au-paır başvuru formu
Transkript
au-paır başvuru formu
Fotoğraf AU-PAIR BAŞVURU FORMU KİŞİSEL BİLGİLER ve İLETİŞİM BİLGİLERİ: İkamet Adresi: ___________________________________________________________________________________________________________________ Şehir:__________________________________________________ Ülke: _______________________________ Posta Kodu: ______________ Ev Telefonu: __________________________ Cep Telefonu: _______________________ E-mail: ____________________________________ Pasaport No: _______________________________________________ Verildiği Ülke: _____________________________________________ Son Geçerlilik Tarihi: (ay/gün/yıl): _________/_________/_______________ TELEFONLA MÜLAKAT Ülkenizdeyken sizi arayabileceğimiz uygun saatler: Saat _______:______ / _______:_______ arası. Cep Telefon: _______/_______/________________________ Alternatif Ev Telefon: _______/_______/______________________ ACİL DURUMLARDA ARANABİLECEK KİŞİ Soyad: _________________________________________ Ad: __________________________________________________________ Yakınlık dereceniz: ___________________________ Telefon No: __________/__________/_____________________________________ Adres: ___________________________________________________ Şehir: ___________________ Ülke: _________________________ Acil durumda aranacak ikinci bir kişinin telefon numarası: __________/__________/______________________________ AİLE BİLGİLERİ Baba Adı: ______________________________________ Mesleği: __________________________________________________________ Anne Adı: _____________________________________ Mesleği: __________________________________________________________ Kardeşler ve Yaşları: _______________________________________________________________________________________________ Adres: _______________________________________________ Şehir: __________________ Ülke: ___________________ Ev Telefonu: _______/_______/________________________ Cep Telefonu: _______/_______/______________________ FOR CHI USE ONLY Lütfen bu kısmı boş bırakınız!!! KİŞİSEL ve ÇOCUK BAKIMI İLE İLGİLİ REFERANSLAR ve İLETİŞİM BİLGİLERİ Lütfen referans olarak gösterdiğiniz kişilerin isimlerini ve iletişim bilgilerini yazınız. Referans #1 Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı: __________________________________________________________________________ Telefon no: __________ /__________ /_________________________ E-mail: _______________________________________________________ Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman: ______________________________________________________________ Partner Firmanın Adı: ______________________________________________________________ Referansla konuşulan tarih:________________________________________ Yorumlar: _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Childcare Reference #1 Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı: ____________________________________________________________________________________________ Telefon no: __________ /__________ /________________________ E-mail: __________________________________________________ Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman: ____________________________________________________________________________________________ Partner Firmanın Adı: __________________________________________________________________________ Referansla konuşulan tarih: __________________________________ Yorumlar: ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Childcare Reference #2—pages 17–18 Referans gösterdiğiniz kişinin adı/soyadı: ____________________________________________________________________________________________ Telefon no: __________ /__________ /_________________________ E-mail: ___________________________________________________ Arayıp bilgiyi doğrulayabileceğimiz uygun zaman: ____________________________________________________________________________________________ Partner