PDF ( 9 ) - DergiPark
Transkript
PDF ( 9 ) - DergiPark
C‹LT 51 SAYI: 3 EYLÜL-EK‹M-KASIM-ARALIK 2011 CİLT: 54 SAYI: 1 OCAK-ŞUBAT-MART-NİSAN 2014 VOLUME: 51 NUMBER: 3 SEPTEMBER-OCTOBER-NOVEMBER-DECEMBER VOLUME: 54 NUMBER: 1 JANUARY-FEBRUARY-MARCH-APRIL 2014 89 ISSN 1300-6363 HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ THE MEDICAL JOURNAL OF HAYDARPAŞA NUMUNE TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL CİLT: 54 SAYI: 1 OCAK-ŞUBAT-MART-NİSAN 2014 VOLUME: 54 NUMBER: 1 JANUARY-FEBRUARY-MARCH-APRIL 2014 Editör Bilimsel Danışma Kurulu Doç. Dr. Refik Demirtunç Yardımcı Editörler Doç. Dr. Cevdet Kaya Doç. Dr. Çağatay Nuhoğlu Yayın Kurulu Prof. Dr. Şevki Erdem Prof. Dr. M. İhsan Karaman Prof. Dr. Masum Şimşek Yazı İşleri müdürü Doç. Dr. Osman Yücel Haydarpaşa Numuneliler Derneği Yayın Organıdır. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi yılda 3 kez Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında düzenli olarak yayımlanmaktadır. Derginin web servislerine http://haydarpasanumune.gov.tr/dergi/web adresinden ulaşılabilir. Burada, yayımlanmış olan yazıların özetleri sunulmaktadır. Tam metin makalelere ise Tübitak Ulusal Akademik Ağ ve Bilgi Merkezi’nin web adresi olan http:// uvt.ulakbim,gov.tr/uvt/ ‘den ulaşılabilir. İletişim Bilgileri: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Dahiliye Klinik Şefliği, Tıbbiye Caddesi, No: 40 Selimiye Üsküdar 34668 İstanbul Türkiye. Telefon: +90 216 542 32 32 / 1361. E-Posta: dergi@haydarpasanumune. gov.tr The Medical Journal of Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital is published on a regular basis 3 times a year, in April, August and December. Web services of the journal can bi accessed to http://haydarpasanumune. gov.tr/ dergi/. Summaries of the published articles are presented in the web site. Full-text-articles can be accessed from TUBITAK National Academic Network and information Center which has the web site address as http://uvt.ulakbim,gov.tr/uvt/. Contact Information: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Dahiliye Klinik Şefliği, Tıbbiye Caddesi, No: 40 Selimiye Üsküdar 34668 İstanbul Turkey. Phone: +90 216 542 32 32 / 1361. Email: dergi@ haydarpasanumune.gov.tr Doç. Dr. Banu Acar Doç. Dr. Nurettin Aka Doç. Dr. Fügen Vardar Aker Doç. Dr. Sebahat Aksaray Prof. Dr. Orhan Alimoğlu Doç. Dr. Ediz Altınlı Prof. Dr. Arzu Denizbaşı Altınok Doç. Dr. Rüknettin Aslan Prof. Dr. Sema Aytekin Prof. Dr. Hüseyin Bayramlar Prof. Dr. Zafer Berkman Doç. Dr. Hasan Bombacı Doç. Dr. Nurgül Ceran Prof. Dr. Ömer Ceran Uz. Dr. Mecit Çalışkan Prof. Dr. Mine Çalışkan Prof. Dr. Turhan Çaşkurlu Doç. Dr. Nil Çomunoğlu Prof. Dr. Serpil Erol Doç. Dr. Saime Füsun Mayda Domaç Doç. Dr. Ender Dulundu Doç. Dr. Dursun Duman Doç. Dr. Pınar Ata Eren Doç. Dr. Osman Ekinci Doç. Dr. Fatih Göktay Doç. Dr. Can Gönen Prof. Dr. Mücahit Görgeç Doç. Dr. Hülya Ilıksu Gözü Doç. Dr. Pembe Gül Binbir Güneş Doç. Dr. M. Günay Gürleyik Doç. Dr. Gülbu Işıtmangil Doç. Dr. Z. Gamze Kılıçoğlu Prof. Dr. Neşet Köksal Op. Dr. Gültekin Köse Doç. Dr. Gülizar Şahin Manga Doç. Dr. Cemile Handan Mısırlı Doç. Dr. Tolga Müftüoğlu Doç. Dr. Barış Naiboğlu Doç. Dr. Ahmet Nohutçu Uz. Dr. Asu Özgültekin Doç. Dr. Erkan Özkan Doç. Dr. Leyla Özer Prof. Dr. Recep Öztürk Doç. Dr. Metin Öztürk Doç. Dr. Atilla Polat Doç. Dr. Mehmet Şahin Sevim Doç. Dr. Feridun Şengör Prof. Dr. Mehmet Masum Şimşek Doç. Dr. Arzu Tatlıpınar Prof. Dr. Mustafa Tercan Doç. Dr. Hülya Tireli Doç. Dr. M. İzzet Titiz Prof. Dr. Ümit Topaloğlu Doç. Dr. Sema Zer Toros Prof. Dr. Nurdan Tözün Doç. Dr. Güldem Turan Doç. Dr. Kemal Tutkavul Doç. Dr. E. Zeynep Tuzcular Vural Doç. Dr. Ertuğrul Can Tüfekçi Doç. Dr. Didem Serin Tümşen Doç. Dr. Funda Türkmen Doç. Dr. Recai Türkoğlu Prof. Dr. Nükhet Tüzüner Uz. Dr. Ahmet Rıza Uras Doç. Dr. Mehmet Ali Uzun Doç. Dr. Ethem Ünal Doç. Dr. Abdülkadir Ünsal Doç. Dr. Nil Üstündağ Doç. Dr. Ece Turan Vural Doç. Dr. Şirin Pekcan Yaşar Doç. Dr. Osman Yücel Yayın ve Baskı Hazırlığı Clinart Stratejik Araştırmalar Sağlık Danışmanlık Organizasyon Yayıncılık Ltd. Şti. Dr. Refik Saydam Cad. Akarcalı Sok. No: 53 / 4 BeyoğluİSTANBUL Şube: Halaskargazi Cad. Ünsal Carşısı No: 172 Kat: 3 No: 140 Şişli-İSTANBUL TEL / FAKS: 0 212 291 54 83 MATBAA: ARENA DİJİTAL 0 212 613 03 88 Baskı Tarihi: Şubat 2014 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi TÜBİTAK Ulusal Akademik Ağ ve Bilgi Merkezi (ULAKBİM) Ulusal Veritabanı kapsamındadır. 79 İçindekiler Klinik Çalışma 1 Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi Ahmet Tekcan, Şirin Güven, Demet Kuşçu, Ahmet Sami Yazar, Emin Pala 8 Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği Ayça Tuba Dumanlı Özcan, Kemal Peker, Erdal Özcan, Ayşegül Elbir Şahin, Ebru Çanakçı 15 Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi Behiye Dede, Ayten Kadanalı, Gül Karagöz, Şenol Çomoğlu, Mehmet Fatih Bektaşoğlu, Arzu İrvem 21 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Didem Görgün, Filiz Yılmaz, Çiğdem Gamze Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi Özkan, Ayşin Durmaz, Feyza Nazik 35 Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Cerrahi Tedavisi ile Monosemptomik Enüresis Nokturna İlişkisi Özlem Yüksel, Alpaslan Yüksel 38 Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme Sema Aytekin, Erhan Ayhan 44 Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları Sinem Güngör, Bilgen Begüm Afşar, Belma Akbaba Bağcı, Murat Yalçınsoy, Halil İbrahim Yakar, Olga Akkan, Esen Akkaya 50 İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki Hakan Sarbay, Şirin Güven, Şenol Bozdağ, Ahmet Sami Yazar, Sevgi Akova, İsmail İşlek Derleme 57 Pilonidal Sinüs Hastalığı Bülent Kaya, Suat Can Ulukent, Orhan Bat, Özlem Akça, Fatih Mete Olgu Sunumu 63 Warfarine Bağlı Nadir Görülen Ardışık Komplikasyonlar Asu Özgültekin, Güldem Turan, Gül Ergün, Osman Ekinci, Emine Dinçer 66 Distal Falanksta Epidermoid Kist: Olgu Sunumu Ayşe Nur İhvan, M. Hakan Karabulut, Gözde Kır, Ulaş Öztürk 69 Leber’in İdiopatik Stellat Nöroretinit-Olgu Sunumu Cemile Handan Mısırlı, Elvan Cevizci Akkılıç, Tuğba Çelik 80 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Klinik Çalışma ASTIMLI ÇOCUKLARDA ASTIM BİYOMARKERLERİNİN VE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ahmet TEKCAN¹, Şirin GÜVEN 2, Demet KUŞÇU 2, Ahmet Sami YAZAR2, Emin PALA2 istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptandı. İkinci gelişte hastaların astım şiddetlerinde azalma görüldü. Bulgularımız serum ECP değerlerinin astımın şiddeti ile anlamlı bir korelasyon ve astım kontrolünün değerlendirilmesinde yararlı olabileceğini göstermektedir. Çocuklarda SFT’ nin uygulamasında uyum sağlamak oldukça zor olduğu için takiplerde diğer noninvazif parametrelerin değerlendirilmesi önem kazanmaktadır. Anahtar Kelimeler: Astım, eozinofil katyonik protein, çocukluk çağı, solunum fonksiyon testi Özet Astım hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Astım tanısında klinik bulgularla birlikte birçok invazif ve noninvazif testler önerilmektedir. Ne yazık astım tanısında kesin tanı kriterleri belirlenmemiştir. Çalışmamızda astım tanısı alan hastaların astım derecesi ile kan parametreleri ve solunum fonksiyon testlerinin arasındaki ilişkiyi ve tedavi sonrası bu parametrelerde değişiklikleri göstermeyi amaçladık. Polikliniğimize başvuran 0-14 yaş arasındaki astımlı çocuklar prospektif olarak değerlendirildi. Hastaların geliş tam kan sayımı, ECP, spesifik IgE, Total IgE tetkikleri kaydedildi. Altı yaşından büyük çocuklara spirometri ile solunum fonksiyon testleri yapıldı. Takibe alınan her hastaya muayene öncesinde major ve minör risk faktörlerini içeren kayıt formu dolduruldu. Global Initiative for Asthma (GINA) tedavi kılavuzu kriterlerine göre hastaların astım şiddeti sınıflandırıldı ve tedavi protokolü uygulandı. Hastaların astım şiddeti ile cinsiyetleri, atopi öyküsü ve ailelerindeki astım öyküsü arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmadı. Astım şiddeti ile ECP değerleri ve Total IGE değerleri arasında Evaluation of Asthma Biomarkers and Pulmonary Function Tests in Children with Asthma Abstract Asthma is a chronic inflammatory disease of respiratory tract. many different invasive and noninvasive tests are performed to diagnose asthma. Yet no definite criteria for diagnosing asthma are determined. In our study we aimed to show the relation between blood parameters and pulmonary function tests (PFT) with the 1. Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Aile Hekimi , ²Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği 2. Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 13.04.2012 - 20.04.2012 1 Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi asthma severity in patients with a diagnosis of asthma, and post-treatment changes in these parameters. Children aged 0-14 years with asthma seen in our outpatient policlinic were prospectively evaluated. Complete blood count, ECP, specific IgE,Total IgE levels of the patients are recorded at the beginning of the study. Children > 6 years performed spirometry. All patients filled a study registration form that includes major and minor risk factors. We classified the severity of the disease according to GINA ( Global Initiative for Asthma) and we followed the treatment protocol. The severity of the disease did not show any significant correlations with the gender, atopic history and family history. A statistically significant difference was found between the ECP, Total IgE levels and severity of asthma. We observed a decrease in the asthma severity during 2nd visit. Our results showed that serum ECP levels are significantly correlated with the severity of asthma and may be useful in the assessment of asthma control. Hence the PFT is quite difficult to perform in children, noninvasive parameters are becoming more important for the follow up of the treatment. Key Words: Asthma, eosinophil cationic protein, childhood, pulmonary function test yolu obstrüksiyonu, havayolu inflamasyonu ve artmış hava yolu duyarlılığıdır. Eozinofil hücrelerinden salınan eozinofil katyonik protein (ECP) düzeyinin ölçülmesi astım şiddetini ve noninvazif marker olarak bronşial hiperreaktiviteyi (BHR) belirlemede yararlı olduğu gösterilmiştir3,4,5. Ayrıca astım tedavisine uyumun değerlendirilmesinde ve inhale steroid dozunu ayarlamada yarar sağlayabileceği öne sürülmüştür6,7. Solunum fonksiyon testleri astım tanısında yardımcı olan noninvazif bir tanı yöntemidir, bronş obstrüksiyonu derecesine objektif bir değerlendirme sağlar, tedavi ve prognoza katkıda bulunur. Fakat solunum fonksiyon testlerinin normal olması astım tanısını ekarte ettirmez. Bazı astımlı çocuklar kalıcı solunum fonksiyon bozukluğuna sahiptir8. Son çalışmalar astımlı çocuklarda solunum yollarında remodeling in erken geliştiği göstermektedir bu da akciğer fonksiyon kaybına neden olmaktadır9,10. Uluslararası astım kılavuzlarında astımın ağırlığı semptomların ve hava akımı kısıtlanmasının düzeyi ile SFT bulgularına göre dört gruba ayrılmıştır: intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan11. Bu yöntemin başlıca sınırlı yönü, hangi tedavinin gerekli olacağının ve hastanın tedaviye vereceği yanıtın öngörülebilmesi açısından değerinin düşük olmasıdır. Tedavi astım kontrolüne göre düzenlenmelidir. Astım mevcut tedavi rejimiyle kontrol edilemiyorsa, kontrol sağlanıncaya kadar tedavi basamağı artırılmalıdır. Kontrol en az üç ay süreyle sağlandığında, tedavi basamaklı olarak azaltılabilir12. Giriş Astımın sıklığı net olarak bilinmese de gelişmiş ülkelerde International Study for Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) anketi sonuçlarına göre astım prevalansının çocuklarda %2-15 arasında bildirilmektedir1. Ülkemizde ISAAC yöntemiyle yapılan çalışmada çocuklarda doktor tanılı astım sıklığı %6,9 olarak bildirilmektedir2. Çocukluğun erken dönemlerinde astım tanısı konulması güçtür ve büyük ölçüde klinik ve fizik muayene bulgularının değerlendirilmesine dayanmaktadır. Erken tanının konulması ve atakların azaltılması amacı ile Martinez rölatif risk faktörlerini değerlendirerek major ve minör kriterler belirlemiştir14. Astım patogenezinde üç mekanizma sorumlu tutulmaktadır: geri dönüşümlü hava 2 Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi Çalışmamızda Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Astım Alerji Polikliniğine başvuran ve astım tanısı alan hastaların astım derecesiyle klinikte bize yardımcı olan kan parametreleri ve solunum fonksiyon testlerinin arasında ilişkiyi ve tedavi sonrası bu parametrelerde değişiklikleri göstermek amaçlanmıştır. Gündüz semptomları her gün olan, gece semptomları haftada birden fazla olan, FEV1 veya PEF değeri <%60-80, PEF değişikenliği >%30 olanlar orta persistan astım olarak kabul edildi. Gündüz semptomları sürekli olan, gece semptomları sık olan, FEV1 veya PEF değeri <%60, PEF değişkenliği >%30 olanlar ağır persistan astım olarak kabul edildi. Ağır persistan astımı olan çocuklar acil servise başvurdukları için ve\ veya servislerde yatarak takip edildikleri için çalışmamızda ağır persistan astım grubundan hasta bulunmamaktadır. Altı yaşından büyük, uyum problemi göstermeyen hastaların solunum fonksiyon testleri (SFT) değerlendirildi. SFT; spirolab III aleti ile ayakta ve gün içinde herhangi bir saatte aynı kişi tarafından uygulandı. Test sırasında yumuşak mandalla hastaların burun delikleri kapatıldı. FEV1, FVC, FEV1/FVC, FER ve PEF değerleri en az üç kez tekrarlanarak en iyi sonuç değerlendirmeye alındı. Obstrüktif ve restriktif hastalık ayrımı açısından reversibilite testi uygulandı. Hastalara GINA kriterlerine göre tedavi protokolü uygulandı ve tekrar kontrole çağırılarak kontrol seviyesine göre basamak tedavisi düzenlendi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 17,0 (statistical package for social sciences) programı kullanılmıştır. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı Materyal ve Metot Çalışmamızda, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Astım Polikliniği’ne başvuran 0-14 yaş arasındaki astım tanısı alan hastalar prospektif olarak değerlendirildi. Her başvuruda aynı doktor tarafından ayrıntılı sistemik muayene yapıldı. Hastaların geliş tam kan sayımı, ECP, spesifik IgE, Total IgE tetkikleri kaydedildi. Yeni astım tanısı alan hastalardan öyküleri doğrultusunda IgA, IgG + subgrup, IgM, PPD testi, ter testi, alfa1 antitiripsin, pH monitorizasyon veya özofagus sintigrafisi ve PAAC grafisi istendi. Altı yaşından büyük çocuklara spirometri ile yapılan solunum fonksiyon testleri değerlendirmeye alındı. Takibe alınan her hastaya muayene öncesinde Martinez ve ark.13 önerdiği astımı öngörmede yararlanılan major ( anne/babada doktor tanılı astım, çocukta atopik dermatit) ve minör risk faktörlerini ( bir yılda 3> wheezing atağı, doktor tanılı allerjik rinit, eozinofili, Total IgE ) içeren kayıt formu dolduruldu. Hastaların astım şiddeti Global Initiative for Asthma (GINA) tedavi kılavuzu14 kriterlerine göre sınıflandırıldı. Gündüz semptomları haftada ikiden az, gece semptomları ayda ikiden az, FEV1 veya PEF değeri >%80, PEF değişkenliği <%20 olanlar hafif intermittant astım olarak değerlendirildi. H a s t a l a r d a n semptomları haftada 2-6 gün olan, gece semptomları ayda 2’den fazla görülen ve PEF değişimi % 20-30 olanlar hafif persistan astım olarak kabul edildi. 3 Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi istatistiksel metodlardan frekans, bar charts ve pasta grafiklerin yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanılmıştır. Bu testin amacı astım dereceleri ile ECP, Total IgE, spesifik IgE değerleri ve SFT sonuçları arasındaki korelasyonun gösterilmesi ve kontrol tetkiklerin tedavi ile gerileyip gerilemediğinin gösterilmesidir. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir. öyküsü arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo1). Astım şiddeti hafif intermitant olan vakaların 16’sının (%89), hafif persistan olan vakaların 78’inin (%78) ailesinde astım öyküsüne rastlanmazken, orta persistan şiddette olan vakaların 34’ünün (%70) ailesinde astım öyküsüne rastlanmazken, 7’sinin (%14) annesinde, 6’sının (%12) babasında ve 2’sinin (%4) hem annesinde hem babasında astım vakası gözlemlenmiştir. Hastaların astım şiddeti ile ECP değerleri (Tablo2, Şekil 2) ve Total IGE değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulundu (p<0,05) (Tablo3). Astım şiddeti arttıkça ECP ve Total IGE değerlerinde de yükselme görüldü. Hastaların astım dereceleri ile geliş sıraları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmaktadır (p<0,05) (Tablo 4, Şekil 4). Hastaların astım derecelerinde ikinci gelişte ilk gelişe göre hafifleme görülmüştür. İlk ve ikinci geliş ECP değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık olup olmadığını anlamak için yapılan Bağımlı Örneklemler t-testi sonucu; t=3,34 p=0,001 şeklindedir. Bu sonuca göre ilk ve ikinci gelişe göre ECP değeri ortalamaları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunu (p<0,05). İlk geliş ECP değeri ortalamasının ikinci geliş ECP değeri ortalamasından daha fazla olduğunu %95 güvenle söyleyebiliriz. İlk ve ikinci geliş Total IGE değerleri arasında istatistiksel açıdan Bulgular Çalışmamızda 0-14 yaş arasında, 76’sı (%46) kız ve 91’i (%54) erkek olmak üzere toplam 167 astım tanısı alan hasta değerlendirilmiştir. Astım şiddeti hafif intermitant olan vakaların 11’i (%61) erkek, 7’si (%39) kızdı, hafif persistan olan vakaların 53’ünde (%53) erkek, 47’si (%47) kızdı, orta persistan olan vakaların 27’si (%55) erkek iken, 22’si (%45) kızdı. Hastaların astım dereceleri ile cinsiyetleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmadı(p>0,05)(Şekil1). Hastaların astım şiddetiyle atopi öyküsü ve ailelerindeki astım 4 Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi anlamlı bir farklılık olup olmadığını anlamak için yapılan Bağımlı Örneklemler t-testi sonucu; t=5,124 p=0,0001 şeklindedir. Bu sonuca göre ilk ve ikinci gelişe göre Total IGE değeri ortalamaları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptandı (p<0,05)(Tablo5). İlk geliş Total IGE değeri ortalamasının ikinci geliş Total IGE değeri ortalamasından daha fazla olduğunu %95 güvenle söyleyebiliriz. İkinci geliş astım şiddeti hafif intermitant olan vakaların yapılabilen SFT’ de SFT değerinde düzelme olmayan hiçbir vakaya rastlanmadı, hafif persistan şiddette olan vakaların (%3,9) SFT değeri düzelme yok olarak gözlemlendi, orta persistan şiddette olan vakaların (%57,1) SFT değeri düzelme yok olarak gözlemlenmiştir. SFT değeri normal ve düzelme var olan hiçbir vakaya rastlanmamıştır (Tablo7). klinik bulgularla birlikte birçok invazif ve noninvazif testler önerilmektedir. Ne yazık astım tanısında kesin tanı kriterleri belirlenmemiştir5,7,9. Astım tanısı birçok risk faktörünün ve klinik gidişin beraber değerlendirilmesi sonucunda konulmaktadır. Çalışmamızda, Martinez ve ark. belirttiği astımı öngören risk faktörlerine göre13 değerlendirme yapıldı ve uyumluluk saptandı. Bavbek ve ark. 2000 yılında yaptıkları çalışmaya göre 14 yaş altındaki astım vakalarında erkek cinsiyetin kızlara göre daha riskli olduğu bildirmektedir15. Bizim çalışmamızda ise erkek ve kız arasında astım açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Astımın risk faktörleri arasında en önemlilerden biriside hastada atopi öyküsü16,17,18,19. 2002 yılında Sivas il genelinde Tuncer ve ark. “alerjik hastalıkları prevalansı” adlı çalışmada atopi ve doktor tanılı ekzema ile astım arasında anlamlı bir fark bildirilmemektedir20. Yapılan başka bir çalışmada ise astım tanısı alan hastaların %74,3’de,ailede %33,9 atopi saptanmaktadır21. Çalışmamızda, 0-3 yaş grubunda atopi öyküsüne rastlanmadı, 3-6 yaş grubunda %20, 6-12 yaş grubunda %18 ve 12 yaş üstündeki hastalarda ise %13 oranında atopi öyküsü bulundu, hafif ve orta Tartışma Astım her yaşta ortaya çıkabildiği gibi en sık çocukluk çağında ortaya çıkar. Hayat kalitesi ve atakların önüne geçilmesi açısından doğru tanı ve uygun tedavi ile orta persistan astım hastası bile hayatını kaliteli bir şekildi fiziksel aktiviteleri kısıtlanmadan rahatçasürdürebilir10,12,14. Astım tanısında 5 Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi semptomlar ve hastalık kontrolünü belirleyen diğer kriterler arasında güçlü bir korelasyon olmamasına rağmen bu ölçümler astım kontrolünün diğer yönleri için tamamlayıcı bilgiler sağlamaktadır8,9,26. Çalışmamızda 2. gelişte hafif persistan ve hafif intermitan olan gruplarda SFT değerlerinde bir kısmında düzelme görülmüştür, orta persistan astımlı çocukların astım ağırlığını değişmesine rağmen SFT değerlerinde düzelme saptanmamıştır. Bunun nedeni tedavi ile düzelen semptomların azalmasına rağmen altta yatan kronik enflamsyonun hemen düzelmemsi olabilir. Bu bulguların bir sebebi de SFT yapılışındaki uyum probleminden kaynaklandığını (hastalarımızın yarısı 0-6 yaş arasındaydı) düşünmekteyiz. Sonuç olarak; Bulgularımız serum ECP değerlerinin astımın şiddeti ile anlamlı bir korelasyon gösterdiği ve astım kontrolünün değerlendirilmesinde yararlı olabileceğini göstermektedir. Çocuklarda SFT’nin uygulamasında uyum sağlamak oldukça zor olduğu için takiplerde diğer noninvazif parametrelerin değerlendirilmesi önem kazanmaktadır. persistan astımlı gruptaki çocuklarda atopi öyküsü hafifi intermitan astım grubundan daha yüksek saptandı, fakat astım şiddetiyle atopi öyküsü arasında bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı. Atopi sıklığının düşük saptanması tanıda risk faktörü olarak ailelerin anamnezinden alınan “doktor tanılı “atopik dermatit veya ekzema öyküsünün subjektif olarak gerçeği yansıtmadığını ve bulguları etkilediğini düşünmekteyiz. Astımın en önemli risk faktörlerinden biri de genetik geçiştir. Dold ve ark. paternal astımın maternal astıma göre hastalık geçişinde daha önemli olduğunu göstermiştir22. Çalışmamızda ise hastaların astım şiddetiyle ailelerindeki astım öyküsü arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır, yani hastaların ailelerinde astım öyküsü olup olmaması onların astım derecelerini etkilemez. Bunun sebebi astımı olan ebeveynlerin astım tanısı almamalarından veya bu tanıyı kabullenmemekten kaynaklandığını düşünmekteyiz. Astımın kontrolünde önerilen tetkiklerden ECP bronko alvealor lavajda (BAL ) ve kandan bakılabilmektedir4,5. Bosquet ve ark. çalışmasında23 BAL’dan ve kandan bakılan ECP arasında fark bulunmamaktadır. Astımın şiddeti ile serum ECP ve Total IgE düzeyleri arasında ilişkiyi araştıran çalışmalar astım kontrolünün derecesi ve ECP düzeyleri arasında negatif bir korelasyon bildirmektedir6,7,24. Chu ve ark.25 serum ECP tedavisinde düzelmeyi oral tedavide etkili olarak saptamaktadır. Bizim çalışmamızda inhaler tedavi sonrası da astımın şiddeti ile serum ECP ve total IgE arasında anlamlı bir korelasyon saptandı. Çalışmamızda hastaların kontrol gelişlerinde astım derecesinde azalma görüldüğü gibi ECP değerlerinde ve Total IgE değerlerinde anlamlı düzeyde azalma mevcuttu. Bu bulgular Total IgE ve ECP nin astım tanısında ve takibinde kullanılabilr bir parametre olduğunu göstermektedir. Astımın tedavisinde kontrol edici ajanlar ve atak önleyici ajanlar kullanılmaktadır. Hastalarımızın tedavileri 2009 yılında GINA14 tarafından belirlenen tedavi protokolüne göre uygulandı. Hastaların astım şiddetlerinde 2. gelişte ilk gelişe göre hafifleme saptandı. Hastaların takiplerine düzenli gelmeleri tedaviye uyumu arttırmıştır. Hem erişkinlerde hem de çocuklarda solunum fonksiyonları ile Kaynaklar: 1. Asher MI, Montefort S, Björkstén B et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006; 368(9537):733-43. 2. Saraçlar Y, Kuyucu S, Tuncer A et al. Prevalence of asthmatic phenotypes and bronchial hyperresponsiveness in Turkish schoolchildren: an International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2 study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003; 91:477-84. 3. Prehn A, Seger RA, Faber J et al. The relationship of serum-eosinophil cationic protein and eosinophil count to disease activity inchildren with bronchial asthma. Pediatr Allergy Immunol. 1998;9:197-203. 4. Niimi A, Matsumoto H. Serum measurement of eosinophil cationic protein in the management of asthma. Curr Opin Pulm Med. 1999;5:111-7. 5. Koh GC, Shek LP, Goh DY et al. Eosinophil cationic protein: is it useful in asthma? A systematic review. Respir Med. 2007;101:696-705. 6. Boumendjel A, Tridon A, Messarah M et al. Eosinophilic activity and bronchial hyperresponsiveness within an asthmatic paediatric population. Allergol Immunopathol (Madr). 2012;40:301-5. 7. Zedan M, Settin A, El-Chennawi F et al. Eosinophilic cationic protein: is it useful in assessing control of childhood asthma? East Mediterr Health J. 2010t;16(10):1045-9. 8. Luisi F, Pinto LA, Marostica L et al. Persistent pulmonary function impairment in children and adolescents with asthma. J Bras Pneumol. 2012; 38:158-66 6 Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi 9. Payne DN, Rogers AV, Adelroth E, Bandi V, Guntupalli KK, Bush A, et al. Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:78-82. 10. Covar RA, Spahn JD, Murphy JR, Szefler SJ; Childhood Asthma Management Program Research Group. Progression of asthma measured by lung function in the childhood asthma management program. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:234-41. 11. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report:Guidelines for the diagnosis and management of asthma: update on Selected Topics: 2002. J Allergy Clin Immunol 2002;110:S141–S219. 12. National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute,www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ asthma/asthgdln.htm (Accessed on September 01, 2007). 13. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med.2000;162:1403-6. 14. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. Available from http://www.ginasthma. org 15. Bavbek S. Astım epidemiyolojisi ve risk faktörleri. T Klin AlIerji-Astım 2000; 2: 57-66. 16. Von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch C et al. Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:358–64. 17. Becklake MR, Ernst P: Environmental factors. Lancet 1997;350:10-13. 18. Remes ST, Korppi M. Asthma and atopy in schoolchildrenin a defined population. Acta Paediatr 1996;85:965–70. 19. Biermann CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busie WW: Allergy, asthma and immunology from infancy to adulthood: Risk factors and prevention of allergy. 3. baskı. Friedman NJ, Zeiger RS (eds) W.B saunders company, Philedelphia 1996, S:282-29 20. Tuncer A, Saraçlar Y, Yıldırım M, Törel Ergür A. Prevalance of childhood allergic diseases in the Sivas region. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2002;45: 226-232. 21. Li Xiang, Qi Zhang, Kun-Ling Shen. Atopy in young children with asthma. World J Pediatr 2007;3:282-285. 22. Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis, Arch Dis Child, 1992:67; 1018-1022 23. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med. 1990;11;323:1033-9. 24. Kalaajieh WK, Hoilat R. Benefit of serological determimation of ECP levels during asthmatic attack in children. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2001; 41: 529-36. 25. Chu YT, Chiang W, Wang TN et al. Changes in serum eotaxin and eosinophil cationic protein levels, and eosinophil count during treatment of childhood asthma. J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:162-7. 26. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van EssenZandvliet EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1999;54:103-7. 7 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Klinik Çalışma SÜNNET OLACAK ÇOCUKLARDA BUPİVAKAİNE EKLENEN DÜŞÜK DOZ KAUDAL MORFİNİN ETKİNLİĞİ Ayça Tuba Dumanlı ÖZCAN ¹, Kemal PEKER2, Erdal ÖZCAN¹, Ayşegül Elbir ŞAHİN ¹, Ebru ÇANAKÇI ¹ idrar retansiyonu ve kaşıntı gibi yan etkiler gözlenmedi. Sonuç: Sonuç olarak kaudal anestezide adjuvan ajan olarak morfinin, önerilenden daha düşük dozlarda güvenli ve etkin analjezi sağladığı kanısına varıldı. Anahtar kelimeler: Morfin, Bupivakain, Anestezi, kaudal Özet Amaç: Bupivakain ve morfin eklenen bupivakainle kaudal blok uygulamasının, postoperatif ağrı kontrolü ve bulantı kusmaya etkilerini karşılaştırdık. Yöntemler: ASA I, 2-12 yaşında sünnet operasyonu planlanan 100 hastaya bupivakain veya morfin eklenen bupivakainle randomize kaudal blokaj yapıldı. Grup 1’deki olgulara 0,25% bupivakain, grup 2’ye ise bupivakain + 10μgr/kg morfin verildi. 24 saat boyunca analjezik gerektiren hasta sayısı, ilk analjezik ihtiyaç zamanı, 4. saatteki ağrı skorları, 24 saat boyunca ağrı ve komplikasyonlar postoperatif olarak kaydedildi. Bulgular: 24 saatte grup 1’de 24 hastada grup 2’de ise 2 hastada ağrı tespit edilmiştir. Grup 2’deki olguların, grup 2’deki olgulara oranla 24 saatte ağrı görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (p<0,001). Gruplar arasında bulantı kusma insidansı açısından istatistiksel olarak belirgin farklılık yoktur. Grup 2’de geç solunum depresyonu, bulantı kusma, EFFICIENCY OF LOW DOSE CAUDAL MORPHINE ADDED BUPIVACAINE IN CHILDREN UNDERGOING CIRCUMCISION Summary Objective: we compared the postoperatif pain relief and PONV of caudal blockade with bupivacaine or morphine plus bupivacaine. Methods: 100 ASA I 2-12 yr old children schedulled for circumcision surgery were randomized to receive caudal blockade with bupivaine or bupivacaine with morphine. Grup 1 received 0,25% bupivacaine, grup 2 received bupivacaine with 10μgr/kg morphine. Number of patients requiring rescue analgesic in 24 h following caudal 1. Palandöken Devlet Hastanesi, Anestezi Ve Reanimasyon Bölümü, Erzurum 2. Palandöken Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, Erzurum Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 15.08.2012 - 18.09.2012 8 Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği nedeniyle önerilmemektedir1,4,5,9. Bu çalışmada tek başına bupivakain ile düşük doz morfin eklenen bupivakainin postoperatif analjezi ve yan etkilerini karşılaştırmayı amaçlanmıştır. blokade, time to first rescue analgesic, 4.hour pain scores, postoperatif pain and side effects during the first 24 hour were recorded. Results: Within 24 hours pain have been identified at 24 patient in group 1 and 2 patients in group 2. Patients in Group 1 had a statistically significantly higher incidence of pain than group 2 patients for 24 hours, (p <0.001). There is no statistically significant difference incidence of nausea and vomiting between groups. Side effects were not observed in Group 1 like as late respiratory depression, nausea, vomiting, urinary retention and pruritus. Cunclusion: As a result, it was concluded that as an adjuvant agent caudal morphine provided safe and effective analgesia with lower than recommended doses. Key words: Morphine, Bupivacaine, Anesthesia, Caudal Materyal ve Metot Etik kurul izni ve hasta ebeveyn onayı olan, 2-12 yaş arası ASA I, 10-35 kg, sünnet olacak sağlıklı 100 erkek olgu çalışmamıza dahil edilmiştir. Aktif ve ağır renal yetmezlik, hepatik, solunumsal ve kardiyak hastalığı, nöbet hikâyesi, nörolojik ve nöromuskuler bozukluğu, kronik ağrı veya analjezik ilaç kullanımı, platalet sayısı 100000 mm3’ün altında, anatomik malformasyonu ve enjeksiyon sahasında kutanöz enfeksiyonu olan hastalar çalışma kapsamı dışında tutulmuştur. Anestezi indüksiyonu öncesinde gruplar eşit sayıda ve üzerinde grubun belirtildiği kâğıtların olduğu bir zarf içinden kura çekilerek rastgele yöntemle belirlenmiştir. Standart monitorizasyon sonrasında 8% sevofluran ve 67% nitröz oksit uygulanarak inhalasyon indüksiyonu sağlanmıştır. İntravenöz katater yerleştirilerek, 5% dextrozlu pediatrik idame solüsyonu ile sıvı açığı tamamlanmıştır. 1mg/kg propofol uygulanarak, sol lateral pozisyon verilmiştir. Steril asepsi- antisepsi koşulları sağlanarak 22 gauge iğne ile kaudal epidural aralığa girilmiştir. İntravenöz veya subaraknoid enjeksiyonu ekarte etmek için enjektör ile aspire edilerek kontrol yapılıp grup1’e 0,25% bupivakain 0,5 ml/kg kaudal olarak uygulanmıştır. Grup2’ye ise 10 mcgr/ kg morfin HCl adjuvan ajan olarak 0,25% bupivakaine eklenerek verilmiştir. 2 MAC sevoflurane ve 67% nitröz oksit ile anestezi idamesi sağlanmıştır. Ameliyat boyunca boyunca 5 dakika aralarla arteriel kan basıncı (AKB), kalp atım hızı (KAH), solunum sayısı (SS) ve periferik oksijen saturasyonları (SpO2) takip edilmiştir. Ameliyat sonunda sevofluran ve nitröz oksit kapatılarak 100 % oksijen solutularak uyandırılmıştır. Postoperatif ilk analjezik ihtiyaç zamanı, postoperatif 4. saatte Flacc Ağrı Skalası ile ağrı skoru ve bulantı kusma varlığı değerlendirilmiştir. 4 ve üzerinde ağrı skoru olan hastalara 25-30 mg/kg asetaminofen oral olarak uygulanmıştır. 5.saatten sonra Giriş Kaudal epidural anestezi pediatrik hastalarda en sık kullanılan rejyonel anestezi tekniklerinden biridir. Çocuklarda kaudal anestezi tipik olarak genel anestezi ile kombine edilerek intraoperatif destek ve postoperatif analjezi amacı ile kullanılır1 Sıklıkla ürogenital, rektal inguinal ve alt ekstremite cerrahisi de dahil olmak üzere diyafram altındaki girişimlerde uygulanır2,3. İntraoperatif anestezik miktarının ve beraberinde opioid uygulama ihtiyacının azalmasının yanısıra, postoperatif dönemde ağrısız hasta takibi ve hastanede kalış süresini azaltılması gibi önemli avantajlar sağlamaktadır4,5. Bazı araştırmacılar tarafından blok süresini uzatmada opioidler (morfin, fentanil, tramadol) veya opioid olmayan (ketamin, neostigmin, klonidin) bazı additif etkili ilaçlar kullanılmıştır. Özellikle opioid kullanımına bağlı kaudal bloğun etki süresinde belirgin uzama olduğu fakat bulantı, kusma, kaşıntı ve idrar retansiyonu gibi yan etkiler görüldüğü yayımlanmıştır6,7,8. Bupivakain (0,125% ve 0,25%lik) epinefrinli ve epinefrinsiz olarak uygulanabilir. Analjezik etkisinin uzaması amacıyla 30-100 μgr/kg’a kadar morfin eklenebilmektedir. Ancak günübirlik cerrahilerde geç solunum depresyonu 9 Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği taburcu olan hastaların kalan 19 saat boyunca analjezik gereksinimleri, bulantı kusma sıklığı hastaların aileleri telefonla aranarak sorgulanmıştır. anlamlılık sınırı (p) 0.05 olarak belirlenmiştir. İstatistiksel analizler SPSS ver 16.0 programı ile yapılmıştır. Tüm değişkenlerin dağılımını tespit etmek için Kolmogorov- Smirnow testi uygulanmış, normal dağılım gösteren değişkenlere Student T testi uygulanmıştır. Çarpık dağılım gösteren değişkenlere non-parametrik istatistik yöntem olarak Mann-Whitney U Testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında çapraz tablo istatistikleri kullanılmıştır (Ki-kare ve Fisher Exact ). İstatistiksel Analiz Yöntemi Temel istatistikler ile hastaların özellikleri özetlenmiştir. Sayısal parametrelerin özetlenmesinde ortalama, standart sapma, ortanca, minimum ve maksimum değerleri; kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde değerleri kullanılmıştır. İstatistik 10 Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği Grup 1’deki olguların 23’ünde (46%) 24 saatlik analjezik ihtiyacı varken grup 2’deki olguların sadece 2’sinde (4%) 24 saatlik analjezik ihtiyacı gözlemlenmiştir. Grup 1’deki olgularda 24 saatlik analjezik ihtiyacı grup 2’deki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur (p<0,001). Bulantı ve kusma oranları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark rapor edilmemiştir (p=0,242). Grup 1’de 24 olguda 24 saatte ağrı görülmüşken Grup 2’deki olguların 2’sinde 24 saatte ağrı gözlemlenmiştir ve grup 1’deki olgularda grup 2’deki olgulara oranla 24 saatte ağrı görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek tespit edilmiştir (p<0,001). Ağrı başlangıç ortalaması ise 264,62 ± 37,86 dakika (aralık 180-300) olarak bulunmuştur. Tartışma Kaudal anestezi, gerek uygulama kolaylığı gerekse de intraoperatif ve postoperatif dönemde etkili analjezi sağlaması nedeniyle günümüzde oldukça yaygınlaşmıştır6,11. Pediatrik cerrahide sıklıkla kullanılan kaudal blok 1930’da tanımlanmasına karşın 1960’lı yıllarda popülerlik kazanmıştır. Pediatrik hastaların %61,5’ini; genelde uygulanan santral blokların ise %49,5’ini oluşturduğu gözlenmiştir11. Genel anestezi indüksiyonundan sonra yapılan tek doz kaudal blok uygulaması pediatrik 11 cerrahilerde, sıklıkla ürogenital, rektal, inguinal, alt ekstremite cerrahisi de dâhil olmak üzere diyafram altındaki girişimlerde tercih edilmiştir. Kaudal blok, intraoperatif anestezik miktarını ve beraberinde opioid uygulama ihtiyacını azaltmıştır. Ayrıca, postoperatif dönemde ağrısız hasta takibi ve hastanede kalış süresinin kısaltılması gibi önemli avantajlar sağlamıştır 4,5. Bu çalışmada kaudal bupivakain ile düşük doz morfin ve bupivakain kombinasyonu uygulanan gruplar arasında demografik veriler açısında fark bulunmamıştır. Kaudal blokta uzun yıllardır sıklıkla uzun etki süreli olan bupivakain kullanılmıştır2,3. Çalışmamızda grup1’deki olgulara bupivakain 0,25% konsantrasyonda 0,5 ml/kg olarak uygulanmıştır. Ağrı başlangıç ortalaması 264,62 ± 37,86 (aralık 180-300) dakika olarak bulunmuştur. İlaç dozu ile ilgili olarak üzerinde görüş birliği olmasa da farklı konsantrasyonlarda (%0,125-0,25) bupivakainin 0,5-1 ml/kg dozda uygulaması postoperatif dönemde bizim çalışmamıza benzer olarak yaklaşık olarak 4-8 saat analjezi sağlanabildiği bildirilmiştir13,14,15,16,17. Farklı çalışmalarda da bupivakainin 0,25%lik konsantrasyonu 0,5ml/kg uygulanmış ve analjezi süresi 5-11 saat arasında rapor edilmiştir18,19,20,21. Ancak Locatelli ve ark. ise aynı konsantrasyonda maksimum analjezi süresini sadece 2,5 saat olarak tespit etmişlerdir4. Khalil ve arkadaşları da 0,25%lik ropivakain ve bupivakainin 1 ml/ kg dozda karşılaştırmışlar ve iki grupta da kaudal yapımından ilk doz analjezik yapımına Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği kadar olan median zamanı 11 saat olarak bildirmişlerdir20. Bazı araştırmacılar tarafından blok süresini uzatmada opioidler (morfin, fentanil, tramadol) veya opioid olmayan (ketamin, neostigmin, klonidin) bazı additif etkili ilaçlar kullanılmıştır. Özellikle opioid kullanımına bağlı kaudal bloğun etki süresinde belirgin uzama olduğu fakat bulantı, kusma, kaşıntı ve idrar retansiyonu gibi yan etkiler görüldüğü yayımlanmıştır6,7,8. Bupivakainin analjezik etkisinin uzaması amacıyla 50-70 μgr/kg’a kadar morfin eklenebilmektedir ancak günübirlik cerrahilerde geç solunum depresyonu nedeniyle önerilmemektedir. Çalışmamızda hem yan etkileri azaltmak hem de günübirlik cerrahi olan sünnet olgularında geç solunum depresyonundan kaçınmak amacıyla düşük doz morfin (10 μgr/kg) adjuvan ajan olarak bupivakainle kombine edilmiştir. Tek başına bupivakain ile morfin ve bupivakain kombine uygulamasının analjezik etkinliği ve yan etkileri karşılaştırılmıştır. Morfin eklenen olguların hiçbirinde geç solunum depresyonu gözlenmemiştir. Daha yüksek doz morfinle diyafram altı major cerrahi girişimlerde yapılan bir çalışmada, postoperatif analjezi amacı ile %1 lik lidokain içinde üç farklı doz (33-67100 μgr/kg) morfin eklenmiştir. Ancak analjezi süresinin 100 μgr/kg dozda uygulanan morfin grubunda daha uzun bulunmasına rağmen bu grupta bir hastada geç solunum depresyonu geliştiği bildirilmiştir. Sonuçta her üç dozda analjezi sağlamasına rağmen 33 μgr/kg dozda morfin uygulaması önerilmiştir22. Çalışmamızda gruplar arasında 4.saat ağrı skorları açısından anlamlı fark bulunmuştur. Grup 1’deki olguların 4. saatteki ağrı skorları grup 2’deki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksektir (p<0,001). Grup1 için 4. Saatteki ağrı skorları ortanca (minimum-maksimum) 0 (0-8), 2.grup için 0(06) olarak rapor edilmiştir. Grup 1’deki olguların 48%’inde, grup 2’deki olguların sadece %4’ünde 24 saatte ağrı görülmüştür. Grup 12 Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği 1’deki olgularda grup 2’deki olgulara oranla 24 saatte ağrı görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (p<0,001). Çalışmamızda 24 saat boyunca morfin eklenen grupta etkin analjezi sağlanırken tek başına bupivakain alan hastaların 46%’sında ilave analjezik gerektiği rapor edilmiştir. Morfin eklenen grupta ise bu oran 4% tespit edilmiştir. Düşük doz uygulanan morfinin bulantı kusma oluşturmadığı belirlenmiştir. Benzer şekilde Wolf ve arkadaşları, rekonstriktif penil cerrahisinde kaudal bupivakain ve bupivakainmorfin kombinasyonunu karşılaştırdıkları çalışmada, 50 μgr/kg dozda uygulandığında kaudal morfin- bupivakain grubunda, olguların hiçbirinde ilave analjezik ihtiyacı olmazken, bupivakain grubunda %53.3’ünde ilave analjezik gereksinimi ortaya koymuşlardır. İki grup arasında yan etkiler açısından farklılık bulunmamıştır23. Bakan ve arkadaşları morfin (60 μgr/kg), bupivakain (0,25%,1 ml//kg), epinefrin (1/200000) ile olgularda %88,8’inde ilave analjezik gerekmediğini rapor etmişlerdir. Ancak olguların %44’ünde bulantı kusma tespit etmişlerdir24. Mayhew ve arkadaşları ise, 500 infantta yaptıkları çalışmada, postoperatif analjezi amacı ile düşük doz kaudal morfin(30-40 μgr/kg) uygulamışlardır. Grupların her ikisinde de yeterli analjezi sağlanmış, olgularda yan etkiler açısından istatistiksel fark çıkmamıştır. Tüm olguların %23’ünde bulantı kusma oluşmuştur25. Orişiopeksi operasyonu sonrası, kaudal morfin (50 μgr / kg) + bupivakain(%0,125’lik 0,75 ml/kg) veya yalnızca bupivakainin (%0,125’lik 0,75 ml/kg) postoperatif analjezik etkileri karşılaştırılmıştır. Yirmi saatlik takipte morfin –bupivakain grubunda daha uzun süreli ve etkin analjezi sağlanırken, bu grupta olguların %40’ında, bupivakain grubunda ise %33,3’ünde bulantıkusma saptanmıştır26. Yukarıda belirtilen birçok çalışmaya benzer olarak çalışmamızda da yan etkiler açısından gruplar arası istatistiksel 13 Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Olgularımızın sadece 3’ünde bulantı kusma tespit edilmiştir. Bulantı ve kusma oranları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık ortaya konmamıştır (p=0,242). Morfin (10 μgr/kg) eklenen grupta bulantı kusma, idrar retansiyonu, kaşıntı gibi olası yan etkilerin hiçbiri gözlenmemiştir. Çalışmamızda bulantı kusma oranının rapor edilen değerlere göre düşük olması morfin dozunun çok düşük tutulması yanı sıra olgu sayımızın az olmasıyla da ilişkilendirilmiştir. Çalışmamızda 0,25% lik 0,5 ml/kg bupivakaine 10 mcgr/kg morfin eklenerek hem analjezi süresi uzatılmış hem de günübirlik anestezide önerilen dozlardan daha düşük miktarlarda uygulanan morfinin geç solunum depresyonu ve diğer yan etkileri gözlenmemiştir. Sonuç olarak kaudal anestezide adjuvan ajan olarak morfinin önerilenden daha düşük dozlarda güvenli ve etkin analjezi sağlanabileceğine yönelik kanaatimizi destekleyecek daha geniş olgu sayısına sahip çalışmalar planlanması gerektiğini düşünüyoruz. Postoperatif Ağrının FLACC (YBAAT) Ağrı Skalasıyla Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim 2006;4(1):1-4 11. Dalens B, Hasnaoui A.Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rate and adverse effects in 750 consecutive patients.Anesth Analg. 1989 Feb;68(2):83-9. 12. Sanders JC.Paediatric regional anaesthesia, a survey of practice in the United Kingdom.Br J Anaesth. 2002 Nov;89(5):707-10. 13. Kayhan Z.,Klinik Anestezi,Logos Yayıncılık,Mayıs 2004.3. baskısayfa 694-5 14. Johnston P, Findlow D, Aldridge LM, Doyle E.The effect of ketamine on 0.25% and 0.125% bupivacaine for caudal epidural blockade in children.Paediatr Anaesth. 1999;9(1):314. 15. Gunter JB, Dunn CM, Bennie JB, Pentecost DL, Bower RJ, Ternberg JL. Optimum concentration of bupivacaine for combined caudal--general anesthesia in children Anesthesiology.1991 Jul;75(1):57-61. 16. Mazoit JX, Decaux A, Bouaziz H, Edouard A.Comparative ventricular electrophysiologic effect of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine on the isolated rabbit heart.Anesthesiology. 2000 Sep;93(3):784-92. 17. Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarolo P, Reiz S. A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine. Anesth Analg. 2000 Jun;90(6):1308-14. 18. Taylor R, Eyres R, Chalkiadis GA, Austin S.Efficacy and safety of caudal injection of levobupivacaine, 0.25%, in children under 2 years of age undergoing inguinal hernia repair, circumcision or orchidopexy. Paediatr Anaesth. 2003 Feb;13(2):114-21. 19. Ivani G, DeNegri P, Conio A, Grossetti R, Vitale P, Vercellino C, Gagliardi F, Eksborg S, Lonnqvist PA.Comparison of racemic bupivacaine, ropivacaine, and levo-bupivacaine for pediatric caudal anesthesia: effects on postoperative analgesia and motor block. Reg Anesth Pain Med. 2002 MarApr;27(2):157-61. 20. Khalil S, Campos C, Farag AM, Vije H, Ritchey M, Chuang A.Caudal block in children: ropivacaine compared with bupivacaine. Anesthesiology. 1999 Nov;91(5): 1279-84. 21. Da Conceicao MJ, Coelho L, Khalil M.Ropivacaine 0.25% compared with bupivacaine 0.25% by the caudal route. Paediatr Anaesth. 1999;9(3):229-33. 22. Krane EJ, Tyler DC, Jacobson LE.The dose response of caudal morphine in children.Anesthesiology. 1989 Jul;71(1):48-52 23. Wolf AR, Hughes D, Hobbs AJ, Prys-Roberts C.Combined morphine-bupivacaine caudals for reconstructive penile surgery in children: systemic absorption of morphine and postoperative analgesia.Anaesth Intensive Care. 1991 Feb;19(1):17-21. 24. Bakan N, Saydam S, Gürel A.Çocuklarda postoperatif analjezide kaudal morfin uygulaması. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 5(2,3)1998 25. Mayhew JF, Brodsky RC, Blakey D, Petersen WJ. Clin Anesth. Low-dose caudal morphine for postoperative analgesia in infants and children: a report of 500 cases. 1995 Dec;7(8):640-2. 26. Wolf AR, Hughes D, Wade A, Mather SJ, Prys-Roberts C.Postoperative analgesia after paediatric orchidopexy: evaluation of a bupivacaine-morphine mixture. Br J Anaesth. 1990 Apr;64(4):430-5. Kaynaklar 1. Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A. Caudal epidural block in children and infants: retrospective analysis of 2088 cases. Ann Saudi Med. 2011 Sep-Oct;31(5):494-7. 2. Brenner L, Kettner SC, Marhofer P, Latzke D, Willschke H, Kimberger O, Caudal anaesthesia under sedation: A prospective analysis of 512 infants and children. Br J Anaesth 2010;104:7515. 3. Seyedhejazi M, Azerfarin R, Kazemi F, Amiri M. Comparing caudal and penile nerve blockade using bupivacaine in hypospadias repair surgeries in children. Afr J Paediatr Surg. 2011 Sep-Dec;8(3):294-7. 4. Locatelli B, Ingelmo P, Sonzogni V, Zanella A, Gatti V, Spotti A, Di Marco S, Fumagalli R. Randomized, doubleblind, phase III, controlled trial comparing levobupivacaine 0.25%, ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% by the caudal route in children.Br J Anaesth.2005 Mar;94(3):366-71 5. Akin A, Ocalan S, Esmaoglu A, Boyaci A. The effects of caudal or intravenous clonidine on postoperative analgesia produced by caudallevobupivacaine in children. Paediatr Anaesth. 2010 Apr;20(4):350-5. 6. Silvani P, Camporesi A, Agostino MR, Salvo I.Caudal anesthesia in pediatrics: an update.Minerva Anestesiol. 2006 Jun;72(6):453-9. 7. Taheri R, Shayeghi S, Razavi SS, Sadeghi A, Ghabili K, Ghojazadeh M, Rouzrokh M. Efficacy of bupivacaineneostigmine and bupivacaine-tramadol in caudal block inpediatric inguinal herniorrhaphy.Paediatr Anaesth. 2010 Sep;20(9):866-72. 8. Kundra P, Deepalakshmi K, Ravishankar M. Preemptive caudal bupivacaine and morphine for postoperative analgesia in children.Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):52-6. 9. G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail, Michael J. Murray Clinical Anesthesiology Thirt Edition 273-4 10. Şenaylı Y, Özkan F, Şenaylı A, Bıçakçı Ü. Çocuklarda 14 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Klinik Çalışma YOĞUN BAKIM ÜNİTEMİZDEN GÖNDERİLEN DERİN TRAKEAL ASPİRAT KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Behiye DEDE¹, Ayten KADANALI ¹, Gül KARAGÖZ ¹, Şenol ÇOMOĞLU¹, Mehmet Fatih BEKTAŞOĞLU¹, Arzu İRVEM ¹ Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, derin trakeal aspirat, yoğun bakım ünitesi Özet Yoğun bakım ünitelerinde hastane infeksiyonları içerisinde solunum sistemi infeksiyonları ilk sıralarda yer alır. Bu çalışmada hastanemiz yoğun bakım ünitesinden gönderilen derin trakeal aspirat (DTA) örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotiklere dirençleri irdelenmiştir. Çalışmamızda 1 Ocak 2010 - 31 Aralık 2011 tarihleri arasında yoğun bakım ünitesinden gönderilen tüm DTA kültürlerinde bakterilerin identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılıkları VITEK 2 (bioMerieux, Fransa) otomatize identifikasyon sistemi ile belirlenmiş, CLSI kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Çalışmanın yapıldığı iki yıllık süre içinde DTA kültürlerinden en sık Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii olmak üzere, 280 bakteri izole edilmiştir. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz oranı Escherichia coli suşlarında % 52, Klebsiella spp. suşlarında % 84, Staphylococcus aureus suşlarında metisilin direnci ise % 60 olarak belirlenmiştir. Yoğun bakın ünitelerinde DTA kültürlerinden izole edilen bakterilerde antibiyotik direnç oranları oldukça yüksek saptanmıştır. Bu etkenlerle gelişen infeksiyonlarda tedavi oldukça zor olup en doğru yaklaşım çapraz bulaşın engellenmesi, etkin bir infeksiyon kontrol programı ve sürveyansın yürütülmesidir. The Evaluation of Cultures of Deep Tracheal Aspirates in Intensive Care Unite Summary In intensive care units, respiratory tract infections take first place in the hospital infection. In this study, bacteria which were isolated from sample deep tracheal aspirate (DTA) materials sent from intensive care unit and their antibiotic resistance were investigated. Between January 1, 2010 and December 31, 2011, for all deep tracheal aspirates (DTA) cultures, identification of bacteria and their antibiotic susceptibilities were avaluated according to CLSI criteria defined by VITEK 2 (bioMeriux, France) automated identification system . During this two-year period, 280 different bacteria, including the most common Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were isolated as causative pathogens from DTA cultures. Extendedspectrum beta-lactam resistance ratio were 52% for Escherichia coli strains and 84% for Klebsiella spp. strains. For Staphylococcus aureus, methicilin resistance was 60%. For our intensive care unit, rate of antibiotic 1 Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 15.08.2012 - 16.09.2012 15 Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi Çalışmamıza 1 Ocak 2010 - 31 Aralık 2011 tarihleri arasında yoğun bakım ünitesinde yatan ve 48 saatten fazla ventilatör desteği alan hastalardan gönderilen DTA örnekleri kültür sonuçları alınmıştır. Örnekler hastalardan kapalı sistem trakeal aspirat kültür toplama kabı ile alınmış ve laboratuvara ulaştırılmıştır. Gönderilen DTA örnekleri boyalı mikroskobik inceleme, %5 koyun kanlı agar, eosin methylene blue (EMB) agar, çikolatamsı agar ve Sabouraud dekstroz agar (SDA) besiyerlerine kültür yapılmıştır. Gönderilen klinik örnekler VIP ön tanılı olarak kabul edilmiş ve bu örneklerden 280 bakteri izole edilmiştir. Bakterilerin identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılıkları VITEK 2 (bioMerieux, Fransa) otomatize identifikasyon sistemi ile belirlenmiş, CLSI kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları değerlendirilirken orta duyarlık saptananlar dirençli gruba dahil edilmiştir. resistance in pathogens isolated from DTA culures were very common. Because treatment of infections secondary to this pathogens is quite difficult, appropriate approaches are preventing cross-contamination, maintaining effective infection control program and surveillance. Keywords:Antibiotic resistance, deep tracheal aspirate, intensive care unit Giriş Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) hastanede yatan hastaların % 5-10 kadarını oluşturmasına karşın, hastane infeksiyonlarının (Hİ) yaklaşık % 25’inden sorumludur. Solunum sistemi infeksiyonları YBÜ’de en sık görülen hastane kaynaklı infeksiyonlardır35. EPIC II çalışmasında yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda hastane infeksiyonu % 51 oranında saptanmış olup, solunum sistemi infeksiyonları % 64 olarak en yüksek oranda bildirilmiştir33. Yoğun bakım biriminde en sık görülen infeksiyon olan ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP), intübasyon sırasında pnömoni belirtileri olmayan bir hastada, mekanik ventilasyon uygulamasını takiben en erken 48 saat sonra gelişen nozokomiyal pnömoni tablosudur4. Yoğun bakım birimindeki hastaların önceden antibiyotik almaları ve VİP tanısının kesin bir standardının olmayışı nedeniyle tanıda güçlüklerle karşılaşılmaktadır24. İnvazif yada non-invazif tekniklerle alınan derin trakeal örneklerin bakteriyolojik incelemesi tanı ve tedavide yol göstericidir. Yapılan birçok çalışmada her iki tekniğin tanısal anlamda birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir26,28. Bizim çalışmamızda yoğun bakım biriminde, mekanik ventilasyon desteği alan ve gerek klinik gerekse radyolojik olarak VIP ön tanılı hastaların derin trakeal aspirat (DTA) örneklerinden izole edilen bakterilerin dağılımı ve antibiyotik dirençlerinin saptanması amaçlanmıştır. Bulgular Çalışmamızın yapıldığı 2 yıl süresince laboratuvarımıza gönderilen 192 DTA örneği incelemeye alınmıştır. Çalışma kapsamında incelenen 165 VIP ön tanılı hastanın 110’u erkek (%67 ), 55’i kadın (%33 ) idi, hastaların yaşları 16 ila 86 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 48.3 ± 25.5 di. Çalışmamızda DTA kültürlerinden en sık P. aeruginosa ve A. baumannii olmak üzere, 280 bakteri izole edilmiştir (Tablo 1). Gram negatif çomaklardaki direnç oranları tablo 2’de, S. aureus’ daki direnç oranları tablo 3’de verilmiştir. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) oluşturma E. coli suşlarında %52, Klebsiella spp. suşlarında %84, metisilin direnci S.aureus suşlarında %60 olarak belirlenmiştir. Gereç ve Yöntem 16 Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi bağımlı hastalarda bu oran daha da yüksek olabilir. YBÜ’lerde uzun yatış süresi, yoğun ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı etken patojenlerin epidemiyolojisini çoklu ilaca dirençli bakteriler lehine değiştirmiştir18,22,23,30. VIP hastalarında doğru ve etkili tedavi uygulamak son derece önem taşır. Zilberberg ve ark.37 hastane kaynaklı pnömonilerde ampirik tedavinin uygun başlanılmasının hayati önem taşıdığını gösterdikleri çalışmada, uygun olmayan ampirik tedavinin mortaliteyi yaklaşık 3 kat artırdığını belirtmişlerdir. Tedaviyi yönlendirecek en önemli girişim alt solunum yolu örneklerinin mikrobiyolojik incelenmesidir23. Yapılan çalışmalarda çoklu antibiyotik dirençli (ÇAD) non fermentatif gram negatif bakteriler olan Pseudomonas türleri ve Acinetobacter türleri ile MRSA’nın en sık VİP etkenleri olduğu gösterilmiştir. Ampirik tedavide etken patojenler dikkate alınarak geniş spektrumlu tedavi başlamak daha sonra tanısal mikrobiyolojik testlerin sonuçlarına göre antimikrobiyal spektrumunu daraltmak gerekebilir. MRSA, karbapenem dirençli P. aeruginosa, A. baumanii ve karbapenemaz üreten Klebsiella pneumoniae etken patojen olduğu VİP infeksiyonları tedavisi en zor hastane infeksiyonlarıdır. Bu bakterilerle infekte olmak komplikasyon riskini, hastanede kalış süresini ve maliyeti artırır3,17,18,29,31,37. SENTRY Antimikrobiyal Surveyans Programı (1997–2008) çalışmasında hastane kökenli pnömoni ve VIP etkenlerin dağılımı S. aureus %28, P. aeruginosa %21.8, Klebsiella spp %9.8, E. coli %6.9, Acinetobacter sp %6.8, Enterobacterler ise % 63 olarak belirtilmiştir25. Beardsley ve ark.7 çalışmalarında etken Tartışma Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) yoğun bakım ünitelerinde karşılaşılan en ciddi infeksiyonlardan biridir. Ciddi morbidite ve mortalite sebebi olmalarının yanında ek maliyet yükü nedeniyle de bu hastaların uygun takip ve tedavisi önemlidir. Mekanik ventiasyon desteği alan hastaların yaklaşık %10-30’unda 48 saat sonra VIP geliştiği bildirilmiştir20,28,29. VIP tanısının erken ve doğru konulması hayati önem arzeder18,22,23,24. Nozokomiyal pnömonilerde mortalite hızı %38-%70 arasındadır ve özellikle ventilatöre 17 Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi çalışmamızda % 100 olup benzer çalışmalarda direnç oranı %82 -100 arasında değişmektedir. Levofloksasin direnci çalışmamızda %48 diğer çalışmalarda %42-75 idi. DTA örneklerinden izole ettiğimiz P. aeruginosa suşlarında karbapenem direnç oranı benzer çalışmalar ile karşılaştırıldığında düşük olup, çalışmamızda değerlendiriğimiz diğer antimikrobiyallerin direnç oranları ulusal çalışmalarla uyumlu olduğu saptanmıştır2,6,9,11,12,13,21. A. baumannii ülkemizde ventilatörle ilişkili pnömonilere sıklıkla sebep olması ve son yıllarda artan karbapenem direnci ile önemli bir problemdir31. Çalışmamızda da imipenem ve meropenem direnci %94 oranlarında yüksek olarak saptanmıştır. Karakeçe ve ark.16 yaptığı çalışmada bu oran %89 oranında verilmiştir. Diğer benzer çalışmalarda ise direnç oranları imipenem için %25-92, meropenem için %25-92 oranında bildirilmiştir. A.baumannii suşlarında çalışmamızda amikasin direnci %69, gentamisin direnci % 92 oranında saptanmıştır. Aminoglikozid direnci benzer çalışmalarda amikasin için % 40 -82, gentamisin için ise en yüksek %95 olarak belirtilmiştir1,6,8,9,11,12. Bizim çalışmamızda piperasilin tazobaktam ve sefepim direnci %100, seftazidim direnci %96, sefoperazon sulbaktam %83 ve trimetoprim sulfametoksazol %70 ve levofloksasin %95 idi. Direnç oranlarımız benzer çalışmalarla uyumluydu6,9,11,12,13,21,36. DTA örneklerinden en sık izole ettiğimiz A. baumannii suşlarında karbapenem ve aminoglikozid direnci kıyaslanan çalışmalarla uyumlu olmakla birlikte yüksek direnç oranları dikkat çekicidir. Ancak bizim vakalarımızda tigesiklin ve kolistin için direnç saptanmamış olması hastaların tedavi başarısını artıran bir durumdur. Avcı ve ark.5 derin trakeal aspirat kültürlerinde izole ettikleri E. coli ve K. pneumoniae suşlarındaki GSBL oranını E. coli için %57.3, K. pneumoniae için ise %57.7 olarak bulmuşlardır. Deveci ve ark.12 E. coli ve Klebsiella spp suşlarında GSBL oranını %61, Uluğ ve ark.32 ise gram negatif bakterilerde GSBL oranı %92 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda GSBL E. coli suşlarında %52, Klebsiella spp. suşlarında %84 olup benzer çalışmalarla uyumludur2,5,13. Çalışmamızda Klebsiella spp için karbapenem direnci %2 olarak saptanmış olup E. coli suşlarında patojenlerin dağılımı S. aureus %23, A. baumannii %13, P. aeruginosa %11, K. pneumoniae %5, E. coli %4 şeklindedir. Kollef ve ark(19) VİP hastalarında derin trakeal aspiratta üreyen etkenleri değerlendirdikleri çalışmalarında etkenlerin dağılımı yüzdesi / mortalite yüzdesi MRSA 14.8/ 32.2, P. aeruginosa 14.3/ 28.6, K. pneumoniae 3.3/ 23.1, Enterobacter suşlarında 3.3 / 7.7, E. coli 3 / 25, Acinetobacter spp 2 / 50 olarak belirtmişlerdir. Chawla ve ark.10 Asya ülkelerinde yaptıkları çalışmalarında ise A. baumannii YBÜ’lerde başlıca VİP etkeni iken MRSA batı ülkeleri kadar büyük bir problem olarak görülmemiştir. Ancak Kore ve Tayland’ da MRSA yüksek sıklığına dikkat çeken yayınların yanında, Tayland’da Acinetobacter infeksiyonlarının sıklığının %46 oranında yüksek olarak bildiren yayınlar da vardır(20,34). Bizim çalışmamızda olası VIP etkenlerinin dağılımı P. aeruginosa (%29), A. baumannii (%26), Klebsiella spp (%9), S. aureus (%12), E coli (%7) oranındadır. Ülkemizden yapılan diğer çalışmalar değerlendirildiğinde YBÜ hastalarından gönderilen DTA örneklerinden izole edilen bakterilerin dağılımı P. aeruginosa (%12-36), A. baumannii (% 7-31), S. aureus (%13-25), Klebsiella spp (%4-8), E. coli (%5-7) oranında bildirilmiştir2,8,9,12,13,14,27,32. Çalışmamızda izole edilen bakterilerin dağılımı oranları ulusal çalışmalarla uyumlu olup, uluslararası çalışmalar değerlendirildiğinde ise Asya ülkelerindeki çalışmaların sonucuna yakın olarak non-fermentatif bakteriler ilk sıralarda yer almıştır. DTA örneklerinden en sık izole ettiğimiz P. aeruginosa suşlarında imipenem ve meropenem direnci %20 oranlarında saptanmıştır. Diğer çalışmalarda bu oran imipenem için %22-69 meropenem için ise %27-69 dur2,9,11,12,13. Aminoglikozid direnci ise amikasin ve gentamisin için sırasıyla % 33 ve %45 dir. Ulusal çalışmalarda amikasin direnci %22-69, gentamisin direnci %6790 oranında bildirilmiştir2,9,11,12,13. Bizim çalışmamızda piperasilintazobaktam, sefoperazon-sulbaktam, sefepim ve seftazidim direnci sırasıyla %55, 45, 48, 48 idi. Diğer çalışmalarda piperasilin tazobaktam %27-70, sefoperazon/ sulbaktam %20-71, sefepim % 20 ve seftazidim direnci ise %27-80 oranında idi. Trimetoprim sulfametoksazol direnci 18 Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi saptanmamıştır ve ülkemizden yapılan çalışmalar ile benzerdir1,5,9,27. Ülkemizde elde edilen sürveyans verilerine göre yoğun bakım infeksiyonlarının yaklaşık % 5-10’ unda etken olduğu saptanan S.aureus suşlarının % 60-95’ini metisiline dirençli suşlar oluşturmaktadır31. Bizim çalışmamızda da bu oran % 60 olup benzer çalışmalarda ise %62100 olarak verilmiştir1,9,11,12,27,32. Sonuç olarak teşhis, tedavi ve korunma alanlarındaki ilerlemelere rağmen VİP hala Hİ’ ler içerisinde önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Her hastane kendi mikrobiyolojik florasını ve direnç paternini bilerek, erken ve doğru tedavi ile mortaliteyi azaltabilir. Doğru ampirik tedavi yaklaşımı için mikrobiyolojik veriler çok önemlidir. Böylelikle yoğun antibiyotik kullanımı ve bunu takiben gelişebilecek yüksek direnç oranları da kontrol altına alınabilecektir. Kongresi Kitabı,s.288, Antalya(2005 10. Chawla R: Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries, J Infect Control 2008;36:S93100 11. Demirdağ K, Cihangiroğlu M, Yüce P, Özden M, KalkanA: Mekanik ventilasyon desteği alan hastaların trakeal aspirat örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları, Klimik Derg 2003; 16(2):68-72 12. Deveci A,Yazıcıoğlu Ö, Mülayim G: Yoğun bakımda yatan hastaların derin trakeal aspirat kültür sonuçlarının değerlendirilmesi, III Ulusal Yoğun Bakım infeksiyonları simpozyumu Kitabı, s.86, Nevşehir (2007) 13. Hamidi A A, Kapmaz M, Çağatay AA, Yıldırım A, Tuğrul S, Özsüt H, Eraksoy H: Acil cerrahi yoğun bakım biriminde ventilatörle ilişkili pnömoni etkeni olabilecek patojenler ve direnç durumları, III Ulusal Yoğun Bakım infeksiyonları Simpozyumu Kitabı, s.94, Nevşehir (2007) 14. İris NE, ,Ersöz Arat M,Yıldırımak T, Çetmeli G, Hakyemez İN,Türkmen A: Yoğun bakım hastalarına ait üç yıllık dönemde trakeal aspirasyon örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik direnç oranlarının değişimi, III Ulusal Yoğun Bakım İnfeksiyonları Simpozyumu Kitabı, s.88, Nevşehir (2007) 15. Karacan Ö, Altaş O, Savaş Ş, Akçay Ş, N Çelik N, Öner Eyuboğlu F, Timurkaynak F: Yoğun bakım ünitelerimizdeki alt solunum yolu infeksiyonları: 3 yıllık analiz, Yoğun Bakım Derg 2004;4(1):61-68 16. Karakeçe E, Demiray V, Çiftci İ H: Trakeal aspirat örneklerinden mikroorganizma profili ve antibiyotik direnç durumu ,ANKEM Derg 2012;26(Ek 1) 17. Kett D H, Cano E, Quartin A A, Mangino J E, Zervos MJ, Peyrani P, Cely CM, Ford KD, Scerpella GE, Julio A, RamirezJA: Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study, Lancet Infect Dis 2011; 11: 181–89 18. Kollef MH, Morrow LE, Baughman RP, Craven DE, McGowan JE, Micek ST, Niederman MS, Ost D, Paterson DL, Segreti J: Health Care–Associated Pneumonia (HCAP):A critical appraisal to ımprove identification, management, and outcomes—proceedingsof the HCAP summit, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:296–334 19. Kollef MH, Morrown LE,. Niederman MS, Leeper KV, Anzueto A, Scott L B, Rodino F J: Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia, Chest 2006;129;1210-121810 20. Kollef M H, Shorr A, Tabak Y P, Liu L Z and Johannes R S: Epidemiology and Ootcomes of Health-care– Associated Pneumonia results from a large US database of culture-positive pneumonia, CHEST 2005; 128:3854–3862 21. Kurultay N, Aran G, Gündoğdu N, Güngör S: Yoğun bakım ünitelerinde alt solunum yolu örneklerinden saptanan nonfermantatif gram negatif bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları,ANKEM Derg 2012;26(Ek 1).14 22. Laessig AK, Maryland SS:End points in hospital-acquired pneumonia and/or ventilator-associated pneumonia clinical trials: Food and Drug Administration perspective; Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S117–S119 23. Öncül O:Ventilaörle ilişkili pnömonilerin tedavisi,III. Yoğun Bakı İnfeksiyonları simpozyumu kitabı Nevşehir 2007 : s 3538 24. Rea-Neto A, Youssef N C M, Fabio T, Brunkhorst F , Ranieri V M, Reinhart K and Sakr Y:Diagnosis of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review of the literatüre, Critical Care 2008; 12: doi:10.1186/cc6877 25. Ronald N R: Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial Kaynaklar 1. Abbas F, Avcı Z, Çağatay AA, Özsüt H, Çakar N, Eraksoy H:Yoğun bakım birimi hastalarının endotrakeal aspiratlarından izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları, III Ulusal Yoğun Bakım İnfeksiyonları Simpozyumu Kitabı, s.95, Nevşehir (2007) 2. Ağca H: Yoğun bakımda antibiyotik duyarlılıkları, Journal of Clinical and Analytical Medicine 2013;4(1):27-29 3. Aybar M, Topeli A: Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde ventilatör ilişkili pnömoni epidemiyolojisi, Yoğun Bakım Derg 2001;1(1):41-46 4. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2005: 171: 388–416 5. Avcı Z,Abbas F,Çağatay AA, Özsüt H,Esen F, Eraksoy H:Yoğun bakım birimi hastalarının endotrakeal aspiratlarından izole edilen Escherichia coli ve klebsiella Pneumoniae suşlarında genişlemiş spektrumlu beta- laktamaz yapımı, III Ulusal Yoğun Bakım infeksiyonları simpozyumu Kitabı, s.94, Nevşehir (2007) 6. Aydın S,Ünal E, Karakoç ZÇ, Çağatay AA, Özsüt H, Eraksoy H:Yoğun bakım biriminde yatan hastalarda ventilatörle ilişkili pnömoni etkeni olabilecek acinetobacter cinsinden bakterilerde antibiyotik direnç durumları, III Ulusal Yoğun Bakım infeksiyonları simpozyumu Kitabı, s.94, Nevşehir (2007) 7. Beardsley J R, Williamson J C, Johnso J W, Ohl C A, Karchmer T B, Bowton D L: Using local microbiologic data to develop Institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia, CHEST 2006; 130:787–793 8. Beşir A, Bayramoğlu G,Ulusoy H,Geze Ş,Ertürk E,Tosun İ, Özem İ: KTÜ Tıp Fakültesi Anestezioloji ve Reanimasyon YBÜ’de trakeal aspiratlardan izole edilen Mikroorganizmaların retrospektif değerlendirilmesi, III Ulusal Yoğun Bakım infeksiyonları simpozyumu Kitabı, s.98, Nevşehir (2007) 9. Birinci A, İşler H, Darka Ö, Çoban AY, Acuner İÇ, Durupınar B: Erişkin yoğun bakım hastalarına ait trakeal aspirasyon örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik dirençleri, XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve infeksiyon Hastalıkları 19 Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi pneumonia, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81– S87 26. Ruiz M, Torres A, Ewig S, Marcos M A, Alcon A, Lledo R, Asenjo M A and Maldonoldo A: Noninvasive versus invasive microbial investigation in Ventilator-associated pneumonia evaluation of outcome, Am J Respir Crit Care 2000:162;s 119–125 27. Şafak B, Çiftçi H, Kıyıldı N, Aktepe O C,Çetinkaya Z, Altındiş M: Ventilatörle ilişkili pnömoni tanısında endotrakeal aspirat sonuçları‹: 2004-2006 yılları sonuçları, ANKEM Derg 2007;21(2):81-85 28. Sevinç C: Ventilatör İlişkili Pnömoninin Non-invaziv ve İnvaziv Yöntemlerle Mikrobiyolojik Tanısı, Yoğun Bakım Derg 2007;7(3):287-291 29. Sorbello A, Komo S, Valappil T, Nambiar S: Registration Trials of Antibacterial Drugsfor the Treatment of Nosocomial Pneumonia, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):36–41 30. Spellberg B and Talbot G: Recommended design features of future clinical trials of antibacterial agents for hospitalacquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia, Clin Infect Dis. 2010 August 1; 51(1): 150–170 31. Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, Türk Toraks Derg 2010; 10 ( 2):3-28 32. Uluğ M, Çelen MK, Geyik MF, Bozkurt F, Ayaz C: Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda derin trakeal apriratkültürlerinin değerlendirilmesi, XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve infeksiyon Hastalıkları Kongresi Kitabı,s.290-91, Antalya(2005) 33. Vincent J L, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Claude D. Martin C D, Jeffrey RM, Gomersall LC, Reinhart K for the EPIC II Group of ınvestigators: International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care ünits, JAMA 2009;302: 2323-29 34. Werarak P, Kiratisin P, Thamlikitkul V:Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults at Siriraj Hospital: etiology, clinical outcomes, and İmpact of antimicrobial resistance, J. Med Assoc Thai 2010; 93(Suppl. 1): 126-138 35. Yalçın A N: Yoğun bakım ünitesinde antibiyotik kullanımı ve direnç. Yalçın A N, Hakan R eds: Yoğun Bakım Ünitesinde İnfeksiyonlar, s 101-107, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul (2009) 36. Yüce A, Yapar N, Oya Eren O:İzmir Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi yoğun bakım hastalarından izole edilen Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobakter spp. suşlarının 2000-2002 ve 2003-2006 yıllarında saptanan antibiyotik duyarlılık paternlerinin değerlendirilmesi, Mikrobiyol Bul 2009; 43: 195-202 Mikrobiyol Bul 2009; 43: 195-202 37. Zilberberg M D, Shorr A F, Micek S T, Mody S H and Kollef M H: Antimicrobial therapy escalation and hospital mortality among patients with health-care associated pneumonia: A single-center experience, Chest 2008;134;963-968. 20 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Klinik Çalışma SAĞLIK PERSONELLERİ (UZMAN HEKİM, AİLE HEKİMİ, HEMŞİRE), ECZACI VE ECZANE KALFALARININ İNHALER CİHAZ KULLANIM BECERİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Didem GÖRGÜN ¹, Filiz YILMAZ¹, Çiğdem Gamze ÖZKAN¹, Ayşin DURMAZ ¹, Feyza NAZİK 2 bildiğini ifade edenlerin oranı %92.5, aerolizer kullanmayı bilenlerin oranı %85’tir. Katılımcıların %70’i inhaler cihaz kullanımı ile ilgili eğitim aldığını, eğitim alanlarında %20’si bu eğitimi eczacıdan aldığını belirtmiştir. Katılımcıların ölçülü doz inhaler kullanımından aldıkları puan ortalamaları 6.5±2.4, diskus inhaler kullanım ortalamaları 6.8±2.9, turbuhaler kullanım ortalamaları 5.8±3.7, inhaler kapsül kullanım ortalamaları 7.4±2.8, easy inhaler kullanım ortalamaları ise 2.9±0.3’tür. Alınan puanlar ölçülü doz inhaler, diskus, turbuhaler, aerolizer ve easyhaler için sırasıyla eczacı kalfalarında 6.3±2.0, 7.3±1.8, 6.6±2.8, 7.7±1.6, 3.5±3.3, eczacılarda 6.3±2.0, 6.8±2.3, 5.5±3.5, 6.7±2.9, 3.5±3.1, hemşirelerde 6.3±3.1, 6.0±3.7, 4.8±4.2, 7.8±3.5, 3.1±1.3, aile hekimlerinde 6.4±2.0, 6.4±3.1, 4.3±4.1,6.2±3.5, 1.4±0.3, uzman gögüs hekimlerinde 9.0±1.1, 9.5±1.0, 9.2±1.3, 9.6±0.8 ve 9.7±0.9 bulundu (p<0.05). Aletlerde tekniğin iyi düzeyde kullanma uygulanma oranları ÖDİ de % 58.3, diskusta % 66.7, Turbuhaler da % 55.8, aerolizerda % 76.7, easyhalerda % 25.0 olarak bulundu. Özet Giriş: Astım ve KOAH tedavisinde kullanılan inhaler cihaz ile steroid ve bronkodilatatorlerin etkinliği gösterilmiş olmasına rağmen astım ve KOAH ta hastalık kontrolu yetersizdir. Tedavi yetersizliği genellikle cihazları yanlış kullanımına bağlıdır. Hasta eğitimi tedavinin kritik bir komponentidir ve hekim, hemşire, eczacının işbirliğini gerektirir. Amaç:Çalışmamızda hastalara inhaler cihaz eğitimi veren hekim, hemşire , eczacı ve eczane kalfalarının cihaz kullanım becerilerini değerlendirdik . Metod:Çalışmaya uzman göğüs hastalıkları hekimi , aile hekimi, hemşire , eczacı ve eczacı kalfası olarak çalışan 120 sağlık personeli alındı. Sık kullanılan ölçülü doz İnhaler, diskus, turbuhaler, aorelizor ve easyhaler cihazlarının kullanılmasını basamaklı olarak göstermeleri istendi. Doğru kullanım her bir cihaz için 10 basamakta 10 puan üzerinden değerlendirildi. Bulgular: Araştırma kapsamına alınan sağlık personelinin yaş ortalaması 31.8±7.0’dır. Ölçülü doz inhaler cihazını kullanmayı 1. Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği 2. Bitlis Eren Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu Sosyal Hizmet Bölümü Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 15.08.2012 - 17.09.2012 21 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi 9.6±0.8 ve 9.7±0.9 in pulmonologist (p<0.05) respectively. The percentage of true usage techniques were % 58.3 for MDI, %66.7 for discus, %55.8 for turbuhaler, %76.7 for aerolizer, %25.0 for easyhaler. Conclusion: İn conclusion we determined high incidence of incorrect usage of inhaler devices among the all groups. We suggest that medical personnel and pharmacist should have adequate and periodically education to increase patient compliance and treatment success. Key words: medical personnel, inhaler device Sonuç : Sonuç olarak bütün gruplarda yanlış kullanım oranının yüksek oldugunu saptadık. Hasta uyumunu ve tedavi başarısını artırmak amacı ile sağlık personelleri , eczacı ve kalfalara yeterli ve düzenli eğitimin verilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: sağlık personeli, inhaler cihaz Evaluation of inhaler devices device usage skills among the medical personnels (pulmonologist, family physician, nurse), pharmacist and assistant pharmacist İntroduction: Although, the effective of corticosteroids and bronchodilators with inhaler devices is featured in asthma and COPD , disease control is inadequate. Treatment failure is usually related of improper use of devices. Education of patient is a critical component of treatment and requirs cooperative effort of doctor, nurse and pharmacist. Aim: We aimed to evaluate inhaler device usage skills of doctors,nurses, pharmacist and assistant pharmacist who trains patients. Method: A total number of 120 doctors,nurses, pharmacist and assistant pharmacist included the study. We asked to demostrate the use of each device which are widely used , metered dose inhaler(MDI), diskus, turbuhaler, aerolizer and easyhaler. Correct use of each devices was assessed in ten steps over 10 points. Results: The mean age of medical personell included the study was 31.8 ± 7.0 . %92.5 of participants knew how to use meter dose inhalers, %85 of aerolizer . %70 of participants was trained before about the inhaler device tehcniques. Mean demostration score for meter dose inhaler 6.5±2.4, discus 6.8±2.9, turbuhaler 5.8±3.7, aerolizer 7.4±2.8 and easyhaler 2.9±0.3. Mean demostration score for meter dose inhaler, discus , turbuhaler ,aerolizer, easyhaler 6.3±2.0, 7.3±1.8, 6.6±2.8, 7.7±1.6, 3.5±3.3 in assistant pharmacist , 6.3±2.0, 6.8±2.3, 5.5±3.5, 6.7±2.9, 3.5±3.1 in pharmacist , 6.3±3.1, 6.0±3.7, 4.8±4.2, 7.8±3.5, 3.1±1.3 in nurses, 6.4±2.0, 6.4±3.1, 4.3±4.1,6.2±3.5, 1.4±0.3 in family physician , 9.0±1.1, 9.5±1.0, 9.2±1.3, Giriş Astım ve Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) sık görülen solunum yolu hastalıklarındandır ve dünyada yaklaşık olarak 300 milyon astım hastası var iken 40 yaşın üzerindeki yetişkin populasyonun %10’unda KOAH görülmektedir1. İnhaler ilaçlar, astım ve KOAH başta olmak üzere hava yolu hastalıklarında bronkodilatasyon ve anti inflamatuvar amaçla kullanılmaktadır. İnhaler ilaçlar hedef organ olan akciğerlere doğrudan ulaşmaktadır. İnhaler ilaçların dozu sistemikolarak kullanılan ilaç dozlarından çok daha düşük olup, etkileri daha erken başlar ve sistemik kullanılan ilaçlara göre de daha az yan etkilere sahiptirler2,3. Oldukça etkili astım tedavilerine rağmen,hastaların iyi kontrol edilememesinin en önemli nedenlerinin doktorların önerdiği astım tedavilerine ve klavuzlarına yeterince uyulmaması ve inhalerlerin kötü kullanımına bağlı uyumsuzluk olduğu belirtilmektedir4. Uygunsuz inhaler kullanımı yetersiz tedavi ve artmış maliyete yol açmaktadır. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ve Global Initiative for Asthma rehberlerinin her ikiside inhaler tedaviye başlamadan önce hastalara mutlaka inhaler cihaz eğitimi verilmesini ve her poliklinik kontrolünde eğitimin tekrarlanmasını önermektedir1. İnhalasyon cihazı uygulaması sırasında yapılan hatalar inhalasyon tedavilerinde önemli bir sorundur. Cihaz kullanma 22 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi basamaklarından birisi bile eksik yapılırsa, ilaç akciğer hava yollarına ulaşmayacak ve tedavi etkinliği görülmeyecektir5. Kritik hata olarak adlandırılan uygulama hatalarının hem hastalar hem de cihaz eğitimi veren sağlık personelince oldukça sık oranda yapıldığı değişik klinik çalışmalarda gösterilmiştir6. Astım ve KOAH tedavisi hekim, hemşire,ve eczacının işbirliğini gerektirir. Çalışmamızda hastalara inhaler cihaz eğitimi veren uzman gögüs hastalıkları hekimi, aile hekimleri, hemşireler, eczacı ve eczane kalfalarının inhaler cihazları kullanım becerilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. inhaler cihazlar soruldu. İnhaler cihaz eğitimi alıp almadıkları ve hangi yöntemle eğitim aldıkları soruldu. Ölçülü doz inhaler, diskus, aerolizer, turbuhaler ve easyhaler aletleri sırasıyla verilerek kullanımlarını uygulamalı olarak göstermeleri istendi. Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği İnhalasyon Tedavileri Çalışma grubu tarafından hazırlanan doğru inhalasyon teknikleri temel alarak her bir cihaz için 10 basamaktan oluşan ilaç kullanım beceri çizelgesi oluşturuldu. Göğüs hastalıkları uzmanı ve bu konuda eğitim almış 2 hemşire tarafından, katılımcıların doğru yaptığı her bir basamak için 1 puan, yanlış yaptığı veya atladığı basamak için 0 puan verildi. Demostrasyon skorları kaydedildi. Her cihaz için önerilen basamaklar Tablo 1’de gösterildi. Değerlendirmede 0-3 puan kötü düzeyde uygulama, 4-6 puan orta düzeyde uygulama, 7-10 puan iyi düzeyde uygulama oalarak kabul edildi. Veriler bilgisayar ortamında değerlendirildi. Ölçümlerde verilerin normal dağılıma uygunluğu incelenerek, normal dağılıma uyan verilerin analizinde Student T testi, varyant analizi; uymayanlarda ise MannWhitney U analizi kullanıldı. Materyal ve Metot Çalışmamıza Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesinde çalışmakta olan 10 göğüs hastalıkları uzmanı, gögüs hastalıkları kliniginde çalışan36 Hemşire, Erzurum il merkezinde çalışan 18 Aile hekimi ,hastane ve sağlık ocakları çevresinde yer alan eczanelerden 16 Eczacı ve 40 Eczane kalfası alındı. Katılımcılara çalışmanın amacı anlatıldı ve kabul edenler çalışmaya alındı. Her bir gruba önce kullanmayı bildikleri 23 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi 24 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi Bulgular Araştırmaya alınan sağlık çalışanlarının yaş ortalaması 31.8±7.0 yıl idi. Çalışanların sosyodemografik özellikleri Tablo 2’de verilmiştir. Uzman doktorların % 100’ü bütün inhaler cihazları bildiklerini ifade etmişlerdir. En az bilinme oranı easyhaler olmak üzere, cihazları bilmeme açısından aile hekimleri başı çekmiştir. Aile hekimlerinin sadece %11.1’i easyhaler kullanmayı bilmektedir. Sağlık personelinin bildiklerini ifade ettikleri inhaler cihazlar ve bilme yüzdeleri Tablo 3’de gösterilmiştir. 25 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi Sağlık personelinin inhaler cihazları uygulama dereceleri Tablo 3’te gösterilmiştir. Diskusun iyi uygulanma derecesi %76.7 ile en iyi uygulanan inhaler cihazdır. İyi uygulama oranı en düşük olan inhaler cihaz easyhalerdir (%25.0). Uzman hekimlerin inhaler cihazların kullanım basamaklarını doğru yapma yüzdeleri Tablo 5’te gösterilmiştir. Ölçülü doz uygulamasında en sık yapılan hatalar 26 inhalerin çalkalanmaması ve inhalasyon sonrası nefes tutarken cihazı ağızdan ayırmamaktır. Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi Aile hekimlerin inhaler cihazların kullanım basamaklarını doğru yapma yüzdeleri Tablo 6’da gösterilmiştir. Hemşirelerin inhaler cihazların basamaklarını doğru yapma yüzdeleri Tablo 7’de gösterilmiştir. En sık yapılan hatalar ölçülü dozda inhalasyon sonrası nefesi tutmamak, , aerolizerde alt tabanın çevrilmesi, basamak, turbuhaler ve diskusta inhalasyon öncesi nefesi dışarı vermemektir. 27 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi Eczacıların inhaler cihazların kullanım basamaklarını doğru yapma yüzdeleri Tablo 8’de gösterilmiştir. Eczacı kalfalarının inhaler cihazların kullanım basamaklarını doğru yapma yüzdeleri Tablo 9’de gösterilmiştir. 28 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi Eczacı kalfaları da en sık inhalasyon öncesi nefesi dışarı vermek, inhalasyon sonrası cihazı agızdan ayırırarak nefesi 10 sn tutma basmaklarında hata yapmışlardır. İnhaler cihazlara göre meslek gruplarının ortalama demonstrasyon skorları Tablo 10’da gösterilmiştir. Uzman hekimlerin demostrasyon skorları diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Aile hekimleri, hemşireler, eczacı ve eczane kalfaları arasında demostrasyon skorları açısından isatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. İnhaler cihazların kullanımı ile ilgili eğitim alma durumuna göre ortalama demonstrasyon skorları Tablo 11’da gösterilmiştir. 29 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi İnhaler cihaz eğitimi aldığını belirten katılımcılar arasında ölçülü doz inhaler cihaz kullanımında demostrasyon skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken diğer cihazlarda daha önce eğitim almış olanlarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. (p<0.05) kullanılıp kullanılmadığının araştırılmasını önermektedir8. Hatalı inhaler cihaz kullanımı hastalığı kontrol altına alma, morbidite, mortalite ve yaşam kalitesi üzerine direkt etkilidir. Ayrıca hatalı inhaler kullanımı inhaler maliyetleri ve atak tedavileri, hastaneye yatış ve işgücü azalmasını da düşünürsek sosyoekonomik yükü de artırmaktadır9. İnteriano ve ark. yaptığı çalışmada ölçülü doz inhaler ile steroid tedavisi alan 4078 hastanın %71 inde hatalı kullanım saptanmış ve iyi teknikle ilaç alanlarda astım kontrolu ,hatalı ilaç kullananlara göre daha yüksek bulunmuştur10. Yine Plaza ve ark. yaptıkları çok merkezli çalışmada 746 hastanın sadece %9’unun doğru şekilde inhaler ilaç kullandığını saptamışlardır11. Shrestha ve ark. acile başvuran 125 astımlı hastada 7 basamaktan oluşan ÖDİ kullanma beceri ortalamasını 4.8 olarak bulmuşlardır12. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise Mirici ve ark. yaptığı çalışmada hastaların ÖDİ için 10 basamaklı değerlendirmede ortalama inhaler ilaç beceri oranı 4.45, turbuhaler için 5.02, diskus için 7.71 olarak bulunmuştur13. Hacıevliyagil ve ark. yaptığı çalışmada ise Tartışma Astım ve KOAH dünyada prevalansı artan sık görülen hastalıklardır. Her iki hastalığın da morbidite ve mortalitesi yüksektir. Efektif ilaç tedavileri inhaler cihazlarla verilen steroidler ve bronkodilatatorlerdi. Bu ilaçlar çok çeşitli inhaler cihazlar yolu ile uygulanarak tedavi verilebilir. İnhaler cihazların doğru kullanımı tedavinin etkinliğini artırmakta ve potansiyel yan etkileri en aza indirmektedir. Yetersiz inhalasyon teknikleri astım ve KOAH tedavisinde önemli bir problemdir. İnhaler cihaz eğitimi astım ve KOAH rutin tedavisinin önemli bir parçası olmalıdır. The Aerosol Drug Management Improvement Team astım takibinde önerdiği algoritmada hasta kontrol altında değil ise öncelikle tetikleyici faktörlerin ve inhaler cihazın doğru 30 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi personelinin de her zaman iyi kullanımı bildikleri düşünülmemelidir. Bir çok çalışmada çeşitli sağlık personellerinin inhalerleri doğru kullanım becerilerinin yeterli olmadığı gösterilmiştir25,26. Bu durumda inhaler ilaç kullanmayı yeterli bilmeyen sağlık çalışanlarının da, hastaları yanlış yönlendireceği kesindir. Çalışmamızda en az bilinme oranı easyhaler olmak üzere, cihazları bilmeme açısından aile hekimleri başı çekmiştir. Cihazları tanıma oranları uzman hekimlerden sonra eczacı kalfalarında yüksek olarak saptanmıştır. Chopra N. ve arkadaslarının çeşitli kademedeki sağlık çalışanlarının inhaler ilaç kullanma yeteneklerini incelediği çalışmada solunum terapistlerinde %81.6, birinci basamak doktorlarda %77.7, eczacılarda %57.7, hemşirelerde % 54.4 ve asistanlarda %53.8 oranında doğru inhaler kullanma başarı oranı saptanmıştır27. Meslek grupları ayrılmaksızın inhaler ilaç beceri oranı sırasıyla, ÖDİ’de %80.9, diskuslarda %64.2, turbuhalerde %49.9 oranında saptanmıştır27. Hanania ve ark. yaptğı çalışmada 30 hemşire, 30 solunum terapisti, 30 doktor üzerinde yapılan çalışmada inhalerleri doğru kullanma oranı solunum terapistlerinde %60, doktorlarda %48, hemşirlerde %39 olarak saptanmıştır25. İspanya’da yapılan bir çalışmada hastalarda %91’lik başarısız ÖDİ kullanımına ek olarak hemşirelerde %85 ve hekimlerde %72 başarısız uygulama saptanması şaşırtıcıdır. Göğüs hastalıkları uzmanı ve alerjistlerle karşılaştırıldıklarında en kötü sonuçlar pratisyen hekimler ve pediatri doktorlarında bulunmuştur28. Çalışmamızda da göğüs hastalıkları uzman hekimlerin demostrasyon skorları diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek saptanmış , aile hekimleri, hemşireler, eczacı ve eczane kalfaları arasında demostrasyon skorları açısından isatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak uzman hekim dışında diğer meslek gruplarının inhaler cihazları orta ve kötü düzeyde kullanma becerilerinin olduğu görülmektedir. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda uzman doktorlar, asistan doktorlar ve hemşirelerin inhaler ilaç uygulamalarında ÖDİ için 4.3 turbuhaler için 4.9 ,diskus için 4.8 olarak tespit edilmiştir14. Kronik hava yolu hastalıklarının tedavi yönetiminin %10 ilaçlar, %90’ını eğitim oluşturur15. Son yüzyılda astımın mekanizması hakkında çok şey öğrenildi ve inflamatuar proçesi ve semptomları kontrol altına alabilmek için çok sayıda farmakolojik stratejiler geliştirildi. Bütün bunlara rağmen bir çok hasta ve hekimin inhaler cihazları kullanma becerileri düşük orandadır. Sağlık çalışanlarının eğitimini sağlamadan hasta eğitiminden söz etmek imkansızdır. İnhaler ilaç eğitiminin; inhaler ilaç kullanım beceri oranlarını arttırdığını gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur16-19. Buna rağmen Shim C ve ark. yaptığı bir çalışmada yatarak tedavi gören hastalarda başlangıçta %47 oranında yanlış kullanım saptanmış, hasta eğitiminden sonra hastaların yalnızca %50’sinin ilacı doğru kullanabildiği tespit edilmiştir20. Paterson ve Crompton’un yaptığı benzer çalışmada ideal bir eğitimden sonra bile hastaların %15’inin tekniği kötü kullandıkları belirtilmiştir21. İnhaler cihaz eğitimi bu konuda eğitim almış doktor ,hemşire, eczacılar gibi sağlık personeli tarafından verilmelidir. İnhalasyon cihaz eğitimini “sadece hekimlerin görevi” olarak kabul etmek doğru bir yaklaşım değildir. Ancak, en önemli görev kuşkusuz hekimlere düşmektedir. Hastalar inhalasyon cihazı konusunda ilk eğitimi hekimden almalıdır6. Özellikle solunum kliniklerinde çalışan hemşirelerin yatan hastalarda, tedavinin uygulanması ve takibi için inhalasyon tedavileri konusunda deneyimli olması ve hasta eğitimine aktif olarak katılması gereklidir6 Hastaya ilaç kullanım bilgisi sunmak astım tedavisinin son halkası olan eczacıların da önemli görevlerindendir. İlaç kullanımını beceremediği için astımı kontrol altında olmayan hastaları tespit etmekte eczacılar büyük rol oynayabilirler22. Ancak ülkemizde eczanelerde hastaya ilaçları nasıl kullanması gerektiğini büyük ölçüde eczane kalfaları anlatmaktadır. Çalışmalarda hasta eğitimin her zaman eğitimli insanlar tarafından verilmediği gösterilmiştir23,24. Eğitim almış sağlık 31 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi da sorunlar olduğu gösterilmiştir29,30,31. Ünlü ve ark. sağlık personellerinde ÖDİ’yi iyi uygulama oranını (10 uygulamadan 7 ve üzeri) %76.8, turbuhaleri iyi uygulama oranını %50.8, diskusu iyi uygulama oranını %44.5 olarak bulmuştur. ÖDİ için ortalama inhaler ilaç beceri oranı 6.94, turbuhaler için 4.86, diskus için 4.15 olarak saptanmıştır. Ayrıca eczacıların ve eczacı kalfalarının da inhaler ilaç kullanma becerilerinin düşük olduğu saptanmıştır32. Çalışmaların bir kısmında sağlık personelleri ve eczacılara doğru inhaler kullanımı tekniklerinin öğretilebileceği gösterilse de, bir çok çalışmada da eğitimden bir birkaç hafta veya ay sonra kullanım becerisinin gerilediği gösterilmiştir. Örneğin Resnick ve ark. yaptığı çalışmada aile hekimlerine ÖDİ doğru kullanım eğitimi verilmiş ancak 2 ay sonra sadece %26 sında doğru kullanım saptanmıştır33. Bahseti ve ark. tarafından 31 eczacıya uygulamalı olarak doğru inhalasyon teknikleri eğitimi verilmiş ve 16 eczacıda 1,2,3,6, aylarda ve 2. yılda kontroller yapılmış, 16 eczacı ise sadece 2 yıl sonra tekrar görülmüş34. Aktif olan grupta 2 yıl sonra cihaz kullanım becerisinin daha yüksek olduğu saptanmış. Yılmaz A. ve ark. göğüs hastalıkları kliniğinde çalışan 30 hemşire üzerinde yaptıkları çalışmada başlangıçta ÖDİ için %23’ünün yeterli kullanım becerisine sahip olduğu saptanmıştır. Çalışmada hemşirelere eğitim verildikten sonra başarı oranları artmış ancak eğitimden sonra 9. ayda tekrar değerlendirildiğinde bu oranın azalmış olduğu saptanmış. Bu iki çalışmada da bir kez eğitim almanın çözüm olmayacağı, eğitimin tekrarlı olması gerektiği vurgulanmıştır35. Çalışmamızda da katılımcıların %70’i inhaler cihaz kullanımı konusunda daha önce eğitim almış olduğunu belirtmesine rağmen demostrasyon skorları orta derecede saptanmıştır. Eğitim aldığını belirten katılımcılar arasında ölçülü doz inhaler cihaz kullanımında demostrasyon skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken diğer cihazlarda daha önce eğitim almış olanlarda demostrasyon skorları eğitim almayanlara göre daha yüksek saptanmıştır. İnhaler cihaz eğitiminin şekli de önemlidir. Yapılan küçük bir çalışmada turbuhaler için yapılan eğitimde en efektif methodun sözlü ve uygulamalı eğitim olduğu gösterilmiştir26. Lenney ve ark.36, ÖDİ kullanımının prospektüsten veya hekim denetiminde öğrenilmesini karşılaştırdıklarında prospektüsle eğitim alanlarda %21 ve doktor denetiminde eğitim alanlarda %52 doğru kullanım oranları bildirilmiştir. Bir başka çalışmada; doktordan eğitim alan olguların %48’i; prospektüsten kendileri öğrenenlerin %72’si doğru uygulama yapamamışlardır. Mirici ve ark. 13, inhaler öğretme sırasında kullanılan farklı yöntemlerin (demonstrasyon yapılan, sözlü anlatım, broşür verilmesi ve hiçbir yöntem uygulanmayan) başarı skoru üzerine istatistiksel olarak anlamlı etkisini saptamamışlardır. Hanania ve ark. ÖDİ ve “spacer” kullanımı sırasında sağlık personeli tarafından en sık yapılan hataların inspirasyon esnasında gereken koordine hareket ve inhalasyondan sonra nefes tutma manevralarında olduğunu saptamışlardır25. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda da inhalasyondan önce nefesi dışarı verme ve inhalasyon sonrasında nefes tutma ve inhaleri çalkalama basamaklarının doğru yapılma oranları düşük düzeyde bulunmuştur29,32,35. Çalışmamızda tüm meslek gruplarında inhalasyon öncesi nefesi dışarı vermemek, inhalasyon sonrasında cihazı ağızdan ayırarak nefesi 10 sn tutmamak en sık görülen hatalar olarak tespit edilmiştir. Bu tarz hatalı kullanımların, ilacın klinik etkinliğini önemli ölçüde azalttığı, yan etkileri arttırdığı ve maliyeti yükselttiği gösterilmiştir37. Sonuç olarak doktorlar, hemşireler, eczacılar ve kalfaların da genel olarak aerolizer, turbuhaler, diskus, easyhaler tanıma oranının yeterince yüksek olmadığı, aletleri tanıyanlarda da basamakları doğru yapma yüzdesinin düşük olduğu görülmektedir. İnhaler eğitiminde eğiticinin rolü önemlidir, öncelikle hastalara eğitim verecek konumda olan personelin inhalerleri düzgün teknikte kullanmalarını sağlamak gerekmektedir. Klinisyenlerin yeni çıkan bir inhaler 32 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi cihazın avantajlarını , limitasyonlarını, performansını, kullanım kolaylığını, maliyetini ve nasıl kullanılacağını öğrenmesi 5-6 yıl sürmektedir38. Bu nedenle klinisyenlerin bilmediklerini hastaya öğretebilmesini bekleyemeyiz. Hasta eğitimi kadar klinisyenlerin de inhaler cihaz kullanım becerilerini geliştirmek önemlidir. Tüm astım veya KOAH hastalarını uzman hekimlerin takip etmesi kuşkusuz mümkün değildir. Özellikle birinci basamakta görev yapan hekimlere oldukça önemli görevler düşmektedir. Bu nedenle, pratisyen hekim ve aile hekimlerinin inhalasyon tedavileri ve cihaz uygulamaları konusunda yeterli bilgiye sahip olması gereklidir. İnhaler ilaç uygulamaları temel tıp eğitim müfredatında olmalıdır ve aile hekimleri için hizmet içi eğitimler düzenli verilmelidir. Hospitalizasyon sırasında tedavi takibi yapan hemşirelere de düzenli olarak belli aralıklarla inhaler cihaz eğitimi verilmelidir. Eczanelerde eczacı ve eczane kalfalarının düşük kullanım becerileri gözönüne alındığında eczacılık temel eğitiminde ve iyi eczacılık uygulamaları gibi mezuniyet sonrası meslek içi eğitimlerde inhaler ilaç kullanımı konusunda eğitim verilmelidir. Eczane kalfalarının meslek lisesi veya eczane teknisyenliği gibi ön lisans eğitim kurumundan mezun olmaları gerekmektedir, eczacı ve eczane teknisyenleri dernekleri tarafından düzenli eğitimleri sağlanmalıdır. Eğitimcinin eğitimi yaklaşımı; az sayıda uzman ile geniş populasyonlar üzerinde eğitim vermenin en verimli metodudur34. 6. Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği – İnhalasyon Tedavileri Çalışma Grubu www.inteda.net 7. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC Effect of incorrect use of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD. Respir. Med. 102(4), 593–604 ;2008. 8. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders Met al. The need to improve inhalation technique in Europe: a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir. Med. 100(9), 1479–1494 ;2006. 9. Toby GD Capstick , Ian J Clifton . Inhaler technique and training in people with chronic obstructive pulmonary disease and asthma . Respir. Med. 6(1), 91-103 ;2012. 10. Giraud V, Roche N. Misuse of corticosteroid metereddose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur. Respir. J. 19(2), 246–251 ;2002. 11. Plaza, V., Sanchis, J.: Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers: a multicentric study. CESEA Group, Respiration,65(3), 195-198 ;1998. 12. Shrestha, M., Parupia, H., Andrews, B., Kim, S.W., Martin, M.S., Park, D.I., Gee, E.: Metered-dose inhaler technique of patients in an urban ED: prevalence of incorrect technique and attempt at education, Am J Emerg Med, 14(4),380-384;1996 13. Mirici A., Meral M., Akgün M., Sağlam L., İnandı T.: İnhalasyon tekniklerine hasta uyumunu etkileyen faktörler, Solunum Hastalıkları, 12, 13-21; 2001. 14. Hacıevliyagil S, Arıkan Ö, Günen H, Hastaların inhaler kullanma becerileri . Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Dergisi 25(2) ; 51-60 ;2005 15. Fink JB, Inhalers in asthma management: is demonstration the key to complianse ? Respir Care;50(5):598-600; 2005 16. De Blaquiere, P., Christensen, D.B., Carter, W.B., Martin, T.R.: Use and misuse of metered-dose inhalers by patients with chronic lung disease. A controlled, randomized trial of two instruction methods, Am Rev Respir Dis, 140(4), 910-916; 1989. 17. Abadoğlu, Ö., Yalazkısa, S., Ülger, G., Paşaoğlu, G., Mısırligil, Z.: Doğru inhaler kullanmadadeneyimli bir hemşire tarafından verilen eğitimin rolü, Türkiye Klinikleri AllerjiAstım Dergisi, 5(1):11-15; 2003. 18. Van der Palen, J, Klein, J.J., Kerkhoff, A.H., van Herwaarden, C.L., Seydel, E.R.: Evaluation of the long-term effectiveness of three instruction modes for inhaling medicines, Patient Educ Couns, 32(1 Suppl), 87-95; 1997. 19. Windsor, R.A., Bailey, W.C., Richards, J.M. Jr., Manzella, B., Soong, S.J., Brooks, M.: Evaluation of the efficacy and cost effectiveness of health education methods to increase medication adherence among adults with asthma, Am J Public Health, 80(12), 1519-1521; 1990 20. Shim C, Williams MH. The adequecy of inhalation of aerosol from canister nebulizer. Am J Med;69:891-4;1980 21. Paterson IC, Crompton GK. Use of pressurized aerosol by asthmatic patients. BMJ 1976;1:76-7. 22. Cordina M, McElnay JC, Hughes CM. Assessment of a community pharmacy-based program for patients with Kaynaklar 1.Global Inititiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. www.ginaasthma.com 2.Global Initiative for Chronic Obstructive Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. www.goldcopd.org 3.Barnes, P.J. “Respiratory pharmacology: General pharmacologic principles”, Murray, J.F., Nadel, J.A. (Eds), Textbook of Respiratory Medicine, Philadelphia, WB Saunders Company, 231-265; 2000. 4. Roche, N., Chinet, T., Huchon, G. Ambulatory inhalation therapy in obstructive lung diseases, Respiration, 64(2), 121-130, 1997 5. Barnes PJ. Decision making in asthma therapy – what is important in clinical practice? Respir Med; 98: S1- S3; 2004 33 Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi asthma. Pharmacotherapy ;21:1196-203; 2001 23.Burton AJ. Asthma inhalation devices: what do we know? Br. Med. J. 288(6431), 1650–1651 ;1984 24. Interiano B, Guntupalli KK. Metered-dose inhalers. Do health care providers know what to teach? Arch. Intern. Med. 153(1), 81–85 ;1993. 25. Hanania NA, Wittman R, Kesten S, Chapman KR. Medical personel’s knowledge of and ability to use inhaling devices. Metered-dose inhalers, spacing chambers, and breath actuated dry powder inhalers. Chest 105(1), 111–116 ;1994. 26. Basheti I, Reddel HK, Armour CL,Bosnic-Anticevich SZ. Pharmacists’ understanding of patient education on metered-dose inhaler technique. Ann. Pharmacother. 34(11), 1249–1256 ;2007 27. Chopra, N., Oprescu, N., Fask, A., Oppenheimer, J.: Does introduction of new “easy to use” inhalational devices improve medical personnel’s knowledge of their proper use?, Ann Allergy Asthma Immunol, 88(4), 395-400; 2002 28. Crompton GK. How to achieve good compliance with inhaled asthma therapy. Respir Med; 98: S35- S40; 2004 29. Görgüner, M., Mirici, A., Kaynar, H., Özbakış, G., Mısırlıoğlu, F., Çildağ, Hekimlerimizin inhalasyon cihazlarının kullanımıyla ilgili bilgilerinin değerlendirilmesi, Solunum,20, 243-250; 1996. 30. Akkaya, E., Yılmaz, A., Baran, A., Baran, R., Sarıbaş, E., Kılıç, Z., Şadoğlu, T.: İnhalasyon cihazlarının kullanım tekniklerinin sağlık personeli ve hastalarda değerlendirilmesi, Solunum, 20, 235-242; 1996 31. Dinmezel, S., Özdemir, T., Öğüş, C., Çilli, A.: Hemşire eğitiminin hastaların inhalasyon cihazlarını kullanmaları üzerine etkileri, Akciğer arşivi, 4(2), 89-94, ;2003. 32. Ünlü, M., Şahin, Ü., Öztürk, M., Akkaya, A.: Sağlık personeli ve eczacıların inhalasyon aletlerinin kullanımıyla ilgili bilgilerinin araştırılması, Solunum Hastalıkları, 12, 8-12 ;2001 33. Resnick DJ, Gold RL, Lee-Wong M, Feldman BR, Ramakrishnan R, Davis WJ. Physicians’ metered dose inhaler technique after a single teaching session. Ann Allergy Asthma Immunol.;76:145-8; 1996 34.Basheti A, Carol L, Reddel K . long term maintenance of pharmacists’ inhaler technique demostration skills. American journal of Pharmaceutical education 73(2); 2009 35. Yılmaz A, Bayramgürler B, Akaya E. Evaluation of the usage techniques of the inhalation devices and the effect of training nurses. Turkish Respir J; 2: 13- 6; 2001 36. Lenney J, Innes JA, Cromptom GK. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices. Respir Med; 94: 496- 500; 2000 37. King D, Earnshaw SM, Delaney JC. Pressurized aerosol inhalers: The cost of misuse. Br J Gen Pract;45:48-9 ; 1991 38. Lewis RM, Fink JB. Promoting adherence to inhaled therapy . Respir Care Clin North Am;7;277-301; 2001 39. Fink B , Rubin K. Problems with inhaler use: A call for improved clinician and patient education . Respir Care 50;10, 1360-1375 ;2005. 34 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Klinik Çalışma ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU CERRAHİ TEDAVİSİ İLE MONOSEMPTOMATİK ENÜRESİS NOKTURNA İLİŞKİSİ Özlem YÜKSEL¹, Alpaslan YÜKSEL 2 Özet Üst solunum yolu obstrüksiyonuna (ÜSYO) sebep olan tonsiler hipertrofi,adenoid hipertrofisi, veya her ikisinin beraber bulunduğu durumların monosemptomatik nokturnal enürezisin (MNE) etyolojik sebeplerinden biri olduğu bildirilmiştir.Biz bu çalışmamızda ÜSYO nedeniyle opere edilen hastalarda MNE nin iyileşme oranlarını kontrol grubu ile karşılaştırdık.Operasyon öncesi MNE oranı çalışma grubunda %31 kontrol grubunda %37 saptandı.(P=0.41) Post operatif dört ay sonra iyileşme oranları çalışma grubunda %45, kontrol grubunda %44 saptandı.(P=0.55) Sonuç olarak ÜSYO cerrahi tedavisi ile MNE iyileşmesi arasında ilişki bulunamadı Anahtar sözcükler: Üst Solunum yolu obstrüksiyonu, cerrahi tedavi, enürezis. MNE rates were %31 and %37 (P=0.41) in study group and control group respectively before operation.The cure rates are %45 and %44 in study group and control group respectively after 4 months postoperatively. (p:0.55) We could not find any association between surgical treatment of URTO and MNE resolution Key words: Upper respiratory track infection, surgical treatmet, enuresis. Giriş Çocukluk dönemi 3-5 yaş arasında mesane dolumu normal hissedilip işeme ertelenebilmektedir. Dört yaşından itibaren çocukların % 85 i erişkin işeme paternine sahip olur.1-4. Bununla birlikte spinal refleks üzerindeki kontrol mekanizması gelişmekte, dört yaşına geldiğinde çocuk idrarını tutma yeteneği kazanmaktadır. İdrar kaçırma oranları 5-15 yaş arasında her yıl %15 azalmakta olup çocuk 15 yaşına geldiğinde bu oran % 1 e düşer. Uluslararası çocuk kontinans derneğine (ICSS) göre primer nokturnal enüresis doğuştan itibaren yaşamı boyunca idrar tutma özelliğini kazanamadığı için kuru kalamamış enüretikleri, sekonder enüresis ise en az altı ay boyunca idrar tutma yeteneği kazandıktan sonra tekrar idrar kaçıran enüretikleri kapsar. Sadece geceleri altını ıslatanlar monosemptomatik enüresis (MNE), bunun THE RELATIONSHIP BETWEEN SURGICAL MANAGEMENT OF UPPER RESPIRATORY TRACT AND MONOSYMPTOMATIC ENURESIS NOCTURNA Abstract Upper respiratory tract obstruction (URTO) caused by tonsiller hypertrophy, adenoid hypertrophy or both of them have been reported as one of the etiologic reasons of monosymptomatic enuresis nocturna( MNE). We aimed to compare rates of MNE recovery in children with URTO and control group. The 1 Özel Üsküdar Anadolu Hastanesi KBB Bölümü 2 Başkent Üniversitesi Tıp Fak. İstanbul Uygulama ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 17.08.2012 - 19.09.2012 35 Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Cerrahi Tedavisi ile Monosemptomik Enüresis Nokturna İlişkisi yanı sıra gündüz kaçırması olan olgular ise polisemptomatik enüresis nokturna şeklinde tanımlanmaktadır. Enüresisli çocukların % 80 nin monosemptomatik olduğu bilinmektedir. MNE etiolojisinde uyku ile ilişkili faktörler, antidiüretik hormon (ADH) salınımındaki anormallikler, genetik faktörler , noktürnal poliüri, psikolojik faktörler, maturasyonel gecikme olabileceği raporlanmıştır.5,6 Üst solunum yolu obstrüksiyonunun MNE ile ilişkisi bir çok çalışmada rapor edilmiştir.7-10 Tonsiller hipertrofi ve adenoid hipertrofisi özellikle çocuklarda üst solunum yolu obstrüksiyonunun en sık sebepleri olup MNE etyolojisi içinde yer almaktadır. Bir çok çalışma adenotonsiller hipertrofinin MNE ile birlikteliğinden söz etmektedir. Biz bu çalışmada üst solunum yolu obtrüksiyonunun cerrahi tedavisinin MNE nin iyileşmesindeki etkisini araştırdık. ve cerrahi tedaviye hazırlanan yaş ortalaması 8.7±2.1 yıl 23’ü kız olan 65 çocuktan, kontrol grubu da üst solunum yolu obstrüksiyonu dışında ameliyat olacak 7’si kız 30 çocuktan seçildi. Ürolojik veya nöroürolojik sebeplerden dolayı idrar kaçıran çocuklar çalışma dışında tutuldu. Hasta yakınlarının hepsine aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Operasyondan önce ve operasyondan 4 ay sonra yatağı ıslatma sayısı, günlük işeme sayısı, haftalık dışkılama sayısını içeren anket dolduruldu. Sonuçlar Fisher´s testi ile değerlendirilip P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Sonuçlar Günlük işeme sayısı, aile öyküsü haftalık dışkılama sayısı açısından adenoidektomi,tonsillektomi veya adenotonsillektomi yapılan çalışma grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel farklılık görülmemektedir.