Pelvik İnflamatuvar Hastalık: güncel durum – Prof. Dr. İsmail Mete İtil

Prof Dr İsmail Mete İtil
Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum ABD
 PİH,
üst genital yolların veya reproduktif
sistemin enfeksiyonu olarak tanımlanır.
 Endometritis,
salpingitis, ooforitis, myometritis
veya peritonitis bu kapsama girer.
 PİH,
reproduktif dönemin hastalığıdır..
 Cinsel
ilişki ile yayılan bir hastalık olduğu için
ciddiyeti gün geçtikçe artmaktadır.
PİH/ Prevalans
•Pelvik ağrının en sık nedeni
Tahmini olarak
1991)
ABD’de doğurganlık çağı kadınlarında % 8-11 (Aral Jama
İngiltere’de % 2 kadın < 25y in (Simms 1999)
Melbourne’da hastaneye başvuran kadınları %1.5’u.
(Doxanakis: 2008)
Klamidya enf.
PİH prevalansı için marker..
iskandinav ülkelerinde PİH de düşmeye bağlı olarak ~%4
oranında görülüyor.)
 Akut
PİH : en çok tubaları tutar ve sıklıkla
tubanın yapı veya fonksiyonunu bozan
olayları izler.
 Kronik
PİH: hidrosalpinks, infertilite,
yapışıklıklar, ağrı vb kronik sorunlar genellikle
bakteriyolojik olarak steril olduklarından pek
doğru bir terim değildir.Gerçek kronik PİH
nedeni aktinomiçes ve tbc ....
 Cinsel
yolla bulaşan hastalıklar (N. Gonorhea, Cl.
Trachomatis )
 genç yaş
 multipl cinsel partner
 bakteriyel vaginozis
 iatrojenik(RIA, F/C, HSG)
 PİH öyküsü
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Risk Faktörleri
Olgu kotrollü çalışma
140/381 PİH hastası
105 genel kontrol hastası
136 hasta tubal ligasyon grubuPİH yok.
yaş<
25
Cinsel ilişki < 20 yaş
PİH öyküsü
Siyah ırk
Çocuk sahibi olmama
Klamidya enf.
 Düşük
sosyo-ekonomik grup
 Bekar veya boşanmışlar..
 Mens sırasında cinsel ilişki..
 Madde kullanımı
 sigara
 Vaginal yıkamalar (irrigasyon)
 RİA ?
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Dalkon Shield
1970 piyasada
 1973 PİH
 1975 marketten kaldırılıyor.
 1983-1988 ABD’de RİA
 satışı yok..

 Dalkon
shield dışarıda bırakıldığında/risk
yok..
 Gözlemsel çalışmalarda 3 çelişki:
 Yetersiz sayı
 Aşırı tanı
 Tüm faktörleri değerlendirmede zorluk
 WHO çalışması: 22,900 kadın / 8 yıl
 Artmış risk ilk 20 günde
 Bundan sonra risk artışı yok...
Grimes D. Lancet 2000;356:1013
Farley TM, Lancet 1992;339: 785
Nullipar kadınlarda infertilite?
 Olgu-kontrollü çalışma : 1895 kadın
 Tubal infertilitesi olan/ olmayan kontrol grupları
karşılaştırılmış.
 kontrol grubu
 Non-tubal infertilite (infertil kontroller)
 Primigravid (gebe kontroller)
 Bakırlı RİA kullanımı ile tubal infertilite
arasında ilişki yok. (Adjusted OR 1.0 and 0.9)
Hubacher et al. NEJM 2001
 geçirilmiş

PİH: kontrendikasyon değil..
Şimdiki veya 3 ay içerisinde geçirilmiş PİH veya / şimdiki
servisit
 Yüksek
riskli grup: takılmadan önce tarama.
 Nulliparite
ve adolesan kontrendikasyon değil.
CDC: U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use.
May 2010.
 Arka
Plan: PİH sırasında RİA çıkarılmalı mı?
 2012 Nisan ayına kadar yapılmış
karşılaştırmalı çalışmalar PubMed’de
araştırıldı.
 RİA takılması sırasında ya da daha önce
enfeksiyonu olanlar çalışmadan çıkarıldı.
 1534 çalışmadan. 4’ü kriterleri karşıladı.
Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine
device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic
inflammatory disease. Contraception 1977;15:143–9.
Bakırlı RİA’ların PİH in rekürrensini
arttırdığına ya da tedavisini olumsuz etkilediğine
ilişkin herhangi bir kanıt yoktur.
Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine
device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic
inflammatory disease. Contraception 1977;15:143–9.
Akut salpinjitin tedavisinde hiç bir olumsuz
etkisi yoktur.Yerinde bırakılması gerekir.
Soderberg G, Lindgren S. Influence of an intrauterine device on the
course of an acute salpingitis. Contraception 1981;24:137–43.
Tedavi başlamadan önce RİA çekilmesinin
belirgin yararı mevcuttur.
 Takıldıktan
ilk üç hafta sonraya kadar ilişkili,
daha sonra nadir.
 RİA nın yerleştirilmesi sırasında kazanılmış
enfeksiyondur..; yanlış teknik ya da septik
koşullarla ilişkili olarak...
 PİH olan kadınlarda RİA’nın çekilmesi ile ilgili
yeterli kanıt yoktur.....
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
 RİA’nın
PİH tedavisi öncesi, sırasında ya da
sonrası çekilmesi konusunda klinik kılavuzlara
yansıyan bir görüş birliği yoktur.
 RİA
kontrasepsiyonda yüksek derecede
güvenilir bir yöntemdir.
 RİA’nın
çekilmesi ile ilgili karar , kar-zarar
hesabı gözetilerek verilmelidir.
Sıklıkla assendan enfeksiyon (N.gonorhea):
-endoservisit
-endometrit( klinik: metroraji)
-salpenjit
-peritonit, abse, ooforit
Akut PİH’in 1/3’ünden N.
Gonore ve Cl.trachomatis
sorumludur.
 Chlamydia
trachomatis sessiz, asemptomatik
enfeksiyon
 Neisseria
gonorrhoeae şiddetli, akut başlangıçlı
enfeksiyon
 Mycoplasma
genitalium PİH’in olası
etkenlerinden..
 Vaginal floradan ( strept,stf,e.coli,h.influenza ..)
 tubo-ovaryan
abselerde genellikle anaeroblar
izole edilir.
 Trichomonas vaginalis ,Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus, herpes
Primer enfeksiyonda etkileri kanıtlanmış değil..
 Bakterial
Vaginosis PİH riskini arttırır..
 Karın
alt kadran ağrısı-genellikle bilateral,
 disparaeuni-
yeni başlamış..
 Anormal
kanama; intermenstruel
kanama,post-koital kanama,menoraji.
 Anormal
vaginal / servikal akıntı..
Minimum kriterler

Karın alt kadran duyarlılığı
 Bilateral
 Serviks
adnexal duyarlılık
hareketlerinin hassas ve ağrılı olması
 Ateş
yüksekliği(oral temp.>38.3 8C)
 anormal servikal /vaginal mukopürülant akıntı
 mikroskopide vaginal sekresyonda lökositler
 ESR
 CRP
 Labaratuvar olarak kanıtlanmış N.gonorrhea /
C. Trachomatis enf..
 Endometriti
gösteren endometrial biyopsi,,
 transvaginal
sonography veya magnetic resonance
imaging ; sıvı dolu tubalar, tubo-ovaryan abse,
Duoglasta sıvı gibi görüntüler..
 Laparoskopik
tanı
 Klamidya
ve gonore testleri yapılmalı.Negatif
olması PİH’yi ekarte etmez.
 Endoservikal ve vaginal enf .hücrelerinin
negatif prediktif değeri yüksek( %95 )/pozitif
prediktif değeri ise düşük ( % 17) .
 ESR/CRP yüksekliği tanıyı destekler,ama hafif
ve orta düzeyde PİH de genellikle normal.
 WBC hafif PİH’de normal.
PID tanısı :
L/S tanıyı kuvvetli olarak
destekler,rutin kullanımı
tartışılmalıdır.
PİH tanısı :
Endometrial biopsi ve
uterin örnekleme tanıda
yetersiz kalındığında
uygulanmalı.
PİH tanısı/endometrit
Endometrit
PİH erken bir bulgusu olabilir
Endometrial örneklemede gözden kaçabilir.
1985’ten beri intermenstruel kanama ile ilişkili
kabul ediliyor.
Tanım:: > 5 polymorf /400x büyütme / ≥1 plasma hücresi /120x
Büyütme (Kiviat kriterleri)
servisitle birliktelik
% 40
chlamydial cervicitis /
% 66
salpinjiti olan kadınların % 80-90’ı
endometritis ++
endometrit olan kadınların %30 ‘unda salpingit mevcut.
tek başına endometrit kronik sekel bırakır mı???
Wolner-Hansen 1995, Paavonen 1985, Kiviat 1990, Paanoven 1985, Waaserheit 1986,
Paavonen 1985 and 1987, Haggerty 2003, Wiesenfeld 2007)
İntrasellüler bakteri
 Dünya genelinde en
sık görülen STD.
 Bulaşma yolu:direkt
mukozal kontakt.
 %75’e varan oranlarda
bulaşıcı.

%90 asemptomatik
 Servisit
 Urethrit
 Post-koital kanama
 PİH
 Proctitis









Vaginal akıntı
Kontakt kanama
Abdominal ya da alt
abd.ağrı
Mukopürülan servikal
akıntı
servikal ödem ve
frajilite
Endoservikal ülser
damla tarzı kanama
dizüri
Pathogenesis
PİH ( % 10 )
 Endometritis
 Salpingitis
 Ektopik gebelik
 Tubal faktör infertilitesi
 SARA (sexually acquired
reactive arthritis)

Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington
35

Nucleic acid
amplification
techniques (NAATs)
 Isolation in cell
culture
 Enzyme
immunoassays (EIA)
 Direct fluorescence
assays (DFA)

TANI


Azitromisin 1 gr. Tek doz
Alternatif tedavi:
doksisiklin 100mgx2 / 7
gün..
Gebelikte tedavi:
azitromisin tek doz 1 gr
alternatif tedavi<.
Amoksisilin 500 mgx4/ 7
gün..eritromisin
önerilmiyor.
TEDAVİ
Komplikasyonlar:
 PID
 Dissemine enfeksiyon
% 1’den az....
Gram – diplokok
 Semptomlar: akıntı,
alt karı ağrısı,
intermenztruel
kanama
 Endoservikal
enfeksiyon % 50
asemptomatik.

TANI
1. Gram boyası(servikal
akıntıda
2. Servikal kültür
(Thayer-Martin besiyeri)
3. NAAT ‘s
4. Gonozim testi-servikal
sürüntüde solid faz
immunoassay
yöntemi ile gonokok
antijenlerinin
aranması)
TEDAVİ

Tek doz tedavi/ Ceftriaxone 500
mg (IM) + azithromycin 2 g oral
doz
Alternatif tedavi:
Cefixime 400 mg
Veya
Ciprofloxacin 500 mg
veya
Ofloxacin 400 mg/Levofloxacin 250
mg

+ Chlamydial tedavi
Non-jinekolojik
JİNEKOLOJİK
Apandisit
 ektopik gebelik
Üriner sistem taş ve
 over kisti rüptürü,
enfeksiyonları
torsiyonu, hemorajik barsak enfeksiyonlar
korpus luteum
Divertikülitler
 endometriosis
Kaynağı bilinmeyen
 dejenere myomlar
fonksiyonel ağrılar
 septik abortuslar
 Mittelschmerz ağrısı
 Gebelik
 Cerrahi
tanıyı ekarte edememe ( apandisit
gibi )
 Tedaviye yanıt vermeme
 Oral tedaviyi tolere edememe
 Şiddetli klinik tablo
 Tubo-ovaryan abse varlığı
 PİH’te
rutin hospitalizasyonları için yeterli
kanıt yok..
 Diğer
hastalarla aynı kriterleri kullanmak
gerekir...
 parenteral
antibiyotiklere tedaviye yanıt
alınıncaya kadar devam edilmelidir.
 yanıt:-ateşin yok olması
 yanıt
-lökosit sayısının normale dönmesi
-abdominal hassasiyetin geçmesi
-pelvik organ hassasiyetinin azalması
genellikle 3 günde ortaya çıkar,
tuboovaryan abseli hastalarda daha uzun
sürebilir.
 Tüm hastalara HIV testi önerilmelidir.
 N.gonore ve Cl.trachomatis testleri
tekrarlanmalıdır.
 Eşler
muayene edilmeli ve tedavi edilmelidir. ..
 Eş
tedavisi izole edilen mikroorganizmaya göre
ya da geniş spektrumlu olarak yapılmalıdır.
 Tedavi
bitene kadar ilişki yasaklanmalıdır.
 PİH’in
en ciddi komplikasyonu ( %15 olguda görülür )
 PİH tanı kriterleri + adneksiyel kitle
 Antimikrobiyal
tedavi
 Radyolojik girişimler
Transvaginal ultrasound eşliğinde pelvik
abse aspirasyonu
Transrektal ultrasound eşliğinde pelvik
abse aspirasyonu
Perkutan veya transperineal abse drenajı
Transgluteal abse drenajı ( derin
abselerde )
 CERRAHİ L/S / L/T
 Batın
Sağ üst kadran ağrısı..karaciğer kapsülü
inflamasyonu ve diafragma ve karaciğer arasında
fibröz yapışıklıklar..
(N. gonococcus or C. Trachomatis’e bağlı olarak )
% 15 olguda görülebilir..
Geniş spektrumlu antibiyotik
Tedavisi...
 Kronik
pelvik ağrı
 Ektopik gebelik riskinde relatif risk artışı
 rekürrens.
 infertilite
•İnfertilite laparoskopik bulgularla korele ama
semptomlarla korele değil. (Jacobson 1969 and Bernstein 1987)
•Tubal infertilite, hafif, orta ve ağır PİH ‘de; 10, 25 and
50% oranında (Jacobson 1969)
•Ektopik gebelik: 10-15% hafif PİH sonrası ve and 50%
şiddetli PİH sonrası (Bernstein 1987)
•Tedavide > 48 saatten fazla gecikme infertilite ve
ektopik gebelik oranını 3 kat artırıyor. (Hillis 1993 Am J
obstet Gynecol)
•1/3-1/2 kadında pelvik ağrı gelişiyor. (Bernstein 1987 and
Stacey 1992)
 Bariyer
yöntemleri ve riskli seksüel
davranıştan kaçınma
 Clamidya
tr. Açısından riskli bireyleri tarama
ve tedavi
 Tarama yapılamazsa, eşlerin ampirik tedavisi.
 BV
taraması ve tedavisi tartışmalı..
 PİH
üst genital sistemin enfeksiyonudur.
 Uzun dönemde, kronik pelvik ağrı, infertilite
ve ektopik gebelik gibi riskleri içerir..
 Tanıda klinik semptomlar ve bulgular ön
plandadır.
 ESR ,lökositoz ve CRP yüksekliği orta ve
şiddetli olgularda yol göstericidir.
 Vaginal sürüntü ve kültürlerin pozitif
prediktif değeri düşüktür.
 PİH’de en sık etkenler olan Chlamidya ve
gonore araştırılmalıdır.
 Tedaviye
 Eş
gecikmeden başlanmalıdır.
tedavisi yapılmalı ve bariyer yöntemlerinin
önemi hastaya anlatılmalıdır.