DR. YASİN BOZKURT

Transkript

DR. YASİN BOZKURT

BİLİER SİSTEM HASTALIKLARI
Dr.Yasin BOZKURT
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP
1
GİRİŞ
• Sıklıkla safra kesesi ve safra yollarının safra taşları ile
tıkanmasıyla..
• En sık görülen 4 acil klinik tablo:
Bilier kolik
Kolesistit
Pancreatit
Assendan kolanjit
2
• Genel populasyonda yaygın,ancak bazı
hastalarda asemptomatik…
• Semptomatik olanlarda klasik olarak;
obez,
20-40 yaş arası,
doğurgan yaştaki kadın.
• Tüm yaş gruplarını etkileyebilir,özellikle yaşlı
ve diabetikler…
3
İNSİDANS
•
•
•
•
Normal populasyonda: %15-20
50 yaş kadında %15,
90 yaş kadında %40
Asemptomatik safra kesesi taşı olanlarda ilk 5
yıl içinde %2,ilk 10 yıl içinde %15 semptom
gelişmekte,
• Safra kesesi taşlarının %60-80’i
asemptomatik
4
RİSK FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İleri yaş
Kadın cinsiyet ve parite
Obesite
Ailesel yatkınlık
Oral kontraseptif,klofibrat
Asyalılar
Kronik karaciğer hastalıkları
Orak hücreli anemi,herediter sferositoz
Kistik fibrozis,intestinal malabsorpsiyon send.ları
5
FİZYOPATOLOJİ
• Safra kesesi taşlarının %80-85’i kolesterol
taşları,geri kalanı pigment taşlarıdır.
• Kolesistit olgularının %90-95’i safra kesesi
taşlarına bağlıdır.
• Akut kolesistitte enflamatuar yanıt 3
mekanizmaya bağlıdır:
mekanik
kimyasal
infeksiyöz..
6
• Mekanik faktör,intraluminal basıncın artması
ve distansiyon sonucu gelişen visseral iskemi,
• Kimyasal inflamasyon çeşitli mediatörlerin
neden olduğu direk mukozal injury
(lysolecithin,phospholipase A ve
prostoglandinler),
• Enfeksiyöz nedenler; enterobakter(%70),
enterococcus(%15), bacteriodes(%10),
clostridium türleri(%10)
7
BİLİER KOLİK
• Safra kesesi boynu yada sisitik kanalın geçici
tıkanması ile,
• Geniş bir semptom aralığına sahip,
• Şiddeti değişebilen epigastrik yada sağ üst kadran
ağrısı(aralıklı veya kolik),
• Sıklıkla bulantı ve kusma ile birlikte,
• Hastaların 1/3’ünde yemekle ilişkisiz,
• Ağrı atağı sıklıkla 2-6 saatte sonlanır,
• Tekrarlayan epizodlar sık değildir,genellikle 1
haftadan daha uzun bir aralık olur.
8
BİLİER KOLİK
• Semptom insidansı akşam 21-sabah 4
arasında en yüksek,
• Peritonit bulguları olmaksızın,sağ üst kadran
veya epigastrik hassasiyet,
• Kusmaya bağlı volüm açığı olabilir,
• Ayırıcı tanıda:dispepsi,peptik ulcus,gastrit,
özafageal reflü,MI(yaşlı hastada),renal kolik…
9
AKUT KOLESİSTİT
• Safra kesesinde iltihabi değişiklik,
• Kliniği bilier koliğe benzer,tipik olarak 6
saatten uzun süren ağrı,
• Ateş titreme,bulantı,kusma ve iştahsızlık,
• Benzer atak veya tanı konmuş safra taşı
öyküsü verebilir,
• Başlangıçta iyi lokalize edilemeyen üst kadran
ağrısı,sonrasında sağ üst kadran ağrısı,
10
AKUT KOLESİSTİT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hasta toksik görünümde ve sıkıntılı,
Ateş %32,
Volüm açığı,
Batında distansiyon,
Hipoaktif barsak sesleri,
Murphy bulgusu(%97 sensitif),
%20 ele gelen kitle,
Sarılık pek görülmez,
Jeneralize batın rijiditesi,rebound,defans varlığı
perforasyon veya diffüz peritoniti düşündürmeli
11
AKUT KOLESİSTİT
•
•
•
•
•
•
•
Lökositoz; genelde 12000-15000
Biluribin artışı % 20
ALP normal/hafif artmış,
Amilaz,lipaz pankreatiti dışlamak için bakılır,
TİT; idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için,
Gebelik testi,obstetrik nedenleri,
Elektrolitler,BUN,kreatinin,glukoz DM ketoasidozu
dışlamak ve volümü değerlendirmek için
bakılmalıdır.
12
AKALKÜLOZ KOLESİSTİT
•
•
•
•
Tanısı güç komplikasyonları sıktır,
Tüm akut kolesistitli olguların %5-10,
Hızlı agresif klinik seyir,
Daha çok diabetik,yaşlı,travma veya yanıklı
hasta,uzamış doğum,major cerrahiyi takiben,
veya sistemik vaskülitli hastalarda,TPN,yoğun
bakım hastası,sepsis, kollajen doku
hastalıkları,safra kesesi CA….
13
AKALKÜLOZ KOLESİSTİT
• Akalküloz ve kalküloz kolesistit ayırımı güçtür,
• Akalküloz kolesistit genelde başka bir
patolojinin komplikasyonu olarak görülür.
14
15
ASENDAN KOLANJİT
• Yüksek mortalite!!!!
• Safra kesesi,bilier ağaç ve intahepatik safra
yollarının pürülan enfeksiyonudur.
• Bakteriyel süperenfeksiyon veye septisemi ile
birlikte koledokta tam tıkanma sonucu
oluşur(genelde taş,daha az tm.)
• Ateş,sarılık,sağ üst kadran ağrısı(charcot
triadı)
• Charcot triadı sadece %25 hastada pozitif.
16
ASENDAN KOLANJİT
• Reynould pentatı:
charcot triadı,
hemodinamik bozukluk,
mental durumda bozulma,
• Tıkanma;safra yolunda taş,darlık,bilioenterik
anastomozlar,tüp veya
endoprotezler,PTK,ERCP,T-tüp kolanjiografi
gibi girişimlerle olabilir.
17
ASENDAN KOLANJİT
• Kesin tanı: ERCP,PTK ile,
• Tedavi: geniş spektrumlu antibioterapi,
• Acil safra yolu drenajı:
ERCP+nasobilier drenaj
PTK+drenaj
cerrahi drenaj
• Genel durum bozukluğunda T-tüp drenaj
18
PANKREATİT
•
•
•
•
Yaklaşık %70 nedeni safra taşı yada alkol,
Erkeklerde alkol kadınlarda taş etyolojisi
A.pancreatitin %30-70’de safra taşı mevcut,
Safra taşı olan tüm olguların %15-20’sinde ampulla
vaterinin taşla tıkanması sonucu pancreatit gelişir,
• Beraberinde akut kolesistit olabilir,
• Klinikte Sırta yansıyan epigastrik üst batında
hassasıyet yemeklerden sonra olusan genelde
ağrı,bulantı,kusma,grey turner ve cullen sıgn
19
GREY TURNER
20
AKUT PANKREATIT AYIRICI TANI
PEPTIK ULCUS
GASTRİT
ÖZEFAGİAL SPAZM
İNTESTİNAL OBSTRİKSİYON
AORT ANEVRİZMA RÜPTÜRÜ
21
TANI LABORATUAR
AMILAZ
LIPAZ
HİPERGLİSEMİ
HİPOKALSEMİ
LDH
LOKOSİTOZ
22
RANSON KRITERLERI
İLK BASVURU
48 SAAT SONRA
55 YAS USTU
HTC DE %25 DEN FAZLA DÜSME
KS 200 mg/dl UZERİ
BUN 5mg/dl UZERI
WBC 16000 UZERI
CA 8mg /dl ALTINDA
SGOT 250 UZERİNDE
PO2 ARTERYAL 60 mmHG altında
LDH 700 ÜZERİNDE
BAZ AÇIGI 4 mEq dan fazl
23
AKUT PANKREATİT
TEDAVİ
Oral alım stop
NG dekompresyon
IV hidrasyon
Uygun IV antibiyoterapi
(metranidazol-seftriakson)
H2 bloker
24
KOMPLIKASYONLAR
•
•
•
•
•
•
Sıvı kolleksiyonlar
Psodokist
Pankreatik apse
Pankreatik nekroz
Vaskuler komplıkasyon
ARDS
• METABOLİK(hipokalsemi-hiperglisemi-hiperlipidemi-DIC)
25
YAYGIN SIVI KOLEKSİYONU
26
PANKREATİK NEKROZ
27
BİLİER HASTALIKLARDA
GÖRÜNTÜLEME
• X-RAY
Safra kesesi taşları %10-20 görünür
Daha çok ayırıcı tanı ve komplikasyonlarda
Alt lob pnömonileri,atelektaziler
Plevral effüzyon,ampiyem
İleus
Perforasyon(organ,safra kesesi)
Amfizematöz kolesistit,
Renal kolik,
28
GÖRÜNTÜLEME
• USG
Bilier kolik veya tıkanma şüphesinde ilk
seçenek!!!!
Non-invaziv,gebelerde güvenli,
Hazırlık gerektirmez,
komplikasyonları tanıyabilir(abse vs) ,
ayırıcı tanı sağlar.(pancreas,renal,KC)
29
USG
• Kolelithiasis
%84-97 sensitif,
%95-100 spesifik
• Kolesistit
%88-94 sensitif
%78-80 spesifik
30
RADYOLOJİK ÖZELLİKLER
• Safra kesesi en iyi 6-8 saat açlık sonrası görülür.
• Normal görüntülemede:
uzun aksı 7-8 cm
Kısa aksı 2-3 cm
kalınlığı 2-3 mm
Koledok kanalı genişliği ortalama 6mm
50 yaşında 5 mm
70 yaşında 7 mm
Kolesistektomililerde 10-11 mm
31
USG
• Safra kesesi taşları: 1 mm taşları görebilir,
• SK duvar kalınlığı a.kolesistit için nonspesifik…
• Perikolesistik sıvı: kolesistit için
spesifik,mikroperforasyonları gösterir.
32
A.Kolesistitli hasta,kalkül ve SK duvar kalınlığı izleniyor
33
Akolesistili hasta,perikolesistikk sıvı
34
35
BT
• Diğer karın içi patolojilerden
şüphelenildiğinde en yararlı tetkik,
• Safra taşları,duvar kalınlaşması, perikolesistik
sıvı görülebilir,
• Kolesistitte %50 sensitif !!!!
• Safra kesesi taşlarını %20 atlar!
36
37
38
39
DİĞER TANI YÖNTEMLERİ
• Radyonüklid sintigrafi:
HIDA veya DISIDA scan kolesistitte %97
sensitif ve %90 spesifik
• ERCP
• Oral kolesistografi
40
AYIRICI TANILAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastrit,
Peptik ülser,
Hepatit veya hepatik abse,
Pancreatit,
Fitz-hugh-curtis sendromu,
PID,
Pyelonefrit,
Plörezi,pnömoni,
AMI,
Diabetik ketoasidoz….
41
KOMPLİKASYONLAR
• Amfizematöz kolesistit:
DM,bayan,akalküloz kolesistitlerde safra kesesi duvarı yada
lümeninde gaz olması..
• Perforasyon:
Mortalitesi %60
Tüm kolesistitlilerin %10’u
Yaşlı ve periferik hastalığı olanlarda
• Safra taşı ileusu:
Mortalite % 20
2.5 cm’den büyük taşlar sıklıkla terminal ileumda
obstrüksiyona neden olur..
42
TEDAVİ
• ABC
• Komplike olmayan bilier kolik spontan
iyileşirken,kolesistit,pancreatit ve kolanjit
yatış gerektirir.(acil cerrahi konsultasyonu!!)
• Sepsis ve sistemik toksisite bulguları cerrahi
tedavi ve yoğun bakıma yatış gerektirir.
43
TEDAVİ
• Sıvı replasmanı,
• Septik şok varsa kristaloid ve gerekirse
vazopressörler ile agresif tedavi,
• Semptomatik tedavi:
antiemetik,antispazmodik
• İnatçı kusma ve bulantı varsa nasogastrik
sonda ile mide dekompresyonu
44
TEDAVİ
• Analjezi: meperidin(0,5-1,0mg/kg İV,İM)
ketorolak(15-30mg iv yada 30-60mg İM)
• Antibioterapi:
sepsis yoksa 3.kuşak sefalosporin
sefotaksim 1-2 gr İV 3x1
seftazidim 1-2gr İV 3x1
sepsis varsa üçlü antibioterapi
ampisilin 0,5-1,0 gr İV 4x1
gentamisin 3 mg/kg/g 3 doza bölerek
klindamisin 1200-2700 mg/g 2,3 veya 4 doza bölerek
45
TEDAVİ
ÖZETLE:
• Komplikasyonsuz bilier kolik:
Hidrasyon,antiemetik,analjezik,oral
alımın görülmesi,poliklinik kontrolü,analjezik
reçetesi
• Akut kolesistit:
Nazogastrik,hidrasyon, antibioterapi,
analjezi,g.cerrahiye yatış
46
A.Kolesistitte taburculuk
•
•
•
•
•
•
•
•
Afebril ve normal vital bulgular,
Minimal ağrı ve hassasiyet,
Laboratuar değerleri normal yada normale yakın,
USG’de koledoğu normal olup,perikolesistik sıvı
olmayanlar,
Altta yatan hastalığı olmayanlar,
Genç yaş,gebe olmayanlar,
Ertesi güne cerrahi kontrolu planlananlar,
Oral antibiotik ve az sayıda analjezik reçetesi ile
taburcu edebilecek hastalar..
47
KAYNAKLAR
Emergency medicine ‘Tintinalli’
Emedicine.com
48

DR. YASİN BOZKURT

Transkript

Benzer belgeler

Kuduz - KEAH ACİL TIP PORTALI

BULANTI VE KUSMA - KEAH ACİL TIP PORTALI

Slayt 1 - Acilci.Net

solunum sıkıntısı

2. - Acilci.Net

subaracnoid kanama

101 ektopik gebelik ve 1.trimester aciller - bora kaya

müjdat şimşek

nörolojik muayene - KEAH ACİL TIP PORTALI

acil sağlık hizmetleri genel müdürlüğü 112 acil sağlık

PDF İndir - Journal of History Culture and Art Research

sağlık bakanlığı dagıtım yerlerine

we`re ımprovıng

Kolesistektomi Sonrasında Gelişen Bronkobiliyer Fistül

S2. Akut Kolesistitli Hastaların Tedavisinde Perkütan Kolesistostomi

Slayt 1 - Acilci.Net

bozkurt ilçe analizi

gerekçeli kararın tamamını indirmek için tıklayın