Bölüm 12 - rasimenar.com
Transkript
Bölüm 12 - rasimenar.com
12. BÖLÜM AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ A) AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE MEKANİK DESTEK TEDAVİLERİ: İNTRAAORTİK BALON POMPASI VE SOLUNUM DESTEĞİ Doç. Dr. Seçkin PEHL‹VANO⁄LU ‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü B) AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ANJİYOPLASTİ VE STENT UYGULAMALARI Doç. Dr. Ömer KOZAN Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal› 378 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 12 A AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE MEKANİK DESTEK TEDAVİLERİ: İNTRAAORTİK BALON POMPASI VE SOLUNUM DESTEĞİ Doç. Dr. Seçkin PEHL‹VANO⁄LU ‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü İntraaortik balon pompası ‹skemik kalp yetersizli¤inde, eksternal güçle aortik diyastolik bas›nc› art›rarak dola›m›n desteklenmesi fikri, ilk kez 1953 y›l›nda ortaya at›lm›t›r.(1) ‹ntraaortik balon pompas› (‹ABP) 1968’den sonra klinik kullan›ma girmi ve en önemli endikasyonlar›ndan birini AM‹ esnas›nda gelien kardiyojenik ok oluturmutur.(2) Sistemik ve koroner hemodinami üzerinde etkileri Akut miyokard infarktüsünde ‹ABP kullan›m›na özgün fizyolojik etkiler; koroner ve periferik dola›m›n desteklenmesi, sol ventrikül duvar stresi ve kardiyak i gücünün azalt›lmas› eklinde özetlenebi lir(3) ‹ABP kardiyak siklusun erken diyastol faz›nda ierek (diyastolik 380 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 augmentasyon) proksimal aortada diyastolik bas›nc›, dolay›s›yla koro ner perfüzyon bas›nc›n› art›r›r. Sistol ba›nda (diyastol sonu faz) ani olarak sönerek, oluturdu¤u aortik negatif bas›nç nedeniyle, sol vent rikül afterloadunda azalmaya yol açar ve sol ventrikül ejeksiyonunu art›r›r (systolic unloading) (ekil 1,2). ‹ABP’nin kardiyak siklus ile senkronizasyonu, EKG veya aort bas›nç dalga formu alg›lanarak yap› l›r. ‹ABP’nin net hemodinamik etkisi balonun volümü, aortadaki Şekil 1: İABP tedavisinin arteriyel dalgası üzerindeki etkileri AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ A. Inflasyon B. Deflasyon 381 Kardiyak iş↓ Miyokard oksijen tüketimi↓ Kalp debisi↑ Koroner perfüzyon↑ Şekil 2: İntraaortik balon pompasının şişme (A) ve boşalması (B) sırasındaki etkileri 382 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 pozisyonu, balonun aort çap›na oran›, kalp h›z›, ritm ve aorta ve peri ferik vasküler yataktaki komplians veya dirence ba¤l›d›r.(4-6) ‹ABP’nin sistemik dola›m üzerindeki etkileri, klinik etiyoloji nin yaratt›¤› hemodinamik durum ile yak›ndan ilgilidir. Akut miyo kard infarktüsünde ‹ABP ile yap›lan mekanik destekle en belirgin hemodinamik yarar, kardiyojenik ok durumunda gözlenir. Kardi yojenik okta, ‹ABP uygulanmaya balanmas›yla sistemik ve koro ner kan ak›m›nda anlaml› art› gözlenir. Hemodinamik parametre lerdeki erken iyleme öncelikli olarak sol ventrikül afterloadunu düürücü etkisine ba¤lanmaktad›r.(7,8) Bunun sonucu olarak kardi yak debide ve ortalama arteriyel bas›nçta anlaml› art› gözlenirken, sol ventrikül dolum bas›nc›nda belirgin düme olur.(9) Kardiyojenik oktaki hastalarda ‹ABP ile hemodinamik parametrelerde beklenen ortalama de¤iiklikler; sistolik kan bas›nc›nda %20 azalma, diyas tolik kan bas›nc›nda %30 art› ve sol ventrikül sistolik duvar stre sinde %14 azalmad›r.(10,11) Bu olgularda kalp h›z›nda %10 azalma, PCWP’de %23 azalma ve kardiyak debide %23 art› gözlenir.(12) ‹ABP’nin koroner kan ak›m› ve miyokardiyal oksijen tüketimi (MVO2) üzerindeki etkisi, yap›lan bir deneysel çal›mada de¤erlen dirilmitir.(13) Bu çal›mada, normotansif deneklerde ‹ABP sol vent rikül “peak” sistolik ve diyastol sonu bas›nçlar›n› düürürken, koroner kan ak›m›nda de¤iikli¤e yol açmam›t›r. Bunlarda sistolik bas›nc›n azalmas›na sekonder, MVO2’de de azalma da gözlenir. Ancak, koroner damarlar›n ba¤lanmas› ile total koroner kan ak›m› n›n azalt›lmas› sonucu oluturulan iskemiye ba¤l› sol ventrikül sis tolik fonksiyonlar› bozulmak ve deneklerin normotansif oldu¤u dönemde ‹ABP ile total koroner kan ak›m› artarken, MVO2’de de¤i iklik olmad›¤› saptanm›t›r. Ayn› deneklerde ok geliti¤inde ise, koroner kan ak›m›ndaki art› ile birlikte sol ventrikül diyastol sonu AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 383 bas›nçlar›ndaki düme daha belirgin olmutur. Bu olgularda koro ner kan ak›m› art›› ile birlikte net sonuç MVO2’deki art›t›r. Miyokardiyal perfüzyon üzerinde etkileri Yap›lan deneysel çal›malarda, ‹ABP’nin koroner kan ak›m›, dolay›s›yla miyokard perfüzyonu üzerinde etkileri konusunda çelikili sonuçlar bildirilmitir.(14,18) Genel olarak, normotansif-no niskemik olgularda koroner kan ak›m›nda de¤iiklik gözlenmez. Normotansif-iskemik olgularda ise, koroner kan ak›m› art››na ra¤ men iskemik bölgede s›n›rl› bir perfüzyon art›› saptan›rken,(16,17,19-21) normal bölgelerde miyokardiyal kan ak›m› de¤imemekte veya çok az azalmaktad›r.(14,20) Bunun nedeni, koroner arterde kritik darl›k veya total oklüzyon durumunda ‹ABP ile arterin proksimalinde ak›mda belirgin art› olurken,(22) lezyonun distalinde bunun olma mas›d›r.(23) ‹ABP ile distal koroner kan ak›m›nda art› ancak kardi yojenik okta oldu¤u gibi distal yatakta koroner perfüzyon bas›nc› n›n (koroner driving pressure) koroner otoregülasyon s›n›r›n›n alt›na indi¤i (<40-60 mmHg) durumda söz konusu olabilmektedir. Bu durumda, koroner perfüzyon bas›nc› yanl›zca diyastolik bas›nç taki art›a ba¤›ml› kalmaktad›r. Ayr›ca sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n düürülmesi de koroner perfüzyon bas›nc›ndaki art›a katk› yapmaktad›r. Akut miyokard infarktüsünde, infarkt alan›n› s›n›rlayan bir di¤er önemli mekanizma kollateral dola›m›n erken gelimesidir. Kollateral ak›m miktar›n› belirleyen en önemli faktörler; iki damar aras›nda oluan bas›nç fark› ile kollateral ve iskemik bölgedeki damarlardaki rezistans›n (direncin) iddetidir. ‹ABP ile yap›lan "aortik konturpulzasyon" (kan›n balonun imesi ile kapal› aort kapaklar›na do¤ru geriye itilmesi) sistolik ve diyastolik kan bas›nç 384 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 lar›ndaki de¤iiklikler sonucu, ortalama aortik bas›nç sabit kalmak tad›r. Ancak kardiyak siklusta kollateral direncin minimal oldu¤u dönemde (diyastolik duvar gerilimi), diyastolik bas›nç art›› ile kol lateral ak›m›n artaca¤› beklenebilir. Yap›lan deneysel çal›malarda ise kollateral ak›mda önemli art› gösterilememitir.(20) Klinik kullanım endikasyonları Akut miyokard iskemisi Birçok çal›mada, akut iskemi oluturulan deneklerde ‹ABP kullan›m›n›n miyokard iskemisini azaltt›¤›, ST-segment elevas- yonu,(24) ekokardiyografik,(20) sonomikrometre kullanarak, ve kont rast ventrikülografide(26) duvar hareketi analizi gibi indirekt yön temlerle gösterilmitir. K›s›tl› hasta say›s› ile yap›lan çal›malarda, ‹ABP ile akut koroner sendromlarda ST segment elevasyonunda azalma saptanm›t›r.(27,28) Medikal tedaviye dirençli preinfarktüs anjinada etkin bir tedavi yöntemi oldu¤u gösterilmitir.(28) "Unstab le" (karars›z) anjina pektoris olgular›nda ‹ABP kullan›m›, iskemik bulgular› büyük ölçüde geriletmi ancak sol ventrikül hemodinami ¤indeki iyilemeyi yans›tan kardiyak debi ve PCWP’lerde de¤iiklik gözlenmemitir. Akut miyokard infarktüsü Akut miyokard infarktüsünde ‹ABP kullan›m önerileri 1996 ACC/AHA k›lavuzlar›nda belirtilmitir (Tablo 1). Akut miyokard infarktüsünde ‹ABP kullan›m› ile sa¤lanacak kardiyak i gücünün azalt›lmas› ve koroner perfüzyon bas›nc›n›n art›r›lmas›n›n teorik yararlar›na kar›n, pretrombolitik dönemde, rutin proflaktik ‹ABP kullan›m›n›n infarkt alan›n› s›n›rlamad›¤› ve mortaliteyi de¤itirme di¤i gösterilmitir.(29,30) Bugün için AM‹’de ‹ABP kullan›m endikas AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 385 Tablo 1: 1996 ACC / AHA akut miyokard infarktüsünde intraaortik balon pompası kullanma endikasyonları Sınıf I 1. İlaç tedavisi ile stabilize edilemeyen kardiyojenik şok olgularında, anjiyog rafi ve acil revaskülarizasyon öncesi klinik stabilizasyon sağlamaya yönelik olarak 2. Akut miyokard infarktüsünde gelişen akut mitral yetersizliği veya ventrikü ler septal rüptür olgularında, anjiyografi ve acil revaskülarizasyon öncesi klinik stabilizasyon sağlamaya yönelik olarak 3. Hemodinamik bozukluk yaratan, ilaç tedavisine dirençli, tekrarlayan ventri küler aritmi olguları 4. Refrakter post-Mİ anjina olgularında anjiyografi ve revaskülarizasyon önce si destek tedavisi olarak Sınıf II a 1. Geniş miyokard infarktüsünde hemodinamik bozukluk, ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu veya persistan iskemi bulguları olan olgularda Sınıf II b 1. Trombolitik tedavi sonrası başarılı PTCA uygulananlar veya 3 damar hasta lığı olan olgularda reoklüzyonu önlemek amacıyla 2. İskemi olsun veya olmasın geniş miyokard alanları risk altında olan olgular Sınıf I: Önerilen işlemin ve/veya tedavinin yararı, gerekliliği ve etkinliği konu sunda güçlü bulgular olması ve/veya bu konuda görüş birliğinin olduğu durumlar Sınıf II: Önerilen işlemin ve/veya tedavinin yararı, gerekliliği ve etkinliği konu sunda farklı bulguların ve/veya bu konuda çelişkili görüşlerin olduğu durumlar Sınıf III: Önerilen işlemin ve/veya tedavinin yararı, gerekliliği ve etkinliğinin olmadığı yönünde bulguların ve/veya bu konuda görüş birliğinin olmadığı durumlar 386 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 yonundaki öncelik, hemodinamik bozukluk/dengesizlik durumu dur. ‹ABP, post-MI kardiyojenik ok olgular›nda tedavi yöntemi olarak kullan›lm›, ancak hastalar›n birço¤unda klinik stabilizas yon sa¤lanmas›na kar›n hastane mortalitesini de¤itirmemitir.(7) Bu konuda yap›lm› çal›malardan edinilen yayg›n klinik deneyim sonucu, özellikle hemodinamik bozuklukla seyreden geni miyo kard alan›n›n risk alt›nda oldu¤u infarktüslerde, uygun farmakolo jik tedaviye ek olarak miyokardiyal oksijen tüketimini azaltmaya yönelik erken dönemde ‹ABP tedavisine balan›lmas› ve takiben erken revaskülarizasyon ilemine (PTCA, ACBG) verilmesi öneril mektedir. Seçilmi hasta gruplar›nda yap›lm› çal›malarda, kardi yojenik ok olgular›nda ilk 16-24 saat içinde ‹ABP uygulamas› sonras› revaskülarizasyona verilen olgularda sürvi %60-75 bulun mutur.(8,31) Ayr›ca AM‹’de mekanik komplikasyon (erken dönem de VSR ve mitral regürjitasyonu) gelien olgularda ‹ABP kullan›m› ve takiben opere edilenlerde benzer düzeyde sürvi bulunmutur. (32) Bu olgularda ‹ABP kullan›m›na ba¤l› afterload redüksiyonu, regürjitasyon volümünde azalmaya yol açarak hemodinamide iyleme sa¤lamaktad›r (Bkz. Bölüm 8). Akut miyokard infarktüsünde ‹ABP kullan›m› ile ilgili di¤er bir yakla›m da, komplike olmayan hastalarda reperfüzyon tedavisi (tromboliz veya direkt PTCA) ile birlikte koroner arter aç›kl›¤›n› art›rmak ve reperfüzyon sonras› oluabilecek sol ventrikülün dis fonksiyonuna (stunning) destek olmak amac›yla ‹ABP tedavisi uygulanmas›d›r. Birkaç deneysel çal›mada, özellikle hafif hipotan siyonu olan deneklerde, rt-PA ile birlikte ‹ABP kullan›m›n›n intra koroner trombolizisi h›zland›rd›¤› belirtilmitir.(33,34) TAMI grubu nun yapt›¤› bir retrospektif analizde AM‹’de trombolitik tedavi veya PTCA sonras› ‹ABP uygulamas›n›n reoklüzyonu azaltt›¤› bil AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 387 dirilmitir.(35) Daha sonra yap›lan bir randomize klinik çal›mada AM‹’nin ilk 24 saati içinde devam eden iskemi nedeniyle kardiyak kateterizasyon uygulanan ve trombolitik tedavi veya primer ya da kurtar›c› PTCA uygulanan olgularda ilem sonras› 48 saat ‹ABP uygulamas›n›n sonuçlar› de¤erlendirilmitir.(36) Bu olgularda ‹ABP kullan›m› sonras› IRA’da reoklüzyon oranlar›nda ve kombine klinik sonuçlarda (ölüm, stroke, reinfarktüs, rekürren iskemi, acil revas külarizasyon ihtiyac›) azalma oldu¤u bildirilmitir. Ancak bu çal› mada, ‹ABP tedavisinin daha fazla yarar sa¤layaca¤› grup olan kar diyojenik ok ve farmakolojik tedaviye dirençli refrakter hipotansi yon olgular› çal›ma d›› b›rak›lm›t›r. Ayr›ca hastalar›n %50’si tek damar hastas› iken, 3 damar hastal›¤› %20 olguda vard›. Di¤er bir çal›mada akut anterior M‹’de proksimal LAD oklüzyonuna, baa r›l› PTCA uygulanan olgularda, PTCA sonras› ilk 30 saat içinde ‹ABP kullan›m›n›n reoklüzyonu engelledi¤i ve reperfüzyonun devaml›l›¤›na katk›da bulunarak sol ventrikül fonksiyonlar›nda iyi leme sa¤lad›¤› bildirilmitir.(37) Bu çal›malarda bildirilen klinik sonuçlar› objektif bulgularla destekleyen bir seri çal›mada, PTCA s›ras›nda doppler kayd› yap›lmas›na olanak veren k›lavuz tel ucun dan yap›lan ölçümlerde, kritik darl›¤› olan olgularda (>%85) ‹ABP ile lezyon proksimalinde anlaml› diyastolik ak›m art›› sa¤lan›r ken,(22,23) distalde farkl›l›k olumam›t›r. Ancak PTCA sonras› lez yon distalinde sa¤lanan diyastolik ak›m art››na ek olarak, bu olgu lara ‹ABP uyguland›¤›nda art› anlaml› düzeye ulam›t›r.(23) ‹ABP’nin koroner hemodinamide sa¤lad›¤› bu etki, akut koroner sendromlarda revaskülarizasyon ilemi sonras›nda düük koroner ak›m nedeniyle tekrarlayan trombotik oklüzyonlar› önlemede rol oynayabilir. Elektif PTCA uygulamas› öncesi yüksek risk ta›yan hasta gru bunda (ileri ya, bozuk sol ventrikül fonksiyonlar›, Class III-IV 388 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 anjina, LMCA veya üç damar hastal›¤› vs) proflaktif ‹ABP uygula mas›n›n hemodinamik destek sa¤layarak ilem baar›s›n› art›rd›¤› gösterilmitir.(38) Di¤er yandan, AM‹ hasta popülasyonununda yap› lan bir randomize çal›mada ise, primer PTCA uygulanan yüksek riskli hasta grubunda (ya>70, EF>%45, 3 damar hastal›¤›, subop timal PTCA, safen ven oklüzyonu, ventriküler aritmi) proflaktik ‹ABP kullan›m› rekürren iskemi oran›n› azalt›rken, sol ventrikül fonksiyonlar› veya kombine klinik sonuç (ölüm, reoklüzyon, rein farktüs, kalp yetersizli¤i, strok) üzerinde olumlu bir etkisi gösteri lememitir.(39) Ancak, son y›llarda akut koroner sendromlarda yay g›n stent kullan›m› sonucu erken dönemde reoklüzyon riski önem li derecede azalt›lm› olmas› nedeniyle, bu hasta grubundaki ‹ABP kullan›m›n›n klinik sonuçlar›n›n ayr›ca de¤erlendirilmesi gerek mektedir. İABP uygulamasının komplikasyonları ‹ABP uygulamas›n›n komplikasyonlar› Tablo 2’de gösterilmitir. Son y›llarda özellikle hemodinamik bozuklukla seyreden AM‹ olgula r›nda daha yayg›n olarak kullan›lmas›na ra¤men, özellikle balon kate ter dizayn›nda sa¤lanan gelimeler, komplikasyon oran›n› azaltm›t›r. Perkütan ‹ABP uygulamas›, özellikle periferik arter hastal›¤› olan olgu larda kullan›ld›¤›nda %31 oran›nda ciddi vasküler komplikasyonlar oluturmaktad›r.(40) Periferik arter hastal›¤› yan›nda kad›n cinsiyet,(40) diabetes mellitus(41) ve uzun süreli ‹ABP kullan›m›(42) vasküler komp likasyon oluum riskini art›rmaktad›r. ‹ABP ciddi aort yetersizli¤i, abdominal aort anevrizmas›, aort diseksiyonu, kontrol edilemeyen septisemi, kontrol edilemeyen kana ma ciddi bilateral periferik vasküler hastal›k ile birliktebilateral femo ral - popliteal bypass greftlerde kontrendikedir. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 389 Tablo 2: İABP uygulamasının komplikasyonları • Kateter uygulanan bacakta iskemi • Emboli (periferik, renal, testiküler) • Aort hasarı (disseksiyon, laserasyon, subadventisyel hematom) • Trombosit sayısında azalma • Hemoliz • Ventriküler rüptür? • Balon rüptürü ve gaz embolisi Weber KT and Janicki JS. Ann Thorac Surg 1974,17 Özet olarak, bugün için hemodinamik bozukluğun eşlik etme diği AMİ olgularında farmakolojik (trombolitik tedavi) ve mekanik (PTCA) reperfüzyon uygulamasına ek olarak rutin veya proflaktik amaçlı İABP kullanımı önerilmemektedir. 390 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Mekanik ventilasyon (Solunum desteği) Koroner bak›m ünitelerinin hasta spektrumu içerisinde tedavi nin en sorunlu alanlar›ndan biri, akut miyokard infarktüsü (AM‹) esnas›nda gelien "akut solunum yetersizli¤i"dir. Bu olgular›n bir k›sm›nda mekanik solunum deste¤inin gerekmesi ve koroner bak›m üniteleri bulunan merkezlerin birço¤unda bu olana¤›n bulunmamas› veya ço¤u kez bu hastalar›n genel yo¤un bak›m ünitelerine sevk edil mesi nedeniyle, bunlar ya kaybedilmekte, ya da kardiyoloji hekimleri nin takip ve tedavi prati¤inin d››na ç›kmaktad›r. Mekanik ventilasyonun klasik endikasyonu "geriye döndürüle bilir akut solunum yetersizli¤i"dir.(43) Solunum yetersizli¤i, solu num sisteminin "pulmoner gaz de¤iimini" dokular›n gereksinimini kar›layacak düzeyde yapamamas›d›r. Doku oksijenasyonunun sa¤ lanmas›nda kardiopulmoner sistem birlikte çal›makta ve AM‹’de oldu¤u gibi, kardiyak sistemin akut yeter -sizli¤i bazen solunum sisteminde de ciddi bir yetersizli¤e yol açabilmektedir.(44) Solunum yetersizli¤i akut veya kronik olarak geliebilir, her iki durumda da genel olarak hipoksemik (PO2 <60 mmHg) ve/veya hiperkapnik (PCO2>60 mmHg) yetersizlik söz konusudur.(45) Hipoksemik yeter sizlik genel olarak alveolo-kapiller düzeyde bir bozuklu¤a sekonder geliirken, hiperkapnik yetersizlik s›kl›kla alveoler hipoventilasyon sonucudur. Solunum yetersizliğinin fizyopatolojisi Kardiyak patolojiye sekonder gelien solunum yetersizli¤inden sorumlu mekanizmalar›n bal›calar›; intrapulmoner ant miktar›nda art›, ventilasyon-perfüzyon (V/Q) uyumsuzlu¤u ve hipoventilasyon dur.(45) Akut miyokard infarktüsü sonras› gelien "akut pulmoner AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 391 ödem"de alveolerin s›v› ile dolmas› nedeniyle bu akci¤er üniteleri ven tile olamaz (havalanamaz) ve sonuçta buraya gelen kan oksijenlene meden pulmoner venöz sisteme kar››r.(46) "Fizyolojik ant" olarak tan›mlanan bu durum ayr›ca, pnömoni,(47) atelektazi(48) ve masif pul moner embolide(49) de gözlenir. Fizyolojik ant tan›s›, yatak ba›nda hastaya %100 oksijen solutularak konulabilir. Burada hipoksemi de¤imez veya k›smen düzeltilebilirken, V/Q uyumsuzlu¤u veya hipo ventilasyona ba¤l› hipoksemi daha çabuk düzelir.(50) ant miktar›, dolay›s›yla hipoksemi çeitli faktörlerden etkile nir; 1) total pulmoner kan miktar› azald›kça ant miktar› azal›rken, hipoksemik vazokonstriksiyon giderildi¤inde artar, 2) ödemin damar duvar›na yapt›¤› mekanik kompresyon ant miktar›n› azalt›r, 3) pul moner ödem tedavisinde kullan›lan nitrogliserin, nitroprussid gibi farmakolojik ajanlar ant miktar›n› art›r›rken, diüretik olarak kullan› lan furosemid, kan ak›m›n› ödemden etkilenmeyen akci¤er alanlar›na yönlendirerek veya kardiyak debiyi art›rarak ant miktar›n› azalt›r, diyastol 4) mekanik ventilatör deste¤i esnas›nda uygulanan pozitif ekspirasyon sonu bas›nç (PEEP) kollabe alveolleri açarak ve fonksiyo nel rezidüel kapasiteyi art›rarak ant miktar›n› azalt›r. Küçük antlarda solutulan oksijen miktar›n›n (FIO2) art›r›lmas› ile PaO2 düzeyinde art› sa¤lan›rken, büyük ant varl›¤›nda yüksek FIO2 (%90-100 O2) düzeylerinde, PaO2 düzeyinde aksine düü gözlenebilir.(52) Bunun nede ni yüksek O2 konsantrasyonlar›n›n akci¤erler için toksik özellikte olmas› ve lokal atelektaziler yaparak ant miktar›n› art›rabilmesidir.(53) (51) Kardiyojenik pulmoner ödem oluumunda V/Q uyumsuzlu¤u, fizyolojik ant oluumuna k›yasla daha az önem ta›maktad›r.(44) V/Q uyumsuzlu¤unun sonucu hipoksemi ve hiperkapnidir.(54) Hiperkap niye ba¤l› solunum merkezinin uyar›lmas› ile solunum say›s› artar ve balang›çta hipoksemi ile birlikte normokapni gözlenebilir. Ancak 392 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 uzun süreli hiperventilasyon, solunum adalelerinde yorgunlu¤a yol açarak hipoventilasyon ve sonras›nda hiperkapnik "solunumsal asi doz" geliir.(55) Akut solunum yetersizli¤inde rol oynayan mekanizmalardan hipoventilasyon, a›r› solunum yükü sonras›nda veya solunum adale lerine giden kan ak›m›n›n ciddi düzeyde azalmas› sonucu gelien ada le yorgunlu¤u nedeniyle oluur.(56) Kardiyojenik ok halinde oluan sistemik hipoksemi ve asidemi hiperventilasyona yol açar.(57) Bu klinik tabloda, düük kardiyak debinin önemli bir k›sm›, artm› solunum ihtiyac›n› kar›lamak üzere hayati organlardan solunum adalelerine yönlendirilir. Ancak, artm› kan ak›m›na ra¤men kardiyojenik okta anaerobik metabolizma sonucu oluan laktat düzeylerindeki art›, solunum adalelerinde yorgunlu¤a yol açar. Neticede hiperkapnik solunum yetersizli¤i ve solunum durmas› geliir. Bu patofizyoloji nedeni ile akut pulmoner ödemin ileri safhas› olan kardiyojenik okta oluan solunum yetersizli¤inin tek etkin tedavisi mekanik ventilas yondur. Mekanik ventilasyon ile solunum adaleleri istirahate al›n›r ken, bunlar›n kan ak›m› ihtiyac›n›n azalmas› nedeni ile daha fazla kan hayati organlara yönlendirilebilir.(57,58) Akut miyokard infarktüsünde akut solunum yetersizli ğine yol açan klinik durumlar Kardiyojenik pulmoner ödem ve kardiyojenik ok, AM‹’de görü len akut solunum yetersizli¤inin en önde gelen nedenleridir (Tablo 3). Akut miyokard infarktüsünde interstisyel ödem veya pulmoner ödem olumadan da pulmoner sahada birtak›m de¤iiklikler gözlenir; pul moner vasküler bas›nçlar bir hafta kadar yüksek kal›rken, alveoloar teriyel oksijen fark› (PAO2 – PaO2) artar, hipoksemi ve akut respiratu ar alkaloz saptanabilir.(59,60) Hipoksemi interstisyel s›v› miktar›na AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 393 Tablo 3: Akut miyokard infarktüsünde akut solunum yetersizliğine yol açan klinik durumlar 1. Kardiyojenik pulmoner ödem ve kardiyojenik şok 2. Kardiopulmoner arrest (VF, VT, bradiaritmi, elektromekanik disosiasyon, asistoli’ye sekonder) 3. Serebrovasküler olay (serebral emboli veya hemorajiye) 4. KOAH zemininde gelişen "hiperkapnik solunum yetersizliği" VF: ventrikül fibrilasyonu; VT: ventrikül taşikardisi; KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ba¤l› olarak 3 hafta sürebilir.(61) Ancak komplikasyonsuz AM‹’de arte riyel oksijen düzeyinde düüklük bulunmamas› (pulse oksimetri ile veya arteriyel kan gaz›nda SaO2>%90) durumunda ilk 2-3 saatin öte sinde rutin oksijen tedavisi önerilmemektedir. Klinik pulmoner ödem tablosunda, alveoler ödem nedeniyle alve oler ventilasyon bozulur, intrapulmoner antlar oluur ve V/Q uyum suzlu¤u artar, akci¤er volümü ve komplians› azal›r.(62) Ayr›ca kardiyo jenik pulmoner ödemde bronkokonstriksiyona ba¤l› "respiratuvar rezistans art››" söz konusudur. Bronkokonstriksiyonun nedeni olar ak, küçük havayollar›na interstisyel s›v› veya konjeste arterlerin yap t›¤› bas›dan ziyade vagal refleks art›› veya akci¤er volümündeki azal ma gösterilmektedir.(63,64) Neticede arteriyel hipoksemiye (PaO2<60 mmHg, SaO2< %90) alveolar hipoventilasyon nedeniyle oluan hiper kapninin (PaCO2>40 mmHg) de ilavesiyle "akut solunumsal asidoz" geliir. Balang›çta hipoksinin uyard›¤› hiperventilasyon nedeniyle normokapnik-solunumsal asidoz gözlenebilir. Ancak PaCO2’deki akut yükselmelere kar› kompansatuar cevap s›n›rl›d›r. Bu aamada 394 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 hemoglobinin (Hb) tampon sistemleri devreye girer. Ayr›ca artm› ekstrasellüler H+ iyonu, kemiklerde Na+ ve Ca+, intrasellüler kompart manda ise K+ ile de¤ierek tampone edilir. Renal kompansasyon bu safhada henüz çok s›n›rl›d›r. Akut miyokard infarktüsünde gelien kardiyojenik ok tablosunda ise, akut solunum yetersizli¤i tablosuna ço¤unlukla düük debi nedeniyle (mekanik komplikasyonlar d››nda) sistemik hipoperfüzyon bulgular› elik eder. Respiratuar asidoz bul gular›na erken dönemde laktik asidozun bir sonucu olarak metabolik asidoz bulgular› ilave olur. Bu durumda "mikst tip bir asidoz" söz konusudur. Düük kardiyak debi nedeniyle uzam› dola›m zaman› ve yetersiz oksijen transportunun bir göstergesi olarak “mikst venöz O2 satürasyonu” (SVO2) %30’un alt›ndad›r.(65) Akut miyokard infarktüsünde mekanik solunum deste¤i gerekti ren bir di¤er durumda özellikle erken dönemde ortaya ç›kan ve mor taliteden önemli derecede sorumlu olan “kardiyopulmoner arrest” dir. (66) Burada temel mekanizma ventrikül fibrilasyonu (VF), ventrikül taikardisi (VT) veya bradiaritmi, elektromekanik disosiasyon, asistoli sonucu "kardiyak arrest" gelimesidir. Primer VF veya VT hastane artlar›nda geliti¤inde DC kardiyoversiyona cevab› yüksektir. Solu num spontan olarak geri döner. Ancak kardiyopulmoner arrestin has tane d››nda geliti¤i durumlarda veya erken müdahaleye ra¤men etkin kardiyak ritmin k›sa dönemde sa¤lanamad›¤› uzun süreli kardi opulmoner resüssitasyon uygulanan olgular›n birk›sm›nda, sonradan elektriki stabilite sa¤lanmas›na ra¤men, spontan solunum geri gelmez veya mevcut solunum yeterli olmayabilir. Bu durumda entübasyon ve sonras›nda mekanik ventilasyon kaç›n›lmazd›r. Burada solunum yetersizli¤i olumas›n›n nedeni, uzam› serebral hipoperfüzyona ba¤l› serebral hipoksi veya anoksidir. Bu durum "serebral hipoksik hasar" olarak tan›mlan›r ve serebral ödem tabloya elik eder. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 395 Akut miyokard infarktüsünde akut solunum yetersizli¤i görülen ancak daha seyrek kar›la›lan di¤er bir klinik tablo da, infarktüse elik eden serebral emboli veya hemorajiye ba¤l› "serebrovasküler olay" gelimesidir.(67-70) Serebrovasküler olay AM‹’de hastan›n geliin de mevcut olabilece¤i gibi, geliten sonra embolik bir olay veya daha s›k olarak trombolitik tedavi sonras› serebral hemoraji nedeniyle olu abilir.(70,71) Bu olgular›n bir k›sm›nda beyindeki lokalize hasar nede niyle solunum etkilenmezken, bazen kal›c› veya reversible bir nörolo jik sekel oluabilir. Ancak beyindeki geni hasara ba¤l› veya beyin sap› hasar›na ba¤l› olarak solunum merkezi etkilenebilir. Bu olgularda mekanik solunum deste¤i gerekebilir. Akut miyokard infarktüsünde olgular›n baz›lar›nda mevcut kro nik obstruktif akci¤er hastal›¤›, tabloya eklenen solunum enfeksiyonu veya yüksek konsantrasyonda oksijen tedavisi "hiperkapnik solunum yetersizli¤i" ne yol açabilir.(45) PaO2 de¤erleri normal s›n›rlarda olsa bile PaCO2 de¤erleri çok yüksektir (>60 mmHg). Bu olgularda meka nik ventilasyon endikasyonu, PaCO2 de¤erlerinden ba¤›ms›z olarak gelien mental konfüzyon veya refrakter asidemi nedeniyle konulur. Bunlarda ya da yal› hastalarda narkotik analjezik olarak morfin sülfat kullan›m› sonras› santral etkiye ba¤l› solunum depresyonu gelimesi sonras›nda da entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyac› do¤abilir. Akut miyokard infarktüsünde mekanik ventilasyon kullanımı Akut miyokard infarktüsünde "akut hipoksemik solunum yeter sizli¤i" mekanik solunum deste¤inin en s›k endikasyonunu oluturur. Akut miyokard infarktüsünün erken dönemindeki hipoksemi iske mik miyokard›n fonksiyonlar›ndaki bozulmay› art›rd›¤› gibi, infarkt›n geliimini kolaylat›r›r. Bu nedenle arteriyel hipokseminin düzeltilme 396 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 si ve miyokardiyal oksijen sunumunun art›r›lmas› öncelikli hedef tir. Doku oksijenasyonu üç faktöre ba¤l›d›r; hemoglobin konsant rasyonu, oksihemoglobin satürasyonu ve kardiyak debi. Doku oksijenasyonunun en iyi göstergesi "mikst venöz O2 satürasyonu" (SVO2)'dur; SVO2'nin %35'in alt›nda olmas› yetersiz doku oksije nasyonunu gösterir. Günümüzde AM‹’nin erken döneminde, 2-3 saat süreli nazal kanül ile sürekli oksijen tedavisi (4-6 lt/dk) rutin olarak uygulan maktad›r. Ancak akut pulmoner ödem veya mekanik komplikas yon gelien olgularda gözlenen ciddi hipoksemi nazal oksijen teda visine cevap vermeyebilir. Bu durumda "continious positive airway pressure" (CPAP) modunda (devaml› pozitif hava yolu bas›nc›) has ta entübe edilmeden maske yard›m› ile solutulur veya endotrakeal entübasyon ile mekanik ventilasyona geçilir. Akut miyokard infarktüsü olgular›nda mekanik ventilasyon endikasyonu konulmas› yukar›da belirtilen teknik nedenler yan›n da, bu konuda tecrübeli ekibin bulunmas› ile de yak›ndan ilgilidir. Mekanik ventilasyon endikasyonu teorik olarak solunum mekani¤i, oksijenasyon ve ventilasyon parametreleri de¤erlendirilerek konu lur (Tablo 4). Ancak koroner bak›m ünitelerindeki pratik uygulamada mekanik ventilasyon endikasyonu konulmas›ndaki en s›k neden, akut dönemde arteriyel kan gaz›nda tedaviye refrakter hipoksemi (PaO2<60 mmHg, SatO2<%90) ve asidoz (pH<7.35) tespit edilmesidir. Kan pH’s› 7.2’nin alt›na indi¤inde asideminin kardiyak etkileri belirginleir ve ref rakter hipotansiyon ve aritmiler ortaya ç›kar. Akut miyokard infarktüsü olgular›nda kan gaz› de¤erlendirme si, basit olarak normal de¤erlerden (Tablo 5) sapmay› tespit etmek olmay›p, klinik durum da göz önüne alarak yap›lan asid-baz de¤er lendirmesi tehisi mekanik ventilasyon deste¤i yan›nda di¤er tedavi AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 397 Tablo 4: Mekanik ventilasyon endikasyonları Parametre Normal değer Mekanik ventilasyon Solunum Mekaniği Vital kapasite (ml/kg) 65-75 <15 Tidal volüm (ml/kg) 5-7 <5 Solunum frekansı (/dk) 10-20 >35 Maks insipiratuvar güç (cmH2O) 75-100 <25 Oksijenasyon PaO2 (mmHg) 75-100 <60 P(a-aDO2) (mmHg) 25-65 >350 Ventilasyon PaCO2 (mmHg) 35-45 >60 VD : VT 0.3 >0.6 P(a-aDO2); alveolar-arteryelgradient VD : VT; artmış ölü boşluk: tidal volüm oranı PaO2; parsiyel oksijen basıncı PaCO2; parsiyel CO2 basıncı Prontoppidan H et al. N Eng J Med 1972;287:690 seçeneklerinin belirlenmesi yönünden önemlidir. Asit-baz bozuk luklar›n›n tehisinde kan gaz› de¤erlerinin (pH, PaCO2 ve HCO3) sistematik analizi yap›lmal›d›r (Tablo 6). Sonuç olarak, AM‹’de akut solunum yetersizli¤inin tedavi yak la›m› altta yatan etyoloji ve klinik seyre (hemodinamik, kan gaz› bulgular› vb) göre de¤imektedir. 398 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Tablo 5: Normal kan gazı ve asid-baz değerleri ( 37º C’de) pH = 7.36 – 7.44 pCO2 = 35 –42 mmHg PO2 = 75-100 mmHg SatO2 = >%95 a.HCO3- = 22-26 mmol/L a.BE = + 2 SBC = 22-26 mmol/L SBE = + 3 TCO2 = 24-28 mmol/L Hb = 11.5 – 16.5 g/dl a.BE :37º C’deki tam kanı, pH=7.4 ve PCO2=40 mmHg değerinde sabit tutabilmek için eklenmesi gereken güçlü asit veya baz miktarıdır. SBE : In vivo ölçümdür. Hastanın ekstra sellüler sıvısı ve kanı arasındaki tamponla ma kapasitesi farkıdır TCO2 (total CO2) : Plazma HCO3-'ü veya "çözünmüş CO2" şeklinde bulunan CO2’nin total konsantrasyonudur. a.HCO3- :Handerson-Hasselbach eşitliğinden ölçülen HCO3-'dür. PH, PCO2 değerleri önceden bilinmelidir. SBC : Tamamen oksineje olmuş (solumsal bozukluk olmadğı takdirde), PCO2 = 40 mmHg olan 37º C’deki plazmada bulunması gereken HCO3- değeridir. Mekanik Ventilasyon Uygulama Tekniği I. Senaryo: Akut kardiyojenik akciğer ödemi ve kardiyojenik şok Akut miyokard infarktüsünde kardiyojenik akci¤er ödemine ba¤l› solunum yetersizli¤i durumunda mekanik ventilasyon, olana¤› bulunan merkezlerde gecikmeden uygulanmal›d›r. Bu hasta grubunda mekanik ventilasyon öncesi tedavi yakla›m› ve mekanik ventilasyon uygulama prensipleri Tablo 7’de verilmitir. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 399 Tablo 6: Arteriyel kan gazında asid-baz bozukluğunun tanısı 1. Arteriyel kan gazında pH ve PaCO2 değerleri ile solunumsal / metabolik - asidoz / alkaloz değerlendirmesi yapılır. 2. Primer olay göz önüne alınarak (örn. akut solunum yetersizliğinde akut respiratu ar asidoz) kompansatuvar bir cevap olup olmadığına bakılır; Bunun için HCO3deki değişiklik , PaCO2’deki değişiklikle karşılaştırılır. 3. PH; PaCO2 ile HCO3- arasındaki orana göre belirlendiği için, pulmoner ve renal kompansasyon mekanizmaları her zaman PaCO2 ile HCO3- aynı yönde değiştirir, eğer zıt yönde bir değişiklik sözkonusu ise veya kompensatuvar cevap beklenen den az veya çoksa mikst tip bir asid baz dengesizliği söz konusudur. 400 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Tablo 7: Akut kardiyojenik akciğer ödeminde mekanik ventilasyon 1. Hasta klinik stabilite yönünden değerlendirilir; - Şuur bozukluğu: Konfüzyon, uykuya eğilim, kapalı - Hemodinamik bozukluk: Hipotansiyon (<90 mmHg), periferik hipoperfüzyon - Ciddi ritm–ileti bozukluğu: AFib, SVT, VT; VF, bradikardi, atrioventriküler blok vs. - Kan gazı bazukluğu: Akut solunumsal asidoz 2. Hastanın kliniğine göre kalp destek tedavisi başlanır; - Oksijen; İV diüretik; İV vazodilatör; İV vazopressör; İV inotropik - Ritm–ileti bozukluğunun tedavisi (DC kardiyoversiyon, pacemaker vs) 3. Hasta mekanik ventilasyon endikasyonu yönünden değerlendirilir;* - Devam eden şuur bozukluğu - Refrakter hipoksemi (PaO2 < 60 mmHg ; SatO2 < %90) - Hiperkapni (PaCO2 > 60 mmHg) - Kalıcı hemodinamik bozuklukla birlikte asidoz (pH < 7.2) * Destek tedavisine rağmen ilk 30 dk. içinde klinik stabilite sağlanamayan hastalar. Olanak bulunması halinde koopere hastalarda entübasyon uygulan madan CPAP modeunda (kontrollü pozitif hava yolu basıncı) maske ile solunum uygulanabilir Mekanik ventilasyon uygulamas›na geçilen hastada iki ayr› kontrol lü ventilasyon tiplerinden (Volume control; Pressure control) biri seçile rek suni solunum deste¤i balat›l›r. Burada esas amaç hastaya yeterli bas›nç veya hacimde havay› vererek alveoler ventilasyonun iyletirilme sidir. Hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda alveoler ventilasyonu art›rmak AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 401 amac›yla PEEP uygulan›r. Ancak ciddi sol ventrikül disfonksiyonunda yüksek PEEP de¤erleri (>10 cmH20) kardiyak debide dümeye yol aça bilece¤i için, düük de¤erlerden balan›l›p 2-4 cmH20 art›r›larak "opti mal PEEP" de¤eri bulunmal›d›r. Balang›çta yeterli oksijenasyonun sa¤land›¤› görüldükten sonra (PaO2 >70 mmHg; SatO2 >%90), uygula nan ek farmakolojik destek tedavisi ile hastan›n hemodinami¤inin stabil tutulmas› hedeflenir. Hastada aral›kl› yap›lan kan gaz› takiplerinde pH, PaO2, PaCO2 ve SaO2 istenilen de¤erlerde tutulmak kayd›yla, hastaya verilen solunum deste¤i kademeli olarak azalt›l›r (weaning). Genel kural olarak 18-24 saatin üstünde bir destek sonras›, hastan›n hemodinamik de¤erlerinin stabil olmas› halinde, ayet PaO2 / FiO2 200'ün üzerinde ise kontrollü solunum modundan, destekli solunuma (asiste mode) geçilebilir. Destek li solunuma mümkünse düük oksijen konsantrasyonlar› alt›nda (FiO2 %40-60) geçilmelidir. Bu tür solunuma geçmeden önce hastaya verilen nörömusküler bloker ilaç kesilmeli, sedatif ilaç dozu da minimal olmal› d›r. Destekli solunum modunda en s›k SIMV (Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon) + PS (Bas›nç destekli) mekanik solunum tipleri kul lan›l›r. Bu tip mekanik destekte daha önceden ayarlanan belli say›da soluk verilirken, spontan solunumuda önceden ayarlanan bas›nç deste¤i ile güçlendirilir. Hastada arteriyel kan gaz› takibi ile PS , SIMV ve PEEP de¤erlerin de kademeli düme yap›l›r. SIMV 4-5/dk, PS 3-5 cmH20 ve PEEP=0 oldu¤unda hasta filtreli spontan solunuma (varsa T konnektörü arac›l›¤› ile) geçebilir. 4-6 lt/dk O2 solutulurken, kan gaz› takibi yap›l›r ve tedrici olarak spontan solunum süresi uzat›l›r. Hastan›n yeterli mental uyan›k l›¤› mevcut ve uzun süreli (>4 saat) spontan solunum periyodlar›na ra¤ men kan gaz› parametrelerinde bozulma gözlenmiyorsa, hasta oturur pozisyonda ekstübe edilir. Hastada 6 lt/dk nazal O2 deste¤i alt›nda ter 402 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 cihan "pulse oksimetri" ile SaO2‘si izlenir. Hastada 20 dk oksijen tedavi si alt›nda SaO2 %90'›n üzerinde seyrediyorsa, hasta oksijenden ayr›labi lir veya gerekirse aral›kl› oksijen tedavsi uygulanabilir. II. Senaryo: Kardioyopulmoner arrest sonrası gelişen serebral hipoksik hasar veya serebrovasküler olay Hastan›n spontan solunumunun olmamas› veya yeterli solunumu nun bulunmamas› endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon endi kasyonudur. Hastaya kontrollü solunum tipi bir solunum deste¤i bala n›r. Bu hasta grubunda hemodinamik veriler ve arteriyel kan gazlar›nda stabilite sa¤land›¤› durumlarda dahi, hastan›n aletten kademeli ayr›l mas› serebral hasar›n ciddiyeti nedeniyle mümkün olmayabilir. Serebral patolojinin tespitine yönelik yap›lan ayr›nt›l› nörolojik de¤erlendirme ve olanak olan olgularda serebral tomografi veya MR tetkikine ra¤men prognoz tayini ço¤u kez yap›lamaz. Bu hastalarda kardiyak olaya yöne lik farmakolojik tedaviye ek olarak uzun süreli antiödem ve nutrasyonel tedavi (enteral/parenteral) gerekebilir. Uzun süreli mekanik ventilasyon deste¤i gereken hastalarda kardiyovasküler ve pulmoner sistemde de¤i iklikler söz konusudur (Tablo 8). Buna ek olarak uzun süreli immobili zasyon nedeniyle infeksiyon ve tromboembolik olaylara e¤ilim fazlad›r. Bu olgular›n bir k›sm›nda balang›çta uzun süren hipoperfüzyon-hipok siye sekonder çok organ yetersizli¤i (multiorgan failure) denilen klinik tablo ortaya ç›kabilir. Kardiyak stabilite sa¤lanm› hastalar›n bir k›s m›n› yo¤un tedavi ve bak›m sonras› uzun dönemde ventilatör deste¤in den ay›rmak mümkün olabilir. Ancak burada bu sürenin ne kadar ola ca¤› önceden kestirilemez ve as›l önemlisi, "serebral ölüm" gerçeklemi olgularda hastaya verilen destek tedavisinin sonland›r›lmas› ço¤u kez etik nedenlerle mümkün olmayabilir. Mekanik solunum deste¤inin uza AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 403 Tablo 8: Mekanik ventilasyonun fizyolojisi Kardiyovasküler etkileri • Ortalama intratorasik basınç artar, sonuçta venöz dönüş azalır ve kardiyak debi düşer • İnspiratuar fazda pulmoner mikrovasküler kompresyona bağlı sağ ventrikül önyük artşı sonucu, sağ ventrikülün kardiyak debisi düşer. Pulmoner kan akımının azalmasına bağlı olarak pulmoner vasküler rezistans artar • Yüksek PEEP değerleri (>10 cmH2O) sol ventrikül fonksiyonları bozuk olanlarda kardiyak debiyi düşürebilir • Erken inspirasyon döneminde sol ventikül stroke volümü artar Akciğerlerdeki etkileri • Pulmoner sahada istenmeyen etkiler oluşur; bağımsız bölgelerin venti lasyonu, fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması ile birlikte progresif atelektazi, V/Q uyumsuzluğu, akciğer kompliansında azalma, surfaktan azalması • Aşırı ventilasyon respiratuar alkaloza yol açabilir. Bu da kardiyak debide düşme, serebral vazokonstriksiyon ve hemoglobinin oksijene afinitesi nin artmasına yol açar. Bu hastaların ventilatörden ayrılması zorlaşır Diğer etkiler • Solunum işi için harcanan oksijen tüketimi artar • ADH sekresyonu artmasına bağlı su ve tuz tutulumu artar • PEEP uygulananlarda aldesteron sekresyonu artar Hilman DR. Anaesth Intens Care 1986;14 PEEP: ekspirasyon sonu pozitif basınç V/Q : ventilasyon / perfüzyon 404 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 yaca¤›na karar verilen durumlarda, hastan›n genel yo¤un bak›m ünite leri veya reanimasyon ünitelerine nakli uygun olmaktad›r. III. Senaryo: Kronik akciğer hastalığı zemininde gelişen akut solunum yetersizliği Akut miyokard infarktüsü olgular›nda zeminde KOAH olanlarda araya giren pulmoner enfeksiyon, konjestif kalp yetersizli¤i, pulmoner emboli veya özellikle yal›larda a›r› dozda sedatif veya morfin sulfat kullan›m› sonras› akut solunum yetersizli¤i gelierek entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyac› do¤abilir. arteriyel kan gaz› analizinde hipoksemi (PaO2 < 55 mmHg), hiperkapni (PaCO2 >50 mmHg) ve asi doz bulgusu mevcuttur. Ancak bu hastalar›n bazal de¤erlerinin genelde normal s›n›rlarda olmamas› nedeniyle, bu olgularda hangi PaO2 ve PaCO2 de¤erlerinin esas al›naca¤› bilinemez. Hastan›n kan gaz› anali zinde kronik respiratuar asidoz veya kronik zeminde gelimi akut res piratuar asidoz ay›r›m›n›n yap›lmas› önemlidir. Akut respiratuar asi dozda renal kompanzasyon daha devrede olmad›¤› için PaCO2‘de her 10 mmHg art› için pH’da 0.08’lik bir düme olurken, kronik respiratuar asidozda PaCO2‘da her 10 mmHg art› için pH’da 0.03’lük bir düme olur. Bu nedenle akut respiratuar asidozda pH’daki düü daha belir gindir ve HCO3 de¤erleri genelde normal s›n›rlardad›r. Bu hasta grubun da tedavi hedefleri; ciddi hipoksemi ve asidozun düzeltilmesi, altta yatan nedenin tedavisi ve komplikasyonlar›n önlenmesidir. Hipoksinin düzel tilmesindeki hedef oksijen tedavisi ile PaCO2 de¤erlerinde belirgin art› yapmaks›z›n SaO2 >%90 ve PaO2 = 55–65 mmHg düzeyine (Hb’nin oksijenle total satürasyonu için yeterli düzey) getirmektir. Burada ba lang›çta düük ak›mda (nazal kanül ile 1-2 lt/dk) O2 tedavisi uygulana rak CO2 retansiyonunun önlenmesi amaçlanmal›d›r. Oksijen tedavisi ile AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 405 CO2 retansiyonu olumas› multifaktöriyeldir. Ancak hipoksiye duyarl› solunum merkezinin bask›lanmas›ndan ziyade V/Q oran› bozuklu¤un daki art››n daha önemli rol oynad›¤› belirtilmektedir. Bu hastalarda genelde HCO3 de¤erlerinde belirgin düme görülmez ve pH 7.1’in alt›na dümedikçe bikarbonat kullan›lmaz (bikarbonat tedavisi PaCO2’yi yük seltebilir). Burada asidozun esas nedeni solunumsald›r, bu nedenle alve oler ventilasyonu art›rmaya yönelik bronkodilatör ilaçlar ve altta yatan nedene yönelik antibiyotik ve ekspektoran tedavi balanmal›d›r. Akut miyokard infarktüsündeki solunum yetersizli¤in bronkodilatatör ilaç olarak antikolinerjik ajanlar ve bunlar›n aeresol formu tercih edilmeli, beta-agonist bronkodilatatör ajanlar ve kortikosteroid tedaviden genelde kaç›n›lmal›d›r. KOAH zemininde gelien akut solunum yetersizli¤inde mekanik ventilasyon endikasyonunda temel neden yukar›da önerilen aggressif medikal tedaviye ra¤men hipokseminin (PaO2<55 mmHg) devam etmesidir. Kan gaz› pH’s› ve PaCO2 de¤erleri tek ba›na mekanik ventilasyon deste¤ine balan›lmas› için yeterli de¤ildir, bal›ca endikas yon hastada gelien mental durum bozuklu¤udur. Ancak AM‹’de hipok semi gibi refrakter asidozda istenilmeyen bir durum olmas› nedeniyle mekanik ventilasyon uygulamas›na erken dönemde balanabilir. Bu olgular›n uzun süre kontrollü solunum deste¤inde tutulmas› nedeni ile spontan solunumun bask›lanmas› aletten ayr›lmay› güçletirebilir. Bu hastalarda destekli solunuma erken dönemde geçilmeli veya hastan›n spontan solunumu yeterli oldu¤u durumda direkt olarak bu tip solunum deste¤ine balan›lmal›d›r. Auto-PEEP ve barotravma mekanik ventilas yon uygulanan KOAH’l› hastalarda iki majör komplikasyondur. Bu nedenle hastaya verilen tidal volüm düzeyleri daha düük tutulmal› (7-8 ml/kg) ve PEEP uygulanmamal›d›r. Akut miyokard infarktüsünde geli en akut solunum yetersizli¤inde olay›n KOAH zemininde geliti¤inin tehisi zor olabilir. Bu nedenle bu hastalar›n volüm statusu ve sol vent 406 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 rikül fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi önemlidir. Birçok hastada dik katli fizik muayene ve telekardiyografi tan› koydurucu olabilir. Ancak baz› hastalarda pulmoner arter kateterizasyonu ile akut solunum yeter sizli¤i oluumunda pulmoner ödemin katk›s›n›n de¤erlendirilmesi gere kebilir. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 407 Kaynaklar 1. Kantrowitz A, Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary blood flow by retardation of arterial pressure pulse. Surgery 1953;34:678-687 2. Marcus ML. Intraaortic balloon counterpulsation. Marcus ML, ed. The Coronary Circu lation in Health and Disease. McGraw-Hill, 1983, pp 390-398 3. Freedman RJ . Myoconservation in cardiogenic shock: The use of intra-aortic balloon pumping and other treatment modalities. Cardiac Assists 1992;6:1-7 4. Scanlon PJ, O’Connel J, Johnson SA, Moran JM, Gunnar R, Pifarre R. Balloon counter pulsation following surgery for ischemic heart disease. Circulation 1976;54:90-93 5. Weber KT, Janicki JS. Intraaortic baloon counterpulsation: a review of physiological princeples, clinical results, and device safety. Ann Thorac Surg 1974;17:602-636 6. Kern MJ. Intra-aortic balloon counterpulsation. Coronary Artery Disease 1991;2:649660 7. Scheidt S, Wilner G, Mueller H, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in cardioge nic shock: report of a co-operative clinical trial. N Eng J Med 1973;288:979-984 8. DeWood MA, Notske RN, Hensley GR, et al. Intraaortic balloon counterpulsation with and without reperfusion for myocardial infarction shock. Circulation 1980;61:11051112 9. Weiss AT, Engel S, Gotsman CJ, Shefer A, Kas›n Y, Bitran D, Gotsman MS. Regional and global left ventricular function during intra-aortic balloon counterpulsation in pati ents with acute myocardial infarction shock. Am Heart J 1984;108:249-254 10. Scheidt S, Wilner G, Mueller H et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in cardioge nic shock. N Eng J Med 1973;288:979-984 11. Urschel CW, Eber L, Forrester J, Matloff J, Carpenter R, Sonnenblick E. Alteration of mechanical performance of the ventricle by intra-aortic balloon counterpulsation. Am J Cardiol 1970;25:546-551 12. Dunkman WB, Leinbach RC, Buckley MJ et al. Clinical and hemodynamic results of intra-aortic balloon pumping and surgery for cardiogenic shock. Circulation 1972;47:465-477 13. Powell WJ, Daggett WM, Magro AE et al. Effects of intra-aortic balloon counterpulsa tion on cardiac performance, oxygen consumption, and coronary blood flow in dogs. Circ Res 1970;26:753-764 14. Gill CG, Weschsler AS, Newman GE, Oldham HN JR. Augmentation and redistribution of myocardial blood flow during acute ischemia by intra-aortic balloon pumping. Ann Thorac Surg 1973;16:445-453 15. Saini VK, Hood WB JR, Hechtman HB, Berger RL. Nutrient blood flow in experimental myocardial ischemia: effects of intra-aortic balloon counterpulsation and coronary reperfusion. Circulation 1975;52:1086-1090 16. Lefemine AA, Low HBC, Cohen ML, Lunzer S, Harken DE. Assisted circulation: III. The effect of synchronized arterial counterpulsation on myocardial oxygen consumption 408 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 and coronary flow. Am Heart J 1962;64:789-795 17. Shaw J, Taymor DR, Pitt B. Effects of intra-aortic balloon counterpulsation on regional coronary blood flow in experimental myocardial infarction. Am J Cardiol 1974;34:552556 18. Port SC, Patel S, Schmidt DH. Effects of intra-aortic balloon counterpulsation and hyperosmotic mannitol on regional myocardial blood flow in patients with severe coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1984;3:367-374 19. Watson JT, Fixler DE, Platt MR, Nall BB, Jett GK, Willerson JT. The influence of combined intra-aortic balloon counterpulsation and hyperosmotic mannitol on regional myo cardial blood flow in ischemic myocardium in the dog. Circulation 1976;38:506-513 20. Kerber RE, Marcus ML, Ehrhardt J, Abbound FM. Effect of intra-aortic balloon counter pulsation on the motion and perfusion of acutely ischemic myocardium. Circulation 1976;53:853-859 21. Reneman RS, Jageneau AHM, Schaper WKA, Brouwer FAS, Gervan WV. Influence of counterpulsation on collateral circulation after occlusion of the left anterior descen ding coronary artery in dogs. Cardiovasc Res 1972;6:45-53 22. Kern MJ, Aguirre FV, Tatineni S et al. Enhanced coronary blood flow velocity during intra-aortic balloon counterpulsation in critically ill patients. J Am Coll Cardiol 1993;21:359-368 23. Kern MJ, Aguirre FV, Bach R, Donohue T, Siegel R, Jerome S. Augmentation of coro nary blood flow by intra-aortic balloon pumping in patients after coronary angiop lasty. Circulation 1993;87:500-511 24. Roberts AJ, Alonso DR, Combes JR et al. Role of delayed intra-aortic balloon pumping in the treatment of experimental myocardial infarction. Am J Cardiol 1978;41:1202 25. Sasayama S, Osakada G, Takahashi M, Hamashima H, Nishimura E, Kawai C. Effects of intra-aortic balloon counterpulsation on regional myocardial function during acute coronary occlusion in dogs. Am J Cardiol 1979;43:59-65 26. Whittle JL, Feldman RL, Pepine CJ et al. Effects of intra-aortic balloon pumping on regional and total coronary flow in patients with coronary artery disease. Am J Cardi ol 1980;45:395-401 27. Leinbach RC, Gold HK, Harper RW, Buckley MJ, Austen WG. Early intra-aortic balloon pumping for anterior myocardial infarction without shock. Circulation 1978;58:204210 28. Weintraub RM, Voukydis PC, Aroesty JM et al. Treatment of preinfarction angina with intraaortic balloon counterpulsation and surgery. Am J Cardiol 1974;34:809-814 29. Flaherty JT, Becker LC, Weiss JL et al. Results of a randomized prospective trial of intraaortic balloon counterpulsation and intraveneous nitroglycerin in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1985;6:434-446 30. Leinbach RC, Gold HK, Harper RW, Buckley MJ, Austen WG. Early intra-aortic balloon AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 409 pumping for anterior myocardial infarction without shock. Circulation 1978;58:204210 31. Lee L, Erbel R, Brown TM, Laufer N, Meyer J, O’Neill WW. Multicenter registry of angi oplasty therapy of cardiogenic shock:initial and long-term survival. J Am Coll Cardiol 1991;17:559-603 32. Cohn LH. Surgical management of acute and chronic cardiac mechanical complicati ons due to myocardial infarction. Am Heart J 1981;102:1049-1060 33. Prewitt RM, Gu S, Schick U, Ducas J. Intra-aortic balloon counterpulsation enhances coronary thrombolysis induced by intravenous administration of a thrombolytic agent. J Am Coll Cardiol 1994;23:794-798 34. Prewitt RM, Gu S, Garber PJ, Ducas J. Marked systemic hypotension depresses coro nary thrombolysis induced by intracoronary administartion of recombinant tissuetype plasminogen activator. J Am Coll Cardiol 1992;20:1626-1633 35. Ohman EM, Califf RM, George BS, et al. The use of intra-aortic balloon pumping as an adjunct to reperfusion therapy in acute myocardial infarction: the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. Am Heart J. 1991;121:895901 36. Ohman EM, George BS, White CJ, et al. The Randomized ‹ABP Study Group. Use of aortic counterpulsation to improve sustained coronary artery patency during acute myocardial infarction: results of a randomized trial. Circulation 1994;90:792-799 37. Ishihara M, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K. Intra-aortic balloon pumping as the postangioplasty strategy in acute myocardial infarction. Am Heart J 1991;122:385 38. Kahn JK, Rutherford BD, McConahay DR, Johnson WL, Giorgi LV, Hartzler GO. Suppor ted high risk coronary angioplasty using intra-aortic balloon pump counterpulsation. J Am Coll Cardiol 1990;15:1151-1155 39. Griffin J, Grines CL, Marsalese D et al. A prospective randomized trial evaluating the prophylactic use of balloon pumping in high risk myocardial infarction patients: PAMI-2. J Am Coll Cardiol 1995;25:86A (715-722) Abstract 40. Gottlieb SO, Brinker JA, Borkon AM et al. Identification of patients at high risk for complications of intra-aortic balloon counterpulsation: a multivariate risk factor analysis. Am J Cardiol 1984;53:1135-1139 41. Wasfie T, Freed PS, Rubenfire M et al. Risk associated with intra-aortic balloon pum ping in patients with and without diabetes mellitus. Am J Cardiol 1988;61:558-562 42. Freed PS, Wasfie T, Zado B, Kantrowitz A. Intra-aortic balloon pumping for prolonged circulatory support. Am J Cardiol 1988;61:554-557 43. TE Oh. Mechanical ventilatory support. In..... 44. Murphy DMF. Respiratory failure in cardiac disease. In: RW Carlson and MA Geheb (eds). Principles and Practice of Medical Intensive Care. Philedelphia, W.B. Saunders, p 786,1993 410 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 45. Fishman AP, Hansen-Flaschen J. Acute trespiratory failure. Introduction. In: Fishman AP (ed). Pulmonary Diseases and Disorders. 2nd ed. New York, McGraw-Hill, p3185,1988 46. Bongard FS, Matthay MA, Mackensie RC, et al. Morphologic and physiologic correla tes of increased extravascular lung water. Surgery 1984;96:395 47. Light RB, Mink WN, Wood LDH. Pathophysiology of gas exchange and pulmonary perfusion in pneumococcal lobar pneumonia in dogs. J Appl Physiol 1981;50:524 48. Dantzker DR. Pulmonary gas exchange. In: Dantzker DR (ed). Cardiopulmonary Criti cal Care. Orlando, FL, Grune & Stratton, p 36, 1986 49. D’Alanzo GE, Bower JS, DeHart P, et al. The mechanism of abnormal gas exchange in acute massive pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1983;128:170 50. West JB. Ventillation/Blood Flow and Gas Exchange. 3rd ed. Oxford, Blackwell Scienti fic Publications, p 96, 1977 51. Wagner PD, Rodriguez-Roisin R. Clinical advances in pulmonary gas exchange. Am Rev Respir Dis 1991;143:883 52. Dantzker DR. Adult respiratory disease syndrome. Clin Chest Med 1982;3:37 53. Dantzker DR, Wagner PD, West JB. Unstability of lung units with low VA/Q ratios during oxygen breathing. J Appl Phsiol 1975;38:886 54. West JB. Ventilation-perfusion inequality and overall gas exchange in computer models of lung. Respir Physiol 1969;7:88 55. Roussos C. Ventilatory failure and respiratory muscles. In: Roussos C, Macklem PT (eds). The thorax, Part B. New York , Marcel Dekker, p1253, 1985 56. Cohen CA, Zagelbaum G, Gross D, et al. Clinical manifestations of respiratory muscle fatigue. Am J Med 1982;73:308 57. Aubier M, Tuppenbach T, Roussos C. Respiratory muscle fatigue during cardiogenic shock. J Appl Physiol 1981;51:499 58. Viires N, Sillye G, Aubier M, et al. Regional blood flow: Distribution in dog during indu ced hypotension and low cardiac output. J Clin Invest 1983;72:935 59. McNicol MW, Kirby BJ, Bhoola KD, et al. Pulmonary function in acute myocardial infarction. Br Med J 1965;2:1270 60. McNicol MW, Kirby BJ, Bhoola KD, et al. Changes in pulmonary function 6-12 months after recovering from myocardial infarction. Lancet 1966;2:1441 61. Valentine PA, Fluck DC, Mounsey JPD, et al. Blood gas changes after acute myocardial infarction. Lancet 1966;2:837 62. Sharp JT, Burnell IL, Griffith GT, et al. The effects of therapy on pulmonary mechanics in human pulmonary edema. J Clin Invest 1961;40:665 63. Chung HG, Keyes SJ, Morgan BM, et al. Mechanism of airway narrowing in acute pul monary edema in dogs: Influence of vagus and lung volume. Clin Sci 1983;65:289 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 411 64. Michel RP, Zocchi L, Rossi A, et al. Does interstitial edema compress airways and arte ries in the lungs? A morphometric study. J Appl Physiol 1987;62:108 65. Kandel G, Aberman A. Mixed veneous oxygen saturation. Its role in the assessment of the critically ill patient. Arch Intern Med 1983;143:1400 66. An approach to the key algorithms for cardiopulmonary resuscitation: overview of cardiac arrest. In: Grauer K and Cavallaro D (eds). ACLS Certification Preperation. St. Louis, Mosby-Year Book, p3, 1993 67. Keeley EC, Hillis LD. Left ventricular mural thrombus after acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1996;19:83 68. Cardiogenic brain embolism: Cardiac embolism task force. Arch Neurol 1986;43:71 69. Huggins G, Fuster V. Left ventricular thromboembolism after myocardial infarction. Heart Disease and Stroke 1994;3:355 70. In-hospital mortality and clinical course of 20,891 patients with suspected acute myo cardial infarction randomised between alteplase and streptokinase with or without heparin. The International Sutdy Group. Lancet 1990;336:71-75 71. Mahaffley KW, Granger CB, Collins R, et al. Overview of randomized trials of intravene ous heparin in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1996;77:551-556 412 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 12 B AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ANJİYOPLASTİ VE STENT UYGULAMALARI Doç. Dr. Ömer KOZAN Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal› Akut miyokard infarktüsünde primer anjiyoplasti Perkütan koroner anjiyoplasti (PTKA), 1980’lerin ba›ndan bu yana akut miyokard infarktüsü (AMI) olgular›na direkt ya da trom bolitik tedaviye yard›mc› olarak uygulanmaktad›r. PTKA'da trom bolitik tedaviye göre, damar aç›kl›k oran›n›n daha yüksek, infarkt arterinde ak›m›n daha iyi olmas› (normale yak›n), kontrendikasyo nunun bulunmamas›, tekrarlayan iskemik olaylar›n daha az meyda na gelmesi ve intrakraniyal kanamalara neden olmamas› nedeniyle daha cazip bir tedavi yöntemidir. En önemli k›s›tlay›c› yan›; iyi donan›ml› bir kateter laboratuvar›n›n, deneyimli ekip ile zaman›n da haz›r bulundurulmas›d›r. Trombolitik tedavi ile geni, randomize ve plasebo kontrollü 414 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 çal›malar›n tamamlanmas›ndan sonra, tromboliz AM‹’de standart tedavi haline gelmitir.(1-3) Buna ra¤men %20 olguda arter aç›kl›¤› sa¤lanamamakta, ciddi kanama komplikasyonu olumakta, tekrar layan iskemi insidans› yüksek olmaktad›r.(3,4) Primer PTKA ile infarkttan sorumlu damar aç›kl›k oran› %90’›n üstüne ç›kar›labilmekte, kanama komplikasyonu, tekrarlayan iskemi ve ölüm oranlar› daha düük olmaktad›r.(5-8) (ekil 1) (Tablo 1) AM‹’de primer PTKA ile trombolitik tedaviyi kar›lat›ran ilk çal›malardan bu yana, primer PTKA daha iyi reperfüzyon sa¤lad›¤› gerekçesiyle daha s›k uygulanmaya balanm›t›r.(9) Trombolitik tedaviden sonra k›sa dönem damar aç›kl›k oran› %54-81 iken, TIMI 3 ak›m %29-54 olguda sa¤lanabilmitir. Primer PTKA ile olgular›n %95-99’unda k›sa dönem damar aç›kl›¤› %95 olguda ise normal ak›m sa¤lanm›t›r. Trombolitik tedaviden sonra erken yeniden t›kanma %5-10 s›kl›kta görülürken, geç t›kanma %30 olarak saptanm›t›r. Damar aç›kl›k oran›ndaki düüklük ve yeniden t›kanma oran›ndaki yükseklik göz önüne al›nd›¤›nda, trombolitik tedavi ile uzun süreli aç›kl›k oran› olgular›n ancak %50’sinde, buna kar›n, primer PTKA ile %87-91’inde sa¤lanabil mektedir. Primer PTKA sonras› yeniden t›kanma oranlar›, heparin, aspirin ve ilem esnas›nda glikoprotein IIb-IIIa antagonistleri veri lerek azalt›labilir. Gerekirse suboptimal sonuçlarda stent kullan›la bilir. Trombolitik tedavi alan olgularda ise bunu mekanik veya farmakolojik olarak azaltma olana¤› yoktur. Primer PTKA uygulanan olgularda ilem süresince ACT (aktive p›ht›lama zaman›) düzeyi 350 sn üzerinde ilem sonras› ise, aPTT düzeyi 60-80sn aras›nda olmal› ve heparin infüzyonuna 3-5 gün devam edilmelidir. Ayn› zamanda aspirin, beta-bloker, ACE inhibi AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 415 Şekil 1. Primer PTKA ve trombolitik tedavi ile infarkttan sorumlu damar açıklık oranları Tablo 1. Randomize yapılan primer PTKA sonuçlarının trombolitik tedavi ile karşılaştırılması ÖLÜM(Hasta sayısı)ÖLÜM ve Mİ (Hasta sayısı) Meta Analiz PTKATROMBOLİTİK 21 / 571 37 / 574 PTKA TROMBOLİTİK 35 / 571 63 /574 GUSTO IIb 32 / 565 40 / 573 54 / 565 70 / 575 TOPLAM 53 / 1136 77 / 1147 89 / 1136 133 / 1147 İnsidans % 4,7 6,7 7,8 P = 0,03 P = 0,002 11,6 416 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 törü, nitrat tedavisi, konvansiyonel tedavideki gibi sürdürülmelidir. Primer PTKA s›ras›nda uygulanan intravenöz glikoprotein IIb/IIIa antagonistleriyle 30 günlük ölüm, reinfarktüs ve hedef damar revaskülarizasyonunda iyileme oldu¤u gözlenmitir. Buna kar›n kanama komplikasyonunda artma olurken, 6 ayl›k takip sonuçla r›nda de¤iiklik görülmemitir.(10) Primer anjiyoplasti yayg›n olarak güvenle, deneyimli hekimler taraf›ndan uygulanabilir mi? Bugünkü koullarda yeterli deneyimli personel ve hekimin olmay››, hastane koullar›n›n primer PTKA uygulamaya uygun hale getirilmesindeki zorluklar göz önüne al›n d›¤›nda yayg›n olarak uygulanamamaktad›r. ABD’de hastanelerin %10’unda primer PTKA uygulanabilmektedir. Yüksek volümlü ve deneyimli personelin olmad›¤› hastanelerde primer PTKA uygulan mas› ile mortalite ve komplikasyonlar yüksek olmaktad›r. Yap›lan çal›malarda bu tür merkezlerde primer PTKA’ya balama süresi ortalama 140 dakika olmaktad›r.(5,6,11) Buna kar›n, yeterli ekip ve kateter laboratuvar olanaklar›n›n oldu¤u merkezlerde, cerrahi des tek olmadan da primer PTKA’n›n baar›yla uygulanabilece¤i bildi rilmektedir.(12) Yap›lan çal›malar; total mortalite, nonfatal reinfarktüs, ölüm veya reinfarktüs, total inme, hemorajik inme, majör kanama (trans füzyon gerektiren) komplikasyonlar›n› arat›rm›t›r. Akut M‹’de 1998 y›l›na kadar primer PTKA ile, trombolitik tedaviyi kar›lat›ran çal›malar Tablo 2’de gösterilmitir. Bu çal›malar›n bir k›sm› hastane içi olaylar›, bir di¤er grubu 30 günlük olaylar› rapor etmektedir. Toplam 2606 olgu randomize < 12 saat < 6 saat 5 saat Gibbons ve ark. (7) Ribichini ve ark. (16) Garcia ve ark. (17) < 12 saat < 12 saat Grinnes ve ark. (5) GUSTO II-b (18) < 6 saat < 12 saat < 12 saat Grinfeld ve ark. (13) DeWood ve ark. (15) < 6 saat Zijistra ve ark. (14) < 6 saat Riberio ve ark. (11) 565 95 41 47 195 46 45 54 50 152 573 94 42 56 200 44 50 58 50 142 Dutaplas SK SK SK SK Litik ajan t-PA (90 dk. infüzyon) t-PA (90 dk. infüzyon) t-PA (90 dk. infüzyon) Dutaplas t-PA (3 saat infüzyon) başlama süresi Zijlstra ve ark. (6) Hasta sayısı Semptomların Çalışma Hasta sayısı Trombolitik Tedavi PTKA Tablo 2: Primer PTKA ve trombolitik tedaviyi karşılaştıran çalışmalar 30 gün 30 gün taburcu olana kadar taburcu olana kadar taburcu olana kadar 30 gün 30 gün 30 gün taburcu olana kadar taburcu olana kadar Takip süresi AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 417 418 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 edilmi, bunlar›n 1316’s› trombolitik tedavi alm›t›r (307 olgu streptokinaz, 300 olgu 3-4 saatlik t-PA infüzyonu, 709 olgu h›zlan d›r›lm› t-PA). Olgular›n %29’una ilk 6 saatte, geri kalanlarda ilk 12 saat içinde tedavi balanabilmitir. Ayr›ca primer PTKA litik tedavi den ortalama 26 dakika daha geç uygulanabilmitir.(19) Mortalite Primer PTKA ve trombolitik tedaviyi mortalite aç›s›ndan kar› lat›ran çal›malar Tablo 3’te gösterilmitir. Bu çal›malarda üç tür trombolitik tedavi ritmi, primer PTKA ile kar›lat›r›lm›t›r. Sonuç ta mortalitede PTKA lehine azalma görülmütür. Mortalite PTKA ile %4.4, trombolitik tedavi ile %6.5’tir (OR: 0.60, %95 CI, 0.46-0.94: p=0.02). Brodie ve arkadalar›n›n yapt›¤› çal›maya göre, yaam süresi ve sol ventrikül fonksiyonlar›n›n iyilemesi için ilk 2 saatlik sürenin önemli oldu¤u, ondan sonraki saatlerde yaam süresi ve sol ventri kül fonksiyonlar› aç›s›ndan önemli farkl›l›k olmad›¤› gösterilmitir. (20) Otuz günlük mortalite ilk 2 saatte reperfüzyon sa¤lanan olgular da %4.3 iken, iki saatten sonraki olgularda %9.2 olarak bulunmu tur (p=0.04). Bu nedenle AM‹'de primer PTKA’n›n ilk iki saatte yap›lmas› önem kazanmaktad›r. Ölüm ve reinfarktüs Tüm çal›ma sonuçlar› kar›lat›r›ld›¤›nda ölüm ve nonfatal M‹ oranlar›, PTKA olgular›nda daha düük bulunmutur. Bu oranlar trombolitik tedavi ile %11.9 iken PTKA ile %7.2’dir (OR: 0.58, %95 CI, 0.44-0.76). Bu, tedavi edilen her 1000 olguda 46 daha az olay olmas› demektir (%95 CI, 26-63 olay). Nonfatal infarktüs t-PA ile: De Wood ve ark. Grinnes ve ark. Gibbons ve ark. Toplam Accelere t-PA ile: Ribichini ve ark. Garcia ve ark. GUSTO-IIb Toplam Genel toplam Streptokinaz ile: Zijlstra ve ark. Riberio ve ark. Grinfeld ve ark. Zijlstra ve ark. Toplam 6.5 2.6 4.3 3.5 0 3.2 5.7 5.0 4,4 41 95 565 701 1290 2 6 9.3 2.2 4 46 195 47 288 152 50 54 45 301 PTKA Çalışma Hasta sayısı Mortalite (%) 1316 42 94 573 709 44 200 5.6 300 149 50 58 50 307 6,5 2.4 10.6 7 7.2 4.5 6.5 3.6 5.7 7.4 2 10.5 0 5.9 Trombolitik tedavi Hasta sayısı Mortalite (%) Tablo 3: Trombolitik tedavi ve primer PTKA mortalite sonuçları 0,02 0.10 0.28 0.38 p AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 419 420 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 trombolitik alan grupta %5.9 iken, PTKA ile %2.8 olmaktad›r (OR: 0.53, %95 CI, 0.34-0.80) . Ölüm olaylar›nda da benzer bir durum söz konusudur. Benzer risk azalmas›, 3 tür trombolitik tedavi uygu lamas› ile PTKA kar›lat›r›ld›¤›nda da görülmektedir. Total stroke, hemorajik inme ve kan transfüzyonu gereksinimi Total inme litik tedavi ile %2, PTKA ile %0.7 (P=0.007), hemo rajik inme ise s›ras› ile %1.1 ve %0.1 olarak saptanm›t›r (p<0.001). Primer PTKA ile inme s›kl›¤› önemli ölçüde azalm›t›r. Majör kana ma aç›s›ndan ise tedavi stratejileri aras›nda fark bulunamam›t›r. Primer PTKA ile trombolitik tedaviyi kar›lat›ran çok say›da çal›ma vard›r. NRMI-2(21) (National Registry of Myocardial Infarc tion-2) retrospektif analizi yap›ld›¤›nda okta olmayan ve litik teda viye uygun olgularda, PTKA ile alteplas’›n benzer etkinli¤e sahip reperfüzyon yöntemleri olduklar› sonucuna var›lm›t›r (Tablo 4). Topol ve arkadalar›,(22) Gusto IIb anjiyoplasti alt çal›malar›n› de¤erlendirmilerdir. Buna göre AM‹'de tedavi stratejilerine bak›l maks›z›n, yala birlikte sonuçlar›n daha kötü oldu¤u görülmütür. Primer PTKA sonuçlar›n›n yal› olgularda trombolitik tedavi sonuç lar›na göre daha iyi olmas›na ra¤men, genç olgularla benzer sonuç lar elde edilememitir. Miyokard doku perfüzyonu ve bölgesel duvar fonksiyonlar› yönünden de PTKA’n›n trombolitik tedaviden daha iyi oldu¤u gös terilmitir. Agati ve akadalar›,(23) mikrovasküler ak›m›n sa¤lanmas› ve miyokard hasar›n›n azalt›lmas›n›, bir ayl›k sürede primer PTKA ile daha iyi bulmutur. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 421 Tablo 4: NRMI-2 Sonuçları Hastane içi PTKA Alteplas n = 4052 n = 24705 P Ölüm (%) 5.2 5.4 NS İnme (%) 0.7 1.6 < 0.0001 Ölüm + inme (%) 5.6 6.2 NS Reinfarktüs (%) 2.5 2.9 NS Kardiyojenik Şok Olguları PTKA Alteplas P Hastane içi ölüm (%) 32.4 52.3 < 0.0001 Azar ve arkadalar›,(24) primer PTKA esnas›nda kullan›lan obcsi ksimab infüzyonunun (12 saatlik) k›sa ve orta dönem souçlar›n› olumlu yönde etkiledi¤ini göstermilerdir. Brener ve arkadalar› n›n(10) yapt›klar› RAPPORT çal›mas›n›n sonuçlar›, primer PTKA esnas›nda kullan›lan GpIIb/IIIa antagonistlerinin akut dönem ölüm, M‹, acil hedef damar revaskülarizasyon oranlar›n› azaltt›¤›n›, buna kar›n kanama komplikasyonunu art›rd›¤›n› göstermitir. Alt› ayl›k takip sonuçlar›nda anlaml› farkl›l›k bulunamam›t›r (ekil 2, 3; Tablo 5). Primer PTKA esnas›nda profilaktik olarak kullan›lan intraaortik balonun yaral› olmad›¤› gösterilmitir.(25) 422 Ölüm / Mİ/ acil revaskülerize olan hasta yüzdesi AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Randomizasyondan sonraki günler Plasebo (n=242) Absiksimab (n=241) Şekil 2: 30 günlük ölüm / Mİ / revaskülarizasyon olasılıkları (RAPPORT çalışması) Zijistra ve arkadalar›n›n(14) yapt›klar› randomize çal›mada, düük riskli olgularda da primer PTKA’n›n 6 ayl›k takip sonuçlar› n›n trombolitik tedaviden daha iyi oldu¤u gösterilmitir. Maliyet aç›s›ndan bak›ld›¤›nda, Stone ve arkadalar›n›n(26) (PAMI - Trial Investigators) yapt›klar› çal›maya göre; hastane mortalitesi primer PTKA ile %2.3, t-PA ile %7.2 (p=0.03), reinfarktüs PTKA ile %2.8, t-PA ile %7.2 (p=0.06), tekrarlayan iskemi s›ras›yla %11.3’e kar›n %28.7 (p<0.0001), stroke %0.0’a kar›n %3.9 (p=0.02), hastanede kalma süresi 7.6±3.3 güne kar›n 8.4±4.7 gün (p=0.04) olarak bulunmutur. Maliyet hesab› yap›ld›¤›nda; primer PTKA ile reper füzyonun sa¤lanmas› ve klinik iyileme trombolitik tedaviyle ayn› AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ Ölüm / Mİ/ acil revaskülerize olan hasta yüzdesi 423 Randomizasyondan sonraki günler Plasebo (n=242) Absiksimab (n=241) Şekil 3: 6 aylık ölüm / Mİ / revaskülarizasyon olasılıkları (RAPPORT çalışması) Tablo 5: Kanama komplikasyonları ve yeni olay (Rapport çalışması) Majör kanama Kafa içi Plasebo % Absiksimab (n=242) (n=241) 9,5 16,6 0 0 P 0,02 Giriş yeri 3,7 12 < 0,001 Gastrointestinal 1,2 3,7 0,08 Minör kanama 22,7 29,9 0,06 *Transfüzyon 7,9 13,7 0,04 * Koroner by-pass esnasındaki transfüzyonları da içermektedir. 424 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 ya da daha az maliyete neden olmaktad›r. Garcia ve arkadalar›n›n(27) yapt›klar› çal›mada, ön yüz M‹ olgular›nda primer PTKA ile trombolitik tedavi kar›lat›r›ld›¤›nda, hastane içi majör ve minör olaylar›n görülme s›kl›¤› PTKA grubun da daha düük bulunmutur. Ölüm, s›ras› ile %2.8 ve %10.8 (p=0.02), ölüm / M‹ / inme %6.4 ve %17 (p=0.01), hedef damara revaskülarizasyon %22 ve %47.7 (p=0.001), postinfakt iskemi %11.9 ve %25.2 (p=0.01) olarak bulunmutur. Taburcu edilmesin den önceyap›lan anjiyografide infarkttan sorumlu damarda TIMI 3 ak›m PTKA ile %87.7 iken trombolitik ile %55.8 bulunmutur (p<0.001). Ayn› olgular›n 6 ayl›k takiplerinde, ölüm oran› primer PTKA ile %4.6 iken trombolitik alan grupta %11.7 (p=0.05) bulunmutur. Revaskülarizasyon giriimi de primer PTKA grubunda daha düük bulunmutur (%31.2’ye kar›n %55.9, p<0.001). Nunn ve arkadalar›(28) (PAMI-I trial) primer PTKA ve trombo litik tedavi uygulanan olgular›n 2 y›ll›k izlem sonuçlar›na göre, uzun sürede de primer PTKA sonuçlar›n›n trombolitik tedaviden daha iyi oldu¤unu bildirmilerdir (Tablo 6). Trombolitik tedavi ve primer anjiyoplasti, çeitli çal›malarda bir ve be y›ll›k yaam süreleri aç›s›ndan kar›lat›r›lm› ve sonuçlar Tablo 7’de gösterilmitir. Bir y›ll›k yaam oran› PTKA grubunda daha yüksek bulunmutur.(29) Trombolitik sonrası PTKA Yap›lan çok say›da çal›ma sonuçlar›na göre litik tedaviden hemen sonra yap›lan PTKA’n›n yarar›n›n olmad›¤› gösterilmitir. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 425 Tablo 6: PAMI-1 çalışmasının iki yıllık takip sonuçları OLAYLAR PTKA t-PA P Yeniden hastaneye yatış (%) 58.5 69 0.035 Tekrarlayan iskemi (%) 36.4 48 0.026 PTKA Hedef damara (%) 18.5 43 <0.0001 Farklı damara (%) 8.7 3.5 NS By-pass (%) 18.5 16 NS Hedef damar revaskülarizasyonu (%) 32.8 54 0.001 Reinfarktüs (%) 10.8 16 0.1 Mortalite (%) 6.2 9.5 0.21 Reinfarkt + Mortalite (%) 14.9 23 0.034 Kurtarıcı (Rescue) PTKA: Trombolitik tedavi ile aç›lamayan infarkttan sorumlu koroner artere kurtar›c› PTKA yap›lmas›yla has tane içi komplikasyonlar ve 30 günlük mortalite oranlar› konserva tif tedavi edilen olgulara göre daha iyi olmaktad›r. Ancak baar›s›z kurtar›c› PTKA'da sonuçlar konservatif tedaviden daha kötüdür(30) (ekil 4). Bu nedenle kurtar›c› PTKA, sadece geni AM‹’lerde gö¤üs a¤r›s› devam ediyorsa ve hemodinamik bozukluk varsa, litik teda viden 60 dakika sonra uygulanmal›d›r. Ertelenmiş PTKA: Trombolitik tedavi sonras› 24-48 saatte infarkttan sorumlu damar %85 oran›nda aç›k olmas›na ra¤men, olgular›n ço¤unda geriye kalan darl›k (rezidü darl›k) oran› yüksek tir. Bu nedenle iskemik komplikasyonlar ve yeniden t›kanma s›k olmaktad›r. Bunlarda kendili¤inden ya da eforla iskemi bulgular› ortaya ç›kmaktad›r. Bu komplikasyonlar› önleyebilmek için gecik %93 %91 %98 %95 Hastane-içi ve erken 1 yıllık sağkalım sağkalım 3 yıllık sağkalım ST yükselmesi; PTKA 215 %99 %91 %90 <12 s’lik ağrı Stone *IC: ‹ntrakoroner s: Saat 1, 3, 5 yıllık sağkalım oranları yalnızca kardiyak sağkalım oranlarını yansıtmaktadır ST yükselmesi; *IC 95 %95 %93 %87 %82 semptomların trombolitik için tromboliz <6 s’lik, PTKA için <12 s’lik olması PTKA 190 %97 %96 %93 %89 Yalnızca tekdamar hastaları 7 yıllık sağkalım: %76 ST yükselmesi; PTKA 160 %93 %92 %81 semptomlar <4 s’lik veya < 10s’lik (kalıcı / intermitan ise) O’Murchu Mori Gibbons ST yükselmesi veya tPA 56 %96 %96 depresyonu; <12 s’lik semptomlar; yaş < 80 PTKA 47 %96 %93 (6 aylık) Brodie ST yükselmesi veya PTKA 271 %96 %94 depresyonu; <12 s’lik (6 aylık) semptomlar yorum 2 yıllık sağkalım PTKAile %94, tPA ile %90 5 yıllık sağkalım Nunn ST yükselmesi; PTKA 195 %97 %94 <12 s’lik semptomlar tPA 200 %94 %90 Ribeiro ST yükselmesi; PTKA 50 %94 %94 <6 s’lik semptomlar SK 50 %98 %98 Hasta Çalışma Alınma kriteri Girişim sayısı De Boer ST yükselmesi; PTKA 152 semptomlar <6 s’lik veya <24 s’lik (iskemi devam ediyorsa); SK 149 yaş < 76 Tablo 7: Primer anjiyoplasti veya trombolitik tedavi için uygun hastalarda uzun dönem sağkalım oranları 426 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 427 fiekil 4: Kurtarıcı (Rescue) PTKA'nın 30 günlük mortalite sonuçları tirilmi PTKA yapman›n yarar› olabilir mi? Ertelenmi PTKA’n›n yarar›n› arat›ran TIMI II,(31) SWIFT,(32) Ellis ve arkadalar›n›n yapt›¤› randomize çal›malarda,(33) yararl› olmad›¤›, komplikasyonlar› art›rd›¤› gözlenmitir. Spontan ya da provoke edilebilen iskemi bulgular› olmadan, ertelenmi PTKA’n›n yararl› olmad›¤› sonucuna var›lm›t›r. Kardiyojenik ok, AM‹ nedeniyle hastaneye yat›r›lan olgular›n en önemli ölüm nedenidir. Hochman(34) ve arkadalar›n›n yapt›¤› çok merkezli çal›mada (SHOCK trial), kardiyojenik ok olgular›n da, 30 günlük mortalitenin konservatif tedaviye göre primer PTKA ile %20 azalt›ld›¤› gösterilmitir (Bkz. Bölüm 6). 428 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Akut miyokard İnfarktüsünde primer stent uygulamaları Primer PTKA’n›n Akut M‹'nin erken fazlar›nda hastane içi kar diyak olaylar› azaltt›¤› gösterilmitir. Mortalite, tekrarlayan M‹ ve inme oranlar› primer PTKA ile trombolitik tedaviden daha az olmaktad›r. Buna kar›n PTKA ile tekrarlayan iskemi ve infarkttan sorumlu damar›n tekrar t›kanmas› %10-15, TIMI 3 ak›m elde edi lememesi %15-20 oran›nda olmaktad›r. Ayr›ca PTKA ile subopti mal sonuç elde edilmesi komplikasyon oranlar›n› art›rmaktad›r. Anjiyografik restenoz ve yeniden t›kanma oranlar› %25-45 oran›n da de¤imektedir. Suboptimal PTKA sonras› randomize olmayan çal›malara göre AM‹de stent implantasyonunun baar› ile uygulanabilece¤i gösteril mitir. Yap›lan bu çal›malarda hastane içi ölümlerin ve tekrarlayan iskemi oranlar›n›n düük oldu¤u saptanm›t›r.(35) 1996 y›l›ndan sonra AM‹’de primer PTKA ve stent uygulamala r›n› kar›lat›ran randomize çal›malar balat›lm›t›r (Tablo 8). GRAMI Çalışması:(36) Çok-merkezli, randomize, 75 ya›n alt›n da, 24 saatten daha erken gelen olgular›n al›nd›¤› çal›mada, kardi yojenik ok ve killip III olgular %16, etkisiz trombolitik sonras› olgular %8 oran›nda bulunmakta idi. Hastane içi mortalitede anlaml› farkl›l›k saptanmam›t›r. (Stent grubunda %3.8, PTKA gru bunda %2.1, kardiyojenik ok olgular› ilave edilince %7.6). Majör kardiyak olay (ölüm, tekrarlayan iskemi, reinfarktüs) PTKA gru bunda %19.3, stent grubunda %3.8 bulunmutur (p=0,03). ‹lemi baar› oranlar aras›nda fark olmay›p, TIMI 3 ak›m stent grubunda %96, PTKA grubunda %83 olarak görülmütür (p<0,02). Geç AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 429 Tablo 8: AMİ‘de primer PTKA ve stent uygulamasını karşılaştıran çalışmalar Çalışma Araştırmacı Hasta sayısı Stent Sonuç GRAMI A. Rodriguez 104 GRII Yayınlandı FRESCO D. Antonuicci 150 GRII Yayınlandı ESCOBAR H. Syproyanata 227 P. Schatz Yayınlandı PAMI Pilot G. Stone 312 P. Schatz Yayınlandı S. Saito 136 P. Schatz Özet L. Maillord 211 Wiktor Devam ediyor PASTA STENTIM-II PAMI Randomize C. Grines 900 P. Schatz Özet CADILLAC G. Stone 1720 Multi-link Devam ediyor takiplerde de hedef lezyon revaskülarizasyonu aç›s›ndan farkl›l›k bulunmam›t›r (PTKA grubunda %20.8, stent grubunda %14, p=0,8). Yaln›z PTKA grubunda balang›çta olgular›n %25’ine stent konulmutur. Olays›z yaam süresi stent grubunda daha iyi bulun mutur (s›ras›yla %83’e kar›n %65, p=0,002). FRESCO çalışması:(37) Tek merkezli, randomize çal›maya, a¤r› balang›c›ndan itibaren 24 saat içinde gelen 150 olgu al›nm›t›r. Kardiyojenik ok ve Killip III olgular dahil edilmi, ya s›n›r› konul mam›t›r. Trombolitik alan olgular çal›ma d›› tutulmulard›r. Her iki grupta da Killip II olarak s›n›flanan olgular %32, kardiyojenik ok olgular› %9 oran›ndad›r. 30 günlük takipte tekrarlayan iskemi (ölüm, reinfarktüs, tekrarlayan revaskülarizasyon) stent grubunda %3 iken PTKA grubunda %15 bulunmutur (p=0,009). Uzun süre li takipte tekrarlayan iskemi PTKA grubunda %28, stent grubunda %9 (p=0,003), hedef damar revaskülarizasyonu s›ras› ile %25 ve 430 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 %7 olarak saptanm›t›r (p=0,002). Alt› ayl›k takipte olays›z yaam stent grubunda %87, PTKA grubunda %68 (p=0,002), anjiyografik restenoz %30 ve %15 olarak saptanm›t›r (p=0,036). Erken sonuç larla birlikte ele al›nd›¤›nda restenoz ya da reoklüzyon PTKA gru bunda %47, stent grubunda %17 olmaktad›r (p=0,001). Sonuçlar dan da anla›laca¤› gibi primer stent uygulamas›, k›sa ve uzun dönemde primer PTKA’dan daha iyi sonuç vermektedir. ESCOBAR çalışması:(38) Tek merkezli randomize çal›maya, ilk 6 saatte gelen veya iskemisi devam eden 6-24 saatlik olgular al›nm› t›r. Kardiyojenik ok ve daha önce trombolitik alan olgular çal›ma ya al›nmam›t›r. Toplam 227 olgu randomize edilmitir. ‹lem baar› oran› her iki grupta da ayn› olup PTKA olgular›n›n %13’üne stent konulmutur. Hastane içi ölüm ve reinfarktüs stent grubunda %3, PTKA grubunda %7 bulunmutur (p>0.05). Tekrarlayan M‹ PTKA grubunda %7, stent grubunda %1 (p=0,036), yeniden revas külarizasyon ise stent grubunda daha düük bulunmutur (%4’e kar›n %17, p=0,0016). Olays›z yaam stent grubunda %95 iken PTKA grubunda %80'dir (p=0,0012). PAMI stent pilot çalışması:(39) Çok merkezli, randomize olma yan çal›ma deneyimli merkezler seçilerek yap›lm›t›r. Çal›maya ilk 24 saat içinde gelen olgular al›nm›t›r. Kardiyojenik ok ve trombolitik alan olgular çal›maya al›nmam›t›r. Toplam 312 olgu çal›maya al›nm›t›r (240 olgu stent, 72 olgu PTKA). Hastane içi ölüm ve reinfarktüs, stent grubunda %0,8, PTKA grubunda %1,7 bulunmutur. TIMI 3 ak›m stent grubunda %95, PTKA grubunda %84,4 bulunmutur (p=0,04). Randomize çal›malar›n sonuçlar› Tablo 9’da özetlenmitir. AM‹’de primer stent kullan›lmas› ile primer PTKA’ya göre majör AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 431 kardiyak olaylarda, hedef damar revaskülarizasyonunda ve reste nozda azalma görülürken, olays›z yaam süresinde ve TIMI 3 ak›m sa¤lanma oranlar›nda artma saptanm›t›r. Tablo 9: AMİ’de stent uygulamasının, hastane içi ve geç sonuçlar üzerine etkisi GRAMI FRESCO ESCOBAR PAMI-pilot Majör kardiyak olaylar Azalma Daha iyi Aynı Azalma TIMI 3 akım Daha iyi-- Hastane olayları: Daha iyi Geç olaylar: Hedef lezyon revaskülarizasyonu Olaysız yaşam Restenoz Aynı Daha düşük Daha iyi Daha iyi Aynı Daha düşük Daha düşük Daha iyi Daha iyi Daha iyi-- Stent, tekni¤ine uygun olarak yerletirilmelidir. Komplian olmayan balon ile yüksek bas›nç uygulanmal›d›r. Stent çap› referans damar çap›ndan büyük olmal› (oran >1.0 - 1.1) ve uzunlu¤u tüm lezyonu örtmelidir (uygun çap ve uzunluk). ‹lem öncesi ‹V heparin olarak verilmeli, ACT düzeyi ilem süresince 350 sn düzeyinde tutulmal›d›r. Gp IIb/IIIa antagonis ti kullan›l›yorsa ACT düzeyi 250-300 saniye aras›nda tutulma l›d›r. ‹lem öncesi aspirin ve tiklopidine 500 mg/gün balanma l›d›r. ‹lem sonras› tiklopidine 500 mg/gün bir ay devam etme lidir. ‹lem sonras› 4-6 saatte kas›k sheathleri çekilmeli, aPTT düzeyi 60-80sn olacak ekilde 48-72 saat heparin infüzyonuna 432 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 devam edilmelidir. Bunlara ek olarak rutin AM‹ tedavisine devam edilmelidir.(40) Sonuç olarak AM‹’de stent, hedef damar revaskülarizasyon oran›n›n ve restenoz oran›n›n primer PTKA’dan daha düük olmas› nedeniyle yeterli donan›m› ve deneyimli ekibi olan merkezlerde uygulanmal›d›r. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 433 Kaynaklar 1. Gruppo Italiano Per lo studio della streptochinase nell infarto Miocardica (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarc tion. Lancet 1986; 1: 397-402. 2. Wilcox RG, Von der Lippe G, Skene AM, Hampton JR. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction: Anglo-Scandi navian Study of Early Thrombolysis (ASSET). Lancet: 1988; 2: 525-30. 3. ISSIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988; 2: 349-60. 4. Schröder R, Neuhaus KL, Linderer T, Leizorovicz A, Wegscheider K, Tebbe U. Risk of death of from recurrent ischemic events after intravenous streptokinase in acute myocardial infarction: results from the intravenous streptokinase in myo cardial infarction (ISAM) study. Circulation 1987: 76: (Supp II) II - 44; II-51. 5. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O’Keefe J, et al: A com parison of immediae angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardi al infarction. N Engl J Med 1993: 328: 673-79. 6. Zijlstra F, De Boer MJ, Hoortje JCA, Reiffers S, Reiber JHC, Suryapranata H. A com parison of immediate coronary angioplasty with inravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 680-684. 7. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS, Bailey KR, Hopfenspirger MR, Gersh BJ. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N Engl J Med 1993, 328: 685-91. 8. Lange RA, Hillis LD, Grines CL. Should thrombolysis or primary angioplasty be the treatment of choice for acute myocardial infarction ? N Engl J Med 1996; 335: 1311-1315. 9. O’Neill W, Timmis GC, Bourdillon PD. A prospective randomized clinical trial of intracoronary streptokinase versus coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1986: 314: 812-818. 10. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JEB, Katz S, George BS, Jones AA, Cohen ED, Galney PC, White HJ, Cheek B, Moses JW, Moliterno DJ, Topol EJ. Randomized Trial ( RAP PORT investigators. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycopro tein IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. (RAPPORT Trial). Circulation 1998; 98: 734-741. 434 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 11. Ribeiro EE, Silva LA, Carneiro R, et al: Randomized trial of direct coronary angi oplasty versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 376-380. 12. Warton TP, Mc Namara NS, Fedele FA, Jacobs MI, Gladstone AR, Funk EJ. Primary angioplasty for the treatment of acute myocardial infarction: experience at two community hospitals without cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 12571265. 13. Grinfeld L, Berrocal D, Belardi J, et al: Fibrinolytics vs primary angioplasty in acu te myocardial infarction (FAP): J Am Coll Cardiol 1996: 27 Supp. A-222. 14. Zijistra F, Beukema W, Van’tHof A, et al: Randomized comparison of primary coronary angioplasty with thrombolytic therapy in low risk patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997, 29: 908-912. 15. DeWood MA: Direct PTCA vs intravenous t-PA in acute myocardial infarction: results from a prospective randomized trial. Proceedings from the Thrombolysis and Interventional Therapy in Acute Myocardial Infarction Symposium VI. Was hington DC. George Washington University: 1990: 28-29. 16. Ribichini F, Steffenino G, Deliavalie A, et al: Primary angioplasty versus throm bolysis in inferior acute myocardial infarction with anterior ST segment depres sion. A single-center randomized study. J Am Coll Cardiol 1996: 27A-221. 17. Garcia E, Elizapo J, Soriano J, et al: Primary angioplasty versus thrombolysis with t-PA in the anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997: 29 Supp A: 389. 18. The Global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coro nary syndromes. Gusto IIb Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997: 336: 1621-1628. 19. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F Garcia E, Grinfeld L, Gibbons RJ, Ribeiro EE, DeWood M, Ribichini F. Comparison of primary coronary angiop lasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. JAMA : 1997: 278: 2093-2098. 20. Brodie BR, Stuckey TD, Wall TC, Kissling G, Hansen CJ, Muney DB, Weintraub RA, Kelly TA. Importance of time to reperfusion for 30 day and late survival and reco very of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998, 32(5): 1312-19. 21. Tiefenbrunn AJ, Chandra NC, French WJ, Gores M, Rogers WJ. Clinical experience AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 435 with primary percutaneous transluminal coronary angioplasty comparde with alteplase (recombinant tissue-type plasminogen activator) in patients with acu te MI: a report from the second National Registry of myocardial infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol 1998; 31(6): 1240-45. 22. Holmes DRJr, White HD, Pieper KS, Ellis SG, Califf RM, Topol EJ. Effect of age on outcome with primary angioplasty versus thrombolysis. J Am Coll Cardiol 1999: 33(2): 412-19. 23. Agati L, Voci P, Hickle P, Vizza DC, Autore C, Fedele F, Feinstein SB, Dagianti A. Tissue-type plasminogen activator therapy versus primary coronary angioplasty impact on myocardial tissue perfusion and regional function 1 month after uncomplicated myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998, 31(2): 338-43. 24. Azar RR, McKay RG, Thompson PD, Hirst JA, Mitchell JF, Fram DB, Waters DD, Kier non FJ. Abciximab in primary coronary angioplasty for acute myocardial infarc tion improves short and medium term outcomes. J Am Coll Cardiol 1998; 32(7): 1996-2002. 25. Stone GW, Marsalese D, Brodie BR, Griffin U, Donohue B, Costantini C, Balestrini C, Wharton T, Esente P, Spain M, Moses J, Nobuyashi M, Ayres M, Jones D, Mason D, Grines L, O’Neill WW, Grines CL. A prospective, randomized, evaluation of prophylactic intraaortic ballon counterpulsation in high risk patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. Second Primary Angi oplasty in Myocardial Infarction (PAMI-II) Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 1997; 29(7): 1459-67. 26. Stone GW, Grines CL, Rothbaum D, Brawne KF, O’Keefe J, Overlie PA, Donohue BC, Chelliah N, Vietstra R, Catlin T, O’Neill WW. Analysis of the relative costs and effectiveness of primary angioplasty versus tissue-type plasminogen activator. The Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PAMI) Trial: PAMI Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 1998; 29(5): 901-7. 27. Garcia E, Elizaga J, Castellano NP, Serrano JA, Abeytua M, Botas J, Rubio R. Pri mary Angioplasty Versus Systemic Thrombolysis in Anterior Myocardial Infarcti on. J Am Coll Cardiol 1999; 33(3): 605-11. 28. Nunn CM, O’Neill WW, Rothbaum D, Stone GW, O’Keefe J,Overlie P, Donobue B, Grines CL. Long-term outcome after primary angioplasty: Report from the pri mary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I Trial). J Am Coll Cardiol 1999; 33(3): 640-46. 29. Lieu TA, Gurley RJ, Lundstrom RJ, Parmley WW. Primary angioplasty and throm bolysis for acute myocardial infarction: An evidence summary. J Am Coll Cardiol 436 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 1996; 27: 737-750. 30. Ross AM, Lundergen CF, Rohrbeck SC, Boyle DH, Vander Brand M, Buller CH, Hol mes DRJr, Reiner JS. Rescue angioplasty after failed thrombolysis: technical and clinical outcomes in a large thrombolysis trial. Gusto-I Angiographic Investiga tors. Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1998, 31(7): 1511-17. 31. TIMI Research Group. Immediate vs delayed catheterizaton and angioplasty fol lowing thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. TIMI II-A results. JAMA 1998; 260: 2849-2858. 32. SWIFT ( Should we intervene following thrombolysis ? ) Trial Study Group: SWIFT trial of delayed elective intervention vs conservative treatment after thromboly sis with anistreplase in acute myocardial infarction. BMJ 1991; 302: 555-560. 33. Ellis SG, Mooney MR, George BS, et al. Randomized trial of late elective angiop lasty vs conservative management for patients with residual stenoses after thrombolytic treatment of myocardial infarction. Circulation 1992; 86: 14001406. 34. Hochman JS, Sleeper LA, Godfrey E, McKrislay SM, Sanborn T, Col J, Lesemtel T. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock: an international randomized trial of emergency PTCA / CABG trial design. The SHOCK Trial Study Group. Am Heart J 1999; 137(2): 313-21. 35. Serruys PW, Leon MB: ( Clinical Trials in Stenting ) Seminars in Interventional Cardiology. Semin Intervent Cardiol: 1996; 1: 233-245. 36. Rodriquez A, Bernardi V, Fernandez M. In hospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty in acute myocardial infarction (GRAMI trial) . Am J Cardiol 1998; 81: 1286-1291. 37. Antoniucci D, Santoro GM, Bolognose L, Valentie R, Trapani M, Fazzini PF. A clini cal trial comparing primary stenting of the infarct-related artery with optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction. Results from the Florence Randomized Elective Stenting in Acute Coronary Occusions. FRESCO Trial. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1234-1239. 38. Suryapranata H, Van’t Hof AWJ, Hoorntje JCA, Jan de Boer M, Zijlstra F. Randomi zed comparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected pati ents with acute myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 2502-2505. 39. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, Morice MC, Costantini C, Goar FG, Overlie PA, Popma JJ, Medonnell J, O’ Neill WW, Grines CG. Prospective, Multicenter Study AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 437 of the Safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: In-hospital and 30-day results of the PAMI Stent Pilot Trial. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 23-30. 40. Favalore RG, King III SB, Ryan TJ. The history and practice of coronary revascula rization. J Am Coll Cardiol 1998; 31: (supp B). 438 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Editörün yorumu Akut miyokard infarktüsünün primer mekanik reperfüzyonu veya kateter laboratuarındaki tedavisi, son yıllarda koroner anjiyoplastiye ilave stratejilerin eklenmesi ile kompleks bir duruma gelmiştir. AMİ’nin kateter laboratuvarında tedavisi, ilk kez 1960 yılında Robert Boucek tarafından sekiz hastaya sinus valsalvaya yerleştirilen kate terden, göğüs ağrısının yaklaşık dördüncü saatinde streptokinaz vererek gerçekleştirilmiştir (Am J Cardiol 1960;6:525-33). 1976 ve 1979 yıllarında ise önce El Chazov ve sonrada Peter Rentrop tarafın dan intrakoroner streptokinaz uygulandı (Ter Arkh 1976;48:8-19, Clin Cardiol 1979;2:354-63). 1982‘de ise Meyer başarısız intrakoroner tromboliz sonrası PTCA yapmış ve 1983‘te Hartzler ilk olarak AMİ’de primer PTCA’yı gerçekleştirmiştir (Circulation 1982;66:905-16, Am Heart J 1983;106:965-73). Primer PTCA’nın intrakoroner tromboliz den daha üstün olduğu ise O’Neil tarafından bildirilmiştir (N Engl J Med 1986;314:812-18). 1987’de ise primer PTCA ile ilgili ilk çok mer kezli çalışmalar başlamıştır (TAMI-1, ECSG ve TIMI). Teorik olarak AMİ’nin ilk saatlerinde infarkt arterindeki tıkanıklığın giderilmesi, infarkt alanını sınırlamakta olup bir çok çalışmada bunun erken ve geç sürviyi artırdığı gösterilerek kanıtlanmıştır. Reperfüz yon, trombolitik ilaçlar veya mekanik olarak PTCA ile pratikte müm kün olmaktadır. Ancak bu iki tedavi stratejisinin seçimi ile ilgili tartış malar halen sürmektedir. Buna göre: 1. İnfarkt arterinde antegrad TIMI 3 akımın 90 dakikada sağlanması, maksimum miktarda miyokardı kurtarmakta, sürviyi iyileştirmekte dir. Fibrine spesifik trombolitiklerle (rt-PA) sağlanan 90-120 dakika daki reperfüzyon (TIMI 3 akım) %40-60 sıklıkta olup, bu oran fibrine spesifik olmayan streptokinazla %30-40’tır (N Engl J med 1993;329: 673-82). fiayet infarkt arteri başlangıçta total olarak tıkalı ise reper füzyon daha düşüktür (N Engl J Med 1985;312.932-6). 2. Farmakolojik reperfüzyonun en önemli dezavantajı reoklüzyon dur. Trombolizle oluşturulan fibrinolitik aktiviteye paralel olarak, aynı zamanda aktive protrombotik süreç, rezidüel darlığın derecesi, ayrı ca rt-PA‘nın heparine bağımlı etkisi reoklüzyonun fizyopatolojisinde AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 439 önemli rol oynamaktadır. %5-25 sıklıkta olan bu komplikasyonun mortalitesi ise GUSTO-I’de %12 bulunmuştur (Am J Cardiol 1987;60:231-7). Bu mortalite trombolizin başarısız olduğu hastaların kinden (%8.9) daha yüksektir. Geç reoklüzyon ise (taburcu olduktan 3-12 ayda) %25-41 dolaylarında olup, bunun olumsuz etkilerinden en önemlisi geç mortaliteyi artırması ve miyokardın iyileşmesini engellemesidir. TIMI’de tromboliz sonrası 3 yıllık takipte reinfarktüs %10.4 ve bunların mortalitesi ise diğerlerine göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (%14.1’e %7.9, p<0.01) (J Am coll Cardiol, 1995;26:900-7). 3. Tromboliz sonrası yatak başı reperfüzyonu gösteren güvenilir bir yöntem henüz yoktur. Erken ve fazla miktarda CK/MB artışı (6-12 saatte) veya ST elevasyonunun ilk saatlerde %70 gerilemesi kriterle rinin gerçekleşmesini beklemek zaman kaybına neden olacağından, reperfüzyonun bu şekilde anlaşılmaya çalışılması "zaman = adale" mantığına ters düşmektedir. 4. Özellikle yaşlılarda, kadın hastalarda, düşük kilolularda, daha önce serebrovasküler olay geçirmiş olanlarda, kontrolsüz hipertansi yonlularda, fibrine spesifik ajan kullanılanlarda, birlikte antikoagülan ve antitrombotik verilenlerde trombolitik tedavi uygulanması intrak raniyal kanama riskini artırmaktadır. İntrakraniyal kanama sıklığı trombolitik alanlarda %0.5-1’dir. 5. Trombolitik tedavi ile direk PTCA’nın karşılaştırıldığı çok merkezli, randomize çalışmaların metaanalizinde (JAMA 1997;278:2093-8); (a) Tromboliz 26 dakika erken başlanmasına rağmen mortalite, PTCA ile %6.5’ten %4.4’e düşmüştür (p=0.02). 100 hastada 2 fazla hasta PTCA ile kurtarılmıştır. (b) Ölüm veya nonfatal reinfarktüs PTCA ile %11.9’dan %7.2’ye düşmüştür (p=0.001). (c) Nonfatal reinfarktüs tromboliz ile %5.3, primer PTCA ile ise %2.9 sıklıkta bulunmuştur (p=0.002). (d) İnme ise PTCA ile %2.0’den %0.7’ye düşmüştür (p=0.007). (e) Hızlandırılmış tPA ve primer PTCA karşılaştırıldığında mortalite sırası ile %7.2 ve %5 (p=0.1), ölüm veya nonfatal infarktüs %12 ve %8.7 (p=0.05), inme %2 ve %0.9 (p=0.12), intrakraniyal kana ma %0 ve %1.3 (p=0.004) olarak saptanmıştır. 440 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 6. Primer PTCA’nın iki önemli dazavantajı vardır. Bunlar: (a) İnfarkt arterinde yaklaşık %90 olguda açıklık sağlanabilmesine rağmen erken iskemik komplikasyon sıklığı halen %10, 6 aylık restenoz oranı ise %50’ye yakındır (Semin Intervent Cardiol 1999;4:21-33). (b) Seçilmiş merkez ve operatörlerin dışında genelde primer PTCA yapan tüm mer kezlerin toplama verilerine bakıldığında ise (Registry"'ler; NRMI-2, Ger man Multıcenter Registry, Alabama Registry, Nationwide French Sur vey) hastane mortalitesi ve morbiditesi yönünden trombolizden anlamlı bir fark görülmemektedir. Ancak seçilmiş bazı hasta grupların da (örneğin 75 yaşından büyük hastalar, kardiyojenik şoklular gibi) yararlı olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak randomize çalışmalar esas alındığında primer PTCA, mortaliteyi ve reinfarktüsü litik tedaviye göre daha fazla azaltmakta, intrakraniyal kanama riskini ortadan kaldırmakta, tekrarlayan iskemi sıklığı azalmakta, hastane süresini ise kısaltmaktadır. Ancak bu yararla rın tümü nispi olup, operatörün tıkalı arterde TIMI 3 akım sağlama başarısı ile doğrudan ilişkilidir. TIMI 3 akım, hastaların %95 veya daha fazlasında sağlandığında (PAR, PAMI I, PAMI II, Zwolle çalışmaları) mor talite %60 azalırken, reinfarktüs %75, tekrarlayan iskemi ise %66 azal maktadır. TIMI 3 akımın yaklaşık %73 sıklıkta sağlandığı çalışmalarda ise (GUSTO-IIb) mortalite %19, reinfarktüs %31 ve tekrarlayan iskemi %38 azalmıştır. Ayrıca bu seçilmiş merkez ve operatörler ile yapılan çok merkezli, randomize çalışmalarda koroner anjiyografi sonrası PTCA’ya devam etme endikasyonları da önemlidir. PAMI, Zwolle, PAR ve Mayo Klinik çalışmalarında anjiyografi yapılanların %91’ine primer PTCA yapılırken, bu GUSTO-IIb’de %81 bulunmuştur. Yaklaşık tüm hastalara PTCA yapılan ilk çalışmalarda mortalitenin GUSTO-IIb’den az saptan masının yorumu ise; düşük risklilere de PTCA uygulanması ile sonuçların sulandırılmış (dilüsyonu) olabileceğidir (N Engl J Med 1997;336:1621-8). Kateter laboratuarında AMİ’nin tedavisinde primer PTCA ile sağlanan sonuçları daha da mükemmeleştirmek ve bunları uzun süre idame ettirebilmek amacı ile yeni ilave stratejiler geliştirilmiştir. İşlemin akut ve subakut fazında (ilk günler ve ilk haftalar) reoklüzyondan sorumlu trombotik prosesi baskılamak ve altı aylık takipte yeniden daralmayı azaltmak için aşağıdaki stratejiler günümüzde popülarite kazanmıştır. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 441 1. Antitrombositik ajanlar. AMİ ve PTCA sırasında trombosit aktivas yonunun rolünün anlaşılması, bunların agregasyonunda glikoprote in IIb/IIIa reseptörlerinin (GPIIb/IIIa) önemi ve trombosit trombüsleri ne karşı etkin bir tedavinin bulunmaması, araştırmaları bu platforma kaydırmıştır. Neticede GPIIb/IIIa inhibitörleri (antikor deriveleri – absiksimab, sentetik peptid – eptifibatid, sentetik nonpeptid – tirofi ban, lamifiban) 3 yıldır yoğun olarak araştırılmakta olup, AMİ’de pri mer PTCA’ya ilave olarak kullanılmaya başlanmıştır (EPIC, RAPPORT, RESTORE). Bu çalışmalarda 30 günlük ve 6 aylık (sadece EPIC ve RAP PORT) ölüm/reinfarktüs/tekrar revaskülarizasyon, bu trombosit inhi bitörleri ile anlamlı derecede azalmıştır. Ancak birlikte yüksek doz heparin kullanılmasına bağlı kanama komplikasyonları artmıştır (N Engl J Med 1995; 332:1553-9, Circulation 1997;96-I473). Heparin dozu azaltılarak (ACT 200-300 s) veya kullanılmayarak kanama komplikasyonları EPILOG’da kabul edilir düzeye indirilmiştir (N Engl J Med 1997;336:1689-96). 2. Antitrombinler. Anstabil anjina/nQMİ’de düşük moleküllü hepa rinlerin yaygın olarak araştırılmalarına karşılık, primer PTCA’ya ilave kullanımı ile ilgili çalışmalar henüz yoktur (NICE çalışması sürüyor). Dolaşımdaki ve pıhtıya bağlı trombini inhibe eden direk trombin inhibitörlerinin (hirudin, hirulog, efegatran) trombolitik tedaviyle bir likte kullanıldığında kanama komplikasyonlarını artırdığı gösteril miştir. GUSTO-IIb‘nin subgrup analizinde, aPTT 60-85 s‘de tutularak, heparin veya hirudin, 3-5 gün primer PTCA’ya ilave kullanıldığında 30 günlük ölüm, reinfarktüs veya sekelli inmede anlamlı fark bulun mamıştır (N Engl J Med 1997;336:1621-8). 3. Stent. Primer PTCA sonrası stent uygulanması, diseksiyonlu böl geyi sıvayarak erken dönemde trombosit aktivasyonunu ve rezidüel stenozu azaltır erken ve geç prognozu olumlu yönde etkilemektedir (Bkz. Tablo 1). Günümüzde primer stent uygulaması gittikçe yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Heparin kaplı stentlerin AMİ’de subakut stent trombozunu %0.16’ya (beklenenden 10 kat daha az) indirdiği BENESTENT II’de gösterilmiştir (Circulation 1996;93:412-22). PAMI’de de heparin kaplı stentle yapılan çalışmada primer stent uygulanan grupta primer PTCA’ya göre 30 günlük (%3.5 ve %1, p<0.002) ve 6 aylık (rölatif %56 daha az, p<0.0001) takipte revasküla 442 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 rizasyonun tekrarı anlamlı olarak daha az olmuştur. Bu çalışmada 6 aylık ölüm/reinfarktüs/sekelli inme veya tekrar revaskülarizasyon rölatif olarak %38 daha az saptanmıştır (p<0.01) (J Am Coll Cardiol 1998;31:23-30). CADILLAC ise primer PTCA+stent+GPIIbIIIa inhibitö rü kombinasyonunu araştırmakta olan bir çalışmadır. 4. Trombektomi. Anjiojet veya transluminal ekstraksiyon kateteri (TEC) ile koroner arterde trombektomi yapılıp, sonrasında primer PTCA veya stent kullanılmasının retrombozu azaltacağı varsayılmak tadır. Ancak henüz daha araştırma safhasındadır. Günümüzde, AMİ’de teorik olarak infarkt arterindeki akımın süratle yeniden sağlanması en doğru yaklaşım görünse de, en gerçekci olanı değildir. Tromboliz endikasyonu olmasına rağ men, her dört hastadan birisine hiçbir reperfüzyon tedavisi uygulanmadığı dikkate alındığında (1998 NRMI-2 sonuçları); önce AMİ tanısı konup yüksek riskli hastaların süratle saptan ması, sonra her kurumun kendi olanakları ile yedi gün/24 saat uygulanacak kendi stratejisini belirleyip geliştirmesi, kanımca en doğru ve gerçekci yöntemdir. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 443 Tablo 1: AMİ’de randomize stent/PTCA çalışmalarının hastane ve uzun dönem sonuçları Çalışmalar Başarı Ölüm (%) (%) Re-mi (%) Re-R (%) Olaysız (%) Hastanede PAMI (62 merkez) PTCA (n=448) Heparinkaplı PS stent (n=452) 99 99 2 3.5 1 0.4 3.5 1* 95 96 STENTIM II (17 merkez) PTCA (n=110) Niktorstent (n=101) 97 97 0 1 4 4 5 5 94 94 6-12 AY Zwolle (tek merkez) PTCA (n=115) PS stent (n=112) 96 98 3 2 7 1* 17 4* 70 88* FRESCO (tek merkez) PTCA (n=75) GR stent (n=75) 100 99 4 1 3 1 25 7* 68 87* GRAMI (8 merkez) PTCA (n=52) GR stent (n=52) 94 98 8 4 8 0 19 13 65 83* Kısaltmalar: PS: Palmaz-Schatz GR: Gianturco-Roubin Re-R: Tekrar revaskülarizasyon Re-mi: Reinfarktüs *p<0.002 PAMI-Circulation 1998;98:1-22 STENTIM - Eur Heart J 1998;19:59 FRESCO-JACC 1998;31:1234-9 GRAMI- Am J Cardiol 1998;81:1286-91 Zwolle- Circulation 1998;97:2502-5 444 AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ / KOMPLİKASYONLAR'99 Son dakika Akut miyokard infarktüsü 1996 ACC/AHA kılavuzları yenilenerek tek rar yayınlanmıştır (Circulation1999;100:1016-30). AMİ’de primer PTCA endikasyonları şu şekilde değiştirilmiştir: Sınıf I (Uygulandığında faydası kesin): 1. Trombolitik tedaviye alternatif olarak, infarkt arterine ilk 12 saatte veya iskemik semptomları devam edenlerde 12 saatin ötesinde anjiyoplastiye sevk edilen AMİ (ST elevesyonlu veya yeni oluştu ğu tahmin edilen/saptanan sol dal bloklu). Zaman, operatör deneyimi ve laboratuvar için gerekli koşullar şunlardır: (a) gelişin 90 (+30) dakikasında balon inflasyonu, (b) yılda 75’den fazla PTCA yapmak, (c) kardiyak cerrahi imkanları olup yılda 200’den fazla PTCA yapan merkez . 2. 75 yaşından genç, ilk 18 saatte revaskülarizasyon sağlanabilecek olan, akut ST elevesyonu/Q dalgası veya yeni sol dal bloğunun ilk 36 saatinde gelişen kardiyojenik şok. Sınıf IIa (Uygulanması faydalı olabilir): 1. Reperfüzyon stratejisine aday olup trombolitik tedavi kontrendi kasyonu olması. Sınıf IIb (Uygulanmaması daha iyi): 1. ST elevasyonu olmayan AMİ’lilerde, infarkt arterinde TIMI-2 akım saptanması (akımın azalması) ve semptomların ilk 12 saatinde anjiyoplasti uygulanabilmesi. Sınıf III (Uygulanmamalı, zarar verebilir). Bu kategoride aşağıdaki AMİ’li hastalar vardır: 1. AMİ sırasında elektif olarak noninfarkt artere anjiyoplasti. 2. 12 saatin ötesinde, iskeminin devam ettiğini gösteren semptom ve bulguların bulunmaması. 3. Trombolitik tedavi uygulanmış ve miyokardiyal iskemi semptom ları olmaması. 4. Trombolitik tedaviye uygun olmasına rağmen, düşük hasta volümü olan operatör (deneyimi az) ve cerrahi imkanı olmayan hastanede primer anjiyoplasti yapılması.