AYNA Klinik Psikoloji Dergisi - Middle East Technical University
Transkript
AYNA Klinik Psikoloji Dergisi - Middle East Technical University
ORTA DOĞU TEKNİK ÜNİVERSİTESİ PSİKOLOJİ BÖLÜMÜ 14 20 :1 LT Cİ YI: SA 1 DERGİ AYNA Klinik Psikoloji Dergisi KÜNYE DERGİNİN SAHİBİ AYNA Klinik Psikoloji Destek Ünitesi Adına Prof. Dr. Faruk Gençöz EDİTÖR Prof. Dr. Tülin Gençöz YAYIN KURULU (Soyadı alfabetik sıra ile) Yağmur Ar Pınar Özbağrıaçık Çağlayan Gaye Zeynep Çenesiz İncila Gürol Ayşen Maraş Filiz Özekin Üncüer HAKEMLER Psk. Dr. B. Türküler Aka Psk. Dr. Miray Akyunus Öğr. Gör. Dr. İlkiz Altınoğlu Dikmeer Uzm. Psk. Suzi Amado Uzm. Psk. Yağmur Ar Yrd. Doç. Dr. Gülbahar Baştuğ Psk. Dr. Ali Bayramoğlu Doç. Dr. Özlem Bozo İrkin Uzm. Psk. Canan Büyükaşık Çolak Doç. Dr. Deniz Canel Çınarbaş Uzm. Psk. Gaye Z. Çenesiz Yrd. Doç. Dr. Okan Cem Çırakoğlu Uzm. Psk. Talat Demirsöz Öğr. Gör. Dr. Dilek Demirtepe Saygılı Prof. Dr. Çiğdem Günseli Dereboy Doç. Dr. Gülay Dirik Doç. Dr. Mithat Durak Prof. Dr. Ayşegül Durak Batıgün Yrd. Doç. Dr. Sine Egeci Prof. Dr. H. Gülsen Erden Yrd. Doç. Dr. Ekin Eremsoy Prof. Dr. Neşe Erol Psk. Dr. Ş. Gülin Evinç Prof. Dr. Faruk Gençöz Prof. Dr. Tülin Gençöz Uzm. Psk. Derya Gürcan Uzm. Psk. İncila Gürol Yrd. Doç. Dr. Olga Selin Hünler Doç. Dr. Sedat Işıklı Uzm. Psk. Gözde İkizer Uzm. Psk. Emine İnan Doç. Dr. Müjgan İnözü Prof. Dr. A. Nuray Karancı Uzm. Psk. Pınar Kaya Doç. Dr. Aylin Koçkar Uzm. Psk. Bahar Köse Uzm. Psk. Ayşen Maraş Psk. Dr. Özge Mergen Uzm. Psk. Pınar Özbağrıaçık Çağlayan Uzm. Psk. Filiz Özekin Üncüer Psk. Dr. Serkan Özgün Psk. Dr. Nurten Özüorçun Uzm. Psk. İpek Güzide Pur Psk. Dr. Neslihan Rugancı Uzm. Psk. Başak Safrancı Uzm. Psk. Elçin Sakmar Uzm. Psk. Sevda Sarı Demir Psk. Dr. Dilek Sarıtaş Psk. Dr. Burcu Sevim Prof. Dr. Atilla Soykan Doç. Dr. Çiğdem Soykan Doç. Dr. Emre Şenol Durak Uzm. Psk. Ece Tathan Uzm. Psk. Merve Topçu Yrd. Doç. Dr. Ece Tuncay Şenlet Uzm. Psk. Duygu Yakın Doç. Dr. B. Banu Yılmaz Yrd. Doç. Dr. Adviye Esin Yılmaz Doç. Dr. Orçun Yorulmaz Uzm. Psk. Sema Yurduşen Psk. Dr. Muazzez Merve Yüksel AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol Borderline Kişilik Örüntüsünde Bölünme Mekanizması ve Psikoterapi Süreci: Vaka Örneği İncila Gürol Orta Doğu Teknik Üniversitesi Özet Bölünme, duygulanım düzensizliği, kimlik karmaşası, dürtüsel davranışlar ve kısa psikoz benzeri epizodlar, klinik alanda yaygın görülen borderline kişilik örüntüsünün temel özelliklerinden bazılarıdır. Borderline kişilik örgütlenmesinin yapısında bulunan tutarsız kişilerarası ilişkiler, aşırı olumlu ve olumsuz sınırlar arasında gidip gelen duygulanım düzensizliği ve dürtüsel davranışlar, bölünmüş bilişsel temsiller veya ikili düşünce tarzından ortaya çıkan kutuplaşmış deneyimlerle ilişkilendirilmektedir. 21 yaşında, üniversite öğrencisi olan Ahmet Y., yukarıda bahsi geçen özellikler doğrultusunda değerlendirilmiş ve kişilik örgütlenmesinde borderline yapının baskın olduğu düşünülmüştür. Bu nedenle, Ahmet Y.’nin psikoterapi sürecinde borderline örüntünün temelini oluşturan bölünme mekanizması hedef alınmıştır. Bölünme, psikodinamik yönelime göre, bebeklikteki dil-öncesi dönemde bakım veren kişiyle yaşanan iyi ve kötü deneyimlerle bağlantılı olduğundan, kişilerarası ilişkiler açısından oldukça güçlü bir süreci temsil etmektedir. Ancak kişi sağlıklı bir psikolojik gelişim göstermediğinde, yetişkinlik döneminde de dış dünyayı bahsedilen ilkel temsillerle algılama ve tanımlama eğilimini korumakta; böylece gelişmemiş, ayrık ve uç noktalardaki temsiller kişinin yetişkinlik döneminde de bir bütün haline gelememektedir. Bahsedilen bu kutuplaşmanın, borderline kişilik örüntüsünün temelini oluşturması nedeniyle, birbirine yakınlaştırılması ya da birleştirilmesi psikoterapi sürecinde önemli bir yere sahiptir. Bu gelişmiş seviyeye ulaşabilmek için, tedavi sürecinde hastayla iyi bir terapötik ilişki içerisinde olan terapist, hastanın getirdiği güncel konuları ve geçmiş yaşantıları netleştirmeli (clarification), gerekli yerlerde hastayı yüzleştirmeli (confrontation) ve yaşantıları etkili bir şekilde birbiriyle ilişkilendirip yorumlamalıdır (interpretation). Anahtar Sözcükler: borderline kişilik örüntüsü, bölünme mekanizması 1 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol Borderline Kişilik Örüntüsünde Bölünme Mekanizması ve Psikoterapi Süreci: Vaka Örneği Borderline (Sınırdurum) Kişilik Örüntüsü ve Ahmet Y. Vakası: Bir düzen içinde birbirinden net bir şekilde ayrılan durumları temsil eden borderline (sınırdurum) terimi oldukça geniş bir dağılımı temsil etmekte ve ismini kapsadığı nevroz sınırından psikoz sınırına dayanan geniş yelpazeden almaktadır (McWilliams, 2010). Bölünme (splitting), duygulanım düzensizliği, kimlik karmaşası, dürtüsel davranışlar ve kısa psikoz benzeri epizodların görülmesi, klinik alanda yaygın görülen borderline kişilik örüntüsünün temel özelliklerinden bazılarıdır (Howell ve Blizard, 2011). Bu örüntüye sahip hastaların duygulanımlarında, bilişlerinde, davranışlarında, benlik bilinçlerinde, rollerinde, diğerlerine yönelik algılarında, insan ilişkilerinde, değer yargılarında ve cinsel kimliklerinde önceden tahmin edilemeyen ve sık sık ortaya çıkan değişimleri Schmideberg (1959) “sabit tutarsızlık” olarak ifade etmektedir (akt. Howell ve Blizard, 2011). Borderline kişilik örüntüsüne sahip kişiler, bu “sabit tutarsızlık” özelliğiyle nevrotik yapıdan; gerçeklik testinin, düşünce sürecinin, kişilerarası ilişkilerinin ve gerçeklik uyumunun güçlü olmasıyla ise psikotik yapıdan ayrışmaktadırlar (Zittel ve Westen, 1998). Borderline kişilik örüntüsünde görülen duygusal dengesizlik, dürtüsel davranışlar ve kişilerarası ilişkilerdeki karışıklık, bu örgütlenmenin karmaşık bir klinik tablo çizmesine neden olmaktadır. DSM-IV-TR, yıllarca süren ve gel-gitlerin eşlik ettiği bu dengesiz örüntünün kendisini pek çok farklı yapıda ortaya koyabildiğini belirtmekte ve bu doğrultuda kişilerde karşılaşılan örüntünün değerlendirilebilmesi için temel kriterler ortaya koymaktadır. Buna göre, borderline yapısındaki hastaların gerçek ya da hayali bir terkedilmeden kaçınmak için aşırı çaba gösterdikleri görülmektedir. Tutarsız ve yoğun bir şekilde yaşadıkları kişilerarası ilişkilerinde, gözünde aşırı büyütme (idealleştirme) ve yerin dibine sokma (değersizleştirme) uçları arasında gidip gelen bir yapı sergilemektedirler. Borderline kişilik örüntüsü gösteren kişiler, ilişkilerinde yaşadıkları benzer karmaşayı, tutarsız benlik algısı ya da bilincini kapsayan kimlik karmaşasında da sürekli ve belirgin bir şekilde göstermektedirler. Ayrıca, kendilerine zarar verecek şekilde para harcama, cinsel ilişkiye girme, madde kullanımı, dikkatsiz araç kullanımı, aşırı yemek yeme ve tekrarlayan intihar girişimleri veya kendisini yaralama gibi dürtüsel davranışlardan en az iki tanesinin borderline özelliklere sahip kişilerde olması beklenmektedir. Bunlara ek olarak, duygusal dengesizlik, kendini sürekli olarak boşlukta hissetme, uygunsuz yoğun öfke ya da öfkeyi kontrol etmede güçlük ve strese bağlı gelip geçici şüpheci düşünce ya da ağır dissosiyatif belirtiler, borderline kişilik yapısında karşılaşılabilecek diğer belirtiler arasındadır (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000). 21 yaşında, üniversite öğrencisi olan Ahmet Y., kliniğimize bir psikiyatrist tarafından 2 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol depresif belirtiler ve intihar düşünceleri nedeniyle yönlendirilmiştir. Kendisiyle haftada bir kez olmak üzere toplam 28 seans yapılmış, süreç hastanın şehir değişikliği zorunluluğu neticesinde yarıda kalarak sonlanmıştır. Klinik değerlendirmeler ışığında, Ahmet Y.’nin kişilik örgütlenmesinin borderline kişilik yapısı çerçevesinde olduğu düşünülmüş, psikoterapi süreci bu doğrultuda planlanmıştır. Yapılan görüşmelerde Ahmet Y.’nin duygulanımında, düşüncelerinde ve davranışlarında kolayca ve sıklıkla değişiklik göstermesine rağmen, gerçeklik testinde, düşünce süreçlerinde ve gerçeğe uyum göstermede zorluk yaşamadığı gözlemlenmiştir. Ayrıca, Ahmet Y.’nin herhangi bir kişiyle yaşadığı ayrılık karşısında, yoğun terk edilme korkuları yaşadığı ve buna bağlı uygunsuz öfke davranışları gösterdiği görülmüştür. Masterson (1976), borderline kişilik özellikleri gösteren kişilerin sebebi ne olursa olsun diğerlerinden ayrı düştüklerinde travmatik bir şekilde kendilerini terk edilmiş hissetmelerine karşın, birisine yakın olduklarında da bu kişiler tarafından kontrol edileceklerinden endişe duyduklarını belirtmektedir. Bu kişilerin ilişkilerinde sallantılara ve gel-gitlere sebep olan “ayrılma-bireyselleşme” sürecinde yaşadıkları bu duygusal çelişkiler ve bunlardan ortaya çıkan gerginlik, aileleri, arkadaşları hatta terapistleri tarafından yatıştırılamayacak kadar zorlayıcıdır. Bu nedenle, “yardım arayışı” ve “yardım reddi” davranışlarındaki çelişki ve buna bağlı ortaya çıkan gerilimle başa çıkabilmek için bu örüntüye sahip kişilerin kendilerine zarar verdikleri görülmektedir. Bahsi geçen tutum, Ahmet Y.’de de sık sık karşılaşılan bir örüntüdür. Yalnız kalmaya tahammülü olmayan Ahmet Y.’nin, yoğun terk edilme korkusu yaşamasına rağmen, birine yakın olduğunda o kişinin onu ya kontrol etmek isteyeceğini ya da kısa zamanda terkedeceğini düşündüğünden, yalnız kalmak için aşırı çaba sarf ettiği; bunun için çevresindekilere umursamaz, öfkeli ya da aşağılayıcı bir tutumla yaklaştığı görülmüştür. Yalnız kaldığı zaman ise, yaşadığı terk edilmişlik hissinin, kendisinin “kötü” birisi ya da “şeytan” olmasıyla ilişkili olacağını ifade eden Ahmet Y., Masterson’ın (1976) da belirttiği gibi bu çelişkiyi etkili bir şekilde çözemediğinde, insanlardan uzaklaşmakta, tekrarlanan intihar davranışları göstermekte, bunu bir tehdit unsuru olarak sıklıkla ortaya koymakta, ayrıca parmaklarını kesmek gibi kendisine zarar verici davranışlarda bulunmaktadır. Özellikle parmaklarını ve tırnak diplerini kestiğinde akan kanla birlikte içinde bir ferahlama olduğunu belirtmesi, Ahmet Y.’nin ilişkilerinde yaşadığı çelişkiden ortaya çıkan gerilimi kendisini cezalandırarak hafiflettiğini düşündürmüştür. Benzer şekilde, Ahmet Y.’nin dini inançlarına bağlı olmasına rağmen “O da (Tanrı) beni sevmiyor. Neden sevsin ki, bir sürü günahım var! Artık kendim için dua etmiyorum. Etsem de benim için olanları kabul etmez zaten. O nedenle hep başkaları için dua ederim ben. Olur ya, belki kabul eder” şeklindeki ifadeleri, yaşadığı çelişkileri destekler niteliktedir. Bu bağlamda Ahmet Y.’nin otorite tarafından sevilme, bağlanma, kabul görme isteğine rağmen, “kötü” ya da “günahkar” biri olduğu düşüncesiyle Tanrı’nın dualarını kabul etmeyip, onu terk etmesinden korktuğu izlenimi edinilmiştir. Bu korkuyla baş edebilmek için kendi adına dua etmeyi kesen Ahmet Y., diğer yandan bağını koparmamak amacıyla “başkaları” adına dua etmeye devam etmektedir. Böylece, kendisini terk edilmekten korurken, diğer yandan sevdiği nesneden uzak durarak cezalandırmaktadır. Ahmet Y. her ne kadar yaşadığı sıkıntıları kendi “kötü” benliğine atfediyor olsa da, benlik algısında yaşadığı karmaşayı diğer insanlara yönelik algısına da taşımakta ve “iyi-kötü” arasındaki sıkışmışlığı sıklıkla dile getirmektedir. Bu çerçevedeki gel-gitler neticesinde Ahmet Y., insanları ilk ya da ikinci karşılaşmasında kolaylıkla idealize edip, onlarla oldukça çok zaman geçirme konusunda talepkâr olurken, bu kişilerin onun yoğun taleplerini karşılayamaması üzerine kendisini bu “kötü” insanlar tarafından terk edilmiş ya da reddedilmiş hissetmekte ve bu nedenle onları hızlı bir şekilde değersizleştirmektedir. Örneğin, yeni tanıştığı biri için “dünyanın en iyi insanı” diyerek, onun “en yakın arkadaşı” olduğunu söyleyen Ahmet Y., bir hafta sonra başlamış; ancak iki 3 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol hafta sonra umduğunu bulamayarak ayrıldıklarında “dünyanın en iyi insanı” birdenbire onun için “şeytana” dönüşmüştür. Bu kişiyle kurduğu ilişki yapısı detaylı bir şekilde ele alındığında, Ahmet Y.’nin kişilerarası ilişkilerinde yaşadığı duygulanım düzensizliğini uygunsuz ve yoğun öfke patlamalarıyla gösterdiği, duygu ve davranışlarını kontrol etmekte yetersiz kaldığı görülmüş; ayrıca, sonrasında kendisini suçlasa da, öfkeli olduğu zamanlarda diğer insanlara karşı edindiği alaycı tutum dikkat çekmiştir. Ahmet Y.’nin ilişkilerinde olduğu gibi kişilik yapısında da bir takım tutarsızlıklar göze çarpmıştır; amaçlarında, değer yargılarında, fikirlerinde, arkadaşlık tarzında ve kariyer planlarında ani değişimler olduğu seanslar sırasında gözlemlenmiştir. Ahmet Y., kişiliğindeki ikilemleri “ev yüzüm” ve “yurt yüzüm” diyerek belirtmektedir. Dini ritüellerini yerine getirebildiği için “ev yüzünü” kendisinin “melek” ya da “beyaz” tarafı olarak ifade eden Ahmet Y., “dünyevi zevkleri” düşündüğü ve konuştuğu öğrenci yurdunda ise kendisinin “şeytani” ya da “karanlık” tarafının ortaya çıktığını ifade etmektedir. Bu şekilde kendi kişiliğinin bölünmüşlüğüne vurgu yapan Ahmet Y., terapi süreci içerisinde her iki yüzünün kendisi için anlamını detaylı bir şekilde sorguladıkça, ne tamamen melek ne de tamamen şeytan olduğunun farkına varmış, bunu “iki yüzüm de bana ait değil, ama aynı zamanda her ikisi de bana ait” diyerek açıklamaya çalışmıştır. Bu özelliklerinin yanı sıra, sıklıkla şans oyunları oynaması, aşırı alkol tüketimi ve ekstazi gibi yasal olmayan maddeleri kullanması, Ahmet Y.’nin yoğun dürtüsel davranışlarına örnek oluştururken, kendisinin yoğun terk edilme korkularına bağlı olarak sıklıkla sara nöbetine benzeyen ancak fizyolojik kökeni bulunmayan nöbetler geçirmesi ve kendisinde hissettiği yoğun boşluk duyguları nedeniyle okulda farklı topluluklara katılması, yardım organizasyonlarında yer alması ve farklı dini grupların toplantılarında bulunması Ahmet Y.’de görülen diğer özelliklerdir. Bölünme Mekanizması Bu aşamaya kadar borderline kişiliğin pek çok ayırıcı özelliğe sahip bir örüntü olduğu görülmektedir. Kernberg (1975) bahsedilen borderline belirtilerinin ilkel savunma mekanizmalarıyla, kişilik karmaşasıyla ve genellikle gerçeklik testinde sağlamlıkla nitelendirildiğini savunmaktadır. Daha önceden de bahsedildiği üzere, bu bireylerin kişiliklerindeki karmaşıklık ve gerçeklik testindeki yeterlilikleri borderline organizasyonunu nevrozdan ve psikozdan ayırmaktadır. İlkel savunma mekanizmaları ise öfkeden, içselleştirilmiş engellenmelerden ve dış gerçeklikten kaynaklanan baskılardan ortaya çıkan çelişkilerle yüzleşildiğinde gelişmektedir. Bu mekanizmalar yeteri kadar esnek olabildiğinde, dışsal gerçeklik ve içsel psikolojik baskıların karmaşasına uyum sağlamakta etkili olan entellektüalize etme, mizah ve yüceltme (sublimation) gibi gelişmiş savunma mekanizmaları şekillenmektedir. Ancak, bu psikolojik gelişim engellendiğinde, bebeğin ilk psikolojik teşebbüsleri olarak ortaya çıkan ilkel mekanizmalar, yetişkinlik döneminde de varlıklarını aynen devam ettirmektedirler. Bu mekanizmalar kaygıyı belli bir dereceye kadar yatıştırmayı başarsalar da sabit ve işlenmemiş olduklarından, benliğin ve diğer bireylerin algılanmasında esnek olmayan bir yol olarak düşünülmektedirler (Koenigsberg ve ark., 2000). İlkel savunmaların en temel mekanizması olarak görülen bölünme (splitting), borderline kişiliğin temelini oluşturmaktadır (Koenigsberg ve ark., 2000). DSM-IV-TR’de borderline kişilik yapılanmasının belirtileri arasında yer alan idealize etme ve değersizleştirme sınırlarındaki tutarsız insan ilişkileri ve duygulanım düzensizliği olumlu ve olumsuz durumlar arasındaki gel-gitlerin sonucunda ortaya çıkmaktadır. Benzer şekilde, dürtüsel davranışlar, intihar eğilimi ve kendine zarar verme gibi tutumlar, bölünmüş bilişsel temsillerden veya duygulanımdan kaynaklanan kutuplaşmış deneyimlerle ilişkilidir, çünkü borderline kişilik örüntüsüne sahip kişiler olumsuz duygulanımlarındaki aşırı artışı ancak “kötü” olan benliklerini cezalandırarak makul seviyeye çekmeye çalışmaktadırlar. (APA, 2000; Coifman, Berenson, Rafaeli ve Downey, 2012). 4 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol Psikodinamik yönelime göre, bölünme bebeklikteki dil-öncesi dönemde bakım verenle yaşanan iyi ve kötü deneyimlerle bağlantılıdır ve bu nedenle kişilerarası ilişkiler açısından oldukça güçlü olan bir süreci temsil etmektedir. İki yaş çocukları bütün algılarını ve deneyimlerini iyi ve kötü değerler vererek örgütlerken, yetişkinlikte ise bu bölünme mekanizması şaşırtıcı ve tehdit içeren karmaşık deneyimlerde güçlü ve işlevsel bir yol olarak kendisini göstermektedir. Bu mekanizmanın toplum hayatında da iyi-kötü, Tanrı-şeytan veya sol kanat-liberal görüş gibi örnekleri bulunmaktadır. Kaygıyı azaltmada ve özgüveni sürdürmede etkili bir yöntem olmasına rağmen bölünme mekanizması, yapısı gereği benlik bütünlüğüne (ego integrity) ciddi bir tehdit unsuru olduğundan klinik alanda önemle ele alınması gereken bir durumdur (McWilliams, 2010). Psikanalitik bakış açısına sahip teorisyenler, bölünme mekanizmasının kökenini anlamak için bebeklik çağındaki nesne ilişkilerini dikkate almaktadırlar. Nesne sürekliliği veya benlik bütünlüğü kazanılmadan önceki erken dönemde, bebekler diğer insanlarla yaşadıkları farklı deneyimleri birbirinden tamamen ayrı bir şekilde algılamaktadırlar. Örneğin, annesi tarafından anında doyurulan aç bir bebek bu durumdan memnun olurken, aynı bebek annesi tarafından sebebi ne olursa olsun anında ihtiyacı karşılanmadığında, kendisini engellenmiş veya terk edilmiş hissettiğinden korkabilir, kızabilir veya hiddetlenebilir. Bu erken dönemde, bebekler diğer bireyleri “tamamen iyi bakım veren” (all-good nurture) ve “yoksun bırakarak kısıtlayan” (withholding depriver) olarak iki şekilde sınıflandırmaktadırlar. Sağlıklı bir psikolojik gelişime sahip olan bir yetişkin iyi ve kötüyü gerçeklik içinde harmanlayabildiğinden, zihninde içsel görüntüler bir bütünü oluşturmakta ve bu bütün sayesinde dünyanın karmaşıklığıyla da baş edebilmektedir. Ancak, borderline özellikleri olan kişiler dış dünyayı genellikle bu bahsedilen ilkel temsillerle algılamakta ve tanımlamaktadırlar. Bir diğer deyişle, borderline özellikleri gösteren bireylerin iç dünyaları hala kullanmakta oldukları bölünme mekanizması nedeniyle bölünmüş bir şekilde varlığını devam ettirmekte; bu nedenle de gelişmemiş, ayrık ve uç noktalardaki temsiller bir bütün haline gelememektedirler. Borderline hastaların bu parçalanmış iç dünyaları nedeniyle, kendilerine ve diğerlerine yönelik benlik bütünlüklerinin oluşumu engellenmekte, buna bağlı olarak bu kişilik yapısındaki bireyler hayat gayeleri, değer yargıları ve cinsel tercihleri konusunda karışıklık yaşamaktadırlar. Kernberg (1975) bu durumu “kimlik karmaşası” (identity diffusion) olarak tanımlamaktadır. Bütün bunlara ek olarak, bu bireylerdeki ani duygu durum değişimleri, yoğun öfke reaksiyonları, belirsiz ve tutarsız benlik algısı, terk edilme korkusu ile tutarsız ve yoğun yaşanan kişilerarası ilişkiler bu şekilde yapılandırılmış algıyla açıklanmaktadır (Koeningsberg ve ark., 2000). Melanie Klein’a göre (1957), içsel bölünme mükemmel olanın ihtimalini devam ettirirken, psikolojik olgunlaşma kutuplaşmanın çözülmesini getirmekte, bu da hayal edilen mükemmel kişinin iyi ve kötünün karışık olduğu gerçeklik içinde harmanlanmasını sağlamaktadır. Bu çözülmenin olgunluğa ulaşamamış kişilerde ise ciddi bir kaygıya neden olduğu görülmektedir. Hızlı duygu durum değişimleri, yoğun öfke, terk edilme korkusu ve tutarsız insan ilişkileriyle dikkati çeken Ahmet Y., hayat gayesinde de karışıklıklar yaşamaktadır. Duygu durum değişimlerine Ahmet Y.’nin çok mutluyken birdenbire çok umutsuz ya da öfkeli hissetmesi örnek olarak verilebilirken, herhangi bir sebepten dolayı kısa zamanda çok sinirlenip aşırı tepki verme eğilimi, insan ilişkilerinde onu ketleyen önemli faktörler arasında değerlendirilebilir. Öfkelendiğinde terk edilme korkusu yaşamasına rağmen, çevresindeki insanlara ya da eşyalara sonucunu düşünmeden zarar verebilmekte; bu nedenle de kişilerarası ilişkilerini uç noktalarda gel-gitlerle yaşarken, idealize ettiği kişiyi aniden değersizleştirebilmektedir. Bu öfke tepkileri sırasında gösterdiği davranışları hatırlamakta güçlük çeken Ahmet Y., yaşadığı bu disosiyasyonu “karanlık zamanlarım” diyerek tanımlamaktadır. Ayrıca, Ahmet Y.’ nin “bazen kendimi geniş, yemyeşil bir yerde yaşamın ne kadar güzel olduğunu düşünürken hayal ediyorum. Sonra birden dünyanın ben öldüğümde çok daha güzel olacağını fark ediyorum, ölsem diyorum” sözleri yaşama yönelik uç noktalarda bir karmaşanın içinde olduğu düşüncesini pekiştirmiştir. Ahmet Y.’nin tüm bu uç 5 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol noktalardaki düşünceleri ve tutumları bölünme mekanizmasının kendisinde ilkel bir savunma olarak hayatının hemen her aşamasında devam ettiğini göstermektedir. Gösterdiği bu semptomların etiyolojisine bakıldığında, Ahmet Y.’nin yaşantısının erken dönemlerinde, ihtiyaçlarının tutarsız bir şekilde ilgi gösteren ebeveynleri tarafından karşılanmadığı görülmektedir. Bu nedenle sağlıklı bir psikolojik olgunluğa ulaşma imkanı bulamayan Ahmet Y., sürekli onun ne kadar “kötü bir çocuk” olduğunu vurgulayan anne-babasının kendisine koşulsuz bir sevgiyle bağlı olmadığını düşünmekte ve sevgiyi hak edebilmek için babası gibi mükemmel birisi olması gerektiğine inanmaktadır. Pek çok araştırmaya göre, psikolojik olgunlaşma, ebeveynlerin uyguladıkları fiziksel ve duygusal istismara bağlı çözülememiş çocukluk travması nedeniyle engellenmektedir (Beck, Freeman, Davis ve ark., 2004). Ailesi tarafından sadece çocukluk yaşantısında değil, günümüzde de fiziksel ve duygusal istismara maruz kaldığını ifade eden Ahmet Y., babasının kendisine kemer gibi can yakıcı eşyalarla döverek ya da tekmeleyerek fiziksel olarak; annesinin ise herhangi bir hoşnutsuzluk halinde sıklıkla “seni doğuracağıma taş doğursaydım” benzeri sözleriyle duygusal yönde şiddet uyguladığından bahsetmiştir. Anne babasının bu doğrultudaki tutumlarının, Ahmet Y.’nin bugünkü kabul edilmeyen, sevilmeyen, istenmeyen ve yalnız kalmayı hak eden biri olduğu yönündeki düşüncelerinin; kişilerarası ilişkilerinde bağımlılık, çaresizlik, güvensizlik, dikkat çekmeye yönelik aşırı davranışlarının ve reddedilme, terk edilme ve duygusal kontrolü kaybetme korkularının temeline ışık tuttuğu düşünülmektedir. Bu yaşantılar neticesinde Ahmet Y.’nin aynı benliğin içinde iyiyi ve kötüyü bütünleştiremediği (Beck ve ark., 2004) ve yetişkinlik döneminde de iyi olan benliğini kötü olandan korumak için bölünme mekanizmasını baskın bir şekilde kullanmaya devam ettiği düşünülmektedir (Koeningsberg ve ark., 2000). Terapi Süreci Borderline örüntüye sahip kişiler psikoterapiye kişilik sorunları nedeniyle değil çoğunlukla panik atak, depresyon veya stres kaynaklı olduğu söylenen fiziksel rahatsızlıklar sebebiyle ya da aile fertlerinin ısrarı üzerine başvurmaktadırlar (McWilliams, 2011). Ahmet Y. de; benzer şekilde, psikoterapiye depresyon, intihar düşünceleri ve fiziksel bir temeli olmayan epilepsi benzeri nöbetleri nedeniyle başvurmuştur. Borderline organizasyonda, nevroz sınırından psikoz sınırına kadar yayılan geniş bir yelpazeden bahsedilmektedir. Patolojisi nevroza yakın olan hastanın daha çok yapılandırılmış bir terapiye yanıt vermesi beklenirken, psikoz sınırına yakın bir hastanın terapide destekleyici bir tarzdan yarar sağlayacağı düşünülmektedir (McWilliams, 2011). Ahmet Y.’nin belirtileri daha çok nevroza yakın olduğundan, terapi süreciyle birlikte bir yapı içinde bütünleştirilmiş, olumlu değerlerle zenginleştirilmiş benlik algısının kurulması amaçlanmıştır. Ayrıca bu sayede, Ahmet Y.’nin farklı boyutlardaki duygularını kabul edip, onları düzenleyebilme becerisi kazanırken, benzer şekilde bütün kusurları ve çelişkileriyle diğer insanları da kabul edip benimseyebilmesi hedeflenmiştir (McWilliams, 2011). Derin ve kapsamlı bir şekilde değişimi sağlayabilmek için, terapist ve hasta arasındaki ilişkinin sağlam olduğu uzun bir terapi sürecine ihtiyaç vardır (Beck ve ark., 2004). Psikoterapinin başlarından itibaren terapist ve hasta arasında güçlü ve olumlu bir ilişki olmalıdır çünkü bu ilişki muhtemelen hasta için semptomatik davranışlarının kontolü ve değişimi için tek ödül mekanizmasını oluşturacaktır. Ayrıca bu ilişkiyle birlikte hastanın, biri tarafından kabul gördüğünü ve ilgilenildiğini hissetmesi, “ben sevilebilecek kadar iyi biri değilim” benzeri düşüncelerinin sorgulanmasında da etkili olacaktır (Linehan, 1993). Bunlara ek olarak, bu hastaların bağlanma stilleri sağlıklı olmadığı için özellikle birisine yakınlaştıklarında güven problemi yaşadıkları görülmektedir. Bu nedenle terapi sürecinde oluşturulacak güvenli bağlanma stili için iyi bir terapötik ilişki gerekmektedir; bu sayede, travmatik çocukluk deneyimleri ve bağlanmanın kurulmasın6 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol daki eksiklikler de ele alınabilmektedir (Beck ve ark., 2004). Terapi ortamı güvenli bir alanı temsil ettiğinde, hasta ihtiyaçlarını, isteklerini ve duygularını rahatça dile getirebilecektir (Kellogg ve Young, 2006). Terapist borderline kişilik örüntüsüne sahip hastasıyla ittifak kurabilmek için, sınırları koruyarak diğerlerine göre daha kişisel ve özenli bir ilişki kurmalıdır. Terapistin seanslar süresince hastanın kriz anlarını, üzüntülerini ve hissettiği öfkeyi ön planda tutması, hiç kimsenin onunla ilgilenmediği inancını çürütmeye yardımcı olur. Kriz anlarında, terapistin hastayı kabullenici bir şekilde dinlemesi ve onunla konuşması, hastanın hem kendisinin hem de diğer insanların olumsuz duygularını kabullenme sürecinde model oluşturacağından oldukça olumlu bir etkiye sahiptir. Ancak, kurulan ilişkide hem terapist hem de hasta açısından sınırların oluşturulması da gerekmektedir. Bu sınırlar, hastanın “ilişkide sınırların olması, tamamen kabul edilmediğim anlamına gelir,” veya “sınırlara öfkeli bir şekilde müdahale edersem, bu durum cezalandırılmamı ya da terk edilmemi gerektirir” gibi olumsuz düşüncelerini test etmesine imkan tanımaktadır. Hasta terapötik ilişkinin sınırlarını aştığında ise terapist bu duru mu çocukluğunda bakım veren kişinin yaptığı gibi onun karakterine atfetmeden, sadece o anki davranışına odaklanarak ele almalıdır (Beck ve ark., 2004). Ahmet Y. vakasında da terapötik ilişkinin kurulması sürecin ilk basamağını oluşturmuştur. Terapist, hastanın yüksek seviyedeki olumsuz duygularını, üzüntüsünü, çaresizliğini, özellikle de terapiste yönelik öfkesini tolere edip ele almaya çalışırken, yine terapiste yönelik aşırı olumlu duygularını da sorgulamıştır. Örneğin, ilk görüşmelerde Ahmet Y.’nin terapistten “abla-kardeş” ilişkisini beklemesi, hastanın bu durumdan bugünkü kazanımları ve geçmiş tecrübelerinin bu beklentiyle ilişkisi detaylı bir şekilde ele alınmıştır. Ahmet Y.’nin olumsuz duyguları sorgulandığında, bu duygular üzerindeki kontrolünü kaybedeceğini, insanların hatta terapistinin bile bu nedenle kendisini reddeceğini ya da cezalandırılacağını düşündüğü için endişelendiği, bu nedenle de olumsuz duyguları yaşamaya yönelik derin bir kaygısının olduğu görülmüştür. Bu reddedilme ve terk edilmeye yönelik korkuları nedeniyle, Ahmet Y. terapi sürecinde sık sık terapistin kendisini bırakıp bırakmayacağını anlamak için umursamaz davranışlar sergileyerek terapisti test etmiştir. Terapiste yönelik gösterdiği bu dürtüsel hareketlerin önüne geçebilmek için ilk basamakta terapist hastanın duygularını anlayıp kabul etmiş, bu uygunsuz davranışları neden gösterdiğini anlamaya çalışmıştır. Bu davranışların terapi süreci de dahil olmak üzere sosyal hayatı üzerindeki olumsuz etkilerinin yüzleştirmesini yaptıktan sonra, hastayla birlikte yeni, işlevsel alternatif stratejiler bulmaya çalışılmıştır. Böylece, hasta olumsuz tutumlarına rağmen kabul gördüğünü hissetmeye başlamış, ancak yine de güvenmek isteyip de güvenmeme çelişkisini devam ettirmiştir. Borderline kişilik örüntüsündeki kişilerin bölünme mekanizmasıyla ya da ikili düşünce tarzıyla baş edebilmek için terapötik ilişkinin yanı sıra, bu tarzın ve zararlı etkilerinin farkındalığının kazandırılması çok önemlidir (Beck ve ark., 2004). Bunun için, Ahmet Y. vakasında kendisinin seans içinde kullandığı bir metafordan faydalanılmıştır. Kendisini bir futbol maçındaymış gibi hissettiğini söyleyen Ahmet Y.’den bahsettiği futbol sahasını çizmesi istenmiştir. Hayatının sahasını çizerken ve bu sahanın içine aile fertleri ve akrabalarını oyuncu olarak yerleştirirken kendisini ailesinden net bir şekilde ayrı tuttuğu görülmüştür. Teknik direktörlüğünü babasının yaptığı karşı takımı düzenli bir şekilde çizen Ahmet Y., kalecisi olduğu kendi takımını yöneticisiz ve darmadağınık bir şekilde çizmeyi tercih etmiştir. Ahmet Y., karşı takımın bütün oyuncularını mükemmel diye tanımlarken, sadece güçsüz, zayıf ve yetersiz insanların kendi takımında olduğunu ve hatta kendisinin de “kötü” olması nedeniyle, kendi takımı karşı sahaya geçemezken kendisinin sürekli “gol yediğini” söylemiştir. Kullanılan bu metafor sayesinde, insanları iyi ve kötü olarak sınıflandırdığını ve babası başta olmak üzere kendisine karşı olarak gördüğü herkesi mükemmel diyerek nitelendirirken, kendisini “kötü” sınıfına koyma yatkınlığı detaylarıyla ele alınmış ve bu süreçte Ahmet Y.’nin sahip olduğu bölünmüşlük temasının farkına 7 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol varması sağlanmıştır. Hastanın kazandığı farkındalıktan sonra, bu kutuplaşmanın bir bütünlük içinde çözümlenebilmesi gerekmektedir (Linehan, 1993). Bunu başarabilmek için terapist, hastanın kendisiyle ilgili belirsiz ve karmaşık olan bilgilerini netleştirmeli (clarification), hastanın dikkatini düşünce, duygu ve davranışlarına çekebilmek için yüzleştirmeli (confrontation) ve bu şekilde elde edilen bilgileri etkili bir şekilde yorumlamalıdır (interpretation) (Koenigsberg ve ark., 2000). Kutuplaşmanın çözülmesi için terapistin daha ölçülü, zengin, ayrıntılı ve gerçekçi yorumları geliştirmesi (Kellogg ve Young, 2006), hastanın farkındalığını arttırarak bölünmüş durumların bütünleşmesini teşvik etmesi ve hastanın neden bu mekanizmayı kullandığını anlamasına yardımcı olması gerekmektedir (Koenigsberg, 2000). Bu çözülmeyi sağlayabilmek için Ahmet Y. vakasında terapist, hastayla birlikte karşılaşılan durumları çok-boyutlu değerlendirme becerileri üzerine çalışmıştır. Terapötik ilişki sayesinde terapi ortamı hastanın duygularını ve ihtiyaçlarını uygun ve etkili bir şekilde ifade edebileceği bir “güvenli ortam” olarak görüldüğünden (Kellogg ve Young, 2006), terapist Ahmet Y.’nin güncel durumlarda karşılaştığı zorlukları belirleyerek, bu konularda gerçek duygu ve düşüncelerini açıkça ifade edebilmesi konusunda onu cesaretlendirmiştir. Güncel konulardaki bu paylaşımdan sonra, Ahmet Y.’nin çocukluk yaşantıları ve “iyi-kötü” yönündeki atıfları çizdiği futbol sahası üzerinden tartışılmış; ancak ilerleyen görüşmelerde, bu konuya hastanın ciddi direnç gösterdiği görülmüştür. Kötü biri olduğu için yalnız kalmaya mahkum olduğu konusunda ısrarcı olan Ahmet Y., bu döngünün “gerçekliğini” kanıtlamak için terapiste yönelik olumlu tutumlarını aniden olumsuz yöne çevirmiştir. Bu süreçte, terapist kendi kişisel süreçleri nedeniyle öfkelenmiş ve bu nedenle zorlanmış olsa da, aldığı süpervizyon sürecinde terapistin duyguları üzerinde çalışılmıştır. Bu aşama sonrasında, hastanın direnci dikkat ve titizlikle ele alınmış ve hasta terk edilmediği, kabullenici bir şekilde iç dinamiklerine ulaşılmaya çalışıldığı bir ortamla karşılaşmıştır. Böylece Ahmet Y.’nin terk edilmeye ve yalnız bırakılmaya yönelik döngüsü zarar görerek, benlik değeri yükselmeye başlamıştır. Sonuç Bu vakada olduğu gibi, borderline kişilik özelliklerine sahip hastalarla çalışan terapistler bölünme mekanizmasını ele alırken pek çok zorlukla karşılaşabilmektedirler. İlk olarak, gelişmiş savunma mekanizmaları yetersiz olan bu hastaların terk edilme ve tehlikeli bir durumda yalnız kalma korkularıyla etkin bir şekilde baş edemeyerek, terapistlerinden aşırı beklentileri olabilir. Bu durumda, terapist hastanın travmatik çocukluk deneyimlerini ve hastanın bu davranışının altında yatan gerçekliği düşünerek, hastayla empatik bağını devam ettirmelidir. Ayrıca, seanslar sırasında hastanın “kötü benliği” aktive olabileceğinden, intihar düşünceleri veya kendine zarar verici davranışları daha sık gündeme gelebilmektedir. Bunu engellemek için hastanın bu davranışlarına sınır konulmalıdır. Son olarak ise, borderline kişilik örüntüsüne sahip hastalarla çalışan terapistlerin kendi dinamiklerinin sürece yansıyacağının farkında olmaları gerekmekte ve etkili bir tedavi için bu karşı-aktarım tepkilerini anlamak ve çözebilmek için süpervizyon almalıdırlar (Kellogg ve Young, 2006). Birçok psikolojik yaklaşımın bölünme mekanizmasıyla ilgili hipotezi olmasına rağmen bu hipotezlerin test edildiği kontrollü çalışmaların yetersiz kaldığı düşünülmüştür. Bölünme mekanizması borderline kişilik örgütlenmesinin temeli olarak görülmesine rağmen, bu konuya özgü tedavinin etkinlik çalışmaları da benzer şekilde yetersizdir. Ancak, Ahmet Y. vakasında takip edilen terapinin etkinliğine bakıldığında, süreç şehir değişikliği nedeniye tamamlanmamış olmasına rağmen, olumlu gelişmeler olduğu düşünülmektedir. Ahmet Y. son seanslarda “Sanırım büyümekle ilgili yeni bir duygu hissediyorum. Siz hayatımda beni en çok rahatsız eden insansınız ama biliyorum ki aynı zamanda da beni en iyi anlayan insan da sizsiniz... Biliyorum yine birçok “en” kullanarak uçlara savruldum, ancak bu sayede görüyorum ki bir kişinin olumsuz bir özelliği8 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol nin olması, o kişinin kötü olduğu anlamına gelmiyor. Beni kızdırsanız bile bu oda içinde kendimi güvende hissediyorum galiba. Gerçek hayatta griler de var, hatta mavi, mor, yeşil de var; fakat ben şimdiye kadar onlarla nasıl yaşayacağımı hiç bilemedim. Galiba bu aşırı duygu ve davranışlarla kendi değerimi bulmaya çalışıyordum. Sizi bu süreçte birçok testten geçirdim, ancak siz hiçbir zaman beni bırakmadınız. Ben de kendi duygularımı, arzularımı bir kenara bırakmak istemiyorum. Onlar benim oldukları için değerli olmalılar. Kendimi değerli olarak kabul etmek istiyorum.” ifadelerini kullanarak ulaştığı farkındalığı kendisi çok açık ve anlamlı bir dille açıklamıştır. Ahmet Y.’nin ulaştığı bu farkındalık kendisinde önemli değişiklikleri de beraberinde getirmiştir. İlk seanslarda sıklıkla “halatı boynuma dolayıp kendimi assam diyorum” gibi ifadelerle intihar planlarından bahseden Ahmet Y., zamanla ölüm konusunu nadiren açsa da, intiharı gündemden tamamen uzaklaştırmıştır. Ayrıca alkol ve uyuşturucu madde kullanımını tamamen hayatından çıkartan Ahmet Y., parmaklarını kanatmak gibi kendisine zarar veren davranışları da gözle görülür şekilde azaltmış ve epilepsi benzeri bayılmalarını da kontrol etmeye başlamıştır. Ahmet Y. insan ilişkilerinde “karanlık zamanlarım” dediği anlarının azaldığını, öfkelense bile diğer insanlara, eşyalara ya da kendisine zarar vermeden bu duygusunu yaşamaya çalıştığını ifade etmiştir. Tüm bu çabalarına rağmen, Ahmet Y.’nin başkalarıyla olan ilişkilerinde yaşadığı ikilemler, yalnız kalma, kabul görmeme, sevilmeme korkusu çerçevesinde varlığını devam ettirirken, Tanrı’ya kendisi için dua etmeye başlaması ilişkileri adına oldukça önemli bir umut faktörü olmuştur. Özetle, borderline kişilik örüntüsü, insanların kişilerarası ilişkilerinde, benlik bilinçlerinde, duygulanım ve davranışlarındaki aşırı tutarsızlıkla tanımlanır. Bu tutarsızlık, çocukluk yaşantılarına dayanan iyi ya da kötü ayrımını temsil eden bölünme mekanizmasından kaynaklanmaktadır. Psikanalitik bakış açısı borderline kişilik yapısının kökenini oluşturan bu mekanizmayı iki yaştan önceki nesne ilişkileriyle açıklamaktadır. Bu nedenle terapi sürecinde bu dönemde doyurulmamış ihtiyaçların farkındalığını kazandırarak, yeni içsel kaynakların inşasına zemin hazırlamanın temel hedef olduğu söylenebilir. Kutuplaşmanın çözülmesi için, hastanın olgun bir ilişkinin pratiğini yapabileceği terapötik ilişki çok önemlidir. Seanslarda hastanın getirdiği durumları netleştirerek, onu bu durumlarla yüzleştirerek ve elde edilen bilgileri yorumlayarak ve zamanla bunları erken dönem çocukluk yaşantılarıyla da ilişkilendirerek daha kabul edilebilir, zengin, detaylı ve gerçekçi değerlendirmelere ulaşılabilir, böylece hastanın yaşantılarındaki döngüselliğin kırılması sağlanabilir. 9 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol Kaynaklar American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR, 4th edition, text revision). Washington, D.C. Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D., & Associates. (2004). Cognitive therapy of personality disorders. New York: The Guilford Press. Coifman, K. G., Berenson, K. R., Rafaeli, E., & Downey, G. (2012). From negative to positive and back again: Polarized affective and relational experience in borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 121(3), 668-679. Howell, E. F., & Blizard, R. A. (2011). Chronic relational trauma disorder: A new diagnostic schema for borderline personality and the spectrum of dissociative disorders. In P. F. Dell, & J. A. O’Neil (Ed.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 496-506). New York: Routledge. Kellogh, S. H., & Young, J. E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 445-458. Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Aronson. Klein, M. (1957). Envy and gratitude. New York: Basic Books. Koenigsberg, H. W., Kernberg, O. F., Stone, M. H., Appelbaum, A. H. Yeomans, F. E., & Diamond, D. (2000). Borderline patients: Extending the limits of treatability. New York: Basic Books. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press. Masterson, J. F. (1976). Psychotherapy of the borderline adult: A developmental approach. New York: Brunner/Mazel. McWilliams, N. (2010). Psikanalitik tanı: Klinik süreç içinde kişilik yapısını anlamak. İstanbul: Bilgi Üniversitesi Yayınları. Zittel, C., & Westen, D. (1998). Conceptual issues and research findings on borderline personality disorder: What every clinician should know. Psychotherapy in Practice, 4(2), 5-20. 10 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol Summary Splitting Mechanism in Borderline Personalities and Psychotherapy Process: A Case Example İncila Gürol Middle East Technical University Borderline Personality Traits and The Case of Ahmet Y. The term “borderline” refers a great diversity between one thing and another in a level of organization. Borderline spectrum extends from the border with the neuroses to border with the psychoses, and thus the term of borderline came into use (McWilliams, 2010). Borderline personality traits consists of such symptoms, splitting, affects dysregulation, identity disturbance, impulsive behaviors, and brief, psychotic-like episodes. Ahmet Y., 21 year-old university student, applied psychotherapy to resolve his depressive symptoms and suicide thoughts. However, during sessions it was monitored that he had experienced intense abandonment fears and inappropriate anger, even when faced with a realistic separation or when there are unavoidable changes in plans. Although he has talked about abandonment fears which are related to an intolerance of being alone, he has made an excessive effort to be alone because he has believed that if he becomes close with somebody, he/she will want to control or abandon him suddenly due to his own “bad” self. When Ahmet Y. could not solve this conflict efficiently and defined himself as an “evil” or “bad”, in order to relieve he has displayed recurrent suicidal behaviors and threats, and self-mutilating acts like cutting his fingers. Because of these clinical features, it was thought that Ahmet Y.’s personality pattern had been dominated by borderline personality traits. Splitting Mechanism The most fundamental mechanism of primitive defense is splitting the root of borderline personality (Koenigsberg et al., 2000). According to psychodynamic orientation, splitting which refers interpersonally powerful process is concerned with object relations consisting of good and bad experiences with caregivers during the preverbal period in infancy. Before object or self constancy is achieved in the early stages of the life, infants tend to perceive different experiences with others as totally separate and distinct from one another. Depending on good-enough nurture, adults can integrate good and bad in a realistic mix, they can deal with the complexities of the world due to such integrated internal images in mind. However, borderline patients often perceive and describe others through those primitive representations of others. Ahmet Y., who has displayed rapidly shifting moods, intense anger, fear of abandonment and the unstable interpersonal relationships, has experienced confusion about his life goals. He could easily shift his mood from happy to desperate or to anger. Moreover, he reported that he could become very angry in a short time because of any reason, and when he was angry; although he has had abandonment fear, he could injure somebody or damage something without thinking consequence of his behaviors. Therefore, his interpersonal relationship has fluctuated back and forth in an extreme point and so he could define idealized other self as “bad” suddenly. 11 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 1-12 İncila Gürol Therapy Process The aim of the therapy was to establish an integrated, complex and positively valued sense of self in a structure. Moreover, due to therapy it is expected that Ahmet Y. has been gained ability to tolerate and regulate a wide range of emotions, and love other people fully in spite of their flaws and contradictions (McWilliams, 2011). Establishing therapeutic relationship with the case of Ahmet Y. was the initial point of his therapy process. In addition to effectiveness of therapeutic relationship, when tackling splitting, becoming aware of this thinking style and its harmful implications are so important (Beck et al., 2004). After recognition, in order to resolve paradox, BPD patients need to reach synthesis and integration that occurs when polarity is transcended (Linehan, 1993). To achieve this, the therapist should use clarification in which unclear or confusing information is clarified, confrontation which consists of bringing to patient’s attention elements of his thoughts, feelings, and behaviors, and interpretations which make use of the information elicited through other two techniques (Koenigsberg et al., 2000). Due to this process, Ahmet Y. could handle on that issue in his real life. Although the process was not completed, Ahmet Y. began to say “I have a new emotion that is related with maturation I think. You are the most annoying person in my life while I know that at the same time you are the most understanding person for me. Now I accept that having some negative characteristics does not mean that person is bad. Now I began to understand my self-worth is not related with others’ attitude toward me, I want to accept myself as valuable because I think that I am valuable with all my emotions and desires.” 12 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan Çocuklukta Cinsel İstismar ve Buna Bağlı Duygusal Bastırma: Yetişkinlerle Psikoterapi Süreci ve Sürecin Terapiste Etkileri Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan Orta Doğu Teknik Üniversitesi Özet Bu çalışmanın amacı, travmatik yaşam olaylarından kaynaklanan duygusal bastırmaya, bastırmanın travma mağdurlarına etkilerine, psikoterapi sürecinde izlenen tedavi yöntemlerine, ve psikoterapi sürecinde travma hikayelerini dinleyen ve bunlarla çalışan terapistlerin duygularına değinmektir. Bu makalede, Türkiye’de sıkça yaşanan ve uzun dönemde ruhsal problemlere yol açan travmaların başında gelen çocukluk dönemi cinsel istismarına odaklanılmıştır. Yazar, travma ve duygusal bastırma hakkındaki teorik bilgilerin psikoterapi süreciyle entegre edilerek sunulması amacıyla, çalışmakta olduğu bir vakasını da bu makalede ele almıştır. Travma ile başa çıkabilmek amacıyla, duygularını bastıran mağdurların olumsuz duygu durumlarının daha da arttığı göz önünde bulundurulduğunda, bu çalışmada ele alınan vaka, bu konuya bir örnek teşkil etmektedir. Ayrıca, bu vaka, duygusal bastırmanın mağdurlar üzerindeki olumsuz etkileri ile ilgili literatür bulgularını destekleyici ve açıklayıcı bir özelliğe sahiptir. Çocukluk yıllarında cinsel istismara maruz kalan yetişkinlerle yürütülen psikoterapi sürecinde amaç, mağdurun travmatik yaşantılarını anlatmasını, böylece, yaşadığı asıl duygularına ulaşmasını ve onları gözden geçirerek ifade etmesini sağlamaktır. Çocuklukta cinsel istismar mağduru olan yetişkinlerle sürdürülen psikoterapi sürecinde, terapistler de duygusal zorluklar yaşamaktadırlar. Bu zorluklar, temsili travmatizasyon ve travmatik karşıaktarım şeklinde iki ana grupta ele alınmıştır. Psikoterapi sürecinde, yaşadığı travma sonrasında duygusal bastırmaya başvuran mağdurların duygularını ele alan terapistin, aynı zamanda kendi zorluklarını da ele alarak yoluna devam etmesi sürecin en önemli yapı taşıdır. Bu çalışma, hem terapistin hem de hastanın duygularının üzerinde çalışılması gereken önemli bir alana işaret etmektedir. Anahtar kelimeler: Travma, cinsel istismar, duygusal bastırma. 13 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan Çocuklukta Cinsel İstismar ve Buna Bağlı Duygusal Bastırma: Yetişkinlerle Psikoterapi Süreci ve Sürecin Terapiste Etkileri Travma, ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır yaralanma, kişinin kendisinin ya da başkalarının fiziksel bütünlüğüne tehdit unsuru olan ve kişinin aşırı korku, çaresizlik ya da dehşetle karşıladığı olaylardır (DSM-IV-TR, 2000). Kurbanların, direkt olarak deneyimlediği travmatik olaylar bombalı saldırılar, cinsel istismar, savaş, depremler ve trafik kazaları şeklinde örneklenebilmektedir. Türkiye’de her üç kişiden biri, travma yaratma potansiyeli olan bir olaya maruz kalmaktadır (Psikolojik Travma, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, 2012). Travmatik olayların şiddeti ve kişinin travmaya maruz kalma süresi gibi belirleyici özellikleri, kişilerin olaylara verdikleri farklı tepkileri açıklamaktadır. Ayrıca, Rosenbloom ve Williams’ın (1999) da belirttiği gibi, olayın kurban için anlamı olayın kendisi kadar önemlidir. Bu anlam kişisel geçmişe, aile içi ve sosyal ilişkilere, kişinin yaşına, sosyal destek kaynaklarına ve baş etme stratejilerine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Fakat, kişilerde olaylar karşısında bazı ortak fiziksel, zihinsel, davranışsal ve duygusal tepkiler de mevcuttur. Fiziksel semptomlar kalp çarpıntısı, kaslarda gerilme, baş ağrısı, asabiyet ve uyku düzeninde değişiklikleri içerir. Travmatik olay yaşayan kişiler sıklıkla hipervijilans, disosiyasyon, konsantre olmakta güçlük, kabuslar görme ve araya giren (intrüsif) görüntüler gibi birçok zihinsel tepkiler rapor etmektedir. Buna ek olarak, sosyal ortamlardan geri çekilme, saldırganlık ve olayı anımsatan yerlerden ve durumlardan kaçınma, travmatik olaylara karşı davranışsal tepkiler olarak sınıflandırılmıştır (Rosenbloom ve Williams, 1999). Son olarak, travmatik olaya maruz kalma, kişinin duygusal durumunda değişikliklerle sonuçlanmaktadır. Korku, üzüntü, öfke, irritabilite, suçluluk, utanç, başkalarına ve kendine güven kaybı, diğer insanlara karşı duygusal mesafe gibi yaşantılar mağdurlarda hakim olan duygulardandır. Tüm bunlara ek olarak, Herman’ın (1997) da belirttiği gibi, duygusal körleşme (blunting), duygusal taşma (flooding) ya da bu iki uç arasında gidip gelmeler travma mağdurlarının duygusal reaksiyonlarını belirlemektedir. Bu makalede literatür bulgularını destekleyen bir travma mağduru vakası örneklenmiştir. Bu makalede söz konusu vakadan K. olarak bahsedilecektir. K., Türkiye’nin Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nin bir şehrinde büyümüş, 25 yaşında bir erkektir. Babasının görevi nedeniyle, üniversite yıllarına dek terörist saldırıların hedefinde olan bir bölgede ailesiyle beraber yaşamışlardır. Öyle ki, K. ve kardeşi için evlerinin kapısının önünden boş kovan toplamak günlük bir aktiviteye dönüşmüştür. Benzer şekilde, K., annesinin kendisini ve iki kardeşini, aynı zamanda sığınak olarak kullandıkları banyolarında roket atar saldırısından koruduğu anı unutamadığını belirtmiştir. K., roket atar sebebiyle çarpan banyo kapısının sesinin hala kulaklarında olduğunu da ifade etmiştir. Psikolojik ve fiziksel bütünlüğüne tehditlerle karşı karşıya kalan K., bu deneyimlerinin kendisinde yarattığı olumsuz etkileri tanımlamak adına “çocukken yetişkin olmak” ifadesini kullanmaktadır. Ayrıca, K. 7 yaşındayken dayısı Kürdistan İşçi Partisi’ne (PKK) katılmış ve dağda ölmüştür. K., dayısının parçalanmış ve poşet içine konmuş cesedini gördüğünü ve bunu unutamadığını belirtmiştir. Erkek kardeşinin ölümünden sonra K.’nın annesi ağır bir depresyona girerek hastaneye kaldırılmış, şefkat ve ilgiye ihtiyaç duyan çocuklarıyla ilgilenememiştir. K., annesinin ve anneannesinin evde bütün gün ağladıklarını, annesi depresyonla mücadele ederken, 14 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan kendisinin yaptığı şeylerden keyif almaktan suçluluk duyduğunu ve annesini mutlu edebilmek için çok çaba sarf ettiğini anlatmıştır. O zamandan sonra K., olumlu duygularını saklamayı öğrenmiş, olumsuz duygularınıysa ifade etmekten kaçınmıştır. Örneklenen vakayla da tutarlı olarak, duygusal bastırma, travma mağdurlarının olayların olumsuz etkileriyle başa çıkabilmek amacıyla kullandıkları bir stratejidir. Bu makalenin amacı, kişilerin yaşadığı travmatik deneyimlerin yol açtığı duygusal bastırmaya, kişiye olan etkilerine ve duygusal bastırma gösteren travma mağdurlarıyla yürütülen psikoterapi sürecinin önemli noktalarına odaklanmaktır. Duygular, kişinin önemli yaşam olaylarına verdiği reaksiyonlardır. Bu nedenle duygunun yaşanması, ifade edilmesi veya bastırılması gibi duygunun başlıca alanlarını çalışmak oldukça önemlidir. Duygusal bastırma literatürde, gelişen bir duyguyu bilinçli olarak yok saymaya ve duygu ifadesinden kaçınmaya karşılık gelmektedir (Amstadter ve Vernon, 2008; Gross ve Levenson, 1993). Dunn, Billotti, Murphy ve Dalgleish (2009) duygusal bastırmanın temel amacının olayın bastırılması değil, olaya verilen duygusal tepkinin bastırılması olduğunu belirtmişlerdir. Uyumsuz Bastırma Hipotezi, bastırma kullanarak bilinçli şekilde yapılan duygu kısıtlamasının kişiye bir fayda sağlamadığını ortaya çıkarmıştır. Başka bir deyişle, duygusal bastırma kişinin sosyal ve mesleki işlevselliğine ve hafızasına zarar vermektedir (Gross, 2007). Tutarlı bir şekilde, Gross ve Levenson (1993) duyguyu kısıtlamanın olumsuz duygu deneyimini azaltmadığını, tersine, olaya yönelik belleği bozduğunu ve fizyolojik duyarlılığı arttığını belirtmişlerdir. Benzer şekilde, Gross (1998) duygusal bastırmanın sonuçları hakkında yürüttüğü araştırmasında, katılımcılarda olumsuz duyguların uyandırılması amacıyla film kesitlerini kullanmıştır. Bu araştırmanın sonuçları olumsuz duygu ifadesinin bastırmayla kısa vadede azaldığını; fakat, öznel deneyimin aynı kaldığını göstermiştir. Buna ek olarak, bastırma grubundaki ve yalnızca film izleyen gruptaki katılımcılar arasında olumsuz duygu bakımından herhangi bir farklılık bulunmamıştır; ancak bastırma grubundaki katılımcılarda yalnızca film izleyen katılımcılardan daha fazla kardiovasküler etkinlik olduğu tespit edilmiştir. Bu araştırmanın sonuçları Gross ve Levenson (1993)’ın görüşlerini desteklemektedir. Bu bulgularla tutarlı olarak, K.’nın düşünce ve duygu ifadesindeki eksikliği migren ve mide ağrısı gibi fiziksel problemlere neden olmuştur. Bu sağlık problemleri, travmatik olaylara yanıt olarak ortaya çıkan psikolojik faktörlerden kaynaklanmaktadır. Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri’nde (MMPI) somatik yakınmalara işaret eden klinik alt ölçeklerdeki yükselme K.’nın duygu düşünce ifadesinden kaçındığını ve bedensel yakınmalarının var olduğunu göstermektedir. MMPI sonuçları, K.’nın yaşadığı problemleri terapistin klinik gözlemleriyle tutarlı bir şekilde ortaya koymuştur. Ayrıca, duygularını bastıran kişiler kendi içsel deneyimleri ve dışsal duygu ifadeleri arasında çelişki yaşamaktadırlar. Bu çelişki, kişinin başkalarından uzaklaşmasına, kendisi hakkında olumsuz duygulara, yakın ilişkiler kurmada zorluklara ve kişilerarası ilişkilerden kaçınmaya sebep olmaktadır (aktaran, John ve Gross, 2004). Bu nedenle, duygusal bastırma özellikle kişinin psikolojik durumu, sosyal ve karşı cinsle ilişkileri gibi hayatın birçok alanında zorluklara sebep olmaktadır. Bu bilgilerle tutarlı olarak, K.’nın asıl duygusal yaşantıları ve dışsal duygu ifadesi arasında çelişkiye yol açan duygusal bastırma, K.’nın olumsuz kendilik algısına sahip olmasına sebep olmaktadır. Okul yılları boyunca, K. sakin, içine kapanık bir kişi olmuştur. Öyle ki, kendisini yaşıtlarından ve karşı cinsle özel ilişkilerden soyutlamıştır. Travma mağdurlarının ani, dehşet verici ve hayatlarında önemli değişikliklere yol açan olaylar yaşamaları, hissettikleri bu olumsuz duyguları travma deneyimlerinin merkezine koymak- 15 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan tadır. Bununla tutarlı olarak, mağdurlar için olumsuz sonuçlara yol açması nedeniyle, duygusal bastırma travma literatürünün önemli bir odağı haline gelmiştir (Richards, 2004). Literatür, duygusal bastırmanın psikopatolojiyle pozitif bir ilişkisinin olduğunu ortaya koymuştur (Amstadter ve Vernon, 2008). Araştırmalar, duygusal bastırmanın kaygı ve duygulanım bozukluğu olan katılımcılarda klinik olmayan gruptaki katılımcılara göre daha fazla olduğunu göstermiştir (aktaran, Amstadter ve Vernon, 2008). Ayrıca, Lynch, Robins, Morse ve Krause (2001) yürüttükleri aracı değişken analizinde, psikolojik sıkıntı ve olumsuz duygulanım şiddetinin özellikleri arasındaki ilişkide aracı değişkenin duygusal bastırma olduğunu bulmuşlardır. Araştırmacılar bu çalışmalarında, yaşanan psikolojik sıkıntı sonrası duygusal bastırmaya başvurmanın, şiddetli olumsuz duygularla ilişkili olduğu sonucuna ulaşmışlardır. Travmatik olayın olumsuz sonuçlarında olduğu gibi, duygusal bastırmanın derecesi de travmaya ve kişinin kendisine bağlıdır. Olayın süresi, olayın beklendik veya beklenmedik şekilde ortaya çıkması, diğer insanların olaya dahil olmaları, kişinin yaşı, baş etme kaynakları, geçmiş deneyimler, sosyal destek ve kişinin duygu ifadesi konusundaki inançları duygusal bastırmayı etkileyen faktörlerdir. K., çocukluğunda, tekrarlayan terörist saldırıları, annesinin uzun süren depresif dönemi ve ölen dayısının olağan dışı cenaze töreni gibi travmatik olaylarla karşı karşıya kalmıştır. Bu yıllarda annesinin depresyonda olması nedeniyle, K., annesinin ona vereceği destekten mahrum kalmış, böylelikle annesini ve diğer aile bireylerini üzmemek amacıyla duygularını bastırmayı tek çıkar yol olarak görmüştür. Horowitz’e (1976) göre, duygusal yaşantıların bastırılması, mağdurların travmaya yönelik duygularını zihinlerinde işlemelerini engellemektedir. Kennedy-Moore ve Watson (1999), travmaya yönelik duygulardan bilinçli şekilde kaçınılmasının kişinin uzun vadede adaptasyonu ve uyumunu kısıtladığını ve buna ek olarak travma sonrası stress bozukluğunun (TSSB) ortaya çıkmasına neden olduğunu belirterek Horowitz’i (1976) desteklemişlerdir. Diğer yandan, Gold ve Wegner (1995), travma mağdurlarında istenmeyen duyguların ve hatıraların bastırılmasının bu istenmeyen duyguları daha da arttırdığını ortaya koymuşlardır. Buna karşılık, travmayla ilgili duygu ifadesinin, travma mağdurlarının psikolojik iyi olma hallerini ve bağışıklık sistemlerini geliştirdiği, böylece somatik şikayetlerinde azalma sağladığı saptanmıştır (Pennebaker, 1997). Benzer şekilde, Eftekhari, Zoellner ve Vigil, (2009) travmatik olay yaşayan kadınlarla yürüttükleri çalışma sonuçlarında, işlevsel düzeyde yeniden değerlendirmenin ve az miktarda bastırmanın düşük seviyede depresyon, kaygı ve TSSB’ye işaret ettiğini belirtmişlerdir. Cinsel İstismar Cinsel istismar, mağdurun tehdit altında olduğu, isteği dışında davranmaya zorlandığı her türlü cinsel eylem ya da kendisinin onayı dışında gerçekleştirilen her türlü cinsel temas olarak tanımlanmaktadır. Tecavüz, uygunsuz temas, zorla öpme ya da cinsel yollarla işkence, cinsel istismar girişimleridir. Çocuk cinsel istismarı travma literatürünün kalbi sayılmaktadır. Devlet Denetleme Kurulu raporuna göre devlet tarafından koruma altına alınan çocukların %2’si cinsel istismara uğramıştır. Fakat Türkiye Çocuk İstismarını ve İhmalini Önleme Derneği’nde yapılan çalışmaya göre Türkiye’nin farklı bölgelerinde değişiklik göstermekle beraber, her 100 çocuktan 10 ile 53 arasında çocuk cinsel istismara uğramaktadır. Bu çocukların yüzde 30’u 2-5 yaş aralığında; yüzde 40’ı ise 6-10 yaş aralığındadır (Yılmaz, İşiten, Ertan ve Öner, 2003). Bunun yanında, UNICEF Türkiye Temsilciliği, çoğu istismar vakasının resmi kurumlara rapor edilmemesi sebebiyle bu istatistiki verilerin doğruluğunun kesin olmadığını belirtmiştir. 16 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan Çocukluk döneminde yaşanan cinsel istismarın psikolojik sıkıntılara yol açan önemli bir risk faktörü olduğu belirtilmektedir (aktaran, Marx ve Sloan, 2002). Cinsel istismar mağdurları, istismara uğramayan bireylerden daha fazla psikolojik sıkıntı ve ruhsal bozukluk tariflemektedirler. Ayrıca, Rosenthal, Hall, Palm, Batten ve Follette’in (2005) araştırma sonuçları, 14 yaşından önce cinsel istismara maruz kalan bireylerin, travmayla ilgili olumsuz duygularından kaçındıklarında daha fazla psikolojik sıkıntı yaşadıklarını göstermektedir. Vaka örneğine baktığımızda, K., aynı zamanda çocukluk dönemi cinsel istismar mağdurudur. K., 11 yaşındayken, tüm aile fertleriyle aynı odada uyurlarken, yakın bir akrabasının kendisini cinsel olarak istismar ettiğini belirtmiştir. K., bu kişinin cinsel organını kaba etinde hissettiğini belirtmiştir; fakat, babasından, annesinden ya da dedesinden, aile içi çatışma çıkması endişesiyle yardım isteyememiştir. İlerleyen günlerde ve yıllarda, bu kişiyle aralarında bu olay sanki hiç yaşanmamış gibi davranmıştır çünkü büyüdüğü kültürde insanlar tarafından, bir akrabası tarafından “cinsel istismara uğramış ve bundan korunmamış çocuk” olarak etiketlenmek, bu nedenle daha fazla tehlikeye maruz kalmaktan korkmuştur. K. kendisini diğer insanlardan soyutlamış, kimseyle paylaşmadığı bu olumsuz yaşantısını bastırmak için ilişkilerinde her zaman insanların problemlerini dinlemek, onlara öneriler getirmek ve sorunlarına çözümler sunmak gibi yollara başvurmuştur. Böylece, travmatik deneyimlerini ve bunlara yönelik duygularını yok saymaya ve bunlardan kaçmaya çalışmıştır. Marx ve Sloan (2002), çocuklukta cinsel istismara maruz kalan yetişkinlerin psikolojik sıkıntılardan kaynaklanan duygu ifadesi sorunlarının olduğunu belirtmişlerdir. Buna ek olarak, duygusal deneyimleri tanımlamakta ve dile getirmekte yetersizlik olarak tanımlanan aleksitiminin, çocuklukta cinsel istismara maruz kalan kadınlarda, istismara uğramamış kadınlara nazaran daha fazla olduğu ortaya konmuştur. Literatürde çocukluk dönemindeki cinsel istismara yönelik olumsuz duyguların bastırılmasının kaçınma stratejilerini arttırdığı; dolayısıyla, kısa vadede sıkıntıyı azalttığı belirtilmiştir. Fakat, duygusal bastırmanın uzun vadede psikolojik sıkıntılara ve işlevsellikte bozulmalara yol açtığı da ortaya konmuştur (aktaran, Marx ve Sloan, 2002). Ayrıca, Amstadter ve Vernon (2008) olay sırasındaki duyguların yanı sıra, travma sonrası değerlendirme sonucu ortaya çıkan bazı duyguların da var olduğunu belirtmişlerdir. Bu araştırmacılar aynı zamanda korkunun olay sırasında en çok ortaya çıkan duygu olduğunu belirtmişlerdir. Fakat, öfke, suçluluk, utanç ve üzüntü, kendini suçlamaya, abartılmış sorumluluk hissine ve travma sonrası kayba eşlik etmektedir. Amstadter ve Vernon (2008), travmatik olay sırasında ve sonrasında verilen duygusal yanıtları dört farklı travma çeşidinde karşılaştırmıştır. Bunlar, cinsel istismar, fiziksel istismar, trafik kazası ve hastalık ya da yaralanmadır. Bu çalışmada, kişinin kendi davranışını olumsuz değerlendirmesi sonucu ortaya çıkan bir duygu olarak tanımlanan suçluluğun tüm travma tiplerinde artmasına rağmen; cinsel istismar mağdurları diğer travma mağdurlarından daha fazla suçluluk duygusu rapor etmişlerdir. Buna ek olarak, Lisak (1994) çocukluğunda cinsel istismara uğramış yetişkin erkeklerle bir çalışma yürütmüştür. Lisak bu çalışmasında, mağdurların kendilerini suçlamalarını olayla ilgili abartılmış sorumluluk algıları nedeniyle tüm yaşantılarına genellenen bir suçluluk duygusuna dönüştürdükleri sonucuna varmıştır. Buna ek olarak, kişinin kendi değerini olumsuz değerlendirmesi ile ilişkilendirilmiş ahlak duygusu şeklinde tanımlanan utancın olay sonrasında cinsel istismar mağdurlarında, diğer travma mağdurlarına kıyasla önemli ölçüde arttığı rapor edilmiştir. Ayrıca, Lisak (1994) mağdurların utanç duygusunun istismar deneyiminden ayrışarak, kendileri hakkındaki olumsuz değerlendirmeleriyle bağdaştığı sonucuna ulaşmıştır. Ortaya koyulan bu sonuçlara ek olarak, Amstadter ve Vernon (2008) cinsel istismarı takip eden etiketlenmenin, utanç duygusunu tetikleyen bir faktör 17 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan olduğunu vurgulamışlardır. Etiketlenmenin utançla olan bu ilişkisi, mağdurun içinde yaşadığı toplumsal ortama göre değişiklik göstermektedir. Yapılan çalışmalar sonucunda, travmayı takiben yaşanan üzüntü, travma mağdurunun kişisel bütünlüğünün, kendisine, baş etme becerilerine ve diğer insanlara beslediği güven duygusunun ve kendi çocukluğunu yaşama şansının kaybedilmesi ile ilişkili bulunmuştur (Amstadter ve Vernon, 2008; Lew, 2004; Lisak, 1994). Bu bilgilerle uyumlu olarak, tekrarlayan terörist saldırılarına maruz kalan, ailesinde terör örgütüne katılmış ve orada ölmüş yakınları olan ve bu kayıptan ötürü annesi de ağır depresyon geçirmiş olan K., tüm bu olumsuz yaşantıların yanında, 11 yaşında cinsel istismar mağduru olmuştur. Yaşadıklarını hiç kimseyle paylaşamaması ve duygularını bastırması sebebiyle K.’nın psikolojik bütünlüğü zarar görmüş ve kendisi çocukluğunu yaşama şansını yakalayamamıştır. Bu nedenle de “çocukken yetişkin olmak” ifadesini kullanmaktadır. Bununla ilişkili olarak, ilerleyen yıllarda da, K., romantik ilişkilerinde, yalnızca karşısındaki insanın duyguları önemliymiş gibi davranarak ve kendi kırgınlıklarını, üzüntülerini ve diğer tüm olumsuz duygularını ifade etmeyerek, duygularının arka planda tutulmasına ve dolayısıyla bireysel bütünlüğüne zarar gelmesine izin vermiştir. Travma sonrasında yaşanan duygular konusundaki araştırma sonuçları Rosenthal ve arkadaşlarını (2005) desteklemektedir. Bu sonuçlar, etiketlenmenin yanı sıra utanç ve suçluluğun da çocukluk döneminde cinsel istismara uğrayan kişilerde olumsuz duyguların bastırılmasına yol açtığını ortaya koymuştur. Lew’in (2004) de belirttiği gibi, cinsel istismar oldukça duygu yüklü bir durumdur; bu nedenle, mağdurların duygularının üzerinde çalışarak, onların yaralarını öncelikle farketmek ve sonrasında sarmak oldukça önemlidir. Aksi takdirde, istismarın olumsuz etkileri cinsel istismar mağdurlarının sosyal ve mesleki yaşantılarına zarar vermeye devam edecektir. Travmaya, özellikle cinsel istismar mağdurlarının verdiği duygusal reaksiyonlara odaklanan literatür bulguları önemli klinik çıkarımlar doğurmaktadır. Psikoterapi Süreci Psikoterapi sürecinde, bir travma mağduru olan K.’nın yaşadığı sıkıntıları terapistle paylaşıyor olması onun bu travmatik deneyimlerle etkin biçimde baş ediyor olduğunu göstermemektedir. Duygu ifadesinden kaçınma ve bunun sebepleri, bu hasta grubunda önemli bir tedavi alanı olarak belirlenmiştir (Kennedy-Moore ve Watson, 1999; Rosenthall ve arkadaşları, 2005). Çocuklukta cinsel istismara maruz kalmış yetişkinlerle yürütülen psikoterapinin öncelikli amacı, mağdurların travmatik yaşantılarını paylaşmalarının sağlanmasıdır. Bu paylaşımın detaylar ve duygusal yaşantılarla desteklenmiş bir şekilde gerçekleşmesi kişilerin travmaya verdikleri asıl duygusal tepkilerini ve olay hakkındaki anılarını işlemelerini sağlar. Bunu gerçekleştirerek, terapist, mağdurların duygusal bastırmaya yönelik semptomlarının farkına varmalarına ve bunları değerlendirmelerine yardımcı olur (Kennedy-Moore ve Watson, 1999). Verilen bilgilere ek olarak, Wastell (2005) mağdurlarla kurulan empatik ilişkinin ve tedavide kabullenici bir tutumun varlığının önemini vurgulamıştır. Psikoterapide duygusal paylaşımın gerçekleşebilmesi için uygun bir altyapının oluşturulması psikoterapinin önemli bir unsuru olarak öne çıkmıştır. Diğer bir deyişle, terapist olarak kabullenici ve şefkatli olmak, mağdurların travma ile ilgili duygularını açmakta yaşadıkları zorluklarla baş edecekleri güvenli bir ortam sağlamak önemlidir. Çalışmalar, istismar mağdurlarının duygularını ifade etmekten çekinebileceklerini ve bu çekingenliği de dolaylı yollardan ifade edebileceklerini ortaya koymuştur. Örneğin, ne zaman terapist, K.’nın duygularını sorsa, K. ısrarla diğer insanların duygularından bahsetmiş ya da kendi deneyimlerini üçüncü tekil şahıs kullanarak bu deneyimler başkasına aitmiş gibi anlatmayı tercih 18 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan etmiştir. Bu gibi vakalarda, hastaya endişelerini ifade etmesi konusunda destekleyici olmak ve yardım etmek, zorlukların asıl sebeplerini anlamak yolunda çok önemli bir adımdır (Kennedy-Moore ve Watson, 1999). K. vakasında, terapist, K.’nın duyguları bastırma örüntüsünün farkına varmasını sağlamak için devamlı kendisine somut, örnek temelli geri bildirim vermiştir. Ayrıca, terapist, karşılaştığı direnç noktalarında, örneğin konuyu her değiştirmeye çalıştığında K.’ya, kendi duygularının ortaya çıkarılmasının önemini anlatmıştır. K. vakası, hastaların zorluklarının, biri açılmaya ihtiyaç duyan, diğeri ise bunu yapmaktan kaçınan iki farklı yanları arasındaki çelişkiden kaynaklandığını doğrular niteliktedir. Daha önce de belirtildiği gibi, kendini suçlama cinsel istismar mağdurlarında sıkça rastlanan bir problem ve duygusal ifadeyi kısıtlayan bir faktördür. Literatürde, mağdurların kendilerini suçlayarak olumsuz duygularını kontrol etme ihtiyacı içinde oldukları belirtilmiştir. Fakat terapistin rolü, hastanın odağını kendi ihtiyaçlarına çevirmesini sağlamaktır (Herman, 1997). Aynı şekilde, K., travmayla alakalı duygu ifadesini atlamakta ve olayı yaşadığında çocuk olduğunu vurgulamaktadır, aslında olayla ilgili olarak kendisini suçlamaktadır. Terapist, süpervizörünün destekleyici tutumu ve yönlendirmeleri sayesinde K.’nın cinsel istismar sırasında yaşamış olabileceği duyguları açıklaması yönünde destekleyici olmuş ve ele alınan duyguları normalleştirme eğiliminde olmuştur. Öyle ki, Lew (2004) cinsel istismar mağdurlarının istismar deneyiminden haz alabileceklerini belirtmiştir. Fakat, fiziksel hazzın çocukluktaki cinsel istismarın yıkıcı etkilerini azaltamadığı bilinmektedir. K. vakasında, terapist özellikle 11 yaşındaki bir erkek çocuğunun cinselliğe olan merakı üzerinde durmuştur. Böylelikle, terapist K.’nın kendisini suçlamasının altında yatan asıl duygulara ulaşma yönünde bir yol yakalamıştır. Cinselliğe karşı merak ve bu nedenle saldırgana tepki göstermeme hakkında yapılan normalleştirme yardımıyla K., olay sonrasında uzun süre kendi cinsel organını görmekten utanç duyduğunu ve cinsel olarak uyarılmayı kendisine yasakladığını dile getirmiştir. Psikoterapide K., olay gecesinde erekte olmuş bir penis hakkında ilk kez fikir sahibi olduğunu belirtmiştir. Bu nedenle, ilk kez karşılaştığı bu durumu merak etmiş olabileceğini ve yine bu sebeple saldırgana tepki göstermekte gecikmiş olabileceğini düşünmüştür. K.’nın utanç duygusunun bu durumdan kaynaklandığı ortaya çıkmış, bu hassas konu kaçınılmadan ve yargılamadan psikoterapi sürecinde K. ile ele alınmıştır. Yaşadığı bu travmatik olayla susarak ve saldırganla aralarında bir şey yaşanmamış gibi davranarak başa çıkmaya çalışan K., bu baş etme stratejisini hayatının diğer alanlarında da kullanma eğilimindedir. Bu durum, K.’nın duygu ifadesinden her zaman kaçınmasıyla da tutarlıdır. Psikoterapi sürecinde K.’nın bu döngüsünü fark etmesi sağlanmış ve terapistle ilişkisi, kendi duygularını dile getirebildiği güvenli bir alan olmuştur. K. terapiste rahatça geri bildirimler vermiş ve kendi duyguları üzerine konuşur hale gelmiştir. Psikoterapi ilişkisinde atılan bu adım, K.’nın özellikle aile ilişkilerinde kendi ihtiyaçlarına öncelik verebilmesi açısından önemli bir dönüm noktası olmuştur. Terapistin destekleyici tutumu ile birlikte K.’nın olumsuz duygularının sebeplerini fark etmesi, olayı ve kendi duygularını anlatmasını kolaylaştırmıştır. Böylece, K., olayı tüm ayrıntılarıyla anlatabilmiş ve kendi duygusal durumu hakkında içgörü kazanmıştır. Başlangıçta duyguları hakkında konuşmaktan çekinmesine rağmen K., artık durumlara özgü günlük problemlerini kolaylıkla travmayla alakalı duygularına bağlayabilmektedir. 19 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan Terapistin Duyguları Terapist açısından bakıldığında, duygularını bastıran insanlarla iletişime geçmek, kendi duyguları ve yaşadığı olaylar üzerine düşünen ve bunlar hakkında değerlendirmeler yapan insanlarla iletişime geçmekten daha streslidir (Butler, Egloff, Wilhelm, Smith, Erickson ve Gross, 2003). Fakat, çocukluk dönemi cinsel istismarı söz konusu olduğunda, travmatik olaylar ve travmayla ilişkili duygularla çalışan terapistlerin zorlukları, yalnızca duygusal bastırmayla çalışan terapistlerin zorluklarından daha fazla ilgiyi hak etmektedir. Travma mağdurlarıyla çalışmak terapistin duyguları açısından oldukça zorludur. Mağdurların olumsuz deneyimlerini dinlemek ve onlara tanık olmak terapistlerde bazı izler bırakır (Wastell, 2005; Kaser-Boyd, t.y.). Cinsel istismara yönelik psikoterapi boyunca, terapistlerin yaşadıkları zorluklar iki başlık altında toplanmıştır: temsili travmatizasyon ve travmatik karşıaktarım. Temsili travmatizasyon, ilk olarak 1990 yılında McCann ve Pearlman tarafından kullanılmış ve terapistlerde istismar hikayelerini dinlemekten ve hastalardaki olumsuz duygulara şahit olmaktan kaynaklanan travmatizasyon şeklinde tanımlanmıştır (Wastell, 2005). Temsili travmatizasyon, travma hastasının yaşadığı olumsuz duygulara karşı empatik bir tutum içerisinde olan tüm terapistlerin yaşayabileceği ve içsel yaşantılarında meydana gelebilen değişimlerdir (Vrklevski ve Franklin, 2008). Travma sonrası stres bozukluğuyla benzerlik gösteren ve travmatik yaşantıları olan kişilerle çalışma sonucunda ortaya çıkan temsili travmatizasyon, terapistin, hastanın maruz kaldığı yaşantılara ve mevcut durumuna karşı geliştirdiği duygusal tepkilerini ve yaşadığı psikolojik belirtileri de kapsamaktadır (Çolak, Şişmanlar, Karakaya, Etiler ve Biçer, 2012). Ayrıca, Kaser-Boyd (t.y.), genç terapistlerin deneyimlilere nazaran temsili travmatizasyona daha yatkın olduklarını ileri sürmüştür. Benzer şekilde, Wastell (2005) temsili travmatizasyonun mesleki uygulamalara yeni başlamış terapistlerde girici düşünceler, kabuslar, geriye dönüşler (flashbacks) ve artmış fizyolojik uyarılmışlık şeklinde ortaya çıktığını belirtmiştir. Diğer yandan, deneyimli terapistlerin, temsili travmatizasyonu kişiler hakkında çarpıtılmış inançlar ve duygusal mesafe şeklinde yaşadıkları belirtilmiştir. K. vakasının, terapistin mesleki yaşantısında ilk hastalarından biri olması ve K.’nın hayatında birden fazla travmanın var olması terapiste zorluklar doğurmuştur. Hastanın, maruz kaldığı terör olaylarını ve çocukluğunda yaşadığı cinsel taciz olayını dinlemek bile, tek başına terapist üzerinde travmatik etki yaratmıştır. Psikoterapi seanslarındaki içerik, terapistin günlük yaşantısını olumsuz etkilemiş ve seanslar sonrasında olumsuz duygular yaşamasına ve hastasının yaşantılarının geri dönüşler (flashbacks) şeklinde zihninde canlanmasına sebep olmuştur. Ayrıca, travmatik yaşantıları dinlemenin yanı sıra, terapistin, yaşadığı olumsuz duygularla başa çıkarak hastaya faydalı olabilme konusunda yetersiz ve çaresiz hissettiği dönemler olmuştur. Bu durum, travma sonrasında yaşanan, kişinin başa çıkma becerilerine olan inancındaki ve özgüvenindeki düşüşle benzerlik göstermektedir. Diğer bir deyişle, terapist de adeta kendisi travma yaşamış gibi belirtiler göstermiştir. Bu belirtilerin süpervizyonlarda ele alınması ve sebeplerinin tartışılması terapistin kişisel ve mesleki gelişimi açısından çok önemli bir adım olmuştur. Bunun yanında, duygusal bastırmaya başvuran hastasının duygularını açığa çıkarma ve anlamlandırma çabasında olan terapist, kendi duygularını da ele alma konusunda süpervizyonlarda önemli bir yol kat etmiştir. Travma hastalarıyla çalışan terapistlerin yaşadıkları bir diğer zorluk ise travmatik karşıaktarımdır. Travmatik karşıaktarım, Herman (1997) tarafından terapistin travma mağdurlarına nazaran daha hafif düzeyde korku, şiddetli öfke ve çaresizlik yaşaması şeklinde tanımlanmıştır. 20 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan Travmatik karşıaktarım aynı zamanda, terapistin, kendi ihtiyaçları ya da özalgıları çerçevesinde, mağdurdan asıl psikoterapi ilişkisinden bağımsız beklentilerinin olmasıdır (Wastell, 2005). Terapistler travma yaşantısını dinlemelerinin ardından, kendi geçmiş travmatik yaşantılarını tekrar deneyimlemek gibi sıkıntılar yaşayabilmektedirler. Terapistlerin, hastanın anlattığı olaylara verdiği bu gibi tepkiler fark edilmez ve anlaşılmazsa, terapistin psikolojik sağlığı tehlikeye girebilir ve terapist-hasta bağı zarar görür. Herman’ın (1997) da belirttiği gibi, travma mağdurunun çaresizliğini paylaşan terapistler iyileşmede ana etmen olan kendi psikoterapi becerilerini, bilgi dağarcıklarını ve hastanın güçlü yönlerini değersizleştirmektedirler. Bu çaresizlikle baş etmek amacıyla, terapist kurtarıcı rolünü üstlenir; fakat, kurtarıcı olmak hastanın kendi kendine yeterliğini yok saymaktadır. Ayrıca, kurtarıcı rolünü üstlenmek, terapisti travmatik olayın tüm detaylarını ve hastanın duygularını sorgulamaktan, onu üzme kaygısıyla alıkoymaktadır. Bu bilgilerle tutarlı olarak, daha önce de bahsedildiği gibi, terapist, hastanın travmatik yaşantıları karşısında yaşadığı olumsuz duygularla baş ederek hastasına faydalı olabilme konusunda yetersiz ve çaresiz hissetmiştir. Ayrıca, saldırgana karşı öfke, hastasına karşı ise sempati beslemiştir. İçinde bulunduğu bu durum, terapistin, hastasını üzecek sorulardan ve yorumlarda kaçınmasını getirmiştir ve süpervizyonlarda sıklıkla ele alınmıştır. Kurtarıcı rolünü üstlenen terapistin, bu ihtiyacı üzerinde durulurken, aynı zamanda bu rolü üstlenerek hastasını iyileştirici hiçbir etkisinin olamayacağı üzerinde durulmuştur. Hastanın en önemli ihtiyacı anlaşılmak, kabul görmek ve duygularını yaşayabilme ve anlamlandırabilme, böylece olumsuz yaşam olaylarıyla baş etme becerisini kazanmaktır. Görüldüğü gibi, K. vakasında terapist bu tip karşıaktarımlarını süpervizyon sürecinde anlamlandırmıştır. Psikoterapi sürecinde yaşanabilecek bu gibi zorluklarla ilgili olarak, literatür, cinsel istismarla çalışan terapistler için destek sistemlerinin önemini vurgulamaktadır (Herman, 1997; Kaser-Boyd, t.y.; Wastell, 2005). Ayrıca, ne mağdurların ne de terapistlerin cinsel istismar konusunda tek başlarına iyileşmeyi sağlayamayacakları savunulmuştur (Herman, 1997). Temsili travmatizasyon ve travmatik karşıaktarım konusunda terapistlerin destek sistemlerinin olması ve süpervizyon almaları temel bir ihtiyaçtır. Destek, terapist açısından güvenli bir ortamda, süpervizör ve akran meslektaşlarla klinik çalışmayı olduğu kadar terapistin travmatik karşıaktarımını da takip etmek amacıyla yapılan düzenli toplantılar yoluyla sağlanabilir. Bu süreçte terapistin, yaşadığı zorlukları bir öğrenme süreci olarak görmesinin desteklenmesi çok önemlidir. Cinsel istismara maruz kalan bireylerle psikoterapi, psikoterapi literatürünün en zorlu alanlarından biri olarak sayılmaktadır. Travma hikayelerinin, terapistin hayata ve kendisine dair bakış açısını sarsması bakımından zorlayıcı, fakat mesleki ve kişisel gelişimi açısından, oldukça faydalı bir deneyim olduğu ortadadır. Sonuç Özetle, bu makale çocukluk döneminde cinsel istismar mağduru hastalardaki duygusal bastırma hakkında bir incelemedir. Bu hastalarla psikoterapi süreci, terapistin hastanın özellikle aşırı korku, çaresizlik ve suçluluk gibi duygularıyla baş etmede yaşadığı güçlükleri ve tedavi sürecini içermektedir. Literatürde, duygusal bastırma, olumsuz yaşam olaylarıyla baş etme amacıyla geliştirilen bir strateji olarak sınıflandırılmıştır. Fakat, duygusal bastırma psikolojik sağlığı tehdit etmektedir. Duygularını bastıran travma mağdurları olayla ilgili bozulmuş hafıza, fizyolojik uyarılmışlık ve şiddetli olumsuz duygularla karşı karşıyadır. Ayrıca, bu kişiler kendileri- 21 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan nin içsel deneyimleriyle dışsal ifadeleri arasındaki çelişkiyi çözememektedirler. Buna ek olarak, K. vakası travma literatürünün sonuçlarını desteklemektedir. Böylece, duygusal bastırmanın işlevsel olmadığı araştırma sonuçları ve klinik deneyim örnekleriyle ortaya konmuştur. Cinsel istismar mağdurlarıyla çalışan terapistlerin yaşadıkları zorluklar iki ana başlık altında ele alınmıştır: temsili travmatizasyon ve travmatik karşıaktarım. Literatürdeki bulgular ve vaka örneği sayesinde, terapistin çözmeye çalıştığı bu iki zorluğun, akranların veya daha deneyimli terapistlerin süpervizyonuyla aşılabileceği ortaya konmuştur. Bu makale yalnızca bir vaka örneğini içerdiğinden, bilimsel sonuçları destekleyen klinik kaynakların yetersiz olduğu söylenebilir. Böylece, gelecek çalışmalarda, travma literatürünün ve klinik uygulamaların geliştirilmesi amacıyla, vaka örneklerinin çoğaltılması faydalı olacaktır. 22 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan Referanslar Amstadter, A. B., & Vernon, L. L. (2008). A preliminary examination of thought suppression, emotion regulation, and coping in a trauma-exposed sample, Journal of Aggression, Maltreatment, & Trauma, 17(3), 279-295. Amstadter, A. B., & Vernon, L. L. (2008). Emotional reactions during and after trauma: A comparison of trauma types. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 16(4), 391-408. Bakirköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Psikolojik Travma. Ekim, 10, 2012, http://www.bakirkoyruhsinir.gov.tr/tr/guncel-bilgiler/psikiyatri/anksiyete-bozukluklari/psikolojik-travma_101.html ’den alındı. Butler, E. A., Egloff, B., Wilhelm, F. H., Smith, N. C., Erickson, E. A., & Gross, J. J. (2003). The social consequences of expressive suppression. Emotion, 3(1), 48-67. Çolak, B., Şişmanlar, Ş. G., Karakaya, I., Etiler, N., & Biçer, Ü. (2012). Çocuk cinsel istismarı olgularını değerlendiren meslek gruplarında dolaylı travmatizasyon, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 51–58. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision (2000). Washington, DC: American Psychiatric Association. Dunn, B. D., Billotti, D., Murphy, V., & Dalgleish, T. (2009). The consequences of effortful emotion regulation when processing distressing material: A comparison of suppression and acceptance. Behaviour Research and Therapy, 47, 761-773. Eftekhari, A., Zoellner, L. A., & Vigil, S. A. (2009). Patterns of emotion regulation and psychopathology. Anxiety, Stress, & Coping, 22(5), 571-586. Gold, D. B., & Wegner, D. M. (1995). Origins of ruminative thought: Trauma, incompleteness, nondisclosure, and suppression. Journal of Applied Social Psychology, 25(14), 1248-1264. Gross, J. J. (1998). Antecedent and response-focused emotion regulation: Divergent consequences for experience, expression, and physiology. Journal of Personality and Social Psychology, 74(1), 224-237. Gross, J. J. (2007). Handbook of emotion regulation. New York: Guilford Press. Gross, J. J., & Levenson, R. W. (1993). Emotional suppression: physiology, self-report, and expressive behavior. Personality and Social Psychology, 64(6), 970-986. Herman, J. (1997). Trauma and recovery. New York: Basic Books. Horowitz, M. J. (1976). Stress response syndromes. New York: J. Aronson. John, O. P., & Gross, J. J. (2004). Healthy and unhealthy emotion regulation: Personality processes, individual differences, and life span development. Journal of Personality, 72(6), 1301-1334. Kaser-Boyd, N. (n.d.). Supervising Psychotherapy of abuse survivors. In: Hess, A. K., Hess, K. D., & Hess T. H. eds. Psychotherapy supervision: Theory, research, and practice. New Jersey: Wiley, 315-339. Kennedy-Moore, E., & Watson, J. C. (1999). Expressing emotion: myths, realities, and therapeutic strategies. New York, London: The Guilford Press. Lew, M. (2004). Victims no longer: the classic guide for men recovering from sexual child abuse. New York: Quill. Lisak, D. (1994). The psychological impact of sexual abuse: Content analysis of interviews with male survivors. Journal of Traumatic Stress, 7(4), 525-548. Lynch, T., Robins, C. J., Morse, J. Q., & Krause, E. D. (2001). A mediational model 23 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan relating affect intensity, emotion inhibition, and psychological distress. Behavior Therapy, 32, 519-536. Marx, B. P., & Sloan, D. M. (2002). The role of emotion in the psychological functioning of adult survivors of childhood sexual abuse. Behavior Therapy, 33, 563-577. Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological Science, 8(3), 162-166. Richards, J. M. (2004). The cognitive consequences of concealing feelings. American Psychological Society, 13(4), 131-134. Rosenbloom, D., & Williams, M. B. (1999). Life after trauma: a workbook for healing. New York: Guilford Press. Rosenthall, M. Z., Hall, M. L. R., Palm, K. M., Batten, S. V., & Follette, V. M. (2005). Chronic avoidance helps explain the relationship between severity of childhood sexual abuse and psychological distress in adulthood. Journal of Child Sexual Abuse, 14(4), 25-41. Vrklevski, L. P., & Franklin, J. (2008). Vicarious trauma: the impact on solicitors of exposure to traumatic material. Traumatology, 14(1), 106–118. Yılmaz, G., İşiten, N., Ertan, Ü., ve Öner, A. (2003). Bir çocuk istismarı vakası. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 46, 295-298. Wastell, C. (2005). Understanding trauma and emotion. New York: Open University Press 24 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan Summary Childhood Sexual Abuse and Emotional Suppression: Adult Psychotherapy Process and Effects on Psychotherapist The purpose of the current article is to focus on emotional suppression in adult survivors of childhood sexual abuse, which is one of the most frequent traumatic events in Turkey and the most important leading causes of long term psychological problems in adulthood. The effects of emotional suppression on trauma survivors, important aspects of therapy process and emotions of therapists while listening and working on traumatic stories, are the main focus of this article. The author illustrated one of her clinical cases by integrating the theoretical perspective and literature findings about trauma and emotional suppression with the psychotherapy process. In emotion perspective, as mental, physical, and behavioral reactions of individuals to traumatic experiences, their emotional reactions are crucial. Feelings of fear, sadness, anger, irritability, guilt, shame, loss of trust and self-esteem, and emotional distance from others are important aspects of survivors’ emotional state. Furthermore, as Herman (1997) reported, emotional blunting, emotional flooding, or change over these two extremes determined the emotional behavior of trauma survivors. In terms of emotional behaviors of survivors, the emotion suppression is one of the important coping strategies used to deal with negative impacts of the event. However, the maladaptiveness of this coping strategy was revealed in the literature (Gross, 2007). Accordingly, studies focusing on the mediation effect of emotional suppression, on the relationship between trait of negative affect intensity and psychological distress, showed that the use of suppression was related to higher intensity of negative emotions (Lynch, Robins, Morse, and Krause, 2001). The case of childhood sexual abuse covered in this article is a representative example of this condition. In the therapy processs of trauma survivors, avoiding emotion expression and its causes are important treatment target for this population (Kennedy-Moore and Watson, 1999; Rosenthall, et al., 2005). The main aim of the therapy process is to make survivors disclose their traumatic experiences, thus to process their original affective responses to trauma and memories of the event. By doing so, therapist helped survivors realize their symptoms of emotion inhibition and begin to appraise them (Kennedy-Moore and Watson, 1999). On behalf of therapists, it was revealed that interacting with individuals who were using expression suppression was rated as more stressful than interacting with individuals using reappraisal (Butler, Egloff, Wilhelm, Smith, Erickson, and Gross, 2003). However, in case of childhood sexual abuse, the difficulties therapists faced with while working with traumatic events and trauma related emotions, deserve more attention than difficulties while working with emotion suppression. Accordingly, working with trauma survivors is a challenging issue in terms of therapists’ emotions. To hear and to witness negative experiences of survivors leaves some marks on therapists who are attempting to care them (Wastell, 2005; Kaser-Boyd, n.d.). The difficulties they experience during therapy process of sexual abuse were covered under two titles including vicarious traumatization and traumatic countertransference. To conclude, this paper is a discussion about the emotional suppression of clients who were sexually abused in their childhood. The therapy process of these sexual abuse victims includes therapist’s difficulties in dealing with clients’ feelings, especially helplessness and 25 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 13-26 Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan horror and the treatment of survivors. In the literature, the emotional suppression was classified as a coping strategy in order to deal with negative emotions resulted from traumatic experiences. However, it was associated with poor psychological health. Trauma victims suppressing their feelings suffer from impaired memory of the event, physiological responsiveness, and high degree of negative emotions. Moreover, they could not resolve the conflict between their actual inner experience and outer expression of their emotions. Furthermore, the case of K. supported the empirical findings about emotional suppression. Therefore, the maladaptiveness of emotional suppression was justified by research findings and example of clinical experience of the author. 26 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer Yetişkin Bağlanma Biçimleri ile Obsesif-Kompulsif Bozukluk Arasındaki İlişkinin İncelenmesi: Psikoterapi Uygulamasına Bir Örnek Filiz Özekin-Üncüer Orta Doğu Teknik Üniversitesi Özet Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), bireylerin işlevselliğinde gözle görülür bozulmaya sebep olan oldukça yaygın anksiyete bozukluklarından biridir. Bilişsel modellere göre OKB semptomlarının şiddetlenmesinde, istem dışı girici (intrusif) düşüncelerin işlevsel olmayan inançlar sonucunda hatalı olarak yorumlanması ve bu düşüncelere atfedilen önem, önemli bir rol oynamaktadır. İşlevsel olmayan inançların oluşumunda rol oynayan bağlanma örüntüsü ve ebeveyn tutumları gibi gelişimsel faktörlerin incelenmesi ve altta yatan süreçlerin de anlaşılmasıyla birlikte bilişsel modeller temelinde oluşturulan tedavi yöntemlerinin geliştirilebileceği öne sürülmektedir. Bu makalede, bazı temel terminolojik açıklamalarla birlikte, obsesif-kompulsif belirtiler ile kişilerin bağlanma örüntüleri ve benlik algıları arasındaki ilişki ampirik çalışmalardan elde edilen bulgular ve klinik deneyim bazında incelenmiştir. Son kısımda ise, OKB tanısı ile takip edilen bir vaka anlatılarak, bu konunun psikoterapi açısından önemi ve uygulamanın nasıl yapılacağı tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Obsesif-kompulsif bozukluk, güvensiz bağlanma, ebeveyn tutumları 27 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer Yetişkin Bağlanma Biçimleri ile Obsesif-Kompulsif Bozukluk Arasındaki İlişkinin İncelenmesi: Psikoterapi Uygulamasına Bir Örnek Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB), kişinin günlük hayatı ve işlevselliğinde belirgin bozulmaya yol açan obsesyonlar ve bunlara eşlik eden kompulsiyonların varlığı ile karakterize kronik bir anksiyete bozukluğudur (DSM-IV-TR: APA, 2000). Sıklık çalışmalarında, OKB’nin % 2,5 oranla, majör depresyon, fobi ve madde bağımlılığından sonra dördüncü en sık rastlanan psikiyatrik bozukluk olduğu belirlenmiştir (Rasmussen ve Eisen, 1992). Obsesyon, belirgin stres ve kaygıya sebep olan girici (intrüsif), ego-distonik, ısrarlı istem dışı düşünce, imge ya da dürtüler ve bunların etkisini baskılama ya da nötrleme motivasyonu olarak tanımlanmıştır. Kompulsiyon ise; obsesyondan kaynaklı gerilimi azaltmak veya korkulan sonuçları engellemek amacıyla yapılan açık (e.g. el yıkama) ya da örtük (e.g. düşüncenin yer değiştirilmesi) biçimde ortaya çıkan tekrar edici, stereotipik davranışlardır. DSM-IV’de, kompulsiyonların sadece davranışsal değil zihinsel de olabileceği ve kişinin bunların aşırılığı ya da anlamsızlığını kabul ettiği belirtilmiştir. OKB tanısı için gerekli bir diğer ölçüt de obsesyon ve kompulsiyonların zamanın boşa harcanmasına neden olması (örn; günde bir saatten fazla) ya da kişinin olağan günlük işlerini ya da ilişkilerindeki işlevselliğini önemli ölçüde etkilemesidir. Ayrıca başka bir eksen-I bozukluğu varsa obsesyon ya da kompulsiyonların içeriğinin bununla sınırlı olmaması gerektiği vurgulanmıştır (APA, 2000). Epidemiyoloji araştırmalarında, OKB’nin başlangıç yaşının erken yetişkinlik (18-24 yaş) dönemine denk geldiği ve kadın erkek arasındaki dağılımın eşit olduğu saptanmıştır (Lochner ve Stein, 2001). Bunlara ek olarak, yapılan meta-analiz sonucuna göre en sık rastlanan obsesyon ve kompulsiyon türleri simetri/düzenleme, kirlenme/bulaşma, kontrol etme ve biriktirme olarak belirlenmiştir (Matrix-Cols, Rosario-Campos ve Leckman, 2005). OKB’nin doğasını açıklamak amacıyla farklı ekoller tarafından çeşitli teoriler (örn; biyolojik, nöropsikolojik, davranışsal-öğrenme kuramı vs.) öne sürülmüştür. Bunlar arasında, bilimsel çalışmalarla desteklenen bilişsel-davranışçı teoriler, OKB için etkin tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine katkı sağlamaları açısından da önemli bir yere sahiptirler (Franklin ve ark., 2000). Bilişsel-davranışçı kuram, klinik obsesyonların normal, istem dışı düşünce, dürtü ve imgelerden türediğini varsaymaktadır (Wells, 1997). Bilişsel modele göre, obsesif-kompulsif semptomların gelişimi ve sürdürülmesinde istem dışı düşüncelerin içeriğinden çok hatalı yorumlanması rol oynamaktadır (Rachman, 1997; Salkovskis, 1985). Başka bir deyişle, neredeyse herkes tarafından yaşanan bu tür istem dışı deneyimlere atfedilen anlam ve olası olumsuz sonuçlarına ilişkin işlevsel olmayan yorumlamaları, sıradan deneyimler ile obsesyonlar arasındaki farkı oluşturmaktadır (Salkovskis, 1985). Bunlara bağlı olarak, birey artan sıkıntı ve kaygısını gidermek için kompulsif tarzda davranışlar veya düşünce kontrol stratejileri geliştirmektedir, bu stratejilerin kısa dönemde kaygıyı azaltıp kişinin kontrol algısını artırdığı, fakat uzun vadede girici düşüncelerin şiddetini ve sıklığını artırdığı bulunmuştur. (Rachman, 1997; Salkovskis, 1985). Obsesif-Kompulsif Bilişleri Çalışma Grubu (OCCWG; 1997) hatalı ve işlevsel olmayan yorumlamaların uyumsuz bilişsel-duygusal şemalardan kaynaklandığı öne sürerek, altı temel inanç alanı belirlemişlerdir. Abartılmış tehdit ve sorumluluk algısı, belirsizliğe tahammülsüzlük, mükemmeliyetçilik, düşüncelerin önemi ve kontrolü gibi inanış alanlarının istem dışı düşüncelerin hatalı yorumlanmasında etkin rol 28 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer oynadıkları ileri sürülmüştür (OCCWG, 1997, 2003, 2007). OKB’nin etiyolojisinde bilişlerin rolünü açıklayan birçok bilişsel-davranışçı modelin temel farklarını bilişsel-duygusal şemalardan hangisini ön planda vurguladıkları belirlemiştir. Örneğin, Salkovskis (1985) abartılmış sorumluluk algısına vurgu yaparken, Rachman (1997) istem dışı düşünceleri tehditkâr görüp kişisel anlam katarak felaketleştirmenin önemini vurgulamıştır. OKB’nin formülize edilmesi ve tedavisi konusunda alana önemli katkı sağlayan bu teoriler temelinde, bilişsel-davranışçı terapi, irrasyonel düşüncelere ve hatalı yorumlamalara işaret eden bilişsel müdahalelere ek olarak maruz bırakma ve tepki önlemeyi içeren davranışçı müdahaleler çerçevesinde geliştirilmiştir (Wells, 1997). Fakat, bu modeller, obsesyona yönelik inançların sürdürümüne katkıda bulunan süreçleri saptamaya odaklanmaları ve hastalığın başlangıç noktasına işaret eden gelişimsel ve motivasyonel faktörleri göz ardı etmeleri sebebi ile eleştirilmektedirler (Doron ve Kyrios, 2005; O'Kearney, 2001). Bu eleştirilere cevaben yapılan çalışmalarda bağlanma tarzının ve ebeveyn tutumlarının önemli rol oynadığı saptanmıştır (örn; Doron ve Kyrios, 2005). Sonuç olarak bu makalede, bağlanma tarzı ve ebeveyn tutumlarının obsesif-kompulsif semptomların gelişiminde oynadıkları rol incelenecektir. Buna ek olarak, bir vaka üzerinden bu faktörlerin tedavi uygulamasında nasıl işimize yarayacağı ve uygulamaların nasıl yapılabileceği tartışılacaktır. Bayan D., üniversite öğrencisidir. Kliniğimize, bir psikiyatrist tarafından obsesif-kompulsif bozukluk tanısı ile yönlendirilmiştir. Bayan D. ile haftada bir kez olmak üzere toplam 27 seans yapılmıştır. Obsesyonlarının içeriğini kirlenme/bulaşma düşünceleri ile tüm vücudunun mikroplar tarafından istila edileceği düşüncesi oluşturmaktadır. Kompulsiyonları ise el yıkama, dezenfektan kullanma ve evine geldikten sonra mobilyaları ile kendi eşyalarını temizlemeyi içeren katı bir rutin şeklinde ortaya çıkmaktadır. Obsesyonları genel olarak, arkadaşları ile paylaştığı evinde bulunduğu zamanlarda, yerden bir şey alması gerektiğinde ve temizlendikten sonra ortak kullanım alanlarında bir şeye ellemesi gerektiğinde tetiklenmektedir. Ailesinden ayrılıp üniversiteye geldiği dönem başlayan semptomları yüzünden ders çalışamadığı ve derslerini alttan tamamlamak zorunda kaldığı öğrenilmiştir. Utangaç ve çekingenlik ile karakterize olmuş bir çocukluk tarifleyen Bayan D., babasının işi sebebi ile çoğu geceler evde olmadığını, kendisinin ve annesinin ailenin diğer fertleri ile kaldıklarını hatırlamaktadır. Babaannesinin temizlik konusunda aşırı hassas olması, hatta kendisinin küçükken dışarı çıkarılmasına ve kimse tarafından ellenmesine izin vermemesi Bayan D.’nin ailesi ile ilgili anıları arasında önemli yer tutmaktadır. Aşırı koruyucu ve kollayıcı olan ailesinin, kendisinden küçük olan erkek kardeşi doğana kadar tek başına hiçbir şey yapmasına ve dışarı çıkmasına izin vermediği öğrenilmiş olup kardeşinin doğumu ile birlikte çevreyi ve kendisini tanımaya başladığı düşünülmektedir. Annesini aşırı duygusal, kaygılı ve tutarsız biri; babasını ise duygularını belli etmeyen, güçlü görünen ve çocukluğu boyunca kendisini yalnız bırakan biri olarak tanımlamaktadır. Annesine, erkek kardeşine ve çevresindeki diğer kişilere öfkelendiği durumlarda (örn; kendi alanına müdahale edildiğinde ya da izinsiz girildiğinde) bu duygusunu direk dile getirmektense o alanı fiziksel olarak temizleyerek yanıt vermektedir. Bu da temizlenme ritüellerini artırmaktadır. Bu durumu örneklendirmesi istendiğinde, ev arkadaşının eşyalarını ortada bırakmasına sinirlendiğini ve sonrasında kendi odasında ev arkadaşının ellediği yerleri temizlediğini anlatmıştır. Ailesini mutsuz etmemek ve ailede huzuru bozan kişi olmamak için ailesi ile sıkıntılarını paylaşmamaktadır. Yakın arkadaşı olmayan ya da daha önce karşı cinsle herhangi bir ilişki kurmayan Bayan D.’nin, bağlanma ihtiyaçlarını terk edilme korkusu ile baskıladığı düşünülmektedir. Kendisi ile ilgili "sevilmeyen biriyim” ve “incinebilirim”, diğer kişiler ile ilgili de “ilgisiz” ve “ihmalkâr” temel inançlarına sahip olduğu sonucuna varılmıştır. 29 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer Bağlanma Sistemi ve Yetişkin İlişkileri Bağlanma kavramı, çocuk ile bakım veren kişi arasında gelişen ilişkide, özellikle stresli ve tehlikeli durumlarda belirginleşen çocuğun bakım veren kişi ile oluşturmaya çalıştığı duygusal bir bağ olarak tanımlanmıştır (Bowlby, 1969). “Güvenli” ya da “güvensiz” bağlanma olmak üzere iki şekilde sınıflandırılan bağlanma tarzının yalnızca çocuklukla sınırlı olmayıp ifade ediliş şeklindeki değişimlerle yaşam boyu sürdüğü belirtilmiştir (Bowlby, 1969). Bağlanma teorisine göre, bakım veren kişi ile çocuk arasındaki ilişki çocuğun kendisi ve çevresindeki kişiler hakkında inanç ve duygularının gelişmesine, Bowlby (1969)’nin deyimi ile “içsel çalışan modellerinin” oluşmasına neden olmaktadır. Bu ilişki, sonraki dönemlerdeki bağlanmalar için örnek oluşturduğu gibi bu noktada eksik ya da bozulmuş bir bağlanma sürecinin ya da bu sürece neden olan etkenlerin devam etmesinin yetişkinlik dönemindeki ilişkileri de olumsuz etkileyeceği vurgulanmıştır. Bowlby (1969), güvenli bağlanma davranışını duyarlı ve çocuğun ihtiyaçlarına hassas bakıcı ile, güvensiz bağlanma davranışını ise tutarsız, ilgisiz ve müdahaleci ebeveyn tutumları ile bağdaştırmıştır. Güvenli bağlanma tarzı geliştirmiş bireylerin, kendileri ile ilgili içsel modellerinde “sevilen ve yeterli” olduklarına inandıkları, diğerlerine terk edilme korkusu olmadan bağlanıp yakın ilişkiler kurabildikleri ve olumsuz duygulanıma karşı toleranslarının geliştiği ileri sürülmüştür. Öte yandan, güvensiz bağlanma tarzı geliştiren bireylerin diğer insanlarla etkileşimlerinde olumsuz beklentilerinin olduğu, kayıp ve reddedilmeyi önlemek amacıyla ilişki kurmaktan kaçındıkları ve duygularını düzenleme konusunda yetersiz kaldıkları vurgulanmıştır (Waters ve Cummings, 2000). Bu bağlanma tarzının stres karşısında iç ve dış destek kaynaklarını harekete geçirmede başarısız olması sonucunda duygusal bozukluklar ile bağlantılı olabileceği varsayılmaktadır (Waters ve Cummings, 2000). Güvensiz bağlanma tarzı “kaçınan” ve “kaygılı/ikircikli” bağlanma olmak üzere iki grupta incelenmektedir (Dyron ve Kyrios, 2005). Olumlu kendilik algılarına sahip oldukları vurgulanan “kaçınan bağlanma” biçimine sahip bireylerin, diğerlerinin niyetleri konusundaki olumsuz inanışları sebebiyle yakınlık kurmaktan kaçındıkları; “kaygılı bağlanma” stiline sahip kişilerin ise kendilerini değersiz olarak algılamalarına rağmen çevrelerindeki kişileri değerli gördükleri, sevgi ve onaylanma ihtiyaçlarını bu kişilere yansıttıkları öne sürülmüştür (Bartholomew ve Horowitz, 1991). Bunlara ek olarak, kaygılı bağlanan kişilerin yaşadıkları olayların olumsuz sonuçlarını abartmaları sonucunda olumsuz, istenmeyen ve tekrarlayıcı düşüncelerin arttığı bulunmuştur (Mikulincer ve Shaver, 2007). Öte yandan, kaçınan bağlanma tarzı gösteren bireylerin tehdit ya da stres durumunda olumlu olan benlik modellerinin çökebileceği ve güvenli bağlanma stiline sahip olan bireylerle kıyaslandıklarında daha fazla tehdit algılayabilecekleri öne sürülmüştür (Fraley, Garner ve Shaver, 2000). Bunun yanında, Bartholomew ve Horowitz (1991) tarafından kaçınan bağlanma stili “kaygılı-kaçınan” ve “kayıtsız-kaçınan” olmak üzere iki bağlamda incelenmiştir. Kaygılı-kaçınan bağlanma stiline sahip bireylerin hem kaygı hem de kaçınma tarzına sahip oldukları ve benlik algılarının daha olumsuz olduğu ileri sürülürken, kayıtsız-kaçınan bağlanma stiline sahip bireylerin kaçınma tarzlarının ön planda olduğu ve kendileri ile ilgili olumlu algılara sahip oldukları belirtilmiştir (Mikulincer, Shaver ve Pereg, 2003). Buna ek olarak kaygılı-kaçınan bağlanma stiline sahip bireylerin duygularını ortaya çıkarabilecek aktivasyonu engellemek için geliştirdikleri davranış stratejilerinin abartılmış tehdit algısını sürdürdüğü ve istem dışı oluşan girici düşünceleri alevlendirdiği açığa çıkarılmıştır (Mikulincer ve Shaver, 2007). Genel olarak bakıldığında, bağlanma sisteminin yetişkinlikte kurulan ilişkileri ve kişilerin stres ve kaygı ile baş etme yollarını belirlediği sonucuna varılabilir. Birçok çalışmada güvensiz bağlanma biçimi yetişkinlikteki anksiyete bozuklukları, depresif bozukluklar ve davranım bozukluklarının belirleyicisi olarak düşünülmüşken güvenli 30 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer bağlanma sağlıklı süreçlerle ilişkilendirilmiştir (Kesebir, Kavzoğlu ve Üstündağ, 2011). Bağlanma Tarzı, Ebeveyn Tutumları ve OKB Beck, Emery ve Greenberg (1985)’e göre kaygılı bireyler içsel ve dışsal kaynaklardan gelen tehdidi olduğundan daha abartılı algılayıp bu durumla baş etme kapasitelerini azımsarlar. Bireyleri kaygı bozukluğuna yatkın hale getiren bu özelliğin bağlanma biçimleri ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (Myhr, Sookman ve Pinard, 2004). OKB ile yetişkin güvensiz bağlanma biçimi ve benlik algıları arasındaki teorik bağ ilişkisel çalışmalarla incelenmiştir. Örneğin, Myhr, Sookman ve Pinard (2004) iki psikopatoloji türü (OKB ve depresif bozukluk) ve herhangi bir psikiyatrik bozukluğu olmayanlar ile bağlanma stilleri arasındaki ilişkiyi inceledikleri araştırmalarında obsesif-kompulsif bozukluk ve depresif bozukluk gösterme oranının özellikle bağlanma kaygısına sahip kişilerde daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmayı destekler nitelikte, Doron ve arkadaşları (2012) obsesif-kompulsif bozukluğa sahip kişilerin diğer anksiyete bozukluklarına kıyasla daha fazla kaygılı bağlanma örüntüsü gösterdiklerini bulmuşlardır. Klinik olmayan örneklemle yapılan bir diğer çalışmada da güvensiz bağlanma örüntülerinin obsesif-kompulsif belirtiler ve obsesif düşünceler ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Doron ve ark., 2009). Bu bulgular ışığında, kaygılı-kaçınan bağlanma biçimine sahip olanların obsesif-kompulsif bozukluğa daha yatkın oldukları söylenebilir. Literatürde, bağlanma örüntüleri, benlik algıları ve obsesif-kompulsif bozukluk arasındaki ilişki kuramsal açıdan da incelenmiştir. Örneğin, Guidano ve Liotti (1983)’e göre obsesif-kompulsif bozukluğa sahip bireylerin çevrelerini kontrol altında tutmak için gösterdikleri çabaların dünyayı tehlikeli fakat kontrol edilebilir bir yer olarak algılamalarından kaynaklanmaktadır. Doron ve Kyrios (2005)’a göre istenmeyen girici düşüncelerin obsesif düşünce tarzına dönüşmesinde ve kaygının oluşmasında dünyanın ve benliğin nasıl algılandığı kısacası bilişsel-duygusal yapılar rol oynamaktadır. Bireylerin, kendilik algıları ve çevreleri ile ilgili olumsuz varsayımları sonucunda benliğe karşı olan ve/veya oluşabilecek tehdidi abarttıkları bununla birlikte belli türde istenmeyen girici düşüncelerin arttığı ve sonuç olarak da obsesyonların ve kompulsif tepkilerin tetiklendiği belirtilmiştir (Doron ve Kyrios, 2005; Mikulincer ve Shaver, 2007). Örneğin, kişinin çevresinde oluşabilecek sıkıntı ve talihsizlikleri önleyebileceğine dair inancı tehlike ile ilişkili istem dışı düşüncelere (örn; mikrop kapacağı düşüncesi) göre davranma olasılığını ve sonuç olarak da kompulsif tarzdaki davranışlarını (örn; el yıkama) artırmaktadır. Çevrenin ve benliğin olumsuz olarak algılanmasının ve bunun sonucunda ortaya çıkan kontrol etme davranışlarının erken bağlanma örüntülerinin izlerini taşıdığı ileri sürülmüştür (Guidano ve Liotti, 1983). Buna ek olarak, kişinin hayatındaki stresli olayların bağlanma stilleri ile psikopatoloji arasındaki ilişkiye aracılık ettiği bulunmuş olup kaygılı ve kaçınan bağlanma biçimine sahip bireylerin başlarından geçen olayları daha tehditkâr algılayarak psikopatolojiye daha yatkın hale geldikleri belirtilmiştir (Pielage, Gerlsma ve Schaap, 2000). Abartılmış tehdit algısının yanında, güvensiz bağlanmanın obsesif-kompulsif bozukluğun diğer bilişsel süreçleri (örn; düşünce kontrolü, sorumluluk algısı) ile de ilişkili olduğu bulunmuştur (Doron ve ark., 2012). Kendilik değerinin zarar görmesine neden olan düşünceler ve olaylar, bireyleri bu zararın tamirine, eksikliklerin telafisine ve duyguların düzenlenmesine yönlendirmektedir. Fakat, obsesif-kompulsif bozukluğa sahip bireylerde, bu durumlarla baş etmek için verilen tepkiler istenmeyen girici düşüncelerin ve kendilik ile ilgili olumsuz inançların (örn; kötüyüm/ değersizim) daha da artmasına neden olmaktadır (Doron ve Kyrios, 2005). Mikulincer ve Shaver (2007) obsesif-kompulsif bozukluğun oluşumunda rol oynayan başa çıkma sürecindeki bozulmayı güvensiz bağlanma 31 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer biçimleri ile açıklamışlardır. Güvensiz bağlanma biçimine sahip bireylerin tehdit ya da stres durumunda kullandıkları stratejiler sonucunda (örn; duyguların baskılanması) kaygı ve streslerinin şiddetlendiği, kendiliğin kötü doğası yüzünden terk edilme/reddedilme korkularının arttığı ve ihtiyaç anında yeterli desteği bulamamalarından kaynaklı öfkenin ortaya çıktığı belirtilmiştir. Genel olarak değerlendirildiğinde, Doron ve arkadaşları (2009) tarafından varılan sonuç erken dönem yaşantılarına bağlı olarak geliştirilen güvenli bağlanma biçiminin obsesif-kompulsif bozukluğa ilişkin süreçlere karşı koruyucu bir role sahip olduğudur. Bu bulguları destekler nitelikte, Vogel, Stiles ve Nordahl (2000) OKB’ye sahip kişilerin hayatlarındaki önemli figürler tarafından onaylanmama ve terk edilme ile ilgili yoğun endişeler yaşadığını bulmuşlardır. Ayrılma ve bireyselleşme konusunda hassas oldukları bulunan OKB hastalarının, bağlanma ihtiyaçlarına karşı algıladıkları tehdidin semptomlarını tetiklediği ileri sürülmüştür (Meares, 2001). Bu bulgular, Bayan D. vakasından elde edilen klinik gözlemlerle desteklenmektedir. Üniversiteye gelene kadar ailesinden hiç ayrılmamış olan Bayan D. için o zamana kadar her şey ailesi tarafından yapılmıştır. Sosyal ilişkiler kurma ya da mücadele edip baş etme stratejileri konusunda cesaretlendirilmeyen Bayan D.’nin kişisel problemlerini ve duygularını paylaşması da aile içerisinde hoş karşılanmamaktadır. Erkek kardeşinin doğumundan sonra üzerindeki kontrolün aniden kaldırılmasının Bayan D.’nin terk edilmiş/ reddedilmiş hissetmesine neden olduğu düşünülmüştür. Baş etme mekanizmalarının yetersiz kalması sonucunda, evden ayrılışı ve tek başına yaşamaya başlamasıyla ortaya çıkan stresin bağlanma sisteminin edilgenleştirilmesine neden olduğu buna bağlı olarak da fonksiyonel olmayan inançları (sevilmeyen biriyim/ yetersizim) ve obsesif-kompulsif belirtileri tetiklediği sonucuna varılmıştır. Ayrılık zamanlarında kaygılanan, çevresi ve kendisi ile ilgili olumsuz varsayımları olan Bayan D.’nin kaygılı-kaçınan bağlanma biçimine sahip olduğu düşünülmüştür. Sonuç olarak, kaygılı-kaçınan bağlanma ve obsesif-kompulsif belirtiler arasındaki ilişkiye OKB ile ilişkilendirilen inançların aracılık ettiği öne sürülmüştür. Örneğin, kaygıyla birlikte ortaya çıkan kişisel yetersizlikler, zayıflıklar ve olumsuz kendilik algısı ile baş etmek için kaygılı-kaçınan bağlanma biçimine sahip bireyler tarafından benimsenen stratejiler (örn; gerçekçi olmayan ve katı kişisel standartlara sahip olma, istenmeyen düşüncelerin baskılanması) “mükemmeliyetçilik, düşünce kontrolü” gibi OKB ile ilişkili inançların temel bileşenleri olarak kabul edilmektedir (Doron ve ark., 2009). Güvensiz bağlanma biçimine sahip kişilerin bir diğer özellikleri de benlik algılarında karşıt duyguları (“sevilen biriyim” vs. “değersizim”) bir arada yaşamalarıdır. Duygu karmaşası ile birlikte gelişen güvensiz bağlanmanın çocukluk dönemindeki aile tutumlarından kaynaklandığı ileri sürülmüştür (Guidano ve Liotti, 1983). Sağlıklı kişiliğin gelişiminde, ailede sıcaklığın ve sevginin direkt yollarla ifadesi ile aşırı koruyuculuk, kontrol ve eleştiriden kaçınan ebeveyn tutumlarının önemli bir role sahip olduğu belirtilmiştir. Fakat, korku ve kaçınma davranışlarına model oluşturan ve tehlike algısını artıran aşırı koruyucu/kollayıcı tutumların bireyin kendisini tehlike anında yetersiz olarak algılamasına neden olduğu ileri sürülmüştür (Salkovskis, Shafran, Rachman, ve Freeston, 1999). Ebeveyn tutumları ile OKB arasındaki ilişkiyi klinik örneklem üzerinden inceleyen araştırmacılar, katılımcı sayısı ve kullanılan ölçeklerden kaynaklı çelişkili sonuçlar rapor etmişlerdir. Cavedo ve Parker (1994) kontrol grubuna kıyasla, OKB tanısı almış kişilerin ailelerini reddeden, aşırı koruyucu ve yetersiz duygusal sıcaklığa sahip olarak değerlendirdiklerini bulmuşlardır (akt. Alonso ve ark., 2004). Buna benzer bir diğer çalışmada da, sağlıklı katılımcıların oluşturduğu kontrol grubu ile karşılaştırılan OKB grubunun “ebeveyn korumasını” ölçen alt ölçekten anlamlı olarak daha yüksek puan aldıkları rapor edilmiştir (Yoshida, Taga ve Matsumoto, 2005). Fakat, bir diğer çalışmada OKB ve kontrol grubu arasında ebeveyn 32 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer aşırı koruyuculuğu açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır (Alonso ve ark., 2004). Bu bulguyu destekler nitelikte Myhr, Sookman ve Pinard (2004) yaptıkları araştırma sonucunda ailelerin az bakım verme ve fazla kontrolcü olmaları ile ilgili hatırlanan anılar açısından OKB ve kontrol grubunun birbirinden farklılaşmadığını rapor etmişlerdir. Öte yandan, Hacıömeroğlu (2008) yaptığı çalışmada benlik sınırlarının oluşum sürecini bozduğu düşünülen annelerin aşırı koruyucu davranışlarının sorumluluk algıları aracılığıyla obsesif-kompulsif semptomları yordadığını bulmuştur. Genel olarak bu bulgular değerlendirildiğinde, obsesif-kompulsif belirti gösteren hastaların ebeveynlerinin aşırı koruyucu, eleştirel, mükemmeliyetçi ve aşırı kontrolcü oldukları ve bu tarzları ile çocuklarında suçluluk duygusunun oluşumuna neden oldukları sonucuna varılmıştır. Bu tarz ebeveyn tutumlarına bağlı olarak, çocuğun karışık duygular içeren benlik algısı geliştirdiği ileri sürülmüştür (Kempke ve Luyten, 2007). Bireyin, benliğin kötü olan, kabul edilmeyen yönünü reddedip olumlu tarafını vurgulamak için geliştirdiği telafi edici şemalar (örn; kesinlik algısı, mükemmeliyetçilik, abartılmış sorumluluk algısı) OKB’nin temel mekanizmalarını oluşturmaktadır. Bu mekanizmaların, esnek olmayan, kontrolcü, sorumluluğu ve ahlaki değerleri aşırı önemseyen aile tutumları ile pekiştirildiği ve sonuç olarak bireylerin OKB’ye daha yatkın hale geldikleri ileri sürülmüştür (Kempke ve Luyten, 2007). Kişiliğin zayıf yönlerinin baskılanması ve içteki çatışmanın halledilmesi için kullanılan bir diğer strateji de kişinin duygularını ve hissettiklerini görmezden gelip bastırmasıdır (akt. Kempke ve Luyten, 2007). Buna benzer olarak, kompulsif davranışlar (örn; tekrarlayan el yıkama) duygu regülasyonunu sağlama ve çatışmalı duyguları azaltmada rol oynamaktadır (akt. Carpenter ve Chung, 2011). Stres ve aşırı uyarılma durumlarında, obsesif-kompulsif belirtilerin şiddetlendiğinin gözlemlenmesi bu bulguları destekler niteliktedir. Bu bilgiler ışığında, istenmeyen ve kötü olarak nitelendirilen duyguların farkına varıp bunlara karşı tolerans gelişiminin desteklenmesi, kendine güvenin ve duygu ifadesinin artırılmasının OKB’nin tedavisinde önemli bir yere sahip olduğu sonucuna varılmıştır. Psikoterapi Uygulaması Açısından Değerlendirme Bilimsel çalışmalarla desteklenen bağlanma biçimleri, kendilik algısı ve OKB arasındaki kuramsal bağ, terapi için önemli müdahale alanı oluşturmaktadır. Etkililik çalışmaları tarafından, OKB’nin tedavisinde davranışçı müdahalelerin yüksek başarı oranına sahip olduğu gösterilmiş olsa da (Franklin ve ark., 2000) takip çalışmalarında, tedavi edilen hastaların yarısının halen obsesif-kompulsif belirti gösterdiği bulunmuştur (Abramowitz, 1998). Doron ve arkadaşları (2009)’na göre OKB’nin tedavisinde bilişsel-davranışçı müdahalelerin yanında, kişilerin bağlanma biçimleri ve benlik algılarına yönelik yapılacak müdahaleler, hastalığın prognozunu artırarak nüksetme oranlarını azaltmaktadır. Buna ek olarak, OKB ile ilişkili şemaların (örn; mükemmeliyetçilik, abartılmış tehdit ve sorumluluk algısı vs.) temelinde terk edilme, reddedilme korkusunun olduğu durumlarda, terapide bu korkular ile hatalı yorumlamalar arasındaki ilişkinin incelenmesi gerektiği vurgulanmıştır (Doron ve Moulding, 2009). Sookman, Pinard ve Beauchemin (1994) hem terapi ilişkisinde hem de hastanın kişilerarası ilişkileri sırasında tetiklenen bağlanma biçimi ile ilgili inançlara odaklanarak bu inançlar ile çocukluk yaşantıları arasındaki bağlantıların kurulması ve yeniden yorumlanması sonucunda obsesif-kompulsif semptomların yüksek oranda iyileşme gösterdiğini ileri sürmüşlerdir. Liotti (2011)’e göre, OKB ile ilişkilendirilen bilişsel-duygusal şemaların oluşumunda güvensiz bağlanma biçimlerinin etkisi hakkında bilgi sahibi olmak terapistlerin uygulamalarını daha etkin hale getirmektedir. Bu bilgi, terapi sırasında karşılaşılan direncin aşılmasında terapistleri, bağlanma etkileşiminden ve çarpıtılmış benlik algısından kaynaklanan mevcut 33 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer sıkıntıyı ele almaya ve izlerini terapi ilişkisinde araştırmaya yönlendirmektedir. Örneğin, Bayan D.’nin, terapi süreci boyunca maruz bırakma ve tepki önleme müdahaleleri sırasında rahat olmasına rağmen, kendi yaşantıları ve duygularından bahsetme konusunda zorluk yaşadığı gözlemlenmiştir. Bayan D., durumu “kendimle ve problemlerimle ilgili birine bir şey söylediğimde yeteri kadar önem vermezler, beni ve ne yaşadığımı anlayamazlar; ne yapabilirler ki yardım etmek için. O yüzden kendimden ve problemlerimden konuşmak karşı tarafı rahatsız etmekten başka bir işe yaramaz” diyerek özetlemiştir. Bağlanma teorisi açısından bakıldığında, kaygılı-kaçınan bağlanma tarzı ile bağlantılı “sevilmeyen/değersiz biriyim” inancının diğerlerinin ihtiyaç anında yanında olma ve yardım etme olasılıklarını görmemesini engellemesine ve duygularını baskılamasına neden olmaktadır. Terapist ile ilişkisinde de devam eden örüntü sonucunda, bu inançların sorgulanmasından kaynaklı oluşan örtük öfke ve direnç, seanslarda uzun sessizlikler, duygu ve düşüncelerini önemsizleştirmesi ve istemediği konular konuşulurken ağlaması şeklinde ortaya çıkmakta olup bu davranışların diğer ilişkilerinin de temelini oluşturduğu gözlemlenmiştir. Literatürde, terapi ilişkisinde de gözlemlenebilir tarzda, kaygılı-kaçınan bağlanma biçimine sahip kişilerin rahatsızlık veren duygu ve düşüncelerini baskıladıkları, oluşan stres ile sosyal geri çekilme stratejilerini kullanarak baş ettikleri ileri sürülmüştür (Bowlby, 1969). Özetle, güvensiz bağlanma tarzının kişilerin terapiye yaklaşımlarını olumsuz etkileyebileceği vurgulanmıştır. Vakada da görüldüğü gibi, Bayan D. terapide kendisini açma ve terapiste güvenme konusunda zorluk yaşamaktadır. Bunlar ışığında, Bowlby (1969) terapistlerin güvenli bir temel oluşturmalarının önemini vurgulamıştır. Young, Klosko ve Weishaar (2003), terapötik ilişkinin kendisinin, erken dönem uyumsuz şemaları değiştirmek için en güçlü yöntemlerden biri olduğunu göstermişlerdir. Buna ek olarak, terapistin hastanın hatalı yorumlamalarını sorgulaması ve gerçekliğini test etmesine yardımcı olmak için aralarındaki doğrudan etkileşimden faydalanması gerekmektedir. Örnek vakada, terapistin terapide yaşanıldığını düşündüğü zorlukları ve örtük duyguları seansa getirip bunları ele almak istemesiyle tüm seans Bayan D.’nin “kimse beni anlamaz o yüzden duygularımı dile getiremiyorum” sözü ve terapistin bu inancını sorgulaması ile geçmiştir. Diğer bir deyişle, terapistin alternatif düşünceler öne sürmesine rağmen Bayan D. olumsuz şemasını sürdürecek tarzda davranmıştır. Rollerin değiştirilip kendi düşüncesine karşı çıkması istendiğinde, “sevilmeyen” biri olma temel inancından kaynaklı hatalı yorumlamasını fark etmiştir. İletişim tarzı ve ihtiyaçlarının kabul edildiğini gören Bayan D. hissettiği çaresizliği ve sıkıntılarını paylaşmaya başlamıştır. Bu süreçte, terapistin hissettiği çaresizlik duygularının süpervizyonda kabul edilerek detaylandırılması, terapistin Bayan D.’nin duygu ve düşüncelerini paylaşma sırasında yaşadığı çaresizliğini ve direncinin kaynağını anlamasını kolaylaştırmıştır. Bu noktada, Bayan D.’nin terapistten gördüğü kabul önemli hale gelmiş olup altta yatan çatışma terapinin odağı haline gelmiştir. Terapötik ilişkide ortaya çıkan durumların (örn; Bayan D.’nin öfkesi ve çaresizliği) detaylandırılarak yorumlanması bireylerin kendileri ve çevreleri hakkındaki uyumsuz şemalarının yeniden yapılandırılmasına katkı sağlamaktadır. Mikulincer, Shaver ve Pereg (2003), bu bireylerle yapılan terapinin, duygusal regülasyonun kuvvetlendirilmesi amacıyla çarpıtılmış benlik değeri ve temeldeki terk edilme şemasına odaklanılması gerektiğini söylemişlerdir. Young, Klosko ve Weishaar (2003)’a göre hastaların erken dönem uyumsuz şemalarındaki hatalı yorumlamaları fark edip gerçekliğini test edebilmeleri için şu anki ilişkilerinden bunları destekleyen ya da çürüten delilleri incelemeleri gerekmektedir. Bayan D.‘nin terapisinde de sevilmeyen, incinebilir olduğuna dair inançları ile diğerlerini ilgisiz, uzak olarak algılaması sonucu baskıladığı bağlanma ihtiyaçlarına odaklanılması önemli bir yer tutmaktadır. Bu inançlar, hem terapötik ilişkide ortaya çıkan durumlar hem de kişilerarası ilişkilerindeki örüntüler üzerinden ele alınmıştır. Genellikle, öfke patlamaları ve aileleri ile sorunları olan kişiler ile yakınlaşan Bayan D., ilişkilerinde ya 34 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer kendisini feda etmekte (örn; arkadaşlarının hayatlarını düzenlemek) ya da sosyal olarak geri çekilmektedir. Yakın arkadaşının sıkıntıları ile ilgilenmesi sonucunda yalnız kaldığını ve diğerleri tarafından dışlandığını söyleyen Bayan D., sosyal olarak geri çekilmek ve bağlanma sistemini hareketsiz tutmak için arkadaşını ve sorunlarını araç olarak kullanmaktadır. Arkadaşına “anne” gibi davranıp kişilerarası ilişkilerinde kendisini pasif hale getiren Bayan D.’nin, yalnız olmasının ve dışlanmasının temelde kendi tercihi olduğunu ve kaçınan bağlanma tarzını fark etmesi gerekmektedir. Hastaların, terapide çocukluk döneminde gerçekleşen olayların mevcut duygularını, beklentilerini, değerlendirmelerini ve davranışlarını nasıl etkilediğini fark etmeleri gerektiği ileri sürülmüştür (Young, Klosko ve Weishaar, 2003). Bu bağlamda, baş etme stratejileri, çarpıtılmış düşünceleri, benlik algısı ve semptomlarının anlamını sorgulaması ve bunları bağlanma örüntüsü ile ilişkilendirmesi için bunların gelişimine katkı sağlayan erken dönem yaşantıları ve Bayan D.’nin hayatındaki önemli rol modelleri ve etkileri araştırılmıştır. Bunlara ek olarak, terapide sosyal izolasyon, duygusal geri çekilme ve bağlanma ihtiyaçlarını göz ardı eden tutumlarına odaklanılması önemli bir yer tutmaktadır. Kendi eşyalarının başkaları tarafından kullanımı ve temizlik konularında ev arkadaşları ile sorunlar yaşamasına rağmen, terk edilme ve yalnız kalma korkuları temelinde “burası benim alanım, uzak dur” diyemeyen Bayan D., öfkesini o alanı daha katı bir rutinle temizleyerek ve iletişimden kaçınarak pasif şekillerde göstermektedir. Whiteside ve Abramowitz (2004), OKB tanısına sahip hastaların öfkelerini gösterip ifade etmek yerine kendilik imajlarını olumlu hale getirmek için içselleştirdikleri ve bastırdıklarını ileri sürmüşlerdir. Benzer olarak, Radomsky, Asbaugh ve Gelfand (2007) yaptıkları çalışma sonrasında OKB’de öfkenin çoğu zaman kompulsif davranışlar (örn; kontrol etme, el yıkama) aracılığıyla gösterildiğini rapor etmişlerdir. Duyguların ve duygu regülasyonunun psikopatoloji üzerindeki etkisinden yola çıkılarak (Power ve Dalgleish, 1997), bu vakalarla yapılan psikoterapide değişim mekanizması olarak kabul edilen duygulara odaklanıp bastırılan duygular konusunda farkındalık geliştirilmesinin önemli olduğu vurgulanmıştır (akt. Obegi ve Berant, 2009). Bunlar ışığında, şemalarını ve kimsenin kendisini önemsemediğine dair hatalı yorumlamalarını test edebilmesi için ikili ilişkilerde duygularını ifade etmesi ve ihtiyaçlarını dile getirmesi yönünde desteklenmiştir. Fakat, Bayan D. öfkelendiğinde ve bunu ifade ettiğinde kontrolünü kaybedip insanlara zarar verip incitebileceğini ve sonuçta sorunlu biri olarak algılanacağından kimsenin kendisini önemsemeyeceğini düşündüğünü dile getirmektedir. Karşılanmamış ihtiyaçlar temelinde çıkan öfke sonucunda oluşan başkalarına zarar verebileceği düşüncesinin telafisi olarak abartılmış sorumluluk algısı ortaya çıkmakta ve pasif-agresif tepkiler ile temizlenme davranışlarına neden olmaktadır. Örneğin, annesi ile telefonda konuştuktan sonra annesinin ses tonundan kendisinin ailesinin mutluluğunu bozan kişi olduğu ve ailesinin onsuz daha mutlu oldukları sonucunu çıkarmıştır. Bu olay üzerinden, ihtiyaçlarını ve duygularını fark edip dile getirebilmesi için annesi ile hayali diyalog kurması istenmiştir. Öfkelendiği ya da üzüldüğü zamanlarda annesinin kendisini sakinleştirmek yerine ya göz ardı ettiği ya da olayları daha da büyüterek panik yaptığını fark eden Bayan D. için bu durum olumsuz duygularını ve öfkesini açığa çıkarması sebebiyle zorlayıcı olmuştur. Bu bağlamda, Bayan D’nin “annelik” yaptığı arkadaşı, annesi ve kendisi arasındaki ilişki üçgeni incelenerek, panik ve stres anlarında kendisinin çocukken annesinden bekleyip de alamadığı ilgiyi arkadaşına göstererek kendi ihtiyaçlarını gidermeye çalıştığı ve değerli hissettiği sonucu çıkarılmıştır. Annesi ile ilgili beklenti ve ihtiyaçları üzerinde çalışılması öfkesini açığa çıkarmıştır. Fakat, terapide ne zaman annesinin reaksiyonları ile ilgili bir anı hatırlasa ya da değersizlik inancını tetikleyen bir durumla karşılaşsa durumu önemsizleştirip olayları yanlış hatırlıyor olabileceğini dile getirerek duygularını bastırmaktadır. Yukarıda da belirtildiği gibi, reddedilme ve terk edilmeyi engellemek için öfkesini bastıran Bayan D., annesine ve diğerlerine karşı bu tarz duygular hissettiği için suçlu 35 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer ve değersiz/kötü biri olduğunu düşünmektedir. Power ve Dalgleish (1997)’e göre, kirlenme kaygısı tiksinme ve öfke duygularının birleşiminden oluşmaktadır. Sonuç olarak, alanının istila edildiğini düşündüğünde ve dışarıdan müdahale algıladığında Bayan D.’nin hissettiği öfke, kötü benin reddi sonucunda tiksinme temelli reaksiyonlara dönüşerek temizlenme dürtüsünü tetiklemektedir. Bayan D., temelde temizlenme davranışlarını reddedilmeyi engelleme ve giderilmemiş ihtiyaçlarını gidermek için kullansa da tam tersine kompulsiyonları diğerlerini daha uzakta tutup bağlanma sistemini kapatmaktadır. Hayal kırıklığını ve öfkesini pasif-agresif tepkiler ile göstermesi diğerleri ile olan iletişimini azaltmakta ve sonuç olarak da olumsuz benlik algısı ile tehlikeli dünya algısını pekiştirmektedir. Daha önce anlatılan müdahalelerin yanında, Bayan D.’nin temel duygusu olan öfkesini fark edip uygun yollarla ifade edebilmesi için duygu, düşünce ve davranışlarını gözlemleyeceği bir form tutarak sorun yaşadığı durumlarda daha farklı nasıl davranabileceğini düşünmesi istenmiştir. Sonuç olarak, terapi süreci boyunca, Bayan D. duygularının farkına varmaya, şema devamlılığı sağlayan davranışlarını ve semptomlarının anlamlarını keşfetmeye başlamış ve obsesif-kompulsif belirtilerinde azalma gözlemlenmiştir. Sonuç Özetle, bu makalede obsesif-kompulsif bozukluğun gelişimine ve sürdürülmesine katkı sağlayan gelişimsel süreçler üzerinde durulmuştur. Kaygılı-kaçınan bağlanma stilleri, kendiliğin, dünyanın ve diğerlerinin olumsuz algılanışı ile obsesif-kompulsif durumlar arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Bu konuda yapılan çalışmalar, istenmeyen girici düşüncelerin obsesyon ve kompulsiyonlara dönüşümünde rol oynayan bilişsel-duygusal şemaların oluşumunda ebeveyn aşırı koruyuculuğu gibi erken dönem yaşantılarının yanında güvensiz bağlanma biçimlerinin de rol oynadığını göstermektedirler. Literatürde, sadece semptomatik davranışların ortadan kaldırılmasına odaklanmadan obsesif-kompulsif belirtilerin kişi için anlamı ve altında yatan süreçlerin anlaşılarak, hastanın prognozu ve tedavinin etkililiğinin artırılabileceği vurgulanmaktadır. Bundan dolayı, OKB’nin bilişsel formülasyonunun, gelişimsel faktörler ile kişilerin düşüncelerini olumsuz etkileyen zihinsel temsiller hakkında bilgi sahibi olunarak genişletilmesinin yararlı olacağı düşünülmektedir. Örneğin, anlatılan vakada da kaçınan bağlanma tarzının, karşılaştığı durumlarda Bayan D.’nin tehlike algısını artırarak baş etme becerilerini düşürdüğü ve sonuç olarak da obsesif-kompulsif belirtilerin oluşumuna katkı sağladığı gözlemlenmiştir. Semptomlarını kullanmadan direkt yollarla kendisini ifade etmesi yönünde yönlendirilmesi sonucunda Bayan D.’nin temizlik ritüellerinde azalma olduğu gibi daha önce terapi sürecinde karşılaşılan kötüleşmenin bir daha olmadığı görülmüştür. Bu müdahalelerle birlikte maruz bırakma ve tepki önleme stratejileri de uygulanmasından ötürü gözlemlenen gelişimin sebebi tam olarak bilinememektedir. Fakat, davranışçı müdahalelerin yanında terapinin odağının belirtilerin anlamı ve altta yatan süreçlere kaydırılmasından sonra Bayan D.’nin zorluk yaşamasının yanında gelişiminin hızlandığını söylemek mümkündür. Bağlanma stilleri ve OKB arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların incelenmesi sonucunda, OKB’yi ve değişim mekanizmalarını açıklayan teorik ve terapötik modellerin gelişimini desteklemek amacıyla bu konuda klinik örneklemle yapılacak deneysel çalışmaların gerekli olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak, faktörlerin çoklu etkileşim seviyelerini açıklayabilecek büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 36 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer Kaynaklar Abramowitz, J. S. (1998). Does cognitive-behavioral therapy cure obsessive-compulsive disorder? A meta-analytic evaluation of clinical significance. Behavior Therapy, 29, 339-335. Alonso, P., Menchon, J.M., Mataix-Cols, D., Pifarre, J., Urretavizcaya, M., Crespo, M.J., Jimenez, S., Vallejo, G., & Vallejo, J. (2004). Perceived parental rearing style in obsessive-compulsive disorder: relation to symptom dimensions. Psychiatry Research, 127, 267-278. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC. Bartholomew, K., & Horowitz, L.M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four category model. J Pers Soc Psychol, 61(2), 226-244. Beck, A.T., Emery, G., & Greenber, R.L. (1985). Anksiyete bozuklukları ve fobiler: Bilişsel bir bakış açısı (V. Öztürk, 2006, Çev). Litera Yayınları: İstanbul. Bowlby, J. (1969). Bağlanma (T.V. Soylu, Çev). Pinhan Yayıncılık: İstanbul. Carpernter, L. ve Cheung Chung, M. (2011). Childhood trauma in obsessive compulsive disorder: The roles of alexithymia and attachment. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 84, 367-388. Doron, G., & Kyrios, M. (2005). Obsessive compulsive disorder: A review of possible specific internal representations within a broader cognitive theory. Clinical Psychology Review, 25, 415–432. Doron, G. & Moulding, R. (2009). Cognitive behavioral treatment of obsessive compulsive disorder: a broader framework. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 46(4), 257-263. Doron, G., Moulding, R., Kyrios, M., Nedeljkovic, M., & Mikulincer, M. (2009). Adult attachment insecurities are related to obsessive compulsive phenomena. Journal of Social and Clinical Psychology, 28(8), 1022-1049. Doron, G., Moulding, R., Nedeljkovic, M., Kyrios, M., Mikulincer, M., & Sar-el, D. (2012). Adult attachment insecurities are associated with obsessive compulsive disorder. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 85, 163-178. Fraley, R. C., & Shaver, P. R. (2008). Attachment theory and its place in contemporary personality research. In O. John ve R. W. Robins, Handbook of Personality: Theory and Research (3rd ed., pp. 518-541). New York: Guilford Press. Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Jonathan, S., Kozak, M.J., Levitt, J.T., & Foa, E.B. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Randomized compared with nonrandomized samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 594-602. 37 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer Guidano, V.F. & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders: A structural approach to psychotherapy. Guilford Press: New York. Hacıömeroğlu, B. (2008). Perceived parental rearing behaviors, responsibility attitudes and life events as predictors of obsessive compulsive symptomatology: test of a cognitive model. Unpublished doctoral dissertation, Middle East Technical University, Ankara. Kempke, S. & Luyten, P. (2007). Psychodynamic and cognitive-behavioral approaches of obsessive-compulsive disorder: Is it time to work through our ambivalence? Bulletin of Menniger Clinic, 71(4), 291-311. Kesebir S., Özdoğan-Kavzoğlu S., & Üstündağ M.F. (2011). Attachment and psychopathology. Current Approaches in Psychiatry 3(2):321-342. Liotti, G. (2011). Attachment disorganization and the controlling strategies: An illustration of the contributions of attachment theory to developmental psychopathology and to psychotherapy integration. Journal of Psychotherapy Integration, 21(3), 232-252. Lochner, C. & Stein, D.J. (2001). Gender in obsessive–compulsive disorder and obsessive– compulsive spectrum disorders: A literature review. Arch. Women’s Mental Health, 4, 19–26. Matrix-Cols, D., Rosario-Campos, M.C., & Leckman, J.F. (2005). A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 228-238. Mears, R. (2001). A Specific developmental deficit in obsessive-compulsive disorder: The example of the Wolf Man. Psychoanalytic Inquiry, 21, 289-319. Mikulincer, M. & Shaver, P.R. (2007). Attachment in adulthood: Structure, dynamics and change. The Guilford Press: New York. Mikulincer, M., Shaver, P.R., & Pereg, D. (2003). Attachment theory and affect regulation: The dynamics, development and cognitive consequences of attachment-related strategies. Motivation and Emotion, 27(2), 77-102. Myhr, G., Sookman, D., & Pinard, G. (2004). Attachment security and parental bonding in adults with obsessive-compulsive disorder: a comparison with depressed out-patients and healthy controls. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 447-456. O’Kearney, R. (2001). Motivations and emotions in cognitive theory of obsessive-compulsive disorder. Australian Journal of Psychology, 53(1), 7-9. Obegi, J.H. & Berant, E.( 2009). Attachment theory and research in clinical work with adults. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCDWG) (1997). Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder. Behav. Res. Ther., 35(7), 667-681. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCDWG) (2003). Psychometric validation of obsessive beliefs questionnaire and the interpretation of intrusions inventory: Part I. Behavior Research and Therapy, 41, 863-878. 38 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCDWG) (2005). Psychometric validation of obsessive beliefs questionnaire and the interpretation of intrusions inventory: Part I. Behavior Research and Therapy, 43, 1527-1542. Pielage, S.B., Gerlsma, J., & Schaap, C.P.D.R. (2000). Insecure attachment as a risk factor for psychopathology: The role of stressful events. Clinical Psychology and Psychotherapy, 7, 296-302. Power, M. & Dalgleish, T. (1997). Cognition and emotion: From order to disorder. Psychology Press: UK. Rachman, S. (1997). A cognitive theory of obsessions. Behav. Res. Ther., 35(9), 793-802. Radomsky, A.S., Ashbaugh, A.R., & Gelfand, L.A. (2007). Relationships between anger, symptoms and cognitive factors in OCD checkers. Behaviour Research and Therapy, 45(11), 2712-2725. Salkovskis, P., Shafran, Z., Rachman, S., & Freeston, M.H. (1999). Multiple pathways to inflated responsibility beliefs in obsessional problems: possible origins and implications for therapy and research. Behavior Research and Therapy, 37(11), 1055-1072. Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioral analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571-583. Sookman, D., Pinard, G., & Beauchemin, N. (1994). Multidimensional schematic restructuring treatment for obsessions: Theory and practice. Journal of Cognitive Psychotherapy, 8(3), 175-194. Vogel, P.A., Stiles, T.C., & Nordahl, H.M. (2000). Cognitive personality styles in OCD outpatients compared to depressed outpatients and healthy controls. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 28(3), 247-258. Waters E. & Cummings E.M. (2000). A secure base from which to explore close relationships. Child Development, 71, 164-172. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and conceptual guide. John Wiley and Sons: New York. Whiteside, S.P. & Abramowitz, J.S. (2004). Obsessive-compulsive symptoms and expression of anger. Cognitive Therapy and Research, 28(2), 259-268. Yoshida, T., Taga, C., Matsumoto, Y., & Fukui, K. (2005). Paternal overprotection in obsessive-compulsive disorder and depression with obsessive traits. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 533-538. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Şema Terapi (T.Soylu, Çev.). Litera Yay: İst. 39 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer Summary A Review of The Contributions of Adulthood Attachment Orientations to Development of Obsessive-Compulsive Disorder: An Illustration of Psychotherapy Integration Obsessive-compulsive disorder (OCD) is one of the most disabling and highly prevalent anxiety disorders. Cognitive models of OCD propose that negative evaluation of intrusions occur as a consequence of underlying maladaptive beliefs, such as inflated responsibility, overestimation of threat, intolerance for uncertainty, perfectionism, the need to control thoughts, and over-importance of thoughts. Although cognitive models have enhanced the knowledge and treatment of OCD, they have been criticized for focusing largely on maintaining and exacerbating factors of OCD-related beliefs and neglecting the developmental and motivational factors, such as early attachment and parenting behaviors (Doron & Kyrios, 2005; O'Kearney, 2001). It is argued that consideration of underlying vulnerabilities, such as attachment insecurities and early experiences of parenting may lead to a broader understanding of the development and maintenance of OCD-related beliefs and symptoms. Thus, the current paper consists of four main parts reviewing the roles of attachment insecurities, self-views, and parental attitudes in the development of obsessive-compulsive symptomatology. In order to demonstrate the importance of understanding these factors while dealing with a patient having OCD, the case of Ms. D. is illustrated. Ms. D., who is directed into our clinic with the diagnosis of obsessive-compulsive disorder, is a 21 years old, second-year university student. Her obsessions have involved the theme of contamination and that her entire body would be invaded by germs. In response to these obsessions, her compulsions have involved washing hands, using disinfectants, and cleaning the furniture in her house with a rigid routine after coming from the outside. Following the discussion of some basic terminological issues about attachment system and adult functioning, the current paper proceeds to a review of the association between OCD-related symptoms, patient’s attachment insecurity, and perception of self based on both findings of empirical studies and experiences obtained from clinical practice. The evidence indicates that attachment insecurities together with other early influences, such as parental overprotection, can contribute to the development of main schemas in OCD (e.g. inflated sense responsibility, overestimation of threat, perfectionism etc.), which in turn result in obsessive-compulsive symptoms. The evidence also indicates a link between attachment representations, sensitive self-structures perceptions of others and the world, and obsessive-compulsive phenomena. Likewise, it is important to note that the sense of attachment security may play a protective role against OCD-related processes of the activation of feared self-cognitions and dysfunctional beliefs following events that challenge self domains (Doron et. al., 2009). Moreover, in order to reject the negative self and overemphasize the positive self, the child develops specific schemas including perfectionism, need for certainty, or inflated responsibility, which is accepted as the core vulnerability in OCD. Additionally, these schemas are reinforced by the inflexible and controlling attitudes of parents concerning morality and responsibility (Kempke & Luyten, 2007). Clearly, the theoretical link between attachment types, internal representations of self and vulnerability in OCD offers a potentially rich area for intervention. The knowledge of attachment insecurities in relation to development of OCD-related beliefs is particularly helpful to psychotherapists in their practices (Liotti, 2011). Therefore, at times of facing with resistance, this knowledge could assist therapists to explore whether the present adversity grounded in the activation of implicit attachment interactions and distorted sense of self in therapeutic relation- 40 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 27-41 Filiz Özekin-Üncüer ship. It is explained in detail by giving examples from the relationship between Ms. D. and her therapist. The focus of the therapy with Ms. D. and the nature of therapeutic relationship is discussed in the psychotherapy part of the article. Finally, it can be concluded that enhancing the conceptualization of cognitive models of OCD with the understanding of developmental factors would provide a useful framework about mental representations that negatively influencing patient’s cognitions and symptomatic behaviors. 41 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş Komplike Yas: Derleme ve Vaka Çalışması Ayşen Maraş Orta Doğu Teknik Üniversitesi Özet Yas süreci ve depresyon, Freud’un (1915/2000) Yas ve Melankoli üzerine makalesinden bu yana, birbiri ile ilişkili olarak değerlendirilmiş ve iki süreci ayrıştıran özellikler, kuramcılar ve klinisyenler tarafından ilgi odağı olmuştur. Son dönemde, komplike yas kavramı, araştırmalar temelinde, kendine özgü bazı belirtileri kapsayacak şekilde tanımlanmıştır. Literatürdeki yaygın ismi ile komplike yas, süreğen kompleks yas bozukluğu olarak DSM-V tanı kitabına dahil edilmiştir. Bu tanının DSM-V’e dahil edilmesi, gelecekteki çalışmaları arttırmak ve onlara yön vermek amacı taşımaktadır. Bu makalede, literatürdeki araştırmalara paralel olarak “komplike yas” kavramı kullanılmış; kaybın inkarı, ölen kişiye dair sürekli zihinsel meşguliyet, yoğun hasret ve kaybedilenle bir araya gelmek amacıyla intihar düşünceleri gibi belirtileri niteleyen bu kavramın, normal yas sürecinden farkına, komplike yasa yol açabilecek bazı faktörlere, komplike yasın bilişsel kavramsallaştırması ile bu temelde ilerleyen bir vaka çalışmasına yer verilmiştir. Anahtar Kelimeler: Komplike yas, yas, psikoterapi, bilişsel model 42 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş Komplike Yas: Derleme ve Vaka Çalışması “Yas tutmaktan tamamen kaçınanlardan bazıları, sonunda çöker –çoğunlukla bir çeşit depresyonla. -Bowlby, Attachment and Loss, 1982 Kayıp ve yas yaşantısı, literatürde, artmış depresyon oranı ile ilişkilendirilmektedir (Adler ve ark., 1994; Kessler, Kendler, Heath, Neale ve Eaves, 1992). Freud (1915/2000) Yas ve Melankoli üzerine yazdığı makalesinde, “Yasta dünya yoksullaşmış ve boşalmıştır, melankolide bu benin kendisidir” diyerek, yas ve depresyonun ilişkisine önemli bir açıklama getirmiştir. Yoksullaşmış “ben”, bireyin varoluşunda önemli bir yoksunluğuna işaret ediyor gibidir. Birey sadece bağlılık duyduğu kişiyi değil, aynı zamanda kendi özdeğerini, özsaygısını, bütünlüğünü, rolünü veya yaşamdaki amacını da kaybetmiştir. Doğal koşullarda, yas tutan bireyin, kaybın gerçekliğini kabul edebildiği, kaybedilen kişiye dair anılarından kolaylıkla bahsedebildiği, yaşamındaki zevk verici etkinlikleri ve ilişkilerini devam ettirebildiği bir sürece doğru ilerleme ve iyileşme yaşadığı kabul edilir (Maercker ve Lalor, 2012;Shear ve Shair, 2005). Bu iyileşme sürecinde, yas tutan birey, kaybettiği yakını ile ilişkisini iç dünyasında yeniden anlamdırır. Ancak bazı bireylerin yakınlarını kaybettikten sonra, geleceğe yönelik planlarının ve inançlarının yıkılması, kimlik ve rol kaybı ile yaşamlarını zorlayan yeni sorumluluklara uyum sağlamakta güçlük yaşamaları söz konusu olabilir (Mathew ve Marwit, 2004;Tomarken ve ark.,2008). Son dönemlerde, klinisyenler DSM-V için “ komplike yas” (Complicated Grief) adı verilen, aynı zamanda “uzatılmış yas” veya “travmatik yas” da denilen, yeni bir tanı kategorisi üzerinde tartışmaktadırlar. Komplike yas, ölüme inanmama, öfke, yoğun özlem, kaybedilen kişiye ilişkin zihni meşgul eden düşünceler, suçluluk, kaçınma, çeşitli durumlara ve etkinliklere olan ilgi azalması ve kimlik/rol kaybı ile karakterize edilmektedir (Shear ve Shair, 2005). Bazı araştırmacılar, akut ve uzatılmış yas tepkileriyle karakterize edilen bu sendromun depresyon, endişe veya Travma Sonrası Stres Rahatsızlığı (TSSR) gibi var olan tanılarla kapsanabileceğini söylemektedirler (Zisook ve ark., 2012). Öte yandan, bazı araştırmacılar ise, her ne kadar depresyon ve TSSR ile bazı özellikleri paylaşıyor olsa da, komplike yasın kayba karşı verilen tepkilerden oluşan yeni bir tanı olduğunu ifade etmektedirler (Boelen ve Van den Bout, 2005; Craig, 2010; Harvard Mental Health Letter, 2011; Maccallum ve Bryant, 2011; Maercker ve Lalor, 2012; Ogrodniczuk ve ark., 2003). Büyük ölçüde örtüşen tanılama kriterleri, farklı araştırmacılar tarafından önerilmiş (Horowitz ve ark., 1997; Prigerson ve ark., 2009; Shear ve ark., 2011), bu çalışmalar sonucunda DSM-V’e “araştırma gerektiren alanlar” başlığı eklenmiş ve “Süreğen Kompleks Yas Bozukluğu” (Persistent Complex Bereavement Disorder) tanısı altında kriterler belirlenmiştir (bkz. Ek 1). Yas, süreğen kompleks yas bozukluğu ve depresyon arasındaki farklar ve benzerliklerin daha çok araştırılması gerekliliğine karşın, komplike yas tepkileri depresyon ile sonuçlanabilmekte; böyle durumlarda, tedavinin yas süreci ile birlikte depresif belirtilere odaklanması önerilmektedir (Raphael ve Dobson, 2000;Worden, 2009). Bu makalede, ilk olarak, yas sürecine ve yas sürecinin komplike yasa dönüşmesinde etken olabilen faktörlere yer verilecek; ilerleyen bölümlerinde ise komplike yas tepkilerinin depresyon 43 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş semptomlarına dönüşmüş olduğu düşünülen bir vakanın, bilişsel model çerçevesinde formulasyonuna ve psikoterapi sürecine odaklanılacaktır. Yas Süreci ve Kuramsal Açıklamalara Genel Bakış İngilizcede yas için kullanılan grief sözcüğü Latince gravis sözcüğünden gelmektedir ki bu sözcük de gravity sözcüğünün köküdür ve “dayanmak; hayatta kalmak” anlamına gelmektedir (Hollis, 2004). Türkçede ise yas sözcüğü ilk olarak Uygurca metinlerde belirmekte ve “hüsran, zarar, ziyan” anlamına gelmektedir (www. nisanyansozluk.com). Psikoloji alanındaki çalışmalara konu olan yas tutma süreci, kaybın geri dönüşsüzlüğünün ve sonuçlarının sindirildiği veya hafızaya içselleştirildiği, hayata keyif ve memnuniyetle devam etme kapasitesinin yeniden kazanıldığı bir süreç olarak tanımlanabilir (Shear, 2012). Yas, kayba verilen doğal bir karşılıktır, güçlü ve yoğun tepkiler içerir ve çoğunlukla uzun vadeli olumsuz sonuçlarla bağlantılı değildir (Love, 2007; Parkes, 2002). Her geçen gün büyüyen literatür, yasta ortaya çıkan geniş kapsamlı bilişlere, hislere, duygulara ve davranışlara işaret eder. Yasta, bilişsel açıdan, inkar, karmaşa, odaklanma bozukluğu, yönelimsizlik, unutkanlık, görsel ve işitsel sanrılar ve parçalanmış gerçek dünya bilgisi veya inançları görülebilir (Love, 2007; Worden, 1996, 2004). Bilişsel tepkilerle ilişkili olarak, yasta çeşitli duygular, hisler ve davranışlar deneyimlenmektedir. Yakının kaybı, üzüntü, öfke, endişe, çaresizlik, yalnızlık ve suçluluk gibi duygulara sebep olmaktadır (Casarett, Kutner ve Abrahm, 2001; Love, 2007; Worden, 2004). Yas sürecinin fiziksel ve davranışsal bağlantıları ise şu şekilde sıralanabilir: kendine yabancılaşma, dalgınlık, sosyal içe çekilme, kaybedilene ilişkin rüyalar, kaybedileni hatırlatan yer, kişi ve nesnelerden kaçınma, ağlama, huzursuzluk, aşırı hareketlilik, enerji eksikliği, tat ve uyku bozuklukları ve diğer somatik şikayetler (Casarett, Kutner ve Abrahm, 2001; Worden, 2004). Birçok kuramcı, kayıp ve yas sürecini anlamaya ve psikoterapi sürecine ışık tutmaya çalışmıştır. Yas alanında öncü ve önemli bir çalışma gerçekleştiren Lindemann (1963), çalışmasında, yakınlarını kaybeden kişilerdeki yas tepkilerinin, somatik acı, kayıp kişiye dair düşüncelerle meşgul olma, suçluluk duygusu, öfke/düşmancıllık ve işlev kaybı içerdiğini ortaya koymuştur. Bununla birlikte, hayatta kalanların, kaybedilen yakının kişisel özelliklerini sergileme eğiliminde olduğunu gözlemlemiştir. Lindemann, aşırı aktivitede bulunma, sosyal çevre ile ilişkilerde bozulma, sosyal içe çekilme ve depresyon gibi ertelenmiş tepkilerin, ruhsal açıdan sağlıklı olmayan belirtiler olduğunu ifade etmiş; tedavi sürecinde, bu belirtilerin, doğal yas tepkilerine dönüşebilmesinin, iyileşme açısından önemli olduğunu söylemiştir. Parkes’a göre (1998) ise yas süreci dört aşamadan oluşmaktadır: şok/hissizlik, özlem/arayış, karışıklık/çaresizlik, yeniden yapılanma/iyileşme. Bu yaklaşıma göre, kişi önce kaybın gerçekliğini kabullenemeyerek, bir çeşit hissizlik ve uyuşukluk yaşamakta, daha sonra kaybedilen kişi ile olan yaşantılara geri dönmeyi arzulamaktadır. Bu istek, bazen kaybedilen kişinin eşyalarını olduğu gibi koruma gibi davranışlarda kendini gösterebilmektedir. Karışıklık/çaresizlik aşamasında, bireyin kaybedilen kişinin dönmeyeceğini kavrayarak çaresizlik, çökkünlük ve işlevselliğin kaybı ile karakterize olan bir süreç yaşaması söz konusudur. Son aşamada ise, kişi yaşama devam edebilmek için hayatının parçalarını bir araya getirir ve yeniden yapılandırır. Yas alanında bir diğer önemli kuramcı Kübler-Ross (1969) inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabul aşamalarını içeren aşama kuramını geliştirmiştir. Kübler-Ross, inkar aşamasının, kişiye daha olgun savunma mekanizmaları kullanabilmesi için bir ön hazırlık dönemi sağladığını, daha sonra inkarın yerini öfke, hiddet ve gücenmişlik gibi hislere bıraktığını belirtmiştir. Kübler-Ross pazarlık aşamasını ise, reddedilen bir çocuğun, isteğini gerçekleştirebilmek için “iyi çocuk olma” sözü 44 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş vermesine benzetmiştir. Bu pazarlıkların çoğu, Tanrı ile kayıp yaşayan kişi arasında gerçekleşmektedir. Depresyon ve kabul aşamalarında, kişi, üzüntü, suçluluk ve güçsüzlük hissederek kaybın gerçekliğini kavramakta ve önceki basamakları yaşadıysa “kaderini” kabullenebilmektedir. Kübler-Ross, son aşamanın bir “mutlu son” olmadığını, çeşitli duygular içerdiğini, bu aşamanın, bir hastası tarafından “uzun bir yolculuk öncesi son dinlenme” olarak tanımlandığını ifade etmiştir. Son dönemlerde yas üzerine çalışan Worden (2009), klinik verilere dayanarak, önceki kuramcıların aşamalardan oluşan yaklaşımları yerine “görev yaklaşımı” olarak nitelediği bir yaklaşım önermiştir. Bu yaklaşıma göre, kişi, sırasıyla, kaybın gerçekliğini kabul etme, yas acısının üstesinden gelme, kaybedilenin olmadığı bir yaşama uyum sağlama, kaybedileni iç dünyada yeniden konumlandırarak hayata devam etme gibi görevleri gerçekleştirebilmelidir. Worden, önceki aşama kuramlarının (stages approach) önemini inkar etmediğini belirtmiş ancak yas tutma sürecinde, görev yaklaşımının, insanlara “güç ve aktif olma hissi” verdiğine dikkat çekmiştir. Günümüzde, yas, ölen kişi olmadan yaşamaya uyum sağlanan doğal bir süreç olarak kabul edilmekle beraber, birçok öncül değişkenin etkisi ile bu tepkiler yoğun ve uzun süreli olabilmekte; kayıp yaşayan kişide komplike yas belirtileri görülebilmektedir. Komplike Yas ve Yas Tutma Sürecini Etkileyen Faktörler “…yası tutulmayan kayıplar yaşamımızı gölgeler, enerjimizi tüketir, bizim bağlanma yeteneğimizi zedeler. Eğer yas tutamıyorsak, eski meselelerin kölesi olarak kalırız ve şimdiki zamana ayak uyduramayız çünkü hala geçmişten gelen bir ezgiyle dans ediyoruzdur.” Albert, aktaran Beder, 2004 Yukarıda da ifade edildiği gibi, komplike yas, ayrılma endişesi (örn., yoğun özlem, yalnızlık hissi, yeniden bir araya gelmek için ölme isteği, kaybedilen kişiye ilişkin düşüncelerle meşgul olma) ve diğer bilişsel, duygusal ve davranışsal semptomları (örn., karmaşa, inkar, kaçınma, öfke, hissizleşme, yaşamı devam ettirme güçlüğü) kapsamaktadır (Prigerson ve ark., 2009; Shear ve Shair, 2005; Shear ve ark., 2011). Her ne kadar yas süreci büyük ölçüde bireysel gibi görünse de, klinisyenler ve araştırmacılar ilişkili faktörleri belirlemeye çalışmaktadırlar. Örneğin, kadın olmak ve düşük eğitim düzeyi komplike yas semptomları ile ilişkili bulunmuştur (Newson, Boelen ve Hek, 2011; Shear ve ark., 2011). Diğer ilişkili faktörler, takip eden paragraflarda kısaca özetlenecektir. Ölüm biçimi: Ölümün, kazayla, intihar, cinayet ya da bir hastalık sebebiyle gerçekleşmesi, yas tepkilerini ve yas tutma sürecini etkileyecektir (Worden, 2009). Araştırmalar (Parkes ve Weiss, aktaran Worden, 2009), beklenmedik, şiddet içeren veya engellenebileceğine inanılan bir ölümün yas tutma sürecini uzatabileceğini ve komplike yas ve diğer psikolojik bozukluklar ile sonuçlanabileceğini belirtmektedir (Gamino, Sewell ve Easterling, 2000; Kristensen, Weisaeth ve Heir, 2012; Melhem ve ark., 2003; Newson ve ark., 2011). Kişisel İyilik Hali Geçmişi: Geçmiş kayıplara bilişsel, duygusal ve davranışsal dengesizlikle tepki veren veya depresyon, kaygı bozukluğu veya diğer psikolojik bozukluk geçmişi olan insanlar, komplike yas tepkilerine daha yatkın olabilmektedir (Ghesquiere, Haidar ve Shear, 2011; HMHL, 2011). Bir çalışmada (Dell’Osso ve ark., 2011), komplike yas belirtileri gösteren kişilerin, Duygu Spektrumu Özbildirim Ölçeği (Mood Spectrum Self Report ) ile ölçülen manik ve depresif semptomları, sağlıklı kontrol grubununkilere göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Yazarlar, siklotiminin komplike yas için bir yatkınlık faktörü olabileceğini öne sürmüşlerdir. Chiu ve arkadaşları (2010), komplike yas yaşayan kişilerin geçmişinde, komplike yas yaşamayanlara kıyasla, daha yüksek oranda duygu durum bozuklukları ve psikotik bozukluklar görüldüğü 45 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş bulgusuna ulaşmışlardır. Bir derleme çalışmasında (Lobb ve ark., 2010), depresyon geçmişinin komplike yas belirtilerinin yoğunluğu ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca çeşitli çalışmalar (Lobb ve ark., 2010; Sung ve ark., 2011), komplike yas belirtileri sergileyen kişilerde, daha yüksek oranda alkol kullanımı, panik bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk olduğunu bulmuştur. Kaybedilen kişi ile ilişki ve Bağlanma Tarzı: Kaybedilen kişinin hayatta kalanın yaşamında “kim olduğu” büyük önem taşır. Bu hem ilişkideki rolü (eş, çocuk, anne, arkadaş vb gibi) hem de kaybedilen kişiye ilişkin farklı umutlar ve beklentiler gibi ilişkinin farklı dinamiklerini kapsar (Worden, 2004). Kaybedilen kişiyle kişiler arası çatışma, bu kişiyle olan üst düzey etkileşim, kaybedilenle olan yakın akrabalık ilişkisi, güvensiz bağlanma, çocukluktaki ayrılma endişesi ve geçmişte ebeveynlerden birinin ölümü gibi zorluklar ile destekleyici bir kişiye olan yüksek düzey bağımlılık gibi faktörlerin komplike yas tepkilerini yordadığı bulunmuştur (Boelen ve ark., 2011; Bonanno ve ark., 2002; Gona ve K’Delant, 2011; Lobb ve ark., 2010; Melhem ve ark., 2003; Metzger ve Gray, 2008, Shear ve Shair, 2005). Kişilik Özellikleri: Duygusal dengesizlik, aleksitimi, karamsarlık ve düşük özsaygı gibi bazı kişilik faktörleri, kaybı takiben oluşan olumsuz düşünce ve duygularla ilişkili bulunurken, iyimserlik gibi diğer kişilik değişkenleri yas tutma sürecinde koruyucudur (Boelen Van den Hout ve Bout, 2006; Boelen ve Van den Bout, 2010; Boelen ve ark., 2011; Lobb ve ark., 2010; Nakao, Kashiwagi ve Yano, 2005; Robinson ve Marwit, 2006; Tomarken ve ark., 2008; Worden, 1996; Worden, 2004). Buna ek olarak, Stroebe, Schut ve Stroebe’ye göre (2007), süreğen olumsuz duygulanımlar, yas tepkilerini yoğunlaştırabilirken, süreğen olumlu duygulanımlar ise yas sürecine bazen engel olabilmektedirler. Gona ve K’Delant (2011) ise olgunlaşmamış savunma tarzının yasın şiddetini belirlediğini ortaya koymuştur. Kişilik ve yas üzerine yapılan diğer bir çalışma (Tomarken ve ark., 2012), saplantılı, narsisistik ve histrionik kişilik tiplerinin umulduğu gibi komplike yas ile bağlantılı olmadığı sonucuna varmıştır. Baş Etme Tarzı: Bir derleme çalışmasında, aktif baş etme, olumlu yeniden yapılandırma, destek arama gibi baş etme yöntemlerinin daha az komplike yas belirtisi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (Lobb ve ark., 2010). Bunlara ek olarak, problem çözme davranışındaki eksikliklerin komplike yas yaşayan bireylerde belirgin olduğu görülmüştür (Maccaulm ve Bryant, 2010). Pek çok çalışmada (Boelen ve Klugkist, 2011; Boelen ve Van den Bout, 2010; Boelen, Van den Hout ve Van den Bout, 2006; Stroebe, Boelen, Van den Hout, Stroebe, Salemlnk ve Van den Bout, 2007), bilişsel kaçınma (örn. düşünce baskılama, ruminasyon) ve kaygılı ve depresif kaçınma olarak ayrıştırılan davranışsal kaçınma, komplike yas belirtilerinin şiddeti ile ilişkili bulunmuştur. Neimeyer (2006), araştırma bulgularına dayanarak, kaygılı (örn. kaybedilene ilişkin düşünce, duygu ve anılardan kaçınma) ve depresif kaçınma (örn. eğlenceli gündelik aktivitelerden kaçınma) stratejilerinin kayıptan sonra uyumu zorlaştırdığını ifade etmiştir. Bir başka çalışma, kayıptan sonra geçen süre ve yaşam boyu travma sayısı kontrol edildiğinde, kaçınmacı duygusal baş etmenin komplike yasın bir göstergesi olduğunu bulmuştur (Schnider ve Elhai, 2007). Dindarlık ise daha düşük düzeyde komplike yas tepkileri ile ilişkili bulunmuştur (Cowhock, Ellestad, Meador, Koenig, Hoosen ve Swamy, 2011; Kelley ve Chan, 2012). Bir diğer çalışmada (Burton ve ark., 2012), komplike yas belirtileri gösteren bireylerin, yakınını kaybetmiş olan ama bu belirtileri sergilemeyen bireylere göre baş etme yöntemlerinin esnek olmadığı, farklı yöntemler yerine belli kısıtlı yöntemleri kullandıkları görülmüştür. Bilişsel Şema ve İnanç Sistemleri: Yas tutan bireylerin olumsuz inançları (örn. “Ben değersizim”, “Hayat anlamsız”) ve yorumlamaları (örn., “Ben acıya tahammül edemem”) doğrudan komplike yas semptomlarıyla sonuçlanabilir, kaçınma ve ruminasyon gibi işlevsel olmayan başa çıkma stratejilerine yol açabilir ve kayıp yaşantısının otobiyografik hafızaya entegrasyonunu 46 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş engelleyebilir (Boelen ve ark., 2006; Neimeyer, 2006). Her ne kadar bilişsel şemaların ve inanç sistemlerinin komplike yasta önemli olduğu belirtilmiş olsa da, bu ilişkiyi inceleyen çalışma sayısı çok azdır. Maercker, Bonnanno, Znoj ve Horowitz (1998), kayıptan altı ay sonra alınan yaşantı öykülerinde sıklıkla beliren olumlu temaların (örn., güven, hayranlık, yakınlık), kaybın on dördüncü ayında daha az komplike yas semptomu ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Currier, Holland ve Neimeyer (2009) hayatın anlamsızlığına inanan, düşük özdeğere sahip kişilerin, yakınlarını kaybetmelerinin ardından daha fazla ızdırap (distress) belirtisi gösterdiğini bulmuştur. Sosyal Destek ve Güncel Stresli Yaşam Olayları: Lobb ve arkadaşları (2010) tarafından yapılan bir derlemede, sosyal desteğin ulaşılabilirliği ile kişinin bu destekten tatmin düzeyindeki artışın, azalmış komplike yas tepkileri ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Buna ek olarak, kayıp dönemindeki yoğun ızdırabın (distress), birey için yas tutma sürecini zorlaştırması sebebiyle komplike yas tepkileriyle ilişkili olduğu bulunmuştur (Ghesquiere, Haidar ve Shear, 2011; Lobb ve ark., 2010). Komplike Yasın Kavramsallaştırılması ve Tedavisi Ölüm biçimi, kişisel iyilik hali ve kaybedilen kişi ile ilişki gibi yukarıda anlatılan birçok değişkenden etkilenen komplike yas tepkilerine, ya da DSM-V’deki tanımıyla Süreğen Kompleks Yas Bozukluğuna, yönelik belirli psikoterapi yaklaşımları, önemli bir çalışma alanı oluşturmaktadır. Boelen ve arkadaşları (2006), psikoterapi sürecini yönlendirebilecek bilişsel-davranışçı bir model önermişlerdir. Bu modele göre, ayrılık ızdırabı (örn., hasret, kayıp ile zihinsel meşguliyet) ve travmatik ızdırap (örn., inkar, hissizleşme) komplike yasın temel belirtileridir. Bireysel yatkınlık faktörleri, kayıp olayının özellikleri ve kaybın gerçekleştiği koşulları içeren arka plan değişkenleri, temel süreçler yolu ile, komplike yas belirtilerine yol açar. Temel süreçler, ayrılığın otobiyografik hafızada entegrasyon zorluklarını, olumsuz inanç ve yorumları, kaygılı ve depresif kaçınma stratejilerini içermektedir. Şekil 1.’de komplike yasın, bilişsel davranışçı kavramsallaştırılması sunulmuştur. Şekil 1. Komplike Yasın Bilişsel Kavramsallaştırılması Bu modele göre (Boelen ve ark., 2006), temel süreçler, arka plan değişkenlerinin varlığından etkilenerek ve birbiri ile etkileşimde bulunarak, komplike yas belirtilerine yol açabilirler. Temel Süreçlerin Komplike Yas Belirtileri Üzerindeki Etkisi Bilişler (olumsuz inançlar ve yas tepkilerinin yanlış yorumlanması) komplike yas belirtilerini üç 47 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş farklı şekilde etkileyebilir: 1) doğrudan komplike yas semptomlarına yol açar, 2) kayıp yaşantısının var olan otobiyografik bilgilere uyumunu engeller, 3) kaçınma stratejilerini arttırır. Kayıp yaşantısı ile kişinin önceden sahip olduğu ancak aktif durumda olmayan olumsuz inançları tetiklenebildiği gibi, önceki inanç ve gelecek beklentileri de yıkıntıya uğrayabilir. Tetiklenen ya da yeni oluşan olumsuz inançlar, travmatik ya da ayrılığa ilişkin ızdıraba yol açabilir. Kayıp yaşantısının, kişinin otobiyografik hafızasındaki uyumu gerçekleşemediğinde ise, bu yaşantı, kişinin zihninde ayrık, belirgin ve yüksek oranda duygu yüklü kalmaya devam eder (Boelen ve ark., 2006). Kişi davetsiz ve otomatik şekilde ortaya çıkan hislere ve anılara açık hale gelir. Hafızadaki entegrasyonun eksikliği, aynı zamanda, kişinin “kaybın gerçekliğini kabullenememesi” ile yakından ilişkilidir. Olumsuz inançlar, bu entegrasyonun sağlanmasında engelleyici rol oynayabilir. Bir diğer temel süreç olan kaçınma stratejileri ikiye ayrılmaktadır: depresif ve kaygılı. Kaygılı kaçınma stratejileri, kişi, kaybın ve ilişkili düşüncelerin, hislerin ve anıların gerçekliğiyle yüzleşmenin deliliğe, kontrol kaybına veya dayanılmaz sonuçlara sebep olacağına inandığı zaman kullanılır (Boelen ve ark., 2006; Boelen ve Van den Bout, 2010). Yas tutan kişi kaybedilen kişiyi hatırlatan durumlardan, insanlardan ve eşyalardan kaçınabilir. Sıkıntı verici anıları bastırabilir veya kaybın gerçekliğini kabul etmemek için bir kaçış yolu düşünmekle meşgul olabilir. Öte yandan, yas tutan birey, kaybedilen kişiden hala yaşıyormuş gibi bahsederek, onunla ilgili eşyalara özen göstererek veya bu kişiyle içsel bir diyalog kurarak, bu kişiyle güçlü bir bağ kurmayı sürdürebilir. Kaygılı kaçınma, her zaman zarar verici olmamakla birlikte, çoğunlukla hissizleşme, duygularda körelme veya sosyal içe çekilme gibi travmatik sıkıntı semptomlarına yol açar. Depresif kaçınma stratejileri ise, hareketsizlik, sosyal veya mesleki etkinliklerden uzaklaşma gibi kişinin kendini geri çekerek zevk verici aktivitelerden uzaklaşmasını içerir. Kişi bu geri çekilme ile olumlu anılar yaşama şansını da engellemiş olur (Boelen ve ark., 2006; Boelen ve Van den Bout, 2010). Kişi bu stratejiler ile kayıp sonucu oluşan yeni yaşam koşullarından kaçınmaya çabalar. Gerekli becerilerin eksikliği ise her iki kaçınma türüne yol açan önemli faktörlerden olabilir. Özetle, kaygılı ve depresif kaçınma stratejileri, olumsuz inançlardan ve hafızadaki entegrasyon eksikliğinden beslenerek, beslendiği bu inançların güçlenmesine yol açar, entegrasyonu engeller ve komplike yas tepkileri ile sonuçlanabilir. Arka Plan Değişkenlerinin Temel Süreçlere Etkisi Yetişkin bağlanma tarzı veya entellektüel beceri gibi bireysel yatkınlık faktörleri, ayrılık yaşantısının hafızayla bütünleştirilmesini etkileyebilir (Boelen ve ark., 2006). Örneğin, önceki paragraflarda bahsedildiği gibi, güvensiz bağlanma tarzına sahip yetişkinler kayba ve ayrılmaya uyum sağlamayı zor bulabilir. Kayıp olayının özellikleri de (örn., kaza, intihar, cinayet olması), şiddet içeren ölümlerin istemsiz rahatsız edici anıların zihni işgal etmesine sebep olduğu durumlardaki gibi, hafızadaki bütünleşmeyi etkileyebilir. Kayıp koşullarının özellikleri, kayıp yaşantısının, otobiyografik hafızada bütünleştirilmesini etkileyen bir diğer arka plan değişkenidir. Sosyal çevre, yas tutan kişiyi olağan yaşamına devam etmeye teşvik ettiğinde yas sürecini destekleyebilir. Öte yandan, eğer sosyal çevre kaybı kabullenmezse, bu durum, kişinin yas sürecini zorlaştırabilir. Arka plan değişkenlerinin inançlar üzerindeki etkileriyle ilişkili olarak, kişilik, özellikle duygusal dengesizlik (neuroticism) gibi arka plan değişkenleri bireyin benliğini ve dünyayı olumsuz bir şekilde görmesine yol açabilir (Clark, aktaran Boelen ve ark., 2006). Kayıp olayının özellikleri (örn. travmatik ölüm, ölen kişiyle olan ilişkinin doğası) kişinin var olan olumsuz inançlarını ve düşünme tarzını güçlendirebilir. Örneğin, yüksek ölçüde destekleyici bir yakının kaybı, kaybı yaşayan kişinin benlik algısını bozabilir. Kayıp koşullarının özellikleri (örn. gelir gibi ikincil 48 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş kayıplar) olumsuz inançları etkileyebilir. Aynı zamanda, sosyal çevrenin kayba nasıl tepki verdiği de (anlayışsız veya ilgisiz tepkiler gibi), olumsuz düşünme tarzını güçlendirebilir. Arka plan değişkenlerinin kaçınma stratejileri üzerindeki etkileri düşünüldüğünde, özgüven eksikliği gibi bireysel yatkınlık faktörlerinin yas tutan insanın depresif bir şekilde geri çekilmesiyle sonuçlandığı söylenebilir (Boelen ve ark., 2006; Boelen ve ark., 2010). Kayıp yaşantısının ve koşullarının özellikleri de kaçınma stratejilerini etkileyebilir. Örneğin, kaybedilen kişiyle bağımlı bir ilişkisi olan birey, kaybın gerçekliğini kabullenmekte daha büyük bir zorluk yaşayabilir. Bunlara ek olarak, destekleyici arkadaşların varlığı kişinin hareketsizliğinin azalmasına yol açabilirken, arkadaşların eksikliği gibi koşullar geri çekilmeyi güçlendirir. Psikoterapide Değerlendirme Süreci “Ölürsem annemle kavuşabilir miyim?” N., seanslardan. N., psikoterapi için başvurduğunda otuz bir yaşındaydı. Bir buçuk yıl önce kanser olan annesini kaybetmişti. N., kendisine önerilen antidepresan ilaçları aldığında uyuşukluk hissettiğini ve çok uyuduğunu düşündüğü için, ilaç tedavisini reddetmiş ve psikiyatrist tarafından psikoterapi amaçlı yönlendirilmişti. N., babası, üvey annesi ve on sekiz yaşındaki erkek kardeşi ile yaşıyordu. N. ve ailesi, annesinin ölümünden kısa bir süre sonra, babasının işi nedeniyle yaşadıkları şehirden başka bir şehre taşınmışlardı. Değerlendirme görüşmelerinde, günlük işlerine ve mesleğine devam etme isteksizliği, aşırı uyuma, düşük enerji, yorgunluk hissi, konsantrasyon eksikliği, unutkanlık ve geleceğe yönelik umutsuzluk hisleri belirgindi. N., birçok defa intihar etmeyi düşündüğünü belirtti ve amacının “annesi ile kavuşmak” olduğunu söyledi. N.’nin kayıp yaşantısından bahsetmekte yaşadığı güçlük dikkat çekiciydi. Annesi için “öldü” diyemiyor ve kayıp yaşantısına ilişkin anılarını bütünsel olarak hatırlamakta güçlük çekiyordu. Rüyalarında annesini gördüğü günlerin ertesinde, annesi gerçekten hayattaymış hissine kapılarak mutluluk duyduğunu ifade ediyordu. N., kayıp yaşantısının ardından birkaç gün ağladıktan sonra, bunun bir işe yaramayacağına karar vererek sustuğunu belirtti. Annesinin ölümünden sonra kendini “uyuşmuş, unutkan, aklı havada” olarak tanımlıyordu. Ancak son dönemlerde, etrafındakilere karşı çok kolay öfkelendiğini fark ediyordu. N., zaman geçtikçe iyileşmek yerine daha da kötüleştiğini hissettiğini, bu nedenle yardım almaya karar verdiğini söyledi. Yaşamın anlamsız ve boş olduğunu ifade eden N.’nin herhangi bir gelecek planı yoktu ve “ölmüş olmayı” diliyordu. Değerlendirme görüşmelerinde N.’ye Beck Depresyon ve Minnesota Çok Yönlü Kişilik (MMPI) Envanterleri uygulandı. N., bu uygulamalarda oldukça işbirlikçi idi. Değerlendirme görüşmeleri, BDE’den aldığı 23 puan ve MMPI sonuçları, depresif belirtilerinin varlığına işaret ediyordu. MMPI profilinde, depresyon, psikasteni ve sosyal izolasyon alt testlerinde yükselme olması, sosyal kaygı, sosyal beceri ve depresif belirtilerin psikoterapi sürecinde çalışılmasının önemli olacağına işaret ediyordu. Bu depresif belirtiler annesinin ölümü ile başlamıştı. Bu belirtilerin temelinde olduğu düşünülen komplike yas, psikoterapi sürecinin odak noktasını oluşturdu. N., kendini içe dönük biri olarak tanımlıyordu. Çok az kişi ile duygusal paylaşımda bulunabildiğini söyleyen N.’nin duygularını adlandırmakta ve anlamlandırmakta yaşadığı güçlük belirgindi. N.’nin yakın bir arkadaşı vardı ancak onun kendisinden farklı, yaşamını bütün ve destekleyici bir aile ile geçiren şanslı biri olduğunu, kendisini tam olarak anlayamayacağını düşünüyordu. N.’nin kaybettiği öz annesi ve babası, N. sekiz yaşındayken ayrılmışlardı. N., bu ayrılma gerçekleşmeden önceki süreci de çatışmalı, annesinin babasına kızarak zaman zaman evi terk 49 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş ettiği, anneannesinde kaldığı bir süreç olarak anlatıyordu. Anne ve babasının, ayrılma kararı da annesinin, evi terkederek anneannesinde kaldığı bir dönemde verilmişti. Babası, olağan davranışı olan annesini dönmesi için ikna etmeyi reddetmiş ve boşanmaya karar verdiğini söylemişti. N., annesinin bu beklenmedik karar karşısında şaşkın ve sessiz kaldığını, kısa sürede boşanmanın gerçekleştiğini belirtti. Babası, boşandıktan sonraki yıl içinde yeni bir evlilik yapmıştı. N.’nin babasının maddi olanakları daha iyi olduğu için, N. babasının yanında kalmıştı. Ancak yetişme sürecindeki aile içi çatışmalar nedeniyle bakım veren kişisi oldukça sık değişmek zorunda kalmıştı. N., 13 yaşına kadar üvey annesi ve babası ile yaşamış, 13 yaşındayken erkek kardeşi dünyaya gelmişti. N., üvey annesi ile olan ilişkisinin, erkek kardeşi olana kadar “daha yakınken”, kardeşi dünyaya geldikten sonra uzaklaştığını, üvey annesinin “her zaman erkek kardeşini ön planda tuttuğunu” söyledi. Bu süreçte, üvey annesi, N.’yi “dışarıda arkadaşları ile çok uzun vakit geçirmek”, “ders çalışmamak”, “evde sorumluluk almamak” gibi konularda suçlamıştı. N.’nin öz annesi geçmişte beş yıl kadar yurt dışında yaşamış ve işçi olarak çalışmıştı. N., on beş yaşına kadar onu tatil dönemlerinde ziyaret edebilmişti. Öz annesi ile geçirdiği zamanlarda kendisini ona oldukça yakın hissettiğini, annesinin her şeyi ile ilgilendiğini, saatlerce baş başa sohbet ettiklerini, birbirlerine özel yaşamlarından bahsettiklerini ve birlikte uyuduklarını belirtmişti. N. annesini “harika” birisi olarak tanımlıyordu. N., annesinin vefatından kısa süre sonra, babasının işi nedeniyle yeni bir şehre geldiklerini söyledi. Bu yeni şehirde kimseyi tanımadığı için kayıp yaşantısını ise kimse ile paylaşmamayı tercih ediyordu. Yaşamına “sanki hiçbir şey olmamış gibi” devam etmeye çalışmıştı. Üvey annesi ile ise oldukça mesafeli olarak tanımladığı bir ilişkisi vardı. N., öz annesi ile boşandıktan sonra görüşmemeyi tercih eden babasının, N.’nin “ne yaşadığını anlamadığını” söylüyordu ve bu durum N.’yi daha da suskunluğa itiyor gibi görünüyordu. Psikoterapi Süreci Geriye mi dönmeliyim? İleri doğru gittiğinde, nereye kaçarsan kaç, seni tehlike ve kötülük bekleyecek; çünkü seni yönlendiren o (gölge), senin ne yöne doğru gitmen gerektiğini o seçiyor. Bu yolu sen seçmelisin. Seni izleyeni izlemelisin. Avcıyı avlamalısın. Le Guin, Yerdeniz Büyücüsü, 1999, s.128 Vaka formulasyonunda, N.’nin komplike yas belirtilerinin, depresif belirtilere yol açtığı düşünülerek Boelen’in Bilişsel Modeli (2006) temel alındı. Boelen ve arkadaşları (2006) komplike yas tedavisinin üç amacı olması gerektiğini vurgulamaktadır: 1) kayıp zihinsel olarak işlemlenmeli ve otobiyografik hafızada entegre edilmelidir 2) işlevsel olmayan inanç ve yorumlar belirlenerek, işlevsel olanlar ile yer değiştirmelidir 3) Kaygılı ve depresif kaçınma stratejilerinin yerini uyuma yönelik yeni stratejiler almalıdır. Kuramcılar, bilişsel davranışçı tekniklerin kullanımında herhangi bir kısıtlama olmaması gerektiğini söylemekte psikoterapi hedefleri doğrultusunda psikoeğitim, Sokratik sorgulama ve bilişsel yeniden yapılandırma gibi yöntemlerin kullanılmasını önermektedirler. Psikoterapi sürecinin ilk aşamasında, N. ile intihar mutabakatı yapıldı ve öncelikli olarak N.’nin kabul edildiğini hissettiği bir terapötik işbirliğinin kurulmasına odaklanıldı. N.’nin hasret, kaybı inkar, geleceği öngörememe gibi yaşantılarının kayıp sürecinde karşılaşılan deneyimler olduğu bilgisinin paylaşılması ve kayıp sürecine ilişkin psikoeğitim, N.’nin bu tepkilerinin doğallığını kabullenmesine destek oldu. N., güvenli psikoterapi ilişkisi ve kayıp sürecine ilişkin bilgilendirme sonrasında duygularına daha açık olmaya başladı. İlerleyen süreçte, N.’nin kayıp 50 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş yaşantısını kabülü, bu yaşantıyı iç dünyasına entegre edebilmesi ve kayıp sonrasındaki dış koşullara uyum sağlayabilmesi hedeflendi. Bu amaçla, seanslarda N.’nin kayıp yaşantısı, bu yaşantıya ve annesi ile ilişkisine yüklediği anlam ve kaybın somut ve soyut sonuçları ele alındı. N.’nin duygusal ve fiziksel yakınlık hissedebildiği, olumlu duygularını ve özdeğerini besleyen en önemli ilişkisinin annesi ile olan ilişkisi olması, N.’nin yas sürecini zorlaştırmıştı. N., duygularını ve yaşantılarını yalnızca annesi ile paylaşabildiğini, kabul, onay ve değer gördüğünü hissediyordu. Öz annesi, üvey annesinin aksine suçlayıcı davranmıyor ve sıklıkla “birlikte yaşayamadıkları yılları telafi etme ve hep birlikte olma isteğinden” söz ediyordu. N., annesinin ölümünü kabullenmekte güçlük çekmekte, kayıp yaşantısına ilişkin düşüncelerden kaçınmaktaydı. Ancak ölümüne dair rahatsız edici rüyalar görmekte ve hayatta olduğuna ilişkin kurduğu gündüz düşleri, gününün büyük bir bölümünü kaplamaktaydı. Bu durum, N.’nin kayıp yaşantısını varolan anıları ile entegre etmekte güçlük yaşadığını, entegrasyonun eksikliğinin ise gün içinde zihnini meşgul eden, kayba ilişkin çeşitli düşlere yol açtığını düşündürüyordu. N.’nin gündüz düşlerinden biri şöyleydi: “Uçaktayım…Uçak düşüyor...Herkes iyi...Kurtuluyor… Yaralı bir kadın görüyorum. Ölü belki de…Ben de yaralıyım, ölmek üzereyim…Hastaneye kaldırılıyorum.” N.’nin kayıp yaşantısına ilişkin anılar ve yaşantılara odaklanıldığında, N.’nin uyuşmuşluk hissi yerini öfke, suçluluk ve kıskançlık gibi duygulara bırakabildi. Hayatta olduğu süreçte, annesinin, eşi ile yakınlığını kıskanıyor ve eşinin annesine uygun biri olmadığını düşünüyordu. Annesinin ölümünden sonra, annesinin eşine duyduğu öfke artmıştı. Onu annesini mutlu edememek ile suçlamıştı. Çocukluk sürecinde “yeterince” bir arada olamadığını hissettiği annesine karşı ikircikli duyguları bulunuyordu. Bu ikirciklilik, hastalık sürecinde yaşadığı duyguları da “başa çıkamayacağı kadar” ağırlaştırmış, N. de bu duygulardan kaçınmaya çalışmıştı. Bu kaçınma ise kendisine yönelik öfke ile suçluluk duygularının belirginleşmesine yol açmıştı. Hastalık sürecinde annesine duyduğu öfke ve yakınlık ihtiyacı, içsel çatışma yaşamasına yol açmış, annesinin vefatından sonra “sanki annesine destek olamaması, hastalık sürecinde her isteğini yerine getirememiş olması onun ölümüne yol açmış hissine” kapılmıştı. N.’nin gerçekçi olmayan suçluluk duygusu, psikoterapi sürecinde duygusal olarak ifade ve tekrar yapılandırılma fırsatı bulduğunda, N. kendine yönelttiği öfkenin annesine yönelik kısmına dair farkındalık yaşadı ve kendisine bu duyguları yaşama alanı ve fırsatı verdi. N.’nin “ben kötü biriyim/ değersizim/çaresizim” gibi, yaşantılarında kendinin ve insanların yerini, duygu, düşünce ve davranışlarını olduğundan farklı değerlendirmesine yol açan inançları bulunuyordu. Bu inançlar komplike yas belirtilerini ve depresif belirtileri arttırıyordu. Bunlara ek olarak, N. kayıp yaşantısını ve yasını aile bireyleri ile paylaşamıyordu. Uzun yıllar önce ayrılmış olan anne ve babası birbirlerine karşı yoğun öfke duymuş ve mecbur hissetmedikçe görüşmemişlerdi. Annesinin ölümünün ardından ise babası bu kayıp ile ilgili konuşmamayı tercih etmiş, söz açıldığında ise ölen eski eşine dair öfkesi ve onun ne kadar örnek alınmaktan kaçınılması gereken bir kişi olduğuna dair yorum ve öğütleri ön plana çıkmıştı. N.’nin üvey annesi ile ilişkisi de mesafeli ve olumsuz duygular ile yüklüydü. N., üvey annesinin N.’yi suçlamak için hiçbir fırsatı kaçırmadığını ifade ediyordu. Bir keresinde “Senin gibi bir kızı olunca insan üzüntüden ölebilir” ifadesini kullandığını belirtti. N., psikoterapi sürecinde, üvey annesinin, kendi oğluna karşı ilgili ve destekleyici tavrının, değersizlik hislerini arttırdığını fark etti. N., kaçınarak baş etmeye çalıştığı anılarının, kayıp yaşantısı ve güncel ilişkilerinin ele alınması ile bunlara ilişkin farkındalığının verdiği duygusal rahatlama ile güncel yaşamında kendisini zorlayan durumlarla başa çıkmaya ilişkin adımlar atmaya başladı. İş yaşamında, fikirlerini belirtmeyip “susarak” diye tanımladığı başa çıkma tarzını azaltmaya, etrafındakilere duygu ve düşüncelerini ifade edebilmeye başladı. Yaşam öyküsünü, hafızasında entegre etmek adına olumlu adımlar atan N., bu öyküde “fikirlerine değer verilmeyen, hiçbir şey sorulmayan” biri olarak yoğun çaresizlik duyduğunu 51 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş ifade etti. N.’nin eğer yas tutmaya, üzüntüsünü yaşamaya izin verirse “kontrolünü kaybedeceği”ne yönelik varsayımları vardı. Duygularını ifade etmekte yaşadığı güçlük “Güçlü olmalısın. Duygularını göstermemelisin” inancı ile besleniyordu. Bu inanç ve varsayımlar, N.’nin kaygılı başa çıkma stratejileri kullanmasına yol açıyor, N. düşünce ve duygularından kaçınmaya çalışıyordu. N.’nin kullandığı depresif ve kaygılı başa çıkma yöntemleri, psikoterapinin başlangıç aşamasında, seanslara geç gelmesinde, seansları iptal etmesinde ve bir önceki seansta konuşulanları unutmasında ortaya çıkıyordu. N.’nin düşünce, inanç ve varsayımları üzerinde çalışıldığında; N., geçmiş yaşam öyküsünde, duygusal desteğe ihtiyaç duyduğu zamanlarda, ebeveynlerinin kendi çatışmaları nedeniyle, N.’nin ihtiyaçlarına ve destek ihtiyacına karşılık verememiş olmasına karşın hissettiği çaresizlik ele alındığında, N. şimdiki yaşamında, destek aradığı zaman, kendi ihtiyaç ve duygularını ifade ettiğinde, ilişkilerinde etkin bir rol alabildiğini; yakınlarından sosyal ve duygusal destek alabildiğini fark etti. N.’nin yaşamındaki insanlarla paylaşımda bulunabilmesini destekleyen seans içi canlandırmalar (role-play), N.’nin kendini ifade edebilme provası yapabilmesine imkan sağladı. Depresif kaçınma stratejileri kullanan N., iş ve sosyal yaşamında da geri çekilme eğilimindeydi. Sabahları yataktan kalkmakta güçlük yaşıyor, uzun süre kimse ile iletişim kurmak istemediği içe çekilmiş zamanlar geçiriyordu. Bu depresif kaçınma stratejilerinin uyum sağlayıcı başa çıkma stratejileri ile yer değiştirmesine ilişkin çalışılması ve bu süreçte sosyal becerilere ilişkin yapılan bilgilendirme ile seans içi canlandırmalar, N’nin sosyal yaşam içine daha çok katılabilmesine destek oldu. Seans içi yapılan canlandırmalardan sonra, babası ile annesinin ölümüne ilişkin hislerini ve babasının desteğine ihtiyaç duyduğunu, babası ile paylaşma cesaretini gösterdi. Bu paylaşım N. için oldukça duygu yüklü ve önemliydi. N., bu paylaşımı, kaybının ve yasının kabülü olarak değerlendiriyordu. Psikoterapi sürecinde, N.’nin davranışsal aktivitelerini arttırmaya yönelik kurulan işbirliği, yaşamına spor ve İtalyanca kursu gibi yeni aktiviteler eklemesine olanak sağladı. Yirmi beş seanstan oluşan psikoterapi sürecinde, psikoterapist ile işbirliği kuran ve yasını yaşamaya dair kendisine izin veren N., cesaretli ve olumlu adımlar atabildi. Psikoterapi süreci genel olarak değerlendirildiğinde, N. ile kurulan terapötik işbirliği ve Boelen’in (2006) bilişsel modeli temelli yaklaşımının N.’nin yas sürecini ele almakta faydalı olduğu düşünülmektedir. Olumlu ve çalışmaya olanak sağlayan bir psikoterapi ilişkisi, diğer yaklaşımlarda olduğu gibi bilişsel yaklaşım için de oldukça önemlidir. Wright ve Davis (1994), psikoterapi ilişkisini konu alan makalalerinde, psikoterapi ilişkisinin iyileşme açısından önemine dikkat çekmiş ve bu ilişkiyi kurabilmenin standart kuralları olmadığını ifade etmişlerdir. N.’nin psikoterapi sürecinde, ilk aşamada, kabul ve saygı gördüğünü hissedebileceği, empati temelli bir yaklaşım hedeflenmiş; bu tarz bir ilişkinin N.’nin psikoterapi sürecine güven duyabilmesi ve iyileşmesi açısından önemli bir temel oluşturacağı düşünülmüştür. Strupp (1988), yaptığı araştırma sonucunda, psikoterapist ve hasta arasında, ilk üç seansta kurulan ilişkinin, tedavi sonuçlarını yordadığını belirtmiştir. Bu ilk görüşmelerde, psikoterapist, hastanın olumsuz duygulanım ve davranışlarına içten ve sıcak yaklaşabildiğinde, olumlu bir ilişkinin temelleri atılabilmektedir. Bunun aksine, psikoterapistin olumsuz, düşmancıl ve kontrolcü olarak algılanabilecek davranışları, psikoterapinin sonuçlarını olumsuz etkilemektedir. N. ile olumsuz duygularını rahatlıkla aktarabileceği, saygı ve değer gördüğü bir ilişki kurulmaya çalışılmıştır. Bu süreçte, N.’nin geçmiş ilişki deneyimlerine bağlı olarak, karşısındaki kişilerin suçlayıcı, yargılayıcı olabileceğine dair inancı, ilk görüşmelerde, kendisinden bahsetmekte güçlük yaşamasına neden olmuş; psikoterapist, bu ketlenme ve kendisine yansıtılan rol karşısında yaşadığı engellenme ve çaresizlik hissini, süpervizyon desteği ile anlamlandırma ve psikoterapi sürecinde olumlu kazanımlara dönüştürme şansı bulmuştur. 52 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş Wright ve Davis (1994), vaka çalışması temelinde, hastalara psikoterapi ilişkisinden beklentilerini sorduklarında aldıkları yanıtlardan hipotetik bir mektup oluşturmuşlardır. Bu mektupta, ilişkideki güven, profesyonellik, saygı (örn., hastaya canım/hayatım gibi hitap tarzları kullanmama, aşırı soğuk durarak özneden ziyade nesne gibi hissettirmeme), hastayı sürece dair bilgilendirme, hasta hakkında tek bir formulasyona takılıp kalmadan esnek düşünebilme ve terapistin hastaya “aşırı yorgun, mutsuz, gergin” görünmemesi gibi boyutların önemi vurgulanmaktadır. N. ile psikoterapi sürecinde, bu öneriler psikoterapist açısından faydalı olmuştur. Psikoterapist, ilişki kurma sürecinde esnek, savunmacı olmayan bir tutum benimseyerek, N.’nin yaşantı ve hislerini paylaşabilmesini yüreklendirmiştir. N. ile ilişki kurmada, kabul edici, esnek yaklaşımın ve mizah kullanımının faydalı olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak, N. ile psikoterapi süreci, Boelen ve arkadaşlarının (2006) önerdiği bilişsel model temelinde gerçekleştirilmiştir. Terapi ilişkisinin ve bilişsel modelin, N.’nin yas sürecini hafızasında entegre edebilmesinde, bu kaybın ve yaşam öyküsünün, yas sürecini nasıl etkilediğini fark edebilmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. N., bu farkındalık ve entegrasyonun desteği ile geleceğe yönelik umutlu planlar yapabilmekte, daha fazla olumlu duygu deneyimleyebilmekte ve sosyal ilişkilerinde kendisini daha rahat ifade edebilmektedir. Psikoterapi sürecinde, N.’nin anne kaybına bağlı komplike yası üzerine çalışıldığında, depresif belirtilerinde azalma olduğu düşünülmektedir. 53 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş Kaynakça American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).Washington, DC: American Psychiatric Association. Adler, N., Boyce, T., Chesney, M. A., Cohen, S., Folkman, S., Kahn, R. L., Syme, S. L. (1994). Socioeconomic status and health: the challenge of the gradient. American Journal of Psychology, 49, 15-24. Beder, J. (2004). Voices of Bereavement: A Casebook for Grief Counselors. Brunner & Routledge: Great Britain. Boelen, P. A. & Van den Bout, J. (2005). Complicated grief, depression, and anxiety as distinct postloss syndromes: A confirmatory factor analysis study. American Journal of Psychiatry, 162, 2175-2177. Boelen, P. A., Van den Hout, M. & Bout, J. (2006). A cognitive- behavioral conceptualization of complicated grief. Clinical Psychology: Science and Practice, 13 (2), 09-128. Boelen, P. A. & Van den Bout, J. (2010). Anxious and depressive avoidance and symptoms of prolonged grief, depression, and post-traumatic stress disorder. Psychologica Belgica, 50, 1, 49-67. Boelen, P. A. & Klugkist, I. (2011). Cognitive behavioral variables mediate the associatives of neuroticism and attachment insecurity with prolonged grief disorder severity. Anxiety, Stress and Coping, 24 (3), 291-307. Boelen, P. A., Keijser, J., Lehman, D. R., Tweed, R. G., Haring, M., Sonnega, J., Carr, D., Nesse, R. M. (2011). Factors associated with outcome of cognitive–behavioural therapy for complicated grief: A preliminary study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 284- 291. Bonanno, G. A., Wortman, C. B. , Lehman, D. R., Tweed, R. G., Haring, M., Sonnega, J., Carr, D., Nesse, R. M. (2002). Resilience to loss and chronic grief: A prospective study from preloss to 18 months post-loss. Journal of Personality and Social Psychology, 83, 1150 1164. Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Vol. 3. Loss, sadness, and depression. NewYork: Basic Books. Burton, C. L., Yan, O., Pat-Horenczky, R., Chan, I. S., Ho, S., Bonanno, G. A. (2012). Coping flexibility and complicated grief: A comparison of American and Chinese samples. Depression & Anxiety, 29 (1), 16-22. Casarett, D., Kutner, J. S., Abrahm, J. (2001). Life after death: A practical approach to grief and bereavement. Annals of Internal Medicine, 134, 208-215. Chiu, Y., Yin, S., Hsieh, H. Y., Wu, W. C., Chuang, H. Y., Huang, C. T. (2010). Bereaved females are more likely to suffer from mood problems even if they do not meet the criteria for prolonged grief . Psycho-Oncology, 20, 1061–1068. Craig, L. (2010). Prolonged grief disorder. Oncology Nursing Forum, 37 (4), 401-405. Cowhock, F., Ellestad, B., Meador, K. G., Koenig, H. G., Hoosen, E. G., Swamy, G. K. (2011). Religiosity is an important part of coping with grief in pregnancy after a traumatic second trimester loss. Journal of Religion & Health, 50 (4), 901-910. Currier, J. M., Holland, J. M. & Neimeyer, R.A. (2009). Assumptive worldviews and problematic reactions to bereavement. Journal of Loss and Trauma, 14, 181-195. Dell’Osso, L., Carmassi, C., Corsi, M., Pergentini, I., Socci, C., Maremmani, A., Perugi, G. (2011). Adult separation anxiety in patients with complicated grief versus healthy control 54 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş subjects: relationships with lifetime depressive and hypomanic symptoms. Annals of General Psychiatry, 10:29, 1-6. Freud, S. (2000). Yas ve Melankoli. Metapsikoloji (s.179-191) Çev. Yardımlı, A. Birinci Basım. İdea Yayınevi: İstanbul. (Özgün eser 1915 tarihlidir). Gamino, L. A., Sewell, K. W., & Easterling, L. (2000). Scott and White grief study Phase 2: Toward an adaptive model of grief. Death Studies, 24, 633-660. Ghesquiere, A., Haidar, Y. M. M., Shear, M. K. (2011). Risks for complicated grief in family caregivers. Journal of Social Work in End-of-Life & Palliative Care, 7, 216-240. Gona, K. & K’Delant, P. (2011). The effects of temperament, character, and defense mechanisms of grief severity among the elderly. Journal of Affective Disorders, 128, 1-2, 128-134. Harvard Mental Health Letter (HMHL) (2011). Coping with complicated grief. Harvard Mental Health Publications, 6. Hollis, James (2004). Ruhun Kaygan Kumları. Çev. Toksoy, S., Erendağ, Ç. Birinci Basım. Sistem Yayıncılık: İstanbul. Horowitz, M. J., Siegel, B., Holen A., Bonanno, G. A., Milbrath, C., Stinson, C. H. (1997). Diagnostic criteria for complicated grief disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 904-910. Kelley, M. M., Chan, K. T. (2012). Assessing the role of attachment to God, meaning, and religious coping as mediators in the grief experience. Death Studies, 36, 199-227. Kessler, R. C., Kendler, K. S., Heath, A., Neale, M. C., Eaves, L. J. (1992). Social support, depressed mood, and adjustment to stress: a genetic epidemiologic investigation. Journal of Personality and Social Psychology, 62- 257-272. Kübler-Ross (1969). On Death and Dying. MacMillan: New York. Kristensen, P., Weisaeth, L. & Heir, T. (2012). Bereavement and mental health after sudden and violent losses: A Review. Psychiatry, 75 (1), 76-97. Le Guin, U. (1999). Yerdeniz Büyücüsü. İstanbul: Metis Edebiyat. Lindemann (1963). Symptomatology and management of acute grief . Pastoral Psychology, 14 (6), 8-18. Lobb, E. A., Kristjanson, L., Samar, M., Leanne, M., Georgia, K. B., Halkett, A. D. (2010). Predictors of complicated grief: A systematic review of empirical studies. Death Studies, 34, 673-698. Love, A. W. (2007). Progress in understanding grief, complicated grief, and caring for the bereaved. Contemporary Nurse, 27 (1), 73-83. Maccallum, F. & Bryant, R. A. (2011). Imagining the future in complicated grief. Depression and Anxiety, 28, 658-665. Maercker, A., Bonnanno, G. A., Znoj, H. & Horowitz, M. J. (1998). Prediction of complicated grief by positive and negative themes in narratives. Journal of Clinical Psychology, 54 (8), 1117-1136. Maercker, A. & Lalor, J. (2012). Diagnostic and clinical considerations in prolonged grief disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience, 14 (2), 167-175. Mathew, L. T. & Marwit, S. J. (2004). Complicated grief and the trend toward cognitive behavioral therapy. Death Studies, 28, 849-863. Melhem, N. M., Day, N., Shear, K., Day, R., Reynolds III, C., Brent, D. (2003). Predictors of complicated grief among adolescents exposed to a peer’s suicide. Journal of Loss and Trauma, 9, 21-34. 55 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş Metzger, P. & Gray, M. (2008). End-of-Life communication and adjustment: Pre-loss communication as a predictor of bereavement-related outcomes. Death Studies, 32, 301- 325. Nakao, M., Kashiwagi, M., Yano, E. (2005). Alexithymia and grief reactions in bereaved Japanese women. Death Studies, 29, 423-433. Neimeyer, R. A. (2006). Complicated grief and reconstruction of meaning: Conceptual and empirical contributions to a cognitive-constructivist model. Clinical Psychology: Science and Practice, 13, 141-145. Newson, R. S., Boelen, P. A. & Hek, K. (2011). The prevalance and characteristics of complicated grief in older adults. Journal of Affective Disorders, 132, 1-2, 231-238. Ogrodniczuk, J. S., Piper, W. E., Joyce, A. S., Weideman, R., McCallum, M., Azim, H. F., Rosie, J. S. (2003). Differentiating symptoms of complicated grief and depression among psychiatric outpatients. The Canadian Journal of Psychiatry, 48 (2), 87-93. Parkes C. M. (1998). Traditional models and theories of grief. Bereavemnt Care, 17 (2), 21-23. Parkes, C. M. (2002). Grief: lessons from the past, visions for the future. Death Studies, 26, 367385. Prigerson, H. G., Horowitz, M.J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin, K…Maciejewski, P. K. (2009). Prolonged grief disorders: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. Plos Med, 6 (8). Raphael, B. & Dobson, M. Bereavement. In Loss and trauma: General and close relationship perspectives, ed. By. Harvey, J. H. & Miller, E. D. (2000). Brunner & Routledge: UK Sussex. Robinson & Marwit, S.J. (2006). An investigation of the relationship of personality, coping, and grief intensity among bereaved mothers. Death Studies, 30, 677-696. Schnider, K. R & Elhai, J. D. (2007). Coping style use predicts posttraumatic stress and complicated grief symptom severity among college students reporting a traumatic loss. Journal of Counseling Psychology, 54 (3), 344-350. Shear, K. & Shair, H. (2005). Research reiew: Attachment, loss, and complicated grief. Developmental Psychobiology, 47, 253-267. Shear, M. K.., Simon, N., Wall, M., Zisook, S., Neimeyer, R., Duan, N…Kesaviah, A. (2011). Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depression and Anxiety, 28, 103-117. Shear, M. K. (2012). Getting straight about grief. Depression and Anxiety, 29: 461-464. Stroebe M, Schut H, Stroebe W (2007). Health outcomes of bereavement. Lancet 370: 19601973. Stroebe, M., Boelen, P. A., Van den Hout, M., Stroebe W., Salemlnk, E., Van den Bout J. (2007). Ruminative coping as avoidance: A reinterpretation of its function in adjustment o bereavement. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 257, 462–472. Strupp, H. (1988). What is therapeutic change? Journal of Cognitive Psychotherapy, 2 (2), 7582. Sung, S. C., Dryman,, M. T., Marks, E., Shear, M. K., Ghesquiere, A., Fava, M., Simon, N. M. (2011). Complicated grief among individuals with major depression: Prevalence, comorbidity, and associated features. Journal of Affective Disorders, 134, 1-3, 453-458. Tomarken, A., Holland, J., Schacher, S., Vanderwerker, L., Zuckerman, E., Nelson, C…Prigerson, H. (2008). Factors of complicated grief pre-death in caregivers of cancer patients. Psycho-Oncology, 17, 105-111. 56 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş Tomarken, A., Roth, A., Holland, J., Ganz, O., Schachter, S., Kose, G….Nelson, C.J. (2012). Examining the role of trauma, personality, and meaning in young prolonged grievers. Psycho-Oncology, 21, 771-777. Worden, J. W. (1996). Children and Grief: When A Parent Dies. New York: Guilford Press. Worden, J. W. (2004). Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Healh Practitioner. Brunner & Rutledge: New York. Third Edition. Worden, J. W. (2009). Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Healh Practitioner. Brunner & Rutledge: New York. Fourth Edition. Wright, J. H. & Davis, D. (1994). The therapeutic relationship in cognitive-behavioral therapy: Patient perceptions and therapist responses. Cognitive and Behavioral Practice, 1, 25-45. Zisook, S., Corruble, E., Duan, N., Igiewicz, A., Karam, M. D., Lanuoette, N….Young, I. T. (2012). The bereavement exclusion and DSM-5. Depression and Anxiety, 29, 425-443. 57 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş Ek 1. DSM-V Süreğen Kompleks Yas Bozukluğu DSM-V Süreğen Kompleks Yas Bozukluğu Tanı Kriterleri A. Kişi yakınını ilişkisi olan birini kaybetmiştir. B. Ölümünden bu yana aşağıdaki semptomlardan en az birinin olduğu günler, olmayanlardan fazladır. Bu belirtiler, yetişkinlerde, kayıptan sonraki 1 yıl; çocuklar için ise 6 ay boyunca belirgindir. 1.Süreğen hasret duygusu. Küçük çocuklarda, hasret oyunlarda ve davranışlarda görülebilir. Çocuk ayrılma ve tekrar birleşme ile ilişkili davranışlar sergileyebilir. 2.Kayıp karşısında duyulan yoğun üzüntü ve ızdırap 3.Zihnin kaybedilen kişi ile meşgul olması 4.Ölüm biçimi ve koşulları ile ilgili zihinsel meşguliyet. Bu zihinsel meşguliyet, çocukların oyun ve davranışlarında ortaya çıkabilir. C. Ölümden bu yana, aşağıdaki belirtilerden altı tanesi ya da daha fazlası mevcuttur. Ölümden bu yana aşağıdaki belirtilerden en az birinin olduğu günler, olmayanlardan fazladır. Bu belirtiler, yetişkinlerde, kayıptan sonraki 1 yıl; çocuklar için ise 6 ay boyunca belirgindir. Ölüme tepki olarak oluşan ızdırap 1.Yakınının ölümünü kabullenmekte güçlük. Bu durum, çocuklarda, ölümün anlamını ve geri dönüşsüz olmasını kavrama kapasitesine bağlıdır. 2.Kaybın gerçekliğine inanamama veya duygusal uyuşmuşluk hissi 3.Kaybedilen kişi ile ilişkili olumlu anıları düşünmekte güçlük 4.Kayıpla ilişkili öfke ya da hoşnutsuzluk 5.Kişinin kaybedilen yakın ile ilişkisinde veya ölümdeki kendi yerine ilişkin olumsuz değerlendirmeler (örn., kendini suçlama) 6.Kaybı hatırlatan nesnelerden yoğun kaçınma (örn., kişilerden, yerlerden veya kaybedilen kişi ile ilişkilendirilen durumlardan kaçınma; çocuklarda, kaybedilen kişi ile ilgili düşünce ve hislerden kaçınmayı da kapsar) Sosyal Alanda Bozulma/ Kimlik Karmaşası 7.Ölen kişi ile kavuşma isteğine bağlı intihar düşünceleri 8.Ölümden bu yana, insanlara güvenmekte güçlük 9.Yalnızlık ve izolasyon hissi 10.Kaybedilen kişi olmadan yaşamın anlamsız ve amaçsız gelmesi ya da onsuz yaşayamayacağı inancı 11.Yaşamdaki rolüne ilişkin karmaşa veya kimlik kaybı (örn., kişinin yakınının 58 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş ölümü ile kendisinin bir parçası ölmüş gibi hissetmesi) 12.İlgi alanlarını, ilişkileri devam ettirmekte ve gelecek planları konusunda zorluk ya da isteksizlik (örn., arkadaşlıklar, aktiviteler) D. Bu belirtiler kişinin yaşamında yoğun ızdırap veya iş, sosyal yaşam gibi önemli alanlarda işlevsellik kaybına yol açmaktadır E. Yas tepkileri, kültürel normlara, dini ve ya yaş normlarına göre olağandan fazladır. Travmatik kayıp var ise belirtiniz. Travmatik Kayıp: Cinayet ya da intihara bağlı kayıp ve ölüm biçimine ilişkin ızdırap verici zihinsel meşguliyet (özellikle kaybı hatırlatan durum ya da nesneler ile karşılaşıldığında). Bu zihinsel meşguliyet, kaybedilen kişinin son dakikaları, yaraları, çektiği ızdırap ya da ölümün kötücül ve kasıtlı olmasına dair olabilir. 59 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 42-60 Ayşen Maraş Summary Complicated Grief: Literature Review and a Case Study The current article covered a brief literature review on grief, the factors affecting the grief process leading to complicated grief reactions and focused on the psychotherapy process of an individual with complicated grief reactions. Complicated grief reactions is a current topic in research and psychotherapy that led American Psychiatric Association (APA) to include a diagnostic criteria named “Persistent Complex Bereavement Disorder” (PCBD) under the heading of “Conditions for Further Study”. As the term “complicated grief” (CG) rather than PCBD was widely used in the current literature, this term was used in this article. CG encompasses symptoms such as separation distress (e.g., craving, yearning, intense feelings of loneliness, desiring to die in order to reunion, preoccupation with thoughts of the deceased) and other cognitive, emotional, and behavioral symptoms (e.g., confusion, disbelief, avoidance, anger, numbness, difficulty moving on with life). In the literature, many precipating factors for complicated grief reactions were reported. These factors involve the type of death, personal well-being, the relationship with the deceased, personality characteristics, coping style, schemas and beliefs, and social support. These factors that result in complicated grief reactions may be helpful in understanding complicated grief and its treatment. In this article, after the literature review on complicated grief, a treatment model and its application in the psychotherapy process of N. was mentioned. According to this cognitive model that was suggested by Boelen and his collegues (2006), core processes such as poor integration of the separation with existing autobiographical knowledge, negative global beliefs and misinterpretations and anxious and depressive avoidance strategies moderate the relationship between some background variables (e.g., individual vulnerabilty factors, characteristics of the loss event, characteristics of the loss sequelae) and the clinical outcomes (e.g., separation distress, traumatic distress). Boelen and his collegues (2006) state that the treatment of complicated grief should have three targets: 1) loss needs to be conceptually processed and integrated within the autobiographical memory 2) dysfunctional beliefs and misinterpretations need to be identified and replaced with functional ones 3) anxious and depressive avoidance strategies need to be replaced with helpful strategies promoting adjustment. The model does not restrict cognitive behavioral techniques. In order to reach these goals, Boelen and his collegues (2006) suggest using techniques such as psychoeducation, exposure, Socratic questioning and cognitive restructuring. Therefore the psychotherapy process involved a collaborative therapeutic relationship and cognitive behavioral techniques while focusing on the integration of loss in memory, dysfunctional beliefs and avoidance strategies in order to replace them with more adaptive ones. 60 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar Fallus ve Kastrasyon Kavramları Çerçevesinde Bir Anne-Oğul İlişkisi: “Kevin Hakkında Konuşmalıyız” Yağmur Ar Orta Doğu Teknik Üniversitesi Özet Kevin Hakkında Konuşmalıyız (We Need to Talk About Kevin, Lynne Ramsay, 2011) filmi bir annenin oğlunun işlediği toplu cinayetlerin ardından olayları kendi zihinselliğinden yeniden değerlendirmesi üzerine temellenmiştir. Toplum tarafından dışlanan ve itibarını kaybeden Eva, oğlu Kevin’ın yıkıcı davranışlarında kendi annelik rolünün etkisi olup olmadığını sorgulamaya başlamıştır. Kadına verilen klasik toplumsal rollerin anlamsızlığına inanan Eva için evliliği ve hamileliği, kaybettiği özgürlüğünü hatırlatan ve onu öfkelendiren yaşamsal olgulardan daha fazlası değildir. Doğduğu ilk günden itibaren annesinin arzu nesnesi olamadığını fark eden Kevin ise Eva’nın bakış alanındaki tüm nesne ve kişileri büyük bir dikkatle takip etmekte, arzu nesnesi olabileceğini düşündüklerini ise yıkarak yok etmektedir. Kevin kendisini arzulamayan annesinin arzu nesnelerini teker teker elinden alarak Eva’yı hem cezalandırmakta hem de onu oğluna bir kez olsun bakmaya zorlamaktadır. Kevin’ın hapiste geçirdiği iki yıl boyunca oğluyla kuramadığı anne-çocuk bağını gözden geçiren Eva şeytan olarak nitelendirdiği oğlunun ‘bir bütün olma’ arzusunun farkına en sonunda varabilmiştir. Annesiyle kuramadığı ilk bağı kurmak adına karşısına çıkan her nesneyi yıkan Kevin ise hapishanede kendisinden daha güçlü ötekilerin şiddetine maruz kaldığında yasanın varlığını kabul edebilmiş, kendi korunma ihtiyacının belki de ilk kez farkına varmıştır. Anahtar sözcükler: ilk öteki, kastrasyon, arzu nesnesi, fallus 61 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar Fallus ve Kastrasyon Kavramları Çerçevesinde Bir Anne-Oğul İlişkisi: “Kevin Hakkında Konuşmalıyız” Lionel Shriver’ın aynı adı taşıyan romanından sinemaya uyarlanan “Kevin Hakkında Konuşmalıyız” filmi, bir annenin oğlunun cinayetlerini geriye dönük bir bağlamda anlamlandırma sürecini aktarmaktadır. Kızı ve kocası oğlu tarafından öldürülen Eva suçluluk ve engellenmişlik duyguları içinde şu soruya cevap aramaktadır: “Kevin şeytani bir ruh ile mi dünyaya gelmiştir yoksa rahmine düştüğü andan itibaren oğlundan nefret eden Eva, Kevin’ı bir şeytana mı dönüştürmüştür?” Eva Khatchadourian dünyanın çeşitli bölgelerini seyahat ederek gezi kitapları yazan, özgür ruhlu, tek bir yere bağlı kalmaktan hoşlanmayan, prestij sahibi bir kadındır. Geleneksel toplumsal yapının bir parçası olan evlilik ve annelik gibi roller Eva’yı heyecanlandırmamaktadır. Çünkü Eva bu rollerin gücünü ve özgürlüğünü kaybetmesine yol açacağını düşünmektedir. Buna rağmen, Franklin’e aşık olan Eva onunla evlenir ve hazır hissetmemesine karşın oğlu Kevin’a hamile kalır. Hamileliğin vücuduna getirdiği değişiklikler dahi Eva’yı huzursuz etmeye yetmektedir. Aynada, büyüyen karnını hoşnutsuzluk içinde seyreden Eva androjen görünümünü ve bağımsız ruhunu yavaş yavaş kaybetmekte; annelik ve hayat arkadaşlığı gibi istemediği rollere doğru sürüklenmektedir. Kevin’ın doğumu ile birlikte Eva’nın bağımlılığı ve çaresizliği daha somut bir şekle bürünmüştür. Kitabına uygun fakat yapmacık bir şekilde annelik rolüne bürünmeye çalışan Eva yeni doğmuş bebeğini sakinleştirememekte, onu emzirmeyi reddetmekte, kucağına aldığında kendi bedeni ile temas etmesine izin vermeyecek şekilde tutmayı tercih etmektedir. Kevin’ın ağlaması kendisi için o kadar tahammül edilemezdir ki Eva matkap sesinin diğer tüm seslere baskın çıktığı bir inşaatın yanına oğlunu götürerek huzur bulmaya çalışmaktadır. Kevin erken dönem çocukluğu boyunca da annesine ‘bir anne olarak başarısızlığını’ sık sık hatırlatır nitelikte davranmaktadır. Konuşmayı oldukça geç öğrenen Kevin, annesine bir topu geri atmayı bile reddetmekte, altına kakasını yaparak annesini kızdırmaktan zevk almaktadır. Buna karşın babasının yanında oldukça uyumlu ve sakin bir tavır sergilemektedir. Kocası Eva’nın Kevin’a olan öfkesine anlam verememekte, annelikteki başarısızlığı nedeniyle Eva’yı üstü kapalı şekillerde suçlamaktadır. Eva artık Kevin’a ne zaman baksa kaybettiği özgürlüğünü hatırlamakta ve oğlundan kaçıp gitme isteği ile dolmaktadır. Kevin ve Eva arasındaki bu sorunlu ilişki Kevin ergenliğe girdiğinde de devam etmiştir. Eva, bir gün oğlunu kendi afişinin yer aldığı bir reklam panosunun önünde gördüğünde oldukça sevinir ve oğlu ile hiç kuramadıkları bağı kurmak adına adım atmaya çalışır. Oğlunu yemeğe ve golf oynamaya götüren Eva’nın bu hareketlerine Kevin aynı pervasızlık ve alaycılıkla karşılık vermeye devam eder çünkü annesinin ‘kitaba uygun’ bu hareketlerinin samimiyetsiz olduğunu düşünmektedir. On altıncı yaş gününe üç gün kala Kevin babasının kendisine hediye ettiği ok ve yay seti ile okul arkadaşlarını, öğretmenlerini, kız kardeşini ve babasını öldürür. Eşini, çocuklarını, işini ve itibarını kaybeden Eva yaşadığı çevre tarafından dışlanır ve hatta cezalandırılır. Oğlunun işlediği cinayetler, çocuklarını kaybeden veliler tarafından sık sık kendisine hatırlatılır. Oldukça fakir bir semtte yaşamaya başlayan Eva dışlanmışlık ve utanç duyguları içinde oğluyla arasında hiçbir zaman kurulamayan yakın bağı sorgulamaya başlar. 62 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar Anne ve Çocuk Arasındaki Pre-ödipal Bağ ve İkinci Ötekinin Devreye Girişi Anne karnında dış dünyanın tüm girici etkilerinden uzakta kalan bebek için doğum oldukça stresli bir yaşam olayıdır. Otistik fazda kendi kendine yeten bebek artık bir ötekine bağımlı şekilde yaşamak zorundadır (Mahler, Pine ve Bergman, 2000). Bu bağlamda, yeni doğan bebeğin sahip olduğu primer reflekslerin (örneğin; emme, yakalama, sıçrama) işlevleri rastlantısal değildir. Bebeğin sahip olduğu bu donanımlar ilk ötekine bağlanmasını kolaylaştırmaktadır. Yeni doğan bebek dış dünyadan yardım almadan yaşamını sürdüremeyecek durumda olmasına rağmen dikkatini yönelteceği ilk öteki konusunda seçicidir. Annenin memesi ve teninin kendine has kokusunda doğumun ve dış dünyanın stresinden izole olan bebek için ilk öteki istisnasız bir şekilde annedir (Derek, 2006; Freud, 1905 akt. Nasio, 2006; Guignard, 2012). Lacan, anne ve bebek arasında doğumun hemen ardından gelişen füzyonel ilişkiyi ‘imgeselde olmak’ (‘being in the imagery’) şeklinde tanımlamıştır (Derek, 2006). Bu fazda çocuk kendisi ile dış dünya arasındaki ayırımı yapamamaktadır ve anneyi kendisinin bir uzantısı, ayrılamaz bir parçası olarak değerlendirmektedir. Anneyle bütünleşen çocuk annenin kendisine bakışı üzerinden kendisi ile ilgili temsiller oluşturmaktadır. Bir diğer deyişle, annenin bebeğe yönelttiği bakışları bebeğin kim olduğunu anlamasına yardımcı olmaktadır (Derek, 2006; Lacan 1958 akt. Nasio, 2006). Lacan anne ve yeni doğan arasındaki bu güçlü bağın kavramsallaştırılmasında fallus kavramının anlaşılmasının önemli olduğunu vurgulamaktadır. Lacan’a göre fallus direkt olarak erkek cinsel organı anlamına gelmemektedir. Bunun yerine, fallus, ‘penisin imgesel ve simgesel düzeylerdeki psişik tasarımıdır’ (Lacan, 1981 akt. Nasio, 2006). Özellikle anne ve bebek arasındaki ödip öncesi bağın niteliği imgesel fallus kavramı çerçevesinde konumlanmaktadır. Annesi ile kurduğu ahenkli ve bütünleştirici ilişkiden büyülenen bebek annenin arzu nesnesi olduğunua, yani kendisinin annenin imgesel fallusu olduğuna dair çocuksu inanca sahiptir. Anne de bebeğe eksiksiz bir erotik nesne olarak davranmakta ve bebeğe kendisini tamamladığı mesajını vermektedir (Lacan 1958 akt. Nasio, 2006; Lacan, 1981 akt. Nasio, 2006). Zaman içerisinde annenin kendisinden başka nesnelere ya da kişilere baktığını fark eden bebek hem annenin yüzündeki iğdiş edilmişlik hissini okur hem de anneyi tamamlayamadığı gerçeği ile yüzleşir (Fain, 1971 akt. Erdem, 2012). Çocuk kendisinin annenin fallusu olmadığını anlamasının yanı sıra annenin de tüm güçlü olmadığını ve imgesel fallusa sahip olmadığını kavrar. Anne kendisinde olmayan fallusu bir ikinci ötekinde, yani babada, aramaktadır. Bir diğer değişle, anne de eksiktir ve bu eksikliği bir başkasında var olan fallus ile doldurmaya çalışmaktadır. Bu noktada çocuğun babanın cismani varlığı ile karşılaşmasına gerek yoktur çünkü çocuk annenin bakışından babanın, yani yasanın, niteliklerine ilişkin sembolik temsiller oluşturmaya başlamıştır. Babanın fallusa sahip olduğu sonucuna varan çocuk, annenin arzu nesnesi olmak için harcadığı enerjiyi baba ile özdeşim kurmak üzerine harcamaya başlar ki sembolik fallusa sahip olabilsin (Lacan 1958 akt. Nasio, 2006; Lacan, 1981 akt. Nasio, 2006). Peki, anne ve bebek arasında, öncesinde tam bir bütünleşme sonrasında ise yasanın devreye girmesi sonucu görece ayrışma ile seyreden bu süreç Eva ve Kevin arasında neden sekteye uğramıştır? Kevin doğduğu andan itibaren annesi tarafından sert bir biçimde kucaklanmaktadır ve meme ile bütünleşmesine izin verilmemektedir. Öyle ki, Eva Kevin’ı susturmaya çalışırken onunla göz kontağı kurmaktan dahi kaçınmakta çoğunlukla gözlerini kapatarak ve dişlerini sıkarak bebeğini sallamaya çalışmaktadır. Annenin bakışının hiçbir zaman nesnesi olamayan Kevin, doğumunun ardından yaşadığı varoluşsal krizde annesinin rahatlatıcı varlığından yoksundur. Kevin, Eva için hiçbir zaman imgesel fallus olamamıştır ve Eva eksikliğini tamamlayamadığı 63 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar mesajını oğluna çok net bir şekilde vermektedir. Kevin erken çocukluktan ergenliğe uzanan dönem boyunca tüm enerjisini annesinin arzusunun odağında olabilecek kişi ve nesneleri tespit etmek üzerine harcamıştır. Annesini gizlice gözetlediği bir gün Eva’nın çeşitli haritalara ilgi, merak ve arzu ile baktığını gören Kevin öfkelenerek annesinin bu uğraşını ‘aptallık’ olarak nitelendirmiştir. Sözü edilen sahnede Kevin’ın haritalarla ilgilenmediği, bunun yerine annesinin bu objelerle kurduğu bağdan gözlerini alamadığı görülmektedir. Benzer bir şekilde, kız kardeşinin doğduğu gün hastaneye giden Kevin yeni doğmuş bebeğe bir saniyeden daha fazla odaklanamamıştır çünkü annesinin kız kardeşine olan bakışına haset içinde takılıp kalmıştır. Bu bakışta kendisine hiçbir zaman yöneltilmemiş bir samimiyet ve sıcaklık görmüştür. Peki, Kevin neden Eva’nın arzu nesnesi olamamıştır? Bir diğer deyişle, Kevin Eva’nın zihinselliğinde sembolik olarak neyi temsil etmektedir? Kastrasyon Karmaşası Lacan’a göre annenin imgesel bir fallusa sahip olduğuna dair inancı ile çocuğun annenin arzu nesnesi olduğuna dair inancı üzerine temellenen anne-çocuk bağının koparılması kastrasyon deneyiminini oluşturur. Kastrasyon çocuğun anneyle bir bütün olamayacağını fark etmesi üzerine temellenen tek taraflı bir yaşantı değildir. Annenin de imgesel fallusa sahip olma fantezisinin baba tarafından kastreedilmesi söz konusudur (Nasio, 2006). Paralel şekilde Freud da kastrasyon deneyimi öncesinde anne ile kurulan ödipal bağın önemi ve gerekliliği üzerinde durmaktadır. Ancak Freud, kastrasyonu sadece çocuğun anneden ayrılması bağlamında yaşadığı bireysel psişik karmaşa çerçevesinde ele almaktadır (Lacan, 1956 akt. Nasio 2006; Nasio, 2006; Pontalis 1958 akt, Nasio, 2006). Freud’a göre erkek çocuk ve kız çocuk kastrasyon yaşantısını farklı şekillerde yaşamaktadır. Annesinin, kendisinin aksine, bir penisi olmadığını fark eden erkek çocuk annenin penisinin yasa tarafından iğdiş edildiği gerçeğiyle yüzleşmektedir. Annenin kastre edildiğini anlamak erkek çocuğun yoğun bir kaygı deneyimlenmesine neden olur çünkü erkek çocuk kendi penisinin de kesilebileceği olasılığı ile karşılaşmıştır (Akvardar ve ark.ları, 2010; Feist ve Feist, 2008; Nasio, 2006). ‘Penisine karşı duyduğu narsisistik sevgi annesine karşı duyduğu cinsel arzudan’ daha şiddetli olan çocuk ensestöz hislerinden vazgeçer ve babanın yasağını kabul eder (Nasio, 2006). Yani, erkek çocuk fiziksel olarak penisinin var oluşuna karşın kendisindeki eksikliğin farkına varmıştır ve kaygısı ile başa edebilmek için babası ile özdeşim kurmaya çalışmaktadır. Kız çocuk ise ‘küçük cinsel organının’ penise denk olmadığını anladığında kastre edilmiş olduğu gerçeğiyle keskin bir şekilde karşı karşıya kalır (Freud 1908, akt. Nasio, 2006). Penisi hali hazırda kaybetmiş olan kız çocuğu erkek çocuğun aksine kaybın olasılığına ilişkin herhangi bir kaygı yaşamaz. Buna karşın sahip olamadığı erkek cinsel organını arzulamaya başlar. Ayrıca, kız çocuk kendisini bu özellikten mahrum olarak dünyaya getiren annesine karşı yoğun düşmanlık hisleri beslemeye başlar. Kastre edildiğini düşünen kız çocuğu, eksikliğini üç farklı şekilde telafi etmeye çalışır. İlk olarak, kız çocuğu cinsellikten tamamen vazgeçerek penissizliğine karşı tam bir boyun eğme davranışı sergileyebilir. İkinci olarak, çocuk kendisindeki eksikliğin mutlak bir inkarı içine girebilir ve sembolik düzeyde er ya da geç en az bir erkeğinki kadar büyük ve gerçek bir penise sahip olacağına inanabilir. Bu durumda çocuk erkeksi olarak gördüğü özelliklerine sıkı sıkıya bağlanır ve bir erkek olma fantezisi kurabilir. Üçüncü durumda ise annenin tüm güçlü olmadığının farkına varan kız çocuğu, ona penisi bahşedebilecek babaya yönelik arzu duymaya başlar. Babanın zaman içinde sevgi nesnesi olması ile birlikte libodo da vücutta yer değiştirir ve libidinal enerji klitoristen vajinaya kayar. Dolayısıyla, ergenlik ile birlikte penis arzusu penisi içine alma arzusuna doğru 64 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar ilerler. Bu sürecin devamında ise kadının penisi içine alma arzusunun bir bebek sahibi olma arzusu ile yer değiştirmesi muhtemeldir (Akvardar ve ark.ları, 2010; Feist ve Feist, 2008; Nasio, 2006). Androjen görünümü ve sosyo-kültürel normlar dahilinde maskülen olarak değerlendirilebilecek davranışları Eva’nın kastrasyon deneyimi ile Freud’un tanımladığı ikinci yol vasıtasıyla başa çıktığını akla getirmektedir. Eva’nın bedensel ve sözel ifadelerinde kadın anatomisi ve kendi yapmak istedikleri arasındaki çatışma sık sık kendini göstermektedir. Eva klasik ebeveyn sorumluluklarının vurgulandığı ve kadının ancak bir anne olarak nihai değer kazanabildiği bir toplumda sadık bir eş olmak ve oğlunu sevmek zorunda kalmak istememektedir. Bir diğer deyişle, Eva kadınlık ile ilişkilendirilen tüm fiziksel ve kültürel kalıpları reddetme arzusu içindedir. Eva’nın arzu nesnesinin odağı Franklin’i ya da bir çocuğa sahip olma fikrini içermemektedir. O, erkeklerin dünyasında bir erkek gibi savaşarak var olmaktan zevk almaktadır. Prestij ve gücü beraberinde getiren mesleği ve gezgin ruhu Eva için penisin ikameleri olmuştur ve sembolik düzeyde Eva’nın fallusu konumuna gelmişlerdir. Dolayısıyla, Franklin ile evliliği ve hamile kalışı sahip olmak için uzun süredir çabaladığı fallusun sonsuza kadar kaybı anlamına gelmektedir. Eva’nın Kevin’ın doğumu sırasında hemşirelerin tüm telkinlerine karşın vajinal kaslarını kasarak oğlunun doğumuna engel olmaya çalıştığı görülmektedir. Çünkü oğlunun vajinasından çıkması demek, Eva için, inşa etmeye çalıştığı simgesel penis ya da sembolik fallusun vücudundan atılmasını, yani artık ona ait olmamasını temsil etmektedir. Eva kendi eksikliğinin somutlaşmış hali olan oğluna karşı engellenemez bir öfke hissederken, toplumun ondan beklediği annelik rolünün ağır sorumluluğunu da omuzlarında taşımaktadır. Çoğu zaman oğluna olan öfke ve nefretini gizlemeye çalışmakta, bu da isteksiz davranışlarının yapaylığını kolayca gözler önüne sermektedir. Örneğin Kevin annesinin haritalarını boya tabancası ile karaladığında Eva çılgına dönmesine karşın oğluna tokat atma içgüdüsünü engellemiş, bunun yerine boya tabancasını tekmeleyerek kırmıştır. Pek çok diğer sahnede, oğlunun toplum içindeki pervasız davranışlarından utanç duymasına karşın gözlerini kaçırarak ve ilgisiz konulardan konuşmaya çalışarak rahatsızlığını gizleme yolunu tercih etmiştir. Kevin, annesinin bakışlarındaki samimiyetsizliği tespit etmek konusunda çok yeteneklidir, çünkü bu bakış doğduğu günden beri Eva tarafından ona yöneltilen yegâne bakıştır. Kevin annesinin bu yapay sıcaklığı karşısında gün geçtikçe daha da çok öfkelenmekte ve annesine karşı daha acımasız ve pervasız davranmaktadır. Kevin’a göre ‘annesinin ona karşı dürüst davrandığı ilk an’ tuvalet eğitimi sırasında Kevin’ı duvara fırlatarak kolunu kırdığı yaşantıdır. Kevin kolunun acısına rağmen ağlamamış, annesiyle bu ‘ilk gerçek’ anı yaşamanın tadına varmak istemiştir. Çünkü annesi ilk kez onu sevmek için kendisini zorlamamış, bir şeytan olarak gördüğü oğlunu yok etmek istemiştir. Kevin baştan beri annesinin bakışlarında kendi yansımasını görerek kendisine dair temsilini oluşturmuş ve gerçekten de annesinin gördüğü şeytan haline gelmiştir. Yasanın Yokluğu Ödip öncesi dönemde anne ve bebek arasında kurulan füzyonel ve bütünsel ilişki ikinci diğeri tarafından bozulmak zorundadır. Babanın gölgesinin bu mükemmel ilişki üzerine düşmesi, yani fallusun babada olduğunun fark edilişi, çocuk için toplumsal ve simgesel düzene geçişi temsil etmektedir. Başka bir ifadeyle, çocuk diğer ötekinin devreye girişi ile dürtü kontrolüne yardımcı olacak temsilleri oluşturmaya ve gerçeklik ilkesini tanımaya başlayacaktır. Bu çerçevede, babanın yasasının tanınması üst benlik gelişimi ile ilişkilendirilmektedir. Çocuğun üst benlik gelişimi için fiziksel bir baba figürü ile birebir ilişki içerisinde olması bir ön koşul değildir. Yeni doğan, annenin zihinsel temsilleri vasıtasıyla ikinci öteki hakkında fikir sahibi olmaya başlayacaktır (Erdem, 65 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar 2012; Guignard, 2012). Kevin babasının da, tıpkı kendisi gibi, annesinin arzu nesnesi olmadığının farkındadır. Bir diğer deyişle, Eva’nın bakışında bebekliğinden itibaren sembolik fallusa sahip bir baba temsili görememektedir. Franklin anneyi yatıştıramayan, annenin başarısının gölgesinde yaşamak zorunda olan ve pasif tutumlar sergileyen bir babadır. Kevin babası ile kurduğu ilişkide kastre edilme tehlikesini neredeyse hiç yaşamamıştır çünkü Eva’nın her ikisini de arzulamadığı ve kocasının sözünü dinlemeyecek kadar tüm güçlü olduğu oldukça açıktır. Ayrıca, Kevin babası ile ilgili temsillerini annesinin babasına ilişkin zihinselliği üzerinden inşa etmiştir. Yani, Kevin da babayı bir otorite figürü ve yasanın uygulayıcısı olarak görmemektedir ki bu da üst benlik gelişimini engelleyerek Kevin’ın tüm dürtüsel şiddetini ortaya koymasına neden olmaktadır. Kevin ve Eva arasındaki ilişki her ne kadar bütünleştirici ve bağlayıcı bir niteliğe sahip olmasa da bu ilişkinin füzyonel ve dış dünyanın gerçekliğinden uzak bir bağlamda ilerlediği açıktır. Annenin arzu nesnesi olamayan Kevin, Eva’nın gözünde ışıltı yaratan ötekileri önce tespit etmeye sonra ise yok etmeye çalışmaktadır. Kevin annesinin prestij, güç ve bağımsızlığın peşinden koşan bir kadın olduğunun ve bu olguların temsillerinin kendisinden önce geldiğinin ayırdına erken yaşlarda varmıştır. Bu sebeple Kevin tüm hamlelerini annenin arzu nesnelerini yıkmak üzerine temellendirmektedir. Annenin imgesel fallusu olması için fırsat tanımadığı Kevin, Eva’nın kendisini bir bütün olarak hissetmesine izin vermemektedir. Babasını, kız kardeşini, öğretmenlerini ve arkadaşlarını öldüren Kevin’ın film boyunca değişik biçimlerde sahnelenen yıkıcı davranışları Eva’nın gücünü, prestijini, mesleki konumunu ve bağımsızlığını elinden alan hamleler olmuştur. Eva artık diğerleri tarafından aşağılanan, küfür edilen, bir ofiste sekreter olarak çalışmak zorunda kalan, ve erkeklerin ona ‘fahişe’ diye hitap ettiği bir kadına dönüşmüştür. Kendi eksikliğini tamamladığını sandığı tüm objeleri kaybettiğinde Eva’nın gerçek anlamda oğluna bakmaktan başka bir çaresi kalmamıştır. Kevin annesinin arzu odağındaki tüm nesneleri aralarındaki düzlemden çıkararak Eva’nın bakış açısına girebilmeyi sonunda başarmıştır. Nitekim işlediği cinayetlerin ardından okul kapısından gülerek çıkan Kevin, Eva’nın ilk kez gerçek anlamda ona baktığını fark etmiş, polis arabasına bindirildiğinde dahi annesinin bakışını yüzündeki tatmin olmuşluk ifadesi ile izlemeye devam etmiştir. Kevin’ın hapiste olduğu iki yıl boyunca oğlundan başka hiçbir şey düşünemeyen Eva, rahmine düştüğü ilk andan itibaren oğluna karşı hissettiği kararsız duyguların Kevin’ı görmek istediği şeytan haline getirişinin farkına varmıştır. Bu süre boyunca oğlunu her hafta cezaevinde ziyaret eden, düzenli olarak boş yatağını düzelten ve çamaşırlarını ütüleyen Eva bu kez yapay bir ebeveynlik oyununun içinde yer almamış, oğluna karşı dürüst hislerini aktarabilmiştir. Peki filmin son sahnesinde Kevin’ın annesine sarılarak ağlaması ve yaptığı eylemlere yönelik hissettiği pişmanlığı dile getirmesi nasıl bir sürecin göstergesidir? Ödipal dönemde babanın yasasını tanımayan ve hapse girene kadar tamamen dürtülerinin kontrolünde hareket eden Kevin’ın hapishane ortamının kendi kaotik yapısı içerisinde kastrasyon anksiyetesini gerçek anlamda yaşadığı oldukça açıktır. Kevin kendisinden daha güçlülerin yasalarının işlediği bu ortamda belki de ilk kez annesi ve kendisi arasındaki ilişkinin dışına çıkarak gerçekliğe temas etme fırsatı bulmuştur. Özetle, fallusun ne annede ne de kendinde olduğunu anlayan Kevin eksikliğinin farkına varmış ve sembolik fallusu temsil eden hapishane yasalarını kabul etmek durumunda kalmıştır. Bu süreç sonunda üst benlik gelişimini deneyimlemeye başlayan Kevin annesinin gözünde yakalamaya başladığı yakınlık ifadesi ile birlikte kendi eylemlerine yönelik suçluluk duymaya başlamış ve bu psikolojik stresten kurtulmak için de annesine sığınmaya ihtiyaç duymuştur. 66 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar Sonuç Kevin Hakkında Konuşmalıyız filmi ilk öteki ve çocuk arasında annenin rahminde başlayıp dış dünyada devam eden ilişkinin, çocuğun kişilik örgütlenmesi üzerindeki kaçınılmaz etkisini gözler önüne sermek açısından çarpıcı bir örnektir. Film, sadece Kevin’in intra-psişik dünyasını değil Eva’nın ödipal yaşantılarının annelik rolü üzerindeki etkilerini vurgulayarak anne-çocuk ilişkisinin karşılıklılığını etkileşimsel bir çerçevede ele almaktadır. Bu çerçeveden bakıldığında görülmektedir ki bebek ve ilk öteki arasında hayatın ilk evrelerinde oluşması beklenen mutlak birlik hali sonraki dönemdeki ayrışmanın sağlıklı ve işlevsel bir kanalda ilerlemesi için önemli bir yaşantıdır. 67 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar Kaynakça Akvardar, Y., Çalak, E., Etaner, U., Hürol, C., Sunat, H., Tükel, R., Üçok, A., & Yücel, B. (2010). Psikanalitik Kurama Giriş. Ankara: Bağlam Araştırma Dizisi. Erdem, N. (2012). Freud’un Kuramında Baba İşlevi. In Ertüzün, M.I. (Ed), Baba İşlevi (pp. 15-22). İstanbul: İstanbul Bilgi Üniversitesi Yayınları. Feist, J., & Feist, G. (2008). Theories of Personality. McGraw-Hill: California. Hook, D. (2006). Lacan, The Meaning of the Phallus and The ‘Sexed’ Subject [online]. London: LSE Research Online. Available at: http://eprints.lse.ac.uk/960 Available in LSE Research Online: Temmuz 2007. Nasio, J.D. (2006). Psikanalizin Yedi Temel Kavramı. Ankara: İmge Kitabı. Guinard, F. (2012). “Baba, Kimsin Sen?” Baba İşlevi ve Ötekinin Keşfi. In Ertüzün, M.I. (Ed), Baba İşlevi (pp. 15-22). İstanbul: İstanbul Bilgi Üniversitesi Yayınları. Mahler, M.S., Pine, F., & Bergman, A. (2000). The Psychological Birth of Human Infant. New York. 68 AYNA Klinik Psikoloji Dergisi 2014, 1(1), 61-69 Yağmur Ar Summary A Mother-Son Relationship in the Context of Phallus and Castration Complex: “We Need to Talk About Kevin” “We Need to Talk About Kevin”, which was adapted from Lionel Shriver’s original novel, is a movie depicting a troubled mother-son relationship. The mother, Eva, tried consistently to reach the imaginary phallus through displaying masculinity associated features in order to fulfill her perceived lack. She had an androgynous appearance, behaved competitively in so-called men’s world, and had a prestigious job and a respectable career position. When Eva has to face with the roles of motherhood and marriage, she became profoundly frustrated. She has lost her freedom and independence after becoming a mother. In fact, her son, Kevin, seems to symbolize the loss of phallus for her as a result of which she did not see Kevin as an object of desire. Kevin, realizing his mother’s disappointment by his own birth, started to follow her mother’s possible object of desires beginning from his early childhood. Kevin was aware of the fact that his father, Franklin, was also not the symbolic phallus for Eva because Eva seemed not to obey his authority. Due to Franklin’s passive personality and Eva’s disregarding of her husband, the second other (the father) did not interfere with this destructive mother-son relationship. Consequently, Kevin’s superego remained underdeveloped and he behaved completely under the control of his violent urges in order to obtain his mother’s attention. Kevin realized that prestige, power, freedom and his sister were the objects getting his mother’s attention and love. He spent all of his energy to destroy every possible desire object of Eva. He killed Franklin, his sister, his peers and school teachers only leaving Eva alive. After her son’s murders, Eva had lost everything signifying phallus and had too much time to analyze her relationship with Kevin. After a two year period, she recognized that her son was not a pure evil, but rather just a child craving desperately for his mother’s love. She also realized that it was Eva who contributed to the emergence of evilness in Kevin. Kevin, in the meantime, experienced castration anxiety in jail since he encountered with others who are stronger than him, in other words, who had the symbolic phallus. By the interference of second others, Kevin finally started to experience anxiety and choose to identify with the ones who had symbolic phallus, other than his mother. 69