fonksiyonel ortopedik tedavi sonrası temporomandibular eklemde
Transkript
fonksiyonel ortopedik tedavi sonrası temporomandibular eklemde
T. C. İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ FONKSİYONEL ORTOPEDİK TEDAVİ SONRASI TEMPOROMANDİBULAR EKLEMDE MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER Dt. Mehmet SOYDİNÇ UZMANLIK SEMİNERİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI Danışman Yrd. Doç. Dr. İlknur VELİ İZMİR- 2014 i T. C. İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ FONKSİYONEL ORTOPEDİK TEDAVİ SONRASI TEMPOROMANDİBULAR EKLEMDE MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER Dt. Mehmet SOYDİNÇ UZMANLIK SEMİNERİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI Danışman Yrd .Doç. Dr. İlknur VELİ İZMİR- 2014 ii İÇİNDEKİLER ÖZET ABSTRACT 2 3 1. GİRİŞ 4 2. GENEL BİLGİLER 6 2.1 Temporomandibular eklem anatomisi 5-6 2.2 İdeal Kondil Konumu 6 -7 2.3 İdeal Kondil Konumunun Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler 7-8 2.4 Kondil Konumunun Ortodontik Tedavilerdeki Yeri ve Önemi 8-10 3. II. Sınıf 1. Bölüm Kapanış Bozukluğu 10 3.1.II. Sınıf Kapanış Bozukluğunun Dişsel ve İskeletsel Özellikleri 10-11 3.2.II. Sınıf Kapanış Bozukluğuna Sahip Hastalardaki Kondil Konumu 11-12 3.3.II. Sınıf I. Bölüm Kapanış Bozukluğunun Tedavisi 4. FONKSİYONEL APAREYLER 4.1 Sabit Fonksiyonel Apareylerin Etkileri 12 12-13 13 4.2. Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Konumu Üzerine Etkisi 19-22 4.3 Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Morfolojisi Üzerine Etkisi 22-28 SONUÇ KAYNAKLAR 1 ÖZET Sınıf II anomali, en sık rastlanan ortodontik problemlerdendir. Sınıf II anomalinin teşhisinde en çok göze çarpan bulgu, iskeletsel alt çene geriliğidir. Bu hastalarda alt çene gelişimini stimüle edecek bir tedavi yaklaşımı endikedir. Bu iskeletsel ve okluzal uyumsuzluğun düzeltiminde kullanılabilecek birçok fonksiyonel aparey çeşidi, alt çeneyi önde konumlandırarak alt çene gelişimini stimüle etmeyi amaçlar. Bu çalışmanın amacı, Sınıf II kapanış bozukluğuna sahip hastalarda uygulanan fonksiyonel ortopedik aygıtların kondil konumları ve morfolojileri üzerindeki etkisinin incelenmesidir. Literatürde farklı fonksiyonel apareylerin kondil konumu üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar da vardır. Sınıf II bölüm 1 kapanışa sahip hastalara uygulanan fonksiyonel tedavi sonunda eklem kondil konumunda herhangi bir değişikliğinin olmadığını belirten çalışmalar olduğu gibi kondillerin daha önde konumlandığını belirten çalışmalar da vardır. Bu çalışmalarda farklı sonuçların elde edildiği ve genelde görüntüleme yöntemi olarak MRI’ın tercih edildiği görülmektedir Sabit fonksiyonel tedavinin, alt çene pozisyonunda meydana getirdiği değişimler, literatürde şu mekanizmalar altında açıklanmaktadır: (1) alt çene kondilindeki remodeling (2) glenoid fossa remodelingi (3) kondilin fossa içerisindeki konum değişikliği (4) alt çenenin otorotasyonu Fonksiyonel tedavinin eklem konumları ve morfolojisi üzerindeki etkisinin değerlendirilmesinde hasta sayısının daha fazla olduğu uzun dönem çalışmalara ihtiyaç var 2 1. GİRİŞ Günümüzde ortodontik tedavi sonucunda sadece alt ve üst dişlerin birbirlerine göre normal kapanışta bitirilmesi birincil amaç olmaktan çıkmış, temporomandibuler eklem (TME), periodontal sağlık, uzun dönem stabilite, fonksiyon ve estetik bir bütün olarak hedeflenmeye başlanmıştır. Bu bağlamda, tanıya yönelik kullanılan yöntemler sürekli geliştirilmekte ve tedavi planı öncesinde özellikle yumuşak doku, estetik ve TME kayıtları alınmasının önemi artmaktadır. Ortodontik tedavide uzun dönemli stabilitenin anahtarı, tedavi sınırlarının zorlanmaması ve stabil eklem konumunun sağlanması olarak gösterilmektedir (Roth RH. 1976, Okeson JP 1993). Bu amaçla literatürde alt çene-kondil konumunu inceleyen çok sayıda çalışma bulunmaktadır (Roth RH. 1976, Vitral RWF ve ark.2009). Eklem konumunun belirlenmesinde çeşitli görüntüleme yöntemleri (Computed Tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) vb.) ve sentrik ilişki kayıtları kullanılmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinde eklem boşluğu analizi gibi çeşitli analiz metotları kullanılarak eklemin pozisyonu çalışılmaktadır (Vitral RWF, Telles CS. 2002, Turası B 2006). belirlenmeye Sentrik ilişki kayıtlarında ise kondilin eklem fossası içinde en üst ve en ön pozisyonu ideal olarak alınarak buna bağlı gösterdiği pozisyon değişiklikleri ve sentrik okluzyonla ile ilişkisi artikülatör kayıtları üzerinde belirlenmeye çalışılmaktadır (Roth RH 1973,1976, Martin D 2012, Ari-Demirkaya ve ark. 2004). TME ile ilgili literatür incelendiğinde, pek çok araştırmada kondil konumu ve kapanış arasındaki yakın ilişkinin vurgulandığı görülmektedir. Kapanış bozukluğu bulunan bireylerde nöromusküler sistem alt çeneyi, alt ve üst dişleri maksimum temasa getirecek şekilde kapanmaya yönlendirdiği için stabil eklem konumunun bozulabileceği düşünülmektedir. Bu durumda, kondilin fossa içerisinde en üst ve ön konumda bulunduğu sentrik ilişki konumunun değişeceği ve mevcut asıl kapanış bozukluğunun maskelenmiş olacağı öne sürülmektedir. Alt çenenin fazlasıyla geride konumlandığı şiddetli Sınıf II kapanış bozukluklarında alt çenenin maksimum diş teması sağlamak için önde konumlandığı ve bu maskelenmenin daha belirgin olarak ortaya çıktığı tespit edilmiştir. Bu durumun yanlış teşhis ve tedavi planlamasına 3 neden olduğu ve tedaviye stabil olmayan eklem konumu ile başlanmasının tedavinin uzun dönem stabilitesini de olumsuz etkilediği savunulmaktadır (Roth RH 1978, Martin D 2012, Cordray FE 1996,2002, Girardot RA. 1987, Utt TW ve ark. 1995, Crawford SD 1999). Sınıf II kapanış bozuklukları en sık karşılaşılan ortodontik anomalilerden biridir (McNamara JA Jr. 1981, Proffit WR ve ark. 1998). Ortaya çıkış sebebi genellikle alt çenenin konumsal ve boyutsal sorunlarına bağlı alt çene geriliğidir (Bacetti T. ve ark. 2009, Sheats RD ve ark. 1998) . Bu nedenle tedavilerinde, alt çenenin ve alt çene dişlerinin önde konumlanmasına olanak tanıyan fonksiyonel aygıtlar sıklıkla kullanılmaktadır (Cozza P. ve ark. 2006, Popowich K. ve ark. 2003). Alt çene konumunu değiştiren tedavi mekaniklerinin de TME üzerinde etkileri olduğu düşünülmektedir (Popowich K. ve ark. 2003, VanLaecken R. Ve ark. 2006). Ancak, farklı tipte fonksiyonel aygıtların tedavi sonrası diş-çene-yüz üzerindeki etkileriyle ilgili çok sayıda çalışma bulunmasına rağmen, fonksiyonel apareylerin kondil konumu üzerindeki etkilerini görüntüleme yöntemleri ile inceleyen çalışmalar oldukça kısıtlıdır ve bulguları çelişkilidir. Tüm bu bilgiler ışığında seminer çalışmasının amacı; fonksiyonel ortopedik tedavi sonrası temporomandibular eklemde meydana gelen değişiklikleri incelemektir. 2.GENEL BİLGİLER Günümüzde ortodontik tedavi amaçları, zaman içerisinde teşhis yöntemlerinin de gelişmesine paralel olarak daha kapsamlı hale gelmiştir. Yüz estetiği ve dişsel estetiğin yanı sıra fonksiyonel okluzyon, periodontal sağlık, TME sağlığı da ortodontik tedavi amaçları arasında yerini almıştır1-21. Okluzyon; çiğneme sisteminin kas sinir (neuromuscular) kontrolü ile oluşan karşıt dişler arasındaki herhangi bir temas ya da temasların varlığı olarak tanımlanır. Oklüzyonun tam ve uyumlu olarak gerçekleşmesinde dişler ile birlikte; kemikler, kaslar, bağlar, periodonsiyum ve temporomandibular eklem de etkendir.EK 4 Diş pozisyonları ile uyumlu bir eklem fonksiyonu kazandırmak yani ortopedik stabiliteyi (stabil kas-iskelet pozisyonu) sağlamak ortodontik tedavilerde başlangıç aşamasından bitime kadar arzu edilen bir hedef olmuştur (Roth RH. 1976, Okeson JP 1993, Martin D. 2012, Girardot RA. 1987, Karl PJ, Foley TF. 1999, Slavicek R. 1988). Okeson, çiğneme sistemi içerisindeki ortopedik stabiliteyi, eklem fossası içinde stabil kas-iskelet pozisyonuna sahip kondil ile uyumlu dişlerin stabil kapanış pozisyonu olarak tanımlamıştır (Okeson JP 1993). Optimal ortopedik stabilitedeki eklem pozisyonunun değerlendirilebilmesi için çene ekleminin anatomik yapılarının yakından incelenmesi yerinde olacaktır. 