Bölüm 39 BİR KURUMSAL DENEYİM
Transkript
Bölüm 39 BİR KURUMSAL DENEYİM
Bölüm 39 BİR KURUMSAL DENEYİM C. T. Wohlmuth, J. Gumbs, J. Quebral-Ivie Ö. Öztekin, B. Kaleli White Memorial Medical Center (WMMC) Los Angeles-California yerleşimli bir özel hastanedir. 1913’te kurulmuş olan WMMC’nin ilkesi Los Angeles halkına kaliteli sağlık hizmeti sunmanın yanı sıra sağlık eğitimi de vermektir. Hastane merkezi etrafındaki 5 millik yarıçap içerisinde iki milyonun üzerinde insanın yaşadığı yoğun nüfuslu bir alana hizmet verir ve 369 yatak kapasitesine sahiptir. Bu hizmet alanının demografik özellikleri % 70,7 İspanyol, % 7,5 Asya kökenli olmak üzere homojen bir özellik gösterir. Toplum düşük gelir grubuna sahip olup % 62’sinin yıllık geliri 25.000 $ ve altındadır1. Bu şartların bir sonucu olarak devlet destekli sağlık hizmeti, özel sağlık sigortası hizmetlerine oranla daha yaygındır. WMMC Loma Linda Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne bağlı olarak mezuniyet sonrası ve sürekli tıp eğitimi hizmetleri de vermektedir. Kadın hastalıkları ve doğum, aile hekimliği, iç hastalıkları ve pediatri olmak üzere dört alanda ihtisas verilmektedir. Kadın hastalıkları ve doğum kliniği 7 tanesi tam zamanlı çalışan olmak üzere 25 kişilik tıbbi kadroya sahiptir. Kadrodaki diğer doktorlar yarı zamanlı ya da konsültan hekim olarak hizmet vermektedirler. İhtisasla ilgili personel sağlık ekibinin bir parçası olup, tüm hastaların bakımı sürecinde yer alırlar. Serviste yılda yaklaşık olarak 3.500 doğum gerçekleştirilir. Bu büyüklükteki doğum pratiğinin bir sonucu olarak kanama sık rastlanan ve çoğunlukla öngörülemeyen bir durumdur. 1997 ilkbaharında kadın hastalıkları ve doğum servisi başasistanı, hastanın hayatını kurtarmak için acil histerektomi gerektiren bir doğum sonu kanama olgusu ile karşılaştı. Sonrasında yaptığı literatür taramasında, B-Lynch ve arkadaşlarının British Journal of Obstetrics and Gynaecology’nin Mart 1997 sayısında yayınlanan ve beş olgu üzerinde denenen B-Lynch cerrahi tekniği ile ilgili bir çalışmayı arkadaşları ile paylaşmasının ardından bu yeni teknik düzenli olarak klinikte uygulanmaya başlanmıştır. OLGU SERİLERİ Çalışma şu şekilde planlandı: 1 Mart 1997 ile 31 Mart 2005 tarihleri arasında WMMC’da ciddi doğum sonu kanama nedeni ile B-Lynch sütürü uygulanan hastalar belirlenerek dosyaları incelendi ve telefon görüşmesi yolu ile ameliyat sonrası takip bilgileri tamamlandı. Bu hastalara ait bilgiler Tablo 1’de gösterilmiştir. B-Lynch sütürü sezaryen sonrası uterotonik ajanlarla tedaviye cevap vermeyen 22 doğum sonu kanama olgusuna uygulandı. Oniki hastada B-Lynch sütürü tek müdahale yöntemi olurken, diğer on hastada bu yöntem damar bağlanması ile birlikte uygulandı. Tek başına ya da birlikte uygulandığında olguların % 77’sinde uterus korunabildi. Doğum sonu kanama sebebinin atoni olduğu durumlarda B-Lynch sütürü uygulanması ile % 85 oranında başarı sağlandı. Böylece 22 hastanın 17’sinde histerektomiye gerek kalmadı. Tablo 1’de 22 hasta ile ilgili ayrıntılı bilgi sunulmuştur. Ortalama 26,2 olmak üzere hastaların yaşları 16–40 arasında değişmekteydi. On hasta P (parite) 0; dokuz hasta P1 ve bir hasta P6 idi. Gebelik yaşı 37–43 hafta arasında (ortalama 40,1) değişmekteydi. Tüm olgular sezaryen ile doğurtuldu. 