YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği
Transkript
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ FAKÜLTES‹ DERG‹S‹ 7 4 C‹LT 2 SAYI 4 2010 ISSN 1307-8593 YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹ 7 Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi Sahibi Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi ad›na Prof. Dr. Türker Sandall› Editör Prof. Dr. Tülin Arun Yay›n Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Senih Çal›kkocao¤lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi) Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Özen Do¤an Onur (‹stanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi) Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço¤lu (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Nüket Sandall› (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Peker Sandall› (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Dilhan ‹lgüy (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Esra Can Say (Yeditepe Üniversitesi) Yard›mc› Editörler Doç. Dr. Fulya Ifl›k Özdemir Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli Halkla ‹liflkiler Belgin Aras Görsel Yönetmen Ömer Ülkenciler ISSN 1307-8593 Bask› Üçer Ofset ‹çindekiler Nalbantgil D., Öztoprak O., Uyar V., Arun T. Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl›mlar› ...............................7 Tozlu M., Öztoprak M. O., Nalbantgil D. Ortodontide A¤r› Alg›s› ve Bireysel Farklar .......................................................13 Yi¤it Özer S., Bahfli E. Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n Tekrar Yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: Bir Olgu Raporu ....................................................................................................17 Yurdagüven H., Soyman M. Anterior Bölgedeki Diasteman›n Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›: 5 Y›ll›k Klinik Takip ...............................................................................................22 Özçak›r - Tomruk C., Gürsoy - Mert H. Diyabet ve Difl Hekimli¤i ......................................................................................27 Özkan E., Çakar G., Dirikan ‹pçi fi., Noyan Ü., Y›lmaz S. Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki Kemik ‹çi Defektlerin Tedavisinde Kullan›m›n›n Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi .........................................................32 Özçak›r - Tomruk C., Gürsoy - Mert H. Difl Hekimli¤inde Fotodinamik Terapi ................................................................38 Agülo¤lu S., Ayna E., Ünlü G. Sklerodermal› Bir Hastan›n Protetik Rehabilitasyonu: Bir Olgu Raporu ....................................................................................................43 Tulu Kat› G., Kuru L. Periodontal Hastal›k ve Hiperlipidemi Etkileflimi ..............................................47 Mert S., Çapa N, Kazazo¤lu E. Tek Parça Tam Protezlerde Görülen Sorunlar ve Çözümleri ..............................................................................................................53 Dilek Ö. C., Sabuncu H. ‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt›nda Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin Kumlama Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri: Deneysel Bir Çal›flma ..........................................................................................58 4 Merhaba sevgili meslektafllar›m, ‹lk say›m›z› 2005 y›l›nda sizlere ulaflt›rd›¤›m›z dergimiz aral›ks›z olarak y›lda 2 kez yay›nlanmaya devam ediyor. Özellikle klini¤e yönelik deneyimlerin paylafl›ld›¤›, vaka raporlar› ile renklenen “7tepe klinik” 5. yay›n y›l›na eriflti. Öncelikle 5. y›la eriflmenin mutlulu¤unu sizlerle paylaflmak isterim; siz sevgili meslektafllar›m›z›n ilgisi ve kat›l›m› ile her geçen gün dergimizin okunurlu¤u ve gelen makale say›s› artt›. Bu her ne kadar ifl yükümüzü art›rd› ise de, hep daha çok makale gelsin, daha çok kifliye ulaflal›m istedik. Bu süreç boyunca bize böyle bir dergi haz›rlamak için her türlü olana¤› sunan Say›n Dekan›m›z Prof. Dr. Türker Sandall›’ya, her zaman yan›mda olan yard›mc› editörlerim Doç. Dr. Fulya Özdemir, Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu ve Yrd. Doç. Dr. Senem Kuvvetli’ye ve bilimsel katk›lar›ndan dolay› çok de¤erli yay›n kurulu üyelerimize huzurlar›n›zda teflekkürlerimi sunar›m. Bu say›n›n haz›rlanma aflamas›nda yine ilginizi çekecek farkl› konular seçildi. Güncel klinik prati¤ine yönelik olgu raporlar› ve arflivinizde yer alacak derlemelere yer verdik. Fakültemizde gerçekleflen etkinliklere göz att›¤›m›z haberler bölümü de yo¤un bir gündeme sahip bu say›da. Detaylar›n haberler bölümünde yer ald›¤›, I. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, VII. Uluslararas› Quintessence, III. Difl Hekimli¤i Lazer Akademisi Derne¤i Ortak Kongresi 11-12 Aral›k 2009 tarihlerinde fakültemizde gerçeklefltirildi. Difl hekimlerinin çok ilgisini çeken lazer uygulamalar› hakk›nda gelen istek üzerine 13 Mart 2010 tarihinde düzenlenen “Lazer Uygulamalar›” toplant›s› büyük ilgiyle karfl›land›. Periodontoloji Anabilim Dal›’nda gerçeklefltirilen ve 2009 y›l›nda Stockholm/‹sveç’teki Avrupa Periodontoloji Kongresi’nde sunulan bir araflt›rma “Astra Tech En ‹yi Klinik Araflt›rma Ödülü”ne lay›k görüldü. Pedodonti Anabilim Dal› ö¤rencilerinin gerçeklefltirdi¤i Sabanc› Görme Engelliler Okulu’nda yap›lan “A¤›z Difl Sa¤l›¤› Taramas›”, Ortodonti Anabilim Dal›’nda düzenlenen sürekli mesleki e¤itime yönelik kurslar da haberlerde yer alan di¤er konular› oluflturdu. Her zaman oldu¤u gibi dergimizde yer almas›n› istedi¤iniz makalelerinizi (özellikle olgu raporlar› olmak üzere) bekliyoruz. Yeni say› için flimdiden yay›nlar gelmeye bafllad› ve yay›n kurulumuz çal›flmalar›n› h›zland›rd›. Tekrar buluflmak dile¤iyle... Sa¤l›kl› ve keyifli günler dilerim. Prof. Dr. Tülin ARUN tarun@yeditepe.edu.tr 5 Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl›mlar› ÖZET Obstrüktif uyku apnesi sendromu, uyku s›ras›nda tekrarlay›c› solunum bozukluklar› ile karakterize, vücutta hayat› tehdit eden çeflitli patolojilere sebep olabilen, bireylerin sosyal ve çal›flma yaflamlar›ndaki kaliteyi azaltan oldukça yayg›n görülen bir hastal›kt›r. Tedavisi genel önlemlerle uyku kalitesinin sa¤lanmas›, cerrahi yöntemler, nazal sürekli pozitif hava yolu bas›nc› uygulamalar› ve a¤›z içi ayg›t uygulamalar› gibi yöntemleri kapsayan çeflitli yaklafl›mlar› içermektedir. Do¤ru planlanan ve bilimsel temellere göre haz›rlanan a¤›z içi ayg›t uygulamalar›, di¤er yöntemlere göre daha az invaziv olduklar› gibi baflar› oranlar› da oldukça yüksektir. Bu uygulamalarda s›kl›kla kullan›lan alt çeneyi ilerletici ayg›tlar ile yap›lan tedavilerde, Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil üst solunum yollar›nda meydana gelen hacimsel genifllemeye Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi ba¤l› olarak hastal›¤›n semptomlar› azalmakta veya kaybolmakta, Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul buna ba¤l› olarak da bireylerin uyku ve yaflam kalitesi Yrd. Doç. Dr. M. O¤uz Öztoprak artmaktad›r. Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul Anahtar Kelimeler: Uyku apnesi, hipopne, apne-hipopne indeksi, mandibular ilerletici ayg›tlar. Dt. Volkan Uyar Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi G‹R‹fi Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul Uyku s›ras›nda meydana gelen solunum bozukluklar›, Prof. Dr. Tülin Arun basit horlamadan obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi uzanan bir s›n›flamay› kapsamaktad›r. Bu s›n›flama içerisinde Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul uyku apnesi, uyku s›ras›nda nefes durmalar›na ba¤l› olarak meydana gelen hipoksemi ve uyku bölünmeleri ile karakterize bir rahats›zl›kt›r. Santral ve obstrüktif olmak üzere iki tipte görülmektedir. Santral uyku apnesi, beynin solunum kaslar›na do¤ru sinyaller göndermemesi sonucu meydana gelir ve daha nadir görülmektedir. Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) ise uyku s›ras›nda, üst hava yolundaki fiziksel obstrüksiyonlara ba¤l› olarak geliflen, tekrarlay›c› solunum bozukluklar› ile karakterize bir rahats›zl›kt›r. Uyku s›ras›nda tekrarlayan, tam veya parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonu epizotlar› sonucu s›kl›kla kan oksijen saturasyonunda da azalmalar meydana gelir.1-3 Hastal›¤›n tan› ve fliddetinin belirlenmesinde apne- Yaz›flma Adresi hipopne indeksi kullan›lmaktad›r. Apne, a¤›z ve burun Dr. Didem Nalbantgil seviyesinde hava ak›m›n›n 10 saniye süre ile durmas›d›r. Yeditepe Üniversitesi, Diflhek. Fak. Ortodonti A.D. Bu s›rada oksijen saturasyonunda da % 2.5’luk bir azalma Ba¤dat Cad. No: 238 meydana gelmektedir. Hipopne ise a¤›z ve burun Göztepe- ‹stanbul Türkiye seviyesinde hava ak›m›n›n en az 10 saniye süre ile % 50 Tel: 0 216 363 60 44 Faks: 0 216 363 62 11 oran›nda azalmas›d›r. Bu s›rada oksijen saturasyonunda e-mail: didem.nalbantgil@yeditepe.edu.tr da % 2.5’luk bir azalma meydana gelmektedir. Hastal›¤›n 7 7tepe klinik 2010-4 En s›k 40-65 yafl aras› erkeklerde görülmektedir. fliddetinin belirlenmesinde yararlan›lan apne-hipopne indeksi, bir saatlik uyku s›ras›nda meydana gelen apne ve 3- Alkol, sedatif ve uyku ilaçlar›n›n kullan›m› hipopne olaylar›n›n toplam say›s›d›r. Apne-hipopne 4- Sigara tüketimi 5- Cinsiyet: Erkeklerde, bayanlara oranla 2 kat daha indeksinin 0-4 aral›¤›nda olmas› normal OUAS, 5-15 s›k görülmektedir.9 aral›¤›nda olmas› hafif OUAS, 16-29 aral›¤›nda olmas› 6- Endokrinolojik bozukluklar orta fliddette OUAS ve 29’dan fazla olmas› ise fliddetli OUAS olarak kabul 7- Anatomik faktörler: edilmektedir.4,5 • Daralm›fl farengeal boflluk PATOF‹ZYOLOJ‹ • Septum deviasyonu OUAS’da temel etkenin anatomik olarak küçük ve • Nazofarenkste adenoid vejetasyon kapanmaya e¤ilimli farenks oldu¤u düflünülmektedir (Resim • Makroglossi 1). Bu hastalarda uyku s›ras›nda, farengeal hava yolunda • Dar mandibular ark tekrarlayan kapanmalar meydana gelir, yumuflak damak • Retrognatik maksilla ve mandibula ve uvula hava yolunun arka duvar›na do¤ru kollabe olur • Dil ve farenks duvar› aras›nda azalm›fl mesafe ve akci¤erlere havan›n geçifli bloke olur. Bunun sonucunda • Normalden daha afla¤›da ve önde konumlanm›fl kan oksijen doygunlu¤unda azalmalar meydana gelir ve hyoid kemik beyin bu azalmay› alg›layarak uyku derinli¤ini azalt›p, hava • Adenoid ve tonsiller hipertrofisi yolunun tekrar aç›lmas›n› sa¤lamaya çal›fl›r. Uyku • Yumuflak dama¤›n kal›nl›k ve uzunlu¤unda art›fl derinli¤inin azalmas› sonucu “Arousal” ad› verilen, daha • Ön aç›k kapan›fl yüzeyel uyku evresine ya da uyan›kl›k durumuna k›sa • Dikleflmifl okluzal düzlem.10-13 süreli ani geçifller olur ve solunum tekrar bafllat›l›r. Bu durum bütün gece boyunca tekrarlayabilir. Solunum OUAS SEMPTOMLARI düzensizliklerinin çeflidi, say›s› ve süresi hastal›¤›n türünü Majör Semptomlar: ve fliddetini belirlemektedir.6,7 -Horlama -Tan›kl› apne (uyku s›ras›ndaki nefes duraklamalar›n›n R‹SK FAKTÖRLER‹ baflkalar› taraf›ndan gözlenmesi) 1- Obezite: Kilo fazlal›¤› nedeniyle lateral farengeal -Gündüz uyku hali bölgede ya¤ birikiminin fazla olmas› hava yolunun Minör Semptomlar: daralmas›na neden olabilmektedir. Boyun çevresinin, -Solunum güçlü¤ü ile uyanma erkeklerde 43 cm, kad›nlarda 38 cm’den fazla olmas› uyku -Sabah bafl a¤r›s› apnesi için risk oluflturmaktad›r.8 -Huzursuz ve yetersiz uyku 2- Yafl: Hastal›¤›n oluflma riski yafl ile do¤ru orant›l›d›r. -Karar verme yetene¤inde azalma -Haf›za kayb› ve unutkanl›k -Uykuda bo¤ulma riski -Atipik gö¤üs a¤r›s› -A¤›z kurulu¤u -Gece terlemesi -Kardiyovasküler problemler ve hipertansiyon -Sosyal hayat›n etkilenmesi ve ifl hayat›nda baflar›s›zl›k -Trafik kazalar›nda art›fl 5,8,13-15 TANI YÖNTEMLER‹ • Klinik Tan›: Anamnez, fizik muayene, KBB muayenesi, Epworth uyuklama skalas› kullan›lmaktad›r.16 Resim 1: Daralm›fl farengeal hava yolu. 8 Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl›mlar› s›ras›nda dil ve yumuflak dama¤›n posteriora • Radyolojik Tan›: Sefalometri, floroskopi, BT, MR kollabe olma e¤ilimini artt›rarak, horlama ve apne kullan›lmaktad›r. • Nazofarengolarengoskopi periyotlar›n›n ortaya ç›kmas›n› kolaylaflt›rabil- • Polisomnografi: Polisomnografi, özel haz›rlanan mektedir. Hastalar yana do¤ru yatarak uyumalar› odalarda uyku teknisyeni ya da hemfliresi konusunda uyar›lmal›d›r.22 nezaretinde uyutulan hastan›n, çok say›da vital parametresinin uyku s›ras›nda kaydedilmesi 2-SPES‹F‹K TEDAV‹ ifllemidir. OUAS’nun tan›s›nda alt›n standartt›r ve • Sürekli pozitif hava yolu bas›nc› uygulamas› hastal›¤›n kesin teflhisi polisomnografik incelemeler (CPAP) sonucunda sa¤lanmaktad›r. Bu yöntem ile hastan›n Orta ve a¤›r derecedeki uyku apneli hastalarda tabloya gece boyunca uyku ve solunum siklusunda efllik eden kardiyovasküler problemin varl›¤›nda uygulanan meydana gelen de¤ifliklikler incelenir. Uyku bir yöntemdir.22 CPAP, kapal› bir yüz veya burun maskesine s›ras›nda geliflen apne ataklar›n›n tipleri, s›kl›¤› ba¤lanm›fl küçük bir hortum ve hava pompas› kullanarak, ve uyku siklusunu bozan etkileri tespit edilir. Gece OUAS hastalar›na uyku s›ras›nda hafif ve devaml› bir boyunca gerçekleflen apne, hipopne ve oksijen bas›nç alt›nda filtreden geçirilmifl sabit ve nemli bir hava satürasyon de¤iflikliklerine göre apne-hipopne ak›m› sa¤lama metodudur. Nazal veya orofarengeal yoldan indeksleri oluflturulup, hastal›¤›n tipi ve derecesi sürekli pozitif bas›nçl› hava verilerek, üst solunum yolunun olur.5,17,18 kapanmas› engellenmektedir. Yöntem, bas›nçl› havay› standardize edilmifl • Di¤er tan› yöntemleri: Solunum fonksiyon testleri burundan solunum yoluna verirken, faringeal solunum ve kan oksijen saturasyon ölçümleri kullan›lmak- yolunu pnömatik olarak aç›k tutar. Yumuflak dokular›n tad›r. kollabe olup, solunum yolunun t›kanmas›n› önler. Tedavi ile; solunum çabas› azal›r, horlama ortadan kalkar, oksijen TEDAV‹ YÖNTEMLER‹ desaturasyonu azal›r, nab›z h›z› ve kan bas›nc›ndaki 1-Genel Önlemler (Risk faktörlerine yönelik tedavi - de¤iflmeler azal›r, uyku yap›s› düzelir, derin uyku artar, davran›fllar›n de¤ifltirilmesi) uyku apnesi azal›r veya ortadan kalkar, apne s›ras›nda Hastal›¤›n fliddetine ba¤l› olmaks›z›n her hasta genel solunum çabas› ve sempatik aktivite nedeniyle artm›fl önlemlere uymal›d›r. enerji harcamas› azal›r. Bu tedavi yönteminde karfl›lafl›lan • Obezite: OUAS için majör risk faktörüdür. Hastalar, en büyük problem, hastalar›n yöntemi uzun süre tolere kilo verme konusunda motive edilmelidir. Kilo edememeleridir. Ayr›ca aygt›n kullan›m›na ba¤l› olarak kayb›n›n, posterior hava yolunun kollabe olma nazal mukozada kuruluk, sinüzit ve burun kanamas› gibi e¤ilimini azaltt›¤›, obstrüksiyonlar› ortadan kald›rd›¤› yan etkiler meydana gelebilmektedir.22-24 ve uyku apnesi fliddetini azaltt›¤› bir çok çal›flmada gösterilmifltir.19,20 • Cerrahi yöntemler • Alkol: Alkol, üst solunum yolu dilatatör kas› olan 1) Burun ameliyatlar› musculus genioglossus’un aktivitesini azaltmaktad›r a. Septoplasti ki, bu da uyku s›ras›nda üst solunum yolu kollaps›na b. Konka cerrahisi neden olmakta ve uyku apnesi fliddetini c. Nazal valv cerrahisi artt›rmaktad›r. Hastalar alkol al›m› konusunda 2) Orofarenks ameliyatlar› uyar›lmal›, özellikle uyku saatine yak›n al›nan a. Tonsillektomi alkolün apne say› ve fliddetini artt›raca¤› konusunda b. Uvulektomi bilgilendirilmelidir.21 c. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) • Sigara kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. d. Uvulopalatoplasti (UPP) • Sedatif ve hipnotik ilaçlar›n kullan›m›ndan 3) Dil, dil kökü, hyoid ameliyatlar› kaç›n›lmal›d›r. 4) Maksillo-mandibular osteotomiler (‹lerletme) • Uyku pozisyonu: S›rt üstü uyuma pozisyonu, uyku 5) Trakeostomi 25-28 9 7tepe klinik 2010-4 kullan›m›nda hasta uyumunun daha fazla oldu¤u • Oral aparey uygulamalar› Endikasyonlar›: gözlenmifltir.30,32,36 Marklund ve ark. ise yapt›klar› bir -Genel önlemlerin yeterli olmad›¤› hafif OUAS’ lu çal›flmada, yumuflak akrilikten yap›lan mandibulay› ileri hastalar alan ayg›tlar›n›n kullan›m›nda 6 mm’yi aflmayan mandibular -CPAP tedavisini reddeden veya tolere edemeyen orta protruzyon miktarlar›nda, daha iyi hasta uyumu ve daha veya a¤›r OUAS az ortodontik yan etkiler geliflti¤ini gözlemlemifllerdir.37 -Düzeltici cerrahiye aday olup reddeden olgular b) Dili Önde Tutan Ayg›tlar: Bu ayg›tlar ön bölgelerinde negatif bas›nç etkisi ile Kontrendikasyonlar›: dilin posteriora düflmesini engelleyerek, üst hava yolu -Destek difl say›s› veya sa¤l›¤› yeterli olmayan hastalar hacmini artt›rmaktad›rlar. Hastalar uyku s›ras›nda ayg›tta -Periodontal problemleri olan hastalar bulunan içi bofl intraoral hazneye dillerini yerlefltirdiklerinde, -fiiddetli kusma refleksi olan hastalar negatif bas›nç etkisi ile dilin posteriora gidip hava yolunu -Mental sorunlar nedeniyle aparey kullanmas› mümkün daraltmas› engellenmektedir. Tolere edilmeleri mandibulay› olmayan hastalar ileri alan ayg›tlara göre daha zordur. Bu tip a¤›z içi ayg›tlar›n -Bu tür bir apareyi kullanmak için motive edilemeyen kullan›m› büyük dilli, diflsiz veya her arkta alt›dan az difli hastalar olan, alt çenesini ileri do¤ru kayd›ramayan ve TME problemi -Temporomandibuler eklem problemi olan hastalar olan hastalarda uygundur. Ayg›t›n aktive edilemeyifli, a) Mandibulay› ‹leri Alan Ayg›tlar: kullan›m›n›n zor olmas›, dilde iritasyon yapmas› ve Mandibulay› ileri alan ayg›tlar›n uygulanmas›ndaki hastalar›n görünüfllerinden memnun olmamalar› gibi amaç, mandibulay› ve onunla birlikte dili daha önde bir dezavantajlar› vard›r. pozisyonda konumland›rmak, hyoidi yukar› ve öne do¤ru c) Dama¤› Stabilize Eden Ayg›tlar - Yumuflak Damak yükseltmek ve böylelikle üst solunum yollar›nda geniflleme Yükselticiler sa¤lamakt›r. Ayg›tlar›n etkisi ile dil taban› yükselmekte, Yumuflak dama¤› stabilize ederek, horlamaya neden farenksin genifllemesine ba¤l› olarak farengeal aç›kl›k olan vibrasyonu azaltmaktad›rlar. Hastalar taraf›ndan az sa¤lanmakta ve buna ba¤l› olarak obstrüksiyon ve tolere edilirler ve kullan›mlar› azd›r. daralmalar ortadan kalkmaktad›r.29-31 Yap›lan bir çok çal›flma, mandibulay› ileri alan ayg›tlar›n Oral Aparey Kullan›m›n›n Yan Etkileri: hava yolunun flekil ve çap›n› de¤ifltirdi¤ini, retropalatal ve Mandibulay› ileri alan ayg›t kullan›m›nda en çok görülen retroglossal alanlar ile superior ve posterior hava yollar›nda problemlerden biri temporomandibuler eklem bölgesinde art›fl sa¤lad›¤›n›; bu de¤iflikliklere ba¤l› olarak da hastalar›n oluflan a¤r›lard›r. Ortaya ç›kan a¤r›, ayg›t›n mandibulay› apne-hipopne indekslerinde azalmalar meydana geldi¤ini, fazla miktarda önde konumland›rd›¤›n›n göstergesidir.34,38 ve horlaman›n ve gün içi uyku halinin ortadan kalkt›¤›n› Bunun yan› s›ra, aparey kullan›m› sonucu destek difllerde göstermifltir.30,32-35 de a¤r›lar meydana gelebilmektedir ve bu problemler Tasar›mlar› aç›s›ndan çeflitli mandibulay› ileri alan apareyin destek diflleri çok s›k› bir flekilde sard›¤›n› ve ayg›tlar mevcuttur. Ayg›tlar›n tek parça ve aktive yeniden uyumlama gereklili¤ini göstermektedir. edilemeyen, çift parçal› ve ayarlanabilir tipleri mevcuttur. Mandibulay› ileri alan ayg›tlar›n uygulad›¤› protruzyon Aktive edilemeyen ayg›tlarda, klinisyen tedavinin bafl›nda miktar›n›n, maksimum protruzyon miktar›n›n %50-75’i protruzyon miktar›n› belirler ve mandibula bu pozisyonda aras›nda olmas› gerekti¤i bir çok çal›flmada belirtilmifltir.38- önde konumland›r›l›r. Bu tip ayg›tlar ile tedavinin ilerleyen 41 safhalar›nda protruzyon miktar›n› artt›rmak mümkün de¤ildir. protruzyon miktar›n›n %50’si kadar önde konumland›ran Ayarlanabilen ayg›tlarda ise mandibula, baflar›l› sonuçlar ve anteriorda 3 mm vertikal aç›kl›k sa¤layan ayg›tlar›n, al›nana kadar apareyin vida, elastik gibi bileflenleri ile obstrüktif uyku apneli hastalarda 4 y›ll›k tedavi süresince kademeli olarak önde konumland›r›labilmektedir. Bu flekilde, dental ve iskeletsel yap›larda meydana getirdi¤i de¤ifliklikleri yeni ayg›t yap›m›na gerek kalmadan aktive edilebilen ve inceledikleri çal›flmalar›nda, de¤iflikliklerin klinik olarak belirli miktarlarda lateral hareketlere izin veren ayg›tlar›n anlaml› olmad›¤›n› belirtmifllerdir. 10 Ringqvist ve ark. da, 42 mandibulay› maksimum Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl›mlar› Buna karfl›l›k Almeida ve ark.,43 7.3 y›l süresince, 7. mandibulay› ileri alan ayg›t kullanan 71 OUAS’lu hastada yapt›klar› incelemeler sonucunda, overjet ve overbite’da 8. azalma, üst keserlerde retrüzyon, alt keserlerde protrüzyon, 9. alt yüz yüksekli¤inda art›fl, üst molarlarda distale devrilme, alt molarlarda ise mezyale devrilme meydana geldi¤ini 10. gözlemlemifl ve bu ayg›tlar›n uzun süreli kullan›mlar› sonucunda alt çenenin postürünü etkileyen dental de¤iflimler 11. meydana geldi¤ini belirtmifllerdir. Ayn› hastalar›n modellerinin incelendi¤i di¤er bir çal›flmada ise hastalar›n 12. %14,3’ünde okluzal de¤ifliklikler oluflmad›¤›, %41,4’ünde olumlu de¤ifliklikler, %44.3’ünde ise istenmeyen de¤ifliklikler 13. olufltu¤u gözlenmifltir. Olumlu de¤ifliklikler S›n›f II Bölüm 14. I ve Bölüm II hastalarda gözlenmifltir. Araflt›rman›n sonucunda uzun süreli ayg›t kullan›m›n›n, kullan›m süresi 15. ile do¤ru orant›l› olarak belirgin ortodontik de¤iflikliklere 16. neden oldu¤u belirtilmifltir.44 17. Fransson ve ark.34 da, mandibulay› önde konumland›ran ayg›tlar›n 2 senelik kullan›m sonras› hava yolunda ve dentofasyal alanlarda yapt›klar› de¤ifliklikleri inceledikleri 18. çal›flmalar›nda, hava yolunda ortalama %9’luk art›fl 19. gözlemifllerdir. Hastalar›n apne-hipopne indekslerinde azalmalar meydana gelirken, az oranda mandibulada posterior rotasyon ve alt keserlerde proklinasyon olufltu¤unu 20. belirtmifllerdir. 21. SONUÇ A¤›z içi ayg›t kullan›m›, obstrüktif uyku apneli hastalarda 22. alt çeneyi önde konumland›rarak üst hava yollar›nda 23. hacimsel art›fl sa¤layan, daralma ve obstrüksiyonlar› 24. önleyen tedavi alternatiflerinden birisidir. Bilimsel temellere ba¤l› olarak do¤ru planlama ile haz›rlanan a¤›z içi ayg›tlar ile primer horlamas› ve hafif- orta fliddette obstrüktif uyku 25. apnesi olan hastalarda oldukça baflar›l› sonuçlar 26. al›nabilmektedir. 27. KAYNAKLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AI. Sleep apnea syndromes. In: Fishman AP (Ed). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New york: McGraw Hill Book Company 1998: 1617-37. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46:193-201. Çuhadaro¤lu, Ç. Uykuda Solunum Bozukluklar›. Akci¤er. 2007;13: 44-50. Nigro CA, Rhodius EE. Effect of the Definition of Hypopnea on Apnea/Hypopnea Index. Medicina 2003;63:119-24. Meoli AL, Casey KR, Clark RW, Coleman JA Jr, Fayle RW, Troell RJ. Hypopnea in sleep-disordered breathing in adults. Sleep 2001;24:469-70. Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult Obstructive Sleep 28. 29. 30. 31. 11 Apnea: Pathophysiology and Diagnosis. Chest 2007;132:325-37. Lee-Chiong TL Jr. Monitoring respiration during sleep. Clin Chest Med 2003;24:297-306. Krieger J. Clinical presentation of sleep apnoea. Eur Respir 1998;10:75105. Isono S, Remmers J. Anatomy and physiology of upper airway obstruction. Principles and Practice of Sleep Medicine-Kryger, Roth, Dement. WB Saunder’s Company 1994;63:642-56. Lowe AA, Fleetham JA, Adachi S. Cephalometric and computed tomographic predictors of obstructive sleep apnea severity. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;107:589-95. Endo S, Mataki S, Kurosaki N. Cephalometric Evaluation of Craniofacial and Upper Airway Structures in Japanese Patients with Obstructive Sleep Apnea. J Med Dent Sci. 2003;50:109-20. Veldi M, Vasar V, Hion T, Kull M, Vain A. Ageing, Soft-Palate Tone and Sleep-Related Breathing Disorders. Clinical Physiology 2001;21:358-64. Badr MS. Pathophysiology of upper airway obstruction during sleep. Clin Chest Med 1998;19: 21-32. Schlosshan D, Elliott MW. Sleep-3: clinical presentation and diagnosis of the obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome. Thorax 2004;59:34752. Köktürk O. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Klinik özellikleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999;47:117-26. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea: The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993;103:30-6. Friedman M, Ibrahim H, Joseph N. Staging of Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome: A Guide to Appropriate Treatment. The Laryngoscope 2004;114:132-8. Thurnheer R, Collop NA. Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea: Alternatives to Polysomnography. Chest. 2006;130:1625-6. Kajaste S, Brander PE, Telakivi T, Partinen M, Mustajoki P. A cognitivebehavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med. 2004;5(2):125-33. Gomez de Terreros FJ, Caballero P, Ana S, Soleto MJ, Martin-Duce A, Alvarez-Sala R. The upper airway and obstructive sleep apnea in morbidly obese women. Sleep 2004;27(2):352. American Thoracic Society Board. Indications and standarts for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Respis Crit Care Med 1994;150:1738-45. Cartwright RD. Effect of sleep position on sleep apnoea severity. Sleep 1984;7:110-4. Collard P, Rodenstein DO. Nasal continuous positive airway pressure for sleep apnoea. European Respiratory Monograph 1998;10:179-204. D’Ambrosio C, Bowman T, Mohsenin V. Quality of Life in Patients with Obstructive Sleep Apnea: Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure-A prospective Study. Chest 1999;115:123-9. Powell NB, Riley RW, Robinson A. Surgical management of obstructive sleep apnea syndrome. Clin Chest Med 1998;19:77-86. Friedman M, Ibrahim H. Clinical Staging for Sleep Disorder Breathing: A Guide Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Surgical Management of Sleep Apnea and Snoring. Edited by David J Terriss and Richard L. New York, Goode 2005;179-87. Bahammam A, Kryger M. Decision making in obstructive sleep disordered breathing. Clin Chest Med 1998;19:87-97. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:20-6. Mulligan, KM. Obstructive Sleep Apnoea: A Dental Perspective. Malta Medical Journal. 2003;15:32-6. Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Guerra-Perez F, Menn S. Oral Appliances for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea: A Review. Sleep 1995,18:501-10. Gotsopoulos H, Chen C, Qlan J, Clstull PA. Oral appliance therapy improves symptoms in obstructive sleep apnea. A randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:743-8. 7tepe klinik 2010-4 32. Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliances. Br Dent J 2001;190:532-6. 33. Kyung HS, Park YC, Pae EK. Obstructive sleep apnea patients with the oral appliance experince pharyngeal size and shape changes in three dimensions. Angle Orthod 2005;75(1):15-22. 34. Fransson A, Tegelberg A, Svenson B, Lennartsson B, Isacsson G. Influence of mandibular protruding device on airway passages and dentofacial characteristics in obstructive sleep apnea and snoring. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002;122:371-9. 35. Zhao X, Liu Y, Gaoc Y. Three-dimensional upper-airway changes associated with various amounts of mandibular advancement in awake apnea patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008;133:661-8. 36. Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR. Dental considerations in upper airway sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent 1999;82: 685-98. 37. Marklund M, Frankin KA, Persson M. Orthodontic side effects of mandibular advancement devices during treatment of snoring and sleep apnea. Eur J Orthod 2001;23:135-44. 38. Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular positioning on obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:6249. 39. Clark GT, Sohn J, Hong CN. Treating obstructive sleep apnea and snoring: assessment of an anterior mandibular positioning device. J Am Dent Assoc 2000;131:765-71. 40. Bondemark L, Lindman R. Craniomandibular status and function in patients with habitual snoring and obstructive sleep apnoea after nocturnal treatment with mandibular advancement splint: a 2-year follow-up. Eur J Orthod 2000;22:53-60. 41. Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;118:24856. 42. Ringqvist M, Engström MWL, Tegelberg A, Ringqvist I. Dental and skeletal changes after 4 years of obstructive sleep apnea treatment with a mandibular advancement device: a prospective, randomized study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;124:53-60. 43. Almeida FR, Lowe AA, Sung JO, Tsuiki S, Otsuka R. Long-term sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 1. Cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;129:195-204. 44. Almeida FR, Lowe AA, Otsuka R, Fastlicht S, Farbood M, Tsuiki S. Longterm sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 2. Study-model analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;129:20513. 12 Ortodontide A¤r› Alg›s› ve Bireysel Farklar ÖZET Ortodontik tedavi s›ras›nda en çok karfl›lafl›lan klinik semptom rahats›zl›k hissi ve a¤r›d›r. Kifliden kifliye farkl› fliddette hissedilen a¤r›, ortodontik tedaviyi yar›da b›rakma sebebi olabilmektedir. A¤r› tecrübesi yaflayan hastalar sonraki seanslarda daha hassas olabilece¤inden, ortodontist daha ilk seanstan itibaren a¤r› kontrolünü sa¤layacak önlemleri almal›d›r. Derlememizde a¤r› oluflum mekanizmas›, a¤r› giderilmesi, a¤r› oluflturan ortodontik mekanikler ve a¤r› cevab›ndaki bireysel farkl›l›klar de¤erlendirilmifltir. Anahtar kelimeler: ortodontide a¤r›, hassasiyet, rahats›zl›k hissi. Dt. Murat Tozlu G‹R‹fi Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤r›, hasta ve klinisyenler aç›s›ndan ortodontik tedavide Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul en fazla karfl›lafl›lan yan etkidir. A¤r› reaksiyonu kifliden Yrd. Doç. Dr. M. O¤uz Öztoprak kifliye farkl›l›k göstermektedir ve yap›lan araflt›rmalarda Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi ortodontik tedavinin en sevilmeyen yan›, hatta korku Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul uyand›ran ö¤esi olarak bildirilmifl ve tedaviyi sonland›rmada bafl etken oldu¤u rapor edilmifltir.1,2 Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil A¤r›, bireysel farkl›l›k gösteren subjektif bir cevapt›r. Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Yafl, ›rk, cinsiyet, a¤r› efli¤i, uygulanan kuvvetin fliddeti, Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul o anki emosyonel durum veya stres, kültürel farkl›l›klar ve daha önceki a¤r› tecrübesi gibi faktörlere ba¤l›d›r.3 Separasyon, ark teli uygulamas› veya aktivasyonu, ortopedik kuvvet uygulamas›, bant ve braket söküm ifllemleri gibi neredeyse tüm ortodontik uygulamalar hastada a¤r›ya neden olabilmektedir. Bu uygulamalar s›ras›nda veya uygulamalar› takiben hastalar flikayetlerini bask›, gerilme, difllerin hassasiyeti ve a¤r› gibi terimlerle ifade etmektedirler. 4 Ortodontik uygulamalar, a¤r› efli¤inin düflmesi ve periodontal ligamandaki sinir uçlar›ndan gelen proprioseptif girdilerin bas›nç, iskemi, enflamasyon ve ödem sonucu normal mekanizmas›n›n bozulmas›na yol açmaktad›r. 5,6 Bantlanacak difllerin mezyal ve distalinde boflluk oluflturma ifllemi olan separasyon sabit ortodontik tedavide ilk basamakt›r (Resim 1a-b). Bu ifllem neredeyse tüm hastalarda a¤r›ya neden olur. Rahats›zl›k hissi separasyon Yaz›flma adresi ifllemini takiben 24 saat içinde artar ve 7 gün sonunda ilk Dt. Murat Tozlu uygulama seviyesine döner.7 1999’da Michelotti ve ark.8 Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi elektromyografi (EMG) çal›flmas›nda, separasyon iflleminin Ba¤dat cad. No.238 Göztepe, ‹stanbul motor ve duyusal de¤ifliklikler ile iliflkisini de¤erlendirmifller Tel. 90 216 3636044 / 6437 Faks. 90 216 3636211 ve separasyon ifllemi sonras› çi¤neme kaslar›n›n motor e-mail. tozlumurat@gmail.com ç›kt›s›nda azalma ve bas›nç a¤r› efli¤inde azalma tespit 13 7tepe klinik 2010-4 etmifllerdir. Bu durumu zarar görmüfl çi¤neme sistemine bafllar, 24 saatte en üst seviyeye ulafl›r ve ortalama 7 karfl› gelifltirilen bir koruma mekanizmas› olarak günde bafllang›ç seviyesine döner. aç›klam›fllard›r. Bu veriler göstermektedir ki; separasyon Benzer flekilde ark teli uygulamas›n› takiben 4 saat iflleminde a¤r› kaç›n›lmaz bir durum olup ilk 4 saat içinde içersinde bafllayan, 24 saatte en üst seviyeye ulaflan ve sonralar› azalan bir a¤r› hissi hastalar›n büyük ço¤unlu¤u taraf›ndan bildirilmifltir. 9 Baz› hastalar, ark teli uygulamas›ndan dolay› oluflan a¤r›n›n, difl çekimi a¤r›s›ndan daha fazla oldu¤unu bildirmifllerdir.10 A¤r› bir haftal›k süreçte farkl› günlerde de¤iflik fliddetlerde hissedilmekle beraber, ayn› gün içersinde de de¤ifliklikler gösterebilmekte; akflam ve gece ise maksimum seviyeye ulaflmaktad›r.10 Buna karfl›l›k, de¤iflik ark teli uygulamalar› ve a¤r› iliflkisini de¤erlendiren bir araflt›rmada istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunamam›flt›r. 11 Ön ve arka grup difller karfl›laflt›r›ld›¤›nda ön grup difllerin; alt ve üst çene karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise alt çene difllerinin daha hassas oldu¤u ve ark teli aktivasyonu sonucu, sert g›dalar› Resim 1-a: Elastik rondel ile molar separasyonu çi¤nemekteki zorluk ile karakterize a¤r› olufltu¤u rapor edilmifltir.11 Sonuç olarak, ark teli uygulamas› ve aktivasyonu hastalarda a¤r›ya neden olmaktad›r ki, bu da diyet al›flkanl›klar›nda ve günlük hayat aktivitelerinde de de¤iflikli¤e neden olabilmektedir. Ortopedik kuvvetler kranyofasyal komplekse iletilen a¤›r kuvvetlerdir. Doku deformasyonu, yer de¤ifltirmesi ve internal stres ile karakterizedir. Rapid Palatal Geniflletme (RPE) (Resim 2) s›ras›nda oluflan ve zamanla azalan a¤r›l› durumlar rapor edilmifltir.12 Headgear kullan›m›nda da (Resim 3) 24 saat sonra a¤r› hissedildi¤i ve 3 gün içinde Resim 1-b: Messing tel ile molar separasyonu Resim 2: RPE uygulamas› Resim 3: Headgear kullan›m› 14 Ortodontide A¤r› Alg›s› ve Bireysel Farklar a¤r›da ani bir azalma oldu¤u bulunmufltur.13 Yüz maskesi sonucunda da a¤r› oluflturan mediatörler (substance P, kullanan hastalarda ise (Resim 4) EMG ile çi¤neme kaslar› histamin, enkephalin, dopamin, serotonin, glisin, glutamat incelenmifl ve ortopedik ayg›tlar ile oluflan a¤r›n›n kassal gama amino butrik asit, lökotrin ve sitokonin) kandan olmad›¤› sutural alandaki akut enflamasyondan salg›lan›r.15 A¤r› kontrolünde hastan›n psikolojik olarak kendini iyi kaynakland›¤› sonucuna var›lm›flt›r.13 Rinchuse14 braket söküm iflleminde s›kça karfl›lafl›lan hissetmesi bize yard›mc› olabilmektedir. Bartlett ve ark.16 a¤r›n›n, difl mobilitesi ve kuvvet uygulamas›na ba¤l› ortodontik ayg›tlar uyguland›ktan sonra yap›lan takip oldu¤unu ve ifllem s›ras›nda okluzal mum ›s›rt›lmas›n›n telefonlar›n›n a¤r› flikayetini azaltt›¤› sonucuna varm›fl- (Resim 5) a¤r›y› azaltt›¤›n› bildirmifltir. lard›r.16 Bu yüzden tedaviye bafllamadan önce hasta ile A¤r› oluflum mekanizmas› flu flekilde ifade edilebilir: kurulan iyi bir diyalog sonucu elde edilen motivasyonunun Uygulanan ortodontik kuvvet sonucu periodonsiyum ve hasta flikayetlerini azaltaca¤› düflünülmektedir. difl pulpas›nda enflamatuar reaksiyonlar olur ve kan ak›fl›nda Cinsiyete dayal› de¤erlendirme yap›ld›¤›nda, puberte bir art›fl meydana gelir. Meydana gelen enflamasyon öncesi k›z ve erkek çocuklarda a¤r› alg›lamas› ayn› düzeyde izlenirken, adolesanlarda k›zlar daha fazla a¤r› bildirmektedirler. Adolesan, çocuk ve eriflkinler karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise adolesanlar›n, çocuk ve eriflkinlerden daha fazla a¤r› duydu¤u bildirilmifltir.17 A¤r› ve apareylerin estetik olmayan görünümü hasta kooperasyonunu olumsuz yönde etkileyen faktörler olarak karfl›m›za ç›kmakta ve bu durum tedavinin b›rak›lmas›na veya erken sonland›r›lmas›na neden olabilmektedir. Hastalar›n ortodontik tedaviye yaklafl›mlar› ilk etapta iyi de¤erlendirilmeli ve baz› hastalar karfl›laflacaklar› rahats›zl›klar hakk›nda önceden detayl›ca bilgilendirilmelidir. Buna psikolojide ‘ak›lc› yeniden yap›land›rma’ denmekte ve hastan›n kendi yöntemleri ve ortodontistin yard›m› ile rahats›zl›klar›n üstesinden gelmesi sa¤lanmaktad›r.18 Ortodontik a¤r› giderilmesinde a¤r› kesici ilaç kullan›m› en s›k baflvurulan yöntemdir.19-21 Ngan ve ark20 . separasyon veya ark teli uygulamas›ndan hemen sonra ibuprofen kullan›m›n›n, aspirin veya plasebo grubuna göre a¤r› kontrolünde daha etkili oldu¤unu bildirmifllerdir. Son çal›flmalarda separasyon iflleminden 1 saat önce ibuprofen al›m›n›n postoperatif ibuprofen al›m›na veya plasebo grubuna göre daha etkili oldu¤u da savunulmufltur.21 Ayr›ca Resim 4: Yüz maskesi uygulamas› ifllemden 1 saat önce ve 6 saat sonra 400gr ibuprofen al›m›, 1gr paracetamol al›m›na göre a¤r› kontrolünde daha etkili bulunmufltur.19 A¤r›n›n giderilmesinde etkinli¤i kan›tlanm›fl ibuprofen gibi non-steroidal antienflamatuar ilaçlar (NSA‹) prostoglandin sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Prostoglandinler ortodontik difl hareketi s›ras›ndaki kemik rezorpsiyonundan sorumludurlar. Bu yüzden prostoglandin inhibisyonu difl hareketi yavafllamas›na neden olabilir. Buna karfl›l›k parasetamol grubu ilaçlar, a¤r›y› COX-3 Resim 5: Söküm iflleminin mum ›s›rt›larak yap›lmas› 15 7tepe klinik 2010-4 inhibisyonu sonucu periferal etkiden çok santral etki ile 15. Alhashimi N, Frithiof L, Brudvik P, Bakhiet M. Orthodontic movement and de novo synthesis of proinflammatory cytokines. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001; 119:307-312. 16. Bartlett BW, Firestone AR, Vig KW, Beck FM, Marucha PT. The influence of a structured telephone call on orthodontic pain and anxiety. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005; 128:435-441. 17. Brown DF, Moerenhout RG. The pain experience and psychological adjustments to orthodontic treatment of preadolescents, adolescents and adults. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100:349-356. 18. Roth PM, Thrash WJ. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for controlling pain associated with orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986; 90:132-138. 19. Bradleya RL, Ellisb PE, Thomasc P , Bellisb H, Irelandd AJ, Sandye JR.. A randomized clinical trial comparing the efficacy of ibuprofen and paracetamol in the control of orthodontic pain. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:511-517 20. Ngan P, Wilson S, Shanfeld J, Amini H. The effect of ibuprofen on the level of discomfort in patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1994;106:88-95. 21. Bernhardt MK, Southard KA, Batterson KD, Logan HL, Baker KA, Jakobsen JR. The effect of preemptive and/or postoperative ibuprofen therapy for orthodontic pain. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120:20-27. 22. Chandrasekharan NV, Dai H, Lamar Turepu Roos K, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS, et al. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2002;99:13926-13931. 23. Fujiyama K, Deguchi T, Murakami T, Fujii A, Kushima K, Takano T. Clinical Effect of CO2 Laser in Reducing Pain in Orthodontics Angle Orthod 2008;78:299-303. ortadan kald›r›rlar. Çok az periferal prostoglandin inhibisyonu etkisine sahip olduklar›ndan, ortodonti hastalar› için uygun seçenek olabilecekleri düflünülmektedir.22 A¤r› kontrolünde kullan›lan di¤er bir yöntem de lazerlerdir. Fujiyama ve ark.’n›n.23 CO2 lazer kulland›klar› araflt›rman›n sonuçlar›, a¤r›n›n separasyondan itibaren 4.7. günler aras›nda lazer grubunda, kontrol grubuna göre daha az oldu¤unu göstermektedir. Ancak difl hareketi aç›s›ndan anlaml› bir fark bildirilmemifltir.23 Sonuç olarak; a¤r› baflar›l› bir tedavi yapabilmek için hekim taraf›ndan üstesinden gelinmesi gereken bir konudur. A¤r› hissedilmesi hasta uyumunu bozabili¤inden, oluflmadan önlemini almak büyük önem tafl›maktad›r. Bunun için tedaviden hemen önce veya sonras›nda birkaç gün a¤r› kesici kullan›m› önerilmektedir. Ayr›ca hasta ile iyi bir diyalog kurulmal›, hasta tedaviye haz›rlanmal› ve yaflayaca¤› tecrübeler hakk›nda bilgilendirilmelidir. KAYNAKLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Asham AA, Southard KA. Orthodontic pain. Am J Orthod Dentofoc Orthop 2004; 125:18A. O’Connor PJ. Patients’ perceptions before, during, and after orthodontic treatment. J Clin Orthod 2000; 34:591-592. Firestone AR, Scheurer PA, Bürgin WB. Patient’s anticipation of pain and painrelated side effects, and their perception of pain as a result of orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 1999; 21:387-396. Ngan P, Kess B, Wilson S. Perception of discomfort by patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 96:47-53. Soltis JE, Nakfoor PR, Bowman DC. Changes in ability of patients to differentiate intensity of forces applied to maxillary central incisors during orthodontic treatment. Journal of Dental Research 1971; 50:590-596. Furstman L, Bernick S. Clinical consideration of the periodontium. Am J Orthod 1972; 61:138-155. Bondemark L, Fredriksson K, Ilros S. Separation effect and perception of pain and discomfort from two types of orthodontic separators. World Journal of Orthodontics 2004; 5:172-176. Michelotti A, Farella M, Martina R. Sensory and motor changes of the human jaw muscles during induced orthodontic pain. Eur J Orthod 1999; 21:397-404. Erdinç AME, Dinçer B. Perception of pain during orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 2004; 26:79-85. Jones ML, Chan C. Pain in the early stages of orthodontic treatment. J Clin Orthod 1992; 26:311-313. Fernandes LM, Øgaard B, Skoglund L. Pain and discomfort experienced after placement of a conventional or super elastic NiTi aligning archwire. A randomized clinical trial. Journal of Orofacial Orthopedics 1998; 59:331339. Needleman HL, Hoang CD, Allred E, Hertzberg J, Berde C. Reports of pain by children undergoing rapid palatal expansion. Pediatric Dentistry 2000; 22:221-226. Ngan PW, Yiu C, Hägg U, Wei SHY, Bowley J. Masticatory muscle pain before, during, and after treatment with orthopedic protraction headgear: a pilot study. Angle Orthod 1997; 67:433-438 Rinchuse DJ. Pain-free debonding with occlusal rim wax. J Clin Orthod 1994; 28:587-588. 16 Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n Tekrar yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: ÖZET Üst orta kesici kesici difller dental travmalardan en fazla etkilenen difl grubudur ve s›kl›kla kuron k›r›¤› ile sonuçlan›rlar. Hasta için estetik ve fonksiyonun tekrar kazand›r›lmas› önemli oldu¤undan, k›r›lan parçan›n kullan›larak, diflin ayn› seansta restore edilmesi acil tedavi kapsam›nda uygulanabilecek alternatif tedavi seçeneklerinden biridir. Bu olgu raporunda, komplike kuron k›r›¤›n›n tek seansta tamamlanan endodontik ve estetik tedavi yaklafl›m› bildirilmektedir. Geleneksel kök kanal tedavisinin tamamlanmas›n›n ard›ndan, kanal içine yerlefltirilen fiber ile güçlendirilmifl post sisteminden destek al›nm›fl ve dual-cure (kimyasal-›fl›kla sertleflen) rezin siman kullan›larak k›r›k parçalar birbirlerine yap›flt›r›lm›flt›r. Bir sene süren takip sonunda, k›r›k parçan›n mevcut konum ve fleklini korudu¤u ve hasta Bir Olgu Raporu memnuniyetinin devam etti¤i saptanm›flt›r. Anahtar Kelimeler: Komplike kuron k›r›¤›, k›r›lan parçan›n kullan›lmas›, k›sa dönem takip G‹R‹fi Yrd. Doç. Dr. Senem Y‹⁄‹T ÖZER Dental travmalar incelendi¤inde, üst kesici difllerin, Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi arktaki pozisyonlar›ndan dolay› travmaya en çok maruz Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r kalan difl grubu oldu¤u ve bu durumun genellikle kuronda Dt. Emrullah Bahfli ciddi madde kayb›yla sonuçland›¤› bilinmektedir.1-3 K›r›lan Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi diflin tedavi flekli k›r›k hatt›n›n seviyesine ve geride kalan Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r sa¤lam kök yap›s›n›n uzunlu¤una göre farkl›l›k göstermektedir. K›r›lan parçan›n tekrar yap›flt›r›larak diflin restore edilmesi (KPTY), gingivektomi sonras› restorasyon ve kalan kök yap›s›n›n ortodontik veya cerrahi olarak sürdürülmesi bu tedavi seçeneklerinden baz›lar›d›r.2-4 E¤er difl restore edilemeyecek düzeyde hasar görmüfl ise, diflin çekilmesi yoluna gidilir.4 Ön grup difllerde rastlanan kuron k›r›klar› son zamanlarda kullan›m› giderek yayg›nlaflan KPTY tekni¤i ile tedavi edilmeye bafllanm›flt›r.5-10 Bu teknik, esas olarak, k›r›k hatt›n›n gingival seviyede konumland›¤›, k›r›k bölge sahas›n›n görsel olarak izlenebildi¤i ve fiziksel olarak eriflimin mümkün oldu¤u olgularda uygulanmaktad›r.11 K›r›lan parça ve difl, restoratif materyalin do¤rudan Yaz›flma Adresi uygulanmas› veya post sisteminden destek al›nmas›yla Yrd. Doç. Dr. Senem Y‹⁄‹T ÖZER birlefltirilir.12 Ön grup difllerin tedavisinde metal postlar›n Dicle Üniversitesi, kullan›m› renklenmeye neden oldu¤u için tercih Difl Hekimli¤i Fakültesi, edilmemektedir. 1 2 , 1 3 Bu nedenle, restorasyonlar Difl Hastal›klar› ve Tedavisi AD , 21280, haz›rlan›rken, renkleri do¤al difl renkleri ile uyumlu olan Diyarbak›r, Türkiye Gsm: + 90 532 4760051 fiber-destekli malzemeler seçilmektedir.14 Fiber-destekli e-mail: senemygt@hotmail.com post sistemleri metal postlar›n fiziksel dayan›kl›l›klar›na 17 7tepe klinik 2010-4 sahip olmalar›n›n yan›s›ra, adeziv sistemler ile birlikte dentine yüksek derecede ba¤lanma kabiliyeti vard›r ve kullan›larak k›r›k kök ve kuronlar›n yap›flt›r›lmalar›na da elastik modülleri dentine oldukça yak›nd›r.23,24 olanak sa¤larlar.15-18 Çi¤neme kuvvetleri alt›nda yüksek KPTY tekni¤inin fiber destekli post sistemi ile kombine derecede esneyebilme özellikleri sayesinde, dentin ve post kullan›ld›¤› bu olgu raporunda, komplike kuron k›r›¤› içeren aras›nda oluflan strese ba¤l› k›r›lmalar› önledikleri üst kesici difl, k›r›lan difl parças› kullan›larak restore edilmifl bildirilmifltir.19,20 Bu yöntem ile elde edilen restorasyonlar›n ve bir y›ll›k gözlem süresinin sonucu de¤erlendirilmifltir. OLGU RAPORU 32 yafl›nda bayan hasta, sa¤ üst orta kesici diflinin tedavisi için Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Difl Hastal›klar› ve Tedavisi AD klini¤ine baflvurdu. Al›nan anamnezde hastada herhangi bir sistemik rahats›zl›¤a rastlanmad›. Hasta, klini¤e baflvurmadan iki saat önce, merdivenden düfltü¤ünü bildirdi. A¤›z içi muayenede sa¤ üst orta kesici diflinde, pulpay› a盤a ç›karan, komplike kuron k›r›¤› tespit edildi. K›r›k parçan›n difl eti ile hafifçe desteklenmifl oldu¤u ve sond ile kolayca hareket ettirildi¤i görüldü. K›r›k diflin ve komflu difllerin mobilitelerinin normal s›n›rlar dahilinde oldu¤u saptand›. Ekstra oral muayenede ise yumuflak dokularda herhangi bir bulguya rastlanmad›. Resim 1: Sa¤ üst orta kesici diflin klinik görüntüsü. Pulpa travmaya ba¤l› olarak a盤a ç›km›flt›r ve k›r›k hatt› mine-sement birleflimi boyunca izlenebilmektedir. Farkl› aç›lardan al›nan periapikal radyografilerde, söz konusu diflin kökünde herhangi bir k›r›¤a rastlanmad›. Kanal tedavisinin ard›ndan, KPTY tekni¤i ve fiberle desteklenmifl post sisteminin birlikte kullan›larak diflin tedavisine karar verildi. Lokal anestezi uygulamas›n›ndan sonra, k›r›k kuron parças› kole seviyesinden hafiçe dekoronere edildi (Resim1) ve k›r›k parça (Resim 2) sa¤lam difl yap›s›ndan uzaklaflt›r›ld›. Dehidratasyonu önlemek için, difl kullan›l›ncaya kadar serum fizyolojik solüsyonu içerisinde sakland›. Resim 2: K›r›k difl parças› a) Labialden görünüm b) Palatinalden görünüm Kök kanal›, kanal tedavisi uygulamas› s›ras›nda, F3 numaral› e¤eye uygun olacak flekilde (Protaper, Dentsply, Tulsa, OK, ABD) geniflletildi, irrigasyon uyguland› ve so¤uk lateral kondensasyon tekni¤i kullan›larak, aç›l› güta-perka konlar (Protaper Gp Points F3, Dentsply,Tulsa,OK,ABD) kullan›larak dolduruldu. Kanal dolgu pat› olarak kalsiyum hidroksit esasl› bir pat (Sealapex, Kerr, Romulus, ABD) kullan›ld›. Daha sonra, apikal 4 mm mesafede kanal dolgusu kalacak flekilde25,26 güta-perka kanaldan uzaklaflt›r›ld› ve fiberle desteklenmifl post sistemi (Snowpost, Carbotech, Ganges, Fransa) kanal içine kimyasal-›fl›kla sertleflen siman (Panavia F 2.0, Kuraray Medical Inc., Okayama, Japonya) kullan›larak yap›flt›r›ld› (Resim 3). K›r›k difl Resim 3: Kök kanal tedavisinin tamamlanmas›n› takiben fiberle desteklenmifl post sisteminin kanal içine yerlefltirilmesi. parças›n›n içine, postun geniflli¤i ile uyumlu olacak 18 Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n Tekrar yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: Bir Olgu Raporu büyüklükte bir yuva haz›rland› ve yap›flt›r›lacak parçalar›n uygulanarak k›r›k parça ve difl bir araya getirildi, taflan birbirleri ile uyumu kontrol edildi. Daha sonra hem k›r›k fazlal›klar temizlendi ve 40 saniye boyunca, kuronun farkl› parça hem de difl üzerine ED Primer II A & B (Panavia F seviyelerine, labial ve palatinal yüzeylerden ›fl›k uyguland›. 2.0) uyguland›, 30 saniye beklendi ve hafifçe hava ile Gerekli okluzal uyumland›rma ifllemlerini takiben, bitirme kurutuldu. Siman her iki yüzeye de eflit miktarda frezleri ile restorasyonun cilalama ifllemi tamamland› (SofLex, 3M ESPE, Tulsa,ABD). ‹fllemden bir sene sonra, gerek klinik gerekse radyolojik olarak (Resim 6), k›r›k parçan›n mevcut konum ve fleklini korudu¤u, ve hastan›n elde edilen sonuçtan memnun oldu¤u belirlendi. TARTIfiMA Bu olgu raporunda, komplike kuron k›r›¤› olan bir üst orta kesici diflin, kanal tedavisinin ard›ndan fiberle desteklenen post ile restore edilmesi ve k›r›k parçan›n difle tekrar yap›flt›r›larak estetik ve fonksiyonun yeniden kazand›r›lmas› anlat›lmaktad›r. Dental yaralanmalar içinde kuron k›r›klar› en s›k rastlanan travma tipidir Resim 4: K›r›k parçan›n yap›flt›r›lmas›ndan sonra labialden görünüm 27-29 ve üst kesici difller Resim 6: Tedaviden bir sene sonra al›nan periapikal radyografinin görüntüsü. Oklar, k›r›k parçan›n difl ile olan uyumunda herhangi bir deformasyonun olmad›¤›n› göstermektedir. Resim 5: Seanstan sonra elde edilen periapikal radyografinin görüntüsü. Oklar, k›r›k parçan›n difl ile uyumlu olarak yap›flt›r›ld›¤›n› göstermektedir. 19 7tepe klinik 2010-4 SONUÇ etkilendiklerinde ciddi bir difl yap›s› kayb›n›n ortaya Özellikle üst ön bölgedeki difller K›r›k difl parças›n›n fiber destekli post sistemi travmaya maruz kald›klar›nda, hasta görüntüsü ile ilgili kullan›larak tekrar difle yap›flt›r›lmas› tekni¤i, hasta için ciddi estetik kayg›lar tafl›maya bafllar. Bunun yan›s›ra, estetik ve fonksiyonun yeniden kazand›r›lmas›n› sa¤layan difllerde önemli oranda fonksiyon kayb› söz konusudur basit, etkili ve konservatif bir tedavi seçene¤idir. Bu tekni¤in ve bu durumda hastan›n psikolojik ve fizyolojik kay›plar› kullan›ld›¤› olgu say›s›n›n artmas› ve uzun dönem takiplerin acil olarak tedavi müdahalesini gerektirmektedir. Bu gerçeklefltirilmesi bu yöntemin klinik rutinine girmesi amaçla uygulanabilecek en konservatif yaklafl›m KPTY aç›s›ndan gereklidir. ç›kt›¤› bildirilmifltir.27-31 tekni¤idir.5-10,32,33 Günümüzde yeni gelifltirilen ba¤lama ajanlar›n›n baflar› oran›n› artt›rd›¤› bildirilmifltir.34 Cavalleri ve Zerman35, KAYNAKLAR: KPTY tekni¤inin uyguland›¤› diflleri takip 1. ettikleri uzun dönem çal›flmalar›nda, bu difllerin kompozit rezin restorasyonlar›ndan daha baflar›l› sonuçlar 2. ald›klar›n› belirtmifllerdir. Benzer flekilde, Koparal ve ‹lgenli 36 , ve Öz ve ark. 37 koronal parçan›n KPTY ile 3. yap›flt›r›ld›¤› in vivo çal›flmalar›nda, k›sa ve uzun dönemde baflar›l› sonuçlar elde ettiklerini bildirmifllerdir. Eden ve ark. 33 4. KPTY tekni¤i ile k›r›k difl parçalar›n›n 5. daha uyumlu bir flekilde biraraya geldiklerini, difllerin stabilitelerinin olumlu yönde etkilendi¤ini ve do¤al difl yüzeylerinin periodonsiyum ile biyouyumlulu¤unun 6. baflar›l› oldu¤unu bildirmifllerdir. Benzer bir olgu raporunda, Durkan ve ark.7 komplike kuron k›r›¤› içeren 7. bir difli, orijinal k›r›k parça ve fiberle desteklenmifl post kullanarak restore etmifller ve bir y›l takip sonunda 8. olumlu sonuçlar elde ettiklerini bildirmifllerdir. Bu ve 9. benzeri olgu raporlar›nda da görüldü¤ü gibi, fiber-post 10. sistemlerinin kullan›lmas›, postun pasif olarak yerlefltirilebilme imkan› gibi pekçok avantaj› beraberinde getirmifltir. Bununla birlikte, post sisteminin elastik 11. modülünün dentine yak›n olmas› diflte monoblok yap›n›n 12. meydana gelmesine ve bunun sonucunda k›r›lma ve esneme kuvvetlerine diflin tek bir ünite gibi karfl›l›k 13. vermesine olanak sa¤lamaktad›r.19,38 14. KPTY tekni¤i, ciddi derecede hasar görmüfl difllerin tedavisinde uzun dönemde kullan›lmas› öngörülmeyen bir 15. tedavi yaklafl›m› olsa da39, hekime konservatif bir yaklafl›m sunmas›, k›sa çal›flma süresi gerektirmesi, diflin orijinal 16. flekil ve renginin hastaya hemen kazand›r›lmas› gibi avantajlar göz önüne al›nd›¤›nda faydal› bir tedavi seçene¤i olarak görülmektedir.40 Bunun yan›nda, bu tekni¤in komplike 17. kuron k›r›klar›n›n tedavisinde rutin olarak tercih edilebilmesi 18. için, daha fazla say›da olgun›n ve uzun dönem sonuçlar›n›n elde edilmesi gerekmektedir. 19. 20 Schillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett S. Fundamentals of fixed prosthodontics, 3rd edn. IL: Quintessence Publishing; 1997. p. 197-201. Petti S, Tarsitani G. Traumatic injuries to anterior teeth in Italian schoolchildren: prevalence and risk factors. Endod Dent Traumatol 1996; 12: 294-7. Leroy RL, Aps JK, Raes FM, Martens LC, De Boever JA. A multidisciplinary treatment aproach to a complicated maxillary dental trauma: a case report. Endod Dent Traumatol 2000; 16: 138-42. Olsburgh S, Jacoby T, Krejci I. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dent Traumatol 2002; 18:103-15. Saito CTMH, Guskuma MH, Gulinelli JL, Sonoda CK, Júnior IRG, Filho OM, Panzarini SR. Management of a complicated crown-root fracture using adhesive fragment reattachment and orthodontic extrusion. Dent Traumatol 2009; 25: 541-44. Altun C, Güven G. Combined technique with glass-fibre-reinforced composite post and original fragment in restoration of traumatized anterior teeth - a case report. Dent Traumatol 2008; 24: e76-80. Durkan RK, Özel MB, Çelik D, Ba¤›fl B. The restoration of a maxillary central incisor fracture with the original crown fragment using a glass fiberreinforced post: a clinical report. Dent Traumatol 2008; 24: e71-75. Tsurumachi T, Ohshima T, Furutoyo I. Use of a crown fragment to establish favorable temporary crown. Dent Traumatol 2008; 24: 574-77. Yüzügüllü B, Polat Ö, Üngör M. Multidisciplinary approach to traumatized teeth: a case report. Dent Traumatol 2008; 24: e27-30. Vâlceanu AS, Stratul S-I. Multidisicplinary approach of complicated crown fractures of both superior central incisors: a case report. Dent Traumatol 2008; 24: 482-86. Chu FC, Yim TH, Wei SH. Clinical considerations for reattachment of tooth fragments. Quintessence Int 2000; 31: 385-91. Heydecke G, Peters MC. The restoration of endodontically treated, singlerooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. J Prosthet Dent 2002; 87: 380-6. Vallittu PK. Flexural properties of acrylic resin polymers reinforced with unidirectional and woven glass fibers. J Prosthet Dent 1999; 81: 318-26. Bradly JS, Hastings GW, Johnson-Nurse C. Carbon fibre reinforced epoxy as a high strength, low modulus material for internal fixation plates. Biomaterials 1980; 1: 38-40. King PA, Setchell DJ. An in vitro evaluation of a prototype CFRC prefabricated post developed for the restoration of pulpless teeth. J Oral Rehabil 1990; 17: 599-609. Cormier CJ, Burns DR, Moon P. In vitro comparison of the fracture resistance and failure mode of fiber, ceramic, and conventional post systems at various stages of restoration. J Prosthodont 2001; 10: 26-36. Akkayan B, Gulmez T. Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems. J Prosthet Dent 2002; 87: 431-7. Fokkinga WA, Kreulen CM, Vallittu PK, Creugers NHJ. A structured analysis of in vitro failure loads and failure modes of fiber, metal and ceramic postand-core systems. Int J Prosthodont 2004; 17: 476-82. Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength of newer types of endodontic posts. J Dent 1999; 27: 275-8. Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n Tekrar yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: Bir Olgu Raporu 20. Hsu YB, Nicholls JI, Phillips KM, Libman WJ. Effect of core bonding on fatigue failure of compromised teeth. Int J Prosthodont 2002; 15: 175-8. 21. Bateman G, Ricketts DNJ, Saunders JP. Fiber-based post systems: a review. Br Dent J 2003; 195: 43-8. 22. Monticelli F, Grandini S, Goracci C, Ferrari M. Clinical behavior of translucent posts: a 2-year prospective study. Int J Prosthodont 2003; 16: 593-6. 23. Combe EC, Shaglouf AMS, Watta DC, Wilson NHF. Mechanical properties of direct core build-up materials. Dent Mater 1999; 15: 158-65. 24. Bex RT, Parker MW, Judkins JT, Pelleu GB. Effect of dental bonded resin post-core preparations on resistance to vertical root fracture. J Prosthet Dent 1992; 67: 768-72. 25. Klein SH, Levy BA. Histological evaluation of induced apical closure of a human pulpless tooth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38: 954-9. 26. Mattison GD, Delivanis PD, Thacker RW, Hassel KJ. Effect on preperation on the apical seal. J Prosthet Dent 1984; 51: 785-9. 27. Andreasen FM, Andreasen JO. Crown fractures. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 3rd edn. Copenhagen: Munksgaard; 1994. p. 219-56. 28. Altay N, Gungor HC. A retrospective study of dentoalveolar injuries of children in Ankara, Turkey. Dent Traumatol 2001; 17: 201-4. 29. Tapias MA, Jimenez-Garcia R, Lamas F, Gil AA. Prevalence of traumatic crown fractures to permanent incisors in a childhood population: Mostoles, Spain. Dent Traumatol 2003; 19: 119-22. 30. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Intra-alveolar root fractures: radiographic and histologic study of 50 cases. J Oral Surg 1967; 25: 414-26. 31. Tovo MF, Dos Santos PR, Kramer PF, Feldens CA, Sari GT. Prevalence of crown fractures in 8-10 years old schoolchildren in Canoas, Brazil. Dent Traumatol 2004; 20: 251-4. 32. Toshihiro K, Rintaro T. Rehydration of crown fragment 1 year after reattachment: a case report. Dent Traumatol 2005; 21: 297- 300. 33. Eden E, Çiçek YS, Sönmez S. Reattachment of subgingivally fractured central incisor with an open apex. Dent Traumatol 2007; 23: 184-9. 34. Sengun A, Ozer F, Unlu N, Ozturk B. Shear bond strengths of tooth fragments reattached or restored. J Oral Rehabil 2003; 30: 82-6. 35. Cavalleri G, Zerman N. Traumatic crown fractures in permanent incisors with immature roots: a follow-up study. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 294-6. 36. Koparal E, Ilgenli T. Reattachment of a subgingivally fractured central incisor tooth fragment: report of a case. J Clin Pediatr Dent 1999; 23: 11315. 37. Öz IA, Haytac MC, Toroglu MS. Multidisciplinary approach to the rehabilitation of a crown-root fracture with original fragment for immediate esthetics: a case report with 4-year follow-up. Dent Traumatol 2006; 22: 48-52. 38. Kahn FH. Aesthetic posts for the restoration of endodontically treated teeth. Endod Ther 2005; 5: 17-20. 39. Emerich-Poplatek K, Sawicki L, Bodal M, Adamowicz-Klepalska B. Forced eruption after crown/root fracture with a simple and aesthetic method using the fractured crown. Dent Traumatol 2005; 21: 165-9. 40. Cengiz SB, Kocadereli I, Gungor HC, Altay N. Adhesive fragment reattachment after orthodontic extrusion: a case report. Dent Traumatol 2005; 21: 60-4. 