Erdem Akbal
Transkript
Erdem Akbal
İnflamatuar Barsak Hastalıklarında Beslenme Önerileri Doç.Dr.Erdem Akbal İstanbul Bilim Üniversitesi, Florence Nigtingale Hastaneleri Luminal antijenler adjuvanlar • Kronik remisyon ve nüks • Etyolojisi multifaktöriyel Genetik yatkınlık İBH İmmün sistem Çevresel faktörler İntestinal mikrobiyota Gen ekspresyonu İmmün sistem Çevresel antijenlere yanıt • Yağ • Fiber • Karbonhidrat • Batı tarzı beslenme • Yağ içeriğinin değişimi • Trans unsature yağ asidi • n-6 poli-unsaturate yağ asitleri (PUFA) artması • n-3 PUFA azalması sorumlu tutulmaktadır • n-3/n-6 oranının azalması • İdeali ¼ ve üzeri, • Batı tarzı beslenmede 1/11 ve üzeri n-6 PUFA, Linoleik asit, Omega-6 • Mısır yağı • Soya yağı Pro-inflamatuar mediatörlerin oluşumunu artırmaktadır n-3 PUFA, omega-3,Alfa-linolenik asit • Proinflamatuar prostoglandin • Lökotrien, araşidonik asit • Vasküler adezyon migrasyon • Angiogenezis azalır Yağlı balıklar (somon balığı), Orkinos tipi ton balığı, uskumru, hamsi, Keten tohumu yağı, Ada çayı yağı, Kivi, Semizotu, ceviz, badem, fındık, soya filizi, kuru fasulye,soya fasulyesi, nohut, mısır, mısır unu,çörek otu yağı, kanola yağı, soya yağı, tatlı patates, marul,brokoli ve yeşil yapraklı sebzelerde bulunur IBH-fiber • Crohn hastalığı riskinde – % 40 azalma – Yüksek oranda fiber alımı 24.3 g/gün • Fiber alımı ve UK arasında ilişki yoktur • Meyve kaynaklı solubl fiberler • Tahıllar, kepekli tahıllar ve baklagillerden gelen fiberler riski azaltmamaktadır. IBH-fiber •Fermante edilebilir •Kısa zincirli yağ asitleri •Kolonik atrofi •İntestinal bariyer fonksiyonları IBH-fiber • Peyer plaklarında invaziv E.coli • Bakteriyel translokasyonu • G protein-coupled receptor 43/free fatty acid receptor 2 (GPR43/FFAR2) • Aryl hydrokarbon reseptör (AhR) •160' dan fazla genetik lokus •Besin maddeleri gen ekspresyonunda değişim •Anti-inflamatuar-proinflamatuar mekanizmalar Gen ekspresyonu İntestinal mikrobiyota İmmüm Sistem • IBH'da beslenme önerileri hakkında bir klavuz bulunmamaktadır. İnflamatuar barsak hastalığında beslenme değişir mi? • • • • • Karın ağrısı, ishal, bulantı, kusma İştah azalması Yetersiz beslenme Beslenme ile ilgili kaygılar Hiperkatabolizma, kilo kaybı, oluşmaktadır. malnutrisyon • Makro ve mikronutrisyon eksiklikleri – Anemi, Fe, Vit B12, mg, Folat eksikliği – Hipoprotenemi hipoalbunemi, – Eser element eksiklikleri (çinko bakır selenyum), vitamin (B12, A, – osteomalazi, gece körlüğü, periferal nöropati,beriberi, stomatit, glossit, anemi (demir eksikliği, vitamin b12, float eksiklikleri) • Mukozal iyileşme, sekonder infeksiyonlara yanıt verilmesi – – – – – – Hangi besin maddelerini almalı? Nelerden sakınmalı? Beslenme hastalık aktivasyonunu ekiler mi? Aktif dönemlerde nasıl beslenilmeli? Remisyonda nasıl beslenilmeli? Ek besin maddelerine ihtiyaç var mı? Akut dönem-Barsak İstirahatı • Barsak istirahatı, beslenmenin kesilmesi, TPN • Cerrahi gerektiren durum varsa kesilmelidir. – Toksik megakolon – Obstruksiyon – Hemoraji – Perforasyon Akut dönem-Barsak İstirahatı • • • • TPN ve barsak barsak istirahatı, Komplike CH’ da primer tedavisinde efektif ? Hastalık remisyonunu indükleyebilir ? Diyetle alınan antijenik yapılarda azalma – – – – Diğer tedavilere yanıtsız 100 hastada 90’ nında nutrisyonun tamamı kesilmiş, 10 tanesinde ise protein kesilmiş. 