22 olgunun tümünde ameliyat sırasındaki tanı uterus atonisiydi. Hastaların tümüne uterus masajı ve uterotonik ajanlar uygulandı. Kanama kontrolü 11 olguda sadece B-Lynch sütürü ile sağlanabildi. Altı olguda B-Lynch sütürü ve damar bağlanması birlikte uygulandı. Diğer beş olguya ise B-Lynch sütürüne rağmen kanamanın durmaması nedeni ile histerektomi uygulandı. Bu beş olgunun ikisinde histolojik olarak kısmi plasenta akreata saptandı. Diğer üç tanesinde herhangi bir patoloji tespit edilemedi. Bu hastalarda saptanan doğum öncesi obstetrik problemler şu şekildeydi: geçirilmiş sezaryen ameliyatı (11 olgu), eylemin durması (12 olgu), oksitosin ile doğum indüksiyonu (11 olgu), 339 340 19 26 25 27 19 27 40 20 19 16 27 20 23 27 38 33 32 28 26 27 33 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 3/2 4/3 1/0 2/1 1/0 2/1 3/1 1/0 2/1 3/1 2/0 2/1 2/0 1/0 1/0 9/6 2/1 2/1 4/0 2/1 1/0 2/0 Gravida/ Parite 39 40+1 40+1 38+6 40+2 38+3 40+5 41 40+1 38+3 39+2 41+5 38+2 38+6 41+3 37 42 43 40+6 41+6 42+3 39+4 Gebelik Haftası 22 15 0 0 0 20 12 7 18 14 0 7 20 12 Eylemin durması ve başarısız SSVD Preeklampside indüksiyon başarısızlığı Sezaryen öyküsü Sezaryen öyküsü Sezaryen öyküsü Eylemin durması Eylemin durması Eylemin durması Eylemin durması ve başarısız SSVD Eylemin durması Güven vermeyen fetal kalp atımları ve sezaryen öyküsü Eylemin durması ve başarısız SSVD Eylemin durması ve başarısız SSVD Başarısız indüksiyon Sezaryen öyküsü x2 İnişin durması Eylemin durması Sezaryen öyküsü Eylemin durması 0 17 18 0 15 0 18 Eylemin durması Sezaryen öyküsü 17 2.000 1.250 2.500 2.400 1.500 2.000 2.200 2.300 2.000 1.600 1.100 1.500 1.500 1.800 2.200 1.700 2.600 3.000 3.500 1.500 1.600 2.000 Doğum Tahmini kan süresi (st) kaybı (ml) Eylemin durması Sezaryen endikasyonu SSVD: sezaryen sonrası vajinal doğum; ES: eritrosit süspansiyonu; TDP: taze dondurulmuş plazma Yaş (Yıl) Olgu 1 U ES 6 U ES, 1 U TDP 2 U ES 3 U ES 2 U ES 3 U ES 2 U ES 4 U ES, 2 U TDP 2 U ES 5 U ES, 2 U TDP 1 U ES Transfüzyon Tablo 1a: Doğum sonu kanama nedeniyle B-Lynch sütürü atılan hastaların klinik özellikleri ve biyolojik verileri Plasenta yatağına sütür atılması, uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch, histerektomi Uterus arteri bağlanması, B-Lynch B-Lynch, histerektomi Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch, histerektomi Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch B-Lynch B-Lynch Uterus arteri bağlanması, B-Lynch B-Lynch B-Lynch B- Lynch, uterus arteri bağlanması, histerektomi B-Lynch B-Lynch B-Lynch B-Lynch Uterus arteri bağlanması, B-Lynch, supraservikal histerektomi B-Lynch B-Lynch B-Lynch Oksitosin IV + IMY 40 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5, IV + IM Oksitosin IV 30 U + IMY 40 U, karboprost x 5, IV + IM Oksitosin ve karboprost Oksitosin IV 60 U, karboprost IM x 3 Oksitosin IV + IMY 20 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 2 Oksitosin IV + IMY 20 U, karboprost IM x 1 + IMY x 3 Oksitosin IV + IMY 70 U, metil ergonovin IM x 4, karboprost IM x 3 + IMY x 3 Oksitosin IV 40 U, karboprost IM x 2 Oksitosin IV 20 U + IMY 20 U, karboprost IM x 1 + IMY x 1 Oksitosin IV 50 U, karboprost IM x 4 Oksitosin IV 30 U + IMY 30 U, karboprost IM x 2 + IMY x 2 Oksitosin IV 