Kardiyak Cerrahide Heparin Direnci ve Protamin
Transkript
Kardiyak Cerrahide Heparin Direnci ve Protamin
OLGU p Kardiyak Cerrahide Heparin Direnci ve Protamin Reaksiyonları Prof. Dr. Seden Kocabaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon OLGU p Özgeçmiş: Hipertansiyon (10 yıl), hiperlipidemi, iskemik kalp hastalığı (5 yıl), tip II DM (15 yıl), sigara kullanım öyküsü (35 yıl) Koroner arter baypas greftleme (KABG) cerrahisi planlanan 55 yaş, erkek hasta (80 kg,165 cm) - Akut inferior Mİ nedeniyle 5 gün süre ile aPTT 1.5-2 kat uzayacak şekilde heparin infüz.- heparin son 24 sa.kesilmiş - Koroner anjiyografi: sol ana koroner arterde (LAD) %50 stenoz ve üçlü damar hastalığı - Ekokardiyografi: %30 ejeksiyon fraks. (EF), hafif MY OLGU p Standart kardiyak anestezi ve monitorizasyonu - İlaçlar: insülin, beta-bloker, ACE inhib., antilipid ajan - Bazal ACT: 128 sn. KPB öncesi antikoagülasyon için 400 Ü/kg heparin uygulandı, 3 dk. sonra ölçülen ACT: 284 sn " 200 Ü/kg heparin tekrarlandı - Cerrahi öncesi laboratuvar: PT 13.8 sn, APTT 42.6 sn, trombosit: 272.000 /mm3 - hemogram, karaciğer ve böbrek fonks. ve diğer lab. testlerinde patoloji Ø - 3 dk sonra ölçülen ikinci ACT değeri: 296 sn. " Hastadan antitrombin III düzeyi için kan alındı, takiben, iki ünite TDP transfüzyonu uygulandı OLGU p p p OLGU p KABG cerrahisini takiben, hasta güçlük yaşanmadan KPB’dan ayrıldı. KPB’ı takiben 320 mg protamin sülfat uygulanması sonrasında ACT: 112 sn p Hasta YB’a nakledilerek MV desteğine alındı Hemodinami stabil, toraks drenajı normal Postop. 6.saat ekstübe, 1.gün kontrol AT: %85 PT:12.3 sn, APTT:23.4 sn, PLT: 256.000/mm3 p Hasta postop 1.gün sonunda servise alındı Postop 8.gün şifa ile hastaneden taburcu edildi 3 dk sonra ölçülen 3. ACT: 481 sn " KPB başlatıldı Priming solüsyonu: 5000 Ü heparin eklenmiş idi Aortik kros-klemp: 67 dk, KPB süresi: 105 dk - KPB’ın 40. dk sında ölçülen ACT: 355 sn. - KPB öncesi ve TDP transfüz.öncesi 1000 Ü ATIII ölçülen AT: %35 (normal %80-120) transfüzyonu KPB geri kalan döneminde ACT: 480-535 sn idame TARTIŞMA p Anfraksiyone Heparin Kardiyak cerrahide antikoagülasyon için tercih: Etkin, ucuz,kolay geriye döndürülen anfraksiyone heparin - MA 5,000 - 30,000 Da olan polisakkaridlerin heterojen karışımı (5–35 polisakkarid ) - Sığır veya domuz kaynaklarından izole edilir Homojen olmadığı için pürifikasyonu gerekir Primer etki mekanizması: -Trombin (FIIa) ve FXa’nın endojen inhibitörü antitrombini katalize eder Sekonder etki mekanizması: -Kofaktör II (HC II)’nin antikoagülan etkilerini katalize eder Heparinin Farmakokinetik Etkileri p p p Çeşitli plazma prt.lerine, makrofajlara, endotel h.lerine, AT’e bağlanır- FIIa, FXa ile kompleks oluşturur Endotel h.leri, makrofajlarca internalize - metabolize edilir; takip eden klirensi daha yavaş: büyük oranda renal eliminasyon sorumlu Biyolojik yarı ömrü: - 100 Ü/kg → 60 dk - 400 Ü/kg → 150 dk p p KPB süresince minimal koagülasyon aktivasyonu ile KPB devresi ile kanın temasına olanak tanıyan değer Gerçek minimum ACT veya heparin düzeyine ait kanıt Ø - Pek çok merkezde ACT ≥ 480 sn ve heparin düzeyi ≥ 4.0 Ü/mL değerleri güvenle kullanılır - ACT ≥ 450 sn veya ACT ≥ 400 sn kullanan merkezler