Firmanın Adı: __________________________________________________________________________ Referansla konuşulan tarih: __________________________________ Yorumlar:_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ FOR CHI USE ONLY Lütfen bu kısmı boş bırakınız!!! GENEL BİLGİLER (pasaportunuzdaki bilgilerle aynı olmalıdır) Soyad: _______________________________________________________________________________________________ Ad: _________________________________________ İkinci ad: ________________________________________________ Yaş: __________ ✈ ✉ Erkek ✈ ✉ Kadın Doğum tarihi (ay/gün/yıl): _____/______/______ Doğum Yeri: _____________________ Doğduğu Ülke: ___________________ Vatandaşı olduğu Ülke:_________________ Yaşadığı Şehir: ____________________________ Yaşadığı Ülke: ______________________________ • Hiç daha önce J1 vizesiyle değişim programına katıldınız mı? ✈ ✉ Evet ✈ ✉ Hayır Evet, ise, kaç kere? ____________ Ne zaman?_________________ Organizasyonun Adı?___________________________ Hangi görevle gittiniz? __________________________________________________________________________________ GİDİLEBİLECEK UYGUN TARİHLER ABD’ye en erken gidebileceğiniz tarih: Seçenek 1:____/____/______ Seçenek 2:____/____/______ Seçenek 3: ____/____/_____ ay En Yakın Havaalanı: _____BOŞ gün yıl ay gün yıl ay gün yıl BIRAKINIZ __________________________________________________ EĞİTİM BİLGİLERİ • Orta Okul Bilgileri: Adı: _________________________ Bölüm: _________________ Mezuniyet Tarihi: __________________ • Mezun ya da okumakta olduğunuz okul: Hala öğrenci misiniz? ✈ ✉ Evet ✈ ✉ Hayır Adı: _________________________________________________ Bölüm: __________________________ Sınıf: 6 ()1 ✈ ✉ 2 ✈ ✉ Mezun ✈ ✉ 3 ✈ ✉ 4 ✈ ✉ 5- Yabancı Diller: _________________________________________________________________________ Kaç yıldır İngilizce eğitimi alıyorsunuz? _____________ Konuşma: ✈ ✉ Zayıf ✈ ✉ İyi ✈ ✉ Çok İyi ✈ ✉ Akıcı İLGİ ALANLARI Özel ilgi alanlarınızı ve varsa sertifika ve başarı belgelerinizi yazınız : ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Hobileriniz nelerdir?____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Kendinizde en beğendiğiniz özellikler nelerdir? ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Çevrenizdeki insanlarda en beğendiğiniz özellikler nelerdir?_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ YAŞ GRUPLARINA GÖRE DENEYİM ve TERCİHLER Hangi yaş gruplarında deneyimlisiniz? (Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.) ✈ ✉ 3–24 aylık ✈ ✉ 2–5 yaş Bebek bakmayı tercih eder misiniz? ✈ 5–10 yaş ✈ ✉ Evet ✈ ✉ +10 yaş ✈ ✉ Hayır ✈ ✉ ✉ Fark etmez Hangi yaş grubunu tercih edersiniz? (Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.) ✈ ✉ 3–24 aylık ✈ ✉ 2–5 yaş 5–10 yaş ✈ ✉ Engelli çocuklarla ilgili deneyiminiz var mı? ✈ ✉ +10 yaş ✈ ✉ Evet ✈ ✉ Hayır Eğer varsa, açıklayınız:__________________________________________________________________________________ Engelli çocukların bakımını üstlenebilir misiniz? ✈ ✉ Evet ✈ ✉ Hayır İlk yardım sertifikanız ya da özel bir sertifikanız (örn. cankurtaranlık, öğretmenlik) var mı? ✈ ✉ Evet ✈ ✉ Hayır Eğer varsa, açıklayınız: __________________________________________________________________________________ İŞ DENEYİMİ Çalıştığınız işlerle ilgili tarih, işveren adı ve görevlerinizi içeren kısa bir bilgi veriniz: 1. İşverenin Adı:______________________________ Tarih: _______________________________________ Pozisyon: ________________________________________________________________________________ 2. İşverenin Adı:______________________________ Tarih: _______________________________________ Pozisyon: ________________________________________________________________________________ 3. İşverenin Adı:______________________________ Tarih: _______________________________________ Pozisyon: _________________________________________________________________________________________ AİLE İLİŞKİLERİNİZ HAKKINDA