30 U + IMY 20 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 2 Oksitosin IV + IMY 40 U, karboprost x 4, IM + IMY Oksitosin IV + IMY, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 1 + IMY x 4 Oksitosin IV + IMY 50 U, metil ergonovin IM x 2, karboprost IM x 2 + IMY x 4 Oksitosin IV + IMY 30 U, karboprost IM x 4 + IMY x 2 Oksitosin IV 70 U + IMY 10 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5 Oksitosin IV 70 U + IMY 40 U, metil ergonovin IM, karboprost IM x 2 + IMY x 2 Oksitosin IV, metil ergonovin IM x 2, karboprost IM x 2 + IMY x 3 Oksitosin IV + IMY 40 U, metil ergonovin IM x 1, karboprost IM x 3 + IMY x 3 Oksitosin IV, karboprost IM x 2 + IMY x 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 341 *: metil egonovin 200 μg’lık, karboprost 250 μg’lık dozlarla uygulandı. †: Her işlem sırasına göre listelenmiştir. IM: kas içine, IV: damar içine, IMY: myometrium içine. Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch Uterus arteri bağlanması, B-Lynch Uterus arteri bağlanması, over arteri bağlanması, B-Lynch Oksitosin IV 70 U + IMY 10 U, metil ergonovin x 2, karboprost x 5 1 Doğum sonu kanama yönetimi † Uygulanan uterotonik ilaçlar* (IV, IM, IMY) Olgu Tablo 1b: Doğum sonu kanama nedeniyle B-Lynch sütürü atılan hastaların klinik özellikleri ve biyolojik verileri koryoamniyonit (8 olgu), preeklampsi (5 olgu), ameliyat öncesi magnezyum sülfat (4 olgu), makrozomi (7 olgu), gestasyonel diabet ( 2 olgu). Birçok hastanın birden fazla problemi vardı. Tüm olgulara ameliyat sırasında uterus masajı yapılarak uterotonik ajanlar (oksitosin, metil ergonovin, 15-metil prostaglandin F2α (karboprost)) uygulandı. Oniki hasta metil ergonovin almadı. Bunların yedi tanesi hipertansif idi. B-Lynch sütürü uygulanırken, üç türlü cerrahi yaklaşım sergilendi: 1. 2. 3. B-Lynch tekniği, uterus korunmasını sağlayan tek cerrahi uygulamaydı (12 olgu) Önce uterus arteri bağlanması (dokuz olgu, beş tanesinde ayrıca over arter bağlanması) ve sonra B-Lynch tekniği uygulandı Önce B-Lynch sütürü, sonra uterus arteri bağlanması uygulandı. Hemostaz sağlanması için B-Lynch tekniğinin tek cerrahi işlem olarak uygulandığı 12 hastanın 11’inde uterus korunarak kanama kontrolü sağlanabildi. Tahmini kan kaybı 1.100–2.600 ml oldu. Beş hastaya eritrosit süspansiyonu verildi. İki hastada dilüsyonel pıhtılaşma bozukluğu izlendi. Sadece bir B-Lynch sütürü olgusuna durdurulamayan kanama nedeni ile histerektomi uygulandı. Miadında elektif sezaryen uygulanan bu hastada uterus masajı ve uterotonik ajanlara cevap vermeyen ciddi atoni gelişti. B-Lynch sütürü uygulamasına rağmen ciddi kanama devam etti ve hastada ameliyat sırasında dilüsyonel pıhtılaşma bozukluğu gelişti. Hastanın daha önce belirttiği sterilizasyon isteği de göz önünde bulundurularak kanamanın durmaması üzerine histerektomi uygulandı. Hastaya 4 ünite eritrosit ve 2 ünite taze donmuş plazma (TDP) verildi. Ameliyat sonrasında sorunsuz geçti ve patolojisinde plasenta akreata izlenmedi. tanesine de histerektomi uygulandı. Bu 13 olgu çalışmanın son yıllarına aittir (1999 sonrası). Bu durum B-Lynch tekniği ile ilgili oluşan tecrübe ve başarılı sonuç alınması ile ilgili olabilir. Bu ameliyatlarda toplam yedi cerrah ve 20 asistan görev almıştır. Yirmiiki olgunun 