Olgu Sunumu Elde Ağrısız Atrofi: Gerçek Nörojenik Toraks Çıkışı
Transkript
Olgu Sunumu Elde Ağrısız Atrofi: Gerçek Nörojenik Toraks Çıkışı
J.Neurol.Sci.[Turk] Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(1)# 34; 196-203, 2013 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=629 Olgu Sunumu Elde Ağrısız Atrofi: Gerçek Nörojenik Toraks Çıkışı Sendromuna mı Siringomiyeliye mi Bağlı? Zeliha MATUR1, Fatih DİKİCİ2, Serhan TOPÇU4, Artür SALMASLIOĞLU3, Serra SENCER3, Barış BASLO1, Emre ÖGE1 1 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 3İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Radyodiagnostik Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 4İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2 Özet Bu çalışmada, başlangıçta ayırıcı tanısı konusunda tereddüt yaratan gerçek nörojenik toraks çıkışı sendromu (TÇS) tanısı konulan bir hasta sunulmuştur. On yedi yaşındaki genç kızın, 5 yıl önce başlayan, yavaş ilerleyen, sağ el kaslarında erime yakınması vardı. Daha önce yapılan manyetik rezonans görüntülemelerinde (MRG) C3-T1 vertebral düzeyleri arasında en geniş çapı 2,5 mm olan siringomiyelik kavite görülmüştü. Hastanın nörolojik muayenesinde tenar bölgede en belirgin olmak üzere sağ el kaslarında ve ön kol medialinde atrofi saptandı, Adson testi sağda pozitifti. Sinir ileti incelemesinde, sağ medial antebrakial kütanöz duysal sinir aksiyon potansiyeli alınmazken tenar bölgeden kaydedilen sağ median motor cevap amplitüdü düşük bulundu. İğne EMG'sinde sağ el kaslarında kronik nörojenik tutulum bulguları mevcuttu. MRG incelemesinde sağ T1 kökünün ekstraforaminal kısmında, düzgün füziform şekilli, kontrast tutmayan ekspansiyon izlendi. Ultrasonografide sağ subklavyen arterin skalen üçgenden geçişi esnasında, kol abdüksiyona getirildiğinde daha belirginleşen, lümene dıştan basıya ikincil olduğu düşünülen daralma görüldü. Transaksiller yaklaşımla birinci kota yapışan kasların ve fibröz bantların diseksiyonu, birinci kot rezeksiyonu yapıldı. Bu olgunun tanısının nörojenik TÇS olarak konulmasında klinik ve elektrofizyolojik bulgularının bu sendrom için tipik olmasından ve MRG ile saptanan siringomiyelinin çapının klinik bulgu vermek için küçük görülmesinden yararlanılmıştır. Sağ T1 kökündeki şişme ilginç ve nadir bir bulgu olarak sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Nörojenik toraks çıkışı sendromu, brakiyal pleksopati, T1 sinir kökü, siringomiyeli Painless Atrophy in the Hand: Is It Due to True Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome or Syringomiyelia? Summary A patient with true neurogenic thoracic outlet syndrome (NTOS) who was presented with fairly perplexing features is reported. A 17-year-old young lady was complaining of the wasting of right hand muscles which had been noticed 5 years ago and worsen gradually thereafter. A magnetic resonance imaging (MRI) study performed previously revealed a syringomyelic cavity between C3 and T1 vertebral levels with the widest diameter of 2.5 mm. 196 J.Neurol.Sci.[Turk] On her neurological examination, a weakness and atrophy was found in right hand and medial forearm muscles, which was most prominent in the thenar region, Adson test was positive on the right side. In the nerve conduction studies, right medial antebrachial cutaneous sensory nerve action potential was unrecordable and amplitude of right median compound muscle action potential was decreased. Needle electromyography findings were compatible with chronic neurogenic involvement in the right-hand muscles. MRI showed a non-enhancing expansion in the proximal extraforaminal segment of T1 nerve root. Ultrasonography revealed a narrowing of the right subclavien artery traversing the scalene triangle which is more evident during abduction of the right arm. Complete first rib resection with the release of the muscles and fibrous bands causing the compression was performed through a transaxillary approach. NTOS was diagnosed in this patient with the aid of characteristic clinical and electrophysiological findings along with the small diameter of the syringomyelia for producing clinical symptoms. T1 nerve root swelling was presented as an interesting and rare radiological finding. Key words: Neurogenic thoracic outlet syndrome, brachial plexopathy, T1 nerve root, syringomyelia olabileceği gibi, sıklıkla konjenital anomalilere eşlik eder ya da tümöre, travma veya infeksiyona ikincil gelişebilir(1). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)'nin yaygın kullanıma girmesiyle birlikte insidental olarak bulunanların sıklığı artmaktadır(1,9). GİRİŞ Toraks çıkışı sendromu (TÇS), nadir görülen, heterojen bir grup sendromdan oluşur. Wilbourn TÇS'yi 5 alt tipte sınıflamıştır: arteriyel vasküler, venöz vasküler, gerçek nörojenik, travmatik nörovasküler ve tartışmalı TÇS(13). Gerçek nörojenik TÇS'de, T1 kökü ve alt trunkus proksimali, uzun bir C7 vertebra transvers cisminden veya buna eklenen rudimentar bir servikal kotun ucundan 1. kot proksimaline uzanan fibröz bir bant nedeniyle gerilir ya da bu bant üzerinde asılır(5,11,12,13,14). Genç erişkinlerde ve kadınlarda daha sık olan bu tablo, yaklaşık olarak bir milyonda bir kişide görülür, genellikle tek yanlıdır(5). Nörojenik TÇS, el kaslarında yavaş gelişen güç kaybı ve atrofi ile prezente olur, duyusal belirtiler geri plandadır(5,11,12,13,14). Buna karşılık, siringomiyelide kollarda radiküler tarzda dizestetik ağrı, ağrı ve ısı duyusunda bozulma ilk belirtilerdir(1). Bu çalışmada duyusal yakınması olmayıp, sadece sağ elinde erime yakınmasıyla başvuran; daha önce yapılan servikal MRG'sinde siringomiyeli saptanan; detaylı klinik, elektrofizyolojik ve görüntüleme incelemeleri sonucunda nörojenik TÇS olduğuna karar verilen ve ameliyat edilen bir hasta sunulmuştur. Toraks çıkışı sendromu, genellikle geniş bir ayırıcı tanı listesi gereğince aranıp teşhis edilen bir antitedir. C8 ve T1 segmentlerini etkileyen segmenter ön boynuz hastalığı, C8 ve T1 radikülopatileri, brakiyal pleksusun alt trunkus veya medial kordunu etkileyen bozukluklar, median ve ulnar nöropatiler bu sendrom ile karışabilir(5). OLGU SUNUMU 17 yaşındaki genç kız, 5 yıl önce başlayan, yavaş ilerleyen, sağ el kaslarında erime, orta parmakta kasılma, kalem tutarken parmaklarının çabuk yorulması yakınmaları nedeniyle incelendi. Öyküsünden ilk olarak, sağ el 3. parmakta avuç içine doğru kasılmanın başladığı, sonra avuç içinde özellikle tenar kabartıda Omuriliğin içinde içi sıvı dolu santral yerleşimli bir boşluğun geliştiği edinsel bir anomali olan siringomiyeli, idiyopatik 197 J.Neurol.Sci.[Turk] manyetik uyarımla yapılan uyandırılmış potansiyel incelemeleri normaldi. erimeyi fark ettiği ve parmaklarını bir araya getiremediği öğrenildi. 4 yıl önce bu nedenle yapılan servikal MRG'sinde C3-T1 arasında en geniş çapı 2,5 mm olan siringomiyeli saptanan hastanın kranyal, torakal ve lomber spinal MRG'leri normal bulunmuştu. Önceki elektromiyografi incelemesinde (EMG) sağda belirgin olmak üzere bilateral C8-T1 segmentlerinde kronik ön boynuz/ ön kök tutulum bulguları görülmüştü. Fizik tedaviyle parmaklarını bir araya getirememe yakınması düzelmekle beraber eldeki erime yavaş seyirli olarak devam etmişti. Travma, merkezi sinir sistemi enfeksiyonu veya başka bir hastalık öyküsü olmayan hastanın aile öyküsünde bir özellik saptanmadı. motor (MEP) Ön-arka ve lateral servikal grafileri normaldi. Brakiyal pleksus MRG'sinde sağ T1 kökünün ekstraforaminal segmentinde düzgün füziform şekilli, T2w, ve T2w-FSE STIR sekanslarında hiperintens, T1w FSE sekanslarında izointens görünen ve kontrast madde tutmayan ekspansiyon (Resim 3) izlendi. Ayırıcı tanıda brakiyal pleksus kaynaklı en sık görülen tümörler olan nörofibrom veya schwannom düşünüldü. Tüm servikal ve torakal kökleri iyi gören kontrastlı MRG yapıldı. Mevcut lezyon dışında başka bir lezyon görülmedi. Servikal spinal MRG'sinde C3-T1 segmentinde, daha önceki incelemede de saptanmış olan, en geniş çapı 2,5 mm olan lineer siringomiyelik kavite izlenmekteydi (Resim 3). Doppler USG'sinde, sağ subklavyen arterin skalen üçgenden geçişi esnasında, kol abdüksiyona getirildiğinde daha belirginleşen, lümene dıştan basıya ikincil olduğu düşünülen daralma görüldü. Sağ elini kullanan hastanın fizik muayenesinde, ince-uzun boyunlu olduğu görüldü. Sağda Adson testi pozitifti. Nörolojik muayenesinde tenar bölgede belirgin olmak sağ el ve ön kol medialinde atrofi (Resim 1), sağ başparmak abdüksiyonu ve fleksiyonunda, 5.parmak abdüksiyonunda zaaf (sırayla MRC:3/5, 4/5, 5-/5) saptandı. Yüzeyel dokunma, ağrı, ısı, derin duyu muayeneleri normaldi. Derin tendon refleksleri normaktif ve simetrikti. Diğer bulguları normaldi. Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde yapılan cerrahi girişimde, sağ aksillar bölgeden yapılan cerrahi kesiyle birinci kota ulaşıldı. Bu bölgede fibröz bantların, skalen kaslar ve subklavyan damarların büyük oranda brakiyal pleksusun alt trunkusu üzerine bası yaptıkları izlendi. Birinci kot üzerine yapışan skalen kaslar ve fibröz bantlar önden arkaya doğru diseke edildi. Daha sonra birinci kot, ön bölümde ulaşılabildiği yerden, arkada ise kostotransvers eklemden kesilerek çıkarıldı. Trunkus üzerindeki basının tamamen kalkmış olduğu görülerek ameliyat sonlandırıldı. Elektromiyografi incelemesinde sağ medial antebrakial kütanöz duysal sinir aksiyon potansiyeli (DAP) kaydedilemedi, sağ median motor cevap amplitüdü düşüktü (Tablo 1, Resim 2). İğne EMG'sinde sağ abduktör pollisis brevis, 1.dorsal interosseöz ve fleksör karpi ulnaris kaslarında kronik nörojenik tutulum bulguları mevcuttu (Tablo 1). Ulnar somatosensoryal uyandırılmış potansiyel (SEP) incelemesinde N9 (Erb), N13 (servikal) ve N20-P25 (kortikal) potansiyelleri iki yanlı simetrik latansla kaydedildi. Sağ taraf uyarımı ile kaydedilen yanıtların amplitüdleri daha düşük olmakla birlikte taraflar arası fark normal sınırlar içerisinde bulundu. (Resim 2). İki yanlı median ve tibial SEP ile iki yanlı abdüktör digiti minimi kası kayıtlı Hastanın 4 ay sonra yapılan kontrol muayenesinde sağ el parmaklarındaki kasılmanın ve el parmaklarındaki çabuk yorulmanın geçtiği, bunun dışında bir değişiklik olmadığı öğrenildi. Sağda Adson testinin negatifleştiği görüldü. Nörolojik muayenesinde ve EMG incelemesinde değişiklik yoktu. 198 J.Neurol.Sci.[Turk] Resim 1: Sağ el tenar bölgede belirgin atrofi, sağ önkol medialinde hafif incelme. Resim 2: Sağ (a) ve sol (b) median motor, sağ (c) ve sol (d) ulnar duysal, sol medial kütanöz antebraki (e), sol (f) ve sağ (g) ulnar SEP incelemesi. Sağ median motor cevap amplitüdünün belirgin düşük (a), ulnar SEP incelemesinde sağda N9, N13 ve N20-P25 amplitüdlerinin sola göre hafif düşük olduğu görülüyor. 199 J.Neurol.Sci.[Turk] Tablo 1. Sinir ileti incelemeleri ve iğne elektromiyografisi bulguları Sinir ileti incelemeleri Uyarı / kayıt Sinir Duysal Sağ median Sol median Sağ ulnar Sol ulnar Sağ medial kütanöz antebraki Sol medial kütanöz antebraki Sağ lateral küranöz antebraki Sol lateral kütanöz antebraki Sağ radial Motor Sağ median Sol median Sağ ulnar Sol ulnar Kas Sağ APB Sağ I.DI Sağ FCU Sağ FCR Sağ EDC Sol APB Sol I.DI Sol FCU II.parmak/bilek II.parmak/bilek V.parmak/bilek V.parmak/bilek Dirsek/medial önkol Dirsek/medial önkol Dirsek/lateral önkol Dirsek/lateral önkol Başparmak/önkol Bilek/APB Bilek/APB Bilek/ADM Bilek/ADM Latans ms 2,0 1,9 1,7 1,7 Ø 1,6 2,0 1,9 1,4 ms 4,2 3,1 2,7 2,2 İğne elektromiyografisi Spontan aktivite MUP amp MUP süre yok yok yok yok N N yok N N yok N N yok N N yok N N Amplitüt µV 37,5 47,0 14,9 16,8 Ø 3,4 22,3 18,5 34,7 mV 2,6 8,7 10,5 12,3 İleti hızı m/sn 66,7 63,2 52,9 58,8 Ø 75 63,3 66,7 71,4 m/sn 59 59 66 69 Girişim paterni seyrelmiş seyrelmiş azalmış N N N N N Ø: Kayıp, : Artmış, MUP: Motor ünite potansiyeli, amp: Amplitüt, APB: Abduktör pollisis brevis, ADM: Abduktör digiti minimi, I. DI: 1.Dorsal interösseöz, FCU: Fleksör karpi ulnaris, FCR: Fleksör karpi radialis, EDC: Ekstensör digitorum komünis. Resim 3: Servikal MRG'de, T2 ağırlıklı koronal (a) ve aksiyal (c) kesitlerde hiperintens, kontrastlı T1 ağırlıklı koronal kesitte (b) kontrast tutmayan ve izointens görülen sağ T1 kökünün ekstraforaminal kısmında ekspansiyon. T2 ağırlıklı sagital kesitte (d) siringomiyeli C3-T1 düzeyinde yer alan en geniş çapı 2,5 mm olan lineer siringomiyeli. 200 J.Neurol.Sci.[Turk] derin duyu muayeneleri tamamıyla normaldi. Yani siringomiyelide ilk bulgu olarak beklenen bölümlü duyu kusuru yoktu. Siringomiyelide ilk olarak ağrı-ısı duyusu bozulur, daha ileri safhalarda da ön boynuz ve inen piramidal yolların tutulumuna bağlı bulgular ortaya çıkar(1). Oysa el kaslarında zaaf ve atrofi hastamızdaki ilk ve tek belirtiydi. TARTIŞMA Sağ elinde ilerleyici ağrısız atrofi ile başvuran hastamızda, muayenede tenar bölgede daha belirgin olmak üzere el kaslarındaki atrofi ve zaaf, C8-T1 segmentlerini veya köklerini; brakiyal pleksus alt trunkusunu ilgilendiren bir patolojik sürecin söz konusu olduğunu düşündürmüştür. Ağrısız atrofi klinik olarak daha çok segmenter ön boynuz hastalığını telkin eder. Bununla birlikte nörojenik TÇS'de de motor belirtiler çok ön plandadır veya yalnız başına görülebilir(5,11,13,14). EMG, periferik sinir sistemindeki tutulumun yerini ve şiddetini belirlemede iyi bir tanı aracıdır. Nörojenik TÇS'de C8 ve T1 köklerinin ön dalları veya alt trunkus proksimali etkilenmekle birlikte T1 kökü daha çok basıya uğrar. Bu nedenle gerek muayenede gerekse EMG'de T1 miyotom ve dermatomuna ait belirtiler daha belirgindir. EMG'de ileti incelemelerinde medial kütanöz antebraki DAP amplitüdünün azalması veya kaybı, ulnar DAP'ın küçülmesi, median motor yanıt amplitüdünde düşme görülür(5,12). Hastamızda EMG'de sağ medial kütanöz antebraki DAP'ının kaydedilememesi, sağ median motor cevap amplitüdünün düşük olması, iğne EMG'sinde sadece sağ alt trunkus medial kord innervasyonlu kaslarda nörojenik tutulum bulgularının olması, nörojenik TÇS tanısını desteklemiştir. Adson testi, TÇS tanısını destekleyen en sık kullanılan manevralardan biri olmakla birlikte, hem vasküler hem de nörojenik TÇS'de pozitif olabilir. Pozitiflik aralığı çok geniş olup %31 ile %100 arasında değişir. Sağlıklı gönüllülerde de %53'e varan pozitiflik oranı bildirilmiştir(8,11). Hastamızda semptomatik tarafta Adson testinin pozitif olması, diğer klinik ve elektrofizyolojik bulgularla birlikte değerlendirildiğinde TÇS tanısını desteklemiş, ameliyat sonrasında negatif bulunması da TÇS lehine bir bulgu olarak değerlendirilmiştir. Gerçek nörojenik TÇS tanısında en değerli elektrofizyolojik bulgular konvansiyonel EMG'den elde edilenlerdir(2,5). Gerçek nörojenik TÇS'de süreç kroniktir, aksonal hasar söz konusudur. Dermatomal ve mikst ulnar SEP incelemesinde servikal ve kortikal potansiyellerde azalma veya kayıp görülebilir(4). Özellikle omuz abdüksiyona getirilerek inceleme yapıldığında(7) bunu saptama şansı daha artar. Ancak yine de duyarlılığı konvansiyonel EMG'ye göre düşüktür(2,5). Aynı şekilde manyetik uyarımla yapılan MEP incelemesinde, hastaların çoğunda kronik aksonal hasar geliştiğinden önemli bir bulgu elde edilmez(10). Segmental demiyelinizasyon varlığında boyun-aksilla ileti zamanında belirgin uzama görülür(10). Hastamızda, SEP ve MEP incelemelerinin normal olması, sürecin kronik olması ve dolayısıyla demiyelinizasyon safhasını geçip akson kaybının geliştiği dönemde incelemelerin yapılmasıyla açıklanmıştır. Hastamızın özgeçmişinde medulla spinalis travması veya enfeksiyonu öyküsü yoktu. Muayenesinde herhangi bir omurga deformitesi saptanmadı. Kranyal, torakal ve lomber spinal MRG'leri normaldi. Siringomiyelisi ilk kez 4 yıl önce yapılan incelemesinde saptanmış, yıllık servikal MRG kontrollerinde sirinks kavitesinin boyutunda bir değişiklik olmamıştı. İnsidental idyopatik siringomiyelisi olduğu düşünülen hastanın mevcut nörolojik muayene bulgularını bu patolojiyle açıklamak mümkün değildi(9). Çünkü yüzeysel dokunma, ağrı ve ısı duyusu, Brakiyal pleksusa yönelik görüntüleme incelemeleri, nörojenik TÇS'ye en sık 201 J.Neurol.Sci.[Turk] Gönderilme Tarihi: 24 Temmuz 2012 Revizyon Tarihi: 05 Kasım 2012 Kabul Tarihi: 08 Kasım 2012 neden olan servikal kot, elonge C7 transvers cismi, birinci kotun ya da klavikülanın eksostozu, konjenital fibromüsküler anomaliler ve kas hipertrofilerini (skalen, subklavius veya pektoralis minör kasları) veya dinamik yöntemlerle bunların brakiyal pleksusta yol açtıkları distorsiyonu göstermede yardımcı MRG'de fibröz bandın olur(3). kaynaklandığı kemik anomalilerini, brakiyal pleksus distorsiyonunu görmek mümkündür ancak fibröz bantlar için bunu söylemek zordur(5). Nörojenik TÇS'de kompresyon en sık interskalen üçgende veya kostoklaviküler boşlukta gelişir(5,6). Hastamızın düz servikal grafisi normaldir. Brakiyal pleksusa yönelik MRG'de fibröz band ya da ilgili brakiyal pleksus segmentinde (C8-T1 kökleri / alt trunkus) distorsiyon görülmemiştir. Ancak ilginç bir bulgu olarak sağ T1 kökünün ektraforminal parçasında T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, T1 ağrılıklı kesitlerde izointens kontrast tutmayan füziform ekspansiyon izlenmiştir. Bu görünümün bası proksimalinde endonöral sıvı akımın bozulmasına bağlı gelişen ödemle uyumlu olduğu düşünülmüştür(6). The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2013 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 KAYNAKLAR 1. 2. SONUÇ Daha önce siringomiyeliye bağlı ön boynuz tutulumu gibi değerlendirilen bu hastada, klinik, EMG ve servikal MRG bulguları birlikte değerlendirildiğinde gerçek nörojenik TÇS tanısı konulmuştur. Görüntüleme incelemelerinin yaygın kullanılması, birçok insidental bulgunun da tanınmasını sağlamıştır. Ancak bu bulgular tanı karışıklığına yol açmamalıdır. Her zaman laboratuvar bulgularının klinik ve muayene ile uyumlu olup olmadığını sorgulamak ve tanı şemasını buna göre oluşturmak gerekir. 3. 4. 5. 6. 7. 8. İletişim: Zeliha Matur E-mail: zelihamatur@yahoo.co.uk 202 Al-Shatoury HAH, Galhom AA, Wagner FC. Syringomyelia. İçinde: Benbadis SR (ed). Medscape, 2012. Aminoff MA, Olney RK, Parry GJ, Raskin NH. Relative utility of different Electrophysiologic techniques in the evaluation of brachial plexopathies. Neurology 1988; 38:546–550. Aralasmak A, Karaali K, Cevikol C, Uysal H, Senol U. MR imaging findings in brachial plexopathy with thoracic outlet syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31:410-417. Cakmur R, Idiman F, Akalin E, Genç A, Yener GG, Oztürk V. Dermatomal and mixed nerve somatosensory evoked potentials in the diagnosis of neurogenic thoracic outlet syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1998; 108:423-434. Ferrante MA. The thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve. 2012; 45:780-795. Filler AG, Maravilla KR, Tsuruda JS. MR neurography and muscle MR imaging for image diagnosis of disorders affecting the peripheral nerves and musculature. Neurol Clin. 2004; 22:643682. Haghighi SS, Baradarian S, Bagheri R. Sensory and motor evoked potentials findings in patients with thoracic outlet syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2005; 45:149-154. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. J Man Manip Ther. 2010; 18:74-83. J.Neurol.Sci.[Turk] 9. 10. 11. 12. 13. 14. Kim J, Kim CH, Jahng TA, Chung CK. Clinical course of incidental syringomyelia without predisposing pathologies. J Clin Neurosci. 2012; 19:665-668. Oge AE, Boyaciyan A, Gürvit H, Yazici J, Değirmenci M, Kantemir E. Magnetic nerve root stimulation in two types of brachial plexus injury: segmental demyelination and axonal degeneration. Muscle Nerve. 1997; 20:823-832. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2007; 46:601-604. Yazıcı SJ. Spinal sinirlerin hastalıkları. İçinde: Öge AE, Baykan B (eds). Nöroloji. 2.baskı. Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul, 2011: 669-672. Wilbourn AJ. Ten most commonly asked questions about thoracic outlet syndrome. Neurologist 2001; 7:309–312. Wilbourn AJ. Plexopathies. Neurol Clin. 2007; 25:139–171. 203