BİLGİ Anne ve babanızla olan ilişkilerinizi anlatınız: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Kardeşlerinizle olan ilişkinizi anlatınız: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Aileniz seyahat etmeniz ve ABD’de yaşamanız hakkında ne düşünüyor? _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Dini İnancınız:_____________________________________ Dini gereklerinizi yerine getirme sıklığınız: ✈ ✉ Sık sık ✈ ✉ Ara sıra ✈ ✉ Hiçbir zaman EHLİYET BİLGİLERİ Ehliyetiniz var mı? ✈ ✉ Evet ✈ ✉ Hayır Veriliş Tarihi:___________________ Geçerlilik Tarihi:__________________ Verildiği Ülke:______________________ Kaç yıldır ehliyetiniz var? Ne sıklıkta araba kullanırsınız? ✈ ✉ Yağışlı havada araba kullandınız mı? ✈ Hiç trafik kazası yaptınız mı? ✈ ✉ Her gün ✈ ✉ Evet ✈ Evet ✈ Kayıtlara geçmiş bir trafik suçunuz var mı? ✈ ✉ ✉ ✉ ✉ Bazen ✈ ✉ Nadiren Hayır Hayır Evet ✈ ✉ Hayır Eğer varsa, açıklayınız: _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ PROGRAM KURALLARI: AMERİKA’DA ARABA KULLANIMI Lütfen aşağıdaki kuralları dikkatlice okuyunuz. 1) Bütün Au-Pair katılımcılarının programa katılabilmesi için geçerli bir ehliyete sahip olması gerekmektedir. 2) Bütün Au-Pair katılımcılarından araba kullanımı konusunda yeterli derecede deneyimli olmaları beklenir. 3) Bütün Au-Pair katılımcıları mutlaka araba kullanabiliyor olmalıdır. Buna ek olarak yanında çalışacağınız ailenin arabasını kullanmak da birincil görevleriniz arasında olacaktır. Au-Pair yalnızca ailenin belirlediği gün ve saatler çerçevesinde araba kullanabilecektir. 4) Au-Pair’ın arabayı ne sıklıkta ve ne şekilde kullanacağına aile karar verir. 5) Ailenin, Au-Pair’in araba kullanma haklarıyla ilgili belirli beklenti ve kuralları Au-Pair ve Aile Sözleşme Formu’nda belirtilmektedir. 6) Au-Pair’in ülkeye varışıyla birlikte kendisinden araba kullanma becerilerini göstermesi beklenir ve aile buna göre Au-Pair’in araba kullanma becerisine karar verir. 7) Eğer aile Au-Pair’in araba kullanma becerisinin yeterli olmadığına ve/veya trafiğe açık yerlerdeki (trafiğin yoğun olduğu yerler, virajlı yollar vs.) koşullarla başa çıkabilecek kadar yeterli olmadığına karar verirse, Au-Pair gerekli sürücü kursuna yazılarak bu kursun parasını ödemekle yükümlüdür. 8) Yeterli araba kullanma becerisine sahip olmayan Au-Pair’in bir an önce sürüş derslerine katılması gerekecektir. Eğer Au-Pair bu süreci geciktirir ya da sürücü kursuna katılmayı reddederse programdan çıkarılacaktır. 9) Üniversitede aldığınız veya dışarıdan aldığınız dersler ve sertifikalar ehliyet yerine geçmez. Program dâhilindeki araba kullanma kurallarını okudum, kabul ediyorum. Katılımcının İmzası: _________________________________________ Tarih: ________________ ÇOCUK BAKIMI KONUSUNDA DENEYİMLER Lütfen çocuk bakımıyla ilgili deneyimlerinizi en küçük yaştaki çocuktan başlayarak listeleyiniz. Çocukların bakıcılık yaptığınız zamanki yaşlarını belirtmeyi unutmayınız. BU SAYFADA BELİRTTİĞİNİZ DENEYİMLERİNİZİN, KİŞİSEL ve ÇOCUK BAKIMI İLE İLGİLİ REFERANSLAR FORMUNDAKİ İLE AYNI OLMASINA DİKKAT EDİNİZ. NOTE: Amerika Dışişleri Bakanlığı yönetmelikleri; iki (2) yaş altındaki çocuklara bakacak olan Au-Pair’lerin bu konuda en az 200 saat deneyimleri olmasını ve/veya daha önceden 2 yaş altındaki çocukların bakımı konusunda eğitim almış olmasını gerektirmektedir. Birçok ailenin çocukları 2 yaş altında olduğu için lütfen yerleştirmenizin daha kolay yapılabilmesi için bu konudaki deneyim veya eğitimlerinize ait belgeleri sağlayınız. Çocuk #1 Çocuğun Adı: ______________________________________________________________ Yaşı: ______ Tarih: _________________ -_________________ Toplam bakım süresi: __________________ Bilgi alabileceğimiz bir kişi: __________________________________________________________________ Uyguladığınız bakım türü: ✈ ✉ ✈ ✉ Bebek bakıcılığı ✈ ✉ Günlük bakım ✈ ✉ Diğer:________________ Hangi sıklıkta? : ✈ ✉ Günlük ✈ ✉ Sorumluluklarınız: ✈ ✉ ✈ ✉ Haftalık