17 tanesinde uterus korunmuştur. Histerektomiye geçilen beş B-Lynch olgusunun ikisinde histolojik olarak kısmi plasenta akreata saptanmıştır. Uterusun korunduğu yedi olguda ameliyat sonrası dönemde endometrit gelişmiştir. Bunların beş tanesinde doğum sırasında koryoamniyonit saptanmıştı. Ameliyat sonrasında piyometrium olgusuna rastlanmadı. B-Lynch sütürü uygulanan hastalar arasında kanama nedeni ile yeniden hastaneye başvuran olgu olmadı. Uterusun korunduğu 17 B-Lynch olgusu 1 ay ile 7 yıl arasında değişen sürelerle takip edildi. Beş hastaya adres ve telefon değişikliği nedeni ile ulaşılamadı. Dokuz hasta geri dönüşümlü kontrasepsiyon yöntemi kullanmakta idi. Bir olguya B-Lynch sütürü ameliyatının üç ay sonrasında tüpler laparoskopiyle bağlanarak sterilizasyon uygulandı. Ameliyat notunda uterus normal olarak gözlendi. Bir olgu halen 28 haftalık gebedir. Gebelik B-Lynch sütürü uygulanmasından bir yıl sonra oluşmuştur. İki olgu B-Lynch sütürü uygulamasından sonra canlı doğum yapmıştır. Bir olgu (sezaryenle doğum sonrası) normal yolla, B-Lynch sütürü uygulamasından 3,5 yıl sonra 9 ve 9 Apgar skoru ile canlı kız bebek doğurmuştur. Bir başka hastaya B-Lynch sütürü uygulanmasından 2 yıl sonra, 24 5/7 haftalık iken membran rüptürü ve fetal distres nedeni ile sezaryen (tekrarlayan) uygulanmıştır. Bu ameliyatta önceki B-Lynch uygulaması ile ilgili bir patoloji gözlenmemiştir. Dokuz hastaya önce uterus arteri bağlanması (beş tanesine ayrıca over arteri bağlanması), sonra B-Lynch tekniği uygulandı. Bunların altı tanesinde kanama kontrolü sağlandı ve uterus korundu. Tahmini kan kaybı 1.500–3.500 ml civarında oldu. Altı hastaya eritrosit süspansiyonu verildi. Pıhtılaşma bozukluğu gelişen iki olguya TDP verildi. Hastanemizde B-Lynch sütürü tek başına uygulandığında doğum sonu kanamalı olgularda başarı oranı % 92’dir. Damar bağlanması ile birlikte uygulandığı durumlarda ise başarı oranı % 60 olmuştur. Onüç olguda öncelikle B-Lynch sütürü uygulandı. Bunlar arasından bir olguya kanama kontrolü sağlamak amacı ile uterus arteri bağlanması, bir 1997’de Christopher B-Lynch sezaryen sonrası doğum sonu kanaması olan bir olguda ilk defa uygulanan bir uterus kompresyon sütürü tarif etti2. YORUM 342 B-Lynch tekniği laparotomi sırasında histerotomi insizyonu ile uterus alt segmentine uygulanır. B-Lynch tarafından rapor edilen beş olgunun üç tanesi sezaryenle, diğer ikisi normal yolla doğum yapmıştır. Normal doğum yapan iki olguya laparotomi ve histerotomi uygulanmıştır. Orijinal B-Lynch olgularında doğum sonu kanama nedenleri atoni, plasenta previa ve pıhtılaşma bozukluğu gibi değişken nedenlerdir. Bizim olgu serimizde 22 hastanın tamamında B-Lynch sütürü sezaryen sonrasında uygulandığı için laparotomi ve histerotomiye ayrıca ihtiyaç duyulmamıştır. İki olguda ayrıca plasenta akreata tanısı olmak üzere 22 olgumuzun tamamı ameliyat sırasında atoni tanısı almıştır. B-Lynch tekniğinin tanımlanmasından itibaren 1–7 olguluk sunumlar ve seriler yayınlanmıştır5–19 ve bunlar Tablo 2’de özetlenmiştir. B-Lynch tekniğinin tarif edilmesinden sonra rapor edilen 43 olgunun 35 tanesi sezaryen ile altı tanesi normal yolla doğum yapmıştır. İki olguda doğum şekli belirtilmemiştir. Bu olguların 36 tanesinde etiyoloji atonidir. Dört olguda plasenta akreata ve plasenta previa rapor edilmiştir6,8,12,15. İki olguda ise uterus alt segment kanaması rapor edilmiştir16. Proflaktik B-Lynch tekniği uygulanması bir üçüz gebelikte rapor edilmiştir10. Fetusun ölümü sonrası vakum kürtaj uygulanan bir ikinci üçay hastasında B-Lynch sütürü uygulaması rapor edilmiştir18. Kümülatif başarı oranı (uterusun korunduğu ve kanamanın kontrol edildiği olgu sayısı / toplam olgu sayısı) % 98’dir. Literatürdeki olgular bizim olgularımızla birleştirildiğinde başarı oranı % 91’dir. B-Lynch sonrası sekiz canlı doğum rapor edilmiştir. Bunların dört tanesi El-Hamamy ve B-Lynch tarafından rapor edilmiştir20. Holtsema ve arkadaşları B-Lynch sonrası sezaryen ile iki adet canlı doğum olgusu yayınlamışlardır16. B-Lynch sonrası gerçekleşen 7. ve 8. canlı doğum olguları bizim serimize aittir. Ayrıca komplikasyonsuz 28 haftalık bir gebelik de takibimiz altındadır. Orijinal B-Lynch tekniğine uygun olarak daha sonra yayınlanan olgularda laparotomi ve histerotomi uygulanmıştır. Pal ve arkadaşları B-Lynch sütüründen sonra kanamanın durduğundan emin oluncaya kadar histerotominin açık tutulduğu olgular rapor etmişlerdir14. Hayman 2002 yılında histerotomi yapılmadan uygulanan değiştirilmiş B-Lynch sütür tekniğini tarif etmiştir8. Hayman bu tekniği normal doğum sonrası gelişen atoni nedeni ile laparotomi uygulanan bir olguda tanımlamıştır. Hayman uterus alt segmentin göreceli olarak daha iyi kasıldığı, bütün bir uterustan bahsetmektedir. İğnenin uterus alt segment insizyon hattından önden arkaya geçirilmesi ile atılan dört adet 1-vicryl sütürü yardımı ile uterusun baskı altına alındığı ve kanamanın kontrol edildiği belirtilmiştir. B-Lynch tekniği güvenilir ve etkin bir yöntem olarak görünmektedir. Ameliyat sonrası endometrit olguları antibiyotiklere iyi yanıt vermiş; mesane, uterus, üreter vb doku yaralanmaları olmamıştır. Uzun dönem takiplerde hastalarda adetlerin ve normal üreme fonksiyonlarının geri döndüğü görülmüştür. Grotegut ve arkadaşları 2004’te uterus duvarında aşınmış bir B-Lynch sütürü olgusu rapor ettiler17. 19 yaşında primigravid bir hastaya sezaryen sırasında 0 numara maxon ile B-Lynch sütürü uygulanmıştı. Doğum sonu 6. haftada sütürün serviksten dışarı sarktığı gözlenerek zorlanmadan alındı. Operasyondan sonraki 6. ayda yapılan sonohisterografide uterus alt segmentin ön yüzünde küçük bir açıklık tespit edildi. Danso ve Reginald doğum sonu kanama kontrolünün sağlanmasında uterusa balon kateter uygulaması ile kombine edilen bir B-Lynch sütürü uygulaması rapor etmişlerdir11. 38 yaşında, bir primigravid hastaya 41 3/7 haftalık iken sezaryen uygulanmıştır. Atoni gelişen hastada uterus masajı, oksitosin ve karboprosta yanıt alınamamış ve B-Lynch sütürü uygulanmıştır. Tüm bunlardan sonra önemli ölçüde düzelme sağlansa da kanama devam etmiştir. Vajinadan üç-yollu bir balon kateteri uterus içine yerleştirilerek 70 ml su ile şişirilmesinin ardından kanamanın ani olarak kesildiği rapor edilmiştir. WMMC’deki B-Lynch sütürü uygulamaları uterusun korunması amacı ile bu konuda yapılan en geniş olgu serisine sahiptir. Bu olgu serisinin rastgele gruplanmış ve kontrollü olmamasının yanı sıra küçük örneklem büyüklüğü gibi teorik kısıtlılıkları da vardır. Bununla birlikte doğum