2.1 Temporomandibuler Eklem (TME) Anatomisi TME, kafatası ve alt çenenin eklem yaptığı bölgede yer alan, vücudun en karmaşık eklemlerinden biridir. Hem menteşe (ginglimoid eklem) hem de kayma (arthrodial eklem) hareketi yaptığından dolayı ginglymoarthrodial eklem olarak adlandırılır. TME’i oluşturan yapılar temporal kemik üzerindeki mandibuler fossa, alt çene kondil başı ve bu iki yapı arasında yer alan artiküler eklem diskidir. Artiküler eklem diski kalsifiye olmamış kemik gibi düşünüldüğünden TME, birleşik eklem sınıfına girer. Artiküler eklem diski ve eklem yüzeyleri, diğer synovial eklemlerde görülen hyalin kıkırdak yerine fibröz kıkırdak ile kaplıdır. Bu kıkırdağın temel işlevi eklem yüzeylerini kaplayarak eklemin basınca dayanıklı olmasını sağlamak ve kayma hareketini kolaylaştırmaktır. Artiküler eklem diskinin görevi ise fonksiyonel hareketler esnasında mandibuler fossa ile kondili birbirinden ayırmak ve kondili korumaktır. Fakat artiküler eklem diskinin kondilin pozisyonel stabilizasyonu üzerinde bir etkisi yoktur. Diğer eklemlerde olduğu gibi pozisyonel stabilizasyonu belirleyen yapı, eklem yüzeyleri üzerindeki dislokasyonu önleyen ve eklemi karşı tarafa çeken kaslardır (Okeson JP 1993). 5 Bu kas tonuslarının kuvvet yönü, stabil eklem pozisyonunun yönünü belirler. TME’i dengede tutan kaslar elevatör kaslardır. Masseter ve medial pterigoid kaslar tarafından eklem üzerine uygulanan kuvvet yönü yukarı-öne doğrudur. TME’i stabilize eden diğer bir kas ise temporal kastır ve bazı fibrilleri horizontal yönlü olsa da çoğu düz yukarı doğrudur. Bu üç kas grubu kondilin stabilizasyonunda en etkili olan kaslardır. Bununla birlikte lateral pterigoid kasın da eklem stabilizasyonu üzerinde etkisi bulunmaktadır (Okeson JP 1993). İstirahat pozisyonunda, oklüzyondan bağımsız olarak kondil elevatör kaslar ve lateral pterigoid kas tonusu tarafından stabilize edilir. Eklem içindeki kondile, temporal kas tarafından yukarı, masseter ve medial pterigoid kas tarafından yukarıöne ve lateral pterigoid kas tarafından ise öne doğru (artiküler eminensin arka duvarı karşısından) bir kas tonusu kuvveti uygulanır (Graber TM. 2000). Çiğneme sistemi içerisinde stabilizasyonu etkileyen faktörler sadece kaslar değildir. Dişlerin kapanış ilişkisi de stabilizasyon üzerinde etkilidir. En stabil kapanış pozisyonu, dişlerin maximum kapanışa geldikleri pozisyondur, bu şekilde fonksiyon sırasında dişler üzerine gelen kuvvet miktarı minimum olur. Kısaca çiğneme sisteminin optimal ortopedik stabilizasyonunda kondil fossa içerisinde en üst-ön pozisyonda iken dişler maximum kapanışta olmalıdır (Graber TM. 2000). 2.2 İdeal Kondil Konumu İdeal kondil konumu diğer bir deyişle sentrik ilişki konumunun tanımı yıllar içerisinde farklılıklar göstermiştir. Journal of Prosthetic Dentistry’ de yayınlanan "Glossary of Prosthodontic Terms," ilk baskısında (1956), üçüncü baskısında (1968) ve beşinci baskısında (1987) ideal kondil konumunu sırasıyla fossa içerisinde kondilin en geri pozisyonundan, yukarı pozisyon ardından öne ve yukarı pozisyon olarak değiştirmiştir (Rinchuse D.J. 1995). 6 Günümüzde ideal kondil konumu (seated condylar position), temporomandibular eklem kondilinin, glenoid fossa içerisinde üst, ön, midsagital ve transversal olarak da merkezde yer aldığı konum olarak tanımlanmıştır (Roth RH. 1976, Wood DP, Elliott RW. 1994, Crawford SD. 1999, Shildkraut M. Ve ark, Turası B. ve ark. 2007, Ari-Demirkaya A. ve ark. 2004, Graber T.M ve ark. 2000). Kondil, ramus üzerinde dik konumlanmıştır (Manzione ve ark 1986). Ancak stomatognatik sistemdeki fonksiyonların değişmesine ve alt çene rotasyonlarına bağlı olarak (Björk, 1963), kondil ile kondil boynu arasındaki açısal ilişki değişmektedir. Ortodontistlerin dentisyonu fonksiyonel açıdan değerlendirmeleri 1930’lu yıllara dayanır. Bu görüşün öncüleri arasında Brodie, Perry, Moyer, Thompson ve Ricketts sayılabilir (Cordray FE. 2002). Thompson JR. (1956) yayınladığı ‘Function- the neglected phase of orthodontics’ isimli makalesinde sadece mükemmel statik oklüzyon ile mükemmel bir fonksiyonun elde edilemeyeceğini belirtmiştir. Perry HT. (1975) çiğneme fonksiyonlarının göz önüne alınması gerektiğini vurgulamış, tedavi planlamalarının sadece alçı modeller üzerinden kurulmaması gerektiğini belirtmiştir. Sicher, Hylander, Lundeen ve Gibbs’e göre optimal TME formu ve fonksiyonu için ideal eklem konumu temel bir etkendir. Moffet(1969) ve Sicher (1980) histolojik çalışmalarında kondilin ancak ideal pozisyonda iken ağır kuvvetlere karşı dayanabildiğini göstermişlerdir (Crawford SD. 1999). Okeson JP. (1993), eklemlere gelen kuvvetlerin bileşkesini ön-üst (anterosuperior) yönde olduğunu yaptığı çalışmalarda göstermiş ve ideal kondil konumunun, alt çenenin en ortopedik ve iskelet-kas yapısının en stabil pozisyonu olduğunu belirtmiştir (Roth RH. 1973, 1976) 7 Roth, 1970’den bu yana hastaların ideal eklem konumunda tedavi edilmesi gerektiğini savunmuştur. Temporomandibular eklem hastalıkları ve oklüzal erken temaslar arasında bir ilişki olduğunu belirtmiş, fonksiyonel oklüzyonun ortodontik tedavilerde sağlıklı bir şekilde oluşturulması gerektiğini, ideal eklem konumunun bu açıdan çok önemli olduğunu belirtmiştir (Okeson JP. 1993) Martin D. (2012), kapsamlı bir ortodontik tedavide, hastalara ideal eklem konumu ile ortopedik stabiliteyi sağlamanın çok önemli olduğunu; kapanışın, spesifik bir eklem pozisyonu ile yada belirli bir sınırda kabul edilebilir düzeydeki eklem pozisyonu ile ilişkide olması gerektiğini bildirmiştir. Martin ayrıca ortopedik stabilitenin, kondillerin dişlerin kapanışı ile olduğu kadar fossa ile de stabil bir ilişkisi anlamına geldiğini, kondillerin ideal konumundayken üzerine gelen yükleri herhangi bir yan etki olmadan karşılayabildiklerini belirtmiştir. Kondil ile fossa arasında stabil bir ilişkinin olmadığı durumlarda ise bu tarz yükler karşısında kondilin tekrar stabiliteyi sağlaması için istenmeyen yer değiştirmelerin meydana geldiğini, bu hareketin çok az düzeyde olsa da genellikle eklem diski ve kondil arasında kaymalarla sonuçlandığını söylemiştir (Martin D. 2012) Ayrıca kafatası ve alt çene arasındaki kaslar tarafından belirlenen ortopedik stabiliteyi temsil eden ideal kondil konumu ayrıca kondilin sentrik ilişki konumu olarak da bilinmektedir. Bu sebepten birçok ortodontist tedavilerinde sentrik ilişki konumunu elde etmeyi amaçlamaktadır (Roth RH. 1976, Okeson JP. 1993, Karl PJ. 1999, Karl NA. 2003, Hidaka O. ve ark. 2002, Wood DP,Korne PH. 1992, Wood DP,Elliott RW. 1994). 8 2.3 İdeal Kondil Konumunun Belirlenmesinde Kullanılan Yöntemler Kondil konumu, yıllardır hem statik hem de dinamik olarak farklı yöntemlerle incelenmektedir. Önceleri klinik muayene sırasında panoramik, transkranial, lateral sefalometrik gibi iki boyutlu radyografiler ve sadece gözle muayene (intraoral visual estimation) gibi yöntemlerle tahmini yapılmaya çalışılan ideal kondil konumu, günümüzde büyük gelişme gösteren teşhis yöntemleri sayesinde daha doğru ve güvenilir sonuçlar vermektedir (Crawford SD. 1999). Bu yöntemler arasında sentrik ilişki kayıtları ve MRI, konik huzme ışınlı bilgisayarlı tomografi (KHBT) gibi üç boyutlu görüntüleme yöntemleri sayılabilir. İdeal kondil konumunun belirlenmesinde araştırmacılar farklı yöntemler kullanmışlardır. Weinberg (1972) transkranial radyografi yöntemini denemiş ve kondilin en ideal konumunun merkezde olduğunu ileri sürmüştür. Gelb (1977) çalışmasında kinesiolojik kas testi ile ideal eklem konumu araştırırken, Jankelson (1984) bu konumun çiğneme kaslarındaki sinirlerin elektriksel stimülasyonu ile belirleneceğini ileri sürmüştür. Konuyla ilgili yıllar öncesinden bu değerlendirmeler yapılmış olsa da fonksiyonel oklüzyonun önemi ve bu konuya olan ilginin artması zaman almıştır. Yakın geçmişte bu konunun öncüleri arasında sayılabilecek olan Andrews, Roth, Williamson ve Stuart fonksiyonel oklüzyon değerlendirilmesinde farklı yöntemler denemişlerdir (Cordray FE. 1996) Wood, ‘shadowgraph’ tekniği ile ‘sentrik olarak ilişkili sefolometri’ yöntemini kullanarak sefalometrik filmler üzerinde sentrik ilişki-sentrik oklüzyon (Sİ-SO) farkını tespit etmeye çalışmış, elde ettiği verilerle, sentrik ilişki kayıtlarının sonuçlarını karşılaştırmıştır. Shadowgraph tekniği için ‘klinik olarak uygulanabilir’ sonucuna varmış olmasa da basit yöntemlerle artikülatöre alınan modellerle elde edilen verilere göre daha doğru sonuçlar elde edilebileceğini söylemiştir (Wood CR. 1977). 9 Williamson EH. ve ark. (1978), Sınıf I ve Sınıf II kapanış bozukluğu gösteren hastaların sefalometrik filmleri üzerinde ‘centric-ceph’ metodu ile Sİ-SO arasındaki farkı incelemiş ve Sınıf II kapanış bozukluğu gösteren hastalarda daha fazla sapmanın bulunduğunu belirtmiştir. Slavicek R. (1988), hastaların sentrik ilişki konumunda sefalometrik filmlerinin alınmasının zorluğundan dolayı sentrik ilişki kayıtları yardımıyla artikülatörlerle elde edilen verilerin sefalometrik filmler üzerine transferini sağlayacak bir yöntem geliştirmiştir. Daha sonra bu yöntem Robert E. Williams tarafından modifiye edilmiştir. Kondil pozisyonunun yerini tespit etmek amaçlı artikülatörlerin kullanımı 1952 yılına dayanmaktadır. 