21 Anterior Bölgedeki Diasteman›n Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›: ÖZET Son y›llarda fiber ve kompozit teknolojisinde meydana gelen geliflmeler, ön bölgede difl eksikli¤i veya periodontal nedenle meydana gelen fonksiyon ve estetik bozukluklar›n›n giderilmesi için geleneksel protetik restorasyonlarla restore edilmesine alternatif tedavi yöntemlerinin uygulanmas›na olanak sa¤lam›flt›r. Bu yöntemlerden biri adeziv köprülerdir. Adeziv köprülerin, destek difllerde minimum sert doku kayb›, düflük maliyet ve k›sa zamanda yap›labilmeleri gibi avantajlar› vard›r. Bu olgu raporunda, alt ön bölgede esteti¤i bozan genifl diasteman›n, 5 Y›ll›k Klinik Takip fiber bant ve fiber destekli kompozit kullan›larak yap›lan indirekt adeziv köprü uygulamas› ile restore edilmesinin 5 y›ll›k klinik takibi sunulmaktad›r. Yrd. Doç. Dr. Haktan Yurdagüven Anahtar sözcükler: Adeziv köprü, fiberle güçlendirilmifl Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi kompozit Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Mübin Soyman G‹R‹fi Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Ön bölgede difl eksikli¤i veya periodontal nedenle Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul meydana gelen fonksiyon, fonasyon ve estetik bozukluklar›n giderilmesi için genellikle geleneksel protetik restorasyonlar veya noninvaziv yaklafl›mla metal destekli adeziv (Maryland) köprüler kullan›lmaktad›r. Son y›llarda fiber ve kompozit teknolojisinde meydana gelen geliflmeler ile metal destekli adeziv köprülere alternatif olarak direkt veya indirekt yöntemle haz›rlanan fiberle güçlendirilmifl adeziv kompozit köprü uygulamalar› s›kl›kla kullan›lmaya bafllanm›flt›r.1,2 Kompozit adeziv inley köprüler, parsiyel inley köprüler, fiberle güçlendirilmifl kompozit köprüler gibi isimlerle de an›lmakta olan bu tedavi yöntemi ile 3,4 difl hekimli¤i prati¤inde periodontal olarak difllerin splintlenmesi, avülse olmufl difllerin restorasyonu, difl eksikli¤inin orjinal difllerin kullan›lmas› ile restorasyonu, ortodontik tedavi sonras›nda retainer uygulamas› yap›labilmektedir. 5,6,7,8 Geleneksel yöntemlerle k›yasland›¤›nda, minimal difl preperasyonu, düflük maliyet ve hasta bafl›ndaki uygulama kolayl›¤› gibi avantajlar› sayesinde bu tedavi yaklafl›m› klinikte gün geçtikçe daha çok uygulanmaktad›r. 2,9 Fiberle güçlendirilmifl kompozitlerin (FRC) fiziksel Yaz›flma Adresi dirençleri geleneksel kompozit rezinlerden fazlad›r.10,11 Yrd. Doç. Dr. Haktan Yurdagüven Adeziv köprü uygulamalar›nda, ön doyurulma yap›lm›fl Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi veya yap›lmam›fl a¤, tek veya iki yönlü flerit yap›s›ndaki Difl Hastal›klar› ve Tedavisi A.B.D Ba¤dat Cad. No: 238 fiberler alt yap› materyali olarak, fiber destekli kompozit Göztepe-‹STANBUL rezinler ise üst yap› materyali olarak kullan›lmaktad›r. Fiber Tel: 0216 363 60 44 Faks: 0216 363 62 11 alt yap›lar, gövde ile destek difllerin birleflim yerindeki kritik e-mail: hyurdaguven@gmail.com stress alanlar›nda k›r›lma 12 ve yorgunluk direncinin 22 Anterior Bölgedeki Diasteman›n Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›: 5 Y›ll›k Klinik Takip artt›r›lmas›n› ve fleffaf veya beyaz renkleri sayesinde de bozuklu¤una sebep olan genifl diasteman›n, ön doyurulma metal alt yap›lara göre esteti¤in daha üstün olmas›n› yap›lmam›fl fiber bant ve fiber destekli kompozit kullan›larak sa¤lamaktad›r.13 yap›lan indirekt adeziv köprü uygulamas› ile restore Bu olgu raporunda, periodontal nedenle meydana edilmesinin 5 y›ll›k klinik takibi sunulmaktad›r. gelen ve alt ön bölgede estetik, fonksiyon ve fonasyon OLGU RAPORU 32 yafl›ndaki erkek hasta alt ön bölge difllerindeki estetik problemin tedavisi amac›yla Yeditepe Üniversitesi Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›’na baflvurdu (Resim 1). Yap›lan a¤›z içi ve radyolojik muayenede bu bölgede periodontal nedenle oluflan ve alt kesici difl geniflli¤inde diastema saptand›. Periodontal deste¤i kaybolmufl alt ön bölge difllerinin splintlenmesi ve oluflan diasteman›n restorasyonu için fiber a¤ alt yap› ve fiberle güçlendirilmifl kompozit adeziv köprü planlamas› yap›ld›. Bafllang›ç periodontal tedavinin tamamlanmas›ndan sonra, alt orta kesici difllerinin lingual yüzlerinde fissür fleklindeki elmas frez (Acurata, Thurmansbang, Germany) ile adeziv Resim 1: Alt kesici difller bölgesinde diastema köprünün retansiyonu için preparasyon yap›ld›. Daha sonra silikon I. ölçü maddesi (Zetaplus; Zhermack, Germany) ve silikon II. Ölçü maddesi (Oranwash; Zhermack, Germany) ile ölçü al›narak çal›flma modeli haz›rland›. Alç› model die seperator (Bisco Co, USA) ile izole edildi. Ön doyurulma yap›lmam›fl fiber bant Tescera Triaxial Dense (Bisco Co, USA) (Resim2) bonding (One Step Plus; Bisco Co) ile 60 saniye ›slat›ld›, ve alç› model üzerinde haz›rlanan kavitelere ak›flkan kompozit (Aelite flow, Bisco Co, USA) ile birlikte uygulanarak 20 saniye polimerize edildi (Optilux 501; Kerr Co). Bu flekilde alt yap›s› oluflturulan adeziv köprünün üst yap›s› için, altyap› üzerinde indirekt kompozit rezin Tescera A2 dentin (Bisco Co, USA) ifllendi ve Tescera ATL f›r›n›n›n Resim 2: Tescera Triaxial Dense fiber a¤ alt yap› materyali ›fl›k kab›na (Light Cup) yerlefltirilerek ›fl›k ve bas›nç alt›nda ilk polimerizasyonu (2 dk) yap›ld›(Resim3). Daha sonra kuronal 1/2’de Tescera A2 body ve gingival 1/2’de Tescera A3 body kullan›larak köprü gövdesi tamamland› ve ›fl›k kab›nda tekrar polimerize edildi. ‹lk polimerizasyonu tamamlanan köprü, içine distile su ve oksijen bariyer kapsülü konulan bir baflka kaba (Heat Cup) yerlefltirilerek ›s›, ›fl›k ve bas›nç alt›nda ikincil polimerizasyonu gerçeklefltirildi(12dk) (Resim3). Adeziv köprünün tesviyesi ve polisaj ifllemleri ince grenli elmas frez ve abraziv disk ve lastiklerle yap›ld›. Ba¤lanma yüzeyi 50 µm’luk Al2O3 ile kumland›, ultrasonik banyoda 5 dakika y›kand› ve kuruland›. Daha sonra bu yüzeye önce kompozit adezyon promoter (Bisco Co, USA), Resim 3: Tescera ATL polimerizasyon sistemi ve kompozit rezin seti 23 7tepe klinik 2010-4 daha sonra da ONE-STEP bonding ajan› (Bisco Co, USA) ve oklüzyon kontrolü yap›ld›. Fine ve ultrafine cila frezleri uygulanarak 10 saniye ›fl›k ile polimerize edildi. Bu flekilde ve lastikler ile son cila ifllemi gerçeklefltirildikten sonra model üzerinde haz›rlanan adeziv köprü ›fl›k geçirmeyen BisCover (Bisco Co, USA) cila materyali uygulanarak bir kap içerisine yerlefltirildi. ‹zolasyon amac›yla hastaya restorasyon tamamland› (Resim 4). Restorasyon dudak-yanak ekartörü (Optragate; Ivoclar Vivadent, bafllang›çtan itibaren 6 ayl›k takiplerle, retansiyon, difleti Liechtenstein) tak›ld› ve haz›rlanan preparasyonlar›n minesi uyumu ve yüzey özellikleri aç›s›ndan de¤erlendirildi. 30, dentini ise 15 saniye fosforik asit ile (Ultraetch Bisco Co, USA) asitlendi. 30 saniye hava su spreyi ile y›kand›, TARTIfiMA kuru ve opak mine, nemli dentin görüntüsü elde edildikten Adeziv köprülerin klinik baflar›s›nda en önemli kriter sonra mine ve dentin bonding (ONE-STEP; Bisco Co, hasta seçimidir.14,15 Hasta seçimi yap›l›rken, restore edilecek USA) uyguland›, hava ile inceltildi ve 20 saniye polimerize bofllu¤un lokalizasyonu,16,17 bofllu¤un geniflli¤i (1 difl, 20 edildi. Dual-cure rezin siman (Variolink II; Ivoclar Vivadent, mm veya daha az)17 ve dayanak difllerin kalan dokular›n›n Liechtenstein) kar›flt›r›ld› ve haz›rlanan preparasyonlara sa¤l›kl› olmas› dikkate al›nmas› gereken parametrelerdir. ve adeziv köprünün ba¤lanma yüzeyine uyguland›ktan Bu olguda periodontal sa¤l›¤›n bozuk olmas› nedeniyle ön sonra adeziv köprü yerine yerlefltirildi. Taflan fazla simanlar kesici difller bölgesinde oluflan ve estetik olarak hastay› a¤›z spatülü ile uzaklaflt›r›ld› ve restorasyon vestibül, lingual rahats›z eden diastema bir alt kesici geniflli¤indedir yüzlerden ayr› ayr› 40 saniye ›fl›k ile polimerize edildi. (Resim1). Dayanak difllerde çürük veya baflka bir nedene Dual-cure rezin siman›n sertleflmesi için 5 dakika beklendi ba¤l› madde kayb› olmamas›, bu difllerin periodontal olarak splintlenmesi gere¤i ve eklenecek diflin genifl olmamas›ndan dolay›, restorasyonun adeziv köprü tekni¤i ile yap›lmas›na karar verilmifltir. Adeziv köprünün planlanmas› s›ras›nda hastan›n oklüzyonu ve alt-üst çene iliflkisi çok iyi de¤erlendirilmelidir. Parafonksiyonel al›flkanl›klar›n köprünün diflten ayr›lmas›na (debonding) sebep olabilece¤i ve bu al›flkanl›klar› olan kiflilerde bu yöntemin tercih edilmemesi gerekti¤i bildirilmifltir.14,18 Sunulan olgudaki hastada ön bölgede open-bite vard›r, bu nedenle köprü üzerine gelen kuvvetlerin minimum olaca¤› ve buna ba¤l› olarak adeziv köprü seçene¤inin uzun dönem fonksiyon görece¤i düflünülmüfltür. Bu yaklafl›m›n baflar›s› klinik takip çal›flmalar› ile Resim 4: Fiberle güçlendirilmifl kompozit reçine adeziv köprü de desteklenmektedir.19,9,20 Ancak adeziv köprü uygulamas› yap›lan hastalar›n klinik olarak uzun dönem takip edilmesi gerekmektedir. Bu olguda da hasta düzenli zaman dilimlerinde (6 ayda bir) kontrole ça¤r›larak difltafl› temizli¤i yap›lm›fl ve adeziv köprünün 5 y›ll›k takibi yap›lm›flt›r (Resim5). Adeziv köprüler, arayüz bölgesinde bitifl hatt› difleti s›n›r› alt›nda olan vakalarda kontraendikedir. Difleti üstündeki bitifl hatt› daha düflük difleti enflemasyonu ve böylece daha sa¤l›kl› çevre destek dokulara sahip olunmas›n› sa¤lar.21 Bu olguda destek difllerde herhangi bir çürük bulunmamas›, adeziv köprü için yap›lan preparasyonun istenilen bölgede haz›rlanmas›na olanak sa¤lam›flt›r. Preparasyonun difleti üzerinde ve gövde alt›n›n Resim 5: Adeziv köprünün beflinci y›l görünüflü 24 Anterior Bölgedeki Diasteman›n Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›: 5 Y›ll›k Klinik Takip etkin temizlenebilece¤i bölgede haz›rlanmas›na özen SONUÇ gösterilmifltir. Böylece gövde alt›nda g›da ve bakteri pla¤› Adeziv köprüler fiber teknolojisinin sürekli geliflimi ile birikimi minumuma indirilerek bu bölgedeki yumuflak birlikte klinik kullan›m› giderek artan, ve baflar›s› kan›tlanan dokular›n sa¤l›¤›n›n korunmas›na çal›fl›lm›flt›r(Resim4). adeziv, non-invaziv bir restorasyon yöntemidir. Ancak bu Fiberle güçlendirilmifl adeziv köprüler diflhekimli¤i restorasyonlar uygulan›rken hekimin materyali çok iyi klini¤inde, periodontal difl splinti olarak da kullan›lmaktad›r.3 tan›mas›, materyalin s›n›rlar› ve fiziksel kapasitesini bilmesi, Bu olgudaki periodontal problem ve buna ba¤l› kemik kayb› uygulama yöntemini olguya göre belirlemesi (direkt-indirekt) nedeniyle adeziv köprü diflleri birbirlerine ba¤layarak ayn› uzun dönem klinik baflar› elde edilmesini sa¤lamaktad›r. zamanda bir periodontal splint görevi de görmektedir. Fiberle güçlendirilmifl adeziv köprüler, a¤›z içinde direkt KAYNAKLAR: olarak uygulanabilece¤i gibi, al›nan ölçü üzerinde a¤›z 1. d›fl›nda indirekt olarak da haz›rlanabilmektedir. ‹ndirekt teknik çal›flma kolayl›¤›, kompozit rezinin daha iyi polimerize 2. edilebilmesi ve bitim ve cila ifllemlerinin daha iyi olmas› 3. gibi avantajlara sahiptir. Bu nedenlerden dolay› bu olguda 4. adeziv köprünün indirekt yöntemlerle yap›lmas› ve dayanak difllere rezin siman ile yap›flt›r›lmas› tercih edilmifltir. Adeziv köprülerin laboratuvar ifllemlerinin ucuzlu¤u, 5. preperasyon süresinin k›sal›¤›, bir veya ikinci seansta 6. bitirilebilir olmas› ve buna ba¤l› olarak tedavi süresinin az olmas›, bu yöntemin di¤er protetik tedavilere oranla 7. ekonomik olmas›n› sa¤lar. Fiberle güçlendirilmifl adeziv köprülerin klinik performans›n› inceleyen çal›flmalarda 8. metal alt yap›l› adeziv köprülerin fiberle güçlendirilmifl adeziv köprülere göre daha yüksek performans gösterdi¤i belirtilmifltir.22,23 9. Ön difller bölgesinde k›sa boflluklar›n restore edildi¤i restorasyonlar›n 3 y›ll›k klinik performanslar›nda benzer sonuçlar elde edilmifltir 10. 24,25, ancak 5 y›ll›k uzun döenm klinik çal›flmalarda adeziv 11. köprülerin a¤›zda kalma oranlar›n›n %75 civar›nda oldu¤u 12. ve metal alt yap›l› köprülere göre daha yüksek baflar› gösterdi¤i bildirilmifltir.9,20 13. Ön doyurulma ifllemi uygulanmam›fl, bir baflka deyiflle hekim taraf›ndan bonding ile ›slat›lan cam fiberler ile yap›lan 14. 3 üyeli adeziv köprülerin 5 y›ll›k klinik baflar› oran› %64’dür. Bu tip restorasyonlarda altyap› k›r›klar› ve üst yap› 15. kompozitinde (vener materyalindeki) kopmalar tespit edilmifltir. Özellikle dayanak difllerde retansiyon için herhangi 16. bir preparasyon yap›lmadan direkt olarak difllerin mine 17. yüzeyine yap›flt›r›lan köprülerde baflar›s›zl›k oran›n›n yüksek oldu¤u bildirilmifltir.26 Bu olguda kullan›lan cam fiberde ön doyurulma yap›lmam›flt›r, ancak dayanak difllerde 18. retansiyon için preparasyon yap›lmas›n›n restorasyonun 19. uzun dönemdeki baflar›s›nda önemli oldu¤unu düflünmekteyiz. 25 Altieri JV, Burstone CJ, Jon Goldberg A, Patel AP. Longitudinal of fibrereinforced composite fixed partial dentures: a pilot study. J Prosthet Dent 1994;71:16-22. Smith BGN. Planning and making crowns and bridges, 2nd ed. London:Martin Dunitz;1990. Göhring TN. Cam lifi ile güçlendirilmifl, mikro dolgulu kompozitlerden yap›lm›fl adeziv inley köprüler. Quintessence türkçe 2003, 3:5;53-61 Li W, Swain MV, Li Q, Ironside J, Steven GP. Fiber reinforced composite dental bridge. Part I: experimental investigation. Biomaterials 2004;25:49874993. Ahistand WM, Finger WJ. Direct and indirect fiber-reinforced fixed partial dentures: Case reports. Quintessence Int 2002;33:359-365. Göhring TN, Mörmann WH, Lutz F. Clinical and scanning electron microscopic evaluation of fiber-reinforced inlay fixed partial dentures: preliminary results after one year. J Prosthet Dent 1999;20:50-54. Freilich MA, Niekrash CeE, Katz RV, Simonsen RJ. The effects of resin bonded and conventional fixed partial dentures on the periodontium: restoration type evaluated. J Am Dent Assoc 1990;121:265-9. Yurdagüven HY, Say EC, Nurhan G. Long-term provisional anterior tooth replacement using Fiber-reinforced composite and avulsed toothcrowns as pontic. J Adhesive Dentistry 2010;12(1);71-75. Vallittu PK. Survival rates of resin-bonded, glass fiber-reinforced composite fixed partial dentures with a mean follow-up of 42 months: a pilot study. J Prosthet Dent. 2004 Mar;91(3):241-6. Freilich MA, Karmaker AC, Burstone CJ, Goldberg AJ. Development and clinical applications of a light-polymerized fiber-reinforced composite. J Proshet Dent 1998;80:311-8. Freilich MA, Meiers JC, Duncan JP. Fiber-reinforced composite in clinical dentistry. Chicago:Quintessence;2000.9-21,49-63. Meiers JC, Freilich MA. Use of prefabricated fiber-reinforced composite resin framework to provide a provisional fixed partial denture over an integrating implant: A clinical report. J Prosthet Dent 2006;95:14-8. Rosentritt M, Behr M, Leibrock A, Handel G, Friedl KH. Intra oral repair of fiber-reinforced composite fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1998;79:393-8. Berekally TL, Smales RJ. A retrospective clinical evaluation of resin bonded bridges inserted at the Adelaide Dental Hospital. Aus Dent J 1993;38:8596. Edelhoff D, Spierkermann H, Y›ld›r›m M. Metal-free inlay-retained fixed partial dentures. Quintessence Int 2001;32:269-81. El-Mowafy O, Rubo MH. Resin bonded fixed partial dentures-a literature review with presentation of a noval approach. Int J Prosthodont 2000;13:460-7. Freilich MA, Duncan JP, Meiers JC, Goldberg AJ. Preimpregnated, fiberreinforced prostheses. PartI. Basic rational and complete-coverega and intracoronal fixed partial entures desings. Quintessence Int 1998;29:68996. Hasson O, Bergström B. A longitudinal study of resin-bonded protheses. J Proshet Dent 1996;76:132-9. Ünlü N, Belli S. Three year clinical evluation of fiber-reinforced composite fixed partial dentures using prefabricated pontics. J Adhes Dent. 2006; 8(3):183-188. 7tepe klinik 2010-4 20. Freilich MA, Meiers JC, Duncan JP, Eckrote KA, Goldberg AJ. Clinical evaluation of fiber-reinforced fixed bridges. J Am Dent Assoc. 2002 Nov;133(11):1524-34. 21. Freilich MA, Niekrash CeE, Katz RV, Simonsen RJ. The effects of resin bonded and conventional fixed partial dentures on the periodontium: restoration type evaluated. J Am Dent Assoc 1990;121:265-9. 22. Jokstad A, Gökce M, Hjortsjo C. A systematic review of the sciencetific documantation of fixed partial dentures made from fiber-reinforced polymer toreplace missing teeth. Int J Prosthodont 2005;18:489-96. 23. Bohlsen F, Kern M. Clinical outcome of glass-fiber-reinforced crowns and fixed partial dentures: a three year resrospective study. Quintessence Int 2003;34:493-6. 24. Göhring TN, Schmidlin P, Lutz F. Clinical experiences with adhesive fixed, glass fiber reinforced inlay bridges. Evaluation of a prospective clinical study after 24 months. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2002;112(2):12739. 25. Malquarti G, Berruet RG, Bois D.Prosthetic use of carbon fiber-reinforced epoxy resin for esthetic crowns and fixed partial dentures. J Prosthet Dent. 1990 Mar;63(3):251-7. 26. van Heumen CC, van Dijken JW, Tanner J, Pikaar R, Lassila LV, Creugers NH, Vallittu PK, Kreulen CM. Five-year survival of 3-unit fiber-reinforced composite fixed partial dentures in the anterior area.Dent Mater. 2009 Jun;25(6):820-7. Epub 2009 Mar 31. 26 Diyabet ve Difl Hekimli¤i ÖZET Diyabet karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmas›ndaki bozukluklar ile karakterize insülinin mutlak yada k›smi eksikli¤i yada hedef dokudaki insülin direnci ile belirgin kompleks metabolik bir hastal›kt›r. Diyabetik bireylerde kan flekeri kontrolü birçok konuda oldu¤u gibi a¤›z sa¤l›¤› aç›s›ndan da büyük önem tafl›maktad›r. Diyabetin a¤›z dokular› üzerinde olumsuz etkileri oldu¤u yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir. Bu derlemede diyabetin a¤›z yumuflak ve sert dokular› üzerine olan etkileri ve diflhekimli¤i aç›s›ndan önemi sunulacakt›r. G‹R‹fi Diyabet, (Diabetes mellitus,), ülkemizde görülme s›kl›¤› Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçak›r - Tomruk giderek artan, ciddi organ kay›plar›na yol açan ve yaflam Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi kalitesini olumsuz yönde etkileyebilen insülin hormonunun A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul yoklu¤u, yetersizli¤i veya etkisizli¤i nedeniyle hiperglisemi Yrd. Doç. Dr. Hare Gürsoy - Mert ile birlikte özel komplikasyonlara yol açan farkl›laflm›fl Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi glikoz tolerans› veya ya¤ ve karbonhidrat metabolizmas› Peridontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul bozuklu¤u ile karakterize kronik bir hastal›kt›r.1 ‹nsülin veya insülin benzeri ajanlar glikozun dokular içine girmesi için gereklidir. ‹nsülin eksikli¤inde glikoz, kana ve ya¤ dokusuna yeterli bir flekilde tafl›namaz.1,2 ‹nsülin ayr›ca kemik hücreleri üzerinde, hücre membran özelliklerini de¤ifltirmek, glikoz permeabilitesi, aminoasit transferi ve potasyum ak›m›n› düzenlemek gibi bir çok metabolik etkiye sahiptir. Bununla birlikte, ya¤ ve kas dokular›na da çeflitli mekanizmalarla etki etmektedir.2,3 Tip 1 diyabet (insüline ba¤›ml› diyabet, juvenil diyabet) genellikle 40 yafl›n alt›nda, çocuklarda ve gençlerde görülür. Pankreas›n Langerhans adac›klar›ndaki ß hücrelerinin harap olmas› sonucu mutlak insülin eksikli¤i sonucu geliflir. Genetik etmenlerin ve viral hastal›klar›n yol açt›¤› otoimmünizasyonun etyolojik faktörler aras›nda oldu¤u düflünülmektedir. Her iki cinsiyeti eflit oranda etkilemektedir. Hastalar genellikle zay›ft›r ve hastal›k belirtileri ani olarak bafllar. Poliüri, polidipsi, kilo kayb› k›sa süre içinde belirginleflir ve kilo kayb›n›n polifaji ile birlikte olmas› dikkat çekicidir. ‹nsülin yoklu¤una ba¤l› olarak glisemi ve ya¤ Yaz›flma Adresi asitlerinin artmas›yla kanda ve idrarda keton cisimleri Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçak›r - Tomruk görülür. 1 Ketoasidoz komas›na s›kl›kla rastlanmas› Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi nedeniyle sadece plazma glikozunu düzenlemek için de¤il, A¤›z - Difl - Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi A. D. ayn› zamanda diyabetik ketoasidozu önlemek ve yaflam› Ba¤dat Cad. No: 238 Göztepe-‹STANBUL sürdürmek amac›yla ekzojen insülin verilmesi flartt›r.4 Tel: 0216 363 60 44 Tip 2 diyabet (insüline ba¤›ml› olmayan diyabet, eriflkin Faks: 0216 363 62 11 diyabeti) daha çok 40 yafl›n üzerinde görülür ve insülin e-mail: ceydaozcakir@yahoo.com 27 7tepe klinik 2010-4 salg›lanmas›nda k›smi bir eksiklik veya periferik dokularda depozisyonu vard›r. Kemik depozisyonundaki azalma veya insüline direnç söz konusudur. Tip 2 diyabette bozulmufl kemik rezorpsiyonundaki art›fl, alveolar krette net bir kemik glikoz tolerans›n›n nedenleri: artm›fl insülin resistans›, kayb›na neden olacakt›r. Alveolar kemik yüksek yap›m/y›k›m pankreas›n ß hücrelerinden salg›lanan insülin bozukluklar› oran›na sahiptir ve diyabette oldu¤u gibi rezorpsiyon ve ve özellikle karaci¤er taraf›ndan salg›lanan endojen glikoz depozisyon aras›ndaki ufak bir dengesizlik, dolayl› olarak üretimindeki art›flt›r.5 Hastalar›n büyük ço¤unlu¤u fliflmand›r kemik y›k›m› ile sonuçlanabilir.13,14 Wical ve Swoope, ve erkeklerde kad›nlara oranla 3 kat fazla rastlan›r. Genetik alveoler kemik rezorpsiyonunda etkili olan sistemik faktörleri faktörün tip 2 diyabette etkili oldu¤u kesinlik kazanm›flt›r. araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda diyabet, sifilis, romatoid artrit, Stres, fliflmanl›k, gebelik, kortizol, büyüme ve tiroid tirotoksikoz, Cushing Sendromu gibi hastal›klar ile hormonlar›n›n salg›lanmas›ndaki bozukluklar›n hastal›¤›n adrenokortikosteroid, heparin, kandaki kalsiyum ve fosfor ortaya ç›kmas›n› kolaylaflt›rd›¤› düflünülmektedir.1,4 dengesini bozan faktörler, vaskülarizasyon bozukluklar›, Diyabetik bireylerde kan flekeri kontrolü birçok konuda kemik-mineral metabolizmas›n› bozan sebepler ve oldu¤u gibi a¤›z sa¤l›¤› aç›s›ndan da büyük önem osteoblast-osteoklast metabolizmas›n› olumsuz etkileyen tafl›maktad›r. Diyabetik hastalarda a¤›zda görülen en tipik tüm faktörlerin kemik rezorpsiyonunda etkili oldu¤unu de¤ifliklik tükürük ak›fl h›z› ya da miktar›nda belirgin farkl›l›k bildirmifllerdir.15,16 yaratmayacak ölçüde ortaya ç›kan a¤›z kurulu¤udur. Kronik hipergliseminin enflamatuvar etki oluflturarak A¤›z kurulu¤unun yan›s›ra diyabetin di¤er a¤›z bulgular› farkl› doku yap›lar›n› etkiledi¤i ve in vitro olarak da kemik olarak nefesin aseton kokmas›, tükürük ak›fl›nda azalma, rezorbsiyonuna neden oldu¤u araflt›rmalarda gösterilmifltir. kan flekerinin artmas›yla birlikte parotis bezi salg›s›nda Diyabetteki kemik y›k›m› osteoklastogenezdeki art›fltan fleker seviyesinin yükselmesi, özellikle parotis bezinin ziyade hipergliseminin osteoblastik de¤iflimi inhibe etmesi a¤r›s›z fliflli¤i (sialadenoz), kemik rezorpsiyonunun oldu¤u ve kalsiyum ve fosfor mekanizmas›n›n düzenlenmesinden ve iltihabi difleti de¤iflimlerinin görüldü¤ü periodontal sorumlu paratiroid hormonun yan›t›n› de¤ifltirmesi ile hastal›klar ve çürük oran›nda art›fl, çocuklarda 10 yafl›na oluflmaktad›r.17 kadar difl gelifliminde h›zlanma say›labilir.6,7,8 Kontrol Diyabete ba¤l› komplikasyonlardan biri de alt›nda olmayan diyabetiklerde dehidratasyona ve kandida mikroanjiyopatidir. Özellikle nefropati, nöropati ve göz enfeksiyonlar›na ba¤l› olarak stomatit ve a¤r›l› glossit komplikasyonlar›n›n geliflmesinde küçük damarlardaki flikayetleri olabilmektedir.9 Ayr›ca kötü yara iyileflmesi de hasar›n rolünün bilinmesine karfl›n, kemik metabolizmas› diyabette karfl›lafl›lan majör komplikasyonlardan biridir. üzerindeki etkisi tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r.18 Yap›lan Diyabette yara bölgesindeki makrofajlar›n azalmas›na ba¤l› çal›flmalar, küçük kan damarlar›n›n bazal membranlar›n›n olarak kollajen depozisyonu da önemli miktarda diyabetik hastalarda normal bireylerdekinden daha kal›n azalmaktad›r. Bununla birlikte diyabetik hastalarda oldu¤unu göstermifltir ve kal›nlaflm›fl bazal membran›n fagositozda belirgin bir bozulma ve lökosit fonksiyonundaki mikroanjiyopatinin varl›¤›na dair hassas bir iflaret oldu¤u anormallikler, enfeksiyona ve kötü yara iyileflmesine yol görüflü ileri sürülerek, diyabetteki mikrovasküler açmaktad›r.10 komplikasyonlar›n hastal›¤›n patogenezi ile iliflkili oldu¤u ‹nsanlarda ve hayvanlarda insülin eksikli¤i ile oluflan tahmin edilmektedir.19 Diyabetik hastalarda kapiller bazal diyabetin bir di¤er komplikasyonu da osteopenidir.11 Tip membran kal›nlaflmas›n›n yan› s›ra endotelizasyon h›z›nda 1 diyabetin generalize osteopeni, alveolar kemi¤in da anormallikler bulunmufltur. Vasküler bazal membranda rezorpsiyonu, periodontal enflamatuvar reaksiyon ile ayn› kal›nlaflman›n oksijen difüzyonuna, lökosit migrasyonuna belirtilmifltir.12;13 Diyabetikler s›kl›kla ve metabolik art›klar›n uzaklaflt›r›lmas›na bir bariyer teflkil yafl, cinsiyet, boy ve a¤›rl›¤›n karfl›l›k geldi¤i de¤erlerden etti¤i belirtilmifltir.20,21 Diyabet sonucu geliflen mikroanjiyopati daha düflük de¤erde kemik densitelerine sahiptirler. Kemik kemik ve/veya yumuflak dokudaki yara iyileflmesinin kötü densitesini sistemik ve lokal olmak üzere 2 faktör etkiler. olmas›na ve ayn› zamanda diyabetik osteopeniye neden Lokal faktörler, kemik üzerindeki mekanik stres derecesiyle olan bir mekanizma olarak tarif edilmifltir. Diyabetik iliflkilidir. Örne¤in alveolar kretlerde, komflu difllerin hayvanlar ve insanlarda kemik ve mineral metabolizmas›n›n fonksiyonel hücrelerinden kaynaklanan devaml› bir kemik de¤iflti¤ini bildiren ve bunun k›smen insülin tedavisi ile anda görülebilece¤i 28 Diyabet ve Difl hekimli¤i düzeltilebilece¤ini gösteren pek çok araflt›rma vard›r. 22,23 tedavinin a¤›z kokusu üzerine olumlu etkileri oldu¤u Loder yapt›¤› deneysel bir çal›flmada, diyabetik hayvanlarda saptanm›flt›r.31 fraktür iyileflmesinin insülin kontrolü ile düzeltilebildi¤ini ve Diyabetiklerde çürü¤e yatk›nl›¤›n ve kontrolsüz Bunun diyabetiklerde çürük miktar›n›n fazla olmas›n›n ana yan›s›ra, insülin ve diyabetin kemik ve mineral sebebinin tükürük glikoz miktar›n›n fazla olmas›ndan metabolizmas› üzerine olan etkilerini hücresel seviyede kaynakland›¤› araflt›rmalarda gösterilmifltir.1 Ayr›ca a¤›z aç›klayarak bu etkilerin, fraktür birleflmesinin her iki majör kurulu¤unun artmas› ve tükürük yap›s›n›n de¤iflmesi de tipinde (primer ve sekonder kemik iyileflmesi) de aktif çürük miktar›n›n artmas›na neden olmaktad›r.1,7 k›r›lma dayan›kl›l›¤›n›n artt›¤›n› göstermifltir.22 oldu¤unu belirtmifltir.22 Yap›lan araflt›rmalarda insüline ba¤›ml› diyabetiklerde Cerrahi ifllemler öncesi diyabetik hastalar›n periodontal hastal›klarda dahil tüm bakteriyel infeksiyonlara karfl› riskin artt›¤› de¤erlendirilmesi saptanm›flt›r.24 Cerrahi ifllemler öncesi hastan›n de¤erlendirilmesi Diyabetiklerin metabolik ve ba¤›fl›kl›k sistemlerinde operasyon esnas›nda ve sonras›nda hasta kontrolü oluflabilecek dengesizliklerin yaratt›¤› mikroanjiyopati, aç›s›ndan çok önemlidir. Cerrahi ifllem öncesi de¤erlendirme tükürük ak›fl›ndaki etkilenmeler ve yara iyileflmesinde testlerinden en önemlisi açl›k kan glikoz seviyesi ve glikolize gecikme periodontal hastal›k oluflumu aç›s›ndan yeterli bir hemoglabin yüzdesi (HbA1c)’dir. Açl›k kan flekeri anl›k durumdur. Diyabetiklerin doku yan›tlar›nda oluflabilecek olaylardan etkilenirken HbA1c seviyesi yaklafl›k 4 ayl›k bir bozukluklar da bu tür hastal›klar›n oluflum mekanizmalar› sürenin ortalamas›n› göstermektedir. Özellikle cerrahi için kolaylaflt›r›c› etkiler yaratmaktad›r. Diyabetle birlikte, ifllemeler öncesi HbA1c seviyesinin belirlenmesi hastan›n periodontal dokularda vasküler de¤ifliklikler meydana ifllem öncesi ve sonras› de¤erlendirilmesi aç›s›ndan büyük gelmektedir. Oral mikrofloradaki de¤ifliklikler, kollajen önem tafl›maktad›r. HbA1c seviyesinin %6 olmas› kan üretiminde azalma ve kollajenaz aktivitesinde art›fl sonucu flekeri seviyesinin normal de¤erinde, 120mg/dl’nin alt›nda periodontal dokulardaki y›k›m artmaktad›r.25,26 Diyabetin oldu¤unu, gösterirken %8 olmas› fleker seviyesinin 180 periodontal dokular üzerindeki etkilerini belirlemek üzere mg/dl oldu¤unu %10 olmas› ise kan flekeri seviyesinin pek çok araflt›rma yap›lm›fl ve çal›flmalarda kötü kontrollü 240mg/dl oldu¤unu göstermektedir. ‹fllem öncesisi yap›lmas› diyabetik hastalar›n, iyi kontrollü diyabetiklere göre daha gereken di¤er de¤erlendirmeler; böbreklerin mikrovasküler kötü periodontal durum sergiledi¤i bildirilmifltir.27,28,29 hastal›klar›n›n de¤erlendirilmesi, periferal sinir sistemi, ve Diyabetle periodontal hastal›klar ars›nda iki yönlü bir retinan›n incelenmesidir. Kardiyovasküler risk alt›nda oldu¤u iliflki mevcuttur; periodontitis diyabet kontrolünü ve düzenli düflünülen hastalarda da kardiyovasküler konsültasyon beslenmeyi etkilerken, kontrolsüz diyabet de periodontitis yap›lmas› önemlidir. Kontrolsüz diyabet böbrekleri olumsuz tedavisinin sonuçlar›n› olumsuz olarak etkilemektedir. ‹yi etkiledi¤inden renal fonksiyonlar› gösteren kreatinin ve üre a¤›z hijyeni ve kontrollü diyabet periodontal tedavi azotu (BUN) seviyeleri ifllem öncesi de¤erlendirilmelidir. sonuçlar›n›n baflar›s›n› artt›rmaktad›r.30 Renal yetersizlikleri bulunan bireylerde daha detayl› testler Diyabetli bireylerde, metabolik düzensizlik ve ve nefroloji konsültasyonu istenmelidir.5 hiperglisemi nedeniyle oluflan doku de¤iflikleri, kona¤›n mikrobiyal dental pla¤a olan cevab›n› de¤ifltirerek, plak Cerrahi ifllemler miktar› ile orant›l› olmayan fliddetli difleti enflamasyonuna Minör cerrahi ifllem uygulanacak tip 1 diyabet hastalar› neden olmaktad›r.31 Smith ve ark. bafllang›ç periodontal lokal anestezi alt›nda tedavi edilecekse ifllem sabah› günlük tedavi uygulad›klar› çal›flma sonucunda, G‹ ortalamalar›n›n insülin dozunun yar›s›n› almal› ve normal diyetlerine uygun birey bafl›na 0.3’lük bir azalma göstererek 1.3’den 1’e flekilde beslenmelidirler. Operasyon öncesi açl›k kan flekeri düfltü¤ünü belirtirken, Christgau ve ark. difleti sa¤l›¤›nda de¤erlendirilmeli ve e¤er 100-200mg/dL aras›nda ise ifllem %24.2’lik bir iyileflme oldu¤unu bildirmifllerdir.32,33 Tip II uygulanabilir. Açl›k kan flekeri seviyesi 200mg/dL’nin diyabetli kronik periodontitis hastalar›nda bafllang›ç üzerinde ise glisemiyi düzenlemek için h›zl› etkili insülin periodontal tedavinin klinik parametreler ve a¤›z kokusu subkütanöz olarak uygulanmal›d›r. Sedasyon ve genel üzerine etkinli¤ini araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, periodontal anestezi alt›nda tedavi edilecek olan tip 1 diyabet 29 7tepe klinik 2010-4 hastalar›nda kan glikoz seviyesi, serum elektrolitleri ve kontrendikedir. Yap›lan araflt›rmalarda kontrol alt›nda ketonlar (kan ve idarar) incelenmelidir. Kan glikoz seviyesi bulunan diyabetlilerde kontrol alt›nda olmayanlara göre 200mg/dL’nin üzerinde ise h›zl› etkili insülin-lispro(Humalog) daha yüksek oranlarda baflar›s›zl›k bildirilmifltir.35 Diyabetik veya aspart (Novolog) 0.1U/kg subkütanöz olarak hastalardaki implantlar›n yaflam süresi implant uygulanmal›d›r.5 yerlefliminden sonraki ilk y›l için %88-%97.3 aras›nda iken Minör cerrahi ifllemler öncesinde tip 2 diyabet protez tak›ld›ktan bir y›l sonra 85.6% -94.6%’d›r.Yap›lan hastalar›n›n rutin kulland›klar› oral hipoglisemik ilaçlar› araflt›rmalarda implant kay›plar›n›n ço¤unun ikinci cerrahi almalar›, diyetlerine uygun beslenmeleri ve ifllemlerin sabah aflamada ve protez yüklemesinden sonraki ilk y›l içinde saatlerinde yap›lmas› önerilmektedir. Kontrol alt›ndaki olmas›n›n en önemli sebeplerinden birinin mikrovasküler diyabet hastalar›nda (HbA1c, %6-%8) operasyon esnas›nda tutulumdan kaynakland›¤› gösterilmifltir. Diyabetik herhangi ilave bir iflleme ihtiyaç duyulmamaktad›r. Sedasyon hastalarda implant tedavisi planlan›rken, HbA1c seviyesinin veya genel anestezi alt›nda tedavi edilecek olanlar <7, ifllem öncesi profilaktik antibiyotik uygulamas› (1 saat hastalarda ise sadece ifllem öncesi kan flekeri seviyesi önce 2gr amoksisilin) ve ifllemden sonra 0.12% klorheksidin ölçülmelidir. Kontrol at›nda olmayan diyabet hastalar›nda di glukonat içeren a¤›z gargaras› uygulamas›n›n baflar› (HbA1c>10 ve preop açl›k kan fleker seviyesi >250mg/dL oran›n› artt›rd›¤› bildirilmektedir.35 olanlarda ve insülinle tedavi edilmeyen kiflilerde) insülin direnci geliflme olas›l›¤› yüksektir. Bu hastalara h›zl› etkili KAYNAKLAR: insülin-lispro(Humalog) veya aspart (Novolog) 0.1U/kg 1. 