Deneyimin ve Yorgunluğun Sefalometrik Ölçüm Hataları Üzerine Etkisi
Transkript
Deneyimin ve Yorgunluğun Sefalometrik Ölçüm Hataları Üzerine Etkisi
Deneyimin ve Yorgunluğun Sefalometrik Ölçüm Hataları Üzerine Etkisi Effect of Experience and Fatigue Measurement ÖZET Cephalometric Errors SUMMARY Bu çalışmanın amaçları, günlük çalışma şartlarının yarattığı yorgunluğun sefalometrik ö l ç ü m hatalarına olan etkisini değerlendirmek v e ortodonti alanında farklı tecrübe seviyesine sahip 3 araştırmacı tarafından yapılan ölçümler arasındaki farklılığı araştırmak v e karşılaştırmaktır. Çalışma a m a c ı y l a 30 adet lateral sefalogram üzerinde sıklıkla kullanılan 32 parametre, her araştırmacı tarafından dijital ortama taşınarak üçer kere ölçülmüştür. Birinci v e ü ç ü n c ü ölçümler henüz günlük olağan çalışmaya başlamadan önce, fiziksel ve zihinsel olarak insanın d i n ç o l d u ğ u sabah saatlerinde (09:00); ikinci ö l ç ü m ise fiziksel ve zihinsel yorgunluğun iyice arttığı mesai saati bitimine yakın (16:30) yapılmıştır. Her bir araştırmacının 1., 2. v e 3. ölçümleri arasındaki fark tekrarlayan ö l ç ü m l e r d e Varyans analizi kullanılarak hesaplanmış, üç araştırmacı arasında fark olup olmadığının tespiti için ise her araştırmacının yaptığı birinci ölçümler, Varyans analizi kullanılarak değerlendirilmiştir. S o n u ç olarak, ö l ç ü m yapan 3 araştırmacı sefalometrik analizler sonucu incelenen 32 faktörün tamamında aynı değerlere ulaşmışlar v e 3 araştırmacı arasında istatistiksel olarak bir fark bulunamamıştır (P>0.05). H e r araştırmacının yaptığı 3 ö l ç ü m (1., 2. v e 3. ölçümler) değerlendirildiğinde, ölçümler arasında bir farklılık bulunamamış, ö l ç ü m ü yapılan 32 faktörün tamamının tekrarlanabilir olduğu görülmüştür (P>0.05). Fiziksel v e zihinsel yorgunluğun v e o r t o d o n t i d e farklı t e c r ü b e seviyelerinin sefalometrik analizlerin tekrarlanabilirliği üzerine önemli bir etkisi o l m a d ı ğ ı görülmüştür.(7urfc Ortodonti Dergisi 2007;20:25-34) Anahtar Kelimeler: Sefalometrik analiz, Ö l ç ü m hatası, Bireyler arası farklılık, Tekrarlanabilirlik, Yorgunluk. Turkish lournal on of Orthodontics 2007;20:25-34 The aims of this study were to quantify the effect of fatigue due to daily hard work on cephalometric measurement error (lntra-examiner) and to compare the reproducibility of cephalometric measurements (lnter-examiner) made by three orthodontic residents with differing years of experience. Thirty-two commonly used cephalometric measurements vvere done on 30 cephalograms. Each observer digitized the radiographic images and analyzed each lateral cephalogram for three times. First and third measurements were done in the morning bet'ore beginning to the daily routine hard work at 09:00. The second measurement of each examiner was done nearly at the end of the working day at 16:30. Intra-examiner errors vvere calculated using analysis of variance on repeated measurements. Of the 32 analysis investigated, reproducibility of results vvas satisfactory for ali parameters (P>0.05). No significant differences have been observed betvveen three measurements for three observers, vvhich vvere done at dift'erent times of working day. For analysis of inter-examiner error, the first measurement of each examiner vvas used. The differences between each observer vvere evaluated vvith analysis of variance. İt vvas found that, there vvas no significance between each observer (P>0.05) for ali of parameters calculated. The physical and mental fatigue due to daily hard work and experience are not important factors on reproducibility of cephalometric measurements. (Turkish J Orthod 2007;20:25-34) Key Words: Cephalometric analysis, Measurement error, lnter-examiner differences, Reproducibility, Fatigue Yrd.Doç.Dr. Ali Altuğ BIÇAKÇI Dt. Burcu K O Ç O Ğ L U Yrd.Doç.Dr. Hasan BABACAN Cumhuriyet Üniv. Dişhek. Fak. Ortodonti A. D./ Cumhuriyet Univ. Faculty of Dentistry Dept. of Orthodontics Sivas, TURKEY İletişim Adresi Correspondence: Dr. Ali Altuğ Bıçakçı Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı 58140 Sivas/TÜRKİYE Tel: +90 346 2191010/2770 E-mail: altugbicakci@gmail.com Bıçakçı, Koçoğlu, Babacan INTRODUCTION GİRİŞ Ortodontik tedaviye başlamadan önce hastaların dental-iskeletsel yapıları arasındaki iliş- İn the beginning of orthodontic ment, it is important to assess the relations- kilerin ve bunların yumuşak dokular üzerinde- hips betvveen a patient's skeletal and dental ki etkilerinin değerlendirilmesi önemli bir ko- components and to determine hovv these nudur. Bu değerlendirmeden ayrı olarak diagnoz ve tedavi planlamasında lateral set'alometrik analizler önemli rol oynamaktadır. Büyümenin ve ortodontik tedavi sonuçlarının belirlenmesi amacıyla sıklıkla kullanılan radyogra- components affect the soft tissues. Analysis of lateral cephalometric radiographs plays a majör role in the diagnosis and treatment plan of orthodontic patients. Longitudinal filer aynı zamanda patolojik oluşumların tespi- radiographs are t'requently used to