Nadir Bir Akut Kar›n Nedeni: Soliter Çekum Divertiküliti
Transkript
Nadir Bir Akut Kar›n Nedeni: Soliter Çekum Divertiküliti
OLGU SUNUMU & Hastal›klar› Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Nadir Bir Akut Kar›n Nedeni: Soliter Çekum Divertiküliti A Very Rare Cause of Acute Abdomen: Solitary Caecal Diverticulitis CENG‹Z TAVUSBAY1, MEHMET CEMAL KAHYA2, TÜRKER KARABU⁄RA2, NURULLAH DAMBURACI1, MEHMET DEN‹Z1, HÜDA‹ GENÇ1 1Atatürk E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Cerrahi Klini¤i, 2Atatürk E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Cerrahi Klini¤i, ‹zmir ÖZET Soliter çekum divertikülü akut kar›n a¤r›s›n›n nadir rastlan›lan bir nedenidir. Kesin tan› genellikle akut apandisit flüphesi ile opere edilen hastalarda ameliyat s›ras›nda konulur. Bu makalemizde akut apandisit ön tan›s› ile opere edilen ve soliter çekum divertikülü saptanan iki hastay› sunmaktay›z. Akut bafllang›çl› kar›n sa¤ alt kadran a¤r›lar›n›n ay›r›c› tan›s›nda ak›lda tutulmal›d›r. Uygulanacak cerrahi giriflim klinik tabloya göre bireysellefltirilmelidir ve hastan›n genel durumu ve ameliyat bulgular› de¤erlendirilerek karar verilmelidir. Anahtar kelimeler: Divertikülit, Çekal ABSTRACT Solitary caecal diverticulitis is a rare cause of acute abdominal pain. It is usually misdiagnosed and only correctly identified on exploration for suspected acute appendicitis. Herein, we report two patients operated on preodiagnosis of acute appendicitis that was diagnosed as solitary caecal diverticulitis. It should be considered in the differential diagnosis of patients with acute pain in the lower right quadrant of abdomen. The surgical approach should be individualized according to the clinical scenario and decision should be made by both to assess the status of the patient and findings of the operation. Key words: Diverticulitis, Caecal Baflvuru Tarihi: 22.10.2009, Kabul Tarihi: 30.11.2009 Dr. Cengiz Tavusbay Erzene Mah. 124. Sok. Özveri Sitesi No:3/1 Kat:3 Daire:535050 Bornova/‹zmir-Türkiye Tel: 0505.7278380-0532.2766500 e-mail: tavusbay2@yahoo.com Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:184-187 © TKRCD 2009 Vol. 19, No.4 SOL‹TER ÇEKUM D‹VERT‹KÜLÜ Girifl Çekal divertikülit nadir görülen bir kar›n a¤r›s› nedenidir. ‹lk kez 1912 y›l›nda Potier taraf›ndan tan›mlanan etiyolojisi ve s›kl›¤› net olarak bilinmeyen klinik bir antitedir.1 Genellikle yang›, delinme veya kanama gibi komplikasyonlar d›fl›nda asemptomatiktirler. Klinik bulgular ço¤u kez akut apandisiti taklit eder. Tan› s›kl›kla ameliyat s›ras›nda konulur. Bu çal›flmada, akut kar›n bulgular› ile klini¤imize baflvurup, ameliyat s›ras›nda çekum divertikülü saptanan, 2 olguyu literatür eflli¤inde tart›flmaya çal›flt›k. Olgu 1: 24 yafl›nda bayan hasta. Yaklafl›k 2 gün önce kar›n sa¤ alt kadran›nda bafllayan ve ara ara fliddetlenen a¤r›, bulant› ve tenesmus yak›nmalar› ile acil servise getirildi. Kar›n sa¤ alt kadranda palpasyonla hassasiyet, rebound ve defans› olan hastan›n di¤er sistem muayeneleri normaldi. Rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerinde lökositoz (13200/mm3) d›fl›nda bir özellik yoktu. Bat›n USG ve direkt kar›n filmlerinde patolojik bulgu saptanmad›. Laparotomide çekum ön yüzünde yaklafl›k 5 mm çap›nda fekalomla t›kal› perforasyon tespit edildi. Yang›sal doku etkilefliminin afl›r› olmas› ve malign süreç olas›l›¤› nedeniyle sa¤ hemikolektomi ameliyat› uyguland›. Postoperatif dönemde sorunu olmayan hasta flifa ile taburcu edildi. Patolojik tetkik sonucu soliter çekal divertikül delinmesi olarak rapor edildi. Hasta ameliyat sonras› 5. y›l›nda olup herhangi bir sorunu yoktur. Olgu 2: 41 yafl›nda erkek hasta yaklafl›k 15 gün önce sa¤ alt kadranda bafllayan kar›n a¤r›s› flikâyeti ile acil servise baflvurdu. Yap›lan fizik muayenede kar›n sa¤ alt kadranda hassasiyet, rebound, defans ve yaklafl›k 4-5 cm'lik mobil kitle palpe edildi. Rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerinde lökositoz haricinde (12500/mm3) patolojik bulgusu yoktu. Kar›n ultrasonografisinde kar›n sa¤ alt kadran›nda, çekum lokalizasyonunda 33 mm çap›nda, plastrone apandisit ile uyumlu görünüm saptand› (Resim 1). Plastrone apandisit ön tan›s› ile yat›r›lan ve sonraki günlerde t›bbi tedavi sonucunda klinik bulgular› gerileyen hasta elektif ameliyat› planlanarak taburcu edildi. Hasta taburcu edildikten sonraki dönemde çekum kaynakl› kitleyi ekarte etmek amac›yla kolonoskopisi yap›ld› ve normal olarak de¤erlendirildi. Bat›n tomografisinde herhangi 185 bir özellik yoktu. Sekiz hafta sonra elektif appendektomi için yat›r›ld›¤›nda kar›n sa¤ alt kadran hassasiyeti minimaldi ve kitlenin küçülmüfl oldu¤u izlendi. Laparotomide çekum divertikülü ve içerisinde 4 cm çap›nda fekalom saptand› (Resim 2). Fekalom ç›kar›ld›¤›nda genifl bir divertikül a¤z› oldu¤u belirlenerek divertikülektomi yap›ld›. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon geliflmeyen hasta flifa ile taburcu edildi. Operasyon sonras› birinci y›l›nda kontrolü yap›lan hasta sa¤l›kl› bir flekilde hayat›n› sürdürmektedir. Resim 1. Olgunun ultrasonografik görünümü. Resim 2. Olgunun ameliyat görüntüsü (lümendeki fekalom uzaklaflt›r›lm›fl). Tart›flma Çekum divertiküllerinin kesin s›kl›¤› bilinmemekle birlikte, her 34-300 appendektomi olgusunda 1 olgu olarak rapor edilmifltir.2 Bat› toplumlar›na göre, do¤u toplumlar›nda daha s›k görülmektedir.2-5 Özellikle erkeklerde ve genç nüfus aras›nda (35-45 yafl aras›) daha s›k rastlan›lmaktad›r.5-8 Soliter çekal divertikül, olgular›n © TKRCD 2009 186 TAVUSBAY ve ark. %80'inde ileoçekal valvden 2.5 cm mesafededir ve %50'sinde kolonun ön yüzünde oldu¤u bildirilmifltir.6 Bizim 2 vakam›zda da divertikülün lokalizasyon özelliklerinin literatürle uyumlu oldu¤u saptand›. Çekum divertikülleri genellikle asemptomatik seyirlidirler ancak kanama inflamasyon veya perforasyon gibi nedenlerle komplike olduklar›nda klinik belirti verirler. Akut apandisitten farkl› olarak a¤r›, kar›n sa¤ alt kadran›ndan bafllar ve orada kal›r. Klinik olarak kar›n sa¤ kadran a¤r›s›n›n uzun süreli olmas›, bulant› kusma yak›nmalar›n›n daha az görülmesi ve akut apandisitte ortaya ç›kan toksik tablonun daha az fliddette olmas› sa¤ kolon divertikülitini akla getirmede yard›mc› olabilir.5 Divertikülütin ço¤unda klinik belirtiler fekalomlara ba¤l› t›kan›klar sonucu ortaya ç›karlar.8 Nitekim bizim iki olgumuzda klinik bulgular›n fekaloma ba¤l› olarak geliflti¤i tespit edildi. Acil olarak baflvuran hastalarda klinik ve laboratuvar bulgular› genellikle akut apandisiti taklit etti¤inden, ameliyat öncesinde tan› koymak oldukça zordur. Çekum ön taraf›nda yerleflim gösteren divertikül, delinerek peritonit yapma e¤iliminde olmas›na karfl›n, arka yüzde yerleflim gösterenleri delindiklerinde çekal kitleye neden olurlar ve delinmifl karsinomu taklit edebilir.9 Ameliyat öncesi dönemde çekum divertikülünün tan›s›nda ola¤an ameliyat öncesi tetkikler genellikle yetersizdir. Baryumlu kolon grafisi kesin tan› metodu olmakla birlikte, bu yöntemin kullan›lmas› hemen hemen tüm çekal divertikül vakalar›nda zordur, zira ço¤unlukla hasta acil gelmifl ve apandisit ön tan›s› alm›flt›r. Ayr›ca akut bat›n ve veya lokalize peritonit bulgular›n›n varl›¤›nda baryumun lümen d›fl›na kaçma olas›l›¤› da ayr› bir sorun olarak karfl›m›za ç›kar.5 Uzun süreli yak›nmalar› olan hastalarda, ameliyat öncesi dönemde yap›lan bilgisayarl› kar›n tomografisi ve kolonoskopinin kesin tan› konulmas›nda faydal› oldu¤u bildirilmifltir. Bilgisayarl› kar›n tomografisi ile, çekum divertiküliti olgular›nda kolon duvar›nda incelme, perikolonik ya¤ infiltrasyonu, apse formasyonu ve ekstralüminal hava varl›¤› tespit edilebilir, ancak bunlar nonspesifiktir ve çekal karsinomda da olabilir.5,10 Kendi 2 olgumuzda ön tan› olarak öncelikle apandisit delinmesi düflünülmüfltür. ‹kinci hastam›zda elektif flartlarda kolonoskopi ve bat›n tomografisi tetkikleri yap›lmas›na karfl›n kesin tan› konulamam›flt›. En olas› senaryo radyolo¤un bu klinik antiteyi düflünmemifl olmas›d›r, © TKRCD 2009 Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2009 ayn› durum kolonoskopiyi yapan gastroenterolog içinde geçerlidir. Burada önemli olan ilgili birimlerin birlikte ortak hareket etmesidir. Literatürde çekal divertikilitin tedavisinde belirgin bir fikir birli¤i yoktur ve konservatif t›bbi tedaviden sa¤ hemikolektomiye kadar de¤iflen bir spektrumdad›r. 3,4,10,11 Baz› yazarlar bu hastal›¤›n do¤al seyrinin kendini s›n›rlayan iyi huylu bir süreç oldu¤unu, ameliyat öncesi tan› konulan komplike olmam›fl olgularda ya da ameliyat s›ras›nda tan› konulmuflsa appendektomi ile birlikte antibiyotiklerle konservatif tedaviyi savunmufllard›r.2,13-17 Oudenhoven ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada preoperatif tetkiklerde sa¤ kolonda bulunan 44 divertikülit olgusunun 41'inde medikal tedavi ile baflar› ile tedavi edilmifl bu seride sadece 2 hastada elektif cerrahi uygulanm›flt›r.2 Ameliyat s›ras›nda saptanan olgularda yap›lacak standart bir cerrahi giriflim bulunmamaktad›r. Olgunun o anki durumuna göre karar verilmelidir. fiayet ameliyatta akut a¤r› nedeni olarak, komplike olmayan bir divertikülüt saptanm›flsa, appendektomi ile birlikte basit bir divertikülektomi ya da divertikülün invajinasyonu önerilmektedir.12 Belirgin yang›sal etkileflim, delinme ya da torsiyon gibi komplikasyonlar geliflmiflse s›n›rl› bir ileoçekal rezeksiyon veya sa¤ hemikolektomi yap›labilir.3 Chiu ve arkadafllar› akut yang›sal kitlenin varl›¤›nda, çekal divertikülit ile karsinom fark›n›n ayr›m› için intraoperatif çekoskopi önermifller, çekoskopiyi apendiks güdü¤ünden, fleksibil bronkoskopi ile yapm›fllard›r. Olgu say›lar› az olmakla birlikte, böyle bir ay›r›m komplike olmayan olgularda uygulanacak cerrahinin s›n›rl› olmas›n› sa¤lamas› bak›m›ndan önemli olabilir. Nitekim sunduklar› 5 olguda sadece appendektomi uygulanm›fl, divertikülit t›bb› olarak tedavi edilmifl takiplerde bir sorun saptanmam›flt›r.18 Bu görüflün aksini savunan yazarlar ise, t›bbi olarak tedavi edilen ya da s›n›rl› cerrahi uygulanan hastalar›n %12.5-40'›nda daha radikal ifllemlerin gerekebilece¤ini öne sürmektedirler.2,4,5,6,11,12,19 Fang ve arkadafllar› 85 vakay› kapsayan çal›flmalar›nda agressif yaklafl›m› önermektedirler. 11 Bu hastalar›n %40'›nda sa¤ hemikolektomi gereksinimi olmufltur, cerrahi olarak yaln›z appendektomi eklenen olular›n %29.2'sinde tekrarlayan divertikülit ata¤› ortaya ç›km›fl ve %12.5 olguda da ard›ndan sa¤ hemikolektomi yap›ld›¤› belirtilmifltir. Ek olarak sa¤ hemikolektominin barsak Vol. 19, No.4 SOL‹TER ÇEKUM D‹VERT‹KÜLÜ haz›rl›¤› yap›lmadan da kolayl›kla ve güvenle yap›labilece¤ini savunmufllard›r. Acil sa¤ hemikolektomi afl›r› ödem ve yang› varsa malignite ay›r›m› yap›lamazsa ve multipl divertikül saptan›rsa tercih edilmektedir.4,6,8,12,20 Ameliyat s›ras›nda tümör delinmesinden ay›rt etmek güçtür. Nitekim sunulan ilk olguda bu ay›r›m yap›lamad›¤›ndan ötürü sa¤ hemikolektomi yap›lm›flt›r. Kaynaklar 1. Potier F. Diverticulte and appendicite. Bull Mem Soc Anat Paris 1912;37:29-31. 2. Oudenhoven LFIJ, Koumans RKJ, Puylaert JBCM. Right colonic diverticulitis: US and CT findings. New insights about frequency and natural history. Radiology 1998;206:611-18. 3. Kumar S, Fitzmaurice GJ, O'Donnell ME, Brown R Acute right iliac fossa pain: not always appendicitis or a caecal tumour: two case reports. Cases Journal 2009;2:88. 4. Papapolychroniadis C, Kaimakis D, Fotiadis P et al. Perforated diverticulum of the caecum. A difficult preoperative diagnosis. Report of 2 cases and review of the literature. Tech Coloproctol 2004;8:116-18. 5. Shyung LR, Lin SC, Shih SC, Kao CR, Chou SY. Decision making in right-sided diverticulitis. World J Gastroenterol 2003;9:606-08. 6. Abogunrin FA, Arya N, Somerville JE, Refsum S. Solitary caecaldiverticulitis - A rare cause of right iliac fossa pain. Ulster Med J 2005;74:132-33. 7. Leung WW, Lee JFY, SYW Liu, et al. Critical appraisal on the role and outcome of emergency colectomy for uncomplicated right-sided colonic diverticulitis. Shatin World J Surg 2007;31:383-87. 8. K. Junge, A. Marx, Ch. Peiper, B. Klosterhalfen† and V. Schumpelick. Caecal diverticulitis: A rare differential diagnosis for right-sided lower abdominal pain. Colorectal Disease 2003;5:241-45. 9. Kurer MA. Solitary caecal diverticulitis as an unusual cause of right iliac fossa mass: case report. J Medical Case Reports 2007;1:132. 10. Ewen A Griffiths and Ravindra S. Acute presentation of a solitary caecal diverticulum: a case report Date2 Journal of Medical Case Reports 2007;1:129. 11. Fang JF, Chen RJ, Lin BC, et al. Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis. Am J Surg 2003;185(2):135-40. 187 Ayr›ca laparoskopik divertikülektomi ve drenaj yöntemleri de bildirilmifltir.21,22 Sonuç olarak, çekal divertikül nadir görülmektedir ve genellikle asemptomatik seyretmektedir. Ancak sa¤ alt kadran a¤r›s› ile gelen hastalarda akla getirilmelidir. Uygulanacak cerrahi yöntem, olgunun durumu ve ameliyat bulgular› de¤erlendirilerek karar verilmelidir. 12. Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F: Inflammation and perforation of a solitary diverticulum of the caecum. A report of 5 cases and literature review. Rev Esp Enferm Dig 2006;98(11):875-80. 13. Sugihara K, Muto T, Morioka Y. Diverticular disease of the colon in Japan. A review of 615 cases. Dis Colon Rectum 1984;27:531-37. 14. Lo CY, Chu KW. Acute diverticulitis of the right colon. Am J Surg 1996;171:244-46. 15. Graham SM, Ballantyne GH. Cecal Diverticulitis. A review of the American experience. Dis Colon Rectum 1987;30:821-27. 16. Crist DW, Fishman EK, Scatarige JC, Cameron JL. Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon diagnosed by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1988;166:99-102. 17. Fischer MG, Farkas AM: Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984;27:454-58. 18. Chiu PW, Lam CY, Lam SH, Wu AH, Kwok SP. On-table cecoscopy: a novel diagnostic method in acute diverticulitis of the right colon. Dis Colon Rectum 2002;45(5):611-14. 19. Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF, Thompson JE Jr. Surgical approach to caecal diverticulitis. J Am Coll Surg 1999;188(6):629-34. 20. Rasmussen I, Enblad P. Acute solitary diverticulitis of the caecum. Case report. Acta Chir Scand 1988;154. 21. Pelosi MA III, Pelosi MA, Villalona E. Right-sided colonic diverticulitis mimicking acute cholecystitis in pregnancy: case report and laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc 1999;9:63-67. 22. Rubio PA. Laparoscopic resection of a solitary cecal diverticulum. J Laparoendosc Surg 1994;4:281-85. © TKRCD 2009