2. subkütanöz olarak uygulanmal›d›r.5 E¤er diyabet ciddi flekilde kontrol alt›nda tutulursa cerrahi ifllemeler kontrendike 3. de¤ildir. Cerrahi ifllem sonras› yaklafl›m 4. Tüm tip 2 diyabet hastalar›nda sedasyon ve genel anestezi gerektirmeyen minör cerrahi ifllemlerden sonra 5. herhangi özel bir ifllem yapmaya gerek yoktur. ‹fllem sonras› 6. her 4 saatte bir kan flekeri seviyesinin kontrol edilmesi gerekmektedir. E¤er kan flekeri seviyesi 250mg/dLnin 7. üzerindeyse h›zl› etkili insülin subkütan olarak uygulanmal›d›r. Sedasyon ve genel anestezi gibi açl›k gerektiren durumlarda sabah oral hipoglisemik ilaç dozunu 8. almam›fl kifliler, yemeklerini yedikten hemen sonra ilaçlar›n› 9. almal›d›rlar.5 Kontrol alt›na al›nm›fl bir diyabet hastas›na ifllem Ship J. (2003) Diabetes and oral health An overview. JADA:134; 4-10. Stephenson, E., Haug, R. H., Murphy, T. A. (1995). Management of the diabetic oral and maxillofacial surgery patient. J Oral Maxillofac Surg., 53: 175-182. Levy, J., Te›telbaum, S. L., Gav›n, J. R., Fausto, A., Kurose, H., Av›ol›, L.V. (1985). Bone calcification and calcium homeostasis in rats with noninsulin-dependent diabetes induced by streptozotosin. Diabetes., 34: 365372. Hirsch, I. B., McGill, J. B., Cryer, P. E., White, P. F. (1991). Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology., 74: 346-359. Bergman SA. Perioperative management of the diabetic patient.oral surg Oral Med Oral pathol Oral radio Endod 2007;103:731-7 Johnson, R.B., Thl›ver›s, J.A. (1989). Effect of low-protein diet on alveolar bone loss in streptozotocin-induced diabetic rats. J Periodontol., 60: 264270. Moore, P. A., Weyant, R. J., Etzel, K. R., Guggenhe›mer, J., Mongelluzzo, M. B., Myers, D. E., Ross›e, K., Hubar, H., Block, H. M., Orchard, T. (2001). Type 1 diabetes mellitus and oral health: assessment of coronal and root caries. Community Dent Oral Epidemiol., 29: 183-194. Murrah, V.A. (1985). Diabetes mellitus and associated oral manifestations: a review. J Oral Pathol., 14: 271-281. Tokgöz, M., Yi¤itbafl›, M. R. (1994). Diflhekimli¤i ve Sistemik Hastal›klar. Ankara: Nobel T›p Kitabevleri, s.:153. 10. Novaes J. R., A. B., S›lva, A. P., Bat›sta, E. L., Dos Anjos, B. A., Novaes, A. B., Pereira, L. A. (1997). Manifestations of insulin-dependent diabetes mellitus in the periodontium of young Brazilian patients. A 10-year followup study. J Periodontol., 68: 328-334. 11. Mor›, H., Manabe, M., Kurach›, Y., Nagumo, M., (1997). Osseointegration of dental implants in rabbit bone with low mineral density. J Oral Maxillofac Surg., 55: 351-361. 12. Rosenbloom, A. L. (1984). Skeletal and joint manifestations of chilhood diabetes. Pediatr Clin North Am., 31: 569-589. 13. Johnson, R.B., Thl›ver›s, J.A. (1989). Effect of low-protein diet on alveolar bone loss in streptozotocin-induced diabetic rats. J Periodontol., 60: 264270. 14. Tellervo, T., Karjala›nen, K., Knuutt›lam., Huumonen, S. Alveolar bone loss in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol., 27: 567-571. 15. Wical, K.E., Swoope, C.C. (1974a). Studies of residual ridge resorption. Part 1: use of panoramic radiographs for evaluation and classification of mandibular resorption. J Prosthet Dent., 32: 7-12. sonras› antibiyotik vermeye gerek yoktur. E¤er belirgin enfeksiyon, a¤r› ve stres varsa postoperatif dönemde antibiyotik vermek uygundur. Grossi ve ark.’› periodontal hastal›¤› olan 113 tip 2 diyabetli hastada mekanik tedaviye ek olarak sistemik doksisiklin kulland›klar›n› ve 3 ay sonra HbA1c seviyesinde anlaml› azalma elde ettiklerini göstermistir. Ayr›ca Grossi ve ark.’› doksisiklinin enzimatik olmayan glikozillenmeyi azaltt›¤› ve muhtemelen bunun da HbA1c seviyesindeki azalmaya yard›m etti¤ini ileri sürmüfllerdir.34 Diyabetli hastalarda implant tedavisi göreceli olarak 30 Diyabet ve Difl hekimli¤i 16. Wical, K.E., Swoope, C.C. (1974b). Studies of residual ridge resorption. Part 2: therelationship of dietary calcium and phosphorus to residual ridge resorption. J Prosthet Dent., 12: 13-22. 17. Takizawa M, Kameyama K, Maruyama M, Ishida H: Bone loss in type 2 diabetes mellitus--diabetic osteopenia. Nippon Rinsho 2003, 61: 287-291, 18. Leidig-Bruckner, G., Zeigler, R. (2001). Diabetes mellitus a risk factor for osteoporosis?. Exp Clin Endocrinol Diabetes., 2: 493-514. 19. Mont›ron›, R., S›st›, S., Cr›ante, P., Mar›uzz›, G.M., Testa, I., Festa, A., Ansu›n›, G., Candela, M., Mar›uzz›, M.L. (1989). Clinical significance of the histomorphometric evaluation of diabetic microangiopathy in the oral mucosa. Path Res Pract., 185: 781-785. 20. Devl›n, H., Garland, H., Sloan, P. (1996). Healing of tooth extraction sockets in experimental diabetes mellitus. J Oral Maxillofac Surg., 54: 1078-1091. 21. Carr›co, T. J., Mehrhof, A. I., Cohen, I. K. (1984). Biology of wound healing. Surg Clin N Am., 64: 721-733. 22. Loder, R.T. (1988). The influence of diabetes mellitus on the healing of closed fractures. Clin Orthop., 232: 210-216. 23. Hough, S., Avioli, L. V., Bergfeld, M. A., Fallon, M. .D., Slatopolsky, E., Teitelbaum, S. L. (1982). Correlation of abnormal bone and mineral metabolism inchronic streptozotosin-induced diabetes mellitus in the rat by insulin therapy. Endocrinology., 108: 2228-2234. 24. Tanr›verdi Ö,Ayman D, Türker N, Kaya B. Diyabetik hastalarda protez komplikasyonlar›n›n irdelenmesi, difleti hastal›klar›n›n ve difl çürü¤ü prognozunun belirlenmesi. Bak›rköy T›p Dergisi 2006,2: 50-54 25. Al-Mubarak S, Ciancio S, Aljada A, Awa H, Hamouda W,Ghanim H, Zambon J, Boardman TJ, Mohanty P, Ross C, Dandona P. Comparative evaluation of adjunctive oral irrigation in diabetics. J Clin Periodontol 2002;29:295300. 26. K›ran M. Tip II diabetes mellitus hastalar›nda periodontal tedavinin hastal›¤›n metabolik kontrolüne etkisi. Doktora tezi, Ankara Ü. Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2002. 27. Seppala B, Ainamo J. A site-by-site follow-up study on the effect of controlled versus poorly controlled insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1994;21:161-165. 28. Seppala B, Seppala M, Ainamo J. A longitudinal study on insulin-dependent diabetes mellitus and periodontal disease. J Clin Periodontol 1993;20;161165. 29. Tervonen T, Oliver RC. Long-term control of diabetes mellitus and periodontitis. J Clin Periodontol 1993;20:431-435. 30. Vernillo A. Dental considerations for the treatment of patients with Diabetes Mellitus. JADA 134:24S-33S 31. Akp›nar A, Atao¤lu T, Bostanc› V, Marakao¤lu ‹, Sezer H. Tip II diyabetli periodontitis hastalar›nda periodontal tedavinin a¤›z kokusuna etkisi. Cumhuriyet Üniversitesi Difl Hek Fak Derg 2008, 11(1): 28-34 32. Smith GT, Greenbaum CJ, Johnson BD, Rutger G. Short-term responses to periodontal therapy in insulin-dependent diabetic patients. J Periodontol 1996;67:794-802. 33. Christgau M, Palitzsch K-D, Schmalz G, Kreiner U, Frenzel S. Healing response to non-surgical periodontal therapy in patients with diabetes mellitus: Clinical, microbiological and immunologic results. J Clin Periodontol 1998;25:112-124. 34. Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two way relationship.AnnPeriodont 1998, 3: 51-61 35. Valero AM, García JCF, Ballester AH, Rueda CL. Effects of diabetes on the osseointegration of dental implants Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E38-43. 31 Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki Kemik ‹çi Defektlerin Tedavisinde Kullan›m›n›n Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi ÖZET Periodontal regeneratif tedavide uygulanan kemik greftlerinden biri olan demineralize kemik matriksinin (DKM) kalsiyum sülfat (KS) ile kombine kullan›m› son y›llarda etkili bir tedavi seçene¤i olarak görülmektedir. Bu çal›flmada DKM ve KS kombinasyonu içeren bir greft materyalinin generalize agresif periodontitisli (GAP) bireylerdeki kemik içi defektlerin tedavisinde kullan›m›n›n klinik ve radyografik olarak incelenmesi amaçlanm›flt›r. Çal›flmaya yafllar› 23 ile 32 aras›nda de¤iflen, bafllang›ç periodontal tedavisi tamamlanm›fl 12 GAP hastas›na ait sondalanabilir cep derinli¤i (SCD) ≥ 6 mm ve kemik içi defekt derinli¤i ≥ 3 mm olan toplam 39 kemik içi defekt dahil edildi. Defektlere DKM ve KS kar›fl›m› içeren greft materyali uyguland›. Operasyon öncesinde ve operasyondan 12 ay sonra plak indeksi, difleti olu¤u kanama indeksi, rölatif difleti kenar› konum seviyesi, SCD, rölatif ataflman seviyesi, rölatif kemik seviyesi ve radyografik kemik seviyesi ölçümleri yap›ld›. Tüm hastalarda iyileflme sorunsuz gerçekleflti. Onikinci ayda yap›lan de¤erlendirmelerde defektin en derin noktas› gözönüne al›nd›¤›na, Dr. Ebru Özkan 3,24 ± 0,26 mm SCD azalmas›, 0,70 ± 0,37 mm difleti çekilmesi, Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi 2,70 ± 0,37 mm ataflman kazanc›, 2,48 ± 0,32 mm klinik kemik Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul kazanc› ve 2,67 ± 0,86 mm radyografik kemik kazanc› ile Yrd. Doç. Dr. Gökser Çakar bafllang›ca göre anlaml› klinik iyileflme saptand› (p<0,001). Bu Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi bulgular uygulanan greft materyalinin klinik ve radyografik Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul olarak anlaml› düzeyde ataflman ve kemik kazanc› sa¤lad›¤›n› ve GAP’li bireylerdeki kemik içi defektlerde yeni bir tedavi Yrd. Doç. Dr. fiebnem Dirikan ‹pçi alternatifi olabilece¤ini düflündürmektedir. Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Anahtar Kelime: Generalize agresif periodontitis, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Demineralize kemik matriksi, Kalsiyum sülfat Prof. Dr. Ülkü Noyan Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi G‹R‹fi Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Periodontal kemik içi defektlerin rejeneratif tedavisi Marmara Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi amac›yla günümüze kadar otogreftler, allogreftler, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul ksenogreftler ve alloplastikler de¤iflik baflar› oranlar› ile Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz kullan›lm›flt›r. 1 Bu greft materyallerinden biri olan Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi demineralize dondurulmufl kurutulmufl kemik allogreftleri Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul (DDKKA) osteokondüktif etkilerinin yan› s›ra osteoindüktif faktörler için de kaynak sa¤layan greftlerdir ve kortikal kemi¤in osteojenik potansiyelini artt›ran kemik morfogenetik Yaz›flma Adresi proteinleri (KMP) içerirler.2,3 DDKKA’n›n içeri¤inde bulunan Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz ve osteoindüktif özelliklerini azaltan ya¤, serum proteinleri Ba¤dat Cd. No:238, 34728 ve hücresel komponentlerinden ayr›lm›fl hali olarak Göztepe/‹stanbul/Türkiye adland›r›lan demineralize kemik matriksi (DKM),4 farkl› Tel: 0 216 363 60 44 Faks: 0 216 363 62 11 büyüklükte partiküllere bölünen kolay da¤›lan yap›s› ve e-mail: syilmaz@yeditepe.edu.tr ›sland›¤›nda yap›flmamas› gibi özellikleri sebebiyle fiziksel 32 Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki Kemik ‹çi Defektlerin Tedavisinde Kullan›m›n›n Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi özelliklerini artt›r›c› kalsiyum sülfat (KS) gibi tafl›y›c› yap›lacak olan periodontal tedaviler ve periodontal cerrahi maddelerle birlikte kullan›lmaktad›r. KS’nin KMP ile birlikte ifllemler s›ras›nda kullan›lacak materyaller hakk›nda bilgi kullan›ld›¤›nda KMP’nin osteoindüktif özelli¤inin klinik verilerek yaz›l› onaylar› al›nd›. bu materyalin Araflt›rmada klinik indeks ve ölçümlerden plak indeksi DDKKA/DKM’ler ile kombine kullan›m›n› desteklemektedir.6 (P‹), difleti olu¤u kanama indeksi (DOK‹), rölatif difleti Bu gibi tafl›y›c›larla kombine edilen DDKKA/DKM’ler kenar› konum seviyesi (RDKS), SCD, rölatif ataflman piyasada paste, putty ve jel gibi formlarda bulunmaktad›r. seviyesi (RAS) ve rölatif kemik seviyesi (RKS) ölçümleri Bu ba¤lamda gelifltirilen materyallerden biri olan DKM ve kullan›ld›. Bu ölçümlerden P‹ ve DOK‹ tüm a¤›zda; RDKS, KS kombinasyonu içeren putty greft materyali, kolay SCD, RAS, RKS ölçümleri ise defekt bölgesinde yap›ld›. uygulanabilir yap›s› ve istenilen miktarda bulunabilmesi Tüm klinik ölçümler, 1 mm’lik kalibrasyona sahip 15 mm’lik özellikleri ile kemik k›r›klar›n›n, benign tümor vakalar›n›n periodontal sonda (PCP 15 UNC, Hu-Friedy Instrument sonuçlara olumlu yans›d›¤›n›n düflünülmesi,5 ve orbita defektlerinin tedavisinde kullan›lmaktad›r.7-9 Bu Co. Chicago, USA) yard›m›yla, akrilik oklüzal stentler sabit materyalin içeri¤ini oluflturan greft materyallerinin partikül rehber noktas› kabul edilerek, operasyon öncesinde ve formlar›n›n periodontal cerrahide kullan›mlar›n› takiben operasyondan 12 ay sonra al›nd›. elde edilen baflar›l› klinik sonuçlar, putty formda olan DKM Radyografik de¤erlendirme standart a¤›z içi periapikal ve KS kombinasyonunun periodontal rejeneratif tedavide radyografiler kullan›larak yap›ld›. Operasyon öncesinde alternatif bir greft materyali olarak uygulanmas›n› gündeme al›nan bu radyografiler operasyondan 12 ay sonra getirmifltir. Ayr›ca literatür incelendi¤inde, DKM ve KS tekrarland›. Periapikal radyografi filmlerinin üzerine kombinasyonu ile ilgili çal›flmalar›n genellikle kronik yap›flt›r›lan tek kullan›ml›k X-ray grid’ler (X-ray Grid, 3-4 periodontitis olgular›nda yap›ld›¤›, gençlerde ve genç cm, Meyer Haake GmbH, Oberursel, Germany) ile milimetrik yetiflkinlerde görülen, h›zla ilerleyerek erken yaflta fonksiyon ölçüm yapma olana¤› sa¤land›. Radyografik kemik seviyesi ve estetik kayb›na sebep olan, tedavisi oldukça zor ve (RadKS), diflin en apikalinden defektin en derin noktas›na karmafl›k GAP’li bireylerdeki kemik içi defektlerde kullan›m› (DEDN) olan mesafe milimetrik kareler say›larak hesapland›. ile iliflkili bir çal›flmaya rastlanmam›flt›r. Bu nedenle, Hastalara difl yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi çal›flmam›zda GAP’li hastalardaki kemik içi defektlerin düzlefltirmesinden oluflan bafllang›ç periodontal tedavisi tedavisinde DKM ve KS kombinasyonunun putty formunun uygulanmas›ndan 2 ay sonra periodontal cerrahi uyguland›. klinik ve radyografik etkinli¤ini incelemek amaçland›. 11 Operasyon bölgelerine lokal anestezi uygulanmas›n› takiben mümkün oldu¤unca en az difleti kayb› prensibiyle GEREÇ ve YÖNTEM modifiye oluk içi ensizyonlar yap›ld›. Bu ensizyonlar, cep Bu çal›flmada yer alan bireyler, spontan difleti epitelini ç›karacak flekilde difleti kenar›na yaklafl›k 0.5 mm kanamas›, difllerinde yer de¤ifltirme, sallant›, a¤r› ve g›da mesafeden uyguland›. Mukoperiostal flebin dikkatle s›k›flmas› gibi periodontal flikayetleri nedeniyle Yeditepe kald›r›lmas›n› takiben kök yüzeylerindeki ve kemik Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› klini¤ine baflvuran, klinik ve radyografik bulgular›na göre GAP teflhisi konulan hastalar aras›ndan seçildi 10 (Resim 1, 2). Hastalar›n herhangi bir sistemik hastal›¤›n›n bulunmamas›na, ilaç allerjilerinin olmamas›na, son 6 ay içerisinde periodonsiyumu etkileyecek ilaç kullanmamalar›na ve sigara içmemelerine dikkat edildi. Bafllang›ç periodontal tedaviden 2 ay sonra yap›lan klinik muayene s›ras›nda, ≥ 6 mm sondalanabilir cep derinli¤i (SCD) ve radyografik olarak ≥ 3 mm kemik içi defekt derinli¤i (K‹DD) bulunan kemik içi defektler çal›flmaya dahil edildi. Hastalara, tedavi ifllemlerine bafllamadan önce, periodontal hastal›klar, periodontal hastal›¤›n nedeni olan mikrobiyal dental plak, Resim 1: Operasyon öncesi bölgenin klinik görüntüsü 33 7tepe klinik 2010-4 defektlerindeki tüm granülasyon dokular› temizlendi (Resim 1 hafta süreyle amoksisilin+potasyum klavulonat 3, 4). Defekte bakan kök yüzeyleri küretler yard›m› ile kombinasyonu (1000 mg, 2x1) ve 4 hafta süreyle düzlefltirildi. Herhangi bir kemik düzeltmesi ifllemi klorheksidin diglukonat gargaras› (% 0,2, 2x1) tavsiye uygulanmad›. Difllerin kök yüzeyleri kuruland›ktan sonra edildi. Operasyon sonras› 2. haftada dikifller al›nd›. Bu steril flekilde toz ve likit olarak bulunan materyal (Allomatrix® süreden sonra hassas bir flekilde difl f›rçalama ifllemleri injectable putty, Wright Medical Group, Inc., Arlington, bafllat›ld›. ‹dame seanslar› ilk 2 ay boyunca 2 haftada bir, ABD) 30 saniye kar›flt›r›ld›ktan sonra defekt içerisine alveol takip eden sürede ise ayda bir olacak flekilde planland› ve kret kenar›n› aflmayacak flekilde uyguland› (Resim 5). profesyonel difl yüzeyi temizli¤i yap›ld›. Operasyon sonras› Daha sonra flep 3-0 ipek dikifl ile primer olarak kapat›ld›. 12. ayda klinik ve radyografik ölçümler tekrarland› (Resim Hastaya operasyon sonras› enfeksiyon kontrolü amac›yla 6, 7). Verilerin analizinde defekt bölgesi ölçümleri DEDN’den, P‹ ve DOK‹ ölçümleri ise difle ait 4 ve 6 noktadan hesapland›. ‹statistiksel analizler SPSS (SPSS 10.1 for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL) program› ile yap›ld›. Resim 2: Operasyon öncesi bölgenin radyografik görüntüsü Resim 4: DKM ve KS kombinasyonunun defekte uygulanmas› Resim 3: Operasyon s›ras›nda kemik içi defekt ölçümü Resim 5: Operasyon sonras› 12. ayda bölgenin klinik görüntüsü 34 Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki Kemik ‹çi Defektlerin Tedavisinde Kullan›m›n›n Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi Verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatistiksel Bafllang›çta düflük olan tüm a¤›z P‹ ve DOK‹ metotlar›n (ortalama, standart sapma) yan› s›ra operasyon de¤erlerinin tedavi sonras›nda daha da azald›¤› ve bu öncesi ve sonras› defekt bölgelerinde yap›lan klinik ve fark›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u saptand› ( p<0,001) radyografik ölçümler aras›ndaki fark›n de¤erlendirilmesinde (Tablo I).Tedavi sonras› yumuflak doku de¤iflimleri Wilcoxon Signed Rank testi kullan›ld› ve anlaml›l›k p<0,05 de¤erlendirildi¤inde; DEDN’de 3,24 ± 0,26 mm SCD düzeyinde de¤erlendirildi. azalmas› ile bafllang›ca göre anlaml› azalma (p<0,001) bulundu (Tablo II). DEDN’de ortalama ataflman kazanc› BULGULAR 2.70 ± 0,37 mm (p<0,001) ve difleti çekilmesi 0,70 ± 0,37 Bu çal›flmada, generalize formda ileri kemik y›k›m› mm olarak saptand› (Tablo II). Sert doku de¤iflimleri görülen 12 hastaya ait toplam 39 kemik içi defektin DKM de¤erlendirildi¤inde ise, DEDN’de ortalama 2,48 ± 0,32 ve KS kombinasyonuyla tedavisi de¤erlendirildi. Bu mm klinik, 2,67 ± 0,86 mm radyografik kemik kazanc› defektlerin 1’i 3+2+1 duvarl›, 6’s› 3+2 duvarl› ve 32’si 2 de¤erleri tespit edildi (p<0,001) (Tablo II). duvarl› defektlerdi. Operasyon sonras› iyileflme sorunsuz gerçekleflti ve bu süre içerisinde pü veya abse oluflumuna TARTIfiMA rastlanmad›. Bu çal›flmada GAP’li hastalar›n kemik içi defektlerinin tedavisinde putty formundaki DKM ve KS kombinasyonunun klinik ve radyografik etkinli¤i incelendi. Allogreftlerle ilgili çal›flmalarda, demineralizasyon, dondurma ve kurutma ifllemlerinin, kortikal kemi¤in osteojenik potansiyelini uyard›¤›, kemik uyarma potansiyeline sahip KMP’lerin a盤a ç›kmas›na neden oldu¤u ve bu flekilde kemik oluflumunu artt›rd›¤› görülmüfltür.2,3 Urist ve ark.2 taraf›ndan yap›lan çal›flmadan günümüze kadar gerçeklefltirilen pek çok hayvan deneyleri ve insan çal›flmalar›na ait histolojik veriler, kortikal kemik allogreftlerinin demineralizasyonu ile yeni kemik oluflumunun uyar›ld›¤›n› ve osteogenez ve sementogenezin olufltu¤unu göstermifltir.12-14 ‹nsanlarda kemik içi defektlerde gerçeklefltirilen pek çok vaka raporu ve kontrollü klinik çal›flmalar, DDKKA/DKM kullan›m›n ataflman ve kemik kazanc› yönünden etkili bir tedavi yaklafl›m› oldu¤unu ortaya koymufltur.14-16 KS’nin KMP ile birlikte kullan›ld›¤›nda sinerjistik etki gösterdi¤inin ve KMP’nin tek bafl›na kullan›m›ndan daha fazla kemik oluflturdu¤unun ortaya konmas›,5 kombine kullan›m›n› desteklemektedir. Literatürde DKM ve KS’nin kemik içi defektlerde kullan›m›n› takiben baflar›l› sonuçlar›n Resim 6: Operasyon sonras› 12. ayda bölgenin radyografik görüntüsü al›nd›¤›n›n görülmesi17,18 bu kombinasyonun putty formu olan materyalin GAP’li bireylerin tedavisine yeni bir bak›fl Tablo I. Tedavi öncesi ve sonras› tüm a¤›z P‹, DOK‹ aç›s› getirece¤ini düflündürmüfl ve bu nedenle ortalama de¤erleri ve fark ortalamalar› çal›flmam›zda bu kombinasyon kullan›lm›flt›r. Tedavi Öncesi Tedavi Sonras› Tedavi sonras›nda kabul edilebilir fizyolojik s›n›rlarda Fark (ort±SD) (ort±SD) (ort±SD) cep derinliklerinin elde edilmesi özellikle agresif periodontitis P‹ 0,43 ± 0,14 0,20 ± 0.05 0,23 ± 0,10 *** olgular›nda etkili plak kontrolunun sa¤lanmas› aç›s›ndan DOK‹ 0,61 ± 0,19 0,42 ± 0.09 0,19 ± 0,11 *** büyük önem tafl›maktad›r. Bu çal›flmada, 12. ay›n sonunda *** p<0,001 DEDN’de ortalama 3,24 ± 0,26 mm ile bafllang›ca göre 35 7tepe klinik 2010-4 anlaml› SCD azalmas› elde edildi (p<0,001) (Tablo II). tedavi edilmifltir. Bilindi¤i gibi, kombine 3 duvarl› defektler Residüel SCD miktar› 3,12 mm ile fizyolojik s›n›rlar dahilinde 2 duvarl› defektlere göre daha iyi iyileflme potansiyeline bulundu. Literatürde DKM ve KS’nin kombine kullan›ld›¤› sahiptir.20 DDKKA/DKM ile yap›lan araflt›rmalarda fark› çal›flmalarda elde edilen SCD azalmas› de¤erleri 2,3 - 4,7 sonuçlar›n elde edilmesine neden olarak partikül büyüklü¤ü, mm aras›nda de¤ifliklik göstermektedir.6,15-18 Çal›flmam›zda donör farkl›l›klar› ve greft materyalinin içerisinde 12. ayda elde edilen SCD azalmas›n›n literatür verileriyle osteoindüksiyonu bafllatacak miktarda KMP olmamas› ya uyumlu oldu¤u görülmektedir.6,15-18 da KMP’lerin inaktif halde olmas› gibi sebepler Çal›flmam›zda tedavi sonras›nda elde edilen ataflman gösterilmifltir.21,22 Çal›flmam›zda kullan›lan materyalin elde kazanc› DEDN’de ortalama 2,70 ± 0,37 mm ile ileri derecede edildi¤i kemik bankalar›, donör testleri, greft üretimi ve anlaml› bulundu (p< 0.001) (Tablo II). Literatürde benzer da¤›t›m› için gerekli FDA onay›n› alm›fl ve materyalin kombinasyonun kullan›ld›¤› çal›flmalardaki ataflman kazanc› içeri¤inde bulunan KMP-2, KMP-4, transforming growth ortalamas› 1,60-4,10 mm aras›nda de¤ifliklik göstermektedir. factor-ß1, insulin -like growth factor-1 varl›¤› üretici firma 6,15-18 Çal›flmam›zda elde edilen de¤er benzer çal›flmalar›n taraf›ndan belgelenmifltir. s›n›rlar› dahilinde olmas›na ra¤men elde edilen sonucun Periodontal tedavi tekniklerinin kolay uygulanabilirli¤i baz› çal›flmalardan düflük olmas› bafllang›ç SCD miktar›, klinik pratik aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Günümüzde K‹DD, defekt duvar say›s›, çal›flma dizayn›, hastal›k tipi rejeneratif amaçla kullan›lan tekniklerden biri olan ve operasyon sonras› idame program›ndaki farkl›l›klar›ndan yönlendirilmifl doku rejenerasyonunda (YDR), teknik kaynaklanabilir.19 zorluklar, membran›n a盤a ç›kmas› ve enfekte olmas› gibi Periodontal tedavinin önemli hedeflerinden biri de kemik riskler ve ayn› hastada bulunan yayg›n kemik içi defektlerin kazanc› elde edilmesidir. Bu çal›flmada 12. ay›n sonunda tedavisinde maliyetin artmas› gibi dezavantajlar saptanan klinik ve radyografik kemik kazanc› de¤erleri bulunmaktad›r. Buna karfl›l›k DKM ve KS kombinasyonunun s›ras›yla 2,48 ± 0,32 mm ve 2,67 ± 0,86 mm olarak bulundu. putty formu olan materyalin klinik olarak uygulanmas›n›n Literatürde DDKKA/DKM’nin farkl› formlar›n›n tek bafl›na kolay olmas› özellikle GAP’li hastalarda s›k rastlanan çok ve KS ile kombine kullan›ld›¤› çal›flmalarda elde edilen klinik say›daki defekt bölgesine ayn› seansta kullan›labilmesi ve kemik kazanc› de¤erlerinin 1,60 - 4 mm aras›nda de¤iflti¤i YDR uygulamalar›nda karfl›lafl›lan problemlerin görülmüfltür. Ancak bu çal›flmay› hastal›k tipi ve defekt görülmemesi, di¤er rejeneratif tekniklere göre maliyetinin karakteristiklerindeki farkl›l›klar nedeniyle di¤er çal›flmalarla düflük olmas› hem hekim hem de hasta taraf›ndan tercih direkt olarak karfl›laflt›rmak mümkün de¤ildir. Literatürdeki edilmesini kolaylaflt›rmaktad›r. 6,15-18 çal›flmalar ile çal›flmam›z›n en önemli fark› erken yaflta ileri derecede y›k›mla karakterize GAP’li hastalarda çal›flmam›z›n SONUÇ gerçeklefltirilmifl olmas›d›r. Ayr›ca çal›flmam›zda literatürdeki Çal›flmam›zda DKM ve KS kombinasyonunun putty çal›flmalardan farkl› olarak daha çok 2 duvarl› defektler formu olan materyalin kullan›m›yla elde edilen sonuçlar DKM ve KS’nin kombine kullan›ld›¤› di¤er çal›flmalarla benzerlik göstermekle birlikte, GAP’li hastalarda son y›llarda Tablo II. Tedavi öncesi ve sonras› defekt bölgesinde uygulanan YDR + kemik greftleri, mine matriks proteinleri (DEDN) yap›lan ölçümlerin ortalama de¤erleri ve fark + kemik greftleri ve trombositten zengin plazma + kemik ortalamalar› greftleri gibi kombine rejeneratif yaklafl›mlarla elde edilen Tedavi Öncesi Tedavi Sonras› sonuçlara oranla daha s›n›rl› baflar› sa¤land›¤› görül- Fark (ort±SD) (ort±SD) (ort±SD) müfltür.23-25 DKM ve KS kombinasyonunun putty formu SCD (mm) 6,36 ± 0,34 3,12 ± 0,09 3,24 ± 0,26 *** olan materyal ile elde edilen bu s›n›rl› klinik baflar›ya RAS (mm) 10,75 ± 1,28 8,05 ± 1,05 2,70 ± 0,37 *** ra¤men, materyalin greft bölgesine iskelet sa¤lamas›, kolay RDKS (mm) 4,40 ± 0,82 5,10 ± 0,95 0,70 ± 0,37 *** uygulanabilirli¤i ve istenilen miktarda elde edilebilmesi gibi RKS (mm) 12,15 ± 0,83 9,67 ± 0,80 2,48 ± 0,32 *** avantajlar, GAP olgular› gibi fliddetli ve yayg›n kemik RadKS (mm) 6,53 ± 0,88 9,18 ± 0,88 2,67 ± 0,86*** y›k›mlar›n›n görüldü¤ü vakalarda materyalin güvenle *** p<0,001 kullan›labilece¤ini destekler niteliktedir. 36 Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki Kemik ‹çi Defektlerin Tedavisinde Kullan›m›n›n Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi KAYNAKLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. generalized aggressive periodontitis: Results of a 5-year clinical and radiological study. J Periodontol 2006, 77: 1781-7. 24. Milliauskaite A, Selimovic D, Hannig M. Successful management of aggressive periodontitis by regenerative therapy: A 3-year follow-up case report . J Periodontol 2007, 78: 2043-50. 