evaluate tinde de hekimlere yardımcı olmaktadır. grovvth and results of orthodontic treatment. Broadbent (1) 1931 yılında kranyometrik noktaları kaydedebilmek ve ortodonti pratiğine antropometrik teknikleri uygulayabilmek için "röntgenosefalometri" tekniğini geliştirmiştir. Daha sonraki yıllarda ise lateral setalogramlardan diagnostik bilgi edinmek amacıyla çeşitli sefalometrik analizler geliştirilmiştir (24). Sefalometrik analizler birtakım anatomik Radiographs are also usetul tools to reveal pathologic conditions. Broadbent in 1931 (1) developed the roentgenocephalometric technique to record craniometrical landmarks and to apply anthropometric techniques to the orthodontic practice. İn follovving years, clinicians and ile yapıl- researchers have developed numerous num- analizlerde bers of analyses to interpret the diagnostic veya ortodontik tedavinin farklı safhalarında int'ormation supplied from lateral cephalog- referans noktalarının belirlenmesi makta, bu noktalar sefalometrik alınan radyogramların çakıştırılması esnasında kullanılmaktadır. Bazı anatomik referans noktalarının belirlenmesi zor olduğundan bu esnada birtakım farklılıklar ortaya çıkabilmektedir. Referans noktalarından hangilerinin tekrarlanabilir olduğunun tespit edilebilmesi için yapılan ölçümlerin tekrarlanması sonucu elde edilen değerlerin karşılaştırılmasından yararlanılabilir (5). Referans noktalarının tekrarlanabi I iri iliği, temel olarak yansıtım hataları ve tanımlamada ki yanlışlıklar olmak üzere iki kategoriye ayrılabilir. Bunun yanı sıra, referans noktaları özellikle buluğ çağı döneminde kafa kaidesi içerisinde yer değiştirmesine bağlı olarak da tekrarlanan ölçümlerde farklı değerlere ulaşılabilir. rams (2-4). Cephalometric analysis is based on the identification of anatomic landmarks. These landmarks can be used as registration marks for measurements or for superimposition of films taken at dift'erent stages of orthodontic treatment. İt is knovvn that, it is very difficult to identify some of anatomic landmarks and also differences can occur during localization. By comparing the variation in a number of measurements of different landmarks, it is possible to identit'y vvhich landmarks are most reproducible (5). The reproducibility of cephalometric Arat ve ark. (6) çalışmalarında buluğ çağı dö- landmarks can be mainly affected by tvvo neminde bütün sefalometrik referans noktaları- factors; errors of projection and errors in nın önemli oranlarda yer değiştirdiklerini göstermişlerdir. Sefalometrik identification. Furthermore, displacement of landmarks due to grovvth, especially during analizler sırasında yaşanan problemlerden biri de, bazı anatomik yapıların görüntülerinin çakışması, bazı noktaların ise yüzün her iki tarafında da bulunduğundan çift görüntü oluşturmasıdır. Bu gibi durumlarda referans noktalarının yerleşimi tam olarak yapılamamaktadır. Ancak bazı referans noktaları puberty is also play an important role on identification error. İn an important study by Arat et al. (6), it vvas shovved that ali the cephalometric landmarks vvere displaced by significant amounts during the puberty period. kafa kaidesinin dış sınırları üzerinde yer aldı- The difficulty in identit'ying cephalomet- ğından, yerlerinin belirlenmesi çok daha kolay ric landmarks is associated vvith the fact that olmaktadır (7-9). Baumrind ve Frantz'a göre the images of anatomic structures overlap Türk Ortodonti 26 treat- Dergisi 2007;20:59-69 Sefalometrik Ölçüm Hataları Cephalometric Measurement Errors (10) anatomik yapının kenar kısımlarında yer and that some landmarks are paired vvith alan Nasion v e Menton gibi referans noktaları- o n e found on e a c h side of face. Consequ- nın belirlenmesi kolayken; geniş açılı eğriler ently, they often appear as d o u b l e , coinci- üzerindeki noktaların tespitinde daha fazla ha- ding images m a y not be seen o n lateral radi- ta olmaktadır. Yazarlara göre noktaların tespi- ographs. Superimposition of other structu- tindeki hatalar, açısal ve doğrusal faktörler ölçüldüğünde daha belirgin hale gelmektedir. Ancak noktaların ayrıntılı tanımlanması ile yorum hataları azalmaktadır. Ayrıca ö l ç ü m yapan araştırmacıların zamanla anatomi bilgisinin ve ö l ç ü m yaptıkça radyografik görüntülere aşina- res, including soft tissue över the area of the landmark, are also reduces the ease of identification. Hovvever, s o m e of the landmarks are located o n the outlines of the c r a n i u m and are c o m p a r a t i v e l y easy to identify d u e lığının artması ile sefalometrik analiz konusun- to the sharpness in contrast of the roentge- da tecrübesi de artacak, dolayısıyla referans nogram (7-9). B a u m r i n d and Frantz (10) ha- noktalarının doğru olarak tespiti v e found that landmarks such as N a s i o n and hususunda daha başarı yorumlar yapabilecektir. M e n t o n vvhich p l a c e d on a n a t o m i c a l l y form e d edges are easy to Bu çalışmanın amaçları: 1- iki, dört ve sekiz yıllık olmak üzere, farklı düzeylerde ortodonti tecrübesine