sonu kanamaların öngörülmesinin mümkün olmaması, acil ve 343 Tablo 2: B-Lynch sütürü: literatür derlemesi Yazar Yıl Olgu Başarı Kanama nedeni sayısı oranı* B-Lynch 1997 5 5/5 Uterus atonisi Plasenta previa DIC ? Ferguson 2000 2 2/2 Uterus atonisi Dacus 2000 4 4/4 Uterus atonisi Plasenta akreata Vangsgaard 2000 1 1/1 Uterus atonisi Hayman 2002 3** 3/3 Uterus atonisi Plasenta akreata Wergeland 2002 5 5/5 Uterus atonisi Kalu Danso Mazhar 2002 2002 2003 1 1† 2 1/1 1/1 2/2 Smith Pal Chaudhary Holtsema 2003 2003 2003 2004 7 6 1 7 6/7 6/6 1/1 7/7 Grotegut Hillaby 2004 2004 1 1 1/1 1/1 Proflaktik Uterus atonisi Uterus atonisi Plasenta previa Uterus atonisi Uterus atonisi Plasenta inkreata Uterus atonisi Uterus alt segment kanaması Uterus atonisi Uterus atonisi Doğum şekli 1 1 2 1 2 3 1 1 2 1 5 1 1 1 1 7 6 1 5 2 Sezaryen Vajinal 3 2 Sezaryen Sezaryen Vajinal Sezaryen Sezaryen Vajinal Sezaryen Vajinal Belirtilmemiş Sezaryen Sezaryen Sezaryen 2 3 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 Sezaryen Sezaryen Sezaryen Sezaryen Vajinal 7 6 1 6 1 Sezaryen 1 Vajinal (2. üçayda 1 fetal ölüm nedeniyle kürtaj) Malibary 2004 1** 1/1 Uterus atonisi 1 Vajinal 1 *: Uterusu koruyarak kanama kontrolü elde edilen olgular/toplam olgu sayısı, **: Değiştirilmiş B-Lynch, †: B-Lynch sütürünün uterus içine balon kateteriyle birlikte uygulanması, DIC: Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu hayatı tehdit eden durumlar olması değişkenlerin kontrolünü ve rastgele gruplamayı aşırı derecede güçleştirmekte ve etik değerleri sorgulanabilir hale getirmektedir. Yazarlar literatürde sadece olgu sunumları ve serilerine ait bilgiler olması ve rastgele gruplanmış bir çalışma elde etmenin güçlükleri de göz önüne alarak, laparotomi ve histerotominin işlemin bir parçası 1 1 olduğu hallerde B-Lynch sütürünün kullanılması ile ilgili olarak bir algoritma önermektedir (Şekil 1). WMMC ALGORİTMASININ KULLANILMASI Literatürdeki 70 olgunun 59 tanesinde (% 84) doğum sonu kanama sebebi olarak atoni gösterilerek bu tanı B-Lynch sütürü uygulamasında 344 Sezaryen Uterus atonisi Uterus masajı Histerotominin kapatılması Uterotonik ilaçlar (oksitosin, metil ergonovin, 15-metil PGF2α, mizoprostol) Uterusa 2 elle bası B-Lynch sütürü Uterus arterinin bağlanması Over arterinin bağlanması Uterusun korunmasının gerekliliğini yeniden değerlendirilmesi Uterus arteri embolizasyonu Histerektomi Hipogastrik arter bağlanması Uterus içine balon tamponadı uygulanması Şekil 1: Sezeryan sırasında uterus atonisi nedeniyle meydana gelen doğum sonu kanamanın yönetimi 345 hipogastrik arter bağlanması daha sonra anjiyografik embolizasyon seçeneğini ortadan kaldırır. Selektif arter embolizasyonunda başarı şansı % 85–95 civarında olmakla birlikte acil invazif radyoloji ekipmanına ve tecrübeli personele ihtiyaç vardır24. Uterus içi balon tamponadı uygulaması uygun aletlerin varlığına bağlıdır11. Bu noktada doğum sonu kanamanın kontrolü için en uygun yöntemin seçilmesinde en iyi kararı tedavi eden hekim verecektir. temel olarak ele alınmıştır. Uterus masajını takiben myometrium içindeki gevşemiş damarlardan kan kaybını önlemek için histerotomiyi kapatınız. Tıbbi olarak uterotonikleri uygulayınız: oksitosin, metil ergonovin (normotansif olgularda), karboprost