XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi
Transkript
XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi
Bilimsel Program SOCIÉTÉ INTERNATIONALE D’ONCOLOGIE PÉDIATRIQUE XVIII. INTERNATIONAL SOCIETY OF PAEDIATRIC ONCOLOGY Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum KONGRE İ T AHotel, B IBodrum 13 - 17 Mayıs 2014K / Kefaluka 1 İçindekiler KURSLAR 9 BİLİMSEL PROGRAM 10 XVIII. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ KONUŞMA METİNLERİ 19 Akut Lenfoblastik Löseminin 40 Yıllık Öyküsü Leyla Ağaoğlu 21 Rational Strategies to Target the All Patient at Risk for Failure: European Approaches Martin Schrappe 24 The Genomics of Pediatric All and Implications for New Therapies Stephen P. Hunger 25 Philadelphia (+) ALL ve Yenilikler S. Sema Anak 26 Türkiye’de Pediatrik Kanser Kayıtları Tezer Kutluk 31 Current Problems in Adolescent and Young Adult Oncology Hülya Özşahin 32 Hiperlökositoz A. Aykan Özgüven 33 Tümör Lizis Sendromu Sema Vural 37 Update on Biology and Treatment of Retinoblastoma Carlos Rodriguez-Galindo 40 Wilms Tümöründe Risk Stratifikasyonu Suna Emir 41 Relaps Wilms Tümöründe Tedavi Elif Güler 46 Bilateral Wilms Tümörü G. Burça Aydın 48 Düşük Risk Langerhans Hücreli Histiositoz Tedavisi Ömer Devecioğlu 50 Update on Langerhans Cell Histiocytosis and Management of High-Risk Disease Carlos Rodriguez-Galindo 52 Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Hastalarda Aşılama Önerileri Hülya Özşahin 53 Nüks/Dirençli Nöroblastom Ayhan Dağdemir 54 Nöroblastomda Paraneoplastik Sendromlar Emre Çeçen 60 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Poliklonal Handan Dinçaslan 64 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal Dilek İnce 67 Ewing Sarkomunda Tedavi Protokolleri Bilgehan Yalçın 77 2 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi İçindekiler Ewing Sarkom Tedavisinde Güncel Yaklaşım: Relapsda Konvansiyonel Tedavi F. Güçlü Pınarlı 79 Ewing Sarkomunda Kemik İliği Naklinin Yeri Volkan Hazar 82 Çocukluk Çağında Osteosarkom Rejin Kebudi 85 Akciğer Nodüllerinde Cerrahi Yaklaşım Alaaddin Çelik 90 Relaps Osteosarkomda Tedavi Nilgün Kurucu 91 Ulusal Pediatrik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyon Aktivitesi Savaş Kansoy 95 Nöfibromatoz Tip-1’e Eşlik Eden Tümörlerde Yeni Yaklaşımlar Fatma Betül Çakır 98 Tuberoskleroz ve Eşlik Eden Tümörler Ceyhun Bozkurt 101 Fibroblastik ve Myofibroblastik Tümörler (FMT) H. Ahmet Demir 106 Onkoloji Kliniğinde Nutrisyon Desteği Funda Çorapcıoğlu 108 Tromboza Yaklaşım Ayşegül Ünüvar 113 XVIII. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ HEMŞİRELİK OTURUMLARI KONUŞMA METİNLERİ 121 Çocuklarda Büyüme ve Gelişme Selda Işık Eyyublu 123 Fiziksel Değerlendirme Handan Boztepe 130 Radyoterapi Alan Çocuğun Bakımı ve Eğitimi Kenan Ören 132 Çocuklarda Kanser Sonrası Görülen Geç Komplikasyonlar Deniz Alioğlu 133 Ağrı Tedavisinde Farmakolojik Yöntemler Serap Karaman 135 Kanserli Çocuklarda Nonfarmakolojik Ağrı Yönetimi Aslı Akdeniz Kudubeş 138 Pediatrik Onkoloji’de Klinik Deneyimler Havva Ayva 147 Kemoterapi Tedavisi Alan Çocuklarda Bulantı Kusma Yönetimi Münevver Erkul 149 Neden Tükeniriz? Besti Üstün 151 Ölüm Kavramı ve Yas Süreci Bedriye Ak 153 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 3 İçindekiler Pediatrik Palyatif Bakım ve Hemşirelik Ayfer Elçigil 154 Kanserli Çocukların Kardeşleri ve Hemşirelik Bakımı Hüsniye Çalışır 157 Kanser ve Aile Bütünlüğü Durdu Gül İnan 161 Pediatrik Okoloji Hastalarının Evde Bakımı Ebru Baysal 164 SÖZEL BİLDİRİLER 171 POSTER BİLDİRİLER 185 HEMŞİRELİK SÖZEL BİLDİRİLER 299 DİZİN 310 4 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Önsöz Sevgili Meslektaşlarımız, XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi 13-17 Mayıs 2014 tarihleri arasında Bodrum Kefaluka Otel’de yapılacaktır. İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalının ev sahipliğinde düzenlenen kongremize sizleri davet etmekten büyük mutluluk duyuyoruz. TPOG kongrelerinin geleneksel yapısı çerçevesinde, 13 Mayıs tarihinde, pediatrik onkologlar için çok yararlı olacağına inandığımız iki ayrı konuda, kurs yapılacaktır. Bunlardan birincisi “Pediatrik Onkologlar İçin Radyoterapi Kursu”, diğeri ise “Nütrisyon Kursu”dur. Bilimsel programın ilk günü “Akut Lenfoblastik Lösemi” ile başlayarak bu konuyu hem ülkemizin en deneyimli uzmanlarından, hem de COG’dan Stefan Hunger ve BFM grubundan Martin Schrappe gibi dünya çapındaki en değerli uzmanlardan dinleme, birlikte tartışma şansını elde edeceğiz. Nöroblastom, retinoblastom, Wilms tümörü, post transplant maligniteler, kemik tümörleri, Langerhans hücreli histiositoz kongremizde ele alınacak diğer konulardan bazıları olup yine hem ülkemizden, hem de ABD’den Carlos Rodriguez-Galindo başta olmak üzere değerli uzmanlar tarafından anlatılıp, interaktif tartışmalarda en güncel sorunlarıyla mercek altına alınacaktır. İsviçre’de bizleri başarıyla temsil eden konuk konuşmacımız Hülya Özşahin ise bize çok yararlanacağımız iki konferans verecektir. Pediatrik kanserlere karşı verdiğimiz savaşta en büyük gücümüz olan sevgili hemşirelerimiz, daha önceki TPOG kongrelerinde olduğu gibi, paralel oturumlarda veya ana oturumlara katılarak bilgilerini arttırma ve tazeleme fırsatı bulacaklardır. Kongrenin bilimsel programı, yine önceki kongrelerde olduğu şekilde, “SIOP” Bilim Kurulu tarafından incelenerek onaylanmış, böylece SIOP üyesi olmak isteyen genç arkadaşlarımıza üyelik yolunda kolaylık sağlanmıştır. Kongremizin bilimsel içeriğinin yanı sıra, ilkbaharda ülkemizin en güzel köşelerinden biri olan Bodrum’da, Pediatrik Onkolojiye gönül verenlerin birlikteliği, bu zor tıp dalında yıl boyu durmaksızın çalışan hepimize ayrı bir mutluluk verecektir. Kongre düzenleme kurulu olarak, kongremizin önceki TPOG kongreleri gibi akılda kalıcı olabilmesi için çok çalışıyoruz, ama biliyoruz ki katılımınız kongremizin başarısı için esas unsurdur. Sizleri kongremize bekliyoruz! Başarı dilekleri ve saygılarımızla Prof. Dr. Leyla Ağaoğlu Prof. Dr. Nur Olgun Kongre BaşkanıTPOG Başkanı 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 7 Düzenleme Kurulu TPOG YÖNETİM KURULU Başkan Prof. Dr. Nur OLGUN İkinci Başkan Prof. Dr. Mehmet KANTAR Genel Sekreter Prof. Dr. Ayhan DAĞDEMİR Bilim Kurulu Başkanı Prof. Dr. Emel ÜNAL Sayman Doç. Dr. Neriman SARI Üyeler Prof. Dr. Vedat KÖSEOĞLU Prof. Dr. Faruk Güçlü PINARLI LOKAL DÜZENLEME KURULU Prof. Dr. Leyla AĞAOĞLU, Kongre Başkanı Prof. Dr. Sema ANAK Prof. Dr. Ömer DEVECİOĞLU Prof. Dr. Gülyüz ÖZTÜRK Prof. Dr. Zeynep KARAKAŞ Prof. Dr. Ayşegül ÜNÜVAR Doç. Dr. Serap KARAMAN 8 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Kurslar - 13 Mayıs 2014, Salı PEDİATRİK ONKOLOGLAR İÇİN RADYOTERAPİ KURSU Koordinatör: Emin Darendeliler 10:00-10:05 Giriş Emin Darendeliler 10:05-10:25 Radyoterapi Nedir, Nasıl Etki Eder? Yavuz Anacak 10:25-10:30 Tartışma 10:30-10:50 Modern Radyoterapi Teknikleri (3 Boyutlu, Stereotaktik Radyoterapi, IMRT, Proton) Yavuz Anacak 10:50-10:55 Tartışma 10:55-11:15 Çocukluk Çağı Kanserlerinde Güncel Radyoterapi Endikasyonları-1 Fulya Ağaoğlu 11:15-11:20 Tartışma 11:20-11:40 Çocukluk Çağı Kanserlerinde Güncel Radyoterapi Endikasyonları-2 Ferah Yıldız 11:40-11:45 Tartışma 11:45-12:05 Kemoterapi-Radyoterapi Etkileşimi: Nelere Dikkat Edilmeli? Serra Kamer 12:05-12:10 Tartışma 12:10-12:30 Radyoterapiye Bağlı Geç Yan Etkiler ve Radyoterapi Sonrası İzlem Emin Darendeliler 12:30-12:35 Tartışma KURSLAR NÜTRİSYON KURSU Koordinatörler: Tezer Kutluk, Mehmet Kantar 13:30-14:15 Pediatrik Onkolojide Malnütrisyon: Tanı ve Değerlendirme Deniz Ertem 14:15-15:00 Klinikte Beslenme Uygulamaları Mehmet Kantar 15:00-15:45 Kanserli Çocuğun Beslenmesinde Özel Durumlar ve Öneriler Bilgehan Yalçın 15:45-16:15 KAHVE MOLASI 16:15-16:45 Olgu Sunumu 1:Nütrisyonel Riski Yüksek Hasta Mehmet Kantar, Derya Hopancı Bıçaklı 16:45-17:15 Olgu Sunumu 2:Nütrisyonel Riski Düşük Hasta Bilgehan Yalçın, Aylin Çerçi 17:15-17:45 Olgu Sunumu 3: Kemik İliği Transplantasyonu Hastası Mehmet Kantar, Derya Hopancı Bıçaklı 17:45-18:00 Kursun Değerlendirmesi ve Kapanış 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 9 Bilimsel Program - Salon A 14 MAYIS 2014, ÇARŞAMBA 08:00-09:00KAYIT 09:00-09:30 AÇILIŞ TÖRENİ Suyun Üstü, Bulutların Altı: Dia Gösterisi - Savaş Kansoy 09:30-10:00KONFERANS Akut Lenfoblastik Löseminin 40 Yıllık Öyküsü Oturum Başkanları: Gündüz Gedikoğlu, Nur Olgun Konuşmacı: Leyla Ağaoğlu 10:00-10:30 KAHVE ARASI 10:30-11:45PANEL Current Approach to the Treatment of Pediatric ALL Oturum Başkanları: Lebriz Y. Soycan, Cengiz Canpolat New Developments in the Treatment of Pediatric ALL - Stefan Hunger Rational Strategies to Target the ALL Patient at Risk for Failure: European Approaches Martin Schrappe 11:45-12:30KONFERANS The Genomics of Pediatric ALL and Implications for New Therapies Oturum Başkanları: İnci Yıldız, Emel Ünal Konuşmacı: Stefan Hunger 12:30-13:30 ÖĞLE YEMEĞİ 13:30-14:45PANEL Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisinde Özel Sorunlara Yaklaşım Oturum Başkanları: Gülsan Yavuz , Mehmet Kantar Ph (+) ALL ve Yenilikler - Sema Anak Treatment Options for Patients with Refractory or Relapsed ALL - Martin Schrappe 14:45-15:15KONFERANS Türkiye’de Pediatrik Kanser Kayıtları Oturum Başkanları: Atilla Tanyeli, M. Akif Özdemir Konuşmacı: Tezer Kutluk 15:15-15:45 KAHVE ARASI 15:45-16:15 KONFERANS Ergen ve Genç Erişkin Onkolojisinde Güncel Sorunlar Oturum Başkanları: Bülent Zülfikar , Nazmiye Yüksek Konuşmacı: Hülya Özşahin 16:15-17:30 İNTERAKTİF OLGU TARTIŞMASI Çeşitli Sorunlarla Başvuran Kanserli Çocuk Olguları Oturum Başkanları: Ceyda Karadeniz , Betül Sevinir Hiperlökositoz - Aykan Özgüven Tümör Lizis Sendromu - Sema Vural Endokrinopati - Serhan Küpeli BİLİMSEL PROGRAM 19:00 10 AÇILIŞ KOKTEYLİ XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hemşirelik Bilimsel Programı - Salon B 14 MAYIS 2014, ÇARŞAMBA 08:00-09:00KAYIT 09:00-09:30 AÇILIŞ TÖRENİ 09:30-10:00KONFERANS: Ortak Oturum 10:00-10:30 KAHVE ARASI 10:30-11:45PANEL Çocuklarda Büyüme Gelişme ve Fiziksel Tanılama Oturum Başkanları: Nimet Gemalmaz, Sümeyra Karabaş Büyüme Gelişme - Selda Işıkeyyublu Fiziksel Tanılama - Handan Boztepe 11:45-12:30KONFERANS Pediatrik Onkoloji Hastalarının Bakımında Kültürel Yaklaşım Oturum Başkanları: Yasemin Uzunöz, Hatice Gündüz Konuşmacı: Medine Çalışkan Yılmaz 12:30-13:30 ÖĞLE YEMEĞİ 13:30-14:45PANEL Radyoterapi Alan Çocuk ve Ailesinin Bakımı Oturum Başkanları: İlknur Maraşlı, Sevim Cesur Radyoterapi Yöntemleri - Serra Kamer Radyoterapi Alan Çocuğun Bakımı ve Eğitimi - Kenan Ören 14:45-15:15KONFERANS Klinisyen Hemşireler İçin Araştırmanın Önemi Oturum Başkanları: Sevcan Atay, Nefiye Yıldız Konuşmacı: Nurgün Platin 15:15-15:45 KAHVE ARASI 15:45-16:15KONFERANS: Ortak Oturum 16:15-17:30 İNTERAKTİF OLGU TARTIŞMASI 19:00 AÇILIŞ KOKTEYLİ 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 11 Bilimsel Program - Salon A 15 MAYIS 2014, PERŞEMBE 08:30-09:15KONFERANS Treatment of Retinoblastoma Oturum Başkanları: Münevver Büyükpamukçu, Nurdan Taçyıldız Konuşmacı: Carlos Rodriguez-Galindo 09:15-10:30PANEL: Wilms Tümörüne Güncel Yaklaşım Oturum Başkanları: Canan Akyüz, Mustafa Büyükavcı Risk Gruplaması - Suna Emir Relaps Wilms Olgularına Yaklaşım - Elif Güler Bilateral Wilms Olgularına Yaklaşım - Burça Aydın 10:30-11:00 KAHVE ARASI 11:00-12:30PANEL: Langerhans Hücreli Histiositoz Oturum Başkanları: İnci Ayan , Gürses Şahin Düşük Riskli LCH Tedavisi - Ömer Devecioğlu Treatment of High-Risk LCH - Carlos Rodriguez-Galindo Kök Hücre Nakli - Serap Aksoylar 12:30-13:30 ÖĞLE YEMEĞİ 13:30-14:30 UYDU SEMPOZYUMU Oturum Başkanı: Rejin Kebudi IFI Yönetiminde Erken Tedavinin Önemi - Volkan Hazar IFI’de Breakthrough İnfeksiyonlar ve Antifungal Direnç - Ateş Kara 14:30-15:00KONFERANS Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Aşılama Oturum Başkanları: Leyla Ağaoğlu, Ayhan Dağdemir Konuşmacı: Hülya Özşahin 15:00-15:30 KAHVE ARASI 15:30-17:00PANEL Nöroblastom Tedavisinde Özel Durumlar Oturum Başkanları: Nazan Çetingül, Yavuz Köksal Yüksek Risk Grup Nöroblastomda Yaklaşım - Ali Varan Refrakter/Relaps Nöroblastom - Ayhan Dağdemir Paraneoplastik Sendromlar - Emre Çeçen 17:00-18:15 İNTERAKTİF OLGU TARTIŞMASI Post-Transplant Maligniteler Oturum Başkanları: Zeynep Karakaş, Vural Kesik Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Poliklonal - Handan Uğur Dinçaslan Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal - Dilek İnce Post-Transplant Solid Tümörler - Ayşe Erbay 18:15-19:15 SÖZEL BİLDİRİLER-I Oturum Başkanları: İbrahim Bayram, Neriman Sarı 21:00 ESER MUTLU İLE KAHKAHA YOGASI 12 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hemşirelik Bilimsel Programı - Salon B 15 MAYIS 2014, PERŞEMBE 09:00-10:30PANEL Kanser Sonrası Sağkalan Çocukların Sorunları Oturum Başkanları: Haldun Öniz, Tülay Ertaş Yaşama Uyum - Figen Işık Esenay Yaşam Kalitesi - Ebru Kılıçarslan Törüner Geç Komplikasyonlar - Deniz Alioğlu 10:30-11:00 KAHVE ARASI 11:00-12:30PANEL Kanserli Çocuklarda Ağrı Yönetimi Oturum Başkanları: Fatih Erbey, Menevşe Güven Farmakolojik Yöntemler - Serap Karaman Nonfarmakolojik Yöntemler - Aslı Akdeniz 12:30-13:30 ÖĞLE YEMEĞİ 13:30-14:30 UYDU SEMPOZYUMU: Ortak Oturum 14:30-15:00KONFERANS: Ortak Oturum 15:00-15:30 KAHVE ARASI 15:30-17:00PANEL Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Hemşiresi Olmak Oturum Başkanları: Nuray Demir, Sunay Çetinkaya Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Hemşiresi Olmak - Naime Altay Klinik Deneyimler - Havva Ayva 17:00-17:45KONFERANS Kemoterapi Alan Çocukta Bulantı Kusma Yönetimi Oturum Başkanları: Ömer Görgün, Nurseven Karaman Konuşmacı: Münevver Erkul 17:45-18:45 SÖZEL BİLDİRİLER-I Oturum Başkanları: Birsel Küçükersan, Cansu Çorak 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 13 Bilimsel Program - Salon A 16 MAYIS 2014, CUMA 08:30-09:00KONFERANS Tükenmişlik Sendromu Oturum Başkanları: Gülnur Tokuç, Kudret Çağlar Konuşmacı: Kamer Mutafoğlu 09:00-10:30 PANEL Ewing Sarkom Tedavisinde Güncel Yaklaşım Oturum Başkanları: Aynur Oğuz, Alp Özkan Ewing Sarkom Protokolleri - Bilgehan Yalçın Relapsta Tedavi - F. Güçlü Pınarlı Kök Hücre Nakli - Volkan Hazar 10:30-10:45 KAHVE ARASI 10:45-12:15PANEL Osteosarkomda Tedaviyi Tartışalım Oturum Başkanları: İnci Ergürhan İlhan, Vedat Köseoğlu Osteosarkom Protokolleri - Rejin Kebudi Akciğer Nodüllerinde Cerrahi - Alaettin Çelik Relapsta Tedavi Ne Olmalı? - Nilgün Kurucu 12:15-13:15 ÖĞLE YEMEĞİ 13:15-14:15 UYDU SEMPOZYUMU Pediatrik Hastalarda İnvazif Fungal Enfeksiyonların Yönetimi Oturum Başkanı: Nazan Çetingül Konuşmacı: Sema Anak 14:15-14:45KONFERANS Türkiye’de Pediatrik KİT Sonuçları Oturum Başkanları: Emel Ünal, Gülyüz Öztürk Konuşmacı: Savaş Kansoy 14:45-15:15 KAHVE ARASI 15:15-16:45PANEL Benign Tümörlerde Yeni Yaklaşımlar Oturum Başkanları: Canan Vergin, Murat Elli NF-tip 1 ve Eşlik Eden Tümörler - Fatma Betül Çakır Tüberoskleroz ve Eşlik Eden Tümörler - Ceyhun Bozkurt Miyofibromatozis-Miyofibroblastik Tümörler - H. Ahmet Demir 16:45-17:45 SÖZEL BİLDİRİLER-II Oturum Başkanları: Ferhan Akıcı, Metin Demirkaya 20:00 GALA YEMEĞİ 14 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hemşirelik Bilimsel Programı - Salon B 16 MAYIS 2014, CUMA 08:30-09:00KONFERANS: Ortak Oturum 09:00-10:30 PANEL Tükenme ve Güçlenme Oturum Başkanları: Sare Avcı, Hülya Bingöl Neden Tükeniriz - Besti Üstün Tükenmeden Çalışmak - Perihan Güner 10:30-10:45 KAHVE ARASI 10:45-12:15PANEL Palyatif Bakım Oturum Başkanları: Bengü Demirağ, Azize Aycan Ölüm Kavramı ve Yas Süreci - Bedriye Ak Palyatif Bakım - Ayfer Elçigil 12:15-13:15 ÖĞLE YEMEĞİ 13:15-14:15 UYDU SEMPOZYUMU: Ortak Oturum 14:15-14:45KONFERANS: Ortak Oturum 14:45-15:15 KAHVE ARASI 15:15-16:45PANEL: Kanserli Çocuk ve Ailesi Oturum Başkanları: D.Bahar Beker, Ebru Kılıçarslan Törüner Kardeşlere Yaklaşım - Hüsniye Çalışır Aile Bütünlüğü - Durdugül İnan Evde Bakım - Ebru Baysal 16:45-17:45 SÖZEL BİLDİRİLER-II Oturum Başkanları: Leman Yantiri, Mahperi Barlas 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 15 Bilimsel Program - Salon A 17 MAYIS 2014, CUMARTESİ 09:00-10:30PANEL Onkoloji Kliniğinde Destek Bakım Oturum Başkanları: Erol Kısmet, G. Begül Küpeli Mukozit Yönetimi - E. Çağlar Çıtak Nütrisyon Desteği - Funda Çorapçıoğlu Tromboza Yaklaşım - Ayşegül Ünüvar 10:30-11:00 KAHVE ARASI 11:00-12:00 SEÇİLMİŞ POSTER TARTIŞMASI Oturum Başkanları: Nalan Yazıcı, Asım Yörük 12:00 KAPANIŞ OTURUMU 16 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hemşirelik Bilimsel Programı - Salon B 17 MAYIS 2014, CUMARTESİ 09:00-10:30PANEL: Ortak Oturum 10:30-11:00 KAHVE ARASI 11:00-12:00 SEÇİLMİŞ POSTER TARTIŞMASI: Ortak Oturum 12:00 KAPANIŞ OTURUMU 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 17 XVIII. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ KONUŞMA METİNLERİ Akut Lenfoblastik Löseminin 40 Yıllık Öyküsü Leyla Ağaoğlu Acıbadem International Hastanesi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi, İSTANBUL 1 960 yılında bir çocuğa lösemi tanısı koymak ölüm fermanını imzalamak demekti. Bugün ise en sık görülen form akut lenfoblastik lösemide (ALL) her 10 çocuktan 9’u şifa bulabilmektedir. ALL’li çocukların büyük çoğunluğunu ölüm fermanından tam şifaya kadar götüren yol büyük bir başarı öyküsüdür! Kanser ilk olarak MÖ 4. Veya 5. Yüzyıllarda eski Yunanlılar tarafından tanımlanmış, 1845’de Craigie ve Bennett bir hastanın kanında, daha sonra “Lökositemi” olarak adlandırılan yüksek lökositli bir tablo bildirmiş, yine 1845’de Rudolph Virchow, yüksek lökosit ve dalak büyümesi olan, benzer bir vaka tanımlamıştır. Bu hastalığa “Beyaz Kan” anlamında “Weisses Blut”, daha sonra da “Lösemi” ismi verilmiştir. (eski Yunanca Lökos= beyaz ve Hema=kan). 1870’de Earst neumann tarafından lösemik hücrelerin kaynağının kemik iliği olduğu bulunmuş ve lösemi üç gruba ayrılmıştır: miyeloid, splenik ve lenfatik. 1933’de ise dört tip lösemi tanımlanmıştır: 1) Kronik lenfosittik lösemi, 2) Kronik miyeloid lösemi, 3) Akut lenfositik lösemi, 4) Eritrolösemi. Lösemi tedavisinde ilk gözlemler: 1865’de Lissauer “Fowler solüsyonu” denilen arsenik oksit ile geçici cevap elde etmiş, 1903’de kronik lösemide dalağa radyoterapi uygulanmış, 1. ve 2. Dünya Savaşlarındaki kazalarda hardal gazının lenf bezleri ve kemik iliği üzerine etkili olduğu gözlenmiş, bunun üzerine 1942’de Gilman ve Phillips önce farelere, sonra da lenfomalı hastalara “mustard” vererek parsiyel cevap elde etmiş. Lösemi tedavisinde modern çağ: Folik asit 1941 yılında tanımlanıp 1946’da sentez ediliyor ve başarıyla megaloblastik anemi tedavisinde kullanılıyor. Sidney Farber folik asidi lösemide kullanıyor ve sonucun daha da kötü olduğunu görüyor. Bunun üzerine lösemili çocuklara folik asit antago- nisti 4-aminopteroil glutamik asit “aminopterin” veriyor ve aylar süren remisyon gözlemliyor. Bu çalışma 1948 yılında New England Journal of Medicine’de yayınlanıyor ve modern kemoterapi çağının başlangıcı kabul ediliyor. 1949’da ACTH, kortizon ve prednizon tedaviye giren ilaçlar oluyor. Yine bu yıllarda pürin metabolizmasını araştıran Nobel ödüllü Gertrude Elion ve George Hitchings iki antimetabolit geliştiriyor: “6-MP” ve “6-TG”. Lösemili çocuklara antifolat, steroid ve 6-MP’den oluşan üçlü tedavi uygulaması 1953’de başlıyor. Siklofosfamid1959’da, vinkristin de 1962’de ALL tedavisinde yerlerini alıyor. 1950-1960 yıllarında fare lösemisi modeli oluşturulmasıyla kanser hücrelerinin tam remisyonda bile kaybolmadığı gösterilerek, ayrıca doz-cevap ilişkisi kanıtlanarak, tedavi ilkeleri geliştiriliyor. Diğer taraftan da dört ilaçtan oluşan “VAMP” tedavisi ile az sayıda hastada uzun süreli sağ kalım elde edilmesiyle kombinasyon tedavisi dönemi başlıyor. ALL’de yeni ilaçların etkisini araştırmak için çok sayıda hasta gereksinimi 1950’lerin ortalarında modern kanser kooperatif çalışma gruplarının kuruluşuyla sonuçlanmıştır: Acute Leukemia Group A (Children’s Cancer Group – CCG), Acute Leukemia Group B (Cancer and Leukemia Group B – CALGB), Southwest Cancer Chemotherapy Group (Southwest Oncology Group – SWOG). St. Jude Hastanesinin 1962 yılında kuruluşu ve Donald Pinkel’in direktör oluşu çocukluk çağı ALL tedavisinde yeni ufuklar açmıştır. St. Jude “tedavi fazları” konseptini başlatmış ve tedavi süresini 2-3 yıl olarak belirlemiştir. Daha yüksek doz profilaktik kraniyal radyasyonla birlikte IT MTX uygulayarak da ilk kez 1967’de %50 uzun sürvi sağlamıştır. Almanya’da ise Riehm agresif bir tedavi uygulayarak St. Jude benzeri bir başarı elde etmiş, 1970 yılında da Berlin-Frankfurt-Münster (BFM) grubunu kurmuştur. BFM’in uyguladığı 8 ilaç tedavisi ile geç re-endüksiyon ve re-konsolidasyon alan hasta- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 21 Akut Lenfoblastik Löseminin 40 Yıllık Öyküsü larda prognozun daha iyi olduğu, prednizona kötü cevaplı hastalarda ise prognozun kötü olduğu gösterilmiş, tedavi protokolleri progresif olarak iyileştirilmiştir. Children’s Cancer Grubunun ilk ALL tedavi protokolü, CCG401, 1964 yılında uygulanmaya başlanmış ve 5 yıllık EFS %40’ın altında kalmıştır. İlk başarı ise 1972’de başlatılan CCG-101 ile 5 yıllık EFS’nin %60 üzerinde oluşudur. Bu protokol tanıda yaş ve lökosit sayısının çok önemli iki prognostik faktör olduğunu ortaya koymuştur. ALL’de tedavi protokolleri oluşturulurken sınıflamada da çok önemli gelişmeler olmuş, 1976’da morfolojik ve histokimyasal özelliklere dayalı FAB sınıflaması L1,L2,L3 olarak üç grup belirlemiştir. İmmunofenotipik sınıflama ise 1975’de T hücreli ALL’nin daha kötü prognoza sahip olduğunun gösterilmesiyle başlamıştır. Daha sonraki yıllarda ise, sayısı giderek artan, pek çok sitogenetik ve moleküler genetik anomalinin belirlenmesiyle “MICM” sınıflaması oluşmuştur. 1978 yılında başlatılan CCG-161, 162, 163 protokollerinde az, orta ve yüksek riskli ALL’de 1800 cGy profilaktik kraniyal ışınlama ve IT MTX uygulanmış, az riskli grupta kraniyal ışınlamanın gereksiz olduğu gösterilmiştir. CCG-104, 105, 106, 107 ve 123 çalışmaları ise 1985’de başlamış ve yüksek riskli grupta en iyi sonuç “CCG modifiye BFM (BFM 76/79) kolu ile alınırken, 10 yaşından küçük orta risk grubunda MSS profilaksisi için yalnızca IT MTX’in yeterli olduğu belirlenmiştir. 1993’de gerçekleşen “NCI” risk sınıflaması çalışmasında CCG, POG, St. Jude ve Dana Farber ortak bir risk sınıflaması kabul etmiştir: 1) Standart risk ALL: Yaş 1-9 yıl ve ilk gelişte lökosit sayısı <50 000/mm3, 2) Yüksek risk ALL: Yaş ≥10 yıl veya lökosit sayısı ≥50 000/mm3. Yalnızca T-hücreli ALL, tanıda MSS tutulumu ve t(1;19) CCG tarafından, yaş ve lökosit sayısı uygunsa, standart risk, POG tarafından ise yüksek risk olarak kabul edildi. ALL’de erken cevabın değerlendirilmesi: BFM grubu, BFM83 protokolünde, kemoterapinin ilk 7 günü yalnızca prednizolon vererek periferdeki blast sayısı ile tedaviye erken cevabı araştırmaya başlamıştır. CCG ise üç veya dört ilaçla başlayan remisyon endüksiyonu tedavisinin 7. gününde kemik iliğindeki blast oranı ile bu cevabı değerlendirmiştir; blast oranı ≤%25 olan hastalar Hızlı Erken Cevaplı (RER), blast oranı >%25 olanlar ise Yavaş Erken Cevaplı (SER) kabul edilmiştir. 22 Hızlı erken cevaplı hastalarda uzun süreli sağkalım 1990’lı yılların ilk yarısında %80’lere ulaşmış iken, yavaş erken cevaplı hastalarda bu oran hala <%60 idi. Bunun üzerine, kendini çocukluk çağı kanserlerinin tedavisine adamış, toplam 13 kez ülkemize gelerek kongrelerimizde bizlere konuşmalarıyla ışık tutmuş, Chicago Üniversitesi Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Bölümünden Prof. Dr. James Nachman, yeni bir tedavi protokolü geliştirdi. “Augmented BFM (A-BFM)” adı verilen bu protokolde özellikle vinkristin, l’asparaginaz ve deksametazon dozları, standart BFM (CCG modifiye BFM) tedavisine göre, çok daha yüksekti ve “SER” grubu hastalarda, daha önceleri hiç elde edilmemiş, yüksek oranlarda uzun süreli sağkalım sağladı. Dr. James Nachman’ın “A-BFM” tedavisinin ilk sonuçları 1998 yılında New England Journal of Medicine’de yayınlanarak daha sonraki tedavi protokollerine yol gösterdi. Ne yazık ki bu çok değerli bilim adamını 2011 yılında, en verimli çağında, zamansız olarak kaybettik! Yeni milenyumun başında Kuzey Amerika’daki çocukluk çağı kanserleri araştırma grupları ortak düşmanları kansere karşı birleştiler. Böylece CCG (Children’s Cancer Group), POG (Pediatric Oncology Group), IRSG (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group) ve NWTSG (National Wilms Tumor Study Group)’un bir araya gelmesiyle COG (Childrens Oncology Group) oluştu ve halen çok geniş kapsamlı olarak çalışmalarını sürdürmektedir. Son yıllarda MRD = Minimal Rezidüel Hastalık kavramı büyük önem kazanmış ve yeni tedavi protokollerinde yerini almıştır. Yine son yıllarda riskli hastalara yeni ilaç uygulamaları başlamıştır. Bu yeni ilaçlar arasında “hedefe yönlendirilmiş tedavi”nin en güzel örneği olan imitanib mesilat büyük önem taşımakta ve Ph+ ALL hastalarında kök hücre transplantasyonu kadar başarılı sonuç vermektedir. ALL hastalarının tedavisinde moleküler genetik özellikler giderek daha önemli rol oynamaktadır. Kemoterapideki bütün bu gelişmelerin yanı sıra elbette son 40 yılda hastaların destek bakımlarında da çok büyük ilerlemeler olmuş, kök hücre transplantasyonu ise yoktan var edilmiştir. Böylece bugün St. Jude, COG gibi grupların çocukluk çağı ALL hastalarında uzun süreli sağkalım oranları %90’nın üzerine ulaşmıştır. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı olarak bizim de hastalarımızın sağ kalım oranları yıllar içinde çok daha iyiye gitmiş, örneğin 49 NCI yüksek riskli hastaya A-BFM uyguladığımız bir çalışmada 60 ve 120. aylarda EFS %88,6 bulunmuştur. RER grubunda bu değer, batı ülkelerindeki ileri XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Leyla Ağaoğlu merkezlerde olduğu gibi, %94,7’dir, ancak SER grubunda uzun süreli EFS %66,7’de kalmıştır: genç meslektaşlarımız bu konuda çalışmalarını sürdürecektir. Sonuç olarak ALL’li çocukların son 40 yılda yaşam mücadelesini kazanmalarında, bir önceki tecrübelerine dayanarak tedavi protokollerini giderek mükemmelleştiren büyük çalışma gruplarının ve James Nachman gibi kendini bu çocukların iyileşmesine adayan bilim insanlarının büyük rolü olmuştur. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 23 Rational Strategies to Target the All Patient at Risk for Failure: European Approaches Martin Schrappe Department of General Pediatrics University Medical Center Schleswig-Holstein, Campus Kiel, GERMANY E nrollment of children and adolescents with ALL into clinical trials established profound knowledge on clinical and biological prognostic parameters. Clinical trials have significantly reduced the risk of disease recurrence but also that of acute and late side effects. Some distinct unfavourable subgroups were identified in which treatment success is less prevalent while others have been shown to benefit from novel strategies. So far, high tumor load (WBC), lack of response, age under one year, or beyond 10 years (more pronounced beyond 15 years), and (rare) cytogenetic subtypes such as t(9;22), t(4;11), or presence of IKZF1 characterized a significant proportion of children and adolescents with high risk (HR-) ALL. Patients in the intermediate risk group who eventually have relapse were missed in this approach as they lacked specific risk parameters. Recently, several genetic signatures were de- 24 scribed which may characterize at least some of these new high-relapse-risk patients. Careful response assessment preferably by detection of minimal residual disease (MRD) is probably the most important tool to identify patients at risk to relapse but also to find those who can be spared intensive therapy. MRD monitoring may also facilitate the evaluation of novel therapies, such as functionally targeted or immunotherapeutic strategies, but also of allogeneic hematopoetic stem cell transplantation. At the same time, careful adjustment of ALL therapy is mandatory to avoid unnecessary toxicities and morbidity. Comprehensive molecular genetic analysis of both de novo and relapsed ALL can reveal some common patterns of resistance even among the previously unknown patients at risk which may require alternative rescue treatment. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi The Genomics of Pediatric All and Implications for New Therapies Stephen P. Hunger University of Colorado Denver School of Medicine, Children’s Hospital Colorado, USA T he outcomes for childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL) have steadily improved such that fiveyear overall survival rates now exceed 90%. One of the factors contributing to this success has been the application of risk-adapted therapy, whereby the intensity of therapy is tailored to the predicted risk of relapse. In addition to clinical features and measurements of early treatment response, the presence/absence of specific sentinel genetic lesions present in leukemic blasts plays an essential role in determining prognosis and stratifying ALL therapy. Over the past 5-10 years there has been an explosion of new knowledge regarding the genomic landscape of ALL as a result of high throughput genomic and next generation sequencing studies. One major newly recognized subtype is “BCR-ABL1-like”, or “Ph-like” ALL, which lacks the BCR-ABL1 fusion protein expressed from the t(9;22)(q34;q11.2) Philadelphia chromosome (Ph+ ALL), but has a gene expression profile highly similar to that of Ph+ ALL. The incidence of Ph-like ALL increases with age from childhood to early adulthood and this subtype is associated with a poor outcome. About half of Ph-like ALL cases have genomic alterations (P2RY8-CRLF2 and IGH-CRLF2) that cause overexpression of the cytokine receptor CRLF2, with about half of CRLF2-rearranged cases having mutations in one of the Janus kinase genes (JAK1, JAK2 or JAK3). About 30% of Ph-like ALL cases have translocations or intrachromosomal deletions (often cryptic) that create tyrosine kinase gene chimeras. Major targets include ABL1, ABL2, CSF1R, PDGFRB, JAK2, and EPOR. Preclinical studies show that ABL1, ABL2, CSF1R, and PDGFRB fusions are exquisitely sensitive to the ABL class tyrosine kinase inhibitors (TKI) imatinib and dasatinib, and that JAK2 and EPOR fusions are extremely sensitive to the JAK2 TKI ruxolitinib. Anecdotal data in patients also shows robust clinical responses to the appropriate TKI, paving the way for clinical trials testing TKI therapy in subsets of Ph-like ALL. These trials have the potential to revolutionize treatment of this high-risk ALL subset, analogous to how ABL1 TKIs have revolutionized treatment of Ph+ ALL. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 25 Philadelphia (+) ALL ve Yenilikler S. Sema Anak Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı, KHT Ünitesi, İSTANBUL Giriş ALL’li çocuk hastalarda Philadelphia (Ph) kromozomu pozitifliği <%5’den daha azdır (Şekil 1). Ancak bu hasta grubu yüksek veya çok yüksek risk grubunda kabul edilir ve yalnızca %20-30’u kemoterapi ile iyileşir. Allojeneik kök hücre nakli, ilk remisyonda ve iyi uyumlu bir vericiden yapıldığında, başarı şansı %60 civarındadır. Son yıllarda çocuklukçağı Ph + ALL’de önerilen tedavi kemoterapi + Tirozin Kinaz İnhibitörleri (TKİ) (Imatinib) nin kullanımıdır. Ancak bu tedavi yönteminin kök hücre nakilleri ile elde edilen sonuçlara eşit olup olmadığını söyleyebilmek için uzun yıllara dayanan izlemler gereklidir. İkinci jenerasyon TKİ’lerin çocukta kullanımı konusunda çalışmalar henüz yetersizdir. Dasatinib kullanımı ile klinik başarı sağlanıp kök hücre nakline (KHT) verilen birkaç olgu bildirilmiştir. Ancak çocuklarda 2. jenerasyon TKİ’lerin etkinliğinin erişkin kadar iyi olduğunu gösterecek çalışmalara gereksinim vardır. Çocuklarda hasta sayısının azlığı nedeniyle KHT’nin ileride terk edilebileceğini göstermek çok uzun yıllar ve uluslararası çalışmalar gerektirebilir. Ph + ALL’lerde Özellikler ALL’de yaş en önemli prognostik faktörlerden biridir. Çocuklarda uzun süreli sağkalım %80’lerdeyken, erişkinde bu oran <%20’dir. Bunun nedenlerinden biri de yaşla sıklığı artan ve kötü prognostik özellikteki sitogenetik anomalilerdir. Yakın zamana kadar çocuklarda ve adolesanlarda Ph + ALL›ler en kötü risk grubunda kabul ediliyor ve kemoterapi başarısı %20-30›larda kalıyordu. Allojeneik KHT ile ilk remisyonda ve uygun vericilerle başarı %60›a yükseldi.Çocuklarda sıklığı %3-% olan Ph kromozomu, 9. ve 22. kromozomlar arasında oluşan bir translokasyon (t[9,22] [q34;q11]) sonucu gelişir ve 22. kromozomda bir füzyon geni (BCR-ABL : “the breakpoint cluster region-Abelson leukemia viral proto-oncogene”) ortaya çıkar. BCR-ABL füzyon proteinleri, yapısal olarak aktif tirozin kinazlardır ve çok sayıda sinyal yolcuklarını aktive ederek tümör büyümesini ve çoğalmasına katkıda bulunurlar. Bu proteinin moleküler ağırlığı kromozomdaki kırılma noktasına bağlıdır. ALL’li hastaların çoğu 190-kDa proteini (p190) eksprese ederken bir kısmı KML’de de görülen 210-kDa proteini (p210) eksprese ederler (Şekil 2,3). Şekil 1. Çocuk ve erişkinde BCR-ABL1 rearanjmanı sıklığı 26 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi S Sema Anak Şekil 2. En sık görülen BCR-ABL 1 genlerinin yapısı yapılmıştır.Çocuk çalışmaları erişkini biraz geç izlemiştir. COG faz I çalışmalarla günlük dozu belirlemeye çalışmıştır. 260-340mg/m2 dozlar erişkin dozlarına benzer bir etki sağlamaktadır. Toksisite gastrointestinal ve biraz da hepatiktir ve ağır değildir. Faz II/III çalışmalarla 3-yıllık olaysız sağkalım (EFS) %88 v kemoterapide %11 bulunmuştur. Sonuçlar allo KHT ile de karşılaştırılabilir düzeydedir; kardeş KHT %57, MUD % 71.6. Sonuçta, COGun (Children Oncology Group) yaptığı 21 yaşına kadar olguların dahil edildiği beş kohort çalışmada imatinib kemoterapi kombinasyonunun allojenik kök hücre transplantasonu yapılan olgularla karşılaştırıldığında 3 yıllık %85lik hastalıksız yaşam süresine sahip oldukları gözlenmiştir. İspanyol SHOP grubunu retrospektif çalışmasında da kemoterapi ile orta doz imatinib (260mgm2) kullanımını takiben allojenik transplant yapılan olguların 3 yıllık olaysız yaşam süreleri imatinib kullanılmayanlara göre belirgin olarak yüksek bulunmuştur (%78.7 vs%29.6). Bu sonuçlar ışığında, Ph + ALL’li çocuklarda başlangıç tedavisi olarak kemoterapi + TKİ’leri önerilir. Ancak eski ça- Şekil 3. BCR-ABL 1 sinyal yolağı Ph + ALL’lerde Tedavi Ph + ALL’lerde yoğun kemoterapi ile tam remisyon (TR) oranı %70-90 olmasına rağmen, hastaların çoğu relaps yapar ve ilk 12 ayda kaybedilir. Allojeneik KHT ile bu oranlar %60’lara kadar artmıştır. Büyük ölçekli bir çalışmada imatinib öncesi 5-yıllık relapsız sürvi kardeşten alloKHT’de %57, uyumlu akraba dışı vericiden (MUD) %66, otolog KHT’de %44 bulunurken yalnız kemoterapi ile bu oran %10’du.Transplanta bağlı ölümler (TRM) azaldıkça başarı artmıştır. Başarıyı etkileyen faktörler arasında, 1. TR’da olma, küçük yaş, tüm vücut ışınlaması (TBI) kullanımı, vericinin HLA uyumunun tam olması, GvHH’ı sayılabilir. Imatinib’in tedaviye girmesi devrim niteliğinde bir değişim yaratmıştır. Imatinib BCR-ABL’nin ATP (Adenozin Trifosfat) bağlanma bölgesini bloke ederek onkojenik proteinin aktive hale dönmesini engellemektedir. Erişkinlerde ilk başarılı çalışmalar Ph+ ALL ve blast krizindeki KML’lerde lışmalarda kemoterapi sonrası geç relapslar sık b ildirilirken alloKHT sonrası relapslar erken olur veya hiç olmaz. Sonuçta İmatinib, Ph + ALL’de indüksiyon tedavisine mutlak eklenmelidir, TR oranını yükselterek alloKHT şansını arttırır, ancak uzun soluklu bir tedavi edici ajan olduğu tartışmalıdır. İmatinib›in gastrointestinal, hepatik, sitopenik yan etkileri yanında uzun kullanımda çocukta büyüme-gelişme geriliği yaptığı saptanmıştır, ancak Ph + ALL›deki yaklaşık 2.5 yıllık kullanımda bu saptanmamıştır. Diğer TKİ›lerin de benzer etkileri olabileceği düşünülmektedir. Halen ikinci jenerasyon bazı TKİ’ler de kullanıma girmektedir. Bunlar dasatinib, nilotinib, bosutinib, DCC-2036, AP24534, AT928313) olarak sıralanabilir. Bu formlar İmatinib’den daha güçlü BCR-ABL kinaz inhibitörleridir, ancak halen nilotinib ve dasatinib çalışılmaktadır. Dasatinib, hem SCR hem de ABL inhibitörüdür ve İmatinib’den 325 kez daha etkindir. Dasatinib İmatinib’den daha toksik olmasına rağmen daha geniş bir etki spektrumuna sahip olduğundan tercih edilmektedir. Relaps veya rezistan Ph+ ALL’de etkilidirn ve İmatinib’in aksine MSS’ye çok iyi geçer. Miyelosüpresyon sıktır ama doz kısıtlaması gerekmez, ancak kombinasyon kemoterapisi içinde ne kadar tolere edilebileceği bilinmemektedir. COG çalışmasında İmatinib yerine denenmektedir. Nilotinib çok spesifik bir BCR-ABL inhibitörüdür ve imatinib’den 30 kez daha güçlüdür ve in vitro olarak 33 BCR- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 27 Philadelphia (+) ALL ve Yenilikler ABL mutantından 32’sine etkindir. Faz II çalışmada, relaps ve refrakter Ph + ALL olgularında %24 hematolojik cevap sağlamıştır. COG çalışmasında eski bilinen risk faktörleri olan lokosit sayısı, MRD, kompleks sitogenetik etkin görülmemiştir, uzun vadede MRD biraz daha etkili gibiyse de halen anlamlı değildir, ama Dasatinib + kemoterapi çalışmasında yüksek risk kriteri olarak kullanılmaktadır. Yavaş Prednizolon cevabı, yüksek MRD Alman çalışmalarında kötü risk faktörleri olarak kullanılmaktadır. TKİ’lerinin post remisyon kemoterapiye eklenmesi sonuçlara pozitif etki etti, ancak indüksiyon sonunda MRD (+) olan hastalar ve erken dönemde geç cevap verenler konusunda yapılan çalışmada TKİ’lerin MRD’yi azalttığı gösterildi. St Jude grubunun bu çalışmasında, kemoterapiye TKİ’lerin eklenmesi olaysız sağkalımı 2 misli arttırdı. EsPhALL çalışmasında ise, Kemoterapi (BFM) ve alloKHT’ ye oral İmatinib eklenmesinin etkilerini araştırdı. Çalışmaya 20042009 yıllarında tanı alan t(9;22)(q34;q11) pozitif, 1-18 yaş çocuk hastalar alındı. 178 hasta indüksiyon tedavisine cevaba göre iyi (n:108) ve kötü (n:70)risk gruplarına ayrılarak iyi risk grubu randomize edilerek, kötü risk grubunun ise tamamı post indüksiyon İmatinib aldılar. BFM protokolüne göre kemoterapi ve alloKHT zamanlaması ayarlandı. 4-yıllık DFS, iyi risk İmatinib (+) grupta %72.9, iyi risk İmatinib (-) grupta %61.7, kötü risk grubunda %53.5 bulundu. Sonuçta İmatinib eklenmesi iyi tolere edildi ve sonucu iyi yönde etkiledi. Bazı çalışmacılar ise, KHT’u mu, TKI’ler mi? sorusuna cevap aramışlardır. 37 hastalık Minnesota çalışmasında, 1990-2006 yıllarında tedavi gören Ph + ALL’lli hastalarda, remisyon durumu, graft kaynağı ve imatinib kullanımının KHT sonucuna etkisi araştırıldığında, İmatinib ve non-İmatinib grupları arasında 3-yıllık DFS ve relaps açısından önemli bir fark bulunmamıştır. Aile içi ve dışı vericiler arasında da fark yoktur. TR1 de KHT yapılanlar TR2’ye göre daha iyi bir DFS ve daha az relaps oranına sahipti. Sonuç olarak çocukta Ph + ALL, erişkinden daha nadirdir, <%5, yüksek veya çok yüksek riski betimler. Sadece kemoterapi ile başarı %20-30 iken iyi uyumlu verici ile KHT başarısı %60’dır. Kemoterapi + TKİ’ler çocukta Ph + ALL’nin ilk tedavisinde önerilir. İkinci jenerasyon İmatinib’den daha güçlü BCR-ABL kinaz inhibitörleridir ve halen dasatinib ve nilotinib Ph + ALL tedavisinde denenmektedir. Yan etkileri mide sorunları, sitopeniler, periferik ödem, karaciğer toksistesi, plevral efüzyon, büyüme geriliği ve büyüme kıkırdaklarının erken kapanmasıyla boy kısalığı olarak sıralanabilir. TKİ’ler tedaviye eklendiğinde, toksisite artmadan elde edilecek daha fazla TR, daha çok hastanın alloKHT’ye gitmesini sağlayacak ve sürviyi arttıracaktır. Yenilikler Son çalışmalarda, çocuklukçağı ALL’lerinde yapılan genomik incelemelerde, yüksek riskli, ekspresyonu Ph + ALL’ye benzer, ancak kötü prognozlu bir alt saptandı ve “Ph benzeri ALL” adı verildi. Ancak “Ph benzeri ALL”’deki edinsel genetik varyasyonların patogenezdeki rolleri bilinmemektedir. GWAS (genome-wide association study) çalışmasında, 511 ALL olgusunda, “Ph benzeri ALL” için bir lokus (GATA3, rs3824662; P = 2.17 × 10−14, odds ratio (OR) = 3.85 Ph-benzeri ALL versus non-ALL için; P = 1.05 × 10−8, OR = 3.25 Ph-benzeri ALL versus non-Ph-like ALLiçin) bulundu ve bağımsız olarak valide edildi (Şekil 4). “rs3824662 alleli”, “Ph benzeri ALL”’nin somatik lezyonlarından (CRLF2 rearanjmanı, JAK gen mutasyonu ve IKZF1 delesyonu) ve Şekil 4. “Ph benzeri ALL”’de genom çalışması. 75 olguda, “Ph benzeri ALL” ve genotip ilişkisi incelendi. P değeri (y aksisi) v her SNP nin kromozomal pozisyonuna (x aksisi) karşı işaretlendi. Kesikli hat genom boyunca anlamlılık (p<5x108) sınırıdır. GATA3 lokusu 10p14 de gösterilmiştir. 28 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi S Sema Anak GATA3 ekspresyonundaki varyasyonlarından sorumluydu. GATA3 SNP’nin genotipi erken tedavi cevabıyla ve ALL relaps riskiyle de ilintili bulundu. Ph + ALL’de gen ekspresyonu analizlerinde bazı delesyonların sıklığı dikkat çekmektedir. 534 B hücre prekürsörlü ALL olgusunda yapılan bir gen ekspresyonu çalışmasında, 142 Ph + ALL mevcuttu. Ph + ALL’de homozigot ve heterozigot “IKZF1” sıklığı yüksek bulundu. ALL tedavisinde progresif intensifikasyon ve riske yönelik kemoterapi başarıyı >%85’lere çıkarmıştır. Ancak %20 yüksek risk özellikli (ileri yaş, yüksek lokosit sayısı, Ph + ALL) hastada prognoz hala kötüdür. Yeni genomik profilleme çalışmalarında çocuklukçağı ALL’lerinde önemli moleküler alt gruplar saptandı. B hücreli ALL olguların %15’i Ph+ ALL’ye benzer bir gen ekspresyonu göstermektedir. Bu “Ph benzeri ALL” alt grubunda, lenfoid gelişimi, sitokin reseptörlerini ve kinaz uyarı yolaklarını indükleyen tümör genomunda önemli yapısal genetik farklılıklar mevcuttur, ayrıca somatik IKZF1 delesyonu ve mutasyonu sıktır. %50 “Ph benzeri ALL” olgusunda CRLF2 rearanjmanı, ve bu grubun yarısında da JAK geni mutasyonları mevcuttur ve relaps riski de yüksektir. “Ph benzeri ALL”’de GATA3 allellerinin de relaps riskini arttırdığı COG çalışmalarında gösterildi. CRLF2, IKZF1, rs3824662 ve Amerikan yerlisi olmak için bağımsız göstergeçtir ve rs3824662 de CRLF2 ye bakılmaksızın “Ph benzeri ALL” ile ilintilidir. Yerlilerde GATA3 SNP de “Ph benzeri ALL” için önemli bir göstergeçtir. Hollanda grubunun çalışmasında da (DCOGALL-8, ALL9, ALL10, Cooperative ALL (COALL)-97/03), 1128 çocukta, 3 faktör : BCR-ABL1-benzeri gen yapısı, IKZF1delesyonları, yüksek CRLF2 “messenger” RNA ekspresyonu (CRLF2-yüksek) prognostik önemde bulundu.Özellikle ilk 2 faktör relaps artışı ile ilintiliydi.Tüm bu gruplarda farkli tedavi yaklaşımlarına gerek vardır. KAYNAKLAR 1. Koo HH, Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia in Childhood, Korean J Pediatr 2011;54(3):106-110 2. Pui CH, Evans WE. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2006;354:166-78. 3. Lee HJ, Thompson JE, Wang ES, Wetzier M. Philadelphia chromosomepositive acute lymphoblastic leukemia: current treatment and future perspective. Cancer 2011;117:1583-94. 4. Arico M, Schrappe M, Hunger SP, Carroll WL, Conter V, Galimberti S, et al. Clinical outcome of children with newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia treated between 1995 and 2005. J Clin Oncol 2010;28:4755-61. 5. Schultz KR, Bowman WP, Aledo A, Slayton WB, Sather H, Devidas M, et al. Improved early event-free survival with imatinib in Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: a children’s oncology group study. J Clin Oncol 2009;27:5175-81. 6. Porkka K, Koskenvesa P, Lundan T, Rimpilainen J, Mustjoki S, Smykla R,et al. Dasatinib crosses the blood-brain barrier and is an efficient therapy for central nervous system Philadelphia chromosomepositive leukemia.Blood 2008;112:1005-12. 7. Schmid H, Jaeger BA, Lohse J, Suttorp M. Longitudinal growth retardation in a prepubertal girl with chronic myeloid leukemia on longterm treatment with imatinib. Haematologica 2009;94:1177-9. 8. Carroll AJ, Heerema NA, Devidas M, Bowman WP, Wang C, Trigg M, et al. Secondary chromosomal abnormalities appear to be less prognostic for children with Philadelphia chromosome positive (Ph+) acute lymphoblastic leukemia (ALL) treated with intensified Imatinib and chemotherapy: Results of the Children’s Oncology Group (COG) study AALL0031. Blood 2009;114:2606a. 9. Erikçi AA, Philadelphia Pozitif Akut Lenfoblastik Lösemi, XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi, 31 Ekim-03 Kasım 2012, Antalya, s 83-85. 10. Qazia S, Maa H, Uckun F, Absence of Genomic Ikaros/ IKZF1 Deletions in Pediatric BPrecursor Acute Lymphoblastic Leukemia, Int J Mol Med Sci. 2013 July 29; 3(9): 72–82. 11. Perez-AndreuV, Roberts KG Harvey RC et al, Inherited GATA3 variants are associated with Ph-like childhood acute lymphoblastic leukemia and risk of relapse, Nature Genetics, 2013 December: 45(12): 1494-8. 12. Pui, C.H., Mullighan, C.G., Evans, W.E. & Relling, M.V. Pediatric acute lymphoblastic leukemia: where are we going and how do we get there? Blood, 2012: 120, 1165–1174. 13. Hunger, S.P. et al. Improved survival for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia between 1990 and 2005: a report from the Children’s Oncology Group. J. Clin. Oncol, 2012:. 30, 1663–1669. 14. Biondi, A. et al. Imatinib after induction for treatment of children and adolescents with Philadelphia-chromosome-positive acute lymphoblastic leukaemia (EsPhALL): a randomised, open-label, intergroup study. Lancet Oncol., 2012: 13, 936–945. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 29 Philadelphia (+) ALL ve Yenilikler 15. Den Boer, M.L. et al. A subtype of childhood acute lymphoblastic leukaemia with poor treatment outcome: a genome-wide classification study. Lancet Oncol., 2009: 10, 125–134. 22. Yagi, R., Zhu, J. & Paul, W.E. An updated view on transcription factor GATA3-mediated regulation of Th1 and Th2 cell differentiation. Int. Immunol, 2011: 23, 415–420. 16. Mullighan, C.G. et al. Deletion of IKZF1 and prognosis in acute lymphoblastic leukemia. N. Engl. J. Med., 2009: 360, 470–480. 23. Bernt KM, Hunger SP, Current concepts in pediatric Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia, Frontiers in Oncology, Pediatric Oncology March 2014: 4(54), 1-21. 17. Harvey, R.C. et al. Rearrangement of CRLF2 is associated with mutation of JAK kinases, alteration of IKZF1, Hispanic/Latino ethnicity, and a poor outcome in pediatric B-progenitor acute lymphoblastic leukemia. Blood, 2010: 115, 5312–5321. 18. Sherborne, A.L. et al. Variation in CDKN2A at 9p21.3 influences childhood acute lymphoblastic leukemia risk. Nat. Genet, 2010:. 42, 492–494. 19. Olcaydu, D. et al. A common JAK2 haplotype confers susceptibility to myeloproliferative neoplasms. Nat. Genet., 2009: 41, 450–454. 24. Jeha S, Coustan-Smith E, Pei D, Impact of Tyrosine Kinase Inhibitors on Minimal Residual Disease and Outcome in Childhood Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia, Cancer,2014, 1-6. 25. Burke MJ, Cao Q, Trotz B, Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation (Allogeneic HCT) for Treatment of Pediatric Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL), Pediatr Blood Cancer 2009: 53:1289–1294. 26. van der Veer A, Waanders E, Pieters R et al, Indepen- 20. Kilpivaara, O. et al. A germline JAK2 SNP is associated with predisposition to the development of JAK2V617F-positive myeloproliferative neoplasms. Nat. Genet., 2009: 41, 455–459. dent prognostic value of BCR-ABL1-like signature and IKZF1deletion, but not high CRLF2 expression, in children with B-cell precursor ALL, Blood, 2013: 122 (15),2622-9. 21. Wei, G. et al. Genome-wide analyses of transcription factor GATA3-mediated gene regulation in distinct T cell types. Immunity, 2011: 35, 299–311. 27. Hunger S, Tyrosine Kinase Inhibitor Use in Pediatric Philadelphia Chromosome–Positive Acute Lymphoblastic Anemia, American Society of Hematology, 2011, 361-5. 30 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Türkiye’de Pediatrik Kanser Kayıtları Tezer Kutluk Hacettepe Üniv. Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü Müdürlüğü, ANKARA Giriş: Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı kanserlerinin tedavi başarı oranları %80’e yükselmiştir. Bu oran düşük gelir grubu ülkelerde %10-20 civarındadır. Güvenilir pediatrik kanser verisi her ülke için çok önemlidir. Bu çalışmada 2002 yılından bu yana yürütülen Türkiye pediatrik kanser kayıtlarının sonuçları özetlenmiştir. Metod: Türk Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Derneği Türkiye’deki pediatrik kanser vakalarının kaydı için web tabanlı bir kayıt sistemi oluşturmuştur. 2002-2008 yılları arasında 66 merkezden 11983 vaka kayıt altına alınmıştır. 2009 ve sonrasında ise 10023 vaka kaydedilmiştir. Demografik veriler ve yaşam süreleri kaydedilmiş ve analiz edilmiştir. Hastalıklar Uluslararası Çocuk kanserleri sınıflandırmasına göre gruplandırılmıştır. Bulgular: 2002-2008 yıllarında tanı alan 11983 vakada tanıda ortanca yaş 6.0 yaş (M/F= 6837/5146=1.32); çeşitli yaş gruplarında dağılım 0-4 yaş, 42.45%; 5-9 yaş, 27.34%; 1014 yaş, 23.45%; 15-19 yaş, 6.63%; >19 yaş, 0.13%. bulunmuştur. Sadece 0,04% vaka klinik + radyolojik olarak , geri kalanı ise histopatolojik veri ile tanı konulmuştur. Hastalık gruplarında vaka dağılımı [yıllara göre ortanca yaş, M/F]: Lösemiler (n=3793) 31.65% [5.50, 2147/1646=1.3]; Lymphomas (n=2043) 17.05% [8.33, 1407/636=2.21]; CNS tumors (n=1605) 13.4% [6.92, 926/679=1.36]; Sempatik tümörler (n=895) 7.47% [2.17, 457/438=1.04]; Retinoblastom (n=372) 3.10% [2.00, 181/191=0.94]; Renal tümörler (n=651) 5.43% [3.00, 330/321=1.02]; Hepatik (n=173) 1.44% [2.00, 105/68=1.54]; Kemik tümörleri (n=717) 5,98% [12.21, 407/310=1.31]; Yumuşak doku tümörleri (n=773) 6.45% [6.44, 442/331=1.34]; Germ hücreli tümörler(n=562) 4.7% [4.88, 223/339=0.66 ]; Karsinomlar ve malign epitelyal tümörler (n=333) 2.78% [12.16, 173/160=1.08]; Diğer/belirlenmemiş malign tümörler (n=66) 0.55% [4.53, 39/27=1.44]. Beş yıllık yaşam hızı %65 bulunmuştur. 2009-2014 yılları arasında tanı alan 10023 vakada ise tanıda ortanca yaş 6.33 yaş (M/F= 5648/4363=1.29); çeşitli yaş gruplarında dağılım 0-4 yaş, 41.76%; 5-9 yaş, 24.7%0; 1014 yaş, 23.23%; 15-19 yaş, 10.26%; >19 yaş, 0.05%. bulunmuştur. Sadece 0,04% vaka klinik + radyolojik olarak , geri kalanı ise histopatolojik veri ile tanı konulmuştur. Hastalık gruplarında vaka dağılımı [yıllara göre ortanca yaş, M/F]: Lösemiler (n=2966) 29,59% [5.5, 1690/1276=1.32]; Lymphomas (n=1817) 18.13% [9.33, 1240/572=2.16]; CNS tumors (n=1248) 12.45% [7.08, 673/574=1.17]; Sempatik tümörler (n=805) 8.03% [2.42, 431/374=1.15]; Retinoblastom (n=306) 3.05, % [1.38 172/134=1.28]; Renal tümörler (n=507) 5.06% [3.42, 236/270=0,87]; Hepatik (n=158) 1.58% [1.71, 92/66=1.39]; Kemik tümörleri (n=628) 6,27% [12.38, 347/281=1.23]; Yumuşak doku tümörleri (n=673) 6.71% [6.92, 411/262=1.56]; Germ hücreli tümörler(n=594) 5.93% [6.71, 208/381=0.54 ]; Karsinomlar ve malign epitelyal tümörler (n=284) 2.83% [13.27, 134/150=0,89]; Diğer/belirlenmemiş malign tümörler (n=37) 0.37% [5.83, 14/23=0,6]. Beş yıllık yaşam hızı %68 bulunmuştur. Sonuçlar: Kanser kayıtları çocukluk çağı kanserlerindeki dağılımın saptanması açısından çok kritik bilgi vermektedir. Bulaşıcı olmayan hastalıklarla ilgili küresel yaklaşımlar önem kazanmaktadır, bu açıdan kanser kayıt verileri ulusal kanser kontrol planlarına yol gösterici olacak, bu kaynak ulusal ve uluslararası karşılaştırmalar açısından da kullanılabilecektir. Kanser kayıtları projesi benzer kaynaklara sahip diğer ülkelerde için de iyi bir örnek olacaktır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 31 Current Problems in Adolescent and Young Adult Oncology Hülya Özşahin Hemato/Onkoloji Bölümü Swissmedic - Swiss Agency for Therapeutic Products Bern, İSVİÇRE T he population of adolescents and young adults (AYA) has derived little benefit from advances in oncology until the beginning of the years 2000. However, the number of epidemiological studies and publications on cancer for this age group has increased recently, allowing identifying specific needs in terms of cancer treatments, supportive care and psychosocial care during and after the treatment. 32 This presentation highlights the special considerations regarding the treatment of AYA. Dedicated healthcare teams composed of adult and pediatric hemato-oncologists as well as increased participation in clinical trials are necessary for better outcomes in the AYA patients XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hiperlökositoz A. Aykan Özgüven Celal Bayar Üniv. Tıp Fak. Çocuk. Sağ. Ve Hst. A.D, MANİSA P eriferik kanda lökosit sayısının >100.000/ml karakterize bir laboratuvar bulgusudur ancak sıklıkla lökostaz, tümör lizis sendromu ve dissemine intravasküler koagülasyon ile birliktedir (1). Lökostaz, akut lösemi veya KML nin blastik krizler döneminde hiperlökositozun neden olduğu viskozite artışı sonucu organ disfonksiyonuna neden olan bir onkolojik acildir ve erken mortalitede major prognostik faktördür (2). Akut lösemi hastalarının % 5-8.5’inde tanı sırasında hiperlokositoz görülmektedir (2). AML erişkinlerin %5-29 da tanıda lökosit sayısı >50000/ml dir, bu oran çocuk olgularda biraz daha yüksektir (3). Infant ALL ve T cell ALL tanılı çocuk olgularda da hiperlökositoz sık görülür, ancak lökostaz sık değildir. Smith ve ark. (4) ları ALL’ li çocuklarda tanıdaki lökosit sayısının <250.000/ml olmasının erken mortalite üzerine etkisi olmadığını göstermişlerdir. AML de blastların daha büyük ve rijid olması, ayrıca salgıladıkları sitokinler nedeniyle akut inflamasyona ve endotel adhezyonuna yol açmaları nedeniyle organ hasarı AML tanılı hastalarda daha sık görülür (1). Vasküler hasar ve lökostazın ALL ve KLL de daha az görülmesi blastların daha yavaş bölünmeleri, metabolik aktivitelerinin daha düşük olması ve katabolik enzimler içermemeleriyle açıklanabilir. Lösemili hastalardda mortalite ile lökosit sayısı arasında direkt ilişki yoktur. Ancak lökostaz semptomları olan hastalarda prognoz, asemptomatik hiperlökositozlu hastalara göre daha kötüdür. Lökostaz semptomları olan hastalar tedavisiz bırakılırlarsa 1 haftalık mortalite %40 tır. Ancak terapötik girişim için kesin bir lökosit değer henüz belirlenmemiştir (5). Klinik olarak önemli hiperlökositoz (5, 6) • AML de >100.000/ml, • ALL de >200.000/ml • KML de >500.000/ml • KLL de >400.000/ml Hiperlökositozda Hiperviskozite Eğilimi Yaratan Durumlar (1, 2): • Özellikle myelomonositik ve monositik (FAB M4-M5) subtiplerinde (<50000/ml altındaki değerlerde lökostaz görülebilir) • Mikrogranüler variant akut promiyelositik lösemi • Inv16 (p13;q22) • 11q23 translokasyonları • FLT3 gen mutasyonları Patogenez 1. Artmış kan viskozitesi: Blastlar matür lökositlere göre daha az deforme olabilen hücrelerdir. 2. Lökosit agregasyonu lökostaz sonucu azalmış doku perfüzyonu ortaya çıkar: Diüretikler ve ertirosit süspansiyonu transfüzyonları viskoziteyi daha da arttırır. Myeloblastları tarafında uyarılan endotelde intrasellüler adhezyon molekül-1, vasküler adhezyon molekül-1 ve E-selectin sentezi uyarılır, bu etkiyle blastlarda TNF-alfa ve interlökin-1b sentezi artar. Bu hücreler arası etkileşim sonucu giderek daha fazla blast biraraya gelerek endotele yapışırlar. Bu ilişki neden sitoredüksiyonun ve kemoterapinin erken mortalitenin azaltılmasındaki rolünü açıklamaktadır (7). 3. ızla bölünmekte olan blastların metabolik aktivitesi sonucu blastlardan salınan sitokinlerde endotelyal hasar ve kanamaya yol açarak hipoksiyi arttırırlar (8, 9) Yapılan çalışmalarda lösemi tanılı hastalarda CD56 ekspresyonunun lökostaz için en önemli belirleyici olduğu gösterilmiştir (10). CD56 ekspresyonu aynı zamanda löko- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 33 Hiperlökositoz fereze yanıtsızlıkla da ilişkili bulunmuş. En çok etkilenen organlar beyin, akciğerler ve böbrektir. Erken ölüm genellikle akciğer veya SSS tutulumu nedeniyle gerçekleşir.. Akciğerde lökostaz sonucu hipoksi ile asidoz, SSS de intrakraniyal kanama, tromboz, DIC dolaşım ile ilgili sorunlar sonucu morbidite ve mortaliteye yol açabilir. Ek olarak TLS başta olmak üzere metabolik bozukluklar sık görülür. Klinik Bulgular Semptomlar nonspesifiktir. • Başağrısı • dizziness • Başdönmesi, nistagmus, • İşitme ve görme kaybı • Somnolans, koma, konvülziyon • Mukozal kanama • Konjestif kalp yetmezliği • Papilla ödemi • Priapism • Daktilit • Dispne • Ateş • Bazı semptomların tedavi sonrası ortaya çıkabilir: Dispne, hipoksi (akut lizis pnömopati), DIC Laboratuvar Bulgularının Değerlendirilmesi • Tam kan sayımında trombosit sayısı, blast parçaçıkları nedeniyle yüksek çıkabilir (11). Trombositlerin periferik yaymadan sayılması daha doğru sonuç verir. • Kan potasyum düzeyi blastların in vitro pıhtılaşması nedeniyle yüksek çıkabilir, bu nedenle kan K düzeyinin değerlendirilmesi için serum yerine heparinize plasmadan kullanılmalıdır (11). • Kanama profili değerlendirilmelidir, %40 hastada DIC mevcuttur, tedavi ile ortaya çıkabilir veya kötüleşebilir. • Yüksek metabolik hızı olan blastlar oksijeni harcadığından PaO2 değerlendirilmesinde, kan gazı yerine pulse oksimetri ile satürasyon bakılması tercih edilmelidir. • Akciğer grafisi pulmoner lökostazın ekate edilmesi için çekilmelidir. • Serum laktat düzeyi mikrodolaşım hakkında bilgi verir. • Nörolojik semptomları olan hastalarda santral sinir sistemi MRG çekilmelidir (8). 34 Tedavi: 1. Hidrasyon ile idrar çıkışının sağlanması, tümör lizis profilaksi yada tedavisi uygulanmalıdır. 2. Lökoferez: Tek bir lökoferez işlemi ile blastların %3060 i uzaklaştırılır. AML li olgularda lökoferez işleminin erken mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiş, ancak uzun süreli sağ kalım üzerine etkisi gösterilememiş (9, 11). Porcu ve ark. (12) ları AML li olgularda lökoferez işleminin erken mortalite üzerinde etkisi olmadığını bildirmişlerdir. Lowe ve ark. ları (13) ALL li olgularda lökoferezin lökosit sayısını azalttığı ancak kemoterapiyi geciktirdiğini bildirmişlerdir. Sonuç olarak profilaktik lökoferezin standart indüksiyon tedavisine üstünlüğü gösterilememiştir, ancak özellikle secilmiş vakalarda, lökosit değeri hızla >100000/ml yükselen, M4,5 tip AML li hastalarda, lökosit>400000/ml olan ALL li olgularda önerilmektedir. Ancak semptomatik ALL ve AML li hiperlökostazlı olgularda terapötik aferez semptomlar düzelene kadar önerilmektedir (1). Lökoferezin önemli bir yan etkisi yoktur, ancak tedavi sırasında ortaya çıkabilecek trombositopeni, koagülopati, anemi, hipokalsemi gibi komplikasyonlar açısından hasta yakın takip edilmelidir. Akut promyelositik AML de lökoferez var olan koagülopatiyi ağırlaştırabileceğinden önerilmemektedir (2, 7). 3. Kan Değişimi: Lökoferezin neden olabilceği komplikasyonlar nedniyle, özellikle çok küçük çocuklarda önerilmektedir (14). 4. Kemoterapi: İndüksiyon kemoterapisi ve hidroksiüre tedavisinin en kısa sürede başlanmasının hayatta kalımı arttırdığı gösterilmiş. 5. Ateş varlığında geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. 6. Koagülopati varlığında trombosit ve TDP solüsyonları verilmelidir. 7. Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu viskoziteyi arttırdığından, Hb<6g/dl altına düşmeden verilmemelidir. Olgu Sunumu: 8 aylık kız hasta, 07/03/2011 tarihinde, birkaç gün önce başlayan halsizlik, sol göz çevresinde morluk, sık soluk alıp verme şikayeti ile dış merkeze başvurmuş. Yapılan tetkiklerinde lökosit:756000/ml, trombosit:19000/ml, hb:7,9g/ dl. saptanması üzerine akut lösemi ön tanısı ile tarafımıza sevk edilmiş. Ateş, nörolojik bulgu veya bilinç değişikliği tariflenmiyor. G1P1A0C0 olan anneden, 40 .GH, hastanede, C/S ile doğmuş, postnatal sorunu olmamış, nöromotor gelişimi yaşına uygun, aşıları Sağlık Bakanlığı Aşılama Prog- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi A. Aykan Özgüven ramına göre yaşına uygun yapılmış, anne-baba arasında akrabalık yok, ailede lösemi yada genç yaşta solid tümör tariflenmiyor, radyasyon yada kimyasal maruziyeti yok. Acil Servise başvurusunda oksijen satürasyonları maske ile O2 desteğinde %90-95 arasında, dispneik, taşipneikti. Fizik incelemede ağırlık:7,5kg (25p), boy:68cm (50p), baş çevresi:44cm(50-75p), kalp tepe atım hızı:160/dakika, solunum sayısı: 55/dakika, her iki akciğerde kaba raller, sol göz çevresinde ekimoz ve sol gözde konjonktival kanama ve hepatosplenomegali mevcut. Laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde hemoglobin: 7,69g/dl, trombosit:8000/ ml, lökosit sayılamayacak kadar yüksek, periferik yaymada %70 oranında blast izlendi. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal, ürik asit:5mg/dl, LDH:350IU/ml, PT, PTT, D-dimer, akciğer grafisi, batın ultrasonografisi normal olarak sonuçlandı. Kemik iliği aspirasyonu: Hipersellüler, %90 L1 tipi blastlar, ALL ile uyumluydu. Hastaya lösemi-hiperlökositoz tanıları ile %0.45 NaCl 3000 ml/m2 hidrasyon ve NaHCO3 alkalinizasyon, allopurinol 10mg/kg/gün 3 dozda, sefepim 150mg/kg, amikasin 15mg/kg başlandı. Trombosit süspansiyonu verildikten sonra iki periferik damar yolundan, TDP ile exchange transfüzyon uygulandı. Exchange transfüzyon sonrası trombosit sayısının 8000/ml, Hb:5,5g/ dl düşmesi nedeniyle trombosit ve eritrosit süspansiyonu verildi. Moleküler Patoloji (08.03.11): %96 blast, lenfosit%1, monosit %1 Yüksek CD10(+), CD19, CD22, HLA-DR pozitiflik sınırında CD34 veTdT ekspresyonları Common B ALL ile uyumlu sonuçlandı. Moleküler Genetik Raporu: t(9;22) (-), t(4;11) (-), t(12;21) (-) ti. Sitogenetik inceleme normaldi, BOS yaymasında blast görüldü. Exchange transfüzyon sonrası lökosit sayısı 180.000/ml ye düştü. Hastanın dispne ve taşipnesinde belirgin düzelme izlendi. 2. gün lökosit sayısı 160.000/ml ye düştü ve hastaya 09.03.11 Infant ALL Protokolü başlandı. Hiperlökositoz Tedavisinde Sorular-Sorunlar? • Hangi lökosit sayısında lökoferez veya exchange transfüzyon işlemi uygulanmalı? • Lökoferez veya exchange transfüzyon işlemi seçiminde kullanılacak kriterler? • Lökoferez hayat kuratarıcı mı? Konvansiyonel tedaviye üstünlüğü var mı? • Exchange transfüzyon uygulanırken uygulanacak sıvı içeriği ne olmalı? • Lökoferezin yan etkileri nelerdir? • Ne sıklıkta uygulanabilir? KAYNAKLAR 1. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, Balogun RA, Delaney M, Linenberger ML, Szczepiorkowski ZM, Williams ME, Wu Y, Shaz BH. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the sixth special issue. J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284. 2. Blum W, Porcu P: Therapeutic apheresis in hyperleukocytosis and hyperviscosity syndrome. Semin Thromb Hemost 2007;33:350–354. 3. Vaughan WP, Kimball AW, Karp JE, Dragon LH, Burke PJ. Factors affecting survival of patients with acute myelocytic leukemia presenting with high WBC counts. Cancer Treat Rep 1981;65:1007–1013. 4. Smith M, Arthur D, Camitta B, et al. Uniform approach to risk classification and treatment assignment for children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1996;14:18–24. 5. Hölig K, Moog R. Leukocyte Depletion by Therapeutic Leukocytapheresis in Patients with Leukemia. Transfus Med Hemother. 2012 Aug;39(4):241-245. 6. Kelly KM, Lange B: Oncologic emergencies, Pediatr Clin Nort Am 44:809, 1997) 7. Vahdat L, Maslak P, Miller WH Jr, et al: Early mortality and the retinoic acid syndrome in acute promyelocytic leukemia: impact of leukocytosis, low-dose chemotherapy, PMN/RAR-alpha isoform, and CD13 expression in patients treated with all-trans retinoic acid. Blood 1997;84:3843–3849. 8. Charles A Schiffer, MD, (21 December 2013) Hyperleukocytosis and leukostasis. Erişim tarihi Mart 2014 http://www.uptodate.com/contents/hyperleukocytosis-and-leukostasis. 9. Bug G, Anargyrou K, Tonn T, et al: Impact of leukapheresis on early death rate in adult acute myeloid leukemia presenting with hyperleukocytosis. Transfusion 2007;47:1843–1850. 10. Novotny JR, Nuckel H, Duhrsen U. Correlation between expression of CD56/NCAM and severe leukostasis in hyperleukocytic acute myelomonocytic leukaemia. Eur J Haematol 2006;76:299–308. 11. 11. Giles FJ, Shen Y, Kantarijan HM, et. al: Leukapheresis reduces early mortality in patients with acute myeloid leukemia with high white cell counts but does not improve long-term survival. Leuk Lymphoma 2001;42:67–73. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 35 Hiperlökositoz 12. Porcu P, Danielson CF, Orazi A:Therapeutic leukapheresis in hyperleucocytic leukemias: lack of correlation between degree of cytoreduction and early mortality rate.Br J Haematol 1997;98;433–436. 13. Lowe EJ, Pui C-H, Hancock ML, et al: Early complications in children with acute lymphoblastic leukemia presenting with hyperleukocytosis. Pediatr Blood Cancer 2005;45:10–15. 36 14. Apak H, Karaman S, Celkan T, Özkan A, Canpolat A, Yantr Li, Yıldız İ. Akut lösemili hastalarda hiperlökositoz tedavisinde basit ve etkili kan değişimi yöntemi ön sonuçlar Orijinal Araştırma. Türk Pediatri Arşivi 2008;43(1). XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Tümör Lizis Sendromu Sema Vural Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği Şişli, İSTANBUL T ümör lizis sendromu (TLS), tümör hücrelerinin hızlı yıkılmasıyla ortaya çıkan onkolojik metabolik acil bir tablodur. Tanı sırasında olabilir ancak en sık tedavi başlandıktan 24-48 saat sonra görülür. Ürik asit, potasyum, fosfat gibi hücre içi metabolitlerin salınımı sonucu oluşur ve hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ile seyreder. Elektrolit dengesizliği ve metabolik bozukluklar böbrek yetmezliğine, kardiyak aritmiye, konvülsiyona, hatta çoklu organ yetmezliği ile ölüme neden olabilir. Bu sendrom, yarattığı morbidite ve mortaliteye ek olarak kemoterapide gecikmeye, hastanede yatış süresinin uzamasına ve ekonomik yükün artışına yol açar. Genellikle hızlı büyüyen, kemoterapiye duyarlı tümörlerde ve tümör yükü fazla olan hastalarda görülür. Hastada hipotansiyon, dehidratasyon, nefrotoksisite olması TLS oluşumunu kolaylaştırır. Riski yüksek olan hastalarda %25-50 laboratuvar, %4-8 klinik bulgu saptanır. Tümör lizis sendromunda en etkili tedavi TLS gelişimini önlemek olup erken ve etkin proflaksi ile başarı oranı yüksektir. Yüksek riskli hastaların önceden belirlenmesi ve etkili yöntemlerle profilaksi yapılması, morbidite ve mortaliteyi azaltırken diyaliz gibi ikinci basamak tedavilere gereksinimi ortadan kaldırabilir. Proflaksinin temelini hidrasyon ve allopürinol, ürat oksidaz gibi ürik asidi azaltan ilaçlar oluşturur. Yüksek riskli ve orta riskli olup allopürinole yanıt vermeyen hastalarda ürat oksidaz tercih edilmelidir. Alkali hidrasyon tartışmalıdır; fosforu yüksek olmayan, ürat oksidaz kullanmayan hastalarda alkalinizasyon yapılabilir. Tümör lizis sendromu gelişirse semptomatik tedavi uygulanmalı, elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir. Uygun tedaviye rağmen bazı hastalarda böbrek hasarı önlenemez ve renal replasman tedavisi gerekir. Diyaliz indikasyonları TLS dışı durumlara benzer olsa da özellikle oligürik hastalarda eşik değerler daha düşük tutulur. nadir karşılaşılan acil bir durum olup farklı etyolojik nedenlerle ortaya çıkabilir. Hipertansiyon, baş ağrısı, mental fonksiyon bozukluğu, konvülsiyon, görme kaybı ile seyreder ve radyolojik olarak beynin çoğunlukla posterior bölgesinde beyaz madde değişiklikleri saptanır. Lösemilerde, nadiren de diğer çocukluk çağı kanserlerinde kemoterapi sırasında gelişebilir. Oluşumunda malignitenin kendisi, kemoterapi, kortikosteroidler ve hipertansiyon gibi faktörler suçlanmıştır. Altta yatan nedenin giderilmesi, konvülsiyon ve hipertansiyonun kontrol edilmesi tedavinin temelini oluşturur. Literatürde TLS sırasında ortaya çıkan çok az sayıda PRES olgusu bildirilmiştir. Posterior reversibl lökoensefalopati sendromu (PRES) ön planda Burkitt Lenfoma düşünüldü; patoloji uyarıldı ve Bu yazıda, TLS ve PRES gelişen Burkit Lenfomalı bir hastamızdaki tanı ve tedavi aşamaları özetlenmiştir. Olgu: Bir ay öncesine kadar sağlıklı olduğu söylenen 12 yaşında erkek hastada kusma ve karın ağrısı yakınmaları başlamış. Hasta bir süre evde izlenip yakınmalarının artması, karında ve çene altında şişlik belirmesi üzerine doktora götürülmüş. Karın şişliği nedeni ile istenen batın ultrasonografisinde tüberküloz peritonit, peritoneal malignite ön tanıları olması üzerine hasta çocuk cerrahisine sevk edilmiş. Tetkiklerde kreatinin (1 mg/dl ) ve LDH (806 IU/L) yüksek, potasyum ve kalsiyum normal bulunmuş, ürik asit, fosfor bakılmamış. Torakoabdominal bilgisaryarlı tomografide (BT) sağ parakolik kitle, hidronefroz, plevrada ve batında sıvı raporlanmış ve kitleden ‘trucut’ biyopsi alınmış. Patoloji sonucu beklenirken solunum sıkıntısı başlayan hasta çocuk kliniğine sevk edilmiş. Hasta geldiğinde dispneik, taşipneik olup düşkün görünümdeydi. Bacaklarda ödem, batında distansiyon, asit, sağ alt kadranı kaplayan kitle, servikal 5 cm LAP ve solunum seslerinde azalma saptandı; TA 120/80 mHg idi. Karında hızlı büyüyen kitle, asit, plevra sıvısı varlığı, LDH yüksekliği ve BT bulguları ile 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 37 Tümör Lizis Sendromu aynı gün içinde Burkitt Lenfoma tanısı alındı. Hasta evre III, risk grubu 3 olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkiklerinde kreatinin ve LDH (1138 IU/L) daha da artmış (1,2 mg/ dl), ürik asit (6,78 mg/dl), fosfor (5,9 mg/dl) düzeyleri üst sınıra yakın, kalsiyum ve potasyum normal, İdrar dansitesi yüksek (1025) bulundu. Burkitt Lenfoma tanısı, tümörün büyük, hastanın dehidratasyonda artmış LDH, kreatinin düzeyleri nedeni ile hasta, TLS gelişme riski yüksek olarak değerlendirildi (tablo 2) ve proflaksi planlandı. Proflakside ürat oksidaz kullanılması düşünüldü ancak ilaç bulunamadığından allopürinol başlandı. Hiperfosfatemisi olmayan, ürat oksidaz başlanamayan hastaya idrar PH düzeyi 7-7,5, dansitesi<1010 olacak şekilde alkali hidrasyon yapıldı. Proflaksi başlandıktan 48 saat sonra kreatin (0,8 mg/dl), ürik asit (3 mg/dl) değerleri düştü, idrar çıkışı arttı ve hastaya BFM protokolü siklofosfamid ve kortikosteroid ile başlandı. Hastanın ürik asit, fosfor, değerleri artmaya, kalsiyumu düşmeye başladı (tablo 3). Tedavinin 3.günü TLS bulguları arttı; idrar miktarı azaldı ( < 50 cc/m²/saat), kreatinin yükseldi, semptomatik hipokalsemi ( ebe eli) gelişti ve hasta klinik TLS tablosuna girdi (tablo 1). Biyokimyasal değerlerin kontrol altına alınamaması, oligüri, klinik TLS gelişmesi ve kemoterapiye devam edilmesi gerektiği için nefroloji ile görüşülerek hemodiyaliz kararı alındı (tablo 5). Diyalizin 4.günü baş ağrısı başlayan hasta generalize konvülsiyon geçirdi. Biyokimyasal değerlerinde konvülsi- yonu açıklayacak bir bulgu saptanmadı. Tansiyon arteriyeli yüksek bulunan hastada aynı gün ani görme kaybı gelişti. Kraniyal manyetik rezonans incelemesinde posterior reversibl lökoensefalopati sendromu ile ilgili değişiklikler raporlandı. Antihipertansif ve antikonvülsif tedavi ile bulgular düzeldi. Beş gün diyaliz sonrası hastada diyaliz gereği kalmadı; kemoterapiye devam edildi. Kontrol görüntülemede PRES bulgularının tamamen kaybolduğu görüldü. Kemoterapi protokolü tamamlanan hasta üç yıldır sekelsiz, remisyonda olarak izlenmektedir. Çocukluk çağı tümörlerinin çoğunu hematolojik ve lenfoid maligniteler oluşturmakta olup özellikle tanı gecikmesi olan olgularda TLS gelişme olasılığı yüksektir. Olgumuzun çocuk onkolojisine ulaşmasının uzun zaman alması, tümörün ileri derecede büyümesine neden olmuştur. Tanısal incelemeler yapılırken çocuk onkolojisine haber verilmemesi, hastanın dehidratasyonda ve böbrek fonksiyonları bozulmuş olarak gelmesi TLS riskini arttırmıştır. Ürat oksidazın bulunamaması da tedaviyi güçleştirmiş olabilir ancak ürik asit düzeyi 10 mg/dl düzeyini aşmamış, hastamızı diyalize götüren asıl sorun hiperfosfatemi ve semptomatik hipokalsemi olmuştur. Çocuk kanserlerinin acil yaklaşım gerektiren hastalıklar olduğu, yeterli deneyimi olmayan merkezlerde yapılan tanısal girişimlerin tanıyı geciktirip tedaviyi güçleştireceği unutulmamalıdır. Tablo 1. TLS Tanı Kriterleri Laboratuvar TLS (Tedavi öncesi 3, sonrası 7 günde, en az 2 kriter) • • • • Ürik asit: > %25 artış/>8mg/dL K: >%25 artış/ >6mEq/L P: >%25 fazla artış/ >6,5mEq/dL Ca: >%25’den azalma/ <7mg/dL Klinik TLS (Lab TSL+en az biri) • • • • • GFR< 60ml/dk veya idrar çıkışı 6 saat boyunca < 0.5 ml/kg/saat veya kreatinin artışı (0.3 mg/dl artış/ ilk değer bilinmiyorsa 1,5 kat üstü tek değer) Kardiyak aritmi Ani ölüm Konvülsiyon (Hipokalsemi bulguları) Tablo 2. TLS gelişimi için risk sınıflaması Kanser Tipi Orta Risk * Yüksek Risk Burkitt Lenfoma LDH <2 kat Evre III/IV ve/veya LDH >2 kat Lenfoblastik Lenfoma Lökosit <100 bin ve LDH <2 kat Evre III/IV ve/veya LDH >2 kat ALL Lökosit <100 bin ve LDH <2 kat Lökosit >100 bin/mm3 ve/ veya LDH >2kat Lökosit 25–100 bin, <25 bin ve LDH>2kat Lökosit >100 bin/mm3 AML Düşük Risk Lökosit <25 bin LDH <2 kat *Orta risk + böbrek tutulumu/fonksiyon bozukluğu veya ürik asit, potasyum ve/veya fosfat yüksekliği yüksek risk grubuna geçirir. 38 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Sema Vural Tablo 3. Kemoterapi sırasında hastanın biyokimyasal değerleri Kemoterapi günü Ürik asit (mg/dl) Fosfor (mg/dl) Kalsiyum (mg/dl) Potasyum (mEq/L) 1 3 6 7,8 4 2 6,1 12 5,8 4,6 3 9,4 14,7 5,5 5 Tablo 5. Diyaliz İndikasyonları K >7 mEq/L veya >6 mEq/L ve hidrasyon artışı ve zorlu diüreze rağmen artıyor P >15,5 mg/dl - CaxP >65 Semptomatik hipokalsemi Kreatinin > 10 kat Ürik asit >10 mg/dl 130-200 cc/m²/saat sıvı & 10 mg/kg/gün IV furosemid’e rağmen diürez < 50 cc/m²/saat Bilateral üriner sistem tıkanıklığı Kemoterapiye devam etme isteği 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 39 Update on Biology and Treatment of Retinoblastoma Carlos Rodriguez-Galindo Dana-Farber/Boston Children’s Cancer and Blood Disorders Center Harvard Medical School Boston R etinoblastoma is the most frequent neoplasm of the eye in childhood, and represents 3% of all childhood malignancies. Retinoblastoma is a cancer of the very young; two-thirds are diagnosed before 2 years of age, and 95% before 5 years. For these reasons, therapeutic approaches need to consider not only the cure of the disease, but also the need to preserve vision with minimal long-term side effects. Retinoblastoma presents in two distinct clinical forms: (1) A bilateral or multifocal, heritable form (25% of all cases), characterized by the presence of germ-line mutations of the RB1 gene; and (2) a unilateral or unifocal form (75% of all cases), 90% of which are non-hereditary. Alternative mechanisms to RB1 gene mutation for tumor initiation include MYCN amplification and RB1 inactivation by chromotripsis. The most common presenting sign of retinoblastoma is leukocoria, and some patients may also present with strabismus. The treatment of retinoblastoma is multidisciplinary and aims at saving life and preserving vision. Early intraocular stages are can- 40 didates for ocular preservation; in such circumstances, treatment includes systemic or intra-arterial chemotherapy and aggressive focal therapies such as thermotherapy, brachytherapy, and cryotherapy. Advanced intraocular disease requires enucleation; adjuvant chemotherapy and radiation therapy may be indicated in a subset of patients with high-risk pathology. Patients presenting with metastatic disease have a worse outcome but a subset of them without CNS disease may be curable with the use of cisplatin-based chemotherapy and consolidation with high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem cell rescue. Patients with bilateral disease and a germline mutation are at high-risk for second malignancies; this risk increases with the use of radiation therapy. Biology studies have identified MDM4 amplification and SYK upregulation as necessary secondary events in the pathogenesis of retinoblastoma. Studies have suggested that those pathways are potential targets for therapy, and preclinical studies with mdm and syk inhibitors are ongoing. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Wilms Tümöründe Risk Stratifikasyonu Suna Emir Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Kliniği, Ankara R enal tümörler tüm çocukluk çağı kanserlerinin %7’sini oluşturur. Wilms tümörü (WT) çocuklarda görülen en sık renal tümördür ve vakaların %95’ini oluşturur. Wilms tümörü tedavisinde 1960’lardan günümüze sağlanan başarı pediatrik onkolojide sağlanan gerçek başarı öykülerinden biridir. 1950-1960 yıllarında sadece cerrahi ve radyoterapiyle %40’larda olan tedavi şansı multimodal tedaviyle dramatik olarak artmış ve 5 yıllık yaşam oranları günümüzde %90’lara ulaşmıştır. Bu başarı da iki büyük grup olan Amerika’da NTWSG (National Wilms Tumor Study Group) ve Avrupa’ da SIOP (International Society of Pediatric Oncology) tarafından yapılan klinik çalışmaların rolü büyüktür. NTWSG 1969’da Amerika’da kurulan NTWSG Wilms tümöründe primer cerrahi rezeksiyonu temel alan çalışmalar yürütmüştür. Kuruluşundan bu yana 5 ardışık klinik çalışma tamamlanmıştır. Bu yaklaşımda adjuvan kemoterapi (KT) cerrahiden sonra uygulanır. Kemoterapi ajanlarının seçimi ve tedavi süresi tümör histolojisine ve evreye göre değişir. Radyoterapi(RT) evre III-IV tümörlerde uygulanır. NTWSG son olarak 2001 yılında diğer pediatrik onkoloji çalışma gruplarıyla bir araya gelerek COG( Children’s Oncology Group) ‘na katılmıştır. COG yaptığı NTWS-V deki hastaların retrospektif analizinde düşük risk grubu olan hastaların moleküler ve histolojik özelliklere göre subgruplara ayrılabileceği, relaps riski açısından belirgin farklılık olduğu saptanmıştır. Son olarak COG çalışmasında hasta yaşı, tümör ağırlığı, 1p ve 16q LOH varlığı ve 6 haftalık KT sonrası pulmoner nodüllerin kaybolması kriterleri temel alınarak hastalar 5 risk kategorisine ayrılmıştır. ( çok düşük risk, düşük risk, standart risk, yüksek risk –iyi histoloji ve yüksek risk ) Tablo 1. Tablo 1. Wilms Tümöründe COG Risk Stratifikasyonu yaş Tumor ağırlığı Evre, histoloji 1p ve 16q LOH Pulmoner nodül cevabı Risk grubu Tedavi çalışması < 2 yaş <550 gr I, FH herhangi N/A Çok düşük AREN0532 <2 yaş >550 gr I, FH yok N/A düşük yok >2 yaş herhangi I,FH yok N/A düşük yok herhangi herhangi II, FH yok - N/A düşük yok >2 yaş herhangi I, FH LOH N/A standard AREN0532 herhangi >550 gr I,FH LOH N/A standart AREN0532 herhangi herhangi II, FH LOH N/A standard AREN0532 herhangi herhangi III, FH yok herhangi standard AREN0532 herhangi herhangi III,FH LOH herhangi Yüksek-FH AREN0533 herhangi herhangi IV, FH LOH herhangi Yüksek-FH AREN0533 herhangi herhangi IV,FH yok evet standard AREN0533 herhangi herhangi IV, FH yok yok Yüksek-FH AREN0533 herhangi herhangi V, FH,AH herhangi herhangi bilateral AREN0534 herhangi herhangi I-IV AH herhangi herhangi yüksek AREN0321 FH, favorable histoloji; AH, anaplastik histoloji; 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 41 Wilms Tümöründe Risk Stratifikasyonu SIOP tolojisini etkileyebileceği unutulmamalıdır. 1971 de kurulan SIOP primer olarak Avrupadaki pediatrik onkoloji merkezlerini içerir. Wilms tümörü tedavisinde özellikle cerrahiye göre kemoterapinin zamanı konusunda yaklaşımıyla NTWSG ‘dan farklıdır. Primer cerrahide NTWSG tarafından görüldüğü bildirilen tümör rüptürünü azaltmak için SIOP cerrahiden önce kemoterapi uygulanmasını önerir. Bu yaklaşımın tümör rüptürü riskini %33’lerden %6’ ya kadar indirdiği bildirilmektedir. Preoperatif KT uygulaması tümörün düşük evrelenmesine (down-staging) yol açar. SIOP çalışmalarında evre I olan tümörlerin oranı yüksekken evre III tümörlerin sayısı düşüktür. Bu da tedavi yoğunluğunun azalmasına yol açar. Preoperatif vincristin ve Aktinomisin-Dden oluşan kemoterapi 4 hafta verilir. Eğer akciğer metastazı varsa üçlü kemoterapi 6 hafta verilir. Sonra cerrahi eksizyon ve evreleme yapılır. NTWSG ve SIOP yaklaşımlarının kıyaslanması Cerrahinin zamanlaması konusunda SIOP ve NTWSG yaklaşımı farklı olmasına rağmen 5 yıllık yaşam hızları %90’lara ulaşan oranlarda her iki grupta benzerdir. Tablo 2’ de SIOP ve NTWSG tarafından yapılan son çalışmaların kıyaslaması görülmektedir. NTWSG yaklaşımında başlangıçta cerrahi yapılması daha doğru histolojik tanı elde edilmesini ve evrelemenin daha doğru yapılmasını sağlar. Nefrektomi materyalinde moleküler biyolojik incelemelere izin verir. Ayrıca, beniyn tümörlerin gereksiz KT almasını önler. Dezavantajı ise intraoperatif tümör riskinin yüksek olması ve buna bağlı lokal abdominal relaps riskinin artmasıdır. Preoperatif kemoterapi ile primer nefrektomi yaklaşımına karar verirken tümör büyüklüğü, hastanın klinik durumu, cerrahın deneyimi gibi durumlar göz önüne alınarak karar verilmelidir. Wilms Tümöründe Riske dayalı Tedavi Wilms tümöründe bu iki büyük araştırma grubunun protokolleri günümüzde kullanılır. SIOP ve NTWSG/COG grupları histolojik tip ve ileri evre gibi prognostik faktörleri temel alan riske dayalı tedavi rejimlerini kullanır. Son NTWS-V çalışmasında lenf nodu tutulumu ve mikroskopik reziduel tümör olmasının EFS ve OAS üzerinde etkili olduğu bildirilmiş, farklı evre III kriterlerinin farklı tedaviler alabileceği sonucuna Tablo 2. Wilms Tümöründe SIOP ve NTWS tedavi rejimleri NTWS-V SIOP 93-01 evre kemoterapi radyoterapi preoperatif Kemoterapi postoperatif radyoterapi I VAx18 hf - VA x4 hf VAx4hf - II VAx18 hf - VAx4 hf VDAx27 hf Ln - :yok LN+: 15Gy III VDA x24 hf 10.8Gy Vax4 hf VDA x27 hf 15 Gy IV VDA x24 hf 12 Gy AC VDAx6 hf VDA x27 hf Pulmoner nodüller kaybolursa yok 10,8 Gy flank A: Aktinomisin D, V:vinkristin, D: doksorubisin, LN: lenf nodu Her iki yaklaşımında avantajları ve dezavantajları vardır. Preoperatif KT öneren SIOP yaklaşımında kemoterapiyle tümör volümü azalır, cerrahi rezeksiyon daha kolay hale gelir. Operasyon sırasında tümör rüptürü riski de azalır. Böylece lokal ve uzak rekürrens riski de azalacaktır. Başlıca avantajı tümör down-staging yapması , bunun sonucu daha az hastanın lokal RT ve doxorubisin almasıdır. Fakat SIOP rejiminde beniyn renal tümörü olan hastalar da gereksiz KT almış olabilir. SIOP 93-01 çalışmasında preoperatif kemoterapi uygulanan lezyonların % 5’inin WT olmadığı beniyn lezyonlar olduğu anlaşılmıştır. Diğer çalışmalarda da preoperatif biopsi olmadan KT uygulamanın WT dışı tümör olma veya beniyn tümör olma riski %7,6-%9,9 arasında bildirilmektedir. Preoperatif kemoterapi uygulamasının evreyi ve tümör his- 42 varılmıştır. Bu veriler WT de mevcut sadece tümör evresi ve histolojisine dayalı risk sınıflamasının tatmin edici olmadığını gösterir. Wilms tümöründe günümüzdeki tedavi yaklaşımı sadece cerrahi sonrası evrelemeye ve histolojik bulgulara dayanır. Nöroblastom ve rabdomyosarkom gibi diğer pediatrik tümörlere benzer şekilde Wilms tümöründe de çeşitli klinik ve biyolojik belirleyiciler kullanılarak daha sistematik ve detaylı risk sınıflaması yapılmalıdır. Wilms tümörü tedavisinde amaç, düşük riskli tümörlerde minimum tedaviyi uygulayarak başarılı sonuç sağlarken, yüksek risk tümörü olan çocuklarda yaşam oranlarını artırmak amacıyla daha yoğun tedaviler kullanılması olmalıdır. Günümüzde riske dayalı tedavi ilk evreleme, histolojik ve XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Suna Emir moleküler çalışmalara göre belirlenir ve halen devam eden COG çalışmalarında kullanılmaktadır. İlk tanıda çok sayıda prognostik faktör rekürrens riski veya ölümle ilişkilidir. Kötü prognostik faktörlerin olması daha yoğun tedavi rejimlerinin seçilmesine yol açar. Wilms tümöründe başlıca prognostik faktörler tümör evresi, tümör histolojisi, moleküler ve genetik belirteçler ve hastanın tanı aldığı yaşdır. Evreleme Wilms tümöründe evreleme tümörün anatomik olarak yaygınlığına göre yapılır. Tümörün genetik, histolojik ve biolojik özelliklerine göre bir evreleme sözkonusu değildir. İleri evrelerde yaygın hastalık ve kötü prognoz sözkonusudur. Bu nedenle ileri evreli hastalarda daha agresif tedavi rejimleri uygulanır. Günümüzde Wilms tümöründe başlıca iki evreleme sistemi kullanılır. NWTSG kemoterapi uygulamasından önceki cerrahi değerlendirmeyi temel alır. SIOP evrelemesi ise kemoterapiden dört hafta sonra yapılır. (Tablo 3.) Her iki evreleme sisteminin de klinik gidişi belirlemede değerli olduğu kanıtlanmıştır. Öte yandan her iki evrelemede cerrahi zamanı farklı olduğu için birebir karşılaştırma yapılmasının zor olduğu unutulmamalıdır. Tumor Histolojisi NTWSG ve SIOP tarafından tanımlanan histolojik sınıflama SIOP grubu preoperatif KT kullandığı için farklıdır. Wilms tümöründe tümör histolojisi hastaların risk sınıflamasında çok önemlidir. Histopatolojik grup iyi (favorable) ve kötü (unfavorable) olarak ikiye ayrılır. Anaplastik WT kötü histoloji grubundadır. Klasik WT değişik oranlarda blastemali epitelyal ve stromal olarak üç hücre tipinden oluşur. Epitelyal differansiyon gösteren tümörlerin çoğu evre I ‘dir ve iyi seyirlidir. Blastemal ağırlıklı tümörler ise daha agresif seyrederler. NTWSG ve SIOP tarafından tanımlanan histolojik sınıflama SIOP grubu preoperatif KT kullandığı için farklıdır. SIOP çalışmalarında preoperatif kemoterapi kullanıldığı için histolojik sınıflama kemoterapiye bağlı değişiklikleri yansıtır. Bununla beraber; anaplastik değişiklik varsa KT ile değişmediği de gösterilmiştir. SIOP’ un yeni histolojik sınıflamasında WT 3 risk grubuna ayrılır. 1. Düşük risk: tam nekroz gösteren tümör veya kistik parsiyel diferansiye nefroblastom Tablo 3. Wilms Tümöründe evreleme NWTSG ( kemoterapi öncesi) SIOP ( kemoterapi sonrası) Evre 1 1. Tümör böbrekle sınırlı olup tam olarak çıkarılmıştır. 2. Cerrahi sırasında tümör rüptürü olmamıştır 3. renal sinüsde tümör yoktur 4. cerrahi sınırda tümör yoktur. Evre I 1. Tumor böbrekle sınırlı veya fibröz psödokapsülle çevrilidir. Böbrek kapsülü tümörle infiltreyse bile tam olarak çıkarılmıştır. 2. Tümör pelvik sisteme veya üretere protrude olabilir, ama duvar tutulumu yok 3. Renal sinüs damarlarında tutulum yok 4. Böbrek damarlarına yayılım olabilir Evre II 1. Tümör böbrek dışına yayılmakla birlikte total çıkarılmıştır. 2. Cerrahi sınırlar dışında tümör yoktur. 3. Böbrek damarlarında ve sinüsde tümör olabilir ama tam çıkarılmıştır. 4. Tümör biopsisi yapılan vakalar geçmişte evre 2 iken günümüzde evre III kabul edilir. Evre II 1. Tümör böbrek dışına, perirenal yağ dokusuna yayılmakla beraber tam olarak çıkarılmıştır 2. Renal sinus ve damar invazyonu olabilir 3. Tumor komşu organlara yayılım ve vena cavaya yayılım gösterebilir, ama tam olarak çıkarılmıştır. Evre III 1. Karın içinde gözle görülür tümör varlığı, renal hilus ve periaortik lenf nodu tutulumu 2. Diffüz peritoneal tutulum 3. ,peritoneal implant varlığı 4. Vital yapılardan dolayı tam çıkarılamayan tümör Evre III 1. Ameliyat sonrası gross veya mikroskopik tümör vardır 2. Abdominal lenf nodu tutulumu 3. İntraoperatif tümör rupturu 4. Peritoneal yayılım 5. Preop Kt öncesi biopsi yapılması Evre IV Hematojen metastaz veya uzak lenf nodları metastazı Evre IV Hematojen metastaz( Akciğer, Karaciğer, Kemik, ..) veya abdomen dışı lenf nodu tutulumu Evre V Bilateral tümör Evre V Bilateral tümör NWTSG: National Wilms Tumor Study Group, SIOP: International Society of Pediatric Oncology 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 43 Wilms Tümöründe Risk Stratifikasyonu 2. orta risk: regresif değişiklikler gözlenen epitelyal, stromal, mixed veya fokal anaplastik WT 3. Yüksek risk: blastemal veya diffüz anaplastik WT NTWSG çalışmalarında ise anaplazi varlığı Wilms tümöründe en önemli kötü prognostik faktördür. Anaplazi multipolar polipoid mitotik figürlerin varlığı olarak tanımlanır. Belirgin hiperkromazi sözkonusudur. Anaplazi fokal veya diffüz olarak sınıflanır. Tümörde bir veya çok az alanda anaplazi olması fokal anaplazi olarak tanımlanır. Fokal anaplazi olan olguların prognozu iyi histoloji ile diffüz anaplastik histoloji arasındadır. Diffüz anaplazi tüm vakaların sadece %10’unda görülür. Fakat Tüm ölümlerin % 60’ını anaplastik histolojiye sahip hastalar oluşturur.İki yaş altı çocuklarda anaplazi riski %2 iken 5 yaş üstüne doğru risk belirgin olarak artar. Tümör rekürens riski tümör histolojisine bağlıdır. İyi histolojili WT de rekürrent hastalık %15 iken, anaplastik Wilms tümöründe %50’ye ulaşır. Wilms tümöründe bildirilen bir çalışmada fokal anaplazi olan 39 hastanın sadece 3’ünde relaps bildirilirken, evre IV diffüz anaplazi olan 23 hastanın 22’sinin tümöre bağlı nedenlerle kaybedildiği bildirilmiştir. NTWS-V çalışmasında da fokal veya diffüz anaplazi olan evre I-II hastalarda da yaşam oranlarının iyi histolojili evre I-II hastalara göre düşük olduğu bildirilmiştir. ( %83 ‘ne karşılık %98). Anaplazi yanında Kinoshita ve arkadaşları blastemal predominant histolojiye sahip tümörlerin belirgin olarak diğer histolojik tiplere göre kötü prognoza sahip olduğunu bildirmektedirler. Son olarak Japon Wilms çalışma grubu blastemal tümörlerin tedavi stratejisinin diğer iyi histoloji grubundan ayrılmasını araştırmaktadır. Tanı Yaşı Wilms tümöründe vakaların ortalama %75’i 5 yaş altında tanı alır. Çeşitli çalışmalarda hasta yaşının büyük olmasının non metastatik WT ‘de artmış rekürrens riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 2 yaş altı evre I, tümör ağırlığı düşük olan hastalarda çok iyi prognoz sözkonusudur. Geçmişte, iki yaş altı hastalarda relaps oranlarının daha düşük olduğu ve daha iyi klinik seyir gösterdikleri söylenirken günümüzde gelişen tedavi yaklaşımlarıyla yaşın prognostik bir faktör olarak etkisi azalmıştır. Erişkin WT hastalarında eskiden göreceli prognozun kötü olduğu bildirilirken son çalışmalarda erişkin hastalarda da yaşam oranlarının benzer olduğu ama tedavi toksisitesinin daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. Biolojik belirleyiciler Önceki Wilms tümörü tedavi protokollerinde risk sınıflaması için herhangi bir biolojik belirleyici kullanılmazdı. Bu nedenle WT prognozuyla ilişkili etkin biyolojik belirleyicilerin tanımlanması önemlidir. Wilms tümöründe çeşitli biolojik belirleyiciler klinik seyir üzerinde etkilidir. Bunlardan en bilineni tümör hücresindeki 1p de ve 16q da heterozigosite kaybıdır. Bu moleküler belirleyicilerin olduğu hastalarda relaps oranları ve mortalite yüksektir. Bu bulgular göz önüne alınarak devam eden klinik çalışmalarda bu belirleyicilerin varlığının WT hastalarında evreleme ve riske dayalı tedavi belirlenmesindeki rolleri araştırılmaktadır. Örneğin; COG ( Children’s Oncology Group) son çalışmalarında 1p ve 16q da LOH varlığı tedavi rejimini seçmek için yapılan risk sınıflamasında kullanılmaktadır. Bu grup hastada tedavinin güçlendirilmesinin etkisi araştırılacaktır. Çok sayıda çalışmada iyi histolojili WT ‘de 1q kazanımının % 25 oranında görüldüğü ve 1 q kazanımıyla relaps arasında ilişki olduğu gösterildi. Potansiyel olarak 1q kazanımı güçlü bir biyobelirleyici olabilir. Wilms tümörü stratifikasyonunda genetik ve epigenetik analizlerin yapıldığı Scott ve arkadaşlarının çalışmasında WT de WT1, CTNNB1, WTX, TP53 ve 11p15 lokuslarındaki somatik defektler araştırıldı. Bu araştırma verileri doğrultusunda WT 11p 15 ve WT1 temel alınarak üç moleküler gruba ayrıldı. Grup 1 : (%63) 11p15 mutant ve WT1 normal, grup 2:WT1 mutant, grup 3 11p15 normal ve WT1 normal. Analiz sonrası grup 2 hastaların daha küçük yaşlarda tanı aldığı, grup 1 hastaların bilateral WT olduğu saptandı. Ayrıca günümüzde WT’ de gen ekspresyon profillerinin kullanımının prognozu belirlemede ve tedaviye rehber olması konusunda yapılan araştırmalar gittikçe artmaktadır. Japonya’dan Oshima ve arkadaşları RASSF1A metilasyonunun WT’de kötü prognostik faktör olduğunu ve bunun WT de yeni bir biyobelirleyici olabileceğini ileri sürmektedirler. Gelecekte gen ekspresyon profilleri WT hastalarında hastaların stratifikasyonuna ve farklı tedavi rejimlerinin belirlenmesine yardımcı olabilir. KAYNAKLAR 1. Chintagumpala M, Muscal JA. Presentation, diagnosis, and staging of Wilms Tumor. UpToDate Nov; 2013. 2. Chintagumpala M, Muscal JA. Treatment and prognosis of Wilms Tumor UpToDate Nov; 2013. 3. Oue T. New risk classification is necessary in the treatment of Wilms tumor. Trans Pediatrics 2014; 3:39-41. 4. Dome JS, Fernandez CV, Mullen EA, et al. Children’s 44 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Suna Emir Oncology Group’s 2013 Blueprint for Research: Renal Tumors Pediatr Blood Cancer 2013; 60: 994-1000. 5. Metzger ML, Dome JS. Current Therapy for Wilms Tumor The Oncologist 2005; 10:815-826. 6. Edmund YK, Ritchey ML. Current management of Wilms tumor in children J Pediatr Urol 2009; 5:56-95. 7. Scott RH, Murray A, Baskcomb L, et al. Stratification of Wilms tumor by genetic and epigenetic analysis. Oncotarget 2012; 3:327-335. 8. Davidoff AM. Wilms Tumor Curr Opin Pediatr 2009; 21:357-364 9. Bhatnagar S. Management of Wilms Tumor: NTWS vs SIOP. J Indian Assoc Pediatr Surg 2009; 14: 6. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 45 Relaps Wilms Tümöründe Tedavi Elif Güler Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkolojisi Ana Bilim Dalı, ANTALYA W ilms tümöründe (WT) multimodel tedavi yaklaşımları ile yaşam hızı %90’lara yaklaşmıştır. Değişik serilerde relaps sıklığı %12- 15 olarak bildirilmektedir. Rekürenslerin %95’i tanıdan sonraki ilk iki yılda görülmektedir. En sık rekürens yeri akciğer, plevra, tümör yatağı, karaciğer ve nadiren kemik olabilmektedir. Histopatolojiye göre rekürens oranları da değişmektedir. Favorable histoloji WT’de relaps oranı %15 iken anaplastik WT’de ise %50 civarındadır. Relaps WT’de, tümör histolojisi, tanı anındaki tümör evresi ve ilk tedavi relapstaki tedaviyi ve prognozu etkilemektedir. NWTS-5’e göre rekürens yeri ve zamanının prognostik önemi artık kabul edilmemektedir. Ancak tanıdan sonra ilk 12 ay içinde akciğer relapsı olan hastaların yaşam hızı, 12 aydan sonra akciğer relapsı olan hastalara göre daha kötüdür (5 yıllık OS %47 vs %75). Relaps yapan hastalar üç risk grubuna ayrılmaktadır: Standart risk grubu: Vinkristin ve/veya aktinomisin D tedavisi sonrası relaps yapan favorable histolojiye sahip WT’lü hastalar. Bu grup WT rekürenslerinin %30’unu oluşturur. Yüksek risk grubu: Üç veya daha fazla kemoterapötik ilaçla tedavi ve radyoterapi sonrası relaps yapan favorable histolojili WT’li hastalar. Relaps yapan WT’lerinin %45-50’si bu grupta yer almaktadır. Çok yüksek risk grubu: Blastemal-predominant veya anaplastik WT, kötü moleküler özeliklere sahip olanlar. Bu grup ise relaps yapanların %10-15’ini meydana getirir. Rekürens oranının düşük olması nedeniyle relaps WT’lerinin tedavileri konusundaki tecrübeler sınırlıdır. NWTS-5’e göre tedavi edilip rekürens gelişen standart 46 risk grubundaki 58 hasta cerrahi, radyoterapi ve vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid ve etoposid içeren kemoterapi protokolü ile tedavi edilmiştir. Bu hastalarda 4 yıllık relaps sonrası EFS %71, OS ise %82 olarak bulunmuştur. NWTS-5’te cerrahi, radyoterapi ve vinkristin, aktinomisin D ve doksorubisin ile tedavi sonrası rekürens saptanan 60 hasta cerrahi, radyoterapi ve alterne siklofosfamid/Etoposid ve karboplatin /etoposid ile tedavi edildiğinde, relaps sonrası 4 yıllık EFS %42, OS ise %48 bulunmuştur. SIOP/GPOH çalışmasında relaps yapan WT hastalarda prognozu etkileyen faktörler olarak lokal evre II, histolojik olarak yüksek risk ve kombine relaps bulunmuştur. Relaps yapan hastalara mümkünse cerrahi ve daha önce almadıysa radyoterapi uygulanmış. Kemoterapi risk grubu daha önce aldığı ilaçlara göre belirlenmiş. Yüksek risk grubuna karboplatin, etoposid ve ifosfamid veya siklofosfamid, düşük risk grubuna ise vinkristin, aktinomisin D ve doksorubisin verilmiş. Tüm hastalarda 5 yıllık OS %48, Evre I-II’de %57, Evre III’de %31 bulunmuştur. Children’s Cancer Group relaps kötü risk WT’lerinde ifosfamid, karboplatin ve etoposid tedavisi ile overall cevap oranını %82, üç yıllık EFS ve OS hızını %63.6 olarak rapor etmişlerdir. Rekürens WT hastalarında yüksek doz kemoterapi sonrası otolog kök hücre nakli de uygulanan tedaviler arasında yer almaktadır. Değişik çalışmalarda yüksek doz kemoterapi sonrası otolog kök hücre transplantasyonu ile 4 yıllık yaşam hızları %42-77 arasında bildirilmektedir. Rekürens WT’li hastalarda yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre nakli yapılmış çalışmaları inceleyen bir meta analize göre kemoterapi ile tedavi edilen Evre I-II hastalarda 4 yıllık yaşam oranı otolog nakil yapılanlara göre %30 daha yüksek iken XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Eilf Güler Evre II-IV hastalarda benzer bulunmuştur. Bu çalışmaya göre sadece akciğer relapsı olanlar otolog kök hücre naklinden daha çok fayda görmektedir. Ancak yüksek doz kemoterapinin standart doz kemoterapiye göre üstünlüğü net değildir. Bu konuda kemoterapi ile otolog kök hücre naklini karşılaştıran randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Topetekan, irinotekan, temezolomid ve bevacizumab relaps WT’li hastalarda salvage tedavi olarak az sayıda hastada kullanılmıştır ancak ileri çalışmalar ihtiyaç vardır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 47 Bilateral Wilms Tümörü G. Burça Aydın Hacettepe Üniversitesi Çoçuk Onkoloji Bilim Dalı, ANKARA W ilms tümörlü hastaların %5-8’inde bilateral tümör saptanır. Bilateral tümörlü hastaların %4-7’sinde tanı anında (senkron) bilateral tümör vardır; %1-1.9’unda ise daha sonra (metakron) ikinci Wilms tümörü saptanır. Bilateral Wilms tümörlü (WT) hastaların ortanca tanı yaşları unilateral tümörü olanlardan daha küçüktür, kızlarda ortanca 31 ay erkeklerde ortanca 24 ay civarında tanı alırlar. Aniridi veya genitoüriner anomaliler gibi doğumsal anomaliler daha sık dikkat çeker. Bilateral WT’lü hastalarda tedavi unilateral WT’lü hastalar için oluşturulmuş şemalardan farklı ve her hasta için özel olarak planlanmalıdır. Tedavinin en önemli hedefi (mümkün ise) normal böbrek parankimini gereksiz rezeksiyondan koruyarak tümörü yok etmektir. Bu hasta grubunda gelişebilecek böbrek yetmezliği önemli sorun oluşturur. NWTS Grubunda senkron bilateral Wilms tümörlü (WT) hastalarda böbrek yetmezliği gelişme riski %9.1’dir. Metakron tümörü olan hastalarda böbrek yetmezliği sıklığı daha fazladır. İlk nefrektomiden sonra, tekrarlayan veya yanıtsız hastalık nedeniyle kalan böbreğe yapılan nefrektomi böbrek yetmezliğinin en önemli nedenidir. Radyoterapi (RT) veya cerrahinin etkileri de böbrek yetmezliğine katkı yapar. Diyaliz ve börek transplantasyonu yapılması gerekebilir. Bu nedenle ilk tedavi sırasında total nefrektomiden kaçınılması önerilir. Senkron bilateral tümörler evre 5 olarak evrelenir. Tanı anında her iki böbreğin ayrı olarak lokal evreleri belirlenmelidir. Güncel protokollerinde NWTSG da tanı anında biyopsi veya kısmi nefrektomiyi tavsiye etmemektedir. Her iki büyük çalışma grubu da radyolojik tanının ardından preoperatif KT verilmesini tavsiye eder. Tedavi sonuçları iyi olmakla birlikte unilateral WT’lü çocuklar ile karşılaştırıldığında bilateral WT’de sağkalım hız- 48 ları daha düşüktür. SİOP çalışmalarında senkron BWT’de 10 yıllık sağkalım hızı %69, NWTSG çalışmalarında ise %87’dir. Bu rakamlar evre 4 dahil olmak üzere unilateral bütün iyi histolojili WT’lü hastaların sağkalımından düşüktür (%92). BWT’de tanıda intensif KT verilmesinin sağkalımı artırdığını gösteren kanıt yoktur. Ancak, vinkristin (V), aktinomisin (A) ve doksorubisin (D) içeren üçlü şema alanlarda nüks riski VA ile ikili şema alanlardan düşük görülmektedir (%8 ve %42). SİOP şemalarında 6 haftalık preoperatif tedavi süresinde iki doz D, iki doz A ve 6 doz V verilir. Preoperatif üçlü şemalar ile daha hızlı ve fazla tümör küçülmesi sağlanabilir; bu da cerrahini gecikmeden ve tam yapılabilmesini kolaylaştırır. NWTSG çalışmalarında ikili şema verilen hastaların %46’sında yanıtsızlık veya ilerleyici hastalık nedeniyle üçlü preoperatif şemaya geçilmiştir. Güncel COG şemasında preoperatif tedavi V ve A ile ikili başlanıp, yanıtsız, ileri evreli veya yüksek riskli patolojik öezelliklere sahip tümörlerde postoperatif D eklenerek üçlü tedavi verilir. Hastalar preoperatif ilk kür bitiminde değerlendirilmeli; rezeksiyona imkan verecek yeterli tümör küçülmesi sağlanabildi ise rezeksiyon yapılmalıdır. Seçilecek cerrahi yöntem kısmi rezeksiyon, wedge rezeksiyon, heminefrektomi, polar rezeksiyon veya enükleasyon gibi böbrek koruyucu cerrahi veya nefron koruyucu cerrahi yöntemlerden biri olmalıdır. Kısmi rezeksiyonların idrar sızıntısı veya iskemik hasar gibi komplikasyonları olacağı bilinmelidir. Radikal nefrektomi tümörün yaygınlığı nedeniyle böbreğin kurtarılamayacağı durumlarda yapılabilir. Yeterli yanıt olmayan tümörlerde tedaviye aynen veya hiç yanıt olmayan tümörlerde güçlendirilerek tedaviye devam edilir ve cerrahi olasılık yeniden değerlendirilir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi G. Burça Aydın Klinik ve radyolojik iyi yanıt genellikle patolojik iyi yanıt ile ilişkilidir. Ancak, preoperatif tedavi ile küçülmeyen tümörler için her zaman patolojik yanıt kötü olmayabilir. Tam nekrozlu tümörler veya baskın olarak regresif değişiklikleri olan tümörler boyut olarak küçülmezler veya büyümüş görünebilirler. Preoperatif tedavi sonunda lezyonların bir kısmının veya hepsinin nefrojenik artık olma ihtimali de vardır. NWTSG-4’te preoperatif tedaviye yanıtsız hastalarda rabdomiyomatöz farklılaşma, tam nekroz veya stromal farklılaşma bildirilmiştir. Saptanan anaplazinin 2/3’ü uzamış KT sonunda cerrahiye verilebilen hastalarda görülmüştür. Preoperatif kemoterapiye iyi yanıt vermeyen hastalarda tedaviyi uzatmak yerine biyopsi yapılması NWTSG çalışmalarında önerilen bir yaklaşımdır. Cerrahi sonrası anaplaziye yönelik değiştirilecek tedavi sağkalımı artırabilir. Bilateral WT’de prognozu olumsuz etkileyen en önemli faktörler yanlış düşük evreleme, buna bağlı olarak düşük yoğunluklu/yetersiz tedavi, lokal hastalık kontrolünde gecikme ve anaplazi insidansında artıştır. Tanı sırasında Bilateral WT’ün evrelenebilmesi sınırlıdır. Lenf nodlarının doğru örneklenememesi düşük evrelemeye, yetersiz tedaviye ve abdominal nükse neden olabilir. Tedavinin tamamlanmasının ardından bilateral veya multifokal Wilms tümörlü hastalar renal ultrasonografi ile 3 aylık aralarla izlenmeliler. Metakron tümör gelişme riski ilk 8 yıl fazladır. Bilateral WT’lü hastaların çoğunda WT’e yatkınlık yaratan germline mutasyon olduğu düşünülür. Son dönem böbrek yetmezliği için izlem önerileri kesin olmasa da en azında yıllık olarak idrar tetkiki, kan basıncı ölçümü, böbrek fonksiyon testlerinin yapılması önerilir. Anormallik saptanırsa nefrolog görüşü istenmelidir. Bilateral WT’lü hastaların çocuklarında WT riski bilinmemektedir. Ancak bu çocukların da 8 yaşına kadar 3 ayda bir US ile kontrolleri önerilmelidir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 49 Düşük Risk Langerhans Hücreli Histiositoz Tedavisi Ömer Devecioğlu İstanbul Tıp Fakültesi,Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilimdalı, İSTANBUL L angerhans hücreli histiositoz (LHH),121 yıl önce tanımlanmış ,etiyolojisi hala tartışılan,heterojen klinik tablolara sahip nadir bir hastalıktır.Hastalığın seyride bazan spontan regresyon gösterecek kadar iyi olabilirken,çok defa reaktivasyonlar ve kalıcı sekellerle giden kronik bir davranış gösterir.%10-20 oranlarında ise progressif ve kötü seyirlidir.Heterojen klinik tablolara sahip olması nedeniyle tedavi yöntemleride çeşitlilik gösterir. (1,2,3) LHH’da bazı sistemlerin tutulması halinde prognozun etkilenebileceği daha ilk yıllardan itibaren bilinse de bu hususa hekimlerin dikkatini ilk defa Lahey çekmiştir.1975’teki tarihi yayınında tutulan organ sayısı arttıkça prognozun kötüleştiğini çok güzel göstermiştir.(4) 1990’lı yılara kadar LHH tanımlanırken tutulan sistem sayısı önemliydi ve hastalar tek sistem tutulumlu ve multisistem tutulumlu olarak değerlendiriliyordu.Tek sistem tutulumu olan hastalar düşük risk grubunda ,birden fazla tutulumlu hastalar ise yüksek risk grubunda kabul ediliyordu.Tek sistem tutulumlu hastalarda tutulan sistemler daha çok kemik,deri ve lenf düğümleridir.Tutulumlar tekli ve çoklu olabilir.(2) 1991 de başlayan LCH I protokolündede hastalar bu şekilde sınıflandırıldı ve stratifikasyon aşağıdaki sınıflamaya göre yapıldı: Tek sistem hastalığı Tek bölge Çok bölge Mültisistem hastalık tek kemik lezyonu izole deri hastalığı soliter lenf düğümü tutulumu çoklu kemik lezyonları çoklu lenf düğümü tutulumları (+/- disfonksiyonlu organ tutulumu) İlk bakışta tek sistem tutulumu düşük risk, mültisistem hastalıkta yüksek risk gibi değerlendirilmişti.Bu çalışmada tek sistem tutulumlu hastaların bazısına tedavi verilmedi. Bazan “bekle gör” ile izlendiler, bazanda tanı amaçlı yapılan küretaj veya lenf nodu eksizyonu yeterli görüldü. 1995’te sonuçlanan LCH I çalışmaları esnasında %20 civarındaki mültisistem LHH hastasının tedaviye cevabının %90, ,sağkalım oranlarının ise %100 civarında olması dikkati çekti.Bu olgular iki yaşın üzerinde olup kemik iliği,karaciğer/dalak ve akciğer tutulumları yoktu.Benzer hastalara DAL-HX çalışmasında da rastlanmıştı.Bu bulgu son derece önemliydi ve bundan böyle bu hastalar mültisistem tutulumlu olup kemik iliği, karaciğer/dalak ve akciğer tutulumlarına göre yüksek riskli olarak tanımlananlardan ayrı tutulacaktı. Böylece düşük risk multisistem hastalık kavramı ortaya çıkmıştı ve bu hastalar LCH II protokolünde randomizasyon dışı bırakıldılar LCH I çalışmasında vinblastin ile etoposid riskli ve düşük riskli grupta kıyaslandı ve her iki ilaç her iki tip multisistem hastalıkta etkinlik açısından farklı bulunmadı.(5) LCH II çalışmasında düşük riskli hastalara başlangıç(inisyal) tedavi olarak 4-6 hafta 40 mg/m2 prednisolon ile 6 hafta süreyle haftada bir 6 mg/m2 vinblastin uygulandı. Devam tedavisi olarak üç haftada bir 6 mg/m2 vinblastin ile 5 günlük 40 mg/m2 oral prednisolon altı ay süreyle verildi. Ancak çalışma daha çok yüksek riskli hastaların tedavisinde vinblastine etoposid ilavesinin katkı sağlayıp sağlamıyacağını araştırmaya yönelik olarak planlanmıştı.Beş yılın sonunda çalışma tamamlandığında etoposid ilavesinin herhangi bir katkı sağlamadığı kanaatine varıldı. Bu çalışmada tek sistem tutulumlu hastaların tedavisi merkezlere bırakılmıştı.Bu grupta en zor karar alınan hastalar mültifokal kemik tutulumlu hastalardı ve bunlar genellikle düşük risk mültisistem kolundaki steroid + vinblastin tedavisini aldılar.Bu hastalarda başlangıç tedavisine cevap iyi olmasına karşın reaktivasyonlar yüksek yüzdelerde görüldüler.(6) 50 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ömer Devecioğlu 2001’e gelindiğinde başlangıç tedavisi hemen hemen şekillenmişti ve oral prednisolon ile haftalık vinblastin uygulamasının etkili olduğu kabul ediliyordu. Nitekim LCH III’ te bu protokol %86 civarında cevap verdi.Sorun reaktivasyonlarda idi ve uzun süreli devam tedavisinin DAL-HX çalışmasında olduğu gibi bunları azaltabileceği yönünde yorumlar vardı.Bunun üzerine 6 aylık idame ile 12 aylık idame randomize edildi.6 aylık kolda 3 yılın sonunda reaktivasyon %44 +/- 6 , 12 aylık kolda ise bu oran %34 +/- 5 idi.5 yılın sonunda ise rakamlar % 54 +/- 6 ile % 37 +/- 6 idi. Oranlar istatistiksel olarak anlamlı idi.Uzatılan devam tedavisi reaktivasyon oranlarını düşürmüştü.Bu nedenle bu oranları daha da düşürmek amacıyla LCH IV protokolünde 12 ay ve 24 aylık devam tedavilerinin karşılaştırılması planlandı.(7) Düşük risk mültisistem tutulumlu hastaların haricindeki düşük riskli hastalara DAL-HX çalışmalarında standart ve üniform bir tedavi uygulanmamıştı. Bu nedenle LCH I ve II çalışmalarında multifokal kemik tutulumu olanlara kemoterapi verildi , hatta LCH I de randomizasyonda yapıldı. Ancak kıyaslama daha çok vinblastin ve etoposid arasında idi ve her iki ilaç arasında fark bulunamadı. LCH II ve III çalışmalarında multifokal hastalık özel grupta idi ve bunlar steroid + vinblastin ile tedavi edildiler. İnisyal cevaplar iyi olmakla beraber reaktivasyonlar sorun olmaya devam ettiler. Buna uzatılmış idamenin faydalı olabileceği düşünüldüğünden LCH IV çalışmasında idamenin 24 aya çıkarılması ile cevap aranması planlandı.(6) Kemiklerdeki tek sistem tek lezyon hastalarda ise tedavi çok defa tanı aşamasında gerçekleşmekte ve küretaj ile hastalar şifa bulmaktadır. İntralezyonel steroid uygulaması oldukça zordur ve çok yaygın kullanıcı bulamamıştır. Ulaşılamayan bölgelerdeki lezyonlara ise radioterapi uygulanabilir.Ancak bu tedavi yöntemide çok nadir olarak gerekli olmaktadır.(1) Geçen yıl başlayan LCH IV protokolünde ise göze batan ilk yenilik bu güne kadar risk organ kabul edilen akciğerin bundan böyle düşük risk grubuna dahil edilmesidir. İkinci yenilik bu güne kadar düşük risk kabul edilen hastalarda ikinci inisyal kürden sonra da cevap alınmazsa vinkristin, prednisolon ve sitozin arabinosidden meydana gelen ve diğer koldaki klaridribinli kurtarma tedavisine göre daha hafif bir ilaç grubunun uygulanacak olmasıdır. Bu tedavi ile hastalık kontrol altına alınırsa devam tedavisi olarak indometazin ile 6-MP/MTX ikilisi ile randomize edilecektir. Dördüncü ve son yenilik ise daha öncede sözü edilen 12 ay 24 ay idame sürelerinin randomize edilmeleridir. (8) Özetle; düşük riskli LHH tedavisinde bu gün için gelinen nokta oldukça sevindiricidir. Bu hastalarda riskli gruba geçiş çok düşük düzeydedir. Oral prednisolon +vinblastin tedavisi ile hastalık yüksek oranda kontrol altına alınabilmektedir. Devam tedavisinin uzatılması şu an için yüksek oranlarda seyreden reaktivasyon oranlarını düşük düzeylere indirme ipuçlarını vermektedir.Bunun için LCH IV çalışmasının sonuçları beklenmelidir. KAYNAKLAR 1. Abla O,Egeler RM,Weitzman S.Langerhans cell histiocytosis:Current concepts and treatments.Cancer Treat Rev 2010 Jun;36(4):354-9. 2. Arico M,Egeler RM.Clinical aspects of Langerhans cell histiocytosis.Hematol Oncol Clin North Am 1998, 12:247-258. 3. Gadner H,Heitger A,Grois N,et al:Treatment strategy for disseminated Langerhans cell histiocytosis.Med Pediatr Oncol 1994,23:72-80. 4. Lahey E.Histiocytosis X:an analysis of prognostic factors.J Pediatr 1985,87:184-189. 5. Gadner H,Grois N,Arico M,et al.A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans cell histiocytosis.J Pediatr 2001,138:1-10. 6. Minkov M.Multisystem Langerhans Cell Histiocytosis in Children:Current Treatment and Future Directions. Pediatr Drugs 2011:13(2):75-86. 7. Gadner H,Minkov M,Grois N,et al.Therapy prolongation improves outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis.Blood 2013,121:5006-5014 . 8. www.histiocytesociety.org/pages/2011-hs---lch-iv. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 51 Update on Langerhans Cell Histiocytosis and Management of High-Risk Disease Carlos Rodriguez-Galindo Dana-Farber/Boston Children’s Cancer and Blood Disorders Center Harvard Medical School Boston L angerhans Cell Histiocytosis (LCH) is a proliferative disorder of activated Langerhans cells with highly variable biological behavior and clinical severity. The pathogenesis of LCH is poorly understood; the demonstration of clonality might suggest that LCH is a neoplastic process; however, the different patterns of clinical involvement as well as the benign histological appearance of the lesions might also suggest a reactive disorder. A recent breakthrough study has shown the oncogenic BRAF V600E mutation in 57% of LCH lesions thus indicating that LCH may in fact be a neoplastic disorder. The treatment of LCH over the years has reflected the changing concepts of the disease process. Studies have shown that although many organs can harbor proliferating Langerhans cells, only if organ function were disrupted is such involvement of prognostic significance. Patients are thus stratified into different risk categories based on the extent of their disease and the degree of organ dysfunction. Patients with single-system disease confined to a single site usually require only local therapy or observation. For patients with more extensive disease (multiple bone lesions or multiple lymph nodes) the treatment recommended by the Histiocyte Society includes a 6-week induction with prednisone and vinblastine, followed by continuation treatment with pulses of the same agents every 3 weeks. The prognosis for this group of patients is usually excellent, although approximately 30% of the patients will experience disease reactivations that continue to respond to treatment. The Histiocyte Society trials LCH-I, LCH-II, and LCH-III addressed 52 treatment for patients with multi-system disease. These risk-adapted protocols were based in different combinations of prednisone, vinblastine, etoposide, methotrexate and 6-mercaptopurine. In all those studies, survival rates for patients with multi-system disease without involvement of risk organs were in excess of 90%, and the current recommended management for this group of patients is a 12-month regimen with prednisone and vinblastine. Involvement of the risk organs carried the worse prognosis, with mortality rates of approximately 40%. The addition of etoposide in LCH-II or methotrexate in LCH-III to the prednisone-vinblastine backbone did not improve outcome. In the LCH-III study, therapy prolongation was shown to decrease the cumulative incidence of disease reactivation. The results of those trials provide the rationale for the LCH-IV protocol, which objectives are: 1) To improve survival for patients with risk-organ involvement by early switching to intensive nucleoside-analogue based therapy; 2) To investigate whether further prolongation of therapy will decrease reactivation rates; and 3) To investigate the incidence, pathogenesis and treatment of LCH-induced neurodegeneration. For patients with high-risk disease, the incorporation of nucleoside analogues such as cytarabine, cladribine or clofarabine are indicated. Those patients progressing to intensive nucleoside analogue therapy are candidates to receive treatment with allogeneic hematopoietic stem cell transplant. The use of b-raf inhibitors is currently being investigated. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Hastalarda Aşılama Önerileri Hülya Özşahin İsviçre B ağışıklık sistemi baskılanmış hastalar genel popülasyona göre aşıyla önlenebilen hastalıklara yakalanma ve bu hastalıkların ağır seyretme riskinin yüksek olduğu bir gruptur. Bu hastalar ayrıca çok sık olarak sağlık kurumlarına gitmek zorunda olduklarından patojenlerle karşılaşma riskleri de yüksektir. Oysa, paradoksal olarak bu hastalarda aşılama oranı çok düşüktür. Aşılama oranının düşük olma nedenleri çeşitlidir. Tıp çevresinde bu hastalarda aşıların güvenilirliği, etkinliği ve kontrendikasyonları konularında ya yeterince bilgi yoktur, ya da konunun uzmanları altyapı yetersizliği nedeniyle has- talarına aşılama programlarını uygulayamamaktadırlar. Ayrıca bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar için aşıların güvenlik, immünojenesite, etkinlik ve yan etki verileri çok kısıtlıdır. Aşıların serbest bırakılmasından önce preklinik çalışmalara bu hastalar dahil edilmemektedir. Klinik çalışmalara giren gruplardaki hastalar hem çok küçük sayıda hem de heterojen olduklarından çalışma bulgularını genelleştirmek olanaksız olmaktadır. Bu sununun amacı, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalardaki aşlama önerilerini (guidelines) kanıta dayalı tıp çerçevesinde sunmaktır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 53 Nüks/Dirençli Nöroblastom Ayhan Dağdemir Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı, SAMSUN G ünümüzde çocukluk çağı kanserlerinde %70’in üzerinde kür elde edilebilmektedir. Buna karşın özellikle yüksek risk grubu nöroblastom olgularında yoğun multimodal tedaviye rağmen olguların %50’den fazlası nüks göstermektedir. Nükslerin %50’si ilk 18 ayda, %77’si 24 ayda meydana gelir; geç nükslar nadir olmakla birlikte (tüm olguların %3 kadarı) 5 yıla çok nadiren de 10 yıla kadar görülebilmektedir. Nüks açısından risk faktörleri ileri yaş (18 ay ve üzeri), ileri evre, MYCN amplifikasyonu, DNA ploidisi ve kromozom 1p ve 11q aberasyonlarıdır. 8800 hastayı içeren kohort çalışmasına göre bu faktörlerin 5 yıllık hastalıksız sağkalım üzerine etkileri Tablo 1’de verilmiştir. Tablo 1: Nöroblastomda risk faktörlerinin sağkalım üzerine etkisi Risk faktörü 5 yıllık EFS ± SE Var Yok Yaş (18 ay ve üzeri) 42 ± 1 82 ± 1 Evre 4 35 ± 1 83 ± 1 MYCN amp. 29 ± 2 74 ± 1 11q aberasyonu 35 ± 5 68 ± 3 1p delesyonu 38 ± 3 74 ± 2 DNA poidisi 55 ± 2 76 ± 1 Bu risk faktörleri yanında tedaviye alınan yanıtın da prognostik önemi vardır: 3 yıllık EFS MIBG skoru >5 olan olgularda %8,3 iken, MIBG skoru 2 ve altında olan olgularda %42 olarak saptanmıştır. Minimal kalıntı hastalık taraması immünositoloji (anti-GD2), kantitatif revers transkriptaz PCR (tirozin hidroksilaz ile mRNA taraması) ve akım sitometri (CD9, 56, 45, 81 anti-GD2) ile yapılabilmektedir. Minimal kalıntı hastalık taraması lösemilerde olduğu gibi 54 prognostik öneme sahip olabilir, ancak henüz çalışmalar yetersizdir. Nüksler çoğunlukla metastatik hastalarda görülmekle birlikte lokalize olguların da küçük bir grubunda nüks görülebilir: MIBG yanıtı, histoloji, MYCN amplifikasyonu, 1q ve 11q aberasyonu, ALK overekspresyonu olan olgular risk altındadır. Son yıllarda yüksek risk grubu hastalar içinde nüks riski açısından ultra-high-risk grubu tanımlaması yapılmıştır: buna göre MYCN amplifikasyonu ve kemik metastazlı olguların bu tanımlamaya uyduğu ve bu hastaların yeni alternatif tedavilere aday olduğu bildirilmiştir. Nüks sırasında metastaz, yeni tanı hastalara göre daha fazla oranda görülür: kemik ve kemik iliği tutulumu %7585 oranındadır. Tedavi altında izlemde olan olguların ara değerlendirmeleri sırasında nüks saptandığı anda %3073 olgunun henüz asemptomatik olduğu saptanmıştır. İzlemde nüks olgularını en iyi gösteren inceleme MIBG sintigrafisidir ve sensitivitesi %82’dir. Klinik olarak nüks düşündürmeyen ancak sonradan nüks saptanan olguların %27’sinde tek başına MIBG pozitifliği saptandığı bildirilmiştir. Ancak MIBG sintigrafisi kemik iliği, karaciğer ve merkezi sinir sistemi tutulumunu göstermede başarılı değildir. Merkezi sinir sistemi tutulumu ilk tanı sırasında nadir olmakla birlikte nüks gösteren olgularda %6-10 oranında görülür ve bunların %50-70’i izole merkezi sinir sistemi rekürrensi şeklindedir. Nöroblastom relasps olgularında uzun dönem sağkalım düşüktür. 1990’lı tanı konmuş nüks hastalarda, tedaviye rağmen 5 yıllık sağkalım %11 iken ortanca yaşam süresi 8 ay olarak hesaplanmıştır ve ilk 12-16 ay içinde nüks gösteren olgularda ortanca yaşam süresinin sadece 2,5 ay olduğu gözlenmiştir. Daha yeni olarak progresyon ya da nüks gösteren 2266 hastayı içeren INRG analizinde ortanca XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ayhan Dağdemir nüks zamanının 13 ay olduğu ve 5 yıllık sağkalım oranının %20 olduğu saptanmıştır. MYCN amplifikasyonu olan evre 3 ve 4 olgular içinde nüks zamanının en önemli prognostik faktör olduğu saptanmıştır. Merkezi sinir sistemi nüksı gösteren olgularda ortanca yaşam süresi 2-14 ay olup, 18 ay üzeri yaşayan olgu sayısı nadirdir. Progresyon ya da nüks gözlenen olgularda 10 yıllık sağkalım progresif olgularda %6,8 ve nüks olgularında %14,4’tür. Yüksek risk grubu hastaların yaklaşık %10-20’si ilk seçenek tedavilere yanıt vermez. Bu grup hastalarda yanıt oranını artırmak ve nüks oranını düşürmek amacıyla ilk seçenek tedavilerin modifikasyonu ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. European Society of Pediatric Oncology Neuroblastoma (SIOPEN) yüksek risk nöroblastom olgularında rapid COJEC ile modifiye N7 rejimini karşılaştırmaktadır. Topotekan içeren rejimler Children’s Oncology Group (COG) ve Alman Pediatrik Onkoloji Hematoloji (GPOH) gruplanının faz III çalışmalarında yer almaktadır. Myeloablatif rejimlerin karşılaştırılması ile ilgili olarak COG ve (SIOPEN) grubu tarafından busulfan + melfalan (BUMEL) ve carboplatin + etoposid + melfalan (CEM) rejimleri karşılaştırılmıştır; SIOPEN bu çalışmayı 2010 yılında BUMEL grubunda yüksek sağkalım elde etmesi nedeniyle erken sonlandırmış ve BUMEL standart haline gelmiştir. Dirençli olgularda COG, CEM ile tiotepa/siklofosfamid kombinasyonunu karşılaştıran faz III çalışması yapmaktadır. Minimal kalıntı hastalık için COG tarafından yapılan çalışmalarda 5 yıllık sağkalım oranı otolog nakil sonrası 13-cis retinoik asit alanlarda daha iyi bulunması üzerine (%59’a karşın %41), yüksek risk protokollerde standart tedavi haline gelmiştir. COG yüksek risk grubunda iyi yanıt verenlerde kök hücre nakli sonrası standart tedavi (6 kür 13-cis-retinoik asit) ile immünoterapi (6 kür 13-cis-retinoik asit ve 5 kür ch14.18 ile ardışık GM-CSF veya IL-2 kombinasyonunu karşılaştırmış ve ikinci yılda immünoterapi grubunda hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım oranlarının (%66 ve %86), 13-cis retinoik asit grubuna göre (%46 ve %75) yüksek bulunması üzerine çalışma erken sonlandırılmıştır. Ancak immünoterapi grubunda %52 oranında grade 3-4 ağrı, %23 oranında kapiller göllenme sendromu ve %25 oranında hipersensitivite reaksiyonu olmak üzere ciddi yan etkiler gözlenmiştir. SIOPEN çalışmaları şu anda myeloablatif kemoterapi alan hastalara ch14.18/CHO ve 13-cis-retinoik asit kombinasyonuna IL-2 eklenmesinin yararını araştırmaktadır. I-131-MIBG ile faz I ve faz II çalışmalarda yanıt oranları %20-50 arasında değişkenlik göstermektedir: bunlardan 164 hastayı içeren en büyük çalışmada 12- 18 mCi/kg dozunda I-131-mIBG ile yanıt oranı %36 bulunmuş ve %34’lük bir olguda da stabil hastalık elde edilmiştir. I-131-mIBG yanıtını artırmaya yönelik olarak doz artırımı ve radyoduyarlılığı artıran irinotekan, vinkristin gibi ajanların kullanımı önerilmektedir. İndüksiyon rejiminin bitiminde I-131-MIBG eklenmesinin katkısı araştırılmaktadır. DİRENÇLİ/NÜKS OLGULARDA TEDAVİ STRATEJİLERİ Nüks nöroblastom olgularında kurtarma tedavisi rejimleri ile %60’lara varan oranlarda cevap ya da progresyonda duraklama gözlenmesine karşın bugüne kadar küratif bir kurtarma rejimi yoktur. Bu olgularda doz ve/veya şema değişimi ile birlikte konvansiyonel kemoterapi rejimleri yanında daha önceki ajanların kullanılmadığı ikincil kemoterapi kombinasyonu seçenekleri daha çok tercih edilmektedir. Konvansiyonel kemoterapi: Nüks gösteren olgularda 1990’lı yıllardan itibaren karboplatin, sisplatin, siklofosfamid, ifosfamid, doksorubisin ve etoposid gibi konvansiyonel kemoterapötik ajanları içeren yoğun tedavi rejimleri kullanılmaktadır. Bunlar içinde en çok ifosfamid, carboplatin ve etoposid (ICE) kombinasyonu tercih edilmektedir. Bu yaklaşımlar ile olguların %35-50 sinde yanıt alınsa da uzun dönemde sağkalım üzerine bir katkısı olmaksızın yüksek toksisite ile sonuçlanmaktadır. İkincil kök hücre nakli önerilmekle birlikte toksisite oranı yüksektir. Güncel olarak düşük ve orta risk grubu hastalarda metastatik nüks gözlendiği durumlarda myeloablatif tedavi ilk seçenek olarak önerilir, ancak bu olgularda orta doz konvansiyonel kemoterapi ile birlikte yeni ajanların kullanılması da önerilebilir. Palyatif radyoterapi: Radyoterapi nüks olgularında kür amacıyla kullanılmaz. Özellikle kemik ağrıları, obsrüktif semptomlar ve nörolojik semptomlar için kullanılır. İskelet metastazlarında %63-79, obstrüksiyon bulgularında %6484 ve nörolojik semptomlarda %44-80 oranında yanıt alındığı bildirilmiştir. İkincil Kemoterapi: Nüks nöroblastom olgularında konvansiyonel kemoterapötiklerin doz yoğunluğunun artırılması etkin bir seçenek gibi gözükmemektedir. Lipid formülasyon içinde sistemik toksisiteyi azaltan ve yüksek doz tedavi verilmesine olanak tanıyan yaklaşımlar mevcut olmakla birlikte hafif ya da orta derecede toksisitesi olan kurtarma tedavileri daha fazla tercih edilmektedir. Bu amaçla topotekan, irinotekan, temozolamid gibi ilk tedavi rejiminde yer almayan ajanlar tek başına, kombine ya da konvansiyonel ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Topoizomeraz 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 55 Nüks/Dirençli Nöroblastom inhibitörleri arasında çok kullanılan topotekandır, özellikle siklofosfamid ile kombinasyonu önerilmektedir. Tek başına topotekan ile parsiyel veya iyi yanıt %19 iken siklofosfamid ile kombinasyonu ile bu oran %32’e çıkmaktadır ve 3 yıllık progresyonsuz sağkalım daha iyi (%10’a karşı %0) iken toplam sağkalım oranı (%17’e karşı %14) farksız bulunmuştur. Bu ikiliye vinkristin veya eklenmesi ile parsiyel yanıt oranı %52’e çıkmaktadır. Bir diğer topozimeraz inhibitörü olan irinotekan genellikle temozolamid ile birlikte kullanılmaktadır ve yanıt oranı %19 stabil hastalık oranı %56 olarak hesaplanmıştır. Yüksek doz karboplatin, irinotekan ve temozoloamid ile %68 yanıt oranı elde edilmiştir. Yeni platin derivelerinden olan oksaloplatinin irinotekan ve gemsitabin ile kombinasyonu da kullanılabilir. Bir kolşisin analoğu olan ABT-751 ile stabil hastalık sağlandığı gözlenmiş ancak yanıt oranı düşük bulunmuştur. Kök hücre nakli: Yüksek risk nöroblastom olgularında otolog kök hücre nakli standart tedavi haline gelmiş olmakla birlikte, nüks gösteren ya da dirençli olgularda ikincil otolog kök hücre naklinin yapılabileceği, ancak toksisitenin yüksek olduğu gösterilmiştir. Bunun yerine düşük doz myeloablasyonla birlikte allojenik kök hücre naklinin daha uygun olabileceği bildirilmiştir. Radyonükleid tedavi: Bu amaçla I131-MIBG kullanılır. Genellikle iyi tolere edilir ancak kök hücre desteği gerektiren myelosupresyon görülebilir. I131-MIBG monoterapisi 12 mCi/kg ve üzerinde dozlarda üçüncü nüksa kadar kullanılabilir. 164 hastayı içeren bir çalışmada (12-18 mCi/kg), %36 yanıt alınmış ve 2 yıllık sağkalım %29 olarak saptanmıştır. Merkezi sinir sistemi nüksı: Merkezi sinir sistemine yönelik radyoimmünoterapi uygulanabilir. Bir çalışmada 14 hastaya irinotekan ile birlikte kraniyospinal radyoterapi ve peşinden Ommaya rezervuarı ile birlikte I-131-8H9 veya I-131-3F8 uygulanmış ancak yeterli yanıt alınamamıştır. Diğer tedavi seçenekleri: Diferansiye edici ajanlar: Fenretidin bir sentetik retinoid derivesidir ve nöroblastom hücreleri için sitotoksik ve büyüme inhibitörüdür. 13-cis ve ATRA formlarından farklı olarak hücresel farklılaşmayı indüklemez ancak apopitozu indükler. Oral fenretidin nüks nöroblastom olgularında faz I ve faz II çalışmalarda kullanılmış ancak yeterli yanıt alınamamıştır. Yeni fenretidin formülasyonları ile faz I çalışmaların devam ettiği bildirilmiştir. Varinostat: Histon deasetilaz inhibitörüdür. Histon ase- 56 tilasyonununa yol açarak kromatin yapısının açılması ve sessiz genlerin reaktivasyonuna neden olur. Varinostat, apopitozu uyarır, VEGF üretimini azaltır, p53 yolağını restore eder, retinoik asitin inhibisyonuna sinerjistiktir ve radyoterapi etkinliğini artırır. Faz I çalışmasında varinostat alan bir hastada tam remisyon sağlanmıştır. İmmünoterapi: Nöroblastom immünoterapisinde en çok hedeflenen tümör antijeni disiyalogangliyosid (GD2)’dir. Ch14.18/IL2/GM-CSF kimerik antikoru en çok kullanılan formdur. Primer nöroblastom olgularında postkonsolidasyon dönemde minimal kalıntı hastalığın yok edilmesinde faz III araştırmada etkili bulunmuştur. Nüks olgularda ise kitle oluşturmayan kemik iliği hastalığı veya MIBG tutan lezyonlarda etkili bulunmuştur. GD2ê karşı oluşturulan aşılar kullanılabilir. Bir çalışmada bu amaçla GD2 ve GD3’e karşı oluşturulan bivalan aşı ile ikinci remisyonda uygulanmış ve 2. yılda nüksız yaşam %80 bulunmuştur. Hedef tedavileri: Nüks ya da dirençli nöroblastom olgularında ikincil tedavi seçeneklerine rağmen prognozun kötü olması nedeniyle alternatif olarak hedef tedaviler gündeme gelmiştir. Bu çalımların bir kısmı henüz deneysel aşamada olup, Faz I çalışmalar da mevcuttur. Hedef tedavilerle ilgili öneriler Tablo 2’de özetlenmiştir. ALK inhibisyonu: Primer nöroblastom olgularında %8 oranında anaplastik lenfoma kinaz (ALK) mutasyonu saptanır. Nüks olgularında bu oran %20’e kadar çıkmaktadır. COG ALK mutasyonu gözlenen 11 hastada crizotinib tedavisi uygulamış, ancak sadece 1 hastada yanıt gözlemiştir. Erişkinlerde küçük hücreli olmayan akciğer kanserlerinde crizotinib direnci olan ALK mutasyonlu olgularda önerilen ikinci kuşak ALK inhibitörü LDK378 ile pediatrik faz I çalışması devam etmektedir. Anti-anjiyogenezis: Nöroblastom vaskülaritesi yüksek bir tümördür. VEGF antagonisti olan bevacizumab tek başına etkin olmamış ancak irinotekan/temozolamid ve I-131-3F8 ile araştırmalar yapılmaktadır. Ayrıca talidomid, zoledronik asit ve propranolol ile deneysel ve faz I çalışmalar mevcuttur. Tirozin kinaz inhibisyonu: Nörotrofin tirozin kinaz reseptör ailesinden olan tirozin kinaz B, kötü riskli hastalarda yüksek oranda eksprese olur ve bunun kemodirençlisla ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Bir selektif tirozin kinaz inhibitörü olan lestaurtinib nüks/dirençli nöroblastom olgularında faz I çalışmada 46 hastanın 2’sinde parsiyel remisyon ve 9’unda stabil hastalık sağlamıştır. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ayhan Dağdemir Tablo 2: Nöroblastomda araştırma aşamasındaki yeni tedavi modaliteleri Hedef İlaç (Ticari isim) Kullanımı Proteazom inhibitörü Bortezimab (Velcade) ± irinotekan ± 13 cRA Histon deasetilaz inhibitörü Vorinostat (Zolinza) + bortezimab + I-131-mIBG + CFM + zoledronik asit Bevacuzimab (Avastin) + irinotekan + TMZ + topotekan + CFM Anjiyogenezis inhibitörü Zoledronik asit (Zometa) Talidomid (Thalidomide Celgene) Diferansiye edici ajanlar + CFM + IL2 + CFM + TMZ Propranolol Klinik çalışma yok Fenretinid Tekli Tekli Multikinaz inhibitörü + bevacuzimab + CFM Sorefenib (Nexavar) + irinotekan + topotekan ALK/MET inhibitörü Crozitinib (Xalxori) ± kemoterapi ALK inhibitörleri LDK378 Tekli Multitarget TK inhibitörü Lestaurtinib (Lestaurtinib) Tekli ± valproik asit + ch14.18 + irinotekan + TMZ mTOR inhibitörü Temsirolimus (Torisel) + irinotekan + metronomik tedavi + dastinib + irinotekan + TMZ Akt inhibitörü Perifosine (Perifosine) ± temsirolimus Aurora A kinaz inhibitörü MLN8237 (Alisertib) ± irinotekan + TMZ EGFR inhibitörü ± irinotekan Gefitinib (Iressa) ± topotekan + CFM Erlotinib (Tarceva) Tekli VEGFR + EGFR + RET Vandetanib (Caprelsa) Tekli Diğer Nifurtimoks Lampit) + CFM + topotekan KAYNAKLAR: 1. Abdel Rahman H, Moussa EA, Zekri WZ et. al. Did salvage ICE chemotherapy improve the outcome in primary resistant/nüksing stage III/IV neuroblastoma? J Egypt Natl Canc Inst. 2011;23:47-53. 2. Adamson PC, Matthay KK, O’Brien M et al. A phase 2 trial of all-trans-retinoic acid in combination with interferon-alpha2a in children with recurrent neuroblastoma or Wilms tumor: A Pediatric Oncology Branch, NCI and Children’s Oncology Group Study. Pediatr 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 57 Nüks/Dirençli Nöroblastom registry. Eur J Cancer. 2009;45:2835-2842. Blood Cancer. 2007;49:661-665. 3. Ashraf K, Shaikh F, Gibson P et al. Treatment with topotecan plus cyclophosphamide in children with first nükse of neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer. 2013;60:1636-1641. 14. Gaze MN, Gains JE, Walker C, Bomanji JB. Optimization of molecular radiotherapy with [131I]-meta Iodobenzylguanidine for high-risk neuroblastoma. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2013;57:66-78. 4. Bagatell R, Norris R, Ingle AM et. al. Phase 1 trial of temsirolimus in combination with irinotecan and temozolomide in children, adolescents and young adults with nüksed or refractory solid tumors: A children’s oncology group study. Pediatr Blood Cancer. 2014;61:833839. 15. Geoerger B, Chisholm J, Le Deley MC et. al. Phase II study of gemcitabine combined with oxaliplatin in nüksed or refractory paediatric solid malignancies: An innovative therapy for children with Cancer European Consortium Study. Eur J Cancer. 2011;47:230-238. 5. Bowers DC, Aquino VM, Leavey PJ et al. Phase I study of oral cyclophosphamide and oral topotecan for children with recurrent or refractory solid tumors. Pediatr Blood Cancer. 2004;42:93-98. 6. Castel V, Segura V, Berlanga P. Emerging drugs for neuroblastoma. Expert Opin Emerging Drugs. 2013;18:155-171. 7. Cohn SL, Pearson AD, London WB et. al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report. J Clin Oncol. 200910;27:289-297. 8. Cole KA, Maris JM. New strategies in refractory and recuurent neuroblastoma: translational opportunities to impact patient outcome. Clin Cancer Res. 2012;18:2423-2428. 9. Dent P. New methods to control neuroblastoma growth. Cancer Biology & Therapy. 2014;15:1-2. 10. Di Giannatale A, Dias-Gastellier N, Devos A. Phase II study of temozolomide in combination with topotecan (TOTEM) in nüksed or refractory neuroblastoma: a European Innovative Therapies for Children with Cancer-SIOP-European Neuroblastoma study. Eur J Cancer. 2014 Jan;50(1):170-177. 11. Donfrancesco A, De Ioris MA, McDowell HP et. al. Gefitinib in combination with oral topotecan and cyclophosphamide in nüksed neuroblastoma: pharmacological rationale and clinical response. Pediatr Blood Cancer. 2010;54:55-61. 12. Fox E, Mosse YP, Meany HM et. al. Time to disease progression in children with nüksed or refractory neuroblastoma treated with ABT-751: A report from the Children’s Oncology Group (ANBL0621). Pediatr Blood Cancer. 2014;61:990-996. 13. Garaventa A, Parodi S, De Bernardi B et. al. Outcome of children with neuroblastoma after progression or nükse. A retrospective study of the Italian neuroblastoma 58 16. Gravanta A. High risk neuroblastoma: small steps towards cure. Pediatr Blood Cancer. 2014;DOI 10.1002/ pbc.24991. 17. Hartman C, Weinel P, Schmid H et. al. Oxaliplatin, irinotecan, and gemcitabine: a novel combination in therapy of progressed, nüksed or refractory tumors in children. J Pediatr Hematol Oncol. 2011;33:344-349. 18. Joshi S, Singh AR, Hartman LLR et al. Novel Therapeutic Approaches for Neuroblastoma. In: Neuroblastoma, Hiroyuki Shimada (Ed), ISBN 978-953-51-1128-3, 2013. 19. Kramer K, Kushner BH, Modak S et. al. Compartmental intrathecal radioimmunotherapy: results for treatment for metastatic CNS neuroblastoma. J Neurooncol. 2010;97:409-18. 20. Kreissman SG, Rackoff W, Lee M, Breitfeld PP. High dose cyclophosphamide with carboplatin: a tolerable regimen suitable for dose intensification in children with solid tumors. J Pediatr Hematol Oncol. 1997;19:309-312. 21. Kushner BH, Kramer K, Meyers PA et. al. Pilot study of topotecan and high-dose cyclophosphamide for resistant pediatric solid tumors. Med Pediatr Oncol. 2000;35:468-474. 22. Kushner BH, Kramer K, Modak S et. al. Differential impact of high-dose cyclophosphamide, topotecan, and vincristine in clinical subsets of patients with chemoresistant neuroblastoma. Cancer. 2010;116:3054-3060. 23. Kushner BH, Kramer K, Modak S et. al. High-dose cyclophosphamide-irinotecan-vincristine for primary refractory neuroblastoma. Eur J Cancer. 2011;47:84-89. 24. Kushner BH, Kramer K, Modak S, Cheung NK. High-dose carboplatin-irinotecan-temozolomide: treatment option for neuroblastoma resistant to topotecan. Pediatr Blood Cancer. 2011;56:403-408. 25. Kushner BH, Laquaglia MP, Kramer K et. al. Recurrent metastatic neuroblastoma followed by myelodysplastic syndrome: possible leukemogenic role of temozolomide. Pediatr Blood Cancer. 2008;51:552-554. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ayhan Dağdemir 26. Kushner BH, Modak S, Kramer K et. al. Ifosfamide, carboplatin, and etoposide for neuroblastoma: a high-dose salvage regimen and review of the literature. Cancer. 20131;119:665-671. 27. Kwon SY, Won SC, Han JW et. al.. Feasibility of sequential high-dose chemotherapy in advanced pediatric solid tumors. Pediatr Hematol Oncol. 2010;27:1-12. 28. Langevin AM, Bernstein M, Kuhn JG et. al. A phase II trial of rebeccamycin analogue (NSC #655649) in children with solid tumors: a Children’s Oncology Group study. Pediatr Blood Cancer. 2008;50:577-580. 29. Lau L, Tai D, Weitzman S et. al. Factors influencing survival in children with recurrent neuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26:227-232. 30. Lau LMS, London WB. Recurrent Neuroblastoma. In: Neuroblastoma - Present and Future, Prof. Hiroyuki Shimada (Ed.), ISBN: 978-953-307-016-2, 2012. http:// www.intechopen.com/books/neuroblastoma-present-and-future/recurrent-neuroblastoma 31. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362:2202-2211. 32. Moreno L, Marshall LY, Pearson ADJ. At the frontier of the progress for pediatric oncology: neuroblastoma paradigm. British Medical Bulletin. 2013;108:173-188. vaccine combining transgenic human lymphotactin with interleukin-2 in patients with advanced or refractory neuroblastoma. Blood. 2003;101:1718-26. 39. Saarinen-Pihkala UM, Jahnukainen K, Wiksröm S et. al. Ultrahigh-risk group within the high-risk neuroblastoma category. J Pediatr Hematol Oncol. 2013; 35;e254-e259. 40. Santana VM, Furman WL, McGregor LM, Billups CA. Disease control intervals in high-risk neuroblastoma. Cancer. 2008;112:2796-2801. 41. Saulnier Sholler GL, Kalkunte S, Greenlaw C et. al. Antitumor activity of nifurtimox observed in a patient with neuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2006;28:693-695. 42. Simon T, Berthold F, Borkhardt A et. al. Treatment and outcomes of patients with nüksed, high-risk neuroblastoma: results of German trials. Pediatr Blood Cancer. 2011;56:578-83. 43. Soni S, Pai V, Gross TG, Ranalli M. Busulfan and melphalan as consolidation therapy with autologous peripheral blood stem cell transplantation following Children’s Oncology Group (COG) induction platform for high-risk neuroblastoma: Early results from a single institution. Pediatr Transplant. 2014;18:217-220. 33. Nitschke R, Parkhurst J, Sullivan J et. al. Topotecan in pediatric patients with recurrent and progressive solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Pediatr Hematol Oncol. 1998;20:315-318. 44. Sung KW, Park JE, Chueh HW et. al. Reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation for children with neuroblastoma who failed tandem autologous stem cell transplantation. Pediatr Blood Cancer. 2011;57:660665. 34. Osunkwo I, Bessmertny O, Harrison L et. al. A pilot study of tacrolimus and mycophenolate mofetil graftversus-host disease prophylaxis in childhood and adolescent allogeneic stem cell transplant recipients. Biol Blood Marrow Transplant. 2004;10:246-258. 45. Takahashi H, Manabe A, Aoyama C et. al. Iodine-131-metaiodobenzylguanidine therapy with reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation in recurrent neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer. 2008;50:676-678. 35. Park JR, Bagatell R, London WB et al. Children’s Oncology Group’s 2013 blueprint for research: neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer. 2013;60:985-93. 46. Villablanca JG, London WB, Naranjo A et. al. Phase II study of oral capsular 4-hydroxyphenylretinamide (4HPR/fenretinide) in pediatric patients with refractory or recurrent neuroblastoma: a report from the Children’s Oncology Group. Clin Cancer Res. 2011;17:6858-6866. 36. Pasquier E, Street J, Pouchy C et. al. β-blockers increase response to chemotherapy via direct antitumour and anti-angiogenic mechanisms in neuroblastoma. Br J Cancer. 2013;108:2485-2494. 37. Polishchuk AL, Dubois SG, Haas-Kogan D et. al. Response, survival, and toxicity after iodine-131-metaiodobenzylguanidine therapy for neuroblastoma in preadolescents, adolescents, and adults. Cancer. 2011;117:4286-4293. 38. Rousseau RF, Haight AE, Hirschmann-Jax C et. al. Local and systemic effects of an allogeneic tumor cell 47. Yalçin B, Kremer LC, Caron HN, van Dalen EC. High-dose chemotherapy and autologous haematopoietic stem cell rescue for children with high-risk neuroblastoma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD006301. 48. Brian H. Kushner HB, Cheung IR, Shakeel Modak S et. al. Phase I Trial of a Bivalent Gangliosides Vaccine in Combination with β-Glucan for High-Risk Neuroblastoma in Second or Later Remission. Clin Cancer Res;20;1375–1382. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 59 Nöroblastomda Paraneoplastik Sendromlar Emre Çeçen Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Onkoloji BD., İZMİR P araneoplastik sendromlar, tümörün veya metastazlarının direk etkisine bağlı olmaksızın, doku veya organların kanser hastalığı nedeniyle fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanır. Çeşitli özgün paraneoplastik sendromlar, lokalize veya dissemine nöroblastom ile ilişkilidir. Paraneoplastik sendromlar genellikle lokal hastalıkla birlikte görülürler. Bu tümörler sıklıkla daha matürdür ve prognozları daha iyidir. Opsoklonus Miyoklonus (Ataksi) sendromu (OMAS) Dans eden gözler-ayaklar sendromu, infantın miyoklonik ensefalopatisi, Kinsbourne sendromu olarak adlandırılan OMAS, yeni tanı nöroblastom hastalarının %2-4’ünde görülür. OMAS, irritabilite ve uykusuzluk gibi davranış anormallikleri ile ilişkili olabilen üç ana semptom ile karakterizedir; 1. Opsoklonus (hızlı, düzensiz, çok yönlü ve asinkron göz hareketleri), 2. Miyoklonus (“jerk” tarzında istemsiz hareketler), 3. Serebellar ataksi. Bu belirti ve bulguların klinik ifadesinde önemli ölçüde değişiklik olabilir ve hepsi birlikte bulunmayabilir. Hafif olguların genellikle yanlış tanı alması nedeniyle gerçek insidans kesin değildir. OMAS idiopatik olabileceği gibi post-viral, metabolik, aşı sonrası ve paraneoplastik nedenlerle ortaya çıkabilir. Paraneoplastik OMAS, çocuklarda neredeyse sadece nöroblastom ile ilişkili iken, erişkinlerde küçük hücreli akciğer kanseri ve meme kanseri en sık birliktelik gösteren tümörlerdir. OMAS ve Nöroblastom Nöroblastom ile ilişkili OMAS hastalarının yüzdesi %10 ile %80 arasında değişir. Bu farklı oranların sebebi tümörü saptamada değişik protokollerin kullanılması ile açıklanabilir. Olağan tanısal işlemler ile gözden kaçan çok küçük tümörler ancak çok titiz bir yaklaşım ile saptanabilir. Diğer yandan nöroblastom için iyi bilinen bir fenomen olan spontan regresyon mümkündür. Nöroblastom tanısı alan hastaların %2-3’ünde OMAS görülür. “National Pediat- 60 ric Myoclonus Center” (NPMC) verilerine göre OMAS olan hastaların %45’inde tümör saptanmıştır. Atipik OMAS olguları en sık akut serebellar ataksi olmak üzere Guillain Barre sendromu veya viral ensefalit şeklinde yanlış tanılar alabilir. Pik başlangıç yaşı 18-24 aydır ve kız erkek oranı eşittir. Nöroblastoma uymayan şekilde OMAS bir yaşından önce nadirdir. OMAS ilişkili nöroblastom en sık adrenal bölge yerine, mediasten ve lumbosakral paraspinal bölgede daha sık görülebilir. Tümörler sıklıkla histolojik olarak daha matür, az agresif, olumlu biyolojik özelliklere sahip ve çok yüksek yaşam oranları ile ilişkilidir. Çoğu tümörler genellikle gizlidir ve saptanmak için tekrarlayan incelemeler gerektirebilir. Tümörün çıkarılması sıklıkla tedavi edici değildir, hatta bazı çocuklar cerrahi sonrası daha kötüleşebilir. Klinik Klinik seyir aşırı irritabilite, huzursuzluk ve uykusuzluk ile karakterize prodromal faz ile ilişkilidir. Akut nörolojik fazda inkoordinasyan ve düşme, ilerileyici nörolojik bozulma, oturma-kalkmada yetersizlik, konuşma bozukluğu, öfke saldırıları, hipotoni, başda eğilme, Horner sendromu, derin tendon refleks anormallikleri veya nöbetler görülebilir. Kronik fazda bozulmuş kognitif fonksiyonlar ve IQ kaybı, hiperaktivite ile birlikte olan veya olmayan dikkat eksikliği hastalıkları, obsesif kompulsif bozukluklar, ruh hali ve davranış hastalıkları, konuşma, artikülasyon ve akıcılık problemleri, oküler flutter ve strabismus saptanabilir. Opsoklonus çok yönlü, düzensiz, fırlayıcı özellikte olması ile nistagmustan ayırt edilmelidir. Çoğunlukla hareket tetikler ancak şiddetli olgularda istirahat halinde de olur. OMAS hastalarında ataksi, düşme ve zayıf koordinasyonlu yürüyüş ataksisi şeklinde başlar, sendeleme ve ambulasyon kaybına ilerler. NPMC çalışmasına göre ailelere semptomların sırası sorulduğunda, bazı olgularda ataksinin en XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Emre Çeçen erken başlayan yakınma olması, sıklıkla yanlış olarak akut serebellar ataksi tanısı alma sebebini açıklar. Genellikle birden fazla paraneoplastik sendrom aynı hastada görülmez ancak OMAS’lı hastalarda VIP salınımına bağlı sekretuar ishal görülebilir. İmmünoloji OMAS otoimmün olduğu varsayılan bir hastalıktır. Tümöre karşı oluşan anti-nöral antikorlar serebellum veya beyindeki diğer nöral hücrelerle çapraz reaksiyona girmesiyle, beynin immün sistemi aktive olur. Ancak OMAS’nun erken ve geç nörolojik bulgularının patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. OMAS olan çocukların tümörleri, OMAS olmayanlara göre daha fazla lenfositlerle inflitredir. T ve B hücreleri artışı nörolojik bulguların şiddeti ile uyumludur. Bu hastaların serebrospinal sıvılarında B hücre yüzey belirteçlerini eksprese eden lenfositler saptanmaktadır. Purkinye nöronları derin serebellar nükleuslara esas çıkıştır ve kritik rol oynayabilir. Farmakoloji Serotonin, GABA ve glisin gibi çeşitli nörotransmitterler miyoklonus ile ilişkilendirilmiştir. Buna karşın OMAS’nda miyoklonus ve diğer nörolojik bulgulardan sadece nörotransmitterler sorumlu gözükmemektedir. Steroidler (ACTH ve prednizolon) nörolojik fonksiyonların onarımında en etkilidir. Nöroblastomda bulunan serotonin reseptörleri, immünolojik zedelenmenin bir hedefi olabileceği speküle edilmiştir. OMAS’ndaki ruh durumu sorunları ve obsesif kompulsif hastalıklar da serotoninle ilişkili olabilmesine karşın, nöroblastom diğer nörotransmitter reseptörleri ile de doludur. Tanı Vücut sıvıları ve tümör testleri Serebrospinal sıvı (CSF) incelemesinde pleositoz ve oligoklonal bant bazı hastalarda görülebilir fakat çoğu hastada yoktur. Pleositoz erken dönemde veya relapslı hastalarda daha sık görülebilir. CSF immünoglobulinleri genellikle normaldir. Kanda NSE veya ferritin artışı tümör lehine bulgudur. Üriner katekolaminler artabilir ama normal olması nöroblastomu ekarte ettirmez. Nöroradyoloji Birçok hasta kraniyal CT veya MRG ile değerlendirilir ancak ilk değerlendirmede genellikle akut makropatolojik bulgu görülmez. Uzun süreli nöroradyolojik izlem yapılan çalışma yoktur. Bazı olgularda özellikle serebellar vermiste serebellar atrofi saptanmıştır. Ancak çoğu olgu rutin MRG veya MR spektroskopide serebellar anormallik göstermez. Tümör araştırması OMAS olan hastalarda nöroblastom tanısı için en emniyetli yaklaşım tek bir tarama tipine güvenilmemesidir. Toraks HRCT, abdomen ve pelvisin oral kontrastlı CT/MRG ile değerlendirilmesi olasılıkla en verimli yöntemdir. Tümör çok küçük olabilir. Eğer CT negatif ise MIBG önerilebilir. MIBG sensitiftir ancak yanlış positif ve negatif sonuçlar bildirilmiştir. OMAS’nun seyrinde geç döneme kadar nöroblastom saptanamaması mümkün olduğu için bazı merkezler tarafından, OMAS başlangıcından 2 yıl sonraya kadar vücut boşluklarını 6 ay ara ile MRG ile taranması önerilir. Yakın zamanda bildirilen bir çalışmada 11 OMAS hastasının 4’ünde tümör CT ile saptanmış ve bu 4 olgunun yalnız bir tanesinde MIBG123 sintigrafisi pozitif bulunmuştur. 101 OMAS hastasının 53 yıllık retrospektif değerlendirmesini içeren bir çalışmada, toplam 21’inde tümör saptanmış, nöroblastom sıklığı 1970’lerde %8 iken, 2000’li yıllarda %43 bulunmuş ve bu farklılık görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeye bağlanmıştır. Bu çalışmada tümörlerin %67’si abdominal/pelvik, %33’ü torasik yerleşimli olduğu bildirilmiştir. MIBG sintigrafisi genel olarak %8 oranında yanlış negatif sonuç verebilir ancak evre 1 ve 2 hastalarda bu oran %24’lere yükselebilir. Bu durum düşük dereceli tümörlerin non- sekretuar olması ile ilişkili olması ile açıklanmıştır. Tedavi Birbiri ile ilişkili olan nöroblastom ve OMAS’nun tedavisi, birbirinden bağımsızdır. Tümörün rezeksiyonu semptomların iyileşmesini belki sağlayabilir ancak hastaların çoğunda immünsupresif tedavi verilmesi gereklidir. OMAS’nun immünoterapisi, 1. Tedavinin mümkün olduğunca erken başlanması, 2. Tam nörolojik remisyonun sağlanması, 3. Relapstan korunma ilkelerini içerir. Yalnızca tümör rezeksiyonu ile iyileşmenin beklenmemesi çok önemlidir (yalnızca cerrahi genellikle yetersizdir ve olguların ancak 1/3’ünde etkili olabildiği bildirilmiştir). Bazı araştırmacılar tarafından tam nörolojik remisyon sağlanması için, her seferde bir tane ajan eklemek yerine ilk sırada sona ulaşacak tam tedavi yaklaşımı tercih edilmesi önerilir. Konvansiyonel ajanlara kısmi yanıt, hastalığın şiddetini gizleyebilir ve relapslar sıktır. Yanıt yetersiz ise tedaviyi modifiye etmek uygundur. Relapstan korunma her zaman mümkün değildir, tedavinin aniden kesilmesinden ve hızlı azaltılmasından ve immünoterapinin kış mevsiminde azaltmaktan kaçınılmalıdır. Enfeksiyonlardan korunmanın relapsı önleyebileceği aileye açıklanmalıdır. Konvansiyonel tedavi Klasik altın standart tedavi, ACTH veya prednizolon ile uzun 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 61 Nöroblastomda Paraneoplastik Sendromlar dönem kortikosteroidleri içerir. Prednizolon 2 mg/kg/gün oral başlanarak yavaş olarak azaltılır. Yakın çalışmalar deksametazon 20 mg/m2/gün 3 gün oral veya IV puls tedavileri üzerinde durulmaktadır. ACTH tedavisi 75 IU doz ile 52 haftalık protokol kullanılır. Steroidler ve ACTH çoğu hastada OMAS semptomlarını iyileştirmede etkilidir. Steroidler ve ACTH tedavisinin kısa süreli faydalı görünmesi mutlaka uzun dönemde olumlu sonuçlar sağlayacağı anlamına gelmez. Ek olarak doz azaltılırken relapslar sıktır. Hastaların %75’inin, her hasta için 2-4 defa olmak üzere relaps yaptığı rapor edilmiştir. Bu nedenle tedavi süresi uzun tutulur ki bu durum yan etkileri arttırır. Daha da önemlisi relapsların olması nörolojik sonuçların kötüleşmesine yol açar. Bazı çalışmalar yüksek doz IVIG tedavisinin etkili olduğunu bildirmiştir. Kortikosteroid veya ACTH ile aylık IVIG kombinasyonu son zamanlarda standart tedavi seçeneği haline gelmiştir. Devam eden COG çalışmasında tüm hastalar siklofosfamid ve almakta, IVIG alan ve almayan kollara randomize edilmektedir (NCT00033293). Puls deksametozon ile düşük akut toksisite ve iyi sonuçlar gözlenmiştir. Bu rejim diğer steroidler ve IVIG ile başarı sağlanamayan hastalarda etkilidir. redekilere göre fazla nörolojik sekeller saptanmıştır. Devam eden COG çalışmasında her hasta oral prednisolon ve siklofosfamid (düşük risk grubu dahil) almakta, araştırma koluna ek olarak IVIG verilmektedir (NCT00033293). Bu çalışma sonrası ilk sıra tedaviye siklofosfamid eklenmesine karar verilmesine yardım edecektir. Yeni tedavi yöntemleri OMAS hastalarının çoğunun uzun dönem sonuçlarının tipik olarak kötü olması, uzun süreli kullanılan steroidlerin veya ACTH’un istenmeyen etkileri nedeniyle yeni tedavi arayışları başlamıştır. Bazı araştırmacılar ACTH, IVIG ve rituximab kombinasyonunun erken dönemde kullanılmasının relapsları azalttığını bildirmişlerdir. Rituximab kimerik anti-CD20 monoklonal antikorudur ve dolaşımdaki B hücrelerini deplese eder. Bir çalışmada Rituximab 375 mg/m2 VIPoma veya Sulu ishal/hipokalemi/Akloridi (WDHA) sendromu Tümörün vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) salgılaması nedeniyle ortaya çıkan inatçı sulu ishal, karın şişliği, hipokalemi ve dehidratasyon ile karakterize, Verner-Morrison sendromu olarak da bilinen bir tablodur. Entero-hormon olan VIP, gastrointestinal mukoza hücrelerinde adenilat siklaz yoluyla cAMP düzeyini arttırarak kolera toksinine benzer şekilde sıvı elektrolit kaybına neden olur. Pankreatik kolera olarak da adlandırılan pankreas kökenli VIPoma, sıklıkla erişkin yaş grubunda görülebilir. Diğer nöroblastik tümörlerden farklı olarak kronik ishal, ağırlık kaybı ve metabolik bozukluklar (metabolik asidoz) daha belirgin klinik bulgulardır. Oldukça nadirdir ve tüm nöroblastik tümörlerin %1’inden azının VIP salgıladığı tahmin edilmektedir. Bununla birlikte kronik ishal ayırıcı tanısının çok geniş olması ve yavaş klinik seyir nedeniyle bazı hastalara uzun süre konamayabilir. Genellikle tümör tanısı VIPoma semptomlarının ortaya çıkışından sonra elde edilse de tersi de bildirilmiştir. Bu sendromla ilişkili nöroblastik tümörler sıklıkla daha matür histolojiye sahiptir (Ganglionöroblastom ve ganglionörom) ve hemen her zaman iyi prognoz ile ilişkilidir. Ancak nadir olarak kötü sonuçlar bildirilmiştir. OMAS’nun tersine hemen her zaman tümörün çıkarılması ile VIPoma semptom ve bulguları tamamen düzelir. haftalık, 4 hafta süre ile verilmiş ve tüm hastalar iyileşmiştir. Son zamanlardaki tedavi yaklaşımları deksametazon pulsları ve siklofosfamid veya rituximab ile ilişkili, giderek arttırılan tedavileri içerir. Bu kısa dönem olumlu sonuçlara karşın, OMAS olan çocuklarda klinik deneyim azdır. Güncel COG çalışması, tüm nöroblastom ilişkili OMAS olan hastalara (fakat nöroblastom için kimyasal tedavi almayan) 6 kür siklofosfamid şeması içermektedir. Rituximab ve IVIG veya siklofosfamid rejimi de bazı hastalarda faydalıdır. Tümör tedavisi OMAS’nun tedavisi ileri evre tümörü olanlar dışında, tümör bulunup bulunmamasına göre planlanmamalıdır. İleri evre tümörlerde mülti-ajan kimyasal tedavi önerilir ancak OMAS’nda ileri evre tümörler sık değildir. POG çalışmasında kemoterapinin olumlu nörolojik sonuçlarla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ancak bu faydanın mekanizması açık değildir. CCG çalışmasında düşük evreli hastalarda ileri ev- 62 Prognoz Prognoz başlangıçtaki nörolojik bulguların şiddetine, başlangıç yaşına, tedavisiz kalma süresine, tam nörolojik remisyon elde edilip edilememesine ve relaps sayısına bağlıdır. Tümör varlığının OMAS seyrine etkisi az gibi gözükse de paraneoplastik etiyolojiye sahip OMAS olgularında nörolojik sekel ve relapsların fazla olduğunu bildiren ve çalışmalar vardır. Bazı araştırmacılar hastalığın 2 formda prognoz gösterdiğini öne sürmüşlerdir; 1. Daha iyi seyirli monofazik form, 2. Tedaviye kötü yanıt veren her rekürrenste giderek nörolojik durumun kötüleştiği kronik/multifazik form. Nörolojik bulgular 6 ay içinde iyileşiyorsa monofazik form, persistan intermittan bulgular 6 aydan uzun sürüyorsa kronik/multifazik form olarak tanımlanır. KAYNAKLAR XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Emre Çeçen 1. Grandis ED. Pediatric Neuroblastoma-Associated Opsoclonus-Myoclonus-Ataxia Syndrome: Early Diagnosis. Chapter 3, Neuroblastoma, eds: Hayat MA. Springer, 2012. with opsoclonus-myoclonus associated with neuroblastoma: a report from the Pediatric Oncology Group. Med Pediatr Oncol. 1997 Apr;28(4):284-8. 2. Pranzatelli MR and Tate ED. Opsoclonus-Myoclonus syndrome. Chapter 10, Inflammatory and Autoimmune Disorders of the Nervous System in Children, eds: Dale RC and Vincent A. Mc Keit Press, 2010. 6. Gesundheit B et al. Ataxia and secretory diarrhea: two unusual paraneoplastic syndromes occurring concurrently in the same patient with ganglioneuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2004 Sep;26(9):549-52. 3. Kramer K, Pranzatelli MR. Management of Neurologic Complications. Chapter 13, Neuroblastoma, eds: Cheung NV and Cohn SL. Springer, 2005. 7. Bourdeaut F et al. VIP hypersecretion as primary or secondary syndrome in neuroblastoma: A retrospective study by the Société Française des Cancers de l’Enfant (SFCE). Pediatr Blood Cancer. 2009 May;52(5):585-90. 4. Rudnick E et al. Opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome in neuroblastoma: clinical outcome and antineuronal antibodies-a report from the Children’s Cancer Group Study. Med Pediatr Oncol. 2001 Jun;36(6):612-22. 5. Russo C. Long-term neurologic outcome in children 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 63 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Poliklonal Handan Dinçaslan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkolojisi Ana Bilim Dalı, ANKARA O lgumuz 11 yaşında kız hasta. Altı hafta önce boynun sağ tarafında başlayan ağrısız şişlik yakınması ile dış merkeze başvurmuş, iki kez antibiyotik kullanımına rağmen şikayetlerinde gerileme olmamıştı. İlk yakınmalarından 10 gün sonra boynun sol tarafında da şişlik yakınması çıkması üzerine çekilen USG’de en büyüğü sağda üst servikalde 3.5x2cm, solda 2.5x2cm boyutlu, kalın korteksli lenf nodları saptanarak, hasta, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne ileri tetkik amaçlı sevk edilmişti. Hastanın özgeçmişinde 45 yaşındaki annenin 8. gebeliğinden 4. yaşayan olarak olarak 35 haftalık 1900g doğum ağırlığında, C/S ile doğduğu öğrenildi. Doğum sonrası 2 hafta süre ile yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatmış, 1 hafta mekanik ventilasyon tedavisi ve 1 hafta fototerapi uygulanmıştı. Hastanın 9 aylıkken desteksiz oturduğu, 18 aylık yürüdüğü, 2 yaşında konuştuğu; 4 yaşından itibaren sık akut otitis media geçirdiği ve adenoidektomi yapıldığı, 7 yaşındayken hastaneye yatış gerektiren pnomoni öyküsü olduğu dikkat çekti. Soygeçmişinde, anne 45 yaşında sağ ve sağlıklı, baba 47 yaşında sağ ve sağlıklı olup anne ve babası amca çocuklarıydı. Hastamızdan önce 4 düşük öyküsü ve 3 kardeş ölümü öyküsü mevcuttu. Kaybedilen çocuklardan biri 11 yaşında erkek, NVY ile 3250 g olarak zamanında doğmuş ve trafik kazası ile kaybedilmişti. Diğer 2 çocuktan biri 2.5 yaşında kız, NVY ile 2300 g olarak zamanında doğmuş ve konjenital kalp hastalığı nedeniyle kaybedilmişti. Diğer çocuk ise 3 aylık erkek, NVY ile 2500 g olarak zamanında doğmuş ve ishal nedeniyle kaybedilmişti. Hastanın fizik muayenesinde fizik gelişimin yaşıtlarına göre alt sınırda olduğu görüldü. Hipertelorizm, burun kökünde düzleşme, düşük kulak ve yüksek damak dikkat çekici yüz bulgularıydı. Hastanın cildinde kuruluk ve yer yer kahverengi renk değişikliğinin eşlik ettiği cilt bulguları mevcuttu. Sağ üst servikalde 4x4cm, sol üst servikalde 3x3cm, sol submandibuler bölgede 2x2cm sert ağrısız, inflamasyon bulgusu içermeyen, fikse lenfadenopatileri saptandı. Hastanın tam 64 kan sayımı, akut faz reaktanları ve biyokimyasal incelemeleri normaldi. Viral incelemelerinden EBV IgG ve CMV IgG pozitifti. Hastanın çekilen CT’lerinde bilateral aksiller, mediastinal, hiler, alt servikal, supraklavikuler en büyüğünün kısa aksı 9 mm olan lenf bezleri, her iki akciğerde yaygın sentrasiner mikronodüler görünüm ve enfekte bronşiektazi alanları, dalak alt kutupta 14 mm çaplı hipodens nodüler lezyon saptandı. Pozitron emisyon tomografisinde (PET) boyundaki konglemere lenf bezlerinde SUV max 7.4, nazofarenks arka duvarda SUV max 6.2, dalak ön kesimde SUV max 2.9 olan metabolizma artışları belirlendi. Bu bulgularla hastanın lenfoproliferatif süreçler açısından sağ servikal lenf nodundan eksizyonel biyopsi yapıldı. Histopatolojik incelemede lenf nodülü normal yapısını ortadan kaldıran plazmasitoid ve lenfoid hücrelerden oluşan diffüz patternde tümöral infiltrasyon ve parakortikal plazmasitoid hücrelerde kappa monotipik plazma hücre diferansiyasyonu görüldü. İmmunhistokimyasal olarak neoplastik hücrelerde yaygın CD45 ve multifokal CD20, CD38 ve MUM1 pozitifliği belirlendi. Neoplastik hücrelerde BCL6 negatifti. İnsitu hibridizasyonla EBER pozitifliği saptandı. Bu bulgularla hastaya histopatolojik olarak primer immun yetmezlik zemininde gelişmiş EBV ilişkili B lenfoproliferatif tanısı konuldu ve bunun da polimorfik tip post-transplant lenfoproliferatif hastalık ile benzer olduğu yorumu yapıldı. Hastada immun yetmezlik açısından ileri incelemeler yapıldığında T ve B hücre fonksiyonlarının normal, IgM değerlerinin yaşına göre düşük olduğu saptandı. Anne-baba akrabalığı, hastada ve kardeşlerinde düşük doğum ağırlığı olması, erken dönemde enfeksiyon nedeniyle kardeş ölüm öyküsü ve kendisinde sık geçirilen otit atakları ve hastaneye yatış gerektiren pnomoni olması, yaşıtlarına göre alt sınırda fizik gelişim göstermesi, dismorfik fasiyal bulguları ve cilt lezyonları immunolojik testleri ile beraber değerlendirildiğinde hastanın primer immun yetmezlik durumlarından ICF sendromu olabileceği düşünüldü. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hande Dinçaslan ICF sendromu, hedeflenmiş kromozom kırıklarıyla karakterize, immun yetmezlik, sentromer instabilitesi ve fasiyal anomalilerin eşlik ettiği otozomal resesif geçişli nadir bir hastalıktır. Tüm dünyada 50’den daha az sayıda hasta tanımlanmıştır. Genetik lokusu 20q11-q13 lokalizasyonundadır. Bu lokalizasyondaki DNMT3B genindeki mutasyonlar sonucu DNA metiltransferaz aktivitesindeki kayıp sendrom gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. Ancak olguların yaklaşık %40’nda DNMT3B mutasyonları gösterilememekte ve bu olguların da sendromun farklı bir tipi olduğu kabul edilmektedir. Hastalarda hafiften agamaglobulinemiye kadar değişen düzeylerde immunglobulin eksikliği bulunur. T ve B hücre sayıları normaldir. Ciddi pulmoner enfeksiyonlar, tekrarlayan gastrointestinal enfeksiyonlar, kulak enfeksiyonları ve perikardit sıklıkla eşlik eder. Kromozom 1, 16 ve 9’un juxta sentromerik heterokromatin (qh) bölgelerinde instabilite, 1qh ve 16qh’da satellit 2 DNA’nın, 9qh’da satellit 3 DNA’nın, erkeklerde Yqh’da satellit DNA’nın hipometilasyonu sendromda bulunan kromozom anomalileridir. Hastalarda en sık saptanan klinik bulgular geniş ve düz nazal köprü, hipertelorizm, epikantik kıvrımlar, mikrognati, düşük kulak ve makroglossidir. Hastamızda IgM düşüklüğü yanı sıra tekrarlayan enfeksiyonların ve enfeksiyon nedeniyle kardeş kayıplarının olması immun yetmezlik tanısını koydurdu. Kromozom instabilitesi saptanamadı. Tipik yüz bulguları hastamızda mevcuttu. Anne-babasında akraba evliliği de olan hastanın DNMT3B gen mutasyonları açısından incelemeleri devam etmektedir. Olgumuz primer immun yetmezlik zemininde gelişen polimorfik tip post-tranplant lenfoproliferatif hastalık benzeri tablo olarak tanı aldı. Neoplastik hücrelerde yaygın EBV pozitifliği gösterildi. İmmun yetmezliği de olan hastanın EBV DNA düzeyi de 2163 kopya ile yüksek bulundu. Olgumuzdaki lenfoproliferatif süreçte, tıpkı post-transplant lenfoproliferatif hastalıklarda olduğu gibi EBV reaktivasyonunun katkısı olduğu düşünüldü. EBV enfeksiyonunun fizyopatolojisine bakıldığında; EBV tükrük yoluyla tonsil kriptinden girip epitelyal bariyeri geçerek alttaki lenfosit yatağına ulaşmakta, burada naive B hücreleri enfekte edip onları EBNA2 aracılı büyüme programına alarak blastik hale getirmektedir. Bu hücreler genetik bilgi taşımamakta ve bu yüzden nonpatojenik olarak görülüp immun sistemce tanınmayıp normal memory hücreleri olarak yaşamlarını sürdürmektedirler. EBNA2’nin azalmasıyla EBV enfekte blastlar büyüme programından çıkmakta, bu dönemde LMP1 ve 2A eksprese edilmektedir. EBV ile latent olarak enfekte memory hücreler folikülü terkedip efferent lenfatiklerle periferik dolaşıma girmekte ve lenf bezi, dalak ve kemik iliğinde yerleşmektedir. Tüm B lenfositlerin 10-5 - 10-6 ’sı latent enfekte B lenfositleri olarak yaşam boyu kalmaktadır. Konakta, latent enfekte B hücreleri ile T hücre immun yanıtı arasında bir denge söz konusudur. Bu denge, immun yanıtın bozulması şeklinde değişirse EBV üzerindeki baskı kalkarak dolaşımda viral yük artmakta, EBV spesifik hücresel immunitenin iyileşmesi geciktiğinden lenfoproliferatif sürece gidiş başlamaktadır. Polimorfik tip post-transplant lenfoproliferatif hastalık, WHO sınıflamasında tüm post-transplant lenfoproliferatif hastalıkların %15-20’sini oluşturur. Miks B hücre, T hücre ve plazma hücre proliferasyonu ile karakterize olup lenf nodu yapısında bozulma ve foliküler organizasyonda diffüz genişleme tipik bulgusudur. Histopatolojik olarak herhangi bir tip lenfoma tanısını düşündüren bulgu olmaması gerekir. İmmunhistokimyasal olarak BCL6 negatif, MUM1 pozitiftir. EBV pozitifliği dokuda gösterilir. Primer immun yetmezliği olan hastalarda da gelişebilen ve agresif davranış gösterebilen bir tiptir. Bu hastaların tedavi yaklaşımlarında yoğun kemoterapiler yerine, immunsüpresyonun azaltılması ve bununla birlikte yoğunluk azaltılmış kemoterapiler (CHOP temelli rejimler) önerilmektedir. CD20 pozitif hücrelere yönelik anti CD20 monoklonal antikor tedavileri de oldukça etkin görülmektedir. Proflaktik veya terapötik antiviral tedaviler halen araştırma altında olup kullanılabilirliğine dair yayınlar mevcuttur. EBV hedeflenmiş sitotoksik T hücre tedavileri potansiyel nontoksik ve ümit verici bir tedavi yaklaşımıdır. Bizim olgumuzda da, bu bilgiler ışığında, anti CD20 antikor tedavisi ile birlikte CHOP kemoterapisi uygulandı. Viral yükü azaltmak için antiviral tedavi verildi. Primer immun yetmezliğine yönelik olarak da aylık IV immunglobulin replasmanı başlatıldı. Tedavinin ilk kürünün ardından klinik yanıt elde edildi ve EBV DNA kopya sayısı sıfıra düştü. Dört kür tedavinin ardından hasta tam klinik ve radyolojik remisyonda izlenmektedir. KAYNAKLAR: 1. Maraschio P, et al. Immunodeficiency, centromeric heterochromatin instability of chromosomes 1, 9, 16, and facial anomalies: the ICF syndrome. J Med Genet, 1988. 2. Ehrlich M, et al. Immunodeficiency, centromeric region instability, facial anomalies syndrome (ICF). Orphanet J Rare Dis, 2006. 3. Ehrlich M, et al. ICF, an immunodeficiency syndrome:DNA methyltransferase 3B involvement, chromo- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 65 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Poliklonal some anomalies, and gene dysregulation. Autoimmunity, 2008. 4. Hagleitner M, et al. Clinical spectrum of immunodeficiency, centromeric instability and facial dysmorphism (ICF-syndrome). J Med Genet, 2007. 5. Franceschini P, et al. Variability of clinical and immunological fenotype in immunodeficiency-centromeric instability-facial anomalies syndrome. Eur J Pediatr, 1995. 6. Everly MJ, et al. Post-transplant lymhoproliferative disorder. Ann Pharmacother, 2007. 7. Hussein K, et al. Transplant-associated lymhoproliferation. Pathologe, 2011. 8. Gross TG. Shiramizu B. Pizzo PA, Poplack DG (eds). In: Principles and Practice of Pediatric Oncology 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2006: pp. 695-721. 9. Hussein K, et al. Posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric patients. Pathobiol, 2013. 10. Swerdlow SH, et al. WHO classification of tumours of haemopoetic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon: ınternational Agency for Research on Cancer, 2008. 66 11. Shaknovich R, et al. Identification of rare Ebstein-Barr virus infected memory B cells and plasma cells in non-monomorphic post-transplant lymphoproliferative disorders and the signature of viral signaling. Haematologica, 2006. 12. Nakamichi N, et al. Polymorphous lymhoproliferative disorder:a clinicopathological analysis. Virchows Arch, 2010. 13. Jagadeesh D, et al. Post transplant lymphoproliferative disorders:risk, classification and therapeutic recommendations. Curr Treat Options Oncol, 2012. 14. Gross TG, et al. . Low-dose chemotharapy and rituximab for post-transplant lymphoproliferative disease:a Children’s Oncology Group report. Am J Transplant, 2012. 15. Trappe R, et al. Sequential treatment with rituximab followed by CHOP chemotherapy in adult B-cell posttransplant lymphoproliferative disorder:the prospective internationalmulticenter phase 2 PTLD-1 trial. Lancet Oncol, 2012. 16. Bollard CM, et al. T-cell therapy in the treatment of post-transplant lymphoproliferative disease. Nat Rev Clin Oncol, 2012. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal Dilek İnce Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Çocuk Onkoloji B.D., İZMİR P ost-transplant lenfoproliferatif hastalıklar (PTLH) solid organ veya allojeneik hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) sonrası immünsupresyona ikincil gelişen, benign poliklonal lenfoid proliferasyon ile malign monoklonal lenfoid proliferasyon arası spektruma sahip bir hastalık grubudur. Belirgin morbidite ve mortalite riski taşıyan klinik tablodur. Türkiye’de ilk solid organ (böbrek) transplantasyonu ve Türkiye’deki ilk karaciğer transplantasyonu Prof. Dr M. Haberal ve ekibi tarafından gerçekleştirilmiştir (1, 2). Son 10 yılda dünyada ve Türkiye’de giderek artan sayıda organ nakli yapılması sonucunda PTLH görülme sıklığı artmış ve hatta PTLH en sık karşılaşılan lenfoproliferatif hastalık formu haline gelmiştir. Post-transplant lenfoproliferatif hastalık insidansı %1–30 arasında bildirilmektedir (3-5). Türkiye’de raporlanan çalışmalar PTLH açısından gözden geçirildiğinde sonuçlar şu şekildedir. • Akar Özkan ve ark. (6) 1985-2013 yıllarında 2224 solid organ transplant hastasının 27’sinde (%1.2) PTLH geliştiğini, bunların 23’ünün monomorfik PTLH olduğunu ve çocuk yaş grubunda PTLH insidansının erişkinlerden 3.3 kat daha fazla olduğunu bildirmiştir. • Akdur ve ark. (7) karaciğer transplantasyonu yapılan 335 hastadan 7’sinde (%2); • Sevmiş ve ark. (8) karaciğer transplantasyonu yapılan 115 çocuk hastadan beşinde (%4.6) PTLH geliştiğini bildirmiştir. miştir. • Kavaz ve ark (11) 37 renal transplant hastasının birinde PTLD geliştiğini bildirmiştir. • Atasever ve ark (12) ortopik kalp transplantı yapılan 34 hastanın birinde PTLD geliştiğini bildirmiştir. Ayrıca ülkemizden çok sayıda PTLH gelişen olgu sunumları bildirilmiştir (13 - 21). Solid organ alıcılarında pek çok non-Hodgkin lenfoma (NHL) ve Hodgkin lenfoma (HL) alt tipinin geliştiği tespit edilmiştir (22, 23). Posttransplant lenfoproliferatif hastalık %80-85 B-hücrelerinden, %10-15 T-hücrelerinden kaynaklanmaktadır, nadiren NK hücre kaynaklı PTLH de raporlanmıştır (22, 23). Çocukluk çağı PTLH’sının %90’dan fazlası B hücre kaynaklıdır, CD20 pozitiftir ve çoğu Epstein-Barr virus (EBV) enfeksiyonuyla ilişkilidir (24, 25). B hücre kaynaklı PTLH’nın >%80’i, T hücre kaynaklı PTLH’nın ~%30’u EBV ile ilişkilidir (26, 27). Diğer EBV negatif PTLH olgularında Human Herpes virus 8 (HHV-8), sitomegalovirus (CMV), Helicobacter pylori (H pylori) gibi başka enfeksiyonların rol aldığı raporlanmıştır (28, 29). Epstein-Barr virus (EBV). Özellikle çocukluk çağındaki hastalar transplantasyon sonrası primer EBV enfeksiyonu geçirme konusunda yüksek risk taşımaktadır, organ vericisinin EBV pozitif olması çocuğun EBV enfeksiyonu geçirmesine neden olabilir (3-5, 24, 25). (Tablo 1) • Comak ve ark. (9) böbrek transplantasyonu yapılan 166 hastanın sadece 22’sinin transplantasyon öncesi EBV negatif olduğunu ve iki hastada primer EBV enfeksiyonu sonrası PTLH geliştiğini bildirmişlerdir. • Timurağaoğlu ve ark (10) 1040 transplantasyon hastasının (931 böbrek, 14 kalp, 55 karaciğer ve 40 allojeneik HKH transplantasyonu) 8’inde PTLH geliştiğini bildir- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 67 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal Tablo 1. Pediatrik ve Erişkin Posttransplant Lenfoproliferatif Hastalık Karakteristikleri (25) Pediatrik PTLH kaynak Erişkin PTLH kaynak Negatif %78 58 %13 59 Pozitif %22 58 %87 59 EBV ilişkili PTLH %90 58 %45 (-%69) 59, 60 Polimorfik %16 58 %27 59 Monomorfik %72 %65 Hodgkin Hastalığı %9 %7 B-hücre kaynaklı %97 %93 T-hücre kaynaklı %3 %6 İlk sıra tedavi (B-hücre hastalığında) Rituximab ± azaltılmış yoğunlukta kemoterapi 61 Rituximab ± standart kemoterapi 60 Prognoz 2 yıllık genel yaşam %80-90 61 2 yıllık genel yaşam %60-70 60 Böbrek %2-3 62, 63 %1 – 2.3 71 Karaciğer %5-10 64-66 %1 – 2.3 Kalp %6 67 %1 – 6.3 Akciğer %15 68, 69 %2.4 – 10 İnce barsak %20 70 %20 Transplantasyonda EBV serokonversiyon durumu Histoloji Transplante edilen organa göre PTLH insidansı Çocukluk çağı PTLH’ı genellikle solid organ transplantasyonu sonrası immünsupresif tedavinin en yoğun olduğu ilk 2 yılda gelişmektedir (24). Hastanın transplantasyon yaşı ve transplantasyon öncesinde Epstein-Barr virus (EBV) ile enfekte olma durumu, transplante edilen organın tipi, kullanılan immünsupresif rejim PTLH gelişmesini etkilemektedir (3-5, 24, 25, 30). Transplante edilen greft tipine göre uygulanan immünsupresyon rejimi değişmektedir. Kalp, akciğer ve ince barsak transplantasyonu sonrası daha yoğun immün supresyon uygulanmaktadır ve bu grup hastalar PTLH gelişmesi açısından daha yüksek risk taşımaktadır (3-5) (Tablo 1). İmmünsupresyonun derecesi önemli bir faktördür ancak olası PTLH riski transplantasyonda kullanılacak immünsupresif rejim tercihini etkilememelidir. Transplant alıcısının EBV seronegatif olması halinde transplantasyon sonrası 5 yıl içinde PTLH gelişme riski 2 – 4 kat daha yüksektir. 18 yaşından küçük organ transplantasyon alıcılarında PTLH gelişme riski erişkinlerden daha yüksektir. Küçük çocuklarda bu risk daha da yüksektir. Bu da yine alıcının EBV negatif olmasıyla ilişkili düşünülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) PTLH için dört farklı morfolojik lezyon tanımlamıştır: 1- Benign poliklonal lenfoproliferatif erken lezyonlar, 2- Polimorfik PTLH, 3-Malign monoklonal monomorfik PTLH (31) (Tablo 2). Tablo 2. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Posttransplant Lenfoproliferatif Hastalık Sınıflaması (31) Kategori Tanım Klonalite EBV Erken PTLH Reaktif plazmasitik hiperplazi Enfeksiyöz-mononükleozis benzeri Poliklonal + Monoklonal B hücreleri Klonal olmayan T hücreleri + Klonal B veya T hücreleri +/- Polimorfik PTLH Monomorfik PTLH Diffüz Büyük B-hücreli lenfoma Burkitt/Burkitt benzeri lenfoma Plazma hücreli myelom Plazmositom benzeri T hücreli neoplazi Diğer tipler (T/NK, gamma-delta.) Klasik Hodgkin lenfoma benzeri 68 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Dilek İnce Monomorfik lenfomanın erken polimorfik lezyonlardan kaynaklandığı, bunların patogenezdeki basamakları ifade ettiğini öne sürülmekle birlikte bu konu tam aydınlatılamamıştır. Çocukluk çağında en sık karşılaşılan PTLH tipleri polimorfik PTLH ve monomorfik B hücreli PTLH (diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) benzeri) olup çoğu EBV pozitiftir (24). Aşağıdaki Şekil.1’de Alman Pediatrik PTLH kayıt sisteminin bildirdiği pediatrik PTLH histolojik alt tip dağılımı görülmektedir (25). bireylerdekine benzer bir patolojik gruptur. Olguların %80’den fazlası NHL olgularıdır (22, 23). Monomorfik PTLH monoklonal veya poliklonal olabilmektedir (25). Bazı daha spesifik entiteler kromozomal translokasyonlarla karakterizedir, örnek: Burkitt lenfoma c-myc rearanjmanı gibi. Çoğu M-PTLH olgusunda EBV genomu ve immünglobulin genlerinin klonal rearanjmanı bulunmaktadır. Erken PTLH ve P-PTLH lezyonları, M-PTLH’ a göre transplanttan kısa süre sonra daha erken dönemde ortaya çıkmaktadır. Polimorfik PTLH Şekil. 1 Alman Pediatrik PTLH kayıt sisteminin bildirdiği pediatrik PTLH histolojik alt tip dağılımı (25) • • • Erken PTLH (E-PTLH) lezyonları reaktif oligoklonal veya poliklonal lenfoproliferasyonla karakterizedir, lenfositler genellikle EBV ile enfektedir. Üç tipi tanımlanmıştır: 1- Plazmasitik hiperplazi benzeri PTLH, 2Enfeksiyöz mononükleoz benzeri PTLH, 3- Florid folliküler hiperplazi (FFH). Çoğu immünsupresif rejimlerle gerilemektedir. (Tablo 3) Polimorfik PTLH (P-PTLH) klasik HL’ya benzer şekilde altta yatan lenfoid yapıda yoğun stromal immün hücre (plazma hücreleri, lenfositler, histiyositler ve eozinofiller) proliferasyonu ve az sayıda transforme hücre sergilemektedir. Klonal genomik değişiklikler bu grupta nadirdir. Polimorfik PTLH monoklonal B lenfositler beraberinde poliklonal T lenfositlerin karışımını sergilemektedir. B lenfositler EBV pozitiftir.(Tablo3) Monomorfik PTLH (M-PTLH) neoplastik lenfoproliferatif grubu temsil etmektedir ve immünkompetan ve M-PTLH ortaya çıkışı çakışabilir ancak bunlar farklı lezyonlardır, tanı konması bu lezyonların klinik olarak saptanabilir hale gelmesiyle ilişkilidir. Monomorfik PTLH’ın büyük kısmı EBV pozitiftir, E-PTLH ve P-PTLH’dan kaynaklandığı düşünülmektedir. Monomorfik PTLH grubunda EBV pozitif olan lenfomaların, EBV negatif olan lenfomalara göre daha erken posttransplant dönemde geliştiği bildirilmektedir. Bu gözlem EBV’nin B hücre malign transformasyonunu hızlandırdığı ve aberan B hücre proliferasyonuna yol açtığı hipotezini destekler nitelikte değerlendirilmiştir (32). Monomorfik PTLH’nın pek çok alt tipi bulunmaktadır. Büyük çoğunluğu B hücre kaynaklıdır. En sık DBBHL, takiben Burkitt ve Burkitt benzeri NHL görülmektedir. Daha az sıklıkta plazma hücreli myelom, plazmasitom benzeri, T hücreli neoplaziler de görülebilmektedir. Çocukluk çağında B hücreli neoplazilerin büyük çoğunluğu 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 69 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal • EBV pozitiftir, fakat özellikle solid organ transplantasyonunun 2 yılı dolduktan sonra gelişen geç PTLH’da EBV negatif olabilir. T hücreli neoplaziler çok nadirdir ve genellikle EBV ilişkili olmayıp transplantasyondan sonra geç dönemde gelişebilmektedir. Pediatrik kayıt sistemlerinde monomorfik PTLH tüm vakaların %3583’ünü oluşturmaktadır (33). Bu oran farklılığının nedeni erken evre PTLH’ın immünsupresyonun azaltılmasıyla geriliyor olmasıdır. (Tablo 3) Post-transplant Hodgkin lenfoma nadir olup ayrı, dördüncü bir kategori olarak ele alınmaktadır . Viruslar: Çocukluk çağı PTLH’da EBV’nin Rolü: Gelişmiş ülkelerde EBV enfeksiyonu 5 yaşına dek %20-25 oranında geçirilmektedir.Solid organ transplantasyonu yapılan çoğu çocuk okul öncesi çağda olup sıklıkla EBV negatiftir. Erişkinler ve organ donörleri ise ~%90 EBV ile enfekte taşıyıcıdırlar. EBV negatif olan alıcılar posttransplant 3 ay içinde %60-80 EBV pozitif hale gelmektedir. Bu primer enfeksi- yonla veya transplante edilen organdaki EBV pozitif taşıyıcı lenfositler yoluyla alıcıya geçmektedir. De novo enfeksiyonda EBV genellikle orofaringeal mukozadan infekte saliva yoluyla alınmaktadır. B hücreleri virusu orofarinksten alıp karaciğer, dalak, kemik iliği ve lenf nodlarına yaymaktadır, burada EBV ile enfekte B hücreleri kalıcılık göstermektedir, latent faz başlamaktadır. EBV’ ye spesifik sitotoksik T lenfositler, B hücrelerinin eksprese ettiği viral antijenleri tanımaktadır ve sağlıklı bir konakta enfeksiyonu kontrol etmektedir. İmmünsuprese konakta sağlıklı bir hücre aracılıklı T hücreli immün yanıt olmadığından EBV ile enfekte B hücrelerinin kontrolsüz çoğalmasını önleyememektedir. Çocukluk çağında PTLH çoğunlukla B hücrelerinden kaynaklanmakta, hücreler EBNA3 ve EBNA2 proteinlerini, yanısıra EBNA 1, LMP 1 ve 2 ve BARF1 eksprese etmektedir. Solid organ alıcılarında PTLH alıcının lenfositlerinden , hematopoietik kök hücre transplantasyonunda ise vericinin hücrelerinden kaynaklanmaktadır. EBV kaynaklı B hücre proliferasyonunu kontrol etmede, EBV reaktif sitotoksik T Tablo 3. Posttransplant Lenfoproliferatif hastalık tiplerinin klinikopatolojik özellikleri (22) Erken PTLH Polimorfik PTLH Monomorfik PTLH Yaş Çocuk, genç erişkin Tüm yaş grupları Tüm yaş grupları Organ tutulumu Tonsil veya lenf nodu Lenf nodu, gastraintestinal sistem, akciğer veya allogreft Lenf nodu, herhangi bir ekstranodal bölge, kemik iliği de olabilir Regresyon Spontan olarak veya immünsupresiflerin biraz azaltılmasıyla regrese olur Bazıları regrese olurken, bazıları progrese olur Regresyon çok nadirdir, çoğu olgu hızla progresyon gösterir Doku yapısı korunur Tama yakın silinir Tam olarak silinir İnfiltrasyonun doğası Plazmasitik hiperplazide plazma hücreleri, lenfoplazmasitik hücreler / Enfeksiyözmononükleoz benzeri lezyonda immünoblastlar, plazmablastlar Plazma hücreleri, küçük lenfositler, büyük aktive hücreler Tek tip, birbirine benzeyen, B-hücreli NHL hücreleri Atipi yok büyük hücrelerde var/yok var Nekroz yok değişken var (geografik) İmmünglobulin geni Çoğu vakada poliklonal Genelde monoklonal; oligoklonal veya poliklonal de olabilir. Monoklonal EBV Genelde klonal değil Klonal Klonal Onkogen ve tümör baskılayıcı genlerde yapısal değişiklikler Genelde yok Genelde yok Genelde var Klinik Patoloji Moleküler özellikler 70 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Dilek İnce hücreleri (EBV STL) primer etkili hücre populasyonudur ve bu populasyon sıklıkla greft rejeksiyonunu önlemek için kullanılan immünsupresyondan etkilenmektedir. Sağlıklı bireylerde primer EBV enfeksiyonunda viral litik antijenlere CD8+ STL yanıtı olur. Latent viral antijenlere karşı CD8+ efektör/hafıza T hücre yanıtı gelişir ve devamlılık gösterir, EBV B hücre proliferasyonuna karşı yaşam boyunca immünkoruma sağlar. İmmünsupresif ajanlar EBV STL sayısını ve/veya fonksiyonel kapasitesini azaltarak EBV infekte B hücreleri üzerindeki kontrolü ortadan kaldırırlar, böylece PTLH gelişme riski artar. adlandırılır, hızla müdahale edilmezse hızla çoklu organ yetmezliği gelişebilir, ölümle sonuçlanabilir. Sitomegalovirus (CMV): Aynen EBV de olduğu gibi alıcının transplantasyon öncesinde CMV negatif olması PTLH gelişmesi için potansiyel risk faktörüdür. mTOR İnhibitörleri (rapamisin, sirolimus, everolimus): In vivo olarak kalsinörin inhibitörleri yerine mTOR inhibitörleri kullanılması konusunda çalışmalar ve immünsupresif tedavinin mTOR inhibitörleri temelli olmasının yararlı olacağı yönünde görüşler vardır. Fakat bu konuda halen bir rasyonel yaklaşım yoktur. Klinik Transplantasyondan PTLH gelişmesine dek geçen süre çocuklarda bimodal dağılım göstermektedir. Transplantasyon sonrası ilk bir yıl içinde erken PTLH gelişirken, ikinci dönem ise transplantasyon sonrası 2. yıldan 3. yıla dek olan dönemdir (33). Erken PTLH’ın neredeyse tümü EBV ilişkilidir ve sıklıkla ekstranodal veya greft tutulumu yaparak atipik prezentasyon gösterir. Geç PTLH daha çok klasik lenfoma şeklinde prezente olur ve sıklıkla tanısal onkojenik mutasyonlar görülür (örnek: c-myc lokusunu etkileyen translokasyonlar) (33). Posttransplant lenfoproliferatif hastalıkta klinik prezentasyon nonspesifik olabilir. Hastalarda genellikle ekstranodal kaynaklı non-Hodgkin lenfoma kliniği gelişmektedir. Tanıyı koymada PTLH tanısını akılda tutmak önemlidir. Özellikle de EBV negatif solid organ transplant alıcılarında PTLH akılda olmalıdır. Konstitusyonel semptomlar ateş, halsizlik, kilo kaybı olabilir. Diğer semptomlar tutulu organa göre değişir. Tonsil, adenoid tutulumu erken başlangıçlı PTLH için sık bir alandır. Kronik diyare, hipoalbuminemi gastrointestinal sistem tutulumunun bulgusu olabilir. Gastrointestinal infiltrasyon perforasyon veya obstrüksiyona neden olabilir. Akciğer ve karaciğer de en sık etkilenen organlardır. Solunum ilişkili semptomlar ve/veya akciğer nodülleri varlığında PTLH akciğer enfeksiyonlarından ayırd edilmelidir. Karaciğer tutulumu diffüz hepatit ve karaciğer nodüllerine neden olabilir. Transplante edilen organda fonksiyon bozukluğu gelişmesi PTLH ve rejeksiyonun karışmasına neden olabilir. Santral sinir sistemi tutulumu nadir olup kötü gidişlidir. Posttransplant lenfoproliferatif hastalık akut hayatı tehdit eden progresif inflamatuvar bir süreç olarak karşımıza çıkabilir ki fulminan PTLH olarak Tedavi: İmmün supresyonun azaltılması: Sitotoksik T hücre fonksiyonunun düzelmesi için immunsupresyonun en az %50 oranında azaltılması birinci basamak tedavi olarak kabül edilmektedir. Pediatrik hastalarda yapılan çalışmalar yetersiz olmasına rağmen, immunsupresyonun azaltılmasıyla erken PTLH ve polimorfik PTLD tedavisinde %20-80 başarı sağlaması beklenmektedir (34). Kemoterapi: Posttransplant lenfoproliferatif hastalık tedavisinde immun supresyonun azaltılması ya da modifikasyonu son derece önemlidir. Ancak bu uygulama başarısız olursa kemoterapi ve/veya immün tedaviler (humanize kimerik CD20 antikoru rituximab veya EBV spesifik sitotoksik T lenfosit (EBV-STL) uygulamaları) gündeme gelmektedir (36-39). Tablo 4’de pediatrik solid organ transplant alıcılarında PTLH tedavisinde Kemoterapi, Rituximab ve Kemoterapi+Rituximab kombinasyonu ile tedavi yanıtları özetlenmiştir. Kemoterapi, T hücre fonksiyonlarının baskılanmasını sağlarken, aynı zamanda greftin korunmasında da önemlidir. Ancak bu durum uzun dönemde EBV spesifik sitotoksik T lenfositlerin (EBV-STL) azalması ve EBV enfekte B hücre proliferasyonunun kontrolünde sorunlara yol açabilmesi açısından bir handikaptır. Erişkinlerde PTLH tedavisinde rituximab ile antrasiklin bazlı CHOP (siklofosfamid, hidroksidaunorubisin, vinkristin, prednizon) benzeri kemoterapi şemalarının birlikte uygulaması yaygındır. Ancak çocuklarda bu uygulamalar ile ilgili net sonuçlar yoktur. Randomize olmayan çok merkezli bir çalışmada EBV-STL fonksiyonunu koruyarak tedavi edici dozda kemoterapi vermek üzere geliştirilen tedavi şemasında üç hafta arayla düşük doz siklofosfamid (600 mg/m2/gün, 1. Gün), prednizon (2mg/kg/gün, 1 – 5. Günler) şeması toplam 6 kür verilmiş, %75 tam yanıt, %8 kısmi yanıt alındığı, ve %8’inde allogreft kaybı yaşandığı bildirilmiştir (36). Çocukluk çağında, henüz “Children Oncology Group” tarafından yapılan bir prospektif faz II çalışmada siklofosfamid (600 mg/m2/gün, 1. Gün), prednizon (1mg/kg/gün, 1 – 5. Günler) şeması toplam 6 kür şemasına rituximab (375 mg/m2/gün – haftada bir) 6 hafta 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 71 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal süreyle eklenmiş %69’ unda tam yanıt elde edilmiş, 2 yıllık genel yaşam %83 olarak bildirilmiştir (39). Bunlar literatürde bildirilen antrasiklin içermeyen, EBV pozitif PTLH tedavisinde etkili tedavi şemalarıdır. Yanıt alınamayan ya da relaps gözlenen hastalarda ikinci basamak daha yoğun kemoterapi şemaları önerilmektedir. Bu koşullarda Alman Pediatrik PTLH çalışma grubu primer tedaviye yanıtsız de novo NHL olgularında uygulandığı şekilde yoğun kemoterapi şeması kullanılmasını önermektedir (40). Az sayıda PTLH hastasında kurtarma tedavisinde allojeneik hematopoietik kök hücre transplantasyonu yapıldığı bildirilmiştir ancak sonuçları hayal kırıklığı yaratmıştır (41). CD20’yi hedefleyen tedaviler: Rituximab CD20 taşıyan B lenfositlerine bağlanarak antikorla kaplı bu hücrelerin, NK hücreleri tarafından yıkıma uğramasına neden olur. Bu yıkım antikor bağımlı selüler sitotoksisite ilişkilidir. Ayrıca rituximab B lenfositlerde bir takım değişikliklere neden olarak programlı hücre ölümüne neden olur ki bu apoptozis olarak da adlandırılır. Rituximab ile ilgili literatür incelendiğinde, olgu raporları ve olgu serileri düzeyinde pediatrik solid organ transplantasyon hastalarında PTLH tedavisinde kullanılan bir ajan olduğu görülmektedir. ABD’ de yapılan ve en geniş seri olarak raporlanan bir çalışmada, immunsupresyonla yanıt alınamayan, progresif ya da relaps yapmış, eş zamanlı allogreft rejeksiyonu görülen pediatrik 40 dirençli PTLH hastası irdelenmiştir (42). Hastalar histopatolojik olarak sınıflandırıldığında 17 hastanın polimorfik, 7 hastanın monomorfik, bir hastanın Hodgkin benzeri ve bir hastanın tanımlanamayan lezyon özelliği taşıdığı, uygulanan anti CD 20 tedavisi ile hastaların %69’ unda tam yanıt, %16’ sında ise kısmi yanıt elde edildiği belirtilmiştir (42). İngiltere’ de yapılmış retrospektif bir başka çalışmada ise 18 PTLD hastasında 15’ ine sadece rituximab uygulandığı 5 hastada tam yanıt iki hastada ise kısmi yanıt elde edildiği, yanıt oranınınn %46.7 olduğu raporlanmıştır Tablo 4. Pediatrik solid organ transplant alıcılarında PTLH tedavisinde Kemoterapi / Rituximab ve Kemoterapi+Rituximab kombinasyonu ile tedavi yanıtları (24) Hasta sayısı Transplant tipi 36 Karaciğer (17) Patoloji EBV durumu Tedavi Sonuç Siklofosfamid, CR %75 prednizolon PR %8 Karaciğer/ince barsak (5) Karaciğer/ince barsak/ pankreas (1) Kaynak 36 2 yıllık EFS %69 İnce barsak (3) Böbrek (5) Kalp (3) Akciğer (2) 40 Kalp (15) Böbrek (11) Akciğer (9) Diğer (5) 18 HKHT (8) Karaciğer (5) Polimorfik (27) Monomorfik (10) Hodgkin benzeri (2) Nonspesifik (1) 38 / 40 pozitif Rituximab CR %75 1.5 yıllık izlemde %83 yaşıyor 37 Polimorfik (13) Monomorfik (9) 18 / 18 pozitif Rituximab CR 8 PR 2 38 Polimorfik (8) Monomorfik (29) 55 / 55 pozitif Rituximab, CR %69 Siklofosfamid, prednizolon 2 yıllık EFS %71 Kalp (4) Böbrek (1) 55 Kalp (11) Monomorfik ve Polimorfik (3) 39 Karaciğer (17) Böbrek (17) Akciğer (5) İnce barsak (2) Multiple (2) 72 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Dilek İnce (43). Bu sonuç erişkinlerde yapılan ve rituximab monoterapisi ile tedavi edilen PTLD hastalarında elde edilmiş tedavi yanıt hızı ile (%55) benzer bulunmuştur (24). Faz II çok merkezli “Children’s Oncology Group” (COG) tarafından yapılmış çalışmada; hasta grubu 55 pediatrik EBV pozitif CD20 pozitif PTLH hastasından (evre II: 11, evre III: 37) oluşmaktadır ve %73 monomorfik, %20 polimorfik, üçü farklı alanlardan alınan biopsilerde hem monomorfik hem de polimorfik özellikte PTLH sergilemiştir (90). Bu çalışmada hastalarda düşük doz kemoterapi siklofosfamid (600 mg/m2/gün, 1. Gün), prednizon (1mg/kg/gün, 1 – 5. Günler) şeması toplam 6 kür uygulanırken, ilk iki kürde herbir kürün 1, 8 ve 15. günlerinde 375 mg/m2 rituximab verildiği belirtilmiştir (90). Bu uygulama ile 29 hastada tedavi sonunda tam yanıt alındığı, rezidüel hastalıklı olan 12 hastadan 8’inde hiçbir ek tedavi verilmemişken izlemde tam yanıt geliştiği, 2 yıllık olaysız yaşamın %71 ve genel yaşamın %83 bulunduğu bildirilmiştir (90). Bu sonuçlar dikkate alındığında, erişkinlerde yaygın olarak kullanılan radyoterapi ve daha yoğun kemoterapi rejimlerinin pediatrik PTLH tedavisinde ilk sırada yer almaması doğaldır. Yoğun kemoterapiler bu yaş grubunda daha çok refrakter ya da reküren T hücreli lenfoma, Hodgkin benzeri PTLH ve PTLH’nın çok nadir bir tipi olan santral sinir sistemi tutulumlu ve kötü prognozlu formunda kullanılmaktadır. Pediyatrik hastalar için daha yoğun tedavi dirençli ve tekrarlayan hastalık olan, T-hücreli lenfomalı, Hodgkin gibi PTLD veya CNS PTLD’li hastalarda kullanılmaktadır. Bir bakım standardı yoktur ve hastalar kemoterapi, en sık yüksek-dozlu metotreksat, damar içi ve intratekal rituximab, ve radyoterapi içeren çok çeşitli yaklaşımlar ile tedavi edilmiştir (44-46). T hücre tedavileri : EBV-spesifik Sitotoksik T Lenfosit (EBV-STL) kullanımı: EBV spesifik STL kullanımı verici kaynaklı EBV-STL’lerin hematopoietik kök hücre transplant alıcısına verilmesi deneyimine dayanmaktadır ki bu tedaviyle %70’in üzerinde remmisyon sağlandığı bildirilmiştir (47). Solid organ transplantasyonu alıcısında ise durum farklıdır. Bu hasta grubunda hasta kaynaklı otolog EBV-STL’lerin ve üçüncü parti EBV-STL’lerin uygulanması şeklinde bir yaklaşım vardır. Otolog EBV-STL’lerin proflaktik ve terapötik kullanımı söz konusudur. Fakat otolog EBV-STL’lerin üretimi teknik olarak zordur, kullanımı sınırlıdır. Buna rağmen PTLH’da başarılı tedavi sonuçları bildiren, çocuk hastaları da içeren çalışmalar vardır (48-50) . Bankada HLA tipi belirlenmiş T hücre dizileri kullanılarak otolog EBV-STL’lerin üretilmesi ile üçüncü parti EBV-STL kullanımı gündeme gelmektedir. Avantajı sağlıklı EBV seropozitif vericiden üretilmesi ve kriyopreservasyon öncesinde HLA tiplemesinin yapılmasıdır, ki bu sayede çok sayıda hastada kullanımı mümkün olmaktadır. Üçüncü parti EBV-STL infüzyonları iyi tolere edilmektedir, greft rejeksyon riski taşımamaktadır, infüzyonlar 6 defaya kadar tekrarlanabilmektedir. Haque ve ark dördü çocuk olan konvansiyonel tedaviye yanıtsız progresif PTLH hastalarında üçüncü parti EBV-STL tedavisiyle üç çocukta tam remisyon sağlandığını bildirmiştir (51). Yine Haque ve ark. 11 çocuk hastayı içeren toplam 33 hastanın bulunduğu bir seride Üçüncü parti EBV-STL infüzyonları ile 6 çocuk hastada tam yanıt alındığını, 4 çocuk hastanın yanıtsız olduğunu bildirmiştir. HLA uyumlu EBV-STL infüzyonları uygulandığında daha iyi yanıtlar alındığı görülmüştür (52). Aşılar: Pediatrik solid organ alıcılarında EBV enfeksiyonunun önlenmesi etkin EBV aşısı ile olabilir. Seronegatif 180 genç erişkinin rekombinant gp350 ile aşılandığı faz2 plasebo kontrollü bir çalışmada aşının enfeksiyona karşı korumadığı ancak semptomatik enfeksiyöz mononükleoz gelişmesini %78 azalttığı gösterilmiştir (24). Günümüzde geliştirilmiş etkin bir aşı bulunmamaktadır. Radyoterapi: Pediatrik PTLH da radyoterapi uygulamasına dair sınırlı veri mevcuttur. Hodgkin ve Hodgkin benzeri PTLH’da tutulu alan radyoterapisi, santral sinir sistemi PTLH’da kraniyal radyoterapi ilk sıra tedavide yer almaktadır. Pediatrik PTLH’da radyoterapi genelde ikinci sıra tedavide, kurtarma tedavisi ve palyatif tedavide yer almaktadır. Gelecek: Posttransplant lenfoproliferatif hastalık immünolojik ve onkolojik bir hastalıktır. Günümüzde standart tedavi yaklaşımı azaltılmış dozda kemoterapinin rituximab ile birlikte uygulanmasıdır. Tedavide hedefe yönelik immün temele dayalı kombine tedavilerin kullanımı gündemdedir. “Children Oncology Group” (COG) tarafından günümüzde geliştirilmeye çalışılan tedavi modelinde hastalar sitotoksik ajanlara maruz kalmaksızın rituximab ve üçüncü parti EBV spesifik T lenfositlerin kullanılmasıyla PTLH’ın tedavisi gündemdedir. KAYNAKLAR 1. Karakayali H, Haberal M. The history and activities of transplantation in Turkey. Transplant Proc. 2005 Sep;37(7):2905-8. 2. Moray G, Arslan G, Haberal M. The history of liver transplantation in Turkey. Exp Clin Transplant. 2014 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 73 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal Mar;12 Suppl 1:20-3. 3. Everly MJ, Bloom RD, Tsai DE, Trofe J: Posttransplant lymphoproliferative disorder. Ann Pharmacother 2007; 41: 1850–1858. 4. Hussein K, Tiede C, Maecker-Kolhoff B, Kreipe H. Posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric patients. Pathobiology. 2013;80(6):289-96. 5. Hussein K, Maecker-Kolhoff B, Klein C, Kreipe H: Transplant-associated lymphoproliferation. Pathologe 2011; 32: 152–158. 6. Akar Özkan E, Ozdemir BH, Deniz EE, Tunca MZ, Haberal M. Posttransplant lymphoproliferative disorder after liver and kidney transplant. Exp Clin Transplant. 2014 Mar;12 Suppl 1:142-8. 7. Akdur A, Kırnap M, Yıldırım S, Altundağ O, Moray G, Haberal M. Posttransplant malignancies in liver transplant recipients. Exp Clin Transplant. 2014 Mar;12 Suppl 1:162-5. 8. Sevmis S, Pehlivan S, Shabazov R, Karakayali H, Ozcay F, Haberal M. Posttransplant lymphoproliferative disease in pediatric liver transplant recipients. Transplant Proc. 2009 Sep;41(7):2881-3. 9. Comak E, Akman S, Ongut G, Colak D, Koyun M, Dogan CS, Mutlu D, Saglik I, Gokceoglu AU, Dinckan A. Epstein-Barr virus infection in children with renal transplantation: 17 years experience at a single center. Ren Fail. 2014 Feb 27. [Epub ahead of print] 10. Timurağaoğlu A, Uğur-Bilgin A, Colak D, Tuncer M, Gölbaşi I, Hazar V, Kiliçarsłan B, Undar L, Demirbaş A. Posttransplant lymphoproliferative disorders in transplant recipients. Transplant Proc. 2006 Mar;38(2):641-5. 11. Kavaz A, Özçakar ZB, Bulum B, Tüzüner A, Keven K, Şengül Ş, Ekim M, Yalçınkaya F. Pediatric renal transplantation: a single center experience. Transplant Proc. 2013 Apr;45(3):917-8. 12. Atasever A, Bacakoglu F, Uysal FE, Nalbantgil S, Karyagdi T, Guzelant A, Sayiner A. Pulmonary complications in heart transplant recipients. Transplant Proc. 2006 Jun;38(5):1530-4. 13. Aydogdu S, Cakir M, Arikan C, Tumgor G, Yuksekkaya HA, Yilmaz F, Kilic M. Liver transplantation for progressive familial intrahepatic cholestasis: clinical and histopathological findings, outcome and impact on growth. Pediatr Transplant. 2007 Sep;11(6):634-40. 14. Corapçioglu F, Olgun N, Sarialioglu F, Uysal KM, Oren H, Sercan O. MLL-AF4 gene rearrangement in a child with 74 Epstein-Barr virus-related posttransplant B-cell lymphoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2003 Sep;25(9):740-2. 15. Yilmaz A, Hazar V, Akçam M, Inanç-Gürer E, Ceken K, Artan R. Burkitt’s lymphoma following a pediatric liver transplantation: predictive negative value of serologic response to Epstein-Barr virus. Turk J Pediatr. 2007 Oct-Dec;49(4):434-6. 16. Akar Özkan E, Ozdemir BH, Yılmaz Akçay E, Ok Atılgan A, Haberal M. T-cell acute lymphoblastic leukemia after liver transplant. Exp Clin Transplant. 2014 Mar;12 Suppl 1:139-41. 17. Akar Özkan E, Ozdemir BH, Akdur A, Deniz EE, Haberal M. Burkitt lymphoma after transplant: an aggressive lymphoproliferative disease. Exp Clin Transplant. 2014 Mar;12 Suppl 1:136-8. 18. Paydaş S, Paydaş S, Balal M, Açıkalın A, Ergin M, Gürkan E, Başlamışlı F. Late onset epstein barr virus seropositive posttransplant lymphoproliferative disorder in two renal transplant receivers. Turk J Haematol. 2013 Sep;30(3):315-20. 19. Mirza EI, Mutluay R, Suyani E, Okyay GU, Akyurek N, Aki SZ, Derici U, Arinsoy T. Posttransplant lymphoproliferative disorder with lung involvement in a renal transplant recipient. Exp Clin Transplant. 2011 Dec;9(6):425-8. 20. Koyun M, Hazar V, Akkaya B, Comak E, Gökçeoğlu AU, Doğan CS, Çubuk SM, Akman S. A case report: hepatic posttransplant lymphoproliferative disorder in a non-liver transplant patient. Transplant Proc. 2011 Jun;43(5):2102-6. 21. Mutlubas F, Mir S, Ozkayin N, Ozbek SS, Kantar M, Sen S. A late-onset Epstein-Barr virus-related lymphoma completely remitted in a child with renal allograft. Transplant Proc. 2007 Jun;39(5):1679-82. 22. Ibrahim HA, Naresh KN. Posttransplant lymphoproliferative disorders. Adv Hematol. 2012;2012:230173. 23. Clarke CA, Morton LM, Lynch C, Pfeiffer RM, Hall EC, Gibson TM, Weisenburger DD, Martínez-Maza O, Hussain SK, Yang J, Chang ET, Engels EA. Risk of lymphoma subtypes after solid organ transplantation in the United States. Br J Cancer. 2013 Jul 9;109(1):280-8. 24. Wistinghausen B, Gross TG, Bollard C. Post-transplant lymphoproliferative disease in pediatric solid organ transplant recipients. Pediatr Hematol Oncol. 2013 Sep;30(6):520-31. 25. Mynarek M, Schober T, Behrends U, Maecker-Kolhoff B. Posttransplant lymphoproliferative disease after pe- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Dilek İnce diatric solid organ transplantation. Clin Dev Immunol. 2013;2013:814973. 26. Allen UD, Preiksaitis JK; AST Infectious Diseases Community of Practice. Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disorder in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013 Mar;13 Suppl 4:107-20. 27. Allen U, Hébert D, Moore D, Dror Y, Wasfy S; Canadian PTLD Survey Group--1998. Epstein-Barr virus-related post-transplant lymphoproliferative disease in solid organ transplant recipients, 1988-97: a Canadian multi-centre experience. Pediatr Transplant. 2001 Jun;5(3):198-203. 28. Nash CL, Price LM, Stewart DA, Sepandj F, Yilmaz S, Barama A. Early gastric post-transplantation lymphoproliferative disorder and H pylori detection after kidney transplantation: a case report and review of the literature. Can J Gastroenterol. 2000 Sep;14(8):721-4. 29. Ponticelli C. Herpes viruses and tumours in kidney transplant recipients. The role of immunosuppression. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jun;26(6):1769-75. 30. Schober T, Framke T, Kreipe H, et al. Characteristics of early and late PTLD development in pediatric solid organ transplant recipients. Transplantation. 2013;95(1):240–246. 31. SwerdlowSH,Webber SA, Chadburn A. Post-Transplant lymphoproliferative disorders. In: Swerdlow SH, Campo E, Lee Harris N, eds. WHO Classification of Tumors of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC); 2008:343–351. 32. Morscio J, Dierickx D, Tousseyn T. Molecular pathogenesis of B-cell posttransplant lymphoproliferative disorder: what do we know so far? Clin Dev Immunol. 2013;2013:150835 33. T. Schober, T. Framke, H. Kreipe et al.,Characteristics of early and late PTLD development in pediatric solid organ transplant recipients. Transplantation, 2013;95: 240–246,. 34. Gross TG, Savoldo B, Punnett A. Posttransplant lymphoproliferative diseases. Pediatr Clin North Am. 2010;57(2):481–503 35. Cullis B, D’Souza R, McCullagh P, Harries S, Nicholls A, Lee R, Bingham C. Sirolimus-induced remission of posttransplantation lymphoproliferative disorder. Am J Kidney Dis. 2006 May;47(5):e67-72. 36. Gross TG, Bucuvalas JC, Park JR, et al. Low-dose chemotherapy for Epstein-Barr virus-positive posttransplantation lymphoproliferative disease in children after solid organ transplantation. J ClinOncol. 2005;23(27):6481–6488. 37. Webber S, Harmon W, Faro A, et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for refractory PTLD after pediatric solid organ transplantation: multicenter experience from a registry and from a prospective clinical trial. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2004;104(11):746. 38. Messahel B, Taj MM, Hobson R, et al. Single agent efficacy of rituximab in childhood immunosuppression related lymphoproliferative disease: a United Kingdom Children’s Cancer Study Group (UKCCSG) retrospective review. Leuk Lymphoma. 2006;47(12):2584–2589. 39. Gross TG, Orjuela MA, Perkins SL, et al. Low-dose chemotherapy and rituximab for posttransplant lymphoproliferative disease (PTLD): a Children’s Oncology Group Report. Am J Transplant. 2012;12(11):3069– 3075. 40. Burkhardt B, Oschlies I, Klapper W, Zimmermann M, Woessmann W, Meinhardt A, Landmann E, Attarbaschi A, Niggli F, Schrappe M, Reiter A. Non-Hodgkin’s lymphoma in adolescents: experiences in 378 adolescent NHL patients treated according to pediatric NHL-BFM protocols. Leukemia. 2011 Jan;25(1):153-60. 41. Schechter T, Gassas A, Weitzman S, Grant D, Pollock-BarZiv S, Dipchand A, Alexander S, Ali M, Avitzur Y, Doyle J. Hematopoietic stem-cell transplantation following solid-organ transplantation in children. Bone Marrow Transplant. 2011 Oct;46(10):1321-5 42. Webber S, Harmon W, Faro A, et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for refractory PTLD after pediatric solid organ transplantation: multicenter experience from a registry and from a prospective clinical trial. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2004;104(11):746. 43. Messahel B, Taj MM, Hobson R, et al. Single agent efficacy of rituximab in childhood immunosuppression related lymphoproliferative disease: a United Kingdom Children’s Cancer Study Group (UKCCSG) retrospective review. Leuk Lymphoma. 2006;47(12):2584–2589. 44. Taj MM, Messahel B, Mycroft J, et al. Efficacy and tolerability of high-dose methotrexate in central nervous system positive or relapsed lymphoproliferative disease following liver transplant in children. Br J Haematol. 2008;140(2):191–196. 45. TraumAZ, RodigNM, PilichowskaME, Somers MJ. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 75 Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal Central nervous system lymphoproliferative disorder in pediatric kidney transplant recipients. Pediatr Transplant. 2006;10(4):505–512. 46. Bonney DK, Htwe EE, Turner A, et al. Sustained response to intrathecal rituximab in EBV associated Posttransplant lymphoproliferative disease confined to the central nervous system following haematopoietic stem cell transplant. Pediatr Blood Cancer. 2012;58(3):459– 461. 47. Heslop HE, Slobod KS, Pule MA, et al. Long-term outcome of EBV-specific T-cell infusions to prevent or treat EBV-related lymphoproliferative disease in transplant recipients. Blood. 2010;115(5):925–935 48. Comoli P, LabirioM,Basso S, et al. Infusion of autologous Epstein-Barr virus (EBV)-specific cytotoxic T cells for prevention of EBV-related lymphoproliferative disorder insolid organtransplant recipients with evidence of active virus replication. Blood. 2002;99(7):2592– 2598. 76 49. Comoli P, Maccario R, Locatelli F, et al. Treatment of EBV-related post-renal transplant lymphoproliferative disease with a tailored regimen including EBV-specific T cells. Am J Transplant. 2005;5(6):1415–1422. 50. Savoldo B, Goss JA, Hammer MM, et al. Treatment of solid organ transplant recipients with autologous Epstein Barr virus-specific cytotoxic T lymphocytes (CTLs). Blood. 2006;108(9):2942–2949. 51. Haque T, Wilkie GM, Taylor C, et al. Treatment of Epstein-Barr-virus-positive post-transplantation lymphoproliferative disease with partly HLA-matched allogeneic cytotoxic T cells. Lancet. 2002;360(9331):436–442. 52. Haque T, Wilkie GM, Jones MM, et al. Allogeneic cytotoxic T-cell therapy for EBV-positive posttransplantation lymphoproliferative disease: results of a phase 2 multicenter clinical trial. Blood. 2007;110(4):1123– 1131. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ewing Sarkomunda Tedavi Protokolleri Bilgehan Yalçın Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı – ANKARA E wing sarkomu ailesi tümörlerde histopatolojik tipe göre tedavi yaklaşımlarında farklılık yoktur. Tedavinin amacı hastayı iyileştirirken fonksiyonları korumak ve geç sekelleri en aza indirmektir. Etkin sistemik tedavilerin uygulanmaya başlanmasından önceki dönemlerde hastaların %90’dan fazlası tanıdan sonraki 2-5 yıl içerisinde sistemik akciğer ve/veya kemik metastazları ile kaybedilmekteydi. tür. Özellikle doksorubisinin başlangıçta yüksek doz yoğunluğu ile verilmesinin etkinliği önemli ölçüde arttırdığı gösterilmiştir. Doksorubisini takiben ise etkinlik bakımından alkilleyici ajanların çok önemli olduğu ortaya konulmuştur. Doksorubisinin kümülatif dozlarındaki sınırlamalar nedeniyle izleyen yıllarda alkilleyici ajanların dozlarının yoğunlaştırılması üzerinde durulmuş, çalışmalarda siklofosfamid ana alkilleyici olarak yer almıştır. Sistemik bir hastalık olan bu tümörlerde modern tedavi planlarının çoğu neoadjuvan niteliktedir. Sistemik kemotera- Relaps gelişen hastalardaki deneyimlerden yola çıkılarak VDC (vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid) ana şema olacak şekilde tedaviye ifosfamid ve etoposid (IE) eklenmesi üzerinde çalışmalar yürütülmüştür. Amerikan POG/CCG çalışmalarında VDC ile IE (VDC/IE) dönüşümlü kemoterapi protokolünün sadece VDC kemoterapisi ile karşılaştırıldığı randomize çalışmalarda da VDC’ye IE eklenmesinin sağkalımda belirgin üstünlük sağladığı gösterilmiştir. Aynı grubun daha sonra 3 haftada bir verilen VDC/IE şemasında kürlerin toplamda daha kısa sürede daha yüksek dozlarda verilmesi şeklindeki doz yoğunluğunun artırılması çalışmasında ise toksisite artmakla beraber sağkalım avantajı elde edilemediği görülmüştür. Bunun ardından yürütülen, VDC/IE şemasının doz yoğunluğu yerine doz sıklığının artırılmasının (kürlerin 3 hafta yerine 2 hafta aralarla verilmesi) etkisini araştıran çalışmada hastalıksız sağkalımda artış sağlanmış ve toksisiteler de benzer bulunmuştur. pi, mikroskobik ve ‘gross’ metastatik hastalığın tedavisi için çok önemli olmasının yanısıra, tümör hacminin azaltılması için de genellikle etkilidir. Tümör kitlesinin kemoterapi verilerek küçültülmesi radyoterapi ile lokal kontrol sağlanmasını ve cerrahi rezeksiyonu kolaylaştırır. Ewing sarkomunda 1970lerde başlayan modern multimodal tedavi yaklaşımlarında önceleri siklofosfamid ve vinkristin’in radyoterapi ile kombinasyonunun etkili olabildiği gösterilmiş, 1970lerin ikinci yarısında ise vinkristin, aktinomisin-D, siklofosfamid (VAC) kombinasyonunun tek ajanlara göre daha etkin olduğu ortaya konulmuştur. 1973-78 arası yürütülen IESS-I (Intergroup Ewing’s Sarcoma Study-IESS) çalışmasında lokal hastalığı olan Ewing sarkomu vakalarında primere radyoterapi ile birlikte üç ayrı kolda VAC, VACD (vinkristin, aktinomisin-D, siklofosfamid, doksorubisin) ve VAC + pulmoner radyoterapi verilen gruplar karşılaştırılmış, VACD grubunda lokal kontrol yanında hastalıksız ve genel sağkalımın diğer gruplara göre belirgin üstün olduğu gösterilmiştir. Böylece doksorubisinin Ewing sarkomu kemoterapi protokollerine eklenmesinin kilit önemi gösterilmiş ve VACD rejimi standart yaklaşım olarak kabul görmüş- Tüm bu çalışmaların sonuçları ile Amerika Birleşik Devletlerinde lokalize Ewing sarkomu hastalarında, dönüşümlü olarak uygulanan VDC ve IE şemaları (VDC/IE - vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide/ ifosfamide, etoposide) standart tedavi yaklaşımı olmuştur. Tipik olarak hastalara 4-6 kür neoadjuvan kemoterapi verildikten sonra definitif lokal kontrol girişimleri yapılır (cerrahi, radyoterapi veya cerrahi + radyoterapi). Sonra- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 77 Ewing Sarkomunda Tedavi Protokolleri sında kemoterapi şeması toplamda bir yıla tamamlanana kadar devam edilir. Bu neoadjuvan/adjuvan tedavi stratejisi ile hızlı sistemik ve lokal kontrol sağlanırken, daha uygun cerrahi yaklaşımların ve radyoterapi planlamalarının yapılması yanında cerrahi spesimende histopatolojik yanıt değerlendirilmesi yapılması mümkün olabilmektedir. verilmekte, ardından tümör hacmi, metastatik hastalık olup olmaması ve kemoterapiye histolojik yanıt gibi kriterlere göre belirlenen risk gruplarına göre VAC ve VAI idame tedavileri ile radyoterapi uygulamalarına, ayrıca yüksek dozda kemoterapi ve kök hücre nakli uygulama kollarına randomizasyon yapılmaktadır. Benzer şekilde, 1980lerden itibaren Alman-Avusturya-Hollanda’nın ortak CESS81 çalışmasında yüksek riskli hastalarda VACD şeması kulanılmış olup, sağkalım %30’ları aşmıştır. İzleyen CESS86 çalışmasında ise ifosfamid eklenmesiyle oluşturulan VAID şemasının kullanılması ile yüksek riskli hastalarda sağkalım %50’yi aşmıştır. Metastatik Ewing sarkomunda genellikle standart tedavi şemelarına direnç sözkonusu olup sağkalım hızları düşüktür. Yukarıda bahsedilen protokollerin çoğunda metastatik hastalığı olanlarda önemli düzeyde sağkalım artışı sağlanamamıştır. VDC/IE protokolü ile POG/CCG çalışmalarında 5-yıllık sağkalım %35’lere yükseltilebilmiştir. Çok yüksek dozda kemoterapi ve kök hücre nakli uygulamaları ile de önemli fark sağlanamamıştır. Günümüzde metastatik hastalığı olan vakalara genellikle standart VDC/IE veya VIDE şemaları ile indüksiyon tedavisi verilmesi ve yanıtın izlenmesi yoluna gidilmektedir. Tatminkar yanıt elde edilemeyen vakalarda yeni kemoterapi ajanları ve biyolojik Bazı Avrupa çalışmalarında ana şemaya ifosfamid eklenmesinin yararının gösterilememesi nedeniyle ifosfamid-etoposid şemasındaki ilaçların bireysel öneminin ortaya konulması üzerinde durulmuş ve İngiliz ve Alman ortak EI-CESS92 çalışmasında randomize olarak standart riskli hastalarda VACD ile VAID şemaları uygulanmış, yüksek riskli hastalarda ise VAID şeması ile etoposid eklenmiş EVAID şekli randomize edilmiştir. Standart riskli hastalarda VACD ile VAID protokolleri arasında sağkalım farkı gösterilememiştir. Yüksek riskli hasta grubunda ise etoposid eklenmesinin, özellikle büyük lokalize hastalığı olanlarda olmak üzere, sağkalımı artırdığı görülmüştür. Hematolojik toksisitelerle başetmeyi kolaylaştıran büyüme faktörlerinin yaygın kullanıma girmesiyle birlikte ilaçların sayı ve dozunun artırılması mümkün olmuş, sonradan Euro-Ewing-99’un omurgasını oluşturan VIDE (vinkristin, ifosfamid, doksorubisin, etoposid) şemasını hastalar tolere edebilmiştir. Euro-Ewing-99 protokolünde lokalize ve metastatik hastalar farklı tedavi kollarında değerlendirilmekte olup başlangıçta tüm hastalara VIDE (vinkristin, ifosfamid, doksorubisin, etoposid) şeması ile indüksiyon tedavisi 78 hedeflenmiş tedavilerle çalışılmaktadır. farklı yaklaşımlar üzerinde KAYNAKLAR 1. Subbiah V, Anderson P, Lazar AJ, Burdett E, Raymond K, Ludwig JA. Ewing’s sarcoma: standard and experimental treatment options. Curr Treat Options Oncol. 2009 Apr; 10(1-2): 126-40. 2. Ludwig JA. Ewing sarcoma: historical perspectives, current state-of-the-art, and opportunities for targeted therapy in the future. Curr Opin Oncol. 2008 Jul; 20(4): 412-8. 3. Lissat A, Chao MM, Kontny U. Targeted therapy in Ewing sarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2009 Apr; 10(1-2): 126-40. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ewing Sarkom Tedavisinde Güncel Yaklaşım: Relapsda Konvansiyonel Tedavi F. Güçlü Pınarlı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hast. Pediatrik Onkoloji B.D. ANKARA Y oğun kemoterapi protokolleri ile sistemik tedavi, gelişen cerrahi teknikler ve ileri radyoterapi planlamaları sayesinde lokalize Ewing Sarkom (ES)’ da 5 yıllık yaşam oranı %70’in üzerine çıkmıştır. Ewing sarkomda ilk basamak kemoterapinin temelini vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid, ifosfamid, etoposid ± aktinomisin-D oluşturmaktadır. Ne yazık ki primer metastatik hastalıkta aynı başarı yakalanamamış olup, olaysız yaşam oranı %30’un altındadır. Güncel tedavilere rağmen lokalize hastalıkta %30-40, yaygın hastalıkta ise %60-80 oranında izole uzak rekürens ya da kombine lokal ve uzak relaps görülmektedir. Rekürrenslerin %80’i ilk 3 yılda ortaya çıkmakla birlikte, birçok pediatrik ve adolesan kanserden farklı olarak 5-17 yıl arasında geç dönem rekürrensler de görülebilmektedir. Primer metastatik hastaların rekürrens oranları başlangıçta lokalize hastalığı olanlara göre yüksektir. Tanı sırasında yaygın hastalığı olan hastalarda sistemik rekürrensler daha çok görülürken, lokalize hastalıkta lokal rekürrens sıktır. Bu durumdan lokal kontrolün iyi olmaması sorumlu tutulabilirken, yaygın hastalıkta çoğunlukla hiç lokal kontrol sağlanamadığı halde sistemik rekürrensin fazla olması düşündürücüdür. Kombine relapslarda ve akciğer dışı relapslarda prognozun daha kötü olduğu da bilinmektedir. Metastatik ya da rekürren Ewing Sarkom’lu hastaların uzun süreli yaşam oranları yaklaşık %20 olarak verilmektedir. Tanıdan sonraki ilk 2 yılda nüks gelişmesi olarak tanımlanan erken relapsda 5 yıllık yaşam %4-12 iken, daha geç dönemde rekürrens gösteren hastalarda %23-48’dir. GPOH CESS81,CESS86, EICESS92 çalışmalarında relaps hastalarda 5 yıllık genel yaşam %13 olarak bulunmuş ve relaps zamanının önemli olduğu belirtilmiştir: 5 yıllık genel yaşam geç relaps (tanıdan sonra> 2 yıl) olan hastalarda %29, erken relaps olanlarda ise %7 olarak hesaplanmıştır. COG INT0091 çalışmasında rekürrens izlenen hastalarda (n=262/578) relaps zamanı başlangıçta lokalize olgularda 1.4 yıl, metastatik olgularda ise 1 yıl olarak bulunmuştur. Bu çalışmada ilk rekürrensden sonra ortanca yaşam 9 ay, 5 yıllık genel yaşam %12’dir. 5 yıllık genel yaşam geç relaps (tanıdan sonra> 2 yıl) olan hastalarda %30, erken relaps olanlarda ise %7 olarak hesaplanmıştır. Ortanca yaşam >2 yıl relapsda 23 ay, 1-2 yıl arasındaki relapsda 10 ay, < 1 yıl relapsda ise yalnızca 5 aydır. Rekürren ES’de standart bir tedavi yöntemi yoktur. İkinci basamak tedavi seçenekleri arasında çoklu ajan kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi ile lokal kontrol ve yeni tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Ifosfamid (IFO) ve etoposid, özellikle ilk basamakta kullanılmamışsa, ikinci basamak tedavi seçeneği olabilmektedir. Birçok rekürren/refrakter solid tümörde kullanılan ICE kurtarma tedavisi ES’de de etkili bulunmuştur. Yüksek doz IFO’ya (15 g/m2/kür), ilk basamakta bu ilaç kullanılmış olsa bile, yanıt oranı %30’un üzerinde bulunmuştur. Kamptotesin analogları tek başına çok etkili olmasalar da alkilleyici ajanlar ile sinerjistik etki göstermeleri dikkat çekicidir. Topotekan/siklofosfamid ve irinotekan/ temozolomide kombinasyon kemoterapilerine yanıt oranı %35 civarındadır. Gemsitabin- Dosetaksel kombinasyonu da son yıllarda gündeme gelmiştir. Rekürren/Refrakter Ewing Sarkom/PNET Tedavisinde Kullanılan Kemoterapi Protokolleri: Karboplatin temelli protokoller *Londra: Karboplatin (AUC) 6 mg/ml + Etoposide 120 mg/ m2 1-3. günler + Siklofosfamid 500–750 mg/m2 1-2. günler, 3 haftada bir, (n=39),CR=1, PR=9, yanıt oranı %26 Whelan ve ark. Pediatr Blood Cancer 2004;43:237–242 *CCG, Faz I/II: Ifosfamide 1, mg/m2 1-5. günler + Karboplatin 400 mg/m2 1-5. günler + Etoposide 100 mg/m2 1-5. günler, (n=97, 21 ES), yanıt oranı ES’da %48 Van Winkle ve ark. Pediatr Blood Cancer 2005;44:338–347. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 79 Ewing Sarkom Tedavisinde Güncel Yaklaşım: Relapsda Konvansiyonel Tedavi Kamptotesin analogları içeren protokoller *POG, Faz II: Siklofosfamid 250 mg/m2 + Topotecan 0.75 mg/m2 1-5. Günler, 3 haftada bir (3-11 kür); (n=17): CR=2, PR=4, MR/SD =6, PD=5, yanıt oranı=%35 Saylors ve ark. J Clin Oncol, 2001;15: 3463-3469 *GPOH retrospektif kohort: Siklofosfamid 250 mg/m2 + Topotekan 0.75 mg/m2 1-5. günler, 3 haftada bir (1-11 kür); (n=45): PR=16, SD=13, MR=2, PD=14; yanıt oranı %33 Hunold ve ark.. Pediatr Blood Cancer 2006;47:795–800 *İ.Ü: VCR 1.5 mg/m2 1. Gün, Siklofosfamid 600 mg/m2 1-2. Günler, Topotekan 1mg/m2 1-3. Günler, 3 haftada bir (n=14), CR=2, PR=5, yanıt oranı %50 Kebudi ve ark. Pediatric Hematol Oncol, 30:170–177, 2013 *Beyrut: Siklofosfamid 250 mg/m2 + Topotekan 0.75 mg/m2 1-5. Günler, 3 haftada bir, (n=14), CR=0, PR=3, SD=4, PD=6, yanıt oranı=%23 Farhat ve ark. J Pediatr Hematol Oncol 2013;35:356–360 *MSKCC,retrospektif: İrinotekan 20 mg/m /gün haftanın 5 günü, 2 hafta süre ile + Temozolomide 100 mg/m2/gün, haftanın 5 günü, 1 hafta süre ile, 3 haftada bir. (n=19), CR=5, PR=7, PD=7, yanıt oranı %63, median izlem 28 ay Casey ve ark. Pediatr Blood Cancer 2009;53:1029–1034 2 *Cincinnati: İrinotekan 10-20 mg/m2 haftanın 5 günü, 2 hafta süre ile + Temozolomide 100 mg/m2 1-5. Günler, 3 haftada bir, (n=14, 2 Ewing sarkom), CR=1, PR=3, minör yanıt=3 Wagner ve ark. Pediatr Blood Cancer 2007;48:132–139 *Polonya: VCR 1.5 mg/m2 1.gün + İrinotekan 50 mg/m2 1–5. Günler + Temozolomide (125 mg/m2 1–5.günler, 3 haftada bir, (n=22), CR=5, PR=7, SD=3, PD=7, yanıt oranı=%68, + HSCT, 2y OS %26.9 Raciborska ve ark. Pediatr Blood Cancer 2013;60:1621–1625 Kamptotesin analogları içeren protokollerin kolay tolere edilebilir olması, bevacizumab ve IGFR1 monoklonal antikorları gibi biyolojik hedef tedaviler ile kombinasyon olasılığını güçlendirmektedir. Yeni Kamptotesin analogları: *NCI: EZN-2208 (PEGylated SN-38-irinotekan aktif metaboliti-) + bevacizumab, refrakter solid tümörlerde pilot çalışma Jeong ve ark. Invest New Drugs 2014; 32:340–346 Gemsitabin-Dosetaksel *Barcelona: Gemsitabin 1000 mg/m2, 1. ve 8. günler + Do- 80 setaksel 100 mg/m2, 8. gün, 3 haftada bir, (n=10, 6 Ewing sarkom), CR=3, PR=1, SD=1, PD=1 Mora ve ark. J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:723–729 *Atlanta: Gemsitabin 675 mg/m2, 1. ve 8. günler + Dosetaksel 75 mg/m2, 8. gün, 3 haftada bir, (n=19, 2 Ewing sarkom), PD=2 Rapkin ve ark. Pediatr Blood Cancer 2012;59:854–858 * Sarcoma Alliance for Research Through Collaboration Study 003: Gemsitabin 675 mg/m2, 1. ve 8. günler + Dosetaksel 75 mg/m2, 8. gün, 3 haftada bir. (n=53, 14 ES), CR=0, PR=2 ES, çalışma erken kapatılmış Fox ve ark. The Oncologist 2012, 17:321-e329. Yüksek doz ifosfamid *Rizzoli: HD IFO 3 g/m2 x 5, myelosupresyondan çıkınca tekrarlanır, 2 kür +HSCT veya 4 kür, (n=35), CR=2, PR=10, SD=11, PD=12, yanıt oranı %34 Ferrari ve ark. Pediatr Blood Cancer 2009;52:581–584 Diğer Kurtarma Kemoterapi Protokolleri *COG, Faz II: ARA-C 500 mg/m2 12 saatte bir 5 gün, 3 haftada bir, (n=10), yanıt oranı %0 Dubois ve ark. Pediatr Blood Cancer. 2009; 52: 324–327 *Marsilya: ARA-C 100 mg/m2 x 5 gün, 2 haftada bir, (n=3), yanıt yok André ve ark. Pediatr Blood Cancer 2009;53:238 *Institut Gustave-Roussy,Faz II: Sisplatin 70 mg/m2 1, 8, 15, 29, 26, 43. Günler + VP-16 70 mg/m2 p.o. 1-15 ve 29-43 günler,(n=34), CR=0, PR=7, SD=13, PD=14, yanıt oranı %20 Owens ve ark. Cancer Chemother Pharmacol (2013) 71:399–404 Kurtarma tedavilerine yanıt oranı refrakter olgularda, rekürren olgulara göre, daha düşük olarak bulunmuştur. Rekürren ES tedavisinde çeşitli hedef tedavi uygulamaları araştırılmıştır. C-KIT ifadelenmesine ve in vitro etkinliğe karşın imatinib’in klinik etkinliği gösterilememiştir. Benzer şekilde EWS/FLI’yi hedefleyen sitarabin tedavisi de yararlı bulunmamıştır. Buna karşın bevacizumab’ın hastalık stabilizasyonu sağladığı bildirilmiştir ve COG çalışmaları devam etmektedir. IGF1R ve mTOR yolaklarını hedefleyen monoklonal antikorların ön çalışmalarda etkin bulunması bu ajanların kemoterapi ile kombinasyonunu da gündeme getirmiştir. Rekürren/Refrakter Ewing Sarkom/PNET Tedavisinde Kullanılan Hedef Tedaviler ve Kombinasyonlar: VEGF’e karşı monoklonal antikor (Bevacizumab) XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi F. Güçlü Pınarlı *Texas: VCR 1.5 mg/ m2 1,8, 15. günler + topotekan 0.75 mg/ m2 1-5. günler + Siklofosfamid 250 mg/m2 1-5. günler + Bevacizumab 15 mg/kg 1. gün, 3 haftada bir, (n=7) CR + PR + SD=5, PD=2 Leavey ve ark. Journal of Clinical Oncology, vol. 28, no. 15, supplement, 2010, abstract no. 9552 *Cincinnati: VCR 1.5 mg/ m2 1. gün + Oral irinotekan 20 mg/m2 1-5. günler + Temozolomide 150 mg/m2 1-5. günler (VOİT) + Bevacizumab 15 mg/kg X 1. gün, 3 haftada bir, (n=13, 2 Ewing sarkom), CR=1, PR=1 Wagner ve ark. Pediatr Blood Cancer 2013;60:1447–1451 EGFR inhibitörleri *St Jude, Faz I, ERBB1 tirozin kinaz inhibitörü: İrinotekan 1520 mg/m2 1-5 günler, 2 hafta + Oral gefitinib 150 / 112.5 mg/m2 12/21 gün, (n=29, ES=3), 1 ES hastasında PR: Gefitinib, irinotekan etkinliğini ve oral bioyararlanımını arttırır. Furman ve ark. J Clin Oncol 2009; 27:4599-4604 Insulin- Like Growth Factor Receptor (IGF-1R) Antikorları *İngiltere/ABD, Faz I: Figitumumab (CP-751,871) 20 mg/ kg 3-4 haftada bir, (ES=16), CR=1, PR=1, SD= 6, yanıt oranı %13 Olmos ve ark. Lancet Oncol 2010; 11: 129–35 *COG, Faz I/ I:, Cixutumumab 6-9 mg/kg haftada bir ( 4 hafta 1 kür), (n=30, ES/PNET), PR= 6 mg/kg dozda/10 hasta, 9mg/kg dozda 2/10 hasta, önerilen dozda (9 mg/kg) yanıt oranı %10 Malempati ve ark, J Clin Oncol 2011; 30:256-262 *St Jude, Faz I: Everolimus, MTD 5 mg/m2, (n=26 solid tümör), objektif yanıt yok Fouladi ve ark. J Clin Oncol 2007; 25:4806-4812 Poly ADP-ribose Polymerase (PARP) inhibitörleri *MSKCC, Preklinik: PARP inhibitörleri ve radyoterapi ile sinerjik etki, letal DNA hasarı Lee ve ark. Mol Cancer Ther 2013 12; 2591-2600 *Philadelphia, Preklinik: Olaparib ± topotekan/Siklofosfamid, ES ve NBL: olaparib etkili ancak KT ile sinerji saptanmadı Norris ve ark. Pediatr Blood Cancer 2014;61:145–150 Diğer Ajanlar *COG: Trabectidin, Faz I, refrakter ES ve NR-STS, etkinlik saptanmadı Baruchel ve ark. Eur J Cancer 2012;48: 579-585 *COG, Faz I: G3139 antisense oligonucleotide (antiapoptotik bcl-2’ye bağlanır), önerilen Faz II doz 7 mg/kg gün 7 gün sürekli infüzyon + siklofosfamid 500 mg/m2 ve Doksorubisin 30 mg/m2 5. ve 6. günler, (n=37, ES=6), PR=1 Rheingold ve ark. J Clin Onco, 2007; 25:1512-1518 *COG, Faz II: Pemetrexed (Folat antagonisti) 1910 mg/m2, 3 haftada bir, + B12 vitamini + dexamethasone, refrakter solid tümör (n=68), CR=0, PR=0, SD=5 ( ES=1), yanıt yok Warwick ve ark. Pediatr Blood Cancer 2013;60:237–241 *Fransa, hücre serisi: Zoledronic acid ifosfamid ile sinerjik etki Odri ve ark. Cancer Res 2010; 70(19); 7610–7619 * Sarcoma Alliance for Research Through Collaboration Study 011, Faz II: Cixutumumab 9 mg/kg haftada bir, (n=109), CR=1, PR=9, yanıt oranı %9 Pappo ve ark. Clin Oncol 2011; 29: 1-9 *ABD, Olgu sunumu: Kemoterapi + Zoledronic asit (bifosfonat) ile başarılı kurtarma tedavisi Siddiqui ve ark. Clinical Advances in Hematology & Oncology 2010; (8), 7: 499-504 mTOR inhibitörleri: Sirolimus (Rapamycin), Temsirolimus, Everolimus *MD Anderson, Faz II: Cixutumumab 6 mg/kg haftada bir + Temsirolimus 25 mg/m2 haftada bir, (n=17), CR=2, PR=3, Sonuç olarak, rekürren/refrakter ES konvansiyonel kurtarma tedavilerinde başarı oranı düşüktür. Son yıllarda çalışmalar hedef tedaviler ve biolojik ajanların kemoterapi ile kombinasyonları üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bununla birlikte, ES füzyon proteinlerini (EWS-FLI1) ya da CD99’u hedefleyen tedaviler henüz klinik uygulamaya geçememiştir. İmmünoterapi, Tumour Necrosis Factor (TNF)-Related Apoptosis- Inducing Ligand (TRAIL), Histone Deacetylase (HDAC) inhibitörleri ve diğer yeni tedaviler üzerinde preklinik çalışmalar devam etmektedir. yanıt oranı %29 Naing ve ark, Clin Cancer Res 2012;18:2625-2631 *COG, Faz I: Temsirolimus 35mg/m2 haftada bir + İrinotecan 90mg/m2 1–5 günler + Temozolomid 125mg/m2 days 1–5 günler, 3 haftada bir tolerans iyi, (n=62, ES=11), objektif yanıt 5 hastada (1 ES) Bagatell ve ark. Pediatr Blood Cancer 2014;61:833–839 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 81 Ewing Sarkomunda Kemik İliği Naklinin Yeri Volkan Hazar İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı ve KİT Ünitesi, İSTANBUL E wing sarkoma (ES) tanılı hastalarda optimal tedavi yaklaşımı hala tam olarak belirlenememiştir. Uzun süreli sağkalım, lokalize hastalıkta %63, metastatik hastalıkta %32’dir. Avrupa’da günlük hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) pratiğinde, yüksek riskli ya da relaps yapmış ES olgularında, yüksek doz kemoterapi ve ardından otolog kemik iliği nakli standart yaklaşımdır. Altı Avrupa ülkesinin katılımı ile gerçekleştirilen prospektif, EUROE.W.I.N.G çalışmasında, tanıda metastatik hastalığın olması, metastazın bölgesi, lokal tedavinin uygulanabilirliği, neoadjuvan tedaviye histolojik yanıt ve tümörün başlangıçtaki volümü, ES’da prognostik faktörler olarak belirlenmiştir. Bu kriterlere göre, 6 kür VIDE (Vinkristin, İfosfamid, Doksorubisin ve Etoposid) sonrasında, yüksek riskli hastalar (akciğer metastazı olanlar, lokalize olup rezekte edilemeyen olgular, tümör volümü>200 mL olanlar ve canlı tümör >%10 histolojik yanıtlılar), konvansiyonel tedavi (VAI-Vinkristin, Aktinomisin-D, İfosfamid) ile hazırlayıcı rejim olarak busulfan-melfelan’ın (BuMel) kullanıldığı HKHN ile randomize edilmişlerdir. Bu randomizasyon sonucu henüz yayınlanmamıştır. Tanıda metastaz varlığı en önemli olumsuz risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Primer akciğer metastazının, primer kemik/kemik iliği metastazına göre daha iyi prognoza sahip olduğu bilinmektedir. Akciğer metastazlı hastalara, bilateral akciğer ışınlaması ya da myeloablatif yüksek doz tedavi eklendiğinde, hastalıksız sağkalımın %29’dan, %52’ye yükseldiği gösterilmiştir. Buna karşılık kemik/kemik iliği metastazlı olgularda ya da kemik/kemik iliği ile birlikte akciğer metastazlı olgularda hastalıksız sağkalım hızları sırasıyla, %19 ve %8 olarak bildirilmiştir. Bazı, tüm vücut ışınlaması içeren ya da içermeyen yüksek doz tedavi ve otolog kemik iliği nakilleri ile çarpıcı sağkalım hızları bildirilmesine karşın, bazı çalışmalarda da bu başarı gösterilememiştir. EBMT verileri, hazırlayıcı rejimde busulfan içeren rejimlerin, içermeyenlere göre daha iyi nakil sonuçlarına sahip olduğunu göstermiştir. EuroEWING 82 çalışmasının R3 kolunda (primer yaygın, multifokal ES olan ve sadece akciğer metastazı olanların bu grupta olmadığı), 6 kür VIDE+1 kür VAI kemoterapisi ve primer tümöre lokal tedavi sonrasında Bu/Mel hazırlayıcı rejimi ile yapılan otolog HKHN sonrasında 3.8 yıllık ortanca izlemde, hastalıksız ve genel sağkalım hızlarının sırasıyla, %27 ve %34 olduğu belirtilmiştir. Polonya’dan yayınlanan, randomize olmayan ve HKHN kararını merkeze bırakan retrospektif çalışmada, yüksek riskli (primer metastatik, kötü histolojik yanıt, cerrahi uygulanamaması) olup indüksiyon tedavisi sonrasında remisyona giren olgularda konsolidasyon olarak HKHN uygulananlarda relapssız sağkalım hızı, ortanca izlem süresi olan 54 ayda %66 iken, sadece kemoterapi uygulananlarda %27 bulunmuştur. İtalyan/İskandinav Sarkoma Grup III verilerinde, primer non-metastatik indüksiyon tedavisine (VACA-IE) iyi yanıtı olmayan Ewing ailesi tümörlü olgulara Bu/Mel hazırlayıcı rejimi sonrasında HKHN uygulanması sonucunda, 64 aylık ortanca izlemde, 5 yıllık hastalıksız ve genel sağkalım hızlarının %69 ve %75 olduğu vurgulanmaktadır. Yine aynı grup primer metastatik olgulara indüksiyon tedavisi sonrasında aynı hazırlık rejimiyle HKHN yapıp ardından tüm akciğer ışınlaması uygulamasıyla, 62 aylık ortanca izlemde, 5 yıllık hastalıksız sağkalım hızının %43, genel sağkalım hızının da %52 olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada, olumsuz prognostik faktör olarak, indüksiyon sonunda primer tümörün kötü histolojik/radyolojik yanıt ermesi ve akciğer metastazlarının radyolojik remisyonda olmaması olarak belirlenmiştir. Tablo 1’de ES hastalarında yüksek doz tedavi ve ardından otolog HKHN verilerinin sunulduğu çalışmalar verilmiştir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Volkan Hazar Tablo 1. ES hastalarında yüksek doz tedavi ve ardından otolog HKHN verileri Hasta sayısı Ortanca yaş Hasta grubu Sonuç Atra (10) 18 14.2 16 CR, 2 NR 2 yıllık sağkalım %60 Madero (19) 20 10.8 CR 2 yıllık sağkalım %65 Hawkins (12) 16 14.6 13 CR, 3 NR 3.5 yıllık sağkalım %38 Oberlin (8) 75 12.3 CR veya PR 5 yıllık sağkalım %52 Al-Faris (20) 20 12.4 13 CR, 7 PR 3 yıllık sağkalım %59 Gardner (21) 116 18 57 CR, 49 PR, 10 NR 5 yıllık sağkalım %49 Rosental (22) 20 16.2 3 CR, 16 PR, 1 NR 3 yıllık sağkalım %45 Diaz (23) 47 13 16 CR, 29 PR, 2 NR 7.5 yıllık sağkalım %56 Ladenstein (15) 136 16.2 CR, PR, NR 5yıllık sağkalım %57 Ferrari (17) 126 15 CR, PR 5 yıllık sağkalım %72 Luksch (18) 102 16 CR, PR 5 yıllık sağkalım %52 Yayın KAYNAKLAR 1. Esiashvili N, Goodman M, Marcus RB, Jr, et al. Changes in incidence and survival of Ewing sarcoma patients over the past 3 decades. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30: 425-430. 2. Ljungman P, Bregni M, Brune M, et al. Allogeneic and autologous transplantation for haematological disease, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 219-234. 3. Cotterill SJ, AhrensS, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing’s tumor of bone: Analysis of 975 patients from The European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 2000; 18: 3108-3114. 4. Craft AW, Cotteril SJ, Bullimore JA, et al. Long-term results from the first UKCCSGEwing’s Tumour Study (ET-1): United Kingdom Children’s Cancer Study Group (UKCCSG) and the Medical Research Council Bone Sarcoma Working Party. Eur J Cancer 1997; 33: 1061-1069. 5. Oberlin O, Deley MC, Bui BN, et al. Prognostic factors in localized Ewing’s tumours and peripheral neuroectodermal tumours: The third study of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study). Br J Cancer 2001; 85: 1646-1654. 6. Paulussen M, Ahrens S, Burdach S, et al.Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: Survival analysis of 171 patients from the EICESS studies-European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 1998; 9: 275-281. 7. Pinkerton CR, Bataillard A, Guillo S, et al. Treatment strategies for metastatic Ewing’s sarcoma. Eur J Cancer 2001; 37: 1338-1344. 8. Oberlin O, Rey A, Desfachelles AS, et al. Impact of high-dose busulphanplus melphalan as consolidation in metastatic Ewing tumors: A study by the Societe Francaise des Cancers de l’Enfant. J Clin Oncol 2006; 24: 3997-4002. 9. Meyers PA, Krailo MD, Ladanyi M, et al. High-dose melphalan, etoposide, total body irradiation and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy for high-risk Ewing’s sarcoma does not improve prognosis. J Clin Oncol 2001; 19: 2812-2820. 10. Atra A, Whelan JS, Calvagna V, et al. High-dose busulphan/melphalan with autologous stem cell rescue in Ewing’s sarcoma. Bone Marrow Transplant 1997; 20: 843-846. 11. Diaz MA, Vicent MG, Madero L. High-dose busulphan/melphalan as conditioning for autologous PBPC transplantation in pediatric patients with solid tumors. Bone Marrow Transplant 1999; 24: 1157-1159. 12. Hawkins D, Barnett T, Bensinger W, et al. Busulphan, melphalanand thitepa with or without total marrow ir- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 83 Ewing Sarkomunda Kemik İliği Naklinin Yeri radiation with hematopoietic stem cell rescue for poor-risk Ewing-Sarcoma-Family tumors. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 328-337. 13. Kushner BH, Meyers PA. How effective is dose-intensive/myeloablative therapy against Ewing’s sarcoma/ primitive neuroectodermal tumor metastatic to bone or bone marrow? The Memorial Sloan –Kettering experience and a literature review. J Clin Oncol 2001; 19: 870-880. 14. Ladenstein R, Lasset C, Pinkerton R, et al. Impact of megatherapy in children with high-risk Ewing’s tumours in complete remission. A report from the EBMT Solid Tumour Registry. Bone Marrow Transplant 1995; 15: 697-705. 15. Ladenstein R, Pötschger U, Le Deley MC, et al. Primary disseminated multifocal Ewing sarcoma: Results of the Euro-EWING 99 trial. J Clin Oncol 2010; 28: 3284-3291. 16. Drabko K, Raciborska A, Bilska K, et al. Consolidation of first-line therapy with busulphan and melphalan and autologous stem cell rescue in children with Ewing’s sarcoma. Bone Marrow Transplant 2012; 47: 15301534. 17. Ferrari S, Sundby Hall K, Luksch R, et al. Nonmetastatic Ewing family tumors: high-dose chemotherapy with stem cell rescue in poor responder patients. Results of the Italian Sarcoma Group/Scandinavian Sarcoma Group III protocol. Ann Oncol 2011; 22: 1221-1227. 84 18. Luksch R, Tienghi A, Sundby Hall K, et al. Primary metastatic Ewing’s family tumors: Results of the Italian Sarcoma Group and Scandinavian Sarcoma Group ISG/ SSG IV Study including myeloablative chemotherapy and total-lung irradiation. Ann Oncol 2012; 23: 29702976. 19. Madero L, Munoz A, Sanches de Toledo J, et al. Megatherapy in children with high-risk Ewing’s sarcoma in first complete remission. Bone Marrow Transplant 1998; 21: 795-799. 20. Al-Faris N, Al Harbi T, Goia C, et al. Does consolidation with autologous stem cell transplantation improve the outcome of children with metastatic or relapsed Ewing sarcoma? Pediatr Blood Cancer 2007; 49: 190-195. 21. Gardner SL, Carreras J, Bourdeau C, et al. Myeloablative therapy with autologous stem cell rescue for patients with Ewing sarcoma. Bone Marrow Transplant 2008; 41: 867-872. 22. Rosenthal J, Bolotin E, Shakhnovits M, et al. High-dose therapy with hematopoietic stem cell rescue in patients with poor prognosis Ewing family tumors. Bone Marrow Transplant 2008; 42: 311-318. 23. Diaz MA, Lassaletta A, Perez A, et al. Busulphan and melphalan as conditioning regimen for autologous peripheral blood progenitor cell transplantation in high-risk Ewing sarcoma patients: a long-term follow-up single-center study. Pediatr Hematol Oncol 2010; 27: 272-282. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Çocukluk Çağında Osteosarkom Rejin Kebudi İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ve Onkoloji Enstitüsü, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, İSTANBUL O steosarkom en sık 10-20 yaş arasında, boy uzamasının en hızlı olduğu dönemde görülür. 15 yaş altındaki çocuklarda, yıllık insidans milyonda 1.6-3 arasında değişir. Osteosarkomlu çocuklar, genellikle yaşıtlarından daha uzun boyludurlar. Kesin nedeni bilinmemekle birlikte, osteosarkomun etyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Herediter retinoblastom, p53 germline mutasyonu ile ilgili ailevi kanser sendromu olan Li Fraumeni sendromu, Rothmund-Thomson sendromu olan kişilerde osteosarkom riski yüksektir. Travma, enfeksiyon, radyasyon gibi çevresel etmenlerin rolü bildirilmektedir. Benign veya malign hastalıklar nedeniyle uygulanan radyoterapiden 10-20 yıl sonra osteosarkom görülebilir. Enkondroma, herediter ekzostoz, osteokondromatozis, fibröz displazi, Paget hastalığı gibi benign hastalıklardan sonra osteosarkoma görülebilir. Kronik osteomyelit, metal implantlar zemininde hastalığın daha kolay geliştiği bildirilmektedir. Osteosarkom uzun kemiklerin metafizinde gelişir. En sık distal femur, proksimal tibia ve proksimal humerusta yerleşir. Yassı kemiklerde nadirdir. %1-2 olguda multifokal başlangıç görülebilir. Hastaların % 20’sinde tanı sırasında metastaz saptanır. En sık akciğer ve kemiklere yayılım görülür. Hastaların yaşam süreleri arttkça nadir metastaz yerleri olan beyin ve abdomen metastazları da akciğer metastazı da olan bazı hastalarımızda saptanmıştır. Olguların %90’ında ağrı vardır. Şişlik, hareket kısıtlılığı, lokal ısı artışı, eklem efüzyonu, patolojik kırık görülebilir. Kesin tanı histopatoloji ile konur. Tam kan sayımı ve biyokimyasal tertkikler genellikle normaldir, LDH ve AP yüksek bulunabilir. Düz grafide görülen kemik destrüksiyonu genellikle sklenotik, bazen litik de olabilir. Tümörün kortekse penetre olup, tümörü kaldırdığı yerde “Codman üçgeni”ne, ışınsal kalsifikasyon veya “sunburst” görünümüne sık raslanır. Tümörün kemikte ve yumuşak dokuda yayılımını, aynı kemik boyunca skip lezyon varlığını, tümörün damar ve sinirlerle ilişkisini daha iyi görmek için BT veya MRI istenir. MRI tercih edilir. Metastaz taraması açısından toraks BT ve tüm vücut kemik sintigrafisi istenir. Bu tetkiklerden sonra biyopsi yapılır. Biyopsi daha ileride yapılacak olan ekstremite koruyucu cerrahiyi engellemiyecek şekilde, bu işte deneyimli ve tercihan sonraki cerrahiyi uygulayacak hekim tarafından yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda özellikle lezyon litikse Ewing sarkom, kemik lenfoması, histositoz ve kemik kisti düşünülmelidir. Pratik olarak olgular lokalize veya metastatik olarak evrelendirilir. Metastatik hastalık, aksiyal yerleşim, tümör boyutunun büyük olması, cerrahi öncesi kemoterapiye yanıtın iyi olmaması kötü prognostik faktörlerdir. TEDAVİ Tek cerrahi uygulandığında %20’lerde olan sağkalım, günümüzde kombine tedavi ile nonmetastatik hastalarda %65-70’lere çıkmıştır. Metastatik hastalarda sağkalım %20 ’lerin altındadır. Osteosarkomda tedavi lokal (cerrahi) ve sistemik tedaviden (kemoterapi)den oluşur. Radyasyona dirençli bir tümör olduğundan primer tedavide radyoterapi yer almaz, ağrı palyasyonu için ve bazı şartlarda uygulanabilir. Ekstemite yerleşiminde eskiden amputasyonlar sık iken, bugün hastaların %80’inden çoğuna ekstremite koruyucu tedavi uygulanabilmektedir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 85 Çocukluk Çağında Osteosarkom Kemoterapi önce cerrahi uygulanıp,ardından kemoterapi adjuvan olarak verilebilir; günümüzde genellikle tedaviye tümörün küçültülmesi ve mikrometastatik hastalığın tedavisi amacıyla neoadjuvan kemoterapi ile başlanır, ardından cerrahi uygulanır. Cerrahi sonrası tekrar kemoterapi uygulanır. En etkili ilaçlar adriamisin, sisplatin, metotreksat ve ifosfamiddir. Bu etkin ilaçlar, çeşitli kombinasyonlarda, bazen bleomisin, siklofosfamid ve aktinomisin – D (BCD) de eklenerek tek veya çok merkezli birçok çalışmada kullanılmıştır.BCD eklenmesinin ek yararı saptanmamıştır. Memorial Sloan Kanser Merkezinden Rosen ve arkadaşları adjuvant tedavi kombinasyonu olarak kullandıkları yüksek doz metotreksat, vinkristin, adriamisin ve siklofosfamid (T4 ve T5 protokolleri ) kombinasyonları ile %48 oranında relapsız sağ kalım elde etmişlerdir. Randomize iki çalışmada cerrahiye adjuvan kemoterapi eklemenin yararı gösterilmiştir. Bunlardan çok merkezli osteosarkom çalışmasında (MIOS) bleomisin (B), siklofosfamid(C), aktinomisin (D), yüksek doz metotreksat (HDMTX), adriamisin (ADR) ve sisplatinden oluşan kemoterapi kolunda 12 yıllık olaysız sağkalım %59 iken, kemoterapi almayan kolda %10 bulunmuştur.Los Angeles’de Kalifornia Üniversitesinde (UCLA) yürütülen BCD +HDMTX +ADR +Vinkristin (+ intraarteriel ADR) ve radyoterapili tedavi kolunda nükssüz sağ kalım %55 iken, yalnız cerrahi kolunda %20 olarak bildirlmiştir. Rosen ve arkadaşları çalışmalarına primer tümörün cerrahi tedavisinden önce uygulanan neoadjuvant kemoterapi protokolleri ile devam etmişlerdir. Son yıllarda tedaviye neoadjuvant kemoterapi ile başlanıp cerrahiyi takiben kemoterapi ile tedavinin devamı giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. Neoadjuvant tedavinin avantajları şöyle sıralanabilir: 1. Sistemik tedavinin erken başlaması ile mikrometastazlara etkili olunur. 2. Mikrometastazlarda spontan oluşabilecek ilaca dirençli koloniler azalır. düşük oranlarda nekroz (grad I ve II) kötü prognostik kriter olarak kabul edilmiştir. Rosen ve ark. HDMTX+VCR+ADR+BCD kombinasyonu (T7) ile elde ettikleri iyi sonuçlar sonrasında; benzer neoadjuvant kemoterapi takiben cerrahi sonrası primer tümörün histopatolojik yanıtına göre kemoterapinin modifiye edilmesine dayanan T10 protokolünü geliştirmişlerdir. Bu protokolde iyi histolojik yanıt gösteren olgularda sisplatinin de eklendiği bir kemoterapi uygulanmaktaydı. Tüm olgularda %90 oranında, iyi histolojik yanıt gösteren olguların hemen hepsinde nükssüz sağ kalım, kötü histolojik yanıt gösterenlerin %85’inde postoperatif kemoterapinin değiştirilmesi ile 3 yıllık nükssüz sağkalım bildirilmiştir. T10 protokolü ile elde edilen iyi sonuçlar ABD’de Children’s Cancer Group (CCG), Almanya’da COSS çalışmalarına örnek teşkil etmiştir. Ancak bu gruplarda kötü yanıt alan hastalarda yapılan tedavi modifikasyonunun yararı gösterilememiştir. T-10 rejiminin çok merkezli denendiği CCG- 782 çalışmasında, iyi histolojik cevaplı hastalarda 5 yıllık EFS % 87 iken; kötü cevaplı hastalarda tedavi değişikliğine rağmen 5 yıllık EFS % 49, tüm grupta 5 yıllık EFS % 56 olmuştur. COSS- 82 çalışmasında da, kötü histolojik yanıtlı hastalarda tedavi modifikasyonuna rağmen sonuçların iyi yanıtlı hastalara göre kötü gittiği bildirilmiş (6 yıllık metastazsız sağkalım % 70 vs % 42).Bu bilgiler ışığında, gelecekte daha iyi sonuçlar elde etmek için ön önemli hususun iyi veya kötü yanıtlı hastaların primer tedavi öncesinde, belki de bazı biyolojik özellikleri ile tanınması ve baştan buna göre tedavinin düzenlenmesi olacaktır. Osteosarkomda T 10 protokolü gibi yüksek doz metotreksat içeren kombinasyonlarla elde edilen başarılı sonuçlara ve yüksek doz metotreksatın doz intensitesinin tedavi başarısında önemli olduğu sonuçlarına karşın; daha az ilaç içeren daha kısa süreli alternatif kombinasyon çalışmaları da vardır. Adriamisinin doz intensitesinin önemli olduğu üzerinde durulmaktadır . 3. Tümör hacmi küçültülerek, ekstremite koruyucu cerrahiye olanak sağlanır. Avrupa Osteosarkom Intergrup’un (EOI) randomize yürütülen birinci çalışmasında bir kola sisplatin (100 mg/m2/g), ad- 4. Ekstremite koruyucu cerrahilerde, protez hazırlanması için süre kazandırır. riamisin (25 mg/m2/gx3 gün)’ den oluşan kombinasyon 3 kür pre-, 3 kür postoperatif olmak üzere 6 kür uygulanmış; diğer kola ise yüksek doz metotreksat (8g/m1, birinci kol ile aynı dozlarda, adriamisin ve sisplatin 2 kür pre-, 2 kür postoperatif olarak kullanılmış ve 2 kol arasında, 5 yıllık hastalıksız sağkalım (% 57 vs % 41) ve sağkalım (% 64 vs % 50) açısından anlamlı bir fark gözlenmemiştir. EOI’nın ikinci randomize çalışmasında ise bir kola adriamisin, cisplatin kombinasyonu birinci çalışmada olduğu gibi toplam 18 haftada 6 kür 5. Cerrahi sonrasında tümör yayılma riski azaltılır. 6. Neoadjuvant kemoterapi sonrası yapılan cerrahide, tümörün histopatolojik değerlendirmesi yapılır. Bu değerlendirmede primer tümörün kemoterapiye yanıtı prognostik önem taşır.Huvos tarafından geliştirilen derecelendirme sistemine göre tümörün %90 ve üzerinde nekroza uğraması (grad III ve IV) iyi prognostik, daha 86 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Rejin Kebudi olarak; ikinci kola ise 44 hafta süren Rosen’in T 10 protokolü uygulanmıştır. Her iki kolda da yanıt oranları, sağ kalım yönünden anlamlı bir fark görülmezken, T10 kolunda uygulama süresi ve maliyet anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. EOI-faz II çalışmasında, doz intensiteyi artırma amacıyla 6 kürlük tedaviyi CSF desteğiyle daha sık aralıklarla uygulama denenmiş, ek yarar saptanmamıştır, trombositopeni tedavide önemli bir gecikme nedeni olmuştur . Osteosarkomda tümöre maksimum ilaç verilmesini amaçlayan preoperatif intraarteriel adriamisin ve sisplatin uygulamaları ile primer tümor kontrolünün daha iyi olacagı öne sürülmüştür. Bu uygulamayı başlatan M.D. Anderson Hastanesinde uzun süreli izlem sonuçları intraarterial tedavinin sistemik tedaviden daha başarılı olmadıgı göstermiştir. Alman COSS-86 çalışmasında da intraarteriel veya intravenöz verilen sisplatinin cevap oranının farklı olmadığı bildirilmiştir. Osteosarkomda CCG / POG Intergroup 0133 randomize çalışmasında 1) İfosfamid (I)’in Sisplatin (S), Adriamisin (A) ve yüksek doz metotreksata (M), eklenmesinin, 2) Mycobacterium hücre duvarından elde edilen ve makrofajları aktive ederek tümörisid olmalarını sağlayan bir biolojik yanıt düzenleyici olan muramil tripeptidin (MTP) tedaviye eklenmesinin sağkalıma etkisi araştırılmıştır. Buna göre oluşturulan 4 grupta (SAM,SAM+MTP, SAMI, SAMI+MTP), 3 yıllık olaysız sağkalımlar incelendiğinde (sırayla %71,69, 60, 78) yalnız ifosfamid ve MTP’nin birlikte eklendiği kolda anlamlı sağkalım artışı saptanmıştır. Metastatik osteosarkomda etoposid ve yüksek doz ifosfamidin etkin olduğu (2 yıl s %55) bildirilmiştir. Osteosarkomda prognoz ve metstazda rolu üzerine proliferating cell nuclear antigen (PCNA) ve adezyon moleküllerinin rolu araştırılmış, anlamlı bir sonuç elde edilmemiştir. Osteosarkomlu hayvan ve insanlarda tümöre özgün tümöral ve hücresel immun yanıtların gözlenmesi bu hastalığın tedavisinde immunolojik yaklaşımları gündeme getirmiştir. Bu amaçla denenmiş olan inaktive osteosarkom hücreleri veya, tümör hücre süspansiyonlarının enjeksiyonunun, bacillus CalmetteGuerin (BCG) aşısı ile nonspesifik immun uyarılmanın yararı gosterilememiştir. İn vitro olarak osteosarkom hücre dizilerinin büyümesini engelleyen interferon ile klinik kullanımda başarı elde edilememiştir. Çok uluslu çok merkezli EURAMOS protokolunde kemoterapiye iyi yanıtlı hastalarda randomize olarak interferonun eklendiği kolda anlamlı bir fark elde edilememiştir. Osteosarkomda da halen çeşitli biyolojik tedavi çalışmaları yürütülmektedir. IL-1 a in, IL-1, IL-6,CSF,TNF salgısını ve adezyon moleküllerini uyardığını ve lenfosit toksisitesini artırdığı saptanmıştır. Etoposidin, invitro osteosarkom hücrelerine sitotoksik etkisi çok düşükken (%9), IL-1a ile verildiğinde sitotoksisitenin arttığı (%70) saptanmıştır. Bu kombinasyon faz II klinik çalışmada denenmektedir. IL12’nin de NK ve sitotoksik T hücrelerinin sitotoksisitesini artırdığı INF g salgısını artırdığı bildirilmiştir ve denenmektedir. Osteosarkom tedavisinde mikrometastazların monitorizasyonu, ilaç direncinin kırılmasına yönelik tedaviler ve hedeflenmiş tedaviler (Her2 ekspresyonu olanlarda, ona yönelik hedeflenmiş tedavi) üzerinde çalışmalar yapılmış, standard tedaviye girecek düzeyde bir yanıt elde edilmemiştir. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nde osteosarkom tedavisinde epirubisin (90 mg/m2, 1. gün), sisplatin (100 mg/m2 4. gün) ve ifosfamidden (2 g/m2/gx3 gün) oluşan kemoterapi rejimi 3 hafta arayla 3 kür cerrahi öncesi, 3 kür cerrahi sonrası toplam 6 kür olarak uygulanmaktadır. Tüm olgularda 10 yıllık sağ kalım % 62, nonmetastatik olgularda 10 yıllık sağkalım % 75 bulunmuştur. Ekstermite koruyucu cerrahi bu serimizde % 90.7 dir. Tanıda metastatik olan hastalarda neoadjuvant tedavi ile başlanıp, ardından tüm odaklann cerrahi olarak tam çıkarılması ve kemoterapi ile tedaviye devam edilmesi amaçlanır. Osteosarkomda metastazların çoğu akciğerdedir. Akciğerdeki tüm nodüllerin geniş sınırlarla tam rezeksiyonu ile % 40-50 dolaylarında uzun süreli sağkalım bildirilmektedir. Bu hastalarda ek kemoterapinin yararını gösteren kontrollü çalışmalar yoktur. Bir çok merkezde, torakotomi öncesi 2-3 kür kemoterapi verilmekte ve eğer yararı gösterilebilmişse cerrahi sonrası yine kemoterapiye devam edilmektedir. Nüks sırasında akciğerde cerrahi ile tam çıkarılamayan metastazları veya kemik gibi akciğer dışı yerleşimli metastazları olan hastalarda genellikle tedavi palyatiftir. Radyoterapi palyatif tedavide yararlı olabilir. İnoperabl kabul edilen bazı olgular yoğun kemoterapi ile operabl hale getirilebilir ve tam cerrahi sonrası kemoterapiye devam edilerek , bazı hastalarda nadiren,uzun sureli sağkalım elde edilebilir.Tedavinin ilk yılı içinde nüks edenlerde, metastazları çok sayıda olanlarda, metastazların tam çıkarılmadığı olgularda prognoz daha kotü bulunmuştur. Osteosarkom tedavisinde kemoterapi ve cerrahi ile bir platoya ulaşıldığı ve önemli sorunun akciğerlerde nüks olması nedeniyle kemoterapiye biyolojik tedavilerin eklenmesi 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 87 Çocukluk Çağında Osteosarkom çalışmaları devam etektedir. Mifamurtid (liposomal muramil tripeptide), BCG nin duvarından elde edilen, makrofajları uyararak özellikle akciğerde antitümör bir yanıt oluşturmaktadır. Mifamurtidin eklendiği randomize COG/ POG faz III çalışmasında, nonmetastatik hastalarda 6 yıllık sağkalımın % 70 den % 78 çıktığı bildirilmiştir. Mifamurtid+kemoterapi kombinasyonunun, nonmetastatik osteosarkom EMA’nın mifamurtid onayından sonra, Türkiye’de de Sağlık Bakanlığının izniyle endikasyon dışı ilaç olarak kullanılmaya başlanmıştır. Türkiye’de mifamurtid kullanmış olan osteosarkom tanılı çocuk hastaların demografik özellikleri, tedavinin etkinliği ve yan etkiler retrospektif olarak irdelenmiştir. Mifamurtid, Eylül 2011- Şubat 2014 tarihlerinde, 7 merkezde, 40 non-metastatik, 3 metastatik (metastazektomi sonrası) osteosarkom hastasında, cerrahi sonrası, kemoterapi ile beraber kullanılmaya başlanmıştır. Kemoterapi rejimi olarak 21 hastada (Istanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitü- 13. Ayan İ, Kebudi R, Ozger H. Childhood Osteosarcoma:Multimodal Therapy in a single institution, Turkish series, Cancer Treatment and Research 152:319338,2009 14. Ayan, İ., Kebudi,R., Görgün,Ö., Özger,H., Darendeliler,E., Er,T., Tokuç,G., Vural.S.: Assessment of acute toxicity following cisplatin, epirubicin with/without ifosfamide in children with bone sarcomas. Medical and Pediatric Oncology 27:315(Abstract P-112), 1996. 15. Görgün Ö, Ayan İ, Kebudi R, Tokuç,G., Özger,H., Akıcı,F., Bilgiç,B., Olgaç,V., Darendeliler,E.:Osteosarkom ve mezenkimal sarkomlu olgularımızın değerlendirilmesi, Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi 2000 : 10 . 199-206 16. Bielack S. MAP + maintenance peg-interferon α-2b (MAPIfn) vs. MAP alone in pts w. resectable highgrade osteosarcoma and good histologic response to preop MAP: First results of the EURAMOS-1 “good response” randomization. ASCO Proceedings.2013. sü-IUOI) 6 kür epirubicin/ifosfamide/cisplatin, diğer 22 hastada ise farklı rejimler (MayoPilotII, EURAMOS, ICE vd.) uygulandı. Mifamurtid i.v. 2 mg/m2, ilk 12 haftada, haftada 17. Kebudi R. Review of randomized trials in pediatric oncology. In Antypas G (ed) 2nd Balkan Congress of Onco- 2 kez, sonraki 24 hafta, her hafta 1 kez uygulandı. Ortanca takip süresi 15 ay (3-57ay) olan bu hastalarda mifamurtidin major yan etki olmadan, güvenle kullanıldığı görülmüştür, merkezlerimizdeki hastalarda yaşam hızındaki etkisini göstermek için uzun takip gerekrmektedir. 18. Bernstein ML, Reaman GH, Hirschfeld S: Developmental therapeutics in childhood cancer. Hematology / Oncology Clinics of Nort America 15: 631-655,2001. KAYNAKLAR 7. Link MP, Gebharat MC, Meyers PA. Osteosarcoma. In: Pizzo PA, Poplack DG (eds), Principles and Practice of Pediatric Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002, pp. 1051-1090. 8. Craft AW. Osteosarcoma. In : Voute PA, Kalife C, Barrett A (eds) (4 th ed), Cancer in children. Oxford University Press, New York, 1998, pp 214-231. 9. Meyers PA: Osteosarcoma clinical trials. Medical and Pediatric Oncology 37: 205, 2001. 10. Meyers PA et al. Osteosarcoma: a randomized, prospective trial of the addition of ifosfamide and/or muramyl tripeptide to cisplatin, doxorubicin, and high-dose methotrexate J Clin Oncol. 2005;23:2004-2011 11. Meyers PA et al. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival--a report from the Children’s Oncology GroupJ Clin Oncol. 2008;26:633-638 12. Saeter G.Bone tumors. Pediatric Blood and Cancer 43:308, 2004. 88 logy, Monduzzi Editore, Bologna, 1999, 415-426. 19. Goorin Am, Haris MB, Bernstein M et al; Phase II/III trial of etoposide and high dose ifosfamide in newly diagnosed metastatic osteosarcoma: A Pediatric Oncology Group Trial. J Clin Oncol 20: 426-433,2002. 20. Worth LL, Veha SS, Kleinerman ES: Biologic response modifiers in pediatric cancer. Hematology / Oncology Clinics of North America 15: 723-740, 2001. 21. Tokuç,G., Doğan,Ö., Ayan,İ., Kebudi,R., Doğan,S., Olgaç,V.: Prognostic value of proliferating cell nuclear antigen (PCNA) immunostaining in pediatric osteosarcoma Int J Ped Hematol/Oncol 1998. 22.Kebudi R, Ayan İ, Görgün Ö et al. Brain metastasis in pediatric extracranial malignant tumors. Journal of Neurooncology 2004. (5/16,5/81osteo,4-27 ay) 23.Kebudi,R., Ayan,İ., Yasasever,V et al Serum levels of intercellular adhesion molecule 1 (ICAM 1) in pediatric solid tumors. Tumor Marker Oncology 2003. 24. Görgün,Ö., Kebudi,R., Ayan,İ et al Serum levels of CD 44 in pediatric solid tumors. Tumor Marker Oncology 2003 25.Kebudi,R., Ayan,İ., Darendeliler,E., Ağaoğlu,L., Bayındır,Ç., Turantan,İ., Kınay,M., Bilge,N.: Primary osteosarcoma of the cervical spine: A pediatric case report XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Rejin Kebudi and review of the literature. Med Pediat Oncol 1994. 26.Kebudi,R, Görgün Ö, Ayan, İ: Oral etoposide for recurrent/progressive sarcomas of childhood. Medical and Pediatric Oncology 42:320-324, 2004. 27.Kebudi R, Ozguven A, Görgun O, Yekeler E, Bilgiç B, Ayan İ, Özger H. Intraabdominal metastasis in osteo- sarcoma: survey and literature review. Pediatr HematolOncol 2011: 28 (7): 609-615. 28. Fayda M, Kebudi R, Dizdar Y, Gorgun O, Gun F, Aksu G, Ayan I. Spontaneous pneumothorax in children with osteosarcoma: report of three cases and review of the literature. ActaChir Belg. 2012 Sep-Oct;112(5):378-81. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 89 Akciğer Nodüllerinde Cerrahi Yaklaşım Alaaddin Çelik İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, İSTANBUL Ç ocukluk çağı primer akciğer tümörleri çok nadir görülür. Bununla birlikte, osteosarkom, germ hücreli tümörler, Ewing sarkoması, hepatoblastom ve Wilms tümörleri sıklıkla akciğere metastaz yaparlar. Bu tümörlerin ileri evrelerinde pulmoner metastazektominin sağkalım süresini uzattığı bilinmektedir. Burada temel ilke akciğer metastazektomisinden fayda görecek hastaları doğru belirlemektir. Tümörün histopatolojik tipine göre metaztazektomi endikasyonu farklılık gösterebilir. Osteosarkomda tedavinin tartışıldığı, akciğer nodüllerine yaklaşımın ele alındığı panelimizde pulmoner metaztazektominin multidisipliner tedavi algoritması içinde yer alması gerektiği ve en önemli prognostik faktörün primer tümörün histopatolojik tipi olduğudur. Bu tümörlerden osteosarkomda da akciğer metastazları oldukça sık görülür. Akciğerin sıklıkla tek metastatik odak olması cer- 90 rahi girişimin önemini arttırmaktadır. Kaynak bilgiler ve sizlere sunacağım olgu dizimizden edindiğimiz tecrübeye göre tam rezeksiyonlar sağ kalımı arttırmakta, sistemik kemoterapiye yanıtlı hastalarda cerrahi tedavi şansı daha yüksek olmaktadır. Metastatik akciğer tümörlerinde radyolojik bulgular doğru değerlendirilmelidir. Ameliyat öncesi gerekli hazırlık yapılmalı ve nodüle uygun cerrahi teknik seçilmelidir. Bu hastalarda anestezi sırasında tek akciğer ventilasyonu, ameliyat sonrası ağrı kontrolü ve fizyoterapi önemlidir. Metastazlı hastalarda karşı akciğerde de radyolojik metastaz saptanması olasılığının yüksek olması nedeni ile uygun hastalarda standart yaklaşım dışında agresif cerrahi girişimlerin sağ kalım süresini uzattığına dair kaynak bilgiler mevcuttur. Pediatrik Onkoloji Grubumuzun deneyimleri de bu savı desteklemektedir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Relaps Osteosarkomda Tedavi Nilgün Kurucu A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara O steosarkom tüm çocukluk çağı tümörlerinin %3.5’unu oluşturur. Adolesan ve genç erişkinde görülme sıklığı artar. İnsidansı 2-3/1.000.000/yıl olup 15-19 yaş arasında 8-11/1.000.000/yıl’a yükselir. Erkeklerde kızlardan 1.4 kat sık görülür. Çocukluk çağında doruk yaptığı yaş erkeklerde 16, kızlarda 12’dir. Osteoid doku üreten malign mezenkimal hücrelerden köken alan bu tümör sıklıkla uzun kemiklerin metafizlerinde yerleşir. En sık femur üst ucu tibia alt ucunda görülür. Hastalar tipik olarak ağrı ve şişlik yakınmaları ile başvurur. Tanı anında %20’e varan oranda metastaz saptanır. Sadece cerrahi tedavi ile 2 yıllık yaşam %15-20 iken sistemik kemoterapötiklerin kullanıma girmesinden sonra yaşam oranları artmış ve son dekadda 5 yıllık genel yaşam % 60-70’e ulaşmıştır. Günümüzde standart yaklaşım neoadjuvant tedaviyi takiben cerrahi ve adjuvant kemoterapidir. Cerrahide hedef ekstremite fonksiyonları maksimum korunarak güvenli sınırlarla tümörün uzaklaştırılmasıdır. Cisplatin, adriamisin, ifosfamid ve yüksek doz metotreksat osteosarkomda etkin ajanlar olup tedavi protokolleri genellikle bu ilaçların kombinasyonunu içerir. Osteosarkomlu hastaların %25-35’inde relaps görülür. Relaps sonrası 5 yıllık olaysız yaşam %15’i, genel yaşam ise %25’i geçememektedir. Nükslerin %94’ü ilk 5 yılda, %5’i 6-10 yılda, %0.7’si 10 yıldan sonra görülmüştür. Bir çalışmada ilk nükse kadar geçen median sürenin 1.6 (0.114.3) yıl olduğu bildirilmiştir. Primer hastalık için cerrahi tedaviye ilave olarak neoadjuvant/adjuvant kemoterapi uygulanmasının rekürens sıklığını azalttığı, ortaya çıkışını geciktirdiği belirlenmiştir. Sadece cerrahi tedavi ile nüksler median 5.4 ay (2-32 ay) içinde görülürken, ilave olarak adjuvant kemoterapi verilenlerde median 18.1 aya (2-144 ay), neoadjuvant+adjuvant tedavi alanlarda median 21.1 aya (2-96) kadar uzamaktadır. Nükslerin %38.8’i tek yerde, %61.2’si birden fazla bölgede görülmektedir. Erken nüks- ler sıklıkla birden çok iken, geç relapslar tek bölgede görülür. Tek bölgeden nüks olan hastaların çoğunun tanıda metastazı yoktur. Relapsların %80’i akciğerlerde görülür, bunu %8-12 ile lokal nüksler izler. Primer dışı kemiklerde nüks %7, kemik ve akciğer birlikteliği %0.9, diğer bölgelerde (beyin, yumuşak dokular, karaciğer, vb.) nüks %1.3 oranında görülür. İzole akciğer %64, izole lokal nüks %5-8 oranında bildirilmiştir. Rekurens sıklığı ile yaş, cins, histopatolojik tip arasında bir ilişki gösterilememiştir. Primer tümörün lokalizasyonu ve boyutu bazı çalışmalarda nüks ile ilişkili bulunmazken, Avrupa Osteosarkom Grubunun (EOI) 1067 hastayı değerlendirdiği araştırmada aksial yerleşim ve büyük primer tümörde nüks sıklığının arttığı gösterilmiştir. Tanıda metastatik hastalık varlığı ve birinci basamak kemoterapiye kötü histolojik yanıt nüks riskini arttıran faktörler arasındadır. Bu iki faktör relaps sonrası yaşamı da negatif yönde etkilemektedir. Primer kemoterapi sonrası %90’ın üzerinde nekroz varsa 5 yıllık yaşam %22 iken kötü histolojik yanıtta %18’e düşmektedir. Ayrıca izole lokal nüks diğer bölgelerdeki nükslerden daha iyi prognoza sahiptir. Rekürens sonrası 5 yıllık yaşam lokal nükste %39, pulmoner nükste %19, ve diğer bölgelerde veya birden çok bölgede nüks varsa %9 olarak bulunmuştur. Rekürens sonrası yaşamı etkileyen diğer faktör ise nükse kadar geçen süredir. İki yıldan geç ortaya çıkan nükslerde 5 yıllık yaşam %35 iken daha erken nükslerde %14’dür. Osteosarkomlu hastalarda relapsların %80’i akciğerde görülmekte olup bunların da %80’inde tek relaps bölgesi akciğerdir. Dolayısıyla tüm nükslerin %64’ü izole akciğer nüksüdür. Olguların %52’sinde unilateral, %47.9’unda ise bilateral nodüller saptanır. Olguların %14’ünde plevra tutulumu vardır. İlk akciğer nüksüne kadar geçen median süre 18-20 ay olarak bildirilmiştir. Akciğer nüksünde standart tedavi metastatektomidir. Mediasten veya göğüs duvarı tutulumu olanlar dışında metastetektomi ile tüm 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 91 Relaps Osteosarkomda Tedavi nodullerin çıkarılması önerilmektedir. Bilateral tutulumda aynı seansta veya basamaklı olarak gerçekleştirilecek torakotomilerle her iki tarftada mudahele edilmelidir. Cerrahi sıklıkla wedge rezeksiyon, bazen lobektomi şeklinde gerçekleşmektedir. Metastatektomi ile tedavi edilen akciğer nükslerinde yaş, cins, ilk tedavi sonrasındaki negroz oranı ile yaşam süresi arasında ilişki bulunmamıştır. Bazı yayınlarda unilateral hastalığın, metastatik nodul sayısının 3’ün altında olmasının, nodüllerin boyutunun 2.5 cm’den küçük olmasının, yerleşim yerinin periferal/ subplevral olmasının hastalıksız yaşam süresini uzattığı bildirilmiştir. Ancak total cerrahi rezeksiyon yapılabildiği taktirde bu faktörler önemini kaybetmektedir. Nükse kadar geçen hastalıksız süre uzadıkça, nüks sonrası yaşam süresi de uzamaktadır (HR:0.97, p:0.0017). Akciğerle birlikte lokal nüks varsa prognoz daha kötüdür Çok değişkenli (multivariate) analizde beraberinde lokal nüks olması kötü prognozla ilişkili bulunmuştur (HR:1.4,p:0.005). En önemli faktör metastatektomi ile tam rezeksiyon yapılabilmiş olmasıdır (HR:16.64, p:0.021). Metastatekromi sonrası hastaların %40’ında median 8 ay sonra tekrar akciğer nüksü görülüyor. Tekrarlayan akciğer nükslerinde tekrarlayan cerrahi girişimler önerilmektedir. Tekrarlayan nüksler sonrası yapılan metastatektomilere rağmen yaşam hızları düşmektedir. İlk metastatektomi sonrası 3 yıllık yaşam %45 iken, 2. metastatektomi sonrası %33 olarak bildirilmiştir. Çeşitli yayınlarda lokal relaps sıklığı %5-12 arasında değişmektedir. Primer tümör aksiyel yerleşimliyse, birinci basamak kemoterapiye histolojik yanıt kötü ise (<%90 negroz) lokal nüks sıklığı artmaktadır. Bazı çalışmalarda ekstremite koruyucu cerrahi sonrası lokal nüksün amputasyona göre daha sık olduğu (%6.3 vs %2.8, p<0.003) bildirilmekle birlikte, diğer çalışmalarda cerrahi şekli negatif cerrahi sınır elde edilecek şekilde doğru seçildiğinde nüks sıklığının değişmediği belirlenmiştir. Primer cerrahi sonrası cerrahi sınır pozitifliği lokal nüks sıklığını arttıran en önemli faktördür (RR:3.9, p<0.0001). Lokal nükse kadar geçen süre median 2.3 yıl (0.2-1.7 yıl) olarak bildirilmiştir. Cerrahi sınır pozitif olanlarda bu süre kısalırken (median 33.9 ay vs 22.4 ay, p<0.04) neoadjuvat kemoterapi alanlarda süre uzamaktadır (median 40.6 ay vs 22 ay, p<0.003). Lokal relapsa kadar geçen süre yaşam süresiyle ilişkilidir. Nükse kadar geçen süre 12 aydan kısa ise relaps sonrası median yaşam süresinin 37 ay, uzun ise 52 ay olduğu belirlenmiştir (p:0.001). Relaps sonrası 2 yıllık yaşam 2 yıldan geç nükslerde %50 iken erken nükslerde %10’u geçememektedir (p:0.037). Lokal nükse ilave akciğerlerde veya diğer 92 bölgelerde metastaz olması relaps sonrası yaşamı süresini kısaltan faktörlerden biridir. Lokal nüks sonrası ana tedavi cerrahidir ve cerrahide amaç total eksizyondur. Bu amaca uygun olarak geniş rezeksiyon, ikinci ekstremite koruyucu cerrahi veya ampulasyon uygulanabilir. İkincil operasyon sonrası cerrahi sınır pozitifse veya 1 cm’den azsa relaps sonrası yaşam anlamlı olarak kısalmaktadır (median 32 ay vs 8 ay, p:0.03). Bazı yayınlarda lokal nüksün tedavisinde amputasyonun seçilmesinin yaşam süresini uzattığı bildirilmekle birlikte önemli olanın cerrahi ile tam klinik remisyonun sağlanması olduğu gösterilmiştir. Ekstremite koruyucu cerrahi yalnız nüks kitlenin yeterli cerrahi sınır ile çıkarılmasının mümkün olan hastalarda uygulanmalıdır. Nüks sonrası klinik tam remisyon sağlananlarda yaşam süresinin daha uzun olduğu gösterilmiştir ( median 39 ay vs 25 ay p:0.04). Lokal nüks gösteren hastaların %60’ında tam remisyon sağlanmış ancak bunların %85’i tekrar nüks göstermiş ve sonuçta hastaların %11’inin median 14.5 yıl (2-29 yıl) hayatta kaldığı bildirilmiştir. Nüks sonrası tam cerrahi remisyon sağlananlarda 2 yıllık yaşam %41.7 iken tam olmayan cerrahide %0’dır (p<0.00001). Relaps osteosarkomun ana tedavisi cerrahi olup kemoterapinin rolüne ilişkin prospektif randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte pek çok grup cerrahiye tedaviye ilave olarak kemoterapi uygulamaktadır. Saeter ve arkadaşlarının yayınladığı bir retrospektif çalışmada relaps osteosarkomda çok değişkenli analizde kemoterapinin genel yaşamı arttıran en önemli parametrelerden biri olduğunu belirlenmiştir (RR:2.2, p:0.02). Alman-Avusturya kökenli COSS grubu 576 relaps osteosarkom olgusunun %70’inde kemoterapi (%11.4’ünde tek ajan, %88,6’ında çoklu ilaç) uygulandığını bildirmiştir. Relaps sonrası 2 yıllık yaşam çoklu kemoterapi uygulananlarda tek ajan veya hiç kemoterapi almayanlara göre daha yüksek bulunmuştur (%42 vs %30, p:0.030). Çok değişkenli analizde kemoterapi özellikle ikinci tam remisyonun sağlanamadığı hastalarda genel yaşamda anlamlı (p:0.0001) uzama sağlarken, cerrahi remisyon sağlanan hastalarda sadece olaysız yaşam avantajı (p:0.016) sağladığı gösterilmiştir. St.Jude Çocuk Hastanesinde tedavi edilen 110 relaps osteosarkom hastasının %45’inde kemoterapi uygulanmış. Cerrahi tam remisyon sağlanamayan hastalarda kemoterapinin relaps sonrası olaysız yaşam hızını arttırdığı (p:0.01), ancak genel yaşama katkısı olmadığı belirlenmiş. Kabul edilmiş standart bir kemoterapi protokol olmamakla birlikte sıklıkla ifosfamid, etoposid ve karboplatin (ICE) içeren protokoller tercih edilmektedir. Amerikan Çocuk XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Nilgün Kurucu Kanser Grubunun (CCG) 35 relaps sarkomlu hastada gerçekleştirdiği bir çalışmada ICE protokolü ile objektif cevap oranı %36 ve 2 yıllık yaşam %26 olarak bildirilmiştir. COSS grubu kemoterapide en sık cisplatin (CDDP), topoizomeraz-II inhibitörleri, carboplatin+etoposid, adriamisin (ADR), yüksek doz metotraksat (HDMTX) gibi ajanların kombinasyonunu tercih etmiştir. Avrupa Osteosarkom Grubu (EOI) 564 nüks hastasında uygulanan 4 farklı protokol arasında (CDDP+ADR, yoğunlaştırılmış CDDP+ADR, HDMTX+CDDP+ADR ve T10 tabanlı protokol) relaps sonrası yaşam açısından fark olmadığını göstermiştir. İtalyadan Rizzoli enstitüsünün 235 relaps ostesarkom hastasını değerlendirdiği yayınında erken relaps gösterenlerde, çoklu relapslarda ve cerrahi remisyon mümkün olmadığında kemoterapi uygulanmasını önermiştir. Tedavide birinci basamakta kullanımayan ajanlar tercih edilmiş ve çoğu hastaya da yüksek doz (15 gr/m2) ifosfamid uygulanmıştır. Ancak tek başına cerrahi uygulananlarla, beraberinde kemoterapi verilen hastalar arasında 5 yıllık olaysız yaşam oranları açısından fark izlenmediği belirlenmiştir (%38 vs %28, p:0.93). MD Anderson Kanser Merkezi ve Ankara Onkoloji hastanesinin ortak çalışmasında 26 nüks osteosarkomlu hastada yüksek doz (14 gr/m2) ifosfamid sonrası objektif cevap %62.5, 15. ayda olaysız yaşam %43.7 olarak bildirilmiş. Son yıllarda gemcitabine ve docetaxel kombinasyonu ile relaps sarkomlarda faz II–III çalışmalar düzenlenmiş, ancak osteosarkomlu hastalarda istenilen düzeyde başarı elde edilememiştir. Bir çalışmada 28 hastada uygulanan 96 kürde objektif cevap %23.5 olup median cevap süresi olarak olarak 11.2 ay rapor edilmiş. Bir başka çalışmada semisentetik adrimisin türevi olan pirarubisin relaps osteosarkomda ifosfamid, paklitaxel veya cisplatine ilave olarak kullanılmış ve gemsitabin+docetaxel tedavisiyle karşılaştırılmıştır. Cevap oranı pirarubisin tabanlı tedavide %25 median yaşam 14 ay, gemsitabin+ docetaxel kombinasyonunda ise %3 ve 9 ay olarak bildirilmiş (p<0.005). Yüksek doz kemoterapi ve kök hücre naklinin relaps osteosarkomda rolünü araştıran çok sayıda klinik çalışma mevcuttur. COSS grubu 15 relaps hastada melphelan+ etoposid veya thiotepa+siklofosfamid’den oluşan hazırlama rejimi sonrası otolog kök hücre nakli uygulamış; median 16 aylık izlemde genel yaşamı %29, median 8 aylık izlemde relapsız yaşamı %20 olarak bildirilmiştir. İtalyan Osteosarkoma Grubu 32 relaps osteosarkomlu olguda carboplatin+etoposid içeren yüksek doz kemoterapi sonrası otolog kök hücre nakli gerçekleştirmiştir. Transplant ilişkili mortalite % 3.1, 3 yıllık genel yaşam %20, olaysız yaşam %12 olup hastaların %84’ünde relaps veya progresyon izlendiği bildirilmiştir. Tüm bu çalışmalar sonucunda yüksek doz kemoterapi ve kök hücre naklinin osteosarkomlu hastalarda yaşam hızlarında anlamlı bir düzelme sağlamadığı anlaşılmıştır. Osteosarkomda gerek tanıda metastatik hastalık varlığında gerekse relaps hastalıkta yaşam oranlarını yükseltmek amacıyla yeni ajanların geliştirilmesine yönelik çalışmalar sürdürülmektedir. Bu amaçla çeşitli immünmodulatörlerin tedavideki rolü araştırılmıştır. Makrofaj/monosit aktivitörü olan muramil tripeptid fosfotidil etonolaminin (MTP) metastazı olmayan hastalarda cerrahi sonrasında kemoterapiye ilave olarak kullanılmasının yaşam oranlarına anlamlı katkısının gözlenmesinden sonra relaps/metastatik hastalıkta da kullanımı gündeme gelmiştir. Chou ve arkadaşları MTP’nin metastatik osteosarkomlarda da yaşam hızlarında iyileşme sağladığını göstermiştir (%40 vs %53, p: 0.027). Amerikada yürütülen bir klinik çalışmada (MTP-OS-403, NCT00631631; IND2803) 205 relaps/metastatik osteosarkom hastasında kemotearpi verilmeksizin sadece MTP uygulamış, 2yıllık genel yaşam %45.9 olarak bulunmuştur. Cerrahi olarak tam remisyon sağlanan 50 hastadan %50’sinin bu tedavi ile 2 yıldan uzun süre hayatta kaldığı bildirilmiştir Osteosarkomda çalışılan diğer bir immunmodilatör interferon α-2b’dir. Halen sürmekte olan EUROMOS-I çalışmasında birinci basamak tedaviye eklenmiştir. MD Andeson Kanser merkezinde dokuz relaps osteosarkomda interlekin 1α etoposid ile birlikte uygulanmış, üç hastada kısmi cevap beşinde stabil hastalık sağlanmıştır. Granulosit makrofaj sitimule edici faktör (GM-CSF) diğer bir immunmodilatör ajan olup inhale formu 43 akciğer nüksü olan osteosarom hastasında uygulanmış, median olaysız yaşam 4.3 ay, 2 yıllık hastalıksız yaşam %12.9 olarak bildirilmiştir. Ancak bu tedavi sonrasında çıkarılan nodullerde GM-CSF’in immunstimulatuar etkisine ilişkin bulgu saptanmamıştr. Bifosfonatlar osteoporotik hastalarda kemik kaybını engellediği gibi antitümör etkinliğe de sahiptir. Zoledronik asitin osteosarkom hücre dizilerinde apopitozisi arttırdığı, hücre migrasyonunu ve VEGF ekspresyonunu azalttığı gösterilmiştir. FazI/II çalışmalarda yeni tanı almış metastatik ve non metastatik osteosarkom hastalarında standart tedavi ile birlikte hastalarda başarıyla uygulanmıştır. Relaps olgularda katkısına ilişkin yeterli kanıt bulunmamaktadır. Osteosarkomda hangi yolağın karsinogenezinde rol oynadığına, hangi hücre yüzey reseptörlerinin eksprese edildiğine dair sürdürülen moleküler genetik çalışmalara paralel olarak çeşitli monoklonal antikorlarla hedefe yönelik 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 93 Relaps Osteosarkomda Tedavi tedavilerin kullanımı gündeme gelmiştir. Platelet türevli büyüme faktörü reseptörü (PDGFR), vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü (VEGFR), insulin benzeri büyüme faktörü-1 reseptörünün (IGF-1R) gibi trozin kinaz aktivitesi taşıyan bir çok reseptörün osteosarkom tümör dokusunda eksprese edildiği gösterilmiştir. Fakat bunların bir çoğunun inhibisyonu ile antitümör aktivite elde edilememiştir. VEGFR inhibitörü olan bevacizumab ile pre-klinik çalışmalarda ümit verici sonuçlar alınsa da klinik çalışmalarda nadiren remisyon elde edilebilmiştir. IGF-1R antikorlarının etkinliği pre-klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Bir faz-II çalışmada relaps osteosarkomlu hastalarda IGF-1R antikoru ile stabil hastalık sağlandığı bildirilmiştir. Son yıllarda PI3K/mTOR gibi serin-treonin kinazların inhibisyonu ve mitojen aktive protein kinaz (MAPK) yolağı üzerindeki çalışmalar yoğunlaşmıştır. Rapamisin (sirolimus), ridaforilimus gibi mTOR inhibitörlerinin osteosarkom hücrelerinde antitümöral etkinliği preklinik çalışmalarda gözlenmiştir. Osteosarkom da dahil relaps refrakter sarkomlu hastalarda gerçekleştirilen bir faz-II çalışmada median progresyonsuz yaşam 15.4 ay olup %28 oranında klinik cevap saptanmıştır. Osteosarkom dokusunda MAPK aktivasyonun varlığı gösterildikten sonra bu yolağın sorafenib ile inhibisyonunun etkinliği tümör hücre serilerinde ve xenograft modellerinde çalışılmıştır. Sorafenib bir multikinaz inhibitör ajan olup MAPK, VEGRF, PDGFR ve KIT hedeflerinin inhibe edebilmektedir. Standart tedaviye cevap vermeyen hastalarda 2x400 mg oral olarak kullanılmış; %8 parsiyel cevap, %6 minör cevap, %34 stabil hastalık sağlanmıştır. Dört aylık progresyonsuz yaşam %46, median progresyonsuz ve genel yaşam süresi 4 ve 7 ay olarak bulunmuştur. Bir faz-II çalışmada cerrahinin mümkün olmadığı nüks osteosarkomlu hastalarda tek ajan olarak denenmiş; median progresyonsuz yaşam 4 ay ve objektif cevap oranı %14, hastalık kontrol oranı %49 bulunmuştur. EORTC çalışmalarında sorafenib ile 3 ve 6 aylık progresyonsuz yaşam %20 ve %40 olarak bildirlmiştir. Sonuç olarak osteosarkomda relaps sonrası ana tedavi cerrahidir. Tüm nüks lezyonların tam olarak eksizyonu önerilmektedir. Tam rezeksiyon gerçekleşemezse uzun süreli yaşam sağlanamaktadır. İkinci cerrahi remisyon sağlanan hastaların 1/3’ü 5 yıldan uzun süre yaşar. Tekrarlayan nüksler sonrasında bile tam cerrahi remisyon sağlanabilirse yaşam şansı vardır. Tekrarlayan akciğer nüksleri için tekrarlayan torakotomiler önerilmektedir. İkinci basamak kemoterapinin rolü ve hangi ajanın kullanılacağı konusu açık değildir. Daha önce aldığı tedaviler ve hastalıksız geçen yaşam süresi göz önünde bulundurularak seçim yapılmalıdır. Kabul edilmiş standart bir protokol olmamakla birlikte kemoterapinin özellikle tam cerrahi rezeksiyon mümkün olmayan ve birden çok bölgede nüksü olan hastalarda yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir. KAYNAKLAR 1. RitterJ, Bielack SS. Osteosarcoma. Ann Oncol 2010; 21(suppl 7):320-325. 2. Bielack KB, Bielack SS, Jürgens H, et al. Ostesarcoma relapse after combined modality therapy: an analysis of unselected patients in Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS). J Clin Oncol 2005; 23:559-568. 3. Bacci G, Briccoli A, Longhi A, et al. Treatment and outcome of recurrent osteosarcoma: Experience at Rizzoli in 235 patients initially treated with neoadjuvant chemotherapy. Acta Oncol 2005; 44:748-755. 4. Gelderblom H, Jinks RC, Sydes M, et al. Survival after reccurent osteosarcoma: Data from 3 Europan Osteosarcoma Intergroup (EOI) randomized controlled trials. Eur J Cancer 2011; 47: 895-902. 5. Anderson P, Kopp L, Anderson N, et al. Novel bone cancer drugs: investigational agents and control paradigms for primary bone sarcomas. Expert Opin Investig Drug 2008; 17:1703-1715. 6. Gill J, Ahluwaila MK, Geller D, Gorlick R. New targets and approaches in osteosarcoma. Pharmacol Ther 2013; 137:89-99. 7. Botter SM, Neri D, Fuchs B. Recent advances in osteosarcoma. Curr Opin in Pharmacol 2014:16:15-23. 94 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ulusal Pediatrik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyon Aktivitesi Savaş Kansoy Ege Üniv. Tip Fakultesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İZMİR Ü lkemizde, 1988 yılından itibaren kurulan pediyatrik kemik iliği kök hücre transplantasyon (KİT) merkezleri, bugün BLÇV dışında 19 merkez olarak aktif faaliyet göstermektedir (Tablo-1). Transplant merkezleri içinde iki merkez “EBMT akreditasyonu” ile akraba dışı nakiller için tarama ve transplantasyon çalışmalarını sürdürmektedir. Yıllara göre dağılıma bakıldığında, 2012 yılında 539, 2013’te ise 554 naklin gerçekleştirildiği, son yıllarda total transplant sayıları ile birlikte alloTX ve akraba dışı nakil oranlarının da giderek arttığı görülmektedir. Ülkemizde bugüne kadar yapılmış pediyatrik transplantların yaklaşık yarısının son 3 yılda gerçekleştirilmiş olması da dikkati çekmektedir (grafik-1) . Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) çatısı içinde oluşturulan “Pediatrik KİT Çalışma Gurubu”, 2000 yılından itibaren yaptığı düzenli toplantılar sonunda pediatrik hastalıklar- Erişkin yaş gurubuna göre çok farklı hastalık dağılımı gösteren pediyatrik transplant olgularında, başta hemoglobinopatiler, immunyetmezlikler, edinsel ve konjenital aplastik anemiler ile osteopetrozis gibi maliyn olmayan hastalıklar %54.7’lik bir gurubu oluşturmaktadır. Bu gurupta, T.major 692 olgu, aplastik anemiler 428 olgu ve immun yetmezlikler 390 olgu ile ilk üçü oluştururken, metabolizma ve depo hastalıkları 126 olgu ile dikkati çekiyordu. Maliyn gurupta ise AML 424 olgu, ALL 414 olgu, KML 83 olgu olarak önde yer almaktadır (tablo-2). daki KİT endikasyonlarını belirlemiş, TPHD ve Türk Pediatrik Onkoloji Gurubu (TPOG) ‘nun internet siteleri aracılığı ile hematoloji, onkoloji ve pediatri uzmanlarına sunmuştur. Ayrıca, hazırlama rejimleri, graft versus host hastalığı (GVHH) profilaksi ve tedavisi, CMV infeksiyonlarında genel yaklaşım, VOD profilaksi ve tedavisi, transplant sonrası aşılama programı gibi konularda standardizasyon sağlanması için gerekli çalışmalar da sürdürülmektedir (1). Ülkemizde yapılan tüm pediatrik transplantasyon verilerinin 2006 yılında kayıt altına alınmaya başlamasından sonra 2007 yılından beri “online erişimli veritabanı ( www.ulusalveritabani.com )” na geçilmiştir. Geliştirilen yazılım ile birlikte transplant merkezleri, kendilerine ait verilerin kayıt edilmesi, güncellenmesi ve istatistik değerlendirmelerini yapabilmektedir (2). Şubat 2014 itibari ile yapılan veri analizlerine göre, bugüne kadar kayıtlı olan 3349 transplant (TX) içinde %85.5 allojenik , %14.5 otolog transplant yapıldığı görülmektedir. Hastalar, ortalama 7.98±5.22 yaş, ortanca 8.0 yaş (1 ay - 22 yaş ) gibi bir dağılım göstermektedir. Kız ve erkek oranları sırasıyla %40.0 ve %60.0’ dır. Tüm gurubun yüzde 14.5’ ini oluşturan otolog nakillerde, nöroblastoma 193 olgu, Hodgkin Hastalığı 92 olgu, NHL 68 olgu ilk sıralarda yer almaktadır. Transplantlarda kök hücre kaynağı olarak en çok kemik iliği (%54.6), daha sonra periferik kök hücre (%38.2) ve kordon kanı (%7.2) kullanılırken, çeşitli ürün kombinasyonlarına da başvurulduğu görülmektedir. Allojenik nakillerde ise hücre kaynağı olarak kemik iliği %60.1, periferik kök hücre (PKH) %30.9 , kordon kanı % 7.5 oranında , otolog nakillerde ise PKH %69.0 oranında tercih edilmektedir. Erişkin yaş gruplarından farklı olarak çocukluk çağındaki nakillerde kemik iliği özellikle allojenik nakillerde eski yerini korumaktadır. Akraba dışı nakillerin artması ile birlikte kordon kanı nakillerinin de arttığı görülmektedir. Allojenik nakillerde donör olarak, çoğunlukla identik kar- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 95 Ulusal Pediatrik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyon Aktivitesi deşler (%68.0) kullanılırken, anne ile baba (%15), yakın akraba (%3) ve akraba dışı verici (%14) ile uygulamaların da önemli yer tuttuğu anlaşılmaktadır. mörler arasında rabdomiyosarkom ve Ewing Ca dışında, daha çok ilk yıllarda uygulanan az sayıda transplantasyonun yapıldığı görülmektedir. Allojenik nakillerde, HLA doku gurubu tam identik vericilerin oranı %87.0 olup, 169 olguda haploidentik (% 5.9) nakil ve 448 hastada da akraba dışı nakil (%15.7) gerçekleştirilmiştir. Ayrıca, 188 olguya ikinci, 19 olguya ise üçüncü nakiller uygulanmıştır. Yirmi yıllık süreçte, yaşam analizlerine göre allojenik nakillerde tüm sağkalım %75.4 otolog nakillerde tüm sağkalım %62.3, tüm gurupta ise %71.9’dur. Akraba dışı vericiler (MUD) ile 448 nakil gerçekleştirilmiş, olguların %92’si bir kez, %5,8’ine iki kez nakil uygulanmış, üçüncü nakiller çok seyrek uygulanmıştır. Bu grupta kök hücre kaynağı olarak Kİ %43.9 , kordon kanı %27.7 KK ve PKH %27.5 oranında kullanılmıştır. Kordon kanı ile nakillerin fazlalığı MUD yapılan çocuk hastalarda dikkati çekmektedir. Yüksek rezolüsyonlu doku grupları bakılarak, 10/10 uyumlu (%69.7), 9/10 uyumlu (%29.6) ve 8/10 uyumlu (%0.7) vericiler ile nakiller gerçekleştirilmiştir. Yapılan tüm MUD nakillerinin %55’i son 2 yılda uygulanmıştır. Ulusal veritabanı kayıtlarına göre bugüne kadar MUD ile transplant yapılmış tüm hastaların %64.8’inin yaşamlarını Tüm hastalık gruplarının yaşam oranları, SPSS istatistik programı ile, Kaplan-Meier survival analizleri kullanılarak yapıldı. Sonuç olarak, ülkemizde 20 yılı aşkın bir geçmişe sahip olan pediyatrik kemik iliği kök hücre transplantları bugün önemli sayılara ulaşmış olup, yapılan nakillerin yaklaşık yarısının son üç yılda yoğunlaştığı görülmektedir. Transplant merkezlerinin sayıca, mevcut merkezlerin ise kapasitelerinin artması ve endikasyon yelpazesinin genişlemesi ile giderek çoğalan TX sayıları ile birlikte, ülkemizde pediatrik transplant alanında avrupadaki transplantasyon standartlarının yakalandığı görülmektedir. Bu nedenle, önümüzdeki yılların değerlendirmeleri daha da anlamlı olacaktır. sürdürdüğü görülmektedir (Tablo-3). Ayrıca, bugüne kadar yapılan 169 haploidentik nakillerin %60’ını immun yetmezlik hastalarının oluşturduğu dikkati çekmektedir. Talasemi major gurubunda 692 transplant içinde %89.8 oranında transplant sonrası yaşam devam etmektedir. Transplant sonrası talasemik rekonstitüsyon %12.1 oranında görülmüştür. Retransplant yapılan 54 talasemi hastası içinde şu anda yaşayan hastaların %77.7’si transfüzyonsuz yaşam sürdürmektedir. Talasemide, kardeş verici bulunamaması halinde, preimplantasyon genetiği kullanılarak kardeş verici sağlanmaya çalışılmakta, yurtdışındaki öncü çalışmalara bağlı olarak da akraba dışı nakiller düşünülmeye ve uygulanmaya başlamıştır. KAYNAKLAR 1. Pediyatrik Hematoloji Derneği Kemik İliği Kök Hücre Çalışma Gurubu Aktiviteleri, 2000-2014 2. Pediyatrik Hematoloji Derneği Kemik İliği Kök Hücre Çalışma Gurubu veri tabanı : www.ulusalveritabani. com , 2014 3. Kansoy S. Pediatrik Olgularda Kök Hücre Nakli Türkiye Deneyimi. Türk Çocuk Hematoloji Dergisi 2007 ; 1 (4) 4. Passweg J, Baldomero H, Peters C. and et al. Hematopoietic SCT in Europe : data and trends in 2012 with special consideration of pediatric transplantation. BMT (2014), 1-7 Bilindiği gibi, nöroblastomalar pediyatrik transplantlar içinde otolog nakillerden çok yarar gören bir solid tümör olarak ayrı bir öneme sahiptir. İleri evre hastalıkta sadece kemoradyoterapi ile 10 yıllık hastalıksız sağkalım %10 kadardır. Otolog nakil yapılan İleri evre 191 nöroblastomalı olgunun %59.2’si halen izlenmekte olup, bunların %75.2’si primer hastalık nüksü göstermeden yaşamlarına devem etmektedir. Ayrıca, Hodgkin Lenfoma’lı hastaların da otolog transplantasyondan yarar gördüğü, otolog nakil sonrası primer hastalık nüksü gösterenlerde allojenik nakiller ile başarılı sonuçlar alındığı görülmektedir. Diğer solid tü- 96 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Savaş Kansoy Tablo-1 : Tablo-3 : Merkezler ve KHT sayıları n = 3349 MERKEZ KHT MERKEZ KHT 1. Akdeniz Ü.** 490 11. Erciyes Ü. 110 2. Ege Ü.** 355 12. Çukurova Ü. 97 3. Ankara Ü. 278 13. Gazi Ü. 59 4. Hacettepe Ü. 334 14. Dokuz Eylül Ü. 50 5. BLÇV 199 15. Demetevler Onk 6. GATA 159 16. MP Göztepe 292 7. Tepecik EH 115 17. MP Antalya 227 8. Ankara ÇHOH 9. 19 Mayıs Ü. 111 111 18. MP Bahçelievler 19. MP Samsun 216 35 10. İstanbul Ü. 83 20. Acıbadem Adana 31 2 MUD TX Sayıları n=448 OLGU Akdeniz T Ege TF Erciyes TF Hacettepe Gülhane TF Çukurova TF 146 81 3 2 2 1 OLGU MP MP MP MP Antalya 87 Göztepe 87 Bahçeli. 43 Samsun 3 Nisan 2014 ** EBMT akreditasyonu Tablo-2 : Pediatrik TX dağılımı/ Türkiye non-malign grup n= T.Major 692 Immun Yetm. 390 (SCID 232) Metabolik Hast. 125 (Osteopetrozis 58) SAA 185 Fanconi AA 243 DBA 27 Sickle Cell A 13 HLH 72 %54.7 malign grup Grafik-2 : Tüm Pediatrik Olgular-2014 (Kaplan Meier) n= AML 424 ALL 414 KML 83 Nöroblastoma 193 JMML 42 NHL 68 Hodgkin D. 93 MDS 64 RMS 20 Dğ. Solid Tm 53 %45.3 Allojenik Otolog aylar ProfDr Savaş Kansoy TPHD KİT Veritabanı Grafik-1 : Türkiye’de KHT <18 y - 20 merkez - n=3349 Prof Dr Savaş Kansoy TPHD KİT veritabanı Allo Tüm Nisan 2014 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 97 Nöfibromatoz Tip-1’e Eşlik Eden Tümörlerde Yeni Yaklaşımlar Fatma Betül Çakır Bezmialem Vakıf Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Hematoloji Onkoloji BD, İstanbul Giriş Nörofibromatoz (NF), otozomal dominan geçen, yeni mutasyonlar gösteren, malignite oluşma riski yüksek olan bir nörokutanöz sendromdur. Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) tarafından kabul edilen NF-1 tanı kriterleri şöyledir (Tanı için iki veya daha fazla ölçüt gereklidir): NF-1’de tümör gelişme riski yüksektir. Tüm çocukluk çağı kanserlerinin %0.6’sı NF-1 ile ilişkilidir. Beyin ve spinal kanal tümör gelişme riski, normal topluma göre 40 kat, optik gliyom gelişme riski 1000 kat, yumuşak doku sarkomları riski 50 kat, juvenil miyelomonositik lösemi gelişme riski Altı veya daha fazla sütlü kahve lekeleri (çocukta >0.5cm, adolesanda >1.5cm), Nörofibromatozda Görülen Tümörlerde Tanı ve Tedavideki İlerlemeler İki veya daha fazla nörofibrom veya bir pleksiform nörofibrom Pleksiform Nörofibrom Pleksiform nörofibromlar (PNF), sinirler boyunca uzanabilir, bazıları geniş boyutlarda yumuşak dokulara, kemiğe, damarlara ve bazı organlara bası yapıp aşırı ağrıya yol açabilir. Birçoğunun cerrahi olarak çıkarılması mümkün olmayabilir. Farnesil transferaz inhibitörleri, antiinflamatuar ilaçlar, anjiyojenez inhibitörleri, interferon kullanımı ile ilgili çalışmalar vardır. Tucker ve ark.’ın longitudinal MRI ölçümlerinin PNF’de takipte önemli olduğunu vurgulaması ve Dombi ve ark.’nın, volumetrik MRI ölçümlerinin bu tümörlerde erken yaşta büyüme riskinin çok daha fazla olduğunu bildirmesi, bu tümörlerin tedavi yaklaşımında değişikliklere yol açabilecektir. • Koltuk altı veya kasıkta çillenme • Optik yol gliyomları • İki veya daha fazla iris hamartomu (Lisch nodülü) • Kemik displazisi • NF-1 tanılı birinci derece akraba Nörofibromatozda Tümör Gelişimi NF-1 geni, nörofibromin adı verilen ve GTPaz aktive eden bir proteini (GAP) kodlar. Sitoplazmik bir protein ürünü olan nörofibromin, tümör baskılayıcı gen olarak görev görür, sinir sisteminde de yüksek oranlarda bulunur. Nörofibromin, tümör oluşumuna yol açan bir protoonkogen olan p21 ras’ın inaktivasyonuna yol açarak hücre çoğalmasını azaltır. NF-1 geni, mutasyona uğradığında tümör baskılayıcı etkisini gösteremez, bazı Ras yolları aktive olarak tümör oluşumuna neden olabilir. Nörofibromin, hücre büyüme ve çoğalmasını düzenleyen bir serin/treonin kinaz olan mTOR’u (mammalian target of rapamycin) da kontrol eder. NF’te görülen tümörlerde, aktive mTOR saptanmıştır. 98 200 kat, akut lenfoblastik lösemi gelişme riski ise 5 kat artmıştır. NF-1’de görülen tümörlerin tedavisinde kullanılabilecek yeni tedavi ajanları, NF-1 geni içermeyen tümör hücresinin veya NF-1 geni taşıyan/taşımayan tümör etrafındaki mikroçevrenin sinyalizasyon yolaklarını hedef alarak görevlerini yapmaktadırlar. Tipifarnib, bir farnesil protein transferaz inhibitörü olup, Ras’ın farnesilasyon ve daha sonraki enzimlerle değişimini engelleyerek, hücre membranına translokasyonuna ve daha sonra aktif olarak görev almasına engel olmaktadır. PNF bulunan hastalarda faz I çalışmalar tamamlanmış, faz II çalışmalar devam etmektedir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Fatma Betül Çakır PNF’in damarsal yapısı ve beslenmesinin iyi olması sebebiyle, damar yapılarına etkiyen ajanların tedavide kullanılması gündeme gelmiştir. Interferon, Faz II çalışmalarında 18 ay kullanım sonunda çok az hastada tümörde küçülme sağlamış, cevap genelde tümör stabilizasyonuyla sınırlı kalmıştır. AZD2171, küçük bir vaskuler endotel büyüme faktör reseptör (VEGFR) inhibitör molekülüdür. VEGFR ailesi anjiojenezde rol oynar. AZD2171, halen faz I çalışma olarak, PNF ve spinal nörofibromda denenmektedir. Bu aileden talidomid adlı ajanın, malign periferik sinir kılıfı tümörü (MPNST)’nde ümit vaat edici etkisi üzerine çalışmalar devam etmektedir. Pirfenidon, bir antifibrotik ajan olup, nörofibromlarla komşu hücreler olan fibroblastlardan salınan sitokinlerin aktivitelerini yavaşlatarak, hücresel bağları azaltmak suretiyle etki etmektedir. Faz II, oral pirfenidonun kullanıldığı 24 PNF’li hastanın, 4’ünde tümör küçülmüş, 3’ünde tümör büyümüş, ve 17’sinde stabil kalmıştır. Halen progresif PNF’li çocuklarda ve spinal nörofibromlu yetişkin hastalarda faz II çalışma devam etmektedir. Bir diğer umut vaat eden ajan olan imatinib, faz II çalışma sonucunda, PNF’li hastaların %17’sinde, tümörün >20% oranında küçülmesine olanak vermiştir. Aynı zamanda nörofibromin, mTOR sinyalizasyonunu düzenlediğinden, Rapamisin ve benzeri türevler NF-1’li hastaların bütün tümörlerinde denenmektedir. PNF’te, Sirolimus (Rapamisin) faz II çalışması bitmiştir. Semptomatik ama progresif lezyonu bulunmayan hastalarda, volumetrik ölçümler yapıldığında, bu hasta grubunda 6 aylık tedavinin uzatılması gerektiği sonucuna varılmış, ancak radyolojik bir cevap alınmamıştır. İlerleyici hastalık grubunun sonuçları beklenmektedir. Cediranib, bir VEGFR inhibitörü ve aynı zamanda c-Kit ve diğer serin-threonin kinazların da inhibitörüdür. PNF’li 26 erişkin hastada yapılan Faz II çalışmada, 1 yıllık takip sonucunda 10 hastada stabil hastalık sağlandığı gözlenmiştir. Ancak hipertansiyon, daire ve kilo kaybı gibi ilaç yanetkileri nedeniyle 13 hasta çalışmadan çıkmıştır. Bir oral tirozin kinaz inhibitörü olan Sorafenib, çocuklarda cerrahi yapılamayan PNF’de, henüz faz I çalışma aşamasındadır. Optik Gliyom Optik yol gliyomları (OPG), çocukluk çağında tüm beyin tümörlerinin %1-5’ini oluşturur. NF-1’li hastalarda %15-20 oranda görülmektedir. Çoğu olguda bulgu yoktur. Bu nedenle bu hastalarda periyodik olarak göz dibi ve görmenin ölçümü yapılmalıdır. OPG’ler yavaş büyürler. Saptandıklarında yakın izlenmeli, bulgu veriyorsa veya ilerleyici seyrediyorsa tedavi verilmelidir. Kemoterapi (vinkristin-karboplatin) ile iyi yanıt alınmaktadır. NF-1 geni, hem sporadik olgularda hem de NF’li olgularda gliyom oluşumunda rol almaktadır. Glioblastome multiforme olgularının genetik analizi sonucunda, %15 tümörde NF-1 geninin mutasyon gösterdiği saptanmıştır. Mc Giilicuddy ve ark., sporadik olgularda, hem proteozomum parçalanması hem de genin kaybolmasıyla, NF-1 geni aktivitesinin kalmadığını tespit etmişlerdir. Bu durum, protein kinaz C’nin (PKC) çok çalışmasıyla sonuçlanmış, böylelikle bu tümörlerin PKC inhibitörlerine cevap verebileceği düşünülmüştür. Aynı yazarlar, p53 aktivitesinin ortadan kalkmasıyla, NF-1 geninin tamamen kaybolduğunu ve mTOR inhibitörlerinin etkilerini gösterebildiklerini belirtmişlerdir. Yeh ve ark., glial hücrelerinde NF-1 gen ekpresyonunda farklılıklar bulunduğunu tespit ettikleri çalışmalarında, optik sinir ve beyin sapındaki tümörlerin progrese ediyor olduğunu, sonuç olarak bu gen farlılığının, beynin farklı bölgelerinde tümör oluşumuna yol açabileceğini ileri sürmektedirler. Son yıllarda yapılan çalışmalarla, NF-1’li hastalarda gliyom oluşumunda mTOR yolağının rol oynadığının anlaşılması üzerine, rapamisin hayvan modellerinde kullanılmış ve tümör hızını azaltmada etkili olduğu bulunmuştur. Packer ve ark., 28 gün boyunca Tarceva ve Rapamisin’i kullandığı ve NF’li 7 hastanın da bulunduğu nüks düşük dereceli gliom çalışmasında, olguların hepsinde küçülme veya stabilizasyon sağlanmıştır. Malign Periferik Sinir Kılıfı Tümörü NF-1’li hastaların %10’unda, MPNST yakalanma riski mevcuttur. Tipik olarak bu tümörler, daha önce vücutta varolan PNF’den kaynaklanırlar. Hastalar genellikle PNF’lerin ağrıması ve nörolojik semptom vermeleriyle başvururlar. Florodeoksiglukoz positron emisyon tomografisi (FDGPET), bu tümörleri benign PNF’den ayırmada hassas ve spesifik bulunmuştur. Ayrıca, PET aktivite ölçümlerinin yaşamla orantılı olduğu saptanmıştır. MPNST, tedaviye dirençli, metastaz yapma riski yüksek ve prognozu kötü bir 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 99 Nöfibromatoz Tip-1’e Eşlik Eden Tümörlerde Yeni Yaklaşımlar sarkomdur. Güncel yaklaşım, temiz sınırlarla yapılmış cerrahi ve radyoterapidir. Ancak bu yol, tümörün lokal olarak tekrarlamasını geciktirmekte, uzun vadede yaşam hızına katkı sağlayamamaktadır. Kemoterapinin halen tartışmalı olduğu tümörde yeni tedaviler şarttır. Bevacizumab ve RAD001’in, sporadik veya NF-1’li hastalarda beraber kullanıldığı Faz II çalışmalar devam etmektedir. Sonuç NF-1 geninin 1990 yılında klonlanmasından sonra, genetik çalışmaların hız kazanmasıyla, NF geninin mutasyonları sonucunda, nörofibromin proteinin hücre içinde azalması, Ras/MAPK ve Akt/Mtor ihtiva eden Ras yolağının artarak çalışmasıyla sonuçlanarak tümör gelişiminin olabileceği gösterilmiştir. Genel olarak, progenitor hücrede (Schwan hücresi veya atası) NF-1 alelinin somatik kaybı ve diğer birçok destek hücrenin yetersizliği neticesinde tümör oluşmaktadır. Bu kompleks hücre etkileşiminin tümöre dönüşümü, INK4A/ARF ve p53 gibi birçok gende mutasyonların gelişmesiyle olmaktadır. Moleküler ve hücresel mekanizmaların gün geçtikçe daha iyi anlaşılır olması neticesinde, hedef tedavilerin kullanıldığı hayvan deneylerinin sayısının artmasıyla PNF, OPG ve MPNST’de tedavi seçenekleri artacaktır. KAYNAKLAR 1. R. Kebudi. Nörofibromatöz ve Kanser. Türk Ped Arşivi 2008; 43: 80-3. 2. Kebudi R, Ayan I. Interferon-Alpha for Neurofibromas. Medical and Pediatric Oncology 1996;26:220-222. 3. Kebudi R, Cakir FB, Gorgun O. Interferon-α for unresectable progressive and symptomatic plexiform neurofibromas. J Pediatr Hematol Oncol. 2013 Apr;35(3):e115-7. 4. Babovic-Vuksanovic D, Widemann BC, Dombi E, et al. 100 Phase I trial of pirfenidone in children with neurofibromatosis I and plexiform neurofibromas. Pediatr Neurol. 2007;36:293-300. 5. Widemann BC, Salzer WL, Arceci RJ, et al. Phase I trial and pharmacokinetic study of the farnesyltransferase inhibitor tipifarnib in children with refractory solid tumors or neurofibromatosis type I and plexiform neurofibromas. J Clin Oncol. 2006;24:507-516. 6. Jakacki RI, Dombi E, Potter DM, et al. Phase I trial of pegylated interferon-alpha-2b in young patients with plexiform neurofibromas. Neurology 2011;76:265-272. 7. Huson SM, Acosta MT, Belzberg AJ, et al. Back to the Future: Proceedings From the 2010 NF Conference. Am J Med Genet. 2011;155A: 307-21. 8. Kalamarides M, Acosta MT, Babovic-Vuksonavic D, et al. Neurofibromatosis 2011: a report of the Children’s Tumor Foundation Annual Meeting. Acta Neuropathol. 2012 Mar;123(3):369-80. 9. Tucker T, Friedman JM, Friedrich RE, et al. Longitudinal study of neurofibromatosis 1 associated plexiform neurofibromas. J Med Genet. 2009;46:81-85. 10. Dombi E, Solomon J, Gillespie AJ, et al. NF1 plexiform neurofibroma growth rate by volumetric MRI: relationship to age and body weight. Neurology 2007;68:643647. 11. Williams VC, Lucas J, Babcock MA, Gutmann DH, Korf B, Maria BL. Neurofibromasis type 1 revisited. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):124-33. 12. Lin AL, Gutmann DH. Advances in the treatment of neurofibromatosis-associated tumours. Nat Rev Clin Oncol. 2013 Nov;10(11):616-24. 13. Gottfried ON, Viskochil DH, Couldwell WT. Neurofibromasis Type 1 and tumorigenesis: molecular mechanisms and therapeutic implications. Neurosurg Focus. 2010 Jan;28(1):E8. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Tuberoskleroz ve Eşlik Eden Tümörler Ceyhun Bozkurt Dr.sami Ulus Kadın Doğum , Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji Onkolojisi Kliniği, ANKARA T uberoskleroz otosomal dominant penteransı olan temel olarak beyin, böbrek, cilt, karaciğer, kalp ve akciğerleri etkileyen multisistem bir hastalıktır. Olguların 2/3 ü sporadik olgulardır. Hastalığın en yaygın bulguları nöbetler, böbrek anjiyomyolipomu, cilt lezyonları, akciğer lenfanjiyoleyomyomatozisi, otizm spektrumu hastalıklar ve nörokognitif bozukluklardır. İnsidansının 1/6000 olduğu tahmin edilmektedir. Tubero sklerozis hastalığında genetik düzeyde temel patoloji 9.kromozomun uzun kolunun 34 segmentinde bulunan Tuberoskleroz kompleks 1(TSK1) ve 16..kromozomun uzun kolunun 13 segmentinde bulunan Tuberoskleroz kompleks 2(TSK2) olarak adlandırılan tümör süpressör gen defektlerinin bulunmasıdır. Bu genler sırasıyla hamartin ve tuberin adı verilen ve hücre içinde bulunan ve hücreyi proliferasyon eğilime sokan mamaliyan target of rapamisin(mTOR) inhibe eden proteinleri kodlarlar(Tablo1). Bu tumor supressor gen eksikliğinde hücresel aşırı büyüme, proliferasyon, anormal diferansiyasyon, artmış protein yapımı ve tümör formasyonu tablosu gözlenirTSK1in 300 ün üstünde; TSK2 için ise yaklaşık 1000in üstünde allelik varyantı tespit edilmiştir. TSK2 Mutasyonları daha sıktır ve klinik tabloları daha ağır seyreder. TANI: Tubero sklerozis tanısı için 2 tanım kullanılmaktadır. 1. Kesin tuberskleroz tanısı:2 Major yada 1 major+ 2 minör tanı kriteri gerekmektedir 2. Olasılıkla tuberskleroz tanısı: 1major+1 minör, 1majör yada 2 minör tanı kriteri bulunan olguları kapsamaktadır. A. Genetik tanı kriterleri Mümkün ise tüm TSK hastalarının 3 kuşak öncesine kadar aile öyküleri alınmalıdır. Normal dokulardan elde edilen DNA örneklerinde gösterilen TSK1, TSK2 patojen mutasyonları tuberoskleroz tanısı için yeterlidir. Patojen mutasyon açık biçimde TSK1, TSK2 proteinlerinin inaktivasyonunu (Ör:Anlam kaybına yol açan mutasyonlar), protein sentezinin engellenmesini (Ör: geniş genomik delesyonlar), yada fonksiyonel değerlendirmeler ile protein fonksiyonunu etkileyen mutasyonlardır. TSK olgularının %10-20 sinde bu mutasyonlar gözlenmez. Bu bulgu klinik olarak TSK tanısını etkilemez. B. Klinik tanı kriterleri Major bulgular 1. Hipopigmente maküller (Lezyonlar en az 3 adet ve en az 5mm çapında olmalı) 2. Anjiofibromlar (Lezyonlar en az 3 adet olmalı) veya fibröz sefalik plaklar 3. Ungual fibrom (Lezyonlar en az 2 adet olmalı) 4. Shagreen yaması 5. Multipl retinal hamartomlar Tablo 1: Tuberine ve hamartinin hücre içi sinyal iletim yolağında tumor supressor etkisini gösteren şema. 6. Kortikal displazi* 7. Subependimal noduller 8. Subependimal dev hücreli astrositom 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 101 Tuberoskleroz ve Eşlik Eden Tümörler Ağız içi fibromları: TSC hastalarında %25-50 oranında ve çoğunlukla erişkinlerde görülür. 9. Kardiyak rabdomyom 10. Lenfanjiyoleyomyomatozis (LAM)y 11. Anjiyomyolipom (Lezyonlar en az 2 adet olmalıdır)y Minor bulgular 1. Konfetti tarzında cilt lezyonları 2. Diş minesinde çöküntüler (Lezyonlar en az 3 adet olmalı) 3. Ağız içinde fibromlar (Lezyonlar en az 2 adet olmalı) 4. Retinal akromik yama 5. Multipl renal kistler 6. Nonrenal hamartomlar * Serebral tuber ve beyaz cevher radyal çizgileri içermelidir.. y Sadece bu iki bulgunun bulunması tuberoskleroz tanısı koydurmaz 3. Bir major tanı olması da gerekir. Shagreen yaması: Genellikle sırtın alt kısmında plak tarzında portakal kabuğunu andıran yüzeyi olan lezyonlardır. Olguların %50 sinde ve genellikle ilk 10 yaş içinde gözlenir. Konfet benzeri lezyonlar: 1-3 mm çaplarında çok sayıda hipopigmente lezyonlardır. Lezyonlar genellikle vücudun bir tarafını tutmasıyla güneş ışınları sonucu olan lezyonlardan ayrılır. 2.Kemik doku bulguları: Sklerotik ve hipertrofik kemik lezyonları çoğunlukla tesadüfen çekilen grafilerde farkedilir. 3.Göz bulguları: Çoklu retina hamartomları: Olguların %30-50 sinde gözlenir ve çoklukla görme kaybı ile ilişkili sorun oluşturmaz. KLİNİK BULGULAR: 1.Cilt bulguları Hipopigmente lezyonlar: Olguların %90 nında görülür. Doğumda ve bebeklik döneminde ortaya çıkar. Toplumda insanlarda 1-2 adet sporadik görülebileceği için tanı kriteri olması için en az 3 adet ve en az 5 mm çapında olmalıdır. Polyozis denilen ve saçların yuvarlak sınırlı pigment azlığı da hipomelanotik lezyon olarak değerlendirilir. Retinal akromik yamalar: Olguların %40 ında gözlenir. Sağlıklı bireylerde 1/20.000 oranında görülür. Anjiofibrom yada fibroz sefalik plaklar: Olguların % 75 inde görülür. Tipik olarak 2-5 yaş arası gözlenmeye başlar. Toplumda insanlarda 1-2 adet sporadik olarak görülebileceği için tanı kriteri olması için en az 3 adet olmalıdır. Çocukluk döneminde başlayanlar major tanı kriteri olarak kabul edilir. Erişkin dönemlerde başlayanlar minör tanı kriteri olarak değerlendirlir. Erişkin dönemde görülen olgularda Birt-Hogg-Dubé (BHD) sendromu ve tip 1multiple endokrin neoplazi sendromu (MEN1) de akla gelmelidir. Anjiofibromların bir araya gelmesi ile oluşan fibroz sefalik plaklar da olguların %25 inde görülür ve bir diğer major kriterdir. Kortikal displaziler: Nöronların beyin gelişimi esnasında uygun alanlara göç edememe patolojisinden kaynaklanır. Olguların yaklaşık %90nında gözlenir. Tek başına tanı için major kriter olabilmesi için yeterli değildir. Radiyal çizgilenme hataları ve tuberlerinde olması gerekmektedir. Tırnak yatağında oluşan fibromlar: Çocukluk döneminde %20; erişkin dönemde %80 oranında görülür. Toplumda insanlarda 1 adet sporadik olarak görülebileceği için tanı kriteri olması için en az 2 adet olmalıdır. Diş minesi çukurları: Sağlıklı bireylerde %7 oranında görülen bu bulgu için en az 3 lezyonun olması gerekmektedir. 102 4.Santral sinir sistemi bulguları Epilepsi: Genellikle kortikal matürasyon defekti ile ilişkili olan ve çoğunlukla infantil spazm sendromu tarzında olan nöbetlerdir. TSK olgularının %60 ını etkilemektedir. Nöbetler çoğunlukla 4-6 ay arası dönemde başlamaktadır. Subependimal nodüller: TSK olgularının %80 ninde gözlenir. Prenatal da tespit edilebilirler.Genellikle 3. ve lateral ventriküllerin subependimal tabakasında olşurlar. Benign karakterli lezyonlardır. Subependimal dev hücreli astrositomlar: Glionöral kökenli beniyn tümörlerdir.TSK olgularının %5-15 inde gözlenirler. Genellikle 20 yaşına kadar ortaya çıkarlar. Ortalama görülme yaşı 11 yaş dolayında olduğu gibi 16 gestasyon dönemi gibi erken tespit edilen olgular da vardır. WHO sınıflamasına göre grade 1 tümörlerdir. Tipik olarak kaudotalamik oluğun foramen monroya yakın kısmında ortaya çıkarlar. Bilateral olgular görülebilir. Nadiren de olsa spinal bölgede gözlenen tümörler de vardır. Progressif hastalığı olan olgular genellikle nöbet, mental retardasyon, algıla- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ceyhun Bozkurt ma sorunları, görme sorunları, kusma, baş ağrısı gibi yakınmalar ile başvurur. Foramen monroe çevresinde ortaya çıkanlar hidrosefaliye yol açabilirler. Olgular bu hidrosefaliye bağlı kafa içi basınç artışı semptomu ile başvurabilirler. Agresif seyreden olgularda kanama ve ani ölüm gibi olumsuz sonuçlar da olabilmektedir. Bazı olgularda ise forniks, hipotalamus, bazal gangliyon ve internal kapsül invazyonu gözlenebilmekte ve bu durum yapılacak cerrahi işlemi zor ve komplikasyonlu hale getirebilmektedir. Cerahi sonrası rekürrens yada kontralateral bölgede tümör yinelemesi %34 lere kadar çıkabilmektedir. 5.Kalp bulguları: Rabdomyom: Kardiyak rabdomyomlar sağlıklı kişilerde oldukça nadir görülür. Beniyn karakterli tümörlerdir. Fetal hayat döneminde tespit edilirler. Prenatal olarak tespit edilmesi bulunan hastada %75-80 oranında tuberoskleroz hastalığı gelişeceğini gösterir. Sıklıkla ventriküllerde yerleşirler. Genellikle spontan olarak regresyona uğrarlar. Bazen kalp ritm bozukluğu, ventrikül çıkış obstrukisyonu, kapak yetmezliği gibi sorunlara yol açabilirler. 6.Akciğer bulguları: Lenfanjiyoleyomyomatozis(LAM) : Benign düz kas hücrelerinin akciğer parankimini istila etmesi ile büyümüş akciğerler karakterize bir tablodur. Genellikle yaşamın 3.-4. dekatında solunum sıkıntısı tablosu ile ortaya çıkar. Kadın TSK hastalrının %80 e varan oranında ; erkek TSK hastalarının ise %10-20 oranında gözlenir. Akciğerde kisitik değişikler gözlenir. Bu tablo TSK hastaları dışında da gözlenir ve sporadik LAM olarak adlandırılır. LAM hastalarının % 60 ında renal anjiyomyolipoma gözlenebilir. 7.Böbrek bulguları: Anjiyomyolipomlar: Vasküler yapı, düz kas ve yağ dokusundan oluşan benign karkterde lezyonlardır. Major tanı kriteri olabilmesi için en az 2 adet olmalıdır. Yüzde 8-18 oranlarında ciddi renal kanamalara yol açabilirler. Özellikle 4 cm nin üstünde boyutu olanlar ve 0,5 cm çapından büyük anevrizma içeren anjiyomyolipomlarda kanama riski yüksektir. Nadiren anjimyolipomlardan sarkomlar gelişebilir. Bu durum maliyn anjiyolipoma olarak adlandırılır. Anjiyolipomalar böbrek epitelyum hücrelerinde oluşan beniyn bir böbrek tümörü olan onkositoma ve renal hücreli karsinom ile birlikte görülebilir. Anjiyomyolipomlar il e LAM birlikteliği gösterilmiştir. Bazı yazarlar LAM ın anjiyomyolipomların akciğere olan metastazı ile birlikte geliştiğini belirtmektedirler. Ciddi kanama riski olan hastalar için kortikosteroid tedavisi ile birlikte embolizasyon önerilmektedir. Son yıllarda anjiyomyolipom olgularında m-TOR inhibitörlerinin uygulanması ile iyi sonuç alındığını bildiren çalışmalar vardır. Böbrek kistleri: Poliksitik böbrek hastalığı geninin TSK genlerine yakın komşuluğu nedeniyle her iki geni de kapsayan geniş delesyonlar ile ortaya çıkarlar. Sekonder gelişebilecek böbrek karsinomları nedeniyle izlenmeleri gerekmektedir. 8.Endokrin organlar: Surrenal bezlerde bazen kanamaya yol açan anjiyolipomlar olabilir. Pineal bez, gonadlar ve pakreasta anjiyomyolipom ve fibroadenom gözlenir. Troid bezinde beniyn papiller adenomlar gözlenebilirler faka bu adenomlar klinik semptoma yol açmazlar. 9.Gastrointestinal Sistem: Anjiyomyolipomlar karaciğerde %10-25 olguda gözlenir ve major bulgu olarak kabul edilirler. Rektal polipler gözlenir ve non-renal hamartom olarak minör bulgu olarak kabul edilirler. TETKİKLER: Beyin:Tüm hastalara beyin manyetik rezonans(MR) görüntüleme tetkiği yapılmalıdır. Bu tetkiğin yapılamadığı olgularda beyin bilgisayarlı tomografi(BT) yada küçük çocuklarda kranyal ultrason görüntülemesi yapılmalıdır. Tüm hastalardan nöbet bulgusu olsun yada olmasın bazal EEG tetkiği istenilmeildir. Eğer bazal EEG bulgusu sorunlu ise veya hastada nöropsikyatrik bulgu varsa 24 saatlik video EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. Tüm hastalar TAND (TSC-Associated Neuropsychiatric Disorder, tuberoskleroz ilişkili nöropsikyatrik hastalık ) olarak adlandırılan agresif davranışlar, otizm, psikyatrik hastalıklar, okulda öğrenme zorluğu ve davranış bozukluğu gibi bulgular ile seyreden tablo yönünden değerlendirilmelidirler. Böbrek: Tüm hastalar yapılan batın ultrason ve BT tetkiklerine rağmen yağdan fakir lezyonlar gözden kaçabileceği için batın MR tetkiği mümkünse beyin MR ile eş zamanlı olarak (gereksiz fazla anestezi verme riski nedeniyle)yapılmalıdır. Ayrıca tüm hastaların böbrek fonksiyon testlerine bakılmalı ve kreatinin klirensi hesaplanmalıdır. Göz: Her hastada bir defa retinanın da ayrıntılı değerlendirileceği biçimde göz muayensi yapılmalıdır. Akciğerler: 18 yaşından büyük hastalarda bazal solunum fonksiyon testi, 6 dakika yürüme testi ve gerekirse toraks BT tetkiği yapılmalıdır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 103 Tuberoskleroz ve Eşlik Eden Tümörler Cilt ve dişler: Tüm hastalar ayrıntılı bir cilt ve diş muayenesinden geçirilmelidir. Kalp: Üç yaşından küçük tüm hastalara EKG ve ekokardiyografi tetkiği yapılmalıdır. TEDAVİ: Epileptik nöbetler için vigbatrin tercih edilir. Kontrol altına alınamayan nöbetlerde ACTH da kullanılır. m-TOR inhibitörlerinin nöbet sıklığını azalttığı yönünde bulgular vardır. İnatçı nöbetlerde epileptik cerrahi yada vagal sinir stimulasyonu uygulanabilir. Anjiyomyolipom olgularında eğer lezyon 3 cm nin üstünde ise ilk aşamada mTOR inhibitörü ilaçlar önerilir. Kanama görülen olgularda steroid tedavisi ile birlikte embolizasyon önerilir. Ciddi kontrol edilemeyen kanamalar nefrektomi gerektirebilmektedir. Böbrek: Anjiyomyolipom ve renal kistik lezyonların progresyonunu belirlemek için 1-3 yılda bir MR tetkiği yapılmalı. Hastaların yıllık kan basıncı ve glomerul fitrasyon hızı değerleri belirlenmelidir. Akciğerler Hastalar solunum sıkıntısı ve nefes darlığı yönünde her muayenede değerlendirilmelidir. Östrojen ve sigara kullanımları yönlerinde değerlendirilmelidirler.. Semptomu olmayan erişkin hastalarda 5-10 yılda bir, semptomu olan hastalarda ise 2-3 yılda bir yüksek çözünürlü toraks BT yapılmalıdır. Bu görüntülemede lezyonu olan hastalar için yıllık solunum fonksiyon testi ve 6 dakikalık yürüyüş testi yapılmalıdır. Deri: Yıllık ayrıntılı cilt muayenesi yapılmalıdır. Hızlı değişime uğrayan ve organ disfonksiyonu olan lezyonlardan biopsi alınmalıdır. Dişler: Altı aylık aralar ile ayrıntılı diş muayenesi yapılmalı LAM olgularında ise orta ve ağır olgularda mTOR inhibitörü; bu tedaviye yanıtsız çok ağır olgularda akciğer nakli yapılmalıdır. Semptomatik yada deformiteye yol açan diş lezyonları, ağız içi fibromlar, çene lezyonlarında eksizyon yada küretaj uygulanır. Progressif ve semptomatik dev hücreli astrositomlarda lezyonun büyüklüğü ve yerine göre ve cerrahi sonrası oluşabilecek komplikasyon riskine göre mTOR inhibitör tedavisi yada cerrahi tedavi önerilir. Özellikle erken yaşta(11 yaş ve öncesi) opere edilen olgularda daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. TAKİP: Genetik: Çocuk edinmek isteyen hastalar için genetik test ve aile danışmanlığı önerilmeli. Beyin: Asemptomatik hastalarda 25 yaşına kadar 1-3 yılda bir beyin MR tetkiği yapılmalıdır. Dev hücreli astrositomu olan olgularda lezyonun tipine göre MR sıklığı artırılabilir yada aile semptomlar yönünde eğitilerek gerektiğinde MR tetkiği yapılır. TAND sendromu yönünde bebeklik(0-3 yr), okulöncesi (3-6 yr), ilkokul (6-9 yr), adolesan (12-16 yr), erken ergenlik (18-25 yr) dönemleri ve daha sonra gerektiğinde hastalar ayrıntılı değerlendirilmelidir. 104 ve eğer daha önce çekilmediyse 7 yaşında panoramik diş grafisi çekilmelidir. Kalp:Kardiyak rabdomyomu olup asemptomatik hastalarda kardiyak rabdomyom regrese oluncaya kadar 1-3 yıl aralıklar ile ekokardiyografi yapılmalıdır. Semptomu olan hastalarda daha sık ekokardiyografi görüntülemesi yapılabilir. Asemptomatik hastalarda 3-5 yılda bir EKG çekilmeli. Semptomlu iletim sorunları yönünde monitörize edilmelidirler. Göz: Göz lezyonu olanlarda yada görme bulgusu sınırda olanlarda yıllık muayene yapılmalı. Vigabatrin tedavisi alanlarda retinal toksisite yönünde daha sık göz muayenesi yapılabilir. KAYNAKLAR: 1. http://www.tsalliance.org 2. Darcy A. Krueger, Hope Northrup. Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology 49 (2013) 255-265 3. Hope Northrup, Darcy A. Krueger. Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference Pediatric Neurology 49 (2013) 243e254. 4. Jonathan Roth , E. Steve Roach, Ute Bartels, Sergiusz Jó_zwiak, Mary Kay Koenig, Howard L. Weiner, Da- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ceyhun Bozkurt vid N. FranZ, Henry Z. Wang. Subependymal Giant Cell Astrocytoma: Diagnosis, Screening, and Treatment. Recommendations From the International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference 2012. Pediatric Neurology 49 (2013) 439-444. 5. Yves Pirson. Tuberous sclerosis complex-associated kidney angiomyolipoma: from contemplation to action Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 1680–1685. 6. Elizabeth P. Henske, Francis X. McCormack. Lymphangioleiomyomatosis — a wolf in sheep’s clothing. The Journal of Clinical Investigation. Volume 122 Number 11 November 2012 7. David Neal Franz. Everolimus in the treatment of subependymal giant cell astrocytomas, angiomyolipomas, and pulmonary and skin lesions associated with tuberous sclerosis complex. Biologics: Targets and Therapy 2013:7 211–221 8. John J. Bıssler And J. Chrıs Kıngswood. Renal angiomyolipomata. Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 924–934 9. Mario Francesco Fraioli, Mario Lecce, Chiara Fraioli, Curatolo Paolo. Spinal giant cell tumor in tuberous sc- lerosis: Case report and review of the literature. The Journal of Spinal Cord Medicine 2013 :36; 2 157-160. 10. Taohui Ouyang, Na Zhang , Thomas Benjamin, Long Wang, Jiantong Jiao, Yiqing Zhao, Jian ChenSubependymal giant cell astrocytoma: current concepts,management, and future directions. Childs Nerv Syst (2014) 30:561–570. 11. David Neal Franz, Elena Belousova, Steven Sparagana, E Martina Bebin, Michael Frost, Rachel Kuperman, Olaf Witt, Michael H Kohrman, J Robert Flamini, Joyce Y Wu, Paolo Curatolo, Petrus J de Vries, Vicky H Whittemore, Elizabeth A Thiele, James P Ford, Gaurav Shah, Helene Cauwel, David Lebwohl, Tarek Sahmoud, Sergiusz Jozwiak. Effi cacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex. (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2013; 381: 125–32. 12. David Neal Franz. Everolimus in the treatment of subependymal giant cell astrocytomas, angiomyolipomas, and pulmonary and skin lesions associated with tuberous sclerosis complex. Biologics: Targets and Therapy 2013:7 211–221 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 105 Fibroblastik ve Myofibroblastik Tümörler (FMT) H. Ahmet Demir Memorial Ankara Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Onkolojisi, ANKARA Ç ocukluk çağında nadir görülen bir tumor grubu olup, klinik ve histopatolojik olarak farklı özellikler gösterir. Heterojen bir çok farklı alt histopatolojik tipleri bulunan bu tumor grubunda, gerçek neoplastic tümörler dışında, psödoneoplastik yapıda tumor oluşumuna yol açan alt histopatolojik gruplar da bulunmaktadır. Bu tumor grubunda bulunan hastalıkların çoğu benign karekterde olup, benign de olsa agresif seyir gösterebilen tümörler (inflamatuvar myofibroblastik tumor) yanında, gerçek malign tümörler de (fibrosarkom) vardır. Bu tümörler, çocukluk çağında görülen tüm yumuşak doku tümörlerinin %12’sini, tüm konjenital tümörlerin ise %4’ünü oluşturur. Cinsiyet dağılımı histopatolojik tanıya gore değişmekle birlikte daha çok erkek cinsiyette görüldüğü söylenebilir. Bu tümörler fibroblast, myofibroblast ve perisitlerden köken almaktadır. Bu hücreler birbirlerine benzemekle birlikte düz kas hücrelerine de benzerlik gösterirler.Özellikle tümörün köken aldığı myofibroblastların, fibroblastlar, düz kas hücreleri, perisitler, endotel hücreleri, ‘Bone Marrow Derived Circulating Fibrocytes’ veya ‘Epithelial to Mesenchymal Transformation’dan köken aldığı öne sürülmektedir. Bu tümörlerin tanısı konulurken morfoloji, immünhistokimya, electron mikroskopideki görüntü ve sitogenetik bulgulardan faydalanılmaktadır. Bu tanısal çalışmaların yapılması için alınan tüm tumor dokusu örneklerinde aşağıdaki çalışmalar da yapılmalıdır. • Intraoperatif tanı amaçlı frozen çalışması • Formalinle fikse doku • Histopatoloji • İHK • ISH ve RT-PCR 106 • Gluteraldehit fikse doke • Elektron mikroskopisi • Taze doku • Sitogenetik ve moleküler çalışmalar • Kryosuz taze doku • Gen yeniden çalışmaları düzenlemeleri ve mikroarray • Alkolle fikse doku • İHK ve Mikroarray gen analizi Bu tümörlerin bazı alt histopatolojik tiplerinde sitogenetik bazı bulgular tanımlanmıştır. Sitogenetik bulgular ve füzyon proteinleri Tablo’da gösterilmiştir. Hastalık Sitogenetik özellik Etkilenen gen veya füzyon proteini Infantil fibrosarkom t(12;15) Trizomi 8, 11, 17, 20 ETV6-NTRK3 Myofibrom Cr 8 Bilinmiyor t(7;12)’li Perisitom t(7;12) ACTB-GLI Juvenil Hyalin Fibromatozis 4q21 CMG2 Fibrodisplazi ossifikans progresiva 4q27-31 17q21-22 14q22-23 BMT yolağı NOG BMT4 Bu tümörler için, farklı isimlerde biribiriyle ilintili farklı bir çok histopatolojik tanımlama yapılmıştır. Karışıklığı önlemek ve sistematik bir yaklaşım sağlamak için sunumda temel olarak Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlaması esas alınmıştır. Bu sınıflamada 32 farklı alt histopatolojik tumor tipi tanımlanmıştır. Bunlar; XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi H. Ahmet Demir 1. Nodüler fasit 2. Prolifertif fasit ve proliferatif myozit 3. Myozitis ossifikans ve parmaklarn fibroosseoz psödotumor 4. İskemik fasit 5. Elastofibroma 6. İnfantil fibröz hamartom 7. Myofibroma/myofibromatozis 8. Fibromatozis koli 9. Juvenil hyalin fibrmatozis 10. ‘İnclusion body’ fibromatozis 11. Tendon kılıfı fibromu 12. Desmoplastik fibroblastom 13. ‘Mammary-type’ myofibroblastoma 14. Kalsifiye aponörotik fibrom 15. Anjiyomyofibroblastoma 16. Selüler anjiyofibrom 17. ‘Nuchal-type’ fibrom 18. Gardner fibroma Bu listed altı çizili, italik ve bold olarak yazılanlar çocukluk çağında rölatif olarak daha sık görülmekte, onkologların önüne sorun olarak daha sık gelmekte ve tedavileri için yeni gelişmelere ihtyaç olan histopatolojik tipler olduğu söylenebilir. Bu nedenlerle sunumda bu tümörler üzerinde ayrıca durulacaktır. Bu tümörler vücudun herhangi bir yerinde görülebilmekle birlikte, histopatolojik tiplere gore yerleşim yerleri değişkenlik gösterebilmektedir. Ancak vücutta en sık görülen yerler olarak, ekstremite, gövde, abdomen, göğüs duvarı ve baş boyun olarak sıralamak mümkündür. Bu hastalıkların tümünde tedavinin ana eksenini geniş lokal eksizyon oluşturmaktadır. Ancak tumor histopatolojik tiplerine gore kemoterapi, NSAID, hormonal tedavi, steroidler, interferon, tirozin kinaz inhibitörleri ve nadir de olsa radyoterapi kullanılabilmektedir. Bu tümörlerin prognozu mükemmel olup en malign infantil fibrosarkomda bile 5 yıllık genel sağklaım %90’lardadır. Ancak lokal nüks halen önemli bir sorundur. 19. Kalsifiye fibröz tümör 20. Dev hücreli anjiyofibrom 21. Yüzeyel fibromatozis 22. Desmoid-tip fibromatozis 23. Lipofibromatozis 24. Ekstraplevral soliter fibröz tümör ve hemanjiyoperisitom 25. Inflammatuvar myofibroblastik tümör 26. Düşük ‘grade’li myofibroblastik sarkom 27. Miksoinflamatuvar fibroblastik sarkom 28. İnfantil fibrosarkom 29. Erişkin tip fibrosarkom 30. Miksofibrosarkom 31. Düşük ‘grade’li fibromiksoid sarkom 32. Skleroze epitelioid fibrosarkom 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 107 Onkoloji Kliniğinde Nutrisyon Desteği Funda Çorapcıoğlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı, KOCAELİ M alnutrisyon; enerji, protein ve diğer besin ögelerinin eksikliğinin vücutta form ve fonksiyonları etkileyecek düzeyde klinik yansımasıdır (1). Uzamış açlığa bağlı zayıflık ve malnutrisyonda kilo kaybı belirgindir, yağ dokusu kaybı öncelikli olup, yeterli enerji, mikronutrient ve protein desteğiyle geri dönebilen bir süreçtir. Ancak kanserde malnutrisyon genellikle tümöre bağlı sitokin salınımının neden olduğu daha kompleks metabolik bir sendrom olarak karşımıza çıkar. İnflamasyonun ön planda olduğu bu tabloya kaşeksi adı verilmektedir. Kansere bağlı malnutrisyonda; kilo kaybı belirgin olmayabilir, yağsız vücut kitlesinin ve aminoasitlerin tüketimi ve metabolik dengesizlik söz konusudur (2,3). • Doz ilişkili kemo-radyoterapinin neden olduğu mukozal hasar; ösefajit, enterit (malabsorpsiyon), daire • Tat duyusundaki değişiklikler • Doksorubisin • Metotreksat • Sisplatin (metal tadı) • Siklofosfamid en sık neden olan ajanlardır. • Bazal enerji tüketiminde artış • Yüksek tümör yükü ile ilişkili • Metabolik/endokrin değişiklikler • Fiziksel aktivitede azalma • Makronutrient metabolizmasında katabolik süreç Kanser tanısı alan çocukların %6-50’sinde tümör ve tedavi ilişkili faktörlere bağlı olarak malnutrisyon görülmektedir (4-9). Nutrisyonel durumun bozulması kanserli hasta grubunda yara iyileşmesinde gecikme, immün disfonksiyon, infeksiyöz komplikasyonlarda artış, hastanede yatış süresinde uzama, kemoterapetik ilaçların metabolizmasındaki değişiklikler gibi bir çok faktörü etkileyerek hastaların tedavi başarısını ve sağ kalımı olumsuz etkilemektedir (2,4,7). Bu nedenle kanserli çocuklarda tanı ve tedavi sürecinde nutrisyonel durumun değerlendirilmesi ve desteklenmesi medikal tedavinin önemli bir komponentidir (2,3,10). Kanserli çocuklarda nutrisyonel bozuklukta; besin alımında azalma, bazal enerji tüketiminde artış ve metabolik/ endokrin değişiklikler olarak 3 mekanizma rol oynar (10). Besin alımında azalma (tanıdan sonraki ilk 5 haftada %27 oranında görülmektedir) • TNF-a ve IL-1 kortikotropin releasing peptid düzeyini arttırarak oral alımı azaltır, anoreksiyi indükler. • Karbonhidrat metabolizması; glukoz intoleransı, glukoneogenezde artış, insülin rezistansı • Yağ metabolizması; Lipoprotein lipaz inhibisyonu, akselere lipoliz, yağ oksidasyonunda artış, enerjinin yağsız vücut kitlesinden temini • Protein metabolizması; katabolizmada artış, hipoalbuminemi, protein turnover ve degredasyonunda artış Kanserli hastalarda malnutrisyon riski hastanın duyarlılığına, tümör tipi ve lokalizasyonuna ve anti-kanser tedavinin özelliklerine bağlıdır. İnfant ve adölesan yaş grubundaki çocuklarda büyüme için artmış enerji ihtiyaçlarından dolayı malnutrisyon riski artmıştır. İleri evre, metastatik solid tümörler ve uzun süren kemoterapilerde de bu risk artar. Düşük risk ALL, non-metastatik solid tumor ve remisyondaki hastalar normal ağırlıklarını korurlar. Bununla birlikte kilo kaybı uzun bir süreç olan nutrisyonel dengesizliğin son basamağıdır ve malnutrisyonun duyarlı bir belirteci değildir (2). • Bulantı-kusma 108 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Funda Çorapçıoğlu Kanserli çocuklarda malnutrisyon gelişimi için risk faktörleri (2,3); Hastalık ilişkili faktörler Yoğun kemoterapi dönemleri uygulanan ileri evredeki tümörler: • “Unfavorable” histolojili Wilms tümörü • Nöroblastom evre III ve IV, rabdomyosarkom, • Ewing sarkomu • Medulloblastom • Birden fazla relaps gösteren lenfoma ve lösemiler • Baş-boyun tümörleri • AML • Yüksek riskli ALL • Yüksek dereceli SSS tümörleri • Kök hücre nakli (GVHH) Tedavi ilişkili faktörler • Uzamış anti-kanser tedavi süreci • Steroid içermeyen kısa intervalli kemoterapi protokolleri • Gastrointestinal radyoterapi uygulanımı • Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanımı • Transplantasyon Hasta ilişkili faktörler • İnfant ve adolesan • Düşük sosyoekonomik düzey Nutrisyonel durumun klinik değerlendirmesi; Hastanın ayrıntılı öyküsünden kanser tipi ve yaygınlığı, planlanan antikanser tedavi, remisyonda olup olmadığı, günlük diyet alımı, fiziksel aktivitesi ve antropometrik ölçümleri değerlendirilmelidir. Öyküde kanser ve tedavisinin neden olabileceği oral alım, absorbsiyon, retansiyon sorunlarının belirlenmesi, tanı anında büyüme ve gelişme basamaklarının sorgulanması, gıda alerji ve intolerans durumu, gastrointestinal yan etkisi olabilecek medikasyonların belirlenmesi, aileye ait parental boy, kardeşlerin büyüme özellikleri, gıda alımını etkileyecek sosyal ve kültürel faktörler değerlendirilmelidir. Hastanın 24 saatlik diyeti 3-7 günlük süreçte gözlemlenmeli ve kaydedilmeli, okula giden çocuklarda bu sürece bir hafta sonu da ilave edilmelidir. Fizik incelemede mukozit, stomatit, alopesi varlığı, subkutan yağ ve kas dokusu, ödem varlığı değerlendiril- melidir. Boy ve ağırlık, boya göre ağırlık ve vücut kitle indeksi (BMI), orta kol çevresi, triceps cilt kalınlığı ölçümü nutrisyonel değerdirmenin temelidir. Yaş ve cinsiyet standartlarına göre objektif ölçüm sağlar. Vücut kompozisyonun değerlendirilmesi nutrisyon durumunu belirlemede daha objektif bilgi sağlar. BMI vücut kompozisyonunu değerlendirmede kullanılırsa da yağ dokusu ile yağsız vücut kitlesini ayıramaz. Yağsız vücut kitlesi metabolik aktif komponenttir. Dual enerji X-ray absorbsiyometri (DEXA) temel olarak kemik mineral kitlesini ölçmekle birlikte, yağsız kitle ve yağ kitlesini de ölçer. Vücut hücre kitle indeksi de isotopik yöntemlerle total vücut potasyum ve su miktarını ölçer (11,12). Kanserli çocuklarda kansere hematolojik ve metabolik yanıt parametreleri laboratuvar olarak belirlenmelidir. Karaciğerde yapılan protein sentezi nutrisyonel durumla ilişkilidir ve özellikle serum albumin düzeyleri diğer akut faz proteinleri gibi (CRP, ferritin, seruloplazmin), infeksiyon ve katabolik süreçlerde artış göstermediği için nutrisyonel durumun belirlenmesinde göreceli olarak daha duyarlıdır. Hipoalbuminemi varlığı malnutrisyon tanısı için gerekli olmamakla birlikte sentez bozukluğu ve kayıp durumunun göstergesidir. Prealbumin visseral protein durumunun ve nutrisyonel düzelmenin gösterilmesinde daha duyarlıdır. Retinol bağlayıcı protein ve transferin diğer parametrelerdir. ALL’li hastalarda tanıda 1,25 dihidroksi vitamin D ve osteokalsin düzeylerinde düşüklük olduğu bilinmektedir. Varolan hiperkalsemi steroid ve nefrotoksik ajanların kullanımıyla daha da kötüleşmekte, osteopeni ve fraktür riski artmaktadır. Ayrıca kemoterapiye bağlı idrarla Mg kaybı da aşikar hale gelmektedir. Kanserli çocuklarda antioksidan özellikli vitamin A ve E, b caroten, çinko ve selenium düzeylerindeki düşüklükle ilgili çalışmalar da bulunmaktadır (13). Kanserli çocuklarda nutrisyon teknikleri (3,11-13); Nutrisyon desteğinin hangi yolla verileceği klinik yaklaşıma ve hastanın nutrisyon ihtiyacına bağlıdır. Enteral nutrisyon (EN) parenteral desteğe göre daha ucuz, etkili ve güvenilir bir yoldur. İntestinal atrofiyi önler, parenteral nutrisyon (PN)’nun toksisite ve komplikasyonlarından sakınılmış olur. Malnutrisyonlu çocuğun tedavisinde beslenmeyi takip eden anabolik süreçte hızlı hücresel influks nedeniyle özellikle hipofosfatemi gibi sorunlar görülebilir. Ciddi metabolik sorunlardan korunmak için makronutrientlerin gün-haftalara yayılan periyoda yavaş yavaş ilave edilmesi ve elektrolit, glukoz ve mineral düzeylerinin yakın takibi gerekmektedir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 109 Onkoloji Kliniğinde Nutrisyon Desteği Oral beslenme Kanserli çocukta oral diyetin modifikasyonu düşük bakteri içerikli, elektrolit ve mineral destekli ve kalori ilaveli olarak düzenlenir. Düşük bakterili diyetler özellikle nakil merkezlerinde rutin olarak kullanılmaktadır. Mukozitli hastalar yumuşak gıdaları daha iyi tolere ederler. Diyetin Mg ve K içeriğinin yüksek olması kemoterapi ve antibiyotiklerin neden olduğu kayıpların yerine konmasında önemlidir. Oral alımın arttırılmasına yönelik öneriler (14); İştahsızlık varsa: • Sık sık az miktarda beslenmeli (6-8 öğün/gün). • Öğün aralarında besin içeriği yoğun içecekler (oral uplemanlar) yararlı olabilir. • Kemoterapisiz dönemlerde besin içeriği yüksek favori gıdalar yeğlenmeli. Bulantı-kusma varsa • Kemoterapiden 3-4 saat önce beslemeli, hafif yiyecekler verilmeli, • Hava yolu obstrüksiyonu, reflü durumunda aspirasyon riski Besinleri oral alamayan çocuklarda nazogastrik (NG) tüple beslenme nutrisyonel durumun idamesini sağlayabilir. Tedavi sürecine NG tüple beslenmenin kilo alımına katkısı olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Ancak NG ile beslenen hastaların bir kısmında, ihtiyaç duyulan volümün tolere edilememesi, daire ve kusma nedeniyle veya nakil yapılan hastalarda tedavinin komplikasyon sürecinin de katkısıyla parenteral beslenmeye geçmek zorunda kalınabilir. Tüp beslenmesinde kolestaz sıklığı daha azdır, maliyeti daha düşüktür. Tüple beslenme endikasyonları ve tüp beslenmesinin komplikasyonları aşağıda özetlenmiştir (12,15); Tüp ile beslenme endikasyonları • 3-5 günlük süreçte günlük kalori ihtiyacının >%90’nın oral diyetle alınamaması • <3 gün ciddi mukozit • Normal gastrik boşalma fonksiyonu • Yavaş yavaş küçük miktarlarda yenilmeli, • Baharatlı, yağlı, kızartılmış, aşırı tuzlu ve keskin kokulu yiyeceklerden kaçınılmalı, Komplikasyonlar • Tıkanma • Yiyecekler serin olmalı, • Yerinden çıkma • Hafif tuzlu atıştırmalar (kraker), tost, makarna olabilir. • Nazofaringeal irritasyon • Favori yiyeceğini tüketilebilir. • Trakeaösefagial fistül • Aspirasyon Enteral beslenme Enteral beslenmenin endikasyon, avantaj ve kontrendikasyonları aşağıda özetlenmiştir; • Günlük oral alım, ihtiyaç duyulan kalorinin %90’dan azını karşılamakta ise enteral beslenme endikedir. • Fizyolojik, kolay, komplikasyonu az, ucuzdur (PN’a kıyasla 2-4 kat). • İntestinal mukozal atrofiyi önler, intestinal fonksiyon ve bütünlüğün devamlılığını sağlar (absobtif kapasitede azalma, bakteriyel tranlokasyon ve immunolojik bozukluğun önlenmesi). • Oral ilaçlar verilebilir. • Kontrendikasyonları • İntestinal obstrüksiyon, perforasyon • Akut pankreatit • Majör abdominal cerrahi • Ciddi mukozit • İntolerans 110 • Ösefagial perforasyon • VRE kolonizasyonu Gastrostomi tüpü ile beslenme kosmetik ve konfor açısından NG’ye göre daha tercih edilebilir bir seçenektir. Gastrostomi tüpleri endoskopik olarak veya cerrahi olarak yerleştirilebilir. Tüp etrafında infeksiyon, kaçak, kanama az sıklıkla da olsa görülebilen komplikasyonlardır. Gastrostomi tüpüyle beslenme endikasyonları ve gastrostominin komplikasyonları aşağıda özetlenmiştir (12,16,17); Gastrostomi endikasyonları • 3-5 günlük süreçte günlük kalori ihtiyacının >%90’nını NG tüp ile alamaması • Tüple beslenmeye rağmen kilo kaybı • >3 gün ciddi mukozit • Baş-boyun RT • EN’a uzun süre ihtiyaç duyulması • NG tüpü kabul etmeyen hastalar XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Funda Çorapçıoğlu Komplikasyonlar • Peritubal inflamasyon • Peritubal infeksiyon • Gastrokutanöz fistül • Granülasyon dokusu • Karın ağrısı • Kanama • Obstrüksiyon, kıvrılma • Stoma kaçağı • Bulantı-kusma • VRE kolonizasyon riski Oral ve tüple beslenme için mevcut pek çok üründe ml’de 1-1,25 kcal olup intakt protein içerirler. Ayrıca alerji ve intolerans gibi durumlar için elemental /serbest aminoasid veya semielemental (küçük peptid) içeren ürünler, yağ malabsorbsiyonu durumlarında da orta zincirli trigliserid içeren formulalar kullanılabilir. Parenteral beslenme Gastrointestinal sistem fonksiyonelliğini yitirdiğinde nutrisyon santral venöz kataterlerden (SVK) sağlanabilir. Kalori alımın 3-7 günden uzun süre enteral yolla sağlanamayacağı hastalarda tercih edilir. Kemoterapiye bağlı bulantı, kusma, radyoterapi ve kök hücre nakillerinde yan etki olarak ortaya çıkan mukozit, enterit ve GVHH oral ve enteral alımı güçleştirir, besin emilimini bozar. Parsiyel PN, oral alım veya tüp tolere edene kadar uygulanabilir. Total PN kısa süreli kullanımda hiç enteral alımı veya absorbsiyonu olmayan hastalar için saklanmalıdır (2). PN riskleri; infeksiyon, hepatotoksisite, oral alımın baskılanması ve metabolik bozukluklardır. PN uygulamasında infeksiyon riski SVK’de kemoterapi uygulanan hastalara oranla 2,4 kat artmıştır (3,12). Yapılan geniş hasta serili bir çalışmada intravenöz standart doz (enerjinin %25-30’u) lipid alan hastalarda bakteremi ve fungal infeksiyon riskinin arttığı gösterilememiştir (13). PN biliar disfonksiyon ve steatosis için de risk faktörüdür. Peroksid bileşenleri içeren PN ürünlerinin immun disfonksiyon veya antioksidanlarda azalma gibi etkileri de bilinmektedir. PN uygulanan çocuklarda oral alımın gecikmesi, elektrolit ve şeker dengesizlikleri görülebilir. Nakil yapılan hastalarda enteral ve parenteral beslenme yöntemleri etkili ise de parenteral beslenmede ekzokrin pankreas yetersizliği daha fazla görülmekte olup enteral beslenmede nütrisyonel parametreler daha hızlı düzelmektedir (6,18). KAYNAKLAR 1. Marchand V, et al. Enteral nutrition in the pediatric population. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1998. 2. Bauer J, et al. Important aspects of nutrition in children with cancer. Adv Nutr. 2011. 3. Brinksma A, et al. Malnutrition in childhood cancer patients: a review on its prevalence and possible causes. Crit Rev Oncol Hematol. 2012. 4. Antillon F, et al. Nutritional status of children during treatment for acute lymphoblastic leukemia in Guatemala. Pediatr Blood Cancer. 2013. 5. Linga VG, et al. Nutritional assessment of children with hematological malignancies and their subsequent tolerance to chemotherapy. Ochsner J. 2012. 6. Bıçaklı DH, et al. Enteral nutrition is feasible in pediatric stem cell transplantation patients. Pediatr Blood Cancer. 2012. 7. Burke ME, et al. Does body mass index at diagnosis or weight change during therapy predict toxicity or survival in intermediate risk rhabdomyosarcoma? A report from the Children’s Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee. Pediatr Blood Cancer. 2013. 8. Oğuz A, et al. Arm anthropometry in evaluation of malnutrition in children with cancer. Pediatr Hematol Oncol. 1999. 9. Yarış N, et al. Nutritional status of children with cancer and its effects on survival. Turk J Pediatr. 2002. 10. Co-Reyes E, et al. Malnutrition and obesity in pediatric oncology patients: causes, consequences, and interventions. Pediatr Blood Cancer. 2012. 11. Rogers PC, et al. Children’s Oncology Group (COG) Nutrition Committee. Pediatr Blood Cancer. 2008. 12. ESPGHAN Committee on Nutrition:. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 13. Ballal SA, et al. Nutritional supportive care. In; Pizzo PA, Poplack DG (eds), Lippincott Williams & Wilkins, 2011; Philadelphia, USA. P; 1243-1255. 14. Skolin I, et al. Altered food intake and taste perception in children with cancer after start of chemotherapy: perspectives of children, parents and nurses. Support Care Cancer. 2006. 15. Sacks N, et al. Proactive enteral tube feeding in pediatric patients undergoing chemotherapy. Pediatr Blood Cancer. 2014. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 111 Onkoloji Kliniğinde Nutrisyon Desteği 16. Schmitt F, et al. Tolerance and efficacy of preventive gastrostomy feeding in pediatric oncology. Pediatr Blood Cancer. 2012. 18. Azarnoush S, et al. Enteral nutrition: a first option for nutritional support of children following allo-SCT? Bone Marrow Transplant. 2012. 17. Parbhoo DM, et al. Clinical outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with malignancies. Pediatr Blood Cancer. 2011. 112 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Tromboza Yaklaşım Ayşegül Ünüvar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dalı, İSTANBUL B u yazıda öncelikle çocukluk çağı trombozu hakkında genel bilgiler verilecektir, daha sonra kanser ve tromboz konusu üzerinde durulacaktır. Hemostatik sistemde pıhtının fazla ve istenmediği şekilde meydana gelmesine tromboz, hemostatik mekanizmalarda tromboz oluşumunu kolaylaştıran kalıtsal ve/veya edinsel bozukluklar ise trombofili olarak tanımlanmaktadır. Tromboz meydana geldiğinde anormal trombosit adhezivitesi, aktive koagülan sistem, yetersiz antikoagülan sistem, inaktif fibrinolitik sistem ve azalmış kan akımı tek başına veya beraberce devrededir. Trombozun erişkindeki insidansı % 2-5 arasında iken, çocuklarda genel popülasyonda yıllık venöz tromboz insidansı 0.7-1.4/100.000, hastane yatışlarında 53/100.000 olarak verilmektedir. Tromboz mültifaktöryel bir olaydır, kalıtsal ve/veya edinsel risk faktörlerinin bir araya gelmesi ile meydana gelmektedir. Bu faktörler ne kadar fazla ise risk o kadar büyüktür. Tromboz gelişmiş çocukta çok defa altta yatan ciddi bir hastalık (kanser, konjenital kalp hastalığı, prematürelik, nefrotik sendrom gibi) ve bir veya birden fazla kalıtsal ve/ veya edinsel risk faktörü vardır. Çocukluk çağında venöz tromboza bağlı mortalite %2.2-16, rekürren venöz tromboemboli (VTE) %8.1, post-trombotik sendrom sıklığı ise %12.4-62 oranında bildirilmektedir. Trombozlar venöz ve arteryel trombozlar olarak ayrılabilir. Venöz veya arteryel sistemde tromboz yapan kalıtsal ve edinsel risk faktörleri aşağıda verilmektedir. Venöz Tromboz Olasılığının Arttığı Durumlar Etyolojide kalıtsal trombofili nedenleri ve hemostatik sistem anormallikleri ön plandadır. Protrombotik faktörlerin venöz trombozda prevalansı %10-78 arasında değişmektedir. En Sık Rastlanılan Kalıtsal Trombofili Nedenleri Kalıtsal Bozukluk Trombozlu Hastada Sıklığı Toplumda Sıklığı 20-50 3-7 Protrombin20210A mutasyonu 6.2 1.7-3 Protein C (PC) eksikliği 3-9 0.14-0.5 Protein S (PS) eksikliği 2-7.6 0.7 AT III (AT) eksikliği 1.1-5 0.17 Faktör V Leiden mutasyonu Daha nadir olarak faktör VIII, IX, XI fazlalığı, faktör XII eksikliği, plazminojen eksikliği, t-PA eksikliği, heparin kofaktör II eksikliği, disfibrinojenemi, hiperhomosisteinemi, antifosfolipid antikor (APA) sendromu ve doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) eksikliği sayılabilir. Venöz Tromboz Oluşumunu Arttıran Edinsel Risk Faktörleri Ağır infeksiyon ve sepsis, ağır travmalar veya kazalar (özellikle kranial, spinal, femoral ve pelvik bölge), kanser (özellikle ilk tanı ve relaps sırasında), kemoterapi (L-Asparaginaz, steroid tedavisi), hiperviskozite, dehidratasyon, uzun süreli immobilizasyon (uzun süren uçak yolculukları, felçli hastalar), cerrahi girişimler (özellikle kalp-damar cerrahisi, organ nakilleri, nöroşirürjik, pelvis ve diz ameliyatları), hamilelik ve post-partum dönemdir. Arteryel Tromboz Olasılığının Arttığı Durumlar Etyolojide kalıtsal trombofili nedenleri azdır, lipoprotein a ve hiperhomosisteineminin arteryel tromboz riskini arttırdığı gösterilmiştir. Endotel hasarı ve trombositlerin hi- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 113 Tromboza Yaklaşım peraktivasyonu da sorumlu tutulmaktadır. Nedenler şöyle sıralanabilir: 1. Hematolojik hastalıklar (miyeloproliferatif hastalıklar, orak hücreli anemi vs.) 2. Biyokimyasal bozukluklar (Hiperhomosisteinemi, lipopotein-a artışı, PAI-1 polimorfizmi, hiperlipidemi vs.) 3. İmmunolojik veya inflamatuar hastalıklar (vaskülitler, APA sendromu vs.) • Sağ atrium trombozu: genellikle asemptomatiktir ve ekokardiografi sırasında saptanır. SVK malfonksiyonu, persistan sepsis, kalp yetmezliği ve kalpte yeni üfürüm saptanması başlıca klinik bulgularını oluşturur. • Pulmoner emboli: Göğüs ağrısı, dispne, öksürük ve hemoptizi ile karakterizedir. Yanlışlıkla alt solunum yolu infeksiyonu gibi algılanabilir. SVK’sı olan hastada solunum sistemi ile ilgiler semptomlar gelişirse, ayırıcı tanıda pulmoner emboli mutlaka düşünülmelidir. 4. Ateroskleroz, diabet, hipertansiyon. • Serebrovasküler tromboembolizm: Bilinç değişikliği, konvülsiyon, inme gibi nörolojik bulgularla birliktedir. Hem Arter, Hem Venöz Tromboz Olasılığının Arttığı Durumlar Kalıcı santral venöz kateter (SVK) kullanımı (çocuklarda en ciddi risk faktörüdür), obezite, sigara kullanımı, oral kontraseptifler, östrojen tedavisi, homosistein düzeyindeki artışlar, antifosfolipid antikor sendromu, fibrinojen yüksekliğidir. • -Ekstremitenin arteriyel TE: Ekstremitede solukluk ve soğuklukla karakterizedir. Çocukluk Çağı Trombozuna Özgün Faktörler Çocuklarda trombozun en sık görüldüğü yaşlar ilk 3 ay (<1 yaş) ve adolesan dönemidir. Çocukluk çağının çok özel bir risk faktörü santral venöz kateterlerin varlığıdır. Çocukluk çağında görülen trombozların % 60’ında, yenidoğanda görülenlerin % 90’ında kateterin varlığı söz konusudur. Kanserli hastalarda kateter ilişkili tromboz (semptomatik ve asemptomatik) insidansı değişkendir; erişkinlerde %2766, çocuklarda yaklaşık %50 olarak verilmektedir. Çocuklarda en sık rastlanan diğer risk faktörleri infeksiyonlar, maligniteler, kalp hastalıkları ve cerrahi girişimler olarak sıralanabilir. Tromboz gelişmiş çocukta çok defa altta yatan ciddi bir hastalık (kanser, konjenital kalp hastalığı, nefrotik sendrom gibi) ve bir veya birden fazla kalıtsal ve/veya edinsel risk faktörü vardır. TROMBOZDA KLİNİK Klinik bulgular trombozun lokalizasyonuna, hastanın yaşına ve trombüs oluşum hızına bağlıdır. • Derin ven trombozu (DVT): Etkilenen bölgede ağrı, renk değişikliği ve şişlik vardır. • Kateter ilişkili tromboz, kateter tıkanıklığıyla ve kateterin yeriyle ilişkilidir. Akut semptomatik olanlarda yüzde şişme ve ağrı, persistan sepsis ve pulmoner embolizm olabilir. SVK-ilişkili trombozların çoğu asemptomatiktir ya da kronik şüpheli semptomlar gelişir (yüzeyel cilt venleri dilatasyonu gibi). 114 TANI İlk olarak klinik şüphe önemlidir. Takiben, öykü, fizik muayene, laboratuvar incelemeleri ve radyolojik tetkiklerle tanıya gidilir. Öyküde ailede (özellikle anne-babada) 45 yaşından önce tromboz öyküsünün alınması kalıtsal trombofili açısından önemli bir ipucu olabilir. Pediatrik Trombozda Laboratuvar Trombozlu hastaya laboratuvar yaklaşımı yapmadan önce bazı noktaların önemi vurgulanmalıdır. Trombozlu çocukta tanı amaçlı yapılan bazı testlerin sonuçları değerlendirilirken gestasyon yaşı ve postnatal yaşa göre hazırlanan özel tablolara bakılması gerekliliğidir. Gerek term, gerekse preterm doğan bebekler için, ilk 6 ayda antikoagülan, fibrinolitik sistem veya pıhtılaşma faktörlerine ait normal dağılımları gösteren tablolar mevcuttur. Yenidoğanda AT, PC ve PS aktiviteleri erişkin seviyelerine göre anlamlı düşüktür, bu parametrelerin erişkin düzeyine ulaşması 6. ayda olmaktadır. Diğer bir önemli nokta bazı testlerin (protein C, protein S, antitrombin III düzeyleri gibi) sonuçları akut tromboz döneminde etkilenir. Olası ilaç etkileşimleri de dikkate alınmalıdır. Örneğin: Uzamış heparin tedavisinde AT; oral antikoagülan tedavide PC, PS; L-Asp. Tedavisi sırasında AT, PC ve PS düşer. Hepatik hasarı olanlarda da PC, PS ve AT azalır. Bu nedenle akut dönemde istenen ve sonuçları normalin altında saptanan hastalarda testler (PC, PS, AT) akut dönemden 3-6 ay geçtikten sonra ya da antikoagülan tedavi ya da asparaginaz tedavisi bitiminden en az bir ay sonra tekrarlanmalıdır. Akut dönemde ise tanıyı desteklemek için patolojik saptanan laboratuvar tetkiki anne ve babadan da istenmelidir, her ikisinin laboratuvar sonucunun taşıyıcılık düzeyinde saptanması homozigot eksikliği kuvvetlendire- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ayşegül Ünüvar cektir. PCR yöntemi kullanılarak yapılan genetik analizler ise her dönemde yapılabilmektedir. Aşağıda bahsedilecek laboratuvar testlerine ilave olarak ilk tanısal yaklaşımda D-Dimer düzeyi tanıda çok önemlidir, D-Dimer (-) olan bir olguda tromboz tanısına şüphe ile bakılabilir. Ancak, sepsis, infeksiyon, yaygın damar içi pıhtılaşma, kanser, hepatik hastalıklar gibi durumlarda ise yalancı pozitiflik saptanabilir. Trombin-Antitrombin kompleksi (TAT), Protrombin fragmanı 1+2 ve Fibrinopeptid A gibi trombin aktivasyonunu gösteren diğer belirteçler ise pratikte daha az kullanılır (radioimmunolojik assay ya da ELISA gereksinimi nedeniyle). Pediatrik derin ven trombozu tanısında venografi, erişkinde olduğu gibi altın standard olarak kabul edilir. Ancak, pratik uygulamada zor bir tetkik olduğundan, doppler ultrasonografi (USG) seçilecek ilk görüntüleme yöntemi olmalıdır, ancak USG sonucu negatif olan bir hastada klinik olarak tromboz olma ihtimali yüksek görünüyorsa venografi de yapılabilir. Ayrıca, intratorasik üst venöz sisteme ait damarların (proximal subclavian, innominate, superior vena cava) incelenmesinde USG’nin sensitivitesi düşük olduğundan, USG normal saptanan, ancak tromboz olasılığı yüksek olan hastalarda da gereğinde venografi istenebilir. Pulmoner emboli tanısında ise ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ± spiral BT (erişkinde altın standard pulmoner anjiografidir) diğer önemli tetkiklerdir. Trombotik pediatrik inme vakalarında ise en iyi tanı yöntemi MRI, MR venografi ve MR anjiografidir. TROMBOZDA BİRİNCİ BASAMAK LABORATUVAR TESTLERİ • Protrombin zamanı (PT), • Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), • Ttrombin zamanı (TT) • D-Dimer • Aktive Protein C Rezistansı (APC-R) • Faktör V Leiden mutasyonu • Protrombin 20210 A Mutasyonu • Plazma Protein C Aktivitesi • Plazma Protein S Aktivitesi, serbest antijen düzeyi • Plazma Antitrombin III Aktivitesi • Açlık Homosistein Düzeyi • Antikardiolipin IgM ve IgG ant ikorları, lupus antikoagülanı • Fibrinojen ve FVIII düzeyleri Diğer Tetkikler (İKİNCİ BASAMAK TESTLERİ) FIX, FXI, FXII düzeyleri, lipoprotein(a), plazminojen, lipid düzeyleri, PAI-1 polimorfizmi, t-PA, trombin-antitrombin kompleksi (TAT), protrombin fragmanı (PF) 1+2, TAFI, trombomodülin defekti, heparin kofaktör II, paroksismal nokturnal hemoglobinüri, orak hücreli anemi tanısına yönelik tetkikler, metabolik hastalık açısından tetkikler PEDİATRİK TROMBOZDA TEDAVİ YAKLAŞIMI Heparin tedavisi [standard heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)], oral antikoagülan olan warfarin (kumadin), antiplatelet ajanlar (aspirin, dipiridamol), trombolitik ajanlar [doku plazminojen aktivatörü (tPA), ürokinaz] başlıca tedavi yaklaşımlarıdır. Yenidoğan ve çocukluk çağı trombozlarında kanıta dayalı veriler oldukça yetersizdir. Tedavi yaklaşımında uzlaşı kılavuzları dikkate alınmaktadır. KANSER VE TROMBOZ Kanserli çocuklarda semptomatik VTE insidansı %2.1-16 arasında bildirilirken, asemptomatik olayların insidansı yaklaşık %40’dır. Bu grup hastalarda VTE’nin yaklaşık %30’u SVK ilişkilidir. Tümörün tipi, hastanın yaşı, SVK varlığı, pulmoner/intratorasik hastalık varlığı ve kemoterapinin tipi tromboz sıklığını etkiler. VTE’li pediatrik kanserli hastalarda prognoz post-trombotik sendrom, pulmoner emboli, rekürren tromboembolizm, üst venöz sistemde destrüksiyon ve ölümü de kapsar. Lösemi tedavisinde başarı çok ilaçlı tedaviler ile artarken, santral venöz kateterlerin yaygın kullanımı ile lösemide tromboembolik komplikasyonlar da artmaktadır. Akut lösemili çocuklarda VTE prevalansı %1-40 arasında verilmektedir. Retrospektif bir İtalyan çalışmasında; AIEOP-ALL 91 ve 95 protokolleri kullanan çocuklarda prevalans %0.95 bulunmuştur. Caruso ve arkadaşlarının metaanalizinde ise, 17 prospektif çalışmada, 1752 çocukta tromboz gelişme oranı %5.2 olarak verilmektedir. En sık saptanan klinik bulgular; özellikle üst veya alt venöz sistemde gelişen derin ven trombozu (DVT) ve serebral sinus ven trombozudur (CSVT). Tedavi fazları değerlendirildiğinde en yüksek insidans indüksiyon fazındadır (%77-90). Akut lösemide tromboz etyolojisi kesin bilinmemektedir. Kanserin kendisi, SVK, kemoterapi ve ilişkili komplikasyonlar (infeksiyon, dehidratasyon gibi), ve edinsel veya kalıtsal trombofili gibi çeşitli nedenlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir. Tümör hücreleri kanser prokoagülan ve fibrinolitik moleküller gibi molekülleri sentezleyebilir. Ayrıca, monosit ve makrofajlarla etkileşebilirler, inflamatuar sitokinler sal- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 115 Tromboza Yaklaşım gılanarak, endotelyal hücreler ve trombositler aktive olur, antikoagülanlarda down-regülasyon, prokoagülanlarda up-regülasyona neden olur. Bazı çalışmalar akut lösemili çocuklarda tanı sırasında trombin aktivasyonu olduğunu göstermiştir. SVK çeşitli mekanizmalarla TE riskini arttırabilir. Bunlar: intravasküler yabancı cisim, venöz akımda değişiklik, endotel hasarı ve SVK-ilişkili infeksiyonlardır. Lokal ya da sistemik Gram (+) ve gram (-) infeksiyonlar trombositleri, serin proteazları, pro-inflamatuar sitokinleri aktive ederek ve endotel hasar yaratarak TE riskini arttırır. Kemoterapi de ya direkt etkiyle ya da infeksiyon gibi komplikasyonlara neden olup dolaylı olarak hemostaz sistemini etkileyebilir. Kortikosteroidler trombositleri aktive eder, asparaginaz doğal antikoagülanların sentezini azaltır. Akut lösemide kalıtsal trombofilinin yeri ise tam bilinmemektedir, farklı sonuçlar verilmektedir. Son yıllarda pozitron emisyon tomografi (PET) ve bilgisayarlı tomografinin kombine kullanımının tümör trombüsü ile vasküler trombozu ayırt etmede çok yararlı olduğu bildirilmektedir. Bu kombinasyon tedaviye cevabı değerlendirmek için de kullanılabilir. Tümör trombüsünün cerrahi rezeksiyonu kuvvetle önerilir. Tümör trombüsünün yaşam üzerine etkisi halen bilinmemektedir. Şüpheli durumda önce doppler USG yapılarak trombüs boyutunun saptanması, sonra da PET/CT ile vasküler/tümör trombüsü ayrımının yapılması önerilmektedir. Neoadjuvan kemoterapi ve tümör trombüsünün acil cerrahi rezeksiyonu pulmoner emboli ve ani ölüm riskini azaltacak en iyi yaklaşım şekli olabilir. ASCO, 2013 yılında, kanserli hastalarda venöz trombozla ve SVK ile ilgili olarak erişkinler için kılavuz güncellemesi yapmıştır. Çocuklarda SVK ile ilgili Cochrane metaanalizleri de son yıllarda yapılmıştır, kaynaklarda bu yayınlar ayrıntılı olarak görülmektedir. KAYNAKLAR 1. Richardson MW, Allen GA, Monalan PE. Thrombosis in children: Current perspective and distinct challenges. Thromb Haemost 2002; 88: 900-11. 2. Hoppe C, Matsunaga A. Pediatric thrombosis. Pediatr Clin North Am 2002; 49: 1257-84. 3. Devecioğlu Ö, Ünüvar A. Pediatride tromboza yaklaşım. Prospect 2003; 5 (2): 54-60. 4. Revel-Vilk S, and Massicotte P. Thromboembolic diseases of childhood. Blood Rev 2003; 17: 1-6. 116 5. Chan AK, Deveber G, Monagle P, et al. Venous thrombosis in children. J Thromb Haemost 2003; 1: 1443-55. 6. Giordano P, Santoro N, Del Vecchio GC, Rizzari C, Masera G, De Mattia D. T-immunophenotype is associated with an increased prevalence of thrombosis in children with acute lymphoblastic leukemia. A retrospective study. Haematologica 2003; 88: 1079-80. 7. Oren H, Devecioğlu O, Ertem M, et al. Analysis of pediatric thrombotic patients in Turkey. Pediatr Hematol Oncol 2004; 21: 573-83. 8. De Veber G. In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: the UK and Chest guidelines. Lancet Neurol 2005; 4: 432–6. 9. Tormene D, Gavasso S, Rossetto V, Simioni P. Thrombosis and thrombophilia in children: A systematic review. Semin Thromb Hemost 2006; 32: 724-8. 10. Caruso V, Iacoviello L, Di Castelnuovo, et al. Thrombotic complications in childhood acute lymphoblastic leukemia. A meta-analysis of 17 prospective studies comprising 1,752 pediatric patients. Blood 2006; 108: 2216-22. 11. Giordano P, Del Vecchio GC, Saracco P, Zecca M, Molinari AC, De Mattia D, and “Cougulation Defects” AIEOP working group. A Practical Approach to Diagnosis and Treatment of Symptomatic Thromboembolic Events in Children with Acute Lymphoblastic Leukemia: Recommendations of the “Coagulation Defects” AIEOP Working Group. Recent Patents on Cardiovascular Drug Discovery 2007; 2: 53-62. 12. Roach ES, Golomb MR, Adams R, et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008; 39: 2644–91. 13. Sandoval JA, MD,a Sheehan MP, Stonerock CE, Shafique S, Rescorla FJ, Dalsing MC. Incidence, risk factors, and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children: An increasing population at risk. J Vasc Surg 2008; 47: 837-43. 14. Sharathkumar AA, Pipe SW. Post-thrombotic syndrome in children: A single center experience. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30: 261-6. 15. Nowak-Göttl U, Kurnik K, Krümpel A, Stoll M. Thrombophilia in the young. Haemost 2008; 28: 16-20. 16. Malowany JI, Monagle P, Knoppert DC, et al. Enoxaparin for neonatal thrombosis: A call for a higher dose for neonates. Thromb Res 2008; 122: 826–30. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ayşegül Ünüvar 17. Simioni P, Svirin P, Tormene d, et al. Impact of inherited thrombophilia on venous thromboembolism in children: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation 2008; 118; 1373-82. 28. Goldenberg NA, Tripputi M, Crowther M, et al. The “parallel-cohort RCT”: Novel design aspects and application in the Kids-DOTT trial of pediatric venous thromboembolism. Contemp Clin Trials 2010; 31: 131–3. 18. Chung BH, Ma ES, Khong P, Chan GC. Inherited thrombophilic factors do not increase central venous catheter blockage in children with malignancy. Pediatr Blood Cancer 2008; 51: 509–12. 29. Yang JYK, Williams S, Branda˜o LR, and Chan AKC. Neonatal and childhood right atrial thrombosis: recognition and a risk-stratified treatment approach. Blood Coagul Fibrinol 2010; 21: 301–7. 19. Skinner R, Koller K, McIntosh N, McCarthy A, Pizer B; United Kingdom Children’s Cancer Study Group (UKCCSG); Paediatric Oncology Nursing Forum (PONF) Supportive Care Group. Prevention and management of central venous catheter occlusion and thrombosis in children with cancer. Pediatr Blood Cancer 2008; 50(4): 826-30. 30. Harlev D, Zaidman I, Sarig G, Arush MWB, Brenner B, Elhasid R. Prophylactic therapy with enoxaparin in children with acute lymphoblastic leukemia and inherited thrombophilia during L-asparaginase treatment. Thromb Res 2010; 126: 93–7. 20. Tousovska K, Zapletal O, Skotakova J, Bukac J, and Sterba J. Treatment of deep venous thrombosis with low molecular weight heparin in pediatric cancer patients: safety and efficacy. Blood Coagul Fibrinol 2009; 20: 583–9. 21. Biss TT, Brandão LR, Kahr WH, Chan AK, Williams S. Clinical probability score and D-dimer estimation lack utility in the diagnosis of childhood pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2009; 7: 1633-8. 22. Raffini L. Thrombolysis for intravascular thrombosis in neonates and children. Curr Opin Pediatr 2009; 21: 9–14. 23. Nowak-Göttl U, Kenet G, Mitchell LG. Thrombosis in childhood acute lymphoblastic leukaemia: epidemiology, aetiology, diagnosis, prevention and treatment. Best Pract Res Clin Haematol 2009; 22(1): 103-14. 24. O’Brien SH, Smith KJ. Using thrombophilia testing to determine anticoagulation duration in pediatric thrombosis is not cost-effective. J Pediatr 2009; 155:100-4. 25. DeVeber G. Paediatric stroke. Who should be treated? Hämostaseologie 2009; 29: 88–90. 26. Yee DL, Chan AKC, Williams S, Goldenberg NA, Massicotte MP, Raffini LJ. Varied opinions on thrombolysis for venous thromboembolism in infants and children: findings from a survey of pediatric hematology–oncology specialists. Pediatr Blood Cancer 2009; 53:960–6. 27. Yee DL, Chan AK, Williams S, Goldenberg NA, Massicotte MP, Raffini LJ. Varied opinions on thrombolysis for venous thromboembolism in infants and children: findings from a survey of pediatric hematology-oncology specialists. Pediatr Blood Cancer 2009; 53(6): 9606. 31. Giordano P, Molinari AC, Del Vecchio GC, et al. Prospective study of hemostatic alterations in children with acute lymphoblastic leukemia. Am J Hematol 2010; 85: 325–30. 32. Bernard TJ, Goldenberg NA. Pediatric arterial ischemic stroke. Hematol Oncol Clin N Am 2010; 24: 167–80. 33. Revel-Vilk S, Menahem M, Stoffer C, Weintraub M. Post-Thrombotic Syndrome After Central Venous Catheter Removal in Childhood Cancer Survivors Is Associated With a History of Obstruction. Pediatr Blood Cancer 2010; 55: 153–6. 34. Calhoon MJ, Ross CN, Pounder E, Cassidy D, Manco-Johnson MJ, Goldenberg NA. High prevalence of thrombophilic traits in children with family history of thromboembolism. J Pediatr 2010; 157: 485-9. 35. Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous Thromboembolism in Children. Hematol Oncol Clin N Am 2010; 24: 151–66. 36. Leary SE, Harrod VL, de Alarcon PA, Reiss UM. Low-dose systemic thrombolytic therapy for deep vein thrombosis in pediatric patients. J Pediatr Hematol Oncol 2010; 32: 97–102. 37. Arora RS, Roberts R, Eden TO, Pizer B. Interventions other than anticoagulants and systemic antibiotics for prevention of central venous catheter-related infections in children with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010; 12: CD007785. 38. Astwood E, Vora A. Personal practice: How we manage the risk of bleeding and thrombosis in children and young adults with acute lymphoblastic leukaemia. British J Haematol 2011; 152: 505–11. 39. Yu JI, Park HC, Lim DH, et al. Prognostic index for portal vein tumor thrombosis in patients with hepatocellular carcinoma treated with radiation therapy. J Korean 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 117 Tromboza Yaklaşım Med Sci 2011; 26: 1014-22. 40. Damron TA, Wardak Z, Glodny B, Grant W. Risk of venous thromboembolism in bone and soft-tissue sarcoma patients undergoing surgical intervention: a report from prior to the initiation of SCIP measures. J Surg Oncol 2011; 103(7): 643-7. 41. Sharma P, Kumar R, Jeph S, et al. 18F-FDG PET-CT in the diagnosis of tumor thrombus: can it be differentiated from benign thrombus? Nucl Med Commun 2011; 32(9): 782-8. 42. Sharma P, Kumar R, Singh H, et al. Imaging thrombus in cancer patients with FDG PET-CT. Jpn J Radiol 2012; 30(2): 95-104. 43. Di Nisio M, Porreca E, Ferrante N, et al. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008500. 44. Crespo-Solís E. Thrombosis and acute leukemia. Hematology 2012; 17 Suppl 1: S169-73. 45. Farge D, Debourdeau P, Beckers M, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost 2012, 11: 56–70. 46. Mittal L, Kalra M, Mahajan A. Study of feasibility and acceptability of subcutaneous implantable ports (SIPs) in cancer patients. Indian J Pediatr 2012; 79(12): 1601-4. 47. Aspiazu D, Fernandez-Pineda I, Cabello R, et al. Surgical management of Wilms tumor with intravascular extension: a single-institution experience. Pediatr Hematol Oncol 2012; 29(1): 50-4. 48. Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e737S-e801S. 118 49. Schoot RA, Kremer LC, van de Wetering MD, van Ommen CH. Systemic treatments for the prevention of venous thrombo-embolic events in paediatric cancer patients with tunnelled central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD009160. 50. Santoro N, Colombini A, Silvestri D, et al. Screening for coagulopathy and identification of children with acute lymphoblastic leukemia at a higher risk of symptomatic venous thrombosis: an AIEOP experience. J Pediatr Hematol Oncol 2013; 35(5): 348-55. 51. Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, et al. Central venous catheter care for the patient with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2013; 31: 1357-70. 52. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2013; 31: 2189-204. 53. Navalkele P, Jones SM, Jones JK. Osteosarcoma Tumor Thrombus: A Case Report with a Review of the Literature. Tex Heart Inst J 2013; 40(1): 75-8. 54. Schoot RA, van Dalen EC, van Ommen CH, van de Wetering MD. Antibiotic and other lock treatments for tunnelled central venous catheter-related infections in children with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD008975. 55. Crocco L, Gorlick R, Geller DS. Current practice managements regarding thromboembolic prophylaxis within the pediatric sarcoma patient population. J Pediatr Hematol Oncol 2013; 35(1): 28-31. 56. Brandão LR, Shah N, Shah PS. Low molecular weight heparin for prevention of central venous catheterization-related thrombosis in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD005982. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi XVIII. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ HEMŞİRELİK OTURUMLARI KONUŞMA METİNLERİ Çocuklarda Büyüme ve Gelişme Selda Işık Eyyublu Ankara Çocuk Sağlığı Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA BÜYÜME: Organizmada hücre sayısı ve büyüklüğünde artma ile kendini gösteren vücut ağırlığı , boy uzunluğu gibi hacim ve kitle ile ilgili değişikleri içeren, vücudun ve organların hacminin düzenli olarak artmasıdır (1). Büyüme süreci devamlı, ilerleyici, temposunda ve hızında değişiklikler gösteren dinamik, ölçülebilen bir süreçtir(1.2). Normal büyüme paterninin bir yönü de vücuttaki tüm doku sistemlerinin aynı hızla büyümemesidir(3). GELİŞME: Bireyin fonksiyonel ve fizyolojik olgunlaşma süreci olarak tanımlanmaktadır. Nitelik belirten değişkenleri içerir ve ölçülmesi büyümeye göre daha güçtür(2). Gelişim oranlardaki değişiklikleri ifade eder. Yani kitlece büyüyüp boyu ve ağırlığı artan canlıda bölge ve organların karşılıklı oran ve ilişkilerinin değişmesidir(3). Gelişme ; sinir sisteminin olgunlaşması ve miyelizasyonu ile ilişkili olup yaşın ilerlemesine paralel olarak, vücut yapısı ve bileşiminde oluşan değişiklikler sonucu işlevlerin daha iyi yapılabilmesidir. Psikolojik ve sosyal değişiklikleri de içerir. Gelişme; büyüme, olgunlaşma, ve öğrenmenin sonunda meydana gelir. Gelişmenin olabilmesi için çocuğun çevre ile etkileşimde olması gerekmektedir(2). Büyüme ve gelişme olgun olmayan davranışlardan olgun davranışlara, basit becerilerden karmaşık becerilere, bağımlı davranışlardan bağımsız davranışlara doğru giden organizma ile çevrenin birbirini karşılıklı etkilediği dinamik ve hayat boyu devam eden bir süreçtir. BÜYÜME VE GELİŞMEYE ETKİ EDEN ETMENLER Büyüme gelişmeye etki eden etmenler şu başlıklar altında toplanmaktadır. 1)Genetik faktörler: Genetik yatkınlık, çocuğun büyüme ve gelişmesini etkileyen önemli bir faktördür. Boy, vücut yapısı,cilt, saç ve göz rengi gibi farklı özellikler ebeveynlerden katılan genlere bağlıdır. Anormal genler çocuğun büyüme ve gelişmesini etkileyen çeşitli hastalıklara neden olurlar. Irk; farklı ırkların büyüme potansiyelleri ve fiziksel özellikleri farklıdır. Cinsiyet, doğumda erkek bebekler genellikle kız bebeklerden daha kilolu ve uzun boylulardır. Erkek çocuklar bu durumu yaklaşık 11 yaşına kadar sürdürebilmektedirler.Genetik faktörler, hem doğum öncesi hem de doğum sonrası büyümeyi etkiler.Özellikle antenatal dönemde genetik yapı ortam faktörlerinden etkilenebilir. Erken embriyogenez sırasında maternal beslenme durumu fetal genom ve gen ekspresyonunu değiştirebilir. Fetal ve plasental büyümeyi düzenleyen genler etkilenebilir(4,5). 2)İntrauterin Faktörler: Enfeksiyonlar, preeklampsi, eklampsi, hipoksi, çoğul gebelik, plasental yetmezlik, annenin malnutrisyonu, annenin sigara kullanımı, ilaçlar, röntgen ışınları, iyot eksikliği, ilk trimestırda teratojenik ilaç kullanımı, yetersiz prenatal bakım, fetüsün büyüme ve gelişmesini olumsuz etkiler. 3) Çevresel faktörler : Kültür : Bir toplumda çocuğun yerini ve değerini belirleyen en önemli ölçüt, o toplumun kültürel yapısıdır. Çocuk yaşadığı toplumun tüm kültür özellikleri ile toplumsallaşır ve kendine özgü bir kişilik geliştirir. Bu kültürel özellikler; ailenin yaşam şekli, beslenme alışkanlıları, geçmişi dini inanışları, değerleri, ve sosyal grup ile etkileşimleri, rolleri, dil ve iletişim şekli,inanç ve uygulamaları şeklinde özetlenebilir(2). Aile ve ebeveynler: Ailenin çocukların kişiliğini etkileyen birçok özelliği vardır. Ailenin yapısı, fonksiyonu, aile bireylerinin özellikleri, aile bireyleri arasındaki etkileşim ve ilişkiler çocuğun büyüme ve gelişmesini etkiler. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 123 Çocuklarda Büyüme ve Gelişme Sosyal etkiler; Arkadaşlar, çocuğun sosyal çevresine arkadaşları ile olan ilişkileri de girer. Bu çevre küçük çocuğun gerçek dünyayı öğrenmesini ve uyumunu sağlar. Bu ortamda beceriler ve roller öğrenilir, paylaşılır. ÇOCUKLARIN YAŞLARA GÖRE DÖNEM ÖZELLİKLERİ Çocuğun gelişim dönemi özellikleri, kuramcılar tarafından sınıflandırılmış ve normalden sapma durumlarının tanımlanmasına yardımcı olmuştur. Okul; Çocuğun sosyalleşmesinde en önemli güçlerden biridir. Piaget; zihin(bilişsel) gelişim kuramını; Oyun: Oyunun çocuğa sağladıkları; motor gelişimi sağlar, deneyim kazanır, kendisi ve çevresini tanır, anne baba ile özdeşim yapar, duygularını ifade etmesini sağlar, düşünme yeteneğini geliştirir, korku ve sıkıntılarını çözümler, dil gelişimini sağlar, yaratıcılığını geliştirir, başarı duygusu yaşar, sosyalleşmesini sağlar, renk boyut objelerin anlamını kavrar toplum ve ahlak kurallarına uyum göstermesini sağlar(2). Kitle iletişim araçları; kitle iletişim araçlarının çocuklar üzerinde etkisi ve önemi büyüktür. Ancak bu etkilenmenin planlı ve amaçlı yapılması gerekmektedir. Ekonomik faktörler sosyal ve ekonomik koşulların çocuk üzerine etkileri birliktedir.(2) • sensori-motor stage yaş • preoperational stage ( işlem öncesi dönem ) 0-2 2-7 yaş • concrete operational (somut işlemler dönemi ) 7-11 yaş • formal operational (soyut işlemler dönemi) üzeri yaşlar olarak adlandırmıştır. 11- ve Freud; bilinç sınıflanması, kişilik yapısı ve psikoseksüel gelişim dönemleri; • oral dönem 0-1 yaş • anal dönem 1-3 yaş • fallik dönem 3-6 yaş • latens (gizlilik) dönem 6-12 yaş • genital dönem 4)Olumsuz yaşam koşulları (duyusal-motor dönem) 12-18 yaş olarak adlandırılmıştır. 5)Aşırı egzersiz Erikson’un psikososyal gelişim dönemleri ise; 6)Uyku bozuklukları • temel güvene karşı güvensizlik duygusu 0-1 yaş • özerkliğe karşı kuşku ve utanç duygusu 1-3 yaş 7)Beslenme: Çocuklar kalıtsal büyüme potansiyellerine ancak yeterli ve dengeli beslenme ile erişebilirler. Büyümenin hızlı olduğu dönemlerde alınan enerjinin %10’dan fazlası büyüme için harcanır. Besin eksikliği erken ve kronik olduğu ölçüde boy kısalığı kalıcı olarak devam eder ve çocuk beklenen genetik yapısına erişemez(6). 8)Hormonlar: Büyüme hormonu başta olmak üzere, tiroid hormonu ve cinsiyet hormonlar› büyümeyi etkilemektedir(1). 9)Emosyonel Ve Psikososyal Faktörler: Mutsuz, stres altında veya ihmal ve istismara uğrayan çocukların büyüme ve gelişmesi bozulabilir. 10)Hastalıklar: Kronik hastalıklar, organ yetmezlikleri (kalp, böbrek, karaciğer), metabolik hastalıklar, malabsorbsiyon, gastrointestinal hastalıklar,onkolojik hastalıklar büyüme gelişmeyi olumsuz etkilemektedir. 124 • girişkenliğe karşı suçluluk duygusu 3-6 yaş • çalışkanlığa karşı aşağılık duygusu 6-12 yaş • kimliğe karşı rol karışıklığı duygusu şeklindedir. 12-18 yaş Bu temel kuramcıların yanı sıra; kavram gelişimi ve Vygotsky; dil gelişimi ve Chomsky ; ahlak gelişimi, mizah gelişimi, oyun gelişimi bu dönemlerin ve özelliklerinin kavranmasında önemli belirteçlerdir (7). 0-1 YAŞ BEBEKLİK DÖNEMİ BÜYÜME VE GELİŞİM ÖZELLİKLERİ Bebeğin gelişimi antenatal dönemde başlar. Normal bir bebek doğduğunda; yaklaşık 2500-4000 gr ağırlığında, 48-53 cm boyunda, baş çevresi ise 33-35.5cm dir. Normal doğan bebekler, 1-2 hafta içerisinde normal ağırlıklarının %5-10 unu kaybederler (Fizyolojik kayıp). Motor beceriler, baştan aşağı ve bedeninden merkezinden dışa doğru gelişir. Önce başını tutar, sonra boynunu tutar, sonra oturur XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Selda Işık Eyyublu ve yürür. Yeni doğan bebeğin, davranış kalıpları, reflekslerdir. 3.ayda boyun kontrolü başlar. 5.ayda boyun kontrolünü kazanır. 6.–7.ayda desteksiz oturur. 8.–9.ayda emekler, 9. ayda tutunarak ayakta durur, 10.–11.ayda sıralar, 12.ayda yürür. Küçük kasların motor gelişimi; Yeni doğan bebekte parmak kapalıdır. 4.ayda oyuncağı genel kavrama hareketi ile yakalar. 5.–6. ayda (otururken) önündeki nesneye uzanır ve alır, 7–8. ayda biberonunu tutar. 8.–9. ayda nesneyi elden ele geçirir. 10–12. aylarda kıskaç kavraması gelişir(9). Bebekler ilk doğduklarında refleksleri ile hareket eder. İlk kazanılan refleks, emme refleksidir, çevresiyle fazla ilgilenmez, tamamıyla egosentriktir. Bebek büyümeye başladıkça çevresiyle daha çok ilgilenmeye başlar. Beşinci-altıncı ayda yabancıları ayırt etmeye başlar. 8. aydan itibaren kaybettiği nesneyi kısa süreli arar. 9-10. aylarda tüm parmaklarını kullanarak yakalamaya başlar(8). Doğumla birlikte sosyalleşme süreci başlar. 3. aydan itibaren kendisi ile konuşulduğunda gülümser. 5.–10. aylarda kendisi ile sürekli ilgilenen kişiye bağlılık başlar. 0-12 yaş devresinde temel güven duygusunun oluşması bakımından bebekle ilgilenme çok önemlidir. Bebek ilk aylarda ihtiyaçlarını ağlayarak belirtir. 2.–3. ayda kumru gibi sesler çıkarır. (agulama), 3.–4. ayda çevreden gelen sese doğru dönmeye çalışır. 6.ayda anlamsız heceler üretir. 7.–8. ayda konuşma seslerini taklit eder. 9. ayda hece tekrarları yapar (da da –baba gibi). 11.–12. ayda anlamlı ilk sözcüğünü üretir(9). Yeni doğan bebek uyaranlara ilkel refleksleri ile cevap verir.3. aydan itibaren çevresindeki kişilerin kendisinden farklı varlıklar olduğunu keşfetmeye başlar. 3.–4. ayda sesin, duygusal tonuna göre farklı tepkiler verir. 8. ayda nesne devamlılığı gelişir, amaçlı eylemlerde bulunur. Yürüme ile birlikte çevresini keşfetmeye ve tanımaya çalışır(9). Doğumdan hemen sonra görme algısı sadece parlak ışıklardaki değişime duyarlıdır. 2 ay içerisinde bu duyarlılık gelişir. Bebeklerin 20cm uzaklıktaki nesneleri net görebildikleri ve 4 aylıkken yetişkin görme algısına ulaştıkları belirtilmiştir. 2 ay civarında gösterilen nesne saklanınca bebeğin şaşırdığı gözlemlenir. Ancak nesneyi arama davranışı 6 ay civarında, tamamen görüş alanından çıkan nesneyi aramasının ise 8-12 aylar arasında geliştiği belirtilmiştir(2). 1-3 YAŞ DÖNEMİ BÜYÜME VE GELİŞİM ÖZELLİKLERİ Bu dönemde çocuk yılda 1,5-2,5 kg. kilo alırken, boyu yılda 8-12 cm. uzar. Baş çevresi 48-50cm arasındadır. 12.-15. aylarda çocuk genellikle yürür. Bu çocuğun bağımsızlığa doğru attığı ilk adımdır. Bir-üç yaş dönemi otonomi ve bağımsızlık dönemidir. Otonominin sağlanması için çocuk ve ebeveyn arasında olumlu, güvenli ve destekleyici bir ilişki kurulmalıdır. Büyük kasların motor gelişimi; Daha dengeli ve düzgün yürür. İki yaşa doğru koşar. Çift ayakla zıplar. Destekle ve tek ayakla merdiven iner, çıkar. Tuvalet kontrolü başlar. Küçük kasların motor gelişimi; Çok aktiftirler, koşma, tırmanma, itme-çekme, zıplama hareketleri etkindir. Merdivenleri inip, çıkabilir. Önüne çıkan engelleri aşabilir. Kaşık, çatal kullanmaya başlar. Kalemle kağıt üzerine karalamalar yapar.4–5 küpü üst üste dizer(9). Duyusal gelişim: Çevresiyle ilgilidir, aile bireylerinin davranışlarını gözleyerek taklit eder. Tek başına, paralel oyun oynar. Duygusal açıdan hala anneye bağımlıdır. Kitaplara ilgi duymaya başlar(9). 2-3 yaşta sosyal-duygusal gelişim; daha bağımsızdır. Özerkliğini ispata çalışır, benmerkezcidir. İki seçenekten birini tercih eder. Akran ilişkileri gelişmeye başlar(9). 2 -3 Yaşta Zihinsel Gelişim; Eleştirme becerisini geliştirmeye devam eder. Ana renkleri tanımaya başlar. Büyük küçük nesneleri ayırt etmeye başlar(9). Bilişsel ve Dil Gelişimi ; Adını, soyadını, cinsiyetini ve yaşını söyleyebilir. Bildiği birkaç çocuk şiirini ezbere okuyabilir. 10’a kadar ya da daha fazla ezbere sayabilir. 1–3 arası rakamları tanır. Ana renkleri tanır. Bedeninin parçalarını bilir. ‘Ne’, ‘nerede’, ‘kimle’ başlayan pek çok soru sorar. Bu dönemde başarılması gereken en önemli görev tuvalet alışkanlığının kazanılmasıdır. Her çocukta farklı olmakla birlikte bu eğitim için en uygun zaman 18-24 aydır. Bazen bu 30 aya kadar uzayabilmektedir(8). 3-6 YAŞ DÖNEMİ BÜYÜME VE GELİŞİM ÖZELLİKLERİ Kilo artışı yılda ortalama 1.5-2.5 kg civarındadır. Boy ise yılda ortalama 4-7 cm uzar. Bilişsel Dönem; İşlem öncesi dönemdir. 3-4 yaş arası sembolik işlem dönemi, 4-6 yaşlar arası da sezgisel dönem olarak adlandırılır. Çocuk bu dönemde ben merkezlidir. Sembolik, yapı-inşa, tek başına, paralel, kooperatif oyunlar oynar. Tek yönlü sınıflama yapabilir. Toplu monolog görülür. Başından geçen olayları anlatabilir. Hayali arkadaşları vardır ve hayal gücüyle oluşturduğu oyunlar oynayabilir. Animizm görülür, hareket eden şeylerin canlı olduğunu düşünürler(10). Dil gelişimi; çocuk ben merkezlidir ama iletişim yeteneği bir önceki döneme göre artmıştır. Terim ve deyimleri, neden-sonuç ilişkilerini, zamansal ilişkileri tam olarak kavrayamayabilirler. Bu dönemde uyaran çokluğu ile dil gelişiminin ilerlemesi birbirine paraleldir. Çocuk bu dönemde cinsiyet farklarını keşfeder, bu konuda meraklı olur. Dış görünüşe göre karar verme yeteneği kazanır. Büyük kas gelişimi açısından da çocuğun hareketleri çeşitlilik kazanır. Ayaklarla ilgili çok çeşitli hareketler yapabilir. Örneğin; sıçrar, tek çift ayak zıplar, geri yürür, bir nesnenin altından geçer, yerden belli bir yükseklikteki nesnenin üstünden sıçrar, adım parmak ucunda yürür, nesnelere uzanır, nesneleri belli bir mesa- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 125 Çocuklarda Büyüme ve Gelişme feye atar, elinde nesne varken koordineli bir şekilde yürür, belli bir çizgi ya da aralıkta koordineli bir biçimde yürür, geri zıplar, beden esnetici hareketleri yapabilir, ayaklarını oturarak hareket ettirir (10). 6-12 YAŞ DÖNEMİ BÜYÜME VE GELİŞİM ÖZELLİKLERİ Büyüme ve gelişme önceki dönemlere göre biraz daha yavaştır. Yılda 1,4-2,2 kg. alır, boyu 4-6 cm. uzar. Bilişsel gelişim; ortalama 3000 kelime hazinesine sahiptir. Geçmiş, şimdi ve gelecek zaman kavramları şekillenmeye başlamıştır. Bu çağda çocuğun zihin gücü ve belleği bir hayli gelişir. Çocukta somut düşünce tarzı hâkimdir, neden-sonuç ilişkisi kurabilir, saati okuyabilir, ayları, mevsimleri, yılları sayabilir, zamanı planlayabilir, sosyal gelişim iyilik ve kötülük kavramları, ana-babanın beğendiği ve beğenmediği davranışları ile ilgili olarak değişir. En önemli duygusal ihtiyaçları sevilmek, beğenilmek, değer verilmektir. İlgi merkezi olma isteği kuvvetlidir. Başarılı olma ihtiyacı kuvvetlidir. Gerçek başarılar elde edemezlerse hayali başarılarla övündükleri görülür. Çoğu zaman kişiliğini gösterme, bağımsız olabilme çabasıyla inatçılık, dik başlılık, itaatsizlik olabilir. Çocuk öğretmenine büyük ilgi ve hayranlık duyar. Kendini beğendirmek için elinden geleni yapar(8). İlkokul yıllarındaki çocuklar, bilişsel yeterlikleri bakımından çok hızlı değişme gösterirler. Bu dönemindeki, çocukların düşünmesi okul öncesi çocukların düşünmesinden çok farklıdır. Çocuk problemin artık tek boyutlu değil farklı boyutlarının da olduğunu fark edip çözüme odaklanabilmektedir(11). 12-18 YAŞ DÖNEMİ BÜYÜME VE GELİŞİM ÖZELLİKLERİ Hızlı boy uzaması ve beden ağırlığında artış vardır. Kızlarda kilo artışı 11 yaşında başlayarak 12-13 yaşında yüksek seviyeye ulaşır. Erkeklerde 11-13 yaş arasında kilo artışı az olmasına rağmen 13-14 yaşından itibaren hızlı bir artış olur. Kızlarda boy uzaması 8-17 yaşlarında, en hızlı 12 yaşında olurken 16-17 yaşlarına geldiğinde büyüme yavaşlar. Erkeklerde boy uzaması 10-20 yaşlarında, en hızlı 14 yaşında olurken, 18-20 yaşlarında büyüme yavaşlar(8). Ergenlik dönemi, bedensel, bilişsel, duygusal ve cinsel süreçlerde gelişimle birlikte psikososyal olgunlaşmanın olduğu bir dönemdir. Bu dönem ayrıca, kimlik duygusunun ve sosyal üretkenliğin kazanılmaya başladığı ve genç erişkin rolüne hazırlığın olduğu bir dönemdir(11). Bu çağın temel özellikleri, duygusal coşku ve taşkınlık, çabuk kurulan ve bozulan ilişkiler, kolay etkilenme, toplum içinde sivrilme, ilgi çekme, rol sahibi olma çabası biçiminde özetlenebilir. Ergen, toplumda saygınlık kazanmaya ve statü sahibi olmaya gereksinim duyar. Ergen, bir taraftan toplumca kabul 126 gören değer ve amaçlara yönelme baskısı, diğer taraftan vücudundaki hızlı fizyolojik gelişimin neden olduğu biyokimyasal değişimlerle başa çıkma gibi sorunlar ile karşı karşıyadır. Bu nedenle ergenlik, çatışma ve karmaşaların yaşandığı bir dönemdir(11). Anne babanın dediği her şey sorgusuz sualsiz kabul edilmez. Beyaz ya da siyah gibi ayrımlardan daha geniş esnekliğe geçiş, ergen için kendi düşünceleri, duyguları ve anılarına ulaşma ve onlarla ilişki kurma olanağı sağlar. Artık ergen kendi ve başkaları ile ilgili duygularını daha iyi yansıtabilir. Böylece herhangi bir ortamda kendine göre daha uygun bir pozisyon alabilir. Bu değişikliklerle beraber ilişkilerdeki modeller artık daha gerçekçi şekilde işler ve kendi hayatı ile ilgili daha fazla otonomi kazanır. Bu gelişim süreci sonucunda davranışların organizasyonu daha komplex bir hal alır(11). Bu dönemin özellikleri göz önüne alındığında adölesanlar, okulu bırakma, arkadaş ilişkilerinde problemler, stres, depresyon, intihar, düşük benlik saygısı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, adölesan gebelikler, sigara, alkol ve uyuşturucu kullanımı açısından izlenmelidir(8). Bilişsel gelişme değişim ile birlikte ahlak gelişiminde de ergenlik boyunca gelişme gözlenir. (12). ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNİN BÜYÜME VE GELİŞMEYE ETKİLERİ Çocukluk çağı kanserleri nadir olup, 15 yaş ve altındaki çocuklarda 1/7000 oranında insidans bildirilmektedir ve tüm kanserlerin %0.5’i 15 yaşından küçük çocuklarda görülmektedir. Çocukluk çağı kanserleri arasında ise en fazla sıklığı yaklaşık %25-30 oranla akut lenfoblastik lösemiler (ALL) oluşturur. Çocukluk çağı malignansi sıklığında artışa rağmen, kemoterapi protokollerindeki ve destekleyici bakımlardaki gelişmeler sayesinde 5 yıllık sağ kalım oranları 14 yaş ve altındaki ALL’li çocuklarda %90’lara yaklaşmıştır(13,14). Bununla birlikte, tedavi başarısının yüksekliği ve çocukların önündeki beklenen yaşam süresinin uzunluğu erken ve etkin tedaviyi, en iyi hizmete erişimi, yaşam kalitesini, psikososyal yaklaşımı daha da önemli hale getirir. Amerika Birleşik Devletleri ve birçok gelişmiş ülkede çocuklarda en yaygın ikinci ölüm nedeni olan kanser, ülkemizde ikinci sırada olmasa da ilk 4 sıra içinde yer almaktadır. Ülkemizin gelişmişlik düzeyi arttıkça, ülkemiz içinde üst sıralara çıkma eğilimindedir(14). Çocukluk kanserlerinin tedavisinde cerrahi,kemoterapi,radyoterapi, kök hücre nakli, biyoterapi gibi yöntemler kullanılmaktadır(2). Yaşam süresinin uzaması ve kanserin tedavi seçeneklerini bağlı olarak çocukların büyüme ve gelişmesi de etkilenmektedir. Tedavi olanaklarının artması ve uzun süren sağ kalım elde XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Selda Işık Eyyublu edilmesi ile kemoterapi ve radyoterapi alan hastaların büyüme, gelişme ve seksüel olgunlaşmalarda oluşabilecek geç sekeller önem kazanmaya başlamıştır. Kranyal radyoterapi, kortikosteroid kullanımı, enfeksiyonlar ve beslenme bozuklukları büyümeyi olumsuz yönde etkilemektedirler. (15). Tedavide kullanılan kemoterapötik ajanlar kadar radyoterapi de, çeşitli sistem ve dokuları etkileyerek farklı yan etkiler oluşturabilmektedir. Hastanın yaşına, kanser tipine, takip süresine, genetik predizpozan faktörlere ve kullanılan tedavi protokollerine göre geç yan etkiler de değişkenlik gösterebilmektedir. Bunlar arasında endokrin sisteme ait sorunlar ve metabolik problemler, öğrenme güçlükleri, psikolojik sorunlar, sekonder malignite gelişmesi sayılabilir(16). Endokrinolojik sistemde somatik büyüme, seksüel matürasyon, tiroid hormonları ve kan şekeri metabolizması ile ilgili yan etkiler bunlar içinde en sık görülenlerdir. Hipotalomo-hipofizer bölgeye lokalize radyoterapi sonrasında ilk olarak büyüme hormonu (BH) salgılanması bozulmakta ve 5 yılda tam yetmezlik gelişebilmektedir. Beyin tümörlerinde kraniyal RT uygulanan çocuklarda da ilk olarak BH salgılanması bozulmakta ve radyasyondan sonra geçen süre uzadıkça BH eksikliği daha bariz olmaktadır. BH eksikliği sonucu, bu çocukların büyümeleri yavaşlar ve nihai boyları kısa kalır. Tedaviden sonra geçen süre de büyümenin değerlendirilmesi için önemlidir. Büyümeyi olumsuz yönde etkileyen diğer faktörler arasında tümör nüksü, KT, spinal bölge ve uzun kemiklere radyasyon uygulanması ve malnutrisyon gelir(21). Spinal bölgeye uygulanan RT gövde büyümesini azaltarak orantısız boy kısalığına neden olur. Hodgkin lenfoma başta olmak üzere çeşitli solid tümörler nedeniyle spinal RT ve KT uygulanan çocuklarda sadece KT uygulananlara göre önemli ölçüde gövde kısalığı olduğu gösterilmiştir. Asimetrik spinal RT uygulanmasına bağlı olarak skolyoz gelişebilmektedir(22). KT büyümeyi olumsuz yönde etkiler ve KT süresi uzadıkça büyüme bozukluğu artar. Sitozin arabinozid, vinkristin ve doksorubisin kıkırdak dokunun insüline benzer büyüme faktörü’ne [(IGF)-I] yanıtını azaltır, 6-merkaptopürin ve vinkristin önemli ölçüde, siklofosfamid ve sitozin arabinozid daha az oranda, IGF-I yapımını azaltır; kortikosteroidler hem BH salgılanmasını merkezi yoldan azaltır, hem de periferde BH’ye IGF-I yanıtını azaltır. Yapılan çalışmalarda RT ve KT (nitrosüre, prokarbazin, vinkristin) alan beyin tümörlü olgularda sadece RT alanlara göre boy kaybının daha fazla olduğu bildirilmiştir(22). BH dışında, hipotala- mo-hipofizer sistemin etkilenmesi sonucunda diğer ön hipofiz hormon eksiklikleri de görülebilir. Yüksek doz RT (>4000 cGy) gonadotropin, ACTH, TRH ve TSH eksikliğine sebep olmaktadır(22). Kraniyal RT’nin neden olduğu başka bir bozukluk erken pübertedir. Erken veya hızlı ilerleyen püberteye ≥1800 cGy kraniyal radyasyon alan çocuklarda rastlanmaktadır(22). Kraniyofaringioma gibi beyin tümörlerin tedavisinden sonra sıklıkla görülen obezite ALL sonrasında da bildirilmektedir. Hipotalamustaki iştah merkezlerine radyasyonun etkisi, leptin direnci, sıklıkla birlikte bulunan BH eksikliğinin yağ dokusunu artırması, glukokortikoid kullanımı gibi birçok etken obeziteden sorumlu olabilir(22). Germ hücreleri RT’ye leydig hücrelerine göre daha duyarlıdır. Spermatositler 200-300 cGy’de; spermatidler ise 400600 cGy’de harap olmuşlardır. Geriye dönüşüm ise doza ve süreye bağlı olarak mümkündür(22). Testislerin aksine, overler radyasyona daha dirençlidir ve yaş küçüldükçe direnç artar. Alkilleyici ajanlar (mekloretamin, siklofosfamid, klorambusil, ifosfamid, dakarbazin, tiotepa, melfalan, busulfan, karmustin, lomustin, prokarbazin) özellikle gonadotoksiktir. RT’ye bağlı tiroid ile ilgili bozukluklar tiroid kanseri, hipotiroidi, tiroid nodülü, kronik lenfositik tiroidit ve hipertiroidi olarak sayılabilir. Tiroid kanseri baş, boyun ve toraks ışınlaması sonrası gelişebilir. Hastalarda radyasyon dozu artıkça kanser gelişme riskinin arttığı görülmüştür(22). Obezite dışında insülin direnci, hiperinsülinemi, glikoz intoleransı, hipertansiyon ve HDL kolesterolün azalması ile giden dislipidemi çocukluk çağında kanser tedavisi alan adolesan ve genç erişkinlerde görülmektedir. Bu tip hastaların kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranı da yüksektir(22).Çocukluk dönemi malignitelerinde ve tedavi sonrası kas-iskelet sisteminde bozukluklar ve kas gücünde azalma bil dirilmiştir. Ayrıca hastaların tanı sırasında kemik yapımının azalmış olmasına bağlı olarak kemik mineral yoğunluklarında (KMY) azalma olduğu, daha sonra ise tedavi döneminde kemik rezorpsiyonunun artması ile KMY’nin daha da düştüğü gözlemlenmiştir. KMY’nin azalması bu çocuklara osteoporoz ve kırık açısından risk getirir. KT, glukokortikoid kullanımı, beslenme bozukluğu, büyüme hormonu eksikliği, RT, tedavi sırasında oluşan hipogonadizm, immobilizasyon gibi çeşitli etkenler, KMY’nin azalmasına neden olmaktadır(22). RT ve KT.nin çocukların normal fizyolojik fonksiyonlarını ve büyümelerini koruyacak şekilde düzenlenmesi gerektiğini göstermiştir(17). Çocukluk çağı kanseri öyküsü olan kişilerin yaşamları boyunca ikincil malignite geliştirme riski yaşıtları ile kar- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 127 Çocuklarda Büyüme ve Gelişme şılaştırıldığında 10-20 kat fazla olduğu, birincil kanser tanısından sonra ilk 20 yıl içinde ikincil kanser insidansının %3-12 arasında değiştiği ve yıllık insidans artışının %0.5 olduğu rapor edilmiştir(19). En sık görülen ikincil kanserler, lösemi, meme, kemik, santral sinir sistemi tümörleri, tiroid kanserleri olarak bildirilmiştir. Kemik iliği transplantasyonu ve tüm vücut irradyasyonu uygulanan ALL hastalarında çoğunluğunu tiroid karsinomları ve beyin tümörlerinin oluşturduğu ikincil kanserler bildirilmiştir(20). Yeterli ve dengeli beslenme, sağlığı geliştirme ve sürdürme kadar çocukların hastalıklarının tedavilerinde de önemlidir ve bu nedenle beslenme desteği hasta bakımının önemli bir unsurudur. Yapılan çalışmalar çocukta yetersiz beslenmenin, büyüme gelişme geriliği, hastalıkların iyileşme sürecinin uzaması, ilaçların etkinliğinin azalması, enfeksiyona yatkınlık ve moral kaybına neden olduğu belirlenmiştir. Korkmaz ve arkadaşlarının 2008 yılında yaptığı çalışmada çocukların “tahıl”, “sebze” ve “meyve grubu” besinleri hastaneye yatış sonrası öncesine göre daha az tükettiği, “abur-cubur” besinlerle beslenmenin ise hastaneye yatış sonrası öncesine göre arttığı görülmüştür. Çocukların hastanedeki günlük yemek alım miktarı değişimin, en yüksek oranda, kanserli (%32,0) ve enfeksiyon hastalığı olan çocukların (%24,0) beslenmesinde değişim yaşandığı ve günlük besin alım miktarlarının azaldığı görülmüştür(18).Beş yaş öncesi kanser tedavisi gören çocukların daimi diş yapıları da etkilenebilmektedir. Kanser ve tedavisi çocuğun birçok sistemini etkileyerek fiziksel sorunlar, psikososyal sorunlar ve nöro-bilişsel sorunlara neden olmaktadır. Öğrenim güçlüğü, hafızada zayıflama, dikkat bozukluğu, konuşamama, görme ve işitme bozuklukları, okul içi davranış problemleri, motor fonksiyonlarda bozukluklar çocuklarda görülen nörolojik problemler arasında yer almaktadır. Fizyolojik kısıtlılıklar çocukların arkadaş ilişkilerini ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmelerini olumsuz yönde etkileyebilir. Hastalığın tekrarlama korkusu ve geç yan etkilerin görülme olasılığı çocuk ve ailenin endişe yaşamasına neden olmaktadır. Hasta ve ailesi bu endişeyi ömür boyu yaşayabilmektedir. Ayrıca iş yerinde ayrımcılık, askere gidememe, sigortasının bitmesi gibi sorunlar da tedavi bittikten sonra yaşanmaktadır. Tüm bu problemler çocuklarda depresyon, post travmatik stres bozukluğu, davranış ve uyum sorunları, benlik saygısında azalma gibi psikolojik sorunlara yol açmaktadır(23). KAYNAKLAR 1. Köksal E.,Büyüme Gelişmenin Önemi Ve İzlenmesi, Klinik Çocuk Forumu, 2004;4(1): 25-,31. 2. Törüner E., Büyükgönenç L. Çocuk Sağlığı Temel Hemşirelik Yaklaşımları, 2013,35-40 3. Baykal D, Büyüme Ve Gelişme, Ege Ünversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınlanmış Tez,2000: 2-3 4. Skinner Mk. Environmental Epigenetic Transgenerational İnheritance And Somatic Epigenetic Mitotic Stability. Epigenetics 2011;6:838-42. 5. Waterland Ra, Jirtle Rl. Early Nutrition, Epigenetic Changes At Transposons And İmprinted Genes, And Enhanced Susceptibility To Adult Chronic Diseases. Nutrition 2004; 20: 63-68. 6. Keane V. Assesment Of Growth. In Nelson Textbook Of Pediatrics 19th Ed. Ed.S Kliegman Rm, Behrman Re,, Jenson Hb, Stanton Bf. Saunders Elseiver 2011, Pp 3944. 7. Bacanlı H. Eğitim Psikolojisi, Pegem Yayıncılık, Ankara, 2011,46-51 8. Fidancı K, Fidancı B, Sarı E, Yaş Dönemlerine Göre Gelişim Özellikleri http://www.jcam.com.tr/files/katd1565.pdf erişim tarihi;17.04.14 9. Metin N. 0-6 Yaş Grubundaki Çocukların Gelişim Özellikleri, 2006, http://www.suvak.org.tr/pdf/aileokulu/3%2006%20yas%20grubunda%20gelisimsel%20 ozellikler%20ve%20ızlem.pdf, erişim tarihi:17.04.14 10. Çamaşırcı Ş.,Tezcan A.,Gelişim Dönemleri. mebk12. meb.gov.tr/meb_iys_dosyalar/06/.../19111051_gelisim.doc, erişim tarihi15.04.14 11. Özdemir O.,Özdemir P.,Kadak M.,Nasıroğlı S.,Kişilik Gelişimi, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 2012; 4(4):566-589 12. Derman O.,Ergenlerde Psikososyal Gelişim, İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Etkinlikleri,2008,19-21 13. Ness KK, Armenian SH, Kadan-Lottick N, Gurney JG. Adverse Effects Of Treatment İn Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: General Overview And İmplications For Long-Term Cardiac Health. Expert Rev Hematol. 2011;4:185-97. 14. Kutluk T. Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi. İ.U. Cerrahpaşa Tıp Fakultesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı, Sempozyum Dizisi No: 49, 2006; S.11-15. 15. Apak H., Çocukluk Çağı Lösemileri,Türk Pediatri Arşivi,2006; 41: 189- 96 128 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Selda Işık Eyyublu 16. Karaman S,Pediatrik Onkolojide Tedaviye Bağlı (Endokrin) Geç Yan Etkiler,Klinik Gelişim,2005, 220-227 17. Büyükavci M, Cetingül N, Darcan S, Kantar M, Kavakli K. Late Endocrine Side Effects İn Children With Acute Leukemia. Turk J Hematol ,2007;24:8-13. 18. Korkmaz A, Aslan F.,Uzun Ş.,Hastanede Sağlığı Geliştirme Uygulamaları: Hasta Çocukların Beslenme Durumlarının İncelenmesi,TAF Preventive Medicine Bulletin, 2008, 7(4):323-332 19. Neglia JP, Friedman DL, Yasui Y, . Second Malignant Neoplasms İn Five-Year Survivors Of Childhood Cancer: Childhood Cancer Survivor Study.J Natl Cancer Inst,2001 93:618-629, 20. Socie G, Curtis RE, Deeg HJ, Et Al. New Malignant Diseases After Allogeneic Marrow Transplantation For Childhood Acute Leukemia. J Clin Oncol 2000, 18: 348-357 21. Gleeson HK, Shalet SM. The İmpact Of Cancer Therapy On The Endocrine System İn Survivors Of ChildHood Brain Tumours. Endocr Relat Cancer 2004;11(4):589602. 22. Poyrazoğlu Ş.,Baş F.,Darendeliler E.,Darendeliler F., Çocukluk Çağı Kanser Tedavisinin Endokrin Geç Yan Etkileri, Türk Onkoloji Dergisi ,Derleme, 2010;25(1):37-46 23. Elçigil A.,Tuna S., Kanser Tedavisi Biten Çocukların Yaşadıkları Sorunlar Ve Bakımlarında Hemşirenin Rolü, Derleme ,Türk Onkoloji Dergisi 2011, 26(3):134-141 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 129 Fiziksel Değerlendirme Handan Boztepe Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, ANKARA Bu sunum; Çocuk ve yetişkinler arasındaki önemli farkları, Çocuklar ve bebeklerde öykünün alınmasını, Çocuklar ve bebeklerin fiziksel değerlendirme ve öykü alınması sırasında koopere olmalarını sağlama yollarını, Pediatrik fiziksel muayene ve teknikleri ve spesifik yaklaşımları, Muayene tekniklerinin çocukların gelişimsel yaşına göre gösterdiği farklılıkları, Normal bulgular, farklılıklar ve yaygın patolojik durumları içerir. Bebek ve Çocukları Anatomik ve Fizyolojik Özellikleri Bebek ve çocuklar küçük yetişkinler olmadıkları gibi aynı zamanda fizyolojik olarak da farklılıkları vardır. Pediatrik anatomik ve fizyolojik farklılıkların bilinmesi fiziksel değerlendirme sırasında normalden sapmaların belirlenmesine de yardımcı olur. Aynı zamanda bu farklılıkların bilinmesi çocukların hastalık veya travmaya verdikleri yanıtlarında da anlaşılmasına katkıda bulunur. Çocuğun Hikâyesinin Alınması Çocuğun hikâyesinin alınması sırasında uygun iletişim stratejilerinin kullanılması son derece önemlidir. Aile ve Çocuklarla Etkili İletişim Kurma Stratejileri 1. Kendini tanıtmak (İsim, görevi, çocuğun bakımındaki rolü). Saygı göstermek amacıyla öncelikle onların da adını öğrenerek iletişimin devam eden aşamalarında onlara eğer tercih ederlerse isimleri ile hitap etmek 2. Görüşmenin amacını açıklamak ve hemşirelerin neden bu bilgileri almak durumunda olduklarını açıklamak 3. Mahremiyeti sağlamak ve mümkün olduğu kadar bölünmeyi önlemek 4. Açık uçlu sorularla sadece görüşmeye odaklanmak (Kapalı uçlu ve yönlendirici sorular bilgiyi netleştirmek 130 amacıyla sorulabilir) 5. Bir defada sadece bir soru sormak (Arka arkaya sorulan sorularda doğru yanıt almanız güçleşebilir) 6. Yaşına göre sorular sorularak çocukların da görüşmeye katılmaları sağmak. 7. Çocukların sorularını dürüst bir şekilde yanıtlamak. Ayrıca bu süreçte ebeveynler ve çocuklar dikkatli bir şekilde dinlenmeli ve aynı zamanda iletişim sırasında davranışları da gözlenmelidir. Muayene Sırasında Gelişimsel Yaklaşım Sırası ve yaklaşımı yaşlara göre farklılık göstermekle beraber tüm yaşlarda teknikler aynıdır. Küçük çocuklarda fizik muayene ayaktan başa doğru (en az stresli kısımların ilk yapılması) yaklaşımı benimsenirken daha büyük ve koopere çocuklarda ise fizik muayene için baştan ayağa doğru yapılması benimsenmektedir. Genel Değerlendirme Çocuğun muayenesi çocukla ilk karşılaşmada başlar. Çocuğun genel görüntüsü ve davranışları gözlenir. Yenidoğanlar ve küçük çocuklar sıklıkla korkulu ve ebeveynlerinden güvenlik arayan bir davranış şekli sergilerler. Aileleri ile uyumlu bir iletişim kurulana kadar çocuklar hemşirelerle iletişime geçmek istemeyebilirler. Bu aşamada ebeveynlerin çocuklarıyla konuşmaları sırasında ses tonları ve davranışları gözlenmelidir. • Antropometrik Ölçümler • Deri, Saç ve Tırnakların Özelliklerinin Değerlendirilmesi • Kafatası ve Yüz Özelliklerinin Değerlendirilmesi • Göz yapısı, Fonksiyonu ve Görmenin Değerlendirilmesi • Kulak Yapısı ve Duymanın Değerlendirilmesi XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Handan Boztepe • Burun ve Sinüslerin Değerlendirilmesi • Sinir Sisteminin Değerlendirilmesi • Ağız ve Boğazın Renk, Fonksiyon ve Anormal Bulgularının Değerlendirilmesi Fizik Muayene Bulgularının Analiz Edilmesi • Boynun Özellikleri Hareketleri ve Lenf Nodlarının Değerlendirilmesi • Göğsün Şekli, Hareketi, Solunum Eforu ve Akciğer Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi • Kalp Sesleri ve Kalp Foksiyonunun Değerlendirilmesi • Abdomenin Şekli, Bağırsak Sesleri ve Diğer Organların Değerlendirilmesi • Perineal ve Genital Organların Değerlendirilmesi • Kas İskelet Sisteminin Değerlendirilmesi KAYNAKLAR 1. Jane W. Ball, Ruth C. Bindler, Kay J. Cowen. Principles of Pediatric Nursing: Caring for Children (5th Edition), 2012. 2. Wilson D, Hockenberry, Marilyn J. Wong, Donna L.,Clinical manual of pediatric nursing, 2012. 3. Perry & Potter. Clinical Nursing Skills&Techniques, 8th edition, 2014. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 131 Radyoterapi Alan Çocuğun Bakımı ve Eğitimi Kenan Ören Amerikan Hastanesi Radyasyon Onkolojisi, İSTANBUL Ç ocuk kanserleri tüm kanser vakaları içinde çok az bir yer tutmasına karşın 15 yaşından küçük çocuklarda kazalar ve travmalardan sonra ikinci önemli ölüm nedenidir. Çocuklar ve yetişkinlerde kanser tipleri oldukça farklı olmakla birlikte uygulanacak radyoterapinin genel prensipleri aynıdır. Yetişkinler için çok belirgin olmayan geç yan etkiler gelişme çağındaki çocuklar için önemli sorunlara yol açabilir. cuğun gelişimsel düzeyi takvim yaşına uygun olmayabilir. Çocuğun ve ailesinin fiziksel, psikolojik ve sosyal ihtiyaçları etkili ve sistemli bir biçimde değerlendirilmeli, elde edilen veriler hemşirelik bakımına yön vermelidir. Gelişimsel olarak uygun durumda olan çocukların anestezi kullanılmadan tedavi edilebilmesi için çocukla ve aileyle iyi iletişim kurabilen ve doğru yöntemleri bilen hemşirelere ihtiyaç vardır. Radyoterapi gören çocuklar yetişkinlere göre farklı bir hemşirelik bakımına ihtiyaç duyarlar. Bu bakım planlanır- Günümüzde çocuk kanserlerinin tedavisinde elde edilen başarı çok artmış ve yaşam süreleri çok uzamıştır. Bu ne- ken çocuğun yaşı ve gelişimsel düzeyi göz önüne alınmalıdır ancak hastalığa ve başka etkenlere bağlı olarak ço- denle hemşireler çocuğun ve ailenin eğitiminde geç yan etkilere daha çok yer vermelidirler. 132 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Çocuklarda Kanser Sonrası Görülen Geç Komplikasyonlar Deniz Alioğlu Hacettepe Üniversitesi Pediatri Onkoloji Polikliniği, ANKARA K anser tedavisi bittikten sonra ortaya çıkan kanser tedavisine bağlı yan etkiler “geç etkiler” olarak tanımlanır. Kanser tedavisi yaşamı uzattığı ve hatta kanserden tamamen kurtulma şansı verdiği halde tedavi bitiminden aylar, yıllar sonra klinik olarak belirgin hale gelen geç yan etkilere neden olabilmektedir. Tedavideki gelişmeler nedeni ile giderek daha fazla kişi kanser tedavisi sonrası yaşamaktadır, bunun sonucu olarak geç yan etkiler ile ilgili deneyim ve bilgi de artmaktadır. Geç etkiler, kanser tedavisinin 3 ana tedavi yöntemlerinden biri veya bir kaçına bağlı gelişebilir: İkincil Kanserler Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda ikincil kanser gelişme riski artmaktadır. Tedavi sonrası on beş yıllık kümülatif ikincil malignite riski genel olarak % 11.2 iken, en sık görülen ikincil maligniteler akciğer kanseri (%2.8), lösemi (%1.5), kolorektal kanser (%1.5) ve meme kanseridir (%1.2). Tarihsel seriler, Hodgkin Lenfoma tedavisi sonrası kümülatif ikincil malignite insidansının 20 yılda % 10.6 olduğunu bildirirken 30 yılda %26.3’e yükseldiğini göstermektedir. Non Hodgkin lenfoma tedavisi almış hastalarda da ikincil malignite gelişme riski artmıştır (rölatif risk 1.3). Özellikle lösemi (rölatif risk 8.8) ve akciğer kanseri (rölatif risk 1.6) gelişme riskinde belirgin artış mevcuttur. • Kemoterapi • Radyoterapi • Cerrahi. Kanser tedavisinde geliştirilen yeni hedefe yönelik tedavi yaklaşımlarının da geç etkilere neden olabileceği unutulmamalıdır. Genel popülasyonda kanser tanısı sırasında medyan yaş 70’tir. Ancak son 30 yılda en belirgin sağkalım artış oranları pediatrik onkoloji grubunda olmuştur. Bir çocukta kanser tedavisinin medikal sekelleri ortalama yaşam beklentisinin uzun olmasına bağlı olarak daha fazla olabilmektedir. İnfertilite Birçok kemoteröpatikler, radyoterapi ve hatta cerrahi, erektil disfonksiyona, ejakülasyon bozukluklarına, hipogonadizme, amenoreye neden olduğu gibi, kalıcı infertilite ve menapoza neden olabilmektedir. Çocuk hastalarda tedavinin fertilite üzerine etkileri bu hastalar için çok önemli hale gelebilmektedir. İnfertilite riski kanser çeşidine, kişinin cinsiyetine ve tedavinin şekline göre değişmektedir Tüm erkeklere sperm bankalarında sperm saklanması önerilmelidir. Onüç yaş altında sperm üretimi genellikle efektif değildir, ancak semen incelenmelidir. Ejakülasyon Tablo 1: Kanser tedavisine bağlı geç yan etkiler. tedavi kemoterapi radyoterapi cerrahi Geç etkiler Katarakt Erken menapoz Kardiak bozukluklar İnfertilite Karaciğer hastalığı Akciğer hastalığı Osteoporoz İkinci primer kanser riskinde artış Katarakt Diş çürümesi Kardiyak bozukluklar İnfertilite Hipotiroidi Akciğer hastalığı İntestinal bozukluklar Hafıza bozuklukları Osteoporoz İkinci primer kanser riskinde artış Lenfödem Retrograd ejakulasyon İnfertilite 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 133 Çocuklarda Kanser Sonrası Görülen Geç Komplikasyonlar yapamayanlar için sperm aspirasyonu düşünülmelidir. Bazı erkeklerde fertilite hiç etkilenmezken bazı erkeklerin fertilitesi tedaviden sonra düzelebilir. Kadınlarda prematüre ovaryen yetersizlik, pelvik veya spinal radyoterapiye veya bazı kemoterapötik ajanlara bağlı olarak gelişebilmektedir. Kardioksisite Kardiotoksisite, kalp yetersizliği, aritmiler, miyokard infarktüsünü de içine alan çok çeşitli formlarda karşımıza çıkmaktadır. Major risk faktörleri ise mediastinal veya sol göğüs duvarı radyoterapisi, antrasiklinler ve vinkristindir. Total dozu geçmedi ise antrasiklinler erişkinde nadiren kalp yetersizliği yaparken çocuklarda daha sık kalp yetersizliğine neden olmaktadır. Antrasiklinlerle tedavi edilmiş olan çocukların sol ventrikül duvar kalınlığında ve sol ventrikül fonksiyonlarında azalma izlenirken bunlar yıllar içerisinde daha kötü hale gelebilmektedir. Sonuçta konjestif kalp yetersizliği gelişebilmektedir. Nörolojik Toksisite Nörolojik hasar, santral olarak beynin doğrudan kendisine veya tümörün cinsine, verilen tedavi çeşidine göre periferik sinirlere olabilir. Akut lenfositik lösemi ve merkezi sinir sistemi (MSS) tümörleri nedeni ile tedavi almış hastalarda en yüksektir. Bu hastaların çoğunun genç yaşta tedavi almış olması nedeni ile oluşan nörokognitif bozukluk sonraki eğitim ve iş hayatını etkilemektedir. Osteoporoz ve Osteonekroz Kemik gelişimi ve büyümesi steroidlerden, kemoterapiden ve radyoterapiden etkilenir. Steroidler tedavi rejimlerinin bir parçası veya kemoterapi ve radyoterapiye destek olarak verilir. Osteonekroz ise lenfoma, lösemi ve kemik iliği transplantasyon tedavilerinin iyi bilinen bir komplikasyonudur. Yüksek doz steroidlere bağlı olduğu ileri sürülür. Bu hastaların çoğunun genç olması hayatın ilerleyen yıllarında eklem revizyonlarını gerektirmektedir. 134 Pulmoner Toksisite Uzun dönem pulmoner toksisiteler arasında, fibrozis (radyoterapi veya bleomisine bağlı), pnömonit (radyoterapi, gemsitabin), asemptomatik akciğer fonksiyon testlerinde bozukluklar (radyoterapi, kombinasyon kemoterapileri), veya akciğer kanseri (özellikle radyoterapi sonrası olmak üzere kemoterapi sonrası) yer almaktadır. Çocukluk çağında Wilms tümöü nedeni ile hemitoraks radypterapisi almış kişilerde risk dahada fazladır. Oküler Toksisite Kanser tedavisi sonrası gözde oluşan komplikasyonlar arasında en yaygın olanları; katarakt, keratokonjiktivit ve retinopatidir. Risk faktörleri içinde kemoterapotikler, steroidler ve kranial, orbital ya da göz radyasyonu yer alır. Dental Toksisite Kanser tadavisi sonrası çocuklarda dişlerde görülen geç komplikasyonlar; dental anormallikler, diş kökü/dişlerin olmaması, diş kökünde incelme ve diş minesinde hasardır. Oral kavite yada tükrük bezlerini içeren radyoterapi bu komplikasyonların görülmesinin nedenidir. Büyüme Geriliği ve Diğer Endokrinolojik Geç Etkiler Kanser tedavileri devam ederken boy uzamasında gerilik sıklıkla görülebilir. Hipotalamus veya hipofiz bölgelerine yüksek dozda uygulanan radyoterapinin veya cerrahinin etkileri ile büyüme hormonu eksikliği için risk artar. Baş – boyun bölgesinde tümörü olan çocuklarda da radyoterapiye bağlı olarak ciddi büyüme geriliği gelişebilir. Kafa bölgesine radyoterapi alan çocuklarda pubertede gecikme görülebilir. Omurga ve omurilik bölgesine radyoterapi verilmesi omurgada büyümeyi etkileyerek boy kısalığına katkıda bulunur. Kanser nedeniyle tedavi verilen çocukların obezite, adale kitlesinde azalma, yağ dokusunda artış da görülebilir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ağrı Tedavisinde Farmakolojik Yöntemler Serap Karaman İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji , İSTANBUL K anser, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından biridir. Ağrı ise, kanser hastalarının yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Son yıllarda ağrı konusundaki gelişmelere karşın, çocukluk çağı kanserlerinde tanıda % 62 oranında ağrı yakınması mevcut olup, terminal dönemde en fazla tedavi gereksinimini oluşturan semptomtur. Kanserli hastalarda ağrının ortaya çıkmasında kanserin evresi, yaygınlığı, kemiklere ve sinirlere yayılım ve tümörden salgılanan birtakım maddeler rol oynamaktadır. Ayrıca kanserin tanı ve tedavisi için yapılan intravenöz girişimler, lomber ponksiyon, kemik iliği aspirasyonu ve biopsisi gibi girişimlere bağlı olarak da ağrı hissedilebilir. Kansere bağlı ağrı, kanser hücrelerinin kemiğe yayılması veya tümör hücrelerinin sinir veya diğer organlar üzerine bası yapması sonucu ortaya çıkar. dan, büyükse kendisinden dikkatli ve ayrıntılı anamnez alınır. Dikkatli bir nörolojik ve fizik muayene yapılır. Çocuklarda ağrının değerlendirilmesi için çok farklı yöntemler kullanılmaktadır. İlkokul yaşından itibaren çocuklara ağrının şiddetini sözlü olarak 0 ile 10 arasında değişen bir cetvelde değerlendirilir. 0 hiç ağrının olmadığını, 10 ise düşünebilecek en şiddetli ağrıyı tanımlamaktadır. Küçük çocuklarda ise şemalar üzerinde ağrısını göstermesi istenir. Ağrıyı önlemek ve şiddetini azaltmak amacıyla ilaçla ve ilaç dışı tedavi yöntemlerinden faydalanılmaktadır. İlaç dışı yöntemler arasında masaj, akupunktur, sıcak-soğuk uygulama, egzersiz, oyun, gevşeme, psikoterapi ve hipnoz sayılabilir. Bu yazıda ilaçla tedavi yöntemlerinden bahsedilecektir. Kanser ağrıları kısaca aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir: 1. Kansere bağlı ağrılar: • Kanserin kendisi ile ilgili akut ağrı (kırıklar, barsak tıkanıklığı,..) • Kanserin tedavisi ile oluşan akut ağrı (Mukozit, postoperatif ağrı) • Kronik ağrı sendromları (Metastaz ya da primer tümöre bağlı kemik ağrısı) • Paraneoplastik sendromlardaki ağrılar 2. Kansere bağlı olmayan ağrılar • Hastalık veya yaralanmadan oluşan ağrılar • Sekellere bağlı olan ağrılar 3. Terminal kanser hastasındaki ağrılar Kanserin ilerlemesiyle oluşan kronik ağrılar ve fraktür gibi olaylarla oluşan akut ağrılar. Ağrı değerlendirilirken, hasta küçükse anne ya da babasın- Girişimler sırasında uygulamanın şiddetine göre lokal analjezi, sedasyon veya anestezi ile ağrı önlenmelidir. Yüzeyel analjezi için florokarbon soğutucu sprey, lidokain, kapsaisin içeren kremler ve EMLA (% 2.5 lidokain, % 2.5 prilokain) uygulanabilir. Sedasyon gerektiren girişimlerde kloral hidrat, diazepam, midazolam, fenobarbital ve tiopental gibi sedatif-hipnotik ajanlar; fentanil, ketamin ve nitrozoksid gibi analjezik ajanlar kullanılabilmektedir. Ağrının farmakolojik tedavisinde Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen basamak yöntemi izlenmelidir. Basamak tedavisi, en basitten başlayıp en karışık ve kuvvetli ilaçlara doğru ilaç tedavisine geçmek anlamına gelir. Tüm basamak tedavilerinde psikolojik destek de sağlamak gereklidir. Tedavide non-opioid ilaçlar, zayıf ve kuvvetli opioidler ve adjuvan analjezikler kullanılmaktadır. 1. basamak tedavisi: Herhangi bir ilaç almayan orta-hafif şiddette ağrısı olan hastalar için öncelikle non-opioid 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 135 Ağrı Tedavisinde Farmakolojik Yöntemler ilaçlarlar kullanılmalıdır. Bunlar parasetamol, aspirin ve diğer steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlardır. Parasetamol çocuklarda çok yaygın olarak kullanılan ilaçtır. Ağızdan veya damar yolundan verilebilir. Aspirin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, kanamaya eğilimi arttırdıkları için kanserli hastalarda pek tercih edilmez. Aspirin, ayrıca trombosit işlevlerini bozarak kanamaya eğilimi artırabilir. Bu grup ilaçların avantajı, tolerans ve bağımlılık oluşturmamalarıdır. pompalarla uzun süreli ve sürekli ilaç verilmesi sağlanabilir. 2. basamak tedavisi: Ağrı şiddetli ise veya orta derecede ağrı 1. basamaktaki ilaçlarla kontrol altına alınamamış ise ikinci basamağa geçilir. İkinci basamakta non-opioid ilaçlara ilave olarak zayıf opioid ajanlar kullanılabilir. Kodein, oksikodon ve tramadol hidroklorid zayıf opioidlerdendir. Kodein, 0.5mg/ml dozda her 4 saatte bir kullanılabilir. Tramadol sentetik bir kodein analoğudur. Tramadol’ün ağızdan alınan damla, tablet ve damar yolundan uygulanan ampul formları vardır. Ağrının tedavisinde ağrı kesici ilaçlara destek olabilecek farklı grup ilaçlar da kullanılabilir. Antidepresanlar, özellikle büyük çocuklarda uyku düzeninin sağlanmasında etkili olurlar. Kanser dışında kronik ağrı durumlarında küçük dozlarda kullanıldığında ağrı kesici etkileri olduğu bilinmektedir, Bazen verilen ilaçların yan etkisine bağlı olarak ağrılı durumlar gelişebilir. Mukozit, kabızlık, periferik nöropatiye bağlı ağrılar ve granülosit koloni stimüle edici faktörlerin kullanılması sırasında da ağrı gözlenebilir. Yük- 3. basamak tedavisi: Bunlarla da ağrı kontrolü sağlanamazsa, 3. basamak olarak kuvvetli opioidler, diğer analjeziklerle kombine edilerek kullanılabilir. Kuvvetli opioid ilaçlar arasında, morfin, hidromorfon, fentanil, meperidin ve metadon sayılabilir. Opioid ilaçlar konstipasyon, sedasyon, bulantı, kaşıntı, konfüzyon, halüsinasyon, myoklonus ve solunum depresyonu yapacağından bu yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır. Opioid analjezik kullanımında genel olarak bağımlılık gelişme riski düşük olup yaklaşık % 1’dir. Fentanil’in cilde yapıştırılan yavaş salınan cilt flasterleri (Duragesic) mevcuttur. Ağrı kontrolü için uygulanan tedavinin her basamağında ilave olarak diğer ilaçlardan yararlanılabilir. Kortikosteroidler anti-ödem ve anti-inflamatuar etkileri ile kansere bağlı ağrılı tablolarda kullanılır. Diğer yardımcı analjezikler arasında antidepresanlar, antikonvulsanlar, nöroleptikler, psikostimulanlar sayılabilir. Tüm bu tedavilerle ağrı kontrolünün sağlanamadığı durumlarda opioid analjeziklerin dozu arttırılır. Dördüncü basamak tedavisi: İntraspinal opioid uygulaması, sempatik blokaj, kordotomi gibi invaziv anestezik ve cerrahi yöntemler uygulanabilir. Ağrının daha da şiddetli olduğu durumlarda, damar yoluyla verilmekte olan ilaçlarda çok yüksek dozlara ulaşıldığında, ağrı ve anestezi uzmanları tarafından omurlar arasından kateter yerleştirilebilir. Böylece, beyin omurilik sıvısına veya büyük sinirleri etkileyecek şekilde sıvının bulunmadığı epidural aralığa opioid ilaçlar verilebilir. Bu kateterlere cilt altında yerleştirilen 136 Terminal dönemdeki bir hastada ağrı kontrolü için en son aşamada hastanın derin sedasyon ile uyutulması yoluna gidilebilir. Kortikosteroidler kanser ağrısında enflamasyonu azaltarak, tümör etrafındaki ödemi azaltarak faydalı olabilirler. Kemoterapi veya radyoterapi uygulanması da tümörleri küçültmek yoluyla ağrının azalmasını sağlayabilir sek doz metotreksatın kullanılmasına bağlı olarak gelişen mukozitlerde damar yolundan morfin ve benzeri ilaçların kullanılması gerekebilir. Ayrıca lidokainli solüsyonlarla gargara yapılabilir. Lidokain çok çabuk emildiği için hastanede ve doktor gözetiminde uygulamak gerekir. İlaçların yanı sıra masaj, hipnoz, akupunktur ve ağrıya yoğunlaşmaktan uzaklaştırabilecek müzik, oyun gibi yöntemler de faydalı olabilmektedir. Sonuç olarak kanserli çocuklarda, hastalığın kendisine bağlı olarak veya tanı ve tedavi amacıyla yapılan girişimlerde, ya da tedavinin bir komplikasyonu olarak ağrı gözlenebilmektedir. Bu ağrının doğru değerlendirilmesi ve yönetimi, hastanın ve ailenin bundan sonraki dönemde kendini daha rahat hissetmesi ve tedavinin daha kolay bir şekilde ilerlemesi bakımından önemlidir. KAYNAKLAR 1. Friedrichsdorf SJ, Postier A. Management of breakthrough pain in children with cancer. J Pain Res. 2014;7:117-23. eCollection 2014. Review 2. Galloway KS, Yaster M. Pain and symptom control in terminally ill children. Pediatr Clin North Am. 2000;47:711-46. 3. Cherny NI, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain 3th. edition, 1994, Churchill Livingstone,New York. 4. McGrath J, Beyer J, Cleend C, et al. Report of the sub- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Serap Karaman commitee on assessment and method-ologic issues in the management of pain in childhood cancer. Pediatrics 1990; 86:814-17. 8. Cleeland C. Treating cancer symptoms improves quality of life: treatment of pain. Int J Pharmaceutical Med 2000; 14:92-94. 5. Zeltzer LK, Altman A, Cohen D, et al. Report of the subcommitee on the management of pain associated with procedures in childhood cancer. Pediatrics 1990;86:826-31. 9. Knudsen AK, Brunelli C, S Kaasa S, et al. Which variables are associated with pain intensity and treatment response in advanced cancer patients? Implications for a future classification system for cancer pain. Eur J Pain. 2011;15:320–27. 6. Krauss B, Gren SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New Eng J Med 2000; 342:938-45. 7. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. New Eng J Med 2000; 342:327-33. 10. World Health Organization. Principles of Acute Pain Management for Children. Geneva: WHO; 2012. Available from:http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120- Guidelines.pdf. Accessed May 15, 2013. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 137 Kanserli Çocuklarda Nonfarmakolojik Ağrı Yönetimi Aslı Akdeniz Kudubeş Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İZMİR Ç ocukluk çağı kanserlerinde hastaların ortalama %62’sinde onkolojik tedavi başlamadan önce ağrı yaşanmaktadır. Tedavi sırasında ise evre, tanı ve tedavi yöntemlerine göre değişmek üzere çocuk hastaların % 25-80’i ağrıdan yakınmaktadır. Terminal dönemde bu oran artmaktadır. Gelişmiş ülkelerde terminal hastalarda etkin ağrı tedavisi yapılırken geri kalmış ülkelerde hastaların çoğu hiçbir destek alamamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü ve çeşitli kuruluşlar her yıl kanser gelişen 250.000 çocuktan en az 100.000 kadarının gerekli tıbbi tedaviye ulaşamayan yoksul ve kalabalık ülkelerde olduğuna ve hiçbir ağrı kesici almadıklarına dikkat çekmektedir (Katikireddi, 2004). iyi yanıt verir. İlerleyici hastalık deneyimi daha sınırlanmaktadır. Böylece çocuk hastalar için girişimler ve tedaviye bağlı olan akut faktörler daha yaygın ağrı nedeni olarak tanımlanmaktadır. Gelişen ağrıların %67-80’i girişimlere ve tedaviye bağlı nedenlerle, %20-33’ü kansere bağlı olmaktadır. Damardan kan alınması, parasentez, torasentez, cerrahi girişimler ve özellikle de lumbal ponksiyon (LP) ve kemik iliği (Kİ) aspirasyonları hem çocuklar hem de aileleri için önemli bir stres kaynağıdır. Tam iyileşen çocuklar ve ailelerinde tedaviden 12 yıl sonra yapılan geç değerlendirmelerde bile, hatırlanan girişime ait stres saptanabilmiştir (Kuppenheimer ve Brown, 2002). Kanserli çocuk ve adölesanlar kansere, tedaviye ve tedavi sırasında yapılan işlemlere bağlı olarak ağrı yaşamaktadırlar (Wang ve ark., 2003; Ljungman , Gordh , Sorensen, Kreuger 2000). Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen, yapılan çalışmalar ağrının hala önemli bir problem olarak devam ettiğini göstermektedir (Zernikow ve ark., 2006; Twycross ve Dowden 2009). Kanser tanısı, izlemi ve tedavisi için gereken işlemler nedeniyle ağrıyı sıklıkla deneyimlemektedirler. Tümör nedeniyle ameliyat olma, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı mukoza ve yumuşak doku zedelenmesi, vezikan ilaçların damar dışına kaçması ile oluşan nekrozlar, vinka alkaloidlerine bağlı nöropati gibi sorunlar önemli ağrı nedenleridir (Kuppenheimer ve Brown, 2002). Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (UAAD-IASP) ise ağrıyı, “belli bir bölgeden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle ilişkili, hoş olmayan emosyonel bir duyum” olarak tanımlamaktadır (Evlice ve Uğuz, 2006). Kanser ağrısı; tümör ve tümöre bağlı gelişen vücuttaki yapısal değişiklikler (%6278), tedaviler (%19-25), kanserle ilişkili olmayan faktörler (%3-10), hareketsizlik, inflamasyon, sinirlerin baskı altında kalması, etkilenen organa kan desteğinin azalması ya da engellenmesi gibi nedenlerle görülebilmektedir (Wargo ve Burton, 2005). Kanser ağrısı akut ya da kronik özellikte olabilir. Akut ağrı genellikle doku hasarı nedeniyle olur ve süresi sınırlıdır buna karşın kronik ağrı üç aydan daha uzun sürer. Çocukluk çağı kanserlerinde ağrı şu nedenlerle olabilir (GedalyDuff ve ark. 2006): Çocukluk çağında tam iyileşme şansının ortalama %7580’e ulaşılması yoğun kemoterapi protokolleri ile sağlanmıştır. Çocuk hastaların çoğu başlangıçtaki kemoterapiye 138 • Hastalıkla ilişkili (tümörün değişik doku ve organlara infiltrasyonu nedeniyle) • Tedaviyle ilişkili (kemoterapi ve radyoterapinin yan etkilerinden kaynaklanan ağrılar: mukozitle ilişkili ağrılar, vinca alkoloidleriyle ilişkili nöropatik kemik ağrıları, karın ağrıları, anal ağrıları, büyüme faktörünün neden olduğu kemik ağrıları) • Tanı-tedavi ve işlemlerle ilişkili ağrı (lomber ponksiyon, kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu, kateter takılması vb.) XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Aslı Akdeniz Kudubeş • Tedavinin yan etkileriyle ilişkili ağrılar (konstipasyon vb.) (Ljungman ve ark. 2000). Şekil 1. (Dedeli ve Karadeniz, 2009) Ağrıyı gösteren belirtiler Ağrının kontrol altına alınması önemlidir çünkü kontrol edilemeyen ağrı çocuğun yaşantısını fizyolojik ve psikolojik olarak olumsuz yönde etkilemektedir (Van Hulle Vincent ve Denyes 2004). Ağrı fizyolojik olarak; taşikardi, kardiyak outputta artma, miyokardın oksijenlenmesinde artış, takipne, solunum alkolozu, akciğerlerin havalanmasında azalma, hipoksi, oral alımda azalma, bulantı kusma gibi yan etkilere neden olabilir. Psikolojik olarak ise anksiyete ve streste artma, davranış bozuklukları, uyku sorunları, ebeveynlerde suçluluk, hayal kırıklığı gibi sorunlar ağrıya bağlı olarak görülebilir. Çocuk hiçbir aktivite ve günlük gereksinimlerini yerine getirmek istemeyebilir (Brand ve Court 2010). Ağrının neden olduğu bu fizyolojik ve psikolojik sorunlar çocuğun ve ailesinin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir (Van Hulle Vincent ve Denyes 2004). Tanılama Hemşirenin ağrılı çocuğun bakımına karar verebilmesi için; çocuğun ağrıyı nasıl algıladığını, çocuğun ağrıya karşı fizyolojik ve psikolojik tepkilerini, çocuğun ağrısının nasıl değerlendirileceğini, ağrının kontrol altına alınmasındaki farmakolojik ve non farmakolojik yöntemleri, ağrının kontrol altına alınmasındaki hemşirelik girişimlerini ve yaş dönemlerine göre farklılık gösterdiğini bilmelidir (Oakes ve ark., 2008). Çocuktan öykü alırken sorulacak sorular; • Senin canını acıtan şeyin ne olduğunu söyler misin? • Daha önce ağrın olduğunda kimseye söyledin mi? Evet ise, kime söyledin? • Ağrın olduğunda kendin ne yapıyorsun? • Ağrın olduğunda diğer bireylerin senin için neler yapmalarını istersin? • Senin ağrını gidermek için sana en çok yardımcı olacak şey nedir? • Ağrın olduğunda hakkında bilmemi istediğin özel bir şey var mı? Eğer varsa bunun ne olduğunu tanımlar mısın? Aileden öykü Alırken sorulacak sorular; • Çocuğunuz ağrıya ilişkin hangi kelime/kelimeleri kullanır? • Çocuğunuzun daha önce yaşadığı ağrı deneyimlerini anlatır mısınız? • Çocuğunuz ağrısı olduğunda başkalarına söyler mi? • Çocuğunuzun ağrısı olduğunu nasıl anlıyorsunuz? • Çocuğunuz genellikle ağrıya nasıl yanıt verir? • Çocuğunuzun ağrısı olduğunda neler yapıyorsunuz? • Çocuğunuz ağrısı olduğunda neler yapar? • Çocuğunuzun ağrısını gidermek için en iyi şey nedir? • Çocuğunuz ve ağrısı konusunda benim bilmemi istediğiniz bir şey var mı? Varsa söyler misiniz? Ağrının değerlendirilmesinde ABCDE yöntemi kullanılmaktadır. A (ask): Ağrıyı düzenli olarak sorun, B (beleive):hasta ve ailesi ağrısının olduğunu ya da rahatlatacak şeyleri söylediğinde inanın, C (choose): Aile, hasta ve duruma uygun ağrı kontrol yöntemlerini seçin, D (deliver): Mantıklı, zaman uygun girişimleri uygulayın, E (empower): Hasta ve ailesine kendi kontrollerini sürdürebilmeleri için yetkiler verin şeklinde değrlendirilmektedir. AĞRI YÖNETİMİ Amaç: Çocuğun ağrısının geçtiğini sözlü/sözsüz ifade etmesi. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 139 Kanserli Çocuklarda Nonfarmakolojik Ağrı Yönetimi Beklenen sonuçlar: Çocuğun ağrıyı kontrol eden yöntemleri ve ağrıyla baş etme mekanizmalarını kullandığını göstermesi, ağrıda iyileşme olduğunun sözel olarak, ağrı değerlendirme ölçekleri ile ve (çocuğa özel) davranışlarla iletilmesi, ağrı deneyimi boyunca rollerinin ve ilişkilerinin sürdürülmesi (Kostak ve Akan, 2011). Hemşirelik girişimleri: • Ağrının şekli, yayılımı, ne zaman başladığı, uyaran faktörler değerlendirilir. • Ağrının değerlendirilmesinde hemşire ile çocuğun iletişimi önemlidir. Konuşabilen/dil gelişimini tamamlamış çocuklarda her zaman çocuğun ifadesi esastır. Bu nedenle ağrı kontrolü şansının olduğunu çocuğa anlatmak için çocukla oturup konuşmak, dinlemek, zaman ayırmak önemlidir. • Çocuklarda ağrı algısında gelişim düzeyi, ailenin tutumu, hastaneye yatırılmanın etkileri, ağrının sembolik anlamı ve ağrıya karşı ortaya çıkan fizyolojik yanıt etkilidir. Hemşire ağrıyı değerlendirirken bu özellikleri de dikkate almalıdır. • Çocuklarda ağrı değerlendirilmesi için çocuğun gelişim dönemine ve düzeyine göre çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Süt çocukluğu ve küçük çocuklarda veya kendini ifade edemeyen çocuklarda gözleme dayalı parametrelerle ağrı değerlendirilir. Genellikle gözleme dayalı bir uygulama olan FLACC {face: yüz ifadesi, legs: bacaklar, activity: aktivite, crying: aglama, consolability: avutulabilirlik) kolay kullanılabilen bir yöntemdir. Daha büyük çocuklarda yüz ölçekleri (gülen-ağlayan) veya renk skalaları kullanılabilir. On üç yaşından büyüklerde ise 0-10 arası sayısal skalalar kullanılabilir (Lebel, 2005). • Ağrı tedavisinde şiddetine göre çeşitli analjezik ilaçlar kullanılır. Ağrı kontrolünde etkili olabilmek, ağrıyı 24 saat süreyle kontrol edebilmek için analjezikler sadece gerektiği zaman değil, belirli bir programa göre düzenli olarak verilir. Analjezik ilaçlara çocuğun tepkisi gözlenir ve kaydedilir. Çocuğun genel durumu izlenir, verilen ilaçların ağrı kontrolünde etkili olup olmadığı takip edilir. • Ağrının kontrolünde farmakolojik yöntemler kadar nonfarmakolojik yöntemlerde önem taşımaktadır. Çocuğun yaşına göre gevşeme, meditasyon, yardımla hayal etme, akupunktur, ritmik solunum, teröpatik dokunma, hipnoz, dikkati başka yöne çekme, oyun terapisi, müzik terapisi gibi davranışsal ve bilişsel tepkiler, mizah, sıcak-soğuk uygulama gibi nonfarmakolojik yöntemler kullanılır (Michelson ve Steinhom, 2007). 140 Nonfarmakolojik Yöntemler Ağrının kontrol altına alınması çocuğun rahatlaması, yaşam kalitesinin yükseltilmesi, komplikasyonların azaltılması ve hastanede yatış süresinin kısaltılması açısından önemlidir (Yentür, 2007). Farmakolojik olmayan yöntemler, ağrının ilaç dışı yöntemlerle kontrol edilmesidir. Farmakolojik olmayan yöntemlerin ağrı gidermede kullanım amacı analjeziklerin kullanım oranının azaltılması, çocuğun ağrı sorununun olabildiğince giderilerek yaşam kalitesinin yükseltilmesidir (Özveren, 2011). Bu yöntemlerin çocuk, ailesi ve sağlık personeli tarafından kolaylıkla uygulanabilir olması, analjezikler gibi yan etkilerinin olmaması ve bireye ekonomik yük getirmemesi gibi avantajları vardır. Yapılan birçok çalışma farmakolojik olmayan yöntemlerin gerek yalnız başlarına gerekse farmakolojik yöntemlerle birlikte uygulanmasının ağrının giderilmesinde ya da şiddetinin azaltılmasında etkili olduğunu ortaya koymaktadır (Anderson ve ark., 2006). Farmakolojik olmayan yöntemler, Periferal Teknikler, Kognitif (Bilişsel)-Davranışsal Teknikler ve bu iki yöntemin dışında kalan diğer teknikler (akapunktur, plasebo uygulaması, cerrahi tedavi gibi) olarak sınıflanabilir (Uçan ve Ovayolu, 2007). Periferal Teknikler Periferal teknikler, ağrıyı azaltmada kullanılan deri uyarım girişimlerini içerir. Deri uyarımı ağrıyı gidermek için geçici amaçlı yapılır. Deri uyarımının ağrıyı gidermedeki etkisi iki şekilde açıklanmaktadır; birincisi Kapı-Kontrol Teorisine göre, deri uyarımı büyük çaplı lifleri uyarır, bu uyarım ağrı mesajını taşıyan küçük çaplı lifleri baskılar ve ağrı olarak hissedilen uyarıların geçişine kapıyı kapar. İkincisi de, bazı deri uyarımlarında vücudun doğal morfini olan endorfinlerin salınımı artar böylece ağrı azalır ya da giderilir. Deri uyarımı, doğrudan ağrı bölgesi üzerine veya çevresine, ağrıyan bölgenin karşı tarafına, ağrıyan bölgenin proksimaline uygulanabilir. Sıcak uygulama, soğuk uygulama, deriye mentol uygulama, vibrasyon, TENS (Transkutan Elektiriksel Sinir Stimilasyonu), masaj ve dokunma deri uyarım teknikleridir (Kozier ve ark., 2008). Pozisyon değiştirme: Ağrısı olduğunda yenidoğanın pozisyonunu değiştirmenin önemli bir rahatlık sağladığı, prone pozisyonunun akut işlemlerden sonra ağlama süresini azalttığı belirtilmiştir (Chang ve ark., 2002). Yenidoğan bebeklerde prone pozisyonu vermenin ağrıyı azalttığı saptanmıştır (Chang ve ark., 2002). XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Aslı Akdeniz Kudubeş Kanguru bakımı ve dokunma: Bebeğin annenin teniyle teması yenidoğanda ağlama süresinin kısalmasına, stresin azalmasına, anne-bebek ilişkisinin güçlenmesine, vücut sıcaklığının sürdürülmesine, kardiyorespiratuar stabiliteye, oksijen tüketimine ve uyku düzenine yardımcı olur (Yılmaz ve ark., 2002). Yenidoğan bebeklerde ağrı veren uygulamalarda kanguru bakımının endorfin salınımını arttırarak analjezik etki yaptığı görülmüştür (Johnston ve ark., 2003). Masaj Ağrı, bulantı, yorgunluk ve anksiyete gibi semptomların azaltılması, yaşam kalitesinin arttırılması, kasların gevşetilmesi, dolaşımın artırılması gibi fiziksel yararlarının yanı sıra mental yararları da olan güvenli ve etkili bir yöntemdir (Menefee ve Monti, 2005). Bu yöntemde elle veya mekaniksel yöntemlerle vücudun yumuşak dokuları ovularak, yoğrularak, vurularak, basınç yapılarak ya da bu hareketlerin kombinasyonu kullanılarak ağrı giderilmeye çalışılır. Masaj, kortizol seviyesini azaltmakta, gevşemeyi arttırmakta ve uykuya teşvik etmektedir. Özellikle buz masajının lokal anestezi oluşturarak ağrıyı rahatlattığı belirtilmiştir (Menefee ve Monti, 2005). Masaj, dolaşımı artırarak kalbin pompalama gücünü artırmakta, kas spazmını çözerek kasların gevşemesini ve kişinin rahatlamasını sağlamaktadır. Masaj yapılan bölgede meydana gelen vazodilatasyon ile basıya maruz kalan bölgelere olan kan akımı artırılmakta ve bölgede biriken metabolitler uzaklaştırılmakta ve ağrı azaltılabilmektedir (Kozier ve ark., 2008). Masajla, derideki dokunma reseptörleri uyarılmaktadır. Dokunma reseptörleri, ağrıyı ileten liflerden daha geniş çaplı oldukları için uyarıları, kortekse ağrı liflerinden daha hızlı iletilirler ve korteks öncelikle bu uyarıları aldığından substantia gelotinasaya mesaj göndererek ağrı kapısının kapatılmasını sağlar. Deri üzerine yapılan mekanik uyarılar, kapı kontrol mekanizmasını harekete geçirerek, beta endorfin düzeyini yükseltir. Beta endorfinlerin salgılanması ağrı eşiğini yükselterek, ağrı duygusunu azaltır ya da ortadan kaldırır (Kozier ve ark., 2008). Sıcak Uygulama Sıcak uygulama ağrıyı gidermede kullanılan etkili bir yöntemdir. Sıcak uygulama, kapı kontrol mekanizmasını harekete geçirerek dokunma reseptörlerini uyararak, vazodilatasyon ile iskemik ağrıyı azaltarak, metabolik artıkları uzaklaştırarak, endorfinlerin salınımı artırarak, kas spazmının gidererek, dokuların viskoelastik özeliklerinde değişme sonucu sinir uçlarındaki baskı, gerilme ve hipoksi gibi etkileri azaltarak, ağrı eşiğini yükselterek, sedasyon yaparak ve hastada rahatlama oluşturarak ağrıyı azaltır ya da giderir. Aşırı tümörü olan ve irrite olmuş dokularda sıcak uygulama kullanılmaz (Loeser, 2001; Kwekkeboom ve Gretarsdottir, 2006). Soğuk Uygulama Soğuk uygulama tedavi amacıyla, antik cağ hekimliğinden beri, bazı hastalık ve rahatsızlıkların tedavisinde kullanılmıştır. Soğuk uygulama, ağrının azaltılmasında iki yönde etkili olmaktadır. Birincisi soğuk uygulama ödem ve kas spazmını ortadan kaldırarak ağrıyı giderir ya da azaltır. İkinci olarak periferik sinirlerin iletimini yavaşlatarak ya da bloke ederek ağrıyı gidermede etkili olur. Bu etkilerin dışında Kapı-Kontrol mekanizmasını çalıştırarak dokunma reseptörlerini uyararak ve endojen opioidlerin salınımını artırarak da ağrıyı azaltmaktadır (Kozier ve ark., 2008). Soğuk uygulama sıcak uygulamaya nazaran ağrının giderilmesinde daha uzun sureli bir etkiye sahiptir (Uçan ve Ovayolu, 2007). Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) TENS uygulaması, 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından Kapı-Kontrol teorisinin tanımlanmasından sonra ağrının tedavisinde önemli bir yer almıştır. TENS, cilde yerleştirilen elektrotlarla sinir sistemine kontrollü düşük voltajlı elektrik akımı uygulama yöntemi olarak tanımlanabilir (Loeser, 2001). TENS’in ağrı giderici etkisi iki şekilde açıklanmaktadır. Birincisi, TENS duyusal A liflerini yüksek frekans stimulasyonu ile uyarır. Bu stimulasyonun impulsları beyne giden yolu kaplar ve kapıyı ağrının geçişine kapatır. İkincisi ise vücuttaki doğal opioidlerin salınımını başlatır böylece ağrının algılanmasını etkiler. TENS akut ve kronik ağrılarda yaygın olarak kullanılmaktadır TENS, fizyoterapistler ya da özel eğitim almış hemşireler tarafından uygulanabilir (Kozier ve ark., 2008; Loeser, 2001). Terapötik Dokunma Terapotik dokunma on dokuzuncu yüzyılın başlarında hemşire Doleres Krieger tarafından geliştirilmiştir. Vücuttaki enerji noktalarına dokunarak uygulanan bir ağrı giderme yöntemidir. Terapotik dokunuş çocukta rahatlama oluşturarak ağrıyı azaltır. Terapotik dokunmayı uygulayabilmek için hemşirelerin özel eğitim alması gereklidir (Owens ve Ehrenreich, 1991). Wong ve ark.’nın (2013) yaptığı bir çalışmada, terapotik dokunmanın pediatrik onkoloji hastaları üzerinde olumlu bir etkiye sahip olduğu belirlenmiştir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 141 Kanserli Çocuklarda Nonfarmakolojik Ağrı Yönetimi Kognitif (Bilişsel) Davranışsal Teknikler Kognitif-davranışsal teknikler ağrıyı gidermede duyusal faktörlerle oluşturdukları değişiklik yoluyla etki gösterirler. Kognitif-davranışsal teknikler, gevşeme, dikkati başka yöne çekme, müzik, hayal kurma ve bilişsel stratejilerdir (Owens ve Ehrenreich, 1991; Kozier ve ark., 2008). Evgin’nin (1995), ağrılı işlemler öncesi, eğitim verilerek yapılan hazırlığın çocukların ağrı algılamalarına etkisini incelediği çalışmada, ağrılı işlemler uygulanmadan önce çocuklara eğitim verilmiştir. Bu eğitimde gevşeme, dikkati başka yöne çekme, düşleme, kendi kendine telkinde bulunma teknikleri ve işlemler sırasında bunları nasıl kullanacağı çocuğa öğretilmiştir. Çalışma sonunda, ağrılı işlemlerde çocukların ağrı algılamalarının azaldığı saptanmıştır. Gevşeme Gevşeme ağrıyı azaltarak çocuğun ağrıyla baş etme yeteneğini artırır. Gevşeme çocuğun dikkatini ağrıdan uzaklaştırarak ve endorfin salınımını artırarak ağrıyı azaltmaktadır (Loeser, 2001; Kwekkeboom ve Gretarsdottir, 2006). Gevşeme yöntemleri akut ya da kronik ağrısı olan çocuklarda uygulanabilir. Gevşeme yöntemleri arasında otojenik eğitim, meditasyon, yoga, biyolojik geri bildirim, hipnoz, progresif kas gevşemesi gibi çeşitli gevşeme teknikleri kullanılmaktadır (Kwekkeboom ve Gretarsdottir, 2006). Belly-Breathing (karından nefes alma) uygulamasının pediatrik onkoloji hastalarının ağrısını azaltmada etkili olduğu saptanmıştır (Shockey ve ark., 2013). 1. 1. Yere yatın veya ayaklarınızı destekleyerek düz oturun. 2. 2. Ellerinizi göğsünüzün üzerine koyun ve karnınızdan nefes alın. Dikkati Başka Yöne Çekme Ağrıda dikkati başka yöne çekme dikkatin ağrı dışında bir uyaranda odaklaşmasıdır. Hasta dikkatini başka yöne çekme ile ağrıyı hissetmekten kendini korumaktadır. Dikkatini başka yöne çekme yöntemi hastanın ağrısını tümüyle yok etmez fakat ağrıya olan toleransı artırır. Hastanın ağrı eşiğini yükseltir. Dikkati başka yöne çekme yöntemi hastanın hoşlandığı şeylere dikkatini vermesini sağlayarak ağrı üzerinde kontrol hissi sağlar (Kozier ve ark., 2008). Dikkati başka yöne çekme yöntemine, puzzle ya da diğer oyunlar, konuşmak, komik filmler, müzik, şiir dinleme, objeleri sayma, resim yaptırma, solunum egzersizi gibi etkinlikler örnek olarak verilebilir (Kozier ve ark., 2008). Dikkati başka yöne çekme yöntemleri yorucu olduğundan iki saatten fazla uygulanmamalıdır. Uygulama sırasında ağrı şiddetlenirse karışık yöntemler azaltılmalıdır (Owens ve Ehrenreich, 1991; Kozier ve ark., 2008). Sanat Terapisi Tıbbi sanat terapisi, fiziksel olarak hasta, bedensel travmaya uğramış, ameliyat yada kemoterapi gibi girişimsel ya da agresif tıbbi işlemlere maruz kalmış kişilerle çeşitli zihinsel tasvirlerin yeniden hatırlanması ve sanat dışavurumunun klinik uygulamasıdır (Malchiodi, 1993). Favaro-Scacco ve ark.’nın yaptıkları çalışmada sanat terapi olarak, medikal oyunu (tıbbi malzemelerle oyun oynama, tıbbi kıyafetler giyme vb.), resim yapma, okuma, hayallerini çizilmesini sağlama ve oyunlaştırma (tıbbi işlemleri bebeklerle ya da oyuncaklarla oynayarak anlatma) yöntemlerini kullanmışlardır. Bunun sonucunda, sanat terapisinin ağrılı tıbbi işlem uygulanan lösemi çocuklarda işlemlere uyumu arttırdığı ve ağrıyı azalttığı saptanmıştır (Favaro-Scacco ve ark., 2001). 3. 3. Karnınızın altında bir balon varmış gibi düşünün ve o balonu şişirirmiş gibi nefes alıp verin. 4. 4. Burnunuzdan nefes alın ve akciğerlerinize kadar hava çekin, karnınızın genişlediğini hissedin. 5. 5. Omuzlarınızı rahat tutun. Nefes verirken omuzlarınızı yukarıya çıkarmayın. 6. 6. Ağzınızdan yavaşça nefes alıp verin. 7. 7. yavaşça nefes alıp verin. Nefes almak için 3 saniye, nefes vermek için 6 saniye sayın. Eğer daha fazla uygularsanız kolaylaşacaktır. 8. 8. Uygulamayı ayakta, otururken ya da uzanırken rahatlıkla yapabilirsiniz (Banez and Culbert, 2005). 142 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Aslı Akdeniz Kudubeş Müzik Mental ve fiziksel sağlığı sürdürmek ve geliştirmek için kullanılan müzik terapisi, kullanım kolaylığı nedeniyle ağrı yönetiminde hemşireler için doğal bir araçtır. Müzik terapisinin kullanımı dikkati başka yöne çekme yönteminde olduğu gibi dikkatin ağrı dışında bir uyaranda odaklaşmasını sağlar. Müzik terapisi çocuğun ağrıya dayanma gücünü artırır. Ayrıca müzik terapisi endorfin salgılanmasını artırır ve çocuğu rahatlatır. Müziğin ağrı gidermede kullanılmasında çocuğun hoşlandığı ve istediği müziği seçmek önemlidir. Müzik terapisi eğitimi, çocuğun ağrısı şiddetlenmeden ya da ağrılı işlemden önce yapılmalıdır. Çocuk kas gerginliğine neden olmayan rahat bir pozisyon almalıdır. Ağrısı arttığında, müziğin volümünü arttırıp, azaldığında ise düşürebilmelidir. Müzik terapisi, kanser ağrısı, tanı ve tedavi işlemlerine bağlı ağrı durumlarında kullanılabilir (White, 2001). Müziğin; çocuğun dikkatini başka yöne çeken, kemoterapiye bağlı bulantıyı azaltan, özellikle terminal dönemdeki hastaların yaşam kalitesini yükselten önemli bir araç olduğu ifade edilmiştir (Stefano ve ark., 2004). Yapılan kalitatif bir çalışmada tıbbi işlemler esnasında çocuklara müzik dinletilmiştir. Bu çalışma sonucunda anneler “müzik çocuğumun dikkatinin dağılmasını sağladı”, “ işlem sırasında ve sonrasında dinlenmek gibi bir şeydi”, “müzik çocuğuma yardımcı oldu ve benim endişelerimi azalttı” şeklinde, çocuklar ise “hastanede müzik dinlemek çok eğlenceli, ağrımı unutuyorum” şeklinde düşüncelerini ifade ettikleri belirlenmiştir (Barrera ve ark., 2002). Nguyer ve ark’nın (2010) yaptıkları bir çalışmada, ipod ile müzik dinlemenin, kanserli çocuklarda ağrı ve anksiyeteyi belirgin bir şekilde azalttığı ve sağlık ekibine klinik uygulamalarda yardımcı olduğu belirlenmiştir. Aynı çalışmada, müziğin lomber ponksiyon, intratekal gibi invaziv işlemler sırasında yaşanan ağrıyı azalttığı saptanmıştır. Çalışmaya katılan adölesan bir çocuğun ifadesi “hiç bir şey düşünmüyorum, sadece müziğe odaklanıyorum, bu çok az ağrı hissetmemi sağlıyor” şeklinde belirtilmiştir (Nguyer ve ark., 2010). Çevresel uyaranların azaltılması Çevresel uyaranların azaltılması (ışık, yüksek sesle konuşma, yoğun bakımlardaki cihazların bakımı, radyo-telefon gibi cihazların yüksek sesle çalması, keskin kokular, bebeği kokutacak hızlı manüplasyonlar, dolap ve çekmecelerin yüksek sesle açılıp kapanması gibi) azaltılması yenidoğanın sakinleşmesi ve ağrısının azaltılmasında etkilidir; an- cak minör invaziv işlemlerden sonraki ağrının giderilmesinde etkili değildir (Efe, 2004). Hipnoz Hipnoz, değişen duygu, psikolojik durum ve minimal motor fonksiyonu içeren, dikkatin belirli bir noktaya odaklaşmasını sağlayan kompleks bir yöntemdir (Menefee ve Monti, 2005). Hipnozun; kanser, baş-boyun bölgesi ve fantom ağrılarında kullanımı başarılı olmuştur. Liossi ve arkadaşlarının pediatrik kanser hastaları ile yaptığı çalışmada hipnozun hastaların ağrı ve anksiyete düzeyini düşürdüğü belirlenmiştir (Liossi ve ark., 2006). Periferal ve Kognitif-Davranışsal Tekniklerin Dışında Kalan Diğer Teknikler Akapunktur Vücutta belli noktalara iğne batırmak suretiyle çeşitli hastalıkları tedavi etme metodudur. Akapunkturun ağrı giderme mekanizması tartışmalıdır. Akapunkturun, endorfinlerin salınımını uyardığı ileri sürülmektedir (Black ve ark., 2001). Literatürde, kanserli çocukların ağrı yönetiminde %49 hayal kurma, %44 hipnoz, %35 masaj ve %33 akupunktur kullanıldığı belirlenmiştir (Lin ve ark., 2005). Yapılan bir çalışmada, ailenin stresi arttıkça kanserli çocuklarının ağrılarının arttığı, iki akupunktur tedavisinden sonra kanserli çocukların ağrısının azaldığı, dolayısıyla ailenin stresinin de azaldığı saptanmıştır (Rika ve ark., 2014). Plasebo Plasebo, ağrının kontrol altına alınamadığı durumlarda bireyin ağrıyla baş etme gücünü artırmak için verilen farmakolojik olmayan maddelerdir. Daha çok psikolojik kaynaklı ağrılarda kullanılmaktadır. Plasebo verilen hastaların %30 ile %70’inin kısa sureli olarak ağrısının geçtiğini söylenmektedir. Plasebonun ağrıyı, endojen opioid sistemleri uyararak giderdiği düşünülmektedir (Black ve ark., 2001). Aromaterapi Literatürde, kök hücre nakli sırasında uygulanan inhaler aromaterapinin kanserli çocuklarda ağrıyı azalttığı saptanmıştır. Çalışmada, tedavi grubuna inhaler bergomat yağı, kontrol grubuna ise inhaler plasebo (esansiyel olmayan yağlar) uygulanmıştır (Deborah ve ark., 2012). 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 143 Kanserli Çocuklarda Nonfarmakolojik Ağrı Yönetimi Ağrı Kontrol Tedavi Başlangıçtaki ağrı %45 %81 Tedavi bitince %40 %53 Tedavi bitimi 1. saatte %19 %45 Emzik verme Emme, bebeklerin psikojenik tatmin kaynaklarından biridir. Yalancı emzik uygulamasının, ağrıdan dikkatin uzaklaşmasını sağlayıp, bebeğin canlılık düzeyini ve ağlama süresini azaltarak sessiz uyanıklık durumunu arttırma yoluyla ağrıyı hafifletici etki sağladığı düşünülmektedir. Yapılan araştırmalarda emmenin seratonin salgılanmasını tetiklediği, bunun doğrudan ya da dolaylı olarak ağrılı uyaranların iletimine etkisi olduğu ileri sürülmektedir (Derebent ve Yiğit, 2006). Emzik verme yöntemiyle ağrının hafifletilmesi; emme refleksi, dokunma duyusu ve ağrı mekanizmasının koordine olarak çalışmasına bağlanmaktadır (Abad ve ark., 2001). Sukroz verme Son yıllarda yapılan çalışmalar ağrılı işlemlerden önce oral sukroz ya da sukroza batırılmış emzik verilmesinin, yeni doğanlarda kısa süreli işlemler için ağrının azaltılmasında etkili ve güvenilir bir yol olduğunu göstermiştir (Efe, 2004). Gray ve arkadaşlarının 2006’da Avustralya da yaptıkları araştırmada, hastanelerin %11’nde venöz girişim öncesi sukroz solüsyonu verildiği tespit edilmiştir (Gray ve ark., 2002). Sukrozun ağrıyı azaltıcı etkisinin, tatlı tadın aktif hale getirdiği endojen opioidler yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir (Efe, 2004). Ağrılı girişim geçiren 3496 infantı içeren 44 çalışmanın sonucunda ise sukrozun önemli oranda ağlama sürelerini azalttığı görüldü. Sukroz, yenidoğanda işlevsel ağrı rahatlığı için nonfarmakolojik girişim olarak rahatlıkla kullanılabilir (Stevens ve ark., 2010). Anne sütü verme Emzirme; tensel temas, anne bebek iletişimi, derideki duyu reseptörleri ve tat alma duyusunun aktivasyonunu içeren bir bütündür. Anne sütünün analjezik etkisi; içeriğindeki yağ, protein ve diğer tatların opioidleri uyararak, spinal korda giden ağrı liflerinde blokaj yapıp ağrı hissinin iletimini durdurmasına dayandırılmaktadır (Gray ve ark., 2002). Anne kucağında emzirilen, anne kucağında yalnız tutulan, biberonla steril su verilen ve emzikle 1 ml %30 glukoz verilen 4 grup bebeğin; kalp atım hızı, oksijen saturasyonu ve ağrı ölçeği değerlerinin karşılaştırıldığı araştırmada, emzirilen grupta anlamlı farklılıklar görülmüştür. Minör invaziv işlemler sırasında anne sütü gibi analjezik önlemleri destekleyen kuvvetli kanıtlar vardır (Efe ve Öncel, 2005). 144 KAYNAKLAR 1. Malchiodi, CA. (1993). Medical art therapy: contributions to the field of arts medicine. International Journal of Arts Medicine; 2(2):28-31. 2. Banez, G, Culbert, T. (2005). An integrative approach to vocal cord dysfunction in young athletes. Biofeedback, 54-57. 3. Coşkun, U. Özkurt, ZN, Günel, N. (2002). Kanser ağrısına yaklaşım, Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi,12(1):45-55. 4. Derebent, E, Yiğit, R. (2008). Non-Pharmacological Pain Management In Newborn. F.Ü Sağlık Bilimleri Dergisi; 22:113-8. 5. Kılıç, M. Çocuklarda Ağrı Yönetiminde Non Farmakolojik Tedavi ve Hemşirenin Rolü. 23. Pediatri Günleri Bilimsel Program ve Özet Kitabı. İstanbul.10-13 Nisan 2001;402-11. 6. Yılmaz, G, Gürakan, B, Saatçi, Ü. (2002). Topuk Kanı Alınma Sonrası Bebeklerin Ağlama Sürelerine Etki Eden Faktörler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi;45: 232-6. 7. Derebent, E, Yiğit, R. (2006). Yenidoğanlarda Ağrı: Değerlendirme ve Yönetim. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi;10:41-8. 8. Abad, F, Diaz Gomez, NM, Domenech, E, Gonzalez, D, Robayna, M, Ferida, M. (2001). Oral Sucrose Compares Favourably with Lidocaine-Prilocaine Cream for Pain Reliaf During Venipicture in Neonates. Acta Paediatr;90: 160-5. 9. Stevens, B, Yamada, J, Ohlsson, A. (2010). Sucrose for Analgesia in Newborn İnfants Undergoing Painful Procedures. Review;20:318-22 10. Gray, L, Miller, LW, Philipp, BL, Blass, EM. (2002). Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics;109:590-3 11. Efe, E, Öncel, S. (2005). Yenidoğanlarda Minör İnvaziv İşlemlerde Anne Sütünün Ağrıyı Azaltmadaki Etkisi. Hemşirelik Forumu Dergisi. Mayıs -Haziran;42-6. 12. Efe, E, Özel, E. (2004). Yenidoğanlarda Ağrılı İşlemler Sırasında Nonfarmakolojik Yöntemlerin Kullanımı. MN Klinik Bilimler Selçuk Ünv. Tıp Dergisi;10(1):73-5. 13. Chang, YJ, Anderson, GC, Lin, CH. (2002). Effects of prone and supine positions on sleep state and stress responses in mechanically ventilated preterm infants during the first postnatal week. Issues and ınnovatıons ın nursıng practıce. Blackwell Science Ltd. Journal of Advanced Nursing. 40(2):161–169. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Aslı Akdeniz Kudubeş 14. Johnston, CC, Stevens, B, Pinelli, J, Gibbins, S, Filion, F, Jack, A, Steele, S, Boyer, K, Veilleux A (2003) Kangaroo care is effective in diminishing pain response in preterm neonates, Arch Pediatr Adolesc Med, 157(11):1084-1088 15. Çelebioğlu, A, Gürol, A, Yıldırım, ZK, Büyükavcı, M. (2014). Effects of massage therapy on pain and anxiety arising from intrathecal therapy or bone marrow aspiration in children with cancer. International Journal of Nursing Practice. Early View. 16. Wong, J, Ghiasuddin, A, Kimata, C, ve ark. (2013) The Impact of Healing Touch on Pediatric Oncology Patients, Integrative Cancer Therapies 12(1) 25 –30. 17. Zernikow, B., Smale, H., Michel, E., Hasan C., Jorch N. et al. (2006). Paediatric cancer pain management using the WHO analgesic ladder – results of a prospective analysis from 2265 treatment days during a quality improvement study. European Journal of Pain, 10(7), 587-595. 18. Michelson, KN, Steinhom, DM. (2007). Pédiatric Endof-Life Issues and Palliative Care. Clin Pediatr Emerg Med 190;8(3):212-9. 19. Deborah H. Elena J. Stephen A. ve ark. (2012). Inhalation aromatherapy in children and adolescents undergoing stem cell infusion: results of a placebocontrolled double-blind trial Psycho-Oncology 21 247–254. 20. Lebel, A. (2005). Cancer pain and palliative care in children. Techniques In Regional Anesthesia&Pain Management;9(3):145-51. 21. Van Hulle Vincent, C., Denyes, M.J. (2004). Relieving children’s pain: nurses’ abilities and analgesic administration practices. J Pediatr Nurs, 19(1), 40-50. 22. Oakes, LL., Anghelescu, DL., Windsor, KB., Barnhill, PD.(2008). An ınstitutional quality ımprovement ınitiative for pain management for pediatric cancer ınpatients. Journal of pain and Symptom Management, 35 (6), 656-669. 23. Rika, ML. Beth, A, Jeffrey I. (2014). Examining the Association Between Parental Stress Related to Child Illness and Child Pain Across Acupuncture Treatments, Medıcal Acupuncture, 26(1). 24. Wang, XS., Tang, JY, Zhao, M,ve ark. (2003). Pediatric cancer pain management practices and attitudes in china. Journal of Pain and Symptom Management, 26, 748-759. 25. Twycross, A, Dowden, SJ. (2009). Status of pediatric nurses’ knowledge about pain. Pediatric Pain Letter, 11, 3-9. 26. Kostak, MA., Akan, M. (2011). Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakimi. Türk Onkoloji Dergisi;26(4):182-192 27. Ljungman, G., Gordh, T., So¨rensen, S. & Kreuger, A. (2000). Pain variations during cancer treatment in children: A descriptive survey. Pediatric Hematology and Oncology, 17, 211–221. 28. Brand, K., Court, C. (2010). Pain assessment in children. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 11(6), 214-216. 29. Lin, YC, Lee, AC, Kemper, KJ, Berde, CB. (2005)Use of complementary and alternative medicine in pediatric pain management service: a survey. Pain Med;6:452– 458. 30. Nguyen, TN, Nilsson, S, Hellström, A, Bengtson, A. (2010). Music Therapy to Reduce Pain and Anxiety in Children With Cancer Undergoing Lumbar Puncture: A Randomized Clinical Trial. Journal of Pediatric Oncology Nursing 27(3) 146–155 31. Favara-Scacco, C, Smirne, G, SchiliroÁ, G, Di Cataldo, A. (2001). Art Therapy as Support for Children With Leukemia During Painful Procedures, Medical and Pediatric Oncology 36:447-480 32. Barrera, ME, Mary, H, Doyle, L. (2002). The Effects Of Interactıve Musıc Therapy On Hospıtalızed Chıldren Wıth Cancer: A Pılot Study Psycho-Oncology 11: 379–388 33. Kuppenheimer, WG, Brown, RT. (2002). Painful procedures in pediatric cancer. A comparison of interventions. Clinical Psychology Review;22:753-86. 34. Katikireddi, V. (2004). News:100 000 children die needlessly from cancer every year. BMJ;328:422. 35. Gedaly-Duff, V, Lee, KA, Nail, LM ve ark. (2006). Pain, sleep disturbance, and fatigue in children with leukemia and their parents: A pilot study. Oncol Nurs Forum, 33 (3): 641-46. 36. Ljungman, G, Gordh, T, Sörensen, S ve ark.(2000). Pain variations during cancer treatment in children: A descriptive survey. Ped Hematol Oncol, 17:211-221. 37. Yentur, EA. Ağrı ve yaşam kalitesi. 2. Sağlıkta yaşam kalitesi kongresi. 2007; İzmir. 38. Evlice,YE, Uğuz, Ş.(2006) “Ağrı”, http://lokman.cu.edu. tr/anestezi/galenos/02.htm. 39. Liossi, C. White, P. ve Hatira, P. (2006). “Randomized clinical trial of local anesthetic versus a combination of local anesthetic with self-hypnosis in the management of pediatric procedure-related pain”, Health Psychology, 25(3):307-315. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 145 Kanserli Çocuklarda Nonfarmakolojik Ağrı Yönetimi 1. Menefee, LA. ve Monti, D. (2005). “Nonpharmacologic and copmlementary approaches to cancer pain management”, The Journal of the American Osteopathic Association, 105(11):15-20. 2. Anderson, KO, Cohen, MZ, Mendoza, TR, Guo, H, Harle, MT, Cleeland, CS. (2006). Brief cognitive-behavioral audiotape interventions for cancer-related pain: Immediate but not long-term effectiveness. Cancer; 107 (1): 207-214. 3. Stefano, G.B. Zhu, W. Cadet, P. Salamon, E. ve Mantione, K.J. (2004). “Music alters constituvely expressed opiate and cytokine processes in Listeners”, Medical Science Monitor, 10(6):118-127. 4. Wargo, B.W. ve Burton, A.W. (2005). Cancer pain, Wallace MS, Staats PS (eds), Pain Medicine and Management just the Facts. International edition, McGraw Hill Company, pp:183-189. 5. Ucan O, Ovayolu N. (2007). Kanser ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik yontemler. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi; 2(4): 123-133. 6. Kozier, B, Berman, A, Snyder, S, Erb, G. Fundamentals of nursing concepts, process and practice. 8nd Edition. New Jersey: Prentice Hall; 2008. 146 7. Loeser, JD. Bonica’s management of pain. 3nd Edition USA: Lippincot Williams; 2001 8. Kwekkeboom, KL, Gretarsdottir, E. (2006)Systematic review of relaxation ınterventions for pain. Journal of Nursing Scholarship; 38: 3, 269-277. 9. Owens, MK, Ehrenreich, D. (1991). Literature review of nonpharmacologic methods for the treatment of chronic pain. Holistic Nurse Practice; 6 (1): 24-31. 10. Evgin, N. “Ağrılı İşlemler Öncesi Eğitim Verilerek Yapılan Hazırlığın, Çocukların Ağrı Algılamasına Etkisi”. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Programı, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: 1995. 11. White, JM. (2001). Music as intervention. Nursing Clinics of North America; 36 (1): 83-92. 12. Evlice, YE. Uğuz, Ş. (1999). Psikiyatrik acıdan ağrı.;33. URL: http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/galenos/02. htm. 2006 13. Black, JM, Howks, H, Knee, AM. Medical surgical nursing. Philadelphia: 6nd Edition. Saunders Company; 2001 14. Dedeli, Ö., Karadeniz, G. (2009). Kanser ağrısının kontrolü ile psikososyal-spiritüel modelin birleştirilmesi, Ağrı, 21(2), 45-53 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Pediatrik Onkoloji’de Klinik Deneyimler Havva Ayva Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL K anıta dayalı tıp, bir hastanın bakımı hakkında karar verirken var olan kanıtlanmış bilgilerin dikkatli, açık ve mantıklı kullanılmasıdır. Pratikte bunun gerçekleşmesi bireysel klinik deneyim ile sistematik araştırmalardan elde edilen en iyi klinik kanıtları entegre etme yolu ile olur. Bireysel klinik deneyim, uzun yıllar süren klinik pratiğin getirdiği yetkinlik ve karar verebilme yeteneğini yardımı ile etkin tanı koyabilme, hastaya uygun tedavi seçebilme, hasta haklarını anlayabilme ve bakımları ile ilgili klinik kararları doğru verebilme şeklinde tanımlanabilir. Klinik kanıtlar ise, bazen temel tıp kaynaklı olsa da genellikle hasta merkezli klinik çalışmalardan, tanısal testlerin duyarlılıkları, prognostik markerlerin güçleri ve tedavi, rehabilitasyon ve koruyucu yöntemlerin etkinlik ve güvenilirliğine kadar uzanan bir yelpazeyi kapsar. Bu kanıtlar hem kullanılmakta olan test ve tedavileri doğrular hem de bunların yerlerine yenilerinin konulmasına olanak tanır. Klinik deneyim ve klinik kanıtlar birlikte kullanılınca değerlidirler. Tek başına klinik deneyim hızla güncelliğini yitirme riskine sahiptir. Klinik kanıt ise hiçbir zaman klinik deneyimin yerini tutamaz. Klinik deneyim, klinik kanıtın hastaya nasıl uygulanacağına karar vermede yaşamsal öneme sahiptir.Onkoloji hemşireliğinde özelleşme maligniteli çocuk ve ailesine destek olmak,bakım geliştirmeye yöneliktir.Bu nedenle onkoloji hemşirelerinin özelleşmiş bilgi ve beceri gerektirdiği görüşü giderek kabul görmektedir. Genelde kullanılan biz zaten böyle yapmaktayız yargısı yapılan çalışmaların, doktorların hastalara uyguladıkları girişimlerde ve hasta değerlerini klinik davranışlara yansıtmakta çok farklılık göstermeleri ile çürütülmektedir. Pediatrik Onkoloji’deki klinik deneyimlerden en çok kullandıklarımız aşağıdaki gibidir; • Pediatrik Onkoloji’de damar yollarının ilaç ekstrava- zasyonu ve çocuk hastaların damar yollarına girişin zor olması sebebiyle port katater takılması hem tıbbi hem de klinik olarak uygun bulunmaktadır. Bu çocuk hastalarda port takılırken kateter boyunun “çocuğun büyüme ihtimali ve daha önce yaşanan kateter kopmaları gözlendiğinden” daha uzun tutulması deneyimler açısından önemlidir. • Port kateteri takıldıktan sonra eğer herhangi bir engel yok diye düşündüğümüzde daha önceki klinik deneyimlerini kullanarak hastaya gerekli pozisyonları vererek sonuca ulaşılması daha önceki kilinik gözlemimizi kullanmakla ilişkilidir. • Port kateter bakımlarının daha önceki senelerde daha sık yapılması ve daha çok heperin kullanılması ama günümüzde bakım aralığının en erken 7 günde ve heparin 1cc’ye 100 ünite olacak şekilde belirlenmesi kanıta dayalı ve klinik izlemlerin önemini ortaya koymaktadır. • Kendini ifade edemeyen çocukların tedavi alırken huzursuz olması aldığı ilaca bağlı bulantısının olduğu ve buna yönelik önlem almamız gerektiğini bize hatırlatır. • Nötropenik hastada ateş olmasa bile antibiyotik gereksiniminin olacağı deneyimli hemşire tarafından fark edilip doktora haber verilir. Deneyimli hemşireler ilaç etkileşimlerini tedavi protokollerini çok iyi bildikleri için olası yan etkilerini ve hataların olmasını engellerler. • Çocuklarda yaşanan tedaviye bağlı mukozitlerde uygulanmak üzere çeşitli bakım protokolleri geliştirilmiştir. Bunlar GCSF, ürikoliz tb., ulcuran amp. ve sodyum bikarbonatlarla hazırlanan ağız bakımları ağır mukozitin tedavisinde etkin rol oynamıştır. Örneğin, Metotreksat tedavisi alan hastalarda protokole başlamadan iki gün önce 100 cc %0.9 serum fizyolojik içinde 15mg löko- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 147 Pediatrik Onkoloji’De Klinik Deneyimler vorin ve 50mg ulcuran amp ile hazırlanan gargaranın günde üç kez çocuklara uygulanması mukozit oluşumunu engellediği görülmüştür. • Ağız hijyeni bozuk ve diş çürükleri olan hastalar özellikle yoğun kemoterapilerde daha fazla mukozit atağı geçiriyor.Bu nedenle aileler ağız bakımı konusunda destek olduğumuzda mukozit oluşmasının azaldığı saptanmıştır. • Özellikle anal fissür ve abse çıkmadan,anal ağrı başlangıçta gözlemlendiğinde hastalara oturma banyoları yapıp bakım sıklığı arttığı zaman nötropenik hastalarda bile anal bölge problemlerinin daha kontrol edilebilir olduğunu gözlemledik. Bu klinik örneklerin çoğaltılması mümkündür.Daha önceden yaşadığımız ve başarılı olduğumuz klinik deneyimler hatırlanır ve hastanın sorununa çözüm bulmamızı sağlar. Klinik deneyim ve klinik kanıt beraber uygulandığında,koordine çalışan bir ekip ile birleşince sonuçlar daha anlamlı olmaktadır. KAYNAKLAR 1. Goodman1991,Gullo 1993,Canabbio ark.1996,Oran ve Turgay 2000 Paguette ve 2. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein,A retrospective study of 117 oncology patents Acta radial 2002:43:371-375 • Tanı anında hastalara hastalıkları ile ilgili karşılaşabileceği sorunlar hakkında hemşirelik bakımını da içeren ayrıntılı bilgi verilmesi tedavinin ilerleyen zamanlarında karşılaşılan güçlüklerin daha bilinçli ve daha kolay atlatmalarını sağlamıştır. 3. Bran P,Sebban C,Goviment R,et al,Resource Centroversies in men-agament of oral mucositis.Support care cancer 2000;8:68-71 • Ayaktan tedavi ve kontrollere gelen hasta ve hasta yakınlarıyla servisimizde yeni tanı almış hastaların konuşmaları,daha mutlu olmalarına neden oluyor. 5. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Servisi’nde çalışan hemşirelerin klinik deneyimleri 4. Keefe DMK mucositis management in patent with cancer supportive cancer therapy 2006:3:154-7. • Kişisel hijyen kurallarının (özellikle banyo) sık tekrarlanması,oda düzeni ve yüzey temizliğinin sık uygulayan ailelerde febril nötropeni ataklarının daha az olduğu gözlemlenmektedir. • Özellikle ishalli ve kültüründe üremeleri olan hastaların erken dönemde izole edilmesiyle enfeksiyonların servis içi yayılımının önlenebilirliği gözlemlenmiştir. 148 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Kemoterapi Tedavisi Alan Çocuklarda Bulantı Kusma Yönetimi Münevver Erkul Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdür Yardımcısı, ANTALYA G ünümüzde kemoterapi alan hastaların kemoterapinin yan etkilerine ilişkin sıkıntılar yaşadığı gözlenmektedir ve bu durum onkoloji alanında çalışan sağlık ekibi üyeleri için öncelikli bir konuyu oluşturmaktadır. Kemoterapide kullanılan ilaçlar kanserli hücrelerin gelişmesini ve çoğalmasını önlediği gibi normal (barsak ve ağız mukoza epitelyumu, kemik iliğinin hematopoietik hücreleri, kıl folikülü hücreleri vb) hücrelerin de gelişip çoğalmasını önlemektedir. Bu nedenle kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötikler tedavi etmenin yanında ağrı, yorgunluk, bulantı-kusma, iştahsızlık, ağızda yara, konstipasyon gibi fiziksel semptomlara yol açmaktadır. Pöder ve ark. (2010) çalışmalarında kanser tedavisi sırasında en sık yaşanan sorunlardan birinin beslenme olduğu, başka bir çalışmada ebeveynlere çocukların yaşadığı semptomlar ve düzeyleri sorulduğunda %34.8’i bulantıkusma, %23.6’sı tad değişikliği ve %28.1’i kabızlık-ishal deneyimlediklerini (Yılmaz ve ark., 2009), diğer bir çalışmada da kemoterapi alan çocukların ebeveynleri tarafından iştahsızlığın beslenme sorunlarına yol açan en önemli neden olduğu rapor edilmişti (Pöder ve ark. 2010). Korkmaz ve ark.’ları (2008) kanserli çocuklarla yaptıkları çalışmada çocukların ilk haftada beslenmenin daha çok etkilendiğini bulmuşlardır. Aynı çalışmada annelerin hastaneye yattığı dönemde çocuklarının beslenme alışkanlıklarındaki değişimi etkilediğini düşündükleri faktörlerin dağılımına göre annelerin %93.8’i yemek yenilen ortamın çocuğa uygun düzenlenmemesini (tedavi uygulanan, uyku süreci geçirilen, televizyon seyredilen ve yemek yenilen ortamın aynı olması, odanın çocuklar için ilgi çekici olmaması, odada durumu daha ağır olan çocukların olması gibi), annelerin %75’i yemeklerin lezzetsiz olmasını ve % 68.8’i de yemek yemek için ayrı bir alanın olmamasını ve yemek çeşidinin yetersiz olmasını çocuklarının yemek yeme alışkanlıklarını önemli oranda etkilediğini ifade etmişlerdir. Hemşireler, kanser tedavisi gören çocukların beslenme sorunları ve risk faktörlerini bilmek, hemşirelik süreci doğrultusunda çocuğun gereksinimlerini saptamak, uygun girişimleri planlamak ve hemşirelik bakımı vermekten sorumludurlar. Çocuk ve ailenin beslenme ile ilgili gereksinimlerinin karşılanması çocukların ve ailelerinin kaliteli bir yaşam sürdürebilmelerine olanak sağlar. Bulantı-Kusma: Bulantı bireyin kusma eyleminden önce (ya da kusma olmadan) batında/ epigastriyumda, boğazın arkasında dalgalanmalar şeklinde hoş olmayan duygunun algılanmasıdır. Bulantı-Kusma ağrı ve anksiyete gibi nedenlerle, mide ve duedonum mukozasının irritasyonu sonucu vagal ve sempatik sinirlerin medulladaki kusma merkezini uyarması ile oluşabilir. Bulantı, ağrı ve yorgunluk gibi subjektif olarak algılanan bir histir. Bulantı ve kusma kemoterapi ile ilişkili en yaygın görülen iki semptomdur. Kemoterapi sonrası bulantı ve kusmanın sıklığı ve sürekliliği hastanın yaşam kalitesini etkilemektedir. Bulantı-kusma kemoterapi uygulanmaya başladıktan 1-6 saat sonra meydana gelebilir, ilk 24 saat içinde (akut faz) ya da kemoterapinin başlangıcından sonra 24 saat ile birkaç gün arasında olabilir (gecikmiş faz). Çocukların bulantı–kusmadan bir süre sonra (24-48 saat) yemek yeme için zorlanmaması, az ve sık beslenmenin önemi üzerinde durulmalıdır Amerikan Onkoloji Hemşireleri Birliği, bulantı ve kusmanın kontrolünü hemşirenin sorumluluğu olarak tanımlamaktadır. Kemoterapiye bağlı bulantı- kusmayı etkileyen faktörler hasta ile ilişkili faktörler, kemoterapötik ajanlar ve antiemetik ilaçlar olarak nitelendirilebilir. Birçok kemoterapötik ilacın bulantı ve kusma yapıcı etkisi birbirinden farklıdır. İlaçlar bu bakımdan yüksek, orta, 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 149 Kemoterapi Tedavisi Alan Çocuklarda Bulantı Kusma Yönetimi düşük ve minimal emetojen olmak üzere 4 alt kategoride incelenebilir. Sisplatin en iyi bilinen yüksek emetojen özellikli kemoterapi ajanıdır. Amaç: Bulantının azaldığının bildirilmesi. Bulantıyı arttırmayan yiyecek ve içecekleri öğrenmesi. Hemşirelik Girişimleri: Bulantı-kusma oluşumunda rol oynayan bireysel faktörler değerlendirilmeli. Antiemetik ilaçların kemoterapiden 30 dakika-1 saat önce ve yemekten en az yarım saat önce verilmesi. Gerekli oldukça değil kemoterapiyi takiben ilk 24 saatte 2, 4, 6 saatte bir düzenli verilmesi. Çocuğa sık, az miktarda ve yavaş yemesi önerilmeli. Çocuğun tolere edebildiği yiyecekleri yemesine izin verilmeli. Sıcak yiyeceklerin kokusu bulantı-kusma hissini arttırabileceğinden soğuk yiyecekler (örn. sandviç, peynir gibi) tercih etmesi. Genelde soğuk, yumuşak ve sulu gı- 150 dalar verilmeli. Aşırı yağlı ve tatlı yiyecekler verilmemeli. Bulantı hissini uyarmaması için sıvıların yavaş tüketilmesi gereği anlatılmalı. Barsak motilitesini düzenleyici ajanlar kullanılmalı. Ağız hijyeni sağlanmalıdır, günlük ağız bakımı verilmeli. Dehidratasyon, malnütrisyon belirtileri yönünden hasta gözlenmeli. Yeterli ve dengeli beslenme, sağlığı geliştirme ve sürdürme kadar çocukların hastalıklarının tedavilerinde de önemlidir ve bu nedenle beslenme desteği hasta bakımının önemli bir unsurudur. Çocukta yetersiz beslenmenin, büyüme gelişme geriliği, hastalıkların iyileşme sürecinin uzaması, ilaçların etkinliğinin azalması, enfeksiyona yatkınlık ve moral kaybına neden olduğu belirlenmiştir. Sonuçta bu olumsuz etkiler çocuğun hastanede yatış süresini uzatmakta ve mortalite ve morbidite oranlarını artırmaktadır. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Neden Tükeniriz? Besti Üstün İstanbul Bilgi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, İSTANBUL T ükenmişlik özellikle insana hizmet veren meslek gruplarında sık görülen bir sorundur. Hemşirelik yapılan işin niteliği, uzun ve vardiyalı çalışma saatleriyle stresli bir meslektir. Hemşireler bakım verirken sıklıkla ağrı, yalnızlık, yetersizlik, hastalık ve ölüm gibi konularla sık karşılaşmak durumunda kalırlar. Bu zor durumlarla sık karşılaşan hemşirler sağlık hizmeti veren profesyoneller arasında tükenmişlik yönünden en riskli gruplardan biridir (Ergin 1996, Duquette 1994, Çimen ve Ergin 2001, McVicar 2003,Mucherjee ve ark.2009,Hecktman H M.2012). Tükenmişlikle ilgili çalışmaların öncülerinden olan Freudenberger (1974) ve Maslach (1976) tükenmişliği iş yerinde kronik stresöre verilen tepkinin sonucunda oluşan psikolojik sendrom olarak tanımlamışlardır. Bu tepkiler duygusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarı duygusunda azalma olarak üç boyutta sınıflandırılmaktadır. Tükenmişlikle ilgili çalışmalar gözden geçirildiğinde tükenmişlikle ilgili değişkenlerin üç kategoride toplandığı görülmüştür. Bunlar organizasyonel faktörler, demografik faktörler ve tükenmişlikten koruyan faktörlerdir (Boyle ve ark 1991, Duquette 1994, Melchior ve ark. 1997, Demir ve ark 2003, Lee ve ark 2003, Jenkins ve Elliot 2004, Brewer, Shapard 2004, Seti 2005, Borritz ve ark 2006, Taormina ve ark 2000, Payne 2001, Jenkins ve ark 2004,Hayes ve ark.2006, Piko 2006,Hecktman H M.2012) Organizasyonel değişkenler: İş yükü, rol belirsizliği, iş stresi, otonominin yetersizliği, hastalarla yoğun etkileşimde bulunma, ekip üyeleriyle yaşanan çatışmalar, işyerindeki sosyal desteğin azlığı, bürokrasi, kariyer beklentilerinin karşılanmaması, çalışılan saatlerin fazla olmasıdır. Demografik değişkenler: Genç yaşta olmak, kadın olmak,eşduyum yorgunluğu, yetersiz iş deneyimi, hasta ve ailelerinin duygusal ihtiyaçları için hazır olmama, eğitim düzeyi, bekar olma, maddi koşulların yetersizliğidir. Koruyucu faktörler: Bireyin stresle başa çıkma becerisi, atılganlık düzeyi,sosyal destek, benlik saygısı, dış kontrol odaklı olma, empati becerisi, özel yaşamından ve özellikle işyerinden aldığı sosyal destek tükenmişlikten koruyucu faktörlerdir. Tükenmişlikle ortaya çıkan sorunlar hemşirelerin üretkenliğinin azalmasına, iş doyumsuzluğuna, işten ayrılmalarına ve profesyonelliğin engellenmesine neden olmaktadır (Duquette ve ark. 1994, Lee ve ark. 2003, Kristensen ve ark 2005, Piko 2006, Hayes ve ark 2006). KAYNAKÇA 1. Brewer, E. W., Shapard, L. (2004). Employee burnout: A meta-Analysis of the relationship between age or years of experience. Human Resource Development Review. 3: (2): 102-123. 2. Boyle, A., Grap, M,J., Younger, J., Thornby, D. (1991). Personality hardiness, ways of coping, social support and burnout in critical care nurses. Journal of Advanced Nursing. 16: 850-857 3. Çimen, M., Ergin, C. (2001). Türk Silahlı Kuvvetleri sağlık personelinin tükenmişlik düzeylerinin incelenmesi. Gülhane Tıp Dergisi. 43 (2): 169-176. 4. Demir, A., Ulusoy, M., Ulusoy, M.F. (2003). Investigation of factors influencing burnout levels in the professional and private lives of nurses. International Journal of Nursing Studies. 40: 807-827. 5. Duquette, A., Kerouac, S., Sandhu, B., Beaudet, L. (1994). Factors related to nursing burnout: a review of empirical knowledge, Issues in Mental Health Nursing. 15(4), s.337-358. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 151 Neden Tükeniriz? 6. Ergin C , (1996) “Maslach tükenmişlik ölçeğinin Türkiye sağlık personeli normları”,3P Dergisi, 4(1), 28-33. 7. Hayes, J. L., Palas, O, L., Duffield, C., Shamian, J., Buchan, J., Hughes, F., Laschinger, H K.,North, N., Stone, PW. (2006). Nurse turnover: A literature review. International Journal of Nursing Studies 43. 237–263. 8. Hecktman H M. (2012) Stress in Pediatric Onchology Nurses. Journal of pediatric Onchology Nursing.29:356-361 9. Lee, H., Song, R., Suk, Y., Daly, B. (2003). A comprehensive model for predicting burnout in Korean nurses. Journal of Advanced Nursing. 44(5): 534-545. 152 10. McVicar A.(2003). Workplace stress in nursing: A literature review. Journal of Advanced Nursing. 44(6), 633–642 11. Melchior, M, Bours, G., Schmitz, P, Wittich, Y. (1997). Burnout in psychiatric nursing: a meta-analysis of related variables. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 4: 193-2001. 12. Payne, N. (2001). Occupational stressors and coping as determinants of burnout in female hospice nurses. Journal of Advanced Nursing. 33(3):396-405 13. Piko, B. (2006). Burnout, role conflict, job satisfaction, psychosocial health among Hungarian health staff: A questionnare survey. International Journal of Nursing Studies. 43: 311-318 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ölüm Kavramı ve Yas Süreci Bedriye Ak Abant İzzet Baysal Üniversitesi Bolu Sağlık Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, BOLU Ö lüm yaşamın son aşamasıdır, tüm canlıların paylaştığı evrensel bir olaydır. Ölüme verilen anlamın çok olumsuz olmadığı toplumlarda bile, ölüm korkutucu, ürkütücü ve konuşulmaması gereken tabu özelliğini korumaktadır. Ölüm, bildiğimiz anlamıyla yaşamın sonunu ve bilinmeyenin korkusunu temsil eder. Ölüm ve çocuklar arasındaki bağlantı bir paradokstur. Çünkü çocuklar hayatı ve geleceği temsil ederken ölüm ise tam ters istikamette kabul edilmektedir. Ancak ölümü yaşam içerisinde konuşmalıyız. Çocuklar, ölümü bir son olarak algılamalarına rağmen, ölümün evrensel ve kaçınılmaz olduğunu fark edemez. Piagete göre çocuklar, ölüm kavramının üzerine 7–12 yaşlar arasında odaklanır. Bu yaşlarda ölümün geri dönüşsüz olduğunu anlarlar ve ölümün evrensel, kaçınılmaz ve yaşamsal fonksiyonların sonu olduğunu algılamaya başlar. Yaşamı tehdit edici hastalığı olan çocuğun, ailesinin ve sağlık ekibinin görevlerinden biri, çocukla hastalık ve ölüm hakkında konuşmaktır. Bilinen tüm tedavi yöntemleri işe yaramadığında, sağlık ekibinin öncelikle aileye gerçeği söylemesi ve sorularını yanıtlaması gerekmektedir. Ancak her zaman sağlık ekibi için bu görev kolay değildir. Bazen sağlık ekibi bu görevini ertelemek isteyebilir. Böyle bir durumda aile ve çocuk belirsizlikler içinde kaygıları ve sezgileriyle baş başa kalacaktır. Aile merkezli bakım temeli ile kayıp ve yas sürecini tanımlayan ve anlayabilen, çocuğa fiziksel ve psikososyal bakım veren ve ebeveynlerin gereksinimlerini destekleyen bir hemşire, bu zorlu sürecin çocuk ve ailesi açısından daha az acı yaşanılarak atlatılmasını sağlayabilir. Çocukların ölümle ilgili duygularını ve düşüncelerini ifade etme gereksinimleri olduğu kabul edilmeli ve uygun ortam hazırlanmalıdır. Çocukla etkileşimdeki tüm bireyler, etkileşimi açık bir şekilde sürdürmek için uğraşmalıdır. Yaşamı tehdit edici/ölümcül hastalığı olan çocuk, aile ve sağlık ekibi açık farkındalık düzeyinde olabilmeleri önemlidir. Çünkü çocuklar bazen kendi ölümleri ya da durumları hakkında konuşmak ya da rahatça soru sormak isteyebilir. Aile, açık ve dürüst bir ilişki kurmaları için desteklenmelidir. Hemşirenin bunu yapması zor olabilir. O nedenle hemşirenin öncelikle kendini buna hazır hissetmesi gerekir. Eğer iletişim açık tutulursa, çocuk hastalık, tedavi ve ölümle daha iyi baş eder. Bir kaybı yavaş yavaş yaşamanın, kabullenmenin yolu ise yas tutmaktır. Yas tutmak, doğal bir süreç olup kaybedilen insanın yaşamı boyunca bir daha asla görülemeyeceğinin kabul edilmesidir. Sevilen birinin kaybı ya da ölümünden sonra yaşayanlar ya da ölümle yüzleşen bireyler, yasın/ üzüntünün fiziksel, emosyonel, davranışsal ve bilişsel pek çok semptomunu deneyimlemektedirler. Hemşire, her çocuk ve ailesinin yaşadığı yas deneyiminin tek ve eşsiz olduğunu kabul eder, çocuk ve ailesinin bakım gereksinimlerini karşılar. Hemşire bakım gereksinimlerini karşılarken yas sürecini etkileyen faktörleri göz önünde bulundurmalıdır. Ölümcül hastalığı olan çocuğun ve ailesinin bakımı, fiziksel, psiko-sosyal ve spritüel (manevi) gereksinimler üzerine odaklanır. Hemşirelik bakımının amacı yaşam kalitesini arttırmak ve kalan zamanın en etkili ve iyi bir şekilde yaşanmasını sağlamaktır. Hemşire çocuk ve ebeveynlerin baş etmesini etkileyen faktörleri göz önünde bulundurarak bakımını planlar. Yaş dönemine uygun şekilde çocuğa gerçekler hakkında açıkla yapılmasa bile çocuk yaşadıklarının farkındadır ve bu farkındalık sürecinde çeşitli yöntemler kullanabilir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 153 Pediatrik Palyatif Bakım ve Hemşirelik Ayfer Elçigil Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İSTANBUL S on yıllarda tıp ve teknolojideki gelişmeler kanserli çocukların yaşam sürelerini uzatmıştır. Kanser insidansı ve kanserli çocukların yaşam süresindeki bu artış palyatif bakıma olan gereksinimi arttırmıştır. Kanser tedavisindeki yaklaşım da değişmiştir. Amaç artık sadece hastalığı tedavi etmek (cure) değil, bireyin kalan süresini en iyi şekilde geçirmesini sağlayacak palyatif bakıma doğru değişmiştir. DSÖ’nün 2002 yılında palyatif bakımı “hastanın ve ailesinin yaşamını tehdit eden sorunlarla karşılaştığında, ağrının ve diğer fiziksel, psikososyal ve manevi, ruhani problemlerin erken dönemde belirlenmesi, dikkatlice değerlendirilmesi ve tedavi edilmesiyle acı çekmesi önlenerek hasta ve ailesinin yaşam kalitesini geliştiren bir yaklaşım” olarak tanımlamaktadır. DSÖ’nün bu tanımında palyatif bakımın, hastalığın erken döneminde verilmeye başlanmasının önemi vurgulanmaktadır. DSÖ’nün çocuklar için yaptığı palyatif bakım tanımı yetişkinlerinkine benzer şekildedir. Palyatif bakımı “çocuğun vücudunun, aklının, ruhunun bütün aktif bakımıdır. Ayrıca aileye destek vermeyi içerir” şeklinde tanımlamaktadır. 1. Tedavi olasılığının bulunduğu, ancak yetersiz kalabildiği durumlar: Prognozun belirsiz olduğu ve tedavinin yetersiz kalabildiği dönemlerde palyatif bakım gerekebilir (kanserler, geri dönüşsüz kalp, karaciğer ve böbrek yetmezliği). 2. Yaşamı uzatmayı ve çocuğun normal çocukluk aktivitelerine katılabilmesini amaçlayan yoğun tedavilerin uzun süre uygulanabildiği, ancak hala erken ölüm olasılığının bulunduğu durumlar (kistik fibrozis, kas distrofileri, HIV). 3. Küratif tedavi seçeneğinin olmadığı, tedavinin daha çok palyatif olarak sürdüğü ve uzun yıllar devam edebilen ilerleyici durumlar (mukopolisakkaridozis, trisomy 13 or 18, ciddi osteogenesis imperfecta ). 4. Güçsüzlük ve sağlık komplikasyonlarına yatkınlığa neden olabilen, ancak genellikle ilerleyici olduğu düşünülmeyen, ciddi nörolojik yetersizlikleri içeren durumlar (örneğin; beyin ya da spinal kord yaralanmalarını izleyen yetersizlikler, ciddi serebral palsi) Amerikan Pediatrik Akademisi (The American Academy of Pediatric, AAP) de pediatri hastaları için palyatif bakımı “Bulunduğu yere bakılmaksızın ( hastanede, ev ortamında v.s.) hasta ve ailesinin değerlerine uygun olarak en iyi yaşam kalitesinin sağlanması” şeklinde tanımlamıştır. Yapılan tanımlara bakıldığında özetle palyatif bakım, yaşamı tehdit eden bir hastalık ya da tedavi yöntemleri nedeniyle ortaya çıkan problemleri ortadan kaldırmayı, hasta ve yakınının yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlayan bir yaklaşımdır. Palyatif bakım hastalık tanısı konulduğunda başlar ve çocuğun tedavi alıp almadığına bakılmaksızın devam eder. Palyatif bakım acıların hafifletilmesini ve semptom kontrolünü içerir. Dini değer ve inançlara, kültüre ve bireyselliğe duyarlı kalarak bireyin fonksiyonel kapasitesini en üst düzeye çıkarmayı amaçlar. Palyatif bakım ölümü normal bir süreç gibi kabul ederek yaşamı destekler. Ölümü ne çabuklaştırır ne de geciktirmeye çalışır. Ölüme kadar mümkün olduğunca hastanın yaşamını aktif kılmak için destek sistemlerini sağlar. Yaşam kalitesini arttırır, hastalığın gidişini olumlu yönde etkiler. Yaşamın son günlerinde de rahat bir ölümün gerçekleşmesini sağlar. Çocuklarda yaşamı tehdit eden durumlar 4 başlık altında toplanmaktadır: Palyatif bakım her ülkenin kendi koşulları içinde evde, hastanede, polikliniklerde ve bakım merkezlerinde verilebilir. 154 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ayfer Elçigil En iyi bakımın nerede olduğunu değerlendiren çalışmalar bulunmaktadır. Çocukların daha çok evde bakım almayı tercih ettikleri görülmektedir. Çünkü ev ortamı daha tanıdık bir ortamdır. Ev ortamı mümkün olduğunca çocuğun normal yaşantısını sürdürmesini sağlar ve ev ortamında kontrol ailenin elindedir. Ancak ev ortamındaki bakım hem aile hem de sağlık personeli için daha büyük sorumluluklar getirmektedir. Palyatif bakımın hedefleri hasta ve ailenin gereksinimlerine göre değişebilir. Palyatif bakım yoğunluğu ve sıklığı hastalık ilerledikçe, hasta ve ailesinin gereksinimleri arttıkça ve bakımın karmaşası arttıkça artabilir. Bakımın önceliği genellikle hastanın istekleri ve değerlerine göre değişir. Pediatrik onkoloji hastalarına palyatif bakımın verilebilmesi için iyi bir onkolojik palyatif bakım ekibinin olması gerekir. Etkili palyatif bakım hasta ve aileye odaklı, toplumdaki kaynakların kullanımını sağlayan bir multi disipliner yaklaşımı içerir. Palyatif bakım doktoru, hemşiresi, eczacısı, din görevlisiyle özel bir alandır. Palyatif bakım verecek sağlık personelinin daha özel eğitimden geçmiş olması gerekir. Palyatif bakım verecek ekibin üyeleri sürekli olarak bilgi ve becerisini yenilemelidir. Özellleşmiş palyatif bakım ekibindeki sağlık çalışanları kendi yeteneklerinin ve sınırlılıklarının farkında olmalıdırlar. Hasta ve ailesinin gereksinimlerine göre çocuğu ilgili bölüme yönlendirmelidir. Örneğin çok ağrısı olan bir çocuğun ağrı ünütesinden yardım almasını sağlayabilir. Palyatif Bakımda Hemşirenin Rol ve Sorumlulukları Pediatrik palyatif bakım hemşiresi hemşirelik sürecini kullanarak çocuk ve ailesi için kapsamlı ve sürekliliği olan bir bakımı planlar ve uygular. Pediatrik palyatif bakım hemşiresi; • Her çocuk ve ailesinin kendine özgü olduğunu kabul eder. • Çocuk ve ailesinin farklı duygusal tepkilerine saygı gösterir. • Çocuk ve ailesinin mahremiyetine saygı duyar ve uygun ortamı sağlar. • Uygun iletişim becerilerini kullanarak çocuk ve ailesi ile güvenli bir ieltişimi başlatır ve sürdürür. • Çocuk ve ailesi için güven ortamı sağlar. • Çocuk ve ailesinin ölüme ilişkin kültürel ve dini değerlerini, duygu ve davranışlarını değerlendirir. • Çocuk ve yakınlarının uygun bakıma ve kaynaklara ulaşmalarına yardımcı olur. • Çocuk ve yakınlarının kendi bakımlarında söz sahibi olmalarını ve bakıma katılmalarını sağlar ve destekler. • Çocuk ve ailesine kendi sorumluluklarını ve ekip içindeki rolünü açıklar. • Etkili ve kabul edilebilir bir plan yapmak ve gerekli desteği sağlamak için her kanserli çocukve ailesini kapsamlı bir şekilde değerlendirir. • Çocuk ve ailesinin gereksinim ve beklentilerini değerlendirir ve gidermeye çalışır. • Çocuk ve ailesinin korkularını, duygularını ve algılarını ifade etmesi için cesaretlendirir. • Çocuk ve ailesinin ölüme ilişkin konuşabilmeleri için rahat bir ortam hazırlar. • Çocuk ve ailesinin duygusal ve davranışsal gereksinimlerini ifade etmesini sağlar. • Çocuk ve ailesinin durumunu anlamasına yardımcı olur, ölüm ve yasla ilgili sorularına hassas bir şekilde yanıt verir. • Çocuk ve aileye sürekliliği olan bir duygusal destek sağlar. • Çocuk ve ailesinin kendi güçlü yanlarını tanımalarına yardımcı olur. • Çocuk ve ailesi ile işbirliği içinde bakımı planlar. • Çocuğun ağrı ve diğer semptomlarını değerlendirir ve yönetimini sağlar. • Çocuk ve ailesine tanı anından başlayarak anlayabileceği bir şekilde; • Bakım için seçenekler, mevcut kaynak ve hizmetler • Hastalık süreci ve prognozu • İlaçlar: etkileri, yan etkileri, uygulanma şekilleri • Tedavi: amacı, yararları, yan etkileri • Tamamlayıcı tıp uygulamaları • Acil durumlar ve komplikasyonlar: spinal kord basısı, vena kava superior sendromu, kardiak tamponad, kanama, nöbetler, hiperkalsemi, opioid toksisitesi ve deliryum. • Yas ve keder süreci: kedrle baş etme, aile üylerinin ve çevrenin tepkisi ile başetme • Ölüm süreci: ölüm anındaki belirti ve bulgular, son saatlerinde çocuğa destek olma konularında bilgi verir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 155 Pediatrik Palyatif Bakım ve Hemşirelik KAYNAKLAR 1. Algıer L., Çocuklarda palyatif bakım, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2005; 58:132-135. 9. Ishibashi A (2001). The Needs of Children and Adolescents with Cancer for Information and Social Support, Cancer Nursing, 24:61-67 2. Ahmedzai SH, Costa A, Blengini C, Bosch A, Sanz-Ortiz J, et.al. (2004). A New International Framework for Palliative Care. European Journal of Cancer.; 40: 21922200. 10. Kato Y, Yano I, Ito F et.al. (2004). Home-based palliative care for children with cancer in Japan, present issues and future prospect. Pediatrics International. 46: 478479. 3. Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions & their Families (ACT) and Royal College of Pediatrics and Child Health. A Guide to the Development of Children’s Palliative Care Services Second edition, September (2003).http://www.act.org.uk/ pdfdocuments/ACTChildPallServGuide.pdf. 11. Macdonald N (2005). Modern pallıatıve care: an exercıse ın preventıon and partnershıp. Seminars in oncology nursing, vol 21: 69-73. 4. Davies R (2003). Establishing need for palliative care services for children/young people. British journal of nursing.;12: 224-232. 13. Ohio Hospice and Palliative Care Organization Palliative Care Task Force Standards for the Provision of Palliative Care Types of Palliative Care Precepts of Palliative Care http://www.ohpco.org/Standards.htm Ohio Hospice & Palliative Care Organization / http://www. 5. Friedman DL, Hilden JM, Powaski K (2004). Issues and challenges in palliative care for children with cancer. Current oncology reports, 6:431-437. 6. Hain R., Wallace A., Progress in palliative care for children in the UK, Paedıatrıcs And Chıld Health 18, 3, 2008, 141-146 7. Harris MB (2004). Palliative Care in Children With Cancer: Which Child and When ? J Natl Cancer Inst Monographs, 32: 144 - 149. 8. http://www.ohpco.org/hospital_based_palliative_care. htm 2004 156 12. Nelson RM, Botkin JR, Kodish ED et.al. (2000). Committee on Bioethics and Committee on Hospital CarePalliative Care for Children. Pediatrics 106: 351-357. ohpco.org/ 14. Sepúlveda C et. al. (2002). Palliative Care: The World Health Organization’s Global Perspective Program on Cancer Control (C.S., A.M., A.U.) and Essential Drugs and Medicines Policy (T.Y.), World Health Organization. Journal of Pain and Symptom Management. 24: 91-96 15. Simkiss D (2003). Palliative Care For Children. Journal of Tropical Pediatrics. 49:324-326. 16. WHO http://www.who.int/cancer/palliative/definition/ en/ XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Kanserli Çocukların Kardeşleri ve Hemşirelik Bakımı Hüsniye Çalışır Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD, AYDIN GİRİŞ Kanser tanısının konulması aile için beklenmedik bir yaşam olayıdır; bütün aile üyelerinde durumsal kriz yaratır. Bunu sonucu olarak, kanser tanı ve tedavi sürecinde stresörler, çocuk ve aile sağlığının ve dengesinin belirgin olarak bozulmasına yol açar. Kanser tanısı konulduğunda tüm ailede endişe, korku ve ayrılık anksiyetesi duyguları yaşanabilir (Simms et al 2002). Kanserli çocuğun ailesi birçok sorunla yüz yüze kalmaktadır; bunlar günlük yaşamdaki belirsizlik, aksama ve kısıtlamalar, psikolojik ve fiziksel yükler, aile içindeki rutinler, rol ve sorumluluklardaki değişiklikler, uzun ve zorlayıcı tedavi rejimleri ve tekrarlayan invazif işlemlerdir (Woodgate 2006a, Woodgate 2006b). Kanserli çocuğun kardeşi için, bu sorunlar daha stres verici olabilir, özellikle hasta kardeşin hastalık semptomlarının arttığı ya da hastaneye yattığı zamanlarda bu daha da artar. Kardeşlerin Yanıtları/Tepkileri Kardeş ilişkisi özeldir, tektir, çok yönlüdür ve çocukların sosyalizasyonu ve gelişimini etkiler ve yaşam boyu devam eder. Çocuklar normal gelişim sürecinde değişiklikleri yönetmeye çalışırken, ayrıca kardeşin hastalanması veya kaybının getirdiği stresle de baş etmek durumunda kalabilir, uyum sağlamada zorlanabilirler. Bu nedenle bir kardeşin ağır hastalığı veya ölümü bir çocuğun yaşamında derin izler bırakabilir (Foster et al 2012). Ailede bir çocuğun kanser olmasıyla ailenin bütün yaşantısı değişir. Ailenin tüm zamanı ve ilgisi hasta çocuğa yönelir, böylece sağlıklı çocuğa gösterilen ilgi ve destek azalabilir. Kardeşlerin aile içindeki rolleri de değişebilir (Nolbris et al 2010). Kardeşine kanser tanısı konulması sağlıklı kardeşlerin hasta kardeşten uzak kalmalarına yol açabilir (Simms et al 2002). Bu süreçte sağlıklı kardeşler mümkün olduğu kadar normal yaşamlarını sürdürmek için akrabalar, kom- şular veya arkadaşlarla birlikte, hatta evde tek başına kalabilirler (Simms et al 2002, Woodgate 2006b, Zimmerman 2009). Kanserli çocuğun sağlıklı kardeşi, hasta kardeşi için arka planda kalmak zorunda kalabilir. Ebeveynin ona olan ilgi ve dikkati azalmıştır, eskisi kadar ebeveynini yanında bulamaz yeterli destek alamaz (Zimmerman 2009). İlgi azlığı sadece çocukla geçirilen zamanın süre olarak azlığından kaynaklanmaz, aynı zamanda ona verebilecekleri emosyonel ilgi de azalır. Emosyonel ilgi azlığı ebeveynlerin kendi emosyonel rezervlerinin de yetersizliği nedeniyle gelişir. Bu durum çocukta öfke, sinirlilik, suçluluk ve bazen de kardeşine karşı rekabet duygusunun artmasına yol açabilir (Zimmerman 2009). Kardeşi kanser olan çocuklar kızgınlık, öfke, anksiyete, depresyon, izolasyon, korku, kıskançlık, ve suçluluk gibi psikososyal sorunlar yaşayabilirler (Simms et al 2002, Barrera et al 2004). Kıskançlık duygusunu özellikle hasta kardeşe gösterilen ilgi veya ona alınan hediyeler nedeniyle yaşayabilirler. Suçluluk duygusunu da bu duyguları yaşadığı için hissedebilirler. Özellikle hastalığın kardeşlerinden kendilerine veya anne-babasına, diğer kardeşine bulaşacağından korkabilirler ya da kardeşinin öleceğinden korkabilirler. Bu duygular yaş dönemlerine göre farklılık gösterebilir. Hatta bazı kardeşler ebeveynin dikkatini çekmek için hastalığın bazı semptomlarını yaşayabilirler (Zimmerman 2009). Çocuklar aile yaşantısını kaybetme ve aile içinde kendini kaybetme duygusu yaşar. Kanserle birlikte çocuğun aile hayatına katkıda bulunan her şey etkilenir. Örn: rutin aile aktiviteleri (yemek zamanı gibi), aile rol ve sorumlulukları (doğum günleri, bayramlar, tatiller gibi). Çocuk aile ünitesi içinde kendilik hissini kaybediyor (Woodgate 2006a). Bu süreçte kanser tedavisi sürerken ebeveynin birisi hasta 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 157 Kanserli Çocukların Kardeşleri ve Hemşirelik Bakımı çocuğa bakım verirken diğer ebeveyn de işine gider. Sağlıklı çocuk/çocuklar daha fazla ihmal edilir (Zimmerman 2009). Kardeşi kanser olan çocukların ebeveynleriyle geçirdiği zamanın azalması nedeniyle problemleri, hissettikleri veya endişeleri hakkında konuşmak için daha az fırsatları olabilir (Woodgate 2006a). Böylece ebeveynden ayrı kalmak sağlıklı çocukta mutsuzluk, yalnızlık, kaygı ve şaşkınlık duyguları yaşatır (Zimmerman 2009). Sağlıklı çocuk ebeveyninden fiziksel olarak uzak kalmanın yanında kardeşle ilgili yeterli bilgilendirilmediği için de stres yaşar. Sağlıklı çocuğa hastalık, tedavi ve hasta çocuğun durumu hakkında yeterli ve doğru bilgi de verilemez (Zimmerman 2009). Kardeşin kanser nedeniyle ölmesi kardeşlerde bazı değişikliklere neden olabilir (örneğin kişilik, okula/ yaşama bakış açısı, aktivite ve ilgileri, aile üyeleri ve yaşıtlarla ilişkiler vb). Kardeşin ölümü nedeniyle kişilik değişikliğini bildirenlerde; içe kapanma, kızgınlık, üzüntü ve başka ölümlerden korkma gibi olumsuz değişikliklerin yanında daha olgun olma gibi olumlu değişikliğin da olabildiği belirtilmektedir (Foster et al 2012). Kanserli kardeşe sahip olmanın çocuk üzerinde olumlu sonuçları/etkileri olduğunu gösteren çalışmalarda; kanserin kardeşlerin sosyal ve psikososyal gelişimlerini desteklediği, kişisel olgunlaşmayı arttırdığı, olumlu benlik algısı, gelişmiş sosyal yeterlilik, olumlu sosyal davranış kapasitesi ve aile uyumunda artışa katkı sağladığı, ayrıca çocuğun daha şefkatli ve sevecen olmasına katkı sağladığından bahsedilmektedir (Woodgate 2006a). Bir çalışmada kanserli çocukların kardeşlerinin üçte birinden fazlasının tanımladığı önemli problemler; Tanı aşamasında, etyoloji ve prognoz hakkında bilgilenme, bilgi sağlamada hekim ve ebeveynin tutumu; hastaneye yatma/ ameliyat aşamasında, prognoz hakkında bilgi, okul ödevlerine yardım; taburculuk aşamasında, okul ödevlerine yardım; adjuvan tedavi sürecinde, kardeşinin fiziksel aktivitesi, mood ve görünümündeki değişiklikle ilgili yardım ve tedavi hakkında bilgi; terminal dönemde ise ağrı tedavisi, ölüm hakkında bilgi, aile uyumu, arkadaşların desteği, ödevlere yardım, ölüme hazırlanma sayılabilir (Freeman et al 2003). Kardeşlerin Baş Etme Mekanizmaları Çocuklar hastalık süreciyle başedebilmek için farklı yaş ve gelişimsel döneme göre değişmekle birlikte çeşitli savunma mekanizmaları geliştirirler. 1. Kendine odaklı savunma mekanizmaları; inkâr, fantezi, regresyon ve izolasyon gibi. 158 İnkar: Çocuk kanserli kardeşinin hasta olmadığını iddia ederek tanıyla ilişkili öfke veya korku gibi olumsuz duygulardan kendisin korur. Regresyon: Çocuğun daha güvenli yaşadığı yıllarda yaptığı davranışlara geri dönmesidir. Örn: okul çocuğunun parmak emmeye başlaması. Fantezi: Oyun sırasında çocuğun kendi duygularını veya korkularını oyuncakları konuşturarak gösterebilir. 2. Başkalarına odaklı savunma mekanizmaları: çocuğun diğer insanlarla iletişim halindeyken gösterdiği savunma mekanizmalarıdır. Yansıtma ve dışa vurma vb. 3. Olgun savunma mekanizmaları ise çocuğun duygularını en sağlıklı bir şekilde gösterdiği savunma mekanizmalarıdır. Bunlar, mizah, özveri, yüceltme ve umut etme. Kardeşlerin desteklenmesi ve hemşirelik Bakımı Son 30 yılda kanserdeki tıbbi gelişmelerle, kanser akut öldürücü hastalık olmaktan çıkmış, kronik yaşamı tehdit eden hastalık haline gelmiştir. Hastalıkta sağ kalımın artması ve yaşam süresinin uzamasıyla tüm aile için psikososyal destek ve eğitim daha da önemli hale gelmiştir (Simms et al 2002). Kanserli kardeşe sahip olan çocukların ve ailedeki diğer bireylerin tepkilerinin hemşireler tarafından tanılanması ve desteklenmesi önemlidir. Bu nedenle fiziksel ve emosyonel gereksinimlerinin karşılanması sağlanmalıdır. Aile üyeleri arasında açık ve dürüst ilişkinin oluşturulmasının desteklenmesi, güven duygusunun gelişmesine yardım eder. Kardeşler en önemli desteği ebeveynlerinden alırlar, sevildiklerini ve önemsendiklerini bilmek isterler. Ebeveynler, sağlıklı çocuklarıyla evde zaman geçirmeleri, aktivitelere katılmaları ve endişelerini tartışmaları için cesaretlendirilmelidir. Aile tartışmalarına sağlıklı kardeşin katılımı onun hasta çocuğa daha fazla empati kazanmasını sağlar (Simms et al 2002). Hemşirelerin, ebeveynlere çocuğun bilgi gereksinimlerini karşılamanın önemli olduğunu açıklamaları gerekir (Simms et al 2002). Kanserli çocuğun kardeşi, uyku problemleri, ayrılık anksiyetesi, regresyon ve altını ıslatma ya da ağrı gibi fiziksel yakınmaları yaşadığında ebeveynlerin sağlık çalışanları ile konuşması gerekir. Kanser ve tedavisi hakkında açık iletişim kanserli çocuğun kardeşinin kanserle daha iyi başetmesine yardım edebilir, kendisini daha az izole hissedebilir ve daha az davranış problemleri yaşayabilir. Ebeveynin XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hüsniye Çalışır sağlıklı çocuğa olası sorunları veya gelişebilecek sonuçları önceden söylemesi yararlı olabilir. Kardeş destek gruplarına katılmak sağlıklı çocuk için destekleyici olabilir. Destek gruplarına katılmanın; çocukların anksiyete, depresyon, davranışsal sorunlar ve kanser korkusu duygularının azalmasına katkı sağladığı gösterilmiştir. Hasta kardeşi olan diğer çocuklarla kampa gitmek, benzer durumdaki diğer insanlarla ilişki kurmasına ve olumlu duygular yaşamasına katkı sağlayabilir. Sosyal destek çok önemlidir; bu da çocukların durumları hakkında konuşmalarına ve başetmelerine yardım eder. Benzer durumdaki diğer insanlarla tanıştığı zaman çocuk yalnız olmadığını anlayacaktır (Nolbris et al 2010). Ebeveynlerin çocukların anksiyetesini azaltmak için atacağı bazı adımlar vardır. Bunlar; Bunun onun suçu olmadığının çocuğa söylenmesi: Bazı çocuklar yanlış bir şey yaptıkları için kardeşlerinin kanser olduğunu düşünebilir. Onlar önceleri kardeşini kötülemiş ya da tek çocuk olmayı dilemiş olabilirler. Onların yanlış bir şey yapmadığı ve kansere neden olmadığına inanmalarına yardım emek için çocukla konuşmak önemlidir. Çocuğa kanser hakkında doğru, dürüst ve yaşına uygun bilgi verilmesi: Bilgiyi saklayarak çocuğu korumaya çalışmak doğru değildir, işe yaramaz. Ebeveynin kanser kelimesini kullanması; bundan korkmaması önemlidir. Çocuğunun bütün sorularına dürüst cevap vermeleri gerekir. Dürüst olmak için hastalıkla ilgili bütün detaylara ve istatistiksel sonuçlara girmeye gerek yoktur. Hasta çocuğun görünümdeki değişiklikler için sağlıklı çocukların hazırlanması: Bazı kardeşler hastanede hasta kardeşini ziyarete geldiklerinde kaygı ve öfke duyguları yaşayabilir. Bunu önlemek için çocuğun hastaneye gelmeden önce görecekleri hakkında bilgilendirilmesi ve alıştırılması yarar sağlayabilir; hastane ortamı, kardeşinin ya da hastane veya ünitenin, aletlerin resimleri çekilerek önceden gösterilebilir (Simms et al 2002). Sağlıklı çocuktan hasta çocuğun bakımında görev alması ya da yardım etmesinin istenmesi: Bir çocuğun yardım etmesine izin vermek çocuğun önemli olduğunu hissettirmenin güzel bir yoludur. Fakat burada görevlerin çocuğun yaşına uygun olması önemlidir. Sağlıklı çocukla birlikte olmak için zaman yaratılması: Ebeveynlerin, bütün çocuklarıyla birlikte olmaları ve kendi- lerini hala özel hissetmeleri için zaman yaratmaları önemlidir. Hasta kardeşinin şu anda çok ilgiye ihtiyacı olduğu anlatılabilir. Ayrıca komşudan, akrabadan ya da çocuğun yakın bir arkadaşından, öğretmeninden sağlıklı çocuk için yardım istenebilir. Çocuğun gereksinimi olduğunda, anne-babaya ulaşamadığında yanında olacak birisinin olması, ona güvenmesi önemlidir. Başetmeyi Destekleme: Kardeşi kanser olan bir çocuğun başetmesi üzerinde durulması gereken bir konudur. Sağlıklı kardeşin özel gereksinimleri karşılanmadığında emosyonel ve davranışsal sorunlar yaşayabileceği unutulmamalıdır. Ailenin bakımına kardeşlerin terapotik destek gruplarına katılımlarının sağlanması da eklenebilir. Destek gruplarına katılmak, kardeşlerin kendi duygularını daha kolay anlamasına ve farkına varmasına yardım edebilir (Simms et al 2002, Nolbris et al 2010). Ayrıca, kardeşi kanser olan çocukların olduğu grup görüşmelerine katılmak çocukların aynı durumdaki diğer çocukların da aynı duyguları yaşadığını bilmek yalnız olmadığını düşünmelerine neden olur (Nolbris et al 2010). Bir çalışmada yaz kamplarına katılan çocukların, katılmayan çocuklara göre benlik kavramı puanlarının daha yüksek olduğu sonucuna varılmış; kamp süresince sosyal destek uygulanmasının çocuğun stresle başetme ve uyum sağlamasında önemli rol oynadığı bildirilmiştir (Murray 2001). Hemşireler kanserli çocuğun kardeşiyle konuşmak için ebeveynlere daha fazla fırsatlar yaratmaları konusunda önerilerde bulunabilir. Çocuklara kanser hakkında duygu ve düşüncelerini anlatmaları için daha fazla fırsat verilebilir. Görüşmeleri sürdürme, hemşirelere zamanında ve gerektiğinde müdahale etme şansı verecektir. Hemşireler kardeşlerin yaşadıklar mutsuzluk, üzüntü gibi olumsuz duyguların günlük yaşamları üzerindeki etkilerini tanılamalıdır. Kardeşlere kanserin onlar için de önemli bir deneyim olduğunun ve ebeveynleriyle daha fazla zaman geçirmek istemede haklı olduğunun söylenmesi önemlidir. Kardeşlerin korkularından ve suçluluk duygularından kurtulmak için güven duymaya gereksinimleri vardır. Ayrıca kendi duygularını göstermek için fırsat verilmesi ve değerli olduğunu hissetmesi ve benlik saygısını korumaları için desteklenmeye gereksinimleri vardır. Hemşirelerin, kardeşlerin hasta kardeşinin bakımına katılmalarını kolaylaştırmaları gerekir. Bu da kardeşlerin yaşadığı üzüntü ve baskı hissinin azalmasına yardım edebilir. Kardeşinin varlığının yaşamında ne kadar önemli olduğunu düşünmesini sağlayabilir, ayrıca ebeveyn-çocuk ilişkilerini de güçlendirebilir (Woodgate 2006a). 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 159 Kanserli Çocukların Kardeşleri ve Hemşirelik Bakımı KAYNAKLAR 1. Barrera M, Fleming CF, Khan FS. The role of emotional social support in the psychological adjustment of siblings of children with cancer. Child: Care, Health and Development 2004; 30(2):103-111. 2. Foster TL, Gilmer MJ, Vannatta K, Barrera M, Davies B, Dietrich MS et al. Changes in siblings after the death of a child from cancer. Cancer Nursing 2012; 35(5):347354. 3. Freeman K, O’Dell C, Meola C. Childhood brain tumors: children’s and siblings’ concerns regarding the diagnosis and phase of illness. J Pediatr Oncol Nurs. 2003;20(3):133-40. 4. Murray JS. Self-concept of siblings of children with cancer. Issues in Comprehensive Paediatric Nursing, 2001;24(2): 85–94. 160 5. Nolbris M, Abrahamsson J, Hellström A-L et al. The experience of therapeutic support groups by siblings of children with cancer. Pediatric Nursing 2010; 36(6):298-304. 6. Simms S, Hewitt N, Vevers J. Sibling support in childhood cancer. Paediatric Nursing 2002; 14(7):20-22. 7. Woodgate RL. Siblings’ experiences with childhood cancer: A different way of being in the family. Cancer Nursing, 2006a; 29(5):406-414. 8. Woodgate RL. Life is never the same: childhood cancer narratives. European Journal of Cancer Care 2006b 15(1):8–18. 9. Zimmerman C. Theory and research-based directions to promote emotional well-being in siblings of children with cancer. Master Tezi. The University of Arizona, 2009 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Kanser ve Aile Bütünlüğü Durdu Gül İnan Adana Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Pediatrik Onkoloji Klinik Hemşire Sorumlusu, ADANA G ünümüzde kanser tanısı almış çocukların %70’i iyileşmektedir; ancak %30 kadarında ise hastalığın tekrarlanması, tedaviye yanıt vermemesi ve ölüm yaşanmaktadır. Bu sonuçları elde etmek için uzun ve zorlu bir süreç gereklidir. Bu dönem içinde çocuk, ailesi ve tıbbi ekip dayanışma içinde olmalıdır(1). Kanserde tanı, tedavi ve takip multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu yaklaşım için gerekli olan tıbbi ekipte pediatrik onkolog, cerrah, radyasyon onkologu, radyolog, patolog ve çeşitli branşlardan diğer doktorlar, çocuk onkoloji hemşireleri, psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve diğer ilgili görevliler bulunur. Ekibin uyumlu çalışması için, bir koordinatörün varlığı yararlıdır. Çocukluk çağı kanserlerinde bu koordinasyon genellikle çocuk onkologu tarafından sağlanır(1). Kanser hastalığı çoğunlukla tüm aileyi etkilediği için bir aile hastalığı olarak tanımlanır(2). Kanser tanısı almış bir çocuğa sahip olmak aileler için zor ve acı veren bir deneyimdir(3). Çocukluk çağı kanserleri bu açıdan aile ve sağlık çalışanları için önemlidir. Ek olarak aile üyeleri ve sağlık çalışanları tedavi sürecinde psikolojik desteğe ihtiyaç duyarlar. Uzun sürecek, sürekli tedavi ve izlem gerektiren, seyri kötü olabilecek bir hastalığın kabulü hem çocuk, hem de aile için zordur(2,4). Kanser hastalığı; kişiyi, ailesine ve çevresine bağımlı kılabilen, daha önce kullanabildiği yeteneklerini sınırlayabilen ve benlik değerlerini çoğunlukla zedeleyen bir hastalıktır (2). Bu sebepten dolayı hasta ve ailesi tedavinin devamlılığını sağlamak için çok iyi desteklenmelidir. Kanser tedavisi, aile ve tıbbi ekip için çok zorlu bir dönemdir. Bu dönemde çocuk ve ailesi için çok önemli bir konu, tedavisi sırasında var olan tıbbi ekibin; tedaviye yanıt alınmadığı, palyatif tedavisinin yapıldığı terminal dönemde de yanlarında olmasıdır(5,6). Ebeveynlerin çocuklarına kanser tanısı konduktan sonra hastalığa ve hastalıkla beraber ortaya çıkan değişimlere uyumları oldukça önemlidir. Ebeveynlerin hastalığa karşı uyumlarını bireysel ve durumsal faktörlerinin gerektirdiği baş etme stratejileri belirler. Kanser teşhisi konduktan sonra ebeveynlerin bu yeni durumla baş etme, çocuklarının sağlık durumuna uyum sağlama ve kendi refahlarını önemseme gibi ihtiyaçları ortaya çıkar(7). Kanser tanısı almış bir çocukta hastalık daha da karmaşık bir hale gelir. Aile ve çocuğun kanserin fiziksel ve duygusal olarak ne olduğunu anlaması için tamamen yeni bilgiler öğrenmesi gerekir. Tanı evresi, hastalığı tanıma ve kabullenmenin ilk aşamasıdır. Tedaviyi ve hastalığın seyrini önemli ölçüde etkileyecek olması nedeniyle önemli bir süreçtir. Hastalığın tanısını koyan ve tedavisini üstlenen sağlık ekibinin, tedavide medikal sorunları iyileştirmesi kadar, hastanın ruhsal gereksinimlerini bilmesi ve doğru yönde karşılaması, hastayla ve ailesiyle destekleyici bir etkileşim içinde olması da uyum açısından çok önemlidir(4). Kanser hastalarına verilen psiko-sosyal destek, tedaviye uyum sağlamaları, yaşam kalitelerinin iyileştirilmesi ve prognozlarının iyi olması için gereklidir(8). Kanser tedavisi sırasında ailenin hastaya verdiği desteğin eksik olduğu durumlarda psikolojik güçlüklerin arttığı gözlenmiştir(9). Çocuğun hastalığa uyumu, rehabilitasyonu ve bakımı gibi konularda yalnız çocuk ile değil ailesi ile de işbirliği gerekmektedir. Anne, baba, kardeş ve çocuk gibi alt sistemlerden oluşan ailede değişim ve tutarlılık arasındaki dengenin sürdürülmesi önemlidir. Hastanın yaşı, fiziksel ve psikolojik sağlığı, zihinsel kapasitesi, ailenin gelir durumu, aile ilişkileri gibi çeşitli bireysel özellikleri, tutum ve davranışlarını olumlu ya da olumsuz önemli ölçüde etkilemektedir. Dengelerin sarsılmasıyla birlikte aile içi ilişkilerde yeni örgütlenmeler ve bireylerin üstlendikleri rollerde değişiklik olabilir(2). 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 161 Kanser ve Aile Bütünlüğü Bu yaşantıyla başa çıkabilen aileler işlevselliğini koruyup aile içi yeni örgütlenmeleri başarabilirken, bu sorunla başa çıkamayan ailelerde ise parçalanmalar olması güçlü bir olasılıktır(2). Kanser Tanısı Aldıktan Sonra Ailede Meydana Gelen Değişiklikler Ailenin emosyonel durumunun göz önünde bulundurularak tanının ve tedavi planının açık ve anlaşılır biçimde, tercihen anne ve babaya aynı anda söylenmesi önemlidir. Ailelerin kendilerini suçlamalarını pekiştirecek yorumlardan, kötü prognoza ilişkin erken açıklamalardan kaçınılmalıdır. Aile bireylerinin kişilik özellikleri, çocukla olan ilişkileri, çevresel desteklerin varlığı, ekonomik durumu, kültürel özellikleri, aile bireylerinin geçmişteki hastalık ve hastaneye yatış deneyimleri ailenin tepkilerini belirleyen etkenlerdir. Benzer hastalığı olan başka çocukların ana babalarıyla olan ilişkiler, tedavi ekibinin uygun yaklaşımı, ailenin hastalıkla bir arada yaşama becerisini ve gücünü olumlu yönde etkilemektedir(4). Ailenin kansere tepkisi onların inançlarına, değer sistemlerine ve strese verdikleri tepkilere göre değişebilir. Kanserli çocuk, ilk teşhis konulduktan sonra o güne kadar yaşamını sürdürmekte ve sorunları çözmekte kullandığı başa çıkma mekanizmalarının artık pek yeterli olmadığını fark eder bu nedenle de duygusal, bilişsel, fiziksel alanda güçsüzlük, korku, anksiyete, uyku bozukluğu, depresyon, çaresizlik ve dağılma gibi duygular yaşar (10,11). Buna ek olarak ailenin kanser hastalığıyla başa çıkma stresi ana babalarda sağlık sorunlarına, sosyal izolasyona, evlilik yaşamında eşler arasında cinsel sorunlara, iş performansının düşmesi, iş sorunları ve hatta alkol alışkanlığı gibi sorunların da ortaya çıkmasına neden olmaktadır(11). Bu değişimlere bağlı olarak aile bireyleri çaresizlik, suçluluk, kızgınlık, inkâr, korku, konfüzyon ve öfke gibi farklı duygu ve emosyonel durumları deneyimleyebilirler(12). Ana babalar ölümcül bir hastalık durumunda “neden” sorusunu sorarlar. Suçlayacakları birilerini ararlar. Bazen kendilerini, bazen doktoru, bazen toplumu veya Tanrı’yı suçlarlar(13). Bu tepkilerin yanı sıra, kanser hastalığının bulaşacağından korkmaları nedeniyle aile üyelerinin hasta bireyden uzak durmaya çalıştıkları görülmektedir. Aile üyeleri bireye karşı daha iyimser ve daha güler yüzlü olmayı istedikleri halde aynı zamanda çok üzgün olduklarından çelişkiler yaşamaktadırlar(14). 162 Çocukluk çağında kansere yakalanan bireylerin ana babalarının yaşadığı psikososyal sorunlar hasta ve hastalığın seyri üzerinde etki göstermektedir. Kanser teşhisi konmuş hastalar gibi anne-babaların da teşhise karşı göstermiş olduğu tepkiler Kubler Ross’un aşama yaklaşımıyla açıklanabilir(15). İnkar: Hastalık durumunda ilk tepki şok durumudur ve sonra bu şoktan yavaş yavaş çıkılır. Kişi yeniden toparlanmaya başladığında yanıtı “hayır bu bana olamaz” olur. Sağlık personelinin hastalığı hastaya veya aileye, hazır olmadıkları bir anda söylemesi sonucu yadsıma durumu ortaya çıkabilir. Öfke: İlk birkaç günden sonra artık yapılacak tedaviler, hastanın nerede tedavi olacağı ve kimin tarafından tedavi edileceği gibi kararların alınması zorunluluğu ortaya çıkar. Kubler Ross’a göre bu noktada öfke gelişir. “Neden ben?” sorusu sorulur. Başkaları sağ ve sağlıklı kalacakken kendisinin öleceği(ya da çocuğunu kaybedeceği) gerçeği karşısında hasta ve aile içerler. Öfkeli hasta ve aile sağlıklı olan herhangi bir kişiye, örneğin hastane personeli, aile üyeleri ya da arkadaşlarına öfkesini yöneltebilir. Öfke, aile ve arkadaşları için baş edilmesi güç durumlardan birisidir. Aslında bu insanlar sağlıklı olmaları yüzünden hastanın öfkesiyle yüz yüze gelmektedirler. Pazarlık: “Evet, ama”. Bu noktada hasta ya da aile daha farklı stratejiler için öfkeyi bir yana bırakır. İyi davranma karşılığında sağlıklı olma gibi. Bir başka deyişle ölüm gerçeğini kabullense de daha uzun süre yaşamak için pazarlığa girer. Depresyon: Hastalığın adalet yasalarına hiç de uymadığı, harcanan çabaların durumu düzeltmeye yetmediği fark edildiğinde depresyon yerleşir. Bu aşama hastalığın seyri üzerinde kontrolün yitirilmesi bağlamında da anlaşılabilir. Kubler Ross bu çöküntü aşamasını “kedere hazırlanma” olarak tanımlar. Kabullenme: “Mücadele edemem ama her şeye hazırım”. Kabullenme mutlu bir evre olarak düşünülmemelidir. Bu evre neredeyse duygudan yoksundur. Sanki ağrı yok olmuştur, savaş bitmiştir ve bir hastanın ve ailenin ifade ettiği gibi ‘uzun yoluculuktan önceki son istirahat’ zamanıdır. Bu ayrıca, hastadan çok ailenin daha fazla yardım, anlayış, desteğe gerek duyduğu zamandır(15). Anne - babanın tepkisi bu krize nasıl karşı koyacakları konusunda güçlü bir etkendir. Özellikle kanser deneyiminin başlangıcında hastalık ağır bir yük gibi hissedilse de hasta XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Durdu Gül İnan çocuğun ve aile bireylerinin kronik bir hastalığın getirdiği sorunlarla başarılı bir şekilde nasıl baş edileceğini öğrenmesi mümkündür(4). Hastanın uyumlu davranışlar sergilemesinin en önemli nedenlerinden birisi olarak ailenin hasta ile uyum içinde bir ilişki kurmuş olması sayılabilir. Bu, hastalığın teşhis ve tedavi sürecinde tedavi ekibinin de tedavi kalitesini yükselten bir durumdur(2). Tedavi ekibinin çocuk ve aile ile kurduğu ilişki, ağrı denetimi, hastanenin sunduğu hizmetler, aile refakati, danışmanlık ve koruyucu ruh sağlığı hizmetleri uyum sürecini etkileyen faktörlerdir(4). Psikososyal Destek ve Hasta Hemşire İlişkisi Kanser hastalarının ve ailelerin tedaviye uyumları, yaşam kalitelerinin arttırılması ve prognozlarının iyi olması için psikososyal destek mutlaka gereklidir(8). Kanserde psikolojik tedavi, hastalığın fiziksel tedavisini tamamlayıcıdır. Psikolojik tedavi girişimleri, danışmanlık, eğitim veya psikoterapötik yollarla hastanın baş etme davranışını geliştirmek için uygulanır(8). Bu alanda çalışan hemşireler hasta ve ailelerine yardım etmek için kendilerini geliştirmeli, hastaya ve duruma özel yaklaşımları kullanmalıdırlar. Bireylerin geçmiş deneyimleri, destek kaynakları tartışılmalı, olumsuz düşünceleri ortaya çıkarılmalı ve genel problem çözme yöntemleri anlatılmalıdır. Hemşirelik uygulamalarında temel amaç, bireylerin hastalıkla baş etmelerinde yardım etmektir(16). Hemşirenin destekleyici rolünün içerisinde aktif dinleme, bilgi verme ve problem çözme de yer alır. Hemşireler hasta için hastalığın ne anlama geldiğini dinleyerek, gerekirse danışmanlık için sevk ederek destek olabilirler. Burada temel hedef, hasta ve ailesine sıkıntı veren duyguları anlamalarında yardımcı olmaktır(8). Yeni tedavi yöntemleri ile yaşam süreleri uzayan kanser hastaları ve aileleri ile çalışan hemşireler, hasta ve ailesine yönelik hemşirelik girişimlerinin planlanması ve uygulanmasında kendilerini geliştirmelidir. Terapötik yaklaşımı kullanarak hastanın umutsuzluk, değersizlik, suçluluk duygularını kontrol altına almasına yardım etmeli, düşüncelerin ifade edilmesini, sosyal ilişkilerin ve yakın çevre desteğinin arttırılmasını sağlamalıdırlar(8). KAYNAKLAR 1. Kebudi R, Terminal Dönemde Kanserli Çocuk Ve Ailesine Yaklaşım.Türk Onkoloji Dergisi İstanbul; 2006, Cilt 21, Sayı 1, Sayfa(Lar) 037-041 2. Durukan M, Abalı O, Tüzün Ü, Pediatrik Onkolojide Bir Aile Çalışması Örneği.Haseki Hastanesi Bülteni;2006,18. 3. Svarsdootir EK, Sigurdardottir AO. Developing a FamilyLevel Intervention For Families of Children With Cancer. Oncology Nursing Forum; 2006. 4. Akçay C, Kanserli Hastalarda Destek Tedaviler. XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, Hemşire Programı 5. Wolfe J, Grier HE. Care of the dying child. In: Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and pratice of pediatric oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 1477-94. 6. Whittam EH. Terminal care of the dying child. Psychosocial implications of care. Cancer 1993;71(10 Suppl):3450-62. 7. Zengin O, Saltık S, Duysak Y, Soytürk G, Orbay E, Tekin O, Kanserli Çocuğa Sahip Ailelerin Aşama Yaklaşımına Göre Gösterdikleri Tepkiler.Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi2012;2(1): 1-4 8. Bahar A, Kanser Hastalarına Psikososyal Yaklaşım. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2007; 10: 1 9. Üre Ö. Kanserli Hastayı Anlama, Ankara Onkoloji Hastanesi Bülteni, Ankara 1981;14:4,79. 10. Işıkhan V. Terminal Dönemdeki Kanser Hastalarının Bakımı, Ankara: Aydınlar Matbaası; 2001 11. Özbesler C. Çocukluk Çağı Lösemileri ve Sosyal Destek Sistemlerinin Aile İşlevlerine Etkisi [Doktora Tezi]. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2001. 12. Guni Ö. Kanserli Birey ve Ailelerinin Sosyal Destek Algılarının Değerlendirilmesi. [Yüksek Lisans Tezi]. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2005.). 13. Urhan G. Cerebral Palsy’li Çocuk Varlığının Aile İşlevlerine Etkisi ve Sosyal Hizmetler [Yüksek Lisans Tezi]. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 1998. 14. Eylen B. Bilgi Verici Danışmanlığın Kanser Hastalarının Ailelerinin Sosyal Destek Becerileri Üzerine Etkisi [Doktora Tezi]. Ankara: Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2001.). 15. Kubler-Ross E. Ölüm Ve Ölmek Üzerine. Büyükkal B, Çeviri.İstanbul: Boyner Holding Yayınları; 1997. 16. Kelleci M. Kanser Hastalarının Umudunun Geliştirilmesine Yönelik Hemşirelik Girişimleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi;2005, 6: 41-47, 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 163 Pediatrik Okoloji Hastalarının Evde Bakımı Ebru Baysal Celal Bayar Üniversitesi Araştırma Görevlisi, MANİSA E vde bakım, kanser gibi evde bakımı gerektiren hastalığı olan bireylere ve ailelerine hastalık, hastalığın tedavisi ve bakımıyla etkili olarak baş edebilmelerinde yardım etmeye yönelik birey ve aile merkezli hizmetler olarak tanımlanabilir. Aynı zamanda sağlık sorunu olan çocukların yaşamlarını aile ve toplum içinde sürdürmelerini ve hastalığın yıpratıcı etkisinin en aza indirilmesini hedefleyen bir bakım şekli olup, birey ve ailesinin yaşam kalitesini geliştirmeye odaklıdır (1). Çocuğun hastaneden taburcu olmasına karar verildiğinde çocuğun bakımından birinci derecede sorumlu olan ebeveynlerin hastaneye yatışın ilk gününden itibaren bakıma hazırlanması sorumluluğu hemşirelere aittir (3). Bu nedenle hastaneye ilk yatıştan başlamak üzere taburculuğa kadar çocuk ve ailenin evde bakım gereksinimlerine yönelik konularda eğitilmesi son derece önem kazanmaktadır. Bu eğitim, hastalık ve hastalığın tipine ilişkin bilgi, tedavi planı, taburculuk eğitimi ve evde bakım gereksinimlerini içermelidir (1, 4). Sağlık hizmetinin bireyin kendi ortamında veriliyor olması, iyileşmeyi hızlandırması, ailenin bir arada kalabilmesi, ekonomik olması, yaşam süresini uzatması, birey için maksimum özgürlük sağlaması evde bakımın tercih edilme nedenleri arasında yer almaktadır. Özellikle kanserli çocukların yaşam süresinin uzaması nedeniyle evde sağlık bakımından yararlanan çocukların sayısı gelişmiş ülkelerde giderek artmaktadır. Ülkemiz sağlık sisteminde pediatrik onkoloji hastalarını kapsayan organize ve sistemli hizmet veren evde bakım kurumları yer almamakta, gereksinimler aileleri tarafından karşılanmaktadır. Aileler çoğunlukla taburculuk sonrası çocuklarının bakım ve gereksinimlerini karşılama konusunda sıkıntı yaşarlar (1). Kanserli hastaya evde bakım verme, tüm aile üyelerinin hastalık sürecinde yer almalarına ve günlük rutinlerinin bozulmasına neden olmaktadır. Aile üyelerinde rol kaybı ya da rol değişiklikleri sonucu ailenin dengesi bozulabilmektedir (2). Araştırmalar kanserli hastaların ve ailelerin hastalığın ciddiyeti, seyri, özel bakım gerektirmesi ve yaşamı tehdit eden kronik bir sorun olmasından kaynaklanan çeşitli bilgi, fiziksel, psikososyal, ekonomik ve manevi gereksinimleri olduğunu belirtmekte, bu ailelerin çocuğun beslenmesi, ilaç yönetimi, ağrı, uyku ve aktivite yönetimi gibi fiziksel bakım alanlarında gereksinimleri olduğu bildirilmektedir. 164 Kanser tedavisi gören çocuklar kemoterapi ve radyoterapinin yan etkilerini yoğun olarak yaşamaktadır. Kemoterapiyle ilişkili olan semptomlar, anemi, yorgunluk, ateş, trombositopeni, lökopeni, bulantı-kusma, kilo kaybı, alopesi, diyare, konstipasyon ve stomatittir. Pediatrik onkoloji hastalarında yapılan çalışmalar çocukların ishal, bulantı-kusma, mukozit, iştahsızlık, ağrı, infeksiyon, yorgunluk ve uykusuzluk sorunlarıyla sık karşılaştıkları, annelerin bu sorunlarla baş etmede çok büyük stres yaşadıkları bildirilmektedir. Tüm bu semptomlarla baş etmek çocukların birinci derece bakımından sorumlu olan bakım verenler için zor bir durumdur (3). Hasta bakımında semptom kontrolü ile hastaların yaşam kalitesinin artması sağlanabilir. Özellikle remisyon döneminde çocuğun tedavisi sonlandırılıp evine gönderildiğinde “evde çocuğa nasıl bakacakları” konusunda ebeveynlerin stresleri artar. Pediatrik onkoloji ve evde bakım hemşireleri, ailenin bilgi gereksinimlerini tanılama ve eğitim programı için ilgili konuları belirlemelidir. Bu nedenle aile, hasta taburcu olmadan önce yapılacak taburculuk eğitimiyle evde sağlık bakımına hazırlanmalıdır. Araştırma sonuçları dikkate alındığında, hasta ve bakım verenlerinin gereksinimlerinin karşılanması, evde karşılaşabilecekleri sorunlarla baş edebilmeleri ve daha az sorun yaşamaları, yeniden XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ebru Baysal yatışların azalması için planlı taburculuk programlarının uygulanmasının önemi ortaya çıkmaktadır (3). rin (mama makinesi vb.) dezenfeksiyonu gibi noktalarda enfeksiyondan korunma önlemleri aileye anlatılmalıdır (1,4,6). Kanser tedavisinin uzun sürmesi, tam olarak tedavi edilememesi, tekrarlı ve uzun süreli hastaneye yatışlar, çocuk ve ailesinin duygusal, sosyal ve ekonomik kayıplar yasamasına ve özellikle annelerin bakım yükünün artmasına neden olmaktadır. Anneler için hasta çocuğa bakım verme, sosyal yaşamın ve günlük aktivitelerin kısıtlanması, aile içi ilişkilerde ve evlilik ilişkilerinde zorlanma, ekonomik güçlükler ve diğer aile üyelerine yeterince zaman ayıramama gibi boyutları beraberinde getirmektedir (5). 3. Ağız Bakımı: Kanserli çocukları en çok sıkıntıya sokan komplikasyon mukozit ve stomatittir. Mukozitler ağız ve gastrik mukozal dokunun ilerleyici, inflamatuvar, ülseratif bir durumudur. Mukozitleri hazırlayıcı faktörler kötü ağız hijyeni, radyoterapi, kemoterapi, trombositopeni, nötropeni ve yetersiz beslenme olup çocuğun yeterli oral alımına engel olurlar. Kemoterapi alan hastaların yaklaşık %40’ında mukozit görülür. Bulgular genellikle kemoterapi alındıktan sonraki 5-14 gün arasında ortaya çıkmaktadır. Aile her gün mukozit belirtisini izlemeli, kırmızılık, beyazlık, sarılık yönünden kontrol edip değerlendirmelidir. Yemeklerden önce ve sonra, 2-4 saatte bir ağız bakımı yapılmalıdır. Yapılan bir çalışmada kt sonrası günde 4 kez yapılan ağız bakımının enfeksiyon insidansını%50 azalttığı bildirilmiştir. Özdemir ve arkadaşlarının kanserli çocuklara bakım veren annelerin bakım yüküne dair yaptıkları çalışmada annelerin bakım verirken en çok zorlandıkları alanlar; %14 genel hijyen uygulamaları, %14 yemek yedirme, %8 ağız bakımı olarak saptanmıştır. Kanserli Çocukların Evde Fiziksel Bakım Gereksinimleri 1. Enfeksiyon Kontrolü: Enfeksiyon, kemoterapi alan çocuklarda sık görülen bir komplikasyon olup bu çocuklarda morbidite ve mortalitenin en büyük nedenidir. Kemoterapi nedeniyle kemik iliğinin baskılanması sonucu nötropeni gelişir. Mukoza ve deri bütünlüğünün bozulması, kemoterapi sonucu uzayan nötropeni süresi bakteriyel ve fungal enfeksiyon riskini artırır. Tedaviden yaklaşık bir hafta sonra enfeksiyon ortaya çıkabilir, 4-10 gün veya daha fazla sürebilir. Enfeksiyon belirti ve bulguları için vücut alanlarının değerlendirilmesi gerekir. Aile ağız içinde solgunluk, eritem, şişlik, sızı ve ağrı; rektumda hassasiyet, endurasyon, renk bozuklukları, hemoroidler; ciltte kızarıklık, lezyonlar, şişlik ve ağrı, üriner sistemde ağrı, idrar yaparken yanma, idrar yapma sıklığı ve koku; boğazda ağrı, öksürük, sekresyonların renk ve miktarında artış konularında dikkat etmeleri konusunda eğitilmelidir. Hasta ve ailesine beden sıcaklığını ölçme ve hangi sınırlar içerisindeki değerlerin normal ve normalden sapma olduğu konusunda beceri kazandırma eğitimi gereklidir. 2. Öksürük, burun akıntısı vb. solunum yolu şikayeti olan, herpes zona geçiren aile üyeleri ve yakınlarının hasta yanına ziyareti engellenmelidir. Hemşire aile eğitiminde enfeksiyon açısından kişisel hijyenin (el yıkamanın önemi, sık duş alma, diş fırçalama vb.) üzerinde durmalıdır. El yıkama tekniği, çöplerin uygun koşullarda saklanması, iğne ve kanlı atıkların (kateter yıkama enjektörleri, mideiçeriği gibi vücut atıkları) evde kapalı ve sert kutular içerisinde saklanması, tıbbi araç gereçle- 2 yaşından büyük çocuklarda günde 2 kez florid içeren ürünler ile dişlerin fırçalanmasını ve %0.9’luk serum fizyolojik ya da sodyum bikarbonatla ağzın çalkalanması önerilmektedir. Yumuşak diş fırçası kullanması önerilmelidir. Küçük çocuklar gargara yapamadıklarından ve tüküremediklerinden gazlı bezle diş etlerinin ve dişlerin dış ve iç yüzeyleri parmakla temizlenmeli ve diş etleri salinle nemlendirilmelidir. Ağızda kabuklu lezyonlar var ise, yumuşatmak için ¼ yoğunlukta hidrojen peroksit ve su ile ağız çalkalanmalı (uzun süre kullanılmaz). Ağız mukozasında pıhtı varsa, lezyon iyileşmeden pıhtıya dokunulmamalı (7). Sıcak yiyeceklerden kaçınarak, yumuşak, protein ve vitamin yönünden zengin yiyecekler tercih edilmelidir. Asitli, tuzlu, baharatlı besinlerden kaçınılmalıdır. Dudaklar kuru ise vazelin ya da E vitaminli preperatlar ile yumuşatılabilir (1,4,6). 4. Kateter Bakımı: Hematolojik ve onkolojik hastalığı olan çocuklarda kateterlerin kullanımı son 20 yılda giderek artmaktadır. Kateterler aylardan yıllara kadar kullanım uygunluğuna bağlı olarak uzun dönemli kalabilirler. Kateterlerin bakım şekli ve sıklığı kateterin tipine (santral venöz veya port kateter) göre değişir. Bu nedenle hastanın kateterinin tipine (port/hickman) göre eğitim verilmelidir. Ancak kateterle hastaneden taburcu olan çocukların bakımı aileler için büyük stres kaynağıdır. Evde bakım hemşiresi aile ve çocuğu kateter bakımı (pansuman sıklığı, şekli) konusunda bilgilendirmelidir. Aile veya primer bakım veren kişiye hastaneden taburcu olmadan önce kateter bakımı öğretilmeli, maket üzerinde uygulama yaptırılmalı, evde bakım için yazılı bilgiler içeren el kitapçığı verilmelidir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 165 Pediatrik Okoloji Hastalarının Evde Bakımı Çocuk okula devam ediyorsa okul hemşiresi ve öğretmen de bu konuda bilgilendirilmelidir (1,4,6). Katater bakım evde şu şekilde yapılmalıdır; 5. Steril eldiven giyilir. Kateterin giriş yeri pansumanı kaldırılır. Giriş yerinin temiz olup olmadığı gözlenir. Akıntı, kızarıklık, şişlik yoksa merkezden çevreye doğru antiseptikle ıslatılan pet 30 saniye temas edecek kadar dairesel silip atılır, bu işlem en az üç defa yapılmalıdır. Fazla ıslak kalmaması için kurulanır. Kateter lümenli çıkıştan uca doğru üç kez silinir. Primaporla giriş yeri kapatılır. 6. Primaporla bakım 48 saatte bir yapılır. Eğer şeffaf örtü kullanılacak ise haftada bir değiştirilir. 7. Eldivenleri değiştirip birinci lümenin ajutajı 3 kez baticonla temizlenir. İnstopfeni (Lümen ucuna takılan kapak) açılıp 2 cc lik enjektörle lümen içindeki heparinli beklemiş kan çekilir ve atılır. 10 cc serum fizyolojik ile lümen yıkanır ve heparinli serum fizyolojik verilerek (100ü heparin/1ml) klemp kapatılıp instopfen takılır işlem böylece sona erer. İkinci lümen içinde aynı işlem sırayla tekrarlanır (8). 8. Gastrointestinal Sistem (GIS) Değişikliklerinin Yönetimi: Kemoterapiden en çok etkilenen sistem GIS’dir. Bu nedenle bulantı-kusma, diyare, konstipasyonu önlemeye yönelik beslenme kanserli çocuklarda yönetilmesi gereken önemli GIS değişiklikleridir. Evde bakım hemşiresi diyare, konstipasyon, bulantı ve kusma konusunda beslenme danışmanlığı yapabilir. Bu semptomlar uzun sürdüğünde hekim tarafından önerilen ilaçlar çocuğu rahatlatabilir. Hemşire evde bu ilaçları uygulayabilir. 9. Diyare: Diyare 24 saatte iki veya üç kezden fazla sulu dışkılama olarak tanımlanmaktadır. Eğer 24 saatte altı ve daha fazla sulu dışkılama var ise mutlaka doktora haber verilmelidir. Enfeksiyon, kemoterapi, radyoterapi, antibiyotikler ve enteral beslenme gibi durumlar diyareye neden olabilir. Diyare, sıvı ve elektrolit kaybı nedeniyle dehidratasyona ve iyon eksikliklerine yol açabilir. Bu nedenle defekasyon sayısı ve içeriğinin değerlendirilmesi (rengi, kanlı-sulu-partiküllü olma durumu), dengeli sıvı alımını sağlama konusunda aile eğitilmelidir. Perine bölgesini iritasyon, travma ve kanama açısından gözlemlemek, bölgeyi ılık suyla temizlendikten sonra hafifçe kurulamak önerilmelidir. Az lifli, pişmiş yiyecekleri menüye alınmalı, sütlü ürünlerden sakınılmalı, potasyum kaybı olacağından sakıncası yoksa muz, portakal, patates verilmeli ve diyetteki yağ miktarını azaltılmalıdır (1,4,6,9). 166 10.Konstipasyon: Konstipasyon 48 saatten daha uzun süre dışkılama olmamasıdır. Kemoterapinin nörotoksik etkileri, hareketsizlik, antidepresanlar, narkotikler, kas gevseticiler, antihistaminikler, analjezikler, ve yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler sonucu ortaya çıkabilir (9). Dışkı tıkacı, ciddi ağrı, bulantı kusmaya neden olabilen konstipasyon hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Aile eğitiminde sıvı ve bol lifli beslenmeyi artırma, sakıncası yoksa sıvı alımını arttırmak (günde en az 2lt), çocuk ve aileyi hareket etmeye cesaretlendirme ve defekasyon sıklığını izleme konuları üzerinde durulmalıdır. 11.Bulantı-Kusma: Kemoterapi, ağrı ve anksiyete gibi nedenlerle, mide ve duedonum mukozasının irritasyonu sonucu vagal ve sempatik sinirlerin medulladaki kusma merkezini uyarması ile bulantı-kusma oluşabilir. Bulantı, ağrı ve yorgunluk gibi subjektif olarak algılanan bir histir. Bulantı-kusma kemoterapi uygulanmaya başladıktan 1-6 saat sonra meydana gelebilir, ilk 24 saat içinde (akut faz) ya da kemoterapinin başlangıcından sonra 24 saat ile birkaç gün arasında olabilir (gecikmiş faz). Çocukların bulantı –kusmadan bir süre sonra (24-48 saat) yemek yeme için zorlanmaması, az ve sık beslenmenin önemi üzerinde durulmalıdır. Fiziksel çevrenin temiz ve kokusuz, hasta giysilerinin rahat olmasına özen göstermelidir, Öğünlerde sıvı alımından, tatlı, kızartma, baharatlı, yağlı gıdalardan kaçınılması ve yiyeceklerin özellikle kuru gıdalardan seçilmesi önerilmelidir (1,4,6,9). 12.Beslenme Yönetimi: Kanser tedavisinin sistemik etkileri kaşeksi, anoreksia, kilo kaybı, malnütrisyon, besin alımının değişmesidir. Kanserli bir çocuğun beslenme tanılaması kanserin tipi, hastalığın aşaması ve önceki kanser öyküsü ile ilişkilidir. Kaşeksi fonksiyonel durumu bozabilir ve yaşam kalitesini düşürebilir. Yüksek doz steroid tedavisi görmeleri nedeniyle steroidlerin potansiyel yan etkilerine karşı hasta ve aile uyarılmalıdır. Kilo artışı ya da kaybı ve anoreksiya yakından izlenmeli, günlük veya haftalık kilo izlemi yapılmalıdır. Küçük kilo kayıpları bile çocuk için çok önemli olabilir. Hemşire az beslenmenin nedenlerini tanılamalı, beslenme danışmanlığı yapmalıdır. Yeterli kalori desteğini alamayan çocuklar için diyetisyen ve hekim ile görüşülerek gerektiğinde enteral beslenme desteği sağlanabileceği bilgisi aileye aktarılmalıdır. İştahsızlık gelişebileceği konusunda hasta ve ailesine eğitim vermelidir. Taburculuk öncesi diyetisyenle işbirliği yapılarak beslenme programını planlanmalıdır. Sakıncası yoksa aileye yüksek kalorili ve proteinli besinlerin alınması XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Ebru Baysal önerilmelidir. Çocuğun az ve sık aralarla beslenmesi ve her öğünden önce ağız bakımının yapılması önerilmelidir. Ortamda hoş olmayan ya da hastanın hoşlanmadığı kokuları engellemelidir. Yemekleri iştahı uyandıracak görüntüde sunmak ve yemeklerin hazırlandığı ortama hastanın girmemesini sağlamak önerilir (1,9,10). 13.Ağrı Yönetimi: Kanser hastalarında yaşam kalitesini negatif etkileyen semptomların başında ağrı gelmektedir. Yaklaşık her üç kanser hastasından birinin ağrı yaşadığı belirtilmektedir (11). Kanser ağrısı, tümör ve tümöre bağlı gelişen vücuttaki yapısal değişiklikler, tedaviler, kanserle ilişkili olmayan faktörler, hareketsizlik, enflamasyon, sinirlerin baskı altında kalması, etkilenen organa kan akışının azalması ya da engellenmesi nedeniyle görülebilmektedir (6). Küçük çocuklardaki ağrıların %67-80’i girişimlere ve tedaviye bağlı, %20 -33’ü kansere bağlı nedenlerden kaynaklanmaktadır. 14. Ağrı subjektif bir algılama olduğu için çocuklarda da en önemli ölçüt kendi ağrı bildirimleridir. Kendisini sözel olarak ifade edemeyen küçük çocuklarda ağrı belirtileri konusunda aile bilgilendirilmelidir. Evde bakım hemşiresi çeşitli tanılama araçları kullanarak ağrı yaşayan çocuklarda ağrının yerini, yoğunluğunu ve olası nedenlerini tanılayabilir. Ağrı kontrolünde amaç sadece ağrının giderilmesi değil aynı zamanda hastanın normal yaşam kalitesinin de sürdürülmesidir. Ağrı kontrolünde ilaç ve ilaç dışı yöntemler yer alır. İlaç dışı yöntemler “dikkati başka yöne çekme, oyun oynama, ebeveynlerle birlikte olma, çocuğu kucağa alma, sıcak ve soğuk uygulama, pozisyon verme, masaj yapma ve egzersizdir”. Halk sağlığı hemşireleri ağrı kontrolünde hasta, ailesi ve primer bakım verenler arasında danışman olarak rol alır (1,6). 15.Yorgunluk Yönetimi: Kanserli hastalarda sık görülen sorunlardan biri olan yorgunluk, kemoterapinin yan etkisi olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, diyare, ağrı, immobilite, anemi ve malnütrisyon gibi faktörlerle ilişkili olarak ortaya çıkan bir semptomdur. Yorgunluk, kontrol altına alınmadığında bireyin günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen semptomlardan biridir. Yorgunluğu artıran ya da azaltan etmenlerin neler olduğu belirlenmelidir. Evde bakım hemşiresi yorgunluğu önlemek için aileye güvenli oyun çevresi ve enerji yönetimi konusunda önerilerde bulunabilir. Okula gitme, en çok tolere edilebilecek dönemler dikkate alınarak planlanabilir. Ağrı, uyku bozuklukları ve anksiyete gibi yorgunluğa neden olabilecek diğer nedenler açıklanabilir ve bu sorunları azaltmaya yönelik uygun girişimler planlanabilir. Aile hastanın bakım gereksinimlerini kısa sürede tamamlaması, uykusuzluğa neden olabilecek çevresel faktörleri önlenmesi, hastanın gece en az 7-8 saat uyuması, gündüz uyku periyotları oluşturulması ve aktivite kısıtlamasının sağlaması, tedavinin tipine göre hafif egzersizler seçilmesi, yeterli beslenmesinin sağlaması konusunda bilgilendirilmelidir (1,4,6). 16.Ev Ortamının Düzenlenmesi: Ev ortamının tanılanması hastanın bakım planının önemli bir parçasıdır. Hastanın yaşadığı ortamın güvenilir olduğundan emin olunmalıdır. Hemşire ev ortamını temizlik yönüyle de gözlemlemelidir. Buna ek olarak yangın, elektrik, banyo, yatak ve mobilya çevresinin güvenliği yönünden fiziksel çevrenin tanılanması da son derece önemlidir. Hastalık sürecinin erken dönemlerinde aile ile iletişim kurulursa, aile üyeleri daha etkili bakım için ev çevresini düzenleme girişiminde bulunabilirler. Islak zemin ve yerlerin kaygan olmayan maddelerden yapılması, banyoda tutunacak yerlerin olması düşme riskini önlemek için alınabilecek önlemlerdir. Eğer yerler kaygan ise çocuğa altı kaymayan ayakkabı/terlikler giydirilmelidir. Düşme ve çarpmalarda yaralanmayı önlemek için mobilyalar uygun şekilde yerleştirilmeli, oda giriş ve çıkışlarında düzey farkı olmamalıdır. Yatak çok yüksek olmamalı ve yatak kenarlıkları kullanılmalıdır. Gerekli ise oturma ve yaşam alanları çocuğun ihtiyacına göre değiştirilmelidir. Bu düzenlemelerle ilgili olarak aile bilgilendirilmelidir (1,4,6). KAYNAKÇA 1. Yılmaz Ç., M., Özsoy A., S., Kantar, M., Kanserli Çocuklara Bakım Verenlerin Bilgi Gereksinimlerine Yönelik Planlı Taburculuk Programı: Bir İzlem Çalışması, Ege Pediatri Bülteni 2010, 17(1), 25-37. 2. Taş, F., Başbakkal, Z., Kemoterapi Alan Çocukların Yaşadıkları Semptomlar ve Ebeveynlerinin Semptom Yönetimine Yönelik Uygulamaları, Ege Pediatri Bülteni 2009, 16(1), 33-44 3. Yılmaz Ç., M., Özsoy A., S., Kantar, M., Kanserli Çocuklara Bakım Verenlerin Bilgi Gereksinimlerine Yönelik Planlı Taburculuk Programı: Bir İzlem Çalışması, Ege Pediatri Bülteni 2010, 17(1), 25-37. 4. Savaşer S (2000). Kanserli çocuğun taburculuğa hazırlanması ve evde bakımında hemşirenin rolü. Atatürk Ünv. HYO Dergisi , 3(1): 51- 56. 5. Özdemir K., F., Şahin A., Z., Küçük, D., Kanserli Çocuğu Olan Annelerin Bakım Verme Yüklerinin Belirlenmesi, Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 153-158 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 167 Pediatrik Okoloji Hastalarının Evde Bakımı 6. Kostak A., M., Akan, M., Terminal Dönemdeki Çocuğun Palyatif Bakımı, Türk Onkoloji Dergisi, 2011; 26 (4), 182192 9. Kostak M., Zafer R., Kanserli Çocuklarda Beslenme Sorunları ve Hemşirelik Bakımı, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:7, Sayı:21 (2012) 7. Çavuşoğlu H., Oral Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı Hemşirelik, Turkiye Klinikleri 398 J Med Sci 2007, 27 10. Ünsar S. ve ark., Kanserli Hastalarda Evde Bakım ve Semptom Kontrolü, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:2, Sayı:5 (2007) 8. Gümüş N., Venöz Katater Bakımı, XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, http://www.tpog.org.tr/pdf/ hem_13.pdf (E.T. 17.04.2014) 168 11. Uçan Ö, Ovaoğlu N. Kanser ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik yöntemler. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007;2(4):123-33. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi SÖZEL BİLDİRİLER Sözel Bildiriler S 01 VASKÜLER ANOMALİLERİN TEDAVİSİNDE SİROLİMUS KULLANIMI Hilal Susam Şen1, Canan Akyüz1, Güzide Burça Aydın1, Berna Oğuz2, Mustafa Tezer Kutluk1, Bilgehan Yalçın1, Ali Varan1 1. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI GİRİŞ Vasküler anomaliler heterojen bir hastalık grubudur. Benign özellikte olmasına rağmen kronik ağrı, organ disfonksiyonu veya deformitelere yol açarak morbidite ve mortaliteye neden olabilir; bu nedenle multidisipliner tedavi yaklaşımı gerekir. ‘’Mammalian target of rapamycin’’ (mTOR) inhibitörü sirolimus son dönemlerde vasküler anomalilerin tedavisinde kullanılmış ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bu çalışmada bölümümüzde vasküler anomali tanısı alıp sirolimus başlanan hastaların değerlendirilmesi amaçlandı. YÖNTEM Bölümümüzde vasküler anomali tanısı ile takip edilen ve sirolimus tedavisi başlanan 21 hastanın klinik özellikleri ve tedavi sonuçları geriye dönük analiz edildi. BULGULAR Başvuru yaşları 3 gün ile 13 yaş (ortanca 5 yaş) arası değişen 21 vasküler anomalili hastanın (E/K: 14/7) 18 tanesi önceden en az bir farklı tedavi almış ve bu tedavilere yanıt alınamamıştı. Sirolimus başlama yaşları 2 ay ile 13 yaş (ortanca 8 yaş) arasıydı. Alt tipler; 7 venolenfatik malformasyon, 6 lenfanjiyom, 3 vasküler malformasyon, 2 venöz malformasyon, 2 Gorham sendromu ve 1 Blue Rubber Bleb Nevus Sendromu idi. Dokuz hastada tanı histopatolojik olarak doğrulandı. Sirolimus kullanım süreleri 1-24 ay (ortanca 6 ay), ilk tedavi yanıtı 3 gün ile 6 ay (ortanca 1 ay) arasındaydı. Klinik ve radyolojik olarak 7 hastada %50-90 arasında ve 8 hastada %50’den az yanıt görüldü. İki Gorham sendromu, iki venolenfatik malformasyon ve iki venöz malformasyonlu olan toplam 6 hastada radyolojik yanıt alınamadı. Klinik yanıtlar ağrının azalması, enfeksiyonlar nedeniyle hastaneye yatışta azalma, açılmış olan trakeostominin kapatılması ve ekstübasyon, efor kapasitesinde artış ve beslenmede düzelme idi. Dokuz hastada sirolimusa bağlı yan etkiler olarak ağızda aft ve hiperlipidemi görüldü. YORUM Tedaviye ara verilecek veya kesilecek şiddette yan etki gözlenmedi. Önceki tedavilere yanıtsız vasküler anomalisi olan hastalarda sirolimus etkin ve güvenilir şekilde kullanılabilir. S 02 HEMANJİOMLARDA BETA BLOKÖR TEDAVİSİ: TEK MERKEZDEN 344 VAKANIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Nalan Yazıcı1, Faik Sarıalioğlu1, Ayşe Erbay1, İlkay Erdoğan2, Pınar Kiper Mısırlıoğlu3 1. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, Ç. ONKOLOJİSİ 2. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, Ç. KARDİYOLOJİSİ 3. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AMAÇ Artık infantil hemanjiomlarda beta blokörlerden özellikle propranololün etkinliği ve güvenilirliği konusunda şüphe kalmamıştır. Bu çalışmada amacımız 2009 yılından bu yana tedavi protokolümüzde olan sistemik ve son yıllarda kullanıma girmiş topikal beta blokör uygulamalarının etkinlik ve güvenilirliğinin daha geniş bir hasta grubunda değerlendirilmesidir. MATERYAL VE METOT Eylül 2009 ve Ocak 2014 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Çocuk Onkoloji Bölümü\’ne başvurmuş 344 hemanjiom tanısı almış hastanın kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalardan onam alındı. Bazal incelemelerde tam kan sayımı ve serum biyokimyası tüm sistemik tedavi alan hastalara uygulandı. Kardiyak muayene ve elektrokardiyografik değerlendirme tüm hastalara yapıldı, seçilmiş hastalarda ekokardiyografi uygulandı. Propranolol başlangıç dozunun 2-4 mg/kg/gün arasında uygulandığı görüldü. Steroid tedavisi hastaların büyük çoğunluğunda tedavide eşzamanlı eklendi. Lokal timolol damla şeklinde topikal tedavi daha az sayıda küçük kutenöz hemanjiomu olan hastalarda günde sabah akşam iki damla olarak kullanıldı. Tedavi cevabı erken ve geç cevap olarak her iki grupta değerlendirildi. Sistemik tedavi alanlarda vital bulgular ve yan etki olarak kaydedilmiş veriler incelendi. Lezyonlarda tedavi kesim sonrası tekrar büyüme ve ikincil tedavi başlama verileri değerlendirildi. SONUÇLAR Hastaların 244\’ü kızdı. Median yaş 4.7 ay olarak hesaplandı(0.3-108 ay). Hastaların %22\’sinde gestasyonel yaş 37 haftanın altında bulundu. Tedavi endikasyonları hızlı büyüme, ülser-yara oluşumu, enfeksiyon, kozmetik nedenler, kanama, solunum, beslenme, görme problemleri ve kompartman sendromuydu. Hastaların %80.8\’inde erken cevap gözlendi. Tedavi sonunda cevap oranı %75.3 bulundu. Tedavi ara verilmesine ya da kesilmesine neden olan olaylar hasta- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 173 Sözel Bildiriler ların %7.8’inde saptandı. Sistemik tedavi ile özellikle belirli bölgede yerleşmiş olan ve bazı hemanjiom tiplerinde oldukça iyi cevaplar alındığı görüldü. Topikal beta blokörün sınırlı sayıda hastada kullanılıp etkinliği değerlendirilebildi. YORUM Belirli tipte ve yerleşim bölgelerinde infantil hemanjiom grubunda oldukça iyi sonuçlar elde edildi. Güvenilir bir tedavi ile infantil hemanjiomlarda erken kullanımın, iyi huylu bir hastalıkta ilerde gelişebilecek komplikasyonları engelleyebileceği düşünüldü. S 03 STANDART RİSK AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ; %100 SAĞKALIM MÜMKÜN Bülent Zülfikar1, F. Betül Çakır2, Başak Koç1 1. İ.Ü CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Son yıllarda geliştirilen yoğun kemoterapi ve destek tedavileri ile yüksek riskli olmayan çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi olgularında sağkalım %90\’ı geçmektedir. Çalışmamızda, COG (Amerikan) protokolleriyle tedavi edilen standart riskli ALL hastalarımızın özellikleri ve yaşam hızları sunulmaktadır. METOD İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü ve Bezmialem Vakıf Universitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dallarında Aralık 1999 - 2013 tarihlerinde, standart risk ALL tedavisi için önerilen CCG-1991, COG-0331, COG-0932 protokollerinin kullanıldığı yeni tanı almış hastalar, yaş, cinsiyet, tedaviye alınan yanıt, hastalıksız (EFS) ve genel yaşam hızı (OS) bakımından değerlendirildi. BULGULAR Yaşları 1,5-8 yıl (ortanca 4 yıl) arasında değişen ve başvuru anında lökosit sayısı <50 000/µl olan, 48 (28 erkek, 20 kız) ALL tanılı çocuk, ortanca 2,8 yıldır (dağılım; 4 ay-10 yıl) takip edilmektedirler. Hastaların 5’ine (%10,4) yavaş cevaplı oldukları için postremisyon döneminde daha yoğun kemoterapi uygulanmıştır. Sadece idame tedavisini tamamlamayan bir hastada tanıdan 5 yıl sonra testis rölapsı görülmüş ve halen tedavisi sürdürülmektedir. Tüm hastalarda EFS %97, OS ise %100 bulunmuştur. 174 SONUÇ Hastalarımızın hepsinin remisyonda ve yaşıyor olması ülkemiz tıbbı ve hastaları açısından umut verici ve anlamlıdır. Başarıda, COG protokollerinin iyi düzenlenmiş olması, remisyon sonrası (neredeyse tüm) olguların ayaktan tedavi edilmesi, nötropenik ateş ve/veya diğer hayati toksisiteleri yaşamamaları, tedavi günlerinde atlama olmamasının rolü olduğu düşünülmektedir. Sonuçlarımız, hastalar, aileleri ve ülkemiz açısından hayli külfetli olan çocukluk çağı ALL tedavi ve takibinin gözden geçirilmesine katkıda bulunabilir. S 04 AZALTILMIŞ DOZ – KRANİOSPİNAL RADYOTERAPİ ALAN DÜŞÜK RİSKLİ MEDÜLLOBLASTOM / PNET’Lİ OLGULARDA SPİNAL RELAPS RİSKİ VAR MI ? Ayşe Burcu Akıncı1, Nazan Çetingül1, Özgür Özdemir1, Serra Kamer1, Mehmet Kantar1, Serap Aksoylar1, Bengü Demirağ2, Canan Vergin2, Haldun Öniz3, Savaş Kansoy1, Tuncer Turhan1, Taner Akalın1, Yeşim Ertan1, Ömer Kitiş1, Yavuz Anacak1 1. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2. BEHÇET UZ ÇOCUK HASTANESİ 3. TEPECİK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ Çocukluk çağında medülloblastom( MBL) / PNET’nin sağaltımında temel olarak cerrahi sonrası kraniospinal radyoterapi (KS-RT) ve adjuvan sistemik kemoterapi (KT) yer alır. Tanıda 3 yaştan büyük , total veya totale yakın tumör rezeksiyonu yapılan ve spinal yayılımı olmayan düşük riskli çocuklarda 36 Gy KS-RT uygulaması ile 5 –yıllık Relapssız sağkalımlar (RFS) % 55-65 olarak bildirilmektedir. Yaşayan olgularda gelişen nörolojik, kognitif ve endokrin geç yan etkiler özellikle uygulanan RT ve dozuna bağlanmaktadır. KT’siz düşük doz RT (23,4 Gy) alan düşük riskli olgularda erken izole spinal relapsların olduğu, RT ile birlikte ve sonrasında KT alanlarda sağkalımların % 80’lere ulaştığı bildirilmektedir. Burada 2005-2013 yılları arasında Ege ÜTF Çocuk Onkoloji BD, Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Çocuk Hematoloji- Onkoloji Bölümü, Ege Radyasyon Onkoloji AD ve Ege Çocuk Nöroşirürji BD’lında sağaltımları yapılarak izlenen, yaşları 18-168 ay aralığında 32 olgu retrospektif olarak incelendi . Düşük risk grubu hastalar ( >3 yaş, total/totale yakın tm çıkımı, spinal yayılımı olmayan) önce 23.4 Gy spinal RT ( KS-RT; 54 Gy) ve sonra sistemik KT ( CDDP, VP-16, VCR, XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Sözel Bildiriler CYC ) ; alırken, diğer yüksek riskli olgulara ise 36 Gy spinal RT ( total 54 Gy) ve aynı KT ajanlarını verildi. Tüm olguların 10’unda (%31.3) relaps gözlendi. Düşük riskli 18 olgunun 4’ü ( % 22,2) relaps olurken ( 1 Kr-Sp , 3 Kr ), 14 yüksek riskli olgunun 6’sında ( %44,4) relaps gelişti (1 Kr-Sp , 5 Kr ). Her iki grubta Kr-Sp relaps gelişiminde sayısal fark yoktu. Olgularımızda (n:32) 5- yıllık relapsız ve genel sağkalım sırasıyla % 62.8 - % 67 idi. Düşük ve yüksek riskli olgularda 5 –yıllık relapssız sağkalım sırasıyla % 71.8 - % 51. 6 ( p: 0.85) iken , genel sağkalım ise düşük ve yüksek riskli olgularda sırasıyla % 84- % 43 (p:0.005 ) bulundu. Sonuç olarak DR’li olgularda 23.4 Gy spinal-RT ‘nin spinal relapsları arttırmadığı ve relapsız ve genel sağkalım hızlarınında beklenen düzeylerde olduğu gözlendi. S 05 OSTEOSARKOMLU HASTALARIN TEDAVİSİNDE MIFAMURTID: TÜRKİYE DENEYİMİ Rejin Kebudi1, İnci İlhan2, Mehmet Kantar3, Fatma Betül Çakır4, Elif Güler5, Nur Olgun6, Tiraje Celkan7, Neriman Sarı2, Ömer Görgün1, Nazan Çetingül3 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPASA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ 2. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ 3. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ 4. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ 5. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ 6. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ 7. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPASA TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ dışı ilaç olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu çok merkezli çalışmada, Türkiye’de mifamurtid kullanmış olan osteosarkom tanılı çocuk hastaların demografik özellikleri, tedavinin etkinliği ve yan etkiler retrospektif olarak irdelenmiştir. METOD Mifamurtid, Eylül 2011- Şubat 2014 tarihlerinde, 7 merkezde, 40 non-metastatik, 3 metastatik (metastazektomi sonrası) osteosarkom hastasında, cerrahi sonrası, kemoterapi ile beraber kullanılmaya başlanmıştır. Kemoterapi rejimi olarak 21 hastada (Istanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü-IUOI) 6 kür epirubicin/ifosfamide/cisplatin, diğer 22 hastada ise farklı rejimler (MayoPilotII, EURAMOS, ICE vd.) uygulandı. Mifamurtid i.v. 2 mg/m2, ilk 12 haftada, haftada 2 kez, sonraki 24 hafta, her hafta 1 kez uygulandı. SONUÇLAR Ortanca yaş 13 (4-17 yaş) olan hastalarda, toplam 1296 doz mifamurtid kullanıldı. En sık görülen yan etkiler, özellikle ilk dozlarda, titreme ile yükselen ateş idi. Ortanca takip süresi 15 aydı (3-57ay). Nonmetastatik hastalarda, 2 yıllık olaysız sağ kalım (EFS)% 76 iken, yaşam hızı (OS) %83 idi. Nonmetastatik 40 hastanın 15\’i (%38) mifamurtid tedavisini bitirdi. Hepsi, ortanca 17,5 aylık (12-29 ay) takipte hastalıksız yaşamaktadır. Tedavi altında ortanca 14 ayda (11-17) nüks eden 4 hastanın 1’i vefat etmiş, 3’ü hastalıksız hayattadır. Halen 21 hasta tedavi almaktadır. Üç metastatik hastanın 2’si kaybedildi (28 ay, 57 ay). IUOI’deki ortanca 14 aydır (4-57 ay) takipte olan 20 nonmetastatik hasta, aynı kemoterapiyi almış (mifamurtid almaksızın) hastalarla karşılaştırıldığında, yeni grupta 2 hastanın nüksettiği; eski grupta ise 94 hastanın 33\’ünün ortanca 9 ayda (1-40) nüksettiği görüldü. Sonuç olarak, bu çok merkezli çalışmada, mifamurtidin major yan etki olmadan, güvenle kullanıldığı görülmüştür. Nonmetastatik osteosarkoma’da elde edilen deneyim yüz güldürücüdür, ancak yaşam hızındaki etkisini göstermek için uzun takip gerektirmektedir. GİRİŞ Mifamurtid (liposomal muramil tripeptide), makrofajları uyararak özellikle akciğerde antitümör bir yanıt oluşturmaktadır. Mifamurtid+kemoterapi kombinasyonunun, nonmetastatik osteosarkom hastalarında yapılan faz III çalışmada, yaşam hızını arttırdığ bildirilmiştir. EMA’nın mifamurtid onayından sonra, Türkiye’de de Sağlık Bakanlığının izniyle endikasyon 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 175 Sözel Bildiriler S 06 REFRAKTER/RELAPS LENFOMALI ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİNİN YERİ: TÜRK PEDİATRİK KİT ÇALIŞMA GRUBUNUN ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMASI Volkan Hazar1, Vural Kesik2, Serap Aksoylar3, Alphan Küpesiz4, Gülyüz Öztürk5, Erman Ataş2, Musa Karakükcü6, Gülsün Karasu7, Haldun Öniz8, Savaş Kansoy3, Akif Yeşilipek7, Fatih Erbey5, Sema Anak9, Vedat Uygun10, Ekrem Ünal6, Şebnem Yılmaz11, Atila Tanyeli12, Murat Elli13, Didem Atay5, Nurdan Taçyıldız14, Zühre Kaya15, Nilgün Kurucu16, Emel Ünal14, Ülker Koçak15 1. İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ/ONKOLOJİ BD 2. GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD 3. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD 4. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ/ONKOLOJİ BD 5. MEDİCAL PARK BAHÇELİEVLER HASTANESİ 6. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ/ONKOLOJİ BD 7. BAHÇEŞEHİR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MEDİCAL PARK GÖZTEPE HASTANESİ 8. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 9. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ/ONKOLOJİ BD 10.MEDİCAL PARK ANTALYA HASTANESİ 11.DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ BD 12.ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD 13.ON DOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD 14.ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD 15.GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ BD 16.SAĞLIK BAKANLIĞI ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AMAÇ Tanı sırasında ≤18 yaşında olan, refrakter ya da relaps lenfoma olgularında, hematopoetik kök hücre naklinin yerini çok merkezli verilerin doğrultusunda değerlendirmektir. HASTALAR VE YÖNTEM Ülkemizdeki 15 nakil merkezinde, refrakter ya da relaps lenfoma nedeniyle otolog (n:99) ya da allojenik (n:32) hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) yapılan 131 olgunun verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Nakil sırasında olguların ortanca yaşı, 14 (aralık, 4-20) yaş, kız/erkek oranı 46/85’di. Bu çalışmaya 52 Hodgkin dışı lenfoma (HDL) (lenfoblastik lenfoma-LL, n=19; Burkitt lenfoma-BL, n=9; Anaplastik büyük hücreli lenfoma-ABHL, n=14; Diffüz büyük B hücreli lenfoma-DBBHL, n=8 ve sınıflandırılamayan lenfoma, n=2) ve 79 Hodgkin lenfoma (HL) olgusu dahil edildi. Allojenik HKHN’de, 24 HLA uyumlu akraba verici, 7 HLA uyumlu akraba dışı verici ve 1 HLA uyumsuz akraba verici kullanıldı. Olguların 97’si nakil sırasında tam remis- 176 yondayken, 16’sı primer refrakter olmak üzere 34 olgu hastalıklı olarak nakile girdi. Relaps yapan 93 olgunun 63’ü, tedavi kesiminden 12 ay geçmeden relaps yapan (erken relaps) olgulardı. Sağ kalım analizlerine etki edebilecek risk faktörleri cinsiyet, hazırlama rejimi çeşidi, nakil tipi, ilk remisyonun süresi ve nakil sırasında kemosensitif hastalık olarak belirlendi. Log-rank yaşam analizlerinde (tek değişkenli analiz) anlamlı bulunan risk faktörlerine Cox-regresyon analizi (çok değişkenli analiz) uygulandı. BULGULAR Çalışma sonlandığında, 131 olgunun 94’ü sağ, 21’i hastalık ilerlemesinden, toplam 31 olgu ölmüştü. Altı olgu terk olarak kabul edildi. Relaps dışı ölüm hızı %7.6’ydı. Sağ kalan hastalar için ortanca izlem süresi, 23 ay (aralık, 1-185 ay) olup, genel sağ kalım hızı 2 ve 5 yıllık, sırasıyla %78.3±6.2 ve %62.7±4.7 olarak saptandı. Nakil sonrası relapslar ortanca 7. ayda (aralık, 2-50 ay) oldu. Hastalıksız sağ kalım hızı, 2 ve 5 yılda %66.8±4.5 olarak hesaplandı. Cox-regresyon analizi, tedavi kesiminden sonra 12 aydan daha kısa sürede relaps yapma (p=0.054) ve nakil sırasında kemoterapiye direçli hastalık (p=0.005) faktörlerinin, hastalıksız sağ kalım hızını olumsuz etkileyen bağımsız risk faktörleri olduğunu gösterdi. HL’lı olgular için 2 ve 5 yıllık genel sağ kalım hızı, sırasıyla %78.4±5.2 ve %66.7±7.7 iken, NHL’lı olgularda 2 ve 5 yıllık genel sağ kalım hızı %81.7±5.7 bulundu. Hastalıksız sağ kalım hızı HL’lı olgularda 2 ve 5 yıllık %65.9±6.1 ve %57.6±9.4 iken, NHL’lı olgularda %70.4±6.7 saptandı. Nakil sırasında kemoterapiye dirençli hastalık, hem HL hem de HDL tanılı olgular için olumsuz etkili, bağımsız risk faktörü olarak tespit edildi (p=0.013 ve p<0.001). SONUÇ Hematopoetik kök hücre nakli, çocuklarda ve adölesanlarda refrakter ya da relaps lenfoma olgularında, belirgin bir hastalıksız sağ kalım sağlamaktadır. Nakil sırasında tam remisyonda olan olgulardaki nakil sonrası sağ kalım hızı, daha yüksektir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Sözel Bildiriler S 07 TPOG NÖROBLASTOM 2009 PROTOKOLÜ; EVRE IVS SONUÇLARI Emre Çeçen1, Ali Varan2, Betül Sevinir3, Fatma Betül Çakır4, Deniz Tuğcu5, Ceyhun Bozkurt6, Nihal Özdemir7, Murat Elli8, Sema Vural9, Nur Olgun10 1. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 3. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 4. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 5. İSTANBUL KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. DR. SAMİ ULUS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 7. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 8. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 9. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 10.DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI GİRİŞ / AMAÇ Evre 4S nöroblastom, büyük tümör yüküne karşın sıklıkla spontan regresyon gösterebilen, iyi prognozlu ancak olguların %10-20’sinin hızlı progresyon veya komplikasyonlar ile erken dönemde kaybedilebildiği metastatik bir hastalıktır. Bu bildiride TPOG Nöroblastom 2009 Protokolüne kayıtlı hastalarının genel özelliklerinin ve sağ kalım sonuçlarının sunulması amaçlandı. YÖNTEM Haziran 2009 ile Aralık 2013 tarihleri arasında Evre IVS tanısı almış ve TPOG Nöroblastom 2009 Protokolüne göre takip ve tedavi edilmiş hastalar çalışmaya alındı. Asemptomatik, moleküler biyolojik belirleyicileri negatif ve iyi histolojili olan hastalar düşük risk, semptomatik ve NMYC amplifikasyonu negatif olan diğer hastalar orta risk, NMYC amplifikasyonu pozitif bulunan tüm infantlar yüksek risk kabul edildi. Düşük risk hastalara genel durumda kötüleşme, solunum, dolaşım, karaciğer, böbrek veya çoklu organ yetmezliği, intraspinal tutulum gelişirse vinkristin, karboplatin ve etoposid içeren 2 kür A7 tedavisi verildi. Orta risk grubu, yaşı 6 aydan büyük hastalara siklofosfamid, etoposid ve sisplatin içeren A8 ve vinkristin, dakarbazin, ifosfamid ve adriamisin içeren A9 kürleri, 2 veya 3 kez uygulandı. Kontrol altına alınamayan masif hepatomegali durumunda karaciğere radyoterapi uygulandı. SONUÇLAR Evre IVS nöroblastom olarak kayıt edilmiş toplam 30 hasta saptandı. Dört hasta risk grubu uyumsuzluğu nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Erkek:Kız oranı 1.4’tü. Ortanca yaş 3 ay (0-8 ay), ortanca LDH, ferritin ve NSE düzeyleri, sırasıyla 527 U/L (N=0-450), 133 U/L (N=0-450), 147 µg/L (N=0-12,5) bulundu. İdrarda VMA %82 hastada yüksekti. Hiçbir hastada NMYC amplifikasyonu saptanmadı. Tanı, 22 olguda histopatolojik, 4 olguda sitolojik olarak belirlendi. Olguların 17’si düşük, 9’u orta risk grubundaydı. Son durumu belli olan 20 hastanın ortalama izlem süresi 16 ay, 3 yıllık genel sağ kalım %85 (±%8) bulundu. Toplam 3 ölümün 2’si yenidoğan dönemi hastalarda, tedavi başlanmadan tanının ilk 2 günü içinde görüldü. YORUM Evre IVS nöroblastom, genellikle olumlu biyolojik özellikler ve iyi prognoz ile ilişkilidir. Ancak özellikle yaşamın ilk haftalarında, hızlı progresyon nedeniyle erken kayıplar görülebilir. S 08 TPOG-NÖROBLASTOMA 2009 PROTOKOLU: YÜKSEK RİSK GRUBU - OTOLOG KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU TEDAVİ KOLU ÖN SONUÇLAR Serap Aksoylar1, Canan Vergin2, Elif Güler3, Ekrem Unal4, Suna Emir5, Ali Varan6, Emel Unal7, Funda Çorapçıoğlu8, Ayhan Dağdeviren9, Fatma Betül Çakır10, Gül Nihal Özdemir11, Çağlar Çıtak12, Ceyhun Bozkurt13, Haldun Öniz14, Yavuz Köksal15, Sema Doğan Vural16, Vural Kesik17, Rejin Kebudi18, Emre Çeçen19, Nur Olgun20 1. EGE ÜNİVERSİTESİ 2. SB BEHÇET UZ ÇOCUK HASTANESİ 3. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ 4. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ 5. SB ANKARA ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ HASTANESİ 6. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ 7. ANKARA ÜNİVERSİTESİ 8. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ 9. 19 MAYIS ÜNİVERSİTESİ 10.BEZMİALEM ÜNİVERSİTESİ 11.İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKULTESİ 12.MERSİN ÜNİVERSİTESİ 13.SB SAMİ ULUS EAH 14.SB TEPECİK EAH 15.SELÇUK ÜNİVERSİTESİ 16.SB ŞİŞLİ ETFAL EAH 17.GATA 18.İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ÇAPA TIP FAKÜLTESİ 19.ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ 20.DOKUZ EYLUL ÜNİVERSİTESİ TPOG-NBL 2003 protokolünün sonuçlarına göre;ülkemizde nöroblastom olgularının %56’sı yüksek risk grubundadır ve bu olgularda 3 yıllık yaşam oranları %35’dir. Tedavi sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlayan TPOG-NBL 2009 protokolünde 6 kür yoğun kemoterapi sonrası gecikmiş cerrahi, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre tranplantasyonu 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 177 Sözel Bildiriler (OKİT), reziduel tümöre RT ve 13-cis RA tedavisi planlandı. Haziran 2009-Mart 2014 arası 21 farklı merkezden 92 yüksek riskli olgu(%62 erkek) tanıda ulusal protokol çerçevesinde OKİT koluna kaydedildi. Olguların yaşı median 33 ay (2-154 ay) olup tümör %72 olguda sürrenal kaynaklı idi. %92 olgu tanıda Evre 4 idi. 60 olguda tedaviye ait bilgi mevcuttu. 2 olgu ilk ay içinde erken kaybedildi. Altı induksiyon kürü sonrası CR/VGPR oranı %49, PR oranı ise % 45 idi. Kırkbir olguda gecikmiş cerrahi ve 44 olguda OKİT yapıldı. Yaşayan olgularda median izlem süresi 20 ay (4-60 ay) olup 3 yıllık OS %66, EFS %51 olarak bulundu. Tedavi ilişkili ölüm 1 olguda induksiyon sırasında görüldü. TPOG-NBL 2009 protokolü ile yüksek riskli olguların toksik ölümlerinde azalma, lokal kontrol oralarında ve yaşam oranlarında artış dikkati çekmektedir. S 09 EGE BÖLGESİNDE TANI ALAN ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİLERİ İLE ELEKTROMANYETİK ALAN ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ Murat Aysın1, Ali Osman Karababa1, Raika Durusoy1, Şafak Taner1, Deniz Yılmaz Karapınar2, Canan Vergin3, Haldun Öniz4, Mehmet Kantar5 1. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI 2. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİSİ BİLİM DALI 3. S. B. BEHÇET UZ HASTANESİ ÇOCUK HEMAOLOJİSİONKOLOJİSİ BÖLÜMÜ 4. S.B. TEPECİK ÇOCUK HASTANESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BÖLÜMÜ 5. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI ları içerisinde yaşayan ve yedi yaş altında olan, 68 çocuk olgu grubunu oluşturmaktadır. Kontrol grubu için, 68 çocuk üç hastanenin sağlıklı çocuk polikliniklerinden seçilmiştir. Aileler ile yüz-yüze görüşülerek anket formları doldurulmuş ve yaşadıkları konutların çocuk odalarında anlık elektromanyetik alan ölçümleri yapılmıştır. BULGULAR Yaptığımız değerlendirmeler sonucunda, ebeveynlerin iş ortamında kimyasal maddelere maruz kalması, aylık gelir, ilk iki yaşta enfeksiyon sıklığı, babanın sigara kullanma öyküsü, manyetik ve elektrik alan değişkenlerinin çocukluk çağında lösemi görülme olasılığını arttırdığı saptanmıştır. Literatür bilgileri göz önüne alınarak; bu değişkenler ile lojistik regresyon modeli oluşturulup olasılıklar oranları (OR) hesaplanmıştır. Tablo 1. Tek Değişkenli ve Çok Değişkenli Lojistik Regresyon Modeli Tek Değişkenli Analiz Çok Değişkenli Analiz Değişkenler OR %95 CI p değeri OR %95 CI p değeri Kimyasal Madde + 8.0 3.7-17.5 <0.001 9.0 2.7-29.6 <0.001 Gelir (≤800 TL) 6.5 2.8-14.8 <0.001 14.2 3.2-63.4 <0.001 Nadir Enfeksiyon 5.2 2.4-11.3 <0.001 10.4 2.8-37.7 <0.001 Baba Sigara + 2.3 1.1-4.5 0.017 3.4 1.1-11.4 0.042 Manyetik Alan (≥0.1 µT) 6.1 2.4-15.2 <0.001 18.4 3.7-91.3 <0.001 Elektrik Alan (≥2 V/m) 8.9 3.7-21.5 <0.001 8.4 2.1-32.8 0.002 AMAÇ Lösemi tanısı alan ve sağlıklı çocukların, yaşadıkları konutlarda elektromanyetik alana maruz kalış düzeylerinin belirlenmesi, lösemi ile EMA ve diğer faktörler arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir. Modelde analiz edilen tüm değişkenlerde lösemi açısından anlamlı risk artışı saptanmıştır. Çalışmamızda, ELF bandından (Çok Düşük Frekans, 50-60 Hz) kaynaklanan manyetik ve elektrik alan değerlerinin ortalamaları, olgu grubunda (0.14 ± 0.20 µT; mikrotesla) kontrol grubuna göre (0.05 ± 0.14 µT) daha yüksek bulunmuştur (p<0.005). Olgu grubundaki çocuklar 0.1 µT ve üzerindeki manyetik alan değerlerine 18.4 kat (%95 CI 3.7-91.3) daha fazla maruz kalmaktadır. Manyetik alan değeri sürekli değişken olarak analiz edildiğinde, her 0.1 µT artış için riskin 1.7 kat arttığı hesaplanmıştır (%95 CI, 1.1-2.5). GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma, olgu-kontrol araştırması olarak planlanmıştır. Araştırma verileri, anket formu ve elektromanyetik alan ölçüm cihazı kullanılarak toplanmıştır. SONUÇ Çalışma sonuçlarımız, Ege Bölgesi’nde akut lösemi tanısı alan hastalarda, elektromanyetik alanın lösemi etyolojisinde önemli rolü olabileceği sonucunu desteklemektedir. Ege ÜTFH, Dr Behçet Uz ÇHC EAH ile Tepecik EAH’de, 2010-2011 yıllarında lösemi tanısı alan, Ege Bölgesi sınır- 178 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Sözel Bildiriler S 10 ÇOCUKLUK ÇAĞI SOLİD TÜMÖRLERİNDE DOKUDA İMMUNOHİSTOKİMYASAL YÖNTEMLE FASCİN, TGF-SS1 VE TGF-SS1 RESEPTÖRLERİNİN İNCELENMESİ, TANI, REMİSYON VE EĞER GELİŞİRSE RELAPSTA TGF-SS1 DÜZEYLERİNİN SERUMDA ÖLÇÜLMESİ VE SONUÇLARININ PROGNOZ ÜZERİNE ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI H. Gülşah Tanyıldız1, Gülsan Yavuz1, Gülşah Kaygusuz2, Emel Ünal1, Nurdan Taçyıldız1, Handan Dinçaslan1 1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ BİLİM DALI Çocukluk çağının 66 değişik solid tümörlü olgularında, serumda TGF-β düzeyi ve dokularda TGF-β, TGF-β reseptör ve fascin düzeyleri çalışıldı. Yaşları 5-205 ay arasında değişen olguların 25’i kız, 41’i erkekti. Solid tümörlerin histopatolojik dağılımda, 12 (%18) nöroblastom, 17 (%26) osteosarkom, 14 (%21) Ewing sarkom, 15 (%23) rabdomiyosarkom ve son olarak 8 (%12) nadir görülen solid tümörlü olgunun olduğu görüldü. Tüm gruplarda ilk tanıda serumda anlamlı olarak TGF-β düzeyi yüksek saptandı (p:0.015). Remisyonun sağlanması ile birlikte tüm hasta gruplarında serum TGF-β düzeyleri düştü ve bu fark istatistik olarak da anlamlı bulundu (p:0.008). Tüm hasta gruplarında relaps geliştiğinde serum TGF-β düzeylerinin yeniden yükseldiği görüldü. Ancak yükselen serum TGF-β düzeylerinin relapsta ilk tanı düzeylerine ulaşmadığı belirlendi. Burada dikkati çeken husus sadece Ewing sarkom grubunda serum relaps TGF-β değerlerinin nöroblastom, rabdomiyosarkom ve osteosarkom gruplarına göre daha yüksek değerlerde ölçülmesidir. Tümör dokuları TGF-β reseptör ekspresyonu açısından değerlendirildiğinde, TGF-β reseptör pozitifliğinin metastatik hastalık ve ileri evre ile beraberliği dikkat çekiciydi. Gruplar arasında alveoler histopatolojideki rabdomiyosarkom olgularının %88’inin TGF-β reseptörü taşıdığı ve alveoler histopatoloji birlikteliğinde TGF-β reseptör pozitifliğinin olumsuz prognostik belirteç olduğu düşünüldü. Yine TGF-β reseptör pozitifliğinin hem tanıda ve hem de ikinci cerrahiden sonraki dokularda değerlendirilmesinin hastaların klinik izleminde önemli, prognoz açısından yol gösterici olduğu anlaşıldı. Çocukluk çağı solid tümörlerinde, fascin dokularda skorlanarak değerlendirildiğinde tanı fascin total skoru >4 olduğunda hastalarda relaps riskinin arttığı görüldü ve yüksek tanı fascin skorunun TGF-β reseptör ekspresyonunda olduğu gibi rabdomiyosarkom grubunda kötü histopatoloji ile birlikteliğine dikkat çekildi. Tüm bu sonuçlardan yola çıkılarak çocukluk çağında solid tümörlü olgularında ilk kez serumda TGF-β ve dokularda TGF-β, TGF-β reseptör ve fascin gibi prognostik önemi olan belirteçlerin varlığından bahsedilmiştir. Çocukluk çağı tümörlerinin ileri evrede tanı almaları ve metastatik hastalık eğilimlerinin yüksek olduğu göz önüne alındığında TGF-β, TGF-β reseptör ve fascin ekspresyonlarının, tümörün patogenezinde ve prognozunu belirlemede önemli bir yere sahip olduklarını düşünmekteyiz. S 11 VİTAMİN D RESEPTOR GEN POLİMORFİZMLERİNİN OSTEOSARKOM RİSKİ VE PROGNOZU İLE İLİŞKİSİ Nilgün Kurucu1, Gürses Şahin2, Neriman Sarı1, Serdar Ceylaner3, İnci Ergurhan İlhan2 1. A.Y. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. DR.SAMİ ULUS KADIN DOĞUM VE ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 3. İNTERGEN GENETİK MERKEZİ GİRİŞ Vitamin D reseptörü (VDR) aracılığıyla hücre farklılaşması, çoğalması ve apoptozisin kontrolü dahil pek çok hücresel işlevde rol oynamaktadır. VDR genindeki polimorfizmlerin bazı kanserlerin oluşum riski ve prognozu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada VDR genindeki Cdx2, FokI, BsmI, ApaI, TaqI polimorfizmlerinin osteosarkom riski ve prognozu ile ilişkisini araştırıldı. HASTALAR VE YÖNTEM Aralık 2002 -Haziran 2013 arasında hastanemizde tanı alan 58 osteosarkomlu hasta ile 75 sağlıklı kontrol çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşları 12.45±3.48 olup %57’si erkekti. VDR genindeki tek nukleotid değişimi (promotor bölgesinde Cdx2 konumunda G>A, 2. eksonda FokI konumunda C>T, 8. introndaki BsmI konumunda G>A , ApaI konumunda G>T, 9. ekzonda TaqI konumunda C>T) polimorfizmlerinin varlığı SNAPshot mini-sekanslama yöntemi ile çalışıldı. Osteosarkomlu hastalarda ve kontrol grubunda çalışılan polimorfizm bölgeleri için alel ve genotip frekansları karşılaştırıldı. Genotiplerin osteosarkom riski ile ilişkisini saptamak için Mantel Haenszel testi ile OR hesaplandı. Ayrıca çalışılan polimorfizmlerin prognostik parametreler ve yaşam hızları ile ilişkisi değerlendirildi. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 179 Sözel Bildiriler SONUÇLAR Hasta ve kontrol grubu arasında VDR geni Cdx2, FokI, BsmI, ApaI, TaqI alel frekansları benzer bulundu. Osteosarkomlu hastalarda Cdx2 homozigot(AA) ve heterozigot (GA) polimorfik genotip sıklığı %3.4 ve %34.5; FokI homozigot(TT) ve heterozigot (CT) polimorfizm sıklığı %6.9 ve %18; BsmI homozigot (AA) ve heterozigot (GA) polimorfizm sıklığı %12.1 ve %60.3; ApaI homozigot (TT) ve heterozigot (GT) polimorfizm sıklığı %32.8 ve%53, TaqI polimorfizm homozigot (TT) ve heterozigot (CT) polimorfizm sıklığı % 37.9 ve %56.9 bulundu. Hasta ve kontrol grubunda genotip frekansları arasındaki fark istatistiki olarak anlamlı değildi. Çalışılan polimorfizlerin osteosarkom gelişim riski ile ilişkisi bulunamadı. Cdx2 polimorfik aleli (A) varlığında tümör boyutunun daha büyük (p:0.041), metastatik hastalık sıklığının daha yüksek (p:0.042), kemoterapi sonrası %90’ın üstünde nekroz sıklığının daha düşük (p:0.044) olduğu belirlendi. BsmI homozigot polimorfik genotipini (AA) taşıyan hastaların hepsinde %90’ın üstünde nekroz saptandı (p:0.037). Hastalar median 46 ay izlenmiş olup ApaI homozigot polimorfizm varlığında (TT) olaysız yaşam hızı heterozigot(GT) ve vahşi tipten (GG) daha yüksek bulundu (87.2% vs 51.2% p:0.015). Diğer polimorfik yapılarının ise yaşam hızlarına belirgin bir etkisi bulunamamıştır. YORUM VDR gen polimorfizmi taşıyan bireylerde çeşitli kanserlerin oluşum riskinin arttığı gösterilmiştir. Bazı kanserlerde polimorfik yapıların prognoz üzerinde etkili olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise VDR Cdx2, FokI, BsmI, ApaI, TaqI polimorfizmlerinin osteosarkom riski ile ilişkisi bulunmadı. Ancak Cdx2 polimorfizminin kötü, BsmI polimorfizminin iyi prognozla ve ApaI polimorfizminin daha yüksek olaysız yaşam hızı ile ilişkili olduğu belirlendi. S 12 WiLMS TÜMÖRÜ HASTALARINDA UZUN DÖNEMLİ BÖBREK FONKSİYONLARI Sevgi Köstel-Bal, Bilgehan Yalçın, Hilal Susam Şen, Burça Aydın, Ali Varan, Tezer Kutluk, Canan Akyüz HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI GİRİŞ VE AMAÇ Wilms tümörü çocukluk çağının en sık görülen böbrek tümörüdür. Son elli yılda tedavideki gelişmeler sonucunda sağkalım hızları %90ların üzerine çıkmıştır. Prognozdaki gelişmeler ve sağkalım hızlarındaki artış sonucunda Wilms tümörü hastalarında tedavilerin böbrek üzerine geç 180 etkileri daha fazla gündeme gelmiştir. Bu çalışmada sendromik olmayan tek taraflı Wilms tümörü olan hastalarında böbrek üzerine olan geç etkiler araştırılmıştır. YÖNTEM Çalışmaya bölümümüzde 1975-2011 yılları arasında tanı konulmuş Wilms tümörü hastalarından, tek taraflı nefrektomi yapılarak kemoterapi ve/veya radyoterapi verilmiş, tedavi kesiminden sonra en az iki yıldır remisyonda izlenen 45 hasta dahil edildi. Hastaların glomerüler filtrasyon hızları (GFH) hesaplandı, idrar protein atılımları, idrarda beta-2 mikroglobulin düzeyleri ve kan basınçları ölçüldü. Ayrıca genel sağlık durumları ve yaşam kaliteleri de değerlendirildi. Sonuçlar, klinik verilerin kemoterapi ve radyoterapi gibi olası risk faktörleri yönünden analiz edilmesiyle değerlendirilip yorumlandı. SONUÇLAR Çalışmaya dahil edilen hastaların ortanca izlem süresi 8,7 yıl olup (ortalama 10,9; dağılım 2,3-35,4 yıl), bu süre boyunca hiçbirinde son dönem böbrek yetmezliği gelişmemiştir. İzlem boyunca hastaların %13,3’ünde hipertansiyon, proteinüri ve tübülopati gibi böbrek sorunlarından biri meydana gelmiştir. Hastaların hiçbirinde idrar beta-2 mikroglobulin düzeylerinde artış saptanmadı. Ultrasonografik incelemede hastaların %72’sinde sağlam böbrekte kompansatris hipertrofi saptandı. Böbrek boyutlarında ortanca maksimum bipolar uzunluk, tanı anında yaşı 36 aydan büyük olan hastalarda anlamlı olarak daha fazla bulundu. Tanı zamanında hastaların %23’ü hipertansif iken, çalışma sırasında yalnızca %7’sinde hipertansiyon saptandı. Benzer şekilde ortanca GFH düzeyleri tanı anında daha düşüktü (p: 0,04). Çalışma sırasında hastaların tümünün GFH düzeyleri normal sınırlarda bulundu; ancak özellikle izlem süresi 10 yılın üzerinde olan hastalarda GFH düzeylerinde zaman içinde belirgin bir düşme eğilimi görüldü (p: 0,004). SONUÇ Her ne kadar tek taraflı nefrektomi uygulanmış sendromik olmayan Wilms tümörü hastalarında uzun dönemde böbrek yetmezliği gelişme riski çok düşük olsa da, yıllar içinde ilerleyici böbrek hasarının meydana geldiğine ait güçlü bulgular vardır. Bu nedenle uzun dönemli izlemde hastaların tümünde düzenli muayene ve tetkikler aksatılmamalı, böbrek fonksiyonları ayrıntılı olarak incelenmelidir. Erişkin dahili bölümler ile yakın işbirliği yapılarak hastalar izlenmelidir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Sözel Bildiriler S 13 YAŞAYAN KANSERLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM SOLUNUM KOMPLİKASYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Fırat Ergin1, Nazan Çetingül1, Esen Demir1, Hüdaver Alper2, Mehmet Kantar1, Serap Aksoylar1, Yavuz Anacak3, Savaş Kansoy1 Olgularımızda geç dönemde solunum komplikasyonları gelişiminde; 2 yaş altında kanser tanısı almış olmanın KHYH riskini, tümör tipi olarak kemik-YD tümörlü olgularda KHYH riskinin ve de yüksek doz alkilleyici ajan ( YD-CYC ve YD-IFO) kullanımının anlamlı olmamakla beraber RB, DB ve KHYH riskini arttırdığı saptandı. Ayrıca pulmoner/ torakal uygulanan RT’nin de SFT’ bozukluk riskini arttırdığı gözlendi. İzlem süreçinde yıllar içinde SFT’de bozuklukların değişken olabileceği belirlendi. 1. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞ. VE HST A.D. 2. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLPJİ A.D. 3. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ A.D. Sonuç olarak; Yaşayan kanserli çocuk ve adölesan olguların geç dönemde gelişebilecek solunum komplikasyonları açısından dikkatle izlemi yapılmalı, ileride akciğer fibroziÇocuk adölesan kanserlerinde sağ kalım hızlarında artışa pasine kadar gidebilecek ciddi sorunlara yol açabileceği akılralel olarak geç dönemde hayat kalitesini bozabilecek % 25-30 da tutularak bilgilendirilmeleri ve uygun disiplinlere yönoranında sistemik komplikasyonlar gelişebilmektedir. Etlendirilmeleri gereklidir. kilenen sistemlerin içerisinde solunum sistemi de büyük önem taşır. Solunum sistemi komplikasyonlarının oluşmasında; maliynite tipi, tanı yaşı, önceden bilinen solunum S 14 sistemi hastalığı, tanıda solunum sistemi tutulumunun varlığı yanı sıra, özellikle hastaya uygulanan kemoterapi, INHERITED HUMAN OX40 DEFICIENCY torakal/pulmoner uygulanan radyoterapi ve cerrahi uygu- UNDERLYING CLASSIC KAPOSI SARCOMA OF CHILDHOOD lamaların etkili olduğu belirtilmektedir. Bu çalışmada, kanserli çocuklarda geç dönemde gelişecek solunum komplikasyonlarını belirlemek için Ege Üniversitesi Tıp Fak. Çocuk Onkoloji B.D. tarafından sağaltımı tamamlanan, en az 3 yıldır remisyonda izlemde olan 7 yaş ve üzerindeki 50 olgu ve yaşları uyumlu solunum problemi olmayan 40 kontrol olgusunda, dikkatli anamnez ( çevresel etmen sorgulaması), fizik bakı, akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri (SFT) (spirometri-DLCO) değerlendirilerek sonuçları belirlendi. Olgu grubunu 16 Akut lösemi ( 14 ALL, 2 AML) , 15 lenfoma (8 NHL, 7 HL) , 10 kemik ve yumuşak doku tümörü , 4 SSS tümörü ve 5 diğer solid tümörler oluşturdu. Kontrol grubu ise solunum sistemi yönünden bilinen hastalığı olmayan, tıp fakültesi öğrencilerinden ve çocuk sağlığı polikliniğne başvuran solunum problemi olmayan sağlıklı 40 çocuk-adölesan ve genç erişkinden oluştu. Olgularımızda SFT bozukluğu %52 oranda olup ( %24 küçük hava yolu hastalığı -KHYH, % 14 diffüzyon bozukluğu -DB, % 14 kombine bozukluk ; RB+KHYH / RB+DB şeklinde ), kontrol grubundan ( % 22,5) anlamlı olarak fazla bulundu (p:0.007). İki yaş altında tanı alan olgularda KHYH’nın anlamlı olarak fazla olduğu görüldü (p: 0.027). Kemik- YD tümörleri ile diğer tümör grubunda DLCO bozukluğu lösemi-lenfoma grubundan daha anlamlı idi ( sırasıyla p:0.05- p:0,01). Minji Byun1, Cindy S. Ma2, Arzu Akcay3, Nur Canpolat4, Gonul Aydogan3, Stuart G. Tangye2, Jean-Laurent Casanova1 1. THE ROCKEFELLER UNIVERSITY 2. GARVAN INSTITUTE OF MEDICAL RESEARCH 3. ISTANBUL KANUNI SULTAN SULEYMAN EDUCATION AND RESEARCH HOSPITAL 4. ISTANBUL UNIVERSITY CERRAHPASA MEDICAL SCHOOL Classic Kaposi sarcoma (KS) is exceedingly rare in children from the Mediterranean Basin, despite the high prevalence of HHV-8 infection in this region. We hypothesized that rare single-gene inborn errors of immunity to HHV-8 might underlie classic KS in childhood. We report here autosomal recessive OX40 deficiency in an otherwise healthy Turkish adult with childhood-onset classic KS. OX40 is a costimulatory receptor expressed on activated T cells. Its ligand is expressed on various cell types, including endothelial cells. The mutant OX40 protein was poorly expressed on the cell surface and failed to bind OX40 ligand, resulting in complete functional OX40 deficiency. The OX40-deficient patient had a low proportion of effector memory CD4+ T cells in the peripheral blood, consistent with impaired CD4+ T-cell responses to recall antigens in vitro. The proportion of effector memory CD8+ T cells was less diminished. The proportion of circulating memory B cells was low, but the antibody response in vivo was intact, including to a vaccine boost. Together, these findings suggest that human OX40 is important for CD4+ T-cell memory, but redundant for immunity to most common pathogens, with the notable and surprising exception of HHV-8. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 181 Sözel Bildiriler S 15 NÖROBLASTOMDA İN VİTRO TACROLİMUS ETKİSİ Ayşe Pınar Erçetin1, Ayça Pamukoğlu1, Safiye Aktaş1, Nur Olgun2 5. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ TEMEL ONKOLOJİ ANABİLİM DALI 6. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK ONKOLOJİ ANABİLİM DALI GİRİŞ Nöroblastom (NB) çocukluk çağında en sık görülen ekstrakraniyal solid tümörü olup infant dönemde en sık tanı alan neoplazidir. Tümörün biyolojik davranışındaki değişkenlik nedeniyle, NB spontan regresyonlar, benign transformasyon ya da agresif seyir gösterebilmekte, bu durum hastalığın prognozunu belirlemede ve tedavisinde sorunlara yol açmaktadır. Kanser hücrelerinde sürekli aktif haldeki reseptör tirozin kinazlar kanser hücrelerinin fonksiyonunu biçimlendirmede PI3K/AKT/mTOR sinyal yolunu kullanmaktadır. En iyi bilinen mTOR inhibitörü olan rapamisin türevlerinden tacrolimus G1 fazından S fazına geçisi engelleyerek gösterdiği antiproliferatif etki nedeniyle glioblastom multiforme, hepatoselüler karsinom, lenfoma gibi kanser tiplerinde tedavide kullanılmaktadır. Bu bilgiler ışığında bu çalışmanın amacı farklı karakteristikteki NB hücrelerinde tacrolimusun hücre canlılığı üzerine etkisini araştırmaktır. YÖNTEM İnsan kaynaklı Kelly (N-myc amplifikasyonu pozitif), SHSY5Y (N-myc amplifikasyonu negatif), fare kaynaklı C1300 NB hücre hatları ve 1 yaşındaki NB olgusunun (N-myc amplifikasyonu negatif, 1pLOH negatif, 11q delesyonu negatif ve 17q kazanımı pozitif) primer dokusundan elde edilen hücre süspansiyonu FBS, L-glutamin ve penisilin/ streptomisin ilaveli RPMI ve DMEM ortamlarında 37°C de, %5 CO2 koşullarda kültüre edildi. Yeterli hücre oluştuğunda 5000 hücre/ kuyucuk olacak şekilde 96 kuyucuklu platelere ekildi ve hücreler tutunduktan sonra kontrol grubu, tacrolimus 1, 10, 20, 30, 40, 50 ve 100 µM dozlarının verildiği toplam 8 grup oluşturuldu. Tacrolimus ile 37°C de, %5 CO2 koşullarda 24 saatlik inkübasyonun ardından hücre canlılığı WST-1 testi ile yapıldı. Hücre canlılıkları kontrole göre relatif yüzdeleri hesaplanarak değerlendirildi. Bulgular: Tacrolimus iyi prognozlu SHSY5Y hücre hattında hücre canlılığını değiştirmemiştir. Ancak kötü prognozlu Kelly hücre hattında yüksek dozda (100 µM) hücre canlılığını azaltmaya başlamıştır (%17 ölüm). Fare kaynaklı C1300 NB hücre hattına bakıldığında ise 20 µM – 100 µM aralığında doz bağımlı olarak hücre canlılığını belirgin şekilde azalttığı görülmüştür. 182 Düşük dozlarda ( 1 ve 10 µM ) hücre canlılığında değişiklik görülmezken 20 µM ‘da %52 hücre canlılığı saptanmış ve 100 µM ‘da %38 canlılığa kadar azalmıştır. Primer NB hücrelerinde ise 50 µM da %10 canlılık görülmüş olup doz artışına bağımlı olarak canlılık oranı azalmaktadır. SONUÇ Bu çalışmadan elde edilen bulgulara göre tacrolimus NB‘da farklı moleküler ve biyolojik karakteristiklere göre kanser hücrelerinin canlılığını değiştirmediği veya azalttığı görülmüştür. Özellikle Kelly ve C1300 hücre hatlarında tacrolimusun yüksek dozlarının daha öldürücü etki gösterdiği düşünülmektedir. Ayrıca primer NB olgusundaki yüksek öldürücü etkinlik daha fazla primer olguda çalışılması gerektiğini göstermektedir. Bunlara ek olarak NB ‘da Tacrolimusta tedavi yanıtını ön gören belirteçler araştırılması yararlı olacaktır. S 16 ADÖLESAN DÖNEMİNDE YÜKSEK DOZ SİSPLATİN KULLANIMINA BAĞLI GELİŞEN BULANTI-KUSMA TEDAVİSİNDE APREPİTANT KULLANIMI Neriman Sarı, Nurseven Karaman, Nilgün Kurucu, İnci Ergürhan İlhan DR ABDURRAHMAN YURTASLAN ANKARA ONKOLOJİ EĞ VE AR HASTANESİ GİRİŞ Sisplatin, çocukluk çağı kanserlerinde sıklıkla kullanılan ve oldukça yüksek emotejenik aktivitesi olan bir kemoterapi ajanıdır. Kemoterapiye bağlı gelişen bulantı ve kusma ile hastanın beslenmesi, günlük aktiviteri, kısaca yaşam kalitesi belirgin derecede bozulmaktadır. Bir nörokinin-1 reseptör antagonisti olan Aprepitant kullanımı kemoterapiye bağlı gelişen bulantı-kusma yönetiminde erişkin rehberlerinde yerini almış olmasına rağmen çocuklarda kullanımı henüz yaygınlaşmamıştır. Kliniğimizde, 10 yaş üzeri, yüksek doz sisplatin (> 50 mg/m2) uygulanan hastalarda Ağustos 2011’den beri Aprepitant kullanılmaktadır. Bu çalışma ile Aprepitant alan hastalarımız geriye dönük olarak incelenmiş, etki-yan etki profili, kemoterapi öncesi ve sonrası performans durumları değerlendirilmiştir. HASTALAR VE YÖNTEM Ağustos 2011’den itibaren 10 yaş üzeri 31 hastaya 67 kür yüksek doz sisplatinli kemoterapi protokolü ve Aprepitant uygulanmıştır. Bu hastalar ile Ocak 2009-Temmuz 2011 ta- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Sözel Bildiriler rihleri arasında aynı protokeller ile tedavi edilip Aprepitant uygulanmayan 10 yaş üzeri hastalar (kontrol grubu) kusma sayıları açısından karşılaştırılmıştır. Aprepitant erişkin rehberlerinde belirtildiği gibi 1.gün 125 mg, 2-3. Gün 80 mg, kemoterapiden 1 saat önce, granisetron ve deksametazona ek olarak uygulanmıştır. Kontrol grubunda ise kemoterapiden 30 dakika önce granisetron ve dekzametazon verilmiştir. Kemoterapiden sonraki ilk 24 saat içerisinde gerçekleşen bulantı ve kusma “akut”, 24. saatten sonra gerçekleşen bulantı ve kusma “geçikmiş” olarak değerlendirilmiştir. Hiç bulantı kusma olmaması ‘’Tam yanıt’’, 1-2 kusma olması ‘’major yanıt’’, 3-5 kusma ‘’minör yanıt’’ olarak kabul edilmiştir. Aprepitant alan hastaların kemoterapi öncesi ve sonrası semptom ve aktiviteleri ‘’semptom-sıkıntı skalası’’ ve ‘’oyun performans skalası’’ kullanılarak incelenmiştir. BULGULAR Aprepitant grubunda ortanca yaş: 14.5 yıl, E/K:0.8 olarak bulunmuştur. Tanılar sıklık sırasına göre Osteosarkom (%66), Germ Hücreli tümör (%16), medulloblastom (%6) ve diğerleridir. Akut kusma kontrolünde %39 tam yanıt, %54 major yanıt, %4 minör yanıt, geçikmiş kusma kontrolünde %27 tam yanıt, %52 major yanıt, %13 minör yanıt elde edilmiştir. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hem akut hem de geçikmiş kusma kontrollerinin Aprepitant grubunda daha iyi olduğu istatistiksel olarak gösterilmiştir (p1=<0.001, p2=<0.001). En sık izlenen yan etkiler yüzde kızarıklık (%37), hıçkırık (%34) ve ağız kuruluğu (%33) olmuştur. Tedavi öncesi ve sonrası Semptom-Sıkıntı Skalası ve Oyun-Performans Skalasına göre hastaların özellikle kendilerini iyi hissetme durumunun ve iştahın bozulduğu, halsizliğin arttığı ve performansın düştüğü görülmüştür. SONUÇ Aprepitant, adölesan döneminde, yüksek doz sisplatin uygulamalarında kemoterapiye bağlı gelişen bulantı-kusmayı belirgin derecede azaltmaktadır. Yan etkileri az ve kontrol edilebilir düzeydedir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 183 POSTER BİLDİRİLER Poster Bildiriler P 001 RATLARDA PROKARBAZİNİN YOL AÇTIĞI TESTİKÜLER TOKSİSİTENİN ENGELLENMESİNDE MELATONİNİN ETKİNLİĞİ TARTIŞMA Melatonin, prokarbazinle tedavi edilen hastalarda testiküler fonksiyonları korunmasında katkıda bulunabilir ve bilinen bir yan etkisi olmadığından kemoterapi ile birlikte kullanılabilir. Vural Kesik1, Bilal Fırat Alp2, Ercan Malkoç2, Nuri Yiğit3, Mehmet Saldır4, Onur Erdem5, Oğuzhan Babacan1, Emin Özgür Akgül6, Yavuz Poyraz7, Nadir Korkmazer4, Mustafa Gulgun4 P 002 NÖROFİBROMATOSİS TİP 1 TANISIYLA TAKİP EDİLEN BİR ÇOCUKTA GELİŞEN ANJİOSARKOM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. GATA PEDİATRİK ONKOLOJİ BD ANKARA GATA ÜROLOJİ BD ANKARA GATA PATOLOJİ BD ANKARA GATA PEDİATRİ ANKARA GATA TOKSİKOLOJİ BD ANKARA GATA BİYOKİMYA AD ANKARA GATA G. CERRAHİ BD ANKARA GİRİŞ Prokarbazin, lenfoma tedavisine kullanılan etkin bir kemoteropötik ilaçtır, bununla beraber testiküler toksisitesi kullanımını sınırlandıran bir faktördür.Tedavide testiküler fonksiyonların korunması için hormonal ve antioksidan tedavi ve ek olarak sperm kriyoprezervasyonunu içeren farklı yollar denense de sonuçlar tatmin edici olmamıştır. Prokarbazin tek dozda bile steriliteye yol açtığı iyi bilinen bir ajandır ve korunmada N asetilsistein ve askorbat gibi antioksidanlar ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bu nedenle çalışmamızda güçlü bir antioksidan olan melatoninin prokarbazine bağlı testiküler toksisiteden korunmadaki etkisi araştırıldı. MATERYAL METOD Prokarbazin (P) grubunda prokarbazin 62.5 mg/kg/hafta dozunda haftada bir kez peroral gavaj yardımıyla 4 hafta verildi (total doz: 250 mg/kg) ve PM grubunda (prokarbazin + melatonin) 10 mg/kg melatonin haftanın 5 günü günlük peroral uygulamalarla 4 hafta verildi (total: 20 gün). Çalışma 90. günde sonlandırıldı. SONUÇLAR Prokarbazin ve PM gruplarının testiküler genişlik, uzunluk, ağırlık, sperm AB, sperm A, spermatogonya, sertoli hücreleri, seminifer tübül ve germinatif tabaka kalınlığı konrol grubu ile karşılaştırıldığında düşük saptandı. Ayrıca bu parametreler göz önünde bulundurulduğunda P ve PM grupları arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı. Sertoli ve spermatogonya fonksiyonları ile testosteron ve FSH düzeyleri melatonin verilen grupta korunmuş olarak saptandı. Melatonin, malondialdehid (MDA) düzeyini anlamlı derecede düşüktü ve glutatyon peroksidaz (GPx) ve nitrit nitrat (NO2/NO3) gibi antioksidan enzim düzeyleri korundu. Erman Ataş1, Vural Kesik1, Nuri Yiğit2, Hatice Ataş3, Oğuzhan Babacan4, Nadir Korkmazer5 1. 2. 3. 4. 5. GATA ÇOCUK ONKOLOJİ GATA PATOLOJİ Y. BEYAZIT CİLDİYE GATA HEMATOLOJİ GATA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI GİRİŞ Nörofibromatosis Tip 1 (NF1) otozomal dominant bir genetik durum olup insidansı 1/2600-3000’dır. Optik gliom ve diğer MSS neoplazmları, periferik sinir kılıf tümörü, rabdomyosarkom, ve GIS tümörleri gibi kanserlere yatkınlık oluşturmaktadır. Anjiosarkom erişkinlerde NF1 ile ilişkisi iyi bilinen bir hastalık olsa da pediatride nadir görülmekte ve sınırlı veri bulunmaktadır. Burada NF1 tanısı ile takip edilmekte olan olguda gelişen anjiosarkom sunuldu. OLGU SUNUMU Onüç yaşında erkek hasta sağ alt posterior servikal bölgesinde şişlik şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenesinde 7x4.5 cm palpabl, sert, fikse,immobil, ağrısız kitle saptandı. Çok sayıda cafe au lait lekeleri, aksiller çillenme ve nörofibromlar lezyona eşlik ediyordu. Babasında NF1 hikayesi mevcuttu. Ayrıca bir yıl önce enseden opere edilen kitlenin nörofibrom ile uyumlu bulunduğu öğrenildi. Akciğer grafisinde sağ alt zonda coin lezyon saptandı. PET-BT incelemede 45x75x85 mm sağ alt servikal kitle (Suvmax:6.7) ve metastatik akciğer lezyonu (Suvmax:3.7) görüldü. Servikal kitle sinirlere ve damarlara yakın olduğu için subtotal eksize edildi. Patolojisi anjiosarkom ile uyumlu bulundu. Hastaya toplam 45 Gy radyoterapi ile eş zamanlı paklitaksel 40 mg/hafta tedavisi başlandı. Radyoterapi sonrası paklitaksel 80 mg/hafta üç hafta dolu bir hafta boş şeması ile uygulandı. Altı hafta paklitaksel tedavisi sonrası progresyon gelişmesi üzerine tedavisi VADRAC (vinkristin, adriamisin, siklofosfamid) ile değiştirildi. Birinci kür sonrası kitlede belirgin küçülme oldu. Ancak 2. kür öncesi kitlede tekrar progresyon saptanması üzerine VADRAC tedavisine paklitaksel 200 mg/m2 eklendi. Üç siklus sonrası beyin, kemik 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 187 Poster Bildiriler ve kas metastazları saptandı. Servikal kitle stabil olmasına rağmen, akciğer metastazında boyut artışı görüldü. Metastatektomiye uygun bulunmayan hastaya tümör embolizasyonu planlandı. Tedavisi ifosfamid, adriamisin ve bevakizumab ile değiştirildi. Beyin içi abondan kanama sonrası hasta destek tedavisine rağmen 8. ayda eksitus oldu. TARTIŞMA Nörofibromatozis tip 1’de tümör gelişme riski yüksektir. Anjiosarkom çocuklarda çok nadir olup, vasküler tümörlerin %12’sini ve tüm pediatrik sarkomların %0.3’ünü oluşturmaktadır. NF1’e benzer şekilde bazı ailesel sendromlar ile ilişkilidir. En sık baş boyun bölgesinde görülür. Hematojen yolla yayılarak en sık akciğerlere metastaz yapar. Büyük kitle (>5 cm), yüksek evre, tanıda metastatik hastalık, tam olmayan rezeksiyon, santral tümör yerleşimi, erkek cinsiyet, 7 yaştan büyük olma, geniş tümör nekrozu ve NF ile ilişkili hastalık kötü prognoz kriterleridir. Kliniği agresif olup, cerrahi, radyoterapi, paklitaksel, adriamisin, ve ifosfamid bazlı kemoterapiler tedavide kullanılmaktadır. Antianjiojenik tedavilerden bevakizumab da tedavi seçeneklerindendir. Seçilmiş vakalarda metastatektomi veya tümör embolizasyonu yapılabilir. P 003 ÇOK NADİR BİR BİRLİKTELİK: BURKİTT LENFOMA VE MİKST SELÜLER HODGKİN LENFOMA’LI İKİ KARDEŞ; OLGU SUNUMU Meriç Kaymak Cihan1, Olcay Kandemir2, Klara Dalva3, Neriman Sarı1, Nilgün Kurucu1, İnci Ergürhan İlhan1 1. DR. ABDURRAHMAN YURTASLAN ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK HEMATOLOJİONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. DR. ABDURRAHMAN YURTASLAN ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ PATOLOJİ KLİNİĞİ 3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HEMATOLOJİ BİLİM DALI OLGU 1 2,5 yaşında kız hasta, alt çenesinin sağında şişlik nedeniyle hastanemize başvurdu. Öyküsünden anne ve babanın birinci dereceden akraba olduğu, kendisi dışında yaşayan altı kardeşinin olduğu, iki kardeşinin ise daha önceden boyunlarında şişlik ile doktora gidemeden kaybedildikleri öğrenildi. Yapılan tetkiklerinde mandibula sağ yarısında 6x4x4 cm’lik kontrast tutan maliyn görünümlü kitle lezyonu mevcuttu. Kitle biyopsisi Burkitt Lenfoma(BL)(EBER+) ile uyumlu gelen hastanın taramalarında abdomende intestinal tutulumu da tespit edildi. Evre3BL tanısı ile BFM95 NHL protokolü R3 bacağından 5 kürlük tedavisi tamamlandı. Hasta halen tam remisyonda izlenmektedir. 188 OLGU 2: Kardeşinden 6 ay sonra boynunun sağında şişlik nedeniyle başvuran 7 yaşında kız hastanın servikal lenf nodu biyopsisi “Mikst sellüler Hodgkin Lenfoma”(MS HL)(LMP1 +) olarak geldi. Bilateral servikal lenf nodu tutulumu ile hasta Evre2A HL olarak kabul edilip 3 kür ABVD tedavisi ve tutulu alanlara radyoterapi verildi. Hasta halen tam remisyonda izlenmektedir. Hastaların, boyunda şişlikle kaybedilen iki kardeşinin olması nedeniyle hastalardan HLA ve “Killer cell immunoglobulin like receptor”(KIR) genotipleri çalıştırıldı. İki kardeşin de HLA doku tiplendirmelerinin aynı olduğu bulundu (HLA-A02,03;B3503, 3508; C0401,0401; DRB1*11,14;DQB1*0301,0503; DPB*0402,0201). Kardeşlerden BL’lı olanda ailesel HL için riskli ve koruyucu KIR genlerinin varlığı, diğerinde ise koruyucu genotipler tespit edildi (BL:2DL1, 2DL2, 2DL3, 2DL4,2DL5,2DS1,2DS2, 2DS3, 2DS4 (del), 3DS1, 2DS5, 3DL2, 3DP1, 3DL3, 2DR1.HL:2DL1, 2DL3, 2DL4, 2DL5, 2DS1, 2DS5, 2DL2, 2DL3, 2DS1, 2DP1, 3DP1). Burkitt Lenfoma’lı kardeşte p53 mutasyon ve delesyonu negatif, diğerinde ise p53 mutasyonu negatif, delesyonu pozitif bulundu. Hastaların EBV serolojileri geçirilmiş enfeksiyon ile uyumluydu. Ailesel HL vakaları tüm HL vakalarının %4,5’ini oluşturur. Ailesel HL’da etkilenmiş 1. derece akraba bireylerinde benzer doku tiplendirmelerinin olduğu bilinmektedir(HLA-A1, B5, B8 ve B18). Etiyolojide HLA sisteminin etkisi tam olarak bilinmemekle beraber, immün cevaptaki eksikliklere ya da lenfosit fonksiyonlarındaki yetersizliğe yol açtığı düşünülmektedir. Ayrıca KIR genotiplerinin de ailesel HL vakalarında etkili olduğunu belirten yayınlar bulunmaktadır(3DS1, 2DL5, 2DS5, ve 2DS1’in HL’ya karşı güçlü koruyuculuğunun olduğu, 2DS4(del) varlığında ise artmış HL riski). Hastaların HLA’ları daha önce literatürde tespit edilen ailesel HL vakalarınkinden farklı olmakla beraber iki kardeşte de aynı olması farklı HLA genotiplerinde de EBV ilişkili lenfomalara yatkınlık olabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak, literatür taramalarından iki kardeşte BL ve HL görülen vaka sayısının çok nadir olması nedeniyle ailesel lenfomalarda tanımlanmış HLA ve KIR genotiplerinin dışında şimdiye kadar açıklanmamış farklı etiyolojik ya da genetik nedenlerin olabileceğini ve ailesel lenfoma vakaları ile ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 004 MEDİASTİNAL HODGKİN LENFOMA OLGUSUNDA TİMOMA BİRLİKTELİĞİ Erman Ataş1, Vural Kesik1, Nuri Yiğit2, Oğuzhan Babacan3, Nadir Korkmazer4 1. 2. 3. 4. GATA ÇOCUK ONKOLOJİ GATA PATOLOJİ GATA HEMATOLOJİ GATA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI GİRİŞ Timusun primer tümörleri nadir olup, çocuklarda görülen mediastinal tümörlerin %1-1.5’unu oluşturmaktadır. Genel populasyona göre timomalı hastalarda ikincil ekstratimik malign neoplazi gelişmesi riski yüksek bulunmuştur. Bu neoplaziler timoma tanısı öncesi ve sonrası saptanabilir. Burada Hodgkin lenfoma tanısı ile kemoterapi ve radyoterapi uygulanarak remisyona giren ve bir yıl sonra relaps sonrası timoma saptanan bir olgu sunulmuştur. OLGU SUNUMU Onüç yaşında erkek hasta bulantı, iştah kaybı ve yutma güçlüğü şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede dalak kot altı 2 cm palpabl idi. Akciğer grafisinde mediastinal genişleme saptandı. Toraks tomografisinde kalbin anteriorunda 7x4.5 cm kitle görüldü. Tru-cut biopsi sonucu Hodgkin lenfoma ile uyumlu bulundu. Alt tipi belirlenemedi. PET-BT incelemesinde mediastinal kitlede yaygın (Suvmax:11.1), dalakta fokal (Suvmax:5.3) tutulum, supraklavikuler ve mediastinal lenf nodlarında (Suvmax 4.7-5.3) FDG tutulumları saptandı. ABVD ve COPP kemoterapi rejimleri dönüşümlü olarak toplam 6 kür verildi. Mediasten ve supraklavikuler bölgeye 1980 cGy radyoterapi konsolidasyonu sonrası tedavisi tam remisyonda kesildi. Tedavi kesiminden 2 ay sonra terleme, halsizlik ve yorgunluk şikayetleri ile getirildi. Akciğer grafisinde mediastinal genişleme saptanması üzerine çekilen PET-BT incelemesinde kalbin anteriounu çevreleyen tanı aşamasıyla aynı lokalizasyonda 48x29x16 mm kitle (Suvmax:4.9) saptandı. Tru-cut biyopsi sırasında hastada solunum deperesyonu olmasından dolayı patolojik evaluasyon yapılamadı. Relaps kabul edilerek gemsitabin-vinorelbin kemoterapisi başlandı. Üç kür sonunda kitle stabil olarak değerlendirilmesi üzerine tedavisi ICE kemoterapi rejimi ile değiştirildi. Altı kür sonunda kitle hala stabil olmasından dolayı kitle eksizyonuna karar verildi. Cerrahide kitle timus ile birlikte total olarak çıkarıldı. Patolojisi nekroz ve Tip2B timoma olarak raporlandı. İki kür DECA (Deksametazon, etoposid, sisplatin, Ara-C) sonrası BEAM hazırlama rejimli otolog kök hücre transplantasyonu uygulandı. Hasta kök hücre transplantasyonu sonrası 5. ayda remisyonda izlenmektedir. TARTIŞMA Timus hastalıkları %30-40 oranında özellikle noduler sklerozan Hodgkin lenfoma ile birliktelik gösterebilir. Timomalı hastaların yaşam boyu takibi erken ekstratimik neoplazmların teşhisinde önemlidir. 13 P 005 NÖTROPENİK ATEŞ GELİŞEN KANSER HASTALARINDA ADRENOMEDULLİNİN PROGNOSTİK ROLÜ Vural Kesik1, Erman Ataş1, Yasemin Gülcan Kurt2, Fevzi Nuri Aydın2, Nadir Korkmazer3, Oğuzhan Babacan4, Mustafa Gülgün5 1. 2. 3. 4. GATA ÇOCUK ONKOLOJİ GATA BİYOKİMYA GATA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI GATA HEMATOLOJİ 5. GATA ÇOCUK KARDİYOLOJİ GİRİŞ Febril nötropeni hastalarında enfeksiyon kaynağı %75-80 saptanamamakta, kültürde ancak %25-30 üreme sağlanabilmektedir. Birçok tetkik tanı ve tedavi yönetimine yardımcı olsa da hala spesifik yeni bir belirteçe ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmamızda nötropenik ateş hastalarında tanı aşamasında ve tedavi sonu adrenomedullinin hastalık ciddiyeti üzerine prediktif yararlı bir belirteç olarak kullanılıp kullanılmayacağını araştırdık. MATERYAL VE METOD Çalışmamıza 36 febril atak geçiren 14 hasta dahil edildi. Febril nötropeni hastalarında Türk Pediatrik Febril Nötropeni Klavuzu kriterleri esas alındı. Ateşin başladığı gün birinci gün (A1) kabul edilerek üst üste üç gün (A2,A3) ve tedavinin yedinci günü (A7) adrenomedullin ölçüldü. Hastalar düşük ve yüksek risk kriterlerine göre gruplara ayrıldı. İstatistiksel analizler için SPSS 15.0 kullanıldı. P değeri <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Adrenomedullin düzeyleri A1 ve A7’de yüksek risk grubunda düşük risk grubuna göre anlamlı şekilde yüksekti (A1; p=0.028, A7; p<0.001). Adrenomedullin zamanla değişimi A1,A2,A3 ve A7 için istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.672). Risk gruplarına göre zaman ile adrenomedullin seviyelerinde değişim arasında ilişki saptanmadı (p=0.639). Düşük ve yüksek risk gruplarına göre adrenomedullin seviyeleri arasında fark bulundu (p<0.001). A1 ve yüksek 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 189 Poster Bildiriler risk grubu arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.413, p=0.014). Kültür pozitif ve negatif grupları arasında adrenomedullin seviyeleri bakımından anlamlı fark yoktu (p>0.05). A1 ile kültür pozitifliği arasında korelasyon yoktu (r:-0.177, p:0.310). A1 seviyesi yüksek risk risk varlığında anlamlı olmasına karşın (AUC:0.76 >0.5,%95GA: 0.560.97, p=0.016), düşük risk grubunda değildi (AUC: 0.24<0.5, ,%95GA: 0.03-0.43, p=0.016). Kültür pozitifliğinin varlığını tahminde A1 seviyesi anlamlıydı (AUC:0.628,%95GA: 0.400.85, p=0.303). A1 için önerilen cut-off seviyesi yüksek risk ve kültür pozitif grupta hesaplandı (Yüksek risk; 263,5, Kültür pozitifliği; 505.5). TARTIŞMA Adrenomedullin düzeyleri başvuru anında yüksek risk faktörü olarak değerlendirilebilir. Yüksek risk grubu veya kültür pozitifliği durumlarında antibiyotik seçimi yönünden faydalı olabilir. Sensitivite ve spesifitesi proadrenomedullin ile ileri çalışmalarda daha yüksek hasta sayısı ile araştırılmalıdır. P 006 NÖROBLASTOMLU HASTADA MİDE İNVAZYONUNA BAĞLI GASTROİNTESTİNAL KANAMA Asım Yörük1, Sebahat Çam2, Didem Kızmaz3, Çetin Timur1, Aylin Canbolat Ayhan1, Şeyma Sönmez Şahin3, Gözdenur Savcı3 1. MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ BÖLÜMÜ 3. MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ GİRİŞ Nöroblastom çocukluk çağında en sık görülen ekstrakraniyal solid tümör olup, çocukluk çağı malignitelerinin %8-10’unu oluşturur. Genellikle primer tümör abdomende olup, tanı anında %75 oranında metastaz görülmektedir. En sık metastaz kemik, kemik iliği ve karaciğere olmaktadır. Burada mide invazyonu olan bir nöroblastom olgusu sunulmaktadır. 2,25 mg/gün bulundu. Kemik iliği aspirasyonu bulguları kemik iliğine metastaz yapan yuvarlak hücreli malign tümör ile uyumlu bulundu. Kontrastlı tüm batın MR: Batın içerisinde orta hattı dolduran, 15x12x10 cm boyutlarında lobüle konturlu heterojen solid kitle mevcuttu. Kitle karaciğer, dalak ve böbreklerden ayrı olarak seçilmektedir. Tümör konseyinde hasta inoperabl kabul edilerek tru-cut biyopsi yapılması planlandı. Patoloji sonucu andifferansiye tip nöroblastom ile uyumlu bulundu. Hastaya TPOG NB 2009 protokolü başlandı. İlk başvurusunda anemik olan ve transfüzyon yapılan hastanın onkoloji servisine devralındıktan sonra anemisinin devam etmesi üzerine bakılan gaitada gizli kan tetkiki pozitif bulundu. Takiben melena ve hematemezi olan hastaya çocuk gastroenteroloji yapılan endoskopide tümörün mide invazyonunun olduğu görüldü. Endoskopide özefagus alt uçta dıştan bası izlenimi veren indentasyon, mide mukozası hiperemik ve frajil, fundusta kitle, duodenum hiperemik, frajildi. Tedavinin devamında gastrointestinal sistem kanaması geriledi ve gaitada gizli kan negatifleşti. 4 kür tedavi sonrasında endoskopi tekrarlandı. Daha önceden saptanan kitlenin belirgin olarak küçüldüğü izlendi. 6 kür kemoterapi sonrası yapılan endoskopide kitle izlenmedi. Geç primer cerrahide ise mide küçük kurvaturu üst uçta tümör infiltrasyonu mevcuttu. SONUÇ Nöroblastomun seyri yaşa göre farklılık gösterebilmekte, spontan regresyon gelişebilmektedir. Bu şekilde farklı davranışları olduğu gibi, yerleştiği ve metastaz yaptığı bölgeye göre semptom ve bulguları da farklılık gösterebilmektedir. 1 yaş üzerindeki hastalarda daha agresif seyir gösterebilmekte, bu durum hastalığın prognozunu belirlemede ve tedavisinde sorunlara yol açmaktadır. Nöroblastom her yerde görülebilmekle birlikte alışıldık yerler dışında yerleşim gösterebilir. Hastamızda da nöroblastom agresif seyir göstermiştir, mide invazyonuna bağlı olarak gastrointestinal sistem kanamasına sebep olmuştur. Sık karşılaşılmayan mide invazyonu olan bir nöroblastom olgusu sunarak, nöroblastomda gastrointestinal sistem invazyonuna bağlı gastrointestinal kanama görülebileceğine dikkat çekmek istedik. OLGU 18 aylık erkek hasta batında kitle ön tanısıyla yatırıldı. Fizik muayenesinde renk soluk, batın içinde yaygın kitle mevcuttu.Hemogramda anemi mevcuttu. Nöron spesifik enolaz 1104 ng/ml, LDH 976 IU/L, idrarda Vanil Mandelik Asit 190 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 007 HODGKİN LENFOMALI BİR HASTADA OTOLOG KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU SONRASI GELİŞEN RAMSAY-HUNT SENDROMU Erman Ataş1, Vural Kesik1, Sebahattin Vurucu2, Mutluay Arslan2, Hatice Ataş3 1. GATA ÇOCUK ONKOLOJİ 2. GATA ÇOCUK NÖROLOJİ 3. Y. BEYAZIT DERMATOLOJİ GİRİŞ Varisella zoster virüsü (VZV) primer enfeksiyon (varisella) yanısıra sensorial ganglionlarda endojen latent enfeksiyonunun reaktivasyonu (Herpes Zoster) gibi iki klinik duruma neden olabilir. Özellikle immünsüprese hastalar dissemine deri ve visseral organ tutulumu gibi komplikasyonlar açısından yüksek risklidir. Allojenik kök hücre transplantasyonuna eşlik eden Graft versus host hastalığında ortaya çıkan en sık enfeksiyon durumudur. Bizde burada transplantasyon sonrası VZV enfeksiyonuna sekonder gelişen Ramsay-Hunt sendromlu (RHS; Herpes Zoster otikus) bir olgu sunuldu. OLGU SUNUMU Onüç yaşında erkek hastaya rezistan Hodgkin lenfoma nedeniyle BEAM (Carmustin, Etoposid, Ara-C, Melfalan) hazırlama rejimli otolog kök hücre transplantasyonu uygulandı. Hasta kök hücre transplantasyonu sonrası 5. ayda remisyonda iken şiddetli kulak ağrısı ve 39 C ateş şikâyeti ile başvurdu. Fizik muayenede sol tonsil lojunda membranöz tonsilit saptandı. Bunun dışında diğer sistemik muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Tam kan incelemesinde beyaz küre sayısı 6,6 x10³/mikroL, hemoglobin 14,73 g/dl, trombosit 211 x 10³/mikroL idi. Periferik yayması %76 PMNL, %20 lenfosit, %4 monosit olarak değerlendirildi. Blastik hücre görülmedi. Hastaya tonsillit ve şüpheli apse ön tanıları ile seftriakson ve metranidazol tedavisi başlandı. Tedavinin ikinci günü çok sayıda veziküler döküntüler yüz ve enseden başlayarak vücuda yayıldı. Ayrıca sol otitis media saptandı. Tedaviye asiklovir eklendi. Ateşi devam eden ve kulak ağrısı şikâyeti gerilemeyen hastanın tedavisine vankomisin eklendi. Seftriakson meropenem ile değiştirildi. Tedavinin beşinci gününde ateşi hala devam ediyordu. Hastaya intravenöz immünglobulin tedavisi 400 mg/ kg dozunda verildi. Hastanın ateşi bu tedavilerden sonra normal değerlere düştü. Ancak sol periferik paralizi gelişti. Manyetik rözenans görüntülemede sol nazofarenksten glottise uzanan enfeksiyona sekonder enflamatuar ödem ve mastoid hücrelerde inflamatuar sinyal artışları görüldü. Destek tedavileri ile izlenen hastada mikst tip işitme kaybının da tabloya eklenmesi ve fasiyal paralizisinde progresyon nedeni ile tedaviye prednizolon ve hiperbarik oksijen tedavisi eklendi. TARTIŞMA Ramsay-Hunt sendromunun aynı tarafın fasial paralizisi, kulak ağrısı, işitme kanalında ve aurikulada vezikül şeklinde triadı vardır. Tat, duyma (tinnitus, hiperakuzi) ve lakrimasyon yanı sıra vestibüler sinirde etkilenebilir. Analjezikler, vitamin B kompleksleri semptomatik tedavide önemli yer tutar. Sistemik steroid tedavisi kontrendikasyon yok ise başlanabilir. Akut ağrı, nevralji, vertigo ve fasiyal paralizinin tedavisinde etkilidir. Asiklovir ağrı, vezikül ve fasial paralizi rezolüsyonunda önerilmektedir. Hiperbarik oksijen de fasial paralizi ve sağırlık geliştiğinde tedavide kullanılabilir. RHS\'da prognoz iyi olmasına karşılık fasial paralizi iyileşmesi yavaş veya parsiyel olabileceği gibi kohleovestibuler kayıplar geriye dönüşsüzdür. P 008 PEDİATRİK ONKOLOJİDE NADİR BİR PROBLEM: DELİRYUM Bengü Demirağ1, Dilek İnce1, Ayşe Kutlu2, Hasan Ağın3, İlker Devrim4, Ersin Töret1, Burçak Tatlı Güneş1, Rana İşgüder3, Canan Vergin1 1. İZMİR DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ E.A.H HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. İZMİR DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ E.A.H ÇOCUK PSİKİYATRİ BİRİMİ 3. İZMİR DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ E.A.H YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ 4. İZMİR DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ E.A.H İNFEKSİYON HASTALIKLARI KLİNİĞİ4 Kanser tedavisindeki gelişmeler ile yüz güldüren sonuçlar alınmasına rağmen, bu uzun ve zorlu süreçte multidisipliner yaklaşım önemlidir. Tıbbi tedavinin yanında, yaşına uygun psikiyatrik değerlendirme, gerektiğinde müdahale bazen hayat kurtarıcı olabilir. Sağ ayak bileğinde şişlik, ağrı yakınmalarıyla başvuran 16 yaşında erkek hastanın tibia distalinde saptanan kitleden alınan biyopsi osteosarkom olarak sonuçlandı. Uzak metastazı olmayan hastaya Mayo Pilot II protokolü başlandı ve 16. haftada diz altı amputasyon uygulandı. Tümör nekroz oranı %100 bulundu. Adjuvan kemoterapisi devam eden olguda sisplatin+adriamisin uygulaması sonrası febril nötropeni (FEN), pnömoni, septik şok gelişti. Dopamin, dobutamin infüzyonları, digitalizasyon, çoklu geniş spektrumlu antibiyotik ve antifungal tedavi, oksijen desteği ve monitörizasyon yapıldı. Yaygın damar 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 191 Poster Bildiriler içi pıhtılaşma için destek tedavi verildi. Servis yoğun bakım odasında izlenen olguda, önce huzursuzluk, takiben halusinasyon görme daha sonra uykusuzluk gelişti. Giderek artan semptomlara, tedaviyi reddetme, kendine zarar verme girişimleri eklenmesi üzerine, hasta neden olabilecek organik patolojiler açısından yeniden irdelendi. Tüm kan parametreleri, akciğer grafisi, EKG normaldi. Çocuk Psikiyatrisi konsultasyonu ile deliryum tanısı netleştirildi ve haloperidol başlandı. Aralıklarla toplam 30 mg haloperidol yaklaşık 12 saatte infüze edildi. Distonik reaksiyon görülmedi. Haloperidole kısmen yanıt alınabildi. Bu süreçte ilaç, oksijen ve destek tedaviler hastanın ajitasyonu nedeniyle verilemedi, pnömoni tablosunda klinik ve radyolojik progresyon oldu. Hasta Onkoloji, Enfeksiyon, Psikiyatri ve Yoğun Bakım birimleriyle değerlendirildi. Propofol ile sedasyon sonrası entübe edilip, ventilatörde 8 gün izlendi. Propofol azaltılarak kesildi, ekstübasyon sonrası olgunun yaşadığı süreci hatırlamadığı görüldü. Psikiyatri hastanın bu kliniğini normal olarak değerlendirdi, ilaçsız yakın takip önerdi. Olgunun nörolojik bakısı ve çekilen kranial MR, MR-angio ve difüzyon MR görüntüleri normaldi. Hasta izlemin 5. haftasında taburcu oldu. Deliryum; hızlı başlayan, dalgalı seyirli, çok farklı nedenlerden ortaya çıkan, bilinç, algılama, düşünce, uyku-uyanıklık döngüsü değişimlerinin olduğu klinik sendromdur. Acil müdahale gerektiren bu tablonun, sağlık çalışanları tarafından tanınma oranı düşük, mortalite oranı ise yüksektir. Deliryum hastalarının primer tanılarının en sık enfeksiyon ve neoplaziler olduğu bildirilmektedir. Hastamız amputasyon uygulanmış osteosarkom tanılı bir adölesan olup, FEN ve pnömoni nedeniyle yoğun monitorizasyon ve ilaç tedavisi gerektirmiştir. Çoklu ajan tedavisi ilaç etkileşimlerine yatkınlık yaratmıştır. Hastamızda deliryum tablosuna neden olabilecek altta yatan çok sayıda faktör mevcuttur, klinik haloperidol ile kontrol edilememiş ve propofol ile sedasyonu gerektirmiştir. Bu olgu özellikle adölesan yaş pediatrik onkoloji hastalarında deliryum tablosuna farkındalığı arttırmak üzere sunulmuştur. P 009 BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ HASTALARDA VARİSELLA ZOSTER VİRUS ENFEKSİYONU; HEMATOLOJİ - ONKOLOJİ HASTALARI İLE DİĞER KRONİK İMMUNSUPRESE HASTALIKLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Asım Yörük1, Olcay Yasa2, Gizem Ersoy2, Çidem Seda Çakın2, Çetin Timur3, Aylin Ayhan3 1. MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ - ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ 3. MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ3 GİRİŞ Suçiçeği en yaygın çocuk enfeksiyon hastalıklarından birisidir. Suçiçeği enfeksiyonları özellikle akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalığı, çoklu ajan kemoterapisi ve kortikosteroid tedavisi ile bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda potansiyel olarak hayatı tehdit edicidir. Varisella zoster immunglobulini ve asiklovir ile antiviral tedavi bağışıklığı baskılanmış çocuklarda suçiçeği enfeksiyonlarının mortalite oranlarını %7–55 den <%1’e düşürmüştür. AMAÇ Bu çalışmada hematoloji - onkoloji hastalarımızın suçiçeği ve zona zoster enfeksiyonlarının klinik özelliklerini tanımlamayı, altta yatan immunsupresyon ve kronik hastalık durumlarında komplikasyon oranları, hastanede kalış süresi ve asiklovir kullanımını karşılaştırmayı amaçladık. METOD Şubat 2007 - Haziran 2013 arasında Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bölümünde tedavi alan 0–18 yaşları arası 144 bağışıklığı baskılanmış hasta incelenmiştir. Cins, yaş, altta yatan durumlar, geliş bulguları, varisella ilişkili komplikasyonların kaynağı ve tipi gibi detaylar kayıt edilmiştir. Hastanede kalış süresinin uzunluğu, yoğun bakımda yatış, asiklovir uygulanması, IV immunglobulin uygulanması, antibiyoterapi ve hastane yatışının sonlanması (yoğun bakım ünitesi ihtiyacı, ölüm) bilgileri toplanmıştır. SONUÇ 144 bağışıklığı baskılanmış hastamızın 63’ü (%44) hematoloji-onkoloji hastası (Grup A) ve 81’ i (%56) kronik hastalığı olan hasta idi (Grup B). Ortalama yaş Grup A’da 5 yaş 2 ay, 192 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler Grup B’de 3 yaş idi. Erkek/kız oranı tüm çalışma gruplarında 1.6, Grup A’da 1.1, Grup B’de 2.1, varisella zoster/ zona zoster oranı Grup A’da 2.5, Grup B’de15.2 idi. Grup A’da altta yatan en sık hastalık (%57 oran ile 30 ALL, 6 AML) lösemi, ikinci solid tümör (%24) iken Grup B’de altta yatan en sık hastalık nörolojik hastalıklar (%37), ikinci olarak nefrolojik hastalıklardı (%21). En yaygın komplikasyon Grup A’da (n=26, %41), Grup B’de (n=24, %30) sekonder bakteriyel enfeksiyonlar olarak saptandı. Nörolojik komplikasyonlar Grup B’de 4 hastada gözlendi. Grup A’da 61 hasta (%96), Grup B’de 64 hasta (%79) IV asiklovir tedavisi aldı. Tüm grupta ortalama hastane kalış süresi 8 gündü. Grup A’da 8 gün, Grup B’de 7 gündü. Hematoloji - onkoloji hastalarının ortalama hastane kalış süreleri daha uzundu (p<0.001). Grup B’den bir çocuğun tedavisinde yoğun bakım ünitesi gereksimi oldu. Asiklovir tedavi oranları ve asiklovir tedavi süresi hematoloji-onkoloji hastalarında daha fazla idi (p<0.001). SONUÇ Pediyatrik onkoloji hastalarında varisella zoster enfeksiyonu mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerinden biridir. Onkoloji hastaları altta yatan diğer kronik hastalarına oranla daha uzun süreli tedavi süresine gereksinim duyarlar. Kronik hastalığı olan tüm çocuklarda VZV enfeksiyonunun erken tanı ve tedavisi morbidite ve mortalite oranlarını azaltacaktır. P 010 GLUTAMİN VE HİDROKSİMETİL BÜTİRATIN METOTREKSAT KULLANIMINA BAĞLI MUKOZİTTEN KORUNMADAKİ YERİ Simge Kaya2, Mehmet Alakaya2, Elvan Çağlar Çıtak1, Şakir Necat Yılmaz3, Gökçe Deniz Külekçi4, Ahmet Ata Özçimen5, M. Y. Burak Çimen 1. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HİSTOLOJİ VE EMBRİYOLOJİ ANABİLİM DALI 4. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İNFERTİLİTE VE REPRODÜKTİF ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI4 5. MERSİN ÜNİVERSİTESİ FEN EDABİYAT FAKÜLTESİ BİYOLOJİ BÖLÜMÜ 6. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI GİRİŞ Mukozit, metotreksat (MTX) uygulaması sonrası en sık görülen yan etkilerden birisidir. Mukozitten korunma ve tedavi için halen standart bir yaklaşım bulunmamaktadır. Bu çalışma ile glutamin (Gln) ve hidroksimetilbütirat (HMB)’nin tek başlarına ve birlikte kullanımının intestinal mukozitten korumada ki etkinliklerini karşılaştırmak amacıyla yapılmıştır. MATERYAL-METOD 50 adet Wistar albino cinsi sıçan toplam 5 gruba ayrıldı. Tüm hayvanlara sakrifiye edilmeden 2 saat önce histopatolojik olarak bağırsak epitel hücre proliferasyonunu saptamak için 50 mg/100gr başına Bromodeoksiüridin (BrdU) uygulandı. Kontrol grubuna intraperitoneal serum fizyolojik (SF) uygulandı. Diğer tüm gruplara intraperitoneal 20 mg/kg MTX uygulandı. İlk iki gruba deneyin 3. gününden itibaren 5 gün plasebo olarak gavaj yoluyla 6 ml/kg distile su verildi. Üçüncü grup “MTX ve Gln” grubuna Gln 1 g/kg dozunda 5 gün gavaj yoluyla verildi. Dördüncü grup “MTX ve HMB” grubuna HMB 200 mg/kg dozunda 5 gün gavaj yoluyla verildi. Deneyin 3. gününde MTX 20 mg/kg intraperitoneal olarak uygulandı. Beşinci grup “MTX, Gln ve HMB” grubuna Gln 1g/kg, HMB 200 mg/kg dozunda 5 gün gavaj yoluyla verildi. Beşinci gün tüm gruplardan elde edilen intestinal örnekler hem histolojik olarak incelendi hem de apopitozu belirlemek için kaspaz-3, -8 ve -9 gen ifadesine bakıldı. Alınan serum örneklerinden Total antioksidan kapasite (TAOK) düzeyleri çalışıldı. SONUÇ MTX uygulanan tüm gruplarda ishal tespit edildi. Gln, HMB 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 193 Poster Bildiriler ve Gln-HMB kombinasyonunun ishal oluşumunu önleyici etkisi tespit edilemedi. Kript derinliği bakımından değerlendirildiğinde MTX alan grubun kript derinliğinin en az olduğu (p<0.05), buna karşın MTX-Gln ve MTX-HMB grubunun kript derinliğinin MTX grubuna kıyasla daha iyi oldukları (p<0.05) ancak aralarında istatistiksel farklılık olmadığı belirlendi (p>0.05). MTX-Gln-HMB grubunun ise kontrol grubuna yakın kript derinliğine sahip olduğu ancak SF grubu ile aralarında istatistiksel olarak farklılık olduğu belirlendi (p<0.05). Park skorlamasında en iyi sonuçların SF grubunda olduğu tedavi grupları arasında ise en iyi sonuçların MTX-Gln-HMB grubunda olduğu belirlendi. Benzer şekilde enterosit çoğalma indeksinin en yüksek MTXGln-HMB grubunda olduğu belirlendi. Dokuda kaspaz-3 boyanması açısından bakıldığında en fazla apopitozun MTX grubunda olduğu diğer gruplarla kıyaslandığında apopitotik hücre yüzdesinin en düşük MTX-Gln-HMB grubunda olduğu saptandı. Kaspaz-3, -8 ve -9 gen ifadelenmesinin gen ifadelenmesinde en düşük değerin MTX-Gln-HMB grubunda olduğu ancak diğer gruplarla arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı belirlendi (p>0.05). TARTIŞMA MTX kullanımına bağlı intestinal mukozit gelişiminin önlenmesi amacıyla kombine tedavinin gerek Gln gerekse HMB’nin tek başına kullanımından daha iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir. Yapılacak klinik çalışmalarla elde ettiğimiz bu verilerin doğrulanması gerektiğini düşünmekteyiz. P 011 LENFANJİOM TEDAVİSİNDE SİLDENAFİL Simge Kaya1, Elvan Çağlar Çıtak2, Feramuz Demir Apaydın3 1. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ 2. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ 3. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ Lenfanjiomlar nadir görülen konjenital malformasyonlar olup spontan regresyon ancak olguların %6’sında görülmektedir. Tedavi gereksinimi olan olgularda bleomisin, doksisiklin, OK 432 gibi ajanlar kullanılarak skleroterapi ve uygun olan olgularda cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. Skleroterapi lokal lezyonlarda başarılı olmakla birlikte geniş lezyonlarda kısıtlı başarı sağlamaktadır. Cerrahi tedavi ise lenfanjiomların infiltratif olması, sınırlarının net olmaması ve önemli yapıları içine alması nedeni ile istenilen başarıyı tam olarak gösterememektedir. Tüm bu tedavi yöntemlerine alternatif olarak son yıllarda kullanılmaya başlanan fosfodiesteraz-5 inhibitörü olan sildenafil tedavisi umut 194 vaat etmektedir. 6 yaşında kız hasta doğduğundan beri olan ve progresif olarak büyüyen sağ uylukta şişlik nedeni ile başvurdu. Hastanın fizik bakısında sağ uyluk posteriorda 20x20 cm’lik kitle dışında patolojik bulguya rastlanmadı. Hastanın yapılan ultrasonografi ve uyluk MR tetkikinde sağ uyluk posterior kesiminde gluteal bölgenin inferiorunda sınırları net ayırt edilemeyen heterojen iç yapı özelliği gösteren, içerisinde arteriyel ve venöz vaskülarite izlenen tübülonodüler anekoik alanlar içeren yaklaşık 20 cm’lik lezyon gözlendi. Biyopsi sonucu lenfanjiom olarak raporlandı. Hastaya 1 mg/kg/gün dozunda sildenafil tedavisi başlandı. Hastanın 3 ay sonra bakılan fizik bakısında kitle 10x10 cm, yapılan ultrasonografisinde ise 11x11 cm’ye kadar gerileme saptandı. Sildenafil; özgül fosfodiesteraz-5 inhibisyonu yaparak vasküler düz kasların kontarksiyonunu azaltmakta ve vazodilatasyona neden olmaktadır. Lenfatik malformasyonların, lenfatik kanalların mezenşimal yapısından ya da embriolojik endotelden orijin aldığı düşünülmektedir. Sildenafil ile meydana gelen kontraksiyonun intramural basıncı arttırarak etki ettiği düşünülmektedir. Literatürde yer alan örneklerden, 12 aylık orbital ve fasiyal lenfanjiomlu bir erkek hastaya önce lezyonel sklerozan madde, progrese olması nedeniyle de ardından sildenafil kullanılmış ve başarı sağlanmıştır. 12 yaşında başka bir olguda orbital lenfanjiom sildenafil tedavisi ile regrese olarak enükleasyon gereksinimi ortadan kalkmıştır. Sildenafil gerek non-invaziv bir tedavi yöntemi olması gerekse objektif yanıt oluşturması nedeni ile lenfanjiom tedavisinde yerini almıştır. P 012 KONJOKTİVAL TUTULUM İLE BAŞVURAN BURKİTT LENFOMA OLGUSU Simge Kaya1, Elvan Çağlar Çıtak1, Feramuz Demir Apaydın2, Ebru Serinsöz3, Mehmet Atilla Argın4 1. 2. 3. 4. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI GİRİŞ Çocukluk çağında konjoktival tümörler oldukça nadir görülmekte olup sıklıkla benign karakterdedir. Bu yaş grubunda malign lezyonlar arasında ise en sık lenfoma ve melanomaya rastlanılmaktadır. Konjoktivanın lenfoid tümörleri izole primer lezyon ya da sistemik tutuluma ait olabilmekte ve en sık B hücreli Non-Hodgkin lenfomalarda (NHL) tutulum görülmektedir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler OLGU 9 yaşında erkek hasta boynunda ve sol kasıkta şişlik yakınması ile başvurdu. Öyküsünden yakınmaları başlamadan sol göz altında morluk ve hafif şişlik yakınmasının olduğu, bu yakınmayla başvurdukları doktorlar tarafından gözde enfeksiyon olduğu söylenerek çeşitli damlalar verildiği öğrenildi. Ardından yakınmalarına boyun ve sol kasıkta şişlik başladığı öğrenildi. Hastanın fizik bakısında bilateral ön servikalde en büyüğü 2x1 cm, arka servikalde 1x0.5 cm, sol supraklavikulerde mmik ve sol inguinalde 3x3 cm lenfadenopati, sol alt göz kapağında lineer hemorajik 1x0.5 cm kitle, 3 cm splenomegali saptandı. Laboratuar tetkikleri ve görüntülemeler sonrasında lenfoma ön tanısı ile biyopsi yapıldı. Sol alt göz kapağında bulunan lezyondan ve sol inguinal lenfadenopatiden yapılan biyopsi sonucu büyük B hücreli Non-Hodgkin lenfoma olarak raporlandı. Hastaya EvreII NHL tanısı ile kemoterapi başlandı. Hastanın kemoterapisi tamamlandıktan sonra fizik bakısında sol alt göz kapağındaki lezyon ve de diğer patolojik bulgular kayboldu. Hasta remisyonda izlenmektedir. SONUÇ Malign lenfomalarda oküler tutulum orbital, konjoktival, uveal ya da vitreal olabilmektedir. Konjoktival tutulumlar sıklıkla fornikste olup tanıda gözden kaçabilmektedir. Açıklanmayan göz bulgularında akılda tutulmalı ve primer lezyon olabileceği unutulmamalıdır. P 013 MALİGN EPİTELOİD ANJİOMYOLİPOMDA AKSİTİNİB KULLANIMI Simge Kaya1, Elvan Çağlar Çıtak1, Özlem Tezol2, Ayşe Polat3, Feramuz Demir Apaydın4 1. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ 2. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 3. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ 4. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ GİRİŞ Malign epiteloid anjiomyolipomlar, anjiomyolipomların alt grubuna dahil olmakla birlikte agresif seyriyle gruptan ayrılmaktadırlar. Tedavisi renal hücreli karsinomların protokolü ile aynıdır. Relaps ya da metastaz geliştiğinde ise son yıllarda hedef ajanlar tedavide yer almaya başlamışlardır. Sunitinib maleat, sorafenib, temsirolimus, everolimus, axitinib bu ajanlardan birkaçıdır. Axitinib, vasküler endoteliyal growth faktör 1,2 ve 3 reseptörünün potent ve selektif inhibitörü olup erişkinlerde sonuçları sorafenib ile karşılaştırıldığında hastalıksız sağkalımı 4.7 ay daha uzattığı gösterilmiştir. Ancak çocuklarda kullanımı ile ilgili henüz literatür bulunmamaktadır. Bizim olgumuzda diğer hedef ajan tedavilerine yanıt vermediğinden Aksitinib kullanılmakta ve halen tedavisine devam edilmektedir. OLGU 12 yaşında erkek hasta iki yıl önce yüzde lekeler nedeni ile başvurduğunda fizik bakısında tüm vücutta yaygın hipopigmente ve hiperpigmente maküler lezyonlar, fibromlar saptanarak yapılan abdominal ultrasonografide bilateral anjiomyolipom ve serebral MR’da lateral ventriküllerin çevresinde nodüler lezyonlar, göz muayenesinde sol retinal astrositom saptandı. Hastaya Tuberoskelroz tanısı konuldu ve izleme alındı. Ancak hasta bir yıl izlemsiz dönemden sonra karın ağrısı yakınması ile başvurdu. Hastanın fizik bakısında karın sol alt kadranda kitle saptanarak çekilen abdominopelvik bilgisayarlı tomografisinde sol böbrekten köken alarak abdomen sol yarısını tamamen doldurduğu görülen dev kitlesel lezyonda malign renal tümör düşünülmüştür olarak raporlandı. Öncelikle tümör embolizasyonu yapılan hastaya ardından sol nefrektomi uygulandı. Patoloji sonucu malign epiteloid anjiomyolipom olarak raporlandı. Hastaya interferon alfa tedavisi başlandı. 1 ay sonra yapılan kontrol görüntülemede rezidü tümör saptanarak tedavisi sunitinib maleata çevrildi. 1 ay sonra bakılan görüntülemede kitlenin küçüldüğü gözlendi. 2 ay sonra hasta öksürük şikayeti ile geldiğinde takipneik, sol taraf solunum seslerinde azalma, karın sol alt kadranda kitlesi olup akciğer grafisinde effüzyon saptanarak hastaya göğüs tüpü takıldı. Malign effüzyonu olan hastanın abdominopelvik tomografisinde de rezidü kitlede artış saptandı ve effüzyon düzeldikten sonra hastanın tedavisi everolimus ile değiştirildi. 3 ay sonra hastanın tomografisinde kitlede tama yakın gerileme saptandı ve tedaviye devam edilme kararı alındı. Ancak tedavinin 8. Ayında hastanın karın ağrısı ateş yakınması ile geldiğinde fizik bakıda kitlenin artışı fark edilerek hastaya görüntüleme yapıldı. Tomografisinde kitlede artış saptanarak hastaya debulking operasyonu yapıldı. Postoperatif hastanın tedavisi axitinib ile değiştirildi. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 195 Poster Bildiriler P 014 HEPATOBLASTOM TEDAVİ SONUÇLARIMIZ Bengü Demirağ1, Dilek İnce1, Ahmet Çelik2, Orkan Ergün2, Münevver Hoşgör3, Zehra Günyüz Temir Padar3, Funda Yılmaz Barbet4, Gülden Diniz5, Ayşe Erbay1, Yeşim Oymak1, Yöntem Yaman1, Gülcihan Özek1, Burçak Tatlı Güneş1, Özgür Cartı1, Canan Vergin1 1. İZMİR DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ E.A.H HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ A.D 3. İZMİR DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ E.A.H ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ 4. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ TIBBİ PATOLOJİ A.D 5. İZMİR DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ E.A.H PATOLOJİ BİRİMİ AMAÇ Dr Behçet Uz Çocuk Hastanesinde hepatoblastom (HB) tanısıyla tedavi edilen hastaların değerlendirilmesi. GEREÇ-YÖNTEM Merkezimizde 1996–2013 yılları arasında HB tanısıyla tedavi edilmiş 18 hastanın dosyaları geriye dönük değerlendirildi. Hastaların klinik karakteristikleri, uygulanan tedaviler ve tedavi sonuçları analiz edildi. Yaşam analizleri SPSS 15 programında Kaplan-Meier yöntemiyle hesaplandı. Sonuçlar: Hepatoblastom tanısıyla tedavi edilen 18 hastanın 16’sı analiz edilebildi. İki hasta tedaviyi red ve terk ettikleri için analiz dışı bırakıldı. Onaltı hastanın ortanca tanı yaşı 13 ay (3ay–10.5yaş), E/K oranı 1 bulundu. Tanı döneminde hastaların %81’i (n:14) iki yaşından küçüktü. Evre dağılımı %62.5 (n:10) PRETEXT III, %12.5 (n:2) PRETEXT I, %12.5 (n:2) PRETEXT II ve %12.5 (n:2) PRETEXT IV idi. Evresi PRETEXT III olan iki hastada uzak metastaz (akciğer) vardı. Tanıda ortanca AFP düzeyi 8112 ng/mL (53–148.206) bulundu. Sadece bir hastada (yaşı 10.5y) serum AFP <100ng/mL idi. Dört hastada primer cerrahi, bir hastada açık, 11 hastada trucut biyopsi ile tanı konuldu. Hastaların 4’ünde primer, 12’sinde geciktirilmiş cerrahi uygulandı. Histopatolojik inceleme %69’unda epiteliyal tipte iken, %31’inde alt grup spesifiye edilemedi. PRETEXT I (n:2) ve PRETEXT II (n:2) olan dört hastada primer cerrahi ile tam rezeksiyon uygulandı. PRETEXT II tümörü olup COG protokolüne göre postoperatif tedavisiz izlenen bir hasta 3 ay sonra takipsiz kaldı. Tanıda 10.5y olan, PRETEXT I, serum AFP düzeyi <100ng/ mL olan bir hastaya COG çok yüksek risk grubu kemoterapi protokolü uygulandı, 15 aydır hastalıksız izlemdedir. Geciktirilmiş cerrahi uygulanan hastaların 4’üne SIOPEL 2, 9’una SIOPEL 4 tedavi şeması uygulandı. SIOPEL 4 şeması 196 uygulanan hastalardan sadece üçüne dekstrazoksan temin edilebildi. Geciktirilmiş cerrahi; çoğu vakada sağ hepatektomi, birer vakada sol hepatektomi, trilateral segmentektomi ve 7-8 segmentektomi idi. Geciktirilmiş cerrahi uygulanan hastaların ikisinde cerrahi sınırda tümör pozitifti. Evresi PRETEXT III olan, sağ segmentektomi uygulanmış bu iki hastanın birinde akciğer relapsı (26.ayda) , diğerinde primer tümör bölgesi relapsı (7.ayda) gelişti. Primer bölgeden relaps gelişen hastaya karaciğer transplantasyonu yapıldı. COG protokolüne göre tedavi planlaması yapılan iki hasta hariç tutularak, SIOPEL şeması uygulanmış 14 hastanın yaşam analizleri yapıldı. Hastaların ortanca izlem süresi 76 ay (11 ay–12yıl) bulundu. Hastaların 5 ve 10 yıllık genel yaşam hızı %100 bulundu. Hastaların olaysız yaşam hızı 2 yıllık %93, 5 ve 10 yıllık %83 bulundu. Hastalarımızın hiçbirinde kemoterapi ile ilişkili erken veya geç dönem yan etki izlenmedi. YORUM Hastalarımızın genel ve olaysız yaşam hızları kabul edilebilir bulunmuştur. Kemoterapi toksisitesi veya cerrahi ilişkili kaybedilen hasta olmamıştır. Sonuçlarımız SIOPEL protokolü kemoterapi şemasının ülkemiz koşullarında uygulanabilir olduğunu göstermiştir. P 015 KANSERLİ ÇOCUKLARDA BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Esra Dişçi1, Zuhal Keskin Yıldırım2, Cahit Karakelleoğlu1, Mustafa Büyükavcı2 1. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ AD 2. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ BD GİRİŞ Kilo kaybı, protein enerji malnütrisyonu ve anoreksi çocukluk çağı kanserlerinde tanıda, tedavi süresince veya son dönem hastalık sırasında ortaya çıkabilmekte; yaşam kalitesini, tedavi etkinliğini ve yaşam süresini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu çalışmada; kanser tanısı ile takip edilen hastaların tanı sırasındaki beslenme durumlarının kanser dışı tanılar ile hastanede yatan diğer hastalarla karşılaştırılması; ayrıca kanserli hastaların, takip ve tedavi sürecindeki (3, 6 ve 12. ay) nütrisyonel durumlarını inceleyerek, tedavi sırasında beslenme durumlarında ortaya çıkan değişikliklerin saptanması amaçlanmıştır. Materyal ve metod: Çalışmaya 170 maligniteli hasta ve kontrol grubu olarak da çoğunluğu akut enfeksiyon nedeniyle yatırılarak izlenen XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler 107 hasta dahil edildi. Hastalar retrospektif olarak dosyalar ve bilgisayar kayıtları üzerinden demografik özellikleri, antropometrik ölçümleri ve biyokimyasal parametreleri kaydedilerek değerlendirildi. Bulgular: Kanser ve kontrol grubundaki hastaların başvuru sırasındaki ortalama ağırlık, boy, vücut kitle indeksi (VKİ), boy Z-skor değerleri arasında belirgin fark gözlenmedi. Ayrıca akut malnütrisyon (RA<%90) ve zayıflık (VKİ <%5) oranları da benzerdi. Ancak kontrol grubundaki hastaların ortalama serum albümin düzeyi, relatif ağırlık ve ağırlık Z-skor değerleri kanserli hastalara göre istatistiksel açıdan anlamlı derecede daha düşüktü. Zayıf olan (ağırlık Z-skoru<-2) ve kronik malnütrisyonu olan (boy Z-skoru<-2) hastaların oranı da kontrol grubunda daha yüksekti. Kanserli hasta grubunda tanı sırasındaki ortalama ağırlık Z-skor değerlerinin, 3 ve 6. aylarda belirgin azalma gösterdiği, ancak 12. ayda tekrar başlangıçtaki düzeylerine kavuştuğu gözlendi. Ağırlık Z-skorlarındaki düşüklük, hem başvuru sırasında hem de izlem boyunca solid tümör grubunda daha belirgindi. Özellikle abdominal cerrahi uygulanan solid tümörlü hastaların daha çok etkilendiği gözlendi. SONUÇ Kanserli hastalardaki tanı sırasında gözlenen beslenme bozukluğu, akut enfeksiyon nedeniyle hastanede yatırılarak izlenen hastalardan daha fazla değildir. Ancak, tedavi sürecinde geçici bir kilo kaybı gelişmektedir. P 016 LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİYOSİTOZ TEDAVİ DENEYİMİMİZ Dilek İnce1, Bengü Demirağ1, Ayşe Erbay2, Ragıp Ortaç3, Serra Kamer4, Yeşim Oymak1, Gülcihan Özek1, Yöntem Yaman1, Özgür Cartı1, Burçak Tatlı Güneş1, Selcen Kundak5, Canan Vergin1 1. DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ&ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. 3. DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PATOLOJİ BÖLÜMÜ 4. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. RADYASYON ONKOLOJİSİ A.D. 5. DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, DERMATOLOJİ BÖLÜMÜ AMAÇ Merkezimizde langerhans hücreli histiyositoz (LCH) tanısıyla izlenmiş hastaların klinik özellikleri ve tedavi yanıtlarını değerlendirilmek. GEREÇ & YÖNTEM 1998–2013 yılları arasında LCH tanısıyla izlenmiş hastaların dosyaları retrospektif incelendi; klinik karakteristikleri, başvuru yakınmaları, radyolojik ve laboratuar bulguları, organ tutulumu, uygulanan tedaviler ve yanıtları incelendi. Tanımlayıcı analizler yapıldı. Genel yaşam (OS), olaysız yaşam (EFS) hızları Kaplan Meier yöntemiyle hesaplandı. SONUÇLAR LCH tanılı 22 hastadan 20’si değerlendirilebilir bulundu. Ortanca tanı yaşı 37ay (5ay-10y), E/K oranı 1.5 idi. Yakınmalar: kronik otit %30; periaurikuler kitle %25; dış kulak yolunda polipoid kitle %10; işitme azlığı %10; parietalde kitle %5; periorbital kitle %15; diş eti kitlesi %5; vücutta yaygın döküntü %30; seboreik dermatit %25; diaper dermatit %15, perianal cilt lezyonu %5; ekstremite ağrısı %15, bel ağrısı %10; lenfadenopati %10 ve ateş %5. Tek sistem hastalığı (TSH) olan 9; çoklu sistem hastalığı (ÇSH) olan 11 hasta vardı. Ortanca tanı yaşı TSH olanlarda 4y (5ay – 10y); ÇSH olanlarda 2y (6ay – 7.5y); ÇSH olgularının %55’i ≤2 yaştı.TSH (n:9): Tutulumlar kemik (n:6); deri (n:2), lenf nodu (1) tutulumu vardı. Deri tutulumu olan infantların biri spontan, diğeri topikal steroidle geriledi. Rosai Dorfman hastası LCH2 tedavisine tam yanıt verdi. Tek kemik lezyonu birinde cerrahi küretajla, diğerinde LCH3 tedavisiyle; çoklu kemik lezyonu birinde cerrahi küretaj ve radyoterapi (RT), üçünde LCH2 tedavisiyle (birine +RT) tam geriledi. Kemik lezyonu olan 3 hastada primer dışı relaps gelişti, ikisinde RT ile tam yanıt alındı, biri RT’yi red etti. ÇSH (n:11) Tutulumlar deri (n:8), akciğer (n:7), kemik (n:7), karaciğer (n:4), dalak (n:2), SSS (n:4), lenf nodu tutulumu (n:1), gingiva (n:1); 8’inde riskli organ (RO) tutulumu vardı. RO tutulumu olmayan üç hastada LCH2 tedavisiyle tam yanıt alınmıştı. RO tutulumu olan 8 hastadan 5’ine LCH2 tedavisi verilmiş; ikisi ilk bir ayda progresyonla ölmüş, birinde ek RT ile tam yanıt alınmış, birinde kısmi yanıt nedeniyle karaciğer nakli önerilmiş, biri tedaviyi 15. haftada red etmişti. Bir hastada DAL HX90 ile kısmi yanıt, Pred+VBL+MTX +CYC ile tam yanıt alınmıştı. Bir hastada LCH3, bir hastada LCH4 ile tam yanıt alınmıştı; ilk olguda primer+primer dışı relaps gelişmiş, 2CdA içeren kemoterapi ile tam yanıt alınmıştı. Sırasıyla TSH ve ÇSH gruplarının ortanca izlem süresi 77ay (3ay–14.5y) ve 49ay (1ay–10y); TSH için OS 10 yıllık %100, EFS 2 yıllık %75, 5 ve 7 yıllık %60; ÇSH için OS 5 ve 10 yıllık %82, EFS 2 yıllık %55, 5 yıllık %44 bulundu. YORUM Serimizde spontan gerileyen deri tutulumlu infantların yanı sıra ÇSH ile kemoterapi alırken erken ölen infantlar 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 197 Poster Bildiriler mevcuttur. Karaciğer ve akciğer tutulumu sağkalımı olumsuz etkilemiştir. TSH grubunda primer dışı, ÇSH grubunda primer ve primer dışı relapslar nedeniyle olaysız yaşam hızları düşmüştür. Multidisipliner yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç vardır. P 017 BRUSELLOZ TANISIYLA BAŞVURAN NÖROBLASTOM OLGUSU Duygu Özkorucu Yıldırgan1, Zuhal Keskin Yıldırım1, Muhammet Çalık2, Elif Bilgiç3, Mustafa Büyükavcı1 1. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ BD 2. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ AD 3. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ AD GİRİŞ-AMAÇ Nöroblastom çocukluk çağının en sık görülen ekstrakranial solid tümörüdür. Çoğunlukla primer tümör abdomendedir. Sıklıkla kemik iliği, kemik, karaciğere metastaz yapar. Bu makalede yaygın vücut ağrıları ile başvuran, rose bengal testi pozitifliği ile brusella tanısı alarak tedavi edilen, ancak şikayetlerinin tekrarlaması üzerine yapılan incelemelerde nöroblastom tanısı konulan bir olgu sunulmuştur. OLGU On iki yaşındaki erkek olgunun 1 aydır devam eden ateş ve belinde, kalça ve bacaklarında yaygın ağrılar nedeni ile başvurduğu merkezde brusella IgM’in negatif olduğu, Rose Bengal testinin pozitifliği ile brusella tanısı konularak, tedavi verildiği ve şikayetlerinin geçtiği öğrenildi. Tedavi sonrası ateş ve ağrılarının yeniden başlaması üzerine relaps brusella enfeksiyonu düşünülerek yatırılan olgu değerlendirildi. Yapılan fizik muayenesinde; hepatosplenomegali, lenfadenopati tespit edilmedi, özellikle bacak ve kalça bölgesinde şiddetli kemik ağrılarının olduğu görüldü. Laboratuvar tetkiklerinden hemoglobin değeri; 8,2 g/dl, beyaz küre sayısı; 7200/mm3, trombosit değeri 264000/mm3 idi. Kan biyokimyasında elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ile LDH ve ürik asit düzeylerinin normaldi. Olguya kemik iliği aspirasyonu (KİA) yapılarak değerlendirildi ve kemik iliğinden brusella kültürü gönderildi. Kemik iliği yaymasında malign hücre (miyeloblast?) görülmesi üzerine alınan kemik iliğinden flow sitometri çalışıldı fakat sonuçların lösemi infiltrasyonu ile uyumlu olmadığı görüldü. Tekrar flow sitometri çalışılmak üzere olguya kemik iliği aspirasyonu yapıldı fakat yaymada malign hücre görülmedi. Olguya yapılan kemik iliği biyopsisi (KİB) sonucu 198 infiltrasyon içermeyen kemik iliği ve miyelofibrozis olarak rapor edildi. Olguda solid organ malignensisinin kemik iliği tutulumu olabileceği düşünülerek görüntüleme filmleri istendi ve 4 farklı yerden KİA ve biyopsisi yapıldı. Değerlendirilen KİA yaymalarının bazılarında malign hücre görülürken bazılarının normal olduğu görüldü. Blastik hücre görülen kemik iliğinden çalışılan flow sitometride miyeloid ve lenfoid belirteçlerin negatif, CD56’ nın pozitif olduğu görüldü. Yapılan batın US’de sol sürrenal bezde 47x56 mm boyutlarında kalsifiye kitle, kemik sintigrafisinde torakal vertebralar, sol kalça ve sağ sakroiliak eklemlerde artmış MDP tutulumu tespit edildi. Spot ve 24 saatlik idrarda katekolamin düzeylerinin çok yüksek olduğu görüldü. İkinci alınan KİB sonucu nöroblastom infiltrasyonu içeren kemik iliği dokusu ve miyelofibrozis olarak değerlendirildi. Kemik iliği biyopsi sonucu, idrarda yüksek katekolamin düzeyi, sol sürrenalde kitle ile olguya evre 4 nöroblastom tanısı konularak TPOG NBL-2009 tedavi protokolü başlandı. Olgunun kemoterapisi stabil hastalık ile devam etmektedir. SONUÇ Yaygın kemik ağrıları olan olgularda enfeksiyöz nedenler ve kemik iliğinin primer maligniteleri dışında kemik ve kemik iliği metastazı yapan solid tümörler de ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. P 018 YAYGIN DEĞİŞKEN İMMUN YETERSİZLİK TANILI HASTADA GELİŞEN LENFOSİTTEN FAKİR HODGKİN LENFOMA Uğur Demirsoy1, Cebbar Yıldırım Çakar2, Asiye Güngörmüş2, Cengiz Erçin3, Funda Çorapcıoğlu1 1. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 3. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM DAL Yaygın Değişken İmmun Yetersizlik (CVID) ön planda antikor üretiminin bozuk olduğu heterojen bir grup hastalığı temsil etmektedir. Tekrarlayan bakteriyel solunum yolu enfeksiyonları ve kanser sıklığında, özellikle lenfomada artış CVID’in önemli özelliğidir. Miksed sellüler Hodgkin lenfoma (HL) bu hasta grubunda gelişmesi beklenen HL alt tipidir. Bu bildiride CVID tanısı almış, klinik takibinde ikincil olarak beklenmedik şekilde yaygın kemik iliği tutulumu XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler olan lenfositten fakir Hodgkin Lenfoma (LF HL) gelişen hastamızı sunuyoruz. Vakamız 8 yaşındayken sık ve ciddi solunum sistemi enfeksiyonu geçirdiği için kliniğimizde değerlendirilmiş ve CVID tanısı olarak her 3 haftada bir 500 mg/kg IVIG başlanmıştı. 16 yaşındayken ateş, halsizlik ve öksürük şikayetleriyle başvurdu. Fizik muayenesinde yüksek ateş (39,5 C) ve hepatomegali saptanan hastamızın tam kan sayımı ve biyokimyasal testleri normal sınırlardaydı. Akciğer grafisinde pnömoni ile uyumlu infiltratif değişiklikler görüldü. On beş gün süresince geniş spektrumlu antibiyotiklere devam edilmesine rağmen yüksek ateş devam etti. Hastaneye yatışının 2. haftasında çekilen akciğer tomografisi ve batın MRI’nda hepatosplenomegali izlenirken belirgin lenfadenopati görülmedi. Kan, idrar ve bronkoalveolar lavaj materyalinde mikrobiyolojik üreme olmadı. HIV’e yönelik ELISA ve tüberkülozu tanımlamaya yönelik uygulanan quantiferon testleri negatif olarak sonuçlandı. Ancak EBVPCR testi pozitifti (144000/mm3 kopya). Giderek genel durumu kötüleşen hastada pansitopeni gelişti ancak kemik iliği aspirasyonunda malign hücre infiltrasyonu veya hemofagositoz izlenmedi. Kemik iliği biopsisinde lenfositten fakir Hodgkin Lenfoma infiltrasyonu görüldü. Reed Sternberg hücreleri CD30, EBV ve Fascin pozitif, CD15 negatif olarak boyandı. ABVD (adriamisin 25 mg/m2, bleomisin 10 mg/m2, vinkristin 1.5 mg/m2, dakarbazin 375 mg/m2) tedavisi başlanan hastada kemoterapi sonunda taşipne ve taşikardinin eşlik ettiği ARDS benzeri tablo gelişti ve öldü. İzole edemediğimiz enfeksiyöz bir etkenin bu durumdan sorumlu olduğunu düşünmekteyiz. Lenfositten fakir tip hariç diğer HL ve non-HL vakaları birçok immun yetmezlik vaka serisinde bildirilmiştir. Lenfositten fakir HL HIV (+) hastalarda bildirilmiştir. Vakamızın dikkat çekici özellikleri lenfositten fakir alt tipte HL olması ve ayrıca karaciğer, dalak ve kemik iliği tutulumuyla ekstranodal ortaya çıkmasıydı. Yirmisekiz LF HL vakasının 129 klasik HL vakasıyla klinik ve patolojik özellikler açısından karşılaştırıldığı bir incelemede LF grubun daha ileri evrede (evre 3/4: % 64’e karşın % 30) olduğu ve yüksek oranda ekstranodal tutulumla (% 50’ye karşın % 8) seyrettiği gösterilmiştir. Bu bildiride lenfadenopatisi olmayan CVID tanılı bir hastada olası malign bir hastalık araştırılırken LF HL’nın ekstranodal tutulumla seyredebileceğini ve bu durumun göz önünde bulundurulması gerektiğini vurgulamak istedik. P 019 ALTIN MERMİ DENOSUMAB: METASTATİK DEV HÜCRELİ KEMİK TÜMÖRÜ TEDAVİSİNDE ETKİN BİR SEÇENEK Uğur Demirsoy1, Asiye Güngörmüş2, Cebbar Yıldırım Çakar2, Funda Çorapcıoğlu1 1. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Dev hücreli kemik tümörü (DHKT) daha çok genç erişkinlerde uzun kemiklerin metafizyel bölgelerinde litik, yıkıcı karakterde lezyonlarla ortaya çıkar. Sıklıkla selim seyirli olmasına karşın bölgesel olarak saldırgan olabilir, bazen de en sık akciğere olmak üzere metastaz yapabilir. Cerrahi çıkarım uygun şekilde yapılırsa tek başına etkili bir tedavi yöntemidir. Çoğu lokal nüks tanıdan sonraki ilk 2 yılda ortaya çıkar. Hastalık progresyonu özellikle metastatik hastalıkta şiddetlidir ve kemoterapötik ajanlar, interferon ve bifosfonatlarla yapılan birçok çalışmaya rağmen bu hastaların prognozu kötüdür. DHKT ile ilişkili fizyopatolojik çalışmalar neoplastik stromal hücrelerde yüksek konsantrasyonda RANK ligand varlığını göstermiştir. Etkin bir tedavi ajanı bulma çabası içinde potansiyel bir RANKL inhibitörü kullanmak akılcı olacaktır. RANK-RANKL etkileşimini baskılayan denosumab RANK_pozitif osteoklast benzeri dev hücreleri ve öncüllerini inhibe ederek umut verici terapötik bir ilaç olarak öne çıkmaktadır. On yedi yaşında, kız hasta sağ dizde ağrı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Direkt grafi ve MR incelemesinde distal femurda ekspansif ve destrüktif, litik kemik lezyonu izlendi. Akciğer tomografisinde metastaz izlenmedi. Biyopsi sonucunda DHKT’ne özgü tipik histolojik görüntü (multinükleer dev hücreler ve mononükleer stromal hücreler) izlendi. Tümör küretajı ve otolog kemik grefti uygulanan hastaya 3 ay sonrasında lokal rekürrens nedeniyle radikal distal femur rezeksiyonu ve protez uygulandı. İkinci cerrahi işlemden 1 ay sonra bilateral yerleşimli çok sayıda pulmoner parankimal nodüller izlendi. Çeşitli kemoterapötik ajanlar (ifosfamid, etoposid, karboplatin, adriamisin, vinkristin) ve interferon alfa-2b uygulanmasına rağmen olumlu yanıt alınamadı. Hastanın göğüs ağrısı ve hemoptizisi gelişti, akciğer tomografisinde dev progresif metastatik kitle görüldü. Her ay 1 kez olacak şekilde denosumab 120 mg subkutan yolla, oral D vitamini (400 IU/gün) ve kalsiyum (500 mg/ gün) desteği eşliğinde uygulanmaya başlandı. 2 doz denosumab sonrası hastanın pulmoner semptomları kayboldu, akciğerdeki metastatik kitle % 50’den fazla geriledi. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 199 Poster Bildiriler DHKT’nin histogenezi halen bilinmese de histolojisi ve klinik seyri arasında ilişki olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle günümüzde DHKT’nin prognozunu öngörmek mümkün değildir. Tedaviye rağmen metastaz gelişimi iyi bilinmektedir ve çeşitli kemoterapi ilaçları ve interferon alfa-2b’ye rağmen bu hastalarda klinik seyir kötüdür. RANKL DHKT’nde stromal hücrelerde yüksek miktarda eksprese edilmektedir. Böylece bu ekspresyonun osteoklast-benzeri hücreleri desteklediği hipotezi ortaya çıkmış ve RANKL inhibitörü denosumabın tedavide etkili olabileceği öne sürülmüştür. Bu bildiride metastatik DHKT olan hastamızda denosumab kullanımı sonrası hızlı yanıt gelişimini vurgulamak istedik. P 020 MIBG-NEGATİF HALE GELEN NÖROBLASTOMDA FDG-PET/CT POZİTİFLİĞİ Uğur Demirsoy1, Hakan Demir2, Şenel Çalık1, Funda Çorapcıoğlu1 1. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI İyod123-metaiyodobenzilguanidin (I123-MIBG) sintigrafisi halen nöroblastom tanı ve takibinde kullanılan güvenilirliği yüksek bir görüntüleme yöntemidir. Pozitron emisyon tomografisi/Bilgisayarlı tomografi (PET/CT) görüntüleme yöntemi de nöroblastom tanı ve takibinde yakın zamanda kullanılmaya başlanmıştır. Bildirimizde tanı sırasında I123-MIBG sintigrafisi bulguları pozitif olup tedavi sürecinde hastalığın ilerlemesine rağmen I123-MIBG sintigrafi bulguları negatifleşen 4 yaşında kız hastamızı sunuyoruz. Karın ağrısı ile başvurduğu merkezde batında kitle şüphesiyle hastaya MR görüntülemesi yapılmış ve sol böbreküstü bezinden kaynaklanan solid kitle saptanmıştı. Yüksek kopyada MYCN amplifikasyonu olan, karyoreksis indeksi yüksek, kötü histolojili, kemik ve kemik iliği metastazları olan hasta INSS Evre IV olarak değerlendirildi. I123-MIBG sintigrafisi ve PET/CT sonuçları tanı sırasında pozitif olarak değerlendirildi. Cerrahi ve 6 ay kemoterapi sonrası remisyonda olan hasta takibin 8. ayında şiddetli karın ağrısı ile değerlendirildi ve MR görüntülemede batın ve toraks boşluğunda nöroblastom relapsını işaret eden kitleler görüldü. Hasta I123-MIBG tutulumu ile etkileşecek ilaç kullanmadığı halde hastada I123-MIBG sintigrafisi negatif 200 olarak sonuçlandı. PET/CT’de MR görüntüleriyle uyumlu, nöroblastom relapsını doğrulayacak şekilde tutulum izlendi. Hastanın klinik durumu giderek kötüleşti ve relapstan sonraki 1 ay içinde solunum sıkıntısı ve pansitopeni nedeniyle hasta kaybedildi. Birbirleri ile uyumsuz I123-MIBG ve PET/CT sonuçları az sayıda relaps nöroblastom hastasında gösterilmiştir. Hastaların MIBG-negatif hale gelme mekanizmasını aydınlatma amacıyla tümör hücrelerinin transdiferansiasyon ve dediferansiasyonu tanımları kullanılmaktadır. Bazı yazarlar tümörün proliferasyon aktivitesinin diferansiasyon derecesiyle ters orantılı olduğunu iddia etmektedirler. Biz de hastamızda tümör hücrelerinin diferansiasyonunun değişerek hastalığın hızla ilerleyen bir evreye geçtiğini, MIBG tutulum özelliğini kaybettiğini ve kaçınılmaz olarak ölümle sonuçlandığını düşünüyoruz. Bu nedenle MIBG-negatif relaps yapmış nöroblastom hastalarında PET/CT incelemesinin yapılmasını öneriyoruz. P 021 WİLMS TÜMÖRÜ TANILI OLGUDA AKCİĞER LEZYONLARI: HAMARTOM Mustafa Büyükavcı1, Bayram Altuntaş2, Elif Demirci3, Duygu Özkorucu Yıldırgan1, Ayşen Gök4, Zuhal Keskin Yıldırım1 1. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD 2. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ AD 3. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ AD 4. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ AD4 GİRİŞ Wilms tümörü çocukluklarda en sık rastlanan primer malign embriyonik tümör olup çocukluk çağı böbrek tümörlerinin %95’ini oluşturur. En sık metastaz yeri akciğerlerdir. Bu bildiride; akciğer (AC) metastazıyla relaps düşünülen, ancak histopatolojik tanısı hamartom olarak saptanan Wilms tümörlü bir olgu sunulmuştur. Olgu: İki yaşında erkek olgu 2 haftadır devam eden idrarından kan gelme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde organomegali, lenfadenopati ve batında kitle tespit edilmedi, tansiyon persentili normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin 9,4 gr/dl, beyaz küre sayısı 14400/mm3, trombosit sayısı 242000/mm3 idi. Kan biyokimyasında elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal bulundu, sedimentasyon 120mm/h ile yüksekti. İdrar sedimentinin incelenmesinde eritrositlerin dismorfik olduğu XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler görüldü. Yapılan batın ultrasonunda; sol böbrek alt-orta bölümden kaynaklanan, 58x46 mm ebatlarında kitle tespit edildi. Yapılan metastaz taramalarında metastaza rastlanmadı (toraks BT normal). Radyolojik olarak Wilms tümörü tanısı konulamayan olguya sol nefrektomi ve üreterektomi yapıldı. Patoloji raporu anaplazi izlenen klasik trifazik tip Wilms tümörü olarak rapor edildi. Aile başka merkeze gitme isteğini belirterek kliniğimizden ayrıldı. Olgu 3 ay sonra kemoterapinin devamı için kliniğimize başvurduğunda; tanıdan 2 ay sonra dış merkeze başvurduğu ve AC metastazı olduğu tespit edilerek TPOG Evre 4 UH protokolüne başlandığı, tedavi başlangıcı ile tüm abdomene ve flank bölgeye radyoterapi uygulandığı epikrizden öğrenildi. İndüksiyon tedavisi sonrası kemoterapiye cevap için yapılan değerlendirmelerde; primer tümör bölgesinde kitle tespit edilmezken çekilen toraks BT’de sol ve sağ AC parankiminde çok sayıda, en büyüğü 1 cm’lik nodüllerin olduğu tespit edildi. İndüksiyon sonrası AC’deki metastatik nodüllerin devam etmesi nedeni ile tüm AC’ e 1200 cGy radyoterapi uygulandı. İdame tedavisine sorunsuz devam edilerek tüm tedavi 18 aya tamamlandı. Tedavi kesim sonrası yapılan değerlendirmelerde; primer tümör bölgesinde kitle tespit edilmedi. Toraks BT’de; her iki AC’de görülen metastatik lezyonlarda ilerleme ya da gerileme olmadığı, stabil olduğu ifade edildi. Bu tümör metastazlarının kaybolmaması ve boyutlarında küçülme olmaması nekroze olduklarını düşündürdü ve hastanın poliklinik kontrol ve takibine devam edildi. Tedavi kesiminden 18 ay sonra kontrollerde çekilen toraks BT’de akciğerdeki lezyonlarda progresyon tespit edilirken, primer bölgede nükse rastlanmadı. Relaps düşünülen olgu metastazektomi planlanarak opere edildi. İki ayrı operasyonla çıkarılan nodüllerin histokimyasal inceleme sonucu hamartom olarak raporlandı. Olgunun poliklinik takipleri devam etmekte olup sorunsuz izlenmektedir. SONUÇ Wilms tümörünün metastazı en sık AC’e olsa bile relapslarda metastatik lezyonlar histopatolojik olarak değerlendirilmelidir. P 022 HEPATOBLASTOM TEDAVİ DENEYİMİMİZ Dilek İnce1, Kamer Mutafoğlu1, Eda Büke1, Fatma Yenigürbüz1, Deniz Kızmazoğlu1, Murat Kılıç2, Mustafa Olguner3, Çiğdem Arıkan2, Erdener Özer4, Handan Güleryüz5, Nur Olgun1 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. 2. KENT HASTANESİ, KARACİĞER TRANSPLANTASYON EKİBİ 3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ A.D. 4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ A.D. 5. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, RADYOLOJİ A.D. AMAÇ Dokuz Eylul Universitesi Çocuk Onkoloji B.D.’da hepatoblastom (HB) tanısıyla tedavi edilen hastaların değerlendirilmesi. GEREÇ-YÖNTEM Merkezimizde 1996 – 2013 yılları arasında HB tanısıyla tedavi edilmiş 13 hastanın dosyaları geriye dönük değerlendirildi. Hastaların klinik karakteristikleri, uygulanan tedaviler ve tedavi sonuçları analiz edildi. Yaşam hızları SPSS 15 istatistik programında Kaplan-Meier yöntemiyle hesaplandı. SONUÇLAR Hepatoblastom tanısıyla tedavi edilen 13 hastanın ortanca tanı yaşı 20 ay (1.5ay–16.5y), E/K oranı 0.44 bulundu. Tanıda 7’si <2y, ikisi >14 yaşındaydı. Tümör %51 heriki lobda, %31 sol lobda, %15 sağ lobda yerleşmişti. Sağ posterior, sağ anterior ve sol lateral sektörler %69 (n:9), sol medial sektör %77 (n:10), kaudat lob %38 (n:5) oranında tutuluydu. Uzak metastazı olan hasta yoktu. Evre dağılımı %46 (n:6) PRETEXT IV, %31 (n:4) PRETEXT II, %15 (n:2) PRETEXT III ve %8 (n:1) PRETEXT I idi. Tanıda ortanca AFP düzeyi 83000 ng/mL (320–1129000) bulundu. Tanı yöntemi %69 (n:9) trucut biyopsi, %23 (n:3) primer cerrahi, %8 (n:1) açık biyopsiydi. Hastaların 3’ünde primer cerrahi, 10’unda geciktirilmiş cerrahi uygulanmıştı. Histopatolojik inceleme %69’unda epiteliyal tipteydi (%46 fetal, %23 mikst fetal+embriyonel), %23’ünde epiteliyal+mezenşimal, %8’inde ise alt grup spesifiye edilememişti. PRETEXT I-II HB (n:5) Primer cerrahi 3 hastada, geciktirilmiş cerrahi 2 hastada tam rezeksiyonla sonuçlanacak şekilde uygulandı. Kemoterapi bir hastada SIOPEL1, dört hastada SIOPEL3 şemasına uygun verildi. Tanıda 16.5 yaşında olan, PRETEXTII-HB tanısı alan ve primer cerrahiyle tümörü tam çıkarılan, SIOPEL3 kemoterapi şeması uygulanan bir hastada 20.ayda primer relaps gelişti, 58.ayda progresyonla kaybedildi. Bu grubun ortanca izlem süresi 3yıl 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 201 Poster Bildiriler (13ay-12.5yıl) olup, diğer dört hasta hastalıksız izlemdedir. PRETEXT III-IV HB (n:8): Bu gruptaki hastaların dördü SIOPEL3, dördü SIOPEL4 protokollerine uygun kemoterapi aldı. Tümünde geciktirilmiş cerrahi uygulandı; altısına karaciğer transplantasyonu, ikisinde tümör rezeksiyonu yapıldı. Karaciğer transplantasyonu yapılan hastalardan ikisinde geride tümör rezidüsü kalmıştı ki bu iki hastada relaps gelişti. Birinde 13. ayda primer dışı relaps ve 15. ayda ölüm, diğerinde 11. ayda primer relaps ve 14. ayda ölüm gelişti. PRETEXT III-IV hastaların ortanca izlem süresi 16.5ay (9ay-4yıl) olup, 2 ve 4 yıllık EFS %71, OS %69 bulundu. Tüm HB hastalarının ortanca izlem süresi 18ay (8.5ay – 12.6yıl); 2 yıllık OS %81, 5 yıllık OS %40; bir yıllık EFS %83, 2 ve 4 yıllık EFS %69 bulundu. YORUM: Hastalarımız içinde yaşı en büyük olan hasta PRETEXT II hastalıklı olmasına rağmen tedaviye yanıtı kötü olmuştur. İleri evreli olup karaciğer nakli yapılan hastalardan ise rezidü tümörü olanlarda erken relaps ve ölüm gelişmiştir. Hepatoblastom multidisipliner tedavi gerektirmektedir, cerrahinin deneyimli merkezlerde yapılması önemlidir. P 023 POSTTRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF HASTALIK DENEYİMİMİZ Nur Olgun1, Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce1, Eda Büke1, Deniz Kızmazoğlu1, Fatma Yenigürbüz1, Murat Kılıç2, Çiğdem Arıkan2, Erdener Özer3, Latife Doğanay2, Handan Güleryüz4 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. 2. KENT HASTANESİ KARACİĞER TRANSPLANTASYON EKİBİ 3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ A.D. 4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, RADYOLOJİ A.D. AMAÇ Solid organ nakilleri sonrası posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLD) gelişen olgularımızdaki tedavi deneyimimizi sunmak. YÖNTEM Karaciğer nakli yapıldıktan sonra PTLD gelişen ve merkezimizde tedavi edilen, ayrıca PTLD gelişme riski nedeniyle izlenen hastalarımızın tıbbi kayitlari incelenerek öztlendi. Uygulanan onkolojik tedaviler ve tedavi yanıtları değerlendirildi. 202 SONUÇLAR Merkezimizde KC nakli sonrası PTLD tanısı alan üç hasta ve ayrıca PTLD riski açısından izlemde olan iki hasta vardı. PTLD gelişen üç hastadan ikisine bilier atrezi nedeniyle 6 ve 9 aylıkken, birine kronik karaciğer hastalığı nedeniyle 6. aylıkken karaciğer nakli yapılmıştı. İkisinde EBV ilişkili PTLD, birinde Helicobacter pylori ilişkili PTLD gelişmişti. Olgular aşağıda özetlenmiştir. 1.OLGU 27 aylık E, bilier atrezi nedeniyle, 6 aylıkken babadan KC nakli yapılmıştı. 27 aylıkken ateş, karın ağrısı ve distansiyonla başvurdu, US ve BT ile karında multiple LAP pakeleri, KC’de nodüller, bilateral böbreklerde infiltrasyon saptandı.. Kemik iliğinde %70 L3 tipi lenfoblastlar görüldü ve EBER1 uniform pozitif bulundu. EBV ilişkili PTLD, Evre4 Burkitt benzeri lenfoma tanısı kondu. Gansiklovir ve ardından 5 kür kemoterapi (prednizolon, vinkristin, siklofosfamid, etoposid, adriamisin, intratekal metotreksat) ile tam remisyon (CR) sağlandı. 13 yıldır remisyonda izlemdedir. 2.OLGU 48 aylık E, bilier atrezi nedeniyle, 9 aylıkken babadan KC nakli yapılmıştı.48 aylıkken ateş, karında kitle ile başvurdu. US ve BT ile abdomende LAP pakesi ve barsak duvarlarında kalınlaşma izlendi. Endoskopik biyopsi ile B hücreli PTLD (CD20 +) tanısı kondu. Başvuruda EBV DNA: 20219 IU/mL; CMV DNA: Pozitif <80kopya/mL. Uzak metastaz yoktu. Asiklovir, Gansiklovir ve ardından 4 kür kemoterapi (prednizolon, siklofosfamid / 2kür rituximab) ile CR sağlandı. 1 aydır remisyonda izlemdedir. 3.OLGU 28 aylık K, kronik KC hastalığı nedeniyle, 6 aylıkken anneden KC nakli yapılmıştı. 18 aylıkken ishal gelişmiş, 18 ve 28 aylıkken iki kez endoskopik biyopsi alınmıştı. Mide de H.pylori benzeri mikroorganizma izlendi; mide ve duodenum endoskopik biyopsileri ile PTLD (CD20 +) tanısı kondu. EBV ve CMV negatif olan hastada sirolimus ile H. Pylori eradikasyon tedavisi ve 3 kür kemoterapi (prednizolon, siklofosfamid / 2kür rituximab) ile CR sağlandı. 6 aydır remisyonda izlemdedir. YORUM Günümüzde solid organ nakilleri giderek artan sayıda yapılmaktadır. Solid organ nakilleri sonrasında immünsupresif tedavi altında PTLD tablosu gelişebilmekte ve bu tablo EBV, CMV, H. Pylori ilişkili olabilmektedir. Gastrointestinal sistem endoskopik biyopsileri tanı koymada ve izlemde yardımcıdır. Bu hasta grubunda antiviral tedavi ve tipik Lenfoma tedavisine göre daha az yoğunlukta kemoterapi XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler ile tam remisyon mümkündür. Rituximab, CD20 hücre pozitifliği varlığında etkili olmaktadır. Solid organ nakli yapılan hastaların izlemlerinde yakınmalar PTLD açısından dikkatle değerlendirilmelidir. P 024 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ VE CMV HEPATİTİ BİRLİKTELİĞİ: OLGU SUNUMU Zuhal Keskin Yıldırım1, Duygu Özkorucu Yıldırgan1, Büşra Demir2, Mustafa Büyükavcı1 1. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK ONKOLOJİ BD 2. ATATÜRK ÜTF PEDİATRİ AD GİRİŞ Çocukluk çağında akut lösemiler tüm kanserlerin %3035\’ini oluşturur. Uygulanan ağır kemoterapilerin yol açtığı immunsupresyon zemininde birçok fırsatçı infeksiyon gelişebilmektedir. Burada, nadir bir klinik tablo olan akut lenfoblastik lösemi ve CMV hepatiti birlikteliği olan bir olgu sunulmuştur. OLGU Bir yaş beş aylık erkek olgunun yaklaşık 1 aydır gözlerde ve karında şişlik, ateş yakınmasının olduğu, tetkik edildiği dış merkezden yönlendirilmiş olduğu öğrenildi. Fizik incelemesinde; cilt ve konjonktivaları soluk, taşikardik ve 8 cm palpe edilen splenomegalisi mevcut olan olgunun laboratuvar incelemesinde; hemoglobin: 7,1 g/dl, beyaz küre: 13300/ mm3, trombosit sayısı: 92000/mm3, LDH: 438 mg/dl, ürik asit: 11,5 mg/dl idi. Periferik yayma, kemik iliği değerlendirmesi ve flow sitometri sonuçları ile T hücreli ALL tanısı konularak ALL-IC BFM 2009 protokolü başlandı. İndüksiyon tedavisi sonrası remisyona girmeyen (33. gün kemik iliği M2) olguya tam uygun aile içi donörünün olması sebebi ile kemik iliği transplantasyonu planlandı. İzleminde febril nötropeni gelişen olguya meropenem, trimetoprim sulfometoksazol tedavisi başlandı. Ateşi sebat eden olguya takipne ve dispne nedeni ile çekilen akciğer grafisinde yaygın infiltrasyon olması, hepatomegalisinin gelişmesi, karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik olması nedeni ile antibiyotik spektrumu genişletilirken olası fungal enfeksiyon yönü ile akciğer, sinüsler ve batın grafiler ile tarandı. Fungal enfeksiyon lehine bulgu saptanmadı, bakılan galaktomannan değerleri negatif bulundu. Alınan tüm kültürler negatif bulundu. Akciğer enfeksiyonuna yönelik ampirik olarak almakta olduğu geniş spektrumlu tedaviye rağmen akciğer infiltrasyonunda ilerleme olduğu görüldü. Febril nötropenisi devam eden, hepatomegali ve karaciğer fonksiyon testlerindeki hızla yüksel- me nedeni ile alınan viral serolojide; CMV IgM (-), CMV PCR’ da viral yük 1133 kopya/ml olarak tespit edildi. Bu bulgular ile hastada CMV hepatiti düşünüldü ve 10 mg/kg/g, 2 dozda gansiklovir tedavisi başlandı. Tedavinin 1. haftasında hepatomegali ve karaciğer enzimleri gerilemeye başladı, akciğer enfeksiyonu geriledi ve oksijen ihtiyacı olmadı. İki haftalık tedavi sonrası karaciğer enzimleri normal ve hepatomegali minimal iken bakılan CMV viral yük negatif bulundu ve gansiklovir dozu 5 mg/kg/doz, tek doza düşürülerek 1 hafta daha verildi ve tedavi tamamlandı. Olgunun kemoterapisine kaldığı yerden ve remisyonda olarak devam edildi. SONUÇ Febril nötropeni nedenleri arasında bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar dışında virusların da yer aldığı unutulmamalıdır. Olgu nadir bir klinik prezentasyon olan akut lenfoblastik lösemi tedavisi sırasında görülen CMV hepatiti oluşu nedeni ile sunulmuştur. P 025 BEYİN TÜMÖRLÜ ÇOCUKLARDA VİT D RESEPTÖR GEN POLİMORFİZMİ Gülnur Tokuç, Barış Yılmaz MARMARA ÜNİVERSİTESİ AMAÇ Vitamin D, steroid yapıda bir vitamindir. İntraselüler özgün reseptörüne bağlanır. Hücre proliferasyonu, inflamasyonda rol alır. Ayrıca, son yıllarda ,D vitamininin bazı kanser türlerinde koruyucu rolü olabileceği düşünülmektedir. VDR geninin belirli bölgeleri genetik farklılıklar gösterebilir. En sık gözlenen polimorfizimler Taq-1, Fok-1 ve Bsm-1 bölgelerindendir. Çeşitli kanser türleri VDR gen polimorfizmiyle ilişkilidir. Erişkinlerde yapılan çeşitli çalışmalarda kolorektal Ca , meme Ca ve prostat Ca da VDR gen polimorfizmleri ile kanser ilişkileri kurulmuştur. Çocuklarda bu konuda yapılmış geniş serili bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle kliniğimizde böyle bir çalışma planlanmıştır GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde beyin tümörü tanısı ile takipte olan 32 gönüllü 0-18 yaş arası hastadan ve 40 sağlıklı çocuktan PCR (Polimerase Chain Reaction) ve RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) metodu ile en sık rastlanan 3 gen polimorfizmi ( Bsm1, Tak1, Foq1) çalışıldı. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 203 Poster Bildiriler SONUÇ Biz bu çalışmamızda 32 beyin tümörlü çocukta VDR geninde en sık gözlenen üç gen polimorfizmini araştırdık. Bakılan üç polimorfizmin de beyin tümörleriyle bir ilişkisi bulunmadığı sonucuna vardık. P 026 PEDİATRİK ONKOLOJİ-HEMATOLOJİ HASTALARIMIZDAKİ FEBRİL NÖTROPENİ ATAKLARININ İRDELENMESİ Azad Akbarzade, Gülnur Tokuç, Ahmet Koç, Eda Kepenekli MARMARA ÜNİVERSİTESİ GİRİŞ Febril nötropeni kanser hastalarında en önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Bu nedenle, bu hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmak için erken tanı ile hızlı, etkili ve uygun ampirik antimikrobiyal tedavi çok önemlidir. AMAÇ Bu çalışmanın amacı kanserli çocuklarda febril nötropenide klinik özellikler, mikrobiyolojik patern ve antimiktrobiyal duyarlılığı saptamaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada, Ağustos 2011-Ekim 2013 tarihleri arasında Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Kliniğinde takip edilen hastaların tüm febril nötropenik ataklarından izole edilen mikroorganizmalar ve duyarlılıkları retrospektif olarak değerlendirildi. BULGULAR 69 hastada toplam 232 atak bildirildi. Altta yatan primer hastalık 99’unda (%42.7) lösemi, 133’ünde (%57.3) ise solid tümör idi. Hastaların ortalama mutlak nötrofil sayıları 150.86 ± 156.81/mm3, ortalama hastanede kalış süresi 9.25 ± 10.03 gün ve ortalama ateş süresi 3.03 ± 4.69 gün olarak bulundu. 232 atağın 50’sinde (%21.6) mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyon saptandı. Klinik olarak en sık enfeksiyon odakları mukoza ve deri olarak saptandı. İzole edilen suşların %41.9’u gram pozitif, %53.5’i gram negatif ve %4.7’si de Candida spp. idi. Gram negatif izolatlar arasında E.coli ve gram pozitif izolatlar arasında stafilokoklar en sık izole edilen bakterilerdi. Ampirik tedavide en sık kullanılan antimikrobiyal ajanlar piperasilin-tazobaktam ve sefepimdi. 232 febril nötropenik atağın 136’sı (%58.6) ilk seçenek 204 antimikrobiyal tedavi ile düzelirken modifikasyon 96 atakta (%41.4) gerekli oldu. Lösemide solid tümörlere göre ateş ve hastaneden çıkış süresi daha uzun ve CRP daha yüksekti. Üç hastada (%1.3) ölüm gerçekleşti. Sonuç: Febril nötropenik hastaların ampirik tedavisinin lokal epidemiyolojik verilerde izole edilen mikroorganizmaların sıklığı ve duyarlılık profil sonuçlarına göre hızlı şekilde düzenlenmesi ve klinik gidiş ile mikrobiyolojik verilere göre gerekirse modifiye edilmesi morbidite ve mortaliteyi azaltmada en doğru ve akılcı yaklaşımdır. P 027 NF-1 TANILI BIR HASTADA AORT KOARKTASYONU Gülnur Tokuç, Mustafa Çakan, Figen Akalın, Enes Çelik, Melis Bayram MARMARA ÜNİVERSİTESİ AMAÇ Nörofibromatozis Tip1 (NF–1) toplumda en sık karşılaşılan, klinik bulguları çocukluk çağında ortaya çıkmaya başlayan, zamanla ilerleyici seyir göstererek pek çok sistemi etkileyebilen otozomal dominant geçişli bir nörokutan sendromdur. Beniyn ve maliyn tümör gelişmesine yatkınlık yaratması ve NF–1 ilişkili komplikasyonlar nedeniyle, NF–1’ in çocukluk çağında erken tanısı ve klinik izlemi önemlidir. Aort koarktasyonu, bu hastalıkta görülen çok nadir bir bulgu olup literatürde bildirilen 45 vaka vardır.Nadir olması nedeniyle bu olgumuzu sunmayı uygun bulduk OLGU SUNUMU 2 yıldır NF-1 tanısıyla izlenen 11 yaşında kız hasta 1 yıl önce optik gliom gelişmesi ve görmenin bozulması nedeniyle kemoterapi programına alınmıştı. Takipleri sırasında hipertansiyonu ortaya çıkan hastaya hipertansiyon ayırıcı tanısına yönelik tetkikler yapıldığıda ekokardiogram ve MR anjiografisinde aort koarktasyonu saptandı. Operasyona alınıp aorta stand takılan hastanın tansion sorunu ortadan kalktı ve taburcu edildi. YORUM NF-1 tanılı hastalar hipertansiyon açısından izlenmelidir ve feokromasitoma ve renal arter stenozu başta gelen hipertansiyon sebebi olmakla beraber, nadir de olsa aort koarktasyonu da bu tip hastalarda hipertansiyon ayırıcı tanısında düşünülmelidir XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 028 HODGKİN DIŞI LENFOMANIN NADİR FORMU: TONSİL LENFOMASI OLGUSU Zuhal Keskin Yıldırım1, Özgür Yörük2, Büşra Demir3, Mustafa Büyükavcı1 SONUÇ Primer tutulum bölgesine göre bulgu veren lenfomalarda sık görülen prezentasyon şekillerinin dışında nadir tutulum alanları ile de olguların başvurabildiği akılda tutulmalı ve ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. 1. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK ONKOLOJİ BD 2. ATATÜRK ÜTF KULAK BURUN BOĞAZ AD 3. ATATÜRK ÜTF PEDİATRİ AD GİRİŞ Lenfomalar çocuklarda görülen tüm maliyn hastalıkların %20-25’ini oluşturur. Klinikte lenfadenomegali ve hepatosplenomegali olabilir; kemik iliği, akciğer, merkezi sinir sistemi tutulabilir, akut batın tablosu ile prezente olabilir. Nazofarinks, parotis ve testis ise nadir tutulum bölgeleridir. Olgu, nadir bir NHL prezentasyon şekli olan tonsil lenfoması olması nedeniyle sunulmuştur. OLGU Yaklaşık 1 ay önce boğaz ağrısı şikayeti ile başvurdukları sağlık merkezinden ilaçları düzenlenerek kontrole çağırılan, şikayetleri tamamen geçmeyen ve son 1 haftadır sesinin az ve boğuk olduğu ifade edilen olgu değerlendirildi. Yapılan fizik muayenede; sol tonsil kökünden başlayan ve her iki tonsil lojunu kaplayan, yaklaşık 4x5 cm boyutlarında kitle ve bu bölgenin beyaz-gri membran ile örtülü olduğu görüldü. Sol ön servikalde 2x3 cm boyutlarında, orta sertlikte, ağrısız lenfadenopati ve inspiratuvar stridoru olan olguda hepatosplenomegali tespit edilmedi. Laboratuvar incelemesinde; hemoglobin: 13,7 mg/dl, beyaz küre: 10400/mm3, trombosit: 393000/mm3, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, LDH ve ürik asit düzeyleri normaldi. Boyun US’de; boyun sol ön yüzünde 35x25 mm ebatlı, lobüle kontürlü, hipoekoik lezyon izlenirken, boyun BT de; nazofarinks hava sütununu soldan daraltan, inferiorda epiglottis superioruna kadar uzanım gösteren, orta hattı geçen, superiorda yumuşak damak ile bağlantılı, yaklaşık 33x31x43 mm ebatlı solid kitle izlendi. Kitle çıkarılması ya da biyopsi amacı ile yönlendirildiği kulak burun boğaz bölümünce bilateral tonsillektomi yapıldığı fakat kitlenin tam çıkarılamadığı, epiglota uzanımının olduğu ifade edildi. Olgunun patoloji raporu matür B hücreli NHL olarak raporlandı. Yapılan metastaz taramalarında metastaza, bilateral kemik iliği aspirasyonu ve beyin omurilik sıvısı incelemelerinde malign hücreye rastlanmadı. Evre 2 risk grubu 2 olarak evrelendirilen olguya NHL-BFM 95 tedavi protokolü başlandı. Almış olduğu ilk kemoterapi sonrası kulak burun boğaz bölümünce değerlendirilen olgunun tonsil lojundaki kitlesinin görülmediği ifade edildi. Kür tedavi protokolünü tamamlayan olgunun remisyon ile poliklinik izlemine devam edilmektedir. P 029 ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNİN DEMOGRAFİK, KLİNİK VE SAĞKALIM ÖZELLİKLERİ (1990-2012) Rejin Kebudi1, Dilek Uludağ Alkaya2, Emin Darendeliler3, İnci Ayan3, Ömer Görgün3, Bülent Zülfikar1, Fulya Yaman Ağaoğlu3 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD -İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ3 AMAÇ İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsüne 1990-2012 yılları arasında başvuran ve pediatrik kanser tanısı alan olguların demografik, klinik ve sağkalım özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. HASTALAR VE YÖNTEM İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı’na 1990- 2012 yılları arasında başvuran ve pediatrik kanser tanısı alan 0-19 yaş arası olgular geriye dönük olarak tarandı. Hasta izlem dosyalarından tanı yaşı, cinsiyeti, doğum tarihi, tanı tarihi, başvuru tarihi, doğum yeri, yaşadığı yer, anne baba arasında akraba evliliği olup olmadığı, eşlik eden hastalıklar, akrabalarda kanser öyküsü, tanı tipi, primer tümör yerleşimi, hastalığın evresi, başvuru yakınması ve yakınma süresi, ölüm tarihi ve son kontrol tarihi değerlendirmeye alındı. BULGULAR Toplam 2413 hasta çalışmaya alındı. Ortalama tanı taşı 7,5±5,1 yıl, ortanca tanı yaşı 6,96 yıl (3 gün- 19 yıl) ve erkek/ kız oranı 1,26 olarak saptandı. Hastaların %7,9’u 0-1 yaş arasında, % 31,9’u 1-4 yaş arasında, %24,9’u 5-9 yaş arasında, %26,1’i 10-14 yaş arasında ve %9,2’si 15-19 yaş arasında idi. Tüm grubun 5 yıllık sağkalım oranı %74,4 olarak belirlendi. Hastaların tanı gruplarında göre dağılımı [ortanca yaş (yıl), E/K, 5 yıllık sağkalım oranı] şu şekildedir: Santral sinir sistemi (SSS) tümörleri (n=494) %20,5 [6,5; 1,25; %61,0]; malign kemik tümörleri (n=367) %15,2 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 205 Poster Bildiriler [12,6; 1,09; %60,9]; lenfoma ve retiküloendotelyal sistem tümörleri (n=360) %14,9 [8,3; 1,83; %90,7]; yumuşak doku sarkomları (n=317) %13,1 [6,9; 1,21; %68,9]; retinoblastom (n=207) %8,6 [1,7; 1,17; %94,3]; nöroblastom ve diğer periferik sinir hücresi tümörleri (n=164) %6,8 [2,8; 1,27; %64,6]; lösemiler (n=133) %5,5 [7,1; 1,37; %82,0]; germ hücreli tümörler (n=130) % 5,4 [6,9; 0,88; %89,8]; karsinom ve diğer epitelyal kanserler (n=129) %5,3 [12,7; 1,34; %83,8]; böbrek tümörleri (n=88) %3,6 [3,7; 0,79; %81,9]; karaciğer tümörleri (n=24) %1,0 [8,0; 2,42; %44,7]. 5 yıllık dilimler incelendiğinde 2005 yılı sonrasında, erken evrede tanı alan hastalarının oranında anlamlı artış saptandı (p=0,001). Tüm olgularda, erken evrede tanı alan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %85,2 iken; ileri evrede tanı alan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %57,0 saptandı (p<0,001). SONUÇ Merkezimizde en sık görülen solid tümör gelişmiş ülke verilerine benzer şekilde SSS tümörleridir. Çalışmamızda kemik tümörleri ve retinoblastom sıklığının yüksek saptanması merkezimizin bu tümörler için referans merkezi olmasına bağlıdır. Erken evrede tanı alan hastalarda sağkalım ileri evrede tanı alan hastalara göre anlamlı olarak yüksektir. Son yıllarda erken evrede tanı alan hastaların artması ümit vericidir. Ülkemizde kanser kayıtçılığının son yıllarda hızla gelişmesi ile kanser hastalarının epidemiyolojisi ve klinik özellikleri ile ilgili daha ayrıntılı veriler elde edilmesi ve bu sonuçların planlanacak olan sağlık hizmetlerine yol göstermesi beklenmektedir. P 030 YÜKSEK DOZ METOTREKSAT İNFÜZYONU SONRASI GELİŞEN İNTESTİNAL TROMBOZ: OLGU SUNUMU Mustafa Büyükavcı1, Murat Yiğiter2, Muhammet Çalık3, Zuhal Keskin Yıldırım1 1. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK ONKOLOJİ BD 2. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK CERRAHİSİ AD 3. ATATÜRK ÜTF TIBBİ PATOLOJİ AD GİRİŞ Lenforetiküler sistemin neoplastik hastalıklarının en sık görüleni hodgkin dışı lenfomalar (NHL)’dır. Tedavi sürecinde, hastalığa ya da tedavilere bağlı komplikasyonlar gelişebilmektedir. Burada, kemoterapi sırasında intestinal tromboz görülen bir olgu sunulmuştur. kız olgu başvurdu. Muayenesinde batında yaygın hassasiyet ve sağ üst kadranda, yaklaşık 5x5 cm boyutlarında kitle tespit edildi. Batın US’de; karaciğer sağ lob inferior komşuluğunda 5x4 cm ebatlı solid lezyon ve ilioçekokolik invajinasyon izlendi. Operasyon sonrası patoloji raporu burkitt lenfoma olarak rapor edildi. Metastaz taramalarında sağ akciğer üst lobda 25x13 mm ebatlı solid lezyon tespit edilirken, bilateral yapılan kemik iliği aspirasyon ve BOS değerlendirilmesinde maliyn hücre görülmedi. NHL BFM 95 protokolü başlanan olgunun ilk 3 kürü sorunsuz verilirken, 4. blok tedavisinin (AA Blok: DEXA 10 mg/m2x5, VCR 1,5 mg/m2x1, İFO 800 mg/m2x5, ARA-C 150 mg/m2x4, VP-16 100 mg/m2x2, HDMTX 5 g/m2, intratekal: MTX, ARA-C, PRED) 24. saatinde kusma ve karın ağrısının başlaması üzerine kemoterapisi kesildi. Yaygın batın hassasiyeti nedeniyle çekilen ayakta direk batın grafisinde hava sıvı seviyelerinin olması üzerine nazogastrik sonda takılarak oral alımı kesildi. Takibinin 48. saatinde genel durumu kötüleşen, takipne ve taşikardi gelişen olgunun hemoglobini 5,6 gr/dl bulundu ve masif rektal kanaması oldu. Batın US’de; perivezikal mayi, intestinal anslarda duvar kalınlık artışı tespit edildi. Operasyonda treitz ligamanının distalinde, 100 cm’lik nekroz nedeniyle rezeksiyon ve anastomoz yapıldığı ifade edildi. Patolojik incelemede iskemi, nekroz bulgularının görülmesiyle, kemoterapiye sekonder tromboz-iskemi olabileceği düşünüldü. Yapılan tromboza eğilim tetkikleri ve homosistein düzeyi normaldi. İntestinal iskeminin tedavinin 1. günündeki HDMTX infüzyonunun bitiminde olması dikkat çekiciydi. Hastanın, son BB blok tedavisinde intestinal iskeminin daha önceki HDMTX infüzyonu sonrası gelişmiş olması sebebiyle, ilaç dozu 1 gr/m2 verilerek, ilaç infüzyonu öncesinde, infüzyonun 24, 36, 48 ve 72. saatlerinde homosistein düzeyi çalışıldı. Hastanın MTX infüzyonu verilirken karın ağrısı ve kusması oldu, muayenesi ve yapılan görüntülemeler normaldi. Çalışılan homosistein düzeyleri; MTX infüzyonu öncesinde 12,6; infüzyonun 24, 36, 48 ve 72. saatinde sırasıyla 13,1, 30,2, 13,7, 7,6 µmol/L bulundu. Homosistein düzeyinin MTX infüzyonu sonrasında yükselmesi ve daha sonra normale dönmesi, MTX’in hiperhomosisteinemiye neden olarak arteriyel tromboz riskini artırabileceği ve intestinal iskemiye yol açmış olabileceği şeklinde yorumlandı. Kemoterapisi tamamlanan olgunun kontrolleri sorunsuz devam etmektedir. SONUÇ: Kemoterapi kapsamında verilen HDMTX, hastalarda homosistein düzeylerini artırarak tromboza eğilim yaratıyor olabilir. Bu olgularda tedavi sırasında ve sonrasında tromboembolik olaylar gözlenebileceği akılda tutulmalıdır. OLGU Bir aydır iştahsızlık ve karın ağrısı şikayeti olan 3 yaşında 206 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 031 RET PROTO-ONKOGENİNDE KODON 634 MUTASYONU SAPTANAN ÇOCUK HASTA Dilek İnce1, Bengü Demirağ2, Eda Büke1, Yeşim Oymak2, Hale Ünver3, Osman Zeki Karakuş4, Filiz Hazan5, Erdener Özer6, Kamer Mutafoğlu1, Nur Olgun1 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. 2. DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ & ONKOLOJİ KLİNİĞİ 3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ B.D. 4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ A.D. 5. DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, GENETİK 6. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ A.D.6 Merkezimize RET proto-onkogeninde kodon 634 mutasyonu saptanması üzerine başvuran bir olgudaki deneyimimiz sunulmuştur. OLGU SUNUMU Herhangi bir yakınması olmayan 7 yaşında kız çocuk onkoloji polikliniğine genetik analiz sonucu ile başvurdu. Özgeçmişinde özellik yoktu. Soygeçmişinde baba sağlıklıydı, anne 30 yaşında olup 6yıl önce meduller tiroid karsinomu (MTK) tanısı alarak tedavi edilmişti. Annede c634(c.1901 G>T) heterozigot RET proto-onkogen mutasyonu saptanmıştı. Medikal Onkoloğun önerisiyle annenin iki çocuğunda RET proto-onkogen mutasyonu analizi yapılmış, 9 yaşındaki kız çocuğunda mutasyonu saptanmazken, 7 yaşındaki kız çocuğunda anneyle aynı mutasyon saptanmıştı. Annenin üçüncü kez hamile olduğu öğrenildi. Başvuruda 7 yaşında olan çocukta anne ile aynı c634(c.1901 G>T) heterozigot RET proto-onkogen mutasyonu vardı. Çocuğun fizik incelemesinde özellik yoktu, tiroid ultrasonografisi normal, tiroid fonksiyon testi normal değerlendirildi (fT3: 4,12pg/mL (2.5-3.9) fT4: 0.96pg/mL (0.50-1.51), TSH: 0.73μIU/mL (0.34-5.6) ). Antimikrozomal ve antitiroglobulin antikor düzeyleri normaldi (Anti-TPO: 0,2 IU/mL (0-35), Anti TG <0,9 IU/mL (0-40). İki defa bakılan serum kalsitonin düzeyinde ılımlı yükselme mevcuttu (Kalsitonin: 37.9 pg/ mL, ve 26,2 37.9 pg/mL (0-11.5 ). Parathormon (PTH: 52,4 pg/mL) ve karsinoembriyonik antijen (CEA:2,21 ng/mL) düzeyleri normaldi. Yedi yaşında olup RET proto-onkogeninde c634(c.1901 G>T) heterozigot mutasyon saptanan olguya proflaktik tiroidektomi önerildi. Tiroidektomi ve servikal lenf bezi örneklemesi yapıldı. Histopatolojik incelemede tiroidde C hücre hiperplazisi saptandı, MTK saptanmadı. Servikal lenf bezi örneklemesi reaktif lenfadenopati olarak sonuçlandı. Annenin doğacak 3. bebeğinde de RET proto-onkogen mutasyonu bakılması planlanmıştır. Çoklu endokrin neoplazi (MEN) tip 2 genetik bir bozukluktur. Yaşam boyu MTK gelişme riski %100 olarak bildirilmektedir. RET proto-onkogen mutasyonu taşıyıcılarında proflaktik total tiroidektomi yapılması önerilmektedir. RET proto-onkogen mutasyonu kodon analizi yapılan çalışmalarda özellikle kodon c634 mutasyonu taşıyan olgularda gerek MTK, gerekse metastatik MTK gelişme riskinin, c804, v618, c620 mutasyonu olanlara göre daha yüksek risk taşığıdı bildirilmektedir. Metastatik hastalık ve ileryeyici / tekrarlayıcı MTK riskinin c634 mutasyonu olanlarda daha yüksek olduğu bildirilmektedir. RET proto-onkogeninde c634 mutasyonu olan olgularda 5 yaşından önce proflaktik tiroidektomi yapılması önerilmektedir. Yorum: Meduller tiroid karsinomu tanısı alan bireylerin çocuklarının RET mutasyonu açısından incelenmesi önemlidir. Özellikle RET proto-onkogeni c634 mutasyonu kötü prognozla ilişkisi açısından prognostik önem taşımaktadır. Bu çocuklarda beş yaşından önce proflaktik tiroidektomi uygulanması önerilmektedir. P 032 ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ TEDAVİSİ GÖREN VE ŞU AN TEDAVİSİZ İZLENEN OLGULARDA, KESİTSEL OLARAK DEĞERLENDİRİLEN YAŞAM KALİTESİ VERİLERİ Volkan Hazar1, Arzu Erol2, Selen Bozkurt3, Sevtap Güney2 1. İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ/ONKOLOJİ BD 2. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD 3. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BİYOİSTATİSTİK VE MEDİKAL İNFORMATİK ABD AMAÇ Kanser tedavisi bitmiş çocuklarda sağlıkla ilgili yaşam kalitesini değerlendirmek, yaşam kalitesine etkili tıbbi ve demografik özellikleri belirlemek ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırmaktır. HASTALAR VE YÖNTEM Bu kesitsel çalışma, kanser tanısı alarak tedavisine başlanıldığında yaşları 3-18 arasında olan ve tedavi kesiminden en az 5 yıl geçen 76 olgu ve yaş, cinsiyet ve aynı sosyoekonomik şartlara sahip 138 kontrol olguyu içermektedir. An- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 207 Poster Bildiriler ket uygulandığında 8-18 yaş arasında olan olgulara (hasta ve kontrol) ve ebeveynlerine, PedsQL Genel Çekirdek 4.0 anketi, 18 yaşından büyük olan olgulara (hasta ve kontrol) WHOQOL-BREF anketi uygulanmıştır. Grup karşılaştırmalarında parametrik ve nonparametrik testler kullanılmıştır. P 033 AYDINLATILMIŞ ONAM FORMLARININ ÇOCUK ONKOLOJİ HASTA YAKINLARI TARAFINDAN ANLAŞILABİLİRLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ BULGULAR Anketlerde hasta ve ebeveyn gruplarındaki Cronbach alfa katsayısı, 0,7’nin üzerinde olup anketler güvenilir kabul edilmiştir. Sekiz-on sekiz yaş hasta ve kontrol gruplarının kendi raporlarının karşılaştırılmasında, genel yaşam kalitesi skorunun hasta grupta daha düşük olduğu gözlendi (p=0.04). Tanı sırasında 8 yaşından büyük ve solid tümör tanısına sahip olan olguların, kontrol grubuna göre daha düşük skor aldıkları saptandı (p<0.01). Total skoru belirleyen alt faktörlere bakıldığında, fiziksel fonksiyon ve sosyal fonksiyon alt gruplarında, hastaların kontrol grubuna göre daha düşük puan aldıkları görüldü (sırasıyla p=0.02 ve p<0.01). Fiziksel fonksiyonu belirleyen parametreler de- Aysun Kazancı1, Sare Avcı1, Buket Kılıçaslan2, Nalan Yazıcı3, Ayşe Erbay1, Faik Sarıalioğlu4 ğerlendirildiğinde, hasta grubunun “ 100 metreden fazla yürüme” (p=0.01),” koşma” (p<0.01), “egzersiz veya spor yapma” (p<0.01), “gündelik ev işlerini yapma” (p=0.04) ve “halsizlik hissetme” (p<0.01) parametrelerinde kontrol grubuna göre daha düşük puan aldıkları belirlendi. Yine hasta grubunun, sosyal fonksiyon parametrelerinden “diğer çocukların onunla arkadaş olmak istemesi” (p=0.04), “yaşıtlarının yapabildiklerini yapabilmesi” (p<0.01) ve “oyun oynarken yaşıtlarına ayak uydurabilmesi” (p=0.04) değerlendirmelerinde, kontrole göre daha düşük skorda kaldıkları saptandı. On sekiz yaştan büyük hasta grubunda, genel skorlar kontrol grubundan farklı olmamasına rağmen, fiziksel işlevsellik grubu değerlendirmesinde “bir işte çalışma kapasitesinden memnuniyet” sorgulamasında, hasta grubunun kontrol grubuna göre daha düşük puan verdiği görüldü (p<0.01).Yine duygusal işlevsellik grubu değerlendirmesinde, hasta grubunun “düşünme, öğrenme, hafıza ve konsantrasyon” sorgulamasında kontrol grubuna göre, özellikle erkek (p<0.01), solid tümör tanılı (p<0.01) ve radyoterapi almış (p<0.01) olguların, daha düşük skor aldıkları belirlendi (p=0.03). İlginç olarak duygusal işlevsellik değerlendirmesinde hasta grubunun, “olumsuz duygulanım” sorgulamasında, kontrol grubuna göre daha iyi konumda oldukları saptandı. SONUÇ Çalışmamız, çocukluk çağı kanserlerinden sağ kalan olgularda, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi hakkında önemli ipuçları vermektedir. Bu ipuçları bu olguların tedavi sonrası rehabilitasyonlarında yol gösterici olmalıdır. 208 1. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADANA UYG. ARŞ. MRK. Ç. ONKOLOJİSİ 2. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADANA UYG. ARŞ. MRK. ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 3. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADANA UYG. ARŞ. MRK. Ç. ONKOLOJİSİ 4. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Ç. ONKOLOJİSİ AMAÇ Kanser tedavisi hakkında hastaların ve yakınlarının mutlaka bilgilendirilmesi, hasta ve yakınlarından onam formu alınması hukuki zorunluluktur. Ancak, onam formlarının hazırlanırken anlaşılabilirliğinin değerlendirilmesi gereklidir. Bu çalışmada amaç, hastanemizde kullanılmakta olan kemoterapi onam formlarının anlaşılabilirliğinin değerlendirilmesidir. MATERYAL- METOT Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Çocuk Onkoloji Servisi’ne Ocak 2005-Şubat 2014 tarihleri arasında başvuran hastaların tedavi sırasında bakımlarını üstlenen yakınlarına kemoterapi uygulamaları için imzalatılan aydınlatılmış onam formlarındaki bilgilerden oluşturulmuş beş adet soruyu içeren anket formu uygulandı. Anketi cevaplayanların yaş, eğitim ve akrabalık dereceleri demografik olarak kaydedildi. Okuma yazma bilmeyen hastalara anketler çalışmacılar tarafından bizzat okunarak yapıldı. Doğru cevaplar, cevap anahtarı vasıtasıyla uzman hekim tarafından değerlendirildi. Bilgiler, bilgisayar ortamına istatistiksel paket veri programı vasıtasıyla aktarıldı. BULGULAR Anket uygulanan kişilerin akrabalık derecesi 35’inde hastanın annesi, 11’inde babası, 3’ünde de kadın yakınıydı (n=49). Anket uygulanan hastaların 34’ü 20-40 yaş arasında, 15’i 40 yaş üzerindeydi. Hastaların tanısına bakıldığında ilk üç sırayı, 11 hasta ile lösemi ve lenfoma, 11 hasta ile beyin tümörü, 7 hasta ile nöroblastom paylaşmaktaydı. Anket uygulananların eğitim durumlarına bakıldığında 28’i ilkokul mezunu, 11’i lise mezunu, 8’i üniversite mezunu idi. İki hasta yakını okur-yazar değildi. Çalışmaya katılan 49 kişinin toplam 245 cevaplanmış soruda %17,9’unun yanlış olduğu saptandı. Sırasıyla birden beşe kadar olan soruların yanlış cevaplanma oranı %16,3; %4, %20,4; %14,2; XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler %34,7’ydi. En çok yanlış cevaplanan soru ilaçların yan etkisi ile ilgili olan soru olup en kolay cevaplanan soru ise kanser ile ilgili genel bilgilerin verilmiş olduğu soruydu. YORUM Anket uygulanan kişilerin yaklaşık beşte birinin onam formlarını tam olarak anlamadıkları düşünülmüştür. En çok yanlış cevaplanmış sorudan hareketle onam formlarında bahsedilen kanser tedavisinin uzun dönem yan etkilerinin de net olarak anlaşılamadığı düşünülmektedir. Bu çalışma ile aydınlatılmış onam formlarının hasta yakınlarının anlayacağı şekilde düzenlenmesinin bir zorunluluk olduğu ve bunun hasta yakınlarının eğitiminde önemli olabileceğine dikkat çekilmek istenmiştir. P 034 ÜRTİKERYA PİGMENTOZA İLE PRESENTE OLAN GERM HÜCRELİ TÜMÖR OLGUSU Fatih Erbey, Arzu Akçay, Didem Atay, Gülyüz Öztürk BAHÇELİEVLER MEDİCALPARK HASTANESİ Deri mastositozu nadir, sıklıkla sporadik olarak görülen bir hastalık olup, en sık görülen formu ürtikerya pigmentoza dır. Literatürde çok nadir olarak germ hücreli tümör nedeniyle tedavi edilmiş hastaların takiplerinde deri mastositozu geliştiği bildirilmiş olup, bugüne kadar ürtikerya pigmentoza ile gelip takibinde germ hücreli tümör bildirilen bir vakaya rastlanmıştır. Dokuz yaşında kız hastanın 4 aydır Dermatoloji bölümünde sırt ve gövde ön yüzünde küçük kahverenkli maküler döküntüleri nedeniyle izlendiği, lokal tedavilere rağmen bulgularında düzelme olmayan hastaya cilt biyopsisi yapıldığı ve patolojik inceleme sonucu ürtikerya pigmentoza tanısı konulduğu öğrenildi. Bu dönem içerisinde herhangi bir ek yakınması olmayan hastanın tam kan sayımı, kan biyokimya değerleri ve akciğer grafisi normal olarak saptanmış. Abdominal ultrasonunda ise karın alt kadranda kitle saptanması üzerine tarafımıza konsülte edildi. Fizik incelemede, ciltte, her iki üst ekstremitelerde, gövde ön yüz ve sırtta küçük kahverenkli maküler lezyonlar mevcuttu. Karın alt kadranda, orta hatta, yaklaşık 10x5 cm çapında, hareketsiz, düzgün yüzeyli kitle ele geliyordu. Organomegali saptanmadı. Diğer sistem muayeneleri doğal idi. Abdominal MRG’de, supravezikal alandan umblikusa kadar uzanan, intraperitoneal alanda kraniokaudal uzunluğu 12 cm yi bulan, segmenter çapı 8 cm, koronal çapı 14 cm ölçülen, kontrast tutan ve solid-kistik komponentleri bulunan kitle saptandı. Tümör markırlarından AFP: 24443 ng/ml, beta-HCG: 80 mIU/ml ve CEA: 0,82 ng/ml idi. Hasta bu bulgularıyla operasyona alındı. Sol over ve uterus arka duvarından kitle eksizyonu ve sol salfingoooferektomi yapıldı. Ayrıca sağ over ve omentumdan biyopsi alındı. Patolojik değerlendirme sonucu kombine malign germ hücreli tümör (disgerminom + immatür teratom + endodermal sinüs tümörü) tanısı konuldu. Sağ over, sağ adneksiyal yapılar ve batın içi serbest sıvıda maligniteye rastlanmazken, bölgesel lenf nodu örneklemesinde disgerminom metastazı mevcuttu. Bilateral kemik iliği asparasyonu ve biyopsisi normal olarak değerlendirildi. Hastaya PEB (cisplatin, etoposit, bleomisin) kemoterapisi başlanarak takibe alındı. Cilt lezyonları için lokal bakımlarına devam edildi. Burada ürtikerya pigmentoza ile gelip takibinde germ hücreli tümör tanısı alan bir vaka sunularak, deri mastositozu ile gelen vakalarda altta yatabilecek bir malignansinin akılda tutulması gerektiğini vurgulamak istedik. P 035 NÖROBLASTOMADA OTOLOG KORDON KANI NAKLİ Fatih Erbey1, Didem Atay1, Arzu Akçay1, Bülent Zülfikar2, Akif Yeşilipek3, Gülyüz Öztürk1 1. BAHÇELİEVLER MEDİCALPARK HASTANESİ 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ 3. GÖZTEPE MEDİCALPARK HASTANESİ Otolog hematopoietik kök hücre nakli endikasyonları içinde önemli bir oranı yüksek riskli nöroblastoma vakaları oluşturmakta olup, kök hücre kaynağı olarak en sık periferik kök hücre kullanılmaktadır. Nöroblastoma da otolog kordon kanı nakli ile ilgili bilgiler oldukça sınırlı olup, literatüre bakıldığında şimdiye kadar 3 nöroblastomalı olguya kordon kanı nakli yapıldığı görülmektedir. Üç yaş, 7 aylık erkek olgu, karında kitle ile başvurdu. Tam kan sayımı ve kan biyokimyası normal sınırlarda olup, serum LDH düzeyi; 801 U/L, nöron spesifik enolaz; 70 ng/mL ve idrar vanilmandelik asit düzeyi; 90 mg/gün idi. Manyetik rezonans görüntülemesinde; sol adrenal bezden köken alan 10x7x12 cm çapında kitle olduğu, I-123 MIBG sintigrafisinde çok sayıda kemik tutulumları olduğu saptandı. Sol adrenal bezden alınan biyopsi ile nöroblastom tanısı konuldu. Eş zamanlı alınan iki taraflı kemik iliği biyopsisinde kemik iliği tutulumu olduğu saptandı. Evre 4 nöroblastom tanısı alan hastaya TPOG-Nöroblastom 2009 kemoterapi protokolü başlandı. 8 kür sonrasında başlangıca göre % 25 regresyon gözlenen hastanın kitlesi total olarak çıkarıldı. Operasyon 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 209 Poster Bildiriler sonrasında 2 kür daha kemoterapi aldı. Takibinde MR ve MIBG sintigrafisinde, abdominal aort etrafında rezidüel tümör, frontal kemik ve sol humerusta tutulum olduğu saptanan hastaya ICE kemoterapisi başlandı. İlk ICE tedavisi sonrasında periferik kök hücre toplaması yapıldı ancak yeterli kök hücre sayısına ulaşılamadı. 3 kür ICE sonrasında karındaki rezidüel tümör alanına radyoterapi verildi. O dönemde hastanın kordon kanının özel bir kordon kanı bankasında saklandığı öğrenildi ve hastaya kordon kanı + periferik kök hücre nakli yapılmasına karar verildi. Karboplatin, etoposit ve melfalan (CEM) dan oluşan hazırlama rejimi sonrasında hastaya kordon kanı (1 x 105/kg CD34+ hücre) + periferik kök hücre (2,97 x 106/kg CD34+ hücre) nakli yapıldı. Nötrofil yamalanması 14. günde, trombosit yamalanması ise 35. günde gözlendi. Takibinde transplant ilişkili major bir komplikasyon gözlenmedi. P 036 AKUT NEKROTİZAN LÖKOENSEFALİT GELİŞEN BİR EWİNG SARKOM OLGUSU Pınar Kiper Mısırlıoğlu1, Şenay Demir2, Ayşe Erbay3, Semra Saygı4, Nalan Yazıcı3, Faik Sarıalioğlu3 1. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADANA UYG. ARŞ. MRK. ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 2. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADANA UYG. ARŞ. MRK. RADYOLOJİ 3. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADANA UYG. ARŞ. MRK. ÇOCUK ONKOLOJİSİ 4. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADANA UYG. ARŞ. MRK. ÇOCUK NÖROLOJİSİ GİRİŞ Akut nekrotizan lökoensefalit nadir görülen, beyaz cevherin demiyelizan ve fibrinoid nekrozu ile karakterize, etyolojisinde viruslar suçlanan, fatal seyredebilen bir tablodur. Pediatrik yaş grubunda oldukça nadir olup çok az sayıda vaka bildirilmiştir. Burada Ewing sarkom tedavisinde gelişen bir nekrotizan lökoensefalitli hasta sunulmuştur. lendi. Beşinci günde dirençli ateşinin devam etmesi üzerine abse odağı araştırılmak üzere ekokardiyografi, toraks ve abdomen BT yapıldı, pnömoni, tifilit ya da endokardit lehine bulgu saptanmadı. EBV PCR, CMV PCR, solunum yolları virus paneli, M.pneumoniae, Salmonella, Brucella serolojisi gönderildi. Abse, sinüzit ve mastoidit yönünden beyin MRG normal olarak raporlandı. Nötropenik olan hastaya fungal etyoloji ekarte edilemediğinden lipozomal amfoterisin B tedavisi başlandı. Tedavinin birinci haftasında gözlerde kayma ve tüm vücutta kasılma şeklinde 1 dakika süren nöbeti ve hipotansiyonu olması üzerine hasta yoğun bakıma alındı. Fenitoin yükleme tedavisi verildi ve şüpheli tenya öyküsü nedeniyle andazol tedavisi başlandı. Bilinci bulanık olan hastanın beyin MRG’si 48 saat sonra tekrar edildi, diğer viruslara ait çalışmalar (influenza A, Batı Nil Virusü, Tick Born hastalığı), HSV PCR, BOS tüberküloz PCR, gönderildi, kemik iliği aspirasyonu yapıldı, Leishmania PCR gönderildi; tüberküloz olasılığına yönelik izoniazid, strepromisin, rifampisin ve pirazinamid tedavileri başlandı. Mikrobiyolojik tetkikleri tümü negatif bulundu. Yoğun bakım takibinin 2. gününde bilinci kapanan hasta entübe edildi. Kraniyal MRG’de akut nekrotizan ensefalit düşünüldü. Pulse metilprednizolon tedavisi başlandı, IVIG verildi ve oseltamivir tedavisi başlandı. Yoğun bakım 8. gününde, spontan solunumu ve ağrılı uyaran yanıtı olan hasta ekstübe edildi. Antibiyotik tedavileri, tedavi süreleri tamamlanınca kesildi, tüberküloz PCR (-) olunca antitüberküloz tedavisi kesildi, metilprednizolona devam edildi. Kontrol MRG’de progresyon saptanmadı. Fizik tedavi ve rehabilitasyon programına alındı, genel durumu düzelen hastanın primer hastalık tedavisine lokal radyoterapi ile devam edildi. Sonuç: Akut nekrotizan lökoensefalit nadir ve fatal seyredebilen bir tablo olup bu hastada da ağır morbiditeyle sonuçlanmıştır. Etyolojide esas olarak viruslar suçlanmakta olup immün supresif hastalarda dirençli ateşlerin seyrinde viral enfeksiyonun da ciddi olarak düşünülmesi gereklidir. OLGU On üç yaşında erkek hasta, sağ ön kolda kitle ile Ewing sarkom tanısı aldı. Evreleme çalışmalarında nonmetastatik hastalığı olan olguya Euro-Ewing 99 protokolü VIDE şeması başlandı. Dört kür VIDE tedavisini sorunsuz alan hastanın, 5. kür tedavisinin 2. gününde ateşinin olması üzerine kemoterapi kesildi, muayenesinde belirgin bir ateş odağı saptanmadı, potansiyel nötropenide olduğu için kültürleri alındı, piperasilin-tazobaktam başlandı. Hastanın 48 saat içinde ateşleri kontrol altına alınamadı, tedavisine, tabloya nötropeni de eklenmesi üzerine teikoplanin, amikasin ek- 210 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 037 ÇOCUKLUK ÇAĞI NÖROFİBROMATOZİS TİP 1 VE MALİGN HASTALIKLAR:HACETTEPE DENEYİMİ Ali Varan, Hilal Şen, Burça Aydın, Bilgehan Yalçın, Tezer Kutluk, Canan Akyüz HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ, KANSER ENSTİTÜSÜ, PEDİATRİK ONKOLOJİ BİLİM DALI AMAÇ Nörofibromatozis Tip 1 (NF 1) otozomal dominant genetik geçişli çoklu sistem tutulumu ile seyreden nörokutanöz sendromlardandır. NF 1 ‘de sağlıklı popülasyona göre benign ve malign tümör sıklığında artış vardır. Bu çalışmada kliniğimizde NF 1 tanısı alıp malign hastalık geliştiren hastaların klinik özellikleri ve son durumları değerlendirildi. HASTALAR VE METOD 1975-2013 yılları arasında merkezimizde takip edilen 473 nörofibromatozisli hastanın 92’sinde (%19) eşlik eden tümör saptandı. 67’si (%14) optik gliom ve 25’i ise (%5) optik gliom dışı malign tümör idi. Malign tümörü olan 25 hastanın dosyaları, klinik özellikler ve tedavi sonuçları geriye dönük analiz edildi. BULGULAR NF 1 ve malignite tanısı alan 25 hastanın erkek kız oranı 16/9 idi. NF 1 tanı yaşı 3 ay -16 yaş (ortanca 5,5 yaş) ve malign hastalık tanı yaşı 1,5- 33 yaş(ortanca 8) idi. 16 hastaya NF 1 ve malign hastalık tanısı aynı anda kondu. Histolojik alt tipler; 12 yumuşak doku tümörü ( 6 malign periferik sinir kılıfı tümörü (MPNST), 5 rabdomyosarkom ve 1 malign fibröz histiyositom), 10 beyin tümörü (3 hastada grade 3-4 astrositom, 4 astrositom, 2 medulloblastom ve 1 servikal pilositik astrositom), 2 nöroblastom ve 1 non-Hodgkin lenfomaydı. Beyin tümörlü hastaların 3 tanesi posterior fossa yerleşimliydi . Beş beyin tümörlü hasta, bir lenfomalı hasta, iki rabdomyosarkolu hasta tedavi altında kaybedilmiştir. MPNST tanısı alan 6 hastanın 5’ i kaybedilmiş, 1,5 yaşında tanı alan bir hasta 32 aydır remisyonda izlenmektedir. 25 hastanın 12’si yaşamaktadır. SONUÇ Nörofibromatozisli hastaların %5’inde malign tümör saptandı. Nörofibromatozisli hastalarda malign hastalıkların prognozu nörofibromatozis olmayanlara göre daha kötüdür. NF1’li hastalarda malignite gelişiminin erken saptanması için yakın ve düzenli takip önemlidir. P 038 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AGRESİF FİBROMATOZİS Ali Varan1, Canan Akyüz1, Burça Aydın1, Ferah Yıldız2, Bilgehan Yalçın1, Tezer Kutluk1 1. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ, KANSER ENSTİTÜSÜ, PEDİATRİK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ, TIP FAKÜLTESİ, RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI2 AMAÇ Merkezimizde takip ve tedavi edilen agresif fibromatozisli hastaların değerlendirilmesi HASTALAR VE METOD 1972-2013 yılları arası tanı alan 11 agresif fibromatozisli hastanın demografik verileri, klinik özellikleri dosyalarından retrospektif olarak incelendi. Tedavi planı olarak uygun hastalara cerrahi düşünüldü. Klinik durumlarına göre radyoterapi (RT) ve/veya kemoterapi uygulandı. Kemoterapi olarak tamoxifen, interferon, rocaltrol, vincristin+actinomycin-D+cyclophophamide+adriamycin, veya vinblastine+methotrexate protokolleri kullanıldı. SONUÇLAR Kız erkek oranı 8/3, ortanca yaş 8 (4-16) idi. Tümör, 4 hastada alt ekstremite, 3 hastada üst ekstremite, 3 hastada gluteal bölge ve bir hastada boyun yerleşimli idi. Tümör çapı ortanca 14 cm (5-20 cm) idi. Tanıda beş hastaya subtotal rezeksiyon, 6 hastaya ise biyopsi uygulandı. 11 hastanın ikisine yalnız RT verildi ve bu hastalar halen stable hastalık bulgusu ile izlenmektedir. Diğer iki hastaya RT ve kemoterapi uygulandı. Kemoterapi olarak bir hastaya rocaltrol diğer hastaya ise tamoxifen+vincristin+actinomycin-D+cyclophophamide+adriamycin protokolu verildi. Bu hastalarda herhangi bir tedavi geremeksizin stable hastalık olarak izlenmektedir. Cerrahi sonrası izleme alınan yedi hasta progresyon gösterdi. Bu hastalardan üçü RT, biri RT ve rocaltrol, ikisi yalnız rocaltrol, ve biri vinblastine+methotrexate tedavisi aldı. RT ve rocaltrol alan hasta ile tek başına RT alan hasta stable hastalık bulgusu ile izlenmektedir. Diğer hastalar takiplerinde progresyon göstremişlerdir. TARTIŞMA Agresif fibromatozis nadir bir hastalık olup tedavisi sorun yaratabilmektedir. Hasta sayımız az olmakla beraber radyoterapi hastalık kontrolunda daha başarılı bulunmuştur. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 211 Poster Bildiriler P 039 TEKRARLAYAN VEYA TEDAVİYE DİRENÇLİ KEMİK VE YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINDA İCE TEDAVİ PROTOKOLÜ Hilal Susam Şen, Güzide Burça Aydın, Mustafa Tezer Kutluk, Ali Varan, Bilgehan Yalçın, Canan Akyüz YORUM Kemik ve yumuşak doku sarkomlarında tekrarlayan veya dirençli hastalığın tedavisi güçtür. İCE şeması ile ikinci yılda tüm hastalar için sağkalım %63 bulunmuştur. Tedaviye yanıtlı hastalığı olanlarda veya rabdomiyosarkomlu hastalarda İCE protokolüne yanıt ve genel sağkalım belirgin olarak iyidir. Bu sonuçlarla dirençli veya tekrarlayan sarkomlu hastalarda İCE iyi bir tedavi seçeneği olabilir. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI1 AMAÇ Bu çalışmada tekrarlayan, ilerleyici hastalığı olan veya tedaviye dirençli kemik ve yumuşak doku sarkomlarında İCE kemoterapi protokolünün etkinliği değerlendirilmiştir. YÖNTEM Kliniğimizde 1995-2012 yılları arasında kemik ve yumuşak doku sarkomu tanısı alarak tedavi edilen, tekrarlayan, ilerleyici veya yanıtsız hastalık nedeniyle İCE protokolü başlanan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelenmiş, hastaların klinik özellikleri, tedavi yanıtları ve sağkalım süreleri değerlendirilmiştir. İCE protokolünde ifosfamid 3gr/ m2/gün (1-2. günler), karboplatin 450 mg/m2/gün (1. gün) ve etoposid 100mg/m2/gün (1-3 gün) dozlarda verilmiştir. SONUÇLAR Kemik ve yumuşak doku sarkomu tanısı ile tedavi edilen hasta grubu içinde İCE protokolü başlama kararı verilen 75 hasta çalışma grubuna alındı. Takip dışı kalan ve tedavi yanıtı değerlendirilemeyen 9 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan 45 erkek ve 21 kız olan toplam 66 hastanın ortanca yaşı 8.3 idi. Hastaların tanı grupları rabdomiyosarkom (n=26), Ewing sarkom (n=21), osteosarkom (n=11), periferik primitif nöroektodermal tümör (pPNET) (n=7) ve andiferansiye sarkom (n=1) idi. Hastaların %44’ünde tanıda metastatik hastalık vardı. İCE protokolü tanıdan ortanca 6.3 ay sonra başlandı ve 1-9 kür arasında ortanca 5 kür tedavi verildi. Yanıt oranı %58 bulundu (%28 tam yanıt, %3 çok iyi kısmi yanıt, %12 kısmi yanıt, %15 stabil hastalık). İCE tedavi protokolünden sonra ortanca yanıt ve sağkalım süresi 8.2 ay ve 25.8 ay idi. İki yıllık EFS ve OS %27 ve % 63 bulundu. Genel sağkalım tedaviye yanıtlı hastalıkta yanıtsız hastalık ile karşılaştırıldığında belirgin yüksek bulundu (%97 ve %67, p<0.0001). Tedaviye yanıtlı hastaların ortanca olaysız izlem süreleri yanıtsız hastalığı olanlardan belirgin uzundu (25 ay ve 5 ay, p<0.0001). Birinci yılda EFS rabdomiyosarkom, Ewing sarkom, osteosarkom ve pPNET için %54, %17, %43 ve %27 bulundu (p=0.04). 212 P 040 ÇOCUKLUK ÇAĞI LENFOMA VE SOLİD TÜMÖRLERİNDE TANI ANINDA BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE BESLENME DESTEĞİNİN ETKİSİ Suna Emir, Dilek Gökçebay, Turan Bayhan, Hacı Ahmet Demir, Derya Özyörük, Mehmet Gündüz ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞ Kanserli çocuklarda salınan sitokinler, artmış metabolik hız ve kalori ihtiyacı, kemoterapiye bağlı azalmış besin alımı malnutrisyon gelişimine katkıda bulunmaktadır. Bu hastalarda malnütrisyon tanı, evre, ve ailenin sosyoekonomik durumuna göre değişen oranlarda, %8-60 sıklıkta görülmektedir. MATERYAL METOD Kliniğimizde lenfoma ve solid tümör tanısı alan çocukların tanı anında beslenme durumunun değerlendirilmesi (ağırlık, boy, boya göre ağırlık, triseps deri kıvrım kalınlığı (TDK), üst orta kol çevresi (ÜKÇ) ölçülmesi ve biyokimyasal olarak serum total protein, albumin, prealbumin ölçümü) ve bu değerlendirmeye göre boya göre vücut ağırlığı <%90 veya TDK<5-10 persantil veya ÜKÇ< 5-10 persentil olması kriterlerinden en az birini sağlayan hastalar malnutre kabul edilerek oral beslenme ürünleri destek amaçlı kullanılmış, 3 ve 6. aylarda nutrisyonel değerlendirmelerin tekrarlanması amaçlanmıştır. BULGULAR Çalışmaya yeni tanı almış ortalama yaşları 8,7 ±4,9 yıl olan 27 (%60) erkek, 18 (%40) kız, toplam 45 hasta dahil edildi. Hastaların 21’i (%46) lenfoma (14 NHL, 7 HL), 4 (%8) ewing, 3 (%6) yumuşak doku sarkomu, 8 (%18) nöroblastom ve 9’u diğer solid tümör tanılarını almıştı. Yedi olgu (%15) Evre I-II, XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler 23 olgu da (%51) E III-IV hastalık olarak değerlendirildi. Tanı anında malnutrisyon 20 hastada (%44) saptandı. Tümörün yerleşim yeri, tanısı ve ailenin sosyoekonomik durumu başvurudaki antropometrik ölçümlerle ilişkisiz bulundu. Tanı anında 14 hastada hipoalbuminemi, 25 hastada hipoproteinemi, 24 hastada prealbumin düşüklüğü tespit edildi. Oral beslenme ürünü desteği toplam 26 hastaya başlandı, bunların 18 ine hiperkalorik ürün, 8 ine izokalorik ürün verildi. Hastaların 3. ayda ortalama prealbumin değerleri düşük bulundu. Biyokimyasal parametreler açısından 0, 3 ve 6. aylarda protein, albumin, prealbumin değerlerinde giderek artış saptandı ancak istatistiksel açıdan anlamlı derecede fark 0, 3 ve 6. ay albumin değeri ile (p<0.001) 0 ve 6. ay protein değerleri arasında saptandı (p=0,02). Oral beslenme ürünü desteği ile 6. ay sonunda malnütrisyon oranının 11 hastaya (%24) gerilediği görüldü. 6. Ay sonunda boya göre ağırlık (p=0,01), TDK (p=0,04) ve MUAC (p=0,001) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı derecede artış saptandı. 3. ve 6. aylardaki antropometrik ölçümlerle biyokimyasal parametreler açısından her iki beslenme ürününü kullananlar ile kullanmayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Ancak izokalarik ve hiperkalorik ürün kullananlar arasında fark saptanmadı. TARTIŞMA Çocuk onkoloji hastalarının tanı anında ve tedavi sırasında antropometrik ölçümler ve biyokimyasal parametrelerle yakın izlemi büyük önem taşır. Çalışmamızın sonucunda kanserli çocuklarda tanı anında nutrisyonel değerlendirme yapıldıktan sonra beslenme desteği verilmesinin malnütrisyon sıklığında azalma sağladığı belirlenmiştir. P 041 KANSERLİ ÇOCUKLARDA TANI ANINDA VE İZLEMDE VİTAMİN VE ESER ELEMENT DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Suna Emir1, Dilek Gökçebay2, Turan Bayhan¡, Hacı Ahmet Demir4, Derya Özyörük3, Mehmet Gündüz5 1. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ. 2. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ. 3. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ 4. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 5. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, BESLENME VE METABOLİZMA KLİNİĞİ. GİRİŞ VE AMAÇ Folat, selenyum, demir, vitamin D, vitamin B12 gibi eser element ve antioksidan vitaminlerin kanser gelişiminin önlenmesinde ve tedavisinde kritik rolleri olduğu ile ilgili bilgiler giderek artmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde lenfoma ve solid tümör tanısı alan çocuklarda tanıda ve izlemde bazı vitamin ve eser element düzeylerinin bakılması amaçlandı. MATERYAL-METOD Yeni kanser tanısı alan hastalarda tedavi öncesi folik asit, selenyum, demir, 25-OH vitamin D, vitamin B12 düzeyleri alındı. Tedavinin 3 ve 6. aylarında bu testler tekrarlanarak tedavi ile değişim olup olmadığı ve kemoterapinin yan etkileri araştırıldı. BULGULAR: Çalışmaya kliniğimizde yeni tanı alan ortalama yaşları 8,7 ±4,9 yaş olan 27 (%60) erkek, 18 (%40) kız, toplam 45 hasta dahil edildi. Hastaların 21’i (%46) lenfoma(14 NHL, 7 HL), 4 (%8) Ewing, 3 (%6) yumuşak doku sarkomu, 8 (%18) nöroblastom ve 9’u diğer solid tümör tanılarını almıştı. 35 olgu (%80) kentsel, 10 (%20) olgu da kırsal kesimden gelmekteydi. Yedi olgu (%15) Evre I-II, 23 olgu da (%51) E III-IV hastalık olarak değerlendirildi. Tanı anında selenyum değeri düşük bulunan 26 (%68), 25-OHvitamin D düşük bulunan 36 (%85), demir düşük bulunan 15 (%33) hasta, ferritini düşük bulunan 4 (%8) hasta, Vitamin B12 düşük bulunan 16 (%35) hasta, folik asit düşük bulunan 5 (%11) hasta saptandı. Hastaların izleminde 3 ve 6. aylardaki ortalama 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 213 Poster Bildiriler selenyum ve 25-OHvitamin D değerleri de düşük bulundu. Tanı anında selenyum ortalama 61,8±24,3ng/ml (70-130), 25-OHvitamin D 13,8±8,2ng/ml (25-80), 3. ayda selenyum ortalama 60,6±16,9ng/ml, 25-OHvitamin D 15,2±7,02ng/ml, 6. ayda selenyum ortalama 57,1±15,8 ng/ml, 25-OHvitamin D 13,6±7,2ng/ml olarak saptandı. 0-3 ve 6. aylardaki selenyum ve 25-OHvitamin D değerleri arasında istatistiksel açıdan fark saptanmadı. TARTIŞMA Vitamin ve eser elementlerin eksikliğinin bazı kanserlerin gelişmesinde rolü olabilir. Kemoterapiye bağlı yan etkilerin önlenmesinde de bunların tedaviye eklenmesi önemli olabilir. Çalışmamızda kanserli çocuklarda tanı anında ve izlemde selenyum ve 25-OH vitamin D düzeyleri düşük saptanmıştır. Tedavi sürecinde eksik olan vitamin ve eser elementlerin suplementasyonu konusunda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. P 042 ÇOCUK VE ERGENDE TESTİKÜLER TÜMÖRLER Güzide Burça Aydın, Hilal Susam Şen, Ali Varan, Bilgehan Yalçın, Mustafa Tezer Kutluk, Canan Akyüz HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI AMAÇ Çocukluk çağında testis tümörleri nadirdir ve erişkin tip testis tümörlerinden farklı özelliklere sahiptir. Ergenlik çağında da erişkine göre daha az görülür. Bu çalışmada ünitemizde 41 yıllık sürede izlenmiş olan testis tümörlü hastaların klinik özelliklerinin ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. YÖNTEM 1973-2014 arasında ünitemizde tanı alarak izlenmiş olan testis tümörlü hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Çalışma grubuna testis veya paratestis kaynaklı tümörü olan hastalar alındı, tümörlerin histopatolojik grupları, hastaların klinik özellikleri ve tedavi sonuçları değerlendirildi. SONUÇLAR Belirtilen zaman aralığında 149 hastaya testis veya paratestis kaynaklı tümör tanısı kondu. Hastaların ortanca yaşı 2.5 idi (1 gün-17yaş). En sık konan tanılar sırası ile testis tümörleri için endodermal sinüs tümörü (%55.7), teratom (%12.8), mikst malign germ hücreli tümör (%7.4), Leydig 214 hücreli tümör (%3.4), granuloza hücreli tümör (%0.7) ve paratestis için rabdomiyosarkom (%10.7) idi. Ayrıca üç hastada primer testiküler non-Hodgkin lenfoma ve bir hastada paratestiküler Wilms tümör metastazı vardı. Hastalar en sık ağrısız skrotal şişlik nedeni ile getirilmişlerdi. İlk cerrahi olarak %83.2 hastada yüksek inguinal orşiektomi yapıldı. Hastalarda %60 evre 1, %8 hastada evre 2, %10 hastada evre 3, %18 hastada evre 4 hastalık saptandı. Evre 1 germ hücreli testis tümörü olan hastalar histopatolojik tanıya bakılmaksızın kemoterapi verilmeden izlendiler. Bu grupta 11 hastanın izlemde AFP değerleri yükselerek nüks oldu. BEP protokolü (sisplatin 100mg/m2/gün-1. gün, etoposid 120 mg/m2/gün-1,2,3. günler, bleomisin 15 mg/m2/gün-2. gün) başlandı. Evre 1 germ hücreli testis tümörlü hastaların hepsi hastalıksız olarak izlemdedir. Evre 2, 3 ve 4 hastalıkta hastalara BEP protokolü başlandı. Hastalar ortanca 25 ay izlendiler (1 gün-23.5 yıl). Beş yılda olaysız ve genel sağkalım oranları evre 1, 2, 3 ve 4 hastalar için %86, %100, %53, %75 ve %100, %100, %67, %63 bulundu. Paratestiküler rabdomiyosarkomlu hastaların çoğu (11/16) evre 1 tümör ile başvurdu. Rabdomiyosarkomlu hastalarda 5 yıllık genel sağkalım %92 bulundu. YORUM Çocukluk çağında rastlanan en sık testis tümörü endodermal sinüs tümörüdür. Hastaların çoğu evre 1 ve 2 hastalık ile tanı alır ve bu grupta tümör nüksü olsa da histopatolojik tip ne olursa olsun genel sağkalım çok iyidir. Daha yüksek evreli tümörlerde BEP protokolü etkindir. 88 P 043 TEKRARLAYAN VE DİRENÇLİ YUMUŞAK DOKU VE KEMİK SARKOMLARINDA PAKLİTAKSELE YANIT Hilal Susam Şen, Güzide Burça Aydın, Mustafa Tezer Kutluk, Ali Varan, Bilgehan Yalçın, Canan Akyüz HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI AMAÇ Çocukluk çağında tekrarlayan veya tedaviye dirençli yumuşak doku ve kemik sarkomlarında prognoz kötüdür. Bu hastalarda çeşitli kurtarma tedavileri kullanılmaktadır. Çalışmada ünitemizde yumuşak doku veya kemik sarkomlu olup tedaviye dirençli veya tekrarlayan hastalığı olan ve paklitaksel, siklofosfamid, karboplatin (PCC) protokolü verilen hastaların tedavi sonuçları değerlendirildi. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler YÖNTEM Kemik ve yumuşak doku sarkomu tanısı ile tedavi edilen, tekrarlayan veya dirençli hastalık nedeniyle PCC protokolü başlanan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi, klinik bulguları, tedavi yanıtları ve sağkalım hızları değerlendirildi. yoterapi çocukluk çağında ek sorunlara neden olabilir. Bu nedenle çocukluk çağında kemoterapinin de yer aldığı multimodal tedavi yaklaşımları tercih edilir. Bu çalışmada bölümümüzde olfaktor nöroblastom tanısı ile izlenen hastaların klinik özellikleri ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. SONUÇLAR PCC protokolü ile tedavi edilen dokuzu rabdomiyosarkom, ikisi Ewing sarkom ve biri malign mezenkimal tümörü olan toplam 12 hasta çalışmaya alındı. Çalışma grubunda yaşları 0,7-17 arasında değişen (ortanca 11,6 yaş) 7 erkek ve 5 kız hasta mevcuttu. Ortanca olaysız sağkalım süresi (EFS) 7,2 ay (3,4-63,5 ay) bulundu. PCC protokolü 2 hastada ikinci seri, 9 hastada üçüncü seri ve 1 hastada dördüncü seri tedavi olarak başlanmıştı. Hastalara tedavi 4 haftada bir PCC (n=6) veya azaltılmış doz VAC (vinkristin, daktinomisin, siklofosfamid) şeması ile (PCC-VAC) dönüşümlü olarak (n=6) 1 ile 10 arasında değişen kür sayısında (ortanca 4 kür) YÖNTEM Bölümümüzde olfaktor nöroblastom tanısı konmuş olan hastaların dosyaları geriye dönük analiz edildi. Hastaların klinik bulguları, tedavi yanıtları ve sağkalım özellikleri incelendi. verildi. Yanıt oranı %58 bulundu (2 tam yanıt, 3 çok iyi kısmi yanıt ve 2 stabil hastalık). Beş hastada ilerleyici hastalık görüldü. PCC ile 2-yıl EFS ve OS %33 ve % 81 bulundu. Ortanca EFS ve OS süreleri 7,8 ay (1-68 ay) ve 13,5 ay (2,5-82 ay) idi. PCC ve PCC-VAC şemaları ile ortanca EFS 12 ve 19 ay bulundu. YORUM Yumuşak doku ve kemik sarkomlarında tekrarlayan veya yanıtsız hastalığın prognozu kötüdür. Bu hastalarda paklitaksel içeren tedaviler objektif yanıt sağlayabilecek tedavi seçeneği olabilir. Hasta sayılarımız az olmakla birlikte PCC VAC ile birlikte dönüşümlü olarak verildiğinde hastalıksız sağkalım daha iyi görünmektedir. Çalışmalara ihtiyaç vardır. P 044 ÇOCUK VE ADÖLESAN ÇAĞDA OLFAKTOR NÖROBLASTOM BULGULAR Olfaktor nöroblastom tanısı ile izlenen iki erkek ve bir kız hastanın yaşları 3, 9 ve 13 idi. Hastaların üçü de burun tıkanıklığı nedeniyle doktora başvurmuştu, ek olarak bir hastada sağ gözde propitosis vardı ve bir hasta ise nöbet geçirmişti. Üçünde de tümör lokalizasyonu sinonazal bölgeydi ve kemik destrüksiyonu, intrakraniyal veya intraorbital tümör uzanımı mevcuttu. Kadish evreleme sisteminde üç hasta da Kadish evre C olarak evrelendi. İki hastaya neoadjuvan kemoterapi sonrası (3 ve 6 kür sisplatin 100mg/ m2 1. gün, etoposide 100mg/m2 1,2,3. günler) endoskopik yolla tümör eksizyonu yapıldı ve radyoterapi verildi. Bu hastalardan biri metastatik hastalık ile kaybedilirken diğeri remisyonda 3 yıldır izleniyor. Üçüncü hasta kraniotomi ile kısmi eksizyon yapıldıktan sonra başvurdu; adjuvan radyoterapi ve kemoterapi (3 kür sisplatin-etoposid ve 5 kür Vinkristin-İfosfamid-Aktinomisin D-Adriamisin/ Sisplatin-Siklofosfamid-Etoposid dönüşümlü) verilen hasta 6 yıldır remisyonda izleniyor. YORUM Olfaktör nöroblastomda tümör lokalizasyonu tam cerrahiyi güçleştirir. Ancak tam rezeksiyon tedavi başarısında en önemli paya sahiptir. Kemoterapi ve radyoterapinin cerrahi ile kombine kullanımı tam rezeksiyon şansını arttırabilir. Hilal Susam Şen, Canan Akyüz, Güzide Burça Aydın Ali Varan, Bilgehan Yalçın, Mustafa Tezer Kutluk HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI GİRİŞ Olfaktor nöroblastom (estezyonöroblastom); olfaktor nöroepitelden köken alan yavaş ve agresif seyirli, lokal nüks ile seyreden nadir bir tümördür. Büyük boyutlara ulaşmadan yakınmalara neden olmadığı için sıklıkla ileri evrede tanı alır. Erişkin tümörlerde önerilen tam rezeksiyon ve rad- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 215 Poster Bildiriler P 045 PRİMER KUTANOZ LENFOMA: BENZER BULGULARLA PREZENTE OLAN İKİ FARKLI OLGUNUN SUNUMU Derya Özyörük, Suna Emir, Hacı Ahmet Demir, Esra Karakuş, Cengiz Bayram, Bahattin Tunç ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ HASTANESİ GİRİŞ Primer kutanöz lenfomalar, çocukluk çağında nadir görülen ve primer deri tutulumu ile karekterize ekstranodal non-Hodgkin lenfomalardır. İki gruba ayrılırlar: T ve B hücreli. T hücreli lenfomalar histolojik tip, klinik seyir ve prognoz açısından heterojen bir grup olup çocukluk çağında daha sık görülürler. Burada klinik bulguları birbirine benzeyen ancak histopatolojik tanıları farklı olan iki primer kutanöz lenfoma olgusu sunulmaktadır. OLGU I Periferik T hücreli lenfoma: İki yaşında erkek hasta, yüzünde giderek büyüyen antibiyotik ve pansuman tedavisine yanıt vermeyen cilt lezyonuyla başvurdu. Fizik muayenede sol yanakta 6x6 cm eritematoz kitle ile üst ve alt ekstremitelerde subkutan nodüller saptandı. Laboratuvar tetkikleri normaldi. Eksizyonal biyopsi sonucu Periferik T hücreli lenfoma olarak raporlandı. Görüntüleme tetkiklerinde cilt dışında herhangi bir metastaz saptanmadı. LMT-89 kemoterapi protokolu ile hasta remisyona girdi. OLGU II CD 30 (+) ALK negatif anaplastik büyük hücreli lenfoma: Altı yaşında erkek hasta, epigastrik bölgede giderek büyüyen antibiyotik tedavilerine yanıt vermeyen cilt lezyonu ile başvurdu. Fizik muayenede epigastrik bölgede 5x5 cm eritematoz kitle vardı. Labaratuvar tetkikleri normaldi. İnsizyonal biyopsi sonucu CD 30(+) ALK negatif anaplastik büyük hücreli lenfoma olarak raporlandı. Görüntüleme tetkiklerinde cilt dışında herhangi bir metastaz saptanmadı. Hastaya ALCL 99 kemoterapi protokolü başlandı. Literatürde bu grubun daha ılımlı klinik seyrinin olduğu bildirilmektedir. O nedenle hastamızda da 3. kür sonunda remisyon sağlandığı için kemoterapi kesildi. SONUÇ Histopatolojik bulgu ve tedavileri farklı olan iki olgumuzun da ortak bulgusu antimikrobial tedavi ve pansumana yanıt vermeyen giderek büyüyen eritematoz kitlelerinin olmasıydı. Bu iki olgu nedeni ile hızla büyüyen eritematoz cilt lezyonlarında primer kutanoz lenfomaların da akılda tutulması vurgulanmak istendi. 216 P 046 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KLİVUS KORDOMALARI Mustafa Tezer Kutluk1, Güzide Burça Aydın1, Burçak Bilginer2, Nejat Akalan2, Figen Söylemezoğlu3, Faruk Zorlu4, Bilgehan Yalçın1, Ali Varan1, Canan Akyüz1 1. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI 3. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI 4. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI AMAÇ Kordoma kemiğin nadir görülen lokal agresif bir tümörüdür. Klivus lokalizasyonu bu grup içinde seyrek olarak bildirilmektedir ve çocukluk çağında klivus kordoması erişkine göre çok daha nadirdir. Tam rezeksiyon dışındaki diğer tedavi seçeneklerinin başarısı konusunda az sayıda çocuk hasta içeren yayın vardır. Bu çalışmada kliniğimizde tanı alarak izlenen klivus kordomalı hastaların klinik özellikleri ve tedavi sonuçları değerlendirilmiştir. HASTALAR ve YÖNTEM Kliniğimizde 2014 yılına kadar klivusta kordoma tanısı alarak izlenen hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların klinik bulguları, cerrahi, radyoterapi ve medikal tedavi ayrıntıları ile tedavi yanıtları ve sağkalım sonuçları değerlendirildi. SONUÇLAR 1987 ve 2014 yılları arasında klivusta kordoma tanısı alan 7 hasta değerlendirildi. Beş kız ve iki erkek hastanın ortanca tanı yaşı 11 (9-16 yaş) idi. Ortanca yakınma süresi 2,5 ay bulundu. Üç hastada baş ağrısı, iki hastada diplopi, birer hastada uyku apnesi, disfaji, hemiparezi, kolda motor disfonksiyon ve ataksi yakınmaları vardı. Hastalar ortanca 17 ay (1-84 ay) izlendiler. İlk cerrahide iki hastaya tam, beş hastaya kısmi rezeksiyon yapılabildi. Kısmi rezeksiyon yapılan hastalardan üçüne lokal tümör progresyonu nedeniyle toplam 7 kez yeniden rezeksiyon yapıldı ve 50-70 Gy arasındaki dozlarda radyoterapi verildi. İki hastaya tekrarlayan tümör nedeniyle kemoterapi verildi. İlk hastaya ikinci cerrahiden sonra VAC protokolü başlandı ancak ilerleyici hastalık ile kaybedildi. İkinci hasta bölümümüze üçüncü kez kısmi rezeksiyon yapıldıktan sonra başvurdu. Bu hastaya radyoterapi verildi ve ifosfamide, etoposide ve imatinib ile tedavi başlandı; remisyonda izlenmektedir. Son hastada beyin parankimde metastatik nodüller olup ilerleyici hastalık bulguları ile izlenmektedir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler YORUM Klivus kordoması tam çıkarılacak cerrahi yapılamadığında tekrarlamaya adaydır. Tekrarlayan hastalıkta radyoterapi önerilir. Ancak etkin kemoterapi şeması konusunda yeterli bilgi yoktur. İfosfamid ve etoposid ile tedaviye eklenecek imatinib yararlı olabilir. P 047 TİROİD KANSER TANILI OLGULARIMIZIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Derya Özyörük, Hacı Ahmet Demir, Suna Emir, Bahattin Tunç ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ HASTANESİ1 GİRİŞ Tiroid kanserleri çocukluk çağı kanserlerinin %0,3-2,7’sini oluştururlar. Hastalar en sık boyunda ağrısız şişlik yakınması ile başvururlar. Solunum yolu obstruksiyonu, ses kısıklığı, disfaji gibi lokal semptomlar genelde tiroid nodülü ve guatr ile beraber olup tiroid karsinomu vakalarında nadiren görülebilir. Tiroidin noduler hastalıklarının tanısında ince iğne aspirasyon biyopsisi güvenilir ve ucuz bir yöntemdir. Tedavide cerrahi ilk ve en etkili seçenek olmakla beraber gerekli vakalarda radyoaktif I tedavisi, hormon replasmanı, kemoterapi ve radyoterapide kullanılır. Çocuklarda tiroid kanserlerinin prognozu erişkinlere göre daha iyidir. Genel yaşam oranları %89-98 arasında değişmektedir. AMAÇ Bu çalışmada kliniğimizde izlenmekte olan tiroid kanserlerinin demografik, klinik özellikleri, tedavi ve prognozlarının belirlenmesi amaçlandı. MATERYAL-METOD Bu çalışmada 2004-2013 arasında tanı alan 11 tiroid kanserli olgunun dosyası retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, histolojik tipleri, klinik bulgular, tedavi ve metastaz açısından değerlendirildi. Bulgular: Olgular 2 (%18) erkek, 9 (%82) kızdan oluşmaktaydı. Yaşları 6,5 yıl ile 17 yıl (median: 14 yıl) arasında değişmekteydi. Dokuz (%82) olgu papiller, 2 (%18) olgu folliküler karsinomdu. Papiller karsinomlu olguların 1’i tiroglossal kanal kökenli, diğerleri tiroid kökenliydi. Dört (%36) olgu boyunda şişlik, 3 (%27) olgu guatr ve tiroid nodülü, 3 (%27) olgu konjenital hipotiroidi ve tiroid nodülü ve 1 (%10) olgu çarpıntı, göğüs ağrısı yakınmasıyla başvurmuştu. Olguların 1 tanesi remisyon da ALL olup profilaktik kranial radyoterapi almıştı. Diğer olgularda radyoterapi alma öyküsü yoktu. İki olgunun ailesinde hashimato tiroiditi vardı. 7 (%70) olguya total, 2 (%20) olguya subtotal, 1 (%10) olguya near total tiroidektomi uygulanmıştı. Boyun şişliği ile başvuran tiroglossal kanal kaynaklı tiroid papiller karsinomu olgusuna total kitle rezeksiyon uygulanmıştı. Beş (%45) olguda I ablasyonu uygulanmış, tiroidektomi yapılan hastalara horman replasmanı yapılmıştı. Bir olguda (%9) boyun lenf nodu metastazı, 1 (%9) olguda histopatolojik incelemede vasküler invazyon saptandı. Akciğer metastazı hiçbir olguda yoktu. Olguların takip süresinin 4-117 ay arasında (median: 28 ay) olduğu belirlendi. Nüks görülmedi. Tiroidde nodul olan tüm hastaların ince iğne aspirasyon biyopsileri malignite ile uyumluydu. Sonuç: Çocukluk çağında tiroid kanserlerinin prognozunun iyi olduğunu, cerrahi ve I ablasyonunun ilk ve en etkili tedavi seçenekleri olduğunu sonuçlarımız desteklemektedir. P 048 DİFFÜZ İNTRİNSİK PONS GLİOMLARINDA İKİ FARKLI KEMOTERAPİ REJİMİYLE DENEYİMİMİZ Suna Emir1, Hacı Ahmet Demir1, Cengiz Bayram1, Derya Özyörük1, Faik Çetindağ2 1. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. ANKARA ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, RADYASYON ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ.2 GİRİŞ Santral sinir sistemi tümörleri çocuklarda lösemilerden sonra ikinci sıklıkta görülen tümörlerdir. Bu tümörlerin %15-20’sini beyin sapı tümörleri oluşturur. Beyin sapı gliomlarının da % 80’nini oluşturan diffüz intrinsik pons gliomları (DPIG) agresif ve infiltratif karakterde olup prognozu kötü seyreden tümörlerdir. Bu hastalarda tanı anından itibaren ortalama yaşam süresi 1 yıl olarak bildirilmektedir. Bu çalışmada kliniğimizde Şubat 2010- Şubat 2013 yılları arasında DPIG tanısı alan ve izlenen 6 vakanın verileri sunulacaktır. HASTALAR VE METOD Kliniğimizde DPIG tanısıyla izlenen hastaların verileri retrospektif olarak dosya kayıtlarından incelendi. Yaş, cinsiyet, başvuru şikayetleri, radyolojik bulguları, radyoterapi bilgileri, kemoterapi, kemoterapiye bağlı yan etkiler, yaşam süreleri kayıt edildi. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 217 Poster Bildiriler BULGULAR Çalışmaya yeni tanı almış ortalama yaşları 7±2,2 yıl olan 3 erkek, 3 kız, toplam 6 hasta dahil edildi. Başvuru şikayetlerini başlıca multiple kranial sinir felçleri ve serebellar ataksi oluşturdu. Hastalara klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak DPIG tanısı konuldu. Tüm hastalara birinci basamak tedavi olarak median 5400 cGy ( 4500-5560 CGy) lokal radyoterapi verildi. Radyoterapi ile eş zamanlı olarak 5 hastaya adjuvan temozolamid ( 75 mg/m2/gün) verildi. Radyoterapiden iki hafta sonra kemoterapi başlandı. Üç hastada temozolamide( 200 mg/m2/ gün, 1-5 gün) +13 cis retinoik asid (100 mg/m2/gün, 1-21 gün)dört haftada bir, üç hastada ise mimotuzumab (150 mg/m2/gün)+vinorelbin (25 mg/m2/gün) , iki haftada bir şeklinde kemoterapi rejimleri kullanıldı. Radyoterapiyle ilişkili olarak 2 hastada nekroz ve kistik oluşum, 1 hastada intrakranial kanama gelişti. Kemoterapiye bağlı olarak vinorelbin+ nimotuzumab alanlarda ikisinde mukozit, birinde hepatotoksisite izlendi. Diğer grupta ise bulantı kusma ve myelosupresyon ensık görülen yan etkiydi. Radyoterapi sonrası gelişen nekroz ve kistik oluşum nedeniyle 2 hastaya bevacizumab tedavisi uygulandı ve başarılı yanıt alındı. Progresyonsuz sağkalım süresi median 195 gün (40-330 ) bulundu. Hastaların izlemlerinde 5 i kaybedildi. Ortalama yaşam süresi 13,6±4 ay, median yaşam süresi 15 ay olarak saptandı. Bir hastamızın izlemi halen devam etmektedir. SONUÇLAR Diffüz intrinsik pons gliomlarında prognozu halen yüzgüldürücü değildir. Son yıllarda umut vaat eden nimotuzumab +vinorelbin kombinasyonu kullandığımız sınırlı sayıdaki hastada yaşam sürelerinde belirgin artış sağlamamıştır. Bu grup hastada prognozu iyileştirebilecek yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç vardır. 218 P 049 KONJENİTAL PORTOSİSTEMİK ŞANTA BAĞLI TEKRARLAYAN ENSEFALOPATİ, KARACİĞERDE KİTLE VE PULMONER HİPERTANSİYONU SAPTANAN NADİR BİR OLGU Arzu Yazal Erdem1, Suna Emir1, Hacı Ahmet Demir1, Derya Özyörük1, İlker Çetin2, Elif Kınık Kaya1, Esra Karakuş3, Aynur Turan4, Bahattin Tunç1 1. HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EAH, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EAH, ÇOCUK KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ 3. HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EAH, PATOLOJİ KLİNİĞİ 4. YILDIRIM BEYAZIT EAH, RADYOLOJİ KLİNİĞİ GİRİŞ Konjenital portosistemik şant nadir görülen bir vasküler malformasyondur ve multisistemik bir hastalığa neden olur. İntestinal kan akımı karaciğeri by-pass ederek intrahepatik veya ekstrahepatik şantlar oluşturmaktadır. Hastalarda hiperamonemi ve diğer nörolojik anomaliler (%35), karaciğer (KC) tümörleri (%26), hepatopulmoner sendrom ve pulmoner hipertansiyon (PH) (%18) görülmektedir. Semptom ve bulgulardan karaciğeri by-pass eden intestinal vazoaktif peptidler sorumlu tutulmaktadır. OLGU Onyedi yaşında kız hasta bayılma şikayeti ile hastanemize başvurduğunda fizik muayenesinde ciltte yaygın hiperpigmentasyon ve bilateral akantozis nigrikans dışında özellik saptanmadı. Özgeçmişinde 4 yaşında iken yine bayılma nedeni ile hastanede yatarak izlendiği ve düzensiz adet gördüğü öğrenildi. Oksijen saturasyonu ve sistemik arteriyel tansiyonu normal ölçüldü. Bayılma nedenine yönelik yapılan tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikleri normal idi. PA akciğer grafisinde pulmoner konusta belirginleşme saptandı. Çekilen toraks ve üst abdomen bilgisayarlı tomografisinde bilateral pulmoner ven çapları normalin üst sınırında olarak ölçüldü. Karaciğerde 120x80 mm, 36x31 mm nodüler ve hiperdens solid kitle lezyonları izlenirken, portal ven portal hilus düzeyinde izlenemedi ve bu düzeyde kollateral vasküler yapılar dikkati çekti. Hepatoselüler karsinoma ön tanısı ile onkoloji kliniğine devredilen hastanın karaciğerdeki lezyonundan tru-cut biyopsi alındı. Bayılma etyolojisine yönelik olarak yapılan kardiyoloji konsultasyonunda pulmoner hipertansiyonu olduğu saptanan hastanın kalp kateterizasyonu yapıldı, pulmoner vasküler reaktivite bulunmadığı görüldü. Bayılma açısından çekilen beyin MRG’de hepatik ensefalopatide ve hiperamonemideki değişikliklere benzer görünüm izlendi. Adet düzensizliği ve XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler hiperpigmentasyon için yapılan endokrin tetkiklerinde portosistemik şanta bağlı insulin direnci düşündüren tokluk insulin yüksekliği dışında diğer tetkikleri normal sınırlarda idi ve kronik hastalığına sekonder adet düzensizliği düşünüldü. Yapılmış olan KC biyopsisi fokal nodüler hiperplazi olarak raporlandı. Hastanın proteinden zengin beslendiği dönemlerde ensefalopatik atakları gözlemlendi, eş zamanlı gönderilen amonyak düzeyleri normalin üst sınırındaydı. Hastanın ensefalopati ve bayılma atakları portosistemik şanta bağlı intestinal kan akımının karaciğeri by-pass etmesine bağlandı. Portosistemik şantın kapatılması ve karaciğere olan kan akımının artırılması açısından değerlendirilen hastada mevcut kollaterallerin ince ve kanama riskinin yüksek olması nedeniyle hasta KC transplantasyonu açısından değerlendirilmeye alındı. SONUÇ Konjenital portosistemik şantlar başka türlü açıklanamayan büyüme ve gelişme gecikmesi, ensefalopati, pulmoner HT, hipoksemi veya KC tümörleri gibi multisistem semptomları ile gelebilmektedir. Görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle birlikte tanı alan hasta sayısı da artmaktadır. P 050 ÇOCUK HASTADA SENKRON İSKELET KASI METASTAZLI RENAL HÜCRELİ KARSİNOM OLGUSU Gülen Tüysüz1, Gül Nihal Özdemir1, Haluk Emir2, Haydar Durak3, Sergülen Dervişoğlu3, İbrahim Adaletli4, Hilmi Apak5 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI 4. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI 5. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Renal hücreli karsinom (RHK) çocukluk çağında nadir görülen, tüm böbrek tümörlerinin % 2-6´ sını oluşturan bir karsinomdur. Çocuklarda hastalığın klinik gidişi ve genetik özellikleri erişkinden farklı seyreder. Bu fark TFE-3 (Xp11.2) veya nadiren TFEB (6p21) translokasyon alt tipinin çocuklarda % 40’lara varan oranda görülmesi ile açıklanabilir. Translokasyon alt tipinin varlığında ileri evre hastalık görülme ihtimali artar. Renal hücreli karsinom başta akci- ğer, karaciğer ve kemik gibi birçok bölgeye yüksek oranda metastazla seyreder. İskelet kası ise hastalığın yayılımı için nadir bir bölgedir. Literatürde şu ana kadar çocuk hastada iskelet kası yayılımı bildirilmemiştir. Bu bildiride iskelet kası metastazı ile başvuran TFE-3 pozitif bir çocuk RHK olgusu anlatılmaktadır. OLGU Yedi yaşındaki erkek hasta bir aydır devam eden karın ağrısı şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede karında kitlenin yanında sol kolda sert bir lezyon tespit edildi. Tam kan sayımı, biyokimya ve tam idrar tahlilinde özellik yoktu. Abdomene yönelik çekilen bilgisayarlı tomografide (BT) fokal kalsifikasyon alanları içeren, sol böbrek üst polden kaynaklı, 15X12X11 cm çapında kitle saptandı. Sol kol magnetik rezonans görüntüleme (MRG), 3X2X2 cm çapında deltoid kas içine yerleşmiş hiperintens lezyon varlığını gösterdi. Total nefrektomi ile birlikte koldaki lezyon tam olarak çıkartıldı. Patolojik inceleme ile her iki materyalde de translokasyon tipi renal hücreli karsinom varlığını gösterdi. Evreleme için yapılan toraks BT, kemik sintigrafisi ve beyin MRG’de özellik yok idi. Hasta evre 4 olarak değerlendirildi. İlk olarak α-interferon kullanıldı, cevap alınamayınca multikinaz inhibitörü (Sorafenib) tedavisi verildi. Tedavi altında yaygın akciğer ve kemik metastazı gelişti ve hasta ilerleyen hastalığa bağlı olarak kaybedildi. Bu vaka, literatürde şu ana kadar bildirilen iskelet kası metastazı ile seyreden ilk çocuk renal hücreli karsinom olgusudur. TARTIŞMA Renal hücreli karsinom (RHK), renal tubül epitelinden kaynaklandığı düşünülen bir tümördür. Metastaz sıklıkla bölgesel lenf nodlarına, akciğer parankimine, kemik ve karaciğere olur. İyi kanlanmasına rağmen iskelet kası tümör metastazı için nadir bir bölgedir. Erişkin hastaların % 1’inde iskelet kasına yayılım bildirilmiş iken literatürde şu ana kadar çocuk hastada iskelet kası yayılımı bildirilmemiştir. Bizim hastamızda tanı anında diğer bölgelerde ve bölgesel lenf nodlarında tutulum olmamasına rağmen iskelet kasında metastaz saptandı. Hastalık agresif seyreder. Tedavinin esasını cerrahi oluşturur. Metastatik hastalıkta prognoz kötüdür. Tümör kemoterapi ve/ya radyoterapiye dirençlidir ve immunoterapinin başarısı ile ilgili veriler yeterli değildir. Hedeflenmiş moleküler tedaviler ile erişkin hastalarda başarılı sonuçlar bildirilse de çocuk hastalarda veriler az sayıda olgu sunumundan ibaretdir ve bu konuda daha ileri çalışmalar gereklidir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 219 Poster Bildiriler P 051 ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMİLERİNDE NÜKLEER POR PROTEİN EKSPRESYONU VE FLOW SİTOMETRİNİN PROGNOZ İLE İLİŞKİSİ Burcu Genç Cavlak1, Atila Tanyeli2, İbrahim Bayram2, Ayşe Özkan2, Gülay Sezgin2, Serhan Küpeli2, Serkan Cavlak3, Mustafa Yılmaz4 1. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI 2. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. ADANA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI 4. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ALERJİ VE İMMÜNOLOJİ BİLİM DALI Amaç Bu çalışmada; çocukluk çağı akut lösemilerinde flow sitometri sonuçlarının değerlendirilmesi, hücre çoğalması ile ilgili yollarla bağlantılı olabileceği düşünülen nükleer por proteini olan POM121’in ekspresyonun normal populasyona göre durumu, prognoz ve diğer klinik tablolarla ilişkisinin araştırılması planlandı. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya, Ocak 2008 ile Kasım 2013 arasında hastanemizde tanı alan 69 akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve 24 akut miyeloid lösemi (AML) hastası olmak üzere toplam 93 olgu dahil edildi. BULGULAR Çalışmamızda ALL olgularında 5 yıllık genel sağ kalım % 66, AML olgularında ise % 80’dir. Flow sitometrik olarak yüzey antijenlerine (CD) göre sınıflandırıldığında; CD2’ nin (+) olması hastalarda kötü prognoza, CD10’ un (+) olmasının ise iyi prognoza neden olduğu görüldü. CD2 (+) hastalarda 5 yıllık sağ kalım % 77, CD2(-) hastalarda ise % 58 idi. CD10 (+) hastalarda 5 yıllık sağ kalım % 82, CD10 (-) olan hastalarda ise % 61 idi. Nükleer por proteini POM121 ekspresyonu, AML hastalarında yüksek değerde saptandı (5,79±7,04), ancak olgu sayısı (n:24) az olduğundan bu sonuç anlamlı bulunmadı. ALL olgularında anlamlı yükseklik saptanmadı (3,75±2,91). Nükleer por proteini POM121 ekspresyonu, akut lösemi hastalarıyla kontrol grubu (3,32±3,76) kıyaslandığında anlamlı fark bulunamadı. ALL hastaları ve AML hastaları birbiriyle istatistiksel olarak değerlendirildi, sonuç anlamlı değildi. Nükleer por proteini ekspresyonunun; hematolojik parametreler, yaş ve cinsiyet ile ilişkisi bulunmadı ve genel sağ kalım, olaysız sağ kalım, hastalıksız sağ kalım açısından da anlamlı değildi. Nükleer 220 por proteini ekspresyonu kontrol grubu ortalamasına göre düşük ve yüksek olmak üzere 2 gruba ayrıldı ve genel sağ kalıma etkisi araştırıldı; ALL ve AML hasta grupları ile istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Ancak ALL olgularında nükleer por proteini ekspresyonu yüksek olan hastalarda 3 ve 5 yıllık sağ kalım % 56 olup; nükleer por proteini ekspresyonu düşük olan hastalarda ise 3 yıllık sağ kalım % 78 ve 5 yıllık sağ kalım % 70 idi. AML olgularında da nükleer por proteini ekspresyonu düşük olan olgularda 3 yıllık sağ kalım % 82, 5 yıllık takip ise mevcut değildi. AML olgularında nükleer por proteini ekspresyonu yüksek olan hastalarda 3 yıllık ve 5 yıllık sağ kalım % 70 idi. Sonuç: AML hastalarında nükleer por proteini ekspresyonu yüksek saptandı ancak istatistiksel açıdan anlamlı olmaması olgu sayısının azlığına bağlandı. Flow sitometrik değerlendirmede CD10 (+) olan olguların 5 yıllık sağ kalımın daha iyi olduğu, CD2(+) olan hastalarda ise sağ kalımın daha düşük olduğu saptandı.Sonuç olarak; bu grup hasta için literatürde yapılan ilk çalışma olup, daha fazla hasta örnekleri ile yapılan çalışmalarda daha net sonuçlar elde edilebilecektir. ANAHTAR KELİMELER Akut lösemi, nükleer por proteini, POM121, prognoz, flow sitometri. P 052 İNFANTİL HEMANJİYOMLARDA ETKİN TEDAVİ: PROPRANOLOL Ezgi Paslı Uysalol1, Emre Hocaoğlu2, Serap Karaman3, Zeynep Karakaş3, İlknur Kökçü3, Elif Köseoğlu3, Ömer Devecioğlu3 1. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİMDALI 2. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ BİLİM DALI 3. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Hemanjiyomlar çocukluk çağının sık görülen selim tümörleridir. Vasküler endotelyal hücrelerin proliferasyonundan kaynaklanırlar. Birçok hemanjiom problem oluşturmaz ve tedavi gerektirmez. Kanamaya yol açan, ülserasyonla seyreden, sirkulatuar konjesyona ve deformasyona yol açma potansiyeli olan hemanjiomların tedavisinde, kortikosteroidler, interferonlar, kemoterapötik ajanlar, lazer ve cerrahi tedavi uygulanabilir. Son yıllarda propranolol, komplike hemanjiomların tedavisinde, başarılı sonuçlar bildirilen yeni bir ajan olarak gündeme gelmiştir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler OLGU 2,5 Aylık erkek hasta, fasiyal hemanjiomu nedeniyle tarafımıza yönlendirildi. Abdominal USG, kraniyal MR, MR anjiyografi ve ekokardiyografide patoloji saptanmadı. PHACE sendromu ekarte edildi. Hastada propranolol kullanımı için risk oluşturacak faktör ya da kontrendike durum yoktu. Tedavi protokolü propranolol 1mg/kg/gün beraberinde prednizolon 1 mg/kg/gün olarak başladı. İlk haftanın sonunda tümör boyutunda %50 azalma saptandı. Prednizolon kesilerek propranolol planlandığı şekilde devam edildi. 8. Hafta sonunda tümör boyutlarında dramatik bir azalma mevcuttu. Hasta tedaviyi iyi tolere etti ve herhangi bir yan etki görülmedi. SONUÇ Propranolol infantil hemanjiyomların tedavisinde etkili bir ilaçtır. Propranololün etkinliği infant dönemi dışında bu denli iyi olmayabilir. Uygun endikasyon varlığında tedavi erken dönemde başlanmalıdır. P 053 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NADİR GÖRÜLEN BİR TÜMÖR: TAŞLI YÜZÜK HÜCRELİ KARSİNOM Ezgi Paslı Uysalol, Serap Karaman, Zeynep Karakaş, Ayşegül Ünüvar, Sema Anak, Ömer Devecioğlu İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Gastrointestinal tümörler, pediyatrik neoplazmların %5’inden azını oluşturmaktadır. Midenin taşlı yüzük hücreli karsinomu, erişkinlerde sık olup, çocukluk çağında nadir görülmektedir. Kötü prognoza sahip olması ve tanısında karşılaşılabilecek güçlükler nedeniyle önem arzetmektedir. OLGU Ondört yaşında erkek hasta, bel-kalça ağrısı, halsizlik ve kilo kaybı şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Öyküsünden şikayetlerinin bir ay önce başladığı ve giderek arttığı, öz ve soygeçmişinde önemli bir özellik olmadığı öğrenildi. Fizik muayenesinde sol ön aksiller hat üzerinde, 8. kot hizasında yaklaşık 3 cm çapında ağrısız kitle saptandı. Laboratuvar bulgularında sedimantasyon yüksekliği, anemisi dışında özellik yoktu. Diğer muayene bulguları normaldi. Kitleden yapılan biyopsi, taşlı yüzük hücreli karsinom metastazı olarak geldi. Hastanın, primer bölgesine yönelik incelemelerinde üst gastrointestinal sistem endoskopik biopsisi ve kolonoskopik görüntülemeleri normaldi. PET incelemesinde, mide küçük kurvatüründe, kalvaryum, tüm vertebral kolon, pelvik kemiklerde olmak üzere yaygın FDG tutulumu saptandı. Daha sonra gelişen asit incelemsinde de aynı tip malign hücreler görüldü. Hasta inoperabl olduğundan Folfox rejimi (Oksaliplatin, 5-Flurourasil, Ca-folinik asit) ve zoledronik asit ile kemoterapisi başlandı. Hasta, 5. Kür kemoterapisi sonrası, yoğun destek tedavisine rağmen, progressif hastalık nedeniyle kaybedildi. SONUÇ Mide taşlı yüzük hücreli karsinomu çocukluk çağında oldukça nadir bir malignite olmasına rağmen ayırıcı tanıda dikkatle değerlendirilmelidir. İleri evre vakalarda primer bölgeyi saptamada zorluklar yaşanabilir ve tedavi yanıtı iyi değildir. P 054 WİLMS TÜMÖRLÜ HASTADA GELİŞEN “KAZANILMIŞ VON WILLEBRAND SENDROMU” Tuba Eren1, Nükhet Çiftdemir2, Fırat Sarı2 1. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI2 GİRİŞ Kazanılmış von Willebrand sendromu nadir görülen kanama bozukluğu olup, von Willebrand hastalığının laboratuvar ve klinik bulgularını taklit eder. Otoimmün hastalıklar, myeloproliferatif bozukluklar, hipotiroidizm, bazı viral enfeksiyonlar ve malign hastalıklar ile birlikteliği bildirilmiştir. OLGU Üç yaşındaki kız hasta huzursuzluk, karında şişlik ile başvurduğu yerel hastanede batında kitle tespit edilmesi üzerine hastanemize sevk edildi. Fizik bakısında batında sağda sınırları tam belirlenemeyen kitle mevcuttu. Yapılan görüntüleme tetkikleri ile hastada sağ böbrek kaynaklı Wilms tümörü düşünüldü. Radikal nefrektomi yapıldı. Yapılan patolojik inceleme sonrası TPOG protokolüne uygun Evre I iyi histolojili Wilms tm’lü hastalara önerilen protokol (Vincristin +aktinomisin-D) 6 ay süreyle uygulandı. Tedavi sonunda görüntülemeleri ile hasta tam remisyonda kabul edildi. Hastanın izleminde 6. ayda batın USG ‘de sağ böbrek lojunda 70x65x90 mm boyutlarında düzgün konturlu, santralinde hiperekojen alanların ve yer yer kistik bölgelerin 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 221 Poster Bildiriler izlendiği kitle lezyon görüldü. Nüks kabul edilerek kitle rezeksiyonu yapıldı, tüm abdomen ve tümör yatağına radyoterapi verilmesi, relaps kemoterapi protokolü başlanması planlandı. Bu dönemde, hastanın ağız ve burun mukozasında şiddetli kanama başladı. Laboratuvar incelemelerinde trombositleri 311000, aktif parsiyel tromboplastin zamanı 34,2 sn (25-35), protrombin zamanı 12,5 sn (10-15) , INR 1,08, kanama zamanı 9 dakika, fibrinojen düzeyi 390, FVIII aktivitesi %133 (10-150), vWF antijeni % 48 (60-150) bulundu. Hastanın özgeçmişinde, aile öyküsünde ve daha önce yapılan tetkiklerinde kanama bozukluğu yoktu. Taze donmuş plazma (10ml/kg), traneksamik asit (20-25 mg/kg), kriyopresipitat tedavisine rağmen masif mukoza kanaması devam etti ve tekrarlayan eritrosit transfüzyonları yapıldı. Hastaya 90 μg/kg/doz Rekombinant faktör VIIa kanama durana kadar toplam 5 dozda uygulandı. Wilms tümörüne bağlı gelişen kazanılmış von Willebrand sendromu düşünülerek, kemoterapiye başlandı. Kemoterapi tedavisi halen devam etmekte olan hastanın tekrar kanaması olmadı. YÖNTEM Bölümümüzde 1990-2013 yılları arasında takip edilen 6 tektal gliom tanılı hastanın klinik, patolojik, radyolojik bulguları ve tedavi seyirlerinin geriye dönük analiz edildi. BULGULAR Kız erkek oranı 5/1 olan hastaların ortanca yaşı 7,4 yıl (5,5-14,5) idi. En sık başvuru semptomları; baş ağrısı, baş dönmesi, ellerde titreme ve gözde kaymaydı. Bir hastada nörofibromatosis tip-1 tanısı vardı. Semptomların başlangıcı ile tanı konulması arası geçen ortanca süre 9 ay (2-36) idi. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) tümör boyutları 1,7-2,5 cm arasında değişmekte ve 2 hastada MRG’de kitlede kontrast tutulumu mevcuttu. Ortanca 23 aylık izlem süresinde (1,5-120 ay) 4 hastada ‘ventriküloperitoneal şant’ veya ‘endoskopik üçüncü ventrikülostomi’, bir hastada 3 aylık izlem sonrası progresyon gelişince tümör rezeksiyonu yapıldı ve bir hasta tedavisiz izlendi. İlk tedavi sonrası 3 hastada en az bir kez yeniden tedavi ihtiyacı oldu. Progresyonsuz izlem süresi ortanca 7,8 ay (1,5-66 ay) idi. SONUÇ Çocukluk çağının en sık görülen böbrek tümörü olan Wilms tümörü kazanılmış von Willibrand sendromuna yol açabilir. Nadir görülen bu sendrom kanama bozukluğu gelişen hastalarda akla getirilmelidir. P 055 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA TEKTAL GLİOMLAR: HACETTEPE DENEYİMİ SONUÇ Hidrosefaliye bağlı geri dönüşümsüz nörolojik sekel gelişiminin önlenmesi için tektal gliomlu hastaların düzenli izlemleri önemlidir. Tanı anında MRG’de kontrast tutulumu olması ve lezyon boyutunun 2 cm den büyük olması tümör progresyonu ile ilişkili olabilir. Özellikle geç başlangıçlı hidrosefalisi olan tüm çocuklarda MRG çekilmeli ve tektal gliom ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Hilal Susam Şen1, Bilgehan Yalçın1, Burçak Bilginer2, Kader Karlı Oğuz3, Burça Aydın1, Ali Varan1, Tezer Kutluk1, Nejat Akalan2, Canan Akyüz1 P 056 SANTRAL VENÖZ KATATERLER 1. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI 3. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Gamze Şahin1, Sunay Çetinkaya1, Hanife Ergüder1, Gülşen Pehlivan1, Ayten Öz1, Mehtap Kömcü1, Pınar Ürün1, Çağatay Afşarlar1, Burak Ardıçlı1, Onur Çandır1, İbrahim Ötgün2, Ceyhun Bozkurt GİRİŞ VE AMAÇ Tektal gliomlar beyin sapı tümörlerinin %5’ten azını oluşturan, benign ve yavaş seyir nedeniyle beyin sapı tümörlerinden farklı davranış gösteren düşük dereceli tümörlerdir. Tedavi seçenekleri; semptomu olmayan hastalarda tedavisiz yakın izlem, semptomatik hastalarda hidrosefaliye yönelik ‘ventriküloperitoneal şant’ veya ‘endoskopik üçüncü ventrikülostomi’dir. Bu çalışmada kliniğimizde tektal gliom tanısı konulmuş çocuk hastaların değerlendirilmesi amaçlandı. 222 1. DR SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ 2. MEMORİAL ÇOCUK CERRAHİ ÜNİTESİ Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Saglığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji kliniğinde 2012-2014 Yılları Arasında Takılan Santral Venöz Kateterler ile İlgili Yaşanan Sorunlar AMAÇ Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Saglığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji kliniği yıllık 40-50 dolayında yeni hastanın kabul edildiği 23 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler yataklı servis, 4 yataklı , 4 ise koltuk tarzında olan 8 hasta kapasiteli ayaktan tedavi ünitesine sahip bir kliniktir. Bu sunumda kliniğimizde son iki yıl içinde takılan santral venöz kataterler ile ilgili sorunları ortaya koymayı amaçladık. MATERYAL-METOD Kliniğimizde 01.01.2012- 01.01.2014 tarihleri arasında takılan kateterler ve bunlar ile ilişkili sorunlar geriye dönük olarak incelenmiştir. Bu süre içerisinde toplam 145 hastaya tedavi uygulanmıştır. Bu hastalarımızdan 42 hastamıza port kateter , 5 hastamıza ise Hickman tipi kateter takılmıştır. Port kateterler ve Hickman tipi kataterler için 2-3 günde bir bakım yapılmıştır. Port kateter iğneleri haftada bir değiştirilmiştir. Santral venöz kataterler kan alma, kan ürünleri verme, ilaç ve destek ürünleri verme amaçlı kullanılmıştır. Kateter takılan hastalarımızda aynı hastada tekrarlayan veya birkaç sorun olmak üzere toplam 39 sorun olmuştur. Bir hastada inatçı bakteriyel enfeksiyon gelişmiştir. Hastanın port kateteri çekildikten sonra infeksiyon ve bakteri üremesi önlenmiştir. Bir hastada kateter infeksiyonu gelişmiş fakat antibiyotik kapatma yöntemi ile bu sorun aşılmıştır.6 Hastada kontaminasyon olduğu düşünülen bağlı bakteri üremesi olmuştur. Bir hastada fazla kilosu nedeniyle port kateter iğnesi hazneye ulaşamamış olup bu hastada port kateter çıkarılarak daha uygun bir bölgeye sabitlenmiştir Bir hastamızda port katater ucu atrium duvarına dayandığı için kalpte ritim bozukluğu oluşturmuştur ve bu sorun kateter bir miktar çekilerek düzeltilmiştir. Altı hastada takılan kateterler yerlerine ulaşmadığı veya karşı damarlara geçtiği için yeniden takılma işlemi yapılmıştır. İki hastada port katater de tıkanıklık oluşmuştur bu tıkanıklık doku plazminojen aktivatörü ürünü ile de açılmadığı için kateterler çıkarılmıştır. Yirmi bir hastamızda ise kateterde tıkanıklık oluşmuştur ve bu tıkanıklık doku plazminojen aktivatörü ürünü kullanılarak başarıyla açılmıştır. Sonuç olarak kliniğimizde hastaların konfor ve güvenliğini artırmak için santral venöz katater takma işlemi giderek artmaktadır. Bu işlem hastanemiz çocuk cerrahi kliniğince yapılmakta olup eskiden teknik yetersizlikler (Örneğin: C-kolu tip röntgen cihazının olmayışı) nedeniyle sık yaşanan teknik sorunlar bu cihazların elde edilmesi ve cerrah arkadaşlarımızın deneyiminin artması ile giderek azalmaktadır. Hastalarımızda infeksiyon sıklığının az olması dikkate değerdir. Bu konuda yoğun bir hemşire bakımı yapılmaktdır. Kateter tıkanıklıkları en sık yaşanan olaydır. Bu sorunların büyük bir kısmı ise başarıyla tedavi edilmiştir. P 057 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ METASTAZI GELİŞEN İKİ NÖROBLASTOM OLGUSU Nurşah Eker, Koray Yalçın, Ömer Doğru, O. Alphan Küpesiz, Elif Güler AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GİRİŞ Nöroblastom çocukluk çağının merkezi sinir sistemi dışında en sık görülen solid tümörüdür. Metastaz yapma olasılığı yüksek bir tümör olmasına rağmen merkezi sinir sistemi metastazı çok nadirdir. Genellikle kraniumdaki bir lezyonun parankime uzanımı şeklinde görülür. Tedavi sonrası remisyonda olarak takip edilirken yaygın meninks tulumu ve hemorajik parankimal lezyon şeklinde merkezi sinir sistemi relapsı gelişen iki olgunun tartışılması amaçlandı. OLGU 1 9 yaşında erkek hasta sol adrenal bezde kitle, yaygın kemik ve kemik iliği tutulumu nedeniyle Evre 4 Nöroblastom tanısı aldı. Tanı anında N-MYC ise çalışılamadı. TPOG NBL 2009 yüksek risk tedavisi başlanıldı. Kemoterapi, cerrahi tedavi sonrasında yüksek doz kemoterapi ve OKH nakli sonrasında tam remisyon sağlandı. Nakil sonrası Izotretinoin ile idame tedavisine başlandı. İdame tedavisinin ikinci ayında hasta tonik-klonik konvülziyon nedeniyle acil servise başvurdu. Solunum sıkıntısı olan hasta YBÜ’ne yatırılarak mekanik ventilatöre bağlandı. Beyin MRG’de T1-T12 arasında en büyüğü T6 seviyesinde olmak üzere seeding metastaz ve yaygın leptomeningeal tutulum saptandı. BOS’ta nörblastom metastazı ile uyumlu malign hücreler tespit edildi. Hastaya ICE kemoterapisi başlandı. Quadriplejisi olan hastanın uzun süre mekanik ventilatör tedavisine ihtiyacı devam etti. Bir kür ICE sonrası Beyin MRG’de leptomeningeal tutulum lehine bulgu saptanmadı. Ventilatörden ayrılan ve servise alınan hastada 2. kür tedavi öncesi tekrar solunum yetmezliği gelişti ve relapstan 2 ay sonra kaybedildi. OLGU 2 2.5 yaşında kız hasta, 6 aylıkken abdominal yerleşimli kitle nedeniyle başvurdu. Trucut biyopsi sonucu kötü histolojili NBL tanısı aldı. Evre 4 olarak kabul edilen hastada N-MYC pozitifti. TPOG NBL 2009 yüksek risk konvansiyonel kemoetrapi kolu tedavi olarak başlanıldı. Cerrahi ve primer tümör lojuna radyoterapi aldı. İdame tedavisinin ardından izotretinoin tedavisi verildi. Tanıdan 18 ay sonra şiddetli kusma şikayetiyle hastaneye başvurdu. Beyin MRG sonucunda sol oksipital lobda 3x2,5 cm hipodens hemorajik kitle saptandı. Gros total kitle eksizyonu yapıldı. Patoloji tanısı 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 223 Poster Bildiriler nöroblastom olarak rapor edilen hastaya ICE kemoterapisi başlanıldı ve otolog nakil planlandı. SONUÇ Nöroblastomun merkezi sinir sistemi metastazı oldukça nadir ancak kötü seyirlidir. Leptomeningeal yayılım veya izole hemorajik parankim lezyonu şeklinde de görülebilir. ICE tedavisi genelikle ilk tercih olmakla birlikte tedavisi konusunda tam bir fikir birliği yoktur. P 058 ANOREKTAL KARSİNOMA BAĞLI PERİTONEAL KARSİNOMATOZİSLİ BİR OLGUDA HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOPERFÜZYON UYGULAMASI Nilgün Kurucu1, Murat Çakır2, Bülent Aksel3, Olcay Kandemir4, Neriman Sarı1, İnci Ergürhan İlhan1 1. A.Y. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. KARADENİZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PEDİATRİK GASTROENTEROLOJİ BÖLÜMÜ 3. A.Y. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, CERRAHİ ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 4. A.Y. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PATOLOJİ BÖLÜMÜ GİRİŞ Anorektal karsinom çocukluk çağında çok nadir görülen bir tümör olup kolorektal karsinom (KRK) insidansı milyonda 0.3 ile 1.5 arasında değişir. Bu yaş grubunda olguların çoğu ileri evrede başvurur ve %50’e varan oranda peritonial karsinomatozis (PK) saptanır. Tüm tedavi uygulamalarına rağmen PK’de yaşam şansı çok düşüktür. Son yıllarda sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoperfuzyon (HIPEC) uygulaması ile erişkin hastalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Burada HIPEC uygulanan anorektal karsinomlu bir hastamız sunulmuştur. lın yerinde 3 cm’e ulaşan kalınlaşma saptandı. Paraaortik lenfadenopatileri ve yaygın asiti mevcuttu. Kolonoskopide anorektal kanalı dolduran polipoid nodüler kitle saptandı. Alınan biyopsinin histopatolojik incelemesinde taşlı yüzük hücreli musinöz adenokarsinom tanısı konuldu. KRAS gen mutasyonu saptanmadı. Evresi T4NxM1b olan hastaya kolostomi açıldıktan sonra Folfox-4+Cetuximab protokolü başlandı. Üç kür sonrasında asit tamamen kayboldu, rektal kalınlaşmada ve kitlede %50 küçülme saptanması üzerine geniş cerrahi eksizyon ve HIPEC planlandı. Sol hemikolektomi, total mezorektal rezeksiyon, lenfatik diseksiyon, omentektomi, peritonektomi gerçekleştirildi. Peritoneal kanser indeksi 7 ve sitoreduksiyon skoru 1 olarak değerlendirildi. Intraoperatif olarak sisplatin (50 mg/m2) ve mitomycin-C (12 mg/m2) içeren hipertermik kemoperfüzyon (HIPEC) uygulandı. Cerrahi esnasında ve sonrasında komplikasyon izlenmedi. HIPEC sonrasında aynı tedaviye devam edildi. Cerrahiden 7 ay sonra intestinal nüks saptandı. Tedavisi FOLFIRI protokolü ile değiştirildi. Ancak bu tedavi altında progresyon izlendi ve hasta tanıdan 14 ay sonra kaybedildi. YORUM Erişkin hastalarda gastrointestinal ve genitoüriner karsinomlara bağlı PK’da yaygın olarak kullanılmakla beraber, çocuklarda HIPEC uygulamasına ilişkin tecrübe oldukça sınırlıdır. Literatürde desmoplastik tümöre bağlı peritoneal sarkomatozisli pediatrik hastalarda başarılı olduğu ve iyi tolere edildiği bildirilmiştir. Ancak çocukluk çağı kolorektal karsinomunda bu tedavinin uygulandığı 4 olgu rapor edilmiştir. Erişkinlerde KRK’a bağlı PK olgularında standart tedavi ile median yaşam 5-12 ay arasında iken HIPEC sonrası 22-32 aya kadar uzadığı belirlenmiştir. Çocuklarda yaşam süresine katkısını değerlendirmek için daha fazla tecrübeye ihtiyaç vardır. OLGU SUNUMU Ondört yaşında kız hasta karın ağrısı, kusma ve kilo kaybı yakınmaları ile başvurdu. Fizik incelemede karında distansiyon, asit ve alt kadranda sınırları net çizilemeyen kitle saptandı. Rektal muayenede anüsten ileri geçişin mümkün olmadığı görüldü. CA19.9 ve CA125 yüksek bulundu. Ailede KRK veya yatkınlık yaratan hastalık öyküsü yoktu. Manyetik rezonans görüntülemede presakral yumuşak doku kitlesi ile birlikte rektum duvarında anüse 4 cm mesafeden başlayıp 10 cm’lik mesafeye kadar devam eden ve en ka- 224 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 059 OSTEOSARKOMDAN SAĞ KALAN HASTALARDA OSTEOPOROZ VE VİTAMİN D RESEPTÖR GEN POLİMORFİZMLERİ İLE İLİŞKİSİ Nilgün Kurucu1, Tuba Eren2, Neriman Sarı1, Serdar Ceylaner3, İnci Ergürhan İlhan1 1. A. Y. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PEDİATRİK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 3. INTERGEN GENETİK MERKEZİ GİRİŞ Kanser tedavisinin en önemli geç yan etkilerinden biri de kemik mineral yoğunluğunda azalma, ostepoporozdur. Kemoterapi, radyoterapi, beslenme bozukluğu ve inmobilizasyon kanserde kemik metabolizmasındaki bozulmanın nedenleri arasındadır. Yapılan çalışmalar vitamin D reseptöründeki (VDR) bazı polimorfizmlerin varlığının osteoporoz riskini arttığını göstermiştir. Bu çalışmada ostesarkom tedavisi sonrasında osteopeni ve osteopoz görülme sıklığı ile VDR genindeki Cdx2, Fok1, Bsm1, Apa1, Taq1 polimorfizmlerinin ilişkisi araştırıldı. HASTALAR VE YÖNTEM Haziran 2002-Haziran 2011 arasında hastanemizde tedavi edilen 40 osteosarkomlu hasta çalışmaya dahil edildi. Kemik mineral dansitesi (KMD) femurdan DEXA yöntemi ile ölçüldü ve z skorları hesaplandı. KMD z skoru -2 standart sapmanın altında olanlar osteoporotik, -1 ile -2 arasındakiler ise osteopenik olarak değerlendirildi. VDR geninde tek nukleotid değişimi (promotor bölgesinde Cdx2 konumunda G>A; 2. eksonda FokI konumunda C>T; 3’ UTR bölgesindeki BsmI konumunda G>A , ApaI konumunda G>T, TaqI konumunda C>T) ile oluşan SNP polimorfizmlerinin varlığı SNAPshot mini sekanslama yöntemi ile çalışıldı. Farklı VDR genotiplerin (Cdx2 için GG, GA ve AA; FokI için CC, CT ve TT; BsmI için GG, GA ve AA; ApaI için GG, GT veT T , TaqI için CC, CT ve TT) varlığının KMD ile ilişkisi değerlendirildi. SONUÇLAR Kırk hastanın %60’ı erkek olup tanıdaki ortalama yaşları 12.75±3.1 bulundu. Olguların %50’de tümör femur yerleşimli olup %17.5’da tanıda metastaz saptandı. Hastaların %70’i CCG94-7921 protokolü (metotresat+cisplatin+doxorubisin) ile tedavi edildi. Ekstremite koruyucu cerrahi 27 (%67.5), amputasyon 13 hastada (%32.5) uygulandı. Tedavi kesiminden ortalama 22.4±21.4 (3-72) ay sonra yapılan değerlendirmede ortalama femur KMD z skoru -0.9±1.3 olarak bulundu. Hastaların % 17,5’de osteoporoz, %27,5’da osteopeni saptandı. VDR polimorfizmi varlığı ile ostopeni ve osteoporoz ilişkisi değerlendirildiğinde FokI polimorfik aleli taşıyanlarda (TT ve CT), vahşi genotipe (CC) sahip hastalara göre daha yüksek oranda osteoporoz saptandı ( %42 vs %3.8, p:0.004). Buna karşın ApaI homozigot polimorfizm taşıyan (TT) hastaların %18’inde z skoru -1’in altında iken bu oran heterozigot (GT) ve vahşi (GG) genotipindeki hastalarda %55 bulundu (p:0.036 ). Diğer VDR polimorfizmleriyle osteoporoz gelişimi arasında ilişki bulunamadı. YORUM Kemik kütlesinin oluşumu çevresel ve genetik faktörlere bağlıdır. Kemik metabolizmasının düzenlenmesinde VDR geni önemli bir işleve sahiptir. Bu gendeki polimorfik değişikliklerin normal çocuklarda kemik mineral yoğunluğunu etkilediği ve çeşitli hastalıkların seyrinde ortaya çıkan osteoporozun sıklığını da arttırabildiği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da VDR geni Fok I ve Apa I polimorfizmlerinin osteosarkomda tedavi sonrası osteoporoz gelişim sıklığı ile ilişkili olduğu görülmüştür. P 060 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PRİMER AKCİĞER ADENOKARSİNOMU: OLGU SUNUMU Ülkü Miray Yıldırım1, Neriman Sarı2, Serhan Küpeli3, Derya Gümürdülü4, Nilgün Kurucu2, İnci Ergürhan İlhan2 1. DR. ABDURRAHMAN YURTASLAN ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. DR. ABDURRAHMAN YURTASLAN ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ KLİNİĞİ 3. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ KLİNİĞİ 4. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI GİRİŞ Çocuk ve adolesanlarda primer akciğer kanserleri oldukça nadir görülmektedir. Kliniğimizde takip ve tedavisi yapılan primer akciğer adenokarsinom tanılı çocuk hasta sunulmuştur. OLGU SUNUMU İki aydır balgamlı öksürük, iştahsızlık, kilo kaybı, ateş, diz ve bacaklarda ağrı şikayeti olan 13 yaşındaki kız hasta başvurduğu merkezde akciğer enfeksiyonu tanısı ile yatarak tedavi edilmiş. Şikayetlerinin gerilememesi üzerine başvurduğu üniversite hastanesinde akciğer direk grafisinde 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 225 Poster Bildiriler sol akciğerde konsolide görünüm, toraks tomografide ise aynı bölgede üst lobda kitle lezyonu, sağ akciğerde multipl metastatik odaklar saptanmıştır. Kitleden yapılan biyopsi sonucu akciğer adenokarsinomu olarak tesbit edilmiştir. Tarama tetkiklerinde hem MRI hem de kemik sintigrafisinde iliak kanatta 2 cm ve femur başında 1,5 cm metastaz ile uyumlu kitle lezyonları izlenmiştir. Tetkik ve tedavisinin devamı için hastanemize başvurduğunda fizik incelemede hasta kaşektik olup bilateral akciğerlerde ekspiryum uzunluğu,sol el ikinci falanks distal uçta şişlik ve parmaklarda çomaklaşma saptandı. PET-BT’de bilateral akciğerlerde, mediastinal lenf nodlarında, iskelet sisteminde birden fazla odakta patolojik artmış FDG tutulumu ve hipertrofik osteoartropati ile uyumlu görünüm izlendi. Sol el direk grafisinde ikinci falanks distal uçta litik lezyon şeklinde akral metastaz izlendi.Patoloji örnekleri hastanemiz patoloji bölümünde tekrar değerlendirildi, yetersiz olması nedeni ile EGFR mutasyonu bakılamadı ancak tanı akciğer adenokarsinomu olarak desteklendi. Hasta evre IV kabul edilip, sisplatin ve dosetakselden oluşan kemoterapi protokolü başlandı. İlk kür sonunda iliak bölgedeki metastatik lezyona bağlı şiddetli ağrı nedeni ile bu bölgeye palyatif dozda radyoterapi uygulandı. Üçüncü kür sonrası yapılan değerlendirme tetkiklerinde iliak kanattaki kitlenin byüdüğü ve yeni kemik metastazlarının ortaya çıktığı izlendi. Hastada mevcut klinik ve tetkik sonuçları ile progresyon düşünülüp ikinci basamak tedavi olarak erlotinib başlandı. Bu tedaviden bir ay sonra ilerleyici solunum sıkıntısı gelişti ve tanıdan beş ay sonra hasta kaybedildi. TARTIŞMA Çocuklarda akciğer tümörleri oldukça nadir görülür, genellikle metastatik hastalık bulgusu olarak karşımıza çıkarlar. Çocuk ve adolesanda primer akciğer kanseri tüm çocukluk çağı malignitelerinin % 0,2’sini teşkil eder ve 19 yaş altında 0.5/1000000’dur. Çocukluk çağında en sık görülen maliyn akciğer tümörü karsinoid niteliktedir. Erişkinde ise tüm kanserlerin % 12-16’sını akciğer kanserleri oluşturmaktadır. Küçük hücreli dışı akciğer kanserleri, tüm akciğer kanserlerinin % 80’ ini oluştururken, adenokarsinomlar ise küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin % 30-50’ sini teşkil eder. Çocuk hastalarda adenokarsinomların tedavisi, mevcut yeterli çalışma olmaması nedeni ile erişkin protokolleri örnek alınarak yapılmaktadır. Oldukça nadir görülmelerine rağmen akciğerde kitle saptanan hastaların ayırıcı tanılarında akılda bulundurulmalıdır. 226 P 061 ADRENAL KİTLE İLE PRESENTE OLAN BİR SCHWANNOM OLGUSU A. Aykan Özgüven1, Betül Ersoy2, Cüneyt Günşar3, Ali Rıza Kandiloğlu4 1. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BD 2. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA BD 3. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ AD 4. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ AD GİRİŞ Schwannomlar periferik yada kraniyal sinir kılıflarından kaynaklanan, nadir görülen ve genellikle iyi huylu tümörlerdir. Viseral schwannomlar ise oldukça nadir görülürken, İngilizce literatürde retroperitoneal schwannomlu toplam 19 olgu bildirilmiştir. Adrenal schwannomların çoğu radyolojik incelemelerde tesadüfen saptanan, hormon salgılamayan adrenal kitle ile karşımıza çıkarlar. Çoğunlukla beniyn tümörlerdir ancak maliyn formu sıklıkla nörofibromatosis tip I ile birlikte görülür. OLGU 15 yaşında erkek hasta, bir yıldır periumbilikal bölgede aralıklı karın ağrısı ile başvurdu. Fizik incelemede patolojik bulgu saptanmadı. Batın ultrasonografisinde sol böbrek üst pol medial komşuluğunda, 30x37 mm boyutlarında, homojen kitle saptandı. Abdominal MRG da sol surrenal kaynaklı, 35x37mm boyutlarında, adenoma spesifik yağ içerik özelliği bulundurmayan, iyi sınırlı, çevre dokulara infiltrasyon bulgusu oluşturmamış kitle izlendi. Tam kan sayımı ve periferik yaymada patolojik bulgu saptanmadı, serum LDH, ferritin, NSE, ACTH ve kortisol düzeyi ile idrar VMA, HVA ve metanefrin düzeyleri de normal sınırlardaydı. Akciğer grafisi, kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi normaldi. Kitle eksizyonu sonrası, immunohistokimyasal analizde Ki67 pozitif hücreler %5, S100 diffuz (+),ve histopatolojik inceleme schwannom olarak sonuçlandı.Hasta postoperatif birinci yılında ultrasonografik inceleme ile sorunsuz takip edilmektedir. SONUÇ Adrenal yerleşimli olması, radyolojik olarak heterojenite ve dejenerasyon göstermesi nedeniyle retroperitoneal schwannomlar nöroblastom, ganglionöroblastom, adrenokortikal karsinom, feokromositoma gibi diğer maliyn tümörlerle karışabilirler. Tanı histopatolojik incelemeyle konulduğundan cerrahi eksizyon seçilecek tedavi yöntemidir. Tesadüfen saptanan asemptomatik adrenal kitleli olgularda nadir görülen bu antite de akılda bulundurulmalıdır. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 062 ORŞİEKTOMİ SONRASI GECİKMİŞ OLARAK BATIN İÇİ DEV KİTLEYLE BAŞVURAN TESTİS KÖKENLİ RABDOMYOSARKOM OLGUSU P 063 YUMUŞAK DOKU TÜMÖRÜNÜ TAKLİT EDEN TORAKS DUVAR KÖKENLİ EKSTRA PULMONER TÜBERKÜLOZ OLGUSU Mehmet Onur Çandır, Gürses Şahin, Şule Yeşil, Gülşah Tanyıldız, Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak, Ceyhun Bozkurt Mehmet Onur Çandır, Ceyhun Bozkurt, Zeynep Gökçe Gayretli, Gürses Şahin, Şule Yeşil, Gülşah Tanyıldız, Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak, Gönül Tanır DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ GİRİŞ Testis tümörleri çocukluğu çağında görülebilmekte ve tedaviye genelde iyi yanıt vermektedir. Kemoterapi başlangıcı öncesinde inguinal girişim ile orşiektomi ve inguinal bağ dokudaki invazyonun incelenmesi hastalığın prognozu ve tedavi planlanması açısından değeri büyüktür. Burada 6.5 yaşında orşiektomi sonrası gecikmiş olarak batın içi dev kitleyle başvuran testis kökenli bir rabdomyosarkom olgusu sunulmuştur. OLGU SUNUMU 6.5 yaşında erkek hasta karında şişlik ve kilo kaybı şikayeti ile başvurdu. Anamnezden hastanın bir yıl kadar önce dış merkezde sağ testiste şişme olması sebebi ile opere edildiği, embriyonal rabdomyosarkom tanısı aldığı, ancak ailenin hastayı kontrole götürmediği öğrenildi. Fizik muayenede batın içi kitleye bağlı distansiyon olduğu görüldü. Görüntüleme tetkiklerinde batın içinde yaklaşık 20 cm çapında dev kitle ve akciğer parankiminde metastazlar gözlendi. Hastaya evre 4 embriyonel rabdomyosarkom tanısı konularak Alman CESS/CWS REZ 91 yumuşak doku sarkom protkolü başlandı. Önce kemoterapi ardından kitle lokalizasyonuna verilen 4500 cGy dozunda pararenal alan ışınlaması sonucunda hastanın kitlesi tamamen kayboldu. Tedavi süresi VAC protokolü ile 1 yıla tamamlandı. Hasta son 1 yıldır hastalıksız ve remisyonda olarak izlenmektedir. TARTIŞMA Metastatik olmayan paratestiküler rabdomyposarkom olgularında uygun cerrahi ve kemoterapi tedavisi ile yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Buna rağmen ülkemizde bu olguların uygun olmayan cerrahi işlemlere maruz kalmaları ve sonucunda pediatrik onkoloji merkezlerine yönlendirilmemeleri ciddi bir sorundur. Bu nedenle çocukluk çağı döneminde her türlü tümör olgusunun tanı ve tedavisinin pediatrik onkolog kontrolünde yürütülmesi gerekmektedir. Bunun yanında hasta ailelerinin eğitimsizliği ve ilgisizliği ayrı ciddi bir sorundur. Hasta ile ilgilenen hekimler bunu dikkate alarak hasta takibini dikkatlice yürütmelidirler. AMAÇ Tüberküloz hastalığı halen çocukluk çağında ülkemizde sık görülen bir hastalıktır. Ekstrapulmoner tüberküloz olguları nadir olmakla birlikte görülebilmektedir. Burada ekstra pulmoner tüberküloz tanısı alan 13 yaşında erkek hasta sunulmuştur. OLGU 13 yaşında erkek hasta, son 1o gündür var olan göğüste şişlik şikayeti ile başvurdu. Öyküsünde amcasının daha önce tüberküloz tanısı aldığı ve 8 aydır tedavi aldığı öğrenildi. Hastanın fizik muayenesinde sol göğüs ön duvarında 2x2 cm boyutundaki sert kitle dışında patolojik bulgu gözlenmedi. Yapılan toraks bilgisayarlı tomografi görüntülemede sağ göğüs duvarında pektoral kastan sınırları ayırtedilemeyen, 4. ve 5. interkostal mesafe kostokondral bileşke anteriorunda 2 x 1 cm boyutlarında, kontrastlanma gösteren heterojen solid kitle lezyonu izlendi. Komşu kemik yapılar normal saptandı. Hastanın kitlesi total olarak çıkarıldı. Patoloji incelemesinde çizgili kas,yağ ve bağ dokusu örneklerinde merkezinde geniş kazeifikasyon nekrozu bulunan epiteloid histiyosit ve Langhans tipi dev hücrelerden oluşan granülomlar izlendi. Hastada öykü, klinik bulgular ve patoloji sonucu ile tüberküloz tanısı düşünülerek anti-tüberküloz tedavisi başlandı. TARTIŞMA Toraks duvarı kitlelerinde sıklıkla malign kemik ve yumuşak doku tümörleri akla gelmektedir. Ülkemizdeki tüberküloz olgu sayısı azımsanmayacak sayıdadır. Olguların öenmli bir kısmına uygun tanı konulamamaktadır. Özellikle ekstra pulmoner tüberküloz tanısı genelde patolojik olarak konmaktadır. Mikrobiyolojik testler genelde %50’lere varan oranda negatif saptanabilmektedir. Tedaviler genelde genelde klinik ve anamnez özelliklerine dayanarak konabilmektedir. Bu olgumuz nedeniyle atipik kitle ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda ekstrapulmoner tüberküloz tanısının da düşünülmesi uygun olacağı düşüncesindeyiz. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 227 Poster Bildiriler P 064 KANSERLİ ÇOCUKLARA YARDIM DERNEĞİNİN (KANÇODER) KANSERLİ HASTALARIMIZ İÇİN ÖNEMİ A. Ulya Ertem1, Demir Ertem1, Nurdan Taçyıldız2, Ayhan Dağdemir3, Gürses Şahin1, Ceyhun Bozkurt1, Nazmiye Yüksek4, Sunay Çetinkaya1, Şule Yeşil1, A. Ceyda Ören1, H. Gülşah Tanyıldız1, Dilek Birgen5, Eda Balkaya1, Sonay İncesoy Özdemir1, Feride Duru6 1. DR SAMİ ULUS KADIN DOĞUM , ÇOCUK SAĞLİĞİ VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BÖLÜMÜ 3. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BÖLÜMÜ 4. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BÖLÜMÜ 5. LEFKOŞE DEVLET HASTANESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ 6. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BÖLÜMÜ KANÇODER 1995 yılında Doç Dr Ulya Ertem tarafından öncelikli olarak Dr Sami Ulus Kadın Doğum , Çocuk Sağliği ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk onkoloji bölümünde takip ve tedavi edilen hasta ve hasta yakınlarının sağlık ve sosyal sorunlarının çözümlerine yardımcı olmak amacıyla ülkemizde kurulmuş kamu yararına çalışan ilk derneklerden birisidir KANÇODER’in yardımlarıyla 1995- 2014 yılları arasında bölümümüzde tanı almış ve takip edilen 3000 üzerinde hasta ve onların yakınlarının ulaşım,ilaç , eğitim ,gıda,giyim ve barınma sorunları çözümlenmiştir. Onkoloji servisinde hastaların daha iyi , temiz ve sosyal ortamda tedavi sağlanması için tibbi , temizlik malzeme ve poliklinik ve servis şartlarının düzenlenmesi için dernek olanakları kullanılmıştır. Derneğimiz bu olanakları sağlayabilmek için gelir kaynağı olarak bağışlardan yararlanmıştır. Derneğimizin tüm çalışmaları servis doktor ve hemşireler ve sınırlı sayıda gönüllü tarafından sağlanmıştır. KANÇODER desteği yıllara göre artmakla birlikte 2013 yılı içinde yapılan nakdi yardım 52000TL , sağlık ilaç gideri 16400TL, eğitim oyuncak ve hediye giderleri 15600TL , servis temizlik giderleri 7500TL, servis demirbaş eşya 4300TL, bakım onarım 3800TL , gıda yardımı 3500TL, klinik malzeme 3200TL, olmak üzere toplam 106.300 TL destek sağlanmıştır. KANÇODER desteği onkoloji hastalarımızın tedavi uyumu- 228 nun üst düzeyde olmasının ve tedavi terk oranlarını düşük olmasının en önemli nedenlerinden birisidir. Bu destek hasta doktor ilişkilerine olumlu katkıda bulunurken; servisin çalışma şartlarının , hastaların tıbbı ve sosyal problemlerinin çözülmesi sağlık personellerinin iş yükünü azaltmakta ,motivasyonunu artırmaktadır. Dernek çalışmaları Dr Sami Ulus Kadın Doğum , Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk onkoloji bölümünün onkoloji olgularının tedavi sonuçlarının ülkemiz ve dünya standartlarında olmasının önemli nedenlerinden birisidir. Sonuç olarak hastaların sosyal güvencesinin ve desteğinin sınırlı olduğu durumlarda sivil kaynakların kullanılabilmesi için dernek kurulması bir çözüm yöntemi olup ülkemiz şartlarında onkoloji merkezlerince kullanılması uygun bir modeldir. P 065 BİR TROMBÜS HİKAYESİ VE PRES Sema Yılmaz1, Vural Kartal2, Zeynep Zara2, Aylin Ayhan1, Asım Yörük1, Çetin Timur1 1. İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ, GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ 2. İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ, GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİ AMAÇ Akut lenfoblastik lösemi tedavisi sırasında oluşan trombüs ile nadir görülen posterior reversible ensefalopati sendromu’nu (PRES) vurgulamak. GİRİŞ L-Asparajinaz (ASP) çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisinde prednizon ile başlama tedavisinin standart bileşenidir ve oldukça toksisiteye sahiptir. Venöz tromboz L-Asparajinaz tedavisi ile görülebilir. Protein C, Protein S ve Antitrombin III gibi anti koagülan proteinleri azaltmaktadır. Kortikosteroidler prokoagulan faktörlerin yükselmesi, fibrinolitik faktörlerin azalması nedeniyle trombüse zemin hazırlamaktadır. Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) baş ağrısı, epilepsi, görme bozuklukları ve oksipitoparietalde geçici değişikliklerle (beyaz cevherde ödem) karakterizedir. Hipertansif ensefalopati, immünosüpresif ve sitotoksik ilaçlar, böbrek yetmezliği, vaskülit, trombotik trombositopenik purpura, yüksek doz steroid kullanımı, masif kan transfüzyonu ve organ transplantasyonu neden olabilir. Erken teşhisi ve tedavisi önemlidir. Aksi takdirde kalıcı beyin XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler hasarı, kronik epilepsi gibi ciddi nörolojik sekellere neden olabilir. PRES tedavisinde kan basıncının düzeltilmesi temeldir. VAKA Common B ALL tanılı ve düşük risk grubundan olan 5 yaşındaki kız hastada BFM ALL IC 2009 protokolü ile remisyon indüksiyon tedavisine başlandı. Tedavisinin 25. gününde sol kolunda şişlik oluştu. Doppler USG’de sol sefalik ve subclavian ven birleşim yerinde trombüs rapor edildi. Laboratuvar tetkikleri normaldi. LMWH (Enoksaparin sodyum, 100 Ü/kg/g, SC) başlandı. Aynı günün gecesinde tonik-klonik konvülsiyonları gelişti. KTA 236 /dk idi ve ritm supraventriküler taşikardi olarak değerlendirildi. Adenozin 0.05 mg/kg/doz uygulandı, ritm düzelmeyince tekrar aynı doz verildi ve sonrasında ritim normale döndü. Konvülsiyonları fenobarbital (15 mg/kg/g, IV) ile kontrol altına alındı. Kranial CT normaldi. TA 145/110 mmHg idi. Antihipertansif tedavi (amlodipine 5 mg/g ve metoprolol 1 mg/kg/g, oral) başlandı. Kranial MRI’da bilateral oksipitopariyetal lezyonlar PRES ile uyumlu olduğu rapor edildi (Şekil 1). Koldaki şişlik geriledi, fakat doppler USG takiplerinde trombüs aynı bölgede devam ettiği görüldü. Kranial MRI venografi’de sol transvers sinüste akım gözlenmedi (Şekil 2). Fakat difüzyon MRI’da transvers sinüslerde akımın olduğu ve kontrast maddenin sadece o anlık venografide görülemediği, trombüsün olmadığı ifade edildi (Şekil 3). Üç hafta sonra kontrol kranial MRI’da parankim bulgularının kaybolduğu görüldü (Şekil 4). Klinik şikayet olmadan kemoterapiye devam edilmektedir. SONUÇ Derin ven trombüsü L-asparaginaz tedavisi alan hastalarda görülebilmektedir. ALL hastalarında PRES nadirdir ve hastalarda etiyolojik faktörler değerlendirilmeli, lezyonların geri dönüşümlü olduğu bilinmelidir. Erken tanı ve tedavilerle sekeller önlenmelidir. PRES gözlenen hastalarda unutulmaması gereken ve semptomları karıştırılan en önemli ayırıcı tanı, dural sinüs trombozudur. Bu nedenle dikkatli olunmalıdır. P 066 POSTTRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF HASTALIK: OLGU SUNUMU Mustafa Büyükavcı1, Zuhal Keskin Yıldırım1, Nuran Küçük2, İlknur Demir1, Celalettin Koşan2 1. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK ONKOLOJİ BD 2. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK NEFROLOJİ BD2 AMAÇ Posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLH), kemik iliği ve solid organ transplantasyonları sonrasında gelişebilen ciddi bir komplikasyondur. Sebebi çoğunlukla Epstein Barr virüsünün (EBV) kontrol edilemeyen B hücre proliferasyonudur. Böbrek transplantasyonu sonrası gelişen ve EBV enfeksiyonu birlikteliği olan non-Hodgkin lenfoma (NHL) olgusunu, ilk hastamız olması nedeni ile sunduk. OLGU Kronik böbrek yetmezliği nedeni ile 6 ay önce böbrek transplantasyonu yapılan 10 yaşındaki erkek hasta, idrar yolu enfeksiyonu nedeni ile takip ve tedavi edilirken, tedaviye rağmen ateşinin düşmemesi ve servikal bölgede lenf nodlarında büyüme olması nedeni ile danışıldı. Hasta mevcut enfeksiyonu için antibiyotik ve transplantasyon sonrası immünsüpresif tedavi almakta idi. Fizik muayenesinde; her iki tonsil üzerinde gri renkte membran, sağ ön-üst servikalde 2x2 cm boyutlarında, ağrılı, fikse, orta sertlikte konglomere lenfadenomegali tespit edildi. Boyun US’de; sağ servikal alanda 28x16 mm boyutlarında, hilusları net izlenmeyen, hipoekoik, konglomere lenfadenopati, batın US’de; karaciğer, dalak ve transplante böbrek parankiminde benzer natürde, multiple, hipoekoik, RDUS\’de kanlanmayan lezyon alanları izlendi. Hastanın antibiyotik spektrumu genişletilirken, olası fungal enfeksiyon yönü ile kültürleri alındı. Servikal lenf nodundan eksizyonel biyopsi yapılan hastanın patoloji raporu büyük hücreli B lenfoma olarak rapor edilirken EBV proteini immün histokimyasal olarak pozitif bulundu. Hastanın bakılan serum EBV VCA IgM negatif, IgG pozitif, EBV DNA 342000 kopya/ml bulundu. Hastanın almış olduğu immünsüpresif ilaç (takrolimus) kesilerek sirolimus başlandı. Ayrıca yüksek doz asiklovir (500 mg/m2x3, 3 hafta), 0,5 gr/kg dozunda IVIG haftada bir, 4 hafta olarak; R-CHOP (rituximab 375 mg/m2, haftada bir, 4 hafta, siklofosfamid 750 mg/m2, 1. gün, doxorubisin 50 mg/m2, 1. gün, vinkristin 1,5 mg/m2, 1. gün, prednison 100 mg/m2, 1-5. günlerde) kemoterapi rejiminin de 4 siklus verilmesi planlandı. Kemoterapi öncesi kemik iliği ve BOS değerlendirilmesinde maliyn hücre görülmedi. İkinci 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 229 Poster Bildiriler kemoterapi öncesi yapılan boyun ve batın US’de; boyunda lenf nodu izlenmezken, karaciğer, dalak ve transplante böbrekte izlenen solid lezyonların sayı ve boyutlarında belirgin azalma olduğu görüldü. Serolojik olarak takibinin EBV DNA bakılarak yapılması planlandı. Hastanın kemoterapisine stabil hastalık ile devam edilmektedir. SONUÇ Posttransplant lenfoproliferatif hastalık, hem solid organ hem de kök hücre naklinin ölümcül komplikasyonudur. Erken tanı ve tedavi prognozu etkilediği için posttransplant hastalar ve viral serolojileri yakın takip edilmelidir. P 067 KANSERLİ ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU VİRAL ENFEKSİYONLARI Sema Büyükkapu Bay1, Rejin Kebudi2, Banu Oflaz Sözmen3, Meral Akçay Ciblak4, Ömer Görgün1, Başak Koç1, Bülent Zülfikar5, Selim Badur6 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD 2. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD 3. KOÇ ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD 4. İ.Ü. MİKROBİYOLOJİ AD. 5. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD 6. İ.Ü. MİKROBİYOLOJİ AD. AMAÇ Pediatrik kanserlerde, solunum yolunun viral enfeksiyonları önemli mortalite ve morbidite nedeni olabilmektedir. Bu çalışmada solunum yolu enfeksiyonu bulguları ile başvuran kanserli çocuk hastalarımızda viral etkenlerin tanımlanması amaçlandı. METOD 1 Ocak-15 Mart 2014 tarihleri arasında solunum yolu enfeksiyonu semptom ve bulguları ile getirilen tüm kanserli çocuklar solunum yolunun viral enfeksiyonu yönünden değerlendirildi. Virolojik değerlendirme referans laboratuarı olan İstanbul Üniversitesi Viroloji laboratuarı tarafından CDC ve WHO kriterleri doğrultusunda algoritmalar ve moleküler teknikler (rRT- PCR) kullanılarak yapıldı. BULGULAR 31 kanserli çocukta, 34 epizod örneği değerlendirildi. 20 etken, 17 epizodda belirlendi, bunlar: influenza A (H3N2) 5, influenza B 1, Respiratuar Sinsityal virus 4, Rhinovirus 4, Coronavirus 3, Metapneumovirus 2, Bocavirus 1 idi. Beş 230 hastada alt solunum yolu enfeksiyonu vardı (İnfluenza A 2, RSV 1, Coronaviruslu 1 hastada ayrıca plevral efüzyon). En yaygın görülen semptomlar ateş, öksürük, burun akıntısı ve boğaz ağrısı idi. Febril nötropenik hastalara sistemik antibiyotik de uygulandı. Influenza saptanan hastalar oseltamivir ile tedavi edildi. Hastaların hepsi, 2’si dışında (1 Rhinovirus, 1 Metapneumovirus+ parainfluenza) hastanede yatırılarak tedavi edildi. Spesifik ve/veya destek tedavi ile tüm hastalar iyileşti. Çoğunda kemoterapi 3-7 gün arasında gecikmeli uygulanabildi. SONUÇ Kanserli çocuklarda viruslerin solunum yolu enfeksiyonlarının önemli nedeni olduğu akılda tutulmalıdır. Kanserli çocukların influenza enfeksiyonlarının tedavisinde oseltamivir etkilidir. Kanserli çocuklarda, respiratuar viruslerin tanımlanması, nonnötropenik hastalarda gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek açısından, ayrıca çoğu respiratuar virusa etkili antiviral ajan olmadığından enfeksiyon kontrol önlemleri ve enfeksiyonun erken tanınması ve yayılımın önlenmesi açısından önemlidir. Birçok hastada semptomlara göre, hastanede yatırılarak destek tedavi verilmesi mortalite ve morbiditenin azaltılması açısından gerekli olmaktadır. P 068 KİNSBOURNE SENDROMU İLE PREZENTE OLAN NÖROBLASTOM OLGUSU Tuba Eren1, Yasemin Karal2, Bade Bay2, Hakan Gençhellaç3, Fulya Puyan4, Gülay Durmuş Altun5 1. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 3. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI 4. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI 5. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI GİRİŞ Kinsbourne sendromu 6 -36 ay arası çocuklarda görülen,serebellar ataksi, tremor, gövdede ekstremitelerde myoklonik nöbetler ve opsoklonusla seyreden, çoğunlukla nedeni bilinmeyen klinik tablodur. Hastaların %50’sinde altta yatan nedenin nöroblastom olabileceği ileri sürülmüştür. Bu hastalarda genelde tümör lokalizedir ve N-MYC gen amplifikasyonu görülmez. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler OLGU Daha önce bilinen bir yakınması olmayan ve nöromotor gelişimi yaşına uygun ilerlemiş olan 3 yaşındaki kız hasta 3-4 gün önce başlayan dengesiz yürüme, konuşmada bozulma, ellerde titreme, kollarda- bacaklarda güçsüzlük ve fışkırır tarzda kusma yakınmasıyla Çocuk Acil servisimize getirildi. Kafa içi kitle, ADEM, demiyelizan hastalık, ensefalit ön tanıları ile çocuk nöroloji servisine ileri tetkik ve tedavi amaçlı yatırıldı. İzleminde ataksi, sıçrayıcı göz hareketleri, konuşma güçlüğü ve fışkırır şekilde kusmaları görülen hastanın kranial MR ve MR venografi/anjiografi tetkiklerinde, BOS değerlendirmesinde, diğer biokimyasal ve idrar incelemelerinde patoloji saptanmadı. Sıvı tedavisi sonrası klinik bulgularında kısmi düzelme olan ancak kusmaları aralıklı devam eden hastanın yapılan Batın USG’ de ‘Sol böbrek komşuluğunda, fizik muayenede ele gelmeyen yaklaşık 4 cm çapında, mikrokalsifikasyon içeren solid kitle ve paraaortokaval bölgede en büyüğü 3 cm çapında çok sayıda lenfadenopatiler’ olduğu görüldü. Batın MR’ da sol sürrenal lojunda ve paraspinal alanda yerleşen 50x56x76 mm kitlenin sol renal arter ve veni çepeçevre sardığı, sol üretere baskı yaptığı, sol böbrek pelvikaliksiyel sistemde grade 1-2 ektaziye yol açtığı izlendi. Alınan biyopsinin patolojik değerlendirmesi kötü differansiye nöroblastom olarak raporlandı. Uzak metastazı olmayan, kemik iliği tutulumu saptanmayan hastanın laboratuar tetkiklerinde nöron spesifik enolaz değeri 26,7 mcg/L (0-16,5), spot idrarda vanil mandelik asit düzeyi 7,9 mg/gün (1-2,6) saptandı. Doku örneğinde N-MYC amplifikasyonu saptanmadı. Hasta mevcut bulgularla Nöroblastom Evre II B olarak değerlendirilip, TPOG- 2009 nöroblastom tedavi protokolüne uygun kemoterapi tedavisine başlandı. İlk iki kür sonunda nörolojik bulguları tamamen düzelen hastanın kemoterapisi halen devam etmektedir. SONUÇ Serebellar ataksinin eşlik ettiği opsomiyoklonus ile giden Kinsbourne sendromu nöroblastomun nadir başvuru nedenidir. Akut ataksi ile başvuran çocukların ayırıcı tanısında nöroblastom akla gelmeli ve erken dönemde radyolojik görüntüleme yapılmalıdır. p 069 DR SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAGLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ KLİNİĞİNDE TEDAVİ EDİLEN HEPATOBLASTOM OLGULARI Ceyhun Bozkurt1, Gürses Şahin1, Şule Yeşil1, Gülşah Tanyıldız1, Nazmiye Yüksek2, Sibel Akpınar Tekgündüz1, Mehmet Onur Çandır1, Şule Toprak1, İbrahim Ötgün3, Turan Kanmaz4, Nebil Büyükpamukçu5, A. Ulya Ertem1 1. DR.SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 3. ANKARA MEMORİYAL HASTANESİ 4. İSTANBUL FLORANCE NİGHTİNGALE HASTANESİ 5. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AMAÇ Hepatoblastom Çocukluk çağının en sık görülen primer karaciğer kökenli malign tümörüdür. Ortalama görülme yaşı 2-3 dür. Bu çalışmada kliniğimizde tedavi edilen hepatoblastom olguları sunulmuştur. MATERYAL-METOD: Kliniğimizde 01.01.1996-01.01.2014 tarihleri arasında tedavi edilen hepatoblastom olguları geriye dönük olarak incelenmiştir. Bu dönemde toplam 12 hasta tedavi edilmiştir. Olguların altısı kız, altısı ise erkektir. Hastaların tanı anındaki Ortalama yaşı 18.3 ay (4-36 ay) dır. Hastaların 3 ünde akciğer metastazı görülmüştür. Karaciğerdeki lezyonların pretekst ile sınıflamasında 5 hastada pretekst 4, 1hasta pretekst 3, 7 hasta pretekst 2 olarak evrelenmiştir. Tedavi protokolü olarak 2 hastaya PLADO, 10 hastaya SIOPEL tedavi protokolleri uygulanmıştır. Cerrahi tedavi olarak 8 hastaya parsiyel hepatektomi, 2 hastaya transplantasyon yapılmıştır. Bu hastaların hepsi yaşamaktadır. 2 hastaya da tranplantasyon önerilmiş fakat aileleri tarafından bu işlem kabul edilmemiş olup daha sonra hastalar aileleri tarafından kontrole getirilmemişlerdir. SONUÇ Ülkemizde hepatoblastom tedavisinde batılı ülkeler ile kıyaslanabilri iyi sonuçlar elde edilmektedir. Bu sonucun elde edilmesinde ülkemizde karaciğer cerrahisi ve transplantasyonu ile ilgilenen iyi cerrahların ve merkezlerin bulunması da önemli bir rol oynamaktadır. Ailelerin tedaviyi terk etmeleri ve önerilen tedavi biçimlerini kabul etmemeleri halen yaşanan önemli bir sorundur. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 231 Poster Bildiriler P 070 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NADİR GÖRÜLEN BİR ADRENOKORTİKAL KARSİNOM OLGUSU M. Akif Özdemir, Bilgen Işık, Ebru Yılmaz, Özlem Gül Kırkaş, Ekrem Ünal, Musa Karakükçü, Türkan Patıroğlu ERCİYES ÜNİVERSİTESİ1 GİRİŞ Adrenokortikal kanserler çocukluk çağının nadir tümörlerindendir. Tümörler virilizasyondan Cushing sendromuna kadar değişen geniş bir klinik spektruma sahiptir. Çocuklarda semptomların hızlı başlaması erken tanı açısından uyarıcı olmalıdır. Iki günlük kusma şikayeti olan ve adrenokortikal karsinom tanısı alan 12 yaşında bir vaka sunulacaktır. OLGU SUNUMU Oniki yaşındaki erkek hastanın iki gündür mevcut olan kusma şikayeti ile başvurduğu hastanede yapılan batın ultrasonografik incelemesinde sürrenal kitle görülmesi nedeni ile sevk edildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 25-50 persantil, boyu 75-90 persantilde, testis volümü 8/8 ml, penis boyu 11 cm, pubik kıllanması evre 3 ve aksiler kıllanması mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuar incelemelerinde tam kan sayımı ve kan biyokimyası normaldi. Adrenal korteks hormonlarından DHEA-SO4 17203 ng/ml (300-3330), Androstenodion 12,56 ng/ml (0,3-3,1), testesteron 1079 ng/dl, 17OH-Progesteron 10,15 ng/ml (0,59-3,44) artmış, kortizol 11,2 (5-25) iken ACTH <5,00 baskılanmıştı. Batın MR görüntülemesinde sol sürrenalde 50x56x60 mm boyutunda heterojen kontrast tutulum gösteren solid yer kaplayıcı oluşum ve kitle komşuluğunda sol paraaortik ve aorta-kaval en büyüğü 1,5 cm çapında lenf nodları görüldü. Kitlenin komşu organ ve damarlarla ara yağlı planları net seçilemedi. Hastada, adrenal korteks hormonlarının artmış olması nedeni ile adrenal korteks kaynaklı tümör düşünüldü. PET-CT’de uzak metastaz görülmedi. Hastaya sol sürrenal kitle eksizyonu yapıldı ancak aorta ve damarlara yapışık olan 1,5 cm çaplı lenf nodu kanama riskinden dolayı çıkarılamadı. Ameliyat materyalinin patolojisi adrenokortikal tümör şeklinde değerlendirildi. Tümör konseyinde değerlendirilen hastada kliniğinin hızlı başlaması, adrenal korteks hormonlarının artmış olması, cerrahi sırasında kanlanmasının fazla olduğunun görülmesi, patolojik olarak yüksek nükleer grade, diffüz yapı, nekroz ve kapsül invazyonu ile birlikte patolojik lenf nodunun olması da göz önünde bulundurularak stage 3 adrenokortikal karsinom olarak düşünüldü. Hastaya mitotan kademeli olarak 4 gr/m2 doza kadar attıracak şekil- 232 de başlandı. Beraberinde sisplatin, etoposid ve doksorubisinden oluşan sistemik kemoterapi verildi. Son olarak 5. kür kemoterapisi verilen hastanın kemoterapi öncesi MR görüntülemesinde lenf nodlarının milimetrik boyutlara gerilediği ve adrenal korteks hormonlarının normal olduğu görüldü. SONUÇ Adrenokortikal karsinom klinik, biyokimyasal, görüntüleme ve histopatolojik özellikleri ile adrenokortikal adenomdan ayırıcı tanısının dikkatli şekilde yapılması gereken kötü prognozlu nadir bir malignitedir. P 071 ADÖLESAN BİR OLGUDA İLERİ EVRE GASTRİK ADENOKARSİNOM Türkan Patıroğlu, Bilgen Işık, Ebru Yılmaz, Musa Karakükçü, Ekrem Ünal, M. Akif Özdemir, Özlem Gül Kırkaş ERCİYES ÜNİVERSİTESİ1 GİRİŞ Primer gastric adenokarsinomlar yaşla birlikte insidansı artan, çocukluk çağında oldukça nadir görülen ve genç yaşta prognozunun daha kötü olduğu ve daha agresif seyirli olduğu bilinen tümörlerdir. Kemik ağrısı şikayeti ile başvuran, bir yıldır mide ağrısı nedeni ile antiasit ilaçlar kullandığı öğrenilen ve ileri ever gastric adenokarsinomu tanısı alan bir adölesan olgu sunulacaktır. OLGU SUNUMU Onaltı yaşındaki kız hastanın son bir aydır olan sol bacak ve uyluk ağrısı yakınması ile başvurduğu hastanede yapılan lumbo-sakral MR görüntüleme de L2 ve L5 vertebra korpusu, sol iliak kanat ve asetabular çatıda infiltratif görünümler olması üzerine sevk edildiği öğrenildi. Hikayesinde son bir yıldır mide ağrısının olduğu, şikayetinin ilk başladığı dönemde başvurdukları sağlık kuruluşunda endoskobi önerildiği ancak hastanın kabul etmemesi nedeni ile yapılmadığı, son zamanlarda da gözle görülür kilo kaybının olduğu, dedede mide ve halada endometrium kanseri olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde kaşektik görünümü ve siddetli kemik ağrılarından dolayı olan huzursuzluğu dışında bir özellik saptanmadı. Tam kan sayımında hipokrom mikrositer anemisi olan hastanın gaitada gizli kan pozitifdi. Kan biyokimyası normaldi. Ortopedi tarafından kemik biyopsisi yapıldı. Şiddetli kemik ağrıları servis takibinde de devam eden hastada afazi ardından faysal paralizi ve hemipleji gelişmesi nedeni ile kranial MR çekildi. MR gö- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler rüntülemede serebral ve serebellar hemisferlerde multipl mikroembolik infaktlar görülmesi üzerine enoksaparin ile heparinize edildi ve muhtemelen beyin metastazı olabileceği ve çevresindeki ödem etkisinden dolayı steroid tedavisi başlandı. Kemik biyopsisinin patolojisi karsinom metastazı olarak değerlendirilen hastaya primeri bulmak için PET-CT incelemesi yapıldı. PET-CT’de primeri mide olmak üzere iskelet sistemi, lenfatik sistem ve beyinde multipl odakta hipermetabolik aktivite tutulumları görüldü. Üst gastrointestinal sistem endoskobisinde midenin kanlı sekresyonla dolu olduğu, korpus plilerinin belirgin ödemli, hiperemik olduğu, corpusta posterior duvarda üzeri beyaz eksuda ile kaplı kitlenin olduğu görüldü. Alınan biyopsilerin patolojik incelemesi adernokarsinom ile uyumlu olup yer yer taşlı yüzük hücrelerinin görüldüğü bildirildi. Hastaya Docetaxel, sisplatin ve fluorouracil’den oluşan sistemik kemoterapi başlandı. Hastanın steroid ve kemoterapi sonrasında klinik bulgularında hızla düzelme oldu. Ağrıları kayboldu, afazisi totale yakın düzeldi. Steroid tedavisi azaltılarak kesildi. Enoksaparin tedavisini üç aya tamamlanarak kesilmesi ve 4. kür sonrasında değerlendirme yapılması planlanlandı. SONUÇ Mide veya karın ağrısı şikayetleri ile başvuran ve özellikle kilo kaybı olan genç hasta grubunda nadir olduğu bilinse de prognozu oldukça kötü olan gastric adenokarsinom akılda tutulması gereken bir ayırıcı tanıdır. P 072 SÜRRENAL BEZDEN GELİŞEN VE NADİR GÖRÜLEN PERİFERAL PRİMİTİF NÖROEKTODERMAL TÜMÖR OLGUSU M. Akif Özdemir, Ebru Yılmaz, Bilgen Işık, Özlem Gül Kırkaş, Ekrem Ünal, Musa Karakükçü, Türkan Patıroğlu ERCİYES ÜNİVERSİTESİ GİRİŞ Periferal primitif nöroektodermal tümör (pPNET), Ewing ailesi tümörleri içerisinde yer alır ve periferik sinir sisteminden gelişir. Tümör sıklıkla kemik, ve yumuşak doku yerleşimi gösterir. Daha az sıklıkla paravebtebral bölge ve genitoüriner sistemden gelişebilir. Sürrenal bezden nadiren köken alır ve agresif seyirlidir. Bu bildiride nadir görülmesi nedeni ile sürrenal bezden gelişen pPNET tanısı alan bir olgu sunulmaktadır. OLGU SUNUMU 10 yaşındaki erkek hasta 3 aydır varolan sağ omuza vuran ağrı nedeni ile dış merkeze başvurmuş. Ultrasonografik batın değerlendirmesinde karaciğere uzanım gösteren kitle saptanması üzerine Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi pediatri hematoloji onkoloji bölümüne sevk edilmiş. Polikliniğimize başvuran ve başka herhangi bir şikayeti olmayan hastanın fizik muayenesinde karaciğeri kot altında 1 cm palpe edildi. Diğer sistem muayene bulguları doğaldı. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. NSE düzeyi 37,85 ng/mL (Normal değeri: 4,7-14,7 ng/ mL) tespit edildi. Batın manyetik rezonans görüntülemesinde sağ sürrenal bezden karaciğere uzanan, karaciğer segment 5-7-8 lokalizasyonunda 70x82x79 mm ölçüsünde lobüle kontürlü T1 ağırlıklı görüntülerde heterojen hipointens T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen hiperintens santralinde hava seviyesi veren kistik kompanentin izlendiği solid yer kaplayıcı oluşum izlendi. Kitle karaciğer dışına sağda paravertebral alana ve orta hattan sol paraaortik sahaya da uzanım göstermekteydi. Kemik iliği yayma ve biyopsisi normoselüler kemik iliği olarak değerlendirildi. Hasta tanı ve tedavi amacıyla opere edildi. Sağ sürrenalden gelişen karaciğer ve batın arka duvarına uzanan 90x70x35 mm boyutlarında olan kitle eksize edildi. Morfolojik görünüm ile birlikte histokimyasal olarak yapılan NSE, CD99, Fli-1 pozitifliği ve sinaptofizin, kromogranin negatifliği nedeni ile primitif nöroektodermal tümör (PNET) tanısı konuldu. Kemik sintigrafisinde sağ iliak kemik-sağ tibiada tutulumu ve karaciğer metaztazı olan hastaya Euro-EWİNG 99 tedavi protokolü başlandı. 6 kür VİDE ve 1 kür VAI tedavisi sonrası busulfan-melfalan hazırlama rejimi ile otolog periferik kök hücre nakli yapıldı. Hastanın nakil sonrası takibine devam edilmektedir. SONUÇ Nadiren görülmesi ve genellikle asemptomatik olması nedeni ile geç tanı konulan sürrenal bez kaynaklı pPNET olgularında prognoz kötüdür. Bu nedenle sürrenal bez tümörlerinde ayırıcı tanıda göz önünde bulundulmalıdır. Kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi dışında sürrenal bezden köken alan pPNET tanılı hastaların tedavisinde otolog periferik kök hücre nakli diğer bir seçenek olarak değerlendirilmelidir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 233 Poster Bildiriler P 073 MALİGN PARAGANGLİOMA OLGUSU Tuba Eren1, Bade Bay2, Neşe Özkayın3, Ümit Nusret Başaran4, Gülay Durmuş Altun5, Hakan Gençhellaç6, Fulya Puyan7, Serap Karasalihoğlu2 1. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 3. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK NEFROLOJİ BİLİM DALI 4. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI 5. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI 6. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI 7. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI GİRİŞ Sempatik veya parasempatik sinir sistemi ile ilişkili kromaffin hücrelerden köken alan tümörler adrenal medulladan kaynak aldığında feokromositoma, adrenal dışından kaynaklandığında paraganglioma adını alırlar. Çocukluk çağında ender görülen paragangliomaların en sık yerleşim yeri paraaortik bölgedir. Klinik bulgular salgılanan hormonlar ve bireyin katekolamin sensitivitesine bağlı olarak değişkendir. Tümörün malign/benign ayırımı zordur. Maligniteyi belirleyen en önemli bulgu metastaz varlığıdır. OLGU On bir yaşındaki erkek hasta baş ağrısı, gözlerini bir noktaya sabitleyerek kendini salma şeklinde nöbet hikayesi ile acil servisimize başvurdu. Fizik incelemesinde ve nörolojik muayenesinde özellik saptanmaz iken, TA:160/100 mmHg ölçüldü. Diğer vital bulguları stabil olan hastanın hipertansiyon etiyolojisine yönelik yapılan tetkiklerinde Renal USG de sol böbrek izlenemedi, sağ böbrek boyutu, konumu ve bilateral adrenal glandlar normal bulundu. Batın USG’de paraaortik bölgede abdominal aortaya bası yapan, çölyak trunkus ile sağ renal arteri çevreleyen, vena kavayı anteriora deplase eden yaklaşık 7x8,5cm’lik kitle tespit edildi. Olguda yapılan taramalarda NSE:22,5 mg/l (0-16,5); VMA:70.27 mg/gün (3-8,8) Metanefrin (İdrar): 174,67 μg/g krea. (0.00- 319,00); Normetanefrin (İdrar): 7969,93 μg/g krea. (0.00- 452,00); Metanefrin (Plazma): 0.37 nmol/L (0.08- 0.51); Normetanefrin (Plazma):12.20 nmol/L (0.121.18), Kromogranin A >300 ng/mL (0.00- 100,00) bulundu. Klinik, radyolojik ve laboratuar bulgularıyla paraganglioma düşünülen olguda I-123 MIBG sintigrafisinde sol servikal, sol ve sağ supraklavikular, batın orta hattı, bilateral iliak alanda ve sol pelviste metabolik aktif odak saptandı. Gerekli ön hazırlık yapılarak hasta cerrahiye verildi. Ancak 234 cerrahi sırasında kitlenin damarlara invaze olduğu, vena kavada trombus geliştiği görüldü, kitle çıkarılamadı. Patolojik değerlendirme için alınan biyopsi ile de paraganglioma tanısı doğrulandı. Kitlenin komşu organlara ve damarlara invaze olması ve lenf nodu metastazları nedeniyle malign olduğu kabul edildi. Hastaya sistemik kemoterapi (siklofosfamid 750 mg/m2 -1. gün, vinkristin 1.4 mg/m2 -1. Gün, dakarbazin 600 mg/m2 -1. ve 2. gün) başlandı. Beş kür sonunda hastanın kullanmakta olduğu üçlü antihipertansif tedavi aşamalı olarak kesildi, hipertansif retinopati bulguları geriledi, batın MRI’da kitle sebat etmesine rağmen I-123 MIBG tarama testinde patolojik aktivite tutulumu izlenmedi. SONUÇ Malign paragangliomalar çocuklarda çok nadir görülen tümörlerdir. Uygun perioperatif yaklaşım ile cerrahi rezeksiyon yapılması kür sağlanması ve katekolamin ile ilişkili semptomların düzelmesi açısından ilk tercihtir. Cerrahi yapılamayan olgularda sistemik kemoterapi veya MIBG tedavisi tercih edilebilir. Bu iki tedavinin, karşılaştırmalı çalışmaları olmadığından birbirine üstünlüğü bilinmemekle birlikte bizim hastamızda olduğu gibi hızlı ilerleyen tümörlerde kemoterapi ilk tercih olabilir. P 074 ADOLESANDA PRİMER OMENTAL LENFATİK MALFORMASYON Ayşe Karaman, İbrahim Karaman, Şule Yeşil, Nilüfer Arda DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Çocuklarda batın içi kitleler pek çok organ kaynaklı olabilir. Primer omentum tümörü oldukça nadir görülür. 16 yaşında erkek hasta 1 aydır devam eden aralıklı karın ağrısı nedeniyle başvurdu. Muayenede sağ üst-orta kadranı tamamen dolduran kitle mevcuttu. Ultrasonografide karaciğer sağ lob ön-alt kısımda lokalize 10x12x15cm, medial kesimde daha belirgin olmak üzere solid komponentleri bulunan kitle saptandı. Batın tomografide barsak anslarını laterale iten dev komplike kistik kitle saptandı, kitlenin barsak duvarları ile ilişkisi net olarak ayırdedilememekteydi. Operasyonda omentuma bağlı 17x14 cm büyüklüğünde lobule konturlu kitle total olarak eksize edildi. Makroskopik incelemede kitle içerisinin kanlı-seröz bir sıvıyla dolu olduğu, duvar kalınlığının 4 mm’ye ulaştığı ve yer yer mu- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler koid kanamalı alanlar içeridiği saptandı. Mikroskopik olarak CD34 ile pozitif boyanma gösteren basık epitelle döşeli kistin duvarında yer yer aktin ile pozitif boyanma gösteren vasküler düz kas lifleri ve lenfatik doku olması nedeniyle patoloji sonucu kistik lenfatik malformasyon olarak raporlandı. Çocuklarda lenfatik malformasyonların çoğu boyun ve aksilla yerleşimlidir. Etyolojide embriyonik lenf kanallarının venöz sisteme bağlanamaması, travma, neoplazi ve lenf nodlarında dejenerasyon suçlanır. İntraabdominal ve özellikle büyük omentumda kistik lenfatik malformasyon oldukça nadirdir. Abdominal kistik lenfatik malformasyonlar hayatın ilk yıllarında görülür, bu kitleler adolesan dönemi sonrasında nadirdir. Olgumuz lenfatik malformasyonun hasta yaşı ve yerleşimi açısından oldukça nadir olması nedeniyle, literatür eşliğinde sunulmuştur. nal kitlesi çıkarılmış olan seminomlu bir hastada yüksek olarak bulundu. Benign tümörlerde tümör belirteçlerinde yüksekliğe rastlanmadı. Benign kitlelerde intraoperatif frozen incelemeyle birlikte testis koruyucu cerrahi uygulanırken (n=6), malign tümörlerde inguinal orşiyektomi (n=13) yapıldı, lenfomaya bağlı testis tutulumu düşünülen hastalara ise testis biyopsisi (n=3) uygulandı. Testis koruyucu cerrahi uygulanan hastaların takiplerde testisde atrofi gelişimine rastlanmadı. Germ hücreli tümörler olguların %55’ini oluşturuyordu, germ hücreli tümörlerde tanı yaşı diğer tümörlere göre daha küçüktü (ortanca 2 yaş, diğerlerinde ortanca 9,3 yaş), fakat puberte sonrasında 2. pikini yapıyordu. En sık patoloji sırasıyla yolk kesesi tümörü (n=4), teratom (n=4) ve paratestiküler rabdomyosarkomdu (n=3). Hastaların yarısında cerrahi tedavi dışında başka bir tedaviye gerek kalmadı. Çocuklarda nadir görülen bu tümör grubunda, benign tümörlerin 8-10 yaş civarında, malign tümörlerin ise ilk 4 P 075 ÇOCUKLARDA TESTİS TÜMÖRLERİ Ayşe Karaman, Gürses Şahin, İbrahim Karaman, Ceyhun Bozkurt, Yusuf Hakan Çavuşoğlu, Şule Yeşil, İsmet Faruk Özgüner, Zehra Aycan, Derya Erdoğan yaş içerisinde ve 10 yaşından sonra iki pik yaptığı saptandı. Prepubertal dönemde hem benign hem de malign testis tümörleri görülebilmektedir. Tümör belirteçlerinin negatif olduğu olgularda, intraoperatif frozen incelemeyle doğrulanarak, testis koruyucu cerrahi ile tümörün tamamının çıkarılmasının en uygun tedavi yöntemi olduğu kanısındayız. DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1 Pediatrik solid tümörlerin %1’ini testis tümörleri oluşturur. Bu çalışmada kliniğimizde testis tümörü nedeniyle opere edilen hastalarda tanı, tedavi yöntemleri ve takip sonuçlarını araştırdık. Son 10 yıl içerisinde testis tümörü nedeniyle opere edilen hastaların dosyalarını geriye dönük olarak araştırıldı. Yaşları 3,5 ay ile 16,5 yaş arasında değişen toplam 22 hasta testisde kitle nedeniyle opere edildi. En sık başvuru şekli %50 testiste şişlikti (n=11), bu hastaların %64’ü (n=7) şişlik fark edildikten sonraki ilk 2 hafta içerisinde, diğerleri ise daha geç başvurmuştu. Olguların %82’sinde (n=18) sol, %9’unda sağ (n=2) ve %9’unda ise bilateral tutulum (n=2) mevcuttu. Tüm hastalar fizik muayeneye ek olarak skrotal ve abdominal ultrasonografi ve akciğer grafisiyle değerlendirildi. Tümör belirteci olarak alfa feto protein, β insan koryonik gonadotropini ve laktat dehidrogenaz kullanıldı. Yolk kesesi tümörleri ve embriyonal karsinomda alfa feto protein yüksek bulunurken, embriyonal karsinomlarda aynı zamanda β insan koryonik gonadotropini de yüksek bulundu. Laktat dehidrogenaz lenfoma nedeniyle testis biyopsisi yapılan hastalarda (n=3) ve daha önce intraabdomi- P 076 ENSEFALİTİ TAKLİT EDEN GLİOMATOZİS SEREBRİ OLGUSU M. Akif Özdemir, Fatma Mutlu, Hüseyin Per, Bilgen Işık, Ekrem Ünal, Ebru Yılmaz ERCİYES ÜNİVERSİTESİ GİRİŞ Gliomatozis serebri beynin nadir görülen diffuz glial tümörlerindendir. Çocuklarda oldukça nadir görülür, enfeksiyon benzeri şikayetlere neden olur ve prognozu oldukça kötüdür. Bu sunumda ilk başvuruda ensefelit düşünülen ancak beyin biyopsisi ile gliomatozis serebri tanısı alan bir olgu sunulacaktır. OLGU SUNUMU 13 yaşındaki erkek hasta sağ fasyal paralizi, sağ hemiparazi ve bilinç bozukluğu nedeni ile hastanemize sevk edildi. Hikayeside şüpheli ensefalit nedeni ile hastaneye yatırıldığı ve seftriaksone ve asiklovir tedavisi başlandığı öğrenildi. Beyin MRG görüntülemesinde tüm beyinde diffuz beyaz 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 235 Poster Bildiriler cevher değişiklikleri ve orta hat şifti mevcuttu. Hastaya stereotaksik beyin biyopsisi yapıldı. Patolojisi diffuz grade 2 astrositom olarak raporlandı. Hastaya radyoterapi ve temazolamid bazlı kemoterapi verildi. Tedavi sonrasında bilinç, konuşma ve motor fonksiyonlarda hızla düzelme oldu. Radyolojik bulgular geriledi. 11 aylık takipten sonra hasta başka bir merkezde kontrollerine devam etti. SONUÇ Gliomatozis serebrili hastalarda hatalı tanılar optimal tedavinin gecikmesine ve hastada birçok morbidite ve mortalitenin ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle nörolojik bozulma ile başvuran, enfeksiyon dışlanan hastalarda, radyolojik görüntülemelerde diffuz beyin tutulumu varlığında gliomatozis serebri akılda tutulmalıdır. P 077 İNFANTİL SÜRRENAL KİTLE İLE BAŞVURAN FETUS İN FETU OLGUSU Funda Tayfun1, Gülen Tüysüz2, Şeyda Erdoğan3, Süreyya Soyupak4, Hilmi Serdar İskit5 1. DİYARBAKIR ÇOCUK HASTANESİ HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. DİYARBAKIR ÇOCUK HASTANESİ HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ 3. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ BİLİM DALI 4. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ BİLİM DALI 5. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ BİLİM DALI GİRİŞ Fetus-in-fetu (FIF) diamniotik monokoryonik, hamilelikte anormal embriyogenezis sonucunda bir fetusun normal gelişim gösteren diğer bir fetüs tarafından sarılması ile ortaya çıkan nadir bir durumdur. İlk olarak 1800´lü yıllarda Meckel tarafından tanımlanmıştır. Sıklığı 500000 canlı doğumda bir´dir. Bugüne dek literatürde bildirilen vaka sayısı 100´den azdır. Bu bildiride sürrenal yerleşimli FIF olgusu sunulmuştur. nekrotik değişikliklerin olduğu multisentrik sıvı sinyallerinin eşlik ettiği 8x8,8x5,5 cm boyutta makrolobüler kontürlü kitle (nöroblastom?) saptandı. Sürrenal yerleşimli kitle, TPOG İSKİP 2011 protokolüne göre değerlendirildiğinde; volümü >65 ml olarak hesaplanınca protokolün önerisi doğrultusunda cerrahi tedavi planlandı. Hasta dış merkeze cerrahi rezeksiyon için yönlendirildi. Orada yapılan USG’de; karaciğerin altından başlayıp pelvise dek uzanan 8 cm çaplı solid- kistik yapılar ile kalsifiye alanlar barındıran kitle radyolog tarafından ‘teratoma veya FİF’ olarak değerlendirildi. Tam olarak çıkartılan 12x9.5x5.5 cm boyutlarda kapsüle görünümdeki kitlenin makroskopik kesitlerinde yağlı doku, kıkırdak, kemik ve barsak benzeri yapılar saptandı. Histolojik kesitlerde ise kostokondrol bileşkeyi içeren kemik dokusu, ilik dokusu, cilt dokusu, santral sinir sistemi ve tam gelişmiş intestinal sistem dokusu ile atrofik göbek kordonunu temsil edecek arter ve ven dokusu saptanarak FİF kabul edildi. TARTIŞMA Willis, FIF´i teratomdan ayırmak için vertebral kolonun bulunması gerekliliğini şart koymuşsa da Sperncer ayrı bir kese ile sarılı kısmen veya tamamen normal cilt ile örtülü kabaca anatomik kısımları tanınabilir büyük birkaç adet damar içeren sap ile ev sahibi ikizine yapışan lezyonun varlığında da tanının konulabileceğini bildirmiştir. Olguların %80’i abdominal kitle ile başvurur. Kitle genellikle retroperitonda yerleşmiştir. Mediasten, sakrokoksigeal bölge, adrenal bez, dalak, lenf nodu, genitoüriner sistem, oral kavite, intrakranial bölgeler nadir yerleşim yerleridir. Tedavisi lezyonun tamamen çıkartılmasıdır. Benign bir tümör olmasına rağmen tam olarak çıkartılamayan olgularda malign dönüşüm bildirildiğinden rezidü varlığında USG ve alfa fetoprotein ile yakın izlem gerekmektedir. OLGU Yirmi altı günlük erkek olgu solunum sıkıntısı ve batında ele gelen kitle ile başvurdu. Muayenesinde; solunum sıkıntısı bulguları ve batın sağ lojunda 7x8 cm boyutta ele gelen kitle mevcuttu. Batın ultrasonografik görüntülemede (USG), sağ böbrek ile karaciğer arasında 105x82x62 mm boyutta multipl kistik ve yer yer kalsifiye alanlar içeren hiperekoik kitle; abdominal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) ise, sağ retroperitoneal alanda preaortik uzanım göstererek batın sağ alt kadrana kadar ilerleyen yaygın kistik 236 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 078 REFRAKTER ÇOKLU ORGAN TUTULUMLU LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZ VE SEKONDER HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZİS TANILI OLGUNUN KLOFARABİN VE SİKLOSPORİN İLE BAŞARILI TEDAVİSİ Şule Yeşil, Ceyhun Bozkurt, Mehmet Onur Çandır, Hikmet Gülşah Tanyıldız, Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak, Gürses Şahin DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM VE ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞ Langerhans hücreli histiositoz (LHH), nadir olmakla birlikte histiositik hastalıkların en sık görülenidir. Hastalığın seyri çok çeşitlidir. Spontan regresyonlar olabileceği gibi hızlı progresyon, relapslar ve hatta ölüm gerçekleşebilir. Özellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda sık görülen multiorgan tutulumunun prognozu kötüdür. Burada multisistem hastalığı olan ve sekonder hemofagositik lenfohistiositozis gelişen bir LHH olgusu sunulmaktadır. OLGU Onüç aylık erkek hasta halsizlik, döküntü ve karında şişlik şikayetiyle başvurdu. Altı aylıkken bez bölgesinde başlayıp, giderek yayılan cilt lezyonları nedeniyle doktora başvurmuş ve topikal tedaviler kullanmış. Cilt lezyonları artan ve kansızlık öyküsü bulunan hastada karaciğer, dalak büyüklüğü tespit edilince bölümümüze yönlendirildi. Fizik incelemede batın distandü, hepatosplenomegalisi olan hastanın tüm vücutta yaygın seboreik ekzama benzeri bulgusu vardı. Hemoglobin 7.7 g/dl, beyaz küre 3300/mm³, trombosit 46.000/mm³ olan hastanın kemik iliği aspirasyonunda artmış histiosit aktivasyonu gözlendi ve sekonder hemofagositik lenfohistiositozis olarak değerlendirildi. Yapılan cilt biyopsisi CD1a, CD68 ve S-100 (+) LHH olarak raporlandı. Kemik survey ve kranial incelemeleri normal olan hastanın toraks tomografisinde her iki akciğerde yaygın asiner infiltrasyon ve abdomen ultrasonda hepatosplenomegali tespit edildi. Akciğer, dalak, karaciğer ve kemik iliği tutulumu olan hastaya Histiocyte Society LCH III Trial Grup1 kemoterapisi başlandı. İlk ay sonunda klinik bulgularında gerileme olmayan ve ağır myelosupresyonu olan hastada refrakter hastalık düşünülerek kladribin tedavisine geçildi. Birinci kür sonrasında kemik iliğinde yaygın hemofagositozu devam eden hastanın tedavisine siklosporin eklendi. İki kür kladribin tedavisi sonrasında bulgularda düzelme olmayan, kemik iliğinde yaygın hemofagositozu devam eden hastada kladribine yanıt alınmadığı düşünülerek klofarabin tedavisi başlandı. Siklosporin tedavisi devam eden hastanın 2. kür klofarabin tedavi sonrası kemik iliği aspirasyon incelemesinde fagositoz izlenmedi. Cilt lezyonları kayboldu ve organomegalisi kısmen geriledi. Üç kür klofarabin tedavi sonrasında Histiocyte Society LCH III Trial idame tedavisi (vinblastin ve prednizolon) başlandı. Siklosporin tedavisine devam edildi. Bu tedavi sonrasında hastanın kan parametrelerinde düzelme gözlendi. Altı aydır devam eden idame tedavisi ile hemofagositik sendrom tablosu kısmen kontrol altına alınan hastada kök hücre nakli planlandı. SONUÇ Refrakter multisistem LHH\’da standart bir tedavi rejimi henüz geliştirilmemiştir. Standard kemoterapi protokollerine yanıt vermeyen bu grupta bir nukleosid analoğu olan kladribin denenmiş ve düşük riskli tekrarlayan hastalarda etkili olduğu gösterilmiş. Yüksek riskli refrakter olan vakamızda bu ilaç etkili olmadı. Literatürde yüksek riskli refrakter hastalarda etkili olduğu gösterilen klofarabin ve siklosporin tedavisi ile hastamızda hızlı klinik cevap alındı. P 079 EVEROLİMUS İLE BAŞARIYLA TEDAVİ EDİLEN MULTİFOKAL KARDİYAK RABDOMYOMLU TÜBEROSKLEROZ OLGUSU Şule Yeşil, Utku Arman Öğün, Ceyhun Bozkurt, Serdar Beken, Hikmet Gülşah Tanyıldız, Sibel Akpınar Tekgündüz, Mehmet Onur Çandır, Şule Toprak, Gürses Şahin DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM VE ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞ Çocukluk çağının en sık karşılaşılan kalp tümörü rabdomyomdur. Tek veya multifokal olabilirler. Multifokal tümörler sıklıkla tüberoskleroz ilişkilidir. Vakaların 1/3’ünde kardiyak kitleler spontan olarak geriler. Hemodinamik yönden stabil hastalar yakın takiple izlenebilirken, stabil olmayan hastalarda cerrahi önerilmektedir. Fakat operasyonu mümkün olmayan multifokal tümörlerin tedavisi sorun teşkil etmektedir. Burada everolimus ile tedavi edilen multifokal kardiyak rabdomyomu olan tüberoskleroz vakası sunulmuştur. OLGU Yirmi beş yaşındaki annenin 3. gebeliğinden yaşayan 3. ço- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 237 Poster Bildiriler cuk olarak term doğan erkek hasta doğumunun 6. saatinde farkedilen siyanoz ve kardiyak üfürüm nedeniyle hastanemize yönlendirildi. Fizik incelemede hafif siyanozu bulunan hastanın kalp hızı 125/dakika, solunum hızı 70/dakika ve oksijen saturasyonu %80 ölçüldü. Sternum sol kenarında 2º/6º midsistolik üfürüm duyuldu. Gövde ön yüzünde 5-6 tane milimetrik hipopigmente makül vardı. Akciğer grafisinde kardiyotorasik oranı artmıştı. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül girim yolunda 24x21 mm ve 22x20 mm, apekste 16x18 mm, sağ atriyumda 10x10 mm, sağ ventrikül ve sol ventrikül duvarında milimetrik çoklu sayıda rabdomyom olduğu düşünülen kitleler izlendi. Ailede tüberoskleroz öyküsü bulunmayan hastanın izleminde supraventriküler taşikardi gelişti ve amiodarone tedavisi ile kontrol altına alındı. Hasta multifokal kardiyak rabdomyom tanısıyla operasyon açısından kalp ve damar cerrahisine danışıldı fakat cerrahi rezeksiyonun mümkün olmadığı bildirildi. Bunun üzerine hastaya günde iki kez 0.25 mg everolimus, haftada iki gün oral olarak başlandı. Serum everolimus düzeyi terapötik doz aralığı 5-15 ng/ml olacak şekilde doz ayarlaması yapıldı. İzlemde kısa süreli epileptik nöbetleri olan hastanın kranial MR da her iki lateral ventrikülde büyüğü 5 mm çaplı subependimal nodüller ile uyumlu oluşumlar izlendi. Antiepileptik tedavi ile nöbetleri kontrol altına alındı. İki aylık everolimus tedavisi sonrası kardiyak rabdoyomların büyük oranda gerilediği ve önemli bir kısmının kaybolduğu izlendi. Kardiyak semptomları kaybolan hastanın everolimus tedavisi kesilerek taburcu edildi. Evde antiepileptik ve antiaritmik tedavi alan hasta halen sorunsuz izlenmektedir. SONUÇ Klinik çalışmalar m-Tor inhibitörlerinin tüberoskleroz hastalarında subependimal dev hücreli astrositom ve renal anjiyomyolipom tedavisinde faydalı olduğunu göstermiştir. Ayrıca literatürde sınırlı sayıda vakada bir mTor inhibitörü olan everolimus tedavisiyle bu hastalarda kardiyak rabdomyomların gerilediği bildirilmiştir. Operasyon şansı olmayan hastamızda everolimus tedavisinden sonra kardiyak rabdomyomlar hızla gerileyerek semptomlar düzelmiş ve başarılı şekilde tedavi edilmiştir. Cerrahi şansı olmayan ve hemodinamik sorunu olan kardiyak rabdomyomlu olgularda everolimus tedavisinin denenmesini öneririz. 238 P 080 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA RABDOMİYOSARKOMUN NADİR BİR YERLEŞİMİ: OLGU SUNUMU Begüm Şirin Koç, Serap Karaman, Ayşegül Ünüvar Ezgi Uysalol, Zeynep Karakaş, Ömer Devecioğlu, Sema Anak İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Rabdomiyosarkom (RMS) yumuşak doku sarkomlarının en sık görülen tipi olup tüm çocukluk çağı kanserlerinin %3’ünü oluşturur. Genellikle ağrısız bir kitle olarak semptom verir. Baş- boyun bölgesi, genitoüriner alan ve alt ekstremiteler çoğunlukla ilk tutulum yeridir. RMS’de uzak organ yayılımı en sık akciğerlere olur. İlk tanı sırasında uzak organ yayılımı da söz konusu olabilir. Evre IV RMS’de survi %20’nin altındadır. Burada başvuru esnasında bilateral meme, akciğer, yaygın lenf nodları ve kemik iliği tutulumu ile gelen evre IV RMS olgusu nadir olması sebebiyle sunulmuştur. Olgu On altı yaşında kız hasta üç haftadır olan sırt ve kemik ağrıları, gece terlemesi ve kilo kaybı şikayetleriyle hastanemize başvurdu. Fizik muayenesinde servikal, aksiller ve inguinal bölgelerde çok sayıda lenfadenopati ve bilateral meme muayenesinde ele gelen kitleleri mevcuttu. Hepatosplenomegalisi yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde Hb:10.7 g/dl, Hct:27%, lökosit:15500/mm3, nötrofil:12200/ mm3, trombosit: 337000/mm3 idi. Periferik yaymada blast veya atipik hücre görülmedi. Eritrosit sedimantasyon hızı 102 mm/saat idi. Biyokimyasında LDH ve CRP yüksekliği dşında anormallik yoktu. Kemik iliği aspirasyonunda görülen vakuollü, mavi sitoplazmalı immatür hücreler bir solid tümörün kemik iliği metastazını düşündürdü. Aksiller lenfadenopatiden yapılan eksizyonel biyopsinin histopatolojik incelemesi alveolar tip RMS olarak sonuçlandı. Hastalığın primer odağını bulmaya yönelik tüm vücut görüntülemesi yapıldı. Kraniyal MR, boyun MR, tüm batın ve pelvis MR görüntülemeleri normaldi. Toraks tomografisinde bilateral akciğerde metastatik odaklar ve bilateral meme dokusunda solid kitleler görüldü. Bilateral meme kitleleri primer odak olarak kabul edildi. Hastalığın uzak organ yayılımı açısından kemik iliği, akciğerler ve lenf nodları tutulmuştu. Hastamıza evre IV RMS tanısı ile kemoterapi tedavisini başladık. Kemoterapi protokolüne göre tedavi yanıtını değerlendirdiğimizde meme hariç diğer tüm metastatik odakların kaybolduğunu saptadık. Ancak bilateral meme dokusundaki solid kitleler sayıca azalmasına rağmen kemoterapiyle kaybolmadı. Bunun üzerine memedeki kitleler XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler cerrahi olarak total çıkarıldı. Bilateral mastektomi sonrası kemoterapi protokolüne devam edildi. İkinci kontrol değerlendirmesinde beyin metastazı saptanması üzerine kemoterapisinde ICE protokolüne geçildi. Hasta halen ICE protokolü ile tedavimiz altında izlenmektedir. SONUÇ Rabdomiyosarkomda meme yerleşimi oldukça nadir görülmektedir. Özellikle ileri evre, uzak organ metastazı olan maligniteli adölesan kızlarda primer odak açısından meme muayenesi ve görüntülemesi atlanmamalıdır. P 081 RETİNOBLASTOM TANISINDAN 13 YIL SONRA LENFOMA GELİŞEN BİR OLGU Banu Kozanoğlu1, Gülay Sezgin2, Ayşe Özkan2, Serhan Küpeli2, İbrahim Bayram2, Atila Tanyeli2 1. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Retinoblastoma infantlarda ve çocuklarda en sık görülen intraoküler malignensidir. Retinoblastoma iki formda oluşur, herediter form ve herediter olmayan form. Herediter form RB1 geninde (Retinoblastoma geni) germline mutasyon taşır. RB1 geni tümör baskılayıcı bir gen olduğundan herediter form retinoblastomlu kişilerde ileride ikincil bir malignensi gelişme riski yüksektir. En sık rapor edilen ikincil kanserler osteosarkoma, yumuşak doku sarkomları ve melanomadır. En fazla risk 12 ayın altında radyoterapi alan hastalarda görülmektedir.Literatürde sekonder kanser olarak lenfoma gelişimi nadirdir. Burada 13 aylıkken retinoblastom tanısı konup, enükleasyon yapılan ve radyoterapi alan, tanıdan 13 yıl sonra lenfoma gelişen bir hasta sunulmuştur. OLGU 13 aylık erkek hasta; 1998 yılında sol gözde şişlik ve kızarıklık şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede sol göz kapağı ödemli ve hiperemikti. Sol gözde lökokori tespit edildi. Genel anestezi altında fundoskopi yapıldı. Orbital tomografide sol bulbus okulide lezyon tespit edildi. Retinanın yarısından fazlasına yayılan tümör Retinoblastoma Reese Ellsworth Sınıflamasında (İntraoküler retinoblastoma sınıflaması) Grup 5 olarak kabul edildi. Hastanın yapılan kemik iliği aspirasyonu ve lumbal ponksiyonunda tutuluma dair bulgu yoktu. Sol gözde görme şansı olmayan hastaya enükleasyon yapıldı. Retinoblastom olarak rapor edilen kitle 2.5*1.5*1.5 cm boyutlarında idi. Optik sinir cerrahi sınırda tümör yoktu. Uluslararası Retinoblastom Sınıflamasına göre extraokuler tutulumu olmayan metastazı olmayan hasta Evre 1 kabul edildi. External beam radyoterapi uygulanan, kemoterapi verilmeyen hasta takibe alındı. Hastalıksız yaşamına devam eden hasta 5 yaşından sonra takiplere gelmedi. Hasta 2011 yılında 14 yaşında iken boyun sol yanında şişlik şikayeti ile kliniğimize yeniden başvurdu. Yapılan fizik muayenede sol servikal bölgede konglomere lenfadenopatiler mevcuttu. Batın muayenesinde traube kapalı idi. EBV VCA IgM(+) gelen hastada EBV PCR(+) saptandı. Boyun yumuşak doku tomografisinde 4.5 cm’e ulaşan konglomere lenfadenopati ile uyumlu lezyon mevcuttu. Çekilen torax,batın tomografilerinde özellik yoktu. Yapılan lumbal ponksiyonda özellik yoktu. Kemik sintigrafisi normaldi. Yapılan kemik iliği aspirasyonunda %2-3 blastik hücre görüldü. Hastada tanı amaçlı servikal lenf nodu ekzisyonu yapıldı. ‘’B hücreli lenfoma, sınıflandırılamayan, diffüz büyük B hücreli lenfoma ve klasik Hodgkin lenfoma arası özellikler içeren (WHO 2008) lenf nodu’’ olarak rapor edildi. Hasta klinik olarak Non-Hodgkin Lenfoma kabul edildi.NHL-BFM 90 protokolüne göre kemoterapisi başlandı. P 082 ADÖLESAN ERKEK HASTADA MEDİASTİNAL YERLEŞİM GÖSTEREN LİPOBLASTOMA M. Akif Özdemir, Ebru Yılmaz, Bilgen Işık, Özlem Gül Kırkaş, Türkan Patıroğlu, Musa Karakükçü, Ekrem Ünal ERCİYES ÜNİVERSİTESİ GİRİŞ Çocukluk çağında yumuşak doku tümörlerinin yaklaşık %6’sını yağ dokusu tümörleri oluşturur. Lipoblastoma, daha çok infant ve erken çocukluk döneminde gözlenen, benign embriyonik beyaz yağ hücrelerinden köken alan bir tümördür. İyi sınırlı, kapsüllü olan lezyon lipoblastoma, diffüz ve invazyon gösterme eğiliminde olan lezyon lipoblastomatozis olarak adlandırılır. Bu bildiride, değerlendirilebilinen literatur ışığında, en büyük hasta yaşına sahip, nadir görülen mediastinal lipoblastoma olgusu sunulmuştur. OLGU SUNUMU 13 yaşındaki erkek hasta, 3 yıldır sağ sırtta, yavaş büyüyen ve ağrıya neden olmayan kitle yakınması ile polikliniğimize 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 239 Poster Bildiriler başvurdu. Daha önce mevcut kitlenin dış merkezde lipom olarak takip edildiği öğrenildi. Travma hikayesi olmayan hastanın ağrısız kitle dışında şikayeti yoktu. Fizik muayenesinde, sağ göğüs arka duvarında, orta sertlikte, 6x6 cm boyutlarında, fiske kitle palpe edildi. Diğer sistem fizik muayene bulguları doğaldı. Tam kan sayımı ve sedimentasyon değerleri normaldi. Toraks ve torakolumbal manyetik rezonans görüntülemede (MRG), T10-11 vertebra seviyesinde sağda paravertebral kas grupları içerisinde, kas grupları ile ara planları net seçilemeyen, sağ hemitoraksa uzanım gösteren, komşu kemik yapıda belirgin destrüksiyona neden olmayan, T1 ağırlıklı görüntülerde heterojen hipointens ve T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen hiperintens, intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası santralinde heterojen kontrastlanma gözlenen, lobüle kontürlü 5x5.5 cm ölçüsünde kitle tespit edildi. Hastaya tanı ve tedavi amacıyla cerrahi planlandı. Çocuk cerrahisi anabilim dalı ile konsülte edildi ve kitle önemli torasik organlara zarar verilmeden tamamen çıkarıldı. Cerrahi sonrası komplikasyon gelişmedi. Tümörün mikroskopik değerlendirmesinde, miksoid stroma içeren lobüle yapıda yumuşak doku kitlesinde lipoblast ve matür yağ hücreleri görüldü. Hücresel atipi, nekroz ve mitotik aktivite saptanmadı. İmmunohistokimyasal olarak S100 reaktif, Ki67 nonreaktifti. Benzer başka tümörü olmayan hastaya lipoblastoma tanısı konuldu. 6 ay ara ile çekilen MRG’sinde rezidü ya da nükse rastlanmadı. Hastanın poliklinik takiplerine devam edilmektedir. SONUÇ Çocukluk çağı benign tümörleri arasında yer alan lipoblastoma mediasten tümörleri içerisinde ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. 240 P 083 KEMOTERAPİ SONRASI GELİŞEN MUKOZİT TEDAVİSİNDE BENZİDAMİN, NİSTATİN, SODYUM BİKARBONAT İLE ANTİASİD, LİDOKAİN VE ANTİHİSTAMİNİK İÇEREN KARIŞIMLARIN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Durdu Gül İnan, İbrahim Bayram, Gülay Sezgin, Zeynep Altıntop, Ayşe Özkan, Asiye Yaylacı, Banu Kozanoğlu, Serhan Küpeli, Atila Tanyeli ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ BİLİM DALI, ADANA 1 GİRİŞ VE AMAÇ Oral mukozit Kemoterapi ve radyoterapi tedavisi alan kanser hastalarında görülen ülseratif ve inflamatuar bir süreçtir(1). Oral mukozit kanser tedavisinde sık gözlemlenen komplikasyonlardan biridir. Kemoterapi ve baş-boyun radyoterapisi gibi kanser tedavisi alanların yaklaşık % 40’ında gözlemlenmektedir (2). Mukozit hastanın yaşam kalitesini azaltır. Beraberinde ağrı, beslenmede azalma, yutma güçlüğü, ileri evrede konuşma zorlukları ve sistemik enfeksiyonlarda da artışlara neden olarak hastanın tedavi sürecinde değişiklilere neden olur ve hatta tedavide ertelemelere neden olur (3). Bu çalışmada bizim amacımız; kemoterapi sonrası gelişen mukozit tedavisinde benzidamin, nistatin, sodyum bikarbonat ile antiasid, lidokain ve antihistaminik içeren karışımların etkinliğinin karşılaştırılmasıdır. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Pediatrik Onkoloji Servisinde yatan ve mukozit saptanan 50 hasta çalışmaya dahil edildi. katılmayı kabul eden hastalar oluşturmaktadır. Çalışmaya toplam 50 hasta katılmıştır. Bu hastalar Grup 1(benzidamin, nistatin, sodyum bikarbonat) 25 kişiden oluşmaktadır. Grup 2 (antiasid, lidokain ve antihistaminik) 25 kişiden oluşmaktadır. Elde edilen veriler istatistiksel paket programları ile değerlendirilmiştir. Bulgular : Araştırma kapsamına alınan grup 1 hastalarının 8 (%32)’i kız, 17 (%68)’ i erkek; grup 2 hastalarının 13 (%52)’si kız, 12 (%48)’si erkek olduğu tespit edilmiştir. Hastaneye yatış nedenine baktığımızda ise grup 1 hastalarının 4 (%16)’ü kemoterapi almak için, 19 (%76)’u FEN, 2 (%8)’si diğer; grup 2 hastalarının ise 9 (%36)’u kemoterapi almak için, 14 (%56)’ü FEN, 2 (%8)’si diğer nedenlerden dolayı yatmıştır. Grup 2 deki hastaların ilk mukozit değerlendirmesi incelendiğinde; 7 (%28) ‘sinin evre 1, 13 (%52)’ünün evre 2, 5’inin (20)evre 3 mukozit olduğu, ikinci değerlendirmelerinde ise 8 (%32) hastada mukozitin iyileştiği, 10’unda(%40) XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler evre 1, 7’sinde (%28) evre 2 olduğu tespit edilmiştir. Mukozit tedavisine uyumları incelendiğinde 20 (%80) hastanın verilen tedaviye uyumlu olduğu ve verilen tedaviyi aynen uyguladıkları, 1(%4)’inin günde bir kez ağız bakımı yaptığı, 1(%4)’inin hemşire gözetiminde yaptığı, 3(%12)’ünün uyumsuz olduğu grup 2 ‘deki hastaların 24 (%96) hastanın verilen tedaviye uyumlu olduğu ve verilen tedaviyi aynen uyguladıkları, 1(%4)’inin günde bir kez ağız bakımı yaptığı görülmüştür. Grup 1’deki hastaların17 (%68) sinin mukozitinin iyileşmediği, 8 (% 32)’inin iyileştiği görülmüştür. Grup 2’nin ise 11(%44)’inin mukozitinin iyileşmediği, 14(%56)’ünün iyileştiği görülmüştür. Buna göre; benzidamin, nistatin, sodyum bikarbonat ile antiasid, lidokain ve antihistaminik içeren karışımların etkinliğinin daha iyi olduğu görülmektedir. P 084 ANEMİ, HİPERFERRİTİNEMİ VE KOAGÜLOPATİNİN EŞLİK ETTİĞİ NADİR BİR TÜMÖR: İNFLAMATUVAR MİYOFİBROBLASTİK TÜMÖR Barış Malbora, H. Gülşah Tanyıldız, Bilge Serkan Koca, Esin Boduroğlu, Hakan Çavuşoğlu, Ceyhun Bozkurt, Gürses Şahin, Şule Yeşil, Mehmet Onur Çandır, Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak DR.SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞ İnflamatuvar miyofibroblastik tümör histopatolojik olarak miyofibroblastlar, inflamatuvar hücreler ve kollajen depozitlerden oluşur. Sıklıkla 2-16 yaş arası çocuklarda, genç erişkinlerde ve kızlarda görülür. Akciğer, mediasten ve orbitada başta olmak üzere birçok organda karşılaşılabilir. Nadiren malign karakter kazanarak metastaz yapabilir. de idi. Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri ve idrar analizi normaldi. Enfeksiyöz nedenler açısından da tüm tetkikler gönderildi ve herhangi bir patoloji saptanmadı. Ateşi devam eden hastada malignite ön tanısı ile kemik iliği aspirasyonu yapıldı ve morfolojisi normal olarak değerlendirildi. Abdomen ultrasonografisinde sol kadran orta hatta mezenterik alanda 34 x 28 x 36 mm boyutunda, içerisinde heterojen solid komponenti de bulunan kistik kitle lezyonu saptandı. Hastada cerrahi olarak kitlenin çıkartılması planlanırken koagulasyon testlerinde uzama saptandı (aktive parsiyel tromboplastin zamanı: 41.2 s (23-35 s) protrombin zamanı 14.2 s (10.6-14 s), INR:1.23(0.8-1.2)). dönemde faktör VII konsantresi de destek tedavisine eklenildi.Çekumun 25 cm proksimalinde jejunum mezosunda barsakla ilişkisiz 5 x 4 cm lobule kontürlü kistik kitle bütünüyle eksize edildi. Patolojik değerlendirmede atipi göstermeyen miyoblastik hücreler gözlendi. Neoplastik dokuda bol miktarda lenfoplazmositer hücre reaksiyonu mevcuttu. Histokimyasal olarak CD 68 (+), S-100 (+), aktin (+), vimentin (+), CD1a (-), CD34 (-), CD117 (-), desmin (-) boyandı.Hastada postoperatif ikinci günde dramatik olarak ateş kontrol altına alındı. Üçüncü gün bakılan akut faz değerleri ile birlikte ferritin düzeyi normal aralığa geriledi. Koagulasyon parametreleri de normale dönen hastada Taze donmuş plazma ve K vitamini destek tedavileri kesildi. İzlemde hastanın 1. ve 9. aylardaki kontrol batın ultrasonografi sonuçları tamamen normal olarak değerlendirildi. TARTIŞMA İnflamatuvar miyofibroblastik tümör, miyofibroblastlar ve inflamatuvar hücrelerden oluşan, çoğunlukla çocukluk çağında görülen ve radyolojik görüntüsü ve klinik bulguları ile malignitelerle karışabilen bir tümördür. Davranış açısından nadiren malignleşebilir ve metastaz yapabilir. İnflamatuar miyofibroblastik tümör genellikle spontan regresyon gösterdiği için konservatif tedavi ile izlem önerilir. Tedaviye yanıt alınamadığı durumlarda cerrahi rezeksiyon uygulanır ve patoloji ile kesin tanı konulur OLGU 6 yaş 4 aylık erkek hasta halsizlik, iştahsızlık ve okul başarısında düşme nedeni ile araştırılırken kan sayımında anemisinin saptanması üzerine kliniğimize yönlendirildi. Kan sayımında hemoglobin 9.1 g/dL, hematokrit %29.2, kırmızı küre sayısı 4.61 x 106/mm3, MCV 63 fL, MCH 19.8 pg, MCHC 31.3 g/dL, RDW % 15.5, beyaz küre sayısı 5.6 x 10³/mm³, trombosit sayısı 513 x 10³/mm³ saptandı. Ferritin 207.5 ng/ mL (10-55 ng/mL), C-reaktif protein 120 mg/L (0-8 mg/L), eritrosit sedimantasyon hızı 115 mm/saat (0-10 mm/saat), fibrinojen 576 mg/dL (140-380 mg/dL) ile normalin üzerin- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 241 Poster Bildiriler P 085 PEDİATRİK NON-WİLMS RENAL TÜMÖRLER M. Akif Özdemir, Türkan Patıroğlu, Fatma Mutlu, Bilgen Işık, Ebru Yılmaz, Özlem Gül Kırkaş, Musa Karakükçü, Ekrem Ünal ERCİYES ÜNİVERSİTESİ GİRİŞ Wilms tümörü en sık görülen pediatrik renal tümördür ve tüm pediatrik malignitelerin yaklaşık %6-7’sini oluşturur. Pediatrik non-Wilms renal tümörler ise tüm renal tümörlerin %10’dan azını oluşturur ve belirgin bir mortalite oranına sahiptir. Şu anda tartışmalar bu nadir ve heterojen grubun optimal takip ve tedavi planının belirlenmesi üzerinedir. Özellikle kistik lezyonlar olmak üzere çoğunluğu iyi prognozlu iken malign rabdoid tümör gibi agresif tümörler açısından uyanık olunmalıdır. Bu bildiride Erciyes Üniversitesi’nde takip edilen non-wilms renal tümörlü çocuklarla ilgili deneyimlerimizi paylaştık. P 086 BU HASTA YAŞIYOR MU? Sema Büyükkapu Bay1, Başak Koç1, Bülent Züfikar2 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD 2. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD2 GİRİŞ Hematolojik malignite nedeni ile yoğun kemoterapi alan ve uzun süre nötropenik seyreden immunsupresif hastalarda invaziv aspergillozis önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaktadır. Tedaviye rağmen tanıdan itibaren ilk 3 aydaki mortalite %25-35\\\’leri bulmaktadır. OLGU Onsekiz -yaşında kız hasta, şubat 2010- mayıs 2012 tarihlerinde yüksek risk prekürsör B-ALL tanısı ile CCG-0232 yüksek risk ALL protokolü uygulandı. Yüksek riskli ve er- ken cevaplı olgu idame kemoterapisi kesilirken klinik ve laboratuar olarak remisyonda idi. Ocak 2013’ten itibaren her iki sklerada morarma (infiltrasyon?) olmaya başladı. MATERYAL VE METOD Takibinde morarma da artma ve sol meme üst kadranda 2000-2013 yılları arasında 11 hasta non-wilms renal tümör sertlik saptanınca, nisan 2013’te sol göz konjunktiva alt kı(4 mezoblastik nefroma, 2 clear cell karsinoma,2 rabdoid sım ve skleraya yapışık derin kısmından insizyonel biopsi tümör, 1 inflamatuar myofibroblastik tümör, 1 multikistik yapıldı. B-Hücreli Lenfoblastik Lenfoma/lösemi infiltrasyonefroma, 1 kistik parsiyel diferansiye nefroma) nu saptandı. Kemik iliği aspirasyonunda da %38 oranında blast görülmesi üzerine kombine kemik iliği ve ilik dışı geç SONUÇLAR rölaps kabul edilerek COG-AALL 07PI - Rölaps protokolü Hastaların demografik verilerini, patolojik bulgularını radbaşlandı. Tedavinin 15.gününde her 2 gözdeki lezyon ve meyolojik görüntülerini, tedavi rejimlerini ve diğer özellikmedeki sertlik kayboldu. Kür sonunda yapılan MRD tayini, lerini sunacağız. Radyolojik olarak 4 kistik ve 7 solid tüsitogenetik analiz ile klinik, hematolojik ve sitogenetik tam mörün hepsine nefrektomi yapıldı. 5 hasta (3 mezoblastik remisyon görüldü. Yüksek doz cytarabin (3 gr/m²/doz - 2 nefroma, 2 rabdoid tümör) kemoterapi aldı. 2 mezoblastik doz/gün, 8. doz) sonrası febril nötropeni kliniğinde geldi ve nefroma eş zamanlı radyoterapi aldı. 2 hasta (1 mezoblaskültürleri alınarak sefepim başlandı. Takibinde ateş 1 gün tik nefroma, 1 rabdoid tümör) relaps ve akciğer metastazısürdü, genel durumunun iyi seyretmesine rağmen derin nedni ile öldü. myelosupresyona bağlı ciddi jinekolojik kanamaları oldu. Tedavinin 8. gününde nötropeniden çıkmış iken (neu:1400 SONUÇ u/L) tek tük öksürük, yaygın kısa süreli kemik ağrısı göPediatrik NON-Wilms böbrek tümörlerinin prognozu uyrüldü. Akciğer direkt grafisinde özellik yoktu ve birkaç gün gun takip ve multidisipliner tedavi ile düzeltilebilir. Cerrahi içinde de zaman zaman derin inspiryumda plöretik göğüs esastır, ancak kemoterapiye yanıt hastadan hastaya değişir. ağrısı ve iki kez balgamda çizgi şeklinde hemoptizi görülmesi üzerine yapılan akciğer bigisayarlı tomografisinde (BT) yaygın nodüler, ayça ve hilal görüntüsü saptandı. Klinik ve radyolojik olarak invaziv fungal aspergillozis tanısı alan hastaya IV vorikonazol ve caspofungin tedavisi başlandı. Tedavi başlandıktan birkaç gün sonra klinik iyileşme görülen hastanın 1 ay sonraki kontrol BT’sinde belirgin düzelme saptandı. İki aylık kombine antifungal tedavi sonrası vorikonazol ile oral tedavi şeklinde devam edildi. Eş zamanlı 242 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler olarak hastanın immunsupresif tedavisi devam etmekte ve kök hücre nakli için hazırlıklar yapılmaktadır. Sonuç Lösemi olguları myelosupresyon döneminde tüm enfeksiyonlara açıktırlar. Bireysel ve çevresel koruyucu önlemler oldukça önemlidir. İnvaziv fungal enfeksiyonlar yönünden klinik farkındalık, erken tanı-erken uygun tedavi ve hastanın nötropeniden çıkmış olması sağ kalımda önemli faktörlerdir. P 087 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİYİ TAKLİT EDEN BİR B12 EKSİKLİĞİ OLGUSU H. Gülşah Tanyıldız, Barış Malbora, Şule Yeşil, Mehmet Onur Çandır, Şule Toprak, Ceyhun Bozkurt, Gürses Şahin DR.SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÖZET B12 vitamini eksikliği makrositik anemi ve kemik iliği yetmezliğinin önemli bir sebebidir. Vitamin B12 eksikliğinde gelişen megaloblastik anemiye bağlı olarak kemik iliğinde morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler gözlenir. En önemlisi de kemik iliğindeki displastik değişikliklerin miyelodisplastik sendrom hatta akut lösemi ile karışabilmesidir. GİRİŞ Hücrede DNA sentezi ve onarımı aşamasında önemli fonksiyonu olan vitamin B12 eksikliğinde laboratuvar bulgusu olarak da pansitopeni ile karşılaşılabilir.Kemik iliği selülaritesinde artış ile birlikte gözlenen blastik değişiklikler ve eşlik eden kromozomal anormallikler pansitopeni ile başvuran olgularda klinisyenleri yanlışlıkla lösemi tanısına yönlendirebilir. normoblast görüldü. Eritrositlerde makrositoz, anizositoz, polikromazi ve nötrofillerde hipersegmentasyon gözlendi. Total bilirubin 2.2 mg/dL, AST: 193 U/L, ALT: 87 U/L, laktat dehidrogenaz 10148 U/L, haptoglobulin 10 mg/dL ve retikülosit 3% saptandı. Hepatit ve HIV paneli negatif saptanırken, vitamin B12 düzeyi 80 pg/mL ile normal değer aralığının altında idi. Homosistein 139 umol/L (0-12 umol/L) idi. Kemik iliği aspirasyon incelemesinde selülaritede artış ve %50 oranında saptanan AML M5 tipinde blastlar dikkat çekti. Çift çekirdekli displastik normoblastlar ve megaloblastik eritroblastlar görüldü.İmmunhistokimyasal boyamada blast görünümlü hücrelerde MPO negatifliği AML tanısını desteklemedi. Akımsitometri ve sitogenetik analizde akut lösemi lehine bulgu saptanmadı. Alım yetersizliğine bağlı vitamin B12 eksikliğinin geliştiği ve buna sekonder kemik iliğinde displazi bulgularının gözlenildiği düşünülen hastaya B12 vitamini desteği başlanıldı. Tedavinin üçüncü ayına gelindiğinde klinik ve laboratuvar parametrelerin hızla düzeldiği ve tamamen gerilediği görüldü. TARTIŞMA Vitamin B12 eksikliğinin sonucunda ortaya çıkan ve MDS veya akut lösemiyi taklit eden tanı karmaşası sıklıkla erişkin hastalarda bildirilmiştir. Ancak çocuklarda daha nadir bildirilmiştir. DNA sentezi ve hücre bölünmesinde görevli vitamin B12 eksikliğinde kemik iliği hücrelerinde megaloblastik değişiklikler ortaya çıkar. Özellikle hematolojik bulguların tipik olmadığı ve tanı konulamayan olgularda kemik iliği değerlendirmesi gerekebilir ve megaloblastik değişiklikler görülmediğinde de sıklıkla akut lösemiyi andıran blast karakterli hücrelerle karşılaşılabileceği için bu durum klinisyenleri yanıltabilir OLGU Onbeş yaşında erkek hasta kliniğimize, üç ay önce başlayan baş dönmesi yakınmasına, son bir aydır olan ve giderek artan halsizlik ve kolay yorulma yakınmasının eklenmesi üzerine başvurdu. Patolojik kilo kaybı ve gece terlemelerinin de olduğu öğrenilen hastanın fizik incelemesinde solukluğu fark edildi ve laboratuvar sonuçlarında pansitopeni tablosu dikkat çekti. Hemoglobin 5.1 g/dL, MCV:80 f/L, RDW:22, lökosit sayısı 1500/mm3, trombosit sayımı 72.000/ mm3 olarak saptandı. Periferik yaymasında %32 segment, %56 lenfosit, %4 monosit, %8 oranda eozinofil ve 4 adet 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 243 Poster Bildiriler P 088 ÇOCUK ONKOLOJİ KLİNİĞİNDE GÖRÜLEN HASTALARIN AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ İffet Yazıcıoğlu1, Gülay Sezgin2, Burak Yavuz3, Ayşe Özkan2, İbrahim Bayram2, Cem Doğan1, Atila Tanyeli2 1. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PEDODONTİ BD 2. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD VE PEDİATRİK KİT ÜNİTESİ 3. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Kemoterapi ve radyoterapi alacak çocuklarda mukozit,ağız kuruluğu ve diş çürükleri sıklıkla görülen komplikasyonlardır. Bu çocukların tedavi öncesinde,tedavi sırasında ve tedavi sonrasında ağız ve diş sağlığının takip edilmesi gereklidir. Bu çalışmamızda kliniğimizde tanı almış hastaların ağız ve diş sağlığı değerlendirilmiştir. 20 kız 22 erkek(ortanca yaş 8,aralık 1-16) toplam 42 hasta pedodonti kliniğinde görülmüştür. 24 hastada diş çürüğü, 1 hastada mine hipoplazisi, 1 hastada kemik ve mukoza defekti,10 hastada maloklüzyon,16 hastada periodontal hastalık saptandı.10 hastanın acil tedavi ihtiyacı vardı.Bu çalışmada da görüldüğü gibi çocuk onkoloji kliniğinde yeni tanı alan hastaların tedavi öncesinde diş hekimi tarafından değerlendirilmesi gereklidir. P 089 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUKLARDA YÜKSEK DOZ METOTREKSAT TEDAVİSİ: İSTANBUL DENEYİMİ Zeynep Karakaş, Begüm Şirin Koç, Serap Karaman, Ayşegül Ünüvar, Ezgi Uysalol, Ömer Devecioğlu, Gülyüz Öztürk, Sema Anak İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Son yıllardaki yoğun kemoterapi ve destek tedavilerdeki ilerlemeler sayesinde lösemiden sağkalım oranı giderek artmaktadır. ALL- BFM protokolü akut lenfoblastik löseminin tedavisinde ülkemizde birçok merkez tarafından kullanılmakta olan bir protokoldür. ALL-BFM çalışmasından elde edilen en önemli sonuçlardan biri de orta ve standart risk grubu hastalarda yüksek doz metotreksat (MTX) tedavisi verildiğinde profilaktik kraniyal ışınlamanın güvenle tedavi dışında bırakılabileceği olmuştur. AMAÇ: Bu çalış- 244 ma ile ALL tanılı tüm risk grubu hastalarda uyguladığımız yüksek doz metotreksat tedavisinin farmakokinetik açıdan sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. MATERYAL VE METHOD İstanbul Tıp Fakültesi’nde 2011-2013 yılları arasında izlenen 29 ALL hastası MTX düzeylerine göre değerlendirildi. Tüm hastalara tedavi olarak ALL BFM 2000 protokolü ile yüksek doz (5 g/m²) MTX uygulandı. Hastaların en küçüğü 1 yaşında olup en büyüğü ise 16 yaşında idi. Hastaların 11 tanesi yüksek risk grubu ALL, 2 tanesi Burkitt lösemi idi. Geri kalanlar ise standart ve orta risk grubu olan 16 hasta Protokol M aldı. Tüm hastalara metotreksat 5 g/m² olacak şekilde yüksek doz verildi. Protokole gore beklenen MTX düzeyleri 24.saatte: <150mmol/L, 36.saatte:<3mmol/L, 42.saatte:<1mmol/L, 48.saatte: <0.4 mmol/L dir. Plazma MTX düzeyleri infüzyon bitiminden 24, 36, 42 ve 48. saatlerde ölçüldü. Ölçümleri beklenen değerlerden yüksek gelen hastalara ek lökovorin yapıldı. BULGULAR Toplam 90 kür yüksek doz MTX sonuçları analiz edildi. Hastaların kan MTX düzeyleri en düşük ve en yüksek değerler olarak sırasıyla 24.saatte 12-300 mmol/L (ortalama: 102 mmol/L), 36. Saatte 0.3- 123 mmol/L (ortalama: 6 mmol/L), 42. Saatte 0.1-50 mmol/L (ortalama: 1.9 mmol/L), 48. Saatte 0.1.- 30 mg arasında (ortalama: 1.3 mg ) olarak saptandı. Hastaların 24’ünde MTX düzeyleri bir veya birkaç kürde yüksek, 5 hastada ise tamamen normal seyretti. MTX düzeyi yüksek saptanan 6 hasta > 10 yaş, 12 hasta <6 yaş, 6 hasta ise 1-6 yaş arasında idi. Toplamda hastaların 8‘i nüks oldu ve nüks olanların da 7’si eksitus oldu. Nüks olanların 5\’inde MTX düzeyleri yüksek, 3 tanesinde ise normaldi. Eksitus olan 7 hastanın da 4\’ünde MTX düzeyi yüksekti. MTX düzeyleri yüksek olan tüm hastalara ek lökovorin yapıldı, buna rağmen bazı hastalarda ciddi mukozit, karın ağrısı, ishal saptandı. Hiçbir hasta MTX toksisitesinden kaybedilmedi. MTX düzeyi çok yüksek seyreden 3 hastada ise MTX dozu sonraki kürlerde azaltıldı ve bu hastaların ikisi adölesan yaş grubundandı. SONUÇ Özellikle adölesan yaş grubunda MTX düzeyleri daha yüksek seyretme eğilimindedir. Yüksek doz MTX (5 g/m2) kan düzeyleri kontrol edilerek güvenle verilebilir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 090 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PUBERTE PREKOKSA SEBEP OLAN NADİR BİR DURUM: OVARİAN JUVENİL GRANÜLOZA HÜCRELİ TÜMÖR M. Akif Özdemir, Ebru Yılmaz, Bilgen Işık, Özlem Gül Kırkaş, Türkan Patıroğlu, Musa Karakükçü, Ekrem Ünal ERCİYES ÜNİVERSİTESİ GİRİŞ Ovarian tümörler çocuklarda ve adölesan çağda nadiren görülür. Çocukluk çağı kanserlerinin %1’ni malign ovarian tümörler oluşturur. Malign ovarian tümörlerin %80’i germ hücreli tümör, %5-8 ise seks kord-stromal kökenli tümörlerdir.Bütün ovarian tümörlerin yaklaşık % 2’sini sex kord-stromal kökenli granüloza hücreli tümör (GHT) oluşturur. Klinik özellikler ve patolojik değerlendirme ile GHT, adult ve juvenile olmak üzere iki gruba ayrılır. Ovarian juvenil granüloza hücreli tümör, daha çok prepubertal kız ve genç kadınlarda görülür. Hasta, hormonal değişimlere bağlı olarak en sık puberte prekos, vajinal kanama ve düzensiz menstruasyon ile başvurur. Bu bildiride, puberte prekoksa sebep olan, nadir görülen bir ovarian juvenil granüloza hücreli tümör olgusu sunulmuştur. OLGU SUNUMU 8 yaş 3 aylık kız hasta, meme büyümesi, genital bölgede kıllanma ve vajinal kanama şikayeti ile dış merkeze başvurmuş. Ultrasonografik batın ve pelvik değerlendirmesinde pelvis sağ tarafında kitle saptanan hasta Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi pediatri hematoloji onkoloji bölümüne sevk edilmiş. Polikliniğimize başvuran hastanın anamnezinde meme büyümesi ve pubik kıllanmanın 5 ay önce başladığı, 1 hafta önce vajinal kanamasının olduğu öğrenildi. Vajinal travma, seksüel ilişki, ilaç kullanımı ve endokrinolojik-puberte prekoks aile hikayesi olmayan hastanın fizik muayenesinde vücut ağırlığı 28 kg (50-75 persentil) ve boyu 140 cm (>97 persentil) olarak ölçüldü. Tanner evrelemesine göre evre 2 meme gelişimi, evre 3 pubik kıllanma saptandı. Batın sağ tarafında, sınırları tam seçilemeyen kitle palpe edildi. Akne, hirşutizm, hipopigmentasyon, hiperpigmentasyon ve batında asit saptanmadı. Diğer sistem muayene bulguları doğaldı. Puberte prekoks olarak kabul edilen hastanın serbest T4: 4.4 ng/dL, serbest T3: 3.4 pg/ mL, TSH: 5 mcIU/mL, FSH: <0.1 mIU/mL, LH: <0.1 mIU/ mL, östradiol: 53.97 pg/mL, DHEA-SO4: 1028 ng/mL, androstenedion: 1.73 ng/mL, total testosteron: 45 ng/ml olarak ölçüldü. Ultrasonografik batın ve pelvik değerlendirme- sinde sağ adneksiyal alanda yaklaşık 4 cm, dopler bakıda kanlanması artmış kitle tespit edildi. Batın manyetik rezonans görüntüleme (MRG) değerlendirmesinde pelvis sağ tarafında yaklaşık 5x6 cm boyutunda düzgün kontürlü kitle saptandı. Beta HCG, CEA, AFP, LDH, ALP ve CA-125 değerleri normaldi. Tanı ve tedavi amacıyla çocuk cerrahisi ile konsülte edilen hasta opere edildi. Kitle tamamen çıkarıldı. Biyopsi materyali juvenil granüloza hücreli tümör olarak değerlendirildi. 6 ay ara ile çekilen 4 MRG’sinde rezidü ya da nükse rastlanmadı. Hastanın poliklinik takiplerine devam edilmektedir. P 091 ÇOCUKLUK ÇAĞI MEME KİTLELERİ Şule Yeşil, Ayşe Karaman, Ceyhun Bozkurt, Hikmet Gülşah Tanyıldız, Mehmet Onur Çandır, Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak, İbrahim Karaman, Gürses Şahin DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM VE ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ1 AMAÇ Çocukluk çağında meme kitlesi olan hastaların incelenmesi HASTALAR VE YÖNTEM Son iki yılda hastanemize memede kitle ön tanısıyla başvuran 18 yaş ve altı hastalar geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru şikayeti, aile öyküsü, kitlenin yeri, fizik muayene bulguları, radyolojik bulgu ve tanıları, histopatolojik inceleme sonuçları kaydedildi. BULGULAR Bahsedilen sürede 37 hasta memede kitle ön tanısıyla başvurdu. Hastaların yaş dağılımı 5-18 yıl (Ortalama 14.6 yıl) idi. Yirmidokuz hasta kız, 8 hasta erkekti (K/E: 3,62/1). Onbeş hasta sol memede şişlik, 15 hasta sağ memede şişlik ve 7 hasta bilateral memede şişlik şikayetiyle başvurdu. Onbir hastada (%29)memede ağrı, üç hastada meme başından akıntı ve iki hastada meme başından kanlı akıntı şikayeti vardı. Sadece iki hastanın birinci derece akrabalarında meme kanseri öyküsü vardı. Bir hasta embriyonel rabdomyosarkom nedeniyle remisyonda izlenmekteydi. Bütün hastalara meme ultrasonu uygulandı. BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) sınıflandırmasına göre 4 hasta kategori 3, iki hasta kategori 4 olarak raporlandı. Dört hastada kitle ekzisyonu gerçekleştirildi. Kitle ekzisyonu gerçekleştirilen dört hastanın ikisi BRADS 4, diğer ikisi BRADS 3 kategorisindeydi. Ayrıca bu hastalardan 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 245 Poster Bildiriler üçünün kitle boyutları 4 cm üzerindeydi ve histopatolojik değerlendirmede sonuçları juvenil fibroadenom olarak raporlandı. Malignansi öyküsü bulunan bir hastada ise psödoanjiomatozis stromalı hiperplazi olarak raporlandı. Histopatolojik inceleme yapılmayan diğer hastaların klinik ve radyolojik bulgulara göre tanıları: 11 (%29) fibroadenom, 8 (%21) jinekomasti (bütün erkek hastalar), 6 (%16) abse, 3 prematür telarş, 2 duktal ektazi, 1 aksesuar meme, 1 adenozis ve 1 kistik lezyon olarak tanımlandı. Hastaların takipleri ultrason ile yapıldı. Hastalardan hiç biri malignite tanısı almadı. SONUÇ Çocuk ve adolesanda meme kitlelerinin çoğunun benign ve fibroadenom olduğu düşünülürse USG ile düzenli takip tercih edilmelidir. Progresif büyüme, izlemde küçülmeme, kompleks USG bulguları, ailede meme kanseri öyküsü ve geçirilmiş malignite öyküsü durumunda ekzisyonel biyopsi tercih edilmelidir. P 092 POSTTRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF HASTALIK: OLGU SUNUMU Begüm Şirin Koç1, Zeynep Karakaş1, Serap Karaman1, Ezgi Uysalol1, Ayşegül Ünüvar1, Ahmet Nayır2, Ömer Devecioğlu1, Sema Anak1 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI2 GİRİŞ Posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLH) hem solid organ transplantasyonu hem de kemik iliği transplantasyonu sonrası verilen immunsupresif tedavilere bağlı olarak gelişen ciddi bir komplikasyondur. Nadir görülmekle birlikte mortalitesi yüksek bir malign hastalıktır. Ebstein-Barr virüs enfeksiyonu ile direkt ilişkili olduğu gösterilen olgular bildirilmiştir. Genellikle transplantasyondan bir yıl sonra ortaya çıkmaktadır. En önemli tedavi yaklaşımı olarak immunsüpresif ilaçların azaltılması, bununla birlikte kemoterapi ve rituksimab tedavisi önerilmektedir. ve kasıklarında şişlikler olduğu, bir sene önce fokal segmenter glomerüloskleroza bağlı kronik böbrek yetmezliği nedeni ile renal transplantasyon yapıldığı ve transplantasyon sonrası takrolimus ve prednizolon tedavisi almakta olduğu öğrenildi. Fizik muayenede sağ ön servikal zincirde 2 cm, sağ submandibuler bölgede 1.5 cm, sağ ingunal bölgede 1 cm boyutlarında ağrısız, orta sertlikte, deriye fiske olmayan lenfadepatiler mevcuttu. Orofarenks muayenesinde sağ tonsil belirgin hipertrofik ve farenkse doğru kitle yapmış görünümdeydi. Batın muayenesinde orta hatta transplantasyon operasyonuna ait 15 cm’lik skar izi dışında patoloji yoktu. Tam kan sayımında anemisi mevcuttu (Hb: 8.8 g/dL), sedimentasyon:48 mm/saat, kreatinin: 1 mg/dl, diğer biyokimyasal tetkikleri de normaldi. Hastada EBV VCA IgM, EBV VCA IgG ve EBV DNA PCR testleri negatifti. Kontrastlı boyun MR tetkikinde sağ parafarengal alanda larenk ssubglottik kısma uzanan ve sağ epiglottik foldu infiltre eden, sağ piriform sinüsü daraltan, nazofarenks ve orofarenks sağ lateral duvarına uzanım gösteren 5x4x7 cm çapında, heterojen kontrast tutulumu gösteren kitle lezyon izlendi. Biopsi sonucu diffüz B hücreli lenfoma olarak gelen hastaya RCHOP protokolü uygulandı. Tedavisi biten hasta remisyonda olup, hala polikliniğimizde izlemdedir. SONUÇ Hem kemik iliği transplantasyonu hem de solid organ transplantasyonları sayesinde birçok hasta şifaya kavuşmaktadır. Ancak transplantasyon nedeniyle kullanmak zorunda oldukları immünsüpresif tedavilerle de sekonder enfeksiyon ve malignite gelişimi açısından da potansiyel risk taşımaktadırlar. PTLH erken dönemde tanınmazsa mortalitesi yüksek bir malign hastalıktır. Bu nedenle risk grubundaki hastaların EBV açısından düzenli olarak taranması önerilmektedir. OLGU Dokuz yaşındaki erkek hasta, ağız içinde tonsillalar üzerinde giderek büyümekte olan şişlik ve nefes almakta zorluk şikayetiyle getirildi. Öyküsünden yaklaşık 3 aydır boynunda 246 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 093 BOYUNDA KİTLE İLE BAŞVURAN İNTRAVASKÜLER PAPİLLER ENDOTELİAL HİPERPLAZİ OLGUSU P 094 ÇOCUKLUK ÇAĞI HEMANJİYOMLARININ RETROSPEKTİF İNCELENMESİ Ayhan Dağdemir, Ufuk Özkaya, Murat Elli, İbrahim Kartal Funda Tayfun1, Nurşah Eker2, Güzide Ocak3, Selim Demirezen4, Volkan Hazar5, Alphan Küpesiz2 ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 1. DİYARBAKIR ÇOCUK HASTANESİ HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM DALI 4. MEDİKAL PARK ANTALYA HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ 5. MEDİPOL PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI Bu çalışmada Ocak 2006 – Aralık 2011 tarihleri arasında Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Onkoloji Bilim dalında tanı almış hemanjiyom olgularının epidemiyoloji, etiyoloji, tanı, tedavi, klinik seyir ve geç yan etkiler açısından retrospektif olarak incelenmiştir. GİRİŞ İntravasküler papiller endotelial hiperplazi (İPEH), endotel hücrelerinin aşırı proliferasyonundan kaynaklanan vasküler kökenli benign ve reaktif bir lezyondur. Sıklıkla baş boyun bölgesinde görülmektedir. İntravasküler papiller endotelial hiperplazi tedavisinde cerrahi olarak tam eksizyon yeterlidir, kısmi çıkarılan kitlelerde nüks bildirilmiştir. Cerrahi olarak çıkartmak mümkün değilse adjuvant radyoterapi veya kemoterapi ile kitlenin küçültülmesi sağlanabilir. OLGU Beş yaşında kız olgu, 5 ay önce düşme sonrası fark edilen ve son 15 gündür hızlı büyüyen boyun sol tarafında şişlik nedeniyle başvurdu. Muayenede sol servikal bölgede sternokleidomastoid kas arkasında yaklaşık 5x 4 cm boyutlarda yarı sert kıvamlı ağrısız kitle mevcuttu. Ultrasonografide sol supraklavikuler alanda 5x2,5 cm boyutlarında içinde hiperekojen odak içeren kitle lezyonu saptandı. Bilgisayarlı tomografide sol sternokleidomastoid alt kesiminde cilt altında sınırları kısmen düzenli, heterojen kontrastlanan ve iç kesiminde kalsifikasyon alanları barındıran 4x 4 cm boyutta kitle saptandı. Total eksizyon yapılan olguda histolojik olarak damar yapısı içinde trombüs nekroz ve papiller endotel proliferasyonunun gözlenen ‘’İntravasküler papiller endotelyal hiperplazi’’ (İPEH) tanısı aldı. Sonuç: Antibiyotik tedavisine rağmen boyutları küçülmeyen yahut da kaybolmayan lenfadenopatilerin eksize edilerek malignitenin dışlanması gereklidir. Ancak boyundaki kitlelerin ayırıcı tanısında benign lezyonlarında olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Çocukluk yaş grubunda lenfadenopatilerin sık görülmesi tedaviye yanıtsız olgularda ayırıcı tanıda intravasküler papiller endotelial hiperplazi düşünülmesi gerektiğini vurgulamak amacı ile sunulmuştur. Toplam 62 olgunun 20’si (% 32,2) erkek, 42’si (% 67,8) kızdı. Olguların başvuru sırasındaki ortalama yaşı 11,5 ay (en küçük 30 gün, en büyük 6 yaş 4 ay) olarak saptandı. Olgular en sık şişlik (%51,6) ve kırmızı leke (%29,03) yakınmaları ile başvurmuştu. Olguların %83,8’si (n=52) sadece cilt ve ekstremite tutulumu ile seyir eder iken, %16,2’si (n=10) komplike ( hayati organ tutulumu, bası vb) olarak değerlendirildi. Lezyonların % 50’si (n=31) baş ve boyun yerleşimli , %20,9’u (n=13) ekstremite ve % 9,6’sı (n=6) gövde yerleşimli idi. Viseral organ tutulum % 9,6 (n=6) oranında idi. Olguların uzun dönem izleminde %51,6 (n=32) sinin tam remisyonda olduğu, 27 (%43,5) hastanın ise mevcut lezyonlarında belirgin küçülme ve renkte solukluk gözlendiği saptanmış olup, belirli aralıklarla izlemleri devam etmektedir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 247 Poster Bildiriler P 095 PINEALOBLASTOM Rejin Kebudi1, Başak Koç2, Fulya Yaman Ağaoğlu3, İnci Ayan2, Ömer Görgün2, J. Wollf4, Sema B. Bay2, Emin Darendeliler3 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI 4. CLEVELAND CLİNİC CHİLDRENS, PEDİATRİC HEMATOLOGY - ONCOLOGY, OHİO, USA. GİRİŞ Pinealoblastom (PBL), daha çok çocukluk çağında görülen santral sinir sisteminin nadir tümörlerindendir. Bu çalışmada PBL tanısı alan çocuk hastaların tek merkez sonuçları bildirilmiştir. METOD İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nde PBL tanısı alan çocukların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Demografik verileri, tedavileri ve uzun dönem sağkalımları kaydedildi. SONUÇLAR İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü’nde, 1990-2012 yılları arasında median yaşı 6 yaş (2-14 yaş) olan 6 çocuk (3 kız, 3 erkek) pinealoblastom tanısı almıştır. Aynı merkezde bu dönemde <19 yaş 494 çocuğa malign santral sinir sistemi tümörü tanısı konulmuş olup PBL bunların %1.2’sini oluşturmaktadır. Üç hastaya subtotal rezeksiyon, 3 hastaya sadece biyopsi yapılmıştır. Tanı sırasında 1 hastada hem spinal MR görüntülemede hem de serebrospinal sıvıda tutulum kaydedilmiştir. Tüm hastalara kraniospinal radyoterapi ve kemoterapi yapılmış olup <3 yaş olan bir hasta öncelikle neoadjuvan kemoterapi verilmiştir... Hastaların median izlem süresi 5 (1-9.5) yıldır. Bir hasta 5 yıl, diğer hasta 9.5 yıldır yaşamaktadır. Bir hastaya papiller tiroid kanseri (ikincil malignite) nedeniyle izlemin 9.5 yılında total tiroidektomi yapılmış olup diğer hastalar median 2.1 yılda progressif hastalık nedeniyle kaybedilmiştir... TARTIŞMA Sonuç olarak; PBL cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gerektiren agresif bir tümördür. PBL tanısı alan hastalar ikincil maligniteler açısından uzun dönem takip edilmelidir. 248 P 096 ÇOCUKLUK ÇAĞI PHILADELPHIA POZİTİF ALL TEDAVİSİNDE DASATINIB Bülent Zülfikar, Başak Koç İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Lösemiler çocukluk çağında görülen en sık malignitelerdir. Son yıllarda çalışmalar tanı ve prognoz için alt grupların belirlenmesi ile hedefe yönelik tedaviler üzerinde yoğunlaşmaktadır. Çok yüksek riskli özellik olarak bilinen Philadelphia kromozomu t(9;22) p210 veya p190 pozitifliğinde allojenik kök hücre transplantasyonu ve tirozin kinaz inhibitörlerinin etkinliği kanıtlanmıştır. İlk kullanılan imatinib’in yerini bcr-abl\’nin hem aktif hem de inaktif bölümüne bağlanarak daha sensitif etki gösteren 2.generasyon tirozin kinaz inhibitörü olan dasatinib almaktadır. Burada çocukluk çağında dasatinib kullanılan Akut Lenfoblastik Lösemi hastalarımızın sonuçları bildirilmektedir. MATERYAL-METOD Bilim dalımızda tanı anında kemik iliğinin moleküler genetik incelemesinde t(9;22) pozitifliği saptanan ve Ocak 2012’den itibaren kombine kemoteröpatiklere ilaveten dasatinib kullanılan ALL olgularımızın demografik verileri ve tedavi cevapları kaydedilmiştir. SONUÇLAR Medyan yaş 7 (3,5-18) yıl, 3’ü erkek, 1’i kız olan hastalarımızın üçü prekürsör B, biride T-hücreli ALL tanısı almıştı. Başlangıçta yaş ve lökosit sayısına göre risk belirlenirken 2 hasta standart riskli, 2 hastada yüksek riskli kabul edilmiş ve hepsinde tedavinin 15.gününde remisyon elde edilmişti. Olguların 3’ünde t(9;22) pozitifliği tanı anında, birinde idame tedavisine geçiş öncesinde saptanmış bundan sonra olgular çok yüksek riskli olgu olarak değerlendirilmiş ve Dasatinib’li COG - AALL 0622 protokolü ile tedavi edilmişlerdir. Tümü tam remisyonda olan hastalardan birinin tedavisi 6 aydır sonlandırılmış, diğerlerinin ise devam etmektedir. TARTIŞMA Philadelphia pozitifliği saptandığında çok yüksek riskli gruba dahil edilen çocukluk çağı ALL olgularının tedavisinde kök hücre transplantasyonuna alternatif olarak yeni generasyon dasatinib içeren protokoller güvenle kullanılabilmekte ve kısa sürede ilaca yanıt alınabilmektedir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 097 SECKEL SENDROMUNDA CD4 LENFOPENİ VE DİFFÜZ BÜYÜK B HÜCRELİ LENFOMA BİRLİKTELİĞİ:OLGU SUNUMU Özlem Gül Kırkaş1, Bilgen Işık1, Ebru Yılmaz1, Türkan Patıroğlu1, Musa Karakükçü1, Mehmet Akif Özdemir1, Süreyya Burcu Görkem2, Ümmühan Abdulrezzak3, Kemal Deniz4, Ekrem Ünal1 1. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ PED. HEM-ONKO BÖLÜMÜ 2. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ, RADYOLOJİ BÖLÜMÜ 3. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ, NÜKLEER TIP BÖLÜMÜ 4. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ , PATOLOJİ BÖLÜMÜ GİRİŞ Seckel sendromu, tipik kuş yüzü görünümü, zihinsel gerilik, karakteristik iskelet deformalitelerin eşlik ettiği birçok sistem anomalilerini içeren, prenatal başlangıçlı otozomal çekinik kalıtılan nadir bir bozukluktur. Seckel sendromu ile birlikte pansitopeni, AML, myelodisplazi ve aplastik anemi birlikteliği rapor edilmiştir. Bu bildiride Seckel sendromu olup CD 4 lenfopeni ve diffuz büyük hücreli lenfoma birlikteliği olan olgu sunulmuştur. Olgu sunumu: Beş yaşında kız hasta ateş, karında şişlik, sağ bacakta ağrı yakınmları ile başvurdu. Özgeçmişinde sık enfeksiyon geçirme öyküsü olan hastamızın üç yaşında iken sol koltuk altından alınan lenf nodu biyopsi sonucu ‘castelman hastalığı’ olarak raporlanmış. Fizik muayenesinde mikrosefali, mikrognati, düşük kulaklar, belirgin gözler ve alın, gaga burun yapısı ile tipik kuş yüzü görünümü yanı sıra yüzünde 3 ay önce geçirdiği ağır suçiçeğine ait hipopigmente skar lezyonları, servikal bölgede çok sayıda lenf nodları ve Hepatosplenemegali saptandı. Laboratuvar bulgularında tam kan sayımı, Kİ aspirasyon yayması, biyokimya testlerinde özellik yok idi. İmmünolojik testlerinde düşük CD4: 35 /mm3 ve CD8: 21 c/mm3 iken CD4/CD8 oranı 1,6 olarak saptandı. Serum IG düzeylerinde IgG 260 mg/dl (680-1270), IgM 33 mg/dl (75-270), IgA 7,3 mg/dl (33-148). Batın MRI’da karaciğer tutulumu ile uyumlu çok sayıda lezyon, saptanması üzerine yapılan karaciğer biyopsi sonucu CD20(+) diffüz boyanma gösteren yüksek dereceli B hücreli lenfoma olarak raporlandı, hastamıza BFM NHL-90 protokolü ve rituximab, IVIG(0,4 g/kg/21 gün) tedavisi başlandı. Hastamızda iki ay sonraki değerlendirmede tam remisyon sağlanmıştı ancak takibinde relaps saptandı. Hastamıza 2 kür R-CHOP tedavisi sonrası tam uyumlu kardeşinden nakil planlandı. TARTIŞMA Seckel sendromu ile birlikte CD 4 lenfopeni Hodgkin Dışı lenfoma birlikteliği daha önce bildirilmemiştir. Castelman hastalığı, spontan remisyonla seyreden lenfoproliferatif bozukluktur ancak çok nadir de olsa malignensilere (özellikle lenfoma), HIV(+) olanlarda kaposi sarkoma dönüşme riski vardır. İdiopatik CD4 lenfositopeni (ICL), CD4+T hücre sayısında düşüklük ile ilişkili HIV ya da HTLV enfeksiyonlarının bulunmadığı ve diğer bilinen immün yetmezlik hastalığı ya da tedavinin eşlik etmediği nadir primer immün yetmezlik hastalığıdır. Lenfoma, özellikle diffüz büyük hücreli Hodgkin dışı lenfomalar, ICL ilişkili bildirilen malignensilerden biridir. Hastamızda daha düşük CD8+ T hücre sayısı vardı ve her kemoterapinin henüz başında iken çok şiddetli mukozit atakları geçirdi. Hastamızda lenfoma gelişiminde EBV seropozitifliği, castelman hastalığı ve ICL olmasının yanı sıra Seckel sendromunun katkısı olabileceğini düşündük. SONUÇ Literatürde daha önce karşılaşmadığımız Seckel sendromu, CD 4 lenfopeni ve Hodgkin Dışı lenfoma birlikteliği akılda tutulmalıdır. P 098 YAYGIN AKCİĞER TUTULUMU İLE BAŞVURAN İNFANTİL KORYOKARSİNOM OLGUSU Murat Elli1, Uğur Sezgin1, İbrahim Kartal1, Ayhan Dağdemir1, Meltem Ceyhan Bilgici2, Nazik Yener3 1. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİ BD 2. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK RADYOLOJİ BD 3. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ İnfantil koryokarsinoma, gestasyonel koryokarsinomun oldukça nadir görülen bir formudur. Görülme sıklığı 40000 gebelikte birdir. Karaciğer en sık etkilenen organdır. Akciğer beyin, ve deri en sık metastaz görülen organlardır. Anemi, hepatomegaly, hematemez, melena, erken puberte ve solunum yetmezliği en karakteristik klinik durumulardır. Farklı klinik şekillerde gelse de her zaman kan ve/veya idrarda βHCG yüksektir. Ilk tedavi seçeneği çoklu kemoterapidir. Biz burada solunum sıkıntısı ile başvuran 3 aylık infantil koryokarsinom olgusunu sunduk. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 249 Poster Bildiriler Olgu sunumu: 3 aylık erkek çocuk, bir hafta once ateş ve öksürük yakınmasıyla başvurduğu hastanede yatırılarak IV antibiyotik verilmiş. Hemoptizi olması nedeniyle hastanemize gönderildi. Fizik incelemede takipneik, dispneik görünümde, solunum sesleri iki taraflı azalmış, karaciğer 5-6 cm ele geliyor. Tam kan sayımında Hb:7,5 gr/dl; WBC:12510 /µl; Plt: 509000/µl. Ön-arka akciğer grafisinde yaygın nodüler lezyonlar saptandı. Batın USG ve MRG’de karaciğer sağ lobunda 49x63 mm düzensiz ve lonule kontürlü, çevrsel kontrast tutan, merkezi nekrotik kitle lezyonu saptandı. Kanda βHCG: 2057360 mIU/ml saptandı. αFP yaşına uygun aralıkta idi. Karaciğerdeki kitleden alınan kesici iğne biyopsi sonucu tümörde koagulasyon nekrozu olarak raporlandı. Çocuk yoğun bakım ünitesinde izlenen hastaya “Bleomicin: 0,5 IU/kg/günx1; Etoposide: 3 mg/kg/günx5; Cisplatin: 0,7mg /kg/günx5” kemoterapi protokolü (BEP) verildi. İki kür kemoterapi sonrasında hastanın solunum bulguları ve hepatomegalisi düzeldi, βHCG düzeyi düştü. Hastanın kemoterapisine devam edilmektedir. P 099 KSANTOGRANÜLOMATÖZ PYELONEFRİT: NADİR BİR PEDİATRİK RENAL KİTLE Mediha Akcan1, Sezen Özkısacık2, Yasemin Durum3, Nil Çulhacı4, R. Emre Çeçen1 1. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI 3. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ ANA BİLİM DALI 4. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM DALI ile başvurduğu merkezde batında kitle saptanması nedeniyle bölümümüze sevk edildi. Son bir haftadır yakınmalarının olduğu öğrenilen olgunun, bu zamana kadar herhangi bir hastalık geçirmediği, prenatal USG izlemlerinin normal olduğu ifade edildi. Fizik incelemede, yüksek ateş ve batında sol üst-orta kadranda 5 cm çapında, ağrısız kitle dışında patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuar tetkiklerinde anemi (Hb: 8.2 gr/dL), lökositoz (43100/mm3), sedimentasyon (60 mm/saat) ve C-reaktif protein yüksekliği(189 mg/L) belirlendi. Periferik yaymasında %60PNL, %40 lenfosit saptandı, atipik hücre veya normoblast görülmedi Tam idrar tetkikinde lökosit esteraz pozitifliği (+++) ve mikroskopide her sahada 120 lökosit görüldü. İdrar kültüründe Stapylococcus aureus üredi. Abdominal BT görüntülemesinde sol böbrekte, üst polde 36x29 mm, alt polde 41x37 mm heterojen özellikte kontrastlanma paterni gösteren kitle lezyonları ve hilus komşuluğunda iki adet lenf nodu saptandı. Üriner sistem enfeksiyonu için geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik başlanan olgunun ateş yüksekliği geriledi. İki aylık olması nedeniyle öncelikle konjenital mezoblastik nefrom olmak üzere, Wilms tümörü ve diğer böbrek tümörleri düşünülerek sol nefrektomi yapılan olgunun histopatolojik tanısı diffüz KGP ile uyumlu bulundu. İnflamasyon belirteçleri düzelen olgu 6 aydır sorunsuz izlenmektedir. SONUÇ Çocukluk çağında KGP oldukça nadir görülmesi, klinik ve radyolojik olarak kitle izlenimi vermesi nedeniyle böbreğin malign veya benign tümörlerini düşündürebilir. Nefrektominin en uygun tedavi yöntemi olduğu diffüz KGP, hastamızda olduğu gibi enfeksiyon bulgularının eşlik ettiği intrarenal kitlelerin ayırıcı tanısında, tedavi seçimini değiştirmiyor olmasına karşın akılda tutulmalıdır. GİRİŞ Ksantogranülomatöz pyelonefrit (KGP) lipid-yüklü makrofajları içeren granülamatöz dokunun renal parankimin yerine geçmesiyle renal parankim yıkımı ile karakterize atipik, kronik bir pyelonefrit türüdür. Olguların %90\\\’dan fazlasında böbrek diffüz olarak tutulur ve fonksiyonu azalmış veya tamamen kaybolmuş bir böbrek oluşmasına neden olur. Sıklıkla etiyolojide renal obstruksiyon yer alır. Çocukluk çağında özellikle 1 yaş altında oldukça nadirdir. Literatürde bildirilen pediatrik olgu sayısı 300’den azdır. Burada renal kitle ön tanısı ile bölümümüze yönlendirilen ve KGP tanısı alan iki aylık bir olgu sunulmaktadır. OLGU İki aylık kız olgu ateş yüksekliği ve huzursuzluk yakınması 250 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 100 DİFFUZ İNFİLTRATİF BEYİN SAPI TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ;TEK MERKEZ DENEYİMİ İbrahim Kartal1, Murat Elli1, Ayhan Dağdemir1, Bilge Gürsel2, Meltem Ceyhan Bilgici3 1. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD 2. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ BD 3. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYALOJİ ABD GİRİŞ Beyin Sapı Tümörleri tüm pediatrik santral sinir sistemi neoplazmlarının % 10-15’ini oluşturur. Sıklıkla 6-9 yaşlarında görülürler. Bu tümörlerin % 80’inini diffüz infiltratif beyin sapı gliomları (DİBSG) oluşturur. Cerrahi tekniklerdeki gelişmelere rağmen beyin sapı tümörlerinin cerrahi tedavisi halen tartışmalıdır. Radyolojik ve klinik olarak DİBSG düşünülüyorsa biyopsiden ek bir fayda elde edilememektedir. Radyoterapi standart palyatif tedavi seçeneğidir. Halen konvansiyonel kemoterapinin etkinliği sınırlı olduğundan biyolojik ajanlarla ilgili çalışmalar hız kazanmıştır. Burada ocak 2001 ile aralık 2012 arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkoloji Bilimdalı’nda tanı alan ve izlenen 22 olgu geriye dönük olarak incelendi. Amaç Beyin sapı tümörlerinde klinik gidişi gözlemlemek radyoterapi, kemoterapi ve epidermal büyüme faktör reseptör (EGFR) -insan R-3 monoklonal antikoru olan nimotuzumab tedavisinin etkinliğini saptamak. BULGULAR Kliniğimizde 2001-2012 yılları arasında 22 hasta beyin sapı tümörü tanısı almıştır. Hastaların sekizi kız (% 36) ondördü erkek (% 64) idi. 21 hasta radyolojik ve klinik olarak DİBSG tanısı aldı. Hastaların en sık hastaneye başvuru yakınmaları; anormal göz hareketleri (16), dizartri (4), ataksi (14), başağrısı (6), tremor (5) olduğu saptandı. Bu hastaların tanı yaş ortalaması 8,6±3,8 yıl idi. Hastaların tam kan sayımı sonuçları; Hb: 13,08±1,2, Beyaz Küre: 9462±3166, Plt: 340000±140000. Ortalama tümör hacmi 42±42 mm³ ( en küçük 3,37 mm³ en büyük 129 mm³), ortanca tümör hacmi 36,75 mm³. Hastalarımızın tamamına radyoterapi ve kemoterapi tedavisi uygulanmıştır. Dört hastamıza son yıllarda beyin sapı tümörlerinde kullanılmakta olan nimotuzumab tedavisi uygulanmıştır. Hastaların ortalama izlem süresi nimotuzumab almayanlarda 24 ay, alanlarda 13 ay olarak tesbit edildi. Istatiksel olarak fark anlamlı değildi (p:0,940). SONUÇ Beyin sapı tümörlerinde prognoz kötüdür. Radyoterapi halen ilk tedavi seçeneğidir. Kemoterapinin yeri primer beyin sapı tümörlü hastalarda sınırlıdır. Son yıllardaki tümör biyolojisi alanındaki gelişmelerle birlikte biyolojik ajanların önemi artmakta ve tedavide umut olmaktadır. P 101 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA BÖBREĞİN MALİGN SOLİTER FİBROZ TÜMÖRÜ: OLGU SUNUMU İLE LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ Deniz Tugcu1, Ferhan Akıcı1, Ömer Faruk Atay2, Gönül Aydoğan1, Zafer Şalcıoğlu1, Müge Gökçe1, Hülya Şen1, Gonca Keskindemirci1, Ünal Güvenç3, Serdar Sander3, Sergülen Dervişoğlu4 1. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ 2. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PATOLOJİ 3. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİK CERRAHİ 4. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ ABD Soliter fibröz tümör genel olarak orta yaş grubunda en sık plevrayı tutan, subkutis ve derin yumuşak dokular, orbita, mediastinum, retroperitoneum, perikardium ile diğer organlarda da görülebilen iğsi hücreli mezankimal bir neoplazmdır. Literatürde şimdiye kadar 49 adet böbreğin soliter fibröz tümörü bildirilmiştir ve bunların sadece 1 tanesi malinite bulgusu göstermeyen pediatrik olgudur. Tümörlerin %90ı iyi huyludur ve kesin tanı tümör dokusunun immünhistokimyasal incelemeyi içeren ayrıntılı patolojik değerlendirmesiyle konulabilinir. Daha önceden sağlıklı, 10 yaşında erkek hasta, makrokobik hematüri ve dizüri nedeniyle hastanemize yatırıldı. Fizik muayenede subfebril ateş, derin palpasyonla karın ağrısı mevcuttu, tansiyon arteriyel normal sınırlardaydı ve kitle palpe edilemiyordu. Laboratuar incelemelerinde hafif lökositoz (12000/mm3)ve normal böbrek fonksiyonları mevcuttu. İdrar mikroskobik incelemeside bol lökosit ve eritrosit mevcut olup, kültürde üreme saptanmadı. Batın Ultrasonografisinde, sağ böbrekte iyi sınırlı,40x42 mm boyutlarında , hiperekoik görünümlü, lobule yumuşak doku kitlesi saptandı. Kontraslı BT incelemesinde sağ böbrek pelvisinde lokalize, 40x42 mm boyutlarında, fokal ektaziye neden olan hiperdens kitle gözlendi. Kontrastlı Toraks BT incelemesi normal sınırlardaydı. Hastaya sağ nefrek- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 251 Poster Bildiriler tomi ile kitle eksizyonu yapıldı. Histopatolojik olarak füziform hücreli mezankimal hücreli neoplazm ile karşılaşıldı. Hücreler uzun, pembe eosinofilik sitoplazmalı, nüveleri de uzun, oval veya iğ biçimi olup hiperkromatik ve hafif kaba kromatinli idi. Mitoz ortalama olarak her 10 büyük büyütmede 5 – 6, bazen daha fazlaydı. Tümör hücreleri birbirini gelişigüzel kesen demetler yapıyordu. Arada yer yer ince uzun yarıklar halinde vasküler mesafeler, nadiren kubik epitel ile döşeli dar çaplı tubuler yapılar ve küçük bir alanda kıkırdak dokusu izlendi. Metanefrik blastome ait herhangi bir komponent görülmedi. Bu bulgular ile Wilms tümörü, şeffaf hücreli sarkom ve rabdoid tümör ekorte edildi. Kistik, parsiyel diferansiye nefroblastoma ile de uyumlu görülmedi. Ayırıcı tanıya infantil renal fibrosarkom, atipik (sellüler) mezoblastik nefroma malign fibröz histiyostom ve malign soliter fibröz tümör alındı. İmmünhistokimyasal incelemede vimentin, SMA ve CD34 pozitif bulundu. Desmin, EMA, S-100, CD68 ve pansitokeratin negatif bulundu. CD34 pozitifliği nedeniyle olgu malign soliter fibröz tümör lehinde yorumlandı. Tümörün total rezeksiyonundan sonraki 15 aylık kemoterapisiz izlem süresinde nüks veya metastaz saptanmadı. Bizim bilgilerimize göre hastamız, pediatrik yaş döneminde bildirilmiş böbreğin ilk malign soliter fibröz tümör olgusudur. Cerrahi ana tedavi olmasına rağmen, lenf nodu diseksiyonunun önemi, malign ve metastatik olgularda tedavi stratejileri belli değildir. Malign formların izlemini ve kemoterapinin yerini sorgulayan klinik çalışmalara gereksinim vardır. P 102 HİPERTROFİK OSTEOARTROPATİ İLE GELEN WILM\’S TÜMÖRÜ RÖLAPSI Başak Koç1, Bülent Zülfikar1, Ayça İribaş2, Ensar Yekeler3, Alaaddin Çelik4 1. İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLJİ BİLİM DALI 2. İ.Ü. ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DAL 3. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, RADYODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI 4. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI GİRİŞ Hipertrofik osteoartropati (HOA), çomak parmak, uzun kemiklerde periost reaksiyonu ve poliartrit ile karakterize, nedeni tam olarak bilinmeyen bir klinik tablodur. Primer olabildiği gibi malignitelere bağlı (akciğer kanseri, nazofarenk kanseri, Hodgkin hastalığı, timik kanser..) veya romatolojik, kardiyolojik, pulmoner hastalıklar sonucunda görülebilir. Burada tedavi kesildikten 2 yıl sonra HOA bulguları ile başvuran Evre V-Wilm’s tümörlü olgu sunulmaktadır. OLGU İlk kez 2009 yılında, her 2 böbreği tutan ve akciğerlerde metastazı olan Evre V - Wilm\’s tümörü tanısı ile kemo-radyoterapi ve bilateral parsiyel nefrektomi yapılan, 2 yıldır tedavisiz takip edilen 6 yaşında kız hasta, son 6 aydır el-ayak bilekleri ve diz eklemlerinde ağrı, son 2 ayda belirginleşen parmaklarda çomaklaşma yakınmaları ile tekrar başvurdu. Yapılan kan sayımı ve biyokimyasal tetkikleri normaldi. Ancak Radyolojik görüntülemede; yaygın akciğer metastazları; bilateral ulna, tibia ve femur kemiklerinde lamellar görünüm ve diffüz olarak artmış aktivite; batın ve böbrek lojlarında ise sadece ilk operasyonlara ait değişikler görüldü. Kemik iliği incelemesi normaldi. Torakotomilerle akciğerlerindeki lezyonları çıkarılan hasta patolojik incelemede nüks Wilm\’s tümörü tanısı aldı ve kemoterapiye başlandı. Olgumuzda OHA, mevcut maliniteye sekonder olarak değerlendirildi. Sekonder osteoartropati için herhangi bir tedavi verilmeyip mevcut nüks tümör için hastaya kemoterapi başlandı. Kemoterapi ile eklemlerdeki ağrıları geriledi, kemik sintigrafisinde mevcut görüntü kayboldu. Parmaklardaki çomaklaşma azalmakla beraber halen devam etmektedir. TARTIŞMA Malign tümörlerle birlikte görülen HOA çacuklarda nadir görülen bir durumdur. Literatürde Wilm\’s tümörü ile birlikteliği, hatta nüks işareti olabileceğine dair örnek bu- 252 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler lunamamıştır. Öte yandan düzelmesi için kesin bir tedavi yöntemi bulunmamakla beraber altta yatan hastalığın tedavisi ile HOA bulgularının gerilediği gösterilmiştir. P 103 AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİTEDAVİ SIRASINDA GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR Bülent Zülfikar1, Başak Koç1, Rejin Kebudi1, Mustafa Bakır2, Ayper Somer3, Uğur Işık4, Önder Kılıçoğlu5, Demet Demirkol6 1. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ENFEKSİYON BİLİM DALI 3. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ENFEKSİYON BİLİM DALI 4. ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK NÖROLOJİ BLİM DALI 5. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI 6. BEZMİALEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK YOĞUN BAKIM BİLİM DALI GİRİŞ Lösemiler, çocukluk çağında en sık görülen maling hastalıklardır. Tedavi ile hastalıksız sağkalım yüksek oranda artmıştır. Hastalığın tedavisi sırasında bir çok komplikasyon karşımıza çıkmakta olup bunların tedavisi de önem kazanmaktadır. Biz burada COG protokolü ile tedavi (tedavinin büyük bir kısmı ayaktan verilmektedir) edilen hastalarımızdaki sonuçları bildirmek istedik. MATERYAL-METOD 1999-2013 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü\’nde tedavi alan hastalar retrospektif olarak tarandı. Hastaların demografik verileri, ALL tipi, risk grubu ve tedavi sırasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi. SONUÇLAR: 1999-2013 yılları arasında median yaşları 3.5 (1.5-23) olan 41 kız, 62 erkek 103 ALL hastası takip edildi. Hastaların 38\’i standart, 65\’i yüksek riskli idi. Hastaların tümünde COG protokolü kullanıldı. Takipleri sırasında 103 hastada toplam 98 komplikasyon kaydedildi. Bunlar; 43 enfeksiyon (8 pnömoni, 5 invaziv fungal enfeksiyon, 5 idrar yolu enfeksiyonu, 5 dirençli ağır mukozit, 4 (3 CMV,1 EBV) kanıtlanmış viral enfeksiyon, 4 sepsis (1 kateter, 1 E. coli sepsisi, 1 klebsiella, 1 kanıtlanmamış), 3 zona, 2 osteomyelit, 2 artrit, 2 sinüzit, 2 bronşiolit, 1 inguinal sellülit), 16 nörolojik olaylar (4 meningismus, 4 polinöropati, 2 periferik nöropati, 2 facial paralizi, 1 reversibl lökoensefalopati, 1 intrakranial kanmaya seconder hemipleji, 1 ensefalopati+serebral atrofi, 1 ensefalit), 14 metabolik olaylar (4 metabolik sendrom, 3 merkaptopürine bağlı hipoglisemi, 3 diabet, 2 dirençli hiponatremi, 2 hipotiroidi), 14 trombotik olaylar (8 yüzeyel ven trombüsü, 3 derin ven trombüsü, 2 inrakranial(superior sagittal ven) trombüsü, 1 superior vena cava trombüsü), 9 avasküler nekroz ve 12 diğer olaylar (5 pankreatit, 3 dirençli gastrit, 1 paralitik ileus, 1 toksik hepatit, 1 hipogamaglobunemi, 1 ITP) idi. Gelişen komplikasyonlar sonucunda Klebsiella sepsisi olan 1 hasta dışında hasta kaybedilmedi. TARTIŞMA Lösemi tedavisi sırasında çok çeşitli komplikasyonlar karşımıza çıkabilir. Ancak hastalar hastaneye yatırılmadan ve komplikasyonlar geliştiği dönemde hızlı ve etkin tedavi ile tedavi sürecini atlatabilirler. P 104 SİLMARİNİN SİSPLATİN KOMBİNASYONU İLE NÖROBLASTOM HÜCRELERİNE ETKİSİ Ayşe Pınar Erçetin1, Ayça Pamukoğlu1, Meral Ayla1, Efe Serinan1, Emre Çeçen2, Zekiye Altun1, Safiye Aktaş1, Nur Olgun1 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ 2. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Nöroblastom primordial nöral krest hücrelerinden orijinlenen çocukluk çağı ekstrakraniyal solid tümörlerden en sık görülen kanser türüdür. Silmarin hepato-protektif etkisi ile sıklıkla kullanılan bir flavonoid olup deve dikeni bitkisinden elde edilmiştir. Silmarinin anti-inflamatuar, anti-oksidatif ve anti-karsinojenik etkileri gösterilmiştir. Bu bilgilere göre bu çalışmanın amacı silmarinin tek ve sisplatin ile kombinasyonunun nöroblastom hücrelerine etkisini araştırmaktır. Metot: Kelly (N-myc pozitif) ve SHSY5Y (N-myc negative) insan nöroblastom hücreleri RPMI 1640 ve DMEM ortamlarında 37°C ve %5 CO2 ‘lik ortamda kültüre edildi. Hücrelere 24 saat silmarin (0,1- 50uM), sisplatin (10-400 uM) ve silmarin-sisplatin kombinasyonu uygulandı. Buna göre iki hücre hattındaki hücre canlılıkları karşılaştırılarak değerlendirildi. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 253 Poster Bildiriler BULGULAR Silmarin Kelly ve SHSY5Y hücrelerinde farkı etkiler göstermiştir. Silmarin iyi prognozlu SHSY5Y hücrelerinde hücre canlılığını azaltmıştır (%14-80). Buna karşın kötü prognozlu Kelly hücrelerinde doz bağımlı olarak hücre canlılığını arttırmıştır. Ancak silmarin ve sisplatin kombinasyonunun uygulandığı grupta sisplatinin tek başına uygulandığı gruba göre hücre canlılığında belirgin bir azalma görülmüştür. Silmarinin kombinasyondaki en etkin dozları 1 uM ve 5 uM olarak tespit edildi. SONUÇ İdeal bir flavonoidin kanser hücrelerinin canlılığını arttırmaması ve kemoterapötik ajanların etkisini bozmaması önemlidir. Silmarin Kelly hücreleri üzerine etki göstermemesine karşın, her iki hücre hattında da sisplatin etkisini bozmamıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre silmarinin sisplatin kombinasyonunda kullanılmaya uygun aday bir flavonoid olduğu önerilmektedir. Ancak silmarinin normal hücreler üzerine protektif etkisi in vivo çalışmalar ile gösterilmelidir. P 105 TÜRKİYE’DE NÖROBLASTOM MOLEKÜLER PROFİLİ (TÜRK PEDİATRİK ONKOLOJİ GRUBU ADINA) Safiye Aktaş, Banu Demir, Pınar Erçetin, Zekiye Altun, Nur Olgun DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ1 AMAÇ Nöroblastom pediatrik onkolojinin en sık görülen ekstrakranial solid tümörüdür. Farklı bir biyolojik davranış gösteren bu tümörde özellikle ileri evrelerde prognozun ağır seyretmesi nedeniyle tedaviler riske dayalı olarak uygulanmaktadır. Hastaların risk kategorisinin belirlenmesinde, moleküler değerlendirmeler giderek önem kazanmıştır. Bu çalışmada, TPOG (Türk Pediatrik Onkoloji Grubu) protokolü kapsamında gerçekleştirilen nöroblastom moleküler analizlerin sonuçları değerlendirilmiştir. MATERYAL VE METOD Türkiye’deki çeşitli devlet, üniversite ve özel hastanelerinin onkoloji merkezlerinden gelen, nöroblastom tanısı/ön-tanısı almış 189 hastanın nöroblastom moleküler analizi derlenmiştir. Gelen örneklerin lam imprinti yapılmış ve Giemsa boyama ile tümör açısından değerlendirilmiştir. Tümör 254 hücresi açısından yeterli görülen örneklerden, eş-zamanlı PCR analizi ile, Nmyc (2p24.3 ) amplifikasyon, 1p36 kayıp, 11q23 delesyon ve 17q25 kazanım profilleri ve flow sitometri yöntemi ile DNA ploidi durumları çalışılmıştır. BULGULAR Hastaların yaş ortalamaları 1 ile 168 ay olup ortalaması 36,34 ± 34,75’tir. 188 hastanın Nmyc amplifikasyon pozitifliği %14,9 iken, 1p36 kaybı, 11q23 delesyonu ve 17q25 kazancı pozitifliği sırası ile %36, %16,9 ve %39,2’dir. Analiz edilen örneklerin DNA ploidi indeksi %21,4 oranında 1’den büyüktür (DPI>1). Nmyc amplifikasyonu ve 1p36 kaybı arasında anlamlı pozitif korelasyon bulunurken (p=0.001), 11q23 delesyonu ve 17q25 kazancı ile Nmyc amplifikasyonu arasında herhangi bir korelasyon bulunmamıştır. 189 hastadan, 1 tanesi tüm parametreler bakımından pozitif olarak değerlendirilmiştir. 4 hasta sadece Nmyc amplifikasyonu açısından, 8 hasta sadece 11q delesyonu açısından, 19 hasta sadece 1p36 kaybı açısından ve 30 hasta ise sadece 17q25 kazancı açısından pozitiflik göstermiştir. 8 hasta Nmyc amplifikasyonu ve 1p36 kaybı açısından pozitif iken,4 hasta Nmyc amplifikasyonu ve 17q25 kazancı bakımından pozitif,6 hasta ise 1p36 kaybı ve 11q23 delesyonu bakımından pozitif olarak değerlendirilmiştir. Üç parametrenin de pozitif olduğu durumlara baktığımızda, 2 hasta Nmyc amplifikasyonu,1p36 kaybı ve 11q23 delesyonu açısından; 5 hasta Nmyc amplifikasyonu,1p36 kaybı ve 17q kazancı açısından ve 7 hasta 1p36 kayb,11q23 delesyonu ve 17q25 kazancı açısından pozitiflik göstermiştir. 2 örnek Nmyc amplifikasyonu ve 11q23 delesyonu bakımından pozitifken, 18 hasta sadece 1p36 kaybı ve 17q kazancı açısından pozitiflik göstermiştir. 189 hastanın 67’si tüm dört parametre için de negatif olarak değerlendirilmiştir. SONUÇ Bu çalışmanın sonuçları, literatürde önceden yapılmış çeşitli çalışmalar ile de uyumlu olarak, Nmyc amplifikasyonu ve 1p36 kaybı arasında pozitif korelasyon mevcut olduğunu göstermiştir. 189 hastanın yaklaşık %40’ı 17q25 kazanımı açısından pozitiflik göstermiştir. Bu parametre, çalışılan örnekler içerisinde en fazla görülen moleküler bozukluk olarak değerlendirilmiştir. Not: Bu çalışma TPOG tarafından desteklenmiştir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 106 PEDİATRİK TÜMÖRLERDE TEDAVİNİN TÜMÖR DOKUSU ÜZERİNE ETKİLERİNİN SORGULANMASI Safiye Aktaş1, Gülden Diniz2, Hülya Tosun3, Malik Ergin3, Ragıp Ortaç4, Canan Vergin3 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ 2. İZMİR TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 4. İZMİR ÜNİVERSİTESİ AMAÇ Pediatrik Kanserlerde neoadjuvan tedavi güncel ve etkin kulanılan yöntemdir. Hastalardan primer kitleden biyopsi, metastatik lenf düğümü örneği ya da kemik iliği örneğinden tümör tanısı konduktan sonra, olgular 4-8 ay süren bir çoklu ajan kemoterapisi aldıktan sonra tümör cerrahi çıkarılmaktadır. Uygulanan kemoterapi benzer olmasına karşın tümörde, değişik oranlarda diferansiyasyon, nekroz, kanama, fibrosis, kalsifikasyon, rezidüv tümör görülmektedir. Bu çalışmanın amacı tedavi sonrası rezeke edilen tümör dokularında, kemoterapi etkisini sorgulamaktır. GEREÇ YÖNTEM Bu amaçla Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarında 2001-2011 yılları arasında incelenen 34 adet pediatrik tümör olgusuna ait patoloji örnekleri retrospektif olarak tekrar incelenmiştir. Hematoksilen eosin boyalı ve özel boya içeren örnekler, tanısal örnekleri ile karşılaştırılarak tedavi etkisi yönünden gözden geçirilmiştir. BULGULAR Bu çalışmada 17 adet nöroblastom, 8 adet Wilms tümörü, 4 adet hepatoblastom birer adet rabdomyosarkom, retinoblastom, Ewing sarkom, böbrek şeffaf hücreli sarkom, endodermal sinüs tümör yer almaktadır. Olgular primer tanı sonrası kemoterapi almış ve tümör rezeke edilmiştir. Olgularda beş tanesinde çok olmak üzere 18 tanesinde rezidüv malign tümör görülürken, 16 olguda tam yanıt gözlenmiştir. 20 olguda ( %59) diferansiyasyon saptanırken, 11 olguda kalsifikasyon, 26 olguda nekroz ve/veya nekrobiyoz, 22 olguda az oranda mononükleer hücre infiltrasyonu gözlenmiştir. Olguların tümünde değişik oranlarda hyalinizasyon, fibrosis, kanama ve hemosiderin yüklü makrofajlar görülmüştür. Diferansiyasyon Wilms tümörü olguları hariç tüm olgularda değişik oranlarda görülürken, nöroblastomlarda ganglionörom görünümü ve hepatoblastomda heterolog osteoid doku görünümü dikkati çekmiştir. Kalsifikasyon nöroblastomların yarısında nekrotik tümör hücreleri üzerinde belirgindir. SONUÇ Neoadjuvan tedavi sonrası tümör rezeksiyonu pediatrik tümörlerin patolojik incelemesi rezidüv tümörün sptanması ve oranlanması yönünden önem taşımaktadır. Bu çalışma ile nöroblastom gibi benzer histolojik tanı alan pediatrik tümörlerde aynı kombine kemoterapi uygulamasına farklı doku yanıtlarının gözlendiği saptanmıştır. Kimi olgularda nekroz belirginken, kim olgular belirgin diferansiyasyon göstermektedir. Bu farklılıklar hem farklı tümörlerde hem de aynı tümör grubu içinde gözlenmiştir. P 107 NÖROBLASTOMDA İMMUN DÜZENLEYİCİ HÜCRELERİN ROLÜ Emre Çeçen1, Safiye Aktaş2, Pınar Erçetin2, Banu Demir2, Ayça Pamukoğlu2, Zekiye Altun2, Nur Olgun2 1. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ AMAÇ Nöroblastom çocukluk çağının tedavide henüz istenen başarı tam olarak sağlanamamış özellikle ileri evre metastatik hastalıkta yeni tedavi stratejileri geliştirilmesinin yararlı olacağı nöral krest kökenli malign tümörüdür. Nöroblastomda tümör immunolojisi üzerinde güncel çalışılan, immunoterapi seçeneklerine bilgi birikimi sağlayan bir konudur. Tümör infiltre eden lenfositler (TIL) birçok kanserde tanımlanmış ancak iyi prognostik olarak öngörülen ancak bazen tümör lehine çalışan hücreleri de içeren tümör mikro çevre ilişkisinin önemli bir komponentidir. Bu çalışmanın amacı nöroblastomda canlı hücre kültürlerinde TIL izole edip karakteristiklerini araştırmaktır. GEREÇ YÖNTEM Bu çalışmada neoadjuvan tedavi almadan opere edilen 20 adet nöroblastom olgularının canlı tümör fragmanlarından AİMV medium içinde TIL ayrımlaştırılmıştır. Bunların miktarı ve CD4, CD8 ve Treg (CD4,CD25, FOXP3 +) içerik oranları olarak akım sitometri ile çalışılmıştır. Bulgular olguların klinik ve moleküler özellikleri ile karşılaştırılmıştır. Bulgular: Olguların 11 tanesi kız, 9 tanesi erkektir. Tümünde nöroblastom dokusunda TIL infiltrasyonu görüldü ve TIL elde edildi. Olguların %35’inde az miktarda diğerlerinde çok miktarda TIL elde edildi. Bu TIL’lerin içinde 12 olguda CD8 baskın iken 8 olguda CD4 baskındı. Sekiz olguda 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 255 Poster Bildiriler T reg hücreler % 10’un üzerinde idi. Sonuç: Nöroblastom dokusuna eşlik eden, tümör içinde bulunan lenfositlerin varlığı gösterilmiştir. Bu TILlerin olgudan olguya değişen oranda CD4, CD8, Treg hücreler içerdiği saptanmıştır. Tümör mikroçevresinde yer alan TILler tümör prognozunda, progresyon, metastaz, rekürrens ve tedaviye yanıtta rol alabilirler. Hastaların uzun süreli klinik takipleri sonrası bu parametrelerin sağkalım analizleri ile klinik öneminin sorgulanması yararlı olacaktır. Not: Bu çalışma 2013 yılı TPOG tarafından proje destekleri kapsamında desteklenmiştir. boyutta küçülme yoktur, tumor hücreleri canlı, ve minimal apoptoz ve nekroz içermektedir ve belirgin mitoz vardır. Sisplatin grubunda tümörde belirgin nekroz, nekrobiyoz ve apoptoz gözlendi. ALC+sisplatin grubunda sisplatin grubu ile karşılaştırıldığında tümörün istatistiksel olarsak anlamlı düzeyde daha az nekroz ve apoptoz gösterdiği saptandı. Sonuç: Bu in vivo hayvan nöroblastom modeli çalışmasında, sisplatinle eş zamanlı verilen ALC’nin nöroblastoma karşı sisplatinin antitümör aktivitesi ile etkileştiği gösterilmiştir. ALC’nin sisplatin toksisitesine karşı koruyucu ajan olarak klinik kullanılması çok iyi sorgulanmalıdır. Not. Bu çalışma TPOG proje destekleri kapsamında desteklenmiştir. P 108 NÖROBLASTOM FARE MODELİNDE ASETİL L-KARNİTİNİN SİSPLATİN TOKSİSİTESİ VE TUMÖR BİYOLOJİSİ ÜZERİNE ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI P 109 MEDULLOBLASTOM HÜCRELERINDE Safiye Aktaş1, Zekiye Altun1, Pınar Erçetin1, Efsun Kolatan2, 2 1 1 KORUYUCU AJANLARIN SISPLATIN Osman Yılmaz , Ayça Pamukoğlu , Nur Olgun VE RADYOTERAPI ILE İNDÜKLENMIŞ 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ LABORATUAR HAYVANLARI HÜCRE ÖLÜMÜNE ETKİSİ ANABİLİM DALI AMAÇ Asetil-L-karnitin (ALC) doğal bileşiklerden karnitin ailesinden ara metabolizmada rolü olup esansiyel yağ asitlerinin mitokondridye giriş ve çıkışında rolü vardır. Tarafımızdan yapılan araştırmalardan birinde nöroblastom hücre hatlarında ALC uygulamasının nöroblastom hücre hatlarında sisplatin antitümör etkinliğini değiştirmeden lipid peroksidasyonunu ve artan okside glutatyon seviyesini azaltarak etkili olduğu gösterilmiştir. Diğer in-vivo tümörsüz deney hayvanı çalışmamızda sisplatin nefrotoksisitesini ve ototoksisitesini önleyici rolü olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı, çocukluk çağında en sık görülen tümör olan nöroblastomun in vivo (hayvan) modelinin oluşturulması, ALC\’nin tümör biyolojisi üzerine ve sisplatin tedavisi üzerine etkisini araştırmaktır. GEREÇ YÖNTEM Bu çalışmada toplam 28 adet 5 haftalık 20 gram erkek atimik nude fareler grup başına 7 şer adet kullanılmıştır. Gruplar ALC, sisplatin, ALC+sisplatin ve kontrol grubudur. Farelere sırta subkutan 10 milyon C1300 nöroblastom hücresi verilmiştir. Ortalama 10 gün sonra 1-2 cm tümör oluşunca gruplara serum fizyolojik, 16mg/kg sisplatin, 100 mg/kg ALC ve kombinasyonu verilmiştir. 1o gün sonra hayvanlar sakrifiye edilip tümör dokuları boyut, nekrobiyoz ve apoptoz yönünden incelenmiştir. Bulgular: Kontrol ve ALC tumor gruplarında 256 Ayça Pamukoğlu1, Zekiye Altun1, Pınar Erçetin1, Oğuz Çetinayak2, Yüksel Olgun3, Safiye Aktaş1, Nur Olgun1 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI 3. ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ BÖLÜMÜ AMAÇ Sisplatin (CDDP) ve radyoterapi (RT) medulloblastom gibi sık görülen malign pediatrik tümör tedavilerinde sık kullanılan tedavi rejimleridir. Ancak bir çok doz kısıtlayıcı yan etkileri bulunmaktadır. Medulloblastom hücrelerinde sisplatin ile indüklenen hücre ölümüne RT eklendiğinde ortaya çıkan apoptotik hücre ölümü üzerinde Asetil-L-Karnitin (ALC) ve N-Asetil-Sistein (NAC) gibi aday koruyucu ajanların bu hücre ölümünü değiştirip değiştirmediğinin ve mekanizmasının incelenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM İnsan HTB-186 medulloblastom hücrelerine CDDP (75uM), radyoterapi (5Gray) ve ALC (25uM), NAC (0.1uM) ve kombinasyonları 24 saat uygulanarak hücre canlılığı üzerindeki etkisi WST-1 ile değerlendirilmiştir. Ajanlar ve radyoterapi ile ortaya çıkan apoptotik hücre ölümü TUNEL yöntemi ile belirlenmiştir. Apoptotik hücre ölüm mekanizmasını değerlendirmek için kaspaz 3 ve 8 immunfloresan yapılmıştır. İstastistiksel olarak Mann-Whithney-U testi kullanılmış ve p<0.05 anlamlı kabul edilmiştir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler BULGULAR CDDP 75 uM dozunda % 50 oranında kontrole göre hücre canlılığını azaltırken apoptotik hücre ölümü % 14.5 olarak gerçekleşmiş, kaspaz 3 ve 8 düzeyleri artmıştır (p<0.05). 5 Gray RT kontrole göre % 53 oranında kontrole göre hücre canlılığını azaltırken apoptotik hücre ölümü % 13.3 meydana gelmiş ve kaspaz 3 ve 8 düzeyleri artmıştır (p<0.05). CDDP-RT uygulaması hem RT hem de CDDP ile karşılaştırıldığında hücre canlılığı azalırken, apoptotik hücre ölümü ve kaspaz 3 düzeyleri etkilenmemiştir. Kaspaz 8 düzeyleri CPRT grubunda, hem RT hem de CDDP ile karşılaştırıldığında artış göstermiştir (p<0.05). CP-RT uygulaması üzerinde ALC apoptotik hücre ölümünü azaltmış, kaspaz 3 ve 8 düzeyleri de benzer şekilde etkilenmiştir (p<0.05). NAC, CDDP-RT etkisindeki hücrelerde apoptotik hücre ölümünü azalttığı ve kaspaz 8 üzerinden etkili olduğu saptanmıştır (p<0.05). SONUÇ Medulloblastom hücrelerinde CDDP ve RT ile oluşan apoptotik hücre ölümü ALC ve NAC ile azalmış ve ekstrensek apoptotik yolak etkilenmiştir. ALC ve NAC\’ın sisplatin ve radyoterapi ile oluşan apoptotik hücre ölümünü azaltması, bu ajanların CDDP ve RT yan etkileri yönünden koruyucu olarak kullanılma olasılığını sorgulatmaktadır. P 110 HODGKİN-DIŞI LENFOMALI OLGUDA PET-BT’DE YANLIŞ POZİTİFLİĞE NEDEN OLAN SÜT DİŞİ Erman Ataş, Vural Kesik GATA ÇOCUK ONKOLOJİ GİRİŞ Pozitron emisyon tomografi (PET) Hodgkin-dışı lenfoma (HDL) tanısında hastalığın yaygınlığının gösterilmesinde, evrelemede ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde etkin bir araçtır. Tetkikin temeli metabolizması artmış hücrelerin glukozu fazla kullanmaları ve hücrenin glukoza eklenmiş floresan maddeyi absorpsiyonu esasına dayanmaktadır. Bu durum malignite ayırıcı tanısının yapılmasında zorluklara neden olmaktadır ki enfeksiyonlar, yakın zamanlı kemoterapi ve radyoterapi, ve travma, kemik iliği biyopsisi gibi invazif işlemler de floresan madde alımını arttırmaktadır. Burada HDL tanısıyla takip edilen bir hastada tedavi öncesi PET ile tutulum olmayan bir lokalizasyonda indüksiyon kemoterapisi sonrası olan tutulumun detaylı araştırma sonrası yeni çıkmakta olan süt dişi olduğu saptanan bir olgu sunuldu. OLGU SUNUMU Yedi yaş erkek hasta bir hafta önce başlayan göğüs ve kol ağrısı şikayetleri ile getirildi. Fizik muayenesi normaldi. Kalp sesleri azalmıştı ve frontman mevcuttu. Akciğer grafisinde mediastinal genişleme, toraks tomografisinde ön mediasteni dolduran kalbin anteriorunda 14 cm kitle ve ultrasonografide bu kitleye eşlik eden 2.5 cm’lik plevral efüzyon saptandı. Tru-cut biopsi sonucu T hücreli akut lenfoblastik lenfoma ile uyumlu bulundu. PET–BT incelemesinde servikal (Suvmax:4.8), infra ve supraklavikuler lenf nodu (Suvmax:3.9) tutulumları mevcuttu. Kemik iliğinde diffüz blastik infiltrasyon mevcuttu. Beyin omurilik sıvısında tutulum yoktu. Hastaya BFM 95-NHL kemoterapi protokolü başlandı. Protokol I Faz I tedavi sonunda akciğer grafisinde kitlede belirgin küçülme görüldü, kemik iliği remisyonda idi. Toraks tomografisinde kitle lokalizasyonunda 1 cm’lik lezyon tanımlandı. Tedaviye çok iyi yanıtlı olarak değerlendirilen hastanın Protokol I Faz II sonu değerlendirmesinde PET-BT incelemesinde mediastinal kitle saptanmadı. Servikal, infra-supraklavikuler lenf nodu tutulumları normal sınırlarda idi. Ancak mentum anteriorda yumuşak doku içinde tutulum saptandı (Suvmax:14.9). Yapılan muayenede yeni diş çıkardığı tespit edildi. Hasta tam remisyon kabul edilerek Protokol M tedavisine geçildi. TARTIŞMA Hodgkin-dışı lenfomalarda nodal tutulum kadar ekstranodal tutulum da sıklıkla görülebilmektedir. Takipte fizik muayene yanında kullanılan PET-BT gibi radyolojik tetkiklerin inflamatuar durumlardan etkilendiği yanlış pozitif durumlar olabileceği için daha dikkatli değerlendirme yapılmalıdır. Suvmax değerinin 2.5-3 üzerinde olması durumunda inflamasyondan uzaklaşılmaktadır. Deauville kriterlerinde skor 4-5 pozitif olarak değerlendirilmesine rağmen skor 5 olup biyopsi sonucu kronik inflamasyon gelen hastalarda olabilmektedir. Bu hastada fizik muayene ile teyit edilerek süt dişi çıkarmasına bağlı inflamasyon düşünüldü. Bu durum bize PET-BT’nin inflamasyondan etkilendiğini ve yanlış pozitif sonuç verebileceğini hatırlatmalıdır. Ancak en önemli iş mevcut radyolojik bulguları doğru yorumlaması gereken onkoloğa düşmektedir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 257 Poster Bildiriler P 111 RADYOLOJİK OLARAK KANAMA ŞEKLİNDE BULGU VEREN LUMBOSAKRAL MİKSOPAPİLLER EPENDİMOM Erman Ataş1, Vural Kesik1, İlker Solmaz2 kapsülünün rüptürü etkili olmaktadır. Bu tümörlerde genellikle anaplazi ve malign davranış raporlanmamıştır. Ancak bu kitlenin primer başka bir tümörün spinal seedingi olup olmadığı araştırılmalıdır. Tedavisi cerrahi olup nüks olgularda yapılabiliniyorsa cerrahi, radyoterapi, ve kemoterapi kullanılabilir. 1. GATA ÇOCUK ONKOLOJİ 2. GATA BEYİN CERRAHİ GİRİŞ Miksopapiller ependimom santral sinir sistemi tümörleri içerisinde genellikle iyi klinik gidiş, yüksek tedavi ve yaşam şansı ile bilinen bir tümördür. Hastalığın prognozunu belirleyen en önemli unsur tanı anında metastaz durumu ve cerrahideki total rezeksiyondur. Burada lumbosakral bölgesine yakın zamanda iki defa künt travma geçiren bir olguda intraspinal kanama ile karışan miksopapiller ependimom olgusu sunuldu. OLGU SUNUMU Onbir yaş erkek çocuğu bir hafta önce sandalyeden düşme sonrası başlayan bel ağrısı şikayeti ile getirildi. Hikayesinde iki hafta öncesinde de futbol esnasında aynı bölgenin üzerine düştüğü öğrenildi. Fizik muayenesinde bel hareketlerinde hassasiyet dışında patoloji saptanmadı. Lumbosakral grafide özellik yoktu. Spinal MR incelemede T12 vertebra korpusu orta bölüm seviyesinden başlayarak L2 vertebra inferior end-plate seviyesine kadar uzanan konus medullarisi deforme ederek süperiora iten 62x18x14 mm düzgün kontürlü, heterojen sinyal intensitesinde T1’de hipo, T2’de heterojen hiperintens, belirgin kontrast tutan ancak kontrast tutmayan kistik ve nekrotik olabilecek komponentleride olan kanama alanını andıran kitle görüldü. Beyin ve diğer spinal bölge MRG’si normal olarak değerlendirildi. Kitle total rezeke edildi. Patolojisi grade I miksopapiller ependimom ile uyumlu bulundu. Hastanın tedavisiz izlenmesine karar verildi. TARTIŞMA Miksopapiller ependimoma ependimomun \”düşük grade\” çok nadir klinik bir varyantı olup spinal kordun genellikle cauda equina ve filum terminale lokalizasyonundadır. Hastalar genellikle erkek olup erişkinlerde daha sık görülmekte olup çocuklarda çok nadir olarak bildirilen olgular bulunmaktadır. Kraniospinal aks boyunca yayılabilmekte olup bu spontan olabileceği gibi lomber travma veya buna bağlı hematomun tümör kapsülünde ki gerilimi arttırması, akut fleksiyon durumu, ekstradural manipulasyon ve subtotal eksizyon sonrası olabilmektedir. Bunda da tümör 258 P 112 BİR ONKOLOJİK ACİL; ÇOCUKLUK ÇAĞI SPİNAL KORD BASISI Uğur Sezgin1, Murat Elli2, Ayhan Dağdemir2, Canan Albayrak3, Meltem Ceyhan Bilgici4, Bilge Gürsel5, Enis Kuruoğlu6 1. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD 2. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD 3. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATIOLOJİ BD 4. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK RADYOLOJİ BD 5. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ AD ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİNSİNİR CERRAHİSİ AD Kanserli çocukların %3-5’inde spinal kord basısı ortaya çıkar ve önemli bir morbidite nedenidir. Yarıya yakınında neden sarkomalardır; diğerleri nöroblastom, germ hücreli tümörler, lösemiler, lenfoma ve santral sinir siteminin yayılmış tümörleridir. Erken tanınması, erken ve multidisipliner tedavi gerektiren bir durumdur. Çocuklarda spinal kord basısı ağrı, alt ekstremitede güçsüzlük, idrar ve gaita retansiyon/inkontinansı ile ortaya çıkar. Bası düzeyine uygun olarak duyu kaybı da olabilir. Ancak küçük çocuklarda bu düzeyi tanımlamak oldukça zordur. Bu çalışmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dallarında spinal kord basısı gelişen olguların geriye dönük olarak incelenmesini sunduk. HASTALAR VE METOD Bu çalışmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dallarında Ağustos 2000 ile Ekim 2013 arasında spinal kord basısı (SKB) nedeniyle başvuran ya da izlemde SKB bulguları gelişen 28 hasta geriye dönük olarak incelendi. BULGULAR Toplam 28 hastanın 17’sı erkek, 11’i kızdı. Hastaların tanı taşı ortalama 9,9±4,9 yıldı (en küçük 7 ay en büyük 16,6 yıl). On yedi hasta yeni tanı anında; 11’inde tedavide/izlemde iken SKB gelişmişti. En sık yakınma 26 hastada ağrıydı XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler (sırasıyla sırt, bel ve alt ekstremite). 24 hastada yürüme bozukluğu, 9 hastada idrar-gaita inkontinansı/retansiyonu vardı. SKB yapan en sık nedenler Ewing sarkom 7 (%25), nöroblastom 5 (%18), Hodgkin-dışı Lenfoma 3 (%11), akut lenfoblastik lösemi 2 (%7), medulloblastom 2 (%7), globlastoma 2 (%7), idi. Diğer nedenler akut myeloblastik lösemi, epandimom, germ hücreli tümör, maliyn sinir kılıfı tümörü, nörofibrom, rabdomiyosarkom ve sinoviyal sarkomdu. Lösemi, lenfoma, nöroblastom ve Ewing sarkomda tedavide kemoterapi ön planda iken diğer durumlarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi kombine olarak kullanılmıştı. Tedavi ile 19 hastanın yakınmalarının azaldığı ve 11 hastanın hareketlerini geri kazandığı görüldü. 11 hastanın hastalıksız izlemde olduğu, 13 hastanın kaybedildiği ve 4 hastanın da hastalıklı olarak yaşadığı saptandı. P 113 PRİMER PULMONER KLASİK HODGKİN LENFOMA: OLGU SUNUMU Eda Büke1, Deniz Kızmazoğlu1, Fatma Yenigürbüz2, Dilek İnce2, Kamer Mutafoğlu3, Handan Güleryüz4, Erdener Özer5, Nur Olgun2 1. 2. 3. 4. 5. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ BD DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ BD Primer pulmoner Hodgkin lenfoma (HL); HL’nın çok nadir görülen, atipik bir formudur. Literatürde bildirilmiş 100 den az sayıda vaka vardır, pediatrik vakalara baktığımızda ise son 10 yılda sadece birkaç vaka bildirilmiştir. Burada primer pulmoner Hodgkin lenfoma tanısı alan bir çocuk olgudaki deneyimimiz sunulmuştur. OLGU Onyedi yaşında kız hastanın 9 ay önce öksürük ve balgam yakınmaları başlamış. Başvurduğu merkezde ARB negatif saptanmış, ancak radyolojik olarak akciğer tüberkülozu tanısı konularak anti tüberküloz tedavi başlanmış. Hasta ilaçlarını düzenli kullanmasına rağmen tedavinin 6. ayında klinik ve radyolojik progresyon olduğu görülmüş. Hastanın fizik incelemesinde palpabl lenf nodu, organomegali saptanmamıştır. Toraks BT de özellikle üst loblarda yaygın kavitasyon gösteren nodüler lezyonlar ve en büyüğü 2 cm olan mediastinal lenfadenopatiler saptanması üzerine hastaya yapılan bronkoskopi benign bronş lavajı ile uyumlu bulunmuştur. Bronkoskopinin tanısal olmaması nedeniyle mediastinoskopi ile lenf nodu biyopsi yapılan hasta Klasik Hodgkin Lenfoma tanısı almıştır. PET BT de akciğer parankimindeki lezyonlarda belirgin tutulum (SUV max 2.3-9.3) ,mediastendeki 1,5 cm lik lenf nodlarında hafif düzeyde (SUV max 1.3-1.9) tutulum tespit edilmiş, kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde tutulum saptanmamıştır. Yapılan laboratuar tetkikleri ile tüberküloz ekarte edilen hastaya GPOH-HD 95( German Society of Pediatric Oncology and Hematology- Hodgkin’s Disease ) protokolüne göre tedavi başlanmış, ilk iki kür OPPA ( Vincristin, adriamisin, prokarbazin, prednizolon) sonrası yapılan ara değerlendirmede akciğerdeki kaviter lezyonlarda belirgin regresyon (parsiyel remisyon) olduğu görüldü. Hastanın onkolojik tedavisi halen devam etmektedir. Primer pulmoner HL çocukluk çağında nadir görülen, atipik seyri nedeniyle diğer pulmoner hastalıklarla karışabilen ve tanı gecikmesi yaşanabilen bir tablodur. Tedaviye rağmen düzelmeyen ve pulmoner parankimal kavitasyonlar ile giden pnömonilerde primer pulmoner HL akılda tutulmalıdır. P 114 ÇOCUKLUK VE ADOLESAN ÇAĞI NAZOFARİNKS KARSİNOMU 1989-2014: DEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ İLE UZUN DÖNEM TEDAVİ SONUÇLARI Rejin Kebudi1, Rasim Meral2, İnci Ayan3, Fatma Betül Çakır4, Şükran Çelikarslan2, Ömer Görgün1, Fulya Yaman Ağaoğlu2, Emin Darendeliler2, Bülent Zülfikar1, Musa Altun2 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ RADYASYON ONKOLOJİSİ 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ 4. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ4 AMAÇ Çalışmamızın amacı, İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsünde tedavi olan nazofarinks kanser (NFK) li çocuk ve adolesanların demografik ve klinik özellikleri ile tedavi sonuçlarını ortaya koymak ve uzun dönem takiplerini irdelemektir. METOD İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nde Kasım 1989Ocak 2014 tarihlerinde takip ve tedavi edilen <18 yaş 85 NFK hastası retrospektif olarak incelendi. Hastaların hepsi 3 kür neoadjuvan kemoterapi (1989-1994; cisplatinum-bazlı 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 259 Poster Bildiriler rejimler; 1995-2008; Bleomycin, etoposide ve cisplatinumBEP; 2008- ;EP) ve ardından primer tümör ve metastatik lenf nodu bölgelerine radyoterapi almıştır. BULGULAR Ortanca yaşı 14 yaş (min-maks 6-18) olan, 64 erkek ve 21 kız hasta, en sık sırasıyla boyunda kitle, başağrısı, kulak ve burun şikayetleri ile başvurdu. Ortanca takip süresi 118 ay (min-maks 1 ay-24 yıl) idi. NFK patolojik tipi olarak %88 (n=75) biyopsi tip III tümör cinsindeydi. AJCC evreleme sistemine göre, hastaların çoğu ileri evre hastaydı (III=40, IVA=17, IVB=23, IVC=2). Kemoterapi sonrası, primer tümör ve metastatik lenf nodlarına sırasıyla 60Gy ve 50-54Gy radyoterapi uygulandı. On-yıllık sağkalım (OS) ve olaysız sağkalım (EFS) sırasıyla % 79.5 ve 78.7 bulundu. 1995 öncesi hastalar analiz dışı bırakıldığında, BEP ve EP alanlar arasında 10 yıllık EFS ve OS analizlerinde bir fark bulunmadı (sırasıyla % 88.6 vs 87.1 ve 86.2 vs 88.5). Sekiz hasta nüks hastalık sebebiyle kaybedildi. İki hastada sekonder kanser gelişti. İki hasta kanser dışı sebeplerle kaybedildi. Geç yan etkiler; hipotiroidi, boyunda fibroz, ağız kuruluğu, kemik gelişiminde gerilik, deri problemleri, ve işitme kaybı olarak görüldü. SONUÇ İleri evre NFKlı çocuk ve adolesan hastaların, uzun dönem yaşam hızları kabul edilebilir yüksekliktedir. Neoadjuvan kemoterapi ve radyoterapinin, ileri evre hastalığın bölgesel kontrolünü sağlamada ve dolayısıyla yaşam hızını arttırmada etkili olduğu düşünülmektedir. EP, BEP kadar etkili görünmektedir. Hastalar, geç toksisiteler açısından takip edilmelidir. P 115 KANSERLİ ÇOCUKLARDA SAPTANAN SEKONDER HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZ dengesizlikle karakterize bir durumdur. Histiyosit Grubu kılavuzuna göre 8 tanı kriterinden 5’inin tespit edilmesi tanı koydurucudur. Altta yatan kanser benzeri immunsupresyon durumlarında gelişen sistemik bir viral, bakteriyel, mantar veya parazit enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır. Kanserli çocuklarda tespit edilen sekonder HLH özelliklerini ortaya koymak, ve erken tanı ve tedaviyi vurgulamak amacıyla olgularımız sunulmuştur. METOD Kanserli 5 olguda tespit edilen sekonder HLH’nin özelliklerini, tetikleyici faktörleri, tedavi ve sonuçları değerlendirdik. BULGULAR Beş kanserli çocuk hastada (2 enfeksiyonu bulunan akut lenfoblastik lösemi, 1 enfeksiyon tespit edilmiş rölaps nöroblastoma, 2 tanı anında anaplastik büyük hücreli lenfoma ve periferik T hücreli lenfoma) ateş, hepatosplenomegali, anemi, trombositopeni, artmış karaciğer fonksiyon testleri, yüksek ferritin ve trigliserid değerleri, ve kemik iliğinde hemofagositoz varlığı sebebiyle sekonder HLH tanısı konuldu. Etyoloji olarak; sitomegalovirus (CMV), CMV ve yüksek olasılıklı invazif aspergillus, staphylococcus aureus kateter enfeksiyonu, ve 2 olguda ise kanserin kendisi olarak saptandı. Hastalarda HLH tedavisi olarak; kortikosteroidler ve/veya intravenöz immunoglobulinler ve etkene yönelik uygun antimikrobial tedavi ve kemoterapi kullanılmıştır. Hastaların birinde yoğun kemoterapi sırasında, CMV ve invazif mantar enfeksiyonu ile ikinci bir HLH atağı daha yaşanmıştır. Hastaların semptom ve bulguları giderek azalmış, şu anda HLH bakımından sorunsuz takiptedirler. SONUÇ Sekonder HLH, %10 kanserli hastada tespit edilebilmekte ve hayatı tehdit edici bir rol üstlenmektedir. Bu nedenle yüksek ateş, bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri bulunan hastalar, HLH açısından araştırılmalı ve kemik iliği aspiratları dikkatle incelenmelidir. Erken teşhis ve tedavi bu hastalarda görülen yüksek ölüm oranlarını azaltabilir. Rejin Kebudi1, Fatma Betül Çakır2, Sema Büyükkapu Bay1, Başak Koç2, Ömer Görgün1 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ 2. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ AMAÇ Hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH), vücudun kontrol dışı yoğun bir inflamasyon cevabı sonucu bağışıklık sisteminde 260 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 116 ADRENOKORTİKAL KARSİNOM ONKOSİTİK VARYANT SONRASI GELİŞEN İKİNCİL KANSER OLGUSU:RABDOMYOSARKOM Erman Ataş1, Vural Kesik1, M. Salih Deveci2 , Ediz Yeşilkaya3, Erkan Sarı3 1. GATA ÇOCUK ONKOLOJİ 2. GATA PATOLOJİ 3. GATA ÇOCUK ENDOKRİN GİRİŞ Sekonder kanserler gerek kanser tedavisi sonrasında gerekse kalıtımsal nedenlerle ortaya çıkabilmektedir. Sekonder kanser riski çok ajanlı kemoterapi ve ek olarak radyoterapi alan hastalarda sık saptanmaktadır. Maligniteler sporadik olabileceği gibi germline mutasyonlarla da ilişkili olabilir. Burada adrenokortikal karsinom tanısıyla cerrahi sonrası tedavisiz takip edilen bir hastada gelişen rabdomyosarkom olgusu sunuldu. için FISH ile saptanmadı. Mutasyon için yapılan sekans analizi de normal olarak sonuçlandı. TARTIŞMA Kanser olguları sporadik olabileceği gibi bazı sendromlar ile de ilişkili olabilir. P53 tümör süpresör gen bozuklukları, 11p15 anormallikleri, ve MEN1 gen mutasyonları malignite ile ilişkili bulunmuştur. Adrenokortikal kasinom ve rabdomyosarkom birlikteliği çocuklarda çok nadirdir. Erken yaşta görülmesi, herediter kanser sendromları ve P53 gen mutasyonları ile ilişkisini arttırmaktadır. Hastamızın ailesinde kanser olmaması de novo mutasyonu da düşündürdü. Ancak sekans analizinde mutasyon saptanamadı. Ayrıca bu tümörlerde sarkomatöz değişiklik olabilir ve bunun bir komponenti olarak eşlik edebilmesine rağmen çok nadirdir. Patoloji preparatlarının yeniden incelenmesinde rabdomyosarkomatöz komponent bulunamadı. Bu yüzden ikincil tümör olarak kabul edildi. Genetik danışma ve ailenin kanser yönünden takibi önerildi. OLGU SUNUMU Onsekiz aylık erkek hasta altı ay önce başlayan genital bölgede kıllanma, peniste büyüme ve ereksiyon şikâyetleri ile başvurdu. Fizik muayenesinde boy: 86 cm (78 p) ve kilo 14.5 (95 p) idi. Kronolojik, boy ve kemik yaşı sırasıyla 1.61, 1.88 ve 3 yıl ile uyumluydu. Testis volümü 2 ml/2 ml olarak ölçüldü. Fallusta büyüme ve Evre II pubarş mevcuttu. Hemihipertrofi saptanmadı. Böbrek, karaciğer fonksiyon testleri, serum elektrolitleri ve tam kan normal sınırlarda idi. Serum FSH (<0.3IU/L), LH (0.05 IU/L), 17-OH progesteron (0.5 ng/ml), T4 (0.96 ng/dl), TSH (2.84 microIU/ml), ACTH (21.7 pg/ml), kortizol (10.7 microgr/dl), B-Hcg (<0.2IU/ml), AFP (2.1ng/ml), renin-aldosteron, VMA, HVA, metanefrin ve 5-HIAA normal sınırlarda idi. Total testosteron (457 ng/ dl), androstenedion (3.35ng/ml) ve DHEA-SO4 (206 mcg/ dl) yüksek saptandı. Ultrasonografide sağ adrenalde 22x17 mm boyutlarında kitle görüldü. Hastaya sürrenalektomi uygulandı. Patolojisi adrenokortikal karsinom onkositik varyant ile uyumlu bulundu. Evre 1 olarak değerlendirilerek tedavisiz takibe alındı. Üç ay sonra sol üst medial femoral bölgede şişlik şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede ağrısız, sert, fikse, 6x8 cm boyutunda kitle saptandı. MR görüntülemesinde 9x4x3.5 cm T1’de kas ile izotens, T2’de hiperintens, aşırı kontrastlanan kitle görüldü. Gri-beyaz, solid kitle tam olarak eksize edildi. Patolojisi embriyonal rabdomyosarkom ile uyumlu bulundu. PET-BT ve torakoabdominal BT incelemesi normal idi. Vinkristin, aktinomisin D ve siklofosfamidden oluşan VAC kemoterapisi başlandı. Hastaya P53 gen analizi planlandı. P53 delesyonu P 117 ÇOÇUK ONKOLOJİ HASTALARINDA ORAL MUKOZİTİN PROSPEKTİF İZLEMİ Metin Demirkaya1, Betül Sevinir1, Salih Güler1, Candan Demiröz2 1. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI AMAÇ Bu çalışmanın amacı lenfoma ve solid tümörlü kemoterapi (KT) ve radyoterapi (RT) alan çocuklarda oral mukozit gelişiminin değerlendirilmesi ve oral mukozit gelişen ve gelişmeyen hastaların klinik ve demografik özelliklerinin karşılaştırılmasıdır. YÖNTEM Çalışma Mayıs 2012- Mayıs 2013 tarihleri arasında 1 ay-18 yaş arasında olan 87 hastada prospektif olarak gerçekleştirildi. Sonuçlar: Çalışmaya alınan hastaların 42’si (%48.3 ) kız ve 45\\\’ i (%51.7) erkek, yaş ortalaması 78.8±59.7 ay (sınırlar: 1-209 ay) idi. Hastaların %9.2’si 1 yaşından küçük (n=8), %39’u 10 yaşından büyüktü (n=34). Hastaların 24’ü (%27.4) lenfoma (12 Hodgkin dışı lenfoma (NHL), 12 Hodgkin lenfoma (HL), 18’i (%20.7) santral sinir sistemi (SSS) tümörü, 11’ i (%12.7) kemik sarkomu, 11’i (%12.7) nöroblastom (Nbl), %26.4’ü diğer solid tümörlerdi 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 261 Poster Bildiriler Hastaların tümü KT, 38’i (%43.7) RT aldı. Çalışma süresince hastaların 46’sında (%52.8) oral mukozit gelişirken, 41’inde (%47.2) gelişmedi. RT sürecindeki hastaların %50’sinde oral mukozit gözlendi. RT alan hastaların 32’sine baş-boyun RT’si uygulandı ve bu hastaların %47.3’ünde RT sırasında mukozit gözlendi. Hastaların %79.2’sinin (n=69) düzenli ağız bakımı yaptığı saptandı. Oral mukozit gelişen ve gelişmeyen hastalarda yaş, cinsiyet, kemoterapi süresi ve kemoterapi kür sayısında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Hasta alt gruplarında; NHL’li hastaların %91’inde, kemik sarkomlu hastaların %72.7’sinde, Rms’li hastaların %60’ında, SSS tümörlü hastaların %55.5’inde Nbl’li hastaların %45.4’ünde, Wilms tümörlü hastaların %25’inde, HL’li hastaların %8’inde mukozit gelişti (p<0.05). Oral mukozit gelişen olguların %67.4’ünün, gelişmeyen olguların %92.7’sinin günlük ağız bakımı uyguladığı saptandı (p<0.05). Oral mukozit gelişen olguların %80.4’ünde oral mukozit ağır seyretti. Oral mukozitin düzelme süresi ortanca 11 gün (sınırlar 2-25 gün) olarak bulunurken, kemoterapi başlangıcı ile oral mukozit gelişimi arasındaki süre ortalama 11.3±8.1 gün (ortanca 10 gün) idi. Oral mukozit gelişen hastaların %56.5’inde (n=26) mukozit atakları birden fazla gözlendi. Ağır oral mukozit gelişenlerde yutma güçlüğü, ses kısıklığı, konuşma güçlüğü ve ateş yüksekliği hafif seyirli olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı daha fazla idi. TARTIŞMA Lenfoma ve solid tümör nedeniyle kemoterapi alan çocuklarda oral mukozite sık (%52.8) rastlanmaktadır. Tanı gruplarında mukozit görülme oranları anlamlı farklıdır ve en riskli olanlar sırasıyla NHL, kemik sarkomları, Rms ve Nbl; en düşük risk grubu ise HL ve Wilms tümörüdür. Ağız bakımı ile mukozit gelişimi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. KT’den sonra mukozit gelişme süresi B hücreli NHL’de en kısadır. Oral mukozitlerin çoğu (%80.4) ağır seyretmekte ve tekrarlamalar sıklıkla (%56.5) izlenmektedir. 262 P 118 PİLOSİTİK ASTROSİTOMUN NADİR BİR DAVRANIŞI: LEPTOMENİNGEAL YAYILIM Metin Demirkaya1, Betül Sevinir1, Selin Yakarışık1, Özgür Taşkapılıoğlu2 1. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN CERRAHİSİ ANABİLİM DALI GİRİŞ Çocukluk çağı kanserlerinde santral sinir sistemi (SSS) tümörleri ikinci sıklıktadır. Astrositomlar tüm SSS tümörlerinin yaklaşık yarısını oluşturur. Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasında bu tümörler malignite derecesine göre I ile IV arasında derecelendirilmektedir. Pilositik astrositomlar düşük derecelidir ve leptomeningeal yayılım çok nadirdir. OLGU Daha öncesinde bilinen sistemik hastalık öyküsü olmayan 5 yaşında kız hasta iki aydır olan bulantı, kusma ve beslenememe şikayeti ile başvurdu. Fışkırır tarzda olan kusmaları nedeniyle çekilen Kraniyal MR’da 3. ventrikül düzeyinde, 4x3 cm boyutlarında, solid ve kistik alanlar içeren, heterojen kontrast tutan, hidrosefaliye yol açmış kitle saptandı. Beyin cerrahisi tarafından opere edilen hastanın tümörü total çıkarıldı. Histopatolojik inceleme sonucu pilositik astrositom (grade 1) olarak raporlandı. İzlemde triventriküler hidrosefali saptanan hastaya ventriküloperitoneal şant takıldı ve yapılan tüm spinal MR incelemesinde multipl spinal leptomeningial yayılım saptandı. Kraniyospinal radyoterapi uygulanan hastanın kemoterapisi devam etmektedir. SONUÇ Düşük dereceli astrositomlarda leptomeningeal yayılım nadirdir. Bu nedenle bu hasta grubunda spinal tarama standart olarak önerilmemektedir. Kitle eksizyonu sonrası beklenmeyen hidrosefali belirti ve bulgularının varlığında leptomeningeal yayılım olabileceği düşünülmelidir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 119 NÖROBLASTOMLU BİR OLGUDA KEMOTERAPİ SONRASI GELİŞEN PULMONER HİPERTANSİYON Metin Demirkaya1, Betül Sevinir2, Gizem Ergün Özdel3, Özlem Bostan4 1. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 4. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK KARDİYOLOJİ BİLİM DALI GİRİŞ Pulmoner hipertansiyon (PH), pulmoner arter direncinin sağ kalp yetmezliğine neden olacak şekilde ilerleyici yükselmesi ile karakterize bir tablodur. Progresiftir ve tedavi edilmezse fatal seyreder. Çocuklarda çoğunlukla doğumsal kalp hastalıklarına sekonder olarak gelişir. Kemoterapi alan çocuklarda tedavi sonrası pulmoner hipertansiyon gelişimi nadirdir. OLGU 1 yaş 10 aylık erkek hasta travma sonrası sol gözde kızarıklık yakınmasıyla acil polikliniğe başvurdu. Kranial BT‘de sol maksillozigomatik sütürde kırık, nazal kaviteye, orbita tabanından orbita içine ve arkada pterigopalatin fossaya uzanım gösteren 4 cm çapında nöroblastom metastazını düşündüren bir kitle olduğu görüldü. Batın ultrasonografisinde sol sürrenal alana lokalize olan ve orta hattan sağa uzanan, lobüle konturlu 8x4 cm solid bir kitle lezyonu saptandı. Yapılan tru-cut biyopsinin histopatolojik incelemesi nöroblastom olarak raporlandı. Evre 4, yüksek risk grubu nöroblastom olarak değerledirilen hastaya Ulusal Nöroblastom Protokolü’ne uygun olarak 3 kür dönüşümlü olarak A9 (vinkristin, dakarbazin, ifosfamid, doksorubisin) ve A11 (siklofosfamid, sisplatin, etoposit) tedavileri planlandı. 2. kür A 11 tedavisi tamamlandıktan sonra solunum sıkıntısı ve taşikardi gelişen hastanın solunum sesleri normaldi. Solunum sayısı 50/ dk, kalp hızı 150/dk, O2 saturasyonu %89-91 idi. EKG’de sinüs taşikardisi belirlendi. Ekokardiyografisinde ağır pulmoner hipertansiyon, orta-ağır triküspit yetersizlik saptandı. Ayırıcı tanıda pulmoner veno okluziv hastalık düşünüldü. Genel durum bozukluğu nedeniyle ileri tetkikleri yapılamadı. Furosemid, kaptopril, sildenafil tedavileri başlandı. İzlemde pulmoner hipertansiyonu artış gösteren hastanın tedavisine ilioprost eklendi. Pulmoner hipertansiyon tablosu mevcut tedavilerle yaklaşık 2 aylık sürede tam düzelme gösterdi. SONUÇ Çocukluk çağı kanserlerinde tedavi ile ilişkili pulmoner hipertansiyon gelişimi nadirdir. Kemoterapi sonrası ortaya çıkan solunum problemleri, siyanoz ve taşikardi durumlarında hastalar kardiyak açıdan da değerlendirilmelidir. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda ayırıcı tanıda pulmoner veno okluziv hastalık düşünülebilir ancak tanı zorlukları yaşanmaktadır. P 120 EWİNG SARKOMLU BİR HASTANIN TAKİBİNDE ETİLENDİAMİNTETRAASETİK ASİTE BAĞLI GELİŞEN PSÖDOTROMBOSİTOPENİ Erman Ataş, Vural Kesik GATA ÇOCUK ONKOLOJİ GİRİŞ Trombositopenin birçok nedeni vardır.Yapım azlığı, yıkım artışı veya valproik asit gibi bazı ilaçlara bağlı gerçek trombositopeni görülebilir. Bazende trombosit sayısı ve fonksiyonu normal olmasına rağmen düşük değerlere sahip psödotrombositopeni olguları ile karşılaşabiliriz.Burada takipleri sırasında psödotrombositopeni düşünülen Ewing sarkomlu bir olgu sunulacaktır. OLGU SUNUMU On yaşında kız hasta Mart 2011 tarihinde sol kol ağrısı şikayeti ile getirildi. Radyolojik olarak sol humerus diafizinde yerleşimli kemik lezyonu görüldü. Biopsisi Ewing sarkomu ile uyumluydu. Euro-Ewing 99 protokolü başlandı. İndüksiyon kemoterapisi sonrası otolog kemik greft ile ekstremite koruyucu cerrahi yapıldı. Cerrahi sınır negatifti. Hatanın tedavisi Nisan 2012 tarihinde tam remisyonda kesildi.Yakın izlenen hastanın Mart 2014 tarihinden tam kan değerlerinde trombositopeni (3000/mm³) gelişti. Fizik muayenede peteşi purpura saptanmadı. Kanama diyatezi öyküsü yoktu. Tam kan tüpü ile ilgili problem olabileceği düşünüldü. Ayrı ayrı iki EDTA\’lı tüpe kan alındı ve çalıştırıldı. Trombosit değerleri 4000 ve 43000/mm³ olarak raporlandı. Periferik yaymada trombositler yeterli olup ve küme trombositler görüldü. Bunun üzerine heparinli kan alınarak sayım yapıldı. Trombosit değeri 32000/mm³ olarak raporlandı. Bunun üzerine sitratlı koagulasyon tüpüne kan alındı. Sonuç 212000/mm³olarak ölçüldü. Hastanın kemoterapisi devam etmektedir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 263 Poster Bildiriler TARTIŞMA EDTA\’ya bağlı psödotrombositopeni nadir olup genel populasyonun yaklaşık %0.1\’i kadardır. Daha çok 0-4 °C arasında aktive olan EDTA bağımlı antiplatelet antikorların sitoadesif gpIIb-IIIa reseptörleri tanıması, tirozin kinaz aktivasyonu ile platelet aglütünasyonu gerçekleşmesine neden olmaktadır. Çünkü diğer yaşamı tehtid eden platelet bozuklukları ile karışabileceği ve uygun olmayan klinik ve terapötik yaklaşımlara yol açabileceği için önemlidir. Genellikle <100000/mm³ olup, oda ısısında olmakta, diğer antikoagulanlarla ve 37 °C\’de daha az olmakta, EDTA\’lı tüpte zamanla sayı düşmekte, platelet agregatlarının saptanması ve trombosit bozukluğu bulgu ve belirtilerinin saptanmaması kriterlerdir. Gerçek trombositopeniyi, psödotrombositopeniden ayırt edebilmek için EDTA yerine sodyum sitrat, amonyum oksalat, Β-hidrosietilteofilin, sodyum florid, trisodyum sitrat-pridoksal fosfat-Tris ve heparin kullanılması, EDTA ile antikoagüle edilmiş kanın 37 °C’ye getirilerek incelenmesi, mikroskop altında trombosit kümeleşmesinin saptanması, amikasin, kanamisin eklenmiş kan örneklerinin kullanılması bu yöntemlerdendir. Deneyimlerimize göre en pratiği de bizim olgumuzda olduğu gibitrombosit sayımının koagulasyon veya sedimentasyon testi için alınmış sitratlı kan örneği kullanılarak hemogram cihazında tekrarlanmasıdır. Psödotrombositopeniden şüphelenildiği takdirde trombosit ihtiyacı olabilecek durumları ekartasyonda trombosit sayısının tespitinin hızlı yapılması çok önemli olabilmektedir. P 121 ORBİTAL HEMANJİOMLARDA PROPANALOL KULLANIMI Rejin Kebudi1, Banu Oflaz Sözmen2, Samuray Tuncer3 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. KOÇ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ/VKV AMERİKAN HASTANESİPEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI AMAÇ Hemanjiomlar benign vasküler lezyonlardır. Orbital yerleşimli olanların bir kısmı , özellikle ambliyopi ve diğer görme bozukluklarına yol açabileceklerinden tedavi gerektirirler. Bu çalışmada orbital yerleşimli hemanjiyom tanılı hastalarda propanolol tedavisine yanıtın değerlendirilmesi, tedavi başarısızlığında etkisi olan faktörlerin incelenmesi amaçlanmıştır. 264 MATERYAL VE METOD İstanbul Üniversitesi (İÜ) Göz Anabilim Dalı, İÜ Onkoloji Enstitüsü, Pediatrik Hematoloji-Onkoloji ve VKV Amerikan Hastanesi pediatri polikliniğinde 2010-2014 yılları arasında orbital yerleşimli hemanjiyom tanısı konan ve ambliyopi, kompresif optik nöropati ve diğer oftalmik sorunların gelişimini önlemek amacıyla oral propanalol 1-2 mg/kg/ gün dozda tedavisine başlanan, toplam 21 hasta prospektif olarak takip edildi. Takiplerde lezyonun tedavi öncesindeki ve sonrasındaki boyutu santimetre cinsinden ve pupilin açıklığına göre kaydedildi. Hastalar propanalol yan etkileri arasında olan hipoglisemi, hipotansiyon, bradikardi, bronkospazm açısından takip edildi. Bulgular: Toplam 20 hastaya(2-16 ay arası, ortanca yaş: 4,1 ay) orbital hemanjiyom tanısı ile ambliyopi riski olduğu için propanalol 1-2 mg/kg/ gün tedavisi verildi. Tedavi öncesi hastaların kardiyak değerlendirilmesi propanalol kullanımını kısıtlayacak kardiyak patolojinin eşlik edip etmediğinin değerlendirilmesi açısından yapıldı. 19 hastanın lezyonlarında 6 ay sonundaki değerlendirmede, görme fonksiyonlarında düzelme sağlayacak düzeyde belirgin küçülme gözlendi. Tedaviye yanıtsız bir hastanın yapılan ileri tetkiklerinde lezyonunun lenfanjiyom komponentinin olduğu tespit edildi. Tedaviye bağlı yan etki gözlemlenmedi. SONUÇ Oral propanalol orbital hemanjiyom tedavisinde tek başına kullanıldığında oftalmolojik sorunların engellenmesi açısından etkili bir tedavi yöntemidir. Tedaviye sekonder yan etki kullanılan dozlarda gözlemlenmemiştir. P 122 FANKONİ ANEMİSİ ZEMİNİNDE GELİŞEN NÖROBLASTOM : BİR OLGU SUNUMU Sibel Akpınar Tekgündüz, Ceyhun Bozkurt, Şule Yeşil, Gülşah Tanyıldız, M. Onur Çandır, Şule Toprak, Gürses Şahin S.B. DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ HEMATOLOJİONKOLOJİ KLİNİĞİ GİRİŞ: Fankoni Anemisi klasik olarak ilerleyici kemik iliği yetmezliği, konjenital anomaliler yanında solid tümörler ve lösemi gelişme eğilimi ile karakterize bir hastalıktır. Burada klinik olarak Fankoni anemisi düşünülen ve sekonder batın kökenli metastatik nöroblastom kitlesi gelişen bir kız olgu sunulmuştur. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler OLGU SUNUMU Yirmi üç aylık kız hasta 5 gündür ateş ve gözlerde şişlik, morluk şikayeti ile başvurdu. Başvuru fizik muayenesinde mikrosefalisi, üçgen yüz görünümü yüksek damak, bilateral periorbital ödem ve göz kapaklarında ekimoz vardı. Vücutta en büyükleri sırtta 4x4 cm ve sol göğüs altında 2x2 cm olmak üzere kafeola ve yer yer en büyüğü 0,5x0,5 cm büyüklüğünde hipopigmente lezyonları vardı. Özgeçmişinde 1 yaşındayken ASD+VSD nedeniyle operasyon yapıldığı öğrenildi. Soygeçmişinde anne , baba arasında 1. dereceden akrabalık vardı ve bir kardeşinde de mikrosefali gözlendi. Başvurusunda yapılan kan LDH, Ferritin, Nöron spesifik enolaz ve idrar VMA değerleri yüksek bulundu. Kemik iliği aspirasyonunda rozet formasyonu şeklinde blastlar gözlendi. Görüntüleme tetkiklerinde retroperitonial alanda yerleşimli 9x5 cm boyutunda kitle lezyonu gözlendi. Hastaya yapılan diepoxybutane (DEB) ve Mitomisin-C(MMC) test sonuçları normal bulundu. Fankoni gen analiz çalışması yapılamadı. Bu bulgular ile hastaya Fankoni Anemisi + evre 4 yüksek risk nöroblastom tanısı konuldu ve TPOG nöroblastom 2009 yüksek risk grubu kemoterapi protokolü uygulandı. Hastamız 17.01.2014 tarihinden itibaren remisyonda ve hastalıksız olarak izlenmektedir. TARTIŞMA FA tanısında klinik bulguların yanında kullanılan DEB ve MMC kulanılmaktadır. Kesin tanı mutasyona uğramış olan FA genlerinden (FANC) herhangi bir tanesinin tespiti ile mümkündür. Hastamızda bu gen analizi yapılamadı fakat yapılması planlanmaktadır. Fankoni anemisinde lösemi gelişme riski sağlıklı bireylere oranla 500 kat fazladır. Uzun dönemde gelişen solid tümörler genellikle yassı epitel hücreli karsinomlar şeklindedir, özellikle baş-boyun ve kadın genital bölge tümörleridir. Literatürde nadir de olsa Fankoni anemisine eşlik eden Wilms tümörü, medulloblastom, hepatoblastom gibi embriyojenik solid tümörler bildirilmiştir. Hastamız FA ve nöroblastom birlikteliği şeklinde nadir görülen bir vaka olması nedeni ile sunulmuştur. P 123 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AKUT BİFENOTİPİK LÖSEMİ: TEK MERKEZ SONUÇLARI Bülent Zülfikar1, Başak Koç1, Haldun Emiroğlu2, F. Betül Çakır3 1. İ.Ü CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 3. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI3 GİRİŞ Akut bifenotipik lösemi, myeloid, B veya T lenfoid belirteçlerin eksprese edildiği nadir bir lösemi tipidir. Prognozunun iyi olmaması ve tedavisindeki zorluklar nedeniyle merkezlerin tecrübelerinin paylaşılması oldukça önem arz etmektedir. MATERYAL-METOD Merkezimizde 2000-2013 yılları arasında akut lösemi tanısı alan çocukluk çağı olgularımız retrospektif olarak incelendi. SONUÇLAR Akut lösemi tanısı konulan 102 hastamızdan bifenotipik karaktere sahip 9\’u kız, 10’u erkek toplam 19 hastamızın ortanca yaşları 7,5 (2,5-18) yıl idi. Olguların 17’i B-lenfoid + myeloid; 2’si T-lenfoid + myeloid karakterde idi. Moleküler genetik incelemelerde 4 hastada t(12;21) ve 1 hastada t(9;22) pozitif saptanmıştı. Tümünde inv16, t(8;21) ve t(15;17) negatif idi. Medyan 65 ay (dağılım: 21-109 ay) izlenen hastalardan 2’sinde ALL protokolü ile remisyon sağlanamayınca 1 kür Daunomisin+Sitozin arabinozid+Etoposit (MRC.10) protokolü kullanıldı. Tüm hastalar COG yüksek risk ALL protokolü ile tedavi edildi. Birinde izlemin 30. diğerinde 34. ayında rölaps gelişti. Tartışma: İzlemde olan tüm hastalar (nüks edip kemik iliği nakli yapılanlar dahil) remisyonda olup takipleri devam etmektedir. Morfolojik olarak lenfoblastik, immünolojik olarak bifenotipik lösemi tanısı alan hastalarda sağkalım ALL olgularına benzerdir. Ancak bu olgularda tedavi süresince daha sık görülen sorunlara daha kısa sürede müdahale edilmeli ve kemoterapi aksatılmamalıdır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 265 Poster Bildiriler P 124 CANLI VERİCİDEN BAŞARIYLA KARACİĞER NAKLİ YAPILMIŞ PROTEİN C EKSİKLİĞİ OLGUSU Mustafa Bilici1, Fatma Betül Çakır2, Turan Kanmaz3, Münci Kalayoğlu3 1. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD 2. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BD 3. MEMORİAL ŞİŞLİ HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ3 GİRİŞ Ciddi Protein C eksikliği (Protein C aktivitesi <1 IU), nadir bir otozomal resesif hastalık olup, genellikle yenidoğan döneminde başlayan purpura fulminans (PF) ve yaygın damar içi pıhtılaşmayla beraber seyreden venöz tromboembolizm ataklarıyla kendini gösterir. Farklı genetik mutasyonların sorumlu tutulduğu hastalığın tedavisinde, taze donmuş plazma (TDP) veya Protein C konsantresi veya oral antikoagulan kullanılmaktadır. Literatürde, protein C eksikliği nedeniyle karaciğer transplantasyonu yapılmış 4 başarılı olgu bildirilmiştir. Burada sık tromboz atakları nedeniyle ailenin hayat kalitesinin bozulduğu başarıyla karaciğer transplantasyonu uygulanan bir Protein C eksikliği olgusu sunulmuştur. OLGU 2540 gr miadında doğan erkek hasta, tarafımıza ciltte morluk ve ağızdan taze kanama şikayeti ile 9 aylık iken başvurdu. Öyküsünden, doğumda topuk kanı alındıktan sonra ayakta morarma gelişmiş olduğu öğrenilen hastanın o sırada yapılan tetkiklerinde PT: 19.6 sn, INR:1.7, PTT 41.2 sn saptanmıştı. Hastanın daha sonraki takiplerinde de, tekrarlayan ekstremite morlukları olduğu TDP tedavisi ile gerilediği öğrenildi. Kanama diyatezine yönelik yapılan ikinci basamak tetkiklerinde, Protein C düzeyi %1 in altında saptanan hastaya, Protein C replasman tedavisi sağlanamadığından, dış merkezde 9 ay boyunca TDP ve düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi uygulandığı saptandı. Plazma replasmanı 24 saat geciktiğinde, ekstremitelerde ekimotik lezyonlar gelişen hastanın soygeçmişinde, annenin 3 düşük öyküsü mevcuttu. Mutasyon analizi yapılamayan olgunun anne ve babası arasında birinci derece akrabalık bulunurken, yaşayan 5 kardeşte ve diğer aile fertlerinde benzer kanama veya tromboz öyküsü alınmadı. Hasta ailesi, hastanın sık morarma atakları nedeniyle kendilerine önerilen Protein C konsantresini sağlayamadıklarını, TDP almak için hastaneye bağımlı kaldıklarını, ve bu nedenle diğer çocukların bakımsız kaldığını ve kesin çözüm iste- 266 dikleri belirtti. Bu nedenle olgumuzda, literatür ışığında karaciğer nakil seçeneği değerlendirildi ve nakil merkezi ile görüşüldü. Annede Protein C eksikliği taşıyıcılığı saptandığı için, hastamıza 10 aylıkken, halasından karaciğer nakli yapıldı. Karaciğer nakli sonrasında Protein C düzeylerinin normal sınırlara gelmiş olduğu görülen hastanın TDP ihtiyacı kalmadı. Hastamız halen 2 yaşında immunsupresif tedavi altında tromboz bakımından sorunsuz takiptedir. SONUÇ Sık tromboz ataklarıyla seyreden ve protein C konsantresi sağlanamayan ciddi olgularda ve diğer seçilmiş olgularda karaciğer nakli bir tedavi seçeneği olabilir. Kür sağlanması bakımından bu yöntem yüz güldürücüdür. P 125 NADİR BİR BİRLİKTELİK: ON YAŞINDA TANI ALAN NÖROBLASTOMLU OLGUDA AKCİĞER METASTAZI Fatma Betül Çakır1, Mustafa Bilici2, Rumeysa Tuna2, Selçuk Uzuner2, Engin Arı2 1. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BD 2. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD2 GİRİŞ Nöroblastom, çocukluk çağında en sık görülen ekstrakranyal solid tümör olup, olguların %75’i 4 yaşın altında, %90’ı 10 yaşın altında tanı alır. Tanı anında olguların %75 kadarında metastaz mevcuttur. Hematojen yayılım; sıklıkla kemik iliği, kemik, karaciğer ve deriye olup, akciğer ve beyin parankimine metastaz genellikle relaps ve son dönem hastalıkta görülür. Olgumuz geç tanı yaşı ile beraber başvuru sırasında multiple akciğer metastazları saptandığından sunulmuştur. Olgu: Sekiz yaşında kız hasta, iki gündür başlayan topallama ve boyun ağrısı şikayeti ile acil polikliniğe başvurdu. Fizik muayenede genel durumu düşkün olan hastanın patolojik muayene bulgusu olarak karaciğeri kot altında 3 cm ele geliyordu. Belirgin ense sertliği ve tortikollisi saptanan hastanın, nörolojik muayenesinde bir patoloji bulunmadı. Sol kalça hareketleri kısıtlı ve ağrılı idi. Hastanın tam kan sayımında BK:8.08x103/µL, Hb:9.9gr/dl, Hct:31%, Trombosit:267x103/µL saptanırken ESR:110mm/1saat ve LDH:2073U/L bulundu. Ense sertliği nedeni ile lumbar ponksiyon yapılan hastanın BOS tetkikleri normal sınırlarda tespit edildi. Batın ultrasonografi ve magnetik rezonans görüntülemesinde, sağ sürrenal orijinli en geniş XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler yerinde 95x71x90 mm’ye ulaşan kitle lezyon saptandı. Akciğer grafisinde her iki bazal bölgede şüpheli alanlar görülmesi nedeniyle çekilen akciğer tomografisinde, sağ akciğer bazalinde 5 mm, sol akciğer bazalinde 3mm ve 4mm ebadında ölçülen nodüler lezyonlar izlendi. Kemik iliği aspiratlarında yaygın küçük, mavi, yuvarlak hücreler ve rozet formasyonu görülen hastanın sürrenal kitlesinden tru-kut biyopsi yapıldı. Nöron spesifik enolaz ve idrarda VMA değerleri yüksek saptanan hastanın tanısı nöroblastomla uyumlu geldi. Akciğerdeki nodullerden biyopsi yapılamadı. Hastaya TPOG protokolü evre 4 yüksek riskli konvansiyonel kemoterapi kolu başlandı. Dört kür tedavi sonrasında nodüllerin ikisi kayboldu, diğeri küçüldü. Hasta, halen remisyonda idame tedavisi devam etmektedir. Sonuç: Olgumuz, hastanın gerek yaşı (10 yaş), gerekse nöroblastomda akciğer tutulumunun nadir olması nedeni ile sunulmuştur. BFM-AML-2004 protokolu ve lokal RT uygulanan olgudur. 10.ayda AML-M2 ile refere olarak rölaps olmuştur. 12aydır izlemde olup, şuan KT almaktadır. P 126 GRANÜLOSİTİK SARKOM İLE BAŞVURAN OLGULARIMIZ Olgu-5: 4yaş erkek olgu. Karın içinde retroperitoneal yumuşak dokuya ait spinal bası yapan kitle ile başvuran, tanı anında AML-M2\’nin eşlik ettiği t(8;21) ve FLT3(+)olarak izlenen; tedavide BFM-AML-2004 protokolu ve lokal RT uygulanan olgudur.Olgu 97 aydır izlemde olup, şuan tedavi almamaktadır. Özgür Özdemir, Nazan Çetingül, Ayşe Burcu Akıncı, Mehmet Kantar, Serap Aksoylar, Mine Hekimgil, Nazan Özsan, Savaş Kansoy1, Serra Kamer, Yavuz Anacak EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Granülositik Sarkom genelde immatür myeloid hücrelerin (ensık myeloblast, bazılarında myelomonositik blastlar) ekstramedüller bölgelerde oluşturduğu maliynitelerdir. Sıklıkla kemik, baş-boyun (orbita, deri, daha az olarak barsak ve SSS’inde ortaya çıkar. Akut myeloid lösemili(AML) hastalarda görülme sıklığı %4-5 civarında olup, AML\’nin seyri sırasında veya daha kemik iliği tutulumu olmadan ortaya çıkabilir. GS, AML’nin ilk bulgusu olabilir yada aylar sonra AML gelişebilir. Burada son 10 yılda başvuruda AML’ye eşlik eden GS’lu 2olgu ve AML olmaksızın GS tanısı alan 3 olgunun klinik bulguları, sağaltımı(çoğu BFMAML 2004 protokolü)ve izlemleri sunulmuştur. Olgu-3: 1.5yaş kız olgu. Boyunda kitle (yumuşak dokuda) ile başvuran ancak tanı anında AML\’nin eşlik etmediği; tedavide BFM-AML-2004 protokolu ve lokal RT uygulanan olgudur.2.yılda AML-M2 ile refere olarak rölaps olan t(8;21) ve FLT3(+)olarak izlenen olgu 44 aydır izlemde olup şuan KT almaktadır. Olgu-4: 6aylık erkek olgu. Gövdede sağ hemitoraksta 10.kosta önünde yumuşak doku kitlesi ile başvuran ancak tanı anında AML\’nin eşlik etmediği; tedavide BFMAML-2004 protokolu ve lokal RT uygulanan olgudur. Olgu 23 aydır izlemde olup, şuan tedavi almamaktadır. TARTIŞMA VE SONUÇLAR Çocuklukta AML\’ye eşlik eden veya etmeyen GS\’nun orbital ve SSS tutulumun sık olduğu ve AML-t (8;21) pozitifliğinin bulunmasının da bu olguların prognozlarına iyi yada kötü etkilediğini gösteren karşıt sonuçlar bildirilmektedir. Bizim olgularımız arasında lokalizasyonda GS yoktur. Baş-boyun ve gövde lokalizasyonlu yumuşak doku tutulumu sıktır. Olguların 4’nün 5 yaşın altında olması ekstramedüller hastalığın infant ve küçük yaşta daha sık görüldüğünü desteklemektedir. İki olguda tanıda AML-(M2) eşlik etmektedir. Tüm olgulara BFM- AML protokolleri ve 20 Gy lokal RT uygulandı. Tanıda AML saptanmayan olgulardan 1’inde KT’si tamamlandıktan 2 ay sonra, diğerinde ise 1 yıldan sonra AML gelişti. Biri GS+AML‘li diğeri sadece GS\’lu 2 olgu 8 ve 2 yıldır remisyonda izlemdedir. OLGULAR Olgu-1: 8,5yaş kız olgu. Sağ tibia distali ve sol tibia proksimali kemik tutulumu ile başvuran ancak tanı anında AML\’nin eşlik etmediği; tedavide BFM-AML-95 protokolu ve lokal RT uygulanan olgudur. 4.ayda lenfadenopati ve 14.ayda GS+ AML-M2 ile refere olarak rölaps olmuştur. Olgu 14,5 ay izlemde kalmış ve eks olmuştur. Olgu-2: 5yaş erkek olgu. Baş-boyunda lokalize olan parafarengial kitle ile başvuran, tanı anında AML-M2\’nin eşlik ettiği t(8;21) ve FLT3(+)olarak izlenen; tedavide 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 267 Poster Bildiriler P 127 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI GELİŞEN HEPATORENAL SENDROM Erman Ataş, Vural Kesik ak ve renal nedenlerden olmaktadır. Pretransplant kronik HBV tedavisi, hepatotoksik ilaç veya hazırlama rejimi alan, ve nakil esnasında viremi geliştiren hastalarda HKHN sırasında ve sonrası gelişebilecek komplikasyonların erken tanısı ve etkili tedavisi mortalitenin azaltılmasında önemlidir. GATA ÇOCUK ONKOLOJİ1 GİRİŞ Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN)malin ve malin olmayan hastalıkların tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Ancak nakil sonrası alıcılarda erken veya geç sorunlar ortaya çıkabileceğinden HKHN sonrası yakın ve çok dikkatli izlenmelidir. Burada haploidentik HKHN sonrası gelişen ve mortal seyreden hepatorenal sendromlu bir hasta sunuldu. OLGU SUNUMU Oniki yaşında T hücreli lenfoblastik lenfoma tanılı kız hastaya tam uyumlu kardeşinden allojenik kök hücre transplantasyonu sonrası +90. günde kemik iliği nüksü nedeniyle IDA-FLAG kurtarma rejiminden sonra 6/10 uyumlu babasından haploidantik nakil uygulandı.Takiplerinde oksijene bağımlı solunum sıkıntısı gelişti. Akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda SKD kapatan plevral sıvı dışında özellik yoktu. EKO’sunda birgün önce normal olan ejeksiyon ve kısalma fonksiyonlarında belirgin düşme görüldü (EF:39, KF:17,5). CMV viremisi PCR ile saptanması üzerine gansiklovir başlandı. Kronik HBV enfeksiyonu nedeni ile lamuvidin kullanmakta idi. Kalp fonksiyonlarındaki hızlı bozulma CMV’ye bağlı myokardit olarak düşünüldü.Furosemid ile konjesyon bulgularına müdahale edildi. Dopamin başlanarak böbrek perfüzyonu arttırılmaya çalışıldı. Haploidantik nakil sonrası siklofosfamid uygulandı ve takrolimus ve MMF ile devam edildi. Nakil sonrası +5. Günde hastada göbek çevresinde artma, kilo alımı, hepatomegali,ikter ve asit gelişmesi üzerine hepatik sinüzoidal obstruksiyon sendromu (HSOS) düşünüldü. Proflaktik defibrotid tedavisi almakta idi. İdrar çıkışının azalması ve böbrek fonksiyonlarının bozulması üzerine hepatorenal sendrom düşünüldü. Hastaya diyaliz uygulandı. Dopamin, ve furosemid ile desteklendi. Hasta hipotansif seyretmesi üzerine önce dobutamin daha sonra norepinefrin infüzyonu tedaviye eklendi ancak tedavilere yanıt vermeyen hasta nakil sonrası +10. günde ex oldu. TARTIŞMA Son dönem karaciğer yetmezliği olan hastalarda böbrek fonksiyon bozukluğu sıktır. Buna bağlı olarak fonksiyonel bir böbrek yetmezliğinin geliştiği tablo hepatorenal sendrom olarak adlandırılır. HSOS sonrası ölüm daha çok kardi- 268 P 128 HLA-DR POZİTİFLİĞİ GÖSTEREN ÇOCUKLUK ÇAĞI VARYANT AML-M3 OLGUSU Şule Toprak1, Ceyhun Bozkurt1, M. Onur Çandır1, Şule Yeşil1, Gülşah Tanyıldız1, Sibel Akpınar Tekgündüz1, Ezgi Yudum Göçmen2, Hülya Dalgalı2, B. Pelin Büyük3 1. DR SAMİ ULUS KD VE ÇSH HASTANESİ 2. ANKARA NUMUNE HASTANESİ FLOW SİTOMETRİ LABORATUVARI 3. MİKROGEN LABORATUVARI GİRİŞ Lösemiler çocukluk çağı maliyn hastalıklarda ilk sırada yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde akut myeloid lösemi ( AML) tüm lösemi olgularının % 15 ini; bir alt grubu olan AML M3 ise AML olgularının % 9-12 sini oluşturmaktadır. AML-M3 olgularında yapılan akım sitometri çalışmasında genellikle HLA-DR negatifliği gözlenmektedir. Burada AML M3 varyant tip lösemi tanısı alan ve yapılan akım sitometri çalışmasında HLA-DR pozitifliği gösteren bir olgu sunulmuştur. OLGU SUNUMU 11 yaşında erkek çocuğu halsizlik, çok uyuma yakınması ile dış merkeze başvurmuş. Burada hastanın öyküsünde bu şikayetlerinin bir hafta önce başladığı, son birkaç gün ateşinin olduğu, başvurduğu merkezde yapılan periferik yayma tetkiğinde blastların gözlendiği ve bu nedenle hastanemize sevkedildiği öğrenildi. Hastanın yapılan fizik muayenesinde bacağında ekimoz, dişeti hipertrofisi, mukozada kanama bulguları gözlendi. Yapılan tam kan sayımında Hb:8.5 gr/ dl BK:60800 /mm3 Plt: 20000 /mm3, LDH: 482 IU/L kan biyokimyası normal, periferik yaymasında düzensiz stoplazma ve çekirdek sınırları bulunan, çekirdekte kıvrımların, kromatin ağının gevşek olduğu yer yer az sayıda ve küçük granüllerin gözlendiği blastlar gözlendi. Yapılan akım sitometri çalışma sonucunda CD 45+, CD13+, CD 33+, CD 34+, CD 117+, MPO +, CD 64+, HLA DR +, CD 36+, CD 11b+, CD 2+ olarak izlendi. Bu bulgular ile hastada AML M1-M2 ? tanısı olabileceği düşünüldü. Hastaya tedavi olarak BFMAML- 2004 tedavi protokolü başlandı. Yapılan sitogenetik çalışmada FISH yöntemi ile %80 oranında t(15;17)(RARA) XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler tespit edildi. Bu bulgular ile yeniden değerlendirilen hastada AML M3 varyant tip tanısı düşünüldü. Protokole uygun olarak hastanın tedavisine all-trans retinoik asit (ATRA) ilacı 25mg/m2/gün dozunda ve 2 dozda eklendi. Hasta halen kliniğimizde tedavi görmektedir. SONUÇ AML-M3 varyant tip lösemi olguları oldukça nadirdir. İngilizce ve Türkçe literatür araştırmasında erişkin HLA-DR pozitifliği gösteren varyant AML-M3 olgusu bildirilmiştir. Fakat pediatrik olgu bildirimi gözlenmedi. AML-M3 olgularında da nadir de olsa HLA-DR pozitifliğinin gözlenebileceği akılda tutulmalıdır. P 129 HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI GELİŞEN PERİKARDİAL EFÜZYON Erman Ataş1, Vural Kesik1, Ayhan Kılıç2, M. kürşat Fidancı2 1. GATA ÇOCUK ONKOLOJİSİ BD 2. GATA ÇOCUK KARDİYOLOJİSİ BD GİRİŞ Hematopoetik kök hücre nakli malin ve malin olmayan hastalıkların tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Nakil sonrası alıcılarda gelişebilecek sorunlar açısından yakın ve dikkatli izlem gerekmektedir. Burada HKHN sonrası gelişen ve mortal olabilen perikardial efüzyon olguları sunuldu. OLGU 1 Oniki yaşında T hücreli lenfoblastik lenfoma tanılı kız hastada allojenik kök hücre nakli sonrası +90. Günde kemik iliği nüks oldu. IDA-FLAG kurtarma rejimi sonrası gelişen solunum sıkıntısı nedeni ile yapılan ekokardiografide (EKO) apex ve anteriorda 4 mm, posteriorda 22 mm perikardial efüzyon saptandı. Hastaya perikardiosentez ile yeterli sıvı boşaltılamayınca perikardial pencere açılarak perikard plevraya ağızlaştırıldı. Hastada CMV PCR pozitifliği dışında kültür ve sitolojide anlamlı sonuç bulunamadı. Hasta haploidantik nakil sonrası 10.günde ex oldu. al pencere sonrası hasta perikardial efüzyon stabil olarak izleme alındı. OLGU 3 Oniki yaşında kız hasta PNET tanısı ile otolog kök hücre transplantasyonun +32. gününde genel durumda kötüleşme, tansiyon düşüklüğü ve galo ritmi sonrası EKO’da 19 mm perikardial efüzyon saptandı. Sadece 2 ml lik fibrinöz bir sıvı gelmesi üzerine çekim yapılamadı. Genel durumunun kötüleşmesi üzerine yoğun bakıma devredilen hasta ani kalp yetmezliğine bağlı ex oldu. TARTIŞMA Semptomatik olan perikardial efüzyon %4.4 olarak bildirilmesine rağmen, başka bir çalışmada semptomatik ve asemptomatik tüm perikardial efüzyon oranı otolog HKHN’de %9.3, allojenik HKHN’de %17.6 olarak bildirilmiştir. Çalışmalarda kemoterapi ilaçlarının kümülatif dozları, radyoterapi, relaps hastalık, enfeksiyonlar, sitomegalovirus (CMV), GvHH, allojenik HKHN, hazırlama rejimi (azaltılmış rejimlere nazaran ablatif rejimlerde GvHH’na bağlı daha yüksek oranda efüzyon saptanmış olup tüm vücut ışınlaması bağımsız arttırıcı faktör olarak bildirilmiştir), hemolitik üremik sendrom, ileri yaş, yüksek risk durumu (relaps, indüksiyonda başarısız ve üç ve daha fazla tam remisyona girip nakil olan lösemi hastaları, progresif solid tümörler, ikinci allojenik HKHN) perikardial efüzyon nedenleri olarak bildirilmiştir. Nakil sonrası ölüm riski açısından en önemlisi efüzyon olmakla birlikte CMV viremisi ve yüksek riskli hastalık da etkilidir. Allojenik HKHN sonrası aGvHH durumunda efüzyon artabilmekte iken otolog HKHN gelişenleri anlamak güçtür. Gerekli durumlarda perikardiosentez ve perikardial pencere operasyonları ile tamponad gelişmesine müdahale edilmelidir. OLGU 2 Onbeş yaşında Hodgkin lenfoma tanılı kız hastada otolog kök hücre nakli sonrası +50. günde kalbi tamamen saran en geniş yerinde 23 mm olan perikardial efüzyon gelişti. Perikardiosentez sonrası alınan örneklerde malignite ve enfeksiyon lehine pozitif sonuç elde edilemedi. Perikardi- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 269 Poster Bildiriler P 130 ÇOCUK- ADÖLESANDA SEX KORD STROMAL TÜMÖRLER Caner Turan1, Nazan Çetingül2, Ahmet Çelik3, Osman Zekioğlu4, Mehmet Kantar2, Serap Aksoylar2, Savaş Kansoy2 1. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 2. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI, ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI 4. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM DALI4 GİRİŞ Çocukluk ve adölesan çağda nadir görülen sex kord stromal tümörler (SKST) nongerminel dokudan gelişen tümorlerin heterojen bir grubu olup farklı klinik ve biyolojik davranış gösterirler. Histoloji ve sekretuar paternlerine göre Sertoli -Leydig hücreli tümörler (SLHT) ve Jüvenil Granülosa / Teka hücreli tümörler (JG/THT) olarak 2 ana tipte görülür. Bu tümörler sıklıkla ilk 2 dekatta görülmekle , çocukluk over kökenli maliynitelerin % 5-10’nu, testis kökenli maliynitelerin % 6-8’sını oluşturur (1,2). Over SLHT’lerin %40’ı hormon aktif olup sıklıkla virilizasyona neden olur. Testis SCST’lerin %10-20’sinde isoseksüel puberte psödoprekoks gelişebilir. Prognoz tümörün evresi ve diferansiyasyonu ile koreledir (1-3). Burada Ege Ü.T.F. Çocuk Onkoloji BD ve Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Çocuk Onkoloji- Hematoloji Bölümünde tanı alıp izlenen 4 kız , 2 erkek SCST ‘lü olgular klinik, patolojik özellikleri ve izlemdeki sonuçları ile sunulmaktadır. OLGULAR Olgularımızın 3’ü SLHT, 1’i JGHT, 1’i sklerozan stromal tümör, ve diğeri sertoli hücreli tümör tanısı aldı.Yaş ortalaması 9,75 ( 10 ay-15 yas) idi. Üç olgu karın şişliği, iki olgu testiste şişlik ve 1 olgu da jinekomasti, vaginal kanama yakınması ile başvurdu. AFP yüksekliği sadece SLHT tanısı konulan 2 olguda saptandı. Hormon aktif bulgularla gelen JGHT tanısı alan 18 aylık kız olguda FSH düşük, östrojen yüksek saptanırken diğer olgularda hormon profili normal bulundu. Tüm olgulara cerrahi sağaltım uygulandı. SLHT’lü bir olguya kemoterapi uygulandı. Olguların hepsi remisyonda olup izlemleri sürdürülmektedir. TARTIŞMA Çocuk- adölesan çağda nadir görülen , hormone aktif ve ya farklı klinik bulgularla gelen sex kord stromal tümörlerin gidişi hem evre hem de histopatolojik özelliklere göre değişmektedir. Farklı yaş gruplarında farklı tipleri sık olabilir. 270 Olgularımızın 2’si infant dönemde , 3’ü ileri adölesan çağda olup farklı tümör tipleri göstermiş örneklerdir. 2 olgu testis ,3 olgu over kökenlidir. SKST’lerin histolojik tanısı geniş morfolojik özellikler nedeniyle zor olabilir. Over kökenli olanlarda JGHT’ün daha sık olduğu, cerrahi ile çok iyi gidişleri olduğu bildirilmektedir. Diğer tiplerinde cerrahinin temel sağaltım olduğu ve kalıntı tümör varlığında sisplatin bazlı KT’nin yararlı olduğu gösterilmektedir. Olgularımızın içinde sadece 1 tanesi cerrahi sonrası KT almış olup izlemleri sürdürülmektedir. Nadir görülen bu tümörlerin çok merkezli değerlendirilmesi , daha anlamlı sonuçların verilmesinde büyük önem taşıyacaktır P 131 KAPOSİFORM HEMANJİYOENDOTELYOMA VE KASABACH-MERRİTT FENOMENİ OLGUSU Derya Özyörük, Suna Emir, Hacı Ahmet Demir, Sevim Ünal, Deniz Gönülal, Bahattin Tunç ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ HASTANESİ Kaposiform hemanjioendotelioma ve eşlik eden Kasabach-Merritt Fenomeni çocuklarda nadir görülür. Mortalite ve morbiditesi yüksek olup klinik olarak ağır trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi, tüketim koagulapatisi ve büyük vasküler lezyonlarla prezente olur. Tedavide hipofibrijonemi, koagülopatinin kontrol altına alınması için kriyopresipitat ve fibrinojen konsantresi desteğine ilaveten steroid, propranalol, embolizasyon, interferon, radyoterapi, ve bazı kemoterapötik ajanlar önerilmektedir. Burada steroid ve propranalol tedavisine yanıt vermeyen vinkristin ve actinomisin D tedavisi ile remisyon sağlanan bir olgu sunulmaktadır. OLGU Dört günlük kız bebek, tüm vücutta yaygın peteşi, sırtta hematom ve trombositopenisi nedeniyle hastanemize sevk edildi. Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 3540 gr, başçevresi 35 cm, lumbal bölgede sağda mavimsi 3x3 cm kitle, tüm vücutta yaygın peteşi ve sırtta geniş ekimozu vardı. Bebekte trombositopeni, düşük fibrinojen düzeyi, uzamış PT, aPTT ve INR seviyeleri olduğundan yaygın damar içi pıhtılaşma (DIK) tanısı konuldu. Magnetik rezonans görüntülemesinde sağda paravertebral kasları invaze eden, cilt altı yağ dokusu ve inguinal bölgeye uzanımı bulunan, sağ böbreği XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler anteriora iten, abdominal aortayı öne iten, bu düzeyde sağ nöral foramenden spinal kanala uzanan, her iki renal vasküler yapılarla sınırları ayırt edilemeyen, vena kava inferioru basılayan, pelvisde mesaneyi anteriora iten, vertebra posterior elemanlarını etkilediği düşünülen, 76x54x86 cm, T1A-T2A sekanslarda heterojen-hipointens, post kontrast görüntülerde heterojen kontrastlanma gösteren lobule konturlu kitle lezyonu izlendi. Olgumuzda kriyopresipitat ve fibrinojen konsantresi transfüzyonuyla destek yapılarak DIK ve fibrinojen düşüklüğünün kontrolü sağlandı. Anemi geliştiği için aralıklı eritrosit transfüzyonu yapıldı. Hastaya pulse-steroid, propranalol tedavileri uygulandı. Ancak klinik ve laboratuvar tablonun düzelmemesi ile hastaya haftalık vinkristin tedavisi ve actinomisin D tedavileri eklendi. İlk kürün sonunda hastanın trombosit, eritrosit ve fibrinojen ve criyopresipitat gereksinimi kalmadı. İki kür sonunda kitle boyutlarında belirgin regresyon sağlandı ve ciltteki yaygın ekimoz, peteşiler kayboldu. Kanama riski nedeniyle biyopsi yapılamayan olgumuzda histopatolojik tanı için izlemde biyopsi yapılması planlandı. SONUÇ Bu olgu nedeniyle kaposiform hemanjioendoteliomaya eşlik eden kasabach-merritt fenomeninde vinkristin-actinomisin D tedavisinin etkili olduğu ve direngen olgularda kullanılabileceği bildirilmektedir. P 132 İNKOMPLET KAWASAKİ HASTALIĞI (KH) SONRASI GELİŞEN SEKONDER HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİYOSİTOZLU (HLH) OLGU. REKÜRREN KH VE HLH AYIRIMININ ÖNEMİ Banu Oflaz Sözmen1, Rejin Kebudi2, Aygün Dindar3, Figen Gürakan4, Ömer Devecioğlu5 1. KOÇ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI VE VKV AMERİKAN HASTANESİ 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI VE VKV AMERİKAN HASTANESİ 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK KARDİYOLOJİ BİLİM DALI VE VKV AMERİKAN HASTANESİ 4. VKV AMERİKAN HASTANESİ PEDİATRİK GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI 5. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI5 AMAÇ Hemafagositik lenfohistiyositoz(HLH) immün disregülasyon nedeni ile ağır sistemik enflamasyonun görüldüğü hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Sekonder HLH pek çok enfeksiyöz, romatolojik ve maliyn hastalıklar sonrasında görülür. METOD İnkomplet Kawasaki Hastalığı(KH) sonrası sekonder HLH gelişen bir hastanın sunumu BULGULAR 1 yaşında, kronik hastalık hikayesi olmayan erkek hasta, uzun süren ateş, diffüz makulopapüler döküntü ve sol koroner arter dilatasyonu ile inkomplet KH tanısı ile servise yatırıldı. Intravenöz immünglobulin( IVIG) ve aspirin ile tedavisine başlanan hasta ateşinin düşmesi ve döküntüsünün kaybolması ile hastaneden taburcu edildi. Taburculuğundan 5, IVIG dozundan 7 gün sonra ateş, cilt döküntüsü ile gelen hastanın muayenesinde hepatosplenomegali saptandı. Labaratuvar incelemesinde hemoglobin: 6,9 g/dl, trombosit: 55 bin/uL, ferritin: 2215 ng/ml, trigliserit: 486 mg/dl bulundu. Yapılan kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde hemafagositoz tespit edildi. Serum solubl IL-2 reseptör düzeyi 2764 U/ml ile yüksek, perforin mutasyonu negatif bulundu. Hastaya klinik ve labaratuvar bulgularla sekonder HLH tanısı kondu ve HLH2004 protokolüne göre IVIG ve dekzametazon ile tedavisine başlandı. Tedaviye yanıtı ilk 3 gün içinde genel durumunun düzelmesi, ateşinin düşmesi, sitopenilerinin düzelmesi, ferritin ve trigliserit düzeylerinin düşmesi ile hızlı oldu. Sonuç: Sekonder HLH, KH sonrası görülebilir. Rekürren KH’nı sekonder HLH’den ayırmak semptom ve bulguların birbirine benzemesi nedeni ile güç 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 271 Poster Bildiriler olabilir. Ayırıcı tanıda HLH’nin akılda tutulması tanının erken koyulup, tedavinin ivedilikle başlanabilmesi, mortalite ve morbidite riskinin azaltılması açısından önemlidir. P 133 LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİYOSİTOZDA TEK MERKEZ DENEYİMİ Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce1, Eda Büke1, Deniz Kızmazoğlu1, Fatma Yenigürbüz1, Erdener Özer2, Handan Güleryüz3, Ayşe Demiral4, Mustafa Olguner5, Hasan Havıtçıoğlu6, Faik Sarıalioğlu7, Nur Olgun1 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ A.D. 3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, RADYOLOJİ A.D. 4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, RADYASYON ONKOLOJİSİ A.D. 5. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK CERRAHİ A.D. 6. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ORTOPEDİ A.D. 7. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D.7 AMAÇ Dokuz Eylül Üniv. Çocuk Onkoloji B.D. da Langerhans Hücreli Histiyositoz (LCH) tanısıyla tedavi ve takip edilen hastaların değerlendirilmesi. YÖNTEM Hastalarımızın tıbbi kayıtları geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastaların klinik karakteristikleri, tedavi detayları incelendi.Tanımlayıcı analizler yapıldı. ve vinblastin (VBL), Prednizolon (Pred) ile tam yanıt alındı. Dört hastaya (vertebra 3, mandibula 1) radyoterapi uygulandı, bir hastaya relapsta hipofize RT uygulandı. Tek organ tutulumu olan grupta 10. ve 40. aylarda olmak üzere iki primer dışı relaps gelişti. Ortanca izlem süresi 7.8y (7ay – 18y), OS 15 yılda %100, EFS 1 yılda %95, 5 ve 15 yılda %88. Çoklu Sistem LCH (ÇS-LCH) (n:7, %23): Ortanca tanı yaşı 8 ay (3.4ay – 12.6y) olup iki yaşından küçük beş hasta vardı. Tutulum alanları kemik (%86), deri (%86), akciğer (%57), hipofiz (%14). Tutulu organ sayısı ; 4 hastada 2, 2 hastada 3, bir hastada 4 organ idi. Riskli organ tutulumu olan beş hastanın dördünde akciğer tutulumu, birinde intrakraniyal yumuşak doku uzanımı olan kraniyal kemik lezyonları vardı. Cerrahi uygulanan iki hasta vardı. Tüm hastalara VBL+Pred ± MTX + 6-MP içeren kemoterapi verildi. İki hastada refrakter hastalık, bir hastada 4. ayda primer dışı progresyon gelişti. Bu üç hastaya sisplatin + interferon (IFN) + Pred içeren kemoterapi verildi, ikisinde tam yanıt sağlandı, biri progresyonla 21. ayda kaybedildi. Bir hasta 8.5 ayda meningokoksemi ile kaybedildi. Ortanca izlem süresi 31ay (8.5ay-17y), OS 1 yılda %86, 2 ve 5 yılda %71, EFS 1 ve 5 yılda %43. YORUM: Çoklu sistem tutulumu olan hastaların iki yaştan küçük olma eğiliminde olduğu, ÇS tutulumu olan grupta riskli organ tutulumunun fazla olduğu bu hasta grubunda kaybedilen iki hasta, erken süt çocuğu döneminde tanı alan çoklu ve riskli organ tutulumlu hastalardı. Çoklu, riskli organ tutulumu olan LCH’da daha yoğun tedavi gerekti. Bu hasta grubunda daha önce denenmemiş bir kombinasyon olan Sisplatin+ IFN + prednizolon kombinasyonunun, relaps/refrakter LCH hastalarında etkili olabileceği ve daha geniş olgu serilerinde denenmesi gerektiği düşünülmüştür. SONUÇLAR Merkezimizde LCH tanısıyla tedavi edilmiş 30 hasta analiz edildi. Ortanca tanı yaşı 5.8y (3.4ay – 15.8y), E/K oranı 1.0 idi. Hastaların başvuru yakınmaları: kitle %47, sırt/ekstremite ağrısı %47, deri döküntüsü %20, dengesiz yürüme %13, poliüri-polidipsi %3, lenfadenopati %3. Hastaların %93’ünde (n:26) kemik tutulumu olup, bunların %64’ü tek kemik, %29’u çoklu kemik tutulumu idi. Tek Sistem LCH (TS-LCH) (n:23, %77): Ortanca tanı yaşı 6y (1.5 – 15.8y), bir hasta iki yaşından küçüktü. Tutulum alanları kemik (%87) , deri (%4), lenf nodu (%4), akciğer (%4) idi. İzole lenfadenopatisi olan bir hastaya ve riskli organ (akciğer) tutulumu olan bir hastaya henüz tanı kondu. Kemik tutulumlu hastaların %50’sinde cerrahi küretaj yapıldı, %35’ine VBL+Pred, %30’una VBL+PredMetotreksat (MTX)+ Merkaptopürin (6MP) verildi. Deri tutulumu olan hastada cerrahi eksizyon 272 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 134 İLK SEMPTOMLARI KRONİK PRURİTİS OLAN İKİ ADÖLESAN HODGKİN LENFOMA OLGUSU İrem Eldem1, Gülsan Yavuz2, Handan Dinçaslan2, Emel Ünal2, Nurdan Taçyıldız2, Gülşah Kaygusuz3, Suat Fitöz4, Ayşe Hiçsönmez5, Zülfükar Gördü2, Başak Aksoy2, Fikret Asarcıklı2, Esra Pekpak2 1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ ABD 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ BD 3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD 4. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ABD 5. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ABD GİRİŞ Hodgkin Lenfoması’nda(HL) pruritis %30 oranında ve hastalığın seyri sırasında görülür. Kaşıntının HL tanısından önce başlaması nadirdir ve literatürde nodüler sklerozan (NS) subtipi ve mediastinal tutulumla birlikteliğine dikkat çekilmektedir. Günümüzde pruritis B semptomu olarak kabul edilmemektedir. Ancak kaşıntı semptomunun prognoz üzerine olumsuz etkisi olduğu yönünde görüşler vardır. Bu nedenle kaşıntı semptomu olan hastalar için erken evrede tanı konulsa ve B semptomları olmasa bile, daha yoğun tedavilerin planlanması önerilmektedir. Burada uzun süreli ciddi kaşıntı semptomu olan 2 adölesan HL’lı olgu sunulmaktadır. İlk olgu, 18y kız; kaşıntı, öksürük ve boyunda şişlik şikayetleri ile başvurdu. Kaşıntı yakınmasının 1 yıl önce başladığı, 4 farklı dermatolog tarafından verilen tedavilere yanıt alamadığı öğrenildi. Kaşıntıdan 2ay sonra kuru öksürük, son 3 ayda >%10 kilo kaybı ve gece terlemesi şikayetleri eklenmişti. Son olarak boyunda lenf bezleri büyümeye başlamıştı. Fizik muayenesinde bilateral supraklaviküler konglomere lenfadenopati (LAP), özellikle bacaklarında kaşıntıya ikincil ekskoriasyonlar vardı. Toraks CT’de bilateral servikal, supraklaviküler, anterior mediastinal ve sağ parakardiak konglomere LAP saptandı. Supraklaviküler lenf bezi biyopsisi ile NS- HL tanısı aldı. PET-CT’de tanımlanan alanlarda SUVmax:14 olan 18-FDG tutulumları belirlendi. Evre IIB olarak sınıflandırılan hastaya BEACOPP tedavisi başlandı. Bu tedavi altında şilotoraks gelişti (HL hücre+) ve hasta Evre IV olarak yeniden değerlendirildi. Tedavisi ICE olarak değiştirilerek otolog KİT programına alındı. Tedavinin başlamasını takiben 1 ay içinde kaşıntı semptomu ve cilt bulguları kayboldu. İki kür kemoterapi ardından parsiyel PET yanıtları elde edildi, PET kontrolü 6.ayın sonunda sağlandı. Ancak 1 ay içinde hastada ilk tutulum alanlarında erken relaps gelişti. İkinci olgu, 17y erkek; kaşıntı ve nefes darlığı ile kliniğimize başvurdu. Kaşıntısının 8 ay önce başladığı, üç farklı dermatoloğa gittiği, scabies teşhisi ile tedavi gördüğü ancak düzelmediği öğrenildi. Fizik muayenesinde servikal LAP, solda azalmış solunum sesleri ve vücudunda kaşıntıya ikincil ekskoriasyonlar mevcuttu. Toraks CT’sinde ön mediasteni dolduran, parakardiyak alana uzanan (17x8cm) konglomere LAP, solda plevral effüzyon saptandı. Mediastinal lenf bezi biyopsisi ile NS- HL tanısı aldı. PET-CT’de tutulum alanlarında SUVmax:6.5-15 olan 18-FDG tutulumu saptandı. Hasta evre IV olarak değerlendirildi ve ABVD tedavisi başlandı. Kemoterapinin ilk kürünü takiben kaşıntı semptomu ve cilt lezyonları kayboldu. İki kür kemoterapi sonunda ancak parsiyel yanıt alınabildi ve hasta otolog KİT programına alındı. Sonuç olarak; dermatolojik tedavilere yanıt vermeyen kronik kaşıntı olgularında HL ayırıcı tanıda mutlaka akla gelmelidir. Ciddi kaşıntı ile prezente olan olgularda prognozun gerçekten olumsuz etkilendiği görüldü ve bu nedenle de her iki hastaya da daha yoğun kemoterapi ve otolog KİT planlandı. P 135 ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNDE PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR TİP-1(PAI-1)VE VİTRONEKTİN DÜZEYLERİ Deniz Tuğcu1, Ömer Devecioğlu2, Ayşegül Ünüvar2, Hakan Ekmekçi3, Özlem Ekmekçi3, Sema Anak2, Gülyüz Öztürk2, Leyla Ağaoğlu2, Arzu Akçay1, Gönül Aydoğan1 1. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, BİYOKİMYA ABD Fibrinolitik sistem, daha geniş tanımıyla plazminojen-aktivatör sistemi, intravasküler fibrin depolanması yanında birçok fizyolojik ve patolojik olayda rol alır. Kanserde bu sistemin bileşenleri anjiyogenez ve hücre migrasyonuna olan etkileri ile tümör büyüme, invazyon ve metastazında rol oynar. PAI-1 serin proteaz inhibitörüdür ve ürokinaz tipi ve doku tipi plazminojen aktivatörü (tPA) inaktive eder. Vitronektin plazminojen aktivator inhibitor-1’e bağlanır ve onu stabilize eder. Bu nedenle vitronektin plazminojen aktivasyonu ile başlayan proteolizi düzenler. Tümör dokusunda saptanan antijen düzeyleri malinitelerde prognostik ve prediktif rolü değerlendirmede önemlidir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 273 Poster Bildiriler Bu çalışmada 35 yeni tanılı hematolojik veya onkolojik maliniteli hastanın Ocak 2009- Ocak 2010 tarihleri arasında ELISA tekniği ile PAI-1 ve vitronektin düzeyleri ölçüldü. Maliniteli hasta grubunda ortalama PAI-1 düzeyi 23.0185±14.39 ng/mL (8.2-71.19), vitronektin düzeyi ise % 83.675±22.89 (12-126) bulundu. Aynı yaş grubu aralığında 35 sağlıklı çocuktan oluşan kontrol grubuyla karşılaştırma yapıldı. PAI-1 ve vitronektin düzeyleri sırasıyla 23.63±10.44 (11.67-58.85) ve 85±20.85 (39-126) bulundu. İki grup arasında bağımsız sample-t test ile anlamlı bir fark saptanamadı. ( PAI-1 için p=0.85, vitronektin için p=0.747). Maliniteli hasta grubundaki hastalar da erken evre ve ileri evre olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Bu iki gruptaki hastalardaki PAI-1 ve vitronektin düzeyleri ölçülerek iki grup arasında karşılaştırma yapıldı. Erken evre ve ileri evreli hastaların da PAI-1 ve vitronektin düzeyleri arasında da anlamlı bir fark bulunamadı. Erken evreli hastalarda PAI-1 22.93±13.93 (9.74-63.48), ileri evreli hastalarda 23.46±14.99 (8.2-71.19) (p= 0.82), erken evreli hastalarda vitronektin 92.08±17.43 (68.80-126.43), ileri evreli hastalarda 78.46±24.65 (12.10-110.69) (p=0.092) bulundu. PAI-1’ın tümör dokusunda histopatolojik olarak araştırılması gerekliliği de göz önüne alınarak, PAI-1 ve vitronektinin çocukluk çağı maliniteli hastalarda prognostik faktör olarak kullanılabilirliğini değerlendirmek için daha geniş serili çalışmalara ihtiyaç duyulduğu vurgulandı. P 136 GAZİ ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BÖLÜMÜNDE İZLENEN RELAPS YA DA PROGRESİF HODGKİN LENFOMALI OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ceyda Karadeniz1, Aynur Oğuz1, Arzu Okur1, Faruk Güçlü Pınarlı1, Melek Işık1, Funda Tekkeşin1, Nalan Akyürek2, Hüseyin Bora3 METHOD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1990 ile 2013 yılları arasında 4 ile 6 siklus ABVD/COPP kemoterapisi ve evrelerine uygun olarak tutulmuş alana düşük doz radyoterapi (2025 Gy) almış 123 Hodgkin lenfomalı hastadan relaps ya da progresyon gösteren 9 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. SONUÇLAR Relaps ya da progresyon gösteren 9 hastanın ortalama tanı anındaki yaşları 12.8± 3.4 yıl idi. Progresyon ya da rekürrens tanıdan 1-58 ay sonra görüldü ve bu hastalar ortalama 68.6 ay (8-152 ay) izlendi. Tanıda 5 hasta lokalize (evre IIA, IIB) ve 4 hasta ileri evre (evre IIIB, IV) idi. İki hasta birincil kemoterapi altında progresyon gösterdi. Bu hastalardan biri yüksek doz kemoterapi ve otolog hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HSCT) tedavisine rağmen kaybedildi. Diğer hasta ise yaşı nedeniyle medikal onkoloji bölümünde tedavisine devam edilmektedir. Beş hastada geç relaps (>6 ay) görülürken 2 hastada erken relaps (≤6 ay) görüldü. Erken relaps görülen hastalardan biri kurtarma kemoterapisi sırasında 2 ay içinde kaybedildi. Diğer hasta ise yüksek doz kemoterapi sonrası allojenik HSCT ile 104 aydır hastalıksız izlemdedir. Geç relaps gösteren 5 hastanın 3’üne otolog HSCT ve 2 hastaya da ikincil kemoterapi verilmiştir. Geç relaps gösteren tüm hastalar 14-125 aydır tam remisyonda izlenmektedir. Relaps gösteren 7 hastadan, 3 hastada lokal, 2 hastada uzak ve 2 hastada da hem uzak hem de lokal relaps görüldü. Relaps ya da progresif olgularda akciğer parankimi en sık (%44) tutulan ekstralenfatik alandı. TARTIŞMA Hastalarımızda uzak ya da lokal relaps hemen hemen eşit oranda görülmüştür. Geç relaps gösteren tüm olgularda kurtarma tedaviler ile tam remisyon sağlanabilirken, erken relaps gösteren ve progresif vakalarda prognoz kötüdür. 1. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI 3. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI AMAÇ Bu çalışmada kemoterapi ve tutulmuş alana düşük doz radyoterapi almış progresyon ya da relaps gösteren Hodgkin lenfomalı çocuk hastaların klinik ve histopatolojik özellikleri ile tedavi sonuçları sunulmuştur. 274 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 137 WİLMS TÜMÖRLÜ OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Aynur Oğuz1, Faruk Güçlü Pınarlı1, Ceyda Karadeniz1, Arzu Okur1, Aylar Poyraz2, Hüseyin Bora3 1. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI 3. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI 3 AMAÇ Merkezimizde uzun dönem izlenen Wilms tümörlü olguların klinik sonuçlarını tartışmak amaçlanmıştır. METHOD 1991-2014 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkoloji Bilim Dalında Wilms tümörü tanısı almış 56 hastanın klinik, radyolojik ve patolojik özellikleri ile yaşam analizleri değerlendirilmiştir. SONUÇLAR Çalışmaya alınan hastaların ortalama tanı yaşları: 50.7±40.3 (8-204) ay olup, kız/erkek oranı 1.3:1 idi. En sık karında kitle (%58.9), karın ağrısı (%32.1) ve hematüri (%8.9) ile başvurdu. 1 hastada Beckwith-Wiedemann sendromu ve 1 hastada da izole hemihipertrofi vardı. Tanı anında 35 hasta evre 3 ve evre 4 idi. 4 hastada bilateral (%7.1) tümör görülürken 2 hastada ekstrarenal Wilms tümörü mevcuttu. Kemoterapi uygulanan tüm hastaların 35’i aynı zamanda radyoterapi aldı. Otuz bir (%55.4) hastada blastemal histoloji, 13 (%23.2) hastada fokal veya diffüz anaplazi saptandı. Geç komplikasyon 12 hastada görüldü. Proteinüri (5 hasta), bronşektazi (3 hasta), ikincil maliynite (2 hasta), pulmoner alveolar proteinozis (1 hasta) ve kronik böbrek yetmezliği (1 hasta) görüldü. Kronik böbrek yetmezliği gelişen 1 hasta elektrolit bozukluğuna bağlı kaybedildi. Rabdomiyosarkom ve akut miyeloid lösemi ikincil kanser olarak görüldü. Tüm hastaların ortalama izlem süresi 100.5±84.9 (1-274) ay olup, 31 hasta tam remisyonda hastalıksız olarak izlenmektedir. Rekürrens veya progresyona bağlı 15 hasta kaybedildi. Beş ve 10 yıllık hastalıksız yaşam %78 ve %66, genel yaşam ise %82 ve %73 olarak bulunmuştur. Tartışma: Wilms tümöründe tedavi sonuçları oldukça iyi olmasına rağmen merkezimizde izlenen olguların büyük bir kısmı ileri evre hastalıktır. İleri evre hastalık ve anaplazi varlığı daha agresif tedaviyi gerektirmekte, mortalite ve komplikasyonlarda artışa neden olmaktadır. P138 ÇOCUK ONKOLOJİ MERKEZLERİNDE PALYATİF BAKIM SERVİSLERİNİN GÜNCEL DURUMU Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce2, Tezer Kutluk3 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ PALYATİF BAKIM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. 3. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. AMAÇ Ülkemizde çocuk kanserlerini tedavi eden merkezlerdeki mevcut palyatif bakım olanaklarını, uygulamalarını ve eğitim gereksinimlerini tanımlamak Gereç & Yöntem: Anketler TPOG üyesi olan çocuk onkoloji/hematoloji merkezlerinin sorumlularına, e-posta ile gönderildi. İstatistiksel analizler SPSS 15.0 programıyla yapıldı. SONUÇLAR Davet edilen tüm merkezler (n:31) araştırmaya katıldı. Tedavi ekibinde onkoloji uzmanı ve hemşirenin %100, psikologun %26, psikiyatristin %7, sosyal hizmet uzmanının %13, fizyoterapistin %7 ekibin daimi üyesi olduğu görüldü. Ayrı bir palyatif bakım ekibi olan üç merkez (%10) vardı. Palyatif bakımın kanser tedavi süreciyle bütünleşmesini merkezlerin %63’ü yetersiz, %7’si çok yetersiz, %30’u yeterli bulduklarını belirttiler. Ekiplerin modern palyatif bakım konusundaki bilgi ve klinik beceri düzeyleri sorgulandığında merkezlerin %61’i yetersiz, %36’sı yeterli, %4’ü mükemmel buldukları belirttiler. Pediatrik ağrı ekibi 7 merkezde bulunuyordu, ekip doktor ve hemşireden oluşuyor, düzenli toplantılar yapılamıyordu. Merkezlerin hiçbirinde klinik etik komite yoktu. Bu sorunlar %42 hekim /hasta/ aile görüşmesiyle, %27 yönetici /başhekim desteği ile çözülmeye çalışılıyordu. Pediatrik onkoloji ekibi tedavi gidişi ve bakım amaçlarını tartışmak için %80’inde düzenli (%50 haftalık) toplanıyordu; toplantılara sadece doktor (%96) ve hemşire (%77) katılıyordu. Ebeveynin çocuğun odasında uyumasına olanak sağlayacak koşullar %90’ında, hastaların aileleri ile zaman geçirebileceği ortak kullanım alanları %29’unda bulunmaktaydı. Terminal dönem hasta çocuklar için onkoloji servisi dışında birer yataklı bölümü olan iki merkez vardı, ayrıca beş merkezde onkoloji servisi içinde yatak ayrılabiliyordu. Çalışanlarına periodik palyatif bakım eğitimi veren dört merkezde, eğitim ağrı ve semptom yönetiminden oluşuyordu. Çalışanlar kendileri okuyarak %93, deneyimli ekip üyelerini izleyerek %62, bilimsel toplantılara katılarak %52 eğitim alıyordu. Ülkemizde verilen palyatif bakım eğitimi- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 275 Poster Bildiriler ni %74’ü yetersiz, %26’sı çok yetersiz bulduğunu belirtti. Merkezlerin %80’i pediatrik onkolojide ayrı bir palyatif bakım ekibi yerine, entegre bir programın tercih edilmesi; %87’si tedavi ekibinin eğitimi ile palyatif bakımın onkolojik tedaviyle bütünleşebileceği; %61’i mevcut çalışan sayısının yetersiz olduğunu; %84’ü yaşam sonu bakım için onkoloji servislerinden farklı bir yerde yatak açılması gerektiği görüşündeydi. Palyatif bakımın pediatrik kanserlerin tedavisiyle bütünleşmesi konusundaki engeller hizmet verecek profesyonellerin sayıca yetersizliği (%58), fizik koşulların yetersizliği (%48) ve eğitim yetersizliği (%26) olarak bildirilmişti. Yorum: Pediatrik kanserlerde gelişmiş ülkelerin tanı ve tedavi protokollerinin uygulandığı ülkemizde, palyatif bakım ve yaşam sonu bakım hizmetlerinin, bu alanda çalışacak profesyonellerin sayıca yetersizliği, eğitim ve fiziksel olanakların yetersizliği nedeniyle kanser tedavisine yeterince bütünleşemediği görülmüştür. P 139 EŞZAMANLI EKSTRARENAL NEFROBLASTOM VE NÖROBLASTOM TANILI BİR OLGU Rejin Kebudi1, Banu Oflaz Sözmen2, Cenk Büyükünal3, İrfan Karaca4, Eren Demirtaş5, Sergülen Dervişoğlu6 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. KOÇ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK CERRAHİ ANABİLİM DALI 4. İZMİR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK CERRAHİ ANABİLİM DALI İZMİR, TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI 5. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI AMAÇ Nefroblastom çocukluk çağının en sık görülen böbrek kaynaklı maliyn tümörüdür. Ekstrarenal nefroblastom ve nöroblastom birlikteliği oldukça nadir görülen bir antitedir. Dokuz aylık, inguinal kitle ile başvuran ve tanıda ekstrarenal nefroblastom ile eşzamanlı nöroblastom saptanan hasta sunulmaktadır. METOD Vaka sunumu BULGULAR İn-vitro fertilizasyon sonrası gelişen gebelik sonrası doğan, kronik hastalık hikayesi olmayan 9 aylık kız hasta ilk olarak inguinal kitle ile dış merkeze başvurmuş. Yapılan USG’de 276 39x24x26 mm kitle saptanmış. Alfa fetoprotein, beta HCG, ferritin, laktat dehidrogenaz ve hemogram normal bulunmuş. Total eksizyonel biyopsi sonrası anaplazi içermeyen nefroblastom tanısı alan hastanın evrelemek için yapılan toraks ve abdominal bilgisayarlı tomografisinde sol sürrenal kitle saptanması ile tarafımıza yönlendirildi. Kitlenin böbrekten kaynaklanmadığı ve akciğerde metastaz olmadığı görüldü. NSE hafif yüksek bulundu. Sürrenal kitlenin total eksizyonu ve lenf nodu örneklemesi yapılan hastanın patoloji raporu nöroblastom ile uyumlu bulundu. Lenf nodu tutulumu saptanmadı. İnguinal bölgeden alınan kitlenin patolojik incelemesi tekrarlandı ve nefroblastom ile uyumlu olduğu teyit edildi. Kemik sintigrafisi, bilateral kemik iliği aspirasyon ve biyosisinde metastaz saptanmadı. Hastaya total eksize evre I nöroblastom ve evre I, iyi histolojili nefroblastom tanısı kondu. NWTS-5 EE4A protokolüne göre tedavisi ikinci cerrahiden üç gün sonra başlandı. Sonuç: Ekstrarenal nefroblastom ve nöroblastomun eş zamanlı gelişmesi çok ender görülen bir durumdur. Nadir görülen bir tümörün metastatik yayılımı açısından inceleme yapılırken eş zamanlı başka bir tümöral oluşumun görülebileceği hususunda hassas olunması uygun evrelemenin yapılıp, uygun tedavinin başlanabilmesi için önemlidir. İn-vitro fertilizasyon ve iki tümörün eşzamanlı oluşumu arasında bir korelasyon olup olmadığının aydınlatılması için daha kapsamlı çalışmalar yapılması gerekmektedir. P 140 ÇOCUK ONKOLOJİ MERKEZLERİMİZİN KANSERDEN SAĞ KALAN ÇOCUK VE ERGENLER İÇİN UZUN DÖNEM İZLEM PROGRAMLARI Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce2, Tezer Kutluk3 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ PALYATİF BAKIM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. 3. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. AMAÇ Türkiye’deki çocuk onkoloji/hematoloji merkezlerinde tedavisi tamamlanan çocukluk çağı kanser olgularının, geç yan etki yönetimi açısından uzun dönem izlemlerinin (UDİ) nasıl yapıldığını ve bu izlemde yaşanan sorunları belirlemek GEREÇ & YÖNTEM Bu amaçla hazırlanan anket formu TPOG üyesi merkezlerin sorumlularına elektronik posta ile gönderildi. Anketler XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler SPSS 15.0 istatistik programıyla analiz edildi. Sonuçlar: Araştırmaya, davet edilen tüm merkezler (31) katıldı. Yıllık ortalama yeni tanı hasta sayısı merkezlerin %35’inde <50, %52’sinde 50-100, %13’ünde >100 idi. Merkezlerin %71’inde tüm çocukluk çağı kanserleri, %29’unda sadece lenfoma ve solid tümör tedavisi yapılmaktaydı. Merkezlerin %90’ında kanserden sağ kalan çocuk ve ergenler için geç yan etkilere yönelik UDİ hizmeti veriliyordu. Bu hizmet %89’unda pediatrik onkoloji kliniğinin rutin işleyişi içinde, o gün kliniğe bakan doktor tarafından; sadece bir merkezde multidisipliner bir UDİ kliniğiyle verilmekteydi. Merkezlerin %96’sında UDİ, tedavi sonu erken izlemlerle kesintisiz devam ediyordu. Kemik iliği nakli yapılan hastaları izleyen 15 merkezden 13’ünde UDİ yapılıyordu. 2012 yılında merkezlerin aylık ortalama UDİ hasta sayısı %50’sinde <30, %15’inde 31-60, %8’inde 61-80, %11’inde >100 idi. Farklı uzmanlık alanları gerektiren sorunların çözümlenmesi için; merkezlerin %48’inde UDİ polikliniğinden konsültasyon istendiğinde ilgili bilim dalınca başka bir günde randevu, %35 merkezde aynı randevu gününde değerlendirildiği, %6 merkezde UDİ polikliniğinde diğer uzmanlık alanlarından da uzmanlar bulunduğu öğrenildi. Geç yan etki yönetimi için standart kullanılan klinik izlem rehberi sadece %29’unda, özel bir hasta değerlendirme formu %16’sında mevcuttu. Tüm hastalara UDİ polikliniğinde bir tıbbi özet sadece %16 merkezde veriliyordu. Hasta izleminin erişkin kliniklere nakli merkezlerin %32’sinde 18 yaş dolunca; %25’inde hasta kendini hazır hissedince; %18’inde 21 yaşı dolunca yapılıyordu; %18’inde hastaların yaşam boyu izlemlerine devam ediliyordu. Kanserli hastalarda UDİ programı açısından engeller sorgulandığında merkezlerin %76’sı zaman, %83’ü kalifiye insan gücü, %70’i fiziki mekan, %63’ü finansal yetersizliği önemli engeller olarak değerlendirmişti. Merkezlerin %97’si hastalarının erişkin bölümlerine devredilmek istemediğini, %80’i pediatrik onkologların hastalarını erişkine devretmek istemediklerini, %94’ü erişkin kliniklerinin yoğunluğu nedeniyle bu hastaların izlemlerinin optimum yapılamadığını ve %83’ü erişkin onkologların bu hasta/hastalıkları yeterli tanımadıklarını düşündüklerini, %77’si olanaklar uygun olsa, 18 yaş sonrasında da hastaları kendilerinin izlemek istediğini belirtmişlerdi. YORUM Kanserden sağkalan çocukların uzun dönem izlemlerinde, kalifiye sağlık personeli, zaman, fiziksel mekan ve finansal yetersizlikler nedeniyle sorunlar yaşanmaktadır. Bu konuda eğitim hastaneleri ulusal rehberler geliştirmeli, sağlık politikaları da bu programları desteklemelidir. P 141 OSTEOSARKOM TEDAVİ DENEYİMİMİZ Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce1, Eda Büke1, Fatma Yenigürbüz1, Deniz Kızmazoğlu1, Hasan Havıtçıoğlu2, Handan Güleryüz3, Erdener Özer4, Nur Olgun1 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİ B.D. 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ORTOPEDİ A.D. 3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, RADYOLOJİ A.D. 4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ A.D. AMAÇ Merkezimizde ostaosarkom tanısıyla tedavi edilen hastaların klinik karakteristikleri ve tedavi yanıtlarının değerlendirilmesi. YÖNTEM Osteosarkom tanılı hastaların tıbbi kayıtları retrospektik olarak incelendi. Osteosarkom tanılı 23 hasta vardı. Üçü sadece cerrahi için merkezimize başvurmuştu, 20 hasta değerlendirilebilir bulundu. SONUÇLAR Ortanca tanı yaşi 15.8y (5.3-19.75), E/K oranı 0.8 bulundu. Yakınmaların ortanca süresi 2aydı (1-8ay). Esas yakınmalar: ağrı (%90), şişlik (%70), ateş (%15), kilo kaybıydı (%10). Travma öyküsü olguların %25’inde mevcuttu. Tümör yeri femur (%50), tibia (%30), humerus (%15), fibula (%5). Tümör boyutu %90 hastada >8cm idi. Skip metastaz %20 olguda vardı. Altı hastada (%30) tanıda pulmoner metastaz vardı. Histopatolojik inceleme osteoblastik osteosarkom (%40), kondroblastik osteosarkom (%10), yüksek dereceli superfisyal osteosarkom (%5) ve ileri değerlendirme yapılamamış osteosarkom (%45) olarak sonuçlanmıştı. Hastalar 2 kür neoadjuvan kemoterapi almıştı (ifosfamide+doxorubicin ve methotrexate). Cerrahi 16 hastada uygulanmıştı. İki hasta cerrahi ve ileri tedavi için başka merkeze gitmiş, bir hasta cerrahiyi red etmiş, bir hastanın da henüz cerrahi zamanı gelmemişti. Ekstremite koruyucu cerrahi 12 olguda uygulanmıştı, 4 olguda amputasyon yapılmıştı. Nekroz oranı 5 olguda >%90, 8 olguda <%90 bulundu. Tüm hastalara adjuvan kemoterapi (ifosfamide+doxorubicin/ cisplatin+doxorubicin ve methotrexate) verildi. Kemoterapi toksisitesi 5 hastada gelişti. Ortanca izlem süresi 30ay (3ay – 10.9yıl). 5 yıllık EFS %50, 10 yıllık EFS %34; 5 yıllık OS %64, 10 yıllık OS %36 bulundu. Alt gruplar arasında (nekroz oranı >%90 ve <%90 olanlar; pulmoner metastazı olanlar ve olmayanlar) ve yaşam hızları karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmadı. İki hastarefrakter ve progresif 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 277 Poster Bildiriler hastalıkla öldü. Sistemik relaps gelişen 6 hasta vardı ki birinde primer relaps da mevcuttu, bunların beşi öldü. Bir hastada cerrahi sonrası ani kardiyak ölüm gelişti. YORUM Yaşam hızları kabul edilebilir bulundu. Alt gruplar arası yaşam hızlarının anlamlı farklılık göstermemesi hasta sayısının az olmasıyla ilişkili düşünüldü. Kemoterapi ilişkili ölüm yoktu, ancak kemoterapi toksisiteleri izlendi. P 142 PRİMER MALİGN KEMİK TÜMÖRLÜ OLGULARIMIZDA TEDAVİ SONUÇLARIMIZ (OCAK 2002-NİSAN 2014) Handan Dinçaslan1, Gülsan Yavuz1, Emel Ünal1, Nurdan Taçyıldız1, Gülşah Tanyıldız1, Yener Sağlık2, Yusuf Yıldız2, Gülşah Kaygusuz3, Suat Fitöz4, Zülfükar Gördü1, Başak Aksoy1, Esra Pekpak1, Fikret Asarcıklı1 1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ BD 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ ABD 3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD 4. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ABD GİRİŞ VE AMAÇ Çocuklardaki primer kemik tümörleri; osteosarkom(OS) ve Ewing sarkomu (ES) lokal agresif davranışları ve yüksek metastaz riskleri açısından prognozları kötü malignitelerdir. Bu nedenle multidisipliner bir yaklaşımla tedavileri planlanmaktadır. Bu yaklaşımlara rağmen, günümüzde ileri evre kemik tümörlü hastaların 2 yıllık yaşam oranları %10-30’dur. Yeni tedavi yaklaşımları da (sorafenib, antiVEGF gibi) denenmektedir. Burada bu görüşler altında yaptığımız tedavi sonuçlarımız sunulmaktadır. Materyal-Metod: Ocak 2002-Nisan 2014 tarihleri arasında bölümümüzde teşhis ve tedavi edilen 720 maligniteli hastadan 66\’sı (%9.1) (OS:39, ES :27) primer malign kemik tümörü tanısı aldı. OS\’lu hastaların (E/K:20/19; yaş aralığı 5-17y-median:11y) %53.8’i (21/39) çoğunluğu akciğerde olmak üzere metastatik hastalık ile tanı aldı. Tüm hastalara preoperatif kemoterapi (Grup 1:27 hasta: HDMTX, VCR, Bleomisin, Daktinomisin, CDDP, ADM; Grup 2:12 hasta:CDDP, ADM, Sorafenib, antiVEGF) uygulandı. Grup 1’de 1 hasta toksisite, 4 hasta progresif hastalık nedeniyle cerrahi yapılamadan kaybedildi. Kalan 22 hastanın 12’sine (%54.5) amputasyon yapıldı, 10 hasta (%45.4) ekstremite koruyucu cerrahi şansını elde etti. Nekroz oranları hastaların %68.1’inde(15/22) <%90, %31.8’inde (7/22) ≥%90 olarak belirlendi. Bu grupta cerrahi 278 sonrası progresyon gelişen 4 hasta progresif hastalıkla kaybedildi, 4 hasta takipten çıktı. Bir hastada tedavi kesimini takiben 30. ayda sekonder akut myeloid lösemi (AML) gelişti ve kemoterapi ile kürabilite elde edildi. Hastaların %51.8’i (14/27) hayattadır ve OAS 30-125ay (median 53ay)’dır. Grup 2’de 11 hasta preoperatif kemoterapisini tamamladı ve tümüne ekstremite koruyucu cerrahi yapıldı. Bu grubun %54.5’inde (6/11) tümör nekroz oranları ≥ %90, %45.5’inde (5/11) <%90 olarak saptandı. Bu grubun tamamı hayatta olup OAS 2-24 ay (median 15ay)’dır. ES\’lu hastaların 14\’ü erkek, 13\’ü kız; yaş aralığı 4-17 yaş (median 10 yaş) olarak saptandı. On beş hasta (%55.5) metastatik hastalıkla tanı aldı. Tüm hastalar preoperatif ve postoperatif kemoterapi (VCR, ADM, CTX / IFOS, VP-16), lokal kontrol amaçlı cerrahi ± radyoterapi uygulandı. Sekizi progresif hastalık, 1’i tedavi kesimini takiben 2. ayda gelişen AML nedeni ile olmak üzere toplam 9 hasta(%32.5) kaybedildi. Yaşayan hastalarda OAS 5-130 ay (median 48 ay)\’dır. Sonuç olarak, kemik tümörlü hastalarımızda metastatik hastalık ile tanı alma oranı yüksektir. Klasik preoperatif tedavi ile takip ettiğimiz hastalarımızda amputasyon oranları yüksek, nekroz oranları düşükken, son 2 yıldır klasik tedaviye eklediğimiz anti VEGF ve tirozin kinaz inhibitörü ile ekstremite koruyucu cerrahi ve nekroz oranlarının arttığı dikkat çekmektedir. Bu nedenle, bu hastalarda klasik yaklaşımlara yeni tedavilerin eklenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz. Ayrıca hastalara uygulanan yoğun kemoterapilerin başta AML olmak üzere sekonder kanserlere yol açabileceğinin de göz önüne alınması gereklidir. P 143 SÜT ÇOCUKLUĞUNUN NADİR BİR TÜMÖRÜ: İNFANTİL FİBROSARKOM’LU BİR OLGU Zülfükar Gördü1, Gülsan Yavuz1, Handan Dinçaslan1, Yener Sağlık2, Gülşah Kaygusuz3, Emel Ünal1, Nurdan Taçyıldız1, Suat Fitöz4, Kerem Başarır2 1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ BD 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ ABD 3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD 4. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ABD GİRİŞ İnfantil fibrosarkom (İF), sıklıkla 1 yaş altında ve ekstremitelerde ortaya çıkan nadir bir tümördür. Lokal nüks sık görülmesine rağmen metastaz riski azdır. Burada inoperabl İF tanısı alan ve kemoterapi ile total cerrahi rezeksiyon şansı elde edilen 3 aylık bir bebek sunulmaktadır. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler OLGU 3 aylık kız bebek, doğumu izleyen 1.aydan itibaren sağ diz kapağı altında şişlik yakınması başlamış, giderek büyümüş. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG)’de; nörovasküler yapılar, femur ve patellaya invazyon göstermeyen 3,5x4cm boyutlarında kistik karakter gösteren kitle belirlendi. Yapılan insizyonel biopsinin histopatolojik incelemesinde fasiküler/demetsel organizasyon gösteren atipik iğsi tümör hücreleri görüldü. İmmunhistokimyasal incelemesinde vimentin ile yaygın pozitif boyanma; desmin, SMA, S-100, myogenin ve CD34 ise negatif olarak belirlendi ve İF tanısı konuldu. Pozitron emisyon tomografi(PET-CT)’sinde; sadece sağ diz bölgesinde tümöral kitlede non homojen tutulum (SUVmax: 8,5) belirlendi. Sadece biopsi yapılabilmesi nedeniyle IRS evrelendirme sistemine göre Grup III olarak kabul edildi. Tümörün küçültülmesi amacıyla neoadjuvan kemoterapi olarak; vincristin (0,025 mg/kg/gün), Actinomisin-D (0.025 mg/kg/gün) ve Siklofosfamid (36 mg/kg/ gün)’den oluşan VAC kemoterapisi başlandı. Beş kür VAC kemoterapisinden sonra kitle boyutlarında belirgin küçülme, kitlenin damarsal yapılarında gerileme görüldü. Cerrahi girişimle tümörün total eksizyonu yapıldı. Postoperatif histopatolojik incelenmesinde rezidüel tümör içermeyen reperatif değişiklikler ve kronik iltihap bulguları gösterdiği belirlendi. Postoperatif 1. ayında yapılan sağ diz MRG’de patellar tendon distalinde küçük bir alanda kontrast tutulumunun rezidü olarak değerlendirilmesi nedeniyle 2 kür ilave VAC kemoterapi protokolü verildi. Postoperatif 6. ayında fizik muayene ve MRG bulguları normaldi. Sonuç olarak; İF, süt çocukluğu döneminin nadir bir tümörüdür. Standart tedavi cerrahi rezeksiyondur. Bu tümör aynı zamanda kemosensitiftir. Başvuruda inoperabl olarak kabul edilen olgumuz kemoterapiye çok iyi yanıt vermiştir ve tam rezeksiyon şansı elde edilmiştir. Bu nedenle inoperabl İF’lu olgularda amputasyon düşünülmeden önce neoadjuvan kemoterapi verilmeli ve ekstremite koruyucu cerrahi şansı denenmelidir. P 144 MAKSİLLER KEMİĞİN DEV HÜCRELİ TÜMÖRÜNÜN DENOSUMAB İLE TEDAVİSİ Gülsan Yavuz1, Emel Ünal1, Nurdan Taçyıldız1, Handan Dinçaslan1, Merih Berberoğlu2, Zeynep Şıklar2, Başak Aksoy1, Esra Pekpak1, Zülfükar Gördü1, Fikret Asarcıklı1 1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI Kemik dokusu, osteoklastlar tarafından yıkılıp, yerine osteoblastlar tarafından yenisinin oluşturulması ile yaşam boyu yenilenir. Bu yeniden yapılanma, kemik yapımı ve yıkımı ile hücreler arasındaki değişik bağlantılar tarafından sağlanır. Bundan dolayı, hücreler arası gönderilen sinyal ve protein aracılarının yapısı önemlidir. Daha önceki yıllarda yapılan araştırmalar, RANK ligand olarak bilinen proteinin kemik yıkımında önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Kemiğin Dev Hücreli Tümörü (KDHT) ise, kemik yıkımını sağlayan RANK ligand ile doğrudan ilişkilidir. Bu KDHT tümör türü, genellikle yaşları 20 ile 40 arasındaki genç yetişkinleri etkilemektedir ve tüm kemik tümörlerinin %5’ini oluşturur, KDHT’lerin %1.7si ise çocukluk çağında görülür. Genellikle benign seyirli olmakla birlikte KDHT, cerrahi rezeksiyon sonrası tekrarlayabilir , hatta erişkin olgularda ampütasyona gidecek sonuçlara yol açabilmektedir. Mart 2010 tarihinde sol yanakta şişlik yakınmasıyla getirilen ve sol maksillada lokalize KDHT tanısı alan 9 yaşındaki kız hastanın özgeçmişinde babanın 7 yaşındayken KDHT tanısı aldığı ve ağabeyinin de 14 yaşında iken KDHT tanısıyla bölümümüzde intralezyoner steroid, kalsitonin ve s.c IFN-Alfa2a ile tedavi edildiği bilgisi kaydedildi. Hastamız intralezyoner steroid ve kalsitonin ile tedavi edilirken gelişen sellulit nedeniyle geniş spektrumlu antibiyotik, cerrahi küretaj ve drenaj uygulandı. Taburcu edildikten sonra 3 yıl getirilmeyen hasta Şubat 2013 tarihinde oral kaviteyi tamamıyla dolduran sol maksiller kitle, dakriyosistit ve süpüratif fistülizasyon ile getirildi. IFN-ALFA2a s.c 3 milyon/m2 günaşırı, İmatinib mesylate 400mg/gün p.o, intralezyoner steroid uygulandı, 3 ay sonunda uygulanan tedavilere yanıt alınamaması üzerine Denosumab tedavisi planlandı. Denosumab indüksiyon dozunda 120 mg s.c haftada 1, 3 hafta süreyle, daha sonra 120mg s.c ayda 1 olacak şekilde uygulandı.Günde 4000 IU Dvit p.o ve 40mg/kg elementer Kalsiyum verilerek hipokalsemi gelişimine karşı önlem alındı. Hasta Denosumab tedavisini iyi tolere etti. Maksiller kemik lezyonunda belirgin gerileme elde edildi. Maksillo-fasiyal 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 279 Poster Bildiriler cerrahi ekibi ile rekonstrüksiyona hazırlanan hastada tedavinin 10. ayındayız. Denosumab, monoklonal antikor olan bir ilaçtır ve hedefe yönelik tedavilerde kullanılır. Bu ilaç, Rank ligand proteinini hedefleyerek kemik yıkımını önler ve potansiyel dev hücreleri elimine eder. KDHT’lü olgularda erişkin deneyimi ile ilgili literatür bilgileri yer almaktadır, ancak bu hastada olduğu gibi, maksiller kemiğin dev hücreli tümörü, Türkiye’de Denosumab uygulanan ilk çocuk hasta olması nedeniyle özelliklidir. P 145 TPOG NÖROBLASTOM 2009 PROTOKOLÜ; PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Emre Çeçen1, Ali Varan2, Rejin Kebudi3, Sema Vural4, Ayşe Erbay5, Ceyhun Bozkurt6, Nihal Özdemir7, Fatma Betül Çakır8, Funda Çorapçıoğlu9, Suna Emir10, Gülnur Tokuç11, Canan Vergin12, Nur Olgun13 1. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 4. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 5. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 6. DR. SAMİ ULUS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 7. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 8. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 9. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 10.ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 11.MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 12.DR. BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 13.DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI GİRİŞ Nöroblastom paraneoplastik sendromlar ile belirti/bulgu gösterebilir. Opsoklonus-Miyoklonus Ataksi sendromu (OMAs) ve Verner-Morrison sendromu olarak da adlandırılan Sulu İshal/Hipokalemi/Aklorhidri sendromu (WDHAs) en sık bildirilenleridir. Bu bildiride TPOG Nöroblastom 2009 Protokolü’ne kayıtlı hastalarda görülen paraneoplastik sendromların sunulması amaçlandı. 280 YÖNTEM TPOG Nöroblastom 2009 Protokolü’ne alınmış hastalarda paraneoplastik sendrom birlikteliği bildirilenlerin özellikleri incelendi. SONUÇLAR On yedi (tüm hastaların %3’ü) olguda OMAs saptandı. Erkek:Kız oranı 1.1, ortanca yaş 23 ay bulundu. İdrarda VMA olguların yarısında yüksekti. Primer tümörlerin 10’u abdomino-pelvik, 4’ü servikal, 3’ü torakal ve torako-abdominal yerleşimliydi. İki olgu dışında tüm hastalar lokalize hastalığa sahipti. MIBG sintigrafisi 7/11 olguda pozitif bulundu. Tanı 16 hastada histopatolojik olarak elde edildi (11 olguda primer cerrahi). Olguların 11’i nöroblastom, 6’sı ganglionöroblastom tanısı aldı. MYCN amplifikasyonu 1/10 olguda saptandı. Hastaların 10’u düşük, 3’ü orta, 4’ü yüksek risk grubuna alındı. İki yıllık genel yaşam %92, olaysız yaşam %77 bulundu. Bazı hastalarda primer hastalığın tedavisi dışında, steroid, IVIG, siklofosfamid, rituximab tedavileri uygulandı. Üç olguda nörolojik bulguların devam ettiği bildirildi. Sekiz olguda (tüm hastaların %1,3’ü) WDHAs bildirildi. Erkek:Kız oranı eşit, ortanca yaş 20 ay bulundu. İdrarda VMA 3/7 olguda yüksekti. Sadece 1 hastada uzak metastaz saptandı. MIBG sintigrafisi 4/5 olguda pozitif bulundu. Tanı tüm hastalarda histopatolojik olarak elde edildi. Olguların 3’ü nöroblastom, 4’ü ganglionöroblastom ve 1’i ganglionörom tanısı aldı. Hiçbir hastada NMYC amplifikasyonu saptanmadı. Hastaların 5’i düşük, 2’si orta, 1’i yüksek risk grubuna alındı. İki yıllık genel yaşam %88, olaysız yaşam %73 bulundu. Tüm olgularda WDHAs’nun düzeldiği bildirildi. Bunların dışında, ganglionöroblastom tanılı bir olguda, paraneoplastik sendrom olduğu düşünülen “Hızlı-Başlangıçlı Obezite, Hipotalamik Disfonksiyon, Hipoventilasyon, Otonomik Disregülasyon-Nöral Krest Tümörleri” birlikteliğiyle adlandırılan ROHHAD-NET sendromu rapor edildi. YORUM Paraneoplastik sendromlar ile birliktelik gösteren nöroblastomlar genellikle lokalize hastalık, NMYC amplifikasyonu yokluğu, düşük risk grubu ve yüksek yaşam oranları ile ilişkilidir. Matür histolojiye sahip tümörlerin daha sık görüldüğü WDHAs’nda, primer hastalığın tedavisiyle iyileşme sağlanırken, OMAS’nda nörolojik sekeller kalabilmektedir XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 146 PRİMER PULMONER LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZ: OLGU SUNUMU Kamer Mutafoğlu1, Fatma Yenigürbüz1, Eda Büke1, Tülay Öztürk2, Mustafa Olguner3, Erdener Özer4, Nur Olgun1 1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ B. D. 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK RADYOLOJİ B. D. 3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ A. B. D. 4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ A. B. D. Erişkin hastaların aksine, çocuklarda Langerhans Hücreli Histiositozun (LHH) pulmoner tutulumu, çoğunlukla multisistem hastalığın bir bileşeni olup, izole primer pulmoner hastalık son derece nadirdir. Burada primer izole pulmoner tutulum ile LHH tanısı alan bir süt çocuğu sunulmuştur. Bir aylıkken başlayan ateş yüksekliği ve öksürük yakınmasıyla başvurduğu merkezde pnömoni tanısıyla yoğun bakım ünitesinde yatırılarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi almış. Taburcu edildikten sonraki izleminde radyolojik olarak akciğer bulgularında progresyon olması ve kaviter lezyonların saptanması nedeniyle 2 aylıkken hastanemizin pediatri servisine yatırılmış. Fizik incelemede ağırlığı 3-10 persentil, boyu 3-10 persentil, baş çevresi 1025 persentil, vücut ısısı 36,8 derece, vital bulguları stabil, sistem incelemeleri doğaldı. Laboratuar incelemelerinde; hemoglobin 10,3 gr/dl, lökosit sayısı 16300/ mm³, trombosit sayısı 451000/ mm³, eritrosit sedimentasyon hızı 49 mm/saat, CRP 20,8 mg/L, prokalsitonin <0,05 ng/ml, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ve elektrolitleri normal idi. Tüberküloz açısından aile öyküsü ve taramasında özellik bulunmadı, evde yaşayanlardan sigara içen yoktu, mide açlık suyundan üç kez gönderilen ARB taraması negatifti. Akciğer grafisinde bilateral nodüler lezyonları olan hastanın Toraks BT ve MR’ında alt torakal bölgede sağ paravertebral kitlesel lezyon ve her iki akciğer parankiminde multıpl kistik lezyonlar, sol akciğer üst lob yerleşimli lezyonda ise kaviter görünüm saptanması ve enfeksiyöz nedenlerin ekarte edilmesinden sonra onkoloji konsültasyonu istendi. Klinik ve radyolojik bulgular ile ön tanı olarak pulmoner LHH düşünülerek biyopsi istendi. Torakotomi ile kistik lezyonlardan biyopsi alındı, biyopsi sırasında pürülan mayi drene edildi, kültür gönderildi, ameliyat sırasında paravertebral kitle inspekte ve palpe edilemedi, radyolojik kitle görünümünün vertebra komşuluğundaki organize olmuş abse benzeri görünümden kaynaklandığı düşünüldü. Biyopsi sonucu LHH tanısı alan hastanın kültürlerinde üreme olmadı. Hastalık tutulumu için yapılan taramalarda kemik , kemik iliği ve kranial MR normal olarak değerlendirildi, diğer sistemlerde de tutulum saptanmadı. İzole akciğer-risk organ tutulumu- olarak tanı alan hastaya LCH-III tedavi protokolüne göre tedavi başlandı (oral kortikosteroid ve vinblastin). Klinik olarak stabil olan hastanın kemoterapisine devam edilmektedir. Primer pulmoner LHH çocukluk çağında çok nadir olup, literatürde bildirilen olgu sayısı yirmiden azdır. Pulmoner tutulum, izole tek sistem hastalığı olarak görüldüğünde prognoz; multisistem hastalığın bir bileşeni olduğu duruma göre daha iyidir. Akciğer grafisinde kistik lezyonların ve tipik bal peteği görünümünün olmadığı, pulmoner nodüllerin görüldüğü olgularda da düşünülmelidir. P 147 AĞIR PULMONER HİPERTANSİYON TABLOSU İLE KAYBEDİLEN NÖROBLASTOM OLGUSU D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Leyla Telhan1, Bedir Akyol2, Tuğçe Kurtaraner1, Akçahan Balcıoğlu1 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞ Pulmoner hipertansiyon çocukluk çağında nadir görülen ancak belirgin morbiditesi ve mortalitesi olan bir hastalıktır. Yüksek pulmoner damar direncine bağlı gelişen sağ ventrikül yetersizliği erken ölüme yol açar. Çoğunlukla altta yatan kardiyak ya da pulmoner bir sebep mevcuttur. Burada tedavi esnasında inatçı pulmoner hipertansiyonla kaybedilen bir nöroblastom olgusu sunulmuştur. OLGU Onbeş gündür devam eden karın ağrısı olan 2 8/12 yaş kız hastanın yapılan görüntülemelerinde sol sürrenal kaynaklı kitle tespit edildi. Kemik iliği aspirasyonu değerlendirmesinde çok yaygın mavi yuvarlak hücre infiltrasyonu, rozet formasyonu ve idrar VMA testinin yüksek bulunması ile nöroblastom tanısı konuldu. Evreleme tetkiklerinde kemik metastazları saptanan hastaya TPOG 2009 yüksek risk grubu kolu kemoterapisi başlatıldı. Hasta 3 blok A9-A11 kemoterapisini tamamladıktan sonra nefes darlığı yakınması ile yatırıldı. Belirgin taşipnesi ve hipoksisi olan hastaya toraks tomografisi çekildi. Tomografide klinik durumunu açıklayacak bulgu olmadığı için yapılan ekokardiyografik incelemede kasılma fonksiyonları normal limitlerde idi 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 281 Poster Bildiriler ancak ciddi pulmoner hipertansiyon mevcuttu. Digoksin, diüretik ve sildenafil tedavisine ek olarak daha önceden reaktif hava yolu hastalığı öyküsü olan hastaya sistemik steroid tedavisi başlandı. 10 gün içinde pulmoner arter basıncı normale döndü ve digoksin ile steroid kesildi. Primer kitlesi tam çıkarılan hastanın erken postoperatif dönemde pulmoner hipertansiyon atağı tekrarladı. Kısa sürede klinik durumu düzeldi ve kemoterapisi başlanabildi. Ancak kemoterapi sonrasında pulmoner arter basıncı tekrar yükseldi. Uygulanan tedavilere rağmen hipoksisi belirginleşen ve hipotansif seyreden hasta yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyona alındı ve iloprost başlandı. Sistemik arter basıncı düzeyinde pulmoner hipertansiyonu saptanan ve tedaviye yanıt vermeyen hastaya bosentan başlanması planlandı ancak ilaç temin edilemeden hasta kaybedildi. SONUÇ Pulmoner hipertansiyon çocukluk çağında daha çok doğumsal kalp hastalıklarıyla görülmektedir. Pulmoner arterial vaskülopatiye bağlı pulmoner hipertansiyon daha çok transplant hastalarında izlenen bir komplikasyondur. Bugüne kadar nöroblastomun pulmoner neoplastik tutulumu ya da enfeksiyon olmadan gelişen sadece iki pulmoner hipertansiyon olgusu bildirilmiştir. Akciğer patolojisinin eşlik etmediği ağır hipoksi bulgusu saptanan olgularda ayırıcı tanıda pulmoner hipertansiyon düşünülmelidir. Benzer olgularda erken tanının konulması erken ve uygun tedavinin başlatılmasını sağlayacaktır. OLGU Dört yaş kız hasta 1 aydır devam eden karın ağrısı nedeniyle başvurdu. Muayenede karında hafif distansiyon vardı ve yaklaşık 10 cm çapında kitle palpe ediliyordu. Ultrasonografi ve tomografi incelemelerinde karın orta hatta, umbilikus inferiorunda 13 cm çapa ulaşan ve baskın olarak kistik yapıda kitle saptandı. Radyolojik olarak kitle adneksial yapılara bitişik olduğundan ayırıcı tanıda germ hücreli tümörler yer aldı. Hastanın serum α-fetoprotein ve β-HCG değeri normal sınırlardaydı ancak CA-125 düzeyi yüksek bulundu. Evreleme tetkiklerinde akciğerde metastatik olmadığı düşünülen basit kist görünümü dışında patoloji izlenmedi. Hastanın kitlesi tam olarak çıkarıldı ve ameliyat sonrası CA125 değeri normal düzeye indi. Patoloji raporu PİDPM ile uyumlu bulundu. Tümörü tam olarak çıkartıldığı için ek tedavi verilmedi. Hastamız CA125 ve radyolojik yöntemlerle 8 aydır tedavisiz olarak remisyonda izlenmektedir. YORUM PİDPM çocukluk çağının en nadir tümörlerinden biridir. Tümörün tam çıkarıldığı durumlarda ek tedavi önerilmemektedir. Cerrahi yapılamayan semptomatik ve ilerleyici hastalığı olan olgularda kemoterapi uygulanabilir. Çocukluk çağı tümörlerinin ayırıcı tanısında CA125 bakılması rutin olarak önerilmemektedir. Bununla beraber, radyolojik olarak adneksial kitle ile başvuran ancak serum α-fetoprotein ve β-HCG testleri normal bulunan hastamızda CA125 tümör belirtecinin istenmesi, nadir görülen bu tümörün tanısında ve izleminde klinik yarar sağlamıştır. P 148 ÇOCUKLUK ÇAĞI PERİTON KAYNAKLI İYİ DİFERANSİYE PAPİLLER MEZOTELYOMA OLGUSU P 149 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Canan Tanık2, Çetin Karadağ3 Betül Sevinir1, Metin Demirkaya1, Ömer Yerci2, İrfan Kırıştıoğlu3 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PATOLOJİ KLİNİĞİ 3. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ 1. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI 3. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI GİRİŞ Peritoneal iyi diferansiye papiller mezotelyoma (PİDPM) sıklıkla doğurgan yaştaki kadınlarda görülen nadir bir tümördür. Malign mezotelyomanın patogenezinden farklı olarak, gelişiminde asbest temasının rolü gösterilememiştir. Nadiren agresif seyir görülse bile, prognozu genellikle iyidir. Burada 4 yaşında bir PİDPM olgusu sunulmaktadır. 282 AMAÇ Nöroendokrin tümör (NET) çocuklarda nadir görülen ve nöroeendokrin sistemden köken alan tümörlerdir. NET’ler yerleşim bölgesi ve salgıladıkları hormonlar nedeniyle farklı klinik tablolar oluşturabilen, çoğunlukla benign olmakla birlikte ileri evrelerde prognozu kötü olan tümörlerdir. Bu çalışmada NET’li çocuklarda tümör yerleşiminin ve prognoza etkili özelliklerin belirlenmesi amaçlandı. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler HASTALAR VE YÖNTEM Merkezimizde 1998-2013 yılları arasında NET tanısı almış çocuk hastaların kayıtları incelendi. Demografik özellikler, başvuru yakınmaları, tümör yerleşimi, histopatolojik bulgular, tedavi yaklaşımı ve son durumları belirlendi. BULGULAR Onbeş yıllık sürede 16 olguda NET tanımlandı. Aynı dönemde tanı alan 1090 lenfoma ve solid tümör olgusunun %1.4’ünü oluşturduğu görüldü. Hastaların yaş ortalaması 13.78±8.50 yıl (sınırlar:6.5-17 yıl) bulundu. Hastaların %87’si 12-17 yaş arasında idi. Kız/Erkek oranı 9/7 bulundu. Tümör yerleşimi NET tanımlanan olguların % 81.25’inde (n:13) gastrointestinal sistemde (%68.75 apendiks vermiformis, %6.25 duodenum, %6.25 mide) %18.75’inde (n:3) bronşlarda idi. Gastrointestinal kitlesi olan tüm hastalarda karın ağrısı gözlendi. Bir olguda tıkanma sarılığı saptandı. Apendikste kitle bulunan hastaların hepsi akut apandisit öntanısı ile alınan apendektomi materyalinden raslantısal olarak tanımlandı. Gastrik ve duodenal yerleşimli olanlar kitle nedeni ile opere edildi. Torakal kitlesi olan hastalardan biri baş ağrısı, kusma ve nörolojik bulgularla başvurdu. Bir hasta öksürük ve pnömoni nedeniyle tetkik edilirken tanı aldı. Bronş kökenli son hasta rutin akciğer grafisinde kitle görülerek tanımlandı. Hiçbir hastada karsinoid sendrom bulgusu yoktu. Apendiks tümörlerinde kitle çapı 4-17 mm arasında olup iki olguda serozaya uzanım saptandı. Apendiks ve mide NET’lerinde histopatolojik derece düşüktü. ENETS/WHO evreleme sistemine göre hepsi grade 1 tümör ile uyumlu bulundu. Cerrahi sınırda tümör saptanan duodenal kitlenin pankreasa uzandığı ve safra yollarına bası yaptığı görüldü. İzlemde bu olguda karaciğer metastazı gelişti ve hasta kaybedildi. Gastrik NET tanılı hasta izlemden çıktı. Bronş kökenli NET tanımlanan olgulardan biri büyük hücreli, biri küçük hücreli NET, diğeri atipik karsinoid tümör olarak raporlandı. Bu üç olguda kitle çapı 2.5 cm, 6 cm ve 8 cm olup Ki-67 indeksi %30-60 arasında bulundu. Evre 1A olan ilk olgu kitle eksizyonundan sonra 7 yıldır hastalıksız izlenirken, evre 3 ve 4 (beyin metastazı) olan iki hasta kaybedildi. SONUÇ VE YORUM NET’ler daha çok büyük çocuklarda ve kızlarda tanımlanmıştır. Apendikste saptanan kitlelerde tümör derecesi düşük ise serozal yayılım prognozu olumsuz etkilememektedir. Bu olgular 1-8 yıldır hastalıksız izlemdedir. İleri evreli NET’lerde prognoz kemoterapiye rağmen kötüdür. P 150 FULMİNAN KARACİĞER YETERSİZLİĞİNİN NADİR GERİ DÖNÜŞÜMLÜ SEBEBİ: WİLMS TÜMÖRÜNE BAĞLI KAVAATRİYAL TROMBÜS D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Leyla Telhan2, Bekir Yükçü3, Taliha Öner4 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ 3. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HAST. KLİNİĞİ 4. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GİRİŞ Wilms tümöründe inferior vena kava ve sağ atriuma uzanan tümör trombüsü sıklığı sırasıyla %4-10 ve %1 olarak bildirilmektedir. Bu durum hastalığın prognozunu etkilememekle beraber intrakardiyak tutulum varlığı cerrahi tedaviyi zorlaştırır. Trombüslü olgular nadiren triküspid kapak tıkanıklığına bağlı olarak sağ kalp yetersizliği bulguları, senkop, hipoksi ve karaciğer disfonksiyonu ile başvurabilir. Burada bilinç bulanıklığı nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatırılıp metabolik hastalık ön tanısı ile izlenen ve kavaatriyal tümör trombüsü saptanan Wilms tümörlü bir olgu sunulmaktadır. OLGU Daha önce hiçbir yakınması olmayan 3 yaşındaki erkek hastada ani başlayan ve tekrarlayan kusma sonrası bilinç bulanıklığı gelişmiş. Hastanemize sevkedilen hastaya gönderen kurum tarafından antiödem ve antibiyotik tedavisi uygulanmış. Persentilleri yaşına uygun olan hastada yaygın ödem, 6 cm hepatomegali, sağ akciğerde azalmış solunum sesleri ve periferik dolaşım bozukluğu saptanmış. Tetkiklerinde metabolik asidoz, hipoglisemi ve karaciğer fonksiyonlarında ileri derecede bozulma, akciğer grafisinde sağ hemitoraksta effüzyon izlenmiş. Göz dibi incelemesi ve bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) normal olan hasta asidozun derinleşmesi ve solunum yetersizliği gelişmesi üzerine entübe edildi. Ayırıcı tanıda mantar zehirlenmesi, Reye sendromu ve metabolik hastalıklar düşünülen hastada bir gün sonra yapılan batın ultrasonografisinde hepatomegali, böbrek kaynaklı 97 mm çapında kitle ve inferior vena kavaya uzanan tümör trombüsü saptandı. Torakoabdominal BT’sinde ek olarak trombüsün sağ atriuma uzandığı ve sağ akciğerde plevral effüzyon olduğu bildirildi. Ekokardiyografik olarak da yaklaşık 6 cm çapındaki tümör trombüsü- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 283 Poster Bildiriler nün triküspid kapak aracılığıyla sağ ventrikül içine uzandığı görüldü. Hastada ön planda Wilms tümörü düşünüldü. Hastadaki klinik tablo tümör trombüsüne bağlı sağ ventrikül dolum defekti sonucu gelişen dolaşım yetersizliğine bağlandı. Ağır koagülopatisi olan hasta primer cerrahiye uygun bulunmadı. Hastaya preoperatif kemoterapi başlandı ancak karaciğer enzimlerinin normalin 50 katına kadar yükselmesi nedeniyle tedaviye klasik vinkristin/aktinomisin D yerine siklofosfamid ile başlandı. Kademeli olarak klinik bulguları ve karaciğer fonksiyon bozukluğu düzelen hasta 5 gün içinde mekanik ventilasyondan ayrıldı ve çocuk onkoloji servisine alındı. Preoperatif kemoterapisine devam eden hastada 3 hafta sonra renal kitle çapının 6 cm’e, atriyal trombüs çapının ise 3 cm’e gerilediği gözlendi. Hasta şu anda operasyon için hazırlanmaktadır. SONUÇ Wilms tümörü çocukluk çağının en sık görülen renal tümörüdür. Renal ven yoluyla inferior vena kava ve sağ atriyuma uzanan tümör trombüsüne, nadiren de triküspit kapağın ciddi tıkanmasına bağlı ağır yetmezlik bulgularına neden olabilir. Çocukluk çağında sağ taraflı kardiyojenik şok ayırıcı tanısında Wilms tümörü akla gelmelidir. P 151 HEPATOBLASTOMA EŞLİK EDEN PARANEOPLASTİK SENDROM: HİPERKALSEMİ karaciğerle sınırları ayrılamayan kot altı 10 cm’e ulaşan sert kitle dışında bulgu yoktu. Biyokimyasal tetkiklerinde serum kalsiyum değeri 12.7 mg/dl, fosfor değeri 5,04 mg/ dL, AFP değeri 405918 olarak bulundu. Batın ultrasonografi ve manyetik rezonans tetkiklerinde karaciğerde kitle tespit edildi ve ön planda hepatoblastom düşünüldü. İğne biyopsisi yapılan hastada tanı hepatoblastom ile uyumlu saptandı. Toraks görüntülemesinde lezyon yoktu ve hasta PRETEXT III olarak evrelendi. Hiperkalsemiye yönelik yapılan tetkiklerinde paratiroid hormon (PTH) değerinin baskılandığı, Vitamin D düzeyinin normal olduğu görüldü. Hastada ön planda hepatoblastoma bağlı paraneoplastik hiperkalsemi düşünüldü. Semptomatik olmayan ve hafif hiperkalsemisi olan hastaya ek tedavi verilmedi ve kemoterapi başlandı. Kemoterapi sonrası AFP değerindeki düşüşe paralel olarak hastanın kalsiyum değeri normale döndü, PTH üzerindeki baskılanma ortadan kalktı. Kitlesi tam olarak çıkartılan hasta 6 aydır tedavisiz olarak remisyonda izlenmektedir. SONUÇ Paraneoplastik hiperkalseminin tümörden salınan PTH benzeri peptide bağlı olduğu ve konvansiyonel hiperkalsemi tedavi yöntemlerinden çok primer hastalığın tedavisinin patolojiyi düzeltebileceği bildirilmektedir. Bizim hastamızda da kemoterapi başlanması hiperkalsemiyi kısa sürede kontrol altına almıştır. Hiperkalsemi ile başvuran hastalarda paraneoplastik sendrom olabileceğin düşünülmesi ve kanser tedavisinin en erken zamanda başlatılması hiperkalsemiye bağlı komplikasyonları engelleyebilir. D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Osman Faruk Şenyüz2 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ 2. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜTESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ AD GİRİŞ Paraneoplastik sendromlar, kanserli hastalarda ortaya çıkan ve metastaz, metabolik bozukluk, besinsel eksiklik, infeksiyon, koagulopati ya da kanser tedavisinin yan etkileri ile açıklanamayan bir grup heterojen bozukluktur. Çocukluk çağının nadir tümörlerinden biri olan hepatoblastom da paraneoplastik endokrinopatilerle seyredebilir. Hepatoblastomda genellikle puberte bozuklukları bildirilmiş olup literatürde hiperkalsemi ile birliktelik daha nadirdir. Bu yazıda hepatoblastoma ve hiperkalsemi birlikteliği olan bir olgu sunulmaktadır. OLGU 7 aylık kız hasta bir aydır fark edilen karında şişlik yakınması ile başvurdu. Muayenede batın sağ tarafı dolduran 284 P 152 HODGKİN LENFOMA HASTALARIMIZIN DEĞERLENDİRİLMESİ Sema Vural1, D. Bahar Genç1, Fulya Ağaoğlu2, Emin Darendeliler2, Handan Erkal3, Öner Doğan4, Serap Karaman5 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ 2. İ.Ü. ONKOLOJİSİ ENSTİTÜSÜ 3. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, RADYASYON ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ 4. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ AD 5. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİSİ VE ONKOLOJİSİ AD AMAÇ Ülkemizde, lenfomalar lösemilerden sonra en sık görülen çocukluk çağı kanseri olup tüm kanserlerin %17’sini, Hodgkin Lenfoma (HL) da tüm lenfomaların % 43’ünü oluş- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler turur; epidemiyolojik ve patolojik özelliklerin verileri bildirilmemiştir. Tüm lenfomalar içinde HL görülme sıklığı, görülme yaşı ve histopatolojik alt tipleri sosyoekonomik düzeye göre değişiklik gösterir. Bu yazıda, sosyoekonomik durumu kötü olan hastalara hizmet veren hastanemizde tedavi gören HL tanılı hastalarımızın başvuru özellikleri ve tedavi sonuçları değerlendirilmiştir. HASTALAR VE YÖNTEM Hastanemiz Çocuk Onkolojisi bölümünde 1999-2014 yılları arasında tedavi edilen 18 yaş altı Hodgkin Lenfomalı hastaların demografik, klinik, patolojik özellikleri ve tedavi sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. Sonuçlar: Yaşları 2,5- 17 yaş (ortanca 8 yaş) arasında değişen 16’si kız, 46’sı erkek toplam 62 hasta tedavi edildi. Hastaların 19’u (%31) evre I, 21’i (%34) evre II, 17’si (%27) evre III, 5’i (%8) evre IV olup 18 hastada (%29) B semptomları vardı. En çok tutulan bölge boyun, en sık karşılaşılan histopatolojik alt tip miks hücresel HL idi. Hastalarımızın hepsine kemoterapi ve radyoterapi verildi. Konvansiyonel yöntemlerle yapılan evreleme ve B semptomu varlığına göre risk gruplaması yapılıp tedavi belirlendi. Düşük riskli hastalara (E I-IIA) 2 kür, orta risklilere (E IIB-IIIA) 4 kür ABVD, yüksek risklilere (IIIB-IV) 6 kür COPP/ABV kemoterapi protokolü uygulandı. Kemoterapi sonrası yaş, ‘bulky’ hastalık varlığı, kemoterapi yanıtına göre 15-25 Gy arasında değişen dozlarda tutulmuş alan radyoterapisi verildi. Median 82 aylık (2 ay-14yıl) izlemde 10 yıllık genel sağ kalım % 97 bulundu. YORUM Sosyoekonomik durumu kötü olan hastalarımızın epidemiyolojik ve patolojik özellikleri gelişmekte olan ülkelerle benzerlik göstermektedir. Tedavi protokolümüz kolay uygulanır ve etkili bulunmuştur. Tedavi başında kaybedilmiş olan iki olgu dışında tüm hastalar hayattadır. İzlemde fertilite yönünden değerlendirmelerimiz tamamlanmamış, diğer sistemlerde ciddi geç yan etki ve ikincil malignite saptanmamıştır. P 153 KAS- İSKELET SİSTEMİ MALİGNİTESİ AYIRICI TANISINDA BENİGN BİR ANTİTE: MYOSİTİS OSSİFİKANS Sema Büyükkapu Bay1, Rejin Kebudi2, Gökhan Orcan3 1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD. 2. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD 3. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ABD GİRİŞ Myositis ossifikans (MO) nadir olarak görülen, çizgili kas, tendon, ligamanlar, fasyalarda ki non-neoplastik heterotopik kemik oluşumudur. Hastalar sıklıkla ağrılı şişlik ile başvurur. Malignite veya enfeksiyonun ayırıcı tanısında önemlidir. OLGU 7 yaşında kız hasta sol kalça ve baldırda ağrı şikayeti ile bir sağlık merkezine götürülmüş. Bruselloz tanısı ile 2 ay tedavi verilen hasta, kontrol amaçlı başka merkeze götürüldüğünde ağrısının düzelmesine rağmen muayenede ve direkt grafi ile lokal MRG’da sol femur proksimal medialinde kitle görülmüş ve malignite ön tanısı ile kliniğimize yönlendirilmiş. Muayenesinde sol femur proksimal medialinde ağrısız yaklaşık 2 cm’lik sert lezyonu dışında sistem ve laboratuvar değerleri normal olan hastanın ilk görüntülemelerinden itibaren 4 ay geçmesi nedeni ile direkt grafisi tekrarlandı ve lokal USG çekildi. İlk direkt grafisinde yumuşak doku şeklinde görülen lezyonun kalsifiye olduğu, USG görüntüsünde de kas grupları içinde sferik şekilli kalsifiye lezyon şeklinde olduğu görüldü. Öykü tekrar tekrar alındığında bacağının kapıya şıkıştığı öğrenilen hastanın öykü ve görüntülemelerdeki tipik bulguları ile tanısı konuldu. İlk şikayetinden itibaren 1 yıl geçen hasta sorunsuz izlenmektedir. SONUÇ MO’ın çeşitli alt tipleri olmakla birlikte en yaygın formu travma sonrası oluşan posttravmatik myositis ossifikanstır. Tanıda görüntüleme yöntemleri kritik rol oynar ve lezyonun olgunlaşması ile bulgular değişir. Multidisipliner deneyimli uzmanların değerlendirmesi ile uygun zamanda, uygun görüntüleme yöntemleri ile gereksiz invaziv işlemler ve/veya tedavi veya tanıda gecikilmişlikatlanılmışlık önlenebilir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 285 Poster Bildiriler P 154 PORTAL VEN AGENEZİSİ VE HEPATOSELLÜLER KARSİNOMA BİRLİKTELİĞİ GÖRÜLEN BİR OLGU Emine Gülşah Özdemir1, Nurdan Taçyıldız2, Zülfükar Gördü1, Ö. Suat Fitöz3, Meltem Koloğlu4, Deniz Balcı5, Handan Uğur Dinçaslan1, Gülsan Yavuz1, Emel Ünal1 1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI 4. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI 5. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI5 GİRİŞ Çocuklarda en sık görülen malign karaciğer tümörü hepatoblastom (HBL) iken 2. sırada hepatosellüler karsinom (HCC) görülür. HCC oluşumunda enfeksiyöz, metabolik ve genetik faktörlere ikincil gelişen sirotik karaciğer yapısı rol oynar. Portal ven agenezisi nadir görülen bir malformasyondur ve karaciğer tümörleri ile birlikte görülebileceği gösterilmiştir. Bu olguda portal ven agenezisi ve HCC birlikteliği olan bir olgu sunulmuştur. OLGU 5 yaşında kız hasta; 2 yıldır sık idrara çıkma şikayeti ile başvurduğı dış merkezde yapılan incelemelerde abdomen ultrasonografide karaciğerde kitle saptanması üzerine ileri tetkik amaçlı hastanemize sevkedildi. Hastanın fizik muayenesinde vitalleri stabil, boy ve kilosu normal persentildeydi. Karında hassasiyet yoktu. Karaciğer ve dalak ele gelmiyordu. Laboratuvar tetkiklerinde hemogram, akut faz reaktanları normaldi, biyokimyasında LDH yüksekliği mevcuttu. Hepatit belirteçlerinde özellik yoktu. AFP normaldi. Trifazik abdomen bilgisayarlı tomografide segment 6 ve 8 yerleşimli, kontrastlanma paterni malign özellikte olan iki adet kitle görüldü. BT’de ana portal venin izlenmediği, süperior mezenterik venin splenik ven ile birleşerek hemiazygos devamlılığı gösterdiği görüldü. Pozitron emisyon tomografide mevcut lezyonlarda patolojik tutulum saptanmadı. Bu bulgular eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsi sonucunda lezyon “atipik hepatositik nodül” olarak adlandırıldı ve eksizyonel biyopsi önerildi. Hastaya sağ hepatektomi uygulandı ve patolojisi “Grade 2 Multifokal HCC” ile uyumlu saptandı. Hastamız; PRE-TEXT pre-op evreleme sistemine göre Evre II, North American post-op evreleme sistemine göre Evre I ile uyumlu saptandı. Cerrahiden iki ay sonra hastamız iki kür 286 POG-8697 rejimi aldı(Cisplatin-100mg/m2-1.gün,Vincristin-1.5 mg/m2- 3,10 ve 17. Günler ve 5-florourasil-600mg/ m2-3.gün). Kemoterapiden iki ay sonra çekilen BT’de rezidü ve nüks lezyon saptanmadı. Hastamızın 5 yaşında olması, AFP yüksekliğinin olmaması, hepatit belirteçlerinin negatif olması nedeniyle HCC’ye neden olabilecek metabolik ve genetik nedenler araştırıldı ancak anlamlı bir neden bulunamadı. Portal ven yokluğunda pankreas kaynaklı hepatotrofik faktörlerin yokluğunda karaciğer hücrelerindeki değişim ve arteryel akımın baskınlık kazanması nedeniyle intrahepatik nodüler lezyonların gelişimi mümkündür. Bu nedenle hastamızda HCC gelişimine portal ven agenezisinin neden olabileceği düşünüldü. Portal ven agenezisi varlığında lezyonun tekrarlama riski olduğundan nüks olması durumunda hastamızın karaciğer nakli açısından değerlendirilmesi planlandı. SONUÇ HCC erken çocukluk döneminde nadir görülen bir karaciğer tümörüdür. Hastamız portal ven agenezisi varlığında HCC’nin görüldüğü ilk çocuk olgudur. Erken yaşta görülen HCC vakalarında,portal ven agenezisinin nadir de olsa neden olabileceği akılda tutulmalıdır. P 155 SÜT ÇOCUĞU KANSERLERİ EPİDEMİYOLOJİSİ Sema Vural1, D. Bahar Genç1, Canan Tanık2, Serap Karaman3 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ 2. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PATOLOJİ KLİNİĞİ 3. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİONKOLOJİ KLİNİĞİ3 GİRİŞ Süt çocukluğu dönemi kanserleri, daha ileri yaş kanserleri ile karşılaştırıldığında özgül epidemiyolojik, klinik ve genetik farklılıklar gösterir. Bu çalışmada Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Onkolojisi kliniğinde izlenen süt çocuğu kanserlerinin özelliklerinin araştırılması planlanmıştır. YÖNTEM 2002-2014 yılları arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Onkolojisi kliniğinde tedavi görmüş ve görmekte olan 12 ay ve altı hastalar çalışmaya dahil edildi. Tanı tipi, yaşa göre sıklık, sağ kalım oranları hesaplandı ve 12 aydan büyük çocukların parametreleri ile karşılaştırıldı. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler SONUÇ 2012-2014 yılları arasında izlenen 497 hastanın 41’i (% 8,2) 1 yaş ve altında tanı almıştı. Cinsiyet dağılımında özellik yoktu (20 erkek, 21 kız). Üç aylık dönemlere göre tanı yaşına bakıldığında olguların büyük çoğunluğunun (%41) 9-12 ay arası tanı aldığı saptandı. En sık görülen tümör grubu merkezi sinir sistemi dışı ve hematolojik malinite dışı solid tümörlerdi ve bunların içinde de en sık histopatolojik tip nöroblastom (14/41) ve hemen arkasından böbrek tümörleriydi(11/41). Hematolojik malinite/Solid tümör oranı süt çocuklarında 0’a yaklaşırken, 1 yaş üstü çocuklarda yaklaşık 4/5 olarak saptandı (p<0.05). Ortalama izlem süresi 42,41±42,16 ay olarak bulundu. Ortanca 70 ayda toplam sağ kalım %79 olarak saptandı ve 1 yaşından büyük hastaların sağ kalım oranları ile farklı değildi. YORUM Süt çocukluğu dönemindeki kanserlerin dağılımı 1 yaşından büyük çocuklara göre farklıdır. Bu yaş grubunda en sık görülen tümör tipi nöroblastomdur. Çalışmamızda literatüre göre lösemi oranı düşüktür. Tümör tipleri bu iki grupta farklı olmasına rağmen sağ kalımın değişmemesi yaşın tümör biyolojisinde rol oynadığını düşündürmektedir. Bu durumun aydınlatılması için daha geniş ve karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. P 156 YÜKSEK DOZ METOTREKSAT SONRASI GELİŞEN TOKSİK EPİDERMAL NEKROLİZİS GELİŞEN BİR LENFOMA OLGUSU R. Emre Çeçen, Mediha Akcan ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI Toksik epidermal nekroliz (TEN) ve Steven-Johnson sendromu (SJS) epidermisin yaygın şekilde ayrılması ve mukoz membranların erozyonu ile karakterize,ölümcül seyredebilen inflaumatuar mukokutanöz hastalıklardır. Epidermal ayrışma,vücut yüzey alanının (VYA) %10’undan daha az ise SJS, %10-30 oranında ise SJS/TEN geçiş olguları ve %30’un üzerinde ise TEN olarak kabul edilmektedir. Çeşitli ilaçlar sıklıkla sorumlu tutulurken,kemoterapi (KT) ajanları ile ilişkili TEN veya SJS oldukça nadirdir.Bu bildiride yüksek doz metotreksat(mtx) kullanımı sonrası TEN gelişen bir NHL olgusu sunulmaktadır.Olgu:Nefes darlığı,öksürük yakınmaları nedeni ile çekilen PAAG’sinde mediastinal kitle saptanması üzerine merkezimize sevk edilen 13 yaşında kız olgunun,öyküsünden kilo kaybı,gece terlemesi ve ateşi olduğu öğrenildi. Fizik incelemesinde ateşi vardı,solunum sesleri sağ orta lob ve bazalde azalmıştı. Hb:9.1gr/dl,lökosit:12600/mm3,Plt:833.000/mm3idi böbrek, KC fonksiyonları, LDH (266 U/L) normaldi.Toraks BT’sinde ön mediastende 116x90 mm kitle saptandı.US eşliğinde alınan tru-cut biyopsi ile primer mediastinal diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı aldı.Kemik iliği ve MSS tutulumu saptanmayan olgu Evre3 olarak kabul edilerek NHLBFM-90 B hücreli KT protokolüne göre R2 koluna alınarak sitoreduktif faz(prednizolon ve siklofosfamid) sonrası deksametazon,vinkristin,etoposid,ARA-C,yüksek doz mtx (5 g/ m2) ve ifosfamidden oluşan AA blok KT başlandı. Mtx 42. saat düzeyi yüksek bulundu (2.31 umol/L) KT bitiminde KC, böbrek fonksiyonlarında bozukluk,Grade III-IV mukozit ve ateş yüksekliği gelişti.Agranülositoz saptanması nedeniyle febril nötropeni olarak kabul edilerek uygun antibiyotik tedavisi ve filgrastim başlandı.İzleminde el ve avuç içinde eritromelalji,alında ve gövdede daha yoğun olan ortası siyah-nekrotik hiperpigmente makulopapüler ve purpurik olan döküntüler gelişmesiyle olgu mtx bağlı olduğu düşünülen SJS veya TEN lehine değerlendirildi.Cilt bakımı yanık gibi değerlendirildi. Ampirik olarak antifunfal ve antiviral tedavi eklendi.Avuç içi ve ayak tabanında yaygın bül formasyonu, vücutta yaygın soyulmalar (Nikolsky fenomeni),tüm mukozalarda erozyon gözlendi.Epidermal ayrışma alanının VYA’nın %30’undan fazla olması nedeniyle TEN kabul edildi.Pulse MPZ ve IVIG(400 mg/kg/günx5 gün) tedavisine karşın sitopenisi düzelmeyen olgunun döküntüleri bütün vücuda yayılarak epidermal ayrılmalar devam etti.Uygun sıvı, antibiyotik, DIC tedavisi ve inotrop desteğine rağmen çoklu organ yetmezliği gelişen olgu kaybedildi.Sonuç: KT ajanları ile ilişkili TEN veya SJS oldukça nadir olarak bildirilmiştir. Altta yatan malignite olması mortalitenin artmasına katkı sağlar.Hastamızda,birden çok sayıda KT ajanı kullanılmış olması nedeniyle kesin olarak sorumlu tutulamasa da, literatürde belirtilen nadir olgu sunumlarına dayanarak yüksek doz mtx bağlı TEN geliştiği düşünülmüştür.Yüksek doz mtx verilen ve özellikle kan düzeyi yüksek seyreden olgularda TEN veya SJS gelişme riski akılda tutulmalıdır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 287 Poster Bildiriler P 157 YENİ TANI ALMIŞ ÇOCUK KANSER HASTALARINDA VİTAMİN D DÜZEYİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Gülperi Yağar2 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ 2. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ GİRİŞ D vitamininin en çok bilinen etkisi kemik sağlığı üzerinedir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar D vitaminin kardiyak, metabolik, immün ve neoplastik süreçler üzerindeki iskelet dışı rolü üzerine yoğunlaşmaktadır. Kanser tedavisi gören hastaların büyük bir çoğunluğunda tedavinin herhangi bir döneminde D vitamini yetersizliği geliştiği bilinmektedir. Bu çalışmada yeni tanı almış kanserli çocuklarda D vitamini düzeyi ve etki eden faktörlerin araştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya Nisan 2013-Nisan 2014 tarihleri arasında Şişli Etfal EAH Çocuk Onkoloji kliniğinde ilk kanser tanısı alan hastalar dahil edildi. Vitamin D ± kalsiyum desteği alan ya da vitamin D düzeyini etkileyebilecek renal, hepatik ya da endokrin hastalığı olan olgular çalışma dışı bırakıldı. İlk başvuruda serum 25OHD düzeyi ölçümü yapıldı. Serum düzeyini etkileyebilecek faktörler olarak yaş, cinsiyet, ağırlık, boy, BMA, hastalık tipi, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz düzeyi, vitamin D örneklemesinin yapıldığı ay değerlendirmeye alındı. SONUÇLAR Çalışma için 32’si erkek 22’si kız; toplam 54 hasta uygun bulundu. Ortanca yaş 6,37 yıl (0,31-16,66 yıl) idi. Kanser tanısına göre dağılıma bakıldığında çalışma grubu 21 hematolojik malinite, 8 MSS tümörü, 25 diğer solid tümör hastalarından oluşmaktaydı. Ortanca 25OHD düzeyi 18,1 ng/ml olarak bulundu (<4-34,2 ng/mL). Hasta grubunun %59’unda (32/54) vitamin D önerilen yeterli düzeyin (20-30 ng/mL) altında idi. Sadece 5 hastada (9%) optimal düzeyde (>30 ng/mL) 25OHD saptandı. Vitamin D düzeyini etkileyen faktörler arasında sadece ileri yaş Vitamin D düşüklüğü açısından istatistiksel olarak anlamlı bulundu. TARTIŞMA Kanserli çocuklarda ve erişkin hastalarda Vitamin D eksikliği sıklıkla bildirilmektedir ancak güneşten koruma politikaları sonucunda sağlıklı bireylerde de pandemi şeklin- 288 de Vitamin D eksikliği raporlanmaktadır. Bu durum daha çok kemik sağlığı açısından ele alınmakla birlikte Vitamin D’nin neoplastik süreç üzerinde de önemli rolü olduğu öne sürülmektedir. Çalışmamızdaki olguların çoğunda vitamin D düzeyi optimal olmaktan uzaktır ve özellikle adölesan hastalar eksiklik açısından riskli bulunmuştur. Riskli grupların bu açıdan değerlendirilmesi ve uygun tedavilerin yapılması iskelet ve iskelet dışı sağlık üzerine olumlu etkiler sağlayabilir. P 158 JUGLANS REGİA EKSTRAKTININ RAT GLİOMA (C6) HÜCRE ÇOĞALMASINA İN VİTRO ETKİLERİ Vural Kesik1, Recai Oğur2, Mustafa Öztürk3 1. GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ ÇEVRE SAĞLIĞI BİLİM DALI 3. GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ TIBBİ ONKOLOJİ BİLİM DALI AMAÇ Glioblastoma multiforme yüksek mitotik aktiviteye sahip, beyin dokusu içerisine hızla yayılarak dejeneratif etki gösteren sık görülen prognozu kötü bir tümördür. Son yıllardaki gelişmelere rağmen tedavide sonuçlar yüz güldürücü olmadığından yeni moleküllerin araştırılmasına devam edilmektedir. Juglans regia ekstraktının çeşitli kanser hücre dizileri üzerinde hücre çoğalmasını baskılayıcı etkisi olduğu bildirilmektedir. Çalışmamızda Juglans regia ekstraktının, rat glioma (C6) hücrelerinin çoğalması üzerindeki baskılayıcı etkileri araştırıldı. YÖNTEM Juglans regianın metanol ekstraktının 100, 50, 25, 12,5, 6,25 ve 3,125 nanogramlık dozlarının hücre çoğalması üzerindeki etkileri, besi ortamına ilave edildikten 72 saat sonra 3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium bromide (MTT) yöntemi ile belirlendi. Elde edilen absorbans sonuçlarının istatistiksel değerlendirmesi tek yönlü varyans analizi ve Tukey\’in çoklu karşılaştırma yöntemi ile yapıldı. BULGULAR C6 rat glioma hücre dizileri üzerinde Juglans regia metanol ekstraktının belirlenen dozlarının hücre yaşam oranı üzerindeki etkilerini belirlendi. Düşük dozlarda proliferatif etki görülür iken yüksek dozlarda antiproliferatif etki gö- XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler rüldü. Hücrelerin çoğalmasını %50 oranında baskılayan doz olarak bilinen IC50 değeri C6 hücreleri için 67 nanogram olarak belirlendi. edildi. Anti-tümör aktivite, tümörün makroskopik boyutunun ölçümü, mikroskopik olarak nekrobiozis belirlenmesi ve apoptozis saptanması ile değerlendirildi. SONUÇLAR Çalışmamızda, Juglans regia ekstraktının C6 rat glioma hücre dizileri üzerinde düşük dozlarda proliferatif yüksek dozlarda ise antiproliferatif etkisi olduğu sonucuna varıldı. Proliferatif etkinliğin ekstraktın antioksidan etkisinden kaynaklandığı düşünüldü. Antiproliferatif etkinliğin ise ekstraktın yüksek polifenolik bileşik içeriğinden kaynaklandığı düşünüldü. Bu yönleri ile ideal bir antitümör ajan olduğu düşünüldü. Bulgularımızın, C6 rat glioma hücre dizileri üzerinde yapılacak başka in vitro ve in vivo çalışmalara ışık tutacağına inanmaktayız. SONUÇLAR Kontrol grubunda tümör hücreleri canlıydı ve minimal nekroz ve apoptozis gösterdi. Mitoz belirgindi. Sisplatin ve sanguinarin grubunda aynı oranda olmak üzere, belirgin nekroz ve apoptozis saptandı. P 159 SANGUINARIN AJANININ NÖROBLASTOM ÜZERİNE IN VIVO ETKİSİ Emre Çeçen1, Safiye Aktaş2, Ayça Pamukoğlu2, Efsun Kolatan3, Pınar Erçetin2, Banu Demir2, Osman Yılmaz3, Nur Olgun4 1. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BD 2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, TEMEL ONKOLOJİ AD 3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ LABORATUAR HAYVANLARI BİLİMİ AD 4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ AD GİRİŞ/AMAÇ Nöroblastom, çocukluk çağında en sık görülen ekstrakraniyal solid tümördür. Hastaların yaklaşık yarısı tanı anında yüksek riskli ve kötü prognozlu olup yeni tedavilere ihtiyaç gösterir. Sanguinarin, anti-inflamatuar, anti-mikrobial, anti-oksidan özellikleri olan bir alkoloid ajandır. Sanguinarin ajanının nöroblastom hücreleri üzerine anti-tümöral etkilerini önceki hücre kültürü çalışmalarımızda gösterdik. Bu çalışmanın amacı sanguinarin ajanının nöroblastom üzerine in vivo etkilerini araştırmaktır. YÖNTEM Ortalama ağırlığı 20±3 g olan 6 haftalık atimik erkek farelere, 10 milyon C1300 nöroblastom hücresi, intraperitoneal olarak enjekte edildi. Her grupta 7 fare olacak şekilde 3 grup oluşturuldu; 1. Kontrol (izotonik solüsyon), 2. Sanguinarin (15 mg/kg), 3. Sisplatin (16 mg/kg). Tümör boyutu 10. günde 1-2 cm boyutuna ulaştığında, hayvanlar sakrifiye YORUM Bu in vivo deney hayvanı çalışması, sanguinarin ajanının nöroblastom üzerine sisplatin ile kıyaslanabilir ölçüde anti-tümör etkisi olduğunu gösterdi. Sanguinarin ajanının deneysel tümör modellerinde tümör büyümesi üzerine anti-tümör etkilerinin saptanması için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. P 160 ABDOMİNAL LENFADENOPATİLERDE NADİR BİR TANI: AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ Gonca Keskindemirci1, Nuray Aktay Ayaz2, Deniz Tuğcu1, Arzu Akçay1, Fatih İnecikli3, Ünal Güvenç4, Gönül Aydoğan1, Ferhan Akıcı1 1. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ 2. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ROMATOLOJİ 3. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, RADYOLOJİ 4. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ GİRİŞ Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA), MEFV genindeki mutasyona bağlı olarak periyodik ateş ve serozit ataklarının görüldüğü otoinflamatuar bir hastalıktır. Splenomegali ve lenfadenopati görülebilmektedir, karın ağrısının eşlik ettiği akut atakta laparotomi ile abdominal lenfadenopatiler bildirilmiştir. OLGU Ondört yaşında kız hasta, hastanemize ateş, yorgunluk ve 2 ay içinde 12 kg kilo kaybı olması şikayeti ile başvurdu. Ateş nedeniyle değişik antibiyotik tedavileri aldığı öğrenildi. Fizik muayenesinde hepatosplenomegali ve lenfadenopatisi saptanmadı. Solunum ve kardiyovasküler sistem muayeneleri normaldi, artrit bulgularına rastlanmadı. Laboratuar değerleri: Hb: 7.4 gr/dl, Hct:23%, wbc:6000/ mm³, plt:231.000/mm³, ESR:112mm/saat, C-reaktif prote- 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 289 Poster Bildiriler in: 52 mg/l idi. Periferik yayma incelemesinde %65 PNL, %30 lenfosit, %5 monosit mevcuttu. Normokrom normositer eritrositlerin yanında seyrek makroovalositler de mevcuttu. Kemik iliği aspirasyonu normal olarak değerlendirildi. Hiperglobulinemisi olan hastanın vitamin B12 düzeyi düşük olarak saptandı. Otoantikor ve mikrobiyolojik tetkiklerinde özellik bulunmadı. Abdominal ultrasonografide hafif splenomegali, ekokardiyografisinde 7 mm perikardiyal efüzyon saptandı. Abdominal MRI’da paraaortik alan ve splenik hilusta 18.4x19 mm boyutlarında lenfadenopati tespit edildi. Malinite ekarte etmek amacı ile eksizyonel biyopsi planlandı. Positron emisyon tomografisinde paraaortik, hepatik, ve splenik bölgede artmış FDG tutulumu (suv max 7.2) saptandı. Hastanın izlemi sırasında her iki dizinde artrit gelişti. Ateş, perikardiyal efüzyon, splenomegali, artrit ve yüksek akut faz reaktanları varlığı nedeniyle MEFV gen mutasyon analizi yapıldı. Bu sırada hastada 5 kg daha kilo kaybı oldu ve laparotomi ile abdominal lenfadenopatilerden eksizyonel biyopsi yapıldı. Histopatolojik değerlendirmesi, malign infiltrasyon içermeyen reaktif lenfadenopati olarak sonuçlandı. MEFV gen analizinde, M694V homozigot mutasyon saptandı. Kolşisin tedavisi başlanan hastanın bir ay sonra ESR değeri 50 mm/ saate geriledi ve kilo almaya başladı. Takip eden aylarda ESR değeri normal değerlere geldi ve şikayetleri geriledi. Hala kolşisin tedavisi altında olan hastanın 1 yıldır yakınmasız izlemlerine devam edildi. SONUÇ Olgumuz, malinite şüphesi ile tetkik edilen ve biyopsi ile malinite tanısı dışlanan ilginç bir Ailevi Akdeniz Ateşi olgusudur. Literatürde ciddi abdominal lenf nodu tutulumu ile olan az sayıda olgu bildirilmiştir. Olgu nedeniyle abdominal lenfadenopatinin nadir nedenlerinden biri olarak AAA nin akılda tutulması gerekliliği vurgulandı. 290 P 161 KAPİLLER HEMANJİYOMLARDA TEDAVİ SONUÇLARI Emel Ünal1, Gülsan Yavuz1, Nurdan Taçyıldız1, Handan Dinçaslan1, Zülfükar Gördü1, Gülşah Tanyıldız1, Başak Aksoy1, Suat Fitöz2, Kaan Gündüz3 1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ BİLİM DALI 3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI İnfant ve erken çocukluk döneminin en sık görülen benign vasküler tümörleri hemanjiyomlardır. İnfantların %2’sinden fazlasında görülür. Komplike olgular dışında çoğu kez tedavi edilmesi gerekmez, ancak, büyük ve yerleşim yeri açısından riskli bölgelerde olan hemanjiyomlarda morbidite ve mortaliteyi önlemek için tedavi şarttır. Periorbital veya göz kapağı hemanjiyomlarının prevalansı %1-3’dür. Ambliyopi ve görme aksında değişme, göz kapağında görülen hemanjiyomların %60 oranıyla en sık rastlanan komplikasyonudur, acilen tedavi edilmezse küçük çocuklarda körlüğe neden olabilir. Kapiller hemanjiyomların tedavisinde lezyon içine ya da sistemik kortikosteroidler, interferon Alfa-2a gibi immünmodülatörler, lazer tedavisi,embolizasyon, cerrahi,lokal ve sistemik propranolol,m-TOR inhitörü sirolimus yer alır. Bilim Dalımızda Mart 1996- Şubat 2014 tarihleri arasında kapiller hemanjiyom tanısı ile izlenen 270 olgu özellikleriyle bildirilmiştir. Olguların 196’sı kız, 74’ü erkek olup (K:E 2:6:1) yaşları 5 gün-7yaş (med.6 ay) arasında değişmekteydi. Hemanjiyomlar 148 (%54.8) olguda baş-boyunda, 52 (%19.26 ) olguda gövdede, 44(%16.3) olguda üst ekstremitede,20 (%7.4) olguda alt ekstremitede , 6 (%2.2)olguda perinede lokalize idi. Hemanjiyomlardaki tedavi seçeneklerinden “bekle ve gör”, kortikosteroid uygulamaları, sistemik beta bloker, lokal beta bloker,alfa interferon tedavisi sırasıyla %49,%6,%12,%13,%20 ve %1.3 oranlarında uygulandı. İnterferon- Alfa2A tedavisi 1-3milyon U/m²/gün dozda ve haftada 3 gün olarak 6 ay veya yanıt durumuna göre daha uzun süreyle, kitlesel olarak büyük olan lezyonlarda hemanjiyom kitlesini küçültmek için uygulandı. Hastalarımızın hiç birinde ciddi bir yan etki görülmedi.İnterferon tedavisi pahalı ve çeşitli yan etkileri olabilen bir tedavi seçeneğidir,sadece seçilmiş olgularda, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için uygulanmalıdır. Sistemik beta bloker tedavileri ile ciddi bronkospazm, vazospazm, hipoglisemi, hipotansiyon, bradikardi, kalp bloğu ve kalp yetersizliği gibi sistemik yan etkiler gözlenebilirse de bizim olgularımızda yan etki gözlenmedi. Oysa güncel tedavi seçeneklerinden lokal beta bloker tedavisi uygulaması ile XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler etkili sonuçlar elde etmek mümkündür. Kapiller hemanjiyomlarda, lokal beta bloker uygulaması son zamanlarda oldukça etkili ve güçlü tedavi sonuçları ile diğer sistemik tedavilerin yerine geçmektedir.Özellikle de göz kapağı komşuluğundaki lezyonlarda birkaç haftalık uygulama ile diğer tedavi seçeneklerinin tüm sistemik yan etkilerinden korunarak etkili sonuçlar elde etmek mümkündür.Sirolimus ise büyük çaplı, steroid ve sistemik propranolol tedavisine dirençli hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. P 162 TİROİD KANSERLİ OLGULARIMIZ; TİROİD KANSERLERİNDE BİR ARTIŞ MI VAR? Emel Ünal1, Nurdan Taçyıldız2, Gülsan Yavuz3, Handan Dinçaslan4, Merih Berberoğlu5, Zeynep Şıklar5, Gülşah Tanyıldız2, Aydın Yağmurlu6, Esra Erden7, Metin Kır8 1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI DEĞİŞTİR SİL 4. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI 5. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI 6. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK CERRAHİ ANABİLİM DALI 7. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM DALI 8. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI Çocukluk yaş grubunda nadir görülen diferansiye tiroid kanserlerinin insidansı son yıllarda dramatik olarak artmıştır.Nükleer artıklarla kontamine bölgelerde 193 kata varan artışlar bildirilmiştir,ancak kontamine olmadığı bilinen İngiltere,Galler bölgesi,İsveç,Norveç,Danimarka ve ABD’nin bazı bölgelerinde de artış bildirilmektedir.Nodüler guatr çocukluk çağında sıklıkla görülebilen ve özellikle malignite açısından dikkatli ayırıcı tanıya gidilmesi gereken bir sorundur.Tiroid nodüllerinin kanser olma riski %5-20 arasında bildirilmektedir. Kanser riski, aile öyküsü, boyuna ışınlama,tiroid USG’de belirleyici özellikler varlığı ve klinik bulgular ile birlikte ortaya konmaktadır.Guatr tanısıyla izlenen,nodüler guatr saptanan olguların malignite gelişimi yönünden riskli olduğu,yakın takip edilmesi gerektiği bir gerçektir.Ailede tiroid kanseri varlığı ve RT öyküsü önemli iken,USG ve Doppler incelemede miks yapı,hipoekoik görünüm,düzensiz kenar,mikrokalsifikasyon varlığı ve laboratuvarda tiroglobulin yüksekliği nodülün malign olma olasılığını akla getirmelidir. En sık başvuru nedeni tiroidde nodül ve servikal lenfadenopatidir.Kliniğimizde 1990-Şubat 2014 yılları arasında takipli toplam 22 tiroid karsinomu olgusunun 16’sı kız,6’sı erkek olup tanı yaşı 15.9 ± 3.2yıldır. Olgulardan biri HL nedeniyle boyun bölgesine,diğeri ALL tanısıyla kraniyal profilaktik ışın almıştır. Onüç olgu papiller tiroid karsinomu,7’si papiller tiroid varyant,1’i folliküler,1’i medüller tiroid karsinomu tanısı ile izlenmektedir. Tiroid kanseri saptanan olguların 3’ünde nodül boyutu 10 mm.nin altında,nodülde kalsifikasyon 3 olguda,damarlanma artışı 5 olguda belirlendi.Tiroid karsinomu olgularının 4’ü multinodül zemininden gelişmiştir,3 olguda heriki lobda da nodül saptanırken diğer olgularda tek lob veya istmus yerleşimli nodüller söz konusudur.Antitiroglobulin 5 olguda,antiTPO 2 olguda pozitif saptandı. Bir olguda lenf nodu metastazı, bir olguda da akciğer metastazı vardı. Metastatik 2 olgu ile medüller tiroid karsinomu olan 1 olguda, moleküler B-RAF600 mutasyonu araştırılarak, RAİ ablasyon tedavisi dışında, rekürrensi önlemek amacıyla hedefe yönelik tedavi seçeneklerinden Sorafenib eklenmesi planlandı. Cerrahi sonrası 3 olguda hipoparatiroidi gelişirken birer olguda hipotiroidi,ses kısıklığı gözlendi. Toplam 22 olguya RAI tedavisi başlanıldı.Tiroid kanserli çocuklarda optimal tedavi halen tartışmalıdır.Total tiroidektomi yanında lenf bezi tutulumu varsa modifiye boyun diseksiyonu ardından sintigrafi sonuçlarına göre dozu belirlenen RAI tedavisi,tiroid hormon replasmanı idamesi en uygun yaklaşımdır.Geniş cerrahi uygulanması hastalıksız yaşam süresini uzatmakta,RAI etkinliğini arttırmakta,rekürrensin saptanmasında hTG düzeyinin monitorizasyonunu mümkün kılmaktadır.Çocukluk çağı diferansiye tiroid karsinomlarında tanı sırasında lokal yayılım ve metastaz sık saptanmasına karşın prognoz oldukça iyidir,10 yıllıkyaşam şansı %90’lara varmaktadır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 291 Poster Bildiriler P 163 HODGKIN LENFOMA EVRELEMESİNDE KONVANSİYONEL GÖRÜNTÜLEME VE PET/BT SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Sema Vural1, D. Bahar Genç1, Özlem Eryılmaz2, Füsun Yenici3, Serap Karaman4, Şükrü Mehmet Ertürk5 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ONKOLOJİ KLİNİĞİ 2. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PATOLOJİ KLİNİĞİ 3. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, NÜKLEER TIP KLİNİĞİ 4. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİONKOLOJİ KLİNİĞİ 5. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, RADYODİAGNOSTİK KLİNİĞİ AMAÇ Hodgkin Lenfoma (HL), çocukluk çağının tedavi yanıtı yüksek tümörlerden biri olup özellikle erken evre hastalarda sağ kalım oranları %90’ı geçmiştir. Günümüzdeki tedavi hedefi, erken evrede yaşam şansını azaltmadan tedaviyi ve yan etkileri azaltmak; ileri evrelerde ise sağ kalım oranlarını iyileştirmektir. Bu nedenle tedavi seçiminde risk gruplarının daha iyi belirlenmesi arayışları sürmektedir. Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi (PET/BT) fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olup giderek artan oranda tümör tanısı, evrelemesi, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve tedavi planlamasında kullanılmaktadır. Bu çalışmada, HL tanısı alan hastalarımızda tedavi öncesi yapılan PET/BT ile klasik görüntüleme yöntemleri karşılaştırılmıştır. HASTALAR VE YÖNTEM Çocuk Onkoloji polikliniğimizde 2009-2013 yılları arasında ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans incelemesi gibi klasik görüntüleme yöntemlerine ek olarak tedavi öncesi PET/BT yapılan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi ve tutulan bölgeler karşılaştırıldı. Hastalarımızda tedavi protokolü PET/BT sonucuna göre değil, klasik yöntemlerle yapılan evreleme ve B semptom varlığına göre belirlenmiş risk gruplarına göre seçildi. SONUÇLAR Yaşları 3-17 yaş arasında değişen (ortanca 12 yaş) 5’i kız, 19’u erkek toplam 22 hastanın verileri incelendi. Hastaların 13’ünde (%53) klasik yöntemlerle PET/BT bulguları aynı, 11 hastada ise (%46) farklı idi. On bir hastanın 10’unda PET/ BT ile daha fazla bölgede tutulum saptandı, bir hastada ise bazı bölgeler klasik yöntemlerde, bazı bölgeler ise PET/BT’ de pozitif bulundu. Evreleme PET/BT bulgularına göre yapıldığında altı hastada evre değişikliği oldu ancak sadece 292 4 hastada risk grubu değişti. Yirmi dört hastanın üçünün tedavisi sürmekte olup, diğer hastaların tedavisi bitmiş, remisyonda olarak izlenmektedir. YORUM Hodgkin Lenfoma, PET/BT’nin en çok kullanıldığı tümörlerden biri olup evrelemede daha duyarlı olduğu gösterilmiştir. Ancak, özellikle tedavi başarısının yüksek olduğu erken hastalıkta evreleme ve tedavi kararı için daha duyarlı yöntemlerin kullanılması fazla tedavi ve toksisiteye neden olabilir. Merkezimizde kullandığımız tedavi, klasik yöntemlere göre planlanmakta olup sonuçlarımız yüz güldürücüdür. Hastalarımızın tedavi sonrası PET/BT sonuçları da değerlendirilip izlem süreleri ve olgu sayısı arttıkça daha sağlıklı yorum yapılabilecek, tedavi protokolümüz tekrar değerlendirilecektir. P 164 PARANEOPLASTİK SENDROMLA ORTAYA ÇIKAN SÜRRENAL ONKOSİTİK ADENOM OLGUSU D. Bahar Genç1, Nurver Akıncı2, Sema Vural1, Canan Tanık3, Abdullah Yıldız4, Gül Özçelik2 1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ 2. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK NEFROLOJİSİ KLİNİĞİ 3. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PATOLOJİ KLİNİĞİ 4. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ 4 GİRİŞ Onkositomalar böbrek, tükürük, tiroid, hipofiz ve paratiroid bezleri, akciğer ve over gibi organlarda görülen nadir epitelyal tümörlerdir. Genel olarak iyi seyirli olmakla birlikte nadiren agresif gidiş de bildirilmiştir. Çoğunlukla nonfonksiyonel olan bu neoplazi grubunda endokrin paraneoplastik sendromlar tanımlanmıştır. Burada tübülopati nedeniyle izlemi sırasında sürrenal kitle tespit edilen ve ayırıcı tanıda nöroblastom düşünülen bir onkositoma olgusu sunulmaktadır. OLGU Hipokalemi ve metabolik alkaloz nedeniyle çocuk nefroloji polikliniğinden izlenen 11 yaşındaki erkek hasta sürrenal bölgede kitle tespit edilmesi üzerine Çocuk Onkoloji bölümüne yönlendirildi. Öyküsünden bir yıl önce göğüs ağrısı nedeniyle çocuk acil birimine başvurusu sırasında hipokalemiye bağlı aritmi tespit edildiği, kan aldosteron düzeyinin yüksek olduğu ve Gitelman sendromu ön tanısıyla tedavi gördüğü öğrenildi. Hastanın XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler ilk çekilen batın ultrasonografisi normal olarak raporlanmıştı. Muayenesinde özellik olmayan hastada hipertansiyon gelişmesi ve tedavi direnci nedeniyle 10 ay sonra tekrar yapılan batın ultrasonografisi ve ardından MR incelemesinde sağ sürrenal lojda 4,5 cm çapında düzgün sınırlı kitle mevcuttu. Ayırıcı tanıda nöroblastik tümörler düşünülen hastada kan VMA, NSE düzeyleri normal bulundu. Çocuk cerrahisi tarafından laparoskopik olarak kitlesi tam çıkartılan hastada patolojik tanı adrenokortikal onkositik adenoma olarak konuldu. Hastanın klinik tablosu ve laboratuvar bulguları ameliyat sonrası normale döndü. Hasta 1 yıldır yakınmasız olarak izlenmektedir. SONUÇ Onkositomalar çocukluk çağında son derece nadirdir. Daha önce virilizasyon, hiperaldosteronizm ve Cushing sendromu ile birlikte seyreden sınırlı sayıda onkositoma olgusu raporlanmıştır. Endokrinopati saptanan hastalarda ayırıcı tanıda paraneoplastik sendromlar düşünülmelidir. nakli uygulandı. İki yıl sorunsuz izlenen ve yakınması olmayan hastada 2012 yılındaki kontrollerinde, sol adneksiyal bölgede uterusu saran kitle görülmesi üzerine bilateral ooferektomi ve omentektomi yapıldı. Patolojisi yine primer tanı ile uyumlu idi. Toraks BT’de parakardiyak lenf bezi metastazı ve plevral implant metastazı saptandı. Hastaya sisplatin, vinkristin ve 5-FU içeren 3 kür kemoterapi uygulandı. Üç kür sonunda BT’de lezyonlarında herhangi bir gerileme saptanmadığı görüldü. Bunun üzerine konvansiyonel kemoterapisi kesilen hastaya karaciğer tümörlerinde kullanıma giren sorafenib tedavisi, Haziran 2013’te önce 200mg/gün dozunda başlanarak kademeli olarak 600mg/gün dozuna çıkıldı. Şubat 2014’te çekilen görüntülemelerinde lezyonlarında belirgin regresyon saptandı. Tedavisine halen devam edimektedir. Yan etki olarak palmar eritem gözlendi İlaç çok iyi tolere edildi. Hepatosellüler karsinomlarda olduğu gibi karaciğerin nadir görülen ossifiye stromal epitelyal tümöründe de sorafenibin konvansiyonel kemoterapiye alternatif olabileceğini düşündürmektedir. P 165 KARACİĞERİN OSSİFİYE STROMAL EPİTELYAL TÜMÖRÜNDE SORAFENİB TEDAVİSİ P 166 ÇOCUKLUK ÇAĞI YÜKSEK DERECELİ GLİAL TÜMÖRLERİNDE NİMOTUZUMAB DENEYİMİ Mehmet Kantar1, Emine Burçe Yaşar2, Orkan Ergün3, Serap Aksoylar1, Funda Yılmaz4, Nazan Çetingül1, Savaş Kansoy1 Mehmet Kantar1, Şebnem Önen2, Serra Kamer3, Tuncer Turhan4, Ömer Kitiş5, Yeşim Ertan6, Nazan Çetingül1, Serap Aksoylar1, Taner Akalın6, Yusuf Erşahin4 1. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 3. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI 4. EGE ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI Çocukluk çağında görülen tümörlerin yaklaşık %1-2’si karaciğer kaynaklıdır. Bunlar içinde hepatoblastom ve hepatosellüler karsinom en sık görülen tümörlerdir. Karaciğerin ossifiye stromal epitelyal tümörü (nested stromal-epitelyal tümör) ise oldukça nadir görülen malign karakterli bir tümördür. Tümörün histopatolojik görüntüsü tipik olup ossifikasyon ve kalsifikasyonlar içeren yoğun bir stroma içinde iğsi ve epiteloid hücrelerin keskin sınırlı yuvalarını içerir. Litetürde 25 pediatrik olgu bulunmaktadır. Erken evrede saptandığında tümör eksizyonu yeterli olmakla beraber agresif ve metastatik seyir de gösterebilmektedir. Bu olgu sunumunda nadir görülen bir pediatrik hepatik tümörün tedavisinde sorafenible alınan tedavi yanıtı sunulmaktadır. Olgu: 11 yaşındaki kız hastanın 2008 yılında karın ağrısı nedeniyle yapılan incelemelerinde MRG’de karaciğerde segment 5,6,7,8’de malign kitle saptandı. Total olarak eksize edildi. Patolojisi karaciğerin ossifiye stromal epitel tümörü olarak çıktı. 2010 yılında rekürens gelişen hastaya karaciğer 1. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 3. EGE ÜNİVERSİTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 4. EGE ÜNİVERSİTESİ NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI 5. EGE ÜNİVERSİTESİ RADYODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI 6. EGE ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI Yüksek dereceli beyin tümörlerinin özellikle diffüz intrinsik pontin gliom ve rekurren gliomların tedavisi önemli bir sorundur. Radyoterapi ve temozolomid (TMZ) kombinasyonu günümüzde geçerli tedavi olmakla birlikte sonuçları yüz güldürücü değildir. Bu nedenle yeni tedavi stratejilerine ihtiyaç duyulmaktadır. Nimotuzumab (NMZ) epidermal büyüme faktör reseptör (EGFR) antagonisti olan monoklonal bir antikor olup pediatrik onkolojide giderek daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Bu çalışma yüksek dereceli gliomlarda tedavide kullandığımız nimotuzumab deneyimimizi paylaşmak amacıyla sunulmuştur. Nimotuzumab (150 mg/m2/hafta) ile vinorelbin kombine tedavisi, 5 diffüz intrinsik pontin gliom (DIPG) , 1 glioblastoma multiforme ve bir reküren anaplastik ependimom olgusunda kullanıldı. DIPG grubunda medyan yaş 9 ( 3,5-17) olup hastaların 4’ü kız, 1’i erkekti. DIPG tanısı 4 olguda MRG, 1 olguda biyopsi 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 293 Poster Bildiriler ile konuldu. Tanı sonrası tüm hastalara radyoterapi uygulandı. TMZ 5 hastanın 4’üne, 2-10 kez, NMZ-VNR kombinasyonundan önce verildi. Hastalığın klinik ya da radyolojik progresyon göstermesi nedeniyle NMZ-VNR kombinasyonu ortanca 7 (3-13) ayda başlandı. NMZ-VNR kullanılma süresi ortanca 6 ay (1,5-15)’dır. TMZ almamış bir hasta halen NMZ-VNR tedavisinde olup 17 aydır yaşamına devam etmektedir. Geri kalan 4 hastanın 3’ü hastalık progresyonundan eks oldu. Biri de halen 30 aydır yaşamaktadır. Bunun dışında, cerrahi ve radyoterapi uygulanan, ama 13. ayda progresyon gösteren bir glioblastoma multiformeli olguya NMZ- VNR tedavisi verildi. 4 aylık NMZ-VNR kombinasyon tedavisi bu olguda progresyonu engelleyemedi. Anaplastik ependimom tanılı başka bir hasta da, cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi almasına rağmen relaps görüldü. İkinci cerrahiden sonra, 27. Ayda NMZ- VNR kombinasyonu başlandı. Bu tedaviyi aldığı 9 ay boyunca progresyonsuz izlendi, fakat daha sonra progrese olup eks oldu. Tüm hastalarda nimotuzumab çok iyi tolere edildi. Yüksek dereceli gliomlarda nimotuzumab ve vinorelbin kombinasyonunun yarar sağladığı düşünülmektedir. İki hastamızda görülen sonuçlar bu tedavi için umut vericidir. Sonuç olarak çocukluk çağında görülen yüksek dereceli ve/veya reküren gliomlarda bu tedavinin etkiniğine yönelik daha fazla sayıda pediatrik çalışmaya gereksinim vardır. P 167 GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ’NDEKİ PEDİATRİK HODGKİN LENFOMA HASTALARININ FDG-PET BT VE KONVANSİYONEL GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ İLE DEĞERLENDİRLMESİ Funda Tekkeşin, Aynur Oğuz, Faruk Güçlü Pınarlı, Ceyda Karadeniz, Lütfiye Özlem Kapucu, Öznur Boyunağa, Arzu Okur GAZİ ÜNİVERİSTESİ TIP FAKÜLTESİ Lenfoma hastasının tanı öncesinde ve tedavisi sırasında çekilen FDG-PET BT ve konvansiyonel görüntüleme yöntemleri retrospektif olarak değerlendirildi. SONUÇLAR 16 kız, 30 erkek (K/E:0,53) olmak üzere toplam 46 hasta değerlendirmeye alındı. Hastaların tanı anında ortalama yaşı 12,1±3,5 yıl (5-17 yaş) idi. Primer tutulum alanı 16 hastada baş-boyun, 3 hastada mediasten, 24 hastada baş-boyun+mediasten, 1 hastada aksiller bölge ve 2 hastada kemik idi. Tüm hastalar alterne COPP/ABVD kemoterapi ile tutulmuş alan radyoterapisi aldı. Medyan takip süresi 46±28 aydı (5-94 ay). Tanı anında toplam 40 hastaya FDG-PET BT, 16 hastaya interim (2-3 kür sonunda) FDG-PET BT ve 38 hastaya tedavi sonunda değerlendirme amacı ile FDG-PET BT çekildi. Tanı anında hastalığın evresini saptamada FDGPET BT ve konvansiyonel görüntüleme yöntemleri karşılaştrıldığında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,754). İleri evre Hodgkin Lenfoma hastalarının değerlendirilmesinde FDG-PET BT’nin sensitivite ve spesifisitesi sırasıyla %75 ve %100; pozitif prediktif değer (PPD) ve negatif prediktif değeri (NPD) sırasıyla %100 ve %80 olarak hesaplandı. Konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinin sensitivite ve spesifisitesi sırasıyla %81 ve %96; PPD ve NPD yine sırasıyla %94 ve %86 olarak hesaplandı. İnterim PET BT’ye göre toplam 9 hasta parsiyel remisyonda olarak değerlendirildi. Bu hastaların biri, iki ay sonrasında relaps olurken diğer hasta tedavinin ilerleyen dönemlerinde tedaviye refrakter olarak değerlendirldi. İnterim PET BT’de tutulum saptanmayan 7 hastanın sedece biri 15 ay sonrasında relaps oldu. YORUM Tanı anında ve tedavi sonrasında hastalık değerlendirilmesinde FDG-PET BT ile konvansiyonel görüntüleme yöntemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte daha fazla hasta sayısı ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. AMAÇ Çalışmamızda çocukluk çağı ve adölesan Hodgkin Lenfoma hastalarının takibi sırasında FDG-PET BT’nin tanı,evreleme ve tedaviye yanıtın değerlendirlmesindeki rolü ve konvansiyonel yöntemlerle karşılaştırılması amaçlanmıştır. MATERYAL VE METOD Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Onkoloji Departmanı’nda, Ocak 2006- Aralık 2013 tarihleri arasında tanı konulan, tedavisi ve takibi planlanan toplam 46 Hodgkin 294 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 168 YUMUŞAK DOKUNUN MALİGN RABDOİD TÜMÖRÜ Mehmet Kantar1, Burcu Deveci1, Ahmet Çelik2, Coşkun Özcan2, Serap Aksoylar1, Carola Arndt3, Nazan Çetingül1, Savaş Kansoy1 teratüre bakıldığında bu grup tümörlerden sağkalımın son derece nadir olduğu görülmektedir. Yaşayan çocukların total eksizyon ve radyoterapiden yarar gördüğü ve platinli kemoterapilerle tedavi edildiği gözlenmiştir. İlk olgumuzun radyoterapi almadan başarılı bir şeklide tedavi edilmesi dikkat çekicidir. 1. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 2. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI 3. MAYO CLİNİC PEDİATRİC HEMATOLOGY-ONCOLOGY Malign rabdoid tümör, süt çocukluğu ve oyun çocukluğu döneminde görülen ve böbrek, karaciğer, beyin ve yumuşak dokularda ortaya çıkabilen nadir bir tümördür. Tümör son derece agresif olup yumuşak dokularda gözlendiğinde çok sayıda tümörden ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Çoğu rabdoid tümör, SMARCB1 (hSNF5 veya INI1) homozigot delesyonu veya mutasyonu içerirler. Bu sitogenetik özellik bu grup tümörlere özgüdür. Tedavide tümör eksizyonu, radyoterapi ve kemoterapi yararlı olmakla beraber prognozları çok kötüdür. Burada, kliniğimizde izlediğimiz 2 adet malign rabdoid tümörünü sunmak ve tanı ve tedavi süreçlerini incelemeyi amaçladık. OLGU 1: 4 aylık erkek, sol koltuk altında şişlik ve kolunu içe doğru döndürememe şikayeti ile başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde sol hemitoraks-aksiller bölgede sert, immobil kitle saptandı. MRG’de sol pektoral majör kas altında 3.5x3.5x3 cm boyutlarında kitle saptandı. Tümör total olarak eksize edildi. Rhabdoid özellikli yumuşak doku tümörü tanısını aldı. Yurtdışına gönderilen biyopside malign ekstrarenal rabdoid tümör düşünüldü ve SMARCB1 /INI1 total kaybı saptandı. Tanıda lokal lenf nodu veya uzak metastaz saptanmadı. Hastaya vinkristin, aktinomisin D, dokdorubisin, ifosfamidden oluşan kemoterapi protokolü başlandı. Moleküler tanısı kesinleştikten sonra tedaviye 3 kür ICE ile devam edildi. Radyoterapi uygulanmadı. Hasta halen iki yıldır hastalıksız olarak izlem altındadır. OLGU 2: 6 yaşında kız, sağ göz kapağında düşüklük yakınmasıyla başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde sağda Horner sendromu bulguları saptandı. Boyunda çok sayıda patolojik lenfadenopatiler saptandı. Ayrıca hastanın sağ kol ve elde güç kaybı vardı. Boyun ve toraks tomografisinde sağ paravertebral bölgede C4-Th1 arasında uzanan, sağ akciğer apeksine, mediastene ve toraks duvarına invaze olan, malign görünümlü kitle saptandı. Yapılan insizyonel biyopsinin patolojik incelemesi sonucunda malign rabdoid tümör tanısı konuldu. Moleküler analiz yapılamadı. Tanı anında uzak metastaz saptanmayan olguya ICE / VAdrC protokolü başlandı. Ancak tümör progrese oldu. Trakea basısı gelişmesi üzerine radyoterapiye alındı. Ancak radyoterapi devam ederken süperior mediasten sendromu gelişen olgu, solunum yetmezliği nedeni ile kaybedildi. Li- P 169 ÇOCUK KARACİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI EPSTEİN-BARR VİRUS DNA POZİTİFLİĞİ, İLİŞKİLİ HASTALIKLAR VE PREEMPTİF TEDAVİNİN PTLD GELİŞİMİNE ETKİSİ Çiğdem Arıkan1, Laife Doğanay2, Murat Zeytunlu2, Murat Kılıç3, Erdener Özer4, Nur Olgun5 1. 2. 3. 4. 5. KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMİR KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMIR KENT HASTANESİORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMIR DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ABD DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD Son yıllarda geliştirilen immünsüpresif ilaçlara rağmen, karaciğer nakli sonrası lenfoproliferatif hastalık (PTLD) gelişimi karşılaşılan en önemli problemdir. PTLD gelişiminde en önemli risk faktörü olarak suçlanan etken ise EBV’tür. Bu nedenle hastaların EBV DNA açısından monitorizasyonu hasta ve greft sağ kalımı açısından çok önemlidir.preemptif tedavinin etkinliği ise bilinmemektedir. AMAÇ Prospektif kohort karaciğer nakilli 187 çocukta EBV DNA pozitifliği ve ilişkili hastalıkların sıklığının belirlenmesi, hastaların özellikleri ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi. YÖNTEM: Kasım 2009-Kasım 2013 arasında karaciğer nakli yapılan; median yaş, PELD/MELD skoru ve vücut ağırlığı sırasıyla 3.2 yıl(0.1 -18 yıl), 28 ve 8.8 kg 187 çocuk çalışmaya alındı. EBV DNA titresi periodik olarak real-time quantitative polymerase chain reaction (cut-off değer, 102 copies/g DNA)ile belirlendi. DNA pozitifliği saptanan hastalarda immünsüpresyon dozu karaciğer testleri izlenerek azaltıldı. Hedef tacrolimus düzeyi %75 düşürülüp, m-tor inhitorleri eklendi. EBV-DNA düzeyi progresif artış veya kalıcı yükseklik gösteriyorsa (>105 copies/g DNA), veya PTLD düşündürecek klinik bulgular saptandıysa, hastalığın saptanması amacıyla radyolojik ve histolojik incelemeler yapıldı. Semptomatik hastalar haftada bir 8 doz rituximab (RTX) 375mg/m2 ile tedavi edildi. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum 295 Poster Bildiriler BULGULAR Ortanca izlem süresi 586 gün (aralık, 85- 1376 gün) olan kohortta, EBV DNA 148 hastada (%74) bakıldı ve 48’inde(%32.43) pozitif olarak saptandı. EBV DNA pozitifliği posttransplant 6. ay, 1 ve 2. yılda sırasıyla %72, % 26 ve %2 idi.. Viremi ortanca zamanı 124 gün (aralık 27–346), ortanca EBV viral yükü ise 8595 kopya/g DNA (aralık 312– 1 800 000) olarak bulundu. Viremi gelişen hastaların %75’inde infeksiyon ilişkili semptomlar saptanırken 12 hasta (%25) asemptomatikti (tablo 1). PTLD tanısı 6 hastada ortanca 270 günde (aralık 120-870) konuldu. Başlıca presentasyon invajination ve ileus olup daha az sıklıkla ishal ve kilo kaybıydı. Bu hastalar eş zamanlı RTX and kemoterapi yanısıra m-tor inhibitorleri ile tedavi edildiler. PTLD gelişen hastalarda EBV viral yükü 69 500 copies/lg DNA olup geliştirmeyenlerden daha yüksek saptandı (5386 copies/g DNA) (p=0.01). 12/36 semptomatik hasta 6- ay valganciclovir tedavisi aldı. Valgansiklovir alan 6/12 hastada tedavi alırken viremi gelişti. İki hasta Evans’s syndromu nedeniyle iv immunoglobulin aldı ve viremi azalması ile birlikte semptomlar düzeldi. 12 hasta preemptif RTX ile 8 hafta tedavi edildi. On hastada viremi negatifleşti ve median 16 aylık (aralık 12-38) izlemde negatiflik devam etti. RTX sonrası hipogamaglobulinemia 4 hastada saptandı ve IVIG verildi. İki hastada viremi azaldı ancak izlemde 105 kopyayı geçmeyecek pozitiflikler saptandı. SONUÇLAR EBV DNA izleminin EBV ilişkili hastalıklar ve PTLD’nin erken tanınmasındaki önemi bu kohortta gösterilmiştir. Preemptif RTX tedavisi PTLD gelişiminin önlenmesinde etkin bulunmuştur. P 170 HEPATOBLASTOMLU ÇOCUKLARDA KARACİĞER NAKLİ SONUÇLARI VE İZLEM Çiğdem Arıkan1, Nur Olgun2, Murat Zeytunlu3, Mehmet Alper4, Zafer Önen5, Cahit Yılmaz5, Rasim Farajov5, Murat Kılıç5 1. 2. 3. 4. 5. KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMİR DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ, İZMİR KENT HASTANES ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMİR KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMİR Hepatoblastom çocukluk çağı primer karaciğer tümörlerinden en sık görülenidir. Primer tedavi kemoterapi ve rezeksiyon olmakla birlikte rezeke edilemeyen santral yerleşimli ve PRETEXT IV olgularda karaciğer nakli küratif tedavi seçeneğidir. AMAÇ: hepatoblastom nedeniyle karaciğeer nakli olan çocuklarda sağ kalım,izlem ve komplikasyonların belirlenmesi YÖNTEM Kasım 2009-Nisan 2014 arasında median yaş, PELD/MELD skoru ve vücut ağırlığı sırasıyla 3.2 yıl(0.1 -18 yıl), 28 ve 8.8 kg 200 çocuğa karaciğer nakli yapıldı. Hastaların hastane kayıtları incelenerek hepatoblastom nedeniyle karaciğer nakli yapılan hastalar ve tıbbi verileri toplandı. Hastaların tümüne nakil öncesi SIOPEL risk grupları ve klavuzuna uygun olarak kemoterapi verildi. SPSS 2013 kullanılarak istatistiksel analizler yapıldı. Sağ kalım Kaplan Meier ile hesaplandı. BULGULAR Hepatoblastom nedeniyle 11 hastaya (ortanca yaş 2 yıl, aralık 0.5-7 yıl) canlı vericili karaciğer nakli yapıldı. 6 hastaya sol lateral segment 5 hastaya küçültülmüş sol lateral segment takıldı. Hastaların preoperative klinik özellikleri tablo 1de verilmiştir. İzlemde bir hasta 6. ayda akciğer metastazı ve sepsise ikincil olarak kaybedilmiştir. Beckwith-Wideman tanılı bir olguda ise postoperative 16. Ayda Wilms tümörü gelişerek nefrektomi ve kemoterapi ile sağaltımı yapılmıştır. Bir hastada immünsüpresyonun arttırılmasını gerektiren akut rejeksiyon atağı gözlendi. Bir yıllık ve iki yıllık hasta ve greft sağ kalımı %90 olarak bulunmuştur. SONUÇ Karaciğer nakli, pediatrik onkoloji işbirliği, uygun zamanlama ve postoperative kemoterapi desteğiyle diğer nedenlerle yapılan karaciğer nakillerinden farksız sağ kalım sağlamaktadır. 296 XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Poster Bildiriler P 171 POSTTRANSPLANT HELİKOBACTER PYLORİ İLİŞKİLİ MALTOMA Çiğdem Arıkan1, Latife Doğanay2, Murat Zeytunlu2, Murat Kılıç2, Nur Olgun3 1. 2. 3. 4. KENT HASTANESİ İZMİR KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMİR DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD İZMİR POSTTRANSPLANT HP İLİŞKİLİ MALTOMA Lenfoproliferatif hastalıklar transplantasyon geçirmiş hastalarda uzun süreli immunsupresif kullanımına bağlı olarak hastaların görülebilen hastalıklardır . Mukoza ilişkili lenfoma (MALToma) Helicobacter pylori (Hp) ilişkili, B hücreli nonHodgkin lenfomadır . Solit organ transplantasyonlu hastalarda malignite gelişimi ve lenfoproliferatif hastalıklar sık bildirilse de MALToma nadiren tarif edilmiştir. Mukoza ilişkili lenfoma (MALToma) Helicobacter pylori (Hp) ilişkili, B hücreli nonHodgkin lenfomadır . Solit organ transplantasyonlu hastalarda malignite gelişimi ve lenfoproliferatif hastalıklar sık bildirilse de MALToma nadiren tarif edilmiştir.Burada karaciğer naklinden 18 ay sonra saptanan Hp ilişkili maltoma olgusu senulmuştur. OLGU 6 aylıkken kolestatik sarılık nedeniyle karaciğer nakli olan kız olgu postoperative dönemde sorunsuz bir şekilde taburcu edildi.Takrolimus bazlı immünsüpresyon alan hastada kortikosteroid tedavisi posttransplant 9. ayda sonlandırıldı Poliklinik izleminde sorunu olmayan hasta posttransplant 18. ayda kilo kaybı, solukluk, halsizlik ve aralıklı ishaller nedeniyle başvurdu. Yapılan tetkiklerinde fırsatçı patojen veye viral bir etken saptanmadı.Laboratuvar incelemelerinde LDH yüksekliği, hipoalbuminemi, anemi dışında özellik bulunmayan hastaya endoskopi yapıldı. Biyopsilerin mikroskopik incelenmesinde, hematoksilen eozin boyalı kesitlerde, yüzey epiteli altında lamina propriada marginal zon B hücrelerinden oluşan diffüz infiltrasyon görüldü. Yüzey epiteli üzerinde yoğun Hp kolonileri mevcuttu. İm