Yemek pişirme/besleme Oyun oynatma ✈ ✉ Genç grup ✈ ✉ Ders çalıştırma Aylık ✈ ✉ ✈ ✉ Yürüyüşe çıkartma ✈ ✉ Çocuk bakımı ✈ ✉ Banyo yaptırma ✈ ✉ Bezini değiştirme Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma Diğer:_________________________________________________________ ✈ ✉ Çocuk #2 Çocuğun Adı:______________________________________________________________ Yaş:______ Tarih:_________________ -_________________ Toplam bakım süresi:__________________ Bilgi alabileceğimiz bir kişi: ___________________________________________________________________________ Uyguladığınız bakım türü: ✈ ✉ Bebek bakıcılığı ✈ ✉ Günlük bakım ✈ ✉ ✈ ✉ Diğer:________________ Hangi sıklıkta? : ✈ ✉ Günlük ✈ ✉ Sorumluluklarınız: ✈ ✉ Haftalık Yemek pişirme/besleme Genç grup ✈ ✉ Ders çalıştırma Aylık ✈ ✉ ✈ ✉ Yürüyüşe çıkartma ✈ ✉ Çocuk bakımı ✈ ✉ Banyo yaptırma ✈ ✉ Bezini değiştirme ✈ ✉ Oyun oynatma ✈ ✉ Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma ✈ ✉ Diğer:____________________________________________________________________________ Çocuk #3 Çocuğun Adı:______________________________________________________________ Yaş:______ Tarih:_________________ -_________________ Toplam bakım süresi:_________________________ Bilgi alabileceğimiz bir kişi: ____________________________________________________________ Uyguladığınız bakım türü: ✈ ✉ ✈ ✉ Bebek bakıcılığı ✈ ✉ Günlük bakım ✈ ✉ Diğer:________________ Hangi sıklıkta? : ✈ ✉ Günlük ✈ ✉ Haftalık Genç grup ✈ ✉ ✈ ✉ Aylık Çocuk bakımı ✈ ✉ Ders çalıştırma Sorumluluklarınız: ✈ ✉ Yemek pişirme/besleme ✈ ✉ Yürüyüşe çıkartma ✈ ✉ Banyo yaptırma ✈ ✉ Bezini değiştirme ✈ ✉ Oyun oynatma ✈ ✉ Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma ✈ ✉ Diğer:___________________________________________________________________________ Çocuk #4 Çocuğun Adı:______________________________________________________________ Yaş:______ Tarih:_________________ -_________________ Toplam bakım süresi:_________________________ Bilgi alabileceğimiz bir kişi: ____________________________________________________________ Uyguladığınız bakım türü: ✈ ✉ ✈ ✉ Bebek bakıcılığı ✈ ✉ Günlük bakım ✈ ✉ Diğer:________________ Hangi sıklıkta? : ✈ ✉ Günlük ✈ ✉ Genç grup ✈ ✉ Haftalık ✈ ✉ Çocuk bakımı ✈ ✉ Ders çalıştırma Aylık Sorumluluklarınız: ✈ ✉ Yemek pişirme/besleme ✈ ✉ Banyo yaptırma ✈ ✉ Bezini değiştirme ✈ ✉ Oyun oynatma ✈ ✉ Yürüyüşe çıkartma ✈ ✉ Ulaşımını sağlama/okuldan alıp, okula bırakma ✈ ✉ Diğer:_________________________________________________________ AUPAIR SORU FORMU Lütfen aşağıdaki soruları içtenlikle cevaplayınız. Kendiniz hakkında 1. Daha önce hiç yurtdışına çıktınız mı? ( ) Evet ( ) Hayır Cevabınız evet ise lütfen ne zaman, nereye ve ne amaçla gittiğinizi belirtiniz____________________________________________________________________ 2. Hiç evinizden uzakta yaşadınız mı? ( ) Evet ( ) Hayır Cevabınız evet ise ne kadar süre yasadığınızı belirtiniz_______________________________ 3.Sigara içiyor musunuz? ( ) Evet ( ) Hayır Cevabınız evet ise, sizi misafir eden ailenin sigara içme konusundaki kurallarına anlayış gösterip uyacak mısınız? ( ) Evet 4. Alkollü içecekler kullanıyor musunuz? ( ) Evet ( ) Hayır ( ) Hayır Cevabınız evet ise, sizi misafir eden ailenin içki içme konusundaki kurallarına anlayış gösterip uyacak mısınız? ( ) Evet 5. Evcil hayvanlardan korkar mısınız? Cevabınız evet ise; lütfen işaretleyiniz ( ) Evet ( ) Hayır ( ) köpek ( ) kedi ( ) kuş ( ) diğer:____________________ 6. Herhangi bir şeye karşı alerjiniz var mı? ( ) Evet ( ) Hayır Cevabınız evet ise; lütfen açıklayın:______________________________________________ 7.Düzenli olarak kullandığınız bir ilaç var mı? ( ) Evet ( ) Hayır ( ) Hayır Cevabınız evet ise, hangi ilaç olduğunu ve ne için kullandığınızı belirtiniz:___________________________________________________________________ 8. Takip ettiğiniz bir diyet var mı? ( ) Evet ( ) Hayır Cevabınız evet ise, lütfen belirtiniz: ( ) vejetaryen ( ) Yahudilerin özel olarak yemek dieti ( ) Diğer: _________________________________________________________________ İlgi alanlarınız 1. Boş zamanlarınızda neler yaparsınız?_____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 2. Yapmaktan hoşlandığınız aktiviteler, hobileriniz nelerdir?____________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Yaptığınız spor türleri nelerdir?___________________________________________________________ 4. Eğer varsa, hangi müzik aletini çalmayı biliyorsunuz?_______________________________________ 5. Ne çeşit kitaplar okumaktan hoşlanırsınız? _________________________________________________ 6. Ne tur müzik dinlemekten hoşlanırsınız?___________________________________________________ 7. Ne tur filmler izlemekten hoşlanırsınız?____________________________________________________ 8. Yüzme biliyor musunuz? ( ) Evet ( ) Hayır Seviyeniz; ( ) Başlangıç ( ) Orta ( ) İyi Başvuru nedenleriniz 1. Neden Aupair programına katılmak istiyorsunuz? ( Aşağıdaki nedenlerden sizin için en çok geçerli olanlardan en az geçerli olanlara göre 1’den 5’e kadar sıralayınız.) _______çocukların etrafında olmayı ve onlarla oynamayı seviyorum _______daha donanımlı bir insan olmak _______ yeni insanlarla tanışmayı seviyorum _______Amerikan kültürünü ve geleneklerini daha fazla öğrenmek istiyorum _______İngilizcemi geliştirmek istiyorum. _______ Amerika’da eğitimim konusunda fırsatlar yakalayabilirim _______Misafir olacağım aile ile kendi kültürümü paylaşma fırsatı yakalayacağım. _______Yurtdışında olmak ama yine bir aile ortamında olmak Lütfen kendi nedenlerinizi açıklayınız ___________________________________________________________ 2.Au pair olarak yanlarına gideceğiniz aileden ve sorumlu olacağınız çocuklardan beklentileriniz nelerdir? ______________________________________________________________________________________________ 3.Au Pair programını tamamladıktan sonra ülkene döndüğüz gerçekleştirmek istediğiniz hedefler nelerdir? ______________________________________________________________________________________________ Au Pair Personal Reference #1, #2, #3, #4 Dear Sir or Madam: The person named below and on the reverse side of this form has applied to care for children as an au pair in the U. S. Your evaluation will assist us with determining the candidate’s suitability as a childcare provider. As an au pair, a strong sense of maturity, responsibility, commitment and flexibility is essential. The candidate will share his/her culture with a hosting family while living with the family and providing essential care, safety and supervision for children during a 12-month period. Living with a host family and providing childcare is demanding and can be stressful. The ideal candidate must have the ability to meet the challenging lifestyle with an American host family with children. Your honest and objective assessment of the candidate’s character and skills will be a useful guide to determine an appropriate placement. It is equally important to let us know if you have any hesitation with recommending this candidate for such a position. Since this information is a vital component of the application process, your immediate response will be appreciated. Thank you for your assistance. NOT:Aile yeleri, akraba arkadaşların referansları kabul edilmeyecektir.. Katılımcı Adı: ___________________________________________________________________________________________ Referansın Adı: __________________________________________________________________________________________ Referansı Onaylayan CAMPUS Danışmanın Adı:_______ Lütfen Doldurmayınız!!!_______________ Danışman İmzası:___Doldurmayınız_________________________________________ Tarih: _____________ Campus Danışmanının Referans Onay Tarihi:_____________________________________ CHI Code:___________Doldurmayınız____________________ 14/21 REFERENCES ©CHI AUPAIR USA AUP–02 rev 3/06 AU PAIR PERSONAL REFERENCE FORM #1 Katılımcının Adı: ____________________________________________________________________________________ Referans ın Adı: _____________________________________________________________________________________ Katılımcıyı nereden tanıyorsunuz?