77 hastada klinik remisyon sağlanmış • Kontrollü çalışmalarda İBH’da remisyona etkisi yok Akut dönem-Barsak İstirahatı • UK • Barsak istirahati ve TPN’ nin kortikosteroidlere alınan yanıta etkisi gösterilmemiştir. – Mukozal bariyerin azalması – Bakteriyel translokasyon gelişmesi – İV kateter ile ilişkili komplikasyonlar • Remisyon idamesinde ve indüksiyonunda diğer tedavi seçeneklerine ek avantaj sağlamaz Akut Dönem-Enteral nutrisyon • Enteral nutrisyon – Artmış barsak permabilatesini azaltır – İntestinal mukozal bariyer fonksiyonunu artırır – Diyetteki antijenlerle indüklenen inflamatuar yanıtta azalma – Aşırı bakteriyel çoğalmada azalma – Mezenterik yağ dokusundan proinflamatuar sitokin üretiminde azalma – Antioksidan madde üretimini artış – n-6/n-3 yağ asidi uptakeni değişim – İyi tolere edilir – Ciddi yan etkisi yoktur – Mukozal iyileşmeye katkıda bulunur Akut Dönem-Enteral nutrisyon • Elemental – amino asid, glukoz, ve yağ asitleri • Semielemental – küçük peptit, oligosakkaritler, orta zincirli yağ asitleri, • Polimerik protein – karbonhidrat, orta ve uzun zincirli yağ asitleri, vitaminler ve eser elementler Akut Dönem-Enteral nutrisyon • Pediatrik CH’da etkilidir. • First line tedavi olarak kabul edilmektedir • Remisyon indüksiyonunda en az streoidler kadar etkindir • Nutrisyonel statusu düzeltir • Yaşam kalitesini ve büyümeyi sağlar Akut Dönem-Enteral nutrisyon • Erişkin CH’ da • Remisyon indüksiyonunda hafif artış • Anti TNF, enteral nutrisyon eklendiğinde yüksek remisyon oranları • Relaps oranlarında düşme • Postoperatif rekürrenslerin engellenmesi Remisyon idamesinde • Cochrane review – Klinik ve endoskopik düzelme, remisyon süresinde uzama – 900 kkal den fazla enteral verilemesi hastaneye başvuruda azalamaya neden olmaktadır Akut Dönem-Laktoz intoleransı • Laktaz eksikliği – Primer laktaz eksikliği – Sekonder – Bakteriyel aşırı çoğalma ve hızlı transit geçişi • %50 - % 65 hastada intolerans saptanmış • Süt alımı açıkca kesilmemelidir diyareye neden olmadığı sürece Spesifik beslenme önerileri • Spesifik karbonhidrat diyeti • Fermentable Oligo- Di- ve Mono-sakkaritler (FODMAP) diyet • Paleolithic Diyet (Paleo) • Exclusion diyet • Low-rezidü diyet Spesifik karbonhidrat diyet • Basit karbonhidratlar kesilmektedir • Çölyak hastalığı, konstipasyon, hiperaktivite, gece terörü ve otizmde kullanılmış • Karbonhidrat malabsorbsiyonu nedeniyle oluşmaktadır ve intestinal – Di-polisakkarit karbonhidratlar absorbsiyonu azalır – Bakteriyel aşırı çoğalmaya – Mukus üretimi artar. hasar Spesifik karbonhidrat diyet Alınması önerilen besinler Alınmaması önerilen • • • • • • Basit monosakkaritler glukoz, fruktoz ve galaktoz gibi • Patates ve patetes ürünleri • Soya ve nohut alınmamalıdır • Meyve ve sebze reçelleri ek şeker içereğinden dolayı izin verilmez • Tahıllar kullanılmamaktadır • Fermante ve işlenmiş etler şeker ve ek maddeler nedeniyle kısıtlanmalıdır • Laktoz içeriği nedeniyle süte izin verilmez Taze meyve ve sebzeler Bezelye ve mercimek Sakarin ve bal İşlenmemiş etler Laktozsuz peynir ve kullanılabilir yoğurt Spesifik karbonhidrat diyet • Yüksek fiber ve düşük KH diyet • Düşük rafine şeker kullanımı CH semptomlarla artışla ilişkili • Fiber içeriğini değiştirmeden düşük şekerli diyet negatif Fodmap diyet • Fodmap – Fermante olabilen oligo, di,monosakkaridler ve polioller • • • • Früktoz, Laktoz, Galakto-oligosakkaridler (fruktan ve galaktan) Poliolleri (sorbitol, mannitol, ksilitol ve maltitol) Fodmap diyet • • • • Proximal ince barsaktan zayıf absorbsiyon Bakteriler tarafından hızlıca fermante edilebilen Osmotik aktif küçük moleküller Aşırı hidrojen gazı