25. Yilmaz S, Cakar G, Kuru BE, Yildirim B. Platelet-rich plasma in combination with bovine derived xenograft in the treatment of generalized aggressive periodontitis: A case report with re-entry. Platelets 2007, 18: 535-9. Aichelmann-Reidy ME, Reynolds MA. Predictability of clinical outcomes following regenerative therapy in intrabony defects. J Periodontol 2008, 79: 387-93. Urist MR, Strates B. Bone formation in implants of partially and wholly demineralized bone matrix. Clin Orthop 1970, 71: 271-3. Urist MR, Sato K, Brownell TI. Human bone morphogenetic protein (h BMP). Proc Soc Exp Biol Med 1983, 173: 194-7. Shigeyama YA, D’Errico J, Stone R, Somerman MJ. Commercially-prepared allograft material has biological activity in vitro. J Periodontol 1995, 66: 478-87. Yamazaki Y, Oida S, Akimoto Y. Response of mouse femoral muscle to an implant of a composite of bone morphogenetic protein and plaster of Paris. Clin Orthop 1988, 234: 240-9. Kim CK, Chai JK, Cho KS, Moon IS, Choi SH, Sottosanti JS. Wikesjö UM. Periodontal repair in intrabony defects treated with a calcium sulfate implant and calcium sulfate barrier. J Periodontol 1998, 12: 1317-24. Faizal A, Halim AS, Najihah ZS, Ibrahim M, Jafri A. Combination of vascularized outer-table calvarial bone graft based on the superficial temporal vessels and allomatrix for the repair of an orbito-frontal blow-out fracture in child. J Cranio-Maxillofac Surg 2005, 33: 326-30. Turner MT, Urban RM, Hall DJ, Cheema N, Lim TH. Restoration of large bone defects using a hard-setting, injectable putty containing demineralized bone particles compared to cancellous autograft bone. Orthopedics 2003, 26: 561-5. Wilkins MR, Kelly CM. The effect of allomatrix injectable putty on the outcome of long bone applications. Orthopedics 2003, 26: 567-70. Armitage GC. Development of classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999, 4: 1-6. Richardson CR, Melloning JT, Brunsvold MA, McDonnell HT, Cochran DL. Clinical evaluation of Bio-Oss: A bovine derived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Clin Periodontol 1999, 26: 421-8. Bowers GM, Granet M, Stevens M, Emerson J, Corio R. Histologic evluation of new attachment in humans. A preliminary report. J Periodontol 1985, 56: 381-96. Mellonig JT.Bowers GM, Bailey RC. Comparison of bone graft materials. Part I. New bone formation with autografts and allografts determined by Strontium-85. J Periodontol 1981, 52: 291-6. Mellonig JT. Histologic evaluation of an allogenic bone matrix for the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2006, 6: 561-9. Bender SA, Rogalski JB, Millis MP, Arnold RM, Cochran DL, Melloning JT. Evaluation of demineralized bone matrix paste and putty in periodontal intraosseous defects. J Periodontol 2005, 76: 768-77. Francis RM, Brunsvold MA, Prewett AB, Mellonig JT. Clinical evaluation of an allogenic bone matrix in the treatment of periodontal osseous defects. J Periodontol 1995, 66: 1074-9. Aichelmann-Reidy ME, Heath C, Reynolds MA. Clinical evaluation of calcium sulfate in combination with demineralized freeze-dried bone allograft for the treatment of human intraosseous defects. J Periodontol 2004, 75: 340-7. Harris RJ. Clinical evaluation of a composite bone graft with a calcium sulfate barrier. J Periodontol 2004, 75: 685-92. Becker W, Becker BE. Periodontal regeneration: A contemporary reevaluation. Periodontol 2000 1999, 19: 104-14. Cortellini P, Tonetti MS. Focus on intrabony defects. Periodontol 2000 2000, 22: 104-32. Boyan DB, Ranly MD, McMillan J, Sunwoo M, Roche K, Schwartz Z. Osteoinductive ability of human allograft formulations. J Periodontol 2006, 77: 1555-63. Schwarz Z, Mellonig JT, Carnes DL. Ability of commercial demineralized freeze-dried bone allograft to induce new bone formation. J Periodontol 1996, 67: 918-26. Mengel R, Schreiber D, Flores-de-Jacoby L. Bioabsorbable membrane and bioactive glass in the treatment of intrabony defects in patients with 37 Difl Hekimli¤inde Fotodinamik Terapi ÖZET Fotodinamik tedavi (FDT) fotosensitizan bir maddenin ›fl›k etkisi ile aktive olmas› ve oluflan oksijen radikallerinin hücre y›k›m› yaratmas› prensibine dayanan bir tedavi yöntemidir. Fotodinamik terapinin antimikrobiyal uygulamalar› baz› bakterilerin antibiyotiklere karfl› direnç gelifltirmesiyle daha da önem kazanm›flt›r. A¤›zda periodontal problemlere ve çürüklere yol açan bakterilerin ço¤u üzerine FDT’nin etkili oldu¤u yap›lan araflt›rmalarda gösterilmifltir. Bu derlemede FDT’nin diflhekimli¤i alan›nda kullan›m› ve klinik önemi ile sa¤lad›¤› avantaj ve dezavantajlar sunulmaktad›r. G‹R‹fi Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçak›r - Tomruk Günefl ›fl›¤›n›n iyilefltirici gücü ve ›fl›kla aktifleflen Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi kimyasal bilefliklerin tedavi edici etkisi tarih boyunca fark A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul edilmifltir. Bununla birlikte, ›fl›k tedavisinin (fototerapi) Yrd. Doç. Dr. Hare Gürsoy - Mert bilimsel temeli 20’inci yüzy›ldan köken almaktad›r.1 Finsen2 Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi günefl ›fl›¤›ndan ve elektrik ark› lambas›ndan ultraviyole Peridontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul (mor ötesi) spektrumdaki ›fl›¤› kullanm›fl ve böylece fototerapinin temellerini atm›flt›r. Finsen fototerapisinin geliflimine paralel olarak, di¤er bilim adamlar› da canl› dokuda ›fl›kla aktifleflen kimyasal bilefliklerin biyolojik etkileri (fotokemoterapi) üzerine odaklanm›fllar, bu alanda Raab3 ile Von Tappeiner ve Jodlbauer4 fotodinamik terapinin (FDT) geliflmesinde önem tafl›yan pek çok gözlem yapm›fllard›r. 1966’da Lipson ve ark. taraf›ndan bildirilen ilk klinik FDT vakas› ile birlikte, 1960’lar ve 1970’ler boyunca ve sonraki gözlemler sonucunda deneysel ve klinik FDT evrimleflmifltir.5 FDT’nin etki mekanizmas› fotosensitizan bir maddenin ›fl›k etkisi ile aktive olmas› ve oluflan oksijen radikallerinin hücre y›k›m› yaratmas›na dayanmaktad›r. Tedavinin etkinli¤i uygulanan fotosensitizan maddeye, ›fl›k kayna¤›na ve tedavi flekline ba¤l› olarak de¤ifliklik göstermektedir. Uygun dalga boyunda ›fl›¤a maruz b›rak›ld›¤›nda aktif hale geçen ve bir tak›m kimyasal reaksiyonlar›n oluflmas›na neden olan ›fl›¤a duyarl› ilaç ve bu ilac›n aktivasyonunu sa¤layan ›fl›k FDT’nin iki temel unsurudur. Bu flekilde fotokimyasal Yaz›flma Adresi bir reaksiyonla çevre dokulara zarar vermeksizin hedef Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçak›r - Tomruk dokudaki vasküler komponentin oklüzyonunun sa¤lanmas› Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi ile hedef dokunun tahrip edilmesi gerçekleflmektedir.6 Ifl›¤a A¤›z - Difl - Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal› duyarl› (fotosensitizan) maddenin vücuda verilmesi ve Ba¤dat Cad. No: 238 Göztepe-‹STANBUL hedef dokuda ›fl›kla uyar›lmas›n› takiben bir dizi fotokimyasal Tel: 0216 363 60 44 Faks: 0216 363 62 11 ve fotofiziksel reaksiyonlar bafllamaktad›r. Hedef bölgedeki e-mail: ceydaozcakir@yahoo.com hücreler taraf›ndan al›nan ›fl›¤a duyarl› ilaç ›fl›k enerjisi ile 38 Diflhekimli¤inde Fotodinamik Terapi karfl›laflt›¤›nda bir tak›m fiziksel enerji da¤›l›mlar›na maruz türevleri kullan›l›rken; ›fl›k kayna¤› olarak lazer ve inkoherent kalarak enerji seviyesini yükseltir. Ifl›¤› absorbe eden ilaç ›fl›k kaynaklar› kullan›labilmektedir. 6,7 “tekil (S0)” durumdan “uyar›lm›fl tekil (S1)” duruma geçer. Daha sonraki basamakta moleküler elektron seviyelerinde Duyarl› (fotosensitizan) ‹laçlar çaprazlaflmalar sonucunda ›fl›¤a duyarl› ilaç “uyar›lm›fl Çok say›da do¤al ve sentetik fotoaktif bilefli¤in tekil (S1)” durumdan “uyar›lm›fl üçlü (T1)” durumuna geçer. fotosensitizan etkisi bulunmaktad›r. Bunlar klorofil Sonuç olarak T1, ya direkt olarak sitotoksik serbest radikaller degradasyon ürünleri, poliasetilen, tiofenler, kinonlar ve oluflturarak ya da enerjisini oksijene transfer ederek 9- metoksipsoralendir. ‹deal duyarl› ilaçlar nontoksik olmal› fotokimyasal reaksiyonu bafllat›r. Ortaya ç›kan süperoksit, sadece ilgili bölgede ›fl›k ile uyar›ld›ktan sonra istenilen hidroksil ve di¤er serbest radikaller FDT’deki doku tahribat›n› dokuda toksik etki göstermelidir. Difl hekimli¤i klini¤inde sa¤lar.6,7(fiekil kullan›lan duyarl› ilaçlar, boyalar, porfirin-klorin platformlar› 1) FDT’nin dokularda neden oldu¤u tahrip edici etki ve furokumarinlerdir.6 oldukça karmafl›k olmakla beraber, temelde üç mekanizma varl›¤› tan›mlanm›flt›r. Bunlar hücresel, damarsal ve Birinci Kuflak Ifl›¤a Duyarl› ‹laçlar immünolojik mekanizmalard›r. Hücresel mekanizman›n FDT ile yap›lan ilk çal›flmalarda birinci kuflak ›fl›¤a neden oldu¤u doku tahribat› ço¤unlukla tekil oksijenin etkisi duyarl› ilaçlar›n ilk örne¤i olan hematoporfirin türevi (HPD) ile ortaya ç›kar. Tekil oksijenin oldukça k›sa olan yar›lanma kullan›lm›flt›r. Daha sonra HPD’nin k›smen saflaflt›r›lm›fl zaman› sayesinde çevre dokular genellikle hücresel bir komponenti olan porfimer sodyum (dihematoporfirin tahribattan etkilenmez.8,9 Hücre tahribat›nda apoptozis ve eterleri-DHE) FDT amaçl› kullan›lm›flt›r. Porfimer sodyum nekroz olmak üzere iki farkl› mekanizma tan›mlanm›flt›r. fotodinamik tedavinin ilerlemesini sa¤layan madde olup FDT’nin immünolojik mekanizmalar üzerine de etkisi oldu¤u ikinci kuflak ›fl›¤a duyarl› ilaçlar›n gelifltirilmesini de bilinmektedir. FDT uygulanan hastalarda IL-1, IL-2 ve TNF- sa¤lam›flt›r.12 7 gibi çeflitli sitokinlerin artt›¤› gözlenmifltir.10, 11 Fototoksik etkinin fliddeti, ilac›n ve ›fl›n›n dozu ile direkt orant›l›d›r. ‹kinci Kuflak Ifl›¤a Duyarl› ‹laçlar Bu amaçla kullan›lacak olan ideal ajana ba¤l› yan etkilerin ‹kinci kuflak ›fl›¤a duyarl› ilaçlar daha düflük yar›lanma ortaya ç›kmamas› için uygulanan ilac›n dozu olabildi¤ince ömrü olan ve bu sayede vücutta ve özellikle ciltte daha az azalt›lmal› fakat ayn› etkiyi elde etmek için daha uzun süreli yan etkiye neden olan, 630 nm’nin üzerindeki dalga ›fl›n tedavisi gerektirmemelidir. Bu nedenle yüksek etkinli¤i boylar›nda da ›fl›¤› absorbe edebilen ve aktif olmas›yla olan ancak düflük toksisiteye sahip sensitizerler birlikte oluflacak oksijene ba¤l› reaksiyonlar›n daha kuvvetli kullan›lmal›d›r. 6 oldu¤u ilaçlar› elde etmek ve bu sayede daha güvenli ve Fotosensitizan madde olarak porfirin prekürsörü ve etkili bir FDT sa¤lamak amac›yla üretilmeye bafllanm›flt›r. Bu gruptaki ilaçlar›n önemli bir k›sm›n›n yap›s›n› tetrapirol halkas› oluflturur.12 5-Aminolevülinik asit (ALA), benzoporfirin türevleri (BPD), meta-tetrahidroksifenilklorin (mTHPC), Tin etil etipurpurin (SnET2) ve taloporfin sodyum LS11. Foscan (mTHPC, meta-tetrahidroksifenilklorin) en güçlü ikinci kuflak duyarl› ilaçd›r ve fotofirinden 100 kat daha aktiftir.13 Bu ilaçlar›n yüksek derecede tekil oksijen üretme kapasiteleri bulunmaktad›r fakat tedavi s›ras›nda ciddi a¤r›ya neden olmaktad›rlar.14 Tin etil etiyopurpurin (SnET2)’nin, deneysel çal›flmalarda güçlü damar t›kay›c› özelli¤inin oldu¤u saptanm›flt›r.15 Lu-teks (Lutetium texaphyrin), hidrofilik yap›s›ndan dolay› kolayca intravenöz yolla verilebilir, fiekil 1: Fotosensitizan maddenin vücuda verilmesi ve hedef dokuda ›fl›kla uyar›lmas›n› takiben meydana gelen fotokimyasal ve fotofiziksel reaksiyonlar. deriden h›zl› at›ld›¤› için deri reaksiyonlar›na neden olmaz.16 39 7tepe klinik 2010-4 ATX-S10 (Na) dokudan kolayca at›ld›¤› için genellikle cilt hemoglobin gibi endojen kromoforlar taraf›ndan emilimini Mono-L-Aspartil Klorin e6, artt›rmaktad›r. Ifl›n›n 900 nm’den büyük dalga boyunda primer fotodinamik etkisini uyar›lm›fl oksijen ile olmas› su emilimini artt›rmakta ve ›fl›n›n penetre olaca¤› sa¤lamaktad›r ve hematoporfirin türevlerine (verteporfin) derinli¤i azaltmaktad›r. 20,23,24 reaksiyonlar›na neden olmaz.17 göre 2-3 kat fazla uyar›lm›fl oksijen üretti¤i belirlenmifltir.18 Porfirin bazl› fotosensitize ediciyi aktiflefltiren ›fl›k, Verteporfin, fotosensitizan maddeler içinde FDA (Food k›rm›z› ›fl›k spektrumu bölgesi içindedir (630 nm). Bu k›rm›z› and Drug Administration) onay› alm›fl olan tek ilaçt›r. ›fl›¤›n tümöre ba¤lanmas› için, argon/boya lazerlerini, metal Verteporfin kullan›larak yap›lan FDT için en uygun ›fl›k buhar› lazerlerini ve daha yak›n zamanda diyot lazerlerini kayna¤› 689±3 nm dalga boyu yayabilen nontermal diyot içeren pek çok ›fl›k kayna¤› kullan›lm›flt›r. Di¤er fotosensitize lazerdir.19 ediciler için, uygun efllenen dalga boyunda ›fl›k oluflturan Üçüncü kuflak duyarl› ilaçlar, mevcut ilaçlar›n diyot lazerler de bulunmaktad›r.6 monoklonal antikorlar ve /veya nonantijen-tabanl› protein tafl›y›c›larla ve protein/reseptör sistemlerle modifiye edilmesi Fotodinamik Tedavinin A¤›ziçi Uygulamalar› ile elde edilmektedir. FDT hedeflemesinde en çok kullan›lan FDT yöntemi tedavi amac›n›n yan›nda tan› amaçl› da hücresel markerler ço¤unlukla tümör yüzey markerler›, kullan›labilir. Kanserli bölgede biriken FDT ilac› özel ›fl›k büyüme faktörleri, düflük doygunluklu lipoprotein reseptörler, ile ayd›nlat›ld›¤›nda kiremit-k›rm›z› renginde ›fl›ma yapar. transferrin reseptörler, folik asit reseptörleri, glikoz Renk fark› ile tümörlü bölge ve bölgenin s›n›rlar› belirlenebilir. tafl›y›c›lar›, integrin reseptörleri ve insülin reseptörleridir. Fotodinamik tan›n›n konvansiyonel biyopsi yöntemlerine Piyasada ticari olarak bulunan ilaçlar: Photofirin, ALA, göre avantajlar›: invaziv olmamas›, maliyetinin düflük Visudyne ve Foscan’d›r. Bunlar›n ilk üçü FDA onay› alm›flt›r olmas›, hasta tolerans›n›n fazla olmas› ve in situ ve hepsi Avrupa’da tedavi amaçl› kullan›lmaktad›r.20 monitorizasyonudur. Klinik çal›flmalarda otoflorans ve PpLX florans ›fl›k kombinasyonlar› malin ve sa¤l›kl› doku aras›nda Ifl›k Kaynaklar› ve Uygulanmas› daha iyi bir demarkasyon oluflumu sa¤lamaktad›r. Ayr›ca Fotodinamik reaksiyon, uygun dalga boyundaki ›fl›kla topikal fotofirinin florans ile aktiflefltirilmesi ile çok hassas fotosensitize edici ajan›n aktifleflmesine ba¤l›d›r. erken kanser tan›s› konulabilmektedir.7 Fotodinamik reaksiyon icin anahtar, spesifik dalga 1980’lerin bafl›nda FDA’n›n hematoporfirin (HpD) türevi boyundaki ›fl›k ve kimyasal fotosensitize edici ile olan fotofirin (photofrin) isimli ilac›n klinik uygulamalar›na absorpsiyon band› aras›ndaki uyumdur. Fotosensitize edici, onay vermesiyle birçok kanser türünün tedavisinde ›fl›k ile kenetlenir; nekroz ve hücre ölümü ile sonuçlanan uygulanmaya bafllanm›flt›r. FDT, ›fl›¤a-duyarl›-ilac›n hastaya bir zincir reaksiyon bafllat›r.6 Fotosensitizerleri aktive etmek damar yoluyla verilmesini (veya topikal olarak için farkl› ›fl›n kaynaklar› kullan›labilse de FDT’de standart uygulanmas›n›) takiben bu ilac›n tümörlü dokuda birikmesi ›fl›k kayna¤› lazerlerdir. FDT’de spot büyüklü¤ü ne kadar ve belli dalga boyundaki ›fl›k ile uyar›larak tümörü yok büyük olursa olsun ›fl›n da¤›l›m› her yerde düzenli olmal›d›r. etmesi prensibine dayan›r. Ifl›¤a-duyarl› bu ilaçlar›n normal Farkl› lazerler kullan›labilmekle birlikte, küçük, tafl›nabilir, dokuya k›yasla tümörlü dokuda birikme e¤ilimleri çok daha güvenli ve maaliyetlerinin daha ucuz olmas› sebebiyle fazlad›r. Ifl›k, normal dokuya k›yasla tümörlü dokuda daha diyot lazerler tercih edilmektedir. uzun süre kalabilen, ›fl›¤a-duyarl›-ilaç taraf›ndan 21,22 Kullan›lacak ›fl›n›n dalga boyu genellikle 600-900 nm so¤uruldu¤unda gerçekleflen reaksiyonlar sonucunda, aral›¤›nda de¤iflmektedir. Tedavide kullan›lan ›fl›¤›n a盤a ç›kan afl›r› reaktif, ve son derece toksik tekil oksijen dalgaboyu hastaya verilecek olan ›fl›¤a-duyarl›-ilaca göre (1O2), sadece o bölgede nekroz oluflumuna neden olur. de¤iflmektedir. Örne¤in, HpD türevleri için kullan›lan ›fl›¤›n 1O dalgaboyu 630-635nm, iken ‹ndosiyanin-yeflil (indocyanine (difüzyon mesafesi=0.1µm). Böylelikle çevre dokuya zarar green (ICG)) için bu de¤er 805-809nm’dir. Ifl›n›n dokulara vermeden tümörlü bölgedeki hücrelerin ölmesi sa¤lan›r.24 geçifli iki mekanizma ile belirlenmektedir: Bunlar, ›fl›n›n Bu nedenle fotodinamik reaksiyon mekanizmalar›n›n da¤›l›m› ve ›fl›n›n emilimi. Ifl›n 600 nm’den daha düflük hem direkt yoldan bozulmufl hücre metabolizmas› üzerinden dalga boyunda da¤›lmakta ve bu da¤›lma ›fl›n›n melanin, hem de indirekt olarak hücre çevresinin ‘‘milieu interior’’ 40 2’ in dokudaki ömrü çok k›sa (t<5x10-7s) ve lokaldir Diflhekimli¤inde Fotodinamik Terapi bakterilerin ço¤u üzerine FDT’nin etkili oldu¤u yap›lan (iç ortam›n›) meydana getiren vasküler ve hücre d›fl› s›v›s› üzerinden düzenlendi¤i araflt›rmalarda gösterilmifltir.31- 33 Toluidin mavisi, Azur B görülmektedir.25,26 Oral lökoplaki ve oral verrüköz hiperplazi a¤›z içinde klorid ve metilen mavisinin ›fl›k uygulamas›n› takiben s›kl›kla gözlenen oral premalin lezyonlard›r ve skuamoz Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, ve verrüköz karsinoma dönüflme olas›klar› oldukça Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycete- yüksektir. Oral premalin ve malin lezyonlar›n tedavisinde mcomitans gibi bakterilerin öldürülmesinde etkili oldu¤u topikal ALA (Topikal aktif ajan, 5- aminolevulinik asit (5- gösterilmifltir. 34 Ortamdaki serum ve kan varl›¤›nda ALA)); uygulanarak yap›lan FDT kullan›lmaktad›r. Oral bakterilerin duyarl›l›¤›nda azalma olmakla birlikte ›fl›k mukozada yüzeysel nekrozlar ve çok az miktarda skar miktar› artt›r›ld›¤›nda eflit miktarda bakteri ölümü görülürken kümülatif toksisite gözlenmemektedir. Oral gerçekleflti¤i gösterilmifltir. FDT’den önce serum fizyolojik lökoplakinin tedavisinde FDT’nin oldukça etkili bir yöntem veya bikarbonatl› solüsyonlarla a¤›z gargaras› yap›lmas›n›n oldu¤u gösterilmifltir. Tedavide elde edilen sonuçlar›n farkl› da tedavi etkinli¤ini artt›rabilece¤i bildirilmifltir.28 olmas›n›n sebepleri ALA preparasyonlar›, ALA Pinheiro ve ark. kök yüzeyi düzlefltirilmesini takiben uygulamalar›n›n say›s›, inkübasyon süresi, ›fl›k kayna¤› uygulanan FDT sonras› periodontal ceplerde bulunan ve tedavi say›s›d›r. toplam bakteri say›s›nda belirgin bir azalma oldu¤unu 6,26 Fotodinamik terapinin antimikrobiyal uygulamalar› göstermifltir. Duyarl› ilaç olarak toluidin mavisi ve ›fl›k baz› bakterilerin antibiyotiklere karfl› direnç gelifltirmesiyle kayna¤› olarak da diyot lazer kullan›lm›flt›r.32 Toluidin daha da önem kazanm›flt›r. Duyarl› ilaç ve ›fl›k kombi- mavisi ve He-Ne lazerin birlikte kullan›ld›¤› baflka bir nasyonlar›n›n mikroorganizmalar üzerindeki etkileri çal›flmada FDT’nin Porphyromonos Gingivalis üzerine araflt›r›lm›fl ve çeflitli bakteri ve virüsler üzerine toksik etkinli¤ine bak›lm›fl ve kullan›lan duyarl› ilaç miktar› etkileri oldu¤u saptanm›flt›r.27 Duyarl› ilaç olarak porfirin artt›r›ld›¤›nda mikroorganizma say›s›n›n azald›¤› belirtil- türevleri ve analoglar›, toluidin mavisi, akridin turuncusu, mifltir. 35 metilen mavisi, azur B, gibi histolojik boya maddeleri kullan›lm›flt›r.6 Periimplantitis vakalar›nda da FDT’nin hekimlere büyük FDT’nin bakteri canl›l›¤›na etkilerinin yan› avantajlar sa¤layabilece¤i çal›flmalarda gösterilmifltir. 36,37 s›ra, kandida hücrelerinin fermentasyon, glikoliz ve oxidatif Neugebauer ve ark. difl çekimi sonras› oluflan a¤r› ve fosforilasyon yapan intraselüler enzimlerini de etkisiz hale alveoler osteitis tedavisinde HELBO blue ve diyot soft lazer getirdi¤i bildirilmifltir.28 kullanarak FDT yapm›fllar ve alveoler osteitis oluflum Antimikrobiyal FDT periodontal hastal›klar›n teda- insidans›n›n belirgin flekilde azald›¤›n› göstermifllerdir.38 visinde, endodontik tedavide perimplantitis lezyonlar›nda FDT antiviral, antifungal ve antibakteriyel etkinli¤e ve selim ve habis a¤›ziçi lezyonlar›n tedavisinde kullan›l- sahiptir, tek dezavantaj› bu tedavinin hekim taraf›ndan maktad›r. uygulanmas› zorunlulu¤udur. Bu tedavi yöntemi ile bir veya A¤›zdaki difl çürüklerinin ve periodontal hastal›klar›n birkaç seansta patojen mikroorganizmalar›n direnç en önemli sebebi dental plakt›r. Streptokoklar, laktobasiller geliflmeden yok edilmesi mümkün olmaktad›r. ve aktinomiçesler çürük bafllang›c› ve gelifliminde rol FDT’nin klinik uygulamalardaki olumlu sonuçlar›, oynarken Porphyromonsa gingivalis, Prevotella intermedia, uygulanabilirli¤inin kolayl›¤›, yan etkilerinin yok denecek aggregatibacter actinomycetemcomitans gibi bakteriler kadar az olmas› ile kanser tedavi yöntemlerine alternatif periodontitiste rol oynamaktad›r. Antibakteriyel ajanlar, ve destek olabilecek bir tedavi yöntemidir fakat antibiyotik non-antibiotik antimikrobiyaller ve antibiyotikler lokal veya gibi geleneksel yöntemlere alternatif olabilmesi için iyi sistemik olarak dental plakla iliflkili hastal›klar›n tedavisinde planlanm›fl, kontrollü çal›flmalara ihtiyaç bulunmaktad›r. kullan›lmaktad›r.29,30 Bu ilaçlar›n uygulanmas› çok kolay olmas›na karfl›n, ilaca direnç riskinin bulunmas› ve toksik KAYNAKLAR: etkileri ciddi problemlere yol açabilmektedir. Lokal 1. kullan›mlarda da ancak yüksek doz uygulamalarla sistemik 2. 3. uygulamalar›n etkinli¤ine ulafl›lmaktad›r. A¤›zda periodontal problemlere ve çürüklere yol açan 41 Ceyhan AM, Y›ld›r›m M.PUVA tedavisi. S.D.Ü. T›p Fak Derg 2004, 11(2): 30-33. Finsen NF. Phototherapy. London, Arnold, 1901. Raab O. The effect of fluorescent substances oninfusoria. Z Biol 1900, 39: 524-546. 7tepe klinik 2010-4 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Von Tappeiner H, Jodlbauer A. The sensitising action of fluorescent substance. An overall account of investigation. Photodynamic phenomena. Leipizig, FCW Vogel, 1907. Lipson RL, Gray MJ, Blades EJ. Haematoporphryin derivative for detection and management of cancer. Abstr Proc 9th Int Cancer Congress Tokyo 1966, Section, II- 01-a: 50696. Konopka K and Goslinski T. Photodynamic Therapy in Dentistry. J Dent Res 2007, 86(8): 694-707 Konopka K and Goslinski T.Prospects for Photodynamic therapy in dentistry. Lasers in Surgery and Medicine 2004, 18-24 Chen B, Pogue BW, Hoopes PJ, Hasan T. Combining vascular and cellular targeting regiments enhances the efficacy of photodynamic therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005,61: 1216-1226. Van Den Berg HE, Ballini JP. Principle of photodynamic therapy. In Photodynamic therapy of ocular diseases. Editörs: Gragoudas ES, Miller JW, Zografos L. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia: 2004. Henderson BW, Dougherty TJ. How does photodynamic therapy work? Photochem Photobiol 1992, 55: 145-157. Dougherty TJ, Grindey GB, Fiel R, Wishaupt KR, Boyle DG. Photoradiation therapy: II. Cure of animal tumours with haematoporphyrin and light. J Nat Cancer Ins 1975, 55: 115-119 Finger VH. Vascular effect of photodynamic therapy. J Clin Laser Med Surg 1996, 14: 323-328. Allison RR, Downie GH, Cuenca R, Hu XH, Childs C, Sibata CH. Photosensitizers in clinical PDT. Photodiagn Photodyn Ther 2004, 1: 2742. Allison RR, Bagnato VS, Cuenca R, Downie GH, Sibata CH (2006). Thefuture of photodynamic therapy in oncology. Future Oncol 2006, 2: 5371. Peyman GA, Moshfeghi DM, Moshfeghi A, Khosbehi B, Doiman DR. Photodynamic therapy for choriocapillaris using tin ethyl etiopurpurin (SnET2). Ophthalmic Surg Lasers 1997, 28: 409-17. Arbour JD, Connoly EJ, Graham K. Photodynamic therapy of experimental choroidal neovasculariztion in a monkey model using intravenous infusion of lutetium tezaphyrin. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40: 401. Obana A, Gohto Y, Kanai M, Nokajima J, Kanada K, Miki T. Selective photodynamic effects of the new photosensitizer ATX-S100 (Na) on choroidal neovasculariztion in monkeys. Arch Ophthalmol 2000, 118: 6508. Sheyhedin I, Aizawa K, Araake M. The effects of serum on celular uptake and phototxicity of mono-L-aspartyl chlorin e6 (NPe6) in vitro. Photochem Photobiol 1998, 68:110-4. Koch S, Haimovici R. The ocular localization of photosensitizers. In Photodynamic therapy of ocular diseases. Editörs: Gragoudas ES, Miller JW, Zografos L. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia: 2004. Allison RR, Mota HC, Sibata CH. Clinical PD/PDT in Northn America: an historical review. Photodiagn Photodyn Ther 2004c, 1: 263-277. Pieslinger A, Plaetzer K, Oberdanner CB, Berlanda J, Mair H, Krammer B, et al. Characterization of a simple and homogenous irradiation device based on light-emitting diodes: a possible low-cost supplement to conventional light sources for photodynamic treatment. Med Laser Appl 2006, 21: 277-283. Cansever ZB. Fotodinamik Tedavi Sonuçlar›m›z. T›pta uzmanl›k tezi Çukurova Üniversitesi,T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› ve Tedavisi AD, 2008 Grant WE, Speight PM, Hopper C, Bown SG. Photodynamic therapy: an effective, but non-selective treatment for superficial cancers of the oral cavity. Int J Cancer 1997, 71: 937-942. Biel MA (2002). Photodynamic therapy in head and neck cancer. Curr Oncol Rep 4: 87-96. Vergnon JM, Huber RM, Moghissi K. Akci¤er kanserlerinin terapotik bronkoskopisinde kriyoterapi, brakiterapi ve fotodinamik tedavinin yeri. Eur Respir J 2006; 28: 200-218 Jemec GBE. Photodynamic therapy. In: Jemec g, kemeny l,Miech D., editors non-Surgical Treatment of Keratinocyte Skin Cancer. Chapter 16.p. 133-135. Springer-Verlag. Berlin; Heidelberg: 2010. Wainwright M. Photodynamic antimicrobial chemotherapy (PACT). J Antimicrob Chemother 1998, 42:13-28.28. 28. Kömerik a¤›z enfeksiyonlar›n›n tedavisinde yeni bir yaklafl›m: Antimikrobiyal Fotodinamik Tedavi. GÜ Diflhek Fak Derg 2003, 20(1):67-71 29. Liu PF, Zhu WH, Huang CM. 2009. Vaccines and photodynamic therapies for oral microbial-related diseases. Curr Drug Metab 2009, 10(1):90-4. 30. Pinheiro SL, Donegá JM, Seabra LM, Adabo MD, Lopes T, do Carmo TH, Ribeiro MC, Bertolini PF. Capacity of photodynamic therapy for microbial reduction in periodontal pockets. Lasers Med Sci 2010, 25(1) 87-91. 31. Hamblin MR, Hasan T. Photodynamic therapy: a new antimicrobial approach to infectious disease? Photochem Photobiol Sci 2004, 3: 436-450. 32. Qadri T, Miranda L, Tune Rj.Gustaffson A. The short tem effects of low lasers as adjunct therapy in the treatment of periodontal inflammation J clin periodontal 2005, 32: 714-719 33. Y›lmaz S, Kuru B, Kuru L, Noyan U, Argun D, Kadir T. Effect of Gallium Arsenide Diode laser on human periodontal disease.a microbiological and clinical study. Lasers surg Med 2002, 30: 60-66. 34. Bevilacqua IM, Nicolau RA, Khouri S,Brugnera Ajr, teodoro GR, Zangaro RA, Pacheto MTT.The impact of photodynamic therapy on the viability of Streptococcus mutans in a planktonic culture. Photomed Laser Surg 2007, 25(6): 513-518 35. Bhatti M, MacRobert A, Meghji S, Henderson B, Wilson M (1997) Effect of dosimetric and physiological factors on the lethal photosensitization of porphyromonas gingivalis in vitro. Photochem Photobiol 1997, 65: 10261031. 36. Dortbudak O, Haas R, Bernhart T, et al. Lethal photosensitization for decontamination of implant surfaces in the treatment of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2001, 12: 104-108. 37. Shibli JA, Martins MC, Theodoro LH, et al. Lethal photosensitization in microbiological treatment of ligature-induced periimplantitis: A preliminary study in dogs. J Oral Sci 2003, 45: 17-23. 38. Neugebauer J, Jozsa M, Kubler A. Antimicrobial photodynamic therapy for prevention of alveolar ostitis and post-extraction pain [in German]. Mund Kiefer Gesichtschir 2004, 8: 350-355. 42 Sklerodermal› Bir Hastan›n Protetik Rehabilitasyonu: ÖZET Skleroderma, derinin kal›nlaflmas› ve kontraksiyonu ile karakterize kronik bir hastal›kt›r. Difl hekimli¤i aç›s›ndan önemi, yüz derisi ve dudaklar›n gerginli¤ine sebep olmas› nedeniyle mikrostomiye neden olmas›d›r. Mikrostomili bir hasta oral hijyenini gerekti¤i kadar ayr›nt›l› sa¤layamad›¤›ndan genellikle difl çekimi ile sonuçlanan ciddi problemlerle karfl› karfl›yad›r. Sonras›nda protetik rehabilitasyon için hekimin oral kavitedeki Bir Olgu Raporu k›s›tl› hareket imkan› ve yap›lacak bir protezin a¤za girifl ç›k›fl›n›n da zor olmas› mikrostmili hastan›n karfl› karfl›ya oldu¤u baflka bir ciddi problemdir. Bu olgu sunumunda mikrostomili bir hastan›n protetik rehabilitasyonu anlat›lm›flt›r. Anahtar kelimeler: Skleroderma, Mikrostomi, Çift parçal› Yrd. Doç. Dr. Süleyman Agülo¤lu protez Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r G‹R‹fi Doç. Dr. Emrah Ayna Yunanca’da “sert cilt” anlam›na gelen skleroderma Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi kelimesi cildin kollajen birikimi nedeniyle kal›nlaflmas›n› Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r ifade eder. Skleroderma, ilk kez 18. yüzy›lda tarif edilmifl olan, nadir görülen, kronik (süregen) bir ba¤ dokusu Prof. Dr. Gülten Ünlü Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi hastal›¤›d›r. Genellikle 30- 50 yafl aras› genç kad›nlarda A¤›z Difl Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r görülen lokalize veya sistemik bir rahats›zl›kt›r. Etkilenen hastalar›n derileri sert, sar›, düz ve parlakt›r. Bu sertleflme o kadar rahats›z edici olabilir ki, hasta kol ve bacaklar›n› hareket ettirmekte bile güçlük çekiyor olabilir. Fakat sklerodermal› hastalar›n sorunu sadece ciltte sertleflme de¤ildir, vücudun çeflitli organlar›na ait rahats›zl›klar da olabilir. Bu nedenle skleroderma hastal›¤›na sistemik sklerozis de denmektedir. Hastal›¤›n tamamen iyileflmesini sa¤layan tedavi henüz mümkün olmamakla birlikte, uygun tedavi ve bak›m ile sklerodermal› hastalar›n ço¤unda, normale yak›n yaflam sürmeleri sa¤lanabilmektedir.1,2,3,4 Skleroderma hastalar› kötü oral hijyene ba¤l› olarak genellikle çürük diflleri ve ileri derecede periodontal rahats›zl›klar› olan hastalard›r. Sertleflmifl deri ve gerginleflmifl dudaklar oral kaviteye girifli ve dolay›s› ile hijyeni zorlaflt›r›r. Gene ayn› sebepten tedavisi zor olaca¤›ndan ço¤unlukla tadavi seçene¤i difl çekimi olur. Oral kavitenin ve protez s›n›rlar›n›n daralm›fl olmas›, protezin yap›m aflamalar›n› zorlaflt›r›r ve yap›lmas› gereken Yaz›flma Adresi olas› bir hareketli protezin hem a¤za girifl ç›k›fl›, hem de Yrd. Doç. Dr. Süleyman Agülo¤lu tutuculu¤u güç olur.1,2,3,4,5,6,7 Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Bu olguda Sklerodermal› hastam›za implant üstü iki Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbak›r parçal› hareketli bölümlü protez uygulanm›flt›r. Tel: 0506 7356777 e-mail: sagul9127@hotmail.com 43 7tepe klinik 2010-4 OLGU 48 no’lu diflinin varl›¤› ve afl›r› derecede rezorbe kretler Klini¤imize Bingöl’den diflsizlik ve çi¤neme problemi tespit edildi (Resim 2). Hastan›n sistemik rahats›zl›¤›ndan ile baflvuran Skleroderma teflhisli 27 yafl›ndaki bayan dolay› a¤z› yeterince aç›lam›yordu. Yap›lacak herhangi bir hastan›n (Resim 1-a, 1-b, 1-c) alt çenesinde sadece 47, protezin a¤za girmesi bir yana ölçü almak dahi imkans›zd›. Sonuçta protezin a¤za girebilmesi için iki parçal› bir hareketli protez yap›lmas› uygun görüldü. Fakat bu kadar rezorbe bir kret üzerine yap›lacak proteze, 47 no’lu diflten baflka destek olabilecek herhangi bir destek difl de yoktu. Resim 1-a: Hastan›n cepheden görüntüsü Resim 2: Rezorbe kret ve 48 no’lu difl görüntüsü Resim 1-b: Hastan›n el görüntüsü Resim 3-a: Parçal› iskelet kaide görüntüsü Resim 1-c: Hastan›n ayak görüntüsü Resim 3-b: Hassas tutucu 44 Sklerodermal› Bir Hastan›n Protetik Rehabilitasyonu: Bir Olgu Raporu Radyolojik incelemeler ve Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi tamamland›¤› gözlendi. Bunun üzerine implantlar üzerine Biyofizik Anabilim Dal›’nda yapt›r›lan kemik dansitometri birer adet ball ataflman yerlefltirildi. Sonras›nda iki parçal› sonucuna göre 35 ve 45 no’lu difl bölgelerine osseointegre kafl›k yöntemiyle hastan›n ölçüleri al›narak, laboratuvara implant uygulanabilece¤i karar›na var›ld›. ‹mplant orta hatta topbafll› bir hassas tutucunun bulundu¤u, 47 (BioHorizons Implant Systems, Inc., USA) cerrahisini no’lu difl üzerinde üç kollu krofle bulunan iki parçal› bir takiben ortalama 2.5 ayl›k bir süre sonunda iyileflmenin iskelet kaide haz›rlat›ld› (Resim 3-a, 3-b). Bu iskeletin alt› beslenip üzerine mum flablonlar haz›rlanarak hastan›n kapan›fl› tespit edildi. Bu arada 47 ve 17 no’lu difller kapan›fl halinde oldu¤undan dikey boyut korunmufltu. Diflli prova safhas›nda gerekli düzenlemeler yap›l›p, bitim aflamas›nda ball ataflmanlar›n negatifleri de proteze adapte edildikten sonra (Resim 4-a, 4-b) hastaya protezle ilgili tavsiyelerde bulunularak protez teslim edildi (Resim 5-a, 5-b) ve kontrol amaçl› randevu verildi. Bu arada her yap›m aflamas›nda dudak ve çevresine vazelin uygulanarak, hastan›n a¤z›n›n daha fazla aç›labilmesine çal›fl›ld›. TARTIfiMA Sklerodermal› bir hastan›n protetik rehabilitasyonunda Resim 4-a: Protezin bitmifl hali en büyük problem hastan›n a¤›z aç›kl›¤›n›n çok az olmas› nedeniyle oral uygulamalar›n ve sonuç olarak da hareketli protezin a¤›za girifl-ç›k›fl›n›n zor olmas›d›r. Bu yüzden hastam›zda hem çift parçal› ölçü kafl›¤›, hem de çift parçal› protez kullan›lm›flt›r. Ayr›ca mandibular kretin rezorbsiyonu ve protez s›n›rlar›n›n son derece k›salm›fl olmas› göz önünde bulundurularak destek amaçl› iki adet implant uygulanm›flt›r. Hastan›n a¤z› yeterince aç›labilseydi ve kemik deste¤i yeterince olsayd› tercihen daha fazla say›da osseointegre implant uygulan›p sabit bir protez yap›lacakt›; çünkü skleroderma, hastal›¤›n safhas›na göre kiflinin ellerini kullanmas›n› da k›s›tlayan bir hastal›kt›r. Bu nedenle hasta refakatçisi de protezin tak›p ç›kar›lmas› konusunda bilgilendirilmifl ve bu görevi üstlenmesi tavsiye edilmifltir. Resim 4-b: Protezin bitmifl hali Resim 5-a: Protezin a¤›za uygulan›fl› Resim 5-b: Son hali 45 7tepe klinik 2010-4 KAYNAKLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Haas S.E. Implant supported, long-span fixed partial denture for a scleroderma patient: A clinical report. J Prosthet Dent 2002; 87: 136-9 Patel K, Welfare R, Coonar H.S. The provision of dental implants and a fixed prosthesis in the treatment of a patient with scleroderma: A clinical report. J Prosthet Dent 1998; 79: 611-2 Yenisey M, Külünk T, Kurt fi, Ural Ç. A prosthodontic management alternative for scleroderma patients. J of Oral Rehabil 2005; 32: 696-5 Al-Hadi L, Abbas H. Treatment of an edentulous patient with surgically induced microstomia: A clinical report. J Prosthet Dent 2002; 87: 423-3 Benetti R, Zupi A, Toffanin A. Prosthetic Rehabilitation for a patient with microstomia: A clinical report. J Prosthet Dent 2004;92: 322-7 Geçkili O, Çilingir A, Bilgin T. Impression procedures and construction of a sectional denture for a patient with microstomia: A clinical report. J Prosthet Dent 2006; 96: 387-4 Watanabe I, Tanaka Y, Ohkubo C, Miller A.W. Application of cast magnetic attachments to sectional complete dentures for a patient with microstomia: A clinical report. J Prosthet Dent 2002; 88: 573-7 46 Periodontal Hastal›k ve Hiperlipidemi Etkileflimi ÖZET Hiperlipidemi, lipid metabolizmas› bozuklu¤una ba¤l› geliflen ve plazmada lipid düzeylerinin yükselmesiyle karakterize bir metabolik durumdur. Uzun süreli hiperlipidemi, orta ve büyük çapl› arterlerin intima ve media tabakas›nda ilk önce endotel bozukluklar›, daha sonra aterosklerotik plak geliflimi ve ateroskleroz oluflumuyla sonuçlanabilir. Ateroskleroz günümüz toplumunda erken ölüm sebeplerinin bafl›nda gelen kardiyovasküler hastal›klar›n patolojik temelini oluflturur. Periodontitis nedeniyle ba¤›fl›kl›k sistemi hücrelerinde meydana gelen de¤ifliklikler, sitokinler yoluyla lipid metabolizmas›nda dengesizli¤e ve hiperlipidemiye yol açabilir. Bu derlemede, hiperlipidemi ile kronik bir enfeksiyon olan ve sistemik Dt. Gülin Tulu Kat› enflamatuvar sürece katk›da bulunan periodontal hastal›klar Marmara Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi aras›ndaki etkileflim çeflitli yönleriyle incelendi. Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Anahtar Kelimeler: Hiperlipidemi, periodontitis, Doç. Dr. Leyla Kuru ateroskleroz. Marmara Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul G‹R‹fi Hiperlipidemi, lipid metabolizmas› bozuklu¤una ba¤l› geliflen, kolesterol ve trigliseridden oluflan lipidlerin plazma düzeyinin yükselmesiyle karakterize bir metabolik durumdur. Steroid hormonlar›n ve safra asitlerinin ön molekülü olan kolesterol, diyetle al›nabildi¤i gibi %10-20’si karaci¤er hücreleri olmak üzere vücudun çeflitli hücreleri taraf›ndan sentezlenir. Trigliseridler ise, karaci¤er ve barsakta sentezlenerek adipoz dokuda lipid deposu olarak birikirler, hidrolize edilerek enerji sa¤lamak üzere vücutta kullan›l›rlar. Lipidler, plazmada tafl›nabilmeleri için hidrofillik yap›daki apoproteinlere ba¤lanarak birlikte lipoprotein denilen yap›lar› olufltururlar. Lipoproteinler flu flekilde s›n›fland›r›l›rlar1: 1- fiilomikronlar, 2- Çok düflük dansiteli lipoproteinler (VLDL), 3- Ara dansiteli lipoproteinler (IDL), 4- Düflük dansiteli lipoproteinler (LDL), 5- Yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL), 6- Lipoprotein a [Lp (a)]. Kandaki kolesterolün büyük bölümü LDL ile tafl›n›rken, Yaz›flma Adresi trigliseridler esas olarak VLDL ile tafl›n›rlar. Kolesterolün Doç. Dr. Leyla Kuru dokulardan karaci¤ere tersine nakledilmesi ise HDL ile Güzelbahçe Büyükçiftlik Sok. No.6 gerçekleflir. Bu nedenle, kanda LDL kolesterol ve trigliserid 34365 Niflantafl›/‹stanbul seviyelerinin yüksek olmas› ya da HDL kolesterol seviyesinin Tel: 0212 231 91 20-503 düflük olmas› hiperlipidemi geliflimini artt›ran faktörlerdir. Faks: 0212 246 52 47 Lipidlerin organizmada önemli fonksiyonlarda görev almalar› e-mail: lkuru@marmara.edu.tr ve hücre membran›n›n yap›tafl› olmalar› nedeniyle lipid 47 7tepe klinik 2010-4 bozulmas› sonucu bu hücrelerin ateroskleroza karfl› metabolizmas›n›n do¤ru iflleyifli oldukça önemlidir.1 National Cholesterol Education Program Expert Panel koruyucu özellikteki nitrik oksit ve prostaglandin gibi on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood molekülleri üretme yetene¤i azal›r. Buna karfl›l›k adezyon Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (NCEP moleküllerinin ve kemoatraktanlar›n salg›lanmas› artar.7 ATP III) taraf›ndan düzenlenen raporda, 20 yafl ve üzeri Aterosklerozda önemli bir rol üstlenen di¤er bir madde kiflilerde tam plazma lipid durumunun en az›ndan her 5 grubu da reaktif oksijen türleridir (ROT). Bunlar oksidatif y›lda bir ölçülmesi önerilmektedir. 2 Bu raporda hücre metabolizmas›n›n normal bir ürünüdür, uyar›c› s›n›fland›rmas› yap›lan lipid ve lipoprotein düzeyleri Tablo moleküller gibi ifllev görmekle birlikte zararl› etkileri de 1’de görülmektedir. olabilmektedir. Enflamasyon, yaralanma ve onar›m Uzun süreli hiperlipidemi, orta ve büyük çapl› arterlerin sürecinde yap›mlar› artar. Aterotromboz, pla¤›n oluflumu intima ve media tabakas›nda ilk önce endotel bozukluklar›, ve yüksek riskli duruma gelerek trombus oluflmas›nda daha sonra aterosklerotik plak geliflimi ve ateroskleroz ROT etkilidir. Kardiyovasküler hastal›klar için bilinen bütün oluflumuyla sonuçlanabilir.3,4 Ba¤ dokusunun hücre d›fl› risk faktörleri damar duvar›nda oksidatif stresi artt›r›rlar. matrisi (kollajen, proteoglikan, fibronektin), ya¤lar (kolesterol Bu risk faktörlerinden hiperkolesterolemide oluflan okside- kristalleri ve esterleri, fosfolipidler), enflamasyon hücreleri LDL, ROT katk›s› ile üretilir ve endotel fonksiyonlar›n› da (makrofaj, T lenfosit), düz kas hücreleri, trombus ve bozarak ateroskleroz oluflumunu h›zland›r›r.8 kalsiyum, aterosklerotik plaklar›n içeri¤ini oluflturur. Damarlarda t›kay›c› lezyonlar oluflturup iskemik belirtilerle Hiperlipidemi ve Enfeksiyon kendini gösteren aterosklerozun, ölümle sonuçlananabilecek Hiperlipidemi ile enfeksiyon aras›nda bir iliflki oldu¤unun durumlara yol açmas›, plaktaki akut de¤ifliklikler ile ilk kan›t› herpes virüs çal›flmalar›ndan elde edilmifltir. Bir olmaktad›r. Pla¤›n yaralanmas›, endotel fonksiyonlar›n›n herpes virüs olan Marek hastal›¤› virüsünün, tavuklarda daha da bozulmas› ve enflamasyona yol açan hücre ile tipik aterosklerotik lezyonlar oluflturdu¤u ve düz kas maddelerin etkinliklerinin artmas› olarak özetlenebilecek hücrelerinin bu virüsle in vitro ortamda enfekte edilmesiyle de¤ifliklikler, burada bir trombusun oluflmas›n› tetiklerler. hücrelerde kolesterol birikiminin oldu¤u tespit edilmifltir.9,10 Tromboz, trombosit aktivasyonu ve agregasyonu Kronik lokal enfeksiyonlar ile akut sistemik enfeksiyonlar›n, sonucunda trombus oluflumuyla geliflir ve aterosklerozun plazmadaki sitokin ve hormonlar›n seviyelerinde en önemli komplikasyonudur. Akut iskemik olaylar›n alt›nda dengesizli¤e ve böylece katabolik duruma yol açarak lipid yatan bu olaylar dizisi ateroskleroz ve tromboz diye metabolizmas›n› etkileyebilece¤i bildirilmifltir.11-13 Bu adland›r›labilecek iki ayr› süreç gibi görünmekle birlikte, katabolik durumun bafll›ca özellikleri lipid oksidasyonu ile birbirleriyle s›k› bir etkileflim içinde olmalar› nedeniyle serbest ya¤ asitleri, trigliserid ve LDL kolesterol seviyelerinde “aterotromboz” olarak adland›r›lmaktad›r.5 yükselmedir. Hayvan ve insan çal›flmalar›nda, vücudun Ateroskleroz oluflumu, hiperlipidemi, hipertansiyon, Gram negatif mikroorganizmalar›n lipopolisakkaritlerine diyabet, yafllanma ve sigara kullan›m› gibi risk faktörlerinin (LPS) maruz kald›¤› durumlarda tümör nekroz faktör (TNF- bafllar.6 _) ve interlökin-1ß (IL-1ß) gibi sitokinlerin cevap olarak Damar içi denge ve kanlanman›n düzenlenmesinde temel üretildi¤i kan›tlanm›flt›r.14,15 Bu sitokinler lipid metabolizmas› bir ifllev üstlenen endotel hücrelerinin fonksiyonunun üzerine etkilerini, di¤er sitokinlerin üretimini etkileyerek, endotelin yap›s›n› ve fonksiyonlar›n› bozmas› ile fiekil 1: Hiperlipidemi ve enfeksiyon aras›ndaki iliflki.19 SYA: Serbest ya¤ asidi, TG: Trigliserid 48 Periodontal Hastal›k ve Hiperlipidemi Etkileflimi çeflitli dokular›n hemodinamiklerini de¤ifltirerek 16 ve ve TNF-_ periodontal doku y›k›m›nda ön plana ç›kmaktad›r. adrenokortikotropik hormon, kortizol, adrenalin, noradrenalin Bu sitokinlerin, enflamasyonun ve aktif y›k›m›n oldu¤u göstermektedirler.17,18 periodontal hastal›kl› bölgelerdeki dokularda ve difleti olu¤u Kronik enfeksiyonlar nedeniyle mikroorganizmalara ve s›v›s›nda yüksek düzeyde oldu¤u36,37 ve periodontal tedavi endotoksinlere maruz kal›nmas›, TNF-_ ve IL-1ß sonras›nda anlaml› düflüfl gösterdi¤i bildirilmifltir.37,38 IL- aktivasyonuna ve takiben serbest ya¤ asitleri, trigliserid 1ß’n›n doku y›k›m›ndaki rolü, enflamatuvar hücreleri 1).19 uyarmas›, polimorf nüveli (PMN) nötrofil degranülasyonunu Serum lipid seviyelerindeki bu yükselmenin hepatik sa¤lamas›, prostaglandinler ve matris metalloproteinazlar lipogenez20 adipoz doku y›k›m›21,22 ve trigliserid sentezindeki (MMP) gibi enflamatuvar mediyatörlerin sentezini artt›rmas›, art›fl sebebiyle oldu¤u veya azalm›fl trigliserid ve LDL kollajen sentezini azaltmas› ve T ve B lenfositlerini aktive ve glukagon seviyelerini artt›rarak ve LDL kolesterol seviyelerinde art›fla yol açar (fiekil at›l›m› sonucu oldu¤u düflünülmektedir.13,23-25 Sonuç olarak, etmesiyle aç›klanabilir.39-41 TNF-_, hücresel apoptoz, kemik serum TNF-_ ve IL-1ß seviyelerinde art›fla neden olan rezorpsiyonu, MMP sal›n›m›, intersellüler adezyon molekülü herhangi bir durum veya hastal›k hiperlipideminin potansiyel sal›n›m› ve IL-6 üretimi için önemli bir sinyal sitokinidir.42,43 sebepleri aras›nda yer almaktad›r.26 IL-6 ise, osteoklastlar›n oluflmas›n› uyararak osteoklastik kemik rezorpsiyonuna ve T hücre farkl›laflmas›na neden Hiperlipidemi ve Periodontal Hastal›klar olmaktad›r.43,44 Lokal enflamasyondan dolafl›ma gönderilen Periodontal hastal›klar, difl ve difl çevresine kolonize bu biyolojik sinyal molekülleri lipid at›l›m›n›n azalmas›na, olan özellikle Gram negatif bakterilerin bask›n oldu¤u lipogenezin ve lipolizin artmas›na neden olan fizyolojik mikroorganizmalar taraf›ndan meydana getirilen ve difli etkiye sahiptirler.13,20-25 Bunun sonucunda serumda serbest destekleyen dokularda ilerleyen ataflman ve kemik kayb› ya¤ asitleri, LDL ve trigliserid birikerek hiperlipidemi ile sonuçlanan kronik enflamatuvar hastal›klard›r.27,28 meydana gelmektedir. Di¤er yandan serumda artan lipidler Periodontal hastal›kla iliflkili bir mikroorganizma olan makrofaj hücre membran›yla do¤rudan etkileflime girebilirler, Porphyromonas gingivalis ve ona ait LPS, difleti ba¤ membrana ba¤l› reseptörler ile enzim sistemlerini olabilmesi29,30 etkileyebilir ve polipeptid büyüme faktörleri ve IL-1ß ve dokusuna ve vasküler endotele invaze vasküler patolojik plaklarda bulunmas› 31 cevab›n› meydana getirmesi sebebiyle ve antikor önemlidir.32 TNF-_ gibi sitokinlerin makrofaj gen ekspresyonunu Bu de¤ifltirebilirler.45,46 Serum lipid seviyelerindeki art›fl›n, durum, kronik olarak düflük dozda mikroorganizma ve periodontal hastal›klara karfl› erken cevapta koruyucu role ürünlerine maruz kal›nan periodontitis gibi lokalize bir sahip olan PMN nötrofil fonksiyonlar›nda bozuklu¤a neden oral enfeksiyonun asemptomatik bakteriyemiye ve lipid oldu¤u da bildirilmifltir.47 metabolizmas›nda de¤iflikliklere neden olabilece¤ini Periodontal hastal›klar ile serum lipid seviyeleri göstermektedir.31,33 aras›ndaki iliflkiyi inceleyen çal›flmalarda, fliddetli periodontal Periodontal hastal›kta gözlenen doku y›k›m›, özellikle hastal›¤a sahip bireylerde serum lipid seviyelerinin anlaml› immün hücreler taraf›ndan bakteri ve LPS’lerine karfl› derecede yüksek oldu¤u gösterilmifltir.48-51 Bafllang›ç cevap olarak üretilen proenflamatuvar sitokinler yoluyla periodontal tedavinin uyguland›¤› k›s›tl› say›daki kontrollü meydana gelmektedir.34,35 Periodontitis patogenezinde yer klinik çal›flmalarda elde edilen sonuçlar istikrarl› de¤ildir. alan proenflamatuvar sitokinler aras›ndan özellikle IL-1ß Bir çal›flmada tedaviden 6-8 hafta sonra lipid seviyelerinde Resim 1: Hiperlipidemili ve kronik periodontitisli bir hastan›n a¤›z içi görüntüsü. 49 7tepe klinik 2010-4 anlaml› de¤iflim gözlenmezken52, di¤er bir çal›flmada SONUÇ bafllang›ç periodontal tedaviye ek olarak lokal minosiklin Periodontal hastal›klar ile hiperlipidemi ve uygulamas›n›n tedaviden 8 hafta sonra total ve LDL kardiyovasküler hastal›klar aras›ndaki etkileflimin hangi kolesterol seviyelerinde azalmaya neden oldu¤u ancak bu yönde oldu¤u, sebep-sonuç iliflkisi gösterip göstermedi¤i, azalman›n istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤› bildirilmifltir.53 yani periodontitisin serum lipid seviyelerindeki art›fl› Bunun tersine bafllang›ç periodontal tedaviden 3 ay sonra indükledi¤i ya da yüksek lipid seviyelerinin periodontitis LDL kolesterol54, total kolesterol ve trigliserid seviyelerinde için tetikleyici faktörlerden biri olup olmad›¤› henüz tam anlaml› miktarda azalma ile HDL kolesterol seviyesinde olarak aç›kl›k kazanmamakla birlikte, bugüne kadar yap›lm›fl anlaml› yükselme oldu¤unu bildiren çal›flmalar da araflt›rmalarda bu üçlü fenomen aras›ndaki iliflkinin güçlü mevcuttur.55 oldu¤una dair önemli kan›tlar elde edilmifltir. Bu kan›tlar hiperlipidemili bireylerde periodontal hastal›¤›n enfeksiyon Periodontal Hastal›k ile Kardiyovasküler Hastal›k ‹liflkisi ve enflamasyonla iliflkili olarak yaratabilece¤i risklerin bilinmesi bak›m›ndan önemlidir. Günümüzde geliflen Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda, viral ve bakteriyel teknoloji ve de¤iflen tüketim al›flkanl›klar› hiperlipidemik enfeksiyonlar›n akut kardiyovasküler olaylarda etkili veya kardiyovasküler hastal›¤a sahip bireylerin klinikte s›k olabilece¤i gösterilmifl, periodontitisin kardiyovasküler s›k karfl›m›za ç›kmas›na neden olmaktad›r. Anamnez, hastal›klar›n etiyolojisindeki rolü üzerinde durulmufl ve tedavi plan›, prognoz tayini ve hasta bilgilendirme periodontal hastal›¤›n kardiyovasküler hastal›k riskini aflamalar›nda diflhekimlerinin göz önünde bulundurmalar› artt›rd›¤›na iliflkin kan›tlar rapor edilmifltir. 56 Bu gereken en önemli konu, sa¤l›kl› bir vücudun difl, difleti ve kan›tlardan biri de Actinobacillus actinomycetem- a¤›z sa¤l›¤› ile yak›ndan iliflkili oldu¤udur. Bu durumda comitans ve P. gingivalis gibi Gram (-) periodontal özellikle difl hekimlerine hastalar›n› bilinçlendirme ve patojenlerin aterosklerotik plaklar içinde tespit yönlendirme konusunda daha fazla görev düflmektedir. edilmesidir.57 Pek çok çal›flmada, periodontal hastal›¤a sahip bireylerin periodontal aç›dan sa¤l›kl› bireylere k›yasla daha fazla kardiyovasküler hastal›k riski tafl›d›¤› bildirilmifltir.48,58-65 Periodontal hastal›klar ve kardiyovasküler hastal›klar aras›nda gözlenen karfl›l›kl› etkileflimin biyolojik olarak muhtemel aç›klamas› her ikisinin de kronik Tablo 1. NCEP ATP III’e göre lipid düzeylerinin s›n›fland›rmas›.2 Lipid Düzey (mg/dl) S›n›fland›rma Total kolesterol <200 ‹stenen enfeksiyon olmas› ve sistemik enflamatuvar süreçlerde 200-239 S›n›rda yüksek yer almalar›d›r. 66-69 Buna ilave olarak, periodontal ≥240 Yüksek <100 Optimal Di¤er yandan, 100-129 ‹stenen kardiyovasküler hastal›klar için tan›mlanan risk faktörlerinin 130-159 S›n›rda yüksek ço¤u periodontal hastal›klar ile de iliflkilidir. Nitekim yap›lan 160-189 Yüksek epidemiyolojik çal›flmalarda kardiyovasküler hastal›klar ≥190 Çok yüksek <40 Düflük ≥60 Yüksek <150 Normal vasküler aterosklerotik hastal›¤a sahip bireylerde kötü 150-199 S›n›rda yüksek a¤›z hijyeni ve periodontal hastal›k insidans› da yüksek 200-499 Yüksek bulunmufltur.58,59,73,74 ≥500 Çok yüksek lezyonlardaki bakteri ve bakteri ürünleri do¤rudan kan dolafl›m›na kar›flarak ateroskleroz ve kardiyovasküler hastal›k patogenezinde rol alabilir. 70 LDL kolesterol ve periodontal hastal›klar›n yafl, cinsiyet, düflük sosyoekonomik durum, stres, sigara kullan›m›, yüksek HDL kolesterol serum lipid seviyeleri, yüksek beden kitle indeksi ve diyabet gibi ortak risk faktörlerine sahip oldu¤u tespit edilmifltir.59,61,62,71,72 Serebrovasküler, koroner ve periferal 50 Trigliserid Periodontal Hastal›k ve Hiperlipidemi Etkileflimi KAYNAKLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Socransky SS, Haffajee AD. The nature of periodontal diseases. Ann Periodontol 1996, 2:3-10. 28. American Academy of Periodontology. Consensus Report: Chronic Periodontitis. Ann Periodontol 1999, 4:38. 29. Meyer DH, Mintz KP, Fives-Taylor PM. Models of invasion of enteric and periodontal pathogens: a comparative analysis. Crit Rev Oral Biol Med 1997, 8:389-409. 30. Deshpande RG, Khan MB, Genco CA. Invasion of aortic and heart endothelial cells by Prophyromonas gingivalis. Infect Immun 1998, 66:533743. 31. Loesche WJ. Association of the oral flora with important medical diseases. Curr Opin Periodontol 1997, 4:21-8. 32. Lamster IB, Kaluszhner-Shapira I, Herrera-Abreu M, Sinha R, Grbic JT. Serum IgG antibody response to Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis: implications for periodontal diagnosis. J Clin Periodontol 1998, 25:510-6. 33. Cutler WC, Shinedling EA, Nunn M, Jotwani R, Kim B, Nares S, Iacopino AM. Association between periodontitis and hyperlipidemia: cause or effect? J Periodontol 1999, 70:1429-34. 34. Page RC. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease. J Periodont Res 1991, 26:230-42. 35. Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology and progression of destructive periodontal disease: current concepts. J Periodontol 1992, 63:322-31. 36. Stashenko P, Fujiyoshi P, Obernesser MS, Prostak L, Haffajee AD, Socransky SS. Levels of interleukin-1ß in tissue from sites of active periodontal disease. J Clin Periodontol 1991, 18:548-54. 37. Gemmel E, Marshall RI, Seymour GJ. Cytokines and prostoglandins in immune homeostasis and tissue destruction in periodontal disease. Periodontol 2000 1997, 14:112-43. 38. Offenbacher S, Collins JG, Heasman PA. Diagnostic potential of host response mediators. Adv Dent Res 1993,7:175-81. 39. Butler LD, Layman NK, Sharp J, Bedate AM. Interleukin-1 induced pathophysiology. Clin Immunol Immunopathol 1989, 53:400-6. 40. Fujihashi K, Kono Y, Beagley KW. Cytokines and periodontal disease: immunopathological role of interleukins in B cell responses within chronically inflamed gingival tissues. J Periodontol 1993, 64:400-6. 41. Hayashi J, Saito I, Ishikawa I, Miyasaka N. Effects of cytokines and periodontopathic bacteria on gingival fibroblasts in adult periodontitis. Infect Immun 1994, 62:5205-12. 42. Birkedal-Hansen H. Role of cytokines and inflammatory mediators in tissue destruction. J Periodont Res 1993, 28:500-10. 43. Yamamoto M, Fujihashi K, McGhee JR, Van Dyke TE, Kiyono H. Molecular and cellular mechanisms for periodontal diseases: role of cytokines in induction of mucosal inflammation. J Periodont Res 1997, 32:115-9. 44. Neta R, Sayers TJ, Oppenheim JJ. Relationship of TNF to interleukins. Immunol Series 1992, 56:499-566. 45. Doxey DL, Ng MC, Dill RE, Iacopino AM. Platelet-derived growth factor levels in wounds of diabetic rats. Life Sci 1995, 57:1111-23. 46. Chu X, Newman J, Park B, Nares S, Ordonez G, Iacopino AM. In vitro alteration of macrophage phenotype and function by serum lipids. Cell Tissue Res 1999, 296:331-7. 47. Uhlinger DJ, Burnham DN, Mullins RE, Kalmar JR, Cutler CW, Arnold RR, Lambeth JD, Merrill AH Jr. Functional differences in human PMNs isolated pre- and post-prendially. FEBS Lett 1991, 286:28-32. 48. Katz J, Chaushu G, Sharabi Y. On the association between hypercholesterolemia, cardiovascular disease and severe periodontal disease. J Clin Periodontol 2001, 28:865-8. 49. Takami Y, Nakagaki H, Morita I, Tsuboi S, Takami S, Suzuki N, Niwa H, Ogura Y. Blood test values and community periodontal index scores in medical checkup recipients. J Periodontol 2003, 74:1778-84. 50. Moeintaghavi A., Haerian-Ardakani A., Talebi-Ardakani M., Tabatabaie I. Hyperlipidemia in patients with periodontitis. J Contemp Dent Pract 2005, 3:78-85. 51. Fento¤lu Ö, Öz G, Tafldelen P, Uskun E, Aykaç Y, Bozkurt FY. Periodontal status in subjects with hyperlipidemia. J Periodontol 2009, 80:267-73. Baflkal N. Lipid Metabolizmas› Bozukluklar›. In: Erdo¤an G (ed). Kolo¤lu Endokrinoloji, Temel ve Klinik, 2nd ed., Ankara, MN Medikal ve Nobel, 2005, 755-73. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001, 285:2486-97. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992, 326:24250. Ross R. Atherosclerosis- an inflammatory disease. N Engl J Med 1999, 340:115-26. Davies MJ. Stability and instability: two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White Lecture 1995. Circulation 1996, 94:2013-20. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 1993, 362: 801-908. Ruberg LF, Leopold JA, Loscalzo J. Atherothrombosis: Plaque instability and thrombogenesis. Prog Cardiovasc Dis 2002, 44:381-94. Loscalzo J. Oxidant stres: a key determinant of atherothrombosis. Biochem Soc Trans 2003, 31:1059-61. Minick CR, Fabricant CG, Fabricant J, Litrenta MM. Atheroarteriosclerosis induced by infection with a herpesvirus. Am J Pathol 1979, 96:673-706. Fabricant CG, Fabricant J, Minick CR, Litrenta MM. Herpesvirus-induced atherosclerosis in chickens. Fed Proc 1983, 42:2476-79. Gallin JI, Kaye D, O’Leary WM. Serum lipids in infection. N Engl J Med 1969, 281:1081-86. Alvarez C, Ramos A. Lipids, lipoproteins, and apoproteins in serum during infection. Clin Chem 1986, 32:142-5. Samra JS, Summers LKM, Frayn KN. Sepsis and fat metabolism. Br J Sur 1996, 83:1186-96. Michie HR, Manogue KR, Spriggs DR. Detection of circulating tumor necrosis factor after endotoxin administration. N Engl J Med 1988, 318:148186. Koopmans R, Hoek FJ, van Deventer SJH, van der Poll T. Model for whole body production of tumor necrosis factor-alpha in experimental endotoxemia in healthy subjects. Clin Sci 1994, 87:459-65. Fukushima R, Saito H, Taniwaka K. Different roles of IL-1 and TNF on hemodynamics, amino acid metabolism in dogs. Am J Physiol 1992, 262:275-81. Gwosdow AR, Kumar MSA, Bode HH. Interleukin-1 stimulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Am J Physiol 1990, 258:65-70. Imura H, Fukata J, Mori T. Cytokines and endocrine function: an interaction between the immune and neuroendocrine systems. Clin Endocrinol 1991, 35:107-15. Iacopino AM, Cutler CW. Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease: Recent concepts involving serum lipids. J Periodontol 2000, 71:1375-84. Feingold KR, Grunfeld C. Tumor necrosis factor alpha stimulates hepatic lipogenesis in the rat in vivo. J Clin Invest 1987, 80: 184-90. Divertie GD, Jensen MD, Miles JM. Stimulation of lipolysis in humans by physiological hypercorticosolemia. Diabetes 1991, 40:1228-32. Kurpad A, Khan K, Calder AG. Effect of noradrenaline on glycerol turnover and lipolysis in the whole body and subcutaneous adipose tissue. Am J Physiol 1992, 263:850-5. Fried SK, Zechner R. Tumor necrosis factor decreases human adipose tissue lipoprotein lipase mRNA levels, synthesis, and activity. J Lipid Res 1989, 30:1917-23. Feingold KR, Staprans I, Memon RA, Grunfeld C. Endotoxin rapidly induces changes in lipid metabolism that produce hypertriglyceridemia: low doses stimulate hepatic triglyceride production while high doses inhibit clearance. J Lipid Res 1992, 33:1765-76. Lanza-Jacoby S, Tabares A. Triglyceride kinetics, tissue lipoprotein lipase, and liver lipogenesis in septic rats. Am J Physiol 1990, 258:678-85. Epstein SE, Zhou J. Infection and atherosclerosis. Emerging mechanistic paradigms. Circulation 1999, 100:20-8. 51 7tepe klinik 2010-4 52. Lösche W, Marshal GJ, Krause S, Kocher T, Kinane DF. Lipoproteinassociated phospholipase A2 and plasma lipids in patients with destructive periodontal disease. J Clin Periodontol 2005, 32:640-4. 53. D’Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Suvan J, Tonetti MS. Short-term effects of intensive periodontal therapy on serum inflammatory markers and cholesterol. J Dent Res 2005, 84:269-73. 54. Oz SG, Fentoglu O, Kilicarslan A, Guven GS, Tanr›over MD, Aykac Y, Sozen T. Beneficial effects of periodontal treatment on metabolic control of hypercholesterolemia. South Med J 2007, 100:686-91. 55. Duan JY, Ou-Yang XY, Zhou YX. Effect of periodontal initial therapy on the serum level of lipid in the patients with both periodontitis and hyperlipidemia. Beijing Da Xue Xue Bao 2009, 41:36-9. 56. Beck JD, Offenbacher S. The association between periodontal diseases and cardiovascular diseases: a state of the science review. Ann Periodontol 2001, 1:9-15. 57. Haraszthy VI, Zambon JJ, Trevisan M, Zeid M, Genco RJ. Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J Periodontol 2000, 71:1554-60. 58. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, Rasi VP, Kesaniemi YA, Syrjala SL, Jungell PS, Isoluoma M, Hietaniemi K, Jokinen MJ. Association between dental health and acute myocardial infection. Br Med J 1989, 298: 77981. 59. Destefano F, Anda RF, Kahn HS. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br Med J 1993, 306:688-91. 60. Grau AJ, Buggle F, Ziegler C, Schwarz W, Meuser J, Tasman AJ, Buhler A, Benesch C, Becher H, Hacke W. Association between acute cerebrovascular ischemia and chronic and recurrent infection. Stroke 1997, 28:1724-9. 61. Beck J, Offenbacher S, Williams R, Gibbs P, Garcia R. Periodontitis: A risk factor for coronary heart disease? Ann Periodontol 1998, 3:127-41. 62. Joshipura KJ, Douglass CW, Willet WC. Possible explanation for tooth loss and cardiovascular disease relationship. Ann Periodontol 1998, 3: 175-83. 63. Kinane DF. Periodontal diseases contributions to cardiovascular disease: An overview of potential mechanisms. Ann Periodontol 1998, 3:127-41. 64. Loesche WJ, Lopatin DE. Interaction between periodontal disease, medical diseases and immunity in the older individual. Periodontol 2000 1998, 16:80-105. 65. Geismar K, Stoltze K, Sigurd B, Gyntelberg F, Holmstrup P. Periodontal disease and coronary heart disease. J Periodontol 2006, 77:1547-54. 66. Chiu B. Multiple infections in carotid atherosclerotic plaques. Am Heart J 1999, 138:534-6. 67. Slade GD, Offenbacher S, Beck JD, Heiss G, Pankow JS. Acute-phase inflammatory response to periodontal disease in the US population. J Dent Res 2000, 79:49-57. 68. Choi JI, Chung SW, Kang HS, Rhim BY, Kim SJ. Establishment of Porphyromonas gingivalis heat-shock protein specific T-cell lines from atherosclerosis patients. J Dent Res 2002, 81:344-8. 69. D’Aiuto F, Ready D, Tonetti MS. Periodontal disease and C-reactive proteinassociated cardiovascular risk. J Periodontal Res 2004, 39:236-41. 70. Cairo F, Gaeta C, Dorigo W. Periodontal pathogens in atheromatous plaques. A controlled clinical and laboratory trial. J Periodontal Res 2004, 39:442-6. 71. Psaty BM, Koepsell TD, Manolio TA, Longstreth WT, Wagner EH. Risk ratios and risk differences in estimating the effect of risk factors for cardiovascular disease in the elderly. J Clin Epidemiol 1990, 43:961-70. 