araştırmacıların, aynı lateral sahip sefalometrik filmler üzerinde yaptıkları sefalometrik öl- identify, vvhereas landmarks vvhich are p l a c e d on curves vvith vvide radii shovv proportionally greater errors of measurements. They also shovved that uncertain landmark identification vvas çümlerin sonuçlarını belirlemek v e karşı- significant vvhen transmitted to angular and laştırmak, linear measurements. Precise vvritten det'ini- 2- G ü n l ü k çalışmaya bağlı gelişen fiziksel v e zihinsel yorgunluğun sefalometrik ölçümlerin tekrarlanabilirliği üzerine etkisini değerlendirmektir. tions describing the landmarks, reduces the c h a n g e of interpretation error. O p e r a t ö r experiences also play an important factor since increased knovvledge of a n a t o m y a n d t'amiliarity vvith the radiograp- G E R E Ç L E R ve Y Ö N T E M Çalışma için rasgele seçilmiş 30 ortodonti hastasına ait lateral sefalogramlar kullanılmış- hic a p p e a r a n c e of the subject reduces interpreted errors. tır. Çalışmada kullanılan tüm sefalogramlar aynı standartta aynı teknisyen (Z.K.) tarafından Planmeca (PM 2002, Helsinki, Finlandiya) röntgen makinesi ile Kodak film kullanılarak T h e aims of this study vvere 1- to e x a m i n e and c o m p a r e the cephalometric 66-70 kvP, 12 mA de, 0.7 saniyede çekilmiştir. miş sefalogramlardan seçilmiştir. errors betvveen three orthodontic residents vvith different Çalışmada kullanılacak 30 adet lateral sefalometrik filmin tamamı 40 gün içerisinde çekil- measurement years of e x p e r i e n c e (inter-examiner), 2- to e v a l u a t e the effect of fatigue d u e to daily vvork, o n reproducibility of cepha- Çalışma amacıyla, lateral sefalometrik film- lometric measurements (intra-examiner). lerin analizlerini yapmak üzere kliniğimizde görev yapan ortodonti alanında 2, 4 v e 8 yıllık tecrübeye sahip üç araştırmacı seçilmiştir (A, M A T E R I A L S and M E T H O D S B, C). Dijital ortama taşınan lateral sefalogram- T h e study c o m p r i s e d 30 randomly selec- lar her araştırmacı tarafından üçer kere ölçülmüştür. Birinci v e üçüncü ölçümler henüz günlük rutin çalışmaya başlamadan önce, fiziksel v e zihinsel olarak insanın dinç olduğu sabah saatlerinde (09:00); ikinci ö l ç ü m ise fiziksel ve zihinsel yorgunluğun iyice arttığı me- ted lateral c e p h a l o g r a m s from the tiles of orthodontic patients. Ali c e p h a l o g r a m s used in the study vvere exposed vvith a time interv a l of 40 days by the same t e c h n i c i a n (Z.K.) on a cephalometric machine (Planmeca sai saatinin bitimine yakın (16:00) yapılmıştır. 2002, Helsinki, Finland), vvith the settlings Ancak, araştırmacıların konsantrasyonun bo- Standardized at 66-70 kvP, 12mA for 0.7 se- zulmaması amacıyla, her bir ö l ç ü m için yapıI- c o n d s and the exposed radiographs vvere Turkish Journal of Orthodontics 2007;20:25-34 s Bıçakçı, Koçoğlu, Babacan ması gereken 30 sefalogramın analizi aynı günde yapılmamış, bir gün içerisinde sadece d e v e l o p e d and fixed under similar conditions by the same technician. Örneğin, Three orthodontic residents (A, B , C) ac- her bir araştırmacının yaptığı birinci ö l ç ü m 1 cording to their experience in orthodontics günde değil, her sabah 10'ar adet olmak üze- vvere c h o s e n from our clinic for the analy- 10 sefalometrik analiz yapılmıştır. re toplam 3 günde bitirilmiştir, ikinci v e üçüncü ölçümler de aynı şekilde yapılmıştır. Her sefalogram her bir araştırmacı tarafından 2 kere sabah bir kerede akşam olmak üzere 3 kere analiz edilmiş, sonuç olarak çalışma için 270 ses. Each observer digitized the radiographic images and a n a l y z e d e a c h lateral cephalogram for three times. First a n d third measurements vvere d o n e in the m o r n i n g bet'o- adet ö l ç ü m tablosu elde edilmiştir. Her rad- re beginning to the daily routine hard vvork yogramda en sık kullanılan 15 sefalometrik re- at 09:00. T h e s e c o n d measurements vvere ferans noktası belirlenmiş v e kliniğimizde rutin d o n e nearly at the end of the vvorking day at olarak kullanılan 32 parametre ölçülmüştür. Sefalogramların analizi için Q u i c k Ceph Image Sistemi (Öuick C e p h 2000, San Diago, A B D ) kullanılmıştır. Analiz için radyogramlar dijital ortama görüntü çözünürlüğü 150 DPI, 8 Bit olacak şekilde, A 4 masaüstü tarayıcı (EPS O N 1600 Sony, Japonya) ile aktarılmıştır. Re- 16:00. Hovvever, ali 30 lateral c e p h a l o g r a m s vvere not a n a l y z e d at the same day to preserv e orthodontic resident's concentration. Ten of 30 cephalograms vvere a n a l y z e d in o n e day. Each measurement of 30 c e p h a l o g r a m vvas finished in 3 days. A total of 270 tra- ferans noktaları ekranda sayısallaştırılmış sefa- cings vvere obtained for this study. For e a c h logramlar üzerinde fare yardımıyla radiographic belirlen- miştir. image, 15 most commonly used c e p h a l o m e t r i c landmarks vvere pointed Her bir araştırmacının 1., 2. v e 3. ölçümleri arası farkları (ölçümün tekrarlanabilirliğini) değerlendirmek için S P S S programı