A Case Report - Tıp Fakültesi
Transkript
A Case Report - Tıp Fakültesi
T.C. Maltepe Üni vĆ ersi tĆ esi Ć Tıp Fakültesi Ć Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve yayınlandıĒı tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir. Yürütme Kurulu: Dr. Berna HALđLOĐLU Dr. Alper KARAOĐLAN Dr. Alpay ÖRKđ Dr. Nesrin SARIMAN ISSN 1308 - 8661 đmtiyaz Sahibi: Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yayın Yönetmeni: Dr. Ahmet ÇOLAK Editör ve Sorumlu Yazı đĔleri Müdürü: Dr. Bülent ARMAN Yayın Kurulu: Dr. Oya UYGUR BAYRAMđÇLđ Dr.Öner ÇELđK Dr. Berna HALđLOĐLU Dr. Canan HÜRDAĐ Dr. Alper KARAOĐLAN Dr. Alpay ÖRKđ Dr. Meral KOZAKÇIOĐLU ÖZEKđCđ Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI Dr. Ēevki ĒAHđN Dr. Orhan TÜRKEN Tıp Fakültesi Dergisi DanıĔma Kurulu: Dr. Tamer AKSOY Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Tuērul ALICI Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya UYGUR BAYRAMđÇLđ Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Levent ÇELđK Dr. Nilgün ÇINAR Dr. Ahmet ÇOLAK Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahadır DAĐDEVđREN Dr. Kadir DEMđR Dr. Sinan EKđCđ Dr. Aynur EREN Dr. Rıfkı EVRENKAYA Dr. Arzu GERÇEK Dr. Peykan GÖKALP Dr. Esen KASAPOĐLU GÜNAL Dr. Ēefik GÜNEY Dr. Hakan GÜNDEĒ Dr. Semih HALEZEROĐLU Dr. Berna HALđLOĐLU Dr. Canan HÜRDAĐ Dr. Ahmet ILGAZLI Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAOĐLAN Dr. Kubilay KARĒIDAĐ Dr. Sibel KARĒIDAĐ Dr. Abud KEBUDđ Dr. Öncel KOCA Dr. Ēeref KÖMÜRCÜ Dr. đsmail KURAN Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Ender LEVENT Dr. Nurettin LÜLECđ Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet MđDđ Dr. Nil MOLđNAS Dr. AyĔe ÖNER Dr. Alpay ÖRKđ Dr. Ümit ÖZEKđCđ Dr. Meral KOZAKÇIOĐLU ÖZEKđCđ Dr. EĔref ÖZER Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Esra SAĐLAM Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Atilla SAYGI Dr. Kamil SERDENGEÇTđ Dr. Gülbüz SEZGđN Dr. Ēevki ĒAHđN Dr. Sadık ĒENCAN Dr. Selçuk ĒđMĒEK Dr. Günay TOSUN Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. YaĔar TÜLBEK Dr. Dilek YILMAZ Baskı ve Cilt: Ege Basım Ege Plaza EsatpaĔa Mah., ZiyapaĔa Cad., No:4 AtaĔehir / đSTANBUL Tel: (0216) 472 84 01 www.egebasim.com.tr YazıĔma Adresi: T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Feyzullah Cad. No: 39 34843 Maltepe / đSTANBUL Tasarım: ATT Basım Yayın Reklam Org. đnĔ. San. ve Tic. Ltd. Ēti. Yalı Mah. Küçükyalı Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3 Maltepe / đSTANBUL Tel: (0216) 371 17 37 (pbx) Faks: (0216) 371 50 71 www.attistanbul.com www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr Tel: (0216) 444 06 20 Faks: (0216) 399 00 60 đçindekiler Contents Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Yazarlara Bilgi Rahim đçi Araç Kullanan Kadınlarda GeliĔen Menorajinin Uterin Kan Akımı đle đliĔkisi... Relationship of Menorrhagia with Uterine... 4 5-7 HaliloĒlu ve Arkadaēları Toraks Tüpünün Yetersiz Kaldıēı Ampiyemli Olgularda BT EĔliēinde... 8-13 CT guided percutaneous catheter drainage application following inadequate... Dusak ve Arkadaēları Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Öùrencilerinin Genetiùi Deùiütirilmiü Organizmalar... 14-23 Knowledge Attitude and Behavior of the students... Keskin ve Arkadaēları Apseden đzole Edilen Streptococcus Constellatus... 24-26 Streptococcus Constellatus Isolated From Abscess... Balıkçı ve Arkadaēları Midenin Kötü Differansiye Medüller Karsinomu: Olgu Sunumu Poorly Differenciated Medullary Carcinoma of the Stomach; Case Report Midi ve Arkadaēları 27-30 A Rare Cause of Vrilization of Females; Congenital... 31-34 Nadir Bir Virilizasyon Nedeni; 3-Beta Hidroksisteroid... Đlter E... ve Arkadaēları EriĔkinde Hepatit A: Olgu Sunumu Hepatitis A in an adult: Case report Cengiz ve Arkadaēları 35-38 Peryodik AteĔ, Aftöz Stomatit, Farenjit ve Servikal Adenit ... A Patient With Periodic Wever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis... Çelik ve Arkadaēları 39-41 Derleme: Antipsikotik Yaygın GeliĔimsel Bozukluklarda Güncel... Review: Current Antipsychotic Use in Uervasive... Karaman 42-49 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal YAZARLARA BđLGđ 1. Maltepe Tıp Dergisi, saĒlık alanındaki bilimsel araētırmalar, teknolojik geliēmeler, derlemeler, klinik çalıēmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplantı özetleri, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri yayınlar. 2. Dergi yılda 3 sayı yayınlanır. 3. Derginin yazı dili Türkçe ve Đngilizcedir. 4. Yayınlanmak üzere dergiye gönderilen yazıların dergiye kabul edildikten sonra her türlü yayın hakkı dergiye aittir. Yazılar yayın kurulu tarafından incelendikten sonra gerekli görülen düzeltmelerin yapılması için yazara geri gönderilir. Editör ve yay›n kurulu gerekli gördüĒünde yazıların bilimsel danıēma kurulu tarafından incelenmesini isteyebilir.Yazılar teslim tarihi göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediĒi sıraya göre yayınlanır. Yazım Kuralları a) Dergiye gönderilen araētırmalar ve derlemeler oniki, bilimsel toplantı özetleri on, olgu bildirimleri beē, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise üç daktilo sayfasını geçmemelidir. b) Yazılar A4, beyaz birinci hamur kaĒıdın bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boēluk kalacak ēekilde 2 satır aralık olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yazıcısı kullanacaksa iyi kalite yazım modu seçilmelidir. b) Özet ve Anahtar Kelimeler Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek ēekilde kısa literatür bilgisi, çalıēmanan amacını, gereç ve yöntemi, varılan sonuçları kısa ve açık bir ēekilde belirtilmelidir. c) Yazı Metni Klinik ve deneysel araētırma yazıları giriē, gereç ve yöntem, sonuçlar ve tartıēma bölümlerinden oluēturulmalıdır. d) Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanıldıĒı sırayla numaralanmalı, dergi isimleri Index Medicus’ taki stil ile kısaltılmalıdır. Altıdan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazarın ismi yazıldıktan sonra diĒer isimler ve ark. (et al) kısaltılması ile gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadları, adlarının ilk harfleri, makalenin baēlıĒı, derginin adı, tarih, bölüm sayısı ve sayfa olarak sıralanmalıdır. Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.: Current uses of CT and MR imaging in the stagini of the lung cancer. Radiol Clin North Am 1990 , 28: 631- 46.Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm adı, editör ismi, kitap adı, basım, ēehir, yayınevi, tarih ve sayfalar ēeklinde sıralanmalıdır. Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. Đn Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis, 1993, P. 225 – 260. e) Tablolar, Resimler ve Alt Yazılar c) Gönderilen yazılar sıra ile ēu bölümlerden oluēmalıdır. Baēlık sayfası, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yazı metni, kaynaklar, tablolar, resim ve ēekiller için alt yazı. Olgu bildirimlerinde ise giriē, baēlık, ingilizce baēlık, Türkçe özet, inglizce özet, olgu ve olguların sunumu, tartıēma ve kaynaklardan oluēmalıdır. Tablolar ayrı sayfalarda kısa bir baēlık içerecek ēekilde metinde bahsediliē sırasına göre numaralandırılarak hazırlanmalıdır. d) Yazının tamamı 3 kopya olarak kalın bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.Ayrıca yazının Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmiē disket ya da Cd’ si de eklenmelidir. * Yayınlanan yazıların sorumlluluĒu yazarlara aittir. Gönderilen yazılar iade edilemez. Yazı Düzeni a) Baĕlık sayfası 1) Makalenin Türkçe ve ingilizce baēlıĒı 2) Yazarların taēıdıĒı en yüksek akademik ünvanı, yazarların açık adı ve baĒlı bulunduĒu kurum. 3) Çalıēmanın yapıldıĒı kurum veya kurumların adı. 4) Makale ile ilgili yazıēmalardan sorumlu yazarın isim, adres ve telefonu numarası. 5) Makale daha önce bir yerde sunulmuē ise baēlık sayfasının en altında belirtilmelidir. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 FotoĒraflar siyah beyaz ve net kalitede olmalıdır. FotoĒrafların arkalarında metindeki kullanılıē sırası ve üst kısmını gösterir bir ok iēareti konulmalıdır. Resim altyazıları ayrı bir sayfada aralıklı yazılmalı, resimler ayrı bir zarf içerisinde gönderilmelidir. Rahim içi Araç Kullanan Kadınlarda Geliüen Menorajinin Uterin Kan Akımı úle úliükisi Relationship of Menorrhagia with Uterine Blood Flow in women who use Intrauterine Devices Dr. Berna HaliloĒlu*, Dr. Aygen Çelik*, Dr. Erdin Ilter*, Dr. Tonguç Gündüz*, Dr. Serpil Bozkurt*, Dr. Ümit Özekici* ÖZET: SUMMARY: Amaç: Rahim içi araç (RĐA) kullanımı ve buna baĒlı menoraji geliēen olgularda uterin kan akımının etkilenip etkilenmediĒi konusunda literatürde deĒiēik çalıēmalar bulunmaktadır. Çalıēmamızda rahim içi araç kullanan ve menoraji geliēmeyen kadınlar ile rahim içi araç kullanan ve menoraji geliēen kadınların uterin arter Doppler indekslerinin hiçbir kontraseptif yöntem kullanmayan kadınlarla karēılaētırılması planlanmıētır Yöntem: Çalıēmaya Maltepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve DoĒum Anabilim Dalı polikliniĒine baēvuran 90 RĐA’lı hasta ve herhangi bir kontraseptif kullanmayan 30 hasta çalıēmaya dahil edildi. RĐA kullanan hasta grubu 2 alt gruba ayrıldı. Menorajisi olan (grup I) (n=29) ve menorajisi olmayan (grup II) (n=61). Gruplar yaē, gravida, parite, abortus, RĐA kullanım süresi, uterin arter (UA) pulsalite indeksi (PI) ve rezistans indeksi (RI) açısından karēılaētırıldı. Bulgular: Her 3 grup arasında UA-PI ve UA-RI açısından anlamlı farklılık elde edilemedi. Ancak post-hoc analiz yapılarak gruplar karēılaētırıldıĒında grup I UA-PI, anlamlı olarak grup III UA-PI’dan daha düēük idi (p=0.038). Sonuç: RĐA kullanan ve menoraji geliēen kadınlarda normale göre düēük UA-PI deĒerleri saptansa da, RĐA kullanıcılarında menorajiyi saptamakta yeterince kuvvetli bir belirteç olmayabileceĒini düēünmekteyiz. Objective: There have been different studies investigating the effect of intrauterine devices (IUD) on the uterine artery blood flow. We planned to investigate uterine artery Doppler indices in menorrhagic IUD users, nonmenorrhagic IUD users and women who do not use any contraceptive method. Methods: Ninety IUD users and 30 control women who attending to the Maltepe University Gynecology Policlinics were included the study. The IUD users were divided into 2 groups: menorrhagic (n=29) and non-menorrhagic (n=61). The age, gravidity, parity, abortion, duration of UID use, uterine artery (UA) pulsality index (PI) and resistance index (RI) were compared. Results: The UA-PI and UA-RI were not statistically significant between groups. When post-hoc analysis was performed, group I UA-PI was significantly lower than group III UA-PI (p=0.038). Conclusions: Although lower UA-PI was found in menorrhagic IUD users, it seems not to be an adequate marker for detecting menorrhagia. Key words: intrauterine device, menorrhagia, Doppler, uterine artery Anahtar kelimeler: rahim içi araç menoroji doppler uterin arter. * TC. Maltepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve DoĒum Anabilimdalı Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Haliloēlu ve ArkadaĔları GĐRĐđ Bakırlı rahim içi araç (RĐA) uzun yıllardır kullanılmakta olan kontraseptif bir metoddur. Ancak RĐA kullanan kadınların yaklaēık %20’sinde dismenore ve menoraji nedeniyle yöntemin bırakılması söz konusudur (1). Gerek RĐA’nın gerekse bu yan etkilerin, uterin kan akımı üzerine olan ilgisini araētıran çalıēmalarda farklı sonuçlar bulunmaktadır (2-4). RĐA kullanan hasta grubu 2 alt gruba ayrıldı. Menorajisi olan (grup I) (n=29) ve menorajisi olmayan (grup II) (n=61). Olguların yaē, gravida, parite, abortus, RĐA kullanım süreleri kaydedildi. Ultrasonografi aynı hekim tarafından 6-7.5 MHz transvaginal prob (General Electric, Logic 500 MD) kullanılarak yapıldı. Tüm olgulara menstrüasyonun 3-5. günlerinde ultrasonografik muayene yapıldı. Kan akım velosite dalgaları uterin arterin servikal os hizasındaki kısmından elde edildi. Pulsalite indeksi (PI: sistol-diastol/ortalama)ve rezistans indeksi (RI: sistol-diastol/sistol) ardı ardına iyi kalitede 3 benzer dalga formu elde edilince hesaplandı. Her iki uterin arterden alınan indekslerin ortalaması hesaplandı. Normal adet olan kadınlarda RĐA kullanımı sonucunda uterin kan akımının deĒiēmediĒi, ancak dismenore geliēenlerde uterin arter pulsalite indeksinin (PI) düētüĒü gösterilmiētir (2). Ayrıca RĐA kullanan kadınlarda geliēen menorajinin, uterin kan akımı artıēı ve uterin arterde Gruplar yaē, gravida, parite, abortus, RĐA kullanım rezistansın azalması ile birlikte olduĒu gösterilmiētir süresi, uterin arter (UA) PI ve RI açısından karēılaētı(3). Bununla birlikte bazı çalıēmalarda da dismenoresi rıldı. Đstatistiksel analiz SPSS 13.0 for Windows (SPSS ve/veya menorajisi olan RĐA kullanan kadınlarda uterin Inc., Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Sonuçlar kan akımının deĒiēmediĒi gösterilmiētir (5). ortalama±SD olarak verildi. Gruplar arası farklılık için Çalıēmamızda, menorajisi olan RĐA kullanan kadınlar, ANOVA testi uygulandı. p <0.05 istatistiksel anlamlılık herhangi bir yan etki olmaksızın RĐA kullanan kadınlar düzeyinde deĒerlendirildi. ile normal adet gören kadınların uterin arter Doppler indeksleri karēılaētırılarak RĐA’ya baĒlı menorajinin uterin kan akımı ile ilgili olup olmadıĒı araētırılmıētır. BULGULAR Her 3 grup arasında yaē, gravida, parite, abortus sayıları ve RĐA kullanım süresi açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo I). MATERYAL VE METOD Çalıēmaya Maltepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve DoĒum Anabilim Dalı polikliniĒine baēvuran 90 RĐA’lı hasta ve herhangi bir kontraseptif kullanmayan 30 hasta çalıēmaya dahil edildi. Adet düzensizliĒi, kanama diyatezi, gebelik, pelvik inflamatuar hastalık, servisit, benign veya malign jinekolojik tümör, konjenital uterin anomali, son 3 ayda oral kontraseptif kullanımı öyküsü olan hastalar çalıēmaya alınmadı. Tüm hastalardan aydınlatılmıē onam belgesi alındı. Grup I’de UA-PI ortalama 1.77±0.41, UA-RI ortalama 0.75±0.05 idi. Grup II’de UA-PI ortalama 1.92±0.77, UA-RI ortalama 0.73±0.16 idi. Kontrol grubunda ise UA-PI ortalama 2.30±1.05, UA-RI ortalama 0.82±0.12 idi (Tablo I). Üç grup arasında UA-PI ve UA-RI açısından anlamlı farklılık elde edilemedi (Tablo I). Post-hoc analiz yapılarak gruplar karēılaētırıldıĒında grup I UA-PI, anlamlı olarak grup III UA-PI’dan daha düēük idi (p=0.038). Tablo I : Olguların demografik ve ultrasonografik bulguları (UA-PI: uterin arter pulsalite indeksi, UA-RI: uterin arter rezistans indeksi) Grup I (n=29) Grup II (n=61) Grup III (n=30) p Age,Mean±SD 36,84±6,47 37,31 ±8,26 35,73±8,39 0,721 Gravida, Mean±SD 2,52±1,54 2,63±1,39 2,83±1,64 0,732 Parity, Mean±SD 1,94±1,07 1,68± 0,81 1,60±0,85 0,679 Abortus, Mean±SD 0,28±0,82 0,41±0,80 0,52±0,71 0,323 UA-PI, Mean±SD 1,77±0,41 1,92±0,77 2,30±1,05 0,222 UA-RI, Mean±SD 0,75±0,05 0,73±0,16 0,82±0,12 0,275 RúA süre, Mean±SD 4,89±2,30 6,63±3,12 4,76±1,92 0,215 Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Haliloēlu ve ArkadaĔları TARTIđMA Rahim içi araç kullanan hastalarda geliēen menorajinin mekanizması net olmamasına raĒmen, artmıē prostaglandin seviyelerinin kapiller permeabilite ve endometriumun kan akımında deĒiēikliklere yol açarak kanama miktarında artıēa neden olduĒu düēünülmektedir (1,6). Bu amaçla literatürde RĐA kullanıcılarında uterin arter kan akımı deĒiēikliklerini araētıran pek çok yayın mevcuttur (1-6). Frajndlich ve ark (1) menorajisi olan RĐA’lı kadınlarda uterin arter PI ve RI deĒerlerinin RĐA’sı olmayan kadınlara göre daha düēük olduĒunu bildirmiētir. Ayrıca menorajik olmayan RĐA kullanıcılarında Doppler akımının, RĐA kullanmayan kadınlar ile kıyaslandıĒında farklı olmadıĒını da belirtmiētir. Momtaz ve ark (3) da menstrüasyon sırasındaki uterin arter rezistansının menorajisi olan RĐA kullanıcılarında, menorajisi olmayan RĐA’lı kadınlar ve herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmayan kadınlara göre daha düēük olduĒunu göstermiētir. Çalıēmamızda da benzer ēekilde menorajik olan RĐA’lı kadınların UA-PI deĒerleri, RĐA kullanmayan kadınlara göre anlamlı olarak daha düēük bulunmuētur. Fakat menorajisi olan ve olmayan RĐA’lı kadınlar arasında farklılık bulunamamıētır. Bununla birlikte, de Souza ve ark (5) ise yaptıkları çalıēmada RĐA takılmadan önce ve takıldıktan 1 ay sonra sonra Doppler akımlarını deĒerlendirmiē ve UA-PI ve UA-RI deĒerlerinin farklı olmadıĒını göstermiēlerdir. Jarvela ve ark (2) da normal adet gören 21 hastada RĐA takılmadan önceki ve takıldıktan 3 ay sonraki Doppler indekslerini karēılaētırdıkları çalıēmalarında, hem menstrüel fazda hem de midluteal fazda RĐA kullanımı ile UA-PI deĒiēmediĒini bulmuēlardır. Ancak dismenore geliēen kadınlarda menstrüel fazdaki UA-PI deĒerlerinde anlamlı olarak düēme olduĒunu göstermiēlerdir. YiĒit ve ark (4) ise RĐA takılmadan önceki ve takıldıktan 3-5 ay sonraki menstrüel fazdaki Doppler incelemesinde, menoraji geliēen kadınlarda anlamlı olarak UA-PI deĒerlerinin düēük olduĒunu ancak dismenore geliēen kadınlarda deĒiēiklik olmadıĒını bildirmiētir. Çalıēmalar arasındaki farklı bulguların nedeni deĒiēik RĐA kullanım süreleri veya Doppler incelemesinin yapıldıĒı menstrüel siklus fazı olabilir. Menstrüel siklus boyunca uterin arter kan akımındaki deĒiēiklikleri inceleyen çalıēmalarda, midluteal fazda kan akımı direncinin en düēük olduĒu ve direncin en yüksek olduĒu dönemin de menstrüasyonun ilk günü olduĒu gösterilmiētir (7,8). Çalıēmamızda bu nedenle menstrüel fazda Doppler incelemesi yapılmıē ve RĐA kullanmayan kontrol grubunda Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal UA-RI deĒerleri en yüksek deĒerde saptanmıētır. Menorajiye neden olan faktörün prostaglandinler olduĒu için, prostaglandin sentez inhibitörlerinin verilerek menoraji tedavi edilmektedir. Bu tedavinin uterustaki artmıē kan akımını azaltıp azaltmadıĒı araētıran çalıēmalarda da, UA-PI deĒerlerinin prostaglandin tedavisi ile anlamlı olarak yükseldiĒi görülmüētür (1). Sonuç olarak, çalıēmamızda RĐA takılan ve takılmayan kadınlarda uterin arter PI deĒerlerinin deĒiēmediĒi ancak menoraji geliēen kadınlarda anlamlı olarak daha düēük olduĒu izlendi. RĐA takılan kadınlarda uterin kan akımındaki deĒiēiklikler ile menoraji geliēimi arasında iliēki olduĒunu ancak bunun menoraji geliēimini belirleyebilmekte yeterince güçlü bir belirteç olmadıĒını düēünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Frajndlich R, Corleta HE, Frantz N. Color Doppler sonographic study of the uterine artery in patients using intrauterine contraceptive devices. J Ultrasound Med 2000;19:577-579. 2. Jarvela I, Tekay A, Jouppila P. The effects of a copper-intrauterine device on the uterine artery blood flow in regularly menstruating women. Hum Reprod 1998; 13:1841-1845. 3. Momtaz M, Zayed M, Rashid K, et al. Doppler study of the uterine artery in patients using an intrauterine contraceptive device. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:231-234. 4. YiĒit N, Kacar M, YiĒit H, et al. The effects of copper contraceptive intrauterine device on the uterine artery blood flow: A prospective transvaginal Doppler study. J Clin Ultrasound 2009; 37:380-384. 