1973’de Sİ-SO arasındaki farkı belirlemek için modifiye artikülatörler kullanılmaya başlanmıştır (Utt TW ve ark. 1995) Eklem konumlarının tespitinde sentrik ilişki kayıtları ile görüntüleme yöntemlerinin arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmasında Alexander SR. ve ark.(1993) Sİ-SO arasındaki ilişkinin sentrik ilişki kayıtları ile değerlendirilmesinin MRI’ya göre daha tekrarlanabilir olduğunu bulmuşlardır. Her iki yöntem arasında ilişki olmamasının nedeni olarak MRI görüntülerinde kortikal kemik sınırının çok net olmaması, bu kadar küçük ölçümlerde standart sapmaların büyük olması ve dolayısıyla verilerin yorumlanmasında hatalara neden olabileceği bildirilmişlerdir. 2.4 Kondil Konumunun Ortodontik Tedavilerdeki Yeri ve Önemi Ortodontik tedavilerin en önemli amaçlarından biri, çene fonksiyonları ve diş pozisyonları arasındaki uyumu sağlamak olduğundan, ideal kondil konumu ile ortodontik tedaviler arasındaki ilişki birçok araştırmaya konu olmuştur. Ancak temporomandibuler eklem hastalıkları (TMH) ile oklüzyon arasındaki ilişki yıllardır literatürde tartışma konusu olmuştur ve henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. TMH ve kapanış bozukluğu arasında herhangi bir ilişki bulunamadığını öne süren araştırmacılar bu zayıf ilişkinin çalışmalarda kullanılan overjet ve overbite gibi 10 kapanış özelliklerinin kondil pozisyonunu belirlemek için zayıf birer indikatör olmasına bağlamaktadırlar.(Wood DP. Korne PH. 1992, Shildkraunt M. 1994, Pullinger AG. ve ark. 1988, Seligman DA. 1991). Crawford’a (1999) göre oklüzyon ve TMH arasında herhangi bir ilişki bulmayan çalışmalarda kullanılan gereçlerde yetersizlikler bulunmaktadır. . Pullinger, Seligman ve Solberg dental ve oral hijyen öğrencileri üzerinde yapmış oldukları çalışmalarında, klinik muayene ve alçı modeller ile değerlendirme yapmışlardır. Okluzyon ve TMH arasında bir ilişki bulamamışlar ayrıca sentrik ilişki ve sentrik oklüzyon arasında da bir sapma bulamamışlardır. Sentrik ilişki için kullandıkları Nöromuskuler yöntem pasif mandibular sistemin etkisi ve manüplasyon ve alçı kondiler pozisyonun tespiti modellerdir. göz ardı edilmiştir(Seligman DA, Pullinger AG. 1991). Mc Namara, Seligman ve Okeson’un yapmış oldukları kaynak tarama çalışmasında oklüzal faktörler ve TMH’ın olası işaretleri ve belirtileri arasında düşük bir ilişki bulmuşlardır. Fakat burada oklüzyon, çene ucu manüplasyonu ve ağız içi muayene ile değerlendirilmiştir. Burada da nöromuskuler etki göz önüne alınmamış ve kondilerin pozisyonu radyografik yöntemlerle tespit edilmeye çalışılmıştır. Alçı modeller artikülatörlere alınarak değerlendirme yapılmamıştır(McNamara JA Jr. ve ark 1995) Birçok araştırmacı ortodontik tedavi öncesi sentrik ilişki kayıtları ile Sİ-SO arasındaki farkı değerlendirerek başlangıçtaki kapanış bozukluğunun ne kadarının gerçek, asıl varolan kapanış bozukluğu olduğunu ve ne kadarının kondildeki sapmadan dolayı alt çenenin yer değiştirmesine bağlı olduğunu görmek amacıyla bu kayıtları almaktadırlar(Roth RH. 1973,1976, Cordray FE. 1996,2002 El H, Ciğer S. 2010, Dawson PE. 1989, Shildkraut M. 1994, Yağcı A, Uysal T. 2010,) Nöromuskuler feedback mekanizması, alt çene kaslarını, erken temaslardan kaçınacak şekilde programladığından, gerçek kapanış bozukluğunu gizleyen 11 nöromuskuler sistemin feedback mekanizması ortadan kaldırılmak istenmektedir(Roth RH. 1973,1976, Cordray FE. 1996,2002, Utt TW.ve ark. 1995, Williamson EH. ve ark. 1980) Roth, ortodontik tedavi amaçları arasında yeralan sentrik ilişki kayıtlarının ve fonksiyonel oklüzyonun önemine öncülük etmiş ve 1981 yılında yayınladığı makalesinde fonksiyonel oklüzyona olan ilgisinin birçok nedene bağlı olarak geliştiğini belirtmiştir (Roth RH. 1973,1976). Roth, fizyolojik sınır dışındaki sapmaların doğru bir teşhis ve tedavi planlaması için kondil konumunun, ortodontik tedavi öncesi değerlendirilmesi gerektiğini ve ortodontik tedavi planlaması açısından tedaviye başlangıç noktasının önemli olduğunu belirtmiş, sentrik sapması fazla olan hastaların çift kapanış (dualbite) gösterme eğilimlerinin daha fazla olabileceğini söylemiştir(Roth RH. 1973,1976). Sentrikte sapma miktarının fizyolojik sınırı için çeşitli araştırmacılar tarafından farklı değerler gösterilmiştir. Crawford bu sınırı ön-arka ve dikey düzlemlerde 1mm, yatay düzlemde ise 0,5 mm olarak belirtirken; Utt, ön-arka ve dikey düzlemler için 2mm, yatay düzlem için ise 0,5 mm olarak ifade etmiştir. Roth ve Williams sentrikte sapma miktarını ön-arka ve dikey düzlemlerde 1mm ve yatay düzlemde 0.3 mm’ye kadar kabul edilebilir olarak tanımlamışlardır. (Roth RH. 1973,1976, Utt TW. ve ark. 1995, Williamson EH. ve ark. 1980, Crawford SD. 1999) Sentrik oklüzyonda Sınıf I ilişki gösteren bir hastanın sentrikte sapma miktarının fazla olması durumunda, sentrik ilişki konumunda Sınıf II kapanış gösterebileceğini ve bu durumda Sınıf I kapanışa göre hazırlanacak olan tedavi planlamasının yanlış bir karar olacağını belirtmiştir(Roth RH. 1973,1976). Ayrıca Roth, ortodontik tedavi stabilitesini etkileyen en önemli faktörün eklem kondilinin pozisyonu olduğunu belirtmiş, uygun konumda olmayan bir eklem 12 varlığında tedavinin stabilitesinin düşündürücü olduğunu belirtmiştir(Roth RH. 1973,1976). Fonksiyonel oklüzyonun önemine ve TMH ile oklüzyon arasında ilişki olduğuna inanan bir diğer araştırmacı olan Girardot’a göre ortodontistlerin, tedavilerinde eklem kondili pozisyonuna önem vermelerinin başlıca iki sebebi vardır. Bunlardan biri; Rees (1954), Ricketts (1955), Sicher (1965), Weinberg (1972), Roth (1978) ve Williamson (1983)’ın da aralarında bulunduğu birçok ortodontistin gnatik sistem disfonksiyonu ile kondil pozisyonunu arasında bir ilişki olduğunu öne sürmeleridir. İkinci sebep ise kondillerin pozisyonunun alt çene gövdesinin pozisyonunu etkilemesinden dolayı ortodontik tedavilerdeki teşhis ve tedavi planı üzerinde de dramatik bir etkisinin olabileceğidir. Eklem kondili pozisyondaki 1 mm ’lik çok küçük bir yer değiştirmenin alt ve üst çene arasındaki oklüzal ilişkilerde belirgin değişiklikler yaratabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (Girardot RA. 1987) Literatürde sentrik oklüzyon konumundan sentrik ilişki konumuna geçerken oklüzyondaki değişikliklerin genellikle overjette artış ve overbite’da azalma olarak kendini gösterdiği belirtilmiştir. Örneğin sentrik oklüzyonda Sınıf I kapanış ilişkisi sentrik ilişki konumunda Sınıf II kapanış ilişkisine dönüşebilmekte ya da sentrik oklüzyonda Sınıf II bölüm 2 derin kapanışın olduğu bir vakada sentrik ilişki konumunda açık kapanış görülebilmektedir (Williamson EH. ve ark. 1980, Hidaka O. ve ark. 2002, Slavicek R. 1988, Wood DP. 1994. Slavicek R. 1988). Sentrik ilişki konumundaki bu tip değişikliklerin ortodontik tedavilerde teşhis aşamasında çok önemli olduğu birçok araştırmacı tarafından vurgulanmaktadır (Roth RH. 1973,1976, Cordray FE. 1996,2006, Utt TW.ve ark. 1995, Karl NA. 2003, Williamson EH. ve ark. 1980, Hidaka O. ve ark. 2002, Weffort S.Y.K 2010). Hidaka, Sİ-SO arasındaki farkın tespitinin teşhis aşamasında özellikle yüksek açılı vakalar ve alt çenesi geride olan artmış overjete sahip vakalarda daha da kritik olduğunu belirtmiştir. Sentrik oklüzyonda artmış overjete sahip Sınıf II Bölüm 1 kapanış bozukluğu gösteren bireylerde Sİ-SO arasındaki fark ile görünen overjet 13 daha da şiddetlenebilmekte ve tedavi planlaması ortodontik tedavinin yetersiz kalabileceği durumlarda bütünüyle yön değiştirebilmektedir (Hidaka O. ve ark. 2002) Girardot, eklem ve oklüzyon arasında araştırma yapan birçok kişinin, tedavi öncesinde maximum kapanışı ve ideal kondil konumu arasında (Sİ-SO farkı) büyük farklılık gösteren hastalarda, tedavi sonucunda arzu edilen amaçlara ulaşılmasının daha zor olduğu hakkında fikir birliğinde olduklarını belirtmiştir(Girardot RA. 2001). 3. Sınıf II Bölüm 1 Kapanış Bozukluğu Sınıf II kapanış bozukluğunun etyolojisi, herediter (genetik faktörler) ve çevresel faktörler olarak iki başlık altında toplanabilir. Genetiğin, kapanış bozukluğu üzerindeki etkisini inceleyen Harris ve Johnson, sefalometrik filmler ve alçı modeller üzerinde uzun dönem (1930’ların sonundan 1970’lerin başına kadar) yapmış oldukları çalışmalarında; genetiğin dişsel özellikler üzerinde düşük bir etkiye sahipken iskeletsel özellikler üzerinde ise yüksek bir etkiye sahip olduğunu bulmuşlardır(Harris EF. ve ark 1991) . Çevresel faktörler, büyüme-gelişim döneminde yüze, çenelere ve dişlere, fizyolojik aktivite ile ilişkili olarak uygulanan basınç ve kuvvetlerin tümüdür. Fonksiyon, çevresel faktörlere göre kendini şekillendirir. Örneğin, çenelere ve dişlere uygulanan kuvvetler, çenelerin nasıl büyüyeceğini ya da dişlerin nasıl süreceğini etkileyebilir(Proffit WR. ve ark 2000) Sınıf II kapanış bozukluğu ortodonti pratiğinde en sık karşılaşılan kapanış bozukluklarından biridir(Mcnamara JA Jr 1981. Proffit WR.ve ark. 1998). Sınıf II kapanış bozukluğunun nedenleri arasında üst çene ileriliği, alt çene geriliği ya da her ikisinin birlikte kombinasyonu sayılabilir. Literatürde üst çenenin ileride olması durumundan çok, alt çene geriliğine bağlı Sınıf II kapanış bozukluklarının daha fazla olduğunu görülmektedir(Baccetti T. ve ark. 2009, Sheats RD. ve ark. 1998). 14 3.1. Sınıf II Kapanış Bozukluğunun Dişsel ve İskeletsel Özellikleri Sınıf II kapanış bozukluğu üzerinde yapılan çalışmalarda iskeletsel ve dişsel çok çeşitli özelliklerin bu kapanış bozukluğuna neden olduğu bildirilmiştir. Dişsel Sınıf II kapanış bozukluğunun iskeletsel uyumsuzlukla birlikte görüldüğü durumlar, iskeletsel Sınıf II bozukluk olarak adlandırılmaktadır. Burada ya çenelerin ön-arka yöndeki oransal uyumsuzlukları ya da ön-arka yöndeki pozisyonel uyumsuzlukları söz konusudur. İskeletsel sınıf II kapanış ilişkileri, üç alt gruba ayrılabilir: 1) Alt çene geriliği 2) Üst çene ileriliği 3) Alt çene geriliği ve üst çene ileriliği kombinasyonu. Bishara, Sınıf II kapanış bozukluğunun dişsel nedenlerini iki başlık altında toplamıştır. Bunlar, üst diş arkının önde olması (maxiller dental protrüzyon) ve üst çene 1. büyük azı dişinin meziale kayması (driftingi) dır. Üst 1. büyük azı dişinin meziale kayarak Sınıf II bir ilişki oluşturması nedenleri arasında erken ikinci süt molar kaybı ya da daimi ikinci küçük azı dişinin doğumsal eksikliği sayılabilir (Bishara SE. 2001). Angle sınıflamasında, Sınıf II kapanış bozukluğu, üst birinci büyük azı dişinin meziobukkal tüberkülünün, alt birinci büyük azı dişinin mezial ve orta tüberkülleri arasındaki oluğa yerleşmeyip daha önde konumlandığı durumdur (Angle EH. 1899). Andrews ise 120 ideal oklüzyonlu bireylerde yapmış olduğu çalışmasında, üst birinci büyük azı dişinin distobukkal tüberkülünün distal yüzeyinin, alt ikinci büyük azı dişinin mesiobukkal tüberkülünün mesial yüzeyi ile temas halindedir Sınıf II kapanış bozukluğunda ise alt ikinci büyük azı dişi bu konumundan daha distalde yer almış durumdadır(Pullinger AG. ve ark. 1987). 15 Angle Sınıf II kapanış bozukluğunun üç alt bölümü vardır. 1- Sınıf II bölüm 1 : Azı dişlerinde Sınıf II kapanışın yanı sıra kesiciler bölgesinde overjet artmıştır. 2- Sınıf II bölüm 2 : Azı dişlerindeki Sınıf II kapanışın yanı sıra kesiciler bölgesinde derin kapanış söz konusudur. 3- Sınıf II subdivizyon: Çeneler arası kapanışın bir tarafında Sınıf I, diğer tarafında ise Sınıf II kapanış bozukluğu söz konusudur. Bu olgularda asimetrik bir kapanış mevcuttur(Angle EH. 1899). 3.2. Sınıf II Kapanış Bozukluğuna Sahip Hastalardaki Kondil Konumu Sınıf II kapanış bozukluğuna sahip hastaların eklem konumlarını değerlendiren çalışmalara bakıldığında çelişkili sonuçlar olduğu görülmektedir. Pullinger, kapanış ilişkisinin kondiler pozisyon üzerindeki etkilerini lateral tomografiler üzerinde incelediği çalışmasında Sınıf II kapanışa sahip bireylerin Sınıf I kapanışa sahip olanlara göre kondilin daha ‘concentric’ pozisyon gösterdiğini ayrıca Sınıf II bölüm 1 kapanış bozukluğuna sahip olanların ise kondilin daha önde konumlandığı belirtmiştir (Pullinger AG. ve ark. 1987). Vitral, Sınıf II bölüm 1 subdivizyon kapanış gösteren 30 hastanın eklemlerini bilgisayarlı tomografi ile incelemiş, mandibuler fossa derinliği, artiküler tüberkülün arka duvarının açısı, kondil-fossa ilişkisi ve kondillerin ‘concentric’ pozisyonunu aynı bireyin Sınıf I kapanış gösteren taraf ve Sınıf II kapanış gösteren tarafı ile ayrı ayrı değerlendirmiştir. Kullandığı bu ölçümler arasında sadece kondillerin ‘concentric’ pozisyonları arasında iki taraf arasında farklılıklar göstermiştir. Sınıf II kapanış gösteren tarafta Sınıf I gösteren tarafa göre daha önde konumlandığı bulunmuştur(Vitral RWF. ve ark 2004) 16 Cohlmia, farklı kapanış bozukluğuna sahip 232 hasta üzerinde alçı modeller, lateral sefalometrik filmler, el-bilek radyografileri ve tomografi görüntülerini üzerinde incelemeler yaptığı çalışmasında, Sınıf III kapanış bozukluğu gösteren hastalarda kondil pozisyonunun daha önde olduğu, Sınıf I ve II kapanış bozukluğu gösteren hastaların ise aralarında anlamlı bir farklılık olmadığı gösterilmiştir(Cohlmia JT. ve ark. 1996) 3.3. Sınıf II Bölüm I. Kapanış Bozukluğunun Tedavisi Genel olarak Sınıf II kapanış bozukluğunda altta yatan bir iskeletsel Sınıf II anomali mevcuttur. İskeletsel Sınıf II kapanış bozukluğunda iskeletsel problemi çözmek için üç alternatif bulunmaktadır. Bunlar; büyüme modifikasyonu, dental kamuflaj ve ortognatik cerrahidir(Bishara SE. 2001, Pancherz H. 2000) Büyüme modifikasyonundaki amaç, büyümesi devam etmekte olan hastalardaki kalan büyümeyi, istenmeyen iskeletsel büyümeden arzu edilen iskeletsel büyümeye doğru yönlendirebilmektir. İskeletsel Sınıf II kapanış bozukluğuna sahip büyümesi devam eden hastalardaki büyüme modifikasyonu; ağız dışı olarak uygulanan (örn:headgear), çene içi uygulanan ve çeneler arası uygulanan apareyler aracılığıyla yapılabilmektedir(Cohlmia JT. ve ark. 1996, Bishara SE. 2001) Çene içi uygulanan grup, hareketli (Cetlin ya da sagittal apareyler) ya da sabit (pendulum, distal jet, jones jig) olabilmektedir. Çeneler arası uygulanan apareylerde alt çene ankraj ünitesi olarak kullanılmakta ve bunlarda hareketli (bionatör ya da twinblock) ya da sabit (jasper jumper, herbst, Forsus fatigue resistant device (FRD) 3M Unitek, Monrovia) olabilmektedir. Bu gruptakilerden bazıları çekerek (ikinci sınıf elastikler, SAIF springs) bazıları da iterek (herbst, jusper jumper, forsus) kuvvet uygulamaktadırlar(Cohlmia JT. ve ark. 1996, Bishara SE. 2001). Hastaya göre hangi tip Sınıf II mekaniğinin uygulanacağı, hasta profilinin durumu (retruziv, protrüziv ya da düz), hastanın dik yön yüz boyutlarının durumu (kısa ya da uzun yüz), kesici dişlerin açılarına göre (flare ya da dik) ve üst çenenin 17 prognatik ya da alt çenenin retrognatik olup olmadığına göre karar verilmektedir(Bishara SE, Ziaja RR. 1989) 4. Fonksiyonel Apareyler Fonksiyonel apareylerle uygulanan, alt çenenin yeniden konumlandırılmasını sağlayan tedavi yöntemi fonksiyonel çene ortopedisi olarak adlandırılmaktadır. Alt çenenin geride olmasına bağlı olarak gelişen Sınıf II kapanış bozukluğu tedavisinde, alt çenenin ileri alınmasını sağlayacak sabit ve hareketli fonksiyonel aygıtlar uygulanmaktadır. Norman W. Kingsley, ilk kez (1879) alt çenenin ileride konumlanmasını sağlayan hareketli bir aygıt yapmış ve bu aygıt ileride yapılacak olan fonksiyonel aygıtların prototipini oluşturmuştur. Günümüzde fonksiyonel aygıtlar (aktivatör, bionatör, Herbst, Frankel, FRD vb.) çeşitlilik göstermelerine rağmen alt çenenin ileride konumlanması üzerinde benzer mekanizmaları vardır. Alt çenenin önde konumlandırılmasında hareketli ve sabit olarak kullanılan aygıtların kendi içerisinde avantaj ve dezavantajları vardır. Hareketli ve sabit fonksiyonel aygıtları karşılaştıran çalışmalar sonucunda sabit aygıtların daha fazla dişsel etkiye sahip oldukları bulunmuştur. Bununla birlikte hareketli fonksiyonel aygıtlar çok iyi hasta uyumu gerektirmektedir(Bishara SE, Ziaja RR. 1989, Graber TM. ve ark. 1997). 4.1 Sabit Fonksiyonel Apareylerin Etkileri Sabit fonksiyonel apareyler (SFA), sürekli hafif kuvvetler uyguladıklarından dolayı hasta kooperasyonunu ortadan kaldırmakta ve tedavi süresini kısaltmaktadırlar. SFA kendi içerisinde rijit (Herbst, MARA) ve semielastik (Twin force, Jusper jumper, FRD) olarak iki gruba ayrılabilir. Yapılan çalışmalarda her iki grupta benzer dentoiskeletsel sonuçlar elde edilmiş olsa da semielastik grubun 18 uygulama kolaylığı ve hastalar tarafından daha kolay kabul edilmesi gibi avantajları bulunmaktadır(Jakobsson S. 1997, Küçükkeleş N. 2007) Sabit fonksiyonel apareylerin etkileri, üst çenenin öne yer değiştirmesini engellemesi, üst çene dentisyon üzerinde retraksiyon etkisi, üst çene büyükazı dişlerinde distale hareket, alt çene dentisyon üzerine alveolar protraksiyon, alt çenenin protrüzyonu ve maxillomandibular ilişkiyi daha iyi hale getirmesidir, (Küçükkeleş N. 2007, Baccetti T. ve ark 2009) Sabit fonksiyonel tedavinin, alt çene pozisyonunda meydana getirdiği değişimler, literatürde şu mekanizmalar altında açıklanmaktadır: (1) alt çene kondilindeki remodeling (2) glenoid fossa remodelingi (3) kondilin fossa içerisindeki konum değişikliği (4) alt çenenin otorotasyonu (Pancherz H. ve ark. 1998) 4.2.Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Konumu Üzerine Etkisi Literatürde farklı fonksiyonel apareylerin kondil konumu üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar vardır. Sınıf II bölüm 1 kapanışa sahip hastalara uygulanan fonksiyonel tedavi sonunda eklem kondil konumunda herhangi bir değişikliğinin olmadığını belirten çalışmalar olduğu gibi kondillerin daha önde konumlandığını belirten çalışmalar da vardır. Bu çalışmalarda farklı sonuçların elde edildiği ve genelde görüntüleme yöntemi olarak MRI’ın tercih edildiği görülmektedir(Popowich K. ve ark. 2003, VanLaecken R. ve ark. 2006). Ortopedik uygulamalar, alt çene kondil gelişimi ve glenoid fossanın yer değiştirmesi sayesinde, alt çeneyi önde ya da geride konumlandırarak profilin düzelmesini amaçlar. Büyüme bölgesi olan kondil, alt çene büyümesini stimüle etmek veya sınırlamak için uygulanan fonksiyonel tedavinin birincil odak noktasıdır. 19 Çünkü glenoid fossa, alt çenenin arka/üst sınırını belirler ve alt çenenin konumunu değiştirmesinde önemlidir. Sabit fonksiyonel tedavinin kondil konumuna olan etkisi farklı araştırmacılar tarafından farklı yöntemlerle araştırılmış ve çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Pancherz ve ark. (1999), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 15 hastada Herbst apareyi ile fonksiyonel tedavi uygulaması sonucu disk-kondil ilişkisindeki değişimleri, sagital oblik kesitte aldıkları MRI kayıtları ile inceledikleri çalışmada, tedavi başında alt çenenin aktivasyonuyla kondilin önde konumlandığını, tedavi sonrasındaysa fossadaki orijinal konumuna döndüğünü, bunun adaptif dental ve iskeletsel değişimlerin sonucu olduğunu belirtmiştir. Tedavi başında kondilin öne aktivasyonuyla daha geride konumlanan diskin ise tedavi sonunda neredeyse orijinal pozisyonuna döndüğünü, birkaç vakada ise diskin geride konumlanmaya devam ettiğini bildirmişlerdir. Ruf S. ve Pancherz H. (1998) Herbst apareyi sonrasında meydana gelen değişiklikleri Sınıf II bölüm 1 kapanışa sahip 98 hastada MRI görüntüleri üzerinde değerlendirmişler. Herbst sonrası 3,1 senelik takip tedavi periodu boyunca kondiler büyüme daha çok geriye doğru, tedavi sonrası 6 aylık periotta kondiler büyümede artış görülmüş. 2,5 senelik bir takip sonucunda kondil konumunda başlangıca göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark olmadığını bulmuşlardır. Ruf S. ve Pancherz H. (2000), herbst apareyini uyguladıkları, yaş ortalaması 14 yaş 4 ay olan 62 hasta üzerinde MRI yöntemini Herbst, 1 yıl takip sonucunda; Tedavi sürecinde kondillerin önde konumlandığı fakat tedavi sonrası birinci yılda ise oklüzyonun tam olarak doğru şekilde oturması ile birlikte kondilin de eski haline geri döndüğünü ve sonuçta kondil pozisyonunda anlamlı bir değişikliğin meydana gelmediğini bulmuşlardır. Croft ve ark. (1999) 7-10 yaş arasındaki Sınıf II kapanışa sahip 40 hastanın Herbst apareyi ile tedavisi sonrasındaki kondil konumundaki değişimleri tomografi görüntüleri üzerinde uzun dönem de (ort. 2.7 yıl) incelemişler fakat kondil konumlarında başlangıç konumuna göre anlamlı bir fark olmadığını görmüşlerdir. 20 Chintokanon ve ark. (2000) yaş ortalaması 11 yıl olan Sınıf II Bölüm 1 kapanışa sahip 40 hasta üzerinde yaptığı MRI çalışmasında twin block uygulanan hastaların tedavi sonrası 18. aydaki kondil konumlarını değerlendirmiş ve kondillerin daha önde konumlandığını belirtmişlerdir. Arat ve ark. (2001) , Andresen aktivatörü ile tedavi gören hastalardaki diskkondil-fossa ilişkilerindeki değişimleri MRI yöntemi ile incelemiş, Sınıf I ilişkinin sağlanıp overjetin elimine edilmesine ek olarak kondilin anteriorda konumlandığını bildirmişlerdir. Ayrıca, diskte anlamlı bir yer değiştirme olmadığını, aktivatör tedavisiyle TME düzensizliği riski olmaksızın fonksiyonel adaptasyonun sağlandığını belirtmişlerdir. Ruf ve ark. (2002) da yaş ortalaması 11 yıl 4 ay olan 30 hastayı aktivatör ile tedavi etmişler ve tedavi sonrası 1. yılda kondillerin tedavi öncesine göre daha önde konumlandığını MRI görüntüleri üzerinde göstermişlerdir. Tedavi başındaki fizyolojik disk-kondil ilişkisinin aktivatör tedavisinden etkilenmediğini, tedavi başındaki disk deplasmanının aktivatör tedavisiyle düzelmediğini, eklemin posterior ataçmanının inferior tabakasının subklinik kapsülit prevalansının arttığını saptamışlardır. edavi sonrası 1. yılda kondillerin tedavi öncesine göre daha önde konumlandığını bulmuşlardır. Arıcı ve ark. ( 2008), Sınıf II bölüm 1 kapanış bozukluğuna sahip 30 hastanın tedavisinde uyguladığı Forsus fatigue resistant device (3M Unitek, Monrovia) apareyinin eklemler üzerindeki etkisini, FRD apareyi çıkarıldıktan hemen sonra BT (bilgisayarlı tomografi) üzerinde üç boyutlu olarak değerlendirdiği çalışmalarında, eklem boşluğunun anterior ve posterior hacimleri değiştiğni ve hastaların kondillerinin daha geride konumlandığını belirtmiştir. Popowich ve ark. (2003) sabit fonksiyonel apareylerden biri olan herbst apareyinin TME üzerine olan etkisini incelediği sistematik derlemesinde, 4 MRI 1 Tomografi çalışması dahil edilmiştir. MRI çalışmalarında kondil pozisyonunda 21 değişiklik yoktur,glenoid fossada herhangi bir remodeling meydana gelmediği sonucuna varılmış tır. Tomografi çalışmasında kondilin fossa içerisindeki konumunu çok az oranda değiştirdiği fakat bunun klinik olarak anlamlı düzeyde olmadığını belirtmiştir. Watted ve ark. (2001), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 15 hastada bionatör+headgear+vertikal elastik kombinasyonu uygulamış ve tedaviyle TME disk-kondil ilişkisinde meydana gelen değişimleri MRI yöntemi kullanarak değerlendirmişler ve fizyolojik bir disk-kondil ilişkisi bildirmişlerdir. Hastaların %75'inde kondilin daha arkada konumlandığını rapor etmişler, bu durumu ise tedaviden hemen sonra hastalara 2 hafta süreyle kas stabilizasyonunun kontrolü amacıyla uyguladıkları ısırma plağına bağlamışlardır. Wadhawan ve ark. (2008), hareketli foksiyonel aparey tedavisi ve sonrasındaki sabit ortodontik tedavi uygulamasıyla kondil-fossa kompleksindeki değişimleri inceledikleri çalışmada, twin block ya da bionatör apareylerinin kullanımını takiben sabit ortodontik tedavi gören 12 hastayı, ortalama 28 aylık tedavi süresince MRI yöntemi kullanarak değerlendirmişlerdir. Fonksiyonel tedavi sonrasında, kondil anlamlı derecede önde, disk anlamlı derecede geride konumlanmıştır.Post glenoid bölge 1-3 mm anterior relokasyon göstermiştir. Araştırmacılar, kondil-glenoid fossa kompleksinin ileri relokasyonunun fonksiyonel apareylerin etki mekanizmalarından biri olduğunu belirtmişlerdir. Tedavi esnasında kondil-glenoid fossa kompleksi öne doğru hareket etmiş fakat eklemin içinde bulunan anatomik yapılar kendini normalize ederek tedavi öncesi konumuna geri dönmüştür. VanLaecken ve ark. (2006) herbst apareyini etkilerini sefalometrik ve tomografik olarak araştırdığı çalışmalalarında herbst apareyi uygulamasından 16 ay sonra kondil konumunda minimal değişiklikler ve tedavi ile kondiler büyüme ve glenoid fossada remodeling görülmüştür. 22 Aras ve ark. (2011) farklı iskeletsel maturasyondaki 29 hasta üzerinde Forsus fatigue resistant device (3M Unitek, Monrovia) apareyinin etkilerini karşılaştırmışlardır. Büyüme atılımı dönemi öncesinde ve sonrasında olan hastalardan sefalometrik filmler ve MRI görüntüleri alınmış ve kondil pozisyonunda tedavinin hemen sonrasında istatistiksel anlamlı bir farklılık olmadığı ve eklem disfonksiyonu için risk oluşturmadığını bildirmişlerdir. Ayrıca iki grup arasında istatistiksel olarak bir farkın olmadığını belirtmişlerdir. Bazı çalışmalar kondil gelişiminin fonksiyonel apareylerle geriye doğru yönlendiğini rapor etmiştir (Hultgren ve ark 1978, Luder 1981, Jakobsson ve Paulin 1990, Pancherz ve ark 1998, Croft ve ark 1999, Ruf ve ark 2001, Pancherz ve Fischer 2003). 4.3 Sabit Fonksiyonel Tedavinin Eklem Morfolojisi Üzerine Etkisi McNamara JA. ve Hinton RJ. (1982), rhesus maymunları üzerinde yaptıkları araştırmada, fonksiyonel çene ortopedisiyle oluşan kuvvetlere karşı TME adaptasyonunu histolojik olarak incelemişler ve eklemde adaptif değişiklikler olduğunu ayrıca kondildeki remodellingle anlamlı miktarda alt çene büyümesi oluştuğunu bildirmişlerdir. Watted N. ve ark. (2001), eklem yapılarındaki adaptasyon ve remodeling sayesinde normal disk kondil fossa ilişkisi bildirmişlerdir. Bionatör+headgear+vertikal elastik kombinasyonuyla tedavi edilen Sınıf II Bölüm 1, 15 hasta, MRI ile incelenmiş. Bu tedaviyi takiben meydana gelen eklem yapılarının adaptasyon ve remodelingine bağlı olarak kemik ve kas adaptasyonları ile beraber kondil, mandibular fossa ve disk-kondil ilişkisinin normal pozisyonuyla sonuçlanmıştır. 23 Pancherz ve ark. (1999), Herbst apareyiyle tedavi gören 15 hastada diskkondil ilişkisindeki değişimleri incelemişler ve apareyin, disk pozisyonunda patalojik etkiye sahip olmadığını, aksine hafif şiddetteki anterior disk deplasmanına sahip hastalarda kullanımının faydalı olabileceğini bildirmişlerdir. Gianelly ve ark. (1993), 10 hastada 1 yıllık Frankel II apareyi kullanımı sonrasındaki değişimleri inceledikleri çalışmada, 4 hastada apareyin takılmasıyla birlikte fossadan uzaklaşıp eminens üzerinde konumlanan kondilin, tedavi sonunda büyüme ile fossaya geri yöneldiğini fakat ilk pozisyonuna erişmediğini, sentrik okluzyonda kondilin daha inferiorda konumlandığını bildirmişlerdir. Araujo ve ark. (2004), 14’ü tedavi 11’i kontrol grubunu oluşturan, 25 Sınıf II Bölüm 1 hastada bionatör kullanımıyla kondil gelişimini inceledikleri implant çalışmasında, fonksiyonel tedavi ile kondiler gelişim miktarının aksine gelişim yönünün (daha posteriora) değiştiğini, gonial ve kondiler bölgelerde kemikte beklenenden daha fazla posterior drift izlendiğini bildirmişlerdir. Woodside ve ark. (1987), Herbst apareyi uygulaması sonrası jüvenil, adölesan ve yetişkin hayvanlar üzerinde meydana gelen değişimleri, sefalometrik ve histolojik olarak değerlendirmişlerdir. Kondilin anteriora doğru konumlanmasıyla deney hayvanlarının hepsinde, özellikle post glenoid çıkıntının anterior sınırında geniş bir kemik yapımı gözlemlemişler, böylece glenoid fossanın anteriora doğru remodeling yaptığını belirtmişlerdir. McNamara ve ark. (2003), genç erişkinlerdeki adaptasyon kapasitesini adölesanlarla karşılaştırmak amacıyla, genç erişkin rhesus maymunları üzerinde Herbst apareyi kullanarak yaptıkları çalışmada; kondil, fossa ve ramusun posterior kısmının histolojik cevabını değerlendirmişlerdir. Ramusun posterior yüzeyinin aksine, postglenoid çıkıntının anterior yüzeyinde anlamlı kemik depozisyonu olduğunu bildirmişlerdir. Kondil kartilajında da deneysel periyod boyunca adaptif değişimler gözlenmiştir. 24 Chintakanon ve ark. (2000), Sınıf II Bölüm 1 kapanışa sahip 40 hasta (19 Clark twin block/21 kontrol ) twin block tedavisi sonrası 18. Ay MRI ile incelenmiş. Kondillerin daha önde konumlandığını belirtmişlerdir (%75). Twin-block apareyi ile tedavi sonrasında eminens bölgesinde glenoid fossanın remodelingine dair açık bir bulgu görülmediğini, disk pozisyonu üzerine de bu tedavi yaklaşımının negatif ya da pozitif etkisinin olmadığını rapor etmişlerdir. Tedavi başındaki anterior disk deplasmanının düzelmediği gözlenmiştir Rabie ve arkadaşları (2002), fonksiyonel aparey tedavisiyle glenoid fossada oluşan değişiklikleri ratlar üzerinde değerlendirdikleri araştırmada, büyüme modifikasyonuyla, glenoid fossada kemik oluşumunu arttıran, hücresel ve moleküler cevap oluşturan kanlanma artışı olduğunu bildirmişlerdir. Hultgren ve ark. (1978), tedavi edilen ve edilmeyen Sınıf II bölüm 1 hastaları karşılaştırmışlar ve tedavi edilen grupta vertikal ve sagital kondiler büyümede artış olduğunu bildirmişlerdir. Kinzinger ve ark. (2006), 15 hastada FMA (Functional Mandibular Advancer, Forestadent) apareyi kullanımı sonrasında, başlangıçta fizyolojik diskkondil ilişkisine sahip hastalarda, tedaviyle negatif bir etkinin oluşmadığını, başlangıçta total ya da kısmi disk deplasmanı mevcut hastalarda ise disk pozisyonunda anlamlı iyileşme sağlandığını bildirmişlerdir. Hamilton ve arkadaşları (1987), Frankel II apareyini kullanan 25 hasta üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada, iskeletsel, dental ve kondiler değişiklikleri, tedavi öncesi ve sonrası aldıkları sefalometrik, tomografik ve model kayıtları ile incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda, bu apareyin, üst çeneye headgear etkisinin olmadığını, alt çene büyümesini stimüle etmediğini ve kondil pozisyonunda değişikliğe sebep olmadığını bildirmişlerdir. 25 Ruf ve Pancherz (2000), Herbst apareyi ile tedavi edilen 62 hastayı, TME' de fonksiyon bozukluğu oluşumu bakımından değerlendirmişler ve şu sonuçlara ulaşmışlardır: 1) Tedavi sonucunda temporomandibüler eklemde herhangi bir kassal bozukluğa rastlanmamıştır; 2) Kapsülit prevalansında azalma ve yapısal kondiler kemik değişiklikleri izlenmiştir; 3) Başlangıçta normal disk pozisyonuna sahip bireylerde disk deplasmanına rastlanmamıştır; 4) Tedavi öncesinde kısmi redüksiyonsuz disk deplasmanı olan eklemlerde stabil disk pozisyonu sağlanmıştır; 5) Tedavi öncesinde redüksiyonlu veya redüksiyonsuz total disk deplasmanı olanlarda, kapanışın düzeltilmesi problemi çözülmemiştir. Diğer bir çalışmada ise BT yöntemi ile değerlendirme yapılmıştır. Croft 1999 yılında Sınıf II bölüm 1 kapanış bozukluğu gösteren karma dişlenme dönemindeki hastaların eklem konumlarını BT yöntemi ile Herbst tedavisi öncesi, sonrası ve ortalama 2.7 yıllık retansiyon döneminde değerlendirmiştir. Herbst tedavisi sonrasında, öncesi ile karşılaştırıldığında arada anlamlı bir farklılık mevcut değilken, retansiyon döneminde arka eklem boşluğunda azalma meydana geldiğini bulmuşlardır. İlk ve son ölçümleri arasında ön ve üst eklem boşluğunda herhangi bir farklılık mevcut değilken, arka eklem boşluğunda azalma meydana gelmiştir. Ancak Herbst tedavisi ile kondilde meydana gelen değişimlerin az olduğu sonucuna varılmıştır(Croft RS. 1999) Başka bir çalışmada ise Van Laecken ve ark. (2006) Herbst tedavisi sonunda 16.ayda inceledikleri tomografi görüntülerinde ön eklem boşluğunda azalma, arka eklem boşluğunda artma meydana geldiğini ve sonuçta az da olsa kondillerin önde konumlandığını belirtmişlerdir. Sabit fonksiyonel apareylerin eklem konumu üzerindeki etkileri ile ilgili daha önce yapılan çalışmalardan farklı olarak, Arıcı ve ark. BT görüntüleri üzerinde üç boyutlu olarak yaptığı volümetrik çalışmasında. forsus apareyinin, arka eklem boşluğunun azalması ile kondili fossa içerisinde daha arkada konumlandırdığı sonucuna varılmıştır. Arıcı’ ya göre bu durumun sebebi olarak forsus apareyinin 26 kondilin arkaya büyümesini indüklemesi, kondilin glenoid fossa içindeki rotasyonel hareketi ve glenoid fossanın arka sınırının öne remodelingi olarak açıklanmıştır. Franco ve ark. (2002), Frankel II apareyi kullanarak tedavi ettikleri 56 hastada, eklem diskinin şeklini incelemişler, tedavi başında ve sonunda aldıkları MRI kayıtlarını tedavi edilmemiş Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip kontrol grubu ile karşılaştırmışlardır. Diskin, kontrol grubunda gözlem dönemi başında %82.1 oranında bikonkav şekilli olduğunu ve gözlem dönemi sonunda bu oranın değişmediğini, tedavi grubunda ise tedavi başında %89,3 oranında bikonkav disk şekli görülürken, tedavi dönemi sonunda tüm bireylerde bikonkav disk şeklinin izlendiğini bildirmişlerdir. Herhangi bir dış uyaran olmaksızın, büyüme ve gelişim ile meydana gelen fizyolojik değişimler de kondil ve kondil boynu arasındaki açılanmayı etkilemektedir. Dibbets ve ark. (1991), büyümekte olan çocuklarda, kondilde saptanan yassılaşma ve uzamanın aktif büyümenin bir parçası olduğunu; daha sonra, ramusun relokasyonu ile kondil şeklinin değiştiğini ifade etmişlerdir. Croft ve ark. (1999) , karma dişlenme döneminde olan Sınıf II anomaliye sahip 24 bireyi, Herbst apareyi ile tedavi etmişler ve tedavi başında, tedaviden hemen sonra ve retansiyon dönemlerinde alınan lateral sefalogram ve tomografi görüntülerinde, Herbst apareyinin etkilerini incelemişlerdir. Elde ettikleri sonuçları tedavi edilmemiş Sınıf II hastalarla karşılaştırmışlar, kondiler büyüme yönünün tedavi grubunda geriye doğru yönlendiğini bildirmişlerdir. Aidar ve ark. (2006), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 20 hastada, Herbst apareyiyle uygulanan tedavinin TME bölgesindeki etkilerini MRI yöntemi kullanarak incelemişlerdir. Tedavi başında alt çenenin önde konumlandırılmasına bağlı olarak diskin kondile göre daha geride konumlandığını tedavi sonunda ise fizyolojik disk-kondil ilişkisinin yeniden sağlandığını, disk konumundaki değişimlerin küçük ve normal sınırlar içinde olduğunu bildirmişlerdir. 27 Ruf ve ark. (2002), 30 Sınıf II Bölüm 1 hastayı aktivatör ile tedavi etmiş ve aktivatör tedavisinin disk-kondil kompleksi ve TME’nin posterior ataçmanı üzerine olan etkilerini longitudinal olarak MRI ile incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda ortalama olarak disk-kondil ve fossa ilişkisinin tedavi başında ve sonunda fizyolojik pozisyonda olduğunu, tedavi başındaki fizyolojik disk-kondil ilişkisinin aktivatör tedavisinden etkilenmediğini, tedavi başındaki disk deplasmanının aktivatör tedavisiyle düzelmediğini, aktivatör tedavisi boyunca eklemin posterior ataçmanının inferior tabakasının subklinik kapsülit prevalansının arttığını ve hastanın uyum derecesinin disk-kondil ilişkisinde veya eklemin posterior ataçmanında bir etkiye sahip olmadığını saptamışlardır. Hansen ve arkadaşları (1990), Sınıf II Bölüm l anomaliye sahip 19 erkek hastayı Herbst apareyi ile tedavi etmiş ve bu apareyin uzun dönem etkilerini incelemişlerdir. Aldıkları lateral tomografi kayıtlarında, alt çenenin aşağı ve öne hareketine rağmen, kondil pozisyonunun tedaviden etkilenmediğini bulmuşlar ve bunun da tedavi boyunca kondil büyümesinin artmasına ve/veya artiküler fossada remodeling olmasına bağlı olabileceğini belirtmişlerdir. Ruf ve Pancherz (1998b), Herbst apareyi tedavisi uyguladıkları hastalardan yaklaşık 4 yıl sonra aldıkları MRI sonuçlarını incelemişler ve hastaların % 40' ında ortadan ileri dereceye kadar öne doğru disk deplasmanı olduğunu fakat bu oranın semptom göstermeyen bireylerle aynı olduğunu belirtmişlerdir. Herbst ve Aktivatör apareyleriyle hem geri hem de yukarı yöndeki kondil gelişiminin arttığına dair bulgular da mevcuttur (Pancherz ve ark 1998, Ruf ve ark 2001, Baltromejus ve ark 2002, Pancherz ve Högg 1985, Ruf ve Pancherz 1998) Bununla birlikte Jakobsson ve Paulin (1990), fonksiyonel apareylerin kondiler gelişimi arttırmadığını rapor etmiştir. Herbst apareyiyle tedavinin uzun dönem takip sonuçlarını ele alan çalışmalarda da, kondil gelişim yönünde değişim görüldüğü fakat kondil gelişim miktarında artış görülmediği rapor edilmiştir (Pancherz ve ark 1998, Croft ve ark 1999). Kondil başı ve kondil boynu arasında oluşan bu açılanma, hem mekanik hem de biyolojik faktörlerin etkisi altındadır. 28 SONUÇLAR Herbst ve Twin Blok tedavisi sonunda; Kondilin anteriorda pozisyonlanması, kondil ve glenoid fossa morfolojisinde değişiklik,,disk şekli ve konumunda risk oluşturabilecek bulgular, her iki apareyle kondil-disk kompleksinde benzer etkilere rastlanmıştır(Baysal A. ve ark) KAYNAKLAR Aidar L. Herbst appliance therapy and temporomandibular joint disc position: A prospective longitudinal magnetic resonance imaging study. Am J Orthod, 2006;129:486-96 Alexander SR, Moore RN, Dubois LM. Mandibular condyle position: comparison ofarticulator mountings and magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:230-9. Andrews L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1971;62: Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, 1899;41:248-264; 350-357. Aras A, Ada E,Saraçoğlu A,Gezer N, Aras I. Comparison of treatments with the Forsus fatigue resistant device in relation to skeletal maturity: A cephalometric and magnetic resonance imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:616-25. Arat ZM, Gokalp H, Erdem D, Erden I. Changes in the TMJ disc-condyle-fossa relationship following functional treatment of skeletal Class II Division 1 malocclusion: a magnetic resonance imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:316-9. Araujo AM, Buschang PH, Melo AC. Adaptive condylar growth and mandibular remodelling changes with bionator therapy-an implant study. Eur J Orthod, 2004;26(5):515-22. Arıcı S, Akan H, Yakubov K, Arıcı N. Effects of fixed functional appliance treatment on the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:809-14. Ari-Demirkaya A, Biren S, Ozkan H, Küçükkeleş N. Comparison of deep bite and open bite cases: normative data for condylar positions, paths and radiographic appearances. J Oral Rehabil. 2004;31:213–224. Baccetti T, Franchi L, Stahl F. Comparison of 2 comprehensive Class II treatment protocols including the bonded Herbst and headgear appliances: a double-blind study of consecutively treated patients at puberty. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135:698.e1–698.e10. 29 Bacetti T, Stahl F, Mc Namara JA. Dentofacial growth changes in subjects with untreatedClass II malocclusion from late puberty through young adulthood. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:148-54. Bishara SE, Ziaja RR. Functional appliances: A review. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1989;95:250–258. Bishara SE. Textbook of Orthodontics. 1st ed, Saunders Company, Philadelphia, 2001;p.326366. Björk A. Variation in the grovvth pattern of the human mandible: Longitudinal radiographic study by the implant method. J. Den. Res, 1963;42:400-11 Chintakanon K, Sampson W, Wilkinson T, Townsend G. A prospective study of Twin-block appliance therapy assessed by magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:494-504. Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996;66:27-36. 73 Cordray FE. Centric relation treatment and articulator mountings in orthodontics. Angle Orthod 1996;66:153-8. Cordray FE. The importance of the seated condylar position in orthodontic correction. Quintessence Int 2002;33:284-93. Cozza P, Bacetti T, Franchi L,Toffol L, Mc Namara JA. Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop2006;129:599. Crawford SD. The relationship between condylar axis position as determined by the occlusion and measured by the CPI instrument and signs and symptoms of TM joint dysfunction. Angle Orthod 1999;69:103-15. Croft RS, Buschang PH, English JD, Meyer R. A cephalometric and tomographic evaluation of Herbst treatment in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:435-43.72 Dawson PE. Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd ed. St Louis: C. V. Mosby; 1989 p. 28–33, 41-5,132, 590-1. Dibbets JMH, van der Weele L. Th. Flattened condylar projection in children: Reflection of seasonal growth Eur J Orthod, 1991b;13:161-165. disorders: A review. J Cranio Disord 1991;5(4):265-279. El H, Ciğer S. Effects of 2 types of facemasks on condylar position. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:801-8. Franco AA, Yamashita HK, Lederman HM, Cevidanes LHS, Proffit WR, Vigorito JW. Am J Orthod, 2002;121:447-457. Gianelly AA, Brosnan P, Martignoni M, Bernstein L. Mandibular Growth, Condyle Position and Fränkel Appliance Therapy. The Angle Orthodontist, 1993;53:131-42. Girardot RA. The nature of condylar displacement in patients with TM pain-dysfunction. Orthod Rev 1987;1:16-23. 30 R. Andrew Girardot Jr (2001) Comparison of Condylar Position in Hyperdivergent and Hypodivergent Facial Skeletal Types. The Angle Orthodontist: August 2001, Vol. 71, No. 4, pp. 240-246. Gökalp H, Arat M, Erden I. The changes in temporomandibular joint disc position and configuration in early magnetic resonance imaging evaluation. Eur J Orthod, 2000;22:217-24. Graber T.M, Vanarsdall R.L. Orthodontics-Current principles and Techniques. 3 rd ed.St Louis: C.V. Mosby;2000. p.293-295. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances, 1997;2nd ed, St Louis, Mosby. Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics Current Principles and Techniques .3rd ed. Mosby;2000; p.293-298. Hamilton SD, Sinclair PM, Hamilton RH. Acephalometric, tomographic, and dental cast evaluation of Frankel therapy. Am J Orthod, 1987;92:427-34. Hansen K, Pancherz H, Peterson A. Long-term effects of the Herbst appliance on thecraniomandibular system with special reference to the TMJ. Eur J Orthod, 1990;12:244-253. Harris EF, Johnson MG. Heritability of craniometric and occlusal variables: A longitudinal sib analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1991; 99:258-268. Hidaka O, Adachi S, Takada K. The difference in condylar position between centric relationand centric occlusion in pretreatment Japanese orthodontic patients. Angle Orthod 2002;72:295-301. Hultgren BW, Isaacson RJ, Erdman AG, Worms FW. Mechanics, growth and Class II correction. Am J Orthod, 1978;74:388-395. Intercuspation Difference: MRI versus The SAM Mandibular Position Indıcator.Türk Ortodonti Dergisi 2006;19:199-208. Jakobsson S. Cephalometric evaluation of treatment effect on Class II, Division 1 malocclusion. Am J Orthod 1967;53:446-56. Karl NA,Kulbersh N,Freeland T,Kaczynski R.Maximum intercuspation-Centric relation disharmony in 200 consecutively finished cases in a gnathologically oriented practice. Semin Orthod 2003;9:109-116. Karl PJ, Foley TF. The use of a deprogramming appliance to obtain centric relation records. Angle Orthod 1999;69:117-25. Kinzinger G, Gülden N, Roth A, Diedrich P. Disc-condyle Relationships during Class II Treatment. J Orofac Orthop, 2006;67:356-75 Küçükkeles¸ N, Ilhan I, Orgun IA. Treatment efficiency in skeletal Class II patients treated with the Jasper Jumper.Angle Orthod. 2007;77:449–456. Manzione JV, Katzberg RW, Tallents RH, Bessette RW, Sanchez-Woodworth RE, Cohen BD, Macher D. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint. JADA, 1986;113: 398402. Martin D, Coconi R. Orthodontic dental casts:The case for routine articulator mounting. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:8-16. 31 McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment and McNamara JA Jr. Components of Class II malocclusions in children 8-10 years of age. Angle Orthod 1981;51:177-202. McNamara JA, Hinton RJ. Histologic analysis of temporomandibular joint adaptation to protrusive function in young adult rhesus monkeys. Am J Orthod, 1982;82:288-298. McNamara JA, Peterson JE, Pancherz H. Histologic Changes Associated With the Herbst Appliance in Adult Rhesus Monkeys (Macaca mulatta). Semin Orthod, 2003;9:26-40. Okeson JP. Management of TM disorders and occlusion. 3rd ed. St Louis: C. V. Mosby; 1993. p. 113. Pancherz H, Ruf S, Kohlhas P.“Effective condylar growth” and chin position changes in Herbst treatment. A cephalometric roentgenographic long-term study. Am J Orthod Dentofacial Orthop1998, 114:437-46. Pancherz H, Ruf S, Thomalske-Faubert C. Mandibular articular disc position changes during Herbst treatment. A prospective longitudinal MRI study. Am J Orthod, 1999;116:207-214. Pancherz H. Dentofacial orthopedics or orthognathic surgery: Is it a matter of age? Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000;117: 571-574. Perry HT. Mandibular function:an orthodontic responsibility. Am J Orthod 1975;67:317-23. Popowich K, Nebbe B, Major PW. Effect of Herbst treatment on temporomandibular joint morphology: a systematic literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:388-94. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in the United States: estimates from the NHANES-III survey. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1998;13:97-106. Proffit WR, Fields HWJr.. Contemporary Orthodontics. 2000,3rd ed, St Louis, Mosby Pullinger AG, Seligman DA, Solberg WK. Temporomandibular disorders Part II: Occlusal factors associated with temporomandibular joint tenderness and disfunction. J Prosthet Dent 1988;59(3):363-367. Pullinger AG, Solberg W, Hollender L, Petersson A. Relationship of mandibular condylar position to dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1987;91:200-206. Rabie AB, She TT, Hagg U. Functional appliance therapy accelerates and enhances condylar growth. Am J Orthod, 2003;123:40-48. Rinchuse D.J. A three-dimensional comparison of condylar change between centric relation and centric occlusion using the mandibular position indicator. Am J Orthod 1995;107:319-28. Roth RH. The maintenance system and occlusal dynamics. Dent Clin North Am 1976;20:761-88. Ruf S, Pancherz H. Does bite-jumping damage the TMJ A prospective longitudinal clinical and MRI study of Herbst patients. Angle Orthod, 2000;70:183-99. Ruf S, Pancherz H. Does bite-jumping damage the TMJ? A prospective longitudinal clinical and MRI study of Herbst patients. Angle Orthod 2002;70:183-99. 32 Ruf S, Pancherz H. Long-term TMJ effects of Herbst treatment: a clinical and MRI study. Am J Orthod, 1998b;114:475-483 Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular joint growth adaptation in Herbst treatment: a prospective magnetic resonance imaging and cephalometric roentgenographic study. Eur J Orthod 1998;20:375-88. Ruf S, Wusten B, Pancherz H. Temporomandibular joint effects of activator treatment: a prospective longitudinal magnetic resonance imaging and clinical study. Angle Orthod 2002;72:527-40. Seligman DA, Pullinger AG. The role of funcitonal occlusal relationship in temporomandibuler Sheats RD, McGorray SP, Musmar Q, Wheeler TT, King GJ. Prevalence of orthodontic asymmetries. Semin Orthod 1998;4:138-45. Shildkraut M,Wood DP, Hunter WS. The CR-CO discrepancy and its effect on cephalometric measurements. Angle Orthod 1994;64:333-42. Slavicek R. Dr. Rudolf Slavicek on clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment planning. Part 1. [Interview by Dr. Eugene L. Gottlieb]. J Clin Orthod. 1988;22:358–37. Slavicek R. Interviews on clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment planning, Part II. J Clin Orthod 1988;22:430-43. Slavicek RJ. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatmenplanning, part IV: instrumental analysis of mandibular casts using the mandibular position indicator. J Clin Orthod 1988;22:566-75. temporomandibular joint in Class I malocclusion patient: Condylar symmetry and condyle-fossa relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:192-8. temporomandibuler disorders: A review. J. Orofac.Pain 1995;9(1):73-90. Thompson JR. Function-the neglected phase of orthodontics.Angle Otrhod 1956;26:129-143. Turası B, Arı-Demirkaya A,Biren S. Comparison of increased overjet cases and controls:normative data for condylar positions. Journal of Oral Rehabilitation 2007 34; 129–135. Turası B, Biren B, Demirkaya A. Measurement of The Centric Relation-Maximum Utt TW, Meyers CE Jr, Wierzba TF, Hondrum SO. A threedimensional comparison of condylar position changes between centric relation and centric occlusion using the mandibular position indicator. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:298-308. VanLaecken R, Martin CA, Dischinger T, Razmus T, Ngan P. Treatment effects of the edgewise Herbst appliance: a cephalometric and tomographic investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:582-93. Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR, Oliveira RSMF, Tanaka OM. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision malocclusions:condyle-fossa relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:48-52. 33 Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular jointalterations in Class II Division 1 subdivision patients: condylar symmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:369-75.70 Wadhawan N, Kumar S, Kharbanda OP, Duggal R, Sharma R. Temporomandibular joint adaptations following two-phase therapy: an MRI study. Orthod Craniofac Res, 2008;11:235–50 Watted N, Witt E, Kenn W. The temporomandibular joint and the disc-condyle relationship after functional orthopedic treatment: A magnetic resonance imaging study. Eur J Orthod, 2001;23:683-93 Watted N, Witt E, Kenn W. The temporomandibular joint and the disc-condyle relationship after functional orthopedic treatment: A magnetic resonance imaging study. Eur J Orthod,2001;23:68393 Weffort S.Y.K., Fantini S.M. Condylar displacement between centric relation and maximum intercuspation in symptomatic and asymptomatic individuals. Angle Orthod. 2010;80:835–842. Williamson EH, Caves SA, Edenfield RJ, Morse PK. Cephalometric analysis: comparisons between MI and CR. Am J Orthod 1978;74:672-7. Williamson EH, Steinke RM, Morse PK, Swift TR. Centric relation: a comparison of muscledetermined position and operator guidance. Am J Orthod 1980:77:133-,45. Wood CR. Centrically related cephalometrics. Am J Orthod 1977;71:156-72. Wood DP, Elliott RW. Reproducibility of the centric relation wax bite technic. Angle Orthod 1994;64:211-21. Wood DP, Korne PH. Estimated and true hinge axis: a comparison of condylar displacements. Angle Orthod 1992;62:167-75. Woodside DG, Metaxas A, Altuna G. The influence of functional appliance therapy on glenoid fossa remodeling. Am J Orthod, 1987;92:181-98. Yagci A, Uysal T. Effect of modified and conventionalfacemask therapy on condylar position in Class III patients. Orthod Craniofac Res 2010;13:246–254 34