ile Tekrarlayan Ö l ç ü m l e r d e Varyans Analizi; 3 araştırmacının ölçümleri arasındaki farklılıkların belirlenmesi için ise Varyans analizi (ANOVA) kullanılmıştır. Araştırmacılar arasındaki farkı and 32 routinely used measurements in our c l i n i c vvere a n a l y z e d . The Quick Ceph System (öuick Ceph 2000, S a n Diego, U S A ) vvas used to digitized and analyze the cephalograms. This system uses an A 4 Desktop S c a n n e r (Epson değerlendirirken her araştırmacının sadece bi- 1600 Sony, Japan) vvith a transparent adap- rinci ölçümleri kullanılmıştır. ter to digitize the radiographic images. T h e digital image resolution vvas 150 D P I , 8 Bits. BULGULAR Landmarks vvere located vvith the mouse po- Her bir araştırmacının yaptığı 1., 2. ve 3. inter directly on the digitized radiographic analizler kendi içerisinde değerlendirilmiş v e incelenen 32 parametrenin hiç birinde istatistiksel açıdan fark bulunamamıştır (P>0.05) (Tablo 1,11 ve III). Araştırmacılar arasında fark image on the screen. A repeated measures analysis of v a r i a n c e vvas used to test reproducibility of the me- olup olmadığının belirlenmesi amacıyla, her asurements for e a c h observer. T h e dift'eren- araştırmacının yapmış olduğu birinci analizler ces for the factors observed in the measure- karşılaştırılmış, ölçümü yapılan 32 faktör de- ment betvveen e a c h observer vvas assessed ğerlendirildiğinde her üç araştırmacı arasında vvith analysis of v a r i a n c e ( A N O V A ) for three istatistiksel açıdan bir fark olmadığı görülmüştür (P>0.05) (Tablo IV). TARTIŞMA Sefalometrik analiz sonucu elde edilen herhangi bir değerin geçerliliği, büyük ölçüde kullanılan sefalometrik referans noktalarının tekrarlanabi liri il iğine bağlıdır. (11,12) Aynı sefalo- or m o r e paired samples by using S P S S . O n l y first measurements of e a c h observer vvere used to clarify the inter-examiner measurement error. RESULTS There vvere no statistically betvveen 3 measurements of e a c h examiner zamanlarda analizi yapıldığında farklı set'alo- (lntra-examiner) for ali parameters a n a l y z e d Türk Ortodonti 28 differences metrik filmin aynı araştırmacı tarafından farklı Dergisi 2007;20:25-34 Sefalometrik Ölçüm Hataları Cephalometric Measurement Errors Araştrmacı A / I.Ölçüm / 1st ll.Ölçüm I 2nd III.Ölçüm / 3rd Examiner A Measurement Measurement Measurement Birim / Unit Ort. Mean SNA SNB ANB A - N-l FH Pog - N-l FH VVİts app. FMA GO-GN-SN Y-axis Saddle Articulare Gonion Maxillomand. Fark / Diff. ANS-Menton Nasion-Menton Maxillary derinlik / depth Mx 1 -SN Mx 1-FH Mx 1-NA(mm) Mx 1-NA () Md 1-NB (mm) Md 1-NB () IMPA Interincisor angle Overjet Overbite Nasolabial angle Est.plane-Upp.lip Est.plane-Low.lip Facial axis Convexity o 0 mm mm mm 0 o 0 o 0 0 mm mm mm mm o o mm 0 mm 0 o o mm mm o mm mm 0 mm 78,2 75,1 3,0 -3,3 -10,8 -1,0 29,7 38,8 62,2 125,3 142,9 130,6 -9,1 75,8 135,1 87,3 100,8 109,9 6,2 22,7 6,7 24,9 90,9 129,4 4,8 2,9 111,2 -3,5 -1,4 85,2 4,5 SD Ort./Mean SD Ort./Mean SD 4,2 4,0 2,8 3,5 8,0 3,8 7,0 7,2 4,1 5,9 6,0 8,4 3,5 6,6 8,8 2,9 9,1 8,7 9,3 9,1 2,6 5,3 7,1 10,0 2,3 2,6 8,8 3,0 3,2 4,4 6,9 78,3 75,0 3,3 -3,4 -11,5 -1,3 30,1 39,1 62,5 125,4 141,9 131,7 -9,0 76,8 136,1 87,3 99,7 105,4 5,6 21,4 6,6 24,7 90,6 130,6 4.8 2,8 112,3 -3,5 -1,5 84,9 5,3 4,2 3,8 2,7 4,3 8,0 4,4 7,5 7,7 4,3 5,7 8,2 9,8 3,4 5,2 7,2 3,4 9,9 10,6 4,5 8,8 2,5 4,3 6,7 10,2 2,3 2,6 11,8 3,0 3,3 4,6 6,8 78,6 75,3 3,3 -3,6 -11,9 -1,0 30,5 39,0 62,7 124,3 143,7 131,0 -8,5 75,2 133,9 87,1 101,3 109,8 5,9 22,7 6,4 24,2 89,9 129,8 5,2 2,8 110,5 -3,6 -1,3 85,0 5,2 4,0 3,6 2,8 4,0 8,4 4,5 6,9 6,9 4,4 6,0 7,0 9,0 3,6 5,4 7,6 3,3 9,6 9,3 4,0 1*0,0 2,5 4,7 6.5 10,0 2,5 2,7 9,5 3,0 3,0 4,8 7,0 F değeri / F değeri / P value value 0,088 0,043 0,102 0,044 0,146 0,046 0,095 0,011 0,074 0,298 0,526 0,106 0,288 0,589 0,581 0,053 0,207 0,928 0,193 0,158 0,165 0,157 0,186 0,103 0,253 0,029 0,244 0,011 0,022 0,033 0,119 0,916 0,958 0,903 0,957 0,865 0,955 0,909 0,989 0,929 0,743 0,593 0,899 0,75 0,557 0,562 0,948 0,814 0,399 0,825 0,854 0,848 0,855 0,831 0.902 0,777 0,971 0,784 0,989 0,979 0,967 0,888 Tablo I: A araştırmacısının metrik değerlere ulaşılması veya aynı sefalometrik film farklı araştırmacılar tarafından ana- (P>0.05) (Tables I, II a n d III). For the evalu- yaptığı 3 ölçümünün ation of inter-examiner differences, the first karşılaştırması. liz edildiğinde farklı değerler bulunması, za- measurements of e a c h examiner vvere com- man zaman karşılaşılan ve ortodontik tedavi pared and no statistically significance vvas kararı verirken ortodontisti tereddütte bırakan found betvveen three examiners (P> 0.05) bir durumdur. (Table IV). Table I: Comparison of three different measurements by Examiner A. Bireyler arası ö l ç ü m farklılıklarını araştırmak üzere bugüne kadar yapılan çalışmaların birçoğunda bireyler arasında farklılıklar olduğu görülmüştür. Bu farklılığa neden olarak radyografilerin kalitesi, ölçümlerin hangi koşullarda yapıldığı, ö l ç ü m yapan bireyin deneyim v e DISCUSSION T h e validity of c e p h a l o m e t r i c measure- ment is mostly depends on the reproducibility of the a n a t o m i c landmark identitication bilgi durumu gibi faktörler sayılabilir (11-14). (11,12). W h e n a c e p h a l o m e t r i c film is analy- Lau ve ark. (14) ortodonti v e cerrahi klinikle- z e d by an observer at different times or rinden seçtikleri farklı klinik tecrübeye sahip vvhen various observers a n a l y z e d the same ikişer araştırmacı kullanarak yaptıkları çalış- c e p h a l o g r a m , the results m a y not c o i n c i d e mada, aynı lateral sefalogramları araştırmacılara analiz ettirip üzerinde 27 tane sefalometrik faktörün ölçümünü yaptırmışlar, yapılan ölçümleri karşılaştırdıklarında ölçümü yapılan 27 parametrenin yaklaşık yarısının 4 araştırmacı tarafından farklı değerlerde ölçüldüğünü bil- e v e r y time. This is a hesitant situation for an orthodontist. İn studies performed to evaluate the cephalometric measurement error betvveen various observers, the existence of variability dirmişlerdir. Sonuç olarak, çizim sırasında ya- vvas shovvn. There are several tactors affec- pılan hata miktarının eğitim veya deneyimden ting the magnitude Turkish lournal of Orthodontics 2007;20:25-34 of error in landmark 29 s Bıçakçı, Koçoğlu, Babacan Araşlrmacı B / ExaminerB I.Ölçüm / 1st Measurement II.Ölçüm / 2nd Measurement Birim / Unit Ort. Mean SD Ort. Mean SD Ort. Mean SD 0 79,7 76,5 3,2 -2,3 -9,2 -0,5 29,2 37,6 61,8 123,2 144,4 130,1 -8,5 74,3 131,4 88,0 103,3 111,7 5,2 23,7 6,4 24.5 90,5 128,6 4,2 2,4 113.6 -3,3 -1,2 85,4 5,5 3,8 4,1 2,6 3,6 8,8 4,0 6,7 6,6 4,1 6,7 6,1 8,0 3,6 5,6 7,2 3,1 10,6 9,9 3.9 10,6 1,9 4.4 5.8 10,5 1,9 2,8 10,8 3.2 3,2 4,9 6,6 80,0 76,8 3,2 -1,6 -8,8 -1,1 28,1 36,8 61,2 123,9 143,2 129,7 -8,7 75,1 131,9 88,7 103,3 108,7 5,2 23,3 6,4 24,2 90,5 129,4 4,1 2,1 110,6 -3,6 -0,9 84,8 5,6 4,0 4,2 2,7 4,0 8.9 4,7 6,9 6,9 4,6 6,7 7,3 9,2 3,3 5,6 7,6 3,3 10,8 21,3 4,3 10,7 2,2 4,5 6,1 10,5 2,4 2,7 8,5 3,1 3,3 4,9 7,0 79,8 76,5 3,3 -3,1 -11,5 4,7 28,9 36,5 62,3 123,1 145,0 128,4 -7,6 74,9 131,9 87,4 104,0 111,6 5,0 24,3 6,3 24,9 92,0 127,6 4,1 2,2 111,1 -3,4 -1,2 85,1 5,5 3,9 4,2 2,8 3,6 8,6 4,8 6,9 6,6 4,4 6,3 7,1 9,5 3,3 5,8 7,6 3,1 10,1 9,3 3,9 10,0 2,0 4,3 6,3 10,3 2,1 2,9 10,7 3,3 3,4 4,6 6,7 SNA SNB ANB A - N-l FH Pog - N-l FH Wits app. FMA GO-GN-SN Y-axis Saddle Articulare Gonion Maxillomand. Fark / Diff. ANS-Menton Nasion-Menton Maxillary derinlik / depth Mx 1-SN Mx 1-FH Mx 1-NA (mm) Mx 1-NA () Md 1-NB (mm) Md 1-NB () IMPA Interincisor angle Overjet Overbite Nasolabial angle Est.plane-Upp.lip Est.plane-Low.lip Facial axis Convexity o 0 mm mm mm 0 o 0 ° 0 0 mm mm mm mm 0 0 mm o mm 0 o o mm mm 0 mm mm 0 mm Tablo II: B araştırmacısının yaptığı3ölçümünün Çok< bireylerin referans noktalarının yerlerini karşılaştırması. algılamalarındaki farklılığa bağlı olduğunu bil- Table II: Comparison of three different measurements by Examiner B F değeri / F value 0,066 0,069 0,021 1,25 0.842 0,506 0,2 0,216 0,429 0,146 0,509 0,282 0,925 0,175 0,043 1,361 0,047 0,412 0,016 0,063 0,016 0,239 0,591 0,226 0,018 0,093 0,741 0,064 0,086 0,115 0,003 P değeri / P value 0,936 0,934 0,98 0,29 0,434 0,605 0,819 0,806 0,652 0,864 0,603 0,755 0,4 0,84 0,958 0,262 0,954 0,664 0,984 0,939 0,904 0.788 0,556 0,798 0,982 0,911 0,48 0,938 0,918 0,892 0,997 identification. These are; the quality of the radiographs, the conditions under vvhich dirmişlerdir. Başka bir çalışmada Silveria v e measurements are m a d e , a n d the skill and Silveria (13) toplam 40 adet sefalometrik filmi the training of the person vvho traces the 3 farklı radyoloji kliniğinde analiz ettirmiş v e c e p h a l o g r a m (11 -14). Lau et al. (14), in the- ölçülen 32 faktörden sadece 4 tanesinin ( S N A , SN- Okluzal Düzlem, U 1 - N P o g açısı, Yumuşak doku profili) 3 klinik tarafından aynı bulunduğunu, tekrarlanabilir olduğunu bildirmişlerdir. Kamoen v e ark. (15), sefalometrik filmlerin tekrarlanabilirliliğini ölçmek için birkaç farklı ir study, argued the effect of e x p e r i e n c e on this topic. T h e y c h o s e tvvo observers vvith different c l i n i c a l experience from orthodontics department and tvvo from surgery department and found that nearly half of the araştırmacının yaptığı ölçümleri karşılaştırmış- 27 parameters vvere measured ditferently by lar, araştırmacılar arasında anatomik referans the observers. İn an other study, Silveria a n d noktalarının tespitinde belirgin farklılıklar ol- Silveria (13), sent 40 c e p h a l o m e t r i c films to duğunu bildirmişlerdir. Çalışmamız sonucunda 2, 4 ve 8 yıllık olmak üzere farklı düzeylerde ortodontik tedavi tecrübesine sahip araştırmacıların aynı filmler üzerinde yaptıkları analiz sonucu ölçümü yapılan tüm parametrelerde aynı sefalometrik three different radiology clinics at different times for c e p h a l o m e t r i c analyzing. Radi- ology clinics measured these 32 factors a n d only four of the factors ( S N A , S N - O c c , U1N P o g angle, soft tissue profile) vvere found değerlere ulaştıkları görüldü. Ortodonti eğiti- to be same. K a m o e n et al. (15) studied the minin ilk yılları genellikle en çok hasta alınan reproducibility of inter-examiner cephalo- ve bu hastaların vaka raporlarını hazırlamak metric tracings and c o n c l u d e d üzere çok sayıda sefalometrik ö l ç ü m yapılan vvere significant differences in identification yıllardır. Eğitiminin 30 III.