üretimi Fodmap diyet • İBS semptomlarında azalma • Kolonik distansiyon azalma • Diyare azalma • % 75’inde barsak semptomlarında belirgin azalma olduğu görülmüştür Kontrollü çalışmalara gereksinim vardır Çoğu prebiyotik Şişkinlik, diyare Paleolithik diyet • • • • Dr. Walter L. Voegtlin, Besin maddelerinin evrimsel özellikleri Mekanik özellikler önemsenmemiştir Tahıl olmayan bitki kökenli gıdalar mevcuttur (meyveleri baklagilleri fındık bazı kökler) • Kuralcı değildir • Daha çok kalorik denge ve kaynağa fokuslanır Paleolithik diyet • • • • • Proteinlerin günlük kalori alımının % 30-35 i olması önerilir n-6 and n-3 PUFA oranının 2/1 olması önerilir Modern diyette bu oran 11/1 dir. PUFA kaynağı olarak evcilleşmemiş et ürünleri önerilir Tahılla beslenen et kaynaklarında olumsuz yağ birikimi vardır bundan kaçınılması önerilmektedir Exclusion Diyet • Diyet intoleransı % 60 hastada meydana gelmektedir • İntolerans genellikle – süt ürünleri, – sebzeler, – tahıl ürünleri belli meyvelere karşı olur • Bazı hastalarda tetikleyici gıdalar vardır ve bunların diyetten uzaklaştırılması besin eksikliklerine neden olabilir. • Çalışmalarda kişiselleştirilmiş diyetler vardır Exclusion Diyet • LOFFLEX (low-fibre, fat-limited exclusion) – CH da klinik relapsları ve steroidsiz dömeni artırdığına dair birkaç yazı mevcut. – Yalnızca bir prospektif randominize çalışma – İnaktif CH' da relapsların sıklığının azalma Nanopartikül exlucison diyet • • • • • • • • Çok küçük insolubl partiküller Titanyum oxide Batı tarzı beslenmede Mayonez Yüksek yüzey alanı içerirler, Haptenler gibi görev yaparak Bakteriyel lipopolisakkaritlere lenfositlerden sitokin yanıtını artırmaktadır. Peyer plaklarına geçerek, barsak makrofajlarda akümüle olmakta ve makrofajların fagositik aktivitesini bozmaktadır. • Nanopartikül exlusion diyet CH’ da küçük bir çalışmada denenmiş ve faydalı olduğu söyleniyor. Low-rezidü Diyet • Yüksek fiberli besinler; – Bu besinlerin mekanik olarak itilmesi zordur – Fındık, tohumlar, tam tahıllar ve meyve / sebze kabukları; – Et, deri, kıkırdak • Bu yiyeceklerin elemine edilmesi zordur • Obstruktif semptomların şiddeti ve sıklığının azalmasına neden olur. • Genellikle başarılı olur ve nutrisyon eksikliğine neden olmaz Prebiotikler • • • • • • • Frukto galakto oligosakkarit ve inülinden oluşmaktadır. Prebiyotikler intestinal mikrobiyotayı değiştirir Bifidobakterilerde artış Patojenik bakterilerle azalan luminal pH’ı antogonize Bakteriyel adherens ve translokasyonu azaltır Mukozal bariyer katkı sağlar Dentrik hücrelerdeki immünregülasyon Probiotikler • UK – Poşitis tedavisinde yerleri vardır. – Bu endikasyon dışında kullanmalarını destekler yeterince data yoktur – Bununla birlikte erken datalar UK’de kullanımını desteklemektedir. • CH etkinliği yok – Randominize kontrollü çalışamda fructo-oligosakkaritler hafif/orta aktif CD da etkili değiller. – Plasebodan daha düşük oranda yanıt ve remisyon oranları vardır Simbiyotikler – Synergy 1 (oligofructose and inulin ve Bifidobacterium longum) kullanılmış olup, – Aktif UK’ de endoskopik skorları azaltmakta ve barsak mukozasındaki inflamatuar sitokinleri azaltmaktadır. – CH semptomlarda azalma meydana gelmiş, fakat başka bir çalışmada simbiyotiklerin yerinin olmadığı görülmüştür Ω3 yağ asitleri-balık yağı • CH – Esansiyel yağ asidi eksikliği – CH’ da % 33 relaps riskini azalttığını ifade etmiştir. – 2 büyük randominize kontrollü çalışmada balık yağı etkili değildir – Cochrane review minimal olarak