişkilerinin bir yansıması olabilir: ağırlıklı olarak erkeklerin egemen olduğu bir tıp mesleğinin ağırlıklı olarak kadınların yaptığı hastabakıcılık mesleğini kontrol etmesi bir örnektir. Ancak, geleneksel kısıtlamaların bakım hizmeti sunulmasına ilişkin en uygun yolları desteklemediği ve sağlık hizmetlerinin pek çok yönünün sunulmasına dâhil olan beceri karmasında değişime yönelik bireysel uygulama modelinden birden fazla mesleğin dâhil olduğu takım çalışmasına dayalı bir modele doğru gidildiğine dikkat çekilmektedir. Sağlık reformunun hedeflerine ulaşması bekleniyorsa gerekli becerilere sahip uygun personel kategorilerinden yeterli miktarda bulunması gerekmektedir. Beşinci Bölüm, sağlık sistemlerinin karşı karşıya olduğu gittikçe evrim geçiren güçlüklerin, geleneksel olarak sunulan eğitimlerden farklı olarak beceri paketleri sunan öğretimler veren eğitim programları üzerinde nasıl bir baskı kuracağını araştırmaktadır. Örnek olarak paylaşılan karar verme süreçleri hakkında değişen toplum beklentilerine yeterli ve uygun şekilde yanıt vermek istiyorlarsa sağlık profesyonelleri gelişmiş iletişim becerilerine ihtiyaç duyacaktır. Sağlığın bilimsel tanımının dinamik olarak genişlemesi, sağlık profesyonellerinin bilgi birikiminin yönetilmesi kapsamında yeni beceriler elde etmesini ve klinik karar verme sürecini destekleyebilen etkili araçları kullanımını gerektirmektedir. Birden fazla uzmandan oluşan ekipler tarafından daha fazla bakım hizmeti sunuldukça sağlık profesyonellerinin müşterek çalışma süreci tarafından sunulan imkânları optimize eden yöntemleri yaratması ve bu yöntemleri sürdürmesi gerekecektir. Sağlık bakımının gittikçe artan karmaşıklığı, klinik olarak eğitilen personelin girdilerin doğru zamanda doğru yerde bir araya getirtilmesini sağlamak için gelişmiş yönetim becerilerine sahip olmasını gerektirecektir. Bu becerilerin geliştirilmesi eğitimin veriliş yönteminde, müfredat programında, eğitim finansmanında ve sağlık mesleklerinin yönetiminde değişiklikleri de birlikte getirecektir ve bu da sağlık sistemlerinin ötesine geçerek yüksek öğretim ve araştırma konularını etkileyecek boyutta olacaktır. Eğitimli işgücünün yaratılmasını sağlamak ve kimin neyi yapacağını tanımla- 10 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları mak sadece ilk adımlardır. Anahtar niteliğindeki bu kaynakların en uygun sağlık sonuçları elde etmek için kullanılmasının sağlanması gerekmektedir. 6. Bölüm, sağlık profesyonellerinin en etkili şekilde olası en iyi sonuçları elde etmesine neyin imkân sağladığını incelemektedir. 6. Bölüm, farklı türlerde performans izleme kriterlerinin etkileri hakkında kanıtlara dayanmaktadır. Bu bölüm, performans yönetiminin aralarında iş dağıtımının organize edilmesini, uygulama standartlarını, ödeme yöntemlerini, bilgi dolaşımını, yönetim uygulamalarını ve araçlarını, değerlendirme sürecini ve sorumluluk mekanizmalarını da içerecek şekilde geniş bir konu grubunu kapsamaktadır. Bu kitabın büyük bir kısmı, sağlık profesyonellerine odaklanmıştır; ayrıca ek olarak; aynı zamanda sağlık profesyoneli olan sağlık yöneticileri tarafından oynanan anahtar rol vurgulanmıştır. 7. Bölüm, sağlık hizmetlerinin sorunsuz bir şekilde işlemesinden sorumlu olan sağlık yöneticilerinin (hekim ve hemşire yöneticiler de dâhil olacak şekilde) can alıcı rolünü gözler önüne sermektedir. Bu Bölüm, Avrupa’da sağlık yönetimi çalışanlarına ilişkin son gelişmeleri değerlendirmekte, gerçekleştirilen son reformların iş gücünün bu bileşeni üzerindeki etkilerini araştırmakta ve sağlık sisteminde uygun yönetim anlayışı ve liderlik seviyelerini sağlamak için hitap edilmesi zorunlu olan güçlükleri incelemektedir. Avrupa genelinde yeni kamu yönetimi ile ilişkili son gelişmeler, yeni mesleki örgüt şekillerinin ortaya çıkışı ve yöneticilik ve klinik rollerin oluşturduğu melez karışım, sağlık yöneticilerinin mesleklerin yeniden yapılandırılması ve sağlık sektöründeki yönetim konuları ile sağlık çalışanları için yeni zorlukların ortaya çıkışı konularına olan katkılarının değerlendirilmesi açısından incelenmiştir. Sağlık politikası yapıcıları, sağlık sisteminin hedeflerine ulaşmak için bir dizi aracı kullanabilirler. Burada önemli olan anahtar niteliğindeki bir konu, sistem içerisinde bulunan teşviklerin sağlık çalışanlarının sistemin hedeflerine ulaşılmasını kolaylaştıracak kararları verme hususunda onları engellemek yerine destekleyecek nitelikte olmasının sağlanmasıdır. 8. Bölüm, ekonomik literatürü kullanarak sağlık profesyonellerinin uygulamaları üzerine hareket eden farklı güdülere ilişkin kanıtları incelemektedir. Ekonomik teşvikler önemli ancak, sağlık sistemi hedeflerine ulaşılması açısından uygulanacak tek yöntem değildir. Çalışma koşulları ve kültür de motivasyona ilişkin önemli belirleyici faktörlerdir (Uluslararası Çalışma Örgütü, 1998). 9. Bölüm, pek çok ülkede sağlık profesyonellerinin motivasyon bozukluğuna dair gittikçe artan sayıdaki kanıtları ve sağlık profesyonellerinin çalışma koşullarının yaptıkları işin gittikçe artan karmaşıklığına ayak uydurmakta başarısız olması durumunu yansıtan moral yıkıntısı oranlarını gözden geçirmektedir. Personelin istihdam edilmesi ve sürekliliğinin ıslah edilmesi, hizmet karşılığı ödeme yöntemlerinin ve seviyelerinin yeni gereksinimlere uyarlanması, kariyer yönetimi mekanizmalarının iyileştirilmesi ve daha genel bir anlamda personelin motivasyonunun korunması açısından önemli ve kayda değer yenilikler yapılması gerekli olabilir. Her ne kadar sağlık bağlamında motivasyonun birden fazla tanımı olsa da Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 11 ortak bir içerik Martinez ve Martineau (1998) tarafından özetlenmiştir: ‘Bireysel ile örgütsel amaçlar arasında bir uyum bulunduğu ve çalışanların görevlerini icra edebildiklerini algıladıkları durumda iş motivasyonu bulunmaktadır.’ 10. Bölüm, önceki bölümlerin üzerine inşa edilmiştir. Bu Bölüm, toplumu zarardan koruyan ve kaliteli bakım hizmetinin sunulmasını gözeten düzenleyici kuralları değerlendirmekte, sağlık profesyonellerine ilişkin yönetmelik kapsamında yeni ortaya çıkan eğilimleri gözden geçirmekte ve sağlık profesyonellerinin çalışmalarını hem mikro hem de makro seviyede etkilemek için kullanılan dayanak noktalarını tanımlamaktadır. Daha önceden de belirtildiği gibi, Avrupa içerisinde belirli özellikler bazı ülke gruplarını etkilemektedir. Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ve eski SSCB’den bağımsızlıklarını yeni kazanan ülkeler bu grupları oluşturmaktadır. (Ki bunlardan bazıları yakın zaman önce Avrupa Birliği üyeliğine kabul edilmiştir.). Bundan dolayı, 11. Bölüm Sovyet eğitim, öğretim, mesleki roller ve yönetimsel sistemler modelinden gelecekteki ihtiyaçların karşılanması açısından çok daha uygun olacak şekilde yapılandırılan bir modele geçiş sürecinde uzun yıllar boyunca karşı karşıya kalınacak önemli kaynak sıkıntılarını ve güçlükleri de açığa kavuşturmaktadır. Diğer bir spesifik zorluklar grubu ise Avrupa Birliği içerisindeki bu ülkeler ile ilgilidir. Her ne kadar Avrupa Birliği, sağlık hizmetlerinde resmî olarak hiçbir yeterliliğe sahip olmasa da Avrupa Yasası mevcut üye ülkeler ve aday ülkelerde sağlık profesyonellerine ilişkin yönetmelikler ve çalışma koşulları alanında gittikçe daha da önemli bir rol oynamaktadır. 12. Bölüm, mesleki yönetmeliğin evrim geçiren mekanizmasını, özellikle mesleki uzmanların ve hizmetlerin serbest dolaşımı üzerine devam eden münakaşaların çıkarımlarını incelemektedir. Son Bölüm, en iyi uygulamalara dair başlıca bulguları sentezlemekte ve mesleki uygulamaları geliştirecek ve iş gücünün en uygun kullanımını sağlayacak bu bulguları desteklemesi muhtemel stratejileri gözler önüne sermektedir. Henüz çözüme ulaştırılmamış başlıca soruların bir dökümünün çıkartılması, gelecekte Avrupa’da sağlık çalışanlarının daha iyi anlaşılması açısından önemli bir katkıda bulunacak araştırmalara ilişkin alanların tanımlanması açısından bir imkân sağlayacaktır. Ortak Bir Tehdit Sağlık çalışanları ile ilgili konuların incelenmesi esnasında karşımıza çıkan ortak bir tehdit mevzuat sürecidir. Personel tedariki, iş gücünün eğitimi ve öğretimi, personel performansının yönetilmesi ve işçi-işveren ilişkileri açısından yapılan planlamalarda hüküm süren uygulamalar, yönetmeliklerde ve mevzuatlarda değişiklik yapılmadan önemli ölçüde değişiklik sergileyemez. Sağlık kurumları profesyonelleşmiş örgütlerdir ve bundan dolayı da sağlık sistemlerine katılan çeşitli meslek gruplarının yönetimi ve düzenlenmesi, yapılan 12 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları reformların başarısına veya başarısızlığına katkıda bulunan en önemli faktörlerden bir tanesi haline gelmiştir (Martineau ve Martinez, 1997). Mesleklerin temel örneği olarak tanımlanan tıp, genel olarak son iki yüzyıl içerisinde ortaya çıkan mesleki denetim yapılarının yaratılmasına yol açmıştır. Bu yapılar, sağlık personelinin yönetimi ile ilişkili bütün yönleri etkilemektedir ve günümüzde sağlık mesleklerinin düzenlenmesi açısından hayati önem taşıyan bileşenler olarak dikkate alınmaktadır. Bu bileşenler arasında: mesleki temel eğitim, uygulamaya giriş gereksinimleri, mesleki unvanlar ve uygulama kapsamları, disiplin mekanizmaları, mesleki denetim organlarının tertibi, işlevleri ve güvenilirliği, kamu bilgileri ve sürekli eğitim sistemleri bulunmaktadır (Freidson, 1970a, b, 1994). Ortaya çıkan sisteme, mesleğin eğitimin tasarlanması üzerindeki etkisi, mesleki uygulama kriterleri, uygulama kapsamlarının tanımı ve mesleki uygulamanın gözetim sistemi hâkim olmuştur. Pek çok ülkede, denetime ilişkin bu profesyonel modelin hastalar ve doktorlar arasında uygun bir ilişki sağlanması açısından en uygun yöntem olduğu varsayılmaktadır. Ancak, son on yıllık süreçte yeni faktörler ortaya çıkmıştır. Daha fazla dış denetim için yapılan çağrılar, özellikle sağlığın ekonomi içerisinde gittikçe artan önemine, maliyetlerin artmasına yönelik baskının muhafaza edilmesi çabalarına ve bu çabaların sonucunda ortaya çıkan daha fazla verimlilik araştırmalarına bağlı olarak ortaya çıkmıştır (Fein, 1982). Bazı ülkelerde, örneğin İngiltere’de Bristol şehrinde kalp ameliyatı geçiren çocuklara sunulan bakımın kalitesi hakkında ortaya çıkan konuları müteakip iç denetim mekanizmalarının başarısızlığı hakkındaki kaygılar da dile getirilmektedir (Street, 2002). Sağlık hizmetlerinde gittikçe artan bir rol üstlenen hükümetler, ayrıca yeni sorumluluk şekilleri de talep etmektedir (Sullivan, 1995; Krause, 1996). Profesyonel modele alternatif bir yaklaşım ise sağlık hizmeti sunucularına güvenilirlik ve yanıt verme zorunluluğu gibi şartların uygulanması aracılığı ile rekabete dayalı piyasadır (Ferlie ve ark., 1996). Bu bakış açısına göre, hastalar (tüketiciler ve rasyonel kurumlar olarak) mevcut bilgilere ve her bir seçeneğin algılanan değerine dayalı olarak önlerindeki seçenekler arasından seçim yapacaktır. Diğer bir yaklaşım ise sağlık hizmetlerinin sunulmasının siyasi bağlamına vurguda bulunmaktadır ve bu yaklaşım hem temsilci hem de katılımcı demokrasilerin prosedürlerine dayalıdır. Bu yaklaşım, hekimlerin ve diğer sağlık profesyonellerinin topluma, seçimle gelmiş görevlilere, hükümete ve çeşitli paydaşları da kapsayan çeşitli bileşenlerine yanıt vermesi gerekliliğini vurgulamaktadır. Özellikle eski komünist rejim ülkeleri ile ilişkili üçüncü bir sistem, kurallara ve hiyerarşik açıdan üst düzeyde bulunan kişiler tarafından yakından izlemeye dayalı denetimin bürokratik süreçlerine vurguda bulunmaktadır. Bu sistem, pek çok klinik kararın Sovyet Prikaz benzeri standart işletim prosedürleri içerisinde bir sisteme bağlanabileceğini önceden varsaymaktadır. Bu sistemler, Doğu Avrupa ülkelerinde terk edilirken bazı Batı Avrupa ülkelerinde yeni şekilleri yaratılmaktadır. Bu ülkeler, kılavuzları ve performans karşılaştırmalarını yaygın bir şekilde kullanmakta ve Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 13 mesleki bağımsızlık modeli ile zıtlık oluşturacak şekilde sağlık profesyonellerini kurumsal ve tüzel bir yapı içerisinde bir araya getirmektedir (McKinlay ve Stoekle, 1988; Brame, 1994). Bundan dolayı denetim konusu, yeni sağlık örgütü şekillerinin yaratılması ve sağlık çalışanlarının yönetilmesi için yeni yöntemler geliştirilmesi açısından oldukça kritik bir bileşendir. Çoğu sağlık sisteminde hâkim olan profesyonel denetim mekanizmaları, bu sistemlerin yaşadığı dönüşüm nedeni ile gittikçe daha da fazla zorlanmakta ve diğer denetim yöntemleri ile tamamlanmadıkları sürece, güncel bağlamlar açısından yetersiz olarak dikkate alınmaktadır. Avrupa genelinde uygulanan farklı sağlık sistemleri, politika yapıcılara sağlık çalışanlarının üretimini, sağlık çalışanlarının istihdamına ilişkin şekilleri ve sağlık çalışanlarının performansının yönetimini etkileyecek farklı dayanak noktaları sunan siyasi ve bürokratik denetim bileşenleri sergilemektedir. Yine de bu eğilimler, çoğunlukla sağlık çalışanlarının yönetimine ilişkin çok sayıda bileşenin olası etkileşimleri ya da bunlar üzerindeki etkileri çok az dikkate alınarak ortaya çıkmıştır. Değişimin hayata geçirilmesi basit olmaktan çok uzaktır ve politikaların yapılmasından sorumlu olan kişiler çok sayıda karmaşık seçenekler ile karşı karşıyadır. Bu kitabın politika yapıcıların görevlerini biraz daha kolaylaştırmasını temenni ediyoruz. Okuyucular Bu kitabın bazı okuyucu kitlelerine çekici gelmesini umuyoruz. Bunlardan birincisi, uygun becerilere sahip sağlık çalışanlarının toplumun ihtiyaçlarını karşılayacak kaliteli hizmetler sağlamak açısından doğru teşvikler ile en uygun şekilde organize olmasını, doğru sayılarda sürekli olarak mevcut olmasını ve uygun düzenlemelerde ortak/karma bir şekilde çalışmalarını sağlamak yönünde zorlu bir göreve sahip politika yapıcılar topluluğudur. Bu durum, iş gücünün boyutunu, eğitim ve öğretim alanlarında yatırımı, çalışma koşullarını, iş dağılımını ve kaynakların tahsis edilmesini de kapsayan bazı temel konular üzerinde bir dizi kararın alınması ihtiyacına işaret etmektedir. Gözlemler yelpazesinin ulusal deneyimlerin yerel sınırlarının ötesine genişletilmesi kapsamında, bu kitap deneyimlerini mukabele etme, diğer ülkelerde uygulanan politika araçlarını inceleme ve sağlık çalışanlarının sorunlarını ve sağlık çalışanlarını etkileyen faktörleri anlamalarını sağlama konusunda politika yapıcılara bir imkân sunmaktadır. İkinci okuyucu kitlesi ise her gün bir dizi iş gücü ile ilgili sorunları ele almak zorunluluğunda olan sağlık örgütlerinin yöneticileridir. Bu kitap yöneticilere bir öneriler listesi veya bütün insan kaynakları sorunlarının çözüme ulaştırılması için tek bir yöntem sunmamaktadır. Bunun yerine, farklı bağlamlar kapsamında yöneticilerin, insan kaynakları süreçlerine ilişkin genel fikirlerine katkıda bulunabilecek; kavramlar, çerçeveler, yaklaşımlar ve ilkeler sunulmaktadır. Farklı bilim dallarından gelen katkılar aracılığı ile bu kitap, iş gücü yönetim sürecine dâhil olan 14 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları kişilere insan kaynağı konularını farklı bakış açılarından bakmayı ve bu sayede de bu kişilerin karşılaştıkları zorluklar ile başa çıkarken kullanabilecekleri seçeneklerin sayısını artırmayı hedeflemektedir. Bu kitabı kullanabilecek üçüncü okuyucu kitlesi, sağlıkta insan kaynakları konusunun farklı yönlerine hitap eden geniş bilgi birikimi tabanına giriş yapmak isteyen araştırmacılar, politika analizcileri ve öğrencilerdir. Bu kitap, modern sağlık politikası tartışmalarının kalbinde yer alan insan kaynakları konularını incelemektedir. Aynı zamanda bu kitap, kanıt temelini güçlendirmek ve politika oluşturma sürecine yol göstermek için acil olarak daha fazla katkının ihtiyaç duyulduğu çok sayıda konunun altını çizmektedir. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 15 Kaynaklar Aiken, L.H., Clarke, S.P. and Sloane, D.M. (2002) Hospital staffing, organizational support, and quality of care: cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care, 14(1): 5-13. Aiken, L.H. and Sloane, D.M. (1997) Effects of organization innovations in AIDS care on burnout among urban hospital nurses. Work Occupations, 24(4): 453-77. Aiken, L.H., Sloane, D.M. and Klocinski, J.L. (1997) Hospital nurses’ risks of occupational exposure to blood: prospective, retrospective and institutional reports. American Journal of Public Health, 87: 103-7. Aiken, L.H., Smith, H.L. and Lake, E.T. (1994) Lower Medicare mortality amongst a set of hospitals known for good nursing care. Medical Care, 32: 771-87. Andreev, E.M. ve ark. (2003) The evolving pattern of avoidable mortality in Russia. International Journal of Epidemiology, 32: 437-46. Beecham, L. (2000) Milburn sets up inquiry into Shipman case. British Medical Journal, 320: 401. Bennett, S. and Franco, L.M. (2000) Health worker motivation and health sector reform. PHR primer for policy makers. Washington, DC, PHR Project. Biscoe, G. (2000) Human resources: the political and policy context. Human Resource Development Journal, 4(3) (www.moph.go.th/ops/hrdj/). Brame, R.G. (1994) Professionalism, physician autonomy, and the new economics of medicine. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 171: 293-7. Buchan, J. (2000) Health sector reform and human resources: lessons from the United Kingdom. Health Policy and Planning, 15: 319-25. Busse, R. (2000) Health care systems in transition: Germany. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems. Darby, M. (1998) Health care quality: from data to accountability. Academic Medicine, 73(8): 843-53 Donaldson, M.S. (1998) Accountability for quality in managed care. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 24(12): 711-25. Dudley, R.A., Bowers, L.V. and Luft, H.S. (2000) Reconciling quality measurement with financial risk adjustment in health plans. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 26(3): 137-45. Dussault, G. (1999) Human resources development: the challenge of health sector reform. Prepared for the Latin America and the Caribbean Department, Human Development Division, World Bank. Fein, R. (1982) What is wrong with the language of medicine? New England Journal of Medicine, 306: 863-4. Ferlie, E. ve ark. (1996) The new public management in action. Oxford, Oxford University Press. Filmer, D., Hammer, J.S. and Pritchett, L.H. (2000) Weak links in the chain: a diagnosis of health policy in poor countries. World Bank Research Observer (International), 15(2): 199-224. Freidson, E. (1970a) Profession of medicine. New York, Mead and Company. Freidson, E. (1970b) Professional dominance: the social structure of medical care. New York, Atherton Press. Freidson, E. (1994) Professionalism reborn. Theory, prophecy and policy. Chicago, University of Chicago Press. Healy, J. and McKee, M. (1997) Health sector reform in central and eastern Europe: theprofessional dimension. Health Policy and Planning, 12(4): 286-95 International Labour Organization (1998) Terms of employment and working conditions in health sector reforms. Report for discussion at the joint meeting on terms of employment and working conditions in health sector reforms. Geneva, International Labour Organization. Kohn, L., Corrigan, J.M. and Donaldson, M.S. (1999) To err is human: building a safer health care system. Washington, DC, Institute of Medicine, National Academy Press. Krause, E. (1996) Death of the guilds: professions, states and the advance of capitalism, 1930 to the 16 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları present. New Haven, CT, Yale University Press. Krosnar, K. (2004) Could joining the EU club spell disaster for the new members? British Medical Journal, 328: 310. Light, D.W. (1997) The rhetorics and realities of community health care: the limits of countervailing powers to meet the health care needs of the twenty-first century. Journal of Health Politics, Policy and Law, 22(l):105-45. McKee, M. and Healy, J. (2001) The changing role of the hospital in Europe: causes and consequences. Clinical Medicine, 1: 299-304. McKee, M., Mossialos, E. and Baeten, R. (2002) The impact ofEU law on health care systems.Brussels, Peter Lang. McKinlay, J. and Stoekle, J. (1988) Corporatization and the social transformation of doctoring. International Journal of Health Services, 18:191-205. Martineau, T. and Martinez, J. (1997) Human resources in the health sector: guidelines for appraisal and strategic development. Brussels, Avrupa Komisyonu. Martinez, J. and Martineau, T. (1998) Rethinking human resources: an agenda for the millennium. Health Policy and Planning, 13: 345-58. Narasimhan, V. ve ark. (2004) Responding to the global human resources crisis. Lancet, 363:1469-72. National Health Service (2000) The NHS Plan. A plan for investment. A plan for reform. London, NHS. Nicholas, S. (2002) Movement of professionals: trends and enlargement. Eurohealth, 8(4): 11-12. Ozcan, S., Taranto, Y. and Hornby, P. (1995) Shaping the health future in Turkey - a new role for human resource planning. International Journal of Health Planning and Management, 10(4): 305-19. Pan American Health Organization (PAHO) (2001) Development and strengthening of human resources management in the health sector. 128th Session of the Executive Committee. Washington, DC, PAHO Pong, R.W ve ark. (1995) Health human resources in community-based health care: a review of the literature. Health Canada on Line, Health Promotion and Programs Branch(www.hcsc. gc.ca/hppb/healthcare/pubs/foundation/componentl.htm). Rico, A. and Sabes, R. (1996) Health care systems in transition: Spain. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. Sackett, D.L. ve ark. (1996) Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical Journal, 312: 71-2. Sackett, D.L. ve ark. (1997) Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York, Churchill Livingstone. Saltman, R.B. and Figueras, J. (1997) European health care reform: analysis of current strategies. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. Sandier, S. ve ark. (2002) France. In: Dixon, A. and Mossialos, E., eds, Health care systems in 8 countries: trends and challenges. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems. Schneider, E.C. ve ark. (1999) Enhancing performance measurement - NCQA’s road map for a health information framework. Journal of the American Medical Association, 282(12):1184-90. Smith, R. (1998) All changed, changed utterly. British medicine will be transformed by the Bristol case. British Medical Journal, 316: 1917-18. Sochalski, J. and Aiken, L. (1999) Accounting for variation in hospital outcomes: a cross-national study. Health Affairs, 18(3): 256-9. Street, A. (2002) The resurrection of hospital mortality statistics in England. Journal of Health Services Research and Policy, 7:104-10. Sullivan, W. (1995) Work and integrity: the crisis and promise of professionalism in North America. New York, Harper Collins. West, M.A., Borrill, C. and Dawson, J. (2002) The link between the management of employees and patient mortality in acute hospitals. International Journal of Human Resource Manage- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 17 ment, 13(8): 1299-310. Wilson, R.M., Runciman, WB. and Gibberd, R.W (1995) The quality in Australian health care study. Medical Journal of Australia, 163: 458-71. World Health Organization (2000) What resources are needed? In: World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, WHO. Zajac, M. (2002) EU accession: implications for Poland’s health care personnel. Eurohealth, 8(4): 13-14. iki bölüm Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi Carl-Ardy Dubois, Martin McKee ve Ellen Nolte Giriş Sağlık sistemi oldukça yoğun, hatta diğer kamu sektörlerinden çok daha yoğun bir iş gücüne sahiptir. Altı milyonu aşkın çalışanı ile birlikte, sağlık ve yardım AB ekonomisinin en önemli sektörlerinden bir tanesini teşkil etmekte olup Avrupa Birliği iş gücü içinde %9,7 oranında istihdam sağlamaktadır (Avrupa Komisyonu, 2002). Batı Avrupa ülkelerinde sağlık, gayri safi yurt içi hâsılanın (GSYİH) %7 ila %11’ini tüketirken sağlık bütçelerinin yaklaşık olarak %70’i maaşlara ve doğrudan istihdam ile ilgili diğer ücretlere tahsis edilmiştir. Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde ve eski SSCB’den bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerde ise sermaye açısından nispeten yetersiz yatırım nedeni ile oluşan hizmet sunumunda yoğun iş gücü modeli, sağlık sektörünün istihdam alanında çok daha fazla rol oynamasına yol açmıştır. Aynı zamanda, Avrupa’daki sağlık sistemleri yenilikçi çözümler gerektiren, gittikçe daha karmaşık hâle gelen güçlükler ile karşı karşıyadır. Daha uzun yaşam süresi; yaşam biçimlerinin “modernizasyonu” ve buna eşlik eden kronik hastalık riski faktörlerine maruz kalma durumu; daha önceki zamanlarda ölebilecek kişileri hayatta tutabilme açısından gittikçe artan müdahale yeteneği bir araya gelerek sağlık sistemlerinin karşı karşıya olduğu hastalık yükünü değiştirmekte ve sağlık hizmetlerinin sunumunda önemli değişiklikler yapılmasını zorunlu kılmaktadır. Ancak, bu zorlukların ortaya çıkmasına yol açan güçler, sağlık sisteminin sınırlarını oldukça aşmakta ve Avrupa’yı etkileyen ve çoğu küresel seviyede etkili olan 20 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları bir dizi temel faktörleri içermektedir. Sağlık hizmetleri yoğun bir iş gücü içermektedir, bundan dolayı da dış ortamda meydana gelen değişikliklerin iş gücü üzerinde kaçınılmaz yankıları olmaktadır. Bu durum, sağlıkta insan kaynaklarının yönetilmesine dair güncel yöntemlerin, sağlık çalışanlarının sağlık hizmetlerinin organizasyonu ve sunulması kapsamında meydana gelen hızlı değişikliklere ayak uydurabilmesini sağlamak açısından yeniden değerlendirilmesinin zorunlu oluşu gittikçe artan düzeyde vurgulanmaktadır. Hızlı bir gelişim sergileyen Avrupa’da gelecekteki sağlık peyzajının alacağı şekil hakkında hâlen çok fazla belirsizlik mevcut olsa da politika yapıcıların gelecekteki ihtiyaçların tanımlanması ve uygun politikaların geliştirebilmesi için bunların temelini teşkil eden eğitimleri ve itici güçleri analiz etmeleri gerekmektedir. Bu Bölüm, Avrupa’da şimdi ve gelecekte sağlık çalışanlarını etkileyen başlıca faktöre ilişkin genel bir açıklama sunmaktadır. Bu bölüm içerisinde, a) Sağlık ve sağlıkta insan kaynakları ile ilgili eğilimlerin analiz edilmesine dair yaklaşımlar; b) Avrupa’da sağlık ortamını etkileyen başlıca faktörler; c) Bu faktörlerin Avrupa’da sağlıkta insan kaynakları açısından sonuçları incelenmektedir. Bu Bölüm Avrupa’da uygulanan sağlık sistemlerinde anahtar niteliğindeki gelişmelere, bu gelişmeler sonucunda ortaya çıkan sağlık çalışanları için fırsatlara ve tehditlere odaklanmaktadır.. Ek olarak Avrupa’da sağlığın yeniden yapılandırılmasının –demografik, teknolojik, ekonomik ve kurumsal değişiklikler ile birlikte– sağlık çalışanlarının nitelikleri ve amaçlarına, sağlık çalışanlarının işlerinin kapsamına olan etkisi ve sağlık çalışanlarının sağlık üretimindeki katkılarını gözler önüne sermektedir. Avrupa genelindeki ulusal konu ve faktörlerin çeşitliliğini, değişimi ve belirsizliği tetikleyen güncel konuları oluşturmakta ve bütün gelişmelerin öngörülmesine ilişkin imkânsızlığı göz önünde bulundurarak, sağlıkta insan kaynaklarının geleceğine ilişkin analizin geleneksel tahmin yaklaşımlarının ötesine geçmesinin zorunlu olduğuna inanıyoruz. Bilinen olguları ve mevcut eğilimleri gelecek hakkında bir tahmin yapılması için kullanmak yerine, yapılacak olan analizin daha geniş bir senaryo yelpazesini incelemesi gerekmektedir. Bu gibi stratejik ve inisiyatifi ele alan bir yaklaşım çok daha çekici bir gelecek tasarlanması ve bu sayede de sağlık çalışanları için uygun senaryoların aktif şekilde desteklenmesi için bir politika aracı sunacaktır. Sağlık ve Sağlıkta İnsan Kaynaklarındaki Eğilimlerin Analiz Edilmesi Yaklaşımları İnsanlık tarihi boyunca, geleceğin tahmin edilmesine yardımcı olacak faktörlerin tanımlanmasına yönelik toplumsal bir ilgi her zaman mevcuttur. Ancak, modern toplumda, uzun vadeli eğilimlerin şablonlarının analiz edilmesi için yaklaşımlar, başlıca üç yolun izlenmesi ile çok daha sistematik bir hâle gelmiştir: tahmin, araştırma, tercih ve seçenekler (Henchey, 1978; Garrett, 1994; Bell, 1997). Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 21 Tahminî olarak gelecek yaklaşımı, sosyoekonomik sistemlerin geleceğinin somut ve tahmin edilebilir bir şekilde bilinebileceği ve bilinen geçmiş, güncel ve ortaya çıkan eğilimlerin bilinene dayalı olarak tahmin kullanılarak tanımlanabileceği inanışına dayanmaktadır (Berkhout ve Hertin, 2002). Bundan dolayı, sağlık alanındaki değişikliklerin; teknolojik yenilikler, ortaya çıkan beklentiler, küreselleşme ve demografik değişimler yoluyla tahmin edilebilir bir şablon izlediği varsayılmaktadır. Kullanılan yöntemler, aslında değişen eğilimlerin izlenmesi ve kestirimler yapılması için matematiksel projeksiyonlar ve modellemeler kullanan tanımlayıcı ve bilinene dayalı olarak tahmin edilebilirdir. Bu tür bir bilinene dayalı tahmin işlemi ile hedeflenen genel amaç, en olası gelişmeleri tahmin etmek ve bu suretle de belirsizlik durumunu azaltmaktır. Bu yaklaşım, kaynak ihtiyaçları, nüfus bileşimi ve hizmetlerin kullanımında gözlemlenen eğilimlerin tahmin edilmesi için en uygun dayanak olarak üstü kapalı bir varsayıma sahip olsa da geleneksel iş gücü planlamasının çekirdeğini oluşturmaktadır. Araştırma olarak gelecek yaklaşımı, belirleyici tahminlerden uzaklaşan bir hareketi temsil eder. Bu yaklaşım, yeni bir teknolojinin geliştirilmesi,ekonomik bir kriz veya siyasi bir dönüşümden kaynaklanan değişiklikler gibi öngörülmeyen ve beklenmeyen önemli değişiklikler olması ihtimalini kabul eder (Godet, 1987; Berkhout ve Hertin, 2002; Wehrmeyer ve ark., 2002). Bu yaklaşımda vurgu, gelecekle ilgili tek bir en iyi tahmin yapılmasından daha çok, olası ve akla yakın gelecekler açısından farklı politikaların keşfedilmesindedir. Yöntemler, oldukça tanımlayıcı olarak kalmaya devam etmektedir; fakat hedeflenen geleceğe ilişkin gerçekleşmesi mümkün gözükmeyen imgeleri veya güncel eğilimler açısından bir kopukluk yansıtan imgeler de dâhil olacak şekilde çeşitli imgeler inşa etmektir. Bu yaklaşım, güncel eğilimlerin sağlık hizmetlerinin ihtiyacı, arzı, talebi, ikmali, tertibi ve dağıtımı içerisinde olduğunu ve sağlıkta insan kaynaklarının sabit kaldığının varsayılamaz olduğunu kabul etmektedir. Bundan dolayı, geçmiş ve gelecek eğilimlerle bilinene dayalı bir tahmin uygun ve yeterli bir projeksiyon sağlamak açısından yeterli olmayacaktır (Gelecekteki Sağlık Senaryoları Yönetim Kurulu, 1995; Bezold ve Mayer, 1996; Fackelmann, 1997; Coile ve Brett, 1999). Burada, senaryo analizi hâlâ gelecek ile ilgili bir çıkar üzerinden gerçekleştirilmektedir. Fakat artık bir kestirimde bulunma işlevini yerine getirmenin ötesine geçerek araştırmanın daha açık bir şeklini desteklemeye başlamıştır ve bir dizi olası tehditler ve imkânlar ile ilgili bir uyarı sağlamakta ve kapasite geliştirme açısından ilgili alanları tavsiye etmektedir. Tercih ve seçenek olarak gelecek yaklaşımı, etkili yönetim (stewardship) aracılığı ile tercih edilen bir gelecek vizyonunu geliştirme ve hayata geçirme yönünde bir girişimi temsil etmektedir. Sağlık ve sağlıkta insan kaynakları açısından, değişim için daha geleneksel teknolojik ve ekonomik itici güçler yerine ideolojik, kurumsal ve sosyo–kültürel faktörlere odaklanılmaktadır. Gelecek, üzerinde ortak olarak uzlaşmaya varılmış ve istenilen sonuçlara yönelik olarak sağlık sistemleri arayışında olan çeşitli paydaşların muhtelif ve birbiri ile muhalif görüşlerinden 22 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları kaynaklanan sosyal bir yapı olarak algılanmaktadır. Bu yaklaşım hem arzu edilen bir gelecek ile tutarlı stratejiler öngörür hem de anahtar niteliğindeki paydaşların kendi geleceklerini seçmesini ve seçtikleri geleceğin hayata geçirilmesine katkıda bulunmalarını sağlar. Bu sebeple normatif ve katılımcı bir yöntemleri kullanan bir yaklaşımdır. (DSÖ, 2000). Bir dizi öngörünün yer aldığı örnekte görüldüğü gibi bu yaklaşım, öncelikli olarak dönüşümsel faydalar yoluyla harekete geçirilmekte ve ardından ve sağlığın geleceğine ilişkin bir vizyon yaratılması için, paydaşların katılımını teşvik etmektedir. Tasarlanan bu süreçleri kullanarak teknik uzmanlardan meydana gelen geleneksel küçük çember anlayışının ötesine geçmektedir (Dunning, 1992; Honingsbaum ve ark., 1995; İsveç Parlamentosu Öncelikler Komisyonu, 1995; Sağlık Bakanlığı, 2003; Romanow, 2002). Yukarıda açıklanan hususlardan dolayı, Avrupa’da sağlıkta insan kaynakları konusunun geleceğinin incelenmesinde, farklı bakış açılarından faydalanılabilinir (Tablo 2.1). Farklı yöntemler kullanmak ve çeşitli faktörlerden oluşan gruplara vurguda bulunmak, politika yapıcılara şu konularda imkân sağlayabilecektir: a) Geçmiş, güncel ve ortaya çıkan eğilimlere dayalı olarak sağlıkta insan kaynaklarının en olası gelecek profili tahmin edilebilir b) Sağlık ortamında meydana gelen beklenmeyen değişiklikleri hesaba katarak sağlıkta insan kaynakları açısından alternatif senaryolar araştırılabilir c) Sağlıkta insan kaynakları açısından toplumsal beklentileri tanımlayabilir ve bu beklentilerin uygulamaya dönüştürülmesi için uygun adımlar atılabilir. Bu bölümün tek başına tahmin, senaryo geliştirme ve katılımcı eylem açısından yukarıda anılan üç bakış açısı tarafından sunulan birden fazla fırsatı tam anlamı ile kullanması pek mümkün değildir. Avrupa sağlık sistemlerinde yaşanan son gelişmeler üzerinde tartışılmaz bir etkisi olan bütün bu faktörlere odaklanan bu bölüm, sağlık çalışanlarının geleceği açısından bu faktörlerin çıkarımlarını incelemekte ve gelecekteki iş gücünün daha iyi bir vizyonuna katkıda bulunabilecek senaryo gelişimi ve görüş birliği oluşturulması açısından ilgili durumların ve keyfiyetlerin altını çizmektedir. Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 23 Tablo 2.1. Gelecekteki Eğilimlerin Analiz Edilmesi Yaklaşımları Tahmini olarak gelecek Araştırma olarak gelecek Tercih ve seçenek olarak gelecek Değişimin başlıca itici güçleri Mega eğilimler: teknoloji, demografi, piyasalar Beklenmeyen önemli olaylar İdeolojik, kurumsal ve sosyo–kültürel faktörler Gelecek türleri En olası gelecekler Olası ve akla yakın bütün gelecekler İstenen gelecekler Yöntemler Tanımlayıcı yöntemler, kestirim teknikleri Senaryo gelişimlerine vurguda bulunarak tanımlayıcı yöntemler Normatif ve katılımcı yöntemler Geleceğin analiz edilmesindeki fayda İleriye dönük fayda: En olası geleceği bilineni kullanarak tahmin edilmesi İleriye dönük fayda: Geleceğe ilişkin bir dizi resimlerin çizilmesi Dönüşümsel fayda: Tercih edilen bir gelecek yarat Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Geleceğinin Haritası: Sağlık Çalışanlarını Etkileyen Faktörlerin Analiz Edilmesi Bir önceki bölümde incelenen sağlık ve sağlıkta insan kaynakları eğilimlerinin analizine yönelik farklı yaklaşımlar, Avrupa’daki gelecek eğilimlerin keşfedilmesi için de katkıda bulunabilir. Ancak, tek bir disiplinin bu üç bakış açısını eş zamanlı olarak insan kaynaklarının bütün yönlerine hitap edemeyeceği de oldukça aşikârdır. Bunun yerine, sağlıkta insan kaynaklarını etkileyen bütün kuvvetler dizisini incelemek ve bu güçlerin neden ve nasıl geliştiği hakkında fikir sahibi olmak için çok disiplinli bir yaklaşım gereklidir. Şekil 2.1 sağlık çalışanlarının eğilimlerinin analiz edilmesi için kullanılabilecek bir çerçeveyi resmetmektedir. Bu çerçeve, sağlık üretim döngüsünün birbiri ile oldukça yakından ilişkili dört bileşeni üzerine inşa edilmiştir ve ABD Ulusal Araştırma Konseyi (1999) tarafından gerçekleştirilen bir çalışmadan uyarlanmıştır. 1 İş gücü, sağlık çalışanlarının profilleri ve mesleklere dağılımları ile ilgilidir. 2 İş kapsamı, sağlık çalışanlarının sağlık hizmetlerini sunmak için kullandığı çok çeşitli tekniklere, teknolojilere ve becerilere işaret etmektedir. 3 İş yeri, sağlığın gerçekleştirildiği örgütsel, sosyal ve kurumsal yapıları ifade etmektedir. 4 İş sonuçları, üretilen sağlık hizmetlerinin niteliğini ve niceliğini, sağlık hizmeti sunucularının performansını, sağlık açısından sonuçlarını ve sağlık çalışanlarının işleri esnasında kazandıkları çeşitli ödülleri içerir. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 24 Şekil 2.1. SAİK Konusunda Gelecekteki Eğilimlerin Analizine Yönelik Çerçeve Bu anahtar bileşenler bir dizi etkilere tabidir. Demografik, teknolojik, ekonomik, siyasi ve kurumsal güçler, makro seviyede sağlığın üretilmesini şekillendiren faktörlerdir. Ancak, bu belirleyici faktörler, genellikle sağlık çalışanlarını istihdam eden örgütlerde hüküm süren bir dizi strateji, yapı ve süreç aracılığı ile işler. Bunun sonucu olarak sağlık ve sağlıkta insan kaynaklarının gelecek eğilimlerinin tam olarak keşfedilmesi, ayrıca örgütsel reformların etkisinin analiz edilmesini de gerektirecektir. Bu farklı öğeler, ayrıntılı olarak aşağıdaki bölümlerde incelenmektedir. Demografik Eğilimler Demografik eğilimler, SAİK optimizasyonunu sağlamadaki en önemli güçlüklerden biridir. Çünkü gelecekteki sağlık iş gücü piyasasını, sağlık çalışanlarının arzını ve bileşimini doğrudan, hizmet üretimi için talebi de dolaylı olarak etkilemektedir. Doğrudan Etkiler Sürekli düşük doğurganlık oranları ile birlikte ortalama yaşam süresinin artması sonucunda Avrupa’da nüfusun yaşlanması durumu hem sağlığın doğasını hem de sağlık hizmetlerini sunacak iş gücünü etkileyecek kritik öneme sahip bir politika konusu ortaya çıkarmıştır. Birleşmiş Milletler, Avrupa nüfusunun (Rusya federasyonu da dâhil olacak şekilde) 2003 yılında 726 milyon kişiden 2025 yılında 696 milyon kişiye düşeceğini tahmin etmektedir. Bu durum, Avrupa’nın dünya nüfusundaki oranının %11,5’ten %9’a gerilemesi ile sonuçlanacaktır (Birleşmiş Milletler, 2003). Mayıs 2004 tarihinden önce Avrupa Birliği’ne üye olan 15 ülke Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 25 içerisinde, nüfusun ortalama yaşının 1995 yılında 38,3’ten, 2015 yılında 41,8’e artacağı tahmin edilmektedir ve bu da mevcut iş gücü açısından belirli sonuçlar doğuracaktır. Bundan dolayı, 1990’lı yılların başlarına kadar sürekli olarak artan çalışan nüfusun, önümüzdeki 25 yıl içerisinde azalması tahmin edilmektedir (Avrupa Komisyonu, 2000). Bu eğilimlerin etkisi, hâlihazırda sağlık sektöründe görülebilir. Danimarka, İzlanda, Norveç, İsveç ve Fransa gibi ülkeler, hasta bakımı iş gücünde bir yaşlanmaya şahit olmaktadır. İstihdam edilen hemşirelerin ortalama yaşı 41-45 yaş arasındadır (DREES, 2002; Uluslararası Hemşireler Konseyi, 2002a). İngiltere’de, her beş hemşireden bir tanesi 50 yaşındadır veya daha yaşlıdır (Buchan, 1999) ve neredeyse yarısı 40 yaşının üzerindedir (Finlayson ve ark., 2002). Önemli bir kaygı, genç hemşirelerin sayısında azalma gözlemlenmesidir. İngiltere’de, 1988 ve 1998 yılları arasında 30 yaşın altındaki hemşirelerin oranı %30 oranından %15 oranına düşmüştür (UKCC, 1998). Tıp mesleğinde de benzer eğilimler gözlemlenmektedir. Bundan dolayı, 1985 yılında Fransız doktorların %55’i 40 yaşın altında iken 2000 yılı itibari ile bu oran, sadece %23’e gerilemiştir (DREES, 2002). İngiltere’de gerçekleştirilen bir nüfus sayımı göstermiştir ki 2001 yılında danışman (tıbbi uzmanlar) iş gücünün sadece %19’u 40 yaşının altında iken, 50 yaşın üzerindeki danışman iş gücünün yaklaşık olarak %40’ının önümüzdeki 10–15 sene içerisinde emekli olması oldukça muhtemeldir (RCP 2002). Bu rakamlar, tıp ve hemşirelik eğitimine getirilen kota sınırlamaları gibi daha önceki politikalar ile birlikte, yaşlanan nüfus değerleri ve Avrupa işgücü piyasasında istihdam açısından gittikçe azalma olması ihtimalleri, sağlık iş gücü açısından arz ve talep arasında ciddi dengesizlikler yaratacaktır. Nüfusun yaş yapısına olan ilgi bu kadar odaklanmışken diğer demografik değişiklikler de ayrıca iş gücünün bileşimi üzerinde etkiye sahip olacaktır. Bu demografik değişiklikler arasında cinsiyet dengesinde yaşanan değişimlar, daha yaşlı işçilerin katılımı ve göç bulunmaktadır. Bundan dolayı, kadınların iş gücüne katılımının daha da artması tahmin edilmektedir. Avrupa Birliği dahilinde, 25–49 yaş arası kadınların iş gücüne katılımı1 1970’li yıllarda %40 iken, 2000’li yıllarda %70 oranlarının üzerine keskin bir artış sergilemiştir (Avrupa Toplulukları Komisyonu, 2002). Avrupalı OECD ülkelerinde, 15–64 yaş arasındaki kadınların iş gücüne katılımı ortalama olarak 1990 yılında %55 iken 2001 yılında bu oran %60’a yükselmiştir ve buna karşın, aynı dönem içerisinde erkeklerin katılımı %80 oranından %78’e gerilemiştir (OECD, 2002b). Bu rakamlar, istihdam sürecindeki cinsiyet farklılığının azalmakta olduğunu ve kadınların Avrupa içerisinde iş gücünü sağlamada başlıca kaynak haline gelebileceğini öne sürmektedir. Sağlık, kendi mizacı gereğince her iki cinsiyeti de yüksek oranda barındırmaktadır. Kadınlar, Avrupa’da bulunan sağlık iş gücünün %77 oranını teşkil etmektedir; diğer tahminlere göre ise dünya genelinde bütün ülkelerde kadınlar, sağlıkta insan kaynaklarının en azından %60’ını oluşturmaktadır (Gupta ve ark., 2003). Ancak, Almanya’da bu durum, genel olarak sağlık iş gücünde çalışan kadın sayısı nispeten statik olduğu için istisnadır (Şekil 2.2). 26 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Cinsiyet dengesi, tıp gibi geleneksel olarak erkeklerin hakim olduğu sağlık hizmeti rollerinde dahi kadınlar açısından daha avantajlı hâle gelmektedir. Pek çok Avrupa ülkesinde, kadın hekimlerin (pratisyen hekimler ve uzmanlar da dâhil olmak üzere) oranı, 1990’lı yıllarda kararlı bir şekilde artış sergilemiştir (Şekil 2.3). Benzer bir şekilde, tıp fakültelerine kayıt yaptıran kadınların yüzdesi pek çok ülkede artmaya devam etmektedir ve bazı durumlar da kadın adayların sayısı, artık erkek adaylardan sayıca daha fazladır. Örnek olarak İngiltere’de günümüzde tıp fakültelerinin %60’ını kadınlar doldurmaktadır. Aynı zamanda İngiltere’de kadınlar, 30 yaşın altındaki pratisyen hekimlerin %75’ini teşkil etmektedir (Sağlık Bakanlığı, 2003). Bunun aksine hasta bakımı, tarihte her zaman bir kadın mesleği olarak ele alınmıştır ve hâlen kadınların egemenliğinde kalmaya devam etmektedir (Uluslararası Hemşireler Konseyi, 2002a). Hemşire açıklarına rağmen, erkeklerin Avrupa’da hasta bakımı iş gücünde daha fazla pay üstleneceğine dair açık bir gösterge bulunmamaktadır. Şekil 2.2. 1990’lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Toplam Sağlık İş Gücünün Yüzdesi Olarak Kadın İş Gücünün Oranındaki Eğilimler (Almanya, 1989-1994) (Gupta ve ark., 2003’ten uyarlanmıştır.) Tıp mesleğinin gittikçe artan bir şekilde kadınlaşmasının iş gücü planlaması açısından önemli sonuçları bulunmaktadır. Hamilelik ve doğum gibi durumlarda yaşanan fiziksel kısıtlamalar ve bir ailede dominant bakıcı olarak annenin geleneksel rolünden kaynaklanan kültürel kısıtlamaların birleşimi, kadınların kariyerlerine ara vermesi veya yarı zamanlı çalışması ihtimalinin daha yüksek olduğu anlamına gelmektedir. Bunun yanı sıra, pek çok ülkede uygulanan yapısal katı kurallar, kadınların iş gücüne katılımına devam etmesine izin verebilecek esnek çalışma kalıplarına engel olmaktadır. Bu kısıtlamalar, çoğunlukla kadınların “cam Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 27 bir tavana” yaklaşması durumunda kariyerlerinde ilerlemelerini engellemektedir (Kadınların daha önceki kariyerleri, erkek mukabillerinin sahip olduğu deneyimin genişliği ile aynı deneyimi barındırmak için daha az imkân sunmuş olabilir.). Ancak bu durum, evrensel bir fenomen değildir ve her ne kadar kadınlar çoğunlukla pediatri ve kadın doğum gibi belirli uzmanlık alanlarında yoğunlaşmış olsalar da bazı ülkelerde, tıp uzmanı haline gelen kadınların oranında önemli bir artış meydana gelmiştir. (Gjerberg, 2001). Ancak, pek çok ülkede çocuk bakımı açısından sorumluluk üstlenme gibi geleneksel cinsiyet rolleri değişmektedir (Clearihan, 1999). Bunun bir sonucu olarak sağlık iş gücünde yer alan erkekler, uzun ve genellikle anti sosyal çalışma saatlerini içeren geleneksel kültürü reddederek daha kabul edilebilir bir iş–eğlence dengesi kurmanın yollarını arayabilir. İhtiyaç duyulacak hekim sayısı açısından gerçekçi tahminlerde bulunulabilmesi için, bu faktörlerin hesaba katılması gerekmektedir. Sağlık iş gücünün bileşimini etkileyen diğer bir önemli faktör, doğrudan yaşlanan nüfuslardır. İş gücünün tüm çalışma ömrü boyunca kullanılabilirliği oldukça dikkat çekmiştir ve özellikle AB içerisinde aktif yaşlanmanın teşvik edilmesi ve iş gücünden erken yaşta ayrılmanın sınırlandırılması açısından, çeşitli politika girişimleri başlatılmıştır. Şekil 2.3. 1990’lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Mesleklerini İcra Eden Bütün Hekimler İçinde Kadın Hekimlerin Yüzdesi (Belçika, 1990-1998; İsveç, 1990-1999) (OECD, 2003 raporundan) 28 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 2000 yılında oluşturulan Lizbon Stratejisi üzerine, 2001 yılında Stockholm şehrinde toplanan Avrupa Konseyi, üye ülkelere daha fazla sayıda yaşlı çalışanın (55–64 yaş arası) iş gücünde kalmaya devam etmesini sağlama tavsiyesinde bulunmuş ve 2002 yılında Barselona şehrinde toplanan Avrupa Konseyi ise 2010 yılı itibari ile emeklilik yaşının beş yıl artırılmasını teklif etmiştir (Hâlihazırda emeklilik için ortalama yaş 58’dir.). Yine de 2001 yılında, yaşlı işçilerin istihdam oranı 2004 yılı öncesinde Avrupa Birliği’ne üye olan 15 ülke içerisinde sadece %38 oranındadır ve Avrupa Birliği’nin genişlemesinden sonra bu rakam %37 olarak belirlenmiştir (Avrupa Komisyonu, 2002). Bu rakam, örnek olarak Fransa, İtalya, Belçika ve Lüksemburg’da çok daha düşük oranlardadır ve bunun başlıca nedeni olarak da Orta ve Doğu Avrupa’da istihdam imkânlarının bulunmamasına zıt olarak avantajlı erken emeklilik planlarıdır. Genel anlamda, erken emeklilik yönünde bir eğilim bulunduğu gözlemlenmektedir (Şekil 2.4). Bunun bir sonucu olarak çalışma ömrü süresinin emeklilik süresi ile karşılaştırıldığında, Avrupa’nın bütün bölümlerinde arttığı görülmektedir. (Tablo 2.2). Bundan dolayı da yaşlı işçilerin iş gücüne katılımında herhangi bir artış yaşanması emeklilik planlarında ve işverenlerin örgütsel uygulamaları ve çalışma koşulları da dâhil olacak şekilde istihdam ve işçileri elde tutma politikalarında kökten değişiklikler yapılmasını gerektirecektir. Karşılaşılan zorlukların özellikle büyük olduğu sağlık sektöründe, erken emekliliğe yönelik eğilimlerin tersine çevrilmesi ve yaşlı çalışanları iş gücü dâhilinde tutmaya yönelik girişimler bulunmaktadır. Her ne kadar medikal iş gücü yaşlansa da bazı çalışmalar, 60 yaşının üzerinde çalışmaya devam eden hekimlerin oranının geçtiğimiz son 10 yıllık süre zarfında pek çok Avrupa ülkesinde düşüş sergilediğini göstermektedir (Royal College of Radiologists, 2001; Denetim Komisyonu, 2002; Gupta ve ark., 2003; OECD, 2003; Sibbaldetal, 2003) Şekil 2.4. 1970–1975 ile 1993/4-1998/9 Arasında Bazı Avrupa Ülkelerinde Meslekten Çekilmeye İlişkin Tahmini Ortalama Yaşta Görülen Değişiklikler (OECD, 2002a’dan uyarlanmıştır.) Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 29 Tablo 2.2. Avrupa’da Emeklilik Süresinin Çalışma Yaşamı İle Karşılaştırılma Oranları, 1950 ve 1990 1950 1990 Kuzey Avrupa 0.24 0.43 Güney Avrupa 0.19 0.49 Batı Avrupa 0.26 0.53 Orta ve Doğu Avrupa 0.27 0.48 Kaynak: Observatoire des retraites (2000). Bu durum, hasta bakımı konusunda da gözlemlenmektedir. Bazı ülkelerde, 55 yaş kadar erken bir yaşta çalışma hayatından çekilme seçeneği bulunmaktadır. Bu seçenekten faydalanan hemşirelerin sayısı 1990’lı yılların başlarından itibaren gittikçe artmaktadır (Uluslararası Hemşireler Konseyi, 2002b). Bunun bir sonucu olarak 55 yaşın üzerindeki hemşireler arasında iş gücüne katılım oranları düşüş sergilemiştir (Lader, 1995; Buchan, 1999; RCN, 2003) ve bu durum, ailenin talepleri gittikçe “verimli” hâle gelen sağlık sistemlerinde gittikçe artan iş yükü ve hasta bakımı sürecinin fiziksel açıdan talepleri gibi diğer faktörler tarafından ivme kazandırılan bir eğilim olmuştur. Son olarak göç konusu da Avrupa’da hem genel demografik durum hem de iş gücü üzerinde dikkate haiz bir etkiye sahip olmaktadır. Çok sayıda Avrupa Birliği üye ülkesinde doğurganlık oranlarının düşmesi nedeni ile önümüzdeki on yıllık süreç zarfında Avrupa Birliği nüfusunda meydana gelebilecek herhangi bir artışın büyük ölçüde Avrupa Birliği’ne doğru gerçekleşecek net göçler sonucunda gerçekleşmesi beklenmektedir. Örnek olarak 2001 yılında Avrupa Birliği nüfusunda meydana gelen artışın %70 oranından fazlası, sınırlar ötesi göç durumuna atfedilmiştir (Eurostat, 2001c). Buna karşıt olarak göç, Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinin nüfuslarında düşüş yaşanmasına neden olmuş ve aralarında Bulgaristan, Slovenya, Polonya ve Baltık ülkelerinin bulunduğu bazı ülkeler, son on yıllık süre zarfında negatif göç akımları yaşamıştır (Avrupa Komisyonu, 2002). İş gücünün hareketliliğinin teşvik edilmesi, AB politikalarının anahtar bir özelliğidir ve tek bir Avrupa pazarının ihtiyaç duyduğu kişilerin serbest dolaşımı ilkesine dayanmaktadır. Gittikçe artan iş gücü hareketliliği, aynı zamanda ulusal iş güçlerinin etnik açıdan gittikçe daha da çeşitli bir hâle geleceği anlamını da taşımaktadır. Bundan dolayı, örgütlerin farklı kültürel geçmişlerden gelen kişileri barındıracak şekilde kendilerini adapte etmeleri ve işyerinde sosyal etkileşim, iletişim ve takım çalışmasının sorunsuz bir şekilde devamlılığını sağlamaları gerekmektedir. Sağlıkta sınır ötesi göç, her ne kadar sağlık politikasında uzun zamandır bir rol oynamış olsa da bölgesel bir işgücü piyasasının tesis edilmesi ve sağlık profesyonelleri açığına ilişkin yakın zamanda gerçekleşmesi olası kriz hem bazı imkânları hem de bazı tehditleri beraberinde getirecektir. Bu durum Avrupa’nın bölgelerine doğru, bölgeleri arasında ve bölgeleri içerisinde mesleki hareketliliğe daha da hız vermiştir. Bu konu 3. Bölüm içerisinde daha ayrıntılı olarak incelenecektir. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 30 Dolaylı Etkiler Nesilsel değişimler hem sağlık istihdamı için uygun olan kişileri hem de gerekli olan işin doğasını etkilemiştir. Gittikçe artan uzun yaşam süresi, geçtiğimiz yüzyıl içerisinde Avrupa’da ekonomik ve sosyal politikanın en büyük başarılarından bir tanesi olarak dikkate alınırken, aynı zamanda sağlık sistemleri için önemli bir baskı da oluşturmaktadır. Sağlık maliyetlerinin yaşlanmanın bir sonucu olarak arttığı yönündeki geleneksel görüş, günümüzde çok basit olduğu için artık pek dikkate alınmamaktadır ve ölüm oranı, günümüzde büyük ölçüde azaltıldığı için birbirini izleyen nesiller daha sağlıklı olarak yaşlanmaktadır (Fries, 1980-1993; Fries ve ark., 1989; Hubert ve ark., 2002). Aynı zamanda daha uzun bir yaşam süresi, sağlık sorunlarının yaşlanma ile daha da karmaşık bir hâle gelmesinin bir sonucu olarak karşımıza yeni zorluklar çıkartmaktadır ve gittikçe daha fazla sayıda insan birden fazla sayıda kronik hastalıklar geçirmektedir. Önemli bir şekilde, bilişsel azalma ve yaşlanma arasındaki ilişki, geleneksel aile destek yapılarının zayıflamaya başladığı günümüzde, sosyal bakım talep etme yönünde sonuçlara yol açmaktadır. Yapılan son tahminler, 65 yaşında ve üzerinde olan kişilerin oranının 2010 yılı itibari ile Avrupa Birliği nüfusunun yaklaşık olarak %20 oranına ulaşacağını öne sürmektedir; benzer bir şekilde 80 yaş ve üstü olan kişilerin 1995 yılında %3,9 olan oranının 2015 yılı itibari ile %5,2’ye yükseleceği tahmin edilmektedir (Avrupa Komisyonu, 2000). Bundan dolayı, sağlık sektörüne olan talebin ve istihdamın, özellikle sağlık ve sosyal bakım arasındaki arabirimde çalışan, evde hasta bakımı gerçekleştiren hastabakıcılar, hemşireler, toplum sağlığı hemşireleri ve fizyoterapistler gibi kişiler açısından artacağı tahmin edilmektedir. Bunun yanı sıra, maaşlı istihdam sürecinde kadınların gittikçe artan oranı, yaşlıların yalnız yaşayacağına ilişkin artan olasılıklar ve yaşlılar ile karşılaştırıldığında orta yaşlı kişilerin oranında yaşanan düşüş gibi sosyo-demografik eğilimler, ücretsiz bakım açısından daha az sayıda kişinin uygun olacağını göstermektedir. Bu durum da kurumsal ve profesyonel sağlık hizmetlerinin üzerine daha fazla yükün binmesine yol açmaktadır (OECD, 1996). Özetle, demografik değişimlerin gelecekte Avrupa’daki sağlık iş gücü üzerindeki beklenen etkisi bir paradoks olarak gözükmektedir. Bu değişiklikler, sağlık hizmetleri açısından gittikçe artan bir talebe yol açarken yaşlanan nüfuslar ve demografik daralma, çalışma yaşındaki nüfusun boyutlarını azaltmaktadır ve bu da sağlık iş gücünün bulunması açısından olumsuz etkilere sahip olacaktır. Bundan dolayı, sağlıkta insan kaynakları açısından arz ve talep arasındaki boşluğun daraltılması amacı ile potansiyel işçilerin, özellikle de kadınların, yaşlı işçilerin ve göçmenlerin istihdam sürecine katılımını artırmak için, yenilikçi politikaların hayata geçirilmesi hiç bu kadar gerekli olmamıştır. Teknoloji Teknolojik yeniliklerin de sağlıkta insan kaynakları üzerinde oldukça güçlü bir etkisi bulunmaktadır. Tabi ki teknoloji ve çalışma, ekonominin bütün sektör- Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 31 lerinde birbiri ile bağlantılı iki konudur. Çalışma, insanların öz kaynakları çıktılara dönüştürdüğü bir dizi süreci içerirken teknolojiler, söz konusu dönüşümün gerçekleştirilmesi için ilgili yöntemleri sağlar (Ulusal Araştırma Konseyi, 1999). Teknolojilerin sağlık alanında iş gücünün geleceğini şekillendireceği bazı yollar sırası ile aşağıda incelenmiştir. İş ve Mesleklerin Karması Bilim ve teknoloji alanlarında meydana gelen gelişmeler, yeni prosedürler ve düzenlemeler, sağlık hizmetlerinin sunulma şeklini ve yelpazesini değiştirerek, teşhislerin ve tedavi edilebilir hastalıkların kapsamını genişleterek, sürekli olarak sağlık hizmetlerinin bilgi birikimini ve teknik potansiyelini genişletmeye devam etmektedir. Bunun bir sonucu olarak mevcut bazı mesleklere karşı olan talebin, yeni mesleklerin ortaya çıkması sonucunda değişmesi oldukça muhtemeldir. Örnek olarak biyoteknoloji alanındaki gelişmeler, biyomühendislik ve genetik alanlarında yetenekli sağlık çalışanlarına karşı olan talebi arttırırken yeni enformasyon teknolojileri, bazı sekreterliklere olan talebin azalmasına neden olmuştur. Danimarka’da gerçekleştirilen bir çalışma, büyük oranda yeni elektronik iletişim yöntemlerinin uygulanması sureti ile eczanelerin personel sayısında %6,3 oranında bir düşüşe gidebileceğini göstermiştir (Silber, 2003). Aynı zamanda yeni enformasyon teknolojilerinin kullanımı; bilgisayar mühendisleri, veritabanı yöneticileri ve programcılar gibi yeni kariyer seçenekleri açısından bazı imkânlar yaratmıştır. Teknolojik yenilikler, başlıca sağlık uzmanlıkları kategorilerinden hiçbirisinin konumunda henüz değişikliğe neden olmamış ancak geleneksel mesleksel rollerin statüsü ve kapsamını etkilemiştir. Sağlık Hizmetlerinin Tesisi Cerrahi, görüntüleme, invazif kardiyoloji, transplantasyon, onkoloji ve genetik gibi alanlarda meydana gelen ve gittikçe daha karmaşık bir hâl alan teknolojik gelişmeler, uzmanlık konusu birkaç merkezde odaklanacak şekilde yukarıda anılan alanlarda daha fazla ihtisaslaşmaya doğru bir hareketlenmenin başlamasına yol açacaktır (Goldsmith, 1986; Robert, 1999). Aynı zamanda, özellikle Batı Avrupa’da teletıp alanında meydana gelen gelişmeler, bakım sürecinin hastanelerden uzağa taşınması yönünde bazı imkânlar sunmaktadır. Teşhis ve tedavi için yeni nesil akıllı sistemler ve taşınabilir donanımlar, birinci basamak ve ikinci basamak tedavi süreçleri arasındaki ayırımı gittikçe bulanıklaştırmaktadır. Bütün bunlar, gerekli olduğu durumlarda teletıp aracılığı ile uzman merkezlerle bağlantılı küçük birimler aracılığı ile çok sayıda hizmetin hastaya daha yakın olarak sağlanmasına imkân tanımaktadır (Silber, 2003). Endoskopik ve intravasküler müdahalelerdeki gelişmelerin yanı sıra, hızlı hareket eden intravenöz anestezikler, oftalmoloji, üroloji ve jinekoloji gibi tüm cerrahi disiplinlerde bir dönüşü- 32 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları me yol açmaktadır. Bir hastane ortamında gerçekleştirilmesi gereken tanısal veya tedavi edici müdahaleler, günümüzde artık ayaktan hizmet düzenlemeleriyle icra edilebilmektedir. Norveç’te son zamanlarda uygulamaya konulan girişimlerden bazıları örnek teşkil edecek şekilde, teletıp ve sağlık profesyonelleri ile hastaları birbirine bağlayan ilgili gelişmelerin, profesyonel hizmetlerin menzilini artırmak sureti ile bakım süreçlerine ve uzakta kalan kırsal bölgelerde uzman donanıma erişimin geliştirilmesi potansiyeline sahiptir. İşin Uygulamasının ve Becerilerin Doğası ve Kapsamı Teknolojide meydana gelen gelişmeler ve hizmetlerin gittikçe artan bir şekilde ihtisaslaşması, aynı zamanda sağlığa ilişkin pek çok alanda bilgi birikimi için talebin de artmasına neden olmuştur. Son teknolojik gelişmelerin iş gücünün becerilerini artırdığı mı yoksa becerilerini kaybetmesine mi neden olduğu yönündeki süregelen tartışmalar ışığında mevcut kanıtlar, sağlık çalışanlarının, özellikle de klinisyenlerin, görevlerini yerine getirebilmek için gittikçe daha fazla yeni yeterlilikler elde etmesinin gerekli olduğunu gözler önüne sermektedir. Bundan dolayı da bilgi birikimi yönetimi, klinik karar verme sürecinin entegre bir parçası haline gelmiştir ve sağlık profesyonelleri, uygulamalarını mevcut en iyi kanıtlara dayandırmak açısından, bilgilerin yeterli ve uygun kullanımı açısından zorluklarla karşı karşıya kalmaktadır. Etkili elektronik tıbbi kayıt sistemleri, sağlık hizmeti sunucularının bu sistemlerin geliştirilme, bakım ve yorumlanma süreçlerine doğrudan katılımını gerektirmektedir. Bilgi işlem sistemlerinin hem idari hem de klinik amaçlar doğrultusunda kullanımı, Avrupa’daki pek çok ülkede gittikçe daha da önemli bir hâle gelmiştir. Örnek olarak Avrupa Birliği’nde bulunan pratisyen hekimlerin %80’i uygulamaları esnasında bilgisayar kullandıklarını rapor etmiştir (Tablo 2.3). Altı Avrupa ülkesinde, pratisyen hekimlerin en az %55’i, elektronik kayıt kullanmaktadır ve 2001 yılında Avrupa Birliği’nde bulunanların %60’ı bir internet bağlantısına sahiptir Hizmet Sunucu–Hasta İlişkisi Her ne kadar internet aracılığı ile bilgi kullanımında yaşanan patlama gelişen tüketici toplumu, artık kendileri için temin edilen bakım modelini eleştirmeden kabul etmeyen daha yetkili bir hasta grubu yaratıyorsa da bilgi asimetrisi, sağlığın anahtar niteliğindeki bir özelliği olarak kalmaya devam etmektedir. Dünya çapında toplam 404 milyon kullanıcı ile karşılaştırıldığında ve ABD’deki rakamlara benzer bir şekilde, 2002 yılı içerisinde AB genelinde internet erişimi olan evlerin oranının %40 olduğu, web kullanıcılarının sayısının ise yaklaşık olarak 150 milyon civarında olduğu rapor edilmiştir (Avrupa Komisyonu, 2004). Ayrıca, Doğu ve Orta Avrupa ülkelerinde de bu hususta gittikçe yükseliş izleyen bir kullanım suretiyle 2006 itibari ile tahmini olarak %27 oranında bir artış gerçekleşmiştir Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 33 Tablo 2.3. Pratisyen Hekimlerin Elektronik Teknoloji Kullanımı (%) Uygulamada Bilgisayar Kullanımı Uygulamada PDS Kullanımı* Internet veya Pratisyen Hekim Ağı Kullanımı Elektronik Tıbbi Kayıt Kullanımı Web Sitesi Uygulaması Finlandiya 100 4 100 56 63 Hollanda 100 31 100 88 47 İsveç 98 3 93 90 42 Almanya 95 10 53 48 26 İngiltere 95 18 87 58 27 Fransa 89 11 80 6 11 Avusturya 82 2 64 55 18 İrlanda 72 6 48 28 6 İspanya 71 17 43 9 6 Danimarka 70 1 62 62 13 Lüksemburg 68 0 46 30 12 İtalya 66 0 48 37 6 Belçika 66 7 51 42 9 Yunanistan 52 3 27 17 4 Portekiz 37 3 19 5 2 EU ortalaması 77 8 61 42 19 Kaynak: Eurobarometer (2001), Taylor ve Leitman (2002). * Kişisel dijital yardımcı (Silber, 2003). Aynı zamanda, internet gittikçe sağlık üzerine daha popüler bir bilgi kaynağı haline gelmeye devam etmektedir (Larner, 2002; Panes ve ark., 2002; Tuffrey ve Finlay, 2002). Daha iyi bilgilendirilen bir toplum, kendi algıladıkları ihtiyaçlarına daha uygun olan bakım paketlerini talep eden bireyler olarak sağlık hizmeti sunucularından daha gelişmiş hizmetler alabilirler.. Özet olarak teknolojik değişikliklerin, sağlık çalışanlarının gerçekleştirebileceği hizmet türlerinin, sağlık çalışanlarının bu hizmetleri sunduğu düzenlemelerin ve uygulama yapılarının belirlenmesi suretiyle sağlıkta insan kaynakları üzerinde önemli bir etkisi bulunmaktadır. Ancak, teknoloji tek başına bir kuvvet değildir ve etkisi oldukça karmaşıktır. Teknoloji maliyetleri azaltabilir veya artırabilir; bakım sürecinin koordinasyonunu destekleyebilir veya engelleyebilir; bakım sürecine erişimi geliştirebilir veya azaltabilir ve hasta sonuçlarını iyileştirebilir veya kötüleştirebilir. Küreselleşme ve Ticari Liberalizasyon Küresel süreçlerin ve piyasaların birbirine bağımsızlığının daha yoğun bir hâle gelmesi, çağdaş toplumların ekonomilerinde yer alan neredeyse evrensel bir özellik olarak ortaya çıkmaktadır. Bu gelişmelerin sağlık ve sağlık hizmetlerini sunan insan kaynakları üzerinde önemli etkileri bulunmaktadır. 34 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları İlk olarak insan kaynakları yetiştirme ve belgelendirme süreçlerine bakalım. Küreselleşme ile ilgili önemli bir gelişme, sağlık meslekleri de dâhil olmak üzere pek çok alanda ortak uluslararası standartların ortaya çıkmasıdır. Sınır ötesi ticaretin önündeki engellerin azaltılması için tasarlanan uluslararası anlaşmalar, üretimi ve sağlık profesyonellerinin uluslararası dolaşımını yöneten yeni yasal çerçeveler temin etmiştir. Ortak eğitim standartlarının geliştirilmesi, ülkeler arasında mesleki niteliklerin uyumlu hâle getirilmesi veya karşılıklı olarak tanınması ve meslek sahiplerinin mesleklerini tatbik etmelerini engelleyen süreçlerin liberalizasyonu, örneğin Avrupa Birliği içerisinde olduğu gibi etkili bölgesel piyasaların kurulması için ön koşullar olarak ortaya çıkmıştır. Bu durum 12. Bölüm’de Baeten ve Jorens tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Küreselleşmenin temel bir unsuru olarak ortaya çıkan telekomünikasyon altyapısı, sağlık mesleklerine dâhil olan kişilerin temel ve devam eden eğitimi için yeni yaklaşımlar şekillendirmektedir. Dijital kütüphaneler, tele-eğitim, uzaktan öğrenme müfredatı ve çevrim içi eğitim programları küresel çağda bilgi birikiminin iletimi ve eğitimin yeni şekillerinin örneklerini sunmaktadır. Küreselleşme, ayrıca sağlık iş gücü açısından boyut ve beceri karmasının yanı sıra, sağlık çalışanlarının gerçekleştirdikleri işlerin kapsamı ve mizacı açısından da doğurduğu sonuçlar ile sağlık sistemlerinde önemli reformların gerçekleştirilmesini de harekete geçirmiştir. Piyasanın küreselleşmesi, rekabet edebilirlik yeteneğinin geliştirilmesi amacı ile maliyetlerin düşürülmesini ve verimliliği gerektirecektir. Ancak bu da yoğun iş gücü istihdamı olan sağlık sektörü açısından belirli sonuçlar doğuracaktır. İngiltere’de piyasa tarafından yönlendirilen sağlık reformları, yardımcı personel sayısında önemli ölçüde azalmalara neden olurken idari ve yönetimsel personel alımını ise %25 oranında artırmıştır; fakat, bazı işlerin yeniden adlandırılması nedeni ile kesin rakamların değerlendirilmesi oldukça zordur. Orta ve Doğu Avrupa ekonomilerinin tek bir Avrupa işçi piyasasına ve küresel piyasaya entegrasyonu, sağlık iş gücü açısından geniş kapsamlı çıkarımlar ile birlikte bir dizi yapısal düzenlemeler gerektirmektedir. Bu yapısal düzenlemeler arasında sağlık dengesinin hastanelerden birinci basamak sağlık hizmetlerine kaydırılması, hemşireler gibi belirli meslek grupları için yeni roller yaratılması ve hastane uzmanlarının genel uygulamalar açısından yeniden eğitilmesi bulunmaktadır. Son olarak küreselleşme, sağlık mesleklerine ilişkin yeni denetim formları şekillendirmektedir. Geleneksel olarak tıp mesleği, kendi kendine denetlenmektedir ve ulusal mesleki birlikler, mesleki eğitim ve ruhsatlandırma süreçlerinin izlenmesi ve üyelerinin kontrol ve disiplin edilmesi imtiyazlarını himaye etmektedir. Yine de küresel ekonomiler ve sağlık çalışanlarının serbest dolaşımı bağlamında mesleki yargılama yetkisi ve sağlık emek piyasaları, günümüzde devlet sınırlarının ötesine uzanmaktadır. Bunun bir sonucu olarak dâhili denetim formları ve pazarlık, artık ister mesleki standartların etkin şekilde kontrol edilmesi, isterse mesleki çıkarların korunmasının temin edilmesi açısından yeterli görülmemekte- Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 35 dir (Evetts, 1998). Avrupa yasama süreci içerisinde bir sözcü bulunmaması hakkındaki kaygılar ve diğer kurumların rollerinin ve sorumluluklarının daha iyi idrak edilmesi açısından, Avrupa seviyesinde mesleki kurumların organize edilmesine yönelik bir hareketlenme bulunmaktadır (Evetts, 1999). Küreselleşme, birliklerin sendikal rolü ile mücadele etmesi sureti ile mesleki erki de ayrıca etkilemektedir. Gittikçe artan rekabet, fiyat serbestisi, emek piyasasının uluslararası kontrol altına alınması, esneklik arayışları, çalışma ortamlarının bölünmesi ve toplu iş sözleşmeleri süreçlerinden uzaklaşılması, sendikaların ulusal seviyelerde pazarlık güçlerini koordine etme yeteneğini muhtemelen aşındıracaktır. Sadece İskandinavya istisna olacak şekilde hem Batı Avrupa (özellikle de İngiltere, Fransa ve Almanya)’da hem de Orta ve Doğu Avrupa’da bulunan sendikalar, geçtiğimiz on yıllık süreç içerisinde üyeliklerinde oldukça önemli düşüşler kaydettiler (Uluslararası Çalışma Örgütü, 1998b). Özet olarak küreselleşme ve ticaretin liberalizasyonu, sağlıkta insan kaynakları üzerinde oldukça ciddi etkilere sahiptir ve sağlık profesyonellerinin yetiştirilmesi (eğitim, ruhsatlandırma, sürekli eğitim), küresel, bölgesel ve ulusal dağıtımı, uygulamaları ve organizasyonunun çeşitli yönlerini etkilemektedir. Bundan dolayı, gelecekteki sağlık iş gücünün karşı karşıya olduğu çok sayıda anahtar konu hem ulusal hem de uluslararası seviyede politika yapıcılar tarafından dikkate alınması gereken küresel bir boyuta sahiptir. Kurumsal Değişiklikler Sağlık profesyonellerinin geleceği, sosyal aktörlerin ve karar veren kişilerin kullanabileceği seçenekleri belirleyen kurumsal faktörlerden ayrılamaz. Sosyal kurumlar, sağlık iş gücünün anahtar kısımları ile bu iş gücünün sağlık sisteminde bulunan diğer aktörleri, yani devlet bakım hizmetini alan kişiler, tüketiciler ve vatandaşlar ile olan ilişkileri arasındaki güç dengesini şekillendirirler. Kurumsal özellikler, örnek olarak sağlık politikası sürecinin merkezileşme derecesi, devletin rekabet eden çıkar gruplarına karşı özerklik derecesi ve çeşitli aktörler ve sektörler arasında sorumluluğun dağıtılmasını içermektedir. Bu kurumsal özelliklerin, işverenler ve çalışanlar arasındaki ilişki, sorumluluk yapıları, farklı mesleklerin sağlık politikası sürecindeki rolleri, farklı mesleki gruplar arasındaki etkileşim şekilleri ve sağlık meslekleri ve devlet arasındaki ilişki üzerinde kaçınılmaz bir etkisi bulunmaktadır. İşçi işveren ilişkilerinin karşılaştırmalı bir analizi, Avrupa’daki farklı tüzel modellerin ve emek piyasalarının, farklı yönetim yapılarının, farklı kurumsal gelenekler içerisinde nasıl derin bir kök saldığını gözler önüne sermektedir (Poole, 1986; Crouch, 1993; Ebbinghaus, 1999-2001a; Thelen, 2001). Örneğin, merkeziyetçi bir devlet geleneğinden gelişen ve aralarında Fransa, İtalya ve İspanya’nın bulunduğu çok sayıda Güney Avrupa ülkesinde hüküm süren yapısal denge, devlet ve sosyal ortaklar arasında politika oluşturma ve taraflar arasındaki ilişkilerin 36 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları anahtar nitelikleri üzerindeki devlet kontrolü ile karakterize edilmektedir. Devlet, sağlıkta insan kaynaklarının başlıca vekilharcı olarak çalışır ve sağlıkta insan kaynaklarının yönetimine ilişkin olarak önemli konuları etkileme yönünde taktiksel bir yeteneğe sahiptir (Wilsford, 1995). Bunun aksine, Almanya tipi yasal tüzel güç dağılımı kamu ve özel örgütler arasındaki etki ile karakterize edilmektedir. Devlet, sağlık konusunda genel çerçevenin tanımlanmasından sorumludur. Ancak, yönetişimin can alıcı yönlerini sivil kurumlar gerçekleştirmektedir. İskandinav kurumsal geleneğindeki yönetişim modelinin karakteristik bir özelliği, devlet bünyesinde bulunan organize grupların oldukça entegre bir şekilde hareket etmesi ve sosyal ortaklar arasındaki yüksek işbirliği seviyesidir. Sağlık kaynaklarının başlıca vekilharcı olarak devlet, bünyesindeki kurumsal mekanizma içerisinde tayin edilen farklı grupların katkısından faydalanmaktadır (Erichsen, 1995; Blom-Hansen, 2000). Okma (2002), belirli bir biçimde sağlık finansmanı ve sosyal paydaşların sağlık politikası oluşturma sürecine katılım derecesi arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Okma, sosyal sağlık sigortası sistemlerine sahip Batı Avrupa ülkelerinde, sendikalar ve sağlık politikası işveren birlikleri tarafından her zamanki gibi oynanan güçlü rolün altını çizmiştir. Bunun aksine bu gruplar, çoğunlukla vergi tabanlı sistemlere sahip ülkelerde karar verme süreçlerine sadece dolaylı olarak dâhildir. İdari merkezileşmenin (sorumluluğun dağıtılması) farklı gelenekleri de ayrıca karar verme süreçlerinin yapısal dengesinin şekillendirilmesinde önemli olarak tanımlanmıştır. Örnek olarak Almanya, İskandinav ülkeleri ve Hollanda gibi ülkeler, sağlık sisteminin yönetişimine dâhil olan farklı seviyelerdeki bir dizi aktörün de dâhil olmasına imkân veren bir yerel özerk idare geleneğini paylaşmaktadır. Bunun aksine Fransa, Akdeniz ülkeleri ve İngiltere gibi ülkeler, devlete sağlık politikası alanında oldukça yüksek bir özerklik derecesi veren ve sağlık hizmetlerinin üretilmesini etkilemek ve hatta anahtar yönlerini dönüştürmek açısından gerekli olan yapısal dayanak noktalarını temin eden merkezileşmiş bir yönetişim geçmişine sahiptir. Bazı yazarlar, denetim aktivitelerinin, istihdam rejimlerinin ve endüstriyel ilişki sistemlerinin kapsamında ve mizacında yansıtılan şekli ile farklı hukuki geleneklere sahip ülkelerin, farklı denetim stilleri benimsemeye nasıl yatkın olduklarını gözler önüne sermişlerdir (La Porta ve ark., 1997, 1998; Djankov ve ark., 2002, 2003; Botero ve ark., 2003). İngiltere gibi içtihat hukuku ülkeleri, tipik olarak takdir yetkisini (kanun halinde derlemenin karşıt olduğu) ve özellikle hükümet engellemelerine karşı bireysel hakların korunmasını vurgulayan kurumsal bir geleneği izlemektedir. Bunun aksine Fransa ve Almanya’da farklı yollar izleyen medeni hukuk sistemleri, tipik olarak hiyerarşilere dayanan ve kanun halinde derleme sistemini vurgulayan kurumsal bir gelenekten gelişmiştir. İçtihat hukuku sisteminin uygulandığı ülkeler ile kıyaslandığında, medeni hukuk sistemlerinin uygulandığı ülkeler, hükümetten bağımsız denetim kurumlarını tertipleme açısından daha isteksiz davranma eğilimindedir. Avrupa’daki son deneyimler, gelişmiş demokrasiler bünyesindeki yönetişim Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 37 sınırlarını tanımlayan kurumsal çerçevenin uzun vadede oldukça sabit kalacağını öne sürmektedir. Ancak, sürekli düzenlemelere ve reformlara tabi tutulan kurumlar, kamu politikalarının değişen bağlamlarını barındıracak şekilde tasarlanmıştır. Kurumsal değişiklikler, sağlık hizmetlerinin sunulması ve kaynakların kullanımına ilişkin çok sayıda yetersizliklerin giderilmesi, sağlık hizmeti sunucularının sorumluluklarının artırılması ve çok daha esnek ve hassas bir karar verme sisteminin oluşturulması için bir ön koşul olarak savunulmaktadır. Sovyetler birliğinin dağılmasından sonra, Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri, oldukça merkeziyetçi olan yapılardan uzaklaşılması, hükümetin alt kademelerine ve sivil toplum örgütlerine daha fazla sorumluluk devredilmesi sureti ile siyasi kurumlarında reform yoluna gitmenin yollarını aramıştır. Avrupa Birliği’nde, ekonomik ve maddi birlik için kriterler, ekonomik çıkarımlarının ötesinde sağlık hizmetleri ve sağlıkta insan kaynakları üzerinde, oldukça önemli bir etkisi bulunan bir dizi kurumsal reformun gerçekleştirilmesini tetiklemiştir (Ullrich, 1997). 1990 yılından itibaren Hollanda hükumeti, karar verme sürecinin daha verimli bir hâle getirilmesi ve hızlandırılması için bir dizi girişim içerisinde, mevcut kurumsal düzenlemeleri değiştirmek ve sosyal politikaların şekillendirilmesi kapsamında organize durumdaki paydaşların doğrudan temsil edilmesini ortadan kaldırmak için adımlar atmaktadır (Okma, 2002). Çeşitli ülkelerde açık bir şekilde sağlık sektöründeki yapısal dengeyi yeniden modellemeyi ve geleneksel tüzel yapıyı daha açık ve daha hassas yapılar ile ikame etmeyi hedefleyen benzer girişimler de bulunmaktadır (bk. 10. Bölüm). Merkezileşmiş toplu iş sözleşmelerinin geleneksel modeli, sorumluluğun dağıtılması ve daha fazla esneklik sağlanması açısından yapılan çağrılar ile gittikçe daha da baskı altına girmektedir. Yeni tesis edilen iç piyasalara piyasa tabanlı mekanizmaların takdim edilmesi, bazı sağlık sistemlerinde kullanılan yönetim araçlarının karmasını önemli ölçüde değiştirmiştir. Bundan dolayı, her ne kadar sağlık iş gücünün geleceğine ilişkin seçenekleri tanımlayan kurumsal çerçeve sağlam olsa da değişmez nitelikte değildir. Mevcut uygulamaların korunmasına yönelik kurumsal baskılar, radikal değişiklikler yapılmasını güçleştirse de pek çok ülkede sosyal kurumların reform sürecinden geçmesi açısından atılan adımlar, iş gücü üzerinde geniş kapsamlı çıkarımlara sahip olacaktır. Örgütsel Reformlar Şekil 2.2 içerisinde resmedildiği gibi, demografik değişim, teknolojik yenilikler ile piyasa ve kurumsal değişimlerin sağlıkta insan kaynakları üzerine doğrudan bir etkisi olacaktır. Ancak, önceki bölümlerde geliştirilen argümanlar, pek çok vakada söz konusu bu faktörlerin sağlık çalışanlarını istihdam eden örgütlerin stratejileri, yapıları ve süreçleri aracılığı ile işlediğini göstermektedir. Bu Bölüm, sağlık 38 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları sistemlerinin reform sürecine tabi tutulması için uygulanan sistematik çabaların, aynı zamanda sağlık iş gücü ve bu iş gücünün çalışma uygulamaları üzerinde nasıl önemli ve bağımsız etkiler kullandığını göstermektedir. Bu Bölümde, örgütsel reform ile ilişkili dört farklı değişim türünü incelenecektir: işin organizasyonu ve iş bölümü, istihdam koşulları, sağlık çalışanlarının sağlığı ve güvenliği ile hizmet sunucularına yapılan ödemeler. İşin Organizasyonu ve İş Bölümünde Meydana Gelen Değişiklikler İş uygulamalarının yeniden organize edilmesi, sağlık reformlarının kritik bir bileşeni olarak öne sürülmektedir. Avrupa’da, çok sayıda politika, masrafların kısılmasına ilişkin önlemlere, evde bakım süreçlerini teşvik eden bakım modellerinin takdim edilmesine ve birinci basamak bakım hizmetlerinin geliştirilmesine vurguda bulunmaktadır. Bu sayılanların her birisinin işin örgütlenmesi, iş bölümü ve özellikle de mesleki gruplar arasındaki sınırlar üzerinde çıkarımları bulunmaktadır. Bundan dolayı, bazı ülkelerde çeşitli hemşirelik uygulamalarının sunulması, acil durum bakımında, önleyici bakımda ve kronik hastalıkların tedavisinde teşhis ve tanı açısından gittikçe artan sorumluluğa sahip olan ve çoğunlukla doktorlardan daha iyi sonuçlar elde eden hemşirelerin bağımsız sağlık profesyoneli olarak rolünü güçlendirmektedir (Vrijhoef ve ark., 2000, 2003; Sharpies, 2002). Bu durum 4. Bölüm’de McKee ve arkadaşları tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Sağlık hizmeti sürecinin değişen şekli, ayrıca sağlık profesyonellerinin birbirleri ile etkileşim yöntemlerine de yansımaktadır. Meydana gelen değişiklikler arasında çok disiplinli takımların yaratılması, bireysel uygulamaların yerine geçen takım uygulamaları ve mesleki uygulamaların gittikçe genel hâle gelmesi bulunmaktadır. Sağlık maliyetlerinde daha etkili sağlık hizmetleri aracılığı ile gittikçe artan baskılara yanıt verme ihtiyacı, daha fazla yönetimsel sorumluluk gerektirmektedir ve geleneksel mesleki takdir açısından doğrudan bir meydan okuma arz etmektedir. İstihdam Koşullarındaki Değişiklikler Belki de sağlığın örgütsel reformlarından kaynaklanan en etkili değişimlerden bir tanesi, daha esnek istihdam alanlarının geliştirilmesi olmuştur. 24 saatlik hizmet sunumunun sağlanmasına yönelik bir sorun, her zaman mevcutken karmaşık tedavi süreçlerine müdahale edilmesine yönelik gittikçe artan imkânlar nedeni ile işler gittikçe daha derin bir hâl almaktadır. Örnek olarak 20 yıl önce kalp krizi geçiren bir hasta, bir yatağa yatırılır ve doğal süreç işlerken izlenirdi. Günümüzde ise bu hasta, yoğun ve ayrıntılı bir tetkik sürecinden, potansiyel açıdan tehlikeli tromboliz ve muhtemelen de anjiyoplasti işleminden geçirilmektedir. Doğumda kilosu az olan bebeklerin bakım süreçleri de teknolojide meydana gelen ilerleme sayesinde benzer bir şekilde dönüşüm sergilemiştir. Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 39 Vardiyalı iş, sağlık sürecinin anahtar niteliğindeki bir özelliği olarak öne çıkmaktadır. Belçikalı hemşirelerin %83’ü, İngiliz hemşirelerin %75’i ve Almanya’daki hastane çalışanlarının %48’i vardiyalı sistemlerde çalışmaktadır (Verschuren ve ark., 1995). Fazla mesai, ücretsiz uzatılmış çalışma saatleri Avrupa çapında çalışma saatlerine önemli derecede katkı sağlamakta; çalışma süresi esneklik ve hizmet sürekliliği için sağlık personelinin işe alımında hayati unsur olarak dikkate alınmaktadır. 1999 yılında İngiltere’de gerçekleştirilen bir ankette, hemşirelerin %59 oranı bir önceki hafta içerisinde sözleşme ile belirlenmiş çalışma saatlerinden daha fazla çalıştıklarını bildirmişlerdir (Robinson ve ark., 1999). Örgütsel esneklik arayışı, esnek sözleşmelere ve personelin alternatif işlere yönelmesine ilişkin yeni modeller yaratmıştır. Bunun bir sonucu olarak iş düzeni ve güvenliği artık kamu hizmetlerini yönetmemektedir. Bunun yerine tek bir organizasyon bünyesinde ömür boyu süren bir kariyer süreci gittikçe yarı zamanlı istihdam, kısa vadeli sözleşmeler, çağrı üzerine çalışma, birden fazla istihdam, bağımsız sözleşmeler ve istihdamın diğer birçok şeklini de kapsayan bir dizi standart olmayan çalışma düzenlemeleri tarafından ikame edilmektedir. Bundan dolayı bazı AB ülkelerinde (Belçika, Danimarka, Hollanda, İsveç, İngiltere) kamusal medikal ve sosyal hizmetlerde çalışanların %40 oranının yarı zamanlı olarak çalıştığı belirlenmiştir. Sadece dört ülkede (Yunanistan, İtalya, Portekiz, İspanya) %10 oranının altında yarı zamanlı çalışan bulunmaktadır (De Troyer, 2000). Her ne kadar doktorların işleri, geleneksel olarak tam zamanlı veya serbest çalışma ile ilişkilendirilmiş olsa da İngiltere’de gittikçe daha fazla sayıda pratisyen hekimin birden fazla sayıda yarı zamanlı işte çalışmaya başladığına dair kanıtlar bulunmaktadır (Allen, 1992). Benzer bir şekilde, hastanelerde, birinci basamak sağlık hizmetlerinde ve sosyal hizmetlerdeki yardımcı işlerin başkalarına ihale edilmesi pek çok ülkede, özellikle de İngiltere’de ve İskandinav ülkelerinde, gittikçe daha da yaygın bir hâle gelmektedir. Genel anlamda, sağlık örgütlerinin yeniden yapılandırılmasına ilişkin anahtar bir bileşen olan daha fazla esneklik arayışının büyük ölçüde çalışma zamanına ve sözleşmelere getirilen yeni yaklaşımlara dayandığı görülmektedir. Bu yaklaşımlara daha önceden ana hatları ile belirtilen bazı sosyo-demografik değişiklikler, özellikle de pek çok sağlık mesleklerinde değişen cinsiyet dengesi, iş ile aile arasındaki dengenin iyileştirilmesine yönelik baskılar ve WTD alanında genç doktorların çalışma saatlerinin azaltılması (12. Bölüm) tarafından meydan okunacaktır. Eğer, bakım hizmetlerine ilişkin yüksek bir kalite ve süreklilik seviyesinin elde edilmesi ve korunması isteniyorsa geleneksel iş bölümü, beceri karması ve teşviklerin üstesinden gelinmesi açısından daha yenilikçi modeller gereklidir. Sağlık Çalışanlarının Sağlıklarına Yönelik Tehditler Demografik durumda, teknolojide ve piyasalarda meydana gelen değişiklikler ile birlikte örgütsel reformlar, aynı zamanda sağlık sektöründe çalışan kişilerin sağlıklarına ilişkin önemli sorunların ortaya çıkmasına da yol açmıştır. Daha ön- 40 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları ceki bölümlerde de ifade edilen şekilde, iş gücünün yaşlanması, yaşlı işçilerin çalıştırılması, modern sağlık sektörünün getirdiği talepler ile başa çıkabilmelerini sağlayan örgütsel koşulları gerektirmektedir. Teknolojik gelişmelerin ve yönetim yöntemlerinin yanı sıra vardiyalı çalışma, antisosyal ve tahmin edilemeyen çalışma saatleri ve benzeri spesifik özellikler nedeni ile işlerin yoğunlaşması, sağlık alanında çalışmak ile ilgili geleneksel fiziksel risklere ek olarak mesleki stres seviyelerini artırmıştır (Uluslararası Çalışma Örgütü, 1998a). Son veriler, sağlık sektöründe iş ile ilgili yaralanmaların AB ortalamasına göre %34 daha fazla olduğunu göstermektedir. Sağlık sektöründe iş ile ilgili kas-iskelet sistemi hastalıkları en yüksek seviyededir (Eurostat, 2001a, b). Gittikçe artan tatminsizlik seviyeleri, iş ile ilgili stres, çalışanların moralinin azalması, devamsızlık ve mesleki özerkliğin kaybedildiğine yönelik algılamalar 9. Bölüm’de incelenen diğer konulardır. Hizmet Sunuculara Yapılan Ödeme Yaklaşımlarındaki Değişimler Ödeme yöntemleri, sağlık çalışanlarının performansını etkilemekte ve verimlilik, hakkaniyet, kalite ve hasta tatminini geliştirme veya azaltma potansiyeline sahip güçlü teşvikler üretmektedir. Bundan dolayı ödeme yöntemleri, sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılması açısından merkezi bir rol üstlenmektedir. Avrupa’da bulunan pek çok ülke, uzmanlara ödeme yapmak için gittikçe artan çeşitlilik ve esneklik getirilmesi, ödeme ile performansın ilişkilendirilmesi, ödeme sorumluluğunun merkezden alınıp dağıtılması, ödeme yöntemlerinin dengelenmesi, sağlık hizmetleri ile ilgili satın alma ve provizyon süreçlerinin ayrılması ve hizmet sunucuların sağlık kaynaklarının kullanımı açısından sorumluluklarının artırılması gibi yeni yollar arayışındadır. Ancak, ödeme planlarının tasarlanması, maaş kadrolarının ve ücret farklarının düzenlemelerine ilişkin hatırı sayılır zorluklar arz etmektedir. Ödeme sistemlerinde, hizmet sunucularının veya kullanıcılarının davranışlarını değiştirebilecek tutarsızlıklardan kaçınılması ve sunulan teşviklerin faydalarının istenmeyen yanıtlara ilişkin potansiyel durumlar ile dengelenmesi önemlidir. Bu konular, ayrıntılı olarak 8. Bölüm’de ele alınacaktır. Özetle, bu bölüm demografi, teknoloji, ticaret ve piyasalar, kurumsal yapı ve örgütsel reformlar ile ilgili değişikliklere ilişkin birden fazla faktörün Avrupa’da sağlıkta insan kaynaklarının geleceğini, aşağıda belirtilen başlıca değişiklikler ile nasıl şekillendirdiğini göstermektedir. • Bakım Hizmeti Sunan İş Gücünün Nitelikleri: Hüküm süren sosyo– demografik eğilimler, gelecekteki sağlıkta insan kaynaklarının gittikçe artan talep karşısında arz ihtiyacını karşılamak açısından, gittikçe daha fazla bir şekilde kadınların, yaşlı işçilerin ve göçmenlerin katılımına dayanacağını göstermektedir. Sağlık çalışanlarının dolaşımı konusundaki engellerin tek bir Avrupa piyasası oluşturulması aracılığı ile ortadan kaldırılmasının hem etnik açıdan çok daha çeşitli bir iş gücünün hem Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 41 de bu iş gücünün coğrafi dağılımı üzerinde etkisi olacaktır. Teknolojik yenilikler ve örgütsel reformlar, iş gücünün karakteristik niteliklerini değiştirmekte; bazı meslekler ortadan kalkmakta; diğer meslekler için yeni imkânlar yaratılmakta ve bazı işlerin gerçekleştirilmesi için gerekli olan bilgi birikimleri, beceriler ve yetenekler değişmektedir. Yaşlanma, ortaya çıkan yeni beklentiler, aile yapıları ve yaşam düzenlemeleri ile ilişkili olarak nüfusun değişen ihtiyaçları; bölgeler, meslekler ve bakım hizmeti düzenlemeleri arasında iş gücünün tertibi, beceri karması ve dağılımı açısından ciddi düzenlemeler gerektirmektedir. • Sağlık Hizmetlerinin İçeriği: Nüfusun yaşlanması, kronik hastalıklara sahip hastaların gittikçe artan oranı disiplinler arası uygulamaları daha da fazla gerektirmektedir. Bu durum, zaman içerisinde ve düzenlemeler boyunca bir dizi karma hizmetlerin sağlanmasını gerektirmektedir. Teknolojik yenilikler, sağlık hizmetlerinin yapılandırılması açısından ortaya çıkan seçenek yelpazesini genişletmektedir. Ancak aynı zamanda, sağlık çalışanlarının kanıtlar ile tutarlı mevcut yöntemleri kullanmasını ve becerilerini sürekli olarak gözden geçirmesini de gerektirmektedir. Enformasyon teknolojisi, bakım hizmetlerinin sunulması ile ilgili olarak hasta bilgilerinin depolanması ve geri alınması için bir araç veya klinik karar verme sürecinde bir yardımcı olarak gittikçe daha entegre bir bileşen haline gelmektedir. Örgütsel reformlar bağlamında, sağlık hizmetlerine ilişkin geleneksel iş bölümü de değişmekte ve çok sayıda sağlık mesleği, yeni becerilerin geliştirilmesini gerektiren yeni roller ve sorumluklar üstlenmektedir. Çalışma ile ilgili yeni yaklaşımlar, meslekler arasındaki geleneksel sınırları gizlemekte ve sağlık hizmetlerinin geleneksel hiyerarşik yapısına meydan okumaktadır. Hekimler ve hastalar arasındaki değişen ilişkiler, ayrıca iletişim becerilerinde de değişiklikler yapılmasını gerekli kılmaktadır. • İş Yeri Özellikleri: Diğer pek çok endüstri kolunda olduğu gibi, sağlık örgütleri esneklik, verimlilik ve üretkenlik hususlarının geliştirilmesi için iş yerlerinde yeniden tasarım sürecine ve değişen çalışma koşullarına maruz kalmıştır. İşverenler ve işçiler arasında bir dizi karşılıklı yükümlülükler ve beklentiler olarak tanımlanan istihdam ilişkileri, gittikçe daha da belirsiz bir hâle gelmekte ve daha geçici şekiller almaktadır. Gittikçe daha yaygın bir şekilde kariyer planlamaları, standart olmayan bir dizi istihdam sözleşmeleri çevresinde inşa edilmektedir (portföy kariyerler). İş uygulamalarında gözlemlenen vardiyalı iş, geçici, yarı zamanlı veya çağrı üzerine çalışma gibi yeni şekiller, yeni teknolojilerin etkileri ve işin gittikçe yoğunlaşması, iş yerinde yeni sağlık tehlikeleri yaratmakta ve sağlık sektöründe çalışma yaşantısının mizacını değiştirmektedir. Hasta bakımı ile uğraşan bazı profesyonel gruplar, mesleki stres, azalan iş tatmini ve moral açısından artan sorunlar gibi gittikçe artan kaygılarını dile getirmektedir. 