Ölçüm / 3rd Measurement ikinci senesinin sonuna that there of a n a t o m i c landmarks. Türk Ortodonti Dergisi 2007;20:25-34 Sefalometrik Ölçüm Hataları Cephalometric Measurement Errors Araştırmacı C / Examiner C SNA SNB ANB A - N-l FH Pog - N-l FH VVİts app. FMA GO-GN-SN Y-axis Saddle Articulare Gonion Maxillomand. Fark / Diff. I.Ölçüm / 1st Measurement sefalometrik F değeri / F P değeri / P value value Ort./Mean SD Ort./Mean SD Ort./Mean SD o 79,2 76,1 3,0 -3,7 -9,2 0,1 29,8 37,5 62,2 125,5 142,9 129,2 3,7 3,4 2,8 4,6 12,2 4,9 7,0 6,3 4,9 6,3 6,8 8,1 79,8 76,4 3,4 -4,1 -12,7 0,3 30,5 37,3 62,9 125,8 142,1 129,5 3,9 3,8 2,8 3,8 9,0 4,8 5,8 6,1 4,2 5,9 6,6 7,7 79,5 76,6 3,0 -2,9 -9,9 -0,3 29,5 37,7 61,6 125,0 143,5 129,3 4,3 4,4 2,5 4,6 9,9 5,3 6,4 6,6 4,6 7,0 6.4 8,2 0,157 0,112 0,22 0,638 0,95 0,114 0,183 0,026 0,584 0,129 0,356 0,01 0,855 0,894 0,803 0,531 0,391 0,892 0,883 0,975 0,56 0,879 0,702 0,99 -6,3 75,6 133,9 86,6 102,4 145,3 5,6 22,7 6,4 24,3 90,7 129,6 5,0 1,9 115,4 -3,4 -1,5 86,0 4,7 4,2 6,5 8,2 3,1 9,3 12,6 4,4 9,1 2,4 4,3 7,0 9,7 2,9 2,6 10,4 3,4 3,8 4,2 6,5 -8,2 75,5 134,5 87,7 102,6 110,8 6,3 23,1 6,3 24,9 90,6 129,0 5,0 1,5 116,8 -3.4 -1,4 3,9 6,5 8,7 3,7 8,9 9,0 3,9 8,9 2,3 4,2 6,5 9,0 2,5 2,5 10,5 3,7 3,6 4,4 6,3 1,763 0,004 0,038 0,758 0,116 0,921 0,364 0,05 0,101 0,179 0,001 0,14 0,473 0,26 0,145 0,018 0,087 0,294 0,09 0,178 0,996 0,963 0,472 0,891 0,402 0,696 0,951 0,904 0,837 0,999 0,87 0,625 ' 0,771 0,865 0,982 0,917 0,746 0,914 o mm mm mm 0 ° o 0 o o mm -7,8 75,7 134,4 86.9 101,6 109,3 5,4 22,4 6,1 24,3 90,6 130,3 4,5 1,8 115,9 -3,6 -1,1 86,9 4,0 mm mm mm ° o mm o mm 0 0 o mm mm 0 mm mm 0 mm gelmiş bir ortodonti asistanın yaklaşık 100-150 civarında III.Ölçüm / 3rd Measurement Birim / Unit o ANS-Menton Nasion-Menton Maxillary derinlik / depth Mx 1-SN Mx 1-FH Mx 1-NA (mm) Mx 1 -NA () Md 1-NB (mm) Md 1-NB () IMPA Interincisor angle Overjet Overbite Nasolabial angle Est.plane-Upp.lip Est.plane-Low.lip Facial axis Convexity ll.Olçüm / 2nd Measurement film ölçümü yaptığı söylenebilir ki bu da sefalometrik noktaların 4,4 7,0 9,3 3,9 8,6 8,7 4,4 9,2 2,1 3,9 6,6 9,1 2,4 2,5 10,0 3,4 3,9 5,5 7,0 86,2 4,1 İn our study, three orthodontic residents vvith different years of experience, a n a l y z e d the same 30 c e p h a l o g r a m s and reached to Tablo III: C araştırmacısının yaptığı 3 ölçümünün karşılaştırması. the similar values for ali parameters investi- Table III: Comparison of three nılabilmesi için fazla olmasa da yeterli sayıla- gated. İn the first tvvo years of post graduate different measurements by bilecek bir rakamdır. Ortodonti alanında farklı orthodontics Examiner B. tecrübeye sahip 3 araştırmacı arasında farklılı- dents analyzes tespit edilebilmesi ve bu konuda tecrübe kaza- ğın olmamasının diğer bir nedeni, 3 araştırmacının da benzer bir ortodonti eğitiminden geçmiş olmasıdır. Çalışmamıza katılan araştırmacıların hepsi "Ortodontide Sefalometri" konusunu aynı eğitmen aracılığıyla öğrenmişlerdir. Araştırmacıların her birinin yaptığı farklı zamanlarda yaptığı 3 ölçüm kendi içerisinde de- education, nearly postgraduate 100 stu- cephalometric films and b e c o m e e x p e r i e n c e d e n o u g h to identify the a n a t o m i c landmarks. A n d also, in our department, ali the observers had been received the same c e p h a l o m e t r i c tra- ining. Furthermore by means of e x p e r i e n c e d colleagues sharing their knovvledge vvith ğerlendirildiğinde, istatistiksel olarak anlamlı inexperienced colleagues, similarity betvve- bir fark bulunamamıştır. Her bir araştırmacı ta- en residents' identification of c e p h a l o m e t r i c rafından yapılan ölçümler kendileri arasında landmarks b e c o m e inevitable. değerlendirildiğinde 1. 2. ve 3. ölçümler arasında istatistiksel açıdan fark bulunamamış, ölçülen 32 parametrenin tamamı her 3 ö l ç ü m d e de benzer bulunmuş, dolayısıyla ölçümlerin tekrarlanabilir olduğu görülmüştür. Çalışmamıza başlamadan önce temel olarak 2 amacımız vardı. Birincisi 2, 4 v e 8 yıllık Turkish lournal of Orthodontics For assessment of intra-examiner error, three measurements m a d e on different time of day of e a c h observer vvere e v a l u a t e d and it vvas seen that there vvas no statistically significant difference betvveen three measurements of e a c h examiner. 2007;20:25-34 31 Bıçakçı, Koçoğlu, Babacan Araştırmacı A / Examiner A Araştırmacı B / Examiner B Birim / Unit Ort. Mean SD Ort. / Mean SD Ort. / Mean SD 0 o 0 78,2 76,1 3,0 -3,3 -10.8 -1,0 29,7 38,8 62,2 125,3 142,9 130,6 -9,1 75,8 135,1 87,3 100,8 109,9 6,2 22,7 6,7 24,9 90,9 129,4 4,8 2,9 111,2 -3,5 -1,4 85,2 4,5 4,2 4,0 2,8 3,5 8,0 3,8 7,0 7,2 4.1 5,9 6,0 8,4 3,5 6,6 8,8 2,9 9,1 8,7 3,8 9,1 2,6 5,3 7,1 79,7 76,5 3,2 -2,3 -9,2 -0,5 29,2 37,6 61,8 123,2 144,4 130,1 -8,5 74,3 131,4 88,0 103,3 111,7 5,2 23,7 6,4 24.5 90,5 128,6 4,2 2,4 113,6 -3,3 -1,2 85,4 5,5 3,8 4,1 2,6 3,6 8.8 4,0 6,7 6,6 4,1 6,7 6,1 8,0 3,6 5,6 7,2 3,1 10,6 9,9 3,9 10,6 1,9 4,4 5,8 10,5 1,9 2,8 10,8 3,2 3,2 4,9 6,6 79,2 76,1 3,0 -3,7 -9,2 -0,6 29,8 37,5 62,2 125,5 142,9 129,2 -7,8 75,7 134,4 86.9 101,6 109,3 5,4 22,4 6,1 24,3 90,6 130,3 4,5 1,8 115,9 -3,6 -1,1 86,9 4,0 3,7 3,4 2,8 4,6 12,2 4,9 7,0 6,3 4,9 6,3 6,8 8,1 4,4 7,0 9,3 3,9 8,6 8,7 4,4 9,2 ' 2,1 3,9 6,6 9,1 2,4 2,5 10,0 3,4 3,9 5,5 7,0 SNA SNB ANB A-N-l FH Pog - N-l FH Wits app. FMA GO-GN-SN Y-axis Saddle Articulare Gonion Maxillomand. Fark / Diff. ANS-Menton Nasion-Menton Maxillary derinlik / depth Mx 1-SN Mx 1-FH Mx 1-NA (mm) Mx 1-NA () Md 1-NB (mm) Md 1-NB () IMPA Interincisor angle Overjet Overbite Nasolabial angle Est.plane-Upp.lip Est.plane-Low.lip Facial axis Convexity mm mm mm 0 o 0 0 O 0 mm mm mm mm 0 0 mm 0 mm 0 0 0 mm mm 0 mm mm 0 mm 2,3 2,6 8,8 3,0 3,2 4,4 6,9 Tablo IV: 3 araştırmacısının yaptığı 1. ölçümlerin ortodontik tecrübeye sahip 3 farklı araştırmacı- karşılaştırması. ya aynı lateral sefalogramları analiz ettirip buldukları sonuçları karşılaştırmaktı. Burada he- F değeri / F P değeri / P value value 1,166 1,004 0,041 1,064 0,255 0,442 0,061 0,36 0,09 1,268 0,519 0,243 0,938 0,524 1,568 0,86 0,549 0,539 0,573 0,14 0,615 0,13 0,04 0,209 0,659 1,333 1,712 0,08 0,059 1,057 0,356 First a i m of this study vvas to e x a m i n e and compare the c e p h a l o m e t r i c measurement errors betvveen three orthodontic residents vvith different years of e x p e r i e n c e (inter-exa- Table IV: Evaluation of deflenen, az, orta v e çok tecrübeye sahip araş- differences among three tırmacıların aynı sefalometrik değerleri bulup miner). A s it vvas mentioned a b o v e , our re- examiners. bulamayacağı ve incelenen 32 faktörden han- sults shovved that there vvas no significant gilerinde farklı sonuçlara ulaşacaklarının tespi- difference a m o n g the measurements of three tiydi. Yukarıda anlatıldığı üzere, araştırmacılar residents. T h e s e c o n d a i m of our study vvas arasında istatistiksel bir fark olmadığı, hepsinin yaptıkları ölçümler sonucu incelenen 32 faktör için de aynı sefalometrik değerleri buldukları görüldü. İkinci amacımız ise, gün içerisinde hasta tedavisi, diş hekimliği öğrencilerinin staj to e v a l u a t e the effect of fatigue on reproducibility of c e p h a l o m e t r i c measurements (intra-examiner). T h e r e u p o n 30 c e p h a l o g r a m s vvere a n a l y z e d (by e a c h observer) tvvo times içi eğitimi, velileri bilgilendirme, laboratuar iş- in the morning bet'ore beginning to daily ro- leri, akademik çalışma yapmak vb. rutin ak- utine hard vvork at 09:00 and o n e time ne- tivitelerin yol açtığı zihinsel ve fiziksel yorgun- arly at the end of the vvorking day at 16:00. luğun sefalometrik ö l ç ü m yaparken herhangi B y this vvay, vve a i m e d to evaluate the diffe- bir hataya yol açıp açmayacağının araştırılmasıydı. Bu amaçla, çalışma için seçilen 30 lateral sefalogram üzerinde her bir araştırmacı tarafından günlük rutin işlere başlamadan önce, fiziksel ve zihinsel olarak insanın dinç olduğu sabah saatlerinde (09:00) 2 kez, fiziksel rence betvveen the morning measurements and the evening. measurement. Before beginning, vve thought that there vvould not be any difference betvveen the m o r n i n g measurements; hovvever vve expected to found sig- mesai nificant difference betvveen the morning a n d saati bitimine yakın saatlerde (16:00) 1 kez ol- the e v e n i n g measurements d u e to the loss of ve zihinsel yorgunluğun 32 Araştırmacı C / Examiner C iyice arttığı Türk Ortodonti Dergisi 2007;20:59-69 0,316 0,371 0,959 0,35 0,775 0,644 0,941 0,698 0,914 0,287 0,597 0,784 0,395 0,594 0,214 0,427 0,58 0,586 0,566 0,869 0,543 0,878 0,961 0,811 0,52 0,269 0,187 0,923 0,943 0,352 0,702 Sefalometrik Ölçüm Hataları Cephalometric Measurement Errors mak üzere toplam 3 ö l ç ü m yapıldı. Burada concentration at the end of the day. hedeflenen dinlenmiş biçimde yapılmış olan Hovvever, there couldn't found any dit'feren- sabah ölçümleriyle daha yorgun bir durumda ce yapılmış olan akşam ö l ç ü m ü arasında there is a belief that physical and fark olup olmadığının belirlenmesiydi. Çalışmaya başlamadan evvel düşüncemiz, sabah yapılan 2 ö l ç ü m arasında (1. v e 3. ölçümler) fark olamayacağı fakat sabah ölçümleriyle akşam ölçümü (2. ölçüm) arasında gün içerisindeki yorgunluğun neden olabileceği muhtemel konsantrasyon kaybına bağlı olarak bazı parametrelerin farklı ölçülen bulunabileceği among three measurements. Actually, mental fatigue causes a decrease in concentration. Like the other branches of dentistry, in orthodontics, the residents deal vvith students, patients and their family o n e by one. A l s o they have to treat m a n y patients. Hovvever, although they spent too m u c h effort in a day, the observers did not lose their