ve mizoprostol21. Plasentanın çıkarılmasından sonra oksitosin birinci seçenek olarak kullanılsa da herhangi bir sıralamayı destekleyen bir veri bulunmamaktadır. Kanama devam ediyorsa iki elle masaja devam ediniz. Orijinal makalede tanımlandığı gibi bası sonrası kanamanın azalması B-Lynch sütürünün potansiyel başarısının değerlendirilmesinde bir araç olarak kullanılabilir2. Bası ile kanama azalıyorsa B-Lynch sütürü uygulamasına geçiniz. SONUÇ Uterus arteri bağlanması ya da B-Lynch sütürü uygulamasının hangisinin daha etkin ya da güvenilir olduğu konusunda bir veri yoktur. Ancak atoni varlığında yazarlar, klinik sezilerin cerrahi olarak uterusa basının ön plana çıkardığını belirtmektedir. Standart B-Lynch tekniği kullanılacaksa histerotomi kesisi yeniden açılır. Histerotomi kesisi bütün bırakılacaksa Hayman’ın önerdiği B-Lynch tekniği uygulanabilir8. Elle masaj, birçok uterotonik ajan ve B-Lynch uygulamalarına rağmen kanama devam ederse uterus arteri bağlanması ve over damarlarının bağlanması şeklinde adım adım uterusun dolaşım yolları kapatılmalıdır22. Bunlara rağmen kanama devam ediyorsa histerektomi göz önünde bulundurulmalıdır. Genel olarak yukarıdaki önlemler uterotonik ajanlar ve cerrahi müdahaleler arasındaki sürelerin değiştiği bir zaman süreci boyunca uygulanır. Kan kaybının giderek artmasıyla hastanın hemodinamik dengesi, pıhtılaşma bozukluğu ve kritik durumunun daha da bozulmasına neden olabilecek ilave zaman kayıpları gibi durumlar dikkate alınarak histerektomi zamanlaması belirlenmelidir. Bu durum özellikle elde yeterince kan ürününün olmadığı ya da azaldığı durumlarda önemlidir. Uterusun korunması yüksek öncelik taşıyorsa şartların uygun olması halinde selektif arter embolizasyonu, hipogastrik arter bağlanması ya da uterus içi balon tamponadı uygulaması gibi seçenekler açısından hastanın durumu değerlendirilmelidir. Hipogastrik arter bağlanmasının rapor edilen başarı şansı % 50–60 civarında olup periton arkasında cerrahinin riskini taşır23. Üstelik bu tekniğe tüm doğum uzmanları yeterince aşina olmayabilir ve Doğum sonu uterus kanaması varlığında hızlı tanı ve müdahale etkili tedavi için esastır. Uterusun korunması arzu edildiğinde cerrah bu seçeneğin gerçekleşmesine imkan sağlayabilecek yöntemler hakkında bilgi sahibi olmalıdır. B-Lynch sütürü uygulaması doğum hekimlerinin sahip olduğu birkaç yeni yöntemden birisidir. Atoniye bağlı doğum sonu kanamanın durdurulmasında kullanılabilecek, uterus koruyucu, alternatif yöntemlerden biridir. Bizim tecrübelerimize göre B-Lynch tekniği basit, öğrenmesi kolay, çabuk uygulanabilen ve geleneksel uterus koruyucu yöntemlerle birlikte uygulanabilen bir yöntemdir. WMMC kadın hastalıkları ve doğum asistan eğitim programının yeni mezunları B-Lynch sütürü tekniği konusunda eğitim almakta ve doğum sonu kanama kontrolünün sağlanması konusundaki pratik uygulamalarında bu yöntemi kullanmaktadırlar. Onların bilgi ve yetenekleri bilimsel sorumluluğun getirdiği bir sonuçtur. Yeni yaklaşım ve tekniklerin keşfedilmesi, uygulanması ve yaygınlaştırılması ile hastaların bakımı sürekli gelişecektir. TEŞEKKÜR Yazarlar doğum sonu kanama için önerilen algoritmanın oluşturulmasındaki katkılarından dolayı Dr. Martin Schwartz’a teşekkür ederler. Bu bölüm Wohlmuth CT, Gumbs J ve QuebralIvie J’nin Int J Fertil Women’s Med’in 2005; 50: 164–173 sayısında basılmış olan “B-Lynch Suture: a case series” adlı eserinden uyarlanmıştır. Kaynaklar 1. United States Census Bureau, 2000 Census data 346 2. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:372–5 3. Hayashi R, Castillo M, Noah M. Management of severe postpartum hemorrhage due to uterine atony using an analog of prostaglandin F2 alpha. Obstet Gynecol 1981;58:426–9 4. Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstet Gynecol 2002;99:506–8 5. Ferguson JE II, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000;95:1020–2 6. Dacus JV, Busowski MT, Busowski JD, et al. Surgical treatment of uterine atony employing the B-Lynch technique. J Maternal-Fetal Med 2000;9:194–6 7. Vangsgaard K. B-Lynch suture in uterine atony. Ugesk Laegar 2000;162:3468 8. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 99:502–6 9. Wergeland H, Alagic E, Lokvik B. Use of the B-Lynch suture technique in postpartum hemorrhage. Tidssk Nor Laegeforen 2002;122:370–2 10. Kalu E, Wayne C, Croucher C, et al. Triplet pregnancy in a Jehovah’s Witness: recombinant human erythropoietin and iron supplementation for minimizing the risks of excessive blood loss. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:723–5 11. Danso D, Reginald P. Combined B-Lynch suture with intrauterine balloon catheter triumphs over massive postpartum hemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:963 12. Mazhar SB, Yasmin S, Gulzar S. Management of massive postpartum hemorrhage by B-Lynch brace suture. J Coll Physicians Surg Pak 2003;13: 51–2 13. Smith K, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynecol Can 2003;25:197–200 14. Pal M, Biswae AK, Bhattacharya SM. B-Lynch brace suturing in primary post-partum haemorrhaging during cesarean section. J Obstet Gynaecol Res 2003;29:317–20 15. Chaudhary P, Sharmas S, Yadav R, et al. B-Lynch brace suture: an effective method of con- servative surgical management of placenta increta. Kathmandu University Med J 2003;2: 149–51 16. Holtsema H, Nijland R, Huisman A, et al. The B-Lynch technique for postpartum haemorrhage: an option for every gynaecologist. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2004;115: 39–42 17. Grotegut CA, Larsen FW, Jones MR, et al. Erosion of a B-Lynch suture through the uterine wall. J Reprod Med 2004;49:849–52 18. Hillaby K, Ablett J, Cardozo L. Successful use of the B-Lynch brace suture in early pregnancy. J Obstet Gynaecol 2004;24:841–2 19. Malibary AM. Modified B-Lynch technique for the control of massive postpartum hemorrhage. An alternative to hysterectomy. Saudi Med J 2004;25:1999–2000 20. El-Hamamy, B-Lynch C. A world wide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol 2005;25: 143–9 21. O’Brien P, El-Refaey, Gordon A, et al. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet Gynecol 1998;92:212–14 22. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994;171:694–700 23. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1985;66:353–6 24. Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, et al. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: A five-year experience. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1454–60 347