_______________________________________________________________________ Katılımcıyı ne zamandan beri tnaıyorsunuz?________________________________________________________________ Lütfen Katılımcı Hakkında Düşüncelerinizi Aşağıdaki Kutucuklardan katılımcıya en iyi uyduğunu düşündüğünüz şekli ile işaretleyiniz: Superior Excellent Good Fair Low Sorumluluk ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Olgunluk ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 İletişim Yeteneği ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Dürüstlük ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Uyum Yeteneği ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Çalışma Düzeni ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Stresle Baş Edebilme ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Acil Durumlar Baş Edebilme ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 İş veya yakın Arkadaşları ile Etkileşim ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Liderlik ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Espri Anlayışı ( )5 ( )4 ( )3 ( )2 ( )1 Katılımcının ahlak, karakter, insanlarla özellikle çocuklarla iletişim yeteneği hakkında bilgi veriniz ____________________ Katılımcının geçmişinde yapmış olduğu bir hareket veya davranış, onun bu program ile çocuklarla ilgilenmesinde endişe yaratabileceğini düşünüyor musunuz?______________________________________________________________________ Lütfen belirtiniz, neden bu katılımcı Aupair Programı için Uygun veya Uygun Değil!!!_______________________________ REFERANS İSMİ SOYİSMİ: ____________________________________________________________________________ İMZA:________________________________________________________________ Tarih:__________________________ Firma veya Kuruluş: _______________________________________________________________________________ CHI Au Pair USA Physician’s Statement of Health Açıklama: Bu sayfa tedavi eden doktor tarafından doldurulmalı ve imzalanmalıdır. Lütfen bütün soruları cevaplandırın.. Hastanın Adı:___________________________________ Doğum Tarihi (ay/gün/yıl) _____/______/______ ( ) Erkek ( ) Kadın Hastanız aşağıdaki hastalıklardan herhangi birine sahip mi? Eğer sahipse, verilen boş kısma hastalığın tarihi ve seyri ile ilgili detaylı bilgi veriniz. Evet Hayır Suçiçeği ______________________ () () Alerji* ________________________ Evet () () Hayır Kızamık ______________________ () () Astım* ______________________ () () Kabakulak ______________________ () () Apandisit ______________________ () () Çocuk felci ______________________ () () Öksürük (devamlı, kalıcı) __________ () () Ateşli romatizma __________________ () () Şeker hastalığı __________________ () () Kızamıkçık _______________________ () () Gece idrar problemi ______________ () () Kızıl hastalığı_____________________ () () Tiroid __________________________ () () Sıtma ___________________________ () () Baş ağrısı (devamlı, kalıcı) _________ () () Hepatit __________________________ () () Fıtık ___________________________ () () Parazit (bağırsak, diğer) _____________ () () Öğrenme ya da konuşma zorluğu ____ () () Nöbet geçirme ____________________ () () Baş dönmesi (Vertigo)______________ () () Uyurgezerlik ______________________ () () Diğer (varsa lütfen belirtiniz) _________ () () * Cevabınız evet ise, doktor alerji, alerjik maderleri, tedavi duyarlılığını, semptomları, tedavi yöntemini, ilaçlarını ayrı bir dosya olarak belirtmelidir. Aşağıdakilerden herhangi birinde hastalık, bozukluk ya da anormallik var mı? : Yes () No () Göz ya da görme Yes () No () Kemikler, Eklem, Lokomotor sistemi () () Genitoüriner sistem () () Kan, Endokrin sistemi () () Kalp ve kan damarları () () Beyin, sinir sistemi () () Ciğer, solunum sistemi () () Kulak veya Duyma () () Cilt (Akne, vb.) () () Yeme bozukluğu () () Bademcik, Burun o Boğaz () () Duygusal/Davranışsal Problemler () () Damar şişmesi () () Karın bölgesi organları, Sindirim sistemi Hasta ABD’deyken reçeteli bir ilaç kullanacak mı ya da tedavi görecek mi? ( ) yes ( ) no Hasta hiç hastaneye kaldırıldı mı? ( ) yes ( ) no Hasta hiç nörolojik yardım aldı mı? ( ) yes ( ) no Hasta hiç psikolojik yardım aldı mı? ( ) yes ( ) no Hasta hiç herhangi başka bir uzmandan yardım aldı mı? ( ) yes ( ) no Cevabınız evet ise, lütfen detayını İngilizce olarak yazınız_________________________________________________________ Doktor İmzası: ____________________________________________________ Tarih: ____________________ CHI AU PAIR ABD PROGRAMI TEDAVI EDEN DOKTOR TARAFINDAN DOLDURULMALIDIR Hastanın adı: __________________________________________________ Aşağıdaki bilgileri rakamla belirtiniz. Boy: Kilo: Albumin: Şeker: Tansiyon: Hemoglobin: İdrar tahlili: Kan grubu: Dışkı: Rh faktörü: Gözlüksüz görme oranı OD OS Pupull ve diz refleksleri normal mi? ______________________________________________________________________ Hastanın vücudunda yara veya tanımlanamayan lekeler var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Cevabınız evet ise lütfen açıklayınız: _____________________________________________________________________ Hastanın kayıtlara geçmiş olan herhangi bir fiziksel ve/veya spor aktivitesine katılımı var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Açıklayınız: _________________________________________________________________________________________ Bu formda yazmayan her türlü hastalık ya da bozukluğu detaylıca belirtiniz: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Eğer hasta gözlük kullanıyor ya da lens takıyorsa, lütfen aşağıdaki bilgileri doldurunuz: Sphere Cylinder Axis Prism Base (OD)Oscular Dexter (OS)Oscular Sinister Add ______________________________ Base Curve ________________________________________________________ Diğer _______________________________________________________________________________________________ Başvuru sahibinin sağlığı hakkında görüşünüzü belirtiniz: ( ) Mükemmel ( ) İyi ( ) Zayıf ( ) Kötü Doktor tarafından: Hastayı tam olarak tedavi ettiğimi ve geçmiş sağlık bilgilerinin ve belirtilen bilgilerin doğruluğunu bu belgeyi imzalayarak kabul ederim. Doktorun Adı: Adres: Doktorun İmzası: Tarih: Doktor Kaşesi: Katılımcının İmzası:_________________________________________________________________ Tarih: ___________________ CHI AU PAIR ABD PROGRAMI AŞI KARNESİ Hastanın Adı: ______________________________________________________________ Last First ( ) Male ( ) Female Doğum Tarihi: (ay/gün/yıl) ____/____/____ Date Each Dose Given VACCINE 1. DTP ve/veya DT 2. 3. 4. Ay/Yıl Ay/Yıl Ay/Yıl Ay/Yıl / / / / (Difteri, tetenoz ve boğmaca) ya da (boğmaca) ya da (sadece tetenoz ve difteri) Çocuk Felci / Kızamık / / / / / Kabakulak • • / Önerilir fakat zorunlu değildir. DT ve çocuk felci hastalıkları için her 10 yılda bir aşı yaptırmak zorunlıdur. Kızamık, rubella ve kabakulak hastalıkları için bir aşı ya da hastalığın tarihi belirtilmelidir. Güncel T.B. testi programa başlamadan son üç gün içerisinde tamamlanmalıdır. B.C.G. Aşısı (ay/yıl) _____/_____ Eğer B.C.G aşısı yapılmışsa, göğüs röntgen sonuçları gösterilmelidir. TB Deri testi tarihi (ay/yıl)______/______ Sonuçlar: ( ) Negatif ( ) Pozitif Sonuç eğer pozitifse röntgen sonuçları gösterilmelidir. Konu: Göğüs röntgeni raporu – rapor tarihi (ay/yıl):______/______ Bu belge yukarıda adı yazılı olan kişinin göğüs röntgeni sonuçlarıdır. ( ) Herhangi bir anormallik görülmemiştir. ( ) Diğer Doktorun Adı: Doktor tarafından: Hastayı tam olarak tedavi ettiğimi ve geçmiş sağlık bilgilerinin ve belirtilen bilgilerin doğruluğunu bu belgeyi imzalayarak kabul ederim. Doktorun Adı: Adres: Doktorun İmzası: Doktor Kaşesi: Tarih: