TOTAL DİZ ARTROPLASTİLİ HASTALARIN
Transkript
TOTAL DİZ ARTROPLASTİLİ HASTALARIN
TOTAL DÝZ ARTROPLASTÝLÝ HASTALARIN REHABÝLÝTASYONUNDA HIZLANDIRILMIÞ SÜREKLÝ PASÝF HAREKET (CPM) PROTOKOLUNUN SONUÇLARI Ýnci AKARCALI*, Nazan TUÐAY**, Zafer ERDEN**, Mazhar TOKGÖZOÐLU***, Bülent ATÝLLA****, Mümtaz ALPASLAN*** Primer total diz protezi (TDP) yapýlan hastalarda diz fleksiyonunda hýzlý ilerlemeyi içeren bir sürekli pasif hareket (CPM) protokolunun, postoperatif erken dönemde diz hareketliliði ve fonksiyonel aktiviteler üzerine olan etkisini araþtýrmak amacýyla 35 hastanýn 41 dizi incelendi. Hastalara cerrahi sonrasý 3. günde 90°'lik, 5-7. günlerde ise 110°'lik diz fleksiyonunu amaçlayan bir CPM protokolu uygulandý. Uygulama haftada 7 gün, günde 1 kez ve 3 saat olacak þekilde yapýldý. Bu uygulamanýn yaný sýra hastalar cerrahi sonrasý 1. günden itibaren standart fizyoterapi ve rehabilitasyon programýna alýndý. Hastalarýn cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýndaki diz fleksiyon açýsý, ekstansiyon kaybý, aðrý þiddeti ölçüldü, cerrahi sonrasý düz bacak kaldýrma, baðýmsýz olarak yürüme ve merdiven inip çýkma aktivitelerini baþarabildikleri günler ve hastanede kalýþ süreleri kaydedildi. Hastalarýn taburculuk sýrasýnda, cerrahi öncesine göre aðrý þiddetlerinde anlamlý bir azalma olduðu (p< 0.001), ekstansiyon kaybýnýn çok az olduðu (3.90±5.33°) ve 10.2. günde 84.7°'lik bir diz fleksiyonu elde edildiði görüldü. Sonuç olarak hýzlandýrýlmýþ CPM protokolu ve aktif fizyoterapi uygulamasýnýn TDP yapýlan hastalarda erken fonksiyonellik saðlayarak cerrahi sonrasý komplikasyonlarý azalttýðý görüþüne varýldý. providing sufficient knee flexion angle needed for functional activities in early phase in patients with total knee arthroplasty. Key Words: Continuous Passive Motion, Knee Arhtroplasty, Rehabilitation Total diz protezi ( TDP) uygulanan hastalarýn postoperatif rehabilitasyonunda sürekli pasif hareket ( CPM ) saðlayan aletler geniþ ölçüde kullanýlmaktadýr. Salter ve arkadaþlarý tarafýndan tavþanlar üzerinde yapýlan ilk çalýþmada CPM'in tendon, kýkýrdak ve kemik iyileþmesindeki yararlý etkileri gösterilmiþtir (12,13,14,15). CPM kullanýmý ile ilgili diðer çalýþmalarýn sonuçlarý, CPM'in Anahtar Kelimeler:Sürekli Pasif Hareket, Diz Artroplastisi, daha erken dönemde daha fazla diz eklem hareketi Rehabilitasyon kazandýrdýðý (10), postoperatif venöz akýþý düzenlediði, yara iyileþmesini hýzlandýrdýðý (7), ekstremite RESULTS OF AN ACCELERATED CPM PROTOCOL immobilizasyonunun olumsuz etkilerini önlediði (1,2,11) ve IN THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH hastanede kalýþ süresini kýsalttýðý (4) þeklindedir. Ancak TOTAL KNEE ARTHROPLASTY literatürde, CPM'in kullaným süresi ve diz fleksiyon The purpose of this study was to examine the effectiveness of an açýsýndaki ilerlemeyi içeren optimal protokollar konusunda accelerated continuous passive motion (CPM) program in improving fikir birliði yoktur. Ýlk CPM çalýþmalarýnda alet, TDP sonrasý function and range of motion of the knee in early postoperative phase after ilk günden itibaren, günde 20 saate varan sürelerle total knee arthroplasty. The study included 35 patients (41 knees). A CPM uygulanýrken (1), daha sonraki çalýþmalarda 3 saatlik protocol, which aimed to reach 90-degree knee flexion in postoperative günlük uygulamalar ile ayný sonuçlarýn alýndýðý bildirilmiþtir 3rd day and 110-degree knee flexion in postoperative fifth to seventh days, (4,8). TDP sonrasý diz eklem hareketlerinin mümkün was applied. CPM was applied 3 hours continuously per day and 7 days per week. Patients received a standard physical therapy and rehabilitation olduðunca erken kazanýlmasý, hastanýn ambulasyonu ve program besides CPM protocol from the first postoperative day to fonksiyonel aktivite eðitimi için oldukça önemlidir.Önceki discharge. Knee flexion angle, exttensor lag and pain intensity were çalýþmalarda, CPM uygulamasý ile 70° yi aþan diz measured preoperatively and at discharge. Postoperative length of fleksiyonuna postoperatif 7-16. günlerde ulaþýldýðý hospital stay and the days when the patients were able to make straight leg bildirilmektedir (3,5,9,16). Bu çalýþmada ise diz fleksiyon rise, independent walking and stair climbing activities were recorded. At açýsýnda daha hýzlý ilerlemeyi içeren bir CPM protokolunun discharge, mean pain intensity was significantly lower than the values of the preoperative period (p<0.001), and there was 3.97±5.33 degrees of postoperatif erken dönemde diz hareketliliði ve fonksiyonel extensor lag. 84.7±11.49 degrees of knee flexion was achieved in the aktiviteler üzerine etkisi araþtýrýlmýþtýr. postoperative 10.2nd day. It is concluded that accelerated CPM and active physical therapy protocol reduced the postoperative complications by * ** *** **** Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Doçent Dr., Hacetttepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rahabilitasyon Yüksekokulu, Uzman Fizyoterapist, Hacettepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Profesör Dr., Hacettepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Doçent Dr. HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001 20 Tablo 1- Cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýndaki diz açýlarý Cerrahi Öncesi Taburculuk X Ss X Ss Diz Fleksiyon Açýsý 88.82 22.49 84.77 11.49 Ekstansiyon Kaybý 5.88 8.98 3.97 5.33 X: Aritmetik Ortalama, Ss: Standart Sapma Tablo 2- Cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýndaki aðrý þiddetlerinin (VAS= 0 -10cm) karþýlaþtýrýlmasý Cerrahi Öncesi - Taburculuk VAS Farký D Ss t P* 5,55 2,69 12,01 <0,001 D: Farklarýn Ortalamasý, Ss: Farklarýn Standart Sapmasý, P*: Ýki Eþ Arasýndaki F arkýn Önemlilik Testi MATERYAL VE METOD Bu çalýþma, osteoartrit nedeniyle unilateral veya eþ zamanlý bilateral primer diz replasmaný yapýlan 35 hastanýn toplam 41 dizi üzerinde gerçekleþtirildi. Revizyonlar çalýþmaya dahil edilmedi. Hastalarýn 33'ü kadýn, 2'si erkek olup yaþ ortalamalarý 63.20± 6.4 yýl idi ( 50-84 yýl). Tüm hastalara cerrahi sonrasý birinci günden baþlayarak günde 3 saat CPM uygulandý. Hýzlandýrýlmýþ CPM uygulamasýnda cerrahi sonrasý 3. gün 90°'lik diz fleksiyonuna ulaþýlmasý hedeflendi. Bu nedenle CPM aleti 1. gün 60°, 2. gün 75°, 3. gün 90°' ye ayarlandý. Daha sonraki günlerde ise hastanýn toleransýna göre diz fleksiyon derecesi arttýrýlarak 5-7 gün içinde 110°'ye ulaþýldý. Uygulama haftada 7 gün, günde 1 kez ve 3 saat olacak þekilde gerçekleþtirildi.Cerrahiyi takiben 72 saat süresince hastalara epidural anestezi uygulandý.CPM uygulamasýnýn yanýsýra tüm hastalar, cerrahi sonrasý fizyoterapi ve rehabilitasyon programýna alýndý.Bu programda, cerrahiden 24 saat sonra hastalar protezli taraf üzerine tam veya kýsmi aðýrlýk vererek yürüteç veya koltuk deðneði ile yürüdüler.Hastalara uygulanan egzersiz programý , protezli dize aktif ve aktif yardýmlý eklem hareketlerini, kalça abduktör, adduktör ve ekstansör kaslarý ile quadriseps femoris kasýna yönelik kuvvetlendirme egzersizlerini içerdi.Bu egzersizler, günde 2 kez fizyoterapist gözetimi altýnda yaptýrýldý. 80°'lik diz fleksiyonuna ulaþýldýðýnda ise hastalara merdiven inip çýkma aktiviteleri öðretildi. Herhangi bir komplikasyon olmadýðý takdirde, en az 80° lik diz fleksiyonuna ulaþan ve merdiven inip çýkabilen hastalar taburcu edildi. Deðerlendirme Yöntemleri: Tüm hastalarda cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýnda yapýlan deðerlendirmelerde 1) diz fleksiyon açýsý 2) ekstansiyon kaybý 3) aðrý þiddeti ölçüldü. Diz eklem hareket miktarýnýn ölçümünde universal gonyometre kullanýldý. Ölçümler oturma pozisyonunda, kalça 90° fleksiyonda iken aktif diz fleksiyonu ve ekstansiyonu istenerek gerçekleþtirildi. Diz aðrýsýnýn deðerlendirilmesinde Visual Analog Skalasý (VAS) kullanýldý. Aðrý þiddeti, 0-10 cm'lik bir doðru üzerinde hasta tarafýndan iþaretlendi. Hastalarýn cerrahi sonrasý düz bacak kaldýrma, baðýmsýz olarak yürüme ve merdiven inip çýkma aktivitelerini kaçýncý günde baþarabildikleri araþtýrýldý. Ayrýca cerrahi sonrasý hastanede yatýþ süresi kaydedildi. Ciddi bir komplikasyon ve yüzeyel yara iyileþmesinde gecikme olup olmadýðý izlendi. Ýstatistiksel Analizler Primer diz replasmaný yapýlan 35 hastada (41 diz) cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýndaki diz fleksiyon açýsý, diz ekstansiyon kaybý ve aðrý þiddeti (VAS) " iki eþ arasýndaki farkýn önemlilik testi" ile karþýlaþtýrýldý. Ýstatistiksel analizler SPSS 8.0 for Windows paket programý ile yapýldý. BULGULAR Primer diz replasmaný yapýlan 35 hastanýn 41 dizinde cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýnda yapýlan gonyometrik ölçüm sonuçlarý tablo 1'de görülmektedir. H a s t a l a r ý n t a b u r c u l u k s ý r a s ý n d a VA S i l e deðerlendirilen aðrý þiddetlerinde cerrahi öncesine göre istatistiksel açýdan anlamlý oranda azalma meydana geldi ( p< 0.001), ( tablo 2). Total diz artroplastisi yapýlan ve cerrahi sonrasý rehabilite edilen hastalar, 2-7. günlerde (X=4.14 ±1.13 gün) düz bacak kaldýrmayý baþarabildiler, 2-10. günlerde (X= 5.70±0.84gün) yardým almadan baðýmsýz olarak yürüyebildiler, 5-13. günlerde (X=9.25±1.50 gün) merdiven inip çýkabildiler. Hastalarýn cerrahi sonrasý hastanede kalýþ süreleri 615 gün arasýnda deðiþmektedir ( X= 10.29 ± 1.94). Cerrahi sonrasý erken dönemde 2 hastada derin ven trombozu, 1 hastada peroneal sinir yaralanmasý geliþti. 2 hastanýn diz eklem hareketleri, ambulasyon aktivitelerini gerçekleþtirebilecek düzeye ulaþamadý (diz fleksiyonu < 60°). HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001 21 TARTIÞMA Bu çalýþmada osteoartrit nedeniyle primer total diz protezi yapýlan 35 hasta ( 41 diz ), cerrahi sonrasý hýzlandýrýlmýþ CPM protokolu ve aktif fizyoterapi ile izlenerek sonuçlar deðerlendirilmiþtir. Günümüzde CPM, TDP yapýlan hastalarda cerrahi sonrasý tedavinin ayrýlmaz bir parçasý olup rehabilitasyon programlarýnýn etkinliðini arttýrmaktadýr. CPM aletlerine gereksinim gösteren hasta sayýsýnýn çokluðu nedeniyle, bu çalýþmada günlük uygulama süresi kýsa tutulmuþ, diz fleksiyon açýsý ise diðer çalýþmalardakine göre daha hýzlý ilerletilerek 3. günde 90°'ye çýkýlmýþtýr. Toplam CPM uygulama süresi ise 5-7 gün arasýnda tutulmuþtur. CPM ile yapýlan ilk çalýþmalar gözden geçirildiðinde, uygulama süresi ve eklem hareket sýnýrýndaki ilerleme açýsýndan farklý protokol sonuçlarý ile karþýlaþýlmaktadýr. Bu çalýþmalarda CPM uygulamasý genelde 16-20 saat arasýnda deðiþmektedir (1,6,11). Basso ve Knapp, günde 20 ve 5 saat CPM uygulanan 2 grubun sonuçlarýnýn, dizde kazanýlan total hareket miktarý açýsýndan farklý olmadýðýný ve 20 saatlik uygulamalarda fleksiyon açýsýnda hýzlý bir artýþ görülmekle birlikte, ekstansiyon kaybýnýn daha fazla olduðunu bildirmiþtir (1). Çalýþmamýzda kýsa süreli CPM uygulamasý ile taburculuk sýrasýndaki ekstansiyon kaybý ortalama 3.9° gibi düþük bir düzeydedir. Gose, günde 3 kez 1'er saatlik aralýklý CPM uygulamasý ile cerrahi sonrasý hastanede kalýþ süresinin ortalama 16.4 gün olduðunu ve ortalama 77°'lik diz fleksiyon açýsýna ulaþýldýðýný belirtmiþtir. Gose'nin çalýþmasýnda CPM, 35°'lik diz fleksiyonu ile baþlatýlmýþ ve günde 5-10° arttýrýlmýþtýr (4). Çalýþmamýzda ise CPM uygulamasý sürekli 3 saattir ve hastanede kalýþ süresi ise hýzlý diz fleksiyon artýþýna baðlý olarak oldukça kýsadýr (X= 10.9 gün). Mclnnes ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda hastalara fizyoterapi ve diðer ihtiyaçlarýna harcanan zaman dýþýnda sürekli CPM uygulanmýþ ( ilk 3 gün ortalama 12.4 saat, daha sonra günde 6.3 saat ), cerrahi sonrasý hastanede kalýþ süresi 10.1 gün ve aktif diz fleksiyonu 82°, aktif ekstansiyon -24°, pasif ekstansiyon -7° olarak bulunmuþtur (8). Çalýþmamýzýn sonuçlarý Mclnnes'inkine paralel olmakla birlikte, hastalarýmýzda ekstansiyon kaybý çok daha az miktardadýr (3.9°) . Montgomery ve Eliasson, aktif fizyoterapi ile CPM uygulamalarýný karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda günde 3 kez 3'er saatlik uygulama ile ortalama 9.3'üncü günde, 77.8°'lik diz fleksiyonu ile hastalarý taburcu etmiþlerdir. CPM açýsý hastanýn aðrý toleransýna göre arttýrýlmýþtýr (9). Çalýþmamýzda ise çok daha kýsa süreli ancak ilk üç günde daha hýzlý HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001 22 ilerleyen CPM uygulamasý ile 10.2 günde 84.7°'lik aktif diz fleksiyonuna ulaþýlmýþtýr. Uyguladýðýmýz protokolde, diz fleksiyon açýsýnýn ilk 3 günde hýzla arttýrýlmasýnýn tek dezavantajýnýn aðrý olabileceði düþünülmüþ, ancak bu da epidural anestezi uygulamasý ile giderilmeye çalýþýlmýþtýr. Avantajlarý ise hastalarýn fonksiyonel aktivitelerini gerçekleþtirebilmeleri için gereken diz açýlarýna cerrahi sonrasý erken dönemde ulaþabilmiþ olmalarý ve taburculuk süresinin kýsalmasýdýr. Hýzlý ve kýsa süreli CPM uygulamasý ile diðer çalýþmalara göre cerrahi komplikasyon oranýnýn daha fazla olmadýðý da görülmüþtür. Kettelkamp ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan elektrogonyometrik çalýþmalarda yürümenin sallanma fazý için 70° ve merdiven inip çýkabilmek için de 84°'lik diz fleksiyonuna ihtiyaç olduðu belirtilmektedir (6). Çalýþmamýzda fonksiyonel aktiviteler için gerekli olan diz fleksiyon açýlarýna hýzlandýrýlmýþ CPM protokolu ile erken dönemde ulaþmak mümkün olabilmiþtir. Sonuç olarak hýzlandýrýlmýþ CPM ve aktif fizyoterapi uygulamasý, TDP yapýlan hastalara erken fonksiyonellik saðlayarak cerrahi sonrasý komplikasyonlarý azaltmýþtýr. Ayrýca hastanede kalýþ süresini kýsaltmýþ ve CPM aletinin daha ekonomik kullanýmýna imkan saðlamýþtýr. KAYNAKLAR 1. Basso DM, Knapp L. The comparison of two continuous passive motion protocols for patients with total knee implants. Phsy Ther. 1987; 67 (3): 360-363 2. Coutts B. A conversation. Continuous passive motion in the rehabilitation of the total knee patient, its role and effect. Orthop Rev. 1986; 15:126 3. Coutts RD, Toth C, Kaita JH. The role of the total continuous passive motion in the rehabilitation of the total knee patient.In: Hungerford DS, Krackow KA, Kenna RV,eds. Total Knee Arthroplasty A Comprehensive Approach. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1984:126-132 4. Gose JC. Continuous passive motion in the postoperative treatment of patients with total knee replacement. Phsy Ther. 1987; 67 (1) : 39-42. 5. Johson DP. The effect of continuous passive motion on wound healing and joint mobility after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg ( Am). 1990; 72 A: 421-426 6. Ketterkamp DB, Johson RJ, Smidt GL, Chao EYS, Walker M. An electrogoniometric study of knee motion in normal gait. J Bone Joint Surg (Am). 1970;52: 775-790. 7. Lynch JA, Baker PL, Polly RE. Continuous Passive Motion: A Prophylaxis for deep venous thrombosis following total knee replacement. 1984, Memphis, TN, Richards Medical Co. 8. Mclnnes J, Larson MG, Daltroy LH, Brown T, Fossel AH, Eaton HM, et al. Controlled evaluation of continuous passive motion in patients undergoing total knee arthroplasty. JAMA. 1992; 268:1423-1428. 9. Montgomery F, Eliasson M. Continuous passive motion compared to active physical therapy after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand. 1996; 67:7-9 10.Petterson LF. Current status of total knee arthroplasty. Arch Surg.1977; 112:1099-02. 11. Richardson WJ, Gorrett WE. Clinical uses of continuous passive motion. Contemporary Orthopaedics. 1985; 10: 75-79 12.Salter RB, Harris D : The healing of intra- articular fractures with continuous passive motion. American Academy of Orthopedic Surgeons Lecture Series. 1979; 28: 102. 13.Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full- thickness defects in articular cartilage: An experimental investigation in the rabbit. J. Bone Joint Surg(Am). 1980; 62:1232-1251. 14.Salter RB, Bell RS. The effect of continuous passive motion on healing of partial thickness lacerations on the patellar tendon of rabbit. Read at the Twenty- Seventh Annual Meeting of the Orthopedic Research Socity, Las Vegas, NV, 1981; February 24-26. 15.Salter RB, Bell RS, Keeley FW. The protective effect of continious passive motion on living cartilage in acute septic arthritis: An experimental investigation in the rabbit. Clin Orthop. 1981; 159:223-247. 16.Vince KG, Kelly MA, Beck J, Insall JW. Continuous passive motion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1987;2:281-284 YAZIÞMA ADRESÝ : Doç.Dr. Ýnci Akarcalý H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu 06100 Sýhhiye- Ankara HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001 23