(tablo1) Erkek/kız oranı kontrol grubunda daha yüksek saptandı. (p<0.05). Gece yatağı ıslatma sayısı açısından istatistiksel bir fark saptanmadı. Materyal ve Metot Çalışmamız adenoid hipertrofisi, tonsiller hipertrofi veya her iki sebepten dolayı üst solunum yolu obstrüksiyonu tanısı konmuş 36 Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Cerrahi Tedavisi ile Monosemptomik Enüresis Nokturna İlişkisi Çalışma grubunda çocukların 20 tanesi (% 31), kontrol grubunda ise 11 (%37 ) tanesinde MNE saptandı. (P=0.4) MNE li çocuklar açısından bakıldığında gece ıslatma sayısı, işeme sayısı, haftalık dışkılama sayısı açısından iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Post operatif 4. ayda çalışma grubunun %80’ine20, kontrol grubunun %82’sine9 ulaşıldı. Post operatif 4. Ayda çalışma grubunun %45 inde(9/20), kontrol grubunun %44 ünde (4/9) gece yatak ıslatması tamamen kayboldu (P=0,55). İki grup arasında istatistiksel farklılık saptanmadı. sonuçlar ortaya koyarak bizim sonuçlarımızı desteklemektedir16. Ancak gruplardaki hasta sayısının sınırlı olması bu çalımadaki sınırlayıcı unsur olarak göze çarpmaktadır. Özellikle adolesan ve yetişkin yaş grubuyla yapılan çalışmalarda obstrüksiyon ortadan kaldırıldıktan sonra MNE ‘de belirgin düzelme rapor eden çalışma ve olgu sunumlarının asla göz ardı edilmemesi gerekir. Geniş gruplarla yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1.Ünal S,Akbulut A,Karabacak OR. Çocuklarda idrar kaçırma: Nörolojik olmayan nedenler. Sürekli Tıp eğitim Dergisi1997;6:130-2 2.Şenol s,Karacan E. Çocukların gece ve gündüz işemeleri. Sürekli tıp eğitim Dergisi1997;6:126-8 3. Schmitt BD. Toilet training basics. Your child healthy. New York: Bantam Books, 1994:333-7 4. RushtonHG. Wetting and functional voiding disorders. Urologic Clinics of North America 1995;22:75-93 5.Jalkut MW,Lerman SE, ChurchillBM: EnuresisPediatr Clin North Am 2001;48: 1461 6.Akis N, Irgil E,Aytekin N Enuresis and effective factors. Scand J Urol and Nephrol 2002 ;36:199 7.M.İ Karaman, A.Uslu, S.Uslu, A. Nuhoglu Succesfull treatment of nocturnal enurezis with adenoidanectomy and/ or tonsillectomy. BR.J. Urol. 81(suppl.2) 74. 8. K.M Grundfast, D:J Wittich, Adenotonsiller hypertrophy and upper airway obstruction in evolutionary perspective, Laryngoscope 92 (1982) 650-656 9.D.J Timms,Rapid maxillary expansion in the treatment of nocturnal enurezis, Angle Orthod. 60(3) 229-233 10. Çınar U, Vural Ç, Çakir B ve ark. Nocturnal enurezis and upperairway obstruction. İnt J of Ped Otorhino,59(2001) :115118 11. Basha S, Bialowas C, Ende K et al. Effectiveness of adenotonsillectomy in the resolution of nocturnal enurezis secondary obstructive sleep apnea. Laryngoscope; 115: 1101 12. Firoozi F, Batniji R, Aslan AR et al. Resolution diurnal incontinence and nocturnal enurezis after adenotonsilectomy in children. J Urol 2006;70:1351 13. Weider DJ, Sateia MJ, and West RP: Nocturnal enurezis in children with upper airway obstruction . Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 105:427 14. Yeung CK, Chiu HN, Sit FK: Sleep disturbance and bladder dysfunction in enuretic children with treatment failure. Fact or fiction? Scan j Urol Nephr, supply 1999; 202: 20. 15. Lackgren G, Neveus T and Stenberg a: Diurnal plasma vasopressin and urinary output in adolescents with monosymptomatic nocturnal enurezis. Acta Paediatr 1997;86;:385 16. Kalorin C, Mouzakes J, Gavin J et.al Tonsillectomy does not improve bedwetting: Results of a prospective controlled trial. The j of urol 2010; 184: 2527-2532. Tartışma Primer nokturnal enüresis etiyolojisi tam olarak netlik kazanmamış olmakla birlikte; genetik faktörlerin, azalmış mesane kapasitesinin, gece artan diürezin, anormal artmış antidiüretik hormon salınımı gibi faktörlerin etkili olabileği düşünülmektedir. Nokturnal enüresis sıklığı çocuklarda % 5-15 arasında değişmektedir. Üst solunum yolu obstrüksiyonu ile enüresis bağlantısını oluşturan en önemli mekanizma; artmış solunum yükü, azalmış alveolar kapasite ve bunların sonucunda artmış serum atrial natriüretik peptit düzeyidir. Atrial natriüretik peptit diürese neden olur. Bu bilglerin ışığında üst hava yolu obstrüksiyonunun giderilmesinin enüresisde iyileşmeye neden olacağı beklenmektedir. Literatüre bakıldığında MNE nin üst solunum yolu obstrüksiyonu ile birlikteliği %33-42 arasında rapor edilmiş11,12. Bizim çalışmamızda bu oran %31 olarak yüksek saptandı ancak kontrol grubunda da bu oran yüksekti (%37). Weider ve arkadaşlarının13 115 enüretik çocukla yürüttükleri çalışmada operasyondan altı ay sonra hastaların %76’sında enüresis tamamen iyileşmiş ya da belirgin bir iyileşme göstermiştir. Yeung yaptığı çalışmada 25 MNE li hastanın gündüz ve gece idrar miktarlarında bir farklılık olmadığını rapor etti14. Lackgran enüretik ve enüretik olmayan hastalarda plazma vasopressin sekresyonunda bir farklılık olmadığını gösterdi15. Bu iki çalışmanın sonuçları bizim çalışma sonuçlarımızı desteklemektedir. Kalorin ve arkadaşlarının sonuçları da üst solunum yolu obstrüksiyonuna yönelik cerrahi tedavinin MNE tedavisini iyileştirmediği yönünde 37 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Klinik Çalışma TINEA KAPITIS PROFUNDA: RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRME Sema AYTEKİN ¹, Erhan AYHAN 2 teması olanlarda saptandı. İd reaksiyonu ile lezyon sayı ortalaması arasında anlamlı bir ilişki görüldü (p:0,002 ). Bir hastada miyazis gözlendi. Sonuç: Tinea kapitis profundalı hastaların çoğunda hayvanlarla temas hikayesi saptandı. Hayvanlarla temas hikayesi olanlarda id reaksiyonu ve lezyon sayısının arttığı saptandı. Bu çalışmada erkek çocukların oranı diğer çalışmalara göre daha az sıklıkta saptandı. Bu durum bölgemizde tinea kapitis süperfisyalisin, profundaya ilerlemeden önce erkek çocukların sağlıktan daha öncelikli yararlanması ve daha erken tedavi almaları nedeniyle olabilir. Anahtar Kelimeler: Tinea kapitis profunda, id reaksiyonu Özet Amaç: Tinea kapitis profunda (TKP), pürülan akıntı ve bölgesel lenfadenopatinin eşlik ettiği süpüratif, ağrılı nodüller ile karakterizedir. Sosyoekonomik düzeyi düşük ve kalabalık yaşayan ailelerde daha sık görülür. Kliniğimizde yatarak tedavi gören tinea kapitis profundalı hastaları inceleyerek bölgemizde görülen olgularda klinik, demografik ve çevresel özelikleri değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde TKP tanısı ile yatarak tedavi gören, yaşları 2-11 arasında değişen 27 (13 kız, 14 erkek) hasta retrospektif olarak incelendi. Demografik, klinik ve çevresel özellikler kaydedildi. Sonuçlar SPSS 16.0 istatistik yazılımı ile analiz edildi. Bulgular: Onüç hasta kız, 14 hasta erkek olup yaş ortalamaları 6.04 ± 2.50 idi. Hastalık süresi 15 gün ile 4 yıl arasında değişmekteydi. Lezyon sayı ortalaması 3.74±3.9 idi. Ondokuz hastada (% 70) hayvanlarla temas hikayesi vardı. Hayvanlarla teması olanların lezyon sayı ortalaması 4.63±4.4, olmayanların ise 1.62±0.74 1.62± idi (p: 0.104). Ondört hastada (%51.8) lezyonların başlangıcı ilkbahar mevsimi içindeydi (p: 0,015). Beş hastada (%18.5) id reaksiyonu vardı. İd reaksiyonu sadece hayvanlarla TINEA CAPITIS PROFUNDA: A RETROSPECTIVE EVALUATION Summary Background and Design: Tinea capitis profunda is a disease associated with purulent discharge and regional lymphadenopathy which characterized with suppurative and painful nodules. It is seen more common in families living crowded and low socioeconomic status. We aimed to evaluate the clinical, demographic and 1. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastaneleri Deri ve Zührevi Hastalıklar Klinikleri 2. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Kliniği Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 06.08.2012 - 08.09.2012 38 Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme environmental features of cases in the our region that analysed patients with tinea capitis profunda hospitalized in the our clinic Material and Method: Twenty-seven patients (13 female, 14 male) were analysed retrospectively who varied between ages 2-11 and treated with diagnosis tinea capitis profunda in the our clinic. Demographic, clinical and environmental features were enrolled. The results were analysed with SPSS 16.0 statistical software Results: Thirteen patients were female, 14 were male. The mean of ages were 6.04 years. The duration of disease varied between 15 days to 4 years. The mean of lesions number were 3.62. Nineteen of patients (70%) had history of contact with animals. The mean of lesions number in individuals being history of contact with animals were 4.62, in those without it were 1.62 The onset of lesions 14 of patients (51.8%) were in spring season (p: 0.015). Five of patients (18.5%) had id reaction and this finding was described in contact with animals only. The relationship with id reaction and the mean of lesions number was statistically significant (p: 0.002). One of patients was observed myiasis. Conclusion: Tinea capitis profunda is usually seen which had with direct contact to animals. Also in these patients are described increased the number of lesions and probability of id reaction. In this study, less frequently of male patients according to other studies might be because of treated earlier and the benefit of priority from healthy before who progression to tinea capitis profunda in the our region. Key Words: Tinea capitis profunda, id reaction süperfisiyalis gibi başlar, daha sonra saçlı deride değişik büyüklüklerde püstül ve nodüller oluşarak tümöral bir görünüm kazanan lezyonun üzerinde kan ve püyden oluşan kalın bir kurut tabakası oluşur2,3. Genellikle 3-7 yaşları arasındaki erkek çocuklarda görülür4,5,6. Ülkemizde tinea kapitis görülme sıklığı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır5-10. Sosyoekonomik düzeyi düşük ve kalabalık yaşayan ailelerde daha sık görülür4. Kliniğimizde yatarak tedavi gören TKP’lı hastaları inceleyerek bölgemizde görülen olgularda klinik, demografik ve çevresel özelikleri değerlendirmeyi amaçladık. Bireyler ve Yöntem Nisan 2007 ile Temmuz 2011 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar kliniğinde TKP tanısı ile yatarak tedavi gören, yaşları 2-11 arasında değişen 27 (13 kız, 14 erkek) hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalar yaş, cinsiyet, yaşadığı bölge (kentsel/kırsal), hastalık süresi, hayvanlarla temas, ailede veya yakın çevrede hastalık öyküsü, lezyon sayı ve büyüklüğü, saçlı deri dışında lezyon ve id reaksiyonu varlığı ile kullandığı tedaviler açısından değerlendirilmiştir. Lezyondan direk mikroskobi ve mikotik kültür sonuçları kaydedilmiştir. İstatistiksel değerlendirmede SPSS 16.0 programı kullanılmıştır. Veriler KolmogorovSmirnov ve Anova testleri ile düzenli dağılım ve homojenitesi kontrol edildikten sonra Chi-Square ve Mann Whitney U testleri kullanılarak değerlendirilmiştir. P değerleri 0.05’in altında anlamlı olarak kabul edilmiştir. Ancak hastaların çoğunda direk bakı ve kültür sonuçlarına ulaşılamadığından dermatofit tip tayini değerlendirilmeye alınmamıştır. Giriş Tinea kapitis, çocuklarda en yaygın görülen dermatofit infeksiyonudur. Klinik görünüm asemptomatik taşıyıcılıktan seboreik dermatit, alopesi areatanın minimal inflamasyonlu peçleri, siyah noktalı alopesi, kerion (tinea kapitis profunda), agminat follikülit, favusa kadar değişir1. Tinea kapitis profunda (TKP) pürülan akıntı ve bölgesel lenfadenopatinin eşlik ettiği süpüratif, ağrılı nodüller ile karakterizedir. Tinea kapitis Bulgular Çalışmaya alınan 27 hastanın % 51.8’i (14 hasta) erkek, %48.2’si (13 hasta) kız çocuğu idi. Yaş ortalamaları 6.04 ± 2.50 (yaş aralığı 2-11) olarak saptandı. Bu oran erkeklerde 5.85 ± 2.47, kızlarda 6.23 ± 2.61 idi. Hastalık süreleri 15 gün ile 4 yıl arasında değişmekteydi. Lezyon sayı ortalaması 3.74±3.9 (1-16) idi. Bu oran erkeklerde 3.64 ± 4.34, kızlarda 3.84 ± 3.62 olarak saptandı. 39 Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme Tinea kapitis profundalı bir hastanın klinik görünümü Şekil 2’de görülmektedir. Hastaların % 70’inde (19 hasta) hayvanlarla temas hikayesi saptandı. Hayvanlarla teması olan ve olmayanların oranı 2.85 olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p: 0.104). Hayvanlarla teması olanlarda lezyon sayı ortalaması 4.63±4.4, olmayanlarda (8 hasta) ise 1.62±0.74 idi. Hastaların %51.8’inde (14 hasta) lezyonun başlangıç tarihi ilkbahar ayları olarak tespit edildi. Bu oran anlamlı olarak değerlendirildi (p: 0.015). Hastaların aylara göre dağlımı Şekil 1’de gösterilmiştir. On iki hastada (%44.4) ailede benzer hastalık, 2 hastada (%7.4) yakın çevrede benzer hastalık, 5 hastada (%18.5) ilk tedavi olarak steroid kullanım öyküsü mevcuttu. Hastaların %74.1’i polikliniğimize başvuru öncesi antifungal tedavi kullanmıştı. Hastaların % 18.5’inde saçlı deri dışında tinea korporis lezyonları saptandı. İd reaksiyonu hastaların %18.5’inde tespit edildi. İd reaksiyonu sadece hayvanlarla teması olan hastalarda mevcuttu. Lezyon sayısı 1 (10 hasta) ve 2 (7 hasta) olan toplam 17 hastada id reaksiyonu görülmezken, lezyon sayısı 3 (1 hasta), 9 (1 hasta), 10 (2 hasta), 16 (1 hasta) olan toplam 5 hastada id reaksiyonu saptandı. Bu durum istatistiksel olarak anlamlıydı (p: 0.002). İd reaksiyunu tipi papüler ve püstüler formdaydı (Şekil 3). Hastaların klinik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Bir hastada ise miyazis saptanmış ve yaklaşık 15 adet larva cerrahi olarak debride edilmiştir. Hastalarda TKP tedavisinde terbinafin 3-6 mg/kg/gün dozunda 6-8 hafta süresince kullanılmıştır. İd reaksiyonuna yönelik ise topikal steroid ve antihistaminikler tercih edilmiştir. Tartışma Tinea kapitis özellikle prepubertal çocuklarda görülen saçlı derinin dermatofit infeksiyonudur4. Tinea kapitis profunda ise tinea kapitisin inflamatuar klinik bir tipidir11,12. Dünyada ve ülkemizde tinea kapitis genellikle erkeklerde daha sık gözlenmektedir5,7,8,13-19. Çok az sayıda çalışmada kız oranı daha yüksek saptanmıştır20,21. Metin ve ark. tarafından Van’da yapılan bir çalışmada 13 hastada tinea kapitis süperfisyalis, 26 hastada TKP bir hastada tinea kapitis favoza saptanmış ve hastaların %70’i erkek, %30’u kız olarak tespit edilmiştir6. Altındiş ve ark. Orta Anadolu’da 4760 okul çağı çocuklarında yaptığı taramada 10 erkek, 6 kız olmak üzere 16 çocukta (5’inde TKP) klinik ve mikrobiyolojik olarak tinea kapitis tespit etmişlerdir8. İlkit ve ark. Adana’da okul taramasında 5143 çocuğu değerlendirmiş ve 10 erkek çocukta tinea kapitis saptamışlardır5. Gümüşay ve ark. Adana’nın Ceyhan ilçesinde 9576 öğrenci arasından 8 erkek, 1 kız çocukta tinea kapitis saptamışlardır. Bu hastaların 7’sinde tinea kapitis süperfisyalis, 1’inde TKP tespit edilmiştir18. İtalya’da 489 tinea kapitisli hastanın %6.4’ünde, Pakistan’dan yapılan bir çalışmada ise 142 tinea kapitisli hastanın %20.4’ünde TKP saptamışlardır1,12. Tinea kapitisin erkeklerde daha sık görülmesi daha aktif olmaları, saçlarının daha kısa kesilmesi 40 Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme yüksektir. Ayrıca tinea kapitis süperfisyalis tanısı konulmasına ve uygun tedavi verilmesine rağmen bu tedavinin aile tarafından düzenli ve doğru biçimde uygulanamaması hastalığın ilerlemesine ve TKP formunun ortaya çıkmasına neden olabilir. Bazı hastalarda psoriazis, seboreik dermatit gibi eritemli skuamlı hastalık düşünülerek topikal steroid uygulanması prevalansı arttıran etkenlerden diğeridir. Çalışmamızda 5 hastada (%18.5) ilk tedavi olarak topikal steroid kullanım öyküsü mevcuttu. İd reaksiyonu tinea kapitisli hastaların yaklaşık %4-5’inde görülmektedir11,24. Tinea kapitiste id reaksiyonu tipleri papüler, püstüler, veziküler, eritema nodozum, erizipel, eritema multiforme gibi formlarda görülebilir ve dermatofit antijenlerine karşı immünolojik reaktivite sorumlu tutulmaktadır11,24-26. Genellikle sistemik antifungal tedavisinden hemen sonra yüzde başlar ve gövdeye yayılır27. Çalışmamızda id reaksiyonu %18.5 gibi yüksek oranında görüldü. İd reaksiyonu tipi papüler ve püstüler olarak saptandı. İd reaksiyonu lezyon sayısı 3 ve daha fazla olan, sadece hayvanlarla teması olan hastalarda görüldü. Lezyon sayısının fazla olmasının antijenik yükü artırarak inflamatuar ve buna bağlı olarak etken olan ajanın daha kolay bulaşmasına bağlanmıştır. 2003 yılında Diyarbakır’da yapılan bir çalışmada 124 tinea kapitis hastasının 64’ü (%51,6) erkek, 60’ı (%48.4) kız olarak saptanmış7. Çalışmamıza dahil edilen 27 hastanın %51.8’i erkek, %48.2’si kız idi. Ülkemizde tinea kapitis genellikle 2-21 yaşları arasında görülmektedir5,6,8,19. Çalışmamıza dahil edilen hastaların yaşları ise 2-11 arasında değişmekteydi. Hayvanlarla teması olanlarda lezyon sayısı daha fazla idi. Hayvanlarda dermatofit infeksiyonu genellikle ahırlarda kapalı ve nemli ortamlarda kaldıkları kış aylarında gözlenmektedir. İnkübasyon dönemleri 6-8 hafta arasında değişmektedir22,23. Çalışmamızda hastalarda lezyonların başlangıcı anlamlı olarak en sık ilkbahar aylarında gözlenmiştir. Kış aylarında hayvanlarla temas sonrası inkübasyon süresi düşünülürse hastalığın ortaya çıkmasının ilkbahar aylarına denk gelmesinin doğal olduğu düşünülür. Bölgemizde hastalığın prevalansı sosyoekonomik düzeyin düşük olması, kalabalık aile yaşamı, hayvancılık temelli geçim kaynağı, kırsal yerleşim nedeniyle 41 Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme Griseofulvinin daha uzun süre kullanılması gerekmektedir. Terbinafin trikofiton türlerinde 2-4 hafta kullanılırken, mikrosporum türlerinde ise 8-12 hafta kullanılması gerekmektedir29. Hastalarımızda zoofilik suşların etken olma ihtimali daha yüksek olduğundan çoğunda terbinafin sekiz hafta süresince kullanılmıştır. İd reaksiyonuna yönelik ise topikal steroid ve antihistaminikler tercih edilmiştir. Sonuç olarak bölgemizde hayvanlarla yakın temas ile lezyon sayısı ve id reaksiyonun arttığı görülmektedir. Ayrıca erkek çocukların oranının diğer çalışmalardan daha az olması, bölgemizde erkek çocukların sağlıktan daha öncelikli yararlanması ve daha erken tedavi reaksiyonu şiddetlendirdiği düşünülebilir. Miyazis derideki herhangi bir yaranın sinek larvaları tarafından infeste edilmesidir. Tedavisinde mekanik temizlik, kloroform, mineral yağlar kullanılabilir28. Literatürde kerion lezyonunun larvalar tarafından infestasyonuna yönelik bir bilgiye rastlanmamıştır. Hastamızda yaklaşık 15 adet larva cerrahi olarak debride edilmiştir. Tinea kapitis tedavisinde griseofulvin yıllardır altın standart olarak kullanılmaktadır. Daha yeni oral antifungal ajanlar olan terbinafin, ıtrakonazol ve flukonazol tinea kapitis tedavisinde griseofulvin kadar etkili ve potansiyel yan etkileri de benzerdir. 42 Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme almaları nedeniyle TKP gelişmeden tedavi edilmiş olmaları nedeniyle olabilir. 15. Venugopal PV, Venugopal TV. Tinea capitis in Saudi Arabia. Int. J Dermatol 1993;32:39–40. 16. Pereiro MM, Pereiro M, Pereiro MJ. Review of dermatophytoses in Galicia from 1951 to 1987, and comparison with other areas of Spain. Mycopathologia 1991;113:65–78. 17. Moore MK, Suite M. Tinea capitis in Trinidad. J. Trop. Med. Hyg 1993;96:346–8. 18. Gümüssay T, Ilkit M. Epidemiology of tinea capitis in Ceyhan district, Adana in Çukurova region, Turkey. Mycoses 2006;49:346-9. 19. Aktas E, Karakuzu A, Yigit N. Etiological agents of tinea capitis in Erzurum, Turkey. Journal de Mycologie Médicale 2009;19:248-252. 20. Vidotto V, Garcia R, Ponce LM, Valverde M, Bruatto M. Dermatophytoses in Cusco (Peru). Mycoses 1991;34:183-6. 21. Shtayeh MS, Arda HM. Incidence of dermatophytosis in Jordan with special reference to tinea capitis. Mycopathologia 1985;92:59–62. 22. Ozkanlar Y, Aktas MS, Kireci E. Mycozoonosis Associated with Ringworm of Calves in Erzurum Province, Turkey. Kafkas Üniv Vet Fak Derg 2009;15:141-4. 23. M, Cinar M, Ocal YildirimN, Yagci BB, Askar S. Prevalence of Clinical Dermatophytosis and Oxidative Stress in Cattle. Journal of Animal and Veterinary Advances 2010;9:1978-82. 24. Grappel SF, Bishop CT, Blank F. Immunology of dermatophytes and dermatophytosis. Bacteriol Rev 1974;38:222-50. 25. Bassi N, Kersey P. Erythema nodosum complicating a case of kerion celsi of the scalp due to Trichophyton mentagrophytes. Clin Exp Dermatol 2009;34:621-2. 26. Atzori L, Pau M, Aste M. Erythema multiforme ID reaction in atypical dermatophytosis: a case report. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:699-701. 27. Elewski BE, Hazen P: The superficial mycoses and dermatophytes. J Am Acad Dermatol 1989;21:655-73. 28. Robbins K, Khachemoune A. Cutaneous myiasis: a review of the common types of myiasis. Int J Dermatol 2010;49:10928. 29. Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the Management of Tinea Capitis in Children. Pediatr Dermatol 2010;27:226-8. Kaynaklar 1. Jahangir M, Hussain I, Khurshid K, Harron TS:. A Clinicoetiologic correlation in tinea capitis. Int J Dermatol 1999;38;275-8. 2. Baykal C. Dermatoloji Atlası. 2’inci Baskı. Türkiye. Argos, 2004;11-12. 3. Gupta AK, Summerbell RC. Tinea capitis. Med Mycol 2000;38:255–87. 4. Elewski B. Tinea capitis: a current perspective. J Am Acad Dermatol 2000;42:1–20. 5. Ilkit M, Demirhindi H, Yetgin M, Ates A, Bicer AT, Yula E. Asymptomatic dermatophyte scalp carriage in school children in Adana, Turkey. Mycoses 2007;50:130-4. 6. Metin A, Subasi S, Bozkurt H, Çalka Ö. Tinea capitis in Van, Turkey. Mycoses 2002;45:492-5. 7. Akpolat NÖ, Akdeniz S, Elci S, Atmaca S, Özekinci T. Tinea capitis in Diyarbakır, Turkey. Mycoses 2005;48:8-10. 8. Altındis M, Bilgili E, Kiraz N, Ceri A. Prevalence of tinea capitis in primary schools in Turkey. Mycoses 2003;46:21821. 9. Metintas S, Kiraz N, Arslantas D, Akgün Y, Kalyoncu C, Kiremitci A, et al. Frequency and risk factor of dermatophytosis in students living in rural areas in Eskisehir, Turkey. Mycopathologia 2004;157:379-82. 10. Tümbay E, Varol A, Karaman A, Demir O. Incidence and agents of dermatophytoses encountered between 1974 and 1979 in the Aegean region. J Türk Microbiol Soc 1982;12:7082. 11. Liu ZH, Shen H, Xu AE. Severe kerion with dermatophytid reaction presenting with diffuse erythema and pustules. Mycoses 2011;54:650-2. 12. Aste N, Pau M, Biggio P. Kerion celsi: a clinical epidemiological study. Mycoses 1998;41:169–73. 13. Khosravi AR, Aghamirian MR, Mahmoudi M. Dermatophytoses in Iran. Mycoses 1994;37:43–8. 14. Romano C. Tinea capitis in Siena, Italy. An 18-year survey. Mycoses 1999;42:559-62. 43 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Klinik Çalışma SARKOİDOZ OLGULARININ KLİNİK, LABORATUAR, RADYOLOJİK ÖZELLİKLERİ VE TAKİP SONUÇLARI Sinem GÜNGÖR ¹, Bilgen Begüm AFŞAR 2, Belma Akbaba BAĞCI3, Murat YALÇINSOY 4, Halil İbrahim YAKAR 4, Olga AKKAN 4, Esen AKKAYA 4 Özet Sarkoidoz, nedeni bilinmeyen, multisistemik, nonkazeifiye granülomlarla seyreden bir hastalıktır. Çalışmamızda kliniğimizde takip edilmekte olan sarkoidoz olgularının demografik özellikleri, ilk başvuru şikayetleri, tüberkülin cilt testi, biyokimyasal parametreleri, radyolojik özellikleri, evreleri, solunum fonksiyon testi ve DLCO ölçümleri, tanı, tedavi ve takip sonuçları değerlendirildi. Çalışmaya yaş ortalaması 43,2 (Min: 20 Max:75) olan 131 (K: 85 -% 64,8 E: 46 - % 35,2 ) olgu alındı. Başvuru anında %16,7 (n:22) olgu şikayetsizken, en sık rastlanan şikayet öksürük (%39,6) idi. Laboratuar verileri değerlendirildiğine 82 (% 62,5) olgunun serum anjiotensin konverting enzim (ACE) değeri yüksek (>40 mg/dl) saptandı. Akciğer grafileri Siltzbach Evreleme Sistemine göre sınıflandırıldığında; Evre 1: 80 (%61) Evre2: 42 (%32) Evre 3: 9 (%7) idi. Mediastinoskopi (% 29,7) en sık kullanılan tanı yöntemiydi. 100 (% 76,3) olgu ilaçsız takip edilmekteyken, 26 (%19,8) olguya kortikosteroid, 4 (%3,1) olguya inhale kortikosteroid ve 1 (%0,8) olguya pentoksifilin tedavisi başlandı. Sonuç olarak sarkoidoz, iyi prognozlu bir hastalıktır ve büyük oranda spontan remisyonla seyretmektedir. Ülkemizdeki sıklığı ve seyri tam olarak bilinmemekle birlikte düzenli takip ve pulmoner / extrapulmoner tutulumların sorgulanması, tedavi gecikmesinin önlenmesinin yanı sıra hastalığın seyrini ve prognozunu saptamak açısından da büyük önem taşımaktadır. Anahtar Kelimeler: Sarkoidoz, laboratuar parametreleri, klinik, tedavi, prognoz THE CLINICAL, LABORATORY, RADIOLOGIC FEATURES AND FOLLOWING RESULTS OF SARCOIDOSIS CASES Summary Sarcoidosis is a multisystem disease with unknown etiology and progresses with non caseating granuloma. We evaluated the demographic features, first application complaints, tuberculin skin test, laboratory parameters, radiologic stage, pulmonary function test and DLCO, diagnosis, treatment and following up results for sarcoidosis patients in our clinic. In this study, 131 (F: 85 - 64,8% M: 46 - 35,2% ) cases, average age 43,2 (Min: 20 Max:75) years were included. 1 Universal Çamlıca Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, İstanbul 2 Uzun Mehmet Göğüs ve Meslek Hastalıkları Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Zonguldak 3 Necip Fazıl Şehr Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Kahramanmaraş 4 Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, İstanbul Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 15.08.2012 - 16.09.2012 44 Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları olgularının demografik özellikleri, ilk başvuru şikayetleri (halsizlik, göğüs ağrısı, terleme, nefes darlığı, öksürük, balgam, kilo kaybı, ciltte sertlik, ciltte kızarıklık, kanlı balgam), tüberkülin cilt testi, biyokimyasal parametreleri, radyolojik özellikleri, evreleri, solunum fonsksiyon testi ve DLCO ölçümleri, tanı, tedavi ve takip sonuçları değerlendirildi. Bu olgulardan 70’inin sonuçları 2004 yılında bildirilmişti4. Halen bu olguların da içinde olduğu 131 olgu çalışmaya alındı. Sarkoidoz tanısında, histopatolojik olarak kazeifikasyon göstermeyen granülomların gösterilmesi ve/ veya klinik radyolojik uygunluk esas alındı. Histolojik tanı için biyopsi alınmasına izin vermeyen ve/veya Löfgren sendromlu olgularda klinik ve radyolojik uyumluluk ve diğer hastalıkların dışlanmasının yanı sıra galyum sintigrafisindeki uyumluluklar ve takiplerinde sarkoidoz dışı bir hastalık saptanmaması dikkate alındı. Tüm olgulara fiberoptik bronkoskopi yapıldı, transbronşial biyopsi ve/veya forseps biyopsi uygulandı. Transbronşiyal biopsi sonucu tanı konamayan olgulara histopatolojik tanı için cilt, tükrük bezi, periferik lenf bezi, skalen lenf bezi biyopsileri veya mediastinoskopi yapıldı. Akciğer dışı organ tutulumu açısından tüm olgulara ekokardiyografi, abdominal ultrason, cilt ve göz muayeneleri yapıldı. Radyolojik sınıflama Siltzbach sınıflamasına göre yapıldı; Evre 0: PA akciğer grafisi normal, Evre 1: Bilateral hiler adenopati, Evre 2: Bilateral hiler adenopatiyle beraber parankimal infiltrasyon, Evre 3: Hiler adenopati olmaksızın parenkimal infiltrasyon, Evre 4: Pulmoner fibrozis (1). Asemptomatik evre I olgular; akciğer dışı tutulum olmadıkça tedavi edilmedi. Evre II ve III olgular hafif veya orta derecede semptomlu ise yakın izlem yapılarak spontan remisyon olasılığı göz önüne alındı. Semptomatik, solunum fonksiyon testi bozuk, radyolojik olarak yaygın infiltrasyonu olan olgular ve/ veya tedavi endikasyonu olan akciğer dışı organ tutulumlu olgularda da tedavi başlandı. Tedavide; naproksen, indometasin, pentoksifilin veya kortikosteroidler (metilprednisolon, deflazakort) kullanıldı. Kortikosteroid tedavi kararı verilen olgulara Judson ve Arkadaşlarının altı basamaklı tedavi planı uygulandı5. Kortikosteroid tedavi süresi toplam bir yıl olarak programlandı. Bu gruptaki hastaların takiplerinde progresyon At first application 16,7 % (n:22) cases had no complaint, the most common complaint was cough (39,6%). According to laboratory tests serum angiotensin converting enzyme (sACE) levels were elevated (>40 mg/dl) in 82 (62,5 %) of cases. Stage 1: 80 (61 %) Stage 2: 42 (32%) Stage 3: 9 (7%) were detected for Siltzbach Classification. Mediastinoscopy (29,7%) was the most frequent diagnosis method. 100 (76,3 %) cases were followed without treatment, 26 (19,8 %) cases were began corticosteroid, 4 (3,1 %) cases were treated with inhaled corticosteroid and 1 (0,8%) case was treated with pentoxifylline. As a result, sarcodosis is a good prognosed disease and mostly progress with spontan remission. The frequency and the progress of sarcoidosis in our country is not known clearly. Regularly following up and pulmonary/extrapulmonary organ involvement interrogation may prevent the treatment delay and also may determine the progress and prognosis of the disease. Key Words: Sarcoidosis, laboratory parameters, clinic, treatment, prognosis Giriş Sarkoidoz, nedeni bilinmeyen, multisistemik, nonkazeifiye granülomlarla seyreden bir hastalıktır. Genellikle 20-40 yaş grubunda görülmektedir. Akciğerler en sık tutulan organlar olmakla beraber göz, deri, karaciğer, kemik, eklem, kalp ve beyin tutulumu da olabilir. Tanı genellikle klinik ve radyolojik bulgularla, bir ya da daha fazla sistemde kazeifikasyon göstermeyen granülomların histopatolojik olara gösterilmesiyle konur. Klinik seyir ve prognoz hastanın etnik kökenine ve bölgesel faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterir. Spontan remisyon görülebileceği gibi %10-20 oranında progresif ve kronik hastalık gelişebilmektedir1-3. Çalışmamızda kliniğimizde takip edilmekte olan 131 olgu demografik verileri, klinik özellikler, takip ve tedavi sonuçları değerlendirildi. Gereç ve Yöntem Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs3 Kliniği’nde takipli sarkoidoz 45 Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları veya relaps gözlendiğinde tedavi süreleri yeniden planlandı. Takibe alınan olguların (ilk yıl 3 ay ara ile, ikinci yıl 6 ay ara ile, sonraki yıllar yılda bir kez; takiplerde yakınması olan veya radyolojik/fizyolojik progresyon görülenler sık ara ile) prognozları değerlendirildi. Bu değerlendirmelerde; progresyon; hastalığın remisyon olmadan kötüleşmesi, relaps; kortikosteroid tedaviye bağlı parsiyel/tam remisyonu takiben tedavi kesildikten sonra ilk 3 yıl içinde hastalığın tekrarlaması, rekürrens; spontan remisyondan sonra veya kortikosteroid tedavi kesildikten sonraki 3 yıldan sonra sarkoidozun yeniden görülmesi, remisyon; spontan olarak veya kortikosteroid tedavinin sonlandırılmasını takiben en az 1 ay klinik ve radyolojik düzelme olarak yorumlandı6. Bulgular Çalışmaya yaş ortalaması 43,2 (Min: 20 Max:75) olan 131 (K: 85 -%64,8 E:46 %-35,2) olgu alındı. Olgularda en sık rastlanan yakınma öksürük (% 39,6) ve nefes darlığı (%30,5), en sık rastlanan klinik bulgu ciltte sertlik (%6,8) ve kızarıklık (%11,4) idi. 22 (%16,7) olgu ise başvuru anında yakınmasızdı. Olguların yakınmaları Tablo I’ de özetlenmiştir. Tüberkülin deri testi yapılan 122 olgunun 63’ünde (%51,6) negatiflik saptandı. Laboratuar verileri değerlendirildiğine 82 (%62,6) olgunun serum anjiotensin konverting enzim değeri yüksek (>40 mg/dl) saptandı. 36 (%27,4) olguda hiperkalsemi mevcuttu. Akciğer grafileri Siltzbach Evreleme Sistemine göre sınıflandırıldığında; Evre 1: 80 (%61) Evre2: 42 (%32) Evre 3: 9(%7). Hiç Evre 4 hastamız yoktu. Solunum fonksiyon testi yapılan 125 kişinin 14 (%11,2)’ünde obstrüktif tipte, 18 (%14,4)’ünde restriktif tipte fonksiyon bozukluğu saptandı. Olguların 93 (%74,4)’ünde solunum fonksiyon değerleri normaldi. DLCO yapılan 120 kişinin 48 (%40)’inde azalmıştı. Sarkoidoz tanısı en sık mediastinoskopi (n:39-%29,8) ile konulmuş olup, onu sırasıyla klinik-radyolojik (n:25-%19,1), FOB-TBB (n:24-%18,3), Ga sintigrafisi (n:16-%12,2), FOB-PE (n:8-%6,1), LAP biyopsisi (n:7%5,35), cilt biyopsisi (n:7-%5,35), açık akciğer biyopsisi (n:3-%2,3) ve bukkal biyopsi (n:2-%1,5) izlemektedir. Olgulardan 100’ü (%76,3) ilaçsız takip edilmekteyken, 26 (%19,8) olguya kortikosteroid, 4 (%3,1) olguya inhale kortikosteroid ve 1 (%0,8) olguya pentoksifilin tedavisi başlandı. Olguların takiplerinde 6 hastada progresyon, 4 hastada relaps görüldü. Olguların takip ve tedavi sonuçları Tablo II de özetlenmiştir. Tartışma Sarkoidoz tüm yaş gruplarında görülebilmekle beraber en sık 20–40 yaş arasında arasında görülür1. 10 yaşından küçüklerde %2 ve 60 yaş üzerinde olgularda %4 oranında görülmektedir2. Çalışmamızda 46 Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları inflamasyon alanında toplanması ve geç aşırı duyarlılık reaksiyonunu baskılayan lokal inhibitörlerin varlığı nedeniyledir15. Bizim serimizde de tüberkülin cilt testi %51,6 oranında negatif idi. Serum ACE düzeyi sarkoidoz olgularının yaklaşık %50’sinde yüksek olarak saptanmaktadır ve hastalığın aktivasyonunu izlemede ölçütlerinden biri olarak kullanılmaktadır. Serum kalsiyum düzeyi sarkoidozda %2-10 oranında yüksek bulunmuştur15. Yalnız ve Arkadaşlarının serisinde olduğu gibi bizim serimizde de ACE ve kalsiyum düzeyleri literatüre göre yüksek saptanmış olup sırasıyla % 62,5 ve %36 dır7. Çalışmamızda olgular evrelerine göre değerlendirildiğinde Türkiye’deki diğer çalışmalarda olduğu gibi Evre 1 ve Evre 2’deki olgu sayısı daha fazladır4,7-11. Sarkoidozda en sık saptanan fonksiyonel bozukluk restriktif tip bozukluktur ve solunum fonksiyon testi sonuçları ile evre arasında orta derecede korelasyon olduğu bildirilmiştir. Evre 1 hastaların %80’inde normal değerler bulunurken, Evre 1’den Evre 4’e doğru solunum fonksiyonlarında düşüşler artmaktadır15. Akciğer grafisinde infiltrasyon varlığında FEV1 ve akciğer volümlerinde azalma, hipoksemi, difüzyon ve egzersiz kapasitesinde azalma görülmektedir15. Buna karşın pulmoner infiltrasyon varlığında tüm solunum fonksiyon değerleri normal de olabilmektedir3. Türkiye’de yapılan bir çalışmada olguların %40’ında FEV1’de, yaş ortalaması 43,2 olarak bulundu, bu değer ülkemizde yapılan çalışmalarla da uyumludur ve 60 yaş üzeri olgular serinin Yapılan %10,6’sını oluşturmaktadır4,7-9. çalışmalarda bizim çalışmamızda olduğu gibi sarkoidozun kadınlarda daha sık görüldüğü izlenmiştir4,7-11. Sarkoidozda klinik belirtiler ırka, hastalığın süresine, tutulan organa, tutulumun yaygınlığına ve granülomatöz olayın aktivitesine göre değişmektedir12. Semptomlar sıklıkla solunum sistemine ait olmakla beraber ateş, halsizlik, kilo kaybı, eklem ağrısı, cilt lezyonları şeklinde de görülebilmektedir. Olgularımızda en sık görülen semptom öksürük ve nefes darlığı olmakla beraber %16,7 olgu başvuru anında yakınmasızdı. Sarkoidozlu olguların %10-35’inde spesifik veya nonspesifik cilt lezyonları görülebilmektedir, en sık görülen cilt lezyonu eritema nodosumdur13. Çalışmamızda eritema nodosum %10 olguda, subkutan nodül % 6,1 olguda tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalarda, sarkoidozlu olgularda göz tutulumu ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir7,8,14. Çetinkaya ve Arkadaşlarının çalışmasında sarkoidozlu olgularda göz tutulumu %22 oranında tespit edilirken, Yalnız ve Arkadaşlarının çalışmasında %2,7 olarak bulunmuştur7,8. Çalışmamızda tüm olgulara göz muayenesi yapılmış olup %3 olguda tutulum saptanmıştır. Sarkoidozda %30-70 oranında tüberkülin cilt testi negatif saptanır. Bu, T lenfositlerin 47 Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları olguya kortikosteroid, %3,1 olguya inhale kortikosteroid ve %0,8 olguya pentoksifilin başlandı. Kortikosteroid tedavi süresi toplam bir yıl olarak programlandı. Bu gruptaki hastaların takiplerinde 3’ünde progresyon, 4’ünde relaps gözlendi, bu hastalarda tedavi süreleri yeniden planlandı. Sonuç olarak sarkoidoz, iyi prognozlu bir hastalıktır ve büyük oranda spontan remisyonla seyretmektedir. Ülkemizdeki sıklığı ve seyri tam olarak bilinmemekle birlikte düzenli takip ve pulmoner / extrapulmoner tutulumların sorgulanması, tedavi gecikmesinin önlenmesinin yanı sıra hastalığın seyrini ve prognozunu saptamak açısından da büyük önem taşımaktadır. %37’sinde FVC’de ve %60’ında DLCO’da düşme saptanmış. Aynı çalışmada evre ilerledikçe FVC, FEV1 ve DLCO değerlerinin tümünde düşme olduğu ve DLCO’daki azalmanın daha ön planda olduğu bildirilmiştir8. Bizim olgularımızda da FVC, FEV1 ve DLCO değerlerinde düşme sırasıyla %14,2, %11,2 ve % 40 saptandı. Sarkoidoz tanısı klinik, radyolojik ve histopatolojik olarak benzer klinik ve histolojik tabloyu yaratan hastalıkların dışlanması ile konur. Sarkoidozda doku tanısında biyopsi en kolay ulaşılabilen yerden yapılması önerilmekle beraber sıklıkla transbronşiyal akciğer biyopsisi, skalen lenf bezi biyopsisi, cilt biyopsisi, periferik lenf bezi biyopsisi, Mediastinoskopi ve açık akciğer biyopsisi tanıya ulaşmada kullanılmaktadır1. Baran, Duru ve Tabak’ın çalışmalarında en sık transbronşiyal akciğer biyopsisiyle (sırasıyla % 40, % 61, % 86,3) tanı konulurken, Yalnız ve Arkadaşlarının çalışmasında en sık skalen lenf bezi biyopsisi (% 59) ile tanı konulmuştur4,7,9,11. Bizim çalışmamızda ise %29,7 ile mediastonoskopi tanıya ulaşmada en sık kullanılan yöntem olmakla beraber, transbronşiyal biyopsi ile tanı konma oranı %18,3 idi. Olgularımızın % 19’unda fiberoptik bronkoskopi (transbronşiyal biyopsi, forseps biyopsi) yapılıp tanıya ulaşılamamış, hastaların ileri invazif işlemi kabul etmemesi ve/veya sarkoidoz tanısının kuvvetle düşünülmesi nedeniyle olası diğer tanılar dışlandıktan sonra klinik radyolojik olarak sarkoidoz tanısı konmuştur. Sarkoidozda tedavi endikasyonları, uygun tedavi şekli ve tedavi süresi tartışmalıdır. Sarkoidozlu olgularda 2/3 oranında spontan remisyon görülmesi nedeniyle bütün olgulara tedavi gerekmemektedir16,17. Olgularımızda, asemptomatik evre I olan olgular; akciğer dışı tutulum olmadıkça tedavi edilmedi. Evre II ve III olgular hafif veya orta derecede semptomlu ise yakın izlem yapılarak spontan remisyon olasılığı göz önüne alındı. Semptomatik, solunum fonksiyon testi bozuk, radyolojik olarak yaygın infiltrasyonu olan olgular tedavi edildi. Kortikosteroid tedavi endikasyonu olan akciğer dışı organ tutulumlu olgularda da tedavi başlandı. Tedavi kararı verilen olgulara Judson ve Arkadaşlarının altı basamaklı tedavi planı uygulandı5. %19,8 Kaynaklar 1. Statement on sarkoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), The European Respiratory Society (ERS) and The World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ERS Executive Committee, 1999. Am J Respir Care Med 1999; 160: 736-755. 2. Fraser RS, Pare PD, Müller NL, Colman N. Sarcoidosis. Fraser and Pare’s Diagnosis of Disease of the Chest. 4th ed. Vol III. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999:15331583. 3. Moller RB. Systemic sarcoidosis. In: Fishman AP, eds. Pulmonary lung disease and disorders. 3rd ed. New York: Mc Graw-Hill, 1998; 1055-1068. 4. Baran A, Özşeker F, Güneylioğlu D, Bilgin S, Arslan S, Uyanusta Ç, Akkaya E. Sarkoidoz: Yedi yıllık deneyim. Toraks Dergisi, 2004; 5 (3): 160-165. 5. Judson MA. An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids: the six phases of treatment. Chest 1999 Apr; 115 (4): 115-652 6. Erbaycu AE, Uçar ZZ, Çakan A, Özsöz A. Sarkoidozda remisyon ve nüks: Sistemik kortikosteroid tedavi ile ve tedavisiz takip sonuçları. Solunum 2006; 8 (1): 18-22. 7. Yalnız E, Kömürcüoğlu A, Polat Erbay G, Utkaner G, Yüksel M. Sarkoidozda klinik, radyolojik, laboratuvarla ilgili parametreler ve tanı yöntemleri. Toraks Dergisi, 2003; 4 (1):48-52. 8. Çetinkaya E, Yıldız P, Kadakal F, Altın S, Poluman A, Yılmaz V. Sarkoidozda klinik, laboratuar, fonksiyonel parametreler ve prognoz. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 284-288. 9. Duru S, Sever Ö, Oktay B, Bardakçı İ, Ardıç s. Sarkoidoz: 2001-2009 yılları arası izlem. Solunum Hastalıkları, 2010; 21(1):1-4. 10. Bilir M, Sipahi S, Çağatay T, Yanardağı H, Mert A, Demirci S, Karayel T. Yüz sarkoidoz olgusu: Klinik, tanı ve prognoz. Solunum, 1999; 1:22-29. 11. Tabak L, Kılıçarslan L, Kıyan E, Erelel M, Çuhadaroğlu Ç, Arseven O, Erkan F, Turhan E. 147 sarkoidoz hastasının klinik özellikleri. Solunum, 2001; 3(3): 80-85. 12. Hillerdal G, Nou E, Osterman K et al. Sarcoidosis: Epidemiology and prognosis. A 15-year European study. Am Rev Respir Dis. 1984; 130: 29-32. 13. Hanno R, Callen JP. Sarcoidosis. A disorder with prominent cutenous features and their interrelationship with 48 Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları systemic disease. Med Clin North Am 1980; 64:847-866. 14. Moller Dr. Diffuse lung diseases, sarcoidosis. In: Albert R, Spiro S, Jett J, eds. Comprehensive Respiratory Medicine. Harcourt Brace and Company, 1999:1-6. 15. Bradvik I, Wolmer P, Blom Blow B, et al. Lung mechanics and gas Exchange during exercise in pulmonary sarcoidosis. Chest 1991; 99: 572-578. 16. Kumbasar Ö. Sarkoidoz. Solunum 2008; 10: 9-8. 17. Eklund A, Grunewald J. Sarcoidosis. European Respiratory Monograph 2000; 14:96-119. 49 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Klinik Çalışma İŞİTME BOZUKLUĞUNA NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ İLE YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASININ SONUÇLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ Hakan SARBAY ¹, Şirin GÜVEN ¹, Şenol BOZDAĞ 2, Ahmet Sami YAZAR¹, Sevgi AKOVA ¹, İsmail İŞLEK¹ THE RELATIONSIPS BETWEEN RISK FACTORS FOR HEARING IMPAIRMENT AND THE RESULTS OF NEWBORN HEARING SCREENING Summary Normal hearing in early infancy is essential for speech, language, and social and emotional development of human beings. Congenital hearing loss has an impact on normal speech and language, on cognitive and behavioural development in babies. Newborn hearing screenings has been proposed for the early diagnosis and treatment of infants with hearing loss, and thereby improve language outcomes in these babies. Our aim was to evaluate the relationships between risk factors for hearing impairment and otoacoustic emission (OAE) and auditory brainstem responses (ABR) results in patients followed at Neonatal Clinic of Umraniye Training and Research Hospital.. Results: Seventeen out of 100 neonates in the group with risk factors failed OAE tests, of which 5 were also failed ABR test. Tree out of 100 neonates in the group without risk factors failed OAE tests, of which 1was also failed ABR test. When the test fails compared with the number of risk factors; 1% of neonates without risk factors, 3.2% of neonates with 1 risk factor, 25% in the group with two risk factors, 100% of neonates with 3 risk factors did not pass the screening. Özet Erken bebeklik döneminde işitme normal konuşma, dil ve insanların sosyal ve duygusal gelişimi için gereklidir. Doğumsal işitme kaybı bebeğin normal konuşma ve lisan gelişiminin, kognitif ve davranışsal gelişimini etkiler. Yenidoğan işitme taraması işitme kayıplı bebeklerin erken tanı ve tedavisi ve böylece bu bebeklerin dil gelişimini iyileştirmek için önerilmiştir. Amacımız Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Polikliniğinde takip edilen hastaların İşitme bozukluğuna neden olan risk faktörleri ile Otoakustik Emisyon (OAE) ve İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) sonuçları arasında ilişkiyi değerlendirmektir. Bulgular: Risk faktörü olan grupta 100 bebekten 17’si (% ) OAE testinden kalırken, bu 17 olgunun 5’i ABR testinden de kalmıştır. Risk faktörü olmayan grupta 100 olgunun 3’ü OAE testinden kalırken, bu 3 olgudan 1’i ABR testinden kalmıştır. Risk faktörleri sayısı ile kalma oranları karşılaştırıldığında; risk faktörü olmayan grupta %1, 1 risk faktörü olan bebeklerde %3,2, 2 risk faktörü olan grupta %25, 3 risk faktörü olan bebeklerde ise %100’lük kalma oranı bulunmuştur. Sonuç olarak, risk faktörü sayısı arttıkça ABR testinden kalma oranı anlamlı derecede artmaktadır. Anahtar kelimeler: yenidoğan, işitme kaybı, işitme taraması 1. Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği 2. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 03.02.2013 - 17.02.2013 50 İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki As a conclusion, the increase in the number of risk factors significantly increases the failure rate of the ABR test. Key words: newborn, hearing loss, hearing screening potansiyellerin ilk 10-20 msn içindeki yanıtlarının kafatasındaki yüzey elektrodları ile ölçülmesidi, işitme sinirinin ve beyin sapı işitme yolunun fonksiyonunu ölçer7. Gereç ve Yöntem Çalışmamıza Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Polikliniğinde takip edilen; Sağlık Bakanlığı Sağlam Çocuk Takibi Programı kapsamında hastanemiz işitme laboratuarında, Otoakustik Emisyon (OAE) ve İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) ile değerlendirilen hastalar dahil edilmiştir. İşitme testi sonuçları normal olan hastalar kontrol grubu olarak alınarak; işitme testi sonuçları bozuk olan hastalar risk faktörlerine göre değerlendirilmiştir. OAE testinden kalan hastaların ABR testi, OAE testinden geçmiş riskli hastaların ABR yanıtları değerlendirildi. Olgularda 2007 JCIH tarafından belirlenmiş risk kriterleri esas alındı ve bebeklerdeki risk faktörleri saptandı (Tablo1). İşitme kaybı risk faktörleri içinde doğrudan bahsedilmese de, prematürite, intrakraniyal kanama, perinatal asfiksi, çok düşük doğum ağırlığı, mekanik ventilasiyon YDYBÜ’de 5 günden fazla kalmayı gerektiren durumlardır. Bu nedenle araştırmamızda, 2007 yılı JCIH bildirisinde YDYBÜ de 5 günden fazla kalma olarak modifiye edilen, 3. risk belirteci kapsamında, risk faktörü olarak incelenmişlerdir. Giriş Sağlıklı yenidoğan 1000 bebekten 1-6 tanesinde sosyal, entelektüel, kognitif ve davranışsal gelişimini etkileyecek düzeyde bilateral işitme kaybı olduğu bildirilmektedir. Doğumsal sağırlık tiplerinin %75’inde otozomal resesif kalıtım ile geçiş bildirilmektedir1,2. Bin bebekten 2 tanesinde ise daha az şiddetli, dolayısıyla daha geç fark edilebilen, ancak gene benzer sorunlara neden olabilen işitme kayıpları vardır. Toplamda binde 3’lük bu oran Türkiye’de yılda yaklaşık 4500 yenidoğanda rehabilitasyon gerektirecek işitme kaybı tanısı koyulmasını gerektirmektedir. İşitme kaybı şüphesiyle doktora ilk başvuru yaşı sosyoekonomik yönden gelişmiş ülkelerde bebek ortalama 8 aylıkken yapılmaktayken, Türkiye’de ortalama başvuru yaşı 3.8’dir. Kuramsal olarak erken tanı ve tedavi entelektüel gelişimde olabilecek gerilemenin engellenmesini sağlayabilir. Uyaran yoksunluğu ayrıca nöral ileti yolları üzerinde geriye dönüşlü olmayan işlevsel kayıplara neden olabileceği için, fizyolojik işlevin olabildiğince hızla düzeltilmesi gereklidir3,4. Bu nedenle 1. aydan geç olmamak kaydıyla tüm bebeklerin işitme taraması yapılmalıdır. Taramayı geçemeyenler üçüncü aydan önce kapsamlı odyolojik değerlendirmeden geçmelidirler. İşitme kaybı tanımlanmış bebekler 6. aydan önce sağlık ve eğitim uzmanlarınca uygun rehabilitasyon programına alınmalıdırlar. Yapılan bir çalışmada işitme kaybı olup, ilk 1 yılda izlem ve tedavisi yapılan çocuklar 5 yaşında değerlendirildiğinde normal sınırlarda lisan gelişimi gösterdiği rapor edilmiştir5. Yenidoğan işitme taramaları için iki yöntem kullanılmaktadır: EOAE (evoked otoacoustic emissions) ve ABR (auditory brainstem response). OAE işitsel uyarılara yanıt olarak kokleanın ürettiği akustik sinyallerdir. Fiziksel olarak kokleanın durumunu gösterir. Santral sinir sisteminden bağımsız koklear fonksiyonları ölçer6. ABR ise aralıklı uyaranların işitme yolları ve beyin sapında oluşturduğu elektriksel İstatistiksel İncelemeler İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Frekans, Oran) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Fisher’s Exact test ve Yates Continuity Correction test (Yates düzeltmeli Ki-kare) kullanıldı. Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi. Bulgular Çalışmamızda toplam 200 bebek değerlendirilmiştir: 100’ünde risk faktörü bulunurken 100’ünde herhangi bir risk 51 İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki faktörü bulunmamıştır. Risk faktörü olan 100 hastadan 17’si OAE testinde kalmıştır. Bu hastalardan 12’si ABR testinden geçerken, 5’ü ABR testinden kalmış. Risk faktörü olmayan 100 hastadan 1’i OAE ve ABR testinden kalmış. Testi geçemeyen bebkler Marmara Üniversitesi Odyoloji Anabilim Dalı İşitme Ünitesine sevk edilmiştir. 200 olgunun 107’si (%53.5) kız, 93’ü (%46.5) erkek bebektir. Olguların risk faktörlerine göre özellikleri Tablo 2 de belirtilmiştir. Olguların 25’i 37 hafta altında olup bunlardan 11’i 1500 gram altı doğum ağırlığına sahiptir. İntrakraniyal kanama geçiren 6 olgunun 5’i 37 hafta altı olup, 1’i term ve perinatal asfiksi olan bir hastadır. Tüm olguların 32’sinde ototoksik ilaç kullanımı mevcuttur. Bu 32 olgunun 23’ü hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitemizde (YDYBÜ) tedavi gören hastalar olup, 5 ile 10 gün arasında Netilmisin tedavisi almışlardır. Ailede kalıcı işitme kaybı öyküsü olan 3 olgu vardır. Bu 3 olgunun 1’i OAE testinden kalırken hepsi ABR testinden geçmiştir. Down Sendromu olan 2 olgudan biri tarama testlerini geçmişken, diğeri OAE ve ABR testlerinden kalmıştır. Tüm olgular içinde 4 bebeğin BOS kültüründe üreme olması sonucu menenjit tanısı konmuştur. Bu olgulardan 2’si tarama testlerinden kalmıştır. Tüm olgulardan 40’ı 52 İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki sonuçları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Totalde olguların %95’inde (n=95) bir risk faktörü bulunurken, %4’ünde (n=4) iki ve %1’inde (n=1) üç risk faktörü bulunmaktadır. ABR testinde risk faktörleri sayıları açısından aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0,01). 2 ve 3 risk faktörü taşıyan olgularda ABR’de kalma oranı anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo 4). Olguların cinsiyetlerine göre ABR sonuçları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Tablo 5 te işitme testinden kalan olguların özellikleri gösterilmiştir. TARTIŞMA Konjenital işitme kaybı yaklaşık binde 1-2 arasında görülmekte iken, yenidoğan ba-kım ünitelerinde bu oran %2-4’e kadar çıkabilmektedir1. Orta ve ileri derecede işitme kaybı olan çocukların konuşma gelişimi, dil gelişimi yanında akademik, sosyal ve duygusal gelişiminde belirgin bozukluklar meydana gelmektedir2. İşitme kaybı saptanan çocuklardan işitme desteği alabileceklerin belirlenmesi ve altı aydan önce gerekli müdahalelerin yapılması ile, bu çocuklar üç yaşında uygulanan ekspresif dil testlerinde normal sınırlarda sonuç alındığı gösterilmiştir8. Sağır veya işitmede zorluk çeken yenidoğan infantların 6 aydan önce tespiti ve müdahalesi yapıldığında, okul ilişkili ölçütlerde (kelime, artikülasyon, sosyal denge/ayar, davranış ve anlaşılabilirlik) 20 ile 40 persentile varan hiperbilirubinemi nedeniyle YDYBÜ’de yatmıştır. Bu olgulardan 3’ünün bilirubin düzeyi kan değişimi gerektirecek düzeydedir. 3 olgudan 1’i OAE testinden kalmış, ABR testinden geçmiştir, 1’i ise her iki testten de kalmıştır. Risk faktörüne göre olguların OAE arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Risk faktörü görülen olgularda OAE testinden kalma oranı, risk faktörü görülmeyenlere göre anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo 3, Şekil 1). OAE testinden kalan 20 bebeğin; risk faktörüne göre ABR sonuçları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).Risk faktörüne göre olguların ABR 53 İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki artışlar olduğu gözlemlenmiştir9. Yenidoğan işitme taramalarının uygulandığı ilk yıllarda işitme taramalarının sadece işitme kaybı açısından risk taşıyan bebeklere uygulanması şeklindeki görüşler ağırlıktaydı. Bu görüşten yola çıkarak başlangıçta işitme kaybı açısından risk faktörlerine sahip bebeklerin işitme taramaları yapılmıştır10. Chu ve ark.’nın11 yaptığı çalışmada, işitme kayıplı bebeklerin herhangi bir risk faktörüne sahip olmadığını, bu nedenle de sadece riskli yenidoğanlara işitme taraması uygulanması durumunda doğuştan işitme kayıplı bebeklerin %50’sinin tespit edilemeyeceğini vurgulamışlardır. Ülkemizde yenidoğan işitme taramaları Hacettepe Üniversitesi ve Marmara Üniversitesi’nin Odyoloji Bilim Dallarının öncülüğü ile başlamıştır. Hastanemizde de tüm yenidoğanlara işitme taramaları 2006 yılından itibaren düzenli uygulanmaktadır. Yoon ve ark.12 yenidoğan işitme taramasından geçen ve işitme kaybı açısından risk faktörü taşımayıp da yoğun bakımda kalan bebeklerde ise geç başlangıçlı veya progresif işitme kaybını tespit etmek için 1 yaşında iken davranış odyometrisinin yapılmasını önermişlerdir. 54 İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki Capua ve ark.13, ilk testten kalan bebeklere 1. testten sonra 15-30 gün içerisinde test tekrarının yapılması gerektiğini, ikinci testte de cevap alınamayan bebeklere ve işitme kaybı açısından risk taşıyan bütün bebeklere 1 ay içerisinde ABR ve impedans testleri ile KBB muayenesinin yapılması gerektiğini savunmuşlardır. Çalışmamızda risk faktörü olmayan grupta 1 olgu, risk faktörü olan grupta 5 olgu ABR testinden kalmıştır ve Marmara Üniversitesi Hastanesi Odyoloji bölümüne sevk edilmiştir. Bu tüm vakaların %3’ünü oluşturmaktadır ve Amerikan Pediatri Akademisi’nin işitme taraması testlerindeki en fazla %5’lik sevk oranı14 ile uyumludur. Jacobson ve arkadaşları (15), 119 yenidoğanla (%56.3’ünde risk faktörü mevcut) gerçekleştirdikleri TEOAE testinde %38.4’ünün testi geçemediğini saptamışlardır. Korres ve arkadaşları, YDYBÜ’deki 1714 hastanın TEOAE testi ile yaptığı işitme taramasında %7’sinin testi geçemediğini tespit etmiştir. 1714 hastanın %14’ünde risk faktörü mevcuttur16. Çalışmamızda da bu bulgularla benzerlik sağptadık, testi geçemeyen bebeklerin % 17’sinde risk faktörü bulunmaktaydı. Yapılan çalışmalarda ARB testinden kalma oranları %2.6 ile %4.7 arasında bildirilmektedir (17-20). Bizim çalışmamızda ABR testinden kalma oranı risk faktörü olan grupta %5 saptandı. Çalışmamızda risk faktörü olan grup ile olmayan grup arasında OAE testinde anlamlı farklılık saptanmasını ve ABR testinde anlamlı farklılık bulunamaması risk faktörü olan olguların çoğunluğunun prematürite nedeniyle takip edilen ve dış kulak yolunun anatomik olarak dar oluşu ve debrisle geçici tıkanmasına bağlanmıştır. Kız ve erkek bebekler arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Öner ve ark.21 yaptıkları çalışmada risk faktörü sayısındaki artış ile kalma oranları arasında ilişki olup olmadığını araştırmıştır. Risk faktörü bulunması ile kalma oranları arasında istatistiksel olarak bir anlam bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda risk faktörleri sayısı ile kalma oranları karşılaştırıldığında; risk faktörü olmayan grupta %1, 1 risk faktörü olan bebeklerin %3,2’si, 2 risk faktörü olan grupta %25’i, 3 risk faktörü olan bebeklerin ise %100’ü tarama testini geçemedi. Sonuç olarak, risk faktörü sayısı arttıkça ABR testinden kalma oranı anlamlı derecede artmaktadır. Bu sonuçlar işitme kaybı açısından risk taşıyan bütün bebeklere 1 ay içerisinde ABR ve KBB muayenesinin gerekliliğni vurgulamaktadır. Kaynaklar 1. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Early identification of hearing impairment in infants and young children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1993:27(3):215-227. 2. Carney AE, Moeller MP. Treatment efficacy: hearing loss in children. J Speech Lang Hear Res.. 1998;41 :S61 –S84. 3. Şenocak D. Sağlıklı Yenidoğanda Kulak Burun Boğaz Taraması, Sağlam Çocuk İzlemi, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; 47-51 4. Şenocak D. Sağlıklı Yenidoğanlarda İşitsel Beyinsapı Yanıtları, Uzmanlık Tezi, 1991. 5. Year 2007 Position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Joint Committee on Infant Hearing. Pediatrics 2007; 120: 898-921. 6. Kemp DT, Ryan S, Bray P. A guide to effective use of otoacoustic emissions. Ear Hear 1990;11:93-105. 7. Thorton AR, Kimm L, Kennedy CR. Methodological factors involved in neonatal screening using transientevoked otoacoustic emissions and automated auditory brainstem response testing. Hear Res 2003;182:65-76. 8. Downs MP. Universal newborn hearing screeningThe Colorado story. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1995;32:257-259. 9. Yoshinaga-Itano C, Coulter D, Thomson V. The Colorado Newborn Hearing Screening Project: effects on speech and language development for children with hearing loss.J Perinatol. 2000;20(8 pt 2):S132 –S137. 10. Genç A, Ertürk B, Belgin E. Yenidoğan işitme taraması: başlangıçtan günümüze. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2005; 48: 109-118. 11. Chu K, Elimian A, Barbera J at al. Antecedents of newborn hearing loss. The American College Of Obstetricians and Gynecologists. 2003;101:584-588. 12. Yoon P J, Price M, Gallagher K, Fleisher E, Messner A H. The need for long-term audiologic follow-up of neonatal intensive care unit (NICU) graduates. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2003; 67: 353-357. 13. Capua BD, Felice CD, Constantini D, Bagnoli F, Passali D (). Newborn hearing screening by transient evoked otoacoustic emissions: analysis of response as a function of risk factors. Acta Otolaryngol Ital . 2003;23: 16-20. 14. Rose VL. AAP recommends the development of universal newborn hearing screening programs. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician 1999;60:1020. 15. Jacobson JT, Jacobson CA. The effects of noise in transiet EOAE newborn hearing screening. Int J Pediatr Otorhinolarygol 1994;29: 235-248. 16. Korres S, Nikolopoulos TP, Komkotou V, Balatsouras D, et al. Newborn hearing screening: effectiveness, importance of high-risk factors and characteristics of infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursery. Otol Neurotol 2005;26(6):1186-1190. 17. Hanbing Z. Newborn hearing screening programs. Int J Audiol . 2003; 42: 443-447. 18. Van Straaten HL, Hile Et, Kok JH, Verkerk PH, et al. Implementation of a nation-wide automated auditory 55 İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki brainstem response hearing screening programme in neonatal intensive care units. Acta Pediatr 2003;92(3):332338. 19. Flynn M, Austin N, Flynn TS, Ford R, et al. Universal Newborn Hearing Screening introduced to NICU infants in Canterbury province, New Zealand. N Z Med J 2004;117(1206):U1183. 20. Rouev P, Mumdzhiev H, Spiridonova J, Dimov P. Universal newborn hearing screening program in Bulgaria. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 805-810. 21. Öner S, Şiraneci R, Kavuncuoğlu S, Ramoğlu M. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Riskli Yenidoğanların İki Basamaklı İşitme Taramasıyla Değerlendirilmesi. JOPP Derg 2010; 2(1):35-39. 56 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Derleme PİLONİDAL SİNÜS HASTALIĞI Bülent KAYA ¹, Suat Can ULUKENT¹, Orhan BAT¹, Özlem AKÇA ¹, Fatih METE2 Özet Pilonidal sinüs, genellikle sakrokoksigeal bölgede akıntılı bir sinus veya apse ile ortaya çıkan kronik bir hastalıktır. Pilonidal sinüs hastalığı en yüksek insidansa 15-25 yaşlar arasında ulaşmakta ve hastaların %80’ini erkekler oluşturmaktadır. Hastalığın tanısı anüsün yaklaşık 4-5 cm üzerinde akıntılı sinüsün fizik muayenede görülmesi ile konur. Günümüzde pilonidal sinüs hastalığının tedavisinde temel cerrahi yaklaşım, hastalıklı bölgenin tamamen eksize edilmesi ve oluşan defektin değişik tekniklerle kapatılmasıdır. En sık uygulanan cerrahi teknikler; Primer kapama, marsupializasyon, Karydakis ve Limberg flebidir. Bu derleme yazısında pilonidal sinüs hastalığının tanı ve tedavisi ile ilgili güncel bilgiler tartışılmıştır. The disease is diagnosed when a drained sinus is detected about 4-5 cm above anus.The main surgical approach is excision of sinus and closure of this defect with different techniques. The most commonly used techniques are; Primary repair, marsupialization, Karydakis operation and Limberg flep.In this review, The current diagnosis and treatment of pilonidal sinus disease is discussed. PILONIDAL SINUS DISEASE Giriş Pilonidal sinüs genellikle sakrokoksigeal bölgede akıntılı bir sinus veya apse ile ortaya çıkan kronik bir hastalıktır. Hastalık için en uygun tedavi şekli hala tartışmalıdır. Özellikle genç erişkinleri etkileyen pilonidal sinüs, ciddi bir morbidite etkenidir2. Dünya Savaşı sırasında 78 924 genç insan bu hastalık nedeni ile askeri hastanelere başvurmuş ve tedavi olmuştur1. Bu durum askerleri hastaneden, normal görevlerine döndürebilmek için yeni, daha ucuz cerrahi Abstract Pilonidal sinüs disease is a chronic disease, usually presented with a drained sinus and abscess in sacrococcygeal region.The incidence is highest in ages between 15-25 and approximately 80% of patients are male. 1.Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği 2. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 12.09.2013 - 17.10.2013 57 Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease) kılsız hastalarda, hastalığın oluşumu için başka faktörlerin varlığı gerekmektedir. Bu tip hastalarda etiyolojinin belirlenmesinde güçlükler mevcuttur. tedavi yöntemleri geliştirilmesine neden olmuştur. Bu dönemde hastalık “jip hastalığı” olarak adlandırılmış ve uzun süre araçlarda oturmaya bağlı oluştuğu düşünülmüştür. Pilonidal sinüs hastalığı en yüksek insidansa 15-25 yaşlar arasında ulaşmakta ve hastaların %80’ini erkekler oluşturmaktadır2. Erkeklerin yaklaşık %1’i hayatlarının bir döneminde bu hastalığa yakalanma riski altındadır. Hastalık Akdeniz bölgesinde daha sık görülmekte Afrika ve Asya kökenlilerde nadir olarak rastlanmaktadır. Hastalığın bu coğrafi dağılımı gerek kıl yapısındaki gerekse kıl büyüme biçimindeki ırksal farklılıklara bağlanmıştır. Norveç kaynaklı bir çalışma, insidansı 100.000 ‘de 25 olarak hesaplamıştır3. Pilonidal sinüs hastalığı nadir olarak çocuklarda da bildirilmektedir4-6.Bu konuda geniş serilerden biri Nasr A ve ark.ları tarafından sunulmuş, çalışmada yaşları 12 ile 19 arasında değişen 121 hasta incelenmiştir5. Bu hastalar eksizyon ve açık bırakma, marsupializasyon ya da eksizyon ve primer kapama ile tedavi edilmişler nüks gelişimi açısından teknikler arasında fark bulunamamıştır. Klinik Bulgular Hastalığın tanısı anüsün yaklaşık 4-5 cm üzerinde intergluteal bölgede akıntılı sinüsün fizik muayenede görülmesi ile konur (Resim 1). Bazı hastalar orta hattaki sinüslerin varlığına rağmen asemptomatik olabilirler. Bu sinüsler ya hiç semptomatik hale gelmez ya da zaman içerisinde minimal semptomlar yaratabilir. Semptomatik hastalık gürültülü şekliyle kendisini, ağrılı apse olarak gösterir. Sakrokoksigeal bölgede kızarıklık ve şişlik mevcuttur. Bu apseler ya sekonder traktuslar oluşturarak kendiliğinden drene olurlar ya da insizyon ve drenaja ihtiyaç gösterirler. Gluteal ve perianal bölgenin aşırı hassasiyeti nedeni ile apselerin genel anestezi altında drenajı önerilir. Acil şartlarda yapılan bu müdahale tek başına küratif olabilir. Tedavi Günümüzde pilonidal sinüs hastalığının tedavisinde temel cerrahi yaklaşım, hastalıklı bölgenin tamamen eksize edilmesi ve oluşan defektin değişik tekniklerle kapatılmasından ibarettir. Pilonidal sinüs hastalığı için ideal operasyon basit, kısa süreli ya da hiç hastane yatışı gerektirmeyen ve düşük nüks oranına sahip olmalıdır. Minimal ağrı ve yara bakımı, normal aktiviteye erken dönüş ve nihayetinde bu tedavi maliyeti ucuz olmalıdır. Bu bilgiler akıldan çıkarılmadan en basit yöntemden başlanarak çok sayıda tedavi şekli tartışılacaktır. Hastalığın farklı klinik tiplerle seyredebileceği temel ilkesi göz önünde bulundurularak en uygun tedavi yöntemi uygulanmaya çalışılmalıdır. Minimal yaklaşım: Hastaların bir kısmında sinüsler içerisinde bulunan kılların alınması ve düzenli gluteal bölgenin traşı ile kronik semptomların ortadan kalkabileceği vurgulanmıştır. Uygun vakalarda ilk yaklaşım olarak uygulanabilecek bir tedavi yöntemidir. Başarısızlığı durumunda cerrahi seçenekler gündeme gelecektir. Fenol enjeksiyonu: Pilonidal sinüste ilk defa fenolü Maurice ve Greenwood 1964 yılında uygulamışlardır. Sinus ağzının kıllardan Etioloji Hastalığın etiyolojisi, tanımlandığı günden bu yana araştırılmış, konjenital ve edinsel olmak üzere 2 farklı teori üzerinde durulmuştur. Önceleri medüller kanalın artığı olduğu düşünülen sinüslere yaklaşımda, tüm embriyolojik artıkların geniş biçimde çıkarılması tedavinin merkezine oturmuştur. Karydakis 35 yılı aşan pilonidal sinüs olgu tecrübesinden sonra hastalığın edinsel etiolojisini desteklediğini ifade etmiştir7. Kıl batması sürecinde 3 faktörün etkisini tanımlamıştır. Bu faktörler sırası ile 1-) Zorla giren serbest kıl 2-) Kıl batmasına sebep olan sürtünme kuvvetleri 3-) Doğumsal yarığın derinlerinde cildin yaralanabilir özelliğidir. Sürtünme kuvvetleri kılları yarık derinliğine girmeye zorlamakta, bir kılın batması ile diğer kıllar bunu kolayca izlemekte ve pilonidal hastalığın yabancı doku reaksiyonu ve enfeksiyonu tetiklenmektedir. Ne var ki 58 Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease) kapama tekniği ile opere edilmiştir. Bu çalışmada nüks oranı %3 olarak bulunmuştur. Karydakis Ameliyatı: Karydakis nükste en önemli faktör olduğunu düşündüğü orta hat derin doğumsal yarığı düzleştirmek ve operasyon sonrası kıl batmasını önlemek için kendi adıyla anılan tekniği geliştirmiştir. Bu teknik orta hattı düzleştirmekte ve yeni yara dikiş hattını orta hat lateraline taşımaktadır (Şekil 1). Kolay uygulanan bir cerrahi yöntem olarak zaman içerisinde birçok hastada başarı ile uygulanmıştır. Karydakis ameliyatı ile ilgili %0 nüks bildiren çalışmalar mevcuttur10,11. Fistulotomi ve drenaj: Bu yöntemde bir prob yardımı ile tüm sinüs yollarına girilerek üzerindeki cilt ve cilt altı dokusu bistüri yardımı ile kesilir. Açık yaraya çevrilen bu dokular sekonder iyileşmeye bırakılır. İyileşme boyunca yara dudaklarının erken kapanması ıslak pansumanlarla önlenir. Ayrıca yara içleri granülasyon süreci tamamlanıncaya kadar kıllardan uzak tutulur. Fistülotomi sonuçlarını bildiren 4 farklı çalışmada toplam 273 hasta tedavi edilmiş, 3 ay ile 20 yıl arasında takip edilen hastalarda, iyileşme zamanı 27 gün ile 6 hafta arasında, nüks oranı%1-19 oranlarında değişmiştir12-15. Minimal invaziv bir yöntem olarak uygulanmaktadır (Resim 2). Marsupializasyon: Marsupializasyon tekniği ilk kez 1937 yılında denenmiş ve halen pilonidal sinüs cerrahisinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Temel amaç eksizyon sonrası nispeten küçük, açık bir yara oluşturarak bu yaranın pansumanlar ile kapatılması esasına dayanmaktadır. Bu ameliyat sonrası primer kapama yönteminde ciddi bir problem oluşturan yara ayrışma ve enfeksiyon riski çok daha azdır ve birkaç pansuman sonrası kısmen açık olan yara granülasyon dokusu ile dolmaktadır (Resim 3). Tekniğin dezavantajı hastaların önemli bir bölümünde uzun süre pansuman ve takip gerekliliğidir. Bascom ameliyatı: Cerrahi teknik olarak orta hat sinüsleri minik eksizyonlar ile çıkarılır. Ayrıca yapılan lateral insizyon ile orta hatta doğru ilerlenerek küretaj uygulanır. Bu insizyonlar süture edilerek ameliyata son verilir. Senapati 2000 yılında16 1 yıl takip ettiği 218 hastayı rapor etmiştir. Tekrar cerrahi gerektiren nüks oranı %10’dur. Hepsine temizlenip kistler içerisine fenol enjeksiyonu yıllardır uygulanmakta olan bir tedavi metodudur. Bu metot ucuz ve hastaların önemli bir kısmında yararlı sonuçlar vermektedir. İçerisi debride edilen bölgelere çevresi gazlı bezler ile korunarak yaklaşık 2-3 dakika temas edecek şekilde fenol enjeksiyonu yapılır.Doğru ve ark.’nın rapor ettiği bir seride başarı oranları %95’e kadar çıkmış ve ilk yaklaşımda fenol enjeksiyonu tavsiye edilmiştir8. Eksizyon ve primer kapama: Tüm sinüsün çıkarılarak yaranın primer dikişler ile kapatılmasından ibarettir. Primer kapama ile hasta, yarayı açık bırakan yöntemlerden farklı olarak uzun süre pansuman ve yara iyileşme probleminden kurtulur. Ne var ki bu yöntemde nispeten daha gergin olan dikiş hatları nedeni ile yara ayrışması, cilt altı ölü boşluk gelişimi ve enfeksiyon görülebilir. İlk uygulandığı yıllarda ciddi nüks oranları bildirilen primer kapama tekniği ile ilgili olarak son yıllarda farklı raporlar bildirilmiştir. Tocchi A ve ark.’nın9 2008 yılında bildirdikleri prospektif çalışmada, 103 hasta primer 59 Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease) görülmemiştir. V-Y İlerletme flebi: V-Y ilerletme flebi tek ya da çift taraflı olabilir . Tek taraflı flep 8-10 cm yarıçaplı bir defekti örtecektir. Bilateral flepler 10 cm’ den büyük defektleri örtebilir. Flep cilt, yağ ve gluteal fasyadan oluşur.Bu prosedürün avantajları, doğumsal yarığı bozması, orta hattaki tüm delikleri ve nekrotik dokuları çıkarması, gerginliğe neden olmadan kapatmaya izin vermesidir. Flebin medial yüzü çevrilerek ölü mesafenin kapanmasıdır (Resim 5). Schoeller19 tek taraflı V-Y plastiyi daha önce cerrahi geçirip nüks eden 24 hastada uygulamıştır. İki hastada geçici yara ayrışması olmuştur. 4.5 yıllık ortalama takipte nüks gözlenmemiştir. Dylek 20 bilateral V-Y flep yöntemini 9 tanesi nüks etmiş 24 hastaya uygulamıştır. Tüm hastalar 10 gün içerisinde taburcu edilmişlerdir. İki hastada seroma ve 1 hastada yara enfeksiyonu olmak üzere minör komplikasyonlar görülmüş ve 18 aylık ortalama takiplerde nüks tesbit edilmemiştir. tekrar Bascom prosedürü uygulanarak iyi sonuçlar elde edilmiştir. Ancak yaygın kullanım alanı bulmuş bir teknik değildir. Flep teknikleri (Limberg flep, V-Y ilerletme flebi): Son yıllarda Pilonidal sinüs cerrahisinde flep teknikleri önemli bir yer işgal etmeye başlamıştır. Özellikle nüks olgulara uygulanmaktadır.Bu yöntemler bir takım avantajlara sahiptirler. Müdahale sonrası tüm sinüs yolları ile enfekte cilt ve cilt altı dokuları tamamen çıkarılır. Komplikasyonsuz flepler erken dönemde gerilimsiz ve sağlıklı doku ile yara kapanmasına müsaade ederler. Asimetrik skar gelişimi, orta hattaki sulkusu kalça aralığından saptırır. Limberg flep tekniği: Rhomboid flep tüm sinüslerin presakral fasyaya kadar eşkenar dörtgen şeklinde eksizyonu ile başlar (Şekil 2) . Flep cilt ve yağ dokusundan oluşur ve insizyonun gluteal kas fasyasına doğru uzaması ile şekillenir. Flep çevrilir. Bu flepin avantajı gluteal yarığı büyük ve iyi kanlanan pedikülü ile düzleştirmesi ve gerilim olmaksızın dikilebilmesidir (Resim 4). Bu nedenle nekroz nadirdir. Güncel literatür bu flep kullanımı ile ilgili olumlu sonuçlar bildirmektedir. En sık görülen komplikasyonlar seroma ve yara ayrışmasıdır.Bu operasyon daha basit operasyonların başarısızlığında uygundur. Çubukcu ve ark. tarafından bildirilen 129 hastalık bir seride17, ortalama 2 yıllık takip sonrası nüks oranı %5’dir. Milito ve arkadaşları 6’sı daha önce cerrahi uygulanmış 67 hastayı tedavi etmiştir18. Ortalama hastanede yatış 5.3 gün olmuş, ortalama 74 aylık takip sonrası nüks Diğer Konular Dren kullanımı: Pilonidal hastalıkta dren kullanımı ile ilgili yeterli çalışma mevcut değildir. Bu konuda birkaç prospektif randomize çalışmadan birisi Limberg flebi sonrası kapalı aspiratif dren sistemi kullanımına aittir21. Yazarlar 40 prospektif randomize hastada erken yara komplikasyonu oranını %7.5 ve nüks oranını %2.5 olarak her iki grupta bulmuşlardır. İki grup arasında tek fark drenaj yapılan grupta hastanede kalış süresinin anlamlı olarak daha uzun olmasıdır.Böylece drenajın gereksizliğini son olarak ifade etmişlerdir. Metilen mavisi: İkincil sinüs yollarını gözden kaçırmamak, tüm hastalıklı alanı boyamak için orta hat sinüs ağızlarından metilen mavisi enjeksiyonu geleneksel hale gelmiştir. Bu uygulama ile sağlıklı dokularda boyanabilir ve geniş eksizyonlar yapılabilir. Doll D ve ark. 22 çalışmalarında metilen mavisi enjeksiyonunun nüks oranını azalttığını ve operasyonun ayrılmaz bir parçası olması gerektiğini vurgulamışlardır. Sonuç Pilonidal sinüs 60 özellikle ülkemizde yaygın Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease) görülen bir hastalıktır. Tedavisi için altın standart haline gelmiş bir yöntem yoktur. Komplike olmamış olgularda cerrahi tecrübeye göre primer kapama,karydakis ameliyatı ve marsupializasyon uygulanabilir tekniklerdir.Komplike ve nüks olgularda flep teknikleri daha sık tercih edilmektedir. Kaynaklar 1, Casberg MA. Infected pilonidal cysts and sinuses. Bull US Army Med Dept 1949;9:493-6 2, Guyuron B, Dinner MI, Dowden RV. Excision and grafting in treatment of recurrent pilonidal sinus disease. Surg Gynecol Obstet 1983;156:201-4. 3. Sondenaa K, Andersen E, Nesvik I, et al. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorect Dis 1995;10:39-42. 4. Fike FB, Mortellaro VE, Juang D, Ostlie DJ, St Peter SD. Experience with pilonidal disease in children. J Surg Res. 2011 Sep;170:165-8 5. Nasr A, Ein SH. A pediatric surgeon’s 35-year experience with pilonidal disease in a Canadian children’s hospital. Can J Surg. 2011 ;54:39-42. 6. Yamout SZ, Caty MG, Lee YH, Lau ST, Escobar MA, Glick PL. Early experience with the use of rhomboid excision and Limberg flap in 16 adolescents with pilonidal disease. J Pediatr Surg. 2009 ;44:1586-90 7. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg 1992;62:385-9. 8. Dogru O, Camci C, Aygen E, Girgin M, Topuz O.Pilonidal sinus treated with crystallized phenol: an eight-year experience. Dis Colon Rectum. 2004;47:1934-8. 9. Tocchi A, Mazzoni G, Bononi M, Fornasari V, Miccini M, Drumo A, Colace L. Outcome of chronic pilonidal disease treatment after ambulatory plain midline excision and primary suture. Am J Surg. 2008 ;196:28-33. 10. Anderson JH, Yip CO, Nagabhushan JS, Connelly SJ. Day-case Karydakis flap for pilonidal sinus. Dis Colon Rectum. 2008 ;51:134-8. 11. Bessa SS. Results of the lateral advancing flap operation (modified Karydakis (procedure) for the management of pilonidal sinus disease. Dis Colon Rectum. 2007 ;50:193540. 12. Bisset IP, Isbister WH. The management of patients with pilonidal disease—a comparative study. Aust N Z J Surg 1987;57:939-42. 13. Edwards MH. Pilonidal sinus: A 5-year appraisal of the 61 Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease) Millar-Lord treatment. Br J Surg 1977;64:867-8. 14. McLaren CA. Partial closure and other techniques in pilonidal surgery: an assessment of 157 cases. Br J Surg 1984;71:561-2. 15. Silva JH. Cisto pilonidal sacrococcigeo. Contribuicao ao tratamento cirurgico pela tecnica da incisao e curetagem [Thesis]. Sao Paulo: Faxuldade de Medicina da Universidad de Sao Paulo; 1972. 16. Senapati A, Cripps NPJ, Thompson MR. Bascom’s operation in the day-surgical management of symptomatic pilonidal sinus. Br J Surg 2000;87:1067-70. 17. Cubukcu A, et al. The role of obesity on the recurrence of pilonidal sinus disease in patients, who were treated by excision and Limberg flap transposition. Int J Colorectal Dis 2000;15:173-5. 18. Milito G, Cortese F, Casciani CU. Rhomboid flap procedure for pilonidal sinus: results from 67 cases. Int J Colorectal Dis 1998;13:113-5. 19. Schoeller T, Wechselberger G, et al. Definite surgical treatment of complicated recurrent pilonidal disease with a modified fasciocutaneous V-Y advancement flap. Surg 1997;121:258-63. 20. Dylek ON, Bekereciodlu M. Role of simple V-Y advancement flap in the treatment of complicated pilonidal sinus. Eur J Surg 1998;164:961-4. 21. Erdem E, Sungurtrkin U, Nessar M. Are postoperative drains necessary with the Limberg flap for treatment of pilonidal sinus? Dis Colon Rectum 1998;41:1427-31. 22. Doll D, Novotny A, Rothe R, Kristiansen JE, Wietelmann K, Boulesteix AL, Düsel W,Petersen S. Methylene Blue halves the long-term recurrence rate in acute pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis. 2008;23:181-7. 62 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Olgu Sunumu WARFARİNE BAĞLI NADİR GÖRÜLEN ARDIŞIK KOMPLİKASYONLAR Asu ÖZGÜLTEKİN ¹, Güldem TURAN ¹, Gül ERGÜN ¹, Osman EKİNCݹ, Emine DİNÇER ¹ birlikte atriyal fibrilasyon, kalp kapak replasmanı sonrasında tromboembolik komplikasyonların önlenmesi ya da venöz tromboz, pulmoner emboli sonrasında halen en sık kullanılan ilaçlardandır1. Warfarinin serum konsantrasyonunun başlıca alınan gıdalar, ilaçlar olmak üzere birçok faktörden etkilendiği bilinmektedir. Kanama daha çok gastrointestinal sistemde görülmektedir. Spinal epidural hematom, hemotoraks ve alveoler hemoraji warfarin kullanımına bağlı tek başlarına dahi nadir görülmekte iken; üçünün ardışık şekilde gözlendiği bir olguyu sunmak istedik. Özet Oral antikoagülan tedavinin en sık komplikasyonu kanama olmasına rağmen epidural hematom ve hemotoraks gelişimi oldukça nadirdir. Bu olguda; yapay aort kapağı nedeniyle warfarin kullanan bir hastada gözlediğimiz nadir ardışık komplikasyonları (Spinal epidural hematom, hemotoraks ve intraalveoler hemoraji) sunmak istedik. Anahtar Kelimeler: Warfarin, epidural hematom, hemotoraks, intraalveoler hemoraji RARE COMPLICATIONS SEEN SEQUENTIALY DURING WARFARIN THERAPY Summary Although bleeding is the most serious complication of oral anticoagulant treatment, epidural hemotoma and hemothorax are extremely rare. In this case, we want to report rare sequential complications (spinal epidural hematoma, hemothorax and intraalveolar hemoragia) in a patient with a mechanical aortic valve taking warfarin. Key Words: Warfarin, epidural hematoma, hemothorax, intraalveolar hemoragia Giriş Warfarin kanama riskini Olgu 65 yaşında bayan hasta, özgeçmişinde; hipertansiyon, 3 ay önce aort kapak replasmanı operasyonu öyküsü mevcut. Antihipertansif ilaçlar (Beloc 50 mgr tab 2x1, Aldoctone tab 1x1) ile Kumadin 5 mgr tab 1x1 kullanıyor. Sırt ağrısı ve ayaklarında güçsüzlük şikayeti ile acil servise başvuruyor. Geliş muayenesinde; bilinç açık, kooperasyon, oryantasyon tam, kraniyal sinirler intakt, kas gücü; üst ekstremitelerde tam, alt ekstremitede bilateral 0/5, T3 altında ağrı, ısı, dokunma, pozisyon duyuları tam kayıp idi. Dorsal MR incelemesinde; T3T7 seviyesinde ekstrameduller bası yapan epidural hematom tespit edildi (Resim 1). Warfarin kullanımına bağlı epidural arttırmakla 1.Haydarpaşa Numune EAH, Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Kliniği Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 30.09.2013 - 24.10.2013 63 Warfarine Bağlı Nadir Görülen Ardışık Komplikasyonlar çıkmasıyla kanama riski 4 kat artmaktadır2. Bizim hastamızda da INR değeri olması gerekenin yaklaşık 10 katı kadar değerde (24.9) gözlenmiştir. Warfarin kullanımına bağlı görülen kanamalar daha çok gastrointestinal sistemde, yumuşak dokuda, üriner sistemde ve intraserebral olarak gözlenmektedir3,4. Kostka ve ark.5 retrospektif olarak inceledikleri 8 yıl içinde warfarin kullanımına bağlı kanaması olan 184 hastanın %79’unda gastrointestinal sistem kanaması görülmüştür. Spinal epidural hematom nadir görülen ancak çok erken dönemde müdahale edilemezse kalıcı nörolojik hasara yol açan bir komplikasyondur6,7. Hastamızda görülen spinal epidural hematoma cerrahi müdahale yapılmasına rağmen paraplejide düzelme sağlanamamıştır. Warfarin kullanımına bağlı kanama gözlenen hastaların INR değerlerinin genelde yüksek olması acil de olsa operasyon için sorun yaratmaktadır. Son yıllarda klinik kullanıma giren, kısa süre için ve hızlı bir şekilde INR değerlerinin normal sınırlara gelmesini sağlayan faktör kompleksleri; hastaların hızlı bir şekilde operasyona alınmasında yararlanılması gereken ürünlerdir. Hastamızın 24.9 olan INR değeri, protrombin kompleks konsantresi uygulanması sonrasında kısa sürede 1.8’ e düşmüş ve operasyon esnasında olası sekonder kanamaların önlenmesinde rol oynamıştır. Gene protrombin kompleks konsantresi etki devam süresinin kısa olması postoperatif INR değerlerinin tedavi düzeyine gelmesine olanak tanımıştır. Hastamızda gelişen ikinci komplikasyon olan hemotoraks da çok nadir bir komplikasyon olarak görülmektedir8,9. Hemotoraks klinik olarak miktarına ve hızına bağlı olarak etki göstermektedir. Bizim hastamızda; hemotoraks miktar olarak 1500 mL drene edilmiş olup, klinik olarak solunum yetmezliğinin ilerlemesine neden olmuştur. İntraalveoler hemoraji; nadir görülmekle birlikte solunum yetmezliğine neden olarak mortaliteyi arttıran ciddi bir komplikasyondur10. Hastamızda hemotoraks sonrasında, üçüncü komplikasyon olarak gözlenen intraalveoler hemoraji mevcut klinik tablonun daha da ağırlaşmasına yol açarak prognozun mortalite ile sonlanmasına neden olmuştur. hematom tanısıyla acil operasyon planlandı. Hastanın rutin kan incelemeleri doğal iken; International Normalized Ratio (INR) değeri; 24.9 olarak tespit edildi. Warfarin alımı durdurulan hastaya, 500 mgr protrombin kompleks konsantresi (Cofact-CLBCenturion Pharma) ve taze donmuş plazma verildi. Aynı gün içinde; INR değeri 1.8 olan hasta; beyin cerrahi kliniği tarafından acil olarak operasyona alındı; hemilaminektomi ve epidural hematom boşaltılması operasyonu sonrasında postoperatif yoğun bakım kliniğine nakledildi. Yoğun bakım kliniğine gelişte; bilinç sedatize idi, orotrakeal entübe olan hastanın mekanik ventilasyon uygulamasıyla takip ve tedavisine devam edildi. Takibinde bilinci açık olan hasta; spontan solunumunun yeterli olması üzerine postoperatif 2. günde ekstübe edilerek, noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) uygulamasına geçildi. Nörolojik muayenesinde; paraplejisi düzelmeyen hastanın INR değerleri; 2.54.5 arasında seyretti. Postoperatif 3. günde bilinç açık, koopere, hemodinamik açıdan stabil olan hastanın, NIMV ihtiyacının devam etmesi nedeniyle yapılan thoraks BT incelemesinde; sol hemotoraks tespit edildi (Resim 2). Tüp torakostomi ile 1500 mL hemorajik sıvı boşaltıldı. 4. günde solunum yetmezliğinin artmasıyla invaziv mekanik ventilasyon endikasyonu gelişen hasta, sedasyon uygulanarak, invaziv mekanik ventilasyon uygulamasına geçildi. 5. günde kontrol toraks BT’de sağ akciğer alanında homojen infiltrasyon tespit edildi (Resim 3). Trakeal aspirasyon içeriğinin de hemorajik olmasıyla intraalveoler hemoraji olarak değerlendirildi. Hastanın takibinde solunum parametrelerinde düzelme sağlanamadı, ekstübe edilemeyen hastada hemodinamik instabilizasyon nedeniyle inotrop destek uygulanması gerekti. Hasta 10. günde kaybedildi. Tartışma Kanama eğilimini arttırarak ölümcül olabilen komplikasyonlara neden olma riskine rağmen, warfarin tromboembolik komplikasyonların önlenmesinde halen en sık kullanılan ilaçlardandır1. Oral antikoagülan tedavide kanama riskini belirleyen en önemli faktör INR düzeyidir. INR’nin 5-6 ‘ya 64 Warfarine Bağlı Nadir Görülen Ardışık Komplikasyonlar Resim 3: Toraks BT tetkikinde; Sağ akciğer alanında intraalveoler hemoraji Ile uyumlu homojen infilitrasyon görüntüs Oral antikoagülan kullanan hastaların; takiplerinin düzenli olması, özellikle INR takiplerinin önemi iyi bilinmektedir. Buna rağmen; bu hastalarda her türlü klinik bulgu kanama açısından da araştırılması gereken bir gösterge olabilir. Nadir görülen kanama odakları, morbidite ve mortalite açısından yüksek risk oluşturabilir. Klinik bir şikayetle hastaneye geldiklerinde bu hastaların her sistem açısından detaylı incelenmesi, gereken acil operasyonlar için faktör komplekslerinden yararlanılması önemlidir. Resim 1: MR tetkikinde T3-T7 seviyesinde ekstramedüller bası yapan epidural hematom görüntüsü Kaynaklar Resim 2: Toraks BT hemotoraks görüntüsü tetkikinde; 1. Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN et al. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA 2006; 296: 1858-66. 2. Palareti G, Leali N, Coccheri S. et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inceptioncohort, prospective collaborative study (IS.COAT) Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Theraphy. Lancet 1996; 348: 423-8. 3. Shulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non surgical patients. J Thromb Haemost 2005; 3: 692-4. 4. Ozkan OF, Güner A, Cekic AB et al. IIiopsoas haematoma: a rare complication of warfarin theraphy. J Coll Physicians Surg Pak. 2012; 22: 673-4. 5. Kostka R, Havluj L, Jirava D et al. Hemorrhagic complications of warfarin therapy. Rozhl Chir. 2010; 89: 1249. 6. Maingi M, Glynn MF, Scully HF et al. Spontaneous spinal epidural hematoma in a patient with a mechanical aortic valve taking warfarin. Can J Cardiol 1995; 11: 429-32. 7. Dahlin PA, George J. Intraspinal hematoma as a complication of anticoagulant therapy. Clin Pharm 1984; 3: 656-61. 8. Çiledağ A, Çelik G, Köycü G et al. Oral antikoagülan tedavinin nadir bir komplikasyonu: Hemotoraks. Tuberk Toraks 2012; 60: 70-3. 9. Nesilowski J, Krenke R. Hemothorax with high number of eosinophils following warfarin overdose. Pneumonol Alergol Pol 2002: 70: 496-503. 10. T Akagün, E Güngör, E Akdoğan et al. Kontrolsüz Warfarin Kullanımına Bağlı Gelişen Yaygın Alveoler Hemoraji: Olgu Sunumu. International Journal of Hematology and Oncolgy 2008; 3: 170-4. sol 65 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Olgu Sunumu DİSTAL FALANKSTA EPİDERMOİD KİST; OLGU SUNUMU Ayşe Nur İHVAN ¹, M. Hakan KARABULUT ¹, Gözde KIR ¹, Ulaş ÖZTÜRK 2 görülürler1,2. En sık kranial kemiklerde ve parmak kemiklerinde bildirilmiştir. Klinik olarak anevrizmal kemik kisti, unikameral (basit) kemik kisti ve enkondrom ayırıcı tanıda ilk planda göz önünde bulundurulmalıdır1. Vücuttaki diğer epidermoid kistlerden farklı olmayıp, morfolojik olarak keratinize skuamöz epitelden oluşan bir kist duvarı ve bunun içinde çoğunlukla laminer keratin debriden meydana gelir2. Özet İntraosseöz epidermoid kistler nadir görülen benign lezyonlardır. Ayırıcı tanı; anevrizmal kemik kisti, unikameral (basit) kemik kisti ve enkondrom vb. içerir. Olgu 84 yaşında erkek hasta olup, sol el 1. parmakta 20 yıldır yavaş büyüyen ağrısız kitle tariflemektedir. Olguya lokal eksizyon uygulanmış olup, “intraosseöz epidermoid kist” tanısı almıştır. Anahtar Kelimeler: Epidermoid kist, intraosseöz Olgu 84 yaşında erkek hastanın sol el 1. parmakta yaklaşık 20 yıldır yavaş büyüyen, ağrısız, yumuşak kıvamlı kitlesi mevcut idi. Bu kitlenin MR incelemesinde 1.parmak distal falanksta kemik korteksi ileri derecede incelten, 33x33x20 mm boyutlarında, hafif yoğun içerikli heterojen sinyal intensitesinde kistik kemik lezyonu görülmüş olup, radyolojik olarak lezyonun anevrizmal kemik kisti, unikameral kemik kisti olabileceği bildirildi (resim 1). İnsizyonel biyopsi sonucu intraosseöz epidermoid kist ile uyumlu olarak bildirilen olguya, parmak pulpasını ileri derecede deforme etmesi nedeni ile sol el birinci parmak distal falanks amputasyonu uygulandı. Amputasyon materyalinin makroskopik incelemesinde parmak pulpasında distal falanksta kemik korteksi içinde yerleşmiş, 2,5x1,5x1,5 cm Intraosseous Epidermal Cyst in Phalanx: Case Report Abstract Intraosseous epidermal cyst within phalanks is an unusual benign condition. Differential diagnosis includes aneurysmal bone cyst, unicameral (simple) bone cyst, enchondroma etc. The case is an 84 year old man has a painless nodule in the left hand for 20 years. He was made local excision and diagnosed “intraosseous epidermoid cyst” Key Words: Epidermoid cyst, intraosseous Giriş İntraosseöz epidermoid kistler, nadir görülen benign lezyonlar olup, radyolojik olarak radyolusent kistik kemik lezyonu şeklinde 1. Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği 2. Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Ortopedi Kliniği Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 02.12.2013 - 03.01.2014 66 Distal Falanksta Epidermoid Kist: Olgu Sunumu epidermal ekler görülmemekle birlikte, rüptüre olursa yabancı cisim reaksiyonu, nonspesifik inflamasyon gelişir. Diğer seyrek rastlanan bulgular ise kolesterol granülomları, geniş kemik destrüksiyonları ve yeni kemik oluşumlarıdır 6,5. Ayırıcı tanı radyolojik, klinik ve patolojik olarak yapılmalıdır; Radyolojik olarak; iyi sınırlı, uniloküler osteolitik, çevresi sklerotik lezyon şeklinde olup, radyolojik ve klinik ayırıcı tanı; basit kemik kisti, anevrizmal kemik kisti, kronik osteomyelit ve enkondrom ile yapılmalıdır 1. Basit kemik kisti, genellikle proksimal femur ve humerusta yer alan ağrısız kistik lezyon olup, saman rengi görünümde kist sıvısı bulunur 7. Mikroskopik olarak kist duvarında kronik nonspesifik inflamasyon bulguları, yabancı cisim reaksiyonu içerebilir. Anevrizmal kemik kisti ise; uzun kemiklerin metafizini daha çok tutar ve histolojik olarak hemorajik materyal ile dolu alanlar göze çarpar 3. Kist duvarında hemosiderin yüklü makrofajlar, dev hücreler, ve kemik trabekülleri görülür. Kronik osteomyelit, çoğunlukla çocuklarda ve alt ekstremitelerde görülen bir lezyondur 7. Kemik medullasını infiltre etmiş inflamatuar hücreler ve abse formasyonu en sık görülen mikroskopik bulgusudur. Enkondrom çoğunlukla parmakların proksimal falanksında saptanan kemik medullası yerleşimli bir lezyondur. Morfolojik olarak mavi-gri hiposellüler kartilajinöz bir matriks görünümündedir. Radyolojik olarak noktasal kalsifikasyon olması tipik bir bulgudur 9,5. İntraosseöz epidermal kistlerin tedavisinde basit küretaj veya lokal rezeksiyon ve kemik grefti ile rekonstrüksiyonu çoğunlukla yeterlidir. Komplet rezeksiyon sonrası rekürrens görülmez. Bu olgularda herhangi malign potansiyel bildirilmemekle birlikte, bizim olgumuzda da olduğu gibi uzun süreli, ileri derecede deformasyona yol açmış, özellikle distal falanks yerleşimli lezyonlarda amputasyon da tedavi seçenekleri arasındadır. Sonuç olarak, düzgün sınırlı kistik kemik lezyonlarının ayırıcı tanısında; oldukça nadir de olsa intraosseöz epidermoid kist olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır 9. ölçülerinde düzgün sınırlı, iç yüzü yer yer hiperemik, yer yer pürtüklü ve sebasöz materyal içeren kistik lezyon görüldü (resim 2,3). Mikroskopik olarak ise; keratinize ve granüler tabakası belirgin stratifiye skuamöz epitel ile döşeli kist duvarı ve kist lümeninde keratinöz debris saptandı. Çevre dokuda kronik nonspesifik iltihap, yabancı cisim reaksiyonu, fibrozis bulguları izlendi (resim 4). Tartışma İntraosseöz epidermoid kistler; epidermal hücrelerin kemik doku içinde proliferasyonu sonucu ortaya çıkarlar 1. Gelişim mekanizmaları içinde değişik teoriler olmakla birlikte, ilk ve en çok kabul gören teori bu lezyonların travma sonucu geliştikleri yönündedir 1,5,8. İkinci teori; embriyonel gelişim sırasında epitelyal hücrelerin kemik doku içinde kalması ve üçüncü teori ise, yumuşak doku içindeki epidermal kistin, alttaki kemik yapıyı erode ederek invagine olmasıdır 1. Kranial kemiklerde bulunan kistlerin konjenital olarak ortaya çıktığı düşünülürken, distal falankstaki gibi ekstremitelerde görülenlerin daha çok travmaya sekonder ortaya çıktığına inanılmaktadır 6,2. Genellikle subkutan yumuşak dokunun lezyonu olan epidermoid kistler, kemikte çok daha seyrek görülür. İntraosseöz olarak en çok kranial kemiklerde ve bizim olgumuzda olduğu gibi parmak kemiklerinde bildirilmişlerdir 2,5. Daha az olarak maksilla, mandibula, temporomandibular eklem, vertebra, tibia ve femurda görülür. Olgular genellikle 2550 yaşlar arasında bildirilmiş olup, bizim olgumuz 84 yaşında ve bugüne kadar bildirilmiş en yaşlı hastalardan biridir 2. Kist oluşumu çoğunlukla haftalar içinde olabileceği gibi, bizim olgumuzdakine benzer şekilde 20 veya daha fazla yıllık klinik hikaye bulunabilir. Makroskopik olarak 2 cm çapa kadar büyüyebilen, sarı-beyaz sebasöz peynirimsi materyal içeren kistik lezyonlar olarak görülürler 1. Histolojik ve makroskopik görüntüsü subkutan dokudaki eşdeğerleri ile aynı olan bu lezyonlarda, granüler tabakası belirgin, keratinize stratifiye skuamöz epitelle döşeli kist duvarı, keratinize lameller materyal izlenir 6,4,2. Kist duvarı ve çevresinde 67 Distal Falanksta Epidermoid Kist: Olgu Sunumu Resim 4 İntrosseöz epidermoid kist, H&E X 100 Resim 1 Olguya ait sol el 1. Parmak piyesinin MR görüntüsü Resim 2 Olguya ait sol el 1. Parmak piyesinin makroskopik görünümü Kaynaklar 1. 1-Patel K, Bhuiya T, Chen S, Kenan S, Kahn l. Epidermal Inclusion Cyst of Phalanks : a case report and review of the literature, Skeletal Radial, 2006 35 : 861-863 2-Wang B.Y, Eisler I, Sprıngfıeld D, Kleın M.J. Intraosseous Epidermoid Inclusion Cyst in a Great Toe : a case report and review of the literature, Arch Pathology Lab. Med. 2003, vol 127, 298-300 3-Greenspan A, Jundt G, Remogen W. Differential Diagnosis in Orthopaedic Oncology, Phİledelphia,USA, 2nd ed.Lipp. Williams&Wilkins, 2007, 408-423 4-Hamad A.T, Kumar A, Kumar C.A, Intraosseous Epidermoid Cyst of the Finger Phalanx : a Case report ; Journal of orthopaedic surgery 2006; 14(3); 340:2 5-Bobra S,T, Matzinger K, Mccluskey L,U; Epidermoid cyst of the Terminal Phalanks of The Thumb, Canad Med. Ass.j., 1964, Vol. 90, 1464-6 6-Mirra J.M., Picci P, Gold R.H, Bone tumors, Clinical Radiologic and Pathologic Correlations, Los Angeles California, Chapter 19, Mirra J.M., 1263-1264 7-Wold L,E, Unni K.K, Sim F.H. Atlas of Orthopaedic pathology. Mayo Foundation for Me and research. Saunders, 2008, 3rd ed., 464 8-Canale S,T, Campbells operatiıve orthopaedics vol 4, 2003, 10,edition, 3798-3800 9- Macoomb R,K, Penner D,W, Epidermoid (epithelial) cyst of the terminal phalanks of a finger : Case report and Review of the literature, Canad Med. Ass.j., 1962, Vol. 87, 770-771 Resim 3 Olguya ait sol el 1. Parmak piyesinin makroskopik görünümü 68 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) Olgu Sunumu LEBER’İN İDİOPATİK STELLAT NÖRORETİNİT-OLGU SUNUMU Cemile Handan MISIRLI¹, Elvan Cevizci AKKILIǹ, Tuğba ÇELİK ¹, Fatma GÜNGÖR ¹ Leber’s idiopathic stellate neuroretinitis one more, a case with good prognosis. Key words: Visual loss, neuroretinitis, papilla edema. Özet Nöroretinit tek veya çift taraflı görme kaybı ile birlikte optik disk ödemi saptanan ve bir iki hafta içersinde maküler star eklenen bir optik nöropati tablosudur. Olgumuz 25 yaşında bayan hasta, sol gözde başlayıp 3 günde sağa da geçen görme kaybı ve papil ödemi idi. İkinci haftada maküler star görüldü ve olayın ağır seyretmesinden ötürü pulse steroid başlandı. Bir ayda hasta düzelmeye başladı. İyi prognozlu olan Leber’in idiopatik stellat nöroretinitini bir kere daha hatırlatmak amacıyla sunmayı uygun bulduk. Anahtar sözcükler: görme kaybı, nöroretinit, papil ödemi. Giriş İdiyopatik stellat nöroretinit terimi, tek taraflı papilödem ve makulada star oluşumu olan bir olgu nedeniyle,ilk kez 1916 yılında Leber tarafından kullanılmıştır1. Daha büyük bir olgu serisi Dryer tarafından bildirilmiş olup, bunun bir makulopatiden ziyade optik disk kapillerlerinden kaçakla karakterize primer bir optik sinir patolojisi olduğu vurgulanmıştır2,3. Akut, tek veya çift taraflı görme kaybı ile birlikte optik disk ödemi görülür ve maküler sert eksudalar fovea etrafında yıldız şeklinde dizilerek optik nöropati tablosu oluştururlar. Fundoskopik görünümde papillit, anterior iskemik optik nöropati, retinal ven oklüzyonu, hipertansif, renal ve infiltratif retinopatiler ile karışabilir. Biz burada papil ödemi v e maküler star oluşumu saptadığımız bir olgumuzdan bahsedeceğiz. Amacımız bu tür olgulara neden olan kötü prognozlu hastalıklardan, iyi bir seyire sahip olan Leber ‘in idiopatik stellat nöroretinitine dikkat çekmektir. LEBER’S IDIOPATHIC STELLATE NEURORETINITIS: CASE REPORT Summary Neuroretinitis is a form of optic neuropathy characterised by acute unilateral or bilaterale visual loss and macular star added one or two weeks . Our case was a woman aged 25 years old, visual loss and disk edema beginning at left eye, continueing with right eye in 3 days. Macular star was seen at the second week and because of bad clinical findings, pulse steroid was begun. The patient was better at one month. The purpose of this report was to remember Olgu Yirmibeş yaşında bayan hasta, sol gözde 1. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği. Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 07.10.2013 - 28.10.2013 69 Leber’in İdiopatik Stellat Nöroretinit-Olgu Sunumu konsültasyonu istendi ve papil ödem yanında solda maküler star görüldü (Resim 1). Yapılan görme alanı muayenesinde sağ göz sol alt kadranda minimal skotom, sol gözde kör nokta ile bağlantılı abzaki skotom saptandı. Hastaya yapılan Fundus floresan anjiografide (FFA) bilateral optik disk başında sızıntı saptandı (Resim 2). Görme ile ilgili şikayetlerinin yoğun olması üzerine, tartışmalı olmasına rağmen 1mg/ kg pulse steroid tedavisi başlandı ve 7 gün devam edildi. Sonuçta hasta vizyonu sağda 4/10, solda 1/10 idi ve klinik olarak hasta kendisini görme açısından iyi hissediyordu. Hasta 1 hafta daha interne edildikten sonra görmesinde hızla düzelme oldu ve taburcu edildi. Onbeş gün sonraki kontrolde papil ödem ve maküler starın halen devam etmesine rağmen vizyon sağda 6/10, solda ise 2/10’ du ve hasta görmesinin daha iyi olduğunu ifade ediyordu. daha belirgin olmak üzere ani bilateral görme azalması şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hasta kliniğimize yatışından 3 gün önce uykudan uyandığında, sol gözde aniden başlayan görmede azalma şikayeti olduğu ve cisimleri bulanık gördüğünü ifade ediyordu. Görme kaybı gün içinde giderek artan hastada sonraki gün şikayetlerine sol göz hareketleri sırasında ağrı da eklendi. Hastanın başvurudan 4 gün önce evde geçici bir ateş yüksekliği yaşadığı ve evcil hayvan beslediği öğrenildi. İlaç kullanma alışkanlığı ve travma öyküsü yoktu. Özgeçmiş ve soygeçmişi özelliksiz idi. Fizik muayene normal bulundu. Nörolojik muayenede ise bilateral papil ödemi dışında özellik yoktu. Oftalmolojik olarak görme keskinliği, sağ gözde 4/10, sol gözde 1/10 olarak saptandı. Göz hareketleri hafif ağrılı, renkli görme doğal, afferent pupil defekti negatif idi. Akciğer grafisi normal, laboratuar tetkiklerinde WBC:9000 (%64 PNL), CRP:4,4, sedimentasyon:72 idi, kan ve idrarda üreme olmadı. Ayrıca vaskülit markerları, RPR, Anti HIV, Toxo IgG, M, Brusella Rose Bengal negatif geldi. Kontrastlı beyin MRI ve MR venografi normal saptandı. Hastaya yapılan lomber ponksiyonda: Bos glukoz: 66mg/dl (eşzamanlı kan glukozu: 98mg/dl), Bos protein 35.8 mg/dl, Bos basıncı 130 mm H2O, Bos hücre sayımı:2, Pandy negatif idi. Bos kültürü ve mikobakteri kültürü negatif idi.Hasta takibinde papil ödem bulgularının artması ve görmesinin sağ gözde 2 m, sol gözde 30 cm’ye düşmesi üzerine, yatışının 10 gününde tekrar göz Tartışma Leber’in idiyopatik stellat nöroretiniti optik sinirin inflamatuar hastalığı olup genellikle 8 ile 55 yaş arasında (ortalama 22 yaş), erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür, %7-33 arasında bilateraldir. Ani görme azalması, bulanık görme, optik diskte şişme, yıldız şekilli peripapiller ve maküler eksüdalar ile kendini gösterir4. Nadiren göz hareketlerinde ağrı olabilir. Başlangıçtaki görme keskinliği ışık hissine kadar düşebilirse de, genellikle 1/10-4/10 arasında değişir. Çoğunlukla ve 70 Leber’in İdiopatik Stellat Nöroretinit-Olgu Sunumu gözdibi muayenesinin yapılma gerekliliğidir, çünkü maküler star ancak 2. haftada oluşmaktadır6,12,13. daha çok unilateral durumlarda afferent pupil defekti vardır. Hastalık makula ve ganglion hücrelerini etkilediği için erken dönemde renkli görme de bozulur (5,6). Santral ve çekosantral skotom en sık görme alanı defektleri olduğu halde, arkuat defektlere de rastlanabilir. Optik disk ödemi hastalığın en erken bulgusu olup, genellikle yaygın ve peripapiller ödemle beraberdir. Üçüncü haftadan itibaren gerilemeye başlar ve yaklaşık 3-4 ayda tümüyle kaybolur. Ağır seyreden olgularda optik atrofiyle sonuçlanabilir2,7. Makulada star oluşumu, optik disk ödemini takiben 1 hafta sonra gelişmeye başlar ve ödem arttıkça belirginleşir. Bir ay sonra ise gerilemeye yönelir ve 6-12 ayda ortadan kaybolur (4,8). FFA’da akut dönemde papillada yaygın veya segmental hiperfloresans izlenirken, perifoveal kapiller kaçak görülmez. Hastamızda sol gözde 30 cm’ye kadar inen görme keskinliği 20. günde 1/10 çıktı, 15 gün sonra ise 2/10 idi. Patofizyolojisinde, daha çok viral ajanlarla uyarılmış sistemik otoimmün mekanizma sorumlu tutulmuştur. Buna bağlı olarak derin optik disk kapillerlerinden komşu subretinal alana ve sonra da makulaya protein ve lipid eksudasyonu olur. Seröz materyalin absorbsiyonunu takiben kalan serbest lipid ve lipid yüklü makrofajlar, makulada dış pleksiform tabakanın gevşek ve radyal dizilimine uygun olarak star şeklinde birikir8. Olguların yarısında viral hastalık öyküsü olmasına rağmen, multipl skleroz ile birliktelik göstermez. Viral hastalıklar arasında herpes simplex, influenza, hepatit B, sifiliz, Lyme, toxoplazmoz, leptospiroz ve histoplazmoz vardır5,9,10. Hastamızda tüm bu nedenler araştırıldı ve pozitif bir etken bulunamadı. Hastalara oral, pulse veya perioküler steroid tedavisi uygulanması ile tedavisiz izlem arasında görme prognozu açısından bir fark gözlenmemiştir11. Biz vakamızda klinik progresyonun çok hızlı olması, gözdibi muayenesinin hızla ileri evre papil ödeme geçmesi ve sol gözde görmenin iyice bozulması nedeniyle pulse steroid kullanmayı uygun bulduk. Hastamıza mevcut muayene bulguları ve görüntüleme sonuçları ile Leber’in idiopatik stellat nöroretiniti teşhisini koyduk. Önerimiz papil ödemli hastaların 2. hafta içinde tekrar Kaynaklar 1..Yazıcıoğlu T, Özertürk Y, Gültekin N. Travmaya bağlı optik disk ödemi ve makulada star oluşumu. Ret - Vit 2003; 11 : 72-76. 2.Dreyer RF, Hopen G, Gass JDM, Smith JL. Leber’s idiopathic stellate neuroretinitis. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1140-1145. 3.Gass JDM. Diseases of the optic nerve that may simulate macular disease. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1977; 83: 766-769. 4.Maitland CG, Miller NR. Neuroretinitis. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1146-1150. 5.Ghauri RR, Lee A. Optic disk edema with a macular star. Surv Ophthalmol 1998;43: 270-274. 6.Narayan SK, Kaliaperumal S, Srinivasan R. Neuroretinitis, a great mimicker. Ann Indian Acad Neurol 2008;11:109-113. 7.Hamard P, Hamard H, Ngohou S. Leber’s idiopathic stellate neuroretinitis: Apropos of 9 cases. J Fr Ophthalmol 1994; 17: 116-123. 8.Brazis PW, Lee AG. Optic disk edema with a macular star. Mayo Clin Proc 1996; 71: 1162-1166. 9.Guyer DR, D’amico DJ. Leber’s idiopathic stellate neuroretinitis. Principles and Practice of Ophthalmology (Jakobiec FA, Albert D, ed).Third edition. Philadelphia, Saunders. Vol 2, 809-813, 1994. 10.Purvin V, Sundaram S, Kawasaki A. Neuroretinitis: review of the literature and new observations. J Neuroophtalmol 2011; 31:58-68. 11.Casson RJ, Day JO, Crompton JL. Leber’s idiopathic stellate neuroretinitis: differential diagnosis and approach to management . Aust N Z J Ophthalmol 1999; 27: 65-69. 12.Purvin V. Optic neuropathies for the neurologist. Semin Neurol 2000; 20: 97-110. 13.Bakbak B. Optik sinir hastalıklarında ayırıcı tanı: nöroretinit, papilloflebit ve diabetik papillopati. Türkiye Klinikleri 2009; 2(3): 114-117. 71 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) YAZIM KURALLARI 72 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) 73 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) 74 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) 75 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1) 76