kapak od
Transkript
kapak od
TEMEL ODYOLOJİ Editör Prof. Dr. Erol Belgin Yardımcı Editör Doç. Dr. Ayşe Sanem Şahlı GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ TEMEL ODYOLOJİ Copyright © 2015 Bu Kitabın her türlü yayın hakkı Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir. Yazılı olarak izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. ISBN: 978-975-277-???-? Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz Genel Yayın Yönetmeni Yardımcısı: Polat Yılmaz Yayın Danışmanı: Ali Aktaş Dizgi - Düzenleme: H. Turgut Yozgatlı Kapak Tasarımı: Olcay Taşdemir Kapak Çizim: Emine Ayhan Yılmaz Baskı: Ayrıntı Basım Yayın ve Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770. Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Tel: 0.312.394 55 90-91-92 • Fax: 0.312. 394 55 94 Sertifika No: 13987 UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir. Türkiye’de Odyoloji Bilimi’nin öncüsü Değerli Hocamız Prof. Dr. İ. Nazmi Hoşal’a ithafen… iii ÖNSÖZ Ülkemizde Odyoloji bilim alanında uygulanan formal eğitim 45 yıllık bir süreci tamamlamıştır. Kısa sayılamayacak bu süreçte Odyoloji alanında eğitim alan öğrencilere Türkçe kaynak sunma konusunda yeterli olamadığımız bir gerçektir. Konuya ilgi duyan Kulak Burun Boğaz uzmanı hocalarımızın yazmış olduğu Odyoloji ile ilgili bölüm ve kitaplar, öğrencilerimizin başvurdukları Türkçe kaynaklar olsa da, kısıtlı teknolojik olanaklar ve 1965’li yılların standartları esas alınarak derlendiği için yeterli olamamaktadır. Subjektif ve objektif ölçüm teknolojilerindeki gelişmelere paralel olarak bilim alanımızdaki gelişmeler, değerlendirme ve tanılama yöntemleri de değişime uğramaktadır. Hızlı bir değişim ve bilgi akışını takip etmek için deneyimlerin ve uygulamaların klasik bilgilerle birleştirilerek yorumlanması gereklidir. 1960’lı yıllarda ortaya konulan ve devamlı değişim gösteren odyolojik standartlara bağlı değerlendirmeler ile, günümüzde uyguladığımız standartlar arasında önemli farklılıklar mevcuttur. Gerek bilgi yenilenmesi gerekse doğru tanısal yaklaşımlar için değişimlerin düzenli takibi gereklidir. Odyoloji bilim dalının doğuş yeri olan ve ülkemizde sürdürülen Odyoloji eğitiminde model aldığımız Amerika Birleşik Devletleri’nde gerek eğitim, gerekse uygulamalara yönelik standartlar belirli zaman aralıklarında yenilenmektedir. Başta insan sağlığı için çok önemli olan bu kriterlerin bilim alanımız mensuplarınca da yakından izlenmesi gereklidir. Yabancı kaynaklardan bu bilgilerin takibi mümkün olsa da, ülkemiz sosyal, kültürel ve ekonomik yapısının neden olduğu değişimler de bu standartlara uyarlanmalıdır. Her yıl 1.300.000 civarında yenidoğan ve yaklaşık 2500 konjenital işitme kayıplı çocuğun varlığı, ülkemizde bilim alanımızın ne denli önemli konumda olduğunun en önemli göstergelerinden sadece birisidir. Meslek mensuplarımız, yenidoğan işitme taramasından, işitme engelli bebek ve çocukların değerlendirilmesi, izlenmesi, cihazlandırılması, eğitim yönlendirmelerinin ve uygulamalarının yapılması, çocuklarda dil ve konuşma gelişim geriliklerinin nedenlerinin belirlenmesi ve yönlendirilmesi, ayırıcı tanıya yönelik subjektif ve objektif test uygulama ve değerlendirmeleri, koklear implant uygulamalarında pre/post operatif değerlendirme ve rehabilitasyon ve işitme- denge sistemi ile ilgili bozuklukların ayırıcı tanısında multidisipliner yapı içerisinde önemli bir yere sahiptir. Yukarıda belirtilen ve benzer birçok alanda tanı ve tedaviye ışık tutacak olan bu meslek mensuplarının bilgi ve deneyimleri doğru sonuç için en önemli faktördür. ”Speech-language pathologists and audiologists are independed professionals. Being independent means that they are not required by law to have their activities regulated or controlled by members of another profession (Silverman. F.H,1983). “Konuşma ve lisan patolologları ve odyologlar bağımsız meslek mensuplarıdır. Bağımsızlığın anlamı, bu meslek mensuplarının aktivitelerinin başka bir meslek mensubu tarafından regüle edilmesi veya kontrol edilmesi için yasal bir gereklilik yoktur.” Test ve değerlendirmelerin büyük bir kısmında tanı ve yönlendirme odyoloji uzmanının bilgi ve deneyimlerinin sonucu olarak ortaya çıkar. Yukarıda açıklanan tüm bilgiler ışığında bilim alanımızın insan sağlığını koruma, tedavi ve terapi uygulamalarında önemli bir yere sahip olduğu ortadadır. Böylesine geniş bir perspektif içerisinde, ülkemiz sağlık hizmetlerinde yerini alacak, akademik kimlikleri ile uluslar arası düzeyde ülkemizi temsil edecek meslek elemanlarının alan ile ilgili en temel bilgiden en ince ayrıntıya kadar donanımı şarttır. En basit odyolojik değerlendirmeden, periferden santral sisteme uzanan nöral yolların denetimi, kortikal düzeyde işitsel işlemleme fonksiyonunun araştırılması, subjektif ve objektif testler yanında derin bir bilgi ve deneyimi gerektirir. Gelişmiş objektif tanılama araçlarının sonuçları tek başına tatmin edici olmayabilir. İşitme, konuşma ses ve denge sistemlerinin fonksiyon ve koordinasyonunu sağlayan anatomik yapılar periferden santral sisteme kadar geniş bir kas, iskelet sistemi ve nöral ağ- v lardan oluşur. Bu üst düzey fonksiyonlar üzerinde tanısal çalışmalar yapacak olan meslek mensuplarının, fizik, anatomi, fizyoloji, patoloji gibi temel bilgiler yanında, işitme, konuşma, denge sisteminin hastalıkları ve re/habilitasyon uygulama prensipleri, işitme cihazları, implantlar ve teknolojik destekler konusunda geniş bir bilgiye sahip olması da gereklidir. Bu gerekçe ve düşünceden yola çıkarak Temel Odyoloji kitabını oluştururken Odyoloji Bilim alanının ilgili olduğu konuları, en temel kavramlardan başlayıp ayrıntılara kadar konularımız içine aldık. Kitapta başlık olarak yer alan 43 bölüm de Odyoloji çalışma alanının en önemli konularını içermektedir. Şunu da belirtmek gerekir ki, başlıkta yer alan her konu tek başına bir kitap oluşturacak kadar geniş ve derin bir içeriğe sahiptir. Kitap hazırlanırken ilgili konuların hepsine yer vermek, bunun yanında sayfa sayısını belirli düzeyde tutma gereği, konu içeriklerinin çoğunlukla temel bilgi düzeyinde kalmasına neden olmuş, temel bilgilerin bulunduğu, kolay taşınabilir bir kitap tercih edilmiştir. Bunun yanında güncel ve çok sayıda referans içeren bölümler bilgi yelpazesini önemli ölçüde genişletecektir. Odyoloji bilim alanında yayınlanan kapsamlı ilk Türkçe kitabın bu alanda eğitim gören genç meslektaşlarımıza yararlı olması en önemli ilke olarak benimsenmiştir. Kitap içinde yer alan konular ve içerikleri Kulak Burun Boğaz hekimleri, Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Uzmanları, Eğitim Odyologları, Özel eğitimciler, Odyometristler, bu alanda doktora, yüksek lisans, lisans ve ön lisans eğitimi alan öğrenciler için yararlı temel bilgiler ve geniş bir kaynakça içermektedir. Akademik kadroların genişleyip bilimsel paylaşımların artması yakın gelecekte nitelikli bilimsel yayınların sayısını da artıracaktır. “Temel Odyoloji” kitabının oluşması büyük bir emek ve özveri ile gerçekleşmiştir. Bölümlerin yazılması talebinde bulunduğumuz değerli meslektaşlarımızın, bilim insanlarımızın ortaya çıkan bu esere yapmış oldukları katkılar en önemli unsurdur. Nitelikli bilimsel katkıları ile kitabımıza zenginlik katan değerli yazarlara şükranlarımı sunuyorum. Kitabın yayınlanmasında üstün emek ve çabalarını esirgemeyen yardımcı editör ve bölüm yazarı Doç. Dr. Ayşe Sanem Şahlı’ya, başlangıçtan yayın sonuna kadar disiplinli ve ilkeli çalışmaları için Güneş Tıp Kitabevleri ailesine, yaşadığı derin duyguyu kitap kapağına taşıyarak kitabımızı farklılaştıran koklear implant kullanıcısı Emine Ayhan Yılmaz’a sonsuz teşekkürlerimi sunuyor, kitabın Odyoloji bilim alanında ve benzer alanlardaki eğitimlerde yararlı olmasını diliyorum. Saygı ve sevgi ile Prof. Dr. Erol Belgin vi İÇİNDEKİLER ODYOLOJİYE GİRİŞ Bölüm 1: Temel Fizik . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Bölüm 13: İşitsel Uyarılmış Beyin Sapı Cevapları (ABR) Klinik Kullanım . . . . . . . . 145 Yrd. Doç. Dr. Mustafa Yüksel Doç. Dr. Seyra Erbek Bölüm 2: Ses Fiziği ve Akustik Prensipler . . . 19 Prof. Dr. Erol Belgin Bölüm 3: Periferik İşitme Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Prof. Dr. Erol Belgin Bölüm 4: Santral İşitme Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Bölüm 14: Orta ve Geç Latanslar . . . . . . . . 153 Doç. Dr. A. Sanem Şahlı, Prof. Dr. Erol Belgin Bölüm 15: ASSR (Auditory Steady-State Response) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Yrd. Doç. Dr. Burak Öztürk PEDİATRİK ODYOLOJİ Bölüm 16: Yenidoğan İşitme Taramaları . . . 191 Prof. Dr. Yusuf K. Kemaloğlu Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Bölüm 17: Erken Tanı ve Erken Müdahale . . 219 Bölüm 5: Vestibüler Sistemin Anatomi ve Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Yrd. Doç. Dr. Evren Hızal Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Bölüm 18: Bebek ve Çocuklarda İşitmenin Davranım Testleri İle Değerlendirilmesi . . . 231 Prof. Dr. Ayşe Gül Güven ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME A. SUBJEKTİF DEĞERLENDİRME Bölüm 6: Saf Ses Odyometri . . . . . . . . . . . . 67 Prof. Dr. Erol Belgin Bölüm 7: Konuşma Odyometrisi . . . . . . . . . . 77 Prof. Dr. Erol Belgin Bölüm 8: Odyolojide Klinik Maskeleme . . . . 83 Yrd. Doç. Dr. Asuman Alnıaçık Erdoğan B. OBJEKTİF DEĞERLENDİRME Bölüm 9: İmmitansmetrik Değerlendirme Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Bölüm 19: Bebek ve Çocuklarda Objektif Ölçüm Prensipleri ve Ayırıcı Tanı . . . . . . . 245 Doç. Dr. Sezer Külekçi İŞİTME KAYIPLARI Bölüm 20: İşitme Kayıplarının Etiyolojisi . . 255 Doç. Dr. Bahar Çolpan Bölüm 21: Genetik İşitme Kayıpları . . . . . . 285 Prof. Dr. Mehmet Gündüz, Dr. Eyyüp Üçtepe, Doç. Dr. Esra Gündüz Bölüm 22: Derecesine ve Lokalizasyonuna Göre İşitme Kayıpları . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Doç. Dr. Günay Kırkım Doç. Dr. Özgül Akın Şenkal Bölüm 10: Otoakustik Emisyonlar. . . . . . . . 113 Bölüm 23: Tek Taraflı İşitme Kayıpları . . . . 323 Dr. Bülent Şerbetçioğlu, Uzm. Ody. Handan Dizdar Prof. Dr. Hüseyin Dere, Yrd. Doç. Dr. Banu Müjdeci Bölüm 11: İşitsel Uyarılmış Potansiyellere Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Bölüm 24: Non-Organik İşitme Kayıpları . . . 335 Prof. Dr. Erol Belgin Doç. Dr. Seyra Erbek Bölüm 12: Elektrokokleografi . . . . . . . . . . 135 Bölüm 25: İşitme Kayıplarında Ayırıcı Tanı Yaklaşımları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Prof. Dr. Bülent Şerbetçioğlu, Uzm. Ody. Dr. Oğuz Yılmaz Doç. Dr. Figen Başar vii İÇİNDEKİLER Bölüm 26: Koklear ve Retrokoklear Patolojilerin Ayırıcı Tanısında Odyolojik Testler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Doç. Dr. Bilgehan Budak, Uzm. Ody. Emre Gürses Bölüm 27: Bebek ve Çocuklarda İşitme Kayıplarının Etkileri . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Bölüm 35: Kemiğe İmplante Edilebilir İşitme Cihazları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Doç. Dr. Bülent Gündüz Bölüm 36: Orta Kulağa İmplante Edilebilir İşitme Cihazları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Prof. Dr. Yıldırım A. Bayazıt, Yrd. Doç. Dr. Gökhan Altın, Yrd. Doç. Dr. Raşit Cevizci Bölüm 28: Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları . 383 Bölüm 37: Koklear İmplantasyon . . . . . . . . 511 Yrd. Doç. Dr. Asuman Alnıaçık Erdoğan Prof. Dr. Ş. Armağan İncesulu ODYOLOJİDE ÖZEL DURUMLAR Bölüm 29: (Santral) İşitsel İşlemleme Bozuklukları: Değerlendirme, Ayırıcı Tanı ve Rehabilitasyon Yaklaşımları . . . . . . . . . . . 407 Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Bölüm 30: İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Doç. Dr. Ayça Çiprut Bölüm 38: İşitsel Beyin Sapı İmplantı . . . . . 527 Prof. Dr. Yıldırım A. Bayazıt, Yrd. Doç. Dr. Gökhan Altın, Yrd. Doç. Dr. Raşit Cevizci REHABİLİTASYON Bölüm 39: İşitme Kayıplı Çocuklarda Eğitsel Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . 535 Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Bölüm 31: Tinnitus ve Hiperakuzi. . . . . . . . 437 Bölüm 40: İşitme Kayıplı Çocuklarda Eğitim Yaklaşımları . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Prof. Dr. Mehmet Fatih Öğüt, Dr. Göksel Turhal Uzm. Eğt. Ody. Şenay Altınyay, Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Bölüm 32: Vestibüler Sistem Bozuklukları: Değerlendirme, Tanı ve Rehabilitasyon Yaklaşımları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Bölüm 41: İşitsel-Sözel Terapi (AuditoryVerbal Therapy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 Yrd. Doç. Dr. Evren Hızal KISIM: AMPLİFİKASYON Bölüm 33: İşitme Cihazları . . . . . . . . . . . . 467 Prof. Dr. Erol Belgin Bölüm 34: Geriatrik Grupta İşitme Cihazı Seçimi ve Uygulamaları . . . . . . . . . . . . . . 479 Uzm. Ody. Selim Ünsal, Uzm. Ody. Hasan Şahin, Prof. Dr. Mehmet Gündüz viii Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Bölüm 42: İşitme Kayıplı Çocuklarda Aile Eğitimi ve Danışmanlığı: 0-3 Yaş . . . . . . . . 577 Doç. Dr. Zerrin Turan Bölüm 43: İşitme Engellilerin Eğitiminde Müzik Terapi ve Bilgisayar Destekli Eğitim Yaklaşımları . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 Doç. Dr. A. Sanem Şahlı, Prof. Dr. Erol Belgin İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 YAZARLAR Yrd. Doç. Dr. Gökhan Altın Doç. Dr. Seyra Erbek Medipol Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji Konuşma ve Ses Hastalıkları Uzmanı Uzm. Eğt. Ody. Şenay Altınyay Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji Bilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Asuman Alnıaçık Erdoğan Doç. Dr. Figen Başar Doç.Dr. Bülent Gündüz Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Uzmanı Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü Prof. Dr. Yıldırım A. Bayazıt Medipol Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Prof. Dr. Erol Belgin Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü Doç. Dr. Bilgehan Budak Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Raşit Cevizci Medipol Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Doç. Dr. Ayça Çiprut Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji Bilim Dalı Doç. Dr. Bahar Çolpan Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Prof. Dr. Hüseyin Dere Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bölümü Doç. Dr. Esra Gündüz Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Prof. Dr. Mehmet Gündüz Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Uzm. Ody. Emre Gürses Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Prof. Dr. Ayşe Gül Güven Osmangazi Üniversitesi Eskişehir Sağlık Yüksek Okulu Odyoloji Bölümü Yrd. Doç. Dr. Evren Hızal Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü Prof. Dr. Ş. Armağan İncesulu Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Prof. Dr. Yusuf K. Kemaloğlu Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji Bilim Dalı Uzm. Ody. Handan Dizdar Doç. Dr. Günay Kırkım İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü ve Medipol Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı İşitme, Konuşma, Denge Ünitesi ix YAZARLAR Doç. Dr. Sezer Külekçi Doç. Dr. Zerrin Turan VKV Amerikan Hastanesi Anadolu Üniversitesi, İşitme Engelli Çocuklar Eğitim ve Araştırma Merkezi Yrd. Doç. Dr. Banu Müjdeci Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü Prof. Dr. Mehmet Fatih Öğüt Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Burak Öztürk Üsküdar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü Dr. Göksel Turhal Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Dr. Eyyüp Üçtepe Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Uzm. Ody. Selim Ünsal SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Odyoloji Bölümü Turgut Özal Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Odyoloji Bölümü Turgut Özal Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Kulak Burun Boğaz Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Anabilim Dalı Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Uzm. Ody. Dr. Oğuz Yılmaz Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu İşitme-Konuşma Eğitim Ünitesi İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü ve Medipol Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Doç. Dr. Özgül Akın Şenkal Yrd. Doç. Dr. Mustafa Yüksel Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Adana Araştırma ve Uygulama Merkezi Turgut Özal Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Odyoloji Bölümü Uzm. Ody. Hasan Şahin Prof. Dr. Bülent Şerbetçioğlu İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü ve Medipol Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı x Odyolojinin Dünü, Bugünü, Yarını Prof. Dr. Erol Belgin İşitme bilimi olarak tanımladığımız Odyoloji (Audiology), Latince ‘audire=duymak’ ve Yunanca ‘λογία = loji’ kelimelerinden köken almaktadır (Jaffe,1977). Odyolojinin tarihçesine bakıldığında, ilk olarak 1927 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde işitme ve konuşma bozuklukları ile ilgili meslek sahiplerinin ‘American Academy of Speech Correction’ adı altında örgütlendikleri görülmektedir (Belgin &Akdaş, 1989). Daha sonra, aynı kuruluş 1947 yılında ‘American Speech and Hearing Association (ASHA)’ adını almıştır. Odyolog, eğitim odyoloğu ve konuşma-dil terapistlerini bünyesinde bulunduran bu kuruluşun 45.000’den fazla üyesi bulunmaktadır (ASHA, 2011). Odyoloji terimi ilk olarak 1940 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde hükümet kararı ile profesyonel kullanıma girmiştir ve devletin meslekleri tanımlayan kataloğunda görev ve yetkileri aşağıdaki şekilde belirtilmiştir (Alford,1977; Rupp& Stockdell, 1980; Silverman,1984; Belgin &Akdaş, 1989; ASHA,2011); “Odyolog, diagnostik inceleme, habilitatif ve rehabilitatif yaklaşım ve işitme ile ilgili araştırma yapmada ihtisaslaşmış kişidir. Gerek görülen durumlarda işitme kayıplı hastaya işitme aleti ve diğer amplifikasyon modelleri içerisinde en uygununu seçer. Cihazın hastaya adaptasyonu ile sorumlu birinci derecedeki kişidir. Odyometrik neticeleri eğitim, medikal, sosyal ve davranım bilgisi gibi diğer tanısal testlerle koordine eder. Hastanın tüm davranım şeklini inceleyerek, geliştirilmiş özel testler kullanarak organik ve organik olmayan bozukluklar arasında ayırım yapar. Danışma, rehberlik, işitsel eğitim, dudaktan okuma ve konuşmanın korunmasını içeren habilitatif ve rehabilitatif programları planlar, yönetir, yürütür ve yer alır. İşitme sisteminin fizyolojisi, patolojisi, biyofiziği ve psikofiziği ile ilgili araştırmalar yapabilir. Klinik veya araştırma yöntemleri ve aletleri düzenleyebilir veya geliştirebilir. Eğitim, tıp ve diğer meslek gruplarına konsültan olarak katılabilir. Odyoloji bilimini ve sanatını öğretebilir ve bilimsel projeleri yönetir. Endüstriyel odyoloji, geriatrik odyoloji, pediatrik odyoloji ve araştırma odyolojisi alanlarında uzmanlaşabilir.” Bilimsel yayınlarda ‘Odyoloji’ (Audiology) ve ‘Odyolog’ (Audiologist) terimlerinin kullanımı 1946 yılına dayanmaktadır. Terimin orijinal yaratıcısı kesin olarak bilinmemekle birlikte, Berger (1976); Mayer BA Schier, Willard B Hargrave, Stanley Nowak, Norman Canfield, veya Raymond Carhart tarafından ortaya atılmış olabileceğini belirtmiştir (Berger,1976; Galambos, 2011). Odyologlar için ilk üniversite kursu, 1946 yılında Carhart tarafından Amerika Birleşik Devletleri Northwestern Üniversitesi’nde önerilirken, İkinci Dünya Savaşı gazilerinde gelişen işitme kayıplarının etkisi ile Odyoloji bilimi dünyada adını duyurmaya başlamıştır (Raymond, 1912-1975). Odyoloji biliminin tarihçesine bakıldığında ilk odyometrelerin 1920 yılında Schwartz, 1926 yılında Fletcher tarafından geliştirildiği, ilk modern odyometrenin 1937 yılında kullanıma geçtiği ve ilk otomatik odyometrenin ise 1947 yılında Bekesy tarafından hayata geçirildiği görülmektedir (Sente, 2004). İşitme hassasiyetini ölçmek için tasarlanan odyometreler, normal işiten bireyler üzerinde yapılan çalışmalara dayalı olarak ulusal ve uluslar arası standartlara göre düzenlenmiştir. Bu standartlar, 1951 yılında American Standards Association (ASA), 1964 yılında geliştirilen International Standardization Organization (ISO) ve 1969 yılında geliştirilen ve günümüzde hala geçerliliğini koruyan American National Standarts Institute (ANSI) olarak bilinmektedir. Bireylerde işitmenin değerlendirilmesinde işitme eşiklerinin ölçümünün yanında konuşma testleri de kullanılmaktadır. İlk konuşma odyometrisi, 1929 yılında Fletcher ve Steinberg tarafından geliştirilmiştir (Sente, 2004). İşitme kayıplarının tanısı ve diğer patolojilerden ayırt edilebilmesi için objektif ve subjektif testlere ihtiyaç duyulmaktadır. Objektif test yöntemlerinden biri olan ‘Elektroakustik İmpedansmetre’ ilk olarak 1946 yılında orta kulak patolojilerinde kullanılmakla birlikte, 1970’li yıllardan sonra kliniklerde daha gelişmiş ve düzenli olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bununla birlikte orta latanslar ile ilgili bilgiler ilk defa 1969 yılında Mendel ve Goldstein tarafından ortaya atılırken, Jewett, objektif test yöntemlerinden biri olan İşitsel xi Odyolojinin Dünü, Bugünü, Yarını Uyarılmış Cevap Odyometrisi ile 1970 yılında ilk kez hayvanlardan cevap alındığını açıklamıştır. Yine aynı yıl James Jerger, Timpanogram tiplerini tanımlamış (A,B,C), ertesi yıl (1971) Portmann ve Arran ilk kez Transtimpanik elektrokokleografi’yi kullanmışlardır. 1978 yılında Kemp, koklea tarafından üretilen seslerin özel metodlar kullanılarak kulak kanalından kayıt edilebileceğini belirtmiştir. Otoakustik Emisyon adı verilen bu ölçüm, bugün hala işitme kayıplarının objektif tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır (Probst,1990; Hall,1992). İşitme kaybının erken tanısı özellikle bebek ve küçük çocuklarda konuşma ve dil gelişimi bakımından oldukça önemlidir. Günümüzde, ülkemizde ve dünyada işitme kayıpları, işitme taraması programları ile erken dönemde tanılanabilmektedir. 1927 yılından bu yana Amerika Birleşik Devletleri’nde işitme taraması, halk okullarında okul çağındaki çocuklara uygulanırken, işitme bozukluğunun erken tanısının dil gelişimine katkıda bulunacağının anlaşılmasından sonra, taramanın 2-5 yaşlar arasında yapılmasına ilişkin girişimler başlamıştır (Northern&Downs,1978). Çocukluk çağı işitme sorunları için otolaringolog, odyolog, pediatrist ve dil ve konuşma uzmanı tarafından oluşturulan birleşik komite “Joint Committe on Infant Hearing (JCIH)” 1982’de, işitme taramasında yüksek riskli yenidoğanların saptanması ve üç aydan önce odyometrik taramanın yapılması gerektiğini belirtmiştir (Joint Committee on Infant Hearing, 1982). İlk defa 1993’te yaşamın ilk üç ayında yenidoğanların işitme taraması ile test edilmesi, iki aşamalı protokole göre Transient Evoked Otoacoustic Emissions (TEOAE) ve bu testten geçemeyenlere Auditory Brainstem Responses (ABR) yapılması önerilmiştir (National Institutes of Health Consensus Statement, 1993). 1994’te “JCIH” yalnızca risk taşıyanların değil, tüm yenidoğanlar için ulusal işitme taraması yapılması gerektiğini bildirmiştir. İşitme kaybı olan tüm bebeklerin ilk üç ayda tanılanması ve ilk altı ayda destek tedavisi almaları önerilmiştir (Joint Committee on Infant Hearing,1994). 1999’da Amerikan Pediatri Akademisi’nin “Yenidoğan ve Bebek İşitme Kaybının Tanısı ve Tedavisi” başlıklı yazısında da, ulusal tarama testinin üç aydan önce, müdahalenin ise altı aydan önce yapılması önerilmiştir (Erenberg et al,1999). xii Medikal ve cerrahi girişimle tedavi edilemeyen işitme kayıplı bireylerde işitme kazancının arttırılmasında işitme cihazları kullanılmaktadır. İlk yıllarda deniz kabuğu, hayvan boynuzu gibi nesneler sesi yükseltmeye yönelik kullanılırken, ticari amaçlı işitme cihazları ilk defa 1800’lü yıllarda yapılmaya başlanmıştır. 1819 yılında Portekiz kralı için yapılan ‘akustik taht’ adı verilen taht şeklindeki işitme cihazı bunlardan biridir. 1879’da Amerika Birleşik Devletleri’nde Richard Rhodes tarafından ilk patent verilen yelpaze seklindeki işitme cihazı keşfedilmiş, 19 yy başlarında ise Alexander Graham Bell carbon transmitter üzerinde çalışmaya başlamıştır. İşitme kaybı olan annesi ve eşine yardımcı olabilmek için elektrikle çalışan bir işitme cihazı yapmayı amaçlayan çalışmaları sonucunda işitme cihazı yerine telefonu keşfetmiştir. Akophone adlı ilk elektrikli işitme cihazı, yine aynı yüzyıl başında Amerika Birleşik Devletleri’nde Miller Rose tarafından keşfedilmiştir. Elektrik ile çalışan ticari amaçla yapılmış ilk işitme cihazı ise 1903 yılında piyasaya sürülmüştür. 1947 yılında transistörün icadı ile işitme cihazlarının boyutları küçülmeye, kalitesi artmaya başlamıştır. İlk elektronik işitme cihazının patenti ise 1951 yılında Handson tarafından alınmıştır (Pollack,1980).Günümüzde işitme cihazları daha küçük ve daha güçlü amplifikatör özelliğine sahip olup, digital sistemlerden oluşmaktadır. İşitme cihazından yarar görmeyen bilateral ileri-çok ileri derecede işitme kaybına sahip bebek, çocuk ve yetişkinlerde cerrahi girişimle uygulanan koklear implantlar son on yılda işitme ve konuşma becerisi kazandırmada önemli bir çığır açmıştır. İşitme sisteminin elektrik akımı yoluyla uyarılabileceği düşüncesinin uygulamalı olarak ortaya konması ve rapor edilmesi ilk defa 1780 yılında Volta tarafından yapılmıştır (Brackman,1976; Luxford&Brackman, 1985). Bu gelişmeden uzun yıllar sonra işitme sinirinin doğrudan stimülasyonunun ilk tanımlanması 1957 yılında Fransa’da Djourno ve Eyries tarafından yapılmıştır. 1961 yılında sensörinöral işitme kayıplı bireylerde kullanılmak üzere implante edilebilir bir işitme protezi olan koklear implant ilk kez William House tarafından geliştirilmiştir (Hawkins, 2004). İlk kez 1973 yılında kullanılan bu tek elektrodlu ve tek kanallı implant 1000’den fazla hastada kullanılmıştır. Bu implantla okul öncesi yaştaki ilk çocuk 1981 yılında implante edilmiştir (Brackman,1976; Odyolojinin Dünü, Bugünü, Yarını Luxford&Brackman,1985; Hawkins, 2004). Bu tek elektrodun daha sonraki versiyonu Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından 1984 yılında erişkinler için onaylanmıştır. Clark, 1978 yılında ilk çok elektrodlu, çok kanallı implantı kullanarak implantasyon yapmış ve bu cihazın yaygın klinik kullanımı, “Nucleus Çok Kanallı Koklear İmplant”olarak 1985 yılında başlamıştır. FDA bu cihazın kullanımını erişkinler için 1987 yılında, 2 yaş üstü çocuklar için 1990 yılında onaylamıştır (Spelman,1999). Koklear implantların uygulanamadığı hastalarda elektrotlar, doğrudan beyin sapında koklear nukleuslar üzerine yerleştirilip, İşitsel beyin sapı implantları ile sağlanan elektriksel uyarım sayesinde, hastalara işitme algısı kazandırılabilmektedir (Brackman et al,1993; Otto et al, 1998). TÜRKİYE’DE ODYOLOJİNİN TARİHİ VE ODYOLOJİ EĞİTİMİ Ülkemizde Odyoloji Eğitimi 1968 yılında Prof. Dr. Nazmi Hoşal’ın öncülüğünde Hacettepe Üniversitesi Mezuniyet Sonrası Eğitimi Fakültesi’ne bağlı olarak Kulak Burun Boğaz Kliniği Koordinatörlüğü’nde başlamıştır. Türkiye’de ilk resmi eğitim programı olan Odyoloji Yüksek lisans ve doktora derslerini vermek üzere önce Amerika Birleşik Devletleri’nin tanınmış Odyologlarından Dr. Richard Israel sonrasında ise Dr. Jack Katz ülkemize gelerek programa destek olmuşlardır. Hacettepe Üniversitesi’nden sonra, 1986 yılında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı kurulmuş, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü bünyesinde 1987 yılında Odyoloji lisansüstü eğitim programlarına başlamış ve 1989 yılında doktora programı açılmıştır. Hacettepe Üniversitesi’nde 1989 yılına kadar Odyoloji programı olarak yürütülen yüksek lisans eğitimi,1989 sonrasında program değişikliği yapılarak, “Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları” Yüksek Lisans ve Doktora programı olarak sürdürülmüştür. Hacettepe ve Marmara Üniversitesi’nden sonra, Gazi, Dokuz Eylül, Ondokuz Mayıs, Çukurova, Başkent, Ege Üniversitesi ve diğer bazı üniversitelerde de Odyoloji yüksek lisans programları oluşturulmuştur. Yüksek lisans programları için üniversitelerin tıp ve/veya sağlık bilimleri ile ilgili lisans programlarını tamamlamış kişiler bu programa başvurabilirken, doktora programlarına Odyoloji yüksek lisans programını tamamlayanlar başvurabilmektedir. Son verilere göre, Odyoloji’nin kuruluşundan bu yana ülkemizde 150’nin üzerinde Odyoloji Bilim Uzmanlığı, yaklaşık 30 Odyoloji Doktora derecesi verilmiştir. Gelişmekte ve nüfusu hızla artmakta olan ülkemizde Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları alanı ile ilgili meslek mensuplarının çok az sayıda olması, yüksek lisans programları ile yeterli düzeyde uzman personel yetiştirilememesi, lisans eğitimi düzeyinde meslek elemanı yetiştiren eğitim kurumlarının oluşturulması gereğini doğurmuş ve 2010 yılında İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, sonrasında ise Hacettepe Üniversitesi ve çeşitli vakıf üniversiteleri bünyesinde lisans düzeyinde Odyoloji Bölümleri açılmıştır. Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan ve 22 Mayıs 2014 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren “Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik” kapsamında Odyologların görev tanımları aşağıda belirtilmiştir; Odyolog a. İşitme ve denge ile ilgili hastalıkların tanısında uzman hekiminin yönlendirmesiyle tanısal testlerin gerçekleştirilmesi ve rehabilitasyonu ile işitme rehabilitasyonu için kullanılacak cihazların belirlenmesi, seçimi ve programlanmasını yapar. b. İşitme sağlığının korunması ve işitme kaybının önlenmesine yönelik çalışmalar yapar. c.. İşitme tarama programlarında görev alır ve bu programlardaki testleri yapar. ç. Gürültü ölçümlerini yaparak işitmenin korunması hakkında gerekli önerilerde bulunur. d. Cerrahi işlemler esnasında cerrahın gerekli görmesi durumunda işitme ve denge ile ilgili sinir monitörizasyonu yapar. e. Kulağa implante edilen cihazlarda ameliyat sırasında ve sonrasında cihaz ayarlamalarını yapar. f. İşitsel algı değerlendirmesi ve rehabiltasyonu yapar. g. İşitme ile ilgili eğitim programlarının hazırlanmasında görev alır. xiii Odyolojinin Dünü, Bugünü, Yarını Ülkemizde Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Uzmanları’nın Çalışma Alanları 1. Odyolojik Değerlendirmeler - Yenidoğan işitme tarama ve takibi - Çocuk ve erişkinlerdeki işitme kaybının subjektif ve objektif yöntemlerle değerlendirilmesi 2. Elektrofizyolojik Ölçüm ve değerlendirmeler ABR, Otoakustik Emisyon Ölçümleri, ENoG değerlendirmesi, ASSR 3. İşitme Cihazı ve Koklear İmplant Uygulaması, Adaptasyonu ve Oryantasyonu 4. Tinnutus Tanı ve Tedavisi 5. Konuşma ve Ses bozukluklarında tanı, değerlendirme ve terapi uygulamaları 6. Vestibüler Sistem Değerlendirme ve Terapi Programı İşitme ve konuşma engelli çocukların değerlendirme ve özel eğitimlerini gerçekleştirmek için özel bir meslek grubu ihtiyacı ortaya çıkınca bu nitelikteki uzmanları yetiştirmek için 1992 yılında Prof. Dr. Erol Belgin’in öncülüğünde “Eğitim Odyolojisi’’ yüksek lisans ve doktora programları geliştirilmiş ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü bünyesinde eğitim programları açılmıştır. Eğitim Odyolojisi programlarının temel amacı işitme ve konuşma bozukluğu olan; bebek, çocuk, ve yetişkin hasta grubunun iletişim becerilerinin değerlendirilmesi, uygun rehabilitasyon programlarının belirlenerek uygulanmasıdır. Uygulamalarda araştırma ve geliştirme çalışmalarına ağırlık verilerek bu alanda kullanılan değerlendirme ölçeklerinin ve farklı terapi programlarının geliştirilmesi önemli yer tutmaktadır. Ayrıca ek engeli olan hastalarda ilgili bölümlerle işbirliği yapılarak, başvuran bireylerin ayrıntılı değerlendirilmesi ve uzun süreli takipleri yapılmaktadır. Son verilere göre, kuruluşundan bu yana ülkemizde 30 Eğitim Odyolojisi Bilim uzmanı, 6 Eğitim Odyolojisi Doktoru mezun olmuştur. Ülkemizde Eğitim Odyologlarının Çalışma Alanları 1. 2. 3. 4. 5. xiv İşitme kayıpları İşitsel işlemleme bozukluğu İşitsel nöropati Konuşma gecikmesi Çocuklarda gelişimsel/kazanılmış dil ve konuşma bozuklukları. Eğitim Odyolojisinde Değerlendirme Süreci 1. 2. 3. 4. Genel gelişim değerlendirmesi İşitsel algı becerilerinin değerlendirmesi Koklear implant adaylarının değerlendirilmesi Dil ve konuşma becerilerinin değerlendirilmesi 5. İşitsel işlemleme testleri Re/habilitasyon 1. İşitme cihazı ve yardımcı dinleme cihazlarının adaptasyon ve oryantasyonu 2. Gelişim alanlarının desteklenmesine yönelik aile eğitimi ve danışmanlık hizmetleri 3. İşitsel re/habilitasyon 4. İşitme engellilerde artikülasyon terapisi 5. Çocuklarda dil ve konuşma bozuklukları terapisi 6. Akademik becerilerin desteklenmesi 7. İşitsel işlemleme bozukluklarının eğitsel tedavisi Ülkemizde sadece Hacettepe Üniversitesi’nde lisansüstü eğitim olanağı bulunan eğitim odyolojisi programlarında, uygulanan rehabilitasyon programlarının etkin bir şekilde bireyin yaşam kalitesini arttırması için gözlem ve danışmanlık hizmetleri de verilmektedir. Farklı kurum ve kuruluşlarda çalışan uzman, lisans ve lisansüstü düzeyindeki öğrencilere uygulanan değerlendirme ve programlar hakkında danışmanlık hizmetleri ve staj imkânı tanınmaktadır. Ülkemizde lisans, yüksek lisans ve doktora düzeyinde Odyoloji eğitiminin yanı sıra, çeşitli üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulları’nın Odyometri Programlarında eğitim faaliyetleri sürdürülmektedir. Odyometri programının esas amacı, işitme ve işitme kayıplarının ölçülerek değerlendirilmesi alanında çalışma yapabilecek yüksekokul düzeyinde eğitim görmüş sağlık teknikeri yetiştirmektir. Odyometri programı ülkemizde ilk kez 1984 yılında Prof. Dr. Erol Belgin’in öncülüğünde Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulları’nın bünyesinde hizmete girmiştir. Odyometri teknikeri, odyometri alanında önlisans eğitimi verilen yüksekokullardan mezun; odyolog ya da odyoloğun olmadığı durumlarda Kulak Burun Boğaz Hekimi tarafından belirlenen bireylere işitme ölçümü ile ilgili ekipmanı kullanarak öngörülen gerekli testleri Odyolojinin Dünü, Bugünü, Yarını uygulayan sağlık meslek mensubudur. Programa kabul edilebilmek için lise mezunu olmak gereklidir. Meslek liselerinin Tıp Elektroniği, Tıbbi Sekreterlik, Tıp Sekreterliği bölümlerinden mezun olanlar “Odyometri” ön lisans programına sınavsız olarak girebilirler. Programı bitirenlere Ön Lisans diploması ve Sağlık Teknikeri (Odyometrist) ünvanı verilir. Odyometri teknikeri, odyoloji uzmanının olmadığı durumlarda Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanının gözetim ve denetiminde çalışabilmektedir. 22 Mayıs 2014 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan ve yürürlüğe giren “Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik” kapsamında Odyometri Teknikerleri’nin görev tanımları aşağıda belirtilmiştir; Odyometri Teknikeri a. Saf ses ve konuşma odyometrisi, immitansmetri testlerini yapar. İşitme kaybı, çeşidi, seviyesi ve hastanın kooperasyonu ile ilgili bilgileri test formuna kayıt eder. b. İlgili uzman, tabip denetiminde; vestibüler testler ve otoakustik emisyon uygulamaları yapar. c. İşitme tarama programlarında ve gürültü ölçümlerinde görev alır. ç. İşitme cihazı uygulamasına yönelik kulak kalıbı ölçüleri alır, uygun görülen cihazların kazanç ve çıkış değerlerini ölçer ve ayarlarını yapar. Ülkemizde halen, Hacettepe, Ankara, Cumhuriyet, Dokuz Eylül, Ege, Erciyes ve Trakya Üniversitesi gibi devlet üniversitelerinin ve bazı özel üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu bünyesinde Odyometri programları eğitime devam etmektedir. 2300’ün üzerinde odyometrist devlet ve özel sektörde hizmet vermektedir. Günümüzde, Yenidoğan İşitme Taraması Programları ile işitme kayıplı bebek ve çocuklar çok daha erken dönemde teşhis edilip cihazlandırıldıktan sonra eğitim programlarına dâhil edilebilmektedir. Ülkemizde yenidoğan işitme taraması ilk olarak pilot çalışma niteliğinde Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bölümü (1994) ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloi Bölümü’nde (1998) başlamıştır. 2000 yılında Hacettepe Üniversitesi KBB-Odyoloji bölümü öncülüğünde Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı ve Sağlık Bakanlığı arasında imzalanan bir protokolle doğum hastanelerinde de yenidoğan işitme taraması yapılmasının temelleri atılmıştır. Bu protokol, günümüzde yenidoğan işitme taramalarının ülke çapında yaygınlaştırılmasını amaçlayan ve 2004 yılında başlatılan “Ulusal Yenidoğan İşitme Taraması Kampanyası’nın çekirdeğini oluşturmuştur. Günümüzde, ülkemiz şehirlerinin tamamında Yenidoğan İşitme Taraması uygulaması başarı ile yürütülmektedir. Ulusal Yenidoğan İşitme Taraması programları ile doğar doğmaz işitme kaybının varlığı kesinleşen bir bebeğe en kısa zamanda işitme cihazı uygulanmakta ve aile eğitimleri ile işitsel habilitasyon programlarına başlanmaktadır. İleri ve çok ileri derecede işitme kayıplı bir bebekte, işitme cihazı sıklıkla 3-6 ay kadar kullanılmakta, işitme cihazı ve düzenli işitsel eğitime rağmen sözel uyaranlara tepki vermediği belirlenirse vakit kaybetmeden koklear implant uygulanmaktadır. Türkiye’de ilk kez 1987 yılında Eskişehir Anadolu Üniversitesi Medikososyal Hastanesi’nde gerçekleştirilen koklear implantasyon, 1990’lı yılların ikinci yarısından itibaren daha yaygın olarak yapılmaya başlanmıştır (Altay &Konrot, 2006). 2014 verilerine göre ülkemizde halen 15 il ve 28 merkezde koklear implantasyon uygulanmaktadır (CID, 2014). Erken dönemde tanılanan, cihazlandırılan ve/veya koklear implant uygulanan ve düzenli işitsel habilitasyon programlarına dâhil edilen işitme kayıplı çocuklar yaşamlarının ileriki dönemlerinde normal işiten yaşıtlarına benzer konuşma-dil becerileri ile sosyal, duygusal ve akademik becerilere ulaşabilmektedir. Ülkemizde, işitme engelli bireylere yönelik böylesine üst düzey bir hizmetin başarıyla verilmesi multidisipliner bir çalışmayı gerekli kılmaktadır. Bu başarı, Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuklukları ve Eğitim Odyolojisi alanlarında yerleşmiş formal bir eğitim sisteminin sonucudur. Toplumsal bilinçlenme ve sağlık hizmetlerindeki gelişme ve yaygınlaşma işitme, konuşma, ses ve denge bozukluklarının hizmet sektöründe ön sıralara çıkmasına neden olmuştur. Bu alanda çalışan meslek mensuplarına olan ihtiyacın günden güne artması üniversitelerin Odyoloji ve Dil- xv Odyolojinin Dünü, Bugünü, Yarını Konuşma Bozuklukları lisans programlarını açma yarışını hızlandırmıştır. Bazı üniversiteler hiçbir alt yapısı olmadan, uzmanlık alanı dışındaki öğretim elemanları ile bu eğitimleri sürdürmektedirler. YÖK’ün belirlediği bölüm açma kriterlerinin uygulanmadığı bu bölümlerden mezun olanların, büyük bir hasta grubuna verebilecekleri hizmet ve uygulamalar konusunda kaygılar günden güne artmaktadır. Gerek subjektif gerekse objektif değerlendirmelerle tanısal yaklaşımlardaki eksik ve yanlışlar, tedavi ve rehabilitasyon yönlendirmelerini olumsuz yönde etkileyecektir. Birçok tıp ve eğitim disiplinleri içerisinde yerini alan meslek mensuplarının teorik ve uygulamalı eğitimlerinin, hizmet kalitesini aksatmayacak düzeye çıkarılması en önemli konudur. KAYNAKLAR Jaffe, B.F. Hearing loss of children, A comprehansive text. University Park Press, Baltimore,1977. Belgin, E. Akdaş, F. Dünya’da ve Türkiye’de Odyoloji. Türk Otolarengoloji Arşivi.161-3, 1989. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Available at: http://www.asha.org/about/ Erişim tarihi: 28 Kasım 2011. Alford, B. Jerger, J. Audiology and Otolaryngology. Acta Otol.103:249-50, 1977. Rupp, R., Stockdell, K. The roles of Speech Protocols in Audiology. Grune and Stratton Incorp. New York, Ch,2,1980. Silverman, F.H. Responsibilities of Speech Language Pathologist/Audiologist. Charles Merril Publishing Comp. Ohio, 118-143, 1984. Berger, KW. Genealogy of the words “audiology” and “audiologist””. Journal of the American Audiology Society 2, (2): 38–44,1976. Galambos, R. Available at: http://www.nap.edu/html/ biomems/hdavis.pdf , Hallowell Davis: 18961992, National Academy of Science. Accessed: 26 November, 2011. Raymond, C. (1912-1975) Papers, 1938-1975. Northwestern University Archives, Evanston, Illinois. Available at: http://www.library.northwestern.edu/archives/findingaids/raymond_ carhart.pdf Accessed:27, November, 2011. Sente, M. The history of audiology, Med Pregl. NovDec;57(11-12):611-6, 2004. Hall, III, W. Handbook of Auditory Evoked Responses,Allyn and Bacon Inc.Boston 1992. xvi Probst, R. Otoacoustic Emissions: An Overview. In Advances in Oto-Rhino-Laryngology.Ed. Pfaltz CR. Basel,1-8., 1990. Northern JL, Downs, MP. Objective hearing tests. In: Northern JL, Downs MP, editors. Hearing in children. 2nd edition. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 149-192, 1978. Joint Committee on Infant Hearing. American Academy of Pediatrics Position Statement. Pediatrics, 70:496-7, 1982. Early identification of hearing impairment in infants and young children. National Institutes of Health Consensus Statement, 11:1-24,1993. Joint Committee on Infant Hearing. 1994 Position Statement. Otolaryngol. Head Neck Surg. 113:191-196, 1995. Erenberg, A., Lemons, J., Sia, C,. et al. Newborn and infant hearing loss: detection and intervention. American Academy of Pediatrics. Task Force on Newborn and Infant Hearing, 1998-1999. Pediatrics, 103:527-530, 1999. Pollack, MC. Amplification for the Hearing Impaired. Second Ed. Grune&Stratton Inc,New York 1980. Brackman, DE. The cochlear implant: basic principles. Laryngoscope, 86:373-386, 1976. Luxford, WM., Brackman, DE. The history of cochlear implants. In Grap RF, Cochlear Implants, London, Croom Helm, p 1-26, 1985. Hawkins, EJ. Sketches of otohistory Part of 3 Alfonso Corti. Audiol.Neurootol.9:259-64, 2004. Spelman, FA. The past,present and future of cochlear prostheses.IEEE Eng in Med.Biol, 27-33, 1999. Brackman, DE., Hitselberger, WE., Nelson, RA., et al. Auditory brainstem implant I.Issues in surgical implantation. Otolaryngol Head Neck Surg, 108:624-633, 1993. Otto, SR., Shannon, RV., Brackman, DE., et al. The multichannel auditory brainstem implant: performance in twelve patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 118:291-303,1998. Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik, 22 Mayıs 2014 tarihli Resmi Gazete, web adresi: http://www. resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/05/20140522-14. htm Altay, B.,Konrot, A. Koklear İmplantın Tarihçesi ve Ülkemizdeki Gelişimi, Türkiye Klinikleri,J.Surg. Med Sci, 2(10)1-6, 2006. CID-Koklear İmplant Derneği, Available at: http:// www.koklearimplantdernegi.org.tr/ Erişim Tarihi: Temmuz, 2014. 1 Temel Fizik Yrd. Doç. Dr. Mustafa Yüksel FİZİK VE ÖLÇME Fizik bilimi, deneysel gözlemler ve nicel ölçümlere dayanır. Fiziğin amacı, doğa olaylarına açıklamalar getirecek temel kanunları bulmak ve deneysel çalışmalarda yardımcı olacak düzeyde teoriler geliştirmektir. Deneysel çalışmalar ile desteklenen fiziksel teoriler matematik diliyle ifade edilirler. Fizik ve matematik bu yönüyle ayrılmaz ikilidirler. Klasik fizik denilince 1900’lü yıllardan önce geliştirilen teoriler, kavramlar, kanunlar, klasik mekanikteki deneysel çalışmalar, termodinamik ve elektromanyetizma anlaşılır. 19. Yüzyılın sonlarına doğru başlayan modern fizik çağının gelişmesinin temel nedeni, klasik fiziğin birçok fiziksel olayı açıklamakta aciz kalmasıdır. Modern fiziğin kattığı en büyük iki gelişme, Rölativite teorisi ve kuantum mekaniğidir. Klasik fizik ile modern fizik arasındaki en önemli farkı, modern fiziğin enerjinin kesikliliğini (kuantalı oluşunu) ve parçacıkların dalga özelliğini dikkate almasıdır. Bu bölümde temel Odyoloji öğrenirken işimizi kolaylaştıracak fiziksel prensipleri anlamaya çalışacağız. Ölçme Ölçme, bir büyüklüğün kendi cinsinden bir standart ile karşılaştırılmasıdır. İki çeşit ölçme vardır. Bunlar, doğrudan ve dolaylı ölçme olarak tanımlanabilir. Doğrudan ölçme: Ölçme aleti kullanılarak, bir nesnenin bilinmeyen büyüklük değerini, aynı cinsten birim kabul edilen bir büyüklük ile karşılaştırma yöntemidir. Dolaylı ölçme: Bir büyüklüğün, ölçülen bir ya da birden fazla doğrudan ölçüm sonucunda elde edilen veriler kullanılarak belirlenmesine yönelik ölçüm yöntemidir Uzunluk, Kütle ve Zaman Standartları Fizik yasaları açık tanımları bulunan temel nicelikler cinsinden ifade edilmektedirler. Mekanikte temelde üç büyüklük vardır; bunlar, uzunluk (L), zaman (T) ve kütle (M) dir. Diğer tüm fiziksel nicelikler bu büyüklükler cinsinden ifade edilebilirler. 1960 yılında Uluslararası birim kurulu, uzunluk, kütle gibi temel büyüklükleri standart haline getiren bir takım kararlar aldı. Bu sistemin adına Uluslararası sistem (SI) denildi. Bu sistemde kütle birimi kilogram, zaman birimi saniye ve uzunluk birimi metredir. Ayrıca oluşturulan diğer standart birimler, sıcaklık (Kelvin), akım (Amper), aydınlatma şiddeti (kandil) ve madde miktarı (mol) dür. Bir ölçümün sonucunu bu ölçümleri yeniden elde etmek isteyen birine sunmak istersek mutlaka bir ölçüm standardı tanımlamak zorundayız. Şu anda kullanılmakta olan çeşitli birim sistemleri mevcuttur. CGS (Cm, Gram Saniye), MKS (Metre, Kilogram Saniye) ve SI (Systeme Internationale) birim sistemleri bunlardan bir kaçıdır. Bu derste bizim kullanacağımız birim sistemi, metrik sistemin (MKS) uyarlaması olan SI birim sistemidir Uzunluk: 1960 yılına kadar, standart uzunluk birimi metre, kontrollü şartlar altında saklanan özel bir platin iridyum çubuğundaki, iki çizgi arasındaki mesafe olarak belirlenmiştir. Bu standart günümüz teknolojisinin gereksinimi olan hassasiyeti karşılayamadığı için geçerliliğini kaybetmiştir. 1960-70’lerde bir metre, kripton-86 lambasının yaydığı turuncu-kırmızı ışığın, dalga boyunun 1650763,73 katı olarak tanımlanmıştı. 1983 yılında, bir metre, ışığın, boşlukta 1/299792458 saniyede aldığı yol olarak tanımlanmıştır. Kütle: SI birim sisteminde kullanılan kütle birimi olan kilogram, 1987 yılında kabul edilen Fransa’nın Serves kentinde, Uluslararası ağırlık ve ölçümler bürosunda bulunan özel bir platin-iridyum silindir alaşımın kütlesi olarak tanımlanmıştır. Zaman: 1960’lardan önce zaman standardı olarak ortalama güneş günü kullanılıyordu. Ancak yer kürenin dönmesi zamanla az da olsa değişiklik gösterdiği bilinmektedir. Bu bakımdan bu stan- 3 2 Ses Fiziği ve Akustik Prensipler Prof. Dr. Erol Belgin En önemli duyularımızdan biri olan işitmenin meydana gelebilmesi için bir ses kaynağı, ses dalgalarını ileten bir ortam ve bunları algılayan bir reseptör organ, kulak gereklidir (Belgin, 2014). Algıladığımız seslerin kaynağı titreşen bir nesne veya materyaldir. Bu bir diyapozon, kemanın telleri, bir siren sesinin havada yaydığı titreşimler veya bir flütün sesi olabilir. Bir sesin insan kulağına ulaşabilmesi için bazı ortamlar aracılığıyla iletilmesi gereklidir. Bu ortam genellikle havadır. Ses titreşimlerinin bir ortamdaki ilerleme hızına ses hızı denir. Ses hızının birimi metre/saniye (m/ sn)’dir. Ses dalgalarının havadaki yayılma hızı 340 m/sn’dir (Van Ligtenberg,1982;Yost, 2000). Şimşek çakması ile ortaya çıkan ışık ile gök gürültüsü sesi arasındaki zaman farklı buna en güzel örneklerden biridir. Su, demir gibi farklı ortamlar tarafından da iletilebilen sesin, bu ortamlardaki hızı da farklıdır. Sesin yayılım hızı; 30°C sıcaklıkta suda 1494 m/sn, çelikte ise 5000 m/sn’dir (BrüelKjaer,1984). Suda iletim hızı havadaki iletim hızından 4 kat, metal yoluyla ise 14 kat daha fazladır. Ses dalgaları vakumla (havanın yokluğunda) yayılamazlar. Örneğin vakumun içindeki bir çalar saatin sesini duymak imkânsızdır (Van Ligtenberg,1982) (Şekil 1). (Van Ligtenberg,1982) Ses kaynağından çıkan titreşimler sıkışma (compression) ve gevşeme (rarefaction) hareketleri ile havada farklı yönlerde yayılırlar (Şekil 2 ve Şekil 1 • Vakum içindeki çalar saat (Van Ligtenberg, 1982) Şekil 2 • Ses dalgalarında sıkışma ve gevşeme. (Kaynak: http://www.mediacollege.com/audio/images/loudspeaker-waveform.gif) Şekil 3). Sıkışmanın olduğu alanda basınç normalden daha yüksek iken, gevşemenin olduğu alanda basınç daha düşüktür. Moleküllerin bir defa sıkışıp gevşeme hareketi içinde kalan mesafe sesin dalga boyunu belirler. Bir tek titreşimde pozitif ve negatif iki faz mevcuttur (Belgin,2014).Titreşim durduğunda ses dalgalarının iletişimi de durur. Titreşimler düzenli(regular) ve düzensiz (irregular) olmak üzere iki şekilde incelenebilir. Düzenli titreşimler kulağa çarptığında az veya çok müzikal ses olarak algılanırlar. Düzensiz titreşimler ise, gıcırdama, hışırtı, tıkırdama ve tıslama sesine benzer şekilde algılanırlar (Van Ligtenberg, 1982; Yost, 2000). Şekil 3 • Sesin yayılımı (Van Ligtenberg, 1982) 19 3 Periferik İşitme Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi Prof. Dr. Erol Belgin İşitme Sistemi, Periferik İşitme Sistemi ve Santral İşitme Sistemi olmak üzere 2 bölümde incelenir. Periferik İşitme Sistemi, dış (outer), orta (middle) ve iç (inner) kulaktan oluşur (Şekil 1). Bu bölümde, periferik işitme sisteminin anatomi ve fizyolojisi anlatılmıştır. yoluna iletmeye yarar. Ayrıca yapısal özelliği nedeniyle sesi filtreleme ve yükseltme görevi de vardır (Dallos,1973; Belgin,2014). Kulak kepçesinin bölümleri Şekil 2’de gösterilmiştir. Auricula’nın DIŞ KULAK Dış kulak iki yapıdan oluşur; • Kulak kepçesi (Pinna, Auricula) • Dış kulak yolu (External Auditory Meatus) veya kulak kanalı (ear canal) (Şekil 1). Dış kulak yolunun bittiği yerde, kulak zarı (tympanic membrane, eardrum) ile orta kulak başlar (Moller, 2000; Seikel et al, 2010). Dış ortamdan gelen ses dalgalarının karşılaştığı ilk organ kulak kepçesidir (pinna, auricula). Kulak kepçesinin şekli çevredeki seslere odaklanmaya yardımcı olur, sesin lokalizasyonunda rol oynar. Kulak kepçesi sesleri toplamaya ve dış kulak Şekil 2 • Kulak kepçesinin (auricula,pinna) bölümleri (Kaynak: Seikel, J.A., King, D.W., Drumright, D.G. Anatomy&Physiology for Speech, Language and Hearing, Fourth Edition, Delmar,2010) Şekil 1 • Periferik işitme sistemi (Kaynak: http://www.palgrave.com/resources/samplechapters/9780333993644_ sample.pdf) 27 Santral İşitme Sisteminin Anatomi ve Fizyolojisi 4 Doç. Dr. A. Sanem Şahlı NÖROANATOMİ VE NÖROFİZYOLOJİYE GİRİŞ Sinir sistemi vücudun karar ve iletişim merkezidir. Vücudun içinden ve dışından duyusal verileri alan, değişikliklere ve isteklere cevap veren, hareketleri başlatan ve sonlandıran ve vücudun homeostazını (homeostasis) koruyan karmaşık bir ağdır. Canlıların içinde bulundukları ortam ile kurduğu ilişkileri yürüten ve organize eden Sinir Sistemi TABLO 1 (Nervous System) iki ana bölümde incelenir; 1) beyin (cerebrum) ve spinal kord’dan (spinal chord) oluşan Santral Sinir Sistemi (Central Nervous System) ve 2) reseptör yapılar, sinir uzantıları ve ilgili ganglionların meydana getirdiği Periferik Sinir Sistemi (Peripheral Nervous System). Periferik Sinir Sistemi ise kendi içinde Sempatik ve Parasempatik Sinir Sistemi’nden oluşan 1) Otonom Sinir Sistemi ve 2) Somatik Sinir Sistemi olmak üzere 2’ye ayrılır (Gilroy,2000; Kandel et al, 2000). (Tablo 1) Sinir sistemini oluşturan anatomik yapılar SİNİR SİSTEMİ PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ SANTRAL SİNİR SİSTEMİ Spinal kord Beyin SOMATİK SİNİR SİSTEMİ OTONOM SİNİR SİSTEMİ Sempatik Sinir Sistemi Ön Beyin Telencephalon Orta Beyin Diencephalon Mesencephalon Cerebral Cortex Thalamus Tectum Basal Ganglia Hypothalamus Tegmentum Parasempatik Sinir Sistemi Arka Beyin Metencephalon Pons Myelencephalon Medulla Cerebellum Hippocampus Amygdala e-kaynak: http://serendip.brynmawr.edu/exchange/brains/structures’den adapte edilmiştir. 39 5 Vestibüler Sistemin Anatomi ve Fizyolojisi Yrd. Doç. Dr. Evren Hızal Hareket etme ve denge, tüm canlılar için olduğu gibi, iki ayağı üzerinde duran insanlar için de vazgeçilmez bir ihtiyaçtır. Denge, vestibüler sistem başta olmak üzere vücuttaki birçok sistemin birbiriyle uyum içinde çalışmasına bağımlı olan, karmaşık bir yetenektir. Bu bölümde, vestibüler sistemin yapısı ve işleyişi hakkında bazı temel bilgiler verilecektir. Vestibüler sistem, yerçekimini, kafanın boşluktaki konumunu, vücudun her türlü hareketini ve konum değişikliğini hisseden özelleşmiş yapılardan oluşur. Konum ve harekete yönelik bilgiler, esas olarak her iki iç kulakta yer alan vestibüler uç-organlar tarafından sağlanır. Bununla birlikte, gözler, deri, tendonlar, kaslar ve eklemlerden de bilgi toplanır. Bu bilgiler, merkezi sinir sisteminde işlenir, bütünleştirilir ve vücudun konumuna ve her türlü hareketine uyumlu olacak şekilde duruşu sağlayan kaslara komutlar gönderilir. Neticede, gözlerin bakılan noktada sabitlenmesi, çeşitli vücut kaslarının tonusunun ayarlanması gibi çeşitli refleksif mekanizmalarla vücut pozisyonu korunur, denge sağlanır. Vestibüler sistemin işleyişini daha iyi anlamak açısından, kafanın her türlü hareketi “açısal hareketler” ve “doğrusal hareketler” olmak üzere temelde ikiye ayrılabilir. Kafa sabit tutularak herhangi bir yöne doğru çevrilmeden, vücudun ileri-geri, sağa-sola, yukarı-aşağı yönlü hareket etmesi, doğrusal (linear) hareket olarak tanımlanır. Örneğin, bir arabada kafamız sabit şekilde otururken yolculuk yapma; kafamızı hiç oynatmadan bir tekerli sandalye üzerinde veya patenle kayma; düz durur ve karşıya bakarken asansörle yukarı çıkma veya aşağı inme sırasında doğrusal hareket gerçekleşir. Kafanın sağa veya sola çevrilmesi, öne-arkaya veya yanlara doğru eğilmesi ise açısal (angular) veya rotasyonel hareket olarak tanımlanır. Vestibüler sistem, tüm bu doğrusal ve açısal hareketleri her bir taraftaki iç kulakta bulunan 5 adet uç-organla tespit eder. Bunlar “sakkül (saccule)” ve “utrikül (utricle)” ile “anterior, posterior ve lateral semi- sirküler kanallar”dır. Yerçekiminin ve hareketlerin yarattığı fiziksel uyarılar, bu organlarda elektrokimyasal uyarılara dönüştürülerek merkezi sinir sistemi tarafından kullanılabilecek bilgiye çevrilir. “Otolit organlar” da denilen sakkül ve utrikül, yerçekimi etkisini ve doğrusal hareketleri; semisirküler kanallar ise açısal hareketleri saptarlar. Vestibüler uç organların işlevleri, anatomik yapılarıyla ve yerleşimleri ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle, öncelikle vestibüler organların anatomisi ve gelişimi üzerinde durulacaktır. Vestibüler Uç Organların Anatomisi Vestibüler uç-organlar, işitme duyusunun algılandığı koklea ile birlikte kemik labirent içinde bulunur. Kemik labirent, temporal kemiğin petröz parçasında yer alan, birbirleriyle bağlantılı kıvrımlı borular, odacık ve kanallardan oluşan, karmaşık bir anatomiye sahip kemik yapıya verilen isimdir. Bu kemik yapının medialinde, içinden fasiyal ve vestibülokoklear sinirlerin geçtiği internal akustik (auditory) kanal; lateralinde, mastoid hava hücreleri, mastoid antruma açılan açıklık (aditus ad antrum) ve orta kulak boşluğu bulunur. Kemik labirent, kabaca üç kısma ayrılabilir. Anteriorda, koklea; posteriorda, semisirküler kanallar (yarım daire kanalları); bu ikisinin ortasında ise vestibül yer alır (Şekil 1). Bu bölümde, vestibüler uç-organların bulunduğu vestibül ve semisirküler kanallardan bahsedilecektir. Vestibül, kemik labirentin orta kısmında yer alır. Vestibül kelimesi, “giriş, açıklık, antre, hol” anlamlarına gelmektedir. İç kulağın anterior ve posterior kısımları arasında bağlantıyı sağlayan bir boşluk olarak vestibül, lateral duvarındaki oval pencere yoluyla aynı zamanda orta kulak ile iç kulağın bağlantısını da sağlar. Vestibüler uçorganlardan utrikül ve sakkül, vestibülde yer alırlar (Şekil 1). Her bir taraftaki iç kulakta, vestibülün posteriorunda üç adet kemik semisirküler kanal (yarım daire kanalı) bulunur. Bunlar anterior, posterior 57 6 Saf Ses Odyometri Prof. Dr. Erol Belgin Saf ses odyometri (Pure Tone Audiometry), bireylerin işitmesinin değerlendirilmesinde saf seslerin kullanılması temeline dayanan standart davranışsal testlerden biridir (Carhart&Jerger,1954; Cooper&Lightfoot, 2000). Saf sesler odyometreler aracılığıyla üretilir ve genellikle kulaklıklar veya hoparlörler aracılığıyla sunulur. Odyometreler klinisyene uyarının tipini, frekansını, şiddetini ve hangi yolla verileceğini (transducer) seçmesine yönelik fırsatlar tanır. Transducer, supra-aural hava iletim kulaklıkları, insert hava iletim kulaklıkları, kemik iletim vibratörleri ve serbest alan olarak bilinen hoparlörlerden oluşur. Saf ses odyometri için kullanılan standart tranducer’lar supra-aural hava iletim kulaklıklarıdır (örnek: TDH–39, TDH–50) (McGrath, 2014). İşitme testlerinin güvenilir şekilde yapılabilmesi için üç önemli faktör vardır. Birincisi, ölçümü gerçekleştirecek odyoloji alanında formal eğitim almış bir uzmanın gerekliliğidir. Odyolojik değerlendirme her ne kadar elektronik bir cihaz ile yapılsa da hastaya bağlı cevapların denetimi ancak bu alanda uzmanlaşmış bir profesyonel tarafından yapılırsa doğru sonuca ulaşılabilir. İşitme eşiklerinin belirlenmesinde ve patolojinin tanısında subjektif bir ölçüm yöntemi olan odyolojik değerlendirme küçük ihmallerle büyük hatalara neden olabilir. İkincisi, ölçüm cihazlarının (Odyometre, Serbest alan Odyometrisi vb.) kalibrasyon standartlarının konulmasıdır. Sesin frekans ve şiddet özelliklerini üreten odyometrelerin ASHA (American Speech Language Hearing Association), ISO (International Standardization Organization), HAIC (Hearing Aid Industrial Company) gibi komitelerin önerdikleri ölçülerde kalibre edilmesi ve periyodik kontrollerinin yaptırılması gereklidir (Faria&Suzuki,2008). Ölçüm cihazlarındaki kalibrasyon bozuklukları odyogramlarda dolayısıyla patolojinin tanımlanmasında yanlış değerlendirmelere yol açar. Üçüncü faktör ise test ortamlarıdır. Akustik olarak Şekil 1 • AC 40 Odyometre (Kaynak: http://www.interacoustics.cn/com_en/pages/product/audiometers/_ index.htm?prodid=4291) ölçüm standartlarına uymayan ortamlarda yapılan işitme değerlendirme sonuçları güvenilir değildir. Bunun için standart sessiz odalar ve uygun akustik özellikleri olan, reverberation katsayısı ölçüme engel olmayan odalar kullanılmalıdır (Belgin,2014). Periferik işitmenin değerlendirilmesi amacıyla kullanılan ve saf ses üreten ses jeneratörlerine odyometre adı verilir. Standart odyometreler, 125-8000 Hz arasındaki frekanslarda ölçüm yapılmasına olanak sağlarken, 8000-18000 arasındaki yüksek frekansların değerlendirilmesinde yüksek frekans (multifrekans) odyometreler kullanılmaktadır. Odyometrelerin ürettikleri ses şiddeti, işitme kaybı derecesinin belirlenmesinde oldukça önemlidir. Odyolojik tanıda kullanılan odyometreler günümüzde ISO-1969 standartlarına göre işitme düzeyi (Hearing Level-HL) dikkate alınarak kalibre edilmiştir (ASA, ISO ve ANSI standartları, ‘Ses Fiziği ve Akustik Prensipler’ bölümünde anlatılmıştır). Odyometrelerin kalibrasyonunda daha önceden kullanılan dB SPL (Sound Pressure Level) yerine, insan kulağı tarafından farklı frekanslarda değişik değerlerde algılanan en düşük ses şiddeti olan dB HL (Hearing Level) kabul edilmiş ve odyometrik sıfır kavramı kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde odyometrelerin kalibrasyonu odyo- 69 7 Konuşma Odyometrisi Prof. Dr. Erol Belgin İşitme kayıplı hastalarda, en uygun müdahaleyi planlamak için, işitme kaybının doğasının ve derecesinin nitelikli şekilde değerlendirilmesi gerekir. Bu amaç doğrultusunda, detaylı hikâye ve klinik muayeneyi takiben saf ses odyometrisi ve konuşma odyometrisi gibi odyolojik testlerin yapılması gerekir (van Zyl,2014). Odyolojik değerlendirmenin ikinci ve en önemli safhası konuşmayı anlama ve konuşmayı ayırt etmenin değerlendirilmesidir. Konuşma odyometrisi olmadan yapılan bir odyolojik değerlendirme eksiktir (Hart,2008). Konuşma Odyometrisi (Speech Audiometry), hastanın konuşmayı algılama becerilerinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Her ne kadar saf ses işitme eşikleri hastanın işitme düzeyi hakkında bilgi verici olsa da, kişinin konuşmayı algılama becerisinin değerlendirilmesinde yetersizdir. Konuşma Odyometrisi’nin gelişimi bu düşünce üzerine var olmuştur (van Zyl,2014). Konuşma Odyometrisi, konuşma sinyallerinin, günlük yaşamda bulunan işitsel uyaranların gerçek göstergesi olması, işitsel sistemin konuşmanın algılanması alanında özelleşmiş olması ve değerlendirmede kullanılan kelimelerin en iyi bilinenlerden seçilmesi nedeniyle odyolojik değerlendirmede önemli bir yere sahiptir (Martin,1986; Penrod,1994; Nielsen&Dau,2009). Bu değerlendirme yöntemi, orta kulak, koklea, işitme yolları ve primer işitme merkezi patolojilerinin tanısında yararlı bilgiler sağlar. II. Dünya Savaşı, Raymond Carhart öncülüğünde konuşmayı tanıma (speech recognition) testlerinin gelişmesinde bir dönüm noktası olmuştur ve odyolojik değerlendirmelerde yer almaya başlamıştır (Hirsh et al,1954). Sonraki dönemlerde konuşmayı ayırt etme becerisinin değerlendirilmesi amacıyla kelime tanıma listeleri geliştirilmiştir (Martin et al,2000). Carhart tarafından geliştirilen ve konuşmayı alma eşiği olarak tanımlanan, iki heceli kelime tanıma eşiği ve fonetik dengeli kelimelerin tanınma oranının tespit edildiği konuşmayı tanıma testi büyük yankı uyandırmış, klinik uygulamalardaki kullanımı giderek yaygınlaşma- ya başlamıştır (Trimmis et al,2006; Jerger,2008). İlerleyen dönemlerde, konuşma materyallerinin birçok tipi olan ve genellikle tek ve iki heceli kelimeleri, cümleleri ve fonemleri içeren kelime listeleri hazırlanmıştır. Konuşma Odyometrisinde kullanılan materyaller, daha önceden kaydedilmiş olan veya uygulayıcı tarafından okunan kelimelerden oluşur. Hastanın, konuşmayı nasıl algıladığını değerlendirmek için duyduğunu tekrar etmesi istenir. Konuşma Odyometrisi, saf seslerden çok, günlük dinleme deneyimlerinin temsilcisi olan kelimelerin kullanılarak, hastanın işitsel becerilerinin değerlendirilmesidir. Konuşmayı algılama becerisinin ölçülmesi, klinisyene, hastanın fonksiyonel işitme becerisi hakkında net bir fikir verirken, bir yandan da, işitme cihazlarıyla hastanın başarısını tahmin etmede son derece faydalıdır. Özellikle, klinisyenin konuşma materyalini canlı ses ile okuduğu uygulamalarda, hastanın sessiz odada, uygulayıcının ise bitişik odada oturduğu bir test kurulumu gereklidir (van Zyl,2014). Test odası, hastanın konuşma testi sırasında klinisyeni görmeyeceği şekilde düzenlenmelidir (Şekil 1). Şekil 1 • Konuşma Odyometrisinde test düzeneği Kaynak: http://dnhearing.com/~dnhearin/services/audiological-evaluation.php 77 8 Odyolojide Klinik Maskeleme Yrd. Doç. Dr. Asuman Alnıaçık Erdoğan Odyolojide maskeleme, kliniğe yeni giriş yapan öğrenciler kadar, alanda deneyim kazanmış uzmanlar arasında da halen soru işaretlerinin bulunduğu bir kavramdır. Bu bölümde saf ses ve konuşma odyometri testlerinde maskeleme yapılması gereken durumlar ve maskeleme yöntemleri ile bir çerçeve çizilecektir; ancak tek başına bu teorik bilgiler, klinik maskelemenin doğasını anlamaya ve bu bilgileri uygulamaya aktarmada yeterli değildir. Klinik maskelemede yeterli olgunluğa erişmek, Odyoloji kliniklerinde birebir hasta üzerinde uzun süreli deneyimle kazanılır. Günlük hayat içerisinde maskeleme doğal bir durumdur. Örneğin bir otobüs garında, çok kalabalık bir restoranda yemek yerken, trafik gürültüsünün içinde, arka plandan gelen sesler, karşı taraftaki kişinin konuşmalarının anlaşılmasını zorlaştırıcı bir etkiye sahiptir. Bu tür gürültülü ortamlarda konuşmaları anlamakta zorlanmanın nedeni, arka plandan gelen gürültü şiddet seviyesinin, konuşma şiddet seviyesinden daha fazla olmasıdır. Odyolojide bu durum Sinyal/Gürültü Oranı (S/G Oranı) ile açıklanır. Sinyal/Gürültü (S/G) Oranı: Toplam sinyal şiddet seviyesi ile toplam gürültü şiddet seviyesi arasındaki dB cinsinden farktır (Plomp, 1986). Sinyal ve gürültü şiddet seviyeleri arasındaki ilişki teorik örneklerle incelendiğinde: Örnek 1: Sinyal şiddet seviyesi = 70 dB, gürültü şiddet seviyesi = 60 dB ise, Sinyal Gürültü Oranı = 70 dB–60 dB = +10 dB olacaktır. Bu durumda sinyal şiddet seviyesi, gürültü şiddet seviyesinden 10 dB daha fazladır. Örnek 2: Sinyal şiddet seviyesi = 60 dB, gürültü şiddet seviyesi = 70 dB ise, Sinyal Gürültü Oranı = 60 dB–70 dB = -10 dB olacaktır. Bu durumda sinyal şiddet seviyesi, gürültü şiddet seviyesinden 10 dB daha azdır. Sinyalin daha rahat anlaşılabilmesi için, Sinyal/Gürültü oranı yüksek olmalıdır. Sinyal/ Gürültü oranının artması durumunda, sinyal seviyesi, gürültü şiddet seviyesinden daha fazla olacaktır ve sinyal daha rahat duyulabilecektir. Sinyal/Gürültü oranın azalması ile gürültü seviyesi artacağı için sinyalin duyulması ve/veya anlaşılırlığı da azalacaktır. Yukarıda günlük hayat içindeki örnekler incelendiğinde; konuşma sesi sinyal, arka plandaki sesler ise gürültü olarak adlandırılır. Bu durumda sinyal şiddet seviyesi, gürültü şiddet seviyesinin daha altında olduğu için konuşmaları anlamak zorlaşır. Sinyal/Gürültü Oranı, daha çok gürültülü ortamlarda işitme konuşma anlaşılırlığının seviyesini tespit etmede sıklıkla kullanılan bir kavramdır. Klinik maskelemede yapılan işlemde bir nevi iki kulak arasında uyaranların S/G oranını değiştirerek gerçek işitme eşiklerini tespit etmektir. KLİNİK MASKELEMEDE TEMEL KAVRAMLAR Test Kulağı (TK) Saf ses uyaran göndererek gerçek işitme eşiklerinin tespit edildiği kulaktır. Maskeli işitme eşiklerinin tespit edildiği kulaktır. Test Edilmeyen Kulak (TEK) Maske gürültüsü gönderilen kulaktır. İşitme eşiği daha iyi olan kulaktır. Kulaklar Arası Ses Geçişi (Cross hearing) Test kulağına gönderilen sinyalin, test edilmeyen diğer kulaktan duyulmasıdır. Klinik maskeleme konusunda yapılan ilk çalışmalarda, hava yolu kulaklıklarla gönderilen sinyalin kemik ve hava yolu iletim mekanizması nedeni ile karşı kulaktan duyulabildiği belirtilmektedir (Studebaker, 1964; Chaiklin 1967; Martin ve Blosser, 1970). Hava yolu kulaklık ile test edilen kulağa gönderilen bir sinyal 83 9 İmmitansmetrik Değerlendirme Yöntemleri Doç. Dr. Günay Kırkım İlk kez 1957 yılında Danimarka’da ticari olarak akustik immitansmetre cihazı kullanıma başlandı. Terkildsen ve Thomson 1959’da ilk olarak normal ve patolojik kulaklardaki akustik immitansmetri bulgularını yayımladı. Akustik immitansmetri, klinik uygulamalarda kulak zarı ve orta kulağın durumunun değerlendirildiği, koklear – retrokoklear bozuklukların tanısında hatta fasiyal sinir lezyonlarının araştırılmasında kullanılan bir testtir. Hem yetişkinler hem de çocuklar için uygulanan işlemler aynıdır. Hastadan cevap almayı gerektirmeyen non invasiv bir yöntemdir. Hastanın yaşı, mental durumu, test sırasında cevap verme gibi hastaya bağlı pek çok faktöre ihtiyaç duyulmaz. Yaygın klinik kullanımı vardır. (1) Odyolojik değerlendirme öncesi Kulak Burun Boğaz (KBB) hekiminin muayenesi, testleri gerçekleştirecek olan odyoloji uzmanının KBB hekiminin muayene bulgularını bilmesi, test öncesi otoskopik bakının gerekliliği (buşon, akıntılı kulak vb’de test yapılmamalıdır), teste başlamadan önce hastadan kısa bir öykü alınması, test ortamının sessiz olması, akustik immitansmetre cihazının kalibrasyonunun düzenli yapılması, testin uygulamasına başlamadan önce hastanın bilgilendirilmesi diğer odyolojik değerlendirme testlerinde olduğu gibi akustik immitansmetri testinde de gerekli olan koşullardır. (2) AKUSTİK İMMİTANSMETRİ Objektif bir test olan akustik immitansmetri, dış kulak yoluna akustik uyaran verilerek kulak zarının katılığının ölçülmesi sonucu orta kulak fonksiyonunun değerlendirilmesi için kullanılır. Saf ses odyometri testinde olduğu gibi hastadan yanıt beklenmez. Teste başlamadan önce otoskopik bakı yapılarak, dış kulak yolunun açık olduğundan emin olmak gerekir. Dış kulak yolunda serümen veya buşon varlığı test sonuçlarını olumsuz olarak etkilemektedir. Akıntılı kronik otitli kulaklarda testin uygulanması mümkün olmamakla birlikte, cihaza da zarar vereceği için, testten hemen önce otoskopik bakının yapılması uygundur. Dış kulak yolundan kulak zarı ve orta kulağa gelen akustik enerjiye orta kulak bir direnç gösterir. Bu dirence akustik empedans adı verilir. Akustik empedansın tersi olan akustik komplians ise kulak zarı ve orta kulağın akustik enerjiye gösterdiği geçirgenliktir. Hem direncin hem de geçirgenliğin her ikisinin de uygulandığı çoğu cihazlarda akustik immitansmetri teriminin kullanılması daha doğrudur. (3)(1) Testin gerçekleştirilebilmesi için kulak zarının perfore olmaması gerekir. Bu nedenle otoskopik bakının bilinmesi önemlidir. Ancak, otoskopik değerlendirmede kulak zarındaki çok küçük perforasyonların görülemediği durumlarda bile elde edilen bulgular klinisyene önemli ipuçları verebilir. Test sırasında hastanın cevap vermesi beklenmemekle birlikte, testin güvenilir bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için hastanın işbirliği gerekmektedir. Testle ilgili yeterince bilgilendirilen hastalar, test sırasında kıpırdamadan, yutkunmadan durabilirler (Şekil 1A-B). Akustik uyarana tahammül edemedikleri durumda ise teste devam edilmeyeceğini bilmeleri, test sırasında daha rahat olmalarını ve işlemlerin daha hızlı gerçekleştirilmesini sağlayacaktır. Teste öncelikle timpanometri ile başlanır. Daha sonra timpanometri testi ile bulunan orta kulak basıncında akustik refleksler kaydedilir. Gerekli durumda da refleks erime testi yapılarak işitsel yolun beyinsapına kadar olan bölgesinin değerlendirmesi mümkün olabilmektedir. (2)(1) Timpanometri Dış kulak kanalındaki (DKK) basınç değişikliği sırasında kulak zarının akustik uyarana cevabının hareketi ölçülerek timpanogram adı verilen grafik çizdirilir. Timpanogram kulak zarı ve orta kulakla ilgili objektif bilgi verir. DKK’ya yerleştirilen prob ile 226 Hz’de 85 dB SPL şiddetinde uyaran verilir (6 aylığa kadar bebeklerde 1000 Hz prob ton uyaran). 10 Otoakustik Emisyonlar Prof. Dr. Bülent Şerbetçioğlu, Uzm. Ody. Handan Dizdar Otoakustik emisyonları (OAE), kokleada dış tüylü hücrelerden kaynaklanan ve dış kulak kanalına yerleştirilen duyarlı bir mikrofonla kaydedilebilen çok küçük şiddetteki ses dalgaları olarak tanımlamak mümkündür (1). Otoakustik emisyon testi odyolojinin objektif testlerindendir. Otoakustik emisyonlar, genellikle kanal içine yerleştirilen bir prob aracılığıyla kulağa sunulan uyaranlara yanıt olarak kaydedilir. Dış kulak kanalına yerleştirilen prob, uyaran sunan hoparlör ile kokleada oluşup orta kulaktan dış kulağa iletilen otoakustik emisyon yanıtlarını kaydeden bir mikrofon içerir. Mikrofon ile alınan sesler sinyal averajlama yöntemi kullanılarak işlenir ve dijitalize edilir. Otoakustik emisyonları elde edebilmek için açık bir dış kulak kanalına gerek vardır. Emisyonların kaydedilebilmesi için orta kulakta önemli bir patolojinin bulunmaması ve kokleadaki dış tüylü hücrelerin işlevini yitirmemiş olması gerekir. TARİHÇE Normal veya normale yakın kokleadaki dış tüylü hücreler akustik enerjiyle uyarıldıklarında aynı zamanda OAE adı verilen düşük şiddette sesler belirir. Bu seslerin, kokleadaki dış tüylü hücrelerin kısalıp uzama özelliğinin sonucu olduğu kabul edilmektedir. Dış tüylü hücreler hafif şiddetteki seslerle birlikte hareketlenme içine girdiğinde aynı anda kokleada ekstra seslerin belirdiği, 1940’lı yıllarda kokleanın nonlinear özelliğinin matematiksel modellemelerine dayanarak ortaya atılmıştı. Fakat teknolojik gelişmeler 1979 yılında Dış Kulak Kanalında (DKK) düşük şiddette beliren bu seslerin kaydedilmesi olanağını sağlayana dek bu olgu kanıtlanamamıştır. Otoakustik emisyonların ortaya çıkışının öyküsü iç kulak araştırmalarına dayanmaktadır. 1960’lı yıllarda temporal kemik kadavraları üzerinde yaptığı çalışmaların sonucunda Georg Von Békésy’nin geliştirdiği ilerleyen dalga teorisinde, kokleaya pasif bir rol biçilmiştir (2). Oysa Békésy’nin Nobel ödülü kazandığı bu dönemde genç bir fizikçi olan Thomas Gold, Békésy’nin pasif modelinin tersine kokleaya aktif bir modelin daha uygun olduğunu düşünmektedir. Ancak Nobel ödüllü Békésy’nin teorilerine o dönemde karşı durmak mümkün değildir, zaten teknolojik gelişmeler de bunu kanıtlamaya yeterli değildir. 1948 yılında bu şekilde Thomas Gold, aktif koklea modelini ortaya atmış, kokleada ses üretiminin olduğunu savunmuştur. Ancak bu görüşler sadece teori düzeyinde kalmış ve kanıtlanamamıştır. Daha sonra teknolojik gelişmeler sonucunda İngiliz sinyal işlemcisi David Kemp’in OAE’leri keşfetmesiyle birlikte ancak 1970’li yılların sonunda kokleanın aktif bir organ olduğu ve beyin gibi büyük oranda nonlinear ilişkiler sergilediği doğrulanmıştır (3,4,5). Son yıllarda yapılan birçok bilimsel çalışmayla desteklenen ve geliştirilen bu aktif koklea modeline göre; akustik dalgaların şiddetindeki artışa paralel olarak basiler membran üzerinde ilerleyen dalgaların genliklerindeki artış, düşük şiddetlerde doğrusal iken, orta ve yüksek şiddetlerde, artış oranının düşmesine bağlı olarak doğrusal dışı (nonlinear) bir karakter kazanmaktadır. Bu modele göre, basiler membranın bu davranışından sorumlu aktif bir mekanizma bulunmalıdır. “Koklear amplifikatör” adı verilen bu mekanizma, düşük şiddetlerdeki akustik uyaranların basiler membranda oluşturduğu dalgaların amplitüdünün artmasına ve ince frekans seçiciliğinin ortaya çıkmasına neden olur (1,4,6,7). Şekil 1’de ince frekans ayarının gerçekleşmesine olanak sağlayan, basiler membrandaki hareketlenme şeklindeki koklear amplifikatör mekanizması gösterilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, etkin mekanizmanın özellikle dış tüylü hücrelerin (DTH’ler) ürünü olduğunu göstermektedir. DTH hasarları OAE’lerin elde edilmesini engelleyen en önemli faktör iken sadece iç tüylü hücre hasarlarının OAE’ler üzerinde belirgin bir etkisi saptanmamıştır. DTH’lerin hasar görmesiyle birlikte kokleanın işitsel duyarlılık, frekans seçici- 113 11 İşitsel Uyarılmış Potansiyellere Giriş Doç. Dr. Seyra Erbek Uyarılmış potansiyeller, santral sinir sisteminde duyusal uyaranlara verilen elektriksel yanıtlardır. Klinikte sinir sisteminde duyusal yolları konu alan nörofizyolojik araştırmalarda bu yolların bütünlüğünü değerlendirmek için kullanılır. İşitsel uyarılmış potansiyeller iç kulaktan başlayıp kortekse kadar uzanan nöral yolların elektriksel aktivitesini gösterir (1). Geçici bir akustik uyarıyı takiben farklı yükseltme yöntemleri kullanılarak, zamana bağlı olarak elde edilen, geri plandaki elektroensefalogram içerisinde yer alan çok ufak amplitüdlü dalgalardır (2, 3). Bu dalgalar elektrokokleogramdan (EcoG) başlayarak uzun latans cevaplara kadar çeşitlilik gösterir. Elektriksel aktivite, hücreler ve nöronlarda oluşan transmembran iyon akımlarının ekstrasellüler bölgede yarattığı voltaj değişikliğidir. Hücreler kendilerine gelen eksitasyon veya inhibisyon mesajına göre hareket ederler. Bu alanda hızla ilerleyen aksiyon potansiyeli voltaj değişikliğine yol açmaktadır. Bu bölümde işitme sistemi ve yolları hakkında kısa bir anatomik hatırlatma, enstrümentasyon, farklı işitsel uyarılmış potansiyeller, işitsel uyarılmış beyin sapı cevapları (Auditory brainstem responses, ABR) ve klinik uygulamaları, normal ABR görünümleri, takip eden bölümde ise ABR klinik kullanım alanlarından bahsedilecektir. Kitabın ilerleyen bölümlerinde farklı başlıklar halinde diğer konulara da yer verilecektir. ANATOMİ Sekizinci Sinir ve İşitsel Beyin Sapı Eşik tahmini için ABR potansiyellerinin kaynaklandığı yerlerin bilinmesi çok önem taşımazken, zaman zaman lezyon yeri lokalizasyonu veya intraoperatif monitorizasyon gibi durumlarda kaynak yeri çok önem kazanmaktadır. Bu testlerin hayvan modelleri üzerinde yapılmasının dezavantajı hayvanların işitme sinirlerinin daha kısa olması ve ge- lişen ilk dalgaların çok fazla üst üste olması nedeni ile identifiye edilememesidir. İşitme siniri VIII. kafa çiftinin bir bölümünü oluşturur. Erişkinde yaklaşık 25 mm uzunluğundadır, 2-4 milimetre çapındadır. Saçlı hücreler ile koklear nukleus arasında bağlantı kurar. Koklea aksisi işitme yolu nöral gövdesi olan spiral ganglionları içerir, insanda ortalama 30.000-35.000 spiral ganglion hücresi bulunur. Spiral ganglionu iki farklı tip hücreler oluşturur. Bu iki tip sinir lifinin, %90-95’i Tip 1 liflerden oluşurken %5-10’u Tip 2 liflerden oluşmaktadır. Tip 1 liflerin dentritleri iç saçlı hücreleri, Tip 2 liflerin distal proçesleri dış saçlı hücreleri uyarır. Tip 1 hücreler çok iyi myelinize ve bipolar ve geniş çaplı 12-20 mikromm iken tip 2 afferentler daha az miyelenize daha ince 8-12 mikromm ve psödomonopolardır (4). Tip 1 hücreler sadece bir iç saçlı hücre ile temas eder. Fakat bir iç saçlı hücre birden fazla tip hücre ile temas eder. Tip 2 hücre ise 10-20 dış saçlı hücre ile temas eder. Her iki hücrenin de gövdeleri spiral ganglionda yerleşiktir. Sadece sayı olarak bakılsa bile iç saçlı hücre ve tip 1 afferentlerin santral sinir sistemine büyük ölçüde bilgi taşımakta oldukları söylenebilir. İşitme siniri internal akustik kanalı geçtikten sonra posterior fossa beyin sapı laterali ve pontoserebellar bileşkeye gelir. Kaudal ponsa geldiğinde koklear nukleusta ikiye ayrılırlar. Anteroventral (AVCN ) ve posteroventral (PVCN) bir kol iken, dorsal koklear nukleus (DCN) diğeri olmak üzere sinaps yaparlar. Bu nükleuslar tonotopik organizasyon gösterirler, yani frekansa spesifiktirler. Her bir subnükleus bütüncül anatomik yapı, elektrofizyolojik cevap, bağlantı karakterine sahiptir. İşitme sinirinde bulunan hücreler daha fazla tek tip iken (tip 1 afferent), koklear nukleusa gelindiğinde farklılaşma başlar. Çok farklı hücre tipleri farklı membran potansiyelleri ve buna bağlı olarak da uyarılabilirlikleri olduğundan cevap karakteristikleri değişmektedir. 123 12 Elektrokokleografi Prof. Dr. Bülent Şerbetçioğlu, Uzm. Ody. Dr. Oğuz Yılmaz Elektrokokleografi (ECochG), kokleada ve koklear sinirde ortaya çıkan elektriksel potansiyellerin kaydedilmesine dayanan objektif bir test yöntemidir. Bu yöntemde akustik uyaranın sunulmasının ardından ortaya çıkan koklear potansiyeller ile koklear sinirde beliren aksiyon potansiyeller kaydedilmektedir (1). Diğer işitsel uyarılmış potansiyellere kıyasla koklea ve koklear sinirdeki potansiyellerin kaynağına yakın bir alandan kayıtlamasına dayalı bir yöntem olduğundan dolayı, ECochG yöntemi yakın alan tekniği olarak kabul edilir. Bu yöntemle koklear mikrofonik (KM), sumasyon potansiyeli (SP) ile aksiyon potansiyeli (AP) değerlendirilmektedir. 1930 yıllardan beri ECochG yöntemi en azından araştırma amaçlı olarak uygulanıyor olmasına karşın, klinik olarak kullanıma girmesi yaklaşık 40 yıl sonra gerçekleşmiştir. 1926 yılında Adrian, hayvanlarda sensoryel sinirlerde aksiyon potansiyellerini ilk olarak kayıtlayan kişidir. SP ise 1950 yıllarında ayrı ayrı Davis ile Bekesy tarafından tanımlanmıştır (2,3). 1950 yılından itibaren intraoperatif CM ve AP kayıtlamaları, Ruben ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. 1970’li yılların ortalarından itibaren noninvaziv bir teknik olarak ekstratimpanik kayıtlar, invaziv nitelikteki transtimpanik kayıtlara alternatif olarak ortaya çıkmıştır (3,4). Bilgisayar teknolojisinde, averajlama ve filtreleme sistemlerinde yaşanan teknolojik gelişmelerin sonucunda ECochG kullanımı bir süre artmıştır. Ancak beyinsapı işitsel uyarılmış potansiyel (BİUP) (ABR) tekniğinin kullanıma girmesiyle birlikte, işitme eşiklerinin değerlendirmesinde BİUP tekniğinin kullanımı yaygınlaşmış, ECochG ise sadece bazı periferik işitsel patolojilerin değerlendirilmesiyle sınırlı kalmıştır (3,4). Günümüzde ECochG, genellikle Ménière hastalığı/endolenfatik hidrops hastalığının (MH/ ELH) tanılama/değerlendirme/monitorizasyon ve buna bağlı olarak hastalığın takip ve tedavi stratejilerinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Ayrıca işitme kayıplı hastalarda ya da uygun olmayan kayıt ortamlarında yapılan kayıtlamalarda ABR testinde elde edilemeyen I. dalganın kayıtlanması amacıyla da ECochG’den yararlanılır. Periferik işitme alanlarına yönelik uygulanan operasyonlar sırasında kokleanın ve koklear sinirin fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve monitorizasyonu amacıyla da ECochG kullanılır. İşitsel nöropatisi olduğu düşünülen hastalarda KM’lerin gösterilmesi, dış tüylü hücrelerin işlevini göstermek amacıyla kullanılmaktadır. Bu değerlendirmelerin yapılabilmesi amacıyla ECochG’de aşağıda belirtilen üç farklı potansiyelin değerlendirmesi yapılmaktadır. ECochG’de Kullanılan Potansiyeller: ECochG tes- tinde üç spesifik potansiyel kaydedilir. Bunlar, koklear mikrofonik (KM), sumasyon potansiyeli (SP) ve aksiyon potansiyeli (AP)’dir(3,4,5). KM, düşük ve orta şiddetlerdeki uyarılara bağlı olarak alterne akım tarzında ortaya çıkan bir potansiyeldir. Kokleanın bazal kıvrımındaki dış tüylü hücrelerden kaynaklandığı düşünülmektedir (3). KM, akustik uyaranın polaritesini ve şeklini taklit eder; diğer bir söyleyişle uyaranın polaritesi ters Şekil 1 • Bir hastada ECochG’den elde edilen AP, SP ve KM dalgaları 135 13 İşitsel Uyarılmış Beyin Sapı Cevapları (ABR) Klinik Kullanım Doç. Dr. Seyra Erbek İŞİTME FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ, EŞİK TAYİNİ Klinikte en sık kullanılan eşik tayin yöntemi geleneksel tonal odyogramdır. Ancak yenidoğanlar, infantlar ve süt çocukları, bilinç ve motor problemi olan kişilerde standart odyolojik testleri gerçekleştirmek mümkün olmamaktadır (1,2). Yine simülasyon yapan hastalar da teste istemli olarak uyum göstermemektedir. Tarihsel olarak bakıldığında kalp atım oranı, galvanik cilt rezistansı, bebeğin emme davranışında hızlanma, vücut hareketleri işitme eşiklerinin değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Bugün bu amaçla en yaygın kullanılan yöntem klinik ve otomatik ABR, kortikal cevap N1, ASSR diyebiliriz. Günümüzde yenidoğan tarama programlarının yaygınlaşması hem otoakustik emisyon hem de ABR’nin kullanımını gerektirmektedir (3). “American Academy of Pediatrics Joint Committe on İnfant Hearing”in 2007 yılında aldığı kararda 6 aydan küçük çocuklarda hem kemik yolu hem hava yolu ile frekansa spesifik ABR yapılmasını istemektedir (3). Ayrıca, ABR sırasında sadece klik uyaran değil tonal uyaranın da kullanılması kararı alınmıştır. Otomatik eşik tarama testi isminden de anlaşıldığı gibi kısa sürede ve düşük maliyette işitme eşiğinin bulunması amaçlar. Amaç işitsel cevabı teyit etmektir. Cevap içindeki gürültünün kantitatif ölçülmesine dayanır. Amplitüd bakımından en kolay ulaşılabilen V.dalga hedeflenmiştir. Kabul edilen eşik genellikle davranış eşiğinin 5-10 dB üzerindedir (4). ABR de 1.dalganın davranış eşiğinin yaklaşık olarak 40-50 dB, III. dalganın 20-30 dB üzerinde üzerinde izlenebilir olduğu kabul edilmektedir. Uyarı şiddeti azaldıkça amplitüd azalırken latansların da arttığı görülmektedir (Şekil 1). Porto ve ark.nın (5) klik uyaran ile yaptıkları çalışmada, % 65.9 çocukta ABR ile işitme kaybı sonucu çıkarken bunlara yapılan odyolojik incelemede % 34.5 “sloping” tarz işitme kaybı bulunmuştur. Saf ses ortalaması değerleri 65-120 dB arasında değişmektedir. Diğer bir deyişle ABR ile yanlış pozitif bir tanı söz konusudur (6). İşitme sisteminin matürasyonuna bakıldığında postnatal dönemde miyelinizasyonun devam Şekil 1 • Normal ABR kaydı. Şiddet, latans, amplitüd ilişkisi 145 14 Orta ve Geç Latanslar Doç. Dr. A. Sanem Şahlı, Prof. Dr. Erol Belgin GİRİŞ Farklı odyolojik problemlerin tanılanmasında, Santral İşitsel Sinir Sistemi’nin değerlendirilmesine olanak tanıyan İşitsel Uyarılmış Potansiyeller’in (Auditory Evoked Potentials-AEP) kullanımı her geçen gün giderek artmakta ve yaygınlaşmaktadır. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller (İUP), doğru ve objektif bir test ölçümü olmalarının yanında, hastanın subjektif cevaplarından bağımsız olmaları ve sinir sisteminin hızlı plastisitesi nedeniyle, dil bozukluğu olan çocukların değerlendirilmesinde ve terapötik süreçlerinin izlenmesinde oldukça faydalı olabilmektedir. İşitsel uyarılmış potansiyeller, işitsel yollardaki fizyolojik değişikliklerle yüksek korelasyon gösterirler ve Santral Sinir Sistemi’nde fonksiyon değişikliklere neden olan lezyonların ayırt edilmesinde oldukça etkilidirler (Musiek&Berger, 1998; Neves et al,2007). İşitsel uyarılmış potansiyellerin özellikleri ve çocuklarda klinik uygulamaları Tablo 1’de gösterilmiştir. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller’in sınıflandırılmasında en sık kullanılan yöntemlerden biri, ortaya çıktığı latans periodu ile ilgilidir. İUP’ler bu şekli ile 3 bölümde incelenir. Bunlar; erken, orta ve geç latanslardır (Musiek&Baran,1987) (Şekil 1). Erken latanslar, işitme siniri ve beyin sapındaki anatomik bölgeler, orta latans cevapları talamakortikal yollar, geç latans cevapları ise, işitsel korteks fonkiyonları hakkında bilgi verir (Kurtzberg et al, 1998). İşitsel uyarılmış potansiyellerde (ABR, MLR, LLR) dalga latans ve amplitüdleri, dalga morfolojileri ve dalgalararası latanslar klinik tanıda büyük önem taşır. Şekil 2’de, erken,orta ve geç potansiyellerin bu özellikleri gösterilmiştir (Picton et al, 1984). Erken latanslar, Elektrokokleografi (Electrocochleogram-EcochG/ECoG) ve İşitsel Beyinsapı Cevabı (Auditory Brainstem Response-ABR) yoluyla elde edilir. Elektrokokleografi, promontoryuma transtimpanik yolla yerleştirilen iğne elektrotlar aracılığıyla, koklear mikrofonikler, sumasyon potansiyelleri ve 8. sinir kaynaklı bileşik aksiyon potansiyellerinin ölçüldüğü bir yöntemdir. Klinik uygulamada çok sık kullanılmamakla birlikte, işitme eşiklerinin tespitinde, Méeniére Hastalığı ve Akustik Nörinom’un ayırıcı tanısında bilgi vericidir (Belgin, 2014). İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Cevapları (Auditory Evoked Brainstem Response-AEBR), bir erken latans cevabı olup, işitsel uyaranın verilmesinden sonraki ilk 10-15 msn içinde ortaya çıkan Şekil 1 • İşitsel Uyarılmış Potansiyeller (erken,orta ve geç latanslar) Kaynak: Bilimsel içerik :Jérôme Ruel, Jean-Luc Puel, Nuno Trigueiros Cunha, Çizim: P. Minary, S. Blatri, (http://www.neuroreille.com/promenade/english/audiometry/ex_ptw/explo_ptw.htm’den alınmıştır. 153 15 ASSR (Auditory Steady-State Response) Yrd. Doç. Dr. Burak Öztürk ASSR’NİN KISA TARİHÇESİ Davranışsal cevapları herhangi bir nedenle belirlenemeyen hastalarda, işitme eşik tahmini yapılırken yıllardır kullanılan tek yöntem ABR idi. Yakın zamanda aynı klinik amaçlarla kullanılabilen ve ‘auditory steady-state response (ASSR)’olarak isimlendirilen bir başka işitsel uyarılmış potansiyel klinik kullanıma girdi. İlk ASSR sistemi 2001 yılında klinik ortamda kullanılmaya başlandı. Klinik test bataryası içerisinde ki yerini yakın dönemde almış olmakla birlikte ASSR ile ilgili çalışmaların geçmişi 1970’lerin sonlarına 1980’lerin başlarına kadar uzanmaktadır. Tablo 1’de literatürde bu cevabı tanımlamak amacıyla eş anlamlı olarak kullanılan terimler listelenmiştir. İlk başlarda hem uyuyan hem de uyanık yetişkinlerde, uyaranda çeşitli değişiklikler yapılarak oluşturulan ASSR cevapları ile ilgili çalışmalar yapılarak, yayımlanmıştır. Bu çalışmalarda işitme eşik tahmini yapılırken genellikle düşük modülasyon frekansları (35 ile 55 Hz) kullanılmıştır. Konuya olan ilgi, özellikle 40 Hz gibi belirli modülasyon frekanslarında elde edilen cevapların daha büyük ve tutarlı olduğunun keşfedilmesiyle daha da artmıştır (Galambos, Makeig & Talmachoff, 1981). 40 Hz cevabı, normal işitmeye sahip veya işitme kayıplı yetişkinlerde özellikle alçak ve orta frekanslarda davranışsal eşiklerin tahmin edilmesinde iyi sonuçlar vermiş TABLO 1 ASSR ile eş anlamlı olarak kullanılan terminoloji SSEP Steady-state evoked potential SSER Steady-state evoked response ASSEP Auditory steady-state evoked potential AMFR Amplitüde modulation following response FFR Frequency following response olsa da bu cevapların uyku ve sedasyondan etkilenmeleri ayrıca infant ve küçük çocuklarda tutarlı olmamaları, bu cevapların sorgulanmasına neden olmuştur. 1990’ların başlarında alternatif modülasyon frekansları üzerinde araştırmalar yapılmış ve en uygun modülasyon frekanslarının bulunmasına çalışılmıştır. Çalışmalar, bilinç durumu ve maturasyondan etkilenmeyen ayrıca yeni doğan dönemi de dâhil olmak üzere infant ve çocuklarda güvenilir cevapların ortaya çıkmasını sağlayacak modülasyon frekanslarının belirlenebilmesini amaçlamaktaydılar. Yapılan çalışmalar ve araştırmalar neticesinde yüksek modülasyon frekanslarının (70-110 Hz) bu türden cevapları oluşturduğu bulunmuştur. 1990’ların ortalarında ve sonlarında yapılan çeşitli çalışmalar, yüksek modülasyon frekanslarının uygulanabilirliğini destekleyen bulgular ortaya koymuştur. Teknik, 2001 yılında klinik kullanıma girmiştir (Cohen, Rickards & Clark, 1991; Rance, Rickards, Cohen, De Vidi & Clark, 1995; Rickards ve ark., 1994). 2001 yılından beri yüksek modülasyon frekanslarının çeşitli alanlarda ki klinik kullanımı özellikle de ASSR ile frekansa özgü eşik tahmini yapılması konusu ile ilgili araştırmalar sürdürülmektedir. ASSR kaydında kullanılan uyaran paradigmalarının kendine has tabiatı ve cevap tespitinde kullanılan benzersiz yöntemler, davranışsal yöntemlerle test edilmesi zor popülasyonlarda işitme hassasiyetinin objektif bir şekilde değerlendirilebilmesi için kullanılabilen eşsiz bir ölçüm yönteminin, Odyolog’ların kullanımı için odyolojik test bataryasına dâhil olmasını sağlamıştır. ASSR HAKKINDA GENEL BİLGİ ASSR’nin Tanımı ASSR, periodik olarak sürekli değiştirilen kesintisiz akustik uyaranın uyarması neticesinde beyinde meydana gelen periodik elektriksel cevaplardır. 165 16 Yenidoğan İşitme Taramaları Prof. Dr. Yusuf K. Kemaloğlu GİRİŞ Yenidoğan İşitme Taramaları (YİT) Türkiye Cumhuriyeti Hükümetleri’nin son yıllardaki sağlıkla ilgili program ve hizmetler arasında en önemlilerinden birisidir. Günümüzde sağlığı korumak üzere hastalıkları ve/veya organ ya da işlev yetersizliklerini en erken sürede saptayarak önlenmesini, tedavisini ve/veya (re)habilitasyonunu hedefleyen “sağlık taraması” kavramı, ülkemizde sunulan sağlık hizmetleri arasına Cumhuriyetin ilk yıllarından itibaren girmiştiri. (Osmanlı Devleti’nde de 19. Yüzyıldan itibaren sağlık taraması çabaları görülmektedirii.) Ancak; 2003’de “Ulusal YİT Programı (UYİTP)” olarak adlandırdığımız program ortaya çıkana kadar, kamu kuruluşları tarafından uygulanan ve işitme işlevinin yetersizliğini hedef alan (bazı kurumlarda yapılan okul öncesi işitme tarama programları hariç (3))iii bir tarama programının olmadığına dikkati çekmek gerekir (4-7). Bu durum ülkemizde kurulan UYİTP’nın gelişmiş ülkelerdeki benzer programlardan en önemli farkıdır (8,9). UYİTP öncesinde Türkiye’de işitme kaybının erken saptanmasını amaçlayan herhangi bir sağlık tarama programı mevcut olmadığı gibi, sağlık hizmeti sunan kurumların pek çoğunda bebeklere (ve hatta çocuklara) işitme kaybı tanısı koyacak uzman ve teknik alt yapı kurulmamıştı (4-7). Bu nedenle ülkemizde UYİTP’yi, sadece işitme kaybının yenidoğan döneminden itibaren saptanmasına olanak veren modern teknolojiye i ii iii Trahom Mücadele Teşkilatı, 1925 (1). Veremle Mücadele Osmanlı Cemiyeti,1918 (2). Ancak; özellikle bazı üniversite hastanelerinde sosyal pediatri, sağlam çocuk, çocuk gelişim vb bilim alanlarının çabalarıyla, hastanelerin odyoloji birimleriyle yürütülen okul öncesi işitme taramaları programları mevcuttur. Benzer bir program Gazi Üniversitesi (GÜ) Tıp Fakültesi Hastanesi’nde Sosyal Pediatri bilim dalının yönlendirmesiyle 20 yıldır devam etmektedir; bu program kapsamında 2002-7 yılları arasında GÜ Prof.Dr. Necmettin AKYILDIZ İşitme, Konuşma, Ses ve Denge Bozuklukları Merkezi’nde saf ses odyogram yapılmış olan 5 yaş grubu 293 çocuğun % 8’inde işitme kaybı bulunmuştur (3). dayalı bir tarama programı olarak görmemek gerekir. UYİTP, ülkemizde odyoloji alanında büyük bir sıçramaya vesile olmuştur. Tarama programının kurulması sırasında sağlık, sosyal yardım ve eğitim sistemlerimizin işitme kaybının tanı, (re) habilitasyon, özel eğitim ve takip konularındaki eksikleri birer birer ortaya çıkmış ve hala daha da çıkmaktadır (4): Öncelikle ülkemizdeki odyolog ve odyoloji uzmanı gereksinimi görünür hale gelmiş, bu sayede o zamana kadar bir türlü kurulamayan odyoloji lisans programları kurulmuş ve odyoloji yüksek lisans programlarının sayısı ve kapasitesi artmıştır. Odyoloji bir uzmanlık alanı ve odyolog ve uzman odyolog da bir meslek olarak tanımlanmıştır. Sağlık Bakanlığı (SB)’nın UYİTP’de saptanan çocukların ileri tanısını, cihazlama ve işitsel (re)habilitasyonunu sağlayacak merkezlere gereksinim duyması ile bu alanda yapılan protokoller ve çalışmalarla pek çok ilde, başta üniversite hastaneleri olmak üzere pediatrik odyolojik tanı olanaklarına kavuşulmuştur. Bu konuda çalışmalar devam etmekte ve bu hizmetin yaygınlaşmasının ve etkinleşmesinin önündeki en büyük engel olan uzman açığının kapatılmasını (özellikle lisans bölümlerinden mezun olacak odyologların göreve başlamasını) beklemektedir. Bu kitabın bu bölümünde, daha çok tarama ve işitme taraması kavramı, tarama programlarının gerekliliği, esasları ve uygulama şekilleri üzerinde durulmuş ve ayrıca programın uygulanması ve özellikle de yaygınlaşması sırasında ortaya çıkabilecek sorunlara çözüm arayışında dikkat edilmesi gereken hususlar detaylı olarak ele alınmıştır. Taramada kullanılan objektif tanı cihazlarından ve işitme taramasının sonuçlarından, kısaca, tarama süreci ve kavramına özel başlıklarla bahsedilmiştir.iv iv Bu cihazlarda kullanılan test yöntemleri hakkında detaylı bilgi için, bu kitabın ilgili bölümlerinin okunması önerilir. “Bebek ve Çocuklarda İşitmenin Subjektif ve Objektif Değerlendirmesi” bölümleri, bu bölümü tamamlayıcı niteliktedir. Ayrıca “Erken Tanı ve Erken Müdahale” başlıklı bölüm, YİT programlarının hem gerekçesi hem de amaç ve hedeflerini ele almaktadır. 191 17 Erken Tanı ve Erken Müdahale Doç. Dr. A. Sanem Şahlı İşitme kaybı, akustik sinyalin dış kulaktan başlayıp, beyindeki primer işitme merkezine kadar olan yol boyunca ilerlemesine engel olan önemli bir problemdir. Konjenital işitme kayıpları, yaşamın ilk birkaç ayı içerisinde tanılanıp tedavi edilmediğinde birbirini izleyen birçok olumsuz duruma neden olabilen önemli ve yaygın görülen bir bozukluktur. Son yıllarda giderek yaygınlaşan Erken İşitme Tanı ve Müdahale programları ile işitme kaybının olumsuz etkilerinin önüne geçilmesi amaçlanmaktadır. Bu programların temel amacı, işitme kayıplı çocukların linguistik yeterliliklerini ve okumayazma gelişimlerini en üst düzeye çıkarmaktır. Dili öğrenmek için uygun fırsatlar verilmeyen çocuklar, iletişim, okuma, bilişsel ve sosyoemosyonel gelişimde işiten yaşıtlarının gerisinde kalmaktadır. Bu alanlarda meydana gelen gecikmeler, yetişkinlikte karşımıza daha düşük bir eğitim düzeyi ve mesleki istihdam problemi olarak çıkmaktadır (Holden-Pitt &Diaz,1998; Madell & Flexer, 2014). National Institute on Deafness and Other Communication Disorders’a göre Dünya’da her yıl yaklaşık olarak 12.000 yeni işitme kayıplı bebek tanılanmaktadır. Ayrıca, yenidoğan işitme tarama testlerinden geçen ve geç başlangıçlı işitme kaybı olan 0-3 yaş arasındaki bebek ve çocukların sayısı yaklaşık 4.000-6.000 arasındadır. Her yıl yaklaşık olarak 16.000-18.000 yeni bebek ve küçük çocuk işitme kaybı ile tanılanmaktadır (Madell & Flexer, 2014). Yapılan çalışmalarda, herhangi bir derecedeki işitme kaybı, yeterli ve uygun şekilde tanılanmadığı ve tedavi edilmediği zaman, çocukların konuşma, dil, akademik, emosyonel ve psikososyal gelişimlerinde olumsuz etkilere neden olduğu gösterilmektedir (Tomblin,2005; Belgin ve ark, 2013). İşitme kaybının kendisinden çok sekonder etkileri çocuğun gelişimini olumsuz yönde etkilemektedir. İşitme kaybı ile doğup erken dönemde tanılanarak, uygun ve doğru şekilde müdahale edilen bebekler daha iyi dil, konuşma, kognitif (bilişsel) ve sosyal becerilere sahip olmaktadır (Calderon& Naidu,2000; Nittrouer& Burton,2001; Şahlı, 2014). Yenidoğan İşitme Taraması Programları erken tanı ve tedavi hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır. Tablo 1’de, Yenidoğan İşitme Taramalarının uluslar arası düzeyde tarihçesi gösterilmiştir (Johnson, 2012). Erken Tanı ve Müdahale Programlarında; tüm yenidoğan bebeklerin işitmesinin 1. ayını doldurmadan taranması, işitme taramasından geçmeyen bebeklerin 3. ayını doldurmadan kapsamlı bir odyolojik değerlendirmeye alınması, işitme kaybı kesinleşen bebeklerin ise 6.ayını geçmeden, bebek ve çocuklarda işitme kaybı konusunda uzman sağlık kurumları ve eğitimciler tarafından verilecek uygun müdahale hizmetlerinden yararlanması gerektiği vurgulanmaktadır. İşitme taraması sonuçları ne olursa olsun, risk faktörü olan veya olmayan tüm bebeklerin 2. ayda başlayan iletişimsel gelişimlerinin gözlem altında tutulması da oldukça önemlidir (American Academy of Pediatrics,2002; Joint Committee on Infant Hearing, 2007; Joint Committee on Infant Hearing Supplement, 2007). Başarılı bir erken tanı ve müdahale programının aşağıdaki özellikleri içermesi gerekmektedir; • • • • • 1 aydan önce işitme taraması (hearing screening) 3 aydan önce işitme kaybı tanısı (diagnosis of hearing loss) 6 aydan önce işitme kayıplı bebek için uygun müdahale hizmetlerinin (amplifikasyon-işitsel habilitasyon) başlaması (appropriate intervention services) Çocuğa sağlanan hizmetlerin koordinasyonu (Coordination of services) Kültürel açıdan yetkin bir aile desteğinin sağlanması (family support) (Joint Committee on Infant Hearing, 2007). (Şekil 1) Yenidoğanların erken dönemde işitme kaybı yönünden tanılanması ve tedavilerine başlanması ile hem işitme kaybının hem de gelişimsel ve ileti- 219 18 Bebek ve Çocuklarda İşitmenin Davranım Testleri İle Değerlendirilmesi Prof. Dr. Ayşe Gül Güven İşitmenin dil edinim, konuşma, zihinsel, bilişsel, sosyal ve akademik gelişim üzerindeki rolü nedeniyle zamanında ve doğru tanılanamayan işitme kayıpları bu süreçlerin aksamasına ve gelişimlerinde gecikmelere yol açar. Pediatrik grupta odyolojik incelemenin amacı işitme duyarlılığını belirlemek, işitme sistemini bir bütün olarak değerlendirmek ve işitme kaybı belirlendiğinde amplifikasyon ve rehabilitasyon için gerekli girişimleri başlatmaktır (Johnson, 2002). Bebek ve çocuklarda işitmenin tek bir test yöntemi ile değerlendirilmesinin sakıncaları alan yazında belirtilmekte ve ayrıntılı pediatrik değerlendirmenin davranım, fizyolojik ve gelişimsel ölçümleri içermesi gerektiği vurgulanmaktadır (Başar, 2013; Gelfand, 2009). Klinik pratikte çoklu ya da batarya test yöntemlerinin kullanılması gereği, işitme sisteminin karmaşık yapısından ve işitme ile ilgili problemlerin bu sistemin bir ya da birkaç yerindeki patolojilerden kaynaklanabileceği gerçeğinden ortaya çıkmaktadır. Ayrıca odyolojik değerlendirmenin batarya test yaklaşımı ile yapılması tek bir test kullanımı ile gözden kaçabilecek (işitsel nöropati gbi) durumları da engelleyecektir. Klinisyen kullanacağı tanı testlerini, ayrıntılı öykü, gözlem ve fiziksel bakı ile de mutlaka tamamlamalıdır (AAA, 2012; ASHA, 2004; BSA, 2008). Bu bölümde; bebek ve çocuklarda işitmenin değerlendirilmesinde kullanılan davranım testleri, ayrıntılı öykü alma, gözlem ve fiziksel bakı ile test sonuçlarının yorumlanıp raporlanması ve aileye bilgi verilmesi süreçleri ele alınacaktır. GÖRÜŞME VE ÖN DEĞERLENDİRME Bebek ve çocuklarda işitmenin tanısal değerlendirme süreci, ailenin kaygılarını azaltacak onları rahatlatacak ve güven içinde hissetmelerini sağlayacak yarı yapılandırılmış bir görüşme ortamı ile başlamalıdır. Aile ile görüşme sırasında önyargılardan arınmış, esnek ama kararlı, etkin ve yaratıcı bir tutum sergilemeli, karşılıklı güven ilişkisini oluşturmaya özen gösterilmelidir. Görüşme süresince anlaşılır sorular sormak, soru sorarken göz teması kurmak, iyi bir dinleyici olmak ve ailenin sorularını yanıtsız bırakmamak önemlidir. Ayrıca suçlayıcı ifadeler kullanmamak (anne babanın teyze çocukları olduğu öğrenildiğinde “zaten akrabaymışsınız ne diye karı koca oldunuz?” gibi), sorularla, jest ve mimiklerle zaten var olan suçluluk duygularını körüklememek başarılı bir görüşmenin koşullarıdır. Görüşme öncesi çocuğun dosyası ya da bilgisayar kayıtları dikkatle incelenmeli, özellikle işitme kaybı ile ilişkili olabilecek diğer sağlık problemleri not edilmelidir. Görüşme görüntü ya da ses kayıt cihazları ile kaydedilebilir ancak kliniklerin yoğun temposunda bu kayıtların incelenip yazıya aktarılması fazladan bir iş yükü getireceğinden kayıtlar not tutma, sorgulama formunu doldurma ya da ailenin önceden doldurduğu sorgulama formunun üzerinden gitme şeklinde olabilir. Ayrıca bu görüşme ortamı çocuğun davranışlarının ve aile-çocuk ilişkisinin izlenmesi için iyi bir fırsattır ve aynı zamanda aileyi de aktif olarak değerlendirme sürecinin içine dahil eder. Böylece aile kendini bu değerlendirme ekibinin bir parçası olarak görür, önemsendiğini ve dinlenildiğini hisseder. Gözlem ve Öykü Alma Rosenberg (1972) öykü almayı “ilk test” olarak tanımlar. Gerçekten aileden ya da çocuğun bakımı ile ilgili kişiden çoğun problemi ile ilgili öykü alımı, çocuğu yormadan, ürkütmeden, enerjisini tüketmeden hakkında bilgi sahibi olabileceğimiz bir süreçtir. Doğru tanıya, uygulanan test bataryası sonuçlarının aileden alınan tıbbi ve gelişimsel öykü ile harmanlanması ile ulaşılır. Aileden alınan öykü, odyolojik inceleme için izlenecek stratejinin de belirlenmesini sağlar. Örneğin ototoksik ilaç kullanımı ya da gürültüye maruziyet durumlarında rutinde test edilmeyen yüksek frekansların da değerlendirilmeye dahil edilmesi ya da çoklu engel durumunda rutin uygulamalarda değişiklik yapılması gerekebilir (ASHA, 2004). 231 19 Bebek ve Çocuklarda Objektif Ölçüm Prensipleri ve Ayırıcı Tanı Doç. Dr. Sezer Külekçi İŞİTME KAYBININ OBJEKTİF ÖLÇÜMÜ NEDİR? Test edilenin teste aktif katılımının gerekmediği, uyku esnasında veya uyanıkken, ancak herhangi katılımı olmadan işitmesinin veya işitme organının bir bölümünün ölçülmesi işlemidir. Bütün objektif metotlar sayısal olarak değerlendirilir. Ancak morfolojik değerlendirmede test eden kişinin subjektivitesi de değerlendirmeye girer. Bebekler, küçük çocuklar ve otizm, zeka geriliği, öğrenme bozukluğu gibi işitme bozukluğu dışında ek problemi olanlarda, motor ve bilişsel gelişimleri açısından davranım yöntemlerine koopere olamayanlarda işitmeleri hakkında bilgi elde etmek için objektif ölçüm metotlarına başvurulur.(1) İşitme kaybının erken tanısı için yani altı aydan daha küçük bebeklerde davranım yöntemlerini uygulamak mümkün değildir. Çünkü davranım yöntemlerinin uygulanması bebeğin motor, mental, fizyolojik matürasyonu ile ilgilidir. Bu olgunluk düzeyi de ortalama 6 aydır. Zaten işitme kaybı için erken tanı yaşı da 6 ayın altındaki yaş grubu olarak kabul edilir. (2) Davranımsal yöntemlere koopere olamayacak kadar küçük bebek ve çocuklarda, işitme kaybı şüphesine ek olarak ikincil problemi olan pediatrik grup için çoğu zaman birden fazla objektif odyolojik test metodu kullanılır. Bebek veya çocuğun yaşı ve gelişimi izin verdiği zaman objektif ölçüm metotlarıyla elde edilen bulgular subjektif metotlarla desteklenir. Günümüzde, ülkemizde ve dünyada yaygın olarak kullanılan objektif işitme tarama yöntemleriyle, yenidoğan döneminde işitme kaybı şüphesi olan bebeklerin diğerlerinden ayrılması mümkündür. Bebeklerde işitmeyi tarama için geliştirilmiş tarama otoakustik emisyon cihazı ve tarama işitsel beyinsapı davranımı cihazları kullanılır. Bunlar taşınabilir cihazlardır. Tarama için kullanılan cihazlarla işitme kaybı tanısı konmaz. Yalnızca şüpheliler ayrılır. Tarama testlerini geçemeyen bebeklere yüksek frekans prob ton içeren timpanometrik incele- me yapmak gerekir. Zira yenidoğanda orta kulak problemi yaygındır. Orta kulak problemi varsa -ki bu durum timpanometri ile ortaya çıkar- ve tarama testlerini geçememişse bebek ilk üç ay için timpanometri ile ardından odyoloji uzmanının tayin edeceği zamanda diğer tanısal test yöntemleriyle izlemeye alınır. Diğer tanısal test yöntemleri, ABR (İşitsel beyinsapı davranım odyometrisi), TEOAE (Geçici uyarılmış otoakustik emisyon testi) veya DPOAE (Distorsiyon ürünü otoakustik emisyon testi), akustik immitansmetri, ASSR (İşitsel kararlı davranımlar) ve İUKP (İşitsel uyarılmış kortikal potansiyeller)dir. Hangi testi ve hangi sırayla kullanacağını odyoloji uzmanı kararlaştırır. Çünkü genellikle bir diğer teste geçmeyi bir önce yapılan test sonucu belirler. Tanıya gitme ancak bir test bataryasıyla mümkün olur. Tek bir testle, hatalı tanıya gitme olasılığı yüksektir. Her bir objektif değerlendirmeden edinilen bilgiler toplanarak yapılan değerlendirme doğru sonuca gitmeyi sağlar. Objektif ölçüm yöntemleri ile işitme hakkında yordama yapabiliriz. Bebek veya çocuğun yaşı ve gelişimi izin verdiği zaman objektif ölçüm metotlarıyla elde edilen bulgular subjektif (davranım odyometrisi) metotlarla desteklenir. Davranım odyometrisi halen işitme derecesi, tipi ve işitme kaybının odyometrik şekliyle ilgili bize en net bilgi veren yöntemdir. Bu bölümde öncelikle tanı için kullandığımız objektif ölçüm metotları anlatılacak ve her bir metodun hangi bölgeye ilişkin bilgi verdiği ile ilgili incelenecektir. İŞİTME KAYBININ TANISINDA KULLANILAN OBJEKTİF ÖLÇÜM METOTLARI • • • Elektroakustik İmmitansmetri Oto akustik Emisyon testi İşitsel Uyarılmış Potansiyeller: – İşitsel Uyarılmış Erken Potansiyeller (İşitsel Beyin sapı davranımı - ABR) 245 20 İşitme Kayıplarının Etiyolojisi Doç. Dr. Bahar Çolpan İşitme insanoğlunun çevresiyle iletişim kurmasını sağlayan en önemli duyularından biridir. İşitme duyusu sayesinde insanlar ana dilini ve konuşmayı öğrenebilmekte ve böylece etrafıyla iletişim kurabilmektedir. Nasıl Duyuyoruz? Çevremizdeki ses dalgaları aurikula tarafından toplandıktan sona, dış kulak yolu ve orta kulak aracılığıyla kokleaya iletilir. Kokleada mekanik olan ses enerjisinin elektrik enerjisine dönüştürülerek koklear sinire, beyin sapındaki koklear nükleuslara ve subkortikal yollarla serebral kortekse ulaşması, burada sentez ve yorumlanması ile işitme gerçekleşmektedir. İşitme kaybı ise işitme yollarının herhangi bir basamağında meydana gelen patolojiler nedeniyle çevredeki seslerin algılanmamasına denir. İşitme kaybı bireylerin konuşma ve anlama becerilerini bozmakla beraber etrafıyla iletişim kurmasına engel olur. Ayrıca, eğitim ve öğretim hayatını olumsuz etkileyerek iş, edinmelerini engelleyici önemli sosyal problemler yol açacaktır. İŞİTME KAYBI TİPLERİ VE NEDENLERİ İşitme kaybının pek çok sebebi bulunmaktadır. İşitme kaybı, geliştiği yaşa göre konjenital ve akkiz olarak sınıflandırılabileceği gibi, işitme yollarında patolojinin lokalizasyonuna göre de sınıflandırılabilir. Patolojinin lokalizasyonlarına göre işitme kayıpları tipleri 5’e ayrılmaktadır. 1. İletim tipi işitme kaybı 2. Sensörinöral işitme kaybı 3. Mikst Tip işitme kaybı 4. Santral tip işitme kaybı 5. Fonksiyonel (organik olmayan, psikojenik) tip işitme kaybı İLETİM TİPİ İŞİTME KAYBININ NEDENLERİ Dış ve orta kulak patolojileri nedeniyle sesin iç kulağa iletimindeki azalma klinikte iletim tipi işitme kaybı ile kendisini göstermektedir. Bu, okul öncesi işitme kayıplarının en sık sebebidir. İletim tipi işitme kayıplarında saf ses ortalaması sıklıkla 60 dB aşmamaktadır. DIŞ KULAK PATOLOJİLERİ Dış kulak, aurikula, dış kulak yolu (DKY) ve timpanik membranın (TM) dış yüzünden oluşur. DKY ise, kartilaj ve kemik kısım olarak iki bölümden oluşur. Kartilaj kısımdaki cilt kalındır ve kıl follikülleri, ekzokrin ve endokrin glandları içerir. Kemik kısımda glandlar yoktur ve cilt incedir. N. Aurikülaris magnus, N. Trigeminus, N. Fasialis, N. Vagus sinirlerince innerve olur. Sinir innervasyonunun zenginliğinden dolayı enfeksiyonlarında ciddi ağrı olabilir. DKY süperfisial temporal, postaurikuler ve aurikuler arterlerin dalları ile kanlanır. Dış, orta ve iç kulağın gelişimi tamamen birbirinden ayrıdır. Aurikula 1.brankiyal yarıktan, malleus ve inkusun baş ve boyun kısmı 1.brankiyal arktan, malleus ve incusun geri kalan bölümleri ve stapesin üst yapısı 2. brankiyal arktan gelişir. Konjenital Anomaliler Aurikula Atrezileri Her 6000 doğumda bir aurikula deformitesi görüldüğü bildirilmiştir. Kalıtımsal nedenlere, intrauterin enfeksiyonlar (rubella, sfiliz), iskemik hasarlar, ototoksik (thalidomid, isotretionin) ve çevresel faktörler kulak deformitelerine neden olabilmektedir. Aural atrezi 20000 canlı doğumda 1 olarak ortaya çıkmaktadır. Olguların yaklaşık %10-15’inde iç kulak anomalileri eşlik etmektedir. Erkeklerde ve sağ kulakta daha sık görülmekle birlikte %30 olguda bilateral görülmektedir. Konjenital anomalilerin değişik sınıflandırmaları mevcuttur. Weerda’nın sınıflamasına göre konjenital anomalileri şu şekilde gruplandırabiliriz; Evre I malformasyonlarda aurikulanın tüm yapıları var olduğundan oldukça dismorfik görülen 257 21 Genetik İşitme Kayıpları Prof. Dr. Mehmet Gündüz, Dr. Eyyüp Üçtepe, Doç. Dr. Esra Gündüz GİRİŞ İşitme kayıpları insanın yaşam kalitesini ciddi şekilde bozan, dünya çapında yaygın bir hastalıktır ve insanlarda en sık görülen duyu kusuru olma özelliğini taşımaktadır. Her 500 yenidoğanın birinde bilateral kalıcı işitme kaybı (≥40 dB) vardır; ergenlik dönemine kadar, prevalans 1000’de 3,5 olur. Epidemiyolojik çalışmalara çocukluk çağında işitme kaybı vakalarının en az yarısının genetik faktörlerle ilişkili olduğunu göstermektedir (1,2). Bu veriler ışığında, Türkiye’deki yaklaşık 180 000 hastanın ve bunların aile fertlerinin bu hastalıktan etkilendiği tahmin edilmektedir. Yenidoğan döneminde bebeğin işitme duyusunun normal olması, konuşma ve lisan öğreniminin yanı sıra sosyal, duygusal ve zihinsel gelişim açısından da kritik öneme sahiptir. Bu nedenle çocukluk döneminde sık görülen işitme kaybının erken tanısının yapılamaması, işitme engelli çocuğun konuşma ve lisan becerisinde gerilik, kişisel ve sosyal uyumsuzluk, duygusal sıkıntılar gibi birçok problemle yaşam boyu mücadele etmek zorunda kalmasına yol açar. Bu çocuklarda tedavi yaklaşımlarına bir an önce başlanabilmesi ancak işitme kay- TABLO 1 bının erken tanısı ve tedavisi ile mümkün olabilmektedir. Değişik tarama ve tetkik yöntemleriyle işitme kaybını saptamak, tedaviyi en etkin şekilde yönlendirmeyi de sağlamaktadır. İşitme kaybını çeşitli şekillerde sınıflamak mümkündür. İşitme kayıpları şiddetine göre (hafif, orta, orta ileri ve çok ileri), ortaya çıkış zamanına göre (prenatal, perinatal, postnatal), konuşmanın edinilmesi ile ilişkisine göre (prelingual, perilingual ve postlingual) ve patolojinin yerleştiği bölgeye göre (iletim tipi işitme kaybı, sensörinöral işitme kaybı, mikst tip işitme kaybı, santral tip işitme kaybı, fonksiyonel tip işitme kaybı) sınıflandırılabilir (Tablo 1). Prelingual işitme kaybı: Çocuğun konuşma fonksiyonu gelişmeden önce işitme kaybının gelişmesidir. Tüm konjenital (doğumda mevcut) işitme kayıpları prelingualdir, ancak tüm prelingual işitme kayıpları konjenital değildir. Postlingual işitme kaybı, normal konuşma gelişiminden sonra işitme kaybının ortaya çıkmasıdır. Doğuştan işitme kayıplarının en az yarısının genetik kökenli olduğu bilinmektedir. Genetik kökenli konjenital işitme kayıpları sendromik ve İşitme kaybının sınıflandırması 1. Etiyoloji • Genetik • Çevresel • Genetik ve çevresel 2. Ortaya Çıkış Zamanı • Prenatal • Perinatal • Postnatal 3. Frekans • Alçak (<500 Hz) • Orta (501-4000 Hz) • Yüksek (>4000 Hz) 4. Şiddet • Normal (<15 dB) • Çok Hafif (16-25 dB) • Hafif (26-40 dB) • Orta (41-55 dB) • Orta-İleri (56-70 dB) • İleri (71-90) • Çok ileri derece (>90 dB) 5. Konuşmanın Edinilmesi ile İlişkisi • Prelingual • Perilingual • Postlingual 6. Patolojinin Yerleştiği Bölge • İletim tipi işitme kaybı • Sensörinöral işitme kaybı • Mikst tip işitme kaybı • Santral işitme kaybı • Fonksiyonel işitme kaybı 285 22 Derecesine ve Lokalizasyonuna Göre İşitme Kayıpları Doç. Dr. Özgül Akın Şenkal DERECESİNE GÖRE İŞİTME KAYIPLARI İşitme kaybı; bireyin sahip olduğu işitme duyarlılığının onun gelişim, uyum ve özelliklede iletişim becerilerini kazanmasına engel olma durumu olarak tanımlanabilir. İşitme kaybı dış, orta, iç kulak ve işitsel yollarda meydana gelen patolojiler sonucu çevredeki seslerin algılanamamasıdır. ANSI 1978’e göre 500 Hz, 1000 Hz ve 2000 Hz frekans değerlerinde elde edilen işitme eşiklerinin aritmetik ortalamasının hesaplanmasıyla elde edilen değer saf ses ortalamasıdır (1). İşitme kaybının derecesini tanımlamada, konuşma frekanslarındaki (500 Hz, 1 ve 2 kHz) saf ve ses hava yolu işitme eşikleri ortalamasına göre Goodman tarafından geliştirilmiş olan sınıflandırma tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (Tablo 1) (2). Clark (1981), Goodman’ın sınıflandırmasındaki 25 dB’lik alt sınırın çocuklar için geçerli olamayacağını, çocuklar için normal işitme aralığının 0-15 dBHL olduğunu ve 15 dB’yi geçen her dB’nin işitme kaybı olarak kabul edilmesi gerektiğini ileri sürmektedir (3). Buna göre normal işitme ve işitme kayıpları Tablo 2’deki gibi sınıflandırılmaktadır (4). TABLO 1 İşitme kaybı seviyelerinin Goodman (1965)’a göre tanımlanması Saf Ses İşitme Kaybı Ortalaması (dB) Derecesi -10- 26 Normal işitme 27-40 Hafif derecede işitme kaybı 41-55 Orta derecede işitme kaybı 56-70 Orta ileri derecede işitme kaybı 71-90 İleri derecede işitme kaybı >91dB Çok ileri derecede işitme kaybı TABLO 2 Saf Ses ortalamasına göre işitme kaybı dereceleri Saf Ses İşitme Kaybı Ortalaması (dB) Derecesi -10-15 Normal işitme 16-25 Çok hafif derecede işitme kaybı 26-40 Hafif derecede işitme kaybı 41-55 Orta derecede işitme kaybı 56-70 Orta-İleri derecede işitme kaybı 71-90 İleri derecede işitme kaybı 91dB ve üzeri Çok ileri derecede işitme kaybı İşitme kaybının sınıflaması, farklı bilim insanlarına göre değişiklik gösterir (Tablo 3)(5). İşitme kaybının derecesi, frekanslara göre işitme şekli, kaybın sabit veya progresif olması ve başlangıç zamanı, işitme kaybı olan çocukların konuşma ve dili öğrenmelerini ve kullanmalarını etkiler. İşitme durumunun yanı sıra tanı zamanı, işitme cihazı ve işitme implantları ile verilen eğitimin şekli yoğunluğu, ailenin, özellikle annenin tutumu, çocuğun zekâsı ve duygusal durumu da konuşma ve dilin öğrenilmesinde önem taşır (Tablo 4) (6). Çok Hafif Derecede İşitme Kaybı (15–30 dB HL) 15–30 dB’lik çok hafif derecede bir işitme kaybı, iletişim ve dil öğrenme üzerinde hafif etkiye sahiptir. Ünlü sesler açık ve net duyulduğu halde ünsüz sesler duyulamayabilir. İlk yıldan sonra işitsel öğrenme bozukluğu, dikkatsizlik, hafif dil gecikmesi ve hafif konuşma bozukluğuna neden olur. Bu gruptaki çocuklar yalnız yüksek ve ünlü konuşma seslerini duyarlar. Kısa ve vurgusuz kelimeler, hafif şiddetteki konuşma sesleri (ünsüz duraklamalı sesler, örneğin /p/ ve sürtünmeli sesler /s/, /z/ gibi) duyulmaz. 301 23 Tek Taraflı İşitme Kayıpları Prof. Dr. Hüseyin Dere, Yrd. Doç. Dr. Banu Müjdeci GİRİŞ Tek taraflı işitme kaybı (TTİK), bir kulakta işitme normal seviyede olduğu halde, diğer kulakta 20 dB ve üzerinde sensörinöral işitme kaybı (SNİK) olması şeklinde tanımlanmaktadır. TTİK’ler genellikle kalıcı özellikte işitme kayıplarıdır ve gözden kaçabilmektedir. TTİK, çocuklarda konuşmayı anlamada, ses lokalizasyonunda, eğitsel performansta bozukluklara yol açmakta ve işitsel algı problemlerine neden olabilmektedir. Bu çocuklarda; stres, kendine güvende azalma ve motivasyon eksikliği gibi davranış problemleri görülebilmektedir (1,2). TTİK, çocuğun konuşma ve dil gelişimini bozarak yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. PREVELANS Konjenital TTİK prevalansı, 1000 yeni doğanda 0.3 ile 1 arasında değişmektedir (3,4). Ghogomu ve ark. (5) pediatrik tek taraflı SNİK epidemiyolojini karşılaştırmak amacıyla bebekleri, ulusal yenidoğan işitme taraması (YDİT), öncesi ve sonrasında değerlendirmişlerdir. Sonuçta, ulusal YDİT’in, tek taraflı SNİK’in tanı yaşının anlamlı şekilde küçülmesini sağladığını belirtmişlerdir. Yeni doğanların işitme durumu ile görüntüleme bulgularının birarada değerlendirilmesi sonucunda, vakaların çoğunun konjenital olduğunu belirtmişlerdir. ETİYOLOJİ TTİK; iç kulak ve internal akustik kanal malformasyonu, işitme siniri ile santral sinir sistemi lezyonlarına bağlı olarak gelişebilir. TTİK nedenleri, şu başlıklar altında toplanabilir; Konjenital Kraniofasial anomali, iç kulak ve internal akustik kanal malformasyonu, aural atrezi gibi konjenital nedenler TTİK’ye yol açabilmektedir. Altmann sınıflamasına göre üçüncü derecede; dış kulak yolu atreziktir, orta kulak ileri derecede hipoplaziktir veya yoktur, kemikçikler deformedir. Konjenital aural atrezi, canlı doğumların yaklaşık 10.000’de 1’inde görülmektedir. Atrezili vakaların %70’inde TTİK saptanmıştır. Geniş vestibüler akuaduktus sendromu, SNİK’e neden olabilen en yaygın iç kulak malformasyonudur. Pek çok vakada işitme kaybı (İK) bilateral olmakla birlikte, bazı vakalarda unilateral İK görülmüştür (6). Yapılan bir çalışmada, TTİK’li 362 hastanın, 110’unda (%30.3) bir veya birden fazla risk faktörü olduğu bulunmuştur. En sık rastlanan risk faktörünün (%43.6) kraniofasial anomali olduğu saptanmış, vakaların %18,2’sinde sendrom varlığı, %21.8’inde aile öyküsü tespit edilmiştir (7). Diğer bir çalışmada, 25 TTİK’li hastanın, işitmesi normal olan karşı kulak temporal kemikleri incelenmiştir. Koklea bazal turn lümen genişliğinde ve/veya lateral semisirküler kanal kemik adası merkezindeki parlaklıkta, normalden %5’ten fazla farklılık olduğu saptanmıştır. Bu durum, TTİK’li çocuklarda, etkilenmemiş karşı kulakta genetik geçiş riskinin olabileceğini göstermektedir. Araştırmacılar, TTİK’li hastalarda her iki kulakta anomaliye neden olabilecek daha yaygın bir hastalık durumunun söz konusu olabileceğini ifade etmişlerdir (8). TTİK’li, 0-15 yaş arası, 69 hastanın temporal kemik CT’lerinin incelendiği bir çalışmada da; çocukların %66.7’sinde iç kulak ve/veya internal akustik kanal malformasyonu bulunmuştur. Malformasyon prevalansının, 1 yaş altındaki infantlarda anlamlı ölçüde daha yüksek olduğu saptanmıştır. Malformasyon ile işitme düzeyi arasında bir ilişki kurulamamıştır. Sonuç olarak, TTİK’li çocuklarda erken dönemde temporal CT çektirilmesinin önemi vurgulanmıştır (9). Koklear sinir yokluğu, TTİK’nin en sık nedeni olarak saptanmıştır (10). Normal iç kulak yapısına sahip konjenital tek taraflı SNİK’li hastalarda koklear sinir kemik kanalının boyutlarını değerlendirmek ve koklear sinir kemik kanalı ile işitme 323 24 Non-Organik İşitme Kayıpları Prof. Dr. Erol Belgin Non-organik işitme kayıpları, bilinen herhangi bir işitsel patoloji olmamasına rağmen kişinin, maddi çıkar, dikkat çekme isteği ve özellikle çocuklarda akademik performans düşüklüğüne bağlı olarak kişisel kazanç sağlama nedeniyle işitme kaybı varmış gibi davranmasıdır (Rintelmann & Schwan, 1999, Martin, 2002). Non-organik işitme kayıplarında saf ses odyometri ve objektif test sonuçları arasında genellikle tutarsızlık vardır. Tanı, tıbbi muayenelerle organik etkenlerin sorgulanmasından sonra konulur. Genellikle ilk görüşme sırasında kendini ve işitme kaybını anlatan hastanın gayet iyi bir iletişim kurduğu gözlenirken, yapılan odyometrik değerlendirmede ileri-çok ileri derecede işitme kaybı göstermesi dikkat çekicidir. Non-organik işitme kayıpları için; • Fonksiyonel işitme kayıpları (functional hearing loss) • Pseudohypocusis/pseudohypacusis • Psikojenik işitme kayıpları (psychogenic hearing loss) ve • Konversiyon işitme kayıpları (conversion hearing loss/deafness) gibi terimler de kullanılmaktadır (Austen&Lynch,2004). Bilateral non-organik işitme kayıpları daha sık görülürken, tek taraflı kayıpların oranı tüm vakalar içinde %28 olarak belirtilmektedir (Gelfand & Silman, 1993; Radkowski et al,1998). İşitme kaybının derecesi hafiften çok ileriye kadar değişiklik gösterirken, araştırmacıların çoğu, hastaların düz (flat) sensörinöral işitme eşiği veya saucer-shaped (çanak şeklinde) odyogram gösterdiklerini bildirmektedir (Yoshida et al,1987). Buna karşın bu hastaların sabit bir odyometrik konfigürasyon göstermediklerini belirten araştırmalar da vardır (Radkowski et al,1998). Non-organik işitme kayıpları genellikle ani olarak başlar ve kısa süre içinde sonlanır. Hastaların yaklaşık %95’inde genellikle iki hafta içinde kendiliğinden iyileşme gözlenir. Fakat ilk ataktan sonra bir yıl içinde hastaların beşte dördünde tekrar edebilmektedir. Konu ile ilgili yapılan bir çalışmada, non-organik işitme kayıplı hastaların kulaklarının %26.3’ünde 1 hafta içinde, %51.3’ünde 2 hafta içinde, %73.7’sinde 4 hafta içinde, %94.7’sinde ise 8 hafta içinde kendiliğinden iyileşme görülmüştür. İki hastada iyileşme veya işitme eşiklerinde değişiklik gözlenmemiştir (Morita et al, 2010). Çocuklarda görülen non-organik işitme kayıplarının temelinde genellikle aile veya okul çevresi ile ilgi nedenlere bağlı olarak gelişen bilinç altındaki psikolojik savunma mekanizmaları yatar. Çocuğun hikayesinde sıklıkla okul ve eğitim problemleri ile aile çatışmalarına rastlanır. İhmal veya istismar gibi ileri psişik travmalar da bildirilmiştir (Riedner&Efros,1995). Bu nedenle özellikle çocuk grupta aile, odyolog ve doktor desteği son derece önemlidir. Psikiyatrik konsültasyon oldukça yararlıdır. ‘Senin işitmende bir şey yok’ gibi çatışma yaratacak ifadelerden ve aşağılamalardan kaçınılmalıdır. Yapılan çalışmalarda, çocuklarda nonorganik işitme kaybının görülme sıklığı %2 olarak belirtilmiştir (Leshin, 1960). Çocuklarda iyi bir hikâye, non-organik işitme kayıplarının nedeninin ve doğasının anlaşılmasında oldukça önemlidir. Hikâyenin özenle alınması, problemin geçici olup olmadığının, altında yatan nedenin ve ciddiyetinin belirlenmesi hakkında bilgi verir. Çocuğun yaşamındaki bazı durumlar işitme kaybının non-organik olabileceğinin göstergesi olabilir; • Geçmişte yaşamış olduğu kulakla ilgili problemler (otitis externa/media) • Yakın zamanda yer değiştirme • Zayıf akran ilişkileri • Yeni bir okula geçme • Son zamanlarda okul başarısında düşme • Anne, baba ve diğer aile üyeleriyle zayıf ilişkiler • Ailesel yetersizlikler • Aileye yeni bir bebeğin katılması • Ailede yeni bir ölüm olayının olması • İlgi isteği • Anne-babanın boşanması 335 25 İşitme Kayıplarında Ayırıcı Tanı Yaklaşımları Doç. Dr. Figen Başar AYIRICI ODYOLOJİK TANILAMA Tanımı ve Önemi Ayırıcı tanılama, mevcut bulguları değerlendirerek olası patolojiyi ortaya çıkarmaya yönelik yaklaşımlardır. Patolojiye neden olabilecek tanılama listesi içinde gerçek hastalığın tespit edilmesi amacını taşır. Ayırıcı tanı yaklaşımı, hasta hikâyesinin alınması, semptomların incelenmesi, tanıya yardımcı test ve laboratuar yöntemlerinin kullanılması sonucu patolojinin tespit ve tedavisine yöneliktir. Koklear/Retrokoklear Ayırımı Odyolojide ayırıcı tanı yaklaşımları en sık koklear/ retrokoklear patolojilerin ayrılması için kullanılır. İletim tipi işitme kaybının şikâyet ve muayene bulguları sensörinöral patolojilerden farklılık gösterir. Muayene sonrası yapılan odyolojik değerlendirmede patolojinin neden olduğu işitme bozukluğunun tipi ve derecesinin belirlenmesi önemlidir. İletim tipi işitme kayıplarının büyük bir kısmı medikal ve/veya cerrahi tedavi ile düzeltilebilir. Koklear ve retrokoklear işitme kayıpları ise hasta şikâyetleri, işitme derecesi ve konfigürasyonu açılarından benzerlik gösterebilir. Bu nedenle ayırıcı tanısal testlerin yapılmaması iyileştirme sürecini değiştirecek ya da etkileyecektir. Kişinin işitme kaybıyla ve ilişkili problemlerle geçirdiği tek bir gün bile hayat kalitesi ve işitme sistemi üzerine olumsuz etkiye sahiptir. nak sağlar (Gray et.al,2009). Binaural sumasyon ise iki kulakla duyulan sesin tek kulakla duyulmasına göre daha gür algılanmasıdır ve santral işitsel işlemlemenin bir ürünüdür. Her iki kulaktan gelen akustik bilginin işitsel sistem tarafından entegre edilmesi, birleştirilmesi, ve kullanımını içerir. Bu durum beyindeki işitme merkezinde istenen sinyalin istenmeyen arka plan gürültüsünden ayrılmasını sağlar. Binaural squelch ve başın gölge etkisi konuşmanın gürültüde ve sessiz ortamda anlaşılırlığı üzerinde önemli etkiye sahiptir aynı zamanda ses lokalizasyonu için önemlidir. Bilateral işitme, dinlemeyi geliştirir, işitmeden faydalanmayı ve memnuniyeti arttırır, hayat kalitesini de yükseltir. Tüm yaş grupları için simetrik ve bilateral işitmenin önemi açıktır ve olası asimetrik patolojilerin ortaya çıkarılması ve rehabilitasyonu için ayırıcı tanılama gereklidir. Her iki kulağın işitme derecesinde farklılık olabileceği gibi, işitme kaybının tipinde de değişiklik olabilir. Hastanın bir kulağında koklear diğerinde retrokoklear patoloji ile birlikte işitme derecesinde ve konfigürasyonunda asimetri söz konusu olabilir. Bu durumda öncelikle tedavi edilebilecek kulağın seçiminde ayırıcı tanılamadan yararlanmak gereklidir. Temel amaç hastanın iletişim yeteneğini geri kazandırmak ancak bunu zaman kaybetmeden yapmak olmalıdır. Simetrik/Asimetrik Ayırımı AYIRICI TANI ARAÇLARI VE KULLANIM ALANLARI İşitme sistemi bilateral uyarana göre düzenlenmiş karmaşık bir sistemdir. Bilateral işitsel uyaran mevcudiyetinde işitmenin olumlu etkilendiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (Litovsky et.a, 2006, Gifford et.al,2014, Polley et.al, 2013). Fiziksel bir durum olan başın gölge etkisi (head shadow effect) ve binaural squelch etkisi farklı lokasyonlardan kulaklara gelen ses yolunda başın engellemesi ile ortaya çıkar ve dinleyicinin sinyal gürültü oranı (SNR) en düşük kulaktan konforlu duymasına ola- Günümüzde odyolojinin ayırıcı tanıda kullandığı donanım subjektif ve objektif test yöntemlerini kapsamaktadır. Ancak işitme probleminin tanısına yardımcı olarak kullanılan radyolojik değerlendirmeler (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, pet görüntüleme) ve odyolojinin çalışma alanında yer alan vestibüler problemlerin işitme sistemi ile ilişkisini değerlendiren özelleşmiş vestibüler değerlendirme yöntemleri de mevcuttur. 341 26 Koklear ve Retrokoklear Patolojilerin Ayırıcı Tanısında Odyolojik Testler Doç. Dr. Bilgehan Budak, Uzm. Ody. Emre Gürses İşitme kayıpları doğuştan (konjenital) ya da edinsel olarak sınıflandırılabileceği gibi patolojinin yerine göre de yapılabilir. Böyle bir sınıflandırmada sensörinöral terimi koklea ve VIII. sinir boyunca meydana gelen bir işitme kaybını tanımlamaktadır. Sensör işitme kaybı kokleadaki işitme kaybını tariflerken nöral kayıp VIII. sinirde meydana gelen işitme kaybını belirtir. Sensör ve nöral tip işitme kayıpları genel olarak Tablo 1 ve Tablo 2’deki gibi sınıflandırılabilir (1,2): İletim tipi ve sensörinöral işitme kaybının birbirinden ayırt edilmesi saf ses ve konuşma odyometri testleri kullanılarak kolaylıkla başarılabilmekteyken sensör ve nöral işitme kayıplarının ayırıcı tanısı daha karmaşık bir süreçtir. Saf ses odyometri sonuçlarından objektif test bataryalarına kadar günümüz teknoloji ve bilgi birikimi bizlere sensörinöral işitme kaybı tanısından öte sensör ya da nöral işitme kaybı tanısının konulması konusunda cesaret vermekteyken, lezyon yerinin belirlenmesi için kullanılabilecek birçok odyolojik test bataryasından hangi testin durum için daha uygun olduğunun belirlenmesi önemlidir. Koklear ve retrokoklear patolojilerin ayırt edilmesinde kullanılacak testleri davranışsal ve objektif olarak ikiye ayırarak inceleyebiliriz. Bu yöntemlerin öğrenilmesi ve uygulanması sonu- TABLO 1 cunda patolojinin yeri dolayısıyla aciliyetine göre medikal yönlendirmelerin yapılması sağlanabilecektir. Örneğin retrokoklear bir patoloji olan akustik nöromalı hastanın işitme kaybı tablosu, pek çok koklear patoloji ile kolayca karıştırılabilir bu da hastaya yapılacak olan cerrahi müdahalenin gecikmesine veya kalıcı komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu bölümde anlatılacak testler aşağıdaki gibidir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Saf Ses Odyometri Testi Konuşmayı Ayırt Etme Testi Rahatsız Edici Ses Seviyesi Roll Over Fenomeni Loudness Fonksiyon Testleri (örn. Alternate Binaural Loudness Balance (ABLB), Metz Rekruitment) Şiddet Modülasyonlarının Farkedilebilme Testi (örn. Short Increment Sensitivity Index (SISI) Testi) İşitsel Adaptasyon Testi (Tone Decay Test) Otomatik Saf Ses Eşik Testi (örn. Bekesy Odyometrisi ve farklı versiyonları) Akustik Refleks ve Refleks Decay testleri Elektrofizyolojik Testler: Elektrokokleografi (ECochG), İşitsel Beyin Sapı Cevapları (ABR), Otoakustik Emisyon (OAE) Testi Sensör işitme kayıplarının genel nedenleri Prenatal Postnatal ve Çocukluk Çağı Yetişkinlik Çağı Anoksi Doğum Travması Çocukluk Çağı Hastalıkları Herediter Kafa Travması Labirintit Prematurite Yüksek Ateş Otoskleroz Rh Faktörü Böbrek Enfeksiyonu Meniere Toksemi Gürültü Sensör Presbiakuzi Travma Otitis Media Vasospasm Viral Enfeksiyonlar Sistemik Hastalıklar Viral Enfeksiyonlar 351 27 Bebek ve Çocuklarda İşitme Kayıplarının Etkileri Doç. Dr. A. Sanem Şahlı İşitme duyusu, konuşma, dil gelişimi, iletişim ve öğrenme için oldukça önemlidir. İşitmenin yaşam içindeki önemi Ewing (1961) tarafından aşağıdaki gerekçelerle şöyle açıklanmıştır; 1. İşitme, yakın fiziksel çevremizdeki olan olaylar hakkında süreklilik gösteren bir bilgi kaynağıdır. 2. Fiziksel güvenlik için önemli olan uyarı sinyallerinin alınmasını sağlar. 3. Fiziksel beceriyi kazanmak ve sürdürmek için kişiye yardım eder. 4. Dünyanın geri kalanı ile bir bağ oluşturur, içgüdüsel olarak mental sağlığa katkıda bulunan duygusal bir bağ olur ve sosyal rahatlık sağlar (Pollack et al, 1997). İşitme kayıplarındaki temel problem ses sinyallerinin beyine ulaşmasının engellenmiş olmasıdır. Aşağıdaki şekilde işitme kaybının etkilediği alanlar gösterilmiştir (Johnson, 2012). (Şekil 1) Amplifikasyon cihazlarındaki (işitme cihazı, koklear implant vb.) teknolojik gelişmeler ile birlikte, işitsel nöral bağlantılar beyine ulaşabilmekte, uyarılabilmekte ve işitme kayıplı çocukların dil, konuşma, okuma ve akademik becerileri gelişebilmektedir. Bebek ve küçük çocuklarda nöroplastisitenin en hızlı olduğu yaşamın ilk 3,5 yılında dinleme (listening) deneyimleri oldukça önemlidir. Dinleme deneyimleri çocuğun konuşma ve dil gelişimi için en önemli faktörlerden biridir. İşitsel deneyimlerin yokluğu veya yetersizliği ‘linguistic deprivation’ (dil yoksunluğu)’a neden olur. İşitme kaybı nedeniyle dinleme güçlüğü yaşayan bebek ve çocuklar gelişimsel gecikmeler bakımından risk altındadır (Buran et al, 2014). Çocukluk dönemi işitme kayıpları, dil, sosyal ve emosyonel gelişim ile akademik başarı üzerinde anlamlı bir olumsuz etkiye sahiptir (Lederberg,2006; Mukuria&Eleweke, 2010). İşitme becerilerini ve dil gelişimini destekleyen işitme kaybının erken tanısı ve uygun müdahale programları ile bu riskler en az düzeye indirilebilmektedir. İşitme kayıplı çocuklar erken dönemde tanılanmadıkları ve tedavi edilmediklerinde ilk etkilenme dil ve konuşma gelişiminde başlar. (Schlumberger,2004). Bu nedenle, işitme kayıplı Konuşma Üretimi Sesleri Algılama Lisan Akademik Başarı İŞİTME KAYBI İletişim Sosyal İlişkiler İstihdam Bilişsel Beceriler Şekil 1 • İşitme kaybı ve etkilediği alanlar 371 28 Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları Yrd. Doç. Dr. Asuman Alnıaçık Erdoğan GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME KAYBI Gürültü, istenmeyen, bir anlam ifade etmeyen ses veya ses kirliliği olarak açıklanabilir. Bir sesin gürültü sayılabilmesi için belirli bir şiddet seviyesine ulaşmış olması gerekli değildir. Örneğin iki kişi arasında geçen bir diyaloğu, konuşmaya katılmayan üçüncü bir kişi ‘gürültü’ olarak algılayabilir. Köpek havlaması veya komşunun çaldığı müzik, içinde bulunulan duruma göre ‘gürültü’ olarak adlandırılabilir. Arka plan gürültüsünün insan sağlığı üzerinde birçok olumsuz etkileri bulunmaktadır. Davranış problemleri, iş veriminde performans azalması gibi psikolojik; geçici veya kalıcı işitme kaybı gibi fiziksel; dolaşım bozuklukları, solunumda hızlanma, kan basıncında artış gibi fizyolojik etkileri bulunmaktadır. Bu bölümde gürültü, yüksek şiddet seviyelerinde, kısa/uzun süreli ve kulakta geçici veya kalıcı hasara sebep olabilen ses veya sesler olarak yer alacaktır. Frekans spektrumu ve ses seviyesinin zaman içinde değişmesi (temporal özellikler) gürültünün karakteristiğini belirler. Gürültü tipleri bu iki özelliğe göre ayrılmaktadır: 1. Frekans spektrumuna göre: a. geniş bant gürültü; b. dar bant gürültü; 2. Temporal özelliklerine göre: a. sabit, b. dalgalı, c. aralıklı, d. darbeli (vurmalı) olarak isimlendirilebilir (Kalıplaşmış terim oldukları için gürültü isimleri, Türkçe karşılığının yanında İngilizce olarak verilecektir). Sabit (steady state), gürültü sürekli tekrarlayan ve şiddeti kendi içinde en fazla 5 dB fark gösteren gürültüdür. Ani şiddet değişikliği oluşmaz. Sanayi bölgesindeki makine gürültüsü bir örnektir. Dalgalı (fluctuating) gürültü, sabit gürültü gibi sürekli tekrarlayan bir gürültüdür, ancak şiddet seviyeleri arasında ani veya kademeli olarak oluşan 5 dB’den fazla fark vardır. Aralıklı (intermittent) gürültü, kesik kesik tekrarlayan gürültüdür. Örneğin kaynak aletleri veya sondaj makineleri bu tür gürültü oluşturur. Darbeli (impact) gürültü ise şok dalgası yaratan kısa süreli ve aniden oluşan gürültüdür. Patlamalarda oluşan ses bu tür bir gürültüdür. Gürültüye Bağlı İşitme Kaybının Epidemiyolojisi Gürültü sağlık açısından mesleki ve çevresel bir tehlikedir. Yüksek şiddette gürültüye maruz kalmak kalıcı sensorinöral işitme kaybına sebep olmaktadır. Yaklaşık olarak tüm işitme kayıplarının üçte biri gürültüye maruz kalma sonucunda oluşmaktadır ve gürültülü ortamlarda uzun süreli çalışmaya bağlı olarak oluşan mesleki işitme kaybı da gürültüye bağlı işitme kaybının en sık görülen halidir (National Institutes of Health, 1990). Amerika Birleşik Devletlerinde 20 ve 69 yaş arasında yaklaşık %10 (22 milyon) yetişkin kişinin işyerlerindeki veya boş zaman aktivitelerindeki gürültüye bağlı kalıcı işitme kaybına sahip oldukları tespit edilmiştir (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, 2011). Ülkemizde, havacılar (Büyükçakır, 2005), orman işçileri (Tunay ve Melemez, 2008) gibi belirli meslek grupları ile yapılmış çalışmalar olsa da, gürültüye bağlı işitme kaybının toplum bazında insidans ve prevelansını gösteren kapsamlı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Gürültüye bağlı işitme kaybına sebep olabilen gürültü kaynakları, açık alanda mevcut olan ve yapı içi gürültü kaynakları olarak iki kısımda incelenebilir (Çevre ve Orman Bakanlığı, Çevre Yönetimi Genel Müdürlüğü, 2011). Açık alanda mevcut olan gürültü kaynakları: endüstriyel gürültüler (madencilik, tünel açma ve taş ocağı sektörlerindeki gürültülü aletler, demir döküm ve presleme gibi ağır endüstri alanlarındaki aletler); yapım (şantiye) gürültüleri (yol ve bina yapım işlerinde kullanılan aletler, inşaat sektöründe kamyon-yapı araçları); ulaşım gürültüleri karayolu, denizyolu, demiryolu, uçak ve havaalanı gürültüleri); insan etkinlilerine ilişkin gürültüler (yüksek sesle konuşma, bağırma, çocuk sesleri, spor alanları, atış alanları, radyo TVmüzik sesleri); eğlence ve ticari amaçlı gürültüler (açık hava sinemaları, eğlence yerleri), reklamlar, satıcı sesleridir. Yapı alanı içindeki gürültü kaynakları ise; konuşma sesleri, adım sesleri, ev araçlarının gürültüleri, yükseltilmiş müzik sesleri, 383 29 (Santral) İşitsel İşlemleme Bozuklukları: Değerlendirme, Ayırıcı Tanı ve Rehabilitasyon Yaklaşımları Doç. Dr. A. Sanem Şahlı TARİHÇE (Santral) İşitsel İşlemleme Bozuklukları’nın ((Central) Auditory Processing Disorders-(C)APD) ayrı bir kategori veya bozukluk olarak tanımlanmasının ilk başlangıcı 1950’li yıllara dayanmaktadır. Fakat, (Santral) İşitsel İşlemleme Bozuklukları’nın(S)İİB, bilimsel yayınlarda yer alarak tanınması 1960’lı yılların sonuna doğru olmuştur. 1950’li yılların ortaları ve 1960’lı yılların başında, yetişkinlerde işitsel işlemleme bozukluklarının değerlendirilmesi ve tanımlanmasını içeren ilk makaleler, Bocca, Calero ve onların meslektaşları tarafından yayınlanmıştır. Bu araştırmacılar, ilk defa temporal lobtaki işitsel merkezlerde ve santral işitsel yollarda kortikal ve subkortikal lezyonu olup geç tanılanmış hastaları, bozulmuş konuşma (filtre edilmiş kelimeler), gürültüde konuşma, işitsel figür-zemin ve competing cümle testleri ile değerlendirmişler ve bunların kullanımını açıklamışlardır. İlk çalışma sonuçları, filtre edilmiş kelime testlerinin kortikal lezyonları, gürültüde konuşma testlerinin ise subkortikal lezyonları tanımlamaya duyarlı olduğunu vurgulamıştır. Yani, işitsel işlemlemenin ilk testleri, yetişkinlerdeki nörolojik bozuklukların tanımlanması için geliştirilmiştir. Günümüzde hala (S)İİB testleri, nörolojik bozukluk şüphesi duyulan çocuk ve yetişkinlerde tanıya yardımcı olarak kullanılmaktadır (Lucker,2007). Tipik bir işitsel işlemleme testi olmamasına rağmen Wepman İşitsel Ayırt etme Testi (Auditory Discrimination Test-ADT) ilk olarak, 1958 yılında Joseph Wepman tarafından geliştirilmiş ve çocuklarda işitsel işlemleme fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmıştır. 1973 yılında revize edilen testin son versiyonu bazı klinisyenler tarafından hala çocuklarda işitsel ayırt etmenin değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır (Wepman&Reynolds,1987). Çocuklarda (S)İİB’ye dikkat çekilmesi ise, 1970’li yıllarda Cincinnati, Ohio’da düzenlenen ilk formal sempozyumda olmuş ve burada ilk defa (S)İİB test bataryasının uygulandığı çocuklar tanımlanmıştır. Sempozyumun bildirileri 1977 yılında Keith tarafından yayınlanmıştır (Lucker, 2007). 1972 yılında yayınlanan ‘Handbook of Clinical Audiology’ kitabında, Katz ve Illmer, öğrenme güçlüğü ve okuma problemi olan çocukların tanılanmasında Wepman İşitsel Ayırt Etme Testi’nin etkinliğini tartışmışlardır. Bununla birlikte, 1963 yılında yine Jack Katz tarafından, yetişkinlerde santral işitsel bozuklukların lezyon yerini belirlemek amacıyla orijinal adı ‘Staggered Spondaic Word (SSW), olan Şaşırtmacalı Uzun Heceli Kelime Testi geliştirilmiştir (Katz, 1962-68). Çocuklarda işitsel işlemleme bozuklukları ile ilgili ilk araştırma 1963 yılında National Institutes of Health (NIH) tarafından yapılmış ve bu komitenin araştırması Chalfant& Scheffelin tarafından 1969 yılında yapılan ilk yayınla sonuçlanmıştır. İlgili yayında bozukluk, Santral İşlemleme Fonksiyon Bozukluğu (Central Processing Dysfunction) olarak nitelendirilmiş ve İşitsel İşlemleme (Auditory Processing) olarak kullanılmıştır. Komite, işitsel işlemlemeyi, işitel uyarana dikkat, sessizliğe karşı ses, ses lokalizasyonu, ses dizilerini ayırt etme ve işitsel figür-zemini kapsayan bir fonksiyon olarak tanımlamıştır. 1970’lerden itibaren, çocuklarda işitsel işlemleme problemleri ile ilgili araştırmalar artarak yayınlanmaya başlamıştır(Lucker,2007). Aynı yılın sonları ile 1980’li yılların başında, Katz, SSW testini çocuklarda kullanmaya başlamış, 1977 yılında Marilyn Pinheiro, Pitch Patterns Test, Frequency Patterns Test ve Pitch (veya Frequency) Pattern Perception Testi gibi, konuşmasız tonal paternlerin kullanıldığı bir test geliştirmiş, 1983 yılında ise Musiek, çocuklarda “Dikotik Sayı Testi”nin (Dichotic Digit Test) kullanımını anlatmıştır (Musiek,1983). 1990 yılında, Musiek, Baran ve Pinheiro, pitch farklılıklarından ziyade ton sürelerini kullanarak benzer bir test geliştirmişlerdir (Durations Patterns Sequence Test) (Musiek et al, 1990; Musiek,1994). 407 30 İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu Doç. Dr. Ayça Çiprut İşitsel nöropati spektrum bozukluğu (İNSB), işitsel beyinsapı cevabında (İBC) dalgaların görülmemesine karşın, koklear mikrofoniklerin ve/ veya otoakustik emisyonların mevcudiyeti, konuşmayı ayırdetme puanının odyogramdan beklenmeyecek kadar kötü olması ve akustik reflekslerin gözlenmemesi ile karakterize bir işitme bozukluğudur. İşitsel nöropati ilk kez 1996’da, işitsel nöropatinin yanı sıra periferal nöropatisi de olan 10 hastanın sonuçlarını rapor ederken A. Starr tarafından ortaya atılmıştır. Hastalarda İBC dalgaları gözlenmezken, otoakustik emisyonların gözlenmesi, periferik sinirlerdeki nöropatinin yanı sıra işitme sinirindeki patolojiyi ortaya koyduğu için nöropati terimini kullanmıştır(1). İşitsel nöropati terimi işitme sinirinin patolojisini tanımladığı; ancak, hastalığın muhtemel kaynakları işitme sinirinin yanı sıra, iç tüy hücreleri ve iç tüy hücreleri ile işitme siniri lifleri arasındaki sinapsları da kapsadığı için terminoloji değiştirilmiş, bir dönem işitsel nöropati senkronizasyon bozukluğu terimi patolojiyi tanımlamak için kullanılmıştır. (2,3) İNSB olan hastalarda İBC’nın elde edilememesi, işitme sinirinin nöral ateşlemesindeki senkronizasyonun bozuk olmasına bağlanmıştır. (3,4) İşitsel nöropati spektrum bozukluğunun kesin anatomik ve fizyolojik lezyon yerleri bilinmemektedir. İşitsel nöropati spektrum bozukluğunun işitme sisteminde birden çok muhtemel kaynağı bildirilmektedir. Patoloji yeri olarak iç tüy hücreleri, spiral ganglion hücreler, iç tüy hücreleri ile spiral ganglionlar arasındaki sinaps, işitme siniri lifleri sayılabilir,bazen bu sayılanların birden fazlasında patoloji gözlenmektedir. (1, 4-12) Hastalığın heterojen olması nedeniyle, 2008 yılında Como’da düzenlenen İşitsel nöropati senkronizasyon bozukluğu konsensus toplantısında terminoloji olarak İşitsel Nöropati Spektum Bozukluğu’nun kullanılmasına karar verilmiştir (13). İNSB yeni bir patoloji olmamakla birlikte, otoakustik emisyonların (OAE) keşfi ve sıklıkla kli- niklerde kullanılmasından sonra tanımlanır hale gelmiştir. İşitsel beyinsapı cevabı (İBC) bulgularıyla uyumlu olmayan otoakustik emisyonlar, dış tüy hücrelerinin sağlamlığını / normal fonksiyonunu ortaya çıkarmıştır. İNSB’nun prevalansı ile ilgili yapılan çalışmalar birbirinden farklı sonuçlara işaret etmektedirSensorinöral işitme kayıplı hastalar arasında İNSB görülme oranı %0.5-15 arasında rapor edilmiştir (5). El Badry- Mc Fadden (2007) en yüksek oranı vererek %10-15 arasında olduğunu belirtmiştir. (7) Vlastarakos, Mikopoulous, Tavoulari, Papacharalmous, and Korres (2008) her yıl yeni tanılanan sensorinöral işitme kayıplı çocukların %8’ini İNSB olanların oluşturduğunu saptamıştır (14).İNSB kalıcı işitme kaybı tanısı alan çocukların %2.4-%15’inde İNSB olduğunu belirtmektedir. (10, 15-17) Yenidoğan işitme taraması uygulanan risk faktörü taşımayan bebeklerde İNSB prevalansı %0.006-%0.044 olarak bildirmektedir,tarama sonrası kalıcı işitme kaybı saptan bebekler arasında İNSB oranı ise %11-%15.8’e yükselmektedir. (1821) İNSB her yaştan hastada gözlenebilmektedir. Bazılarında bebeklikten itibaren semptomlar mevcutken, bazılarında ergenlik veya genç erişkinlik döneminde ortaya çıkmaktadır. İNSB, altta yatan etiyolojik faktörler, hastalığın ortaya çıkışı, gözlenen semptomlar, klinik bulgular, test sonuçları ve patolojinin etkilediği yerler açısından oldukça heterojendir. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu Nedenleri Birden çok patoloji, İNSB’nda elde edilen bulgulara yol açmaktadır,İNSB’na yol açan etiyolojik faktörler konjenital ve edinilmiş olarak sıralanabilir. İNSB tek başına, başka bir nedene bağlı olarak görülmeyebileceği gibi, çoğunlukla birden çok risk faktörü ile birlikte izlenmektedir. 427 31 Tinnitus ve Hiperakuzi Prof. Dr. Mehmet Fatih Öğüt, Dr. Göksel Turhal GİRİŞ, ETYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ Tinnitus dış bir akustik uyarı olmadan istemsiz olarak sesin algılanması olarak tanımlanır. Latincedeki ‘tinnire’ kelimesinden türetilmiştir ve zil, çan çalmak anlamına gelmektedir (1). Bazı psikiyatrik durumlarda görülen insan sesi, müzik sesi, kuş sesi gibi anlamlı seslerden oluşabilecek işitme varsanıları ile tinnitusu karıştırmamak gerekir. Tinnitus tanımları hastaların deneyimleri ile adlandırılmış olup bunlar; çınlama, vızıldama, zil çalması, dalga sesi, rüzgar sesi, kükreme, su sesi şeklinde olabilir(2). Tinnitus bir kulakta, her iki kulakta, bazen de başın içerisinde algılanır. Prevalans çalışmalarına bakıldığında genel olarak tinnitus görülme sıklığı erişkin toplumun ortalama %10-15’i kadardır (3). Buna rağmen rahatsız edici tinnitus hastaların %3 ile %5 kadarlık TABLO 1 bir oranını etkiler. Yaşla birlikte tinnitusun hem sıklığı hem de rahatsız edici olma durumu artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde toplumun genelinde %4.5 olan tinnitus sıklığı 55 yaşından sonra %12.3 olarak bulunmuştur (4). Başka bir çalışmada 48 ile 92 yaş arasındaki bireylerde tinnitus sıklığı %8.2 olarak bulunmuştur (5). Erkekler ve kadınlar arasındaki prevalans ise aşağı yukarı aynıdır (6). Tinnitusa oluşumuna yol açan ve tinnitusla ilişkili olan bir çok durum vardır (7) (Tablo 1). En sık bilinen neden işitme kaybı olmakla birlikte aralarındaki bağlantı tahmin edildiği gibi orantısal değildir (8). Tamamen normal işitmeye sahip hastalarda rahatsız edici düzeyde tinnitus şikayeti olabileceği gibi işitme kaybı olup tinnitusu olmayan da birçok birey vardır. Gürültüye maruz kalan bireylerde tinnitus görülme sıklığı artmıştır (8). Tinnitusa yol açtığı bilinen risk faktörleri ve tinnitus semptomu ile ilişkili durumlar İlişkili hastalıklar ya da durumlar Otolojik, enfeksiyöz Otitis media, labirentit, mastoidit Otolojik, neoplastik Akustik nörinom, menenjiyom Otolojik, labirentin Sensörinöral işitme kaybı, Meniere hastalığı, vestibüler vertigo Otolojik, diğer Buşon, otoskleroz, presbiakuzi, gürültüye maruziyet Nörolojik Menenjit, migren, multipl skleroz, epilepsi Travmatik Baş ve boyun travması, bilinç kaybı Orofasyal Temporomandibüler eklem hastalığı Kardiyovasküler Hipertansiyon Romatolojik Romatoid artrit İmmün aracılı Sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroz Endokrin ve metabolik Diyabetes mellitus, hiperinsülinemi, hipotiroidizm, gebelikteki hormonal değişimler Psikolojik Anksiyete, depresyon, emosyonel travma Ototoksik ilaçlar Analjezikler, antibiyotikler, antineoplastik ilaçlar, kortikosteroidler, diüretikler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, steroid antiinflamatuar ilaçlar 437 32 Vestibüler Sistem Bozuklukları: Değerlendirme, Tanı ve Rehabilitasyon Yaklaşımları Yrd. Doç. Dr. Evren Hızal İç kulakta yer alan vestibüler uç organların ve merkezi sinir sisteminin bunlarla ilişkili yapılarının sağlıklı ve birbiriyle uyum içinde çalışması, dengenin korunması için şarttır. Bu yapıların işleyişini etkileyen herhangi bir sorun, genel bir ifadeyle vestibüler sistem bozukluğuna yol açar. Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), vestibüler nörit, Meniere Hastalığı, labirentit, perilenf fistülü gibi hastalıklar, vestibüler sistem bozukluklarının en sık karşılaşılan sebeplerindendir. Bununla birlikte, vestibüler organların kanlanma bozuklukları, vestibüler schwannom/akustik nörinom, ototoksisite, superior semisirküler kanal dehissansı, geniş vestibüler akuadukt, hareket hastalığı gibi sorunlar da vestibüler sistem bozukluklarına yol açabilirler. Merkezi sinir sistemi yapılarını etkileyen hastalıklar, migren, otoimmün hastalıklar, görme veya proprioseptif duyu bozuklukları, allerjiler, infeksiyon hastalıkları, hormonal bozukluklar, kan basıncı bozuklukları, kalple ilişkili sorunlar ve daha birçok durum da vestibüler sistemin işleyişini olumsuz etkileyebilir. Vestibüler sistem bozukluklarının ana belirtisi dengesizlik veya baş dönmesidir. Dengesizlik veya baş dönmesi, hemen herkesin en az bir kez yaşadığı, sık karşılaşılan ve çoğu zaman değerlendirilmesi güç bir sağlık sorunudur. Basit ve geçici sebeplerden, yaşamı tehdit eden ve acil müdahale edilmesi gereken hastalıklara kadar farklı birçok durum, baş dönmesi veya denge bozukluğuna neden olabilir. Önemli olan, bu belirtinin neden ortaya çıktığının belirlenmesidir. Bu nedenle, baş dönmesi olan her hasta önemsenmeli, konunun uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve her hastaya özel yaklaşım uygulanmalıdır. Bu bölümde, vestibüler fonksiyon bozukluğu olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılan yaklaşımlar ile vestibüler rehabilitasyon yöntemlerinin temel özellikleri vurgulanmaya çalışılacaktır. Öykü ve İlk Değerlendirme Vestibüler fonksiyon bozukluğu olan bir hastada öykü, son derece önemli ve tanı için yol göstericidir; sorunun ne olabileceğine ve nereden kaynaklandığına dair fikir verir. Bu hastaların değerlendirilmesi sırasında iyi bir öyküde sorgulanması gereken bazı özellikler Tablo 1’de verilmiştir (1-3). Periferik vestibüler sistemin veya merkezi sinir sistemindeki vestibüler yapıların herhangi bir yerinde hasar veya çalışma bozukluğu nedeniyle asimetri gelişmesi, kendisini baş dönmesi olarak gösterir. Ancak, vestibüler sistem bozukluğunun ana belirtisi olan “baş dönmesi” sübjektif bir yakınmadır. Öyküde öncelikle hastanın yakınmasının ortaya iyi konması ve “baş dönmesi” ile tam olarak ne ifade edilmeye çalışıldığının anlaşılması önemlidir. Sorun, baş dönmesinin herkes tarafından farklı hissedilebilen, aynı şekilde tanımlanamayan, ölçülemeyen bir rahatsızlık olmasıdır. Türkçe’de, “baş dönmesi” kelimesinin anlamı “gözün kararmasıyla düşecek gibi olma durumu” şeklinde tanımlanmış; “denge” kelimesinin karşılığı ise “bir nesnenin veya bir insanın devrilmeden durma hâli” olarak verilmiştir (4). Günlük hayatta ise “baş dönmesi” ve “dengesizlik”, çok geniş anlamda ve çeşitli rahatsızlıkları anlatmak için kullanılmaktadır. Aktif dönme hissi, denge kaybı, ayakta duramama, sersemlik, sallantı, kayma, itilme, kafada boşluk, kafada ağırlık, düşecekmiş gibi olma, kan çekiliyormuş gibi olma, baygınlık, halsizlik, sarhoşluk hissi, hatta baş ağrısı vb. rahatsızlıklar, baş dönmesi olarak ifade edilebilmektedir. İngilizce’de “vertigo” ve “dizziness” kelimeleri baş dönmesinin karşılığı olarak kullanılır. Tıbbi bir terim olarak ise “vertigo”, gerçekte olmayan bir hareketin kişi tarafından varmış gibi algılanması ile ortaya çıkan bir hareket yanılsaması hissidir. Kişi, kendisinin veya çevresinin hareket ettiğini zanneder. Tüm bu tanımların yaratabileceği kavram kargaşası içinde, hastanın mevcut yakınmasının gerçekte ne oldu- 443 33 İşitme Cihazları Prof. Dr. Erol Belgin İşitme kaybına bağlı olarak ortaya çıkan problemlerin temel nedeni akustik sinyalin yeterince algılanamamasıdır. Lisana ait bir mesajın algılanabilmesi ve çevresel seslerin tanımlanabilmesi için iç kulağa ulaşan akustik sinyallerin burada ayrıştırılması gerekir. İç kulağın fonksiyon bozukluğuna neden olan ileri bir dejenerasyon durumunda temel amaç, işitsel bilginin mümkün olan en kısa sürede sağlanmasıdır (Killion, 2008). İşitme cihazları, işitme kayıplı bireylerde işitme kaybının olumsuz etkilerini önlemek veya gidermek amacıyla kullanılan ve kişinin ihtiyacı olan düzeyde işitebilmesini sağlayan cihazlardır. Elektronik, pille çalışan, sesleri amplifiye eden (yükselten) ve daha iyi bir iletişim için ses değişikliklerinin yapılabildiği işitme cihazlarında ses, bir mikrofon aracılığıyla alındıktan sonra elektriksel sinyallere dönüştürülür. Amplifikatör ses sinyallerinin şiddetini artırdıktan sonra, hoparlör (speaker) aracılığıyla ses kulağa gönderilir (Dillon, 2001a; Dillon 2001b). İşitme cihazlarının temel endikasyonu işitme kaybıdır. İşitme kayıpları farklı tiplerde olabilir. İletim tipi işitme kayıplarında, sesin iç kulağa iletiminde bir problem vardır. İletim tipi işitme kayıplarından genellikle dış kulak yolundaki engeller (kulak kirinin birikmesi- cerumen), enfeksiyonlar, orta kulakta sıvı birikimi (sekretuar otit), kulak zarı perforasyonları ve orta kulak kemikçik patolojileri sorumludur. Sensörinöral işitme kayıpları, iç kulaktaki tüy hücrelerinin veya işitme sinirinin yaşlanma, gürültü, enfeksiyon, travmalar, yaralanmalar, ilaç toksisitesi veya genetik durumlar nedeniyle zarar görmesi sonucunda meydana gelir. Mikst tip işitme kayıpları ise iletim ve sensörinöral işitme kaybının birlikte görüldüğü kayıplardır. İletim tipi işitme kayıpları genellikle medikal ve/ veya cerrahi yaklaşımla tedavi edilirken sensörinöral işitme kayıpları genellikle geriye dönüşsüzdür ve bu kayıplarda işitme kaybının derecesi ve konfigürasyonu gibi faktörler göz önüne alınarak odyolog/uzman odyolog tarafından önerilen işitme cihazının kullanımı son derece önemlidir. İşitme kayıplı bireylerin yaşadığı temel problemler; • Arka plan gürültü varlığında konuşmaları işitme ve anlama zorluğu, • Tinnitus (kulak çınlaması), • Televizyon veya radyoyu normal şiddette işitme zorluğu, • İşitme çabası nedeniyle yorgunluk ve gerginlik, • Baş dönmesi ve denge problemleridir. İşitme cihazları yukarıda belirtilen problemlerin en aza indirilmesi konusunda hastaya yardımcı olur (Killion, 2008). ‘İşitme kaybı olan kişi işitme cihazı kullanımı için adaydır. İşitme sağlık profesyoneli olan odyolog/ odyoloji uzmanı, Kulak Burun Boğaz hekimi tarafından yapılan otolojik muayene sonrasında, işitmenin değerlendirilmesi, işitme kaybının tanılanması ve işitme kaybı tipi ve derecesinin belirlenmesinden sorumludur. İşitme test sonuçlarına göre odyolog/ odyoloji uzmanı işitme cihazının gerekli olup olmadığını araştırır ve gerekiyorsa cihazın özelliğini belirler.’ E. Belgin, 2014 İşitme Cihazlarında Teknolojik Gelişmeler Doğal kullanımda olan ilk işitme cihazı elin kulak arkasına konularak auricula’nın ses toplama fonksiyonun arttırılmasıyla başlamıştır. Bu şekilde dış kulak kanalına daha fazla enerji yönlendirilmektedir. Bu uygulamadan başlayarak tarih boyunca işitme için çeşitli araçlar üretilmiştir. Bunlardan en çok bilineni ‘ear trumpetler’’dir. Bu aletler gittikçe daralan boynuz boru şeklinde olup, daha geniş açıklığı enerjiyi toplayarak kulağa dayanan daha dar boruya toplar ve sesin şiddetini arttırır. Elin auricula’nın arkasına konulmasıyla 5-10 dB, ear trumpetlerden ise 10-20 dB’lik bir kazanç sağlandığı tespit edilmiştir (Hodgson &Skinner,1977; Mudry&Dodele,2000). (Şekil 1). 467 34 Geriatrik Grupta İşitme Cihazı Seçimi ve Uygulamaları Uzm. Ody. Selim Ünsal, Uzm. Ody. Hasan Şahin, Prof. Dr. Mehmet Gündüz GİRİŞ Yaşlılık sorunları ile ilgili Geriatri ve Gerontoloji terimleri kullanılmaktadır. Geriatri yaşlılık ve yaşlılık hastalıklarını konu edinen tıp dalıdır. Gerontoloji ise yaşlanma olayını ve yaşlanma fizyolojisini konu edinen bir bilim dalıdır. Normal yaşlanma ise zamanın geçişine bağlı olarak, hastalık söz konusu olmaksızın ortaya çıkan anatomik yapılardaki ve fizyolojik işleyişteki değişikliklerdir (1). Yaşlılık psikolojik, sosyal ve fiziksel boyutları olan bir süreçtir. Yaşlılığın psikolojik boyutunda algı, öğrenme, psikomotor, problem çözme ve kişilik özellikleri açısından insanın uyum sağlama kapasitesinde değişimin olmasıdır. Sosyal açıdan yaşlılık bir toplumda belirli bir yaş grubundan beklenen davranışlar ve toplumun o gruba verdiği değerlerle ilgili görülürken; yaşlılığın fiziksel boyutu kronolojik yaşla birlikte görülen fiziksel değişmeleri ifade etmektedir. Bu yönleriyle yaşlılık şu şekilde sınıflandırılabilir (2). Biyolojik Yaşlılık: Gelişim sürecinde vücudun yapısal ve fonksiyonel olarak değişimidir. Yaşam biçimi, beslenme şekilleri gibi faktörler hücrelerimizin yaşlanmasını yavaşlatacağı gibi hızlandırabilmektedir. Psikolojik Yaşlılık: Gelişim sürecinde deneyimlerin artmasıyla oluşan davranış değişiklikleri ve davranışsal uyum yeteneğindeki yaşa bağlı değişimlerdir. Geçmişe özlem, geçmişe takılıp kalma, geçmişten kopamama, yaşla birlikte ortaya çıkan hastalıkları ve engelleri kabul etmeme yaşa bağlı değişimlerdir. Korku, kaygı ve üzüntü gibi duygularda psikolojik çöküntü meydana getirmektedir. Sosyolojik Yaşlılık: Kişinin toplumsal rol, statü ve beklentilerinin değişmesidir. Yaşlılıkla birlikte hayat şartları ağırlaşmakta ve yaşlılar hakkında toplumda yanlış düşünceler oluşmaktadır. Tüm yaşlılar hastadır, gözlüklüdür ve işitme cihazı kullanırlar gibi olumsuz düşünceler mevcuttur. Tüm bu olumsuzluklara rağmen yaşlılarda toplumun bir parçasıdır ve diğer insanlarla iletişim kurmak zorundadır. İletişim, bütün insanlar için günlük yaşantının vazgeçilmez bir aracıdır. Yetişkinlerde görülen iletişim bozukluklarının en sık karşılaşılan nedenlerinden biri ise işitme kaybıdır. İşitme kaybı, kulak kepçesinden işitsel kortekse kadar uzanan yol üzerindeki yapılarla ilgili problemlerden kaynaklanan, işitsel bilgi edinme yeteneğinin tam ya da kısmi kaybı ve/veya işitme ile ilgili aktivitelerin sınırlanması olarak kabul edilir. İşitme kayıplarında, konuşmanın anlaşılması ve ayırt edilmesinde azalma gözlenirken, başlangıç ve teşhis edilme yaşı, tipi, derece ve konfigürasyonuna bağlı olarak kişinin çevre ile olan iletişimi de kısıtlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), yaşam kalitesini (quality of life) “hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak, kişilerin yaşadıkları kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimi” olarak tanımlamaktadır. Bir diğer ifadeyle; yaşam kalitesi, kişinin içinde yaşadığı sosyokültürel ortamda kendi sağlığını öznel olarak algılayışını tanımlamaktadır. Yani bu kavram tıp teknikleri, laboratuar işlemleriyle ölçülen bir nicelik değil, subjektif olarak yaşatılan bir niteliktir ve aslında pahalı zevklerle doğrudan bir ilişkisi yoktur. Esas amaç kişilerin kendi psikolojik, sosyal ve fiziksel işlevlerinden ne ölçüde memnun olduklarının ve yaşamlarının bu yönleri ile ilgili özelliklerin varlığı veya yokluğunun ne ölçüde onları rahatsız ettiğinin saptanmasıdır (3). Yaşlanma ile birlikte tüm duyularda olan değişiklikler gibi işitme duyusundaki azalma da belkide en beklediğimiz durumlardan biridir. Özellikle yaşlanma ile birlikte iletişim becerilerimiz işitme kaybına bağlı kaybedilmeye başlanmaktadır. İşitme kaybı, günlük yaşamda sadece işitsel sorunlar değil, işitsel olmayan ek sorunlara da yol açar (4). Ancak, işitme cihazı kullanımı sonrasında 479 35 Kemiğe İmplante Edilebilir İşitme Cihazları Doç. Dr. Bülent Gündüz İşitme fonksiyonunun bütününü hava yolu işitme ve kemik yolu işitme oluşturur. Dış ortamdan gelen sesler normal hava yolu işitme ve kemik yolu işitme ile işitmenin basamak sahalarına ulaşır. Kemik yolu işitmede kafa tasının titreşimi için güçlü bir enerjiye ihtiyaç vardır. Bu nedenle günlük kullanımda hava yolu işitme daha baskındır. Kişinin kendi konuşmasında ise enerjinin temporal kemiğe ulaşma yoğunluğu daha fazla olduğu için bireylerin konuşmalarını duymalarında kemik yolu işitme dış ortamdan gelen sesleri duymaya göre daha fazla rol oynamaktadır. Bu nedenle sesimizi bir kaydediciye kaydettiğimizde ve kaydedilen sesi dinlediğimizde o ses bize başkasının sesi gibi gelir. Kemik yolu iletimi ile duymaya yönelik ilk fark etme Antik dönemlere uzanmaktadır. Pliny Elder adlı Romalı araştırmacı birinci yüzyılda kemik yolu ile işitmenin varlığını ortaya koyan çalışmalar yapmıştır. Rönosans döneminde matematikçi Cardona dişleri arasına koyulan demir bir çubuk ile işitmenin arttırıldığını göstermiştir (1). Aynı dönemde dış kulak yolu tıkanmasına bağlı olarak işitme kaybı bulunan bir hastada gitar sapının dişlerin arasına yerleştirildiğinde tellere dokunma ile daha iyi duyma sağlandığı belirtilmiştir (2). Bu deneylerle ilgili ilk klinik değer taşıyan çalışmada demir bir mil hastanın ağzına yerleştirildiğinde hasta sesi demir çubuk aracılığı ile duyuyorsa kulak zarı patolojisi, hasta hiçbir şey duymuyorsa yedinci sinir patolojisi olarak o dönemde değerlendirme yapılmıştır (3). Kemik yapı ile bağlantılı olup ses iletimini güçlendiren bu iletkenlerin varlığının bilinmesine rağmen kemik ile güçlü bağlantıyı kurabilecek Titanyum alaşımın bulunması 1950’lerde gerçekleşmiştir. İlk olarak Branemark 1951 yılında kemikle güçlü bağlantı sağlayabilen titanyumun insan kemiği ve yumuşak dokusu ile uyumlu olduğunu bildirmiş ve bu işleme de osteointegrasyon adını vermiştir (4). Osteointegrasyon sürecinde titanyum metalinin kemiğe uygun bir şekilde yerleştirilmesiyle osteositler titanyum yüzeyine yakın eklemeler yaparak gelişir ve arada konnektif doku oluşturmadan güçlü bağlantılar meydana gelir (5). Osteointegrasyon sürecinin öğrenilmesi deri altı titanyum implantların gelişmesine yol açmıştır. İlk uygulama 1966 yılında ağız içi implantlarda titanyumun çene kemiğine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilmiştir. 1977 yılında Prof. Branemark ve Tjellstrom tibia içine titanyum mold yerleştirerek osteointegrasyonu kemik içinde de görmüşlerdir. Osteointegrasyonun yeterli deneysel aşamadan geçmesi ile 1977 yılında Tjellström 3 işitme kayıplı hastanın temporal kemiklerinin mastoid preseslerine titanyum implant yerleştirmiş ve bunlara ilave edilen vibratör ile perkutan implant uygulamasını yaparak ilk defa kemiğe implante edilen işitme cihazı (KİİC) uygulamasının gerçekleştirmiştir. İlk hastalardan biri araba kazası sonrası işitme kaybına uğrayan bir erkek hastadır. Kemiğe implante edilebilir bu sistemin ilk prototipi alumunyumdan yapılmıştır ve o dönemin popüler işlemcisi Widex A6 işlemci kullanılmıştır. KİİC’ları 1987 den bu yana ticari olarak sektörde yer almaktadır. 1989 yılında işitme kaybı daha fazla olan hastalar için daha güçlü transduser içeren vucut tipi KİİC’ları üretilmiştir. Daha sonraki yıllarda kompakt, küçük, mastoide yerleştirilen ürünler geliştirilerek farklı ticari markalarda KİİC’ları üretilmiştir. KİİC uygulamaları iletim ve mikst tip işitme kayıplarının tedavisinde 1997 yılında, beş yaş ve daha büyük çocuklarda kullanımı 1999 yılında, bilateral uygulanması 2001 yılında, tek taraflı S/N tip işitme kayıplarında kullanımı 2002 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır (6). Sesin kemik yolu iletiminde; kafatası titreşimlerinin koklear sıvıları hareketlendirerek işitmenin gerçekleştiği ilgili teori başlangıçta yoğun olarak kabul edilen görüş olmasına rağmen kemik yolu iletimi ile ilgili farklı görüşler bulunmaktadır (7). Kemik yolu iletimi mekanizmasında orta kulak kemikçiklerinin eylemsizliği, orta kulak kavitesinin komplians özelliği, oval ve yuvarlak pencere 493 36 Orta Kulağa İmplante Edilebilir İşitme Cihazları Prof. Dr. Yıldırım A. Bayazıt, Yrd. Doç. Dr. Gökhan Altın, Yrd. Doç. Dr. Raşit Cevizci İşitme kaybının tedavisinde konvansiyonel işitme cihazları tüm dünyada en yaygın şekilde kullanılan yöntemdir (1). Konvansiyonel işitme cihazları akustik enerjiyi bir mikrofona yardımıyla toplayarak gerekli frekans aralıklarında amplifiye eder ve dış kulak kanalı yoluyla timpanik membranda titreşime neden olurlar. Ancak konvansiyonel işitme cihazları işitme kaybının tedavisinde her zaman yeterli olamamaktadır. Bunun ana nedenleri arasında hastaların cihaza karşı negatif davranışları, işitme kaybının şiddeti ve etkilenmiş olan frekans aralığı yer alır. Akustik geri besleme, amplifiye edilmiş seslerin kulak zarına çarpıp dönerken yarattığı distorsiyon, yüksek frekanslardaki (>4 kHz) amplifikasyon yetersizliği, fon gürültüsü varlığında kullanım zorluğu, dış kulak yolu cilt problemleri ve malformasyonları işitme cihazı kullanımını sınırlamaktadır. Bu hastalarda tedavi yöntemi olarak aktif orta kulak implantları (MEI) işitme cihazına alternatif veya tamamlayıcı amplifikasyon seçeneğidir (2-4). Wilska 1935 yılında 10 mg ağırlığındaki bir mıknatısı kulak zarına yerleştirdikten sonra dış kulak kanalında manyetik bir alan oluşturarak MEI’ları ilk prototipini yapmıştır. MEI’ler orta kulak yapıları vasıtasıyla iç kulağa giren sesin basınç etkisini arttırarak işitme kaybını tedavi ederler. Dış kulak yolu kullanılmadığı ve mikrofon sesini amplifiye etmedikleri için akustik distorsiyon, geri besleme ve dış kulak kanalı enfeksiyonu gibi problemlere neden olmazlar. Konvansiyonel işitme cihazlarından daha güçlü oldukları için daha ileri işitme kayıplarında ve özellikle yüksek frekans işite kayıplarında daha sık kullanım alanı bulmaktadırlar. Özetle işitme cihazı kullanamayan veya fayda görmeyen, aynı zamanda işite kaybı koklear implant indikasyon sınırına ulaşmayan hastalarda kullanılırlar (5). MEI’lar yarı veya tam implante edilebilir elektronik cihazlardır. İmplantlar output transduserinin elektiriksel sinyali vibrasyona dönüştürme özelliğine göre elektromanyetik ve piezoelektrik olmak üzere iki ana grupta incelenebilir. Orta kulak yapılarından inkus ve malleusa veya oval veya yuvarlak pencereye yoluyla iç kulağı uyarırlar. İdeal bir implantın kulağın anatomik yapısını bozmaması, koklear rezerve zarar vermemesi ve gerektiğinde geri dönüşümlü bir müdahaleye izin vermesi gerekir (5,6). Ancak maliyetinin yüksek olması, bozulma veya enfeksiyon nedeniyle atılma ihtimali bulunması ve mükerrer cerrahilere ihtiyaç göstermesi dezavantajları arasındadır. Kemiğe implante edilen veya konvansiyonel işitme cihazlarından diğer bir farkı postoperatif dönemde elde edilecek işitme sonuçlarının önceden simulasyon yoluyla tahmin edilememesidir. Bir hastaya MEI’nın uygulanmasında bazı faktörlere dikkat etmek gerekir. Hastanın sosyokültürel durumu implantı anlamaya ve kullanmaya uygun olmalıdır. Yaş çok önemli bir faktör değildir. İleri bir cerrahi yöntem olduğu için ve hastaların kulakları daha önceden bir veya birden fazla kez opere edildiği için cerrahın tecrübesi önemlidir. Hastanın implantasyon öncesi asgari üç ay süreyle konvansiyonel işitme cihazı kullanması hem MEI’nın etkinliğini arttırması açısından önemlidir. Aynı zamanda hastanın konvansiyonel işitme cihazından fayda göremediğinin objektif olarak odyolojik yöntemlerle gösterilmesi gerekmektedir. MEI uygulamasında hastanın odyometrik konfigurasyonu ve konuşmayı ayırt etme skorlarının ölçülmesi oldukça önemlidir. Bazı implant türleri orta ve yüksek frekans bölgelerini amplifiye ederken, bazıları tüm frekans bölgelerini amplifiye edebilir. Hastanın konuşmayı ayırt etme skoru %4050’den daha iyi olmalıdır. ELEKTROMANYETİK ORTA KULAK İMPLANTLARI Elektromanyetik teknoloji, elektrik bobini tarafından üretilen manyetik alan içerisindeki çok küçük bir mıknatısın titreştirilmesi prensibine dayanır. İmplantın oluşturduğu elektromanyetik alanda hareket eden mıknatıs bu hareketi kemikçiklere 505 37 Koklear İmplantasyon Prof. Dr. Ş. Armağan İncesulu Koklear implantlar, kişiye en uygun seçilmiş klasik işitme cihazlarından hiç yarar görmeyen veya sınırlı yarar gören, ileri ve çok ileri derecede iç kulak tipi işitme kaybı olan kişilerde işitme duyusunun sağlanabilmesi için kullanılan tıp, mühendislik ve teknolojinin ortak çalışması ile ortaya çıkan elektronik cihazlardır. Koklear implantlar ses enerjisini elektrik sinyallerine dönüştürüp hasarlı Corti organını atlar ve direk spiral ganglon hücrelerini uyarır. Son yüzyılın en büyük gelişmelerinden olan koklear implantasyon ileri/çok ileri işitme kaybı olan bireylere başka hiçbir yolla sağlanamayacak bir rehabilitasyon olanağı sunmuştur. İşitmenin elektriksel olarak uyarılması fikri yeni değildir. Onsekizinci yüzyılda Volta kendi üzerinde yaptığı deneyde kulağına yaklaşık 50 volt gücünde elektrik akımı veren çubuklar sokarak aldığı hissi, “kafasının içinde kaynamakta olan yoğun bir çorbanın sesi”ne benzeterek rapor etmiştir. Daha sonra 20. yüzyılda hızlanan çalışmalar ile insanlarda koklear implant uygulaması mümkün hale gelmiştir. İşitme sistemi ve kulağın elektriksel uyarımı ile ilgili çalışmalar devam ederken, 1950 yılında Lundberg, nöroşirürjikal bir girişim sırasında işitme sinirini direk uyarmıştır. 1957 yılında nörofizyolog Djourno ve cerrah Eyries’in ortak çalışması sonucu sağır bir hastada, kolesteatom cerrahisi sırasında açıkta olan işitme siniri elektriksel olarak direk uyarılmış ve hasta farklı ses şiddetlerini tanıyıp kısa kelimeleri ayırt edebilmiştir. 1961’de House ve Doyle iki erişkin hastada önce işitme sinirinin uyarılması ile, daha sonra yuvarlak pencere ve skala timpaniye elektrod yerleştirerek iç kulağı elektriksel olarak uyarmışlar ve benzer şekilde hastalarında bazı kelimelerin tanınmasını sağlamışlardır. Ancak konulan elektrot atıldığı için hasta bunu uzun süre kullanamamıştır. 1964’de Blair Simmons 6 kanallı bir cihazı implante etmiş ve hastanın farklı frekansları algıladığını göstermiştir. Koklear implantların ticari olarak ilk üretimi 1972 yılında gerçekleşmiş, ilk tek kanallı implant üretilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır. 1982 yılın- da ise ilk çok kanallı koklear implant Avustralya da implante edilmiştir. Çok kanallı implantların çocuk hastalarda ilk kez kullanımı ise 1985 yılında gerçekleşmiştir (1). KOKLEAR İMPLANT PARÇALARI, ÇALIŞMA SİSTEMİ VE MARKALAR Ticari olarak ilk üretilen ve kullanılan koklear implant House 3M® Koklear İmplanttır. Tek kanallı olan bu cihaz kullanılmaya başlandıktan sonra pek çok hastaya uygulanmıştır. Çok kanallı implantların gelişmesi ile popülaritesini kaybetmiştir ve artık kullanılmamaktadır. 1980’li yıllardan beri kullanılan çok kanallı koklear implantlar iki parçadan oluşur: 1. Mikrofon, aktarıcı bobin ve dış anten ile konuşma işlemcisini içeren dış parça 2. Ameliyatla iç kulağa yerleştirilen, iç anten, alıcı-uyarıcı plak ve elektrot demetinden oluşan iç parça Dış parçada yer alan mikrofon çevre sesleri ve konuşmaları alarak konuşma işlemcisine gönderir. Bu sesler konuşma işlemcisinde elektrik sinyallerine dönüştürülür ve aktarıcı bobin ve dış anten tarafından radyo dalgaları kullanılarak iç parçaya aktarılır. Konuşma işlemcisi gelen sinyalleri işlemlerken “Konuşmayı işlemleme stratejileri” olarak isimlendirilen kodlama sistemlerini kullanır. Bu stratejiler temel olarak uyarımın hızı, tipi, amplitüdü, bir seferde kaç elektrotun uyarılacağı gibi parametreleri kullanarak gelen akustik uyaranları elektrik enerjisine dönüştürür ve kokleadaki nöral sistemlerin uyarılmalarını sağlar. Bu kodlama sistemleri farklı implant markalarında farklı olabilir. Bu stratejiler şunlardır; • Devamlı Aralıklarla Örnekleme (Continuous Interleaved Sampling-CIS): Eş zamanlı analog uyarım yerine aralıklı pulsatil uyarım sağlar. Bu sayede ardışık, üst üste çakışmayan uyarım ile konuşmaların daha iyi ayırt edilmesine ola- 511 38 İşitsel Beyin Sapı İmplantı Prof. Dr. Yıldırım A. Bayazıt, Yrd. Doç. Dr. Gökhan Altın, Yrd. Doç. Dr. Raşit Cevizci İşitme kayıplarının tedavi yöntemleri teknolojik gelişmelerle paralel bir seyir göstermektedir. Koklear implant sayesinde elde edilen başarılı sonuçlar işitsel sistemin farklı basamaklarındaki problemlerin çözümü için benzer bir yöntemin kullanılması konusunda cesaretlendirici ve yol gösterici olmuştur. İşitsel beyin sapı implantı (ABI) işitme duyusunun kazandırılması konusunda uygulama sahası bulan en son gelişmelerden biridir. Basit bir şekilde tarif etmek gerekirse, ABI, koklear implantın uygulanamadığı veya başarılı olamadığı iç kulak ve koklear sinir patolojilerinde işitsel sistemin koklear çekirdeklerden elektriksel olarak uyarılmasını sağlayan bir yöntemdir. İşitme sistemini koklear çekirdek seviyesinde elektriksel olarak uyararak işitmenin temin edilmesini amaçlayan ilk ABI uygulaması 1979 yılında Hause ve Hitselberger tarafından vestibuler schwannoma nedeniyle koklear sinirin kesildiği bir nörofibromatosis tip 2 (NF2) hastasına uygulanmıştır (1). Bu tek kanallı implant uygulaması sonrası ilk çok kanallı ABI 1992 yılında geliştirilmiştir (2). Amerika’da FDA (Food Drug Administration) 2000 yılında çok kanallı Nucleus (Cochlear) ABI cihazını onaylamıştır (1). İlk pediatrik ABI uygulaması 2001 yılında İtalya’da Vittorio Colletti tarafından ağır iç kulak malformasyonu olan prelingual işitme kayıplı bir çocukta uygulanmıştır (3). Böylece ABI uygulamaları yeni bir boyut kazanmış ve indikasyonları genişlemiştir. Pediatrik ABI önce Avrupa’da, daha sonra da Asya ve Güney Amerika kıtasında farklı ülkelerde uygulama alanı buldu. Amerika Birleşik Devletlerinde FDA kısıtlamaları nedeniyle yakın zamana kadar 12 yaş altındaki pediatrik hastalarda uygulanamayan ABI ile ilgili ilk çalışmalar yakın zamanda başlamıştır. ABI ile koklear implant arasında teknolojik ve çalışma prensipleri bakımından benzerlikler vardır. Koklear implant gibi ABI cihazında da cerrahi olarak implante edilen bir iç parça ve benzer bir dış parça vardır. İç parça bir alıcı ve elektrottan, dış parça ise mikrofon, konuşma işlemcisi ve transku- tan iletici halkadan oluşur. ABI cihazında ses kulak arkasındaki mikrofon tarafından alınır ve konuşma işlemcisine iletilir. Konuşma işlemcisi sesi analiz eder ve dijital uyarı olarak kodlar. Kodlanmış olan bu uyarılar transkutan iletici ile iç parçaya iletilir. Daha sonra elektrot ile doğrudan koklear çekirdek uyarılır (4-6). Koklear implant elektrotu kokleada skala timpani içerisinde yerleştirilerek spiral ganglion sinir uçlarını uyarabilirken, ABI elektrotu beyin sapında Foramen Luscka’nın medialindeki koklear çekirdek içerisindeki nöronları elektriksel olarak uyarır. ABI işitme sistemini daha proksimalden uyardığı için programlama stratejisi ve elde edilen işitsel sonuçlar koklear implanttan oldukça farklıdır. Günümüzde üç farklı firma tarafından (Cochlear, Medel ve Neurolec) üretilen ABI modelleri kullanılmaktadır. Endikasyon 1. Postlingual işitme kayıplı hastalar: Tümör hastaları (NF2), koklear ossifikasyon, otoskleroz, koklear travma ve koklear sinir hasarı 2. Prelingual işitme kayıplı hastalar: Labirent aplazisi, koklear sinir aplazisi, ağır koklear malformasyon Tümör Hastaları (NF2): Bilateral işitme kaybına neden olan NF2, ABI’ın ilk endikasyonudur ve ABI bu hastaların işitme restorasyonunda yıllardır kullanılmaktadır. NF2’li vakalarda genellikle bilateral vestibüler schwannoma vardır. Ameliyat esnasında genellikle koklear sinir kesisi olur ve hasta koklear implant şansını kaybeder. Ancak cerrahi esnasında koklear sinir korunabilirse hasta koklear implanttan fayda görürebilir (5,7-9). NF2 hastalarında ABI uygulanacaksa tümör çıkarılmasıyla eş zamanlı yapılması önerilir. Küçük tümörlerde ise radyasyon tedavisi veya görüntüleme eşliğinde takip uygulanmakta olup cerrahi tedavi daha seyrek yapılmaya başlanmıştır. Radyasyon tedavisi uygulanan işitme kaybı olan hastalarda ise radyasyonla tümörün büyümesi durdurulduktan sonra hastaya elektrik ABR (EABR) yapılır. Sonuç pozitifse kok- 527 39 İşitme Kayıplı Çocuklarda Eğitsel Değerlendirme Doç. Dr. A. Sanem Şahlı İşitme kayıplı çocuklarda eğitsel değerlendirme süreci, işitme kaybı kesin olarak tanılandıktan ve uygun bir amplifikasyon teknolojisi ile işitsel uyarı sağlandıktan başlar ve kendi içinde birçok değerlendirme basamağından oluşur. Eğitsel Değerlendirme; • • • • • • • • • • • İşitme kayıplı çocuğun mevcut durumunun belirlenmesi, İşitme cihazından sağladığı kazancın değerlendirilmesi, Koklear implantasyon veya işitsel beyin sapı implantı öncesinde uygun aday olup olmadığının belirlenmesi, İşitme cihazı, koklear implantasyon veya işitsel beyin sapı implantı sonrasında düzenli aralıklarla gelişiminin değerlendirilmesi, Çocuğun işitsel algı, konuşma ve dil başta olmak üzere tüm gelişim alanlarına yönelik bilgi sahibi olunması, Eğitsel olarak çocuğun yeterliliklerinin, eksikliklerinin ve gereksinimlerinin belirlenmesi, Çocuğun bireysel özelliklerine uygun müdahale programlarının oluşturulması, Aile desteği ve katılımının izlenmesi, Var olan veya sonradan ortaya çıkabilecek olan farklı hastalık ve durumların erken dönemde fark edilmesi (örn: Öğrenme güçlüğü), Okul döneminde hazır bulunuşluk hakkında fikir sahibi olunması, Mesleki yeterlilik ve yönlendirme açısından oldukça önemlidir. 4. 5. 6. 7. 8. Genel gelişimin değerlendirilmesi Bilişsel becerilerin değerlendirilmesi Psikolojik değerlendirme Çoklu Zekânın değerlendirilmesi Okul performansı ve okuma-yazma becerilerinin değerlendirilmesi 9. Ailenin değerlendirilmesi. Eğitsel değerlendirme; çocuğun hem yukarıda belirtilen alanlara ilişkin durumunun ve gereksinimlerinin belirlenmesinde hem de değerlendirme sonrası müdahale ve rehabilitasyon programlarının düzenlenmesinde oldukça önemlidir. Şekil 1’de gösterilen, Nottingham Erken Değerlendirme Paketi (Nottingham Early Assessment PackageNEAP), işitme kayıplı çocukların eğitsel değerlendirmesinde kullanılan bir test bataryası örneğidir (Nikolopoulos, Archbold ve Gregory, 2005). Nottingham Erken Değerlendirme Paketi, çocukların; • İletişim ve dil gelişimi • İşitsel algı • Konuşma üretimini değerlendiren test, video analizi, gözlem formları, anket ve görüşmelerden oluşmaktadır. Şekil 2’de, Nottingham Erken Değerlendirme Paketi’nde, çocukların yaşına (ay) göre kullanılan değerlendirme testleri gösterilmiştir (Nikolopoulos, Archbold ve Gregory, 2005’den uyarlanmıştır). Erken Değerlendirme Paketi İşitme Kayıplı Çocuklarda Eğitsel Değerlendirme Aşağıdaki Basamaklardan oluşur; İşitme Kayıplı Küçük Çocuklarda Gelişmeyi İzleme 1. İşitsel algı becerilerinin değerlendirilmesi 2. Konuşma ve dil becerilerinin değerlendirilmesi – Alıcı (Receptive) dil becerileri – İfade edici (Expressive) dil becerileri 3. Artikülâsyon becerilerinin ve konuşma anlaşılırlığının değerlendirilmesi İşitsel algı doğumdan önce başlarken (Lecanuet et al, 1996), normal işiten bireylerde işitme yollarının optimal verimliliği yaşamın ikinci yılının sonunda sağlanır. İşitme yollarının bu dönem içerisinde fizyolojik olarak olgunlaşması işitsel algı gelişiminin ön koşuludur. İşitme sisteminin maturasyonu doğumdan önce başlar, doğumdan sonraki ilk birkaç İşitsel Algı Becerilerinin Değerlendirilmesi 535 40 İşitme Kayıplı Çocuklarda Eğitim Yaklaşımları Uzm. Eğt. Ody. Şenay Altınyay, Doç. Dr. A. Sanem Şahlı “…çocuk ve aile; doğal, anlamlı, zengin içeriğe sahip ve karşılıklı etkileşimi kolaylaştıracak bir iletişim yöntemine ihtiyaç duymaktadır” içerisinde teknolojide ve bilimde meydana gelen gelişmeler ile yöntemlerde yelpaze giderek genişlemektedir (Rhoades & Duncan, 2010). İşiten ve normal gelişim gösteren bebekler, işitme duyularını kullanarak dili oldukça kolay bir şekilde edinirler ve iletişim amacı ile kullanırlar. Özellikle ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan çocuklar için bu süreç çok da kolay değildir. İşitme kaybının herhangi bir derecesi, konuşmanın bazı veya bütün akustik özelliklerine olan erişimi kısıtlamaktadır. Bunun sonucunda da, işitme kaybı, alıcı ve ifade edici konuşma dilinin gelişimini etkilemekte, iletişim becerilerinde güçlüğe, akademik performansın düşmesine neden olmakta (özellikle, okuryazarlık becerilerinin gelişimini) ve sonrasında da, bireyin sosyal ve toplumsal alanlarda ilerlemesini sağlayacak olanakları sınırlayabilmektedir (Yoshinaga-Itano et al, 1998; Moeller, 1998; Yoshinaga-Itano, 2004; Genç, Ertürk ve Belgin, 2005). İşitme engelli çocuğun, dil gelişimini kolaylaştıran, ailesi veya bakıcısı ile kolayca etkileşime girmesine olanak tanıyan ve tüm akademik hayatını kolaylaşmasını sağlayacak iletişim türünün (modunun) belirlenmesi bu alanda karşılaşılan en önemli sorun olmuştur (Carney ve Moeller,1998). İşitme engelli bireylere iletişim becerisi kazandırmada kullanılacak yaklaşım yöntemleri için alan yazında yıllardır süregelen tartışmalar mevcuttur. Bu tartışmalar iletişimde işaret dilini temel alan yaklaşımlar ile sözel dili temel alan yaklaşımlar arasında halen devam etmektedir. Bu yaklaşımların değişen ve gelişen teknoloji ve bilimin katkısı ile zaman içinde çeşitlilik gösterdiği görülmektedir (Rhoades ve Duncan 2010). İlgili alan yazına bakıldığında genel olarak dört farklı yaklaşımdan bahsedilmektedir. Bunlar işitsel- sözel iletişim yöntemi (sözel dili temel alan yaklaşımlar), işaret destekli iletişim yöntemi (işaret dilini temel alan yaklaşımlar), tüm iletişim yöntemi ve iki dil/iki kültür yöntemi (Pappas, 1997; Tüfekçioğlu,1998;Akçamete, Gürgür, 2009). Yıllar İşitsel- Sözel İletişim Yöntemleri (Sözel dili temel alan yaklaşımlar) İşitsel-sözel yöntemler, işitme kayıplı çocuklar için yakın bir dönemde geliştirilmiş ve yıllar içerisinde giderek gelişen eğitsel yaklaşımlardır. Bu yaklaşım, odyometre ve işitme cihazları gibi, teknolojik cihazların geliştirildiği 20. yüzyıla kadar tam uygulanabilir değildi. Son yıllarda teknoloji ve bilimdeki ilerlemeler, ABR testinin kullanılmasını, OAE’larla işitmenin değerlendirilmesini ve bu gelişmelerde yeni doğan taramalarının yapılabilmesine olanak sağlanmıştır. Dünyada ve ülkemizde yenidoğan bebeklerdeki, olası bir işitme kaybının varlığını tespit etmek amacıyla işitme taraması uygulanmaktadır (Yoshinaga-Itano, 2004; Genç, Ertürk ve Belgin, 2005; Kemaloğlu, 2007). İşitme kaybının doğumdan hemen sonraki bu erken teşhisi ile işitme kayıplı bebekler için işitme cihazları veya koklear implant önerilmektedir. Teknolojideki gelişmelerin yansıması olarak işitme cihazlarının ve koklear implantların daha iyi hale gelmesini sağlamış ve bu ilerlemeler ile işitme engelli çocuklar kalıntı (rezidüel) işitmelerini daha iyi kullanabilmeleri sağlanmaktadır. Eskiye oranla artık bebeklere daha iyi ses kalitesi sağlamakta, onların konuşma diline erişmesi ve kendi çevrelerindeki konuşmaları ve diğer çevresel sesleri anlamaları mümkün hale gelmektedir (Nicholas ve Geers, 2006, YoshinagaItano, 2004; Easterbrooks ve Estes, 2007). Tüm yaşanan bu gelişmeler hem aileleri hem de alan uzmanlarını erken tanılanan bebek ve çocuklara iletişim becerisi kazandırmak için sözel yaklaşımlara doğru yönlendirmektedir. Tek duyu yöntemi ile işitme duyusunun dili edinmedeki önemine yapılan vurgu zaman içerisinde sözel yaklaşımı savunanlar için dayanak sağlamıştır. Ülkemizde işitme engelli çocuklara iletişim becerisi kazandırmada sözel iletişim yöntemleri be- 555 41 İşitsel-Sözel Terapi (Auditory-Verbal Therapy) Doç. Dr. A. Sanem Şahlı Son yıllarda işitme kayıpları ile ilgili gelişmeler (işitme teknolojileri, Ulusal Yenidoğan Tarama Programları, Erken Tanı ve Erken Müdahale Programları), işitme kaybı ile doğan bebeklerin gelişimsel süreçleri ve gelecekleri konusundaki beklentilerde değişikliklere yol açmıştır. Bu yeniliklerle birlikte, işitme kayıplı bebeklerin dinleme ve konuşma dili becerileri ile akademik ve sosyal performanslarına yönelik beklenti düzeyi artmıştır. Erken tanı ve müdahale (6 aydan önce) ile birlikte artık, akustik, nörolojik ve linguistik gelişim için ‘kritik dönem’den yararlanılabilmektedir (Lim&Simser, 2005). Uzun süre işitsel uyarıdan yoksun kalan beyin, daha büyük bir sensör deprivasyona maruz kalır. Sensör deprivasyon sadece işitsel öğrenmeyi engellemekle kalmayıp, nöral büyümeyi de engeller. İnsan santral sinir sistemi ortalama 3.5 yaş civarında en yüksek plastisiteye sahipken, 7 yaşından sonra plastisite önemli ölçüde azalır (Sharma et al, 2002). İşitsel deprivasyonun uzaması, nörol büyümeyi engellemesinin yanında, önceden var olan bağlantılarda dejenerasyona neden olur (Yoshinaga-Itano et al, 1998). Konjenital veya yaşamın ilk yıllarında meydana gelen işitme kayıpları, erken dönemde tanılanıp müdahale edilmediğinde, başta konuşma-dil ve iletişim olmak üzere tüm gelişim alanlarını olumsuz etkiler. Erken tanı ve erken müdahale programları özellikle işitme kayıplı çocuklarının konuşmasını isteyen aileler için oldukça önemlidir. İşitsel-Sözel Yaklaşım (Auditory-Verbal Approach), işitme kayıplı çocuklar için, uzmanlar ve aileler tarafından kullanılan bir iletişim ve eğitim modelidir (Estabrooks,1994; Schwartz, 2006; Rhoades, 2006; Estabrooks,2007). İşitsel-Sözel Terapi (İST)/(Auditory Verbal Therapy-AVT), çocuğun kişisel, sosyal ve akademik yaşantısının gelişiminde en önemli faktörlerden biri olan ‘dinleme’ yoluyla, en üst düzey konuşmadil gelişimini sağlanmasını amaçlayan teknik ve stratejilerden oluşan bir iletişim ve eğitim yöntemidir (Estabrooks,1994;Estabrooks, 2007;Diller, 2007). Tablo 1’de, normal çocuklarda dinleme ve konuşmanın aşamaları verilmiştir. Terapi sürecinde, işitme kayıplı çocuğun bu aşamaları takip etmesi ve kronolojik yaşı düzeyinde işitme ve konuşma becerisine sahip olması amaçlanır. İşitsel-Sözel Terapi, işitme ve dinlemeye odaklı yoğun erken müdahale programı seanslarını, işitme kaybına yönelik teknolojik uygulamaların yönetimini, çocuğun bakımından birinci derecede sorumlu olan kişi/kişilerin terapi seanslarına katılımını kapsar ve iletişimde görsel ipuçlarının (jest, mimik ve hareketler) kullanımından kaçınmayı destekler (Tablo 2). İşitsel-Sözel Terapi’nin temel amacı, iletişim için birinci derecede gerekli olan yaşa uygun konuşma dil becerilerinin kazanılmasıdır (Brennan-Jones et al, 2014). Erken tanı ve müdahale programlarındaki gelişmelerle birlikte, AVT’nin dünya çapında kullanımı ve yaygınlığı giderek artmıştır. İşitsel sözel yaklaşımla eğitim gören çocuklarda dinleme, işitsel algı ve lisan becerilerinde görülen hızlı gelişim grafiği bilimsel araştırmalarla da vurgulanmaktadır (Rhoades, 2006; Dornan et al, 2009; Dornan et al, 2010; Şahlı &Belgin; 2011). İlk defa 1969 yılında ‘Acoupedic Programme’ kapsamında Doreen Pollack tarafından başlatılan AVT (Pollack et al, 1997), yaklaşık 45 yıldır tüm dünyada işitme engelli çocukların eğitiminde kullanılmaktadır. Pollack, konu ile ilgili en eski kaydı 1761 tarihli olarak belirtmiş ve ‘total sağırlık (deafness)’ kavramının aslında olmadığını ve total işitme kayıplı bireylerin konuşma seslerini işitebilmeleri için eğitsel çalışmalar yapmaları konusunda varsayımlar olduğunu vurgulamıştır. Dr. Max Goldstein, ‘akustik model’ adını verdiği çalışmalarında, eğitimcinin dinlemeyi geliştirmek için eliyle veya bir kâğıt ile ağzını kapatabileceğini vurgulamış ve sesleri fark etme çalışmaları yapmıştır. Fakat o dönemlerde, işitme kayıplı bireylerin işitip konuşabileceklerine inanılmadığı için, bu eğitim programı yeteri kadar ilgi görmemiştir (Goldstein, 1939; Lim&Simser, 2005). 563 42 İşitme Kayıplı Çocuklarda Aile Eğitimi ve Danışmanlığı: 0-3 Yaş Doç. Dr. Zerrin Turan AİLE MERKEZLİ YAKLAŞIMLAR Günümüz gelişim kuramları, çocuğun gelişimini sadece biyolojik açıdan ulaşılan dönüm noktaları olarak değil aynı zamanda sosyal-kültürel bağlam içinde oluşan öğrenmelerle de açıklama eğilimindedir. Bu bakış açısına göre hayatın ilk yıllarında aile bireyleri tarafından çocuğa sağlanan uyaranlar çocuğun kişilik gelişiminin yanı sıra okul çağlarında elde edeceği akademik ve sosyal başarıların da temelini hazırlamaktadır (Bedrova ve Leong, 2007; Brown ve Nott, 2005, Dunst, Hamby ve Brookfield, 2007). Çocuk gelişimini aile bağlamı içinde değerlendiren yaklaşımlar Vygotsky’nin (1986) çalışmalarından önemli ölçüde etkilenmiş bulunmaktadır. Vygotsky’nin çocuk gelişimine tarihsel-kültürel bakış açısı 3 noktayı vurgulamaktadır: 1. Erken dönemde gelişim; çocuğun dahil olduğu kültürel bağlam, genellikle aile içinde yer almaktadır. Çocuk, bir parçası olduğu kültüre ait etkinliklere ve uygulamalara katılarak öğrenmekte ve gelişmektedir. 2. Çocuğun öğrenme yaşantılarına çocuktan daha deneyimli bir çocuk veya yetişkin aracılık etmektedir. 3. Çocuklar gelişim seviyeleri içinde yardımla yapabildikleri etkinlikleri daha sonra kendi başlarına yapabilir hale gelmektedirler. Aradaki bu farka yakınsal gelişim alanı adı verilmektedir. Etkili bir öğrenme için yetişkinler çocuğun var olan gelişim düzeyini, bu düzeyin bir basamak yukarısını, çocuğun günlük yaşantılarını, ilgi ve motivasyonunu bilerek hareket etmeli ve uygun öğretme stratejilerini kullanabilmelidirler. Vygotsky’nin kuramını temel alarak çocuğun genel gelişimini inceleyen çalışmalar anne-baba-çocuk arasında kurulan etkileşimin çocukların öğrenmesinde önemli bir yer tuttuğunu göstermektedir (Dunst ve diğerleri, 2007; Mahoney, 2009; Mahoney ve Wiggers, 2007). Aile ve aile içinde yer alan etkinlikler erken dönem çocuk gelişiminde temel öğrenme bağlamını oluşturmaktadır (Brown ve Nott, 2005). Yukarıda kısaca özetlenen ve bir gelişim kuramı olarak ortaya çıkan “bağlam içindeki çocuk” kavramı özel eğitim alanında çalışan eğitimciler arasında da geniş kabul görerek özel gereksinimli çocukların erken dönem eğitiminde önemli değişimlere yol açmıştır. Erken dönemde çocuktan ziyade anne-baba ve bütün aileyi eğitimin hedefi olarak gören bu yaklaşımlar aile merkezli yaklaşımlar olarak adlandırılmaktadırlar. Aile merkezli yaklaşımın içinde de ilişki temelli yaklaşımlar, çevre eğitimi, doğal eğitim gibi temelde aynı felsefeyi paylaşmakla birlikte uygulamada bazı farklılıklar gösteren çalışmalar yer almaktadır (Mahoney, 2009; Mahoney ve Wiggers, 2007; Özdemir, 2008). AİLE MERKEZLİ YAKLAŞIMLARIN ÖZELLİKLERİ Aile merkezli yaklaşımlar bir felsefe (Bruder, 2010); engelli çocuklara sağlanan en iyi öğretim biçimi (Dunst ve diğerleri, 2001), bir yaşam tarzı olarak (Clark, 2007; Mahoney, 2009) değişik yazarlar tarafından değişik biçimlerde tanımlanmaktadırlar. Ancak genel olarak uygulamalarına bakıldığında, eğitimcinin doğrudan çocuğa beceri kazandırmaya çalıştığı çocuk merkezli uygulamalardan birkaç yönde farklılaştığı görülmektedir: 1. Aile merkezli yaklaşımlar teşhisle birlikte ailenin bir bütün olarak güçlendirilmesinin önemini vurgulamakta ve aile-uzman işbirliğini başarılı uygulamaların temeli olarak görmektedir (Jackson, Traub ve Turnbull, 2008). 2. Eğitimin öznesi çocuk değil ailedir. Birincil amaç aile üyeleri ile çocuk arasındaki etkileşimi doğallaştırarak çocuğun normal gelişim gösteren akranlarına sağlanan öğrenme olanaklarına erişimini gerçekleştirmektir (Brown ve Nott, 2005; Clark, 2007). 577 43 İşitme Engellilerin Eğitiminde Müzik Terapi ve Bilgisayar Destekli Eğitim Yaklaşımları Doç. Dr. A. Sanem Şahlı, Prof. Dr. Erol Belgin ‘Hayatta müzik lazım değildir. Çünkü hayat müziktir. Müziksiz hayat zaten mevcut olamaz. Müzik hayatın neşesi, ruhu, sevinci ve her şeyidir.’ Mustafa Kemal Atatürk 14 Ekim 1925, İzmir Çocukluk döneminde görülen işitme kayıplarının en büyük etkisi, konuşma, dil ve iletişim becerileri üzerinde olmaktadır. Bu nedenle, işitme kayıplı çocuklara yönelik eğitim yaklaşımlarının temelini, özellikle onların işitme kaybından olumsuz etkilenen bu gelişim alanlarını destekleyici yöntemler oluşturur. Son yıllarda işitme kayıplı çocukların eğitimlerinde müzik terapi ve bilgisayar destekli eğitimin önemi ilgili literatür ve yapılan çalışmalarda vurgulanmaktadır. MÜZİK TERAPİ Müzik terapi, sağlık bakımından gelişmiş olan ülkelerde terapötik olarak kullanılan bir yöntemdir. (Weis, 2005). Müzik ve şarkı söyleme çok eski dönemlerden beri insan deneyimlerinin anlamlı bir parçasıdır ve müzik ile hafıza arasında çok yakın ve güçlü bir ilişki vardır. Deneyimler ve çalışmalar, çocuklukta öğrenilen hikâye ve şiirlerin uzun yıllar boyunca akılda kalabildiğini göstermektedir. İlk zamanlar, müziğin işitsel bir sanat olduğu düşünülerek işitme kayıplı bireylerde terapötik bir yaklaşım olarak uygun olmadığına dair düşünceler oluşsa da, sonuçta bireyin işitsel ve iletişimsel özelliklerine uyum sağladığı sürece mükemmel bir terapi aracı ve eğlence sanatı olduğu belirtilmiştir (Edmonds,1984;Gfeller,1986-87; Darrow & Gfeller, 1996). İşitme kayıpları her ne kadar çocukların müziği bütün bileşenleri ile duyup, ondan zevk almasında en önemli engellerden biri olsa da, rezidüel işitmesi olan işitme kayıplı çocuklar müzikten hoşlanabilir ve hatta yoğunlaşarak şarkı bile söyleyebilirler (Estabrooks,2001). Müzik yüzyıllar boyunca tıpta tedavi edici bir yaklaşım olarak kullanılmıştır. Antik Yunan filozofları, ruhun ve bedenin müzikle iyileşeceğine inanmışlardır. Müziğin bir tedavi şekli olarak tarihsel geçmişi Aristotle ve Plato zamanına dayanmasına rağmen, müziğin ilk resmi olarak tedavi amaçlı kullanılması fikri, I. Dünya Savaşı’nda yaralılarının iyileştirilmesi amacıyla hayat bulmuştur. Dünya’da ilk müzik terapi programı 1944 yılında Michigan Üniversitesi’nde başlamıştır (Esmaeilzadeh, 2013). 1994 yılında Aldridge tarafından müzik terapinin iki prensip yaklaşımı olan ‘aktif ve pasif müzik terapi’ gündeme gelmiştir. Aktif müzik terapide, hastalar enstrüman çalmakta veya terapistle şarkı söylemekteyken, pasif müzik terapide, hasta sadece müzik dinlemektedir (Aldridge, 1994). Müzik terapi, geçmişten günümüze, anaokulu, okul, re/habilitasyon merkezleri, hastaneler, hasta bakımevleri, huzurevleri, toplum merkezleri ve hatta ev gibi pek çok ortamda kullanılmaktadır. 1998 yılında Bruscia, müzik terapiyi kendi kitabında şöyle tanımlamıştır (Bruscia, 1998); ‘Müzik terapi, terapistin, müzik deneyimleri ve onların yoluyla gelişen ilişkileri kullanarak hastalarının sağlığını geliştirmek için yardımcı olduğu sistemik bir müdahale sürecidir.’ Gold ve ark. (2004), müzik terapinin çocukların ve adölesanların psikopatolojisinde olumlu bir etkiye sahip olduğunu belirtmişler ve aynı zamanda psikolojik problemi olan çocuklar için etkili bir müdahale yöntemi olduğunu vurgulamışlardır. Bazı çalışmalar, müziğin ruhumuzda ve bedenimizde derin bir etkisi olduğunu göstermiş, bazı çalışmalarda da müziğin depresyon, duygusal bozukluklar, anksiyete, öfke ve diğer ruhsal bozukluklar üzerindeki etkileri tanımlanmıştır. Bu çalışmaların tamamındaki ortak sonuç, müziğin hastalardaki depresyon, anksiyete ve stresin azaltılmasında olumlu bir etkisi olduğu ve hastaların müzik sayesinde kendi deneyimleri ile ilgili duygularını ifade edebildikleridir. Bununla birlikte, mental bozukluğu olan hastaların sosyal aktivitelere başarılı 589