72. Kweider M, Lowe GDO, Murray GD, Kinane DF, McGowan DA. Dental disease, fibrinogen and white cell count; links with myocardial infarction? Scott Med J 1993, 38:73-4. 73. Mattila KJ, Valtonen VV, Nieminen M, Huttunen JK. Dental infection and the risk of new coronary events: prospective study of patients with documented coronary artery disease. Clin Infect Dis 1995, 3:588-92. 74. Montebugnoli L, Servidio D, Miaton RA, Prati C, Tricoci P, Melloni C. Poor oral health is associated with coronary heart disease and elevated systemic inflammatory and haemostatic factors. J Clin Periodontol 2004, 31: 25-9. 52 Tek Parça Tam Protezlerde Görülen Sorunlar ve Çözümleri ÖZET Tek tam protezlerin karfl›s›nda; do¤al difller, sabit protezler, hareketli parsiyel protezler veya tam protezler bulunur. Tek tam protezlerde kaybolan fonksiyonun, esteti¤in sa¤lanmas› ve kalan dokular›n korunmas› istenir. Bunu sa¤layabilmek için sadece klasik tam protez yap›m kurallar›na uyulmas› yeterli olmaz. Tek tam protezlerde öncelikle karfl›t çenede var olan difllere uyumlu oklüzal düzlemin oluflturulmas› gereklidir. Karfl› çenede var olan difllerin say›s›, konumu, pozisyonu ve oklüzal yüzey morfolojileri incelenmeli ve bu difllerle ideal okluzal uyum sa¤lalayabilmek için gerekli olan restoratif, ortodontik, periodontal veya cerrahi tedavilere protez öncesinde karar verilmelidir. Tek tam protez yap›m› öncesi a¤›z içinde ön haz›rl›k yap›lmad›¤›nda veya Dt. Selen Mert yap›lan haz›rl›k yeterli olmamas›ndan kaynaklanan hatalar, k›sa Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi ve uzun dönemde alt-üst tam protezlerdekine nazaran daha Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul büyük sorunlarla karfl›lafl›lmas›na neden olacakt›r. Bu makalede, Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa tek tam protezlerde karfl›lafl›lan bu sorunlar ve sorunlar›n Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi çözümlerinde dikkat edilmesi gerekenler, daha önce yap›lm›fl Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul olan araflt›rmalar da göz önünde bulundurularak aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r. Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu Anahtar Sözcük : Tam protez, Kelly sendromu, k›smi difl Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi eksikli¤i Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul G‹R‹fi Periodontal hastal›k, travma veya çürük nedeniyle sadece bir çenede meydana gelen tam diflsizlik, hekim için oldukça zor bir tedavi sürecini bafllat›r. Hekimin kaybolan fonksiyonun, esteti¤in ve kalan dokular›n korunmas› için sadece klasik tam protez kurallar›na uyulmas› yeterli olmaz. Diflsiz çene kavisinin karfl›s›nda var olan çene kavsininde de¤erlendirilmesi oldukça önem kazan›r. Tek tam protezler, karfl› çenede do¤al difllerin (Resim 1a), sabit protezlerin, hareketli parsiyel protezlerin veya tam protezlerin bulunmas›na göre dört s›n›fa ayr›l›r.1 Tek tam protez olgular›nda öncelikle diflsiz olan çene kavisi daha sonra da karfl› diflli çenenin muayene edilmesi gerekir. Yaz›flma Adresi Diflsiz çene kavsinin muayenesinde: Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa 1) Kemi¤in rezorpsiyon flekli ve derecesine, Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimligi Fakültesi 2) Mukozan›n kal›nl›¤› ve yap›s›na, Ba¤dat Caddesi No: 238 3) Frenulumlara, 34728-Göztepe/Istanbul, Türkiye 4) Toruslara, Tel: +90 216 363 60 44 5) Çeneler aras› mesafeye bak›l›r. Faks: +90 216 363 62 09 e-mail: capanuray@yahoo.com, 53 7tepe klinik 2010-4 Diflli çene kavsinin muayenesinde: üst tam protez olgular›na göre daha büyük sorunlar›n 1) Difllerin konumlar›ndaki hatalara, oluflmas›na neden olmaktad›r.2,3,4 Okluzal düzlemi incelemek için Swenson5; difl dizimi 2) Difllerin okluzal yüzey özelliklerine, 3) Difllerin çapraz iliflkilerine, yap›l›rken oluflan tüberkül çat›flmalar›n›n, alç› model 4) Çekim bofllu¤una e¤ilme ve uzama miktar›na, üzerinde afl›nd›rma yap›larak düzeltilmesini sonras›nda 5) Difllerin rotasyonuna, bu afl›nd›rmalar›n hasta a¤z›na aktar›lmas›n› önermifltir. 6) Kalan difl say›s›na, Bruce6, modelde yapt›¤›m›z afl›nd›rmay› hasta a¤z›na 7) Difllerin okluzal düzleme göre pozisyonlar›na bak›l›r. aktar›rken akrilik resin flablon kullan›lmas›n› önermifltir. Yurkstas7 diflli çenenin okluzal düzleminin alç› model üzerinde kalot yard›m›yla kontrol edilmesini önermifltir. Karfl›t çenede do¤al difllerin veya sabit protezlerin mevcut oldu¤u olgularda, okluzal uyumlama çok dikkatle Oklüzyon düzleminin incelenmesinden sonra yap›lmal›d›r; çünkü okluzyonda yap›lacak en ufak bir hata difllerin oluflturdu¤u düzensizli¤in miktar›na göre; yatay bileflkesi büyük, fizyolojik s›n›rlar› aflan kuvvetlerin ve travmatik oklüzyonun oluflmas›na neden olur. A¤z›nda 1) Do¤al difllerde afl›nd›rma, do¤al diflleri bulunan hastalar total protez kullanan hastalara 2) ‹nley-onley tarz› restorasyonlar, göre 4,5 kat daha fazla ›s›rma kuvveti uygulanabildikleri 3) Kuron köprü protezleri (Resim 1b), için tek tam protezlerde travmatik oklüzyonun varl›¤› alt 4) Ortodontik tedavi, 5) Çekim gibi tedavi yöntemlerinden faydalan›labilir.5 Diflli çene kavsinde yapt›¤›m›z bu de¤iflikliklerin nedeni ise tek tam protezlerde de alt-üst tam protezlerde oldu¤u gibi “bilateral balansl› okluzyon” elde etmektir.1,6 Tek tam protezlerde karfl›lafl›lan Sorunlar ve Çözümleri 1) Alveol Kretinde Rezorbsiyon ve Mukozada De¤ifliklikler Tek tam protezlerde kaide pla¤› birim alan›na düflen bas›nc› en aza indirmek için, komflu dokular›n fizyolojik hareketlerinin müsaade etti¤i ölçüde mümkün olan en genifl alan› kaplamal›d›r.5 Bu yüzden üst çenede do¤al Resim 1a: Üst çene tam diflsiz, alt çene do¤al diflli olan hastan›n tedavi öncesi durumu. diflleri olan hastalarda alt çeneye total protez yap›lmas› ço¤u zaman kontraendikedir.1 Ellinger1 alt tam do¤al difllere karfl› üst total diflsizli¤i bulunan hastalarda; alt ön difllerin karfl›tlar› olmad›¤› için ekstrüze oldu¤unu ve total proteze uygulayaca¤› makaslama kuvvetleri sonucunda üst çenenin ön bölgesinde h›zl› bir kemik kayb›n›n ve hiperplastik doku art›fl›n›n oluflaca¤›n› iddia etmifltir. Bu yüzden alt çenede ön bölgede 6-8 do¤al diflin oldu¤u olgularda alt çenenin arka diflsizlik bölgesine hareketli parsiyel protez yap›lmas›n› önermifltir. ‹lk defa 1972 y›l›nda Ellisworth Kelly 9 , “anterior hyperfunction syndrome”, “Kelly sendromu” veya “kombinasyon sendromu” olarak bildi¤imiz durumdan bahsetmifltir. 2005 y›l›nda yay›nlanan Protez Terimleri Resim 1b: Üst çeneye tam protez, alt do¤al difllere metal destekli sabit porselen restorasyonlar›n›n uygulanmas›ndan sonraki durumu. Sözlü¤ü kombinasyon sendromunu, “Diflsiz üst çeneye 54 Tek Parça Tam Protezlerde Görülen Sorunlar ve Çözümleri karfl› sadece ön bölgede difllerin oldu¤u alt çene olgular›nda; sert damak mukozas›nda papiller hiperplazi, alt ön difllerde üst çene ön bölgede kemik kayb›, tüberlerde afl›r› büyüme, ekstrüzyon ve alt çene hareketli protez alt›nda kemik kayb›yla karakterize bir durum.” olarak tan›mlam›flt›r.8 (Resim 2) Saunders10, yukar›da belirtilen befl maddeye ba¤l› olarak alt ön difllerde periodontal de¤ifliklikler, dikey boyut kayb›, protezin adaptasyonunda azalma, epulis fissuratum, okluzal düzlemde de¤ifliklik (Resim 3) ve alt çenenin önde konumlanmas›n›n da görülebilece¤ini iddia etmifltir. Kelly9 kombinasyon sendromuna çözüm olarak; alt çenedeki difllerin çekiminin, sendromunun oluflmas›n› engelleyece¤ini; fakat bu yaklafl›m konservatif olmad›¤› için tercih etmedi¤ini, onun yerine endodontik ve periodontal tedavilerle molarlar›n a¤›zda tutulmaya çal›fl›lmas›n›, overdenture tarz› protezler yap›lmas›n› (hem alt ön difllerin korunmas› hem de üst çeneye iletilen kuvvetin azalt›lmas› için) endodontik implantlar›n kullan›lmas›n›, kök ampütasyonlar› yap›larak a¤›zda b›rak›lacak köklerin destek Resim 1c: Artt›r›lm›fl overjet. olarak kullan›lmas›n› önermifltir. Saunders’in 10 kombinasyon sendromunu önleme önerisi ise; üst çenedeki ön difllerin sadece kozmetik ve fonetik amaçl› dizilmesi, sentrik iliflkide temas etmemeleri ve eksentrik hareketlerde minimum temaslar›n›n olmas› yönündedir. Overjet artt›r›l›p (Resim 1c) overbite azalt›larak (Resim 1d) kesici yolu e¤iminin s›f›ra yaklaflt›r›lmas›, ön bölgedeki yapay-do¤al difl temas›n› engelleyecektir. Keltjens11 ise üst total diflsizli¤e karfl› alt Kennedy I vakalar›nda üst tek tam protez yap›lmas›n›n esasen elveriflsiz oldu¤unu, bu yüzden de implant yap›lmas›n›n daha uygun olaca¤›n› söylemifltir. Alt çenede tüm difllerin oldu¤u üst çenede ise tam diflsizli¤in oldu¤u olgularda da, Resim 1d: Azalt›lm›fl overbite. Resim 2: Kelly sendromunun a¤›z içi görüntüsü. Resim 3: Kelly sendromunda oklüzal düzlemde oluflan de¤ifliklikler. 55 7tepe klinik 2010-4 Bu durum; alt protezlerin orta hatlar›nda daha çok implant destekli protezlerin yap›lmas› tedavi seçenekleri bask› ve makaslama tarz› streslerin, üst protezlerin orta aras›nda düflünülmelidir. (Resim 4) hatlar›nda ise germe ve makaslama tarz› streslerin 2) Stabilite Eksikli¤i oluflmas›na, polimetilmetakrilat›n da germe tarz› streslere Sharry12, tek tam protezlerde oldu¤u gibi baflka hiçbir bask› streslerinden daha az dayan›kl› olmas›na ba¤l›d›r.20,21 protezde retansiyon ve stabiliteyi negatif yönde etkileyen Dalk›z ve ark. 22 ise üst tek tam protezlerde görülen kuvvetlerin olmad›¤›n› söylemifltir. A¤›zda bulunan do¤al orta hat k›r›klar›n›n, dengeli bir okluzyon sa¤lanamamas›yla difllerin mesial-distal e¤imleri protruziv hareketlerde, de¤il sutura palatina media bölgesinde rölief yap›lmamas›yla vestibül-lingual e¤imleri lateral hareketlerde stabilite olufltu¤unu bildirmifllerdir. eksikli¤ine neden olabilece¤i gibi; çekim bofllu¤una uzam›fl Orta hat k›r›klar›n›n oluflumunu engellemek için Ellinger difller eksentrik hareketlerde ve yüksek tüberküllü difllerde et al.1 okluzal harmoninin öneminden bahsetmifllerdir. ‹yi çi¤neme s›ras›nda protezin stabilitesini bozar. Bu nedenle bir okluzyon sa¤land›ktan sonra vakaya göre sutura palatina a¤›z haz›rl›¤› s›ras›nda bu difller, afl›nd›rma veya restoratif media bölgesinden rölief yapmak, metal kaide, yumuflak ifllemlerle uygun hale getirilmelidir.5 astar materyali veya high impact akrilikler kullanmak da Stabilite eksikli¤ini önlemek ad›na Yurkstas13 difl dizimi orta hat k›r›klar›n›n önlenmesinde kullan›labilir.21,22 s›ras›nda tüberkül-fossa iliflkisi yerine, difl difle, tüberkül tüberküle bir dizim önermifltir. Pietrokovski ve 4) Yapay/Do¤al Difllerde Afl›nma da tek tam protezlerde lingalize Porselen difllerin kullan›lmas›, porselenin sertli¤i oklüzyonun kullan›m›n› önermifllerdir. Böylece hem çi¤neme nedeniyle afl›nmayaca¤› ve buna ba¤l› dikey boyut kayb› kuvvetlerinin kretlere göre daha palatinalde toplanaca¤›n› olmayaca¤› gibi düflünülse de karfl›t çenedeki do¤al diflleri hem de üst bukkal tüberküllerin palatinal e¤imlerini etkileyen afl›nd›racakt›r. Ayr›ca çi¤neme kuvvetleri nedeniyle yatay kuvvetlerin engellenece¤ini iddia etmifllerdir. fonksiyonel tüberküllerin k›r›lmas› ve kaide pla¤›ndan Rudd ve Mejias14 Marrow15 ise; lateral ve protruziv hareketlerde ayr›labilmeleri, tek tam protezlerde tercih edilmemelerine sapt›r›c› temas olmamas› için fonksiyonel olarak oluflturu- neden olmufltur.5 lan yol tekni¤ine göre difl dizimi yap›lmas›n› önermifllerdir. Akrilik difller ise, karfl› çenedeki difllerde bir afl›nmaya neden olmasalar da kendileri afl›n›rlar ve dikey boyut 3) Protez Kaidesinde Orta Hat K›r›klar› kayb›na neden olabilirler; fakat okluzal kuvvetleri absorbe Beyli16, Schneider19 etmesi ve kemi¤e daha az kuvvet iletimi yapmas› gibi yapt›klar› araflt›rmalarda orta hat k›r›klar›ndan bahsetmifl olumlu özelliklerinden dolay› difllere okluzal kaviteler ve Beyli16, orta hat k›r›klar›na üst protezlerde alt protezlerden aç›larak amalgam dolgular yap›lm›fl ve afl›nma sorunu daha fazla rastland›¤›na de¤inmifltir. elimine edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Ancak amalgam dolgunun Johnson et al.17, Farmer18 ve etraf›ndaki akrili¤in de afl›nma potansiyeli vard›r.5 ‹lk defa 1951 y›l›nda Schultz taraf›ndan önerilen alt›n oklüzalli difllerde afl›nman›n önlenece¤i iddia edilmifltir5 ve 1964 y›l›nda Wallace23 taraf›ndan tek tam protezlerde kullan›m› tavsiye edilmifltir. 5) Fonksiyon S›ras›nda Dil, Yanak ve Dudak Hareketlerinde K›s›tl›l›k ve Fonksiyon Yetersizli¤i Alt-üst tam protezlerde de s›kl›kla karfl›lafl›lan bir problemdir ve her fley kurallar›na uygun yap›ld›¤› taktirde hastan›n proteze al›flmas›yla problem olmaktan ç›kmaktad›r. Alex Koper7 retansiyon, fonksiyon, estetik ve konforun mükemmel oldu¤u bir tek tam protez yapman›n oldukça Resim 4: Alt çenede do¤al difllerin varl›¤›na karfl›, üst çenede sabit restorasyon yap›labilmesi için uygulanan implantlar zor oldu¤unu ve bu protezlerin hastalar›n muhtemel ilk 56 Tek Parça Tam Protezlerde Görülen Sorunlar ve Çözümleri protezleri olmas› nedeniyle beklentinin çok yüksek 17. Johnston EP, Nicholls JI, Smith DE Flexure fatigue of 10 commanly used denture base resins J Prosthet Dent 1981, 46: 478-83 18. Farmer JB Preventive prosthodontics: maxillary denture fracture J Prosthet Dent 1983, 50: 172-5 19. Schneider RL Diagnosing functional complete denture fractures J Prosthet Dent 1985, 54: 809-14 20. Prombonas A.E, Vlissidis D.S Comparition of the midline stress fields in maxillary and mandibular complete dentures: A pilot studyThe Journal of Prosthetic Dentistry 2006, 95: 63-70 21. Craig R, Powers J. Restorative dental materials 11th ed. St. Louis: Mosby; 2002 22. Dalk›z M, Beydemir B, Eser K, Oruç S, Akbay T Tek Tam Protezler Ankara Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Dergisi 1992; 19: 99-105 23. Wallace DH The use of gold occlusal surfaces in complete and partial dentures J Prosthet Dent 1964, 14: 326-33 olabilece¤ini; bu nedenle de hastalar›n bilgilendirilmeleri gerekti¤ini söylemifltir. SONUÇ Tek tam protezlerin yap›mlar› alt-üst total protezlere göre daha zor olan ve yap›m s›ras›nda alt-üst tam protez yap›m kurallar›n›n yan›nda farkl› kurallara da uyularak yap›lmas› gereken protezlerdir. Yukar›da da anlat›lan bu kurallara uyulmamas›n›n kaç›n›lmaz sorunlar› da beraberinde getirece¤i unutulmamal›d›r. Günümüzde ise bütün bu problemler, hastan›n anatomik ve maddi koflullar› da göz önüne al›narak implant destekli protezlerin yap›lmas›yla oldukça azalt›labilir. Tek tam protezlerde baflar›; iyi bir muayene ile do¤ru teflhisin konulmas›, sorunun do¤ru tespit edilmesi ve kayna¤›n›n elimine edilmesiyle sa¤lan›r. KAYNAKLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Ellinger C.W, Rayson J.H, Henderson D Single complete dentures The Journal of Prosthetic Dentistry 1971, 26: 4-10 Michael C.G, Javid N.S., Colaizzi F.A., Gibbs C.H. Biting strength and chewing forces in complete denture wearers The Journal of Prosthetic Dentistry 1990, 63: 549-553 Gibbs CH, Mahan PE, Lundeen HC, Brenhan K, Walsh EK, Holbrook WB Occlusal forces during chewing and swallowing measured by sound trasmission The Journal of Prothetic Dentistry 1981, 46: 443-9 Gibbs CH, Mahan PE, Lundeen HC, Brenhan K, Walsh EK, Sinkewiz SL, Ginsburg SB Occlusal forces during chewing - the influances of biting strength and food consistency The Journal of Prosthetic Dentistry 1981, 46: 561-7 Çal›kkocao¤lu S.Tam Protezler 4. bask›, Ankara, 2004 Bruce R.W Complete dentures opposing natural teeth The Journal of Prosthetic Dentistry 1971, 26: 448-455 Koper A The maxillary complete denture opposing natural teeth: Problems and some solutions The Journal of Prosthetic Dentistry 1987, 57: 704-707 The Glossary of Prosthodontic Terms The Journal of Prosthetic Dentistry 2005, 94: 10-92 Kelly E Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture The Journal of Prosthetic Dentistr 2003, 90: 213-219 Saunders T.R, Gillis Jr. R.E, Desjardins R.P The maxillary complete denture opposing the mandibular bilateral distal-extension partial denture: Treatment considerations The Journal of Prosthetic Dentistry 1979, 41: 124-128 Keltjens HM, Kayser AF, Hertel R, Battistuzzi PG. Distal extension removable partial dentures supported by implants and residual teeth: considerations and case reports. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993, 8: 208-13. Sharry JJ Complete denture prosthodontics 3rd ed. New York: McGraw Hill Book Co, 1974 Yurkstas AA : the single dentures (Ed. Sharry JJ: Complete denture prosthodontics, McGraw-Hill Book Co., Inc., New York 1976 Pietrokovski J, Mejias JE: Occlusion between removable dentures and natuaral teeth, J Oral Rehab. 1977 , 4:209-216 Rudd K.D, Morrow R.M Occlusion and the single denture The Journal of Prosthetic Dentistry 1973, 30: 4-10 Beyli MS, von Fraunhofer JA An analysis of causes of fracture of acrylic resin dentures J Prosthet Dent 1981, 46: 238-41 57 ‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt›nda Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin Kumlama Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri: ÖZET Dental implantlar›n osseointegre olmas› için gerekli olan en önemli flartlardan biri, kemi¤e yerlefltiririldikten sonra 4-6 ayl›k iyileflme dönemi boyunca fonksiyonel yüklemeden uzak tutmakt›r. Bu iyileflme döneminde total diflsiz hastalarda geçici hareketli protezler yap›lmaktad›r. Ancak akrili¤in sert yap›s›, özellikle expose durumda olan implantlar› okluzal kuvvetlere aç›k b›rakmaktad›r. Bu problemin çözümü için yumuflak astarlama materyalleri ile besleme yap›lmaktad›r. Ancak geçici yumuflak astarlama materyalleri ile en s›k yaflanan problem Polimetilmetakrilat (PMMA) yüzeyden ayr›lmalar›d›r. Bu da bakteri oluflumu, koku oluflmas› ve yumuflak dokuyu tahrifl etme gibi komplikasyonlar› do¤urmaktad›r. Çal›flmada Eversoft ve ViscoGel geçici yumuflak astarlama materyalleri 3 farkl› yüzey ifllemi yap›lm›fl PMMA yüzeylerdeki çekme ve itme kuvvetlerine karfl› gösterdikleri ba¤lanma kuvveti seviyesi incelenmifltir. Birinci grupta PMMA yüzeyler cilal› olarak b›rak›lm›fl, ikinci grupta, cilal› PMMA yüzeylere 5’er dakika 38 % lik fosforik asit uygulanm›fl ve 3. grupta bu cilal› yüzeylere 30 saniye 99.6 % l›k aluminyum oksit ile kumlama yap›lm›flt›r. Çal›flman›n birinci bölümünde üç farkl› iflleme tabi tutulmufl PMMA yüzeylerde Eversoft ve ViscoGel’in ba¤lanma kuvvetleri Üniversal test cihaz›nda çekme ifllemi uygulanarak tespit edilmifltir. Ancak her iki materyalin de kohesiv kuvvetlerinin PMMA yüzeylere ba¤lanma kuvvetlerinden daha düflük olmas›ndan dolay› materyaller PMMA yüzeyden ayr›lmadan Deneysel Bir Çal›flma kopmufllard›r. Çal›flman›n ikinci bölümünde örneklere ba¤lanma yüzeyine paralel makaslama kuvveti uygulanm›flt›r. Bu örneklerde geçici yumuflak astarlama materyallerinin kumlama yap›lm›fl PMMA yüzeye di¤er yüzeylerden daha yüksek bir kuvvetle ba¤land›¤› ve Yrd. Doç. Dr. Özkan C. Dilek bu farkl›l›¤›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u görülmüfltür Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi (p<0.001). Ayn› zamanda Eversoft materyalinin Viscogel materyaline Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul göre kumlama yap›lm›fl yüzeye daha güçlü ba¤lanma kuvvetine sahip oldu¤u görülmüfl ve bu farkl›l›k ta istatistiksel olarak anlaml› Prof. Dr. Hilmi Sabuncu Yeditepe Üniversitesi, T›p Fakültesi bulunmufltur (p<0.001). Sonuç olarak geçici yumuflak astarlama Temel T›p Bilimleri, ‹stanbul materyalinin PMMA yüzeylere ba¤lanma kuvvetinin, materyalin cinsine ve ayn› zamanda PMMA yüzeyin pürüzlendirme ifllemine ba¤l› oldu¤u görülmüfltür. Klinikte PMMA esasl› protezlerin astarlama iflleminde kullan›lan geçici yumuflak astarlama materyallerinin bu yüzeylere daha kuvvetli tutunmas›n› sa¤lamak Yaz›flma Adresi için, basit bir ifllem olan kumlama yap›lmas›n›n daha faydal› oldu¤u Yrd. Doç. Dr. Özkan C. Dilek söylenebilir. Ancak çal›flman›n deneysel olmas› ve a¤›z ortam›nda Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi bulunan ve geçici yumuflak astarlama materyalinin PMMA yüzeye Ba¤dat Cad. No: 238 ba¤lanmas›n› etkileyebilecek parametreleri içermemesi nedeni ile Göztepe ‹STANBUL, TÜRK‹YE klinik çal›flmalar ile desteklenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz. Tel: + 90 (216) 363 89 87 Anahtar kelimeler: Geçici yumuflak astarlama, PMMA Faks: + 90 (216) 363 62 11 yüzeyden ayr›lma. e-mail: ozkand@yeditepe.edu.tr 58 ‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt›nda Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin Kumlama Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri: Deneysel Bir Çal›flma G‹R‹fi ve kolay irrite olabilen mukozal› kretlerde uygulanm›fl Geleneksel Branemark implant uygulama protokolüne implant destekli hareketli protez tafl›yan hastalarda da 22,23 kullan›lmaktad›r. göre dental implantlar› çene kemi¤ine yerlefltirdikten sonra osseointegre olmas› için 4-6 ayl›k bir iyileflme dönemini Günümüzde plastiklefltirilmifl polimetilmetakrilat ve beklemek ve bu dönemde implantlar›n fonksiyonel yükleme silikon elastomerlerden oluflan iki ayr› tip yumuflak astarlama kuvvetlerinden korumak gerekir.1,2 Ancak bu iyileflme materyali mevcuttur.19 Her iki tipin de oto-polimerizan ve döneminde, en çok total diflsiz hastalar etkilenmekte ve ›s›-polimerizan biçimleri vard›r.19 Ancak geçici yumuflak bu do¤rultuda diflsizli¤in çözümü amac› ile geçici hareketli astarlama materyallerinin kullan›m süresinin k›sal›¤›, PMMA protezler yap›lmaktad›r. Ancak hareketli protezlerin yap› yüzeyden ayr›lmalar›, “Candida albicans” ve iliflkili “candida” malzemesi olan polimetilmetakrilat’›n (PMMA) sert karakteri türevleri gibi bakteriler ile kolayl›kla enfekte olmalar› gibi çi¤neme s›ras›nda kuvvetleri implantlara zarar verebilecek komplikasyonlar› vard›r. 17-20,25-31 Materyalin PMMA düzeyde iletebilmektedir. Bu istenmeyen durum implantlar›n yüzeyden ayr›lmas› ve sonucunda retansiyon bölgesi osteointegrasyonunu engellemektedir. Bu nedenle meydana gelmesi ile bakteri, plak ve difltafl› oluflumu ve implantlar›n üzerine gelen bask›y› absorbe edebilen geçici mukozan›n irritasyonu görülür.30 yumuflak astarlama materyalleri ile protezlere besleme Bu PMMA yüzeyden ayr›lma bilimsel bir problem olarak yap›lmas› gerekir. Ancak geçici yumuflak astarlama görüldü¤ünden, ba¤lanma kuvveti konusunda bir çok 3,4,5, araflt›rma yap›lmaktad›r.3,4,5 Suda materyalin eskimesi,3 materyallerinin s›kl›kla PMMA yüzeyden ayr›lmalar› problem oluflturmaktad›r. astarlama materyali ile birlikte primer kullan›m›,3 protez Geçici yumuflak astarlama materyallerinin yumuflak materyalinin yap›s›,3 ba¤lay›c› materyalin yap›s›,4 ayr›lmaya ve viskoelastik yap›s›, materyalin fibromüköz membran ile neden olan kuvvetin yönü ve materyal kal›nl›¤›,5 rezilient temas etti¤inde bask›y› absorbe edici görev yapmas›n› materyal ile protez aras›ndaki yap›flmay› etkiledi¤i sa¤lar6 ve protezin mukozaya uygulad›¤› fonksiyonel düflünülmektedir.32 Ancak bu iki materyalin temel biçimsel yüklerin da¤›l›m›nda lokalize stres konsantrasyonun farkl›l›¤› ba¤lanman›n bozulmas›n›n en önemli sebebi oluflmas›n› engeller. 7-11 Geçici yumuflak astarlama olarak görülmektedir.33 Bu iki materyalin ba¤lant›s› protezin materyalleri genel olarak protez ve mukoza membran› dokuya uyumu ve boyutsal stabiliteyi etkilemektedir.15 aras›nda uygun bir temas sa¤lar, 12 ve and›rkatlar›n Çal›flmada 2 farkl› geçici yumuflak astarlama art›r›r.9,13-18 materyalinin cilal›, asit uygulanm›fl ve kumlanm›fl PMMA Ayn› zamanda ince, atrofiye u¤ram›fl mukozada protezin yüzeylere çekme ve makaslama kuvvetlerine karfl› travma etkisini azalt›r. 19,20 Resorbe olmufl, kemik direncinin karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. bulundu¤u bölgelerde protezin retansiyonunu düzensizlikleri olan lezyonlu kret ve mukoza yüzeyinde hareketli protez kullan›m›na ba¤l› a¤r›n›n azalt›lmas›nda,12,13 GEREÇ ve YÖNTEM sonradan oluflmufl veya do¤ufltan var olan oral defektli Çal›flmada Eversoft (Dentsplay Austenal, New York, obturator kullanan hastalarda,7,8,13,21 implant uygulanm›fl USA) ve plastiklefltirilmifl PMMA türevi Viscogel (Dentsplay hastalar›n iyileflme döneminde ve keskin kenarl›, and›rkatl› De Trey GmbH, Konstant, Germany) olmak üzere 2 farkl› geçici yumuflak astarlama materyalinin cilal›, asit uygulanm›fl ve kumlama yap›larak pürüzlendirilmifl PMMA (Meliodent, Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Germany) yüzeylere ba¤lanma kuvveti incelenmifltir. Çal›flmada 12 mm çapl› ve 8 mm yüksekli¤indeki metal silindirlerin içine ›s› ile sertleflen PMMA materyali dökülmüfl ve üretici firman›n belirtti¤i flekilde ›s› ve bas›nç alt›nda polimerize edilmifltir. Metal silindirlerin içine dökülen tüm PMMA yüzeyler Phoenix Beta Grinder/Polisher (Phoenix Beta, Buehler Leke Bluff, Illinois, USA) cihaz›nda z›mparalanarak (600 grit büyüklü¤ünde) Resim 1: Polimetilmetakrilat yüzeylerin Phoenix Beta grinder/polisher cihaz› ile düzlefltirilmesi. düzlefltirilmifltir. (Resim.1) Birinci grupta z›mparalanm›fl 59 7tepe klinik 2010-4 PMMA yüzeyler klinik uygulamada oldu¤u gibi, pomza (‹fller cila iflleminin ard›ndan yüzeylere 5 dakika 38 % lik phosphoric Dental, Ankara. Türkiye), cila pat› (Ivoclar Vivadent, acid (Pulpdent Co., Watertown, A.B.D.) uygulanm›fl ve 3. Ellwangen, Almanya) ve f›rça (Bellotti, Birkenfeld, Almanya) grupta yine birinci grupta uygulanan cila iflleminin ard›ndan kullan›larak cilalanm›flt›r. 2. grupta birinci grupta uygulanan bu yüzeylere kumlama cihaz› (Bego Starlet, Bremen, Almanya) ile partikül büyüklü¤ü 110 µm, ve % 99.6 aluminyum oksit kumlama materyali (Korox 110, Bego, Bremen, Germany) püskürtülmüfltür. Üç farkl› yüzey ifllemine tabi tutulmufl PMMA yüzeylerin bulundu¤u metal silindirler alta gelecek flekilde üstlerine ayn› boyuttaki bofl metal silindirler yerlefltirilerek içlerine geçici yumuflak astarlama materyalleri dökülmüfltür. (Resim.2) Metal silindirlerin iç yüzeyine geçici yumuflak astarlama materyallerin çekme ifllemi s›ras›nda metal silindirlerin içinden kaymas›n› engellemek amac› ile Zapit (Dental Ventures of America Inc., Corona, CA) ile retansiyonlar yap›lm›flt›r. 3’lü grubun birinde içlerine Eversoft ve di¤er üçlü grupta Viscogel geçici yumuflak astarlama Resim 2: Yumuflak astarlama materyallerin bofl metal silindirler içine dökülmüfl hali. materyalleri dökülmüfltür. Uygulama s›ras›nda elle 1 dakika bask› uygulanm›flt›r. Bu ifllem her bir örnek için 5’er kez tekrarlanm›flt›r. Bu ifllemden sonra geçici yumuflak astarlama materyalinin PMMA yüzeye yap›flmas› için 24 saat beklenmifltir. Daha sonra birbirlerine yap›flan iki silindir Üniversal test cihaz›n›n (Instron 3345, Norwood, USA) kollar›na sabitlenmifltir. Silindirlerin altta olan› Üniversal test cihaz›n›n alt koluna vidalanm›fl ve üste gelen silindir Üniversal test cihaz›n›n üst koluna Zapit ile yap›flt›r›lm›flt›r. Daha sonra iki metal silindir Üniversal test cihaz›nda 4 mm/dak h›z ile çekilmifltir. Her bir geçici yumuflak astarlama materyali ve PMMA yüzey için 5’ er kez tekrar yap›lm›flt›r. Çal›flman›n birinci k›sm›nda geçici yumuflak astarlama Resim 3: Yumuflak astarlama materyalinin Instron Universal Test Cihaz›nda itme ifllemi. materyaline çekme kuvveti, ikinci k›sm›nda geçici yumuflak astarlama materyalinin ba¤lant› yüzeyine paralel itme kuvvetlerine karfl› direnci hesaplanm›flt›r. Çal›flman›n 2. bölümü için örnekler üç ayr› iflleme tabi tutulmufl PMMA yüzeylere 8 mm çapl› plastik borular içine Eversoft ve ViscoGel geçici yumuflak astarlama materyalleri dökülerek ba¤lanmas› sa¤lanarak elde edilmifltir. Bu safhada elle bir dakika kadar bask› yap›larak tam olarak adapte olmas› sa¤lanm›fl, 24 saat sonra plastik borular çekilerek ç›kar›lm›flt›r. Metal silindirler daha sonra Universal test cihaz›nda horizontal düzleme paralel olarak yerlefltirilmifltir. (Resim.3) Üniversal test cihaz›n›n horizontal düzleme dik hareket eden koluna ba¤lanan 1 mm kal›nd›¤›ndaki künt bir b›çak vas›tas› ile geçici yumuflak astarlama materyali Resim 4: Instron Universal Test Cihaz›nda yumuflak astarlama materyalini tam olarak s›y›rmas›. PMMA yüzeylerden s›yr›lm›flt›r. (Resim.4) B›ça¤›n PMMA 60 ‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt›nda Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin Kumlama Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri: Deneysel Bir Çal›flma BULGULAR Cilalanarak, kumlanarak ve asit uygulanarak pürüzlendirilen PMMA yüzeylere ba¤lanan Eversoft ve Viscogel geçici yumuflak astarlama materyallerinin çekme ifllemi s›ras›nda PMMA yüzeyden ayr›lmadan önce uzay›p sonra koptu¤u gözlemlendi¤i için sa¤l›kl› bir ölçüm yap›lamam›flt›r. (Resim.5) Cilalanarak, kumlanarak ve asit uygulanarak pürüzlendirilen PMMA yüzeylere ba¤lanan Eversoft ve Viscogel geçici yumuflak astarlama materyallerinin PMMA yüzeylere uygulanan makaslama kuvvetlerine karfl› göstermifl oldu¤u direnç ise N cinsinden ölçülebilmifltir. En yüksek makaslama kuvvetine karfl› direnci 16.94 N ile Eversoft geçici yumuflak astarlama materyali ile kumlama yap›lm›fl PMMA yüzeyde elde edilmifltir. ‹kinci en yüksek ba¤lanma kuvveti 12.59 N kuvveti ile Eversoft geçici yumuflak astarlama materyali ile asitlenme yap›lm›fl PMMA yüzeyde elde edilmifltir. Bu sonuçlar› takiben s›ras› ile Viscogel 11,17 N ile kumlama yap›lm›fl PMMA yüzeylerinde, 11.90 N ile Eversoft ile cilal› yüzeyde, 8.70 N ile asitlendirilmifl ve 8.66 N ile cilal› PMMA yüzeyde Viscogel ile elde edilmifltir. Materyallerin Tukey HSD testi ile karfl›laflt›r›lmas› ile elde edilen bulgular Tablo.1’de görülmektedir. Testin Resim 5: Yumuflak astarlama materyalinin Instron Universal Test cihaz›nda çekme ifllemi. sonucunda Eversoft materyalinin kumlama yap›lm›fl yüzeye, yüzeye s›f›r noktas›na kadar yaklaflt›r›l›p ancak temas asit uygulanm›fl (p<0.001) ve cilal› PMMA yüzeye (p<0.001) etmemesine dikkat edilmifltir. Çal›flmada b›ça¤›n yumuflak ba¤lanma kuvvetinin farkl›l›¤› istatistiksel olarak anlaml› astarlama materyalini tam olarak s›y›rd›¤› ve Üniversal oldu¤u görülmüfltür. Eversoft materyalinin asit uygulanm›fl test cihaz›n gösterdi¤i en yüksek de¤er kabul edilmifltir. ve cilal› PMMA yüzeye ba¤lanma kuvveti farkl›l›¤› anlaml› Her bir geçici yumuflak astarlama materyali ve PMMA bulunmam›flt›r (p=0,253). Viscogel geçici yumuflak yüzey için 5’er kez tekrarlanarak elde edilen sonuçlar›n astarlama materyalinin de kumlama yap›lm›fl yüzeye asit matematik ortalamas› al›nm›flt›r. Toplam 30 çekme ifllemi uygulanm›fl (p=0,007) ve cilal› yüzeye (p=0,006) ba¤lanma yap›lan çal›flmada gruplar›n istatistiksel de¤erlendirmesinde kuvveti istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Viscogel Tukey HSD ve Student t testleri kullan›lm›flt›r. materyalinin asit uygulanm›fl ve cilal› yüzeye ba¤lanma PROSEDÜR Materyallerin Tukey HSD testi ile çoklu k›yaslamas› De¤iflken Prosedür (pro) Ortalama Fark (I-J) Standart. Anlaml›l›k Hata (I) Kod (J) Kod Madde 1 (Eversoft) Madde 2 Pro 1 Pro 2 4.35000(*) 0.41129 Parametreler Prosedür-1 Ortalama De¤er (Kumlama) Örnek Say›s› p=0.000 16.9400 11.3220 5 Standart Sapma 0.77602 1.12086 12.5900 8.7000 Pro 1 Pro 3 5.04000(*) 0.41129 p=0.000 Prosedür-2 Ortalama De¤er Pro 3 0.69000 0.41129 p=0.253 (Asitleme) Örnek Say›s› 5 5 Standart Sapma 0.44878 1.27450 11.9000 8.6600 5 5 Pro 1 Pro 2 2.62200(*) 0.69164 (ViscoGel) Pro 1 Pro 3 2.66200(*) 0.69164 p=0.006 Prosedür-3 Ortalama De¤er Pro 2 Pro 3 0.04000 0.69164 p=0.998 (Cilal›) Örnek Say›s› Tablo 1: Materyallerin Tukey HSD testi ile çoklu k›yaslamas› Prosedür-1 (Kumlama), Prosedür-2 (asitleme), Prosedür-3 (Cilal›) * Ortalama Fark, anlaml›l›k 0,05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir. Madde 2 (ViscoGel) 5 Pro 2 p=0.007 Madde 1 (Eversoft) Standart Sapma 0.68198 0.84086 Anova P=0.000 P=0.003 Tablo2: Prosedürlerin ANOVA Testi ile çoklu k›yaslamas›. 