42 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Eninde sonunda sağlıkta insan kaynakları, sağlık hizmetlerinin en önemli stratejik varlığı olmasından dolayı, sorunların tanımlanması ve hangi hizmetlerin ne zaman, nerede ve kim tarafından sağlanacağının belirlenmesi ile sağlık sistemlerinin performansı, sağlık çalışanlarının performansına dayalı olacaktır (Dussault, 1999). Yukarıda anılan bir dizi etkinin insan kaynakları sistemlerinde neden olduğu dengesizlikler, sağlık çalışanlarının çıktıları ve bunun sonucu olarak da sağlık sisteminin performansı üzerinde negatif etkilere sahip olabilir. Çeşitlenen ve Değişen Avrupa İçin Alternatif Senaryolar Geliştirilmesi Önceki bölümlerde sözü edilen genel eğilimler, Avrupa bazında açıkça görülebilir; ancak her ülkeyi aynı derecede etkilemeyecekleri de açıktır. Dahası, ifade edilen eğilimler, değişen Avrupa’nın karşılaşacağı bütün olasılıkları kapsamaz. Gerçekte, Avrupa’da sağlıkta insan kaynaklarının spesifik özellikleri olan ulusal emek güçlerinin toplamı içinde var olacağı fikri, hâlâ güçlü bir argümandır. Avrupalı iş gücünün yaşlanacağı ve artan oranda çeşitlilik göstereceği beklenebilirse de ülkeler arasında nüfusların yaş grup yapıları, kadınların iş gücüne katılım oranları ve göçmen işçilerin oranları gibi konularda dikkate değer farklar kalacaktır. Avrupa bazında, Avrupa Birliği kanunlarının sağlık hizmetleri üzerinde artan bir etkisi olsa da en azından 25 üye ülkede ve aday ülkelerde Avrupa sağlık servisi, ulusal bir husus olmaya devam etmektedir. Avrupa sağlık hizmetleri finansman kaynakları, organizasyon ve yönetişim açılarından farklılık gösterir. Her biri, Avrupa’da sağlıkta insan kaynakları yönetimi için hizmet ödemesi, performans yönetimi, çalışma koşulları ve iş ilişkileri ile ilgili olarak kendine özgü bir bağlam, spesifik yapı ve pratikler geliştirir. Yakınlaşma baskılarına rağmen, ekonomik koşullardaki önemli farklılıklar ve politika seçimleri iş gücü üzerinde farklı etkiler yarattığı gibi, sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların değişkenliğinde de görülmeye devam etmektedir. Bunlar, örneğin değişik iş gücü piyasası düzenlemeleri ve endüstriyel ilişki yapılarında görülür. Geçtiğimiz son 20 yıllık süre zarfında İngiltere, emek piyasasının serbestleştirilmesi için çaba harcamaktadır. Oysa İsveç, koordineli bir çoklu endüstri pazarlığı için daha esnek bir model yaratılmasına, ulusal pazarlık sisteminin temelden yeniden müzakere edilmesine yol açacak çok daha zeki değişiklikler içermektedir (Thelen, 2001). Daha sistematik olarak Crouch (1993) ve Ebbinghaus (2001a), Avrupa endüstri ilişkilerinde çıkar uzlaşması tarzlarını ayırt etmişlerdir. Ayrıca görülmüştür ki Avrupa refah devleti modelleri, değişik emeklilik düzenlemelerine bağlı olarak yaşlı işçilerin korunması üzerine değişik etkiler göstermektedir (Ebbinghaus, 2001b). Bu farklılıklar devam edeceği için ulusal iş güçlerini değişik yönlere taşıyabilir. Varolan eğilimler ve onların belirleyicileri sabit kalmayabilir. Bu eğilimlerden ne kadar anlam çıkarılırsa belirsizlik o kadar artacaktır. Değişim gücünün nereye varacağı ve ortaya çıkan karşıt güçlere direnişinin boyutlarını tahmin etmek güç- Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 43 tür. Örneğin, küreselleşmiş pazara yeni direniş yolları ve Birinci Dünya Savaşı’nı takip eden küresel ekonominin parçalanması veya tarihsel deneyiminin belirttiği gibi ekonomik ve siyasi sarsıntıların yeterince büyük olması durumunda, küreselleşme oluşumunun tersine çevrilme süreci göz ardı edilemez (Bertrand ve ark., 1999). 1890’larda uluslararası ticaretin toplam küresel ticarette şimdi olduğundan daha büyük bir paya sahip olduğu genellikle unutulmaktadır. Teknolojik gelişme ve sağlık hizmetlerinde bilgi tabanının genişlemesi durdurulamaz bir eğilim olarak görünse de özellikle bu teknolojilerin insanoğlunun geleceğini değiştirmek üzere kullanımı söz konusu olduğunda, ortaya çıkacak ahlaki ve etik ikilemleri içeren büyük belirsizlik alanları vardır (Goldsmith, 1986). Bu şu demektir, bu fazla karmaşık ve belirsiz sağlık sistemleri ortamında, sağlık hizmetleri iş gücünün geleceğini tahmin etmek ve buna göre mükemmel bir strateji düzenlemek çok zordur. Olası senaryolar, çeşitliliği geliştirip yalnızca Avrupa içindeki farklılığı değil aynı zamanda siyasi, ekonomik, teknolojik, kurumsal ve sosyal boyutlarıyla değişen Avrupa’daki belirsizliği dikkate almak daha anlamlı bir yaklaşım olacaktır. Bu aynı zamanda, insan kaynakları sorunlarına etkin yanıtlar verilmesinin yalnızca geçmiş ve şimdiki trendlere ait öngörülere bağlı olmayıp insan kaynaklarının değişen durumlara uyum gösterme becerisine de dayandığı anlamına gelmektedir. İş gücü için alternatif senaryolar geliştirirken dikkate alınması gereken ana faktörler şunlardır: Çeşitli Avrupa bölgelerinde kadınların iş gücüne katılma seviyesi, sağlık çalışanlarının iş zamanı ve iş-aile dengesine ilişkin fikirlerinin açılımı, erken emeklilikle ilgili yargılar, yaşlı işçilerin iş gücüne katılma seviyeleri, göç akışlarının evrimi, yeni ortaya çıkan teknolojilerin yayılma ve uyarlanması, vekâletin rolü ve mesleğin icrası konularının evrimi, sağlık politikası ve sağlık hizmeti gereksinimlerinde çeşitlilik. Arzu Edilen Bir Geleceğe Doğru Sonuç olarak bu bölüm’de gelecekte sunulacak sağlık hizmetlerine sağlık iş gücünün hazırlanmasının önemine değinilmiştir.. Belirtilen eğilimler, gelecekte Avrupa genelinde önemli ve sürekli değişimlerin sağlık hizmetleri sistemlerini etkilemeye devam edeceğini göstermektedir. Sağlık hizmeti sunmak sağlıkta insan kaynaklarının pozisyonunu çok önemli değişikliğin kesişim noktasına taşımaktadır. Sonuç olarak sağlık politikası yapanlar için birincil sorunlardan biri, sağlık işgücü piyasasını sağlık hizmeti sunumunda değişen koşullara uyarlamak ve sağlık sistemlerinin gereklerine uygun bir iş gücü yaratmaktır. Sağlık hizmetlerinin karşılaştığı çok yönlü sorunlar karşısında, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi gerekiyorsa bu ancak, uygun eğitim almış, adil ücretlendirilmiş, yeterli kaynaklara sahip ve yüksek kalitede bir iş ortamında çalışan iş gücü sayesinde olabilir. Neyin yeterli, uygun ve adil olduğunu farklı olasılık grupları içerisinde tanımlamak, neyin arzu edildiğine dair anlaşmayı gerektiren normatif bir sorundur. Bu- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 44 rada açıklanan şekli ile değişim açısından birden fazla faktörün etkisinin ötesinde sağlıkta insan kaynakları, aynı zamanda daha geniş bir toplumsal boyut ve örneğin sağlığa ayrılan kaynaklar, yeni ve pahalı teknolojilerin uyarlanması, rakip öncelikler arasındaki tercihler ve yeni teknolojilerle ilgili ahlaki ikilemlerin çözümü gibi konularda yapılan politika seçimleri tarafından da belirlenecektir. Dolayısıyla, politika yapıcılar için tek sorun, olabileceklerle karşılaşmaya hazırlıklı olmak değil, aynı zamanda mevcut olanı arzu edilenle uzlaştırmak için inisiyatifi ele almaktır. Her ülke gerçekçi bir sağlık hizmetleri ve sağlıkta insan kaynakları vizyonu oluşturmalı ve bunu uygulamak için uygun adımları atmalıdır. Çoğu durumda, geçerli eğilimler ve en olası gelecek düşünceleri, bu vizyon ile uyuşmuyor gibi görünebilir ve politik müdahalelere gerek duyulabilir. Diğer durumlarda, belirsizliğin büyük bölümü sürecektir ve arzulanan amaçları gerçekleştirmek ve faydalı olacak değişikliklere ön ayak olmak için sağlam stratejiler gerekecektir. Ancak, sağlık hizmetlerinde bir paradoks vardır. Değişimin mevcut sistemleri sorgulayan, çok katmanlı güçler tarafından desteklenen baskın bir tema olmasına karşın, yeni politikaların uygulanması çoğunlukla yapısal eylemsizlik ve çatışan çıkarlar nedeniyle yoğun direnişlere yol açar. Bu da insan kaynaklarının sağlık sistemlerindeki can alıcı rolünün altını çizmektedir (İş gücü, sağlık sisteminde arzu edilen değişiklerin gerçekleştirilmesinde anahtar role sahiptir ve bu nedenle değişim sürecine tamamen angaje olmalıdır.). Son olarak bu analiz, sağlıkta insan kaynakları sorunlarının çok yönlü ufkunu göstermiştir. Sağlık iş gücünde güçsüzlük ve dengesizlikler pek çok kaynaktan doğabilir, sağlık sisteminin pek çok alanına etki edebilir ve çeşitli sonuçlar üretebilir. Dolayısıyla, arzu edilebilir bir sağlık hizmetleri iş gücü vizyonu oluşturmak ve uygulamak, sağlık hizmetlerinin sunulduğu daha geniş sistemi ve yukarıda belirtilmiş bağlamsal etkenlerin etkisini dikkate alan kapsamlı bir gündemi gerekli kılar. Bu etkilerin büyük ölçüde sağlık sektörünün direk kontrolü dışında kalması nedeni ile karşılaşılacak diğer bir zorluk, ittifakların kendi sınırlarının ötesine taşınması ve sağlıkta insan kaynakları politikalarının tasarlanması ve hayata geçirilmesi kapsamında daha geniş bir paydaş yelpazesinin kullanılması olacaktır. Not 1. İş gücüne katılım oranı, iş gücü kapsamında bulunan herhangi bir gruptaki kişilerin (çalışmayanlar, çalışamayacak durumda olanlar ve iş aramayan kişiler haricinde istihdam edilmiş veya işsiz) sayısıdır ve söz konusu grup içerisinde 15 yaş ve üstü nüfusun bir yüzdesi olarak ifade edilir. Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 45 Kaynaklar Allen, I. (1992) Part-time working in general practice. London, Policy Studies Institute. Audit Commission (2002) A focus on general practice in England. Portsmouth, Holbrooks Printers. Bell, W. (1997) The foundations of futures studies, Volumes 1 and 2. New Jersey, Transaction Publications. Berkhout, F. and Hertin, J. (2002) Foresight futures scenarios: developing and applying a participative strategic. Journal of Corporate Environmental Strategy and Practice, 37: 37-52. Bertrand, G., Michalsski, A. and Pench, L.R. (1999) Scenarios Europe 2010. Five possible futures for Europe. Brussels, Avrupa Komisyonu, Forward Studies Unit. Bezold, C. and Mayer, E. (1996) Future care: responding to the demand for change. New York, Faulkner and Gray. Blom-Hansen, J. (2000) Still corporatism in Scandinavia? A survey of recent empirical finding. Scandinavian Political Studies, 23(2): 157-81. Botero, J. ve ark. (2003) The regulation of labor. Working Paper Series 9756. Cambridge, MA, National Bureau of Economic Research. Buchan, J. (1999) The greying of the United Kingdom nursing workforce: implications for employment policy and practice. Journal of Advanced Nursing, 30(4): 818-26. Clearihan, L. (1999) Feminisation of the medical workforce. Is it just a gender issue? Australian Family Physician, 28(6): 529. Coile, R.C.J. and Brett, E.T. (1999) Health care 2020: technology in the new millennium. Health Management Technology, 20(11): 44-8. Commission of the European Communities (2002) Report from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions. Report requested by Stockholm European Council: ‘Increasing labour force participation and promoting active ageing’. Brussels, Commission of the European Communities. Crouch, C. (1993) Industrial relations and European state traditions. Oxford, Clarendon Press. Department of Health (2003) Statistics for general medical practitioners in England: 1991-2001. Bulletin, 2002/03 (February). De Troyer, M. (2000) The hospital sector in Europe. Introductory report. TUTB-SALTSA Conference, Brussels, 25-27 September. Djankov, S. ve ark. (2002) The regulation of entry. Quarterly Journal of Economics, 111: 1-37. Djankov, S. ve ark. (2003) Courts. Quarterly Journal of Economics, 118: 457-522. DREES (Direction de la recherche, des etudes, de 1’evaluation et des statistiques) (2002) Les acteurs et les structures. In: Donnees sur la situation sanitaire et sociale. Paris, La Documentation francaise. Dunning, A.J. (1992) Choices in health care: a report by the Government Committee on Choices in Health Care. Rijswijk, the Netherlands, Ministry of Health, Welfare and Cultural Affairs. Dussault, G. (1999) Human resources development: the challenge of health sector reform. Prepared for the Latin America and the Caribbean Department, Human Development Division, World Bank. Ebbinghaus, B. (1999) Does a European social model exist and can it survive? In: Huemer, G., Mesch, M. and Traxler, F., eds, The role of employer associations and labour unions in the EMU. Aldershot, Ashgate. Ebbinghaus, B. (2001a) European labour relations and welfare-state regimes: a comparative analysis of their elective affinities. In: Ebbinghaus, B. and Manow, P., eds, Comparing welfare capitalism: social policy and political economy in Europe, Japan and the USA. London, Routledge. Ebbinghaus, B. (2001b) When labour and capital collude: the political economy of early retirement. In: Ebbinghaus, B. and Manow, P., eds, Comparing welfare capitalism: social policy and political economy in Europe, Japan and the USA. London, Routledge. 46 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Erichsen, V. (1995) Health care reform in Norway: the end of the profession state? Journal of Health Politics, Policy and Law, 20: 719-37. Eurobarometer (2001) Flash eurobarometre 126 ‘Les medecins generalistes et Vlnternet’. Realise par Eos Gallup Europe a la demande de la Commission Europeenne Direction Generate ‘Societe de l’lnformation’. Brussels, Avrupa Komisyonu. Avrupa Komisyonu (2000) People in Europe: Demographic change: the regional dimension. Trends and policy issues. Brussels, Avrupa Komisyonu. Avrupa Komisyonu (2002) Employment in Europe 2002: recent trends and prospects. Brussels, Avrupa Komisyonu, Directorate-General for Employment and Social Affairs, Unit EMPL/A.1. Avrupa Komisyonu (2004) Committee of senior officials on public health. Statistical tables in relation to the migration of nurses responsible for general care in the Community from 1977 to 2000. DGXV. Brussels, Avrupa Komisyonu. Eurostat (2001a) Statistics in focus. Theme 3, population and social conditions, 16/2001. Accidents at work in the EU1998-1999. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities. Eurostat (2001b) Statistics in focus. Theme 3, population and social conditions, 17/2001. Work-related health problems in the EU 1998-1999. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities. Eurostat (2001c) Statistics in focus. Theme 3, population and social conditions, 19/2001. First demographic estimates for 2001. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities. Evetts, J. (1998) Professions beyond the nation-state: international systems of professional regulation in Europe. International Journal of Sociology and Social Policy, 18(11/12): 47-64. Evetts, J. (1999) Regulation of professions in global economies: dimensions of acquired regulation. SASE, 11th Annual Meeting on Socio-economics, Globalization and the Good Society. Joint session of professions and knowledge, economy and society networks, Madison, Wisconsin, 8-11 July. Fackelmann, K. (1997) Future health, future choices. Science News Online 75th Anniversary Essay, 151(9): S17. Finlayson, B. ve ark. (2002) Mind the gap: the extent of the NHS nursing shortage. British Medical Journal, 325: 538-41. Fries, J.F. (1980) Aging, natural death and the compression of morbidity. New England Journal of Medicine, 303: 130-5. Fries, J.F. (1993) Compression of morbidity 1993: life span, disability, and health care costs. Facts andResearch in Gerontology, 7:183-90. Fries, J.F., Green, L. and Levine, S. (1989) Health promotion and the compression of morbidity. Lancet, 1: 481-3. Garrett, M.J. (1994) An introduction to national futures studies for policymakers in the health sector. World Health Statistics Quarterly, 47(3/4): 101-17. Gjerberg, E. (2001) Medical women - towards full integration? An analysis of the speciality choices made by two cohorts of Norwegian doctors. Social Science and Medicine, 52(3): 331-43. Godet, M. (1987) Scenarios and strategic management. London, Butterworth. Goldsmith, J.C. (1986) 2036: a health care odyssey. Hospitals, 60(9): 68-9, 74-6. Gupta, N. ve ark. (2003) Assessing human resources for health: what can be learned from labour force surveys? Human Resources for Health, 1(1): 5. Henchey, N. (1978) Making sense of future studies. Alternatives, 7: 24-9. Honingsbaum, F. ve ark. (1995) Priority setting processes for health care in Oregon, USA; New Zealand; the Netherlands; Sweden and the United Kingdom. Oxford, Radcliffe Medical Press. Hubert, H.B. ve ark. (2002) Lifestyle habits and compression of morbidity. Journal of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 57: M347-M351. Uluslar arası Hemşireler Konseyi (2002a) Nursing workforce profile 2002 (www.icn.ch/ SewDatashe- Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 47 etO2.pdf). Uluslar arası Hemşireler Konseyi (2002b) Overview paper. ICN Workforce Forum, Reykjavik. International Labour Organization (1998a) Terms of employment and working conditions in health sector reforms. Geneva, ILO. International Labour Organization (1998b) World Labour Report 1998-9. Industrial relations, democracy and social stability. Geneva, ILO. Lader, D. (1995) Qualified nurses, midwives and health visitors. London, HMSO. La Porta, R. ve ark. (1997) Legal determinants of external finance. Journal of Finance, 52: 1131-50. La Porta, R. ve ark. (1998) Law and finance. Journal of Political Economy, 106: 1113-55. Larner, A. (2002) Use of Internet medical websites and NHS Direct by neurology outpatients before consultation. International Journal of Clinical Practice, 56(3): 219-21. National Research Council (1999) The changing nature of work: implications for occupational analysis. Washington, DC, National Academy Press. Observatoire des retraites (2000) Retirement pensions: a statistical analysis. La Lettre de VObservatoire des Retraites, May, No. 2. OECD (1996) Caring for frail elderly people: policies in evolution. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development (Social Policy Studies No. 19). OECD (2002a) Age of withdrawal from the labour force in OECD countries. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development (Labour Market and Social Policy Occasional Papers No. 49). OECD (2002b) OECD employment outlook 2002: statistical annex. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development (www.oecd.org/dataoecd/29/42/1939233.-pdf). OECD (2003) Factors shaping the medical workforce. Paris, Organisation for Economic Cooperation and Development. Okma, K.G.H. (2002) What is the best public-private model for Canadian health care? Policy Matters, 3:2. Panes, J. ve ark. (2002) Frequent Internet use among Catalan patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterologia y Hepatologia, 25(5): 306-9. Poole, M. (1986) Industrial relations: origins and patterns of national diversity. London, Routledge and Kegan Paul. RCN (2003) More nurses, working differently? A review of the UK nursing labour market 2002-2003. London, Royal College of Nursing. RCP (2002) Census of consultant physicians in the UK, 2001. Data and commentary. London, Royal College of Physicians. Robert, G. (1999) Science and technology: trends and issues. Forward to 2015. London, Nuffield Trust. Robinson, D., Buchan, J. and Hayday, S. (1999) On the agenda: changing nurses’ careers in 1999. Warwick, Institute of Employment Studies, Warwick University. Romanow, R. (2002) Building on values: the future of health care in Canada. Ottawa, Commission on the Future of Health Care in Canada. Royal College of Radiologists (2001) Clinical radiology: a workforce in crisis. Board of Faculty of Clinical Radiology. London, Royal College of Radiologists. Sharpies, L.D. (2002) A randomised controlled crossover trial of nurse practitioner versus doctor led outpatient care in a bronchiectasis clinic. Thorax, 57(8): 661-6. Sibbald, B., Bojke, C. and Gravelle, H. (2003) National survey of job satisfaction and retirement intentions among general practitioners in England. British Medical Journal, 326: 22-4. Silber, D. (2003) The case for eHealth. Presented at the Avrupa Komisyonu’s first high-level conference on eHealth, Brussels, 22-23 May. Steering Committee on Future Health Scenarios (1995) The Hemingford scenarios: alternative futures for health and health care. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers. Swedish Parliamentary Priorities Commission (1995) Priorities in health care: ethics, economy, imple- 48 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları mentation. Stockholm, Ministry of Health and Social Affairs. Taylor, H. and Leitman, R. (2002) European physicians, especially in Sweden, Netherlands and Denmark, lead US in use of electronic medical records. Harris Interactive Health Care News, 2: 16 (www.harrisinteractive.com/news/newsletters/healthnews/ HI_HealthCareNews2002Vol2_Issl6.pdf). Thelen, K. (2001) Varieties of labor politics in the developed democracies. In: Hall, PA. and Soskice D., eds, Varieties of capitalism: the institutional foundations of comparative advantage. Oxford, Oxford University Press. Tuffrey, C. and Finlay, F. (2002) Use of the Internet by parents of paediatric outpatients. Archives of Disease in Childhood, 87(6): 534-6. Ullrich, G. (1997) Labour and social dimensions of privatization and restructuring: health care services. Geneva, ILO. United Kingdom Central Council for Nursing Midwifery and Health Visiting (1998) Annual Report. London, UKMCC. United Nations (2003) World Population 2002. New York, United Nations Population Division, Department of Economic and Social Affairs. Verschuren, R., de Groot, B. and Nossent, S. (1995) Working conditions in hospitals in the European Union. Dublin, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions. Vrijhoef, H.J., Diederiks, J.P. and Spreeuwenberg, C. (2000) Effects on quality of care for patients with NIDDM or COPD when the specialised nurse has a central role: a literature review. Patient Education and Counselling, 41: 243-50. Vrijhoef, H.J. ve ark. (2003) Undiagnosed patients and patients at risk for COPD in primary health care: early detection with the support of non-physicians. Journal of Clinical Nursing, 12: 366-73. Wehrmeyer, W., Clayton, A. and Lum, K. (2002) Foresighting for development. Journal of Corporate Environmental Strategy and Practice, 37: 24-36. WHO (2000) Health futures: scenarios based development guidelines. Report commissioned by WHO Regional Office for Africa. Wilsford, D. (1995) States facing interests: struggles over health care policy in advanced, industrial democracies. Journal of Health Politics, Policy and Law, 20(3): 571-613. bölüm üç Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? James Buchan Giriş Uluslararası istihdam, sağlık profesyonellerinde görülen açığa bazı ülkelerde çözüm olmuştur. Hemşire, doktor ve diğer uzmanların sınır ötesi istihdamı çeşitli kişisel nedenlerle sınır geçen bireylerin doğal göç akışlarına eklenmektedir. Uluslararası göç ve istihdamın bir takım olumlu yanları bulunmaktadır: Bazı ülkelerdeki personel açığına bir çözüm olabilir; personel fazlası olan kaynak ülkelere yardım edebilir ve bireysel sağlık çalışanları için hayat standardını yükseltmek ve beceri geliştirmek için bir yöntem olabilir. Öte yandan personel açığı olan ülkelerde sorunları artırabilir ve bu ülkelerin sağlık sistemlerinin verimliliğini olumsuz etkileyebilir. Bu durum, Dünya Sağlık Asamblesi Mayıs 2004 kararlarında da belirtilmiştir(WHO, 2004). Bu nedenle geçtiğimiz birkaç yılda sağlık profesyonellerinin göçü, uluslararası sağlık politikaları tartışmalarının giderek daha da önemli bir özelliği olmaya başlamıştır (Buchan, 2001; Chanda, 2002; Pang ve ark., 2002; Tjadens, 2002; Stilwell ve ark., 2003) ve 2004’te Avrupa Birliği’ne yeni üyelerin katılım ile de artan bir önem kazanmıştır (Krieger, 2004). İngiltere gibi bazı Avrupa ülkeleri, diğer ülkelerden personel istihdam etmektedir. 2005 yılı başında ciddi bir sorun haline gelmemiş gibi görünse de katılımı takiben Polonya gibi diğer ülkeler, sağlık profesyonellerinin dış göçü ile ilgilenmişlerdir. Bu Bölüm Avrupa’daki sağlık çalışanı göçünün sonuçlarının, personel alımı ihtiyaçlarına ne dereceye kadar sorun ya da çözüm olacağını değerlendirmektedir. Sağlık çalışanlarının ulusal sınırların ötesindeki hareketine ve uluslararası göçe odaklanmaktadır. İç göç (örneğin: ulusal sınırlar içindeki hareket), bazı ülkeler için önemli bir faktör olmasına rağmen, çoğunlukla var olan coğrafi dağılım sorunlarını artırmaktadır ve bu bölümde de ele alınmamıştır. Bu Bölüm üç alt başlığa ayrılmıştır: a) Göç ve sağlık çalışanlarının uluslara- 50 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları rası aktif istihdamı ile ilgili genel konular b) Sağlık çalışanlarının Avrupa içinde, Avrupa’ya doğru ve Avrupa’dan başka bölgelere olan akışlarına bakarak Avrupa’daki sağlık çalışanlarının mevcut göç durumu c) Göçün politik sonuçları, özellikle genişleyen Avrupa Birliği’nde sağlık çalışanlarının göçü. Uluslararası Göçte Genel Eğilimler Son araştırma bulguları, genel göç ile ilgili beş ana eğilimi göstermektedir: • Artan oranda uluslararası göç (Castles, 2000; OECD, 2000): 1965’te yılında “doğdukları ülke dışında bir ülkeye, bir yıldan fazla süredir yerleşmiş kişiler” olarak tanımlanan uluslararası göçmenlerin sayısı 75 milyon iken , bu sayı 2000 yılında ikiye katlamış ve tahmini 150 milyon kişiye ulaşmıştır (Uluslararası Göç Örgütü/International Organization for Migration (IOM), 2000). Bunların 80-97 milyonu göçmen işçiler ve aile üyeleridir (IOM, 2000). • Nitelikli ve kalifiye işçilerin göçünde bir artış olmuştur (Uluslararası Çalışma Örgütü -ILO-, 2000; OECD, 2000, 2002). • Küresel farkındalık, artan bilgi alışverişi (Stalker, 2000), daha iyi ulaşım bağlantıları (Castles, 2000) sayesinde karmaşıklaşan göç akışları: Bu sebeple 1970 ve 1990 yılları arasında göçmen işçi alımıyla öne çıkan ülkelerin sayısı 39’dan 67’e çıktı ve göç vermesiyle öne çıkan ülkelerin sayısı 29’dan 55’e çıktı (ILO, 2000). • Göçmen kategorilerinin daha az belirginleşmesi: örneğin, işe girme nedeniyle planlanmış göç ile sığınmacılar (Stalker, 1997). Geçici/kalıcı göçmenler ve yasal/yasadışı göçmenler arasında artan oranda bir karışma (Timur, 2000) ve son zamanlarda açıklanan kalıcı göçten geçici göçe geçiş (Findlay ve Lowell, 2002). • Eşlerinden ya da ailelerinden bağımsız olarak göçen kadın sayısındaki artış (Timur, 2000). Krieger (2004), Avrupa Birliği üyeleri ve AB genişlemesi hakkında yeni üye ülkelerin 2004’teki kabulünden önce tamamlanan, Avrupa Yaşama ve Çalışma Koşullarını İyileştirme Vakfı için hazırladığı genel taslakta aşağıdakileri belirtmiştir. • 2000 yılında 15 AB üyesi ülkede, yarısı diğer AB ülkelerinden birinin uyruğunda olan on üç milyon yabancı uyruklu vatandaş yaşamaktadır. • Avrupa Birliği’ne 2000 yılındaki göçmenlerin net iç akışı 680.000 kişidir (1000 kişide 2,2). • Merkez ve doğu üye ülkeleri ve üye ülkeler arasında Avrupa Birliği’nin daha önceki genişlemesinden çok daha yüksek olan %60’lık bir gelir uçurumu vardır. Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 51 • Yeni üye ülkelerden ve aday ülkelerden gelen göçmen sayısı 2030 yılında bir milyondan dört milyona çıkacaktır. Avrupa Birliği, Doğu ve Akdeniz üye ve aday ülkelerinden düzensiz bir göçmen dalgası beklememelidir. • Yeni üye ülkelerden gelen göçmenler, göreceli olarak daha genç ve eğitim yönünden daha kalifiye olma eğilimindedir. Kadınlar, kaynak ülkelerden bir “gençlik göçü” potansiyeli yaratarak toplamın %40-45’ini oluşturacaktır. • Bu göçmenler için ana hedef ülkeler Almanya ve Avusturya olacaktır. Stilwell ve arkadaşları, (2003) göç çeşitlerini şöyle özetlemiştir: • Kalıcı göçmenler: Bir ülkeye yerleşmesi beklenen, yasal olarak kabul edilmiş göçmenleri ifade eder ve ailelerini yeniden birleştiren kişileri de içerir. • Kayıtlı göçmen işçiler: Geçici sözleşmeli işçileri ve profesyonel geçici işçileri içerir. Geçici göçmen işçiler, bir ajansla bireysel iş anlaşması ya da servis sözleşmesi yapmak suretiyle göç alan ülkede sınırlı sürelerde kalacak olan kalifiye, yarı-kalifiye ya da eğitimsiz işçilerdir. Profesyonel geçici işçiler, bir ülkeden diğerine genellikle uluslararası şirketlerle giden profesyonel ya da kalifiye işçilerdir. • Kayıtsız göçmen işçiler: Yasadışı giriş veya yasal süreyi aşma gibi nedenlerle göç alan ülkede, hiçbir yasal statüsü olmayan işçilerdir. • Sığınmacılar: Kendi ülkelerinde eziyet görmekten korktuklarından dolayı, mülteci statüsü için başvuranlardır. • Kabul edilmiş mülteciler: Kendi ülkelerine döndüklerinde eziyet görecekleri varsayılanlardır. Mülteci ve sığınmacı statüsü hakkında verilen kararlar, Birleşmiş Milletler’in Mültecilerin Statüsüne İlişkin Sözleşmesi’ne (1951), dayanır. • Yerlerinden edilmiş insanlar: Mülteci olarak tanınmamalarına rağmen, ülkelerinden kaçmak için geçerli nedenleri olan kişilerdir (kıtlık ya da savaş gibi). AB içinde hareket eden çoğu sağlık profesyoneli, çoğunlukla tipolojideki ilk iki kategoriden birine girecektir. AB dışından, dünyanın diğer yerlerinden gelenlerin bazıları sığınmacı, mülteci ya da yerinden edilmiş insanlar olacaktır. Eldeki verilerle doktor, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının akışındaki eğilimlerin ne Avrupa genelinde ve uluslararası düzeyde detaylı bir resmini çizmek ne de geçici ve kalıcı göçmenlerin dengesini değerlendirmek mümkündür. Göçilişkili belgelerin uluslar arası standardizasyonu çok azdır ve bu nedenle ülkeler arası genel göçün seviyesini karşılaştırmak zordur (Auriol ve Sexton, 2002). Sağlık profesyonellerine ilişkin özgül verilerin eksikliği, ilgili kaynak ve hedef ül- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 52 keleri içerecek şekilde temel araştırmaların koordine edilmesini gerektirmektedir (Mejia ve ark., 1979). Bununla birlikte, sağlık profesyonellerinin içe ve dışa akışlarının ülke bazında örneklerini vermek mümkün olduğundan, uluslararası istihdam ve göçün dinamikleri irdelenebilir ve politik kaygılar aydınlatılabilir. Göç Faktörleri Bireylerin göç etmek istemelerini sağlayan faktörler genellikle itici ve çekici faktörlerdir. Tablo 3.1 ilgili bazı olası ana faktörleri özetlemektedir. Tablo 3.1. Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamında Etkili Başlıca Faktörler İtici Faktörler Düşük ücret (mutlak veya görece) Çekici Faktörler Yüksek ücret Döviz fırsatları Kötü çalışma koşulları Verimli çalışma için kaynak eksikliği Sınırlı kariyer imkânı Sınırlı eğitim imkânı HIV/AIDS’in etkisi İstikrarsız/tehlikeli iş ortamı Ekonomik istikrarsızlık Daha iyi çalışma koşulları Daha iyi kaynaklandırılmış sağlık sistemleri Kariyer fırsatları Temel üstü eğitim olanakları Siyasi istikrar Gezi fırsatları Yardım işi Kaynak: Buchan ve ark., 2003’ten adapte edilmiştir. Bir dereceye kadar bunlar kaynak ve hedef ülkelerdeki ücret farkı, kariyer olanakları, çalışma koşulları ve ortamı konularında bir yansıma sunar. Karşılaştırmalı (ya da algılanan) uçurumun belirgin olduğu yerlerde, hedef ülkenin çekiciliği hissedilebilir. Ancak, diğer faktörler de spesifik ülkelerde spesifik zamanlarda önemli itici faktörler olarak görev yapabilirler. Örneğin HIV/AIDS’in sağlık sistemi ve sağlık çalışanları üzerindeki etkisi, çatışma ve ekonomik istikrarsızlık bölgelerinde kişisel güvenlik kaygıları gibi. Diğer çekici faktörler, gezi fırsatları ya da yardım işinde destek de bazı bireyler için etken olacaktır. Uluslararası denizaşırı hemşirelerle ilgili itici ve çekici faktörleri ve bireysel durumları hesaba katan değişik kategorilerden oluşmuş bir tipoloji geliştirilmiştir (Buchan ve ark., 1997) (Tablo 3.2). Bu tipoloji, değişik itici ve çekici faktörleri betimlemeye yardım eder ve sağlık çalışanlarının Avrupa ülkelerine hareket tiplerine uygulanabilir. Farklı bireyler, taşınmak için farklı gerekçelerle motive olacaklardır ve birbirinden farklı tiplerde göçmen sağlık çalışanlarının karışımı, değişik ülkelerde değişik zamanlarda farklılık gösterebilir. Bazı geçici taşınmalar kalıcı olabilirken kalıcı olması planlanan taşınmalar kısa ömürlü olabilir. Coğrafi yakınlık, ortak dil, gelenekler ve eğitim içeriği gibi diğer faktörler de hedef ülkenin seçimini etkileyebilir. Sömürgecilik sonrası bağlantılar da (genellikle kaynak ülkenin, sömürgeci ülkeyle benzer eğitim içeriği ve dilini kullanmaya Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 53 devam ettiği durumlarda) Britanya ve Portekiz gibi bazı AB ülkeleri için bir faktör olabilir. Profesyonel ve kültürel adaptasyon sorunları göz önüne alınmalıdır.Bir ülkeden diğerine taşınan doktorlar ve hemşireler, dili konuşabilir ve gerekli uzmanlığı taşıyor olabilirler; ama doktor ve hemşirelerin klinik süreç ve prosedürlere ve daha geniş kurumsal kültüre alışmaları için bir adaptasyon süresinin geçmesi gerekecektir. Bu sorun az araştırılmıştır (yine de bk. Yi ve Jezewski, 2000; Daniel ve ark., 2001; Buchan, 2003). Tablo 3.2. Göçmen Sağlık İşçilerinin Tipolojisi Kalıcı Taşınma Ekonomik göçmen Kariyer hareketi Göçmen eşi Geçici Taşınma İş tatili Eğitim turu Öğrenci Sözleşmeli işçi Daha iyi bir yaşam standardı için göç eden Gelişkin kariyer fırsatları için göç eden Planlanmamış taşınma, eş ya da partner taşınmasının sonucu Sağlık profesyonelinin kariyeri seyahati finanse etmekte Kendi ülkesinde kullanılmak üzere yeni bilgi ve tekniklerin araştırılması Temel üstü becerilerin kendi ülkesinde kullanılmak üzere edinilmesi Sabit süreli bir sözleşme ile işe alınmış; genellikle kendi ülkesinde iş olanaklarının iyileşmesini beklemektedir Avrupa’da Sağlık Çalışanı Göçü Bu Bölüm, sağlık çalışanlarının bazı kategorilerinin Avrupa içinde ve başka yerlerden Avrupa ülkelerine akışını değerlendirmektedir. Bunlardan özellikle ikincisi, yakın zamanlı politik ilgilinin çoğunun odağı olmuştur. Bu Bölüm, daha çok doktorlar ve hemşireler üzerine yapılmış; ülke vaka analizi incelemelerinde ve raporlarında sunulan bilgi ve verilerden düzenlenmiştir. Bu Bölüm’de her biri için farklı veri kaynaklarının kullanıldığı üç konu ele alınmaktadır: a) Avrupa Komisyonu XV. Genel Müdürlüğü (DGXV) tarafından derlenen verilere dayanarak AB ülkeleri içinde sağlık personeli sınır ötesi göçü b) Ülke vaka analizi çalışmaları bulguları c) Ülkeler arası sağlık çalışanları akış dinamiklerine ilişkin açıklayıcı örnekler içeren, seçilmiş AB ülkelerinden ek veriler. Göçün ve uluslararası istihdamın bir ülke için önemini belirleyen iki ana indikatör vardır: İşçilerin diğer kaynak ülkelerden ülkeye iç akışı (veya başka ülkelere dış akışı) ve belirli bir zamanda ülkedeki mevcut uluslararası sağlık çalışanları stoğu. Sağlık profesyonellerinin uluslararası göçü üzerine hazırlanmış bazı yakın zamanlı politika dokümanları ve raporları, sınır ötesi akışların gözlenmesinin geliştirilmesine olan ihtiyacı göstermiştir. Şu anda, mevcut en iyi veriler bile, herhangi bir ülke için tamamlanmış ve ülkeler arasında karşılaştırmalara olanak tanıyacak durumda olmadığından, sağlık çalışanlarının kapsamlı uluslararası ve küresel net bir resmini çizmek için, herhangi bir denemeyi engellemektedir. Ancak, ulusal bir odaklanma ve herhangi bir ülkenin mevcut verilerini uluslararası dinamik içinde sabitlemekte kullanmak ve diğer ülkelerle bağlantıları işçi akışları bağlamında değerlendirmek de mümkündür. 54 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları AB İçinde Sınır Ötesi Akışlar DGXV doktor ve genel hemşirelerin AB içerisindeki göçü ile ilgili 1977 ve 2000 yılları arasında yıllık olarak hazırlanmış istatistikleri birleştirmektedir (Avrupa Komisyonu, 2004a, b). Ne yazık ki pek çok AB ülkesi için hiçbir veri bulunmamaktadır ya da mevcut veriler tamamlanmamıştır. Tablo 3.3, AB direktifleri hassasiyeti doğrultusunda 2000 yılında, başka bir AB ülkesinde çalışma izni almış doktor ve genel hemşire sayılarını gösterir. Erişilebilen en yakın tarihli veriler bunlardır. Ancak, AB içindeki doktor ve hemşirelerin sınır ötesi akışlarını değerlendirecek bir matris olarak kullanılamaz. Ülke Vaka Analizleri Sağlık profesyonellerinin iç göçü üzerine verilerin sınırlı olması, AB katılımı ile ilgili önemli sorular ortaya atmaktadır. Polonya ve Litvanya gibi bazı yeni üye devletler, genişlemeden sonra belirgin sayıda sağlık profesyonelinin istikrarlı AB ülkelerine taşınmayı düşündüklerini belirtmektedir. Yükseltilmiş gözlem kapasitesinin yokluğunda esas akışları, sistematik ve karşılaştırmalı şekilde değerlendirmek zor olacaktır. Ülke vaka analizleri, İngiltere gibi bazı ülkelerin sağlık profesyonellerinin iç ve dış akışlarına ait DGXV’de erişilenden daha fazla veriye sahip olduğunu göstermiştir. En azından kısmen geliştirilmiş gözlem, yeni veri üretimindense var olan ülke bazında verilerin derlenmesine ve daha kolay erişimine dayandırılabilir. Ülke vaka analizlerinde belirtilen veri ve bilgiler her bir ülkedeki sağlık profesyonelleri stoğunun ve ana kaynak ülkelerin belirlenmesinde kullanılabilir. Tablo 3.4 AB’ye üye ülkeler ve Rusya Federasyonu’na ait ülke bilgilerini gösterir. Tablo 3.3. AB Üye Ülkelerinde Bulunan ve 2000 Yılında Diğer AB Ülkelerinde Mesleklerini İcra Etme Yetkisi Alan Doktorlar ve Hemşireler 2000 yılında (ülkede) mesleklerini icra etme yetsi alan kişilerin toplam sayısı Almanya Fransa İtalya Hollanda Belçika Lüksemburg İngiltere İrlanda Danimarka Yunanistan İspanya Portekiz Avusturya Finlandiya İsveç Temel mesleki yetkinliğin verdiği yetkiye dayanan doktorlar * * 72 215 * * * * 50 * 257 A 72 29 174 Kaynak: (Avrupa Komisyonu, 2004a, b). * Veri yok Genel tıbbi uygulamalar üzerine özel eğitimlerin verdiği yetkiye dayanan doktorlar 4019 * 12 * * * * * 68? * 61-63 * 5 22 9 AB yönetmeliklerinin verdiği yetkiye dayanan genel hemşireler 88 * 138 126 * * * 1097 17 * 128-133 1611 99 4 231 Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 55 Bu veriler, şimdiki AB üye ülkelerinin karma görüntüsünü ortaya koyar. İngiltere, özelikle AB üyesi olmayan ülkelerden belirgin bir doktor ve hemşire içe akışı bildirmektedir. Göçün Fransa üzerinde etkisi ihmal edilebilir olsa da Norveç de aktif istihdam bildirilmektedir. İspanya, hemşirelerin İngiltere ile yaptığı ülkeden ülkeye anlaşma (country to country agreement) yoluyla gidenleri de içeren dış akışından söz etmektedir. Bazı yeni üye ülkelerde (Malta, Polonya, Litvanya) kabulün doktor ve hemşirelerin dış akışında bir artışa yol açabileceği beklentisi vardır. Polonya ve Litvanya, çok sayıda genç doktor ve hemşirenin batıya doğru taşınmayı düşündüklerini iddia eden araştırmalardan söz etmektedir. Avrupa’daki Sağlık Çalışanlarının Akış Dinamikleri: İrlanda, Norveç ve İngiltere’den Örnekler Kaynak Ülkenin Hedef Ülke Haline Gelişi: İrlanda’daki Hemşireler Geçmişte İrlanda, İngiltere, Amerika Birleşik Devletleri ve Suudi Arabistan gibi diğer İngilizce konuşan ülkeler için ana hemşire kaynağı olmuştur. İngiltere’ye hemşirelik yapmak ya da eğim almak için giden bazı İrlanda uyruklu hemşireler, uzmanlık aldıktan sonra orada kalmışlardır. Bu geleneksel hemşire dış akışı, 1990’ların ortasından itibaren İrlanda ekonomisinin istikrarlı bir hızlı büyüme gösterdiği, sağlık sektörünün genişlediği dönemde ve özellikle başkent Dublin’de yaşanan artan hemşire açığı ile birlikte çarpıcı bir şekilde değişti (Sağlık ve Çocuk Bakanlığı, 2002). Dış göçmen veren bir ülke olan İrlanda, başka ülkelerden aktif olarak hemşire istihdam eden, İrlandalı hemşirelerin geri dönüşünü destekleyen, İngiltere, Güney Afrika ve Filipinler gibi diğer İngilizce konuşan ülkelerden aktif istihdamda bulunan bir ülke olmuştur (Şekil 3.1). Bu yüzden 1990 yılında İrlanda’daki her dört yeni hemşire kaydından yaklaşık üçü, İrlanda’da (An Bord Altranais) eğitim almıştı; sadece %27’si başka kaynaklardan geliyordu. Ancak, İrlanda’da kaydolanların sayısı yılda 1500-1700 arasında sabit kalırken takip eden on yıl içinde İrlanda dışı kaynaklardan alınan kayıtlar üçe katladı. 2000 yılında ana kaynak ülke İngiltere olmak üzere İrlanda dışı kaynaklar, tüm yeni kayıtların yarısından fazlaydı. İrlanda’dan İngiltere’ye ve aksi yönde hemşire akışının bir ölçüsü, her iki ülkenin zaman içinde değişen dinamikleri gösteren kayıt verilerinden çıkarılabilir (Şekil 3.2). 1990’ların ortasında kayıt verilerinden ölçülen net hemşire değişimi, az da olsa İngiltere lehineydi. Ancak, on yılın sonunda bu durum çarpıcı bir şekilde değişti, bugünlerde İngiltere’den İrlanda’ya çok daha fazla hemşire taşınıyor. Kayıt verileri asla tam ve kesin bir resim çizemese de eğilimi açıkça göstermektedir. 2002/3 yılında 12.000 hemşire (yeni içe akışın %43’ü). 2003 yılında 10.000 doktordan fazlası (tüm yeni toplam içe akışın %70’i). 32 hekim (aktif istihdam İş İdaresi tarafından, 2002). 260 hemşire (aktif istihdam İş İdaresi tarafından, 2002). Diğer Kuzey denizi ülkeleri, Almanya, bazı Baltık ülkeleri, Polonya içe akış. Hemşireler İç akış: Filipinler, Güney Afrika, Avusturya, Hindistan. Dış akış: Avustralya, İrlanda, Amerika Birleşik Devletleri. Doktorlar İç akış: Hindistan, Güney Afrika, Avustralya, AB(örn. Almanya). Kayıtlı hemşirelerin %8’i(2002). 70.000’lik NHS hastane tıbbi personelinin toplamın yaklaşık üçte biri başka ülkelerdendir (2002). Başka ülkede eğitim gören Norveçlileri de içeriyor. 2623 hekim (stoğun %15’i) Norveç Eski Sovyetler Birliği, İran, Yunanistan, Türkiye. İngiltere Doktorlar: 15.143 Hemşireler hakkında veri yok. Almanya Belçika’dan içe akış (hemşireler) Ana kaynak/hedef ülkeler Arjantin’den hekim içe akışı. Portekiz, İsveç, Fransa’ya dış akış . İngiltere’ye hemşire dış akışı. Doktorlar: 7000-8000 (%3) Fransa Uluslararası içe akış (toplam içe akışın %’si) İspanya Ülkedeki uluslararası işçi stoğu (toplam stoğun %’ si) Ülke Tablo 3.4. Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamına İlişkin Anahtar Göstergeler Uluslararası istihdam NHS’nin artan iş gücüne destek olmayı amaçlayan açık bir politikadır. Hekim ve hemşirelerin hedeflenen istihdamı. NHS için “etik” işe alım yasası. Belirlenmiş gelişmekte olan ülkelerden aktif istihdam yoktur. İngiltere’nin aktif hemşire istihdamı için İspanya İngiltere Anlaşması. “Tarihsel olarak büyük miktarda Norveçli hekim eğitimini yabancı ülkelerde yapmıştır.” “İhmal edilebilir” sayıda doktor dış akımı vardır. Göçün etkisi “minimal”dir. “AB”deki hiçbir ülke Fransa’da çalışan sağlık profesyonellerine 1000’de birden daha fazla katkıda bulunmamaktadır.Bu konuda hasta bakıcılık alanında 1000 kişide 2 kişilik katkıda bulunan Belçika bir istisnadır. AB’den gelen iç göç henüz “belirgin” değil “çok az” Fransız hekimi eğitimlerini başka bir AB ülkesinde görüyor. Genel yorumlar 56 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Kaynak : Ülke vaka analizleri (bk. Bölüm 1). Rusya Federasyonu Almanya, İtalya. Hollanda, İspanya, Norveç, İsveç ve Danimarka’dan (hekim) ; ABD, İtalya, İngiltere, Suudi Arabistan’dan (hemşire) da teklifler geldiği belirtiliyor. Polonya 1995 yılından bu yana 16 000 hekim çalışmak için yurtdışına çıktı. 50 hemşire Hollanda’ya (2002); 100 hemşire İsveç’e (2002). Hekim dış akışı ABD ve İngiltere’ye; Doğu Avrupa’dan içe akış. Hemşire içe akışı Sırbistan, Karadağ ve gelişmekte olan ülkelerden. Ana kaynak/hedef ülkeler Malta Uluslararası içe akış (toplam içe akışın %’si) Doktorların dış akışı: İskandinav ülkeleri, İngiltere, Almaya. Hemşire dış akışı: İskandinav ülkeleri, İngiltere, Almaya, İrlanda. Ülkedeki uluslararası işçi stoğu (toplam stoğun %’ si) Litvanya Ülke Başka ülkelerden istihdam edilen doktorlarla ilgili hiçbir rapor yok. Birinci sınıfa giden hemşirelik öğrencilerinin %40’ı yurt dışında yaşamayı düşünüyor. Dil hareketlilik için bir engel. Norveç ve Polonya İş Kurumları Leh sağlık çalışanlarının Norveç’te çalışabilmesi için 2001 yılında bir anlaşma yaptı. Yüksek oranda hekim uzmanlıktan sonraki 3-5 yılda göçüyor... %70-80. “İhmal edilebilir” sayıda hemşire göçmekte. Katılım sonrası beyin göçü ... yerel sağlık hizmetleri sektörünü ciddi şekilde etkileyebilir. Kaynak fazlası durumunda, içe akışı durdurmak için AB ile yedi yıllık bir dönem üzerinde görüşmeler yapılmıştır Tıbbi personelin %60’ı ve hekimlerin %27’si diğer AB ülkeleri için ülkeden ayrılıyorlar. Genel yorumlar Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 57 58 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Şekil 3.1. An Bord Altranais Tescilli Yeni Yeterliliklerin Menşei (An Bord ve Buchan ve ark., 2003) Şekil 3.2. Onay Başvurularının Sayısıyla Ölçülen İrlanda ve İngiltere Arasındaki Hemşire Akışı, 1994-2002 İrlanda’dan gelen içe akış verilerinde öne çıkan nokta şudur ki son zamanlarda İrlanda, uluslararası istihdama fazlasıyla bağımlıdır. Aslında, görünen o ki gelişmiş diğer ülkelere göre daha fazla uluslararası hemşire emek pazarına dayanmaktadır. Açıktır ki İngiltere, İrlanda’daki hemşirelerin ana kaynağı olmuştur. Benzer şekilde İngiltere, İrlandalı hemşireler için potansiyel göç hedefi olarak önemini yitirmiştir. Bu dinamiğin iki ana sonucu vardır. Birincisi, verilere göre hemşirelik eğitimi için İngiltere’ye giden İrlandalılar, İrlanda’ya geri dönmektedir. Bazıları uzmanlıklarını alır almaz dönerken bir kısmı, İngiltere veya başka bir yerde çalıştıktan sonra dönüyorlar. Sonuç olarak İngiltere, içe akışı artırmayı hedefleyen çabaları artırsa da İrlanda’ya kayıtlı hemşire net dış akışında kayda değer bir artış yaşamaktadır. Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 59 Değişen bu dinamiğin bir benzeri de Finli hemşirelerin İngiltere’de istihdamıdır. Finlandiya’daki geçici fazla hemşire iş gücü, kaynağı nedeniyle 1990’ların sonlarından itibaren birkaç yıldır önemli bir öğedir. Birkaç yüz hemşire istihdam edilmesine rağmen, Finlandiya’da hemşirelik yapma olanakları ortaya çıktığında İngiltere’ye göç düşmüş ve pek çok Finlandiyalı hemşire ülkesine dönmüştür. Bu ayrıca ikinci bir ana noktayı göstermektedir. Eğer memleketinde istihdam olanaklarında zamanla bir iyileşme olacağına dair bir beklenti yoksa sağlık çalışanları, taşınmalarını uzun vadeli ya da kalıcı olarak planlamaktadırlar. Öte yandan, kendi ülkesinde bir gelişme bekleniyorsa göç, daha çekici kariyer olanakları ortaya çıktığında geriye dönmek üzere geçici bir çözüm olarak görünmektedir. İstihdam Kaynaklarının Genişletilmesi: Norveç’te Filipinli Hemşireler AB üyesi olmayan Norveç’in, diğer İskandinav ülkeleri ile yakın bağlantıları vardır. İskandinav ülkelerinde yaklaşık 20 yıldır devam etmekte olan ve hemşirelerin serbest dolaşımını öngören bir anlaşma bulunmaktadır. Norveç’te çalışmak için başvuran diğer ülke vatandaşı hemşireler, devlete bağlı bir tescil organizasyonu (SAFH) tarafından kayıt altında tutulurlar. Şekil 3.3’te SAFH tarafından kayıtlı hemşire sayısının son yıllardaki eğilimi gösterilmektedir. Şekil 3.3. 1996-2002 Yılları Arasında Norveç’e Başvuran ve SAFH Tarafından Kaydedilen Uluslararası Hemşirelerin Sayısı (2002 verileri geçici olarak düzenlenmiştir.) Diğer İskandinavya Ülkeleri: Danimarka, Finlandiya ve İsveç (denizaşırı istihdam SAFH istatistikleri ve Buchan ve ark., 2003) Bu tabloya göre, İrlanda’da not edilen hızlı artışla karşılaştırıldığında, 1996 yılından bu yana Norveç’e yıllık hemşire girişi göreceli olarak sabit kalmıştır. Ancak, kaynak ülkelerin sayısındaki artışa rağmen, İskandinavya ülkelerinden gelen 60 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları hemşirelerin sayısı azalmakta ve diğer Avrupa ülkelerinden gelen hemşirelerin sayısı artmaktadır. 2002 verilerine göre İsveç, Danimarka, Finlandiya, Almanya ve Filipinler, istihdam edilen hemşirelerin geldiği beş ana kaynağı oluşturmaktadır. Norveç Kamu İstihdam Servisi Aetat, 1998 yılından bu yana Norveçli işverenler adına, diğer ülke vatandaşı hemşireleri istihdam etmektedir. Bu servis, işe alınacak hemşireler için yıllık bir hedef sayı belirlemiştir: 2001 yılı için 228 ve 2002 yılı için 260. Aetat aktif istihdam prosedürleri için belli bazı ülkeleri hedef alır, görüşmeler düzenler ve dil eğitim programları hazırlar. Hemşirelerin işe alınma sürecinde odak noktası, başlangıçta Finlandiya ve Almanya gibi “işbirliği yapan ülkeler”den oluşan AB ülkeleriydi. Yakın geçmişte istihdam etkinlikleri, Polonya ve Filipinler gibi diğer ülkelere yönlendirilmiştir. Aetat devlet destekli ana sponsor kaynağı olsa da özel sektördeki aracılar da Norveçli işverenler adına hemşireleri istihdam etmektedir.. Aetat’ın hedef belirlemesine göre, Norveç’e yapılan denizaşırı istihdam yöntemlerinde, diğer birçok ülke ile karşılaştırıldığında, çok daha fazla düzenleme bulunmaktadır. Norveç’te aynı zamanda, diğer ülkelerden gelen hemşirelerin hemen hepsi için, bir dil eğitim programı uygulaması sorunu yaşanmaktadır. Bu sorun (giriş izni kolay alınan ve dil farklılıklarının büyük sorun teşkil etmediği), diğer İskandinavya ülkelerinden getirtilen hemşire stoğunun, giderek daha geniş bir ülke yelpazesine yayılması ile daha da önemli hâle gelmiştir. Bu örnek, başka ülkelerden sağlık çalışanları ithal etmeyi düşünen devletlerin göz önünde tutmaları gereken sorunları ortaya koymaktadır. Hangi ülkeler hedef seçilmelidir? Uluslararası istihdamında “etik” yaklaşımlar uygulanmalı mıdır? Diğer ülkelerden gelen sağlık çalışanlarının adaptasyonu nasıl kolaylaştırılabilir? Dil eğitimi sağlanmalı mıdır? Aracılara güvenilebilir mi? Bu planlama sorunları, bu bölümün son kısmında tartışılacaktır. Belirgin Bir Politika Olarak Uluslararası İstihdam: İngiltere’nin Aktif Doktor İstihdamı İngiltere, NHS’deki çalışan genişletme hedeflerini desteklemek için uluslararası istihdamı, temkinli bir politika yürüterek uygulayan ülkelere bir örnektir. Tescil kayıtlarından ve çalışma izinlerinden elde edilen, ülkeye giriş yapmış sağlık çalışanlarının tahmini, son yıllarda önemli bir artış olduğunu doğrulamaktadır. 2003 yılında, İngiltere’nin medikal kayıtlarına yazılan 15.000 yeni tescilli kişinin üçte ikisi yabancı uyrukludur. Sağlık Departmanı (The Department of Health (DoH)), 2002 yılında NHS’de görev yapan 71.000 hastane çalışanının üçte birinin, temel medikal eğitimlerini, başka ülkelerde tamamlamış olduklarını vurgulamaktadır. İşe alınanların ana kaynağı, Güney Afrika ve Hindistan gibi AB üyesi olmayan ülkelerdir. Şekil 3.4’te İngiltere, Avrupa Ekonomi Birliği ülkeleri ve bu birliğin dışında kalan ülkelerdeki tescilli doktorların yıllık yüzdesi verilmektedir. Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 61 Şekil 3.4 Doktorlar: AEB Ülkelerinden, İngiltre’den ve Diğer Ülkelerden Gelen Yeni Tescillilerin Sayısı, 1993-2003 Bu tabloya göre, son iki yıl içerisinde AEB’ye üye olmayan diğer ülkelerden tescil alan doktorların sayısında hızlı bir artış görülmektedir. Bu artış eğilimi, bir bakıma politika müdahalelerinin bir sonucu olarak doğmaktadır. İngiltere Sağlık Bakanlığı uluslararası istihdam politikalarına sağladığı destekte, belirgin kararlar almaktadır: “Uluslararası istihdam, NHS iş gücünün geliştirilmesine katkıda bulunan, sarsılmaz meşru bir yapıdır” (DoH, 2001). Bu destek, ülke temelli istihdamları destekleme ihtiyacından kaynaklanmaktadır ve NHS’nin çalışan sayısını artırma planı başarılı olursa yapılan girişimleri geri döndürebilir. Ancak, bu stratejinin bazı olası sonuçlarını öngören Sağlık Bakanlığı, Ekim ayında “uluslararası istihdam” üzerine bir “Uygulama Kararname”si düzenlemiş (DoH, 2001) ve aksi bir çift taraflı anlaşma sağlanmadığı sürece, NHS işverenlerinin gelişmekte olan ülkelerden aktif olarak istihdam gerçekleştirmemesini şart koşmuştur (Buchan, 2004). Yasaklı ülkelerin ve resmi istihdam kurumlarının tam listesi, 2003 yılının başlarında açıklanmıştır. Bu durumun bazı önemli çıkarımları bulunmaktadır. İstihdam ajansları, uluslararası istihdam sürecinde ara bulucu olarak genellikle kilit bir rol oynamaktadırlar. Bazıları, işe alınacak kişilerin vatandaşı olduğu ülkelerde çalışma hayatını sürdürüp diğer ülkelerdeki istihdam fırsatlarını araştıran bir aracı gibi hareket ederler. Diğer ajanslar da hedef ülkelerde yer alırlar (Ya da çok uluslu bir şirket gibi çalışırlar.) ve sağlık çalışanı arayan işverenler için aracı rolünü üstlenirler. İngiltere’deki bazı ajanslar, hedef ülkelerdeki istihdam koşulları hakkındaki yanlış bilgilendirmeler ve muhtemel çalışanlardan talep ettikleri yüksek kayıt ücretleri yüzünden, ağır eleştirilerin odak noktası olmaktadırlar. Bu sebeple Kararname’nin içeriği, tüm etik yaklaşımları bünyesinde barındıran, resmi istihdam kurumlarının bir listesini de sunacak şekilde genişletilmiştir. 62 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları İngiltere son yıllarda uluslararası çalışanlara, özellikle de İngilizce konuşan diğer ülkelerden gelen kişilere, daha fazla bağımlı hâle gelmiştir. Sağlık çalışanlarının, AB üye ülkeleri içerisindeki serbest dolaşım haklarına rağmen, İngiltere’de son yıllarda gerçekleştirilen uluslararası istihdam aktiviteleri Commonwealth (İngiliz Milletler Topluluğu) ülkeleri ile gerçekleşmiştir. Bu duruma bir istisna olarak Alman doktorların, Almanya’daki istihdam fazlasının sona ermesine rağmen, bir süre daha İngiltere’ye gelmeleri gösterilebilir (Simmgen, 2004). Diğer AB ülkelerinden İngiltere’ye yapılan göreceli olarak düşük seviyedeki doktor göçü, bize bu durum hakkında bir başka noktayı da belirtmektedir. Daha önce de belirtildiği gibi, sağlık çalışanlarının göç yönünü ve miktarını belirleyen çok fazla faktör bulunmaktadır. AB’ye girmek, serbest dolaşım hakkının tanındığı bir bölgeye girmeye benzetilebilir. Ancak dil, mesleki eğitimdeki benzerlikler, tarihsel bağlar ve etki-tepki gibi faktörler, sağlık çalışanlarının giriş-çıkışlarının dengesi, dinamiği ve yönü üzerinde büyük rol oynayacak temel faktörler olacaktır. Katılımın Etkileri: Doktorlar Batı’ya mı Yönelecek? Mayıs 2004 tarihinde yapılacak olan AB genişlemesine doğru ilerlerken yeni üye ülkelerdeki doktorların ve diğer sağlık çalışanlarının kaçının, gelişmiş AB ülkelerine ve İskandinavya’ya doğru göç edeceğinin tartışmaları yaşanmaktaydı. Bu metin hazırlanırken olası hareketlerin ayrıntılarının değerlendirilmesi mümkün olmamaktadır. Ancak, göçü doğuracak ve destekleyecek bazı etki-tepki mekanizmalarının ve dengelerinin olduğu açıktır. Batıya yönelen doktorların belirgin bir biçimde daha yüksek kazançlar elde etmeleri beklenmektedir. Aynı zamanda bu doktorlar, yeni üye ülkelerde daha az rastlanan öğrenim ve kariyer fırsatlarını da değerlendirebilirler. 2002 yılında Çek Cumhuriyeti, Macaristan, Litvanya ve Polonya’da hekimler arasında yapılan bir araştırmaya göre, katılımcıların %25’i ila %50’si diğer AB ülkelerine göç edebileceklerini söylerken, %4 ila %10’luk bir kesim ise kesinlikle diğer ülkelerde çalışacaklarını vurgulamışlardır (Açık Toplum Enstitüsü, 2003) (Şekil 3.5). Litvanya’daki temel nedenler arasında yüksek maaşlar, daha iyi mesleki fırsatlar ve daha iyi yaşam kalitesi bulunmaktadır. İskandinavya ülkeleri, İngiltere ve Almanya tercih edilen ülkelerin başında gelmektedir (Açık Toplum Enstitüsü, 2003). Ancak, göç etme isteği ile gerçek anlamda göç etmek aynı sonuçları doğurmamaktadır. Ne kadar hekimin gerçekten göç edeceğini ancak zaman gösterecektir. Daha iyi fırsatlar temeline dayalı göç etme motivasyonlarının olduğu bir gerçektir; AB üyeliği, bu hekimlerin diğer ülkelere göç etmesini kolaylaştıran bir faktör olacaktır. Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 63 Sağlık Çalışanlarının Hareketliliği: Genel Politika Uygulamaları Bu Bölüm’de, sağlık çalışanlarının hareketliliği nedeniyle ortaya çıkan genel politika sorunları, daha ayrıntılı bir biçimde tartışılmakta ve eldeki veri eksikliklerinin altı çizilmektedir. Sağlık çalışanlarının AB içerisindeki ülkeler arası göçlerin olması ve AB üyesi olmayan ülkelerden birliğe giriş yapması (bazı ülkelerin aktif bir biçimde istihdam politikaları uygulaması), hükümetler ve uluslararası ajanslar için bir takım sorunlar doğurmaktadır. Şekil 3.5. AB Ülkelerine Göç Etmeyi Tasarlayan Hekimlerin Yüzdesi, 2002 (Açık Toplum Enstitüsü, 2003). “Kaynak” Ülkeler Sağlık çalışanları sayısında belirgin bir dışarı akış yaşayan ülkelerin, bu duruma yol açan nedenleri değerlendirmeleri ve sağlık hizmeti desteklerinin etkilerini hesaplamaları gerekmektedir. Hazırda bir veri tabanının bulunması, politika yapıcılarının, özel sektörde, diğer iş kollarında veya başka ülkelerde çalışmak üzere sağlık sektöründen çalışan kaybının içeriye olan göçe oranını değerlendirebilmeleri açısından önemlidir. Bazı durumlarda uluslararası dış göç ile aynı ülke içerisinde kamu sektörünü bırakıp diğer istihdam kaynaklarına yönelen çalışan sayısı karşılaştırıldığında, göreceli olarak çok düşük rakamlar elde edilmektedir. Bazı ülkelerde, belli bir sektördeki aşırı istihdamın azaltılması ya da çalışanların ek beceriler ya da nitelikler kazanması için, dışarı göç desteklenebilmektedir. Ancak, sağlık sisteminin düzenli işleyişini sağlamaya çalışan bu planlı göç, sağlık çalışanlarının kayıtsız dışarı çıkışları yüzünden zedelenebilir ve gelecekteki bilgi tabanını çökertebilir. Sağlık çalışanlarının ülkeden ayrılmasını önlemek için getirilebilecek finansal ya da düzenleyici engeller, bir politika çözümü olabilir ancak bu durum, çalışanları göçe iten nedenleri ortadan kaldırmamakta ve aynı zaman- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 64 da bireylerin serbest dolaşım hakkını da tehlikeye düşürmektedir. Dışarı çıkışları azaltmanın diğer politika çözümleri arasında, itici faktörlerin doğrudan azaltılması yer almaktadır. Örneğin, yetersiz ücretlerin artırılması ve kariyer politikalarının gözden geçirilmesi, düşük çalışma koşullarının, ağır iş yükünün ve yetersiz öğrenim fırsatlarının iyileştirilmesi. Bir başka politika çözümü de kişisel bağımsızlıkların ön planda tutulduğu koşullarda dışarı göçün önüne geçilemeyeceği gerçeğine dayanarak bu tür göçlerin kontrol altına alınmasını ve düzenlenmesini öngören müdahalelerin geliştirilmesidir. Karayipler’deki “planlı göç” girişimi, bu süreç içerisinde az da olsa bir çıkar elde etmeyi amaçlayan ve bölgesel olarak kontrol altında tutulan bir müdahale örneğidir (Yan, 2002; Buchan ve Dovlo, 2004). Sağlık çalışanlarının uluslararası dış göçünün etkilerinin, daha geniş bir açıyla, emek piyasası bakımından ele alınması gerekmektedir. Örneğin bazı ülkelerde, aynı ülke içerisinde kamu sektörünü bırakıp diğer istihdam kaynaklarına yönelen çalışan sayısı ile karşılaştırıldığında, diğer ülkelere yapılan dış göçün etkilerinin ayrıntılı değerlendirmeleri gerçekleştirilmelidir. Dış göçü engellemek ve yurda dönüş yapanları ödüllendirmek amacıyla yürütülen politikaların nasıl sonuçlar doğurduğu, ayrıntılı bir biçimde incelenmelidir. Durum çalışması araştırmaları, “neyin işlediği” (ve uygun olduğu) hakkında daha fazla ayrıntı sağlayabilir ve sağlık çalışanlarının işe alımlarını geliştirmek için yapılan müdahalelerin incelenmesinde yardımcı olabilir. Bu durum aynı zamanda kapasite, idare şekli ve politika sorunlarını ilgilendirmektedir. Konuyla ilgili bir diğer önemli yaklaşım da sağlık sektöründeki iş gücünün cinsiyet dağılımıdır: Bu durum, sadece göç eden sağlık çalışanlarının cinsiyetleri üzerine yapılacak bir araştırma olarak değil, aynı zamanda söz konusu grupların cinsiyetleri yüzünden farklı muamele görüp görmediklerinin anlaşılmasını içeren bir çalışma olarak yürütülmelidir. Özellikle bazı ülkelerde hemşirelik mesleğinin “kadın işi” olarak algılanması, o ülkedeki hemşirelerin dış göçüne doğrudan neden olan bir faktör ve bu dış göçe yapılacak müdahalelerin etkisiz kalmasına, dolaylı da olsa neden olan bir faktör olmaktadır. “Hedef” Ülkeler Hedef ülkelerin politika güçlükleri, kaynak ülkelerin sorunlarını da yansıtmaktadır (bk. Buchan ve Dovlo, 2004). Eğer bir ülke, gerçekleştirilen istatistiki bilgileri politika süreçlerine entegre etmeyi amaçlıyorsa iç göçün denetlenmesi (hem rakamlar hem kaynaklar) eğilimi önemli bir hâl almaktadır. Aynı ölçüde önemli diğer bir sorun ise neden sağlık çalışanlarının istihdamında bir açık yaşandığıdır: Bunun sebebi, kötü politika ya da çekici olmayan ücretler ve kariyer fırsatları ya da erken emeklilikler midir? Herhangi bir ülkede yaşanan istihdam açıklarını etkileyen faktörlerin bir ön değerlendirmesi yapılmalı ve bu değerlendirme diğer sektörlere ya da bölgelere giden sağlık çalışanı “israfını” da içermelidir. Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 65 Yurt içinde yapılan işe alımlar, ileri müdahaleler ve çalışmayan sağlık sektörü çalışanlarının yurda geri dönmesi gibi diğer kilit müdahaleler ile karşılaştırıldığında, uluslararası istihdam süreçlerinin göreceli katkılarının da değerlendirmelere katılması, en etkin müdahale dengesinin nasıl sağlanabileceğinin anlaşılabilmesi açısından oldukça önemli olmaktadır. Bu değerlendirmenin geçerli olması amaçlanıyorsa sağlık sektöründeki çalışma gücü sorunları ile beraber yürütülen diğer politika süreçleriyle entegre olması gerekmektedir. Hedef ülkelerin karşılaştığı ikinci güçlük ise “verimlilik” sorunu olarak açıklanabilir. Eğer farklı bir kaynaktan gelen bir sağlık çalışanı iç göçü varsa bu iç göç, sağlık sisteminin verimliliğini artırmak için nasıl etkin bir biçimde değerlendirilebilir? Politika çözümleri arasında: iş izni başvurularındaki “hızlı tarama” çalışmaları; istihdam süreçlerinde dengeli bir ekonominin korunması için koordine edilmiş, düzenli bir istihdam yaklaşımının geliştirilmesi; sağlık çalışanlarının ülkeye girişlerinden sonra uygun bir dağılımla yerleştirilmelerini sağlayacak, çok ajanslı bir yaklaşımın geliştirilmesi; yeni çalışanların ülkeye, kültüre ve çalışma koşullarına uyumunu sağlamak için verilecek dil eğitimi, kültürel yönlendirme ve sosyal desteğin yanı sıra, uyum ve denetimli çalışma süreçleri için verilecek ek zaman politikaları yer almaktadır. Konuyla ilgili bir diğer güçlük ise uluslararası çalışanların ek desteğe ihtiyaç duyan coğrafi ya da özel bölgelere aktarılması sorunudur. Son olarak hedef ülkeleri bekleyen üçüncü güçlük etik sorunudur. Gelişmekte olan ülkelerden sağlık çalışanlarının ithal edilmesi, etik ve ahlaki değerler temelinde haklı gösterilebilir mi? Diğer ülkelerin beyin gücünün yok edilmesine neden olan bu duruma verilecek en basit yanıt, kesinlikle haklı gösterilemeyecek olmasıdır. Ancak bu sorunun daha ayrıntılı incelenmesi daha karmaşık ve bulanık bir tabloyu ortaya çıkarmaktadır. Hedef ülkelerde işverenler ya da devlet tarafından yapılan aktif işe alımlar, çalışanların kendi istekleri doğrultusunda göç etmeleri durumuyla çelişmektedir. Çift taraflı ve toplu sözleşmelerin gelişimi ve bireylerin serbest dolaşım hakkı da göz önünde tutulması gereken diğer faktörlerdir. Farklı ülkeler tarafından, farklı çift taraflı ve toplu istihdam sözleşmeleri geliştirilmektedir ve bu sözleşmelerden bazılarının açıkça belirtilen etik boyutları ve kaynak ülkenin süreç içerisinde kaybetmemesini sağlayan, “kazanım-kazanım” senaryoları yaratmaya yönelik amaçları bulunmaktadır. Politika Uygulamaları Ülke hükümetleri ve uluslararası ajansların ortak sorunlarından biri, sağlık çalışanlarının ülkeler arasında ve AB içerisindeki serbest dolaşım seviye ve dinamiklerinin kavranması için geliştirilecek bir yöntemdir. Bu sorun, AB’nin 2004 yılındaki genişleme sürecinden sonra daha da göze batmaya başlamıştır. Bir ülkedeki iç ve dış doktor ya da hemşire göçünün, en iyi analizler doğrultusunda bile kusursuz ölçülebilmesi genellikle imkânsızdır. Ülkede yürütülen durum çalışmaları, farklı seviyelerdeki sınır geçme akımlarını aktarabiliyor olsa da sağlık çalı- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 66 şanlarının uluslararası aktif işe alımları, İngiltere ve İrlanda gibi ülkelerdeki genel insan kaynakları stratejilerinin düzenlenmesinde büyük bir rol oynamaktadır. Polonya ve Litvanya gibi ülkelerde, çoğu sağlık çalışanının fırsatlar yakalandığında batıya doğru göç etmeleri öngörülmektedir. Genişlemiş AB içerisinde göçleri denetlemek için, kaynak ve hedef ülkelerdeki yardımcı çalışmalar desteklenmelidir. Bu durum, söz konusu sorunla ilgilenen diğer ajansların da katkılarıyla ortaklaşa giderilmelidir (OECD, WHO, ILO). Bir diğer olasılık da göçlerin denetlenmesinden öteye geçilip bu göçleri düzenleyecek ve kontrol altında tutacak yeni politika müdahalelerinin geliştirilmesidir. İngiltere ve İrlanda arasında yapılan anlaşmaya benzer olarak sağlık çalışanlarının göçlerini kolaylaştırmayı amaçlayan ülkelerin çift taraflı imzalayacakları anlaşmalar bir çözüm olarak sunulabilir. Verimli ve etik uluslararası istihdamlar için kuralları açıklayan, evrensel ya da toplu sözleşmelerin geliştirilmesi, ileride sunulabilecek bir çözüm olarak gösterilebilir. Örneğin, daha önce de açıklanan Sağlık Bakanlığı Kararnamesi gibi. Bu durum, NHS işverenlerinin hükümetler arası bir anlaşma sağlanmadığı sürece, gelişmekte olan ülkelerden aktif olarak çalışan talep etmemesini gerektirmektedir. Sağlık çalışanlarının uluslararası işe alımını düzenlemeyi amaçlayan ayrıntılı bir uygulama kararnamesi çıkaran tek ülke, şimdiye kadar sadece İngiltere olmuştur. Buna ek olarak AB de Birleşmiş Milletler’de olduğu gibi, genel olarak benzer yönergeler, kararnameler ya da yapılar oluşturabilir (Commonwealth Secretariat, 2002). Ancak, İngiltere, Avustralya ve Kanada gibi ülkelerin de içinde bulunduğu bazı Commonwealth ülkeleri, hâlâ bu kararnameyi onaylamadıkları için, bu çözümün de fazla bir etkisi olmayacaktır. Bazı uluslararası sağlık çalışanı kurumları da uluslararası işe alımlar için kararnameler ve kurallar geliştirmektedir (Uluslararası Hemşireler Konseyi (ICN), 2001; WONCA, 2002). Böylesine bir yapının ya da kararnamenin kaynağı her ne olursa olsun, verimliliği üç faktöre bağlıdır. İçeriği nedir? Uluslararası işe alımları yönlendirecek temeller ve uygulamadaki ayrıntılar nelerdir? Kuvertürü nedir? İlgili tüm işverenleri ve ülkeleri kapsamakta mıdır? Uyum temini var mıdır? Sınır ötesi işe alım aktivitelerini denetlemek için sistemler var mıdır ve buna uyum göstermeyen tarafların cezaları nelerdir? Sonuçlar Bu bölümde sağlık çalışanlarının göçleri ve uluslararası işe alımları ile ilgili sorunlar incelenmiştir. Bu göçlerin, bazı ülkeler için sadece marjinal önemi olduğu savunulmaktadır. Ancak yine bu bölümde göçün, sağlık çalışanı istihdam gereksinimleri iç göçlere bağlı olan AB ülkeleri için ne kadar önemli olduğu ve bazı yeni AB üye ülkeleri gibi, diğer ülkeler için planlanmamış dış göç sorunu yarattığı üzerinde durulmaktadır. Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 67 Yaşlanan bir nüfusa ve sağlık çalışanı iş gücüne sahip bazı AB ülkelerindeki demografiler, bu ülkelerin geride bıraktığımız birkaç yıl içerisinde aktif iç göçleri desteklediklerini göstermektedir. Sağlık çalışanlarının iç ya da dış göç sorunuyla karşı karşıya kalan karar alıcıların ve uluslararası yapıların önünde, aslında temel olarak sadece iki seçenek bulunmaktadır. Bu yapılar, göçlere sadece düzenleyici bazı müdahalelerde bulunma yolunu seçebilirler ya da “kazanım-kazanım”a yakın bir durum yaratmak ya da en azından “kazanım-kayıp” durumundan mümkün olduğunca uzaklaşmak için göç sürecini aktif bir biçimde kontrol etme yoluna gidebilirler. Tablo 3.5’te yerel düzeyde, devlet düzeyinde ve uluslararası düzeyde politikalar için bazı seçenekler açıklanmaktadır. Bu seçeneklerin bazıları kaynak ülkeler ve bazıları da hedef ülkeler ile ilgili olup ancak, çok azı tam olarak hesaplanıp uygulamaya konabilmektedir. Bir sonraki politika araştırması, göçün diğer iki yönünü ele almalıdır. Bunlardan ilki, uygulanabilir verilerin fazlalaştırılması sorunudur ve bu yüzden sağlık çalışanlarının dolaşım eğilimleri daha ayrıntılı incelenmelidir. İkincisi, çeşitli olası politika müdahalelerinin geçerliliği ve verimliliği üzerine araştırmaların düzenlenmesi ve hangilerinin ortak çıkar konusunda daha fazla potansiyel gösterdiğinin tespit edilmesidir. Sağlık çalışanlarının uluslararası istihdam seviyeleri değişiklik göstermektedir. Bu değişkenlik, farklı ülkelerdeki etki-tepki mekanizmalarının devam etmesi dolayısıyla sonlanacak gibi durmamaktadır. Ancak, demografik değişimler ve AB genişlemeleri, bu faktörlerin dengesini sarsacağından AB seviyesinde, sağlık çalışanı göçünün toplam etkisinin gelecek yıllarda daha fazla hissedilir olacağı görülmektedir. Yeni üye ülkeler, sağlık çalışanları için belirgin bir biçimde daha az ücret ve kariyer fırsatı sunmaktadır. AB’nin genişlemesi, ortada olmayan bazı itici faktörleri ortaya çıkarabilir ve bu da Batı Avrupa ülkelerinin hekimler, hemşireler ya da diğer sağlık çalışanlarını aktif olarak istihdam süreçlerini başlatmaları ile daha da kamçılanabilir. Sağlık çalışanı göçünün, önümüzdeki yıllarda Avrupa’da daha çok sorun yaratan ve aynı zamanda çözümler üreten bir konu olacağı beklenmektedir. Bu yüzden, hükümetlerin ve uluslararası ajansların bu politikalarla ilgili duruşlarının belirgin olması gerekmektedir. 68 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Tablo 3.5. Uluslararası İstihdamda Olası Politika Uygulamalarının Örnekleri Seviye Özellikler/örnekler Örgütsel Eşleştirme Kaynak ve hedef ülkelerdeki hastaneler, çalışan değişimi, çalışan desteği ve kaynakların el değiştirmesi üzerine kaynak ülke ile bağlantılar kurmalıdır. Çalışan değişimi Kariyer ve kişisel gelişim fırsatları/örgütsel gelişim temelinde, geçici yapısal çalışan değişimi. Eğitsel destek Hedeften kaynak örgütlere geçici hareketler sırasında eğitmenler veya eğitim kaynakları veya ödenekler. Çift taraflı sözleşme Hedef ülkedeki işverenler, kaynak ülkedeki işverenler ya da eğitmenler ile ek çalışanların eğitimi ya da belli bir süre boyunca çalışanların işe alınması ve kaynak ülkeye geri dönme halinde gelişimin tamamlanması hakkında düzenlenen anlaşmalar. Ulusal Hükümetler arası gerçekleştirilen çift taraflı anlaşmalar Hedef ülke, kaynak ülke ile ek çalışanların eğitimi ya da belli bir süre boyunca çalışanların işe alınması ve kaynak ülkeye geri dönme halinde gelişimin tamamlanması ya da kaynak ülkedeki fazlaların işe alınması üzerine bir anlaşmaya imza atar. Etik istihdam kararnamesi Hedef ülke, kaynak ülkeleri hedefleyen işverenleri kısıtlayan ya da kalma sürelerini azaltan bir kararname çıkarır. Kuvertür, içerik ve uyum sorunlarının hepsi çözülmüş olmalıdır. Tazminat Çok tartışılan ancak uygulamada kanıt bulunamayan konu: hedef ülke kaynak ülkeye tazminat öder (para ya da diğer kaynaklar). Kalma süresi veya eğitim masrafları ya da hedef ülkedeki istihdam masrafları üzerine yapılan anlaşmalar doğrultusunda talep edilebilir. Uluslararası bir ajans tarafından komisyonu alınır. Kontrollü göç (bölgesel olabilir) Çalışan dış göçü olan ülke (ya da bölge), kısmen itici faktörleri azaltma yolunu kullanarak, kısmen planlı göçü destekleyen diğer örgütsel ve ulusal müdahaleleri benimseyerek, planlanmamış göçleri azaltmak için bir program geliştirir. İhracat eğitimi Hükümet ya da özel sektör, sağlık çalışanlarının ihracat piyasasında daha fazla havale ücreti talep etmeleri için, eğitim altyapıları geliştirme kararları alır (Kontrollü göçün bir alt başlığı olarak algılanabilir.). Uluslararası Uluslararası kararname Yukarıdaki gibi, ancak başka ülkeleri de kapsamaktadır; geçerliliği içeriğe, kuvertüre ve uyuma bağlıdır. Commonwealth Kararnamesi buna bir örnektir. Toplu sözleşmeler Yukarıdaki gibi, ancak başka ülkeleri de kapsamaktadır (AB). Uluslararası ajanslar için olası komisyon ve denetleme rolleri mümkündür. Kaynak: Buchan ve Dovlo (2004). Avrupa’da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? Politik Çözüm mü? 69 Kaynaklar Açık Toplum Enstitüsü (2003) Physician planning in Lithuania in 1990-2015. Kaunas, Kaunas University of Medicine Press. Auriol, L. and Sexton, J. (2002) Human resources in science and technology: measurement issues and international mobility. In: International mobility of the highly skilled. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development. Avrupa Komisyonu (2004a) DGXV. Committee of Senior Officials on Public Health. Statistical tables relating to the migration of doctors in the Community from 1977 to 2000. Brussels, Avrupa Komisyonu. Avrupa Komisyonu (2004b) DGXV. Committee of Senior Officials on Public Health. Statistical tables relating to the migration of nurses responsible for general care in the Community from 1977 to 2000. Brussels, Avrupa Komisyonu. Buchan, J. (2001) Nurses moving across borders: brain-drain or freedom of movement? International Nursing Review, 48: 65-7. Buchan, J. (2003) Here to stay? Royal College of Nursing. London, Royal College of Nursing (www.rcn.org.uk/publications/pdf/heretostay-irns.pdf). Buchan, J. (2004) International rescue? The dynamics and policy implications of the international recruitment of nurses to the UK. Journal of Health Services Research and Policy, 9(1): 10-16. Buchan, J. and Dovlo, D. (2004) International recruitment of health workers to the United Kingdom: Report for the Department for International Development. London, DFID HSRC (www.dfidhealthrc.org/shared/publications/reports/int_rec/exec-sum.pdf). Buchan, J., Parkin, T. and Sochalski, J. (2003) International nurse mobility: trends and policy implications. Geneva, Royal College of Nursing/World Health Organization/Uluslar arası Hemşireler Konseyi (www.icn.ch/Int_Nurse_mobility%20final.pdf). Buchan, J., Seccombe, I. and Thomas, S. (1997) Overseas mobility of UK based nurses. International Journal of Nursing Studies, 34(1): 54-62. Castles, S. (2000) International migration at the beginning of the twenty-first century: global trends and issues. International Migration, 165: 269-83. Chanda, R. (2002) Trade in health services. Bulletin of the WorldHealth Organization, 80(2): 158-63. Commonwealth Secretariat (2002) Code of practice for international recruitment of health workers. London, Commonwealth Secretariat. Daniel, P., Chamberlain, A. and Gordon, F. (2001) Expectations and experiences of newly recruited Filipino nurses. British Journal of Nursing, 10(4): 254-65. Department of Health (2001) Code of practice for NHS employers involved in international recruitment of health care professionals. London, Department of Health. Department of Health (2003) Hospital, public health medicine and community health services medical and dental staff in England: 1992-2002. Statistical Bulletin 2003/04. London, Department of Health. Sağlık ve Çocuk Bakanlığı (2002) Nursing Policy Division, final report of the steering group. Dublin, Sağlık ve Çocuk Bakanlığı. Findlay, A. and Lowell, L. (2002) Migration of highly skilled persons from developing countries: impact and policy responses. Geneva, International Labour Organization (International Migration Papers, No. 43). International Labour Organization (2000) Migration: a truly global phenomenon. Geneva, ILO (www. ilo.org/public). International Organization for Migration (2000) World Migration Report 2000. Geneva, IOM. Krieger, H. (2004) Migration trends in an enlarged Europe. Dublin, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions. Mejia, A., Pizurki, H. and Royston, E. (1979) Physician and nurse migration: analysis and policy implications. Report on a WHO study. Geneva, World Health Organization. Organisation for Economic Co-operation and Development (2000) Trends in international migration. 70 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Paris, OECD. Organisation for Economic Co-operation and Development (2002) International mobility of the highly skilled. Paris, OECD. Pang, T., Lansang, M. and Haines, A. (2002) Brain drain and health professionals. British Medical Journal, 324: 499-500. Simmgen, M. (2004) Why German doctors enjoy British medicine. Clinical Medicine, 4: 57-9. Stalker, P. (1997) Refugees and migration. London, One World International. Stalker, P. (2000) Workers without frontiers: the impact of globalization on international migration. Boulder, CO, Lynne Rienner. Stilwell, B., Diallo, K. and Zurn, P. (2003) Developing evidence based ethical policies on the migration of health workers: conceptual and practical challenges. Human Resources for Health, 1:8. Timur, S. (2000) Changing trends and major issues in international migration: an overview of the UNESCO programmes. International Migration, 165: 255-69. Tjadens, F. (2002) Health care shortages: where globalisation, nurses and migration meet. Eurohealth, 8(3):33-5 (www.lse.ac.uk/collections/LSEHealthAndSocialCare/pdf/eurohealth/vol8no3 .pdf). Uluslar arası Hemşireler Konseyi (2001) Position statement on ethical nurse recruitment. Geneva, ICN (www.icn.ch/psrecruit01.htm). WONCA (2002) A code of practice for the international recruitment of health professionals: the Melbourne manifesto. World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (www.globalfamilydoctor.com/ aboutWonca/working_groups/rural_training/melbourne_manifesto.htm). World Health Organization (2004) International migration and health personnel: a challenge for health systems in developing countries. Agenda item 12.11. Fifty-seventh World Health Assembly: Health Systems Including Primary Care. 22 May. Geneva, World Health Organization. Yan, J. (2002) Caribbean nurses develop strategy for nurse shortages. International Nursing Review, 49: 132-4. Yi, M. and Jezewski, M. (2000) Korean nurses’ adjustments to hospitals in the USA. Journal of Advanced Nursing, 32(3): 721-9. dört bölüm Mesleki Sınırların Değişimi Martin McKee, Carl-Ardy Dubois ve Bonnie Sibbald Giriş 2000 yılı Dünya Sağlık Raporu’nda, sağlık hizmetlerinin sunumu için uygun personel uyumunu sağlamakta karşılaşılan güçlükler tartışılmaktadır (WHO-DSÖ, 2000). Bu uyum, birçok faktöre bağlıdır. Bir sağlık hizmeti sistemi ile sunulan sağlık hizmeti sadece sağlık personelini değil, aynı zamanda teknoloji, bilgi ve organizasyon yapılarını da içermektedir. Bu girdilerin kombinasyonu, aynı zamanda bu değerlerin göreli maliyet, kalite ve stok miktarına bağlıdır. Kısaca özetlemek gerekirse sağlık hizmetlerinin kalitesini arttırmayı ya da bu masrafları karşılamayı amaçlayan kanun koyucuların şu soruyu sorması gerekmektedir: Verilen şartlar içerisinde ve elde olan imkânlarla bu işi en iyi yapabilecek kişi kimdir? Farklı sağlık çalışanları arasındaki görev dağılımı konusunda, birçok faktörün göz önünde tutulması gerekirken gerçekte en iyi kimin bu işleri yapabileceği konusu çok az önem taşımaktadır. Tek bir profesyonel grupla sınırlı görevleri açıklayan düzenlemeler (örneğin, reçete yazma hakkı) ya da bazı kültürel standartlar olabilir (Ancak, yazılı kurallar olmasa da bu kültürel standartlar da aynı etkiyi gösterebilmektedir.). Bu faktörler dışında farklı mesleklerdeki güç ilişkisi farklılıkları ve tıp sektörüne hâkim olan erkeklerin, hemşirelikte hüküm süren kadınları kontrol etmelerine dayanan, toplumdaki cinsiyet ilişkilerinin farklı yansımaları sorunları da mevcuttur. Farklı grupların üstlendiği roller statik değildir. Bu durum, bir bakıma sürekli olarak değişen sağlık hizmetlerinin de bir yansımasını oluşturmaktadır. Teknolojideki gelişmeler ve yeni iş alanları, yeni roller yaratmakta ya da uzun süredir var olan rolleri değiştirmektedir. Bunun en güzel örneği, hastanelerde yirmi ya da otuz yıl önce var olmayan bilgi teknolojisi uzmanlarının şimdi zorunlu olmasıdır. Resüsitasyon (canlandırma) teçhizatlarındaki gelişmeler, yeni bir acil çalışan ya da sağlık görevlisi grubunun oluşturulmasını gerektirmiştir. Tedavi ve rehabilitasyon gibi karmaşık sağlık hizmeti sorunlarının üstesinden gelebilmek için, çoklu profesyonel çalışmalardan yararlanılması, sağlık hizmeti takımlarının dinamiklerini değiştirmektedir. Artık geleneksel tıbbın baskın olduğu hiyerarşiden uzaklaşılıp sağlık sektöründeki mesleklerin her birinin kendi başlarına birer pratisyen gibi davranarak takıma yarar sağladığı bir düzene geçilmektedir. 72 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları ABD ve İngiltere’deki doğum uzmanlığı ve anestetik karşılaştırılmasında vurgulandığı gibi, bu görev dağılımı aynı zamanda sağlık hizmeti sisteminin içinde var olan teşvikleri de yansıtmaktadır. ABD’de nitelikli hemşirelerin üstlendiği ebeliğin gelişmesi yavaş olduğundan, bebeklerin çoğu doğum uzmanları tarafından dünyaya getirilmektedir. İngiltere’de ise bebeklerin büyük çoğunluğunu ebeler dünyaya getirir. Buna karşılık, ABD’de anestezi için hemşireler kullanılırken İngiltere’de bu hak sadece hekimlere tanınmıştır. Bunun en basit açıklaması paradır. Hizmet başına ücret sisteminin geçerli olduğu ABD’de piyasaya hâkim olan hekimlerin, bu kazançlı pazardan vazgeçmeleri anlamsızdır. Maaşlı hizmet verilen İngiltere’de bu tür faktörler söz konusu olmamaktadır. Bu aynı zamanda stoklardaki farklılıkları da yansıtmaktadır. SSCB’deki sağlık sistemi, düşük ücretlere çalışan, az eğitimli hekimlerden çok sayıda yetiştirmiştir. Bu yüzden hemşireler tarafından görülen bazı sağlık hizmetlerinin bu hekimlerce karşılanması garip kaçmamaktadır. Teçhizat noksanlığı ve farmasötiklerin sınırlarının kısıtlı olması, bu hekimlerin hemşirelik hizmetlerinden öteye gidememelerindeki bir diğer faktördür. Buna karşılık, Batı Avrupa’daki bazı faktörler sonucunda (bunlara Avrupa WTD’leri ve daha akılcı bir çalışma dengesi kurmaya çalışan kariyer planlamaları da dâhil olmak üzere) kadın medikal çalışan sayısının artması, hekimlerin sayısında ciddi bir düşüşe neden olmaktadır. Bunun bir çözümü geleneksel medikal rollerinin, özellikle de hemşireliğin, diğer sağlık çalışanları arasında dağıtılması ve buna ek olarak çoğu temel hemşirelik görevlerinin, daha az eğitim almış (ve bu yüzden daha az ücretle çalışabilecek) sağlık çalışanlarına devredilmesidir. Her ülkedeki sağlık çalışanlarının türleri de farklı olmaktadır. Örneğin, SSCB’deki temel sağlık hizmetleri, tıp eğitimleri kırsal kesimlerde tek başlarına hizmet etmelerine olanak sağlayan hekimler tarafından düzenlenmektedir. Farklı sağlık hizmetlerinin sunulmasında katkısı olan birçok profesyonel grubun eşdeğeri, ülkeden ülkeye değişmektedir. Bu grupların olmadığı durumlarda, bu hizmetler kısıtlı olarak hemşireler tarafından verilmektedir. Herhangi bir sağlık hizmeti sistemindeki görev dağılımı asla değiştirilemez olarak kabul edilmemeli ve bu görev dağılımını etkileyen bir çok faktör olduğu göz önünde tutulmalıdır. Bu faktörler (Tablo 4.1’de) özetlenmektedir. Ancak yine de bu değişiklikler kanıtlara dayandırılmalıdır. Bu Bölüm’de farklı ülkelerdeki görev dağılımı yapılarının nasıl değiştiği ve hangi yöntemlerin çalışıp çalışmadığının araştırma raporları incelenmektedir. Bu çalışma, şu anda sağlık hizmetlerini sunan kişilerin niteliklerinin ille de optimum olan nitelikler olmadığını da göz önünde tutmaktadır; daha dar ya da kesin tanımlı nitelikler tercih sebebi olmaktadır. Aynı zamanda bu çalışma, sağlık hizmeti sistemlerinin karmaşık, dinamik ve adapte edilebilir (uyarlanabilir) olduğunu da belirtmektedir. Bir iş tanımının sorumlulukları, bir profesyonel gruptan diğerine geçtiğinde her iki grubun yapıları da değişmekte ve böylece göreceli güç dengeleri ve ekonomik taleplerinde de farklılıklar olmaktadır. Bu yüzden, nitelik gruplarının değiştirilmesi masraf- Mesleki Sınırların Değişimi 73 larda azalmalara yol açsa da bu ekonomik taleplerdeki değişikliklerin kaçınılmaz olduğu gerçeğini değiştirmemektedir. Gerçekten de bir görev tanımı, bu görevi isteksiz olarak gerçekleştiren profesyonel bir gruptan, sağlık kazanımı için daha fazla çaba sarf etmeye hazır olan bir diğer gruba aktarıldığında, masraflar daha fazla olmaktadır. Bunlara ek olarak nitelik gruplarındaki değişiklikler, genellikle bu servislerin tekrar yapılandırılması için ek eğitimleri ve yapısal düzenlemeleri de gerektirmektedir. Son olarak burada bir uyarı yapmamız gerekmektedir. Sağlık sistemlerinin uluslararası karşılaştırmalarında “doktor” ve “hemşire” terimleri sıklıkla kullanılıyor olsa da bu terimlerin bünyesinde bulunan çok sayıda görev tanımı anlaşılmaz bir hâle gelmiştir. Bu karışıklık, özellikle hemşirelik için geçerlidir: Bazı ülkelerdeki hemşireler, temel eğitim veren yüksek okullarda öğrenim görürler (Hemşirelik bu ülkelerde tamamen kadınlara yönelik bir meslek konumundadır.) ve iş tanımları medikal anlamda kısıtlı olmaktadır. Bunun aksine, diğer bazı ülkelerde ise hemşirelik yeterliliği, bir üniversite eğitimini gerektirmekte ve bu hemşireler bağımsız birer pratisyen olarak çalışabilmekte, uygun görülen yerlerde reçete yazıp tedaviler önerebilmektedir. Bu iki modelin ortak yanları yok denebilecek kadar azdır ve bu sistemlerdeki rol değişimleri üzerine yapılan araştırmalar, imkânsız görünen tabuların kaldırılmasında karşılaşılan güçlükler hariç, birbirleriyle uyumlu olmamaktadır. Tablo 4.1. Beceri Karmasında Değişikliklere Yol Açan Faktörler ve Olası Yanıtlar Faktör Gereksinim Olası müdahaleler Nitelik eksiklikleri Belli mesleklerdeki çalışan sıkıntısına tepki olarak Nitelik değişikliklerinin yapılması; niteliklerden faydalanma Maliyetlerin azaltılması Organizasyon, özellikle de çalışma gücü giderlerinin düzenlenmesi Çalışma gücü giderlerinin azaltılması veya çalışan ya da nitelik değişimleriyle üretimin arttırılması Kalitenin artırılması Hizmetlerdeki kalitenin artırılması En iyi çözüme ulaşmak için çalışan niteliklerinden faydalanma Teknolojik gelişmeler Yeni medikal teknolojilerin uygun maliyetli kullanımı Çalışanlara yeni becerilerin öğretilmesi; yeni becerilerin ya da farklı çalışanların tanıtılması Yeni sağlık sektörü programları ya da teşebbüsleri Uygun becerilere sahip çalışanları doğru yerlere yerleştirerek sağlık programlarındaki faydaları en üst düzeye çıkarmak Çalışan rollerini yeniden ayarlamak; yeni becerilerin ya da farklı çalışanların tanıtılması Sağlık sektörü reformu Gider yumuşatması, performans ve hizmet kalitesinin artırılması, sağlık sektöründeki organizasyonların uyumlu hâle getirilmesi Çalışan rollerini yeniden ayarlamak; yeni becerilerin ya da farklı çalışanların tanıtılması Yasamaya ilişkin/düzenleyici çevrelerdeki değişiklikler (olası müdahaleler) Farklı mesleklerdeki rol değişimlerinin tanımları Çalışan rollerini yeniden ayarlamak; yeni becerilerin ya da farklı çalışanların tanıtılması Kaynak: Buchan ve Dal Poz, 2002 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 74 Analitik Bir Yapı Sibbald ve arkadaşları (2004), sağlık sektöründeki nitelik gruplarının değişimi hakkında bilimsel bir sınıflandırma düzenlemişlerdir (Tablo 4.2). Bu Bölüm’de Sibbald ve arkadaşları (2004) tarafından düzenlenen çalışma göz önünde tutularak farklı profesyonel roller ile ilişkili ilk değişiklik setleri açıklanmaktadır. Ancak buna geçmeden önce, bu Bölüm’de sürekli tekrarlanan bir konu hakkında bilgi vermenin önemli olduğunu düşünmekteyiz: göreceli araştırma eksikliği. Profesyonel rollerdeki değişikliklerin çoğu, bazı gruplar yeni rolleri üstlenirken diğerleri bunları bıraktığı için, artan oranlarda gerçekleşmektedir. Bu kademeli değişiklikler, nadiren belirgin bir şekilde yenilik olarak tanımlanmaktadır. Aslında bu değişikliklerin çoğu, sıklıkla yapısal bir yöntemle açıklanmamaktadır. Bu yüzden bu değişiklikler üzerine yapılan değerlendirmeler, özellikle de iki farklı profesyonel grup arasında yapılan şiddetli karşılaştırmalar, azdır. Tüm bunlara ek olarak değerlendirmelerin olduğu durumlarda bile, farklı sistemlerdeki ve farklı zamanlardaki içerikler oldukça değişik olabileceğinden, sonuçlar ancak büyük sakınmalar ile genelleştirilebilir. Aynı zamanda, değerlendirmeleri yapılan bu müdahaleler sadece doğdukları sistemlere özgü olmayabilir ya da kamusal önyargıya açık kalabilirler. Bu yüzden, ilgili yasa koyucular için yayımlanmış literatürün en büyük faydası, var olan sağlık hizmeti modellerine bir alternatif sunulabileceğini göstermesi ve sadece bir gruba ait olduğu sanılan iş tanımlarının, gerekli görülen yerlerde, farklı gruplar tarafından özümsenebileceğini belirtmesidir. Tablo 4.2. Sağlık Sektöründeki Nitelik Gruplarının Değişimi Üzerine Bilimsel Sınıflandırma Değişen roller Geliştirme Bazı çalışan gruplarının rollerini ya da becerilerini artırarak iş derinliğinin geliştirilmesi. Değiştirme Bir tipte çalışan grubunu, diğer bir tiple değiştirerek ya da profesyonel bölümlere ayırarak iş tanımının artırılması. Yetki devri (delegasyon) Geleneksel disiplinler arası merdivendeki iş tanımlarını yukarı ya da aşağı çekmek. Yenilenme Yeni tip çalışanlar tanıtarak yeni iş sahaları yaratmak. Hizmetler arasındaki arayüzlerin değiştirilmesi Transfer Bir servisin provizyonlarının, bir diğerine aktarılması (örneğin, hastane hizmetlerindeki çalışanların değiştirilmesi). Yer değiştirme Bir servisin hizmet verdiği yetki dairesinin, çalışanları değiştirilmeden, bir sağlık sektöründen diğerine aktarılması (örneğin, bir hastane kliniğinin bir sağlık ocağında hizmet vermesi). Birleştirme Bir sağlık sektöründe çalışan profesyonellerin, diğer bir sağlık sektöründeki çalışanları eğitmesi (örneğin, temel alanlarda hastanedeki tıbbi yardımcıları). Kaynak: Sibbald ve ark., 2004 Mesleki Sınırların Değişimi 75 Değerlendirilen koşulların, ilgili yasa koyucuların modellerine uygulanıp uygulanamayacağı sorusu ise tamamen bir karar meselesidir. Geliştirme Profesyonel rollerdeki geliştirmelerin çoğu, resmî tanımlamalar olmadan gerçekleşmektedir. Profesyonel gruplar, yeni teknolojilerle tanıştıkça giderek artan bu karmaşık rolleri üstlenmeleri için, özel eğitilmiş yeni çalışanlar yetiştirmektedirler. Rol gelişimi, en azında hekimler için, o kadar doğal gerçekleşmektedir ki neredeyse bu gelişimler fark edilmemektedir. Buradaki çıkarım, hekimlerin çoğu durumda, kendi kendilerine öğrenmelerini gerektirse de her tür beceriyi edinebilecekleri gerçeğidir. Bu durum, hekim rollerinin değişimi, geleneksel olarak yüklenen sorumluluklarının dışına çıkmalarıyla özdeşleştirilen diğer sağlık çalışanları için, kaçınılmaz olarak farklılık göstermektedir. Bunun sonucu olarak bu tür değişiklikler, açıkça hekim rollerinin gelişimi olarak tanımlanmış ve akademik literatürde gelişim olarak gösterilmiştir. Rol gelişiminde, gözle görülür bir ilgi kaynağı olan bir diğer alan da kronik rahatsızlıkları bulunan hastaların tedavisidir. Yaşlanan nüfus ile birlikte, daha etkin (ancak daha karmaşık) uzun ömür çözümleri de sağlık hizmetlerinin artan talepleri arasındadır. Geleneksel sağlık hizmeti modellerinin bu tür uğraştırıcı gereksinimleri karşılaması giderek zorlaşmakta, bu da sağlık hizmeti sunucularının yeni modeller üretmelerini gerektirmektedir. Buna çözüm olabilecek bir yaklaşımda, hemşirelerin yönetiminde olan bir kliniğin, kronik hastalık tedavisinde temel ihtiyaçları karşılaması düşünülmüştür. Bu sayede, hemşirelerin rolleri geliştirilmekte ve tedavi süreci hastanelerden sağlık ocaklarına aktarılmaktadır. Farklı ülkelerden ve değişik hastalık süreçlerinden elde edilen bilgilere göre, hemşirelerin yönettiği klinikler geleneksel hekim kontrolündeki kliniklerden daha başarılı olmaktadır (Vrijhoef ve ark., 2000). Ancak, bu araştırmanın farklı ülkelerdeki değişik profesyonel grupların iş tanımları ve söz konusu hastalıkların süreç aralıklarındaki olası farklılıklar yüzünden, genelleştirilebilmesi güçtür. Örneğin, bir Cochrane Araştırması’na göre kronik solunum yolu hastalıklarının tedavisi, orta şiddette ve hemşirelerin kontrolündeki bir sağlık kurumunda daha hızlı seyrederken, hastalık ciddi boyutlara ulaştığında bu tedaviler sonuç vermemektedir (Smith ve ark., 2001). Ancak yine de bu alanda yapılan araştırmalar, göreceli olarak az olup bazı sistematik çalışmalar şu andaki tedavi sistemlerini metodik yönden genellikle “zayıf” olarak derecelendirmektedir (De Broe ve ark., 2001; Smith ve ark. 2001; Fay ve ark., 2002). Özellikle, hatırı sayılır derecede çok araştırmaya göre, kronik hastalıkların tedavisinde hemşire rollerinin geliştirilmesi etkin sonuçlar doğurabilirken çok az çalışma, bu gelişimi geleneksel tedavi modelleriyle karşılaştırmaktadır. 76 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Eczacıların rollerinin geliştirilmesi konusunda, daha fazla kanıta sahip bulunmaktayız: Hastaların ilaç tedavilerini gözden geçirme rolünü üstlenmeleri. Sistematik bir araştırmaya göre, bu yöntemin uygun olmayan ilaç tedavilerini azaltmada etkin olduğu belirtilmiş olsa da hekimler ile eczacılar arasında yapılan doğrudan bir karşılaştırma bu sistemin etkinliğini gölgede bırakmaktadır (Beney ve ark., 2000). Araştırmacılar, bu konudaki diğer araştırmalar konusunda genelleme yapılırken ihtiyatlı davranılması gerektiğini savunmaktadırlar. Ancak, antikoagülan kliniklerinin tedavisinde eczacıların hekimlerden daha etkin çözümler sundukları, farklı araştırmalara göre artık bir gerçek olarak kabul edilmektedir: ABD ve Avrupa’da sürdürülen çalışmalara göre, bu sistemi uygulayan hastaneler ve sağlık ocaklarında daha az masraf çıkarılmaktadır. (Radley ve Hall, 1994; Chiquette ve ark., 1998; MacGregor ve ark., 1996). Son olarak çoğu ülkenin ilk yardım ekibi rollerinde giderek artan bir geliştirme uygulaması göze çarpmaktadır. Bu çalışanlar, sağlık ekibi olmak için gereken temel ilk yardım eğitimlerinin dışında, ileri resüsitasyon (canlandırma) teknikleri ve miyokardiyal enfarktüs tedavi yöntemlerini de öğrenmektedirler. Yine karşılaştığımız güçlük, değerlendirme yapabilmek için çok az verimizin olmasıdır. Ancak, ilk yardım ekipleri ile temel sağlık eğitimi almış ambulans şoförlerini karşılaştıran bir araştırmaya göre, tedavi gören hastaların ölüm oranlarının ilk yardım ekiplerinde daha az olduğu vurgulanmaktadır. Araştırmayı düzenleyenler, bu oranın ambulans şoförleri için yüksek olmasının nedenini, canlandırmanın uygulandığı yerde daha fazla zaman harcanması ile açıklamaktadırlar (Nicholl ve ark., 1998). Pratikte, rollerin geliştirilmesi işlemi ayrımcılık yapılmadan uygulanamamaktadır. ABD’nin çoğu kesiminde uygulanan kronik hastalık tedavi modelleri gibi, bu geliştirme daha büyük bir programın kronik hastalık tedavi yöntemini tamamen değiştirmesini gerektirmekte, bu da daha yapısal konsültasyonları, daha ayrıntılı verileri ve karar-destek sistemlerini şart koşmakta ve hemşirelerin, eczacıların ve diğer sağlık çalışanlarının rollerini geliştirmektedir. (Wagner ve ark., 2001a). Bu model, bazı kronik rahatsızlıkları bulunan hastalar için, acil konsültasyonları azaltmakta ve tedavi sonuçlarını iyileştirmektedir (Wagner ve ark., 2001b; Bodenheimer ve ark., 2002). Değiştirme (İkâme) Sağlık çalışanı modellerinin değiştirilmesi üzerine çalışmalar, sıklıkla hekimler ve hemşireler üzerine düzenlenmektedir. İlk tedavi sırasında hastalarla görüşen hekimler ve hemşireler üzerine yapılan sistematik bir araştırmaya göre, hemşirelerin daha yüksek memnuniyet değerleri yarattıkları gözlemlenmiştir (Horrocks ve ark., 2002). Ancak bu hemşireler, daha uzun süreli konsültasyonlar ve daha fazla inceleme gerektiğini hastalara iletmişlerdir. Bu da düşük gelirli hastaların bütçelerini daha fazla zorlamaktadır. Temel sağlık takımlarına hemşirelerin eklenmesi, hemşirelere ayrılan görevlerin yerine getirildiği durumlar haricinde, her durumda Mesleki Sınırların Değişimi 77 hekimlerin çalışma koşullarını iyileştirmemektedir (Laurant ve ark., 2004). Bir başka araştırmaya göre, pratisyen hemşirelerin rutin kronik hastalıklarda, şiddetli olmayan rahatsızlıklarda ve sağlık destek uygulamalarında, en az hekimler kadar kaliteli hizmet sundukları vurgulanmaktadır (Brown ve Grimes, 1995). Açıkçası, ekonomik analizler özellikle şartlar doğrultusunda değişmektedir ve Sibbald ve arkadaşları, bir hemşire eğitiminin doktor eğitiminden daha ucuz olmasına rağmen, bazı ülkelerde bu durumun hemşirelerin çalışma gücüne katkıda bulunmayarak dengelendiğini savunmaktadır (Sibbald ve ark., 2004). Bu durum, çoğu ülkedeki medikal çalışanlarının giderek kadınlaştırılması ve dolayısıyla toplumdaki cinsiyet rollerinin değiştirilmesi ile dengelenebilir. Bir başka araştırmaya göre, temel sağlık ünitelerinde çalışan hemşireler için yüksek seviyede hasta memnuniyeti, aynı zamanda ameliyathanelerde ve hastanelerin yoğun bakım ünitelerinde elde edilmektedir. Bu durum, hemşirelerin daha iyi ikili ilişkilere sahip olduğunu ve hekimlerin de teknik sorunları çözmede daha başarılı olduklarını ortaya koymaktadır (Hodson, 1998). Kronik hastalıkların tedavisinde hemşirelik rollerinin geliştirilmesi ile paralel yürütülen bir araştırmaya göre, diyabet tedavisinde hekimler yerine hemşirelerin tercih edilmesi sonucunda, kan şekeri seviyelerinin kontrolünde hemşirelerin daha başarılı oldukları gözlemlenmiş ve bu da hemşirelerin hasta tedavisinde daha büyük bir rol üstlenebileceklerinin bir kanıtı haline gelmiştir (Renders ve ark., 2001). Hemşirelerin daha fazla müdahale yetkilerinin olduğu koşullarda, temel sağlık ünitelerindeki hastalıkların tedavileri üzerine yapılan çalışmalarda elde edilen bulgular, doğum uzmanı hekimler ile pratisyen hemşireler ve ebelerin karşılaştırılmasından elde edilen sonuçlar ile örtüşmemektedir. Bu karşılaştırmalara göre, hemşirelerin yüksek seviyede hasta memnuniyeti ve karşılaştırmalı neonatal sonuçlar için, yeterince müdahalede bulunmadıkları ortaya konmaktadır (Brown ve Grimes, 1995). Yeni doğan bebekler üzerine yoğunlaşmış, hekimleri ve ebeleri karşılaştıran diğer araştırmalara göre, ebelerin daha etkin olduğu durumlarda annelerin memnuniyetinin, kalite değerlendirmelerinin ve harcamalardaki kısıtlamaların daha iyi seviyelerde olduğu gözlemlenmiştir (Townsend ve ark., 2004). Hemşireler, diğer akut bakım alanlarında da geliştirilmiş roller üstlenmektedir. Bunun bir örneği de ilk yardım bölümlerinde pratisyen hemşire birimlerinin oluşturulmasıdır. Yapılan bir araştırmaya göre, deneyimsiz hekimlerle karşılaştırıldıklarında, pratisyen hemşirelerin aynı sonuçları elde ettikleri, ancak hastalıkların belgelenmesinde ve hastaların bilgilendirilmesi konusunda, hasta memnuniyet derecelerinde daha yüksek değerlendirildikleri vurgulanmaktadır (Cooper ve ark. 2002). İngiliz ilk yardım ünitelerinde görev alan pratisyen hemşireler üzerine düzenlenen bir araştırmaya göre, bu hemşirelerin röntgen filmlerini tahlil etmede doktorlar kadar iyi oldukları saptanmıştır (Meek ve ark., 1998). 78 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Bir diğer örnek ise cerrah asistanı hemşirelerin, hâlâ eğitim alan cerrahların görevlerini üstleniyor olmasıdır. Cerrah asistanı hemşireler ile uzman cerrahların yanında eğitim alan deneyimsiz hekimler arasında yapılan bir karşılaştırmaya göre, elde edilen sonuçlar arasında hiçbir fark yoktur. Ancak araştırmayı düzenleyen kişiler; cerrahi eğitimin önemine dikkat çekmekte, sağlık hizmeti sunumu içerisinde sadece hasta tedavisi olmadığı, bunlara eğitim, araştırma ve geliştirme birimlerinin de dâhil olduğunu hatırlatmaktadırlar. Cerrahi müdahale uygulanacak hastaların ön operasyon değerlendirmelerini yapan, uygun eğitim almış hemşireler ile yeni mezun doktorlar arasında yapılan bir karşılaştırma, kalite değerlendirmesi konusunda bir farklılık olmadığını açıkça ortaya koymuş ve iki model arasında bir ücret farkı olmadığını da vurgulamıştır (Kinley ve ark., 2001). Son olarak bazı araştırmacılar, hekimlerin diğer sağlık çalışanları ile değiştirilmesi ile ilgili yapılan çalışmaları değerlendirmişler ve kolesterol seviyelerinin etkin bir biçimde düşürülmesi konusunda, diyetisyenlerin hekimlerden daha başarılı olduklarını ortaya koymuşlardır (Thompson ve ark., 2003). Temel bakım ünitelerindeki hekimlerin, danışmanlar ile değiştirilmesi daha yüksek seviyelerde hasta memnuniyeti yaratmış, sağlık değerlerinin kısa vadede daha iyiye gitmesini sağlamıştır (Bower ve Sibbald, 2000). Giderek yaygınlaşan bir diğer literatür konusu ise hemşirelerin daha az eğitim almış, diğer sağlık çalışanları ile değiştirilmesidir. Bu değiştirme farklı şekillerde olabilmektedir (Tablo 4.3) (Gardner, 1991; Krapohl ve Larson, 1996). Bazı ülkelerde, özellikle ABD’de, giderek artan eğitim seviyesi düşük sağlık çalışanı sayısı, tartışmalara yol açmaktadır. Eleştirmenler düşük ücretle çalışan kişiler sayesinde elde edilecek gelir getirisinin, toplam iş miktarındaki artış ve üretimdeki azalış yüzünden yeterli olmayacağını savunmaktadırlar (Orne ve ark., 1998). Uzmanların bazıları da hemşire asistanı olarak çalışanların eğitim seviyelerinin düşüklüğünden yakınmaktadırlar (Salmond, 1995). Ancak, bu ampirik veriler kesinlikten uzaktır. Bazı araştırmalar, hemşire asistanlarının kullanılması sonucunda masraflarda bir düşüş sağlanabildiğini (Hesterly ve Robinson, 1990) ve bunun hasta memnuniyetini etkilemediğini (Bostrom ve Zimmerman, 1993) ortaya koymaktadır. Diğer çalışmalar ise sağlık hizmetlerindeki azalan kalite seviyelerini (Powers ve ark., 1990) ve bunun sonucunda nitelikli hemşirelere düşen iş yükünün giderek arttığını (Garfink ve ark., 1991) vurgulamaktadır. Son olarak patoloji ve mikrobiyoloji gibi laboratuvar temelli uzmanlıkların ve diğer bazı teknik alanların, giderek aynı özel eğitimleri alan ancak medikal anlamda profesyonel olarak tanımlanmayan sağlık çalışanları tarafından doldurulduğu gözlemlenmektedir. Yetki Devri (Delegasyon) Rollerin geliştirilmesi gibi, sağlık sektöründeki delegasyon sistemi de geniş alanlıdır. Ancak bu sistem üzerine yapılan yorumlara ve araştırmalara çok az rast- Mesleki Sınırların Değişimi 79 lanmaktadır. İngiltere’de gerçekleştirilen bir araştırmada, sağlık hizmeti kalitesi ile farklı seviyelerde hemşirelik meziyetleri bulunan çalışanlar (deneyim ve eğitim temelinde) arasındaki bağlantılar karşılaştırılmış, yüksek kalitede hizmetin yine yüksek seviyeli hemşirelik özellikleri olan çalışanlar tarafından sağlandığı ortaya konmuştur. Tablo 4.3. Hemşirelik Rolleri İçin Olası Vekiller Unvanlar Roller Geleneksel yardımcılar / asistanlar / destekçiler Kayıtlı hemşirelere yardımcı olmak için temel işlevleri yerine getiren, pratik Klinik olmayan asistanlar / yardımcılar Klinik olmayan tıbbi yardımları ve ev işlerini gerçekleştiren kişiler Teknik asistanlar / operasyon asistanları Özel teknik eğitimin gerektiği yerlerde hemşirelere yardımcı olan kişiler Temel uygulamalarda yardımcı hemşire asistanları Sağlık hizmetini sunan hemşirelerin yardımcıları Mesleki eğitim almış bakıcılar Birkaç haftalık ya da aylık mesleki eğitim almış ileride bir hemşire gözetiminde hemşirelik yükümlülüklerini alabilecek bakıcılar Kaynak: Buchan ve Dal Poz,2002; Gardner, 1991 ve Krapohl ve Larson’un çalışmaları üzerine 1996. Araştırmacılar kısaca şunu belirtmektedirler: “Kaliteli bir bakım için masraftan kaçınmamanız gerekmektedir.” (Carr-Hill ve ark., 1995) Benzer olarak, 46 araştırma üzerine yapılan sistematik bir değerlendirmeye göre, onkoloji uzmanları ve uzman olmayan hekimler tarafından kanserli hastalara uygulanan tedavilerde, uzmanlar tarafından daha iyi sonuçlar elde edilmiş olmasına rağmen, çalışmaların çoğunda metodolojik zayıflıklara rastlanmıştır (Grilli ve ark., 1998). Tıp uzmanlarının ve uzman olmayan hekimlerin karşılaştırılması oldukça karmaşık bir konudur. Hastalar uzman olmayan (ancak potansiyel olarak oldukça deneyimli) pratisyen hekimler tarafından hastanelere sevk edilebilir ve burada uzman (ancak yeterince deneyimi olmayan) hekimler tarafından tedavi edilebilirler. Bu durumun sıkça yaşandığı yerlerden biri de hastanelerin acil bakım üniteleridir. İngiltere’de yapılan bir araştırmada, acil bakıma genel cerrahlar yerleştirilmiş ve karşılaşılan vakalarda bu cerrahların deneyimsiz hastane doktorlarından daha iyi performans sergiledikleri, daha az araştırmaya gerek duydukları ve uzman görüşlerine gerekmedikçe baş vurmadıkları gözlemlenmiştir (Dale ve ark., 1995). Yenilenme Modern sağlık hizmetlerinin gelişimi, gerek kişisel becerilerin artırılması, gerekse teknolojik gelişimlere ayak uydurulması ile sürekli bir yenilenme sürecini ortaya koymaktadır. Rol geliştirilmesi bölümünde açıklanan uzmanlaşma süreci de diğer mesleklerdeki gelişmelere benzer şekilde, bir yenilenme işlemi olarak algılanabilir. Örneğin, günümüzde birçok alanda uzman olan hemşireler bulunmaktadır: Kronik rahatsızlıkları olan hastaları tedavi eden hemşireler, mastektomi ve kolostomi gibi olan hastalara destek sağlamak için özel yetiştirilmiş hemşireler Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 80 ya da cerrahi prosedürlere yardımcı olan hemşireler. Kalite güvencesi gibi birçok alanda profesyonel sağlık çalışanları için yeni roller yaratılmaktadır. Bazı ülkelerde, yeni mezun doktorların iş tanımları, geçtiğimiz yirmi yıl içerisinde büyük ölçüde değişime uğramıştır; bu doktorların gerçekleştirdiği işlemlerin çoğu artık medikal bir eğitim gerektirmemektedir (idari ve klinik olmak üzere). Bunun bir sonucu olarak yeni çalışma alanları doğmaktadır (örneğin, rutin kan örneği alan flebotomistler gibi). Yeni mezun doktorların çalışma saatlerine getirilen kısıtlamalarla birlikte, bu uygulamalar özellikle Batı Avrupa’daki ülkelerde giderek yaygınlaşmaktadır. İskoçya’da gerçekleştirilen bir araştırmaya göre, yeni mezun doktorlar tarafından geceleri gerçekleştirilmesi gereken görevlerin pratisyen hemşireler tarafından ele alınması, bu doktorların iş yükünü ortalama %50 civarında azaltmaktadır (Henderson ve ark., 1999). Nitelik gruplarının değişimi, teknolojik yenilikler sonucunda da doğmaktadır. Örneğin, bir zamanlar çok karmaşık gibi görünen çoğu laboratuvar araştırması, şimdi basit aparatlar ile gerçekleştirilmektedir. Bunun en belirgin örneği, bir zamanlar potansiyel anne adayının idrarının kobaylara enjekte edilmesini takiben ovulasyon ölçümlerine dayalı gebelik testlerinin, günümüzde çok basit bir hâle getirilmiş olmasıdır. Bu tür teknolojik aparatlar hastanın kendi başına uygulayabileceği testleri yaratmıştır. Bu basit testlere ek olarak yine geleneksel laboratuvar incelemeleri de kullanılabilmektedir (Rink ve ark., 1993). Diğer Değişiklikler Sibbald ve arkadaşları (2004), tarafından tanımlanan diğer değişiklikler, bu bölümün konusu dışında kalmaktadır. Ancak yine de bazı durumlarda, sadece sağlık hizmetinin verildiği yeri değiştiren yenilikler bile bu işlemi uygulayan kişilerin de değiştirilmesini öngörmektedir. Bunun bir örneği de hastaları acil merkezlerinden diğer basit sağlık ocaklarına ya da ilgili doktorlara yönelten, telefonla yardım sistemlerinin geliştirilmesidir. Bu sistem, genellikle önceden tanımlanmış protokoller doğrultusunda tavsiyelerde bulunan hemşireler tarafından sürdürülmektedir. Bu yaklaşımın sağlık hizmetlerine duyulan talep üzerindeki etkisi tartışmaya açık olsa da yapılan bir araştırmaya göre hizmet talebi azalmamakta, sadece yeniden yönlendirilmektedir (Mark ve Shepherd, 2004). Bu tür bir servis, telefon ile kolayca iletişim imkânı gerektirmekte ve Avrupa’nın bazı bölgelerinde kullanılamamaktadır. Londra’da yapılan bir araştırmaya göre, İngiltere gibi göreceli olarak zengin sayılabilecek bir ülkede bile, yoksul sayılabilecek bölgelerin çoğunda altyapı sorunlarıyla karşılaşılmaktadır (Burt ve ark., 2003). Aciliyete göre sıralama (triaj) sistemleri, hastanelerdeki yığılmaları ve girişleri azaltmayı tasarlarken diğer yenilikler, hastanede tedavi gören hastaların burada geçirdikleri süreyi azaltmayı amaçlamaktadır. Özel eğitimli hemşireler ve diğer profesyonel sağlık çalışanları, hastalara hastanelerde alacakları tedavi hizmetlerini evlerinde sunmaktadırlar. Evde sunulan hastane koşulları üzerine yapılan sistema- Mesleki Sınırların Değişimi 81 tik bir araştırmaya göre, evde bakılan hastaların tedavilerinde, hastanelerdeki hastalardan hiçbir fark olmadığı gözlemlenmiştir (Shepperd ve Iliffe, 2001). Yaygın olan bir bulguya göre, hastalar özellikle bu sistemi tercih ederlerken bakıcılar, bu sisteme pek de sıcak bakmamaktadırlar. Bu sistem sayesinde hastanede yapılan tedavi süresi azaltılmış olsa da iyileşme süreci beklenilenden daha uzun sürmekte ve evde sunulan hastane modeli geleneksel hastane bakımı kadar pahalı olmaktadır (Parkes ve Shepperd, 2003). Başarı ve Başarısızlık Önceki araştırmalara göre, bir işi gerçekleştiren kişilerin değiştirilmesi her zaman gider tasarrufu doğurmamaktadır. Nitelik gruplarının değiştirilmesi üzerine yaptıkları araştırmaya dayanarak, Sibbald ve arkadaşları (2004), yapılacak değişikliklerin uygun olup olmayacağını anlamak için bir dizi gereksinimi göz önünde bulundurmamız gerektiğini ortaya koymuşlardır. İlk sorun, verilen hizmeti kim gerçekleştiriyor olursa olsun, etkin olup olmadığının araştırılmasıdır. İngiltere’de temel bakım ünitelerinde hemşirelerin gerçekleştirdiği denetleme kliniklerinin kullanılması, ölüm oranlarını azaltmada başarılı olamamıştır. Hastaların yaşam biçimlerini değiştirmeleri için sadece denetleme ve tavsiyeler yeterli olmamaktadır (Ebrahim ve Davey Smith, 2000). Bir görevi kimin yapması gerektiği, o görevin gerçekten yapılıp yapılmaması gerektiğinden sonra sorgulanmalıdır. İkinci sorun ise yeni iş tanımlarına sunulan kişilerin yeterli eğitim alıp almadıkları konusudur. Örneğin, hemşirelerin kronik hastalık kliniklerinin yönetimini devralmaları, yüksek eğitimli ve kendi başlarına medikal kararlar alabilen hemşireler yetiştiren ülkelerde daha kolay olmaktadır. Ancak, bunun için sadece eğitim düzeyinin yüksek olması yetmemektedir. Bir meslek grubundan diğerine aktarılan sorumluluklar ve görev tanımları, kanıt temeline dayalı önergeler ve protokoller ile desteklenmelidir (Thomas ve ark., 2000). Üçüncü sorun ise değiştirilmesi gereken düzenleyici ya da yasal engellerdir. Bu tür yasaların ya da düzenlemelerin olduğu yerlerde, görev tanımları genellikle hekimler, diş hekimleri, kayıtlı hemşireler ya da ebelerin yapabileceği işlerle sınırlandırılmaktadır. Bazı durumlarda, örneğin ölüm belgesi gibi, bu koşullar göreceli olarak tartışmaya kapalıdır. Ancak diğer koşulların, özellikle de reçete yazabilme yetkilerinin, giderek tartışmaya açılması gündemdedir. Bu tartışmaların iki kaynağı bulunmaktadır. İlki, çoğu farmasötiğin sadece reçete ile satılır durumdan tezgah üstü satış durumuna geçirilmesinden kaynaklanmaktadır. Ağrı kesiciler gibi çoğu aktif bileşen, herkesin alabileceği bir konumda bulunurken bu bileşenler giderek H2 antagonistleri gibi preparatlarla birleştirilerek sadece uzmanlar tarafından reçetelendirilmeye başlanmıştır. İkincisi ise hemşire kontrolündeki kronik hastalık tedavilerinin artması ile bağlantılı bir fenomen olan, hemşire reçetelendirmesinin 82 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları artmasıdır. Bu durum son zamanlarda, mevzuatta bazı değişikliklere neden olmuştur ve bu değişikliklerin, bu durumu, kendi haklarına uzatılan bir el olarak gören güçlü politik hekim lobilerinin olduğu bazı ülkelerde kabul ettirilmesi oldukça güçtür. Yasama sistemleri hâlâ reform sürecinde olan, özellikle de 1990’ların politik geçiş döneminden kurtulamamış diğer ülkelerde de bu durum, bir sorun olarak görülebilmektedir. Ancak, bu tür düzenlemeleri doğuran mantık süreçlerinin yürürlükte olmadığı ülkelerde, en açık çözüm bu kuralların kaldırılmasıdır. Dördüncü sorun ise bir sağlık hizmeti sisteminde yer alan teşviklerin örüntüsü ve farklı profesyonellerin aldığı ücretler ile ilgilidir. Genel olarak görev üstlenen profesyonelleri ödüllendiren bir sistem, daha az eğitim almış diğer meslek çalışanlarını görev almaktan sıklıkla itmektedir. Öte yandan, ücret sistemini değiştirme kapsamı, bu görevlerin işleyişini kökten değiştirecek güçlü bir mekanizmanın oluşturulmasını öngörmektedir. Değişikliğin Oluşturulması Başarıyı ya da başarısızlığı öngören faktörlerin incelenmesi, değişiklik oluşturulması için gereken temel bir gereksinim listesini de ortaya çıkarmaktadır. Bu gereksinim listesi içerisinde düzenleyici engellerin kaldırılması, uygun finansal teşviklerin oluşturulması (ve uygun olmayanların kaldırılması) ve rolleri değişecek olan kişilerin etkin eğitim ve destek almalarının sağlanması yer almaktadır. Bu tür değişiklik talepleri giderek artan ve planlanmamış bir yapıda olduğundan ve bu değişikliklerin toplamı, sadece şartların değişmesine ayak uydurmaya çalışan kişisel değişikliklerden oluşuyor olsa da sağlık hizmet sistemlerinin değişikliklere direnç göstermediği de bir gerçektir. Günlük klinik hizmetlerinden bir anlığına sıyrılıp, stratejik bir bakış açısı yakalamak için, ne tür değişikliklerin yürürlüğe konması gerektiği gerçeği anlaşılmalıdır. Örneğin, 3. Bölüm’de Buchan’ın da göstermiş olduğu gibi, çoğu Avrupa ülkesinde hekimler ve hemşireler gibi kilit sağlık çalışanlarının azlığı yüzünden değişikliklere gidilmektedir. Eğitimin ve eğitimli profesyonellerin artırılması kararları arasındaki uzun zaman dilimleri ve yeni rollerin desteklenmesi için gerekli değişikliklerin karmaşıklığı yüzünden, giderek artan sağlık çalışanı eksikliğine odaklanılması gerekmektedir. Stratejik planlama, yeni çalışma koşullarının benimsenmesini ve eskilerin gözden çıkarılmasını sağlayacak uygun eğitim ve mekanizlar ile birlikte, entegre bir değişim programını gerektirmektedir. Ancak, hizmet kalitesini artırmayı amaçlayan yenilikler, her zaman eskilerin yerine yeni sistemler koymayı düşünmemelidir. Buna bir örnek olarak İngiltere’de hemşirelerin yönetiminde olan kronik hastalık kliniklerinin genişletilmesi, daha önce karşılanmayan bir ihtiyaca cevap vermiş ancak genel cerrahların iş gücünü hafifletmeye yaramamıştır (Campbell ve ark., 2003). Stratejik planlama, sorumluluklarından vazgeçen çalışanların ihtiyaçlarını da göz önünde tutmalıdır. Bir tasarı geliştirmek, elbette sadece ilk aşamadır. 7. Bölüm’de de vurgulandığı Mesleki Sınırların Değişimi 83 gibi, değişim sürecini idare edebilmek de eşit derecede önemlidir. Ağır olmayan insan kaynakları sorunlarının yaşandığı durumlarda, destekleyici ya da pozitif düşünen bir kültürde değişim çok daha kolay gerçekleşmektedir (Adams ve ark., 2000). Bu sorunlar şunlardır: çalışan memnuniyeti; çalışanların geliştirilmesi; hizmet kalitesi; ana idare tarafından koordine edilen, nitelik gruplarının değişim stratejileri; çalışanların katkılarıyla şekillenen bir değişim metodunun geliştirilmesi. Önemli sayılabilecek diğer faktörler arasında yöneticilerin desteği, ana paydaşlar ile fikir alış-verişi, iyi bir takım çalışması ve genellikle elde edilmesi zor bir durum olan liderliğin devamlılığı gösterilebilir (Harris ve ark., 2000). Tüm Resmi Görebilmek Sağlık sistemleri mekanik makineler değil, bir alanda yapılan değişikliklerin beklenilmeyen başka bir alanda değişiklikler doğurduğu, karmaşık, uyarlamalı sistemlerdir. Hastanelerin kapatılması ya da yerlerinin değiştirilmesi gibi büyük değişiklikler hem kalan hem de transfer edilen çalışanları istenmeyen bir biçimde etkileyebilir (Armstrong-Stassen ve ark., 2001). Bu etkiler, yetersiz iletişim ve eksik planlanmış değişiklikler ile alevlendirilebilir. Her şeye rağmen değişiklikler, başarılı olabilir ve artan iş memnuniyetine ve azalan psikolojik çöküntülere yol açabilir (Burke, 2002). İdeal olarak değişimler her zaman kazanç-kazanç durumları doğurmalıdır, ancak uygulamada hem kazananlar hem de kaybedenler olmaktadır. Özerkliklerini geliştiren hemşireler bu değişiklikleri olumlu olarak nitelendirirken bunları kısıtlama olarak gören hekimler, değişiklikleri olumsuz değerlendirmiştir (Degeling ve ark., 2001). Bir profesyonel grubun iş tanımının belirgin bir biçimde değişmediği durumlarda bile, bu iş tanımlarının en ufak değişimi var olan hiyerarşilerin tekrar organizasyonunu gerektiriyorsa olumsuz tepkilere yol açabilmektedir. (Leverment ve ark., 1998). Bu yüzden, hemşirelerin yeni roller üstlenmeleri, daha yüksek profesyonel özerklik beklentilerini de beraberinde getirmiştir. Bu durum, sadece tıp konusunda körü körüne bağlılık algısını pekiştirmemelidir. İş tanımlarındaki değişiklikler, genellikle sağlık sektöründeki çalışanlardan oluşan yeni takımların oluşturulmasını içeren daha büyük bir sürecin bir parçası olarak yürütülmektedir. Bu durum, hizmet kalitesinde bir iyileşmeye neden olabiliceği gibi, aynı zamanda daha büyük ve daha çok farklılık gösteren takımların koordinasyonunda daha büyük riskler de doğurabilmektedir. Bu tür değişiklikler, bu koordinasyonları besleyebilecek belirgin mekanizmaların geliştirilmesini de gerektirmektedir; bunlara, toplantılar için ayrılmış zamanların düzenlenmesi de dâhildir. Değişiklik politikasını düzenleyen yetkililerin, bu durumu göz önünde tutmaları gerekmektedir. Aynı zamanda, daha büyük takımların yarattığı daha büyük işlem masraflarını da dengelemek zorundadırlar. Tek bir merkezden yürütülen hizmetlerin, birçok bölgeye dağıtılmış olması daha fazla Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 84 sorunu da beraberinde getirmektedir. Modern bilgilendirme sistemlerinin, özellikle de elektronik hasta kayıtlarının giderek yaygın kullanımı, bu soruna bir çözüm olarak görülmekte, ancak uygulamada sonuçlar hayal kırıklığı yaratmaktadır. Sonuçlar Bazı iş tanımlarının sadece bir mesleğe ait olup, diğer meslekleri ilgilendirmemesi genellikle tarihin bir oyunu olarak gösterilmektedir. Sağlık talepleri değiştikçe, yeni hastalık türleri ve bunları önlemek ve tedavi etmek için yeni fırsatlar ortaya çıktıkça, değişen bu koşullara ayak uydurmak için insan kaynaklarının da değişime katılması gerekmektedir. Sağlık sektöründeki kanun koyucuların bu değişiklikleri önceden tahmin etmeleri ve bunlara karşılık gelecek uygun düzenlemeleri gerçekleştirmeleri oldukça önemlidir. Söz konusu bir görevi, kimin üstleneceği sorusuna genellikle basit bir cevap verilememektedir. “Doktor” ve “hemşire” kelimeleri çoğu yerde aynı olsa da anlamları değişiklik gösterebilir. Bir ülkede, bir profesyonel grup tarafından kolaylıkla üstlenilebilen bir iş tanımının, diğer bir ülkede önemli idari değişiklikler yapılmadan kabul edilebilmesi mantık dışı olarak görülebilmektedir. Sağlık sektöründeki nitelik gruplarının değişimleri üzerine giderek artan bir araştırma literatürü olsa da bağlamsal farklılıklar, bir konumdan diğerine geçişi oldukça güç kılmaktadır. Bu durum, özellikle farklı girdi fiyatları yüzünden, gider etkinliği hesaplamalarının karşılaştırılması için doğrudur. Bu araştırmanın yapabileceği ise önceden var olan peşin hükümleri sınamak ve işlerin daha farklı yürütülebileceğini göstermektir. Değişim yapılması gerektiğinin doğrulanması, söz konusu şartlara bağlıdır. Değişim kaçınılmaz olarak beraberinde masrafları da getireceğinden, bu durum için “bozuk değilse, onarma” vecizesi oldukça uygun düşmektedir. Ancak var olan ya da öngörülen durumlarda bir sorun yaşanıyorsa önlem alınmalıdır. Bu Bölüm’de, değişiklik gerçekleştirilecekse göz önünde tutulması gereken sorunların neler olduğu incelenmektedir. Bu sorunlardan ilki, gerçekleştirilen işlemlerin kimler tarafından yürütüleceğinden çok, yarar sağlayıp sağlamadığının sorgulanmasıdır. Eğer bu işlemlerin yapılması uygunsa ve farklı bir çalışan grubuyla düzenlenmesi gerekiyorsa artık eğitim, değişiklikler için uygun finansal teşvikler ve düzenleyici engellerin kaldırılması için gerekli önlemler üzerinde durulmalıdır. Değişikliklerin daha geniş bir bakış açısından ele alınması gerekmektedir. Böylece feshedilmiş aktiviteler yürürlükten kaldırılabilir, boşta kalan kapasite yeniden değerlendirilebilir ve etkin insan kaynakları politikaları kullanılarak sağlık çalışanları üzerinde doğabilecek ters etkiler ortadan kaldırılabilir. Mesleki Sınırların Değişimi 85 Kaynaklar Adams, A. et al. (2000) Skill-mix changes and work intensification in nursing. Work, Employment and Society, 14: 541-55. Alex, J. et al. (2004) Surgical nurse assistants in cardiac surgery: a UK trainee’s perspective. European Journal of Cardiothomcic Surgery, 25:111-15. Armstrong-Stassen, M., Cameron, S.J. and Horsburgh, M.E. (2001) Downsizing-initiated job transfer of hospital nurses: how do the job transferees fare? Journal of Health and Human Services Administration, 23(4): 470-89. Beney, J., Bero, L.A. and Bond, C. (2000) Expanding the roles of outpatient pharmacists: effects on health services utilisation, costs, and patient outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD000336. Bodenheimer, T., Wagner, E.H. and Grumbach, K. (2002) Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model. Part 2. Journal of the American Medical Association, 288:1909-14. Bostrom, J. and Zimmerman, J. (1993) Restructuring nursing for a competitive health care environment. Nursing Economics, 11(1): 35-41. Bower, P. and Sibbald, B. (2000) On-site mental health workers in primary care: effects on professional practice. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD000532. Brown, S.A. and Grimes, D.E. (1995) A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in primary care. Nursing Research, 44: 332-9. Buchan, J. and Dal Poz, M.R. (2002) Skill mix in the health care workforce: reviewing the evidence. Bulletin of World Health Organization, 80: 575-80. Burke, R.J. (2002) Work experiences and psychological well-being of former hospital-based nurses now employed elsewhere. Psychological Reports, 91(3/2): 1059-64. Burt, J., Hooper, R. and Jessopp, L. (2003) The relationship between use of NHS Direct and deprivation in southeast London: an ecological analysis. Journal of Public Health Medicine, 25:174-6. Campbell, S. et al. (2003) Is the quality of care in general medical practice improving? Results of a longitudinal observational study. British Journal of General Practice, 53: 298-304. Carr-Hill, R.A. et al. (1995) The impact of nursing grade on the quality and outcome of nursing care. Health Economics, 4: 57-72. Chiquette, E., Amato, M.G. and Bussey, H.I. (1998) Comparison of an anticoagulation clinic with usual medical care: anticoagulation control, patient outcomes, and health care costs. Archives of Internal Medicine, 158:1641-7. Cooper, M.A. et al. (2002) Evaluating emergency nurse practitioner services: a randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 40: 721-30. Dale, J. et al. (1995) Primary care in the accident and emergency department: II. Comparison of general practitioners and hospital doctors. British Medical Journal, 311: 427-30. De Broe, S., Christopher, F. and Waugh, N. (2001) The role of specialist nurses in multiple sclerosis: a rapid and systematic review. Health Technology Assessment, 5:1-47. Degeling, P., Kennedy, J. and Hill, M. (2001) Mediating the cultural boundaries between medicine, nursing and management - the central challenge in hospital reform. Health Services Management Research, 14: 36-48. Ebrahim, S. and Davey Smith, G. (2000) Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2: CD001561. Fay, J., Jones, A. and Ram, F.S. (2002) Primary care based clinics for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1: CD003533. 86 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Gardner, D.L. (1991) Issues related to the use of nurse extenders. Journal of Nursing Administration, 21(10): 40-5. Garfink, CM., Kirby, K.K. and Bachman, S.S. (1991) The university hospital nurse extender program. Part IV, what have we learned? Journal of Nursing Administration,21: 26-31. Grilli, R. et al. (1998) Do specialists do it better? The impact of specialization on the processes and outcomes of care for cancer patients. Annals of Oncology, 9: 365-74. Harris, C, McBride, A. and Marchington, M. (2000) Developing the concept of the ‘good’ employer in the NHS. Manchester, Health Organisations Research Centre, UMIST. Henderson, N.C. et al. (1999) The influence of a nurse practitioner on out of hours work intensity for surgical house officers. Scottish Medical Journal, 4: 2-3. Hesterly, S.C. and Robinson, M. (1990) Alternative caregivers: cost-effective utilization of RNs. Nursing Administration Quarterly, 14: 18-23. Hodson, D.M. (1998) The evolving role of advanced practice nurses in surgery. AORN Journal, 7: 998-1009. Horrocks, S., Anderson, E. and Salisbury, C. (2002) Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. British Medical Journal, 324: 819-23. Kinley, H. et al. (2001) Extended scope of nursing practice: a multicentre randomised controlled trial of appropriately trained nurses and pre-registration house officers in pre-operative assessment in elective general surgery. Health Technology Assessment, 5: 1-87. Krapohl, G.L. and Larson, E. (1996) The impact of unlicensed assistive personnel on nursing care delivery. Nursing Economics, 14(122): 99-110. Laurant, M.G.H. et al. (2004) Impact of nurse practitioners on workload of general practitioners: randomised controlled trial. British Medical Journal, 328: 927-30. Leverment, Y., Ackers, P. and Preston, D. (1998) Professionals in the NHS - a case-study of business process re-engineering. New Technology Work Employment, 13: 129-39. MacGregor, S.H. et al. (1996) Evaluation of a primary care anticoagulant clinic managed by a pharmacist. British Medical Journal, 312: 560. Mark, A.L. and Shepherd, I.D. (2004) NHS direct: managing demand for primary care? International Journal of Health Planning and Management, 19(1): 79-91. Meek, S. et al. (1998) Can accident and emergency nurse practitioners interpret radiographs? A multicentre study. Emergency Medical Journal, 15: 105-7. Nicholl, J. et al. (1998) The costs and benefits of paramedic skills in pre-hospital trauma care. Health Technology Assessment, 2:17. Orne, R.M. et al. (1998) Caught in the cross fire of change: nurses’ experience with unlicensed assistive personnel. Applied Nursing Research, 11: 101-10. Parkes, J. and Shepperd, S. (2003) Discharge planning from hospital to home (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software. Powers, PH., Dickey, C.A. and Ford, A. (1990) Evaluating an RN/co-worker model. Journal of Nursing Administration, 20: 11-15. Radley, A.S. and Hall, J. (1994) The establishment and evaluation of a pharmacist-developed anticoagulant clinic. Pharmaceutical Journal, 252: 91-2. Renders, CM. et al. (2001) Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care, 24: 1821-33. Rink, E. et al. (1993) Impact of introducing near patient testing for standard investigations in general practice. British Medical Journal, 307: 775-8. Salmond, S.W. (1995) Models of care using unlicensed assistive personnel. Part II: Perceived effectiveness. Orthopaedic Nursing, 14: 47-58. Mesleki Sınırların Değişimi 87 Shepperd, S. and Iliffe, S. (2001) Hospital at home versus in-patient hospital care. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD000356. Sibbald, B., Shen, J. and McBride, A. (2004) Changing the skill-mix of the health care workforce. Journal of Health Services Research and Policy, 9(1): 28-38. Smith, B. et al. (2001) Home care by outreach nursing for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD000994. Thomas, L. et al. (2000) Guidelines in professions allied to medicine. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2: CD000349. Thompson, R.L. et al. (2003) Dietary advice given by a dietitian versus other health professional or selfhelp resources to reduce blood cholesterol. Cochrane Database of Systematic Reviews,3: CD001366. Townsend, J. et al. (2004) Routine examination of the newborn: the EMREN study. Evaluation of an extension of the midwife role including a randomised controlled trial of appropriately trained midwives and paediatric senior house officers. Health Technology Assessment, 8(14): 1-112. Vrijhoef, H.J., Diederiks, J.P. and Spreeuwenberg, C. (2000) Effects on quality of care for patients with NIDDM or COPD when the specialised nurse has a central role: a literature review. Patient Education and Counselling, 41: 243-50. Wagner, E.H. et al. (2001a) Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs (Millwood), 20: 64-78. Wagner, E.H. et al. (2001b) Chronic care clinics for diabetes in primary care: a system-wide randomized trial. Diabetes Care, 24(4): 695-700. WHO (2000) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization. bölüm beş Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri Elizabeth K. Kachur ve Karl Krajic Giriş Avrupa’daki sağlık çalışanlarının eğitimlerinde neler yaşanmaktadır? Sağlık profesyonellerinin eğitimi (SPE), bu kitabın giriş bölümlerinde açıklanan yeni güçlüklere ayak uydurabilmekte midir? SPE bir reform aracı, sosyal ve ekonomik değişiklikler ve yeni teknolojik bilgiler sonucu doğan zorlukların üstesinden gelebilecek iş gücüne yardımcı olan yeniliklerin bir başlangıcı olabilir mi? Bu sorular, her ne kadar açıkça soruluyor olsa da SPE’deki Avrupa gelişimlerini açıklamak bu kadar kolay olmamaktadır. Homojenleştirme yolunda atılan büyük adımlara rağmen, yüzyıllardır süren ve derinlere inen politik, ekonomik, sosyokültürel ve tarihsel farklılıklar da göz önünde tutulmalıdır. Bu Bölüm’de SPE’nin şimdiki durumunun bazı yönleri açıklanarak bu konuya açıklık getirilecektir; Avrupa’yı küresel değişiklikler çerçevesinde anlamaya çalışmak, büyük resmi daha iyi kavrayabilmemizi sağlayacaktır. Karmaşıklığı en aza indirebilmek için, şu anda daha şeffaf bir yapıya sahip olan hekimlik üzerine yoğunlaşacağız, ancak uygun olan yerlerde hemşirelik konusuna da değineceğiz. Bu Bölüm, ilgili çevreler ile etkileşime giren SPE sistemlerinin bazı temel özelliklerini açıklamak için, kavramsal bir yapı ile başlamaktadır. Bölüm sonunda, diğer çalışmalar ve dikkatli planlama ile çalışma sahasının ilerlemesine destek sağlayacak araştırmacılar ve kanun tasarlayıcılar için önergeler yer almaktadır. SPE: Sürekli Değişen Bir Çevrede Özerk Bir Sistem SPE’nin asıl fonksiyonu, sağlık sektöründeki mesleki rolleri doldurmaya istekli kişileri seçmek, eğitmek ve sosyalleştirmektir. Sağlık çalışanları, insan hayatları ve bu hayatların iyileştirilmesi ile uğraşmakta olsa da ve bu görevler oldukça fazla risk taşısa da durağan bir toplumda, bu sorumluluk oldukça basit bir görevdir. Klasik çözüm, usta-çırak ilişkilerinde olduğu gibi temel yeterlikler üzerinden eğitim sunmaktır. Teorik ve ideolojik temel, farklı enstitülerdeki klinik eğitimlerle 90 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları desteklenmektedir. Bu tür stratejiler, geçmişte işe yaramış olsalar da yeni gelişmeler, bu eğitim modelinin SPE için uygunluğunu değiştirmektedir. SPE’nin değişim süreci, dâhili gelişimlere değil, büyük ölçüde harici baskılara göre şekillenmektedir. Bu kitabın diğer bölümlerinde de açıklandığı gibi, SPE’nin sosyal çevresinde bulunan sistemler, daha karmaşık yapılara bürünmekte ve dinamik değişim süreçlerinden geçmektedirler. Demografi (nüfus bilimi) ve epidemiyolojide yaşanan değişiklikler ile bilgi tabanı ve uygulanabilir teknolojideki farklılıklar, sağlık sektörü çalışmalarının içeriğini etkilemektedir. Ekonominin küreselleşmesi (rekabet ortamının ve yatırım fırsatlarının artması), sağlık refah düzeyi politikalarının değişmesi ve Avrupa’daki politik entegrasyon süreçleri, sağlık sektörünün organizasyon yapısını etkileyen faktörlerdir. Bu baskılar, temelde çelişkili görünüyor olsa da SPE’nin bu değişikliklere adapte olması ve ulusal ya da AB temelinde yer alan sorunlara ve reformlara aktif olarak çözüm üretmeye çalışması beklenmektedir. SPE’nin etkin olabilmesi için, evrensel bilgi/bilimsel kanıt temeline dayalı, iyi organize edilmiş bir kuruluş olması gerekmektedir. Sağlık çalışanlarının eğitimi, deneyimli pratisyenlerin ve bilim adamlarının ikincil rolleri olmaktan çıkmalıdır (Yine de bu meslekler etkinliklerini sürdürmelidir.). Öğretim ya da daha kesin tanımıyla eğitimin kolaylaştırılması için özel profesyonel roller, özel tahsis edilmiş bölümler ve enstitüler ile daha geniş çaplı bilimsel ve profesyonel makaleler gerekmektedir. Bu makaleler, özel basım dergilerde (örneğin, Medical Education, Medical Teacher, Nurse Education Today), yıllık referanslarda (örneğin, Association for Medical Education in Europe (AMEE), European Federation of Nurse Educators (FINE)) ve sunucu listelerinde (örneğin, MEDIMED) yayımlanmaktadır. Bu yayın ağları, ulusal hatta kıtasal sınırların dışına çıkmayı başarmaktadırlar. SPE ile çok derin bağlantıları olan kişilerin geçmişleri, sağlık çalışanlarından eğitimcilere, bilim adamlarından biyoistatikçilerine kadar uzanmaktadır. Böylesine bir çeşitlilik, bu alandaki yeniliklere de yön vermektedir. Temel medikal eğitim ilk olarak sağlık sektöründeki sistemlerden daha fazla bilim ve araştırmaya dönük işlevi olan, üniversitelerde başlar (Stichweh, 1994). Bu durum, alınan eğitimin önemli bir kesimini geçersiz kılmakta, pratikteki uygulamalar ile akademik eğitim arasında farklılıklara neden olmaktadır. Erken klinik çalışmaları ve klinik vakalarına odaklanan eğitim metodolojileri (örneğin, sorun temeline dayalı eğitim), bu eleştirilerin kaynaklandığı noktalardır. Temel medikal eğitim, giderek klinik temelli bir duruma gelirken diğer meslekler için SPE (örneğin, hemşirelik), üniversite mezunu olmayı şart koşarak daha da akademik bir konuma yükselmektedir. Ancak bu hareket, klinik uygulamaya doğru gitse de SPE, daha fazla özerklik elde etmeye doğru ilerlemektedir. SPE Nasıl Etkilenmektedir: Kalite Hareketi Modeli İnceleme konumuz olarak bir kalite yükseltme modelini temel almaktayız. Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 91 SPE’nin çıktısı durumunda olan insan kaynakları (profesyonel sağlık çalışanları), aynı zamanda sağlık hizmeti sistemlerinin de merkezi girdisini oluşturmaktadır. Sağlık sektöründeki karar verici otoriteler, sağlık hizmetlerini değiştirmek için bir merkez girdiyi farklılaştırarak SPE’ye müdahalede bulunabilirler. Donabedian (1982) tarafından geliştirilen temel yapıya dayanarak SPE, süreçler (seçim, öğretim, eğitim, değerlendirme, sosyalleşme ve profesyonellik) doğrultusunda çıktılar (kaynak tüketimi gibi konulara etki edebilen, belirli seviyede eğitimi ve yeteneği olan, belirli sayıdaki profesyonel sağlık çalışanı) yaratan ve geniş ölçüde özel yapılar (enstitüler, eğitim çalışanları, erişim kuralları, müfredat) tarafından tanımlanan bir sistem olarak görülebilir (Şekil 5.1). Sağlık sektöründeki karar verici otoriteler, sağlık sektöründeki ihtiyaçlar doğrultusunda, düşük ya da yüksek ve az ya da çok eğitimli çalışan gücünü önleyerek, belli bir eğitim, yetenek ve davranış seviyesine sahip uygun sayıda çalışan yetiştirmek istemektedirler. Eğer eğitimi organize ve finanse etmekle görevliyseler, aynı zamanda kullanılan kaynakların yönetiminden de sorumlu tutulmaları gerekmektedir. Şekil 5.1. SPE’nin Etki Yaratan Çıktıları: Sağlık Sektöründeki Karar Vericilerin Karşılaştıkları Güçlükler 92 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları SPE, resmi olarak kendi denetimlerinde olan organizasyonlarda yer alıyor olsa dahi, karar vericiler sadece yapısal kuruluşlar üzerinde etki sahibi olabileceklerini unutmamalıdır. Çıktılar, süreçlerin sonuçlarıdır ve süreçler de günlük yaşamda karşılaşılan eğitim ve öğrenim ortamlarında yaşananlardır. Yeni çıktılar gözle görülür hâle gelmeden önce, bazı gecikmelerin olacağı da göz ardı edilmemelidir. Müdahaleleri tasarlarken karar vericiler, aşağıdaki eş zamanlı oluşan faktörleri göz önünde tutmalıdır: • Daha sofistike eğitim programları için, genel eğitim sistemindeki gelişimler. Yeni teoriler (örneğin, erişkin eğitimi – Knowles, 1990) ve yeni teknolojiler, gün geçtikçe sıklaşmaktadır. Stajyerlerin beklentileri giderek artmakta ve toplum SPE’nin profesyonelleri seçerken, eğitirken ve sosyalleştirirken en iyi eğitim koşullarını sağlamasını istemektedir. SPE kurtarılamayacak kadar geriye düşmeden önce, genel eğitim gelişmelerinden faydalanmaya başlamalıdır. • Uluslararası politik gelişmeler, SPE’nin küreselleşmesini ve entegrasyonunu standart hâle getirmeyi amaçlamaktadır. Profesyonellerin uluslararası dolaşımı, SPE’nin Avrupa’da tekrar şekillendirilmesi için itici bir rol oynamaktadır. Yeterlikler, ulusal sınırların dışına çıkabilmelidir. Ancak, yüksek eğitimde birleşmeyi öngören Bologna Süreci ne SPE’de ne de sağlık sektöründe bir kalite artırımını savunmadığı için çözümlenemez etkilere yol açmaktadır. Bunun yerine, yasal düzenlemeleri, eşitliklerin belirginleşmesini ve diğer idari sorunları konu edinmektedir. WHO (Dünya Sağlık Örgütü) sponsorluğundaki Dünya Medikal Eğitim Federasyonu (World Federation for Medical Education -WFME-), belirli kalite standartları oturtarak temel, eğitim öncesi ve sonrası önergeler yaratarak medikal eğitim enstitülerini etkilemeyi amaçlamaktadır. • Bilimsel ilerlemeler ve sağlık sektöründeki teknolojik gelişmeler, pratisyenlerin en güncel bilgiye sahip olmalarını gerektirmektedir. Temel SPE, gelecekteki profesyonel uygulamaları da göz önünde tutmalı ve öğrenciler için önümüzdeki 50 yıla yayılabilecek bir kariyer planlaması yapmalıdır. SPE’nin gereksinim koşullarını iyileştirecek olan bu durum, temel ve özel eğitim programlarının sıklıkla güncellenmesini gerektirmektedir. • Ekonomik fırsatlar ve kısıtlamalar, idari ve finansal bakış açılarını gerektirmektedir. Eğitim gereksinimleri kişisel, yerel, ulusal veya küresel seviyelerde olabileceğinden, finansal ödül ve kısıtlama olasılıkları büyük bir rol oynayabilmektedir. Krediler ve burslar, eğitime olan erişimi kolaylaştırıp zorlaştırabilmekte ve yasamalı ödenekler ve bağış yetkileri, daha önceki çalışmaların da ortaya koyduğu gibi, akademik programların açılıp kapanmalarını etkileyebilmektedir. • Meslek grupları politik baskılar oluşturabilmektedir. Profesyonel organizasyonlar ve işçi birlikleri, girdi kararlarını (profesyonel eğitime hak Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 93 kazanan yıllık tavan öğrenci sayısı) doğrudan etkileyebilmekte ve akreditasyona karar verebilmektedirler. Bu kuruluşlar çalışanlardan oluştuğu için, mesleki anlamda sorunların temelinde yatanları görebilmektedirler. Bu nedenle, yeniliklerin her zaman ön saflarında yer almaları beklenemez. • Kişisel sağlık mesleklerinin değişimi üzerine toplumsal beklentiler. Bir mesleğin toplumdaki imajı, o mesleğin aday kadrosunu büyük ölçüde etkileyebilmektedir. Bilgi erişimindeki değişikliklerle birlikte kolaylaşan hasta bakımı, SPE’yi daha fazla hasta odaklı etkileşim sistemlerini uygulamaya yöneltmektedir. Özetle, SPE çıktılarını kurallar, düzenlemeler ve örgütsel ve finansal hazırlıklar ile etkilemeyi düşünen sağlık sektöründeki karar vericilerin, SPE yapılarını ve işleyişlerini ve çeşitli çevrelerden gelen baskıları, sistematik olarak takip etmeleri gerekmektedir. Kalite güvenliği ve gelişimindeki aracılar olarak görev yapan bu karar vericiler, bu etkilerin SPE sisteminde dengeli bir tepkiye yol açıp açmayacağını kontrol edebilmektedirler. Başka bir deyişle, SPE’nin toplumun taleplerine verdiği tepkinin, sağlık sektöründeki endüstrilerin sunduğu yeni ürünlere verilen tepki kadar güçlü olup olmadığını denetleyebilirler. Çıktıların ve Süreçlerin Görüntülenmesi SPE çıktıları, eğitimsel programları değerlendirmek için tasarlanmış olan ve Harden ve arkadaşları tarafından geliştirilen, Kirkpatrick piramit modelinin yardımıyla incelenmektedir (1999). • Katılım genellikle bir eğitim etkinliğine ya da bir kayıt programına olan başvuru üzerinden değerlendirilmektedir. Bir eğitim programının amaçlarına ulaşıp ulaşamadığının en basit seviyedeki değerlendirmesidir. • Tepkilerin toplanması, yaygın olarak yürütülen değerlendirme süreçlerinin ikincisidir. Bu yöntem, tipik olarak katılımcıların program hakkındaki memnuniyet derecelerini ölçen anketler yoluyla gerçekleştirilmektedir. Kalite hakkında yapılan araştırmalara olan taleplerin giderek artan düzeylere gelmesi, daha kapsamlı çalışmaların üretilmesine neden olmaktadır. • Bir sonraki adım, program yoluyla edinilen bilgilerin, becerilerin ve davranışların değerlendirilmesidir. Bu değerlendirmeler arasında çoktan seçmeli testler ve performans tabanlı araştırmalar bulunmaktadır (örneğin, yapısal klinik sınavları, OSCE’ler; Harden ve ark., 1975). Değerlendirmeyi düzenleyen kişiler, aynı zamanda sıklıkla katılımcılara sorular yönelterek ya da geniş kapsamlı araştırmalar düzenleyerek kişisel öğrenim kazançlarının raporlarına da başvurmaktadırlar. • Sağlık politikası ile ilgili en anlamlı değerlendirme, hâlâ uygulama performanslarının denetlenmesidir (örneğin, grafik değerlerinin incelenmesi). Ne yazık ki bu tür değerlendirmeler, lojistik zorlukları da beraberinde getir- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 94 mektedir. Buna ilaveten, sadece özel bazı eğitim programlarına dayanarak davranış değişikliklerini yorumlamak oldukça güçtür. • Etkileri (hasta bakım çıktılarındaki değişiklikler) görüntülemek için, genellikle epidemiyolojik verilerden ve hasta uyumundan ya da memnuniyetinden yararlanılmaktadır. Müdahale yaratabilecek faktörlerin, son çıktıları etkilemesi, sonuçları “bozması” ve böylelikle kesin nitelendirmeler yapılamaması olasıdır. SPE’deki görüntüleme süreçleri, programlarda yer alan seçim, öğrenim, eğitim, değerlendirme, sosyalleştirme ve profesyonelleştirme yöntemlerini incelemektedir. Bu incelemeler, tipik olarak eğitim enstitülerinin kendi idari stratejileri içerisinde yer almaktadır. Ancak, psikolojik ve sosyolojik fenomenlerin karmaşık etkileşimleri yüzünden, eğitim süreci genellikle girdilere ve çıktılara odaklanan bir “kara kutu” olarak değerlendirilmektedir. Süreçlerin yoğunluğunun ve bunları etkileyen faktörlerin eksiksiz anlaşılabilmesi için, bilimsel yöntemlerin uygulanması gerekmektedir ve bu da genellikle sadece araştırma projelerinde düzenlenmektedir. Eğitimde işleyen tüm mekanizmaları açıklamaya çalışmak, oldukça fazla çaba gerektirse de eğitimsel araştırma yöntemleri giderek karmaşık hâle gelmektedir. En iyi örnekleme medikal eğitimi (BEME) gibi girişimler, sıradan insanların nasıl birer profesyonel sağlıkçı olduklarını anlamanın yöntemlerini araştırmaktadır. Etki Sahibi Yapılar SPE’nin kalitesini ve miktarını geliştirmek için, sağlıkta insan kaynakları “yapımcıları” olan karar vericiler planlar, kanunlar, düzenlemeler, lisanslar ve akreditasyonlar ile aşağıdaki yapıları etkileyebilirler: • Eğitim yöntemleri (temel, özel ve sürekli eğitim) ve bunlarla ilgili kuruluşlar; • Toplama, seçme ve hak verme prosedürleri; • Müfredat içeriği, eğitsel değerlendirme yöntemleri; • Eğitmen seçimi ve öğretimi. Bu Bölüm’ün geri kalanında, Avrupa’daki SPE (özellikle tıp ve düşük ölçekte hemşirelik)’nin kilit yapılarının tanımları yer almaktadır. SPE’nin kendi başına nasıl bir sisteme dönüştüğünü ve Avrupa’nın farklı bölgelerindeki diğer gelişimlere ve düzenlemelere göre nasıl değiştiğini kavramaya çalışmaktayız. Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 95 SPE’nin Kilit Elemanları: Güncel Durum Eğitim Yöntemleri ve Kuruluşlar: Eğitimin Evreleri Nelerdir ve Bu Eğitim Nerede Gerçekleşmektedir? Avrupa’daki öğrencilerin profesyonel bir statüye ulaşabilmeleri için izlemeleri gereken eğitimsel yollarda, belirgin farklılıklar göze çarpmaktadır. Bu farklılıklar, eğitim kuruluşlarının türünden (örneğin, üniversiteler ya da üniversite harici kurumlar), bir sonraki seviyeye geçmek için gereken yıl sayısı ve akademik engellere kadar değişiklik göstermektedir. Bu farklılıklar, AB uyum süreci kapsamında kademeli olarak azaltılmaktadır. Ancak, çeşitliliğin çok olması mobil sağlık çalışanlarının bu labirent içerisinde kaybolmalarını engelleyen kılavuz kitaplar sayesinde gerçekleşmektedir (örneğin, Eysenbach, 1998; Darling, 2000). Tablo 5.1’de ilaç ve hemşirelik eğitimi için güncel öğrenim yöntemlerine açıklık getirilmektedir. Çok az özel eğitim kuruluşunun olduğu Avrupa’da temel medikal öğrenim, ABD’nin aksine, genellikle devlet üniversitelerinde sağlanmaktadır. Orta seviyedeki profesyoneller için özel kuruluşların sayısı daha fazladır, ancak bu tür eğitimler de artık üniversitelere taşınmakta ve kamu sektörüne alınmaktadır. Günümüzde yeni öğrenim programları yaratılmaya başlanmıştır. Rappold’un (2003), 2004 yılından önce AB’deki 15 üye ülke hakkında yaptığı araştırmaya göre, hemşirelik eğitimi 11 ülkede ikinci seviye sonrasında, iki ülkede ikinci seviyede ve kalan iki ülkede ortak olarak yürütülmektedir. Laboratuvar teknisyenleri ya da hemşire asistanları gibi yardımcı çalışanlar,genellikle özel yüksek okullarda ya da bir üniversite ile bağlantısı olmayan özel kurslar yoluyla eğitilirler. Yeni lisans gereksinimleri, ulusal denetleme sorumluluklarını üzerine alan yeni kuruluşların doğmasına neden olmuştur. Meslek ya da eğitim seviyesinden bağımsız olarak farklı yerlerde geçerlikleri olan sertifikalar ya da dereceler sunmak için, enstitülerin genellikle merkezi ya da bölgesel hükümetlerden ya da profesyonel yapılardan akreditasyon almaları gerekmektedir. Bu kısım, kalite güvenlik profiline girmekte ve yasal, sözleşmeli ve profesyonel amaçlara hizmet etmektedir. Sadece bazı devletlerde değil, AB genelinde (ve hatta WFME gibi kuruluşlar sayesinde dünya çapında) akreditasyon programlarının iyileştirilmesi amaçlanmaktadır. Düzenleyici yapılar; belirli sayıda eğitim saatleri, özel kurs türleri ve bir kurum tarafından sağlanan ya da aday tarafından tamamlanmış bazı rotasyonlar isteyebilir. Bu tür aracıların minimum gereksinimlere dayanarak giderek daha az onay mührü verdikleri gözlenmektedir. Avrupa’daki SPE, dünyanın diğer bölgelerinde olduğu gibi özel kuruluşların tekelinde değildir ve kanunlarla sıkı sıkıya denetlenmektedir. Bu durum, ülkelerin kendi içlerinde daha yüksek seviyede bir kararlılık yaratırken kanunların değiştirilme süreci yavaş olduğundan, ilerlemeyi de aynı oranda yavaşlatmıştır. AB üyelik gereksinimleri, yeni yerel yasalara ve düzenlemelere olanak sağlayan yeni standartlar getirmektedir. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 96 Tablo 5.1. Avrupa’daki Hekimlik ve Hemşirelik Eğitimi İçin Yöntemler. Temel (lisans) eğitim Lisans sonrası eğitim (uzmanlaşma) Sürekli profesyonel gelişim Hekimlik Tıp okulu 5-6 yıl İlk yıllarda klinik öncesi/ temel bilimler, sonraki yıllarda klinik rotasyonlar (üniversite temelli) İhtisas devresi 2-6 yıl Uzmanlığa göre değişmektedir (hastane ve topluluk temelli) Sürekli medikal eğitim (CME), ömür boyu Sürekli sertifikasyon ve kariyer gelişimi için önerilmekte ya da istenmekte; becerilerin artırılması ve çapraz eğitim (özel ya da kamusal) Hemşirelik Hemşirelik okulu 3-4 yıl İlk yıllarda temel dersler, sonraki yıllarda klinik rotasyonlar (üniversite içi ve dışı) Master süresi 1-6 yıl Uzmanlaşma, master ve doktora dereceleri (üniversite temelli) Sürekli hemşirelik eğitimi, ömür boyu Sürekli sertifikasyon ve kariyer gelişimi için önerilmekte ya da istenmekte; becerilerin artırılması ve çapraz eğitim (özel ya da kamusal) Temel ve Lisansüstü Eğitim (Uzmanlaşma) AB Direktifi 93/16/EEC (Resmi Gazete L165, 07/07/1993, pp. 1-24), üniversite temelli teorik ve pratik eğitimden oluşan, altı yıllık (5500 saat) temel bir medikal öğrenim gerektirmektedir. AB üyesi ülkelerin çoğu, bu hedefi tutturmaya çalışmaktadır. Bu gereksinime bir istisna, beş yıllık bir eğitim veren İngiltere ve İngiltere modelini benimsemiş olan diğer ülkelerdir (örneğin, Malta, İrlanda). İngiltere, aynı zamanda ABD’de olduğu gibi, öğrencilerin bir üniversite programını bitirdikten sonra başvurabilecekleri (örneğin, üniversite mezunları), dört yıllık bir eğitim programını uygulamaya koymaktadır. Tüm ülkelerde benzer süreli eğitimler bulunmamaktadır. Çoğu ülke, bir medikal okuldan mezun olup uzmanlaşmak istemeyen öğrencilere bile pratisyen lisansını vermeden önce, belirli bir süre çalışma zorunluluğu (staj) getirmektedir. Tıp uzmanlarının eğitimi de yine AB Direktifi 93/16/ EEC tarafından düzenlenmektedir. Bazı ülkelerdeki uzmanlık tanımı ve iş kapsamı farklılık gösterse de tüm ülkeler bir uyum sürecine doğru ilerlemektedir. Örneğin Litvanya’da, tıbbi uzmanlık alanları 96’dan 19’a düşürülmüştür. Genel olarak ihtisas eğitimi, iki ila beş yıl arasında sürmekte, cerrahi uzmanlıklar bu spektrumun en üst seviyesini oluşturmaktadır. Genel uygulama, giderek kendi başına bir uzmanlık alanı haline gelmiş ve bir hastane temelli uzmanlığa girebilecek akademik eğitimi ya da akreditasyonu olmayanların, doğrudan seçebilecekleri bir yöntem olmaktan çıkmıştır. Kamu genelinde çalışan hekimler için genel cerrahi, altı aylık bir hastane çalışması ve yine altı aylık bir sağlık hizmeti uygulamasını içeren, en az iki yıllık mesleki eğitim gerektirmektedir. Birinci basamak sağlık hizmeti uzmanlıkları, göreceli olarak yeni olduğundan, geleneksel olarak tıkanmamış olup ileri ve yenilikçi eğitimsel tekniklere daha açık durumdadır. Bir uzmanlık derecesi verilmeden önce, çoktan seçmeli testlerden ve uygulamalı değerlendirmelerden oluşan, genel bir sınavın verilmesi gerekmektedir. Son gelişmeler içerisinde, hasta odaklı çözümlerin sınanması için kaset görüntülerinin değerlendirilmesi yöntemi yer almaktadır (Campion ve ark., 2002). Avrupa, hiç kimsenin lisansüstü eğitim almadan kamusal Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 97 çalışma hayatına giremediği, sigorta şirketlerinin ve sağlık sektöründeki firmaların eğitimsiz kişilerle çalışmadığı ABD’ye benzemektedir. Lisansüstü eğitim için, tıp okulu mezunlarının ihtisas ve ek burs sürelerinde İngiltere ve ABD gibi ülkelere gidebildiği, zengin bir rotasyon geleneği bulunmaktadır. Bu tür rotasyonları kolaylaştırmak için, gidilen ülkelerdeki güven belgelerini ve standartları tanımlamaya çalışan ajanslar kurulmuştur. İngiltere’deki ilgili temsilci Genel Medikal Konseyi (General Medical Council (GMC)), ABD’deki kuruluş ise Yabancı Tıp Mezunlarının Eğitimsel Komisyonu’dur (Educational Commission of Foreign Medical Graduates (ECFMG)). AB destekli ERASMUS programları gibi temsilciler, temel akademik eğitim yılları içerisindeki değişim programlarını düzenlemeye çalışmaktadır. AB Direktifi 89/595/EEC’ye göre (Resmi Gazete L341, 23/11/1989, pp. 3032), temel hemşirelik eğitimi, üniversite temelli teorik ve pratik eğitimden oluşan, en az üç yıllık (4600 saat) bir öğrenimden oluşmaktadır. Bu değişim, hâlâ çoğu ülkede lise ve meslek lisesi ayarında eğitime denk gelen bir sistemin büyük değişikliğe uğraması anlamına gelmektedir. Şekil 5.2’de Avrupa’daki gerekli güncellemelerin yarattığı sonuçlar açıklanmaktadır. Yeni bir müfredat geliştirmeye, yeni eğitmenler atamaya ve bazı programları açmaya, kapatmaya ya da yeni enstitülere taşımaya ihtiyaç vardır. Şekil 5.2. Sağlık Sektöründeki Bir Mesleğin Yenilenmesinin Zincirleme Etkileri 98 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Başvuran kişilerin ve öğrenci yapılarının eğitim seviyesi, olgunluk ve kariyer istemleri değişim gösterecektir. Yeni eğitimler, diğer mesleklerin iş tanımlarını ve çalışma alanlarını da derinden etkileyebilecek, daha fazla iş sorumluluğu ve yeni iş yapılandırmalarını doğurmaktadır. Mesleki kültürde büyük değişimler beklenebilir. Eski sistemde eğitim almış olan iş gücünün güncelleştirilmesi için, bağdaştırıcı kurslar geliştirilmektedir. Hemşirelik uzmanlığı, birçok ülkede ilk kez tanıtılan bir olgudur; Avrupa Hemşirelik Organizasyonları Ağı (European Network of Nurses’ Organizations (ENNO)) bu tür bir eğitim için özel bir yapı oluşturmuştur. Her ülkedeki yeni alanların eksiksiz geliştirilebilmesi için, yurt dışında hizmet verebilecek eğitmenlerin yetiştirilmesi şarttır. Bu konudaki doktora programları ve derecelerinin günümüzde çok az olsa da yakın gelecekte artması beklenmektedir. Karşılaşılacak engellerin en büyüğü, gerekli araştırma kapasitesinin geliştirilme sürecidir (Cooke ve Green, 2000). Sürekli Mesleki Gelişim (CPD) Temel ve lisansüstü eğitimden ve olası uzmanlık sertifikasyonundan sonra gelmesi beklenen eğitim, geçtiğimiz on yıl içerisinde büyük değişikliğe uğramıştır. İlk olarak sürekli hekimlik ya da hemşirelik eğitiminin ismi, CPD (continuing professional development) şeklinde değiştirilmiştir. Bu durum, iletişim ve liderlik yetenekleri gerektiren bir meslekteki basit yenilikler yerine daha kapsamlı bir çalışmayı doğuran ve altı çizilmesi gereken, filozofik bir değişim getirmektedir (Peck ve ark., 2000). Sağlık sektöründeki sistemlerin değişen talepleri, CPD eğitim çabalarına da değişiklik getirmiştir. Yenilenme, temel konferans ve basit derslerden, daha kapsamlı derecelere kadar değişmektedir (örrneğin, kısa eğitimler, bağdaştırıcı kurslar). Açıkçası, eğer ileri akademik çalışmalar bir anda bir iş tanımı için gereksinim haline gelirse bu durum, daha çok uygulamaya dayalı bir iş için bu mesleği seçen kişilere bir sorun yaratabilir. Çapraz eğitimde ise bir profesyonelin kapasitesi, yeni diplomalar talep edilmeden, yatay olarak genişletilmektedir. Ancak bir kişinin mesleki rolünün genişletilmesi, diğerlerinin önünde bir engel teşkil edebilir. Tanımlanmış sorumlulukların katılığına bağlı olarak diğer sağlık çalışanları ya da idarecileri, bu yeni kazanılmış becerilerin uygulamaya konmamasını isteyebilirler. Genel olarak bu durum, iş tanımlarının genişletilmesinde ciddi sorunlar doğuran bir engeldir. Yeniden eğitim, uzmanlıkların değiştirilmesini amaçlamaktadır (örneğin, alt uzmanlıktan temel bakıma geçiş) ve her insanın kendi mesleğini seçerken göz önünde tuttuğu değerler farklı olduğundan, en çok zorlukla karşılaşılan durumdur. Uzmanların temel bakıma geçmeleri için yapılan son denemeler, eğitim alanların yeni bilgileri ve becerileri kavramasına rağmen, yeni bir mesleki tanımın özümsenmesi gibi davranışsal değişikliklerin gerçekleştirilmesinin zor olduğunu ortaya koymaktadır (Lember, 1996). Hızlı bilgi değişimleri, yeni teknolojilerin kullanıma geçirilmesi ve becerilerin Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 99 kaybedilmesi üzerine yapılan araştırmalar, yeniden sertifikalandırma ve onaylama süreçlerini de beraberinde getirmiştir. Bu onaylama süreci, belirli sayıdaki CPD saatlerinin/kredilerinin doldurulmasıyla düzenlenen, CPD’ye bağlı bir gereksinim haline gelmiştir. Bununla birlikte, Fransa gibi güçlü mesleki geleneklere sahip bir ülkede bile, CPD organizasyonları plansız ve başı boş bulunmaktadır. Sürekli eğitim önerilmekte ancak şart koşulmamaktadır ve bu eğitimin gerektiği yerlerde, karşılanamayan standartların oluşturacağı olumsuz koşullar yok denecek kadar azdır. Kamuda çalışan profesyonel sağlık çalışanları, sürekli olarak bir denetim altında tutulsalar da kişisel çalışma yöntemlerinin cezalandırıldığı çok az durum söz konusudur. Ancak kısa zaman içerisinde, her çalışma koşulundaki profesyonelin yeteneklerinin kişisel olarak sınanacağı bir denetleme sürecinin oluşturulacağı unutulmamalıdır. Yaşam boyu öğrenime doğru ilk adım, belli miktarda sürekli eğitim kredilerinin toplanması yoluyla (temel olarak katılım ve uygulamada geçirilen zaman şeklinde) atılacak olsa da yeni gelişmeler, çoktan seçmeli testlerden uygulamalı denetlemelere kadar uzanan, periyodik bir değerlendirme sistemini öngörmektedir. Uygulamalı denetlemeler sadece yeterlikleri değil, günlük hedef performanslarını inceledikleri ve sürekli kalite iyileştirmesini sağladıkları için, özel önem taşımaktadırlar. Tıbbi hatalar çok yaygın olsa da önceden tahmin edilebilecek düzeydedir. Ancak, bu yanlışların çoğu sistem hatalarından kaynaklansa da CPD’nin potansiyel etkisi gerektiğinden fazla övülmektedir. SPE artık mezuniyetle birlikte biten, bir kereliğine mahsus bir olay olarak görülmemektedir. Tersine, eğitim sürekli güncelleme gerektiren, mesleki değerlerin düzenli olarak artırıldığı, yaşam boyu devam eden bir süreç olarak tanımlanmaktadır. CPD, adım adım SPE’nin güçlü bir bileşeni konumuna gelmektedir. Akademik kuruluşlar ve profesyonel organizasyonlar tarafından giderek daha sık organize edilmeye başlanan eğitim kursları, akreditasyon sürecinde eğitimsel değerleri açısından ön plana çıkmaktadır. Farmasötik satışları ile olan bağlarını, kademeli bir biçimde koparmaya başlasa da bazı ülkelerde CPD’nin büyük bir bölümü, hâlâ farmasötik endüstrisi tarafından desteklenmektedir. Çoğu ülkede CPD için kimin ücret ödemesi gerektiği bilinmemektedir. Bazı hükûmetler, bu sorumluluğu üstlenmeye hazırdır ve yeniden sertifikalandırma yöntemiyle birlikte bu masraflar, genellikle sağlık çalışanlarının kendilerine çıkarılmaktadır. Bu yüzden, sürekli eğitim kredileri değerli bir mal haline gelmekte ve bu kredilerin ülkeler arasında dönüştürülebilir olması tartışılmaktadır. Avrupa ve ABD arasındaki bir anlaşma, ortak tanımlamalara olanak sağlamaktadır; açıkçası Avrupalılaştırma ve küreselleştirme desteklenmektedir. Toplama, Seçme, Hak Verme Prosedürleri: Kimler Eğitim Almalı? Çoğu ülkede, öğrenim kurumlarına, özellikle de sağlık sektöründeki enstitülere, ne kadar öğrenci alınacağı önceden belirlenmektedir. Bu tür giriş seviye sı- 100 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları nırları, profesyonel kuruluşlardan gelen girdilerin de yardımıyla eğitim ve sağlık bakanlıklarının ortak çalışması sonucu belirlenir. Ancak, çoğu ülkede bu tür uygulamalar iş gücünde açıklara yol açmıştır. Bunun en büyük örneği, temel amacı mesleki yeteneklere sahip yüksek sayıda mezun yetiştirmek ve iş gücünde daha uzun süre yer alacak kimlikler oluşturmak olan, hemşirelik mesleğidir (Hasselhorn ve ark., 2003). Aynı zamanda, bazı ülkelerde hem kişisel hem de toplumsal israfa yol açabilecek, sağlık çalışanına yapılan gereğinden fazla yatırımlar hakkında yasal kaygılar, dile getirilmektedir. Ancak, 1980 ve 1990’lardaki raporlarda sunulan sağlık çalışanı fazlası, günümüzde eksikliklere dönüşmüştür. Bu yüzden bu tür varsayımlar, daha çok tek bir yöndeki artış ya da azalıştan çok, dengesizlikler üzerine olmalıdır (WHO, 2002). Ne yazık ki sağlık sektöründeki mesleklerin ihtiyaçlarını önceden tahmin etmek mümkün olmamaktadır. Sektörün ihtiyaçları arasında, geçmişteki ve günümüzdeki çalışan kaynakları üzerine ayrıntılı veri analizleri; sadece ilgili grupların değil, tüm kurumsal ortakların eşit oranda katılımı ve standartların dışına çıkıp daha önce düşünülmeyen fikirlerin ortaya konması yer almaktadır (örneğin, WTD’lerin AB çapında kurumsallaşması, sağlık çalışanı rotasyonlarının belirgin seviyeleri). İyi karar alma sürecinde yer alan bu tür temel gereksinimler, bir ülkedeki ilgili mesleklerin girdileri hesaplanırken her zaman göz önünde tutulmayabilir. Eğitim alanların sayısındaki büyük dalgalanmaların, öğrenim kurumları üzerinde doğrudan etkileri olabilmekte, bu da daha fazla ya da az sayıda eğitmen ya da tesis oluşumunu tetiklemektedir. Bazı müfredatlar, büyük mesleki sınıf türleri için kontrol altında tutulamaz olabilir ve yeni eğitim kurumlarının oluşturulmasını gerektirebilir. Yeni bir okulun taslak durumundan, açılışına kadar yıllar geçebilmektedir. Özellikle hekimler için geçerli olan uzun eğitim döngüleri düşünüldüğünde, bu tür kararların etkileri ancak uzun yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir. Eğitim programlarına kabul edilen öğrenci sayısı, genellikle temel eğitim sırasında açıklanmaktadır; ancak eğitim konumlarındaki sınırlı sayı yüzünden, lisansüstü programlara geçerken bir sınırlama uygulanmaktadır. Bu durum, bazı ülkelerde hekimler için belirgin bekleme süreleri ve işsizlik anlamına gelmektedir. Diğer ülkelerde, tıbbi uzmanlık eğitimi konumları ve pozisyonlarının dağılımı, sınav sonuçlarına göre ayarlanmaktadır. Listelerin sonunda yer alan kişiler, sadece temel bakıma girebilmektedir. Bu durumda ulusal stok ihtiyaçlarını kontrol altına alma çabası, bir kişinin yetenekleri doğrultusunda gerçekleşmemektedir. Daha önce de belirtildiği gibi, uzmanlık tercihleri kişiliklere göre şekil almakta ve isteğe bağlı uzmanlık seçimleri en iyi iş gücünün oluşturulmasına yardımcı olmamaktadır. Seçim kararları çoğu durumda sınav sonuçlarına ve lise dönemindeki akademik başarılara dayandığı için, yüksek performanslı adayların aynı zamanda, sağlık sektöründeki mesleklerde gereken kişiliklere ve insani değerlere sahip olmalarını beklemek iyimserlikten öteye gidememektedir. Çoktan seçmeli testler, ileride uygulanacak diğer çoktan seçmeli testlerde de başarı gösterilebileceğinden fazla- Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 101 sını anlatamaz. Tekli sınavlar, sürekli performans seviyelerini vurgulayamaz ve fırtınalı gençlik yıllarındaki akademik başarılar, gelecek yıllardaki yeteneklerin anlaşılabilmesi için uygun bir bakış açısı yaratamaz. Her şeye rağmen, şu anda kullanılan seçme sistemlerinin, şans faktöründen daha kötü olduğunu kimse savunmamaktadır. Kura sistemi uygulayan tek ülke olan Hollanda’da bile, en iyi lise performansı sergileyen öğrenciler istedikleri tıp okuluna girebilmektedir. Uyum tanımları ve öğrenci değişimlerindeki artış ışığında, ERASMUS Projesi, Avrupa Tıp Okulları Birliği (Association of Medical Schools of Europe (AMSE)) ile birlikte çalışarak, Avrupa’daki Kabul prosedürlerini ve seçim yöntemlerini gözden geçirmektedir. AMSE, Avrupa içinde ve dışında yer alan tıp okullarının dekanları ve idari personeli için bir forum oluşturmaya çalışmaktadır. Bu amaç doğrultusunda, ABD tabanlı Amerikan Tıp Okulları Birliği’nin (Association of American Medical Colleges (AAMC)) modelini temel almaktadır (Ebach ve Trost, 1997). Tablo 5.2’de temel modeler özetlenmekte ve bu modellerin artıları ve eksileri açıklanmaktadır. Geçtiğimiz yıllarda İngiltere’de, üniversite diploması olmayan öğrencilerin tıp okullarına yönlendirilmesi söz konusu olmuştur. Bu durum ABD’de yerleştirilen ve geçtiğimiz on yıl içerisinde Avustralya’da popüler olan modeli izlemektedir. Bu modelin amacı, daha geniş ve daha yetişkin bir aday kadrosu oluşturmaktır. Hemşirelikte eğitime başlama yaşı 17’dir ve çoğu AB üyesi ülkede 12 yıllık bir eğitim gerektirmektedir (Rappold, 2003). Çoğu sağlık sektöründeki meslekte kadınlaştırmaya doğru bir yol izlenmektedir. Sağlık sektörüne katılan kadınların sayısı, dünya çapında giderek artmakta ve bu durum, bazı eleştirmenleri bu fenomenin iyi (örneğin, sağlıkçılar ve hastalar arasında potansiyel olarak daha iyi iletişim) ve kötü (örneğin, prestij kaybı) yanlarını araştırmaya itmektedir. Hemşirelerin büyük çoğunluğu kadın olduğundan, erkek hemşire adaylarının artması bazı temel toplumsal sorunları da beraberinde getirmektedir (Stott, 2004). Mesleki sağlık eğitimi alan öğrencilerin etnik ve ırksal dağılımları hakkında çok az veri bulunmaktadır. Avrupa’daki bu durum, sağlık sektöründe çok az temsil edilen azınlıkların yıllardır büyük sorun olduğu ABD’de olduğundan daha az önem taşımaktadır. Buradaki amaç, sağlık sektöründeki iş gücünün, hastaların etnik dağılımıyla uyumlu bir yön izlemesini sağlamaktır. AB üye ülkeleri ve dünya çapında giderek artan mobilite ile birlikte bu konu, Avrupa’da da gelecekte büyük önem taşıyacaktır. Akademilere giren öğrenci sayılarının artırılması, aday kadrosunda daha fazla çeşitlilik anlamına gelmektedir. Ancak bu durumun daha değişken bir iş gücüne yapabileceği katkı, sadece eğitim grupları öğrenimlerini aynı oranda tamamlayabilirlerse gerçekleşebilir. Gerekli akademik sicil belgelerine ek olarak sağlık sektöründeki bir mesleğe adım atabilmek için finansal engeller de olabilir. Burs sağlayan devlet üniversitelerinde gerçekleşen bu tür eğitimler göz önüne alındığında, Avrupa’daki bu tür Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 102 finansal engeller dünyanın diğer ülkelerine göre çok azdır. Ancak, Avrupa’da bile, yüksek yaşam standartları ve sınırlı kazanç potansiyelleri gibi çifte sorunlar bulunmaktadır. İngiltere Medikal Birliği (British Medical Associ¬ation -BMA-) tarafından yapılan bir değerlendirmeye göre, tıp öğrencilerinin borçları temel eğitim sonunda yaklaşık 18 000 € olmaktadır (Carvel, 2002). Böylesine büyük bir finansal borçlanma, bazı kültürel gruplar için kabul edilemez boyutlarda olduğundan, tıp eğitimi bu grupların uzağında kalmaktadır. İngiltere Medikal Birliği (British Medical Associ¬ation -BMA-) tarafından yapılan bir değerlendirmeye göre, tıp öğrencilerinin borçları temel eğitim sonunda yaklaşık 18 000 € olmaktadır (Carvel, 2002). Böylesine büyük bir finansal borçlanma, bazı kültürel gruplar için kabul edilemez boyutlarda olduğundan, tıp eğitimi bu grupların uzağında kalmaktadır. Tablo 5.2. Öğrenci Seçme Stratejileri Eğitimden önce Eğitim sırasında Gelişigüzel/kura Akademik başarı öncesine ve görüşmeler, psikolojik testler ve sınavlardan çıkarılan eğilime göre Akademik başarılara ve eğitim sırasında gösterilen eğilimlere göre. Açıklama Hak sahibi herkesin okumak için eşit şansı olmalıdır. Giriş kriterlerini en iyi yerine getiren kişiler alınmalıdır. Hak sahibi herkesin eğitim almada eşit şansı olmalıdır; akademik engeller ilerlemeyi belirler. Avantajları Maliyet efektif Kurumsal kaynaklar korunur. Ülke çapında yapılan testler masrafları kısıtlar. Okul temelinde yapılan kabul testleri kontrolü artırır. Kurumların kontrol düzeyi en üst seviyededir. Dezavantajlar Adayların uygunluğu hakkında hiçbir bilgi yoktur. Bilgi temeline dayalı seçim, kişilik ve insani değer kontrolünden daha basittir. Başlangıçta fazla öğrenci sorunu. Kaynakların harcanmasına yol açan belirgin seviyedeki sürtüşmeler. Kaynak: Ebach ve Trost’tan alınmıştır (1997). Müfredat Yöntemleri ve İçerik: Neler Öğretiliyor, Nasıl Öğretiliyor? Şekil 5.3’te de özetlendiği gibi, günümüzde müfredatlarda ve eğitsel ve değerlendirmeye yönelik stratejilerde çok fazla değişiklik olmaktadır. Bazı ülkelerdeki müfredatlar daha açık olsa da meslekler içerisindeki değişiklikler yüzünden, yeni eğitimsel metotların izleri her yerde görülmektedir. Bu değişikliklerin altında yatan nedenlerin başında, SPE’nin “yetişkin eğitimi”ne doğru tutum değiştirmesi gelmektedir (Knowles, 1990). Bu teorinin Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 103 Şekil 5.3. SPE’deki Metodolojik Değişiklikler temelinde yatan ilkeye göre yetişkinler (Sağlık eğitimi alan öğrenciler de bu gruba girmektedir.), eğitimsel işlevlerin gönüllü katılımcıları olmaktadır. Öğrenimin teşvik edilmesi için, eğitimin bir amacı, anlaşılabilir hedefleri, çözülebilir ilişkileri ve objektifleri olmalı, aktif katılımı şart koşmalı ve geri bildirim ve fikir içermelidir. Bu gereksinimler, geleneksel SPE yöntemleriyle (örneğin, öğrencilerin pasif kaldığı konferanslar gibi) karşılanamaz. Öğrenim fırsatlarını şansa bırakmak yerine, tasarlamak ve organize etmek yönünde gelişen bir eğilim bulunmaktadır. Eğitimciler de giderek özel öğeler üzerinde duran dersler ve kurumlar yoluyla (örneğin, sınavlar için seçilen içerikler) bilinçaltına yerleşen, “gizli müfredat”ın farkına varmaya başlamışlardır (Hafferty, 1998). Eğitimi özelleştirmeye yönelik bir hareket başlatılmıştır. Tüm programların herkes tarafından tamamlanmasını şart koşan kör bir gereksinim yerine, özel eğitim ihtiyaçlarını (önceki bilgilere ya da kariyer ilgilerine dayanarak) değerlendirmeye yönelen ve daha sonra eğitim zamanının daha etkin kullanılmasını öngören bir oluşum söz konusudur. Açıkçası, temel eğitimsel yöntemleri kapsayacak bir gruba ihtiyaç duyulmaktadır; ancak müfredat, seçmeli ve zorunlu dersler aracılığıyla daha istenilir bir düzeye çekilebilir. Bağımsızlığın ve bireyselleştirmenin diğer bir örneği de açık öğretimdir. Posta yoluyla öğrenim, özellikle CPD’de, uzun bir süredir yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilgisayarların ve internetin gelmesiyle birlikte, yeni olasılıklar da artmaktadır. İngiltere’deki Açık Öğretim Üniversitesi, hemşirelik ve sosyal çalışma programları için lider bir eğitim sunmaktadır ve geçmişte bu model üzerinden çalışan 104 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları bir tıp okulu kurmayı denemiştir (Ancak başarılı olamamıştır.). Daha da yakın bir tarihte, dünya genelindeki tıp enstitüleri Uluslararası Sanal Tıp Okulu (The International Virtual Medical School -IVIMEDS-)’nu geliştirmişlerdir. Okullar takas temeline dayalı bir sistemle, web bazlı kaynaklarını ya da “eğitim materyalleri”ni paylaşmaktadır. Tüm bunları bir müfredatta toplayıp karşılıklı öğretimi de eklemeyi düşünen girişimciler, klinik öncesindeki tıp okulları için ucuz ve kolay erişimli bir alternatif sunmayı tasarlamaktadırlar. Böyle bir program, harmanlama eğitimi temeline dayandırılmakta ve en etkin yaklaşım olarak görülmektedir. SPE’nin profesyonel kariyerlere doğru tutum değiştirmesi (ve bilimsel disiplinlerden uzaklaşması), SPE’ye nüfuz eden temel/klinik bilim ayrımını daha az sürdürülebilir hâle getirmiştir. Şekil 5.4’te de gösterildiği gibi, müfredatlar kademeli olarak daha entegre hâle gelmektedir. “Erken klinik deneyimi”, Avrupa tıp eğitiminde boş bir tabir olarak yerini almaktadır. Bazı okullar, öğrencilerini daha ilk haftadan hastalarla buluşturdukları için gurur duymaktadırlar. Toplum temelli eğitime doğru eş zamanlı bir yönelim olduğu için, bu tür karşılaşmalara, gezgin hizmet ortamlarında, kliniklerde ve özel ofislerde daha sık rastlanmaktadır (Boaden ve Bligh, 1999). Erken klinik deneyimlerini etkin hâle getirmek için eğitim programlarının uygun hazırlık, yapı ve soruşturma sunması gerekmektedir (Kachur, 2003). Dikey entegrasyon olarak anılan, temel ve klinik bilimlerin entegrasyonuna bir ekleme olarak yatay entegrasyonun da bulunduğunu belirtmemiz gerekmektedir: Eş zamanlı öğretilen konuların birleştirilmesi. Bu birleşim başlangıçta, öğrencilerin vücudun bir yerine odaklandığı zamanlarda müfredat içerisinde ortaya çıkmıştır. Günümüzde temel, sosyal, kliniksel ya da toplum bilimlerinin tek bir hasta üzerinde birleştiği, vaka (ya da sorun) temeline dayalı eğitim tercih edilmektedir (PBL) (David ve ark., 1999). Öğrenciler genel olarak kişisel eğitimi vurgulayan ufak gruplar halinde çalışmaktadır. Bilginin kendisi yerine bilginin uygulanmasına yapılan odaklanma ve pratik becerilerin önemi, OSCE gibi performans tabanlı değerlendirmelerin geliştirilmesine neden olmuştur (Harden ve ark., 1975). Öğrenciler, bir dizi “istasyon” üzerinde hareket ederler ve bu istasyonların her birinde önceden hazırlanmış performans kriterleri doğrultusunda özel klinik görevlerini yerine getirirler. Bu yöntem, yeterliklerin standart koşullar altında örneklenmesini sağlamakta ve klinik yetenek laboratuvarlarının gelişmesine yardımcı olmaktadır. Şekil 5.4. Tıp Eğitimindeki Temel/Klinik Bilimlerin Dağılımındaki Farklar Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 105 İster başlangıç uygulaması ister başlangıç değerlendirmesi için olsun, standartlaştırılmış hastalardan bilgisayar bazlı makinelere kadar, simülasyonlar (benzetimler) giderek SPE’nin tüm derecelerinde birer standart haline gelmektedir (Tekian ve ark., 1999). Güvenirlik ve geçerlilik gibi psikometrik özellikleri tamamlayan, daha karmaşık değerlendirmeler ortaya çıkmaktadır (Newble ve Cannon, 2001). Atama kararlarını vermek için kullanılan sınavlara ek olarak geri besleme temeline dayalı testler içeren ve farklı eğitsel araçlar olarak işlev gören programlar sunulmaktadır. Tüm öğrencilere düzenli aralıklarla uygulanan testler, aşama testleri olarak kabul edilmektedir (Van der Vleuten ve ark., 1996). Geçtiğimiz yıllarda güncel ve gelecekteki uygulamalar için, kritik sayılabilecek bazı konular ortaya atılmıştır. Yoğunluk derecesi, konuma ve profesyonel alanlara bağlı olarak değişse de Tablo 5.3’te verilen konular, çoğu kurumdaki müfredat değişikliğinin başında yer almaktadır. Geçmişte eğitimin odak noktası, biyomedikal bilgiler ve becerilerin kazanımı olmuştur. Ancak, müfredatların davranışları ve değerleri de içine alacak kadar genişletilmesi gerektiği giderek güçlenen bir gerçek olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu değerler, profesyonelleşme ve yaşam boyu eğitimden, kaynakların korunmasına kadar çeşitlilik göstermektedir. Tipik olarak bu değerlerin aktarılması oldukça zordur; ancak yine de SPE’nin başarısının büyük bölümü bu tür davranışsal amaçların yerine getirilmesine bağlıdır. Sonuç: Gelecek İçin Gündem SPE’deki gelişimlerin hem araştırmacılar hem de karar vericiler için bazı çıkarımları vardır. Araştırmacıların aşağıdaki konulara önem vermesi gerekmektedir: • Program değerlendirmelerinin, basit katılım ve tatmin verilerinden öteye taşınması. Araştırmacıların tatmin verilerinden öteye gitmeleri ve program değerlendirme tasarılarına öğrenim, performans ve hasta bakım çıktılarını da eklemeleri gerekmektedir. SPE’nin yeni yapıları ve süreçlerinin tüm paylaşımcılar üzerinde nasıl bir etki bıraktığının derinlemesine analizi için, Kirkpatrick/Harden piramidini (Harden ve ark., 1999) büyütmeleri gerekmektedir. • Daha karmaşık araştırma sorularına yanıt alabilmek için, daha karmaşık yöntemlerin uygulanması. Tıp alanındaki araştırmalar daha sistematik ve bilimsel içeriğinde daha zorlu hâle geldiğinden, SPE’nin daha titiz davranması gerekmektedir. Rastgele kontrol edilen deneyler, her zaman mümkün olmayacağından, SPE tanımlayıcı denetlemelerini daha orantılı hâle getirebilir, bulguların uygulanabilirliğini açığa çıkarmak için içerikleri açıkça tanımlayabilir ve eğitim, öğretim ve sosyalleştirme ile ilgili modellerini en ileri teorik seviyelere taşıyabilir. 106 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları • Kurumlar, uluslar, diller ve meslekler arası araştırma yayınları. Konsültasyonlar, konferanslar ve yayınlar yoluyla giderek artan iletişim, mesleki alanların ilerlemesinde en büyük yere sahip olacaktır. Çoğu kişiyi ister istemez zor durumda bırakan bir gelişme olsa da İngilizce temel dil olma yolunda ilerlemektedir. Buna rağmen, ortak bir dile ihtiyaç duyulmaktadır. Avrupa’nın her tarafından elde edilen kusursuz çalışmaların diğer profesyonellere ulaştırılması için yeni stratejiler geliştirilmelidir. Bu konuda büyük bir rol üstlenen karar vericilerin, aşağıdaki hususlara önem vermesi gerekmektedir:. Kararları kanıtlara dayandırmak. SPE araştırmaları, kapsam ve derinlik açısından tartışmalı olarak sınırlı kalsa da daha etkin kararlar alma yolunda giderek büyüyen bir kaynaktır. BEME gibi girişimler, neyin işe yarayıp neyin yaramadığını neticede ortaya koyacaktır. Karar vericiler, uygun kaynakları tahsis ederek ve çıktı temelli bir yönelme talep ederek veri toplama sürecinin kalitesi üzerinde söz sahibi olabilirler. Uzun dönemli bir bakış açısı ihtiyacının onaylanması. Daha iyi bir iş gücü, daha iyi bir hizmet ve daha iyi işleyen bir sağlık sisteminin bir an önce elde edilmesini engelleyen bir SPE gecikme süreci yaşanmaktadır. Buna rağmen, daha fazla kaynağa ihtiyaç duysalar da toplumlar, ilerlemeleri erteleme lüksüne sahip değillerdir. İdari inceliğin, çeşitli faktörleri hesaba katan uzun dönemli bir bakış açısına ihtiyacı vardır. Avrupa’daki sistemlerin daha çok küreselleşmeye başlamasıyla birlikte, kara vericilerin de gelecekteki fırsatları ve tehlikeleri görebilmek için uluslararası sahneye daha yakın durmaları gerekmektedir. Tüm paylaşımcıların eklenmesi. Geçmişte sağlık sektöründeki iş gücünün kararları, genel olarak politik güçlerden ve güçlü meslek gruplarından etkilenmekteydi. Günümüzde de SPE’nin uygulamada son kullanıcıları olmalarına rağmen, öğrencilerin ve hastaların fikirlerine çok az önem verilmektedir. Eğer kısa ve uzun dönem ihtiyaçları göz önüne alınmayacaksa eğitim temeline dayalı insan kaynakları girişimleri istenmeyen yan etkiler doğurabilir, hatta başarısız olabilir. Avrupa’daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 107 Tablo 5.3. Disiplinleri ve Ulusal Sınırları Aşan Müfredat Konuları Müfredat konusu Güncel ve gelecekteki önemi için seçilme nedeni Profesyonellik/iş ahlakı Kamu ve medya kuruluşları, sağlık sektöründeki mesleklere daha eleştirel yaklaşmaktadır (örneğin, kamu sağlığının tehlikeye atılması üzerine yapılan haberler). Eğer meslekler kendi düzenlemelerini getiremezlerse, harici aracılar devreye girebilir (bazı mesleklerde olduğu gibi). Sağlık sektörü ekonomisi Sağlık sektöründeki sistemler değişirken (çalışmaların ortaya koyduğu gibi), profesyonel meslek sahiplerinin de bu durumlara ayak uydurması beklenmektedir. Tedarikçilerin masraf kısıtlamaları ve kaynak paylaştırması konusunda daha fazla sorumluluğu vardır. Hata giderimi ve sürekli kalite artırımı Tıbbı hatalar toplumun gündemine oturmaktadır. Tıbbi enformasyon Bilgisayarlar hızla artan bilgi tabanını düzenlemeye yardımcı olmaktadır. Elektronik kayıt tutma giderek yaygınlaşmaktadır. Sağlık çalışanları en iyi uygulamaları gerçekleştirme ve aynı zamanda standartlara ve yönergelere uyma sorumluluğu altında gösterilmektedir; hareketlerinden sorumlu tutulmaktadırlar. Bilgisayar tabanlı öğretimler coğrafi engelleri ve zaman sınırlamalarını aşmaya yardımcı olmaktadır. Önlem Önlemler masrafsızdır. Toplum temelli fikirler giderek yaygınlaşmaktadır. Davranış değişiklikleri (örneğin, sigaranın bırakılması, trafik güvenliği/kazalardan kaçınma) ölüm oranlarını azaltmada büyük rol oynar. Kültürel farklılıklar Hasta ve sağlık çalışanlarının küresel rotasyonu söz konusudur. Dil engelleri ve kültürel farklılıklar sağlık hizmetlerini etkileyebilir. Tamamlayıcı/alternatif tıp giderek yaygınlaşmaktadır. Geriatric care Genetics Toplumlar hızla yaşlanmaktadır. Genome projesi gelecekteki sağlık hizmetlerine yön verebilir. Etik karmaşıklıklar hakkında sorunlar yaşanmaktadır. Temel bakım Güçlü bir temel bakım sistemi daha etkin bir sağlık hizmeti sunulmasını sağlayabilir.Temel bakım gelişen bir önleme sistemi olarak görülmektedir. Takım çalışması Çoğu klinik çalışma takım halinde gerçekleştirilir. “Kötü yenilikler” ve otomasyon, bazı görevlerin düşük seviyedeki pratisyenlere geçmesini önler (Christensen ve ark., 2000). Çoğu hata sistem tabanlıdır. Toplum temelli bakım Pahalı, gereksiz ve potansiyel olarak risk taşıyan hastane bakımı giderek azalmaktadır. Ambulatuar ve ev bakımı giderek yaygınlaşmaktadır. Kırsal sağlık hizmetleri genellikle az çalışanlı ve ihmal edilmiştir. Elektronik tıp Sağlık hizmetlerinin yeni sunumları ve şebekeleri düzenlenmektedir. Kırsal kesimlere ve uzak bölgelere hizmet sağlama olanağı. Teşekkürler Yazarlar, Viyana Üniversitesi’nden sosyolog ve hemşirelik uzmanı Ms, Elisabeth Rappold’a yardımlarından dolayı teşekkürlerini sunar. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 108 Kaynaklar Boaden, N. and Bligh, J. (1999) Community-based medical education. Towards a shared agenda for learning. London, Arnold. Campion, P. et al. (2002) Patient centredness in the MRCGP video examination: analysis of large cohort. Membership of the Royal College of General Practitioners. British Medical Journal, 28(325, 7366): 691-2. Carvel, J. (2002) BMA warns on debt of medical students. Guardian, 3 December. Christensen, CM., Bohmer, R. and Kenagy, J. (2000) Will disruptive innovations cure health care? Harvard Business Review, Sept/Oct: 102-11 (www.indymedia.org.uk/media/2003/10/279486.pdf). Cooke, A. and Green, B. (2000) Developing the research capacity of departments of nursing and midwifery based in higher education: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 32(1): 57-65. Darling, K.E.A. (2000) Guide to working in Europe for doctors. Edinburgh, Churchill Livingstone. David, T. et al. (1999) Problem-based learning in medicine: a practical guide for students and teachers. London, Royal Society of Medicine. Donabedian, A. (1982) Explorations in quality assessment monitoring. Vol II: The criteria and standards of quality. Ann Arbor, MI, Health Administration Press. Ebach, J. and Trost, G. (1997) Admission to medical schools in Europe. Lengerich, Pabst Science Publishers. Eysenbach, G. (1998) Medicine and medical education in Europe: the Eurodoctor. Stuttgart, Georg Thieme Verlag. Hafferty, EW. (1998) Beyond curriculum reform: confronting medicine’s hidden curriculum. Academic Medicine, 73(4): 403-7. Harden, R.M. et al. (1975) Assessment of clinical competence using objective structured examination. British Medical Journal, 1(5955): 447-51. Harden, R.M. et al. (1999) BEME Guide No. 1: best evidence medical education. Medical Teacher, 21(6): 553-62. Hasselhorn, H.-M., Tackenberg, P. and Muller, B.H. (2003) Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe. Report No. 7, SALTSA and NEXT (www.next. uni-wuppertal.de/index.html). Kachur, E.K. (2003) Observation during early clinical exposure - an effective instructional tool or a bore? Medical Education, 37(2): 119-25. Knowles, M.S. (1990) The adult learner. A neglected species. Houston, Gulf. Lember, M. (1996) Family practice training in Estonia. Family Medicine, 28(4): 282-6. Newble, D.I. and Cannon, R.A. (2001) A handbook for medical teachers, 4th edn. Dordrecht, Kluwer Academic. Peck, C. et al. (2000) Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons. British Medical Journal, 320: 432-5. Rappold, E. (2003) Ein iiberblick iiber europaische plegeausbildungen. Osterreichische Pflegezeitschrift, 12: 34-5. Stichweh, R. (1994) Wissenschaft, universitat, professionen. Frankfurt am Main, Suhrkamp. Stott, A. (2004) Issues in the socialisation process of the male student nurse: implications for retention in undergraduate nursing courses. Nurse Education Today, 24(2): 91-7. Tekian, A. et al. (1999) Innovative simulations for assessing professional competence. Chicago, University of Illinois at Chicago, Department of Medical Education. Van der Vleuten, C.P.M., Verwijnen, E.M. and Wijnen, W. (1996) Fifteen years of experience with progress testing in a problem-based learning curriculum. Medical Teacher, 18: 103-9. World Health Organization (2002) Imbalances in the health workforce. Report of a technical consultation. Geneva: WHO (www.who.int/sağlıkta insan kaynakları/documents/en/consultation- _imbalances.pdf). altı bölüm Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi Charles Shaw Giriş Gerçekleştirilen son tartışmalarla sağlık sistemlerinde meydana gelen en önemli gelişmelerden bir tanesi, sağlık hizmetlerinin kalitesi konusu üzerine gittikçe artan bir literatürün ortaya çıkmasıdır. Sağlık hizmetlerinin sunulması kapsamındaki açıklanmayan değişmelerin altını çizen erken çalışmalar, uzun zaman önce tesis edilmiş bazı sağlık müdahalelerinin verimli olduğuna yönelik kanıtlar içermediğinin ve bu müdahalelerin bazılarının etkili olmadıkları şartlar altında uygulandığının fark edilmesine yol açmıştır. Daha sonradan gerçekleştirilen çalışmalar ise hangi işlerin (müdahalelerin gittikçe artan sayıda resmi değerlendirmelerini kullanarak) ve hangi şartların (kaliteli bakım hizmetlerinin sunulması ile ilgili olarak bir sağlık sistemi seviyesinde etkili olan imkânları ve kısıtlamaları tanımlayan araştırmaları kullanarak) çok daha iyi anlaşıldığı bir ortamda gerçekleştirilmiştir. Bunun yanı sıra bu çalışmalar, belirli bir sistem içerisinde en uygun bakım hizmetlerinin verilmesini sağlamak için, gerekli değişikliklere neden olacak yolları tanımlamaktadır. Bu Bölüm, yukarıda anılan bu yollara odaklanmaktadır ve belirli bir şekilde sağlık çalışanlarının bireysel ve birlikte çalıştığı sağlık ekiplerinin kaliteli bakım hizmetlerine olan katkısını incelemektedir. Belirtilen bu odak noktasını muhafaza ederken bu süreçteki diğer elemanların önemine de dikkat edilmesi zaruridir (Healy ve McKee, 2002). Sağlık çalışanları ne kadar motive olursa olsun en uygun bakım hizmetini sağlama becerileri; bu çalışanların gerekli öz kaynaklara, özellikle de iyi tasarlanmış tesisler, uygun teknoloji ve etkili ilaçlar gibi fiziksel kaynakların yanı sıra müdahalelerin etkinliğine ilişkin gittikçe artan kanıtlar ve bu müdahalelerin sunulma yöntemleri gibi bilgi birikimi kaynaklarına erişimleri aracılığı ile belirlenir. Yayımlanmış literatürün çoğu, tüketiciler, yöneticiler ve hizmeti satın alan kişiler ile ilgili olarak klinisyenlerin –özellikle de doktorların, fakat gittikçe artan şekilde hemşirelerin ve diğer sağlık çalışanlarının- rollerinin tanımlanması çevresinde gezinmektedir. Profesyonel etkileşimler, geleneksel olarak güven esasına dayalı bir şekilde işlemiştir. Fakat bu güven ilkesi, kabul edilebilir uygulama eşi- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 110 ğinin altına düşen sağlık çalışanlarının neden olabileceği zararın gittikçe daha da fark edilmesi suretiyle daha fazla inceleme altına alınmaktadır (Maynard ve Bloor, 2003). Bundan dolayı, klinik mesleğinde bulunanlar da dâhil olacak şekilde pek çok paydaş, sağlık hizmetlerinin sunulması sürecinin çok daha şeffaf olması, hastaların daha iyi bilgilendirilmesi ve doktorlar ve müşterileri arasındaki “sözleşmenin” açık olmak yerine daha kapalı hâle getirilmesi gerektiği konusunda mutabık durumdadır. Bu Bölüm, sağlık çalışanlarının kaliteli bir performans sergilemesini sağlamak için kullanılacak mekanizmaların bazılarını açıklamaktadır. Verilen örneklerin çoğu, Avrupa’da kalitenin ıslah edilmesi üzerine uygulanan ulusal politikalar üzerinde gerçekleştirilen son gözden geçirmelerden alınmıştır (Shaw ve Kalo, 2002). Ancak, bu pratik mekanizmaların keşfedilmesinden önce mutlaka hedefler ve bu hedefleri belirleyen taban değerlerin tanımlanması gerekmektedir. Politika konuları üzerine hazırlanmış ilk bölüm klinik performans yönetiminin tanımlarını, hedeflerini ve bağlamını ele almaktadır. Örgütsel konular üzerine hazırlanan ikinci bölüm iletişim ve sorumluluk ile ilgili yapıları ve yolları ele almaktadır. Üçüncü bölüm, klinik ekip ve ev sahibi örgüt açısından harici veya dâhili olan mekanizmaları incelemektedir. Son olarak etkili performans yönetimi için zaman, bilgi, yönetimsel destek ve fonlar gibi pratik gereksinimler tanımlanmaktadır. Politika Konuları Klinik Performans Yönetimi Nedir? Martinez ve Martineau (2001) performans yönetimini “personelin performansının, personelin genel örgütsel performansa katkıda bulundukları ölçüde ölçülmesi, izlenmesi ve geliştirilmesi” olarak tanımlamaktadır. 15 ülkede (Portekiz, İspanya ve İngiltere’de dâhil olacak şekilde) performans konusunda gerçekleştirilen önemli bir çalışma üzerine rapor sunan Martinez ve Martineau’ya göre: “Az sayıda sağlık örgütü, özellikle de kamu sektöründe çalışan örgütler, performans yönetim yaklaşımını kullanmaktadır. Performans ifadesi ile neyin kastedildiği veya performansın pratikte nasıl ölçülebileceği konusunda ortak bir kavrayış bulunmamaktadır” (Martinez ve Martineau, 2001). Martinez ve Martineau tarafından incelenen sistemlerden sadece iki tanesi, performans yönetimini “personelin performansının izlenmesine ve geliştirilmesine imkân sağlayan ve bir araya getirilen birbiri ile ilişkili bir dizi politikalar ve uygulamalar” olarak kullanmaktadır. Bu durum, pek çok ülkede değişim sergilemektedir (Tablo 6.1). Fakat bu gibi yaklaşımların bazı amaçları olabilir. Bundan dolayı, İrlanda’da geliştirilen bir strateji, iş gücü gelişimi bağlamında performans yönetimine işaret etmektedir. Diğer ülkeler ise bunu güvenlik ile ilgili şu konularla ilişkilendirmektedir: Toplumu tehlikeli uygulamalara ve yetersiz bireylere karşı korumak; bekleme süresinin azaltıl- Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 111 ması gibi verimliliğin arttırılması; birçok klinik kılavuzda resmedildiği gibi klinik uygulamaların kalitesinin geliştirilmesi.. Bundan dolayı, performans yönetiminin, performans yönetiminin hedeflerinin, en azından Martinez and Martineau tarafından aşağıda belirtilen şekli ile öncelikli olarak mutlaka açık hâle getirilmesi gerekmektedir: ... tüm sağlık kurumları öncelikli olarak performans odaklı değildir veya performans kriterlerine aynı şekilde değer vermezler. Örnek olarak, bazı ulusal sağlık sistemlerinde istihdam veya iş güvenliğinin yüksek seviyelerde tutulması, personel performansından hem daha öncelikli hedef olabilir hem de olmayabilir... Gelişime odaklanma, performans yönetiminin anlamını hızlı bir şekilde değiştirmiştir; “personelin işlerini doğru bir şekilde yaptığının doğrulanması” ifadesinden daha olumlu olan “personelin işini iyi yapması için gerekli yardımı almasının sağlanması” ifadesine dönüşmüştür. İlk yaklaşım, kontrol ve ölçüm işlemlerini desteklerken ikinci yaklaşım, olumlu denetim ve personel gelişimini vurgulamaktadır. Tablo 6.1. Performans Üzerine Belirgin Ulusal Politikalar Devlet Yıl Gereksinim Çek Cumhuriyeti 2000 458/2000 sayılı kararname performans yönetimi, vaka karma yönetimi, uygulama kılavuzları, tesislerin akreditasyonunu gerektirmektedir Estony 1998 Kalite politikası çalışma grubu: klinik kılavuzlar, meslek sahiplerinin ve kurumların (yeniden) ruhsatlandırılması, çalışanların belgelendirilmesi, hastanelerin ve polikliniklerin akreditasyonu, hasta ve toplum memnuniyeti İrlanda 2001 Ulusal sağlık stratejisi (Sağlık ve Çocuk Hizmetleri Bakanlığı, 2001) yüksek performans açısından açık hedefler belirler. Litvanya 1998 Hastanelerde klinik denetim ve harici teftişler üzerine yönetmelikler (Lituanya Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, 1998 a, b) Norveç 1996 Sağlıkta kalitenin geliştirilmesi için ulusal strateji. Yerel yönetimler ve mesleki kendi kendine denetim aracılığı ile yasal sorumluluk İngiltere 1998 Birinci sınıf bir hizmet: yeni NHS kapsamında kalite klinik yönetişim, yaşam boyu öğrenme ve mesleki kendi kendine denetim ve kanuni bir kalite görevi teklif eder (Sağlık Bakanlığı n.d.) Performansı Kim Yönetir? Performans yönetim sistemlerinin tasarımı ve işletimi sadece “performansı” tanımlayan açık değerlere değil, aynı zamanda performansları değerlendirme altında olan kişiler ile yöneticiler arasındaki ilişkiye de dayanmalıdır. Özel bir klinikte çalışan bağımsız bir cerrahın, bir devlet hastanesindeki bir kamu çalışanının ve bir sağlık mercii tarafından sözleşmeli olarak işe alınan bir aile hekiminin tamamı yönetim ile ilişkilere sahiptir. Fakat bu ilişkiler, oldukça farklı ve çoğunlukla açık değildir. Kamu soruşturmalarından, medikal hatalar üzerinde yapılan çalışmalardan 112 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları ve hasta hakları sözleşmelerinden ortaya çıkan en merkezi konulardan bir tanesi klinisyenlerin (özellikle de doktorların) hesap verebilirlikleridir. Bu klinisyenler, kime ve hangi mekanizmalar aracılığı ile hesap vermektedir? Bu duruma, Bristol kentinde kalp ameliyatı olan çocuklarda elde edilen kötü sonuçların açığa çıkmasını müteakip İngiltere’de gerçekleştirilen bir kamuoyu soruşturmasının sonuçları örnek gösterilmektedir (Bristol Kraliyet Reviri, 2001). Bu sonuçlar İngiltere’deki doktorlar ve diğer sağlık çalışanlarının denetlenmesinde bazı önemli değişiklikler yapılmasını tavsiye etmektedir. Bunlar; sağlık çalışanlarının sürekli mesleki gelişimini, çalışmalarının yıllık değerlendirilmesini ve mesleklerini yapabilmeleri için gereken ruhsatların düzenli olarak yeniden geçerlemesini sağlamaktır. Bu durum, mesleki kendi kendine denetim konusu üzerindeki eski vurguya istinaden önemli bir değişikliktir. İngiliz Tıp Jurnali’nin editörü tarafından 1999 yılında ifade edilen şekli ile “Çalışanların bilgilerini güncel tutması ve zayıf performans sergileyen meslektaşları hakkında bir şeyler yapmasına yönelik beklentiler ile birlikte kendi kendine denetim sürecinin bazı yarım kalpli sistemler ile birleşimine dayalı eski sistem artık ölmüştür” (Smith, 1999). İngiltere’de meydana gelen değişikliğin hızı, özellikle süratli olurken başka yerlerde de benzer eğilimler belirlenebilir. Fransa’da, 1990’lı yılların sonlarına doğru başlayan bazı girişimler, kalitenin geliştirilmesi ve masrafların kısılması amacı ile sağlık sistemi dâhilinde denetim mekanizmalarının desteklenmesini hedeflemektedir (Or, 2002). Bu girişimler arasında, bakım hizmetlerinin kalitesi ve maliyetleri üzerine verilerin toplanmasını kolaylaştırmayı hedefleyen yeni enformasyon sistemleri, hastaneler ve ayakta tedavi süreçleri için sistematik akreditasyon, devamlı tıbbi eğitim sürecinin güçlendirilmesi ve zorunlu klinik uygulama kılavuzlarının veya “referanslarının” kabul edilmesi bulunmaktadır. İngiltere’de olduğu gibi bu hareketler, bir mesleğin kendi kendine denetim ile ilgili kapasitesine ilişkin geleneksel, karakteristik özelliklerinden ayrılışlar olarak görülebilir. Bu durum, Batı Avrupa ülkelerinde klinisyenlere, (özellikle doktorlara) yakın zaman öncesine kadar yönetime karşı dokunulmazlık vermiştir. Günümüzde ise pek çok ülke hukuki, merkezi ve dış kontrol ile gönüllü, yerel ve kendi kendine denetim arasında ideal bir denge bulmak için çabalamaktadır. Uygulamada performans yönetimi açısından çok sayıda yöntem, bu ekstrem uçlar arasında bulunmaktadır. Batı Avrupa’da doktorlar, değişken mertebelere kadar ve değişken başarılar ile kendi kendine denetimi, kumanda ve kontrol açısından bir panzehir olarak benimsemektedir. Doğu ve Orta Avrupa ülkelerinin çoğu kısmında, sağlığın kontrolü girdilere odaklanarak (çıktılar yerine) geleneksel açıdan çok daha hiyerarşik bir yapıya sahiptir ve mesleki girişimlerde bulunulması tasvip edilmemektedir. Bu durum, klinisyenler arasında performans yönetimine ilişkin genel anlamda olumsuz bir fikir oluşmasına neden olmuştur. Uluslararası araştırmalardan elde edilen başlıca bir bulgu bağlamın önemidir. Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 113 Her bir ülkedeki durum, ülkenin geçmişinden ve diğer anahtar paydaşlar ile kıyaslandığında sağlık (ve özellikle de tıbbi) çalışanlarının nispi gücünden etkilenir. Bundan dolayı, her bir ülkenin başka yerlerden alınan hazır çözümleri empoze etmeye çalışmak yerine mevcut yapılarının ve süreçlerinin güçlü ve zayıf taraflarının incelemesi gerekmektedir. Ülkelerin ayrıca, uygun mekanizmalar geliştirmenin yollarını ararken sağlık hizmetleri sunan ve finanse eden kamu, meslekler ve örgütler de dâhil çeşitli paydaşların tanımlarını, değerlerini ve önceliklerini de incelemeleri gerekmektedir. Politikayı Açık Bir Hâle Getirmek Bu bölümde verilen ana mesaj, performans yönetimi üzerine politikaların açık bir hâle getirilmesinin önemidir. Sistemin hedefleri ve bu hedeflere ulaşılmasından kimlerin sorumlu olacağı hakkında açık olmak özellikle önemlidir. Buna ek olarak performansın etkin bir şekilde yönetilmesi, başarının objektif bir şekilde ölçülmesine imkân sağlayan açık sistemler ve davranışların değiştirilmesi için pratik mekanizmalar gerektirir. Düzenleyiciler, meslekler ve kurumların beklentileri gerçekçi, anlaşılabilir, ölçülebilir ve açık bir şekilde belirtilmiş olmalıdır. Örgütsel Konular Ulusal Yapılar Pek çok ülke, performansın çeşitli elemanlarını tanımlamak, ölçmek ve hatta yönetmek için Sağlık Bakanlığı bünyesinde veya bağımsız kurumlar olarak ulusal kaynak merkezleri kurmuşlardır. Batı Avrupa’da gittikçe artan bir şekilde bu merkezler, paydaşların bağımsız temsilcileri tarafından yönetilmekte, devlet memurları veya klinik çalışanların hakimiyetine girmektedir. Sağlık sisteminin bölgesel veya kentsel seviyede, federal yönetimin olduğu ülkelerde bile bu gibi kaynak merkezleri, ölçek ekonomileri elde etmek için çoğunlukla ulusal seviyede çalışırlar. Bunun yanı sıra, Avrupa genelinde bu örgütler ve başka yerlerde, özellikle de Kanada ve Avustralya’da bu örgütlerin mukabilleri arasında oldukça aktif bir paylaşım bulunmaktadır. Bu tür örgütler tarafından geniş bir rol yelpazesi üstlenilebilir. Herhangi tek bir örgüt bünyesindeki kesin karma, çoğunlukla bu örgütün tarihsel gelişimini, özellikle de söz konusu ülkede bu rollerin geliştiği kurumsal çerçeveyi yansıtır. Bundan dolayı bütün Avrupa ülkelerinin, belirli sağlık çalışanlarının bir sicilini tutmak için, bazı sistemleri bulunmaktadır ve bu sistemler, çoğunlukla beklenen standartları karşılamakta başarısız olan kişilere karşı eylemde bulunulması için bir mekanizma ile birleşmiştir. Bazı ülkeler, özellikle de çok sayıda sağlık tesislerine sivil toplum örgütlerinin, özel sektörün veya yerel yönetimin sahip olduğu ülkeler, bu tesislerin belirli standartları karşılamasını sağlamak açısından akreditasyon kurumlarına sahip olabilirler. Sağlık tesislerine merkezi hükümetin sahip olduğu Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 114 diğer ülkeler ise benzer bir rolün yerine getirilmesi için denetim kurumlarına sahip olabilir. Bütün ülkeler, kullanımda olan ilaçların kalitesini sağlamak için sistemlere sahiptir. Avrupa Birliği içerisinde ise bu görev, Avrupa İlaç Kurumu (EMEA) tarafından yerine getirilmektedir. Ayrıca, çoğu ülkede teknolojinin güvenliğini sağlamak için, sistemler de bulunmaktadır. Bazı ülkelerde, geleneksel olarak ürünlerin güvenli olmasını sağlamakla sınırlı olan bu roller, farklı ilaçlar ile teknolojinin ve bazı durumlarda da entegre bakım paketlerinin nispi etkinliği ve maliyet etkinliği ile ilgilenen kurumsal yanıtlar tarafından yerine getirilmektedir. Bu gibi kurumların bir örneği, İngiltere’de bulunan Ulusal Klinik Mükemmellik Kurumudur (NICE). Farklı ülkelerde bu rollerin ve bu rollerin var olduğu çeşitli kurumsal yapılanışların karmaşıklığı, basit bir tanım yapılmasına karşı koymaktadır. Örnek olarak 1994 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından Krakow’da oluşturulan Ulusal Sağlıkta Kalite Değerlendirme Merkezi (Centrum Monitorowania Jakosci w Ochronie Zdrowia (CMJ)) aşağıda belirtilen konulardan sorumludur: Sağlık çalışanlarına kalite ve performans konusunda eğitim verilmesi; örgütsel standartlar belirlenmesi ve sağlık kurumlarının akreditasyonunun üstlenilmesi; hasta tatmini ve klinik performansın izlenmesi; tıbbi prosedürler için ulusal kılavuzlar ve standartlar geliştirilmesi ve tıp teknolojisinin değerlendirilmesi (Strozik, 2005). Yerel Yapılar Her bir kurum veya ağ, aynı zamanda kıdemli ve genç personelin ve stajyerlerin klinik performansı için açık bir hesap verebilme gerektirir. Bu hesap verebilme yapısının şekli, genel yönetim kapsamında klinisyenlerin rollerini, tavırlarını ve yeterliliğini yansıtır. Örnek olarak Norveç’te yürürlükte olan Sağlık Denetim Yasası S3’e göre; “Ülkenin tıp memuru, sağlık hizmeti verenlerin çalışmalarında oluşabilecek eksikliklerin meydana gelmesini engelleyecek bir iç kontrol ve gözetim sistemi kurulmasını sağlayacaktır (Sağlık ve Sosyal İşler Bakanlığı Norveç, 1999). Bir kurum bünyesinde, klinisyenlerin performansı ya bireysel seviyede ya da ekip seviyesinde yönetilebilir. Bu iki yaklaşımın entegrasyonu (örneğin, bireysel değerlendirmenin bir kriteri olarak emsal taramalarına katılım), verilerin sadece departmanlar arasında değil, fakat aynı zamanda komşu kurumlar (örnek olarak tüm klinik deneyim) ve ulusal kurumlar (örneğin, tıp odası ile ruhsatlandırmanın tasdik edilmesi için) arasında da paylaşımını gerektirir. Performans Yönetimi ve Bireysel Klinisyen Bu Bölüm, kapsamlı bir yerel performans yönetim sistemi oluşturacak elemanları belirler. Bu elemanlar, göreve ilk atanma zamanından istifa edene veya Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 115 emekli olana kadar kişisel gelişimin belgelendirilmiş bir bütününü içerir. Çoğu sağlık örgütü, aşağıda listelenen elemanların bazılarını uygulamaktadır. İyi niyete rağmen tamamı, sadece bazılarını uygulamaktadır. İş Tanımı İstihdam sürecinin işin içeriğinin spesifik bir şekilde belirtilmesinin (iş tanımı) yanı sıra, en uygun adayın seçilmesi için kullanılacak zaruri ve istenen kriterlerin bir listesine (kişi belirtme) de dayalı olması gerekmektedir. Bunların belirli bir pozisyona ilişkin bilgi birikimini, nitelikleri ve becerileri de kapsaması gereklidir. İş Programları Belirli bir esneklik derecesinin korunmasına yönelik bir ihtiyaç mevcutken, bu esnekliğin sağlanabildiği durumlarda bireysel bir klinisyen tarafından taahhüt edilen kliniklere gitmek, tiyatro piyesleri, koğuş nöbetleri ve toplantıların yanı sıra öğretim, araştırma ve yönetim gibi daha esnek oturumlar gibi planlı işlerin haftalık veya aylık bir tanımının tesis edilmesi faydalı olabilir. Hastane Tüzükleri Hastane tüzükleri, yönetim kurulu tarafından kabul edilen ve tesisin işlediği işletimsel kuralların genel bir bildiriminden meydana gelmektedir. Bu tüzüklerin örgütsel politikalar, hassas klinik kayıtlar tutulmasına dair sistemler, yeni ilaçlar ve teknolojiklerin sunulması için mekanizmalar, dakiklik, denetim düzenlemeleri, eğitim sorumluluğu ve disiplin prosedürleri gibi klinik personelin çalışmalarını içermesi gerekmektedir, Her ne kadar yukarıda sayılanlar Kuzey Amerika ve Avustralya’da yaygın olsa da Avrupa’nın çoğu kısmında klinisyenlerin çalışmalarına spesifik referansta bulunulma ihtimali düşüktür. Seçim ve Atama Prosedürleri Atamaların mevcut iş kanunu ile tutarlı olması gerekmektedir: Yeni pozisyonların reklamının yapılması, adayların yazılı başvurular sunması ve bireyin çalışması üzerine yorum yapabilecek referans kişilerden fikir alınması gerekmektedir. Hem adil hem de yasal bir gereksinim olmasının yanı sıra en iyi adayın atanmasını daha da kolaylaştıracağından dolayı eşit şans kuralları çerçevesinde şeffaflık ve itaat sağlamak özellikle önemlidir. Atama oturumlarına dışarıdan bir değerlendirmeci dâhil etmek de iyi bir uygulamadır. Atamaların yerel “tüzükler” ve ulusal koşulların kabul edilmesi üzerine koşullu olması gerekmektedir ve güncel ruhsatlandırma ve sigorta durumunun ilgili resmi kuruma referansta bulunarak tasdik edilmesi gerekmektedir. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 116 Sözleşme Yazılı bir sözleşme akdedilmesi zaruridir ve bu sözleşmenin karşılıklı beklentileri (örnek olarak çalışanlar için bir çalışma planı, klinik imtiyazların -Kuzey Amerika ve Avustralya’da “akreditasyon (credentialing)” olarak bilinen- kapsamı ve sınırlandırılması), ilk atama süresini ve değerlendirme, gözden geçirme ve yeniden atamalar için kriterleri tanımlaması gerekmektedir. Klinik uygulama haklarının kapsamı ve sınırlarının açık tanımının özelin yanı sıra aleni bir şekilde üstlenilen işe uygulanması gerekmektedir. Her ne kadar uygulamada çoğunlukla meydana gelmese de çifte uygulama suistimal için çok sayıda teşvik yaratır. İç Değerlendirme Bireysel performansın üzerinde mutabık kalınmış ve belgelendirilmiş ölçütler kullanarak bir bireyin amiri veya emsal grubu tarafından düzenli olarak gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bazı ülkeler, ayrıca taahhüt edilebilecek klinik prosedürler yelpazesinin teyit edilmesi veya değiştirilmesi için yeniden tasdik sistemleri (Shaw ve Kalo, 2002) veya mekanizmaları kabul etmişlerdir. Değerlendirme, performans yönetiminin bir parçası olarak derleyici veya profesyonel eğitim ve kendi kendine yönetilen öğrenime katkıda bulunacak şekilde biçimlendirici olabilir (Taylor ve ark., 2002). Conlon (2003), bu taksonomiyi genişleterek performansın gözden geçirilmesine ilişkin yöntemleri özetlemiştir. • Değerlendirme (değerlendirmeyi yapan kişi odaklı), yansıtma dâhil: biçimlendirici, gelişimci, gizli. • Takdir (kişisel), ölçüm dâhil: hedefler/denetimler/standartlar, şikayetler, önemli olaylar. • Performans yönetimi (örgüt), diğeri ile kıyaslama dâhil: örgütsel gündeme karşın takdir. • Yeniden onaylama (harici/kamu), ruhsatlandırma dâhil: derleyici, uygulamaya uygunluk bildirimi. Her ne kadar Martinez ve Martineau (2001) tarafından belirtilen şekli ile bu etiket altında meydana gelen şeylerin çoğu, fiili performanstan daha çok davranışsal konular ile ilgili olsa da sanayileşmiş ülkelerde değerlendirme sistemleri gittikçe daha fazla bir şekilde hayata geçirilmektedir. Bunun yanı sıra Martinez ve Martineau (2001), değerlendirme sistemlerinin hizmet planlama ve yönetim süreçlerinin bir parçası olarak nadiren kullanıldıklarını bulmuştur. Martinez ve Martineau (2001), personel değerlendirmesinin çoğunlukla personelin yönetimsel ehliyetsizlik açısından suçlanması için kullanılan bir yöntem olduğunu belirtmiş ve mevcut değerlendirme sistemlerinin çok daha karmaşık ve kapsamlı performans yönetim sistemlerine dönüştürülme potansiyelinin doğal karşılanmaması gerektiğini savunmuşlardır. Çünkü bir sivil hizmet kültüründen performans odaklı bir kültüre geçiş, çok karmaşık olacaktır ve uzun bir zaman gerektirecektir. Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 117 Devam Eden Mesleki Gelişim Periyodik bireysel gözden geçirme sürecine dayalı finanse edilen bir eğitim programına katılım, batı Avrupa’da istihdam edilen klinisyenler arasında yaygın bir beklentidir. Yöneticiler, bu eğitimi gelecek için yapılan bir yatırım olarak görürken düzenleyiciler bu eğitimi, mesleğini icra etmek ve sürekli bir ruhsat için temel bir gereksinim olarak görmektedir (bk. aşağıdaki harici yeniden belgelendirme bölümü). Harici Emsal Taraması Karşılıklı ziyaret, mesleki ve çoğunlukla tek disiplinli örgütler tarafından tetiklenir ve özellikle eğitim pozisyonlarının tanınması ile ilgili bir emsal taraması şekli olarak uzun bir geleneğe sahiptir. Karşılıklı ziyaret, ayrıca Hollanda’da uygulanan hastane uzmanlıkları programında olduğu gibi hizmet gelişimine de uygulanmaktadır (CBO Visitatie) (Klazinga ve ark., 1998). Emsal taraması, genel olarak klinik meslekleri tarafından bir kendi kendine denetim ve klinik ıslah yöntemi olarak desteklenmekte ve tasdik edilmekte; ayrıca lisans, uzmanlık ve süregelen mesleki gelişim ile ilgili gereksinimlerle iyi bir şekilde entegredir. Fakat, emsal taraması tipik olarak uzmanlık tabanlıdır ve tüm hastaneleri kapsamamaktadır. Sonuçlar, çoğunlukla gizlidir ve toplumun kullanımına sunulmaz. Harici Yeniden Belgelendirme Son yıllarda, pek çok ülkedeki mesleki denetim mercileri, pratisyen hekimlerin becerilerini ve yeteneklerini sürekli olarak güncellemelerini sağlamak yönünde zorlu bir süreç içerisine girmişlerdir (Southgate ve Dauphinee, 1998). Bu amaçla denetim mercileri, hastaların korunması ve doktorların klinik performanslarının artırılmasına yönelik çifte hedef ile performans değerlendirmeleri geliştirmişlerdir. Bu değerlendirme süreçleri, çoğunlukla pratisyen hekimlerin yeniden belgelendirilmesi veya yeniden onaylanması ile bağlantılıdır (Bashook ve Parboosingh, 1998). Gerçekte, çok sayıda ülkenin (özellikle de eski SSCB’den bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerin bazılarının) hemşirelerin veya benzer personelin ruhsatlandırılması için tutarlı bir sistemi bulunmamaktadır. Bu ülkelerde ayrıca ulusal ruhsatlandırma (örneğin yeniden onaylama) veya yerel hastane atamaları (örneğin yeniden akreditasyon) açısından doktorların ve dişçilerin süregelen ehliyetlerinin gözden geçirilmesi açısından nispeten zayıf mekanizmaları bulunmaktadır. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 118 Kutu 6.1. Seçilen Ülkelerde Harici Gözden Geçirme Sistemleri Rusya Federasyonunda Tasdik Sürekli eğitim ve tasdik (hekimin durumunu tasdik eden veya güncelleyen bireysel akreditasyon) Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı tarafından teşvik edilmektedir. Hekimler her beş yılda bir gerçekleştirilen ve bir ay süren ve bir sınav ile sonuçlanan eğitim süreçlerinden geçirilirler. Bu eğitimin başarılı bir şekilde tamamlanması üzerine, hekimler ikinci kategoriye terfi ederler ve diğer bir beş yıllık sürenin sonunda bunu birinci kategori izler ve en sonunda her beş yılda bir yeniden tasdik edilmesi gereken en yüksek kategoriye ulaşırlar. En az beş yıllık bir süre için daha fazla tıp eğitimine sahip olmayan hekimlerin bir kategorisi bulunmamaktadır. 2000 yılında hekimlerin sadece %19 oranı en yüksek sınıfa, %22 oranı birinci kategoriye ve %7 oranı ikinci kategoriye dâhildir; hekimlerin %50 oranı ise hiçbir kategoriye sahip değildir (Danishevski, 2005). İngiltere’de Revalidasyon Revalidasyon (Ayrıca yeniden onaylama/belgelendirme olarak da bilinmektedir.), mesleklerini icra eden bütün doktorların bilgilerinin güncel olduğunu ve pratik tıp uygulamalarına uygun olduğunu sergiledikleri olağan bir süreçtir (Catto, 2003). Yeniden onaylama, performans değerlendirmesi girişimleri için uygulanan bir yöntemdir ve mesleği icra etmek için bir ruhsat verilmesine yol açar. 1995 yılında, Genel Tıp Konseyi standartları belgesi olan İyi Tıp Uygulamaları (GMC 2001) kılavuzunun ilk baskısı yayınlanmıştır. Her bir doktorun mesleği icra etmek için, bir ruhsatı elinde tutabilmesi için yukarıda anılan belge içerisinde belirtilen yedi ana başlık altında bilgi vermesi gerekmektedir: İyi mesleki uygulama; hastalar ile ilişkiler; meslektaşlar ile çalışma; iyi uygulamaların korunması (güncel kalmak); eğitim ve öğretim; sağlık; dürüstlük. Almanya’da Ayakta Tedavi Bünyesinde Belgelendirme ve Yeniden Belgelendirme Ruhsatlı uzmanların hizmet sözleşmeleri akdedebilmeleri için, aynı zamanda hizmet sözleşmelerinin ekstra eğitime, deneyime, denetime ve özel prosedürlere (ayakta tedavi hizmetlerinin katalogunun yaklaşık % 30 oranı) katılım esasına dayalı olarak belgelendirilmesi gerekmektedir. Yeniden belgelendirme gereksinimleri, sözleşmeler içerisinde tespit edilmiştir ve söz konusu hizmete dayalı olarak değişkenlik göstermektedir. Farklı yaklaşımlar arasında bir yıl içerisinde gerçekleştirilen minimum prosedür miktarları (örneğin bir yıl içerisinde 200 adet kolposkopi) veya hekimin vaka soruşturması ve değerlendirilmesi bulunmaktadır (örneğin, hassasiyet eşikleri ile birlikte)’ (Weinbrenner ve Busse, 2005). Klinik Ekip Sağlık hizmetlerinin sunulması sürecinde, sorunların bulunduğu durumlarda ortaya çıkacak tutarlı mesajlardan bir tanesi, hatalara ve başarısızlıklara bilgisiz veya çarpık bireylerin nadiren yol açtığı; ancak çoğunlukla hataların yapılmasına izin veren yapıdaki ehliyetsiz ve yetersiz sistemlerin neden olduğu yönündedir. Farmer ve arkadaşları (2002) tarafından belirtilen şekilde: Doktorların klinik uygulama sürecinde ne kadar iyi bir performans gösterdiğinin değerlendirilmesine yönelik yolların belirlenmesine gittikçe daha da fazla ilgi gösterilmektedir. Güncel yaklaşımlar, sadece bireylere yönelik stratejilere dayalı- Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 119 dır. Ancak, gerçek hayatta, doktorların çalışmaları birden fazla karmaşık mesleki etkileşimler ile karakterize edilmektedir. Bu etkileşimler farklı türlerde takımları içerir ve bakımın genel bağlamında ve sistemlerinde gömülü durumdadır. Uzun yıllar boyunca, akreditasyon standartları departmanlar arasındaki ilişkilere odaklanmıştır. Performans yönetiminin günümüzde ayrıca takım çalışmasına, iletişime ve bakım hizmetinin devamlılığına da odaklanması gerekmektedir. Klinik ekiplerin performansının yönetimine ilişkin yaklaşımlar, dâhili emsal taramasından harici teftişe değişen bir yelpazeye sahiptir. Dâhili Emsal Taraması Dâhili emsal taraması, kılavuzlara, bakım yöntemlerine ve yerel protokollere dâhil edildikleri şekli ile kanıtlara dayalı standartlara karşın ölçülen güncel uygulamaların düzenli ve çok disiplinli olarak gözden geçirilmesini içerir. Pek çok ülke, 1000 nüfus başına düşen doktorların sayısı gibi kaynak normlarına dayalı planlama sistemlerini sonuçlara odaklanan hedefler lehinde terk etmiştir. Ancak, pek çok vakada elde edilen sonuçların güvenilirliğini ölçmek oldukça zordur veya değerlendirilmesi oldukça uzun zaman almaktadır. Örnek olarak kanser hastalığından hayatta kalmak tipik olarak beş yıl hayatta kalmak olarak değerlendirilir. Bu gibi durumlarda performans, süreç açısından çok daha iyi bir şekilde ölçülebilir (örnek olarak hangi önleyici, tanısal veya tedavi edici müdahalelerin uygulandığı). Tabi ki bu ölçüm, söz konusu müdahalenin sağlanması ve başarılı bir sonuç elde edilme ihtimali arasında gözler önüne serilebilecek bir ilişki gerektirir. Bundan dolayı, “en iyi uygulamanın” geçmişten, siyasi dogmadan veya kişisel tercihten daha çok iyi kanıtlara dayalı olması gerekir. Bu gibi klinik standartlar (hizmet çerçeveleri, yollar, uygulama kılavuzları, protokoller) biçimlendiriciden derleyici araçlara, genelden spesifiğe uzanan bir yelpazeye sahiptir. Ancak, kılavuzların kalitesi son on yıllık süreç zarfında oldukça gelişme kaydetmiştir. Bunun nedeni ise kısmen Cochrane İşbirliği ve 2003 tarihli AGREE İşbirliği gibi girişimler aracılığı ile iyi uygulamaların uluslararası anlamda yayılmasıdır (Burgers ve ark., 2003). Dâhili gözden geçirme süreçlerinin etkinliği, sadece kullanılan standartların (Pek çok kılavuz yetersiz ölçüde kanıtlara dayalıdır veya güncel değildir.) değil aynı zamanda değerlendirme sürecinin (Pek çok klinik denetim sistematik değildir.) ve kullanılan verilerin (Veri toplama sistemleri çoğunlukla klinik uygulamalar ile ilintili olmaktan çok idari gereksinimler tarafından yürütülmektedir.) kalitesine dayalıdır. Harici Değerlendirme Pek çok ülkede denetim veya akreditasyon sistemleri bulunmaktadır ve bu sistemlerden bazıları hastaneler gibi kurumlar ile ilgiliyken bazıları laboratuvarlar gibi spesifik aktiviteler ile ilgilidir. Gönüllü harici değerlendirme programları Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 120 (örneğin emsal taraması ve akreditasyon) klinik ekiplere, departmanlara veya tüm kurumlara odaklanabilir (Shaw, 2003). Geleneksel olarak bu sistemler hastanelere odaklanmaktadır. Ancak aralarında Hollanda’nın, Polonya’nın (Walonczyk, 2002), Portekiz’in (MoniQuOr, 1998) ve İngiltere’nin de bulunduğu bazı Avrupa ülkelerinde birinci basamak bakım ekipleri için programlar gelişmektedir. Değişen Performans İçin Kaynaklar ve Teşvikler Değişim Yönetimi Klinik uygulama için kılavuzların yayımlanmasının bu kılavuzların kabul edilmesini sağlamayacağı uzun zamandır bilinmektedir. Günümüzde, çoğunluğu Cochrane İşbirliği’nden gelen ve değişen klinik uygulamalar üzerine araştırma yapan kurumların sayısında önemli bir artış bulunmaktadır (Grimshaw ve Russell, 1993; Oxman ve ark., 1995; Grol, 1997; Mould¬ing ve ark., 1999). Bu araştırma, değişim yönetiminin sorunlarının ve çözümlerinin ilgili teknik konulardan daha çok kişilerin ve örgütlerin davranışları ile ilgili olduğunu ortaya çıkartmıştır. Bu kanıta dayanarak hep birlikte değişimin başarılması ihtimalini artıran dört strateji grubunun tanımlanması mümkündür (Woodward, 2000). • Zemin hazırlayan stratejiler: Eğitim materyalleri, konferanslar, sosyal yardım ziyaretleri, yerel görüş liderleri, kendi kendine değerlendirme. • İmkân sağlayan stratejiler: Uygulama provaları, klinik kılavuzlar, bakım haritaları, anımsatıcılar, hasta araçlı müdahaleler, bilgisayara dayalı klinik karar desteği. • Davranıştaki değişikliklerin takviye edilmesi için stratejiler: Denetim ve geri bildirim, emsal taramaları. • Çok yönlü stratejiler: Yukarıda sayılan stratejilerin bir birleşimi. Son madde hayati önem taşımaktadır, çünkü günümüzde müdahalelerin bir birleşiminin klinisyenlerin davranışları üzerinde izolasyon içerisinde kullanılan bir müdahaleden çok daha fazla etkisi olduğuna dair oldukça önemli kanıtlar bulunmaktadır (McKee ve Healy, 2002). Değişimi kolaylaştıracak mekanizmalar dört kategoriye ayrılabilir: Bilgi, destek, teşvikler ve sistem değişimi. Bilgi Geri bildirim önceden tanımlanmış standartlar veya emsal grubu kıyaslamalarına karşın gelişimi takviye eder ve sürdürür. Kıyaslama klinisyenler ve yöneticiler arasındaki müzakereleri ve katılan hastaneler ile uygulamalar arasındaki Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 121 işbirliğini özendirebilir. Bilginin kullanılması süreci, çoğunlukla bilginin zayıflıklarını tanımlar ve bu suretle de veri kalitesinde gelişmelere yol açar. Tek başına rutin bir şekilde derlenen bilgilerin bir sorunun doğasının veya bu sorun hakkında ne yapılması gerektiğinin tanımlanması için kullanılması alışılmadık bir durum iken daha ayrıntılı bir çalışmaya karşı hassas olan olası sorunların belirlenmesi açısından çoğunlukla faydalıdır. Bundan dolayı örneğin, İngiltere’de gerçekleştirilen ve İngiltere’deki klinik uygulamalardaki çeşitliliği inceleyen bir çalışma genel cerrahi; üroloji, ortopedi ve travmatoloji, kulak, burun, boğaz ve göz cerrahisi alanlarındaki aktivite seviyelerinde yaygın bir çeşitlilik bulunduğunu göstermiştir. Bu çeşitlilik olası açıklamalar hakkında tartışmalara yol açmıştır (Bloor ve Maynard, 2002). Bilgi sadece bakımın sunulma şekli ile ilgili olarak değil, aynı zamanda bakım hizmetinin nasıl sağlanması gerektiği konusunda bilgi edinmek için gerekli kanıtlar üzerine de gerekmektedir. Bu nedenden dolayı, sağlık çalışanlarının kütüphanelerde ve gittikçe daha artan bir şekilde internet aracılığı ile bilgi kaynaklarına erişiminin bulunması zorunludur. Destek Değişim, ilgili olduğu durumlarda karşılaştırmalı performans üzerine geri bildirim sürecinin yardım ettiği denetim toplantılarına katılım gibi emsal grup baskısı aracılığı ile sürdürülebilir. Bu durum, Hollanda’da genel hareket tarzı kapsamındaki önleyici bakım kılavuzlarının hayata geçirilmesinde özellikle etkilidir (Hulscher ve ark., 1998). Bazı ülkelerde, özellikle de sağlık politikasının geliştirilmesi sürecinde kanıt kullanma geleneğine sahip olmayan ülkelerde, emsal desteği bulunmamasından dolayı sorunlar ortaya çıkabilir. Benzer bir durum, uluslararası danışmanların yeni çalışma yollarına öncelik eden kişiler için destek sağlayabildikleri Rusya Federasyonu’nda rapor edilmiştir (Tillinghast, 1998). Destek özellikle stajyerler için önemlidir (Atherton ve ark., 1999). Eğitim programlarının, bireylerin uygun eylemleri gerçekleştirmekte başarısız oldukları pek çok olayın bilgi birikimi eksikliğindense daha geniş sistem faktörleri nedeni ile ortaya çıktığını kabul ederek tanımlanan sorunların çözüme ulaştırılması için bir yol içermesinin sağlanması gerekmektedir. Uyumlu bir eğitim sürecinin klinik becerilerin geliştirilmesi ve kurumun performansının iyileştirilmesi için, klinisyenlerin kapasitesinin geliştirilmesini sağlayacak bilgi birikiminin ötesine uzanması gerekmektedir. Klinik performansın ölçülmesi pek çok ülkede hâlen klinisyenlerin eğitim aldığı geleneksel lisans müfredatına dâhil edilmemiştir. Pek çok personelin kendi iş yerlerinde emsal taraması ve yönetimi konularına sistematik bir takdimin yanı sıra, klinik becerilerin ve bilgi birikiminin sürekli olarak geliştirilmesine ihtiyaç duyar. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 122 Teşvikler “Kalite Darboğazının Aşılması” başlıklı Tıp Enstitüsü raporu, ödeme politikalarının performans gelişimleri ile aynı hizaya getirilmesine yönelik gerekliliğe vurguda bulunmaktadır (Tıp Enstitüsü, 2001). Uygun olmayan ödeme yöntemleri tarafından yaratılan mali engeller, kaliteli bakım hizmetlerinin sunulması açısından önemli yıldırıcı faktörler yaratabilir. Pek çok teşvik sistemi, bireylerden daha çok örgütlere odaklanmaktadır. Fakat eninde sonunda örgütler de ortaya çıkan dolaylı teşviklerden etkilenmektedir. Mali Olmayan Teşvikler Grindle ve Hildebrand (1995), düşük gelir seviyesine sahip olan ülkelerde bile bir ödeme paketinin motivasyon sağlayan tek faktör olmadığını öne sürmektedir. İnsanlar, bünyesinde bulundukları örgütün önemli ve açık bir görevi olduğunu hissetmek ve bu örgütün içerisinde yapacakları işleri sevmek ve faydalı olduğunu hissetmek isterler. İnsanların kendilerini toplum içerisinde sosyal bir statüye sahip ve saygı gören bir mesleğin veya işin bir parçası olarak görmesi gerekmektedir. İnsanlar, başarılı ve iyi bir şekilde yaptıkları görevler için emsallerinden ve yöneticilerinden onay ve saygı beklerler (Martinez ve Martineau, 2001). Çok sayıda sağlık personeli işlerini daha iyi yapmak sureti ile kendileri açısından bir tatmin yaratırken, yüksek profilli kalite ödülleri, onay belgeleri ve para gibi daha maddi teşvikler kullanılmıştır. Hekimlere yapılan ödemeler ve bakım hizmetlerinin maliyetleri, süreci veya bakım hizmetleri arasındaki ilintiyi inceleyen bir Fransız araştırması (Chaix - Couturier ve ark., 2000) aşağıda belirtilen hususları belirlemiştir: • Fon kaynakları veya kişi başı ödeme, hizmet başı ödemeyle karşılaştırıldığında, reçetelerde %24 ve hastanede yatış süresinde %80’e varan oranlarda azalmaya neden olmuştur • Mali teşvikler, bakım hizmetlerine erişimi veya bakım hizmetlerinin sürekliliğini azaltabilir ve doktorlar ile hastalar arasında çıkar çatışmasının ortaya çıkmasına neden olabilir; • Doktorların gelirinde meydana gelen yıllık açık, hedeflenen gelir seviyesine ulaşılması durumunda, vakaların meslektaşlara havale edilmesi ile sonuçlanmıştır. Yazarlar, mali teşviklerin kaynak kullanımını azaltabileceği, uygulama kılavuzlarına uyulmasını geliştirebileceği ve hedeflere ulaşılmasını kolaylaştırabileceği sonucuna varmışlardır. Bu yaklaşım, İngiltere’de pratisyen hekimler ile sözleşme yapılması sisteminde açık bir şekilde kullanılmaktadır. Uygulamalar, performanslarına dayalı olarak aşağıda belirtilen dört bölümde değerlendirilmektedir: Klinik standartlar, örgütsel standartlar, hasta deneyimi, ekstra hizmetler (NHS Konfederasyonu n.d.). Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 123 Başka yerlerde, klinisyenlerin sergiledikleri davranışların spesifik yönlerinin değiştirilmesi için, çok daha az ihtiraslı yöntemler kullanılmıştır. Örnek olarak Norveç’te bazı pratisyen hekimler, ücret için ödeme istihkakına ve hastaların ödemelerine ek olarak yerel belediyeden sabit bir blok hibe almaktadır. Listede bulunan hastaların sayısının artırılması ve uzman bakımına gittikçe daha fazla havale etmek suretiyle her bir hasta için iş yükünün azaltılması açısından teşvikler yaratılması amacı ile baş vergisine dayalı yeni bir sistem hayata geçirilmiştir (Iversen ve Luras, 1998). Sistem Değişimi İş sürecinin yeniden yapılanması, endüstriyel yönetimden ödünç alınmış bir kavramdır. Bu yeniden yapılanma, spesifik bir hizmetin sunulması kapsamına dâhil farklı bileşenlerin incelenmesini içerir. Bunun bir örneği, miyokardiyal enfarktüs tanısı ile bir hastaneye varmak ile trombolitik tedavi almak arasında geçen gecikmenin süresinin azaltılması için uygulanan yaklaşımdır. Bakım sürecine ilişkin çalışmalar, ambulanslar ile yaşanan sorunlar, yetersiz kabul prosedürleri, hastayı kabul eden doktorun beklenmesi ve kardiyoloji birimlerine doğru aktarım, taşıyıcıların beklenmesi, koroner bakım birimine (CCU) ulaşılmasından önce radyoloji departmanları aracılığı ile sapmalar ve ilaçların depolanması için kullanılan ve kötü bir şekilde eyerleştirilmiş buzdolapları gibi çok sayıda olası gecikme olduğunu ortaya koymuştur. Bu çalışmalar, hastaya ait kayıt formunun tedavi ve hastaneye kabul sonrasında doldurulması ile CCU birimine kabul öncesinde tedaviyi uygulamakla yetkili acil servis departmanı personelini sıklıkla kapsayan yeni klinik yolların gelişimi hakkında bilgi vermektedir. Klinik yöntemlere ilişkin çalışmalar, çoğunlukla havale şablonlarının ve klinik uzmanlıkların yeniden yapılandırılmasına ilişkin yollar tavsiye etmektedir. Bu yollar, bazı teknik prosedürlerin bu prosedürleri daha sık uygulayan kullanıcıların ellerinde daha iyi sonuçlar ürettiğine dair kanıtlar üretebilir (yoğunluk–sonuç bağlantısı). Ancak yine de bu durumun uzmanlık merkezlerinin daha uzak merkezlere taşınmasının bu merkezleri, daha az erişilebilir yapacağına dair riski de hesaba katması gerekmektedir (Phillips ve Luft, 1997). Ancak, 1997 yılında yayımlanan bir gözden geçirme tarafından aşağıda belirtilen sonuca ulaşılması nedeni ile her bir vakayı bireysel olarak ele almak önemlidir: Klinik faaliyet yoğunluğu ile klinik sonuçlar arasındaki bağlantılar üzerine hazırlanan literatür, bazı prosedürler ve uzmanlıklar için hastane veya hekim miktarının artması üzerine bazı kalite kazançları olabileceğini öne sürmektedir. Diğer alanlarda yapılan araştırma ise önemli hacim kazançlarının olmadığını savunmaktadır. Bu sonuçlara dayalı olarak bir genelleme yapılması, açık bir şekilde mümkün görülmemektedir. (Sowden ve ark., 1997) 124 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Klinik Performansın Kamuoyuna Açıklanması Şeffaflık konusunun geliştirilmesi, hastaların daha bilgili bir şekilde seçim yapmasına yardımcı olunması ve düşük performanslı uzmanların kendilerini geliştirmeye özendirilmeleri amaçları ile sağlık hizmetinin performansının karşılaştırmalı ölçütlerine ilişkin çok sayıda örnek yayımlanmıştır. Ancak, bir yorumcu tarafından açıklandığı şekli ile: Toplumun görmek istediği, faydalı olduğunu düşündüğü veya gerçek anlamda kullandığı performans bilgilerinin türü hakkında çok az bilgi bulunmaktadır. Aleni bir şekilde erişilebilir performans ölçümlerinin sağlık hizmeti sunucularını, iyi bir hasta bakımından daha çok iyi görünen bilgileri üretmeye odaklanmaya özendireceği konusunda bazı kaygılar bulunmaktadır (Buchan, 1998). Yaşanan deneyimler, veriler ile ilgili önemli sorunlar bulunduğunu göstermektedir. Avrupa’da belirli uzman sicilleri dışında kullanılabilen sistemlerin oldukça ötesine geçen enformasyon sistemlerine oldukça büyük yatırımların yapıldığı bazı durumlar haricinde (Birleşik Devletlerde), pek çok vakada veriler yeterince tam, hassas değildir veya önem açısından ayarlama yapılmasına imkân verecek kadar ayrıntılı değildir. Bunun yanı sıra, pek çok vakada eldeki düşük rakamlar şans faktörünün ortadan kaldırılmasını imkânsız kılmaktadır. Ancak, mevcut en büyük sorunlardan bir tanesi, klinisyenlerin büyük risk altındaki hastaları tedavi etmekten kaçınmaları (ciddiyet durumu oldukça aşikar olan ancak enformasyon sistemi tarafından yakalanamayan hastalar) veya komplikasyonların kayıt edilme sıklığını artırmak için kendi takdirlerini kullanmaları ve bu suretle de ele aldıkları vaka yükünün olduğundan daha karmaşık görünmesine neden olmaları sonucu ile fırsatçı davranışlar sunan kapsamıdır (Entwhistle ve ark., 1996; Marshall ve ark., 2000). Bilgilerin açıklanmasına ilişkin Amerika’da gerçekleştirilen bir araştırma, bilgilerin açıklanmasının uzmanların ve örgütlerin klinik veya yönetimsel uygulamaları üzerindeki etkisi veya sağlık hizmetinden faydalanan kişiler için kaliteli bir bakım sağlanması üzerindeki etkisi hakkında sınırlı deneysel kanıt olduğu sonucuna varmaktadır (Leatherman ve McCarthy, 1999). Bu sonuç topluma bilgi açıklanması Avustralya’da (Collopy, 1999), İsveç’te (Mebius, 1999) ve İngiltere’de (Coles, 1999) bir değişim yönetim aracı olarak gözden geçiren bir dizi açıklama tarafından da paylaşılmaktadır. Bu açıklamalar, performans bilgilerinin kamuoyuna açıklanmasının faydalarının henüz kanıtlanmadığı; fakat bu tür açıklamaların tüketici, yönetimsel ve örgütsel davranışlarda meydana gelen değişiklikler aracılığı ile sağlık hizmetlerini geliştirebileceği sonucuna varmıştır. Performans Gelişimi İçin Kaynaklar Sağlık hizmetlerinde kaliteyi en fazla neyin geliştireceği sorusu yöneltildiğinde, pek çok klinisyen ve yönetici “daha fazla personel, daha fazla donanım ve daha fazla para” yanıtını vermiştir. Yapılan incelemeler kapsamında bu yanıtı destekleyecek oldukça az deneysel kanıt elde edilmiştir; fakat bazı temel ihtiyaçlar belirgindir. Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 125 Zaman Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın sistematik klinik performans gözden geçirmelerinin mutlaka hasta ile görüşme süresini göstermesi gerekmektedir. İş planlarının ve sözleşmelerin bu süreyi hem bireyler hem de klinik ekipler için meşru bir aktivite olarak tanıması gerekmektedir. İngiltere’de tıbbi denetimin hayata geçirilmesi, tam zamanlı olarak çalışan klinisyenlerin zamanının %5 oranının düzenli sistematik gözden geçirme süreçlerine harcandığı tahmininde bulunmaktadır. Bu süre, daha geleneksel ve anekdotla ilgili klinik toplantılara harcanan zamanın bir kısmının yerine geçmektedir. Fakat aynı zamanda analiz için oldukça fazla sayıda vaka kaydına erişmek ve yeniden dosyalamak açısından kayıt personeli için çok daha fazla iş üretmiştir. Veri Performansın geliştirilmesi için bireysel ve toplu hasta ve hizmet verileri oldukça fazla kullanılmaktadır. Bilgisayara dayalı klinik destek sistemlerinin tanı ve tedavi süreçlerini geliştirdiği (Hunt ve ark., 1998) ve özellikle reçete yazılması açısından hataları azalttığı gözler önüne serilmiştir. Klinisyenlerin tam, doğru ve zamanında elde edilen verileri kullanan mutabık kalınmış standartlara karşı düzenli performans geri bildirimleri alması gerekmektedir. Ayrıca zaman içerisinde ve benzer klinik birimler ile gerçekleştirilecek mukayeselerin bulunması ve bunların güvenilir olması gerekmektedir. Pek çok tesis, özellikle de hastaneler, çoğunlukla uyumsuz kodlama ve işletim sistemleri kullanan ve aslında kataloglanıp kalitenin geliştirilmesi için kullanılabilecek oldukça fazla sayıda parçalı manuel veya bilgisayar kayıtlarına sahiptir. En fakir tesisler bile genellikle ayakta tedavi gören hastaların, acil servis vakalarının, hasta kayıt kabullerinin, yazılan reçetelerin, tanısal testlerin, ameliyatların ve hasta bakım süreçlerinin ve medikal bakım süreçlerinin kayıtlarını tutmaktadır ve bu kayıtlardan oldukça faydalı veriler elde edilebilir. İstatistiksel analiz, dokümantasyon ve lojistik ile teknik destek, klinik süre kaybını azaltacaktır. Sonuçlar Özellikle Avrupa’ya ait olan bu deneyim gözden geçirmesinden, klinisyenlerin performanslarının yönetilmesi ile ilgili ilkeler olarak dört anahtar bileşen ortaya çıkmaktadır. Birinci bileşen, performans yönetimi sürecine dâhil olan değerlerin, hedeflerin, sorumlulukların ve paydaşların açıklığa kavuşturulmasına dair ihtiyaçtır. İkinci bileşen, mümkün olduğunca araştırılan kanıtlara dayalı açık performans standartlarının tanımlanmasına dair ihtiyaçtır. Üçüncü bileşen olarak üzerinde mutabık kalınan standartlara uyulması için, geçerli ölçütlerin tesis edilmesi gereklidir. Son olarak hem örgütler hem de bireylerde uygun değişikliklere sebep olmak için etkili sistemler bulunmalıdır. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 126 Kaynaklar Atherton, R, Mbekem, G. and Nyalusi, I. (1999) Improving service quality: experience from the Tanzanian Family Health Project. International Journal for Quality in Health Care, 11: 353-6. Bashook, P.G. and Parboosingh, J. (1998) Recertification and the maintenance of competence. British Medical Journal, 316: 545-8. Bloor, K. and Maynard, A. (2002) Consultants: managing them means measuring them. Health Service Journal,112:10-11. Bristol Royal Infirmary (2001) Learning from Bristol: the report of the public inquiry into children’s heart surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. CM 5207. London, Bristol Royal Infirmary. Buchan, H. (1998) Different countries, different cultures: convergent or divergent evolution for health care quality? Quality in Health Care, 7(suppL): S62-7. Burgers, J.S. ve ark. (2003) Towards evidence-based clinical practice: an international survey of 18 clinical guideline programs. International Journal for Quality in Health Care, 15(1): 31-45. Catto, G. (2003) Improving professional competence - the way ahead? International Journal of Quality Health Care, 15: 375-6. CBO Visitatie (www.cbo.nl/algemeen/english/folder20030512164118/default_view). Chaix-Couturier, C. ve ark. (2000) Effects of financial incentives on medical practice: results from a systematic review of the literature and methodological issues. International Journal for Quality in Health Care, 12:133-42. Coles, J. (1999) Public disclosure of health care performance reports: a response from the UK. International Journal for Quality in Health Care, 11:104-5. Collopy, B.T. (1999) Public disclosure of health care performance reports: what do we lose in giving information? International Journal for Quality in Health Care, 11: 98-101. Conlon, M. (2003) Appraisal: the catalyst of personal development. British Medical Journal, 327: 389-91. Danishevski, K. (2005) Case-study: Russia. In: Dubois C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies. Department of Health (n.d.) A first class service: quality in the new NHS (www.dh.gov.uk/assetRoot/04/04/48/91/04044891.pdf). Department of Health and Children’s Services (2001) New health strategy. November 2001. Dublin, Department of Health and Children’s Services (www.doh.ie/hstrat). Entwhistle, V.A. ve ark. (1996) Supporting consumer involvement in decision-making: what constitutes quality in consumer health information? International Journal for Quality in Health Care, 8: 425-37. Farmer, E.A. ve ark. (2002) Assessing the performance of doctors in teams and systems. Medical Education, 36(10): 942-8. General Medical Council (2001) Good medical practice. London, GMC. Grimshaw, J.M. and Russell, I.T. (1993) Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet, 342: 1317-22. Grindle, M. and Hildebrand, M. (1995) Building sustainable capacity in the public sector: what can be done? Public Administration and Development, 15: 441-63. Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 127 Grol, R. (1997) Beliefs and evidence in changing clinical practice. British Medical Journal,315: 418-21. Healy, J. and McKee, M. (2002) Improving performance within the hospital. In: McKee M. and Healy J., eds, Hospitals in a changing Europe. Buckingham, Open University Press. Hulscher, M.E.J. ve ark. (1998) Tailored outreach visits as a method for implementing guidelines and improving preventive care. International Journal for Quality in Health Care, 10: 10512. Hunt, D.L., Haynes, R.B. and Hanna, S.E. (1998) Effects of computer based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes: a systematic review. Journal of the American Medical Association, 280: 1339-46. Institute of Medicine (2001) Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC, NAP (www.nap.edu/pdf/0309072808/pdf_image/193.pdf). Iversen, T. and Luras, H. (1998) The effect of capitation on GPs’ referral decisions. Oslo, University of Oslo, Health Economic Research Programme. Klazinga, N.K., Lombarts, K. and van Everdingen, J. (1998) Quality management in the medical specialties: the use of channels and dikes in improving health care in the Netherlands. International Quality Review (Quality Review Bulletin), May: 240-50. Leatherman, S. and McCarthy, D. (1999) Public disclosure of health care performance reports: experience evidence and issues for policy. International Journal for Quality in Health Care, 11: 93-8. McKee, M. and Healy, J. (2002) Improving performance in the hospital. In: McKee, M. And Healy, J., eds, Hospitals in a changing Europe. Buckingham, Open University Press. Marshall, M.N. ve ark. (2000) Public disclosure of performance data: learning from the US experience. Quality in Health Care, 9: 53-7. Martinez, J. and Martineau, T. (2001) Introducing performance management in national health systems: issues on policy and implementation. London, Institute for Health Sector Development (www.hlspinstitute.org/files/project/15034/IN8-Martinez.pdf). Maynard, A. and Bloor, K. (2003) Trust and performance management in the medical market place. Journal of the Royal Society of Medicine, 96: 532-9. Mebius, C. (1999) Public disclosure of health care performance reports: comments and reflection from Sweden. International Journal for Quality in Health Care, 11:102-3. Ministry of Health and Social Affairs Norway (1999) The national strategy for quality improvement in health care. Oslo, Board of Health. Ministry of Health of Republic of Lithuania (1998a) On regulations of internal audit [in Lithuanian]. Valstybes zinios, 89: document no. 2469. Ministry of Health of Republic of Lithuania (1998b) On regulations of State Medical Audit Inspection at the Ministry of Health [in Lithuanian]. Valstybes zinios, 34: document no. 914. MoniQuOr (1998) Assessment and monitoring of organisational quality in health centres. Lisbon, Lisbon Instituto de Qualidade em Saude (IQS) (www.iqs.pt). Moulding, N.T., Silagy, C.A. and Weller, D.P. (1999) A framework for effective management of change in clinical practice: dissemination and implementation of clinical practice guidelines, Quality in Health Care, 8: 177-83. NHS Confederation GMS contract negotiations (www.nhsconfed.org/gmscontract/). Or, Z. (2002) Improving the performance of health care systems: from measures to action (a review of experiences in four OECD countries). Paris, OECD (Labour market and social policy occasional papers no. 57). 128 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Oxman, A.D., Thomson, M.A. and Davis, D.A. (1995) No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Canadian Medical Association Journal, 153:1423-31. Phillips, K.A. and Luft, H.S. (1997) The policy implications of using hospital and physician volumes as ‘indicators’ of quality of care in a changing health environment. International Journal for Quality in Health Care, 9: 341-8. Shaw, C. (2003) Measuring against clinical standards, Clinica Chimica Ada, 333:115-24. Shaw, C. and Kalo, I. (2002) A background for national quality policy in health systems. Copenhagen, World Health Organization (www.euro.who.int/document/e77983.pdf). Smith, R. (1999) Managing the clinical performance of doctors. British Medical Journal,319: 131415. Southgate, L. and Dauphinee, D. (1998) Maintaining standards in British and Canadian medicine: the developing role of the regulatory body. British Medical Journal, 316:697-700. Sowden, A., Aletras, V. and Place, M. (1997) Volume of clinical activity in hospitals and health care outcomes, costs and patient access. Quality in Health Care, 6: 109-14. Strozik, M. (2005) Case-study: Poland. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies. Taylor, CM., Wall, D.W and Taylor, C.L. (2002) Appraisal of doctors: problems with terminology and a philosophical tension. Medical Education, 36(7): 667-71. Tillinghast, S.J. (1998) Can Western quality improvement methods transform the Russian health care system? Joint Commission. Journal on Quality Improvement, 24(5): 280-98. Walonczyk, J. (2002) Program akredytacji praktyk lekarzy rodzinnych (Program of accreditation of Family Physicians). Seventh Polish Conference on Health Protection, Krakow, 22-24 April. Weinbrenner, S. and Busse, R. (2005) Case-study: Germany. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies. Woodward, C.A. (2000) Strategies for assisting health workers to modify and improve skills. Developing quality health care - a process of change. Copenhagen, World Health Organization (WHO/EIP/OSD/00.1) (www.who.int/health-services-delivery/disc_papers/ Process_Chabge.pdf). bölüm yedi Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri Ann Mahon ve Ruth Young Giriş Sağlık kurumları her zaman yönetilmesi en zor olguların arasında yer almıştır. Ancak sağlık sektörünün gittikçe artan karmaşıklığı, bugünün yöneticilerinin daha önce hiç olmadığı kadar çok ve büyük mücadeleler ve daha büyük fırsatlarla karşılaşması anlamına gelmektedir (Barner, 1996; Adams ve Hirschfeld, 1998; Martinez ve Martineau, 1998; Baker, 2002; EİKT, 2002, 2003). Bu durum, özellikle de Avrupa’da geçerlidir. Çünkü Avrupa kıtasında yöneticiler, hükûmetlerin sağlık siteminde radikal ve hızla hareket eden değişimlere yol açan, geniş kapsamlı politik, sosyolojik ve ekonomik dönüşümlere cevap vermeyi amaçlayan farklı girişimleri bağlamında çalışmaktadırlar (Flynn ve Strehl, 1996; Lane ve Ersson, 1996; Kanavos ve McKee, 1998; Figueras ve ark., 2004). Bu bölümün amacına yönelik olarak yukarıda bahsettiğimiz bu değişimlere yol açan itici unsurlar, iki seviyede görülebilir. Özellikle AB içindeki (ancak sadece AB ile kısıtlı değildir) gerçeğe bakıldığında bireysel ülkeler, daha geniş yasama gelişmelerinin de etkisiyle sağlık hizmetlerinin sevkiyatında ilk sorumlu taraflardır. Bunu takiben yöneticiler hem ülke özel politika reformları hem de görünürde sağlık ile alakasız Avrupa ve genel politikaların ek etkileri ile karşı karşıyadır ve bu etkiler, bireysel ülkelerde de görülmekte ve bu ülkelere tesir etmektedirler. Örneğin, Avrupa Birliği Antlaşmaları (Avrupa Adalet Divanı tarafından bu şekilde ifade edilmektedir.) hastalara sınır ötesi tüketiciler olma ve sağlık hizmeti çalışanlarına, eğitim ve niteliklerin karşılıklı tanınması temeline dayanarak uluslararası mobil çalışanlar olma fırsatları açmaktadır (Busse, 2000). Diğer bir örnek ise WTD’nin (Çalışma süresi direktifleri) uzun zamandır bazı grupların uzun saatler çalışmasına dayanan, sağlık hizmetleri sunumunun önemli uygulamaları ile haftalık çalışma saatlerini azaltmasıdır (Pickersgill, 2001). Bu karmaşık arka plana karşı bu Bölüm, sağlık yöneticilerini, Avrupa’da daha geniş sağlık iş gücünün içinde bir grup olarak ele almakta ve onlarla ilgili aşağıdaki sorulara odaklanmaktadır. • Avrupa’da sağlık yönetimi iş gücü hakkında ne biliyoruz? 130 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları • Sağlık yöneticileri ve rolleri hakkında ortak (genel) anlayış için ortak bir çerçeve geliştirilebilir mi? • Mevcut reformlardan kaynaklanan esas yönetim sorunları-mücadeleleri nelerdir? Yöneticiler niçin önemlidirler? • Gelecekte Avrupa’nın sağlık yöneticileri için bu değişimlerin çıkarımları nelerdir? Bu Bölüm’ün asıl amacı, değişen Avrupa’da sağlık yöneticilerinin rollerinin tanımlanıp analiz edilmesi için, dinamik ve birleştirilmiş bir çerçeve geliştirmektir. Bölüm’de ayrıca, , sağlık reformunun çeşitli bileşenlerinden doğan sorun ve fırsatları göstermek amacıyla, farklı Avrupa ülkelerinde sürmekte olan deneysel çalışmalarla, bu teorik modelin yapısını uygulamalarıyla birlikte birleştirmeye de gayret edilmiştir. Avrupa’daki Sağlık Yönetimi İş Gücü İle İlgili Ne Biliyoruz? Önemli bir gözleme göre Avrupa’da , sağlık yöneticileri, nadiren sağlık iş gücünün kritik bileşenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Bunun yerine bu kişilerin rolleri, öncelikli olarak doktor, hemşire, terapist ve sağlık hizmeti veren diğer profesyonel ya da profesyonel olmayan çalışanlarla ilişkilendirilerek tartışılmaktadır. İkinci bir önemli mesele ise Avrupa’nın sağlık yönetimi iş gücü hakkında, yeterli deneysel verinin bulunmamasıdır. Bu da hizmeti etkili ve yeterli şekilde sunabilmek için gereken nerede, ne becerilere sahip ne kadar sağlık yöneticisine ihtiyaç duyulduğu gibi bilgilerin bariz şekilde eksikliği anlamına gelmektedir. Ve yönetim masraflarının kabul edilebilir düzeyi nedir? Bu soruların tümü, modelleme ihtiyacı geleneği olan ve sağlık çalışanlarında talep ile arzı (örneğin doktor ve hemşire gibi) dengelemeye çalışan Belçika, Fransa, Norveç, İsveç ve Birleşik Krallık ve iş gücü düzenlemelerinin basitçe piyasaya bırakıldığı Avusturya, Almanya, İspanya ve eski Sovyetler Birliği’nin ardından kurulan devletlerde de aynı şekildedir (Bloor ve Maynard, 2003; Young ve ark., 2003). Bu açıklıklar kısmen tanımlama güçlükleri ile açıklanmaktadır. Tanımlama güçlükleri yönetim -genel olarak kamu yönetimi, özel olarak ise sağlık yönetimi- ile ilişkilidir. Verilerin yetersiz olmasına rağmen Avrupa’da hem yüksek hem de orta düzeylerde, genel olarak iş gücünün arz ve talebi arasındaki bu açıklığın gittikçe farkına varılmaktadır (Davies, 2001). Tabii en temel soru Avrupa’nın sağlık yöneticilerini başlı başına bir iş gücü grubu olarak düşünmenin mümkün olup olmadığıdır. Bu Bölüm’ün geri kalanında bu esas konuya değinilecektir. Sağlık Yöneticileri ve Rolleri Hakkında Ortak Anlayış İçin Ortak Bir Çerçeve Geliştirilebilir mi? Bu kısımda, sağlık yönetimi iş gücünü analiz etmek için aşağıdaki hususlara odaklanarak üç çerçeve taslağı çizeceğiz. Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 131 • Yöneticiler, rolleri ile iki farklı şekilde sosyalleşirler • Birey yöneticinin günlük rolünün detaylı içeriği • Geniş sağlık sistemi bağlamında yöneticiler Başlangıçta üç ayrı ve kesin çerçeveler halinde sunulsalar da bir arada olduklarında bu üç çerçeve, Avrupa’nın farklı sağlık sistemleri içerisinde sağlık yöneticilerinin rolünü ve deneyimlerini tanımlamak ve açıklamak için dinamik ve birleşik bir model oluştururlar. Her bir çerçeve tek bir birleştirici kavramsal modele dönüştürülmeden önce sırasıyla farklı Avrupa ülkelerinden alınan özel örnekler ile sunulur. Çerçeve 1:Yöneticiler, Rolleriyle İki Farklı Şekilde Sosyalleşirler Bu objektiften bakıldığında Avrupa’da sağlık sistemlerine farklı şekillerde yayılmış üç tür sağlık yöneticisi belirlemek mümkündür. Tip A: Profesyonel yönetici kavramı, daha çok Batı Avrupa’ya özgüdür. Bu, sağlık yönetimini ayrı bir mesleki rol olarak gören bir görüştür. Yani yöneticiler (kamu veya özel sektörde) kabul edilmiş, uzman yönetim eğitimi ve niteliklerinden gelen statü ve beceri serisine sahiptirler ve bu şekilde kabul görürler. Bu tür profesyonel yöneticiler, en çok Birleşik Krallık (Buchan ve Maynard, 2005) gibi ülkelerde gelişmiştir; ancak başka yerlerde de yayılmaktadır. (Örneğin, İspanya ve Almanya: Lopez-Valcarcel ve ark., 2005; Weinbrenner ve Busse, 2005). Amaçlarımız kapsamında, reformun pek çok ülkede sağlık yönetimini bir meslek olarak yaymada esas etken olduğunu belirtmek mühimdir. Örneğin, devam eden devir ve sorumluluğun dağıtılması ile yalnızca idaresel olan mevkiler (yani büro ya da sekreterya işleri) gittikçe artarak yönetim beceri ve nitelikleri gerektirmektedir. Aynı durum, belli klinik pozisyonları için de geçerlidir (Leat, 1994; Forbes ve Prime, 1999). Ortaya çıkan diğer bir eğilim ise tıp ve hemşirelik gibi başka alanlardan profesyonel yönetime geçiştir (Harrison ve Smith, 2003; LopezValcarcel ve ark., 2005). Bu örnekte bahsedilen geçiş, klinik uygulama ve statüden tamamıyla ayrılmaya yöneliktir. A Tipi’nin başlıca özelliği yöneticilerin başlı başına bir grup olması ve diğer sağlık meslekleri ile eşit statü istenmesidir. Tip B: İdareci/yönetici, resmiyeti daha az, çoğunlukla 2004 sonrasında katılan üye devletlere özgü. Pek çok Doğu Avrupa ülkesinde, çelişkili olarak sağlık yönetimi üzerinde hakimiyet kuran tıp alanıdır (muhasebeciler ve ekonomistler de dâhil). Bu durum hem geleneksel hastane sektörü hem de 1990’larda kurulan sağlık sigortası kurumları için de geçerlidir (Karski ve ark., 1999; Busse ve Wisbaum, 2000; Hlavacka ve ark., 2000). Doktor, hemşire ve diğer çalışanlar arasındaki statü farkı, komünizm düştükten sonra ilk defa duyulan bir disiplin ile açığın kapatılması sonucu yeniden ortaya çıkmıştır. Tıbbın hakim olduğu aynı durum, Malta gibi yeni üye devletler için de geçerlidir (Azzopardi, Muscat ve Grech, 2005). Tüm bu 132 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları ülkeler için mesele, sağlık sektörünün içinde ve dışında sağlık yönetiminin daha geniş nitelikli bir iş boyutuna nasıl taşınabilineceğidir. Görevi icra etmeye kimin uygun olduğu ve geleneksel kamu sektörü idaresi paradigmasından, dönüşüm konuları açısından bakmak gerekirse nispeten yeni bir kavram olan sağlık yöneticisi, ayrı rol ve sorumluluklara sahiptir ve gelişmeye devam etmektedir. Tip C: Klinisyen/yönetici, büyüyen bir eğilim, özellikle Batı Avrupa’da. Bu tip, bazılarının “yeni bir tür” kamu/sağlık yönetimi üretmek ya da “melez” (hibrid) kamu sağlık yönetimi diye adlandırdığı bir süreç ile yönetim ve idarenin ayrı alanlarını klinik uygulamalarla bir araya getirir (Leat, 1994; Forbes ve Prime, 1999; Llewellyn, 2001). Teşvik, klinisyenlerin faaliyetlerini -özellikle de hekimlerinkini- sağlık kurumlarının hedeflerine yaklaştırmaya çalışan hemen hemen tüm sağlık sistemlerindeki bir dizi politika girişiminden kaynaklanmaktadır (Llewellyn, 2001). Sıkı finansman yönetimi sistemlerinin ve tıbbi ve klinik faaliyetleri yönetimsel bir yaklaşım ile çerçeveleyen hareketlerin geliştirilmesi de bu girişimlere dâhildir. Kıdemli doktorlar, bölüm başkanları, kliniksel-yönetimsel kesişim noktasını aşan bir rol geliştirmişlerdir (Hasselbladh ve Kallinikos, 2000). Bunun yanı sıra yeni klinik roller (Birleşik Krallık’taki uzman hemşireler ve hemşire gibi), artan hizmet gereklerine cevap vermek için özel bir yönetim gündemi ile oluştururlar (Walshe ve ark., 1999). Bu tip bir yöneticinin geliştirilmesinin a) Sağlık yöneticisinin tanımını ve ortak rolleri/faaliyetlerinin geliştirilmesi b) Memurlar için gerekli örgütsel desteğin gözetilmesi c) Hem klinik hem de yönetimsel mesleklerin transformasyonu için büyük sonuçları bulunmaktadır. Genele bakıldığında, Çerçeve 1’in yaklaşımı Avrupa çapında sağlık yönetimi kavramının potansiyel olarak ülkeden ülkeye farklı olduğunu gösterir. Birey sağlık yöneticilerinin rolleri ile sosyalleşme yöntemleri de aynı şekilde farklıdır. Farklı yönetici tiplerinin üstünlüğü, ülkelerin bireyleri yönetim rolü için hazırlamada kullandıkları yatırım düzeyleri ve yaklaşımlarına yansır. Esas itibariyle, daha uzmanlaşmış yöneticiler maruz kaldıkları yoğun eğitim ve gelişimin sonucunda daha iyi statüler elde etmişlerdir. Bunu takiben, pek çok Batı Avrupa ülkesi ilk başta sadece uzman yöneticiler için, uzman sağlık yönetimi programları geliştirmiştir. Ancak bu programlar şimdi klinisyenleri de kapsamaktadır. Ayrıca, sağlık yöneticileri gittikçe artarak uzmanlık dışı programlarda (işletme mastırı ve kamu yönetimi mastırı gibi) temsil edilmektedir. Bu uzmanlık dışı programlar, geleneksel olarak kıdemli yöneticileri hedef alırken orta düzey yöneticilerin ihtiyaçlarına da artan bir ilgi göstermektedirler (Livian ve Burgoyne, 1997). Yöneticiler, ayrıca gelişen ihtiyaçları karşılamak için dizayn edilen uzaktan eğitim ve ev-içi yönetim ve liderlik programlarına da katılabilirler. Buna karşın Batı Avrupa’nın çoğunda yöneticilik eğitimi sonradan, genelde AB ve daha büyük uluslararası topluluktan gelen teknik ve finansman destek ile gerçekleşmiştir (Cerniauskas ve diğerleri 2000; Jesse ve diğerleri 2000; Albrecht ve diğerleri 2002; Azzopardi Muscat ve Grech 2005). Buradaki asıl soru, mevcut kursların sistemin ihtiyaçlarını sağlayıp sağlama- Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 133 dığıdır. Örneğin Polonya ve Macaristan’da, kamu sağlığı ve hastaneler ile diğer sektörler arasında ortak çalışmalar yürütmek gibi gelecekteki öncelikler olarak görülen alanlardan ziyade, hastane yönetimine (azaltılmakta olan bir sektör) önem verilmektedir (Gaal ve ark., 1999; Bobak ve ark., 2002). Dahası pek çok ülke yurt içinde veya dışında elde edilen yönetim niteliklerini resmi olarak kabul etmelidir (Hlavacka ve ark., 2000). Bu tür faktörler (uzmanlaşma/statü, eğitim ve öğrenim türleri, klinisyenler ve yöneticilerin geri planları arasındaki farklar), bizim Avrupa çapındaki sağlık yönetimi tetkiklerimizle son derce ilişkilidir. Anlayışa, tutuma ve sonuç olarak günlük temellerde yönetim işinin nasıl işlediğine etki ederler. Özel bir örnek vermek gerekirse, farklı tiplerdeki sağlık profesyonellerinin Birleşik Krallık’taki sağlık hizmetleri modernleşmesinin esas unsurlarına karşı zıt tutumlarına dikkat edilebilir (Tablo 7.1). Bu modele göre, hemşire yöneticileri modernleşmeyi en çok destekleyenlerdir ve önemli değişim aracıları ve rol modelleri olarak görülmektedirler. Buna karşın, hekimlerin tutumları, değişim uygulamak isteyen yöneticilere karşı, kayda değer bir mücadele niteliğindedir. Diğer bir örnek ise WTD’nin (Çalışma Saatleri Direktifleri) İngiliz hastanelerindeki uygulamaları (özellikle eskiden büyük oranlarda hastane bakımı veren yeni mezun doktorlarla ilgili uygulamaları) yönetimsel yaklaşımlarda farklılıklar ortaya koymaktadır. Bazıları için -özellikle doktorlar- direktif, bürokratik bir noktadan gelen, hoş karşılanmayan fuzuli bir olaydır ve çok bir meşruluğu yoktur. Bu, direnişe neden olmuş ve bazı yerlerde girişimlerin etkileri ile uğraşılması yavaşlatılmış ya da bloke edilmiştir (Mahon ve ark., 2003). Önemli olan böylesi bulgular, sağlık yönetimi iş gücü içinde büyümekte olan bir grup oldukları gerçeği ile orantılı olarak klinik yöneticilerin pozisyonları ile ilgili soruları gündeme getirmektedir. Degeling ve arkadaşlarının gözlemlediği gibi (2003) “öncelik çelişkileri... ortak hedefleri olanlar arasında bile vardır”; ancak klinik yöneticilerden mesleki kültürlerini birleştirmeleri ve “çeşitli meslekler politika girişimlerini (farklı) yorumlayabilirler” anlayışı içinde çalışmaları istenmektedir. Bu durum hem meslek hem de rol kimliklerinde problemlere neden olabilir. Tablo 7.1. Farklı İngiliz Profesyonellerin Sağlık Modernizasyonuna Karşı Tutumları Modernleşme Yönü Doktor Klinisyenler Hemşire Klinisyenler Doktor Yöneticiler Genel Yöneticiler Hemşire Yöneticiler Klinik Kararlar ve Kaynaklar Arasındaki Bağların Teşhisi Karşı Karşı Destek Eşit Destek Şeffaf güvenilirlik Karşı Karşı Destek Destek Destek Düzenleme Karşı Eşit Karşı Destek Destek Disiplinler arası takımlar Karşı Destek Karşı Eşit Destek Kaynak: Degeling’den adapte edilmiştir (2003). 134 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Özet olarak işe taşıdıkları kültürel ve sosyal özellikleri bakımından Avrupalı yöneticiler, heterojen bir grup olsalar da daha geniş bir sınıflandırma getirmek mümkün olabilir. Anahtar soru, Avrupa’daki farklı sağlık sistemleri içinde üç farklı yönetici tipinin ne ölçüde tanımlanabileceğidir. Eğer, göründüğü gibi, bu bir önem atfetme sorusu ise birbirini dışlayan kategorilerden ziyade, o zaman farklı ülkeler arasında ve kıtanın tamamında, daha büyük bir birbiri ile değiştirilebilirlik ve karşılaştırmalı analiz mümkün olur. Çerçeve 2: Bireysel Olarak Yöneticinin Günlük Rolünün Detaylı İçeriği Sağlık yönetimi iş gücünü analiz etmenin ikinci bir yolu, kurum düzeyinde oynadıkları rol bakımından, yani günlük temellerde içinde çalıştıkları bağlamdır. Birleşik Krallık NHS (Ulusal Sağlık Hizmeti) yetkilisi Appleby’ın (2001) bildirdiği gibi “yöneticinin genel tanımı....(sağlık bağlamında) denetleme sorumluluğu olan ya da destek fonksiyonu sergileyen biri, örneğin, klinik ya da operasyonel fonksiyondan ziyade planlama vb.” bunun içinde kurumsal düzeyde aşağıdaki yönetim tiplerini ayırmak mümkündür (Maliqi ve ark., 2003). • Stratejik yönetim, diğerlerinin yanı sıra, kurumın rolü ve amacının belirlenmesi ve dış çevresi ile ilişkisini içerir. Bu, sırası ile kurumun yüksek-düzey vizyon ve hedeflerinin belirlenmesini, örneğin, genel yönü ve bunları başarmak için stratejilerin ve amaçların formüle edilmesini içerir. • Hizmet (ya da operasyonel) yönetimi, bir kurumun hedeflerine ulaşması için yerine getirmesi gereken temel görevleri kapsar. Bunun yanı sıra kaynakların dağıtımını ve iç yapıların, sistem ve süreçlerin yönetilmesini ve geliştirilmesini içerir. Tek bir örnek olarak yöneticilerin yeni tıbbi, eczacılık ve bilgi teknolojilerinin etkisine hazırlıklı olması, hastalara ve kurumlarına en iyi maliyet-yararı sağlama olasılığı olanları seçmeleri gerekir. Ayrıca karmaşık bütçeler ve sözleşme/hizmet anlaşma düzenlemeleri, önceliklerin belirlenmesi, kaynaklara erişim ve kaynaklardan yararlanma konularının üstesinden uzun vadeli finansal kapasiteyi riske etmeden gelebilmelidirler (Ham ve Honigsbaum, 1998; Savaş ve ark., 1998). • İnsanlar aracılığıyla yönetmek, örneğin yöneticiler, farklı meslek grupları ve uzman olmayan çalışanlarla irtibat kurmalı ve ara bulmalı, çalışan bireylerle onların temsilci kurulları ve ticaret birlikleri ile temasa geçmelidirler. Geleneksel olarak bu insan kaynakları yönetiminin işidir. Ancak, yönetim rollerinin gittikçe artarak esasen insan kaynaklarına bağlı pek çok konuyu kendilerine dâhil ettiğini belirtmek önemlidir. Başka bir düzeyde, yöneticilerin üstlendiği, farklı kurumlar ve aynı kurumun içindeki farklı bölümlerdeki faaliyetlerin skalası ve kapsamındaki çeşitlilikleri ayırt etmek mümkündür (Sağlık Yönetimi Enstitüsü, 1999). Tipik yöneticinin faaliyet skalası, nispeten küçük birinci basamak bakım uy- Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 135 gulamasından, yüzlerce çalışan ve milyonlarca Euroluk bütçenin olduğu büyük bir hastaneye kadar değişebilmektedir. Sorumluluk kapsamı, ek eğitim gerektiren daha özel-uzmanlık rolleri ile birlikte, genel idare ve yönetimi de içerir. Ek eğitim gerektiren özel-uzmanlık rolleri bilimsel, terapi ile ilgili ya da teknik destek; insan kaynakları/personel; finans; tıbbi kayıtlar; kalite; tesisler ve hatta bazı ülkelerde mülk yönetimini de içerir. Bundan ötürü yöneticiler, farklı kurumsal düzeylerde (ileri ya da orta düzey yönetim) ve farklı fonksiyonel alanlarda çalışır, kurumlarında ve çıktılarında hem kısa hem de uzun vadeli etkiler yaratması mümkün olan karmaşık kararlar alırlar. Son olarak az önce bahsedilen farklı yönetim görevlerini (stratejik, hizmet ya da insan kaynakları yönetimi) yerine getirmek için, gerekli beceriler açısından sağlık yöneticilerinin ne yapmaları gerektiğini tarif etmek mümkündür. Mintzberg’in klasik modeli, yöneticilerin ne yaptığını anlamak için yararlı bilgiler sağlar (Mintzberg, 1990). Bu bakış açısından sağlık yöneticilerinin kişiler arası, bilgi ve kararsal roller üstlendiği görülür (Tablo 7.1). Yine, bu rollerin kombinasyonu, söz konusu yöneticinin resmi/resmi olmayan statüsü, kurum içindeki düzeyi ve içinde çalıştığı bağlama göre çeşitlilik gösterebilir. Bunların tamamı ilerleyen yerlerde daha detaylı olarak verilmiştir. Yukarıda sayılan bütün roller arasında bir yöneticinin en esas görevi, kendilerinin ve kurumlarının sorumlu olduğu çok sayıdaki ilgi gruplarının potansiyel olarak rekabetçi taleplerini dengeleyebilmektir. Bu sadece diğer kıdemli ve orta düzey yöneticileri ve insan kaynakları yönetimi bağlamındaki klinik çalışanı değil (stratejik yönetim ve servis yönetimine dönerek) hastaları, yerel toplulukları ve genel kamuyu da içerir (Calnan ve ark., 1998). Belki daha da önemlisi, yöneticiler hükûmetlerin etkisi ile ilgilenmeli ve sağlık reformlarını etkileyen, fon sağlayan ve düzenleyen diğer kurumlar (örneğin, mesleki) ile çalışmalıdırlar (Kokko ve ark., 1998). Aslında, hükûmet tarafından teşvik edilen çeşitli reform girişimlerini uygulama ve yönetme sorumluluğu işlerinin içeriği ne kadar detaylı olursa olsun sağlık yönetiminin bir parçasıdır. Şekil 7.1. Sağlık Yöneticilerinin Rolleri 136 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Çerçeve 3: Genişletilmiş Sağlık Sistemi Bağlamında Yöneticiler Son olarak Avrupa düzeyinde sağlık yönetimi iş gücü tartışmamızın amaçları için, farklı sağlık ve sosyal refah sistemlerini politik ekonomi perspektifinden görmek önemlidir. Bu nedenle üçüncü çerçevemizde yöneticilerin kimler olduğu (Çerçeve 1) ve neler yaptığı (Çerçeve 2) konularında etkili olan bazı daha geniş tarihi, ekonomik, politik, kültürel ve çevresel faktörlerin taslağını çizeceğiz. Avrupa çapında devam eden farklılıkların altını çizen özelliklere (genelde özel milli tarihe dayanırlar) ve olası yakınsama alanlarına (örneğin, tüm ülkelerin daha geniş Avrupa ve küresel güçlere cevap vermesi gereğinden ortaya çıkan, çoğunlukla benzer yönde sağlık reformları aracılığıyla gerçekleşen yakınsamalar) odaklanıyoruz. Çerçeve 1 ve Çerçeve 2’ye pek çok “farklılık faktörü” etki etmektedir. Örneğin, esasen vergiye dayanan veya sosyal sigorta sistemli (sırasıyla Beveridge ve Bismarck modelleri olarak bilinirler) farklı ülkelerde önemli çeşitlilikte fon sağlama modeli bulunmaktadır (Ham, 1997). Hizmet teslimi modellerinin sınırlarının yeniden müzakeresinde de (ülke ve ülke içi) çeşitlilikler bulunmaktadır. Bu hastane, birinci basamak ve topluluk temelli sağlık ve sosyal hizmetlerinin dengesini içerir; pratisyen hekimlere (aile hekimleri) karşı uzman birinci basamak sağlık sunucularına daha çok önem ve kamuya karşı bağımsız sektörler. Özel sektör içinde de kâr amaçlı özel, gönüllü ve kâr amaçsız sunucular arasında önem farkı bulunmaktadır. Bunlar birey pratisyenlerden kiliselere, yardım derneklerine ve ulusal ve uluslararası şirketlere kadar sıralanmaktadır (Forder ve ark., 1996; Kendall ve Anheier, 1999; Bartlett ve Blackman, 2001). O hâlde, bu tür gelişmeler; örneğin sendikalaşma süreci, kamunun hükûmete karşı tutumu, anayasal düzenlemeler, kazanılmış haklar ve milli kültür tarafından etkilenen tarihsel gelişimden ülkenin geniş ekonomik, sosyal, politik içeriğinden. etkilenir ya da zorlanır (EİKT, 2003). Bu tartışmaları, burada amacımıza uyduğu müddetçe sürdürmemiz mümkündür. Bu açıdan sağlık faaliyetleri için platform teşkil eden politik ve kurumsal bağlamları değiştirerek özel sistem konfigürasyonları ve evrimsel yörüngeler, şu ana kadar bahsettiğimiz tüm faktörlere etki edeceklerdir. Bu, yöneticilerin statüsü, rollerinin genel doğası ve algılanması ve yöneticilerin içinde çalışmaları ya da günlük görevlerini gerektiren kurumsal bağlamı içerir (Pettigrew ve ark., 1992; Andrews ve ark., 2003). Özellikle etno-sosyal demokratik sağlık hizmeti, liberal piyasa, devlet hiyerarşisi ve diğerleri ile ilgili soruların yönetimsel görevler (sağlık reformu dâhil) ve nasıl yürütüldükleriyle güçlü bağları vardır (Flynn ve Strehl, 1996; Osterle, 2001; Le Grand, 2003). Yani örneğin, kapasite kısıtlaması çeken bazı sistemlerdeki yöneticiler (örneğin, Birleşik Krallık), yönetim bekleme listeleri ile meşgul olabilirler. Buna zıt olarak diğerleri de sözleşme sürecinin yönlerine odaklanmış olabilirler. Örneğin Doğu Avrupa’daki Sovyet sonrası sistemler, büyük bir hastane sektörü miras almışlardır. Bundan dolayı daha çok topluma dayanan sağlık (evde hemşirelik hizmetleri, zihinsel sağlık hizmetleri gibi) ve sosyal bakım (gündüz bakım evleri ve yatılı bakım gibi ) modellerine kaymayı yönetmek esas yönetim görevleridir (Gaal, 1999; Karski ve ark., 1999; Cerniauskas ve ark., 2000; Hlavacka ve ark., 2000; Jesse ve ark., 2000; Albrecht ve ark., 2002). Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 137 Son olarak sağlık reformu bağlamında (ve daha geniş kamu sektöründe), ülkelerin farklı öncelikler ve farklılık alanları olacağını bildirmek önemlidir. Çünkü tarihi veya kültürel nedenlerden, iddialı bir eylem alınması olası değildir (EİKT, 2003). Basitçe söylenirse bir ülkede iyi işlemiş yönetim girişimleri bir başka ülkeye transfer edilemeyebilir. Genel olarak sistem yörüngelerindeki çeşitliliklere rağmen, tüm Avrupa ülkelerinin ortak baskılarla yüzleştiği belirtilmelidir. Öte yandan, harcamaları kontrol etmeleri gerekmektedir; öte yandan hızla artan sağlık taleplerini (demografik nedenlerden ötürü) karşılamak için mücadele etmelidirler. Sorumlulukların daha çok dağıtıldığı bir yönetim için, artan baskılar açıkça bir itici etken daha eklemekte ve böylece kamu alanındaki yöneticiler artan düzensiz (fırtınalı) gelecek için planlar yapmaya zorlanmaktadırlar. Tabii ki bu, AB’yi başlangıcından beri destekleyen, ekonomik ve sosyal modellerin gözden geçirilmesini zorlayan küresel ve artarak rekabetselleşen dünya ekonomisinden gelen, çok daha geniş bir sürecin sadece bir bileşenidir. Sağlık yönetimi bağlamına daha büyük güçlerin tesirinin diğer bir örneği de tek bir ülkenin gücünü aşan, uzmanların artan mobilitesini düzenleyici çerçeveye ihtiyaç duyulmasının neden olduğu yüktür (Evetts, 2002). Sağlık meselelerine Avrupa düzeyinde değinme eğilimindeki artış da ayrıca uluslararası trendler göz önüne alındığında konu ile ilgilidir. Bu, Avrupa Hukuku’nun sağlık alanına yayılması (Avrupa Komisyonu, 2002, 2004); ulus içi araştırmalardan elde edilen fikirlerin yayılması (Saracci ve ark., 1998) ve profesyonel eğitimi uyumlulaştırma çabalarını içerir (Brearley, 1995). Yöneticilerin içinde olduğu muhtelif bağlamları anlamak gibi, “Avrupa entegrasyonu ile şekillendirilen ve yansıtılan değişim için artan yakınsanmış baskılar dizisi (Martin, 1997)”nin gerçekleştiği yöntemlerde eşit derecede önemlidir. Örneğin, eski modellerin farklılıklarından çok, çağdaş baskıların ortak noktalarına dayanan yeni yönetimsel yapıların ortaya çıkışına mı şahit oluyoruz? Eğer böyleyse, “Avrupa sağlık yönetimi” diye adlandırılabilinecek bir şeyin oluştuğu tartışmaları olabilir. En azından sağlık yöneticilerinin işlerinde, kendileri için ve kurumları için uygulamalarında gittikçe artan Avrupa boyutlarının farkında olmaları gerekir (Kanavos ve ark., 1999). Ayrıca, politik, ekonomik ve kültürel tarihleri ne olursa olsun, çoğu Avrupa ülkesinin başlı başına birleştirici bir özellik olan daha geniş güçlere cevap vermek için, sağlık sistemlerini aktif şekilde modernleştirdikleri ve reformlar yaptıkları gerçeği de ele alınabilir. Batı Avrupa’da en azından 1970’lerden bu yana reformlar gerçekleşmektedir; Orta ve Doğu Avrupa’da en büyük değişimler 1980’lerin sonlarından ve komünizmin çöküşünden bu yana gerçekleşmektedir (Ham, 1997; Figueras ve ark., 2004). 138 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Temel Birleştirici Özellik Olarak Sağlık Sistemi Reformları? Her Avrupa ülkesi kendi sağlık sistemlerinde değişimlere neden olan çeşitli iç ve dış faktörlere, farklı şekilde karşılık verecektir. Ortak birleştirici özellik, savaş sonrası dönemde gerçekleşen reformların piyasa odaklı bir yaklaşım içinde olma eğilimi sergilediği ve sağlık ile birlik içinde olmadıklarıdır. Diğer bir deyişle, iş ve özel sektörde geliştirilen yönetim teori, kavram ve uygulamaları sağlığa ilave edilmiş, kamu idaresine dayanan daha geleneksel modellerden uzaklaşılmıştır. Bu yeni trend için global terim, Yeni Kamu Yönetimi’dir (YKY) ve esas özellikleri 7.1 kutusunda gösterilmiştir (Hood, 1995; Ferlie ve ark., 1997) .YKY için eleştiriler vardır. Tartışmalardan biri bu modelin, doğrudan kâr amaçlı kurumlardan finansal etkinlik nosyonları alması ve genel olarak kamu sektörü kurumlarının, özel olarak ise sağlık kurumlarının ayırıcı özelliklerini dikkate almamasıdır (Flynn ve Strehl 1996; Stewart, 1998). Diğer bir tartışma konusu ise küresel bir kavram olarak YKY’nin sağlık politikası ve reform uygulamalarında yapay bir yakınsama hissi yaratabilecek olmasıdır. Gerçekte ise skalada, kapsamda ve hatta farklı değişim formlarının varlığında bile ülke içi ve ülkeler arası farklar çok büyüktür (Lynn, 1998). Yinede YKY, kullanışlı bir çerçeve sunmaktadır. İlk olarak farklı Avrupa ülkelerindeki genel reform kapsamını açıklamak; ikinci olarak sağlık yöneticilerinin rollerini ve Avrupa çapında yöneticilerin neden önemli olduğu konularında daha iyi bir anlayış geliştirmektir. Daha özel olarak sağlık reformları yürüten (en azından başlangıç olarak) ülkelerin YKY’nin sadece bir modeline odaklandığı gözlenmektedir: etkinlik ölçütleri (YKY1). Örneğin talep yönetimi maliyetleri, ilaçlar için eş ödeme ve belirli prosedürleri kontrol etme çabalarında kullanılmıştır. Birleşik Krallık ve İspanya’daki gibi diğer sistemler, kamu ve bağımsız sektör sağlık ve sosyal bakım sunucuları, kurumlar ve bireysel olarak hekimler ile sözleşme kullanımı aracılığıyla sezilmiş etkinlik dışı durumlara değinmeye çalışmışlardır. Yukarıda bahsedilen her bir yöntem, ayrıca CEE’de kullanılmaktadır; ancak düzeyleri faklılaşmaktadır. Buna rağmen, etkinlik açıkça, reform gündemlerinin göze çarpan bir özelliği olarak kalsa da -Avrupa çapında sağlık ve sosyal refah sistemlerinde temel finansal mücadelelere değinme gereği nedeniyle- YKY’nin diğer modelleri ile bağlantılı pek çok değişiklik de olmuştur. Bunlar şöyledir: • Yönetmelik ve yönetim (YKY4), çoğunlukla, Fransa ve Birleşik Krallık’taki gibi, yeni ulusal kurumların yaratılması ve Çek Cumhuriyeti ve Polonya’daki hem birey hem de kurumsal sunucular için planlanmış ve geliştirilmiş olduğu gibi, tamamıyla yeni akreditasyon ve düzenleyici sistemler ile dâhil edilir ; • Sorumluluğun dağıtılması (YKY2), çoğu Doğu Avrupa ülkesinde en son uygulanan reformların bir özelliğidir; • Kurum kültürü (YKY3), Birleşik Krallık’ta NHS (Ulusal Sağlık Sistemi) Planı’nın esaslarından biri olarak kabul edilir, örneğin; Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 139 • kullanıcıların sesinin daha çok fark edilmesi (YKY4), örneğin hasta temsilcileri gruplarının kurulmasıdır. Bu grupların Estonya, Macaristan, Litvanya ve Slovenya’da sağlık öncelikleri ile ilgili tartışmalara kattıkları girdiler ile bu durum, kanıtlanmıştır. Genele bakıldığında, bu farklı YKY modellerinin uygulanması, farklı ulusal reform gündemlerinden doğan tema ve meselelerin çeşitliliğine işaret etmektedir. Ayrıca Avrupalılar farklı ekonomik ve politik çevreler, kurumsal yapılar ve kültürlere sahip bir dizi sağlık sisteminde çalışıyor olsalar da bu durun aynı zamanda, sağlık yöneticilerinin mücadelesinin ortak olduğunu da gösterir. Kutu 7.1. Yeni Kamu Yönetiminin Temel Özellikleri Yeni Kamu Yönetimi Model 1: Etkinlik İticisi (Etkeni) Bu model bürokratik yapılı kamu sektörü kurumlarını daha etkin, rasyonel ve “iş”e benzer yapmaya çalışır. YKY’nin bu modeline ortak sekiz çekirdek tema vardır. • Finans kontrolüne artan dikkat; para değeri ile ilgili güçlü bir endişe; kurumların finans fonksiyonunu güçlendirme; daha ayrıntılı maliyet ve bilgi sistemlerinin artırılması. • Daha güçlü genel yönetim sistemleri; hedeflerin açıkça belirlenmesi ve performansın izlenmesi; gücün üst düzey yönetime kaydırılması. • Hem finansal hem de mesleki denetlemenin artırılması; daha şeffaf performans; protokol; standart görüşleri için ısrar. • Sunucuların tüketiciye olan sorumluluklarının üzerinde daha çok durulması; kamu sektörü dışındaki sunucular için büyük rol; daha çok piyasa odaklı zihniyet. • İş piyasasının yeniden düzenlenmesi; ulusal ödeme anlaşmalarının; kısa süreli sözleşmelerin erozyonu. • Mesleklerin kendini düzenleyen gücünde kısıtlamalar; uzmanlardan yönetime güç kayması; uzmanları yönetime çekmek; daha şeffaf mesleki düzenleme yöntemleri. • Daha az bürokratik daha çok girişimciliğe ait yönetimin güçlendirilmesi, ancak sıkı ve geriye dönük sorumluluklar ile. • Yeni müşterek yönetim formları; seçilmiş temsilcilerin ve ticaret birlikçilerinin bırakılması. Yeni Kamu Yönetimi Model 2: Azaltma (Bırakma) ve Sorumluluğun Dağıtılması Kamu sektörü kurumları büyük, bürokratik, hiyerarşik, fazla merkeziyetçi, esnek olmayan, duyarsız ve idaresi güç diye algılanırlar. Bu modele ortak, yedi çekirdek tema vardır. • Piyasa odaklı zihniyete olan eski önemi daha düzenli ve gelişmiş piyasabenzerlerine verme; kaynakların dağılımı için, planlamadan piyasa-benzeri mekanizmalara kayma. • Hiyerarşik yönetimden sözleşmeli yönetime dönme. Yerel düzeyde daha gevşek bağlantılı kamu sektör kurumları yaratma. ▬► 140 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları • Küçük stratejik bir çekirdek ile büyük operasyonel çember arasında paylaşma (bölünme). • Geciktirme ve azaltma (bırakma); kurumsal yapıları düzleştirme hareketi; yüksek ve düşük tabakalarda personelin azaltılması. • Kamu fonları ve bağımsız sektör tedarikleri arasında bölünme. • YKY Model 1 ile ortak yönetme ve kontrolden, etki ile yönetim gibi, yeni yönetme stillerine geçiş; kurumların ağ formları için artan bir rol; koordinasyonun yeni bir formu olarak kurumlar arasında stratejik ittifaklara önem verme. • Standardize formlu hizmetten daha esnek ve çeşitlilik gösteren hizmete geçme çalışması. Yeni Kamu Yönetimi Model 3: Mükemmellik Arayışında Bu model içerisinde kurumsal kültüre büyük önem atfedilir (Deal ve Kennedy, 1981; Peters ve Waterman, 1982; Senge, 1990). Oldukça fazla rasyonalist yaklaşımlar için çaba gösterilir ve değerler, kültür ve rollere de dikkat edilir. Bu nedenle bu modelde yapıların üzerinde daha az durulmakta, bunun yerine yer ve kurumsal bağlamlardaki rolleri ile ilgilenilmektedir. Bu model, kendi içinde aşağıdan yukarıya ve yukarıdan aşağıya yaklaşımlar olarak ikiye ayrılabilir. Bu modele ortak iki çekirdek tema vardır. • Aşağıdan yukarıya form: Kurumsal gelişme ve öğrenme üzerinde durur. Aşağıdan yukarıya üretim şampiyonları için yukarıdan aşağıya destek; sonuçlar tarafından performansın değerlendirilmesi ile sorumlulukların radikal dağıtımı. • Yukarıdan aşağıya form: Kültür değişikliklerini korumak için açık teşebbüsler; yukarıdan aşağıya bir vizyonun projeksiyonu; yönetilen kültür değişim programları; yukarıdan aşağıya liderliğinin karizmatik yapılarına önem verme. Yeni Kamu Yönetimi Model 4: Kamu Hizmeti Yönelimi YKY’nin Dördüncü Modeli, özel ve kamu sektörü yönetim fikirlerinin -özel sektörden fikirleri alıp bunları kamu sektöründe uygulayarak- bir birleşimini arz eder. Model, hizmetin tüketici/müşteri ve vatandaşlara karşı sorumluluklarını güvence altına almaya odaklanmayı içerir (Osbourne ve Gaebler, 1992). Bu modelde ortak beş çekirdek tema vardır. • Hizmet kalitesi ile ilgili ana kaygılar. • Yönetim süreci, hizmet kullanıcılarının kaygı ve değerlerini yansıtır. • Gücü, atanmış kurumlara değil seçilmiş kurumlara kaydırma arzusu. • Rutin hizmetlerin sunumu ile ilgili (ve bunun ötesinde) toplumsal öğrenimi geliştirmeye önem verme. • Ayırt edici bir dizi kamu hizmeti görevleri ve değerlerinin devam ettirilmesi; kamu sektöründe yönetimin meşru kaygıları olarak katılım ve güvenilebilirliğin güvence altına alınmasına önem verme. Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 141 Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik ve Birleştirici Bir Çerçeveye Doğru Daha önce sağlık yönetimi tanımlamasındaki güçlüklere değindik ve bunu takiben tartışmalarımız, Avrupa sağlık iş gücü içindeki yöneticilerin çok çeşitliliğini: mesleki (profesyonel) ve klinik geri planlarını; sergilemekte oldukları rolleri; içinde çalıştıkları ortamı ve karşılaştıkları en esas yönetim mücadelelerini bize gösterdi. Bu çeşitliliğe rağmen, en geniş düzeyde ve bazı esas analitik çerçevelerin kullanımı ile Avrupa çapında genel bir sağlık yönetimi anlayışı belirleyebildik. Esas olarak: • Sağlık kurumlarının amaç ve hedeflerini geliştirme ve yerine getirme yolundaki faaliyetler; • Reform girişimlerini uygulamak ve yönetmek için sorumluluk alma; • Bunları formal bir sağlık sistemi içinde üstlenme. Sağlık yöneticilerinin rolünün anlaşılması için üç çerçeve ortaya konulmuştur. Birinci çerçeve sosyalleşme süreci ve ortak norm ve değerlere odaklanır; ikinci çerçeve Mintzberg’in geliştirdiği yaklaşımı benimser ve yöneticilerin ne yaptığı ile ilgilenir, örneğin işlerinin boyutu ya da içeriği gibi; üçüncü çerçeve ise bir şekilde yöneticinin rolünü belirleyen daha geniş bir politika içeriği ile ilgilenir. Bu üç çerçeve ile hepsini saran, sağlık yöneticilerinin rolünün değişen doğasını vurgulayan ve potansiyel olarak tüm sağlık sistemlerinde uygulanabilir kavramsal bir model yapılabilir. Bu modelde sağlık iş gücü yönetimini analiz etmek için üç yaklaşımımız bulunmaktadır: Sağlık sistemlerinin mevcut ve önerilen özelliklerini içeren, sosyalleşme süreçlerinden ve deneyimlerinden hem etkilenen hem de sosyalleşme süreçlerini ve deneyimlerini etkileyen, sürekli değişen politika içeriği (Çerçeve 3) ve yöneticinin işinin içeriği (Çerçeve 2) arasındaki ilişkinin dinamik doğasını vurgulamak isteğindeyiz. Avrupa çapında reform ve sağlık yöneticilerinin rolü arasındaki etkileşimin detaylı ve tam hesabını sağlamak, bu Bölüm’ün kapsamı dışındadır. Bunun yerine bir sonraki Bölüm’de genel olarak reform bağlamında Avrupalı yöneticilerin yüzleştiği mücadelelerin (ve fırsatların) özel tanımlayıcı örneklerini vereceğiz. Genelde yöneticileri, Avrupa iş gücünün kritik bir bileşeni olarak ele alırken diğer yorumcularla birlikte (Adams ve Hirschfeld, 1998; Martínez ve Martineau, 1998) politika yapıcıların, yöneticilerin reformun uygulanmasındaki rollerini hafife aldıklarını bildirmek özellikle önemli gözükmektedir. Aslında, değişimler, “sıklıkla yöneticilere danışmadan ya da yönetimin, değişimin aktif bir parçası olma ve önderlik etme gerekliliği hesaba katılmadan” gerçekleştirilir (Maliqi ve ark., 2003). Bu bölümün kalanında amacımız, neden yöneticilerin bu kadar önemli olduklarını ve reform sürecinde yöneticilere neden önem verilmesi gerektiğini vurgulamaktır. Ayrıca Şekil 7.2’de belirlenen modeli kullanarak farklı boyutlar arasındaki etkileşimleri ölçmek mümkündür. Şekil 7.2. Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik Bir Kavramsal Model 142 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Şekil 7.2. Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik Bir Kavramsal Model Reformlardan Doğan En Önemli Yönetim Güçlükleri Nelerdir: Yöneticiler Neden Önemlidir? Reformların sağlık yönetiminde çok büyük çıkarımları vardır. Değişim, kurumsal performansta güdülen iyileşmeleri ve Avrupa çapında sağlık sistem performansını tedarik etmek için çok gerekli, daha geniş toplumsal baskılara cevap verilmesi için çok kritiktir. Bu kısım, zorunlu olarak seçicidir ve yöneticilerin kritik rollerini örneklemek için esas alanlara odaklanmaktadır, buna şunlar dâhildir: • Kendiliğinden değişim unsuru olarak yöneticilerin rolü; • Reform bağlamında yönetme bilgisi; • İnsan Kaynakları Yönetimi aracılığıyla değişim ve iyileşme için kurumsal kapasite geliştirme. Değişim Unsuru Olarak Yöneticinin Rolü Sağlık yönetimi çok karmaşık bir sahadır. Gösterdiğimiz gibi, bir kurumun hem iç hem dışındaki çok büyük bir dizi çevresel faktörler, kurumun performansına etki edecektir. Bu personel gelişimi yatırımı düzeyinden, çalışma çevreleri, kültürler ve bilgi sistemlerinden bütçe ile ilgili süreçlerdeki değişikliklere, sivil hizmet ve sağlık sistemlerine ve değişikliklerin tüm sistem ve parça parça temellerde teşvik edilip edilmediğine kadar dağılır (EİKT, 2003). Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 143 Şekil 7.3. Örgütlerdeki değişimi hızlandıran faktörler Araştırma için farklı faktörlerin etkilerini ayırmak ve hangilerinin eğer var ise başarı için esas olduğunu belirlemek güç olsa da bilginin büyüyen bir kesimi, yöneticilerin bu bağlamdaki rolünü kabul eder (Pettigrew ve ark., 1992; Andrews ve ark., 2003; Gould-Williams, 2003). Yöneticiler, kurumlarını etkileyen faktörler üzerinde az kontrollü olsa da faktörleri tahmin etmek ve uygun kurumsal cevaplar müzakere etmek için iyi tayin edilmişlerdir. Özellikle, bu tür bir liderlik başlı başına reform bağlamında çok önemli bir bileşendir; değişimi kolaylaştırmak için etkileşen ve hizmet iyileştirmesini yaratan, bu aynı çevresel faktörlerin koşulması için çok önemlidir (Şekil 7.3). Açıkça, hiçbir yönetim mücadelesine tek ve en iyi denilecek bir çözüm bulunmamaktadır. Ancak, farklı paydaşların rekabet eden ve 144 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları potansiyel olarak zıtlaşan çıkarlarını dengeleme ve eldeki tüm kaynaklardan faydalanarak en uygun seçeneğe ulaşma gereği vardır (DSÖ, 2000). Aslında, bir sağlık örgütünün amaç ve hedeflerini yerine getirdiği bağlam öyle karmaşıktır ki sıkı, açık liderlik ve güçlü, etkili yönetim uygulamaları olmadan yönünü kaybetmesi neredeyse kaçınılmazdır. Önemli olan, YKY bakımından Avrupa’daki en son sağlık reformlarının birçoğunun bilhassa (geleneksel kamu idaresinin tersine) güçlü yönetimsel liderlik fırsatları sunmasıdır. Çünkü tam olarak tek başına iyileşmiş süreç yerine, çıktı, girdi ve sonuç ihtiyaçlarına dikkati çekmektedirler. Aynı zamanda çoğu ülkede görülen çoklu politika hedeflerinin, bu hedefler arasında kaçınılmaz bir gerginlik yaratacağı açıktır. Bu koşullar altında yöneticiler, kurumlar reform hedeflerine etkili şekilde öncelik verdikleri sürece çok önemlidirler. Uygulama zorluklarının (Hizmet temini ile sorumlu klinisyenler gibi diğer gruplar bunu daha zor bulabilirler.) üstesinden gelmek için, gerekli işe özellikle odaklanmak için, müsaade edilebilen bir kaynak olarak da önemlidirler. Bu, sonuçları elde etmek için iyileştirilmiş süreçlerin ne kadar önemli olduğunun da önemini vurgulamaktadır; yöneticilerin bu bağlamdaki rolleri aşağıda örnekleri ile gösterilmiştir. Genel olarak, reformda değişim unsuru olarak yönetici kavramının Avrupa çapında, sağlık yönetimi ile ortak, tüm beliren rolleri ayıran bir kavram olduğu açıktır. Değişen Paydaşlar ve Kurumsal İlişkileri Ele Almak Reformun bir ana nedeni esas sağlık paydaşları arasındaki ilişkilerin, özellikle: Devlet ve klinik meslekler arasındaki ilişki (özellikle tıp); sağlık sektörü içindeki farklı kurum türleri; klinik ya da yönetimsel meslekler ve sağlık sektörü, yani meslekler ve hastalar ile sürekli yeniden müzakeresidir (McKinlay ve Arches, 1985; Coburn ve ark., 1997; Evetts, 2002). Bu bağlamda yönetimsel rollerin kritik doğasını keşfetme amaçları için, bu değişimler üç düzeyde incelenebilir (Harrison ve Ahmad, 2000). • Mikro düzey: Tedavi ve iş modelleri de dâhil olmak üzere, doktorların işlerinin içeriği üzerinde kontrolü kaybetmiş görüldüğü düzeydir. Bu bağlamda yöneticiler, nüfuz kazanmış görünmektedir; çünkü değişim, klinik kılavuzlar tanıtılması (Dowswell ve ark., 2001) ve WTD’nin (Çalışma Saatleri Direktifi) uygulanması (Mahon ve ark., 2003) gibi ölçüler sayesinde ortaya çıkmıştır. • Orta düzey: Kurumlar, meslekler ve durum arasında değişen müşterek ilişkilere, esasen dışsallaştırılmış kontrol mekanizmaları için artan talep aracılığıyla odaklanır. Doktorları örnek olarak alırsak profesyonellerin denetim, kanıt temelli uygulama, emsal incelemesi vb.-ahlaki akide girişimleri diye adlandırılır- yapmaları istendiğini gösterebiliriz (Degeling ve ark., 2003). Devlet ve sağlık alanı arasında gerilim ve zıtlık geçmişine sahip yerlerde (Fransa, Almanya, İsveç ve Birleşik Krallık gibi) bu tür gelişmeler, uygulamaları ile ilgili mücadelelerle karşılaşabilirler. Bu durum özellikle sert Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 145 metotların kullanıldığı ülkelerde görülür, klinik performansı yönetmede “düzenleyici yaklaşım”a sebebiyet verir. • Makro düzey: Esas tema, sağlık sisteminin farklı kısımlarının nasıl bağlantılı olduğu ve bütünleştiğidir. Koruyucu yaklaşımların önemine karşı, tedavi edici bakımın kısıtlılıklarının giderek daha fazla farkedilmesi, bu duruma özel bir örnektir. Ayrıca doktorlar, yöneticiler ya da diğer profesyoneller tarafından alınan esas kararlardan ziyade hasta ve kamu güçlendirmesi ve kurumsal karar alımına dâhil edilmesine verilen ve artan önem de bununla ilişkilidir (Glendinning ve ark., 2002). Son olarak makro düzey ilişkilerdeki değişiklikler, yeni kurum modellerinin (örneğin, ağ oluşturulmuş) çıkması, kamu ve özel sektörde mevcut kurumlar ile yeni ilişki tipleri (sözleşmeli) arasındaki ortaklıktan daha da çok faydalanılması gibi gelişmeler tarafından ortaya konmuştur (Forder ve ark., 1996; Goodwin ve ark., 2003). Üç düzeyin hepsinde bu değişen ilişkiler, eğer kurumlar etkili (en azından) kalacaksa ya da daha da önemlisi, performansı iyileştirecek ise daha dikkatle ele alınmalıdırlar. Tıp ile mikro ve orta düzey yeniden müzakereler bağlamında, örneğin, güç dengesi kanıtlanabilir derecede kayacak ise radikal kurumsal, kültürel ve davranışsal değişimin gerekli olduğu açıktır (Pickin ve ark., 2001). Bu yüksek düzey yöneticiler için, belirgin bir liderlik rolü yaratır. Yukarıda açıklanan makro düzey değişiklikler bağlamında çıkarımlar da o kadar geniştir ki ortaya koyabilmek için çok çalışmak gerekir. Ağların tek kurumsal yapılar ile tanımlanma eğiliminde olduğunu ve güvenilirlik ve eşitlikçilik gibi değerler ile desteklendiğini vurgulamak da ayrıca önemlidir. Hasta ve kamu katılımı için de aynı durum geçerlidir. Bundan dolayı, kişiler arası beceriler ve müzakereleri vurgulayan yönetim yaklaşımları esastır. İşbirliği ve koordinasyon içindeki gelişmeler, sadece daha geniş topluma odaklanma ile ortaya çıkan gündemlere hitap etmek için gerekli değildirler. Gittikçe küreselleşen dünyanın kavramları ile birleştirildiğinde “eğer bu bin yılın sağlık gerekleri karşılanılmak isteniyor ise ortak işe daha radikal yaklaşımların bulunması gerekecektir” anlayışı belirginleşir (O’Brien-Pallas ve ark., 2001). Tabii böylesi yeni çalışma yollarının, yönetim uygulamaları açısından, ciddi mücadeleler yaratabileceğini akılda tutmak önemlidir. Daha önceki sağlık yönetimi, hastaneleri odak noktası olarak görmüş ve ortak stillerden ziyade “yönetme ve kontrol” uygulamışlardır (Goodwin ve ark., 2003). Reform Bağlamında Bilgi Birikiminin Yönetilmesi Literatürdeki diğer bir sürekli tema (ve aslında bu çalışmalar için yapılan vaka çalışmaları) ise kanıt ve kanıt-temelli klinik uygulamalara vurgunun artmasıdır. Buna rağmen, sağlam yönetim kararları alma ve tahminlerde bulunmak için, özellikle profesyonel iş gücü ile ilişkili olarak bilgi ile eşleştirilmemiştir. Önemli olan reform gündeminin kendisinin de yeterli bilgi ve araştırma kanıtına dayanan, 146 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları bilgili seçimlere gerek duymasıdır. Bu girişimler genellikle süreklilikten yoksun olduğundan ve yeterli fon bulamadığından ve kaynaklar geri çekildiğinden zarar görmektedir ve kurumların bilgileri kaybetmemek için belgelemesi daha önemlidir. Bunun tersine sağlık reformu çalışmaları, sıklıkla kurumların iyi uygulamaların izlenilmesi, değerlendirilmesi ve aktarılmasına yeteri kadar önem atfetmediğini göstermektedir (Glendinning ve ark., 2002; Hyde ve ark., 2003). Diğer yandan, sağlık kurumları içinde ve kurumlar ile paydaşlar arasında artan miktarda bilgi mevcuttur. Sağlık reformlarının pek çok yönü, finansal akımları, faaliyet ve üretkenlik verilerini, kalite göstergeleri ve diğerlerini yansıtan yeni bilgi sistemlerinin konulmasını içerir. Ancak, bu sistemlerin iyi şekilde uygulandığı yerlerde bile, kurum için güvenilirlikleri, geçerlilikleri ve kullanışlılıkları çeşitlilik gösterebilir. Yöneticiler, verilerin kullanılabilir bilgiye dönüştürülüp dönüştürülmediğini ve nasıl dönüştürüldüğünü belirlemede ve çıkarımlarına açık bir kurum kültürü geliştirmede esas rolü oynarlar. Bu bağlamda, 20 EİKT ülkesinden 132 merkezi hükûmet kurumlarında yürütülen en son araştırma, Avrupa kamu sektöründe stratejik-düzey faaliyet olarak bilgi yönetimindeki gelişmeye uygun bir bakış sağlar. Önemli bir bulgu ise stratejik yönetim rollerinin özellikle, yayılmakta olduğudur. Yöneticiler, klinisyenler gibi (bazı alanlarda) “daha bilgili” çalışanların işini artarak denetlemekte; var olan “belgelenmemiş bilgi”nin çalışanlardan alınmasının önemini anlamakta ve bunları yapmak için konulmuş yeni sistemlere ve süreçlere direnişin (örneğin, orta düzey yöneticilerin direnişi) üstesinden gelmeye çabalamaktadırlar. Son zamanlarda yapılan bir İngiliz araştırmasınagöre “Bristol’da birçok veri mevcuttur. 1980’lerin sonundan bu yana gelen yeterli sayıda veri bulunmaktadır. Bu verilerle hem Bristol’de hem de başka bir yerde ölüm oranları ile ilgili sorular çıkabilir ve bu anlayış da zaten mevcuttur. Bilgi yönetimi bağlamında, bu nedenle, personelle ilişkiler ve tabii İnsan Kaynakları Yönetimi ile çok önemlidir (EİKT).” İnsan Kaynakları Yönetimi Aracılığıyla Değişim ve İyileştirme İçin Kapasite Artırılması Çoğu Avrupa ülkesindeki sağlık reformlarının esas özelliği, geleneksel olan mevcut personel türlerinin dağılımı ve üretime vurgunun, personeli daha sorumlu, kullanıcı odaklı sağlık hizmeti sunmak için uyarlama çabaları ile eşleşmesini talep etmesidir. Diğer bir deyişle mevcut becerileri (takımların ve bireylerin), personel davranışını değiştirmek ve yeni profesyonel ve profesyonel olmayan (ikisinin karışımı) beceriler geliştirmek, sunulan hizmetlerin kalitesini artırmak için önemli görülmektedir. Bundan ötürü, eğer reform hedefleri gerçekleştirilecek ise sağlık kurumlarının personellerini uygun şekilde geliştirmeleri bariz bir ihtiyaç ve neredeyse bir ön koşuldur. Belki de daha da açığı, personelin değişime taahhüdünü garanti etmek için etkili iletişim ihtiyacıdır. Açıkçası, hiçbir kurum iyi bir İKY olmadan değişiklik yapamaz, performansı iyileştiremez ve bu yüksek düzeylere erişemez. Merkezi Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 147 düzeyde, reform süreci boyunca sistemin önemli kısımlarının etkili işlemesinin devam etmesini emniyete almak için, yöneticilerin kurum yapısında ve personel düzeyinde gerçekleşen değişimleri idare etmesi gerekir. Ayrıca yöneticiler, ticaret birlikleri ve mesleki kurullarla müzakere süreçleri ve iyi ilişkiler kurmalıdırlar. Bu, personel rollerini ya da koşul ve durumlarını etkileme olasılığı olan, hizmeti yeniden tasarlama projelerinin olabildiğince rahat uygulanmasını garanti eder. Son olarak yöneticiler, sonuç ve çıktılara dayanan bilir kişi tarafından yapılan personel incelemesine, kariyer yönetimine, İK planlamasına ve (uygun olan yerlerde) kurumun stratejik hedef ve amaçlarını gerçekleştirmesine nasıl katkıda bulunabileceklerinin açık bir görüşüne dayanan yerel ödeme pazarlığı düzenlemeleri gibi pratik sistemlere yer vermelidirler. Bir kurumun tüm düzeylerindeki yöneticilerin, kendi personellerini günlük yönetirken bu bilgiyi en etkili ve zamanlı şekilde kullanması gerekir (Martínez ve Martineau, 1998). En azından etkili yönetime ihtiyaç vardır. Böylece klinik personel, özellikle, nasıl bir değişiklik olacağı konusunda çok az bilgi sahibi olduğunu hissetmez. Pek çok Avrupa ülkesindeki kamu sektöründe yüksek kaliteli çalışanların, özellikle klinik profesyonellerin, işe alınması ve işte tutulması sorunları bakımından çalışma ortamının kalitesi ve çalışanların ihtiyaçlarına hitap etmek çok daha önemli hâle gelmiştir (EİKT, 2002). Genel olarak İKY bağlamında açıkça gözüken, kurumları içindeki yeteneklerden tam yararlanma sağlamak da yine yöneticilere düşmektedir. Daha geniş bir düzeyde (yerel, ulusal ve belki Avrupa düzeyinde) İK yönetimi ve geliştirilmesi, sağlık politikaları ve planlama süreçlerine daha iyi entegre edilmelidir. Bu pek çok ülkeyi, reform sürecinin bir parçası olarak İK uygulamalarını iyileştirme çabasına odaklanmaya çağırmaktadır. Bu da pek çok ülkenin reform süreçlerinin bir parçası olarak insan kaynakları uygulamalarını geliştirmek için, odaklanmış bir çaba sarf etmelerini gerektirmektedir. Burada da yöneticiler profesyonel organlar, sendikalar, eğitim ve uygulamalı eğitim sağlayıcıları ve hükûmet ile tartışmaya çok önemli katkılarda bulunabilir. Sonuçlar: Avrupa’nın Sağlık Yöneticileri Üzerindeki Etkileri Nelerdir? Bu Bölüm “Avrupa sağlık yöneticisinden bahsetmek uygun mudur?” sorusu ile başlamıştı. Kanıtlamaya çalıştığımız şey, içerideki bazı uyumlu grupların tam bir tanımı yapılamazken, sadece basitçe bu soruyu sormak verimli bir tartışmanın giriş noktası olacaktır . Öncelikle, sağlık yönetimini etkilediği için, Avrupa’nın çeşitliliğini şekilendiren birincil boyutları ortaya koyan bazı çerçeveler ile işe koyulduk. Ardından, bu çerçeveler arasındaki, örneğin sağlık sistemleri ile bunların farklı reformcu gündemleri (Çerçeve 3), sosyalleşme (Çerçeve 1) ve yönetici görevinin alanları (Çerçeve 2) arasındaki, farklı yenikçi gündemleri tanımlamak ve analiz etmek için dinamik ve birleşmiş kavramsal model önerdik. Sağlık yöneticilerini aynı yöne çekebilecek faktörlerin bazılarına işaret eden ortak görev ve 148 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları sistemlerde ortaya çıkabilecek (özellikle de reformla ilgili olan) özellikler üzerinde durduk. Ancak, Avrupa’daki farklılığın bu ortak güçlerinin, tarihin, konumun ve kültürün belirsiz koşullarına karşı kullanılacağından, bunun bir norm olmaya devam edeceğinden eminiz. Bu çeşitlilik içinde, sağlık yöneticilerinin görev biçimi, değişimin dinamik sürecine karşılık olarak tekâmül etmektedir. Bu görevin olmadığı yerlerde, koşullar bunun oluşumuna doğru gitmekte; bu görevin uzun zamandır var olduğu yerlerde de tanımladığımız baskılar bu görevin yapılanış ve önemini artırmaktadır. Bu yeniden yapılanmanın en belirgin özelliklerinden biri, klinik ve idari meslekler ile uygulama arasındaki sınırın giderek daha da silik hâle gelmesidir. Sağlık yöneticileri, en azından ulusal istatistiklerin gösterdiği kadarıyla, açıkça iş gücünün önemli bir parçası olarak düşünülemese de kendilerinden giderek daha fazla icra etmeleri beklenen görevleri önemlidir ve ortak olarak daha net unsurları vardır. Dış çevreden gelen benzersiz baskılar (özellikle de bakıma olan ihtiyacı ve ‘iş gücü açığını’ etkileyen demografik değişiklikler) göz önüne alındığında, ani değişiklikleri absorbe edici olarak sağlık hizmetleri yöneticilerinin en önemli görevlerinden biri, kaliteli hizmet sunumunun günlük devamlılığını korumak için değişimi dengelemektir. Bu da sağlık hizmetleri yöneticilerini reaktif faaliyetlere ve kriz yönetimi faaliyetlerine çekmektedir. Orta ve uzun vadeli strateji uzmanları olarak yöneticilerin önemini vurguladık. Önemli olan diğer bir nokta da Avrupa genelindeki yöneticilerin bu şekilde değişim ile baş edebilme görevi için, uygun bir şekilde eğitilmeleri gerektiğidir. Ayrıca, sağlık sistemlerindeki temel değişikliklerin, sağlık hizmeti kuruluşlarını ve bunların iş güçlerini dönüştürdüğünün de altını çizdik. Bu da görevde ve kurumlar bünyesinde çalışan yöneticilerin yetkinliklerinin değişimine yönelik bir ihtiyaç doğurmaktadır. Uygulama süreci, aktif liderlik ve müdürlük gerektirdiği için, yöneticilere başka bir önemli görev daha düşmektedir. Bu da reform sürecinde ajanların değiştirilmesidir. Bu bağlamda, değişimi yönetmek ve yönlendirmenin kişiler arası, siyasi, uzlaşma ve bağlantı kurma becerisi gibi kişisel yetenekler gerektirdiğini vurguladık. Genel olarak bakıldığında, ulusal seviyede ve Avrupa seviyesinde in kendilerinin (bireysel olarak kendi sağlık kuruluşları ve temsilci grupları yolu ile) profesyonel yöneticilere olan ihtiyacın artmasında ve bu kişilerin gerekli araçlara sahip olmalarını sağlamada önemli rol oynadığı açıktır. Kuşkusuz, yönetme eğitiminin uyumlaştırılması ve gelişimin ne kadar istendiği ve bunun ne kadar olanaklı olduğu konusunda tartışmalar mevcuttur. (Brearley, 1995). Bizim görüşümüze göre bu durum, burada ortaya konduğu gibi, bu görevin karmaşıklığının tamamen bilincinde olarak Avrupa’nın sağlık yönetici iş gücünün geleceğe hazır olmalarından daha az önem arz etmektedir. Başka bir yerde de ele alındığı gibi (Warden ve Griffith, 2001), ortaya çıkan ihtiyacı karşılamak üzere, uygun becerilere (liderlik ve teknik) sahip yöneticiler yetiştirmek için, gerekli olan hem istihdam hem de eğitim ve öğretim için uzun vadeli bir planlamaya ihtiyaç duyulduğu açıktır. Kendi uzmanlık alanlarındaki talepleri karşılamak için mevcut iş gücünü tutmak, rol ve görevlerini daha etkili bir şekilde ayarlamak da bir önceliktir. Sıra planlaması ve kariyerde ilerle- Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 149 mek, sağlık yöneticisi görev kapsamını tanımlamasıyla gelen doğal sonuçlardır. Son olarak bu kitapta olduğu gibi Avrupa perspektifinden bakıldığında, en iyi uygulamanın ögelerini tanımlamak ve profesyonellerin hareketlerinden ve karşılıklı etkileşimlerinden doğan faydaları artırmak için üye ülkelerin daha fazla işbirliği içinde olması gerektiği açıktır. Aynı zamanda doktorlar, hemşireler ve terapistler gibi sağlıktaki iş gücünün diğer elemanları gibi Avrupa’nın, en iyisi için rekabetçi bir ihalenin kazan ya da kaybet politikasını uygulamaktan kaçınması gerekmektedir. Bu pek az şey için yararlı olabilirken pek çok şey için de olumsuz olabilir. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 150 Kaynaklar Adams, O.B. ve Hirschfeld, B. (1998) Human resources for health – challenges for the 21st century World Health Statistics Quarterly, 51: 28–32. Albrecht, T. ve diğerleri (2002) Health care systems in transition – Slovenia. Copenhagen,European Observatory on Healthcare Systems Andrews, R., Boyne, G.A. ve Walker, R.M. (2003) Strategy content and organizational performance: an empirical analysis. National Public Management Research Conference Washington, 8–11 October Appleby, J. (2001) Management costs – cut and run Health Service Journal 5 July: 33–4. Azzopardi Muscat, N. ve Grech, N. (2005) Case-study: Malta. In: Dubois,, C.-A., McKee, M. ve Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe. Copenhangen,European Observatory on Health Systems and Policies Baker, G.R. (2002) Healthcare managers in the complex world of healthcare Frontiers of Health Services Management, 18(2): 23–32. Barner, R. (1996) The new millennium workplace: seven changes that will challenge managers – and workers. Quoted in Ninemeier, J., The changing role of managers in the health workplace The Futurist, 30(2): 14–18 (ww.iahcsmm.com/basic_man_0998.htm). Bartlett, H. ve Blackman, T. (2001) Models of care In:Blackman, T., Brodhurst, S. ve Convery, J., eds, Social care and social exclusion: a comparative study of older people’s care in Europe Basingstoke, Palgrave. Bloor, K. ve Maynard, A. (2003) Planning human resources in health care: towards an economic approach – an international comparative review. York/Ottawa,CAnadian Health Services Research Foundation (www.chsf.ca). Bobak, M. ve diğerleri (2002) Advancing public health: 10 years of transition in central and eastern Europe and the newly independent states of the former Soviet Union. Background paper for USAID Conference,Washington, 29–31 July Brearley, S. (1995) Harmonisation of specialist training in Europe: is it a mirage? British Medical Journal, 311: 297–9. BRI Inquiry Secretariat (1999) BRI inquiry paper on commissioning, purchasing, contracting and quality of care in the NHS internal market.London, BRI Inquiry Secretariat Buchan, J. ve Maynard, A. (2005) Case-study: United Kingdom In:Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems Busse, R. (2000) Health care systems in transition – Germany.Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems Busse, R. ve Wisbaum, W. (2000) Health care systems in transition – Czech Republic Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems Calnan, M., Halik, J. and Sabbat, J. (1998) Citizen participation and patient choice in health reform In:Saltman, R.B.’de, Figueras, J. ve Sakellarides, C., eds Critical challenges for health care reform in Europe Buckingham, Open University Press. Cerniauskas, G., Murauskiene, L. ve Tragakes, E. (2000) Health care systems in transition – Lithuania. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems Coburn, D., Rappolt, S. ve Borugeault, I. (1997) Decline versus retention of medical power through restratification: an examination of the Ontario case: Sociology of Health and Illness, 19(1): 1–22. Davies, J. (2001) What does it all add up to? Health Service Journal,5 July:28–31. Deal, T.E. ve Kennedy, A.A. (1981) Corporate cultures; the rites and rituals of corporate lifeReading, MA, Addison-Wesley. Degeling P. Et al. (2003) Medicine, management and modernisation: a ‘danse macabre’? British Medical Journal, 326: 649–52. Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 151 Dowswell, G., Harrison, S. ve Wright, J. (2001) Clinical guidelines: attitudes, information processes and culture in English primary care International Journal of Health Planning and Management, 16: 107–24. European Commission(2002) Decision No. 1786/2002/EC of the European Parliament and of the Council of 23 September 2002 adopting a programme of Community action in the field of public health (2003-2008)- Commission Statements.Offical Journal of the European Communities,L 271,09/10/2001:1-12 European Commission (2004) New EU centre for disease prevention and control adopted. Press release:IP/04/427 (http://europa.eu.int/rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action. gettxt=gtanddoc=IP/04/427\0\RAPIDandlg=ENanddisplay=). Evetts, J. (2002) New directions in state and international professional occupations: discretionary decision-making and acquired regulation. SASE 13th Annual Meeting on Socio-economics Knowledge: The Wealth of Nations University of Amsterdam,28 June to 1 July Ferlie E. Ve diğerleri. (1997) The new public management in action Oxford, Oxford University Press. Figueras, J., McKee, M. ve Lessof, S. (2004) İnceleme. In: Figueras, J. Et al, eds Health systems in transition: learning from experience , Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems and Policies Flynn, N. And Strehl, F. (1996) Public sector management in Europe London, Prentice Hall. Forbes, T. ve Prime, N. (1999) Changing domains in the management process: radiographers as managers in the NHS . Journal of Management in Medicine, 13(2): 105–13. Forder, J., Knapp, M. ve Wistow, G. (1996) Competition in the mixed economy of care Journal of Social Policy, 25(2): 201–21. Gaal, P., Rekassy, B. ve Healy, J. (1999) Health care systems in transition – Hungary Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems Glendinning, C. Ve diğerleri (2002) National evaluation of notifications for use of the Section 31 partnership flexibilities of the Health Act 1999: final report, NPCRDC, Manchester Üniversitesi ve Nuffield Enstitüsü, Leeds Üniversitesi. Goodwin, N. et al. (2003) Managing across diverse networks of care; lessons from other sectors.Policy REport, NHS Service Delivery and Organisation Programme. Gould-Williams, J. (2003) The importance of HR practices and workforce trust in achieving superior performance: a study of public-sector organisations International Journal of Human Resource Management, 14(1): 28–54. Ham, C. (1997) Health care reform: learning from international experience Buckingham, Open University Press. Ham, C. and Honigsbaum, F. (1998) Priority setting and rationing health services. In:Saltman, R.B., Figueras, J. ve Sakellarides, C., eds, Critical challenges for health care reform in Europe .Buckingham, Open University Press. Harrison, S. and Ahmad, W.I. (2000) Medical autonomy and the UK state 1975 to 2025 .Sociology of Health and Illness, 34(1): 129–46. Harrison, S. and Smith, C. (2003) Neo-bureaucracy and public management: the case of medicine in the National Health Service. Competition and Change, 7(4): 243–54. Hasselbladh, H. and Kallinikos, J. (2000) The project of rationalization: a critique and reappraisal of neo-institutionalism in organisation studies. Organisation Studies , 21(4): 697–720. Hlavacka, S. et al. (2000) Health care systems in transition – Slovakia. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems. Hood, C. (1995) Contemporary public management: a new global paradigm? Public Policy and Administration, 10(2): 104–17. Hyde, P. et al. (2003) A catalyst for change? A national evaluation of the Changing Workforce Programme. Final report to the Department of Health . Manchester, MCHM and MSM,University of Manchester Institute of Healthcare Management (1999) Healthcare management careers information.London: IHM (www.ihm.org.uk/content.asp?pageID=185). 152 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Jesse, M. et al (2000) Health care systems in transition – Estonia.Cophenhagen, European Observatory on Health Care Systems. Kanavos, P. and McKee, M. (1998) Macro-economic constraints and health challenges facing European health systems. In: Saltman, R.B., Figueras, J. ve Sakellarides, C., editörler, Critical challenges for health care reform in Europe Buckingham, Open University Press. Kanavos, P., McKee, M. and Richards, T. (1999) Cross-border health care in Europe . British Medical Journal, 318: 1157–8. Karski, J.B., Koronkiewicz, A. and Healy, J. (1999) Health care systems in transition – Poland. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems. Kendall, J. and Anheier, H.K. (1999) The third sector and the European Union policy process: an initial evaluation Journal of European Public Policy, 6(2): 283–307. Kokko, S. et al (1998) The role of the state in health reform. In: Saltman, R.B., Figueras, J. ve Sakellarides, C., editörler, Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open University Press. Lane, J.E. and Ersson, S.O. (1996) European politics: an introduction.London, Sage. Leat, P. (1994) Physicians in health care management: 1. Physicians as managers: roles and future challenges Canadian Medical Association Journal, 150(2): 171–6. Le Grand, J. (2003) Motivation, agency and public policy: of knights and knaves, pawns and Queens . Oxford, Oxford University Press. Livian, Y.F. ve Burgoyne, J.G. (1997) Middle managers in Europe. London, Routledge and Kegan Paul. Llewellyn, S. (2001) ‘Two-way windows’: clinicians as medical managers. Organisation Studies , 22(4): 593–623. Lopez-Valcarcel, B.T., Quintana, C.D.D. and Cocorro, E.R. (2005) Case-study:Spain. In: Dubois, C.A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe.Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies. Lynn, L.E. (1998) The new public management: how to transform a theme into a legacy.Public Administration Review, 58: 231–7. McKinlay, J.B. and Arches, J. (1985) Towards the proletarianisation of physicians. International Journal of Health Services, 15(2): 161–5. Mahon, A. et al. (2003) European working time directive pilots: an early evaluation. Manchester, Manchester Centre for Healthcare Management. Maliqi, B., Dorros, G.L. and Adams, O. (2003) Management matters: coping with the crises of management and managers in the health system. Evidence and information for policy.GEneva, World Health Organization Martin, B. (1997) Reform of public sector management. A relevant question for unions in the public sector? Background paper prepared for EPSU/ETUI Conference, Brussels, 23–24 October. Martínez, J. and Martineau, T. (1998) Rethinking human resources: an agenda for the Millennium. Health Policy and Planning, 13(4): 345–58. Mintzberg, H. (1990) The manager’s job: folklore and fact. Harvard Business Review, 68(2): 163–76. O’Brien-Pallas, L. et al (2001) Integrating workforce planning, human resources, and service planning. Human Resources for Health Development Journal , 5 (Dec/Jan): 1–3. OECD (2002) Public service as an employer of choice. OECD Policy Brief . Paris, Organization Economic Co-operation and Development. OECD (2003) Public sector modernisation .OECD Policy Brief. Paris, Organization Economic Cooperation and Development Osbourne, D. and Gaebler, T. (1992) Reinventing government: how the entrepreneurial spirit is transforming the public sector. Reading, MA, Addison-Wesley. Osterle, A. (2001) Equity choices and long-term care policies in Europe. Aldershot, Ashgate. Peters, T.J. and Waterman, R. (1982) In search of excellence: lessons from America’s best run Companies. New York, Harper and Row. Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık Yöneticileri 153 Pettigrew, A., Ferlie, E. and McKee, L. (1992) Shaping strategic change. London, Sage. Pickersgill, T. (2001) Editorial: the European Working Time Directive for doctors in training. British Medical Journal, 323(1): 1266. Pickin, C. et al. (2001) Promoting organisational capacity to engage with active lay communities; developing a model to support organisational change for health. Journal of Health Services Research and, 7(1): 34–42. Saracci, R., Olsen, J. and McMichael, A. (1998) Europe’s health research: getting the right Balance. British Medical Journal, 316: 795. Savas, S., Sheiman, I. and Maarse, H. (1998) Contracting models and provider competition. In: Saltman, R.B., Figueras, J. ve Sakellarides, C., eds, Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open University Press. Senge, P. (1990) The fifth discipline: the art and practice of the learning organization. New York, Doubleday. Stewart, J. (1998) Advance or retreat: from the traditions of public administration to the new public management and beyond. Public Policy and Administration, 13(4): 12–27. Walshe, A., Crumbie, A. and Reverley, S. (1999) Nurse practitioners: clinical skills and Professional issues. London, Elsevier. Warden, G.L. and Griffith, J.R. (2001) Ensuring management excellence in the healthcare System. Journal of Healthcare Management, 46(4): 228–37. Weinbrenner, S. and Busse, R. (2005) Case-study: Germany. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe. Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies. WHO (2000) Public service reforms and their impact on health sector personnel. Critical questions: a tool for action (WHO/EIP/OSD/01.2). Young, R. et al. (2003) The international market for medical doctors: perspectives on the positioning of the UK. Report to Department of Health. Manchester, MCHM and NPCRDC, University of Manchester bölüm sekiz Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi Alan Maynard Giriş Sağlık hizmetlerindeki tüm kurumsal yapıların eyleme geçme ya da geçmemeyi teşvik gibi özendirici yönleri vardır. Sağlık sistemlerinde eyleme geçmenin amacı, bütçe kanıta dayalı sağlığı etkili, eşit ve bütçe kısıtlamaları dâhilinde sunmaktır. Bu da hastanın durumunu teşhis edecek klinik kapasiteye sahip olmasını ve (hiçbir şey yapmamak da dâhil olmak üzere) olası bir dizi müdahale arasından hasta için ve finansmanı üstlenen kurumun kapasitesi için, maliyeti en etkin olanı sunmasını gerektirmektedir. Tıptaki gelenek, klinik uygulamaların sessiz emsal gözden geçirmeleri ile bireysel ve izole olmasıdır. Gözden geçirmenin söz konusu olduğu durumlarda bu daha çok, doktorun kişisel seviyesindeki klinik faaliyet ve hasta çıktıları hakkındaki karşılaştırılabilir verinin sistematik bir şekilde toplanması ve yönetiminden çok düşünceye dayalıdır. Bu gelenek güven, görev ve mesleki kendini yönetme gibi bazı dâhili teşvikler ile sürdürülmüştür. Ancak, bu dâhili mekanizmaların yeterli olmayabileceği yönünde kaygılar bulunmakta ve harici teşvikler, mali ve mali olmayanlar şeklinde bakımın kalitesini sağlamak için, giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu tür teşvikler, orta ve nihai sonuçlara erişmede kullanılabilir. Örneğin bunlar, sağlık çalışanlarının ulusal ve yerel işe alımının iyileştirilmesi ile bir klinik veya hastane gibi bir sağlık sistemi ya da yerel bir kurumda bu çalışanların devamlılığının sağlanması için kullanılabilir. Teşvikler ayrıca, yüksek seviyede faaliyete ve iyileştirilmiş hasta bakımı kalitesine sevk etmek gibi sağlıkta çalışanların davranışlarını yönetmek içinde kullanılabilir. Bununla birlikte eski Sovyetler Birliği’nin bağımsızlığını yeni kazanmış bazı ülkelerinde (NIS) kimi yeni aday ülkeler ve geri kalan aday ülkelerde, bazen personele ödeme yapmak için yeterli fon bulunmamaktadır. Ödeme yapılsa bile bakım koşulları resmî olmayan ödeme sistemlerince değişmektedir (örneğin, Bulgaristan, Macaristan, Polonya ve Romanya’da). Bura- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 156 da öncelik, finansmanı sağlamak ve sonra yavaşça ve tedbirli bir şekilde kenarda bulunana teşviklerin yeniden yapılandırılması olabilir (örneğin, Macar birinci basamak hizmet deneyleri). Pek çok düşük ve orta gelirli ülkenin bu tür sistemlerindeki zorluk, temel seviyedeki bir bakımı etkili ve eşit bir şekilde sunmaktır. Bu aynı zamanda Batı Avrupa’nın yüksek gelirli ülkelerinin de bir sorunudur. Bu ülkeler, sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık hizmetlerinden faydalanmadaki eşitsizlikler konusunda daha az sorun yaşasalar da bu sorunlar önemlidir. (Jones ve van Doorlaer, 2004) Ortalama yaşam süresinin düştüğü eski Sovyetler Birliği’nin bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeleri (NIS) ve Alt Sahra Afrika’nın aksine Batı Avrupa ülkeleri, yaşam süresi ve kalitesinde artış göstermeye devam etmektedir (Nolte ve McKee, 2004). Diğer taraftan bu durum, bir bakıma bu ülkelerin kendi sağlık sistemlerinden kaynaklanırken, bu ülkelerin finansmanını verimsiz kullanmalarından da kaynaklanmaktadır. Bu yüzden, finansman kullanımının teşvik reformlarının dikkatli bir şekilde kullanımı ve değerlendirilmesi ile iyileştirilmesine ihtiyaç vardır. Bu Bölüm, teşviklerin Avrupa sağlık sistemindeki kullanımını ve etkilerini incelemektedir. Bölüm, öncelikle sağlık hizmeti piyasasının dâhili ve harici teşviklerinin özellikleriyle ilgili kısa bir tartışmayla başlamakta ve bunu da sağlık hizmeti sektöründeki eksikliklerin gözden geçirilmesi takip etmektedir. Örneğin, teşvik yapılarını yeniden oluşturan problemler azaltılmalı. Arka Plan Sağlık hizmeti piyasası, belirsizlikler ile doludur. Sağlık hizmeti sisteminde bir hasta doktora geldiğinde teşhis, tedavi ve rehabilitasyon ile ilgili konularda belirsizlikle karşılaşmaktadır. Bu da Arrow’un (1963) şu sonuca varmasına sebep olmuştur: Belirsizlik söz konusu olduğunda bilgi ve birikim bir mal haline gelir. … Alıcı, çoğu zaman bilginin ne anlama geldiğini yani değerini bilmemektedir. Gerçekten bilginin değerini ölçebilecek kadar bilgi sahibi olsaydı zaten bu bilgiye kendisi sahip olmuş olurdu. Bundan dolayı nitelikli bakımın şekli ile ilgili bilginin, çoğunlukla doktordan satın alındığı bir gerçektir. Doktorlar, tıp alanında teşhis ve tedavi seçeneklerini birbiri ile kıyaslama avantajına sahiptirler. Bu bilgi nedeniyle hastalar, karar verme yetkisinin bir kısmını kendilerinin temsilcisi haline gelen doktorlara bırakırlar. Eğer bu temsilcilik ilişkisi kusursuz olsaydı doktorun hastaların menfaati için en uygun seçeneği seçmesi gerekirdi. Fakat, genellikle bu ilişki kusursuz olmadığından buna bağlı olarak doktorlar, hastaları, sadece hastaların menfaatleri için değil; aynı zamanda kendi gelirleri, boş vakitleri ve profesyonel tatmin tercihleri doğrultusunda ikna ederler (Evans, 1984). Doktorların hastaların bakımında arz oluşturma gücü; pro- Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi 157 fesyonelleşmeyi, kendi kendini denetlemeyi, son zamanlarda da hastaları istismardan korumak için performans yönetiminin gelişimini sağlamıştır. Sağlık hizmetleri piyasasının çoğu işlemleri, sadece doktorları ve hastaları değil; kamu kurumlarını ve özel finansman kurumları ve sağlık hizmeti sunucularını da içinde barındırır. Bu bağlı olarak doktorlar, “çift taraflı temsilci”olarak kabul edilebilir (Blomquist, 1991). Doktorların sadece hastalarına karşı değil; aynı zamanda, sağlık sistemlerine karşı da sorumlulukları vardır. Doktorlar; kritik karar vericiler olarak klinik ekibin ve kendilerinin geliri ve bakımı yönünden hastanelerin ve içinde çalıştıkları kliniklerin, kamu ve özel finansman kurumlarının temsilcisidirler. Sağlık Hizmetleri Sunumundaki Eksiklikler Büyük ölçüde bakımın etkinliği konusunda kanıtların artması nedeniyle sağlık bakımıının ulaştırılmasında paranın değeri konusunda, uluslararası kaygı giderek artmaktadır. İlk çalışmalar, Birleşik Devletler ve Avrupa’da Wennberg ve arkadaşlarının Birleşik Devletler’de Dartmouth Tıp Fakültesindeki çalışmasını örnek alarak, tıp uygulamasındaki farklılıkları inceliyordu. New Haven ve Boston’daki tıp bakımı hastaları (yaşlı) için bakım süreçlerinin faaliyetleri ve sonuçlarını karşılaştırdılar ve benzer demografik özelliklere rağmen, iki ülke arasında, taburcu etme (%47), tekrar hastaneye yatırma (%29), hastanede kalma süresi (%15) ve geri ödeme (%79) dengeli oranlarında farklılıklar olduğunu gösterdiler. Boston’da harcamalar, New Haven’daki harcamaların neredeyse iki katıyken ölüm oranları, neredeyse aynıydı (Wennberg ve ark., 1987, 1989, 2004). Daha yakın zamanda Dartmouth grubu, Manhattan’da 2000 yılında, kayıtlı başına 10.550 Dolar olan kişi başına tıp bakımı harcamasının, 4823 Dolar olan Portland, Oregon’la karşılaştırıldığında, iki katından daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Bu fark hastalık, sosyoekonomik durum ya da hizmetlerin ücretinden çok, hizmetlerin hacmindeki farklılıklardan kaynaklanıyordu. “Harcamaların yüksek olduğu bölgelerdeki vatandaşlar, %60 daha fazla bakım aldılar; ama daha düşük ölüm oranları, daha iyi işlevsel durum ya da daha yüksek memnuniyet söz konusu değildi” (Fisher ve Wennberg, 2003). Bir çalışmada, yüksek harcama yapanların masraflarını, daha düşük tedavi oranları sunan bölgelerin düzeyine düşürmeleri halinde, %30 olası tasarruf edecekleri hesaplandı (Fisher, 2003). Bu çalışmaya göre, aynı zamanda, ek uzman bakımının sıfır ya da negatif olabileceğini de gösterdi. ABD’nin doğusunda yüksek düzeyde bu gibi sunucular, sağlığı bu çalışmada olduğu gibi geliştirmiyor. Bu durum, personel alımının artırılması ve personel faaliyetinin artırılmasının faydalarını (hayat kalitesinin ve süresinin artması açısından) göz önünde bulundurma ihtiyacı konusunda, sağlık iş gücü planlayıcılarını uyarmalıdır. Daha belirgin biçimde, klinik uygulamadaki bu farklılıklar; yöneticiler, uzmanlar, genel pratisyenler ve hemşireler tarafından elde edilen sonuçlara odaklanma zorunluluğunda 158 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları bırakır. Hasta sonuçları açısından, bu rekabetçi beceri gruplarında ek yatırımdan en az masrafla en büyük kazanç nereden elde edilebilir? Wennberg, tutarlı olarak 30 yıl boyunca bu farklılıkların, israfın önemli göstergeleri olduğunu ve hem aktif düzeyin hem de karma durumun doktor seçimine ilişkin olduğunu savunmuştur. Bir toplumda, hastane tedavisinin miktarı ve masrafının, vatandaşların sağlığından çok, oradaki doktorların sayısıyla, uzmanlık alanlarıyla ve tercih ettikleri prosedürle ilişkisi vardır (Wennberg ve Gittelsohn, 1973). Uygulama uzun kanıt farklılıklarını sıralayan benzer literatür, Birleşik Krallık’ta ve diğer Avrupa ülkelerinde belgelenmiştir (McPherson ve ark., 1982; Yates, 1987, 1995; Bloor ve Maynard, 2002). Buna ilişkin bir konu da Amerikan Tıp Enstitüsü’nün, tıbbi hataların her yıl 44.000 ila 98.000 Amerikalının ölümüne neden olduğunu belirttiği raporunun ardından, tıbbi hatalara olan ilginin tazelenmesidir (Kohn ve ark., 1999). Birleşik Krallık’ta hataların retrospekif bir incelemesi, %10’un üzerinde bir hata oranı tespit etti (Vincent ve ark., 2001). Avustralya’da benzer bir çalışma, Amerikan metodolojisinin bu oranı %10 azaltmasına rağmen, %16’nın üzerinde hata oranı olduğunu gösterdi (Wilson ve ark., 1995). Bu gibi hatalar, cerrahide (örneğin, cerrahın hastalıklı böbrek yerinde sağlıklı böbreği aldığı bir Galler vakası) ilaç kullanımında (yanlış ilacın kullanımı ya da doğru ilacın yanlış dozda kullanımı) ve hastane enfeksiyonlarının yetersiz kontrolünde (özellikle, yetersiz el hijyeni nedeniyle) gerçekleşebilir (Pittet ve Boyce, 2001). Bazı hatalar kaçınılmazdır. Ancak, yapılması gereken hatalardan ders almak ve etkili risk yönetimi stratejilerine yatırım yapmaktır. Ancak, genellikle bu gibi stratejiler ne kanıta dayalıdır ne de değerlendirilmiştir. Etkili hata oranının sıfır olabileceğinin ve çok hasta insanların hayatını birkaç gün uzatmak için mücadele etmenin, yüksek masrafla düşük sağlık getireceğinin bilincinde olarak gerçekçi olmalıdır. Aynı zamanda, başarıyı ölçmeye (örneğin, hasta sonucu) belirgin isteksizlik olduğu görülmektedir. Geçtiğimiz on yılda, yatan hasta ölüm oranı ya da müdahaleden 30 gün sonra ölüm oranı gibi, başarısızlığın ölçümünde bir literatürün ortaya çıktığı görülmektedir. Bu da risk yönetiminin karmaşıklığını göstermiştir. Ayrıca bu tür verilerin yayımlanmasının klinik tutumdaki etkileri, özellikle hastalara fayda sağlamaktan ziyade, başarısızlık riskini azaltmak için hastaların teşhis ve tedavilerinde beklenen fırsatçı davranış değişikliklerine yol açmıştır (Dranove ve ark., 2002). Ancak, hastaların çoğu, hastaneden iyileşmiş ayrılmakta ve hastaların işlevsel hayat kalitesini artırmada göreli başarının sistematik ölçümü, pratikte bulunmamaktadır. Bu durum, şaşırtıcı görünmektedir. Avrupa’daki istisnalardan biri, Birleşik Krallık’taki özel sigortacı İngiliz Birleşik Tasarruf Derneği (BUPA)’dir. Belli bir kötü cerrahi uygulama vakasına karşılık BUPA, 1998’den beri, performansı gözlemenin bir yolu olarak hastaneye girişte ve yetişkin seçmeli cerrahiden sonra, Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi 159 sağlık durumundaki değişimleri gözlemek için müdahaleden üç ay sonra, bir hayat kalitesi ölçümü kullanmaktadır (Vallance-Owen ve Cubbin, 2002). Genel olarak klinik faaliyette ve sonuçlarındaki değişimlerin göstergeleri, Cochrane’in (1973) ve Cochrane İş Birliği’nin (Maynard ve Chalmers, 1997) çalışmasıyla birlikte, klinik uygulamanın ve pratisyenlerin daha fazla sorgulanmasına neden olmuştur. Politika yapıcılar, performans yönetimini geliştirmeyi hedeflerken, şu zorluklarla karşılaşırlar: a) Mevcut iş gücü verimli bir şekilde kullanılmadığı için, personel yatırımının artması durumu şüpheli olabilir b) Bu gibi artan yatırımlarla sağlık sonuçları arasındaki ilişkilerin dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Bazı ülkelerde, birinci basamak sağlık hizmeti doktor ve hemşire sayısının artması, nüfusun sağlığını iyileştirebilecekken, artan uzman doktor sayısının, ölüm oranları sonuçları üzerinde çok fazla etkisinin olmaması mümkündür. Ancak bu, sağlık kapasitesinin israf edilmediğinin ve görülebilir maliyet etkinlik temelinde, bakımdaki ek yatırımların hedeflendiğinin garanti edilmesi için, hasta sonuçları açısından “başarı”nın ölçülmesinin geliştirilmesini (Kind ve Williams, 2004) ve dikkatli ekonometrik soruşturma (Mark ve ark., 2004) gerektirecektir. Teşvik Türleri Kapalı (Gizli) Teşvikler Tablo 8.1, farklı teşvik türlerini ayırt etmek için bir yaklaşımı gösterir. Biri iç biri dış olmak üzere, her ikisi de güvene dayalı iki tür teşvik söz konusudur. Bu nedenle, tıp uygulayıcıları (doktorlar, hemşireler ya da diğer sağlık meslekleri), tıp pratisyenlerinin hastalarına zarar vermemesini gerektiren Hipokrat yeminiyle (“Becerim ve hükmüme göre, hastanın yararına diyetetik önlemlere başvuracağım, hastaları zarar ve adaletsizlikten koruyacağım. İsteyen kimseye ölümcül bir ilaç vermeyeceğin, buna yol açacak bir öneride bulunmayacağım.” Hippocrates, 1849) örneklendiği gibi, hastaları için bakım görevi yükümlülüğüyle eğitim-öğretim görürler. Sağlık hizmetlerinin ulaştırılması, Hippocrates’tan bu yana, yüzyıllardır güven üzerine kuruludur. Güven, pratisyenin “dürüstlük, doğruluk, adale ve dayanıklılığa sıkı sıkıya inancı”dır. Güvenin bir cazibesi, potansiyel olarak alternatifinden, yani detaylı ve kesin sözleşme ve faaliyetin ve doktorun performansının kontrolünden, daha maliyet etkin olmasıdır. Güvenin değişimin belirleyicisi olarak kullanımının, rekabetçi piyasaların işlemesi açısından bazı önemli göstergeleri vardır. Olağan ekonomik paradigma; piyasaların, tüketici refahının, alıcı ve satıcı ağında malların ve hizmetlerin serbest değişimiyle geliştirildiğinin garanti edilmesinin verimli bir yoludur. Bu durum; Reagon, Thatcher, Bush ve Blair’in siyasi retoriğiyle ve bu politikacıların onaylayarak “Akşam yemeğimizi, kasabın, biracı ve fırıncının kibarlığından değil, kendi çıkarlarına bağlılıklarından bekleriz. Bizler, kendimizi onların insanlığına değil, öz sevgilerine veririz ve onlarla gereksinimlerinden değil, yararlarına olandan Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 160 bahsederiz” (Smith, 1776) alıntısını yapmaktan hoşlandıkları, Adam Smith’in en ünlü kitabı Ulusların Zenginliği’nde örneklenmiştir. Ancak Smith, daha önceki bir kitabında, ekonomik büyümenin güçlenmesini sağlayan piyasanın gizli elini ve öz çıkarın bu tanıdık savunuculuğunu kabul etmemiştir: Davranışsal reflekslerle aklımızda sabitlendiklerinde bu genel davranış kuralları, bizim durumumuzda neyin yapılmasının uygun ve doğru olduğu konusunda, öz sevginin yanlış gösterilmesini düzeltmede çok kullanışlıdır. Bu genel davranış kurallarına saygı, görev duygusu diye nitelendirdiğimiz, insan yaşamında çok büyük sonuçlara götüren ve insanlığın eylemlerini yönlendirebildikleri tek ilkedir (Smith, 1757). Tablo 8.1. Tıbbi Uygulamalarda Teşvik Türleri Kapalı Açık İç Güven: Hipokrat yemini Düzenleme (ör: mesleki örgütler ve satın alma kurumları tarafından) Dış Tüketicilerin duyduğu güven Tedarikçilerin duyduğu güven Ödeme Smith, çoğu piyasada, satın alıcılar ile tedarikçiler arasındaki değişimde, güvenin ve vazifenin baskın olduğunu kabul etmiştir. Sağlık piyasasında tıp mesleğinin öz düzenlemesi, verimli ve etik uygulama sağlamak için geleneksel yöntem haline gelmiştir. Kapalı Teşvikleri Geliştirme Piyasanın tedarik tarafının verimliliğiyle ilgili kaygı, aşınan güvendir ki bu çoğu sağlık piyasasındaki satın alıcılar arasında artarak görülmektedir. Konfüçyüs, “güvensiz, ayakta kalınmaz” savını öne atmıştır. Daha yakın dönemlerde de O’Neill (2002), bu savı geliştirmiştir: “Her birimizin ve her mesleğin ve de her kurumun güvene ihtiyacı vardır. Buna ihtiyacımız var; çünkü, diğerlerinin söyledikleri gibi hareket edeceklerine güvenebilmeliyiz ve diğerlerini de bizim söylediğimiz gibi hareket edeceğimize inandırmalıyız.” Sağlık hizmetlerinden yararlananlar ile tıp mesleğini yürütenlerin arasındaki güven yıkımı, tüketiciye daha yüksek düzeylerde koruma sağlamanın ve kısıtlı kaynakların en verimli biçimde kullanılmasının bir yolu olarak yönetime yapılan yatırımların artmasıyla sonuçlanmıştır (Maynard ve Bloor, 2003a). Böylece, Birleşik Krallık’ta, tıp mesleğinden ve Ulusal Sağlık Hizmetinden (NFS) gelen artırılmış sorululuk talebi, sağlık ve sosyal bakım sisteminde hem kamu hem de özel kurumları kapsayan, zahmetli ve maliyeti yüksek bir düzenleme, araştırma, hedef belirleme ve denetim sisteminin Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi 161 geliştirilmesiyle sonuçlanmıştır. Margaret Thatcher Hükümeti, sınırlı bir başarıyla hastane uzman hekimleri için tıbbi denetleme ve iş planları geliştirmeye çalışmıştır. Mevcut işçi partisi hükûmeti, iş planlarını yeniden getirmiş, yıllık uzman hekim değerlendirmesini ve beş yıllık bir döngüde tüm doktorların uygulamaya geçmeleri için uygunluklarının yeniden değerlendirilmesini tamamlamıştır. Bu hükûmet aynı zamanda, kamu ve özel sektörlerdeki kurumsal kalite ve performansı denetleyen Sağlık Komisyonu (eskiden Sağlık Gelişim Komisyonu)’nu ve ispata dayalı uygulama standartlarını oluşturmak için NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence: Ulusal Sağlık ve Klinik Üstünlük Enstitüsü)’i oluşturmuştur. Her ne kadar bunun gibi politikalar, verilerin toplanmasında ve bunların klinisyen (uzmanlaşmış hekim) olanlarla olmayanlar tarafından yönetimde kullanılmasında önemli ilerlemeler gerçekleştirilmesini gerektirmektedir. Bu görevin, ölçüm ve faaliyetin yönetimi ile başarısızlık (özellikle ölüm) ve başarıyı (sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ilerlemeleri) ayırt etmesi gerekmektedir. Ancak, önemli kaynaklar, özellikle klinisyenler için hizmet başına ödeme sistemlerine sahip olan sağlık sistemlerindeki klinik faaliyetle ilgili idari verilerin toplanmasına yatırılırken, böyle veriler genellikle sadece araştırmacılar tarafından kullanılır (Wennberg ve ark., 1987; Bloor ve Maynard, 2002; Fisher ve Wennberg, 2003; Bloor ve ark., 2004). Klinik performansın ölçümü ve yönetimi, metodolojik konular tarafından karmaşıklaştırılmaktadır; bireysel pratisyenler düzeyinde, ölüm verilerinin kullanılmasındaki gibi vaka-karışık şiddeti (vaka-karışıklık şiddeti) düşük rakamlarına ve uyumuna ilişkin konularla ilgili metodolojiler gibi. Hastane kullanımını ölüm belgesi bilgisiyle bağlayan veri mekanizması gibi böyle karmaşık metotlar, uzun süre hayatta kalma araştırmalarını giderek daha fazla esnekleştirirken (Roberts ve Goldacre, 2003), en azından bunların veri koruma yasalarınca engellenmediği ülkelerde temel odak, hastaların durumlarını ilerletmede, başarıdan ziyade başarısızlık göstergelerinde kalmıştır. Hastaların işlevsel sağlık durumlarındaki başarının ya da ilerlemelerin rutin ölçümü, olağan dışılığını sürdürmektedir. Daha önce bahsedilen BUPA örneği, esnekliği ve zorlukları ve aynı zamanda da maliyetin az olduğunu (hasta başına 5 kadar) göstermektedir. Ancak, böyle ölçümlerin kullanımı uzun dönemden beri savunulsa da hiçbir kamu sağlık sistemi böyle verilerin toplanmasına yatırım yapmamıştır (Kind ve Williams, 2004). Sağlık ile ilgili verilerin mevcut olduğu sağlık sistemlerinde bile, bunlar genellikle kullanılmamakta ve artışı gerektirmektedir. Gerekli ilerlemelerin içinde hem kamudaki hem de özeldeki rollerinde, her meslek uygulayıcısı için faaliyet verilerinin bilinen bir formatta sistematik toplanması vardır. Yine ihtiyaç duyulan diğer bir şey, ayakta bakım hizmeti veren ve hastanede çalışan doktorların işlerinin iyi tanımlanmasını sağlayan ortak görüşle birlikte, ölçüm birimlerinin dikkatli tanımlanmasıdır. Hastalara bariz biçimde etkili ve verimli sağlık hizmeti verme açısından klinisyenlerin kendi çıkarları, onları karşılaştırmalı işlemleri ve sonuç özellikleri ile ilgili verileri sistematik olarak toplamaları için teşvik etmelidir. Bu klinisyenlerin ve idari meslektaşlarının, temel kaynak dağıtımına ilişkin dört temel soruya ihtiyaçları vardır: 162 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları • Faaliyet ve sonuç anlamında ne üretildi? (özellikle hasta sağlığı gelişiminde) • Faaliyet ve sonuç anlamında emsalleri tarafından ne kadar üretildi ve ölçek ekonomilerinin olduğuna dair kanıtın olduğu yerlerde, meslek uygulayıcıları iyi sonuçlarla tutarlı faaliyet seviyeleri üretiyorlar mı? • Bakım nasıl üretiliyor? Eski teknolojileri terk edip, yeni teknolojileri kabul etmek için hangi kriterler ve kanıtlar kullanılıyor? • Bakım hizmetinin kime verildiği: Kim bakımı sosyal gelir sınıfına göre alıyor? Değişiklik için bir hareket, bu bilginin profesyonel ve düzenleyici ajanslar tarafından artan kullanımıdır. Böylece, Londra Uzmanlar Kraliyet Okulu (www. rcplondon.ac.uk) web sitesine bir sağlık bilişim bölümü koymuştur. Bu bölüm, hastane faaliyet verilerinin üyeler tarafından onaylanmasını savunmanın yanı sıra, üyelerin verilere erişmelerini, verileri kontrol edip kullanmaları için var olan kapasitenin geliştirilmesini desteklemektedir. Klinisyenlerin profesyonel anlamda böyle verilere sahip olmasının gerçekleştirilmesi gereklidir ve düzenleyici ajanslar teşvikleri tedarik edebilir. Örneğin, Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı, İngiliz hastaneleri için yıldız sınıflandırmaları kullanır. Bunun temel unsuru, Hastane Bölüm İstatistikleri (HES) verilerinin geçerliliğinde bir ilerleme olmasıdır. Bağımsız bir düzenleyici kurum olan Denetleme Komisyonu da geliştirilmiş veri kalitesi için baskı yapmaktadır (Denetleme Komisyonu, 2004). Yıllık hedefler koyan iş planlarının gelişimi ve bunların nasıl başarılacağı, özellikle hastane sektöründe, tıp pratisyenlerini yıllık değerlendirmelere bağlamaktadır. Hem değerlendirmeler hem de iş planları, yavaş yavaş daha açık ve daha nitelikli hâle gelmektedir. Büyük oranda bu yıllık değerlendirmelere dayanarak Genel Tıp Konseyi, uygulama yapma uygunluğunun yeniden onaylanmasını 5 yıllık sürelerde gözden geçirecektir. Genel olarak doktorlar için yönetişim geliştirme ve performans yönetimindeki ilerleme yavaş ve düzenli değildir. Avrupa çapındaki meslek uygulayıcıları hâlâ, gelişimi ve gerekli nitelikli bilginin kullanımını yavaşlatmak için klinik bağımsızlık gerekçesini kullanmaktadırlar. Güven ve vazife içten gelen ve kapalı teşviklerdir. Bu teşvikler, tıbbi uygulamanın dışında olan ancak, profesyonellerin kendilerine güvenildiğine olan inançlarını destekleme anlamında önemli bir kapalı teşvik olan tüketicinin güveni ile tamamlanmaktadır. Sağlık tedarikinin bazen verimsiz ve yetersiz olduğuyla ilgili kanıtlara rağmen, toplumun güven seviyesi yüksek değerini korumakta ve bilgece reformu daha zorlaştırmaktadır. Tüketici bilgisini artırmaya ve meslek uygulayıcıları ile uygulama müdahalelerinin bilgi alma seçeneğini ilerletmeye yönelik girişimler, tüketici davranış ve tutumlarını yumuşatmış görünüyor (Marshall ve ark., 2000). Buna karşın, sağlık hizmetlerinden yararlananlar olan güvenin yıkılması, daha müdahaleci açık teşvik sistemlerinin gelişiminin temel nedenidir. Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi 163 Açık Teşvikler Düzenleyici Denetimler Kapalı teşviklere benzer olarak açık teşvikler de iç ve dış olmak üzere ayrılabilir (Tablo 8.1). İç açık teşvikler, mesleki grupların -profesyonel tıp birlikleri gibi sendikalar- kural ve düzenlemeleri içerisinde yer almaktadır. Bunlar, bir pratisyenin uygulamada bulunmaya uygun olarak kaydedilmesiyle oluşan iyi profesyonel davranış beklentisine dayalı olması anlamında iç teşvik özelliği taşırlar. Avrupa’da genellikle böyle düzenleyici organlar, üyelerinin davranışları ve performansları hakkında fazla bilgi edinmemeye ve nispeten faal olmamaya eğilimlidir. Sağlıkta meslek kariyeri üzerinde sistemli bir yeniden akreditasyonun geliştirilmesiyle birlikte, bu açık düzenleme sistemlerinin dışlanacağına dair işaretler vardır. Bu durum, geçmişte pek yaşanmadı; çünkü düzenleyici “ele geçirme”, pasifliği ve meslek gruplarının içselleştirilmesini sağlamaya eğimli olmuştur. (Stigler, 1971). ( Bölüm 10’da konuyla ilgili ayrıntıya girilmiştir.) Mali Teşvikler Ödeme sistemlerinin temel ekonomik analizleri, ücret düzey ve yapısını firmaların yönlendirmesi durumunda, çalışanların istenen faaliyet niceliği ve niteliğini sağlaması yönünden teşvik edilebileceğini öngörür (Elliott, 1991). Ödeme yapılarının bir sürekliliği vardır. Bu süreklilik, çalışanlara çalıştıkları birim zamana göre ödeme yapıldığı, zaman başına ücret haddinden, ödemenin çıktı birimleriyle ilgili olduğu parça başına ücret haddine değişmektedir. Genellikle zaman ve parça ücret hadleri birleştirilir. Sağlıkta, temel ödeme yöntemleri maaş (zaman hadleri), hizmet başına ödeme (parça ücret haddi) ve kişi başına ücrettir (yani pratisyene, hasta listesindeki her kişi için ödeme yapılması) (Tablo 8.2). Sağlık piyasalarındaki bilgi asimetrisi, daha önce bahsedilen kurum ilişkisini sürdürür. Gelirin bu şekilde sağlanabilmesi, uygun olmayan bakım bile olsa doktorların hizmetleri için talep yaratmasını mümkün kılar. Ancak, bu verimsizlik, klinisyenlerin “daha fazla daha iyidir’’e inanma eğilimleriyle gizlenebilir. Aşırı faaliyet, hastalar için en iyisini yapmak olan iyi niyetli isteklerinin bir parçası olabilir; ama aynı zamanda, bunların teşhis ve tedavisi etrafındaki belirsizliği azaltmak için zararlı bir girişim olabilir. Geliri artırma isteği ile daha fazla bilgi edinme isteğini ayırt etmek güçtür. Farklı ödeme yöntemleri, sağlık sisteminin daha geniş alanlarda yarar elde etmesini sağlayacak bir şekilde, faaliyeti hareketlendirme yolu sağlayabilir. Doktorlara ve diğer sağlık çalışanlarına 3 temel yöntemle ödeme yapmanın etkileri, Tablo 8.2’de özetlenmiştir. Hizmet başına ödeme sistemi, faaliyeti artırmak için var olan doğrudan bir teşviktir. Doktorları, daha fazla hastaya bakmaları ve ücret tarifesinin ilgili ücret yapısına bağlı kalarak daha karmaşık prosedürleri yerine getirmeleri için teşvik eder. Ancak, bu fazla mesai uygun olmayabilir. Zorluklar, son maliyet enflasyo- 164 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları nunu kaplayacak ve hastalara sadece, etkin bakım hizmetinin verilmesini sağlayacaktır. Hizmet başına ödemeler, parçalanmalara ve etkisiz uygulamalara sebep olabilir. Birleşik Krallıktaki uzmanlara, vasektomiler (meni kanalı ameliyatı) için bu yolla ödeme yapılmaktadır. Bu politika, 1970’lerin sonlarında getirildi ve artan bir faaliyetle sonuçlandı. Ancak, prosedürün iyi eğitimli bir cerrah tarafından uygulanmasına gerek yokken, teşvik yapısı nedeniyle bu şekilde uygulamaya devam edilmektedir. Böyle bir ücretin, bir kere getirildiği takdirde kaldırılması zordur. Ücret sistemleri, gereksiz faaliyeti teşvik edebilir ve öz düzenleme ile bütçe üst sınırının olmadığı kötü yönetilen sistemlerde, faaliyet ile maliyeti çarpıtabilir. Bu nedenle Almanya gibi bazı ülkeler, hizmet başına ücret sistemini bir bütçe üst sınırıyla birlikte kullanırlar. Bu, maliyeti kontrol ederken faaliyeti etkin biçimde yönetmez ve özellikle, hastaya az yarar sağlayan ya da hiç yarar sağlamayan bakım hizmetinin verilmesini engellemez. Hizmet başına ücret sisteminde, teşvik edilmeyenin marjinalize edildiğini (merkezden uzaklaştırıldığını) belirtmek de ayrıca önem taşıyor. Doktorlar, ilgili ücret seviyelerini karşılamaya eğilim gösterirler ve uygun olan yerlerde, en fazla sermaye getirisini oluşturacak faaliyetlerin altını çizebilirler. Kişi başına ödemeleri, hizmet başına ödemeden farklı olarak fazla çalışmayı teşvik etmeyip düşük çalışma oluşturabilir. Doktorlar, hastaları çekmek ve ellerinde tutmak için, bakım kalitesini sürdürmek için çaba sarf edebilirler. Böyle sistemlerde, hastaların pratisyen hekimler arasındaki hareket edebilirlikleri düşük olduğu için, bu teşvik yumuşatılabilir. Kişi başına ödeme, birinci basamak sağlık hizmetinden, ikinci basamak sağlık hizmetine ve yüz yüze görüşme sürecinden, reçetenin bir viziti sonlandırmanın bilinen bir yolu olduğu farmasötiklerin kullanımına doğru olan maliyet değişimini teşvik edebilir. Pratisyen hekimler, tedavi etmesi daha kolay olan daha sağlıklı hastaları seçmeye çalışacakları için, kişi başına ödeme aynı zamanda, “kaymağını alma” ( en pahalı hastaya yönelme) etkisine yol açabilir. Kişi başına düşen maaş ödemeleri, maliyet kontrolünün sürdürülmesini kolaylaştırır; çünkü hem ücretler hem de bunların hacimleri bilinir ve sınırları bellidir. Kişi başına düşen ödemede olduğu gibi, maaş ödeyen sistemler de düşük muameleye ve maliyetlerin değişkenliğine sebep olabilir. Örneğin, İngiliz hastanelerindeki uzmanlar, karmaşık görevleri yürütmeleri için daha genç personeli ve hemşireleri kullanarak maliyetleri kaydırabilmektedirler. Her tıbbi müdahale için hizmet başına ödeme Birim zaman girdisi başına (örneğin, ay başına) maaş ödemesi Verilen süre içinde (örneğin, bir yıl) bakım için hasta başına düşen kişi başına ödeme Servis için ücret Maaş Kişi başına düşen Hayır Hayır Evet Faaliyeti artırmak için teşvik Teşvik etkileri Evet Evet Hayır Faaliyeti azaltmak için teşvik Evet Evet Hayır Hastaların maliyetini diğerlerine aktarmak için teşvik * Eğer, yoksul hastaları tedavi etmek için alınan hizmet başına ödeme orta sınıfınkini geçerse, a geçerlidir. Tanım Ödeme Şekli Tablo 8.2. Hizmet Sağlayıcı Ödeme Sistemleri Hayır Hayır Olabilir Yoksullar için teşvik Evet Evet Hayır Doktor istihdam maliyetinin kontrolü Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi 165 166 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Genellikle doktorların ödeme sistemleri karışıktır. Örneğin, Ulusal Sağlık Hizmetinin (NHS) oluşturulmasından itibaren, çoğu pratisyen hekime büyük oranda kişi başına ödeme yapılmaktadır. Böylece, ortalamada, kişi başına uygun ücret alan pratisyen hekimler, ödemelerinin yaklaşık %60’ını onlara kayıtlı hastaların sayısı ve yaşına göre alırlar. Ödemelerinin geri kalanı ise hizmet başına ücretten (örneğin, aşılama) ve bir maaş unsurundan ( örneğin, kıdemlilik ödemesi) gelir. Bununla birlikte, 2004 yılı itibariyle pratisyen hekimlerin %35’ten fazlası, özellikle aile sorumlulukları olanlar açısından daha esnek çalışma koşulları olduğu için, tamamen maaş temeline dayanan yapıya geçmişlerdi. Amerika yönetimindeki bakım kuruluşları, doktor ödemeleri için çeşitli “birleşik” ya da karıştırılmış sistemler kullanmaktadır. Genel olarak kişi başına ödeme ve maaş sistemleri, politika yapıcılara, maliyet denetimini verirken, mikro-ekonomik faaliyet seviyeleri üzerinde hiçbir güç vermez. Hizmet başına ödeme ne uygun ne de etkin olduğunu garanti ederek faaliyeti teşvik eder ve bu durum, maliyet enflasyonu yaratabilir. Böyle mali teşvikler, dikkatli ölçüm ve yönetim gerektiren önemli eylemler ve eylemsizliklerle sonuçlanabilir (Tablo 8.2) Maaş, kişi başına ödeme ve hizmet başına ücret kullanan karışık ödeme sistemlerine ek olarak performansa dayalı ek ücret mekanizmaları da kullanılabilir. Burgess ve Metcalf (1999), teşvik ödemesi sistemlerinin, İngiliz kamu sektöründe, özel sektörde görüldüğünden daha az olduğunu göstermişlerdir. Performansa dayalı ödeme, çıktının daha kolay ölçüldüğü yerlerde sık kullanılmaktadır. Çıktıyı ölçmenin zor olduğu durumlarda, daha genel olan başarıya dayalı ödeme sistemleri kullanılmaya çalışılmaktadır. Bunun bir örneği, İngiliz hastaneleri uzman doktorlarının sistemi olan başarı ya da ayrıma dayalı ödeme sistemidir. Bu sistemde yüksek ücretler, genellikle sistematik olarak ölçülen bireysel çalışmaya, çalışmanın ortak hedeflere uymasına ve hasta sonuçlarının karşılaştırmalı değerlendirmesine bakılarak değil de büyük oranda, ayrım yapan kişisel yargılar temeline göre tahsis edilmektedir. Pratisyen hekimleri harekete geçirmede bir diğer önemli unsur, maaş kadrosudur (maaş cetveli). Burgess ve Metcalf’ın belirttiği gibi (1999), “Performansa dayalı prim almayan pek çok bireyi, güçlü şekilde yine de motive eden şey, kurum içerisinde terfi alma ya da dışarıdaki bir şirketten daha iyi bir iş teklifi alma ihtimalidir.” Birleşik Krallık’ta ya da herhangi bir yerde, doktorlara ödeme sistemlerinin dikkat çeken bir özelliği, bunların oluşturduğu baskıdır. Birleşik Krallık’ta uzman doktorlar, genellikle tedarik eksikliklerinden dolayı 30’lu yaşlarının başında atanırlar ve kısa artımlı ölçekte yüksek konuma getirilirler. Pratisyen hekimler, uygulama alanında yaşamları boyunca nispeten tekdüze olacakları için, maaşlarla ilgili benzer sorunlarla karşılaşabilirler. Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi 167 Maaş yapı modellerinin, yaşam boyu kazançlar üzerindeki etkisini test eden çok az deneysel bulgu bulunmaktadır. Bulgular, özel sektör çalışanları için çelişkiliyken kamu çalışanları için herhangi bir bulgu bulunmamaktadır (Burgess ve Metcalf, 1999). Genel Bakış Son yıllarda teşviklerin kullanımında meydana gelen önemli değişiklikler içerisinde, kapalı teşviklerin yeniden tanımlanması ve açık teşviklerde görülen değişimler yer almıştır. Kapalı teşvikler, özellikle de Hipokrat yemini geleneği ve tüketicilerin güveni, mesleki davranışın önemli belirleyicileri olarak yerlerini korumaktadır. Bağımsız bir klinisyen (uzmanlaşmış hekim), kanıta dayalı temelden faydalanır ve hastalara klinik anlamda etkili bir bakım sunar. Karşılığında da hastalar, klinik ihtiyaçlarına uygun bakımı sağlaması için doktora güvenirler. Bu güven ilişkilerindeki son dönemlerdeki karmaşada, ister özel sigortacı, ister sosyal sigortacı ya da ister hükûmet kurumu olsun, daha çok satın alıcının rolü vardır. Bunlar, “hastaların cüzdanlarının koruyucuları” olarak ve sağlık hizmeti vermede belgelendirilmiş yetersizlikler ışığında, sağlık hizmeti sunucularına olan güveni artan biçimde sorgularlar. Sonuç olarak satın alıcılar kendilerini, pasif “fiyat kabullenici” konumundan, atılgan konuma ya da en azından “fiyat yapıcıları” giderek artan biçimde sorgulayan; onların düzenleyici rollerini geliştiren ve mali teşvikleri daha yenilikçi ve daha güçlü biçimde kullanan bir konuma getirmektedirler. Güvenden ve kapalı teşviklerden, tüzüğe ve mali açık teşviklere doğru gerçekleşen bu artan ayrılmanın iki odak noktası vardır: a) Performans hedeflerini tanımlama ve bunların daha iyi başarılmasını sağlama b) Performans hedeflerini izlemeleri için, pratisyenleri teşvik etme adına, karışık ya da karıştırılmış mali ücret sistemleri kullanma Performans göstergelerinin tanımına; bekleme süreleri, kalma uzunlukları ve klinisyenlerin ilgili çalışmaları gibi kısıtlı erişim ve çalışma önlemleri baskı oluşturmaya devam etmektedir. Önceki Bölüm’de de tartışıldığı gibi, başarısızlıkların ölçümünde (örneğin, pratisyenlere bağlı ölüm oranları, hastaneye yeniden kabul düzeyleri ve enfeksiyon, tıbbi hata oranları ve ispatlanmış, maliyet etkin hasta bakımı sağlamadaki başarısızlık) marjinal bir değişme gerçekleşmiştir. Ancak, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçülerinde çok az ya da hiç gelişme olmamıştır. Performans, hasta bildirimli sağlığa ilişkin yaşam kalitesi açısından ölçülüp (özellikle, dağıtıcıların sıralarına odaklanan “6 sigma” emniyet mühendisliği tekniklerinden öğrenen) klinisyenler Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 168 tarafından yönetildiğinde, daha iyi uygulamaların kabulünü ve yetersiz bakımın aşınmasını kolaylaştırabilir. Açık teşvikin bir diğer çeşidi olan mali ödüller, değişimi ve klinisyenlerin daha etkin uygulamalar yapmasını motive etmektedir. Politika odağı, örneğin, Almanya’nın sadece ayakta tedavi için yapılan hizmet başına ödemeden ayrılması ve Birleşik Krallık’ın hizmet başına ödeme servisinde daha bağımsız hâle gelmesinin bir arada olması gibi karışık ödeme sistemleridir (Maynard ve Bloor, 2003b; Buse, 2004). Sonuçlar Doktorlar için, bazıları iyi bazıları kötü, pek çok ödeme mekanizması vardır. En kötü üç tanesi; hizmet başına ödeme, kişi başına ödeme ve maaştır (Robinson, 2001). Bu Bölüm, sağlık çalışanları ile sağlık sektöründeki kurumlar için verilen mali teşviklerin, tecrübesizce kullanımının getireceği potansiyel tehlikelere dikkat çekecektir. Birleşik Krallık’ta ve ABD’de teşvik sistemlerinin birlikte ya da karışık kullanımı ortaya çıkmaktadır. Fransa, ayakta tedavi sisteminde kullanılan, masraflı ve zararlı olduğu düşünülen, hizmet başına ödeme sisteminde reform yapmaya çalışmaktadır (Wait, 2005). Almanya, faaliyeti azaltmak için, kişi başına ödeme ve maaşlı sistemleri kullanmayı düşünmektedir. Birleşik Krallık, maaş ve masrafları içeren ancak, klinik çalışma ve sonuçların mikro-yönetimini kolaylaştırmayan, kişi başına ödeme teşvik sistemleri tarafından sarılan bir sistem içinde, faaliyeti artırmak için hizmet başına ödeme sistemini geliştirmektedir. Hangi teşvik sistemi kullanılırsa kullanılsın, mali olsun ya da olmasın, fırsatçı davranış ya da kumar var olacaktır. Kanadalı bir sağlık ekonomisti olan Evans (1984), 3 seneden sonra sistemlerin hileyle zayıflatılması nedeniyle doktorların ödeme sistemlerinin her üç yılda bir değiştirilmesi gerektiğini savunmuştur. Tüm teşvik sistemlerinin, makroekonomik maliyet kontrolünü ve faaliyet ile hasta sonuçlarının mikroekonomik yönetimini gerçekleştirmek için, dikkatli bir yapılanmaya ve gizli ve açık sözleşmelerin bir karışımına ihtiyacı vardır. Bunların yönetimi, pratisyen hekimlerin sahip olduğu ve geçerli kıldığı ölçümü sağlayan bilgi sistemlerine dikkatli yatırım gerektirmektedir. Pek çok sağlık sisteminde, mali teşvikleri böyle bilgi sistemlerine bağlamak zorunludur. Faaliyetin ve hasta bölümleri ile sağlık ve sosyal bakım sistemindeki “parçalanmalara” bağlı olan sonuçların geçerli ölçülmesi yapılmadan, klinisyen olanlar ve olmayanların gerçekleştireceği yönetim imkânsızdır. Yönetim ölçümsüz imkânsızken ölçüm de dikkatli bir yönetim gerektirir. Kurumsal ve bireysel teşviklerle edinilen sürekli uluslararası deneyimler, dikkatli ve özenli bir değerlendirme gerektirir. Bu önemli politika alanında, sağlam çalışmanın azlığı dikkat çekmektedir. Örneğin, Gosden’in, birinci basamak sağlık hizmeti Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan Açığa Dönüşmesi 169 teşviklerini sistematik olarak değerlendirmesi (Gosden ve ark., 2001) ile Bloor’un (2003) hastane bakım teşviklerini araştırması, binlerce yayın oluşturdu; ancak, çalışmaların yarım düzineden azı, bilimsel standartları karşıladı. Teşvikler, sağlık sistemlerinde eylem ve eylemsizlik yaratmaktadır. Klinisyenlerin sorumluluklarını sosyal hedeflere göre uyarlamak, politika yapıcıların neredeyse unutkan, dalgın yaptıkları çalışmaları kadar ilkel bir beceri değildir. Sonuç olarak uzun süren, iyice araştırılmış verimsizlikler uluslararası çapta varlığını sürdürmektedir. Hastaların yararına hizmet etmeyen sendikaların kısıtlayıcı uygulamalarını görmezden gelmekten ziyade, kaynak dağılımını geliştirmek için, karışık teşvik sistemleriyle (ve değerlendirmeyle) sistematik olarak tecrübe etme zamanı gelmiştir. Kaynaklar Arrow, K. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review, 53: 941–73 Audit Commission (2004) Information and data quality in the NHS. London, Audit Commission Blomquist, A. (1991) The doctor as double agent: information asymmetry, health insurance and medical care. Journal of Health Economics, 10: 411–32. Bloor, K. (2003) An analysis of the performance of NHS consultants in England. PhD thesis, University of York,York. Bloor, K.and Maynard, A. (2002) Consultants: managing them means measuring them. Health Service Journal, 112: 10–11. Bloor, K., Maynard, A. and Freemantle, N. (2004) Variation in activity rates of consultant surgeons and the influence of reward structures in the English NHS. Journal of Health Services Research and Policy, 9(2): 76–84. Burgess, S. and Metcalf, P. (1999) The use of incentive schemes in public and private sector: evidence from British establishments. Bristol, Leverhulme Centre for Market and Public Organisations(CMPO Working Paper Series 00/15). Busse, R. (2004) Disease management program in Germany’s statutory health insurance System. Health Affairs, 23(3): 56–67. Cochrane, A.L. (1973) Effectiveness and efficiency.London, Nuffield Provincial Hospital Trust. Dranove, D. et al. (2002) Is more information better? The effects of report cards on health care providers. National Bureau for economic Research (working paper 8697, January.) Elliott, R. (1991) Labour economics: a comparative text. Maidenhead, McGraw-Hill. Evans, R.G. (1984) Strained mercy: the economics of Canadian health care . Toronto, Butterworth. Fisher, E. (2003) Is more always better? New England Journal of Medicine, 349: 166507. Fisher, E.S. and Wennberg, D.E. (2003) The implications of regional variations in Medicare spending, two parts Annals of Internal Medicine, 138: 273–87, 288–98. Gosden, T. et al. (2001) Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review. Journal of Health Services Research and Policy, 6(1): 44–55. Hippocrates (1849) The oath written by Hippocrates (trans. F.C. Adams). London, n.p. Jones, A. and van Doorlaer, E. (2004) Income-related inequity in health and health care in the European Union. Health Economics , 13(7): 605–8. Kind, P. and Williams, A. (2004) Measuring success in health care: the time has come to do it properly. Health Policy Matters, 9 (www.york.ac.uk/healthsciences/pubs/hpmindex.htm). Kohn, L., Corrigan, J.M. and Donaldson, M.S. (1999) To err is human: building a safer health care system. Washington, DC, Institute of Medicine, National Academy Press. McPherson, K. et al. (1982) Small area variations in the use of common surgical procedures: an in- 170 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları ternational comparison of New England, England and Norway.New England Journal of Medicine, 307: 1310–14. Mark, B.A. et al. (2004) A longitudinal examination of hospital registered nurse staffing and quality of care. Health Services Research, 39(2): 279–300. Marshall, M.N. et al (2000) Dying to know: public release of information about quality in health care London, Nuffield Trust. Maynard, A. and Bloor, K. (2003a) Trust and performance management in the medical market place. Journal of the Royal Society of Medicine, 96: 532–9. Maynard, A. and Bloor, K. (2003b) Do those who pay the piper call the tune? Health Policy Matters, 8 (www.york.ac.uk/healthsciences/pubs/hpmindex.htm). Maynard, A. and Chalmers, I (1997) Non-random reflection on health services research: 25 years after A.L. Cochrane’s Effectiveness and Efficiency. London, British Medical Association Press. Nolte, E. and McKee, M. (2004) Does health care save lives? Avoidable mortality revisited London, Nuffield Trust. O’Neill, O. (2002) A question of trust . BBC Reith Lectures 2002. Cambridge, Cambridge University Press. Pittet, D. and Boyce, J.M. (2001) Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis Legacy. Lancet Infectious Diseases, 1: 9–20. Roberts, S.E. and Goldacre, M. (2003) Case fatality rates after admission to a hospital with stroke: linked database study. British Medical Journal (, 326: 193–4. Robinson, J. (2001) Theory and practice in the design of physician payment incentives. Milbank Memorial Fund Quarterly, 79: 2. Smith, A. (1757) A theory of moral sentiments. Oxford, Oxford University Press (1976). Smith, A. (1776) An inquiry into the nature and causes of the wealth of nations. Oxford, Oxford University Press (1976). Stigler, G.J. (1971) The theory of economic regulation. Bell Journal of Economics and Management Science, 2(1): 3–21. Vallance-Owen, A. and Cubbin, S. (2002) Monitoring national clinical outcomes: a challenging programme. British Journal of Health Care Management , 8(11): 412–16. Vincent, C., Neale, G. and Woloshynowyck, M. (2001) Adverse events in British hospitals: a preliminary retrospective record review. British Medical Journal, 322: 517–19. Wait, S. (2005) Case study: France. In: Dubois, C.-A., McKee, M. ve Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe.Copenhagen, European Observatory on health Systems and Policies. Wennberg, J.E. et al (2004) Use of hospitals, physician visits and hospice care during the last six months of life among cohorts loyal to highly respected hospitals in the USA. British Medical Journal, 328: 607–10. Wennberg, J.E., Freeman, J.L. and Culp, W.J. (1987) Are hospital services rationed in New Haven or over-utilised in Boston? Lancet, 1: 1185–8. Wennberg, J.E. and Gittelsohn, A. (1973) Small area variations in health care delivery: a population information system can guide planning and regulatory decision making Science, 182: 1102–8. Wennberg, J.E. et al (1989) Hospital use and mortality among Medicare beneficiaries in Boston and New Haven. New England Journal of Medicine, 321: 1168–73. Wilson, R.M., Runciman, W.B. and Gibberd, R.W. (1995) The quality in Australian health care study. Medical Journal of Australia, 163: 458–71. Yates, J. (1995) Private eye, heart and hip: surgical consultants, the National Health Service and private medicine . Edinburgh, Churchill Livingstone. Yates, J. (1987) Why are we waiting: an analysis of hospital lists. Oxford, Oxford University Press. bölüm dokuz Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi Sigrún Gunnarsdóttir, Anne Marie Rafferty Giriş İmalat ve perakende sektörlerinde yapılan bir araştırma, insan kaynakları yönetimi (İKY) uygulamaları ve üretkenliği arasında bir bağ olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar; çalışanların yeteneklerini, motivasyonunu ve imkânlarını artıran uygulamaları teşvik eden kurumların, daha iyi sonuçlar aldığını göstermiştir. Sağlık sektörü içerisinde de buna benzer ilişkilerin var olduğu öne sürülmüş ve bunlar, farklı kurumlar arasındaki, sağlık sonuçları ve performans çeşitliliklerini açıklamak için kullanılmıştır (West ve ark., 2002). İyileştirilmiş sonuçlardan sorumlu kesin mekanizmalar farklılık gösterebilir. West ve arkadaşları, sonuçlardaki çeşitliliğin nedenini açıklamak için, çalışanın değerlendirilmesi, eğitim ve takım çalışmasından oluşan bir model ileri sürdü. Özellikle değerlendirme ve takım çalışmasındaki kapsamlılık, daha düşük ölüm oranlarıyla bağdaştırıldı. Amerikan araştırması, çeşitliliği açıklamak için diğer İKY faktörlerini önemli olarak tanımlamıştır; bunlar hemşireleri istihdam düzeyleri ve hemşirelerin eğitim anlamında hazırlanmalarıdır (Aiken ve ark., 2002b, 2003). İşe yeterli alımı ve eğitime, takım çalışmasına, çalışanın özerkliğine ve çalışanı güçlendirmeye yatırım yapmayı sağlama yükümlülüğüne sahip belli İKY uygulamalarının, iyileştirilmiş kurumsal sonuçlar ve performansla ilişkili olduğuna yönelik, gittikçe büyüyen bir görüş birliği vardır. Bu Bölüm’ün amacı; iş yaşam kalitesi ve bunun mümkün olduğu yerlerde, sağlık çalışanları ve hastalar açısından çıkan sonuçlar üzerindeki etkisi arasında bir ilişki olduğuna dair bazı bulguların temel kaynaklarını ortaya koymaktır. Bu Bölüm’ü yapılandırmak için, insan kaynak girdilerini, kurumsal ve hasta sonuçlarına bağlayan İngiliz araştırmasından yola çıkarak bir model uyguladık. Michie ve West (2002); Birleşik Krallık Sağlık Komisyonu için yürüttükleri kadro araştırmasında iş bağlamı, insanların yönetimi, kadro tutumları ve kurumsal performans arasındaki ilişkiyi inceleyen, üç taraflı bir model ileri sürerler. 172 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları İş bağlamının etkisini, iş gücü ve ortam açısından; insan yönetiminin etkisini yönetim, liderlik ve kadro tutumları açısından incelemeyle başlıyıp iş yerinde, sağlıklı ortamlar oluşturma sırasında karşılaşılan zorluklarla sonuçlandırıyoruz. Araştırmamız, temel olarak, hemşireliğe odaklanmaktadır; konuları ve temaları kanıtlar çerçevesinde izlemek için, bunu bir araştırma olarak kullanıyoruz. Bu yaklaşımı, büyük oranda pragmatik (uygulamacı) gerekçelerden dolayı benimsedik. İlk olarak çalışmaların çoğunluğu hemşireliği konu alır. Hemşireler sağlık iş gücünün en büyük dilimini oluştururlar. Bu nedenle deneyler ile hastaların bakım kalitesini önemli pek çok şekilde etkilemeleri olasıdır. Hangi etkenlerin birleşiminin, çalışma koşullarının kalitesi için mükemmel bir sistem oluşturacağı ve bunun nasıl tanımlanacağı konusunda bir anlaşmazlık; ayrıca böyle ölçülerin, sonuçlar üzerindeki genel etkileri üzerinde gittikçe artan bir ortak görüş vardır. Literatürde hâlâ, böyle ölçülerin uygulamada nasıl işlediği üzerine çelişen bakış açıları arasında canlılığını koruyan bir tartışma vardır. Bunlardan bir tanesi, İKY’ye bağlı modelle evrensel model arasındaki farktır (Guest ve ark., 2004). Üniversalist bakış, ne bağlamda olursa olsun, kabul edilmesi halinde, üst performansla sonuçlanacak çok sayıda insan kaynağı uygulamasının olduğunu ileri sürer. Örneğin, insan kaynağı uygulamalarının birlikte kabul edildiği yoğunluğun etkisi, kurumsal uygunluğun etkisinden daha büyüktür (Huselid ve Becker, 1997). Buna karşın bağlı model, farklı bir kombinasyonun, sadece özel koşullar altında ya da özel kadro gruplarıyla çalışacağını savunur. Biz de bunun sadece kadro grupları için değil; aynı zamanda, farklı sağlık sistemleri ve sağlığın götürüldüğü kaynak çevreler için de geçerli olduğunu savunuyoruz. Çoklu profesyonel bir gündeme odaklanan veya yüksek nitelikli çalışma ortamlarının özelliklerinin ve faydalarının, tüm işçi grupları arasında ne derece paylaşıldığını ya da bir grubu diğerine göre ne derece kayırdığını araştıran bir çalışmaya ihtiyaç vardır. Bir sonraki Bölüm, daha iyi kalitedeki çalışma koşulları ve ortamları ile bunların sonuçlar üzerinde sahip olduğu çeşitli etkilerini pekiştirdiği düşünülen, araştırma literatüründe yer alan temel faktörlerin haritasını çizecektir. Çoğu zaman, konu bağlamında çakışan alanlara sahip ve terminolojinin kullanımında tutarlılığın pek olmadığı literatür, çok geniş ve karmaşıktır. Araştırma planının topografyasını açığa çıkarmak için, konuların ve terimlerin bir planını sunuyoruz. Arzu Edilen Tasarımlar “Sağlıklı” ve yüksek performanslı kurumların tasarım özellikleri üzerine oluşan araştırma literatürünün büyük bir kısmı, gözlemlenen kuruluşlara dayanmaktadır. Bu kurumların tanımlayıcı özellikleri ile bunların arzu edilen niteliklerini tanımlamada, etkisi güçlüdür. Nedensellik mekanizmaları ve uygun müdahalelerin getirilmesi yoluyla kurumsal dönüşüm sürecinin nasıl en iyi anlaşılabileceği hakkında bilinenler daha azdır. Sağlık alanında, sağlıklı bir iş organizasyonu tasarlamanın hasta sonuçları, finans ve sağlıklı bir iş gücü açısından bir dizi kurumsal yarar sağlayabileceğini biliyoruz. İş yeri, sağlıklı bir iş gücü teşvik etmek için, teh- Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 173 likeleri azaltmak, kullanışlı tasarım uygulamak ve meslek memnuniyetini ve refahı artıran çalışma koşulları sağlamak zorundadır (Sainfort ve ark., 2001). Sağlıklı bir organizasyonda insanlar, temel ihtiyaçlarının karşılanması gereken gelişmiş varlıklar; genel anlamda da yüksek insan sermayesi olarak algılanır (Noer, 1998). Mükemmellik, yenilik, dirençlilik ve iyimserlik ile karakterize edilen; dinlemeye hevesli ve kendini etik değerlere ve açık oturumlara adamış liderleri olan; iş yönetim ilişkilerinin, karşılıklı sorumluluk, esneklik ve anlamlı iş çıkarmaya olan inançla belirlendiği başarılı bir kurumdur (Rosen, 1998). Sağlıklı çalışma koşullarına olan ilgi, sadece, hareketlilik ve göç süreci yoluyla yönetilen sağlığa yönelik iş piyasalarının rekabetçi yapısıyla değil; aynı zamanda, yeniden yapılanmanın farklı derecelerini içeren yeniden yapılanma işlemlerinin sözde ters etkileriyle de harekete geçirilmiştir. Böylesi bir yeniden yapılanma, dünya çapında ortak bir fenomen olarak kabul edilir ve sıklıkla, azaltılan fona bir tepki olarak kadro sayılarında yapılan azaltmayı da içerir. Açıkçası, tüm sağlık sistemlerinin evrensel bir belirtisi olmamasına rağmen, ortaya çıktığı yerlerde, personel ve yönetim arasında stresin artması, sağlanan hasta bakımının kalitesi kapsamında oluşacak risklere temel oluşturur. Eleştirmenler, sistemi tasarlarken sağlık alanındaki çalışma ortamının sağlığını iyileştirmeye, iş yüklerine, personele, yeterli yönetim desteğine, profesyonel ilişkilere, özerkliğe ve kurumsal ortama hak ettiği ilginin verilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (Laschinger ve Havens, 1997; Aiken ve ark., 2002a). Sağlık çalışanlarının refahıyla ilgili kanıtlar, doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık grupları arasında, stres ve meslek memnuniyetsizliğinin arttığını göstermektedir. Bunlar, kötü kalitedeki klinik bakıma bağlanmıştır (Arnetz, 1999; Aiken ve ark., 2001). Yine araştırma göstermiştir ki sağlık hizmeti çalışanları, genel nüfustan daha fazla psikolojik stres yaşamaktadırlar (Harrison ve Loiselle, 2002). Bu durum, böyle çalışmaların, içinde yürütüldüğü bağlamlara dikkat etmeyi gerektirir. İngiliz Ulusal Sağlık Hizmetinde (USH) yer alan personelle ilgili yapılan son araştırma, iyimser olmaya ortam oluşturmaktadır. Çünkü araştırma, iş yaşam kalitesinin arttığını ve USH personelinin çoğunluğunun işlerinden ve yöneticilerinden memnun olduğunu göstermektedir (Sağlık Bakanlığı, 2004). Araştırmanın büyük bir kısmı, yüksek gelirli ülkelerin önceliklerini ve uygulamalarını yansıtmaktadır. Bağlı modeli destekleyerek farklı ülkelere, farklı sağlık sistemleriyle, kaynak düzeyleriyle ve mali yönetim rejimleriyle yapılan İKY müdahalelerinin hiyerarşisinin olabileceğini iddia ediyoruz. Bu cilt için üstlenilen vaka çalışmalarından elde edilen malzemeye bakıldığında, açıkça görülen pek çok sağlık sistemi, optimum performansla sonuçlanabilecek ölçülerin, bırakın tamamını, bir kısmını dahi yürütebilecek konumda değildir. Bunlardan bazıları, ödeme oranları etrafındaki çok temel kaynak sorunlarıyla ve genelde de zayıf mesleki organizasyonla mücadele ediyor. Moral yıkıntısı ve dirençlilikle ilgili sorunlar, zaman geçtikçe daha yüksek düzeylerde stres ve baskı altında da kalan ülkeler ve sistemlerde daha fazla önem teşkil edebilir. Örneğin, CEE’deki (Merkezi ve Doğu Avrupa Ülkeleri; MDAÜ) sağlık ekonomilerinin kökten yeniden yapılanması ve kamu gelirleri ile vergilerin 174 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları kesilmesiyle ortaya sonuç olarak çıkan aksamalar, nüfusların sağlığını ve daha genel olarak da sağlık çalışanlarını ters yönde etkilemiştir (Afford, 2003). Makro düzeyde yerinden yönetim, özelleştirme ve birinci basamak bakım hizmetinin yeniden yapılanması, bakımla ilgili ödeme ve tedarik düzenlemelerini değiştirmiştir. İş güvenliği de uygulamalarını, AB’nin uygulamalarıyla uyumlu hâle getirmek için dönüşüm girişiminde bulunan CEE ülkeleri gibi bundan nasibini almıştır (Afford, 2003). Personel düzeylerinin aşırı olduğuna ve personelin motivasyonunun ve kalitesinin reformların başarısının merkezi olduğuna dair varsayımlar, reform stratejilerinin, personel ve hasta sonuçları üzerindeki etkisinin dikkate alınmasıyla eşleşmemektedir. İşsizliğin, kötü sağlık risklerini artırdığı bilinmektedir ve politika hedefi, daha az insan yoğunluklu hizmet teslim türlerinden, daha çok sermaye yoğunluklu hizmet teslim türlerine geçmek olan ülkelerde bunun düşünülmesi gerekmektedir. Bu, sağlığın genellikle korku ortamı içinde verilmesinin önemli bir özelliğidir (Afford, 2003). Gerçekten, bazı ülkelerdeki işsizlik korkusu, personelin iş yükünü karşılaması için çok uzun saatler çalışmasına ve “presenteeism” (işten çıkarılma riskini göze almamak için, çalışanın hastayken bile işe gelmesi) kültürünün oluşmasına neden olmuştur. Ülkeler arasındaki politika transferleri üzerindeki sınırların anlamı; politikaların genellikle, kültürel özgünlüğü dikkate alarak yineleyici, yansıtıcı ve karşılıklı olarak uyumlu bir tavır içerisinde uyumlanmayı gerektirmesidir. Çalışma Ortamının Kalitesi İş ortamında, fiziksel çevre tehlikelerinden gelebilecek tehditler hep var olsa da sağlıkta, çalışma ortamının sosyal ve psikolojik yönleri, sağlık çalışanlarının sağlığını ve iş yaşam kalitesini ilerletmek için en büyük mücadeleleri vermektedir. Gereksiz bedensel duruşlarını ve hareketlerini engelleyen ve görev performanslarının gereksiz efor sarf etmeden gerçekleştirilmesini sağlayan; gürültü, güvensizlik, iş yerinin soğuk sıcak olması, yetersiz aydınlatma ve koku olması gibi dikkat dağıtıcı ve hoş olmayan çalışma koşullarından uzak bir ortam, fiziki anlamda sağlıklı bir çalışma ortamıdır. Ergonomik koşullar, çalışanlara eğitimlerini aldıkları görevleri yürütmeleri için en iyi koşulları sağlamalıdır (Schabracq ve Cooper, 1996). Bu durumların, iş üzerinde kontrol sağlama ve bir kimsenin becerilerini kullanabildiğini gösterme amacının olduğu; çalışmanın teşvik edildiği; uygun kararlar alma özgürlüğünün olduğu; diğerleriyle etkileşimin olduğu ve destekleyici bir ortamın olduğu yerlerde görülmesi daha olasıdır (Marmot ve Wilkinson, 2000). Talep kontrol destek modelini oluşturan öncü kurumsal çalışmaların biri tarafından da gösterildiği gibi, sosyal faktörlerin yanı sıra işteki psikolojik faktörler de sağlığa (özellikle kalp-damar sağlığına) önemli katkılar sağlamaktadır (Karasek ve Theorell, 1990). Sağlık hizmetinin verildiği fiziksel düzenlemelerdeki değişiklikler, örneğin telamatiğin kullanımı gibi yeni ve istenmeyen baskılar, böylelikle işçilerin sağlığı için tehlikeler oluşturabilir. Daha fazla üretkenlik için gelen talepler karşısında, sağlık hizmeti vermenin hızını artırmak, Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 175 bir performans kültürü içerisindeki standartları hızlandırma sonucu sebep olacağı baskılarla birlikte, farklı düzeydeki işçiler üzerinde farklı şekillerde etki yaratabilir. Yöneticilerin zorbaca davranışları ya da tacizleri, temelini, ulaşılmaz hedefler peşinde olmaktan alan bir kültür tarafından daha da şiddetlendirilebilir ( İstihdam Çalışmaları Enstitüsü, 2004). Sağlık ve Sosyal Hizmet Çalışanlarının Karşılaştırılması İş gücünün demografik yapısı ve oluşumu, iş yaşam kalitesini etkileyebilir. Örneğin, özellikle Hollanda ve Birleşik Krallık gibi ülkelerde, kadınların yarı zamanlı işçi olarak çalışmaları çok daha olasıdır. Bunun, eğitime erişme açısından ve iş yeri içindeki bilgiyi basamaklama süreci için (Avrupa Komisyonu, 2004) önemli anlamları vardır ve sosyal hizmet çalışanları, diğer sektörlerde çalışanlarla kıyaslandıklarında, çok sayıda özel riskle yüzleşirler. AB’de iş ve sağlık üzerine yapılan bir çalışma, sağlığının tehlikede olduğunu rapor eden (%32) sağlık ve sosyal hizmet sektöründeki işçilerin sayısı, inşaat çalışanlarının üçte ikisini oluşturuyordu (%49) ki bu grubun yüksek risk taşıdığı kabul edilmektedir (Avrupa Komisyonu, 2004). Hastalık nedeniyle işe gitmeme oranları açısından en yüksek değerlere sağlık ve sosyal hizmet çalışanları sahipti (Avrupa Komisyonu, 2004). Nedenlerden bir tanesi, sadece otel ve yiyecek servisi endüstrilerince aşırıya kaçılan, vardiyalı ve gece işini bu işçilerin daha çok üstlenmeleridir. Aynı zamanda bu işçilerin, doğrudan yaralanma riskine yüksek oranlarda maruz kaldıkları (%8); ancak, işte karşılaştıkları riskler hakkındaki bilgileriyle ilgili olarak da en yüksek memnuniyet seviyelerine sahip oldukları rapor edilmiştir. Sağlık ve sosyal hizmet çalışanlarının kas-iskelet sorunlarının, özellikle de sırt ağrılarının (%40), en yüksek düzeyde olduğu ve işle bağlantılı alerji sorunları, deri sorunları ve solunum sorunları risklerinin olduğu rapor edilmiştir. Sağlık ve sosyal hizmet çalışanlarının fiziksel şiddete uğrama ya da korkutulma olaylarının görülme olasılıklarının en yüksek düzeyde olduğu (Avrupa Komisyonu, 2004), bunun yanında yine cinsiyet ayrımının ve istenmeyen cinsel ilgi çekme düzeylerinin de yüksek olduğu rapor edilmiştir. AB, WTD (Çalışma Zamanı Yönergeleri) gibi, çalışma koşulları için minimum güvence ve standartlar sağlamaya çalışmıştır (Avrupa Birliği, 1993). İş Yükü ve İş Çevresi Sağlık tesisleri; kısa süre kalan, daha çok hasta olan ve teknolojik anlamda daha yoğun bir sağlık hizmeti alan hastaları tedavi etmektedir. Fakat sağlık tesislerinde, personel sayıları azaltılmaktadır. Dolayısıyla, özellikle uzun saatler ya da vardiyalı çalışan sağlık personelinin psikolojik sağlığının daha kötü olma, daha fazla hastalanma ve mesleklerinden memnuniyetsiz olma riski daha fazladır (Petterson ve Arnetz, 1998 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 176 Yüksek iş yükü ve uygunsuz personel karışımları, aleyhte olaylara ve yeniden kabul oranlarının azalmasına neden olan faktörler arasındadır; ki aşırı stresli hemşirelerin hasta güvenliği için ciddi bir tehdit oluşturduğuna yönelik kanıtlar bulunmaktadır (Aiken ve ark., 2002b). Yine bazı ülkelerdeki kurumsal değişikliklerdeki artan hız, artan iş yüküne ve stres ihtimaline neden olmaktadır. İşlerini koruyan çalışanlar arasında hastalıklar ve buna bağlı olarak işe gelememeler arttığı için, çalışanları işten çıkararak büyük bir küçülmeye gidildiğine dair kanıtlar vardır (Vahtera ve Kivimaki, 2004). Karasek (1979) modelinin ileri sürdüğü gibi, iş denetimi ve işteki sosyal destek, sağlık çalışanlarına, yüksek talepleri korumaları için giderek artan öneme sahip bir yol sunmaktadır. Mesleki özerklik ve çalışma ortamının sosyal yönleri, öncelikli öneme sahiptir; ancak, işte kalite koşulları oluşturacak idari bir hiyerarşinin olması muhtemeldir. Daha iyi bir çalışma ortamı oluşturmak için sarf edilen çabalar arasında, kadrolaşma ile ilgili daha iyi kararlar, yeterli kaynakların desteklediği sağlıklı seçim yapmayı kolaylaştıran daha iyi iletişim ve takım çalışması ile güvenli çalışma ortamları yer almak zorundadır (Baumann ve Brien-Pallas, 2001). Personeli, boyutu ve istikrarı yaratıcı biçimde yönetebilmek ve yeniden düzenlemek için, personel, destek, geri bildirim sistemlerinin akıllı kullanımı önemlidir. Çalışma ortamında kalite şartları oluşturmaya ilişkin temel bağlamsal faktörlerden bazıları, Tablo 9.1’de özetlenmiştir. Tablo 9.1. Çalışma Bağlamı ve Kalite Koşulları Boyut Personel ve hasta kalitesi için boyut şartları Kurumsal çevre Motive edici çevre Hizmet çevresi Güvenlik çevresi Disiplinler arası iş birliği Kurumsal güven Üst düzey yönetim liderliği Güçlü Öngörülü Destekçi Değerler odaklı Güven, iş birliği, bağlılık ve açık iletişim kurar Çalışma saatleri Yeterli dinlenme süreleri Çalışma saatleri için maksimum sınır Gece işi için sınırlı süreler Nöbetle çalışanların uygun şekilde korunması İş-yaşam dengesi Aile arkadaşlığı Esnek saatlerde çalışabilme imkânı Kendi iş planını çeşitlendirme seçenekleri İşteki talep ve denetim dengesi Psiko Sosyal Çalışma Ortamı Karasek’in talep ve işte denetim modeli, psikolojik baskının, çalışma ortamındaki tek bir durumdan kaynaklanmadığını önerir. Bunun yerine bu model, iş Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 177 görevleri taleplerinin ve talebi karşılamak üzere çalışana verilen karar alma kapsamının birleşik etkileridir. Bu modele göre yüksek iş talepleri ve düşük denetimler tarafından şekillenen kötü bir psiko sosyal ortama maruziyet, sürekli strese ve sağlık açısından uzun vadeli sonuçlara neden olur. Buna karşın, yüksek özerklik ve denetim düzeyleri, akla uygun talep düzeyleri ve yöneticilerle meslektaşlardan gelen sosyal destek, meslek memnuniyeti ve refahla sonuçlanır. Karasek’in bulguları, yüksek gerginlik, stres, düşük denetim ve meslek memnuniyeti arasında bir ilişki olduğunu gösteren diğer bir araştırma ile doğrulanmıştır (Petterson ve Arnetz, 1998). Yüksek iş talepleri hem kadın hem de erkeklerde artan psikiyatrik rahatsızlık riskiyle ilişkilendirilirken yüksek seviyelerdeki sosyal destek hem kadın hem de erkeklerde akıl sağlığını korumaktadır (Stansfeld ve ark., 1997). Diğer taraftan, öz değerlendirmeli sağlık (kendi kendini derecelendiren sağlık), depresyon, anksiyete, kronik yorgunluk ve rapor edilen işe gidememezlik, işteki düşük denetim ve düşük sosyal destekle ilişkilendirilmektedir (Godin ve Kittel, 2004). Talep, denetim ve destek teorisi; yöneticiler, sendikalar ve çalışanlar arasında bir diyalog oluşturmak için kullanılabilir ve pozitif bir iş yaşam dengesinin temelini oluşturan, sağlıklı bir çalışma ortamı tasarlamak için değerli bir çerçeve sunar. Farklı istihdam sektörlerinde, sağlık ve işle ilgili yapılan son dönemdeki bir Avrupa araştırmasına göre, işte beklenmedik kesintilerin en fazla, sağlık ve sosyal bakım çalışanlarında görüldüğü ortaya çıkmıştır (Avrupa Komisyonu, 2004). Bu durum, görevlerin sırasını seçmede ya da değiştirmedeki yüksek ihtiyat seviyeleriyle dengelenmektedir. Sağlık ve sosyal bakım çalışanları, ayrıca işe bağlı stres, sinirlilik ya da anksiyete yüzünden sağlıklarının tehlikede olduğunu söyleyen çalışanlar arasında en yüksek yüzdeyi oluşturmuştur (%37) (Avrupa Komisyonu, 2004). Çalışanlar, becerilerinin çalıştıkları işlerin taleplerini karşıladığına inanıyor gözükürken (%82) rapora göre, iş yüzünden oluşan ya da daha kötüye giden stres, depresyon ya da anksiyete oranlarında, eğitim sektöründe çalışanlardan sonra ikinci sırada gelmişlerdir (Avrupa Komisyonu, 2004). Genel olarak ortalama bir sayıdaki sağlık ve sosyal bakım çalışanları, bir iş hastalığına bağlı oluşan, uzun süre devam eden bir sağlık sorunu ya da bir sakatlık rapor etmiştir (Avrupa Komisyonu, 2004). Kurumlardaki Sosyal Birliktelikler Sosyal birliktelikler, yaşamlarımızı en köklü şekilde etkiler. Meslektaşların ve üst düzey çalışanların desteği, işteki yaşam kalitesi üzerinde önemli etkiye sahiptir. Sosyal destek ve sosyal uyum, sosyal sermaye kavramıyla ilişkilidir. Bu da bir toplulukta var olan sosyal uyum düzeyini gösterme olarak tanımlanır. Bu sosyal uyum düzeyi de iletişim ağları, normlar ve sosyal güven oluşturan, ortak çıkarlar için eşgüdüm ve iş birliğini kolaylaştıran (Putnam, 2000) ve “gruplar içinde ya da gruplar arasında iş birliğini kolaylaştıran, ortak normlar, değerler ve anlayışlarla birlikte iletişim ağları’ şeklinde hareket eden süreçler olarak tanımlanabilir (OECD, 2001). Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 178 Sosyal sermaye, bir grup tarafından paylaşılan bağıntısal bir kavramdır; zaman ve eforla ilgili toplumsal yatırımlar tarafından üretilir ve miras kalan kültürün ve davranış normlarının bir ürünüdür. Sosyal sermaye terimi; toplu etkinlik, toplumun psikolojik anlamı, komşuluk uyumu, toplum yetkinliği ve güven gibi yapılarla daha ileri boyutta ilişkilidir ve bunların hepsi, sosyal sermayenin hem kaynakları hem de sonuçları olarak görülebilir (Lochner ve ark., 2003). Sosyal sermaye, iş birliğinin, paylaşılan bilginin ve iletişim ağının teşvik edildiği toplumlarda ve kurumlarda önemli bir rol oynar. Bir birey, sosyal sermayeyi, kurumlar içerisindeki sosyal ilişkilerin karakterini yansıtan bir kaynak olarak farz edebilir. Sosyal sermaye, başarılı bir toplu eylemi kolaylaştırabilir ve çalışanları birbirine bağlayıp işveren ve çalışanlar arasında bağlılık ve sadakat bağları oluşturan bir yapıştırıcı olarak görülebilir. Bir kurum, sosyal sermaye açısından güçlüyse o kurumun üyeleri, kurum ve çalışanlarını birbirine bağlayan dirençliliği ve güveni paylaşırlar. Kısa vadeli düzenlemeler, bireylere performansa dayalı ödeme yapma ve işten çıkararak küçülmeye gitme, sosyal sermaye kayıplarıyla ilişkilendirilirken, istikrar ve sosyalliğin ilerletilmesi, kurumlar içerisinde sosyal sermaye oluşturabilen ve bunun devamını sağlayabilen yöntemlerden bir tanesidir (Leana ve Van Buren, 2000). İletişim ve Takım Çalışması İş birliği, bilgi paylaşımı ve iletişim ağı kurma, çalışma yaşamının temel bileşenleridir. Bir dizi beceriyi genişletmek için çok disiplinli takımlar gittikçe artan bir oranda kullanılmakta, böylelikle de bakım kalitesini iyiye götürmektedir. Tarihteki farklılıklar ve profesyonellik ışığında farklı değerleri, yetenekleri ve algılanan otoriteyi birbirleriyle harmanlamak, takım çalışmasını, profesyoneller ve liderler için zorlu, ama ödüllendirici, ileriye yönelik ümit verici hâle sokabilir (Rice, 2000). Ancak, çok disiplinli takım çalışması karmaşık ve çok yönlü bir süreçtir ve etkili etkileşimi ve karar almayı kolaylaştıran bireye dönük davranışların özelliklerine odaklanmanın, takım davranışına sınırlı bir biçimde odaklanmaktan daha kullanışlı olabileceği öne sürülmüştür. Takımların üyelerini bir araya getiren, ortak bir amaç koyan ve becerilerini, beklentilerini ve öğrenme modellerini geliştirecek liderlere ihtiyacı vardır (Firth-Cozens ve Mowbray, 2001). Bu hususların önemi, sağlık profesyonellerinin, disiplinler arası iş birliği ve takım çalışmasını ilerletebilmeleri ve desteklemeleri için daha iyi bir eğitime ihtiyaçları olduğunu belirleyen Tıp Enstitüsü (2004) tarafından yapılan son gözden geçirmede vurgulanmıştır. Yönetim ve Liderlik Sağlık çevresinin dinamikleri, değişiklik zamanlarında kurumlara yardım edecek ve uzun vadeli başarı için yeni talepleri karşılayacak, güçlü, öngörülü ve destekçi liderler ister. Başarılı kurumların değer odaklı ve güven, iş birliği, moti- Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 179 vasyon ve bağlılık inşa eden bir liderlik stili vardır (Pendleton ve King, 2002; DeGeest ve ark., 2003). Lider pasif değildir; ayrıca, davranış ve durumların önemli olduğu yerlerde, lider ve grup üyeleri arasında işleyen bir ilişki sonucu oluşur. Bir liderin yetkilendirici davranışı, çalışanların iş memnuniyeti ve performansıyla ilgili resmî ve gayriresmî yetki anlayışlarını etkiler (Morrison ve Jones, 1997). Kurumsal delegasyon teorisinin ifade ettiği şey, sağlık liderlerinin içinde çalıştıkları sistemin dinamikleri ile eylemler ve sonuçları arasındaki bağlantıları anlamak; takımlarına olan bağlılıklarını göstermek ve diğerlerine, yaptıkları eylemlerin güvenilir olarak algılamalarını sağlamak zorunda olduklarıdır. Sağlık liderleri, açık iletişim kanalları yaratmak ve diğerlerinin ortak vizyonu başarma yolunda eylemde bulunmalarını sağlamak ve onları aktif olarak yetkilendirmek zorundadırlar (Stein ve Kanter, 1993). Yönetim ve liderlik arasındaki fark; yönetim, insanları doğru yöne iterek kontrol etmekken liderlik, temel insan gereksinimlerini gidererek onları motive etmektir. Sistemlerin ve yapıların, gerektiğinde büyük vizyonları ve dönemsel enerji patlamalarını idare ederken her geçen gün de rutin işlerin tamamlanmasını kolaylaştırması gerekmektedir. Motivasyon ve ilham, insanların başarma, ait olma, tanınma, kendine güven, yaşamlarını kontrol etme ve ideallerine ulaşabilme ihtiyaçlarını karşılamaları için enerji sağlamaktadır (Kotter, 1998). Bir başarıyı tanıma, ödüllendirme ve kutlama; eleştiriye açık bir liderlik becerisi, belki de en az kullanılan motivasyon aracıdır. Başarının tanınması, değişiklik uygularken önemlidir. Değişim döngüsünü, mantıksal sonucuna getirir ve insanları gelecekteki değişime katılmaları için motive eder (Kanter, 2000). Dönüşümsel liderlik süreçleri, bir vizyonu esinlendirir ve diğerlerinin harekete geçmesini mümkün kılar. Böyle liderler, kişisel kaygıları, çalışmalara dönüştürerek stresin daha iyi yönetilmesine katkı sağlayıp yenilikçi çözümler bulurken, diğerlerini de normalde amaçladıklarından, hatta düşündüklerinden daha fazlasını yapmaları için motive ederler. Diğer taraftan karşılık bekleyen liderler, sistemi sürdürmek ve denetlemek için kurallara bağlıdırlar ve bu liderlerin, takipçilerin stresli durumlarla baş etmelerinde yardımda bulunma olasılıkları daha azdır. Dönüşümsel liderler, şu dört bileşenden bir ya da birkaçını uygulayarak üst sonuçlar elde ederler: idealleştirilmiş etki, ilham, fikri teşvik ve birey bazında düşünme. Bu süreçler, iş memnuniyeti, azaltılmış tükenmişlik düzeyleri ve kurumsal bağlılıkla bağlantılıdır (Bass, 1998) ve yetkilendirilme ile olumlu yönde ilişkilidir (Morrison ve Jones, 1997). Sağlık, öğrenmenin önemli bir kaynak olduğu, bilgi yoğunluklu bir süreçtir. Özgürlük ve kolaylaştırıcı çalışma koşulları, yaratıcı bilgi üretenlerin verimli performans göstermeleri için gereklidir (Drucker, 1999). Bunu başarmak için liderler, insanların yetkinliklerini, yaratıcılıklarını ve bağlılıklarını güçlendirmelerine yardım eden kurumlar inşa etmek zorundadırlar. Böylece onlar da işlerinden heyecan duysunlar, başarılarıyla övünsünler ve meslektaşlarına da aynısını yapması için yardım etsinler (Rosen, 1998). Çeşitli stratejiler, iş yerinde kalite koşullarını ilerletmek için uygulanabilmektedir; bunlardan bazıları, Tablo 9.2’de özetlenmiştir. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 180 Tablo 9.2. İnsan Yönetimi ve Kalite Koşulları Boyut Personel ve hasta kalitesi için boyut şartları Üstlerden destek Dinleme görevleri oluşturma Açık iletişim Açık ortak hedefler Koalisyonlar kurma Tanınma Güven verme Personelin karar almaya katılmasını sağlama İş tasarımı Yeterli iş yükü İş üzerinde denetim Becerileri kullanabilme Özgürlük/hoşgörü içinde uygun kararlar Diğerleriyle etkileşim Takım çalışması Paylaşılan hedefler Liderlik Açık yapı Paylaşılan bilgi İş birliği Karşılıklı saygı Güven Kişisel gelişim planları Yeterli kariyer gelişimi Sürekli eğitime erişim Eğitim programlarına erişim Örgün ve yaygın eğitime erişim Motivasyon Motivasyon, karşılanmayan ihtiyaçlara cevap vermek için yapılan çalışmaları kapsayan döngüsel bir süreçtir. Bu ihtiyaçlar, insan doğasının farklı boyutlarıyla ilişkilidir; öz yapabilirlik, onur, sosyal aitlik, emniyet ve güvenlik ve psikolojik ihtiyaçlar gibi (Longest ve Rakick, 2002). Bu kavramı açıklamak için bir dizi karmaşık, çeşitli teoriler geliştirilmiştir. Ancak geniş olarak kullanılan tanım, bireylerin bilgi ve ilime erişimlerini ve bunları kullanmalarını etkileyen faktörlerdir. Motivasyon, bireysel sağlık çalışanının performansının temel bir belirleyicisidir. Ancak performansı etkileyen çok sayıdaki değişkenden sadece bir tanesidir. Fiziksel ve ruhsal yetenekler, iş ortamının doğası ve uygun donanım ile etrafın memnun edici olması, yüksek performans seviyelerini kolaylaştırır. Kabul edilebilir performans seviyeleri ancak, yöneticiler insanları kurumsal hedefleri başarmaları için, çalışmaları yönünde motive edebildikleri sürece gerçekleştirilecektir (Longest ve Rakick, 2002). “Psikolojik sözleşme” terimi, kurumsal hedefler ve kişisel motivasyon arasındaki bağı ifade eder. Bu genellikle yazılmaz ve söylenmez ama, bir dizi karşılıklı beklentiyi ve bir kişinin iş yerindeki öz yapabilirlik, başarı, tanınma ve kişisel ilişkileri için gerekli olan ihtiyaçlarını gerçekleştireceğine olan inancı temsil eder. Kurumsal değişiklikler ortaya çıktığında, psikolojik sözleşmeler de öne çıkmaktadır ve artan bir oranda, kurum ve çalışan arasında uzun vadeli bir ilişkiden ziyade, kısa vadeli bir ilişki olarak görülmektedir. Bireylerin riski ve belirsizliği kabul etmelerini talep eden kısa vadeli sözleşmeler, artan bir güçsüzlük anlayışına, güven kaybına ve kuruma karşı sadakatin azalmasına neden olabilir (Brooks, 1999; Beardwell ve Holden, 2001). Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 181 Güçlendirme Güçlendirme, yönetimin bir mantrası olup modern sağlık teşvikinde merkezi bir kavramdır. Hem araç hem de amaç olarak görülür (Wallerstein, 1999). Güçlendirme doğası itibariyle motive edici bir faktördür ve sıklıkla bir bireyin çalışma rolüne uyum sağlamasını yansıtan 4 etkende anlam kazanır: anlam, yetkinlik, kendi kendine karar verme ve etki (Conger ve Kanungo, 1988). Yapısal yetkilendirme, burada özellikle uygun olan teoridir. Bu, verdiği öğrenme ile gelişme ve çalışanların daha etkili biçimde işlerini başarmalarını sağlama fırsatıyla birlikte iş ortamlarının bilgiye, kaynaklara ve desteğe erişimlerini sağlamayı sürdürür (Kanter, 1979). Kurumdaki ilişki ağlarının boyutu resmi olmayan bir yetkiyi yansıtırken bireylerin meslekleri, resmi konum yetkisi sağlar. Resmî yetki, esneklik ve görünürlüğe gücü yeten ve temel kurumsal süreçlere uygun mesleklerden gelir. Resmî olmayan yetki, bir kişinin kurum içinde ve dışında, sponsorlarla, emsallerle ve astlarla olan anlaşma bağlarından gelişir. Resmî ve resmî olmayan yetkinin boyutu, yetkilendirme yapılarına olan erişimin derecesini etkiler. Hemşirelerin işteki yetkilendirme yapılarına erişim anlayışları, ruhsal hastalık, verimsizlik ve 3 tükenmişlik boyutuyla (duygusal yorgunluk seviyesi, kişiliksizleşme ve kişisel başarı) bağlantılı olarak tanımlanmıştır (Hatcher ve Laschinger, 1996). Ortak yönetişim, sağlık profesyonellerini yetkilendirmek için başarılı bir araç olarak savunulmuştur. Bu aracı, sağlık çalışanlarına daha fazla otorite sağlayan, işlerini kontrol etme hakkı veren ve karar alma sürecine aktif katılımlarını sağlayan dinamik bir süreç oluşturmaktadır. Yetkilendirme, kurumsal kültüre uyan ve lider tek başına kurumdan ayrıldığında da devam eden, kurumsal yapıyı inşa eden bir lider tarafından kolaylaştırılır. Bu süreç, liderin hiyerarşik, hakimiyet ve kontrol ilişkilerinden gelen yüksek bağlılık derecesiyle birleştirilen derin bir anlayışa sahip olmasını gerektirmektedir (Porter-O’Grady, 2001). Ortak yönetişimin kurum, kurumun personeli ve hastalar için edinilen sonuçlar üzerinde olumlu bir etkisinin olduğuna dair de kanıt vardır. Bunun, meslek memnuniyetini artırdığına, böylelikle de işe alımların azaltılması ve artırılan üretkenlik sayesinde düşen maliyetleri yaygınlaştırdığına dair kanıt bulunmaktadır (O’May ve Buchan, 1999). Özerklik (Otonomi) Mesleki özerklik, öz yönetişim, kapasite, yetkinlik, karar alma, eleştirel düşünce, özgürlük ve kendini kontrol etme gibi diğer bir dizi kavramla yakından bağlantılıdır. Eğitim seviyesiyle bağlantısı vardır (Ballou, 1998). Tanım açısından bakıldığında çalışanın özerkliği, kişinin bildiği konu hakkında hareket etme özgürlüğü anlamına gelir (Kramer ve Schmalenberg, 1993). Onur ve saygı kazanmayla yakından bağlantılıdır (Marmot, 2003; Sennett, 2003) ve sağlık çalışanlarının refahına ve performansına katkı sağlar (Kramer ve Schmalenberg, 2003). Ancak özerklik, bir kişinin istediği her şeyi yapabileceği anlamına gelmez. Anlatılmaya çalışılan, mesleki sorumluluk çerçevesi içinde, hasta çıkarlarını izlemek Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 182 için muhakeme yapılmasıdır (Wade, 1999). Kaynaklar üzerinde kontrol hakkına, etkili hemşire doktor takım çalışmasına ve karar alma kapsamına bağlı olan hemşire özerkliği ile hemşirelerin değerlendirdiği bakım kalitesi ve memnuniyet arasında bağlantı olduğuna dair kanıt vardır (Rafferty ve Ball, 2001). Sağlık hizmetinin verilmesinde meydana gelen değişiklikler (olumlu ya da olumsuz), mesleki özerkliği, dolayısıyla da personel ve hasta sonuçlarını etkilemektedir (Williams ve Konrad, 2001). Güven Güven değerli, ancak hızlı değişim zamanlarında çıkan erozyonlara duyarlı kırılgan bir eşyadır. Kurumsal karmaşa, bakım kalitesi için olumsuz sonuçlarıyla birlikte zedelenmiş iletişim ve diğerleri için azalmış saygıyla oluşan dağılma ve işlevsiz davranış riski doğurur (Kanter, 2003). Kurumsal güven, diğer insanların sözlerine ve eylemlerine güvenmeyi gerektirmektedir. Liderler ve tüm düzeylerdeki yöneticiler, diğerlerinin kaygılarını ve değerlerini etkileme yeteneğine sahip olmaları nedeniyle kurumsal güvenin temel vekilleridir (Firth-Cozens, 2004). Kurumsal başarı için gerekli güven ve bağlılığın inşası, dinleme makamlarının oluşturulmasını, açık iletişim bağlarını, ortak ve açık hedefleri, koalisyonlar kurmayı ve diğerlerinin onayını gerektirir. Liderler, güvene dayalı iş birlikçi ilişkiler kurma, personeli dinleme ve onların karar almaya katılımlarını sağlama görevlerine bakarlar (Kanter, 2003). Güven özellikle, tüm hataların hassas ve haklı bir biçimde çözüleceği konusunda güvende hissetmesi gereken hastalar için önemlidir (Firth-Cozens, 2004). Destekleyici Bir Çalışma Ortamı Çalışma ortamı, meslek memnuniyeti ve yönetilebilir bir iş yükü sağlamalı, tükenmişlik riskinden kaçınmalı ve personel cirosunu en aza indirmelidir (Tablo 9.3). İş Doyumu Sağlık çalışanlarının iş doyumu ve sağlık sonuçları arasında bir ilişkinin olduğuna dair kanıtlar artmaktadır. Stres ve hastalık, hastalara zarar verme riskine sahip kötü klinik kanıya katkıda bulunur; stresli çalışanlar kolay yaralanırlar ve bu gruplarda işe gidememe oranı daha yüksektir (Marmot ve Feeney, 1995). Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 183 Tablo 9.3. Sağlık Profesyonellerinde Olumlu Nitelikleri Destekleyen Faktörler Boyut Boyut destekleyen faktörler İş doyumu Üstlerden destek Emsallerle iletişim Özerklik (otonomi) Tükenmişlikten kaçınma Meslektaşlardan destek Yeterli talepler Özerklik Uygulamanın denetimi Kurumsal bağlılık Destekleyici iş çevresi Güçlü üst düzey yönetim Takım çalışması Uygulamanın denetimi Kaynaklara erişim Yönetilebilir iş baskısı İşte dengeli talep ve denetim İşte sosyal destek Esnek saatler Kendi çalışma planı üzerinde etki sahibi olma Psikolojik sağlığın ve meslek memnuniyetinin performansa yaptığı katkıyla ilgili bir araştırma, “mutlu” çalışanların daha iyi performans gösterdiği sonucunu çıkarmıştır ( Judge ve Bono, 2001). Meslek memnuniyeti, bir kimsenin işine ya da iş deneyimine biçilen değerden kaynaklanan, memnun edici ya da olumlu duygusal bir durum olarak tanımlanır (Locke, 1976). Hemşirelerin meslek memnuniyetlerinin Kanada, Almanya, Birleşik Krallık ve ABD’de de düşük olduğu (Aiken ve ark., 2001), İsveç’de ise yüksek olduğu bildirilmiştir (Petterson ve Arnetz, 1998). Meslek memnuniyetini artırmak için yapılan müdahaleler arasında, kararları etkilemek için kapsamı artırmak için tasarlanmış, katılımcı yönetimi teşvik eden, personel arasında iş birliğini artıran ve kaynaklara erişebilirliği sağlayan politikalar yer almaktadır (Aiken ve ark., 2001). Tükenmişlik Tükenmişlik terimi, bir kimsenin mesleğine ya da hastalarla ya da meslektaşlarla birlikte çalışan kimselere karşı olumsuz tutumlara neden olan zorlu bir ortamla karşı karşıya kalındığında oluşan duygusal yorgunluğu tanımlamak için kullanılır. Bu durum, üretken olmayan bir iş ilişkisine neden olur (Maslach ve Glodberg, 1998). Tükenmişliğin temel belirtileri, baskın bir yorgunluk, öfke, sinirlilik ve sinizmdir (olumsuzculuk) (Leiter ve Maslach, 2001). Tükenmişliğin ortaya çıkışı, kurumsal yetkilendirme kavramıyla ilgili faktörlere (Laschinger, 1996) ve talep kontrol destek modeline (Karasek ve Theorell, 2000) bağlanabilir. Sonuç olarak hem bireysel hem de kurumsal faktörleri yansıtır. Maslach, çok boyutlu bir tükenmişlik modeli geliştirmiştir. Bu model, tükenmişliği ölçmek için, Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 184 bir araç oluşturmak için işler hâle getirilen ve üç ana boyuta dayanan bir modeldir: duygusal yorgunluk, kişiliksizlikleşme ve kişisel başarılarda azalma (Maslach ve Jackson, 1996). Maslach çerçevesi kullanılarak hemşireler ve doktorlar arasında yapılan çalışmalar tükenmişliği, meslektaşlardan gelen sosyal destek yetersizliğine, yüksek iş taleplerine ve uygulama üzerinde yetersiz özerklik ve kontrole bağlamıştır (Jamal ve Baba, 2000). Tükenmişlik riskini azaltan ilk adımlardan bir tanesi, iş yerindeki stres yönetiminin öneminin farkında olmaktır. Bu da her düzeydeki sosyal desteği ve iş yükünü dengeleyen çalışma ortamları tasarlamayı, iş taleplerinin azaltılmasını ve kontrolün artırılmasını, talep kontrol destek modelini kullanmayı içermektedir (Karasek ve Theorell, 1990). Kariyer danışmanlığı ve rehberlik sistemleri de katkıda bulunabilir. Bunların, bireysel bilişsel-davranışsal tekniklerin kullanımını desteklediğine dair bazı kanıtlar vardır (Schaufeli ve Buunk, 1996). Dirençlilik ve Dayanıklılık Dirençlilik ve dayanıklılık kavramları, özellikle de yüksek düzeylerde stres yaşayan sağlık çalışanlarında iş yeri sağlığına bağlanmıştır. Bireysel özelliklere rağmen, bunlar çalışma ortamı tarafından, olumlu ya da olumsuz biçimde şekillenmektedir. Bireysel düzeyde dirençlilik, bir risk ortamına dinamik adaptasyon süreci olarak tanımlanabilir (Olsson ve Bond, 2003). Dirençlilik kavramı, psikolojik sağlığın boyutlarını kavramlaştıran yapılarla ilişkilidir: uyumluluk anlayışı, kontrol mahali, öz yetkinlik, dayanıklılık ve öğrenilen beceriklilik gibi. Dayanıklılık; bağlılık, kontrol ve zorluk boyutlarından oluşan kişilik özelliği olarak tanımlanmaktadır. Bağlılık; iş, aile ve insanlar arası ilişkiler gibi faaliyetlere girme kapasitesidir. Kontrol, bireylerin hayattaki olayları etkileyeceklerine inanma düzeyidir. Zorluk, değişimin kişisel büyümeye katkı sağladığına inanılan ve heyecan verici olarak algılandığı yerlerde, değişimin olumlu habercisidir. Dirençlilik ve dayanıklılık gelişimini destekleyen bir çalışma ortamı, kurumun değişen durumlara karşılık verme kabiliyetini ilerletir. Sonuç Bu Bölüm’de gösterildiği gibi, Avrupa’daki sağlık hizmeti sunucularını, yöneticilerini ve politika yapıcıları büyük zorluklar beklemektedir. Son dönemlerde yapılan büyük bir araştırma, çalışma koşullarının, farklı Avrupa ülkelerindeki hemşirelerin işlerini bırakma niyetlerinde ve deneyimlerinde gözlemlenen önemli çeşitliliği ve bu faktörlerin ifade edilişi üzerinde nasıl önemli bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir (Hasselhorn ve ark., 2003). Ancak, verimlik kazanımları, genellikle çalışma koşullarındaki kötüleşmenin bedeliyle elde edilmiştir (Hasselhorn ve ark., 2003). İşten ayrılma niyeti, kötü kurumsal liderlik ve klinik yönetimi altında artmıştır. Bu fenomen, özellikle Belçika ve Birleşik Krallık’ta fark edilmiştir. Hemşirelerin memnuniyeti daha yüksek statülerle, daha fazla iş kontrolüyle Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 185 ve kurum içinde saygın olma hissiyle önemli derecede artmıştır. Belçika, Almanya, Slovakya ve Birleşik Krallık’taki hemşireler, İtalya ve Polonya’daki meslektaşlarıyla karşılaştırıldığında, kendi ülkelerinde daha kaliteli liderlik olduğunu bildirmişlerdir. Denetçilerden ve meslektaşlardan gelen doğrudan sosyal destek, işten ayrılma niyetinin önemli bir habercisiydi. Bu konuda en düşük değerler İtalya’dan, en yüksek değerler de Hollanda’dan bildirildi. Tükenmişlik oranları, tüm ülkelerde yüksekti ve iş güvensizliği en fazla Polonya ve Slovakya’daydı. İleriye bakarak belki de çalışma ortamını etkileyen en etkili faktör, çalışma zaman yönergesidir (WTD). Bunun, kurum için ve sağlık takımının tüm üyelerinin çalışmasının kapsamı için, hasta bakım kalitesini de ifade eden, çok geniş yelpazede sonuçları vardır. İşleyen sistemlerde gerekli en büyük değişikliklerin, iş anlamında deneyim sağlama açısından fırsat yaratma potansiyeli vardır; ama bu aynı zamanda, sürekliliği ve kaliteyi sürdürme konusunda endişe yaratmaktadır. Daha sağlıklı kurumlarla bağdaştırılan faktörler üzerinde yapılan incelemeler, çalışan kimse ve eğitim, katılım ve yetkilendirme, bilgi paylaşımı ve uygun tazminat sistemlerinin kombinasyonlarının önemini belirtmektedir. İnsan kaynakları uygulamalarının performansı etkileyebilen yönlerini inceleyen bir araştırma (Guest ve ark., 2000);, bunların etkisinin olup olmadığını, bunu nasıl yaptıklarını anlamayı tartışmayı amaçlıyor. Biz, minimum gereksinimler üzerinde çalışacak insanların, yeteneğe (gerekli bilgi ve beceri), motivasyona ve becerilerini kullanma fırsatına sahip olmak zorunda olduklarını ileri sürüyoruz. İnsan kaynakları politikalarının, bu üç unsuru eyleme dönüştürmesi gerekmektedir; ayrıca politikayı ve uygulamayı yürütecek anahtar rol, yöneticilere düşmektedir. Çalışanın motivasyonu, daha yüksek performans sağlamaya dâhil olan anahtar bir değişkendir ve yöneticinin personeli motive etmede sahip olduğu önemli rolün altını çizer. Bu dersleri farklı bağlamlarda uygulamak için ilgili kişiler; bir dizi karmaşık, tarihi, ekonomik ve politik faktörle birlikte, farklı zamanlarda ülkeleri etkileyen kültürel özellikleri de dikkate almak zorundadırlar. Bunun yanı sıra sağlık, cinsiyetin hayli fazla belirdiği bir iş olduğu için, iş yerinin faydalarına erişimin izlenmesi, böylelikle herkesin bunları paylaşabilmesinin sağlanması önemlidir. Mevcut kanıtlardan, insanlara yatırım yapmanın, kurum, hastalar, pratisyen hekimler ve benzer şekilde politika yapıcılar için bir kazan kazan durumu olduğu açıktır. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 186 Kaynaklar Afford, C.W. (2003) Corrosive reform: failing health systems in Eastern Europe. Geneva,ILO Socio-Economic SecurityProgramme Aiken, L.H., Clarke, S.P. and Sloane, D.M. (2002a) Hospital staffing, organizational support, and quality of care: cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care , 14(1): 5–13. Aiken, L.H. et al (2001) Nurses’ reports on hospital care in five countries Health Affairs,20(3): 43–53. Aiken, L.H. et al. (2002b) Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction Journal of the American Medical Association , 288: 1987–93. Aiken, L.H. et al. (2003) Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality Journal of the American Medical Association 290(12): 1617–23. Arnetz, B. (1999) Staff perception of the impact of health care transformation on quality of Care. International Journal for Quality in Health Care, 11(4): 345–51. Ballou, K.A. (1998) Commonalties and contradictions in research on human resource management and performance.Paper presented to Academy of Management Conference, Seattle, August 2003. Bass, B.M. (1998) Transformational leadership. Totowa, NJ, Lawrence Erlbaum Associates. Baumann, A. ve Brien-Pallas, L.O. (2001) Commitment and care: the benefits of a healthy workplace for nurses, their patients and the system. A policy synthesis Canadian Health Services Research Foundation, The Change Foundation Beardwell, I. and Holden, L. (2001) Human resource management. A contemporary approach . Harlow, Pearson Education. Brooks, I. (1999) Organisational behaviour. Individuals, groups and the organisation London, Financial Times Pitman Publishing. Conger, J. and Kanungo, R. (1988) The empowerment process: integrating theory and Practice. Academy of Management Journal, 13(3): 471–82. De-Geest, S. et al. (2003) Transformational leadership: worthwhile investment! European Journal of Cardiovascular Nursing, 2: 3–5. Department of Health (2004) NHS National Staff Survey 2003. London, Department of Health and Commission for Health Improvement Drucker, P.F. (1999) Management challenges for the 21st century. New York, Harper Business. European Commission (2004) Work and health in the EU. A statistical portrait. Data 1994–2002. Eurostat. Theme 3. Population and social conditions Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities Health. European Union (1993)Council Directive 93/104/EC of 23 November 1993concerning certain aspects of the organisation of working time.. Official Journal of the European Communities L307, 13.12: 18. Firth-Cozens, J. (2004) Organisational trust: the keystone to patient safety . Quality and Safety in Health Care , 13(1): 56–61. Firth-Cozens, J. and Mowbray, D. (2001) Leadership and the quality of care Quality in Health Care, 10(suppl. II): i3–i7. Godin, I. and Kittel, F. (2004) Differential economic stability and psychosocial stress at work: associations with psychosomatic complaints and absenteeism . Social Science and Medicine , 58: 1543–53. Guest, D., Conway, N. and Dewe, P. (2004) Using sequential tree analysis to search for ‘bundles’ of HR practices. Human Resources Management Journal, 14: 1. Guest, D. et al. (2000) Employee relations, HRM and business performance: an analysis of the 1998 Workplace Employee Relations Survey. London, Institute of Personnel and Development. Harrison, M. and Loiselle, C. (2002) Hardiness, work support and psychological distress among nursing assistants and registered nurses in Quebec . Journal of Advanced Nursing, 38(6): 584–91. Hasselhorn, H.M., Tackenberg, P. and Muller, B.H. (2003) Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe . Report No.7. Saltsa, Joint Programme for Working Life Research in Europe Hatcher, S. and Laschinger, H.K.S. (1996) Staff nurses’ perceptions of job empowerment and level of burno- Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 187 ut: a test of Kanter’s theory of structural power in organizations Canadian Journal of Nursing Administration, 9(2): 74–94. Huselid, M.A. and Becker, B.E. (1997) The impact of high performance work systems.Implementation effectiveness and alignment with strategy on shareholders’ wealth. Academy of Management Best Papers Proceedings, 144–8. IES (2004) Healthy attitudes: quality of working life in the London NHS, 2000–2002.London, Institute for Employment Studies IOM (2004) Keeping patients safe. Transforming the work environment of nurses. Washington, DC, National Academics Press, Institute of Medicine of the Nation Academies. Jamal, M. and Baba, V.V. (2000) Job stress and burnout among Canadian managers and nurses: an empirical examination. Canadian Journal of Pubic Health, 91(6): 454–8. Judge, T.A. and Bono, J.E. (2001) Relationship of core self-evaluation traits – self-esteem, generalized selfefficacy, locus of control and emotional stability – with job satisfaction and job performance: a meta-analysis. Journal of Applied Psychology, 86(1): 80–92. Kanter, R.M. (1979) Power failure in management circuits. Harvard Business Review 57(4): 65–75. Kanter, R.M. (2000) The enduring skills of change leaders. Ivey Business Journal, 64(5): 32–6. Kanter, R.M. (2003) The confidence factor – an overview. The Edge, Economic and SocialResearch Council , 14: 4–7. Karasek, R. (1979) Job demands, job decision, latitude and mental strain: implications for job redesign. Administration Science Quarterly , 24: 285–311. Karasek, R. and Theorell, T. (1990) Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books. Karasek, R. and Theorell, T. (2000) The demand–control–support CVD. Occupational Medicine: State of the Art Reviews, 15(1): 78–83. Kotter, J.P. (1998) John P. Kotter on what leaders really do. Boston, Harvard Business Review Book. Kramer, M. and Schmalenberg, C. (1993) Learning from success: autonomy and empowerment. Nursing Management, 24(5): 58–64. Kramer, M. and Schmalenberg, C. (2003) Magnet hospital staff nurses describe clinical autonomy. Nursing Outlook , 51(1): 13–19. Laschinger, H. (1996) A theoretical approach to studying work empowerment in nursing:a review of studies testing Kanter’s theory of structural power in organizations. Nursing Administration Quarterly , 20(2): 25–41. Laschinger, H. and Havens, D.S. (1997) The effect of workplace empowerment on staff nurses’ occupational mental health and work effectiveness . Journal of, 27(6): 42–50. Leana, C. and Van Buren, H. (2000) Eroding organizational social capital among US firms: the price of job instability. In: Burke, R. ve Cooper, C., eds, The organization in crisis: downsizing, restructuring, and privatization. Oxford, Blackwell. Leiter, P. ve Maslach, C. (2001) Burnout and quality in a sped-up world Journal for Quality and Participation, Summer: 48–51. Lochner, K. et al (2003) Social capital and neighborhood mortality rates in Chicago. Social Science and Medicine, 56(8): 1797–805. Locke, E.A. (1976) The nature and causes of job satisfaction. In: Dunnette, M.D., ed, Handbook of industrial and organizational psychology . Chicago, Rand McNally College. Longest, B.B. ve Rakick, J.S. (2002) Motivation (Motivasyon). In: Longest, B.B., Rakich, J.S. ve Darr, K.,eds, Managing health services organizations and systems. Baltimore: Health Professions Press. Marmot, M. (2003) Self-esteem and health: autonomy, self-esteem, and health are linked British Medical Journal , 327: 574–5. Marmot, M. and Feeney, A. (1995) Sickness absence as a measure of health status and functioning: from the UK Whitehall II studyll. Journal of Epidemiology and Community Health ,49: 124–30. Marmot, M. and Wilkinson, R.G. (2000) Social determinants of health Oxford, Oxford University Press. Maslach, C. ve Goldberg, J. (1998) Prevention of burnout. Applied and Preventive Psychology , 7: 63–74. 188 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Maslach, C. and Jackson, S.E. (1996) Maslach Burnout Inventory manual,. Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press. Michie, S. and West, M.A. (2002) Measuring staff management and human resource performance in the NHS Birmingham, Aston Business School. Morrison, R.S. and Jones, L. (1997) The relation between leadership style and empowerment on job satisfaction of nurse. Journal of Nursing Administration, 27(5): 27–34. Noer, D. (1998) Layoff survivor sickness: what it is and what to do about. In: Gowing, M., Kraft, J. and Quick, J., eds, The new organization reality. Downsizing, restructuring, and revitalization. Washington, DC, American Psychological Association OECD (2001) The well-being of nations: the role of human and social capital. Paris: OECD. Olsson, C. and Bond, L. (2003) Adolescent resilience: a concept analysis. Journal of Adolescence, 26: 1–11. O’May, F. and Buchan, J. (1999) Shared governance: a literature. International Journal of Nursing Studies, 36: 281–300. Pendleton, D. and King, J.A. (2002) Values and leadership. British Medical Journal, 325:1352–5. Petterson, I.L. and Arnetz, B.B. (1998) Psychological stressors and well-being in health care workers: the impact of an intervention program. Social Science and Medicine, 47(11): 1763–72. Porter-O’Grady, T. (2001) Is shared governance still relevant? Journal of Nursing Administration, 31(10): 468–73. Putnam, R.D. (2000) Bowling alone: the collapse and revival of American community. New York, Simon & Schuster. Rafferty, A.M. and Ball, J. (2001) Are teamwork and professional autonomy compatible, and do they result in improved hospital care? Quality in Health Care, 10(suppl. II): 32–7. Rice, A. (2000) Interdisciplinary collaboration in health care: education, practice and research. National Academies of Practice Forum,2(1): 59–73. Rosen, R. (1998) Leadership in the new organisation. In: Gowing, M., Kraft, J. Ve Quick, J., eds, The new organization reality. Downsizing, restructuring, and revitalization Washington, DC, American Psychological Association. Sainfort, F. et al. (2001) Applying quality improvement principles to achieve healthy work organizations. Joint Commission Journal on Quality Improvement, 27: 469–83. Schabracq, M. and Cooper, C.D. (1996) Work and health psychology: towards a theoretical framework. In: Schabracq, M., Cooper, C.D. ve Winnubst, J., eds, Handbook of work and health psychology. New York, Wiley. Schaufeli, W. and Buunk, B. (1996) Professional burnout. In: Schabracq, M., Cooper, C.D. and Winnubst, J., eds, Handbook of work and health psychology. New York, Wiley. Sennett, R. (2003) Respect in a world of inequality. New York,W.W.Norton &Co. Stansfeld, S.A. et al. (1997) Social support and psychiatric sickness absence: a prospective study of British civil servants. Psychological Medicine, 27: 35–48. Stein, B. and Kanter, R.M. (1993) Leadership for change: the rest of the story. Frontiers of Health Service Management, 10(2): 28–32. Vahtera, J. and Kivimaki, M. (2004) Organisational downsizing, sickness absence and mortality: 10-town prospective cohort study. British Medical Journal, 328: 555–9. Wade, G.H. (1999) Professional nurse autonomy: concept analysis and application to nursing education. Journal of Advanced Nursing, 30(2): 310–18. Wallerstein, N. (1999) Power between evaluator and community: research relationships within New Mexico’s healthier communities. Social Science and Medicine, 49: 39–53. West, M.A., Borrill, C. and Dawson, J. (2002) The link between the management of employees and patient mortality in acute hospitals. International Journal of Human Resource Management, 13(8): 1299–310. Williams, E. and Konrad, T. (2001) Understanding physicians’ intentions to withdraw from practice: the role of job satisfaction, job stress, mental and physical health. Health Care Management Review, 26(1): 7–19. bölüm on Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi Carl-Ardy Dubois, Anna Dixon ve Martin McKee Giriş Sosyal ve özel ürün olarak sağlık yapısının anlamı, çoğu ülkedeki yoğun düzenlemenin konusunu oluşturmasıdır (Saltman ve ark., 2002). Zaman içerisinde her toplum, belirtilen, halkı koruma ve yüksek kalitede hizmetler sağlama yararı doğrultusunda, sağlık çalışanlarının uygulamalarını düzenlemek için bir dizi kurum, kanun ve kural oluşturmuşlardır. Son zamanlarda yaşanan yüksek profilli zayıf performans vakalarından ve mesleki suistimalden hemen sonra, sağlık politikası yapıcıları, sağlık meslekleri için düzenleyici mekanizmaları güçlendirme ya da yenileme ihtiyacını giderek artan biçimde hissetmişlerdir. Ancak, aşırı düzenleme de yeniliği engellediği ve profesyonellerin şevkini kırdığı için, yetersiz düzenleme kadar büyük bir sorun teşkil edebilir. Düzenleme karmaşıktır ve sağlık politikası yapıcılarının, sağlığın çok sayıdaki sosyal, siyasi ve ekonomik bağlamıyla ilgili faktörünü dengelemesini gerektirmektedir.Bu Bölüm, mesleki düzenlemeye olan yaklaşımların incelenmesi için bir çerçeve oluşturmaktadır. Bu durumu, birçok Avrupa ülkesi doktor düzenlemesini iyileştirmek için uygular. Bu Bölüm, uygun bir düzenlemeyi neyin oluşturduğu anlayışını artırmak için düzenleyici reformlardaki son eğilimleri -yani verimlilik üzerinde olumsuz etkiler yaratmadan yüksek standartların ve etkili sorumluluğun nasıl sağlanacağı konusunu- tespit etmeyi amaçlar. Bu durumun, politika yapıcıların ve düzenleyicilerin, düzenleyici araçlar için mevcut geniş çaptaki seçeneklerden en uygun karışımı seçmelerine katkıda bulunacağı umulmaktadır. Bölüm, temel olarak halkı zarardan korumayı ve kalitesi yüksek ve etkin olan bakımın tedarikinin artırılmasını amaçlayan düzenleyici hükümleri dikkate almaktadır. Tedarik, eğitim ve iş ilişkilerine doğrudan değinmemektedir; bu konular diğer bölümlerde detaylıca incelenmektedir (3, 4, 5 ve 9. Bölümler). Bir sonraki kısım, mesleki düzenlemeyi incelemek için teorik bir çerçeve oluşturmaktadır. Çok sayıda vaka çalışması sunulmaktadır ve bunlar, Avrupa’da kullanılan anahtar stratejilerin ve düzenleyici reformların genel yönünün değerlendirilmesi için bir Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 190 temel oluşturur. Bu vakalar, daha büyük bir siyasi sorumluluğa ve mikro-düzenlemeye doğru bir değişim olduğunu ileri sürmektedir. Son reformlar, mesleki öz düzenlemeye dayalı geleneksel modellerin ötesine gitmektedir. Bunlar, düzenleyici uygulamaların sürekli genişlemesini, politika araçlarının daha geniş bir dağarcığını ve dış aktörlerin artırılmış yönetimini ileri sürmektedir. Sağlık İşgücü Piyasasındaki Düzenlemelerin Analizine İlişkin Bir Çerçeve Sağlık alanındaki mesleki düzenleme yeni bir şey olmayıp iyileştirmeyle ilgili olan işlerin en eski kayıtlarına dayanmaktadır. M.Ö.2000 yıllarında Mezopotamya’da oluşturulan Hammurabi Kanunları, yanlış uygulamalar için çok sert bir çare bulmuştur: cerrahın elinin kesilmesi (Hogan, 1979; Merry ve Crago, 2001). Devlet müdahalesinin buradaki temel amacı, tehlikeli ya da kalitesiz tıbbi uygulamalardan gelecek zararı önlemekti. Bir diğer perspektiften bakıldığında, Yunan uygarlığında M.Ö. 5. Yüzyıl’da oluşan Hipokrat yemini, tıbbın bir meslekten çok öte olduğu görüşüne dayanmaktaydı (Jacob, 1999). Doktorlar etik bir gelenek içerisinde çalışırlar ve mesleklerince gönüllü olarak kabul edilen ve kişinin kendi kendine yüklediği davranış kurallarına maruz kalırlar. Modern toplumlar içerisinde, sağlık iş gücünün düzenlenmesi, birden çok hedefi olan karmaşık ve çok biçimli (polimorfik) bir sistem haline gelmiştir. Temel ikilemler hâlâ vardır: kim düzenlemeli ve bunu nasıl yapmalı? Devlet Müdahalesinin Derecesi Düzenleme, doğası gereği düzenleyici bir otorite kaynağı gerektirmektedir. Bu otorite için en uygun yer, sağlık sektöründeki yoğun tartışmanın konusudur. Sonuç olarak mesleki organların düzenleyici sisteme katılma düzeyleri ve devlet kurumları gibi dış aktörlerin rolü değişkenlik göstermektedir. Devletin tıp uygulamalarına müdahalede bulunma düzeyi, tam mesleki özerklik ve devlet kontrolünü yönlendirmek için kendi kendine karar verme açılarından, bir bütün olarak görülebilir (Şekil 10.1). Gerçekte devlet, düzenlemenin belirli kısımlarına (ödemeler gibi), diğer kısımlara (giriş kriterleri gibi) bulunabileceklerinden daha fazla müdahalede bulunabilir. Bunun ülkeler arasında değişkenlik gösterdiği görülmüştür (Moran veWood, 1993). Profesyonel otonomi Devlet tarafından onaylanmıs mesleki kontrol D ev let mü d ah ale d e re c e s i Şekil 10.1. Mesleki Düzenlemeye Devlet Müdahalesi Direk devlet kontrolu Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 191 Düzenlemenin sadece ilgili mesleki grubun sorumluluğu olması gerektiğini dile getiren düşünce, tıptaki profesyonelliğin uzun bir süre önemli bir yanını oluşturmuştur. (Freidson, 1970; Rottenberg, 1980). Sağlık çalışanlarının öz düzenlemesinin dayandığı temel, hizmetlerinin deneyim ürünü olması ve bu nedenle de sağlık hizmeti alma kalitesi ve riskleri konusunda, kendilerinin kamu otoritelerinden ve tüketicilerden daha fazla bilgi sahibi olmalarıdır. Uygulayanlar ve düzenleme yapmak isteyenler arasında var olan bu bilgi asimetrisinden dolayı mesleki kuruluşlar, kendilerinin, kalite sağlamada ve toplumun zarar görmesini önlemede en iyi konumda olduklarını ileri sürmektedir. Öz düzenleme lehine olan bir diğer iddia da daha verimli olmasıyla alakalıdır. Standartlar koymak, izlemek ve kullanmak için, bilgi daha kolay elde edilir. Öz düzenleyicilerin mesleklerle ilgili anlayış düzeyleri onlara, uygulamadaki değişikliklere alışma ve daha muhtemel oranda, gönüllü olarak uyumluluk sağlama esnekliği verir (Baldwin ve Cave, 1999). Bunun yanı sıra maliyetler, daha resmî ve kanunlara sıkı sıkıya bağlı bir mekanizmandan doğacak maliyetlerden daha azdır ve bu maliyetler devlet (ya da vergi mükellefi) yerine, mesleğe aittir. Ancak, öz düzenleme olgusu evrensel olarak kabul edilmemiştir. Özellikle ekonomistler, öz düzenlemenin etkilerine tedbirli yaklaşıyorlar (Bölüm 8) ve öz düzenlemenin, meslekler için yararlarını vurguluyorlar. 1770 gibi eski bir zamanda Adam Smith, çıraklık programlarının uzatılması ve bir ustaya düşen çırağın sayısının azaltılması için ustalık yeteneğinin altını çizmişti. Buradaki amaç da serbest rekabeti sınırlandırmak ve bu işlerde çalışan insanlara daha fazla kazanç sağlamaktı. Çalışanların uygun yetkinliklerinin olmasını, yüksek kalitede hizmet vermelerini ve bilgi ve becerilerini geliştirmeye devam etmelerini sağlamak için oluşturulmuş etik kuralları ve uygulama standartları, giriş için engel olarak görülmektedir. Çünkü bunlar pratisyen hekimlerin sayılarını ve piyasaya girebilmeleri için karşılamaları gereken koşulları düzenlemek için kullanılmaktadır (Smith, 1970). Daha yakın zamanlarda yapılan düzenleme incelemesi, düzenleyici bir ele geçirme gözlemlemiştir, onun vasıtasıyla da düzenleyici, kamunun gruplarına değil, düzenlenmiş grubun çıkarlarına hizmet etmeye başlamaktadır (Gellhorn, 1956, 1976; Friedman, 1962). Ele geçirme teorisi, sağlık çalışanlarının, rekabeti dışarıda tutmak böylelikle de gelirlerini artırmak için düzenlemeler yapmalarını öngörmektedir (Moore, 1961; Coase, 1974; Posner, 1974). Böyle görüşler aynı zamanda, toplumun seçim literatüründeki ve düzenlemenin ekonomik teorisindeki çıkar grubu davranışının rant kollayan tanımıyla tutarlıdır (Stigler, 1971; Becker, 1983; Peltzman, 1989; Lowenberg ve Tinnin, 1992; Zhou, 1993). Bunlar, düzenleme talebinin öncelikle, piyasaya giriş için düzenlenmiş ücretler ve engeller gibi, koruyucu düzenleme arayan pratisyenlerden geldiğini öne sürmektedir. Bunun gibi düzenlemelerin ortaya çıktığı yerlerde biraraya gelmiş iyi organize çıkar grupları, etkili bir lobicilik yapıp düzenlemelerin düzey ve içeriğini kendi çıkarları doğrultusunda şekillendirebilirler. Böylesi bir kontrol, düzenleme anlamında başarısızlıklarla sonuçlanabilir: tekellerin yaratılması, belli başlı gereken hizmetlerin yetersizliği ve verimsizlik gibi. Bu nedenle, düzenlemenin tamamıyla çalışanlar tarafından özümsendiği yer- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 192 lerde, bunun kamu yararına hizmet etmeme riski vardır. Bu nedenle dış düzenleme modelleri, mesleki ve kamusal çıkarlar arasında daha iyi bir denge sağlama, tedarik tekelleriyle mücadele etme, rekabet üzerindeki haksız kısıtlamalardan kaçınma ve erişimdeki kısıtlamaları önleme yolu olarak teşvik edilmektedir. Gerçekte, çoğu öz düzenleme, yasal bir çerçeveyle -örneğin, zorlama ya da lisans yetkileri- ve dış aktörlere (örneğin, hükûmetler ya da yasal organlar) verilen bazı rollerle birlikte desteklenmektedir. Devlet müdahalesi sürecinin sınırları iki ideal türle şekillenebilmektedir: Sendika yaklaşımı ve bürokratik devlet yaklaşımı. SendikaYaklaşımı Uygulayabilecek kişiye, ücretlerine ve en düşük kalite standartlarına karar vermek için, tekel gücünü kullanarak üyeliklerini düzenlemek için yarı hükûmet yetkisine sahip örgütler olan Orta Çağ sendikaları (loncaları) bu yaklaşımın habercisi olmuştur (Hollings ve Pike-Nase, 1997). Sendikaların otoritesi, ulus devletinin yükselmesiyle azalsa da 16. ve 19. Yüzyıllar arasında pek çok ülkede kurulan ulusal sağlık toplumları Orta Çağ’a ait yapıları yansıtmaya devam etmiştir ve çoğu açıdan bugün hâlâ yansıtmaktadır. Mesleki birlikler, temel düzenleyici kurumlar olarak çalışmakta ve üç taraflı bir tekelden yararlanmaktadır: ekonomik taraf (işe alımın, eğitimin ve akreditasyonun, korunan sözleşmeli pozisyonların kontrolü), siyasi taraf (uzmanlık alanının kontrolü, yasa koyucular ve yöneticiler için uzman rehberliğinin sağlanması ) ve idari taraf (uygulama standartlarının, disiplinin kontrolü) (Freidson, 1994). Bunların faaliyeti, ehliyetsiz uygulamaların görülme tahminleriyle karşılaştırıldığında, düşük sayıda kalan disiplin cezalarından anlaşılacağı gibi,uygulamada zaten var olanları kontrol eden yaklaşımlardan ziyade, yeni başlayanları düzenleyen yaklaşımları vurgulamaktadır (Tıp Enstitüsü, 1989). Çeşitli meslekler kendi aralarında, sağlığın hangi bölümlerinin yargı yetkisinin alanına girmesi konusunda mücadele verdikleri için, alanı izleme ve alanı koruma, düzenleyici organların enerjisinin çoğunu alır. Tarih içerisinde mesleki birlikler, pratisyenlerinin çıkarlarını, başı bozuk şifa verenlere karşı savunmaya çalışmıştır (Lindemann, 1999). Bugünse mesleki sınırlardaki değişiklikler; yayılmalar, el uzatmalar ve ihlaller olarak görülmektedir. Böylesine parçalanmış, rekabetçi, tartışmacı ve sadece mesleki alanlara dayalı bir düzenleyici çalışma, sağlık mesleklerinde yüksek düzeylerde bölünmelere neden olup iş birlikçi uygulamalara çok az yer vermektedir. Bürokratik Devlet Yaklaşımı Bürokratik devlet yaklaşımının kökleri, ulus devletlerinin derneklerin yetkileri ile imtiyazlarını azaltmaya çalıştığı, 17. ve 18. Yüzyıllardaki Aydınlanma Dönemi’ne dayanmaktadır. Bu süreç, Fransız Devrimi’nden sonra, çoğu Avrupa ulusunun, eşitlik ve halkın egemenliği ideallerine karşı antipatik bir tutum sergileyen kurumları kaldırmasıyla hızlanmıştır (Burrage, 1990; Bellis, 2000). 20. Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 193 Yüzyıl’ın ikinci yarısı boyunca, Batı ve Doğu Avrupa’da refah devleti anlayışının yayılmasıyla, bu düzenleme modeli daha yaygın hâle gelmiştir. Bürokrasinin düzenli yayılmasının, mesleki yetki kaynaklarını zayıflattığı, tıbbın bürokratikleşmesine ve sağlık uygulayıcılarının proleterleşmesine katkı sağladığı düşünülmektedir (Braverman, 1974; Larson, 1977; Derber, 1982). Bu bürokratik devlet yaklaşımından devlet müdahalesi durumu, refahı en yükseğe çıkarma çerçevesi içerisinde oluşturulabilir. Devlet, mesleğin önde gelenlerinin çıkarlarına ters olan kamunun çıkarlarını koruma görevinin bir parçası olarak yetkisini meşru olarak kullanabilir (Moran, 1995). Hükûmet, bakımın ve hatta klinik standartların dağıtılmasında nihai sorumluluğa sahiptir. Bürokratik mekanizmalar, mesleki organlar ve hatta bireysel uygulayıcılar üzerinde idari kontrol sağlamak için devlet tarafından kullanılmaktadır. Düzenleme Türleri Politika yapıcılar için bir diğer temel karar düzenleme şekliyle ilgilidir. Özellikle düzenleme, hangi düzeyde yürütülmeli ve hangi araçlar kullanılmalıdır? Düzenlemenin türü, makro düzeyden -mezo aracılığıyla- mikro düzeye giden bir süreç olarak anlaşılabilir (Şekil 10.2). Spektrumun sonunda, düzenlemenin makro biçimler bulunur. Bunlar, hizmetler için piyasayı ve katılımcıların özellikleriyle tutumlarını şekillendiriyor. (Tablo 10.1) Bu türden bir düzenleme, sağlık çalışanlarının tedarikini etkileyebilir, maaş ve ücretleri kontrol edebilir, hizmet düzeyleri oluşturabilir, nitelikleri ve gereksinimleri uyumlaştırabilir ya da uygulama için ortak standart koyup uygulayabilir. Makro düzenleme, hiyerarşiye (bürokratik ya da meslekli) ve bunun yürütülmesi için çeşitli merkezileştirilmiş devletin işlettiği ve mesleki ajansa güvenmeye meyillidir. Genellikle, görüşmeler merkezde yapılmaktadır (buna, devlet ve kurum temsilcileri dâhildir) ve toplu kararlar, belirli bir coğrafi alan içinde (örneğin, ilçe, eyalet ya da bölge) tüm çalışanlara bildirilmektedir. Düzenleme Türleri Makro/sistem çapında Şekil 10.2. Düzenleme Türleri Meso/örgütsel Mikro/bireysel Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 194 Tablo 10.1. Mikro ve Makro Düzenlemelerin Kısaca Karşılaştırılması Boyut Makro düzenleme Mikro düzenleme Amaç Piyasa yapısının, katılımcıların özelliklerinin ve tutumlarının kontrolü Hizmetlerin verilmesinin ve sonuçların yönetimi Eylem alanları Girdiler ve fiyatlar Çıktılar ve sonuçlar Araçlar Numerus clausus (not ortalamasına göre sınırlı sayıda öğrenci alma) İş birliği tabloları Ücret planı, kaliteye dayanan sözleşme Minimum nitelikler, sürekli kalite gelişimi Uygulama standartları, risk yönetimi Kıyaslama, kalite çarkları ve standartlaştırılmış muamele prosedürleri Yapı ve kapsam Kuralcı ve kapsamlı Esnek ve uyumlaştırılmış Düzenlemeler hem kuralcı hem de kapsamlıdır; yani, kapsamın, uygulama koşullarının ve davranış kurallarının detaylı bir açıklamasını verir; çalışanlar da bunlar uyarınca sorumlu tutulabilir. Spektrumun sonunda mikro düzenlemeler hizmetlerin verilişine ve sonuçlarına odaklanır. Düzenleyici baskılar, öncelikle devredilen kurumlar ya da sigorta fonları, tüketici kuruluşları ya da denetleme ajansları gibi bağımsız ajanslar aracılığıyla uygulanmaktadır. Pratisyenlerin performanslarını artırmaları ve en fazla maliyet etkin ve kanıta dayalı uygulamalar benimsemeleri için kaliteye dayalı sözleşme gibi araçlar kullanılmaktadır. Sürekli kalite yönetimi, risk yönetimi, kıyaslama, kalite devirleri ve standartlaştırılmış muamele usulleri gibi diğer müdahaleler, bireysel sağlık çalışanlarının uygulamalarında söz sahibi olmak için, kurumlar içerisinde kullanılmaktadır. NPM’nin fikirleriyle doğrultulu olarak (Osborne ve Gaebler, 1992; Bekke ve ark., 1996) bu yaklaşım, düzenlemeleri her kurum ya da grubun durumuna göre uyarlama esnekliğine bir dereceye kadar izin vermektedir. Mikro düzenleme genellikle düzenlemelerin kaldırılmasıyla ve düzenlemelerce konulmuş kuralcılığın derecesinin hafifletilmesiyle bağdaştırılır; ancak, mikro düzenlemeler, uygulamada düzenleme mekanizmalarını geliştiren yeni düzenlemeleri yansıtır. Bu Bölüm’ün diğer kısmı, Norveç, Fransa, Birleşik Krallık ve Almanya’daki mesleki düzenlemelerde yapılan reformları incelemekte ve yukarıda belirtilmiş geleneksel yaklaşımları terk eden eğilimlerin ya da uygulanan düzenleme türlerindeki değişikliklerin altını çizmektedir. Avrupa’daki Sağlık İş Gücü Düzenlemesinde Yeni Modeller Avrupa içerisinde pek çok ülke, düzenleyici çevreye, sağlık iş gücünde uygulanan reformlar getirmiştir. Düzenleme, oldukça çok iş gören bir araç Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 195 olduğunu doğruladı. Bu, sağlık çalışanlarının tedarikini etkilemek; üretim sürecini izlemek; hareketliliği kolaylaştırmak; uygulamalarda değişiklikleri harekete geçirmek; tüketici ihtiyaç ve beklentilerine hızlı çözüm oluşturmayı artırmak ve ileri performans ve daha yüksek hizmet standartları ile teşvikler oluşturmak için kullanılmıştır.Bu kitap için hazırlanan ve Avrupa’da yapılan 5 vaka çalışmasından elde edilen deneysel bilgiyi kullanarak bu Bölüm, daha geniş sağlık sistemindeki bu reformların ve aynı anda meydana gelen değişimlerin, geleneksel düzenleme modellerini hangi boyutta etkilediğini araştırmaktadır. Norveç’te Tıp Mesleği: Devleti Ele Geçirme mi Yoksa Ortaklaşa Bir Yönetim Biçimi mi? Norveç sağlık sisteminin ve çalışanlarının yönetimi, geleneksel İskandinav karar alma uygulamaları ile şekillenmiştir. İşlevsel sektörler etrafında kurulmuş olan çıkar gruplarına, öz yönetişim ayrıcalığı bahşedilmektedir. Ancak bu gruplar, devletle yakından bütünleştirilmekte ve sağlık politikasını oluşturma ve uygulama sürecine güçlü biçimde dâhil olmaktadır (Blom-Hansen, 2000; Peters, 2000). Bu bağlamda Norveç’te tıp mesleği, sağlık politikasına hakim olmak ve öz düzenleme ayrıcalıklarını güvence altına almak açısından, kurumsal olarak devlet mekanizmasıyla bütünleşme avantajından yararlanabilmektedir (Erichsen, 1995). Doktorlar, politika değişikliklerini veto etme haklarıyla, resmî karar alma alanlarındaki hakimiyetleriyle ve sağlık bürokrasisindeki önemli çoğu görevde bulunmalarıyla, sağlığı şekillendirmede hegomonik (üstünlüklü) konumlar elde ettiler. Şimdi bile tıp mesleği, işin bağlamı ve kapsamı ve bir boyuta kadar da bütün olarak sağlık politikası yapımı üzerinde otoritesini sürdürmektedir. Devlet otoritesinin önemli bir bölümü, 1990’larda meydana gelen yapısal bozulmaların bir parçası olarak bağımsız düzenleyici ajanslara devredilirken (Christensen ve Lægreid, 2001a, b) doktorlar, sağlığı denetleyici yeni ajanslarda hakimliklerini sürdürmüşlerdir. Örneğin, ulusal düzeyde, sağlık hizmetlerinin denetlenmesi açısından baş sorumluluğa sahip, bağımsız bir teknik ajans olan Norveç Sağlık Kurulunda, ağırlıklı olarak doktorlar ve ilçeden gelen 19 sağlık çalışanıyla iş birliği içinde gerçekleşen çalışmalar hakim olmuştur. Yerel düzeyde doktorlara, temel olarak sağlık hizmetlerini denetleme ve ilçeler ve belediyelerin ulusal sağlık politikasıyla uyumluluğunu izleme sorumluluğu verilmektedir (Feruholmen ve Magnussen, 2000). Son reformlar göstermektedir ki tıp mesleğinin sağlık politikası yapma üzerindeki etkisini sürdürebilmesi için, devletin yetkisini ele geçirme yönünde sarf ettiği çabalar, Norveç devletinin aynı anda, mesleğin seçkinleriyle birlikte yürüttüğü iş birliği yoluyla, tıbbi çalışmalar üzerindeki etkisini artırmak için yaptığı girişimlerle dengelenmektedir. Mevcut gelişmeler, tıp mesleği ve devlet arasında yeni bir güç dengesi yaratan ve adlandırıldığı şekliyle “mesleki durum”u, aktif biçimde yeniden şekillendirme 196 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları işlemini ileri sürmektedir. Kurumsal bağlamdaki son değişiklikler sonrasında tıp mesleği, devletle daha ayrık bir ilişki geliştirmiş, bu da Norveç Tıp Birliği’nin resmî karar alma organlarına sınırlı katılımıyla ve doktorların veto etme yetkilerinin azaltılmasıyla görülmüştür.Diğer örnekler arasında, yerinden yönetimi ve iç piyasa deneyimlerini içeren son girişimler bulunmaktadır. Bunlar, tıbbi çalışma üzerindeki dış etkilerin yeni türlerini yaratmış ve hem ulusal hem yerel düzeylerde hükûmet adına emsallerini denetlemeleri ve düzenlemeleri için, mesleğin önde gelenlerini devlet yapılarına atamıştır. 1984’ten beri, belediye konseyleri, birinci basamak sağlık hizmetinin finansmanından ve tedarikinden sorumludur. 2001 yılında, çoğu pratisyen hekim (%74), doğrudan belediye ofislerine sorumlu yani sözleşmeli olarak çalışıyorlardı (Van den Noord ve ark., 1998). Sonuç olarak Norveç sağlık kalitesini artırma stratejisi, beldelerin ve belediyelerin siyasi ve idari liderlerine öncü bir rol öngörmektedir (Norveç Sağlık Kurulu, 2002). Buna ek olarak, Norveç Sağlık ve Sosyal İşler Müdürlüğü ve Norveç Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Merkezi; tıbbi yönetmelikler, kalite göstergeleri, tıbbi veri tabanları, stratejik planlama ve performansa dayalı bütçe araçları kısaca, sağlık çalışanları üzerindeki siyasi kontrolü güçlendirmek üzere tasarlanan resmî tüm araçları geliştiriyor. Böylece, Norveç tıp mesleği düzenlemesi geleneksel İskandinavya korporatizminin bazı temel özelliklerini hâlâ yansıtıyor olsa da bu tüzel/anonim/müşterek düzen şimdi yeniden şekilleniyor ve bu yeniden şekillenme, mesleki faaliyetleri denetlemeleri, kalite standartlarında ilerlemeyi güçlendirmeleri ve daha geniş olarak devletin sağlık politikası süreçleri üzerindeki etkisini artırmaları için kamu otoritelerine yeni fırsatlar yaratıyor. Fransa’daki La Médecine Libérale (Özgür Tıp) Vakası: Öz Düzenleme mi Yoksa Kayıp Bir Miras mı? Fransız yönetim şeklini karakterize eden, çok eskiden beri var olan merkezi devlet kontrolü geleneğine rağmen Fransız sağlık sistemi; hastalar ve sağlık çalışanları, özellikle de doktorlar, tarafından kullanılan özerklik (otonomi) açısından, dünyanın en özgür sistemlerinden bir tanesi olarak görülmektedir (Poullier ve Sandier, 2000). 1927 Charte médicale (tıp şartı) ile emniyet altına alınan Fransız özgür tıp modeli uyarınca, ayakta hasta bakımında özel uygulama hakimdir ve özel pratisyen hekimler, seçtikleri herhangi bir yerde uygulama yapmada özgürdürler. Doktorların ilaç yazmaları ne izlenir ne de sınırlandırılır. Mesleki statü temel olarak şöhrete dayanmaktadır. Doktorlara, işlerinin içeriği üzerinde hatırı sayılır bir özerklik bahşedilir. Doktorlar üzerinde hizmetlerinin kalitesinden, öncelikle hastalarına ve kendilerine karşı sorumlu olduklarını kabul eden güçlü bir mesleki baskı vardır (Rodwin, 1981) Bu modelde ifade edilmeye çalışılan, kendi kendine yönetmenin düzenleyici yaklaşım tarafından tercih edildiği ve sağlık işinin temel yönleri üzerinde, mesleki Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 197 kurumların kontrolü elinde tutması gerektiği görüşüdür. Sonuç olarak mesleki organlar, performans izleme ve üyelerini disipline sokma yetkilerini sürdürmüştür. Hastaların ve tedarikçilerin seçimini kısıtlamak için yapılan çalışmalara, kuvvetli bir biçimde ve belli bir düzeye kadar, başarılı bir biçimde karşı çıkılmıştır. Bir örnek, son dönemde, ikinci basamak sağlık hizmetlerine gözetmen olarak pratisyen hekimleri getirme başarısızlığıdır (%1’den az doktor projeye kaydolmuştu). Son on yıllar içerisinde, Fransa’daki sağlık mesleklerinin tüzüğünün evrimine daha yakından bakıldığında, ileri sürülen görüş önemli gelişmelerden dolayı, özgür tıp mirasının azaldığı yönündedir. İlk olarak Fransız devleti, sağlık mesleklerinin faaliyetleri üzerindeki hakimiyetini, çeşitli kontrol türleri ve makro düzeyde işleyen düzenleme türlerinin gelişmesiyle sıkılaştırmıştır (Wilsford, 1987). Fransız devletinin 1971’den itibaren, sağlık personelinin numerus clausus (sınırlı sayıda öğrenci alma) yoluyla tedarikinde doğrudan kontrol yetkisi vardır. Hükûmetin, eğitim fonunun kontrolü yoluyla sağlık meslekleri için ulusal eğitim projeleri geliştirme, eğitim kurumları için kalite normları oluşturma ve eğitim mahali ve her uzmanlık alanından ve bölgeden uzmanları dağıtma üzerinde etki sahibi olma gücü vardır. Devlet kontrolünün diğer bir kaynağı, mesleki sendikalar ve hükûmet arasında imzalanan akdi anlaşmalardan gelmektedir. İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra başlatılan bu anlaşmalar, sağlık için mevcut mali kaynakları ve hastalık fonları tarafından doktoralara ödenebilecek maksimum ücretleri tanımlamaktadır (Maria ve Ostrowski, 2003). 1966 Juppé reformlarından beri Fransız Parlamentosu, sağlık harcamalarındaki artış oranını belirlemek ve tıp ücretleri ve reçete özel uygulamalarının büyümesi için, yıllık hedefler koymak için nihai sorumluluğu elinde tuttu. İkinci olarak etkililiği ve tıbbi hizmetlerin kalitesini artırmak amacıyla yapılan daha güncel girişimler, ilaç yazma uygulamalarını ve makro düzeyde bireysel profesyonellerin davranışını onaylayarak özgür uygulamanın kendisini hedeflemiştir. 1996 Juppé Planı, bütçeyi aşan doktorlar üzerinde hem toplu hem de bireysel yaptırımlar için hükümler getirdi. Références médicales opposables (tıbbi referanslar sistemi) olarak bilinen zorunlu evrensel uygulama yönergeleri aracılığıyla benzer hedefler izlendi. Bu yeni araçlar açıkça, tıbbi uygulamaları akılcı hâle getirmeye, hasta bakımını standartlaştırmaya ve fazladan ve masraflı ilaç, test ve prosedürleri sınırlandırmaya çalıştı (Durand-Zaleski ve ark., 1997; Durieux ve ark., 2000). Devlet kontrolündeki yeni organlara, mesleki uygulamayı ve kalite değerlendirmesini ölçmeleri için yeni sorumluluklar verilmiştir. Örneğin, ANAES (Fransa Ulusal Akreditasyon Kurumu)’e teşhis ve tedavi edici prosedürler üzerine bilgi oluşturması, klinik uygulama için yönergeler yayımlaması ve hastalık fonlarına teknik tavsiyelerde bulunması için açık bir yetki verilmiştir. ANAES, sağlık kalitesine katkıda bulunmak ve doktorların uygulamasını değerlendirmek için 1993’te kurulmuş olan bölgesel 22 adet bağımsız doktorlar birliğine destek ve rehberlik sağlamaktadır Pratisyen hekimlerin klinik uygulaması, artan incelemeler altına girmektedir (Maria ve Ostrowski, 2003). Bu görev, yerel hastalık fonlarınca tu- 198 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları tulan tüm tıbbi kayıtlara ve verilere erişim hakkı olan CNAMTS (Emekliler İçin Ulusal Sğlık Sigortası)’nin tıp birimi tarafından çalıştırılan uzman doktorlara (médecins-conseils) devredilmiştir. Hasta bilgisine erişim, hassas bir konu olmasına rağmen, tek bir elektronik veri tabanında tüm hasta ödemeleri taleplerinin birleştirilmesi, uzman doktorların, klinik uygulama modellerini incelemesini sağlayan paha biçilmez bir araç olmaktadır (Or, 2002). Özet olarak tıp mesleği, özgür tıbbın ilkelerine hâlâ sıkı sıkıya tutunurken takip eden reformlar süresince hem makro hem de mikro düzeylerde çok sayıda yeni politika aracının getirilmesi, mesleki özgürlüğü aşındırırken devletin kontrol kullanma gücünü ve kapasitesini genişletmiştir. Birleşik Krallıkta Öz Düzenleme Reformu: Profesyonel Anlamda Düzenleme mi Yoksa Yönetimsel Baskı mı? Pek çok kıtasal Avrupa ülkesinin aksine, Birleşik Krallık’taki meslekler, devletten bağımsız olarak gelişmiştir. Yukarıda bahsedilen dernek yaklaşımıyla aynı doğrultuda 1858 Tıp Kanunu ile saygın bir yere konulan, devlet tarafından onaylı, öz düzenleme modeli; mesleklere, eğitim ve uygulama için standart koymaları, mesleğe girişleri kontrol etmeleri ve uygulama standartlarını gözetlemeleri ve uygulamaları açısından hatırı sayılır bir yetki bırakmıştır (Irvine, 1997). Doktorların görevlerini etkili biçimde yerine getirmelerini sağlamak, 1990’lara kadar Genel Tıp Konseyi (GMC) ile Kraliyet Okullarının (The Royal Colleges) (Sağlık Bakanlığı) özel sorumluluğundaydı. Ancak, 1990’larda, sağlıkta hissedilir derecede artan tüketicilik, sağlık kaynaklarının kullanımında önemli yetersizliklerin yaygın bir şekilde kavranmasına ve dikkat çekici klinik uygulama başarısızlık örneklerinin ortaya çıkmasına neden oldu. Tüm bunlar, mesleki düzenleme reformunu (BRI –Bristol Royal InfirmaryBüyük Bristol Hastanesi Soruşturma Kalemi, 1999) hem siyasi hem de mesleki yönden hızlandırdı. Bristol ve Shipman olayları sonucunda (Bristol olayında, kalp ameliyatı geçiren bebekler arasında yüksek ölüm oranlarına karşı tepkisiz kalma; Shipman olayında ise bir pratisyen doktorun, yüksek dozda morfin kullanarak hastaları öldürmekten tutuklanması söz konusuydu.), tıbbi öz düzenleme sistemiyle Genel Tıp Konseyi’nin (GMC) bile sağ kalımı sorgulandı. Bu durum sayesinde tıp mesleğinin öncüleri, öz düzenlemenin algılanan başarısızlıklarıyla mücadele etmenin ivediliğini fark etti (CMO İnceleme Grubu, 1995; BMA ve ark., 1998; Klein, 1998; Stacey, 2000). Öz düzenlemeye alternatif olması için, mesleki olarak yürütülen düzenleme modeli önerildi. Bu model, standartları belirleme ve yetkinliği güvence altına alma konusunda, mesleki kurumların rolünü hâlâ şiddetle vurgulamaktadır. Mesleki faaliyetlerin daha iyi izlenmesini garanti etmek için yeni mekanizmalar oluşturulmaktadır. Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 199 Örneğin, GMC, iddiaya göre düşük performans gösteren doktorların performansını değerlendirmek için yöntemler geliştirmekte (Southgate ve Dauphinee, 1998) ve doktorların yetersiz tıbbi uygulamalarının kanıtlarını açıklamalarının gerekliliğini ortaya koymuştur. Pratisyenlerin tekrar onaylanması uygulamasının getirilmesi, tüm kayıtlı doktorların belirli aralıklarla, seçtikleri alanda çalışmaya uygun ve çağdaş olduklarını göstermelerini gerektiriyor (Catto, 2003). Ayrıca, bir takım mesleki kurumlar da yakın zamanda, kamuya daha saydam ve daha hesap verebilir olmaları için tıbbi olmayan girdileri, karar alma süreçleriyle bütünleştirmek amacıyla, meslekten olmayan temsilcilerinin oranını arttırarak, yapılarını ve düzenlerini değiştirdiler (Hatch, 2001). Bu mesleki girişimlerle eş zamanlı olarak sağlık mesleklerinin yönetişimi, 1980’lerin sonlarından itibaren arka arkaya gelen hükûmetlerce gerçekleştirilen geniş çapta girişimleri de teşvik ederek oldukça politik bir konu haline geldi. Beyaz Kitap Hastalar İçin Çalışma (Sağlık Bakanlığı, 1989), İngiliz sağlık sistemindeki iç pazarı tanıttı: Daha önce, neredeyse sadece klinik çalışanlarına ait sağlık hizmetlerinin kalitesini değerlendirme rolünün, yöneticilere daha fazla düşeceğinin sinyalini verdi. Sözleşmeler ve bu sayede fonların dağıtımı, meslek çalışanlarının alıcı ve müşterinin taleplerini göz önünde bulundurmalarını sağlamak için yöneticilere potansiyel olarak daha fazla güç verdi. Uygulamada sağlığınözündeki belirsizlik, daha iddialı yönetim beklentilerinin hiçbir zaman gerçekleştirilmemesi anlamına gelse de klinik özerklik, bir dereceye kadar, sözleşme parametreleri dâhilinde sınırlandı (McKee ve Clarke, 1995). Daha da yakın zamanda, 1997’de yayımlanan Çağdaş, Güvenilir, Yeni Ulusal Sağlık Hizmetleri, öz düzenlemenin, yalnızca halk gözetimine açık ve değişen hizmet taleplerine cevap verebilir hâle geldiğinde sürdürülebilir olacağı konusunda uyardı. Bu gibi değişimleri desteklemek için, çeşitli mesleki kurumlarda yaklaşımları düzenlemek ve güçlü halk gözetimine açıkça olanak veren ortak bir çerçeve oluşturmak amacıyla, Sağlık Çalışanları Düzenleme Konseyi (the Council for the Regulation of Healthcare Professionals ) (Adı Sağlık Düzenleyici Mükemmeliyet Konseyi olarak değiştirildi.) kuruldu. Bu çeşitli yapısal güçlere ek olarak klinik yönetişimi, yöneticilere, kurumlarınca verilen sağlık hizmetlerinin kalitesi için klinik hizmetlerini mikro düzeyde izleme yetkisi ve meşruiyetinin yanı sıra, yasal sorumluluklar verdi. Yönetimsel ve mali denetimin, daha incelikli klinik yönetim kanalları yoluyla klinik çalışanlarına dayatılması için, klinik çalışanlarını yönetime dâhil etme amaçlı girişimler oldu (Ferlie, 1999). Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) hedefleri, bekleme listeleri, yönergeler ve protokoller, klinik uygulamayı kontrol etmek için değerli araçlar olarak öne çıktı ve mikro yönetim yoluyla, yöneticilerin klinik karar alma sürecinin kenarında yer almalarını sağladı. Bu gibi gelişmeler, NICE ve Sağlık Hizmetleri Komisyonu gibi, sağlık hizmeti sunucularının performansını artırmaya ve kaliteyi güvence altına almaya ayrılan bir takım yeni ulusal standart kurumlarının oluşturulmasıyla desteklendi. 200 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Bu sayede, Birleşik Krallık’ta mesleki düzenleme reformu, yeni düzenlemelerde öz yönetişimi sürdürmeye yönelik mesleki çabalar ve hükûmetin daha aktif yönetilen, dışa bağlı bir sistem geliştirme girişimleri arasındaki gerilimi net bir şekilde yansıtır. Hükûmet, klinik özerkliği kısıtlamak ve politika hedeflerini gerçekleştirmek için, NHS’nin güçlü yapısal kollarını ve bir dizi yeni düzenleyici kurumu kullanırken meslek elitleri, aktif olarak kamunun öz düzenlemeye güvenini pekiştirmeyi hedefliyorlar. Alman Yasal Kurumsallığını Yapılandırmak: Yeni Kurumsal Düzen mi Yoksa Öz Yönetişimin Başka Bir Uyarlaması mı? Almanya’da sağlık iş gücü yönetmeliği, yasalarla resmiyet kazanmış çeşitli dernekler ve yönetimler arasındaki geniş iş birliğiyle, ülkenin baskın politika tarzı olan yasal kurumsallığı, geleneksel olarak yansıtmaktadır (Offe, 1981; Lehmbruch ve Scmitter, 1982; Dyson, 1992; Aguilar, 1993; Dryzek ve ark., 2002). Bu çıkar uzlaşması sisteminde, düzenli ilgili aracılara, devlet tarafından resmî onay, dolayısıyla da karar alma sürecinde meşru katılımcılar olarak resmî statü verildi. Bu tekel karşılığında onlar da eylemlerini koordine etmeyi ve üyelerinin iş birliği yoluyla ortak kamu çıkarlarına katkıda bulunmayı taahhüt etmişlerdir (Dyson, 1980; Jepperson, 2000). Her şeyin ötesinde, devletin rolü, birleştirilmiş bir yasal çerçeve sağlamaya odaklanmıştır (Sosyal Kurallar Kitabı V’te belirtilmiştir.) (Busse ve Reisburg, 2000). Bu geniş çerçeve kapsamında, birlikçi aktörler hem üyelerinin davranışlarını düzenlemek hem de sağlığın yapısını şekillendirmek için önemli anayasal özerklik ve yetkiden faydalanırlar (Altenstetter, 1987; Burau, 1999). Bu sistemde, birçok açıdan, dernek gibi bir yaklaşım barizdir. Meşru sağlık sigortası projesinde, mesleki dernekler, fonları mesleki faaliyetlerin doğrudan incelemesinden koruyarak, bireysel meslek çalışanları ve meşru fonlar arasında tampon görevi gören, temel düzenleyici, idari ve finansman organlar olarak işler (Godt, 1987; Busse ve Reisberg, 2000). Ayakta tedavide mesleki akreditasyon sorumluluğu, hastalık fonları, özel sigorta şirketleri ile gönüllü ve kamu kurumlarıyla da görüşen ayakta tedavi doktorlarının bölgesel derneklerine bırakılmıştır. Bu derneklerin tekelci ve kartele teşvik eden davranışları, yatan hasta bakımıyla ayakta tedavi arasındaki keskin bölünmeye yansımıştır. Ayakta tedavi, doktorların derneklerinin tekelinde kalmıştır. 1993 yılına kadar, hastanelerin (üniversite hastaneleri hariç) ayakta ameliyat yapmasına bile izin verilmiyordu. Meşru sağlık sigortası sisteminin kapsamı dışında, meslek odaları; uzman eğitimi, sürekli eğitim, ruhsat verme, mesleki uygulamaya erişim, mesleki standartların geliştirilmesi ve uygulanması gibi belli özel düzenleyici işlevlerin sorumluluğunu alır. Birleşik Krallık’ta olduğu gibi, Alman mesleki kurumları da öz düzenleme mekanizmalarını güçlendirip çağdaşlaştırma yolunda adımlar atarak son zamanlarda daha proaktif hâle gelmişlerdir (Birkner, 1998). Örneğin, 1993 yılından bu yana, Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 201 SHI-Onaylı Doktorlar Ulusal Derneği (ayakta tedavi sektöründe çalışan doktorlar), yeni kalite güvence projeleri başlattı, kalite kontrol tablolarını geliştirdi ve “kalite çevreleri”ni teşvik etti (1000’den fazla emsale dayalı kalite grubu) (Gerlach ve ark., 1998). Alman Tıp Derneği ve SHI Onaylı Doktorlar Ulusal Derneği tarafından kurulan Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in Medizin (Tıpta Kalite Güvencesinin İlerlemesi İçin Çalışma Grubu), standartlar ve pratik yönergeleri aydınlatma evi olarak görev yapmaktadır. Bu durum, Alman sağlık sisteminin, mesleki unsurlarının işleyişini yönetmek için önemli ölçüde geleneksel öz yönetime dayandığını ve son zamanlarda, meslekler tarafından gerçekleştirilen girişimlerinin birçoğunun, öncelikle, halkın dernek sistemine olan güvenini güvence altına almayı hedeflediği iddiasını destekler. Ancak, yüz yıldan uzun süre güçlü mesleki özerklikten sonra, Alman devleti, sağlık politika yapımında önde gelen bir aktör olarak tekrar kendini gösterdi (Hinrichs, 1995; Burau, 1999; Altenstetter, 2001). 