etki etmektedir. – Üst gıs semptomlarında artış ve diyare ile ilişkili Ω3 yağ asitleri-balık yağı UK • Lökotrien B4 de azalma ve kilo artışı, 18 hasta • UK de remisyon indiksüyonu ve remisyon idamesinde balık yağını önerir delil yoktur Ω3 yağ asitleri-balık yağı • İnflamatuar hastalıklarda balık yağı verilmesi güvenli • Anti-inflamatuar özelliklerini kanıtlar bir çalışma bilinmiyor • Balık yağının CH ve UK hastalarında kullanımını destekler bir bilgi yoktur Zerdeçal • Geleneksel bir ürün • Antioksidan etkileri mevcut • NF-kappaB aktivasyonun inhibisyonuna neden oluyor • UK’de 2g/gün altı ay verildiğinde relaps riskinde azalma ve endoskopik skorda düzelme Zeytin yağ bazlı diyetler (oleik asit) • Soya yağı, ayçiveği yağı ve mısır yağı ve ay çiçek yağı (linoleik asit) inflamasyonu azaltmada daha etkili olabileceği düşündürmektedir. • Eksperimental datalarda bunu desteklemektedir. • Ancak bu oleik asit ve linoliek asit bazlı diyetleri karşılaştıran klinik çalışmada gösterilememiştir. Hindistan cevizi yağı • • • • Kolay oxide olan Orta zindirli trigliseridler içerir İmmummodülatör özellikleri olduğu yönündendir. Deneysel çalışmalar barsak hasarını düzeltebileceği yönündendir. • Birkaç klinik data da orta zindirli Tg’lerin CH da enteral nutrisyonla birlikte primer terapotik etkilerinin olabileceği yönündedir Vitamin D ve Kalsiyum:verilmelimidir? • CH – CH riskinde azalmayla ilişkilidir [Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.30–0.99)] – – – – UK de etkili değildir UC HR 0.65 (0.34–1.25). Vit D immün sistem için önemli bir faktör Mukozal bariyerin bozulması Relaps oranlarında azalma, • 94 CH, 1200 IU/gün of vitamin D Vitamin D ve Kalsiyum:verilmelimidir Osteopeni ve osteporoz ve fraktür riskinde artış % 40 artış vardır • Steroid kullanımı, • Düşük BMI, • Hipomagnezemi • % 63 CH' da D vitamin eksikliği mevcut Vitamin D ve Kalsiyum:verilmelimidir • Vit D verilmesi osteoporosis ve fraktür riskini azaltır mı ? – Ca ve D vit ile yapılan çalışmalarda kemik mineral yoğunluğunda düzelme hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır • 1000 mg gün Ca alımı önerilir – Arterial kalsifikasyon – MI, stroke riskinde artışla • Akut faz reaktanı 25-OH vitamin D negatif gibi davranır Vitamin C ve E • Oksidatif stres, doku hasarında önemli rol alır • Rölatif olarak daha düşük toksisiteye sahiptirler • Vit C belli durumlarda pro oksidan özellikleri vardır, redox statusda değişime neden olarak • Klinik olarak kanıtlanmış bulguları yoktur. Folat desteği • Kolonik tutulumlu CH ve UK ' de Folat verilir • % 5-20 arasında gelişmektedir • Folat eksikliğine bağlı kolon Ca riskinda artış • Özellikle sulfosalazin tedavisi alanlarda verilmelidir. Glutamine • Anti-inflamatuar yanıtı artırmaktadır • Barsakta antiinflamatuar etkiye sahiptirler • Proteolizis değiştirerek mukozal bariyerin korunmasına yardımcı olmaktadırlar • Glutamin verilmesini destekler deneysel kanıtlar • Küçük hasta sayısı ile yapılan bir çalışma dışında • Kullanılmasını destekler çalışma bulunmamaktadır. • TPN önerilmemekte • Akut dönemde laktaz eksikliği nedeniyle süt ve süt ürünlerinden kaçınılmalı • Ancak tolere edebiliyor ise kullanmasında sakınca yoktur • Batı tarzı beslenme ve trans yağlardan uzak durmak • Omega-3 yağ asitlerinden zengin gıdalarla beslenmek • Stenotik hastalarda low rezidü diyet • İshal ve karında şişkinliği olanlarda Fodmap diyet • Sistemik steroid tedavisi alanlarda Ca ve D vit verilmelidir ? İlginiz ve sabrınız için teşekkür ederim