var Finley A et al. Heparin Sensitivity and Resistance: Management During Cardiopulmonary Bypass. Anesth Analg 2013;116:1210–22. Heparin Rezistansı p Güvenli KPB için Optimal ACT ? Kardiyak cerrahide heparin rezistansı sıklığı: % 4-26 Kardiyak cerrahi olgularında rutinin dışında yüksek dozlarda heparin kullanılmasına rağmen hedeflenen ACT değerine ulaşılamaması veya heparin doz-yanıt eğrisinin azalması heparin rezistansı olarak tanımlanır Ø > 400 U/kg heparin sonrasında ACT < 480 sn olması Ø ACT > 400 sn için > 500 U/kg heparin gereksinimi Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22. Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22. Heparin Rezistansına Ait Mekanizmalar p Antitrombin Eksikliği (Konjenital / Edinsel) - Heparin antikoagülan etkisini indirekt olarak AT üzerinden gösterdiği için AT eksikliği heparinin trombini inhibisyonu ↓ - Konjenital AT eksikliğinin prevalansı 1/3000’dir; hastaların AT düzeyleri yaklaşık olarak normalin %40-60’ıdır p Antitrombin Eksikliği Dışı Mekanizmalar Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22. Preop. heparin tdv: Heparin rezistansı riski ↑ Heparin-AT kompleksi trombine bağlanır, sonra heparin, trombin / AT kompleksinden ayrılır Trombin / AT kompleksi hızlıca tüketilerek RES aracılığıyla uzaklaştırılır AT düzeyinde her gün yaklaşık olarak %5-7 azalma gözlenir Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22. Heparin Rezistansı p Total heparin dozu: Heparin rebound derecesi, postop. toraks tüpü drenajında artma ile korele Heparin Rezistansı p Hastaya AT desteği uygulanmasının tıbbi açıdan kabul görmüş bir yolu: TDP transfüzyonu - Yaklaşık olarak her 1 mL TDP=1 İÜ AT Heparin rezistansına ait olgu sunumları: - Hedef ACT’e ulaşılabilmesi için 1200 U/kg’a varan yüksek heparin dozları uygulanmış… - Yüksek heparin dozları→ olumsuz sonuçlar - 2 Ünite TDP infüzyonu (~500 mL)=500 IU AT p TDP’e ait kısıtlılıklar: transfüzyona ait güvenlik kaygıları,infeksiyon riski, akciğer hasarı, eritilmesinin zaman alması Heparin Rezistansı AT konsantreleri: AT desteği sağlar, heparin dozuna yanıtı arttırmada etkin oldukları gösterilmiş İnsan pürifiye AT: Kaynağı: virusları inaktive etmek için pastörize edilmiş olan insan plazması Rekombinant AT: Kaynağı: genetik Olarak modifiye edilmiş olan keçilerin sütü Kontrendikasyon: kontrendikasyon yok Kontrendikasyon: keçi sütü proteinlerine Karşı hipersensitivite Kanbak M. The Treatment of Heparin Resistance With Antithrombin III in Cardiac Surgery. Can J Anesth; 46 (6): 581-585. q Olgu-1: MVR planlanan hastada, KPB öncesi 300 U/kg heparin sonrası ACT=285 sn → tekrar heparin dozlarına rağmen (150.000U) ACT < 400 sn → 1000 Ü AT III transfüz. sonrası 15.dk ACT=395 sn, KPB sırasında ACT > 400 sn idame ettirilmiş Heparin Rezistansı p Her iki AT konsantresi AT düzeylerini yükseltir, fakat farmakokinetik, her flakondaki miktar, öngörülen tedavi süresi gibi farklılıklar göz önüne alınmalı... - Rekombinant ATIII’ün yarı ömrü, insan pürifiye ATIII’ünden daha kısa (11.6 saat vs 3.8 gün) Uzun süreli destek için infüzyon gerekir - Her iki form: flakonlarda steril, liyofilize toz halinde Rekombinant AT: 1750 IU, insan pürifiye AT: 500 İU Kanbak M. The Treatment of Heparin Resistance With Antithrombin III in Cardiac Surgery. Can J Anesth; 46 (6): 581-585. q Olgu-2: Anstabil anjina nedeniyle s.c. heparin kullanmış KABG olgusunda, bazal ACT: 103 sn, 300U/kg heparin sonrası ACT:395 sn → 5000 Ü heparin eki ile KPB başlatılmış KPB sırasında ACT < 400 sn, ATIII = %10 → 1000 Ü AT III → ACT = 445-485 sn idame, kontrol ATIII = %67 Kanbak M. The Treatment of Heparin Resistance With Antithrombin III in Cardiac Surgery. Can J Anesth; 46 (6): 581-585. q Olgu-3: AVR planlanan hasta, 25.000 Ü heparin sonrası ACT=314 sn → ek 10.000 Ü heparin sonrası ACT= 404 sn.→ KPB sırasında ACT = 295 sn → ek 15.000 Ü heparin sonrası ACT < 400 sn → 1000 Ü ATIII transfüz.→ACT=407-547 idame Sonuç: Açık kalp cerrahisinde heparin rezistansı tdv.de KPB öncesi veya sırasında ATIII desteği düşünülmeli Finley A et al. Anesth Analg 2013;116:1210–22. Direkt Trombin İnhibitörleri q Direkt Trombin İnhibitörleri Dolaşımdaki + fibrine bağlı trombini inhibe ederler Avantajları: Trombosit aktivasyonu heparine oranla q daha az; daha “bio-friendly” ajanlar Argatroban: Sentetik arjinin derivesi - Avantaj: Böbrek yetmezliğinde güvenle kullanılabilir Primer karaciğer metabolizması ve safra eliminasyonu - Doz: 0.1-0.2 mg/kg → 5-10 µg/kg/dk - Monitorizasyon: aPTT veya ACT - Dikkat: Kanama komplikasyonları daha sık gözlenir, KPB için ideal ajan Ø Hirudin: Sülüğün tükürük bezinden izole, polipeptid yapısında Bivalirudin: Sentetik Hirudin derivesi - Doz: 1 mg/kg iv bolus → 2.5 mg /kg /sa. infüzyon - Monitorizasyon: Ecarin pıhtılaşma zamanı ACT’den daha duyarlı, fakat ACT de güvenle kullanılmıştır - Dikkat: KPB devresinde staz olmamalı ! Mortalite Ciddi Hasar OLGU p p 62 yaşında akut miyokard infarktüsü, pulmoner ödem epizodundan 1 ay sonra KABG uygulanan erkek hasta - Hastanın öyküsünden elde edilen bilgiler: Hipertansiyon (+), hiperkolesterolemi (+) Uzun süreli sigara kullanımı (+) Diabetes mellitus v.b. sistemik hastalık Ø Daha önceden geçirilmiş cerrahi girişim Ø Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 22 (5): 727-731. Koroner anjiyografi: kritik LAD stenozu, üçlü KAH - Transtorasik EKO: LV fonksiyonu iyi, rejyonal duvar hareket anomalisi Ø, hafif TY, RV sistolik B: 46 mmHg Orta dereceli pulmoner HT, mitral - aort kapak normal - EKG: sinus ritmi, atım: 67/dk, geçirilmiş posterior Mİ - Preoperatif CK-MB ve kardiyak troponin I: normal Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. OLGU OLGU Genel anestezi indüksiyonu ve idamesi: sorunsuz EKG (II, V5), invaziv kan basıncı, santral venöz basınç (CVP), transözefageal EKO (TEE), SpO2, kapnografi p Pre-KPB TEE: biventriküler fonksiyon iyi, Rejyonal duvar hareket anomalileri Ø p p ACT >480 sn olacak şekilde iv heparin uygulandı p İntraop.aortik kros-klemp: 80 dk, KPB: 112 dk Koroner revaskülarizasyon: safen ven greftleri ile LAD, obtuse marginal, ve distal sağ koroner artere KPB weaning: inotropik ajan gereksinimi Ø, sorunsuz p Post-KPB TEE: iyi biventriküler fonksiyon, EKG: normal p Pompa kanı ile volüm yüklenmesi: Hemodinami stabil (sistolik arter B: 100 mmHg, CVP: 8 mmHg) p Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. OLGU OLGU p p Heparin antikoagülasyonunu geriye döndürmek için santral yoldan 10 dk’da dilüe protamin (4 mg/kg) infüz. p Protamin sonrası ilk 10 dk’da sistolik KB: 50mmHg, CVP: 15 mmHg → Dobutamin, epinefrin infüzyonu TEE: ileri biventriküler disfonks.ve dilatasyon, mitral yetmezlik, trikuspid yetmezliği,TY jet gradienti= 64 mmHg, pulmoner HT Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. OLGU p Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. OLGU Sistolik KB < 50 mmHg olana dek EKG: normal, iskemi Ø, Daha sonra hızlı AF, takiben VT ve VF → multipl defibrilasyon, internal kardiyak masaj ile reheparinizasyon sonrası KPB acil olarak başlatıldı p Hastada döküntü, ürtiker veya bronkospazm Ø p İkinci KPB: 36 dk, revaskülarizasyon ile ilgili sorun Ø Ek cerrahi girişim Ø Orta dereceli epinefrin ve dobutamin desteği ile KPB’dan başarı ile ayrılma… Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. p p EKG: normal sinus ritmi, iskemik değişiklik Ø TEE: biventriküler fonksiyon normal, hafif TY ve MY Pulmoner arter: palpasyonda yumuşak Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. OLGU OLGU p p p Yeterli volüm yüklemesi ile sistolik KB=100 mmHg olduğunda, iv klorfeniramin sonrasında santral yoldan dilüe protamin infüz. daha yavaş hızda başlatıldı p 10 dk’da yalnızca 2 mg/kg protamin infüzyonu sonrasında sist.arter B. < 90 mmHg, CVP 5’ten 10 mmHg’a yükseldi EKG: normal sinus ritmi, iskemik değişiklik Ø TEE: MY ve TY’de artma, anlamlı pulmoner HT Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. OLGU OLGU p Protamin infüz. durduruldu, iv hidrokortizon 200 mg p Yüksek FiO2 ile hiperventilasyon, hafif düzeydeki metabolik asidozun tedavisi→ Pulmoner HT, MY ve TY azaltıldı ve hemodinamik stabilite sağlandı p Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. p Reeksplorasyon ile pıhtılar uzaklaştırıldıktan sonra TEE: biventriküler fonks.normal, rejyonal duvar hareket anomalisi Ø, hafif düzeyde mitral ve trikuspit yetmezliği p Postop. 40 saat MV desteğinden sonra ekstübasyon Postop.18.saat CPK ve CK-MB ↑ (1186 U/L, 170 ng/mL), fakat EKG’de iskemik değişiklikler gözlenmedi Postop. serum üre-kreatinin ↑, hemodiyaliz Ø Postop.1.gün TEE ile RA ve RV’e bası yapan loküle pıhtı görünümü → kardiyak tamponad için reksplorasyon YB ve hastane yatış sürelerinde uzama (5 ve 29 gün) Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. Hiong YT. J Cardiothor Vasc Anesth, 22 (5): 727-731. TARTIŞMA p İlk kez 1868’de bulunan protamin, 2/3 arginin rezidülerinden, 1/3 diğer aminoasitlerden oluşan polikatyonik alkalen protein molekülü p Salmonidae / clupeidae ailesi ve insan sperminin başı, protamin açısından zengin p Klinik kullanım: Kardiyak / vasküler cerrahi, kardiyak kateterizasyon veya diyalizde heparinin nötralizasyonu Orta-uzun etkili insülin preparatlarında kullanılır p Kardiyak cerrahide heparini nötralize etmek için, 1 mg veya 100 Ü heparin için 1.0-1.3 mg protamin 5-10 dk Alternatif: Heparin yarı ömrü=90 dk’a göre doz hesabı p Protamin sonrasında ACT’de uzama: inkomplet heparin nötralizasyonu veya aşırı protamin etken olabilir ! Protamin: heparin oranı > 1.3:1 " Trombosit agregasyon değişiklikleri ve ACT uzaması ile ilişkili. Serbest protamin, fibrinojeni presipite edebilir, trombinin prokoagülan etkisini azaltır, trombosit disfonks." ACT değerlerini # Protamin Reaksiyonları Protamin Reaksiyonları 1. Histamin Salınımına Bağlı Hipotansiyon 1. Histamin Salınımına Bağlı Hipotansiyon p Protaminin p Hipotansiyon daha çok ardyük azalması ile ilgili, kalbin önyük / kontraktilitesi: minimum değişiklik hızlı uygulanması" mast h.lerinden histamin salınımı ile sistemik hipotansiyon - Prospektüs: 5mg/dk dan daha hızlı uygulanmaması Hipovolemik veya sol ventrikül fonksiyonu düşük, - Heparin nötralizasyon dozunun 5-10 dk da uygulanması gibi daha hızlı uygulamalar: hemodinamik instabilite olmaksızın tolere edilebileceği gösterilmiştir kan basıncını idame ettirmek için kardiyak debide artış gösteremeyenlerde güç tolere edilebilir ! Protamin Reaksiyonları 2. Anafilaktik veya Anafilaktoid Reaksiyonlar IgE ve IgG immunglobulinleri aracılıklı akut hipersensitivite reaksiyonuna, KV kollapsın eşlik ettiği anafilaksi reaks. başlatan bir antijen gibi davranabilir Akut Anafilaktik / Anafilaktoid Reaksiyon p Difenhidramin 50 mg iv: anafilaksinin kutanöz bulgularının, GİS, uterin ve düz kas spazmının tdv. p Hızlı volüm replasmanı: Ciddi VD, artmış vasküler permeabilite, 3. boşluğa sıvı geçişi" intravasküler volüm açığı, hipotansiyon p Protamin, Antijene maruziyet sonrası sn. lerden dk.lara dek varan sürede hipotansiyon, bronkospazm, cilt ve müköz membran reaks.ları p Protamin içeren insülin preparatlarını sc injeksiyon ile kullanan diyabetik hastalar risk altındadırlar Akut Anafilaktik / Anafilaktoid Reaksiyon p Epinefrin ve difenhidramin: bronkospazm tdv. yardımcı, albuterol v.d. bronkodilatör ajanlar eklenebilir p Metilprednizolon: persistan bronkospazmın tdv. p H2 bloker ajanlar: protaminin miyokardial ve periferik vasküler etkilerini inhibe etmede faydalı p Nitrik Oksit: Katastrofik pulmoner vazokonstriksiyon tdv. p İsoproterenol, Milrinone: pulmoner HT, sağ ventrikül yetm tdv. p Epinefrin: vasküler rezistansı #, ventriküler inotropiyi düzeltir, mast h.leri ve bazofillerce histamin salınımını inhibe eder Adrenerjik bloker tdv. olan hastalar epinefrine dirençli olabilir; Glukagon 1 mg iv, yanıt varsa 1-5 mg/saat infüzyon tedavisi Protamin Reaksiyonları 3. Katastrofik Pulmoner Hipertansiyon p Heparinizasyonun protamin ile nötralizasyonu sonrasında hipotansiyon, ani pulmoner HT, RV disfonks., RA basınç# p Plazma C5a ve thromboxane B2 düzeylerinde###, histamin düzeylerinde anlamlı değişiklik Ø Heparin–protamin kompleksi kompleman aktivasyonunu indükler " prostanoid üretimine neden olur Pulmoner dolaşımda tutulan trombosit, lökosit sayısı $ Protamin Reaksiyonları 4. Gecikmiş Nonkardiyojenik Pulmoner Ödem p Protaminden 15 dk-1 sa. sonra masif pulmoner kapiller kaçak → pulmoner kompliyans $, wheezing ve pulmoner ödem p Sistemik kapiller kaçak eşlik ederse " Anazarka, vasküler sıvı kaybı, kardiyak dolum B., kardiyak debi ve kan basıncını azaltır Sendromun gecikmiş doğası gereği, etken olarak protamin net değil, olgu sunumlarında TDP transfüzyonu " Transfüzyon ilişkili AC hasarı? Protamin Reaksiyonları - Risk Faktörleri 2. Vazektomi p Vazektomi sonrası bir yıl içerisinde, hastaların >%50’inde sperme karşı, %22-30’unda protamine karşı aglutinasyon gösteren otoantikorlar (+) Protamin Reaksiyonları - Risk Faktörleri 1. Balık Allerjisi p Protaminin ticari preparatları, somon balığı veya ilgili türlerin sperminden üretilir; gerçek balık allerjisi riski# - Balık allerjisi olan hastada protamin sonrasında katastrofik kardiyovasküler kollaps bildirilmiştir. Radioallergosorbent testi (RAST) codfish alerjenine pozitif, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) testinde protamine karşı IgG, IgM, IgE antikorları (+) Protamin Reaksiyonları - Risk Faktörleri 3. Protamin içeren insülin preparatları p Protamin içeren insülin preparatı kullanan DM’lu olgularda antiprotamin IgG olasılığı kullanım süresi ile orantılı artar (1 yıl sonra %38 vs. 20 yılın üzerinde %91) p ELİSA testi: NPH kullanan DM’lu olguların %53’ünde protamine karşı IgE (+), NPH kullanmayan DM’luda veya diyabetik olmayan hastalarda antikor Ø Protamin Hipersensitivitesi p Protamine karşı immun sistem aracılıklı gerçek anafilaktik reaksiyon yaşanmış ise, ilacın tekrar kullanımından kaçınılmalı… Bazı klinisyenler, nedenin belli olmadığı durumlarda, steroidler, H1 ve H2 blokerleri sonrası yavaş şekilde protamin infüzyonu uygular ise de, kanıt yoktur !!! Kanbak M, Kahraman S, Celebioglu B, et al. Prophylactic administration of histamine 1 and/or histamine 2 receptor blockers in the prevention of heparin- and protamine-related haemodynamic effects. Anaesth Intensive Care 24 (5): 559-563. q Kardiyak cerrahide profilaktik H1 ve H2 reseptör blokerleri uygulamalarının 300 U/kg heparin ve protamine hemodinamik yanıt üzerine etkileri araştırılmış - Kontrol grup (n=10): Histamin reseptör bloker tdv Ø - Grup H1 (n=10): terfenadin, Grup H2 (n=10): ranitidin - Grup H1+H2 (n=10): terfenadin + ranitidin Sonuç: Profilaktik H1 veya H2 reseptör blokerlerinin protamin ile ilişkili hemodinamik etkiler üzerine anlamlı etkisi bulunmadı Protamin Hipersensitivitesi Protamin alternatifi olarak araştırılan ajanlar p Protamin Hipersensitivitesi p Platelet factor 4 (PF4), heparin-bağlayan bir protein Rekombinant PF4 → 3:1 dozda ACT’yi bazale döndürür - Hızlı uygulanması sistemik hipotansiyon ve pulmoner hipertansiyona neden olabilir - Protaminden daha geniş terapötik pencerelidir Hexadimethrine : heparin oranı ≥ 5:1 olana dek ACT değerinde uzama gözlenmez rPF4 ün 7:1 (rPF4:heparin)’e dek olan dozlarda trombosit fonksiyonu veya ACT üzerine advers etkisi Ø → Protaminden daha az yan etkili bir alternatif olabilir Protamin Hipersensitivitesi Protamin Hipersensitivitesi p p Heparinaz: Flavobacterium heparinum bakterisinden pürifiye edilen enzim; Heparinin AT III bağlayan bölgesini parçalar TEG veya heparinaz-ACT ölçümü ile ilişkili invitro assay’lerde kullanılır. Kardiyak cerrahide heparinin nötralize edilmesinde klinik etkinliği henüz ? TEŞEKKÜRLER… Hexadimethrine heparini nötralize edebilen ve protaminden 1.1 - 2.0 kat daha potent ajandır Heparin Removal Device (HRD): - Venovenöz devre ile plazma separasyonuna dayanır - Protamine karşı anafilaktoid reaksiyon gösterdiği bilinen iki kardiyak cerrahi hastasında kullanılmıştır Ayrılan plazma, heparini bağlayan ve uzaklaştıran yüzeyden geçirildikten sonra,hastanın RA’a geri dönmeden kan hücreleri ile yeniden birleştirilir