concent- yönündeydi. A n c a k elde edilen sonuçlar her ration bir araştırmacı tarafından yapılan and the measurements b e c a m e correct and 3 ölçüm arasında fark olmadığını ortaya koymuştur. Aslında günlük hayatta fiziksel ve zihinsel yorgunluğun konsantrasyon kaybına yol açtığı herkes tarafından bilinen ve kabul edilen bir durumdur. Ortodonti de dişhekimliğinin diğer during analyzing of cephalograms reproducible. CONCLUSION Three orthodontic residents (A, B, C)- branşları gibi hastalar, veliler v e öğrencilerle chosen a c c o r d i n g to their experience in ort- ayrı hasta hodontics a n a l y z e d 30 lateral cephalograms başında hiç kalkmadan uzun süreli çalışmayı, to define 32 angular and linear parameters ayrı ilgilenmeyi, zaman zaman dolayısıyla başarılı olmak için gün içerisinde oldukça fazla efor sarfını gerektiren bir bilim dalıdır. G ü n rağmen içerisinde yaşanan çalışmaya katılan yorgunluğa araştırmacıların and h a v e reached to the same results for ali of the parameters. Three measurements of the same cep- sefalometrik analiz yaparken dikkatlerini top- halograms vvere carried out to define vvhet- layabildiklerini, her physical and mental fatigue due to daily doğru v e tekrarlanabilir öl- çümler yapabildiklerini söyleyebiliriz. hard vvork causes a mistake during analyzing of cephalograms. Tvvo of them vvere SONUÇ d o n e in the morning bet'ore beginning to Aynı klinikten seçilen, ortodonti alanında 2, daily routine hard vvork at 09:00 and the ot- 4 ve 8 yıllık tecrübeye sahip 3 araştırmacıya her o n e vvas d o n e nearly at the e n d of the 30 adet lateral sefalogram üzerinde 32 tane vvorking day at 16:30. T h e results shovved açısal ve lineer parametreyi hesaplamak üzere that there vvas no statistically significant dif- sefalometrik analiz yaptırılmış ve 3 araştırmacının da 32 faktörün değerleri buldukları, tamamında 3 araştırmacı aynı arasında fark olmadığı görülmüştür. G ü n içerisindeki çalışma temposuna bağlı olarak oluşan fiziksel ve zihinsel yorgunluğun, sefalometrik analiz yaparken herhangi bir hataya yol açıp açmayacağını değerlendirmek amacıyla 2 kere sabah v e 1 kere akşam olmak üzere her bir araştırmacı tarafından toplam 3 ö l ç ü m yapılmış, elde edilen sonuçlar değerlendirildiğinde, 3 ö l ç ü m arasında herhangi bir fark bulunamamıştır. Böylece, gün içerisinde yaşanan yoğun çalışma temposunun araştırmacıların dikkatini dağıtmadığı, tekrarlanabilir sefalometrik analiz yapabildikleri sonucuna varılmıştır. Turkish Journal of Orthodontics 2007;20:25-34 ference among the measurements. The examiners vvere not aft'ected by daily routine hard vvork and ali c o u l d m a d e reproducible c e p h a l o m e t r i c analysis. s Bıçakçı, Koçoğlu, Babacan KAYIMAKLAR/ff£Ff/?£/VCFS 34 1. Broadbent BH. A new x-ray technique and its application to ortodontia. Angle Orthod 1931 ;1:45-66. 9. Stabrun AE, Danielsen K. Precision in cephalometric landmark identification. Eur) Orthod 1982;4:185-196. 2. Tweed CH. The Frankfort-Mandibular Plane Angle in Orthodontic diagnosis, dassifications, treatment planning and prognosis. Am ) Orthod and Oral Surg 1946;32:175-230. 10. Baumrind S and Frantz RC. The reliability of head film measurements. 1. Landmark identification. Am J Orthod 1971 ,-60:111-116. 3. Downs W B . Variations in facial relationships: their significance in treatment and prognosis. Am ) Orthod 1948;34:812-840. 4. Riedel RA. The relation of maxillary structures to the cranium in malocclusion and in normal occlusion. Angle Orthod 1952;22:142-145. 5. Mitgard), Björk G, Linder-Aronson S. Reproducibility of cephalometric landmarks and error of measurements of cephalometric cranial distances. Angle Orthod 1974;44:56-61. 6. Arat ZM, Rübendüz M, Akgül AA. The displacement of craniofacial reference landmarks during puberty: a comparison of three superimposition methods. Angle Orthod 2003;73:374-380. 14. Lau YWP, Cooke MS, Hagg U. Effect of training and experience on cephalometric measurement errors on surgical patients. Int ) Adult Orthod Orthognath Surg 1997;12:204-213. 7. Adams JW. Correction of error in cephalometric roentgenograms. Angle Orthod 1940;10:3-13. 8. Houston WJB. A comparison of the reliability of measurement of cephalometric radiographs by tracings and direct digitization. Svved Dent) 1982;15(suppl)S9-103. 15. Kamoen A, Dermaut L, Verbeeck R. The clinical significance of error measurement in the interpretation of treatment of treatment results. Eur J Orthod 2001; 23569-578. 11. Trpkova B, Majör P, Prasad N, Nebbe B. Cephalometric landmarks identification and reproducibiiity: a meta analysis. Am ) Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:165-170. 12. Rudolph DJ, Sinclair PM, Coggins )M. Automatic computerized radiographic identification of cephalometric landmarks. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:173-179. 13. Silveira HLD, Silveira HED. Reproducibility of cephalometric measurements made by three radiology clinics. Angle Orthod 2006;76:394-399. Türk Ortodonti Dergisi 2007;20:25-34