61 7tepe klinik 2010-4 farkl›l›¤› ise istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r olarak b›rak›lan PMMA yüzeyden daha yüksek bir kuvvetle (p=0,998). Çal›flmadaki sonuçlar, anlaml›l›k p<0,05 ba¤land›¤› görülmüfltür. PMMA yüzeyin pürüzlendirme düzeyinde de¤erlendirilmifltir.(Tablo.2) iflleminin ba¤lanmay› art›rd›¤› görülmüfltür. Elde edilen Her iki materyalin 3 farkl› iflleme tabi tutulmufl PMMA sonuçlar Üflümez ve ark.,37 Lawrence and Li ve ark.38 ile yüzeye ba¤lanma kuvvetinin fark›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda paralellik göstermektedir. Ancak bu farkl›l›¤›n kumlama student t testi kullan›lm›flt›r. (Tablo.3) Eversoft ve Viscogel yap›lm›fl PMMA yüzeyi ile cilal› olarak b›rak›lan PMMA materyalinin kumlama yap›lm›fl yüzeye ba¤lanma kuvveti fark› yüzeye göre farkl›l›¤›n istatistiksel olarak da anlaml› oldu¤u, istatistik olarak anlaml› bulunmufltur. (p<0.001) Yine her iki asitle pürüzlendirilme yap›lm›fl PMMA yüzey ile cilal› PMMA maddenin asit uygulanm›fl ve cilal› yüzeye ba¤lanma kuvvetleri yüzey aras›ndaki farkl›l›k istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤› fark› istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur. (p<0.001) tespit edilmifltir. Çal›flmada her PMMA yüzeye yap›lan pürüzlendirme iflleminin ba¤lanma kuvvetini yeterli düzeyde TARTIfiMA art›rmad›¤› görülmüfltür. Çal›flman›n bu k›sm›nda elde Geçici yumuflak astarlama materyalleri hastalar›n sonuçlar Amin, Flecher, and Rithie’ nin39 sonuçlar› ile çi¤neme konforunu art›rmaktad›r. 9-11 Ancak PMMA benzerlik göstermektedir. Hatta Amin, Flecher, and Rithie39 yüzeyden ayr›lmalar› klinik uygulamada s›k rastlanan bir PMMA yüzeye aluminyum oksit ile yap›lan pürüzlendirme problem olarak karfl›m›za ç›kmakta ve bunun sebebinin iflleminin geçici yumuflak astarlama materyalinin tutunma de materyalin PMMA yüzeye zay›f ba¤lanma kuvveti oldu¤u kuvvetini zay›flatt›¤›n› savunmaktad›r. Benzer görüfl bildiren düflünülmektedir.24,34 Geçici yumuflak astarlama materyalleri Jacopsen ve ark. 36 lazer ve aluminyum oksit ile a¤›z ortam› ile karfl›laflt›klar›nda kimyasal birleflimine ba¤l› pürüzlendirilmifl yüzeylerde, cilal› olarak b›rak›lm›fl yüzeyden olarak de¤ifliklik göstermesinin yan›nda, su ve tükürü¤ü daha düflük ba¤lanma kuvveti elde etmifllerdir. Bu de emer.24,35 Bu da materyalin PMMA yüzeye tutunmas›n› olumsuzlu¤u iflleme tabi tutulmufl PMMA yüzeyde yetersiz zay›flat›r. Bu problemin çözümü amac› ile PMMA yüzeyin büyüklükte düzensizliklerin sa¤lanamamas› ve sonucunda pürüzlendirilmesi yoluna gidilmektedir. Pürüzlendirme geçici yumuflak astarlama materyalinin bu düzensizliklere iflleminde yüzeyde mekanik kilitler için lazer, kumlama ve akamamas› olarak aç›klanmaktad›r. 37 teknisyen taraf›ndan frezler kullan›lmaktad›r.36 Üflümez ve ark. Çal›flmada, Viscogel ve Eversoft geçici yumuflak aluminyum oksit afl›nd›rma ve astarlama materyalinin ayn› iflleme tabi tutulmufl PMMA Nd:YAG lazer ile pürüzlendirme yap›lm›fl PMMA yüzeyde yüzeylere farkl› kuvvetler ile tutundu¤u görülmüfltür. Eversoft daha fazla ba¤lanma sa¤land›¤›n› bildirir. Buna karfl›l›k geçici yumuflak astarlama materyalinin kumlama yap›lm›fl Jakopsen ve ark.36 ise hiç bir iflleme tabi tutulmam›fl yüzeyde en yüksek tutunma kuvvetine sahip oldu¤u ve bu yüzeylerde daha iyi ba¤lanma sa¤land›¤› bildirmektedir. farkl›l›¤›n en yak›n tutunma kuvvetine sahip kumlama Üflümez ve ark.37 37 bu farkl›l›¤›n lazer tipine ve yüzeye yap›lm›fl yüzeye uygulanan Viscogel ve asitle uygulanan enerjiye ba¤l› olarak de¤iflti¤ini savunurlar. pürüzlendirilmifl Eversoft tutunma kuvveti farkl›l›¤›n›n Lawrence ve Li38 Nd:YAG lazer ile protez kaidesinin istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u görülmüfltür. yüzeyinde pürüzlendirme oluflturmufl ve bu flekilde daha Soyulma (peel), germe (tensile), dik (shear) gibi iyi tutunma sa¤lad›klar›n› bildirmifllerdir. kuvvetler uygulanarak ba¤lanma direncinin ölçümü için Çal›flmada, asitle ve kumlama ile yap›lan pürüzlendirme yap›lan bir çok farkl› laboratuar testleri vard›r.40 Silikon ifllemi sonras› geçici yumuflak astarlama materyalin cilal› esasl› yumuflak astarlama materyalleri soyulma testlerinde kohesif dirençlerinin zay›f olmas›ndan zay›f y›rt›lma direnci PROSEDÜR Madde Örnek Ortalama Standart Ortalama Anlaml›l›k Kodu Say›s› De¤er Sapma Fark Prosedür-1 1.00 5 16.9400 0.77602 (kumlama) 2.00 5 11.3220 1.12086 Prosedür-2 1.00 5 12.5900 0.44878 (Asitleme) 2.00 5 8.7000 1.27450 Prosedür-3 1.00 5 11.9000 0.68198 (Cilal›) 2.00 5 8.6600 0.84086 5.61800 göstermektedirler.40 Çal›flmada test edilen geçici yumuflak astarlama materyallerinin çekme testlerinde benzer bir p=0.000 durum görülmüfl ve PMMA yüzeyinden ayr›lmadan önce 3.89000 p=0.000 3.24000 p=0.000 parçalanarak koptuklar› gözlemlenmifltir. Bu durum materyalin PMMA yüzeye ba¤lanma kuvvetinin kohesiv direncinden daha yüksek olmas› ile aç›klanabilir. Bu durum klinikte geçici astarlama materyalinin PMMA yüzeyden Tablo 3: Maddelerin tipine göre Student t-test ile k›yaslamas›. 62 ‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt›nda Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin Kumlama Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri: Deneysel Bir Çal›flma ayr›lmas›n›n çekme kuvvetleri ifle ba¤lant›l› olmad›¤›n› 10. Gonzales JB, Laney WR. Resilient materials for denture prostheses J Prosthet Dent 1966;16:438-44. 11. Makila E, Honka O. Clinical study of a heat-cured silicone soft lining material, J Oral Rehabil 1979;6:199-204. 12. Jepson NJA, Mc Cabe JF, Storer R. Age changes in the viscoelasticity of a temporary soft lining material. J Dent 1993; 21:244-7. 13. Craig RG, Powers JM, Wataaha JC. Dental Materials. Properties and manipulation. 8th ed. St. Louis Mosby 2004. p.270-95. 14. Wright PS. A Three year longitudinal study of denture soft lining materials in clinical use. Clin Mater 1986;1:281-91. 15. Braden M, Wright PS, Parker S. Soft lining materials: A review. Eur J Prosthodont Rest Dent 1995;3:101-13. 16. Baysan A, Parker S, Wright PS. Adhesion and tear energy of a long-term soft lining material activated by rapid microwave. J Prosthet Dent 1998;79:182-7. 17. Allison RT, Douglas WH. Micro-colonisation of the denture-fitting surface by Candida albicans. J Dent 1973;1:198-201. 18. Wright PS, Clarke P, Hardie JM. The prevalence and significance of yeasts in persons wearing complete dentures with soft-lining materials. J Dent Res 1985;64:122-5. 19. Davenport JC. The Oral distribution of candida in denture stomatitis. Br Dent J 1970;129:151-6. 20. Nikawa H, Iwanaga H, Kameda M, Hamada T. In vitro evaluation of Candida albicans adhereence to soft denture-lining materials. J Prosthet Dent 1992;68:804-8. 21. Williamson RT. Clinical application of soft denture liner: A case report. Quintessence Int 1995;26:413-18. 22. Adrian E, Krantz WA, Ivonhoe JR. The use of processed silicone to retain the implant- supported tissue-bone overdenture. J Prosthet Dent 1992;67:219-21. 23. Tolman DE, Laney W. Tissue-integrated prosthesis complications. Int J Oral Maxillofac Imp 1992;7:477-84. 24. Polyzois GL, Frangou MJ. Influence of curing method, sealer and water storage on the hardness of a soft lining material over time. J Prosthodont 2001;10:42-5. 25. Price C, Waters MG, Williams DW, Lewis MAO, Stickler D. Surface modification of an experimental silicone rubber aimed at reducing initial candidal adhesion. J Biomed Mater Res Appl Biomater 2002;63:1228. 26. Kawano F, Dootz ER, Koran A 3rd, Craig RG. Comparison of Bond strength of six soft denture liners to denture liners to denture base resin. J Prosthet Dent 1992;68:368-71. 27. Nikawa H, Yamamoto T, Hamada T. Effect of components of resilient denture-lining materials on the growth, acid production and colonization of Candida albicans. J Oral Rehabil 1995;22:817-24. 28. Sauer JL Jr. A clinical evaluation of Silastic 390 as a lining material for dentures, J Prosthet Dent 1966;16:650-60. 29. Jacobsen NL, Mitchell, DL, Johnson DL, Holt RA. Lased and sandblasted denture base surface preparations affecting resilient liner bonding. J Prosthet Dent 1997;78:153-8. 30. Sertgöz A, Kulak Y, Gedik H, Taflkonak B. The effect of thermocycling on peel strength of six soft lining materials. J Oral Rehabil 2002;29;583-7. 31. Kutay O, Bilgin T, Sakar O, Beyli M. Tensile bond strength of a soft lining with polymethylmetacrylate denture base resins. Eur J Prosthodont Restor Dent 1994;2:123-6. 32. al-Athel M, Salwa K. Sem assessment on the nature of the interface between Molloplast B and the denture base materials. Saudia Dent J 1997;9:133-8. 33. Wright PS. The success and failure of denture soft-lining materials in clinical use. J Dent 1984;12:319-327. 34. Mc Cabe JF, Carick TE, Kamohara H. Adhesive bond strength and compliance for denture soft lining materials. Biomaterials 2002;23:134752. 35. Aydin AK, Terzio¤lu H, Akinay AE, Ulubayram K, Hasirci N. Bond strength and failure analysis of lining materials to denture resin. Dent Mater 1999;15:211-8. göstermektedir. Bu nedenle çal›flmada yaln›z yüzeyden makaslama kuvvetlerine karfl› gösterdi¤i direnç say›sal verilerle de¤erlendirilmifltir. SONUÇLAR Geçici yumuflak astarlama materyalinin PMMA yüzeyden ayr›lmas›n›n nedeni dik gelen makaslama kuvvetlerine karfl› gösterdi¤i ba¤lanma kuvvetinin zay›f olmas› ile aç›klanmaktad›r. Aluminyum oksit partikülleri ile kumlama yap›larak elde edilen pürüzlendirme sayesinde geçici yumuflak astarlama materyali deneysel olarak PMMA yüzeye pürüzlendirilmeden cilal› olarak b›rak›lan PMMA yüzeye çok daha güçlü ba¤land›¤› görülmüfltür. Ancak, çal›flma ba¤lanma kuvvetini etkileyebilecek a¤›z ortam›n›n kimyasal özelliklerini tam anlam› ile yans›tmamas› ve deneysel bir çal›flma oldu¤undan klinik çal›flmalar ile desteklenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz. Geçici yumuflak astarlama materyalinin PMMA yüzeyden ayr›lmas› zahmetli ve maliyeti yüksek olan implant tedavisinin iyileflme döneminde implantlar›n kayb›na neden olabilecek enfeksiyon ve mekanik irritasyonlara sebep verebilir. Sonuç olarak, klinik uygulamada PMMA esasl› protezlerde astarlama iflleminde kullan›lan geçici yumuflak astarlama materyallerinin bu yüzeylere makaslama kuvvetlerine karfl› daha dirençli tutunmas›n› sa¤lamak için basit bir ifllem olan kumlama yap›larak pürüzlendirmenin yard›mc› olaca¤›n› düflünmekteyiz. KAYNAKLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Branemark PI,Hansson BO,Adell R, Osseointegrated implants in the teratment of the edentulous jaw:Experience from a10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;16:1-132. Parr GR, Steflik DE,Sisk AL.Histomorphometric and histologic observations of bone healing around immediate implants in dogs:Int J Oral Maxillofac implants. 1993;8:534-540 Kawano F, Dootz ER, Koran III A, Craig RG. Bond strength of six soft denture liners processed against polymerized and unpolymerized poly (methylmethacrylate). Int J Prosthodont 1997;10:178-82. Wood WE, Johnson DL, Duncanson MG. Variables affecting siliconepolymethyl methacrylate interfacial bond strengths. J Prosthodont 1993;2:13-8. Al-Atel MS, Jagger RG, Jerolimov V. Bond strength of resilient lining materials to various denture base resins. Int J Prosthodont 1996; 9:16770. Braden M, Wright PS, Parker S. Soft lining materials: A review. Eur J Prosthodont Restore Dent 1995;3:163-74. Crum RJ, Loiselle RJ, Rooney GE JR. Clinical use of a resilient mandibular denture. J Am Dent Assoc 1971;83:1093-96. Wendt DC. The degenerative denture ridge: Care and treatment. J Prosthet Dent 1974;32:477-92. Brown D. Resilient soft liners and tissue conditioners. Br Dent J 1988;164:357-60. 63 7tepe klinik 2010-4 36. Jacobsen NL, Mitchell DL, Johnson DL, Holt RA. Lased and sandblasted denture base surface preparations affecting resilient liner bonding. J Prosthet Dent 1997;78:153-8. 37. Üflümez A, ‹nan Ö, Aykent F. Bond strength of a silicone lining material to alumina-abraded and lased denture resin. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2004;71:196-200. 38. Lawrence J. Li L. Modification of the wettability characteristics of polymethyl methacrylate (polymethylmetacrylate) by means of CO2, Nd:YAG, excimer and high power diode laser radiation. Mater Sci Eng A 2001;303:142-9. 39. Amin Wm, Fletcher AM, Ritchie GM. The nature of the interface between polymethyl methacrylate denture base materials and soft lining materials. J Dent 1981;9:336-46. 40. Kutay, O. Comparison of tensile and peel bond strenghts of resilient liners. J Prosthet Dent 1994;71:525-31. 64 YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹ V E D ‹ fi H A S T A N E S ‹ h a b e r l e r ... “Excellence in Orthodontics” Kursu Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal› ve OTM firmas›n›n birlikte düzenledi¤i ve Eylül 2008’de bafllayan Domingo Martin - Renato Cocconi’ nin 2 y›ll›k “Excellence in Orthodontics” kursunun cerrahi oturumu, 19-21 fiubat 2010 tarihinde Dr. Mirco Raffaini’ nin kat›l›m›yla Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Balmumcu Difl Hastanesi’nde gerçeklefltirildi. Roth tedavi felsefesi ve ortognatik cerrahi yaklafl›mlar›n›n anlat›ld›¤› oturuma kursiyerlerin yan›s›ra, konuyla ilgilenen çok say›da plastik cerrah da kat›ld›. Kursun uygulama bölümünde kat›l›mc›lar modeller üzerinde cerrahi splintleri haz›rlayarak, ameliyat planlamas›n›n laboratuvar safhas›ndaki son yaklafl›mlar› konusunda pratik yapma imkan›na da sahip oldular. Astra Tech En ‹yi Klinik Araflt›rma Ödülü Periodontoloji Anabilim Dal›’na verildi Astra Tech Implant firmas› her y›l dünya çap›nda ümit vaad eden araflt›rmalara destek vermektedir. Destek verilen bu araflt›rmalar de¤iflik kongrelerde sunulmaktad›r. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal›’nda gerçeklefltirilen ve 2009 y›l›nda Stockholm/‹sveç’teki Avrupa Periodontoloji Kongresi’nde sunulan bir araflt›rma “Astra Tech En ‹yi Klinik Araflt›rma Ödülü”ne lay›k görüldü. Klinik Bilimler ve Temel Bilimler alanlar›nda yap›lan ve sunulan bu araflt›rmalar 2009 y›l›nda dünyan›n önde gelen bilimadamlar›ndan Professor Jan Lindhe ve Professor Karl-Erik Kahnberg taraf›ndan de¤erlendirildi. De¤erlendirmenin sonucunda Klinik Bilimlere ait ödül Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Baflkan› Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz yürütücülü¤ündeki “Sinus Floor Augmentation Using Platelet Rich Plasma and Bovine Derived Xenograft” bafll›kl› araflt›rmaya verildi. Araflt›rma Astra Tech firmas› taraf›ndan 3000 $ ile ödüllendirildi. Sabanc› Görme Engelliler Okulu’na Pedodonti Anabilim Dal›’ndan A¤›z-Difl Sa¤l›¤› Taramas› Bebekler, çocuklar, genç eriflkinler ve özel bak›m gereksinimi olan bireyler için a¤›z-difl sa¤l›¤›n› iyilefltirmek ve gelifltirmek üzere, en üst düzeyde bak›m ve hizmeti sunmay› kendisine misyon edinmifl olan fakültemizin Pedodonti Anabilim Dal›, Aral›k 2009’da Türkan Sabanc› Görme Engelliler Okulu’ndaki 6-17 yafl aras›ndaki 140 çocu¤un a¤›z difl sa¤l›¤› taramalar›n› gerçeklefltirdi. Bölümün yüksek lisans ö¤recileri bu çocuklar›n hepsine yapay çeneler üzerinde toplamda 3 gün süren birebir f›rçalama e¤itimi verdiler. Çocuklar›n bu e¤itimden ne kadar faydaland›klar›n› görebilmek için ayn› ekip 2 ay sonra a¤›z difl sa¤l›¤› taramalar›n› tekrarlad›. Çocuklara her iki ziyarette de difl macunu ve difl f›rças› hediye edildi. Ayr›ca bölümün haz›rlam›fl oldu¤u e¤itici bilgi föyleri çocuklar›n a¤›z difl sa¤l›¤› düzeylerini gösteren “Difl Karne”leriyle birlikte ailelerine gönderildi. Yeditepe & Quintessence & D‹LAD Kongresi I. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, VII. Uluslararas› Quintessence, III. Difl Hekimli¤i Lazer Akademisi Derne¤i Ortak Kongresi 11-12 Aral›k 2009 tarihlerinde fakültemizde gerçeklefltirildi. Difl hekimli¤inin çeflitli alanlar›ndaki lazer uygulamalar›, kompozit ve seramiklerin kullan›ld›¤› estetik restorasyonlar, periodontolojide implantoloji ve destekleyici tedavi, endodontik tedavide yeni geliflmeler ve gülümseme esteti¤inde ortodontinin yeri gibi konu bafll›klar›n›n ele al›nd›¤› kongrede ülkemizden ve dünyan›n çeflitli ülkelerinden konuflmac›lar konferanslar verdiler. Fakültemizin de¤erli ö¤retim üyeleri Prof.Dr. Selçuk Y›lmaz ve Prof.Dr. Tülin Arun’un da konuflmac› olarak kat›ld›¤› kongrede, Prof.Dr. Mübin Soyman’›n baflkanl›k etti¤i “Difl hekimli¤inde lazer uygulamalar›”n›n tart›fl›ld›¤› bir de panel düzenlendi. Kongreye konuk olan t›p uzmanlar› da “Dünyada ve Türkiye’de ‹nfluenza ve Tedavi” ve “Günümüzde Sa¤l›kl› Yaflam” bafll›kl› konuflmalar›n› gerçeklefltirdiler. ‹ki gün süren kongrede ayr›ca, çeflitli üretici firmalar›n difl hekimli¤inde kullan›lan güncel materyalleri ve ekipmanlar› sergiledi¤i bir tan›t›m fuar› yürütüldü. 11 Aral›k gecesi BMW Kosifler’in Bostanc›’daki merkezinde verilen gala yeme¤ine kat›lan kongre kat›l›mc›lar› meslektafllar› ile birlikte e¤lenceli bir gece yaflad›lar. “Lazer Uygulamalar›” Toplant›s› Prof.Dr.Mübin Soyman moderatörlü¤ünde 13 Mart 2010 tarihinde Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’nde düzenlenen ‘Lazer Uygulamalar›’ toplant›s› gerek ö¤rencilerimiz, gerekse serbest diflhekimleri taraf›ndan büyük ilgiyle karfl›land›. Ö¤retim üyelerimizden Doç.Dr. Arzu Aykor lazerle Class V kavite aç›lmas›, Doç. Dr. Esra Can Say lazerle beyazlatma, Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçak›r lazerle implant üstü aç›lmas› ve fibrom eksizyonu, Yrd. Doç. Dr. Hare Gürsoy Mert ise lazer ile kuron boyu uzatma, depigmentasyon, cep içi dezenfeksiyon ve frenektomi konulu konuflmalar›n› yapt›lar. Sunumlar›n ard›ndan konuflmac›lar, dinleyicilere lazerin sert ve yumuflak doku üzerine etkilerini gösteren pratik uygulamalar gerçeklefltirdiler. 7 tepe klinik Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Bilimsel Dergisi Yay›n Kurallar› Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 7 tepe 4. B‹REY (GERÇEK) VE YÖNTEM. Bu bölümde klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’nin çal›flman›n birey/bireyleri veya gerçekleri tan›mlanmal›, bilimsel yay›n organ›d›r. Bu dergide diflhekimli¤i alan›ndaki uygulanan tedavi yaklafl›m› anlat›lmal›d›r. klini¤e yönelik araflt›rmalar, olgu sunumlar›, derlemeler, 5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular aç›k editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamas›n› ve k›sa bir flekilde sunulmal›d›r. Bu amaçla tablo, grafik içeren pilot çal›flmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak ve foto¤raflar kullan›labilir. yay›nlan›r. 7 tepe klinik y›lda iki say› olarak yay›nlan›r ve 6. TARTIfiMA. Bu bölümde, girifl bölümünün tekrar› dört say›da bir cilt tamamlan›r. yap›lmadan, bulgular›n önemi belirtilmelidir. Makaleler 7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çal›flman›n sonuçlan Bu dergide yay›nlanmak için gönderilen araflt›rma ve verilmelidir. olgu sunumlar› daha önce yay›nlanmam›fl olmas› flart› ile 8. TEfiEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldü¤ü durumlarda kabul edilir. Araflt›rma ve derlemeler 15, olgu sunumlar› çal›flmaya katk›da bulunanlara yaz›l›r. 5 sayfay› (özet, referanslar, tablo ve flekiller hariç) 9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçifl s›ras›na geçmemelidir. Gerekti¤inde hakem de¤erlendirmesi öncesi göre numaraland›r›lmal› ve metin içerisinde ald›¤› numaraya yazar(lar)dan metinde k›saltma ve düzeltmeler istenebilir. göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayr› Bir orijinal ve iki kopya halinde haz›rlanan makale A4 bir sayfada olmal›d›r. Metin içerisinde kaynak numaras› boyutunda ka¤›da, sayfan›n bir yüzüne iki sat›r aral›kla üst simge olarak verilmelidir. Cümle sonuna geldi¤inde ise yaz›lmal›d›r. Sayfan›n tüm kenarlar›nda 2,5 cm boflluk kaynaklar noktadan sonra üst simge olarak yaz›lmal›d›r. b›rak›lmal›d›r. Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma Yazar ad say›s› iki veya daha az ise metinde tüm adlar olmal›d›r. Sayfa numaralar› sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer yaz›lmal›, fakat iki taneden fazla ise ilk üç yazar ad› yaz›lmal› almal› ve kapak sayfas›na numara yaz›lmamal›d›r. Makale ve “ve ark.” k›saltmas› kullan›lmal›d›r. format› afla¤›daki bölümlerden oluflturulmal›d›r. Makale ve Kaynaklar›n yaz›m›nda flu kurallara dikkat edilmelidir: ekleri CD’ye de kayıt edilmelidir. Dergiler: Yazar ad(lar)›, makale ad›, dergi ad› 1. BAfiLIK SAYFASI. Bu sayfada içeri¤e uygun k›sa (”lndexMedicus” ta verilen listeye göre k›salt›lmal›d›r), y›l›, ve aç›k ifadeli bafll›k, yazar(lar)›n akademik unvan(lar)› ve cilt numaras›, ilk ve son sayfa numaras›. ad(lar)›, görev(ler)i ve kurum(lar)› belirtilmelidir. Yaz›flmalar›n Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of yap›laca¤› yazar›n adres, telefon ve faks numaras› ve e- Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J mail adresi de bu sayfada yer almal›d›r. Bafll›k sayfas›na Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-96. befl sözcü¤ü geçmeyecek flekilde k›sa bir bafll›k da Kitaplar: Yazar ad(lar)›, kitab›n ad›, kaç›nc› bask› yaz›lmal›d›r. Gönderilecek olan iki kopyada bafll›k oldu¤u, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l. sayfas›nda sadece makalenin ad› olmal› ve metin içerisinde Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis, Mosby; 1997. yer alan yazar ve kurum adları silinmelidir. 2. ÖZET. Ayr› sayfada olmak üzere haz›rlanmal›, 150 Kitap bölümü: ‹lgili bölüm yazar ad(lar)›, ilgili bölüm sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamal›d›r. Özetin ad›, editör(ler), kitab›n ad›, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l, alt›na en fazla üç anahtar sözcük yaz›lmal›d›r. ilk ve son sayfa numaras›. 3. G‹R‹fi. Bu bölümde araflt›rma veya olgu sunumunun Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL. neden veya ne için yap›ld›¤› sorular›na yan›t verilmelidir. Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone 73 remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone Yay›n Hakk› biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi bilimsel Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human yay›n organ› 7 tepe Klinik dergisinde yay›nlanan yaz›lar›n Growth and Development, University of Michigan, Ann telif hakk› Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesine Arbor, 1991 pp. 141-162. aittir, baflka yerde yay›nlanamaz. Dergi editörden yaz›l› 10. TABLOLAR. Makale içindeki geçifl s›ralar›na göre izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya Romen rakam› ile numaraland›r›lmal›d›r. Metin içerisinde tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayr› bir sayfaya yaz›lmal›, yollarla ço¤alt›lamaz. Yay›nlanan makale ve reklamlardaki her biri ayr› bir basl›k tafl›mal›d›r. Tablolar tek bafllar›na fikir, görüfl ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup, anlaml› olmal› ve metni tekrarlamamal›d›r. Daha önce Yay›n Kurulunun düflüncelerini yans›tmaz. yay›nlanm›fl olan bilgi veya tablolar›n kayna¤›, ilgili tablonun CD alt›na ilifltirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale Makalenin yay›na kabul edilmesini takiben makalenin ile birlikte CD içerisinde yer almal›d›r. son halinin CD ye (Microsoft Word) kaydedilmifl olarak, bir 11. RES‹M VE fiEK‹L ALT YAZILARI. Resim ve flekiller bas›l› kopya ile birlikte editöre yollanmas› gereklidir. CD metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Metin nin üzerine yazarlar›n adlar›, makale bafll›¤› ve yaz›m içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her resim ve/veya flekil program› belirtilmelidir. ayr› bir sayfada olmal›d›r. Resim ve flekil alt yaz›lar› Yazarlar için son kontrol listesi: makalenin sonunda ayr› bir sayfada verilmelidir. Resim ve Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce flekil altyaz›lar› k›sa olmal›, metni tekrar etmemeli ve lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›rarak eksik aç›klay›c› olmal›d›r. Resim veya flekillerde kullan›lan say›, olmad›¤›ndan emin olunuz. sembol ve harflerin anlam› aç›k bir flekilde belirtilmelidir. 1. Editöre baflvuru mektubu Resim ve flekiller: Resimler net ve parlak foto¤raf 2. Makalenin üç adet örne¤i ka¤›d›na üçer adet bas›lm›fl olmal›d›r. Resimler en az • Makalenin tamam› çift aral›kl› yaz›lmal›d›r. 7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlar›nda olmal›d›r. • Her bir kenarda 2.5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r. fiekiller beyaz ka¤›da siyah çizim fleklinde olmal›d›r, iyi • Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma olmal›d›r. bas›lm›fl olmak kayd› ile bilgisayar ç›kt›lar› tercih edilir. • Bafll›k sayfas› Histolojik kesit foto¤raflar›nda büyütme ve boyama tekni¤i • Makalenin bafll›¤› belirtilmelidir. Resim veya flekil üzerindeki yaz›lar uygun • Yazarlar›n isimleri, akademik unvanlar›, çal›flt›klar› boyutta ve flablon, letraset veya bilgisayar ile yaz›lmal›d›r. kurumlar (Sadece orijinal makalede). Birinci yazarın bir Resim ve flekillerin arkas›na numaras›, makalenin bafllı¤ı adet vesikalık resmi yaz›lmal› ve üst k›s›m ok iflareti ile belirtilmelidir. Renkli • Yaz›flma adresi, telefon, faks numaralar› ve varsa e- bas›mlar mümkündür. mail adresi (Sadece orijinal makalede). Olgu sunumlar› girifl, olgu veya olgular›n sunumu • K›sa bafll›k (teflhis, etioloji, tedavi plan›, tedavi seyri ve sonuç) ve 3. Özet tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlar›nda; olgunun 4. Yararlan›lan kaynaklar (Ayr› sayfada). az rastlanan, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› ya da mevcut Difl • Kaynaklar metin içindeki geçifl s›ras›n› izleyerek, Hekimli¤i bilgilerine katk› sa¤layacak veya yeni bir görüfl yaz›m kurallar›na uygun olarak s›ralanmal›d›r getirecek nitelikte olmas› flart› aran›r. 5. Tablo, flekil ve resimler. Etik • Üç adet olarak haz›rlanmal› ve bafll›klar› ayr› bir sayfa Etik kurallara uyulmamas›ndan do¤acak her türlü üzerine yaz›lmal›d›r. sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastan›n ad›, ad›n›n • Tablolar›n her biri ayr› sayfada yer almal›d›r. k›salt›lmas›, hasta ve kay›t numaras› kullan›lmamal›d›r. • fiekil ve resimlerin arka yüzlerine numaralar› ve makalenin Hasta onay› olmad›kça foto¤raflarda gözler bantlanmal›d›r. bafll›¤› yaz›lmal›d›r ve üst kısım ok iflareti ile belirtilmelidir. 74 Nalbantgil D., Öztoprak O., Uyar V., Arun T. Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl›mlar› Tozlu M., Öztoprak M. O., Nalbantgil D. Ortodontide A¤r› Alg›s› ve Bireysel Farklar Yi¤it Özer S., Bahfli E. Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n Tekrar Yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: (Bir Olgu Raporu) Yurdagüven H., Soyman M. Anterior Bölgedeki Diasteman›n Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›: (5 Y›ll›k Klinik Takip) Özçak›r - Tomruk C., Gürsoy - Mert H. Diyabet ve Difl Hekimli¤i Özkan E., Çakar G., Dirikan ‹pçi fi., Noyan Ü., Y›lmaz S. Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki Kemik ‹çi Defektlerin Tedavisinde Kullan›m›n›n Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi Özçak›r - Tomruk C., Gürsoy - Mert H. Difl Hekimli¤inde Fotodinamik Terapi Agülo¤lu S., Ayna E., Ünlü G. Sklerodermal› Bir Hastan›n Protetik Rehabilitasyonu: (Bir Olgu Raporu) Tulu Kat› G., Kuru L. Periodontal Hastal›k ve Hiperlipidemi Etkileflimi Mert S., Çapa N, Kazazo¤lu E. Tek Parça Tam Protezlerde Görülen Sorunlar ve Çözümleri Dilek Ö. C., Sabuncu H. ‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt›nda Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin Kumlama Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri: (Deneysel Bir Çal›flma) YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ VE D‹fi HASTANES‹ Ba¤dat Caddesi No: 238 Göztepe 34728 ‹STANBUL Tel: 0216 363 6044 pbx Faks: 0216 363 6211 www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr