cinsel yolla bulaşan hastalıklarda tedavide yenilikler
Transkript
cinsel yolla bulaşan hastalıklarda tedavide yenilikler
CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLARDA TEDAVİDE YENİLİKLER Doç.Dr.İlgen ERTAM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Sifiliz Şankroid Lenfogranüloma venerum Molluskum kontagiozum Herpes Enfeksiyonları HPV Sifiliz T.pallidum etken Primer, Sekonder, Tersiyer ve Latent Şankr dış genital, vaginal ya da serviks yerleşimli olabilir Tedavi Primer, sekonder ve erken latent (<2yıl) Tek doz benzatin penisilin 2.4milyonU IM Prokain penisilin 1.2milyon U IM 10gün Penisilin alerjisi olan gebe olmayan hastada Doksisiklin 100mg 2x1 14 gün Tetrasiklin 500mg 4x1 14 gün Penisilin alerjisi olan gebede Eritromisin 500mg 4x1 14gün ÖNERİLEN: Penisiline karşı desensitizasyon Geç Latent Sy Benzatin penisilin 2.4 milyon U Hafta bir 3 doz Şankroid-Yumuşak Şankr H.ducreyi Ağrılı ülser (tek ya da multipl) Süpüratif LAP Tedavi Azitromycin 1gr tek doz Seftriaxon 250mg IM tek doz Siprofloksasin 500mg 2x1 3gün Eritromisin 500mg 3x1 7gün 3 ay sonra HIV ve Sy için retest yapılmalı LGV Chlamydia trachomatis Posterior vaginal duvar yerleşimi olabilir Papül Ülser Herpetiform vezikül Nonspesifik servisit ile başlar Ağrılı LAP ve anal yapışıklıklar, fistüle kadar ilerler Tedavi Doksisiklin 100mg 2x1 14gün Eritromisin 500mg 4x1 14gün Tetrasiklin 500mg 4x1 14gün Fluktuasyon veren LAP aspire edilmeli, insize edilmemeli..iyileşme gecikebilir Molluskum kontagiozum Pox virus etken Göbekli papüller Tedavi Küretaj * Kriyoterapi* Elektrokoterizasyon Podofilin Retinoik asit Triklorasetik asit Kantaridin Genital Herpes Enfeksiyonları En sık görülen genital ülserasyon nedeni HIV bulaşmasında önemli HSV Kronik, yaşam boyu süren bir enfeksiyon HSV-1 ve HSV-2 (sık) etken Çoğu hasta (%70-80) herpes enfeksiyonu olduğundan habersiz ya da tanı konmamış İntermittan olarak virus yaymakta Bulaşma sırasında hasta asemptomatik Klinik Akut atak Vulvit, vajinit, servisit Gluteal, perineal lezyonlar Adenopati Dizüri Rekürren herpes subklinik ya da daha sınırlı lezyon Rekürrens sıklığı primer enfeksiyonun şiddeti ile orantılı 4-7rekürrens/yıl Genital herpes Genital herpes Açılmış veziküller sonrası eksülserasyon ve ülserasyonlar Genital herpes Genital herpes Tedavi Akut ilk atakta mutlaka antiviral tedavi başlanmalı Virus bulaşması, ağrı ve iyileşme süresine etkili Latent enf.u engellemez, rekürrens sıklığı, risk ve şiddetini etkilemez İmmunsupresif hastada (HIV+) deri lezyonu iyileşene kadar tedavi sürdürülmeli İlk atak tedavi Asiklovir 400mg 3x1 7-10gün Asiklovir 200mg 5x1 7-10gün Famsiklovir 250mg 3x1 7-10gün Valasiklovir 1gr 2x1 7-10gün Rekürren genital herpes tedavi >6 atak/yıl endike Özel durumlarda daha az atakta da başlanabilir (Partnerin seronegatif olması…) %70-80 hastada rekürrensleri önleyici Etkinlik ve güvenirlik asiklovirde 6 yıl Valasiklovir ve famsiklovirde 1 yıl Yılda bir kez hastayla devamı konusunda görüşülmeli Supresyon tedavisi Asiklovir 400mg 2x1 Famsiklovir 250mg 2x1 Valasiklovir 500mg 1x1 (daha az etkili) Valasiklovir 1gr 1x1 Famsiklovir viral saçılmanın engellenmesinde daha az etkili Resiquimod %0.01 jel rekürrensleri azaltmada etkili* 2-3 kez/hafta *Int J Dermatol 2010 49 7 733-49. Rekürren genital herpeste atak tedavisi Prodrom ya da ilk gün içinde başlanmalı Asiklovir 400mg 3x1 5 gün Asiklovir 800mg 2x1 5 gün Asiklovir 800mg 3x1 2 gün Famsiklovir 125 mg 2x1 5gün Famsiklovir 1000mg 2x1 1 gün Valasiklovir 500mg 2x1 3 gün HIV+ hastada Dirençli, atipik, nekrotik lezyonlar olabilir Daha şiddetli atak Aynı dozda tedavi Asiklovir direnci olabilir! Foscarnet (FDA+), cidofovir (CDC öneriyor), imiquimod Gebede genital herpes Doğuma yakın enf da risk %30-50 Rekürren enf. olan annede ya da gebeliğin ilk yarısında enf geçirme durumunda risk <%1 Asiklovir C grubu HSV Aşısı Önlem ve tedavi için aşı çalışmaları FazIII çalışmada ( seronegatif kadında) glikoprotein-D-alumMPL aşısı-HerpeVac (%73 semptomları önleyici) Vector, atenüe ve canlı aşı çalışmaları* (ICP10PK-HSV2, Rekombinan glikoprotein) HSP temelli (HerpV) aşı ile HSV-2’ye karşı CD4 ve CD8 T hücre yanıtının arttığı gösterilmiş (SC,0,2,4.haftalar)**. *Bernstein DI. Safety and imunogenicity of glycoprotein-Dadjuvant genital herpes vaccine. Clin Infect Dis. 2005;40:1271-81. **Wald A et al. Vaccine. 2011 Sep 21. Safety and immunogenicity of long HSV-2 peptides complexed with rhHsc70 in HSV-2 seropositive persons. Araştırma aşaması clinicaltrials.gov Tenofovir gel %1 vajinal uygulama virus yayılmasınım engellenmesinde etkili (FazII) AIC316 yeni HSV-2 oral tedavi Faz II HPV Enfeksiyonları Çoğu asemptomatik (%50) ve subklinik Condyloma accuminata ya da benin genital siğiller….HPV 6,11 (nadiren anogenital malinitelerde +) Onkojenik HPV 16,18, 31,33,45….servikal, penil, vulvar, anal, orofaringeal kanserlerden sorumlu Klinik Klinik görünüm tanı için yeterli Ancak, Tanı kesin değilse Tedaviye dirençli ise Atipik ise Tedavi sırasında kötüleşiyorsa Pigmente, endüre, kanamalı,ülsere verrüler ise BİYOPSİ alınmalı Tedavi Henüz HPV enf da kür mümkün değil Mevcut tedaviler lezyonun destrüksiyonuna yönelik Rekürrensler sık %25-67 Tedavi partnere bulaşı önlemiyor Kondom kullanımı bulaşı önlemede yetersiz Partner sayısının önemli olduğu vurgulanmakta Subklinik enfeksiyon spontan gerileyebilir Tedavi seçimi Verrü büyüklüğü Lokalizasyonu Sayısı Morfolojisi Hastanın tercihi Yan etki Maliyet Doktor tercihi Kanıt düzeyine göre Sitotoksik- antiviral ajanlar Podofilotoksin %0.5 (1) Cidofovir %5 krem (3), intralezyonel (3) Fiziksel Destrüktif Yöntemler Kriyoterapi (1) TCA (1) Elektrokoter (1) Eksizyon(1) Lazer (2) İmmundüzenleyiciler İmikuimod %5 krem (1) Deri test antijenleri ile intralezyonel immunoterapi (2) Evde Uygulanabilir Tedaviler Podofilox %0.5 solüsyon ya da jel %0.15 krem 2x1 3 gün tedavi…. 4gün ara 4 siklusa kadar devam 10 cm üstünde uygulanmamalı 6-8 sa sonra yıkanmalı Gebelerde kontrendike En sık yan etki… eritem ve erozyon Imiquimod %5 krem (Aldara) TLR7 ve 8 aracılığıyla etkili… sitokin salınımını ve Ag sunan dendritik h. uyarır. Haftada 3 kez 16 haftaya kadar 6-10 saat sonra su ve sabunla yıkanmalı… Yan etki… irritasyon-erozyon gelişimi Pahalı Cox JT, Petry KU, Rylander E, Roy M. Using imiquimod for genital warts in female patients. J Womens Health (Larchmt). 2004 Apr;13(3):265-71. Sinekateşinler %15 pom. 3x1 16 haftaya kadar Antiproliferatif, antitümör etkisi var Yan etki…irritasyon HIV+ ve HSV enf varlığında kullanılmamalı Br J Dermatol. 2010;162(1):176-84. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(3):345-53 Hastanede Uygulanan Tedaviler Kriyoterapi** Podofilin resin %10-25** TCA %30,50,70,90 (gebede kullanılabilir)** Koter Eksizyon Lazer (Co2, PDL) 5-FU %5 krem (haftada 2 kez) Kantaridin Fotodinamik tedavi Sistemik immundüzenleyiciler ve antiviral ilaçlar IFN….topikal, IL ya da sistemik (etki sınırlı) Yeni topikal taşıyıcı sistemler* Simetidin Th1 aktivasyonu (IL-2 ve IFN salınımı) Cidofovir *Biphasic vesicles for topical delivery of interferon alpha in human volunteers and treatment of patients with human papillomavirus infections. Curr Drug Deliv. 2011;8(3):307-19 Lokal hipertermi 42-45 C.. IFN- α,-β, -γ Jak-STAT yolağı Local hyperthermia could induce antiviral activity by endogenous interferondependent pathway in condyloma acuminata. Antiviral Res. 2010 Nov;88(2):187-92. Koruyucu Aşı L1 major kapsid protein-VLP Gardasil (HPV6,11,16,18) 9-26 yaş Cervarix (HPV16,18) 0,2,6. ay 5 yıl koruyucu 24-45 yaş kadında da koruyucu* *Br J Cancer. 2011 28;105(1):28-37 Terapötik aşı HPV proteinlerinin immunstimülanlarla kombinasyonu Ya da Dendritik hücre ya da DNA ekspresyon vektörlerini içeren aşılar Canlı atenüe ya da DNA vektörleri, E6 ve E7 onkoprotein içeren aşıların güvenliği tartışmalı . TA-CIN (Tissue Antigen-CIN) HPV16 L2 E6 E7 içeren füzyon proteini FazII %63 tam remisyon Hibbitts S. TA-CIN, a vaccine incorporating a recombinant HPV fusion protein (HPV16 L2E6E7) for the potential treatment of HPV16-associated genital diseases. Curr Opin Mol Ther. 2010 Oct;12(5):598-606. Sonuç olarak, bir toplum sağlığı sorunu olan HSV ve HPV’ ye bağlı enf lar yayılmaya devam ettikçe yeni tedavi alternatifleri de gündeme gelmeye devam edecektir