5. de Souza MA, Geber S. Doppler color flow analysis of the uterine arteries before and after intrauterine device insertion: a prospective study. J Ultrasound Med 2006; 25:153. 6. Yilmazer M, Yucel A, Cevrioglu S, et al. The effect of using copper intrauterine device for various periods of time on uterine artery blood flow. T Klin J Gynecol Obstet 2003;13:450-453. 7. Sladkevicius P, Valentin L, Marsal K. Blood flow velocity in the uterine and ovarian arteries during the normal menstrual cycle. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3:199-208. 8. Steer CV, Campbell S, POampiglione JS, et al. Transvaginal colour flow imaging of the uterine arteries during the ovarian and menstrual cycles. Hum Reprod 1990; 5:391-395. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Toraks Tüpünün Yetersiz Kaldıùı Ampiyemli Olgularda BT Eüliùinde Perkütan Kateter Drenaj Uygulaması CT guided percutaneous catheter drainage application following inadequate tube thoracostomy of empyema cases Abdurrahim Dusak*, Gökhan Gökalp*, Metin DoĒan**, Tamer Baysal** ÖZET: Ampiyemin konvansiyonel tedavi yöntemi olan tüp torakostomi, özellikle yoĒun septasyonlar ve lokülasyonlar içeren kolleksiyonların drene edilmesinde yetersiz kalmaktadır. GöĒüs tüpünün yetersiz kaldıĒı, ampiyemli 11 olguya BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj uygulandı. Olguların 10 unda baēarılı drenaj saĒlandı. Tüm hastalarda ampiyem poēu, BT eēliĒinde perkütan drene edildi. Bir olguda yoĒun kalsifikasyon nedeniyle drenaj saĒlanmasına raĒmen ampiyem poēu oblitere edilemedi. AkciĒerin yetersiz ekspansiyonu nedeniyle, olguya cerrahi dekortikasyon uygulandı. Tüp torakostominin yetersiz kaldıĒı, lokülasyonlar gösteren ampiyem olgularında, BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj uygulaması, ampiyemin kronikleēmesini önleyerek açık cerrahi dekortikasyon ihtiyacını azaltan etkin bir tedavi yöntemdir. Anahtar sözcükler: ampiyem, tüp torakostomi, BT eēliĒinde, perkütan kateter drenaj ABSTRACT Tube thoracostomy as a conventional therapeutic approach to empyema remains inadequate for the drainage of collections with dense septations and loculations. CT guided percutaneous drainage catheters were inserted in 11 patients to drain empyemas after conventional chest-tube drainage had been unsuccesful. Ten of the patients were treated successfully. In all patients, the empyema cavity was drained percutaneously with CT guidance. Although drainage was achieved, the empyema cavity could not be obliterated due to severe calcification in one patient. Decortication surgery was performed on that patient as there was insufficient lung expansion. In empyema cases showing loculations, when tube thoracostomy is insufficient, CT guided percutaneous catheter drainage is an effective approach, which can prevent the empyema becoming chronic and reduces the need for decortication surgery. Key words: empyema, tube thoracostomy, CT guided, percutanous catheter drainage * UludaĒ Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı ** Đnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Dusak ve ArkadaĔları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal antibiyotik tedavisi, kültür alındıktan sonra baēlandı. Kültür sonucuna göre antibiyotik tedavi protokolü gözden Ampiyem, ilk tanı ve tedavisini 2400 yıl önce Hipokrat’ın geçirilerek yeniden düzenlendi. tanımladıĒı, bilinen en eski hastalıklardan biridir. Ampiyemli bir olguda oskültasyonla tanı koymuē ve drenajla BT ile kesitsel görüntüleme ve ampiyemin yerleēimi, tedavisini uygulamıētır. Literatürde ilk olgu Le Clerc boyutu, yapısı göz önüne alınarak tedavi planlaması 1719’da bir ampiyem olgusu yayımlamıē ve Hipokrat’a yapıldı. Üç olguda; lateral dekübitis, sekiz olguda pron benzer yöntem uygulanmıētır. Genel anestezinin 1800’li pozisyonunda iēlem uygulandı. Olgulara BT eēliĒinde yıllarda geliēmesiyle, 1876’da Hewett ilk kapalı drenajı lokalizasyon sonrası, lokal anestezi altında, seldinger tanımlamıētır. Fowler ise 1893’te ilk baēarılı dekorti- yöntemi ile perkütan apse drenaj kateteri yerleētirildi. Kateter yerleētirilirken lokalizasyon ile belirlenen düzeykasyonu gerçekleētirmiētir (1, 2). den, kostanın hemen üstünden ampiyem poēuna girildi. Ampiyem plevral boēlukta, intratorasik yada ekstrato- Kılavuz tel yardımıyla dilatasyon sonrası 12F perkütan rasik nedenlerle oluēan pürülan materyal koleksiyonudur. drenaj kateteri yerleētirilerek tüm pürülan materyal boGenellikle pnömoni sırasında yada sonrasında olmakla ēaltılmaya çalıēıldı, serum fizyolojik ile irrigasyon yapıldı birlikte, travmatik nedenlerlede ampiyem geliēebilmek- ve su altı drenajına alındı. Tüm olgularda iēlem sonrası tedir. Ampiyem tedavisinde temel kural erken dönemde kontrol BT çekildi (Resim 1). Olguların takibi, iki yönlü enfeksiyonun kontrol altına alınması ile birlikte pürü- göĒüs röntgenogramları ile yapıldı. Drenaj kesilince kateter lan materyalin drenajı ile akciĒerin reekspansiyonunun kapatıldı. Ampiyem poēunun oblitere olduĒu, komēu saĒlanmasıdır (2, 3). akciĒer segmentlerinin ekspanse olduĒu radyografi ile Ampiyemde tüp torakostomi ilk ve temel tedavi yöntemi görülen olgularda kateter uygun teknikle çıkarıldı. olarak kullanılır (5). Lokülasyonlar gösteren ampiyemli olgularda konvansiyonel tüp torakostomi, pürülan materyalin drene edilmesinde yetersiz kalabilmektedir. Bu BULGULAR olgularda BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj yöntemi Olguların 3’ü kadın, 8’i erkek ve yaē ortalaması 32 kullanılabilir (6). (21- 65 yıl) idi. Light’ın parapnömonik efüzyon-ampiAmacımız, özellikle septasyonlar içeren, lokülasyonlar yem sınıflamasına göre: 3 olgu grup 5; 6 olgu grup gösteren; toraks tüpü ile yeterli drene edilemeyen am- 6; 2 olgu ise grup 7 idi. Lokülasyonlar nedeniyle tüp piyemli olgularda, BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj torakostominin yetersiz kaldıĒı, perkütan kateter drenaj uygulamasının, tedavideki etkinliĒinin irdelenmesidir. uyguladıĒımız 11 olgunun 10’unda cerrahi dekortikasyona gerek kalmadan, yeterli akciĒer ekspansiyonu saĒlandı (Resim 2). Bu olgularda ortalama drenaj süresi GEREÇ VE YÖNTEM 5 (3- 8) gün olarak izlendi. Ortalama 11 (4- 15) aylık Olguların özellikleri takiplerde nüks izlenmedi. Đēlem sırası ve sonrasında Merkezimizde ampiyem tanısı ile takip edilen, ancak meydana gelen komplikasyonlar (Tablo 2): bir olguda; içerdiĒi septasyonlar, gösterdiĒi lokülasyonlar nedeniyle; uzamıē hava kaçaĒı (%9), bir olguda; lokal yara yeri pürülan materyalin drene edilmesinde, konvansiyonel enfeksiyonu (%9) olup bu olgular herhangi bir cerrahi tüp torakostominin yetersiz kaldıĒı, 11 ampiyem olgu- iēlem gerekmeksizin tedavi edildi. GĐRĐđ su retrospektif olarak deĒerlendirilmiētir. Olgular, iki yönlü göĒüs röntgenogramları ve BT ile deĒerlendirildi. Ampiyemli olgular, Light’ın parapnömoni ve ampiyem sınıflaması kullanılarak gruplandırıldı (4); grup 5, 6 ve 7 çalıēmaya alındı (Tablo1). Toraks BT ile tedavi planlaması yapıldı. Olguların altısında parapnömonik efüzyona, ikisinde travmaya, üçünde median sternotomiye sekonder ampiyem geliēmiēti. TEKNĐK Etyolojik faktörler de göz önünde bulundurularak uygun Belirgin plevral kalınlaēma ve kalsifikasyonun eēlik ettiĒi bir olguda (%9) ise, perkütan drenaj saĒlanmasına raĒmen ampiyem poēunda obliterasyon ve komēu akciĒer segmentlerinde yeterli ekspansiyon izlenmediĒinden açık cerrahi dekortikasyon uygulandı. Olgularda iēlem sırasında pnömotoraks geliēmedi. Tüp torakostominin yetersiz kaldıĒı loküle ampiyem olgularında, cerrahi dekortikasyona gereksinim kalmadan, BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj ile 10 olguda (%91); etkin perkütan drenaj saĒlandı. BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj uygulaması ile Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Dusak ve ArkadaĔları tedavi edilen olgularda mortalite görülmedi. yapılar görüntülenerek yapıldıĒından, iēlem sırasında vital organ yaralanmaları gibi önemli komplikasyonlar belirgin azaltılmaktadır. Ampiyemli olgularda kostalar, skapula ve vertebraların transvers proçesleri ampiyeme uygun yaklaēımı engelleyebilmektedirler. Bu durumlarda, lateral dekübit yada pron pozisyonu ile ve omuza uygun pozisyonlar verilerek kemik yapının süperpozisyonu kaldırılmaya çalıēılarak uygun akses oluēturulur (13). Toraks inferiyordan yükseltilerek interkostal aralık geniēletilmeye çalıēılır. Toraksa posterolateral yaklaēımla kateter yerleētirilerek drenaj artırılabilir. TARTIđMA Ampiyem plevral boēlukta pürülan materyal birikimidir. Ampiyem genellikle parapnömonik efüzyon sonrasında geliēse de, %25’i cerrahi veya travma sonrası, %10 u idiyopatik ve bir kısmı da subdiyafragmatik olaylara sekonderdir. Ampiyem, ateē ve sistemik toksisite ēeklinde apse kliniĒi verir (3). Ampiyem poēu hava yollarına açılırsa sistemik toksisite minimal iken plevral sıvı ekspektore edilir ve akciĒer grafisinde hava sıvı seviyesi izlenir (7). Ampiyemli olgularda özellikle septasyonlar ve loküBT altta yatan patolojinin belirlenmesinde ve perkütan lasyonlar gösteren olguların perkütan drenajında US giriēimlere klavuzluk için kullanılır (8). kullanılabilmektedir. Ancak artefaktlar nedeniyle göKonvansiyonel tüp torakostomi, ampiyemli olgularda rüntüleme optimal yapılamayabilmektedir. Ampiyem drenaj saĒlamada en sık kullanılan yöntemdir. Plevral poēunun boyut ve komēulukları gösterilememektedir. Bu alandaki toraks tüpü, PA ve lateral akciĒer grafileriyle olgularda geliēebilecek komplikasyonların gösterilmesinde lokalize edilen, torasentez ile pürülan materyalin aspire yetersiz kalmaktadır (8, 12). Bu nedenle olgularımızın edildiĒi bölgeden, orta koltuk altı çizgisi üzerinden, dre- takip ve tedavilerinde tercih edilmemiētir. najın saĒlanabildiĒi en alt noktadan yerleētirilir. Pürülan Ampiyem poēlarında eēlik eden duvar kalınlaēması materyalin drene edilmesi sonucu akciĒerin ekspanse (pakiplörit) ile birlikte kalsifikasyon nedeniyle kateter olması ile hastanın genel durumu hızla düzelir (7- 9). yerleētirilemeyebilir, yada ampiyem poēu drene edilmeAmpiyemli olgularda, özellikle erken dönemde, deb- sine raĒmen oblitere edilemeyebilir. Etkin obliterasyon ridman ve lokülasyonlar gösteren ampiyem poēların saĒlanamadıĒı olgularda, cerrahi dekortikasyon yapıbirleētirilmesi için video yardımlı torakoskopik cerrahi lır (10, 15). Bir olgumuzda benzer özellikte ampiyem (VATS) kullanılabilmektedir (5). kavitesi drene edildi ancak ampiyem poēu, optimal Ampiyemin konvansiyonel tedavisi olan tüp torakostomi oblitere edilemedi. Drenaj saĒlanmasına raĒmen amile yeterli drenaj ve dolayısıyla klinik ve radyolojik iyileēme piyem poēunun yetersiz obliterasyonu nedeniyle olgu saĒlanamazsa BT ile ampiyem poēunun yapısı, komēu- cerrahi dekortikasyona alındı. lukları deĒerlendirilir. Drene edilemeyen lokülasyonlar Malignitenin eēlik ettiĒi olgularda tedaviye cevabı etsaptandıĒında ek torakostomi tüpü ile drenaj yada açık kileyen etken, altta yatan patolojinin tedavisi ile iliēkili cerrahi dekortikasyon gündeme gelir. En iyi koēullarda olmaktadır (10, 14). Çalıēmamızda malignitenin eēlik ampiyem tedavisinde mortalite %20 lerde seyretmektedir ettiĒi olgular bulunmadıĒından baēarı oranı yüksek (10). Ampiyem tedavisinde etyolojik faktörün ortadan bulunmuētur. kaldırılması önemlidir. Cerrahi sonrası geliēebilen amBronkoplevral fistülün eēlik ettiĒi olgularda iyileēme piyemlerde altta yatan neden ortadan kaldırılmadan daha uzun sürebilmektedir (7, 11). Çalıēmamızda bronuygulanan drenaj yetersiz kalmaktadır (11). koplevral fistülün eēlik ettiĒi iki olguda benzer ēekilde Ampiyem sonucu geliēen plevral kalınlaēma ve ya- klinik semptomlarda iyileēme ve drenajın optimal saĒpıēıklıklar nedeniyle pnömotoraksa nadiren rastlana- lanması daha uzun zaman diliminde gerçekleēmiētir bilmektedir. Geliēen pnömotoraks, sınırlı olmakta ve (ortalama 7 gün). hastada belirgin dispne oluēturmamaktadırlar (7, 12). Ampiyemde pürülan materyalin yoĒunluĒu nedeniyle Olgularımızda iēlem sırasında ve iēlem sonrası elde kateter disfonksiyonu görülebileceĒinden, perkütan drenaj olunan kontrol görüntülemede belirgin pnömotoraks kateterinin serum fizyolojik ile irrigasyonu, patensisinin izlenmedi. devamlılıĒı açısından önemlidir. Ayrıca olgularda yeterli Ampiyem nedeniyle geliēen yapıēıklıklar ve çekintiler hidrasyon saĒlanmalıdır (13, 15). Olgularımızda kateter vital yapılarda yerdeĒiēikliĒine neden olabilmektedir. BT bakımı ve irrigasyonu optimal yapıldıĒından, kateter tıkaneēliĒinde perkütan kateter drenaj iēlemi, komēu vital ması yada ampiyemin tekrarlaması görülmemiētir. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Dusak ve ArkadaĔları Tüp torakostominin yetersiz kaldıĒı, septasyonlar içeren, lokülasyonlar gösteren ampiyemli olgularda BT eēliĒinde perkütan drenaj, tedavide etkili bir giriēimsel iēlemdir. Bu çalıēmada verilerimiz, BT eēliĒinde perkütan kateter drenaj uygulaması, ampiyemin konvansiyonel tedavisi olan tüp torakostominin, drenajda yetersiz kaldıĒı lokülasyonlar gösteren ampiyem olgularında alternatif olarak uygulanabilir bir tedavi yöntemi olduĒunu göstermiētir. Tablo 1. Light’ın parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflaması Parapnömonik efüzyon – ampiyem Sınıflama Tanı Tedavi Grup 1 Nonspesifik plevral efüzyon, <10mm den küçük sıvı Torasentez endike deùil Grup 2 Tipik parapnömonik effüzyon, > 10 mm’ den fazla kalınlık, glukoz >40mg/dl, pH>7.2, LDH <3x serum LDH, gram boyama ve kültür (-) Sadece antibiyotik tedavisi Grup 3 Sınırda komplike plevral efüzyon, pH>7,0 ve/veya LDH>3, normal serum üst limiti, glukoz >40, gram boyama ve kültür (-) Antibiyotik ve seri torasentez Grup 4 Basit komplike plevral efüzyon, pH <7,0 veya glukoz <40mg/dl veya gram boyama veya kültür (+), lokulasyon ve pü yok Tüp torakostomi ve antibiyotik Grup 5 Kompleks komplike plevral efüzyon pH<7,0 ve/veya glukoz<40mg/dl veya gram boyama ve kültür (+), multiloküle Tüp torakostomi ± fibrinolitik tedavi Grup 6 Basit ampiyem pü, loküle yada serbest sıvı Tüp torakostomi + dekortikasyon Kompleks ampiyem pü, multipl loküle Tüp torakostomi ± fibrinolitik tedavi. torakostomi veya dekortikasyon Grup 7 Tablo 2. Perkütan kateter drenajda komplikasyonlar. Komplikasyonlar Sayı % Uzamıü hava kaçaùı 1 9 Potansiyel steril boüluk 1 9 Lokal cilt enfeksiyonu 1 9 Toplam 3 27 Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal A B C D Dusak ve ArkadaĔları Resim 1. Perkütan kateter drenaj iēlemi uygulama basamakları gösterilmiētir. BT ile uygun akses belirlendi (A), Seldinger yöntemi ile apse poēuna girildi (B), kateter yerleētirildi (C), iēlem sonrası parankim pencere ile komplikasyonlar deĒerlendirildi (D); pnömotoraks izlenmedi, iēlem sonlandırıldı. A B C D E Resim 2. SaĒ kostofrenik sinüsü kapalı, tüp torakostomili olgu (A), toraks tüpü ampiyem drenajında yetersiz kaldıĒı izleniyor. Torakostomi tüpü alınmıē olgu; kostofrenik sinüs kapalı, ampiyeme ait opasite sebat ediyor. SaĒ kostofrenik sinuse perkütan drenaj kateteri yerleētirilmiē olup AP (C) ve lateral (D) görüntüleri ile efektif drenajın saĒlandıĒı izleniyor. Perkütan drenaj sonrası kateter alındıktan sonra elde edilen kontrol röntgenogramda (E) etkin drenaj ve yeterli ekspansiyonun saĒlandıĒı izleniyor. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Dusak ve ArkadaĔları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal hy or ultrasonically guided pigtail catheter drainage in multiloculated pleural empyema: a recommended 1. Mattei P, Allen JL. Treatment of empyema in children: procedure? Respirology 2000; 5: 119- 124. from Hippocrates’ time to the present, and back again. 9. Merriam MA, Cronan JJ, Dorfman GS, Lambiase Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 110- 111. RE, Haas RA. Radiographically guided percutaneous 2. Davies O, Gleeson V. Diagnosis and management catheter drainage of pleural fluid collections. AJR Am of pleural empyema. Current Opinion in Infectious DiJ Roentgenol 1988; 151: 1113- 1116. sease 1998; 11: 163- 168. 10. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. 3. Baysal T, Bulut T, Gökirmak M, Kalkan S, Dusak Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 75-80. A, Dogan M. Diffusion-weighted MR imaging of pleural fluid: differentiation of transudative vs exudative pleural 11. Topal U, Sahin N, Gökalp G, Gebitekin C. Intrathoracic textilomas: radiologic findings Tani Girisim effusions. Eur Radiol 2004; 14: 890- 896. Radyol 2004; 10: 280- 283. 4. Light RW. A new classification of parapneumonic 12. Tattersall DJ, Traill ZC, Gleeson FV. Chest drains: effusions and empyema. Chest 1995;108: 299- 301. does size matter? Clin Radiol 2000; 55: 415- 421. 5. EryiĒit H, Örki A, Koēar A, Akın O, Kıral H, Ürek đ, Arman B. Plevral ampiyemlerin tedavisinde video- 13. Keeling AN, Leong S, Logan PM, Lee MJ. Empyeyardımlı torakoskopik cerrahinin rolü. Tüberküloz ve ma and effusion: outcome of image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; Toraks Dergisi 2007; 55: 71- 76. 31: 135- 141. 6. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and 14. Marom EM, Palmer SM, Erasmus JJ, Herndon empyema. Eur Respir J 1997; 10: 1150- 1156. JE, Zhang C, McAdams HP. Pleural effusions in lung 7. Chon KS, vanSonnenberg E, D’Agostino HB, O’Laoide transplant recipients: image-guided small-bore catheter RM, Colt HG, Hart E. CT-guided catheter drainage of drainage. Radiology 2003; 228: 241- 245. loculated thoracic air collections in mechanically ventilated patients with acute respiratory distress syndrome. 15. Cochran JB, Tecklenburg FW, Turner RB. Intrapleural instillation of fibrinolytic agents for treatment AJR Am J Roentgenol 1999; 173: 1345- 1350. of pleural empyema. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 8. Maier A, Domej W, Anegg U, Woltsche M, Fell 39- 43. B, Pinter H, Smolle-Jüttner FM. Computed tomograp- KAYNAKLAR Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Öùrencilerinin Genetiùi Deùiütirilmiü Organizmalar Hakkında Bilgi Tutum ve Davranıüları Knowledge Attitude and Behavior of the students in Medical School of Maltepe University About Genetically Modified Organisms Dr.Keskin Y1*, Dr.Lüleci N E1, Dr.Özyaral O2 , Altıntaē Ö3, SaĒlık A3,Lisar H3, Turan A3, Top Y3 ÖZET: Kesitsel tipte olan bu çalıēma Maltepe Tıp Fakültesi öĒrencilerinin GDO’ların, saĒlıĒa ve çevreye etkilerine dair bilgi düzeylerini ölçmek, tutum ve davranıēlarını tespit etmek amacıyla yapılmıētır. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde lisans eĒitimi alan öĒrencilerin tamamı bu çalıēmaya dâhil edilmiē ancak devamsızlık ve saĒlık sorunları nedeni ile %72,91’ne (N=175) ulaēılmıētır. ÖĒrencilerin GDO’lar hakkındaki bilgi düzeyleri, risk düzeyine yönelik algı ve tutumlarını kapsayan sorular gözlem altında anket uygulaması yöntemiyle uygulanmıētır. Verilerin deĒerlendirilmesinde SPSS 11.5 versiyon istatistik programı kullanılarak, anova ve t-testi uygulanmıētır. Araētırmaya katılanların %51,4’ü (90) kadın, %48,6’sı (85) erkek öĒrencilerden oluēmaktadır. GDO risk skorlamasında kız öĒrencilerin ortalama puanı erkek öĒrencilerden anlamlı ēekilde fazla olduĒu izlenmiētir (p<0.005). GDO’lu bir gıdayı tüketmekte bir sakınca görmem ve eĒer daha ucuz ise genetiĒi deĒiētirilmiē bir gıdayı almayı tercih ederim sorularına alınan puanlar deĒerlendirildiĒinde erkek öĒrenciler daha yüksek puan almıēlardır (p<0.005). ÖĒrencilerin %48.6’sı ēu an satın aldıĒı gıdaların içinde genetiĒi deĒiētirilmiē ürünler olabileceĒini düēünmektedir. Dünyadaki gıdaların genetiĒinin deĒiētirilmesini öĒrencilerin %41.1’lik bir kısmı kesinlikle doĒru bulmamaktadır. GenetiĒi deĒiētirilmiē gıdalar ile hormonlu ya da katkı maddeli gıdalar arasındaki ayrıma %23.4 öĒrenci yorumsuz yanıtını vermiētir. Risk faktörleri yorumlamasında ise GDO sigara, stres, alkol ve çevreden sonra dördüncü sırayı almıētır. Araētırmaya katılanların GDO ve insan saĒlıĒı üzerine olan Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 etkileri ile ilgili bilgi düzeylerinin düēük bulunmasından dolayı bu konuda eĒitim eksikliklerinin giderilmesi gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: GenetiĒi deĒiētirilmiē organizmalar, risk algısı, Tıp Fakültesi öĒrencileri. ABSTRACT The objective of the study is to evaluate Knowledge,. Attitude and Practices (KAP) of the students in Medical School of Maltepe University about GMO’s effects on humans and environment. Except absentees and patients, all medical students were included in survey which sums up to 72.91% (N=175), 51.4% (90) of which are females and 48.6% (85) males. The questionnaire assessed by anova and t-tests using SPSS 11.5 program revealed a higher risk score mean in females (p<0.005). The scores for “I don’t mind to eat GM food” and “I prefer GM food if cheaper” questions are higher in males (p<0.005). 48.6% of students suppose the presence of GMO in the food they hold. 41.1% declares a definite opposition to GMO. 23.4% could not differentiate the meaning of GMO and additive ingredients. In risk ranking, the students put GMO as the forth factor after smoking, alcohol and polluted environment. It is concluded that the students have a low level of knowledge on GMO effects on humans and must be educated. Key words: Genetically modified organisms, risk perception, medical students 1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk SaĒlıĒı ABD 2 Yeni Yüzyıl Üniversitesi SaĒlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu 3 Maltepe Üniversitesi Dönem 6 öĒrencileri *keskinyasar@yahoo.com; Tel: +90 (216)4149457) Keskin ve ArkadaĔları GĐRĐđ ve AMAÇ GenetiĒi deĒiētirilmiē organizmalar, bir canlının gen dizilimi deĒiētirilerek ya da bu canlıya çeēitli bakteri, virüs, hayvan ve bitkilerden gen aktarılarak kendi doĒasında bulunmayan bir karakter kazandırılması ile elde edilir(1). Bu ürünlere ayrıca transgenik ürünler, bu teknolojiye rekombinant DNA teknolojisi de denir (2,3). GDO’ların potansiyel yararları ve zararları konusunda çeēitli çalıēmalar mevcuttur. Potansiyel yararlara örnek olarak; besin kalitesinin ve saĒlıĒa yönelik faydalarının arttırılması, meyve ve sebzelerin raf ömrünün uzatılması, bitkisel ve hayvansal ürünlerde verimin yükseltilmesi, yenilenebilir aēı ve ilaç üretimi, insan hastalıklarının tedavisinde ve organ naklinde kullanılması, endüstride ürün ham materyali olarak kullanımı ve kimyasal insektisit ihtiyacını azaltması sayılabilir. Potansiyel zararlara ise genetik deĒiēiklik sonucu besin kalitesindeki olumsuzluklar ve gıda güvenliĒi, allerjik reaksiyonlar ve toksik etkiler, gen patentleme ve “terminatör teknolojisinin” etkisi, etiketlenmesi ile ilgili kaygılar, geliēebilecek olan antibiyotik direnci, biyolojik ve genetik çeēitliliĒin tehdidi gibi örnekler verilebilir.(4). Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Ülkemizde genetiĒi deĒiētirilmiē tohum ekmek veya ithal etmek yasaktır. Ancak mevzuattaki eksiklikler nedeni ile her yıl iki milyona yakın GDO’lu mısır, soya, pamuk ve koza tohumunun kaçak olarak Türkiye’ye girdiĒi belirtilmektedir. Etiketleme ile ilgili düzenlemeler henüz tam olarak uygulanamadıĒı için, bu gıdalar, tüketici tarafından bilmeden tüketilebilmektedir (14,15). Avrupa’da halkın saĒlıĒını tehdit eden risklere yönelik algısını deĒerlendiren Eurobarometer araētırmasında öncelikli saĒlık tehditleri arasında “gıda” yer almamaktadır (16). Gıda daha çok lezzet, zevk gibi olumlu kavramları anımsatmaktadır. Ancak gıdaya iliēkin 14 tanımlanmıē risk (pestisitler, yeni virusler, deli dana hastalıĒı, GDO’lar, vb) listelendiĒinde kiēiler, özellikle kendi kontrolleri dıēında gıdalara yapılan müdahaleleri, endiēeler kapsamında ilk sıraya koymakta, GDO da bu baēlık altında yerini almaktadır(14). AB içinde satılan tüm gıda ve yemler, GDO içerip içermediklerine dair bir etiket taēımak zorundadır. Đçinde/bileēiminde % 0.9’dan fazla GDO olmayan gıda ve yemler bu ēartlara tabi olmamaktadır(17). GDO konusunda ülkemizde GDO hakkındaki yasalar ISAAA (International Service for the Acquisition of ve biyoteknoloji çalıēmaları yetersizdir. Toplumun bu konu Agri-Biotechnology Applications) verilerine göre, 2004 ile ilgili bilgi, tutum ve davranıēları konusunda yeterli yılında GD ürün ekim alanının 81 milyon hektar ol- çalıēmalar mevcut deĒildir. Özellikle halkın saĒlıĒı ile duĒu, 17 ülkede yaklaēık olarak 8,25 milyon çiftçinin ilgili danıēmanlık hizmeti veren gruplar üzerinde bu tür bu ürünleri yetiētirdiĒi ve bu sayının 2010 yılında iki çalıēmaların yapılması daha da önemli olmaktadır. katına çıkacaĒı tahmin edilmektedir (5, 6). GD ürün Bu çalıēmanın amacı, gelecekte toplum saĒlıĒından ekim alanları günümüzde 115 milyon hektarı bulmuētur. sorumlu olacak hekim adaylarının GDO’ların, saĒlıĒa ve Ancak ticari olarak üretimine 1996 yılında baēlanmıē çevreye etkilerine dair bilgi düzeylerini ölçmek, tutum olmasına raĒmen GD ürün üretimi küresel deĒildir. ve davranıēlarını tespit etmektir. Tarımsal ticari GD ürün üretiminin %96’sı, ABD (%59), Arjantin (%20), Kanada (%7), Brezilya (%6) ve Çin (%4) olmak üzere sadece 5 ülkede yapılmaktadır. Dünya GEREÇ VE YÖNTEM ticaretinde ise önemli bir yeri soya, mısır, kanola ve Kesitsel tipte olan bu çalıēma Maltepe Tıp Fakültepamuk almaktadır(5, 6, 7, 8, 9, 10). si öĒrencilerinde yapılmıētır. Maltepe Üniversitesi Tıp GD ürünlerin en çok üretildiĒi ABD’de özellikle soya Fakültesi’nde lisans eĒitimi alan öĒrencilerin tamamı ve mısır içeren iēlenmiē gıdaların %60’ından fazlası bu çalıēmaya dâhil edilmiē (N=240) ancak devamsızlık GD ürün içermektedir (11,12). GD ürünlerin ABD’de ve saĒlık sorunları nedeni ile %72,91’ne (N=175) ulayaygın kullanımının, tüketici tarafından kabul edildiĒi ēılmıētır. Anket soruları Đsveç’te yapılan bir çalıēmadan iddia edilse de gerçekte tüketicilerin büyük çoĒunluĒu (Magnusson ve Hursti,2002) yararlanılarak ülkemiz GD ürün tüketmektedir. GD ürün üreticilerinin ABD’de ēartlarına uyarlanarak hazırlanmıētır (17). ÖĒrencileyürüttüĒü etiketleme karēıtı lobi, bu ürünlerin etiket- rin GDO’lar hakkındaki bilgi düzeyleri, GDO’ların risk lenmesini engellemiētir. ABD’de 1997’den beri yapılan düzeyine yönelik algıları ve GDO’larla ilgili tutumlarını anketler, bu ürünlerin etiketlenmesinin istendiĒini ve bu kapsayan anket soruları gözlem altında anket uyguladurumda halkın büyük çoĒunluĒunun GD ürün tüket- ması yöntemiyle sorgulanmıētır. Anket çalıēması 6-15 meyeceĒini göstermektedir (13). Ocak 2010 tarihleri arasında yapılmıētır. Anket formuCilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal nun baēında ankete katılan öĒrencileri bilgilendirmek üzere GDO tanımı yer almaktadır. Đlk bölümde yer alan cinsiyet, yaē, dönem, önceden yaēanan yer, sigara ve alkol kullanımı, düzenli spor yapma, motorlu araç kullanımı ile GDO teriminin ilk nereden duydukları gibi kiēisel bilgiler dıēında 19 soru cevaplamaları ve bunun yanında insan yaēamı üzerindeki 6 etmenin riskleri bakımından puanlandırılması ile 16 besin ürününün GDO olduĒuna dair skorlanması istenmiētir. Araētırma grubunun GDO’yu sigara, alkol, trafik, çevre kirliliĒi ve stres gibi bazı saĒlık riskleri içerisindeki yerini deĒerlendirmek amacı ile yapılan risk skorlamasında, risk algıları 1-5 üzerinden deĒerlendirilmiētir (skorlamada 1:risk yok, 2:az riskli, 3:orta riskli, 4:riskli, 5:çok riskli olarak tanımlanmıētır). GDO üretiminde Türkiye’deki mevcut duruma, yasal düzenlemelere, GDO ürünlerin etiketlendirilmesine ve öĒrencilerin kendi bilgi düzeylerini deĒerlendirmeye yönelik 19 soru beēli skalada skorlanmıētır (1: Kesinlikle katılmıyorum, 2: katılmıyorum, 3: kararsızım, 4: katılıyorum, 5:Kesinlikle katılıyorum olarak ifadelendirilmiētir). ÖĒrencilerin ankette belirtilen 16 besin ürününden GDO olduĒuna dair düēünceleri 1-5 üzerinden skorlaması deĒerlendirilmiētir ( 1:Kesinlikle GDO deĒildir, 2.GDO olmadıĒını sanıyorum, 3: Bir fikrim yok, 4:GDO olduĒunu sanıyorum, 5:Kesinlikle GDO’dur ēeklinde belirlenmiētir). Puanlama yapılması istenen ürünler ēunlardır; Domates, patates, muz, çilek, biber, mısır, pirinç, buĒday, fasulye, bezelye, kivi, yeēil sebzeler, kırmızı et, beyaz et, hazır çorba ve soya. SaĒlık risk skorları, GDO’lara iliēkin ifadelere verilen puanlar ve yukarıda adı geçen ürünler arasındaki iliēki deĒerlendirilmiētir. Keskin ve ArkadaĔları duĒu dönem-2 öĒrencileri almıē olup en az payı %5,7 ile 10 kiēinin oluēturduĒu dönem-4 öĒrencileri almıētır. Üniversite eĒitimi öncesi yaēanılan yer sorusuna %84’ü ilde yaēamaktadır. Araētırma grubunun %76’sı sigara kullanmazken, %81,7’si ise%84’ü ilde yaēamaktadır. Araētırma grubunun %76’sı sigara kullanmazken, %81,7’si ise alkol kullanmamaktadır. Ankete katılanların sadece %24,6’sı düzenli spor yaparken, %52,0’si motorlu araç kullanmaktadır. Tablo 1’de görüldüĒü gibi önceden yaēanan yer ve cinsiyete göre yapılan risk skorlaması, GDO tutum ve GDO düēünce toplam puanlamaya göre deĒerlendirildiĒinde aralarında anlamlı bir fark bulunmamıētır (p>0,05). Ancak kız öĒrencilerin ortalama puanı erkek öĒrencilerden fazla olduĒu bulunmuētur (p<0.005). GDO’lu bir gıdayı tüketmekte bir sakınca görmem ve eĒer daha ucuz ise genetiĒi deĒiētirilmiē bir gıdayı almayı tercih ederim sorularına erkek öĒrenciler kızlardan anlamlı olarak daha yüksek puan almıēlardır (p<0.005). Sigara kullananlar ve kullanmayanlar arasında yapılmıē puanlamaya göre, risk algılaması skorlaması sigara kullanmayanların lehine anlamlı olarak yüksek saptanmıētır (p=0,003), fakat GDO tutum ve GDO düēünce skalasında, sigara kullananlar ve kullanmayanlar arasından anlamlı bir fark görülmemiētir (p>0,05). Düzenli alkol kullanımına göre yapılan puanlamada, risk algılaması düzenli alkol kullanmayanlar için anlamlı derecede yüksek olduĒu izlenmiētir (p=0,022). GDO’lara karēı tutum ve düēüncede ise düzenli alkol kullananlar ile kullanmayanlar arasında anlamlı bir fark saptanmamıētır (p>0,05). Verilerin deĒerlendirilmesi SPSS 11.5 versiyon istatis- Düzenli spor alıēkanlıĒına göre yapılan araētırmada, risk tik programı kullanılarak, anova ve t-testi uygulanarak skorlaması, GDO tutum ve GDO düēüncelerinin arasında yapılmıētır. anlamlı fark olmadıĒı ortaya konmuētur (p>0,05). Motorlu araç kullananlar ve kullanmayanlara göre risk algılaması, GDO tutum ve GDO düēünceleri arasında BULGULAR puanlamalar birbirine çok yakın olup, belirgin bir fark Araētırmaya katılanların %51,4’ü (90) kadın, %48,6’sı(85) bulunmamıētır (p>0,05). erkek öĒrencilerden oluēmaktadır. Bütün dönemlerdeki Tıp fakültesi öĒrencileri öĒrenim dönemlerine göre öĒrenciler (N=240)çalıēmaya dâhil edilmesine raĒmen dönem 1-3 ve dönem 4-6 olarak gruplandırılmıētır. 73 dönem-1 öĒrencisinin % 64,3’ü(N=47), 59 dönem-2 Bu iki grubun risk algılaması puanlaması dönem 4-6 öĒrencisinin %91.5’i (N=54), 24 dönem-3 öĒrencisigrubunda yüksek bulunmuē olup, GDO tutumu ve GDO nin %54,1’i(N=13), 24 dönem-4 öĒrencisinin %41.6’sı düēünceleri ise dönem 1-3 tarafından daha yüksek (N=10), 33 dönem-5 öĒrencisinin %93,9’u(N=31) ve puanlandırıldıĒı halde aralarında anlamlı bir fark tespit 35 dönem-6 öĒrencisinin %57,1’i(N=20) anket formunu edilmemiētir(p>0,05) (Tablo 1). cevaplandırmıētır. Yapılan çalıēmada katılımcıların en büyük kısmını %30,9 pay ile 54 kiēilik grubun oluētur- GDO teriminin ilk olarak nereden duyulduĒuna dair Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Keskin ve ArkadaĔları Tablo 1. Araütırmaya katılan öùrencilerin çeüitli özelliklerine göre risk algılaması, GDO ile ilgili tutum ve düüünceleri Risk Algılaması Özellikler Önceden Yaēanan yer Đl Alkol kullanımı Spor alıēkanlıĒı Motorlu araç kullanımı Dönem Yaē GDO terimini ilk nereden duyduĒu GDO düēünce n % X±SD Anlamlılık X±SD Anlamlılık X±SD 147 84 22.68±4.13 p=0.142 Anlamlılık 53.35±8.27 p=0.292 54.46±10.65 p=0.580 51.60±6.50 t=1.05 53.28±8.55 t=0.55 Đlçe 28 16 21.42±4.03 t=1.47 Kadın 90 51,4 23.76±3.65 p=0.000 52.76±7.27 p=0.603 55.35±9.37 p=0.157 Erkek 85 48,6 21.11±4.19 t=4.46 53.40±8.77 t=-0.52 53.14±11.20 t=1.42 Evet 42 24,0 20.59±4.77 p=0.003* 53.35±10.07 p=0.794 53.90±11.11 p=0.788 52.98±7.30 t=0.26 54.39±10.11 t=-0.26 54.53±10.07 p=0.257 56.59±12.37 p=0.162 Cinsiyet Sigara kullanımı GDO tutum Hayır 133 76,0 23.07±3.73 t=-3.08 Evet 32 18,3 20.75±4.66 p=0.022* t=-2.38 t=1.40 Hayır 143 81,7 22.86±3.91 52.74±7.49 t=1.13 53.76±9.79 Evet 43 24,6 22.44±4.50 p=0.945 52.74±7.21 p=0.757 56.81±11.22 p=0.064 Hayır 132 75,4 22.49±4.02 t=-0.06 53.18±8.29 t=-0.31 53.45±9.93 Evet 84 48,0 22.09±4.22 p=0.238 Hayır 91 52,0 22.83±4.03 t=-1.18 t=1.86 52.79±7.84 p=0.663 54.34±10.56 p=0.936 53.32±8.22 t=-0.43 54.21±10.17 t=0.08 1-3 114 65.2 22.17±4.27 p=0.941 53.37±8.22 p=0.886 56.06±10.43 p=0.871 4-6 61 34.8 23.04±3.81 t=-1.33 52.50±7.67 t=0.68 54.68±10.22 t=-0.38 53.15±7.28 p=0.496 54.13±10.97 p=0.703 54.13±8.57 t=-0.14 54.39±9.88 t=-0.16 18-20 76 43.4 22.50±3.87 p=0.183 21 99 56.6 22.46±4.33 TV 82 46.9 22.29±3.77 51.57±6.32 53.60±1.15 Đnternet 40 22.9 22.35±4.97 55.02±9.42 56.55±1.49 t=0.07 Gazete 11 6.3 23.63±3.80 F=0.684 54.00±10.58 F=2.539 55.45±2.79 F=1.075 Arkadaē 14 8.0 23.35±4.08 p=0.636 57.78±9.34 50.35±3.39 p=0.376 p=0.030* Bu anket 11 6.3 23.54±3.80 54.18±7.56 56.81±3.04 DiĒer 15 8.6 21.40±4.25 50.40±7.60 52.93±2.49 * p<0.05 yöneltilen soruya araētırma grubu; tv, internet, gazete, arkadaē, bu anket ve diĒer ēeklinde yanıtlar vermiētir. Çalıēmaya katılanların %48 i GDO terimini ilk olarak televizyondan, %22.9 u internetten, %6.3 ü gazeteden, %8i arkadaēından ve %6.3 ü ise GDO ’yu ilk olarak bu anketten duymuētur. deĒiētirilmiē gıdaların satılabildiĒine %44.6’sı Türkiye’de genetiĒi deĒiētirilmiē gıda giriēini engelleyen yasaya uyulmadıĒına ve gerekli kontrollerin yapılmadıĒına kesinlikle inanmaktadırlar. Dünyadaki gıdaların genetiĒinin deĒiētirilmesini öĒrencilerin %41.1’lik bir kısmı kesinlikle doĒru bulmamaktadır. GDO tutumuna karēı yapılan puanlandırmada en ÖĒrencilerin %32.6’sı gıdaların besin içeriklerinin zenginyüksek puanlamayı alan grup arkadaēlarından duyan leētirilmesi için genetiklerinin deĒiētirilmesini kesinlikle olurken diĒerleri ile arasında anlamlı bir fark olduĒu doĒru bulmazken; % 8’i deĒiētirilmesini kesinlikle doĒru saptanmıētır (p=0,030) (tablo1). bulmaktadır. Tablo 2’de görüldüĒü gibi Türkiye’de genetiĒi deĒiēti- Gıdaların raf ömürlerini uzatmak ve böceklere ve rilmiē tohumlarla üretim yapılmasını katılımcıların %40 tarım ilaçlarına daha dayanıklı ürün elde etmek için kesinlikle doĒru bulmazken; %12.6 sı kesinlikle doĒru genetiklerinin deĒiētirilmesini kesinlikle doĒru bulmabulmakta, %21.7’si ise bu konuda kararsız kalmıētır. yanların oranı %34.9 olarak belirlenmiētir. ÖĒrencilerin %48.6’sı ēu an satın aldıĒı gıdaların içinde Katılımcıların %28.6’sı alıēveriēlerinde ürünlerin etiketgenetiĒi deĒiētirilmiē ürünler olabileceĒini düēünmekte, lerini kesinlikle okurken; %14.3’ü hiç okumamaktadır. %5.7’si kesinlikle düēünmemektedir. Bir gıdanın etiketinde genetiĒi deĒiētirilmiē gıda olup Ankete katılan öĒrencilerin %51.4’ü Türkiye’de genetiĒi olmadıĒının mutlaka belirtilmesi gerektiĒini düēünülenCilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Keskin ve ArkadaĔları Tablo 2. Öùrencilerin GDO’lar hakkındaki düüünceleri. Sorular Kesinlikle katılmıyorum katılmıyorum kararsızım katılıyorum Kesinlikle katılıyorum Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Türkiye’de genetiùi deùiütirilmiü tohumlarla üretim yapılmasını doùru buluyorum 70 40.0 30 17.1 38 21.7 15 8.6 22 12.6 ûu an satın aldıùımız gıdaların içinde genetiùi deùiütirilmiü ürünler olabileceùini düüünüyorum 10 5.7 8 4.6 26 14.9 46 26.3 85 48.6 Türkiye’de genetiùi deùiütirilmiü gıdalar satılabilmektedir 8 4.6 8 4.6 26 14.9 43 24.6 90 51.4 Türkiye’de genetiùi deùiütirilmiü gıda giriüini engelleyen yasaùa uyulduùunu ve gerekli kontrollerin yapıldıùını düüünüyorum 78 44.6 52 29.7 23 13.1 9 5.1 13 7.4 Dünyadaki açlıùın giderilmesi için gıdaların genetiklerinin deùiütirilmesini doùru buluyorum 72 41.1 32 18.3 47 26.9 12 6.9 12 6.9 Gıdaların besin içeriklerinin zenginleütirilmesi için genetiklerinin deùiütirilmesini doùru buluyorum 57 32.6 40 22.9 39 22.3 25 14.3 14 8.0 Gıdaların raf ömürlerini uzatmak,böceklere ve tarım ilaçlarına daha dayanıklı ürün elde etmek için genetiklerinin deùiütirilmesini doùru buluyorum 61 34.9 30 17.1 43 24.6 27 15.4 14 8.0 Alıüveriülerimde ürünlerin etiketlerini okurum 25 14.3 25 14.3 34 19.4 41 23.4 50 28.6 Bir gıdanın etiketinde genetiùi deùiütirilmiü gıda olup olmadıùının mutlaka belirtilmesi gerektiùini düüünüyorum 17 9.7 9 5.1 19 10.9 30 17.1 100 57.1 GDO’lu bir gıdayı tüketmekte bir sakınca görmem 64 36.6 43 24.6 36 20.6 17 9.7 15 8.6 úleride çocuklarım olduùunda GDO’lu gıda tüketmelerinde bir sakınca görmem 81 46.3 35 20.0 32 18.3 15 8.6 12 6.9 Eùer daha ucuz ise genetiùi deùiütirilmiü bir gıdayı almayı tercih ederim 89 50.9 36 20.6 20 11.4 12 6.9 18 10.3 Genetiùi deùiütirilmiü gıda üretimi doùadaki tüm canlılar açısından risklidir 25 14.3 32 18.3 51 29.1 21 12.0 46 26.3 Genetiùi deùiütirilmiü gıdalar hakkında yeterli düzeyde bilgiye sahip olduùumu düüünüyorum 34 19.4 56 32.0 54 30.0 21 12.0 10 5.7 Toplumun genetiùi deùiütirilmiü gıdalar hakkında yeterince bilgilendirildiùini düüünüyorum 81 46.3 52 29.7 24 13.7 7 4.0 11 6.3 Genetiùi deùiütirilmiü gıdalar hormonlu ya da katkı maddeli gıdalarla aynı anlama gelmektedir 44 25.1 56 32.0 41 23.4 22 12.6 12 6.9 GDO ların üretimi ve tüketimi antibiyotiklere dirençli mikroorganizmaların geliüimine neden olur. 18 10.3 25 14.3 64 36.6 46 26.3 22 12.6 GDO ların üretimi ve tüketimi toplumda görülen allerjik reaksiyonların artmasına-azalmasına neden olur. 13 7.4 12 6.9 68 38.9 52 29.7 30 17.1 GDO lar bazı hastalıkların tedavisinde kullanılabilir. 30 17.1 29 16.6 71 40.6 26 14.9 19 10.9 Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Keskin ve ArkadaĔları lerin oranı ise %57.1 olarak tespit edilmiētir gıdalar hakkında yeterince bilgilendirilmediĒini kesinlikle GDO’lu bir gıdayı tüketmekte bir sakınca görmem düēünenlerin oranı %46.3 olduĒu görülmüētür. sorusuna kesinlikle katılmıyorum cevabını verenlerin GenetiĒi deĒiētirilmiē gıdalar hormonlu ya da katkı oranı %36.6 iken; ileride çocuklarım olduĒunda GDO’lu maddeli gıdalarla aynı anlama gelmektedir sorusuna gıda tüketmelerinde bir sakınca görmem sorusuna ke- olumsuz cevap verenlerin oranı %57.1 iken; kararsız sinlikle katılmıyorum diyenlerin oranı ise %46.3 olarak kalanların oranı %23.4’de kalmıētır. saptanmıētır. GDO ların üretimi ve tüketimi antibiyotiklere dirençli mikroorganizmaların geliēimine neden olduĒu hakkında % 36.6 oranla katılımcılar kararsız kalırken %24.6 olumsuz, %38.9 olumlu yanıt vermiētir. Daha ucuz olduĒu için genetiĒi deĒiētirilmiē bir gıdayı satın almayı öĒrencilerin %50.9 ‘u kesinlikle tercih etmeyeceklerini ifade etmektedirler. GenetiĒi deĒiētirilmiē gıda üretimi doĒadaki tüm Ankete katılanların %38.9’unun GDO ların üretiminin canlılar açısından %26.3 oranla kesinlikle riskli bulu- ve tüketiminin toplumda görülen allerjik reaksiyonların nurken; %29.1’lik kesim bu konuda kararsız olduĒunu artmasına veya azalmasına neden olup olmadıĒı hakkında belirtmiētir. bir fikri yok iken; %7.4ü kesinlikle neden olmayacaĒını GenetiĒi deĒiētirilmiē gıdalar hakkında katılımcıla- %17.1’i kesinlikle neden olacaĒını düēünmektedir. rın %32’si yeterli düzeyde bilgiye sahip olmadıklarını, GDO ların bazı hastalıkların tedavisinde kullanıla%19.4’ü kesinlikle bilgi sahibi olmadıklarını, %5.7 si ise bileceĒini düēünen öĒrencilerin oranı %25.8;kararsız kesinlikle yeterli bilgiye sahip olduklarını düēünmekte- kalanların oranı ise %40.6’a çıkmaktadır (Tablo 2). dirler. Bununla birlikte toplumun genetiĒi deĒiētirilmiē Çalıēmanın bu bölümünde tıp fakültesi öĒrencilerinin Tablo 3. Araütırmaya katılan öùrencilerin çeüitli risk faktörleri konusundaki deùerlendirmeleri. Risk yok Risk Faktörleri Sigara Sayı (n) 5 Yüzde (%) 2.9 Az riskli Sayı (n) 6 Yüzde (%) Orta risk Sayı (n) Yüzde (%) Riskli Sayı (n) Çok Riskli Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) 109 62.3 3.4 13 7.4 42 24.0 Alkol 11 6.3 20 11.4 31 17.7 51 29.1 62 35.4 Trafik 4 2.3 39 22.3 63 36.0 44 25.1 25 14.3 Çevre 4 2.3 25 14.3 46 26.3 53 30.3 47 26.9 Stres 2 1.1 12 6.9 35 20.0 39 22.3 87 49.7 GDO 18 10.3 33 18.9 43 24.6 44 25.1 37 21.1 sigara, alkol, trafik, çevre, stres ve GDO faktörlerini risk rülmektedir. bakımından yorumlamaları istenmiētir (tablo 3). Domatesin kesinlikle GDO olduĒunu düēünenlerin Çok riskli olarak %62.3 oranında puanlanan sigara, oranı %42.9; GDO olduĒunu sananların oranı ise %40 katılımcılar arasında en riskli faktör olarak görülmüētür. bulunmuētur. Patatese kesinlikle GDO olduĒunu ve olaĐkinci sırada ise %49.7 oranında çok riskli olarak ta- bileceĒini düēünenlerin oranı %42.9 iken; fikri olmanımlanan faktör stres olmuētur. GDO hakkındaki bilgi yanların %31.4 tür. Muz hakkında ise yine %31.4 ün ve tutumların deĒerlendirildiĒi bu ankette GDO’yu çok fikri yok iken; %29.1 i GDO olabileceĒini düēünmektedir. riskli görenlerin oranı %21.1 bulunmuētur. Çevre ve alkol Katılımcıların %37.7 si çileĒin GDO olabileceĒini ifade faktörlerine ise sırasıyla %30.3 ve %29.1 oranlarıyla riskli ederken; %34.9 u kesinlikle GDO’dur demiētir. Biberin yanıtı alınmıētır. En fazla orta riskli yanıtı alınan faktör GDO olup olmadıĒı konusunda %36 katılımcı kararsız ise %36 oran ile trafiktir. Risk yok yanıtı ise %6.3 oranla kalırken %29.7’si GDO olabileceĒini belirtmiētir. Ankete alkole; %10.3 oranla ise GDO ya verilmiētir. katılan öĒrencilerin %32.6’sı mısır kesinlikle GDO dur Araētırmaya katılan öĒrencilerin bazı ürünlerde GDO ;%24.6’sı GDO olduĒunu sanıyorum;%4’ü ise kesinlikle olup olmadıĒı hakkındaki düēünceleri Tablo 4’te gö- GDO deĒildir yanıtını vermiētir. Katılımcıların %38.3’ü Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Keskin ve ArkadaĔları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Tablo4. Araütırmaya katılan öùrencilerin çeüitli ürünlerin GDO olup olmadıùı hakkındaki düüünceleri Ürünler Domates Kesinlikle GDO deùildir GDO olmadıùını sanıyorum Bir fikrim yok GDO olduùunu sanıyorum Kesinlikle GDO’dur Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) 9 5.1 4 2.3 17 9.7 70 40.0 75 42.9 Patates 11 6.3 34 19.4 55 31.4 47 26.9 28 16.0 Muz 9 5.1 27 15.4 55 31.4 51 29.1 33 18.9 Çilek 5 2.9 13 7.4 30 17.1 66 37.7 61 34.9 Biber 10 5.7 25 14.3 63 36.0 52 29.7 25 14.3 Mısır 7 4.0 25 14.3 43 24.6 43 24.6 57 32.6 Pirinç 15 8.6 42 24.0 67 38.3 28 16.0 23 13.1 Buùday 19 10.9 40 22.9 65 37.1 33 18.9 18 10.3 Fasulye 16 9.1 32 18.3 59 33.7 48 27.4 20 11.4 Bezelye 16 9.1 29 16.6 54 30.9 52 29.7 24 13.7 Kivi 14 8.0 22 12.6 61 34.9 46 26.3 32 18.3 Yeüil sebze 11 6.3 34 19.4 57 32.6 48 27.4 25 14.3 Kırmızı et 23 13.1 38 21.7 61 34.9 34 19.4 19 10.9 Beyaz et 18 19.3 38 21.7 60 34.3 32 18.3 27 15.4 Hazır çorba 10 5.7 9 5.1 41 23.4 45 25.7 70 40.0 Soya 10 5.7 13 7.4 52 29.7 39 22.3 61 34.9 pirinç; %37.1’i buĒday;%33.7 si fasulye; %34.9’u kivi ; %32.6’sı ise yeēil sebze hakkında fikirleri olmadıklarını belirtmiēlerdir. Bezelye hakkında ise %29.7 GDO olabilir derken; %30.9 fikirsiz kalmıētır. Kırmızı et ve beyaz et sırasıyla %13.1 ve %19.3 oranlarıyla kesinlikle GDO deĒildir cevabını almıētır. Hazır çorbaya ise %25.7 oranında GDO olduĒunu sanıyorum;%40 oranında kesinlikle GDO dur cevabı verilmiētir. Soya katılımcıların %34.9 u tarafından kesinlikle GDO olduĒunu belirtilirken %22.3’ü GDO olabileceĒini söylemiētir (tablo 4). TARTIđMA Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi öĒrencileri üzerinde yapılan bu çalıēmada; öĒrencilerin, belirtilen bazı etmenlerin insan saĒlıĒı üzerine olan risklerinin deĒerlendirilmesinde sigara ilk sırayı alırken, araētırmanın konusu olan GDO, stres, alkol ve çevre etmenlerinden sonra 5. sırayı almıētır. Avrupa’da yapılan halk saĒlıĒını tehdit eden risklere yönelik halkın algısını deĒerlendiren Eurobarometer çalıēmasında ise gıda ile ilgili risk faktörlerinde GDO ilk sıraları aldıĒı görülmüētür (16). Bu farklılık Türkiye’de GDO ile ilgili toplum bilincinin yeni oluēmaya baēlamasıyla açıklanabilir. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Demir ve arkadaēlarının 2007 yılında yaptıĒı çalıēmada, GDO terimini katılımcıların %28.92’i ilk defa çalıēma sırasında duymuē olmasına karēın, bu çalıēmada ise bu oran %6.3’te kalmıētır. Bu azalma geçen üç yıl içerisinde toplumun GDO konusunda bilgi düzeyinin artmasından ve araētırma grubunun farklılıĒından kaynaklanmaktadır(19). Demir ve arkadaēlarının araētırmasında GDO terimini ilk kez katılımcıların %41’i televizyondan, %12’si gazeteden , %10’u internetten, %1 radyodan duyarken, bu çalıēma da ise %48 i televizyondan, %22.9 u internetten, %6.3 ü gazeteden, %8i arkadaēından ve %6.3 ü ise TV, gazete ve internetten duymuētur. Duyulma oranında TV etkisinin daha yüksek bulunması, TBMM’nin 2009 yılının son aylarında çıkardıĒı, ardından yürürlükten kaldırılan GDO Yasası hakkında çok fazla haber yayınlanmasına ve kamuoyunun gündeminde uzun süre kalmasına baĒlıdır. Yine aynı çalıēmada Türkiye’de genetiĒi deĒiētirilmiē tohumlarla üretim yapılmasını doĒru bulmayanların oranı %81.6 iken, bu araētırmada bu oran %57.1’de kalmıētır. Bu fark 2007’den bu güne deĒiēen ekonomik ēartlara baĒlanabilir. Zorlaēan ekonomik ēartlar ürün verimini arttırmasından dolayı araētırmaya katılanların GDO’lu Keskin ve ArkadaĔları tarıma daha olumlu bakmasına sebep olmuētur. đuan satın alınan gıdaların içeriĒinde GDO olabileceĒini düēünmeyenlerin oranı %14.2 iken, bu çalıēmada %10.3’tür Bu fark toplumun ēuan satılan ürünlere güvenin azaldıĒı ēeklinde yorumlanabilir. Çalıēmamızda GDO’ların dünyadaki açlık sorunu, gıdaların besin içeriklerinin zenginleētirilmesi ve tarım ilaçlarına veya böceklere daha dayanıklı ürün elde etmek amacıyla kullanılması konusuna katılımcılar 2007’deki Demir ve arkadaēlarının yaptıĒı toplum çalıēmasına oranla daha olumlu bakmıēlardır (19). Yapılan bu çalıēmamızdaki katılımcı grubun tıp fakültesi öĒrencileri olması, diĒer çalıēmanın ise daha geniē bir meslek grubunu içermesi bu farkın ortaya çıkmasında etkin bir faktör olmuētur. Tıp fakültesi öĒrencilerinin halk saĒlıĒı açısından açlıĒın ve pestisitlerin, GDO ya nispeten daha riskli olduĒunu düēündüklerini göstermektedir. GDO olduĒu bilinen ürünleri tüketmek, çocuklarının tüketmesine izin vermek ve daha ucuz ise bu ürünleri almak, bu araētırma katılımcılarına göre Demir ve arkadaēlarının yaptıĒı çalıēma grubuna göre daha az tercih edilmiētir. Bu tercih farkı öĒrencilerin daha genç olması, risklere karēı daha cesur olmaları, çocuk sahibi olmamaları ve ekonomik açıdan baĒımlı bir yaēam sürdürmeleri ile açıklanabilir. “GenetiĒi deĒiētirilmiē gıda üretimi tüm canlılar açısından risklidir” önermesine katılmayanların oranı geniē bir meslek grubu için yapılan araētırmada %17 iken, tıp eĒitimi alan bu araētırma grubunda ise %33’tür.Bu durum tıp fakültesi öĒrencilerinin GDO’ ların ekosistem üzerine etkileri konusunda daha bilinçli olduĒunu göstermektedir. Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal bu üç gıda ve hazır çorbaya bu kadar ēüpheyle yaklaēılması doĒallıktan uzak bir izlenim sergilemelerinin etkisiyle açıklanabilir. Ergin ve arkadaēları katılımcılarının hazır çorba ve soyanın GDO içerme olasılıĒının sıklıkla bilinmediĒini belirtirken ve çalıēmalarında hazır çorba ve soyanın GDO’lu olmayacaĒının düēünülmesi ile paketlenmiē gıdaların hammadde içeriĒinin GDO olabileceĒine dair bilginin de eksik olduĒunun gösterildiĒini ifade etmiēlerdir. Ancak 2008 yılındaki araētırmanın aksine bu çalıēmada soya ve hazır çorba en fazla GDO olabileceĒi düēünülen gıdalar olmuētur. Öte yandan Tıp fakültesi öĒrencileri paketlenmiē gıdaların katkı maddelerinin GDO olabileceĒi hakkında daha bilinçli bir grup olarak deĒerlendirilebilir. Zhong F. ve arkadaēları tarafından Çin’de yapılan çalıēmada Çin’deki tüketicilerin % 43.4’ü GDO’yu duyduĒunu,% 26.0’sı hakkında bilgi sahibi olduĒunu ifade etmiēlerdir (21). GDO’yu duyan erkeklerin oranı kadınlardan anlamlı bir ēekilde yüksek olduĒu halde hakkında bilgi sahibi olma açısından farklılık bulunmamıē ve tüketicilerin %33.17’si güvenli, %19.23’ü güvensiz bulduklarını geri kalanı ise herhangi bir fikirleri olmadıĒını ifade etmiēlerdir. Bizim çalıēmamızda ise GDO’yu duyanların oranı %93.7’dir ve %41.1’i dünyadaki gıdaların genetiklerinin deĒiētirilmesini kesinlikle doĒru bulmamaktadır. Bu fark araētırma grubu ve iki araētırma arasındaki zaman farklılıĒından kaynaklanmaktadır. Wen S. Chern ve Kyrre Rickertsen’in Norveç, ABD, Japon ve Tayvan öĒrencilerini dahil ettiĒi çalıēmada GDO’yu ilk defa duyanların yüzdesi sırasıyla 11,24, 3 ve 4 olup bu çalıēmada Japon ve Tayvanlı öĒrencilere yakın bir sonuç(%6.3) bulunmuētur (22). Pestisitlerin kullanımını azaltması, besleyici deĒerini artırması ve maliyeti düēürmesi gibi yararlarından dolayı Norveçlilerin %40’a, Amerikalıların %70’e yakını GDO’yu tüketmeye istekli bulunmuēlardır. Bu çalıēmada ise dünyadaki açlıĒın giderilmesi için gıdaların genetiklerinin deĒiētirilmesine katılanların oranı %59.4 olarak görülmüētür ve bu oran Norveçlilerde yüksek Amerikalılarda düēük bulunmuētur. Norveçlilerin %80’i, Amerikalıların %40’ı GDO ların bazı kiēilerde alerjik reaksiyonlara neden olacaĒını düēünürken araētırmamızda saptanan bu oran ise % 14.0’da kalmıētır. Bu farklılık GDO konusunda toplumun bilgi düzeyi eksikliĒinden kaynaklanmaktadır. Bu çalıēmada katılımcıların %82.9’u domatesin GDO olduĒunu düēünmektedir. Ergin ve arkadaēlarının 2008 yılında yaptıĒı çalıēmada ise bu oran %67.4 olarak bulunmuētur (20). Çalıēmamızda bulunan bu yüksek oran domatesin uzun yıllardır kamuoyunda “hormonlu” olarak bilinmesinden dolayı önyargıyla yaklaēılan bir gıda haline gelmesi ve bununla birlikte “hormonlu” ve GDO kavramlarının toplum tarafından tam olarak birbirinden ayırt edilememesiyle ile açıklanabilir. Yine aynı çalıēmada GDO olma olasılıĒı konusunda en sık ēüphe edilen gıdalar mısır, pirinç, tavuk eti, buĒday ve patates olurken bu çalıēmada ise çilek, mısır, soya, hazır çorba ve muz olmuētur. Her iki çalıēmada da mısır yüksek oranla ēüphelenilen bir gıda iken, bu çalıēmada ilave Elde edilen veriler doĒrultusunda GDO risk algılaolarak çilek, soya ve hazır çorba sıklıkla GDO olduĒu masında kız öĒrencilerin ortalama puanının erkek öĒdüēünülen ürünler olduĒu görülmektedir. Son yıllarda rencilerden anlamlı derecede fazla (p<0.005) olması ambalajlı olarak satıēında belirgin bir artıē fark edilen Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal bu ürünlere kızların bakıēının daha güvensiz olduĒunu göstermektedir. GDO’lu bir gıdayı tüketmekte bir sakınca görmem ve eĒer daha ucuz ise genetiĒi deĒiētirilmiē bir gıdayı almayı tercih ederim sorularına erkek öĒrenciler kızlardan anlamlı olarak daha yüksek puan almıēlardır (p<0.005). Bu durum risk algı puanlarının düēüklüĒü ile paralellik göstermektedir. GDO yu ilk arkadaēlarından duyanlar GDO tutumuna karēı yapılan puanlandırmada en yüksek puanlamayı alan grup olması (p=0,030) arkadaēların birbirleri üzerindeki etkinliĒini göstermesi açısından önemli olmaktadır. Düzenli alkol kullananlar kullanmayanlara göre GDO risk algılamasını önemsememektedirler (p=0,022). Düzenli alkol kullanarak risk altında olan grup olmasından dolayı GDO’dan kaynaklanan riski daha az tehlikeli buluyor olabilir ēeklinde açıklanabilir. SONUÇ ve ÖNERĐLER Türkiye gibi dört mevsimin aynı anda yaēanabildiĒi bir coĒrafyada pek çok ürünün doĒal gen kaynaklarıyla da üretilebilmesi göz önüne alınırsa, GDO’lu tohumların kontrolsüzce ekimine, iç ve dıē piyasada denetimine, akademik mercilerin yeterli araētırma yapmasına, ilgili yasama ve yürütme makamlarınca kontrol ve devamlılıĒın saĒlanmasına ihtiyaç vardır. Halk saĒlıĒı konusunda topluma önemli düzeyde danıēmanlık hizmeti vermekte olan hekim adaylarının GDO’nun insan saĒlıĒı üzerine olan etkileri ile ilgili bilgi düzeylerinin düēük bulunmasından dolayı bu konuda eĒitim eksikliklerinin giderilmesi, farkındalık çalıēmalarının yapılması ve seminer programlarına güncel konuların eklenmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR Keskin ve ArkadaĔları tarihi: 11/07/2007]. 4. Maclean N. 5. Genetically modified fish and their effects on food quality and human health and nutrition. TrendsFood Sci Technol. 2003; 14: 242-252. 5. International Service for the Acquisition of AgriBiotechnology Applications , http://www.isaaa.org, July2005. 6. Study, Strong Growth for Biotech Crops, European Biotechnology Science&Industry News, 4 (1-2), 5, 2005. 7. Kıyak S., Genetik Olarak DeĒiētirilmiē Gıdalar, Cartagena Biyogüvenlik Protokolü ve Türkiye’de Durum(1), Çevreye Genç Bakıē, 2004; 4: 14-22. 8. Kıyak S., Genetik Olarak DeĒiētirilmiē Gıdalar, Cartagena Biyogüvenlik Protokolü ve Türkiye’de Durum(2), Çevreye Genç Bakıē, 2004; 5, 1-20. 9. Çelik V,Turgut D.Balık, Erciyes Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2007; 23: 13 - 23. 10. Yanaz S., Genetik Olarak DeĒiētirilmiē Organizmalar (GDO) Konusu ve Cartagene Biyogüvenlik Protokolü,T. C. Baēbakanlık Dıē Ticaret MüsteēarlıĒı Dergisi, http://www.dtm.gov.tr/ead/DTDERGI/nisan2003/genetik.htm, 2003. 11. Ahmed F.E., Detection of Genetically Modified Organisms in Foods, Trends in Biotechnology, 2002; 20: 215-223. 12. Whitney S.L., et al., “This Food May Contain…” What Nurses Should Know About Genetically EngineeredFoods, Nursing Outlook, 2004; 52: 262-266. 13. TüysüzoĒlu B.B, et al., Türkiye’de GDO, Bilim ve Teknik, 2004; 443: 36-43. 1. Food Safety Department (WHO). 2005. Modern 14. Günaydın G. (Ziraat Müh. Odası Genel merkezfood biotechnology, human health and development: yayını). 2004. GDO: Türkiye yararına mı? an evidence-based study. http://www.who.int/foodsafety/publications/biotech /biotech_en.pdf [Eriēim tarihi: http://www.zmo.org.tr/genel/bizden_detay.php?kod=1 53&tipi=5&sube=0 [Eriēim tarihi:15.05.2007] 27.03.2007] 2. World Health Organisation. Food Safety Department. 15. Ziraat Müh. Odası Genel merkez yayını. 2007. 20 Questions on genetically modified_(GM)_foods._ STK’lar bastırdı, GDO talimatı kaldırıldı. 2007._http://www.who.int/ foodsafety/publications/biotech/ http://www.zmo.org.tr/genel/bizden_detay.php[Eriēi en/20questions_en.pdf_[Eriēim_tarihii:_11/07/2007]. mtarihi:15.05.2007] 3. Altındiēli A, Sındır K. Organik tarım ve GDO’lara 16. Eurobarometer, European Commission.2006. bakıē açısı. Ekolojik Tarım Organizasyonu DerneĒi._http:// Special EUROBAROMETER 238 “RiskIssues”. Risk Iswww.tedgem.gov.tr/yayim/e_orga nik_sunu.htm [Eriēim sues Executive Summary on FoodSafety._http://www. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Keskin ve ArkadaĔları bfr.bund.de/cm/221/risk_issues_executive_summary_ on_food_safety.pdf[Eriēim tarihi:15.05.2007]. 17. http://ec.europa.eu/food/food/biotechnology/gmo_labelling_en.htm(Eriēimtarihi:02.02.2010) Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Meslek Yüksekokulu ÖĒrencilerinin GenetiĒi DeĒiētirilmiē Organizmalara Dair Bilgi Tutum ve Davranıēları. TAF Prev Med Bull. 2008; 7: 503-508. 21. Zhong F., Marchant, M.A., Ding, Y., & Lu, K. (2002). GM foods: A Nanjing case study of Chinese 18. M.K., Hursti, U.K.K. Consumer attitudes towards genetically modified foods. Appetite 39:9-24.M.K., Hursti, consumers’ awareness and potential attitudes. AgBiU.K.K. 2002. Consumer attitudes towards genetically oForum, 2002; 5: 136-144. Available on the World Wide Web: http://www.agbioforum.org. modified foods. Appetite 2002; 39: 9-24. 19. Demir A, Pala A, GenetiĒi DeĒiētirilmiē Orga- 22. Wen S. Chern and Kyrre Rickertsen “Consumer nizmalara Toplumun Bakıē Açısı, Hayvansal Üretim Acceptance of GMO:Survey Results from Japan, Norway, Taiwan, and the United States” Taiwanese Agricultural Dergisi, 2007; 48: 33-43. Economic Review, 2001; 7: 1-28. 20. Ergin I, Gürsoy đT, Öcek ZA, ÇiçeklioĒlu M. SaĒlık Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Apseden úzole Edilen Streptococcus Constellatus Olgu Sunumu Streptococcus Constellatus Isolated From an Abscess: A Case Report Dr. Ahmet Balıkçı *, Dr. Manuk Manukyan **, Dr. UĒur Deveci **, Dr. Aynur Topkaya * ÖZET: SUMMARY: Amaç: Streptococcus milleri grubunda yer alan Streptococcus constellatus nadir görülen apse etkenlerinden bir tanesidir. Olgumuz 68 yaēında bayan hasta saĒ böĒür bölgesinde meydana ēiēlik nedeniyle hastanemiz cerrahi servisine baēvurmuētur. Apseden drenajla alınan örnekten saf kültür halinde S. constellatus üretilmiētir. Olgu perkütan drenaj ve uygun antibiyotikle tedavi edilmiētir. Apse örneklerinde S. constellatus gibi nadir ve zor üreyen bakterilerin de etken olabileceĒi göz önünde bulundurulmalıdır. Objective: Streptococcus constellatus is included in the Streptococcus milleri group which is a rare patogen bacteria isolated from abscess. We report a case of 68-yearold women who presented to our emergency ward with swollen in her right psoas area. S. constellatus as a pure culture grew in the culture of abscess specimen which is obtained by percutaneous drainage. The patient was succesfully treated with local drainage and appropriate antimicrobials. S. constellatus is a rarely isolated bacteria from abscess sample. It should be considered that slowly groving bacterias such as S. constellatus can be a potential pathogen of abscess. Anahtar kelimeler: streptococcus constellatus, abse. Key words: streptococcus constellatus, abscess. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 * TC. Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilimdalı ** TC. Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilimdalı Maltepe Balıkçı ve ArkadaĔları GĐRĐđ Streptococcus milleri ya da Streptococcus anginosus grubu Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus ve Streptococcus anginosus olmak üzere üç bakteriden oluēur. Bu bakteriler normal insan orofaringeal, gastrointestinal ve vajinal florasının bir parçası olarak bulunabilirler. Bu organizmalar nadir olarak derin doku apsesi, organ apseleri (beyin,karaciĒer), bakteriyemi, endokardit, diē enfeksiyonları ve sepsise neden olurlar (1). Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Mikrobiyolojik inceleme: Drenaj sırasında alınan apse örneĒi, yarım saat içersinde mikrobiyoloji laboratuvarına ulaētırılmıētır. Gram boyama yöntemiyle hazırlanan preparatın direkt mikroskopik incelemesinde bol polimorf nüveli lökositler ve gram pozitif koklar görülmüētür. (Resim 1.) Kültür için örnek % 5 koyun kanlı agar, çikolatamsı agar, Mc conkey agar, anaerop katı besiyeri ve sıvı besiyeri olarak da thioglikolatlı buyyona ekilmiētir. Anaerop besiyeri %10 CO2 ‘li ortam olarak mumlu kavanozunda o S. intemedius ve S.constellatus bakterilerileri apse- iki gün, diĒer besiyerleri aerop ortamda 37 C ’de bir lerden S. anginosus bakterilerisine göre daha sık izole gün inkübe edilmiētir. edilirler. S. constellatus diĒerlerine göre daha sık olarak Đnkübasyon sonunda çikolatamsı agarda ince haeodontojenik, peripulmoner ve genitoüriner enfeksiyon- mophilus kolonilerine benzer zayıf bir üreme saptanmıē lardan izole edilir. Özellikle diabetik ve intravenöz ilaç inkübasyon ikinci güne uzatılmıētır. Đkinci gün sonunda baĒımlılarında deri ve yumuēak doku enfeksiyonlar; çikolatamsı ve anaerop besiyerinde saf kültür halinde nötröpenik ve altta yatan hastalıĒa baĒlı ( iskemik kalp gram boyamada zayıf gram pozitif boyanan koloniler hastalıĒı, kronik obstriktif AkciĒer hastaĒı v.b) sitoksik üremiētir. Kanlı besiyerinde ise ancak dördüncü günün ilaç kullanan hastalarda fulminant bakteriyemiye ve sonunda beta hemoliz yapan koloniler üremiētir. Thiendokardite sebep olmaları önemlidir (2, 3). oglukolatlı sıvı besiyerinden de Gram boyama yapılmıē Bu yazıda lomber bölgeden alınan apse kültüründen zincir yapmıē gram pozitif koklar görülmüētür. Katalaz S. constellatus üretilen, oral antibiyotik ve perkütan negatif olan kolonilerin streptokok oldukları düēünülmüē eldeki saf kültürden API 20 Strep. hazır tanı kitleri drenajla tedavi edilen bir olgu sunulmuētur. (Biomerieux) ile S. constellatus tanısı konulmuētur. OLGU Klinik inceleme: Altmıē sekiz yaēında kadın hasta saĒ böĒür bölgesinde aĒrı ve ēiēlik sebebiyle, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil PolikliniĒi’ne baēvurmuē ve Cerrahi KliniĒine yatırılmıētır. Hasta, 2005 yılında vajinal kanser sebebiyle opere edilmiē ve sonrasında radyoterapi görmüētür. 2008 ve 2009 yıllarında birer olmak üzere toplam iki defa ileus geçirmiētir. Öyküsünden yakınmalarının yaklaēık bir ay önce baēladıĒı, saĒ böĒür bölgesinde baēlayan ēiēliĒin zamanla büyüyerek ortasının kızardıĒı öĒrenilmiētir. CLSI önerilerine göre Kirby-Bauer disk difüzyon tekniĒi ile yapılan antibiyotik duyarlılık testinde suē penisilin, vankomisin, eritromisin, tetrasiklin ve trimethoprim/ sulfometaksazole duyarlı, klindamisine dirençli bulunmuētur (4). Yapılan sistemik muayenesinde genel durumu iyi olan hastanın saĒ sırt bölgesinde 15 x 20 cm. boyunda cilt altı kitle tespit edildi. Kan basıncı 110/60 mmHg., nabız 72 /dk., ateē 36º C idi. Laboratuvar incelemelerinde ; Hb 7.15 g/dl, BK 18.000/mm3 , hemotokrit % 23.81 bulunmuētur. Hastaya, perkütanöz apse drenajı uygulanmıē ve apse boēluĒuna dren yerleētirilerek takip edilmiētir. Resim 1: Apse örneùinden yapılan Gram boyamada zayıf gram pozitif boyanma özelliùi gösteren koklar. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal TARTIđMA Balıkçı ve ArkadaĔları KAYNAKLAR Apse örneklerinden en sık izole edilen mikroorganiz- 1. R A Whiley, D Beighton, T G Winstanley, H Y Fraser, malar; Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, and J M Hardie. Streptococcus intermedius, StreptoEnterobacteriaceae spp., Pseudomonas aeruginosa, coccus constellatus, and Streptococcus anginosus (the Enterococcus spp. ve anaerop bakterilerdir (2). Streptococcus milleri group): association with different S.constellatus’un içinde bulunduĒu S. anginosus grubu body sites and clinical infections. J Clin Microbiol. Jabakteriler sıklıkla normal florada bulunurlar. S. angi- nuary 1992; 30: 243–244. nosus grubu içinde S. intermedius ve S.constellatu,s S. anginosus’a göre daha sık apse lezyonlarına neden olurlar. S.constellatus sıklıkla diz apselerinden izole edilmekle birlikte komēuluk ve hematojen yayılımla solid organ apselerine ve septik ēoka sebep olabilir ( beyin,akciĒer, karaciĒer vb.). 2. Winn WC, Jr., Allen SD, Janda WM, Koneman EW, Schreckenberger PC, Winn WC. Jr: Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, Philadelphia, JB Lippincott, 6th Edition (in press--October), 2005 Söz konusu olguda hastanın sırt bölgesinde kısa sürede apse geliēmiētir. Hastanın yaēlı olması ve vajinal tümör nedeniyle opere edilip radyoterapi almıē olmasının S.constellatus’a baĒlı apse geliēimini kolaylaētırdıĒı düēünülmektedir. M100-S19, 2009. 3. TopcuoĒlu NB, Kasımova Z, Kaynar A, Külekçi G. S.constellatus’un polisakkarit kapsülü, lenfosit-fib- Odontojen Kaynaklı bir abseden izole edilen klindamisine roblast proliferasyon önleyen proteinleri ve hyalunori- dirençli Streptococcus constellatus: Olgu sunumu. Đ.Ü. daz sentezinin patogenezinde rol aldıĒı gösterilmiētir. Diē Hek Fak Derg. 2004; 38: 31-36. Unsworth’ün yaptıĒı bir çalıēmada hyaluronidaz enzimin 4. Clinical and Laboratory Standards Institute: Perhücre matriksini çözerek apse oluēumuna katkıda bu- formance standards for antimicrobial susceptibility teslunduĒu gösterilmiētir (5, 6, 7). ting. 19th Informational Supplement. CLSI documant 5. Wen-Cheng Tsai, Liang-Kai Chang, Tzu-Chiang Lin. Streptococcus constellatus causing myocardial abscess complicated by cerebritis. J Microbiol Immunol Infect 2004;37:63-66. Đzole edilen suē, penisilin, eritromisin ve tetrasiklin’e 6. H. Đ. Sarı, B. Aygen, O. Yıldız, D. Eēel Streptococcus duyarlı klindamisin’e dirençli bulunmuētur. Yapılan çe- Intermedıus’a BaĒlı Dalak Apsesi: Bir Olgu Sunumu. ēitli çalıēmalarda S. anginosus grubu bakterilerin genel Đnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2003 ;17: olarak penisilin grubu antibiyotiklere duyarlı, tetrasiklin, 349-351. klindamisin ve eritromisin’e duyarlı veya dirençli olabildiĒi 7. P F Unsworth. Hyaluronidase production in Strepbildirilmiētir (8). tococcus milleri in relation to infection. J Clin Pathologic Sonuç olarak, yumuēak doku ve solid organ apseleri 1989;42:506-510. geliēen olgularda, sık görülen etkenlerin yanı sıra geç üreyen S. anginosus grubu bakterilerin de etken olabi- 8. Kay Wei Ping Ng, Amartya Mukhopadhyay. StrepleceĒi düēünülmelidir. Uygun tedavi uygulanmazsa, bu tococcus constellatus bacteremia causing septic shock bakterilerin sebep olduĒu primer apselere ek olarak, following tooth extraction: a case report. Case J. 2009; metastatik yayılımla, yaēamı tehdit edici organ apselerine 2: 6493. de neden olabilecekleri göz önünde tutulmalıdır. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Midenin Kötü Differansiye Medüller Karsinomu: Olgu Sunumu Poorly Differenciated Medullary Carcinoma of the Stomach; Case Report Ahmet Midi *, ÇiĒdem Ataizi Çelikel **, Funda Tanay Eren ** ÖZET Mide’nin medüller karsinomu morfolojik açıdan kötü farklılaēma gösteren mide karsinomları arasında incelenmesine karēın biyolojik davranıēı midenin iyi farklılaēma gösteren karsinomlarına benzeyen nadir görülen bir tümördür. Olgumuz 82 yaēında erkek hastadır. Endoskopik biyopsisi intestinal tip adenokarsinom tanısı almıētır. Subtotal gastrektomi spesmeninde antrumda posterior duvar, küçük kurvatur yerleēimli 6.5 cm çapta ülseroinfiltratif tümör saptanmıētır. Histopatolojik incelemede kalın trabeküler yapılar oluēturan lenfositten iri, yer yer belirgin nükleollü, sitoplâzmaları net olarak seçilemeyen, monomorfik, atipik hücrelerin oluēturduĒu tümör izlenmiētir. Olgu mide medüller karsinomunun nadir görülmesi ve endoskopik biyopsilerde tanı güçlüĒü oluēturması nedeniyle sunulmuētur. ABSTRACT Medullary carcinoma of the stomach is a rare tumor with an appearance similar to a poorly differentiated carcinoma but its behavior is similar to well differentiated gastric carcinoma. Our case is 82 years old male patient. Endoscopic biopsy was reported as an intestinal type adenocarcinoma. In the subtotal gastrectomy specimen at the posterior wall of the antrum and small curvature localizations an ulceroinfiltrative tumor with 6.5 cm diameter in size was found. Histopathological examinations showed that the tumor composed of thicker trabecular structure. The tumor cells were monomorphic with atypical appearance having bigger lymphocytes, indistinct cytoplasm and partially distinct nucleolus. Case was presented because of medullary carcinoma of the stomach is a rare tumor and endoscopic biopsies constitute diagnostic difficulty. Anahtar Kelimeler: mide, medüller karsinom, Key words: stomach, medullary carcinoma, diffuse type diffüz tip * Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Đstanbul. **Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Đstanbul. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Midi ve ArkadaĔları yapılmıētır. Neoplastik hücrelerde sitokeratin ile pozitif boyanma karsinomu desteklemiē ve immünhistokimyaMide karsinomlarını; Lauren (1965) intestinal ve diffüz sal ve morfolojik bulgularla olguya meduller paternde tip (1), Ming (1977) ise büyüme paternine göre ekskötü differansiye mide adenokarsinomu tanısı verilmiē pansil ve infiltratif tip olarak sınıflamıētır (2). Sugano ve evre T2N1Mx olarak rapor edilmiētir. (1982) histogenezine göre mide kanserlerini diferansiye (papiller ve tubuler adenokarsinom) ve indiferansiye tip (kötü diferansiye, taēlı yüzük hücreli ve müsinöz TARTIđMA adenokarsinom) olarak iki ana gruba ayırmıētır (3). Kötü diferansiye adenokarsinom kapsamında incelenen Kötü diferansiye medüller karsinom (KDMK), medülsolid veya medüller tip karsinom; ekspansil büyüme ler ve solid patern oluēturan uniform tümör hücreleri paterni, karaciĒere hematojen yolla metastaz yapması ve intra-/peritümöral desmoplastik stromadan yoksun ve peritoneal yayılım oluēturmaması gibi birçok özelliĒi düzgün sınırla karakterize gastrik karsinomlardır. KDMK, ile midenin iyi differansiye karsinomları gibi davranan gastrik karsinomlarım % 4.7 - % 5.7’sini oluēturur (4). Genellikle proksimal 1/3’te yerleēim gösteren bu tümörler nadir görülen bir tümördür. morfolojik olarak kötü diferansiye görünümlerine karēın biyolojik davranıē açısından iyi diferansiye gastrik adenokarsinomlar (ĐDAK)’a benzerlik gösterirler. Adacchi ve OLGU SUNUMU ark.’ı, KDMK’ların %38’ inde tümör periferinde papilloSeksen iki yaēında erkek hasta, NSAĐD kullanımı sontubuler diferansiasyon saptamıēlar ve KDMK’ların papiller rası hematemez ēikâyeti nedeniyle yapılan endoskopik adenokarsinom olarak baēladıĒını ve mide duvarına biyopside adenokarsinom, intestinal tip tanısı almıētır. invazyon yaptıktan sonra neoplastik hücrelerin sıkıēarak Bunun üzerine olguya subtotal gastrektomi operasyonu solid-meduller patern oluēturduĒunu ileri sürmüēlerdir yapılmıētır. Materyalin makroskopik incelemesinde (4). Olgumuzda da yüzeyde fokal papillo- tubuler diffeantrum posterior duvar küçük kurvatur yerleēimli 6.5 ransiasyon saptanmıētır. Endoskopik biyopsi, yalnız bu cm çapta ülsero-infiltratif tümör görülmüētür. Mikros- alanları içerdiĒi için olgu adenokarsinom-intestinal tip kopik incelemede tümör yüzeyinde sınırlı bir alanda tanısı almıētır. Đntra- ve peritümöral inflamatuar reakvilloglandüler paternde neoplazi (ēekil 1), bu alanının siyonun, olguların % 49’ unda bulunduĒu belirtilmiētir hemen altında kompakt yuvalar, yer yer solid-trabeküler (6). Birçok çalıēmada lenfositik infiltrasyon gösteren patern oluēturan, diskoheziv, küçük-orta büyüklükte, gastrik meduller karsinomlarda PCR ile Epstein-Barr belirgin nükleolu olmayan, pleomorfizm göstermeyen virus genomu tespit edilmiētir (7). Olgumuzda, lenfositik neoplastik hücrelerden (ēekil 2) oluēan tümör izlen- reaksiyonun tümör çevresinde sınırlı olması genellikle miētir. Stromadan yoksun tümörde ekspansil, noduler intratümöral lenfositik reaksiyonun bulunduĒu medüller paternde derin muskularis propria invazyonu (ēekil 3) karsinomlara eēlik eden EBV birlikteliĒini düēündürmesaptanmıētır. Lenfosit infiltrasyonu içermeyen tümör mektedir. Ancak olgumuzda EBV çalıēılmamıē olması çevresinde yer yer folikül oluēturan lenfositik reaksiyon bir eksikliktir. Umedo T. ve ark.’ı immünhistokimyasal varlıĒı dikkati çekmiētir. Tümör çevresinde beē adet olarak KDMK’ un antijenik ekspresyonunun ĐDAK ile lenf düĒümünde solid patternde karsinom metastazı benzerlik gösterdiĒini belirtmiētir (8). Olgumuzda yaysaptanmıētır. gın ve kuvvetli sitokeratin 7 ekspresyonu bu bulguyu Ayırıcı tanıya indiferansiye karsinom, kollüzyon tümör- desteklemektedir. KaraciĒer metastazı, KDMK’ların % ler (adenokarsinom + lenfoma/ nöroendokrin tümör), 15’inde görülür. Yüzde 31 olguda ise karaciĒerde nüks nöroendokrin karsinom, metastatik karsinom alınmıē ve saptanır (9). Alfa-fetoprotein yüksekliĒinin karaciĒer parafin bloklara LCA, kromogranin, CK7, CK20 immün- metastazı ile iliēkili olduĒu ileri sürülmektedir. KDMK histokimya paneli uygulanmıētır. LCA (-), kromogranin olgularında 5 yıllık sürvi, nonmedüller gastrik karsinom (-), yüzeyde villoglandüler karsinom alanlarında CK20 olgularından farklı deĒildir (9). GĐRĐđ (+), CK7 (+), tümörün % 90’ından daha büyük kısmını Midenin meduller karsinomu nadir görülmesi ve inoluēturan solid alanlarda CK20 (-), CK7 (+) olarak bu- diferansiye karsinom, lenfoma, nöroendokrin tümör, lunmuētur. LCA negatifliĒi ile lenfomadan, kromogranin nöroendokrin karsinom, metastatik karsinom gibi nenegatifliĒi ile nöroendokrin tümörlerden ayırıcı tanısı oplazmlardan morfoloji olarak ayırıcı tanısının zorluĒu Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Midi ve ArkadaĔları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal nedeniyle küçük fragmentler halindeki endoskopik Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2000;57: 59biyopsi materyallerinde meduller karsinomun akılda 65 bulunması önemlidir. 6- Takano Y, Kato Y. Epstein- Barr virus association with early cancers found together with gastric medullary carcinomas demonstrating lymphoid infiltration. J KAYNAKLAR Pathol 1995; 175:39-44. 1. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carci- 7- Takano Y, Kato Y, Sugano H. Epstein- Barr virusassociated medullary carcinoma with lymphoid infilnoma. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64:31-49. tration of the stomach. J Cancer Res Clin Oncol 1994; 2- Ming SC. Gastric carcinoma: a pathological clas- 120:303-308. sification. Cancer 1977; 39: 2475-85. 8- Umedo T,Sakamoto J, Watanabe T, Ito K, Akimaya 3- Sugano H, Nakamura K, Kato Y. Pathological stu- S, Yasue M, Takagi H. Đmmunohistocemical analysis dies of human gastric cancer.Acta Pathol Jpn. 1982;32 of the poorly differantiated stomach adenocarcinoma Suppl 2:329-47. with medullary growth pattern. J Surg Oncol 1996; 4- Adachi Y, Yasuda K, Đnomata M, Sato K, Shiraishi 62:34-39. N, Kitano S. Pathology and prognosis of the gastric 9- Otsuji E, Kuriu Y, Ichikawa D, Ochiai T, Okamoto carcinoma well versus poorly differantiated type. Cancer K, Hagiwara A, Yamagishi H. Clinicopathologic and 2000; 89:1418-24. prognostic characterization of poorly differentiated 5- Rodriguez A, Cejas HA, Martínez M, Cabral C. medullary-type gastric adenocarcinoma. World J Surg. [Medullary carcinoma of the stomach] 2004; 28:862-865. ûekil–1: Tümör yüzeyinde villoglandüler paternde neoplazi Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal ûekil–2: Pleomorfism göstermeyen neoplastik hücreler ûekil–3: Nodüler paternde derin muskularis propria invazyonu Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Midi ve ArkadaĔları A Rare Cause Of Virilization Of Females; Congenital Adrenal Hyperplasia Due To 3- Beta Hydroxysteroid Dehydrogenase Enzyme Deficiency Nadir Bir Virilizasyon Nedeni; 3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz Enzim Eksikliēine Baēlı Konjenital Adrenal Hiperplazi Dr. Đlter E*, Dr. Çelik A*, Dr. HaliloĒlu B*, Dr. Ercan G**, Dr. Yücel E*, Dr. Bozkurt S*, Dr. Özekici Ü* ÖZET: SUMMARY: Amaç: Steroid hormonların yapımında gerekli olan enzimlerin kısmi veya tam eksiklikleri infant döneminde veya sonrasında hafif dereceden aĒır derecelere kadar geniē bir semptomlar spektrumuna neden olabilmektedir. Bu yazımızda oldukça nadir görülen,kadınlarda virilizasyon ve labial füzyon gibi semptomlara neden olabilen 3 beta hidroksi steroid dehidrogenaz enzim eksikliĒi tespit ettiĒimiz bir olguyu sunmak istedik Objective: Partial or complete absence of enzymes which are necessary in the production of steroid hormones can cause a wide spectrum of symptoms during or after the infant from mild to severe degrees.We here present a 27-year old woman with labial fusion and virilization due to 3ơ-Hydroxysteroid dehydrogenase enzym deficiency,a rare type of congenital adrenal hyperplasia Anahtar kelimeler: 3 beta hidroksi steroid dehidrogenaz enzimi, virilizasyon,labial füzyon Key words: 3ơ-Hydroxysteroid dehydrogenase enzym, virilization, labial fusion *TC. Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology & Obstetrics ** TC. Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Pediatric Endocrinology Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal đlter ve ArkadaĔları INTRODUCTION saat, 17Ơ-hydroxypregnenolone :3.2ng/ml, with normal FSH(Follicle-Stimulating Hormone):6,1mIU/Ml, Steroid hormones produced by adrenal cortex have LH(Luteinizing Hormone):7,9 mIU/mL, Prolactin:13,7 an important role in physiological events like devemIU/mL and 17Ơ-hydroxyprogesterone:1.1ng/ml. lopment, growth, osmoregulation and reproduction. Congenital adrenal hyperplasia (CAH), an autosomal Consultation with an endocrinologist led to the diagnosis recessive disorder, refers to the deficiency or absence of partial 3Ơ-Hydroxysteroid dehydrogenase deficient of enzyme activity functioning on the biochemical steps congenital adrenal hyperplasia. After the diagnosis, the of production of steroid hormones from cholesterol. labial correction was performed (Figure 1). Since the Deficiency of 3ơ -Hydroxysteroid dehydrogenase (one of cortisol levels were normal, no replacement was arranged the enzymes in the production of steroid hormones) is but she was advised to start oral contraceptives with an uncommon form of congenital adrenal hyperplasia, an anti-androgenic treatment (ciproterone acetate). caused by a mutation in the gene for one of the key enzymes in this synthesis (1,2). The clinical presentation of 3ơ-Hydroxysteroid dehydrogenase deficient congenital adrenal hyperplasia (3ơHSD CAH) shows a wide spectrum from mild to severe forms. The very uncommon severe form (complete loss of enzymatic activity) manifests itself in infancy as salt wasting due to the loss of mineralocorticoids synthesis. In miner forms (incomplete loss of 3ơHSD function), virilization of female infants is the most seen symptom (3). RESULTS 3ơ -Hydroxysteroid dehydrogenase ß5-4 isomerases (3ơHSD) are nicotinamide adenine dinucleotide (NAD)+ dependent membrane bound enzymes localized to the endoplasmic reticulum and mitochondria. The enzyme catalyzes dehydrogenation of the 3ơ -hydroxyl group and the subsequent isomerization of the ß5 olefinic bond to yield a ß4 three-ketone structure. and convert pregnenolone into progesterone, 17Ơ-hydroxypregnenolone into 17Ơ-hydroxyprogesterone and dehydroeHere we report a woman with hirsutism and labial piandrosterone into androstenedione (3,4). fusion, diagnosed as congenital adrenal hyperplasia due to 3ơ -Hydroxysteroid dehydrogenase enzyme deficiency. DISCUSSION MATERIALS AND METHOD Depending on the deficiency of the enzyme, time of onset, and duration of exposure, the presence of excessive androgens in 3ơHSD CAH patients, is manifested by different symptoms. A history of ambiguous genitalia with circulatory collapse, low serum sodium, high serum potassium levels should suggest the deficiency. In older patients with mild defect in the enzyme activity (late-onset or nonclassic variant) premature pubic hair development in young children or irregular menstrual cycles and hirsutism in postpubertal adolescent females seems to be the other symptoms (4,5). A 27 year-old female (height 159cm and weight 61kg) applied to our clinic with hirsuitism. She had experienced menarche when she was 14 years old. Since then, she had regular menstrual bleedings without any disorder. Both the ovaries and the uterus were normal at the transabdominal ultrasonografic evaluation (she had no previous sexual intercourse). At the physical examination the fused labium majors were seen with a distinct hirsutism. Increase of the number of hair follicles at the axillaries, pubic and the umbilical areas Affected female newborns may be normal or have was remarkable. Breast development was consistent varying degrees of clitoromegaly and labial fusion. In older children, including acne, premature pubarche, with her age. and advanced linear and skeletal growth may be seen. At the first laboratory investigation the DHEA-S, tesAdolescent or older women may present only with tosterone levels were remarkable high (DHEA-S:1184 hirsutism and mild clitoromegaly. The degree of deformg/dL, Total testosterone:1,44ng/ml). So, the possibility of mities is related to the timing in prenatal development CAH was investigated, too. The second step laboratory of the onset of androgen effect. Because there is no investigations revealed high levels of Renin:4.5ng/ml/ anomalous secretion of anti-mullerian hormone in feCilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 đlter ve ArkadaĔları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal males with 3ơHSD CAH, the internal genital system develops normally. But the external genitalia can be altered by the disease. After the tenth week, after the vagina and urethra have separated, the excess androgen may cause only clitoral hypertrophy. High androgen levels earlier than the twelfth week of fetal age may cause progressive fusion of the labia, formation of a urogenital sinus and hypospadias(4-6). randrogenism and is helpful for the differential diagnosis of androgen excess disorders even before hormonal and biochemical workup. Onset and progression of hirsutism and the other features of androgenexcess including fusion of the labia, or signs of virilization such as clitoromegaly, should be determined. Especially in patients suspected as CAH the biological findings may not be enough and molecular genetic consultation must Since, the symptoms are variable and the diagnosis be done for the actual diagnosis. is very difficult to be assessed. especially the patients with mild deficiencies of 3ơHSD present impercep- Figure 1: External genitalia 1 month after the tible signs which may delay the diagnosis. Frequently labial correction. seen symptoms like hirsutism with labial fusion should always make the practitioner suspect of a late-onset CAH (6). Here in the case, the patient is presented only with the fusion of the labial folds and hirsutism without any menstrual abnormalities and clitoromegaly. CONCLUSION The diagnosis is usually confirmed by the high levels of 17-hydroxypregnenolone compared with that of 17hydroxyprogesterone, and also an increase of DHA and DHAS, as well as the renin. But nowadays an elevated ratio of ß5/ß4 steroids is considered to be the best biological parameter for the diagnosis of 3ơHSD deficiency. However, it is well recognized that plasma levels of 17-hydroxyprogesterone and androstenedione and other ß4-steroids are frequently elevated in 3ơHSD-deficient patients due to the peripheral type I 3ơHSD activity which explains why certain patients were KAYNAKLAR initially misdiagnosed as suffering from 21-hydroxylase 1. Payne AH, Hales DB. Overview of steroidogenic deficiency. Due to these conflicts, many authors believe enzymes in the pathway from cholesterol to active that 3ơHSD deficiency may be more frequently seen steroid hormones. Endocr Rev 2004;25:947–970. than 21-hydroxylase deficiency(7,8). 2. Miller WL Early steps in androgen biosynthesis: Molecular diagnosis of the disease seems to be more from cholesterol to DHEA. Baillieres Clin Endocrinol reliable than the biological examination. To date, a Metab 1998;12:67–81. total of 37 mutations (including five frameshift, four nonsense, one in-frame deletion, one splicing, and 26 3. Simard J, Ricketts M.L, Gingras S, Soucy P, Feltus F.A, missense mutations) have been identified in the HS- Menler M.H. Molecular Biology of the 3ơHydroxysteroid D3B2 gene in cases suffering from classical 3ơHSD Dehydrogenase ß5-ß4 Isomerase Gene Family Endocrine Reviews 2005; 26:525–582. deficiency(3,9). It should be kept in mind that a history and a focused 4. Trine H. Johannsen, Delphine Mallet, Harriet physical examination are very essential for the evalua- Dige-Petersen, et al Delayed Diagnosis of Congenition of androgen excess in the clinic. Determination of tal Adrenal Hyperplasia with Salt Wasting Due to clinical manifestations both serves to diagnose hype- Type II 3ơHydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal đlter ve ArkadaĔları The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002;87:2611–2622. 2005;90:2076–2080. 5. Marui S, Russell AJ, Paula FJA, Dick-de-Paula I, Marcondes JA, Mendonca BB, Genotyping of the type II 3ơ -hydroxysteroid dehydrogenase gene (3ơ HSD) in women with hirsutism and elevated ACTH-stimulated delta5-steroids, Fertil Steril 2000;74:553-558. 8. Anna Nordenström Maguelone G. Forest Anna Wedell A Case of 3ơ -Hydroxysteroid Dehydrogenase Type II (HSD3B2) Deficiency Picked up by Neonatal Screening for 21-Hydroxylase Deficiency: Difficulties and Delay in Etiologic Diagnosis Horm Res 2007;68:204–208. 6. Bulent O. Yildiz Diagnosis of hyperandrogenism: 9. Wang L, Salavaggione E, Pelleymounter L,Eckloff B, clinical criteria Best Practice & Research Clinical En- Wieben E, Weinshilboum R Human 3ơ -hydroxysteroid docrinology & Metabolism 2006;20:167–176. dehydrogenase types 1 and 2:Gene sequence variation 7. Chantal L, Weihua W, J. Ian M, et al Newly and functional genomics Journal of Steroid Biochemistry Proposed Hormonal Criteria via Genotypic Prof for & Molecular Biology 2007;107:88–99. Type II 3ơHydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Eriükinde Hepatit - A: Olgu Sunumu Hepatitis-A In An Adult: Case Report Dr Melahat Cengiz*, Dr. Esra Alıē* ÖZET: SUMMARY: Amaç: Tüm dünyada hepatit A virusu yaygın bir saĒlık sorunudur. Eriēkin yaēta geçirilen viral hepatit A yaēamı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir. Erken dönem aēılama ile komplikasyonların önüne geçmek olasıdır. Objective: Hepatitis A is a common health problem all around the world. Viral hepatitis A in adult age, can cause life threatening complications. These complications can be prevented with early vaccination. Key words: Adult,Acute Hepatitis A, vaccine Anahtar kelimeler: eriēkin, akut Hepatit A, aēılama Key words: adult, acute Hepatitis A, vaccine *TC. Maltepe Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,Đstanbul Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Cengiz ve ArkadaĔları Solid veya kistik kitlesel lezyon saptanmadı. Đntra ve ekstrahepatik safra yolları ve vasküler yapılar normal Hepatit A infeksiyonu tüm dünyada yaygın olan, topolarak deĒerlendirildi. Kese duvar kalınlıĒı 6,9 mm olarak lum saĒlıĒı ve ülke ekonomisi açısından önemli saĒlık ölçülmüē olup artmıētır. Dalak boyutu 134 mm olarak sorunu olan bir hastalıktır. (1) ölçülmüē olup artmıētır. Geliēmekte olan ülkelerde genellikle çocukluk çaĒınKlinik seyir: Bulantı, sklera ve deride sararma nedeniyle da görülürken, geliēmiē ülkelerde yaēam koēullarının baēvuran, tetkiklerinde akut hepatit A tesbit edilen düzelmesine baĒlı olarak, enfeksiyonla karēılaēma yaēı hasta interne edildi. Sıvı tedavisi olarak %5 dekstroz eriēkin çaĒa kaymaktadır. Hepatit A özellikle karaciĒerintravenöz baēlandı. PTZ uzunluĒu nedeniyle 1 ampul de kendini sınırlar ve kronikleēmez. Çocukluk çaĒında K vitamini yapıldı. (pT: 12.7 aPTT: 38.8 (25-40.3 S) genellikle asemptomatik seyrederken, yaē ilerledikçe INR: 0.954) nadir de olsa fulminan hepatite ilerleyebilir. HastalıĒın Tedavisinin 7. gününde AST:105 ALT: 254 T. Bilirubin: prognozunu etkileyen en önemli faktör yaētır. 8.59 D. Bilirubin: 8.27 CRP: 3.6 saptanan hasta, kendi Bu yazıda eriēkin yaēta, sarılıkla gelen olgularda hepatit isteĒiyle taburcu edildi. Takiplerinde bilirubin deĒerleri A enfeksiyonunun da göz önüne alınıp, ayırıcı tanıda 3.2 mg/dl’e geriledi yer alması gerektiĒine, ayrıca baĒıēıklık durumu bilinmeyen, endemik bölgelere seyahat edecek hastalarda Anti HAV IgG pozitiflik durumunu kontrol edip, negatif TARTIđMA saptananlarda aēılamanın önemine dikkat çekilmek Her yıl dünyada yaklaēık 1.4 milyon kiēide HAV enfekistenmektedir. siyonu görüldüĒü tahmin edilmekte ve önemli bir saĒlık sorunu olmaya devam etmektedir. (2) Geri kalmıē ve geliēmekte olan ülkelerde daha sık görülmekle birlikte OLGU SUNUMU dünya genelinde bulunan ve aēı ile korunabilen bir 38 yaēında, bilinen bir hastalıĒı olmayan, yurt dıēında enfeksiyon hastalıĒıdır. çalıēan erkek hastada bir hafta önce gözlerde sararma baēlamıē. Son 6 ay içerisinde ameliyat ve kan transfüz- Geliēmekte olan ülkelerde, genç eriēkinlerin %90’ı yon öyküsü olamayan, ēüpheli cinsel teması bilinmeyen hepatit A geçirirken, geliēmiē ülkelerde çocukların anhastanın yapılan fizik muayenesinde: TA: 125/80 mmHg, cak %10’u etkenle karēılaēmaktadır. (3) Geri kalmıē NBZ:94 /dk ritmik, Ateē: 36.3 °C. Genel durum iyi, ēuur ülkelerde daha fazla görülmesinin nedeni, eĒitim ve açık, koopere-oryante, sklera ve deride ikter(+) Traube korunma yöntemlerinin yetersizliĒi, kalabalık ortamlarda kapalı, Hepatomegali: Kosta altından yaklaēık 1 cm yaēamak ve kötü hijyen ēartlarıdır. Hijyen ve sanitasyon ele geliyor. Sigara kullanmayan ve alkol kullanımında koēullarının düzelmesi vaka sayısını düēürürken temas sosyal içici olan hastanın düzenli kullandıĒı ilaç yok. yaēını yükseltmektedir. (4,5) Laboratuar tetk ik lerinde; H b:14.6 /g/dl Hct:44% WBC: Çeēitli ülkelerden çok merkezli yapılan örneklerde 7260mm³, Plt:337000/mm³ CRP: 2.9 mg/dl AST: 573 anti HAV pozitifliĒinin yapıldıĒı çalıēmada Đsviçre’de (8-37 U/L) ALT: 2476 (15-65 U/L) Total bilirubin: 20.11 %95 Yugoslavya’da %96, Norveç’te %17, Đsveç’te %13, (0.00-1.00 mg/dL) Direk bilirubin: 18.22 (0.00-0.30 Batı Almanya’da %55, Hollanda’da %52, Fransada mg/dL) Total protein: 5.7 (6.4-8.2) g/dL, Albümin: 2.7 %75, Yunanistan’da %82 bulunmuē, Batı Avrupa ül(3.4-5.0 g/dL) GGT: 135 (5-85 U/L) ALP: 125 (50-136 kelerinde yükselen deĒerlerin Türkiye, Yunanistan ve U/L) pT: 15.5 ( 11.8-15.3 S) aPTT: 37.1(25-40.3 S) INR: Đtalya’dan gelen iēçiler ile çocuklarından kaynaklandıĒı 1.141 (0.8-1.2) TĐT: Dansite:>1030 protein: 100 mg/dL, vurgulanmıētır. (6,7) glukoz: 100 mg/dL bilirubin: 3.0 mg/dL Anti HAV IgM: Benzer çalıēma ülkemizde de yapılmıē olup bölgele+ HBs Ag: - (negatif ) Anti Hbs: - Anti HBc IgM: - Anti re göre serovelans farklılıkları gösterilmiētir. Anti HAV HCV: - (negatif) seropozitifliĒini Akbulut ve arkadaēları ElazıĒ’da 14 GĐRĐđ Batın USG: KaraciĒer boyutu 166 mm olarak ölçülmüē yaē üstü grubunda %100 bulunurken, Öztürk ve arolup artmıētır. KaraciĒer parankim ekojenitesi Grade kadaēları Đstanbul’da 7-14 yaē grubunda %48 olarak 1 hepatosteatoz ile uyumlu olarak minimal artmıētır. göstermiētir. (8,9) Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Cengiz ve ArkadaĔları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Sanitasyon koēullarının düzelmesine örnek olarak; yıllara göre farklılık gösteren bir çalıēma; Ankara’da aynı okulda 7-11 yaē gruplarında yapılmıē, 1990 yılında HAVIgG antikoru pozitiflik oranı %83.8 iken, 2000 yılında %43.7 olarak bulunmuētur (2) Bizim olgumuzda da hastamız yönetici konumda, doĒum ve yerleēim yeri Đstanbul iken Ortaasya’ya çalıēmak için gitmiē ve koēulların saĒlıksızlıĒı nedeni ile yakın çevresindeki arkadaēlarından 2 kiēinin daha sarılık geçirdiĒi ifade etmekteydi. Bunun yanı sıra sosyoekonomik durumla ilgili karēılaētırma yapan Midilli ve arkadaēları yönetici durumdaki sosyoekonomik düzeyi yüksek grupta antiHAV IgG pozitiflik oranı %63 iken çalıēan konumdaki sosyoekonomik düzeyi düēük grupta antiHAV IgG pozitiflik oranını %95 bulmuēlardır. (10) Hikâyesinde herhangi bir karaciĒer hastalıĒı olmayan ve ilaç kullanım öyküsü olamayan ve sarılık bulgusu ile gelen hastadan, çevre ve ortam bozukluĒu da düēünülerek antiHAV IgM istendi. Protrombin zamanı uzama eĒiliminde olan hastada karaciĒer harabiyetinin geliēimini, kaēıntı ēikayetinin olması ve GGT yüksekliĒi kolestatik Farklı Yaü Grupları ve Farklı Sosyo Ekonomik Çocuklarda Anti-HAV Seropozitifliùinin Daùılımı (14) bölgelere seyahat edeceklere hepatit A aēısının yapılması önerilmektedir. (13) Bunun dıēında bölgelere ve sosyoekonomik durumlar arası farkın olduĒu durumlar göz önüne alınarak okul öncesi dönemde HAV antikor Hepatit A seroprevalansının sosyoekonomik durum tayinine bakılmaksızın aēılama programlarına konulmageliēimi ile ters orantılı olduĒu düēünülürse endemik sının, ileride geliēebilecek komplikasyonları önlemede yararlı olabileceĒi kanısındayız. bir tabloya ilerleyeceĒini gösteriyordu. Eriēkin hepatit A olgularının %20-25’i kolestatik hepatit, uzamıē sarılık ve fulminan karaciĒer yetersizliĒi gibi atipik klinik seyirler göstermektedir. (11,12) Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Cengiz ve ArkadaĔları 8. Akbulut A, Kılıç SS, Felek S, Akbulut H. The prevelance of hepatitis A in the ElazıĒ region Turk J Med 1. http://www.who.int/water_sanitation_health/diseSci 1996;26: 375-378. ases/hepatitis/en/index.html 9. Öztürk M, Emiroglu HH, Katı I ve ark. Asempto2. Bozdayı G, Özden A, Dönderici Y, Çetinkaya H. matik hepatit A enfeksiyonunun çocukluk çagındaki Ankara’da bir ilkokulun öĒrencilerinde son on yıl içindeki seroepidemiyolojik prevalansı XXVII. Türk Mikrobiyoloji hepatit A virüs seropozitifliĒinde saptanan deĒiēiklikler. Kongresi, 1996 Antalya Kongre Kitabı s.170. Mikrobiyoloji Bülteni 2001; 35: 185-189. 10. Midilli K, Ergin S, Yarımçam F ve ark. Hepatit A 3. Tabak F, Balık Đ, Tekeli Emin Viral Hepatit 2007, virüs prevalansının farklı sosyoekonomik düzeylerdeki Viral hepatitle savaēım DerneĒi; 2007;Cilt I 52-58. gruplarda karēılaētırılması. 7. Ulusal Viral hepatit kongresi 4. Akbulut A HAV enfeksiyonu Kılıçturkay K. Viral 24-28 Kasım Kongre Kitabı 2004, S.70. hepatit ’03 Đstanbul Viral hepatitle Savaēım DerneĒi 11. Forbes A, Williams R. Changing epidemiology 2003 Cilt I:57-84. and clinical aspects of hepatitis A. Br Med Bull 1990; 5. Uzun Ö: Viral Hepatitler: Epidemiyoloji. Ed: Uzun 46: 303-318. Ö, Ünal S: Güncel Bilgiler IēıĒında Đnfeksiyon Hastalıkları 12. Glikson M, Galun E, Oren R, Tur-Kapsa R, Shouval Cilt II. Bilimsel Tıp Ankara Yayınevi, 2002; 561-566. D. Relapsing hepatitis A: Review of 14 cases and lite6. Akbulut A HAV enfeksiyonu Kılıçturkay K. Viral rature survey. Medicine (Baltimore) 1992; 7: 4-23. hepatit ’03 Đstanbul Viral hepatitle Savaēım DerneĒi 13. http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/ 2003:Cilt I 193-201. Global_HepA_ITHRiskMap.png 7. Yenen O: Akut Viral Hepatitler. Ed: Willke Topçu 14. YapıcıoĒlu Y, Alhan E, Yıldızdaē D et al. PreA, Söyletir G, DoĒanay M: Đnfeksiyon Hastalıkları ve valence of Hepatitis A in Children and Adolescents in Mikrobiyolojisi Cilt I. Nobel Tıp Kitabevleri Đstanbul, Adana, J Indian Pediatr 2002;39:936-941. 2002;820-834. KAYNAKLAR Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Peryodik Ateü, Aftöz Stomatit, Farenjit ve Servikal Adenit (Pfapa) Sendromlu Bir Olgu: Tonsillektominin Tedavideki Etkinliùi A Patient With Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis And Cervical Adenitis (Pfapa) Syndrome: Efficiency of Tonsillectomy In the Treatment Op. Dr. Öner Çelik*, Yrd. Doç. Zerrin Boyacı*, Prof. Dr. M. Öncel Koca*, Dr. Hakan Kara* ÖZET: SUMMARY: Amaç: Periyodik ateē, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit ( PFAPA) sendromu etyolojisi bilinmeyen tekrarlayan yüksek ateē, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenit ile karekterize kronik bir hastalıktır. Tekrarlayan yüksek ateē, boyunda ēiēlik, boĒaz aĒrısı ve aĒız içinde yaralar çıkması ēikâyetiyle baēvuran 3,5 yaēında erkek hastaya PFAPA sendromu tanısı konuldu. Steroid tedavisi ardından ēikâyetleri nüks eden hastaya tonsillektomi uygulandı. PFAPA semptomları tam olarak kayboldu. Objective: The periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and servical adenitis (PFAPA) syndrome is a chronic disease of unknown etiology characterized by periodic episodes of high fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis. 3,5 years old boy with complaints of recurrence of high fever, pharyngitis, oral ulcer, swelling of the neck was diagnosed as PFAPA syndrome. The symptoms were recurred after the steroid therapy so he underwent tonsillectomy. PFAPA symptoms completely disappeared. Anahtar kelimeler: PFAPA sendromu, Marshall sendromu Key words: PFAPA syndrome ,Marshall syndrome *TC. Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology & Obstetrics ** TC. Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Pediatric Endocrinology Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal GĐRĐđ Marshall sendromu olarak ta bilinen PFAPA (Periyodik ateē, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit) sendromu ilk defa 1987 yılında bidirilmiētir (1). Sendromda genellikle 5 yaē öncesi çocuklarda ortalama 4 gün süren 4–6 hafta arasında tekrarlayan periyodik ateē, aftöz stomatit, servikal lanfadenit, farenjit görülür. Bulantı, kusma, karın aĒrısı, hepatosplenomegali ve artralji nadir görülen semptomlarıdır (2,3). Ataklar arasında hastalar tamamen normaldir (7). PFAPAsendromunun etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bakteriel ve viral ajanların kültürlerle veya birtakım testlerle ekarte edilmesi gereklidir. Otoimmünite veya romatolojik etyolojiler kanıtlanamamıētır. Ayırıcı tanıda Ailevi Akdeniz Ateēi, Ailevi Đrlanda Ateēi, Hiper Ig D sendromu, Siklik Nötropeni ve Jjuvenil Romatoid Artrit düēünülmelidir (4). OLGU SUNUMU Pediatri kliniĒinde 2 yıldır takip edilen 3 yaēındaki erkek hasta kliniĒimize sık bademcik iltihabı boĒaz aĒrısı, boyunda ēiēlik, aĒız içinde aft ēikâyeti ile baēvurdu. Pediatri kliniĒi tarafından PFAPA sendromu tanısı düēünülerek tek doz steroid tedavisi ile ēikâyetlerinin 1 gün içinde düzeldiĒi bildirildi. Ancak 2 hafta sonra ēikâyetlerinin nüks etmesi üzerine hasta kliniĒimize gönderildi. Son 2 yılda 20 günde bir tekrarlayan ateē (38-40,5ºC) ve boĒaz aĒrısı nedeniyle çok kez medikal tedaviler aldıĒı belirtildi. Atakların 4-5 gün sürüp kaybolduĒu, ataklar dıēında ise herhangi bir ēikayeti olmadıĒı söylendi. Hastanın daha önce alınan boĒaz kültürü ve serolojik testlerinde enfeksiyon veya otoimmün hastalık bulgularına rastlanmadıĒı belirtildi. Hastanın kulak burun boĒaz muayenesinde tonsiller eksüdatif ve hipertrofik, orofarenks hiperemik, buccal mukozada multipl aftlar ve servikal lenfadenopatileri mevcuttu. Ateē 38,7 ºC, lökosit 10000/mm3, hemoglobin 11g/dl, CRP 20 mg/dl eritrosit sedimentasyon hızı (70mm/saat) olarak saptandı. DiĒer biyokimyasal testlerinde baēka patolojik bulgulara rastlanmadı. Hastanın genel durumu düzeldikten sonra tonsillektomi uygulandı. Tonsillektomi sonrası 6 ay boyunca ēikayetleri nüks etmedi. Çelik ve ArkadaĔları ayırıcı tanıda göz ardı edebildikleri bu sendromun tedavisi efektif bir ēekilde yapılabilmektedir. PFAPA sendromu periyodik ateēle seyreden diĒer klinik tablolarla karıētırılabilir. Fakat dikkatli bir gözlem ve muayene ile tanısını koymak zor deĒildir. Erken çocukluk (<5 yaē) dönemi (1) ve erkek predominansı, atakların 4-5 haftada bir tekrarlayıp 4-5 günde sona ermesi, aftöz ülserlerin varlıĒı (1,2), farenjit ve servikal lenfadenit hastalıĒın karekteristik özellikleridir. Periyodik ateē varlıĒı sendromun en önemli komponentidir. Periyodik ateēle seyreden ayırıcı tanıda birkaç tane hastalık bulunmaktadır. Ailevi Akdeniz Ateēinde görülen periyodik ateēle birlikte peritonit, artrit veya artralji ve amiloidoz, PFAPA sendromunda bulunmaz (5). Behçet HastalıĒında da aftöz ülserler bulunur fakat ülserler daha geniē, aĒrılı ve çok sayıdadır. PFAPA sendromunda ise aftlar daha küçük ve aĒrısızdır. Behçet HastalıĒında ayrıca PFAPA senromunda olmayan vaskülitik oküler lezyonlar, artrit de görülür. Juvenil romatoid artritte ise döküntü, plörit, hepatosplenomegali, artrit ve perikardit bulunur. Hiperimmünglobülin D sendromunda ise peryodik olmayan ateēle birlikte servikal lenfadenopati bulunur. Ailevi Đrlanda ateēi ise 1-4 haftada sona eren peryodik ateē, abdominal aĒrı, myalji ve cilt lezyonları ile karakterizedir (5). Đmmün sistem disfonksiyonu ve enfeksiyon hastalıkları açısından ayırımı Long tarafından yapılmıētır (7). Đmmün köken, periyodik ateē, aftöz ülser ve yıllarca süren semptomları olduĒu için düēünülmüētür. HastalıĒın tedavisi tartıēmalı olup genel kabul görmüē spesifik bir tedavisi yoktur. Asetaminofen ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, asiklovir ve kolsiēin ile klinik tablo düzeltilememiē veya geçici olarak ateēi düēürdüĒü gözlenmiētir (1,6,8). Oral antibiyotiklerin efektif olmadıkları görülmüētür (6,8). Glukokortikoidlerin PFAPA sendromu tedavisinde semptomların kontrolünde yüksek oranda efektif olduĒu saptanmıētır (1,11, 12). Padeh ve ark. 2mg/kg tek doz prednisone ile vakaların büyük çoĒunluĒunda atakların yok olduĒunu bildirmiēlerdir (6). Bununla birlikte oran hiçbir seride %100’e yaklaēmamıētır. Baēka çalıēmacılar tarafından simetidin kullanımı bildirilmiētir (13). Simetidinin etkinliĒi de tam olarak kanıtlanmıē deĒildir. Son yıllarda yapılan çalıēmalarda tonsillektominin steroid kullanımından daha etkili sonuçlar verdiĒi gözlenTARTIđMA miētir. Licameli ve arkadaēları yakın zamanda yapmıē Đlk olarak Marshall (1) tarafından tanısı konulan bu oldukları bir çalıēmada 28 PFAPA sendromlu hastanın hastalık tablosu nadiren kulak burun boĒaz ve çocuk 27 sinin tonsillektomi sonrası tam olarak düzeldiĒini hekimlerinin karēısına çıkmaktadır. Bazen hekimlerin bildirmiētir (5). Ayrıca steroidin atakları sıklaētırdıĒını Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Çelik ve ArkadaĔları Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal belirtmiētir (5). 2002’de Galanakis ve arkadaēları (9) 2004; 39: 36-40. PFAPA sendromlu 15 hastanın tonsillektomi ile düzel5. Licameli G, Jeffrey J, Luz J, Jones D, Kenna M. diĒini bildirmiētir. Dahn ve arkadaēları benzer ēekilde 5 Effect of adenotonsillectomy in PFAPA syndrome. Arch PFAPA sendromlu hastada tonsillektomi ile tam düzelme Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:136-140. saĒlandıĒını bildirmiētir (10). 6. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh Sonuç olarak PFAPA sendromunun tanısı, antipiretik ve antibiyotiklerle kontrol altına alınamayan peryodik yüksek A, Langevitz P, Migdal A, Pras M,Passwell JH. Periodic ateē, farenjit, aftöz ülser servikal lenfadenit bulgularının fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy varlıĒı ve diĒer ateē yapan sebeplerin ayırıcı tanısının syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr. yapılması ile konulur. PFAPA sendromlu hastalarda ste- 1999;135:98-101. roid tedavisi ateēin akut kontrolünde ilk seçenek olarak uygulanabilir. Steroid tedavisi ile semptomları nüks eden hastalar için son yıllarda literatürde de desteklendiĒi gibi adenotonsillektominin çok daha efektif bir tedavi ēekli olduĒu görülmüētür. Bizim hastamız içinde önce steroid tedavisi uygulandı. Semptomların nüksü tonsillektomi ile efektif olarak tedavi edildi. Özellikle yüksek ateēin diĒer semptomlara nazaran tamamen kaybolması tedavinin etkinliĒi açısından tonsillektomiyi ileriki yıllarda ilk seçenek olarak görmemizi saĒlayabilecektir. 7. Long s. Syndrome of Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis (PFAPA)--what it isn’t. What is it? J Pediatr. 1999;135:1-5. 8. Feder HM Jr. Cimetidine treatment for periodic fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:318321. 9. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E, Karatzanis AD, Bitsori M, Helidonis ES. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy. Arch Dis Child. 2002;86:434-435. KAYNAKLAR 10. Dahn KA, Glode MP, Chan KH. Periodic fever and pharyngitis in young children: a new disease for 1. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous the otolaryngologist? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:1146-149. stomatitis. J Pediatr. 1987;110:43-46. 2. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards 11. Aydın E, TürkoĒlu S, Avcı Z. A rare case of high KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr. fever-PFAPA syndrome. KBB-forum 2006;5:167-170. 1999;135:15-21. 12. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, Bonvini MG, 3. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh Lombardi D, Nicolai P. Update on treatment of Marshall’s A, Langevitz P, Migdal A, Pras M, Passwell JH.Periodic syndrome (PFAPA syndrome): report of five cases with fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr. 2003;112:365-369. 1999;135:98-101. 13. Lee WI, Yang MH, Lee KF, Chen LC, Lin SJ, Yeh 4. Çiftçi E, Özdemir H, Đncesoy S, Đnce E, DoĒru KW, Huang JL. PFAPA syndrome (Periodic Fever, AphtÜ. Peryodik ateē, aftöz staomatit, farenjit ve servikal hous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis). Clin Rheumatol. adenit (pfapa) sendromlu bir olgu. Türk Pediatri Arēivi. 1999;18:207-213. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Derleme: Yaygın Geliüimsel Bozukluklarda Güncel Antipsikotik Kullanımı Review: Current Antipsychotic Use In Pervasive Developmental Disorders Dr. Mehmet Gökēin Karaman* ÖZET: SUMMARY: Amaç: Yaygın Geliēimsel Bozukluklar (YGB), çocukluk çaĒı baēlangıçlı, kronik ve nörobiyolojik temelli bozukluklardır. Genellikle tedaviye baēlangıç noktası, davranıēçı ve eĒitsel müdahalelerdir. Farmakolojik müdahaleler, bozukluĒa eēlik eden güçlüklerin ortadan kaldırılarak gerek iēlevselliĒin arttırılmasında gerekse bu sayede diĒer müdahalelerin daha etkin bir ēekilde uygulanmasında kullanılmaktadırlar. Antipsikotik ilaçlar, YGB’de görülen saldırganlık, kendine zarar verici davranıēlar, öfke nöbetleri, iritabilite, dürtüsellik, konuēma gecikmesi, sosyal çekilme ve duygudurum deĒiēiklikleri semptomlarının tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadırlar. Bu yazıda YGB’li çocuklarla antipsikotik kullanılarak yapılmıē araētırılmalar gözden geçirilerek, kullanılan ajanların tolere edilebilirlik ve etkinliklerinin tartıēılması amaçlanmıētır. Objective: Pervasive Developmental Disorders (PDD) are chronic and neurobiological-basis disorders that are childhood-onset. Generally, behavioural and educational interventions are starting points of the treatment. Pharmacological interventions are used to eliminate difficulties which are associated with the disorder, and thus to increase functionality as well as to facilitate the administration of other interventions more effectively. Antipsychotic medications are frequently used in the treatment of PDD symptoms like aggressive behaviours, tantrums, irritability, self-injury, impulsivity, speech-delay, social withdrawal and mood changes. In this article, studies of children with PDD who received antipsychotic treatment are reviewed and it is aimed to discuss tolerability end efficacy of the agents. Anahtar kelimeler: yaygın geliēimsel bozukluk, otizm, antipsikotikler, psikofarmakoloji Key words: pervasive developmental disorders, autism, antipsychotics, psychopharmacology *TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk Ruh SaĒlıĒı ve Hastalıkları PolikliniĒi, Đstanbul Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Karaman GđRđĒ Yaygın Geliēimsel Bozukluklar (YGB), çocukluk çaĒı baēlangıçlı, kronik ve nörobiyolojik temelli bozukluklardır. Bu bozukluklar, tipik olarak yaēamın ilk aylarında baēlayan, çeēitli geliēim alanlarında gecikme ve sapma ēeklinde klinik görünümleri olan durumlardır (1,2). Güncel sınıflama sistemine göre, üç ana alanda iēlev sorunu tanımlanmaktadır; iletiēim, etkileēim ve tekrarlayıcı ve kısıtlayıcı davranıēlar. YGB’de çeēitli müdahalelerin birlikte kullanılması gereklidir. Genellikle tedaviye baēlangıç noktası, davranıēçı ve eĒitsel müdahalelerdir. YGB’li hastalarda asıl semptom olan sosyal yetersizliĒi doĒrudan düzelten herhangi bir farmakolojik ajan bulunmamaktadır. Farmakolojik müdahaleler, bozukluĒa eēlik eden güçlüklerin ortadan kaldırılarak gerek iēlevselliĒin arttırılmasında gerekse bu sayede diĒer müdahalelerin daha etkin bir ēekilde uygulanmasında kullanılmaktadırlar (3). Psikofarmakolojik ajanlar bozukluĒa eēlik eden davranıē veya semptomlar arasında baēta tekrarlayıcı, stereotipik davranıēlar ve sosyal çekilme olmak üzere saldırganlık, kendine zarar verme, iritabilite, dikkatsizlik, aēırı hareketlilik, dürtüsellik, öfke nöbetleri ve duygudurum/kaygı semptomları üzerinde etkili olabilmektedir (4–7). YGB’li hastalarda antipsikotikler, uyarıcılar, antidepresanlar, anksiyolitikler, duygudurum düzenleyiciler ve antihipertansifler kullanılmaktadır (8–10). YGB’li hastalarda kendine zarar verici davranıēlar, öfke nöbetleri ve saldırganlık sıklıkla görülebilmekte ve uygulanacak müdahaleleri olumsuz etkileyebilmektedir (3,11). Antipsikotik ilaçların YGB’de görülen saldırganlık, kendine zarar verici davranıēlar, öfke nöbetleri, iritabilite, dürtüsellik, konuēma gecikmesi, sosyal çekilme ve duygudurum deĒiēiklikleri semptomlarının tedavisinde etkili oldukları belirtilmektedir (12–14). Bu konuda en çok çalıēılan atipik antipsikotik ajan risperidon olup çalıēmalarda tutarlı olarak YGB semptomlarının bir çoĒu üzerinde etkili olduĒu gösterilmiētir (15-17). Amerikan Gıda ve Đlaç Dairesi (Food and Drug AdministrationFDA) tarafından ēimdiye kadar otistik bozuklukluĒu olan çocuk ve ergenlerde iritabilitenin tedavisinde kullanılan ilaçlar içinde sadece risperidon onay almıētır (18). Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal içinde haloperidolün özellikle yıkıcı davranıēlar olmak üzere YGB’ye eēlik eden öfke nöbetleri, hiperaktivite, tekrarlayıcı davranıēlar ve sosyal çekilme semptomlarının düzeltilmesinde etkili olduĒu gösterilmiētir, ancak diĒer tipik antipsikotik ajanlarla ilgili veri sınırlıdır (10,13). Bunun yanında ekstrapiramidal semptomlar (EPS), hiperprolaktinemi gibi ciddi yan etkileri nedeniyle kullanımları sınırlı kalmaktadır (20). Bu yazıda YGB’li çocuk ve ergen hastaların tedavisinde kullanılan antipsikotik ajanlar ile yapılmıē güncel araētırmalar ve sonuçları gözden geçirilecektir (Tablo 1). Haloperidol YGB’li çocuk ve ergenlerin tedavisinde en çok çalıēılmıē ve kullanılmıē nöroleptiklerden birisi güçlü bir D2 reseptör antagonisti olan haloperidoldür (21,22). Erken dönem çift kör plasebo kontrollü çalıēmalarda haloperidolün uyumu bozan yıkıcı davranıēları, sterotipik davranıēları azaltmakta, öĒrenmeyi kolaylaētırmakta plaseboya göre üstün olduĒu gösterilmiētir (23,24). Bunun yanında aēırı hareketliliĒi, öfke nöbetlerini, sosyal çekilmeyi azaltmakta etkili olduĒu ve sosyal iliēki kurma geliēimini arttırdıĒı bildirilmektedir. Haloperidol kullanımı sırasında en sık rastlanan yan etkilerin sedasyon, iritabilitede artma ve akut distoni olduĒu saptanmıētır (20). Otistik bozukluĒu olan çocuklarla yapılmıē bir araētırmada haloperidol tedavisi sırasında olguların yaklaēık üçte birinde çoĒu geriye dönebilen diskinezi geliētiĒi bildirilmektedir (25). Özet olarak, Haloperidol tedavisi ile sık EPS izlendiĒinden günümüzde birinci basamak tedavide kullanılmamakta, tedaviye dirençli olgularda tercih edilmektedir. Yakın zamanlarda yapılan çalıēmalarda YGB semptomlarını düzeltmede halloperidol ile olanzapin ve risperidonun etkisi kıyaslanmıētır. Uzun dönem tedavide risperidonun semptomları düzeltmede haloperidole kıyasla daha etkili olduĒu ve daha iyi tolere edildiĒi gözlenmiētir (13,26). Olanzapinle haloperidolun kıyaslandıĒı bir çalıēmada olanzapin ve halloperidolun etkisinin benzer düzeyde olduĒu bildirilmiētir (27). Pimozid Pimozid, haloperidol gibi YGB’li çocuklarda uyumu bozan davranıēların ve saldırganlıĒın kontrolünde plaseboya DiĒer atipik antipsikotik ajanlarla ilgili veri sınırlıdır, göre daha etkili bulunmuētur (28). Daha sonra yapılmıē ancak ziprasidon ve aripiprazol ümit veren tedavi bir diĒer açık çalıēmada da pimozidle semptomlarda seçeneĒi olarak deĒerlendirilmiētir. Klinik çalıēmalar düzelme olduĒu gösterilmiētir (29). olanzapin ve ketiyapinin etkisinin sınırlı olduĒunu ve metobolik sendrom gibi ciddi yan etkilerinin kullanımını Risperidon sınırladıĒı bildirmektedir (19). Tipik antipsikotik ajanlar YGB’li hastalarda en sık çalıēılan atipik antipsikotik Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Karaman Tablo 1: YGB’li çocuk ve ergenlerde antipsikotik kullanarak yapılmıü seçme çalıümalar úlaç Çalıüma Hasta sayısı (n:) Çalıüma Dizaynı Sonuçlar Haloperidol Anderson ve ark. 40 Çift kör plasebo kontrollü Uyumu bozan Anderson ve ark. 45 Pimozid Ernst ve ark. Ripseridon Haloperidol davranıülarda azalma Çift kör plasebo kontrollü davranıülarda azalma 8 Açık Genel düzelme Mc Cracken ve ark. 101 Çift kör plasebo kontrollü Saldırganlık, sterotipiler ve hiperaktivitede azalma Ripseridon Mc Dougle ve ark. 101 Çift kör plasebo kontrollü Tekrarlayıcı davranıülar ve öfke nöbetlerinde azalma Ripseridon Shea ve ark. 79 Randomize, çift kör plasebo kontrollü Saldırganlık ve Troost ve ark. 36 Ripseridon Çift kör Uyumu bozan iritabilitede azalma Öfke nöbetleri, saldırganlık ve kendine zarar vermede azalma Ripseridon Ripseridon Luby ve ark. 24 Nagaraj ve ark. 40 Randomize, çift kör plasebo kontrollü semptomlarında düzelme Randomize, çift kör plasebo kontrollü Saldırganlık, sosyal karüılıklılık ve sözel olmayan iletiüim gibi semptomlarda düzelme ajan risperidondur (30). Aynı zamanda National Institute of Mental Health (NIMH)‘de otistik bozuklukla iliēkili uyumu bozan semptom ve davranıēların tedavisini araētırırken ilk ilaç olarak risperidonun güvenilirlik ve etkinliĒini araētırmayı amaçlamıētır (31). Dört çift kör kontrollü araētırma, 3 reanaliz çalıēması ve 12 açık çalıēma risperidonun YGB’li çocuk ve ergenlerin tedavisinde etkili olduĒunu bildirmiētir (32). Sekiz haftalık plasebo kontrollü ilk çalıēmada, 101 otistik bozukluĒu olan çocuk yer almıētır. Bu çalıēmanın sonucunda klinik gözleme göre risperidona iyi veya çok iyi yanıt verdiĒi bildirilen çocukların oranı %69, plaseboya ise %12 olarak olarak bulunmuētur. Aynı çalıēmada risperidon grubunda plaseboya göre, iētahta artma, yorgunluk, sersemlik ve baēdönmesi gibi yan etkilere daha sık rastlanmıētır (15). Ekstrapiramidal semptomlarda plaseboya göre daha fazla artıē ise bildirilmemiētir. Shea ve ark. yaptıkları bir diĒer rast gele çift kör plasebo kontrollü çalıēmaya yaēları 5–12 arasında deĒiēen 79 çocuk dahil edilmiētir Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Otizm (33). Araētırmanın sonucunda risperidon alan çocukların %87’sinde saldırganlık, kendine zarar verme ve öfke nöbetlerini içeren davranıēsal semptomlarda düzelme izlenirken, plasebo alanların %40’ında düzelme gözlenmiētir. Yan etki olarak ise risperidon alan grupta en sık sersemliĒe rastlanmıētır. Bu iki araētırmanın sonucunda risperidon, otistik bozukluklu çocuk ve ergenlerde iritabilitenin tedavisinde FDA onayı almıētır (18). Ek olarak Malone, YGB’li çocuklarda risperidon tedavi kesilmesi sonrası relaps oluētuĒunu bildirmiētir (34). Risperidonla yapılmıē diĒer araētırmalarda ise daha küçük çocukların da çalıēmalara dahil edildiĒi gözlenmektedir (35–37). Nagaraj ve ark. yaptıkları risperidon çalıēmasında 40 çocuk alınmıē ve araētırmanın sonucunda risperidon tedavisiyle saldırganlık, aēırı hareketlilik, sosyal karēılıklılık ve sözel olmayan iletiēim gibi semptomlarda düzelme olduĒu bildirilmiētir (36). Luby ve ark., okul öncesi 24 YGB’li çocukla yaptıkları araētırmanın sonucunda ise otizmin ēiddetinde risperidonla hafif Karaman Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal düzelme olduĒu bildirilmiētir (37). Bu araētırmalarda benzer ēekilde yan etki olarak iētah artıēı, kilo alımı ve ise en sık gözlenen yan etkiler sedasyon, kilo alımı ve sedasyon izlenmiētir (45). Bu çalıēmalara ek olarak 12 hipersalivasyondur. hastanın olanzapin ve halloperidole randomize edildiĒi Miral ve ark., ve Gencer ve ark., yakın zamanlarda bir etkinlik çalıēmasında olanzapin ve haloperidolun risperidon ve haloperidolün otistik bozukluĒu olan çocuk etkisinin benzer düzeyde olduĒu bildirilmiētir (27). Özet ve ergenlerdeki semptomlar üzerine etkisini kıyaslayan olarak YGB’li çocuk ve ergenlerin tedavisinde olanzarandomize, kontrollü, çift kör çalıēma yaptılar (13,26). Oniki pin ile yapılmıē çalıēma sayısı, çalıēılan hasta sayısı ve hafta ve 36 hafta tedavi sonuçlarına göre risperidonun tedavi süreleri etkinlikle ilgili genel bir yargıya varmak semptomları düzeltmede haloperidole kıyasla daha için yetersizdir. Đētah artıēı ve kilo alımı gibi sık görülen yan etkiler bu hasta popülasyonunda olanzapinin uzun etkili olduĒu ve daha iyi tolere edildiĒini bildirdiler. dönem kullanımını kısıtlamaktadır. Ekstrapiramidal semptomlar ve diskineziler risperidon Klozapin kullanımı sırasında yan etki olarak ortaya çıkabilmektedir, ancak bu yan etkiler halloperidol gibi tipik antipsikotiklerle YGB’li hastalarda klozapin kullanımına iliēkin yayınların gözlenenden daha az oranda olmaktadır. Hiperpro- çoĒu olgu bildirimlerinden oluēmaktadır. Tedaviye dirençli laktinemiye neden olma oranları halloperidole kıyasla otistik bozukluklu üç çocuktan oluēan bir olgu serisinde, daha yüksek bulunmuētur (22). Hiperprolaktinemi yan 200 mg/gün dozda klozapin uygulanmasıyla hiperaktietkisinin çocuk ve ergenlerde büyüme geriliĒine yol açıp vite, saldırganlık ve sosyal iliēkilenme semptomlarında açmayacaĒı araētırılmıē olup böyle bir etkinin olmadıĒı düzelme saĒlandıĒı, yan etki olarak ise sedasyon ve gözlenmiētir (38). Ayrıca son zamanlarda risperidon enürezisin görüldüĒü bildirilmektedir (46). Klozapinin tedavisi ile hepatotoksisite geliēmesi iliēkisini gösteren tedaviye dirençli olgularda etkili olduĒu çeēitli olgu geri yayınlar bulunmaktadır (39,40). Son yıllarda risperidon bildirimlerinde gösterilmiē olmakla birlikte nöbet eēiĒini tedavisi sonucu geliēen enürezis vakaları bildirilmeye düēürmesi gibi yan etkileri ve agranülositoz gibi ciddi yan baēlamıētır. Hergüner ve Mukaddes iki otistik çocukta etki sebebiyle hematolojik deĒerlerin izlenmesi gerekliliĒi risperidon tedavisi sonucu enürezis geliēmesini rapor pratikteki kullanımını zorlaētırmaktadır (47). etmiēlerdir (41). Ketiapin Olanzapin YGB’li çocuklarda olanzapinin kullanıldıĒı 4 açık ve bir plasebo kontrollü çalıēma bulunmaktadır. Potenza ve ark. gerçekleētirdikleri 7 YGB’li çocuk, ergen ve eriēkinin yer aldıĒı çalıēmada, hastaların altısında olanzapin tedavisiyle saldırganlık, kaygılılık ve sosyal iliēkilenmenin yer aldıĒı semptomlarda düzelme bildirilmiētir (42). Stavraki ve ark. yaptıkları YGB’li yedi hastadan oluēan çalıēmalarında olanzapin alan tüm hastaların genel klinik gözlem puanlarında düzelme olduĒunu göstermiēlerdir (43). Bu çalıēmada yan etki olarak sedasyona rastlanmıētır. Kemner ve ark. ise olanzapin çalıēmalarına yalnızca çocukları dahil etmiēlerdir (44). Üç ay süreli 25 YGB’li hastanın yer aldıĒı çalıēmalarında olanzapinle, aēırı hareketlilik, irritabilite ve uygunsuz konuēma semptomlarında düzelme saĒlandıĒı bildirilmiētir. Çalıēmada en sık yan etki olarak iētah artıēı ile birlikte kilo alımının olduĒu saptanmıētır. YGB’li hastalarda olanzapin kullanılarak yapılmıē tek çift kör plasebo kontrollü çalıēmaya ise 11 hasta dahil edilmiē ve olanzapinin otistik semptomlarda genel bir iyileēme saĒladıĒı saptanmıētır. Çalıēmada, diĒer araētırmalara Ketiapinin YGB’li hastalarda kullanımına iliēkin 4 açık çalıēma bulunmaktadır. Đlki, 6 YGB’li çocukla Martin ve ark. gerçekleētirdikleri 16 haftalık çalıēmadır (48). Çalıēmanın sonunda 6 hastadan 2’si tedaviye iyi yanıt verirken, kalan 4’ünde tedavi kesilmiētir. Bu dört hastanın üçünde ilaç, sedasyon veya yanıtsızlık, birinde ise nöbetler sebebiyle kesilmiētir. Ek olarak hastalarda iētah ve kilo artıēı da bildirilmektedir. Ketiapinle yapılmıē ikinci açık çalıēmaya YGB’li 9 ergen (12–17 yaē arası) alınmıē, bunlardan iki hastanın tedaviye yanıt verdiĒine karar verilmiētir (49). Hastalardan birinde ilaç tedavisi sedasyon, diĒerinde ise saldırganlık sebebiyle sonlandırılmıētır. Genel olarak hastalarda yan etki olarak sedasyon, kilo artıēı ve saldırganlık görüldüĒü bildirilmiētir. Geriye dönük ketiapin kullanan 20 YGB’li hastanın alındıĒı bir çalıēmada 8 hastanın ketiapine iyi yanıt verdiĒi bildirilmiētir (50). Hastaların %50’sinde yan etki görüldüĒü, %15’inde ise ilacın kesilmesinin gerektiĒi bildirilmiētir. Bir diĒer geriye dönük çalıēmada, ketiapin kullanan YGB ve mental retardasyonlu 10 hasta araētırmaya dahil edilmiē ve 6 hastanın tedaviye iyi yanıt verdiĒi yan etki olarak sedasyon, siyalore ve kilo alımının bulunduĒu Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Karaman bildirilmiētir (51). YGB’li hastaların tedavisinde ketiapinin deĒerlendirmiēlerdir (59). YGB’li hastalardan 9’unda etkinliĒinin sınırlı olması ve tolere edilmesinde yaēanan aripiprazolün etkili olduĒu bulunmuētur. En sık bildirilen yan etki ise uyku halidir. Rugino ve Janvier, 11 güçlükler kullanımını kısıtlamaktadır. hastanın retrospektif, 6 hastanın ise prospektif olarak Ziprasidon deĒerlendirdiĒi çalıēmada otistik hastaların %25’inde YGB’li hastalarda ziprasidon kullanımına iliēkin litera- yan etki gözlenmeden saldırganlıĒının azaldıĒını ratürde az sayıda çalıēma bulunmaktadır. McDougle ve por ettiler (60). Shastri, Alla ve Sabaratnam davranıē ark. yaptıkları 12 hastalık açık çalıēmada, 6 hastanın problemleri, zihinsel bozukluĒu ve psikotik bozukluĒu tedaviye iyi yanıt verdiĒi ve en sık rastlanan yan etkinin olan bir grup hastada (bir YGB’li hasta) aripiprazolun sedasyon olduĒu bildirilmektedir (52). Kardiyovasküler etkisini ve emniyetini deĒerlendirdikleri bir çalıēmada yan etkilere ise rastlanmamıētır. Geriye dönük yapılmıē aripiprazolun hastaların hepsinde iyi tolere edildiĒini bir çalıēmada ise, diĒer antipsikotikleri kullanırken kilo ve etkili olduĒunu saptadılar (61). Aripiprazol çocuk artıēı, kolesterol yüksekliĒi, depresyon gibi sebeplerle ve ergenlerde iyi tolere edildiĒi için YGB’li hastaların ziprasidona geçilmiē hastalar deĒerlendirilmiēlerdir. Zip- tedavisinde ümit veren bir seçenek olarak görülmekterasidona geçilmiē YGB’li 10 hastanın 7’sinde ziprasidonla dir, ancak etkinliĒi ile ilgili ek araētırmalara gereksinim semptomlarda iyileēme veya kötüleēme görülmemiē, bulunmaktadır. 8 hastanın kilo kaybettiĒi bildirilmiētir (53). Malone ve ark., 12 otistik ergende 6 haftalık açık pilot çalıēmada ziprasidonun etkinliĒini deĒerlendirmiētir (54). Oniki SONUÇ hastanın dokuzunda Klinik Global Đzlem-Đyileēme ölçeĒi, Aberrant Behavior Checklist ve Children’s Psychiatric YGB hastalarını tam tedavi edebilecek herhangi bir ilaç Rating Skalası ile yapılan deĒerlendirmede tedavi etkili henüz olmadıĒı için ēimdiki süreçte hem hasta çocuk bulunmuētur. Tedavi sırasında gözlenen yan etkiler ser- ve ergenin hem de ailenin yaēam kalitesini artırmak semlik ve iētah azalması, bir hastada da akut distonik hedeflenmektedir. Psikofarmakolojik ajanlar uygun ēekilde reaksiyon bildirilmiētir. Duggal, bir grup YGB’li hastada kullanıldıĒında bozukluĒa eēlik eden davranıē veya sempziprasidonun davranıē problemleri ve dikkat eksikliĒi tomlar arasında baēta tekrarlayıcı davranıēlar ve sosyal ve hiperaktivite semptomlarına etkinliĒini araētırdıkları çekilme olmak üzere saldırganlık, kendine zarar verme, çalıēmada, ziprasidonun bu semptomlar üzerine etkili iritabilite, dikkatsizlik, aēırı hareketlilik, dürtüsellik, öfke olup, iyi tolere edildiĒini belirmiēlerdir (55). Goforth ve nöbetleri ve duygudurum/kaygı semptomları üzerinde Rao, bir otistik hastanın tedavisinde ziprasidonun davranıē etkili olabilmektedir (4–7). Semptomların düzeltilmesi ve dikkatin düzelmesinde etkili olduĒunu bildirmiēlerdir gerek çocuĒun gerekse ailenin yaēam kalitesini artır(56). Her ne kadar bu çalıēmalarda EKG’de ciddi QTc maya katkıda bulunur. uzaması gözlenmemiēse de FDA ziprasidon kullanımı đimdiye kadar bu konuda en çok çalıēılmıē ajanlar sonucu EKG’de QTc uzaması konusunda dikkat edilmesi halloperidol ve risperidon olmuētur. Her iki ilaçta bozukgerektiĒine iēaret etmektedir (57). Ziprasidon YGB’li luĒa eēlik eden davranıē veya semptomları düzeltmede hastaların tedavisinde ümit veren bir seçenek olarak etkili oldukları çift kör, plasebo kontrollü çalıēmalarla görülmektedir, ancak etkinliĒi ve güvenliĒi ile ilgili ek gösterilmiētir. Ancak haloperidolün EPS gibi çocuk ve araētırmalara gereksinim bulunmaktadır. ergenler tarafından tolere edilmesini güçleētiren yan etkileri nedeniyle kullanımları sınırlı kalmaktadır. RisAripiprazol peridon tedavisinde ise EPS yan etkisi haloperidolden YGB’li hastalarda aripiprazol kullanımı ile ilgili lite- düēük olmakla birlikte uzun dönem tedavide kilo alımı ratürde iki açık çalıēma bulunmaktadır. Beē otizmli önemli bir yan etki olarak dikkat çekmektedir. Atipik hastayla yapılmıē bir çalıēmada, hastaların tümünde antipsikotik ilaçlar YGB’li hastaların tedavisinde ümit saldırganlık, kendine zarar verme ve iritabilite semp- vermektedir, ancak etkinlikleri ve güvenilirlikleri ile iltomlarında anlamlı düzelmeler olduĒu bildirilmiētir gili çok sayıda hasta ile yapılmıē, uzun dönem izlem (58). Tedavi süresince iki hastada hafif geçici uyku çalıēmalarını da içeren ek araētırmalara gereksinim hali gözlenmiētir. Valicenti-McDermott ve Demb ise bulunmaktadır. geriye dönük çalıēmalarında, aripiprazol kullanan 24 YGB’li ve 18 mental retardasyonlu hastada ilaç yanıtını Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Karaman Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 12. Chavez B, Chavez-Brown M, Sopko MA Jr, et al. Atypical antipsychotics in children with pervasive 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and developmental disorders. Paediatr Drugs. 2007;9:249statistical manual of mental disorders. 4th ed., text 266. rev.Washington, DC:APA, 2000:66-78. 13. Miral S, Gencer O, Inal-Emiroglu FN, et al. Rispe2. Klin A, Volkmar FR. Asperger syndrome: diagnosis ridone versus haloperidol in children and adolescents and external validity. Child Adolesc Psychiatr Clin N with AD : a randomized, controlled, double-blind trial. Am. 2003;12:1-13. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008;17:1-8. 3. Volkmar F, Cook EH Jr, Pomeroy J, et al. Practi14. Aman MG, Farmer CA, Hollway J, Arnold LE. ce parameters for the assessment and treatment of Treatment of inattention, overactivity, and impulsiveness children, adolescents, and adults with autism and other in autism spectrum disorders. Child Adolesc Psychiatr pervasive developmental disorders. American Academy Clin N Am. 2008 ;17:713-738. of Child and Adolescent Psychiatry Working Group on Quality Issues. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 15. McCracken JT, McGough J, Shah B, et al; Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism 1999;38 suppl 12:32–54. Network.Risperidone in children with autism and se4. Scahill L, Koenig K, Carroll DH, et al. Risperidone rious behavioral problems. University of N Engl J Med. approved for the treatment of serious behavioral prob2002;347:314-321.. lems in children with autism. J Child Adolesc Psychiatr 16. McDougle CJ, Scahill L, Aman MG. RisperidoNurs. 2007;20:188-190. ne for thecore symptom domains of autism: results 5. Scott LJ, Dhillon S. Risperidone: a review of its use from the study by the autism network of the research in the treatment of irritability associated with autistic units on pediatric psychopharmacology.Am J Psychiatry disorder in children and adolescents. Paediatr Drugs. 2005;162:1142–1148. 2007;9:343-354. 17. Chavez B, Chavez-Brown M, Rey JA.Role of ris6. Soorya L, Kiarashi J, Hollander E. Psychopharmaperidone in children with autism spectrum disorder. cologic interventions for repetitive behaviors in autism Ann Pharmacother. 2006;40:909-916. spectrum disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 18. Parikh MS, Kolevzon A, Hollander E. Psychop2008;17:753-771. harmacology of aggression in children and adolescents 7. Posey DJ, Erickson CA, McDougle CJ. Developing with autism: a critical review of efficacy and tolerability. drugs for core social and communication impairment in J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:157-178. autism. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008;17:78719. Newcomer JW. Metabolic considerations in the 801 use of antipsychotic medications: a review of recent 8. Nickels K, Katusic SK, Colligan RC, et al. Stimulant evidence J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 1:20-27. medication treatment of target behaviors in children with autism: a population-based study. J Dev Behav 20. Anderson LT, Campbell M, learning and behavioral symptoms in autistic children. J Autism Dev Disord. Pediatr. 2008;29:75-81. 1989;19:227-239. 9. Mandell DS, Morales KH, Marcus SC, et al. Psychotropic medication use among Medicaid-enrolled 21. Perry R, Campbell M, Adams P, et al. Long-term children with autism spectrum disorders. Pediatrics. efficacy of haloperidol in autistic children: continuous versus discontinuous drug administration. J Am Acad 2008;121:441-448. Child Adolesc Psychiatry. 1989;28:87-92. 10. Leskovec TJ, Rowles BM, Findling RL. Pharmacological treatment options for autism spectrum disor- 22. Malone RP, Gratz SS, Delaney MA, et al. Advances ders in children and adolescents. Harv Rev Psychiatry. in drug treatments for children and adolescents with autism and other pervasive developmental disorders. 2008;16:97-112. CNS Drugs 2005;19:923–934. 11. Dover CJ, Le Couteur A. How to diagnose autism. 23. Cohen IL, Campbell M, Posner D. Behavioral Arch Dis Child. 2007;92:540-545. KAYNAKLAR Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal Karaman effects of haloperidol in young autistic children. J Am Evid Based Ment Health. 2006;9:56. Acad Child Adolesc Psychiatry 1980;19: 665-677. 35. Troost PW, Lahuis BE, Steenhuis MP. Long-term 24. Anderson LT, Campbell M, Grega DM. Halope- effects of risperidone in children with autism spectrum ridol in the treatment of infantile autism: effects on disorders: a placebo discontinuation study. J Am Acad learning and behavioral symptoms. Am J Psychiatry Child Adolesc Psychiatry 2005;44:1137–1144. 1984; 141:1195-1202. 36. Nagaraj R, Singhi P, Malhi P. Risperidone in children 25. Campbell, M.. Neuroleptic-related dyskinesias in with autism randomized, placebo controlled, doubleautistic children: a prospective, longitudinal study. J. Am. blind study. J. Child Neurol. 2006; 21:450–455. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1997;36:835–843. 37. Luby J, Mrakotsky C, Stalets MM, et al. Risperidone 26. Gencer O, Emiroglu FN, Miral S, et al. Comparison in preschool children with autistic spectrum disorders: of long-term efficacy and safety of risperidone and an investigation of safety and efficacy. J Child Adolesc haloperidol in children and adolescents with autistic Psychopharmacol. 2006;16:575-587. disorder. An open label maintenance study. Eur Child 38. Dunbar F, Kusumakar V, Daneman D, et al. Growth Adolesc Psychiatry. 2008;17:217-225. and sexual maturation during long-term treatment with 27. Malone RP, Cater J, Sheikh RM, et al. Olanzapine risperidone. Am J Psychiatry. 2004;161:918-920. versus haloperidol in children with autistic disorder: an 39. Kumra S, Herion D, Jacobsen LK, et al. Case study: open pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. risperidone-induced hepatotoxicity in pediatric patients. J 2001;40:887-894. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:701-705. 28. Naruse H, Nagahata M, Nakana Y. A multicenter 40. Erdogan A, Atasoy N, Akkurt H, et al. Risperidone double-blind trial of pimozide, haloperidol and placebo and liver function tests in children and adolescents: a in children with behavioral disorders, using crossover short-term prospective study. Prog Neuropsychophardesign. Acta Paedopsychiatr 1982;48:173-184. macol Biol Psychiatry. 2008;32:849-857. 29. Ernst M, Magee HJ, Gonzalez NM, et al. Pi- 41. Hergüner S, Mukaddes NM. Risperidone-Induced mozide in autistic children. Psychopharmacol Bull Enuresis in Two Children with Autistic Disorder.. J Child 1992;28:187–191. Adolesc Psychopharmacol. 2008; No:13. 30. Pandina GJ, Bossie CA, Youssef E, et al. Risperidone 42. Potenza MN, Holmes JP, Kanes SJ, et al. Olanimproves behavioral symptoms in children with autism zapine treatment of children, adolescents, and adults in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. with pervasive developmental disorders: an open-label J Autism Dev Disord. 2007;37:367-373. pilot study. J Clin Psychopharmacol 1999;19:37–44. 31. McDougle CJ, Scahill L, McCracken JT. Research 43. Stavraki C, Antochi R, Emery PC. Olanzapine in Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) autism the treatment of pervasive developmental disorders: network. Background and rationale for an initial con- a case series analysis. Journal of Psychiatry and Neutrolled study of risperidone. J Am Acad Child Adolesc roscience 2004;29:57-60. Psychiatry 2000; 9: 201-224. 44. Kemner, C., Willemsen-Swinkels, S.H., de Jonge, 32. Canitano R, Scandurra V. Risperidone in the tre- et al. Open-label study of olanzapine in children with atment of behavioral disorders associated with autism pervasive developmental disorder. J. Clin. Psychopharin children and adolescents. Neuropsychiatr Dis Treat. macol. 2002;22:455–460. 2008;4:723-730. 45. Hollander E, Wasserman S, Swanson EN. A doub33. Shea S, Turgay A, Carroll A. Risperidone in the leblind placebo-controlled pilot study of olanzapine in treatment of disruptive behavioral symptoms in child- childhood/adolescent pervasive developmental disorder. ren with autistic and other pervasive developmental J Child Adolesc Psychopharmacol 2006:16:541–548. disorders. Pediatrics 2004; 114:634-641. 46. Zuddas A, Ledda MG, Fratta A, et al. Clinical 34. Malone RP. Discontinuing risperidone results in effects of clozapine on autistic disorder. Am J Psychiatry relapse in children with autism spectrum disorders. 1996;15: 37-38. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010 Karaman Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal 47. Gogtay N, Rapoport J. Clozapine use in children and rasidone in adolescents with autism: an open-label pilot adolescents. Expert Opin Pharmacother. 2008;9:459- study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17:779790. 465. Review. 48. Martin A, Koenig K, Scahill L, et al. Open-label 55. Duggal HS. Ziprasidone for maladaptive behavior quetiapine in the treatment of children and adolescents and attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms with autistic disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. in autistic disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17:261-263. 1999;9:99-107. 49. Findling RL, McNamara NK, Gracious BL, et al. 56. Goforth HW, Rao MS.Improvement in behaviour Quetiapine in nine youths with autistic disorder. J Child and attention in an autistic patient treated with zipraAdolesc Psychopharmacol. 2004;14:287-294. sidone. Aust N Z J Psychiatry. 2003;37:775-776. 50. Corson AH, Barkenbus JE, Posey DJ, et al. A 57. Kelly DL, Love RC. Ziprasidone and the QTc interval: retrospective analysis of quetiapine in the treatment pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. of pervasive developmental disorders. J Clin Psychiatry. Psychopharmacol Bull. 2001;35:66-79. 2004;65:1531-1536. 58. Stigler KA, Posey DJ, McDougle CJ Aripiprazole 51. Hardan AY, Jou RJ, Handen BL. Retrospective for maladaptive behavior in pervasive developmental study of quetiapine in children and adolescents with disorders.. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004;14:455pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 463. 2005;35:387-391. 59. Valicenti-McDermott MR, Demb H. Clinical effects 52. McDougle CJ, Kem DL, Posey DJ. Case series: and adverse reactions of off-label use of aripiprazole in use of ziprasidone for maladaptive symptoms in yout- children and adolescents with developmental disabilities. hs with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006;16:549-560. 2002;41:921-927. 60. Rugino TA, Janvier YM. Aripiprazole in children 53. Cohen, S.A., Fitzgerald, B.J., Khan, S.R., et al. The and adolescents: clinical experience. J Child Neurol. effect of a switch to ziprasidone in an adult population 2005;20:603-610. with autistic disorder: chart review of naturalistic, open- 61. Shastri M, Alla L, Sabaratnam M.Aripiprazole use label treatment. J. Clin.Psychiatry. 2004; 65:110–113. in individuals with intellectual disability and psychotic or 54. Malone RP, Delaney MA, Hyman SB, et al. Zip- behavioural disorders: a case series. J Psychopharmacol. 2006;20:863-867. Cilt: 2 Sayı: 1 / Mayıs 2010