1970’li yıllardan itibaren getirilen bir dizi maliyet sınırlama önlemleri, doktorların mali özerkliğini, reçete yazma özgürlüğünü ve sağlık politikasının kilit noktalarındaki denetimlerini zorlamıştır. Doktorların tepkili ve koordineli karşı çıkışına rağmen, katı bir küresel reçete bütçesi ve hastalık fonlarının doktorların derneklerine ödenmeleri için olası maktu bütçeler gibi sınırlayıcı mekanizmalar getirildi. 1990’ların başında, yeni ilaç bütçelerindeki ya da küresel ödeme zarfındaki herhangi bir fazla masrafın doktorlar tarafından ödenmesi şartı ortaya kondu (Busse ve Howorth, 1999). Doktor derneklerinin aşırı harcamadan sorumlu tutulmaları, reçeteye yazılan ilaç sayısı, muayene viziteleri, vaka başına laboratuvar testleri ve belli cerrahi prosedürlerin oranı gibi kriterlerle değerlendirilen üyelerinin uygulama profillerini daha yakından incelemek durumunda kaldılar. Almanya’nın farklı bölgelerinde görev yapabilecek doktorların sınıf ve sayılarının sınırlanması, tıp öğrencilerinin sayısının azaltılması, çok parçalı hastalık fonları sisteminin rasyonel hâle getirilmesi ve gözetilmiş rekabet unsurlarının getirilmesi gibi bir takım ek yapısal değişiklikler, mesleki güç ve özerkliğin siyasi ve idari olarak daha da azaltılması ihtimalini doğrular gözüküyor. Ayrıca, kalite konuları, geleneksel olarak bireysel klinik çalışanlarının ya da mesleki kurumların alanındayken klinik yönergelerinin, tıbbi denetimin ve kalite güvencesinin gelişimi ve uygulanmasında, mesleki organların dışındaki aktörler (doktorların azınlıkta olduğu bir organ olan Hastalık Fonu Doktorları Federal Komitesi gibi) giderek daha fazla yer alıyorlar (Busse ve Reisberg, 2000). Özet olarak Almanya’daki mesleki düzenleme, öz yönetişim sisteminden, devlete daha büyük rol veren bir sisteme doğru değişmektedir. Genel görüntü, dış aktörlerce yürütülen daha teknokratik bir düzenleme modeline doğru ilerleme olduğunu ve teşhise ilişkin gruplar (DRG), bilgisayarlı uygulama profilleri, klinik uygulama yönergeleri ve kalite güvence sistemleri gibi yeni mikro yönetim araçları da dâhil olmak üzere hem mesleki organlar hem de hükûmet tarafından daha fazla politika unsuru kullanımını göstermektedir. 202 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Mesleki Düzenlemenin Değişen Modelleri Bir yüzyıldan uzun süredir, sağlık çalışanlarının öz denetimi, sağlık hizmetlerinin ulaştırılmasında en düşük standartları garanti altına almak, uygun düzeyde teknik ve etik uygulamayı garanti etmek ve kabul edilen standartların altına düştüklerinde sunucuların hesap verebilirliğini sürdürmek için, en azından Batı Avrupa’da, güçlü bir araç olmuştur. Meşru öz denetim, sağlık mesleklerinin, mesleki hizmetleri toplum açısından kabul edilebilir seviyede tutmak için hizmet verenin karmaşık bir altyapı geliştirmesini gerektirmiştir. Aynı zamanda, tıp mesleğine, hastalar adına yetkili savunma meşrutiyeti ve uygulamalarının klinik içeriğini mikro düzeyde, uygulamalarının koşullarını makro düzeyde belirleme özerkliği vermiştir. Son yıllarda, klinik yetkinlik, tıbbi uygulamada açıklanmayan varyasyonların göstergelerinin artması, baskı gruplarının standartların altındaki hizmetler hakkında halkı bilgilendirme isteğinin artması, artan harcamalara rağmen zayıf sonuçların göstergeleri ve tıbbın kendi içinde değişen tutumlar hakkında halka yayılmış bir takım kaygılar, geleneksel öz düzenleme mekanizmalarını zorlamaktadır. Vaka çalışmalarından elde edilen kanıtlar, düzenleyici reformların, değişimleri yaygın olarak iki yöne yönlendirdiğini göstermektedir. Kamusal Hesap Verme Sorumluluğunun Artması Sağlıkta karar alma sürecinin giderek daha çok siyasallaştırılması, mesleki faaliyetlerin halk tarafında daha yakından incelenmesi çağrılarına, yeni dışa vurulmuş kontrol şekillerinin ortaya çıkmasına ve yukarı, hükûmet kurumlarına ya da bağımsız düzenleyici kurumlara doğru ya da aşağı, tüketiciye ve vatandaşa doğru yeni raporlama hatlarının gelişmesine neden olmuştur. Almanya ve Birleşik Krallık’ta olduğu gibi, Avrupa sağlık sistemlerinde farklı kurumsallaşma şekillerinde açıkça görülen dernek yaklaşımı, saldırıya uğramıştır. Yalnızca hükûmetler değil, parlamentolar, yöneticiler ve genel halk gibi diğer sosyal aktörler de mesleki faaliyetleri denetleme ve öz düzenleme çerçevesini belirleme konusunda daha fazla sorumluluk üstlenmiştir. Hükûmetlerden, ödeyenlerden ve tüketicilerden birçok girişim, politikadaki sıkı etkisini azaltmak, dışarıdan inceleme direncini yok etmek ve tıbbi bakım üzerinde değişik şekillerde siyasi ve yönetimsel kontrol dayatmak için, tıpla ilişkisini yeniden düzenlemeye odaklanmıştır. Norveç’te devlet yapılarına, Almanya’da tıp derneklerine atanan meslek elitleri, Fransa’da hastalık fonlarınca işe alınan danışman doktorlar ve Birleşik Krallık’ta yönetim işlevleri olan klinik çalışanları, hükûmet ve yönetim şartlarıyla uygunluğu garanti etmek için kullanılan kanallar haline gelmiştir. Birçok durumda, öz düzenleme kurumları,çalışmalarının temel içeriği üzerindeki kontrolü korumak için, kolektif güçlerinden bazı açılardan gönüllü olarak feragat etmeye teşvik ediliyordu. Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 203 Oldukça bürokratik devlet yönetmeliğinin yanı sıra, mesleki olarak başta gelen öz düzenlemenin algılanan düzenleyici başarısızlığı ya mesleki kurumlarda daha çeşitli temsil yoluyla (örneğin, diğer mesleklerden, tüketiciden ve hasta gruplarından ya da devletten) ya da daha az bürokratik görülen yarı bağımsız kamu kurumları kurularak devlet yoluyla, kamusal hesap verme sorumluluğunun alternatif şekillerinde artışa neden oldu. İncelenen dört ülkede de geleneksel yaklaşımlar, kontrol temelinde daha fazla çeşitlilik ve daha yaygın güç kaynaklarından yararlanarak daha çoğulcu düzenleme kavramı lehine değişmektedir. Sağlık çalışanlarının tüketiciler, hükûmet kurumları, vatandaşların temsilcileri, mesleki dernekler, denetçiler, bakımı satın alanlar ile bölgesel ve yerel sağlık yetkilileri gibi bir dizi paydaşa performansları konusunda hesap vermelerini sağlamak için, geniş çapta resmî, dışa vurulmuş düzenleyici kontroller kullanılmaktadır. Norveç’teki bölgesel yetkililer, Fransa’da ANAES ve CNAMTS, Almanya’da Hastalık Fonu Doktorları Federal Komitesi ve Birleşik Krallık’ta NICE; sağlık çalışanlarını uygulamalarından sorumlu tutmak için imtiyazlar verilmiş kurumlara örnek teşkil eder. Bunlar, özellikle de tüketicilere ve müşterilere, performanslarına göre sunucuları seçme şansı sunmak için, yapılan iç pazar denemeleri son zamanlarda gerçekleştirilmiş birçok reformda gösterilen çabalara katkı sağlar (Hibbard ve Weeks, 1989; Hannan ve ark., 1994; Edgman-Levitan ve Cleary, 1996; Lansky, 1998; Rosenthal ve ark., 1998; Scneider ve Epstein, 1998). Öz düzenleme eleştirileri, mesleklerin kendisinden de tepkilere neden oldu. Birleşik Krallık’ta, öz düzenlemenin, modern sağlık bakımının verilmesi kavramına uyduğu güvencesini vermek için reformlar başlattılar. Bu gibi gelişmeler, sağlık mesleklerindeki stratejik elitlerin, daha proaktif olarak ve öz düzenlemeyi çağdaşlaştırma girişimlerinde bulunarak sağlıkta mesleki kontrolü sürdürmek ve mesleki faaliyette daha fazla yönetim kısıtlamalarının önüne geçmek için çalışan yeni bir derneğin kurulmasını öneriyor (Tuohy, 1976, 1988; Freidson, 1994). Mesleki kurumlarda meslek dışı temsilcilerin artırılması ve yönetişim yapısının değişken oluşumu, Birleşik Krallık’ta GMC’nin son zamanlarda gerçekleştirdiği reformlarda da görüldüğü gibi, bu eğilimin göstergeleridir. Belli bir düzeye kadar tüm bu gelişmeler, hemşirelik gibi diğer sağlık meslekleri ile tıp arasındaki ilişkiyi de değiştirmiştir. Tıbba bağlılık, doğrudan halka, hükûmete ve yasama meclislerine hesap verme sorumluluğuyla ve politika yapma sürecine doğrudan erişimle yer değiştirmektedir (Bölüm 4). Makro Düzenlemeden Mikro Düzenlemelere Geçiş Avrupa’da son zamanlardaki sağlık hizmetleri reformları, mikro verimlilik ve bir dizi teknik aracın kullanımına vurgunun artmasıyla tanımlanan yeni yönetmelik rejimlerine doğru açık bir eğilimi göstermektedir. Hem bürokratik devlet hem de mesleki kurumlar tarafından desteklenen, temel özelliği makro yönetim kontrolü kaygısı olan geleneksel düzenleyici araçlar, yeni bir politika araçları nesliyle 204 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları tanımlanmaktadır: Fransa’da références médicales opposables, Norveç’te kalite göstergeleri, Birleşik Krallık’ta performans göstergeleri ve Almanya’da uygulama profilleri. Performans standartlarının resmîleştirilmesi ve kodlanması, Birleşik Krallık’ta işletme planlarının, hizmetin ulaştırılması sözleşmelerinin ve performans göstergeleriyle hedeflerinin kullanımının artmasında yansıma bulan, son zamanlardaki düzenleyici reformların kilit özelliğidir. Masrafları hedefleyen önlemler, Fransa’da ve Almanya’da klinik uygulamayı daha doğrudan etkileyen mikro önlemlerle tamamlanmaktadır. İncelenen tüm ülkelerde bilginin, dernek tabloları, tüketici raporları, skor kartları, kamu performans raporları, sunucu/uygulama profilleri, fatura şekilleri, kullanım incelemeleri ve kalite gözlem sistemleri şeklinde sağlanması vurgulanmaktadır. Bunlar, bireysel pratisyenlerin belli performans standartlarına uymalarını desteklemek, klinik hizmetleri gözlemek, sunucu kurumların ve bireysel pratisyenlerin performansları konusunda hesap verebilirliklerini teşvik etmek ve tüm paydaşların, sunucuların performansları hakkında bilgiye eşit derecede erişimini garanti altına almak için kullanılır. Bu gibi gelişmeler, tamamı mesleki uygulamayı daha yakından incelemeye olanak veren bilgisayarlı veri tabanları, geri ödeme ve akıllı kartlar için elektronik sistemler gibi bir takım teknolojik gelişmeyle de desteklenmektedir. Meslekler, bu sürece dâhil edilmiş ve aktif bir şekilde öz düzenlemeyi rasyonel hâle getirmeyi ve çağdaşlaştırmayı amaçlayan yenilikçi önlemler başlatmayı hedeflemektedir. Yönergeler, protokoller, vaka karıştırma önlemleri, kanıta dayalı tıp teknikleri ve mesleki uygulamayı sistematik hâle getirecek diğer eylemler, mesleklerin yüksek bakım standartları sağlamak ve hastaları kötü uygulamanın sonuçlarından korumak için geliştirebileceği araçlar olarak teşvik edilir. Tıp denetimi ve diğer emsal tarama şekilleri, genellikle dernek tabloları ya da karneler olarak yayımlanan ölçülebilir ve denetlenebilir sonuç göstergelerinin geliştirilmesi (Marshall ve ark., 2003) ve mesleki uygulamanın incelenmesi, erken teşhis ve uygunsuz bakımın düzeltilmesini kolaylaştırmak için başlatılmıştır. Tepki doğuran bir rejimden daha proaktif bir ortama hareket göstermek, mesleki gelişimi ve yetkin gözlemi sürdürmek, meslek çalışanlarının düzenli olarak yetkinliklerinin kanıtını gösterdiğini garanti etme yolları olarak teşvik edilmektedir. Bu yaklaşım; yalnızca performansın açıkça kabul edilemez olduğu, dikkat çekici vakalarla başa çıkmayı değil, aynı zamanda yetersiz performans gösteren pratisyenler zincirini de kısaltmayı hedefler. Bu modelde, mesleki kontrolün önemli bir unsuru, yerel gözlem sistemleri yoluyla, ama ulusal bir öz düzenleme çerçevesinde gerçekleştirilir. Yerel emsaller, mesleki uygulamanın birincil soruşturmacısı haline gelir (Sheaff ve ark., 2004). Bu mesleki olarak yürütülen önlemler, aşamalı özellikte olmasına rağmen, öz düzenlemenin birçok ayrıcalıklarını kıskançlıkla korumayı hedefleyerek, teknik kontrol mekanizmalarının gelişimine benzer bir eğilim gösterdiler. Bu nedenle kanıtlar, ikili bir süreç ortaya koyuyor gibi gözükmektedir. Birincisinde, kontrol yetkisinin kaynağı, geleneksel bürokratik mekanizmalardan Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 205 ve mesleki organlardan, sağlık sisteminin tüm düzeylerinde işleyen ve sağlık çalışanlarının hesap verme sorumluluğunun alanını genişletmeyi hedefleyen daha geniş çapta düzenleyici organlara kaymaktadır. İkincisinde ise hem meslek hem de hükûmet kurumları tarafından mesleki faaliyetin kontrolünü etkili kılmak için, büyük ölçüde mikro düzeyde işleyen yeni politika araçlarının ortaya çıkışı söz konusudur. Sonuç Son birkaç on yılda hem teoride hem uygulamada kamu idaresindeki gelişmeler, yönetmeliğin iki geleneksel ideal türünü zorlamıştır: dernek ve devlet bürokratik yaklaşımları. Yeni yönetmelik modelleri ortaya çıkmaktadır. Meslek çalışanları, geleneksel ayrıcalıklı ve güvenilen statülerine artık güvenemedikleri için, konumlarını güvence altına almak ve hesap verme yükümlülüğünün, düzenleme ve mesleki faaliyetlerin mevcut dengesinin sürekliliğini garanti etmek için, rasyonel ve enstrümantal yollar bulmak zorunda kalmışlardır. Desantralizasyon ve tüketici katılımı gibi yeni kamu yönetimi ilkelerinin, birçok sektördeki hükûmet aktivitesi üzerinde önemli etkisi vardır ve hükûmetle kamu hizmet sunucularının ayrı ayrı rollerini değiştirmiştir. Bu gibi eğilimler, aynı zamanda düzenleyici yapılarda da düzenleyici organların daha fazla çeşitliliğiyle ve düzenleyici yetki delegasyonuyla ortaya çıkmaktadır. Meslek dışı katılımın artmasıyla da değişimler görülebilir. Öz düzenleme, kamu korumasını garanti edememektedir. Buna rağmen, hiçbir reform bunu alternatif düzenleyici şekillerle tamamen değiştirme girişiminde bulunmamıştır. Bunun yerine, reformların amacı, hüküm süren bürokratik ve mesleki mekanizmaları sağlamlaştırmak, tamamlamak ya da yenilemek olmuştur. Kısıtlayıcı şartların ortadan kaldırılması lehine güçlü retoriğe rağmen, gerçek, mesleki düzenleyici otoritenin kaldırılmasından ziyade, yeni araçların kabul edilmesi, yeni kontrol kanallarının geliştirilmesi ve yeni düzenleyici kurumların oluşturulması yoluyla, düzenleyici sistemin genişletilmesi olmuştur. Düzenleyici reformlardaki bu eğilimler, ülkeler arasında biraz tutarlılık gösterse de tüm ülkeler, düzenleyici sistemlerini yeniden biçimlendirmede aynı aşamada değiller. Orta ve Doğu Avrupa’nın eski komünist ülkeleri, mesleki kurumlarını yeniden inşa etmenin ilk aşamalarındadırlar. Benzer şekilde, reformun hızı, düzenleyici araç seçimleri ve düzenleyici araçların nasıl uygulandıkları da her bir ülkenin eşsiz kurumsal tarih ve ayrı tüzel yapısıyla sınırlanmıştır. Notlar 1- Bu Bölüm’ün kapsamında dişçiler, hemşireler, yardımcı sağlık çalışanları ya da sözde tamamlayıcı ve alternatif tıp pratisyenlerinin bazıları gibi tüm sağlık çalışanlarının yönetmeliklerini düşünmek mümkün değildir. Doktorlar için mesleki yönetmeliğin tarihi üstünlüğü verildiğinde, belirtilen tüm eğilimlerin zamanı gelince diğer meslek çalışanları için de geçerli olması olasıdır. 2- Düzenleyici araçlar, burada, sağlık personelinin davranışını ve işleyişini etkilemek ya da sağlık hizmetlerinin üretimini değiştirmek için kullanılan yönetsel ve bağımsız halk eylemi şekilleri olarak tanımlanmıştır (bk Eliadis ve Hill, 2001). Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 206 Kaynaklar Aguilar, S. (1993) Corporatist and statist regimes in environmental policy: Germany and Spain. Environmental Politics , 2: 223–47. Altenstetter, C. (1987) An end to a consensus on health care in the Federal Republic of Germany? Journal of Health Politics, Policy and Law , 12(3): 505–36. Altenstetter, C. (2001) Health care reform in Germany in comparative perspective, withspecial attention to funding and reimbursement issues of medical and hospital services.Paper prepared for delivery at the 29th ECPR Joint Sessions of Workshops,Grenoble, France, 6–11 April. Baldwin, R. and Cave, M. (1999) Understanding regulation: theory, strategy and practice. Oxford, Oxford University Press. Becker, G.S. (1983) A theory of competition among pressure groups for political influence Quarterly Journal of Economics 98: 371–400. Bekke, H., Perry, J. and Toonen, T. (1996) Civil service systems in comparative perspective. Bloomington, Indiana University Press. Bellis, C. (2000) Professions in society. Australian Actuarial Journal, 6(1): 1–33. Birkner, B.R. (1998) Country report. National quality of care activities in Germany. International Journal for Quality in Health Care, 10: 451–4. Blom-Hansen, J. (2000) Still corporatism in Scandinavia? A survey of recent empirical finding. Scandinavian Political Studies , 23(2): 157–81. Braverman, H. (1974) Labor and monopoly capital: the degradation of work in the twentieth Century, New York, Monthly Review Press. BRI Inquiry Secretariat. (1999) BRI inquiry paper on commissioning, purchasing, contracting and quality of care in the NHS internal market London, BRI Inquiry Secretariat British Medical Association, Academy of Medical Royal Colleges and Joint Consultants Committee (1998) Making self-regulation work at the local level London, BMA. Burau, V. (1999) Health care reform and the medical profession – the case of Germany.Paper presented at the 27th ECPR Joint Sessions in Mannheim 26–31 Mart. Burrage, M. (1990) Beyond a subset: the professional aspirations of manual workers in France, the United States and Britain. In: Burrage, M. and Torhstendahl, R., eds, Professions in theory and history. London, Sage. Busse, R. and Howorth, C. (1999) Cost containment in Germany: twenty years’ experience In: Le Grand, M.E. and Le Grand, J., eds, Health care and cost containment in the European Union. Aldershot, Ashgate. Busse, R. and Reisberg, A. (2000) Health care systems in transition: Germany. Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies Catto, G. (2003) Improving professional competence – the way ahead? International Journal of Quality Health Care,15: 375–6. Christensen, T. and Lægreid, P. (2001a) New public management: the transformation of ideas and practice. Aldershot, Ashgate. Christensen, T. and Lægreid, P. (2001b) Coping with modern leadership roles – the problematic redefinition of public companies. Paper presented at the 2001 Meeting of the IPSA Section of the Structure of Governance, 29–31 March, University of Oklahoma, Norman. CMO Review Group (1995) Maintaining medical excellence. London, Department of Health.. London, Coase, R.H. (1974) The choice of the institutional framework: a comment. Journal of Law and Economics, 17(2): 493–6. Department of Health (1989) Working for patients. London, HMSO. Department of Health (1997) The new NHS, modern, dependable.. London, The Stationery Office Department of Health (1999) Supporting doctors, protecting patients London: Department of Health (www.doh.gov.uk/cmoconsult.htm). Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 207 Derber, C. (1982) Towards a new theory of professionals as workers: advanced capitalism and postindustrial labor. In: Derber, C., ed., Professionals as workers: mental labor in advanced capitalism .Boston, G. K. Hail. Dryzek, J.S. et al. (2002) Environmental transformation of the state: the USA, Norway,Germany and the UK. Political Studies, 50(4): 659–82. Durand-Zaleski, I., Colin, C. and Blum-Boisgard, C. (1997) An attempt to save Money by using mandatory practice guidelines in France. British Medical Journal, 315: 943–6. Durieux, P. et al. (2000) From clinical recommendations to mandatory practice: the introduction of regulatory practice guidelines in the French health care system. InternationalJournal of Technology Assessment in Health Care,16(4): 969–75. Dyson, K. (1980) The state tradition in western Europe: a study of an idea and institution .Oxford, Oxford University Press. Dyson, K. (1992) The politics of German regulation Aldershot, Dartmouth. Edgman-Levitan, S. and Cleary, P.D. (1996) What information do consumers want and need? Health Affairs, 15: 42–56. Eliadis, F.P. and Hill, M. (2001) Instrument choice in global democracies. Concept paper. Ottawa, Policy Research Initiative. Erichsen, V. (1995) Health care reform in Norway: the end of the profession state? Journal of Health Politics, Policy and Law, 20: 719–37. Ferlie, E. (1999) Organisation and management: archetype change in the organisation and management of health care? In: Dargie, C., ed., Policy futures for UK health: technical series. London, Nuffield Trust. Feruholmen, C. and Magnussen, J. (2000) Health care systems in transition: Norway.Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies. Freidson, E. (1970) Profession of medicine: a study of the sociology of applied knowledge. New York, Harper ve Row. Freidson, E. (1994) Professionalism reborn: theory, prophecy and policy. Chicago,University of Chicago Press. Friedman, M. (1962) Capitalism and freedom. Chicago, University of Chicago Press. Gellhorn, W. (1956) Individual freedom and governmental restraints. Baton Rouge, Louisiana State University Press. Gellhorn, W. (1976) The abuse of occupational licensing. University of Chicago Law Review, 44: 6–27. Gerlach, F.M., Beyer, M. and Römer, A. (1998) Quality circles in ambulatory care: state of development and future perspective in Germany. International Journal for Quality in Health Care, 10: 35–42. Godt, P.J. (1987) Confrontation, consent and corporatism: state strategies and the medical profession in France, Great Britain and West Germany. Journal of Health Politics, Policy and Law, 12(3): 459–80. Hannan, E.L. et al. (1994) Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New York State. Journal of the American Medical Association, 271: 761–6. Hatch, D. (2001) Professionally led regulation in medicine. British Journal of Ophthalmology , 85(5): 513–15. Hibbard, J.H. and Weeks, E.C. (1989) Does the dissemination of comparative data on physician fees affect consumer use of services? Medical Care, 27: 1167–74. Hinrichs, K. (1995) The impact of German health insurance reforms on redistribution and the culture of solidarity. Journal of Health Politics, Policy and Law, 20(3): 653–87. Hogan, D. (1979) The regulation of psychotherapists. Volume I: A study in the philosophy and practice of professional regulation. Cambridge, MA, Ballinger. Hollings, R.L. and Pike-Nase, C. (1997) Professional and occupational licensure in the United States. Vestport, CT, Greenwood Press. Institute of Medicine (1989) Allied health services: avoiding crises Washington, DC, National Academy Press. 208 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Irvine, D. (1997) The performance of doctors: professionalism and self-regulation in a changing world. British Medical Journal, 314: 1540–2. Jacob, J.M. (1999) Doctors and rules: a sociology of professional values, 2nd edn London,Transaction Publishers. Jepperson, R.L. (2000) Institutional logics: on the constitutive dimensions of the modern nation-state polities. Florence, Robert Schuman Centre for Advanced Studies, EuropeanUniversity Institute Klein, R. (1998) Competence, professional self-regulation and public interest. British Medical Journal, 316: 1740–2. Lansky, D. (1998) Measuring what matters to the public. Health Affairs, 17: 40–1. Larson, M.S. (1977) The rise of professionalism. Berkeley, University of California Press. Lehmbruch, G. and Schmitter, P. (1982) Patterns of corporatist policy-making. Londra, Sage. Lindemann, M. (1999) Medicine and society in early modern Europe. Cambridge, Cambridge University Press. Lowenberg, A.D.and Tinnin, T.D. (1992) Professional versus consumer interests in regulation: the case of the US child care industry. Applied Economics, 24: 571–80. McKee, C.M. and Clarke, A. (1995) Guidelines, enthusiasms, uncertainty and the limits to Purchasing. British Medical Journal, 310: 101–4. Maria, S. and Ostrowski, T. (2003) The organisation, financing ve quality monitoring in general practice: a comparative study between England, France and Poland. EUROPHAMILI/ AESCULAPIUS professional study. Nottingham, Nottingham Üniversitesi. Marshall, M.N. et al. (2003) Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom. Health Affairs(Millwood), 22(3): 134–48. Merry, M.D. and Crago, M.G. (2001) The past, present and future of health care quality:urgent need for innovative, external review processes to protect patients. Physician Executive, 27(5): 30–5. Moore, T.G. (1961) A theory of professional licensing. Journal of Law and Economics,, 4: 93–117. Moran, M. (1995) Explaining change in the NHS: corporatism, closure ve democratic Capitalism. Public Policy ve Administration , 10(2): 21–33. Moran, M. ve Wood, B. (1993) States, regulation ve the medical profession. Buckingham, Open University Press. Norwegian Board of Health (2002) Quality in health care: the role of government in supervision and monitoring in Norway Oslo, Norwegian Board of Health. Offe, C. (1981) The attribution of public status to interest groups: observations on the West German case In: Berger, S., ed., Organizing interests in western Europe. Cambridge, MA, MIT Press. Or, Z. (2002) Improving the performance of health care systems: from measures to action (A review of experiences in four OECD countries). Paris, OECD. Osborne, D. and Gaebler, T. (1992) Reinventing government: how the entrepreneurial spirit is transforming the public sector. New York, Addison-Wesley. Peltzman, S. (1989) The economic theory of regulation after a decade of deregulation. Brookings Papers: Microeconomics, 1–41. Peters, G. (2000) Administrative traditions. In: TWB Group, eds, Administrative and civil service reform (www1.worldbank.org/publicsector/civilservice/traditions.htm), accessed April 2004. Posner, R. (1974) Theories of economic regulation. Bell Journal of Economics,5: 335–58. Poullier, J.-P. ve Sandier, S. (2000) Fransa. Journal of Health Politics, Policy ve Law 25(5): 899–905. Rodwin, V.G. (1981) The marriage of national health insurance and la medecine libérale in France: a costly union. Milbank Memorial Fund Quarterly: Health ve Society, 59(1): 16–43. Rosenthal, G.E. et al. (1998) Using hospital performance data in quality improvement: the Cleveland health quality choice experience Joint Commission Journal on Quality Improvement , 24: 347–60. Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin Yeniden Şekillendirilmesi 209 Rottenberg, S. (1980) Inroduction. In: Rottenberg, S., ed., Occupational licensure and Regulation. Washington, DC, American Enterprise Institute for Public Policy Research Saltman, R.B., Busse, R. and Mossialos, E. (2002) Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems. Buckingham, Open University Press. Schneider, E.C. and Epstein, A.M. (1998) Use of public performance reports: a survey of patients undergoing cardiac surgery. Journal of the American Medical Association, 279:1638–42. Sheaff, R. et al. (2004) Governmentality by network in English primary health care. Social Policy and Administration, 38(1): 89–103. Smith, A. (1970) The wealth of nations, Books I–III (first published 1776). Harmondsworth, Pelican. Southgate, L. and Dauphinee, D. (1998) Continuing medical education, maintaining standards in British and Canadian medicine: the developing role of the regulatory body British Medical Journal , 316: 697–700. Stacey, M. (2000) The General Medical Council ve professional self-regulation. In:Gladstone, D., ed., Regulating doctors. London, Institute for the Study of Civil Society, St Edmundsbury Press. Stigler, G.J. (1971) The theory of economic regulation. Bell Journal of Economics, 2: 3–21. Tuohy, C. (1976) Medical politics after Medicare: the Ontario case. Canadian Public Policy, 2(2): 192–210. Tuohy, C. (1988) Medicine and the state in Canada: the extra-billing issue in perspective. Canadian Journal of Political Science , 21(2): 267–96. Van den Noord, P., Hagen, T. ve Iversen, T. (1998) The Norwegian health care system Paris, OECD. Wilsford, D. (1987) The cohesion and fragmentation of organized medicine in France and the United States Journal of Health Politics, Policy ve Law,12(3): 481–503. Zhou, X. (1993) Occupational power, state capacities ve the diffusion of licensing in the American states: 1890 to 1950.American Sociological Review, 58: 536–52. Bölüm onbir Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa Ülkelerinde (CEE) ve Bağımsızlığını Yeni Kazanmış Ülkelerde (NIS) Değişim Güçlükleri Carl Afford ve Suszy Lessof Giriş Bu Bölüm, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkelerindeki (CEE) ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerdeki (NIS) sağlık iş gücünün yüzleştiği belli sorunları inceler. Sağlık çalışanlarının çalışma şekillerini etkilemeye devam eden, sonuçta ortaya çıkan değişimleri ve değişimi şekillendiren tarihi ve siyasi içeriği araştırır. Sağlık personeli üzerindeki etkilerini vurgulayarak kilit sağlık sistemi reformlarını inceler. Sovyet tarzı planlama, eğitim ve öğretim modellerinde değişimi şekillendirmeye devam ederken ve mesleki rollerle yönetim yaklaşımlarını tekrar gözden geçirirken, bu ülkelerin karşılaştıkları belli zorlukları inceler. Köklü dönüşümün sonuçlarıyla mücadele eden ülkeler için, bu Bölüm’ün başka yerinde tarif edilen bazı değişim modellerinin özündeki zorlukların altını çizer. Değişimin Ortak Mirası ve Güçlükleri Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri (CEE) ile bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeler (NIS), oldukça çeşitli olmakla beraber sağlık sistemleri, 1990’ların başlarındaki değişimden önce çok sayıda ortak özellik gösteriyordu (Afford, 2003). Semashko Modeli: Standartlaştırma Yoluyla Eşitlik Yaratma Girişimi 1989’dan önce, Sovyet Semashko Modeli’nin farklı uyarlamaları, bölgede baskındı. Model; önleyici, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlere erişimin, kullanım noktasında ücretsiz olması gerektiği ilkesini temel alıyordu. Bakım, geniş Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 212 sağlık evi ağıyla, ayakta tedavi poliklinikleriyle ve hastanelerle ulaştırılıyordu. Sistem, yetersiz eğitim almış pratisyenlerin yer aldığı birinci basamak sağlık hizmetlerinden, hastanelerin baskın rol oynadığı ve ayaktan hasta bakımı uzmanlarının çoğaldığı ikinci basamak sağlık hizmetlerine doğru kaydı. Bulaşıcı hastalıklar ve epidemiklere karşı hazırlıklı olmanın vurgulanması, büyük sayılarda hastane yataklarının ve yatan hasta tesislerinin kurulmasını hızlandırdı. Paralel sağlık hizmetleri, iş yerleri aracılığıyla sağlık bakımı sağlayan birçok bakanlık ve büyük işletmelerle (çoğu ayakta tedavi), bölgenin büyük bölümünde ortak bir özellikti. Ana kanal hizmetlere finansman, merkezi ve yerel hükûmet tarafından idare edilen yapılardan gelen, genel hükûmet gelirlerinden sağlanıyordu. Hükûmet kaynakları, nüfusa dayalı kapsamlı normlarla uyumlu olarak bölgelere ve kurumlara tahsis ediliyordu. Bir yerel nüfusa gerekli olduğu varsayılan hastane yataklarının ve personelinin sayısı, Batı Avrupa’nın büyük bir bölümüyle karşılaştırıldığında oldukça yüksekti (Saltman ve Figueras, 1997). Bu durum, büyük ölçüde iş gücünün ucuz ve kolaylıkla ulaşılabilir (Rainnie ve ark., 2000), sermayeninse az olduğunu gösterdi. Sistemin belirtilen amacı adil olmaktı; ancak, kaynakları bölgeler arasındaki farklara göre dağıtma çalışmaları, coğrafi eşitsizlikleri dengelemek için yetersizdi. Gerçekten de böyle bir eşitsizlik, geçmişteki uygulamaların temelinde, tarihi kazançlarla artan yıllık bütçelerle, bu yüzden de verimsizlik sürdürülerek telafi edildi. Yerel koşullara cevap vererek ya da verimliliği ya da yenilikleri getirerek fonların akışını ayarlama açısından faaliyet alanı dardı (üst düzey yöneticilerin, merkezi planlamanın aşırılıklarını dengeleme yönünde geniş bir iyimser davranış dağarcığı geliştirmesine rağmen). Hükümetin Yaygın Etkisi ve Gösterdiği Duyarlılık Merkezi hükûmetin baskınlığı, yalnızca sağlığa ayırdığı kaynakların düzeyiyle değil, sağlanan hizmetlerin özelliği ve ölçüsüyle de hissedildi. Ayrıca Semashko Modeli, şu konularda katı yönergeler belirledi: • • • • • İş gücü planlama, öğretimde ve herhangi bir uzmanlıktaki sayılar; Eğitim ve öğretimin içeriği; Sürekli eğitimin ölçüsü ve özelliği; Ücret; Çalışma koşulları. Sovyet ekonomik ve sosyal politikasının köklü özellikleri, sağlık sektörü çalışanları üzerinde güçlü bir etki ortaya koydu. Ücret düzeyleri, sağlık sisteminin üretici olmayan bir sistem olarak tanımlandığı gerçeğini yansıtıyordu ve sağlık sistemi çalışanları sanayi işçileriyle karşılaştırıldığında oldukça düşük ücret alıyorlardı. Bugün bile, Litvanya’daki sağlık sistemi maaşları, ortalama ulusal gelirin Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 213 yalnızca %83’üne eşittir. Rusya Federasyonu’nda, hemşirelerin temel ücretleri, resmî yoksulluk sınırının oldukça altındadır. Bu durum, morali zedeledi. Ayrıca, iş yeri eşitsizliklerini arttırarak ve sunucu ödemelerine rasyonel teşvikler getirme çalışmalarını bozarak hasta bağış ödemeleri, gayriresmî ya da masa altı ödemeler kültürünü teşvik etti (Padaiga ve ark., 2005). Sovyet devri boyunca istihdam, etkin biçimde zorunluydu ve iş yeri, kârın dağıtımının kilit yoluydu (sağlık da dâhil). İş gücü piyasaları, bireysel bir işçinin yalnızca düşük nakit ihtiyacını karşılayan bireysel maaş kavramını temel alıyordu. Aile ihtiyaçları, devlet tarafından karşılanıyordu. Bu da diğer yardımların yanı sıra, konut, çocuk bakımı, sağlık ve işsizlik hizmetlerini karşılıyordu. İş gücünü ticarileştiren nakit transferleri, en düşük seviyede tutuldu (Standing, 1996). Bu yaklaşım, nüfusun geniş ihtiyaçlarını karşılasa da (emelleri olmasa da) piyasa yapılarına geçişi oldukça zorlaştırıyordu. Sistem değiştiğinde serbest piyasa baskısının düşük ücretlerle birleşmesi ve uluslararası mali kurumlarca (IFI) yeniden yapılandırılması, reel ödemeleri savunmasız hâle getirdi. Nakit gelir, enflasyonla değer kaybetti ve ayni kârlar, personelin kayıp karşılığında çok düşük tazminat almasıyla önemli ölçüde azaldı. Devletin (en azından) nüfusun psikolojik ihtiyaçlarını karşılayacağı garantisi yıkıldı ve işçiler, bırakın aileyi, bir bireyi bile desteklemeyecek kadar düşük bir mali gelire, devlet tarafından terk edildi (Standing, 2002). Durum, çalışma zorunlu olduğu için, iş yerinden bağımsız olarak güvenebilecekleri herhangi bir kâr sistemi olmayanlar açısından dayanılmaz hâle geldi (Standing, 1997). Tutumlar ve Beklentiler: Geçiş Toplumları İçin Sonuçlar Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri (CEE) ile bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerin (NIS) ortak kalıtları da sağlık hizmeti kullanıcıları ve personelinin beklentileri gibi, daha manevi unsurlara dayandırılabilir. Komünist toplumlar, kapsamlı hizmetler sundular; ama olması istenenle işlerin aslında yürüyüşü arasında belirgin bir eşitsizlik vardı. Sistemin, insanların kendi sağlıklarının sorumluluğu hissini geliştirme konusunda pek katkısı olmadı. Ayrıca, çok sayıda çalışan kendilerini hastalarına adadılar ve sistemi işler hâle getirmek için işletme stratejilerini kullandılarsa da sistem verimlilik farkındalığını (ya da bu yöndeki çabalarını) artırmadı. Sağlık evleri ve hastaneler, genellikle kabul edilebilir standartların oldukça altında kalıyordu. Bazı bölgelerde, çoğu küçük kırsal tesislerde, ana su, kanalizasyon ya da güvenli bir elektrik şebekesi bulunmuyordu (McKee ve Healy, 2002). İlaçlar genellikle yoktu ve kalite sorunları söz konusuydu. Resmî ve gayriresmî, retorik ve gerçek arasındaki boşluk, sistemin insanları yarı yolda bıraktığı ve ihtiyaçlarını karşılayamadığı fikrini doğuruyordu. Bu da kaçınılmaz olarak gerçek bir değişim ve merkezi kontrolden daha geniş çapta yanıt vermeye doğru kanıtlanabilir bir kayma isteğine neden oldu. Aynı zamanda, bu baskılara karşılık olarak gerçekleştirilen reformların genellikle uy- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 214 gulamak ve sürdürmek açısından zahmetli ve zorlayıcı olması da kaçınılmazdı. Bu durumlarda reformlar, köklü değişim fikriyle büyük ölçüde yılgınlık hisseden çalışanlar açısından da çok büyük belirsizlikler yaratıyordu (ILO, 2001). Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa Ülkeleri (CEE) ile Bağımsızlığını Yeni Kazanmış Ülkeler (NIS): Deneyimleri Şekillendiren Çeşitlilik Yukarıda belirtilen Semashko Modeli’nin baskınlığına ve planlı ekonomilerin benzerliklerine rağmen, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri (CEE) ile bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerde (NIS), önceden komünist olan Avrupa’nın tarihini yansıtarak önemli kültürel ve gelişimsel çeşitlilik varlığını sürdürdü. Bu nedenle, Avusturya-Macaristan İmparatorluğu’nun eski merkezleri, farklı bir başlangıç noktasından, mesela Kafkas ülkelerinden Bismarckian refah modellerinin getirilmesine/yeniden getirilmesine başvurdu. Aynı zamanda ülkeler arasında, hastalık ve hasta bakımına karşı tutumlar, ekonomik gelişmişlik düzeyindeki farklılıklar gibi köklü kültürel ayrımlar vardı. Bunlar, kaçınılmaz olarak sağlık sistemleri ve iş gücü tazminatının finansmanı ve düzenlenmesi konusundaki kararları etkiledi (ve etkilemeye devam ediyor) (Afford, 2001). Ülkeleri Gruplama Eski SSCB’nin bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeleri (NIS) ve Orta ve Doğu Avrupa ülkelerini (CEE) sınıflandırmanın hiçbir yolu, kesişimi engelleyemez. Bunun yanı sıra, yüzeysel olarak farklı insan kaynakları gelişimi şekilleri olan alt küme ülkeler arasındaki farkları, detaylı incelemek için yeterli veri mevcut değildir. Yine de ülkeleri AB üyeliğiyle ilişkili olarak nerede durdukları, GSYİH seviyeleri ve bu gibi konulara göre sınıflandırmak avantajlıdır. En geniş düzeyde, değişimi hızlı olan ve hızlı olmayan ülkeler arasında bir ayrım yapılabilir. Bu, coğrafi ve ekonomik farkları içerir ve ülkeleri kabaca; yeni AB üye ülkeleri ile yüksek GSYİH istikrar paktı ülkeleri olarak ve ayrı ayrı eski SSCB’nin bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeleri (NIS) ile düşük GSYİH istikrar paktı ülkeleri olarak böler. Bu geniş sınıflandırmalar, iki gruptaki ülkelerin belli tutumlarının ışığında anlaşılmalıdır. Aynı zamanda, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde (CEE) ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerin (NIS) çoğunda, çatışmalar ve iç savaş gibi büyük karışıklıklar yaşandığını göz önünde bulundurmak önemlidir. SSCB’nin dağılmasının (çatışmalar olmasa da) ve Çekoslovakya’nın bölünmesinin yaygın etkileri olmuştur. Yine de bölünme çok bariz olmasa da değişimi hızlı geçiren ve hızlı geçirmeyen ülkeler arasındaki kaba ayrım, bir dizi insan kaynakları sorunu tartışmasını basitleştirmeye yardımcı olur. Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 215 Temel Geçiş Baskıları: İş Gücü Etkileri Ekonomik Çöküş ve Kamu Sektörü Tasarrufu Geçiş, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde (CEE) ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerde, sağlık sektörü personeli açısından derin sonuçlarla, önemli zorluklar ortaya çıkardı. Muhtemelen, bunlardan en etkilisi, tüm bölgeyi etkileyen yoğun ekonomik karışıklıktı. Endüstriyel verim düştü, COMECON sistemindeki sabit stok ve ticaret bağlantıları çöktü ve spiral enflasyon, zaten zayıf ekonomileri baltaladı. Stagflasyon, maaşların ve tasarrufların değerini düşürdü, yoksulluk arttı. Toplu sağlık fonu, istisnasız tüm bölgede azaltıldı. Zaten düşük olan sağlık sektörü ücretlerinin değeri (genellikle asgari ücret), daha da düştü; fiziksel koşullar kötüleşti, ilaç ve diğer stoklardaki eksiklikler arttı. Ayrıca, hükûmetlerin yabancı bağışçıları ya da yatırımcılarıyla başarılı görüşmeler yapma ya da onlara cevap verme gücü önemli ölçüde sınırlandı. İşsizlik hızla yerleşik hâle geldi, bu da sosyal temini zora soktu. Çalışma zorunlu olduğu ve işsizlik hâlâ küçük düşürücü görüldüğü için, insanlar tamamen hazırlıksızdı. Yetkililer, destek arayanlara genellikle düşmanca davranıyordu. Çok az kâr mevcuttu ve çoğu kişi resmî iş gücü piyasasının dışındaki olanaklara bakıyorlardı (ve bu kişiler istihdam/işsizlik rakamlarında gözükmüyordu). Sağlık sektöründe işten çıkarılma ve işsizlik, diğer sektörlerde olduğu gibi yoğun olmasa da bölgeye ait resmî veriler, sorunun büyüklüğünü tam olarak yansıtmamaktadır. Sağlık sektörü çalışanlarında, iş gücü piyasasından çekilme kanıtları ya da kamu sektörü kısıntısı olduğu yerde işsizlik, genellikle özel sektöre kayan işlerle dengelendi (ILO, 2001). Yine de işsizlik, bölgede yaygınlaştıkça reforma yönelik tutumları şekillendirerek sağlık sektörü çalışanları arasında güvensizlik kavramını artırdı. İş Yaşamını Şekillendiren Yapıların Bozulması Ekonomik düşüşle birlikte, sağlık sektörünü şekillendiren düzenleyici ve yasal yapıların çoğunda bozulma da gerçekleşti. Bu da sağlık çalışanları açısından önemli ölçüde belirsizliğe neden oldu. Çoğu ülkeler, sağlık hizmeti temininin anayasal temelini yeniden inceledi. Köklü değerler, genelde tekrar vurgulanırken kamu ile özel temin arasındaki tartışma gerginlik yarattı. Ayrıca, çok fazla değişiklik olmasa da sağlık sektörü çalışanlarının yasal durumu konusundaki tartışma, bireyin çalışma hakkı ve tıbbi hataya yatkınlık gibi konularda güvensizlik hissini artırdı. Kamburlaşan yasal çerçeveler tekrar incelenirken, yönetmeliğin temeli zayıfladı. Yönetim sistemlerini yayıp güçlendiren yapılar, özellikle Moskova’nın son otorite kaynağı olarak ortadan kalkmasıyla oluşan boşluk, eski SSCB’nin bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerinde çöktü. Sendikaların ileri görüş sağlama rolü (ya da meşruiyeti) bozuldu. Yerel yönetimler, genellikle bu talepleri karşılayacak 216 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları beceri ya da kapasite olmadan yeni sorumluluklar aldı. Kurumlar, sağlık hizmeti ulaştırmanın fiili temsilcileri ve personelin doğrudan işvereni haline geldi. Bazıları için bu durum, başka şeylerin ötesinde, sağlık ve güvenlikte boşluklara; çalışma saatleri, primler ve personelin mağduriyeti gibi konularda başvuru yeri üzerindeki kontrolün kaybolmasına neden oldu (Afford, 2003). Kaynak kısıtlamaları, yönetişimin değişen çerçevesi ve geleceğe ilişkin kaygılarla birlikte, sağlık durumunda büyük bir düşüş meydana geldi. Tüm bunlar, sağlık sistemleri ve personelinden beklentileri arttırdı (Merkel ve Karkkainen, 2002). Sağlık durumundaki bu düşüşün etkileri, çok iyi anlaşılmasa da bu baskılar; çatışma, tehcir ve etnik temizlik travmaları yaşayan ülkelerde daha fazlaydı. Çoğu ülkeler için artan kaynaklar, kamu çevrelerinde elde edilebilir oldukça durum, 1990’ların sonlarından itibaren, özellikle makro düzeyde gelişti. Ancak, yalnızca Macaristan, Polonya ve Slovakya, milenyumun sonuna kadar 1989 GSYİH düzeylerine ulaştılar ya da neredeyse ulaştılar (Dunford ve Smith, 2000). Sağlığın bir öncelik olmadığı ya da ekonomilerin düzelmediği yerlerde, geçişin sonuçları ve insan kaynakları üzerindeki etkisi sürmesine rağmen bu durum, kalkınma fırsatları yarattı (Avrupa Komisyonu, 2001, 2003). Bu yüzden, örneğin, Kazakistan ve Ukrayna gibi fakir ülkelerde kötüleşen tesisler, zaman aşımına uğramış araçlar ve uzun zamandır mevcut sermaye yatırımları eksikliği sürerken; Çek Cumhuriyeti ve Macaristan gibi daha başarılı, hızlı geçiş yaşayan ülkelerde fiziksel koşullar gelişti (Stepanchikova, 2001; McKee ve Healy, 2002; Strózik, 2005). Temel Reformlar: Çalışanlar Üzerinde Etkisi Komünizmle yaşanan problemlerle mücadele etme ve değişimin tetiklediği onarma girişimiyle, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleriyle bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerdeki politika yapıcılar, değişimin sonrasındaki on yıl boyunca bir dizi reform gerçekleştirmeyi hedefliyordu. Tartışmayı şekillendiren temel faktörlerden biri, Semashko Modeli’ni ihtiyatlı bir şekilde geride bırakma çabası ve hakim ekonomilerin merkezi kontrolüydü. Belki de kaçınılmaz bir şekilde, kamu hizmetlerini yeniden düzenleme yönünde uluslararası baskılarla birlikte, özel sektör ve piyasa mekanizmalarıyla meşguliyet söz konusuydu. Aynı zamanda, yalnızca katılım ülkelerinde değil, düşük orta vadeli üyelik olasılığı olan ülkelerde de AB’de de uygulanan standartlara doğru ihtiyatlı ilerleme çabaları vardı. Hükûmetler, gerçek ve sezilen baskılara karşılık verdi ve aşağıdakileri hedefledi: • Desantralizasyon; • Finansman sistemlerini düzenlemek (özellikle vergi tabanlı sistemlerden sosyal sağlık sigortasına kayma) • Piyasa unsurlarını özelleştirme veya tanıtma; • Birinci basamak sağlık hizmetlerinin reformdan geçirilerek uzmanlar için bir kapı tutucu (gatekeeper) olarak kullanılması Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 217 Reformların daha iyi, daha uyumlu hizmetler sağlaması, verimliliği arttırması ve nüfusun sağlığını iyileştirmesi hedefleniyordu. Ancak, uygulama; genellikle problemli oldu ve örneğin, çalışanların ihmal edilmesi, personel sayısının azaltılması, doktorlar yerine hemşirelerin getirilmesi gibi nedenlerle engelleniyordu. Bu temel reformların insan kaynakları üzerindeki etkileri, sırasıyla incelenecektir. Desantralizasyon Desantralizasyon, önemli ölçüde, hissedilen (ve genellikle gerçek olmayan) geçmişle bağların koparılması ihtiyacı üzerine kurulmuştur. Bölgelere ya da belediyelere devredilen ya da verilen yetki düzeyi, oldukça çeşitlenirken yerel yönetim yetkinliğini artırmak ya da kaynak eksikliklerine değinmek için tutarlı bir strateji bulunmamaktadır. Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerinde, merkeziyetçilikten erken uzaklaşma, veri toplamaya, bilgiyi bölmeye ve tutarlı insan kaynakları planlama kapasitesini azaltmaya büyük bir darbe vurdu (Koleminen-Aitken, 1998). Ayrıca, yerel yetkililerin ve kurumların borçluluğu gibi zorlukları da arttırdı ve özellikle, Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerinde maaşların geç ödenmesine neden oldu. Desantralizasyonun en farklı örneklerinde, güç; personel işe alma ve işten çıkarma yetkisi, ücret ve prim düzeylerini belirleme yetkisi verilen hastane yöneticilerine geçti. Bu durum, yerel girişimi destekledi; ancak diğer taraftan, istihdam haklarındaki ulusal garantileri sona erdirdi. Dolayısıyla keyfi işten çıkarmaya karşı koruma tehlikeye girdi ve belirsizlik arttı. Çeşitli ülkeler, yeni kurulan doktor derneklerine yetki devrettiler. Bu dernekler, standartlar belirleyerek ve yarı ruhsatlandırma güçlerini kullanarak devletin düzenleyici rolünü üstlendi. Örneğin, Polonya’da meşru dernekler, artık özel pratisyenlere ruhsat verip yanlış uygulama iddialarını denetliyorlar (Strózik, 2005). Bu durumun çok sayıda olumlu tarafları vardır. Aynı zamanda bu, doktorların rolünün diğer meslek gruplarının zararına olduğu konusundaki vurguyu gösterir (Kolehmainen-Aitken, 1998). Finansman Sistemini Düzenleme: Sosyal Sağlık Sigortası ve Cepten Ödemeler Bölgenin çoğu kısımlarında, özellikle de Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde sosyal sağlık sigortasının getirilmesi, kaynakların toplanması ve havuza atılmasını merkeziyetçilikten uzaklaştırdı. Sigorta fonlarının yaratılmasının (verginin yanı sıra ya da vergiye alternatif olarak) sağlığa ayrılan finansmanın koruması, hizmetlerin kalitesini ve miktarını arttıracak piyasa mekanizmalarını ortaya çıkarması bekleniyordu. Ancak, gerçek her zaman bu kadar düzgün değildir. Örneğin, Polonya’da, hükûmetle üçüncü taraf ödeme işlevlerinin ayrılması ve maaş bütçelerini hastalık fonlarına aktarmak, iş gücünün ücret müzakerelerindeki konumunu karmaşıklaştırdı. 1999 yılında, hükûmet, masrafları kapsama güvencesi vermeksizin, hemşirelere enflasyonun üzerinde ücret artışını kabul etti. Hastalık fonları, 218 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları artışı ödemeyi reddetti ve hemşireler, belli bir tazminat ödenmeden işten çıkarıldı (Strózik, 2005). Daha genel olarak sağlık hizmetlerinin maaş kesintileriyle finanse edilmesinin uygunluğu, büyük gayriresmî ekonomileri olan ülkelerde şüphelidir (McKee ve ark., 2004). Tahminler, kayıt dışı ekonominin, Estonya’da iş gücünün neredeyse %33’ü; Bulgaristan’da toplam GSYİH’nin %36’sı ve sağlık hizmetlerinde gayriresmî ödemelerin sıklığının Slovakya’da %60’larda olduğunu gösteriyor. Sorunun boyutu; maaşa dayalı sosyal sağlık hizmetlerinin uygulanabilirliğini zorlayacak, sağlık sistemlerinin kaynakların akışını düzenleme becerisini sarsacak kadar ciddidir. Satın alma ve sunumun ayrılması, bu tür zorlukları ortaya çıkarmış; aynı zamanda da yönetimde (riskleri yeterince örten fonların oluşturulduğu yerde) yeni roller ve olanaklar sunmuştur. Bu olumlu durum da müzakereler ve kontratlar yapan yönetici ve idarecilerin yeni rollerine hazırlıksız olmaları nedeniyle bozulmuştur. Sosyal sağlık sigortasının getirilmesine paralel olarak eski SSCB’nin çoğu Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkeleri, hak edişi sınırlandırmayı ve nakit ödemeleri resmîleştirmeyi hedefliyordu. Bu da tipik olarak ilaçlar ve dişçilik ücretleri için, resmî ortak ödemeler getirilmesi anlamına geliyordu. Daha nadir olarak birinci basamak sağlık hizmetleri, laboratuvar testleri ya da fizik tedavi gibi hizmetlerde, ortak ödemeler istenmektedir (Hırvatistan ve Kırgızistan’da olduğu gibi). Nadiren, önceden belirlenmiş bir özel ihtiyaç grubu dışındaki nüfusun, tüm rutin birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerini, tamamen nakit ödemesi gerekir (Gürcistan). Görünüşte bu ödemelerin, masa altı ödemelerle mücadele etmeye yardımcı olmak ve kurumların personele yeteri kadar ödediğini garanti etmek için, hükûmetin başarısız olduğu noktalarda sisteme fon getirmesi hedeflenmektedir. Ancak, ne maaşlarının arttığı ne de bağışların azaldığı konusunda fazla kanıt bulunmaktadır. Özelleştirme ve Piyasa Mekanizmaları Reformların bir kısmı da özelleştirme üzerinedir (Tablo 11.1). Mesela eczanelerin ve diş uygulamalarının satışı yoluyla tesislerin mülkiyetini özelleştirmek için, yaygın bir girişimde bulunuldu. Doktorların tek elden ya da grup çalışmalarında yer aldığı hizmeti ulaştırmanın özelleştirilmesi, o kadar yaygın değildir (Scheil Adlung, 2001). Yine de sırayla yardımcı personel istihdam eden yeni bir etkili serbest meslek çalışan kategorisi yarattı (istihdamın özelleştirilmesi). Bu değişimlerin yönetmelik, kariyerin ilerlemesi, sendika temsili ya da emekli maaşları gibi konuları nasıl etkilediği belirsizdir. Hastanelerin özelleştirilmesi, çok daha fazla kısıtlandı ve yalnızca sınırlı sayıda tesis, yerel yönetime ya da ortak mülkiyete kaydırıldı veya kâr amacı gütmeyen girişimler haline getirildi. Temizlik, yiyecek içecek sağlama ya da bilgisayar hizmetlerinin taşerona verilmesi gibi işlevlerin özelleştirilmesiyle (Hall, 1998), önemli bir değişikliğin sağlanmadığı görünüyor. Ancak, başka bir alandaki tec- Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 219 rübe; güvenin, hesap verebilirliğin ve temsile erişimin sarsılmasının yanı sıra, sonuçların olumsuz, iç karartıcı personel maaşları ve (emekli maaşları) kârlar (Saltman ve Figueras, 1997) olabileceğini gösteriyor (Hunter, 1998). Tablo 11.1. Özelleştirme Şekilleri: Personelin Sosyoekonomik Güvenliğinin Üzerindeki Etkileri Özelleştirme Çalışanların güvenliği üzerindeki etki Finansman Sigorta sisteminin yarattığı yeni rollere fon sağlama ve ortak ödemelerin toplanması Doktorların maaşların ödenmesiyle ilgili görüşmelerde diğer meslek gruplarına göre ayrıcalıkları vardır Tesislerin mülkiyeti Tüm sonuçlarıyla serbest çalışmanın (eczacılar/diş hekimleri) yaratılması Özel tesislerin daha geniş işe alma ve işten çıkarma haklarıyla, doğrudan yardımcı personel istihdam etmesi, hak edişle ilgili sorular, becerilerin aktarılabilirliği, vs. Hizmetin ulaştırılması Yukarıda belirtilen özellikleri olan bağımsız pratisyenleri teşvik eder. İstihdam Yeni işverenlerle birlikte olası hareket engelleri de ortaya çıktığı için, istihdam parçalıdır. Eşitsizlik yaratan sektörlerle kurumlar arasında ücret farklılıkları doğabilir. Özel sektörün sendika üyeliği hakkı kaldırılabilir. İşlevler (Taşerona Verme) Ücret düzeyleri ve emekli maaşı hakkı, düşme eğiliminde olup keyfi işten çıkarmaya karşı koruma sarsılmıştır. Sendika üyeliği hakkı kaldırılabilir. Güven ilişkileri tehlikeye girdi. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri Koruyucu işleviyle birlikte daha güçlü bir kapı tutucu birinci basamak sağlık hizmet sektörü geliştirme girişimleri; hizmetleri pahalı ve yatarak tedaviye bağlılıktan kurtarıp verimlilik ve kalite yaratacaktır. Bu sebeple bu girişim, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Bankası gibi uluslararası örgütler tarafından, şiddetle teşvik edilmektedir. Doktorlara eğitim ve yeniden eğitimdeki önemli yatırımlar; Letonya, Litvanya ve Polonya’da anlamlı başarılar elde etti (Karaskeva ve Tragakes, 2001). Yakın zamanda eğitilmiş aile doktorlarının, yeni becerilerini kullanmaları için, uygun ortam sağlamak amaçlı daha az yatırım yapılmaktadır. Örneğin, Rusya Federasyonu’nda son derece uygunsuz ve seçeneği az koşullarda çalışan yeni genel pratisyenler, daha önceki çalışma koşullarına dönmek için uğraşıyorlar. Dahası, pratisyenin geleneksel Sovyet formunun (the Uchastkovii terapevt) zamanının geçtiği konusundaki farkındalık, iş gücünde pratisyen eğitim programlarının dolduramadığı bir boşluk ortaya çıkararak bu düzeyde işe alımı giderek daha da Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 220 zorlaştırmaktadır (Danishevski, 2005). Bu durum, klinik hemşiresi ve yardımcı personelin kaldırılmasıyla körüklenmiştir. Reformlar, uzman temininin ve polikliniklerde çocuk doktorlarının, doğum uzmanlarının ve jinekologların azaltılmasını hedeflemektedir. Ancak, genel uygulamaya odaklanmanın, sistemi değiştirmede başarılı olup olmayacağı hâlâ net değildir. Aslında, hükûmetler ve bağışçılar, uzmanlara sınırlı erişim hakkının ya da yerleşik modelleri bırakma konusundaki personel endişelerinin ölçüsünü tam olarak anlamış gibi görünmüyorlar. İspanya’nın deneyimleri, disiplinler arası birinci basamak sağlık hizmetlerine dayalı yaklaşımları geliştirmenin, başarı garantisi olmayan uzun vadeli bir mücadele olduğunu göstermektedir (Lopez-Valcarel ve ark., 2005). Ancak, bu zorluklara rağmen, doktorlar ve hemşirelere, becerilerini geliştirmeleri, yeni kariyer yollarında ilerlemeleri ve hasta bakımını artırmaları için yeni olanaklar sunulmaktadır. AB Üyeliği Çek Cumhuriyeti, Estonya, Macaristan, Letonya, Litvanya, Polonya, Slovakya ve Slovenya için, yakın zamanda, daha fazla güçlü reformlar ve sonrasında bu reformların topluluk kazanımlarını karşılama ihtiyacı, doğrudan AB’nin Mayıs 2004 genişlemesine bağlanmıştır (Avrupa Birliği, 2001). Kâğıt üzerinde AB, sağlıkı sektöründe yeterliliği sınırlasa da (bk.Bölüm 12) teğetsel de olsa katılımın yeni üye devletlerde, sağlık hizmetlerinde büyük bir etkisi zaten vardı. Özellikle, Komisyon Yasası şunları görmüştür: • Kamu sektörü harcamalarını denetlemek için sıkı ekonomik önlemler; • İlaçlar ve tıp teknolojileri için dükkan açmak da dâhil olmak üzere, malların serbest dolaşımının düzenlenmesi; • Hastaların AB’de sağlık hizmeti arayışını olanaklı kılan, hizmetlerin serbest dolaşımının vurgulanması (belli koşullar altında); • Çalışma saatlerine kısıtlama getirilmesi (bk. Bölüm 12); • Sağlık sektörü personelinin, AB’nin herhangi bir yerinde istihdam edilebilmesi için, meslek çalışanlarının serbest dolaşımının sağlanması. Bu son hüküm, ülkelerin mesleki yeterliliklerin karşılıklı tanınmasını kolaylaştırmak için, tıp ve hemşirelik eğitimlerinin uyumlaştırılmasının insan kaynakları açısından oldukça önemli olduğunu göstermiştir (bk. Bölüm 12). Bu hüküm, klinik uzmanlarının sayısını azaltarak ve minimum eğitim süresi sağlayarak yeni üye devletlerde, mesleklerin kalkınmasının yeniden değerlendirilmesini teşvik etti. Ayrıca, gönüllü olarak AB sektör direktiflerini izleyen Kırgızistan gibi uzak ülkeler de dâhil olmak üzere, AB dışındaki eğitim gündemlerini de etkiliyor (ILO, 2001). Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 221 Dolaşımın önündeki engelleri kaldırma yönündeki bu çabalar, en nitelikli personelin, daha iyi ücret ve çalışma koşulları peşinde, büyük sayılarda, doğudan batıya gideceği konusundaki yaygın kaygıları da arttırdı (Avrupa Komisyonu, 2001). Bu durum, Bölüm 3’te daha detaylı olarak irdelenmiştir. Ancak, kısaca, yeni ve yerleşik üye devletler arasında ücret unsurunun büyük oranda farklı olduğu yerlerde, göçün daha olası olduğu görülmüştür (McKee ve ark., 2004). Bu da Doğu Avrupa’nın AB üyesi olmayan ülkelerinde olası beyin göçüne domino etkisine yol açabilir. Dolaşımın doğru düzeyi, henüz belirlenmemişse de ilk raporlara göre korkulduğu kadar yaygın değildir. Ancak, personel kaybetme riski, personel yaratılması ve kariyer ilerlemesini düzenleme ve uygun bir uzman-pratisyen dengesinin kurulması çabalarını karmaşıklaştırmaktadır. Geçişe Tepki Reformların sağlık hizmetlerinin ulaştırılmasında önemli bir etkisi olduğu yadsınamaz. Ancak, değişikliklerin getirilmesi girişimleri, kaynak ve kapasite eksikliğiyle zayıflamıştır. Sağlık işverenlerinin yeni yaklaşımlarla baş etme becerisi ve isteği, performans belirlemede önemli faktörlerdir. Bu Bölüm, dönüşümü hızlı geçiren ve hızlı geçirmeyen ülkelerin kaynak üretme, mesleki roller ve yönetimle mücadele ederken karşılaştıkları, daha belirli bir biçimde “Doğu Avrupalı” zorluklardan bazılarını inceler. Kaynak Üretiminde Dönüşüm İnsan kaynakları yönetiminin önemli bir kısmı, her zaman uygun becerilere sahip iş gücünü üretme ve sağlamaya ilişkin olmuştur. Ayrıca, sağlık sektöründe “kaynak üretimi”nin (WHO, 2000) sağlığı, kamu malı olarak diğer sektörler için personel üretiminden ayıran, sağlığın doğasında yer alan önemli özellikleri mevcuttur. Ekonomik kalkınmaya öncü olarak sağlığın rolü (WHO, 2004) ve örneğin sağlık çalışanlarıyla hastalar arasındaki bilgi dengesizliği, personel üretiminde devletin katılımını haklı çıkarır. Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleriyle bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerinin hükûmetleri, nüfuslarının sağlık hizmeti ihtiyaçlarını daha iyi karşılamak için insan kaynaklarını geliştirmedeki rollerinin farkında olmakla beraber, geleneksel yaklaşımları yeniden işlemede, çok büyük zorluklarla yüzleşmektedirler. İş Gücü Planlaması Yukarıda belirtildiği gibi, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerinde, 1989’dan önce, sağlık hizmetleri personelinin üretimi ve istihdamı, normlara ve tam istihdam taahhüdüne dayandırılıyordu. Tıp ve hemşirelik fakülteleri, kaçınılmaz bir biçimde rollerini arttırmak ve büyük sayılarda personelin yetiştirilmesi ve yerleştirilmesi için düzenlenmişti. Aynı za- 222 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları manda, düşük ücret, sermaye-yoğun yaklaşımından ziyade, emek-yoğun yaklaşımını teşvik etti. O günden bu yana neredeyse tüm ülkeler, farklı taahhüt ve başarı düzeylerine rağmen, sağlık sektörü iş gücünün boyutunu küçültmek için, istihdam edilenlerin sayısını incelemeyi hedeflemektedir. Geçişin başlangıcından beri, doktorların sayısında ve daha düşük seviyede hemşirelerin sayısında azalmalara gerek olduğu yönünde güçlü bir tahmin mevcuttu. Bu, büyük ölçüde IFI ve yeniden yapılanma ve kamu sektörü masraflarını belirlemek için, yeni yönetimlerle çalışan diğerlerinin etkisine bağlanabilir. Bunlar, aynı hizmetlerin hem bütçedeki yükünü hem de doktorların fazladan (pahalı) testler ve müdahalelerle masrafları artırma riskini azaltarak, daha az personelle hizmetin ulaştırılabileceği inancından kaynaklanıyordu. Kaçınılmaz olarak tıp personeli sayılarını azaltma ve bir o kadar önemli olan doktorlarla hemşireler arasındaki dengeyi kurma amaçlı faaliyet alanı da vardı. Eşit derecede, sermaye yatırımlarının ciddi biçimde sınırlandığı, iş gücü masraflarının düşük olduğu ve işsizliğin çok büyük sosyal sonuçlarının (bakıma erişimin azaltılması gibi) olduğu ülkelerde, iş gücü yoğun modeli sürdürmenin gerekliliğinin güçlü kanıtları vardı (Afford, 2001; O’Brien-Pallas ve ark., 2001 Hükûmetin ve IFI’nin kaygısına rağmen, ne personel seviyeleri ne de eğitim yerleri, bölgede eşit şekilde dağılmıştır (Afford, 2001) (Tablo 11.1). Bazı durumlarda bu, planlayıcıların kesinti taahhütlerinin eksikliğini (Beyaz Rusya), bazılarında ise yalnızca reformları uygulamanın zorluklarını gösterir. Gerçekte, merkeziyetçilikten yeni uzaklaşmış sistemlerde personel sayıları, genellikle ulusal planlardan ziyade yerel dinamikler tarafından belirlenir. Güçlü kurumların yöneticileri, personel düzeylerindeki kesintilere başarılı bir şekilde direnirken daha varlıklı alanlarda yerel yönetimler, daha geniş iş gücü bulabilmektedir. Ayrıca, değişimin hızlı olmadığı ülkelerde, özellikle Kafkaslar’da, bazı şef doktorların işlerini hemşirelere ve doktorlara “sattığı” yönünde, fıkra gibi kanıtlar mevcuttur: Şef doktorlar, nakit ödeme karşılığında doktor ve hemşireleri atıyor, personel de hastalardan ücret alarak bunu telafi ediyor. Bu uygulamalar sınırlandırılmış olsa da kesintileri uygulama girişimlerini ve çoğu merkeziyetçilikten uzaklaşmış sistemdeki zayıf yönetimi aşındıran çeşitli faktörleri gösteriyor. Yeni klasik ekonomistler, özelleştirmenin verimliliği ve personel azaltılmasını artıracağını tahmin etmişlerdi. Ama, bunu doğrulayan ya da bununla çelişen çok fazla veri mevcut değildir. Ancak, özel sektörün, bağımsızlığın kazanılmasının hemen ardından açılan özel tıp ve hemşirelik fakültelerinin düzenlenmesinin imkânsız olduğu düşünülen Ermenistan ve Gürcistan’da, görülebilir ve zararlı etkileri olmuştur. Hükûmetin çok büyük sayılarda mezun veren tıp fakültelerine girişi kısıtlama çalışmalarını sarsmış, tıbbın düşük resmî ücret düzeylerine rağmen, kârlı olduğunu (öğrenciler girmek için ücret ödemeye hazır olduğu için) göstermiştir. Litvanya ve Polonya gibi ülkeler, politika ve uygulamada sıkı denetlemeler sürdürebilmekteler. Hatta personel üretimini, bazen hemşire eksikliği konusunda endişe yaratacak kadar azalttılar. Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 223 Stratejik alım, sağlık sistem hedeflerinin hizmet (dolayısıyla personel) ihtiyaçlarının kesin şartlarına dönüştürülmesi için ideal bir mekanizma olarak görülmekle birlikte, sosyal sağlık sigortasının getirilmesinin personel sayıları üzerinde, sınırlı da olsa etkisi oldu. Estonya, tesislerin ve personel seviyelerinin etkin rasyonelleştirilmesini sağlamak için, seçici alım kullanan bir sigorta fonu örneği sunmaktadır (Palu ve Kadakmaa, 2001). Ancak, çoğu durumda, yapılan sözleşmelerin personel alımında fark edilebilir bir etkisi olmamıştır. Bu, kısmen son zamanlarda yapılan reformların gerçek stratejik etki geliştirip uygulama fırsatının pek olmamasından kaynaklanıyor olabilir. Ancak, Kırgızistan ve Letonya gibi çoğu ülkelerin, sigorta fonunu hükûmetten kurumlara doğrudan bütçe akışıyla desteklemesi sorunu da mevcuttur. Bunlar, genellikle, maaşlar için ayrılır ve sözleşme sürecinin baskısını azaltır. Yeterli verinin yayılma eksikliği de ulaştırmanın ve merkezi olarak belirlenen normlardan ziyade, sağlık ihtiyaçlarını göstermek için üretilen kaynağın düzenlenmesi önünde engeldir (O’Brien-Pallas ve ark., 2001). Ermenistan, Gürcistan ve Tacikistan gibi bazı ülkeler, merkezi sayımın ve raporlama sisteminin tamamen çöküşünü yaşadılar. Bundan dolayı bu ülkelerde, güvenilir nüfus tahminleri bulunmamaktadır. Moldova Cumhuriyeti ve Rusya Federasyonu gibi çoğu ülke, çalışan ve emekli olmuş doktorları ayırmada ve uzmanlık ya da çalışma şekli ve yeri (kamu/özel, kırsal/kentsel, tam zamanlı/yarı zamanlı) ile ayırt edilen, aktif iş gücünde hâlâ yer alan doktorlar konusunda güvenilir veriler sağlamada zorluklarla yüzleşmektedirler (Kolehmainen-Aitken, 1998; Padaiga ve ark., 2005; Strózik, 2005). Bu zorluklar, Doğu Avrupa’ya has değildir: Fransa, Malta ve İspanya, verileri uyumlaştırmada ve birleştirmede benzer zorluklar bildirmektedir (Azzopardi Muscat ve Grech, 2005; Lopez-Valcarcel ve ark., 2005; Wait, 2005). Ancak, Doğu Avrupa’da, değişimin ölçeği ve AB genişlemesinin sonuçları, sorunu şiddetlendirmektedir. Bu sürekli zorluklara rağmen, başarılı değişim örnekleri; bağlama hükmüne, sağlık ihtiyaçlarına ve personel seviyelerine taahhüdün arttığını göstermektedir. Ülkenin yapabileceğini netleştirerek (Bulgaristan), temel bakım paketlerini belirlemek için sözleşmede stratejik boyutlar oluşturma (Estonya) ve uzmanların sayısını belirleme (Macaristan) girişimleri vardır. Yine de güvenilir bilgi sağlamanın ve kamu sağlığıyla stratejik yönetimi planlamada bütünleştirmenin zor olduğu görülüyor. Benzer şekilde, politika yönergelerini desteklemek için etkin mekanizmaların uygulanması (ödeme sistemleri de dâhil olmak üzere), değişim sürecini hızlı geçiren ülkelerde daha iyi geliştirilmeye yatkın olsalar da oldukça sorunludur. Her zaman olduğu gibi, özellikle AB genişlemesinin ve meslek çalışanlarının serbest dolaşımının belirsizliği nedeniyle etkin iş gücü planlamasının kolay bir cevabı yoktur. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 224 Eğitim ve Öğretim Öğretime erişim denetiminin başarısı karışık olsa da çoğu ülke, ön lisans derslerinin içeriğini gözden geçirmek ve modernleştirme konusunda anlamlı ilerleme kaydetti. Topluluk müktesebatı, özellikle hemşirelik öğretiminde, yeni üye devletler için önemli bir rol oynadı (Zajac, 2002). Ancak, AB’ye girme umudu düşük olan diğer ülkeler de AB standartlarına uymayı seçti. Örneğin, Rusya Federasyonu, Bologna Sözleşmesi’ni imzaladı ve önümüzdeki on yılda, AB standartlarını karşılamayı planlıyor. Çoğu ülkeler, hemşirelik vasıflarını, lisans düzeyine getirdi ve sağlıktaki ve sağlığın teşvikindeki ilerlemeleri gösterecek değişimleri getirdi. İthal edilen modellere ve uluslararası desteğe güvenin fazla olması, sağlık ihtiyaçlarına erken cevapların yerine yardımcı sağlık personelinin rolünün belirlenmesi gibi eğilimleri getirdi. Uzmanlara lisans eğitimi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin pratisyenlik/ aile hekimliği geliştirmeye odaklanarak, gözden geçirildi. Uygulamanın zorluklarına değinildi ve bunlar, öğretimin değerini ve etkisini (içeriğini değilse de) zorlamayı sürdürüyor. Diğer uzmanlara öğretim de genellikle uygulama alanlarında azalma bağlamında incelendi. Ders programları, genellikle AB deneyimlerine uygun olarak gözden geçirildi. Öğretimdeki boşluklar artmakta ve özellikle, yararlanacakları güçlü gelenekleri olmayan Romanya ve Slovakya gibi ülkelerde, akıl sağlığı, geçici bakım ve yaşlıların bakımı gibi alanlarda, değinilmesi gereken zorluklar bulunmaktadır. Yeni yaklaşımlarla eğitilenlerin becerilerini, çalışmalarında kullanabildiklerinden emin olmak, aynı derecede zorlayıcıdır. Yeniden öğretimin ve sürekli eğitimin temininde, başarı sınırlıdır. Komünist dönem boyunca, düzenli aralıklarla hizmet içi eğitim zorunluydu, ancak yaygın olarak önemsiz görülüyordu. Derslere katılım, kıdem/ücret artışını destekliyordu; ama bilgi ve becerilerin kullanılması konusunda işe yaramıyordu. Çoğu ülkede sistemler, geçiş zamanında çöktü ve mevcut öğretim programları, neredeyse istisnasız, son zamanlardaki yeniliklerin ürünüdür. Yine de eğitimde, kalite ve kalite ile ilişkili konular gelişirken hâlâ aşılması gereken önemli engeller mevcuttur. Letonya ve Litvanya personeli, derslere kendi zamanlarını ayırmak ve öğretim masraflarını karşılamak zorundalar. Kırgızistan’da kırsal kesimdeki personel, öğretim merkezlerine ulaşma konusunda zorluk çekiyor (Afford, 2001). Sürekli eğitim için istikrarlı ve tam olarak finanse edilen programlar oluşturmadan ve bunları kariyer geliştirme ve lisanslama süreçlerine entegre etmeden önce, yeni teknolojilerin kullanımında eğitimin stratejik hedeflerden ziyade endüstriyel hedeflerle yürütülmesi yönündeki riske karşı koruma sağlamak için, hâlen yapılması gereken şeyler vardır. Yönetim öğretimi gelişse de hâlâ bir güçlükle karşı karşıyadır. Doğu Avrupa’da, yöneticilerin doktor olması gerektiği yönünde bir ön yargı vardır. Öğretimin, becerilerin boşluklarını belirleme yönünde ilerlemesine rağmen kültürü, hemşire ve iş adamı yöneticilere daha fazla role olanak verecek şekilde değiştirmek zorluk Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 225 teşkil ediyor. Stratejik yönetimde kamu sağlığının rolü, özellikle Macaristan’da gelişmiştir. Yine de kamu sağlığı çalışanlarının ihtiyaçları belirlemede ve strateji oluşturmadaki rolü, tam olarak belirlenmemiş; sözleşme ve stratejik alımın yarattığı yeni, tıbbi olmayan roller için öğretim rotaları geliştirmede fazla ilerleme sağlanamamıştır. Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerinin çoğu, özellikle geçişi daha yavaş yaşayanlar, stratejik yönetimin sürücüsü olarak kamu sağlığına ve yapılanmış kariyer yollarında kamu sağlığı ve yönetim öğretimine daha kesin taahhütten yararlanabilir. Mesleki Rollerde ve İş Sınırlarında Dönüşüm Sağlık sistemi iş gücünü yeniden yapılandıran girişimler; sağlık sistemi performansını geliştirmek amacıyla, mesleki rollerin dönüştürülmesini belirlemek için, sayılara odaklanmanın ötesine önlenemez bir şekilde geçti. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin uzman alan olarak tekrar belirlenmesi ve uzmanlarının sayısının azaltılması girişimleri vurgulanmaktadır. Ayrıca, hemşire ve doktorların yürüttüğü görevlerin yeniden dengelenmesi ve roller arasındaki sınırların ayarlanması için de çalışmalar olmuştur. Daha önce hemşireler, yetersiz düzeyde gelişmiş ve doktorların yardımcısı konumundayken, klinikte karar alma sorumluluğu neredeyse doktorlara özeldi. Ancak, doktorların düşük ücretli personelle değiştirilmesiyle masrafların azaltılması üzerine odaklanma, hemşirelik işlerini zenginleştirme (ve genişletme) ve daha tatmin edici roller yaratma fırsatlarını gölgelediği için değişim kapsamı, geçişte büyük ölçüde eksik kaldı. Kaynak kısıtlamaları, değişimde yatırım kapsamını sınırlayarak (mesela öğretim), konumu şiddetlendirdi. Hemşirelik rollerinin uygulamada ne derecede değiştiği konusunda çok az bilgi mevcut olup ortaya çıkan net modellerin göstergeleri de azdır. Çalışanlar, ek sorumluluklar karşılığında tazminat almasa da mevcut kanıtlar, genelde personelin üstlenmesi beklenen görevlerin sayısı ve aralığının, son yıllarda arttığını göstermektedir (ILO, 2000). İş genişletme konusunda önemli bir baskı söz konusuyken, genişletilen rollerin ücret açısından ekstra taleplerini gösterme başarısızlığı, kaçınılmaz olarak reformların uzun vadede uygulanabilirliğini azaltıyor. Aslında, Litvanya ve Rusya Federasyonu’nda, yalnızca düşük ücret nedeniyle değil, ayrıca meslek ve itibarı konusundaki belirsizlik nedeniyle, hemşirelik öğrencilerini etkilemenin zor olduğu görülmüştür (Litvanya’nın hemşirelerin statüsünü artırma çabalarına rağmen) (Danishevski, 2005; Padaiga ve ark., 2005). Hemşire sayısının eksikliği nedeni ile doktorlar, üzerinde az eğitim gördükleri ve aslında hemşirelerin görevi olan işleri, yürütmek zorunda kalırlar. Sağlık sistemi, hemşirelerin daha fazla klinik rol üstlenmeleri gibi daha az beceri gerektiren görevler için yardımcı personel ihtiyacına değinmediğinden zorluklar daha da büyümektedir. Bu durumun bölgenin büyük bir kısmına, sıklıkla, hemşire doktor oranının yanlış yöne hareketi olarak yansıması (Tablo 11.2), istenmeyen Kuzey Avrupa doktor- hemşire ilişki modeline kaymaya ve yaygın ikame politikalarına neden oluyor (Saltman and Figueras 1997). Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 226 Tablo 11.2. 1990-2002 Yılları Arasında, Seçilen Ülkelerde, 1000 Kişiye Düşen Hemşire ve Doktor Sayıları 1990 Ermenistan Beyaz Rusya Estonya Gürcistan Letonya Slovenya Tacikistan Özbekistan 1993 1996 1999 2002 Doktorlar 3,92 3,34 3,11 3,05 3,40 Hemşireler 7,29 6,33 5,43 5,61 4,26 Doktorlar 3,56 4,08 4,29 4,57 4,51 Hemşireler 8,27 11,28 11,56 12,19 12,24 Doktorlar 3,50 3,21 3,15 3,22 3,08 Hemşireler 7,41 6,42 6,53 6,46 6,39 Doktorlar 4,92 5,00 4,45 4,87 4,40 Hemşireler 9,81 10,13 7,00 5,79 4,09 Doktorlar 4,12 3,20 2,99 3,18 2,99 Hemşireler 8,60 7,26 6,04 5,27 5,11 Doktorlar 1,99 2,03 2,13 2,15 2,24 Hemşireler 5,61 5,90 6,55 6,93 7,17 Doktorlar 2,55 2,18 2,08 2,09 2,03 Hemşireler 8,09 7,21 5,58 4,85 4,26 Doktorlar 3,39 3,34 3,17 3,00 2,86 Hemşireler 10,46 10,95 10,14 10,14 10,07 Kaynak: WHO Avrupa Bölge Ofisi, Tüm Veritabanları İçin Sağlık (2004). Çoğu ülkede meslek grupları arasındaki makul ücret farkları, yöneticilerin bu sorunla ilgilenmesi için girişimleri kısıtlayabiliyor. Yarı piyasa mekanizmalarının, daha verimsiz sunucuları cezalandırmadaki başarısızlığı da meslekleri daha iyi dengeleme baskılarını artırıyor. Dengesizlik, özellikle geçişi hızlı yaşayan ülkeler için, uzun vadede endişe verici olup güçlü sonuçları olabilir (eğer hekim maaşları artarsa). Geçişi hem hızlı hem de yavaş geçiren ülkelerde kaynak kısıtlamaları, rolleri ve iş tanımlamalarını, tekrar oluşturma konusunu karmaşıklaştırıyor. Fon eksikliği, politika yapıcıların hareket etme kabiliyetini kaçınılmaz olarak azaltıyor ve çalışma koşullarında, yeni donanımın temininde gelişmeleri ya da hemşire personelini etkileyip motive edebilecek maaş artışlarını sınırlandırıyor. Aynı zamanda, özellikle doktorların ücretlerindeki farklılıkların gittikçe arttığı ülkelerde, kavramları değiştirme ve doktorlarla hemşireler arasında daha tarafsız bir ilişki kurma çabalarını sarsıyor. Seçeneklerin eksikliği de güç değişimini zorlaştırarak doktorlar için yeni rollerin uygulanmasını engeller. Yine de geçişin hızlı olduğu ülkelerde, Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 227 insan kaynaklarının yeniden öğretimi ve geliştirilmesi konusunda belirgin başarılar elde edilmiştir. Bu, ironik bir şekilde, büyük bir kısmını gerçekleştirmiş ülkeler için oldukça masraflı olabilir. Kesinlikle, personeli için koşulları iyileştiremeyen ülkeler, özellikle AB’de göçe savunmasız olacaktır. Dönüşümü hızlı geçirmeyen ülkelerde, beyin göçü riski daha az olabilir. Ancak, politika yapıcılar, kendi ulusal koşullarına uygun, düşük maliyetli yaklaşımları dışlayıp ülkelerinin altından kalkamayacağı iş gücünü ileri teknoloji, sermaye yoğun yaklaşıma doğru iten reformları izleyecek olurlarsa ülkeleri, bununla baş edemez. Yönetim ve Performansta Dönüşüm Yönetim sisteminde, geçtiğimiz on beş yıl içinde büyük değişiklikler olmuştur. Öncesinde, merkezden planlanan ekonomilerde üst düzey yöneticilerin, yalnızca resmî olarak kapsamlı normlara, idari yönergelere ve rapor sonuçlarına uyması gerekirdi (Kaynakları toplamak için genellikle girişimci becerileri kullanan gayriresmî olarak altı bileşik paralel ilişkiler ve kurum başkanları dizisi vardı.). Veriler, her zaman dönüşüm süreci boyunca raporlamadaki değişimleri ya da personelin bireysel/özel sektör istihdamına kaymasını kapsamıyor. Desantralizasyon ve alıcı-sunucu bölünmeleri, bu kesinlikleri değiştirmiştir. Bu da kalite kontrol, düzenleme, ücret ve çalışma koşulları da dâhil olmak üzere performansı yönetmek için kullanılan mekanizmalar için olduğu kadar, bireysel yönetim rol ve becerileri için de sorun teşkil eder. Performans Yönetimi Geleneksel olarak liderlik rolleri, neredeyse istisnasız şef doktorlara (genellikle erkek) düşerdi. Bu durum, biraz değişti –Hastaneler doktorlar tarafından işletiliyor.-. Eskiden onların kontrollerinde bulunan poliklinikler ve sağlık evleri, genellikle kendi haline bırakılsa da normalde doktorlar tarafından idare ediliyorlar. Tipik olarak klinik çalışanları da bölgesel otoritelerde ve sigorta kurumlarında kilit rollere sahiptir (Çoğu, yarı zamanlı doktorluğa devam eder.) (Stepanchikova, 2001; Danishevski, 2005). Sistemin, birikmiş deneyim ve beceri üzerine inşa edilmesi, başka bir yerde bildirilen gerginliklerden kaçınması gibi kendi güçlü yanları vardır. Örneğin, İspanya’da tıp dışı yöneticiler, tıp personelini meşruiyetleri ve güvenilirlikleri konusunda ikna etme mücadelesi veriyorlar (Lopez-Valcarcel ve ark., 2005). Yine de bu durum, öğretim programlarının genişletmek için çalıştıkları yönetim kültüründeki değişimi yavaşlatıp üst düzey rollerde gelecekleri olan kadınları (sağlık iş gücünün büyük bir kısmı) ikna etmek konusunda pek katkı sağlamaz. Yüksek lisans yönetim öğretimini tamamlayanlar, sınıfta öğrendikleri becerileri kullanan, genelde uygun ya da iyi ücretli iş olanakları olmayan pratisyenlerle aynı zorluklarla yüzleşirler (Danishevski, 2005). Aynı zamanda, gayriresmî ödemeler, uygulamayı etkileme girişimlerini sarsarken, per- 228 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları sonel için teşvik yaratma konusunda faaliyet alanları sınırlıdır. Oldukça önemli olarak sağlık sistemi performansının stratejik gözden geçirilmesini destekleyen mekanizmalar ve bilgi araçları, özellikle dönüşümü hızlı geçirmeyen ülkelerde, henüz kesin olarak belirlenmemiştir. Hükûmetlerin, düzenleme yapmayı sürdürmesi ve genelde standartları belirleme ve uygulamada meşru rollerinin bulunduğu düşünülse de (Saltman, 1995) devletin rolü, çoğu bölgede azaltılmıştır. Bu durum, yetkiyi en yerel düzeye, hazırlıklı olmayan kurumlara ve sigorta fonlarına bırakarak performans yönetimi yapılarının çoğunu tahrip etti. İlerleme kaydedilse de hâlâ önemli zorluklar bulunmaktadır. Örneğin, kalite kriterleri, çoğu sosyal sağlık sigorta sisteminde, resmî olarak sözleşmelere bağlıdır; ama Çek Cumhuriyeti, Estonya gibi istisnalar hariç tam olarak kurumsallaştırılmamış ve uygulanmamıştır. Bu da üçüncü taraf ödeyenlerin sunuculara kıyasla devam eden zayıflığını, doktorların kendi klinik yetkilerinin ihlaliyle ya da çalışmalarının detaylı araştırmasıyla yüzleşme isteksizliğini ve etkin bilgi sistemlerinin eksikliğini gösterir. Elbette, bu sorunlar, eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkelerine ve bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerine has değildir. Batı Avrupa deneyimi, kanıta dayalı uygulamaya geçiş zorlayıcı olduğu ve alıcılar bilgi taleplerini artırdıkları için, sunucuların raporlarla oynama stratejilerinin gittikçe karmaşık hâle geldiğini göstermiştir. Benzer şekilde çoğu sertifika verme ve akreditasyon sistemi, düzensizlik içinde ve temel standartları güvence altına alıp başarısız kurumları kapatma konusunda alıcıları, yöneticileri, devleti desteklemiyor. Bireyleri incelemede daha etkin olmalarına rağmen, önceki tarama mekanizmaları yetersiz kalıyor ve esneklik payı olmayan ücret ölçekleri ve kaynak kısıtlılığı, yöneticilerin, değişimi teşvik etme veya daha iyi performansla çalışanları ödüllendirme yolları yaratmalarını engelliyor. Yönergelerin, normların ve algoritmaların kullanımı da Semashko sisteminde geleneksel tedavi protokollerinin (prikaz) kullanılmasına rağmen (ya da belki bu yüzden) sınırlıdır. Ancak, en azından Litvanya’da, kayıt tutma konusunda güncellenen yollar ve yaklaşımlar, yerel yöneticilerin uygulamada değişiklikleri teşvik ederek gözlemlemelerine olanak verir (Padaiga ve ark., 2005). Bu yaklaşımları, dönüşümü hızlı geçiren ülkelere yaymak ve dönüşümü hızlı geçirmeyen ülkelerin sınırlamalarına uyarlamak, politika yapıcılara kaliteyi etkileme olanağı verir. Ücret ve Çalışma Koşulları Maaşların ödenmesinin, performans yönetiminde önemli bir konu olduğu yadsınamaz. Pratisyenlerin koruyucu önlemleri teşvik etmek amacıyla baş vergisi ödemelerini kullanmak gibi, belirli şekillerde çalışmaları için mali teşvikler yaratma çalışmaları olmuştur (Contandriopoulos ve ark., 1990). Ancak, ikinci basamak sağlık hizmetlerinde, uygun performansı ödüllendirme ya da hemşireler tarafından bakımı teşvik etme girişimleri oldukça azdır. Düşük ücret, özellikle hemşireler ve yardımcı personelde sürmekte olup nakit olmayan kârlar (geçmişte yöneticilerin Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 229 personeli ödüllendirmek için kullandığı tatil yerlerine erişim gibi) artık kullanılmamaktadır. Ortalama gelirin altı, personel için gerçekten kaygı yaratıyor ve kaçınılmaz bir şekilde performansa zarar veriyor (Şekil 11.1). Yaşam, masrafları açısından bakıldığında da özellikle kentsel kesimde, personelin hareketini kısıtlar. Bu nedenle, Polonya’nın kırsal kesimlerindeki işsiz hemşirelerin, hemşire eksikliği olan şehirlere taşınmaya gücü yetmiyor (Strózik, 2005). Düşük ücret de personele gerektiği kadar değer verilmediğini destekler ve sağlık çalışanlarına toplumun yeterince saygı duymasını engeller. Fransa’daki deneyimler, itibar ve saygının azalmasının (ya da gerçekten aşındırıldığı anlayış) personelin bağlılığını ve motivasyonunu kötü etkilediğini göstermiştir (Wait, 2005). Fiziksel koşullar da personelin nasıl çalıştığının önemli bir belirleyicisidir. Sağlık sistemlerinde sermaye yatırımı, Doğu Avrupa’da hiçbir yerde öncelik haline gelmemiştir (Avrupa Komisyonu, 2001) ve çoğu tesislerin binaları bozulmuştur. Gerekli donanım ve kaynaklar sağlanamamıştır. Şekil 11.1. Seçilen Ülkelerde En Büyük Kaygılarından Bir Tanesinin Maaşları ile Yaşamak Olduğunu Kabul Eden Personelin Oranı (Orta ve Doğu Avrupa’da sağlık hizmetleri: 2001 yılında dört ülkede reform, özelleştirme ve istihdam, telif hakkı © 2002 Uluslar Arası Çalışma Örgütü). Yeni teknolojiler, öğretime erişimin olduğu kentsel kesimle, yeni teknolojilerin kullanımı ise elit personelle sınırlıdır. Kazakistan, Türkmenistan gibi dönüşümü hızlı geçirmeyen ülkelerde, Azerbaycan, Gürcistan da dâhil olmak üzere çatışma Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 230 sonrası ortamlarda personel; daha düşük düzeyde, uzak kırsal kesimlerde dönüşümü hızlı geçiren ülkeler (Polonya gibi), en derin sorunlarla karşılaşanlardır. Koşulların kötü olduğu yerlerde, personelin morali zarar görür ve kalite de etkilenir (Saltman ve Figueras, 1997). Düşük ücret ve koşullar da masa altı ödemelerin kabul edilmesini, bazen büyük ölçüde teşvik eder (Lewis, 2000). Bu nedenle, Tacikistan ve Ukrayna’da, kullanıcıların %70’i, sağlık hizmetleri için gayriresmî olarak ücret öder. Eski SSCB’nin Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerinde, bu uygulama yaygındır. Yalnızca Çek Cumhuriyeti ve Slovenya, masa altı ödemelerden muaf görünmektedir. Tedarikçiler, kazancı artırma taleplerine genellikle, bilinçsizce neden olmaktadır (Danishevski, 2005). Elbette, tıp personelinin, kendi davranışlarından bazılarının problemli olduğunu kabul etmesi konusunda zorluklar mevcuttur. Örneğin, Ermenistan’da doktorlar, gayriresmî ücretleri, fakir hastaların tedavisine mali destek sağlamak için anahtar olarak düşünüyorlar. Polonya’da ise doktorların %80’i, gayriresmî ödemeleri almayı reddederken %70’i, hizmetleri için minnettarlık olarak hastalardan gelen hediyeleri kabul etmektedir (Strózik, 2005). Yukarıda belirtilen performansı geliştirme çabaları, karmaşık olup etkin biçimde işlemeleri için, tam olarak tamamlanmalı, yeterli derecede fon sağlanmalı ve iyi yönetilmelidir. Dönüşümün daha geniş zorlukları düşünüldüğünde bu, zor olmaktan da öte bir durumdur. Ayrıca, tıp yöneticilerinin geleneksel baskınlığı ve yukarıdan aşağıya kültür, değişimin dâhil edilmesi anlayışını ya da ortak mülkiyetini geliştirmeyi zorlaştırır. Sonuçlar Doğu Avrupa’da insan kaynakları, yalnızca kabul edilebilir çalışma koşullarının nasıl sağlanacağı ile değil, tüm personel için yeterli maaşın ve uygun güvenliğin nasıl sağlanacağı gibi çok sayıda zorlukla yüzleşmektedir. Yapılan reformlar, öncelikle, bakımın verimli etkinliğini ve yanıt vermesini geliştirmek için, sağlık hizmetlerinin ve personelinin tutumunun değiştirilmesine odaklansa da bu sorunlara da değinir. Ancak, bir takım geçerli faktörler, olumlu gelişmelere engel olmaktadır. Çok eski fiziksel altyapı ya da yeniliğe direnç gibi bazı faktörler, komünizmin tarihi meşruiyetine bağlıdır. Diğer faktörler ise dönüşümün karışıklıklarından kaynaklanır. Yine de bazı son açılımlar, ulusal sağlık sistemlerine tam olarak yerleştirilmemiş olmasına rağmen, ilerlemiştir. Elbette bu durum, Desantralizasyonun gereğinden fazla olduğu yerlerde, ters tepmiştir. Benzer şekilde, sosyal sağlık sigortası planları; borçluluğa değinmesi, hizmetlerin nüfusun sağlık ihtiyaçlarıyla eşleşmesi ve verimlilikle kaliteyi artırması için uyarlanmıştır (Uyarlanmaya da devam etmektedir.). Verilerle ilgili sorunlar sürse de bu sorunlar, bilgi teknolojisindeki yatırımlarla ve uluslararası veri toplama yöntemlerine katılımla kolaylaştırılmalıdır. Bölge ve belediye düzeyinde Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 231 kapasite oluşturmanın da bölünenlere zaman içinde karşılığını vermeye başlaması gerekir. Masa altı ödemeler sorununun nasıl çözüleceği ve bu ödemeler yaygın olduğu sürece, resmî öncelik ayarlarını nasıl sarsacağı pek net değildir. AB genişlemesinin etkisi, dönüşümü hızlı geçiren ülkeler için, uzun vadede olumlu olmalıdır. Artan personel hareketinin ya da azalan çalışma saatlerinin sonuçlarını doğru olarak biçimlendirmek veya bütünleşme sürdükçe, hastaların ve personelin beklentilerinin ne derece değişeceğini tahmin etmek mümkün değildir. Yine de GSYİH, beklendiği şekilde artarsa ve sağlık harcamalarında yeterli artış olursa sonuç olarak yeni AB üye devletlerindeki ve aday ülkelerdeki sorunların üstesinden gelinecektir. Ancak, bazı Batı Avrupa eğilimleri (örneğin, tıp mesleğine saygının azalması, daha kavgacı bir kültür), Doğu Avrupa’da sağlıkta insan kaynakları açısından kötüye işarettir. Belki daha da endişelendirici olan, dönüşümünü hızlı geçirmeyen bu kadar ülkenin, harcamaları fazla olan ülkelere göre tasarlanan standartların uygunluğunu tam olarak düşünmeden, Batı Avrupa yaklaşımlarını izliyor olmasıdır. Batı Avrupa tarzı reformların, 1990’larda komünizmden ortaya çıkan bazı ülkeler için uygun olması, tüm eski komünist devletlerin, gelişmek için benzer yaklaşımları izlemesi gerektiğinin kanıtı olarak düşünülme eğilimi gösterdi. Eski SSCB’nin bağımsızlığını yeni kazanmış ülkelerinden dönüşüm yelpazesinin karşı ucunda yer alanlarından bazılarının, orta gelirli ülkelerde geliştirilen politika seçeneklerine bakılarak çalışması daha iyi olabilir. Bu ülkeler için, sermaye yoğundan ziyade, iş gücü yoğun model; yüksek istihdam seviyelerinin ve daha az pahalı, düşük teknoloji hizmetlerinin sağlanması, kamu sektörü istihdamını kısma girişimleriyle mücadele ederken bile, en uygun model olabilir. Ülkelerin, ekonomik konumlarıyla, vatandaşlarının ve sağlık sektörü personelinin beklentileri ve tercihlerini en iyi şekilde karşılayabilmeleri için, seçeneklerini değerlendirip kendileri için en uygun, kendi deneyim ve kültürlerine en çok uyan reformları seçmeleri umulmaktadır. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 232 Kaynaklar Afford, C. (2001) Failing health systems: failing health care workers in eastern Europe.Geneva, International Labour Organization Afford, C. (2003) Corrosive reform: failing health systems in eastern Europe Geneva, International Labour Organization Socio-Economic Security Programme Azzopardi Muscat, N. and Grech, N. (2005) Case-study: Malta. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies. Contandriopoulos, A.P. et al. (1990) Systèmes de soins et modalités de remuneration.Sociologie du travail 1. In: Saltman, R. ve Figueras, J., eds, European health care reform,analysis of current strategiesCopenhagen, World Health Organization Danishevski, K. (2005) Case-study: Russia . In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe. Kopenhag, European Observatory on Health Systems and Policies.. Dunford, M. and Smith, A. (2000) Catching up or falling behind? Economic performance and regional trajectories in the ‘new’ Europe. Economic Geography, 76(2). European Commision (2001) Economic ve financial affairs. Real convergence in candidate countries: past performance ve scenarios in the pre-accession economic programmes. Brussels.European Commission (ECFIN/708/01-EN). European Commission (2003) Investing in research: an action plan for Europe Commission staff working paper. Brussels, European Commission European Union (2001) 19/EC of the European Parliament ve of the Council of 14 May 2001 amending Council Directives 89/48/EEC and 92/51/EEC on the general recognitionof professional qualifications ve the specific Council Directives concerning nurses responsible for general care, dental practitioners, midwives, pharmacists and doctors (www.europa.eu.int/ eur-lex/en/lif/dat/2001). Hall, D. (1998) Cited in: Workshop on employment ve labour practices in health care in central and eastern Europe.Joint report by the International Labour Organization and Public Services International. Geneva,ILO. Hunter, D. (1998) Citied in:Workshop on employment ve labour practices in health care in central ve eastern Europe. Joint report by the International Labour Organization and Public Services International.Geneva, ILO. ILO(2001) Basic security survey.Geneva, International Labour Organization Karaskevica, J. and Tragakes, E. (2001) Health care systems in transition – Latvia. Kopenhag, European Observatory on Healthcare Systems Kolehmainen-Aitken, R.L. (1998) Decentralization and human resources: implications and impact Human Resources Development Journal,2(1). Lewis, M. (2000) Who is paying for health care in eastern Europe ve central Asia? Human Development Sector Unit (ECAR). Washington, DC, World Bank. Lopez-Valcarcel, B.T., Quintana, C.D.D. and Cocorro, E.R. (2005) Case-study: Spain In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe. Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies. McKee, M. and Healy, J. (2002) Hospitals in a changing Europe Buckingham, Open University Press. McKee, M., MacLehose, L. and Nolte, E. (2004) Health policy and European Union enlargement. Maidenhead, Open University Press. Merkel, B. and Karkkainen, K. (2002) Public health aspects of accession. Eurohealth, 8(4): 3–4. O’Brien-Pallas, L. et al. (2001) Integrating workforce planning, human resources, and service planning. Human Resources for Health Development Journal 5(Dec/Jan): 1–3. Padaiga, Z. et al. (2005) Case-study: Lithuania. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe). Copenhagen,European Obsevatory on Health Systems and Policies. Eski SSCB’nin CEE Ülkelerinde ve NIS'de Değişim Güçlükleri 233 Palu, T. and Kadakmaa, R. (2001) Estonian hospital sector in transition. Eurohealth, 7(3):61–5. Rainnie, A., Smith, A. and Swain, A. (2000). Employment and work restructuring in transition. In: Smith, A., Rainnie, A. and Swain, A., eds, Work, employment and transition: restructuring livelihoods in post-communism. London, Routledge. Saltman, R. (1995) Applying planned market logic to developing countries’ health systems: an initial exploration. Forum on Health Sector Reform Discussion Paper No. 4. Geneva , WHO. Saltman, R. and Figueras, J. (1997) European health care reform: analysis of current strategies.Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. Scheil Adlung, X. (2001) Building social security: the challenge of privatization. New Brunswick, NJ, Transaction Publishers. Standing, G. (1996) Social protection in central ve eastern Europe: a tale of slipping anchors ve torn safety nets . In: Esping-Andersen, G., ed., Welfare states in transition: national adaptations in global economies London, Sage. Standing, G. (1997) The folly of social safety nets: why basic income is needed in eastern Europe Social Research, 64(4): 1339–79. Standing, G. (2002) The babble of euphemisms: re-embedding social protection in ‘transformed’ labour markets In: Smith, A., Rainnie, A. ve Swain, A., eds, Work, employment ve transition: restructuring livelihoods in post-communism.London, Routledge. Stepanchikova, N. (2001) Socio-economic status of health care workers in the Russian Federation Geneva, ILO. Strózik, M. (2005) Case-study: Poland In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies Wait, S. (2005) Case-study: France In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies. WHO(2000) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance Geneva,World Helth Organization WHO (2004) Macroeconomics ve health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics ve Health (www.un.org/esa/coordination/ecosoc/docs/ RT.K.MacroeconomicsHealth.pdf) Zajac, M. (2002) EU accession: implications for Poland’s healthcare personnel Eurohealth, 8(4): 13–14. bölüm oniki AB Yasasının ve Politikasının Etkisi Rita Baeten ve Yves Jorens Giriş AB ülkelerinde sağlıkta insan kaynakları yönetimi, AB düzeyindeki kararlar ve yasamadan giderek daha fazla etkilenmektedir. Örnekler, üye devletlerce eylem alanını sınırlayan ya da destekleyen diğer AB politikaları ve yasalarının yanı sıra, AB mesleki yeterlilik yönergelerini ve sağlık hizmetleri çalışanlarına minimum öğretim sürelerini kapsamaktadır. Bu Bölüm, üye devletlerde AB politikalarının sağlıkta insan kaynakları üzerindeki etkisini inceler. Öncelikle, AB’nin sağlık hizmetlerinde yeterliliğini ve bu politikaların hedeflerini yorumlayarak başlayacağız. Daha sonra, a) Mesleki yeterlik mevzuatını b) Hizmetlerin serbest dolaşımı konusunda Avrupa Topluluğu (AT) Antlaşma Hükmü’nü ve Avrupa Adalet Divanı’nın belirlediği şekilde sağlık hizmetlerine uygulanabilirliğini c) Çalışma Süresi Yönergesi’ni ve d) AB politikasında son zamanlarda yaşanan bazı gelişmeleri inceleyerek sağlıkta insan kaynaklarına ilişkin Avrupa mevzuatına değineceğiz. Bu mevzuatın sağlıkta insan kaynaklarının her bir kilit boyutundaki etkisini, çapraz kesitle inceleyeceğiz. Ardından da sonuç bölümü yer alacak. Bu alandaki politika girişimleri ve yasal girişimler, hızla gelişmektedir. Bu nedenle, ele aldığımız bazı sorunlara, bu kitap yayınlanana kadar değinilmiş olabilir. Ancak, vardığımız temel sonuçlar geçerliliğini koruyacaktır. Üye Devletlerin Yeterliliği Karşında AB Yeterliliği AB’de sağlık hizmetlerini düzenleme ve finanse etme, üye devletlerin sorumluluğundadır. Eğitim konularını belirleme yeterliliğinin olduğu, ancak öğretim ve mesleki eğitimin içeriğinin uyumlaştırılmasının dâhil edilmediği eğitim alanının aksine, AB’nin bu alanda yasal yeterliliği yoktur (Avrupa Komisyonu, 1997b). Ayrıca, antlaşmalar, Topluluğun hareket etmesine, yalnızca belli bir hedefe ulaşmada tek başına bir üye devletten daha etkin olabildiği durumlarda yetki verir. Bu nedenle, AT Antlaşması Madde 3, “yalnızca önerilen eylemin hedeflerine üye devletler tarafından yeterli derecede ulaşılamazsa ve bu nedenle önerilen eylemin 236 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları ölçeği ya da etkileri gerekçesiyle Topluluk tarafından hedeflere daha iyi ulaşılabilirse” AB’nin eyleme geçebileceğini belirtmektedir. Bu tamamlayıcılık ilkesi, sağlık temini ve finansmanı konusundaki girişimlerle bağlantılı olarak sık sık uygulanmaktadır. Üye devletlerin sağlığın düzenlenmesi ve finansmanı konusundaki sorumlulukları şunlardır: Bir sağlık mesleğine erişim koşullarını belirlemek; mesleki eğitimin kapsam ve özelliklerini belirlemek; bir sağlık mesleğine has faaliyetlerin kapsamını belirlemek; sürekli eğitim, klinik uygulama kalitesinin gözlenmesi ve etik standartların uygulanmasını garanti etmek için bir çerçeve belirlemek; kamu tarafından finanse edilen bakımın kapsamı ve koşullarını belirlemek; ücretlendirme sistemlerinin oluşturulması; alıcılarla hizmet sunucuları arasındaki akdi ilişkinin şartlarını belirlemek. Üye ülkeler ulusal tüzüklerini oluştururken, AB kanunlarıyla uyum içinde olmak zorunda değildir. Avrupa bütünleşmesi; kişilerin, ürünlerin, hizmetlerin ve sermayenin serbest dolaşımını garanti altına alan anlaşmalar vasıtasıyla, üye ülkeler arasında ticari engelleri kaldırarak bir tek pazar oluşturmayı amaçlamaktadır. Bu dört temel özgürlük, diğer sektörler için geçerli olduğu gibi sağlık sektörü için de geçerlidir. Ancak, tek pazar ilkelerinin uygulanması hem ulusal hem de AB seviyesinde ekonomiden ve iç piyasadan sorumlu olan makamların görevidir. Sonuç olarak sağlık politikası yapıcıları, sağlık sektörünü etkileyen politikalar üzerinde az etkiye sahiptir. AB’nin üye devletlerde sağlıkta insan kaynaklarını, özel olarak olmasa da en çok mevzuatla ilgili olarak etkileyebileceği dört yol vardır. Sağlık Hizmeti Sektörüne Özel İkincil Mevzuat Sağlık hizmetindeki meslek sahiplerine erişimdeki koşullar, uzun süredir üye devletler tarafından düzenlenmektedir. bu koşullar hem hastaları hem de lisanslı sağlık hizmeti profesyonellerini korumayı amaçlamaktadır (De Bijl ve Nederveenvan de Kragt, 1997). Bununla birlikte, üye devletlerin tüzüklerindeki farklılık, meslek sahiplerinin serbest dolaşımını engelleme potansiyeline sahiptir. Aslında sağlıktaki meslek sahiplerine erişimdeki yapı ve koşullara dair ulusal tüzükler, başka bir üye devletten gelen göçmen meslek sahipleri için fiili engeller oluşturabilir. Bu sebeple AB, ayrımcılık olmaksızın diğer AB ülkelerinde mesleklerini yapma hakkını arayan sağlık hizmeti profesyonelleri tarafından karşılanan asgari yeterlilikleri garanti altına alan hukuki bir çerçeve oluşturmuştur. Bu yüzden, AT Antlaşmasının 47. Maddesi (3) şunu belirlemiştir: “ Tıp ve benzeri ile eczacılık mesleklerinde, sınırlamaların aşamalı olarak kaldırılması farklı üye devletlerdeki uygulanma koşullarının koordinasyonuna bağlıdır” ( Avrupa Komisyonu, 2002). Bu meslekler, insan sağlığını korumadaki rollerinden ötürü özel uygulama için ayrı tutulmuştur (Lonbay, 2000). AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 237 AAD (Avrupa Adalet Divanı)’nin Uygulamaları Taslak haline getirildiklerinde, sağlık sektörüne uygulanma yolları düşünülmemiş olan antlaşma hükümleri, bu halleriyle de sağlık hizmetleri için geçerlidir. Bu durum, AAD’nin son kararlarının çoğunda görülebilir. AAD, hizmetlerin serbest dolaşımıyla ilgili hükümlerin, sağlık hizmeti tedariki için ve sağlık hizmeti sunucuları ile halk sağlığı fon sağlayıcıları arasındaki ilişki için geçerli olabileceğini açıklamıştır. Üye devletler, bunları her zaman kendi ulusal sosyal sigorta sistemlerinin bir parçası olarak tek pazar kurallarından ayrı ve kendi bireysel özel yetkileri dâhilinde düşünmüşlerdir. Sağlık sektörüne uygulanabilirlikleri, antlaşmalar taslak haline getirilirken düşünülmediği için bu özel durumu dikkate almamışlardır. Bu durum, sürekli bir belirsizliğe neden olmaktadır ve bazı durumlarda üye devletlerde sistemin sosyal özellikleri ve sürdürülebilirliği konusunda kaygılar oluşturmaktadır. Bu kararlar sonrasında, 1990’lardan beri AB’nin siyasi organları, AAD’den sağlık hizmeti konularını iyileştirmesini talep etmiştir. Ancak bu, Komisyon içinde sağlık konusunda dağılmış sorumluluğu yansıtan çelişkili cevaplara yol açmıştır. Bir yandan Avrupa Komisyonu, sağlık hizmetini diğer ticari hizmetler gibi gören, iç piyasadaki hizmetlerle ilgili bir yönerge teklifi sunmuştur. Diğer yandan, iç piyasa hedefleri ve AB’nin sosyal hedefleri arasında dengeyi yeniden biçimlendirmek için, Avrupa anayasal antlaşmalarına tedbirler dâhil etmek amacıyla girişimler gerçekleştirilmiştir. İç piyasa mevzuatının, yüksek düzeyde bir sosyal güvenceyi ve insan sağlığı güvencesini garanti altına alan şartları dikkate alacağını temin eden taslakta, sözde bir sosyal maddeye yer verilmiştir. (Avrupa Komisyonu, 2004c) Sağlık Hizmeti Sektörüne Özel Olmayan İkincil Mevzuat Özel olarak sağlık sektörü için hazırlanmayan ama sektör için geçerli olan Avrupa ikincil mevzuatı, yine de WTD (çalışma zaman yönergesi) gibi, işveren-işçi ilişkisi hakkındaki AB mevzuatını kapsar. Diğer AB Politikaları Son olarak mevzuattan ziyade, AB girişimlerinin sağlıkta insan kaynaklarını etkileme potansiyeli vardır. Örneğin, 2004’te AB’ye katılım sürecinde öncenin aday şimdinin üye devletleri, kendi profesyonel eğitim programlarını yapılandırmak için destek almışlardır. Bu girişimlerden bazıları, Avrupa fonları tarafından finanse edilmiştir. Diğer üye devletler, yine AB tarafından fon sağlanan bölge programlarında beceri geliştirilmesine yönelik yatırımlardan faydalanmışlardır. Son olarak üye devletler ortak amaçları belirlemek ve ortak veri tabanları ile analizler oluşturmak amacıyla, yapılandırılmış bir şekilde sağlık hizmeti konularında iş birliği yapmaya karar vermişlerdir. Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 238 Profesyonel Özelliklerin Tanınmasına Yönelik Yönergeler Profesyonel yeterliliklerin karşılıklı tanınmasına yönelik Avrupa mevzuat çabaları dört aşamada devam etmektedir: geçiş, sektörel, genel ve yasal. Bunların sonuncusu olan yasal, AAD tarafından yürütülmektedir. Diplomaların karşılıklı tanınmasına yönelik Avrupa mevzuatlarında hâlen birçok önemli boşluk bulunmaktadır. Bu sebeple eğitim, öğretim ve profesyonel deneyim alanlarındaki politikalar henüz sonuçlandırılmamıştır. Boşluklar ve hatalar, içtihatla telafi edilmiştir. Karşılıklı tanımaya yönelik kurallar, esasında yerleşme özgürlüğünü kolaylaştırmak için hayata geçirilmiştir. Ancak, sonradan kademeli olarak hizmetlerin serbest dolaşımı için kullanılmıştır (Mossialos ve Mckee, 2002). 35 geçiş yönergesiyle sonuçlanan birinci aşama, diplomaların karşılıklı tanınmasından ziyade profesyonel deneyimin tanınmasını amaçlamıştır. Bunu, karşılıklı tanımayı mümkün kılan birçok sektörel yönerge takip etmiştir. Tıp ve eczacılık meslekleri 1970’lerde öncelikle sektörel yönergelerle düzenleniyordu. Bunun başlıca sebebi ise antlaşmanın bu sektörde hizmetlerin liberalleştirilmesi için bunu olmazsa olmaz olarak görmesiydi. Diplomaların karşılıklı tanınmasına yönelik sonraki genel yönergeler büyük ölçüde bu durumla ilintiliydi. İlk yönerge, yüksek öğretim diplomalarının tanınması için genel bir sistem oluşturdu ve profesyonel eğitim ve öğretim için üç yıllık minimum bir süre belirledi. İkinci yönerge, bir genel yönergeyle desteklendi. Üçüncü ve son yönerge, profesyonel eğitimin tanınmasına yönelik olan ve önceden bahsettiğimiz 35 geçiş yönergesini düzenlemektedir. Sektörel Yönergeler Sektörel yönergeler eğitim ve öğretim programları için asgari süreler belirlemiştir ve farklı üye devletlerde bu standartları karşılayan birçok diplomayı kapsamaktadır. Yönergede yer alan bir diploma, bir başka AB üye devletinde otomatik olarak tanınmaktadır. Bu, diploma sahibinin bilgisini veya yetkinliğini sınamaya ihtiyaç kalmadan, yetkili makamların, diplomanın sektörel yönergeye dâhil olup olmadığına karar vermek için çaba harcamamalarını sağlamaktadır. 14 sektörel yönergenin çoğu, sağlık hizmeti meslekleri ile ilgilidir. Örneğin; tıp doktoru, genel bakım hemşiresi, dişçi, ebe, eczacı ve veteriner cerrah (AB, 1977, 1978, 1993a). Teoride doğru diplomalar hemen tanınacaktır. Ancak pratikte prosedürler, başvuranın ev sahibi üye devletteki yetkili makam ile iletişime geçmesini ve bazı ülkelerde bunun için yönetim ücreti ödemesini gerektirmektedir. Makamın talebi değerlendirmek için üç ayı vardır ve eğer talep reddedilirse başvuru sahibinin bu karara karşı ulusal mahkemelerde temyize gitme hakkı vardır. Bu sistem oldukça serttir ve güncelliğini muhafaza etmek zordur. Bununla birlikte, yüksek standartlarda eğitim veren bazı üye devletler, diğerlerinin eğitim kalitesiyle ilgili olarak kaygılıdır. Bu durum, özellikle göçmeni, bilgi ve becerisini değerlendirmeden tanımanın garantilenmiş olmasından kaynaklanmaktadır. AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 239 Aslında yasal ve yönetsel hükümlerin koordinasyonuyla, içeriğin uyumlaştırılmasına yol açmayı amaçlamayan yönergelere zemin hazırlayan açık bir prensiptir. Ancak, mesleklerin statüsü ve eğitimin uzunluğu ile ilgili olarak üye devletler arasında belirgin farklılıklar mevcuttur. Tıp Eğitimi Tavsiye Komitesi (Advisory Committee on Medical Training) gibi tavsiye organları, bu konuyla ilgilenmek için kurulmuştur. Oldukça nadir gerçekleşen toplantılara ve sınırlı mali bütçeye rağmen bu organ, tıp eğitiminde etkili raporlar sunmuştur. Sektörel yönergeleri güncelleştirmek üzere elde bulunan sınırlı fırsatlar, hasta bakımında yüksek standartlar isteyenler arasında kaygılara yol açmaktadır. Belki de diğer mesleklerden daha çok tıp mesleği, en son teknolojik yenilikleri ve bilimsel gelişmeleri takip etmek için sürekli eğitimi gerekli kılmaktadır. Sağlık hizmeti çalışanlarının serbest dolaşımı, bu gelişmeleri dikkate alma ihtiyacını doğurur ve bu kişiler tıbbi yeterlilikleri için uygun olan asgari eğitim süreçlerini uygulamalıdır. Bununla beraber bu yönergeler, bazı tıp mesleklerindeki değişiklikleri dikkate almamaktadır. Bu sebeple genel bakım hemşireleri yönergesi, uzman hemşirelere yönelik yeni gelişmeleri göz ardı etmektedir (örneğin, branş hemşireleri). A üye devletindeki uzman hemşireler, B üye devletinde çalışamıyor. Çünkü sektörel yönergede belirtildiği gibi genel bir hemşire olarak tayin için gerekli koşulları karşılamıyorlar. Bununla birlikte, karşılıklı tanıma konusunda genel yönetmeliği talep edemiyorlar. Çünkü, ilgili meslek için eğer sektörel bir yönetmelik varsa genel yönetmelik geçerli olmuyor. Büyük ölçüde bu sebeple AAD, özelliklerin karşılıklı tanınması konusunda Avrupa mevzuatındaki boşlukları doldurmak zorundadır. Yönergelerde belirtildiği gibi asgari eğitim süresinin gerekliliği (yıl veya saat olarak) diğer bir kaygı nedeni olmaktadır.Bu, içerik ve kapsam pahasına vurgulanmıştır. Bu yüzden mevcut prosedürler, bir yandan göçmen sağlık çalışanlarının minimum eğitim ve öğretim süresine sahip olduklarını temin ediyorken, diğer yandan ilgili kişinin yetenek ve kapasitesinin veya bilgi ve becerilerinin sürekli güncellenmesini değerlendirmekte başarısızlığa düşmektedir. Bu sebeple kalite standartlarını belirlemekte başarısız olmuşlardır. Teknolojideki gelişmeler ve artan hasta beklentileri gibi sağlık hizmetindeki mevcut gelişmelere bakıldığında, karşılıklı tanıma sürecinin Avrupa düzeyinde daha da geliştirilmesi gerekmektedir. Profesyonel ve kişisel bilgi alışverişi sisteminin de geliştirilmesi gerekmektedir. Pratiğe geçme izni verilmeden önce doktorlar yönergesi, ev sahibi üye devletin iyi hâl ve iyi şöhret gerekliliklerinin karşılandığını beyan eden bir sertifikayı, kaynak ülkeden talep etmesine izin vermektedir. Önceki ve hâlen mevcut yaptırımlar, ilgili kişiye profesyonel nitelikte veya yönetimden gelen disiplin işlemi, kendi üye devletinde mesleğini yaparken aldığı para cezaları ile fiziksel ve ruhsal sağlık raporu bağlamında gerekli bilgileri kapsamaktadır (AB, 1993a). Ancak bu hükümler, belirsizdir ve üye devlete hangisini açıklayacağına karar vermek üzere geniş alan bırakmaktadır. Görevi kötüye kullanmanın önlenmesi ve cezalandırılması ile akabinde yüksek kalitede sağlık hizmeti sağlanmasının değerlendirilmesi yoluyla bu farklılıkların 240 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları belirlenmesinde yaşanan başarısızlık bağlamında farklı ulusal tüzükler arasındaki birlik eksikliği, asıl mesele haline gelmiştir (Roscam Abbing, 1997). Sonuç olarak ev sahibi üye devlet ve kişinin kaynak ülkesi arasındaki bilgi alışverişine ait hükümler yetersiz, yanlış veya eksik bir şekilde uygulanmıştır. Mesela Hollanda’da ömür boyu meslekten men edilen bir doktorun, İspanya’da hiçbir problemle karşılaşmadan tekrar işe başlaması kötü bir örnektir. Lüksemburg’da göçmen bir doktora göreve başlama yetkisi verilmiş; çünkü otoriteler, kendi ülkesinde mesleğinin askıya alınmasına neden olan olaylardan habersizdir (Sheldon, 1997). AB genişlemesi, artan ihtiyacı karşılama aracı olarak yeni üye devletlerden sağlık çalışanlarını cezbetmek için, artan olanaklarla birlikte bu konuyu daha da açıklamaktadır (bk. Bölüm 2 ve 3). Ancak, bu artan hareketliliğin kaliteyi etkilemediğini temin etmek önemlidir. Yeni üye devletler, müktesebatlarla uyum içinde olmalı ve eğitim ve öğretim için daha önceden belirlenen asgari gereklilikler gibi AB standartlarını da uygulamalıdır. AB Katılım Antlaşması, Katılım Antlaşmalarının Ek II., 2.C.’sinde belirtildiği gibi bazı kazanılmış haklar tanımaktadır. Bu sebeple, resmî tıp unvanlarıyla ilgili yönergede belirtilen asgari eğitim koşullarını karşılamayan yeni üye devletin vatandaşları için her üye devlet, katılım tarihinden önce başlatılan eğitimle ilişkili olarak bu üye devletler tarafından tıp alanında verilen resmî unvanları tanır (1 Mayıs 2004). İlgili kişinin, belgenin verilme tarihinden önceki beş yıl süresince, birbirini takip eden en az üç yılda, bahsi geçen etkinliklerde yasalara uygun ve etkin bir şekilde yer aldığının belirtildiği bir belgenin de bununla birlikte yer alması gerekir. Benzer hükümler hemşireler için de geçerlidir. Katılımdan önce eğitimini tamamlamış hemşirelerin göreve devam etmesine izin vermek için birçok yeni üye devlet, hemşirelerinin asgari Avrupa standartlarını karşıladığını göstermek için, iş deneyimi gerekliliklerini ve bağlantı kurslarını kapsayan lisans kursu prosedürleri oluşturmuştur (Padaiga ve ark., 2005; Strozik, 2005). Çek Cumhuriyeti, Slovakya, Estonya, Latviya, Litvanya ve Slovenya farklı bir ülkenin parçasıyken, bu ülkelerden alınmış diplomaları, sertifikaları veya farklı yeterlilikleri bulunan insanlar için özel hükümler geliştirildi. Özet olarak 2004’ten önce 15 AB ülkesinde profesyonel unvanların karşılıklı olarak tanınmasıyla ilgili tüzükler, kalite standartlarında birlik sağlayamadı ve tıp uygulamasını kabul etti. Bu durum, genişleyen Birlik için daha da geçerlidir. Tıp uygulamaları için hizmet standartlarını, doktorların beceri ve yeterliliğinin gözden geçirilmesini, sınırlar arası akreditasyon ve üye devletler arasında gelişmiş bilgi alışverişini kapsayan yüksek kalitede sağlık hizmeti temin etmek için oluşturulan Avrupa standartlarını geliştirmek için daha fazla eylem gerekmektedir. AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 241 Genel Yönergeler Profesyonel tanımayla ilgili tüzükler, birçok paralel hüküm ve değişiklikle, esneklikten uzak bir şekilde parça parça geliştirildi. Bu da farklı üye devletlerde, karşılıklı tanıma için daha esnek ve genel bir sistem oluşması ihtiyacını doğurdu. Düzenlenmiş meslekler için geçerli olan bu genel sistem, ikinci genel bir yönergeyle “düzenlenmiş meslekleri, unvanları ve eğitimi” kapsayacak şekilde genişletildi. Ancak bu sistem, kendi ülkesinde mesleğini yapmak için belirli yeterliklere sahip kişiler için geçerlidir. Eğitimine başka bir üye devlette devam etmek isteyen veya mesleğini yapmak için kaynak ülkesinde gerekli eğitimi tamamlamamış, ancak çalışmalarına başka bir ülkede devam etmek isteyen kişiler için uygun değildir. Sektörel sistemle karşılaştırıldığında, eğer aday gereklilikleri karşılamıyorsa genel yönergeler, adayın yeterliliklerinin ve becerilerinin sistematik değerlendirilmesini ve telafi mekanizmaları oluşturulmasını (denetlenen eğitim, adaptasyon süreci veya yetenek testi) gerektirir. AAD’nin içtihat hukuku uyarınca, telafi edici önlemler uygulanmadan önce, eğitimden sonraki profesyonel deneyim dikkate alınmalıdır. Bu sebeple genel sistem esnektir ve sağlıklı değerlendirme prosedürleriyle nispeten hızlı bir tanıma süreci sağlarken, üye devletlerin paralel mesleklerde hem fikir olmak zorunda olmadıklarını temin eder. Ancak bu sistemin, tanıma veya akreditasyondan önce adayları değerlendiren yetkili mercilere ağır bir yük yüklediği açıktır. Genel sistem, AB ülkelerinde unvanların düzenlenmesi, eğitim süresi ve etkinliğin içeriği ile kapsamında hâlen önemli çeşitliliğin olduğu sağlık hizmeti sektöründe, özellikle paramedikal meslekler için artarak önemli hâle gelmektedir. Profesyonel Yeterliliğin Tanınmasında Çerçeve Yönergesi Teklifi 2002’de Avrupa Komisyonu, düzenlenmiş meslekler için profesyonel yeterliliğin tanınması konusunda yeni bir yönerge çerçevesi teklifinde bulundu (Avrupa Toplulukları Komisyonu, 2002). Bu yönerge, çalışma ve hizmet için daha esnek bir piyasa oluşturmayı ve kontrolü, açıklığı ve esnekliği geliştirirken, mevcut tüzükleri basitleştirmeyi ve birleştirmeyi amaçlıyor; ayrıca sırasıyla inceleyeceğimiz yerleşme özgürlüğünü ve hizmet sağlama özgürlüğünü açıkça birbirinden ayırıyor. Hizmet Sunumunda Özgürlük Profesyonel yeterlilikler konusundaki mevcut yönergeler, yurt dışında geçici olarak hizmet sağlayan profesyonellerin ev sahibi ülkenin vatandaşlarıyla aynı hak ve zorunluluklara ve bunun yanında özellikle profesyonel ve idari kurallara göre hizmet vermesi gerektiğini ortaya koyuyor. Üye devletler, sağlık hizmetine fon Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 242 sağlayan kamusal bir sosyal güvenlik organına kayıt olunmasından ziyade, profesyonel bir kuruma veya organa proforma kayıt olunmasını isteyebilir. Ev sahibi üye devlet, ilgili kişinin hizmetlerin sağlanmasına yönelik olarak yetkili mercilere ön bildiri vermesini isteyebilir. Buna karşılık yeni öneri, yerleşilen ülkedeki mevzuat temelinde hizmetin geçici olarak sağlanmasına izin verir. Yasal olarak bir ülkede yaşayan ve başka bir üye devlete taşınan bir hizmet sunucusu, böylelikle her yıl 16 haftayı aşmayacak bir süre zarfında yasal olarak yerleşik olduğu üye devletin profesyonel tüzüğü kapsamında, profesyonel etkinliğini sürdürmeye izinlidir. İlgili hizmet sunucusu, yerleşik olduğu ülkedeki irtibat noktasını önceden bildirmek ve ondan hizmet alanları bu düzenlemeler hakkında bilgilendirmek zorundadır. Kurulumda Özgürlük Önerilen yeni yönerge, tanımaya yönelik mevcut genel sistem ile belirli meslekler için olan sektörel sistemi, yerleşme hakkına yönelik daha sert zorunluluklar getirerek birleştirmektedir. Yukarıda ifade ettiğimiz gibi genel sistem, adayların tanıma için koşulları karşılayıp karşılamadığını ve telafi önlemlerinin sağlanıp sağlanmadığını değerlendirir. Yönerge aynı zamanda, adayın belli bir mesleği yapma yetkinliğini sınayan mesleki yeterlilik için belirlenen bir dizi kıstastan, yani sözde ortak platformlar temelindeki telafi önlemlerinden muaf tutulmasına izin vermektedir. Bunlar, Avrupa düzeyindeki profesyonel birlikler tarafından geliştirilir ve üye devletlerdeki yetkili merciler tarafından resmî akreditasyon için kullanılmak üzere planlanır. Bu aynı zamanda profesyonel deneyimin tanınmasını da kapsar; diğer üye devlette yapılan ilgili etkinlik, bazen yetenek ve yetkinlik için yeterli kanıt oluşturur. Belirli meslekler için yönerge, sektörel sistem ve otomatik tanıma prensibini kabul etmiştir. Bu sebeple her üye devlet teklifte belirtilen asgari eğitim koşullarını karşılayan diploma veya profesyonel yeterlilik sertifikasını otomatik olarak tanır. Bu nedenle üye devlet, profesyonel etkinliğe ulaşmak ve bunu devam ettirebilmek için kendi ülkesinde bizzat kendisinin verdiği diploma veya profesyonel yeterlilik sertifikalarını, bu diploma ve sertifikaların içeriğine sahip insanlara vermeli. Üye devletler, eğitim, kazanılan özel haklar ve profesyonel etkinliklerin takibi bağlamında her meslek için özel hükümler oluşturmuştur. Profesyonel yeterliliklerin tanınması konusunda hareket etmek için, idari iş birliği ve yetkinlik kolaylaştırılmıştır ve bunun sistemi daha esnek kılması beklenmektedir. Kaynak ülkenin ve ev sahibi ülkenin yetkili organlarının, her üye devlette tayin edilmiş bir koordinatör tarafından kolaylaştırılan yönergeyi uygulamada, birbirine yardımcı olması ve birbiriyle iş birliği yapması gerekmektedir. Komisyonun ilk teklifi büyük bir tartışmaya sebep oldu. Profesyonel organlar, otomatik tanıma sistemindeki çarpıcı azalmaya karşı çıktılar. En az iki ülkede bulunan tüm tıp uzmanlığı diplomalarının otomatik tanınmasına izin veren hâlihazırdaki tüzüğe karşı, yeni teklif sadece tüm aday ülkelerde ortak bulunan uzmanlıkların tanınmasını öngörmekte- AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 243 dir. Geriye kalanlar, bireysel değerlendirmeyle ve (olası) telafi önlemleriyle genel tanıma sistemi şemsiyesi altında değerlendirilir. Bu durum, oldukça keyfi görünen eklenenler ve çıkarılanlar listesiyle otomatik olarak tanınan uzmanlıklar listesini 52’den 17’ye düşürmüştür. Bununla birlikte, eğer bir üye devlet bir uzmanlık alanını kaldırmaya karar verirse bu alan otomatik tanınmasını kaybedecek. Bunun sistemi kolaylaştırmayacağı iddia edildi; çünkü yetkili merciler, genel ve sektörel sistem arasında sıkı bir ayrımı gerektiren, ülkeler arasında tıp uzmanlıklarını karşılaştırmak gibi zorlu bir görevi üstlenmek zorunda kalacaklar. Özellikle ev sahibi üye devletin, sağlık hizmeti sunucularının, çalıştıkları ülkenin meslek kurallarına bağlı olmamaları ve yerleşmeksizin hizmet sağlama özgürlüğü kullanmalarının kontrol edilememesi konusunda, kaygıları vardır. Hasta güvenliğinin sağlanması için; kayıt, davranış kuralları ve disiplin prosedürleri hakkındaki mevcut teklifte belirlenenlerden daha sert uygulamalara maruz kalacak olan hizmet sağlama ve yerleşme özgürlüğü arasında bir ayrım yapılması talep edilmiştir. Teklif hazırlanırken dahi bu konu, Avrupa Parlamentosunda ve Konseyinde tartışılıyordu. İlk okumadan ve konseydeki genel tutumdan sonra önerilen yasa değişiklikleri, muhtemelen mevcut mevzuattan farkı olmayacak gelecekteki mevzuatta, daha az radikal bir hamle sunacak gibi görünmektedir (Avrupa Birliği Konseyi, 2004; Avrupa Parlamentosu, 2004). Hizmetin Serbest Dolaşımında Anlaşma Hükümlerine Tabi Olan Sağlık Hizmeti Sunucuları Ünlü Kohll ve Decker hükümleriyle başlayan birçok yasal kararla birlikte 1998’de AAD, AT Antlaşmasının 50. Maddesi bağlamında sağlık hizmeti tedarikinin ekonomik bir etkinlik olduğuna resmî olarak karar verdi (AAD, 1998a, b, 2001, 2003a). Bu, hizmet sağlama özgürlüğüyle ilgili antlaşma uygulamalarının, sağlık hizmetinin verilmesi ve ulusal sosyal koruma sistemlerinin finansmanı için de geçerli olduğu anlamına gelmektedir. Sağlık hizmeti finansmanının maliyetin geri ödenmesi üzerine kurulu olduğu sistemlerin yanı sıra (Hasta sunucuya para öder ve hastaya hastalık fonundan geri ödeme yapılır.), hizmetin parayla değil faydalar temelinde sağlandığı (kullanım noktasında hizmetlerin ücretsiz sağlandığı) sistemler için de bu durum, geçerlidir. Sonuç olarak ulusal hükûmetler tarafından düzenlenen sağlık hizmeti finansman sistemleri, açıklanabilir sebepler olmadıkça, yabancı hizmet sunucularına karşı ayrım yapmazlar. Bu sistemler, sosyal güvenlik sisteminin veya herkesin ulaşabileceği geniş bir sağlık hizmetinin sürdürülebilirliğini etkilerse hizmetlerin serbest dolaşımının önündeki engeller, haklı olabilir. Ancak bu sınırlamalar, objektif ölçütler üzerine tesis edilmelidir. 244 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları AAD, ayakta tedavi hizmetlerinin serbest dolaşımını engelleyecek herhangi bir gerekçe bulamadı. Yurt dışındaki hizmete ayrımcılık yapılmamasının sağlanması halinde, hasta önceden yetki almadığında, yurt dışında hastane haricinde sağlanan hizmet bedeli, yurt içindeki hizmet sunucuları için geçerli olan miktar ve koşullarda, hastanın kendi ülkesindeki finansman organı tarafından geri ödenmek zorundadır. Buna karşın, hastane hizmeti için mahkeme; hastane hizmetlerinin rasyonel, dengeli, ulaşılabilir, maddi olarak makul ve yüksek kalitedeki tedarikinin sağlanmasını mümkün kılmak için, tesislerin dağıtım planlamasının önemi sebebiyle serbest dolaşımı durdurmak için geçerli nedenler olabileceğine karar verdi. Bu kararlara göre; sağlık hizmeti finansmanı, hizmetin sağlandığı ülkede geçerli olan koşul ve kıstaslara göre değil, hastanın kendi ülkesinde uygulanan koşul ve kıstaslara göre verilmektedir. Bu kıstaslar, yabancı sunuculara karşı ayrım yapmaz. Bunlar; ulusal sağlık hizmeti sistemi, sağlık hizmeti sunucuları ve halk sağlığı fon sağlayıcıları arasında ilişki ve son olarak üye devletlerin insan kaynakları yönetim kapasitesi için büyük sonuçlar doğurabilir. Bu potansiyel sonuçların bazılarını aşağıda tartışacağız. Yurt Dışına Yerleşen Sunucular İçin Ayrımcılığın Olmaması Üye devletler ve sağlık hizmeti alıcıları, diğer bir üye devlete yerleşen sunuculara veya yurt dışında sağlanan hizmete karşı ayrımcılık yapmamalıdır. Bu sebeple sağlık hizmetlerine finansman sağlanması için kullanılan ve diğer ülkelerle uyumlu olmayan ulusal kriterler, ayrımcı olarak görülebilir. Bu yüzden, o ülkenin kendi sunucularının bile sağlık hizmeti alıcılarıyla sözleşmeli bir ilişki içinde olmak zorunda olduğu bir devlette, sözleşmesiz yabancı sunucular tarafından verilen ayakta tedavi hizmetinin, fon sağlayıcısı tarafından geri ödenmesinin reddedilme hakkı AAD tarafından kabul edilmektedir. ADD aynı zamanda, kendi ülkelerinde -bu kısıtlanmış bile olsa- hastaların serbestçe sunucu seçebilme hakkını kabul etmiştir. Diğer yandan halk sağlığı hizmet alıcıları ve sağlık hizmeti sağlayanlar arasındaki sözleşmeler veya toplu sözleşmeler, sağlanan hizmetin ücretini ve içeriğini belirler ve böylelikle fonların maliyet-etkin kullanımını sağlayan kurallar oluşturulur. Örnekler, bütçe limitlerini ve performansla ilgili ödeme sistemlerini kapsamaktadır. Eğer sağlık hizmeti alıcıları, sözleşmesiz ayakta tedavi hizmeti sunucularından aldıkları hizmetleri geri ödemek zorunda kalırlarsa yurt dışında sağlık hizmetinin tedarikini kontrol etmek için var olan bu önemli mekanizmaları kaybetme riskleri olur. Mevcut kısıtlamalar hastane tedavisine odaklanmış olsa da yurt dışında alınan ayakta tedavi hizmetinin geri ödemesi, planlama için önemli noktalar içerebilir. Sevk sistemleri ve hasta kayıt sistemleri gibi sağlık hizmetine ulaşımda ulusal düzenlemeler örnekler arasında yer alır. Halk sağlığı hizmeti alıcılarının bazı ihtiyaçlarını, yabancı sunuculardan karşılamalarına izin verilse bile, bunu yapmak oldukça zor olacaktır. AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 245 Kalite Standartları Avrupa’da tıp mesleğini yapma koşullarının, uyum içinde belirlendiği ve farklı üye devletlerde eşit sağlık hizmeti kalitesinin sağlanması için yeterli olduğu, AAD tarafından ifade edilmiştir. Bu iddia tartışılabilir (Jorens, 2003). Daha öncede bahsettiğimiz gibi, diğer bir üye devlete yerleşen sağlık hizmeti sunucuları, kendi ülkesinde bulunan sunucular ile aynı kalite koşullarını karşılamamaktadır. Bazı profesyoneller A üye devletinde yasal ve mükemmel bir şekilde mesleğini yaparken, B üye devleti bunu yapma hakkını reddetmektedir (Nickless, 2001). Bununla birlikte, sağlık hizmeti profesyonelleri üye devletler ve sağlık hizmeti fon sağlayıcıları tarafından belirlenen kalite koşullarıyla uyum içinde olmak zorundadır. Bu; kalite standartları, bakımın sürekliliği ve garantisi, kayıt tutma, reçete veya sevkle ilgili uygulamaları ve emsal tarama etkinliklerine katılımı içerebilir. Teoride AB kanunları, halk sağlığı hizmetini satın alanları, bu koşulları karşılamayan yurt dışında sağlanmış bir tedavi için para vermeye zorlayamaz. Ancak AAD’ye göre, istenilen şartın hedefi, sunucunun yerleştiği ülkedeki karşılaştırılabilir şartlarla karşılanabilirse, hizmetlerin serbest dolaşımı genel ilgi sebebiyle engellenemeyebilir. Bu yüzden üye devletler yerleştikleri ülkedeki mevcut gereklilikleri dikkate almak zorunda kalırlar. Ayrıca, yurt dışında kaliteyi temin eden hükümlerin aynı amaçları karşılamak için yetersiz olduğunu kanıtlamak çok zordur. Ters Ayırım Yapma Riski Yurt içindeki sunucular için geçerli olan kurallar, yurt dışına yerleşen sunucular için uygulanamazsa, şu soruyla karşı karşıya kalırız: Ulusal tüzükler, yurt içindeki sunuculara uygulandığı zaman ne ölçüde geçerli olur? Ülkenin kendi sunucuları, ulusal tüzüklerin baskı altına alınmasıyla ayrımcılığa uğradıklarını düşünebilirler. Bu da sağlık hizmeti sunucularının, yurt içindeki sağlık makamlarıyla iş birliğinin geçerliliğini sorgulamalarına ve mevcudiyet, kalite, miktar, fiyat ve hizmetin etkililiği hakkındaki sözleşme görüşmelerine dâhil olmayı reddetmelerine yol açabilir (Mossialos ve Palm, 2003). Lüksemburg’da Kohll ve Decker kararlarının ana sonucu, sınırların açılmasının ve sözleşmesi olmayan yabancı sunucular tarafından sağlanan hizmetin geri ödenmesinin tıp mesleğini yapanlar tarafından ayrımcılık olarak görüldüğüdür. Sonuç olarak sistemin istismarını inceleyen tıp etkinliği profillerinin ortaya konmasıyla ilgili tartışmalar engellenmiştir. Bununla birlikte, Lüksemburg’daki doktorlar, doktorların kabul edilmesi istenen tarifelere uyum göstermesini gerektiren zorunlu sistemin kaldırılmasını istiyorlar. Cevap olarak hükûmet geri ödeme ücretlerini ortalama %6,5 artırmak zorunda kaldı (Kieffer, 2003). 246 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları WTD (Çalışma Zaman Yönergesi) Daha önce bahsettiğimiz gibi, sağlık hizmeti sektörüne özel olmayan Avrupa mevzuatı, genellikle özel bir kategori olmaktan çok düzenli çalışanlar olarak görülen sağlık hizmeti profesyonellerini büyük üçlüde etkileyebilir. Oldukça belirgin bir örnek çalışma zamanıdır. Çalışma zamanı örgütünün, belirli yönleriyle ilgili olan 93/104/EC sayılı yönerge, çalışma zamanını “çalışanın çalıştığı işverenin emrinde, ulusal kanunlar ve uygulamalar uyarınca etkinlik veya görevlerini yerine getirdiği süre” olarak belirtmiştir (AB, 1993b). WTD, günlük dinlenme süreleri, molalar, haftalık dinlenme süreleri ve yıllık izinler gibi çalışma zamanı örgütü için minimum gereklilikler belirlemiştir ve hepsi AB’deki işçilerin çalışma koşullarını geliştirmeyi amaçlamaktadır. 93/104/EC nolu orijinal yönerge, eğitimdeki doktorlar gibi bazı sektörleri içine almıyordu; ama eğitimdeki doktorları da kapsamak için 2000’de değiştirildi (AB, 2000). Telefonla çağrılma gibi sektörde çalışma zamanı kavramında karmaşıklık olması sebebiyle bu durum, sağlık hizmeti personelliğinde önemli sorunlara neden olabilir. Bu sebeple AAD önüne çıkarılan durumlar, telefonla çağrılma hizmeti üzerinde iki önemli kararın çıkmasına yol açtı. İlk durum, düzenli çalışma zamanı ardından, ilk basamak sağlık ekiplerini ifade eden “yerleşik telefonla çağırma” hizmeti ile ilgili İspanyol mevzuatıyla alakalı SIMAP’tı. İlgili çalışanların iş yerinde profesyonel telefonlara cevap vermek üzere fiziksel olarak mevcut olmaları veya hâlihazırda bulunmaları gerekmekteydi (AAD, 2000). Bu ek telefon zamanı, çalışma zamanının maksimum süresine karar verilirken dikkate alınmamıştı. AAD’ye, doktorların iş yerinde veya dışarıda telefonda harcadıkları zamanın tam çalışma zamanı olup olmayacağı soruldu. Daha da özel olarak soru telefon başında ama evinde uyuyor olan doktorun çalışıyor olarak sayılıp sayılmayacağıydı. Yukarıda belirtildiği gibi, WTD çalışma zamanını; çalışanın çalıştığı işverenin emrinde, ulusal kanunlar ve uygulamalar uyarınca etkinlik veya görevlerini yerine getirdiği süre olarak tanımlamıştır. AAD, tam çalışma zamanının oluşması için üç şartın karşılanmasını gerekli görüyor. İcap süreleri boyunca, WTD tüzükleri kapsamında iki koşulun yerine getirilip getirilmediği tartışıldı. Bununla birlikte geçekleştirilen etkinlik, ilgili durumlara göre değişse bile, doktorların icap durumunda hizmetleri sağlamak için sağlık merkezinde olma ve hazır bulunması,o sırada görevlerini yerine getirdikleri anlamına geliyor. AAD, eğer doktorların sağlık merkezinde kalması gerekiyorsa birinci basamak sağlık hizmeti ekiplerinin icap hizmetlerinin tamamen çalışma zamanı olarak görünmesini ve uygunsa mesaiye kalmış sayılması gerektiğini ifade etti. Sağlık merkezinde bulunmak zorunda olmaksızın, telefon görevinde sürekli olarak ulaşılabilir olan doktorların durumu biraz daha farklıdır. İşverenin emrinde olsalar AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 247 dahi, ulaşılabilir olmak zorundalar, daha az yükle kendi zamanlarını kendileri yönetebilirler ve kendileriyle ilgili işler yapabilirler. Burada zamanın gerçekten harcandığı birinci basamak sağlık hizmetinin tedariki, çalışma zamanı olarak görülür. Son olarak Jaeger davasıyla hastanelerdeki telefon hizmetinin (Bereitschaftsdienst) çalışma zamanı olarak görülüp görülmeyeceği soruldu (AAD, 2003b). Telefon hizmeti sırasında, hizmetine ihtiyaç duyulmadığı sürece çalışan, işverenin belirlediği bir yerde veya işvereninin bulunduğu yerde veya uzağında ve ulaşılabilir şekilde ancak, aynı zamanda dinlenmek ve zaman harcamak için izinli olarak bulunabilir. AAD, eğer doktorun hastanede fiziksel olarak bulunması gerekiyorsa ilgili kişi, hizmetinin gerekmediği sırada işyerinde dinlenmeye izinli olsa bile telefon hizmeti için harcanan vaktin çalışma zamanı olarak görüleceğine karar verdi. Karar verici etken, ilgili kişilerin bekleme sürelerini nerde geçirmeye karar verip veremeyeceğidir. Hastane gibi tayin edilen bir yerde bulunması gerekenler, daha fazla sınırlamaya maruz kalmaktadır. İlgili kişiler, aileden ve sosyal ortamdan uzak kalmaları sebebiyle, profesyonel hizmetin gerekmediği süre zarfında, zamanlarını kullanırken daha çok sınırlandırmayla yüz yüze geliyorlar. Bu yorum, işverenin hizmet gerekinceye kadar bir dinlenme odası sağlamış olmasıyla da değişmiyor. Bu tartışma sağlık merkezinde telefon başındaki doktorlar için daha zorludur. Çünkü hizmetlerinin gerekmediği süreler kısa süreler olabilir ve sık sık bölünebilir veya hizmet verdikleri hastaların durumunu gözlemeleri veya yönetimle ilgili bazı görevleri yerine getirmeleri gerekebilir. SIMAP ve Jeager olaylarında AAD kararları, ulusal sağlık sistemi için önemli (mali) sonuçlar doğuracak. Günlük ve özellikle haftalık çalışma zamanının aşılmasını önlemek ve personele yeterli molalar temin etmek için, daha fazla sağlık hizmeti personeli istihdam etmek gerekebilir. WTD, 24 saat içindeki en az 11 ardıl saat için bir günlük ara belirlemiştir. Normal bir çalışma gününün ardından “sleeping wake service” (uzun saatler nöbet tutan doktorların gece sadece acil bir durum halinde uyandırılmasına uyuyan kişiyi kaldırma hizmeti denir) veya tam tersi durumlarda bu asgari günlük araya pek önem verilmeyebilir. Her 7 günlük dönemde mesaiyi de içine alan ortalama çalışma zamanı, 48 saati geçmemelidir. Bu sınıra kolayca ulaşılabilir. Gece vardiyasında çalışanların normal çalışma uzunluğu, 24 saatlik süre için ortalama 8 saati aşmayabilir. 12 veya daha fazla saat süren “uyuyan personeli acil durumda uyandırma hizmetleri”nde sorunlar ortaya çıkabilir. İçtihatın sadece sağlık hizmetiyle sınırlı olmasa da buradaki etkisi oldukça büyüktür. SIMAP ve Jaeger davalarının Almanya’da sağlık sistemine uygulanmasının personelde %24’lük bir artışı ve 15.000–25.000 ek doktoru gerektireceği, bunun sonucunda da 1,75 milyar ekstra paraya ihtiyaç duyulacağı hesaplanmıştır (Avrupa Komisyonu, 2003). Hollanda’nın 400 milyonluk ekstra maliyetle 10.000 ek çalışana ihtiyaç duyacağı hesap edilmiştir. İngiltere’nin 550–1130 milyona mal olacak 6250 ila 1250 ek doktorun yanı sıra, 1250 sağlık personeline ihtiyaç duyacağı düşünülmektedir. Malta, yüksek öğretim sınıflarında uzman sayısını iki katı- 248 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları na çıkartacak ve eğitimde 1/3 daha doktora ihtiyaç duyacaktır (Azzopardi Muscat ve Grech, 2005). Üye devletlerin uyum sağlaması için geçiş döneminin geçirilmesine karar verildi. Ayrıca içtihat hukukunun etkisinin WTD’nin ilerideki uygulamalarıyla daha da artacağı beklenmektedir. 2004’den sonraki üç yıl için haftalık çalışma saatleri 58 saati; akabindeki iki yıl için 56 saati ve üç yılı aşmayacak olan bir sonraki süre zarfında ise 52 saati geçmeyecektir. Çoğu ülkede eğitimdeki doktorlar tarafından daha fazla ön büro hizmeti sağlandığından, bu zor bir meseledir ve çalışma şablonları WTD ile uyum sağlamak için değiştiğinden eğitim makamları eğitim vermenin yeni yollarını bulmak zorundadır (Avrupa Komisyonu, 2003). SIMAP kararından önce genellikle, telefon başında etkin olmayan bir şekilde geçirilen zamanın çalışma zamanı olmadığı yorumu yapılıyordu. SIMAP’tan sonra, bazı üye devletler bu içtihatla ortaya çıkan problemleri gidermenin bir yolu olan WTD’de sağlanan hariç olma düzenlemelerinden faydalandı. Hariç olma hükmü, bireysel çalışanlara haftada ortalama 48 saatlik çalışma zamanı sınırından gönüllü olarak çıkma izni vermektedir (telefon hizmeti zamanı dâhil). Sadece sağlık sektörü için Kıbrıs, Fransa, Almanya, Malta, Hollanda, Slovenya ve İspanya’nın aralarında bulunduğu çoğu üye devletin mevzuatında, hariç olma hükmü kabul edilmiştir. Sadece İngiltere, ulusal mevzuatında hariç olma hükmünü bütün çalışanları için genel bir olasılık olarak görmüştür (Avrupa Komisyonu, 2003). Telefon hizmetinde AAD kararlarının uygulanmasının neden olduğu belirli sorunların ardından, Avrupa Komisyonu AB düzeyindeki sosyal ortaklarla istişarede bulundu ve ardından WTD’nin önemli yanlarını güncellemeyle ilgili bir teklifi kabul etti. Kayıt aşamasında bu, Komisyon ve Avrupa Parlamentosu tarafından gözden geçirildi (Avrupa Toplulukları Komisyonu, 2004a). Değiştirilen teklif, telafi istirahatinin 72 saat sonra sağlandığı ve bireyin gerçekten çalışmadığı ama telefon başında geçirdiği zamanının, çalışma zamanı olarak kabul edilemeyeceğini öngörüyor. Bireyin hariç tutulması olası olabilir ama istismarın önlenmesi için sert kurallara tabi tutulur. Son Gelişmeler (2004) İç Piyasadaki Hizmetlere İlişkin Yönerge Sağlık hizmetlerinin tedariki özgürlüğüne ilişkin yukarıda anlatılan AAD kararları, hizmet alıcısının, hizmet sunumunun olduğu ülkeye gitmesi gibi hizmetlerin pasif tedariki ile ilgilidir. Ancak, önceki bölümlerde belirttiğimiz gibi hizmetlerin serbest dolaşımı prensibi, hizmet sunucularının diğer üye devletlere yerleşme veya yerleştikleri yerden ziyade bir üye devlette geçici hizmet sağlama hakkına işaret etmektedir. Ocak 2004’te Avrupa Komisyonu, hizmet sektörünü büyük ölçüde liberalleştiren iç piyasadaki hizmetler konusunda bir yönerge için teklif sundu (Avrupa AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 249 Toplulukları Komisyonu, 2004b). Bu teklif, maaşların ödenmesi için sağlanan hizmetlere yasal bir çerçeve sunmaktadır ve tıp mesleği gibi düzenlenmiş meslekler tarafından sağlanan hizmetleri ve sağlık hizmetlerini açık bir şekilde içermektedir. Aşağıdaki şu durumlarda geçerlidir: • Hasta hizmet almak için sunucunun yerleştiği ülkeye gider; • Sağlık hizmeti sunucusu sağlık hizmetini sağlamak için hastanın bulunduğu üye devlete gider; • Hizmet uzaktan sağlanır (örneğin teletedavi). Önerilen yönerge; belirsiz bir süre için kesin yerleşme yoluyla sağlanan hizmetlerle ilgili olan yerleşme özgürlüğünü ve yerleşilen üye devlette değil de başka bir üye devlette geçici bir zeminde sağlanan hizmetlerle alakalı olan hizmetlerin serbest dolaşımını, kesin olarak birbirinden ayırır. Hizmetlerin serbest dolaşımıyla ilgili olarak verilen yönerge, kaynak ülke prensibini sunar. Bu sebeple bir üye devlette yasal olarak çalışan sağlık hizmeti sunucuları, diğer ülkelerde de hizmet verebilir; ancak ev sahibi ülkelerdeki ilgili tüzüklere uymaları gerekmez. Sağlık hizmeti sunucuları, ülke dışında çalışırken ev sahibi ülkenin ulusal mevzuatlarına tabi olmazlar. Kaynak ülke, yurt dışındaki hizmetlerin tedarikinin gözlenmesinden sorumludur. Üye devletler, başka bir üye devlete yerleşen sağlık hizmeti sunucularına bir zorunluluk yükleyemez. Örneğin; sunucu ve alıcı arasındaki sözleşme düzenlemeleriyle ilgilenmek veya yetkili makamları bilgilendirmek gibi. Yukarıda anlatıldığı gibi, profesyonel yeterliliğin tanınmasıyla ilgili gelecekteki yönergede, bu hükümler kısmen yer almayacaktır. Bu teklif, eğer yasalaşırsa sağlık hizmeti sektörü, kısıtlayıcı şartlar dışında kalacaktır. Sunucular, sağlık hizmetinin tedarikinde en az kısıtlayıcı koşullara sahip üye devletlere yerleşmeyi tercih edeceklerdir. Bu şekilde sağlık hizmeti sunucuları, üye devletin mevzuatına tabi olarak diğer üye devletlere hizmet sağlayabilecek ve böylelikle daha sınırlayıcı yasal koşullara uymak zorunda olan sağlık hizmeti sunucuları ile rekabet edebileceklerdir. Karşılığında bu durum, bu üye devletlerdeki mevzuatlara baskı yükleyecek ve kısıtlayıcı şartlar dışında kalmaya neden olacaktır. Diğer ilgili bir problem de sağlık hizmeti tedarikinin gözlenmesinde kaynak ülkenin sorumluluğudur. İlgili makamlar, ev sahibi ülkede hizmet alan vatandaşlara karşı nasıl davranıldığının hesabını vermek zorunda değiller. Bu sebeple yurt dışında sağlanan sağlık hizmetini kontrol etmek için, motivasyon ve meşruiyet eksikliği söz konusudur. Son olarak üye devletler, hizmet alıcılarının doğru bilgilendirilmesini sağlamak zorundadır. Bu da etkinliğin (sağlık hizmeti) ulaşımı ve gerçekleştirilmesi ile ilgili diğer üye devletlerde geçerli olan mevzuat hakkındaki bilgiyi içerir. Sağlık hizmeti mevzuatının karmaşıklığına baktığımızda özellikle hastalar, zor ya da bağımlı durumda olduklarında acil hizmete ihtiyaç duyacakları için bilgi isteyebilir. 250 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Ancak, 25 ülkenin sistemini hastalara detaylı bir şekilde açıklamak zor olacaktır. Yerleşme özgürlüğü bölümü, üye devletleri birçok yetki ve lisans prosedürünü kolaylaştırmaya ve kaldırmaya, bununla beraber istenilen belgeleri sınırlandırmaya zorlamıştır. Önerilen yönerge, üye devletlerin ve Avrupa Komisyonunun yerleşme koşullarını değerlendirmesi ve belirlemesi için büyük bir tarama çalışmasını ortaya koymuştur. Üye devletler; gerekliliklerin tarafsız, önemli ve orantılı olduğunu, eğer değilse yürürlükten kaldırılacaklarını doğrulamak zorundadır. Nicel veya ülkesel kısıtlamalar, özellikle nüfus dağılımı veya hizmet sunucuları ile en kısa coğrafi mesafe esasına dayalı olarak karar verilen kısıtlamalar; özel bir yasal form almak üzere sunuculara zorunluluk yükleyen gereklilikler; en az çalışanı şart koşan gereklilikler ve sunucuların uymak zorunda olduğu sabit minimum veya maksimum tarifeler bunlar arasındadır. Bu sebeple burada sıralanan koşullar, sağlık hizmeti sistemlerinin organizasyonu ve finansmanı için hayati öneme sahip olan planlama, sağlık hizmeti kurumlarında personel normları, fiyat sabitleme mekanizmaları ve diğerlerine ilişkin ulusal mevzuatı kapsamaktadır. Bu yürürlüğe girdiğinde, üye devletler yeni koşullardan dolayı ihtiyaç doğarsa buna benzer yeni şartlar belirleyebilirler. Komisyon, yeni koşulların Topluluk kanununa uygunluğunu değerlendirir ve kaldırılmasını isteyebilir. Önerilen yönerge aynı zamanda, AAD içtihat hukuku temelinde, diğer ülkede alınan sağlık hizmetinin bedelinin, hangi ulusal sosyal güvenlik sistemi kapsamında geri ödeneceğinin koşullarını belirler. Belirli kural ve sınırlara uyulmasını şart koşarken, düzenlenmiş meslekler için reklam yasaklarını kaldırır. Genel olarak teklif, şunları dikkate almakta başarısız olmuştur: sunucu ve hasta arasındaki bilgi asimetrisi ile şekil alan sağlık hizmeti sektörünün özel olması durumu; hizmetin fiyat, içerik ve kalitesinin tanımında ödemede bulunan üçüncü tarafların sürece dâhil olması; sağlık sektörü hizmetinin karmaşıklığı ve sektörün çok farklı aktörler arasındaki karşılıklı etkisi. Teklif, kısıtlayıcı koşulların dışında kalmayı destekleyerek ve böylelikle insan kaynakları, uygulama, kalite, planlama ve kurallarının belirlenmesinin kontrol edilmesi, ödeme ve diğerleri ile ilgili olduğu için, üye devletlerin yönetim kapasitesini sınırlandırarak sağlık hizmeti sektörünü etkilemektedir. Yönergeye sağlık hizmetinin dâhil edilmesi büyük kaygıya neden oldu. Avrupa sağlık bakanları, iç piyasadan sorumlu olan Avrupa Konseyi yönetimine kaygılarını ortak bir mektupla ifade ettiler. Avrupa’da Sağlık Hizmetinde İş Birliği Üye devletler arasında sağlıkta iş birliği adım adım şekillenmiştir. Tek pazarın ulusal sağlık sistemleri üzerinde etkide bulunduğuna karar verildiğinde, sağlık politikasından sorumlu kamu mercileri bu alanda AB iş birliği için ortaya çıkan ihtiyacı kabul etmeye başladı. AT; sağlık hizmeti, uzun vadeli hizmet (Avrupa Komisyonu, 2004d) ve hasta mobilitesi (Avrupa Komisyonu, 2004a) konusunda AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 251 “açık koordinasyon metodunun” uygulanmasıyla ilgili bir iletişim sunmuştur. Üye devletler, Sağlıkta İnsan Kaynakları ile ilgili ortak hedef ve göstergeleri belirlemek için, aşağıdaki konuları da kapsayacak şekilde iş birliği yapacaktır: • Sağlık profesyonellerinin dolaşımıyla ilgili bilgi toplamak; • Gözlem, eğitim, istihdam ve çalışma koşulları gibi konuları kapsayan ortak bir Avrupa stratejisinin geliştirilmesi; • Hizmetin tedarikindeki bölgesel eşitsizliklerin belirtilmesi; • İhtiyaca göre, mali kaynakların ve insan kaynaklarının bölgelere, hizmetlere ve farklı hizmet şekillerine göre ayrılması; • Farklı aktörleri kapsayacak şekilde sorumlulukların dağıtılması ve bu aktörlerin kaynakların ve hizmet tedarikinin yönetiminden sorumlu tutulması; • Aynı hizmeti sağlarken maliyeti azaltan yeni tedavilerin geliştirilmesi amacıyla sunucular ve hastalar için teşvikler getirilmesi veya önlemler alınması; • Temel ve devam eden eğitimlere yatırım yaparak personel eksikliğinin giderilmesi ve iş kalitesinin artırılması. Bu iş birliği sürecini geliştirmek için, Avrupa Komisyonunun halk sağlığından sorumlu Sağlık ve Tüketici Koruma Genel Müdürlüğü (DG SANCO), üye devletlerin temsilcilerini ve komisyonu bir araya getiren Sağlık Hizmetleri ve Tıp Hizmeti Üst Düzey Grubunu kurdu (Avrupa Komisyonu, 2004b). Bu komite, bu konularla ilgili olarak Sosyal Koruma Komitesiyle çalışmaktadır. İnsan Kaynakları Yönetiminin Önemli Boyutları Üzerinde AB Etkisi Bu Bölüm, önceki bölümdeki bulguları ele almıştır ve bunların ne ölçüde Sağlıkta İnsan Kaynaklarının önemli boyutlarını incelediğini analiz etmektedir. Avrupa mevzuatı, sağlık hizmeti sektörü profesyonelleri için minimum eğitim uzunluğu olarak tanımlanan, minimum eğitim koşullarını ve bazı profesyoneller için somut içeriği belirlemektedir. Aynı zamanda, sağlık hizmeti profesyonellerinin diplomalarının karşılıklı tanınması için ve kendi ülkelerinde sağlık hizmeti profesyonellerinin yerleşmesinde şart koşabilecekleri koşullar için tüzükleri belirlemektedir. Sektörel yönetmelikler içerisinde bu minimum standartları belirleyen üye devletlerin tartışmaları, şüphesiz eğitim kalitesinin yükselmesine ve tüm Avrupa’da eğitim programlarının belli ölçüde yakınsanmasına yol açmıştır. Ancak tüzükler, eğitim standartlarının uyumlaştırılmasını sağlamamaktadır. Ayrıca hızla gelişen bilimsel ve teknolojik bir ortamda etkili sağlık hizmetinin uygulanması için, çok önemli hâle gelen sürekli eğitim bağlamında, şartlar ortaya koymamaktadır. İlgili yönergeler tarafından kullanılan araçlar, sağlık mesleklerinin profesyonelleşmesinde ve uzmanlaşmasında yeni gelişmeleri kabul edecek kadar esnek değiller- 252 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları dir. Bununla birlikte çoğu meslekte yeterlik alanının tanımı, eğitimin içeriğinin her üye devlette, profesyonel sorumluluklarına göre farklılık göstermesi nedeniyle üye devletlere bırakılmıştır. Ulusal makamlar, yurt dışından gelen sağlık hizmeti sunucularının işe başlaması için, ek eğitime tabi tutulması konusundaki yetkileri ciddi ölçüde kısıtlamıştır ve bu sebeple eğitimdeki farklılıkları düzenleme yetkileri sınırlıdır. Esasında yerleşme hakkının kolaylaştırılması için ortaya konan ve sürekli olarak hizmetin serbest dolaşımı için kullanılan diplomaların karşılıklı tanınmasıyla ilgili son gelişmeleri tartışmıştık. Bu sebeple mevzuatın sadece işe başlamak için asgari koşulları sağlaması değil, aynı zamanda sağlanan hizmetin kalitesini de temin etmesi gerekiyor. Bu eğilim, hizmet kalitesinin garanti altına alınması için ulusal makamların yetkilerini daha da azaltıyor. Neyin etkisi? İş gücü planlamasına etkisi, halk sağlığı hizmeti alıcılarının başka bir üye devlette sağlanan ayakta tedavi hizmetini ödemesi gerektiğine dair AAD kararları ile örneklendirilmiştir. Sonuç olarak sağlık hizmeti çalışanlarının arzı, yurt dışındaki hizmetin tedarikine geçici olarak verilmiştir. Eğer profesyonel yeterliliklerle ve hizmetlerin serbest dolaşımıyla ilgili önerilen yönergeler, oldukları gibi kabul edilirse üye devletler kendi ülkelerinde aktif olan sağlık hizmeti sunucularının sayısı konusunda kontrolü kaybedebilirler ve sağlık hizmeti yöneticileri, nüfusları için sağlık hizmeti arz ve talebini belirleme bağlamında sınırlandırılabilirler. Diğer yandan AB kanunları, sağlık hizmeti iş gücünün uluslararası arz ve talebi için fırsatlar sunmaktadır. Dolaşım özgürlüğü prensipleri, diğer ülkelerden sağlık hizmeti profesyonelleri ile sözleşme yapılmasını veya onların istihdam edilmesini kolaylaştıracaktır. Böylelikle, eğer bir üye devlette fazla, diğerinde açık varsa karşılıklı kazancın sağlandığı bir durum oluşacaktır. Ancak maaş, tarife ve çalışma koşullarında belirgin bir farklılık varsa, sağlık hizmeti profesyonelleri kaynak ülkelerdeki ihtiyacı dikkate almaksızın yurt dışındaki cazibeli koşulları değerlendirir. Mayıs 2004’te AB’ye katılan 10 üye devlet daha düşük yaşam ve çalışma standartlarına sahip ve bu sebeple bu türden bir beyin göçü için gerçek bir risk mevcuttur (Bölüm 3). Bu durum, kaynak ülkelerde maaş ödeme seviyelerini ve halk sağlığı hizmeti sistemlerinin mali uygulanabilirliğini tehdit etmektedir. AB seviyesinde çalışma koşullarının tanımı, ulusal sağlık hizmeti iş gücü planlamasını etkileyebilir. WTD’nin etkisinden bahsetmiştik. Çoğunlukla asistan tıp doktorları olmak üzere birçok sağlık hizmeti çalışanı, WTD’nin hükümlerini ve bunun AAD tarafından yapılan yorumunu karşılamamalarına rağmen hastanelerde çalıştırılıyor. Uygulama, hastanelerin daha çok sağlık personeli çalıştırmasını gerektiriyor. Bu sadece bütçede bazı sonuçlara yol açmıyor, aynı zamanda sağlık hizmeti personeli açığı bulunan ülkelerde önemli arz problemlerine neden oluyor. Eğitim ihtiyaçları ile dengelendiğinde bu çok yoğun bir yeniden hizmet yapılandırmasını gerektiriyor ve İngiltere’deki bazı yorumcular, merkezde olmayan pek çok hastanenin kapatılmak zorunda kalabileceğine dikkat çekiyor. AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 253 AB kanunları, performans planlamasını yani kaynakların en uygun sağlık sonucuna ulaşmak için kullanılmasını sağlayan araçları etkileyebilir. AB’ye göç eden sağlık hizmeti sunucuları için disiplin önlemlerini uygulamak ve kontrol etmek amacıyla AB düzeyinde uygun mekanizmaların eksikliğinden bahsetmiştik. Aynı zamanda Kohll ve Decker kararlarının nasıl tersine ayrımcılığa yol açabileceği ve değerlendirme, hesap verebilirlik, uygulama standartları, performans, gözlem, uygun olmayan hizmet için paranın geri alınması mekanizmaları vb. konularda ulusal tüzüklerin kaldırılması veya değiştirilmesi için baskıya neden olabilir. Aynısı, iç piyasadaki hizmetler ile yukarıda verilen profesyonel yeterliliğin tanınmasına ilişkin son teklifler için de geçerlidir. Hizmetlerin serbest dolaşımı hakkındaki tüzükler, hizmetin verilmesine yönelik birçok parçadan oluşan bir yaklaşım ortaya koymaktadır. Sağlık hizmeti sunucuları, birbirine bağlı sistemin parçaları olarak değil; ama hizmetin tek sunucuları olarak görülmektedir. Son olarak Avrupa tüzüğü, çalışma koşulları üzerinde etkili olabilir. Bunun en açık örneği tıp personelinin çalışma saatlerini ve potansiyel olarak maaş ödemelerini etkileyen WTD’dir. Yeni üye devletlerdeki sağlık hizmeti profesyonellerinin daha yüksek maaş ve daha iyi çalışma koşullarının olduğu ülkelere göç etme olasılığından bahsetmiştik. Bu, kaynak ülkelerinin iş gücünü korumak için maaşları artırmasına ve çalışma koşullarını iyileştirmesine yol açabilir. Sağlık hizmeti sözleşmelerinin ülkeler arasında artma olasılığı, mali baskılar oluşturabilir. Sağlık hizmeti sunucuları, en kârlı maaş ödemesi yapan satın alıcılarla sözleşme yapmayı tercih edebilirler. Zorunlu tarifelerde büyük artışlar yapılmasında anlaşana kadar, Lüksemburg sağlık sigortası sistemiyle anlaşmasını yenilemeyi reddeden Lüksemburglu doktorlar, AB tüzüğünün sağlık sistemi iş gücü üzerindeki olası etkisini göstermektedir. Son olarak AAD kararları, maaş ödemelerine yeni metotlar gelmesine neden olabilir; örneğin aynı yarardan faydalanma sistemine sahip ülkeler, yurt dışında sağlanan ayakta tedavi hizmeti için, hizmet esasına dayalı ödeme bağlamında maaş ödemek zorundadır. Sonuçlar Bu bölüm, sağlıkta insan kaynakları üzerinde olası etkiye sahip olan AB tüzüğü ile politikalarının gelişimini ele almıştır. Avrupa kanunlarının, sağlık hizmeti personelinin eğitim ve öğretiminde, iş gücü ile performans planlamasında ve sağlık hizmeti iş gücünün çalışma koşullarında önemli etkisinin olduğunu belirlemiştik. AB’nin sağlık hizmeti sektöründe resmî yeterliliği olmamasına rağmen, etkisinin hatırı sayılır büyüklükte olduğu ve giderek arttığı sonucuna varabiliriz. Hiç şüphesiz sağlık hizmeti sektörü için özel olarak ele alınan AB tüzüğü, örneğin eğitimin kalitesi ve standartlaştırılması için olumlu etkilerde bulunmuştur. Ancak, AB mevzuatlarının arkasındaki itici güç, tek Avrupa pazarının oluşması ve sınırların kaldırılmasıdır. Bu politikalar halk sağlığından sorumlu olan makamlar tarafından değil, ekonomik politika, rekabet ve iç pazardan sorumlu olan makamlar 254 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları tarafından ele alınmıştır. Sonuç olarak bu politikalar geliştirilirken halk sağlığıyla ilgili kaygılar yeterince dikkate alınmamıştır. Bu halk sağlığından, sağlık hizmetlerinin organizasyonundan ve insan kaynaklarından sorumlu makamları, kendilerini savunma pozisyonuna sokmuştur ve eylem kapsamlarını kısıtlamıştır. İnsan kaynaklarının planlamasıyla ilgili ulusal politikalar, AB hukukuyla engellenmiş, nötrleştirilmiş ve kabul edilmemiştir. Bu sebeple AB politikaları, üye devletler arasında engelleri kaldırmayı amaçlasa da sağlık hizmeti sistemlerinin ve insan kaynakları yönetiminin iç ulusal organizasyonu üzerindeki etkileri, profesyonellerin ve hizmetlerin uluslararası hareketi üzerindeki etkilerinden daha önemlidir. Diğer yandan, AB düzeyinde etkili insan kaynakları politikalarının sağlanması için, gerekli olan korumalara dâhil olmak amacıyla üye devletler sorumluluklarının bazılarını teslim etmek konusunda isteksizdir. AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 255 Kaynaklar Azzopardi Muscat, N. and Grech, N. (2005) Case-study: Malta . In: Dubois, C.-A., McKee, M. ve Nolte, E., eds, Human resources for health in Europe Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies. Commission of the European Communities (2002) Proposal for a Directive of the European Parliament ve of the Council on the recognition of professional qualifications COM 2002/ 119, 2002/0061(COD), 7 March. Brussels, Commission of the Euopean Communities. Commission of the European Communities (2004a) Proposal for a Directive of the European Parliament ve of the Council amending Directive 2003/88/EC concerning certain aspects of the organisation of working time . COM 2004/607 final. Bussels,Commision of the European Communities Commission of the European Communities (2004b) Proposal for a Directive of the Europea Parliament ve of the Council on services in the internal market COM 2004/2, 13 January. Brussels, Commission of the European Communities Council of the European Union (2004) Proposal for a Directive of the European Parliament ve of the Council on the recognition of professional qualifications, political agreement on the Council’s common position. 9716/04, ETS 42, CODEC 753, 27 May Brussels, Commissin of the European Communities. De Bijl, N. and Nederveen-van de Kragt, I. (1997) Legal safeguards against medical practice by not suitably qualified persons: a comparative study in seven EU countries. European Journal of Health Law 4: 5–18. European Commission (1997a) EC Treaty, Articles 149 ve 150. Amsterdam: European Union Euopean Commission (1997b) EC Treaty, Article 152 paragraph 5. Amsterdam: European Union European Commission (2002) Official Journal of the European Communities (www.europa.- eu.int/eurlex/en/treaties/dat/EC_consol.pdf). European Commission(2003) Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the European Economic ve Social Committee ve the Committee of the Regions concerning the re-examination of Directive 93/104/EC concerning certain aspects of the organisation of working time. 843 final, 30 December. Brussels, Commission of the European Communities. European Commission (2004a) Communication from the Commission. Follow-up to the high level reflection process on patient mobility ve healthcare developments in the European Union COM 2004/301, 20 April Brussels,Commission of the European Communities. European Commission (2004b) Commission Decision of 20 April 2004, Setting up a high level group on health services ve medical care. C1501. Bussels, Commission of the European Communities. European Communities (2004c) Conferences of the representatives of the governments of the Member States. Provisional consolidated version of the Draft Treaty establishing a Constitution for Europe. CIG 86/04, art. III-2a, 25 June. Brussels, Commission of the European Communities. European Commission (2004d) Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the European Economic ve Social Committee ve the Committee of the Regions modernising social protection for the development of high-quality, accessible and sustainable health care ve long-term care: support for the national strategies using the ‘open method of coordination’ COM 2004/304, 20 April. Brussels, Commission of the European Communities. European Commission (2004e) Second phase of consultation of the social partners at Community level concerning the revision of Directive 93/104/EC concerning certain aspects of the organisation of working time 19 May. Brussels, Commission of the European Communities. European Court of Justice (1998a) Dava C-158/96, Raymond Kohll v. Union des caisses de maladie. Judgment of 28 April . European Court of Justice (1998b) Dava C-120/95, Nicolas Decker v. Caisse de maladie des employés privés. Judgment of 28 April 256 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları European Court of Justice (2000) Case C-303/98, Sindicato de Medicaos de Asistencia Publica (SIMAP) v. Conselleria de Sanidad y Consumo de la Generalidad Valenciana. Judgment of 3 October European Court of Justice (2001) Case C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds VGZ and H.T.M. Peerbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen. Judgment of 12 July European Court of Justice (2003a) Case C-385/99, V.G. Müler Fauré v. Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA and E.E.M. Van Riet v. Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen. Judgment of 13 May. European Court of Justice (2003b) Case C-151/02, Request to the Court by the Landesarbeitsgericht Schleswig-Holstein (Germany) in the proceedings pending before that court between the Landeshouptstadt Kiel and Norber Jaeger . Judgment of 9 October European Parliament (2004) European Parliament Legislative Resolution on the Proposal for a European Parliament ve Council Directive on the recognition of professional qualifications (COM(2002)119-C5-0113/2002–2002/0061(COD)), P5-ORIV(2004)0086 A5-0470/ 2003, 11 Febuary European Union (1977) Council Directive 77/452/EEC of 27 June concerning the mutual recognition of diplomas, certificates and other evidence of the formal qualifications of nurses responsible for general care, including measures to facilitate the effective exercise of the right of establishment and freedom to provide services European Union (1978) Council Directive 78/686/EEC of 25 July concerning the mutual recognition of diplomas, certificates and other evidence of the formal qualifications of practitioners of dentistry, including measures to facilitate the effective exercise of the right of establishment and freedom to provide services European Union (1993a) Council Directive 93/16/EEC of 5 April to facilitate the free movement of doctors and the mutual recognition of their diplomas, certificates and other evidence of formal qualifications (www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_register_062050.html). European Union (1993b) Council Directive 93/104/EC of 23 November 1993 concerning certain aspects of the organisation of working time Official Journal of the European Communities, L307, 13.12, p. 18. European Union (2000) Council Directive 2000/34/EC of the European Parliament and of the Council of 22 June, amending Council Directive 93/104/EC concerning certain aspects of the organisation of working time to cover sectors and activities excluded from that Directive. Jorens, Y. (2003) Europa en het recht op gezondheidzorg: een vrij verkeer van patiënten? In: Janvier, R., van Regenmortel, A. and Vervliet, V., eds, Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht. Bruges, die Keure. Kieffer, R. (2003) L’impact de la jurisprudence Européenne sur la politique sanitaire et sociale au Luxembourg. Presentation in Lille, 5 December Lonbay, J. (2000) The free movement of health care professionals in the European Community. In: Goldberg, R. and Lonbay, J., eds, Pharmaceutical medicine, biotechnology and European law. Birmingham, University of Birmingham Mossialos, E. and McKee, M. (2002) EU law and the social character of health care.. Brussels, Peter Lang. Mossialos, E. and Palm, W. (2003) The European Court of Justice and the free movement of patients in the European Union. International Social Security Review, 56: 2. Nickless, J.A. (2001) Guarantee of similar standards of medical treatment across the EU:were the European Court of Justice decisions in Kohll and Decker right?. Eurohealth, 7(1): 16–18. Padaiga, Z. et al. (2005) Case-study: Lithuania. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte, E.,eds, Human resources for health in Europe. Copenhagen,European Observatory on Health System and Policies Roscam Abbing, H.D.C. (1997) Quality of medical practice and professional misconduct in the European Union: invitational symposium on the occasion of the Netherlands’ EU Presidency, Amsterdam, 20 January 1997. European Journal of Health Law, 7(3): 33–41. Sheldon, T. (1997). Proposal to stop bad doctors setting up elsewhere. British Medical Journal , 314: 247. Strózik, M. (2005) Case-study: Poland. In: Dubois, C.-A., McKee, M. and Nolte,E., eds,Human resources for health in Europe. Copenhagen,European Observatory on Health Systems and Policies. bölüm onüç Daha İleriye Gitmek: Sağlık İş Gücünün Gelişimi İçin Stratejik Çerçeve Oluşturulması Carl-Ardy Dubois, Martin McKee ve Ellen Nolte Giriş Uygun, eğitimli ve sürdürülebilir iş gücünün temin edilmesi hem bugün hem de gelecekte Avrupa sağlık politikası için önemli bir konudur. Sağlığın iyileşmesi hedefine ulaşmak için iş gücüne bağlı olmaları, sağlık sistemlerinin hepsinde ortak olan bir noktadır. Ancak tüm ülkeler, köklü iş gücü dengesizlikleri ve insan kaynakları problemleri ile karşı karşıyadır. Bunlar kısmen, en iyi teşvikleri sağlamak veya iş gücü performansını artırmak konusunda başarısızlığa uğrayan uygunsuz politika araçlarının kullanımı, zayıf çalışma ortamları ve beceri eksiklikleri sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu zorluklar, iyi tanımlanmamış olsa da sağlıkta iş gücünün gelişimini destekleyen altyapı, çoğu Avrupa ülkesinde yetersizdir veya daha doğru bir ifadeyle; sadece belli sağlık grubu çalışanlarına veya insan kaynakları yönetiminin daha dar bir kesimine odaklanan ayrı birimler, bütçeler ve programların oluşturduğu çok parçalı bir bütündür. Politika yapıcılar, iş gücünün daha sürdürülebilir ve etkili gelişimine ulaşmak için, uygun adımları nasıl belirleyecekleri konusunda büyük zorluk yaşamaktadırlar. Bu Bölüm, reçeteleri arka arkaya dizmektense sağlık hizmetinde etkili insan kaynakları politikalarının geliştirilmesi ve uygulanması sürecinde bazı önemli noktaları aydınlığa kavuşturmak ve stratejik çerçeveler oluşturmak için temel yapıtaşlarına odaklanmıştır. Stratejik Bir Çerçeve: Üç Temel Yapı Taşı Stratejik çerçeve, sağlıkta iş gücünün yüz yüze geldiği zorluklara karşı etkin bir düşünce geliştirmek ve iş gücündeki yatırımların sürdürülebilir, uyumlu, koordine olmasını ve gelecekteki sağlık iş gücünde açık ve ortak karar verilen bir vizyona bağlı kalmasını sağlamak için, burada bir politika aracı olarak görülebilir. Sağlık hizmetinde insan kaynaklarının gelişimini yönlendirmek için, açık ve uzun vadeli stratejilerin hazırlanması, birçok nedenden dolayı haklı görülebilir. Sağlık çalışanları piyasasının birçok özelliğinin farklı yapısı, politika yapıcıları tarafın- Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları 258 dan karşılaşılan problemlere uygun çözümler geliştirmek için piyasa seçeneklerinin genellikle, yetersiz olmasına neden olmaktadır. Geleneksel olan geçici ve reaktif müdahaleler, sağlık hizmetinde iş gücü dengesizliklerini düzeltmekte sürekli başarısız olmuştur. Sağlık profesyonellerinin eğitimi, öğretimi ve sosyalleşmesi yıllar sürer; bu yüzden sağlık hizmetlerindeki çoğu insan kaynakları sorununu, hemen çözüme kavuşturmak mümkün değildir. İnsan kaynakları kararlarının, uzun vadeli etkileri vardır ve geriye dönüşü zordur. Bu şu anlama geliyor: Ani ve nükseden krizlere reaktif cevaplar vermektense stratejik bir yaklaşım, gelişen bir sağlık sistemini destekleyen iyi bir amaç ortaya koyar; iş gücünün kendi devamlılığını temin ederken nüfusun sağlık ihtiyaçlarını belirlemek ve insan kaynakları yatırımlarından optimum sonuçlar alacak mekanizmalar seçmek için, ne tür personele ihtiyaç duyulduğunu değerlendirir. İnsan kaynakları problemlerine karşı politika tepkileri, sağlık alanında ulusal bir vizyona dayanmalıdır ve birinci basamağı; akut hizmetin ve sağlığın korunması ile geliştirilmesini kapsayan, nüfus sağlığına ait bütüncül bir perspektifle geliştirmelidir. Diğer bir düşünce ise şudur: İş gücü gelişimi, nüfusun ve sağlık çalışanlarının ihtiyaç ve beklentilerini şekillendiren ve politika yapıcıların elinde bulunan seçenekler evrenini sınırlandıran, sosyal, siyasi ve ekonomik ortamların beklenmedik durumlarını dikkate alarak oluşturulmalıdır. Bununla birlikte, sağlık hizmeti iş gücünün bulunduğu sürekli değişen ve karmaşık ortamı dikkate alarak politika tepkilerini öğrenmeyi kolaylaştıracak ve sistemin tüm seviyelerinde yeni ve kendini devam ettirebilen süreçleri geliştirecek yeterince esnek bir çerçeve içinde tasarlanmalıdır. Bu kitapta işlenen konular temelinde; sağlık sektörünü, iş gücünün karşı karşıya kaldığı sorunları belirlemeye daha iyi hazırlayacak olan stratejik seçenekler, üç ana kategoride değerlendirilebilir. Arz Stratejileri İş gücü arzı; politika geliştirilmesi, planlanması ve yönetiminde geniş bir dizi etkinlik gerektirir. Bu etkinlikler, hedeflerin karşılanmasını sağlamak için, sağlık sisteminin farklı seviyelerinde ihtiyaç duyulan sağlık çalışanlarının türünün ve miktarının belirlenmesini kapsar. Tahmin etme çalışmaları ve modelleme, insan kaynaklarında nicel yaklaşımlarla ilgili geleneksel güçlü önemi yansıtan ve sıklıkla kullanılan araçlar olmuşlardır. Ancak kullanılan modeller, az derecede derinliğe sahip olmuş ve iş gücü arzını etkileyen birçok faktörü hesaba katma noktasında başarısızlığa düşmüşlerdir. Klinik yetersizlikler ve ara sıra görülen fazlalık, öğrenci alımında değişime ve yurtdışında istihdamın artmasını kapsayan kısa vadeli tepkilere neden olur. Uzun vadeli stratejik çözümlere duyulan ihtiyaç, daha çeşitli senaryoların geliştirilmesi ve daha fazla değişkenin dâhil edilmesi temelinde hem arz hem de talep tahminleri Sağlık İş Gücünün Gelişimi İçin Stratejik Çerçeve Oluşturulması 259 için daha sofistike modeller geliştirilmesine duyulan gereksinime dikkat çekmektedir. Stratejik bir yaklaşıma doğru hareket etmek, yeterli sayıda çalışan var mı yok mu sorusunun cevabından daha karmaşık olan, sağlıkta iş gücü arzıyla ilgili konuları tanımak anlamına gelir. Nüfusun değişen ihtiyaçlarına bağlı olarak değişen sağlık hizmeti sunum modellerinin yakından incelenmesi; sağlık çalışanlarının yaptığı iş ve sağlık iş gücünün yapısı ile değişmesi gereken mevcut becerilerinin karmaşık içeriklerini yansıtan yeni hizmet sunum yollarını ilgili kişilerin ortaya koymasını gerektiriyor. İş gücü arzına yönelik stratejik bir yaklaşım, iş gücünün gelişimi, istihdamı, elde tutulması ve eşit dağılımını destekleyen yönetsel, mali ve kurumsal yapıları planlayan ve sağlık sistemi hedefleriyle uyumlu teşvikler geliştirecek olan politika yapıcıları ile karşı karşıyadır. Ek bir mesele de hem kaynak hem de ev sahibi ülkede uluslararası iş gücü hareketiyle ilgili zorlukların üstesinden gelebilecek mekanizmaları öngören küresel bağlamdaki tedarik konusudur. Eğitim ve Öğretim Stratejileri Eğitim ve öğretim, yetenekli bir sağlık hizmeti iş gücü hazırlamak için oluşturulan geniş bir dizi etkinlik anlamına gelmektedir ve böylelikle sağlık hizmeti görevinin gereklilikleri yerine getirilebilir. Kitapta altı çizilen birçok önemli gelişme, sağlık hizmeti sunucularının beceri ve rolleri ile öğrenim şekillerini değiştirmekle ilgili acil bir ihtiyaç hissi oluşturmaktadır ve böylelikle, değişen nüfus ihtiyaçları ile ortaya çıkan, hizmet verme modellerine yetişmek mümkün olur. Hastalık modellerinin değişimi, teknolojik ilerlemeler, hastalık hizmetinin verilmesinde değişen platformlar ve hizmet verilmesinde hastaların artan katılımı, diğer unsurların yanında sağlık hizmeti sunucularının rollerinin ve sorumluluklarının değişimine önemli katkıda bulunmuştur. Bunlar, uygun eğitimle doldurulması gereken çok fazla beceri boşluğu oluşturmuştur. Bu alanda ihtiyaç duyulan stratejik eylemler; eğitim programları, sağlık hizmeti ihtiyaçları, gelişen roller ve çalışma uygulamaları arasında sürekli yakınsama ile alakalıdır. Bütüncül takım ve çalışma sistemlerinin çok karmaşık olan çoğu sağlık problemini belirlemek için en iyi seçeneği sunduğunu dikkate aldığımızda, öğretim müfredatlarının ve öğretme modellerinin iş gücünü farklı çalışma düzenlemelerine hazırlamak için hükümler içeriyor olması anlam ifade etmektedir. Eğer sağlık çalışanları, sağlık müdahaleleri için daha bütünsel yaklaşımları kabul etmek zorunda olmazsa eğitim programları; birinci basamak, sağlığın geliştirilmesi, sıhhatli olma ve hastalığın önlenmesi konularına daha fazla vurgu yapmalıdır. Sürekli eğitimi öngören dinamik bir sağlık hizmeti ortamında, eğitim ve öğretime yönelik stratejik bir yaklaşım, sağlık uygulayıcılarına aynı zamanda kariyerleri boyunca beceri, bilgi ve yeterliklerini geliştirmeleri için teşvikler sağlayacaktır. Sağlık hizmeti çalışanlarının eğitim ve öğretimindeki gelişmeler; yönetişim, yönetim ve sağlık eğitimi kurumlarının finansmanı gibi konuları da beraberinde 260 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları getirmektedir. Politika yapıcılarının karşı karşıya kaldığı stratejik zorluklar, şunları kapsar: sağlık profesyonellerinin eğitimi için kalite kontrol sistemlerinin kurulması; sürdürülebilir bir eğitim altyapısının ve uzun vadeli öğretme yeteneklerinin geliştirilmesi; sağlık sektörü ve eğitim sunucuları arasında iş birliği planının desteklenmesi ve sağlık politikası hedefleri ile uyumlu finansman mekanizmalarının uygulanması. Çalışma Ortamı Stratejileri Sağlık hizmeti iş gücünün gelişimi için stratejik çerçevenin oluşturulması; bütün sağlık hizmeti ortamlarının iş gücüne değer verilen ve iş gücünün desteklendiği, ayrıca yüksek kalitede hizmet verilirken gelişme fırsatının sağlandığı ortamlar olduğunu temin etmek ve açık yönlerin ortaya konması için çağrıda bulunmaktadır. Eğer sağlık hizmeti reformları; hastalar, çalışanlar ve kurumlar için olumlu sonuçlar doğuracaksa bölük pörçük eylemlerden ziyade, geniş çaplı stratejiler, iş tasarımı, performans yönetimi, istihdam ilişkileri, iş yeri kültürü ve insan kaynakları uygulamaları ile ilgili olan birbirine bağlantılı bir dizi karmaşık konuyu ele almalıdır. Bu; güvenlik ve korumayı geliştirebilecek, destekleyici bir iş kültürü ortamı oluşturacak ve personelin işine tam anlamıyla bağlı olmasını ve en iyi sonuçlara ulaşmak için motive olmasını sağlayacak önlemlerin pratik uygulamasının geliştirilmesi anlamına gelmektedir. Stratejik çözümler; esnek çalışma ortamlarının, çoklu kariyer yollarının ve hizmet alımı ile iş gücü çeşitliliğinde değişen modları yansıtan iş akışlarını geliştirmek konularına odaklanmıştır. Çalışma ortamının geliştirilmesine yönelik stratejik yaklaşım, aynı zamanda, kurumsal değişikliklerin ve sağlık hizmeti reformlarının iş yeri ve çalışanlar üzerindeki etkisinin açıkça düşünülmesi ve değişimin uygulanmasında iş gücünün katılımını destekleyen eylemleri kapsaması anlamına gelir. Sağlık çalışanlarını ödüllendiren ve onlara maaş ödeyen yaklaşımlar, hizmetin verilmesinde ihtiyaç duyulan değişikliklerle uyumlu olmalı; hasta hizmetinin verilmesi ve hastaya bakılması, motivasyon ve çalışanların geliştirilmesi konusundaki iki yanlı hedeflere ulaşmak üzere kurulmalıdır. Klinik iş gücüne büyük ölçüde odaklanılmış olsa da stratejik eylemlerin iş yerinde etkili bir yönetişim ve liderlik sistemi geliştirmeye ihtiyacı vardır. Yönetimin geliştirilmesindeki yatırımlar, yönetim rollerine ve yapılarına yeterince kaynak ayrıldığını ve yöneticilere, mevcut iş gücünün optimum kullanımını sağlama gücüyle birlikte yönetim yeteneğinin verildiğini temin etmek zorundadır. Ek bir zorluk da en yüksek standartların desteklendiği, ancak yeni iş uygulamaları geliştirmek ve yerel zorunlulukları yansıtan ayarlamaları yapmak için, yeterli alanın sağlandığı düzenleyici bir ortamın oluşturulmasıdır. Tüm Sistemi Kapsayan Bir Yaklaşım Tüm bu yapı taşlarını bir araya getirmek, farklı alanları birbirine bağlayan ve Sağlık İş Gücünün Gelişimi İçin Stratejik Çerçeve Oluşturulması 261 sinerjik eylemlerin gelişimini sağlayan bütüncül bir yaklaşımı kapsamaktadır. Sağlık personeli sistemi; karmaşık sağlık sisteminin bir parçası olduğundan, bazı sistematik özellikler, etkili insan kaynakları gelişimi için kolaylaştırıcılar veya yük yükleyiciler olarak işlev görebilir ve tüm sektörde gerçekleştirilen stratejik müdahaleler yoluyla değiştirilebilir. Örneğin, özellikle eskiden komünist olan ülkelerde birinci basamak sağlık hizmetlerinin verilmesindeki iş gücü zorluklarının belirlenmesi, hastane tabanlı hizmetlerdeki geleneksel merkezden radikal bir hamle yapılmasını gerektirir. Bu üç yapı taşı, çoklu alanlara yayılan (arz, eğitim ve öğretim, çalışma ortamı) insan kaynakları yönetiminin karmaşıklığının bir kısmını gözler önüne seriyor. Bunların her biri içinde, sağlık sisteminin değişik seviyelerinde kullanılabilecek politika eylemi için, çoklu hareket noktaları vardır. Geniş bir sistem yaklaşımı, bu farklı alanlardaki gelişme stratejilerinin birbiriyle bağlantısızlığını vurgulamaktadır ve tek bir faktör üzerindeki azaltmacı bir merkezin oluşmasına yol açacak sorunları önleyebilir. İnsan kaynaklarının yönetimindeki karmaşıklık, bir alanda gerçekleştirilen eylemlerin etkisinin diğer alanlara da yansımasıdır. Eğitim ve öğretimin tedarikiyle ilgili politikalar, sağlık personeli tedariki üzerinde etkili olabilir. Personelin dağılımını dengelemeyi amaçlayan işlemler, personel motivasyonu ve performansı üzerinde etkili olabilir. Bazı semptomatik problemleri azaltan aşamalı müdahaleler, bunların kökenindeki nedenleri fark edemeyerek yeni ve istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Bu şu anlama gelir; insan kaynaklarındaki zorluklara karşı politika tepkilerinin koordinasyonu, başarıya ulaşması gereken çok önemli bir noktadır. Acil Eylemler Avrupa ülkelerinde böyle stratejik bir çerçeve geliştirmek, iki acil eylemi gerektirir. İlki; sağlık alanındaki iş gücünde, bilginin toplanmasını ve yayılmasını geliştirmektir. İlgili, doğru ve zamanında bilgi, politika oluşturmak ve iş gücünü geliştirmek için dönüm noktası niteliğindedir. Ancak, sağlık hizmeti iş gücünde bilginin mevcudiyeti, karşılaştırılabilirliği, kapsayıcılığı ve zamanında ulaşması tüm Avrupa’daki politika yapıcıları için sürekli bir engel oluşturabilir. Sağlık personeliyle ilgili bilgiler, farklı metotlar kullanılarak farklı gruplar tarafından yönetsel amaçlar için ve nadiren insan kaynakları yönetimi amaçları için toplanır. Belirli konularla ilgili bilgi, özellikle sınırlıdır; çünkü bunlar politika yapıcılarının dikkatini pek çekmemiştir. Genellikle, hastane sektörüyle ilgili bilgi tedariki en kapsamlı olanıdır. Birçok meslek için güvenilir bilgi mevcut değildir. Tıp ve daha dar bir kapsamda hemşirelik meslekleri üzerinde büyük ölçüde çalışılırken, tıpla ilgili olan diğer meslekler hakkındaki veri oldukça kısıtlıdır. Ulusal, yerel ve bölgesel düzeyde iş gücüne ait verilerin sistematik olarak biriktirilmesi, acil önem arz etmektedir (İsimlendirmelerin uyumlaştırılması, en küçük veri dizilerini ve işleme süreçlerini bir yerde toplamak ve biriktirilenlerin merkezini genişletmek.). 262 Avrupa’da Sağlıkta İnsan Kaynakları Önceden bahsedilen üç yapıtaşının her biri için birçok çeşitteki potansiyel müdahale, çok fazla istismar edilmemiş ve önemli boşlukları doldurmak için araştırmacılardan gelen fazla dikkati önemli kılar. Rollerin nasıl değişeceğini anlama konusunda boşluklar vardır ve uygulama kapsamındaki değişiklikler, insan kaynaklarının kamu ihtiyaçlarına uygun olarak optimum ölçüde kullanılmasını sağlar. Mali ve mali olmayan çeşitli teşviklerin sağlık personelinin davranışını nasıl etkilediği ve motivasyon ile hareketliliklerine nasıl tesirde bulunduğu konusunda bilgi eksikliği mevcuttur. Hizmetin verilmesinde yeni modellerin geliştirilmesi yönündeki güçlü vurguya rağmen profesyonel düzenleme, uygulama kapsamları, iş gücü arzı ve performans yönetimi için ortaya çıkan modeller hakkında araştırma eksikliği de hâlen vardır. Bu bilgi boşlukları, etkin bir paylaşılmış bilgi süreciyle aynı zamanda doldurulmalıdır. Çalışma konusundaki bilgiyle, insan kaynaklarıyla ilgili meselelerin potansiyel çözümüne yönelik bilgi, ulusal ve uluslararası düzeyde kurumlar ve paydaşlar arasında paylaşılmalıdır. Eyleme geçmek için ikinci acil ihtiyaç, mevcut insan kaynakları meselelerinde aktörleri etkin bir şekilde harekete geçirmektir. Sağlık hizmeti iş gücü için stratejik bir vizyon oluşturmak, bütün paydaşların taahhüdüyle üstlenildiğinde başarıya ulaşılabilecek politik bir süreçtir. Sağlıkta insan kaynaklarının sorumlulukları birçok bakanlığa ve çeşitli kurumlara yayılmıştır, bunlar şöyledir: yerel makamlar, özel şirketler, kamu yararına çalışan dernekler, kanunları temsil eden organlar, eğitim ve öğretim kurumları, temsilci organlar (sendikalar, temsilci birlikleri), sigorta fonları. Her grup, insan kaynaklarını etkilemek ve değiştirmek için kullanılabilecek bazı araçlara sahiptir. Bu, sağlıkta insan kaynakları stratejik hedefinin, bu önemli paydaşların, sürece ve uygulanmasına ne ölçüde katıldıkları ve taahhütte bulunduklarına bağlı olduğu anlamına gelir. Politika yapıcıları için zorluk, bu farklı grupların çeşitli değer ve çıkarları arasında pragmatik bir yol üzerinde müzakere edebilmektir. Bu sektörler arası, çok paydaşlı hareketlilik ve iş birliği, çok farklı sektörleri (sağlık, eğitim, planlama, kamu hizmeti, finans), farklı alanları (arz, eğitim ve öğretim, çalışma ortamı) ve farklı yönetişim düzeylerini (ulusal, bölgesel, yerel) etkileyen bağlı eylemlerin etkin bir şekilde geliştirilmesi ve uygulanmasının ön koşulu olarak görülmektedir. Sağlık alanındaki iş piyasası, uluslararası ve küresel bir boyuta sahiptir ve bu yüzden, hareketlilik ve iş birliği sınırları aşmalıdır. En çok Avrupa Tek Pazarında Avrupa ülkeleri, sadece kendilerinin karşılaştıkları zorluklarla ilgili olmayan aynı zamanda insan kaynakları ile ilgili çok farklı noktalarda uyumlu politikalar geliştirmek için, birlikte adım atabilmelerini sağlayan çözümler üzerinde birlikte çalışmaktan faydalanabilirler. Avrupa Komisyonu, DSÖ Avrupa Bölge Ofisi gibi Avrupalı kurumlar; bilgilerin toplanıp paylaşılmasını artırmak, mevcut araştırma ve bilgi boşluklarını doldurmak ve ulusal sınırlar arasında iş gücünün koordinasyonunu geliştirmek konusunda önemli roller oynayabilirler. Özellikle CEE (MDAÜ) olmak üzere uluslararası iş birliğini destekleyen donörler, yatırımlarında insan kaynakları unsuruna öncelik vererek sağlıkta insan kaynakları ile ilgili gelişmelerin öneminin fark edilmesini kolaylaştırabilirler. REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI HIFZISSIHHA MEKTEBİ MÜDÜRLÜĞÜ